LAPORAN KASUS PASIEN DENGAN VERTIGO VESTIBULER PERIFER Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi

Salah Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Neurologi Di RST Dr. Soedjono Magelang

Disusun oleh: Vike Poraddwita Y 01.209.6043 Pembimbing: Letkol CKM dr. Heriyanto, SpS BAGIAN ILMU SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2014

STATUS PASIEN

I.1

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis kelamin Alamat Agama Tanggal masuk : Tn. P : 43 tahun : Laki-laki : Kramat 04/01 : Islam : 16 Januari 2014

I.2

ANAMNESIS Keluhan Utama : Pusing berputar-putar Riwayat Penyakit Sekarang : Pusing berputar sejak 2 hari yang lalu. pasien merasa dirinya berputar putar dan ruangan disekitarnya juga ikut berputar-putar. Pusing semakin memberat terutama saat bangun tidur di pagi hari. Pusing terjadi tiba tiba dan berlangsung sekitar 2 menit, dan muncul tiap ada perubahan mendadak kepala. Keluhan pusing berkurang jika menutup mata ataupun tiduran. Pusing disertai mual muntah. Muntah tidak nyemprot, sesuai dengan makanan ataupun minuman yang dimakan sebelumnya. Muntah sudah 4 kali sejak 2 hari yang lalu. muntah kira kira gelas belimbing. Telinga juga berdenging dikedua telinga, namun tidak ada gangguan pendengaran. Pandangan gelap setiap timbul pusing. Tidak ada demam sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penggunaan obat jangka lama Riwayat Trauma : (-) : (-)

I.3

PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS Keadaan Umum Kesadaran/GCS : : 140/80 mmHg : 76 x/menit : 28x/menit : 36,40 C : Baik : E4M6V5 = 15, Komposmentis

Tanda Vital

Tekanan Darah Nadi RR Suhu

STATUS LOKALISATA Kepala Pupil Sianosis Dispneu Konjungtiva anemis Sklera ikterik Leher Kelenjar Getah Bening : : Isokor, diameter 3 mm ::: -/: -/: : Dalam batas normal.

Thoraks Bentuk Jantung o Inspeksi o Palpasi o Perkusi o Auskultasi Paru o Inspeksi o Palpasi o Perkusi o Auskultasi

: : Normochest, retraksi (-). : : Iktus kordis tidak tampak. : Iktus kordis tidak kuat angkat. : Redup. Batas jantung dalam batas normal. : Suara jantung I dan II reguler, murmur (-) : : Pergerakan dada simetris kanan-kiri. : Vokal fremitus +/+. : Sonor +/+. : Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-.

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi nyeri tekan. Perkusi Ekstremitas

: : Datar. : Bising usus (+) 6 kali/menit. : Supel, hepar dan lien tidak teraba adanya pembesaran, tidak ada

: Timpani. :

Ekstremitas Superior o Tidak tampak adanya edema dari carpal sampai dorsum manus. o Capillary refill < 2 detik. o Akral dingin.

Ekstremitas Inferior o Tidak tampak adanya edema pada kedua pedis kanan dan kiri. o Capillary refill < 2 detik. o Akral dingin.

STATUS NEUROLOGI GCS TANDA MENINGEAL Kaku kuduk Kernig Brudzinski I Brudzinski II Brudzinski III Brudzinski IV ::::::: E4V5M6 :

NERVUS CRANIALIS 1. N. Olfaktorius (N. I) a. Pemeriksaan bau 2. N. Optikus (N. II)

: DBN

a. Warna b. Funduskopi c. Tajam penglihatan

: Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : DBN : DBN

d. Lapang pandang (visual field)

3. N. Okulomotorius, N. Troklearis, N. Abducen (N. III, N. IV, N.VI) a. Kedudukan bola mata saat diam b. Gerakan bola mata c. Pupil : Bentuk, lebar, perbedaan lebar Reaksi cahaya langsung dan konsensuil Reaksi akomodasi dan konvergensi 4. N. Trigeminus (N. V) a. Sensorik b. Motorik : DBN : : DBN : DBN : DBN : +/+ : DBN : DBN : DBN

Merapatkan gigi Buka mulut

Menggerakkan rahang : DBN Menggigit tongue spatel kayu : Tidak dilakukan c. Refleks : Kornea : DBN Maseter/mandibula 5. N. Facialis (N. VII) a. Sensorik b. Motorik : DBN : : Simetris : : DBN : DBN : DBN : DBN : DBN :-

Kondisi diam

Kondisi bergerak a) Musculus frontalis

b) Musculus korugator supersili c) Musculus nasalis d) Musculus orbicularis oculi e) Musculus orbicularis oris

f) Musculus zigomaticus g) Musculus risorius h) Musculus bucinator Sensorik khusus a) Lakrimasi b) Refleks stapedius c) Pengecapan 2/3 anterior lidah 6. N. Stato-akustikus (N. VIII) a. Suara bisik b. Arloji c. Garpu tala d. Nistagmus e. Tes Kalori : DBN : DBN : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

: DBN : DBN : DBN

: Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

7. N. Glosopharingeus, N. Vagus (N. IX, N. X) Inspeksi oropharing keadaan istirahat: DBN Inspeksi oropharing saat berfonasi: Tidak dilakukan Refleks: Tidak dilakukan Pengecapan 1/3 belakang lidah: Tidak dilakukan

8. N. Acesorius (N. XI) a. Kekuatan m. Trapezius b. Kekuatan m. Sternokleidomastoideus 9. N. Hipoglosus (N. XII) a. Keadaan diam b. Keadaan gerak : Lurus : Lurus : DBN : DBN

PEMERIKSAAN MOTORIK 1) Observasi 2) Palpasi : DBN : Konsistensi otot normal

3) Perkusi 4) Tonus 5) Kekuatan otot 5 5 5 5

: DBN : DBN :

a. Ekstremitas atas M. deltoid M. biceps brakii M. triceps M. brakioradialis M. pronator teres

: : +5/5 : +5/5 : +5/5 : +5/5 : +5/5 : +5/5

Genggaman tangan

b. Ekstremitas bawah : M. iliopsoas M. kwadricep femoris M. Hamstring M. tibialis anterior M. gastrocnemius M. soleus : +5/5 : +5/5 : +5/5 : +5/5 : + 5/5 : +5/ 5

PEMERIKSAAN SENSORIK 1) Eksteroseptik/protopatik (nyeri/suhu, raba halus/kasar) : DBN 2) Proprioseptik (gerak/posisi, getar dan tekan) 3) Kombinasi : Stereognosis Barognosis Graphestesia Sensory extinction Loss of body image : DBN : DBN : DBN : DBN : DBN : DBN

Two point tactile discrimination

: DBN

REFLEKS FISIOLOGIS 1) Refleks Superficial a. Dinding perut /BHR : b. Cremaster :-

2) Refleks tendon/periostenum a. BPR / Biceps b. TPR / Triceps c. KPR / Patella d. APR / Achilles e. Klonus : Lutut/patella Kaki/ankle : -/: -/: +2 / +2 : +2 / +2 : +2 / +2 : +2 / +2

REFLEKS PATOLOGIS a. Babinski b. Chaddock c. Oppenheim d. Gordon e. Schaeffer f. Gonda g. Stransky h. Rossolimo i. Hoffman j. Tromner : -/:-/:-/:-/:-/:-/:-/:-/:-/:-/-

k. Mendel-Bechtrew : - / -

REFLEKS PRIMITIF a. Grasp refleks b. Palmo-mental refleks :-/:-/-

PEMERIKSAAN SEREBELLUM a. Koordinasi Asinergia /disinergia : (-) Diadokinesia Metria : (-) : (-)

Tes memelihara sikap Rebound phenomenon : (-) Tes lengan lurus : (-)

b. Keseimbangan Sikap duduk : Sulit dievaluasi Sikap berdiri : c. Tonus d. Tremor Wide base / broad base stance : dbn Modifikasi Romberg : tidak jatuh ke salah satu sisi (normal)

Berjalan / gait : Tendem walking : Tidak jatuh ke salah satu sisi (normal)

Berjalan memutari kursi / meja : Tidak jatuh ke salah satu sisi (normal) Berjalan maju-mundur Fukuda test : DBN : (-) : Tidak jatuh ke salah satu sisi (normal) : SDE

PEMERIKSAAN FUNGSI LUHUR 1. Aphasia 2. Alexia : (-) : (-)

3. Apraksia 4. Agraphia 5. Akalkulia 6. Fingeragnosia

: (-) : (-) : (-) : (-)

7. Right-left disorientation : (-)

TES SENDI SACRO-ILIACA a. Patricks : -/b. Contra patricks : -/-

TES PROVOKASI NERVUS ISCHIADICUS a. Laseque : -/b. Sicards d. Minors e. Neris : -/c. Bragards : -/: -/: -/: -/: -/-

f. Door bell sign g. Kemp test

PEMERIKSAAN DISARTRIA a. Labial b. Palata c. Lingual : DBN : DBN : DBN

DIAGNOSIS Diagnosis klinis : Diagnosis Topis :

Diagnosis etiologi :

Planning Diagnosis Tes nistagmus Halpikke test Tes kalori

monitoring TTV, kondisi umum Therapi Inf. RL + Carnevit 14 vtpm Inj. Ketase 3x1 Inj. Norages 3x1 Inj Lapibal 1x1 Inj Extrace 2x500 Tonicard 3x1 Unalium 5mg 2x1 Mertigo sr 2x1 Edukasi - Istirahat yang cukup, kurangi aktifitas fisik yang berlebihan.

- Hindari posisi membungkuk dalam mengangkat barang atau posisi yang memperpanjang leher saat mengambil barang yang letaknya tinggi ( hindari posisi yang mencetuskan rasa pusing berputar). - Hindari posisi yang memperberat serangan vertigo seperti menoleh ke kiri atau ke kanan saat serangan terjadi. - Hindari perubahan gerak kepala yang cepat dan ekstrim, misal dari posisi jongkok lalu berdiri, memutar kepala tanpa menggerakkan tubuh, meloncat atau berputar tiba-tiba.