You are on page 1of 25

Pathophysiology: Hydrops occurs as a result of abnormal fluid homeostasis which leads to a net efflux of water from fetal capillary

plasma into interstitial tissues3,7. Because the exact regulatory mechanisms of vascular fluid exchanges in the fetus and placenta have not yet been elucidated, the pathophysiology of hydrops is still largely unknown and remains speculative3,7. Numerous complex pathways exist in the fetus to regulate fluid exchange, for instance, via the transmembrane, transcutaneous, transpulmonary, transrenal, transcolonic and transplacental routes. Thus, there are obvious differences compared to the adult, and a single or simple pathogenic mechanism, for example using Starlings equation, is unlikely to provide a unifying explanation3. Traditionally, hydrops was thought to arise from 4 separate pathophysiologic mechanisms based on Starlings equation (which calculates the net flow of fluid from capillary to lymphatics based on the opposing forces of colloid osmotic and hydrostatic pressures between the intravascular and interstitial compartments in the extrauterine steady-state capillary bed)3,8: 1) Raised venous hydrostatic pressure as a result of cardiac failure. Cardiac failure may be due to obstructed or diverted outflow (eg. structural heart disease, high output states seen in sacrococcygeal teratoma), deficient cardiac return (eg. from thoracic compression due to congenital cystic adenomatous malformation (CCAM) or congenital diaphragmatic hernia (CDH)), or insufficient ionotropic force (eg. myocarditis from Parvovirus B19 infection, fetal anemia). 2) Decreased plasma osmotic (oncotic) pressure (eg. severe hypoproteinemia due to congenital (Finnish) nephrosis, hepatic fibrosis and familial cirrhosis). 3) Obstruction to lymphatic flow (eg. due to raised intrathoracic pressure from CCAM or CDH, or from malformation of lymphatics in Turners syndrome (45XO). 4) Increased capillary permeability (which may be an effect of ANP rather than causesee below). Recent studies with fetal sheep has suggested that a raised central venous pressure (CVP) may be the common final pathway leading to hydrops3,5. Ovine (sheep) research has found that lymphatic flow is very sensitive to changes in CVP; lymphatic obstruction (of the thoracic duct) occurs with slight increases in CVP which together with a raised venous filling pressure leads to increased interstitial fluid and edema3. The association between increased CVP and fetal hydrops, recognized in the human neonate via umbilical vein and inferior vena cava pressure measurements, has been confirmed in the animal model3. A raised CVP has been found to be the common link in experimentally induced ovine fetal

hydrops where fetuses were subjected to severe anemia, arrhythmias, and lymphatic and intrathoracic obstruction5. Another important observation is a 3 to 5 fold increase in atrial natriuretic peptide (ANP) seen in both human and ovine fetal hydrops3,5. These return to normal upon resolution of the hydrops. ANP increases capillary permeability to albumin and has regulatory influences on fluid retention5; hence, ANP may have an important role in the pathogenesis of hydrops. Another recent finding in hydrops is reduced fetal plasma levels of guanosine monophosphate (GMP) which may indicate nitric oxide production due to injury of fetal vascular endothelial cells5. Elevations of aldosterone, rennin, adrenaline, and angiotensin 1 were also observed in hydrops and are likely to be secondary events5. The significance of increased levels of coenzyme Q10, placental vascular endothelial growth factor, and endothelin, and decreased levels of cytokine interleukin-3 requires further study5.
Cassady G. Hydrops fetalis. eMedicine pediatric topic. 2001; p.1-38. [www.emedicine.com/ped/topic1042.htm].

PENDAHULUAN

Hidrops fetalis adalah bahasa latin dari suatu edema janin. Istilah ini diperkenalkan pertama kali oleh Ballantyne tahun 1892, meskipun sesungguhnya kondisi ini telah diketahui sejak dua abad yang lalu. Gambaran klinis dari penyakit ini adalah abnormalitas akumulasi cairan dalam rongga tubuh (pleural, percardial dan peritoneal) dan jaringan lunak tubuh dengan ketebalan dinding lebih dari 5 mm. Hidrop fetalis sering berhubungan dengan hidramnion dan penebalan plasenta (>6 mm) pada 3075% kasus. Sejumlah kasus ditemukan pula hepatosplenomegali. Masalah dasar pada hidrop fetalis adalah gangguan keseimbangan cairan homeostasis dimana terjadi banyak amumulasi cairan dibandingkan dengan yang di absorbsi. Pada beberapa pasien, juga dapat berhubungan dengan polihidramnion dan edema plasenta. Hidrops biasanya pertama kali dideteksi dari pemeriksaan USG selama trimester pertama atau kedua kehamilan. Kumpulani cairan dapat mudah terdeteksi, namun akumulasi cairan yang sedikit dan ringan dan kadang sulit dikenali dalam deteksi USG rutin. Ada dua jenis hidrops fetalis: imun dan non-imun. Hidrops fetalis imun merupakan komplikasi inkompatibilitas Rh yang parah. Inkompatibilitas Rh ini menyebabkan kerusakan besar sel-sel darah merah, yang mengarah ke beberapa masalah, termasuk pembengkakan tubuh total. Pembengkakan parah dapat mengganggu kerja organ-organ tubuh. Hidrops fetalis non-imun terjadi ketika kondisi penyakit mengganggu kemampuan tubuh untuk mengatur cairan. Ada tiga penyebab utama untuk jenis ini: masalah jantung atau paru-paru, anemia berat (thalasemia), dan cacat genetik.

PEMBAHASAN

Definisi

Hidrops fetalis adalah kondisi janin serius dengan menifestasi akumulasi abnormal cairan dalam dua atau lebih kompartemen janin, termasuk ascites, efusi pleura, efusi perikardial, dan edema kulit.1

Fisiologi Cairan Amnion Cairan amnion diproduksi oleh janin maupun ibu, dan keduanya memiliki peran tersendiri pada setiap usia kehamilan. Cairan amnion merupakan komponen penting bagi pertumbuhan dan perkembangan janin selama kehamilan. Telah diketahui bahwa cairan amnion berfungsi sebagai kantong pelindung di sekitar janin yang memberikan ruang bagi janin untuk bergerak, tumbuh meratakan tekanan uterus pada partus, dan mencegah trauma mekanik dan trauma termal. Volume cairan amnion pada setiap minggu usia kehamilan bervariasi, secara umum volume bertambah 10 ml per minggu pada minggu ke 8 usia kehamilan dan meningkat menjadi 60 ml per minggu pada usia kehamilan 21 minggu, yang kemudian akan menurun secara bertahap sampai volume yang tetap setelah usia kehamilan 33 minggu. Normal volume cairan amnion bertambah dari 50 ml pada saat usia kehamilan 12 minggu sampai 400 ml pada pertengahan gestasi dan 1000 1500 ml pada saat aterm. Terdapat 3 cara yang sering dipakai untuk mengetahui jumlah cairan amnion, dengan tehnik single pocket , dengan memakai Indeks Cairan Amnion (ICA), dan secara subjektif pemeriksa. Sumber utama cairan amnion adalah urin janin. Urin janin lebih banyak terdiri dari urea, kreatinin dan asam urat dibandingkan plasma., juga terdiri dari deskuamasi sel-sel janin, vernix, lanuga dan bermacam sekresi. Ginjal janin mulai memproduksi urin sebelum akhir trimester pertama, dan terus berproduksi sampai kehamilan aterm. Cairan paru janin memiliki peran yang penting dalam pembentukan cairan amnion. Pada penelitian dengan menggunakan domba, didapatkan bahwa paru-paru janin memproduksi cairan sampai sekitar 400 ml/hari, dimana 50% dari produksi tersebut ditelan kembali dan 50% lagi dikeluarkan melalui mulut. Untuk mencapai keseimbangan dalam regulasi cairan amnion, janin menelan cairan amnion, dan juga mengabsorbsinya. Sembilan puluh delapan persen cairan amnion adalah air dan sisanya adalah elektrolit, protein, peptide, karbohidrat, lipid, dan hormon. Faktor pertumbuhan epidermis (epidermal growth factor, EGF) dan faktor pertumbuhan mirip EGF, misalnya transforming growth factor-, terdapat di cairan amnion.

Hidramnion dijumpai pada sekitar 1 persen dari semua kehamilan. Sebagian besar penelitian klinis mendefinisikan hidramnion sebagai cairan amnion yang lebih besar dari 25 cm. Hidramnion terjadi oleh karena berbagai sebab. Dari faktor janin sendiri misalnya karena anomali kongenital, obstruksi gastrointestinal, hidrops non imun, aneuploidi. Gejala klinis utama pada hidramnion adalah pembesaran uterus disertai kesulitan dalam meraba bagian-bagian kecil janin dan mendengar denyut jantung janin. Pada kasus berat, dinding uterus sangat tegang. Membedakan antara hidramnion, asites, atau kista ovarium yang besar biasanya mudah dilakukan dengan evaluasi ultrasonografi. Cairan amnion dalam jumlah besar hampir selalu mudah diketahui sebagai ruang bebas-echo yang sangat besar di antara janin dan dinding uterus atau plasenta. Kadang mungkin ditemui kelainan janin misalnya anensefalus atau defek tabung syaraf lain, atau anomali saluran cerna. Indometasin mengganggu produksi cairan paru atau meningkatkan penyerapannya, mengurangi produksi urin janin, dan meningkatkan perpindahan cairan melalui selaput janin. Dosis yang digunakan oleh sebagian besar peneliti berkisar dari 1,53 mg/kg/hari. Cairan amnion sering digunakan untuk keperluan diagnosis, misalnya untuk mengetahui kematangan paru janin, mendeteksi gawat nafas pada janin dan mendiagnosis ketuban pecah sebelum waktunya.2

Epidemiologi Insiden tepat hidrops fetalis sulit untuk dijelaskan, karena banyak kasus tidak terdeteksi sebelum kematian janin intrauterin dan beberapa kasus mungkin berakhir secara spontan di dalam rahim. Perkiraan secara umum hidrops fetalis di Amerika Serikat adalah sekitar 1 dalam 600 banding 1 dalam 4000 kehamilan. Insiden hidrops kekebalan tubuh menurun secara signifikan dengan penggunaan macam imunisasi pasif menggunakan imunoglobulin Rh untuk Rh-negatif ibu pada usia kehamilan 28 minggu (setelah dicurigai perdarahan fetomaternal) dan postpartum (setelah bayi Rh-positif). Efektivitas program ini telah ditunjukkan oleh penurunan kejadian penyakit hemolitik Rh dari janin atau bayi baru lahir, dari 65 dalam 10.000 kelahiran di Amerika Serikat pada 1960-10,6 di 10.000 kelahiran pada tahun 1990.

Hidrops fetalis jauh lebih umum di Asia Tenggara. Di Thailand, frekuensi hidrops, dari homozigot alfa-thalassemia atau hidrops Bart sendiri, adalah 1 dalam 500 banding 1 dalam 1500 kehamilan, Sedangkan angka Akurat dari wilayah Mediterania tidak pernah dilaporkan

Pengaruh jenis kelamin pada hidrops fetalis sebagian besar berkaitan dengan penyebab kondisi tertentu. Bagian penting dari hidrops berhubungan dengan kelainan kromosom. Resiko pria yang lebih besar adalah peningkatan hampir 13 kali lipat pada hidrops janin laki-laki dengan penyakit hemolitik Rh D.

Insidens pasien yang mengalami Inkompatibilitas Rhesus (yaitu rhesus negatif) adalah 15% pada ras berkulit putih dan 5% berkulit hitam, jarang pada bangsa Asia. Rhesus negatif pada orang Indonesia jarang terjadi, kecuali adanya perkawinan dengan orang asing yang bergolongan rhesus negatif. 1,3,4

Hidrops Fetalis Imun Sistem Golongan Darah ABO Rhesus positif (rh positif) adalah seseorang yang mempunyai rh-antigen pada eritrositnya sedang Rhesus negatif (rh negatif) adalah seseorang yang tidak mempunyai rhantigen pada eritrositnya. Antigen pada manusia tersebut dinamakan antigen-D, dan merupakan antigen yang berperan penting dalam transfusi. Tidak seperti pada ABO sistem dimana seseorang yang tidak mempunyai antigen A/B akan mempunyai antibodi yang berlawanan dalam plasmanya, maka pada sistem Rhesus pembentukan antibodi hampir selalu oleh suatu eksposure apakah itu dari transfusi atau kehamilan. Sistem golongan darah Rhesus merupakan antigen yang terkuat bila dibandingkan dengan sistem golongan darah lainnya. Dengan pemberian darah Rhesus positif (D+) satu kali saja sebanyak 0,1 ml secara parenteral pada individu yang mempunyai golongan darah Rhesus negatif (D-), sudah dapat menimbulkan anti Rhesus positif (anti-D) walaupun golongan darah ABO nya sama. Anti D merupakan antibodi imun tipe IgG dengan berat molekul 160.000, daya endap (sedimentation coefficient) 7 detik, thermo stabil dan dapat ditemukan selain dalam serum juga cairan tubuh, seperti air ketuban, air susu dan air liur. Imun antibodi IgG anti-D dapat melewati plasenta dan masuk kedalam sirkulasi janin, sehingga janin dapat menderita penyakit hemolisis.

Penyakit hemolisis pada janin dan bayi baru lahir adalah anemia hemolitik akut yang diakibatkan oleh alloimun antibodi (anti-D atau inkomplit IgG antibodi golongan darah ABO) dan merupakan salah satu komplikasi kehamilan. Antibodi maternal isoimun bersifat spesifik terhadap eritrosit janin, dan timbul sebagai reaksi terhadap antigen eritrosit janin. Penyebab hemolisis tersering pada neonatus adalah pasase transplasental antibodi maternal yang merusak eritrosit janin. Pada tahun 1892, Ballantyne membuat kriteria patologi klinik untuk mengakkan diagnosis hidrops fetalis. Diamond dkk. (1932) melaporkan tentang anemia janin yang ditandai oleh sejumlah eritroblas dalam darah berkaitan dengan hidrops fetalis. Pada tahun 1940, Lansstainer menemukan faktor Rhesus yang berperan dalam patogenesis kelainan hemolisis pada janin dan bayi. Levin dkk (1941) menegaskan bahwa eritroblas disebabkan oleh Isoimunisasi maternal dengan faktor janin yang diwariskan secara paternal. Find (1961) dan Freda (1963) meneliti tentang tindakan profilaksis maternal yang efektif.1 Rhesus CDE Ada tiga subtipe antigen spesifik C,D,E dengan pasangannya c, e, tapi tidak ada d. Hanya gen D dipakai sebagai acuan faktor rhesus. Istilah yang sekarang digunakan adalah Rhesus (D), bukan hanya Rhesus. Sel rhesus (D) positif mengandung substansi (antigen D) yang dapat merangsang darah rhesus (D) negatif memproduksi antibodi. Gen c, e, dan E kurang berperan disini. Hal ini dapat menjelaskan mengapa antibodi yang dihasilkan oleh wanita Rhesus negatif disebut anti-D (anti-rhesus D). Seorang wanita Rhesus (D) positif tak akan memproduksi antibodi, karena darah yang positif tak akan memproduksi anti-d, tak ada anti Rhesus d. Seseorang mempunyai Rhesus (D) negatif, jika diwariskan gen d dari tiap orang tua. Mungkin saja anak Rhesus (D) negatif, jika ibu Rhesus (D) negatif dan bapak Rhesus (D) positif. Bapak dapat mempunyai gen D atau d, sehingga bayi dapat mewarisi gen d dari bapaknya. Sebaliknya, wanita Rhesus (D) negatif dengan pasangan Rhesus (D) negatif, dan tak akan timbul inkompatibilitas Rhesus, walaupun ibu telah membawa anatibodi Rhesus (D) dari kehamilan sebelumnya.1 Gejala Klinis

Hidrops fetalis adalah bayi yang menunjukan edema yang menyeluruh, asites dan efusi pleura pada saat lahir. Perubahan patologi klinik yangg terjadi bervariasi, tergantung intensitas proses. Pada kasus parah, terjadi edema subkutan dan efusi kedalam kavum serosa (hidrops fetalis). Hemolisis yang berlebihan dan berlangsung lama akan menyebabkan hiperplasia eritroid pada sumsum tulang, hematopoesis ekstrameduler didalam lien dan hepar. Juga terjadi pembesaran jantung dan perdarahan pulmoner. Asites dan hepatosplenomegali yang terjadi dapat menimbulkan distosia akibat abdomen janin yang sangat membesar. Hidrothoraks yang terjadi dapat mengganggu respirasi janin. Janin dengan hidrops dapat meninggal dalam rahim akibat anemia berat dan kegagalan sirkulasi. Bayi hidrops yang bertahan hidup tampak pucat, edematus dan lemas pada saat dilahirkan. Lien dan hepar membesar, ekimosis dan petikie dan menyebar, sesak nafas dan kolaps sirkulasi. Kematian dapat terjadi dalam waktu beberapa jam meskipun transfusi sudah diberikan. Hiperbilirubin dapat menimbulkan gangguan sistem syaraf pusat, khususnya ganglia basal atau menimbulkan kernikterus. Gejala yandg muncul berupa letargia, kekakuan ekstremitas, retraksi kepala, strabismus, tangisan melengking, tidak mau menetek dan kejangkejang. Kematian terjadi dalam usia beberapa minggu. Pada bayi yang bertahan hidup, secara fisik tak berdaya, tak mampu menyanggah kepala dan tak mampu duduk. Kemampuan berjalan mengalami keterlambatan atau tak pernah dicapai. Pada kasus yang ringan akan terjadi inkoordinasi motorik dan tuli konduktif. Anemia yanag terjadi akibat gangguan eritropoesis dapat bertahan selama berminggu minggu hingga berbulan- bulan.1,3,5

Patofisiologi Pada saat ibu hamil eritrosit janin dalam beberapa insiden dapat masuk kedalam sirkulasi darah ibu, yang dinamakan Feto maternal microtransfusion. Bila ibu tidak memiliki antigen seperti yang terdapat pada eritrosit janin, maka ibu akan distimulasi untuk membentuk imun antibodi. Imun antibodi tipe IgG tersebut dapat melewati plasenta dan kemudian masuk kedalam peredaran darah janin, sehingga sel-sel eritrosit janin akan diselimuti (coated) dengan antibodi tersebut dan akhirnya terjadi aglutinasi dan hemolisis.

Hemolisis terjadi dalam kandungan dan akibatnya adalah pembentukan eritrosit oleh tubuh secara berlebihan, sehingga akan didapatkan eritrosit berinti banyak, yaitu eritroblas. Lebih dari 400 antigen terdapat pada permukaan eritrosit, tetapi secara klinis hanya sedikit yang penting sebagai penyebab penyakit hemolitik. Kurangnya antigen eritrosit dalam tubuh berpotensi menghasilkan antibodi jika terpapar dengan antigen tersebut. Antibodi tersebut berbahaya terhadap diri sendiri pada saat transfusi atau berbahaya bagi janin. Hemolisis yang berat biasanya terjadi oleh adanya sensitisasi maternal sebelumnya, misalnya karena abortus, ruptur kehamilan di luar kandungan, amniosentesis, transfusi darah Rhesus positif, atau pada kehamilan kedua dan berikutnya.1,5 Bagan 1. Patofisiologi Hidrops Fetalis Nonimum

Parvovirus B19 Parvovirus B19 manusia adalah DNA beruntai tunggal virus yang biasanya menginfeksi dengan cepat membagi baris sel, seperti sel-sel progenitor erythroid. Parvovirus B19 telah terbukti menyebabkan sindrom infeksi kongenital, diwujudkan dengan ruam, anemia, hepatomegali, dan kardiomegali. Parvovirus B19 infeksi dapat menyebabkan hidrops fetalis keguguran atau nonimmune. Karena sebagian besar ibu hamil yang terinfeksi virus ini tidak menunjukkan gejala, menentukan risiko infeksi janin dan nonimmune hidrops fetalis

sulit. Hasil baik yang mengejutkan, resolusi spontan terjadi pada sekitar sepertiga dari insiden tersebut, dan sekitar 85% dari mereka yang menerima transfusi janin dapat bertahan hidup. Virus ini tidak bersifat teratogenik dan, meskipun laporan dari kegigihan virus pada jaringan miokard dan otak, hasil perkembangan saraf pada penderita tampaknya normal. Diagnosis awal dan akurat dengan menggunakan serologis ibu dan/atau molekul biologis teknik PCR sangat penting. Hasil positif biasanya dikonfirmasi dengan PCR janin secara langsung, studi tentang hemoglobin, hematokrit, dan trombosit untuk merencanakan rencana perawatan yang tepat. Infeksi Parvovirus B19 pada wanita hamil dapat mengakibatkan hidrops fetalis, terutama bila infeksi terjadi sebelum usia kehamilan 20 minggu. Di Amerika Serikat, etiologi yang paling umum dari hidrops fetalis adalah parvovirus B19 infeksi. Infeksi Parvovirus pada wanita hamil dikaitkan dengan hidrops fetalis karena anemia janin yang berat, kadang-kadang menyebabkan keguguran atau kelahiran mati. Risiko kematian janin sekitar 10% jika infeksi terjadi sebelum 20 minggu kehamilan khususnya antara minggu 14 dan 20, tapi minimal setelah itu. Skrining rutin dari sampel antenatal akan memungkinkan ibu hamil untuk menentukan risiko infeksi. Resiko bagi janin akan berkurang dengan benar diagnosis anemia dengan USG dan pengobatan oleh transfusi darah. Ada beberapa bukti klinis yang menunjukkan bahwa infeksi Parvovirus B19 intrauterin menyebabkan kelainan

perkembangan pada anak di masa depan. Mikrograf menunjukkan perubahan virus pada janin sel darah merah dalam kasus infeksi parvovirus.4

Faktor Resiko Faktor maternal: Golongan daran Rh negatif (d, d) Antibodi golongan darah isoimmune Risiko penggunaan narkoba Penyakit kolagen-vaskular

Penyakit tiroid atau diabetes Organ transplantasi (hati, ginjal) Trauma tumpul abdomen Koagulopati Penggunaan indometasin, natrium diklofenak, atau obat-obatan yang berpotensi teratogenik selama kehamilan Usia muda (<16 tahun) atau lebih tua (> 35 tahun) Faktor risiko untuk penyakit menular seksual Hemoglobinopati (terutama dengan etnis Asia atau Mediterania) Paparan perkerjaan (okupasional) Binatang peliharaan Epidemi penyakit virus yang terjadi di lingkungan sekitar

Riwayat keluarga: Ikterus pada anggota keluarga lain atau pada anak sebelumnya Riwayat keluarga kembar (khusus, monozigot) Riwayat keluarga kelainan genetik, kelainan kromosom, atau penyakit metabolik Kongenital malformasi pada anak sebelumnya Kematian janin sebelumnya Hidramnion pada kehamilan sebelumnya RIwayat hidrops fetalis Transfusi fetomaternal Penyakit jantung bawaan pada anak sebelumnya

Apabila terdapat salah satu temuan berikut dari fisik ibu atau janin harus segera evaluasi diagnostik lebih lanjut: Twinning Hidramnion Exanthem atau bukti lain dari penyakit kambuhan virus Lesi herpes atau chancre Penurunan gerakan janin1,3,5

Etiologi Isoimmun: Rh (paling sering D, juga C, c, E, e) ABO Kidd (Jka, Jkb) Duffy1,5

Tabel 1. Etiologi Hidrops Fetalis Nonimun

Pemeriksaan Laboratorium Coombs test

Diagnosis isoimunisasi berdasarkan deteksi antibodi pada serum ibu. Metode paling sering digunakan untuk menapis antibodi ibu adalah tes Coombs tak langsung. (penapisan antibodi atau antiglobulin secara tak langsung). Tes ini bergantung kepada pada kemampuan anti IgG (Coombs) serum untuk mengaglutinasi eritrosit yang dilapisi dengan IgG. Untuk melakukan tes, serum darah pasien dicampur dengan eritrosit yang diketahui mengandung mengandung antigen eritrosit tertentu, diinkubasi, lalu eritrosit dicuci. Suatu substansi lalu ditambahkan untuk menurunkan potensi listrik dari membran eritrosit, yang penting untuk membantu terjadinya aglutinasi eritrosit. Serum Coombs ditambahkan, dan jika imunoglobulin ibu ada dalam eritrosit, maka aglutinasi akan terjadi. Jika test positf, diperlukan evaluasi lebih lanjut untuk menentukan antigen spesifik. Gambar 1. Coombs Test

PCR

Perkiraan kualitatif dan kuantitatif dari proporsi sel darah merah mengandung hemoglobin janin dalam sirkulasi ibu memiliki nilai tertentu. Teknik Betke-Kleihauer tergantung pada kerentanan yang berbeda dari sel yang mengandung hemoglobin janin dari orang-orang dengan hemoglobin dewasa ketika mengalami asam-kromatografi. Sebuah metode baru menggunakan flow cytometry juga berguna sebagai pemeriksaan. Hasil yang keluar, baik menggunakan metode Betke-Kleihauer dan flow cytometry harus ditafsirkan dengan hati-hati, karena sensitivitas dan spesifisitas dari tes diagnostik ini kurang akurat, telah dibuktikan dalam beberapa studi. Skrining Sifilis menggunakan VDRL Infeksi CMV, herpes simpleks (TORCH), dan spesifik enzim-linked immunosorbent assay (ELISA) lebih sensitive untuk studiinfeksi agen individu. Hemoglobin elektroforesis untuk alfa-thalassemia heterozigositas telah berguna dalam etnis populasi beresiko. Tes skrining serum maternal (multipel-marker, triple-screen, triple-marker), biasanya digunakan jika anomali janin diduga, memiliki nilai pasti dengan hidrops fetalis. Dalam satu studi, tes skrining positif (salah satu dari 3 digunakan) dengan sensitivitas hanya 60% dalam 19 kasus sindrom Turner dibedakan beberapa janin dengan hygroma kistik dan/atau hidrops dari mereka yang tidak. Masing-masing komponen dari tes ini diperiksa secara terpisah dalam beberapa studi lain. Peningkatan kadar AFP telah dilaporkan dalam hidrops berhubungan dengan perdarahan fetomaternal, hemangioma tali pusat, polikistik ginjal, CMV, dan parvovirus, namun, tingkat AFP serupa pada bayi dengan sindrom Turner dengan atau tanpa hidrops. Nilai diagnostik yang tepat dari skrining AFP tidak pasti karena studi definitif tidak tersedia. Rendahnya tingkat estriol unconjugated (uE3) telah ditemukan pada bayi hidropik dengan Sindrom Smith-Lemli-Opitz, tetapi tes tidak dapat menunjukkan nilai yang membedakan antara bayi dengan atau tanpa hidrops, dan nilai normal telah diamati pada kematian beberapa bayi hidropik. Nilai Human chorionic gonadotropin telah dilaporkan secara signifikan meningkat pada hidrops dengan teratoma sacrococcygeal, koriokarsinoma, Parvovirus, sindrom Turner, dan sindrom Down, namun, nilai ini juga telah normal dalam beberapa kematian janin hidropik terkait dengan Parvovirus.

Dalam sebuah studi tunggal, level inhibin-A meningkat nyata pada 12 janin dengan sindrom Turner dengan hidrops dan berkurang secara signifikan pada mereka tanpa hidrops janin.

Nilai alkali fosfatase serum maternal IgG plasenta meningkat dengan hidrops fetalis.

Studi sampel direk invasif AF janin (cairan ketuban) atau jaringan plasenta atau cairan telah menunjukkan nilai diagnosis definitif, pemantauan efektivitas pengobatan, dan prognosis yang akurat di sejumlah kondisi yang berhubungan dengan hidrops. Karyotyping selalu diindikasikan jika ada faktor herediter mengungkapkan kelainan kromosom atau factor herediter. Untuk mendapatkan informasi yang lebih akurat mengenai status janin, janin sampel langsung diambil dengan kordosentesis (atau sampling periumbilikalis). Sampel janin oleh kordosentesis diikuti dengan bradikardia signifikan.

atau hasil USG

Elevasi AF alkali fosfatase telah diamati dalam hubungan dengan hidrops janin akibat sindrom Turner, walaupun mungkin penemuan yang spesifik, studi lebih lanjut diperlukan.1,3,5

Pemeriksaan Radiologi 1. Ultrasonography 2. 4D Ultrasound 3. Doppler Ultrasound 4. Biophysical Profile1,5

Gambar 2. Gambaran USG Hidrops Fetalis

Gambar 3. 4D Ultrasound

Gambar 4. Doppler Ultrasound

Tabel 2. Biophysical Profile

Penatalaksanaan Diagnosis dan pengelolaan hidrops fetalis menjadi tantangan tersendiri bagi perinatologis dan neonatologis. Tingkat kematian yang tinggi, dan pilihan pengobatan yang terbatas. Faktor yang paling penting untuk memastikan pengobatan yang tepat dari janin dengan hidrops adalah diagnosis yang tepat dan rinci. Sampai patofisiologi yang mendasari, dipahami dan luasnya kelainan memimpin pengembangan hidrops benar-benar didefinisikan, segala upaya pengobatan adalah sia-sia dan berpotensi membahayakan. Jika didiagnosis sebelum lahir, ibu harus dirujuk ke pusat berisiko tinggi untuk pengelolaan lebih lanjut dan konseling multidisiplin karena tingginya resiko kematian janin. Steroid prenatal harus diberikan jika terjadi pada kelahiran prematur. Setelah masalah yang mendasari benar-benar dipahami, menjawab pertanyaan tentang apakah kelainan ini kompatibel dengan kehidupan, apakah kelangsungan hidup janin akan berada di biaya dengan kualitas yang dapat diterima hidup yang buruk, dan apa konsekuensi mungkin untuk generasi mendatang. Saat ini, keterlibatan orang tua dan

bimbingan persyaratan mendasar dan memerlukan pengetahuan penuh oleh orang tua dari semua konsekuensi potensial mungkin. Jika keputusan dibuat untuk melanjutkan kehamilan, langkah selanjutnya adalah untuk memutuskan apakah akan melakukan intervensi dengan pengobatan janin invasif dan menentukan pada titik kelahiran prematur merupakan resiko yang kecil bagi janin dari usia kehamilan lanjutan. Karena ketidakpastian besar tentang pertanyaan-pertanyaan ini tidak dapat dihindari, terlepas dari penyebab yang mendasari, keterlibatan orang tua penuh sangat penting. Intervensi janin mungkin termasuk transfusi janin untuk anemia janin, obat antiaritmia ibu (misalnya digoksin) untuk aritmia janin, dan dalam operasi rahim (misalnya, thoracocentesis janin / paracentesis, reseksi bedah). Keputusan tentang pengobatan janin sering tidak menentu karena bukti yang diperlukan untuk diagnosis tidak tersedia. Meskipun banyak pendekatan ditemukan dalam literatur, tidak ada uji klinis yang dirancang dengan baik berbasis bukti. Skema pengobatan hanya didasarkan pada bukti empiris dan pengalaman masing ahli. Dalam keadaan demikian, keputusan pengobatan yang sulit, terutama untuk dokter yang membutuhkan bukti untuk menyeimbangkan risiko terhadap manfaat dari pengobatan khusus. Lebih memperumit masalah ini, remisi spontan dari proses hidropik telah dilaporkan dalam ratusan kasus. Penyebab dalam kasus ini termasuk aritmia jantung, twin-to-twin transfusion syndrome, penyerapan paru, malformasi adenomatoid fibrosis paru-paru, penyakit penyimpanan lisosomal, hygroma fibrosis dengan atau tanpa sindrom Noonan, baik parvovirus dan infeksi CMV, chorangioma plasenta, dan idiopatik asites atau efusi pleura. Dokter dan orang tua benar-benar harus memahami bahwa keputusan pada saat ini pada dasarnya tidak pasti dan sewenang-wenang. Belum terbukti berisiko tinggi perawatan lebih mudah untuk menerima ketika prosedur ditargetkan untuk memperbaiki patofisiologi yang mendasari menyebabkan hidrops fetalis. Skema manajemen yang paling banyak diterima adalah termasuk transfusi janin anemia benar apapun penyebabnya, obat untuk aritmia jantung, koreksi atau pengurangan ruang lesi yang menghalangi vena jantung atau limfatik, dan prosedur yang dirancang untuk menghentikan hilangnya janin dari darah, apapun penyebabnya. Ketidakmatangan janin dapat mencegah pendekatan ini, penggunaan obat secara umum telah diterima sebagai sesuai. Namun, apakah ini dibenarkan tidak didukung oleh bukti dari uji klinis terkontrol, dan frekuensi yang berhenti spontan dari aritmia dan remisi dari

hidrops telah dilaporkan harus mempromosikan sikap skeptis dan lebih hati-hati tentang terapi obat janin dari umumnya telah standar . Obat telah diberikan kepada ibu (oral, intramuskular, intravena), untuk janin (intraperitoneal, intramuskular, intravena melalui kordosentesis), untuk memperbaiki aritmia janin. Obat yang digunakan diantaranya digitalis, furosemid, flecainide, verapamil, amiodaron, propanolol, prokainamid, quinidine, adenosin, sotalol, terbutaline, kortikosteroid, dan imunoglobulin; berbagai kombinasi obat ini juga telah digunakan. Meskipun adenosin tampaknya sangat efektif dengan aritmia supraventricular, dan terapi kortikosteroid tampaknya efektif untuk blok jantung janin yang lengkap terkait dengan penyakit kolagen ibu, pilihan obat tetap empiris dan sewenang-wenang, sampai saat bukti definitif dari uji klinis telah dilakukan. Sebaiknya dokter memilih pendekatan yang memberikan risiko rendah untuk janin dan ibu sampai data lebih definitif yang tersedia. Keberhasilan transfusi janin intrauterin intraperitoneal dengan sel darah merah dikemas dalam pengobatan janin anemia kehamilan isoimmunized telah menjadi kisah sukses untuk pengobatan modern perinatal. Sayangnya, kontrol bersejarah membentuk dasar untuk kesimpulan ini, dan bukti definitif dari uji klinis acak mungkin bwlum pernah dikaporkan. Transfusi janin menggunakan rute intraperitoneal tampaknya telah menjadi diterima sebagai standar perawatan untuk janin dengan anemia berat. (Hct <30%) merupakan indikasi untuk transfusi vena umbilikalis pada bayi dengan ketidakmatangan paru. Transfusi janin intravaskular difasilitasi oleh sedasi ibu dan janin dengan diazepam dan dengan kelumpuhan janin dengan pankuronium. Sel darah merah dikemas diberikan setelah pencocokan silang dengan serum ibu. Sel-sel harus diperoleh dari donor CMV-negatif dan iradiasi untuk membunuh limfosit/transfusi harus mencapai tingkat posttransfusion Hct dari 45-55% dan dapat diulang setiap 3-5 minggu. Indikasi untuk pemberian obat kematangan paru, gawat janin, komplikasi pengambilan sampel darah tali perkutan, atau usia kehamilan 35-37 minggu. Tingkat kelangsungan hidup untuk transfusi intrauterin adalah 89%, tingkat komplikasi adalah 3%. Komplikasi termasuk pecahnya membran dan kelahiran prematur, infeksi, gangguan janin membutuhkan pengiriman darurat sesar, dan kematian perinatal. Dilaporkan rute pemberian produk darah pada janin melalui perkutan vena umbilikalis, vena umbilikalis intrahepatik, arteri umbilikalis, dan pendekatan berbagai gabungan

ibntervensi. Transfusi intrakardiak juga telah dilaporkan. Sukses telah diklaim dengan transfusi janin parsial dikemas-sel uang, plasmapheresis ibu, prometazin ibu atau pengobatan kortikosteroid, janin intravena Ig-G, transfusi trombosit janin, dan administrasi janin manusia granulosit-stimulating faktor, sekali lagi menggunakan berbagai rute. Penggunaan metode invasif langsung mungkin meningkatkan risiko janin. Pendarahan berat karena kerapuhan pembuluh darah, massa tumor vaskuler, perdarahan masif sering mengakibatkan kematian janin secara cepat. Meskipun mereka yang bertahan hidup mungkin mendapatkan keuntungan dari transfusi janin, seperti dijelaskan di atas, perdarahan lanjutan dapat membuat upaya tersebut sia-sia. Dengan demikian, pendekatan yang lebih agresif dalam kondisi seperti itu dapat dibenarkan. Photocoagulation dan frekuensi radio teknik ablasi termal juga menunjukkan banyak janji dalam hal ini. Informasi ini awal, sebagian besar berasal dari studi hewan, dan tidak ada pengalaman percobaan klinik yang luas pada janin manusia saat ini tersedia. Namun demikian, penyakit yang mengancam jiwa dapat membenarkan mengancam nyawa pengobatan dalam beberapa kasus, dan menggunakan teknologi tersebut dalam situasi perdarahan janin aktif mungkin cukup menjanjikan. Gunakan teknik ini untuk memperbaiki shunting arteriovenosa besar yang menyebabkan hidrops fetalis juga menunjukkan janji yang nyata efektivitas. Efusi pleura ditangani dengan thoracenteses janin tunggal atau serial, pleurothoracoketuban shunts, dan bedah janin untuk mengoreksi penyebab yang mendasari. Efusi perikardial dikelola dengan pericardiocenteses tunggal atau serial atau manuver drainase berkelanjutan. Asites dapat diobati dengan peritoneo-amniotic shunts, dan intraperitoneal albumin. Keberhasilan dan kegagalan telah dilaporkan dengan semua metode; bukti menunjukkan bahwa salah satu pendekatan adalah lebih baik daripada yang lain karena tepat data percobaan komparatif tidak tersedia. Operasi janin dengan koreksi definitif anomali yang mendasari telah dilaporkan dengan frekuensi meningkat. Kelangsungan hidup janin ditingkatkan dengan malformasi adenomatoid kistik dan dengan penyerapan bronkopulmonalis telah diamati dalam seri besar beberapa di mana langkah-langkah korektif langsung telah digunakan. Meskipun keberhasilan ini telah diukur terhadap hasil menggunakan kontrol bersejarah, tindakan tersebut masuk akal fisiologis dan, dengan demikian, menunjukkan menjanjikan.

Resusitasi pada hidrops fetalis menimbulkan masalah yang unik untuk neonatologis. Dokter kandungan harus bekerja sama dengan neonatologis sesegera hidrops diidentifikasi pada janin. Setelah hidrops telah didiagnosis antenatal, melakukan segala upaya untuk menegakkan penyebabnya, ini sangat membantu dalam mengobati bayi saat lahir. Selain peralatan yang sesuai dan perlengkapan, tim terampil profesional perawatan kesehatan neonatologis, perawat, ahli terapi pernapasan, radiograf teknisi, teknisi ultrasonografi yang berpengalaman harus hadir di ruang bersalin. Lakukan atau ulangi pemeriksaan ultrasonografi antenatal untuk menilai keberadaan dan tingkat efusi pleura, efusi perikardial, atau ascites sebelum pengiriman karena cairan tersebut mungkin memerlukan aspirasi di ruang bersalin untuk membentuk ventilasi yang cukup dan sirkulasi. Penilaian hematokrit janin, pO2 dan pH sampling pusar perkutan, meskipun berisiko, dapat membantu dalam kasus-kasus yang dipilih untuk manajemen awal. Setelah menetapkan jalan napas bayi dan ventilasi, kateter umbilikalis tempat arteri dan vena untuk memonitor tekanan arteri, gas darah, dan tekanan vena. Packed RBCs atau whole blood crossmatched dengan darah ibu harus tersedia untuk transfusi atau transfusi tukar parsial untuk mengoreksi anemia berat. Mengantisipasi dan segera memperbaiki kelainan metabolik seperti asidosis dan hipoglikemia.1,3,4,5 Tabel 3. Penanganan Hidrops Fetalis

Komplikasi

Komplikasi yang terjadi pada ibu: Edema Hipertensi Proteinuria saat pengobatan konservatif hidrops fetalis yang disebut Mirror syndrome (pseudotoxemia atau Ballantyne syndrome)6 Pencegahan Tindakan terpenting untuk menurunkan insidens kelainan hemolitik akibat isoimunisasi Rhesus, adalah imunisasi pasif pada ibu. Setiap dosis preparat imunoglobulin yang digunakan memberikan tidak kurang dari 300 mikrogram antibodi D. 100 mikrogram anti Rhesus (D) akan melindungi ibu dari 4 ml darah janin. Suntikan anti Rhesus (D) yang diberikan pada saat persalinan bukan sebagai vaksin dan tak membuat wanita kebal terhadap penyakit Rhesus. Suntikan ini untuk membentuk antibodi bebas, sehingga ibu akan bersih dari antibodi pada kehamilan berikutnya. Preparat globulin yang diberikan kepada ibu dengan Rhesus negatif yang mengalami sensitisasi dalam waktu 72 jam sesudah melahirkan, ternyata sangat protektif. Ibu dengan kemungkinan abortus, kehamilan ektopik, mola hidatidosa, atau perdarahan pervaginam harus ditangani karena akan mengalami isoimunisasi tanpa preparat imunoglobulin. Ibu rhesus negatif yang memperoleh darah ataupun fraksi darah berupa trombosit atau plasmaferesis berisiko untuk mengalami sensitisasi.5 Prognosis Hidrops fetalis tetap menjadi kondisi yang kompleks dengan mortalitas dan morbiditas yang tinggi. Prognosis sebagian tergantung pada penyakit yang mendasarinya, tetapi dengan perawatan postnatal agresif, tingkat kelangsungan hidup meningkat pada kasus tertentu. Hasil hidrops fetalis terutama tergantung pada usia, penyebab yang mendasari kehamilan saat lahir, dan tingkat albumin serum.1

KESIMPULAN

Hidrops fetalis adalah kondisi janin serius dengan menifestasi akumulasi abnormal cairan dalam dua atau lebih kompartemen janin, termasuk ascites, efusi pleura, efusi perikardial, dan edema kulit. Insiden tepat hidrops fetalis sulit untuk dijelaskan, karena banyak kasus tidak terdeteksi sebelum kematian janin intrauterin dan beberapa kasus mungkin berakhir secara spontan di dalam rahim. Hidrops fetalis tetap menjadi kondisi yang kompleks dengan mortalitas dan morbiditas yang tinggi. Prognosis sebagian tergantung pada penyakit yang mendasarinya, tetapi dengan perawatan postnatal agresif, tingkat kelangsungan hidup meningkat pada kasus tertentu. Ada dua jenis hidrops fetalis: imun dan non-imun. Hidrops fetalis imun merupakan komplikasi inkompatibilitas Rh yang parah. Inkompatibilitas Rh ini menyebabkan kerusakan besar sel-sel darah merah, yang mengarah ke beberapa masalah, termasuk pembengkakan tubuh total. Pembengkakan parah dapat mengganggu kerja organ-organ tubuh. Hidrops fetalis non-imun terjadi ketika kondisi penyakit mengganggu kemampuan tubuh untuk mengatur cairan. Ada tiga penyebab utama untuk jenis ini: masalah jantung atau paru-paru, anemia berat (thalasemia), dan cacat genetik. Diagnosis dan pengelolaan hidrops fetalis menjadi tantangan tersendiri bagi perinatologis dan neonatologis. Tingkat kematian yang tinggi, dan pilihan pengobatan yang terbatas. Faktor yang paling penting untuk memastikan pengobatan yang tepat dari janin dengan hidrops adalah diagnosis yang tepat dan rinci. Sampai patofisiologi yang mendasari, dipahami dan luasnya kelainan memimpin pengembangan hidrops benar-benar didefinisikan, segala upaya pengobatan adalah sia-sia dan berpotensi membahayakan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, et al. Fetus and Newborn. In: Williams Obstetrics. 22nd ed. USA: McGraw-Hill Companies; 2005. 2. Prawirohardjo S,Wiknjosastro H. Masalah Janin dan Bayi Baru Lahir. Dalam: Ilmu Kebidanan. 4th ed. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2011. 3. Lockwood CJ, et al. A 32-Year-Old Pregnant Woman with an Abnormal Fetal Ultrasound Study. The New England Journal of Medicine. [cited 12 December 2012] Available from: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc0809064 4. Young NS. Brown KE. Parvovirus B 19. The New England Journal of Medicine. [cited 12 December 2012] Available from:

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra030840 5. Cabot RC, et al. A Premature Newborn Infant with Congenital Ascites. The New England Journal of Medicine. [cited 12 December 2012] Available from: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199707243370408 Medical Advisory Board. Hydrops Fetalis. [cited 12 December 2012] Available from: http://www.perinatology.com/conditions/Hydrops.htm