BUKU LOG DAN BORANG PENGISIANNYA PROGRAM PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

(CONTINUING PROFFESSIONAL DEVELOPMENT) UNTUK DOKTER PRAKTIK UMUM

P2KB IDI Online.0rg

BP2 KB PUSAT IKATAN DOKTER INDONESIA

 

1

I . BORANG PENGISIAN BUKU LOG

A. Kinerja Pembelajaran
. Di bawah ini adalah beberapa kegiatan yang termasuk dalam kinerja pembelajaran:

P2KB IDI Online.0rg

Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 Membaca jurnal dan menjawab pertanyaan dalam suatu uji-diri (selftest) Melakukan penelusuran informasi/sesi EBM Berpartisipasi dalam seminar/lokakarya Menghadiri konferensi/kongres/ PIT Mengikuti pelatihan untuk kualifikasi termasuk yang hands-on Mengikuti pendidikan jarak jauh Berpartisipasi dalam pertemuan auditor Dll.

Kriteria pengakuan
Jurnal terakreditasi Database terakreditasi a. Kegiatan internal yang terstruktur b. Kegiatan eksternal yang diakui IDI Kegiatan diakui IDI Pelatihan diakui IDI Kurikulum diakui/terakreditasi Kegiatan internal resmi

Dokumen bukti
Bukti artikel & majalahnya dengan pernyataan lulus dari jurnal (Sertifikat kelulusan) Rangkuman informasi & nama situs dg tanggal akses a. Bukti hadir b. Sertifikat partisipasi Sertifikat kesertaan Sertifikat kelulusan Bukti kesertaan & kelulusan Penunjukan & bukti hadir dg topik

Petunjuk pengisian borang penilaian. 1. Untuk kegiatan 7: Dampak Pembelajaran
1. 2. 3. Tidak ada pengetahuan baru maupun keterampilan yang dipelajari namun informasi yang diterima memberikan penyegaran pengetahuan dan keterampilan. Ada peningkatan pengetahuan dan/atau keterampilan yang dikuasai setelah mengikuti kegiatan Ada peningkatan pengetahuan dan/atau keterampilan yang langsung mempengaruhi praktik atau pelayanan kepada pasien setelah mengikuti kegiatan

SKP
1 2 3

2. Untuk kegiatan 1 dan 2 dengan sistim on-line akan ditentukan melalui penetapan oleh BP2KB Pusat. 3.Untuk kegiatan 3-6: SKP sesuai dengan SKP IDI untuk kegiatan yang bersangkutan. Nilai SKP yang diperoleh dari kegiatan eksternal (yang diselenggarakan pihak Non-PDPP/BP2KB) dengan tema tertentu akan dikonversi berdasarkan tingkat kompetensi yang dituntut dari seorang DPU. Diharapkan perhitungan konversi dapat dilakukan secara mandiri, tetapi tugas koversi merupakan tugas utama seksi konversi dan verifikasi Tim P2KB Cabang IDI. Sedangkan kegiatan P2KB eksternal yang diselenggarakan oleh PDPP/BP2KB yang jelas peruntukkannya untuk DPU, tidak perlu dilakukan konversi. Diharapkan nantinya setiap kegiatan P2KB eksternal yang diselenggarakan oleh PDSp, PDSm, atau organisasi Lembaga IDI lainnya dengan sasaran a.l untuk DPU,   2

diwajibkan PDSp, PDSm, atau Lembaga IDI lainnya untuk bekerjasama dengan PDPP/BP2KB dalam penyelenggaraannya.

Petunjuk konversi:
Untuk kegiatan pembelajaran Tingkat Kemampuan yang diharapkan Tingkat Kemampuan 1 Tingkat Kemampuan 2 Tingkat Kemampuan 3a Tingkat Kemampuan 3b Tingkat Kemampuan 4 Konstanta Konversi 0,25 0,5 0,75 0,75 1

P2KB IDI Online.0rg

Kegiatan pembelajaran (learning), yaitu kegiatan yang membuat seorang dokter mempelajari suatu pengetahuan/keterampilan. Penilaian untuk kegiatan belajar mandiri, meliputi kegiatan : a. Membaca jurnal terakreditasi : • Nilai SKP untuk setiap artikel jurnal yang dibaca adalah : a. x (konstanta konversi sesuai tingkat kemampuan yang diharapkan ) b. Menjawab pertanyaan dalam suatu uji-diri (self-test) • Nilai SKP adalah : SKP sesuai nilai uji diri x ((konstanta konversi sesuai tingkat kemampuan yang diharapkan ) c. Melakukan penelusuran informasi/sesi EBM • Nilai SKP penelusuran EBM adalah : a. x (konstanta konversi sesuai tingkat kemampuan yang diharapkan )

B. Kinerja profesional
Daftar kegiatan di bawah ini hanya contoh, tidak tertutup kemungkinan kegiatan lain yang juga mempunyai nilai pendidikan.

 

3

dll 2. imunisasi. Termasuk dalam intervensi adalah khitanan. penyaji b.Sekolah. Termasuk tindak diagnostik: pap’s smear. Surat permintaan Topik dan daftar hadir Kegiatan rutin Kegiatan rutin Kegiatan rutin P2KB IDI Online. demikian juga dengan   4 . SK. bedah minor dan sejenisnya. Yang termasuk penanganan pasien: pemeriksaan umum. pemasangan/penglepasan infus. 2. IDI cabang) Kegiatan internal terstruktur Tingkat nasional/ regional/internasional Kegiatan diakui Kegiatan rutin 12 13 14 15 Penunjukan oleh yang berwenang Penunjukan oleh yang berwenang & bukti visum Penunjukan oleh yang berwenang & bukti visum Sertifikat sebagai pembicara ( oleh BP2KB) Nama lembaga dengan: a. interpretasi hasil lab dasar ( Jumlah kasus utk kegiatan 1. Contoh porto polio dapat dilihat pada lampiran 3 Buku Juknis P2KB DPU. Dinkes. Memberikan edukasi kelompok pasien (minimal 10 orang) Kriteria pengakuan Kegiatan internal terstruktur Kegiatan rutin Dokumen bukti SK penunjukan & bukti jumlah kasus (max 25 SKP/thn) SIP & bukti jumlah kasus (max 10 SKP/thn) Bukti jumlah kasus (max 10 SKP/thn) Portofolio* Bukti hasil penapisan. Nilai SKP ditentukan oleh jumlah kasus yang ditangani. 3 per SKP akan berbeda untuk setiap wilayah/cabang. peserta aktif Diskusi klinik bersama pakar (interactive outreach) Terlibat dalam suatu panitia/pokja Melakukan tugas jaga (on call) Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit (surveillance) Kegiatan internal terstruktur Kegiatan internal terstruktur Forum diakui IDI Kegiatan internal terstruktur (RS. tetapi ada batas maksimal SKP yaitu 25 SKP per tahun karena hubungan jumlah pasien yang ditangani dengan nilai pembelajarannya tidaklah linier. pemeriksaan tumbuh kembang anak.1 2 3 4 5 Kegiatan Menangani pasien di lembaga tempat bekerja (intervensi & nonintervensi). EKG.TKI. anak. klinik.0rg 6 Kegiatan diakui oleh yang berwenang di tempat kerja 7 8 9 10 11 Menangani korban bencana Pembuatan visum et repertum Melakukan autopsi Menyajikan makalah dalam acara ilmiah Kajian mitra bestari (peer review): a. misal tergantung dari –jumlah populasi /penduduknya dan jumlah fasilitas pelayanan kesehatan yang ada) 4. ibu hamil. USG Diagnostik . dewasa. pemasangan/pencabutan kateter 3. menolong partus normal. penanganan pasien gawat darurat. termasuk yang rawat inap Menangani pasien di praktik pribadi (intervensi & nonintervensi) Melakukan tindak diagnostik Melakukan tinjauan kasus Melakukan penapisan (screening) -termasuk. portofolio b. daftar hadir SK Penunjukan dari organisasi Bukti jadwal Bukti laporan Catatan: 1.pengujian kesehatan kesehatan haji. pemeriksaan & konsultasi gizi pemeriksaan kesehatan jiwa. pemasangan/ pencabutan alat KB. PNS. portofolio b. daftar hadir Topik dengan: a.

-13 yang berperanan dalam memperbaiki mutu layanan.mutu layanan.0rg 10 10 Kegiatan Presentasi kasus Jurnal club / mitra bestari Interactive outreach SKP bagi Penyaji 2 per kasus 2 per topik SKP bagi Pendengar 0. 5. seperti kegiatan no 4. Di samping itu.5 per kasus 0. Kinerja Pengabdian Masyarakat / Profesi Di bawah ini beberapa contoh kegiatan yang bernilai P2KB.5 per topik 1 per topik Kegiatan Menangani bencana Memberikan visum et repertum Melakukan autopsi/saksi penggalian Melakukan penapisan Melakukan edukasi kelompok Nilai SKP 3 per kali 1 per kali 2 per kali 1 per 50 orang. 11. pembatasan SKP pada kinerja penanganan pasien juga dimaksudkan untuk mendorong DPU melakukan kegiatan lain dalam kategori ini. maksimal 5 per tahun 2 per topik C. Petunjuk pengisian borang penilaian: Kegiatan Menangani pasien tanpa intervensi Menangani pasien dengan intervensi Tindak diagnostik SKP/th 12 8 8 Maks 25 P2KB IDI Online. Kegiatan Memberikan penyuluhan kesehatan Terlibat dlm kegiatan kemasyarakatan untuk pelayanan medis Melaksanakan penapisan masal (mass screening) Melaksanakan pengobatan masal Terlibat dalam suatu panitia/pokja Dll. 1 2 3 4 5 6 Kriteria pengakuan Di suatu lembaga atau di kelompok takresmi yang berjumlah > 20 orang Diselenggarakan oleh LSM/ perhimpunan profesi/pemerintah Diselenggarakan oleh LSM/ perhimpunan profesi/pemerintah Diselenggarakan oleh LSM/ perhimpunan profesi/pemerintah Tingkat regional/nasional/internasional Dokumen bukti Keterangan/sertifikat penghargaan Keterangan/sertifikat penghargaan Keterangan/sertifikat penghargaan Keterangan/sertifikat penghargaan SK Penunjukan dari organisasi/ SK Partisipasi   5 . 6.

Kriteria pengakuan Jurnal yang sesuai & terakreditasi Jurnal yang sesuai & terakreditasi Jurnal yang sesuai & terakreditasi Diterbitkan dan disebarluaskan Diterbitkan dan disebarluaskan Publikasi di jurnal terakreditasi Untuk kalangan terbatas Dipublikasi Dokumen bukti Bukti artikel & judul jurnal Bukti artikel & judul jurnal Bukti artikel & judul jurnal Bukti buku dg ISBN Bukti buku dg ISBN Bukti monograf Bukti tulisan Bukti rubrik & judul media massa SKP 8 10 4 / kasus 4 / topik Sendiri: 10 Bersama: 20 5 4 2 3 / judul 5 per tahun Catatan: • • • Publikasi di jurnal yang tidak terakreditasi mendapatkan nilai separuhnya Penulis utama mendapat nilai SKP 60%.Petunjuk pengisian borang penilaian: Dampak Pembelajaran 1. penulis berikutnya 40% dibagi bersama Setiap publikasi hanya dihitung 1 kali   6 .0rg 2 D. Tidak ada pengetahuan baru maupun keterampilan yang dipelajari dalam mempersiapkan dan melaksanakan kegiatan 2. Publikasi Ilmiah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kegiatan publikasi Laporan penelitian: sendiri bersama Tinjauan kasus Tinjauan pustaka (sendiri/bersama) Menulis/menerjemahkan buku (sendiri/bersama) Mengedit buku Monograf Karya ilmiah populer Mengasuh rubrik kesehatan di media massa Dll. Ada peningkatan pengetahuan dan/atau keterampilan yang langsung mempengaruhi praktik atau pelayanan kepada pasien setelah mempersiapkan dan melaksanakan kegiatan SKP 1 P2KB IDI Online.

Kinerja pengembangan ilmu dan pendidikan 1 2 3 4 5 6 Kegiatan publikasi Mengerjakan penelitian Penyelia (supervisor) dalam journal club/case review Memberikan ceramah kepada sesama dokter (interactive outreach) Membimbing mahasiswa Membuat soal ujian Dll.6   7 . Kriteria pengakuan Publikasi di jurnal terakreditasi Kegiatan internal yang terstruktur Kegiatan yang diakui oleh lembaga berwenang Perguruan tinggi yang terakreditasi Untuk tingkat perguruan tinggi Dokumen bukti Bukti artikel Sertifikat penulis SK penunjukan/ permintaan & portofolio Keterangan/sertifikat penghargaan Bukti penugasan Keterangan dari kolegium/ perguruan tinggi SKP 10 2 / kali 3 / kali S1: 3 S2/Sp: 5 S3: 7 2 / 10 soal P2KB IDI Online. penulis lainnya 40% dibagi bersama Penelitian bidang kedokteran/kesehatan yang langsung berdampak menambah keterampilan dalam praktek: konversi 1 Penelitian bidang kedokteran/kesehatan yang tidak langsung berdampak menambah keterampilan dalam praktek: konversi 0.0rg Catatan: • • • Pada penelitian bersama: penulis utama mendapatkan 60% SKP.E.

200.II. _________________________________________________________ Alamat Telp/fax Asal Lulusan Fakultas Kedokteran :______________________________________________ :______________________________________________ :___________________________ Tahun lulus :______ Bersama ini mendaftarkan diri untuk mengikuti Program P2KB untuk Dokter Umum Periode _______ …………………. Provinsi______________. Kode Pos _______ Telepon HP :____________ Fax :____________ Email :___________ :________________________________ Alamat praktek (nama. BORANG PENDAFTARAN PROGRAM P2KB DOKTER PRAKTEK UMUM Nama lengkap :_____________________________ _ L / : P Foto 3x4 Gelar Akademik Dokter Profesor Doktor Lain-lain._________________________________________________________ Alamat Telp/fax :______________________________________________ :______________________________________________ 3.0rg :___________________________________ :________________ Tanggal berlaku :________________ :_______________________________________________ :_______________________________________________ Kota______________. ………………………….. telp._________________________________________________________ Alamat Telp/fax :______________________________________________ :______________________________________________ 2. (___________________________)   8 . fax) : 1. sebutkan :_______________ Nomor Pokok Anggota IDI Nomor STR Tempat / tanggal lahir Alamat :___________ IDI Cabang P2KB IDI Online. alamat.

Pokok IDI Cabang :____________ :________________ Tanggal berlaku :________________ :_______________________________________________ :_______________________________________________ _______________________________________________ Kota______________. telp. alamat. _________________________________________________________ Alamat Telp/fax :______________________________________________ :______________________________________________ :______________________________________________ :______________________________________________ Asal Lulusan Fakultas Kedokteran Tahun lulus ……………. _________________________________________________________ Alamat Telp/fax 2. fax) : 1..…………………………200.. BUKU LOG Identitas Diri Anggota Nama lengkap :_____________________________ _ L / : Dokter Doktor/Phd Profesor Lain-lain. :______________________________________________ :______________________________________________ _________________________________________________________ Alamat Telp/fax :______________________________________________ :______________________________________________ 3.III. sebutkan :_______________ Nomor Pokok Anggota IDI IDI Cabang Nomor STR Tempat / tanggal lahir Alamat :______________________________________________ :________________No. (________________________)   9 . Provinsi______________________ Telepon HP :____________ Fax :____________ Email :___________ :_______________________ P Foto 3x 4 Gelar Akademik P2KB IDI Online.0rg Alamat praktik (nama.

4. 1. Dst. 3. 4. 2. 1. Kegiatan Pengabdian 1.0rg   10 . Publikasi Ilmiah / 2. Dst. Dst. Target Tahun Pelaksanaan P2KB IDI Online. Masyarakat /Profesi 3. Dst. Populer 3.RENCANA PENGEMBANGAN DIRI Nama :__________________ NPA IDI :_______________ Periode Tahun : __________________ Ranah Kegiatan Jenis Kegiatan Nama Kegiatan (pribadi. 2. 1. 4. 4 Dst. 3. Kinerja Pengembangan Ilmu 2. Kinerja 2. 4. internal. Profesional 3. eksternal) Kinerja Pembelajaran 1.

melainkan nilai yang ditetapkan untuk menjaga perimbangan ranah kegiatan.Proporsi kegiatan profesional yang idealnya dicapai: Ranah kegiatan A. Publikasi ilmiah/popular E.5-37.5 0. Kinerja pembelajaran B. Kinerja pengabdian masyarakat/profesi D.12. Kinerja profesional C.5 250 P2KB IDI Online.   11 . Kinerja pengembangan ilmu TOTAL SKP Porsi Pencapaian yang diharapkan 40 – 50 % 40 – 50 % 5 – 15% 0–5% 0 – 5% Nilai Maksimal SKP per 5 tahun 100-125 100-125 12.5 0-12.0rg * Catatan: Nilai maksimal bukanlah nilai yang diperoleh dari persentase dalam tabel.

Kinerja pembelajaran (learning).1.LEMBAR PENILAIAN A. A. meliputi kegiatan : d. yaitu kegiatan yang membuat seseorang mempelajari suatu pengetahuan/keterampilan. Membaca jurnal e. Melakukan penelusuran informasi/sesi EBM P2KB IDI Online. Penilaian untuk kegiatan belajar mandiri.0rg Tanggal Kegiatan Nama Kegiatan Nama jurnal / situs web Judul Artikel / Topik Nilai SKP TOTAL SKP   12 . Menjawab pertanyaan dalam suatu uji-diri (self-test) f.

Penilaian untuk kegiatan Pelatihan / Workshop / Lokakarya / Penataran Peran serta Tanggal Nama Kegiatan Tempat Kegiatan Kegiatan (peserta/moderator /fasilitator/ panitia) Penyelenggara Nilai SKP P2KB IDI Online.0rg TOTAL SKP   13 .2.A.

Siang Klinik / malam klinik Tanggal Kegiatan Nama Kegiatan Tempat Kegiatan Peran serta (peserta / moderator / fasilitator/pani tia ) Penyelenggara Nilai SKP P2KB IDI Online. Penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah.Konferensi regional / internasional .PIT organisasi profesi . meliputi : .Kongres regional / internasional .Kongres / Musyawarah Nasional organisasi profesi .0rg TOTAL SKP   14 .3.Simposium / seminar .A.

4.0rg TOTAL SKP   15 . Penilaian untuk kegiatan jurnal club Tanggal Kegiatan Judul Jurnal dan Artikel Tempat Kegiatan Peran serta (penyaji / narasumber / pendengar) Penyelenggara Nilai SKP P2KB IDI Online.A.

Non intervensi di Lembaga Tempat Bekerja dan praktik pribadi No Bulan dan Tahun Jumlah pasien Jumlah pasien di Total pasien Nilai SKP di tempat bekerja praktik pribadi P2KB IDI Online.1. Kinerja profesional. B. yaitu kegiatan yang dilakukan sehubungan dengan fungsinya sebagai dokter sehigga memberinya kesempatan untuk mempertahankan/meningkatkan pengetahuan dan keterampilan klinisnya.B. Kegiatan Menangani Pasien .0rg TOTAL SKP   16 .

visum et repertum. hemodialisa bagi dokter umum dengan kewenangan khusus di tempat kerja tertentu. menolong partus normal. dl.B. bedah minor dan sejenisnya. pemasangan alat KB. konseling pasien HIV/AIDS. No Bulan dan Tahun Nama Tindakan Intervensi Jumlah pasien Di tempat bekerja Jumlah pasien Di praktik pribadi Total Pasien Nilai SKP P2KB IDI Online. Termasuk dalam hal ini adalah kegiatan-kegiatan interensi khusus : misalnya melakukan tappering darah bagi dokter PMI. vaksinasi. penanganan pasien gawat darurat. endoskopi.0rg TOTAL SKP   17 . Kegiatan Menangani Pasien – Intervensi di Lembaga Tempat Kerja dan Praktik Pribadi : Termasuk dalam intervensi adalah khitanan.2.

0rg TOTAL SKP   18 .3. interpretasi hasil laboratorium dasar No Bulan dan Tahun Nama Tindakan Diagnostik Jumlah Nilai SKP P2KB IDI Online. Melakukan tindakan diagnostik Termasuk tindak diagnostik: pap’s smear.B. USG. EKG.

4.B. Melakukan Kegiatan Tinjauan Kasus dan Kajian Mitra Bestari (peer review) No Bulan dan Jenis Kegiatan Penyelenggara Peran serta Tahun (penyaji /narasumber /peserta akif) Nilai SKP P2KB IDI Online.0rg TOTAL SKP   19 .

Melakukan Penyuluhan / Edukasi Pasien (minimal 10 pasien) No Bulan dan Materi Penyelenggara Tahun Nilai SKP P2KB IDI Online.0rg TOTAL SKP   20 .B 5.

Menjadi penyaji makalah dalam acara ilmiah yang diakui IDI Judul Makalah Nama Pertemuan Ilmiah No Bulan dan Tahun Jenis Presentasi (presentasi oral / presentasi poster / poster) Nilai SKP P2KB IDI Online.0rg TOTAL SKP   21 .B 6.

Terlibat dalam Pokja / Panitia Khusus /Komite Medik Nama Pokja / Panitia khusus Nama Institusi No Bulan dan Tahun Peran Sebagai (Ketua/Sekretaris/ Anggota) Nilai SKP P2KB IDI Online.0rg TOTAL SKP   22 .B 7.

1.C. duduk sebagai anggota suatu pokja organisasi profesi (misalnya pokja AIDS. Kinerja pengabdian masyarakat/profesi yaitu kegiatan yang dimaksudkan sebagai pengabdian kepada masyarakat umum atau masyarakat profesinya yang memberinya kesempatan untuk mengasah pengetahuan dan keterampilan klinisnya.0rg C. terlibat dalam penanggulangan bencana. Bentuk kegiatan misalnya memberikan penyuluhan kesehatan. P2KB IDI Online. penyusunan formularium). Kegiatan Pengabdian Masyarakat Kegiatan No Bulan dan Tahun Penyelenggara / Penanggung jawab Kegiatan Nilai SKP TOTAL SKP   23 .

Pengurus Organisasi Profesi (IDI. PDSm) No Periode Nama Organisasi Jabatan Nilai SKP P2KB IDI Online.C.2.0rg TOTAL SKP   24 .

menulis tinjauan pustaka yang dipublikasi di jurnal (yang terakreditasi). Kegiatan Publikasi Ilmiah No Bulan Judul Artikel dan Tahun P2KB IDI Online. Kinerja publikasi ilmiah atau populer di bidang kedokteran yaitu kegiatan yang menghasilkan karya tulis yang dipublikasi.1.D. menulis laporan kasus. menerjemahkan buku di bidang ilmunya (dgn ISBN). mengasuh rubrik ilmiah/populer kedokteran. publikasi jurnal) Nilai SKP TOTAL SKP   25 .0rg Bentuk (buku. Bentuk kegiatan misalnya menulis buku (dgn ISBN). D.

D.2.0rg TOTAL SKP   26 . Kegiatan Penulisan Poluler Judul Artikel No Bulan dan Tahun Judul Buku / Nama Media Nilai SKP P2KB IDI Online.

Bentuk kegiatan misalnya melakukan penelitian di bidang pelayanan primer.E. menjadi supervisor.0rg TOTAL SKP   27 . Kegiatan Penelitian Judul Penelitian No Bulan dan Tahun Peran Dipublikasi / diserahkan pada Nilai SKP P2KB IDI Online. mendidik/mengajar termasuk membuat ujiannya. E. Kinerja pengembangan ilmu dan pendidikan yaitu kegiatan yang berkaitan dengan pengembangan bidang ilmu yang bersangkutan. atau membimbing di bidang ilmunya.1.

0rg TOTAL SKP   28 .E.2. Kegiatan Mengajar Judul Mata Kuliah No Bulan dan Tahun Institusi Peran (dosen/dosen tamu/pembimbing/ penguji) Nilai SKP P2KB IDI Online.

4.1.3 Th. Melakukan tindakan diagnostik B. Publikasi Ilmiah/popular E.Rangkuman Penilaian P2KB Ranah kegiatan A.2. Penilaian untuk kegiatan jurnal club B. Kegiatan Mengajar Jumlah SKP Per Tahun Th. Kegiatan Menangani Pasien Non intervensi di Lembaga Tempat Bekerja dan praktik pribadi B. Kinerja pengembangan Ilmu TOTAL SKP   29 . Kegiatan Penelitian E.5 Total SKP P2KB IDI Online.1.3.4 Th.0rg B.1 A.2. Penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah A. Melakukan Kegiatan Tinjauan Kasus dan Kajian Mitra Bestari (peer review) B 5.1.1. Kegiatan Menangani Pasien – Intervensi di Lembaga Tempat Kerja dan Praktik Pribadi : B.2. Kegiatan Publikasi Ilmiah D. Kinerja profesional C. Kinerja pengabdian masyarakat/profesi D.Kegiatan Pengabdian Masyarakat C. Penilaian untuk kegiatan belajar mandiri A.2. Kinerja pembelajaran Uraian Th. PDSm) D. Kegiatan Penulisan Poluler E.4. Melakukan Penyuluhan / Edukasi Pasien (minimal 10 pasien) = B 6.Pengurus Organisasi Profesi (IDI.2 Th. Penilaian untuk kegiatan Pelatihan / Workshop / Lokakarya / Penataran A.3. Terlibat dalam Pokja / Panitia Khusus /Komite Medik C.1.2. Menjadi penyaji makalah dalam acara ilmiah yang diakui IDI B 7.

. NPA IDI : STR :   30 .0rg Dinyatakan : Jasmani : o o Jiwa o o Baik / layak untuk menjalankan profesi praktik profesi / operasi Kurang Baik / tidak layak untuk menjalankan praktik profesi /operasi : Baik / layak untuk menjalankan profesi praktik profesi / operasi Kurang Baik / tidak layak untuk menjalankan praktik profesi /operasi Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bertanggungjawab atas kebenaran pelaporan data tersebut dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila diperlukan ………….………………………. 200.... Dr……………………………………….KONDISI KESEHATAN Nama NPA Keahlian Tempat Kerja : : : : P2KB IDI Online.

……………………………….ETIKA PROFESI Keterangan Kelayakan Etika P2KB IDI Online. MKEK Wilayah …………………………………………….   31 . maka kami berkesimpulan bahwa : Nama NPA Tempat / tanggal lahir Pada saat ini secara etis : Laik / tidak laik untuk menjalankan praktik sebagai dokter Demikian keterangan kelaikan ini kami buat dan akan ditinjau ulang apabila diperlukan. Keterangan ini berlaku hingga : : : : ………………….0rg Setelah memperhatikan rekomendasi dari beberapa sejawat dan perhimpunan profesi/organisasi profesi.

0rg Maka yang bersangkutan dinyatakan : Telah memenuhi nilai SKP. laik secara etika.________________Berupa kegiatan :________________ ……………………………………………… Ketua BP2KB Wilayah …………………………………………………   32 . sehingga LAYAK mendapat rekomendasi untuk memperoleh sertifikat kompetensi.________________Berupa kegiatan :_______________ 3.HASIIL EVALUASI BORANG PENILAIAN DIRI P2KB DOKTER UMUM Berdasarkan penilaian atas dokumen/buku log program P2KB atas nama : Nama lengkap NPA IDI Periode :______________________________________________ :______________________________________________ :______________________________________________ P2KB IDI Online.________________Berupa kegiatan :_______________ 2. layak secara kesehatan. BELUM LAYAK memperoleh rekomendasi sertifikat kompetensi dan dianjurkan untuk menambah kegiatan P2KB di ranah : 1.

P2KB IDI Online.0rg     33 .