You are on page 1of 4

02

01

04

03

05

KUISIONER PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI LANSIA 2011
KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG
JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
Jl. VETERAN MALANG -65145 Telp. (0341) 560491 Fax. (0341) 564755
JAWA TIMUR – INDONESIA
NAMA
:
Tanggal lahir :
USIA (th) :
I.
1.
2.

PENGUKURAN ANTROPOMETRI

BB (kg)
TB (cm)
II.

1.
2.

3.

4.

AKTIVITAS FISIK
01. Ya
02. Tidak (lanjutkan ke no.3)
Jenis pekerjaan apa yang dilakukan ?
01. Petani
02. Peternak
03. Pedagang
04. Wiraswasta,sebutkan...................................
05. Buruh, sebutkan...........................................
77. Lain-lain………………………………………..
Kegiatan apa yang dilakukan sehari-hari bila
01. Momong cucu
berada dirumah ?
02. Berkebun/ ke ladang/ beternak
03. Diam di rumah
77. Lain-lain.......................................................
Apakah Anda rutin mengikuti senam kesehatan?
01. Ya
02. Tidak
III. MASALAH MEDIS
Penyakit atau gangguan apa yang pernah anda derita?
01. Ya
02. Tidak
1. ISPA
5. TBC
9. Penyakit jantung
2. Batuk
6. Hepatitis/ sakit liver
10.
Kencing
3. Asam urat
7. Asma
manis
Apakah lansia masih bekerja?

4. Stroke

8. Kanker/tumor

11. Darah tinggi

12.

Demensia
(pikun)
Lainnya: ………………..

13.

Apakah ada obat yang sering Anda konsumsi

14.

Apakah Anda mengalami gangguan dalam
mengunyah makanan?

1.

2.

3.

4.

01. Ya,sebutkan...................................................
02. Tidak

01. Ya, alasan......................................................
02. Tidak
IV. AKSES TERHADAP YANKES
Ke manakah anda berobat ketika sakit?
01. Dokter praktek
02. Puskesmas
03. RS
04. Mantri / bidan
05. Posyandu
06. Dukun
77. Lainnya......................................................
Berapa jarak yang harus ditempuh ke tempat
1. < 1 km
berobat?
2. 1-2 km
3. > 2 km
Bagaimana cara anda menuju ke tempat anda
01. Jalan kaki
berobat?
02. Angkutan umum
03. Naik kendaraan pribadi
77. Lain – lain.................................................
Apakah ada posyandu lansia di desa anda?
01. Ya
02. Tidak (lanjutkan ke bab V)
88. Tidak tahu (lanjutkan ke bab V)

Halaman 29 dari 32

06

. Rutin setiap satu bulan 1x Tidak rutin Tidak pernah V. 3 kali sehari 03... kratingdaeng) Berapa kali anda mengkonsumsi minuman tersebut? Berapa kali Anda mengkonsumsi kopi dalam sehari? 5. Bagaimana pola konsumsi Anda dalam 3 bulan terakhir? Jenis BM Frekuensi Jenis BM Frekuensi Halaman 30 dari 32 06 .. Menyiapkan sendiri 02. 5-7 gelas 03......... Vitamin.. Lain – lain.Ya 02............ sebutkan.Tidak (lanjutkan ke bab VI) Berapa lama anda merokok? (tahun) 01. Berapa kali Anda makan dalam sehari? 2. 1. 6........ SIKAP.... Bagaimana cara Anda dalam menyiapkan makanan? 7.......1-4 gelas 01. 2..... ≤1 tahun 02. Apakah anda mengkonsumsi minuman berenergi.≤ 2x per hari 02... Seberapa sering anda pergi ke posyandu lansia? VI..... 2....≤ 2x per hari 03.. 3.02 01 03 04 05 KUISIONER PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI LANSIA 2011 KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG Jl.... ≥ 8 gelas 02. Ya 02.... 4. Berapa gelas (rata-rata) Anda minum dalam sehari? 3. PENGETAHUAN . Lain-lain .... 02. Apakah Anda mengkonsumsi suplemen? 8... 1-3 tahun 03. Tidak pernah 02.. Tidak 01......... Jenis suplemen yang dikonsumsi? POLA KONSUMSI 01.. 4-6 tahun 04.. ≥ 4 kali sehari 01.. .5) 01 .. (0341) 564755 JAWA TIMUR – INDONESIA 5....... Tidak relevan Berapa batang rokok yang Anda habiskan dalam 1 batang sehari? 2-3 batang > 3 batang 66.. 1.. Tablet Fe 03........ > 2x per hari 01.. sebutkan ... VETERAN MALANG -65145 Telp.. (0341) 560491 Fax.... > 6 tahun 66.......... Ya 02... 01. > 2x per hari 01..... seperti (extrajoss..... DAN PERILAKU LANSIA Apakah Anda merokok / pernah merokok? 01. tidak relevan 1...... 3... Kapsul Yodium 77. ≤ 2 kali sehari 02.... Dibantu orang lain 03...... Tidak (lanjutkan ke no.

Sayuran daun 21. Mie Lauk nabati : Lauk hewani : 15.. Roti 12.... Tidak pernah 02.. Santan Buah-buahan : 13.. Nasi 10... Kacang-kacangan 24. Pepaya 25.. Lain-lain. Sayuran umbi 22. Jerohan 17. (0341) 564755 JAWA TIMUR – INDONESIA 01. Apel 27. Bulanan (2-4x dlm 1bln) Karbohidrat : 9... Mingguan (≤4x dlm 1 minggu) 04.. Ikan 19. VETERAN MALANG -65145 Telp. Pisang 26..... Ayam 18. Mingguan (≤4x dlm 1 minggu) 04. (0341) 560491 Fax. Bulanan (2-4x dlm 1bln) 01. Daging 16. Tahu 20. Umbi-umbian 11. Harian (>4x dlm 1minggu) 03. Tidak pernah 02. Telur Sayur : 23.. Jeruk 77.02 01 03 04 05 KUISIONER PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI LANSIA 2011 KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG Jl. Tempe 14. Bagaimana konsumsi Anda dalam 1 hari (24 jam yang lalu) Waktu Makan Masakan/Menu Jenis Bahan Makanan Banyak yang dikonsumsi URT Berat (gram) Halaman 31 dari 32 06 . Harian (>4x dlm 1minggu) 03.

01 02 03 04 05 KUISIONER PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI LANSIA 2011 KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG Jl. (0341) 564755 JAWA TIMUR – INDONESIA Halaman 32 dari 32 06 . (0341) 560491 Fax. VETERAN MALANG -65145 Telp.