You are on page 1of 1

SURAT PERMOHONAN PPDS PERORANGAN Hal : Permohonan mengikuti PPDS

Kepada Yth

Ketua Sekretariat TKP PPDS Fakultas Kedokteran UGM KPTU Lantai 2, Sekip Utara Yogyakarta – 55281 telp. (0274)-560300, 7471488
Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama Tempat/tgl lahir : Fatimah Hidayati : Jakarta / 21 Agustus 1986

Asal FK/Lulus Tahun : FK Universitas Indonesia/2010 Alamat Sekarang No Telp/HP : Jl. Jalan, Jakarta : 021-999 9999/ 0812 345 678 910

No Registrasi/Nr.PTT : 987654321 Bersama ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Program Studi Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia untuk periode pendidikan Juli 2012. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya sertakan/lampirkan persyaratan yang dibutuhkan. Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih. Jakarta, 14 Januari 2012 Hormat saya,

(Fatimah Hidayati)