UNIVERSIDAD DE CHILE

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE OBSTETRICIA



ABORTO SEPTICO - SCHOCK SEPTICO.-

I.- Generalidades:
El aborto sptico es una complicacin relevante de las prcticas abortivas ilegales, el
perfil de la mujer que se practica un aborto se relaciona con los siguientes antecedentes:
a) Nmero de nios 1-2
b) Despus del primer aborto una 45% lo repite otra vez
c) Casada o conviviente y/o soltera
d) Edad promedio 21 a 30 aos
e) Hijo no deseado
f) Mujer abandonada por el progenitor
g) Motivacin econmica
h) De preferencia se presenta en el primer trimestre del embarazo

Debe destacarse que se considera que las mujeres de todos los estratos sociales acceden
a un aborto clandestinamente. En los pases desarrollados como E.E.U.U. y Europa
Occidental se han producido grandes cambios con respecto a la presentacin clnica y
con una notable disminucin de la tasa de la mortalidad en los ltimos 20 aos. Este
hecho fue atribuible a la mayor informacin general, a la mayor disponibilidad de
mtodos anticonceptivos y atencin rpida de las complicaciones, sin olvidar que en
estos pases el aborto es una prctica legal.
El aborto sptico es una patologa que ostenta una alta tasa de mortalidad, sin considerar
la Sepsis por Aborto la cual llega al 23 % de los casos y el Sndrome de Mondor cuya
frecuencia a disminuido enormemente, gracias al diagnstico y tratamiento oportuno.
La tasa de mortalidad obedece a la instalacin del cuadro de shock sptico y a una
morbilidad evolutiva, la que se describe como el Sndrome de Insuficiencia de Mltiples
Organos (SIMO) que est vinculado a la puesta en marcha de la cascada inflamatoria,
en donde intervienen por lo menos unos 100 mediadores qumicos.
La mejor manera de evitar la alta tasa de mortalidad del aborto provocado, es la
sospecha de maniobras en toda mujer embarazada con signos de aborto y cuadro febril,
con el fin de instaurar un tratamiento adecuado y oportuno.
El interrogatorio referente a un estilo de vida y entorno familiar nos permite determinar
con bastante certeza que la mujer que tenemos frente a nosotros tiene alto riego de
haberse practicado maniobras abortivas.
Las maniobras abortivas ms frecuentes son:
a) Colocacin de Sonda Nelaton ( 60 a 80%)
b) Lavado jabonoso ( 9 20%)
c) Tallos de vegetales ( 4 10 %)
d) Legados uterinos (4 6 %)

Las maniobras abortivas contaminan la cavidad uterina porque:
Arrastran bacterias de la vagina y cuello
El instrumento que se utiliza no est estril



La forma utilizada tiene importancia, de manera que si es posible, se debe determinar
cual tipo fue el utilizado y por cuanto tiempo permaneci en la cavidad.

II.- Definiciones:
Se define como aborto sptico a aquel aborto espontneo o provocado que sufre una
complicacin infecciosa y progresa a un cuadro de sepsis con todos los signos y
sntomas que la caracterizan y fundamentalmente por las alteraciones hemodinmicas
tpicas de la sepsis. La infeccin normalmente empieza como endometritis, involucra el
endometrio e infecta a los restos del aborto. La sepsis por aborto se presenta con un
compromiso general, metrorragia y fiebre, leucocitosis, a veces loquios ftidos. En su
forma ms grave hay participacin de rganos distintos a la esfera ginecolgica,
constituyendo un espectro amplio de patologa infecciosa, es por ello que se considera
til desde un punto de vista descriptivo, considerar al aborto segn su grado de
compromiso general en :
a) Aborto Infectado Simple:
Es aquel aborto provocado o espontneo donde la infeccin est circunscrita a la
cavidad uterina ( endometritis) o se encuentra bloqueada en el hemiabdomen
inferior (flexmn del ligamento ancho y pelvioperitonitis) Clnicamente se
manifiesta por un sndrome febril, examen ginecolgico doloroso, empastamiento de
los anexos y la eliminacin de secreciones ftidas, sin que se presente un gran
compromiso general.

b) Aborto Sptico:
Es aquel aborto donde la infeccin se ha propagado por va linftica, hematolgica
y/o canalicular, o bien existe endo o exotoxinemia, con diseminacin a distancia o
por contigidad comprometiendo de esta manera la estructura y funcin de otros
parnquimas. Clnicamente pueden observarse signos locales o regionales de
infeccin como pelvioperitonitis, peritonitis difusa, tromboflebitis pelviana y/o
signos de diseminacin de los microorganismos o sus toxinas (sepsis , alteraciones
hemodinmicas, hgado, pulmn y rin de un cuadro sptico, trastornos de la
coagulacin, encefalopata, hemorragia digestiva). La activacin de los mediadores
inflamatorios son los que provocan dentro de un gran espectro de consecuencias
nefastas, hemlisis y el grave cuadro del shock, con la posibilidad de evolucionar al
SIMO, cuadro que conlleva a una alta mortalidad.

c) Sndrome de Mondor:
Es una dramtica situacin que sigue a aquel aborto sptico provocado o
espontneo. Suele aparecer dentro de las 24 a 48 horas de producido el aborto, es
extremadamente grave, presenta una alta tasa de mortalidad (alrededor del 60%) y
es provocada por grmenes esporulados ( Clostrodium Perfringes en el 80% de los
casos) que como resultado de la endotoxemia, ocasiona hemlisis severa
acompaada de trastornos de la circulacin con shock o hipotensin refractaria,
coagulacin intravascular diseminada, acidosis metablica importante e
insuficiencia renal aguda. Tiene una triada sintomtica caracterstica compuesta por
anemia, ictericia y cianosis, lo que constituye el llamado sndrome tricolor ( plido
por la anemia, amarillo por la ictericia y azul por la cianosis) otorgando a la paciente
la facies de fiessinger ( tiene un color amarillo cobrizo). Se trata de un sndrome
toxemico-hemoltico. Su frecuencia ha disminuido enormemente gracias a la
pesquisa precoz y tratamiento oportuno.



III.- Etiologa:
La etiologa del aborto sptico tiene directa relacin con los diferentes tipos de
maniobras utilizadas para interrumpir la gestacin, las cuales como ya se mencion
determinan por arrastre de grmenes propios de la vagina, como por el uso de
tcnicas spticas , la infeccin a nivel de la cavidad uterina.
Para comprender la etiologa de este cuadro, se debe recordar la microflora vaginal,
dado que la patologa a la que se hace referencia es de origen infecciosa y en general
se puede decir que la infeccin que sigue al procedimiento abortivo, se produce
como ya se mencion, por contaminacin de dicha flora. La microflora vaginal est
conformada en condiciones normales por:
Bacilos de Doderlein
Flora cocoide Gram positiva
Flora enteral
Esta flora se encuentra en un equilibrio estable, sin provocar enfermedad infecciosa
local y mucho menos sistmica. Pero cuando algn procedimiento altera este equilibrio
o rompe la barrera muco-cutanea, dichos grmenes se tornan invasores y agresivos,
provocando el inicio de un proceso infeccioso, limitado en un principio a la esfera
endometrial. Si la agresin es ms severa, afecta al tero en su totalidad produciendo
una miometritis, la cual puede evolucionar a una spsis sistmica y ser el inicio de un
SIMO.
La patogenia de la sepsis por Gram (-), queda bien establecida por el hecho de que est
en directa relacin con las caractersticas de la pared de estos grmenes. El estmulo del
sistema inmunocompetente, que gatilla la puesta en marcha del fenmeno inflamatorio
se produce a travs de las toxinas bacterianas. El prototipo de ellas es la endotoxina
bacteriana, esta se encuentra localizada en la pared externa de la bacteria, su estructura
bioqumica es similar en todos los Gram (-), est representada por un polisacrido y el
lpido A. La estructura de este lpido A es comn a todos los Gram (-) y es aqu donde
reside la capacidad patognica del lipopolisacrido. Las exotoxinas son responsables de
la accin patognica directa sobre las clulas blanco o sobre sus membranas celulares.

Un anlisis especial merece el germen causal del Sndrome de Mondor, el Clostrodium
Perfringens. Bacteriolgicamente pertenece al grupo de los Bacilos Gram (+) que crece
en anaerobiosos y forma esporas. La capacidad de formar esporas depende de la
temperatura ptima para su aparicin, siendo raro observar ste tipo de grmenes en
nuestras clnicas. Los clostridium son fcilmente hallados en sitios tales como: suelo,
tierra y tambin como flora habitual del intestino humano. Se describen doce toxinas
producidas por este germen, cuatro de ellas son letales y se han clasificado en cinco
especies de la A a la E.. Del intestino se han recuperado clostridium tipo A que
contiene slo la toxina Lecitinasa. Este germen se asla en un 5 a 10 % de la flora
genital normal de la mujer.













Septico Toxemia a Perfringens



Bacterias en
Vagina






UTERO
Clostridium
Perfringens
EXOTOXINAS


























IV.- Cuadro Clnico General.-
Los signos y sntomas clnicos del aborto infectado se diferencian de acuerdo con el
compromiso sistmico alcanzado por la infeccin. En forma genrica se trata de una
paciente que cursa un embarazo y llega a la consulta con metrorragia, con o sin
repercusiones hemodinmicas de acuerdo a la cuanta del sangramiento. La
repercusin sistmica del cuadro est en relacin directa al grado de compromiso
infeccioso, as en el aborto simple infectado, donde el compromiso no es profundo, es
decir existe una endometritis o hay infeccin limitada al hemiabdomen inferior, el
cuadro clnico se caracteriza por un sndrome febril, taquicardia, leve hipotensin
arterial. El examen ginecolgico resulta doloroso, existe empastamiento de los anexos
que son dolorosos al tacto y lo caracterstico es la eliminacin de secreciones ftidas, sin
que haya un gran compromiso sistmico.
Esporas en el
Suelo
Tallo de
Perejil
Miocarditis Mionecrosis Hemlisis
Activacin va
Intrnseca y
Extrnseca
Hemoglobina
libre
Insuficiencia
Cardiaca
Coagulacin
Intravascular
Diseminada
Insuficiencia
Renal Aguda

Por el contrario cuando nos enfrentamos a un aborto sptico, la infeccin se ha
propagado por va linftica, hemtica y/o canalicular. El cuadro sptico se origina por
la invasin bacteriana en si, pero adems por la endotoxemia secundaria a aquella
invasin. El paso siguiente es la activacin de la cascada inflamatoria, que como se
ver, es la responsable directa e las manifestaciones clnicas. Es posible observar
signos focales de infeccin como pelvioperitonitis o peritonitis diseminada, con
reacciones peritoniales abdominales, en los casos de perforacin uterina. Puede
aparecer tromboflebitis pelviana la que puede manifestarse por edema en ambas piernas
y dolor pelviano. Pro el signo distintivo de este cuadro es el compromiso sistmico por
la sepsis, resultado directo de la infeccin, en forma primaria y secundariamente
mantenida y magnificada por la activacin de los mediadores inflamatorios. La
paciente se presenta con fiebre, alteraciones del estado mental, el cual puede ir desde el
estupor hasta la excitacin sicomotriz, pudiendo dar focalizacin neurolgica si ha
habido embola sptica. Desde un punto de vista hemodinmico, como es bien sabido,
el cuadro sptico atraviesa por distintas etapas, primero el denominado shock oculto,
que puede estar manifestado por alteraciones en la presin arterial, inquietud,
variaciones en la toxemia, etc

Siendo el cuadro de aborto simple, de fcil resolucin, fundamentalmente orientado al
manejo antibitico as como a eliminar los restos infectados y que slo involucran la
cavidad uterina, juntamente con mejorar las condiciones maternas, que no implican
compromiso materno severo, pasaremos a analizar en forma ms detallada el cuadro de
aborto sptico, desde una perspectiva tanto fisiopatolgica, como diagnstica y de
tratamiento.-

V.- Aborto Sptico- Fisiopatologa, Diagnstico y Tratamiento.-
Fisiopatologa:
Desde una perspectiva fisiopatolgica, el aborto sptico, debe abordarse
fundamentalmente por la complicacin que este cuadro tiene y que es el cuadro de
shock, independientemente a las medidas que se tomen, dichas complicaciones se
relacionan directamente con la activacin de una cantidad muy grande de mediadores
qumicos llamados citokinas de las que se conocen ms de 100, estas se secretan a partir
de la activacin de polimorfonucleares, lo que conlleva al fenmeno de izquemia e
hipoperfusin, que en realidad aunque se los describe por separado, en realidad no son
otra cosa que distintos mecanismos ntimamente relacionados, que se ponen en marcha
en forma secuencial y se autoalimentan por mecanismos de feed-back. El fenmeno
inicial es la spsis que pone en marcha el complejo proceso de cascada inflamatoria,
conjuntamente con la lesin endotelial vascular, que se desencadena por la accin de
bacterias Gram (+) y (-), ms especficamente los componentes de las membranas
bacterianas, los cuales activan dos canales de respuestas el humoral y el celular. Sin
embargo estos actan sinergicamente y se autoalimentan mediante complejos
mecanismos de feed-back. Los avances recientemente logrados en la biologa molecular
y la ingeniera gentica abrieron instancias de conocer algunos aspectos relacionados
con la evolucin de los cuadros spticos. Est claro ahora, que el fenmeno de estado
inflamatorio sistmico, la aparicin del shock sptico y la evolucin del sndrome de
disfuncin multiorgnica (MODS) no sucede directamente en respuesta a factores
exgenos, sino como consecuencia de la accin de mediadores producidos por el propio
husped.





Hoy se sabe que existen tres mecanismos que actan en forma simultanea, ellos son.
a) El mecanismo de los mediadores, incluye mediadores humorales, como citokinas,
metaboltos del cido araquidnico y celulares donde se mencionan la actividad de
los macrfagos y neutrfilos.
b) El mecanismo de la alteracin de la microcirculacin y el fenmeno de isquemia y
reperfusin
c) El mecanismo que incluye al tubo digestivo


a) El mecanismo de los mediadores:
Este mecanismo involucra la estimulacin de los macrfagos y estos a su vez conducen
a una sobreproduccin de citokinas tales como Interleuquina 1 ( IL-1), Factor de
Necrosis Tumoral (TNFa) ,IL-6 e IL-8, Estas citokinas activan la produccin de
mediadores secundarios que incluyen. Oxido Nitroso (NO) antiguamente conocido
como factor de relajacin endotelial, matabolitos del cido Araquidnico, Bradikininas
e Histaminas, los cuales activan a los Neutrfilos y Clulas Endoteliales perpetuando la
injuria tisular. Este mecanismo se perpeta a si mismo, produciendo lo que se conoce
como Efecto Domin. Experimentalmente se ha logrado inducir y reproducir la
respuesta septica por inyeccin de agentes inflamatorios, endotoxinas o cotokinas
como TNFa e IL-1. Dado que los mediadores inflamatorios tienen un efecto benfico
en situaciones normales, es difcil explicar porqu hablamos de su efecto daino y por
lo tanto determinar en cual situacin clnica el bloqueo de la cascada de mediadores
versus su estimulacin pueden ser beneficiosa. Haslett, ha estipulado una hiptesis
molecular, el sugiere que el sndrome sptico se debe a la falla de los mecanismos
involucrados en la infamacin. Segn esta hiptesis estara alterado el proceso
denominado de Apoptosis. Se ha establecido que los neutrfilos en proceso de
apoptosis son reconocidos y fagocitados por lo macrfagos, sin liberacin de proteasas
ni radicales libres. Lo anteriormente expuesto establece dos posibilidades. Lo primero
es que falle el proceso de apoptosis de los neutrfilos y lo segundo que se presente una
inhabilidad por parte de los macrfagos para reconocer a los neutrfilos y/o para
fagocitarlos desarrollando el proceso de apoptosis. Este concepto encuentra sustento en
la evidencia que las citokinas inflamatorias IL-1, IL-6, TNFa y las edotoxinas retardan
la apoptosis de los neutrfilos. En el siguiente esquema se muestran los mediadores
ms conocidos y sus efectos.





















INJURIA INFECCION
SEPTICA












Falla de la
barrera intestinal
y translocacin
Isquemia Tisular
e
Injuria Endotelial
Actuacin de los
macrfagos y los
mediadores



ESTADO INFLAMATORIO PERSISTENTE





MODS





b) El mecanismo de la alteracin de la microcirculacin y el fenmeno de la isquemia /
reperfusin
Como se sabe uno de los elementos diagnsticos para poder hablar de shock, es a
grandes rasgos, la hipotensin arterial. Por eso motivo se postula que la injuria orgnica
est relacionada a la isquemia y/o a la injuria endotelial vascular. Proviene en parte de
la observacin que la injuria (isquemia) seguida de un episodio de isquemia /
reperfusin que puede conducir al desarrollo del OMDS, esta hiptesis
microcirculatoria considera tres mecanismos:
1.- Inadecuada disponibilidad de Oxgeno a las clulas y tejidos (proceso de isquemia)
2.- El fenmeno de isquemia / reperfusin y la consecuente generacin de radicales
libres
3.- Injuria tisular debido a la interaccin de los leucocitos con el endotelio.

La importancia de la isquemia est dada en que el fracaso para mantener una adecuada
disponibilidad y liberacin de oxgeno a los tejidos. Los estudios de biologa molecular
establecen que las clulas endoteliales son participes activos en la regulacin del flujo
sanguneo coagulacin e inflamacin, junto con los neutrfilos circulantes parecen ser
los promotores de la isquemia y de la injuria. Este paradigma de la interaccin entre los

leucocitos y el endotelio, que provoca injuria tisular, parece ser la va patognica comn
a diversos factores iniciales incluyendo bacterias, edotoxinas, citokinas e isquemia.
Las clulas endoteliales una vez activadas, expresan receptores de superficie : ELAM
1 e ICAM 1 que promueven la adherencia y activacin leucocitaria. Esto promueve la
trombosis microcirculatoria y la injuria endotelial mediada por leucocitos. As la
activacin de las clulas endoteliales resulta en isquemia tisular y en ltima instancia
conduce a la falla orgnica con la posibilidad posterior a la aparicin del MODS.
Por otra parte la induccin de citokinas es de indudable beneficio para el control y
eliminacin de patgenos bacterianos. Este hecho, el balance entre lo til y lo daino
que parece contradictorio, es vlido y permanece an sin una clara explicacin Pero
obviamente hay una neta interaccin entre la activacin de los mediadores y el dao
endotelial mediado por la isquemia. La interaccin entre neutrfilos / clulas
endoteliales / receptores de superficie, son necesarios para la erradicacin bacteriana y
la intervencin para lograr un efecto de down-regulation de este proceso puede conducir
efectos indeseables. Aparentemente la reperfusin que sigue al fenmeno de isquemia
puede ser el elemento ms importante en la patognesis del MODS, que le perodo de
isquemia mismo. Aunque la restauracin del flujo es absolutamente necesaria para la
sobrevida del rgano, puede inducir a exacerbar la extensin de la injuria isqumica a
travs de la generacin de radicales libres, este hecho puede ser prevenido por la
administracin de agentes que limpien o bloqueen la generacin de radicales libres.
Existen muchas fuentes biolgicas de radicales libres, pero la mayor fuente parece ser la
va de la Xantina-Oxidasa y la de los leucocitos activados. Aunque no se ha probado, el
hecho que la conversin de la Xantina Deshidrogenasa a Xantina Oxidasa toma slo 10
segundos en el intestino, 8 minutos en el corazn y 30 minutos en el hgado, rin y
pulmn, podra explicarse la susceptibilidad diferente de estos rganos a la injuria
tisular mediada por la isquemia / reperfusin..

d) El mecanismo que involucra al tubo digestivo:

Se ha pensado que el tubo digestivo con sus bacterias intraluminales podra ser el
culpable de la produccin de bacteremia, ya que en algunos procesos infecciosos, en
pacientes crticos, son causadas por grmenes que normalmente se encuentran en la
flora entrica. Este fenmeno es conocido como translocacin bacteriana, se observa
despus de una injuria tal como el shock sptico y hemorrgico, as como todas las
entidades que predisponen a un proceso de MODS. La prdida de la funcin de barrera,
que ejerce el intestino es un pre-requisito para la translocacin bacteriana, sin embargo
no se ha podido demostrar que exista una correlacin puntual entre la translocacin
bacteriana y las complicaciones infecciosas, una probable explicacin habla que en
realidad la endotoxina antes que la translocacin bacteriana per se, sera causal de los
factores crticos que desencadenan y perpetan el MODS y por consiguiente el
marcador de la evolucin del paciente.

Tratando de resumir todos los mecanismos antes mencionados se podran describir los
sucesos evolutivos del shock sptico como sigue:
Definido el foco infeccioso 8 absceso, celulitis, endocarditis, peritonitis, foco gineco-
obsttrico), la etapa siguiente sera la invasin al torrente sanguneo de bacterias
(bacteremia) o sus productos (endo o exotoxinas). Una vez que se ha producido este
suceso se activan las defensas del husped, ponindose en marcha el sistema
mononuclear-macrofgico ( monocitos, macrfagos, neutrfilos ), se activan las clulas
endoteliales. Estos en su conjunto ponen en marcha lo que se conoce con el nombre de


Pnico Inmunolgico, al liberar mediadores de la cascada inflamatoria ( TNF, IL-1, IL-
2......Il-12, Complemento, Trastornos de la Coagulacin, Endorfinas, Eicosanoides,
Radicales Libres, interfern, Kininas, Oxido Nitroso). Este conjunto de mediadores
inflamatorios tiene varias consecuencias fisiopatolgicas, siendo quizs, las ms
importantes por los efectos hemodinmicos, las siguientes:
1.- Efectos miocardico: depresin ventricular izquierda
2.- Efectos pulmonares y perifricos: vasodilatacin, vasocontriccin, injuria
endotelial

Ambos hechos desencadenan insuficiencia circulatoria expresada por acidosis lctica,
alteraciones de la microcirculacin (trombosis-isquemia-reperfusin), descenso de la
resistencia vascular sistmica, aumento del consumo de oxgeno, lo que se conoce como
dependencia patolgica.
Estos eventos producen tres hechos que interaccionan entre si:
a) Severo descenso de la resistencia vascular sistmica: el 20% de los pacientes
evoluciona hacia la hipotensin refractaria y muerte.
b) Severa depresin miocardica. El 5% de los pacientes evoluciona hacia la
hipotensin refractaria y muere
c) MODS: el 25% de los pacientes evoluciona hacia una falla multiorgnica y muere.
El 50% muestra reversin de la hipotensin, recuperacin miocardica y de las fallas
multiorgnicas.


VI.- Diagnstico y Evolucin.-
Al diagnstico de este cuadro se llega fundamentalmente por la presentacin clnica de
la paciente. Se trata de una paciente que presenta metrorragia, dolor abdominal bajo y
sndrome febril, esto sumado al antecedente de estar cursando un embarazo y si es
posible se debe rescatar el antecedente de maniobra abortiva, junto a la clnica se evala
el estado de la paciente con los siguientes exmenes:
a) Hemograma completo
b) BHCG
c) Glucosa, Urea, Creatinemia, Gases en Sangre
d) Pruebas Hepticas
e) Estudio de Coagulacin con Recuento de Plaquetas
f) Grupo y Factor Rh
g) Cultivos: Hemocultivo para grmenes aerbicos y anaerbicos Urocultivo. Se debe
incluir Cultivos de Endocervix ( aerbicos, anaerbicos Clamydia)
h) Ecografa ginecolgica en busca de restos ovulares,masas anexiales y presencia de
lquido libre en la cavidad.

Se debe hacer diagnstico diferencial con otros procesos infecciosos de la cavidad
abdominal como son : Apendicitis aguda, Embarazo Ectpico, Trauma y Embarazo,
Infeccin Urinaria y Embarazo, Vaginitis y Vulvovaginitis.
Dentro de la evaluacin y diagnstico del Shock Sptico, que se presenta como
complicacin del aborto sptico, presenta caractersticas diagnsticas que adems
dicen relacin con el compromiso de la mujer.
Para tal efecto a continuacin se presenta un cuadro resumen que muestra las etapas del
cuadro de shock sptico que permite conocer el grado de compromiso de la paciente.
El cuadro de shock sptico se divide en dos etapas, la primera denominada shock
caliente o etapa hiperdinmica, la cual se caracteriza por una actividad de


catecolaminas, pero sus efectos no son suficientes para compensar la alteracin de los
parmetros vitales. La segunda etapa se denomina Shock Fro o Hipodinmico en que lo
caracterstico es una descompensacin multisistmica.


SHOCK CALIENTE
HIPERDINAMICO
SHOCK FRIO
HIPODINAMICO
Fiebre
Disminucin de la presin arterial 25%
menor de lo normal. Variaciones de la
presin arterial
Taquicardia
Taquipnea ( hiperventilacin) sin
presentar ninguna disfuncin
respiratoria, ni acidosis.
Piel caliente seca congestionada
Moteados crecientes, se inician en pies y
progresan hasta las rodillas
Hipoventilacin
Disminucin de la resistencia vascular
perifrica
Aumento del gasto cardiaco
Disminucin o aumento de diuresis
Aumento de leucocitos con desviacin a
la izquierda
La vasodilatacin provocada por efecto
de la histamina, bradicinina,serotonina y
endorfinas disminuye espectacularmente
la resistencia perifrica. Esto hace que
los capilares sean mas permeables y
originan desplazamiento de lquido a los
tejidos y al tercer espacio. Para
compensar la disminucin de volumen
plasmtico, las catecolaminas actan
aumentando el gasto cardiaco y la
contractilidad cardiaca. Pero los efectos
no son lo suficientemente intensos para
mantener la presin arterial. Finalmente
la perfusin se hace inadecuada.
La alta de frecuencia respiratoria
(taquipnea) es un importante y temprano
signo para detectar el shock sptico
Se produce una coagulopata y se
observan petequias y alteracin del flujo
sanguneo que se manifiesta en el
moteado progresivo de las piernas
La reduccin de la perfusin cerebral
puede producir signos de deterioro del
estado mental, dando lugar a agitacin y
f i O id
Disminucin importante de la presin
arterial
Taquicardia
Taquipnea con respiraciones rpidas y
superficiales
Crepitaciones, edema pulmonar,
descenso de la distensibilidad pulmonar
que puede conducir al sndrome de
distrs respiratorio del adulto
Piel plida fra y sudorosa
Moteado por encima de las rodillas
Aumento de la resistencia vascular
perifrica
Disminucin del gasto cardiaco
Aumento de la pre y post-carga
Aumento de la PVC
Secuestro de lquido
Distensin abdominal, disminucin de
los ruidos intestinales
Disminucin de la diuresis ( oliguria,
anuria)
Disminucin de los leucocitos
Acidosis metablica
La mayora de los pacientes
permanecern en el shock caliente o
hiperdinmico durante un perodo de 6 a
72 horas
Dos signos ominosos del shock fro son
la temperatura por debajo de lo normal y
la leucopenia ( con muchas clulas
inmaduras)
En el momento que el paciente alcanza
este estado, su hipotensin e
hipoperfusin son intensas. Tendr la
piel fra y moteada de forma
generalizada. El pulso y la respiracin
sern rpidos debido a la accin del
sistema simptico y aumentarn el nivel
de catecolaminas
El gasto cardiaco disminuir en el shock
fro



confusin. Otros autores consideran que
el paciente se muestra consciente y
orientado hasta que no se establece la
falla multisistmica.
multisistmica:edema pulmonar,
sndrome de distres del adulto,
insuficiencia renal, hepatopata e incluso
hemorragia por coagulacin
intravascular diseminada
El estado mental se deteriora debido a la
microcirculacin y a las microembolas
cerebrales
La gasometra muestra una hipoxemia
descompensada, acidosis e
hipoventilacin.





VII Tratamiento.-
El tratamiento del aborto sptico es un ejemplo de lo que debe ser un trabajo
multidisciplinario. Al mismo tiempo se requiere de conductas quirrgicas, de eleccin
rpida y adecuada, se debe instaurar una terapia antibitica, reanimacin del estado de
shock, hemodilisis precoz, etc. A continuacin se describir el tratamiento general de
esta patologa subdividindolo con un enfoque quirrgico-obsttrico, infectolgico y un
enfoque del tratamiento del shock sptico. A continuacin de esto se abordarn
algunos conceptos generales sobre una nueva terapia que se ha denominado terapia
inmunomoduladora.

Enfoque Quirrgico Obsttrico.-
Resulta obvio que debe hacerse una remocin quirrgica de los restos retenidos e
infectados, ya que el tratamiento antibitico por si slo, no es suficiente para dominar
del cuadro. La conducta quirrgica es de resorte del obstetra, debiendo decidir la mejor
estrategia, es decir que hacer y en que momento hacerlo. Los procedimientos incluyen
el Legrado Uterino, por ejemplo en los casos con endometritis o aborto incompleto. Sin
embargo creemos que no hay duda en que se debe realizar una Laparotoma en el caso
que haya abdomen agudo, ante la sospecha de perforacin uterina, para detectar el
hallazgo de neumoperitoneo, as tambin se puede realizar una puncin del Douglas la
que puede salir positiva para sangre o material purulento, estos hechos confirmaran la
realizacin de una Laparotoma exploratoria. La decisin de realizar una Histerectoma
no es fcil, ya que habitualmente se trata de mujeres jvenes, pero existe el consenso
que se debe realizar sin duda frente a un cuadro de gangrena uterina, amplia perforacin
uterina y la aparicin de ttanos de origen uterino.
Cabe destacar que la conducta quirrgica debe ser precoz y de acuerdo al cuadro
general, de be ser lo ms expedita posible. Queda claro que la no remocin del foco
har estril todo intento de modificar el curso de la enfermedad confiando slo en el uso
de los antibiticos. Por otras parte la realizacin de tratamientos quirrgicos ms
agresivos de lo aconsejado por el curso de la enfermedad solo acarrear ms problemas
de los ya existentes, aumentando el porcentaje de mortalidad por estrs quirrgico,
anestsico.
Frente a l instauracin de cualquier tratamiento quirrgico la paciente debe estar
protegida con un techo de antibiticos, aunque el procedimiento sea el ms simple, el
tipo y dosis de antibiticos se desarrollar en el enfoque infectolgico.



Enfoque Infectolgico.-
L a eleccin del antibitico y la precocidad en el inicio del tratamiento es uno de los
pilares para la curacin de esta patologa. El esquema inicial debe incluir la cobertura
con por lo menos tres drogas, teniendo en cuenta que es una infeccin polimicrobiana y
que usualmente est involucrada la flora vaginal normal, aerbica y anaerbica Gram
positiva y Gram negativa, N Gonorrhoeae, Clamydia trachomatis y el Clostridium
perfringens; en los casos del Sndrome de Mondor. Los esquemas antibiticos ms
utilizados son:

Esquema Antibitico en Aborto Sptico

Esquema Antibitico Dosis Recomendable y
Va de Administracin
Metronidazol +
Penicilina +
Gentamicina

30 mg/ kg/da cada 8 hrs
200.000 U /Kg/ da (ev)
3-5 mg/Kg/da ( una dosis diaria)
Amoxicilina +
Clindamicina+
Ceftriaxona
2gr/ da - 12 gr/ da (c/6 hrs c/8 hrs)
1,5 a 2,5 g/ da ( c/8 hrs)
4 6 gr/da ( c/8 12 hrs)
Clindamicina +
Gentamicina
1,5 2,5 g/ da ( c/8 hrs)
3 5 mg/ kg/ da ( 1 dosis al da)
Gentamicina +
Metronidazol
4 6 gr / da ( c/ 8 12 hrs)
30 mg/ kg/da ( c/8 hrs)


Estos esquemas teraputicos pueden ser cambiados de acuerdo a la respuesta de la
paciente y la experiencia de los diferentes centros.

Enfoque General.-
La admisin de esta paciente debe ser en una sala de UTI en donde todo el equipo
multidisciplionario debe participar en su tratamiento. Asumiremos que cuando se
admite a una paciente de un aborto sptico, se trata de una paciente en grave estado, con
riesgo de muerte y la mayora de las veces es portadora de un Shock Sptico. Dentro
del enfoque general del shock sptico se deben adoptar las siguientes medidas.
Reposo absoluto en posicin semisentada
Rgimen cero
Temperatura axilar y rectal cada media hora y luego horaria
Tratamiento antibitico
Monitorizacin estricta de:
Presin arterial cada 15 o 30 minutos y Presin arterial media
Frecuencia respiratoria cada 15 a 30 minutos
Medicin de PVC sobre todo para el control de la infusin de volumen
Volumen urinario horario
Gases arteriales y electrolitos una o dos veces al da
Instaurar hoja de signos vitales en forma grfica
Saturacin de oxigeno
Plan de hidratacin parenteral de acuerdo a la situacin hemodinmica de la
paciente, administrando cristaloide y de preferencia coloides.


Colocacin de sonda vesical ( Folley)
Aporte de Oxgeno
Uso Inotrpicos como la Dopamina y la Dobutamina, estas se usan con presin
arterial media no superior a 70 mmHg. En caso de que con estos medicamentos no
se tiene efecto se usa Adrenalina y Noradrenalina
Instaurar hoja de balance hidroelectroltico
Toma de exmenes seriados que permitan una evaluacin multisistmica


Terapia Inmunomoduladora.-
Esta terapia a grandes rasgos consiste en la utilizacin de anticuerpos dentro de los que
se incluyen aquellos con las siguientes funciones.
a) La dilucin de las endotoxinas
b) El bloqueo de los receptores de las endotoxinas
c) La eliminacin de los mediadores por medio de hemofiltracin, uso de Poliamida
d) Inmunoterapia y Citokinas
e) Neutralizacin de la Monokinas
f) Antagonistas del Factor Activados Plaquetario
g) Antagoinistas del Factor de Necrosis Tumoral
h) Antagonistas de Interleuquinas
i) Anticuerpos contra adherencia leucocitaria
j) Anticuerpo antifactor tisular





Referencias Bibliogrficas.-
1.- Aborto Sptico Dr. Sergio Silva Solovera
2.- Shock Sptico A. Etxeberria Garin
3.- Aborto Septico Dr. L. Antonio Solari


Revisin Bibliogrfica realizada por
Patricia Elgueta V
Docente Escuela Obstetricia