EL MDICO EN LAS SITUACIONES URGENTES

La intubacin endotraqueal

Cada vez con mayor asiduidad los profesionales que trabajan en los servicios de urgencias requieren el manejo de tcnicas agresivas. Entre stas, el manejo de la va area es la que mayor inters y repercusin tiene. La intubacin endotraqueal requiere ciertos conocimientos y pericia manual para lograr un xito y conseguir la supervivencia de los pacientes que sufren paradas cardiorrespiratorias o por las connotaciones clnicas que conllevan si los pacientes no pueden ser intubados. En este artculo pretendemos marcar las pautas a seguir tanto en el manejo de la va area como en el conocimiento de los frmacos que se deben utilizar, as como las consecuencias y complicaciones que puede acarrear la intubacin endotraqueal.

M.I. Ostabal Artigas Medicina Intensiva. Hospital de la Lnea de la Concepcin. Cdiz.

La intubacin orotraqueal es una tcnica agresiva que se realiza con mucha frecuencia en los servicios de urgencias y en las urgencias extrahospitalarias. Por ello todo facultativo que se dedique a estos menesteres debe conocer los beneficios que aporta y los problemas que de ella se derivan, as como las dificultades que se pueden manifestar durante el procedimiento y los frmacos que se deben utilizar. Los motivos por los que suele ser necesaria la intubacin orotraqueal son todos aquellos que provocan alteracin de la normalidad de la funcin respiratoria, y que comprenden: va area permeable; impulso respiratorio adecuado; funcionalismo neuromuscular correcto; anatoma torcica normal; parnquima pulmonar sin alteraciones; capacidad de defensa frente a la aspiracin, y mantenimiento de la permeabilidad alveolar por medio de los suspiros y la tos. A grandes rasgos, se pueden resumir los motivos de intubacin orotraqueal en los servicios de urgencias en los siguientes casos: a) parada cardiorrespiratoria; b) proteccin de la va area; c) en el traumatismo craneoenceflico en aquellos casos en que el nivel de conciencia sea bajo y ponga en riesgo la vida del paciente, debe ser intubado todo aquel cuya puntuacin en la escala de coma de Glasgow (tabla 1) sea menor de 8 puntos; d) cualquier paciente que tenga una insuficiencia respiratoria aguda o reagudizada con una frecuencia respiratoria menor de 10 o mayor de 30 respiraciones/min y que comprometa su estabilidad, y e) disminucin del nivel de conciencia con una puntuacin de la escala de Glasglow menor de 8 puntos, excepcin hecha de aquellos casos en que la causa sea fcilmente reversible, sobredosis por opiceos, hipoglucemia o intoxicaciones. La intubacin orotraqueal proporciona una relativa proteccin frente a la aspiracin pulmonar, mantiene un conducto de baja resistencia adecuado para el intercambio gaseoso respiratorio y sirve para acoplar los pulmones a los dispositivos de asistencia respiratoria y de terapias de aerosoles; adems, es til para la creacin de una va para la eliminacin de las secreciones. Ante un paciente en situacin crtica que llega a un servicio de urgencias es necesario realizar de forma reglada una valoracin sobre la necesidad de intubacin endotraqueal; esta necesidad puede ser inmediata en caso

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TABLA 1 Escala de Glasgow

PUNTOS

Apertura de ojos Espontnea A la orden verbal Al dolor Nula Mejor respuesta motriz Obedece Localiza Retira Flexin anormal Respuesta extensiva Nula Respuesta verbal Orientada Conversacin confusa Emite palabras Emite sonidos incomprensibles Nula

4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Fig. 1. Material necesario para la intubacin endotraqueal.

nervioso central. La taquipnea es ms inespecfica y puede tener cualquier etiologa. Se valorar el flujo de aire respiratorio colocando una mano delante de la boca y la nariz del paciente. Se observar el movimiento de la caja torcica con la espiracin y la inspiracin. Las diferencias entre un lado y otro nos pueden hacer pensar en neumotrax. A la hora de proceder a esta tcnica todo el material necesario debe estar preparado y en disposicin de funcionar; nada justifica la improvisacin. Entre este material se incluyen (fig. 1): a) laringoscopio con pala de diversos tamaos y con fuente de luz en perfecto funcionamiento; b) tubos endotraqueales de distintos tamaos, adecuando el tamao a la edad del paciente como se refleja en la tabla 2; c) jeringa en caso de que, como ocurre en las personas mayores de 8 aos, el tubo orotraqueal tenga baln inflable; d) pinza de Magill; e) amb con mascarilla de distintos tamaos; f) conexiones para el tubo; g) sonda de aspiracin conectada al vaco para visualizar las cuerdas vocales y aspirar en caso de vmitos, y h) va venosa para la administracin de medicacin. A la hora de comenzar esta maniobra es necesario hiperoxigenar al paciente durante algunos minutos, con un amb conectado a un sistema de oxgeno, y es muy importante la colocacin del paciente para que la intubacin sea fcil y transcurra sin ninguna incidencia para ello:
TABLA 2 Tamao de los tubos orotraqueales segn la edad Nio prematuro Nio a trmino 1-4 meses 4 meses a un ao 1,5-2 aos 2,5-3,5 aos 4-6 aos 7-9 aos Mujer Varn 2,5 mm 3 mm 3 mm 4 mm 4,5 mm 5 mm 5,5 mm 6-7 mm 7,5-8,5 mm 8-9 mm

de paro cardaco, muy urgente en el caso de insuficiencia respiratoria que puede provocar parada respiratoria, o urgente en caso de disminucin del nivel de conciencia con control inadecuado de la va area.

Evaluacin del grado de urgencia de la intubacin

Si la reanimacin cardiopulmonar ya est en curso, se requerir la ventilacin con mascarilla y oxgeno al 100%, seguida de intubacin orotraqueal. En caso de que no sea as, se llevar a cabo una valoracin rpida para determinar el grado de urgencia con que debe efectuarse la intubacin. Esta valoracin comprende los siguientes pasos: 1. Nivel de conciencia. La obnubilacin, el estupor o el coma pueden tener un origen respiratorio (hipoxemia o hipercapnia) o una causa metablica o neurolgica. La disminucin del grado de conciencia, sea cual sea la causa, puede ser el desencadenante de obstruccin de la va area, aspiracin pulmonar, atelectasias o neumonas. 2. Piel. La cianosis es el signo externo de la desaturacin de la hemoglobina, y aparece cuando existen al menos 5 g/dl de hemoglobina desaturada. La presencia de piel fra acompaada de sudacin sugiere un estrs autonmico intenso o un fallo circulatorio. 3. Respiracin. Es muy importante observar el grado de esfuerzo respiratorio, y se debe presentar especial antencin el ritmo y la profundidad de los movimientos del trax. Ante un paciente cuyas respiraciones son lentas y profundas (< 10 min) se considera que existe una intoxicacin medicamentosa o un proceso que afecte al sistema

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La cabeza se extender ligeramente con la mandbula proyectada hacia delante; en lactantes y recin nacidos se aconseja la posicin neutra o la colocacin de una almohada debajo de los hombros para permitir una mxima extensin y alineamiento. Junto con la persona encargada del procedimiento habr un ayudante que primero le dar el laringoscopio y despus el tubo orotraqueal, y estar preparada para presionar el cartlago cricoideo (maniobra de Sellik) en los casos en que se requiera aumentar la exposicin de la laringe. Una vez colocado el tubo y comprobado que est en el lugar correcto, se fija a la cara o alrededor del cuello con esparadrapo o cinta, segn el caso. Desglosando las pautas anteriores deberemos hacer mencin a los siguientes puntos: Para la intubacin es necesario obtener informacin sobre: a) la anatoma de las vas areas y la existencia de malformaciones como orofaringe de pequeo tamao, cuello corto, falta de movilidad de la articulacin temporomaxilar o de la columna cervical, etc.; b) existencia o no de alergias a medicamentos; riesgo de aspiraciones, para lo cual se valorar el tiempo transcurrido desde la ltima ingesta de alimentos, si ha habido vmitos, hemorragias gastrointestinales, obstruccin intestinal, antecedentes de reflujo esofgico, etc.; c) el estado cardiovascular del paciente con la existencia o no de angina-isquemia, infarto, arritmias, aneurisma o hipertensin; d) estado neurolgico del paciente con existencia de aumentos de la presin intracraneal, sntomas isqumicos, aneurismas, hemorragias intracraneales, etc.; f) estado del sistema muscular y esqueltico: inestabilidad del cuello, denervacin medular, aplastamientos, quemaduras, etc.; g) existencia de problemas en intubaciones previas, y h) estado de la coagulacin.

El extremo de la lmina se encuentra en el surco glosoepigltico.

Se tracciona hacia arriba y adelante, retirando la glotis.

Fig. 2. Intubacin orotraqueal.

Mtodos de intubacin
Intubacin orotraqueal En una urgencia y salvo casos excepcionales en que no se pueda utilizar la va orotraqueal como en lesiones maxiliares, sta se preferir a la va nasotraqueal, que requiere ms tiempo. La intubacin orotraqueal (fig. 2) se realiza bajo laringoscopia directa, siendo fcil su ejecucin y necesitando un mnimo tiempo. No obstante, en ocasiones si existe una movilidad inadecuada de la mandbula y del cuello que impida una buena visualizacin no se puede realizar teniendo que recurrir en esos casos a la intubacin nasotraqueal. Para intubar primero se separa la cama de la pared y se retira la cabecera para que de este modo el acceso al

paciente sea fcil desde arriba. Si la cabecera es fija, se pondr al paciente diagonalmente sobre la cama para lograr el acceso a la va area. La ventilacin se debe mantener inicialmente con oxgeno al 100% por medio de mascarilla y bolsa, a menos que la faringe se encuentre obstruida por vmitos. En pacientes con bajo nivel de conciencia se puede mantener la permeabilidad de la va area levantando el mentn y aplicando firmemente la mascarilla sobre la nariz y la boca. El equipo requerido para la intubacin de urgencias se refleja en la tabla 3, requirindose como mnimo un aspirador con cnula de Yankauner, un laringoscopio con una hoja de Macintosh n.o 3 para adultos y Miller tipo 1 para nios pequeos y un tubo orotraqueal de calibre adecuado con gua y manguito. En la mujer adulta se recomienda utilizar un tubo de dimetro interno de 7,5 u 8 mm, y en el varn adulto se recomienda un tubo de 8-8,5 mm. Para una intubacin de urgencia con el estmago lleno, se utilizar un tubo de un dimetro 0,5 mm ms pequeo que el usual, para facilitar la intubacin. Intentar intubar a un paciente sin tener experiencia o alguien al lado que la tenga es una aberracin, es ms importante ventilar al paciente con amb y oxgeno al 100% que intentar esta maniobra.

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TABLA 3 Material necesario para la intubacin en urgencias Laringoscopio Tubos endotraqueales de distintos tamaos Gua metlica maleable Gua de plstico Jeringa de 10 ml Toma de oxgeno, amb y mascarilla Aspirador con sonda de Yankauer Fonendoscopio Va intravenosa canalizada Venda para sujetar el tubo Frmacos (atropina, adrenalina, sedantes, succinilcolina u otros relajantes)

paso del tubo a travs de las cuerdas. Tras su colocacin se debe comprobar de forma inmediata que se ha hecho bien mediante la auscultacin bilateral de los sonidos respiratorios, la observacin de la expansin del trax de ambos lados y la constatacin de ausencia de sonidos en el estmago. Intubacin nasotraqueal En el servicio de urgencias la intubacin nasotraqueal se reservar para aquellos casos en que exista un traumatismo medular que impida una buena movilizacin de la columna o traumatismo maxilofacial. Para la intubacin nasotraqueal se tendr en cuenta las siguientes premisas: 1. Se debe proceder a la vasoconstriccin de la mucosa nasal y anestesia de la zona mediante fenilefrina y lidocana o con cocana al 4%. 2. Se llevan a cabo los preparativos de forma anloga a los de la intubacin oral. 3. Se procede a pasar el tubo por la nariz, para lo cual se lubrica de forma conveniente las ventanas nasales y el tubo. Se introduce el tubo orotraqueal aplicando una presin constante y firme; algunos prefieren dilatar primero el orificio nasal con el dedo. Cuando se nota la desaparicin de la resistencia al paso del tubo es que se ha entrado en la orofaringe. 4. A partir de este momento y para pasar el tubo a la trquea existen tres posibilidades: En primer lugar, emplear unas pinzas de Magill y un laringoscopio y guiar el tubo hacia el interior de la trquea bajo visin directa. En segundo lugar, la tcnica a ciegas, que consiste en escuchar los sonidos respiratorios en el extremo proximal del tubo y avanzar ste durante una inspiracin. Cuando se produce el cese brusco de los sonidos respiratorios es que el tubo se ha desviado hacia el esfago. Si aparece tos, condensacin del tubo con vapor de aguda y prdida de la voz es que el tubo ha pasado por las cuerdas vocales y se encuentra en la trquea. Por ltimo, utilizar un broncoscopio de fibra ptica para dirigir el tubo hacia la traquea. Intubacin con broncoscopio de fibra ptica En este caso puede utilizarse tanto la va oral como la nasal, aunque la va oral es tcnicamente ms dificultosa. El equipo necesario es un tubo endotraqueal de 8 mm o mayor, y un broncoscopio para los adultos de 6 mm y para nios uno peditrico de 3,7 mm. Es necesario tener un aspirador de secreciones con una cnula Yankauer. Los pasos que se deben seguir son los siguientes:

La cabeza se colocar en posicin de olfateo modificada. Se coger el laringoscopio con la mano izquierda cerca de la unin de la hoja con el mango, se introducir en la boca con cuidado de no pellizcar los labios entre la pala y los dientes. En el adulto, la hoja se introducir todo lo posible sin resistencia a lo largo de la curvatura de la parte anterior de la faringe. Una vez introducida la hoja se mueve hacia delante y hacia la lnea media con lo cual se empuja la lengua a la izquierda del paciente, por fuera de la lnea de visin. Si no se consigue visualizar la glotis o la laringe, se eleva la hoja y el mango hacia delante siguiendo la direccin del eje largo del mango sin movimientos de apalancamiento y se retira con cuidado la hoja hasta que la epiglotis cae en el campo de visin. Seguidamente se hace avanzar la hoja dentro de la vallecula y se levanta para exponer las cuerdas vocales y el resto de las estructuras larngeas. Despus de un intento de intubacin de 15 a 30 s de duracin debe desistirse del intento y ventilar al paciente con bolsa y mascarilla. Posteriormente, cuando el paciente est bien ventilado se expondrn las cuerdas vocales antes de la colocacin del tubo orotraqueal. Por detrs, las cuerdas terminan en los cartlagos aritenoides, que deben poder verse junto con una porcin de las cuerdas: se ha de ver pasar el tubo entre las cuerdas vocales, por delante de los aritenoides. El tubo orotraqueal se colocar en el interior de la faringe con la mano derecha a partir del lado derecho de la boca y debe pasar sin ofrecer ninguna resistencia a travs de las cuerdas vocales. El tubo se introducir hasta que el manguito haya traspasado las cuerdas. Si en los intentos repetidos de visualizacin de las cuerdas o de los aritenoides esto no es posible, se introducir una gua moldeable a lo largo del tubo orotraqueal, sin que sobresalga de ste y se le imprimir una curvatura de 40-60 a unos 5 cm de la punta del tubo, lo que permite el paso de la punta del tubo a lo largo de la superficie posterior de la epiglotis y facilita la intubacin. El riesgo de intubacin esofgica aumenta si no se ve el

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1. Se aplica lubricante hidrosoluble. 2. Se aplica anestesia tpica oral para la intubacin oral y vasoconstrictor con anestesia tpica para la intubacin nasotraqueal. 3. Se introduce el tubo en el broncoscopio y mientras ste visualiza la anatoma se hace pasar por las cuerdas vocales. Cricotireotoma Esta tcnica queda reservada para aquellos casos en que existe un trastorno de la va area y sea imposible la intubacin a travs de la faringe debido a un traumatismo o malformacin o variante de la normalidad anatmica. El instrumental necesario para la cricotireotoma es un bistur y un instrumento para la diseccin que ser romo. La tcnica consiste en la localizacin de la escotadura cricotiroidea. Realizacin de una incisin en la piel y tejido subcutneo y puncin de la membrana cricotiroidea, ampliando el orificio con un bistur de forma roma; por aqu se pasa un tubo de traqueostoma del nmero 5 o 6. Intubacin por tacto Consiste en la palpacin manual de la epiglotis y la introduccin de un tubo por control digital. Intubacin retrgrada guiada por un fiador metlico En caso de intubaciones difciles y como medida heroica, se puede intentar una intubacin retrgrada que consiste en la introduccin de un catter intravenoso a travs de la membrana cricotiroidea y a travs de l se pasa una gua metlica hacia arriba hasta la faringe. Se emplea el fiador como gua para pasar otra gua ms rgida hacia arriba o se une para que acte como tal con el tubo. Para comprobar que el tubo est perfectamente colocado en las vas areas, mientras la otra persona ventila al paciente, el encargado de la intubacin proceder a auscultar bilateralmente los ruidos respiratorios, preferiblemente en la zona axilar. Luego se pondr el fonendoscopio en el epigastrio para asegurarse de que hay ausencia de ruidos en el estmago, se visualizarn los movimientos de la pared torcica al ventilar y se solicitar una radiografa de trax urgente para radiolgicamente comprobar que el extremo distal del tubo orotraqueal se encuentra por encima de la carina. Hay una serie de factores que pueden dificultar el uso de la va area y que son los siguientes: Obesidad importante que afecte fundamentalmente al cuello y a las estructuras faciales. Cabeza y cuello: cuello corto o con problemas para la extensin, disminucin de la distancia mentn-hioi-

des (< 3 cm en el adulto), masas cervicales, enfermedad o traumatismo de columna cervical o desviacin de la trquea. Boca: apertura disminuida (< 3 cm en adulto), ausencia de piezas dentarias, incisivos prominentes, paladar ojival, macroglosia, hipertrofia amigdalar, vula no visible. Defectos mandibulares como son micrognatia, trismus, maloclusin, retrognatia. Historia de artritis reumatoide, dismorfias faciales como sndrome de Pierre-Robin, trisoma del cromosoma 21, trismus, sndrome apnea sueo, estridor, etc.

Cundo y qu frmacos debemos utilizar para la intubacin endotraqueal?

Los frmacos ms utilizados en la intubacin endotraqueal son los sedantes, los analgsicos, los opiceos y los miorrelajantes. La sedacin est indicada en todos los casos en que se vaya a proceder a la intubacin orotraqueal, excepto en los casos en que el paciente se encuentre en parada cardiorrespiratoria o con una puntuacin en la escala de Glasgow de 3 puntos. En la mayora de los protocolos el frmaco ms utilizado es el midazolam; no obstante, existen otros frmacos que cada vez se utilizan con ms asiduidad o que tienen indicaciones especficas como el propofol, el etomidato y el pentotal. Los miorrelajantes y los opiceos son medidas alternativas en casos ms concretos y en situaciones en que el paciente, a pesar de la sedacin, opone resistencia y existe certeza absoluta de que se va a poder intubar al paciente sin problema alguno. Midazolam Es una benzodiacepina con efecto hipntico, ansioltico, sedante, miorrelajante y anticonvulsionante, que tiene como ventajas ms notorias la rapidez con que acta sobre el sistema nervioso central y la brevedad de su accin. El paciente al que se le administra esta sedacin puede estar preparado para ser intubado a los 3 min. Sus efectos sobre el sistema nervioso central (SNC) son dependientes de la dosis, y no tiene efectos analgsicos: es ansioltico a dosis bajas y administracin lenta (0,02-0,1 mg/kg); es hipntico a dosis altas (de 0,1 a 0,4 mg/kg); es miorrelajante a cualquier dosis, aumentando a mayor dosis; es anticonvulsionante, y produce amnesia antergrada. La depresin respiratoria que provoca el midazolam es dependiente de la dosis, y es reversible con la utilizacin de un antagonista especfico de las benzodiazepinas, como el flumazenil, a dosis de 0,3 mg por va intravenosa lento cada minuto hasta conseguir el efecto antagnico deseado o una dosis total de 2 mg.

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A escala cardiovascular, el midazolam provoca disminucin de la presin arterial, ms frecuente en los casos en que el paciente est hipovolmico y en ancianos. Su tratamiento es la fluidoterapia. La dosis recomendada para poder proceder a la intubacin de un paciente oscila entre 3,5 y 7,5 mg; el comienzo de su accin con premedicacin narctica es a los 0,75 o 1,5 min y sin medicacin narctica, a los 1,5 o 3,5 min. Propofol Es un hipntico intravenoso con propiedades farmacocinticas muy rpidas. Se trata de un 2,6 di-isopropilfenol, cuyo peso molecular es de 178. Su disolvente es una emulsin lipdica a base de aceite de soja de fosftidos de huevo y glicerol, es isotnico con pH neutro y debe guardarse entre 2 y 25 C. No contiene antimicrobianos. El mecanismo de accin de sus efectos hipnticos es desconocido, y se ha establecido una correlacin entre la potencia anestsica y la liposolubilidad. Se cree que puede aumentar la depresin del SNC mediada por el cido gammaaminobutrico (GABA). Se liga fuertemente a las protenas humanas (97-98%), la albmina y los eritrocitos. Tiene un aclaramiento metablico muy elevado que oscila entre 25 y 35 ml/kg/min. Despus de un bolo el pico cerebral aparece entre el segundo y tercer minuto. Hay factores que influyen en su farmacocintica como: 1. Sexo: el despertar es ms rpido en varones por tener el aclaramiento aumentado y menor volumen de distribucin. 2. Edad: con la edad, el despertar es ms lento por disminucin de la proteinemia, del volumen del compartimiento central, del aclaramiento y del menor gasto cardaco. El propofol produce una rpida anestesia sin analgesia, adems de una amnesia marcada, aunque sta es menor que las benzodiazepinas para la misma sedacin. En el SNC disminuye las resistencias vasculares, el flujo sanguneo cerebral y el consumo de oxgeno hasta un 36%, por lo que es un frmaco a utilizar en el servicio de urgencias ante la llegada de un paciente con traumatismo craneoenceflico, ya que conserva el acoplamiento entre el flujo sanguneo cerebral (FSC) y la relacin de consumo medio de O2 (CMRO2) y disminuye la presin intracraneal (PIC). Mantiene la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral y la reactividad al CO2. Produce una pronunciada disminucin de la funcin cardiovascular. La reduccin de la presin arterial es mayor en pacientes hipovolmicos y ancianos, as como en pacientes con disfuncin ventricular izquierda, y a dosis de 2-2,5 mg/kg se produce una disminucin del 25 al 40%. El gasto cardaco sufre una cada del 15%, el volu-

men sistlico de eyeccin, de un 20% y las resistencias vasculares sistmicas, de entre un 15 y un 25%. El propofol tiene un efecto simpaticoltico que produce vasodilatacin pulmonar y sistmica ms venosa que arterial. Produce disminucin del flujo coronario y consumo de O2. Sobre el sistema respiratorio produce un efecto depresor importante. Es el agente de eleccin para la intubacin del paciente asmtico. Hay que ser cuidadosos con la manipulacin y no se debe conservar el resto que queda en el frasco o la ampolla ya que la emulsin lipdica favorece la proliferacin tanto fngica como bacteriana. Otro de los inconvenientes del propofol es que produce dolor a la inyeccin; no obstante, no se acompaa de flebitis. La administracin de lidocana disminuye la incidencia de este problema un 13%. Para la intubacin orotraqueal de urgencias se aconseja utilizar las siguientes dosis: En pacientes menores de 60 aos de 2 a 2,5 mg/kg. En pacientes mayores de 60 aos de 1,6 a 1,7 mg/kg. En ancianos 0,7 mg/kg. Etomidato Es un anestsico intravenoso no barbitrico conocido por su estabilidad cardiovascular; se trata de un derivado del imidazol inmiscible en el agua. El etomidato acta aumentando las vas inhibitorias del GABA en el SNC. Es un agente anestsico intravenoso que produce hipnosis sin analgesia. El etomidato tiene mnimos efectos sobre la ventilacin. En resumen, el etomidato es un hipntico imidazlico cuyo comienzo, duracin y efectos sobre el SNC son similares a los del tiopental, pero con menos depresin respiratoria y hemodinmica. La dosis a emplear es de 0,1-0,3 mg/kg por va intravenosa. El etomidato puede suprimir la funcin suprarrenal durante un tiempo de 2 a 4 h despus de la administracin de un bolo nico. Tiopental sdico Es el barbitrico intravenoso que se utiliza con mayor frecuencia para la intubacin orotraqueal. Su accin es corta en el tiempo, es decir de 3 a 4 min debido a su rpida distribucin. No es analgsico, pero tiene propiedades vasodilatadoras y depresoras del miocardio que pueden borrar la respuesta de estrs cardiovascular que supone la intubacin. En pacientes hipovolmicos o con problemas de bajo gasto el tiopental puede provocar una hipotensin letal. A escala cerebral disminuye la presin intracraneal por descenso del metabolismo y del flujo sanguneo cerebral, teniendo efectos protectores sobre el cerebro.

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Diazepam A veces tambin se emplea como sedante e hipntico intravenoso durante la intubacin. El comienzo de accin es rpido, de 60 a 90 s, y la duracin de su efecto es breve de 20 a 60 min. El diazepam tiene efectos cardiovasculares mnimos lo que lo convierte en un frmaco muy til para la intubacin de pacientes hemodinmicamente inestables. La dosis es de 5 a 15 mg. Narcticos tipo fentanilo o morfina La morfina se utiliza en ocasiones como coadyuvante para la intubacin orotraqueal ya que anula el dolor y el reflejo tusgeno. Los relajantes musculares son otros frmacos muy tiles a la hora de proceder a la intubacin orotraqueal. Succinilcolina La succinilcolina es el nico relajante muscular despolarizante de que se dispone. Acta fijndose a los receptores de la acetilcolina y estimulndolos, creando inicialmente una onda de despolarizacin que se manifiesta clnicamente en forma de fasciculaciones. El frmaco permanece unido a los receptores impidiendo la despolarizacin subsiguiente por la acetilcolina. Se hidroliza rpidamente por la seudocolinesterasa por lo que su accin es de corta duracin. La duracin habitual de la apnea tras la administracin de una dosis para la intubacin es de 5 a 10 min, y el bloqueo se prolonga hasta 20 o 30 min cuando el valor de seudocolinesterasa normal es bajo, como ocurre en las hepatopatas. La dosis que se emplea para facilitar la intubacin es de 1 a 2 mg/kg por va intravenosa. Con frecuencia y sobre todo cuando se repiten las dosis la succinilcolina provoca bradicardia sinusal por efecto agonista en los receptores muscarnicos del miocardio. La bradicardia puede prevenirse mediante un tratamiento previo con atropina. Normalmente la succinilcolina produce un ligero aumento de los valores de potasio srico. No obstante, la hipercaliemia puede ser peligrosa, con riesgo de parada cardiorrespiratoria en grandes quemados o en pacientes con lesin de motoneurona inferior. Los relajantes no despolarizantes tipo atracurio, vecuronio o pancuronio pueden ser utilizados tambin para la intubacin orotraqueal, sobre todo en los casos anteriormente mencionados.

Como consecuencia de la laringoscopia pueden aparecer: a) vmitos y aspiraciones pulmonares al provocarse la estimulacin posterior de la faringe con la hoja del laringoscopio; b) laringospasmo secundario a la irritacin gltica e hipofarngea; c) aparicin de hipertensin arterial, taquicardia u otro tipo de arritmias como la bradicardia por estimulacin vagal o extrasstoles ventriculares por estimulacin del sistema simptico; d) hipertensin intracraneal; e) rotura de piezas dentales; f) contusin hipofarngea; g) heridas en los labios; h) lesiones medulares; i) intubacin endobronquial; j) desgarro traqueal; k) intubacin esofgica, y l) edema gltico o subgltico En el caso de la intubacin nasal a las complicaciones anteriormente referidas hay que sumar: a) diseccin submucosa; b) hemorragia nasal; c) sinusitis; d) bacteriemia, y e) otitis media.

Mantenimiento del paciente intubado en el servicio de urgencias hasta su traslado a UCI

En los cuidados del paciente intubado hay que tener en cuenta los siguientes aspectos: 1. Aspiracin: la faringe y la trquea requieren aspiraciones frecuentes en los pacientes intubados. 2. Presiones del manguito: las presiones en el manguito del tubo endotraqueal han de mantenerse por debajo de los 25 cmH2O para impedir la necrosis de la mucosa traqueal por compresin. La presin del manguito se ha de comprobar varias veces al da. 3. Cambio de la cinta adhesiva o colocacin del tubo orotraqueal hacia la otra comisura bucal para evitar decbitos. Adems se extremarn los cuidados en la colocacin de la venda o la cinta para evitar pellizcar los labios entre sta y el tubo. 4. Las fugas por el tubo son otro problema que se pone de manifiesto en mltiples ocasiones y que debe tenerse en cuenta. Su expresin es la prdida de parte del volumen aportado, habitualmente en forma de un ruido al producirse la fuga farngea en la inspiracin mecnica. La valoracin debe comenzar por la investigacin sobre si la respiracin es adecuada o no mediante la auscultacin y la observacin mientras se ventila manualmente con oxgeno al 100%. Las posibles y ms habituales causas de la fuga de aire por el tubo son: Manipulacin previa del manguito: nos debemos asegurar que el manguito no se ha dejado deshinchado de forma inadvertida. Situacin supragltica del manguito: un manguito que contenga aire pero no selle la va area, o lo haga solamente con volmenes grandes de aire (> 10-20 ml), puede estar situado por encima de las cuerdas vo-

Complicaciones durante la intubacin

Durante la intubacin pueden surgir las siguientes complicaciones que deben prevenirse para actuar con celeridad.

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cales, lo que se demostrar mediante examen laringoscpico. Deterioro del sistema del manguito: la incapacidad del sistema del manguito para retener el aire constituye una indicacin, en la mayora de los casos, para cambiar el tubo. Puede obtenerse un sellado provisional mediante la colocacin de un taponamiento en hipofaringe, lo que da tiempo a preparar una nueva intubacin y ms reglada. Dilatacin traqueal: la dilatacin traqueal es un problema que no se producir en urgencias, sino con posterioridad, cuando el paciente ingrese en UCI. La dilatacin traqueal precede a la traqueomalacia. Obstruccin: la obstruccin de la va area artificial es una urgencia, se reconoce porque se produce un aumento de las presiones del respirador. La aparicin de lesiones laringotraqueales por la intubacin es un problema relativamente frecuente. La secuela ms frecuente en intubaciones que exceden las 24 h es el

estridor secundario generalmente a la formacin de un edema periaritenoideo que compromete la abduccin de las cuerdas vocales. Su incidencia es del 1 al 6%. Entre las complicaciones que pueden ocurrir con el transcurso del tiempo la ms importante es el crecimiento de tejido de granulacin hacia la luz de la va area y la estenosis de las cuerdas vocales y en el lugar donde est el manguito.

Bibliografa recomendada
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Med Integral 2002;39(8):335-42