PRESENTASI KASUS POLI SARAF

BELLS PALSY (PARESE N.VII)

Diajukan kepada d!. Ba"#an$ S. P% SpS

Di&u&un '(e)%
A!(ia N'*i+a ,-../..../0

S1F IL1U SARAF PRO2RA1 PENDIDIKAN DOKTER UPNV3 RSUD. P!'4. D!. 1AR2ONO SOEKAR3O PUR5OKERTO ,--0

STATUS PASIEN Anamnesis Waktu pemeriksaan Ruang : Autoanamnesis : 4 Februari 2006, pukul 12.00 WIB : Poli ara! R "

SUB3E6TIVE

IDENTITAS PASIEN #ama %mur (enis kelamin Agama uku bangsa Peker*aan Alamat tatus : #$. : &4 ta'un : Perempuan : Islam : (a)a : Wiras)asta : R+ 04,RW 02 -arang +enga' . /ilongok : "enika'

KELU7AN UTA1A 5aja) &e#e(a) kanan kaku dan&u(i+ di$e!akkan -ualitas -uantitas 2nset : Pasien merasa )a*a' sebela' kanan kaku 0an sulit 0igerakkan. : Wa*a' sebela' kanan pasien kaku se'ingga pasien sulit untuk berbi1ara, menutup mata sebela' kanan. : "en0a0ak, pa0a saat pasien keluar pa0a malam 'ari 0alam 1ua1a 0ingin.

KELU7AN TA1BA7AN 8 1a+a kanan #e!ai! -ualitas -uantitas 2nset : Pasien merasa mata kanann$a berair. : "ata kanan pasien mengeluarkan air apabila terkena angin 0an 0ebu se'ingga pasien menggunakan ka1amata apabila 'en0ak bepergian. : "en0a0ak, apabila mengalami iritasi ole' angin 0an 0ebu

3 Te(in$a #e!den$in$ -ualitas -uantitas 2nset 8 Su(i+ #i9a!a -ualitas -uantitas 2nset : Pasien ti0ak bisa bi1ara 0engan *elas. : Pasien sulit berkomunikasi 0engan orang lain. : "en0a0ak : Pasien merasa telingan$a tersumbat 0an ber0enging. : (ika se0ang ber0enging pen0engaran pasien terganggu. : "en0a0ak, *ika se0ang pusing.

RI5AYAT PENYAKIT SEKARAN2 Pasien 0atang ke poli sara! R " 0engan kelu'an )a*a' sebela' kanan kaku 0an sulit untuk 0igerakkan se*ak & 'ari $ang lalu, ke*a0ian men0a0ak pa0a saat pasien keluar pa0a malam 'ari 0alam 1ua1a 0ingin. -arena )a*a' pasien kaku maka pasien sulit untuk berbi1ara 0an menutup matan$a. Pasien *uga mengelu' mata kanan berair apabila terkena iritasi ole' angin 0an 0ebu se'ingga pasien menggunakan ka1amata apabila 'en0ak bepergian. +elinga kanan pasien ber0enging 0an pen0engaran pasien menurun. Pasien sebelumn$a perna' mengalami pen$akit serupa pa0a ta'un 145&. Pasien mempun$ai ri)a$at 'ipertensi 0an 0iabetes mellitus. RI5AYAT PENYAKIT DA7ULU ebelumn$a pasien perna' mengalami kelu'an seperti ini A0a ri)a$at 'ipertensi A0a ri)a$at 6iabetes "elitus Ri)a$at trauma 0isangkal Ri)a$at stroke 0isangkal

RI5AYAT PENYAKIT KELUAR2A +i0ak a0a anggota keluarga $ang mengalami kelu'an serupa Bapak 0an ibu pasien mempun$ai ri)a$at 'ipertensi Ri)a$at 6iabetes "elitus 0alam keluarga 0isangkal

Ri)a$at pen$akit *antung 0alam keluarga 0isangkal Ri)a$at pen$akit stroke 0alam keluarga 0isangkal

KEADAAN SOSIAL EKONO1I Pasien beker*a sebagai )iras)asta 0engan membuka toko sembako. Pasien tinggal bersama suami 0an seorang pembantu. RI5AYAT 2I:I Pola makan teratur 2.7 kali se'ari, se*ak pasien mengeta'ui ba')a pasien mempun$ai tekanan 0ara' 0an gula 0ara' lebi' 0ari normal, pasien mengurangi porsi nasi 0an ti0ak makan 0aging. Pasien 'an$a mengkonsumsi sa$ur, bua' 0an se0ikit nasi. RESU1E ANA1NESIS Anamnesis 8 ub*e1ti9e: : Pasien mengelu' )a*a' sebela' kanan kaku 0an sulit 0igerakkan 0an ter*a0i se1ara men0a0ak. A0an$a kesulitan bi1ara 0an menutup mata. +elinga kanan pasien ber0enging 0an pen0engarann$a menurun. Pasien mengelu' mata kanann$a berair apabila terkena iritasi ole' 0ebu 0an angin. Pasien perna' mengalami pen$akit $ang sama pa0a ta'un 145&. Pasien mempun$ai ri)a$at 'ipertensi 0an 0iabetes mellitus.

DIA2NOSIS SE1ENTARA 6IA;#2 I -<I#I6IA;#2 I +2PI6IA;#2 I ?+I2<2;I 6IA;#2 I BA#6I#; : Parese #.=II peri!er 8Bell>s pals$: : =entrolateral +egmentum Pontis : I0iopatik : 2titis me0ia supurati9a 0an "astoi0itis

OB3E6TIVE

PE1ERIKSAAN FISIK -ea0aan umum -esa0aran -uantitati! =ital sign : +ampak sakit se0ang : /ompos "entis : ;/ : ?4"6=& : +6 # R 2rientasi : 140,40 mm@g : 55 A,mnt : 20 A,mnt : 76,& o/ : Waktu +empat 2rang ikap tubu' 0an keseimbangan : ikap tubu' : imetris : Baik : Baik : Baik

-eseimbangan: Baik : Bentuk meso1ep'al, rambut 'itam, 0istribusi merata, tan0a trauma 8 . : : -on*ungti9a anemis .,., s1lera ikterik .,., Re!lek 1a'a$a B,B, pupil isokor 0gn 0iameter 2mm,2mm, Re!lek kornea B,B : +i0ak a0a 0e9iasi tra1'ea, ti0ak a0a pembesaran t'$roi0, kaku ku0uk 8 . :

-epala 0an <e'er -epala "ata <e'er +'orak Paru I : imetris, 0atar, ti0ak a0a pergerakan na!as $ang tertinggal Pa : =okal !remitus kanan C kiri Pe : onor seluru' lapang paru A : 6 uara tamba'an (antung I : Iktus 1or0is ti0ak tampak : =esikuler : )'eeDing 8.,.:, ronk'i 8.,.:

Pa : Iktus 1or0is teraba pa0a I/ = 2 1m me0ial <"/ sinistra Pe : Batas kanan atas Batas kiri atas Batas kiri ba)a' A : Ab0omen I : 6atar, ti0ak a0a sikatrik, ti0ak a0a 9enektasi Pa : supel, 'epar,lien ti0ak teraba Pe : +impani 0i seluru' lapang ab0omen A : Bising usus 8B: normal ?Atremitas I :;: & & B B Pa : - : & & B B B B B B +onus N # # # Re!lek Patologis . . . . -lonus 8 . : +rop'$ : ?utro!i ;erak in9olunter 8.:
1

: I/ II <P 0eAtra : I/ II <P sinistra : I/ =I <"/ sinistra

Batas kanan ba)a' : I/ I= <P 0eAtra

regular, murmur 8.:, gallop 8.:

Pe : Re!lek Fisiologis

PE1ERIKSAAN NERVUS 6RANIALIS #. I 6a$a peng'i0u #. II =isus "e0an pengli'atan Buta )arna #. III Re!leA 1a'a$a langsung Re!leA 1a'a$a konsensuil : kanan 8B: : kanan 8B: kiri 8B: kiri 8B: : kanan 8.0.F&: : kanan 8B: : kanan 8.: kiri 8.1,&: kiri 8B: kiri 8.: : kanan 8B: kiri 8B:

Re!leA akomo0asi Bentuk pupil %kuran Ptosis trabismus 0i9ergen ;erak bola mata

: kanan 8B: : bulat, isokor : kanan 2mm : kanan 8.: :. : "e0ial B,B lateral atas

kiri 8B: kiri 2mm kiri 8.: . "e0ial atas B,B B,B lateral ba)a' B,B

#. I= trabismus kon9ergen ;erak bola mata me0ial ba)a' #. =I trabismus kon9ergen 6ilpopia ;erak bola mata lateral #. = "enggigit Re!leA masseter :B :B "embuka mulut ensibilitas )a*a' Re!leA kornea : B,B :B :B : .,. : .,. : B,B : .,. : B,B

Re!leA D$gomatikum : B ;erakan mengun$a' : B #. =II Re!leA glabella "engerutkan 0a'i "enge0ip "enutup mata <akrimasi R. 9isuopalpebra :B :B : .,B : .,B :B :B

R. aurikulopalpebra Bersiul "eringis +i1 !a1ialis 6a$a ke1ap 2,7 ant

:B :. : .,B : .,. :.

"engembungkan pipi : kanan lebi' besar

#. =III +es berbisik #. IH Re!leA munta' Re!leks terse0ak #.H Bersuara #.HI "emalingkan kepala : B ikap ba'u #. HII Artikulasi +remor SENSIBILITAS 3eni& Ran$&an$ Te!"i& Tak+i( N<e!i Di&k!i"ina&i P'&i&i Vi#!a&i Len$an a+a& Kanan ki!i B B B B B B B B B B B B Len$an #a;a) kanan Ki!i B B B B B B B B B B B B Tan$an kanan ki!i B B B B B B B B B B B B :B :. 6e9iasi li0a' :. :B -ekuatan li0a' : imetris -ekuatan ba'u +ropi otot ba'u : B,B : e,e :B "enelan :. :B :B uara sengau :. 6a$a ke1ap 1,7 post : #ormal : BG,B "en*entikan *ari : BG,B

3eni&

Tun$kai a+a& Kanan ki!i

Tun$kai #a;a) kanan Ki!i

Kaki kanan ki!i

Ran$&an$ Te!"i& Tak+i( N<e!i Di&k!i"ina&i P'&i&i Vi#!a&i

B B B B B B

B B B B B B

B B B B B B

B B B B B B

B B B B B B

B B B B B B

PE1ERIKSAAN NEUROLO2I +est kaku ku0uk +est bru0Dinsk$ I +est bru0Dinsk$ II +est -ernig -lonus kaki :. :. : .,. : .,. : .,. +est laseuIue +est patriIue +est kontrapatrik -lonus pa'a : .,. : .,. : .,. : .,.

REFLE= FISIOLO2I Re!leA bi1eps Re!leA trisep Re!leA ulnaris Re!leA ra0ialis : B,B : B,B : B,B : B,B Re!leA patella Re!leA A1'illes Re!leA masseter Re!leA glabella : B,B : B,B :B :B

REFLE= PATOLO2IS Re!leA 'o!!man.tromer Re!leA babinsk$ Re!leA 1'a00ok Re!leA ;or0on : .,. : .,. : .,. : .,. Re!leA bing Re!leA s1'a!!er Re!leA gona0 Re!leA oppen'eim : .,. : .,. : .,. : .,.

SIKAP DAN KOORDINASI +est Romberg /ara ber*alan Ataksia 6ismetri telun*uk.telun*uk 6ismetri telun*uk.'i0ung :. : normal :. :B :B

FUN2SI VE2ETATIF "iksi 6e!ekasi : normal : normal

STATUS 2I:I "akan "inum : baik : baik

RESU1E PE1ERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Fisik 82b*e1ti9e: : -ea0aan umum -esa0aran -uantitati! =ital sign : +ampak sakit se0ang : /ompos "entis : ;/ : ?4"6=& +6 # R +'orak Ab0omen ?Atremitas I :;: & & B B Pa : - : & & B B B B B B +rop'$ : ?utro!i ;erak in9olunter 8.: +onus # # # # Re!lek Patologis . . . . -lonus 8 . : (antung Paru : 0.b.n : 0.b.n : 0.b.n : 140,40 mm@g : 55 A,mnt : 20 A,mnt : 76,& o/

Pe : Re!lek Fisiologis

#er9us /ranialis : Parese #. =II Pemeriksaan ensibilitas : 0.b.n Pemeriksaan #eurologi : +est kaku ku0uk +est bru0Dinsk$ I +est bru0Dinsk$ II +est -ernig -lonus kaki R?F<?H FI I2<2;I Re!leA bi1eps Re!leA trisep Re!leA ulnaris Re!leA ra0ialis : B,B : B,B : B,B : B,B Re!leA patella Re!leA A1'illes Re!leA masseter Re!leA glabella : B,B : B,B :B :B :. :. : .,. : .,. : .,. +est laseuIue +est patriIue +est kontrapatrik -lonus pa'a : .,. : .,. : .,. : .,.

R?F<?H PA+2<2;I Re!leA 'o!!man.tromer Re!leA babinsk$ Re!leA 1'a00ok Re!leA ;or0on : .,. : .,. : .,. : .,. Re!leA bing Re!leA s1'a!!er Re!leA gona0 Re!leA oppen'eim : .,. : .,. : .,. : .,.

I-AP 6A# -22R6I#A I : 0.b.n F%#; I =?;?+A+IF "iksi 6e!ekasi : normal : normal

ASSAS1ENT

6IA;#2 I -<I#I6IA;#2 I +2PI6IA;#2 I ?+I2<2;I 6IA;#2 I BA#6I#;

: Parese #. =II peri!er 8Bell>s Pals$: : =entrolateral +egmentum Pontis : I0iopatik : 2titis "e0ia upurati9a 0an "astoi0itis

PLANIN2 :

6iagnosis

. Anamnesis . pemeriksaan klinis neurologist +'erapi : 1. -ortikosteroi0 8"esal 8metilpre0nisolon: 7 H 4 mg: 2. Roborantia 89itamin B1, B6, B12 : 7. #ootropik 0an #eurotonik 8-alme1o 8me1obalamin: 2 H &00 mg 0an in* 1 amp: 4. Anti'ipertensi 8/or0alat 8#i!e0ipin: 2 H & mg: "onitoring ?0ukasi :. : -epa0a keluarga pasien : pen*elasan tentang kon0isi pasien, pen$akit $ang 0i0erita, tin0akan 0an terapi $ang 0ilakukan 0an prognosa Prognosa : 0ubia a0 bonam

LE1BAR PEN2ESA7AN PRESENTASI KASUS POLI

BELLS PALSY (PARESE N.VII)

Di&u&un '(e) ARLIA NOVITA ,-../..../0

Te(a) dip!e&en+a&ikan pada +an$$a( ,--0

Pe"#i"#in$%

D!. Ba"#an$ D% Sp.S