Praisila Glory Florencia Jonathan FKUPH 07120080090 Departemen Obstetri dan Ginekologi Periode 21 Oktober 2013 28 Desember 2013

13 PID 1. Bagaimana menegakkan diagnosis PID? Jawab secara runut mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang sebaiknya dilakukan. Anamnesis - asimptomatik (10%) - nyeri panggul atau perut bawah - keputihan yang baru atau abnormal - demam atau menggigil - kram - dispareunia - disuria - perdarahan abnormal setelah koitus - biasanya membaik dengan cephalosporin parenteral single dose + doxycycline oral +/- metronidazole oral Pada beberapa kasus : low back pain mual, muntah

Pada kasus yang jarang : nyeri perut kanan atas (perihepatitis)

Faktor resiko : wanita muda (<25 tahun : 15-29 tahun) usia muda saat pertama kali berhubungan seksual (<15 tahun) wanita yang sexually active pemakaian IUD/kontraseptif oral (non-barrier contraception) TB Pasangan seksual baru, multipel, atau bergejala Riwayat PID atau STD Wanita dengan ras kulit hitam Vaginal douching

Major sequale : Nyeri pelvis kronis ~ 18% Kehamilan ektopik ~ 9% Infertilitas (dari tubal scaring) ~ 20%

Pemeriksaan Fisik Lebih dari 1 : o Nyeri goyang porsio o Nyeri uterus 1

Tugas Koas - Endometriosis, Adenomyosis, PID

Praisila Glory Florencia Jonathan FKUPH 07120080090 Departemen Obstetri dan Ginekologi Periode 21 Oktober 2013 28 Desember 2013 o Nyeri adneksa Meningkatkan spesifisitas : o Suhu tubuh per oral (>38.3oC) o Keputihan abnormal yang mukopurulen

Pemeriksaan Penunjang Ditemukan banyaknya leukosit pada pemeriksaan saline microscopy terhadap cairan vagina Peningkatan ESR Peningkatan kadar CRP Laboratorium : infeksi serviks oleh gonorrhea atau chlamydia Pemeriksaan yang lebih spesifik : o Biopsi endometrium dengan histopatologi menunjukkan adanya endometritis o USG transvagina atau MRI : penebalan, dan tuba yang terisi cairan, dengan/tanpa cairan bebas pada pelvis atau pada kompleks tuboovarian complex o Doppler : infeksi pelvis (tuba hiperemis) o Kelainan pada laparoskopik yang mengarah pada PID Nucleic acid amplification test untuk Chlamydia trachomatis dan Neisseria gonorrhoeae

2. Bakteri apa yang paling tersering menyebabkan PID? - Chlamydia trachomatis - Neisseria gonorrhoeae ENDOMETRIOSIS & ADENOMIOSIS 1. Jelaskan apa itu endometriosis dan adenomiosis! Endometriosis - Definisi Terdapatnya jaringan yang menyerupai endomterium di luar uterus, sebagian besar terdapat pada peritoneum pelvis, ovarium, dan septum rektovaginal, dan pada kasus yang jarang pada diafragma, pleura dan pericardium. - Insidensi o 6-10% wanita pada usia reproduktif o 50-60% wanita dan remaja putri dengan keluhan nyeri panggul o 50% wanita dengan infertilitas - Faktor resiko : o Obstruksi menstrual outflow (anomaly mullerian) o Paparan terhadap dietilstilbestrol dalam uterus o Paparan lama terhadap estrogen endogen (menarche dini, menopause terlambat, obesitas) o Siklus menstruasi singkat o Berat lahir rendah Tugas Koas - Endometriosis, Adenomyosis, PID

Praisila Glory Florencia Jonathan FKUPH 07120080090 Departemen Obstetri dan Ginekologi Periode 21 Oktober 2013 28 Desember 2013 o Paparan terhadap endocrine-disrupting chemicals o Konsumsi daging merah dan lemak trans Faktor proteksi : o Konsumsi buah-buahan, sayuran hijau, rantai panjang asam lemak n-3 o Laktasi memanjang, dan kehamilan multipel Prognosis o 17-29% lesi akan menghilang secara spontan o 24-64% akan mengalami progres o 9-59% stabil dalam periode 12 bulan Anamnesis o Nyeri panggul kronis (>6 bulan) ~10% o Dismenorhea ~50-90% o Dispareunia o Nyeri panggul dalam o Nyeri perut bawah dengan atau tanpa nyeri punggung atau selangkang o Sifat nyeri : tidak dapat diprediksi, intermiten selama siklus menstruasi atau dapat terus menerus, dapat tumpul, berdenyut, atau tajam, dan diperparah dengan aktifitas fisik. o Bowel and bladder symptoms (mual, distensi abdomen, mudah kenyang), yang bersifat siklik Pemeriksaan Fisik o Nyeri fokal pada pemeriksaan pelvis ~66% o Massa pelvis, imobilitas ogan pelvis, nodul rektovaginal Pemeriksaan Penunjang o USG Doppler : aliran darah sedikit menuju endometrioma, aliran normal pada jaringan ovarium normal, peningkatan aliran ke tumor ovarium o Peningkatan kadar Ca-125 Diagnosis o Visualisasi saat operasi Staging Tipe, lokasi, penampakan, dalamnya invasi dari lesi tersebut, ekstensi, dan perlekatan Terapi. Terapi empiris dimulai untuk mengontrol nyeri tanpa konfirmasi penykait melalui operasi. Terapi tersebut bertujuan untuk mengurangi nyeri dengan beberapa mekanisme, termasuk mengurangi inflamasi, mengganggu atau menekan siklus produksi hormon yang dihasilkan ovarium, menghambat sintesis dan kerja estradiol, mengurangi atau menghilangkan menstruasi. o Medikamentosa NSAID dengan atau tanpa kombinasi pil kontraseptif oral. Mengurangi dismenorea. Medroxyprogesterone acetate dengan kombinasi pil kontraseptif oral. Mengurangi dismenorea berat.

Tugas Koas - Endometriosis, Adenomyosis, PID

Praisila Glory Florencia Jonathan FKUPH 07120080090 Departemen Obstetri dan Ginekologi Periode 21 Oktober 2013 28 Desember 2013 Levonorgestrel intrauterine system. Mencetuskan atrofi endometrium, amenorrhea, mengurangi nyeri akibat endometriosis, dan dismenorea. GnRH agonist. Mengurangi gonadotropin endogen dari hipofisi dan menghambat sintesis lebih lanjut, mengganggu siklus menstruasi dan menyebabkan status hipoestrogen, atrofi endometrium, dan amenorrhea. Efek samping : mengurangi kepadatan tulang Aromatase inhibitor. Mengurangi nyeri panggul, dengan efek serupa dengan terapi hormonal lain. (Tidak disetujui oleh FDA) Danazol. Memiliki efek androgenic sebagai efek samping, sehingga penggunaannya dibatasi. o Operatif Tujuan : mengurangi nyeri yang disebabkan endometriosis Prosedur : eksisi, fulgurasi, atau ablasi menggunakan laser pada implantasi jaringan endometriotik pada peritoneum, eksisi/drainase/ablasi endometrioma, reseksi nodul rektovagina, lisis adhesi, dan menginterupsi jaras saraf. o Adjunctive Medical Therapy Untuk stadium III atau IV, dismenorrhea sedang hingga berat, nyeri panggul non-siklik. GnRH agonist, danazol, atau pil kontrasepsi kombinasi Managemen Infertilitas o Terapi gonadotropin dan inseminasi intrauterine atau IVF o Ablasi lesi endometriotik dengan lisis adhesi (untuk endometriosis stadium I atau II) o Eksisi endometrioma yang berukuran lebih dari 3 cm (diameter)

Adenomyosis Definisi Penetrasi dan bertumbuhnya jaringan endometrium ke dalam myometrium, sering disebut pula dengan endometriosis internal. Etiologi o Belum diketahui secara pasti o Operasi pada organ genitalia interna wanita (seksio sesarea), menyebabkan endometrial menyebar dan tumbuh pada lokasi yang abnormal (myometrium). o Jaringan endometrium yang menginvasi selama perkembangan intrauterine Manifestasi Klinis o Asimptomatis o Trias : Pembesaran rahim Nyeri pelvis 4

Tugas Koas - Endometriosis, Adenomyosis, PID

Praisila Glory Florencia Jonathan FKUPH 07120080090 Departemen Obstetri dan Ginekologi Periode 21 Oktober 2013 28 Desember 2013 Menstruasi yang banyak dan abnormal

Patofisiologi Tumbuhnya endometrium di tempat yang tidak semestinya. Akibatnya jaringan tempat tumbuhnya selaput ledir yang abnormal ini rusak, meradang, dan menimbulkan rangsang nyeri. Jaringan endometrium yang salah tempat ini seperti endometrium yang normal akan mengikuti siklus menstruasi, sehingga dapat terjadi perdarahan pada saat menstruasi. Darah yang terkumpul di dalam jaringan otot rahim ini akan menyebabkan pembengkakan, dan rahim menjadi lebih besar. Adenomyosis dapat merata atau terfokus di satu tempat (adenomyoma). Adenomyosis dapat berupa bercak-bercak di selaput lendir rongga peritoneum, nodul, maupun cairan yang terkumpul dalam bentuk kista indung telur. Adenomyosis sering kali menimbulkan nyeri yang lebih hebat dan gangguan infertilitas yang lebih berat selama wanita tersebut masih mendapatkan haid. Penatalaksanaan o Danazol (mengurangi dan mengobati rasa sakit dan mengurangi ukuran uterus) o GnRH agonis (perdarahan dan nyeri hebat. Menyebabkan keadaan seperti menopause dengan penghentian fungsi indung telur secara lengkap dan menghentikan menstruasi, yang menyebabkan jaringan yang abnormal bisa menyusut. o Histerektomi Pemeriksaan Diagnostik o Histerosalpingogram o MRI (mendeteksi adenomyosis dan seberapa luas adenomyosis dan membedakannya dari fibroid) o USG transvagina

2. Endometriosis dikatakan sebagai penyakit yang berkarakter keganasan tetapi bukan keganasan. Jelaskan! Endometriosis dikatakan penyakit yang berkarakter keganasan karena memiliki beberapa sifat tumor ganas, seperti : - dapat berinvasi - dapat ber-metastasis ke organ lain - perbatasannya tidak tegas/ireguler Namun endometriosis tidak dapat dikatakan sebagai suatu keganasan, karena pada endometriosis, jaringan tersebut bukanlah suatu metastasis murni, melainkan pertumbuhan jaringan endomterium yang diluar tempatnya (uterus). Lagipula, endometriosis tidak memenuhi beberapa sifat tumor ganas, seperti :

Tugas Koas - Endometriosis, Adenomyosis, PID

Praisila Glory Florencia Jonathan FKUPH 07120080090 Departemen Obstetri dan Ginekologi Periode 21 Oktober 2013 28 Desember 2013 kecepatan tumbuh lambat aktifitas mitosis rendah kemiripan dengan jaringan normal baik bentuk inti normal nekrosis dan ulserasi jarang terjadi

3. Jelaskan tentang EFI score! - Endometriosis Fertility Index Score - Digagas oleh Adamson dan Pasta pada tahun 2010 untuk memprediksi fekunditas setelah operasi endometriosis - Menjumlahkan nilai : o Historical factors Mengkombinasikan faktor-faktor yang berhubungan dengan konsepsi, antara lain : Usia durasi infertilitas riwayat kehamilan o Surgical factors Menyediakan skor apendiks secara rinci (tuba falopi, fimbriae, ovarium) dengan menghitung least function scores Meliputi AFS (American Ferility Society) Scoring, yaitu : AFS Endometriosis Score dan AFS Total Score - Memiliki kemampuan untuk memprediksi outcome dari kehamilan IVF lebih baik daripada r-AFS - Cut-off point : 7, dimana rasio kehamilan lebih tinggi pada pasien dengan nilai EFI Score 8-10 dibandingkan pada pasien dengan EFI Score 5-7. (berbeda dengan hasil penelitian Wang, dkk (2013) yang menyarankan cut-off point nya adalah 6, karena menurut penelitian yang mereka lakukan ditemukan rasio kehamilan lebih tinggi pada pasien dengan nilai EFI Score 6 dibandingkan denga pasien dengan nilai EFI Score 5).

Tugas Koas - Endometriosis, Adenomyosis, PID