You are on page 1of 3

SULIT

BK008

BAHAGIAN PSIKOLOGI DAN KAUNSELING


KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
BLOK B, JALAN P8C 1, PRESINT 8,
62250 PUTRAJAYA.
TEL : 8890 7800, FAKS : 03 : 8890 7957/9
Laman Web : http//moe.gov.my/bpsk.gov.my

BORANG RUJUKAN GURU DAN KAKITANGAN YANG MEMERLUKAN


KHIDMAT SOKONGAN PSIKOLOGI DAN KAUNSELING
PERHATIAN :
BORANG INI DIEDARKAN PADA BULAN JANUARI SETIAP TAHUN

ARAHAN:
TARIKH : ______________________
Semua maklumat hendaklah diisi oleh Ketua Jabatan/ Pengetua/ Guru Besar.
(Sila perbanyakkan borang ini sekiranya perlu)

1. JABATAN

: __________________________________________________________

( TEMPAT BERKHIDMAT)

__________________________________________________________

2. DAERAH

: __________________________________________________________

3. NAMA

: __________________________________________________________

4. NO. KAD PENGENALAN

: __________________________________________________________

5. JAWATAN & GRED

: __________________________________________________________

6. NO. FAIL JPN

: __________________________________________________________

7. NO. TELEFON PEJABAT

: _____________________TELEFON BIMBIT : __________________

8. JANTINA

: Lelaki

Perempuan

9. BANGSA

: Melayu

Cina

10. UMUR

: < 15 tahun

India

16- 19 tahun

31- 40 tahun 41 50 tahun


11. STATUS

: Berkahwin

Bujang

12. KUMPULAN

: Pengurusan Tertinggi

Bumiputera

Lain-lain

20 -30 tahun
51 dan lebih
Janda / Duda

Pengurusan dan Profesional

Kumpulan Pelaksana
13. TARIKH MULA BERKHIDMAT

: ____________________________________________________

14. JENIS MASALAH


14..1 DADAH / INHALAN / ALKOHOL
Nyatakan : _____________________________________________________________________
14..2 DISIPLIN / INTEGRITI
Nyatakan : _____________________________________________________________________
14..3 INTERPERSONAL
Nyatakan : _____________________________________________________________________
14..4 KELUARGA/ PERIBADI
Nyatakan : _____________________________________________________________________
14..5 KERJAYA
Nyatakan : _____________________________________________________________________
14..6 KESIHATAN
Nyatakan : _____________________________________________________________________
Bersama Mencipta Kesejahteraan Modal Insan

Semakan Terkini Pada 28Ogos2013

14..7 KEWANGAN
Nyatakan : _____________________________________________________________________
14..8 PRESTASI
Nyatakan : _____________________________________________________________________
14..9 PSIKIATRI
Nyatakan : _____________________________________________________________________
14..10 TATATERTIB
Nyatakan : _____________________________________________________________________
15. MARKAH PRESTASI (LNPT) GURU / KAKITANGAN TIGA TAHUN BERTURUT-TURUT :
15.1. 20____

15.2. 20____

15.3. 20____

16. Latar belakang masalah


16.1

Tarikh masalah dikenalpasti

: ........................................................................................................

16.2

Huraian masalah

: ........................................................................................................

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
16.3

Prestasi semasa kakitangan ini : ........................................................................................................


................................................................................................................................................................

16.4

Tindakan yang telah diambil

: ........................................................................................................

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
16.5

Keputusan Perundangan/Sabitan yang telah disabitkan kepada Pegawai oleh Mahkamah / Pihak
Berkuasa Tatatertib

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
16.6

Cadangan Tindakan Pihak Sekolah:


................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

17. Tahap Masalah Guru / Kakitangan


Awal

Sederhana

Serius

18. Adakah pegawai / kakitangan sokongan ini perlu dirujuk kepada kaunselor?
Perlu

Tidak Perlu

Disediakan oleh

Cop Rasmi Jabatan / Sekolah

.......................................................................................
(Nama :

Jawatan : .........................................................................
**SILA LAPORKAN SEMUA KES YANG TERDAPAT DI JABATAN / SEKOLAH TUAN/PUAN WALAUPUN TELAH
DILAPORKAN PADA TAHUN LEPAS**
Bersama Mencipta Kesejahteraan Modal Insan

Semakan Terkini Pada 28Ogos2013

LAMPIRAN BK008
JENIS MASALAH
1. DADAH/ INHALAN/
ALKOHOL
1.1
Syabu
1.2
Minuman keras
1.3
Ganja
1.4
Heroin
1.5
Hidu gam/ inhalan
1.6
Morfin
1.7
Lain-lain jenis dadah
2. DISIPLIN/ INTEGRITI
2.1
Ponteng
2.2
Malas
2.3
Tidak komited
2.4
Datang lewat
2.5
Suka membantah
2.6
Kerap ambil cuti
2.7
Lambat bertindak
2.8
Sambil lewa
2.9
Fikiran negatif
2.10
Lesu
2.11
Utamakan urusan peribadi
2.12
Tidak yakin diri
2.13
Keras kepala
2.14
Menyendiri
2.15
Lembab
2.16
Suka bertangguh
2.17
Rendah diri
2.18
Merungut
2.19
Suka mengkritik
2.20
Suka berkhayal
2.21
Tidak pandai membuat
keputusan
2.22
Cepat panik
2.23
Cuti berpanjangan
2.24
Leka
2.25
Lain-lain
3.INTERPERSONAL
3.1
Hubungan/ komunikasi
dengan majikan
3.2
Hubungan/ komunikasi
dengan rakan sekerja
3.3
Hubungan/ komunikasi
dengan pasangan
3.4
Hubungan/ komunikasi
dengan ibu bapa
3.5
Hubungan/ komunikasi
dengan jiran/ komuniti
3.6
Lain-lain
4. KELUARGA/ PERIBADI
4.1
Selisih faham
4.2
Perhubungan sulit (affair)
4.3
Bercerai
4.4
Masalah anak

Bersama Mencipta Kesejahteraan Modal Insan

4.5
Perpisahan/ kematian
4.6
Cinta
4.7
Skandal
4.8
Pergaduhan
4.9
Berpisah
4.10
Krisis identiti/ kecelaruan
4.11
Gejala sosial
4.12
Harta pusaka
4.13
Sumbang mahram
4.14
Lain-lain
5. KERJAYA
5.1
Tidak berminat
5.2
Tidak kompeten
5.3
Prestasi kerja merosot
5.4
Berpindah/ mobilasi kerja
5.5
Tidak diiktiraf
5.6
Masalah pendapatan/ gaji
5.7
Persaingan sengit
5.8
Gila kerja
5.9
Menganggur
5.10
Lain-lain
6.KESIHATAN
6.1
Barah
6.2
Kencing manis (diabetis
6.3
Sakit jantung
6.4
Buah pinggang
6.5
Angin ahmar (strok)
6.6
Darah rendah
6.7
Asma/ lelah/ semput
6.8
Masalah penglihatan
6.9
Saraf
6.10
Kecederaan kemalangan
6.11
Darah tinggi
6.12
Sakit kepala
6.13
Sawan
6.14
Gout
6.15
Tyroid
6.16
Cacat anggota
6.17
Ketumbuhan
6.18
Masalah pendengaran
6.19
Sakit misteri
6.20
SLE
6.21
Parkinson
6.22
Batu karang
6.23
Leukimia
6.24
HIV Positif
6.25
Lain-lain
7. KEWANGAN
7.1
Keberhutangan terlampau
7.2
Gaji bersih kurang 40%
7.3
Ditipu peminjam
7.4
Jadi penjamin pemiutan
7.5
Masalah judi
7.6
Pelaburan maya/ interne

7.7

Penggunaan kad kredit


tidak terkawal
7.8
Lain-lain
8. PRESTASI
8.1
75% - 80%
8.2
70% - 74%
8.3
65% - 69%
8.4
60% - 64%
8.5
55% - 59%
8.6
50% - 54%
8.7
45% - 49%
8.8
40% - 44%
9. PSIKIATRI
9.1
Skizofrenia
9.2
Tekanan emosi
9.3
Murung
9.4
Stres/ tekanan
9.5
Bipolar
9.6
Mood
9.7
Psikosis
9.8
Seksual/ Disfungsi
9.9
Anxiety/ bimbang
9.10
Kecelaruan seksual
9.11
Manik depresif
9.12
Neurosis
9.13
Delusi
9.14
Meroyan
9.15
Was-was/ Obsesis
Kompulsif
9.16
Fobia
9.17
Kecelaruan gender
9.18
Panik
9.19
Somatoform/ Psikosomatif
9.20
Lain-lain
10. TATATERTIB
10.1
Cuti berpanjangan
10.2
Kes tatatertib
10.3
Menunggu keputusan kes
10.4
Gangguan seksual
10.5
Ingkar perintah
10.6
Tidak buat rekod mengajar
10.7
Langgar prosedur kerja
10.8
Khalwat/ bersekedudukan
10.9
Tunjuk sebab
10.10 Gantung kerja
10.11 Cemar imej organisasi
10.12 Cuti tanpa rekod
10.13 Buang kerja
10.14 Penyelewengan kerja
10.15 Akta Mesin Cetak
10.16 Datang lewat
10.17 Gejala sosial
10.18 Tahanan Polis
10.19 Lain-lain

Semakan Terkini Pada 28Ogos2013