DIABETUL ZAHARAT

DIABETUL ZAHARAT
Definiţie – grup de afecţiuni metabolice caracterizate prin hiperglicemie. Hiperglicemia e cauzată de:
- Scăderea secreţiei de insulină - Scăderea utilizării glucozei în ţesuturile periferice - Creşterea producţiei de glucoză

Clasificare
1. Diabet zaharat tip 1 – distrugerea celulelor β pancreatice 1.1 mediat imun 1.2 idiopatic 2. Diabet zaharat tip 2 – insulino-rezistenţă asociată cu defect de secreţie a insulinei 3. Diabet zaharat gestaţional

Clasificare
4. Alte cauze 4.1. defect genetic al celulei β - hepatocyte nuclear factor 4α – MODY 1 - glucokinază – MODY 2 - HNF 1 α – MODY 3 -insulin promoter factor 1 – MODY 4 - HNF 1 β – MODY 5 - NEURO D1 – MODY 6 -ADN mitocondrial -subunităţi ale canalului de K ATP sensibil -conversia insulinei sau proinsulinei 4.2 defect genetic în acţiunea insulinei - rezistenţă la insulină tip A - leprechaunism - sindrom Rabson-Mendenhall - sindroame lipodistrofice 4.3 afectare pancreas exocrin – pancreatită, pancreatectomie, fibroză chistică, neoplasm, hemocromatoză, etc.

Clasificare
4. Alte cauze 4.4 afecţiuni endocrine – acromegalie, boală Cushing, glucagonom, feocromocitom, hipertiroidie, somatostatinom, aldosteronom 4.5 medicamente/droguri – vacor, pentamidină, acid nicotinic,

glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, diazoxid, agonişti β adrenergici, tiazide, fenitoină, α
interferon, inhibitori de protează, clozapină 4.6 infecţii – rubeolă congenitală, CMV, coxsackie 4.7 forme atipice de DZ – anticorpi anti receptor de insulină 4.8 alte sindroame genetice asociate cu DZ – sindrom Down, Klinefelter, Turner, Wolfram, ataxie Friedrich, coree Huntington, sindrom Lawrence Moon Biedl, sindrom Prader-Willi, distrofie miotonică, porfirie.

sinteză .Insulina .

Insulina – secreţie .

acţiune .Insulina .

Interacţiune între factori genetici.Diabet zaharat tip 1– patogeneză .80% din celulele β trebuie să fie distruse ca să apară semnele de DZ Factori genetici .DQB1*0302 .DQA1*0102 .DQB1*0201 .Distrucţia celulelor β mediată autoimun . de mediu şi imunologici .DQB1*0602 .Localizare – regiunea HLA de pe cromozomul 6 .Haplotipuri ce conferă protecţie .Haplotipuri asociate cu DZ tip 1 .DQA1*0301 .

IL 1 .Diabet zaharat tip 1– patogeneză Insulita – infiltrarea insulelor pancreatice cu limfocite → distrugere celule β → atrofie insule → dispariţia markerilor imunologici Modificări la nivelul sistemului imun: . ganglioni peripancreatici şi în circulaţia sistemică .Limfocite activate în celulele insulare.Limfocite T ce proliferează sub acţiunea proteinelor insulare .Eliberarea de citokine – TNF α.Autoanticorpi împotriva celulelor insulare . IFN γ.

Viruşi – rubeolă.Anticorpi anti-insulină .Apoptoză .Compuşi de nitrozouree .Citotoxicitate via limfocite T CD8+ Markeri ai procesului imun: .Diabet zaharat tip 1– patogeneză Mecanismul distrucţiei celulelor β .Formarea de metaboliţi ai NO .Proteine din laptele de vacă .Anticorpi anti-celulă insulară – ICA-512 Triggeri ai procesului imun – propuşi . coxsackie .Anticorpi anti GAD-65 .

Afectarea metabolismului lipidic .Producţie crescută de glucoză la nivel hepatic . gena PPAR γ.Rezistenţă la insulină .Secreţie anormală de insulină . calpaina 10 Fenomene fiziopatologice: . insulin receptor substrat. transportorul de zinc. gena canalului de potasiu de tip „inward rectifying ”.Diabet zaharat tip 2– patogeneză Factori genetici: gena factorului de transcripţie 7 like 2.

Muşchi – afectarea glicogenosintezei. scăzută de adiponectină → rezistenţă la insulină la nivelul muşchiului şi ficatului .Ţesut adipos – eliberare AGL.mecanism presupus – afectare post-receptor .Muşchi – acumulare de lipide în miocite → acumulare specii reactive de oxigen . mai puţin a glicolizei. scade utilizarea glucozei (30-60% mai puţin decât la indivizii sănătoşi) . PCR.Diabet zaharat tip 2– patogeneză Metabolismul muscular şi lipidic . secreţie crescută de IL6.

Rezistenţă la insulină → gluconeogeneza nu e inhibată → scăderea depozitelor hepatice de glicogen → hiperglicemie .Diabet zaharat tip 2– patogeneză Secreţie anormală de insulină .Rezistenţă la insulină → creşterea AGL în circulaţie → creşterea secreţiei de VLDL şi TG la nivelul adipocitelor .Rezistenţă la insulină → secreţie crescută de insulină → ”second hit ” → insuficienţa celulelor β .Glucotoxicitate – hiperglicemie prelungită → afectarea funcţiei celulelor insulare .Lipotoxicitate – eliberare crescută de AGL → afectarea funcţiei celulelor insulare Creşterea gluconeogenezei şi lipogenezei hepatice .

1 mmol/l) în cursul OGTT Criterii DZ de sarcină 1. Glicemie à jeun ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l) 2.9 mmol/l) Toleranţă alterată la glucoză – IGT – glicemie la 2h 140-199 mg/dl (7.1 mmol/l) în cursul unui OGTT 3. Glicemie la 2h ≥ 200mg/dl (11. Glicemie la 2 ore în cursul OGTT ≥ 153 mg/dl (8.1 mmol/l) 2.811. asociată cu simptome de diabet Glicemie à jeun modificată – IFG – glicemie 100-125 mg/dl (5.5 mmol/l) .6-6. Glicemie à jeun ≥ 92mg/dl (5. Glicemie la 1 oră în cursul OGTT ≥180 mg/dl (10 mmol/l) 3. Glicemie ≥ 200mg/dl întâmplător.Criterii diagnostic DZ 1.

dozare glicemie à jeun o dată la 3 ani Vârsta ≤ 45 ani – dozare glicemie à jeun la pacienţii cu BMI ≥ 25 kg/m2 şi asociază încă un factor de risc pentru diabet .Screening Vârsta > 45 ani .

HTA ≥ 140/90mmHg 8. Antecedente de DZ gestaţional sau naşterea unui copil > 4kg 7. asiatici.Factori de risc pentru DZ tip 2 1. Antecedente de afectare vasculară . Sedentarism 4.7% 6. Istoric familial de DZ 2. HbA1c >5. PCOS sau acanthosis nigricans 10. indieni 5. Rasă – neagră. BMI ≥ 25 kg/m2 3. HDL colesterol < 35 mg/dl şi/sau TG > 250 mg/dl 9. Antecedente personale de IFG sau IGT.

Vindecare lentă a rănilor + simptomele asociate complicaţiilor .Scădere în greutate .Polifagie .Fatigabilitate .Tulburări de vedere .Simptome .Polidipsie .Infecţii superficiale .Poliurie .

Consum toxice – tutun.Antecedente familiale de DZ .Evaluare activitate fizică . evaluare puls periferic .Complet .Evaluare senzaţie vibratorie.Evoluţia greutăţii corporale .Evaluare pacient Anamneză .Examinarea cavităţii bucale . algică . examinare picior. tactilă. retină. TA ortostatică. alcool Examenul obiectiv .Evaluare factori de risc CV .Accent pe BMI.

boli CV. dislipidemie.Supraponderal/obez Insulina – nu neapărat de la început DZ tip 2 Asociere cu alte afecţiuni autoimune Asociere cu rezistenţă la insulină.Normală/↓ Insulina – terapie iniţială Predispoziţie spre cetoacidoză Vârsta >30 ani Greutate . PCOS .Diferenţe între DZ tip 1 şi 2 DZ tip 1 Vârsta <30 ani Greutate .

Analize de laborator .Microalbuminurie .Glicemie à jeun .HbA1c .Evaluare funcţie tiroidiană ±Dozare peptid C ±Dozare anticorpi anti celule insulare – GAD 65.Enzime hepatice . ICA 512 .Lipidogramă .Creatinină şi GFR .OGTT .

Eliminarea simptomelor de hiperglicemie 2.Management Scopuri: 1. cardiolog . nefrolog. neurolog. Stil de viaţă cât mai apropiat de normal Echipă – multidisciplinară – diabetolog. nutriţionist. Reducerea/eliminarea complicaţiilor 3.

2 mmol/l) Valoare optimă Glicemie post-prandială TA LDL Colesterol HDL Colesterol TG <180 mg/dl (<10 mmol/l) <130/80 mmHg <100 mg/dl >40 mg/dl (>50 mg/dl sex feminin) <150 mg/dl .Obiective tratament Indice HbA1c Glicemie preprandială <7% 90-130 mg/dl (5-7.

Aspecte particulare – pacient spitalizat. Prevenirea şi tratamentul complicaţiilor 5.Monitorizarea controlului glicemic 3. activitatea fizică 2. Educaţie privind DZ. reproducere. dieta.Farmacoterapia 4.Elemente tratament 1. mediul social .

Administrarea de insulină 4.Educaţie – subiecte 1. Monitorizare corpi cetonici urinari 3. Control şi tratament picior şi piele 7. Activităţi cu scop de modificare/reducere factori de risc . Ghid de management al diabetului in caz de comorbidităţi 5. în timpul şi după efort fizic 8. Management hipoglicemie 6. Automonitorizare glicemie 2. Management înainte.

Prevenţie secundară – prevenirea apariţiei complicaţiilor la pacienţii cu DZ . .Nutriţie – MNT – medical nutrition therapy Tipuri .Prevenţie primară – prevenirea apariţiei DZ la pacienţii cu risc crescut . alimente cu conţinut de fibre şi lactate cu conţinut scăzut de grăsime Pentru toţi pacienţii cu BMI > 25 kg/m2 se recomandă scădere în greutate – 5-7 % în 6 luni.Prevenţie terţiară – managementul complicaţiilor Recomandare generală – dietă cu fructe. legume.

≥ 2 porţii de peşte/săptămână – asigură aportul de AG ω-3 polinesaturaţi .Colesterol <200 mg/zi . Lipide .Grăsimi saturate <7% din totalul caloriilor .45-65% din totalul caloriilor .Consum minim de grăsimi trans2.MNT – recomandări 1. Carbohidraţi .20-35% din totalul caloriilor .Alimente cu conţinut de sucroză pot fi consumate cu ajustarea dozei de insulină .Cantitatea şi tipul de CH sunt importante – indicele glicemic .

10-35 % din totalul caloriilor .Minim 14g fibre/zi .Se pot folosi îndulcitori artificiali .MNT – recomandări 3. . Alte componente . Proteine .Nu se recomandă suplimente micronutrienţi (crom) vitaminice.Ajustarea cantităţii la pacienţii cu nefropatie în stadiu avansat 4.

MNT.piramida alimentară .

Scădere în greutate .Reducerea riscului cardiovascular .Menţienrea masei musculare .Activitate fizică Beneficii .Reducere TA .

150 minute/săptămână .Activitate fizică .Minim 3 zile/săptămână .Pentru pacienţii cu DZ tip 2 şi activitate fizică de rezistenţă .recomandări .

Complicaţii microvasculare prezente .Neuropatie autonomă prezentă .Durata diabetului >10 ani (tip 1) sau >15 ani (tip 2) .Alţi factori de risc CV .Evaluarea toleranţei la efort dacă .Vârsta >35 ani .Afectare arterială periferică .

insulina .Efecte adverse – hipoglicemie.În completarea tratamentului oral sau tratament de sine stătător în diabetul tip 2 .Farmacoterapie .De primă intenţie în DZ tip 1 . creştere în greutate .

Insulină . Timp de acţiune Vârf Durată Lispro Aspart Glulisine Regular Durată scurtă inhalator <15 min <15 min <15 min 30-60 min <15 min 30-60 min 30-60 min 30-60 min 2-3 ore 30-60 min 3-4 ore 3-4 ore 3-4 ore 4-6 ore 4-6 ore .preparate Preparat Debut Durată scurtă s.c.

Insulină .preparate Preparat Debut Durată lungă NPH Detemir Glargin 1-4 ore 1-4 ore 1-4 ore 6-10 ore 10-16 ore 12-20 ore 24 ore Timp de acţiune Vârf Durată .

preparate Preparat Debut Combinaţii Timp de acţiune Vârf Durată 75/25 – protamin lispro-lispro 70/30 – protamin aspart-aspart 50/50 – protamin lispro-lispro 70/30 – NPH-regular 50/50 – NPH-regular <15 min <15 min <15 min 30-60 min 30-60 min 90 min 90 min 90 min Dual Dual 10-16 ore 10-16 ore 10-16 ore 10-16 ore 10-16 ore .Insulină .

5-1 U/kgc 50% din necesar administrată bazal 1-1. unităţi insulină= .Insulinoterapie DZ tip 1 – necesar – 0.5U/10 g CH (ajustare individuală) 1U/50 mg G peste glicemia ţintă Nr.

Insulinoterapie – regimuri exemple .

creştere în greutate .Farmacoterapie – secretagoge de insulină Sulfoniluree .Efecte adverse – hipoglicemie.Se pot folosi ca monoterapie sau in combinaţie (cu excepţia metiglinidelor) .Stimulează secreţia de insulină prin interacţiunea cu canalul de K ATP sensibil .2 generaţii de preparate .

Efect advers – hipoglicemie .Farmacoterapie – secretagoge de insulină Metiglinide .Mecanism de acţiune asemănător SU .Durată scurtă de acţiune – 1-2 ore .

Secretagoge de insulină Substanţă activă Glimepirid Glipizid Gliburid Gliclazid Gliquidone Repaglinida Nateglinida Denumire comercială Amaryl.25-20 30-120 mg 15-180mg 0. Tineril. Amyx. Diabeta Diaprel MR. Esquel Glurenorm Enyglid. Glimeran Glucotrol Glynase. Novonorm Starlix Doze 1-8mg 2.5-16mg 180-360mg Durată de acţiune 24 ore 12-18 ore 12-24 ore 24 ore 8-12 ore 2-6 ore 2-4 ore .5-40mg 1.

neidentificat .Reduce producţia hepatică de glucoză . anorexie.Doze – 500-2550mg/zi . Metfogamma. greaţă. acidoză lactică .Mecanism de acţiune . Siofor.Efecte adverse – diaree. gust metalic.Farmacoterapie .Contraindicat in insuficienţă renală sau hepatică .Creştere uşor utilizarea glucozei în periferie . Glucophage .biguanide Metformin – Meguan.

LDL.Farmacoterapie .Efect hipolipemiant .Reduce rezistenţa la insulină .Doze – 15-45 mg/zi. doză unică . ICC.↓TG. creşterea riscului de fractură .tiazolidindione Pioglitazona .Efecte adverse – creştere în greutate.Acţioneaza prin legare de PPARγ . ↑HDL . edem.Actos .

Doze 25-300 mg/zi .Efecte adverse – diaree. flatulenţă. Miglitol – Glyset .Încetinesc absorbţia glucozei .Farmacoterapie – inhibitori de α glucozidază Acarboză – Glucobay. distensie abdominală .

Victoza .Folosit în combinaţie cu biguanide sau SU . Liraglutid .Efecte adverse – greţuri.Farmacoterapie – analogi GLP-1 Exenatid – Byetta.Doze 5-20 μg/zi.Inhibă secreţia de glucagon . diaree .c.Creşte secreţia de insulină mediată de glucoză . s.Încetineşte golirea stomacului . . vărsături.

Vildagliptin Cresc secreţia de insulină Doze 100mg/zi (reduse la pacienţii cu IR) Nu determină hipoglicemie Folosit în combinaţie cu biguanide sau TZD .Farmacoterapie – inhibitori DPP IV Sitagliptin – Januvia.

s.Efecte adverse – greţuri.Nu afectează nivelul de insulină . vărsături .Doze – DZ tip 1 – 30-60μg. 3x/zi. DZ tip2 – 60-120μg..Inhibă secreţia de glucagon .Necesită ajustarea dozei de insulină pentru evitarea hipoglicemiei .Farmacoterapie – analogi de amilin Pramlintid – Amylin .Încetineşte golirea stomacului . . 3x/zi.c.

efect hipolipemiant. 500/2. 500/5mg – Glibomet.Farmacoterapie Metformin+glibenclamid 400/2.5.5. Glucovance. doze 3-6 comprimate /zi. 1 comprimat – 625mg . Gliformin Pioglitazona+metformin 15/850mg – Competact Colesevelam – sechestrant de acizi biliari. Bidiab.

Farmacoterapie .

5-7.3 luni Terapie dublă 2 .Strategii de tratament Modificare stil de viaţă HbA1c 6.3 luni INSULINĂ ± alţi agenţi 6 .3 luni †agent iniţial recomandat 1 DPP4 dacă  PPG and  FPG sau GLP-1 dacă  PPG 2 TZD dacă există sd metabolic şi/sau steatoză heaptică non-alcoolică 3 AGI dacă  PPG 4 Glinide dacă PPG sau SU dacă FPG 5 Se recomandă secretagog în doză mică 6 a)Se intrerupe secretagogul de insulină în caz de insulino terapie cu injecţii multiple 6 b) Se poate folosi pramlintid cu insulina prandială 7 Se scade doza de secretagog cu 50% când e adăugat la GLP-1 sau DPP IV Terapie triplă 2 .5% Monoterapie 2 .

5% prudenţă în utilizarea combinaţiilor ce pot determina hipoglicemie Dacă HbA1c >8. se recomandă insulina 2 .6-9% Terapie dublă 8 2 .3 luni INSULIN ± alţi agenţi 6 8 9 .3 luni Terapie triplă 9 1 DPP4 dacă  PPG and  FPG sau GLP-1 dacă  PPG 2 TZD dacă există sd metabolic şi/sau steatoză heaptică non-alcoolică 4 Glinide dacă PPG sau SU dacă FPG 5 Se recomandă secretagog în doză mică 6 a)Se inrerupe secretagogul de insulină în caz de insulino terapie cu injecţii multiple 6 b) Se poate folosi pramlintid cu insulina prandială 7 Se scade doza de secretagog cu 50% când e adăugat la GLP-1 sau DPP IV Dacă HbA1c <8.5% la pacienţi sub tratament cu 2 preparate.Strategii de tratament Modificare stil de viaţă HbA1c 7.

Strategii de tratament Modificare stil de viaţă HbA1c >9% Fără tratament Sub tratament Simptomatic Asimptomatic INSULINĂ ± alţi agenţi 6 INSULINĂ ± alţi agenţi 6 1 DPP4 dacă  PPG and  FPG sau GLP-1 dacă  PPG 2 TZD dacă există sd metabolic şi/sau steatoză heaptică non-alcoolică 6 a)Se inrerupe secretagogul de insulină în caz de insulino terapie cu injecţii multiple 6 b) Se poate folosi pramlintid cu insulina prandială 7 Se scade doza de secretagog cu 50% când e adăugat la GLP-1 sau DPP IV .

Aspecte particulare Fenomenul Somogyi – hiperglicemia de rebound ce urmează unui episod de hipoglicemie → se scade doza de insulină Fenomenul dawn – creşterea glicemiei dimineaţa devreme Dieferenţiere – dozarea glicemiei la ora 3 A. .M.

Bibliografie 1. AACE Diabetes Mellitus Guidelines. Standards of Medical Care in Diabetes. 17th Edition. 2011 4. 2010 2. McGraw Hill. 2009 . AACE Diabetes Algorithm for glycemic control. 2007 3. Harrison’s Principles of Internal Medicine.

SFÂRŞIT .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful