KUESIONER PENELITIAN PERANAN FAKTOR LINGKUNGAN DAN PRILAKU TERHADAP ANGKA KEJADIAN KASUS DEMAN BERDARAH DENGUE DI KELURAHAN

ELA-ELA KABUPATEN BULUKUMBA

I. IDENTITAS RESPONDEN 1. No. Register 2. Status dalam keluaraga

: :

3.#ama Tinggal 4. %enis Kelamin (. )mur *. 'endidikan Terakhir

: : : :

1. Kepala Rumah Tangga 2. Ibu Rumah Tangga 3. Anak 4. rang !e"asa #ain 1. . 1 Tahun. 2. $ 1 Tahun 1. #aki&laki 2. 'erempuan Thn. 1. S3 2. S2 3. S1 4. S+A (.S+' *. S! 1. 'NS.' #ISI.TNI 2. /IRAS/ASTA 3. '0TANI 4.IRT (. TI!AK

,. 'eker-aan

10K0R%A 2. Alamat : %ln33333333N :.....RT3.. .R/ 3.. II. PERTANYAAN A. Kejadian DBD 1. Apakah anda atau anggota keluarga Anda pernah terkena pen4akit !1!5 a. YA b. Tidak 2. %ika 6A7 kapan 5 a. 8 9 1ulan Terakhir b.8 9 Tahun Terakhir 3.Siapakah Anggota keluarga 4ang pernah terkena pen4akit !1! 5 a. A4ah b. Ibu :. Anak d. Keluarga lain 4.!imanakah di periksa.dira"at 'ada saat sakit5 a. Rumah Sakit b. 'uskesmas :. Klinik d. Rumah B. Pen e!a"#an Re$%&nden Ten!an DBD 1. !1! adalah pen4akit 4ang disebabkan akibat gigitan n4amuk Aedes Aeg4pti 5 a. Bena' b. Sa(a"

2. 1eberapa tanda&tanda pen4akit !1! : N4eri otot dan sendi7 bintik kemerahan. a. Bena' b. Sa(a" 4. 'en4akit !1! bisa menular. a. Bena' b. Sa(a" (. 1ak mandi7 drum7 ember7 kaleng bekas7;as bunga7 tempat sampah dapat men-adi tempat berkembangbiakn4a n4amuk !1!. a. Bena' b. Sa(a" *. N4amuk !1! hinggap dan istirahat pada tempat 4ang gelap7 genangan air 4ang tidak berhubungan dengan tanah7 dan pada pakaian 4ang bergantungan. a. Bena' b. Sa(a" ,. 3+ <+enguras7 +enutup7 +engubur= adalah upa4a pemberantasan na4muk aedes aegypti. a. Bena' b. Sa(a" 2.Abatesasi dilakukan untuk membunuh -entik n4amuk aedes aegypti. a. Bena' b. Sa(a" >. 1ubuk Abate e?ekti? setiap 3 bulan. a. Bena' b. Sa(a" 1@. Aoging adalah salah satu program pemerintah untuk memberantas n4amuk aedes aegypti. a. Bena' b. Sa(a" 11. Aoging e?ekti? dilakukan dalam II siklus dengan inter;al satu minggu. a. Bena' b. Sa(a" ). Kebe'adaan K&n!aine' ai' be'$i"* !e+%a! %ena+%#n an ai' be'$i" 1. Apakah anda menampung air untuk keperluan sehari&hari 5 a. YA b. Tidak 2. -ika 6A7 -enis penampungan apa sa-a 4ang anda sering gunakan 5 Tulis: a.D'#+ b.Bak +andi ,. Gen!&n ,. E+be' d. Te+%a! (ain

D. ke ia!an -M 1. Apakah di rumah Anda biasa menguras bak mandi./B7 atau tempat penampungan air 4ang lain5 a. YA b. Tidak 2. . 1ila i4a7 berapa kali Anda menguras bak mandi dalam satu minggu5 a. . / +in # / ka(i b. /-0 ka(i da(a+ / +in # 3. Apakah terdapat tutup pada tempat penampungan air Anda5 a. YA b. Tidak 4. Apakah setelah selesai menggunakan tempat penampungan air biasan4a ditutup kembali se:ara benar <tertutup rapat=5 a. YA b. Tidak

(.Apakah di sekitar rumah anda ada kaleng&kaleng bekas7 ban bekas 7;as bunga atau se-enisn4a 4ang lainn4a 4ang dapat menampung air pada musim hu-an5 a. YA b. Tidak *. %ika 6A7 apakah anda rutin menguburn4a5 a. YA b. Tidak E. Pen #naan Aba!e 1. Apakah anda pernah menggunakan Abate untuk pen:egahan perkembangbiakan n4amuk aedes aeg4pti 5 a. YA b. Tidak 2. %ika 6a7 kapan anda terakhir menggunakan 5 Tulis: a. 0 Min # Te'ak"i' b. / B#(an Te'ak"i'

F. Kebia$aan +en #nakan Oba! n1a+#k 1. Apakah dalam anggota keluarga anda sering mengunakan abat.anti na4muk5 a. YA b. Tidak 2. %ika 6a7 -enis obat.anti n4amuk apa 4g sering di gunakan 5 Tulis: a. )ai'an*k'i+ b. Baka'

,. Se+%'&!

3. %ika 6a7 anggota keluarga anda sering menggunakan pada saat kapan5 a. Sian "a'i b. Ma(a+ "a'i G. Pe(ak$anaan F& in * %en1e+%'&!an 1. Apakah pernah di lakukan ?ogging di daerah sekitar rumah anda5 a. YA b. Tidak 2. %ika 6a. Kapan terakhir di lakukan5 Tulis : a.B#(an Te'ak"i'

b. - B#(an Te'ak"i'

,. / Ta"#n Te'ak"i'

H. Te+%a! $a+%a" 1. Apakah di rumah anda terdapat tempat penampungan sampah sementara5 a. YA b. Tidak 2. %ika 6a . dimana : a. Di Da(a+ R#+a"* Da%#' 3. Apakah tempat sampah 4ang ada dirmah anda terbuka 5 a. YA b. Tidak b. Di L#a' R#+a"