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Manual CTO

1. edicin

Enfermedades Infecciosas Ecuador

No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento informtico, la transmisin de ningn otro formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright. CTO EDITORIAL, S.L. 2013 2012 Diseo y maquetacin: CTO Editorial C/ Francisco Silvela, 106; 28002 Madrid Tfno.: (0034) 91 782 43 30 - Fax: (0034) 91 782 43 43 E-mail: ctoeditorial@ctomedicina.com Pgina Web: www.grupocto.es

INDICE

ENFERMEDADES INFECCIOSAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Bacterias. Caractersticas generales. Mtodos diagnsticos en microbiologa ......................................................................................................... Antibitico ........................................................................................................................................................................................................ Fiebre, bacteriemia, sepsis e infeccin nosocomial ....................................................................... Endocarditis infecciosa ................................................................................................................................................................. Infecciones del aparato respiratorio ....................................................................................................................... Tuberculosis ................................................................................................................................................................................................... Infecciones de partes blandas. Infecciones por mordeduras y araazos .................................................................................................................................................. Infecciones del sistema nervioso ................................................................................................................................. Enfermedades de transmisin sexual ................................................................................................................... Enfermedades por rickettsias y grmenes histricamente relacionados ..................................................................................................... Enfermedades por virus .............................................................................................................................................................. Infecciones por hongos ............................................................................................................................................................... Infecciones por parsitos .......................................................................................................................................................... Infeccin del tracto digestivo ............................................................................................................................................ Conceptos clave ...................................................................................................................................................................................... 1 2 6 8 12 18 24 25 29 32 34 42 45 50 55

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS
1. Bacterias. Caractersticas generales. Mtodos diagnsticos en microbiologa
Las bacterias son clulas procariotas que poseen pared celular, lo que permite diferenciarlas en grampositivas (constan de peptidoglicanos y cidos teicoicos); gramnegativas (con lipopolisacrido, lipoprotenas y peptidoglicano) y cido-alcohol resistentes (con cidos miclicos). Las bacterias, segn su relacin con el oxgeno, se pueden clasicar en aerobias, anaerobias (presentes en tracto genital femenino, colon y cavidad oral) y microaerlas, cuando crecen a bajas tensiones de O2. El diagnstico microbiolgico puede realizarse mediante tcnicas directas basadas en demostrar la presencia del agente microbiano (visualizacin o cultivo), sus productos metablicos o compuestos antignicos (antigenuria para Legionella). Adems, las tcnicas de biologa molecular permiten detectar secuencias de cidos nucleicos especcos del microorganismo (PCR). Las tcnicas indirectas detectan anticuerpos circulantes o una sensibilidad retardada. Las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos permiten orientar el tratamiento antibitico adecuado. Para ello, la actividad antibitica se puede determinar mediante la concentracin mnima inhibitoria (menor concentracin del antibitico capaz de inhibir la multiplicacin bacteriana), concentracin mnima bactericida (concentracin mnima capaz de matar la misma cepa bacteriana) y la capacidad bactericida del suero (mayor dilucin del suero del paciente al que se administra un antibitico capaz de matar a la bacteria).

1.1. Fisiologa bacteriana (Tabla 1)


Las bacterias se pueden clasicar desde el punto de vista nutricional: Segn la fuente de obtencin de energa: - Fototrofas. A partir de la luz solar. - Quimiotrofas. A partir de reacciones qumicas. - Paratrofas. A partir del husped que parasitan. Segn su capacidad de sntesis: - Auttrofas. Tienen una elevada dotacin enzimtica. Aprovechan el carbono y nitrgeno obtenidos a partir de compuestos inorgnicos. - Hetertrofas. Poseen una menor capacidad de sntesis. Slo aprovechan carbono y nitrgeno de compuestos orgnicos. - Hipotrofas. Tienen una casi nula dotacin enzimtica. Viven a expensas de la clula husped. Segn su relacin con el oxgeno: - Bacterias aerobias. Slo se multiplican en presencia de O2. Si se colocan en un medio de cultivo con poca superficie expuesta al aire (tubo), crecen en la superficie. - Bacterias anaerobias. Slo crecen en ausencia de O2. En el ejemplo anterior creceran en el fondo del tubo. Suelen estar presentes en abscesos y en infecciones del tracto genital femenino, colon y cavidad oral.

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Bacterias aerobias y anaerobias facultativas. Crecen bien en ambos medios. Bacterias microaerfilas. Slo crecen a bajas tensiones de O2. En el ejemplo del tubo creceran debajo de la superficie.
RECUERDA

2. Antibitico
2.1. Eleccin del antibitico
En la eleccin de un antibitico para el tratamiento de una infeccin en un paciente determinado, hay que tener en cuenta varios factores: Factores microbiolgicos: siempre que sea posible se debe obtener material para la identificacin y estudio de sensibilidad del germen (tinciones y cultivos, PCR). En el caso de tratamiento emprico, hay que cubrir los microorganismos ms probables, o bien emplear antibiticos de amplio espectro. Una vez identificado el microorganismo y determinada su sensibilidad, se debe elegir el antibitico con el espectro eficaz ms reducido, en una estrategia denominada desescalada antibitica. Factores farmacolgicos: hay que asegurarse de que el frmaco elegido llega al lugar de la infeccin y alcanza una concentracin suficiente para inhibir el crecimiento bacteriano (CMI) o producir la muerte de los microorganismos (CMB), durante el tiempo necesario. Las vas intramuscular o intravenosa suponen una biodisponibilidad del 100%, mientras que la biodisponibilidad por va oral es muy variable (por ejemplo, desde el 10-20% para la eritromicina hasta el 100% en la clindamicina, las quinolonas, el linezolid o el metronidazol). Adems, es necesario tener en cuenta la interferencia de la absorcin en situaciones concretas (por ejemplo, los alimentos y las tetraciclinas). Las concentraciones de la mayora de los antibacterianos en el lquido intersticial son similares a la srica. Sin embargo, existen sitios a los que los frmacos no llegan bien (LCR, ojo, prstata, vegetaciones cardacas o secreciones broncopulmonares). Adems, algunas bacterias se localizan intracelularmente (por ejemplo, Chlamydia, Brucella y Legionella) y hay que tratarlas con frmacos que penetren dentro de las clulas para evitar recidivas (por ejemplo, macrlidos, quinolonas o tetraciclinas). Los beta-lactmicos, aminoglucsidos y vancomicina no penetran en las clulas. Hay que conocer el metabolismo y la eliminacin de antibiticos, principalmente para el ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal, como ocurre con los aminoglucsidos, vancomicina, o quinolonas, as como, en menor grado, en caso de insuficiencia heptica (eritromicina, cloranfenicol o metronidazol). Factores dependientes del husped: - Funcin inmunitaria: en los pacientes neutropnicos o esplenectomizados suele ser necesario emplear antibiticos bactericidas. - El embarazo contraindica el uso de quinolonas, tetraciclinas, estolato de eritromicina a lo largo de los tres trimestres, y el metronidazol en el primer trimestre. Es preciso utilizar con precaucin azitromicina, clindamicina, cotrimoxazol y vancomicina. En cualquier caso, siempre que sea posible, hay que utilizar betalactmicos. - Tipo de metabolizador microsomial heptico: los metabolizadores dbiles tienen mayor riesgo de reacciones adversas (por ejemplo, isoniacida). - Localizacin de la infeccin.

Bacterias aerobias y anaerobias facultativas: crecen bien en ambos medios.

Aerobios o facultativos
a) Catalasa +: estafilococos - Coagulasa +:

Anaerobios

S. aureus.

Coagulasa -: Manitol +: S. saprophyticus Manitol -: S. epidermidis b) Catalasa : estreptococos - -hemolticos

COCOS GRAMPOSITIVOS

- -hemolticos Sensible a bacitracina, PYR+: S. pyogenes Resistente a bacitracina, hipurato+, CAMP+: S. agalactiae - -hemolticos Resiste bilis, crece en medio con ClNa: enterococo Resiste bilis, no crece en medio con ClNa: no enterococo

Sensible a optoquina: neumococo Resistente a optoquina: S. viridans

Peptococcus Peptostreptococcus

Neisseriaceae Neisseria COCOS Moraxella GRAMNEGATIVOS Acinetobacter Kingella Corynebacterium Listeria monocytogenes Bacillus Erysipelothrix rhusiopathiae

Clostridium Propionibacterium Lactobacillus

BACILOS GRAMPOSITIVOS

Clostridium Propionibacterium Lactobacillus

Enterobacteriaceae: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Morganella, Providencia, Salmonella, Shigella, Yersinia. Pseudomonas Brucella Legionella BACILOS Bordetella GRAMNEGATIVOS Francisella Acinetobacter Vibrio Haemophilus Grupo Hacek Pasteurella Helicobacter Bartonella, Capnocytophaga

Bacteroides Prevotella Porphycomonas Fusobacterium

Tabla 1. Clasificacin de los principales gneros bacterianos

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Figura 1. Mecanismos de accin de los principales grupos de antibiticos

2.2. Concepto de sinergismo y antagonismo antibitico


Una combinacin de antibiticos se denomina sinrgica cuando uno de ellos aumenta la actividad del otro, con un efecto superior al meramente aditivo. Son ejemplos las asociaciones penicilina ms gentamicina frente a Streptococcus viridans y enterococo, beta-lactmicos con actividad antipseudomnica ms aminoglucsidos frente a Pseudomonas, o cefalosporina con aminoglucsidos frente a Klebsiella. Se denomina antagonismo antibitico cuando el efecto combinado es menos efectivo que el de cada uno de los antibiticos por separado (penicilina ms tetraciclina, o cloranfenicol con b-lactmicos o aminoglucsidos).

Inhibicin de la sntesis de la pared celular bacteriana (beta-lactmicos y glucopptidos). Lesin del ADN bacteriano (nitroimidazoles, quinolonas y rifampicina). Inhibicin de la sntesis proteica mediante alteracin de las subunidades 30s y 50s (aminoglucsidos).

2.4. Mecanismo de resistencia de los antibiticos


La aparicin de resistencias en los microorganismos es un proceso natural, como consecuencia de su uso, que propicia la seleccin de mutantes. Los principales mecanismos de resistencia son (en un mismo microorganismo pueden coexistir varios): Alteracin de la entrada del antibitico (aminoglucsidos, fosfomicina, beta-lactmicos, metronidazol). Expulsin del antibitico por bombas especficas (tetraciclinas, cloranfenicol). Inactivacin enzimtica (beta-lactmicos, aminoglucsidos, cloranfenicol). Alteracin de la diana ribosomal (macrlidos, tetraciclinas, clindamicina). Alteracin del precursor de la pared bacteriana (vancomicina). Alteracin de la diana enzimtica (beta-lactmicos, rifampicina, quinolonas, cotrimoxazol). Hiperproduccin enzimtica (trimetropim, sulfamidas). Va metablica alternativa (trimetropim, sulfamidas).

2.3. Mecanismo de accin de los antibiticos (Figura 1)


Se denominan antibiticos bacteriostticos aquellos que inhiben el crecimiento bacteriano, siendo la muerte de la bacteria dependiente de los mecanismos de defensa del husped. Actan por: Inhibicin de la sntesis proteica, alterando la subunidad 50s del ribosoma (anfenicoles, lincosaminas, macrlidos o linezolid) o bien la subunidad 30s (tetraciclinas). Inhibicin de la sntesis de cido flico bacteriano (sulfamidas). Los antibiticos bactericidas son aqullos que destruyen por s mismos las bacterias. Actan mediante:

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2.5. lactmicos
Vase Tabla 2.

2.7. Aminoglucsidos (gentamicina, amikacina, estreptomicina, neomicina, tobramicina) (Tabla 3)

2.6. Glucopptidos (vancomicina y teicoplanina)


Se utilizan por va parenteral (intravenosa la vancomicina, e intramuscular e intravenosa la teicoplanina). La teicoplanina tiene una vida media mucho ms larga y se puede administrar por va intramuscular, siendo su principal utilidad las infecciones crnicas por estafilococos resistentes a meticilina (por ejemplo, osteomielitis crnicas) y en caso de reacciones alrgicas por vancomicina, dado que no se dan reacciones cruzadas. Indicaciones Su espectro se limita a los cocos grampositivos, principalmente enterococos, estreptococos y estafilococos. La reaccin adversa ms caracterstica es el llamado cuadro del hombre rojo (eritrodermia de cara y tercio superior del tronco) que aparece en relacin con la dosis y la rapidez de infusin y es el resultado de la liberacin de histamina.
CLASE Sensibles a -lactamasa Resistentes a -lactamasa (antiestafiloccicas) Aminopenicilinas (activas frente a organismos entricos) Activas frente a microorganismos entricos y antipseudomonas: PENICILINAS Espectro amplio 3. generacin 4. generacin

AMINOGLUCSIDO

INDICACIONES
Bacilos gramnegativos Cocos grampositivos en combinacin con -lactmico o vancomicina El mejor frente a Pseudomonas Mycobacterias atpicas Similar a amikacina Se puede usar en aerosol Tuberculosis, tularemia, brucelosis y peste Slo tpico (infecciones cutneas, descontaminacin intestinal oral) Mayor espectro que amoxicilinacido clavulnico en gramnegativos

TOXICIDAD

Gentamicina

El ms nefrotxico

Amikacina

Tobramicina

Estreptomicina

El ms ototxico

Neomicina

Paromomicina

Tabla 3. Aminoglucsidos

PARENTERAL Bencilpenicilina o penicilina G (penicilina G procana, penicilina G benzatina) Nafcilina, oxacilina, cloxacilina Ampicilina

ORAL Fenoximetil-penicilina (penicilina V) Cloxacilina Amoxicilina, ampicilina, bacampicilina

PENICILINAS Espectro reducido

Carbenicilina, ticarcilina Mezlocilina, azlocilina, piperacilina Ampicilina-sulbactam, ticarcilina-dido clavulnico, piperacilina-tazobactam, amoxicilina-cido clavulnico Cefazolina

Combinadas con inhibidores de -lactamasas

Amoxicilina-cido clavulnico

1. generacin (gram positiva y E. coli) 2. generacin (espectro ampliado a gram negativo): Activas frente a Haemophilus CEFALOSPORINAS Activas frente a Bacteroides 3. generacin: Espectro ampliado Antipseudomonas

Cefalexina

Cefonicid, cefuroxima Cefoxitina, cefotetan (nicas cefalosporinas activas frente a anaerobios)

Cefaclor, cefixima, cefuroxima

Cefotaxima, ceftriaxona Ceftazidima

Cefixima

4. generacin Carbapenem Monobactmicos

Cefepima Imipenem-cilastatina, meropenem Aztreonam Tabla 2. -lactmicos

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2.12. Sulfamidas (sulsoxazol,sulfadiacina, sulfametoxazol) y trimetoprim
Pueden ser bacteriostticos o bactericidas (en combinacin). En combinacin pueden ser bactericidas contra bacterias gramnegativas anaerobias facultativas y estafilococos. Reacciones alrgicas: desde exantemas hasta sndrome de Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica txica; tambin reacciones de fotosensibilidad. Hiperpotasemia: en dosis altas, el trimetoprim inhibe la secrecin renal de potasio. Complicaciones hematolgicas: agranulocitosis (sobre todo en pacientes con VIH)

2.8. Macrlidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina) y cetlidos (telitromicina)


El espectro de accin de los macrlidos incluye cocos y bacilos grampositivos, bacilos gramnegativos no entricos (cubriendo por tanto Haemophilus, Campylobacter, Legionella), grmenes de crecimiento intracelular (Mycoplasma y Chlamydia), micobacterias, protozoos (Toxoplasma, Pneumocystis jiroveci). Se absorben bien por va oral y se eliminan por va biliar (por ello es preciso disminuir la dosis en caso de insuficiencia heptica). No pasan la barrera hematoenceflica y son seguras en nios y embarazadas. Los efectos adversos ms frecuentes son gastrointestinales, dosis dependiente (50%).

2.9. Lincosaminas (clindamicina)


La clindamicina es activa frente a gran nmero de grampositivos (estreptococo, neumococo y estafilococo). Amplio espectro de actividad contra anaerobios estrictos grampositivos y gramnegativos

2.13. Quinolonas
Primera generacin: cido nalidxico, cido pipemdico. Segunda generacin: norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino. Tercera generacin: levofloxacino. Cuarta generacin: moxifloxacino, clinafloxacino, gatifloxacino.

2.10. Cloranfenicol y tianfenicol


Son bacteriostticos y muy lipoflicos, por lo que pasan muy bien la barrera hematoenceflica. Poseen un espectro muy amplio frente a grampositivos y gramnegativos, aerobios y anaerobios y todo tipo de grmenes intracelulares. El cloranfenicol es poco activo frente a estafilococos y enterococos, y nada frente a Pseudomonas. Causan dos tipos de supresin de la mdula sea: Pancitopenia, dosis dependiente, reversible. Anemia aplsica, idiosincrsica e irreversible (1/25-40.000 tratamientos).

Son antibiticos de muy amplio espectro. Tienen excelente actividad contra la mayora de los gramnegativos. Las reacciones ms frecuentes son molestias gastrointestinales y efectos sobre el sistema nervioso central como insomnio e inestabilidad. Estn contraindicados en menores de 18 aos y en embarazadas porque lesionan los cartlagos de las articulaciones en desarrollo.

2.14. Rifampicina
La rifampicina posee un amplio espectro: cocos grampositivos (siendo muy activa frente a estafilococos), cocos gramnegativos (meningococo y gonococo), y bacilos gramnegativos no entricos. Puede producir hepatotoxicidad (hepatitis en el 1% de los tratamientos), cuya incidencia aumenta en combinacin con isoniacida. La rifampicina acta como un potente inductor enzimtico del sistema del citocromo P450, por lo que disminuye los niveles de los frmacos metabolizados por dicho sistema, como los anticonceptivos orales y algunos antirretrovirales.

2.11. Tetraciclinas (tetraciclina, doxiciclina y minociclina) y glicilciclinas (tigeciclina)


Bacteriostticos Amplio espectro frente a grampositivos y gramnegativos. Son el tratamiento de eleccin en la brucelosis (asociado a estreptomicina o rifampicina), la tularemia, el clera, las infecciones por espiroquetas (borreliosis de Lyme), la rickettsiosis, la fiebre Q, las infecciones por Chlamydia y la infeccin granulomatosa cutnea por Mycobacterium marinum. Estn contraindicadas en caso de insuficiencia renal avanzada, excepto la doxiciclina. Las reacciones adversas ms frecuentes son los efectos gastrointestinales. Estn contraindicadas en los nios porque provocan manchas permanentes en los dientes.

2.15. Metronidazol
Su espectro se limita a bacterias y protozoos anaerobios o microaerfilos (Clostridium, incluyendo C. difficile, Bacteroides fragilis, Campylobacter jejuni, Helicobacter pylori, Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica). Los efectos secundarios ms frecuentes son los gastrointestinales

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3. Fiebre, bacteriemia, sepsis e infeccin nosocomial


3.1. Fiebre de origen desconocido
La fiebre de origen desconocido (FOD) fue definida como aquel proceso que cursa con una temperatura superior a 38,3 C objetivada en varias ocasiones, con una duracin mayor de tres semanas, y cuyo diagnstico no ha sido posible despus de una semana de estudio hospitalario. Sin embargo, los cambios en el aspecto etiolgico, diagnstico y las nuevas peculiaridades de algunos grupos de pacientes han permitido establecer en los ltimos aos una nueva clasificacin. Esta incluye: FOD clsica: se corresponde con la definicin, pero establece como criterio la ausencia de diagnstico tras tres das de estudio hospitalario o tres visitas en consultas externas. FOD nosocomial: acontece en un paciente hospitalizado que no presentaba infeccin o incubacin de la misma al ingreso. Tambin son necesarios tres das para establecer el diagnstico como tal. Las infecciones asociadas a catter, la colitis por Clostridium difficile y la fiebre medicamentosa son entidades a considerar en este grupo. FOD asociada a neutropenia: el paciente debe presentar menos de 500 neutrfilos/l y no conocerse la etiologa tras tres das de estudio. Las infecciones por Candida y Aspergillus son frecuentes en este grupo. FOD asociada a la infeccin por VIH: la duracin de la fiebre debe prolongarse ms de cuatro semanas. Las causas ms frecuentes en este grupo son las infecciones por micobacterias, CMV, Leishmania y las neoplasias.

colon. Otras son el hipernefroma, hepatocarcinoma, tumores gastrointestinales, carcinoma de ovario diseminado o mixoma auricular. Conjuntivopatas y vasculitis La mayora de las series las sitan en tercera posicin como causa de FOD. Entre ellas, destacan la arteritis de clulas gigantes (causa ms frecuente de FOD secundaria a conjuntivopata en anciano) y la enfermedad de Still del adulto, que debe sospecharse en pacientes jvenes. Miscelnea Otras causas de FOD son la fiebre por medicamentos, tromboembolismo pulmonar de repeticin, enfermedad inflamatoria intestinal (an en ausencia de sntomas digestivos en ocasiones), fiebre facticia, hepatitis granulomatosa idioptica, enfermedad de Whipple y otras descritas ms recientemente, como la hipergammaglobulinemia D, la fiebre mediterrnea familiar y la enfermedad de Kikuchi. Diagnstico En principio deben excluirse causas comunes de fiebre, como infecciones respiratorias, urinarias, gastrointestinales, heridas o flebitis.
RECUERDA En general, los granulomas son un tipo de respuesta inamatoria tisular frente a microorganismos intracelulares.

Tambin debe tenerse en cuenta que, en la mayora de los casos de fiebre de origen desconocido, se trata de enfermedades comunes, pero con presentaciones atpicas. El diagnstico debe basarse en una buena historia clnica, con anamnesis sobre exposicin a enfermos infecciosos, animales, uso de medicamentos, viajes y medio de trabajo. Se realiza exploracin fsica completa, fijndonos en la posible existencia de estigmas cutneos de endocarditis bacteriana, adenopatas o hepatomegalia (en este caso, habra que realizar biopsia), masas abdominales o soplos cardacos (endocarditis). Como pruebas complementarias, adems de las analticas convencionales, deben tomarse cultivos, incluyendo hemocultivos. Los hemocultivos pueden ser la clave en el diagnstico de la fiebre de origen desconocido y deben tomarse, si es posible, en ausencia de tratamiento antibitico previo.

3.1.1. Etiologa
Infecciones Ha sido la causa habitual de la fiebre de origen desconocido hasta la actualidad (25-35% de los casos, segn las series), si bien su frecuencia empieza a igualarse a la de las neoplasias. Entre las enfermedades que pueden cursar como fiebre de origen desconocido en este grupo se encuentran la tuberculosis, que es la causa infecciosa de FOD ms frecuente en el anciano, fiebre tifoidea, brucelosis (estas tres enfermedades siempre hay que tenerlas muy presentes en Espaa), endocarditis bacteriana, supuracin de la va biliar, hgado o rin, abscesos intraabdominales o leishmaniasis. Neoplasias
RECUERDA La ebre puede ser la primera manifestacin de una neoplasia.

3.2. Bacteriemia y sepsis


Definiciones Desde principios de los aos noventa, se han establecido y consensuado unas definiciones que es preciso conocer. Bacteriemia. Se define por la presencia de bacterias viables en sangre. Se puede aplicar igualmente a la presencia de otros microorganismos, como virus, hongos o parsitos (viremia, fungemia o parasitemia). Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). Respuesta inflamatoria desencadenada por diversos procesos (bacteriemia, pancreatitis aguda, politraumatismo). Se caracteriza por la presen-

En la mayora de las series, son la segunda causa de FOD, aunque constituyen un grupo importante en la poblacin anciana. La causa ms frecuente son los tumores hematolgicos (leucemia y linfoma). Dentro de los tumores slidos, el ms frecuente es el cncer de

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gura 2) ectima gangrenoso por Pseudomonas aeruginosa o eritrodermia generalizada por S. aureus o S. pyogenes. En el 50% de los pacientes con sepsis grave o shock sptico puede desarrollarse un sndrome de distrs respiratorio agudo, caracterizado por la aparicin de infiltrados alveolares bilaterales, hipoxemia (cociente pO2/ FiO2 < 200) y una presin capilar pulmonar < 18 mmHg. Entre los datos de laboratorio destacan la elevacin de los reactantes de fase aguda (PCR y procalcitonina) y, particularmente, la presencia de hiperlactacidemia (> 4 mmol/l) en relacin con la hipoperfusin tisular, que constituye un marcador pronstico muy especfico cuya evolucin puede emplearse como gua de la respuesta al tratamiento.

cia de dos o ms de los siguientes datos: temperatura mayor de 38 C o menor de 36 C; frecuencia cardaca (FC) mayor de 90 latidos/minuto; frecuencia respiratoria (FR) mayor de 20 respiraciones/minuto o presin parcial de CO2 (pCO2) menor de 32 mmHg; recuento de leucocitos superior a 12.000, menor de 4.000/l, o con ms del 10% de formas inmaduras. Sepsis. SRIS desencadenado por un proceso infeccioso, ya sea de naturaleza bacteriana u ocasionado por otro microorganismo. Sepsis grave. Sepsis asociada a disfuncin de algn rgano, hipotensin (TAS < 90 mmHg, TAM < 70 mmHg o descenso > 40 mmHg de la TAS basal) que remonta con la infusin de volumen, o hipoperfusin tisular. Shock sptico. Sepsis grave en la que, a pesar de un correcto aporte de fluidos, persiste la hipotensin y la hipoperfusin perifrica, requiriendo tratamiento con inotrpicos y/o vasopresores, y adems existe disfuncin multiorgnica.
RECUERDA La sepsis grave se asocia a fracaso hemodinmico y el shock sptico a fracaso multiorgnico.

Shock txico. As llamado porque no suele haber bacteriemia, sino efecto de una toxina. El prototipo es el denominado sndrome del shock txico estafiloccico, mediado por la toxina TSST-1 del Staphylococcus aureus, habitualmente en relacin con la colonizacin de tampones intravaginales o infecciones respiratorias o de partes blandas. El cuadro est mediada por la accin de superantgenos que desencadenan la liberacin descontrolada de citocinas proinflamatorias. Entre los criterios diagnsticos se encuentran: fiebre, exantema con posterior descamacin (tpicamente palmoplantar), hipotensin y afeccin de al menos tres sistemas orgnicos (digestivo, muscular, mucosas, renal, heptico, trombopenia o sistema nervioso), en ausencia de otro diagnstico alternativo. El tratamiento se basa en la administracin de antibiticos antiestafiloccicos (de utilidad cuestionable en esta entidad) y, fundamentalmente, medidas de mantenimiento hemodinmico.

Figura 2. Prpura meningoccica

Diagnstico Ante un paciente que presenta fiebre elevada, con o sin escalofros acompaantes, hay que sospechar la presencia de una bacteriemia.
RECUERDA En las endocarditis, la bacteriemia es continua y podemos extraer hemocultivos sin necesidad de esperar al pico febril.

Epidemiologa y etiologa Si bien las bacterias gramnegativas han sido clsicamente los agentes productores de bacteriemia y sepsis, en los ltimos aos se ha producido un aumento relativo de las bacterias grampositivas. Especialmente, la utilizacin cada vez ms frecuente de catteres endovasculares representa el principal factor de riesgo para desarrollar bacteriemia por grampositivos, sobre todo por S. epidermidis. De forma general, los grmenes ms frecuentemente aislados son: E. coli, S. aureus, Streptococcus pneumoniae y S. epidermidis. Por lo que se refiere al origen de las bacteriemias, los focos ms frecuentes son tracto urinario, vas respiratorias, abdomen, heridas quirrgicas y catteres intravasculares. Clnica Es inespecfica. Algunos pacientes presentan fiebre con escalofros, taquicardia, taquipnea (que suele constituir una manifestacin precoz, en especial en las sepsis de origen abdominal), alteraciones del nivel de consciencia e hipotensin; otros pueden presentar una clnica ms larvada. En algunos casos, los pacientes presentan lesiones cutneas que permiten sospechar la etiologa: prpura o petequias por Neisseria meningitidis, (Fi-

El diagnstico de la bacteriemia se realiza mediante la tcnica del hemocultivo. Se aconseja la extraccin de dos o tres muestras de sangre, con un intervalo entre ellas de 15 a 20 minutos, con lo que se tendrn las mximas posibilidades de cultivar un germen que en esos momentos se encuentra en la sangre. La sangre extrada se cultiva tanto en medio aerobio como en medio anaerobio. Debe tenerse en cuenta, que en determinadas situaciones, pueden existir bacteriemias que no son recogidas por el hemocultivo (falsos negativos) y otras situaciones en las que en el medio de cultivo crecer un germen que no est en esos momentos en la sangre del paciente (falsos positivos). Los falsos negativos pueden ser secundarios a las siguientes situaciones: Tratamiento antibitico previo. Dicho antibitico puede ser incapaz de detener la infeccin del paciente, pero s evitar el crecimiento de la bacteria en el medio de cultivo. Por dicha razn, si es

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posible, deben tomarse los hemocultivos sin mediar tratamiento antibitico. Situaciones en las que el germen precisa medios de cultivo especficos (Brucella, tuberculosis). Grmenes no cultivables: sfilis.

La prevalencia actual de la infeccin nosocomial se sita en torno al 8%. Las causas ms frecuentes son, de mayor a menor, las infecciones urinarias, la infeccin de la herida quirrgica, la bacteriemia y la neumona.
RECUERDA En el tratamiento de la neumona nosocomial se deben incluir antibiticos frente a estalococos resistentes a la meticilina.

Los falsos positivos son conocidos tambin con el nombre de contaminaciones. Tratamiento El tratamiento de la sepsis y el shock sptico persigue tres objetivos: Tratamiento antimicrobiano. Es preciso instaurar rpidamente un tratamiento antibitico emprico, que a su vez depender de las condiciones del husped (inmunosupresin, patologas previas), de la sospecha del foco de infeccin, etc. Son pautas antibiticas empricas iniciales adecuadas la utilizacin de cefalosporinas de tercera generacin (cefotaxima o ceftazidima), ms un aminoglucsido o un carbapenmico, a fin de cubrir adecuadamente la infeccin por bacilos gramnegativos. Si se sospecha que el origen puede ser un dispositivo intravascular, se utilizar vancomicina o daptomicina (para cubrir cocos grampositivos) y, si se sospecha una etiologa abdominal, metronidazol (para cubrir anaerobios). Se ha demostrado que el retraso en el inicio del tratamiento antibitico constituye la medida que influye ms negativamente en la supervivencia de la sepsis. Soporte respiratorio y hemodinmico. Con el objetivo de mantener una adecuada perfusin tisular y ritmo de diuresis es preciso suministrar una fluidoterapia adecuada (coloides o cristaloides) y, en muchos casos, la utilizacin de drogas vasoactivas como dopamina, dobutamina o noradrenalina. Bloquear los mediadores de la respuesta inflamatoria y las toxinas microbianas (actualmente, la mayora de estas terapias se encuentran en experimentacin). Aunque las dosis elevadas de corticoides no han demostrado mejorar la supervivencia, estudios recientes sugieren que en muchos pacientes con sepsis existe una insuficiencia suprarrenal, al menos parcial, por lo que el tratamiento con mineralcorticoides y dosis bajas de glucocorticoides beneficiara a estos pacientes. Igualmente, la utilizacin de la protena C activada parece disminuir la mortalidad en los pacientes con sepsis grave y shock sptico con mayores puntuaciones en las escalas de gravedad. Est contraindicada en presencia de hemorragia activa o elevado riesgo hemorrgico.
RECUERDA No confundir el uso de mineralcorticoides o de glucocorticoides a dosis siolgicas en el shock sptico con la utilizacin de esteroides en dosis elevadas con nalidad antiinamatoria, que estn formalmente contraindicados.

La infeccin urinaria supone entre el 35-45% de todas las infecciones nosocomiales. Se han identificado varios factores de riesgo para el desarrollo de este tipo de infecciones: la duracin del sondaje urinario, el sexo femenino, el cuidado inadecuado de la sonda y la falta de antibioterapia sistmica. El agente ms frecuente es E. coli. La infeccin de la herida quirrgica representa del 25% al 30% de las infecciones nosocomiales; son factores de riesgo para desarrollarla: el tipo de ciruga (limpia, sucia), la duracin de la intervencin, las enfermedades asociadas y la ciruga de urgencias. El agente etiolgico ms frecuente es S. aureus. Los catteres y dispositivos endovasculares estn implicados hasta en el 50% de las bacteriemias nosocomiales. Los microorganismos ms frecuentemente asociados a este tipo de infecciones son los estafilococos coagulasa negativos, las cndidas, el S. aureus y algunos gramnegativos. La neumona es responsable del 15-20% de las infecciones nosocomiales y constituye la infeccin nosocomial de mayor mortalidad (50%). Son grupos de riesgo: los pacientes ingresados en UCI (sobre todo, los intubados), los ancianos, los que tienen disminucin del nivel de consciencia, los portadores de sonda nasogstrica y los que reciben tratamiento con anticidos. Los grmenes ms frecuentes son Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, S. pneumoniae y Enterobacter.

4. Endocarditis infecciosa
4.1. Etiologa
Aunque virtualmente cualquier germen puede ocasionar endocarditis infecciosa, son los estafilococos, los estreptococos y enterococos los responsables de la mayora de los casos. Desde los aos ochenta han aumentado las endocarditis producidas por los primeros y, en la actualidad, Staphylococcus aureus supone la etiologa ms frecuente. Staphylococcus epidermidis es el germen ms frecuente en la endocarditis protsica precoz (periodo que incluye el primer ao transcurrido desde la ciruga). En pacientes usuarios de drogas por va parenteral (UDVP) el germen ms frecuente es S. aureus.
RECUERDA S. epidermidis es la etiologa ms frecuente a lo largo del primer ao tras la ciruga.

3.3. La infeccin nosocomial


Se consideran infecciones nosocomiales aqullas adquiridas durante la permanencia en el hospital, es decir, ni existan ni se estaban incubando en el momento del ingreso. Desde un punto de vista prctico se consideran como tales aqullas que se manifiestan desde las 48 horas despus del ingreso y las que se presentan despus del alta hasta diez das despus, si su contagio o contaminacin ocurri durante la estancia hospitalaria.

Los estreptococos del grupo viridans son la causa ms frecuente de endocarditis subaguda; dentro de ellos, los componentes del grupo Streptococcus anginosus (antes milleri) presentan ms tendencia a formar abs-

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

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albicans y C. parapsilosis constituyen los agentes ms habitualmente implicados. Es frecuente que adquieran una presentacin subaguda y que originen grandes vegetaciones. Por ltimo, la endocarditis trombtica no bacteriana (tambin denominada marntica o de Libman-Sacks) constituye una causa poco frecuente de embolismo sistmico cuya presencia suele asociarse a enfermedades malignas y estados de hipercoagulabilidad (como el sndrome antifosfolpido primario o el lupus eritematoso sistmico). Su sustrato histolgico consiste en la presencia de un trombo estril adherido al endocardio valvular, formado por acmulos de fibrina y plaquetas con alto potencial embolgeno.

cesos en anillo. La endocarditis por S. bovis (en torno al 6% de los casos) afecta fundamentalmente a ancianos y, en ms del 30% de las ocasiones se asocia a un carcinoma colorrectal o adenoma velloso ocultos; por este motivo, se suele recomendar la realizacin de una colonoscopia en estos pacientes. Los enterococos representan del 5 al 10% de todas las endocarditis y afectan fundamentalmente a varones ancianos tras manipulaciones gastrointestinales o genitourinarias. Los bacilos gramnegativos son poco frecuentes como agentes de endocarditis; Pseudomonas y Serratia son responsables de algunos casos en pacientes usuarios de drogas por va parenteral (UDVP).
RECUERDA Los enterococos son la causa ms frecuente de endocarditis tras manipulaciones gastrointestinales o genitourinarias.

4.2. Patogenia
En el desarrollo de una endocarditis infecciosa, actan los siguientes mecanismos: Presencia de dao endocrdico, bien en forma de valvulopata previa, habitualmente reumtica, bien lesin directa de un microorganismo sobre un endocardio previamente no daado. Agregado fibrinoplaquetario depositado sobre el endocardio daado. Este agregado fibrinoplaquetario es el lugar de anclaje de los microorganismos cuando se desarrolla una bacteriemia. Invasin bacteriana del agregado fibrinoplaquetario endocrdico en el curso de una bacteriemia. La capacidad de invasin no es igual en todos los grmenes, es mayor en los cocos por la presencia de sustancias adherentes en su cpsula; por este motivo, los bacilos gramnegativos no son causantes frecuentes de endocarditis infecciosa.

Los grmenes integrados en el grupo HACEK (Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae) son causa de endocarditis infecciosa con hemocultivo negativo, ya que precisan medios de cultivo enriquecidos e incubacin prolongada. Suelen tener un curso subagudo y producir grandes vegetaciones, que pueden dar lugar a fenmenos emblicos a distancia e insuficiencia cardaca congestiva (Tabla 4).
RECUERDA Haemophilus inuenzae NO forma parte del grupo HACEK.

Coxiella y Brucella son grmenes productores de endocarditis con hemocultivos negativos, suelen afectar a la vlvula artica y, con frecuencia, precisan ciruga para su tratamiento. Otros grmenes implicados en endocarditis con hemocultivos negativos son: Bartonella quintana (agente productor de la fiebre de las trincheras, en ocasiones puede ocasionar endocarditis, particularmente descrita en alcohlicos indigentes), Legionella (descrita de forma ocasional como causa de endocarditis protsica; habitualmente la infeccin se adquiere durante la ciruga), Tropheryma whipplei (causante de endocarditis insidiosa afebril) y los denominados estreptococos nutricionalmente variantes, que requieren de medios de cultivo especficos enriquecidos con clorhidrato de piridoxal para su identificacin.
Coxiella burnetii Brucella mellitensis Grupo HACEK (gramnegativos) Legionella pneumophila Bartonella quintana y Bartonella henselae Tropheryma whipplei Chlamydophila psittaci Hongos (Candida y Aspergillus) Estreptococos nutricionalmente variantes (Abiotrophia y Granulicatella) Tabla 4. Agentes implicados en la endocarditis infecciosa con hemocultivos negativos

Figura 3. Complicaciones locales de la endocarditis infecciosa

4.3. Manifestaciones clnicas (Figura 3 y 4)


Segn la intensidad de las manifestaciones clnicas y su duracin, se suele hablar de endocarditis infecciosa aguda y subaguda. Las endocarditis

Los hongos son una rara causa de endocarditis (1% de los casos); suelen presentarse en UDVP, pacientes con nutricin parenteral prolongada, antibioterapia de amplio espectro o dispositivos intravasculares. Candida

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agudas suelen aparecer como consecuencia de infecciones por grmenes agresivos (el ms frecuente es S. aureus), no precisan necesariamente de la existencia de una cardiopata o valvulopata previa, son rpidamente destructivas y, sin tratamiento, mortales en menos de seis semanas. Son las que producen embolias spticas con ms frecuencia.

Tambin hay que recordar que, en ocasiones, el soplo cardaco puede no existir (como ocurre en fases muy precoces de las endocarditis bacterianas sobre vlvulas previamente sanas, infeccin del endocardio mural, endocarditis tricspide y endocarditis en personas ancianas). Otras manifestaciones cardacas de la endocarditis infecciosa son la presencia de bloqueos cardacos y arritmias (sobre todo, provocados por abscesos septales), pericarditis (a partir de abscesos del anillo valvular, que pueden terminar invadiendo el espacio pericrdico) o insuficiencia cardaca congestiva de instauracin aguda (ocasionada habitualmente por insuficiencia valvular). Adems del soplo y la fiebre, el tercer componente habitual de la endocarditis infecciosa son los fenmenos emblicos, ocasionalmente las primeras manifestaciones clnicas de la enfermedad. Las vegetaciones endocardticas de ms de 10 mm de dimetro situadas sobre la valva anterior de la vlvula mitral tienen ms riesgo de embolizacin. Dichos fenmenos emblicos pueden ocurrir en cualquier rgano, pero con ms frecuencia se localizan en el sistema nervioso central (60% de los casos), excepto en los pacientes UDVP con endocarditis tricspide que presentan embolias spticas en pulmn. Las lesiones de Janeway (maculoppulas eritematosas en palmas y plantas) tambin son manifestaciones clnicas de embolismos perifricos (Figura 5).
RECUERDA En una endocarditis artica, la presencia de algn tipo de bloqueo cardaco sugiere la existencia de un absceso en el tabique interventricular, y precisa ecocardiograma transesofgico para su diagnstico.

Figura 4. Complicaciones a distancia de la endocarditis infecciosa

RECUERDA Es muy sugestiva de endocarditis la presencia de ebre sin foco y soplo nuevo de insuciencia valvular.

Las endocarditis subagudas suelen estar causadas por grmenes menos destructivos (frecuentemente estreptococos del grupo viridans), que asientan en vlvulas con patologa previa y persisten durante ms de seis semanas; no suelen embolizar y, en una minora de ocasiones, se puede recoger el antecedente de una manipulacin dentaria previa (se ha comprobado que la mayor parte de las bacteriemias transitorias que pueden ocasionar una endoncarditis sobre una valvulopata predisponente se ocasionan en el seno de procedimientos cotidianos como el cepillado de dientes). En cualquier caso, debe sospecharse la presencia de endocarditis infecciosa en las siguientes situaciones: Paciente con fiebre sin focalidad infecciosa aparente. Paciente febril con soplo cardaco. Paciente con fiebre y fenmenos emblicos (infarto, hemorragia) o lesiones cutneas (estigmas perifricos cutneos de endocarditis). Aunque el soplo suele ser el signo ms caracterstico de la endocarditis, hay que tener en cuenta que la presencia de fiebre, por producir un estado hiperdinmico en la circulacin sangunea, puede dar lugar a la presencia de soplo cardaco sin necesidad de que exista endocarditis infecciosa.
RECUERDA Es muy sugestiva de endocarditis la presencia de ebre sin foco y soplo nuevo de insuciencia valvular.

La endocarditis se puede acompaar de fenmenos inmunolgicos (que no son patognomnicos): manchas de Roth en el fondo de ojo (lesiones hemorrgicas retinianas tambin asociadas a vasculitis y anemias), hemorragias subungueales en astilla, ndulos de Osler en los pulpejos de los dedos, o hemorragias subconjuntivales. Otras manifestaciones de base inmunolgica son la esplenomegalia y la glomerulonefritis por depsito de inmunocomplejos (con frecuencia se acompaa de hipocomplementemia y presencia de factor reumatoide en suero), tpicas de las endocarditis de curso subagudo e infrecuentes en la actualidad. La localizacin ms frecuente de la endocarditis infecciosa es la vlvula mitral, seguida por la artica y, en tercer lugar, la asociacin simultnea de endocarditis mitral y artica. En el paciente UDVP la vlvula que se afecta ms frecuentemente es la tricspide, seguida de las vlvulas izquierdas; la afectacin de la vlvula pulmonar resulta excepcional, debido a que comunica dos cmaras de bajas presiones. Por afectar habitualmente a las cavidades cardacas derechas, el cuadro clnico es menos grave desde un punto de vista hemodinmico que el resto de las formas de endocarditis y, en lugar de fenmenos emblicos sistmicos, son tpicas las embolias spticas pulmonares que se pueden complicar con el desarrollo de infiltrados cavitados. El tratamiento de la endocarditis tricspide por S. aureus en el paciente UDVP consiste en la administracin de cloxacilina asociada a un aminoglucsido, y en ocasiones puede limitarse a tan slo dos semanas; el fracaso en el control de la

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS

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1) Hemocultivos positivos: a) Microorg. tpicos en al menos dos hemocultivos separados: S. viridans, S. bovis, HACEK Bacteremias primarias comunitarias por S. aureus o Enterococcus spp. b) Hemocultivos persistentemente positivos c) Serologa positiva para Coxiella bunetii (antgenos de fase I) 2) Hallazgos en ecocardiografia: a) Ecografa con Vegetacin o chorro valvular Absceso Nueva dehiscencia en prtesis valvular b) Nueva regurgitacin valvular 3) Serologa positiva para Coxiella bur netii (antgenos de fase I) 1) UDVP o cardiopata predisponente 2) Fiebre mayor de 38 C 3) Fenmenos vasculares: mbolos en arterias mayores, infartos spticos pulmonares, aneurismas micticos, hemorragia intracraneal o conjuntival, manchas de Janeway 4) Fenmenos inmunolgicos: glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide 5) Ecocardiografa sugestiva sin ser criterio mayor 6) Hallazgos microbiolgicos (cultivo o serologa) sin ser criterios mayores 1) Criterios patolgicos: Cultivo o histologa positivos en vegetacin, absceso intracardaco o mbolo 2) Criterios clnicos: - Dos criterios mayores - Un criterio mayor y tres menores - Cinco criterios menores Hallazgos sugestivos que no cumplan los criterios expuestos Tabla 5. Criterios modificados de Duke

infeccin, a pesar del tratamiento antibitico correcto, obliga a realizar una reseccin valvular. El pronstico es bueno (no porque se d una menor destruccin de la arquitectura valvular, sino por afectarse las cmaras derechas predominantemente), con una tasa de mortalidad baja.
RECUERDA Los fenmenos emblicos son muy frecuentes en la endocarditis y pueden provocar cuadros clnicos confusos.

CRITERIOS MAYORES

CRITERIOS MENORES

Figura 5. Manchas de Janeway

ENDOCARDITIS INFECCIOSA DEFINITIVA

4.4. Diagnstico
Se basa en la sospecha clnica, la realizacin de hemocultivos o pruebas serolgicas para grmenes de cultivo dificultoso y en el estudio ecocardiogrfico. A este respecto, la va transesofgica presenta mayor sensibilidad que la transtorcica para la deteccin de vegetaciones (90% frente a 70%, respectivamente), y su realizacin, en un primer momento, puede ser ms rentable si existe una elevada sospecha de endocarditis. El abordaje transtorcico visualiza mejor las endocarditis de localizacin tricuspdea. Los criterios modificados de Duke, propuestos por Durack y colaboradores, son empleados para estratificar la probabilidad diagnstica de endocarditis (Tabla 5).

ENDOCARDITIS INFECCIOSA POSIBLE

En el caso de S. epidermidis (tpico en las endocarditis protsicas precoces) se asume de entrada resistencia del microorganismo a meticilina y, por ello, es de eleccin la vancomicina con gentamicina, a los que puede asociarse la rifampicina por su papel sinrgico. Las endocarditis producidas por estreptococos sensibles a la penicilina se tratan con penicilina G o ampicilina, a la que se puede asociar gentamicina. En el caso de estreptococos resistentes a penicilina, se utilizar vancomicina con gentamicina.
RECUERDA Las causas de muerte ms frecuentes en endocarditis infecciosa son: complicaciones neurolgicas, complicaciones spticas, e insuciencia cardaca (esta ltima es la ms frecuente).

4.5. Tratamiento
La endocarditis infecciosa precisa de la administracin de frmacos bactericidas en dosis elevadas y durante tiempo prolongado, ya que las bacterias en las vegetaciones se encuentran rodeadas por fibrina, circunstancia que las hace poco accesibles a los mecanismos defensivos del organismo y a la penetracin de los antibiticos. La asociacin de las penicilinas con gentamicina es sinrgica contra cocos grampositivos, por lo que se suele usar esta asociacin en las endocarditis producidas por estos grmenes. Por regla general, el tratamiento debe mantenerse de cuatro a seis semanas, suspendiendo el aminoglucsido a la tercera semana. El tratamiento de las endocarditis tricuspdeas no complicadas por S. aureus puede limitarse a dos semanas.

Debe considerarse la posibilidad de recambio valvular quirrgico en las siguientes situaciones: Insuficiencia cardaca congestiva por rotura o disfuncin valvular. Infeccin no controlada con bacteriemia persistente. Forma protsica precoz o por S. aureus. Absceso miocrdico perivalvular o bloqueo cardaco. Etiologa por bacilos gramnegativos (excepto grupo HACEK), Brucella, Coxiella, hongos y, en general, cualquier agente para el que no se disponga de un tratamiento antibitico ptimo.

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Embolismos spticos recurrentes (dos o ms, en especial si se asocian a vegetaciones de gran tamao y oscilantes en la ecocardiografa).
RECUERDA La causa ms frecuente de indicacin quirrgica en las endocarditis izquierdas es la insuciencia cardaca refractaria al tratamiento, mientras que en las derechas es la persistencia de la infeccin a pesar del tratamiento antibitico.

ciadas al cuidado sanitario. Las extrahospitalarias son las que se desarrollan en el seno de la poblacin general. Hay que considerar que no son extrahospitalarias aqullas que se manifiestan en los diez primeros das tras el alta de un paciente del hospital, ni tampoco las que lo hacen a partir de las 48 a 72 horas de su ingreso. Este concepto no se aplica a los pacientes con inmunodepresin grave que adquieren una neumona sin estar ingresados (debido a sus caractersticas especiales se las denomina neumonas en inmunodeprimidos), ni tampoco a la tuberculosis. El concepto de neumona asociada al cuidado sanitario hace referencia a aquellos pacientes que, sin estar ingresados en un hospital por un proceso agudo, se ven sometidos en mayor o menor grado a contacto con el medio sanitario (pacientes que reciben de forma peridica hemodilisis o quimioterapia, cuidados de enfermera en su domicilio o institucionalizados en residencias u otros). En condiciones normales la va respiratoria inferior es estril gracias a los mecanismos de filtrado y eliminacin. Cuando en la superficie traqueobronquial se depositan partculas infecciosas, el movimiento de los cilios las arrastra hacia la orofaringe, y las que a pesar de todo llegan a depositarse en la superficie alveolar son eliminadas por las clulas fagocitarias (las principales son los macrfagos) y factores humorales. Si fallan los mecanismos de defensa o si la cantidad de microorganismos es muy alta, se produce el proceso inflamatorio a travs de la secrecin de citocinas que facilitan la creacin de una respuesta inflamatoria.

RECUERDA Con la primera embolia, se mantiene actitud expectante.

4.6. Prolaxis
Las indicaciones de profilaxis de la endocarditis infecciosa han sido revisadas recientemente, simplificndose las recomendaciones vigentes hasta el ao 2007. As, slo deber administrarse en los pacientes que presenten situaciones de muy alto riesgo para el desarrollo de endocarditis, que incluyen las siguientes circunstancias: Portadores de prtesis valvulares. Episodio previo de endocarditis infecciosa. Cardiopatas congnitas cianosantes complejas no corregidas, con correccin parcial o reparadas mediante la colocacin de material protsico (en este ltimo caso, tan slo durante los seis primeros meses tras dicha intervencin). Valvulopata del corazn transplantado. A estos pacientes se les administrar profilaxis exclusivamente si van a ser sometidos a algn procedimiento que implique perforacin o sangrado de la mucosa oral (extraccin dentaria, colocacin de un implante, endodoncia), manipulacin del tejido periapical o gingival, o biopsia de la mucosa del tracto respiratorio. La pauta de eleccin consiste en amoxicilina en dosis nica (2 g) por va oral, entre 30 y 60 minutos antes del procedimiento. Si la va oral no est disponible se puede emplear ampicilina o ceftriaxona por va intramuscular o intravenosa. En la actualidad no se considera necesaria la administracin de profilaxis tras procedimientos sobre la mucosa genitourinaria o gastrointestinal (colonoscopia, cistoscopia, colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) o ciruga prosttica, entre otros).

5.1.2. Patogenia
Los grmenes pueden invadir el parnquima pulmonar por varias vas: aspiracin de microorganismos que colonizan la orofaringe, inhalacin de aerosoles infecciosos, diseminacin hematgena desde un foco extrapulmonar y por contigidad e inoculacin directa de microorganismos.
RECUERDA Los pacientes hospitalizados y con enfermedades subyacentes tienen un mayor riesgo de presentar neumonas por grmenes gramnegativos.

5. Infecciones del aparato respiratorio


5.1. Neumonas y absceso pulmonar
5.1.1. Concepto
Las neumonas son procesos infecciosos del parnquima pulmonar. Se puede clasificar, segn su mbito de adquisicin, en: extrahospitalarias (adquiridas en la comunidad), intrahospitalarias (nosocomiales) y aso-

Microaspiracin Es la va ms frecuente de adquisicin. Los individuos sanos son portadores en la orofaringe de Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, especies de Staphylococcus, Neisseria, Corynebacterium, H. influenzae, Moraxella catarrhalis o Mycoplasma pneumoniae; los anaerobios estn presentes en los surcos gingivales y en la placa dental. La colonizacin de la orofaringe por bacilos gramnegativos es rara en los pacientes sanos (menos del 2%), pero aumenta en pacientes hospitalizados, debilidad, diabetes, alcoholismo, otras enfermedades subyacentes y la edad avanzada. En el 50% aproximadamente de los adultos sanos, se produce microaspiracin de secreciones orofarngeas durante el sueo. El desarrollo de neumona es ms probable si la aspiracin es de gran volumen o contiene flora ms virulenta o cuerpos extraos, como ocurre en la aspiracin de material digestivo. La aspiracin masiva es ms frecuente y grave en personas con alteracin del nivel de consciencia (alcohlicos, drogadictos, convulsiones, ictus, anestesia general), disfuncin neurolgica de la orofaringe y trastornos de la deglucin.

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Neumonas extrahospitalarias o adquiridas en la comunidad (NAC) En los nios menores de seis meses los grmenes ms frecuentes son Chlamydia trachomatis y el virus respiratorio sincitial. En los comprendidos entre los seis meses y los cinco aos, Streptococcus pneumoniae; entre los cinco y los 18 aos, Mycoplasma pneumoniae.
Diabetes: S. pneumoniae, S. aureus EPOC: S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, C. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa Alcoholismo: S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, S. aureus, anaerobios, Legionella Hepatopata crnica o insuficiencia renal: BGN, Haemophilus influenzae Gripe: neumococo, S. aureus, Haemophilus influenzae Exposicin a ganado: Coxiella burnetii Exposicin a aves: Chlamydophila psittaci Aparatos de refrigeracin: Legionella pneumophila Ahogamiento en agua dulce: Aeromonas hydrophila Ahogamiento en agua salada: Francisella philomiragia Campamentos militares: Adenovirus tipos 4 y 7, Mycoplasma pneumoniae Estancia prolongada en UVI: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. Brote epidmico (hotel, hospital, residencia cerca de un lugar de excavaciones): L. pneumophila Neutropenia: P. aeruginosa, enterobacterias, S. aureus Hipogammaglobulinemia grave: S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus Hospitalizacin: BGN, S. aureus Tratamiento crnico con glucocorticoides: Aspergillus, S. aureus, M. tuberculosis, Nocardia Tabla 6. Principales agentes etiolgicos implicados en la neumona

De todos los pacientes ingresados, los que presentan mayor riesgo de colonizacin de la orofaringe por grmenes gramnegativos ms patgenos son los que estn en la UVI, adems de encontrarse en alto riesgo de aspirar esta flora (el estmago se considera un importante reservorio de microorganismos capaces de producir neumona nosocomial). Normalmente, el estmago es estril debido al cido clorhdrico; sin embargo, la elevacin del pH por encima de 4 permite la multiplicacin de los microorganismos, como ocurre en pacientes con edad avanzada, aclorhidria, enfermedad del tracto gastrointestinal superior, leo, nutricin enteral, tratamiento con inhibidores de la bomba de protones o antagonistas de los receptores H2. La intubacin orotraqueal (IOT) para ventilacin mecnica (VM) es el factor de riesgo ms importante para el desarrollo de neumona nosocomial. Otro factor de riesgo son los equipos para cuidados respiratorios, como nebulizadores y humidificadores, que pueden estar contaminados por bacterias capaces de multiplicarse en el agua. El uso de las sondas nasogstricas se est reconociendo como factor de riesgo para neumonas nosocomiales, ya que puede aumentar el riesgo de sinusitis, colonizacin orofarngea, reflujo y migracin bacteriana. Inhalacin Es otro modo de adquisicin de las neumonas, tanto extrahospitalarias como intrahospitalarias. Las partculas menores de 5 micras pueden permanecer suspendidas en el aire durante mucho tiempo y, si son inhaladas, pueden depositarse en los bronquiolos y alvolos, produciendo, por tanto, infeccin. Se adquieren por inhalacin de aerosoles infecciosos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii, virus, M. tuberculosis y Legionella pneumophila. A nivel intrahospitalario, la Legionella se adquiere al estar contaminados los suministros de agua. Tambin puede haber neumonas nosocomiales por hongos como el Aspergillus, pues este microorganismo puede aislarse del polvo asociado con obras en el medio hospitalario, as como de los sistemas de ventilacin cuando estn en mal estado. Diseminacin hematgena Se produce sobre todo en los casos de endocarditis bacteriana derecha o izquierda o cuando hay infeccin de catteres intravenosos; el ejemplo tpico es el del Staphylococcus aureus. Tambin puede diseminarse al pulmn la infeccin de los tejidos retrofarngeos por Fusobacterium necrophorum en el contexto de un sndrome de Lemierre. Diseminacin por contigidad Rara vez la neumona se produce a partir de una infeccin adyacente. Inoculacin directa Puede producirse durante la realizacin de una IOT.

RECUERDA La tuberculosis es tambin una causa de cavitacin pulmonar muy frecuente.

En la poblacin adulta el germen ms frecuente, independientemente de la edad y de la comorbilidad asociada, en todas las NAC es Streptococcus pneumoniae; cabe recordar que si el adulto es muy joven, tiene aumentado de modo relativo la incidencia de M. pneumoniae y de C. pneumoniae. A partir de los 65 aos aumenta la frecuencia relativa de otros grmenes, como los bacilos gramnegativos.
RECUERDA La diferenciacin entre sndromes tpicos y atpicos slo suele ser til en pacientes sanos y jvenes.

5.1.3. Epidemiologa y etiologa


La etiologa de la neumona depende de si es extrahospitalaria o intrahospitalaria y, a su vez, en las extrahospitalarias hay que considerar la edad del paciente, la existencia de enfermedades subyacentes, caractersticas del paciente en relacin con su profesin, viajes u ocupaciones, ciertas caractersticas clnicas acompaantes y el mbito donde se ha adquirido (Tabla 6).

Hay tambin cierta variacin estacional; as, por ejemplo, la Legionella pneumophila predomina en verano y otoo, y el Mycoplasma pneumoniae en invierno. Tambin existen variaciones segn el pronstico; as, la mayora de las neumonas que van a recibir tratamiento ambulatorio estn ocasionadas por S. pneumoniae y M. pneumoniae. Neumonas intrahospitalarias o nosocomiales Los agentes etiolgicos ms frecuentes como grupo son los bacilos gramnegativos, sobre todo las enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa, que documentan casi la mitad de todos los casos. Otros grmenes que siempre habr que considerar a la hora de seleccionar el tratamiento emprico son neumococo, Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus sensible a meticilina.

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NEUMONA ALVEOLAR NEUMONA LOBAR Afectacin mltiples alolos Bronquiolos respetados (broncograma areo) Puede afectar a todo un lbulo

BRONCONEUMONA Afectacin alvolos y bronquiolos NO broncograma areo Segmentaria y mltiple Raro lbulo completo

NEUMONA INTERSTICIAL

ABSCESO PULMONAR NEUMONA NECROTIZANTE Necrosis en el parnquima pulmonar, que radiolgicamente aparece como zonas hiperlucentes en el seno de rea condenada Neumona necrotizante: mltiples pequeas Absceso pulmonar: nica > 2 cm Localizacin tpica en zonas declives Anaerobios S. aureus BGN, P. aeruginosa Algunas especies de Legionella S. pneumoniae tipo 3

Afectacin del intersticio

Neumococo

Staphylococcus aureus BGN

C. psittaci, C. pneumoniae Coxiella burnetii Mycoplasma pneumoniae Virus respiratorios

Tabla 6. Tipos de neumonias

Figura 6. Patrones radiolgicos tpicos en la neumona

En determinadas circunstancias se deber sospechar otros agentes, tales como anaerobios (broncoaspiracin o ciruga abdominal reciente), Legionella pneumophila (corticoterapia en dosis elevadas o aislamiento en el centro hospitalario), y S. aureus resistente a meticilina (insuficiencia renal crnica, estancia prolongada en UCI). Neumonas asociadas al cuidado sanitario Si bien el neumococo constituye el agente ms habitual en la mayor parte de las series, aumenta la incidencia relativa de otros agentes como Staphylococccus aureus, bacilos gramnegativos y anaerobios.

5.1.4. Anatoma patolgica


En funcin de su correlato anatomorradiolgico, las neumonas se dividen en cuatro tipos (Tabla 6): Neumona alveolar o lobar. Afecta a mltiples alvolos, que se encuentran llenos de exudado pudiendo incluso comprometer un lbulo completo; no obstante los bronquiolos estn bastante respetados, motivo por el que se puede observar en ocasiones el fenmeno radiolgico conocido como broncograma areo.

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Neumona necrotizante y absceso pulmonar. Algunos grmenes (anaerobios, S. aureus productora de la leucocidina de Panton-Valentine, Aspergillus, bacilos gramnegativos entricos, Rhodococcus equi, P. aeruginosa, algunas especies de Legionella y el S. pneumoniae tipo 3) pueden producir necrosis en el parnquima pulmonar, que radiolgicamente aparece como zonas hiperlucentes en el seno de un rea condensada; dependiendo de que haya una nica cavidad grande (mayor de 2 cm) o mltiples cavidades pequeas, se habla respectivamente de absceso pulmonar o neumona necrotizante (Figura 9).

Esta es la presentacin tpica de la neumona neumoccica. Tambien se observa en las neumonas por Klebsiella pneumoniae en las que es adems muy tpico el compromiso de los lbulos superiores con abombamiento de la cisura interlobar (Figura 7). Bronconeumona. Afecta a los alvolos y a los bronquiolos adyacentes; la afectacin suele ser segmentaria mltiple, pero es raro que afecte a un lbulo completo. Debido a la afectacin de bronquiolos, no se aprecia el signo del broncograma areo. Suele manifestarse de este modo la neumona por grmenes gramnegativos y por Staphylococcus aureus.

Figura 7. Neumona alveolar por Streptococcus pneumoniae Figura 9. Absceso pulmonar RECUERDA P. aeruginosa y S. aureus son microorganismos muy importantes en la neumona nosocomial.

5.1.5. Clnica
Neumona adquirida en la comunidad Clsicamente la clnica se ha dividido en sndrome tpico y sndrome atpico. Sin embargo, se considera actualmente que esta diferenciacin es artificial en algunos casos, ya que ciertos microorganismos pueden tener una u otra presentacin, y en ocasiones, la clnica del paciente no se encuadra claramente en ninguno de los dos sndromes. No obstante, en ocasiones, esta diferenciacin puede orientar el diagnstico etiolgico: Sndrome tpico. Cuadro agudo con fiebre elevada, escalofros, tos productiva y dolor pleurtico. Semiolgicamente, en la auscultacin pulmonar se detectan crepitantes y/o soplo tubrico o egofona (datos de condensacin de los espacios areos). Radiolgicamente se aprecia una condensacin homognea y bien delimitada que suele afectar a todo un lbulo. Suelen presentar leucocitosis. Esta es la forma de presentacin habitual de S. pneumoniae. La complicacin supurativa ms frecuente es el empiema. La reactivacion de un herpes labial es muy tpica en el seno de una neumona neumoccica. En la actualidad, L. pneumophila se incluye mejor en esta categora. Sndrome atpico. Se caracteriza por una clnica ms subaguda con fiebre sin escalofros, cefalea, mialgias, artralgias y tos seca. Semiolgicamente la auscultacin pulmonar suele ser normal, aunque a veces pueden auscultarse algunos crepitantes y sibilancias.

Neumona intersticial. Afecta a la zona del intersticio, respetando la luz bronquiolar y alveolar. Suele ser la forma de manifestacin de los grmenes denominados atpicos: Chlamydophila psittaci, Chlamydophila pneumoniae, Coxiella burnetii, virus respiratorios (influenza, CMV), Mycoplasma pneumoniae y Pneumocystis jiroveci (Figura 8).

Figura 8. Neumona intersticial por citomegalovirus

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Radiolgicamente se aprecia un patrn intersticial o infiltrados mltiples. No suele haber leucocitosis o sta es menor. Es la forma de presentacin ms habitual de M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci, C. burnetii y diversos virus. Puede acompaarse de diversas manifestaciones extrapulmonares: esplenomegalia (C. psittaci); hepatitis (C. burnetii); anemia hemoltica autoinmunitaria por crioaglutininas, miringitis bullosa, eritema multiforme o ataxia (M. pneumoniae).
RECUERDA La determinacin del antgeno de Legionella en la orina es el mtodo diagnstico de eleccin para detectar una legionelosis en el servicio de urgencias.

Neumona nosocomial El diagnstico de este proceso no es fcil; los criterios clnicos comnmente aceptados son los siguientes: presencia de un infiltrado de aparicin nueva en la radiografa de trax, junto con fiebre y secreciones traqueobronquiales purulentas o leucocitosis. Sin embargo, a menudo estos criterios son poco fiables en pacientes con enfermedades pulmonares previas, IOT que irrita la mucosa u otros procesos que tambin pueden producir fiebre y leucocitosis. Absceso pulmonar Presenta peculiaridades respecto al resto de las neumonas. La mayora de las veces la clnica es indolente y se parece a una tuberculosis: sudoracin nocturna, prdida ponderal, tos, fiebre no muy elevada, y expectoracin ftida y ocasionalmente hemoptoica. En la exploracin fsica se podr encontrar roncus, crepitantes, soplo anftero y aliento ftido. Radiolgicamente la localizacin tpica del infiltrado son los segmentos pulmonares ms declives (segmento superior del lbulo inferior y posterior del lbulo superior) y, de modo caracterstico, existe cavitacin con nivel hidroareo. Otras veces la clnica del absceso es ms aguda. La patogenia es por aspiracin de flora mixta aerobia (Streptococcus del grupo viridians, Eikenella corrodens) y anaerobia (Fusobacterium, Peptostreptococcus, Porphyromonas y Prevotella).

sea el causante de la neumona. La tincin del Gram tiene una sensibilidad y especificidad aproximada del 60 y 85%, respectivamente, para la identificacin de patgenos como S. pneumoniae. Si se obtiene en la tincin de Gram flora mixta (en muestras de buena calidad), sugiere infeccin por anaerobios. En el esputo tambin se puede realizar la bsqueda de Legionella mediante una tincin directa con anticuerpos fluorescentes (inmunofl uorescencia directa), pero su sensibilidad es inferior al 50%, por lo que no constituye la tcnica de eleccin. Tcnicas serolgicas. Son tiles en el caso de sospecha de los siguientes patgenos: L. pneumophila, M. pneumoniae, Chlamydophila, C. burnetii y virus. Se realizan generalmente por inmunofluorescencia indirecta o fijacin de complemento y suelen ser diagnsticos tardos, ya que requieren un aumento de al menos cuatro veces del ttulo de anticuerpos en la fase de convalecencia. Hemocultivos. Se realizan a los pacientes ingresados y son muy especficos, aunque de baja sensibilidad. Deteccin de antgenos bacterianos en orina (ELISA o inmunocromatografa). Empleada en caso de sospecha de L. pneumophila, es muy sensible y especfica para el serogrupo 1 (que produce aproximadamente el 70% de las infecciones por dicho germen), por lo que actualmente constituye el mtodo diagnstico de referencia. El medio de cultivo especfico para Legionella es el agar BCYE. Tambin se han desarrollado tcnicas de deteccin de antgeno neumoccico en orina.

5.1.6. Diagnstico
El diagnstico sindrmico se basa en una historia clnica compatible junto con alteraciones radiolgicas. El diagnstico etiolgico puede suponerse por los datos clnicos, los patrones radiolgicos y la existencia o no de ciertos datos en la epidemiologa del paciente. Sin embargo, el diagnstico etiolgico de seguridad slo puede conocerse con procedimientos de laboratorio que no siempre estarn justificados y, a veces, a pesar de su realizacin, no se conocer la etiologa del proceso, ya que hay un alto porcentaje de neumonas adquiridas en la comunidad quedan sin diagnstico etiolgico (en algunas series, alcanza casi el 50%). Los mtodos diagnsticos no invasivos ms habituales son: Examen de esputo. La tincin de Gram y el cultivo de la muestra sigue siendo til siempre que presente ms de 25 polimorfonucleares y menos de diez clulas epiteliales por campo de poco aumento (criterios de Murray). Cuando en la tincin de Gram slo se aprecia un tipo morfolgico de bacteria, es probable que este microorganismo

Los mtodos diagnsticos invasivos slo estn indicados en las NAC ms graves, de curso fulminante o que no responden al tratamiento emprico inicial. En el caso de las neumonas nosocomiales se debe obtener muestras respiratorias por procedimientos invasivos para el anlisis microbiolgico si hay datos de gravedad o de mala evolucin al cabo de 48-72 horas de tratamiento emprico. Puncin-aspiracin con aguja fina transtorcica. Ofrece una alta especificidad, pero su sensibilidad es baja. Biopsia pulmonar abierta. Es la tcnica ms agresiva de todas y suele indicarse en el caso de que la neumona sea progresiva y las muestras obtenidas por broncoscopia no tengan valor diagnstico. Toracocentesis. En caso de derrame pleural paraneumnico y/o empiema; es una tcnica muy especfica. Fibrobroncoscopia. Es en la actualidad el procedimiento invasivo de referencia. Se deben hacer cultivos cuantitativos para distinguir colonizacin de infeccin. Cuando la muestra se obtiene mediante cepillo bronquial protegido, cepillo bronquial con catter telescopado o cepillo protegido de doble cubierta (CBP, CBCT, CDC), se acepta como patgeno infectante si se encuentra en concentraciones mayores o iguales a 1.000 UFC/ml de dilucin de la muestra. En el caso del lavado broncoalveolar, si se encuentra en concentraciones 10.000 UFC/ml. En el caso del aspirado endotraqueal, si se encuentra en concentraciones mayores o iguales a 1.000.000 UFC/ ml. Tambin se considera especfica la existencia de ms de 2 a 5% de grmenes intracelulares en los macrfagos en el lquido recuperado del lavado broncoalveolar.

5.1.7. Criterios de ingreso hospitalario en la NAC


Deben recibir tratamiento hospitalario aquellos pacientes que presenten: edad > 65 aos, comorbilidad (EPOC, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal, alcoholismo, cirrosis heptica, diabetes), presencia de criterios

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eran uniformemente sensbles a penicilina (concentracin mnima inhibitoria (CMI) 0,06 g/ml). Se considera que una cepa de S. pneumoniae presenta una sensibilidad intermedia a penicilina cuando su CMI es de 0,12-1 g/ml, y que la cepa es resistente con una CMI 2 g/ml. En Espaa, la prevalencia de ambos tipos de cepas se sita por encima del 40% para las resistentes intermedias y del 20% para las resistentes. En las cepas con sensibilidad intermedia a penicilina puede ser til el uso de penicilina G a dosis altas por va intravenosa, ampicilina en dosis altas, ceftriaxona o cefotaxima. En el caso de cepas resistentes a penicilina (CMI 2 g/ml) no se conoce si es eficaz la utilizacin de dosis altas de penicilina por va intravenosa, pero, sin embargo, s parece serlo el uso de cefalosporinas de tercera generacin. Por otra parte, las cepas de S. pneumoniae resistentes a la eritromicina son muy frecuentes en nuestro medio (hasta el 40% de los aislamientos) y, en muchas ocasiones, comparten resistencia cruzada con otros macrlidos y con las lincosaminas (fenotipo MLSB). NAC de manejo ambulatorio. El tratamiento debe dirigirse fundamentalmente a tratar el neumococo. Si el paciente presenta un sndrome tpico, puede utilizarse amoxicilina-cido clavulnico, cefditoren pivoxilo (cefalosporina de tercera generacin activa por va oral) o una quinolona respiratoria (levofloxacino o moxifloxacino). Si el paciente presenta un sndrome atpico, se puede recurrir a un macrlido (claritromicina o azitromicina) o doxicilina (en el caso de sospecha de C. psittaci o C. burnetii). NAC con criterio de ingreso. En estos pacientes el neumococo es tambin el patgeno ms frecuente, pero existe un mayor riesgo de que presente resistencias o exista participacin de bacilos gramnegativos entricos. El tratamiento emprico puede hacerse con cualquiera de los siguientes antibiticos: cefalosporina de tercera generacin o amoxicilina-cido clavulnico en dosis elevadas, preferiblemente asociados a un macrlido en ambos casos. Aunque la eritromicina se ha considerado de eleccin actualmente se prefiere claritromicina o azitromicina. Otro tratamiento alternativo ser la monoterapia con levofloxacino, indicado especialmente si se demuestra infeccin por Legionella. La duracin del tratamiento en estos pacientes debe ser de 10 a 14 das. En caso de sospecha de broncoaspiracin se emplea amoxicilina-cido clavulnico a dosis elevadas (2 g/200 mg cada 8 horas) o, como alternativa, clindamicina asociada a una cefalosporina de tercera generacin, o bien ertapenem o moxifloxacino si se sospechan bacilos gramnegativos. La duracin del tratamiento en este caso puede llegar a 30-90 das. Este tratamiento es tambin el adecuado en el caso de un absceso pulmonar. Si el tratamiento mdico del absceso fracasa, se aconseja drenaje intracavitario con control radiolgico y, slo ocasionalmente, reseccin quirrgica. NAC con criterio de ingreso en UCI. Estos pacientes presentan un cuadro inicial muy grave y deben recibir una cefalosporina de tercera generacin asociada a una fluoroquinolona a dosis elevadas (levofloxacino cada 12 horas). Cuando existan factores de riesgo para infeccin por P. aeruginosa (bronquiectasias, antibioterapia previa, neutropenia), se debe instaurar tratamiento combinado que cubra tanto a este microorganismo como al neumococo. Para ello, puede utilizarse una cefalosporina de cuarta generacin, piperacilina/tazobactam, imipenem o meropenem, asociada a una quinolona (ciprofloxacino) o a un aminoglucsido (amikacina). Neumona nosocomial Los pacientes se clasifican en diferentes grupos para la eleccin del tratamiento emprico ms adecuado. Es precoz cuando aparece en los primeros cinco das del ingreso, y tarda cuando lo hace despus de los cinco primeros das. Se denomina microorganismos principales (o del grupo

de gravedad, signos radiolgicos (derrame o cavitacin) que sugieran etiologa no habitual, antecedente de aspiracin, evolucin desfavorable a pesar del tratamiento antibitico emprico adecuado y situacin social que impida un adecuado cumplimiento teraputico ambulatorio.
RECUERDA Ser mayor de 65 aos es un criterio de ingreso en la NAC.

5.1.8. Tratamiento
Neumona adquirida en la comunidad (Figura 10) En la mayora de los casos no se conoce el agente causal de la neumona, por lo que va a ser preciso establecer una antibioterapia emprica en funcin de la gravedad, la etiologa ms probable y los patrones de resistencia de cada regin.

Figura 10. Tratamiento antibitico emprico de la neumona adquirida en la comunidad

RECUERDA Todo paciente con neumona adquirida en la comunidad de presentacin tpica debera recibir un tratamiento que incluyera cobertura para neumococo.

RECUERDA La hospitalizacin y el tratamiento antibitico previo son dos factores que favorecen la aparicin de P. aeruginosa.

Un problema actual en diferentes pases es la resistencia del S. pneumoniae a la penicilina. Antes de 1970, la mayora de las cepas de neumococo

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core) en las neumonas nosocomiales a los siguientes: neumococo, Haemophilus influenzae, bacilos gramnegativos entricos no Pseudomonas (E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, S. marcescens), y S. aureus sensible a meticilina. El tratamiento emprico siempre deber tener en consideracin a este agente. Primer grupo: incluye a los pacientes con neumona no grave, precoz o tarda, sin factores de riesgo o neumona grave sin factores de riesgo de inicio precoz. El tratamiento sera: cefalosporina de tercera generacin no antipseudomnica, o bien la asociacin de un beta-lactmico ms inhibidor de beta-lactamasas (ticarcilina/ cido clavulnico, piperacilina/tazobactam, amoxicilina/cido clavulnico). Segundo grupo: incluye a los pacientes con neumona no grave precoz o tarda y con factores de riesgo para algunos de los patgenos no principales. Si hay sospecha de anaerobios, se emplear un -lactmico con inhibidor debeta -lactamasas, o bien una cefalosporina de tercera generacin asociada a clindamicina. Si hay sospecha de S. aureus resistente a meticilina, un beta-lactmico ms inhibidor de beta-lactamasas o cefalosporina de tercera generacin, aadiendo un glucopptido (vancomicina o teicoplanina) o linezolid.

ftico el germen alcanza la sangre, diseminndose por va hematgena al resto de rganos. Esta diseminacin hematgena suele ser silente y se acompaa de la aparicin de una hipersensibilidad retardada o celular (tipo IV) al microorganismo, en la que participan los linfocitos T (que forman parte de la inmunidad especfica o adquirida). Una vez activados, los linfocitos T segregan diversas citocinas que favorecen la migracin y activacin de macrfagos, dando lugar as a la formacin de granulomas que mantienen contenido al bacilo, gracias fundamentalmente a ese estmulo de los linfocitos T. Aunque M. tuberculosis puede sobrevivir en su interior, su crecimiento se ve inhibido por la baja tensin de O2 y la presencia de un pH cido, permaneciendo as en estado latente durante meses, aos o, en la mayor parte de los casos (90%), toda la vida del sujeto.
RECUERDA El tratamiento de la infeccin nunca negativiza el Mantoux.

6. Tuberculosis
6.1. Etiologa
Las especies integradas en el Mycobacterium tuberculosis complex incluyen diversos bacilos cido-alcohol resistentes, aerobios estrictos, no esporulados, inmviles y no productores de toxinas. En su estructura presenta gran cantidad de lpidos, cidos miclicos (base de la cido-alcohol resistencia) y un factor de virulencia

6.2. Patogenia e historia natural


En la historia natural de la tuberculosis podemos distinguir tres posibles situaciones, condicionadas por la diversas formas de relacin entre el M. tuberculosis y el husped: La exposicin al M. tuberculosis se produce tras su diseminacin mediante partculas de aerosol al toser un enfermo bacilfero que, una vez inhaladas, vehiculizan al patgeno hasta el espacio alveolar donde inicia una replicacin bacteriana lenta (de 14 a 21 das). Para que esto suceda, el contacto con el sujeto bacilfero debe haber sido ntimo y prolongado. En el mejor de los posibles escenarios, los macrfagos alveolares (que forman parte de la inmunidad innata o inespecfica) eliminan al bacilo tuberculoso, sin intervencin de los linfocitos T, de forma que no llega a producirse infeccin. Se estima que este desenlace favorable ocurre en ms de la mitad de los sujetos expuestos al bacilo en la poblacin occidental. La infeccin por M. tuberculosis tiene lugar cuando los macrfagos alveolares no son capaces de contener y eliminar al bacilo en un primer momento. Se produce as su replicacin, inicialmente a nivel alveolar, con posterior diseminacin mediante los vasos linfticos hasta los ganglios linfticos regionales. La expresin radiolgica de este proceso origina el denominado complejo primario de Ghon (neumonitis ms linfangitis ms adenitis). Tras el drenaje lin-

La enfermedad por M. tuberculosis (o tuberculosis activa) tiene lugar cuando los microorganismos latentes se reactivan, coincidiendo normalmente con una disminucin de las defensas inmunolgicas. Esta reactivacin puede tener lugar en rganos distintos del pulmn y, si la disminucin de defensas es grave, producir una infeccin generalizada en forma de tuberculosis miliar (que vendra a ser una especie de bacteriemia por M. tuberculosis). La infeccin por VIH constituye actualmente el principal factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad tuberculosa y, a su vez, la tuberculosis supone una de las enfermedad definitorias de SIDA (evento C de la clasificacin de los CDC) siendo la ms frecuente en nuestro medio. Aunque la reactivacin pueda tener lugar al cabo de dcadas (como en sujetos de edad avanzada que se infectaron en la juventud), hay que recordar que la mayora de los casos de enfermedad tuberculosa se dan en los dos primeros aos siguientes a la primoinfeccin. Tan slo el 10% de los infectados por M. tuberculosis desarrollarn enfermedad en algn momento a lo largo de su vida.

6.3. Diagnstico
6.3.1. Prueba de la tuberculina (intradermorreaccin de Mantoux)
El principal sistema defensivo contra M. tuberculosis est constituido por la inmunidad celular especfica (mediada por linfocitos T), que se pone de manifiesto en la prueba de reactividad cutnea a la tuberculina. Dicha reactividad se demuestra mediante la tcnica de Mantoux, consistente en la inyeccin intradrmica en la cara ventral del antebrazo de un conjunto de protenas denominado PPD. El PPD contiene protenas comunes a M. tuberculosis, al bacilo de la vacuna BCG (derivado de M. bovis) y a algunas micobacterias ambientales. La prueba se considera positiva cuando la induracin (no el eritema), medida a las 48-72 horas, es mayor de 5 milmetros de dimetro, o bien de 15 mm de dimetro si ha existido vacunacin previa.

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dios o inferiores, y que se acompaa de adenopatas hiliares. Es la forma de predominio en la infancia (Figura 11). La reactivacin tuberculosa afecta fundamentalmente a los segmentos apicales y posteriores de los lbulos superiores y a los segmentos superiores de los lbulos inferiores. La clnica suele ser insidiosa, con febrcula, malestar general, prdida de peso, sudoracin nocturna, tos persistente y expectoracin en ocasiones hemoptoica. Hay que recordar que los pacientes con silicosis y carcinoma pulmonar tienen mayor predisposicin a la tuberculosis pulmonar. El diagnstico se realiza mediante baciloscopia de esputo, cuya rentabilidad vara segn el tipo de lesin pulmonar. La enfermedad es muy contagiosa y requiere aislamiento inicial del paciente (dos semanas desde el inicio del tratamiento).

No obstante, en la prctica habitual se acepta que no se tenga en cuenta el antecedente vacunal a la hora de interpretar la prueba en sujetos con riesgo elevado de desarrollar enfermedad activa. Por ello, en pacientes inmunodeprimidos, incluyendo infeccin por VIH, se acepta como positiva cualquier grado de induracin de la prueba. Debe tenerse muy presente lo que significa una prueba positiva para la tuberculina. Esta prueba slo traduce la existencia de inmunidad cutnea (hipersensibilidad retardada o de tipo IV) frente a M. tuberculosis que a su vez puede haberse adquirido tras la infeccin previa (an sin haber desarrollado sintomatologa de enfermedad activa), mediante vacunacin o tras el contacto con determinadas micobacterias ambientales distintas de M. tuberculosis (habitualmente no patgenas) (Tabla 7).
FALSOS NEGATIVOS Edades extremas Inmunodeficiencia (infeccin VIH, tratamientos inmunosupresores, malnutricin proteica, enfermedad neoplsica) Fase prealrgica (periodo ventana) Tuberculosis miliar o con afectacin de serosas (pleuritis) Anergia cutnea (sarcoidosis, insuficiencia renal crnica) Proceso febril intercurrente Vacunacin con virus vivos Error en la realizacin o interpretacin de la prueba FALSOS POSITIVOS Vacunacin previa con BCG Infeccin por micobacterias ambientales Error en la realizacin o interpretacin de la prueba

Tabla 7. Causas de falsos positivos y falsos negativos en la prueba de la tuberculina Figura 11. Tuberculosis cavitada

6.3.2. Tcnicas microbiolgicas directas


El diagnstico definitivo de la enfermedad tuberculosa pasa por la demostracin de M. tuberculosis en alguna muestra biolgica del paciente tras su cultivo en medios especficos (Lwenstein-Jensen o Middlebrook). Hay que recordar que la presencia de bacilos cido-alcohol resistentes con las tinciones de Ziehl-Neelsen o auramina es muy sugestiva de tuberculosis, particularmente en un contexto clinicoradiolgico apropiado, pero no es patognomnica. Por ejemplo, la baciloscopia en orina puede resultar falsamente positiva por la presencia de M. smegmatis. Otros mtodos de deteccin incluyen el cultivo en medio lquido (BACTEC), que resulta ms rpido que el cultivo clsico (tarda tan slo dos semanas), y las tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos mediante sondas de ADN marcado o PCR.

Pleuritis tuberculosa. Ocasiona un cuadro de derrame pleural. En nios y adultos jvenes puede ser la manifestacin de una primoinfeccin tuberculosa. Suele ser unilateral, de comienzo brusco y habitualmente cursa con un exudado de predominio linfocitario que, caractersticamente, presenta pobreza de clulas mesoteliales, elevacin de las cifras de la isoenzima 2 de la adenosindeaminasa (ADA2), y cifras bajas de amilasa. La presencia de bacilos tuberculosos en el lquido pleural es poco frecuente, por lo que una baciloscopia negativa no excluye el diagnstico de la enfermedad, que habitualmente debe realizarse mediante pleuroscopia y biopsia (demostrndose bacilos en el interior de los granulomas). La prueba de la tuberculina puede ser negativa hasta en la tercera parte de los casos. Si no se asocia a neumona, la enfermedad es poco contagiosa, ya que no existe contacto del germen con el exterior

6.4. Manifestaciones clnicas


6.4.1. Tuberculosis pulmonar
Neumona tuberculosa. La primoinfeccin tuberculosa cursa, en general, de forma asintomtica o paucisintomtica, produciendo una neumonitis inespecfica que afecta fundamentalmente a lbulos me-

6.4.2. Tuberculosis miliar o diseminada


Se produce por la diseminacin hematgena en personas con alteracin grave del sistema inmunitario. Es ms frecuente en ancianos. Presenta un comienzo clnico agudo o insidioso, predominando los sntomas constitucionales y la fiebre (de hecho, la enfermedad puede cursar como fiebre de origen desconocido). Se cita como patognomnicos la presencia de tubrculos en la coroides en el fondo de ojo, pero esto es poco frecuente.

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La radiografa de trax suele presentar un patrn micronodular tpico en grano de mijo, si bien debe tenerse en cuenta que puede ser normal (Figura 12). El diagnstico se suele realizar mediante cultivos de esputo, jugo gstrico, orina (la baciloscopia en orina tiene buena rentabilidad diagnstica) y mdula sea (positiva en el 50% de los casos); cuando no se encuentran bacilos cido-alcohol resistentes, el procedimiento de eleccin es la biopsia heptica. La prueba de la tuberculina suele ser negativa. Es una forma de enfermedad poco contagiosa

y piuria estril con orina cida y hematuria (los cultivos son esteriles precisamente porque no se han usado medios apropiados para micobacterias). La tuberculosis genital masculina suele afectar al epiddimo y la femenina, a las trompas, ocasionando adems esterilidad. Osteomielitis tuberculosa. Fundamentalmente afecta a la columna dorsal (mal de Pott). Produce importante destruccin de los cuerpos vertebrales, con dolor y cifosis. Pueden existir abscesos fros paravertebrales, que se extienden por las fascias y drenan en localizaciones lejanas a la columna. No suele ser preciso su drenaje, ya que responden a la medicacin. La tuberculosis articular afecta fundamentalmente a grandes articulaciones de carga, como caderas y rodillas.
RECUERDA Por el contrario, la espondilodiscitis por Brucella afecta fundamentalmente a la columna lumbar.

Figura 12. Tuberculosis miliar

6.4.3. Tuberculosis extrapulmonar


Se puede manifestar en tres contextos: en el seno de una tuberculosis miliar, simultneamente a una reactivacin pulmonar, o bien en ausencia de enfermedad pulmonar activa (de hecho, menos del 50% tienen alteraciones radiogrficas en el trax) (Figura 13). Meningitis tuberculosa. Suele ser una forma de meningitis subaguda o crnica que afecta fundamentalmente a la base enceflica y se acompaa de parlisis de pares craneales (especialmente, los oculomotores), confusin, letargia y signos menngeos; ocasiona secuelas neurolgicas hasta en el 25% de los casos tratados. Algunos pacientes desarrollan tuberculomas (granulomas de gran tamao) menngeos o cerebrales que cursan con convulsiones y se manifiestan aos despus de la infeccin menngea. El lquido cefalorraqudeo suele presentar linfocitosis (si bien en fases muy precoces la pleocitosis es de predominio polimorfonuclear), aumento de protenas y glucorraquia baja. En el tratamiento, adems de medicacin antituberculosa, se aconseja tratamiento con esteroides para disminuir las secuelas.
RECUERDA La meningitis por Listeria tambin puede cursar con afectacin de pares craneales, pero en este caso por la presencia de romboencefalitis.

Adenitis tuberculosa. Constituye la forma ms frecuente de tuberculosis extrapulmonar y es ms habitual en nios y en adultos coinfectados por el VIH. Puede aparecer como enfermedad localizada fundamentalmente en el cuello (escrfula) o en forma de adenopatas generalizadas. El ganglio tiene consistencia gomosa, no suele ser doloroso y puede fistulizar a piel drenando de forma espontnea material caseoso. En ocasiones, es necesaria la reseccin quirrgica. Serositis, pericarditis y peritonitis, adems de las citadas pleuritis y meningitis. Al igual que en la pleuritis, la presencia de bacilos cido-alcohol resistentes es poco frecuente, por lo que el diagnstico suele ser difcil. La determinacin de ADA es de gran utilidad. La pericarditis puede evolucionar hacia una pericarditis constrictiva, por lo que deben utilizarse corticoides en el tratamiento. La peritonitis tuberculosa suele adquirirse por va hematgena y, en ocasiones, se asocia por contigidad a tuberculosis intestinal; esta ltima produce un cuadro clnico muy semejante a la enfermedad inflamatoria intestinal, siendo el leon distal y el ciego las localizaciones ms frecuentes. Tuberculosis cutnea. Infrecuente en la actualidad, puede presentar diversas formas: lupus vulgaris, eritema indurado de Bazin, lesiones miliares, o lceras y abscesos.

6.5. Tratamiento de la enfermedad tuberculosa


Los distintos regmenes disponibles para el tratamiento de la enfermedad tuberculosa implican la administracin simultnea de varios frmacos a lo largo de un mnimo de seis meses, a fin de disminuir la aparicin de resistencias.

6.5.1. Regmenes de primera lnea


En la actualidad, el tratamiento de la enfermedad tuberculosa debe incluir la administracin de cuatro frmacos: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol (E) durante dos meses, prosiguiendo despus con H y R a lo largo de cuatro meses ms hasta completar un total de seis meses. Hasta hace poco tiempo, el tratamiento se basa-

Tuberculosis genitourinaria. Por diseminacin hematgena se produce infeccin renal, que se extiende por la va urinaria hacia urter, vejiga y rganos genitales. Constituye la localizacin extrapulmonar ms frecuente de enfermedad tuberculosa (si se excluye la afectacin ganglionar). Cursa tpicamente con un cuadro de sndrome miccional

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Figura 13. Patogenia y formas clnicas de la tuberculosis

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ba en tres frmacos (H, R y Z), y el E slo se aada en caso de que se sospechara una cepa resistente. Sin embargo, la prevalencia en nuestro medio de cepas con resistencia primaria a la H es superior al 4% actualmente, circunstancia que ha obligado a modificar las recomendaciones anteriores. Una vez que se demuestre en el antibiograma la sensibilidad a todos los frmacos se puede retirar el E, y completar as los dos primeros meses con tres frmacos (Tabla 8). Constituye una excepcin a esta pauta el tratamiento de la tuberculosis en el paciente con VIH y en el silictico, que deben recibir los cuatro frmacos durante dos meses y continuar despus con H y R siete meses ms, hasta cumplir un total de nueve meses. En general, la respuesta al tratamiento en este grupo de pacientes es similar a la de los no infectados por VIH. Por otra parte, algunas formas de tuberculosis extrapulmonar (menngea, osteoarticular y miliar) pueden recibir tratamiento durante nueve o 12 meses, aunque no existe clara evidencia de su utilidad. Los corticoides estn especialmente recomendados durante las fases iniciales del tratamiento de la meningitis y la pericarditis. Frmacos de primera lnea Isoniacida (H). Es el frmaco ms importante. Acta de forma bactericida (por inhibicin de la sntesis de los cidos miclicos y nucleicos) sobre las poblaciones bacilares en multiplicacin, y de forma bacteriosttica, sobre los bacilos en reposo. Presenta metabolismo heptico y no precisa reduccin de dosis en casos de disfuncin renal no avanzada. Efectos adversos: - Hepatotoxicidad. Es el ms importante. Hasta en el 10% de los casos existe elevacin de transaminasas, que no requiere su suspensin si no multiplica por cinco los valores normales para enzimas de citlisis (GOT y GPT), o en tres los valores normales para enzimas de colestasis (GGT y fosfatasa alcalina). La hepatotoxicidad es ms frecuente en varones, alcohlicos y ancianos. Tambin es ms frecuente cuando se asocia a la R u otros frmacos hepatotxicos. - Neuropata perifrica. Se produce por disminucin de la vitamina B6 (piridoxina), como consecuencia del incremento de su excrecin urinaria. Rifampicina (R). El segundo en importancia, es un bactericida por inhibicin de la sntesis de ARN. Acta sobre las poblaciones bacilares en multiplicacin activa, tanto a nivel intracelular como extracelular. Acta como inductor enzimtico, provocando interacciones medicamentosas con los frmacos que se metabolizan por el citocromo P450 (especialmente relevante con algunos frmacos antirretrovirales). Efectos adversos: - Hepatotoxicidad. Es el ms importante, puesto que potencia la de la H. - Fenmenos de hipersensibilidad. - Sndrome gripal. - Nefrotoxicidad, frecuentemente de naturaleza inmunomediada (nefritis intersticial inmunoalrgica y glomerulonefritis). - Tincin anaranjada de las secreciones corporales. Pirazinamida (Z). Bactericida por mecanismo poco conocido, acta sobre la poblacin bacilar latente en el interior de los macrfagos en un medio cido (slo es activa con un pH < 6). Efectos adversos: - Hiperuricemia, que si bien es muy frecuente (10%), rara vez resulta sintomtica u obliga a la suspensin.

Hepatotoxicidad, poco frecuente y que no potencia la de la H o R. Fiebre.

Etambutol (E). Es un tuberculosttico por inhibicin de la sntesis de la pared celular y el ARN de la bacteria. Acta sobre las poblaciones bacilares en proceso de multiplicacin activa. Debe disminuirse su dosis en situacin de insuficiencia renal. Efectos adversos: - Neuritis ptica, cuya primera manifestacin es una alteracin en la percepcin de los colores. Por este motivo, no se recomienda su administracin en nios menores de cinco aos en los que podra resultar dificil detectar precozmente este fenmeno. - Neuropata perifrica. - Hiperuricemia, menos frecuente que con la Z. Estreptomicina (S). Es un frmaco aminoglucsido, con los mecanismos de accin y los efectos secundarios de los frmacos de este grupo. Acta como bactericida a nivel extracelular.
PRIMERA LNEA Bactericidas: - Isoniacida (H) - Rifampicina (R) - Pirazinamida (Z) - Estreptomicina (S) Bacteriostticos: - Etambutol (E) SEGUNDA LNEA Administracin oral: - PAS (cido para-aminosaliclico) - Cicloserina - Etionamida/protionamida - Fluoroquinolonas (moxifloxacino, levofloxacino, ofloxacino) Inyectables. - Capreomicina - Amikacina - Kanamicina Otros (menos eficaces o con menor experiencia): - Linezolid - Clofazimina - Claritromicina - Amoxicilina-cido clavulnico

Tabla 8. Frmacos empleados en el tratamiento de la tuberculosis

6.6. Tratamiento de la infeccin tuberculosa latente. Vacunacin


6.6.1. Pautas
La pauta ms habitual consiste en la administracin de H durante seis meses, con suplementos de vitamina B6 para prevenir la neurotoxicidad. En pacientes con infeccin por VIH se recomienda prolongar su duracin hasta los nueve o 12 meses, as como en sujetos inmunodeprimidos o ante la existencia de lesiones fibrticas residuales en la radiografa de trax (que pueden sugerir secuelas de una tuberculosis previa mal curada). En nios, conversores recientes (a lo largo de los ltimos dos aos) y convivientes se aconsejan pautas de nueve meses. Por otra parte, pautas intermitentes (H 900 mg dos veces a la semana durante nueve meses) o de duracin recortada (H y R durante tres meses, Z y R durante dos meses, o R durante cuatro meses) constituyen igualmente posibles alternativas, si bien su potencial hepatotoxicidad limita su aplicacin (Figura 14).

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS

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A) Individuo que ha estado en contacto con paciente bacilfero S Tiene enfermedad? Tto.

No QP indep. de la edad : tiene enfermedad? Menor 20 a Isoniacida (2 m) REPETIR MANTOUX FIN Nada Mayor 20 a REPETIR MANTOUX (2 m) S : tiene enfermedad? Tto.

Tto.

Mantoux

No

Completar QP

Qu edad tiene?

No

Iniciar QP

B) Paciente con Mantoux positivo sin antecedente de exposicin

S Tiene enfermedad clnica o radiolgica? No

Tto.

menor 35

QP si no existen contraindicaciones

Edad?

VIH positivo Silicosis, UDVP y otros inmunodeprimidos Paciente con lesiones fibrticas estables en Rx trax Conversin del Mantoux ha sido reciente (en los ltimos dos aos)

mayor 35

QP si factores de riesgo

C) Mantoux negativo VIH positivo con TBC en su entorno Silicticos, UDVP Profilaxis

Figura 14. Indicaciones del tratamiento de la infeccin tuberculosa latente (quimioprofilaxis)

6.6.2. Indicaciones
Si bien existen mltiples indicaciones para la realizacin de tratamiento de la infeccin tuberculosa latente, algunas de ellas recogen mayor consenso que otras. En cualquier caso, antes de iniciarla se debe descartar siempre la existencia de una enfermedad activa mediante la realizacin de una historia clnica, radiografa de trax y, si el paciente expectora, baciloscopia y cultivo de esputo. Indicaciones absolutas Conversores recientes (positivizacin de la prueba de la tuberculina a lo largo de los ltimos dos aos), independientemente de la edad. Infectados por el VIH con prueba de la tuberculina positiva, as como aquellos con prueba de la tuberculina negativa que hayan estado en contacto con pacientes tuberculosos. Portadores de lesiones fibrticas estables en la radiografa de trax con una prueba de la tuberculina positiva (excluyendo calcificaciones y paquipleuritis). En esta categora se incluyen igualmente los pacientes con silicosis y los UDVP, incluso si presentan una prueba de la tuberculina negativa.

Pacientes en lista de espera de trasplante de rgano slido, o que vayan a ser sometidos en los prximos meses a tratamiento inmunosupresor prolongado, con prueba de la tuberculina positiva. Contactos ntimos con un paciente bacilfero que tenga la prueba de la tuberculina positiva, con independencia de su edad. En los nios y jvenes menores de 20 aos se iniciar tratamiento durante dos meses, aunque la primera prueba de la tuberculina hubiera sido negativa.

A los dos meses debe ser repetida y, si se ha hecho positiva, se continuar el tratamiento durante siete meses ms; si sigue siendo negativa, se suspender.

6.6.3. Vacunacin
La nica vacuna disponible hoy en da frente a la tuberculosis es la BCG. Ha demostrado su eficacia a la hora de reducir la incidencia de formas menngeas y diseminadas en la poblacin peditrica, particularmente en pases con elevada prevalencia. Su eficacia en la prevencin de la tuberculosis pulmonar es discutible.

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Manual CTO 1. Edicin

7. Infecciones de partes blandas. Infecciones por mordeduras y araazos


7.1. Celulitis
La celulitis es una infeccin localizada que afecta al tejido celular subcutneo y a la fascia subyacente, sin afectacin de los planos musculares. Puede aparecer como complicacin de heridas previas o en pacientes con enfermedades debilitantes. Entre los agentes causales ms frecuentes figuran los estreptococos beta-hemolticos del grupo A (Streptococcus pyogenes), Staphylococcus aureus (particularmente cepas resistentes a meticilina y productoras de la leucocidina de Panton-Valentine), Clostridium y, en diabticos, grandes quemados o inmunodeprimidos, Mucor, Pseudomonas o Aspergillus. La celulitis por Erysipelothrix rhusiopathiae es tpica de manipuladores de carne y pescaderos.

7.2. Fascitis necrotizante


Se trata de una infeccin localizada en el plano fascial superficial. Anteriormente denominada gangrena estreptoccica, se ha demostrado que su etiologa, adems del estreptococo del grupo A, suele implicar una etiologa mixta (bacterias aerobias y anaerobias). Es muy frecuente en diabticos, en los que suele afectar a los pies, apareciendo tras pequeas heridas o traumatismos, si bien en ocasiones no se identifica una puerta de entrada. Inicialmente produce dolor localizado con eritema y edema que evolucionan hacia la formacin de vesculas; la infeccin se extiende por el espacio interfascial y llega, en un alto porcentaje de casos, a producir miositis (con elevacin de los niveles sricos de CPK).
RECUERDA En las infecciones necrotizantes de partes blandas, el desbridamiento quirrgico agresivo es incluso ms importante que el tratamiento antibitico. Figura 15. Fascitis necrotizante por Streptococcus pyogenes tras el desbridamiento quirrgico

7.3. Gangrena gaseosa


Se produce habitualmente por Clostridium perfringens (80-90% de los casos). Las bacterias del gnero Clostridium son bacilos grampositivos anaerobios, encapsulados y esporulados. Suele existir un antecedente traumtico evidente (heridas sucias y penetrantes con lesin vascular). Sin embargo, en pacientes neutropnicos, con neoplasias gastrointestinales, diverticulosis o radioterapia abdominal, puede producirse gangrena sin antecedente traumtico, generalmente secundaria en esos casos a C. septicum. Es caracterstico el intenso dolor, generalmente desproporcionado a la apariencia de la herida. La infeccin con frecuencia queda localizada en el msculo (mionecrosis). Suele existir edema y exudacin de la herida, el gas aparece en fases ms tardas. Si la infeccin progresa, produce afectacin sistmica, aunque no suele existir fiebre elevada. Clostridium perfringens posee una toxina hemoltica que explica las crisis hemolticas que pueden acompaar a las sepsis clostridiales. El tratamiento requiere desbridamiento quirrgico y antibioterapia con penicilina G asociada a clindamicina.

En las fases iniciales de la infeccin es caracterstico que haya una disociacin entre el dolor intenso que refiere el paciente y la escasa afectacin cutnea que objetiva el mdico. Puede asociar toxicida sistmica con insuficiencia renal, fracaso multiorgnico y shock (shock txico estreptoccico). El tratamiento requiere desbridamiento quirrgico agresivo y tratamiento antibitico con penicilina G y clindamicina (que adems inhibe la sntesis de la toxina bacteriana). (Figura 15). Los pacientes con fascitis estreptoccica pueden beneficiarse tambin de la infusin de dosis altas de inmunoglobulinas para neutralizar la accin de la toxina que produce esta bacteria. La gangrena de Fournier constituye un tipo especfico de fascitis necrotizante de localizacin escrotal y perineal, producida por una infeccin mixta (aerobios y anaerobios). La neutropenia y los tumores son factores de riesgo para su desarrollo, adems de la diabetes.

7.4. Infecciones por mordeduras y araazos de animales


Los perros suelen ser la causa ms frecuente de mordedura por animales y las extremidades superiores son la localizacin ms habitual, afectando

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS

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8. Infecciones del sistema nervioso
8.1. Meningitis
8.1.1. Concepto
La inflamacin de las meninges se identifica por la presencia de leucocitos en LCR. Las meningitis pueden ser de etiologa infecciosa o no infecciosa (por ejemplo, qumica, postradioterapia o neoplsica). Entre las etiologas infecciosas se distinguirn las de origen viral, bacteriano y fngico. Existe un pequeo porcentaje de meningitis con etiologa parasitaria, generalmente correspondiente a las denominadas amebas de vida libre (Naegleria, Acanthamoeba y Balamuthia). El trmino meningitis asptica es un trmino confuso que se aplica a aquellas meningitis, habitualmente linfocitarias, en las que los estudios microbiolgicos habituales no revelan una etiologa infecciosa aparente; sin embargo, mediante tcnicas de biologa molecular se puede demostrar en la mayor parte de los casos la implicacin de virus. Dentro de las meningitis de origen viral, las ms frecuentes son las producidas por enterovirus, especialmente durante el verano. Otros agentes que originan meningitis viral son: virus herpes simple (VHS) tipo 2 (casi siempre asociado a herpes genital primario), VIH (la meningoencefalitis puede formar parte del sndrome retroviral agudo), virus de la parotiditis, virus de la coriomeningitis linfocitaria (zoonosis transmitida por la inhalacin de excrementos de roedores) o ciertos arbovirus. El virus herpes simple (VHS) tipo 2 se ha asociado en algunos casos a la meningitis linfocitaria recurrente (meningitis de Mollaret).

con ms frecuencia a los nios. Los principales agentes responsables son Pasteurella multocida, Staphylococcus aureus, estreptococos, Eikenella corrodens y Capnocytophaga canimorsus (Tabla 9). P. multocida (bacilo gramnegativo nutricionalmente exigente) es uno de los principales microorganismos responsables de mordeduras y araazos de animales, es caracterstica la existencia de una celulitis alrededor de la herida, y en pacientes cirrticos puede producir bacteriemia. Tambin puede ocasionar artritis e infecciones respiratorias. El tratamiento de eleccin es la amoxicilina-cido clavulnico. Capnocytophaga canimorsus (antiguamente denominado bacilo DF-2) es un bacilo gramnegativo que se asocia a septicemia y CID tras mordedura de perro en esplenectomizados y alcohlicos inmunodeprimidos; se trata igualmente con amoxicilina-cido clavulnico. El tratamiento general de las heridas por mordedura de animales comprende la irrigacin copiosa y desbridamiento de la lesin. Los antibiticos deben utilizarse en heridas de ms de 12 horas de evolucin y heridas en las manos o la cara. Amoxicilina-cido clavulnico cubre la mayora de patgenos posibles. Debe valorarse la indicacin de profilaxis contra el ttanos y la rabia. La enfermedad por araazo de gato suele estar causada por Bartonella henselae. Es ms frecuente en nios, y suele producir una lesin papulocostrosa con linfadenopata regional autolimitada en 3-6 semanas. Histolgicamente cursa con una inflamacin granulomatosa. La localizacin ms frecuente son las manos y no requiere tratamiento antibitico
Pasteurella multocida Staphylococcus aureus Eikenella corrodens Capnocytophaga canimorsus Actinobacillus muris (antes Streptobacillus moniliformis) Spirilum minus Bartonella henselae Afipia felis

CELULITIS TRAS MORDEDURA DE PERRO O GATO SEPSIS TRAS MORDEDURA DE PERRO FIEBRE POR MORDEDURA DE RATA ENFERMEDAD POR ARAAZO DE GATO

8.1.2. Etiologa (Tabla 10)


GRUPOS DE EDAD Menores de 3 meses Entre 3 meses y 5 aos Entre 5 y 20 aos Entre 20 y 55 aos Streptococcus agalactiae Enterobacterias Listeria monocytogenes Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae tipo b Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Enterobacterias Listeria monocytogenes

Tabla 9. Cuadros producidos por la mordedura de animales

7.5. Infecciones por mordedura humana


Mayores de 55 aos

Suelen ser infecciones polimicrobianas en las que estn implicados anaerobios, S. aureus, bacterias del grupo HACEK (entre las que se incluyen Eikenella corrodens) y estreptococos. Las manos, cara y cuello son las localizaciones ms frecuentes; en ocasiones se complican con osteomielitis o artritis. En su tratamiento puede utilizarse amoxicilina-cido clavulnico, clindamicina o cefoxitina. E. corrodens suele ser responsable de la denominada infeccin de la herida en puo cerrado, que se produce en el dorso de la mano y se puede diseminar a travs de las vainas de los tendones de los msculos extensores. Esta infeccin se produce en el sujeto que da un puetazo a otro en la cara y se clava los dientes incisivos de su adversario en el dorso de la mano.

SITUACIONES ESPECFICAS Embarazo, puerperio, alcoholismo, neoplasia, inmunosupresin celular Neurociruga, TCE Derivacin de LCR Fractura de la base del crneo, fstula de LCR Endocarditis infecciosa Dficit de complemento (C5-C9) Inmunosupresin celular (VIH) Listeria monocytogenes Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae

Staphylococcus epidermidis

Staphylococcus aureus Neisseria meningitidis Cryptococcus neoformans Mycobacterium tuberculosis

Tabla 10. Etiologa de la meningitis de etiologa no viral

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Manual CTO 1. Edicin

8.1.3. Clnica
Las meningitis virales son cuadros de fiebre, cefalea, con escasa rigidez de nuca, mientras que las meningitis bacterianas son cuadros ms explosivos y recortados en el tiempo, con fiebre elevada, cefalea, rigidez de nuca marcada, signos menngeos positivos (Kernig y Brudzinski), nuseas y vmitos, sudoracin y postracin. En ocasiones se puede complicar con afectacin de pares craneales (IV, VI y VII), confusin o convulsiones. Cuando las lesiones son extensas en nios, la epilepsia puede ser una secuela. En caso de meningococemia diseminada puede aparecer un exantema maculoeritematoso diseminado, en ocasiones hemorrgico, as como una insuficiencia suprarrenal aguda por necrosis hemorrgica de la glndula (sndrome de Waterhouse-Frederichsen). Hay que recordar que la ausencia de fiebre o de signos menngeos no excluye la posibilidad de meningitis (particularmente en ancianos o inmunodeprimidos).
Causas infecciosas

PMN GLUCOSA Bacteriana Listeria Ocasionalmente en: - Tuberculosa precoz - Viral precoz - Algunos virus Qumica Behet

LINFOCITOS GLUCOSA Tuberculosa Listeria Fngica Neurosfilis Neurobrucelosis Algunos virus: - Parotiditis - VCML Carcinomatosis Sarcoidosis

LINFOCITOS GLUCOSA NORMAL Viral Encefalitis viral* Leptospirosis Infecciones paramenngeas (pueden presentarse con PMN) Encefalomielitis postinfecciosas Enfermedades desmielinizantes

Causas no infecciosas

: de forma ocasional, pueden cursar con glucosa baja : VCML: virus de la coriomeningitis linfocitaria *: el LCR es similar al de la meningitis viral, aunque en alguna encefalitis, como la secundaria a virus herpes, puede contener hemates

Tabla 11. Caractersticas del LCR segn etiologa

8.1.4. Diagnstico
Se realiza mediante el anlisis citolgico, bioqumico y microbiolgico de LCR. Es muy importante recordar que, antes de realizar una puncin lumbar, hay que descartar hipertensin intracraneal, mediante la visualizacin del fondo de ojo y, si fuese necesario, la realizacin de una TC craneal (Figura 16). En el caso de meningitis virales, lo caracterstico es la presencia de moderado nmero de clulas (< 1.000/l) con predominio de linfocitos (aunque pueden ser PMN las primeras 24 horas), glucorraquia normal, con protenas normales o ligeramente aumentadas (Tabla 11). En las meningitis bacterianas (tambin denominadas purulentas) predominan los PMN, la glucorraquia est disminuida (< 40 mg/dl, aunque siempre hay que medirla en comparacin relativa con la glucosa en sangre) y las protenas elevadas. La tincin de Gram y cultivo de LCR ayudan a la filiacin etiolgica. La presencia de niveles elevados de protena C reactiva en sangre perifrica orienta hacia la etiologa bacteriana del cuadro. En los casos que han recibido tratamiento antibitico previo y el Gram y el cultivo del LCR son negativos, la prueba de aglutinacin de partculas de ltex para la deteccin de antgenos de S. pneumoniae, N. meningitidis y H. influenzae serotipo b y estreptococos del grupo B es de gran utilidad para obtener un diagnstico rpido.
RECUERDA En la meningitis tuberculosa, la baciloscopia del LCR puede ser negativa.

Por ltimo, las denominadas meningitis subagudas se caracterizan por un LCR con aumento de clulas de predominio linfoctico, glucosa disminuida (en el caso de la meningitis tuberculosa, con frecuencia es < 25 mg/dl) y protenas elevadas. En este grupo se incluye la meningitis tuberculosa, la fngica, la carcinomatosis menngea y la producida por algunas bacterias como Brucella o Treponema pallidum.

8.1.5. Tratamiento
Hay que destacar que la meningitis bacteriana es una urgencia mdica, potencialmente mortal en cuestin de horas, de modo que la simple sospecha clnica es razn suficiente para iniciar tratamiento inmediato, por poco tiempo que se pueda demorar la realizacin de la puncin lumbar o la TC. Las meningitis vricas se tratan de forma sintomtica (exceptuando las herpticas, que se tratan con aciclovir por va parenteral). El tratamiento

Figura 16. Tcnica empleada en la puncin lumbar

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS

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8.2. Encefalitis por virus herpes simple
Es la forma ms frecuente de encefalitis espordica en adultos inmunocompetentes. Producida por virus herpes simple tipo 1 (VHS-1) en adultos; en neonatos, el VHS-2 puede causar encefalitis en el seno de una infeccin perinatal. Clnicamente se manifiesta en forma de cefalea, fiebre y, caractersticamente, alteracin del nivel de la consciencia en diferentes grados, desde estupor a coma profundo. En ocasiones se acompaa de focalidad neurolgica o convulsiones (50% de los casos). La asociacin de fiebre y focalidad del lbulo temporal sugiere encefalitis por herpes simple. El diagnstico inicialmente debe ser clnico. En la TC o RM cerebral se pueden encontrar hipodensidades bilaterales a nivel temporal (ms o menos bilaterales), y el EEG puede mostrar alteraciones en dicho lbulo. El LCR se caracteriza por el incremento de linfocitos y protenas, con glucosa normal, as como presencia de hemates hasta en el 20% de los casos. El diagnstico se realiza mediante la demostracin de ADN del virus herpes en el LCR mediante PCR; esta es una prueba cuyos resultados se obtienen tardamente, por lo que, ante un cuadro clnico sugestivo, se debe iniciar tratamiento emprico, de eleccin con aciclovir por va intravenosa.

emprico de las bacterianas depender de la etiologa que se sospeche segn las edades y factores de riesgo nombrados previamente. En el recin nacido se debe asociar ampicilina (que cubrir Listeria) y gentamicina, o cefotaxima y ampicilina. En nios mayores y en el adulto, el tratamiento inicial debe hacerse con una cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima o ceftriaxona). Si existe la posibilidad de que Listeria est implicada, se debe asociar ampicilina de forma emprica. En pacientes posneuroquirrgicos, con derivacin de LCR, o con traumatismo craneoenceflico, se debe iniciar tratamiento emprico con vancomicina y cefepima (cubriendo as neumoco, S. aureus y Pseudomonas). En estudios realizados en nios se ha demostrado que la administracin de corticoides (de forma simultnea a la primera dosis de antibitico, o bien inmediatamente antes) disminuye la incidencia de complicaciones al reducir la inflamacin menngea, principalmente en la base del crneo y en infecciones por H. influenzae. Tambin se ha demostrado de forma ms reciente su utilidad en adultos, particularmente en meningitis neumoccica.

8.1.6. Prolaxis (Figura 17)

8.3. Absceso cerebral


CONTACTOS NTIMOS DE UN CASO

EN POBLACIN Miembro domiciliario Personas expuestas a secreciones orofarngeas (incluido mdico que lo atendi en urgencias)

GRUPOS CERRADOS

NIOS

ADULTOS

ESCUELA INFANTIL

ENSEANZA PRIMARIA Y SECUNDARIA

UNIVERSIDAD TRABAJO

Se produce normalmente en el contexto de una infeccin por contigidad desde el rea ORL (sinusitis, otitis, foco dentario), presencia de un foco distante mediante embolia sptica (foco de endocarditis, produciendo en este caso con mayor frecuencia abscesos mltiples), o bien por inoculacin directa (tras un traumatismo craneoenceflico o herida neuroquirrgica). Los grmenes ms habituales son los estreptococos, aunque con frecuencia contienen una flora mixta que incluye anaerobios. Si es secundario a un foco ORL, la etiologa tpica es la flora saprfita de esas localizaciones (Streptococcus del grupo viridans y anaerobios). Si el origen fuese tico, deberan considerarse tambin enterobacterias, incluida Pseudomonas. Si es secundario a endocarditis, el agente ms probable es S. aureus. En casos de TCE o herida quirrgica, deben considerarse S. aureus y Pseudomonas. Clnicamente, el absceso cerebral produce principalmente cefalea con caractersticas de organicidad (> 80% de los casos). Tambin puede producir focalidad neurolgica segn su localizacin (frecuentemente frontal o temporal), convulsiones, alteracin del nivel de consciencia, signos de hipertensin intracraneal, y fiebre slo en un tercio de los casos. En la TC se visualiza una lesin redondeada con captacin de contraste en anillo, debido a la existencia de edema inflamatorio perilesional. La puncin lumbar est contraindicada ante el riesgo de enclavamiento. El tratamiento emprico depende de la etiologa sospechada. En la mayora de los pacientes, el tratamiento antibitico debe acompaarse del drenaje quirrgico. Si es secundario a un foco ORL, la pauta antibitica puede ser con una cefalosporina de tercera generacin y metronidazol (que es el anaerobicida que mejor atraviesa la barrera hematoenceflica). Si es secundario a TCE penetrante o ciruga, debe emplearse cefepima y vancomicina. Si hay datos de edema o riesgo de enclavamiento, deben aadirse corticoides.

Todo el establecimiento

Compaero habitual

No profilaxis salvo caso secundaria

CASOS SLO EN UNA CLASE

DOS CASOS EN CLASES DIFERENTES

TRES CASOS O MS EN DOS O MS CLASES DIFERENTES

Toda la clase

Las dos clases

Todo el establecimiento

Figura 17. Indicaciones de quimioprofilaxis en la meningitis meningoccica

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8.4. Ttanos
8.4.1. Etiopatogenia
Producido por la exotoxina de Clostridium tetani, denominada tetanospasmina. C. tetani es un bacilo grampositivo anaerobio, esporulado y ubicuo en la naturaleza. Puede infectar heridas sucias donde se produce in situ la toxina que, centrpetamente por va axonal, alcanza la mdula espinal, actuando como inhibidora de la liberacin de GABA en la clula inhibidora internuncial. El GABA es un neurotransmisor que fisiolgicamente acta inhibiendo la actividad de la motoneurona. Por tanto, al inhibir la liberacin de un inhibidor, da lugar a una hiperactivacin de la neurona motora del asta anterior y la del sistema nervioso autnomo, responsable del cuadro clnico de espasmos e hipertona muscular (del que deriva el nombre del cuadro: ttanos).

8.5. Botulismo
8.5.1. Etiopatogenia
Producido por la toxina de Clostridium botulinum, que acta a nivel presinptico inhibiendo la liberacin de acetilcolina, y con ello impidiendo la contraccin del msculo y dando lugar al cuadro de parlisis motora que caracteriza al botulismo. En el caso del botulismo infantil, lo caracterstico es la ingesta de la bacteria con los alimentos (tradicionalmente con la miel) y la formacin de la toxina en el tubo digestivo. En el caso de los adultos, se puede adquirir la infeccin por contaminacin de heridas, pero el cuadro tpico es el de la ingesta de la toxina preformada con los alimentos (alimentos enlatados o conservas caseras). Existen ocho tipos de toxina botulnica, de los que los tipos A, B y E afectan al ser humano, siendo la A la causante de la enfermedad ms grave. Pueden ser empleadas como agentes de bioterrorismo.
RECUERDA La asociacin de parlisis de pares craneales con pupilas midriticas y fotomotor abolido es muy sugestiva de botulismo.

8.4.2. Clnica
Comienza con un cuadro de cefalea, irritabilidad y rigidez muscular, tras una incubacin de dos semanas (que resulta inversamente proporcional a la distancia entre el punto de inoculacin y el SNC). El periodo de estado se caracteriza por la presencia de trismo, risa sardnica, posicin en opisttonos y espasmos que pueden afectar a las extremidades o a la musculatura respiratoria o larngea. Adems se acompaa de alteraciones vegetativas, tales como fiebre, diaforesis, taquicardia, hipertensin o hipotensin. Cabe destacar que el nivel de consciencia se mantiene conservado en todo momento (la toxina acta a nivel de la mdula espinal). El cuadro evoluciona hacia la mejora en cinco o siete das. La mortalidad depende de las complicaciones que surjan, como dificultad ventilatoria o infecciones, sobre todo, neumona.

8.5.2. Clnica
Puede comenzar con sntomas digestivos, que se siguen de afectacin neurolgica que comienza por los nervios ms cortos, inicialmente con parlisis de pares craneales altos (diplopa y midriasis), posteriormente pares bajos y finalmente msculos perifricos, de forma bilateral y simtrica. Al igual que el ttanos, no se acompaa de alteracin de funciones corticales.

8.5.3. Diagnstico 8.4.3. Diagnstico


Es clnico. En ocasiones se asla la bacteria en la herida a partir de la que se ha iniciado el cuadro. El diagnstico se ve dificultado por la ausencia de fiebre a pesar de ser un cuadro infeccioso, por lo que es muy importante indagar sobre el antecedente epidemiolgico de consumo de determinados alimentos. El diagnstico se realiza con la clnica y mediante el aislamiento de la toxina en sangre, heces, herida o alimentos. El lquido cefalorraqudeo es normal.

8.4.4. Tratamiento
Se realiza a varios niveles. Lo ms importante es el tratamiento de soporte: el paciente debe ingresar en una UCI, sin estmulos visuales ni auditivos, garantizando una adecuada ventilacin e hidratacin y tratando precozmente las complicaciones que vayan surgiendo, principalmente infecciosas. Se debe administrar, asimismo, gammaglobulina antitetnica y metronidazol o penicilina.

8.5.4. Tratamiento
Al igual que en el ttanos, es principalmente de sostn, desbridamiento de la herida, aceleracin del trnsito intestinal, para disminuir la absorcin, y administracin de gammaglobulina antibotulnica de origen equino (con riesgo de desencadenar una enfermedad del suero). En nios no se emplea la antitoxina de origen equino, sino inmunoglobulina humana.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS

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9. Enfermedades de transmisin sexual
9.1. Infeccin gonoccica
9.1.1. Etiologa
El gonococo (Neisseria gonorrhoeae) es un coco gramnegativo aerobio e inmvil con tendencia a agruparse en parejas en grano de caf. Est recubierto de fimbrias o pili que le permiten adherirse a las clulas epiteliales y cuya desaparicin por variabilidad de fase favorece su diseminacin hematgena (Figura 18). Es un patgeno exclusivamente humano, que contina constituyendo una causa de enfermedades de transmisin sexual (ETS) debido a que el 15-20% de las mujeres y el 5-10% de los varones infectados son portadores asintomticos.

8.6. Rabia
8.6.1. Etiopatogenia
El virus de la rabia (ARN) pertenece al gnero Lyssavirus, integrado en la familia de los Rhabdovirus. La infeccin en el ser humano se produce tras la mordedura de un animal rabioso (perro, gato, alimaas, murcilago). El tiempo de incubacin es muy variable, con una duracin media de uno a tres meses. El virus se replica en las clulas musculares en el lugar de inoculacin, asciende por los nervios hasta alcanzar el SNC, donde se replica en las neuronas (principalmente ganglios de la base y tronco enceflico); a travs de los nervios autnomos se extiende a numerosos tejidos. Los pacientes eliminan el virus por saliva.

8.6.2. Clnica
Se divide en cuatro fases: una fase prodrmica poco especfica (fiebre, cefalea, mialgias, nuseas y vmitos); una segunda fase de encefalitis aguda similar a la producida por otros virus (agitacin, confusin, alucinaciones); la tercera fase, con afectacin del tronco del encfalo, da lugar a la clnica tpica de la encefalitis rbica, con hipersalivacin y disfagia (cuadro clsico de hidrofobia), diplopa, espasmo larngeo, alteraciones autonmicas cardiovasculares; y, como fase final, el fallecimiento o raramente la recuperacin.

8.6.3. Diagnstico
Se realiza en base a la sospecha clnica. La deteccin del virus en saliva, biopsia cutnea (el virus tiende a concentrase en los folculos pilosos), LCR, y actualmente, con la ayuda de las tcnicas de PCR, as como la serologa, pueden orientar el cuadro. La confirmacin se obtiene normalmente en la autopsia, demostrando la presencia en el cerebro de unas estructuras eosinfilas caractersticas de esta enfermedad, los cuerpos de Negri. La historia de la exposicin tambin es importante para el diagnstico. En el caso de animales domsticos, deben aislarse durante diez das para vigilar si desarrollan la enfermedad y, posteriormente, sacrificarlos y analizar el cerebro.

Figura 18. Infeccin por Neisseria gonorrhoeae

9.1.2. Clnica
En los varones, la gonococia como tal se manifiesta en forma de uretritis, que cursa con disuria y secrecin uretral blanquecina escasa, de predominio matinal. La clnica comienza de dos a cinco das tras la exposicin. En las mujeres puede producir uretritis (sndrome miccional con urocultivo negativo) o cervicitis no complicada.
RECUERDA Para establecer el diagnstico de uretritis por gonococo mediante tincin de Gram, se deben visualizar diplococos gramnegativos DENTRO de las clulas inamatorias. Los diplococos gramnegativos libres son simplemente ora saprota, y su visin no es diagnstica de infeccin gonoccica.

8.6.4. Tratamiento
Por desgracia, la evolucin del cuadro suele ser uniformemente fatal. Se puede recurrir a la limpieza de la herida, medidas de soporte, gammaglobulina humana antirrbica y vacunacin con cinco dosis. La profilaxis en personas expuestas se realiza mediante la administracin de gammaglobulina humana antirrbica y tres dosis de la vacuna.

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Manual CTO 1. Edicin

En este caso, si la infeccin progresa, puede dar lugar a endometritis, salpingitis, enfermedad inflamatoria plvica (EIP), abscesos anexiales, peritonitis generalizada o de localizacin periheptica (sndrome de FitzHugh-Curtis). Tras la afectacin local como ETS, se puede producir la infeccin gonoccica diseminada, desencadenada frecuentemente durante el embarazo o la menstruacin. Los pacientes con dficit de los factores finales del complemento o complejo de ataque a membrana (C5 a C9) tienen mayor riesgo de presentar infeccin diseminada. Se trata de un cuadro de fiebre, tenosinovitis y poliartralgias, con lesiones cutneas papulares que se pueden hacer pustulosas o hemorrgicas, situadas caractersticamente sobre las articulaciones y en las que no se suele aislar el gonococo; a esta primera fase bacterimica se sucede una fase ms tarda consistente en artritis supurativa, tpicamente monoarticular y de grandes articulaciones (rodilla, tobillo o mueca) que, excepcionalmente, se puede complicar con la aparicin de endocarditis, osteomielitis o meningitis.

duro, que aparece en el lugar de inoculacin (pene, vagina, ano, boca). Es una lesin sobreelevada, de consistencia cartilaginosa, no dolorosa, de fondo limpio, sin exudado y normalmente nico. Histolgicamente cursa con una vasculitis de los vasos drmicos con un infiltrado inflamatorio en el que predominan las clulas plasmticas. Se acompaa de adenopatas regionales, normalmente inguinales y bilaterales que, al igual que el chancro, son de consistencia dura, no dolorosas y no supuran. La duracin de la clnica de la sfilis primaria es de dos a seis semanas. Tras una fase asintomtica de seis a ocho semanas, aparece la clnica tpica de la sfilis secundaria, que tambin dura de dos a seis semanas. Es una fase de generalizacin de la infeccin, caracterizada por fiebre, adenopatas, signos de afectacin de diversos rganos (meningismo, artritis, hepatitis, neuritis, uvetis, nefropata o gastritis hipertrfica) y las lesiones cutneas caractersticas de esta fase: maculoeritematosas con afectacin de palmas y plantas, leucoderma sifiltico (lesiones hipocrmicas localizadas en cuello, donde forman el collarete de Venus), lesiones en mucosas (tpicamente lingual, con depapilacin en pradera segada), zonas de foliculitis con alopecia parcheada (en trasquilones) y la lesin caracterstica de la sfilis secundaria, el condiloma plano, lesin muy infectiva en zona de pliegues (submamario o inguinal, escroto, axilas), en forma de placas no exudativas ligeramente sobreelevadas (Figura 19).

9.1.3. Diagnstico y tratamiento


El diagnstico se realiza visualizando en la tincin de Gram las Neisseria de localizacin intracelular, en medios de cultivo especficos (ThayerMartin), o bien mediante tcnicas ms modernas de amplificacin de cidos nucleicos. En la infeccin diseminada los hemocultivos suelen ser positivos. El tratamiento se puede realizar con una cefalosporina de tercera generacin, como ceftriaxona intramuscular (en dosis nica, en caso de infeccin genital) o cefixima oral (igualmente en dosis nica). Son alternativas vlidas para el tratamiento de la infeccin genital las quinolonas (ciprofloxacino) por va oral en dosis nica y la azitromicina (por va oral en dosis nica de 2 g); esta ltima es una alternativa cara y con frecuencia produce intolerancia digestiva. Por otra parte, hasta el 30% de las cepas de gonococo en nuestro medio son resistentes a las quinolonas. En los pacientes diagnosticados de infeccin gonoccica se debe realizar tratamiento emprico simultneo para Chlamydia trachomatis, ya que frecuentemente las infecciones van asociadas y, si no se trata esta ltima, se manifiesta clnicamente tras un periodo de incubacin ms largo (uretritis posgonoccica, a las tres semanas). El tratamiento con azitromicina (2 g en dosis nica) o mediante una quinolona por va oral durante siete das es eficaz para el tratamiento simultneo, con un solo antibitico, de ambas infecciones.

9.2. Slis
Es una ETS producida por Treponema pallidum subespecie pallidum, bacteria perteneciente a la familia de los Spirochaetales (forma de espiral, capaces de autopropulsarse girando sobre s mismas, anaerobias y no cultivables), dentro de la que tambin se incluyen los gneros Borrelia y Leptospira.

Figura 19. Exantema con afectacin palmoplantar en la sfilis secundaria

RECUERDA El exantema cutneo de la slis secundaria afecta a palmas y plantas.

9.2.1. Clnica
Se distinguen varias fases. Tras un periodo de incubacin de 21 das, aparece la clnica de la sfilis primaria, cuya lesin caracterstica es el chancro

Tras la sfilis secundaria, existe un periodo de latencia donde se distingue una fase precoz (menos de un ao desde la infeccin) y una fase tarda, a partir del ao. Durante la fase precoz son ms frecuentes los cuadros clnicos que remedan la sfilis secundaria. Los criterios diagnsticos de la latencia son la falta de sntomas, la serologa lutica positiva y el LCR sin alteraciones (ya que si el LCR es patolgico,

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS

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miento). La pruebas reagnicas pueden presentar falsos positivos en caso de infeccin por Mycoplasma, Borrelia, Chlamydia, VIH, ancianos, embarazadas, enfermedades autoinmunitarias o lepra. Entre las indicaciones para la realizacin de puncin lumbar figuran: presencia de sntomas sugerentes de afectacin del sistema nervioso central u otras manifestaciones de terciarismo, pacientes con sfilis latente tarda, pacientes con infeccin por VIH (particularmente con menos de 350 linfocitos T-CD4+/l) y sfilis latente tarda o de evolucin indeterminada, y en caso de fracaso teraputico (ttulos serolgicos 1/32 que no disminuyen al cabo de 12-24 meses desde el tratamiento).

aunque se cumplan las dos primeras condiciones, se tratara de una neurosfilis asintomtica, que se incluye en la sfilis terciaria). Hasta el 33% de los pacientes no tratados, al cabo de 20 o 30 aos de la infeccin primaria, desarrollarn la sfilis terciaria, cuya lesin cutnea caracterstica es el goma, lesin granulomatosa nica o mltiple que puede afectar a cualquier rgano de la economa (con frecuencia en piel, mucosas o sistema musculoesqueltico). Tambin pertenecen a la sfilis terciaria los cuadros de afectacin cardiovascular en forma de vasculitis con necrosis de la media, siendo la afectacin tpica la de la aorta ascendente con insuficiencia valvular asociada. Por ltimo, dentro de la sfilis terciaria se incluyen los cuadros de neurosfilis, como la neurosfilis asintomtica (descrita previamente), meningitis subaguda o crnica y accidentes cerebrovasculares. Hay dos cuadros de neurosfilis, con afectacin parenquimatosa: Tabes dorsal: cuadro de desmielinizacin de los cordones posteriores de la mdula espinal que produce ataxia sensitiva, principalmente en los miembros inferiores, que con el tiempo da lugar a lesiones cutneas (lceras plantares) y deformidades articulares (articulaciones de Charcot). Parlisis general progresiva: degeneracin progresiva del SNC con alteraciones psiquitricas (personalidad, nimo, alucinaciones), motoras (hiperrefl exia), intelectuales (memoria, clculo), del lenguaje y del sistema vegetativo, as como las caractersticas pupilas de ArgyllRobertson, que tambin pueden observarse en la tabes dorsal (reaccionan a la acomodacin pero no al estmulo luminoso).

TREPONMICAS (FTA-Abs, TPHA) Negativa

REGNICAS (RPR, VDRL) Negativa

INTERPRETACIN Ausencia de sfilis Sfilis muy precoz (menos de tres semanas) Sfilis no tratada Sfilis incorrectamente tratada Reinfeccin Sfilis precoz (prerreagnica) Sfilis secundaria (fenmeno de prozona) Sfilis tratada Sfilis (no tratada) en fase de latencia tarda

Positiva

Positiva

Positiva

Negativa

Negativa

Positiva

Falso positivo (otras espiroquetas, lepra, VIH, LES, sndrome antifosfolpido)

9.2.2. Diagnstico
Visualizacin directa del Treponema pallidum mediante inmunofluorescencia directa o microscopia de campo oscuro (los treponemas no se pueden cultivar), siendo las lesiones ms infectivas (chancro duro y condiloma plano) las de mayor rentabilidad. Poco empleada en la prctica habitual. Tcnicas serolgicas. Se distinguen dos tipos de pruebas: las reagnicas (VDRL y RPR), muy sensibles pero poco especficas, por lo que se emplean como cribado; y las treponmicas (TPHA y FTAabs), que gracias a su especificidad permiten la confirmacin del diagnstico.
RECUERDA En el LCR, el mtodo diagnstico de eleccin es la realizacin del VDRL.

Tabla 12. Interpretacin de las pruebas serolgicas para el diagnstico de la sfilis

9.2.3. Tratamiento
El tratamiento depende de la fase de la enfermedad, aunque en todas ellas el frmaco de eleccin es la penicilina. Las sfilis primaria, secundaria y de latencia precoz (menor de un ao) se tratan con penicilina G benzatina en dosis intramuscular nica de 2,4 millones de unidades. La sfilis latente tarda (de ms de un ao de evolucin) o de duracin incierta, con LCR sin alteraciones que sugieran neurosfilis, se trata con penicilina G benzatina intramuscular en tres dosis de 2,4 millones de unidades cada una (durante tres semanas consecutivas). El tratamiento de la neurosfilis se realiza con penicilina G acuosa intravenosa durante 10 a 14 das. Durante el tratamiento, puede aparecer la denominada reaccin de Jarisch-Herxheimer, debida a la liberacin de endotoxinas por la lisis masiva de las espiroquetas, muy sensibles a la penicilina. Clnicamente, se manifiesta por fiebre, escalofros, cefalea, mialgias y cuadros vegetativos. Frecuentemente es autolimitada. El tratamiento es sintomtico, con antiinflamatorios.

Tras la infeccin, las primeras en positivizarse son las treponmicas, que pueden permanecer positivas toda la vida a pesar del tratamiento. Sin embargo, las pruebas reagnicas tardan ms en positivizarse, se pueden medir cuantitativamente, alcanzan cifras mximas en la sfilis secundaria y disminuyen (a veces hasta negativizarse) si el tratamiento es efectivo, siendo por ello tiles para monitorizar la evolucin y respuesta al tratamiento del cuadro (Tabla 12). Tambin se pueden medir en LCR y sirve para monitorizar el tratamiento de la neurosfilis, junto con el grado de pleocitosis del lquido cefalorraqudeo (que constituye el parmetro ms sensible de respuesta al trata-

9.3. Otras infecciones de transmisin sexual


Vase Tabla 13.

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Manual CTO 1. Edicin

AGUDOS Nombre Etiologa Incubacin Chancro duro Treponema pallidum 3 semanas Clnica: chancro Duro e indoloro Limpio, liso, rosado nico Bilaterales, duras Indoloras, no supurativas Desaparece solo Tpicas las clulas plasmticas Chancroide (blando) Haemophilus ducreyi 1-3 das Blando y doloroso Sucio e inflamacin perilesional Mltiples, por autoinoculacin Unilaterales Duelen, se ulceran Herpes genital Herpes virus II (80%). Tipo I (20%) 3-10 das Vesculas, lceras dolorosas agrupadas en racimo sobre base eritomatosa Bilaterales Dolorosas Linfogranuloma venreo Chlamydia trachomatis 7-30 das lcera fugaz inadvertida

CRNICOS Granuloma inguinal Calymmatobacterium 1-12 semanas Ppulas que pasan a granulomas confluentes indoloros que se ulceran (pseudobubn) No. Extensin lenta y elefantiasis crnica

Adenopatas

Unilaterales, duras Inflamatorias Duelen, fistulizan Sndrome febril y proctocolitis Cronificacinelefantiasis Cicatrices retrctiles Serologa Tetraciclinas

Comentarios

Es el ms precoz Adenopatas brotan una semana tras chancro

Malestar, fiebre Recidivas (ms leves) en 50% (I) y 95% (II)

El ms tardo Tropical

Dignstico y tratamiento

M.O. campo oscuro PenicilinaBenzatina

Frotis Ceftriaxona; eritro Azitromicina

Tzank Aciclovir

Biopsia (Donovan) Tetraciclinas

Tabla 13. Diagnstico diferencial de los chancros

10. Enfermedades por rickettsias y grmenes histricamente relacionados


10.1. Fiebres manchadas y tifus
Las fiebres manchadas son enfermedades provocadas por especies de los gneros Rickettsia u Orientia que cursan con exantema. Existen fiebres manchadas endmicas en todos los continentes, cada una transmitida por una especie, de este modo, R. rickettsii, transmitida por una garrapata, es endmica en todo el continente americano y provoca la denominada fiebre manchada de las Montaas Rocosas. R. akari, transmitida por un caro del ratn, de distribucin mundial, cursa con un exantema varioliforme. R. australis, endmica de Australia, R. sibirica, endmica de Siberia, o R. helvetica, observada en Escandinavia, figuran igualmente entre muchas otras especies endmicas en diversas reas (Tabla 14).
FIEBRE BOTONOSA MEDITERRNEA FIEBRE DE LAS MONTAAS ROCOSAS TIFUS DE LOS MATORRALES RICKETTSIOSIS PUSTULOSA TIFUS EXANTEMTICO ENDMICO TIFUS EXANTEMTICO EPIDMICO ERLIQUIOSIS MONOCTICA ERLIQUIOSIS GRANULOCTICA Rickettsia conorii Rickettsia rickettsii Orientia tsutsugamushi Rickettsia akari Rickettsia typhi Rickettsia prowazekii Ehrlichia chaffeensis Ehrlichia ewingii

La fiebre botonosa mediterrnea, producida por R. conorii y transmitida por la garrapata del perro (Rhipicephalus sanguineus), que produce una lesin cutnea caracterstica en el punto de inoculacin, la llamada mancha negra (tache noir) (Figura 20).

Tabla 14. Cuadros producidos por bacterias del orden Rickettsiales

Figura 20. Fiebre botonosa mediterrnea

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS

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tos en una extensin de sangre perifrica. El tratamiento se realiza con tetraciclinas.

RECUERDA La ebre botonosa mediterrnea, producida por R. conorii, es transmitida por la garrapata del perro y produce una lesin tpica, la mancha negra.

10.3. Fiebre Q
Dentro de las rickettsiosis del grupo del tifus hay tres enfermedades: Tifus endmico o murino, producido por R. typhi y transmitido por la pulga de la rata (Xenopsylla cheopis). Tifus epidmico, producido por R. prowazekii y transmitido por el piojo humano (Pediculus humanus corporis). Enfermedad de Brill-Zinsser, que consiste en una reactivacin tarda del tifus epidmico, tras quedar acantonada la Rickettsia durante largo tiempo en los ganglios linfticos.
RECUERDA La enfermedad de Brill-Zinsser es una reactivacin: aparecen anticuerpos IgG.

El agente causal es Coxiella burnetii, que se transmite al ser humano por contacto directo con su husped habitual (normalmente vacas, ovejas o cabras), o por inhalacin de esporas, sin que exista vector intermedio. Tampoco se trasmite de persona a persona. Clnicamente se pueden distinguir dos fases: la fase aguda se caracteriza por un cuadro de fiebre, astenia, cefalea y trombopenia, sin lesiones cutneas, y tpicamente con afectacin pulmonar (en forma de neumona que, radiolgicamente, presenta mltiples opacidades redondeadas) y heptica, con la formacin de granulomas en rosquilla (hasta un tercio de los casos se puede complicar con hepatitis). La lesin caracterstica de la fase crnica es la endocarditis (con hemocultivos negativos), que afecta de forma preferente a la vlvula artica.
RECUERDA C. burnetii y B. quintana son etiologas a considerar en las endocarditis con hemocultivos negativos.

El cuadro clnico es muy similar en todas las enfermedades anteriores: fiebre, malestar general, mialgias generalizadas, cefalea intensa y, caractersticamente, lesiones cutneas eritematosas que afectan a palmas y plantas (no es habitual en los exantemas infecciosos, con algunas excepciones, como en este caso, la sfilis secundaria o la fiebre por mordedura de rata). Cuando el cuadro clnico es sugestivo, es necesario indagar sobre el antecedente epidemiolgico de contacto; en el caso de la fiebre botonosa, buscar la mancha negra. El gnero Rickettsia tiene tropismo por el endotelio vascular; esta circunstancia justifica otras manifestaciones que se producen en caso de infecciones muy graves, como edemas generalizados, hemorragias graves, fracaso renal prerrenal por hipovolemia, edema pulmonar no cardiognico por lesin del endotelio de los vasos pulmonares o encefalopata por edema cerebral (tifus es una palabra derivada del griego que significa estupor). El diagnstico de estas enfermedades es serolgico. Antiguamente se empleaba la reaccin de Weil-Felix, positiva en ambas fiebres manchadas y en el tifus endmico y epidmico, y negativa en la enfermedad de Brill-Zinsser y en la fiebre Q. El tratamiento de eleccin es la doxiciclina asociada a corticoides en las formas graves. La enfermedad de Brill-Zinser se trata igual que la infeccin aguda.

RECUERDA La ebre Q se produce por la inhalacin de pseudoesporas de Coxiella burnetii, sin que medie ningn vector.

El diagnstico es serolgico, con la peculiaridad de que la Coxiella burnetii tiene dos formas antignicas, fase I y fase II, que varan segn el estadio de la enfermedad; si el paciente presenta un cuadro clnico compatible con la fase aguda, el diagnstico se confirma mediante la deteccin de anticuerpos contra antgenos de la fase II, mientras que en la crnica se detectan adems anticuerpos contra antgenos de fase I. El tratamiento de eleccin es la doxiciclina, a la que deber asociarse una quinolona (levofloxacino) o cotrimoxazol en caso de endocarditis.

10.4. Infecciones por Bartonella


Las tres especies de Bartonella ms relevantes son B. quintana, B. henselae y B. bacilliformis. Son grmenes de lento crecimiento, que requieren medios especiales para su aislamiento. B. quintana, transmitida por piojos, causa la denominada fiebre quintana o de las trincheras (descrita inicialmente en la Primera Guerra Mundial), endocarditis y, en personas con inmunodepresin celular, angiomatosis bacilar. B. henselae causa angiomatosis bacilar en pacientes con inmunodepresin celular (la localizacin heptica de estas lesiones vasculares se denomina peliosis heptica), y la enfermedad por araazo de gato en inmunocompetentes. B. bacilliformis, transmitida por un mosquito del gnero Lutzomyia, endmica en regiones andinas de Per, Colombia y Ecuador, causa la fiebre de Oroya (enfermedad de Carrin) y la verruga peruana.

10.2. Erliquiosis humanas


Erliquiosis monoctica. Producida por E. chaffeensis, transmitida por picadura de la garrapata. Ocasiona un cuadro clnico similar a las rickettsiosis, que en las formas graves cursa con infiltrados pulmonares, afeccin neurolgica e insuficiencia renal, alteracin bioqumica heptica, trombopenia, neutropenia y linfopenia. Erliquiosis granuloctica. Producida por Anaplasma phagocytophila y tambin transmitida por garrapatas. El cuadro clnico es pseudogripal, con citopenias.

El diagnstico de ambas es serolgico, mediante PCR o visualizacin del germen (mrulas) en el citoplasma de los neutrfilos o de los monoci-

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Manual CTO 1. Edicin

La fiebre de Oroya es la manifestacin inicial de la infeccin por B. bacilliformis, cursa con anemia hemoltica; en el periodo de convalecencia, semanas o meses despus de la resolucin de la infeccin aguda, los pacientes desarrollan las lesiones cutneas de la verruga peruana (lesiones vasculares parecidas a las de la angiomatosis bacilar).
RECUERDA Fiebre y anemia hemoltica, en paciente que proviene de rea endmica, sugiere B. bacilliformis.

VHS se deben al tipo 2, por transmisin en el canal del parto (en caso de infeccin materna activa por VHS, hay que realizar cesrea). Gnero Varicellovirus. El hombre es el nico reservorio. El virus varicela-zster (VVZ) est implicado en la varicela (afecta sobre todo a nios de 5-9 aos; la complicacin ms frecuente es la sobreinfeccin de las vesculas, seguida de ataxia cerebelosa aguda y neumona varicelosa, que afecta hasta a un 20% de los adultos con varicela). El herpes zster es una enfermedad espordica debida a reactivacin del virus latente situado en los ganglios de las races posteriores que provoca neuralgia postherptica en el 50% de los pacientes mayores de 50 aos.
RECUERDA VVZ es menos sensible que herpes simple a los antivirales, por lo que para su tratamiento hay que emplear dosis mucho ms altas de aciclovir y sus derivados.

El diagnstico se realiza habitualmente por visualizacin de los grmenes en las lesiones (con la tincin argntica de Warthin-Starry), serologa o PCR. El tratamiento de las infecciones por Bartonella se realiza con eritromicina.

11. Enfermedades por virus

11.1. Herpesviridae
Caracterizacin La familia Herpesviridae incluye virus ADN de tamao mediano de doble cadena, con una nucleocpside de simetra cbica con 162 capsmeros. Poseen una cubierta lipdica que los hace sensibles al ter, que se adquiere por evaginacin a travs de la lmina interna de la membrana nuclear. Patogenicidad Gnero Simplexvirus. Virus herpes simple (VHS). VHS-1 y VHS-2 son capaces de provocar infecciones genitales y bucofaciales que clnicamente son indistinguibles. VHS-1, ms frecuente bucofacial, y el VHS2 ms frecuente genital. La infeccin genital por VHS-2 recidiva diez veces ms que la causada por VHS-1; lo contrario sucede con el herpes bucofacial. El virus penetra por mucosas o rozaduras cutneas, posteriormente se traslada intraaxonalmente hasta los cuerpos de las neuronas ganglionares y vuelve a existir una emigracin centrfuga de viriones infecciosos a lo largo de los nervios sensitivos perifricos (apareciendo lesiones lejos del brote inicial). Una vez resuelta la primoinfeccin, diversos estmulos como la luz UV, la inmunodepresin o los traumatismos cutneos son capaces de reactivar el virus. La primoinfeccin por VHS-1 se manifiesta con mayor frecuencia por gingivoestomatitis y faringitis, mientras que la manifestacin ms frecuente de la reactivacin de la infeccin por VHS-1 es el herpes facial recidivante. La primoinfeccin por VHS-2 presenta lesiones bilaterales en genitales externos, afectacin cervical y uretral y mal estado general, ausente en las reactivaciones; VHS-2 es la causa ms frecuente de lceras genitales en nuestro medio (seguido por la sfilis y el chancro blando). Las infecciones ulcerosas persistentes son una de las infecciones oportunistas ms frecuentes en los sujetos infectados por VIH; existe ms frecuencia de infecciones diseminadas por herpes en inmunodeficiencias celulares (Hodgkin) y dermatitis atpica. La infeccin por VHS es el factor precipitante del 75% de los casos de eritema multiforme minor. Tambin produce el panadizo herptico, queratitis (con la tpica lesin dendrtica) y encefalitis (es la causa ms frecuente de encefalitis viral aguda espordica, afectando sobre todo al lbulo temporal). El 70% de los casos de infeccin neonatal por

Gnero Cytomegalovirus. Contiene al citomegalovirus humano (CMV). Es el agente que causa con ms frecuencia infeccin congnita (1% de los recin nacidos estn infectados, con mayor frecuencia si la madre sufre la primoinfeccin en el embarazo). En un husped inmunocompetente se manifiesta ms frecuentemente como un sndrome mononuclesico con anticuerpos heterfilos negativos; despus de la infeccin persiste indefinidamente en los tejidos del husped. El CMV es el patgeno viral que ms a menudo complica el trasplante de rganos, sobre todo entre 2-6 meses despus. Tambin es un patgeno importante en el sujeto infectado por VIH, produciendo retinitis, esofagitis y colitis.
RECUERDA CMV produce infeccin tanto en pacientes VIH como en pacientes hematolgicos o con trasplante de rgano slido. En el VIH es ms frecuente la retinitis, mientras que en los otros grupos es ms frecuente el sndrome viral generalizado.

Otros herpesvirus humanos. El tipo 6 causa el exantema sbito infantil e infecciones en pacientes inmunodeprimidos, como los receptores de un trasplante de rgano slido. El tipo 8 est implicado en la etiopatogenia del sarcoma de Kaposi y del linfoma primario de cavidades. Gnero Lymphocryptovirus. A este gnero pertenece el virus de Epstein-Barr (VEB). Constituye el agente etiolgico de la mononucleosis infecciosa con anticuerpos heterfilos positivos, pero adems se ha implicado en la etiologa de diversos tumores, como el carcinoma nasofarngeo (tpico de la provincia china de Cantn) y el linfoma tipo Burkitt, as como en algunas enfermedades asociadas a la infeccin VIH (leucoplasia oral vellosa, neumonitis intersticial linfoide y linfoma cerebral primario). La mononucleosis infecciosa por VEB, tambin denominada enfermedad del beso (por ser sta una va frecuente de transmisin), afecta habitualmente a sujetos entre 15 y 25 aos y se trata de una infeccin de los linfocitos B. El periodo de incubacin es de 30-45 das, comienza con sntomas gripales que duran 7-14 das, seguido del cuadro florido durante dos a cuatro semanas, y caracterizado por fiebre alta, astenia y anorexia graves, dolor farngeo intenso, mialgias, cefalea, adenopatas

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS

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por VEB hay que hacer el diagnstico diferencial con los agentes etiolgicos del sndrome mononuclesico con anticuerpos heterfilos negativos: Dentro de este grupo, el ms frecuente es el causado por el CMV, que cursa con esplenomegalia menos prominente y con menos frecuencia presenta faringitis y adenopatas. El diagnstico se realiza mediante serologa o cultivando el virus en saliva u orina. El tratamiento es sintomtico, pudindose emplear ganciclovir, valganciclovir o foscarnet en inmunodeprimidos. El Toxoplasma gondii tambin produce sndrome mononuclesico, con adenopatas cervicales nicamente posteriores y sin faringitis. El hallazgo ms comn en la toxoplasmosis aguda adquirida es la aparicin de una adenopata. El diagnstico es principalmente serolgico y el tratamiento no es necesario en la mayora de los casos. Las hepatitis virales se acompaan ocasionalmente de linfocitos atpicos, pero es caracterstica una elevacin de transaminasas desproporcionada respecto de los niveles de fosfatasa alcalina, mientras que en la infeccin por VEB o CMV ocurre lo contrario. La rubola se asocia a adenopatas retroauriculares y suboccipitales, un exantema caracterstico y un curso ms corto que la mononucleosis infecciosa clsica. Las leucemias y linfomas tambin deben tenerse en cuenta en el diagnstico diferencial. Por ltimo, la primoinfeccin por VIH puede remedar un sndrome mononuclesico, teniendo su diagnstico importantes implicaciones pronsticas.
RECUERDA Actualmente, en todo sndrome mononuclesico con anticuerpos heterlos negativos, hay que considerar la posibilidad de que se trate del cuadro clnico de la primoinfeccin por VIH. En ese momento, la prueba diagnstica de eleccin es la PCR, que detecta el ARN del virus, ya que la serologa ser probablemente negativa, al encontrarse el paciente todava en el periodo ventana.

de predominio cervical, hepatoesplenomegalia y exantema cutneo maculopapular (esto es especialmente frecuente en los pacientes que son tratados con ampicilina, al suponer errneamente que el cuadro de faringitis es de etiologa bacteriana) (Figura 21).

Figura 21. Manifestaciones clnicas del sndrome mononuclesico

RECUERDA La aparicin de un exantema cutneo tras la administracin de antibitico (tras la asuncin errnea de una faringitis estreptoccica) orienta hacia el diagnstico de un sndrome mononuclesico.

En el estudio hematolgico es caracterstica la linfocitosis absoluta (10.000-20.000 leucocitos con ms de 4.500 linfocitos por mm3) o relativa (ms del 50% de linfocitos). Entre el 10 y el 20% de los linfocitos presentan formas atpicas (son linfocitos T activados, aunque como se ha dicho, la clula infectada por el virus es en realidad el linfocito B), aunque esto no es patognomnico de la infeccin por VEB. La mononucleosis infecciosa puede asociarse a diversas complicaciones: anemia hemoltica o trombopenia de etiologa autoinmunitaria, rotura esplnica (ocurre en menos del 0,5% de los casos), sndrome de GuillainBarr, miopericarditis o fracaso heptico grave. En los pacientes con sndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X (sndrome de Duncan), la infeccin por VEB ocasiona procesos linfoproliferativos con elevada mortalidad. El tratamiento de la mononucleosis infecciosa es sintomtico (salicilatos o paracetamol) y el propio de las complicaciones. En la infeccin producida

Diagnstico VHS. La deteccin directa se puede realizar por la demostracin de clulas multinucleadas gigantes en las clulas epiteliales del raspado de una lesin (Giemsa o preparacin de Tzanck; tiene baja sensibilidad y no diferencia VHS de VVZ), deteccin de antgenos por IFD o microscopa electrnica. Ms til es el aislamiento en cultivos celulares, demostrando efecto citoptico. La sensibilidad del aislamiento es mayor en las lesiones vesiculosas que en las ulcerosas y mayor en la primoinfeccin y en los inmunodeprimidos. La serologa slo tiene valor en la primoinfeccin (cuando muestra seroconversin) y en la infeccin neonatal, cuando existe un aumento de IgM especfica; los anticuerpos no suelen aumentar en las reactivaciones. VVZ. La confirmacin microbiolgica se puede realizar mediante citodiagnstico de Tzanck, IFD, aislamiento en lneas celulares adecuadas o demostrando seroconversin. CMV. El diagnstico etiolgico requiere seroconversin o aislamiento del virus en cultivo de fibroblastos humanos. El aislamiento de CMV en saliva y orina por s slo no demuestra infeccin aguda, pues el virus se sigue excretando despus de la enfermedad; la identificacin de la viremia (antigenemia pp65) o las tcnicas cuantitativas basadas en PCR resultan ms tiles. VEB. Son datos sugerentes los anticuerpos heterfilos contra los eritrocitos del carnero (tcnica de Paul Bunell), presentes en el 50% de los nios y el 90% de los adultos. Adems, el 75% tienen linfocitosis atpica. La serologa permite confirmar la etiologa del cuadro, que

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puede estar producido, con menor frecuencia, por otros virus: la presencia de IgM anti-VCA (Ag de la cpside viral) y la seroconversin al anti-EBNA (Ag nuclear), que se produce ms tardamente, a las 3-6 semanas, son diagnsticas de primoinfeccin por VEB. Las IgG antiVCA persisten de por vida. La presencia de anticuerpos anti-APD (antgeno precoz complejo) es til para predecir el riesgo de carcinoma nasofarngeo en poblaciones de alto riesgo. No es til aislar el virus, puesto que se elimina por la faringe hasta 18 meses despus de la primoinfeccin. Tratamiento Aciclovir, valaciclovir o famciclovir en VHS y VZV. Ganciclovir o valganciclovir (y como alternativa, foscarnet) para el CMV.

La infeccin por el virus del dengue produce fragilidad vascular que se puede poner de manifiesto por la aparicin de lneas equimticas en la piel cuando se aumenta la presin sobre ella (signo del torniquete positivo).
RECUERDA El periodo de incubacin del virus del dengue es corto, por lo que nicamente hay que sospecharlo en los sndromes febriles durante los primeros 15 das, tras el regreso de una zona endmica. Hay que recordar que se puede adquirir en el medio urbano y que produce unas lesiones cutneas muy caractersticas y cursa con edema.

11.2. Flaviviridae
Comprende flavivirus transmitidos por artrpodos (mosquito Aedes aegypti, en la fiebre amarilla), causantes de fiebres hemorrgicas (dengue, fiebre amarilla) y encefalitis. Hay vacuna para la fiebre amarilla, pero no tratamiento especfico. Dengue El dengue es una infeccin frecuente en algunos pases del centro y sur de Amrica, frica y lejano oriente. Se transmite por el mosquito Aedes, que pica durante todo el horario diurno y que se encuentra en las ciudades (no es necesario desplazarse a zonas rurales para infectarse por este virus). La infeccin presenta un periodo de incubacin corto (menor de 10-15 das). En ocasiones, la nica manifestacin clnica es la fiebre. En otras se acompaa de astenia e intensas mialgias y artralgias (fiebre quebrantahuesos). Este cuadro clnico se puede confundir con una infeccin gripal. Puede aparecer un exantema cutneo caracterstico, que afecta al tronco y las extremidades, consistente en eritema generalizado con pequeas zonas redondeadas de piel respetada (islas de blanco sobre un mar de rojo). Es frecuente que el paciente que presente edemas en tronco y extremidades (sensacin de hinchazn) (Figura 22).

En la analtica, es frecuente la presencia de alteracin de enzimas hepticos y, sobre todo, de disminucin del nmero de plaquetas. La infeccin se puede confirmar por la presencia de IgM especfica frente al virus o detectando un aumento del ttulo de IgG. No existe un tratamiento especfico, slo sintomtico. La medida profilctica ms importante es evitar la picadura del mosquito que transmite la infeccin, pues no se dispone de vacuna en la actualidad. El virus del dengue presenta tropismo por el endotelio vascular, por lo que pueden producirse formas agresivas de infeccin que cursan con hemorragia en diferentes localizaciones, principalmente la piel (dengue hemorrgico). Las formas hemorrgicas son ms frecuentes cuando se producen reinfecciones que en la primoinfeccin, por lo que estas formas graves son ms predominantes en los oriundos de los pases en los que se produce la infeccin que en los viajeros que las adquieren en esos lugares.

11.3. VIH
11.3.1. Transmisin

Figura 22. Exantema caracterstico del dengue

Figura 23. Estructura y morfologa del VIH

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS

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(monocitos, macrfagos y clulas derivadas, como las clulas dendrticas, las de Langerhans, las de Kupffer del hgado o la microgla del SNC). A su vez, junto al receptor principal (CD4) debe existir un correceptor para que el VIH pueda fusionarse y penetrar en la clula husped. Los principales correceptores son el CCR5 (presente en los monocitos-macrfagos) y el CXCR4 (presente en los linfocitos T-CD4+). El uso de uno u otro define el denominado tropismo viral, que podr ser R5, X4 o dual/mixto (cuando el virus puede emplear cualquiera de ellos de forma indistinta). Las quimiocinas son los ligandos naturales de estos correceptores.
RECUERDA Para que el VIH pueda penetrar dentro de la clula es imprescindible que la protena gp120 de su supercie se una de manera simultnea al receptor (CD4) y al correceptor (CXCR4 en los linfocitos T y CCR5 en monocitomacrfagos).

Existen slo tres mecanismos de transmisin de la infeccin por VIH: transmisin sexual, parental y vertical o perinatal. Transmisin sexual Las relaciones heterosexuales sin proteccin con una persona infectada por el VIH constituyen la va ms frecuente de transmisin a nivel mundial. La prctica sexual ms eficiente para la infeccin es el coito anal receptivo (riesgo estimado del 0,1-3%), seguido del coito vaginal receptivo, el coito vaginal insertivo, el coito anal insertivo y el sexo oral receptivo. La coinfeccin por otras enfermedades de transmisin sexual (especialmente si son ulcerovesiculosas), la carga viral elevada, el coito durante la menstruacin y la ausencia de circuncisin en el varn son circunstancias que aumentan el riesgo de transmisin. Transmisin parenteral El uso compartido de jeringuillas entre usuarios de drogas por va parenteral (UDVP). Transmisin vertical o perinatal La transmisin se puede producir durante el embarazo (con ms probabilidad en el tercer trimestre), en el momento del parto y mediante la lactancia materna (que se encuentra contraindicada en pases desarrollados). La infeccin neonatal en ausencia de tratamiento antirretroviral se produce en el 20-30% de los casos. Sin embargo, el tratamiento de la embarazada con triple terapia durante la gestacin y con zidovudina (AZT) durante el parto, la realizacin de cesrea en aquellas pacientes en las que no est controlada la carga viral en el momento del parto, y el tratamiento del recin nacido con AZT en las primeras semanas, han conseguido en los ltimos aos que la transmisin maternofetal sea inferior al 1%. En la actualidad se considera que, en gestantes con infeccin bien controlada y carga viral inferior a 1.000 copias/ml en la semana 34-36, se puede llevar a cabo el parto por va vaginal, siendo igualmente innecesaria la administracin de AZT intravenoso durante el mismo. Se ha demostrado que el efavirenz (EFV) es teratgeno en animales (categora D de la FDA), y por tanto, no debe ser incluido en las pautas de tratamiento combinado de la embarazada. Hay que recordar que, siempre que se pueda, se debe incluir AZT en la pauta de tratamiento empleada durante el embarazo.
RECUERDA El efavirenz es el nico frmaco antirretroviral contraindicado durante la gestacin (categora D).

11.3.3. Diagnstico
Tcnicas serolgicas Habitualmente el diagnstico de la infeccin se establece mediante la deteccin de anticuerpos frente al VIH (serologa). Para ello se emplean dos tcnicas: ELISA (Enzyme Linked Inmunoabsorvent Assay) y WesternBlot. La primera detecta anticuerpos frente a mltiples antgenos del VIH.

11.3.2. Clulas diana del VIH


Figura 24. Algoritmo diagnstico de la infeccin por VIH-1

Una vez producida la infeccin por las vas previamente citadas, tiene lugar la invasin de las llamadas clulas diana del VIH, que son aquellas que exhiben en su superficie estructuras proteicas (el receptor CD4) a las que se une la protena gp120 de la membrana externa del virus. Este reconocimiento induce un cambio conformacional que permite que el virus penetre en el interior de la clula husped mediante un proceso de absorcin, fusin e internalizacin (Figura 23). Hay dos tipos de clulas que tienen esas protenas en su superficie: los linfocitos T-CD4+ (linfocitos helper o de ayuda) y las clulas del sistema monoctico-macrofgico

Por tanto, es una tcnica muy sensible (sensibilidad mayor al 99,5%), pero poco especfica, de ah que sea la que se emplea inicialmente como cribado. En el caso de que el ELISA sea positivo en dos determinaciones consecutivas, el resultado se debe confirmar con una prueba ms especfica (Figura 24). El Western-Blot detecta anticuerpos dirigidos exclusivamente frente a tres protenas del VIH (gp41, gp120 y p24), apareciendo en forma de bandas con el peso molecular correspondiente a los productos gnicos del VIH. Para que la prueba del Western-Blot se considere positiva debe

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Manual CTO 1. Edicin

detectar al menos dos de esas bandas; si tan slo detecta una de ellas, el resultado se considera indeterminado y obliga a repetir la prueba al cabo de unas semanas, o bien a emplear una tcnica de diagnstico directo.
RECUERDA Actualmente, la carga viral ha perdido importancia como factor predictor de evolucin a fases avanzadas de inmunosupresin.

Disminucin de la respuesta proliferativa de los linfocitos frente a la estimulacin con mitgenos. Inversin del cociente linfocitario CD4+/CD8+ (por disminucin de los linfocitos T-CD4+) (Figura 25). Descenso de interleucina-2 (IL-2). Disminucin de la actividad de los linfocitos NK (natural killer). Disminucin de la reaccin cutnea a antgenos de recuerdo.

Cuando un individuo se primoinfecta, tarda de cuatro a ocho semanas en producir anticuerpos frente al VIH. Es el denominado periodo ventana, durante el que las tcnicas serolgicas pueden no ser lo suficientemente rentables. Tampoco permiten el diagnstico de la infeccin en el recin nacido (ya que la IgG ha podido pasar la barrera placentaria, sin que lo haya hecho el virus). Tcnicas de diagnstico directo Existen varias pruebas de laboratorio que permiten realizar la deteccin directa del VIH o de alguno de sus componentes: Deteccin de cidos nucleicos: se basan en la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) y presentan la ventaja de ofrecer un resultado cuantitativo (carga viral en copias de ARN por ml) adems de cualitativo. Entre las tcnicas de segunda generacin para la deteccin de carga viral figuran el RT-PCR (transcriptasa inversa-PCR), el NASBA (amplificacin basada en secuencias de cidos nucleicos) y el ADNb (ADN branched o ramificado). Su umbral de deteccin se sita en torno a las 50 copias/ml. Las tcnicas modernas de tercera generacin emplean la PCR en tiempo real y son an ms sensibles, con un umbral de deteccin inferior a las 25 copias/ml. No obstante, en la prctica clnica habitual se sigue empleando el umbral de 50 copias/ml para hablar de carga viral indetectable. Segn los estudios ms recientes, la carga viral no siempre constituye un factor predictor importante de deterioro inmunolgico: sujetos con cargas virales muy elevadas mantienen buena situacin inmunolgica durante aos, mientras que otros con cargas virales ms bajas evolucionan rpidamente a SIDA. No obstante, el objetivo global del tratamiento antirretroviral debe ser la obtencin de una carga viral indetectable, que en la mayora de los casos se sigue de una progresiva normalizacin de la funcin inmunolgica.

Carga viral del VIH Inicialmente se produce una gran replicacin del virus con un pico de carga viral (superior a 106 copias/ml) que coincide con la clnica de la primoinfeccin. En este momento se produce la activacin del sistema inmunolgico del sujeto infectado (se expresa, entre otras cosas, por hipergammaglobulinemia), que acta principalmente reteniendo al virus en los ganglios linfticos (especialmente mediante las clulas dendrticas foliculares), de modo que disminuye la carga viral. Durante la fase asintomtica, la carga viral se mantiene ms o menos estable (entre 102 y 106 copias/ml), para volver a aumentar de forma exponencial en la fase avanzada de la enfermedad.

11.3.4. Historia natural de la infeccin VIH


Recuento de linfocitos T-CD4+ Cuando un sujeto se infecta por el VIH se produce un descenso inicial del nmero de linfocitos T-CD4+ coincidiendo con la fase de primoinfeccin (entre dos y cuatro semanas despus de la infeccin), que podr ser sintomtica o no. Despus se produce una recuperacin parcial, que desciende lentamente durante la fase asintomtica (duracin mediana de 7-10 aos) y de modo ms rpido, en la fase final, con una situacin de inmunodeficiencia marcada por debajo de 500 linfocitos T-CD4+/l y graves enfermedades oportunistas por debajo de 200 linfocitos T-CD4+/l. Adems del descenso de linfocitos T-CD4+ (que inicialmente tiene lugar a un ritmo anual de 50 clulas/l), se producen otras alteraciones inmunolgicas: Activacin policlonal de los linfocitos B con aumento de los niveles sricos de inmunoglobulinas.

Figura 25. Historia natural de la infeccin por VIH

Cuando el sistema inmunitario no es capaz de contener al virus en los ganglios linfticos, ste comienza a replicarse a mayor velocidad y pasa de nuevo a la sangre. Existe un momento importante en la curva de evolucin de la carga viral, que es el denominado set point o estado de equilibrio dinmico. Este punto es la carga viral con la que inicia el individuo la fase asintomtica, despus del gran pico inicial de viremia. No obstante, este concepto ha perdido importancia con la introduccin de los tratamientos antirretrovirales de alta eficacia.

11.3.5. Clasicacin de la infeccin VIH


Los CDC (Centers for Disease Control) establecieron en 1987 unos criterios de clasificacin, tanto clnica como inmunolgica, de la infeccin por el VIH, que fueron posteriormente revisados en 1993.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS

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pus de la infeccin, coincidiendo con el pico inicial de carga viral y el descenso transitorio de los linfocitos T-CD4+. Hay diversos cuadros clnicos que pueden producirse en este momento, si bien el ms caracterstico remeda un sndrome mononuclesico (fiebre, cefalea, faringitis, astenia, artromialgias y linfadenopatas) que desaparece espontneamente al cabo de pocas semanas. En ocasiones se puede acompaar de una meningoencefalitis asptica similar a otras infecciones virales, cuadros de neuropata perifrica o diversas manifestaciones dermatolgicas (exantema maculopapular eritematoso o lceras mucocutneas). Excepcionalmente, se puede asociar a una inmunodepresin grave transitoria que favorezca la aparicin de infecciones oportunistas.
RECUERDA Para el diagnstico de la infeccin por VIH en el momento de la primoinfeccin y en el recin nacido de una madre infectada, la prueba diagnstica de eleccin es la PCR, que detecta el ARN del virus (no las tcnicas serolgicas que se emplean habitualmente).

Clasificacin clnica (Tabla 15) Categora A: incluye la primoinfeccin clnica (o sndrome retroviral agudo), la fase asintomtica y la linfadenopata generalizada persistente. Categora B: incluye las patologas no incluidas en las categoras A y C, es decir, aqullas que se manifiestan al principio de la fase avanzada, cuando el deterioro inmunolgico todava no es muy grave. Categora C: incluye las enfermedades oportunistas tpicas de las fases ms avanzadas de la enfermedad. La revisin de 1993 incluy tres nuevas entidades: tuberculosis pulmonar, neumona de repeticin y carcinoma de crvix invasivo.
EVENTOS DE CATEGORA B Angiomatosis bacilar Candidiasis oral (muguet) Candidiasis vulvovaginal de repeticin o refractaria al tratamiento Diplasia de crvix de alto grado o carcinoma in situ Fiebre o diarrea de ms de un mes de evolucin Leucoplasia oral vellosa Herpes zster de repeticin o con afectacin de ms de un dermatoma Trombocitopenia asociada al VIH Infeccin por Listeria monocytogenes Enfermedad inflamatoria plvica EVENTOS DE CATEGORA C (DEFINITORIOS DE SIDA) Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar Candidiasis esofgica Carcinoma cervical invasivo Coccidioidomicosis extrapulmonar Criptococosis extrapulmonar Criptosporidiosis intestinal crnica (ms de un mes) Infeccin por citomegalovirus distinta de hgado, bazo o ganglios linfticos Retinitis por citomegalovirus Encefalopata por VIH Herpes simple con lcera mucocutnea de ms de un mes de evolucin, bronquitis o neumona Histoplasmosis diseminada extrapulmonar Isosporiasis crnica (ms de un mes) Sarcoma de Kaposi Linfomas no Hodgkin (Burkitt, inmunoblstico, linfoma cerebral primario) Infeccin por Mycobacterium avium-intracellulare o kansasii extrapulmonar Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar Otras micobacterias, diseminadas o extrapulmonares Neumona por Pneumocystis jiroveci Neumona recurrente (dos o ms episodios en un ao) Leucoencefalopata multifocal progresiva Bacteriemia recurrente por Salmonella no-typhi Toxoplasmosis cerebral Sndrome de emaciacin por VIH (wasting syndrome) Tabla 15. Clasificacin clnica de la infeccin por VIH (criterios CDC)

11.3.7. Linfadenopata generalizada persistente


Este cuadro, incluido en la categora A de los CDC, se define por la presencia de ganglios linfticos mayores de 1 cm en dos o ms localizaciones extrainguinales, durante ms de tres meses, sin causa aparente. Es la expresin clnica de esa hiperactivacin del sistema inmunitario que intenta contener al VIH en los ganglios linfticos. En la era previa al tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), la disminucin del tamao de las adenopatas representaba un signo de mal pronstico, ya que implicaba que el sistema inmunitario del paciente no era capaz de contener al virus en los ganglios linfticos, que el virus se estaba replicando ms activamente y que, por tanto, se estaba acercando a la fase avanzada de la enfermedad. Sin embargo, esta entidad cada vez se ve con menos frecuencia en la actualidad en los pacientes con adecuado control virolgico.

11.3.8. Infecciones oportunistas


Se repasa a continuacin las infecciones ms importantes asociadas a la situacin de inmunodepresin causada por la infeccin por VIH. Infecciones fngicas Candida. La candidiasis es la infeccin fngica ms frecuente del paciente con infeccin VIH. Afecta a las mucosas, siendo excepcional el cuadro de candidemia y se trata de una de las infecciones precoces del paciente con VIH, en forma de lesiones de la mucosa oral (muguet), farngea y vaginal (lesiones sobreelevadas y blanquecinas que se separan con facilidad con una esptula). En etapas ms avanzadas de la inmunodeficiencia, se puede producir candidiasis traqueal, bronquial, pulmonar o esofgica. Cryptococcus neoformans. Es la causa ms frecuente de meningitis en pacientes con SIDA. Se adquiere por inhalacin de las levaduras, particularmente tras la exposicin a los excrementos de palomas. Afecta a sujetos con menos de 100 linfocitos T-CD4+/l.

Clasificacin inmunolgica Categora 1: paciente con 500 linfocitos T-CD4+/l (o mayor de 28% del recuento linfocitario total). Categora 2: paciente con 200-499 linfocitos T-CD4+/l (o 14-28% del recuento lifocitario total). Categora 3: paciente con < 200 linfocitos T-CD4+/l (o inferior al 14% del recuento linfocitario total).

11.3.6. Primoinfeccin clnica (sndrome retroviral agudo)


La primoinfeccin por VIH cursa de modo sintomtico en tan slo el 30-50% de los pacientes. Se manifiesta entre dos y cuatro semanas des-

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Pneumocystis jiroveci (previamente denominado P. carinii). Las ltimas clasificaciones taxonmicas lo sitan entre los hongos. Es un microorganismo ubicuo, est infectada la gran mayora de la poblacin, pero caractersticamente slo produce patologa en sujetos con menos de 200 linfocitos T-CD4+/l. El cuadro clnico tpico es el de una neumona de evolucin subaguda.
RECUERDA Pneumocystis jiroveci es un hongo que no se ha logrado cultivar. La manera de diagnosticarlo es mediante visualizacin directa en las muestras respiratorias, pero no mediante cultivo microbiolgico.

Infecciones bacterianas Bacterias causantes de diarrea (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridium difficile). Mycobacterium tuberculosis. La enfermedad tuberculosa es muy prevalente en entre pacientes con infeccin VIH Mycobacterium avium complex. Es la micobacteria atpica ms importante, que produce infeccin en fases muy avanzadas de la enfermedad (menos de 50 linfocitos T-CD4+/l). Infecciones por virus Citomegalovirus (CMV). Produce clnica en fases avanzadas de la enfermedad (normalmente menos de 75-50 linfocitos T-CD4+/ l) (Figura 27). El tratamiento de eleccin es el ganciclovir. Virus herpes simple (VHS). Produce infeccin recurrente Figura 27. Retinitis por CMV orolabial, genital y perianal. Virus varicela-zster (VVZ). En el paciente con VIH produce infecciones cutneas extensas, Virus de Epstein-Barr (VEB). Se implica etiolgicamente en el linfoma tipo Burkitt, en el linfoma cerebral primario y en la neumona intersticial linfoide, as como en la leucoplasia oral vellosa. Virus herpes humano tipo 8 (VHH-8). Se ha implicado en la etiologa del sarcoma de Kaposi y en el linfoma primario de cavidades o de serosas. Virus JC. Pertenece al gnero Polyomavirus y, en fases muy avanzadas (menos de 50 linfocitos T-CD4+/l), produce un cuadro denominado leucoencefalopata multifocal progresiva. Virus de la hepatitis C (VHC). Es el principal causante de hepatopata crnica en pacientes con VIH. Hasta el 33% de ellos presentan coinfeccin por el virus C, siendo todava ms frecuente en el grupo de UDVP.

El frmaco de eleccin como profilaxis es el cotrimoxazol y, como alternativa, la pentamidina inhalada (aunque este ltimo slo protege frente a las formas pulmonares de la infeccin) o la dapsona. Infecciones por parsitos Toxoplasma gondii. Es la causa ms frecuente de convulsiones tras la encefalopata por VIH y constituye la infeccin secundaria del SNC ms habitual en los pacientes con SIDA (Figura 26).

Figura 26. Toxoplasmosis cerebral (captacin de contraste en anillo)

11.3.9. Afectacin neurolgica


Adems de las infecciones oportunistas y de las neoplasias con afectacin del SNC, el propio VIH es responsable de diversas manifestaciones neurolgicas que no necesariamente se correlaciona con el grado de inmunosupresin. De hecho, supone la causa ms frecuente de clnica neurolgica (convulsiones) en pacientes infectados. Encefalopata por VIH o complejo demencia-SIDA. Se trata de un cuadro de encefalitis subaguda o demencia de tipo subcortical; el lquido cefalorraqudeo puede mostrar aumento de clulas y protenas, y en las imgenes de la RMN aparecen datos inespecficos (ndulos hiperintensos y atrofia cortical). El tratamiento antirretroviral puede mejorar la situacin funcional de estos pacientes.

RECUERDA La toxoplasmosis cerebral y el linfoma cerebral primario pueden producir un cuadro clnico y radiolgico similar, pero diferente de lo que se observa en la leucoencefalopata multifocal progresiva.

El tratamiento de primera eleccin es la combinacin de sulfadiacina ms pirimetamina Parsitos intestinales: Cryptosporidium, Isospora belli. Leishmania donovani. Constituye una causa importante de sndrome febril en los pacientes infectados por el VIH. Tpicamente cursa con hepatoesplenomegalia, fiebre prolongada, diaforesis y citopenias perifricas.

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AGENTE INDICACIN Primaria: < 200 linfocitos T-CD4+/l Secundaria: episodio previo de neumona por P. jiroveci Secundaria: episodio previo de infeccin por C. neoformans Primaria: < 100 linfocitos T-CD4+ /l Secundaria: episodio previo de infeccin por T. gondi Primaria: en casos seleccionados con < 50 linfocitos T-CD4+/l Prueba de la tuberculina positiva Convivencia con sujeto bacilfero PAUTA Cotrimoxazol Pentamidina inhalada, dapsona (alternativa) Fluconazol

RECUERDA Cuando un paciente infectado por VIH muy inmunodeprimido inicia tratamiento antirretroviral, se puede producir un empeoramiento paradjico de sus infecciones oportunistas. Esto se debe al ascenso rpido del recuento de linfocitos T-CD4+ (sndrome de reconstitucin inmunitaria). Esta posibilidad de empeoramiento es especialmente relevante en el caso de retinitis por CMV y de tuberculosis miliar.

Pneumocystis jiroveci

Cryptococcus neoformans

Primaria: cotrimoxazol Secundaria: sulfadiacina ms pirimetamina Valganciclovir

11.3.10. Neoplasias asociadas a la infeccin por VIH


Neoplasias de rgano slido Los carcinomas de crvix y ano son especialmente frecuentes en pacientes con infeccin VIH, en ambos casos relacionados con la infeccin por el virus del papiloma humano (VPH). Tambin presentan una mayor incidencia de melanoma cutneo. Linfomas Suelen ser de alto grado e inmunofenotipo B, como el linfoma inmunoblstico, el linfoma tipo Burkitt o el linfoma cerebral primario (todos ellos clasificados dentro de la categora C de los CDC). En el linfoma cerebral primario aparece implicado el VEB, y es necesario realizar el diagnstico diferencial con la toxoplasmosis cerebral (que en ocasiones exige una biopsia cerebral). Sarcoma de Kaposi Su incidencia ha disminuido notablemente tras la introduccin del tratamiento antirretroviral de gran actividad. El VHH-8 parece estar implicado en su etiopatogenia. Son lesiones de proliferacin vascular (clulas fusiformes) tpicamente cutneas y mucosas (cavidad oral), si bien pueden afectar a cualquier rgano. Se manifiestan como placas o ndulos de color violceo, que en ocasiones obligan a realizar el diagnstico diferencial con la angiomatosis bacilar. La localizacin visceral ms frecuente es la intestinal, en tanto que la pulmonar es la que confiere un peor pronstico.

Toxoplasma gondii

Citomegalovirus

Isoniacida (12 meses)

Mycobacterium tuberculosis

Tabla 16. Indicaciones y pautas en la profilaxis de las infecciones oportunistas

FRMACO

EFECTOS ADVERSOS

Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nuclesidos Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Zalcitabina (ddC) Estavudina (d4T) Anemia, miopata mitocondrial y lipodistrofia Acidosis lctica, pancreatitis y neuropata perifrica Mielotoxicidad, pancreatitis y neuropata perifrica Acidosis lctica, pancreatitis y neuropata perifrica Bien tolerado Bien tolerado Reacciones de hipersensibilidad (especialmente en portadores del haplotipo HLA*5701) Nefrotoxicidad y osteopenia a largo plazo

Lamivudina (3TC) Emtricitabina (FTC) Abacavir (ABC)

Tenofovir (TDF)

Inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de los nuclesidos Nevirapina (NVP) Efavirenz (EFV) Etravirina (ETV) Hipersensibilidad (exantema y alteraciones del perfil heptico) Mareos, sueos vvidos y teratogenicidad Bien tolerado. Hipersensibilidad

11.3.11. Tratamiento
Profilaxis y vacunaciones Los pacientes con infeccin VIH deben recibir vacunacin antineumoccica (preferentemente con recuento de linfocitos T-CD4+ superior a 200/l), vacunacin antigripal anual y frente a VHA y VHB (Tabla 16). Frmacos antirretrovirales En cuanto al tratamiento antirretroviral especfico para el VIH, actualmente hay cinco grupos de frmacos diferentes (Tabla 17 y Figura 28)).
RECUERDA

Inhibidores de la proteasa Saquinavir (SQV) Nelfinavir (NFV) Ritonavir (RTV) Indinavir (IDV) Fosamprenavir (fAPV) Lopinavir (LPV) Atazanavir (ATV) Darunavir (DRV) Tipranavir (TPV) Nuseas Diarrea Diarrea, nuseas y vmitos Nefrolitiasis Exantema Diarrea Hiperbilirrubinemia, bloqueo auriculoventricular Bien tolerado Hemorragia intracraneal (infrecuente)

Inhibidores de la fusin Enfuvirtida Reacciones locales en el punto de inyeccin

Inhibidores de la integrasa Raltegravir (RAL) Elvitegravir (EVG) Bien tolerado En fase de desarrollo clnico

El abacavir puede producir reacciones de hipersensibilidad potencialmente mortales en los sujetos portadores del haplotipo HLA B*5701.

Antagonistas del correceptor CCR5 Maraviroc (MVC) Bien tolerado

Tabla 17. Principales efectos adversos de los frmacos antirretrovirales

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Manual CTO 1. Edicin

RECUERDA Un efecto secundario de los inhibidores de la proteasa que puede llegar a ser muy grave es la dislipemia (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia). Muchos pacientes en tratamiento con inhibidores de la proteasa tienen que recibir simultneamente hipolipemiantes como las estatinas.

(terapia antirretroviral de gran actividad) o HAART (highly active antiretroviral treatment). El objetivo del tratamiento es conseguir que la carga viral se haga indetectable en un plazo mximo de seis meses (menos de 50 copias/ml). Este descenso de la carga viral suele corresponder con un aumento del nmero de linfocitos T-CD4+, de tal modo que disminuye el riesgo de infecciones y tumores oportunistas al mejorar el estado inmunolgico (permitiendo incluso modificar las profilaxis). Actualmente no se recomiendan las denominadas interrupciones estructuradas del tratamiento (vacaciones teraputicas). Las combinaciones que actualmente se consideran de eleccin son las siguientes: Dos inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nuclesidos (o de los nucletidos) y un inhibidor de la transcriptasa inversa no anlogo de los nuclesidos. Dos inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nuclesidos (o de los nucletidos) y un inhibidor de la proteasa. Los dos inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nuclesidos que se consideran de eleccin son: emtricitabina (FTC) ms tenofovir (TDF), o bien lamivudina (3TC) ms abacavir (ABC), ya que se administran coformulados en un nico comprimido. El inhibidor de la transcriptasa inversa no anlogo de los nuclesidos de eleccin es el efavirenz (EFV). Por su parte, los inhibidores de la proteasa considerados de primera eleccin son: darunavir potenciado con ritonavir, atazanavir potenciado con ritonavir, o bien lopinavir potenciado con ritonavir. La combinacin de FTC, TDF y EFV presenta la ventaja de que los tres frmacos se pueden administrar en una sola dosis diaria mediante preparado comercial que los incluye coformulados (Atripla).

Figura 28. Lipodistrofia en paciente sometido a tratamiento antirretroviral

Indicaciones del tratamiento antirretroviral Actualmente existen cinco indicaciones de inicio de tratamiento antirretroviral: Toda gestante infectada por el VIH. Profilaxis postexposicin, tanto ocupacional (personal sanitario que accidentalmente se expone al virus tras un pinchazo) como no ocupacional (por ejemplo, en caso de agresin sexual con penetracin). En este caso, la eficacia del tratamiento profilctico para evitar la infeccin es mayor si se inicia la toma de los frmacos en las primeras 24 horas despus de la exposicin accidental (todava mejor si se realiza en las primeras cuatro horas). Esta profilaxis carece de utilidad si se inicia ms de 72 horas despus de la potencial exposicin al virus. Pacientes que presenten o hayan presentado infecciones o enfermedades oportunistas (categoras B y C de los CDC), independientemente de la cifra de linfocitos T-CD4+ y de carga viral. Pacientes (asintomticos o no) con un recuento de linfocitos T-CD4+ inferior a 350/l. En pacientes con recuentos de linfocitos T-CD4+ comprendidos entre 500 y 350/l se debe individualizar y recomendar el inicio de tratamiento en cualquiera de las siguientes situaciones (si bien no constituyen por el momento una indicacin absoluta, las ltimas tendencias apuntan hacia el beneficio que supone comenzar cada vez ms precozmente el tratamiento antirretroviral): - Coinfeccin por VHC o VHB (en este ltimo caso, slo si existiera adems indicacin de tratamiento del VHB). - Carga viral superior a 105 copias/ml. - Nefropata asociada al VIH o enfermedad neoplsica. - Ritmo anual de descenso de los linfocitos T-CD4+ superior a 50100/l. - Recuento relativo de linfocitos T-CD4+ menor del 14%. - Edad mayor de 55 aos o elevado riesgo cardiovascular. Pautas de tratamiento antirretroviral El tratamiento antirretroviral de inicio implica la administracin combinada de tres frmacos. Este tipo de pauta tambin se conoce como TARGA

12. Infecciones por hongos


12.1. Generalidades
Los hongos son organismos eucariotas, con metabolismo quimiohetertrofo, que poseen una pared celular constituida por quitina, celulosa o ambos. La unidad estructural de los hongos se denomina talo. Las levaduras son hongos unicelulares que se reproducen por gemacin, formando blastoconidias. Cuando las blastoconidias se producen una detrs de otra, en una disposicin lineal, originan las pseudohifas. Algunas levaduras pueden formar hifas verdaderas septadas. En los medios de cultivo artificiales forman colonias redondas, de consistencia pastosa o mucosa. Los hongos filamentosos son multicelulares y estn constituidos por estructuras alargadas denominadas hifas, que se entrelazan formando micelios. Las colonias que forman en los medios de cultivo son aterciopeladas o con evidentes micelios areos, que les dan un aspecto peludo. Muchos hongos de importancia clnica tienen ambas formas, denominndose hongos dimrficos. Los hongos se reproducen por esporas, que

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autolimitadas, y afectan a sujetos inmunocompetentes. La histoplasmosis (Histoplasma capsulatum) es propia de zonas endmicas del continente americano, y su adquisicin mediante la inhalacin de esporas es tpica tras la visita de cuevas contaminadas con excrementos de murcilagos. La coccidioidomicosis (Coccidioides immitis) se observa en algunos medios desrticos de Estados Unidos, en tanto que la paracoccidioidomicosis (Paracoccidioides brasiliensis) se circunscribe a zonas boscosas y hmedas de Sudamrica. La distribucin geogrfica de la blastomicosis (Blastomyces dermatitidis) aparece limitada a la cuenca del ro Mississippi y a la zona de los grandes lagos, en Estados Unidos. Todos ellos son hongos dimrficos que crecen en forma de micelios en la naturaleza o al cultivarlos en el laboratorio a 25-30 C en medios pobres. Forman levaduras cuando se dividen en los tejidos infectados o al cultivarlos en medios enriquecidos a 37 C. Se adquieren por inhalacin de las esporas (son hongos del suelo) y dan lugar a neumona, formas crnicas pulmonares similares a tuberculosis e infecciones diseminadas (poco frecuentes). La mayora de los casos de histoplasmosis pulmonar cursa de forma asintomtica, aunque con la curacin pueden quedar como secuelas calcificaciones pulmonares o en adenopatas hiliares. A veces puede dar lugar a masas pulmonares (histoplasma) que pueden presentar calcificacin en diana. El diagnstico se realiza mediante examen en fresco de las muestras clnicas (levaduras con yemas de ancha base de implantacin en B. dermatitidis, base estrecha en H. capsulatum), biopsia, etc. En histoplasma se emplea serologa, pero el diagnstico de certeza exige demostrar el agente.

pueden ser asexuadas (mitosis) o sexuadas (meiosis). Un mismo hongo puede reproducirse por un mecanismo sexual o asexual. Las esporas asexuadas son de dos tipos: esporangiosporas y conidias (stas son tpicas de los deuteromicetos u hongos imperfectos).

12.2. Micosis cutneas y superciales


Son producidas por hongos de muy baja virulencia, con una mnima respuesta inmunitaria/inflamatoria del husped por ello generalmente son asintomticas. Tia versicolor. Est producida por Malassezia furfur, un hongo lipoflico. Se localiza en tronco y cara, en forma de zonas decoloradas en personas de piel oscura y zonas oscuras en personas de piel clara. El diagnstico se realiza habitualmente mediante la observacin al microscopio de escamas cutneas obtenidas de las lesiones (levaduras redondas). Dermatomicosis. Son infecciones cutneas que afectan a los tejidos queratinizados, incluyendo el pelo, piel y uas. Son conocidas como tias. Los agentes etiolgicos pertenecen a los gneros Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton. El diagnstico se realiza mediante examen microscpico directo de la muestra (escamas cutneas, pelo); puede hacerse en fresco o con tinciones especficas para hongos (calcoflor). Las muestras se deben digerir con potasa (KOH) o sosa (NaOH) para liberar las hifas de las escamas, pelos o uas. Los hongos dermatofitos crecen bien en agar Sabouraud a 25-30 C.

12.3. Micosis subcutneas


Genricamente son infecciones que no se diseminan ms all del tejido subcutneo. Son saprfitos en la naturaleza, y los humanos se infectan cuando penetran las esporas mediante inoculacin traumtica en el tejido cutneo y subcutneo. Esporotricosis Est causada por el hongo dimrfico Sporothrix schenckii. El hbitat natural del hongo es la vegetacin viva o muerta. Tras un traumatismo, tpicamente pinchazo con un rosal, se produce una lcera que no cura y, secundariamente, se afectan los vasos linfticos y ganglios linfticos del territorio de drenaje. El mtodo de diagnstico preferible es el cultivo de pus, lquido articular, biopsia cutnea (que resulta poco rentable). Crecen en agar Sabouraud a 30 C, formando colonias negras constituidas por hifas oscuras; en medios ricos incubados a 37 C produce colonias integradas por organismos levaduriformes hialinos, no pigmentados. El tratamiento se realiza con yoduro potsico o itraconazol, que se puede utilizar tambin en las formas sistmicas, al igual que la anfotericina B.

12.5. Micosis oportunistas


Aspergilosis Aspergillus fumigatus es la especie ms frecuentemente implicada. Son hongos ambientales; aunque podran crecer en cualquier tejido o fluido corporal, la colonizacin o invasin ocurre ms comnmente en el tejido subcutneo o las membranas mucosas. Aspergillus puede producir cuatro cuadros clnicos a nivel pulmonar: La aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA) es un cuadro mediado por un mecanismo inmunolgico en el que el alrgeno desencadenante es la presencia del hongo como colonizador del rbol traqueobronquial. Clnicamente se manifiesta en forma de hiperreactividad bronquial y con bronquiectasias proximales en la TC. Dado que la causa subyacente es una respuesta inmunitaria excesiva se trata fundamentalmente con antiinflamatorios como los esteroides; en caso de clnica persistente, se puede intentar el tratamiento de descolonizacin del rbol traqueobronquial mediante itraconazol, de tal forma que se elimina el estmulo antignico original. El aspergiloma en una esfera fngica que coloniza una cavidad pulmonar preexistente (habitualmente una caverna tuberculosa residual); radiolgicamente se visualiza como una estructura redondeada, dentro de la cavidad pulmonar, que cambia de posicin con los movimientos. Si el paciente presenta hemoptisis por erosin de las paredes de la caverna, se debe realizar una reseccin quirrgica. La aspergilosis necrotizante crnica (o semiinvasora) se observa en pacientes de edad avanzada con procesos subyacentes (EPOC o sarcoidosis) o corticoterapia prolongada. La sintomatologa es inespecfica (tos, febrcula o prdida ponderal) y radiolgicamente se expresa por infiltrados crnicos localizados en los lbulos superiores y engrosamiento pleural. Puede evolucionar hacia la cavitacin.

12.4. Micosis sistmicas


Inicialmente afectan al pulmn, pero pueden extenderse a cualquier rgano del cuerpo. La mayora de los casos son infecciones asintomticas,

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La lenta evolucin permite la formacin de anticuerpos especficos frente a Aspergillus, cuya presencia apoya el diagnstico. La aspergilosis pulmonar invasora es el cuadro ms grave. Aparece en pacientes inmunodeprimidos, principalmente pacientes neutropnicos; en este caso, es el propio hongo filamentoso el que invade el parnquima pulmonar y produce una infeccin que radiolgicamente adquiere el aspecto de una neumona cavitada, siendo caracterstica la presencia del signo del halo. El tratamiento de eleccin es el voriconazol, asociado en ocasiones a una equinocandina.
RECUERDA Anfotericina B liposomal es mucho menos nefrotxica que la anfotericina B clsica. Este frmaco tiene actividad frente a Leishmania.

RECUERDA En aspergilosis y mucormicosis, lo que distingue colonizacin de infeccin activa es que, en este segundo caso, se observa el hongo invadiendo los tejidos.

Es una infeccin menos comn que la aspergilosis, pero es causa de micosis en sujetos sanos y, con mayor frecuencia, en inmunodeprimidos (Tabla 18). La infeccin se adquiere mediante la inhalacin de esporas presentes en el suelo y restos vegetales. Los factores de riesgo incluyen la diabetes mellitus (particularmente en situacin de descompensacin metablica aguda) y los tratamientos corticoideo, antibitico o quimioterpico prolongados. El hongo tiene propensin a la invasin vascular, produciendo trombosis y necrosis del tejido. La forma ms comn es la forma rinocerebral en diabticos descompensados, si bien se describen igualmente formas sinusales o pulmonares y digestivas
MUCORMICOSIS RINOCEREBRAL MUCORMICOSIS SINUSAL O PULMONAR MUCORMICOSIS DIGESTIVA

En lo referente al diagnstico, puede ser difcil diferenciar colonizacin de infeccin, pero no se deben menospreciar los hongos ambientales aislados en cultivos de muestras clnicas, especialmente si son positivos en diferentes muestras y se observa en el examen microscpico directo. Los aislados de cultivos nasales con frecuencia se correlacionan directamente con una aspergilosis invasiva ulterior. En los cortes histolgicos que permiten un diagnstico de seguridad, los Aspergillus se ven como hifas hialinas, de paredes lisas, paralelas, con frecuentes septos que no constrien la hifa y que se ramifican dicotmicamente en ngulo de 45 (Figura 29). Para el diagnstico definitivo de la infeccin es preciso demostrar invasin tisular por el hongo. Una prueba que se emplea como coadyuvante en el diagnstico de la infeccin invasiva aspergilar es la deteccin en sangre de un antgeno de este hongo, denominado galactomanano.

Diabetes mal controlada Trasplante de rganos, neoplasias hematolgicas, tratamiento prolongado con desferroxamina Uremia, desnutricin severa, enfermedades diarreicas

Tabla 18. Localizaciones de la mucormicosis

En los cortes histolgicos, las hifas son gruesas, no septadas, con ramificacin irregular en ngulo recto, detalle que ayuda al diagnstico. Crecen bien en los medios habituales, en 3-5 das. La identificacin de la especie se realiza por la morfologa de la colonia y las caractersticas microscpicas. El tratamiento de la mucormicosis se fundamenta en tres pilares: tratamiento antifngico (inicialmente anfotericina B liposomal, para continuar con posaconazol como frmaco de mantenimiento), reversin del factor de riesgo (por ejemplo, de la situacin de neutropenia mediante factor estimulante de colonias o reversin de la situacin de cetoacidosis diabtica) y tratamiento quirrgico (mediante la reseccin de todo el tejido necrtico). Candidiasis Es la infeccin fngica ms comn. La especie causante ms frecuente es Candida albicans, pero C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei y C. glabrata tambin pueden producir candidiasis invasivas. C. parapsilosis se asocia a infeccin del catter y endocarditis. Las especies patgenas se aslan en ocasiones como saprfitos de la mucosa oral, intestinal o vaginal. Crecen bien en medios habituales para hongos y en medios para bacterias a 25-37 C, originando colonias cremosas o pastosas constituidas por elementos levaduriformes ovoides que pueden gemar. En medios de cultivo especiales (agar morfolgico) se observa la formacin de hifas o la presencia de estructuras alargadas y ramificadas que se denominan pseudohifas (C. glabrata no forma hifas ni pseudohifas). Candida albicans se puede identificar presuntivamente por la formacin de tubos germinales en suero humano y por la presencia de grandes esporas de pared gruesa denominadas Chlamydosporas. La demostracin de pseudohifas en el examen en fresco, acompaado de un cultivo positivo, es diagnstico de las candidiasis superficiales. En las micosis profundas, el diagnstico se establece por el examen directo, la tincin histolgica o por el aislamiento mediante cultivo de muestras clnicas.

Figura 29. Hifas de paredes lisas, septadas y con dicotomizacin en ngulo agudo, compatibles con Aspergillus

RECUERDA La determinacin en sangre de galactomanano (antgeno de Aspergillus) puede ser til para el diagnstico de aspergilosis invasora en pacientes inmunodeprimidos, especialmente en caso de neutropenia.

Zigomicosis o mucormicosis Rene todas las infecciones causadas por hongos de la clase Zygomycetes. Incluye hongos del orden de los mucorales, destacando determinadas especies de los gneros Rhizopus, Rhizomucor y Cunninghamella.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS

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Tras la ruptura de los hepatocitos, se liberan los merozotos, que invaden rpidamente los hemates y se transforman en trofozotos en un ciclo que dura 48 horas (72 horas en P. malariae). Los hemates se rompen, liberando nuevos trofozotos que invaden nuevos hemates (Figura 30). Algunos de stos terminarn desarrollndose en formas sexuales (gametocitos), que al ser a su vez ingeridos durante la picadura del mosquito Anopheles permiten que se complete el ciclo biolgico del parsito. En las formas de P. vivax y P. ovale, los merozotos hepticos pueden quedar en estado latente (hipnozotos), facilitando recadas; esto no ocurre en el resto de las especies de Plasmodium.

Las pruebas de deteccin de antgenos o anticuerpos no son tiles o no estn estandarizadas.

El tratamiento de eleccin de candidiasis es con fluconazol (que no es activo frente a C. krusei y algunas cepas de C. glabrata). Las alternativas, particularmente en caso de candidemia grave o infeccin profunda, son las equinocandinas y la anfotericina B (que no presenta actividad frente a C. lusitaniae). Criptococosis Slo Cryptococcus neoformans es considerado patgeno. Es un hongo levaduriforme que se asla del suelo, especialmente en relacin con deyecciones de palomas. La infeccin se adquiere por inhalacin de levaduras del hongo La infeccin pulmonar tiene tendencia a la resolucin espontnea y es generalmente asintomtica. La diseminacin hematgena al sistema nervioso central origina focos de levaduras en reas perivasculares de la corteza, ganglios basales y otras reas del sistema nervioso central. En inmunodeprimidos, es frecuente que se manifieste como meningoencefalitis (en pacientes en tratamiento con corticoides e infeccin VIH con recuento de linfocitos T-CD4+ menor de 100/l). Diagnstico de la meningitis e infeccin diseminada: La tincin con tinta china del sedimento del LCR centrifugado demuestra la tpica levadura con una marcada cpsula. El examen con tinta china tiene mayor sensibilidad en pacientes que estn en fase de SIDA. En el examen en fresco o con calcoflor se observan levaduras ovales, grandes (3-8 m), con yemas unidas por una base estrecha a la clula progenitora. La deteccin del antgeno capsular mediante tcnica de aglutinacin de partculas de ltex en LCR o suero es ms sensible que la tincin, y es positivo en la mayora de los casos de meningitis. El cultivo aporta el diagnstico definitivo; C. neoformans a veces se elimina por orina de pacientes con meningitis y se puede aislar de sangre hasta en un 30% de pacientes, especialmente en pacientes con SIDA. Todos los miembros del gnero producen ureasa. El tratamiento de primera eleccin en caso de infeccin grave (meningitis) es la anfotericina B liposomal, a veces asociada a 5-flucitosina. Tambin se puede emplear fluconazol, especialmente til como profilaxis secundaria.

Figura 30. Ciclo biolgico del Plasmodium

13. Infecciones por parsitos


13.1. Paludismo
Es la enfermedad parasitaria ms importante en el ser humano, y se estima que causa entre uno y tres millones de muertes anuales. El agente causal es transmitido por la picadura de la hembra del mosquito Anopheles. Etiologa Clsicamente se han incluido cuatro especies dentro del gnero Plasmodium: vivax, ovale, malariae y falciparum (el ms grave, responsable de la mayor parte de los casos letales). Ms recientemente se ha identificado una quinta especie (P. knowlesi) capaz de producir enfermedad en el ser humano. La picadura del mosquito Anopheles inocula esporozotos del protozoo que se dirigen a los hepatocitos del husped, donde se transforman en merozotos (fase preeritrocitaria).

Clnica Las infecciones en la edad adulta pueden ser asintomticas. Sin embargo, lo ms frecuente es que cursen inicialmente con prdromos de tipo viral (fiebre, cefalea, dolores generalizados y diarrea), que se ven seguidos de accesos paldicos clsicos: fiebre, escalofros y tiritonas a intervalos regulares. No obstante, en la prctica clnica lo habitual es que la fiebre tenga un carcter ms bien irregular. A largo plazo se puede desarrollar anemia y esplenomegalia. Es importante recordar que, ante la presencia de fiebre al regreso de una zona paldica, e independientemente del periodo de incubacin, se debe considerar el diagnstico de paludismo mientras no se demuestre lo contrario; este principio se aplica an cuando el paciente refiera haber realizado la profilaxis correctamente. Complicaciones crnicas Esplenomegalia tropical (esplenomegalia paldica hiperreactiva). Producida por reaccin inmunitaria anormal, se acompaa de hipergammaglobulinemia. Nefropata paldica asociada a P. malariae: sndrome nefrtico por depsito glomerular de inmunocomplejos, con histologa de glomerulonefritis focal y segmentaria.

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Complicaciones de paludismo grave por Plasmodium falciparum P. falciparum provoca, adems de la destruccin de los hemates, la adhesin de los mismos al endotelio vascular, por lo que tiene un curso ms grave con trastornos circulatorios, sobre todo en cerebro (paludismo cerebral) y corazn. Paludismo cerebral. Encefalopata por trastorno circulatorio sanguneo. Cursa, sobre todo, con alteracin del nivel de consciencia, siendo menos frecuentes las convulsiones (que aparecen en 50% de los casos) o la aparicin de focalidad neurolgica. Se acompaa de una mortalidad del 20% en adultos a pesar del tratamiento. Hipoglucemia. Causada por el consumo de glucosa por parte del husped y parsito, y fallo en la neoglucognesis heptica. Resulta particularmente grave en nios y embarazadas. Puede ser agravada por la quinina y la quinidina, que estimulan la secrecin de insulina. Insuficiencia renal. Similar a la necrosis tubular aguda y marcador de mal pronstico. Otras. Edema pulmonar no cardiognico (mortalidad superior al 80%), trombopenia, coagulacin intravascular diseminada, sepsis (sobre todo, por sobreinfeccin por Salmonella) o acidosis lctica. Diagnstico Se realiza mediante la visualizacin de las formas asexuales del parsito en una muestra de sangre perifrica (frotis/gota gruesa) teida con Giemsa; tambin es til la deteccin de antgeno paldico en sangre mediante tcnicas de inmunocromatografa. El grado de parasitemia (nmero de hemates parasitados por cada 1.000 clulas o por l) tiene relacin con el pronstico. En las infecciones por P. falciparum, la parasitemia real es superior a la objetivada en sangre perifrica, como consecuencia del secuestro de hemates por adhesin al endotelio vascular. Tratamiento (Tabla 19) P. falciparum sensible a cloroquina y P. vivax, P. ovale, P. malariae (que suelen ser sensibles de forma universal a la cloroquina): cloroquina (cada vez hay menos regiones con paludismo falcparo sensible a la cloroquina). P. falciparum resistente a cloroquina: quinina con doxiciclina; en nios y embarazadas se utiliza quinina con clindamicina. Son alternativa atovacuona con proguanil (Malarone), derivados de la artemisina (artemter con lumefantrina), o mefloquina (no se considera de primera eleccin por ser peor tolerada). En caso de paludismo grave, se debe realizar tratamiento por va parenteral con quinina o quinidina o lumefantrina por va intravenosa, y considerar el ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos.
TRATAMIENTO Plasmodium falciparum sensible a cloroquina Otras especies de Plasmodium Cloroquina Primaquina (slo hipnozoitos de P. vivax o P. ovale) PROFILAXIS Cloroquina

Se recomienda realizar exanguinotransfusin cuando el grado de parasitemia es superior al 10% y el paciente simultneamente presenta alteraciones neurolgicas, edema pulmonar o fracaso renal. En los casos por P. vivax y ovale, para el tratamiento de los hipnozotos (formas durmientes hepticas), se emplea primaquina asociado al resto del tratamiento convencional. Quimioprofilaxis Debe iniciarse antes del viaje y continuarse despus del regreso. La duracin, antes y despus, depender del frmaco empleado. Formas sensibles a cloroquina: cloroquina (se inicia a lo largo de la semana previa al viaje, y se debe mantener cuatro semanas tras la vuelta). Se puede emplear durante el embarazo. Formas resistentes a cloroquina: atovacuona ms proguanil (desde dos o tres das antes del viaje, puede suspenderse una semana despus de la vuelta). Otras posibilidades seran la mefloquina (que tambin se inicia una semana antes y se debe mantener cuatro semanas tras la vuelta) o la doxiciclina. Una vez finalizada la profilaxis conviene administrar primaquina con objeto de evitar recidivas tardas por P. vivax o P. ovale.

13.2. Leishmaniasis visceral


La leishmaniasis visceral o kala-azar (fiebre negra en hindi) est producida por especies del Leishmania donovani complex. En nuestro medio, la especie ms frecuente es Leishmania infantum. La infeccin se produce desde el reservorio, habitualmente el perro en nuestro medio, y se transmite al hombre por la picadura de un dptero del gnero Phlebotomus. Clnica La enfermedad puede afectar a sujetos inmunocompetentes e inmunodeprimidos (pacientes con infeccin por VIH y recuento de linfocitos T-CD4+ < 200/l). Entre sus manifestaciones clnicas, son caractersticas la fiebre, de predominio nocturno, la esplenomegalia, la pancitopenia con linfomonocitosis relativa y la hipergammaglobulinemia policlonal con inmunoclomplejos circulantes (Figura 31). Tambin pueden existir adenopatas. En las etapas ms avanzadas existe edema e hiperpigmentacin (que justifica su nombre clsico fiebre negra).
RECUERDA En el paciente VIH, la hipergammaglobulinemia (habitual en estadios avanzados) no tiene por qu sugerir leishmaniasis.

Quinina ms doxiciclina Quinina ms clindamicina Atovacunona ms proguanil Plasmodium Mefloquina falciparum resistente Artmeter ms lumefantrina a cloroquina Quinina ms lumefantrina i.v.

Mefloquina Atovacunona ms proguanil Doxiclina Primaquina Azitromicina (en primer trimestre del embarazo)

Diagnstico Se utiliza la aspiracin y biopsia de mdula sea para visualizacin de los amastigotes de Leishmania en el interior de los macrfagos Tratamiento Se utiliza anfotericina B liposomal.

Tabla 19. Tratamiento y profilaxis de la malaria

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13.4. Amebiasis
Entamoeba histolytica Ameba de distribucin mundial (aunque es ms frecuente en reas tropicales o subtropicales en vas de desarrollo). Existe una especie no patgena (E. dispar) cuyos quistes y trofozoitos tienen el mismo aspecto que los de E. histolytica (patgena) siendo las diferencias antignicas. Puede producir mltiples manifestaciones, desde estado de portador asintomtico (la situacin ms frecuente) a cuadros de diarrea poco importante o de disentera grave, con ocasional ulceracin colnica. Por va hematgena, desde el colon puede llegar al hgado, provocando la formacin de un absceso amebiano heptico con tpico contenido achocolatado. Otra complicacin es la presencia de masas pseudotumorales en el ciego (amebomas). El diagnstico de la amebiasis intestinal se realiza mediante el examen directo de heces, mientras que el absceso amebiano debe diagnosticarse por serologa, con una sensibilidad del 90% a partir de la primera semana. Caractersticamente, y a diferencia de las disentera bacteriana, no cursa con presencia de leucocitos en las heces debido a la destruccin de estas clulas por el parsito.
RECUERDA No es necesario para el diagnstico de amebiasis hacer una puncin del absceso heptico.

Figura 31. Manifestaciones clnicas de la leishmaniasis visceral

Es complicado diferenciar entre E. histolytica (patgena) y E. dispar (no patgena); el hallazgo de trofozotos hematfagos permite diagnosticar colitis amebiana; tambin es til la deteccin de antgenos de E. histolytica en heces y la serologa. El tratamiento, tanto de la infeccin intestinal como de la heptica, debe incluir un amebicida tisular (metronidazol, tinidazol o cloroquina), seguido de un amebicida luminal (paromomicina, siendo de segunda eleccin el iodoquinol o el furoato de diloxanida). El absceso heptico suele resolverse bajo tratamiento mdico, sin necesidad de drenaje quirrgico ni percutneo (excepto en caso de ausencia de respuesta con el tratamiento mdico o riesgo de rotura inminente).

13.3. Giardia lamblia (G. intestinalis)


De distribucin mundial, se adquiere por ingesta de agua contaminada o de persona a persona por va feco-oral. Es una de las etiologas de la diarrea del viajero. Tambin produce infecciones en personas con dficit selectivo de IgA, y con menos frecuencia, en situaciones de hipogammaglobulinemia (agammaglobulinemia, mieloma mltiple o leucemia linftica crnica). Anida en el duodeno y en el intestino proximal y suele cursar de forma asintomtica (60% de los casos) aunque sus manifestaciones clnicas son muy variables, e incluyen cuadros de diarrea crnica con malabsorcin y prdida de peso, o bien flatulencia, nuseas y diarrea intermitente (que puede recordar al sndrome del colon irritable). El diagnstico se realiza por demostracin del parsito en las heces (trofozoitos o quistes), o por deteccin de antgeno en heces, con lo que se consigue el diagnstico en ms de la mitad de los casos; el aspirado y biopsia duodenal son tiles cuando el estudio de heces es negativo. El tratamiento es metronidazol o tinidazol; durante el primer trimestre del embarazo puede ser preferible utilizar paromomicina.

13.5. Tripanosomiasis
Trypanosoma cruzi Responsable de la enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana), transmitida por las heces de chinches de subfamilia Triatominae. La enfermedad aguda cursa con lesin inflamatoria en el rea de entrada, acompaada de adenopata regional; cuando el inculo es en el rea facial, se observa el llamado signo de Romaa (edema ocular y periocular). La fase crnica cursa con miocardiopata similar a la dilatada (es la causa ms frecuente de miocarditis infecciosa a nivel mundial) y los llamados megasndromes (megaesfago y megacolon). El diagnstico se realiza mediante serologa y el tratamiento se basa en el benznidazol o en el nifurtimox, que son ms eficaces y mejor tolerados en nios y en la fase aguda de la infeccin.

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Trypanosoma brucei Causa la enfermedad del sueo (tripanosomiasis africana), transmitida por la mosca ts-ts (Glossina spp). Tiene una fase inicial con fiebre, adenopatas, esplenomegalia (fase hemolinftica), seguida de otra fase ms tarda con encefalitis (la que merece el apelativo de enfermedad del sueo). Existen dos subespecies: T. brucei gambiense (frica occidental; reservorio, el hombre) y T. brucei rhodesiense (frica oriental; reservorio, antlopes y otros mamferos) de curso ms rpido que la forma occidental. El diagnstico se establece mediante la demostracin del parsito en sangre, tejidos o LCR (tincin de Giemsa), as como por serologa. En el tratamiento se emplea suramina, pentamidina, eflornitina o melarsoprol.

El diagnstico se establece mediante la visualizacin de los huevos del parsito en una cinta adhesiva transparente aplicada a los mrgenes del ano (test de Graham). Tratamiento con mebendazol, albendazol o pamoato de pirantel.

13.9. Estrongiloidiasis
Producida por Strongyloides stercoralis. Ocasiona infeccin pulmonar con infiltrados, eosinofilia y diarreas. En pacientes con alteracin de la inmunidad celular (por ejemplo, infeccin por VIH) se produce una replicacin incontrolada del parsito y las larvas invaden mltiples tejidos, incluido el SNC, provocando microhemorragias, sepsis, meningitis o peritonitis por bacilos gramnegativos, que alcanzan los tejidos transportados en la cutcula externa de las larvas. Los pacientes con sndrome de hiperinfestacin pueden presentar lesiones cutneas purpricas o petequiales y afectacin pulmonar grave con tos, disnea y hemoptisis acompaadas de un patrn intersticial reticulonodular difuso en la TC, con frecuente aparicin de distrs respiratorio. La mayora de los pacientes fallece generalmente en el seno de un fallo multiorgnico. El diagnstico se realiza por examen de heces y el tratamiento con ivermectina.

13.6. Teniasis
Taenia solium (procedente del cerdo) y T. saginata (procedente del ganado bovino). La ingesta de huevos ocasiona una infestacin por la larva, en vez del parsito adulto, que produce una enfermedad denominada cisticercosis. La cisticercosis afecta al msculo y al SNC, cursa con lesiones qusticas que evolucionan a calcificaciones en dichas zonas y, en ocasiones, crisis comiciales. El tratamiento se basa en praziquantel o albendazol.

13.10. Triquinosis
Producida por Trichinella spiralis, de distribucin universal, tras la ingestin de carne de cerdo poco cocinada o derivados crnicos procedentes de animales infestados por larvas. El hombre constituye un husped accidental. Ocasiona clnica digestiva (por la presencia del gusano adulto en el intestino), seguida de los sntomas derivados de la presencia de larvas en los msculos: fiebre, mialgias, edema orbitario, hemorragias conjuntivales y, ocasionalmente, miocarditis, con eosinofilia. El diagnstico se realiza mediante serologa o biopsia muscular. No existe un tratamiento satisfactorio; el mebendazol es eficaz contra los gusanos adultos del intestino; para la miositis o miocarditis se pueden usar salicilatos o esteroides.
RECUERDA Miositis (mialgias, CPK elevada), edema periorbitario y eosinolia, habiendo comido cerdo o jabal que no pas control sanitario, sugiere triquinosis.

13.7. Ascariasis
Infestacin por Ascaris lumbricoides (Figura 32), con una fase de desarrollo pulmonar que puede ocasionar infiltrados pulmonares con eosinofilia. Tratamiento con albendazol.

13.11. Hidatidosis
Figura 32. Ascaris lumbricoides

13.8. Oxiuriasis o enterobiasis


Infeccin por Enterobius vermicularis. Se transmite por va feco-oral, y ocasiona prurito anal y perineal, de predominio vespertino, y bruxismo (rechinar de dientes).

Etiopatogenia Los perros son los huspedes definitivos, almacenan los gusanos adultos en su intestino. Los huevos embrionados salen con las heces y pasan al husped intermediario, como ganado, ovejas, roedores y el hombre. La mayora de las infecciones en el hombre se producen en la niez debidas a la ingestin de material contaminado por heces de perro; la tenia penetra en el intestino y, por va portal, llega al hgado, desde donde puede pasar hacia el pulmn y otros rganos. En el 70% de los casos se produce afectacin heptica, por lo general en lbulo derecho.

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La prueba de aglutinacin indirecta es positiva en el 85% de los pacientes, particularmente con quistes hepticos; se negativiza en la mayora de los casos tras la ciruga. El test de Casoni es positivo en el 90%, y puede seguir positivo tras la extirpacin del quiste. Actualmente se utiliza la IgG4 como marcador ms especfico, ya que se ha comprobado su negativizacin tras el tratamiento mdico o quirrgico; su aumento indica una nueva reactivacin.

Tratamiento La puncin guiada por ecografa y aspiracin de los quistes con inyeccin de alcohol o salino hipertnico (tcnica PAIR) est extendindose como tratamiento eficiente y seguro, ofreciendo una mortalidad menor que la ciruga abierta y una morbilidad del 3-10%, frente al 25-80% de la ciruga; se recomienda realizar de forma simultnea tratamiento con albendazol. La OMS la ha recomendado como tratamiento de eleccin para pases en vas de desarrollo.
Figura 33. Echinococcus granulosus

Clnica El parsito tiene un crecimiento lento a nivel visceral y no suele dar sntomas (Figura 33), siendo lo ms comn un discreto dolor e hipersensibilidad abdominal. En ocasiones se palpa una masa en hipocondrio derecho o hepatomegalia. Las complicaciones son poco frecuentes. Es muy rara la ictericia. La forma pulmonar suele ser un hallazgo radiolgico, pero puede ocasionar tos, dolor torcico y, a veces, expulsin del material por va area en forma de pellejos de uva (vmica).
RECUERDA Lesin de contenido lquido en hgado (ecografa o TC) y eosinolia sugiere quiste hidatdico.

La ciruga consiste en una quistoperiquistectoma, evitando la rotura del quiste. En caso de quistes grandes y mltiples, se recomienda una hepatectoma parcial. Los quistes calcificados, pequeos y con serologa negativa no precisan reseccin. En pacientes ancianos y debilitados, puede realizarse una reseccin parcial y marsupializacin. Se puede asociar tratamiento antiparasitario con albendazol.

13.12. Fasciola heptica


Se adquiere a partir de la ingestin de berros silvestres o agua contaminada (Figura 35). Produce fiebre y clnica digestiva y heptica (dolor en hipocondrio derecho, hepatomegalia y colangitis esclerosante), con marcada eosinofilia. El diagnstico se establece por serologa o deteccin directa del parsito en heces. El tratamiento se realiza con triclabendazol, siendo elbitionol y el praziquantel alternativas de segunda lnea.
RECUERDA Lejiones ocupantes de espacio hepticas y eosinolia sugieren fasciola.

Diagnstico Analtica. Hasta el 25-40% de los pacientes puede presentar eosinofilia en sangre perifrica. La radiografa simple puede mostrar una elevacin diafragmtica derecha y una masa heptica calcificada. La ecografa y la TC tienen gran rendimiento, observndose una masa, con frecuencia polilobulada (Figura 34).

Figura 34. TC que muestra un quiste hidatdico esplnico de gran tamao

Figura 35. Fasciola heptica

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13.13. Filariasis
Producida por las distintas especies de filarias, nematodos tisulares que crecen en el tejido subcutneo y en los vasos linfticos. Es transmitida por la picadura de artrpodos. Formas clnicas Wuchereria bancrofti y Brugia malayi: filariasis linfticas, ambas transmitidas por la picadura de mosquito. Clnicamente presentan elefantiasis, W. bancrofti con linfedema perineal y genital, y B. malayi con linfedema en miembros inferiores. El diagnstico se realiza mediante la visualizacin de microfilarias en sangre extrada a media noche. Onchocerca volvulus: filariasis cutnea, transmitida por la picadura de moscas. El cuadro cutneo producido por las microfilarias se puede manifestar en forma de prurito, despigmentacin cutnea y eosinofilia, provoca ceguera por queratitis y coriorretinitis (ceguera de los ros). El diagnstico se realiza por demostracin de la filaria adulta en ndulos subcutneos, o de las microfilarias en la dermis (se toma la muestra mediante escarificacin de la piel en zonas de prominencia sea).
RECUERDA Filariasis cutneas: mosca o tbano, extraccin diurna de sangre. Filarias linfticas: mosquito, extraccin nocturna de sangre.

13.15. Anisakiasis
Transmitida por la ingestin de pescado crudo o poco cocido contaminado por Anisakis simplex, que parasita la pared gstrica y ocasiona dolor abdominal, nuseas y vmitos al cabo de 12-48 horas (Figura 36). En ocasiones puede ocasionar una lesin pseudotumoral, con clnica de obstruccin intestinal, as como manifestaciones alrgicas. El hombre acta como husped accidental, circunstancia que impide que la larva alcance el estadio maduro. Tanto el diagnstico como el tratamiento se realizan mediante endoscopia. La congelacin de los alimentos (-20 C) puede prevenir su adquisicin
RECUERDA Si, tras tomar pescado marinado, aparecen nuseas y dolor abdominal, hay que sospechar Anisakis y realizar gastroscopia.

Loa loa: filariasis cutnea, transmitida por picadura de tbano. Ocasiona episodios de edema migratorio subcutneo (edema de Calabar), que se acompaa de eosinofilia y conjuntivitis (migracin por el ojo de la forma adulta del nemtodo). El diagnstico se establece por demostracin de microfilarias en sangre extrada a medioda, o de filaria adulta en conjuntiva. Mansonella perstans: filariasis de cavidades, se transmite por picadura de mosquitos. Provoca cuadros de serositis. Se pueden encontrar las microfilarias en sangre con extraccin de la misma a cualquier hora del da, aunque son ms abundantes por la noche.

En lneas generales, el tratamiento de las filariasis se realiza con dietilcarbamacina o ivermectina.

13.14. Esquistosomiasis
Figura 36. Ciclo biolgico del Anisakis simplex

La infeccin por Schistosoma mansoni es endmica en el frica subsahariana y Oriente Medio, y ocasiona cuadros de fibrosis periportal con hipertensin portal y pulmonar. S. haematobium produce parasitacin de la vejiga urinaria, siendo responsable en ocasiones de la aparicin de un carcinoma vesical de clulas escamosas. El diagnstico se realiza por estudio de heces u orina, segn el caso, y tratamiento con praziquantel.
RECUERDA S. haematobium aumenta la incidencia de carcinoma escamoso de vejiga (recurdese que el tumor ms frecuente tanto urolgico como de vejiga, es el transicional).

14. Infeccin del tracto digestivo


14.1. Caractersticas generales de las enterobacterias
El trmino enterobacteria se refiere a aquellas bacterias cuyo principal hbitat es el tubo digestivo distal. El trmino puede resultar confuso, y no debe considerarse sinnimo de Enterobacteriaceae (algunos gneros de la familia Enterobacteriaceae no habitan el tubo digestivo, y otras bacterias, como algunas de las familia Vibrionaceae y Pseudomonaceae, tam-

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(puede producir diarrea tras la ingesta de pescado crudo o mal elaborado), V. vulnificus (causante de sepsis en pacientes con hemocromatosis y hepatpatas) y V. alginolyticus.

bin cumpliran el requisito para poder denominarse enterobacterias). Conviene recordar que ms del 99% de la flora colnica son anaerobios, especialmente el gnero Bacteroides, que no pertenece a la familia Enterobacteriaceae. Las bacterias pertenecientes a la familia Enterobacteriaceae son bacilos gramnegativos no esporulados, aerobios, anaerobios facultativos; la mayora son mviles por flagelos pertricos (situados alrededor de la clula).
RECUERDA El gnero Klebsiella NO tiene motilidad.

14.2. Diarrea
La diarrea de causa infecciosa suele estar producida por virus o bacterias, y con menos frecuencia, por protozoos. Las diarreas de origen viral son de tipo acuoso, sin productos patolgicos, normalmente autolimitadas. Los Rotavirus son la causa ms frecuente de diarrea en nios. Los virus Norwalk (Norovirus), ms frecuentes en adultos, son responsables de la mayora de los brotes alimentarios con coprocultivo negativo, provocan diarrea acuosa, y con frecuencia, se acompaan de copiosos vmitos. Las diarreas de origen bacteriano se pueden clasificar segn el mecanismo fisiopatolgico de produccin de la diarrea; hay que considerar que algunas bacterias comparten ms de un mecanismo (Tabla 20).

Son oxidasa negativa (excepto Plesiomonas), producen catalasa, fermentan la glucosa con produccin de cido y la mayora reducen los nitratos a nitritos; son poco exigentes nutricionalmente. No son halfilos (el NaCl no los estimula para crecer, a diferencia del gnero Vibrio). Tambin poseen fimbrias o pili para adherirse a las clulas epiteliales y moco. Los grmenes de la familia Enterobacteriaceae son huspedes habituales del tubo digestivo, constituyen el 80% de los bacilos gramnegativos con significacin clnica. La familia Enterobacteriaceae incluye numerosos gneros (Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Hafnia, Proteus, Morganella, Providencia, Citrobacter, Edwardsiella, Escherichia, Pantoea, Plesiomonas, Salmonella, Shigella y Yersinia). Para su aislamiento se usan: Medios ordinarios (agar comn, agar sangre). Medios selectivos: - Poco selectivos (inhiben el crecimiento de los grampositivos, permiten el crecimiento de todas las enterobacterias): EMB, Mac Conkey. - Muy selectivos (inhiben tambin parcialmente la flora colnica habitual): desoxicolato-citrato, Wilson-Blair (Salmonella). Medios diferenciales. Permiten diferenciar los gneros en funcin de sus caractersticas bioqumicas: Kliger, medio TSI (triple sugariron).

PRODUCCIN DE NEUROTOXINAS PRODUCCIN DE ENTEROTOXINAS

Staphylococcus aureus Bacillus cereus (formas emticas) Vibrio cholerae Bacillus cereus (formas diarreicas) Clostridium perfringens Escherichia coli enterotoxignica Shigella dysenteriae Clostridium difficile Vibrio parahaemolyticus Escherichia coli enterohemorrgica (O157:H7) Campylobacter jejuni Escherichia coli enteroinvasiva Shigella Salmonella (especies no typhi)

PRODUCCIN DE CITOTOXINAS

MECANISMO ENTEROINVASIVO

Tabla 20. Mecanismos de produccin de la diarrea bacteriana

Poseen tres antgenos: Antgeno O (somtico). Corresponde al polisacrido de la membrana externa. Permite diferenciar grupos O. Antgeno K (capsular). Corresponde al Ag Vi de S. typhi. Antgeno H (flagelar). Los Ag K y H diferencian serotipos o serovariantes. La familia Vibrionaceae incluye el gnero Vibrio, bacilos gramnegativos, curvos, mviles (poseen un flagelo polar), anaerobios facultativos, algunos de los que crecen en medios con NaCl (halfilos). Se pueden detectar por examen directo de las heces en campo oscuro y crecen en medios ordinarios de cultivos y en el medio TCBS. Vibrio cholerae se divide en serogrupos en funcin de su Ag somtico O. La mayora de los casos de clera estn causados por el serogrupo O1, que se clasifican en dos biotipos (clsico y El Tor); a su vez, cada biotipo en dos serotipos (Inaba y Ogawa). La toxina colrica tiene una subunidad B de anclaje y una A, causante de la diarrea isosmtica. Los vibrios viven en las aguas de las costas y se concentran en los tejidos de los moluscos; adems de V. cholerae, las especies ms importantes desde un punto de vista clnico son: V. parahaemolyticus

Bacterias productoras de neurotoxinas Se denomina neurotoxina porque predomina su accin a nivel del hipotlamo, sobre el rea del vmito, de modo que la clnica principal es la de nuseas y vmitos. Esta toxina se ingiere preformada con los alimentos, por lo que la clnica es precoz tras la ingesta de los mismos (periodo de incubacin menor de seis horas). Los agentes que hay que recordar son Bacillus cereus (la forma emtica de B. cereus se asocia tpicamente al consumo de arroz frito) y Staphylococcus aureus, que se asocia habitualmente al consumo de pasteles, cremas y mayonesas. Bacterias productoras de enterotoxinas Este tipo de toxinas actan a nivel de la superficie de los enterocitos sin destruccin de la mucosa; alteran el intercambio inico y favorecen el paso de agua libre hacia la luz intestinal. De este modo, provocan una diarrea de tipo acuoso, por tanto, sin productos patolgicos (sin sangre, ni moco) y sin leucocitos al analizar las heces por el microscopio. La toxina se produce habitualmente in vivo, por lo que el tiempo de incubacin es de entre 8 y 16 horas. La bacteria que produce tpicamente este tipo de diarrea es el V. cholerae, agente causal del clera (que se caracteriza por la presencia de heces en agua de arroz). Tambin producen enterotoxinas el Bacillus cereus (la forma diarreica de B. cereus se asocia habitualmente al consumo de carne y verdura), Clostridium perfringens y Escherichia coli

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productor de enterotoxina (termolbil y termoestable), que constituye el agente ms frecuente de la diarrea del viajero (entre los responsables de este cuadro tambin figuran, entre otros, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Entamoeba, Giardia, cyclospora o Criptosporidium).
RECUERDA E. coli productor de enterotoxina es el agente ms frecuente de la diarrea del viajero.

con la gravedad de la enfermedad. El tratamiento de eleccin es metronidazol (por va oral o intravenosa) y, como alternativa en los pacientes con formas ms graves de infeccin, vancomicina por va oral (con mnima absorcin sistmica, de tal modo que lleva a cabo la mayor parte de su accin antibacteriana en la luz del propio tubo digestivo). Se recomienda retirar, si es posible, el antibitico causal y sustituirlo por una familia farmacolgica diferente. El estado de portador asintomtico no requiere tratamiento, aunque debe ser sometido a medidas de aislamiento entrico para evitar su diseminacin. Bacterias enteroinvasivas No actan produciendo toxinas sino que directamente invaden la mucosa intestinal; provocan fiebre y diarrea que puede llegar a ser disenteriforme (con postracin, dolor abdominal intenso, tenesmo rectal y rectorragia). Pertenecen a este grupo Campylobacter jejuni (como complicacin, puede producir sndrome de Guillain-Barr), Shigella, Salmonella y E. coli enteroinvasivo. Las especies del gnero Salmonella y algunas de Campylobacter (C. fetus) tienen la peculiaridad de producir bacteriemia, con tendencia a quedarse acantonadas en el endotelio previamente daado (como en aneurismas arteriales o ventriculares) o en dispositivos intravasculares, originando as cuadros de infeccin endovascular local con bacteriemias de repeticin.
RECUERDA

Bacterias productoras de citotoxinas Estas toxinas reciben su nombre porque destruyen las clulas, lo que causa una mayor inflamacin a nivel local y provocan diarrea de tipo disentera, es decir, con sangre, moco y presencia de leucocitos al observarlas al microscopio. Pueden cursar con fiebre. El agente que da nombre al grupo es la Shigella dysenteriae. Tambin producen diarrea por este mecanismo Vibrio parahaemolyticus, E. coli enterohemorrgico y Clostridium difficile.
RECUERDA Se debe sospechar C. dicile en pacientes con diarrea, que estn recibiendo antibitico o lo recibieron en los ltimos dos meses.

Las bacterias que producen la toxina Shiga (tambin denominada verotoxina), como E. coli enterohemorrgico (frecuentemente la cepa O157:H7) y Shigella dysenteriae tipo 1, pueden asociar como complicacin postinfecciosa el desarrollo de sndrome urmico hemoltico (anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia, fracaso renal y alteracin neurolgica en el 25% de los casos).
RECUERDA La infeccin por C. dicile es una infeccin nosocomial de adquisicin feco-oral, para la que se recomienda aislamiento entrico.

La diarrea por Escherichia coli puede estar mediada por enterotoxinas (cepas enterotoxignicas), verotoxinas (cepas enterohemorrgicas) o a travs de la invasin directa de la mucosa intestinal (cepas enteroinvasivas).

Fiebres entricas Son cuadros en los que la clnica sistmica predomina sobre la digestiva: fiebre (que suele ser el signo ms precoz), cefalea, leucopenia sin eosinofilia, dolor abdominal, esplenomegalia y bradicardia relativa (para la temperatura corporal). Se deben a bacterias que penetran la mucosa intestinal intacta (por eso producen escasa clnica a nivel digestivo), alcanzan las placas de Peyer de la submucosa y ganglios linfticos peridigestivos, y desde ah pasan al torrente circulatorio, dando lugar al cuadro sistmico.
RECUERDA La diarrea NO es un hallazgo especialmente frecuente en la ebre tifoidea.

Clostridium difficile merece una consideracin aparte, ya que es el agente etiolgico ms frecuente en la diarrea de adquisicin nosocomial. Ocasiona un amplio espectro de gravedad, desde cuadros autolimitados de diarrea acuosa hasta formas fulminantes de colitis con megacolon, pasando por su manifestacin ms caracterstica, la colitis pseudomembranosa (cuyo diagnstico debe realizarse mediante colonoscopia). En la mayor parte de las ocasiones se recoge como antecedente el consumo reciente de antibiticos, que alteran la flora saprofita intestinal, circunstancia que permite la proliferacin de C. difficile. Cualquier antibitico puede estar virtualmente implicado en este cuadro. Las lincosamidas (clindamicina) fueron los primeros a los que se asoci, si bien en la actualidad las cefalosporinas de tercera generacin y las fluroquinolonas son los agentes ms frecuentemente implicados, pudiendo incluso deberse a la administracin de antibiticos que como la vancomicina paradjicamente se emplean para su tratamiento. El cuadro diarreico puede acompaarse de fiebre, leucocitosis y dolor abdominal; de forma espordica se puede complicar con megacolon o perforacin intestinal. El diagnstico se realiza mediante la deteccin de enterotoxina A o de la citotoxina B en heces mediante ELISA, cuya cantidad no se correlaciona

A este grupo pertenece Yersinia enterocolitica (puede producir dolor en fosa ilaca derecha y odinofagia), as como Salmonella typhi y paratyphi, que producen la fiebre tifoidea (en definitiva, un tipo de fiebre entrica como la descrita). El cuadro sistmico descrito se puede acompaar de un exantema macular (rosola tifoidea) en trax y abdomen, que cede de forma espontnea en pocos das, as como de alteraciones del nivel de consciencia en la fiebre tifoidea (que aparecen sobre todo al inicio de la segunda semana). Puede existir perforacin intestinal en un 5% de los casos, complicacin que se deber sospechar en presencia de dolor abdominal brusco y rpida elevacin del recuento leucocitario. El diagnstico de eleccin de la fiebre tifoidea es el cultivo, ya sea mediante la obtencin de hemocultivos en las dos primeras semanas (es el procedimiento ms rentable para el diagnstico precoz, con mayor rentabilidad en la primera semana) o mediante el cultivo de las heces a partir de la tercera semana.

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con antibiticos, ya que su uso no mejora la evolucin (puede aumentar la frecuencia de sndrome hemoltico urmico). Los inhibidores de la motilidad (loperamida o derivados opioides) deben evitarse si existen datos de enfermedad por germen enteroinvasivo o productor de citotoxinas (fiebre o sndrome disentrico).

Debido a la aparicin de cepas de S. typhi resistentes a diversos antibiticos, el tratamiento recomendado actualmente son las fluoroquinolonas o cefalosporinas de tercera generacin (de eleccin en presencia de bacteriemia). En las formas ms graves puede ser til asociar esteroides. Si bien el cloranfenicol demuestra menor tasa de resistencia y menor incidencia de estado de portador crnico, el riesgo de desarrollo de anemia aplsica idiosincrsica e irreversible (en uno de cada 20.000 tratamientos) limita su empleo en nuestro medio. A pesar del tratamiento correcto, la tasa de recadas en los sujetos inmunocompetentes llega al 10%.
RECUERDA La ebre es habitual en los cuadros por grmenes enteroinvasivos.

Adems, la Salmonella puede quedarse acantonada en el aparato digestivo, sobre todo en la vescula biliar y ms frecuentemente en mujeres con colelitiasis, dando lugar a portadores crnicos que eliminan bacterias continuamente por las heces, lo que tiene gran transcendencia a nivel epidemiolgico. La pauta de eleccin para el portador crnico es el tratamiento prolongado con fluoroquinolonas (ciprofloxacino); en caso de que exista colelitiasis, puede llegar a ser necesaria la colecistectoma (Figura 37). El diagnstico en general de las diarreas bacterianas se realiza mediante coprocultivo. El tratamiento de la diarrea bacteriana depende de la gravedad del cuadro y del grado de deshidratacin que produzca; lo ms importante es mantener una adecuada hidratacin del paciente, por va intravenosa en casos graves o por va oral si es posible (suero de rehidratacin oral de la OMS). Se recomienda tratamiento emprico con antibitico en: inmunodeprimidos, edades extremas (ancianos, menores de dos aos), pacientes con enfermedad asociada o presencia de patologa o prtesis vasculares; tambin se recomienda el uso de antibiticos si existe fiebre, sndrome disentrico, ms de seis u ocho deposiciones/da, afectacin del estado general, deshidratacin. En general, se utilizan fluoroquinolonas o cotrimoxazol durante tres a cinco das (que tambin constituye el tratamiento de eleccin de la diarrea del viajero). El tratamiento de eleccin para Campylobacter son los macrlidos. Las diarreas por E. coli enterohemorrgico no deben tratarse

Figura 37. Infecciones por Salmonella

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Conceptos clave

Las bacterias son clulas procariotas que poseen pared celular, lo que permite diferenciarlas en grampositivas (constan de peptidoglicanos y cidos teicoicos); gramnegativas (con lipopolisacrido, lipoprotenas y peptidoglicano) y cido-alcohol resistentes (con cidos miclicos). Las bacterias, segn su relacin con el oxgeno, se pueden clasicar en aerobias, anaerobias (presentes en tracto genital femenino, colon y cavidad oral) y microaerlas, cuando crecen a bajas tensiones de O2. El diagnstico microbiolgico puede realizarse mediante tcnicas directas basadas en demostrar la presencia del agente microbiano (visualizacin o cultivo), sus productos metablicos o compuestos antignicos (antigenuria para Legionella). Adems, las tcnicas de biologa molecular permiten detectar secuencias de cidos nucleicos especcos del microorganismo (PCR). Las tcnicas indirectas detectan anticuerpos circulantes o una sensibilidad retardada. Las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos permiten orientar el tratamiento antibitico adecuado. Para ello, la actividad antibitica se puede determinar mediante la concentracin mnima inhibitoria (menor concentracin del antibitico capaz de inhibir la multiplicacin bacteriana), concentracin mnima bactericida (concentracin mnima capaz de matar la misma cepa bacteriana) y la capacidad bactericida del suero (mayor dilucin del suero del paciente al que se administra un antibitico capaz de matar a la bacteria). Durante la gestacin los b-lactmicos constituyen, en trminos generales, los antibiticos de eleccin. Como alternativa pueden emplearse los macrlidos. Existe sinergismo antibitico entre dos antibiticos cuando su combinacin ejerce una mayor actividad actividad antimicrobiana respecto a cada uno de ellos por separado (por ejemplo, la asociacin de un b-lactmico y un aminoglucsido es sinrgica frente a los bacilos gramnegativos). Los efectos secundarios ms tpicos de las penicilinas son las reacciones de hipersensibilidad, el exantema cutneo y las diarreas. En nuestro medio, la cloxacilina es la penicilina de eleccin frente a las cepas de Staphylococcus aureus sensibles a b-lactmicos. En caso de resistencia a los mismos se puede recurrir a los glucopptidos (vancomicina o teicoplanina), daptomicina, linezolid o tigeciclina. Con excepcin de las cefamicinas (cefoxitina y cefotetn), las cefalosporinas no cubren grmenes anaerobios. Moxioxacino es la nica quinolona con actividad anaerobicida. Los carbapenem son los antibiticos de mayor espectro y potencia. Aztreonam cubre exclusivamente gramnegativos (incluyendo Pseudomonas aeruginosa). Puede ser til en sujetos alrgicos a b-lactmicos. Los aminoglucsidos son ototxicos y nefrotxicos, y estn contraindicados en pacientes con trastorno de la placa motora (miastenia gravis). Tanto los glucopptidos como la daptomicina y el linezolid presentan un espectro de accin limitado exclusivamente a grampositivos. El efecto secundario ms tpico de la vancomicina es el denominado sndrome del hombre rojo, si bien la toxicidad ms frecuente es la renal. Algunas indicaciones de los macrlidos son la infeccin por Mycoplasma, Campylobacter y Legionella. No obstante, en el caso de este ltimo, las uoroquinolonas actualmente constituyen los frmacos de eleccin. Las tetraciclinas se emplean para el tratamiento de algunas infecciones transmitidas por vectores (rickettsiosis, borreliosis de Lyme), as como en la ebre Q (Coxiella burnetii). La tigeciclina constituye un derivado de las tetraciclinas con un amplio espectro de accin (que no incluye Pseudomonas), y es muy empleada en pacientes alrgicos a los b-lactmicos. Las sulfamidas pueden producir importantes anemias hemolticas en pacientes con dcit de glucosa6-fosfato deshidrogenasa. Las quinolonas de segunda generacin (noroxacino o ciprooxacino) son tiles en infecciones urinarias (incluyendo prostatitis) y gastroenteritis agudas. Las tetraciclinas y quinolonas deben evitarse en nios, porque afectan al hueso y al cartlago de crecimiento, respectivamente. El metronidazol es muy til para anaerobios, si bien su espectro de accin incluye protozoos (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica o Trychomonas). Un efecto secundario caracterstico es el efecto Antabs tras la ingesta de alcohol. La ebre de origen desconocido (FOD) se caracteriza por una temperatura superior a 38,3 C durante ms de tres semanas, y cuyo diagnstico no se puede establecer, actualmente, tras tres das de estudio hospitalario o tres visitas ambulatorias (ebre de origen desconocido clsica). Adems, segn el contexto, existen formas de FOD asociadas al neutropnico, nosocomiales y asociadas al paciente con infeccin por VIH. Clsicamente, las etiologas habituales de FOD han sido las infecciones (como la tuberculosis); sin embargo, actualmente, las neoplasias y las enfermedades inmuntarias son cada vez etiologas ms frecuentes. En el paciente infectado por el VIH con FOD, siempre habr que sospechar infeccin por micobacterias.

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Conceptos clave
La sepsis constituye una respuesta inamatoria sistmica en el contexto de una infeccin o bacteriemia. Por ello, en todo paciente infectado, adems de la temperatura, se debe valorar si existe taquicardia, taquipnea y la cifra de leucocitos. En los pacientes spticos, la presencia de fracaso hemodinmico debe hacer sospechar una sepsis grave, y el fracaso multiorgnico, el desarrollo de un shock sptico. Algunas bacterias como el S. aureus pueden desarrollar un cuadro de shock, sin producir bacteriemia, por mediacin de una toxina a partir de una infeccin local. Aunque clsicamente las bacteriemias, especialmente las adquiridas en la comunidad, han sido por grmenes gramnegativos, cada vez es ms frecuente la presencia de grampositivos, sobre todo en el mbito hospitalario. El tratamiento de la sepsis se fundamenta en: 1) la utilizacin de antibioterapia de amplio espectro con cobertura para grmenes gramnegativos y grampositivos, incluidos los resistentes a meticilina, si nos encontramos en el mbito hospitalario; y 2) medidas de soporte hemodinmico, ya sean expansores de volumen o frmacos inotrpicos. Las infecciones nosocomiales suelen ser secundarias a infecciones urinarias, de herida quirrgica, neumonas o bacteriemias, estas ltimas en relacin con catteres o dispositivos endovasculares. - S. aureus es el germen ms frecuente. - S. aureus es el germen ms frecuente de la endocarditis aguda. - S. aureus es el germen ms frecuente en pacientes usuarios a drogas por va parenteral (UDVP). - Los estreptococos del grupo viridans son los grmenes ms frecuentes de la endocarditis subaguda. - S. epidermidis es el germen ms frecuente de la endocarditis protsica precoz. - S. bovis se asocia con frecuencia a neoplasia de colon. El crecimiento de S. bovis en hemocultivos justica la realizacin de colonoscopia. Las embolias son muy frecuentes. Se pueden complicar con infarto, hemorragia o absceso en cualquier rgano. Los infartos, hemorragias o abscesos del sistema nervioso central dan clnica muy evidente, por lo que se describen con frecuencia en el curso de la endocarditis. Estas patologas en un paciente con ebre sin foco, o con un soplo de insuciencia valvular, deben hacer sospechar endocarditis. En pacientes UDVP, la vlvula afectada con ms frecuencia es la tricspide; en este caso, las embolias spticas se complican con inltrados pulmonares (con frecuencia cavitados). En un paciente con ebre sin foco, lesiones cutneas tipo hemorragias subungueales en astilla o los ndulos de Osler hay que plantearse la posibilidad de endocarditis. El diagnstico de endocarditis se basa en los criterios de Durack, cuyos criterios mayores se relacionan con la presencia de hemocultivos positivos y hallazgos ecocardiogrcos. Para el diagnstico de endocarditis, el ecocardiograma transesofgico es mucho ms sensible que el transtorcico. Hemocultivos negativos NO descartan endocarditis. Ecocardiograma normal NO descarta endocarditis. No se debe olvidar el antibitico bsico de cada germen: S. aureus sensible a meticilina cloxacilina; S. aureus resistente a meticilina vancomicina; S. epidermidis vancomicina; estreptococos sensibles a penicilina penicilina/ampicilina; estreptococos resistentes a penicilina vancomicina; Enterococcus sensible a penicilina ampicilina con gentamicina; Enterococcus resistente penicilina vancomicina con gentamicina; grupo HACEK ceftriaxona. La deteccin de antgeno del estreptococo en una faringitis permite establecer el diagnstico sin necesidad de cultivo e instaurar tratamiento con penicilina benzatina. En el enfoque de una neumona es muy importante considerar si es comunitaria o nosocomial y en qu tipo de husped asienta la infeccin (sano, anciano, inmunodeprimido). En el grupo de pacientes sanos, tiene inters diferenciar si el cuadro clnico es tpico o atpico. En los pacientes con disminucin del nivel de conciencia o disfagia, debe valorarse la posibilidad de desarrollar una neumona aspirativa. La mayora de las neumonas se adquieren por microaspiracin desde la orofaringe. La inhalacin es menos frecuente (grmenes atpicos) y ms excepcional es la diseminacin hematgena (S. aureus). La tcnica ms habitual para el diagnstico de neumona por Legionella es la determinacin del antgeno en orina. En toda neumona se debe valorar los posibles datos de gravedad (insuciencia respiratoria, hipotensin, afectacin bilateral, derrame, empiema, leucopenia, etc.). En aquellos pacientes sanos y jvenes que recibirn un tratamiento ambulatorio, se puede utilizar amoxicilina-cido clavulnico, cefditorn o uoroquinolonas, si el cuadro clnico parece tpico; en caso de neumona atpica, macrlidos o uoroquinolonas. En los pacientes que precisen tratamiento hospitalario, es posible emplear levooxacino o cefalosporinas de tercera generacin. En caso de gravedad, se recomienda aadir un macrlido a la cefalosporina de tercera generacin.

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La neumona nosocomial suele producirse por enterobacterias por Pseudomonas y tambin S. aureus, por lo que el tratamiento debera incluir cobertura para estos microorganismos. En caso de aspiracin, la amoxicilina-cido clavulnico es una opcin sencilla y adecuada. Tras la infeccin por el Mycobacterium tuberculosis, la mayora de los pacientes entran en la situacin de infeccin latente, cuyo diagnstico se establece mediante la obtencin de una prueba de Mantoux positiva. Esta prueba signica que se ha adquirido cierta inmunidad frente a la infeccin, y por tanto, permanece positiva mientras se conserve la inmunidad. La infeccin latente puede seguirse de un desarrollo de enfermedad tuberculosa activa, para cuyo diagnstico se debe demostrar la existencia de bacilos cido-alcohol resistentes, aunque el diagnstico denitivo exige la obtencin de un cultivo positivo. La tuberculosis pulmonar representa la forma ms habitual de reactivacin tuberculosa y suele cursar con inltrados y cavitaciones en los lbulos superiores. La pleuritis suele ser expresin de una primoinfeccin, por lo que el Mantoux y el cultivo suelen ser negativos, haciendo necesaria la realizacin de biopsia pleural para obtener un diagnstico de seguridad. Los sujetos con alteracin de la inmunidad pueden presentar formas hematgenas diseminadas (miliares) que generalmente no suelen tener afectacin pulmonar y, por tanto, no son contagiosas. En muchos de estos casos, el Mantoux es tambin negativo, lo que diculta el diagnstico. El tratamiento general de la enfermedad tuberculosa activa se fundamenta en la combinacin de varios frmacos: isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol durante dos meses, para continuar cuatro meses ms con isoniacida y rifampicina. En los pacientes con infeccin por el VIH, se recomienda prolongar la segunda fase del tratamiento durante siete meses y completar nueve en total. En la embarazada, podemos reemplazar la pirazinamida por etambutol. La mayor parte de los frmacos utilizados en el tratamiento estndar de la tuberculosis son hepatotxicos, especialmente la isoniacida, cuya toxicidad aumenta con la edad y la hepatopata previa. Ante un aumento de cinco veces el valor de las transaminasas, debe suspenderse la medicacin, y si la toxicidad persiste, utilizar otras pautas con frmacos de segunda lnea. Los sujetos que presenten infeccin latente y circunstancias de riesgo adicionales como infeccin reciente, infeccin por VIH, silicosis, adiccin a drogas por va parenteral, lesiones pulmonares bronodulares, tratamiento inmunosupresor asociado, enfermedad debilitante o ser trabajadores sanitarios, deben recibir isoniacida durante seis o nueve meses. Ante una exposicin a un paciente con tuberculosis bacilfera, se debe realizar un Mantoux. En caso de que este sea positivo, se iniciar isoniacida durante nueve meses. Si el Mantoux es negativo y el contacto es un nio, iniciar la isoniacida, y dos meses despus se repetir un Mantoux para comprobar si existi contagio y, por tanto, completar el tratamiento con isoniacida. Si el contacto es adulto y su primer Mantoux es negativo, esperaremos a los dos meses para valorar si ha existido conversin, y slo entonces iniciaremos la terapia con isoniacida. Clostridium dicile: - La diarrea por C. dicile se ha relacionado con el uso de prcticamente cualquier antibitico. - C. dicile provoca diarrea mediante la produccin de enterotoxina A y citotoxina B. - El diagnstico de la diarrea por C. dicile se basa en la deteccin de toxina A o B en heces. - El tratamiento de eleccin para la diarrea por C. dicile es metronidazol; como alternativa, se utiliza vancomicina oral. Las gastroenteritis por Salmonella NO deben tratarse con antibiticos, excepto en inmunodeprimidos (SIDA, esplenectoma), ancianos, nios menores de 2 aos, portadores de prtesis vasculares. Patogenia y tiempo de incubacin: - Nuseas y vmitos, con incubacin < 6 horas: grmenes productores de enterotoxinas formadas en el alimento. Considerar S. aureus, B. cereus. Los cuadros emticos por B. cereus se asocian al consumo de arroz. - Diarrea acuosa y dolor abdominal, con incubacin de 8-16 horas: grmenes productores de enterotoxinas formadas in vivo. Con este tiempo de incubacin, se debe considerar Clostridium perfringens y B. cereus. Los cuadros diarreicos por B. cereus se asocian al consumo de carne y vegetales. - Diarrea acuosa y dolor abdominal, con incubacin de 16-72 horas: virus entricos y grmenes productores de enterotoxinas formadas in vivo. Con este tiempo de incubacin se debe considerar virus Norwalk, Escherichia coli productor de enterotoxina, Vibrio cholerae O1 (si proviene de rea endmica). - Diarrea con productos patolgicos, con/sin ebre, con incubacin de 3-8 das: cuadros por citotoxinas tipo Shiga formadas in vivo. Considerar Escherichia coli enterohemorrgico, Shigella. - Diarrea con ebre, con/sin productos patolgicos, con incubacin 16-48 horas: grmenes enteroinvasivos como Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella, E. coli enteroinvasivo.

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Conceptos clave
Cuadros postinfecciosos: - Sndrome urmico hemoltico, asociado a E. coli enterohemorrgico (con ms frecuencia el O157:H7), Shigella dysenteriae. - Sndrome de Reiter, asociado a Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Shigella. La mayora de los casos en personas con antgeno HLA-B27. - Sndrome de Guillain-Barr, asociado a Campylobacter jejuni. - Infeccin endovascular: Salmonella, Campylobacter fetus. Streptococcus pyogenes es el agente causal de erisipela y de celulitis supercial. Es una bacteria sensible a penicilinas (incluso de primera generacin). Staphylococcus aureus produce colecciones purulentas (abscesos) en partes blandas, por ejemplo, en drogodependientes por va parenteral. Las infecciones necrotizantes profundas (fascitis, miositis) estn producidas por bacterias anaerobias (Clostridium) o por Streptococcus pyogenes. En este tipo de infeccin, es fundamental el desbridamiento quirrgico agresivo. Bartonella henselae es el agente causal de la enfermedad por araazo de gato. El Gram del LCR es importante: - Cocos grampositivos neumococo, cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima, ceftriaxona) con vancomicina. - Cocos gramnegativos meningococo, cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima, ceftriaxona). - Bacilos grampositivos Listeria, ampicilina con o sin gentamicina; en caso de alergia a -lactmicos, podra utilizarse cotrimoxazol. El tratamiento antibitico de una meningitis bacteriana es una urgencia mdica. Si fuese necesario realizar TC de crneo antes de la puncin lumbar, se administrara de forma inmediata la primera dosis de antibitico y se solicitara TC de crneo. Un LCR purulento corresponde habitualmente a una meningitis bacteriana: se debe iniciar, de forma inmediata, tratamiento antibitico contra los grmenes ms probables. La causa ms frecuente de meningitis linfocitaria es viral, en particular enterovirus; pero existen otras etiologas posibles para una meningitis linfocitaria, que deben considerarse por la clnica del paciente. No se debe olvidar: Listeria, tuberculosa, fngica, Leptospira. La causa ms frecuente de encefalitis es el virus herpes simple (VHS); el diagnstico se realiza por el hallazgo de una PCR positiva para VHS en LCR. Ante una sospecha de encefalitis viral, se debe iniciar aciclovir de forma emprica. Actualmente es ms frecuente, como causa de uretritis, Chlamydia trachomatis que gonococo. La uretritis por gonococo se diagnostica por la presencia de diplococos gramnegativos DENTRO de las clulas inamatorias. La uretritis por Chlamydia trachomatis se sospecha por la presencia de uretritis con clulas inamatorias, sin observarse bacterias dentro de ellas, y se conrma mediante tcnicas de inmunouorescencia. Ante el diagnstico de infeccin por gonococo, se debe tratar empricamente gonococo y Chlamydia trachomatis. La pruebas de diagnstico serolgico de la slis pueden ser reagnicas (VDRL y RPR) o treponmicas (FTA y TPHA). Las pruebas treponmicas son cualitativas (+/-), son las primeras en positivizarse (incluso en la slis primaria) y pueden permanecer positivas toda la vida, aunque el tratamiento sea correcto. Su medicin en LCR no es til para el diagnstico de neuroslis. Las pruebas reagnicas son cuantitativas (1/16; 1/32; 1/64; 1/128 ... 1/1024; 1/2048). Se positivizan a partir de la slis secundaria. Son tiles para determinar la actividad de la infeccin y la respuesta al tratamiento. Bajo tratamiento correcto, llegan a negativizarse. Estas son las pruebas que se deben determinar en LCR para el diagnstico de neuroslis. Las pruebas reagnicas tienen ms posibilidades de obtener falsos positivos. La presencia de una prueba treponmica negativa simultnea es lo que determina el falso positivo de la reagnica. El periodo de latencia se dene por la ausencia de cualquier manifestacin clnica de slis en un sujeto que simultneamente presenta una prueba reagnica y una prueba treponmica positivas. La enfermedad de Lyme est producida por Borrelia burgdorferi. Su clnica inicial es una lesin cutnea denominada eritema migratorio; posteriormente se sigue de manifestaciones neurolgicas y cardacas en una fase intermedia. Por ltimo, puede presentar complicaciones tardas, como artritis, encefalitis o lesiones cutneas como la acrodermatitis crnica atrca.

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La leptospirosis presenta una fase inicial, con ebre, cefalea, enrojecimiento conjuntival y mialgias, que se sigue de una fase inmunitaria con meningitis asptica. La tularemia es una enfermedad tpica de cazadores. Su cuadro habitual es una infeccin de partes blandas con adenopata. Para su tratamiento se emplea estreptomicina. El riesgo de infecciones en los pacientes con neutropenia es alto por debajo de los 500 neutrlos y especialmente alto por debajo de 100 neutrlos por microlitro. La neutropenia predispone a infecciones por bacterias gramnegativas, cocos grampositivos (en relacin con la infeccin de catteres) y hongos. En el tratamiento emprico de la neutropenia se debe emplear antibiticos activos frente a una bacteria gramnegativa muy frecuente en este caso, como es Pseudomonas aeruginosa. El coco grampositivo que produce infeccin grave en este caso es Staphylococcus aureus. La infeccin fngica ms importante es la neumona por Aspergillus. En el paciente con dcit de inmunoglobulinas o esplenectomizado aumenta el riesgo de infecciones por bacterias encapsuladas (neumococo, meningococo y Haemophilus). El trastorno de la inmunidad celular (linfocitos T) es caracterstico de la infeccin por VIH, pero tambin se produce en otras situaciones como el tratamiento crnico con esteroides, el alcoholismo, el embarazo y el puerperio, la enfermedad de Hodgkin y las edades extremas de la vida. Las infecciones en la inmunosupresin de tipo celular se producen por microorganismos intracelulares: a efectos prcticos, los que se recuerdan como caractersticos de los sujetos infectados por VIH. En el paciente usuario de drogas por va parenteral, el agente causante fundamental de las infecciones es Staphylococcus aureus. El cuadro tpico de brucelosis consiste en ebre con esplenomegalia y espondilitis. Otras manifestaciones, menos frecuentes, de brucelosis que se deben conocer: - Neurobrucelosis: cuadros variados (meningoencefalitis, mielitis, Guillain-Barr, procesos desmielinizantes...); el LCR muestra celularidad linfocitaria. - Endocarditis: afecta con ms frecuencia a la vlvula artica. - Granulomas hepticos y en mdula sea. El diagnstico de brucelosis se realiza por cultivo del germen: hemocultivo en medios especiales, o cultivo del aspirado de mdula sea. En espera del cultivo, la serologa sirve como diagnstico de presuncin que permite iniciar tratamiento. El cuadro tpico de Nocardia consiste en la concurrencia de absceso cerebral y neumona cavitada en un paciente inmunodeprimido (enfermedad neoplsica, corticoterapia, trasplante...). La actinomicosis cursa con abscesos orofarngeos, en pulmn o abdomen, que en su forma ms caracterstica stulizan y drenan un material con grnulos de azufre. Los grnulos de azufre son muy sugestivos de actinomicosis, pero NO son patognomnicos; se pueden observar en otras infecciones. El diagnstico se realiza por visualizacin (Gram, tincin de plata metenamina), o cultivo de los Actinomyces en el pus. En nuestro medio, la asociacin de ebre, exantema y una escara negra es muy sugestiva de infeccin por Rickettsia conorii (ebre botonosa mediterrnea). La escara negra de la ebre botonosa aparece en el lugar donde mordi la garrapata. La escara negra es frecuente, pero en ocasiones no aparece. El tratamiento de la ebre botonosa es doxiciclina, como alternativa ciprooxacino. - Coxiella burnetii NO tiene vector, se adquiere por inhalacin. - Se puede tener neumona por Coxiella burnetii sin vivir en ambiente rural. - La asociacin de neumona y afectacin heptica sugiere ebre Q. - La ebre Q NO cursa con exantema. - El diagnstico de ebre Q se realiza por serologa. - La angiomatosis bacilar es propia de pacientes con inmunodepresin celular (particularmente infeccin por VIH). Pueden causarla Bartonella henselae y, menos frecuente, B. quintana. - B. quintana es causa de endocarditis con hemocultivos negativos, descrita en alcohlicos indigentes (transmitida por piojos). - B. bacilliformis causa, en la fase aguda, ebre y anemia hemoltica (ebre de Oroya), y en el periodo de convalecencia, lesiones cutneas de aspecto vascular (verruga peruana). El sndrome mononuclesico se caracteriza por la presencia de ebre alta, adenopatas, faringitis con odinofagia intensa y hepatoesplenomegalia. En el hemograma se observa una gran linfocitosis con clulas atpicas.

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Conceptos clave
En un sndrome mononuclesico, la presencia de anticuerpos heterlos positivos nos debe hacer pensar en que la etiologa es el virus de Epstein-Barr. Si los anticuerpos heterlos son negativos, la etiologa puede seguir siendo el VEB, pero tambin hay que barajar la posibilidad de otras etiologas como: CMV, primoinfeccin por VIH, rubola, toxoplasmosis, infeccin aguda por virus de hepatitis y debut de enfermedades hematolgicas. El virus de la gripe produce una infeccin que puede complicarse en forma de neumona por el propio virus o por sobreinfeccin por neumococo o Staphylococcus aureus. El tratamiento con inhibidores de la neuraminidasa puede disminuir el desarrollo de complicaciones, principalmente en pacientes inmunodeprimidos. Para ello, hay que iniciar su administracin en las primeras 48 horas del cuadro clnico. VIH es un retrovirus capaz de infectar a aquellas clulas que en su supercie tienen receptor para el virus (protena CD4) y correceptor (CXCR4 y CCR5). La protena gp120 de la supercie del virus se une simultneamente al receptor y correceptor. En el mundo, la va ms frecuente de transmisin del VIH es la heterosexual. La infeccin por VIH se diagnostica habitualmente mediante serologa (deteccin de anticuerpos frente al virus), pero en el momento de la primoinfeccin y en el recin nacido de una mujer infectada por el virus, la prueba de eleccin es la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR carga viral). En las primeras semanas tras la infeccin se puede producir un sndrome clnico desencadenado por el propio virus (primoinfeccin clnica) que cursa habitualmente en forma de sndrome mononuclesico (con anticuerpos heterlos negativos). Pneumocystis jiroveci es un hongo que produce neumona en pacientes con menos de 200 linfocitos T-CD4+/ml. Cursa con tos seca, disnea e inltrado pulmonar intersticial bilateral. Pneumocystis jiroveci se diagnostica mediante visin directa del microorganismo en las secreciones respiratorias (habitualmente obtenidas mediante lavado broncoalveolar). El tratamiento de eleccin es cotrimoxazol. La tuberculosis en el paciente infectado por VIH requiere tratamiento ms prolongado. Segn aumenta el grado de inmunosupresin, mayores son las posibilidades de formas extrapulmonares o de tuberculosis miliar. Una prueba de Mantoux negativa no excluye la posibilidad de enfermedad tuberculosa. Cryptococcus produce una meningitis subaguda en el paciente infectado por VIH que se puede parecer clnicamente, y por las caractersticas del LCR, a la producida por tuberculosis. La deteccin del antgeno de criptococo en LCR es una prueba ms sensible para el diagnstico que la tincin con tinta china. En una TC cerebral en la que se observa una lesin redondeada que capta contraste en forma de anillo y con edema perilesional, se debe considerar la posibilidad de toxoplasmosis cerebral y de linfoma cerebral primario. El linfoma cerebral primario se asocia a la infeccin por virus de Epstein-Barr. El virus Herpes humano tipo 8 al sarcoma de Kaposi y a los linfomas primarios de cavidades. La leucoencefalopata multifocal progresiva por virus JC produce lesiones desmielinizantes en sustancia blanca en pacientes con menos de 50 linfocitos T+CD4 totales/ml. Para su control, lo ms ecaz es el propio tratamiento frente a VIH. Los frmacos activos frente a VIH se clasican en seis grupos. Estos frmacos actan inhibiendo diversos enzimas esenciales para la replicacin del virus o inhibiendo su entrada en la clula. Los inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nuclesidos (o de los nucletidos) pueden producir acidosis lctica. Efavirenz provoca pesadillas durante las primeras semanas de tratamiento. Los inhibidores de la proteasa causan con frecuencia dislipemia. La triple terapia puede producir alteracin en la distribucin de la grasa corporal (lipodistroa). En el tratamiento del VIH, se debe emplear triple terapia, para lo que hay tres opciones: a) combinacin de dos anlogos de los nuclesidos ms un inhibidor de proteasa; b) combinacin de dos anlogos de los nuclesidos (o nucletidos) ms un no anlogo; c) combinacin de dos anlogos de los nuclesidos (o nucletidos) ms un inhibidor de la integrasa. Emtricitabina + tenofovir + efavirenz es la combinacin con la que se obtienen en la prctica mejores resultados, ya que los tres frmacos se administran en una sola dosis diaria. Las mujeres embarazadas infectadas por VIH deben recibir triple terapia. Nunca se debe pautar efavirenz, por su accin teratognica. Los pacientes con infecciones oportunistas (grupo B o C) deben recibir triple terapia. Los infectados por VIH asintomticos, con menos de 350 linfocitos T-CD4 +/ml, deben recibir triple terapia. La carga viral, como parmetro aislado, no es un criterio para el inicio de triple terapia en un sujeto asintomtico. En caso de exposicin accidental al VIH en personal sanitario, se debe iniciar triple terapia lo antes posible (en menos de 72 horas, tras la exposicin accidental sangunea en el personal sanitario). Si, bajo tratamiento antirretroviral, mejora la situacin inmunolgica, se pueden suspender tanto las prolaxis primarias como las secundarias de las diferentes infecciones oportunistas.

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Aspergillus es un hongo lamentoso que produce infeccin en pacientes inmunodeprimidos, especialmente neutropnicos. La infeccin ms importante que produce es neumona cavitada; tambin puede producir sinusitis y, ms raramente, afectacin de otras localizaciones. El diagnstico denitivo de la infeccin se establece demostrando la invasin tisular por parte del hongo. El tratamiento de eleccin en el momento actual es el voriconazol, siendo igualmente tiles la anfotericina B y las equinocandinas. Aspergillus puede producir tambin un cuadro de colonizacin de cavidades tuberculosas residuales (aspergiloma) y un cuadro mediado por un mecanismo inmunolgico (aspergilosis broncopulmonar alrgica). Los hongos del orden de los mucorales producen cuadros de zigomicosis o mucormicosis rinocerebral en pacientes con cetoacidosis diabtica y en neutropnicos. Candida albicans produce infeccin de catteres intravenosos en pacientes con tratamiento antibitico prolongado o con nutricin parenteral. Cryptococcus neoformans es una causa importante de meningitis en el paciente infectado por VIH con menos de 100 linfocitos T-CD4+ totales por microlitro T-CD4+/ml. Los protozoos intestinales no se asocian a eosinolia; slo se ha descrito con Isospora belli, y de forma espordica, con Dientamoeba fragilis. La eosinolia es habitual en las infecciones por helmintos tisulares, o en la fase tisular de helmintos intestinales: Ascaris, Ancylostoma, Strongyloides, Toxocara, Trichinella, Filarias, Echinococcus, Cisticercosis, Schistosoma, Fasciola y otras duelas. En los helmintos intestinales, la eosinolia no es tan frecuente. Fiebre al regreso de un rea paldica: se debe sospechar paludismo y realizar examen de sangre perifrica (gota gruesa); si no fuese posible realizarlo y el paciente tuviese datos de gravedad (afectacin cerebral, cardaca), se debe iniciar tratamiento emprico de paludismo, tras realizar extraccin para un posterior examen de gota gruesa. La leishmaniasis visceral cursa con ebre, esplenomegalia y afectacin de mdula sea (citopenias hematolgicas); es habitual la presencia de hipergammaglobulinemia policlonal. Protozoos relacionados con el agua: Giardia, amebas (Entamoeba histolytica, Naegleria, Acanthamoeba, Balamuthia), Isospora, Cyclospora, Cryptosporidium, microsporidios, (Encephalitozoon, Enterocytozoon, Septata, Pleistophora, Vittaforma, Microsporidium). Pocos helmintos intestinales se asocian con anemia. Se debe conocer: - Diphyllobothrium latum, asociado con anemia megaloblstica por dcit de vitamina B12. - Ancylostoma y Necator, asociados con anemia ferropnica.

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