DEPARTEMEN PERTANIAN

PETUNJUK TEKNIS

Verifikasi Dokumen Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (PUAP)

DEPARTEMEN PERTANIAN 2009

KATA PENGANTAR

Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (PUAP) merupakan program Departemen Pertanian yang bertujuan untuk mengurangi kemiskinan, pengangguran dan kesenjangan antar wilayah dan sektor. Keberhasilan pelaksanaan PUAP sangat ditentukan oleh kerjasama dan komitmen seluruh pemangku kepentingan, mulai dari tahap persiapan sampai pelaksanaan PUAP dari tingkat pusat sampai daerah.

Salah satu tahapan proses pelaksanaan PUAP adalah verifikasi kelengkapan dokumen yang telah disiapkan oleh Gapoktan. Dokumen yang dibutuhkan tersebut antara lain adalah Rencana Usaha Bersama (RUB), perjanjian kerjasama, surat perintah kerja serta dokumen pendukung lain yang dipersyaratkan.

Petunjuk Teknis Verifikasi Dokumen PUAP yang

telah disiapkan oleh

Sekretariat PUAP ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi Tim Pembina Propinsi, Tim Teknis Kabupaten/Kota dan Penyelia Mitra Tani dalam membantu Gapoktan menyiapkan data dan dokumen PUAP.

Jakarta,

Mei 2009

Kepala Badan PSDM Pertanian/ Ketua Tim PUAP Pusat,

Dr. Ato Suprapto

i

DAFTAR ISI Kata Pengantar Daftar Isi Daftar Lampiran I. PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang 1.2. Tujuan 1.3. Sasaran MAKANISME PENARIKAN DANA BLM-PUAP 2.1 Tahapan Penyusunan Rencan Usaha Bersama (RUB) 2.2 Pengesahan Rencana Usaha Bersama (RUB) 2.3 Verifikasi Dokumen dan Pengajuan RUB 2.4 Prosedur Penyaluran BLM-PUAP 2.5 Penyaluran Dana BLM PUAP ke Poktan 2.6 Prosedur Penarikan Dana i ii iii 1 1 1 2 3 3 3 4 4 4 4 6 6 6 7 8 8 8 8 8 10

II.

III. DOKUMEN PERSYARATAN ADMINISTRASI PUAP 3.1 SK Bupati/Walikota 3.2 Rencana Usaha Bersama (RUB) 3.3 Perjanjian Kerjasama 3.4 Surat Perintah Kerja 3.5 Berita Acara (BA) 3.6 Pakta Integritas (PI) 3.7 Kuitansi Pembayaran 3.8 Lain-lain IV. PENUTUP

ii

2007 dan dilaksanakan mulai pada tahun anggaran 2008 dengan sasaran 11. mingguan. pemerintah meluncurkan Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri (PNPMMandiri). melalui koordinasi Gapoktan (Gabungan Kelompok Tani) sebagai organisasi petani. Dalam penyelenggaraan Program PUAP.1 Latar Belakang Untuk mempercepat tumbuh dan berkembangnya usaha agribisnis sekaligus mengurangi kemiskinan dan pengangguran di perdesaan. Meningkatkan kinerja program-program Departemen Pertanian yang telah ada sebelumnya utamanya dalam memfasilitasi akses permodalan petani untuk mendukung usaha agribisnis perdesaan dan serta mengurangi kemiskinan dan pengangguran di perdesaan. hortikultura. Salah satu kegiatan dari PNPM-M di Departemen Pertanian dilakukan melalui kegiatan Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (PUAP). Program PUAP tepat sasaran maka diharapkan program ini bisa membantu pengembangan usaha agribisnis pada desa miskin/tertinggal sesuai dengan potensi pertanian desa serta berkembangnya PUAP sebagai lembaga yang dimiliki dan dikelola oleh petani. sebagai ilustrasi kalau BLT dengan memberikan ikannya.542 Gapoktan. peternakan dan Petunjuk Verifikasi Dokumen PUAP Tahun 2009 1 . Tujuan digulirkannya Program PUAP ini adalah untuk menumbuh kembangkan kegiatan usaha agribisnis di perdesaan sesuai dengan potensi wilayah. PUAP atau BLM (Bantuan Langsung Masyarakat) memberikan kailnya sekaligus memberitahukan bagaimana caranya memancing. Departemen Pertanian telah mengalokasikan dana Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) dari APBN sebagai dana stimulan untuk Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (PUAP). Dana tersebut digunakan untuk membiayai kegiatan produktif Budidaya (On farm) seperti tanaman pangan. petani/peternak (pemilik tanah atau penggarap) skala kecil. maupun musiman. PUAP juga bertujuan untuk meningkatkan kesejahteraan rumah tangga petani miskin.000 desa/Gapoktan penerima BLM–PUAP namun dalam pelaksanaannya yang dapat selesaikan sebesar 10.PETUNJUK PELAKSANAAN TEKNIS VERIFIKASI DOKUMEN PUAP TAHUN 2009 BAB I PENDAHULUAN 1. Program PUAP telah direncanakan mulai TA. buruh tani dan berkembangnya usaha pelaku agribisnis yang mempunyai usaha harian. Meningkatkan fungsi Gapoktan sebagai lembaga ekonomi petani menjadi jejaring atau mitra lembaga keuangan dan akses pasar. Program PUAP ini tidak sama dengan Program Bantuan Langsung Tunai (BLT).

dll) dan usaha lain berbasis pertanian.perkebunan. pemasaran hasil pertanian (bakulan. serta kegiatan Off farm (non budidaya) yang terkait dengan komoditas pertanian yaitu industri rumah tangga pertanian. Hal ini diharapkan supaya meminimalisasi kesalahan dalam kelengkapan dokumen persyaratan PUAP. 1. Tujuan Tujuan kegiatan Verifikasi Dokumen PUAP adalah memberikan pemahaman mengenai tata cara dan kelengkapan administrasi dalam penyampaian dokumen PUAP yang akan menjadi acuan pelaksanaan penyaluran dana PUAP.3. Sasaran Sasaran dari kegiatan Verifikasi Dokumen PUAP adalah Tim Teknis Kabupaten/Kota dan Penyelia Mitra Tani. Gabungan kelompok tani (Gapoktan) merupakan sasaran kelembagaan tani pelaksana PUAP sebagai penyalur modal usaha agribisnis bagi petani atau peternakan. Tidak maksimalnya penyaluran dana BLM-PUAP diakibatkan oleh lemahnya persiapan dokumen di tingkat Gapoktan dan belum optimalnya pelaksanaan verifikasi di tingkat Tim Teknis PUAP di Kabupaten/Kota.2. 1. Petunjuk Verifikasi Dokumen PUAP Tahun 2009 2 .

b. d) nilai usaha dan ditandatangani petani anggota. RUB Gapoktan sebagai dokumen PUAP disetujui dan disahkan melalui Rapat Anggota. d. RUB disusun berdasarkan kebutuhan petani anggota yang tergambar dalam RUK. 2. Rekening bank Gapoktan dibuka pada bank yang terdekat. Tahap penyusunan RUB adalah sebagai berikut: 2. Petunjuk Verifikasi Dokumen PUAP Tahun 2009 3 . dan usaha lain berbasis pertanian. RUB yang sudah ditandatangani selanjutnya dikirim ke ketua Tim Teknis Kabupaten/Kota untuk memperoleh persetujuan. Rencana Usaha Bersama (RUB) disusun oleh Gapoktan berdasarkan Rencana Usaha Kelompok (RUK) dan Rencana Usaha Anggota (RUA). Gapoktan menyusun RUB melalui Rapat anggota. Perkebunan. pemasaran skala kecil/bakulan. Usaha non budidaya meliputi usaha industri rumah tangga Pertanian. c. 2. RUB yang telah disahkan oleh Rapat Anggota selanjutnya ditandatangani oleh ketua Gapoktan. c. Rincian RUK diajukan oleh kelompok tani kepada pengurus Gapoktan meliputi : a) rincian nama petani anggota. yaitu: 1. Penyusunan RUB oleh Gapoktan harus memperhatikan kelayakan usaha produktif petani. b. RUK disusun berdasarkan RUA oleh petani anggota yang didasarkan pada informasi hasil identifikasi potensi ekonomi desa yang dilakukan oleh Penyuluh Pendamping mencakup: (a) usaha budidaya di sub sektor tanaman pangan/hortikultura/peternakan/perkebunan. Peternakan. dan usaha lain berbasis pertanian (tanaman pangan/hortikultura/peternakan/perkebunan). (2) Nomor Rekening bank aktif GAPOKTAN (atas nama Gapoktan yang ditandatangani ketua dan bendahara). pemasaran skala kecil/bakulan. RUB disusun oleh Gapoktan berdasarkan hasil identifikasi potensi usaha agribisnis di desa PUAP yang dilakukan oleh Penyuluh Pendamping.2 Pengesahan Rencana Usaha Bersama ( RUB ) a. Budidaya di sub sektor Tanaman Pangan. yaitu: (1) Surat Keputusan (SK) Bupati/Walikota tentang Pengukuhan GAPOKTAN. b) usaha produktif sesuai dengan Pedum PUAP. Hortikultura.BAB II MEKANISME PENARIKAN DANA BLM – PUAP Berdasarkan Pedoman Umum Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (PUAP). serta dilampirkan dokumen administrasi lainnya.1 Tahapan Penyusunan Rencana Usaha Bersama (RUB) a. dan (b) usaha non budidaya meliputi usaha industri rumah tangga pertanian. c) volume usaha dan biaya.

2. g. RUB dan dokumen administrasi lainnya yang telah dinyatakan lengkap oleh PMT selanjutnya diajukan kepada Tim Teknis/Kota untuk dikirimkan ke Tim Pembina Tingkat Provinsi. Verifikasi awal terhadap RUB dan dokumen administrasi lainnya dilakukan oleh PMT pada tingkat Kabupaten/Kota.3 Verifikasi Dokumen dan Pengajuan RUB a.6000). Pusat Pembiayaan Pertanian memproses pencairan dan BLM-PUAP melalui KPPN Jakarta V kepada rekening Gapoktan melalui bank penyalur. Satker Pusat Pembiayaan Pertanian memproses penyaluran dana BLMPUAP untuk mengajukan SPP . Sekretariat Jenderal.q Pusat Pembiayaan Pertanian. (4) Berita Acara Serah Terima Uang bermeterai Rp. Penulisan nama Gapoktan HARUS urut dengan nama Gapoktan sesuai SK Menteri Pertanian tentang Gapoktan dan apabila terdapat Gapoktan yang belum melengkapi diisi dengan (-) pada nomor urut Gapoktan yang bersangkutan. 6000.q. e.(3) Perjanjian Kerjasama antara Gapoktan dengan PPK Satker Pusat Pembiayaan Pertanian (ditandatangani oleh ketua Gapoktan bermaterai Rp. RUB dan dokumen administrasi pendukung lainnya yang sudah dinyatakan memenuhi syarat selanjutnya dibuat rekapitulasi dokumen kemudian dikirimkan kepada Tim PUAP Pusat c.(ditandatangani oleh ketua Gapoktan dan Pejabat Pembuat Komitmen). Catatan: KPA Pusat Pembiayaan c.LS dengan lampiran: 1) Data yang telah diinput dibuatkan Ringkasan Surat Perjanjian Kerjasama. RUB dan dokumen administrasi pendukung lainnya diteliti dan diverifikasi oleh Tim Pembina PUAP Propinsi c. Petunjuk Verifikasi Dokumen PUAP Tahun 2009 4 . Sekretariat PUAP Propinsi.q Sekretariat mempunyai kewenangan untuk tidak menyalurkan dana BLM – PUAP apabila dokumen tertulis dan rekapnya tidak sama. d. Penyaluran dana BLM – PUAP dilakukan dengan mekanisme pembayaran langsung (LS) ke rekening Gapoktan. Berdasarkan usulan dari Tim Pembina PUAP Tingkat Provinsi.4 Prosedur Penyaluran BLM PUAP 1. Rekap hasil verifikasi dokumen Gapoktan PUAP oleh sekretariat Tim Pembina di rangkum dalam data Rekap Gapoktan (formulir 7) dalam format Excel. 6. 3. RUB dan dokumen administrasi pendukung yang belum memenuhi syarat. f.000.2. (5) Kuitansi yang ditandatangani Ketua Gapoktan dan diketahui/disetujui oleh Tim Teknis kabupaten/Kota dengan meterai Rp. b. c. dikembalikan kepada Tim Teknis Kabupaten/Kota untuk diperbaiki dan dilengkapi.

c. Pengurus Poktan meminta kepada seluruh petani anggota untuk menentukan jadwal penarikan dana sesuai dengan RUA. Formulir penarikan dana PUAP dari bank penyalur harus ditandatangani oleh Ketua dan Bendahara Gapoktan (joint account). Dana BLM PUAP yang diterima oleh kelompok tani disalurkan kepada petani anggota sesuai RUA. Untuk mendorong timbulnya Gapoktan PUAP sebagai Lembaga Usaha serta dapat mengembangkan kapasitas kelembagaan maka disarankan anggota Gapoktan PUAP harus menabung di Gapoktan. 2) Berita Acara Pengukuhan Gapoktan oleh Bupati/Walikota. Petunjuk Verifikasi Dokumen PUAP Tahun 2009 5 . d.5 Penyaluran Dana BLM PUAP ke Poktan a. Penarikan dana BLM-PUAP dari Kantor Bank Cabang/Unit. Pejabat Pembuat SPM Pusat Pembiayaan Pertanian mengajukan Surat Perintah Membayar (SPM – LS) kepada KPPN Jakarta dengan lampiran: 1) Keputusan Menteri Pertanian tentang penetapan Gapoktan. c. Dana BLM PUAP dari Gapoktan disalurkan kepada kelompok tani sesuai RUK. 2. e. 2.2) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja) STPJB. Pengurus Gapoktan PUAP menginformasikan kepada seluruh petani anggota Poktan bahwa dana PUAP telah masuk ke rekening Gapoktan. f. Pengurus Gapoktan meminta kepada seluruh anggota Poktan untuk menentukan jadwal penarikan sesuai dengan RUK dan siklus besarnya usaha anggota.6 Prosedur Penarikan Dana a. b. b. Dana BLM PUAP disalurkan ke rekening Gapoktan sesuai dengan nilai yang tercantum dalam RUB. 3) Rekapitulasi Pembayaran Gapoktan Dana BLM-PUAP. 3) Rekapitulasi RUB berupa rincian pengunaan BLM – PUAP menurut usaha produktif. 4. Bank Penyalur dilaksanakan secara bertahap sesuai dengan jadwal pemanfaatan yang disepakati pada Rapat Anggota.

1. 3. namun apabila Bupati/Walikota atau Wakilnya berhalangan maka SK ditandatangani oleh pejabat yang ditunjuk oleh Bupati/Walikota. 100 Juta maka Petugas Verifikator membuat penjumlahan baru. 100 Juta.2. Apabila SK Gapoktan ditandatangani oleh Kepala Dinas maka DIKEMBALIKAN untuk dimintakan tanda tangan Bupati/Walikota. selanjutnya 4 (empat) dokumen lain yang juga ditandatangani oleh ketua Gapoktan HARUS dibubuhi stempel.BAB III DOKUMEN PERSYARATAN ADMINISTRASI PUAP Berdasarkan Peraturan Menteri Pertanian Nomor 16/Permentan/OT. Gapoktan yang sudah ditetapkan oleh Bupati dan selanjutnya di SK kan oleh Menteri Pertanian harus membuat RUB (Rencana Usaha Bersama) sesuai dengan kebutuhan pembiayaan dari Gapoktan dan melengkapi dokumen lainnya. Petunjuk Verifikasi Dokumen PUAP Tahun 2009 6 .1. Kalau ditulis dan ternyata salah sebaiknya DIGANTI dengan dokumen baru. Menteri Pertanian Nomor. SK BUPATI/WALIKOTA 3. 3.2.2.5.3.5.2. 3. 3.2. 3.1. Namun apabila Gapoktan tidak mempunyai stempel maka dokumen RUB tidak perlu dibubuhi stempel dan selanjutnya seluruh dokumen tidak harus distempel.160/3/2009 tanggal 20 Maret 2009 SK Penetapan Gapoktan sesuai PEDUM harus di tandatangani oleh Bupati/Walikota. RUB.1.2. Selanjutnya Satker mengirim dana BLM PUAP sebesar penjumlahan kurang tersebut.4. RUB 3. 3. Sesuai dengan petunjuk pengisian dokumen persyaratan administrasi pengajuan dana BLM PUAP. 3.140/3/2009 tanggal 20 Maret 2009 maka untuk proses pelaksanaan PUAP dokumen yang WAJIB harus dipenuhi adalah sebagai berikut: 3. Apabila nilai dana BLM PUAP terdapat penjumlahan KURANG dari nilai maksimal Rp.2. dibubuhi stempel Gapoktan.1. 3. Data Pengurus Gapoktan harus sama dan sesuai dengan SK Bupati yang menjadi dasar penetapan Gapoktan oleh Menteri Pertanian. RUB tidak boleh dirubah atau di Tip-Ex. 3. Gapoktan yang diusulkan HARUS berada/berlokasi pada Desa yang sudah dalam SK.2.3.4.1. Nilai RUB yang dikirim/ditransfer oleh Satker Pusat Pembiayaan Pertanian adalah penjumlahan dari nilai kebutuhan pembiayaan yang dibutuhkan Gapoktan dengan nilai maksimal Rp.1. Gapoktan harus diusulkan oleh Bupati/Walikota melalui Surat Keputusan. 1192/Kpts/OT.1.

3.2. RUB disetujui oleh Ketua Tim Teknis atau Pejabat yang ditunjuk oleh Bupati apabila Ketua Tim Teknis berhalangan.3.6. 3. Pada saat pendirian Gapoktan.2.2. Untuk tanggal. kecamatan dan kabupaten sesuai dengan penetapan SK. Gapoktan HARUS MENGGANTI dokumen RUB Baru.8. 3. Mentan.2. 3. Nama pengurus dalam RUB TIDAK BOLEH SALAH. Nama Gapoktan : Harus sesuai dengan Penetapan SK.-. bulan dan tahun perjanjian diisi setelah Gapoktan ditetapkan melalui SK Mentan kemudian tanggal.4.5. bulan dan tahun diisi mengikuti waktu Satker bisa menandatangani dokumen Petunjuk Verifikasi Dokumen PUAP Tahun 2009 7 . g. dan berbeda “huruf/karakter“ karena pengurus menggunakan KTP pada waktu membuka rekening. Untuk koreksi nama pengurus. 3. Tgl. Apabila salah penulisan di RUB Gapoktan HARUS MENGGANTI dokumen RUB Baru. Dokumen rangkap 2. 3.3. Penulisan di dalam RUB untuk: a.9. 6000. dan tidak boleh diganti dengan mencoret atau Tip-ex . Pendirian : Tgl.3. dan tidak boleh diganti dengan mencoret atau Tip-ex .3. Sekretaris dan Bendahara) salah penulisan dalam SK Bupati. Nomor PK harus diisi oleh verifikator dengan menggunakan standar penomoran dokumen PUAP yang disiapkan Sekretariat PUAP.3. Ketua Tim Teknis harus membuat surat BERITA ACARA dengan menyebutkan SK Bupati sebelumnya dan ditandatangani oleh Ketua Tim Teknis Kabupaten. Alamat Gapoktan : Di isi lengkap dengan nama desa. c. ditanda tangan dan di stempel basah. 3. Dokumen ditanda tangani oleh Ketua Gapoktan HARUS diberi Materai Rp. Mentan. 3. 3. Dokumen yang belum diisi oleh Gapoktan seharusnya dilengkapi oleh verifikator.2. d. PERJANJIAN KERJASAMA. Dokumen PK tidak boleh ditulis dengan pensil.3. RUB ditandatangani oleh Ketua Gapoktan dan Ketua Tim Teknis Kabupaten dengan dibubuhi stempel masing-masing instansi. b. Alamat Cabang Bank: Alamat Gapoktan membuka Rekenig Bank.3.10. f. Pada saat Gapoktan di Kukuhkan melalui SK Bupati.3. 3. Pengukuhan : Tgl. Tgl.7. Nama Cabang Bank : Di isi sesuai dengan Cabang dimana Gapoktan membuka Rekenig Bank.2. 3. 100 Juta.6. Nomor Rekening : Pembukaan Rekening HARUS atas nama Gapoktan dan nama harus sama dengan KTP Pengurus.3. Apabila nama pengurus (Ketua.1. e. Apabila Gapoktan ingin memperbaiki nilai total RUB sehingga menjadi total Maksimal Rp.

1 3.000. Pengisian tanggal Pakta Integritas diisi mengikuti waktu Satker bisa menandatangani dokumen tersebut (penentuan tanggal harus di konfirmasi langsung ke PPK PUAP di Pusat). 3. Dokumen BA tidak boleh ditulis dengan pensil.7.Pengisian tanggal Kuitansi diisi mengikuti waktu Satker bisa menandatangani dokumen tersebut (tanggal dapat konfirmasi langsung ke Sekretariat PUAP di Pusat). 3. 6000 dan di stempel basah. 6.1 3.5.1.tersebut (Penetapan tanggal harus di konfirmasi langsung ke PPK PUAP di Pusat). Pengisian tanggal dan penomoran dokumen BA diisi sesuai dengan mekanisme penomoran dari Sekretariat PUAP. Dokumen BA Ditanda tangani oleh ketua Gapoktan dan di stempel basah Gapoktan dalam rangkap 2 stempel asli dan tanda tangan asli. 3. Pengisian tanggal dan penomoran dokumen SPK oleh Sekretariat Tim Pembina PUAP Propinsi diisi sesuai dengan mekanisme penomoran dari Sekretariat PUAP (terlampir).6.4.7.4.1. Dokumen rangkap 2 di stempel basah dan tanda tangan asli 3. BERITA ACARA (BA) SERAH TERIMA UANG. Dokumen yang belum diisi oleh Gapoktan dilengkapi dan diisi oleh Verifikator.5.1. Dokumen rangkap 2 di tanda tangan ketua Gapoktan harus asli dengan stempel basah di beri materai Rp.2 3.2 3. harus menggunakan standar penomoran dokumen PUAP yang disiapkan sekretariat. 3. 3. PAKTA INTEGRITAS. rangkap 2 dengan menggunakan materai di tanda tangan asli dan stempel basah.5 Nomor BA diisi oleh Sekretariat Tim Pembina PUAP Propinsi sebagai Verifikator.3 3.4 3.6.5.2 Pakta integritas harus ditandatangi oleh ketua Gapoktan dan Stempel basah.1 3.5.6. KUITANSI PEMBAYARAN.2. SPK ditanda tangani oleh Ketua Gapoktan dengan materai Rp. 3.5. Kuitansi harus diisi sesuai dengan besaran dana yang terdapat (tercantum) dalam RUB.5.4. 3. Petunjuk Verifikasi Dokumen PUAP Tahun 2009 8 .1.6.3 SPK merupakan bagian dokumen yang harus dilengkapi oleh Gapoktan.4.7. 3. 3. SURAT PERINTAH KERJASAMA 3.

3. 3. Setiap Dokumen diharapkan sudah di File dengan menggunakan ORDNER PLASTIK (seperti Bindex. Dokumen HARUS rangkap 2 dengan tanda tangan asli (semua dokumen).8.8.2.8. Nama Pengurus yang menanda tangani atau tertera dalam (Dokumen 3.5. Setiap 1 berkas dokumen Gapoktan dilampirkan Fotocopy Rekening Bank Setiap 1 berkas dokumen Gapoktan dilampirkan Fotocopy KTP Pengurus Gapoktan (Ketua. 3.2 – 3. 3.6.3.8. Dokumen-dokumen tersebut diharapkan tidak dikirim melalui POS.8.8.8.7) harus sama disetiap dokumen dengan di stempel yang sama dan konsisten di setiap dokumen.8.7. Menteri Pertanian tentang Penetapan Gapoktan. Bambi. 3. Penulisan dokumen PUAP harus ditulis menggunakan huruf KAPITAL warna Hitam. dll) warna sesuai dengan petunjuk penomoran nomenklatur PUAP dari Sekretriat PUAP. Bendahara dan Sekretaris) sesuai dengan SK Bupati dan SK. LAIN-LAIN 3. untuk meminimalisasi kesalahan dokumen serta keterlambatan datangnya dokumen dan lain-lain.1 3.3.4. Petunjuk Verifikasi Dokumen PUAP Tahun 2009 9 .

Dalam upaya meningkatkan keberhasilan PUAP maka proses penyelesaian dokumen diharapkan dapat dipahami oleh Pelaksana di tingkat Propinsi dan Kabupeten/K maupun Gapoktan.BAB IV PENUTUP Keberhasilan PUAP sangat di tentukan oleh kerjasama dan komitmen seluruh Pelaksana PUAP baik Tim Pembina PUAP Propinsi maupun Tim Teknis PUAP Kabupaten/Kota. pelaksanaan sampai dengan dukungan Pemerintah Daerah dalam mendorong pelaksanaan PUAP. Untuk itu diharapkan Buku Petunjuk Pelaksana Teknis Verifikasi Dokumen PUAP ini dapat menjadi acuan dalam pengisian kelengkapan administrasi dan dokumen pelaksanaan PUAP tahun 2009. mulai dari tahap persiapan. Petunjuk Verifikasi Dokumen PUAP Tahun 2009 10 .

........) Tembusan Yth... Ha Sewa : .... Status Kepemilikan Lahan : : Jumlah Petani/Rumahtangga Tani yang mendapatkan dana BLM-PUAP sesuai RUB Keterangan: *) coret yang tidak perlu .. Kepala Desa/Lurah ... (Ttd/Nama Jelas/Stempel) (..... ekor Ayam : ... 4........... Lainnya Total ......... 16.... 2..) ...... ...... Jumlah Ternak yang dimiliki anggota Gapoktan : 15....... 9. Ketua b..... Orang ..... (Ttd/Nama Jelas) Ketua Gapoktan .. Ha Bagi Hasil : ....... Sekretaris c... 11.............. Ha Lainnya sebutkan ...... Ha .... a................. 4. Kelompok Tani Rincian Nama Kelompok Tani 1....... 6...... Penyuluh Pendamping... dst Nama Ketua Kelompok Tani Rp.... 7.. 3. 3... Rp..... Bendahara Tanggal Penetapan Gapoktan Jumlah Modal Awal Gapoktan : : : : : : : : : : : : : 8........................ ekor Kambing : . Simpanan Sukarela d. Rp..LAMPIRAN DOKUMEN ADMINISTRASI GAPOKTAN PUAP 1.... (.. Simpanan Pokok b..... Rp........ Ekor Rincian : Sapi/Kerbau : ... ekor Itik : ....... Total Luas Lahan yang digarap anggota Gapoktan : 14.... Ha Sewa ... ekor ..... 12...... 2.... Simpanan Wajib c....... Ha Lainnya : .......... Total Jumlah Anggota Gapoktan Jumlah Kelompok Tani Anggota Gapoktan Nama Kelompok Tani Anggota Gapoktan : : : Jumlah Anggota Kategori Kelompok Tani *) (maju/pemula) (maju/pemula) (maju/pemula) (maju/pemula) (maju/pemula) 13....... 5... Orang Mengetahui. Rp....... 2.. Ha Status Kepemilikan Lahan : Milik Sendiri : . Nama Gapoktan Alamat Gapoktan Telp/Fax/HP Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi Pengurus Gapoktan a. Ha Milik Sendiri ... 1...... 10.... PMT Kabupaten ....

............ selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada Satuan Kerja Pusat Pembiayaan Pertanian Sekretariat Jenderal Departemen Pertanian yang berkedudukan di Jalan Harsono RM No........................……… ……………………. TENTANG BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT PENGEMBANGAN USAHA AGRIBISNIS PERDESAAN (BLM-PUAP) Nomor : ……………………. 3....................... .......... tanggal 31 Desember 2008.........(diisi nama Gapoktan) yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Selanjutnya PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut: a........ Titi Suparti................... maka pada hari ini ………............ Tahun dua ribu sembilan diadakan Perjanjian Kerjasama antara : 1......... Ir. ...................... 2009...1/-/2009 TA.. Tanggal . Ragunan..............0/018-01...........Kecamatan ...(Diisi Nama Ketua Gapoktan) selaku Ketua Gapoktan berkedudukan di Desa ............. Bulan .....Propinsi .........……… Nomor : .....Kabupaten ....dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut dan dengan demikian untuk dan atas nama serta sah mewakili ......... Dengan rahmat Tuhan Yang Maha Esa dan didasari keinginan bersama untuk memberdayakan dan meningkatkan akses petani terhadap sumber daya produktif dan permodalan melalui BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT PENGEMBANGAN USAHA AGRIBISNIS PERDESAAN (BLM-PUAP) untuk pengembangan usaha di sektor pertanian melalui dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) Tahun Anggaran 2009.......PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA DEPARTEMEN PERTANIAN DAN GAPOKTAN ................ Jakarta Selatan dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Pusat Pembiayaan Pertanian dengan demikian sah mewakili DEPARTEMEN PERTANIAN REPUBLIK INDONESIA dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA 2.... Bahwa PIHAK PERTAMA adalah wakil Pemerintah Pusat sebagai pengelola dana BLM-PUAP Departemen Pertanian Republik Indonesia yang diangkat berdasarlan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Pusat Pembiayaan Pertanian Nomor 245/SK/PPP/KPA/8/2009 tanggal 31 Agustus 2009 tentang Perubahan Penetapan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada Satuan Kerja Pusat Pembiayaan Pertanian Sekretariat Jenderal Departemen Pertanian yaitu Pejabat yang diberi kewenangan oleh Kuasa Pengguna Anggaran untuk mengambil keputusan dan atau tindakan sesuai dengan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Tahun Anggaran 2009 dengan Nomor: 0010..........

. musiman maupun tahunan. 5.. yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.....b. 3.dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut dan dengan demikian untuk dan atas nama serta sah mewakili Gapoktan.. Propinsi........ bulanan. 7... agroindustri... 2 ....(Diisi Nama Ketua Gapoktan) selaku . 6. PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk membuat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut: KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam perjanjian ini yang dimaksud dengan: 1. kesamaan kondisi lingkungan (sosial.. Usaha produktif adalah segala jenis usaha ekonomi yang dilakukan oleh petani/kelompok tani di perdesaan dalam bidang agribisnis yang mempunyai transaksi hasil usaha harian. Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) adalah bantuan dana kepada petani/kelompok tani untuk pengembangan usaha agribisnis di perdesaan yang disalurkan melalui GAPOKTAN dalam bentuk bantuan modal usaha.... pemasaran dan jasa penunjang... 8. Rencana Usaha Bersama (RUB) adalah rencana usaha untuk pengembangan agribisnis yang disusun oleh GAPOKTAN berdasarkan kelayakan usaha dan potensi desa yang telah disepakati oleh seluruh anggota... 9...... Rekening Gabungan Kelompok Tani adalah nomor rekening Gabungan Kelompok Tani yang ada di Bank………………… (9) Cabang……………… (alamat)…………………(10) atas nama………………… (11) sebagai Rekening Penerimaan dan Rekening Penyaluran dana Bantuan Langsung Masyarakat oleh GAPOKTAN kepada Anggota... mingguan.. Petani adalah perorangan warga negara Indonesia beserta keluarganya atau korporasi yang mengelola usaha di bidang pertanian yang meliputi usaha hulu.. Gabungan Kelompok Tani (GAPOKTAN) PUAP adalah kumpulan beberapa Kelompok Tani yang bergabung dan bekerja sama untuk meningkatkan skala ekonomi dan efisiensi usaha.......ketua Gapoktan yang berkedudukan di Desa.. Kecamatan.. 4... Perjanjian kerjasama adalah kesepakatan tertulis antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tentang pengembangan sistem pelayanan keuangan petani melalui BLM PUAP untuk membiayai usaha produktif sektor pertanian dalam rangka Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan.... Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan yang selanjutnya disebut PUAP adalah bagian dari pelaksanaan program PNPM-Mandiri melalui bantuan modal usaha untuk menumbuhkembangkan usaha agribisnis sesuai dengan potensi pertanian desa sasaran.... sumber daya) dan keakraban untuk meningkatkan dan mengembangkan usaha anggota........ usaha tani.. ekonomi.. Kelompok tani (Poktan) adalah kumpulan petani/peternak yang dibentuk atas dasar kesamaan kepentingan.. ... Berdasarkan hal-hal tersebut di atas. 2..

Tujuan kerjasama ini adalah untuk meningkatkan kerjasama yang saling menguntungkan bagi PARA PIHAK atas pengembangan usaha agribisnis melalui Bantuan Langsung Masyarakat......) kepada PIHAK KEDUA.... b.......... b....... PIHAK PERTAMA bersama Tim Teknis Kabupaten/Kota dapat melakukan pemeriksaan keabsahan biaya-biaya yang berhubungan dengan pelaksanaan perjanjian di lingkup Gapoktan yang mendapatkan dana bantuan langsung masyarakat dan menindaklanjuti kepada pihak berwajib/berwenang apabila terdapat kondisi menurut PIHAK PERTAMA tidak sesuai dengan RUB PUAP...... (14) (............. HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK Pasal 4 (1) Dalam perjanjian ini yang menjadi hak dan kewajiban PIHAK PERTAMA adalah: a......... (12) (.. (13) sebagai bantuan usaha kepada petani anggota sebesar Rp..... 3 ... Maksud dari Perjanjian Kerjasama ini adalah untuk mengikat PARA PIHAK dalam penyaluran dana Bantuan Langsung Masyarakat dalam rangka menumbuh kembangkan usaha agribisnis di perdesaan....... Menyalurkan dana bantuan modal usaha sesuai dengan usulan anggota yang dikompilasi melalui Rencana Usaha Bersama (RUB)...... c......... Melaporkan perkembangan usaha anggota setelah memanfaatkan dana BLM-PUAP sesuai ketentuan yang berlaku....... MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 3 Maksud dan tujuan Perjanjian kerjasama ini adalah: a. c.. PIHAK PERTAMA menyerahkan dana BLM-PUAP kepada Gapoktan. (2) Dalam perjanjian ini yang menjadi hak dan kewajiban PIHAK KEDUA adalah: a. PIHAK KEDUA mengkoordinir kegiatan yang berkaitan BLM-PUAP..........) yang bersumber dari DIPA Pusat Pembiayaan Pertanian TA 2009.. PIHAK PERTAMA selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada Satuan Kerja Pusat Pembiayaan Pertanian Sekretariat Jenderal Departemen Pertanian menyalurkan dana Bantuan langsung Masyarakat untuk Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan sejumlah Rp...Pasal 2 Ruang lingkup perjanjian yang disepakati meliputi Perjanjian BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT PENGEMBANGAN USAHA AGRIBISNIS PERDESAAN (BLM-PUAP) untuk pengembangan usaha di sektor pertanian melalui dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN).. b...

.. (16) TATA CARA PENYALURAN BLM-PUAP Pasal 5 Penyaluran dana BLM-PUAP dilaksanakan dengan cara PIHAK KEDUA membuka Rekening Penampungan di Bank ... (4) Tiap Pihak akan membayar arbiter sendiri... (17) Cabang........... PIHAK KEDUA berkewajiban menyalurkan dana kepada anggota sesuai Rencana Usaha Bersama (RUB).......... Dana Bantuan Langsung disalurkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA menjadi bantuan modal usaha kepada Gabungan Kelompok Tani dalam rangka pengembangan usaha agribisnis perdesaan........ Melakukan pencairan dana dan mempertanggungjawabkan secara penuh atas keuangan yang diterima............ (5) Jika dengan cara musyawarah dan arbitrase tidak tercapai kesepakatan........ Melaporkan setiap perkembangan dari dana bantuan langsung masyarakat yang telah dicairkan ke Gapoktan kepada petani anggota sesuai ketentuan yang berlaku............. sesuai pedoman atau petunjuk teknis yang ada........ (18).... dan penyalurannya kepada anggota... atas nama Gapoktan .... e. (Alamat) .......d...... melaporkan penyaluran..... (2) Apabila tidak dicapai kata sepakat dalam musyawarah sengketa akan diselesaikan melalui Arbitrase........... dan kedua arbiter yang telah ditunjuk Para Pihak akan memilih arbiter yang ketiga yang akan menjadi Ketua Majelis Arbitrase tersebut. (15) Cabang . (Alamat)....................... dengan Nomor Rekening....(dengan nomor rekening .. penggunaan serta perkembangan pelaksanaan PUAP kepada PIHAK PERTAMA... PENYELESAIAN SENGKETA Pasal 7 (1) Apabila terjadi sengketa antara PARA PIHAK mengenai perjanjian ini akan diselesaikan dengan jalan musyawarah mufakat.. (19) PELAPORAN Pasal 6 a........ maka PARA PIHAK setuju untuk menyelesaikannya di Pengadilan Negeri Jakarta Selatan................ (3) Arbitrase yang akan dibentuk terdiri atas 3 (tiga) orang arbiter yang seorang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA dan seorang lagi ditunjuk oleh PIHAK KEDUA...... berkewajiban melakukan penyaluran dana bantuan modal usaha yang dicairkan melalui Bank . 4 ....... f...... b............

. PIHAK KEDUA Gabungan Kelompok Tani ... salah satu pihak tidak bertanggung jawab kepada pihak lain atas keterlambatan atau kegagalan dalam melaksanakan kewajibannya pada perjanjian ini.... PENUTUP Pasal 10 Hal-hal yang belum diatur di dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur lebih lanjut dalam ketentuan pelaksanaan. Titi Suparti NIP........... kekacauan wilayah. Materai 6000 TTD + DI STEMPEL . Perjanjian Kerjasama ini ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) oleh PARA PIHAK di atas materai cukup dan memiliki kekuatan hukum yang sama...KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE) Pasal 8 (1) Apabila dalam masa perjanjian terjadi keadaan memaksa (force majeure) berupa bencana alam.... timbul peperangan. masing-masing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA... Ketua Gapoktan Ir. kebakaraan........ (3) Keadaan memaksa (force majeure) harus diketahui oleh pejabat yang berwenang di tempat terjadinya keadaan memaksa (force majeure)........... dan huru-hara........ JANGKA WAKTU BERLAKUNYA PERJANJIAN Pasal 9 Perjanjian ini mulai berlaku sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK dan berakhir sampai 31 Desember 2009.. 195901021986032002 5 . perubahan Keputusan dan Peraturan Pemerintah yang secara fundamental mempengaruhi Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN). pemberontakan di wilayah Republik Indonesia... Pihak Kedua menolak dan mengembalikan dana BLM-PUAP pada Pihak Pertama. kekacauan. PIHAK PERTAMA Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Pusat Pembiayaan Pertanian. keributan. (2) Dalam hal terjadi keadaan memaksa (force majeure) pihak yang terkena musibah harus segera memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya tentang tanggal dan terjadinya keadaan memaksa (force majeure)....

..................................... Titi Suparti : 195901021986032002 : Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Pusat Pembiayaan Pertanian : Jl..  Keputusan Menteri Pertanian Nomor 1192/Kpts/OT...................... : .......................................................  Keputusan Menteri Pertanian Nomor ..................................... Harsono RM No..... 3 Gedung D Lt........... tentang penetapan Gapoktan Penerima BLM-PUAP.......................................................140/3/2009 Tanggal 20 Maret 2009 tentang Pedoman Umum Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (PUAP)....................................0/018-01... tentang ..............1/-/2009 TA............. Alamat ...................................................................... sesuai pengukuhan Bupati/Walikota Nomor ....................... 16/Permentan/OT................................... (2) Yang bertanda Nama NIP Jabatan Alamat tangan di bawah ini : : Ir............................................. (1) : ............. (3) .... dengan ini memberikan perintah kerja kepada: Nama Jabatan Nama Gapoktan Alamat Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi Nomor Rekening ........................................... tanggal ......(4) pada Bank ............ : ..................................................  Peraturan Menteri Pertanian Nomor.... Cabang ......................................................................... : ...... (1) Tanggal : .160/3/2009 tentang Penetapan Desa Penerima Dana Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (PUAP)... : ................................................................................................................................ : : 6 ... tanggal 31 Desember 2008  Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala Pusat Pembiayaan Pertanian/Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Pusat Pembiayaan Pertanian Nomor: 245/SK/PPP/KPA/8/2009 tentang Perubahan Penetapan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada Satuan Kerja Pusat Pembiayaan Pertanian Sekretariat Jenderal Departemen Pertanian..............................SURAT PERINTAH KERJA Nomor : ........................ 8 Pasar MingguJakarta Selatan 12550 selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA Berdasarkan :  Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Tahun Anggaran 2009 dengan Nomor 0010... : ...................................... : ................... 2009.......

..... MEKANISME PELAKSANAAN PASAL 2 1. PIHAK KEDUA melaporkan setiap perkembangan dari dana bantuan langsung masyarakat yang telah dicairkan ke Gapoktan kepada petani anggota.... 2...... atas kegiatan yang dilakukan sesuai dengan butir (1) pada huruf (a) dan (b) pada pasal 2 (dua) ini............... PIHAK PERTAMA bersama Tim Teknis Kabupaten/Kota dapat melakukan pemeriksaan keabsahan biaya-biaya yang berhubungan dengan pelaksanaan perjanjian di lingkup Gapoktan yang mendapatkan dana bantuan langsung masyarakat dan menindaklanjuti kepada pihak berwajib/berwenang apabila terdapat kondisi menurut PIHAK PERTAMA tidak sesuai RUB PUAP. 4.... 2.... PIHAK KEDUA berkewajiban melakukan penyaluran dana bantuan modal usaha yang dicairkan melalui Bank .... sesuai ketentuan yang berlaku... pertanggungjawaban keuangan.... .... b.selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Dengan ini PIHAK KESATU memberikan perintah kepada PIHAK KEDUA untuk melaksanakan pekerjaan Penguatan modal untuk Gabungan Kelompok Tani sebagai berikut: PELAKSANAAN PEKERJAAN PASAL 1 1... (. Melaporkan perkembangan usaha anggota setelah memanfaatkan dana BLM-PUAP sesuai ketentuan yang berlaku. 7 . 3. cabang ………………………(alamat)……………….... PIHAK KEDUA melakukan pencairan dana dan mempertanggungjawabkan secara penuh atas keuangan yang diterima.... Menyalurkan dana bantuan modal usaha kepada anggota sesuai dengan usulan anggota yang dikompilasi melalui Rencana Usaha Bersama (RUB).... PIHAK KEDUA diberi mandat oleh PIHAK PERTAMA untuk mengkoordinir kegiatan yang berkaitan BLM-PUAP antara lain: a.... dan penyalurannya kepada anggota....... dengan nomor rekening: .......... PIHAK KEDUA diberi mandat oleh PIHAK PERTAMA selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada Satuan Kerja Pusat Pembiayaan Pertanian Sekretariat Jenderal Departemen Pertanian menyalurkan dana Bantuan Langsung Masyarakat untuk Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan sejumlah Rp.....) yang bersumber dari DIPA Pusat Pembiayaan Pertanian TA 2009..............

............KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE) PASAL 3 (1) Apabila dalam masa perjanjian terjadi keadaan memaksa (force majeure) berupa bencana alam. Mekanisme pencairan dana dilaksanakan sekaligus secara langsung (LS) oleh KPPN Jakarta V (139)...... PEMBEBANAN ANGGARAN PELAKSANAAN DAN PENCAIRAN DANA PASAL 4 a.. kebakaran..... 8 ..... dengan nomor rekening : ........... (2) Dalam hal terjadi keadaan memaksa (force majeure) pihak yang terkena musibah harus segera memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya tentang tanggal dan terjadinya keadaan memaksa (force majeure). (3) Keadaan memaksa (force majeure) harus diketahui oleh pejabat yang berwenang di tempat terjadinya keadaan memaksa (force majeure)... melalui Bank ....(14) sejumlah Rp .... 2009.......... (2) PIHAK PERTAMA dapat meminta laporan dan pertanggungjawaban kepada PIHAK KEDUA dan apabila terdapat indikasi yang merugikan keuangan negara akan dilaporkan kepada yang berwajib dan diproses sesuai peraturan yang berlaku... Perubahan Keputusan dan peraturaan pemerintah yang secara fundamental mempengaruhi Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN)........ maka: (1) PIHAK PERTAMA dapat menunda pencairan dana BLM-PUAP dan menghentikan sementara proses pencairan sampai permasalahan selesai..) atas nama Gabungan Kelompok Tani ....... kekacauan.. kekacauan wilayah............. keributan......... timbul peperangan. (13) (Alamat).0/018-01. (16) c..... b..................... Cabang........... salah satu pihak tidak bertanggung jawab kepada pihak lain atas keterlambatan atau kegagalan dalam melaksanakan kewajibannya pada perjanjian ini..... dan huru-hara. SANKSI Pasal 5 Apabila dalam pelaksanaan perjanjian ini terjadi kondisi yang tidak sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan.. pemberontakan di wilayah Republik Indonesia. Biaya yang timbul atas pelaksanaan kegiatan ini dibebankan pada Anggaran DIPA Satuan Kerja Pusat Pembiayaan Pertanian Tahun Anggaran 2009 Nomor: 0010.. Segala biaya yang timbul atas transaksi perbankan serta biaya yang terkait dengan administrasi penarikan dana oleh Gapoktan ditanggung oleh PIHAK KEDUA.. tanggal 31 Desember 2008....1/-/2009 TA... (15) (……......... (12).

195901021986032002 9 . (Nama Gapoktan) Ketua Gapoktan Ir.Demikian Surat Perintah Kerja ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya. TTD + Stempel Materai 6000 PIHAK PERTAMA Yang Memberi Perintah. Titi Suparti NIP. PIHAK KEDUA Yang Menerima Perintah.

Dengan telah diterimanya uang sejumlah Rp.. selanjutnya selanjutnya disebut PIHAK KEDUA............................ bulan .Kecamatan........ tanggal ..... Ragunan.. 2009... tahun dua ribu sembilan kami yang bertandatangan di bawah ini : Yang bertanda 1............ 2...... Kabupaten....Desa................ 3........……… (alamat)…….…… dengan nomor rekening Gapoktan : ........ tanggal ....... TTD + Stempel Nama Ketua Gapoktan Ir.....) oleh PIHAK KEDUA maka PIHAK KEDUA akan menggunakan dana tersebut sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama antara Satuan Kerja Pusat Pembiayaan Pertanian dengan Gapoktan ................. Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dan ditandatangani kedua belah PIHAK dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..................... berkedudukan di Jl....... PIHAK KEDUA Yang Menerima... Propinsi... cabang... 195901021986032002 PIHAK PERTAMA Yang Menyerahkan......... Pada hari ini ..BERITA ACARA SERAH TERIMA UANG BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT PENGEMBANGAN USAHA AGRIBISNIS PERDESAAN (BLM-PUAP) Nomor : ................ : Ketua Gabungan Kelompok Tani ........... Tanggal : .......... (dan PIHAK KEDUA telah menerima dana tersebut sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : ............. : ............ ..............(Terbilang : .. 2009..... Nama NIP Jabatan tangan dibawah ini: : Ir.......) kepada PIHAK KEDUA yang ditransfer langsung melalui Bank. Nama Jabatan Dengan ini PIHAK PERTAMA telah menyerahkan uang sejumlah Rp..................... tanggal .......... Titi Suparti : 195901021986032002 : Pejabat Pembuat Komitmen pada Satuan Kerja Pusat Pembiayaan Pertanian Sekretariat Jenderal Departemen Pertanian yang berkedudukan di Jalan Harsono RM No..... Jakarta Selatan bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Pusat Pembiayaan Pertanian dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut dan dengan demikian untuk dan atas nama serta sah mewakili DEPARTEMEN PERTANIAN REPUBLIK INDONESIA yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.... dengan nomor.. (Terbilang: .... Titi Suparti NIP..........

.......... berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih.......... Tidak akan melakukan praktek KKN.. transparan dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik dalam proses penyelenggaraan untuk kegiatan ini........... 2009 1.. 2. Ir..... ........ dalam rangka penyaluran Bantuan Masyarakat Langsung Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaaan (BLM-PUAP) pada Satuan Kerja Pusat Pembiayaan Pertanian dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Titi Suparti : ... Pengguna Barang/jasa 2.. saya bersedia dikenakan sanksi moral.. 4........ Ketua Gapoktan : . sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.. Dalam proses bantuan pembiayaan langsung ini. 3..... Akan melaporkan kepada PIHAK yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses penyaluran dana BLMPUAP ini.. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini...... ...... Jakarta.PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

... a........... ………………………... Nama jelas Ketua Gapoktan Setuju dibayar..A.A.. (…………………………………………….. Dibukukan Tgl M................... Ketua gapoktan …………………………..................... : Dana Bantuan Langsung Masyarakat dalam rangka Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (PUAP) sesuai Rencana Usaha Bersama yang telah disyahkan dari Gapoktan..) NIP.... (Ir..............K T..Propinsi ...n Kuasa Pengguna anggaran........ : .. Ketua Tim teknis Kabupaten/kota Yang menerima...Bukti Kas No....…………………2009 Mengetahui/Menyetujui. Pejabat Pembuat Komitmen Petani...................di Desa........ ....... Kecamatan.Kabupaten.......... : : : : 2009 KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN Sudah terima dari : Kuasa pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen pada Satuan Kerja Pusat Pembiayaan Pertanian Jumlah uang Terbilang Untuk pembayaran : Rp...… TTD + Stempel Materai 6000 TTD + Stempel (.............. 195901021986032002 .Titi Suparti) NIP...............

Ir... 195901021986032002 ......0149....... Terbilang : ...n.............Gapoktan di Kabupaten : ....... Cara Pembayaran : Sekaligus secara Langsung (LS) melalui KPPN V (bulan) 2009 Jakarta..... 3 Ragunan Gedung D Lantai VIII Jakarta Selatan 12550 Telepon Facsimile : 781 6085 : 781 6085 RINGKASAN SURAT PERJANJIAN KERJASAMA Nomor dan Tanggal DIPA : 0010.................1/-/2009 ........... No...... Tanggal 31 Desember 2008 Kode Kegiatan / Sub Kegiatan / Mata Anggaran : 1574....................A................. 573119 Nomor dan Tanggal Surat Perjanjian : Daftar Terlampir Nama Gapoktan : Daftar Terlampir Alamat Gapoktan : Daftar Terlampir Bank yang ditunjuk / Rekening Gapoktan : Daftar Terlampir Nilai Total Surat Perjanjian : .. Titi Suparti NIP...0/018-01............................ Rp................. a........ ............DEPARTEMEN PERTANIAN PUSAT PEMBIAYAAN PERTANIAN Jalan Harsono RM. Uraian dan volume pekerjaan : Penyaluran Dana Bantuan Langsung Masyarakat Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan (BLM-PUAP) untuk ........... Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen...........

......n.Lampiran Ringkasan Surat Perjanjian Kerjasama Daftar Gapoktan Penerima BLM-PUAP TA....... Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen........ 195901021986032002 .. (bulan) 2009 a......... 0 Jakarta..... Titi Suparti NIP......) JUMLAH Terbilang : ..... Ir. 2009 Kabupaten : NO NOMOR SURAT PERJANJIAN TANGGAL SURAT PERJANJIAN NAMA GAPOKTAN DESA ALAMAT KECAMATAN BANK CABANG / UNIT NOMOR REKENING JUMLAH (Rp..........................

..Daftar Gapoktan Penerima BLM-PUAP TA....) NAMA GAPOKTAN CABANG / UNIT JUMLAH ............. NO NOMOR REKENING JUMLAH (Rp.... 2009 Kabupaten : ......

(bulan) 2009 a. 195901021986032002 . Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen. 2009 Sesuai SK Mentan Nomor : Tanggal Daftar Gapoktan Kabupaten : NO NOMOR SURAT PERJANJIAN TANGGAL SURAT PERJANJIAN NAMA GAPOKTAN ALAMAT DESA KECAMATAN BANK CABANG / UNIT NOMOR REKENING JUMLAH (Rp.Lampiran SPP-LS Nomor Penerima : BLM-PUAP TA.) JUMLAH Jakarta. Ir.n. Titi Suparti NIP.

Tanggal 31 Desember 2008 (01.DEPARTEMEN PERTANIAN PUSAT PEMBIAYAAN PERTANIAN Jalan Harsono RM. 195901021986032002 .n. Kerja Pusat Pembiayaan Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan dari penggunaan Dana Bantuan Langsung Masyarakat Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan ini.A) Pengembangan Kelembagaan (573119) Belanja Lembaga Sosial Lainnya Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Pusat Pembiayaan Pertanian menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima sesuai Keputusan Menteri Pertanian Nomor : #N/A Tanggal. (bulan) 2009 a.03.0/018-01. Jakarta. No. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.08.1545) Pelayanan Pembiayaan Pertanian (1574. saya siap mempertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.) JUMLAH Bukti-bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Pertanian untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.1/-/2009 . #N/A tentang penetapan Gabungan Kelompok Tani (Gapoktan) Penerima Dana BLM-PUAP dengan perincian sebagai berikut : PENERIMA NO MA (GAPOKTAN) URAIAN Tanggal Nomor BUKTI JUMLAH (Rp. 3 Ragunan Gedung D Lantai VIII Jakarta Selatan 12550 Telepon : 781 6085 Facsimile : 781 6085 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA Nomor : 1 2 3 4 5 6 Nama Satuan Kerja Kode Satuan Kerja Nomor/Tanggal DIPA Kegiatan Sub kegiatan Klasifikasi Belanja : : : : : : Pusat Pembiayaan Pertanian 451918 0010. Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen.0149. Titi Suparti NIP. Ir.

No. 195812281983031001 Rekapitulasi Pembayaran ini sebagai lampiran SP2D Nomor : Tanggal : KPPN Kepala Seksi Perbendaharaan : : . Pejabat Penanda Tangan SPM. Jakarta. 196201231986031001 Dr. Ir.) JUMLAH Kami bertanggung jawab sepenuhnya atas isi Rekapitulasi Pembayaran ini. MS NIP. dengan ini disampaikan nama Gapoktan penerima nomor rekening pada Bank Rakyat Indonesia Cabang sebagai berikut : Dana BLM-PUAP beserta NO NAMA GAPOKTAN ALAMAT NOMOR SK TANGGAL SK NOMOR REKENING JUMLAH BANTUAN (Rp. (bulan) 2009 Kuasa Pengguna Anggaran. 3 Ragunan Gedung D Lantai VIII Jakarta Selatan 12550 Telepon : 781 6085 Facsimile : 781 6085 REKAPITULASI PEMBAYARAN KEPADA GAPOKTAN PENERIMA DANA BLM-PUAP Sehubungan dengan pengajuan Surat Permintaan Pembayaran Nomor : Tanggal : . Mengetahui. Mat Syukur. Drs. Demikian Rekapitulasi Pembayaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.DEPARTEMEN PERTANIAN PUSAT PEMBIAYAAN PERTANIAN Jalan Harsono RM. Joniwardi NIP.

2 3 4 PROPINSI - 5 KABUPATEN KECAMATAN - 6 DESA - 7 NAMA GAPOKTAN - 8 9 PENGURUS KETUA SEKRETARIS - 10 11 NOMOR SK GAPOKTAN (MENTERI) - 12 TANGGAL SK - NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 BENDAHARA - KET: Nomor BA/PK diisi sesuai dengan nomor yang terdapat pa SK Gapoktan diisi sesuai dengan SK penetapan Gapoktan .

............/PPP/BA-PUAP/.. 573119 1574./09 ./PPP/PK-PUAP/..0149...../09 ...... 573119 1574... 573119 1574./PPP/BA-PUAP/..../PPP/BA-PUAP/./09 .2009 DANA BLM-PUAP TA..../PPP/PK-PUAP/.../09 ./09 ./PPP/PK-PUAP/.... 573119 1574..0149. 573119 1574./09 . ...0149..A....2009 DANA BLM-PUAP TA.../09 ...../09 ../PPP/BA-PUAP/...A./PPP/BA-PUAP/../PPP/BA-PUAP/...A.....A../PPP/PK-PUAP/......../09 .A...2009 DANA BLM-PUAP TA...../09 .A..0149.2009 DANA BLM-PUAP TA..............2009 DANA BLM-PUAP TA...../PPP/BA-PUAP/...../09 ...A....../09 ...A.../PPP/BA-PUAP/.A......./09 ........A.../PPP/BA-PUAP/.....2009 DANA BLM-PUAP TA./09 ...0149..A......../09 ../PPP/PK-PUAP/../09 .../PPP/BA-PUAP/. 573119 1574..0149...../PPP/BA-PUAP/./PPP/PK-PUAP/.0149./09 .. 573119 1574.../PPP/BA-PUAP/...A..../PPP/PK-PUAP/..2009 DANA BLM-PUAP TA... 573119 1574..........0149.......2009 DANA BLM-PUAP TA..../PPP/BA-PUAP/./09 .../09 ./09 ....A.A./09 ........A........../09 ................./09 . 573119 1574........ ..... 573119 1574... 573119 1574..../09 ./09 ...13 NO.......0149../09 TANGGAL - DANA BLM-PUAP TA....../09 ..... 573119 1574./09 ../PPP/BA-PUAP/... 573119 1574....... 573119 1574....A../PPP/PK-PUAP/......0149...A./09 ../09 ...A./09 ../09 ....A..........0149...../09 .../PPP/PK-PUAP/./PPP/BA-PUAP/........../09 ......./PPP/BA-PUAP/............... 573119 1574../09 ......../PPP/PK-PUAP/./PPP/BA-PUAP/../09 21 TANGGAL 22 23 24 NOMOR & TANGGAL BA KOD 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 NOMOR ................../09 .A..../09 ........A..../PPP/BA-PUAP/..2009 DANA BLM-PUAP TA.2009 DANA BLM-PUAP TA./PPP/PK-PUAP/........../09 ...2009 DANA BLM-PUAP TA...../PPP/PK-PUAP/..../09 ..0149../PPP/PK-PUAP/.0149....../09 ...A./PPP/BA-PUAP/.....A. 573119 1574. 573119 1574..2009 DANA BLM-PUAP TA...2009 DANA BLM-PUAP TA............./09 ...0149...A...0149.0149....... 573119 1574......... 573119 1574./PPP/BA-PUAP/.A....../PPP/BA-PUAP/........A...A.........../PPP/BA-PUAP/.... 573119 1574.../PPP/PK-PUAP/..../09 ....../09 .. 573119 1574.2009 DANA BLM-PUAP TA..../PPP/PK-PUAP/.... 573119 1574.. 573119 1574./PPP/PK-PUAP/....../09 ....A.......0149../PPP/PK-PUAP/.......0149./09 .2009 DANA BLM-PUAP TA...0149.......2009 DANA BLM-PUAP TA./PPP/BA-PUAP/.../09 ..2009 DANA BLM-PUAP TA..2009 DANA BLM-PUAP TA..../PPP/PK-PUAP/.../09 ./PPP/PK-PUAP/../PPP/PK-PUAP/./PPP/PK-PUAP/..../09 ....0149........../PPP/BA-PUAP/.../09 ......2009 DANA BLM-PUAP TA.../PPP/BA-PUAP/..../09 .../PPP/PK-PUAP/.. 573119 1574. 573119 1574...2009 DANA BLM-PUAP TA.. 573119 1574../09 ........0149..A../09 ..2009 DANA BLM-PUAP TA.../PPP/PK-PUAP/..0149../09 .....0149................/PPP/PK-PUAP/............/09 ./09 ./09 ...2009 DANA BLM-PUAP TA...0149....2009 DANA BLM-PUAP TA...0149.......0149.2009 DANA BLM-PUAP TA...2009 DANA BLM-PUAP TA.2009 DANA BLM-PUAP TA.... 573119 1574........./PPP/PK-PUAP/../09 ...0149.2009 DANA BLM-PUAP TA./09 .2009 DANA BLM-PUAP TA...../09 ..../PPP/PK-PUAP/..2009 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 .. 573119 18 URAIAN 19 20 NOMOR & TANGGAL PK KOD NOMOR ...../PPP/PK-PUAP/......... 573119 1574..../PPP/BA-PUAP/.0149.../PPP/BA-PUAP/.... REKENING - 14 JMLH BANTUAN - 15 BANK - 16 CABANG BANK - 17 MA 1574...............2009 DANA BLM-PUAP TA./PPP/PK-PUAP/..A..../09 ..........0149..../PPP/PK-PUAP/......../09 .2009 DANA BLM-PUAP TA......../09 .....2009 DANA BLM-PUAP TA.../09 ../PPP/PK-PUAP/...2009 DANA BLM-PUAP TA..../PPP/PK-PUAP/...../09 .......2009 DANA BLM-PUAP TA... 573119 1574....../PPP/PK-PUAP/......../09 ........A../PPP/BA-PUAP/..0149./PPP/BA-PUAP/../09 ../PPP/BA-PUAP/......A.......A........./PPP/PK-PUAP/./PPP/BA-PUAP/...A....../09 .0149. 573119 1574.../PPP/PK-PUAP/.0149........../PPP/BA-PUAP/. 573119 1574.2009 DANA BLM-PUAP TA../PPP/PK-PUAP/.../PPP/BA-PUAP/.... 573119 1574......./PPP/BA-PUAP/.. 573119 1574./PPP/BA-PUAP/.0149... 573119 1574../09 ../09 ...A.....0149.....0149........

./2009 MAX GAPOKTAN (Jmlh Gapoktan) ./2009 SPP-LS TANGGAL (Bulan & Tahun) /SPP-LS/..L/K/PPP/............L/K/PPP/...........25 26 27 28 NOMOR SPTJB NOMOR /SPTJB/.

....) *Ditandatangani oleh Ketua/Sekretaris Tim Pembina PUAP Propinsi ....................DATA REKAPITULASI RUB GAPOKTAN Formulir 7 Propinsi : Kabupaten : NO NAMA GAPOKTAN ALAMAT GAPOKTAN DESA KECAMATAN BANK NAMA BANK CABANG/UNIT NOMOR REKENING JUMLAH (Rp) TOTAL RUPIAH Menyetujui........... Tim Pembina Propinsi *) ttd (.

. Bireuen Kab. Aceh Tamiang Kab. X ( Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK) 2.. 2009 PROPINSI NAD NOMOR 01 KABUPATEN Kab./01..../01...../01... Pidie Kab.....17/PPP/PK-PUAP/ ./01......16/PPP/PK-PUAP/ ..... Aceh Timur Kab./01.14/PPP/PK-PUAP/ ./01. Aceh Utara Kab.....15/PPP/PK-PUAP/ .11/PPP/PK-PUAP/ ../01.19/PPP/PK-PUAP/ X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 Ket : 1. Simeulue NO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 PENOMORAN ./01.18/PPP/PK-PUAP/ ./01.../01.04/PPP/PK-PUAP/ .. Aceh Besar Kab. Aceh Barat Daya Kab./01../ diisi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Gapoktan oleh Mentan . Bener Meriah Kab./01.... Aceh Selatan Kab...10/PPP/PK-PUAP/ ../01..06/PPP/PK-PUAP/ .09/PPP/PK-PUAP/ ..08/PPP/PK-PUAP/ ... . Aceh Jaya Kab../01. Gayo Lues Kota Subussalam Kab. Aceh Barat Kab... Aceh Tenggara Kab../01. Pidie Jaya Kab... Aceh Tengah Kab...02/PPP/PK-PUAP/ .01/PPP/PK-PUAP/ ./01.05/PPP/PK-PUAP/ . Aceh Singkil Kab./01.. Nagan Raya Kab.13/PPP/PK-PUAP/ ./01../01.12/PPP/PK-PUAP/ .03/PPP/PK-PUAP/ ......07/PPP/PK-PUAP/ ..NOMENKLATUR DOKUMEN PK (PERJANJIAN KERJASAMA) DAN BA (BERITA ACARA) PUAP TA..

NOMENKLATUR DOKUMEN PK (PERJANJIAN KERJASAMA) DAN BA (BERITA ACARA) PUAP TA. Dairi Kab.13/PPP/PK-PUAP/X/09 .16/PPP/PK-PUAP/X/09 ..03/PPP/PK-PUAP/X/09 ./02...25/PPP/PK-PUAP/X/09 Ket : 1. Karo Kota Binjai Kota Pematang Siantar Kab. Samosir Kab... X ( Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK) 2....21/PPP/PK-PUAP/X/09 ./02... Nias Kab.11/PPP/PK-PUAP/X/09 ./02.. Tapanuli Selatan Kab.. Asahan Kab. Padang Lawas Utara Kab.......23/PPP/PK-PUAP/X/09 ../02.... Labuhanbatu Selatan Kab../02.. Deli Serdang Kab../02...../02../02.. Padang Lawas Kab..05/PPP/PK-PUAP/X/09 .01/PPP/PK-PUAP/ X/09 ./02.12/PPP/PK-PUAP/X/09 ...06/PPP/PK-PUAP/X/09 . Simalungun Kab./02..22/PPP/PK-PUAP/X/09 .. 2009 PROPINSI SUMATERA UTARA NOMOR 02 KABUPATEN Kab..20/PPP/PK-PUAP/X/09 ./02.../02...18/PPP/PK-PUAP/X/09 ./02../02..... Batubara Kab.. Langkat Kab..07/PPP/PK-PUAP/X/09 ./02.../02. Labuhanbatu Utara Kab.02/PPP/PK-PUAP/X/09 ....14/PPP/PK-PUAP/X/09 .10/PPP/PK-PUAP/X/09 ./02...15/PPP/PK-PUAP/X/09 .. Humbang Hasundutan Kab. .04/PPP/PK-PUAP/X/09 .... Mandailing Natal Kab./02. Tapanuli Utara Kab.17/PPP/PK-PUAP/X/09 ...../02./02../02.. Pakpak Barat Kab.. Labuhanbatu Induk Kab. Kab.. Tapanuli Tengah Kab..24/PPP/PK-PUAP/X/09 ../02.09/PPP/PK-PUAP/X/09 ../02..../02. Serdang Bedagai Kab. Toba Samosir NO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 PENOMORAN .19/PPP/PK-PUAP/X/09 ..08/PPP/PK-PUAP/ X/09 ./02../ diisi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Gapoktan oleh Mentan ... Nias Selatan Kab..

/03.. Pasaman Barat Kab. ....NOMENKLATUR DOKUMEN PK (PERJANJIAN KERJASAMA) DAN BA (BERITA ACARA) PUAP TA./03. Solok Kab. Pasaman Kab. X ( Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK) 2. Padang Pariaman Kab../03.. 2009 PROPINSI SUMATERA BARAT NOMOR 03 KABUPATEN Kab.........09/PPP/PK-PUAP/ X /09 ./03... Dharmasraya Kab. Tanah Datar NO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 PENOMORAN ..06/PPP/PK-PUAP/ X /09 ...14/PPP/PK-PUAP/ X/09 ../03..13/PPP/PK-PUAP/ X/09 ..15/PPP/PK-PUAP/ X/09 Ket : 1./03./03..05/PPP/PK-PUAP/ X/09 . Lima Puluh Kota Kab../ diisi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Gapoktan oleh Mentan ./03.04/PPP/PK-PUAP/ X/09 ...../03.....12/PPP/PK-PUAP/ X/09 . Agam Kab./03../03./03.08/PPP/PK-PUAP/ X /09 ../03./03.02/PPP/PK-PUAP/ X/09 .. Pesisir Selatan Kab..... Sijunjung Kab.. Kepulauan Mentawai Kota Padang Kota Pariaman Kota Payukumbuh Kab.03/PPP/PK-PUAP/ X/09 . Solok Selatan Kab..10/PPP/PK-PUAP/ X /09 .01/PPP/PK-PUAP/ X/09 ...11/PPP/PK-PUAP/ X /09 ./03..07/PPP/PK-PUAP/ X /09 .

07/PPP/PK-PUAP/ X/09 .. Rokan Hulu Kab. X ( Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK) 2.... Siak NO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 PENOMORAN .. Pelalawan Kab../04./04../04..02/PPP/PK-PUAP/ X /09 ......08/PPP/PK-PUAP/ X/09 ..04/PPP/PK-PUAP/ X/09 ./04. Indragiri Hilir Kab.03/PPP/PK-PUAP/ X/09 .10/PPP/PK-PUAP/ X/09 Ket : 1.../04.06/PPP/PK-PUAP/ X/09 .../ diisi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Gapoktan oleh Mentan .05/PPP/PK-PUAP/ X/09 ...../03./04. Kuantan Sengingi Kab..04. .NOMENKLATUR DOKUMEN PK (PERJANJIAN KERJASAMA) DAN BA (BERITA ACARA) PUAP TA.../04. Indragiri Hulu Kab.. Kampar Kota Pekanbaru Kab...09/PPP/PK-PUAP/ X/09 ../04./. Bengkalis Kab.01/PPP/PK-PUAP/ X /09 .. 2009 PROPINSI RIAU NOMOR 04 KABUPATEN Kab. Rokan Hilir Kab..

Kab.... 2009 PROPINSI KEP./05..01/PPP/PK-PUAP/X/09 ../05.NOMENKLATUR DOKUMEN PK (PERJANJIAN KERJASAMA) DAN BA (BERITA ACARA) PUAP TA...02/PPP/PK-PUAP/ X/09 . ./05.. X ( Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK) 2. R I A U NOMOR 05 KABUPATEN Kab.. Kab./05.....04/PPP/PK-PUAP/X/09 Ket : 1../ diisi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Gapoktan oleh Mentan .03/PPP/PK-PUAP/X/09 . Bintan Karimun Lingga Natuna NO 01 02 03 04 PENOMORAN . Kab..

/ diisi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Gapoktan oleh Mentan .05/PPP/PK-PUAP/ ./06.. 2009 PROPINSI BANGKA BELITUNG NOMOR 06 KABUPATEN Kab. Kab.03/PPP/PK-PUAP/ .........06/PPP/PK-PUAP/ X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 Ket : 1. Kab... Kab./06./06...04/PPP/PK-PUAP/ .NOMENKLATUR DOKUMEN PK (PERJANJIAN KERJASAMA) DAN BA (BERITA ACARA) PUAP TA. Kab.02/PPP/PK-PUAP/ . Bangka Bangka Barat Bangka Selatan Bangka Tengah Belitung Belitung Timur NO 01 02 03 04 05 06 PENOMORAN ... Kab../06..01/PPP/PK-PUAP/ ./06../06. X ( Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK) 2. ....

/07.. X ( Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK) 2.08/PPP/PK-PUAP/X/09 . Muaro Jambi Kab./07... Merangin Kab.10/PPP/PK-PUAP/X/09 Ket : 1../07....../07./ diisi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Gapoktan oleh Mentan ... Tanjung Jabung Barat Kab... Tanjung Jabung Timur Kab.. Bungo Kab./07. 2009 PROPINSI JAMBI NOMOR 07 KABUPATEN Kab.../07..03/PPP/PK-PUAP/X/09 ...07/PPP/PK-PUAP/X/09 .. Sarolangun Kab./07.../07. .04/PPP/PK-PUAP/X/09 .../07./07...NOMENKLATUR DOKUMEN PK (PERJANJIAN KERJASAMA) DAN BA (BERITA ACARA) PUAP TA. Batanghari Kab. Tebo NO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 PENOMORAN .09/PPP/PK-PUAP/X/09 ....02/PPP/PK-PUAP/X/09 ....01/PPP/PK-PUAP/X/09 .06/PPP/PK-PUAP/X/09 . Kerinci Kota Jambi Kab..05/PPP/PK-PUAP/X/09 ..

Rejang Lebong Kab..06/PPP/PK-PUAP/ ./08.04/PPP/PK-PUAP/ . Muko-muko Kab.02/PPP/PK-PUAP/ ..../08..../08.NOMENKLATUR DOKUMEN PK (PERJANJIAN KERJASAMA) DAN BA (BERITA ACARA) PUAP TA.. Kepahiang Kota Bengkulu Kab./08../08.. Bengkulu Selatan Kab.09/PPP/PK-PUAP/ ...08/PPP/PK-PUAP/ .03/PPP/PK-PUAP/ .07/PPP/PK-PUAP/ ..01/PPP/PK-PUAP/ ./08.... Kaur Kab. ./08. Bengkulu Utara Kab.... Lebong Kab. Seluma NO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 PENOMORAN . X ( Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK) 2...10/PPP/PK-PUAP/ X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 Ket : 1...../08.......05/PPP/PK-PUAP/ ./08. Bengkulu Tengah Kab../08. 2009 PROPINSI BENGKULU NOMOR 08 KABUPATEN Kab../ diisi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Gapoktan oleh Mentan .

Ogan Ilir Kab... Muara Enim Kab...04/PPP/PK-PUAP/X/09 ../09../09......10/PPP/PK-PUAP/X/09 .... ./09../09.12/PPP/PK-PUAP/ X/09 .13/PPP/PK-PUAP/X/09 Ket : 1..08/PPP/PK-PUAP/X/09 .NOMENKLATUR DOKUMEN PK (PERJANJIAN KERJASAMA) DAN BA (BERITA ACARA) PUAP TA.../ diisi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Gapoktan oleh Mentan ..../09. Ogan Komering Ulu Timur NO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 PENOMORAN ....01/PPP/PK-PUAP/X/09 ./09. Ogan Komering Ilir Kab..06/PPP/PK-PUAP/X/09 .. Musi Banyuasin Kab./09. Lahat Kab. Banyuasin Kab.. X ( Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK) 2..02/PPP/PK-PUAP/ X/09 ..05/PPP/PK-PUAP/X/09 .. 2009 PROPINSI SUMATERA SELATAN NOMOR 09 KABUPATEN Kab..03/PPP/PK-PUAP/X/09 .../09. Empat lawang Kota Palembang Kota Prabumulih Kab...07/PPP/PK-PUAP/X/09 ./09./09.. Ogan Komering Ulu Kab./09./09.11/PPP/PK-PUAP/X/09 .../09..09/PPP/PK-PUAP/X/09 .... Ogan Komering Ulu Selatan Kab. Musi Rawas Kab.

/10....../10. Ket : 1./10../10. Kab. Kab./10..03/PPP/PK-PUAP/ X/09 ..NOMENKLATUR DOKUMEN PK (PERJANJIAN KERJASAMA) DAN BA (BERITA ACARA) PUAP TA..... Kab../10... X ( Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK) 2../10.04/PPP/PK-PUAP/ X/09 ... Kab. 2009 PROPINSI LAMPUNG NOMOR 10 KABUPATEN Lampung Barat Lampung Selatan Lampung Tengah Lampung Timur Lampung Utara Pesawaran Tanggamus Tulangbawang Way Kanan NO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 PENOMORAN ./10.09/PPP/PK-PUAP/ X /09 Kab..05/PPP/PK-PUAP/ X/09 . Kab./ diisi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Gapoktan oleh Mentan ... Kab.07/PPP/PK-PUAP/ X/09 ..... .06/PPP/PK-PUAP/ X/09 . Kab.02/PPP/PK-PUAP/ X/09 ../10..01/PPP/PK-PUAP/ X/09 .08/PPP/PK-PUAP/ X/09 . Kab.

/11...02/PPP/PK-PUAP/X/09 .04/PPP/PK-PUAP/X/09 .. 2009 PROPINSI BANTEN NOMOR 11 KABUPATEN Kota. Lebak Kab. Pandeglang Kab.06/PPP/PK-PUAP/X/09 ../11./ diisi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Gapoktan oleh Mentan ..05/PPP/PK-PUAP/X/09 .03/PPP/PK-PUAP/X/09 ../11......./11... Cilegon Kota Serang Kota Tangerang Kab. Tangerang NO 01 02 03 04 05 06 07 PENOMORAN .... X ( Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK) 2..01/PPP/PK-PUAP/X/09 ./11. ..07/PPP/PK-PUAP/X/09 Ket : 1. Serang Kab..NOMENKLATUR DOKUMEN PK (PERJANJIAN KERJASAMA) DAN BA (BERITA ACARA) PUAP TA..../11./11..

./12.05/PPP/PK-PUAP/ ../12../12. Majalengka Kab..17/PPP/PK-PUAP/ .14/PPP/PK-PUAP/ ..07/PPP/PK-PUAP/ . Subang Kab./12../12.....18/PPP/PK-PUAP/ ...09/PPP/PK-PUAP/ . Ciamis Kab......20/PPP/PK-PUAP/ ......19/PPP/PK-PUAP/ . Sukabumi Kab./12.../12./12... ./12.. Bogor Kab.NOMENKLATUR DOKUMEN PK (PERJANJIAN KERJASAMA) DAN BA (BERITA ACARA) PUAP TA./ diisi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Gapoktan oleh Mentan ... Purwakarta Kab.21/PPP/PK-PUAP/ ../12../12. Cirebon Kab..22/PPP/PK-PUAP/ ..16/PPP/PK-PUAP/ .11/PPP/PK-PUAP/ ./12./12.....02/PPP/PK-PUAP/ . X ( Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK) 2. Karawang WaliKota Banjar Walikota Bogor Kota..... Bandung Barat Kab..../12. Cianjur Kab./12... Bekasi Kab.12/PPP/PK-PUAP/ .. Kuningan Kab.06/PPP/PK-PUAP/ ./12......../12. Indramayu Kab.15/PPP/PK-PUAP/ .23/PPP/PK-PUAP/ X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 Ket : 1. 2009 PROPINSI JAWA BARAT NOMOR 12 KABUPATEN Kab. Garut Kab. Sumedang Kab..04/PPP/PK-PUAP/ .08/PPP/PK-PUAP/ .. Bandung Kab.01/PPP/PK-PUAP/ ./12../12..Cimahi WaliKota Depok Kota../12.13/PPP/PK-PUAP/ ../12...10/PPP/PK-PUAP/ ./12.03/PPP/PK-PUAP/ ...... Tasikmalaya NO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 PENOMORAN ...../12. Sukabumi Walikota Tasikmalaya Kab.

NOMENKLATUR DOKUMEN PK (PERJANJIAN KERJASAMA) DAN BA (BERITA ACARA) PUAP TA. 2009 PROPINSI JAWA TENGAH NOMOR 13 KABUPATEN Kab. Banjarnegara Kab. Banyumas Kab. Batang Kab. Blora Kab. Boyolali Kab. Brebes Kab. Cilacap Kab. Demak Kab. Grobogan Kab. Jepara Kab. Karanganyar Kab. Kebumen Kab. Kendal Kab. Klaten Kota Salatiga WaliKota Semarang Kota Tegal Kab. Kudus Kab. Magelang Kab. Pati Kab. Pekalongan Kab. Pemalang Kab. Purbalingga Kab. Purworejo Kab. Rembang Kab. Semarang Kab. Sragen Kab. Sukoharjo NO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 PENOMORAN ..../13.01/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../13.02/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../13.03/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../13.04/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../13.05/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../13.06/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../13.07/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../13.08/PPP/PK-PUAP/ X/09 ..../13.09/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../13.10/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../13.11/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../13.12/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../13.13/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../13.14/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../13.15/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../13.16/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../13.17/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../13.18/PPP/PK-PUAP/ X/09 ..../13.19/PPP/PK-PUAP/ X/09 ..../13.20/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../13.21/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../13.22/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../13.23/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../13.24/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../13.25/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../13.26/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../13.27/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../13.28/PPP/PK-PUAP/X/09

Kab. Tegal Kab.Temanggung Kab. Wonogiri Kab. Wonosobo Ket : 1. X ( Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK) 2. ..../ diisi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Gapoktan oleh Mentan

29 30 31 32

..../13.29/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../13.30/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../13.31/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../13.32/PPP/PK-PUAP/ X/09

NOMENKLATUR DOKUMEN PK (PERJANJIAN KERJASAMA) DAN BA (BERITA ACARA) PUAP TA. 2009 PROPINSI JAWA TIMUR NOMOR 14 KABUPATEN Kab. Bangkalan Kab. Banyuwangi Kab. Blitar Kab. Bojonegoro Kab. Bondowoso Kab. Gresik Kab. Jember Kab. Jombang Kab. Kediri WaliKota Batu Kab. Lamongan Kab. Lumajang Kab. Madiun Kab. Magetan Kab. Malang Kab. Mojokerto Kab. Nganjuk Kab. Ngawi Kab. Pacitan Kab. Pamekasan Kab. Pasuruan Kab. Ponorogo Kab. Probolinggo Kab. Sampang Kab. Sidoarjo Kab. Situbondo Kab. Sumenep Kab. Trenggalek NO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 PENOMORAN ..../14.01/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../14.02/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../14.03/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../14.04/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../14.05/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../14.06/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../14.07/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../14.08/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../14.09/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../14.10/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../14.11/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../14.12/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../14.13/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../14.14/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../14.15/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../14.16/PPP/PK-PUAP/X /09 ..../14.17/PPP/PK-PUAP/X /09 ..../14.18/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../14.19/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../14.20/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../14.21/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../14.22/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../14.23/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../14.24/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../14.25/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../14.26/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../ 14.27/PPP/PK-PUAP/ X/09 ..../14.28/PPP/PK-PUAP/X/09

X ( Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK) 2..29/PPP/PK-PUAP/X/09 ./ diisi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Gapoktan oleh Mentan 29 30 .. Tuban Kab.Kab..... Tulungagung Ket : 1. ../14.30/PPP/PK-PUAP/X/09 ./14...

Kab../15. 2009 PROPINSI D..NOMENKLATUR DOKUMEN PK (PERJANJIAN KERJASAMA) DAN BA (BERITA ACARA) PUAP TA. X ( Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK) 2./15..03/PPP/PK-PUAP/X/09 .02/PPP/PK-PUAP/X/09 ./15. Kab./ diisi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Gapoktan oleh Mentan . ...04/PPP/PK-PUAP/X/09 Ket : 1../15. Kab... YOGYAKARTA NOMOR 15 KABUPATEN Kab....01/PPP/PK-PUAP/X/09 ... Bantul Gunung Kidul Kulon Progo Sleman NO 01 02 03 04 PENOMORAN ..I..

.... 2009 PROPINSI D.02/PPP/PK-PUAP/X/09 ../16.04/PPP/PK-PUAP/X/09 . Kepulauan Seribu NO 01 02 03 04 05 06 PENOMORAN ..I JAKARTA NOMOR 16 KABUPATEN Walikota Jakarta Barat Walikota Jakarta Pusat Walikota Jakarta Selatan Walikota Jakarta Timur WaliKota Jakarta Utara Kab..../16./ diisi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Gapoktan oleh Mentan ..NOMENKLATUR DOKUMEN PK (PERJANJIAN KERJASAMA) DAN BA (BERITA ACARA) PUAP TA./16.01/PPP/PK-PUAP/X/09 ..03/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../16.05/PPP/PK-PUAP/X/09 ./16..K. X ( Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK) 2......06/PPP/PK-PUAP/X/09 Ket : 1../16..

/17. Kab. X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 X/09 Ket : 1..06/PPP/PK-PUAP/ ..03/PPP/PK-PUAP/ . Kab../17.../17. . 2009 PROPINSI KALIMANTAN BARAT NOMOR 17 KABUPATEN Bengkayang Kapuas Hulu Kayong Utara Ketapang Kubu Raya Landak Melawi Pontianak Sambas Sanggau Sekadau Sintang NO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 PENOMORAN . X ( Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK) 2.12/PPP/PK-PUAP/ Kab./17. Kab. Kab.. Kab./17.10/PPP/PK-PUAP/ . Kab... Kab..09/PPP/PK-PUAP/ ..01/PPP/PK-PUAP/ ...11/PPP/PK-PUAP/ .. Kab. Kab.......07/PPP/PK-PUAP/ ../17...02/PPP/PK-PUAP/ .NOMENKLATUR DOKUMEN PK (PERJANJIAN KERJASAMA) DAN BA (BERITA ACARA) PUAP TA..../17. Kab...08/PPP/PK-PUAP/ ..../17../ diisi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Gapoktan oleh Mentan ./17.. Kab../17..04/PPP/PK-PUAP/ ...../17.05/PPP/PK-PUAP/ ../17.

Kab.../18../18.04/PPP/PK-PUAP/X/09 . Kab. Kab....06/PPP/PK-PUAP/X/09 .09/PPP/PK-PUAP/X/09 ../18. Kab....13/PPP/PK-PUAP/X/09 Kab... Kab./18.05/PPP/PK-PUAP/X/09 ... Kab.... Kab.. Kab.01/PPP/PK-PUAP/X/09 .02/PPP/PK-PUAP/X/09 ./18./18......NOMENKLATUR DOKUMEN PK (PERJANJIAN KERJASAMA) DAN BA (BERITA ACARA) PUAP TA.. Kab.10/PPP/PK-PUAP/X/09 . Kab.03/PPP/PK-PUAP/X/09 ..12/PPP/PK-PUAP/X/09 .. Ket : 1. Kab.. 2009 PROPINSI KALIMANTAN TENGAH NOMOR 18 KABUPATEN Barito Selatan Barito Timur Barito Utara Gunung Mas Kapuas Katingan Kotawaringin Barat Kotawaringin Timur Lamandau Murung Raya Pulang Pisau Seruyan Sukamara NO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 PENOMORAN ./18. X ( Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK) 2... ./18..../18.. Kab.../18.../18.07/PPP/PK-PUAP/X/09 ...08/PPP/PK-PUAP/X/09 ./18./ diisi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Gapoktan oleh Mentan ./18...11/PPP/PK-PUAP/X/09 ..

05/PPP/PK-PUAP/X/09 ../19....04/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../19..06/PPP/PK-PUAP/X/09 ....03/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../19. ./19.. Kotabaru Kab. Banjar Kab. Hulu Sungai Selatan Kab.02/PPP/PK-PUAP/X/09 . Hulu Sungai Tengah Kab... Tabalong Kab.07/PPP/PK-PUAP/X/09 .. Balangan Kab....../19. 2009 PROPINSI KALIMANTAN SELATAN NOMOR 19 KABUPATEN Kab.11/PPP/PK-PUAP/X/09 Ket : 1../19../ diisi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Gapoktan oleh Mentan ./19.NOMENKLATUR DOKUMEN PK (PERJANJIAN KERJASAMA) DAN BA (BERITA ACARA) PUAP TA. X ( Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK) 2..08/PPP/PK-PUAP/X/09 ..... Tanah Bumbu Kab.09/PPP/PK-PUAP/X/09 ../19./19... Barito Kuala Kab.10/PPP/PK-PUAP/X/09 .01/PPP/PK-PUAP/X/09 . Tanah Laut Kab Tapin NO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 PENOMORAN .../19../19. Hulu Sungai Utara Kab.

./20.09/PPP/PK-PUAP/X/09 ./20../20../20.... Nunukan Kab....10/PPP/PK-PUAP/X/09 .. Kutai Barat Kab.../20.. Kutai Kartanegara Kab./20.08/PPP/PK-PUAP/X/09 ../ diisi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Gapoktan oleh Mentan ../20. Kutai Timur Kab..03/PPP/PK-PUAP/X/09 . X ( Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK) 2. Tana Tidung NO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 PENOMORAN .... Malinau Kab......NOMENKLATUR DOKUMEN PK (PERJANJIAN KERJASAMA) DAN BA (BERITA ACARA) PUAP TA./20. 2009 PROPINSI KALIMANTAN TIMUR NOMOR 20 KABUPATEN Kab..05/PPP/PK-PUAP/X/09 .. Penajam Paser Utara Kab./20...02/PPP/PK-PUAP/X/09 .01/PPP/PK-PUAP/X/09 .07/PPP/PK-PUAP/X/09 .. Bulungan Kota Samarinda Kab.04/PPP/PK-PUAP/X/09 ..06/PPP/PK-PUAP/X/09 .. Berau Kab./20.../20. Pasir Kab. ..11/PPP/PK-PUAP/X/09 Ket : 1...

. Majene Mamasa Mamuju Mamuju Utara Polewali Mandar NO 01 02 03 04 05 PENOMORAN .. .02/PPP/PK-PUAP/X/09 .03/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../21.../21../21. Kab.04/PPP/PK-PUAP/X/09 . 2009 PROPINSI SULAWESI BARAT NOMOR 21 KABUPATEN Kab. Kab./21.NOMENKLATUR DOKUMEN PK (PERJANJIAN KERJASAMA) DAN BA (BERITA ACARA) PUAP TA. Kab.....05/PPP/PK-PUAP/X/09 Ket : 1..../ diisi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Gapoktan oleh Mentan . Kab.. X ( Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK) 2..01/PPP/PK-PUAP/X/09 ../21.

.... Gorontalo Utara Kota..04/PPP/PK-PUAP/ X/09 . Gorontalo Kab.NOMENKLATUR DOKUMEN PK (PERJANJIAN KERJASAMA) DAN BA (BERITA ACARA) PUAP TA. Pahuwato NO 01 02 03 04 05 06 PENOMORAN ./22./22....02/PPP/PK-PUAP/ X/09 ./ diisi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Gapoktan oleh Mentan ./22....03/PPP/PK-PUAP/ X/09 .01/PPP/PK-PUAP/ X/09 . Boalemo Kab.05/PPP/PK-PUAP/ X/09 ...Gorontalo Kab. X ( Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK) 2./22......./22. ..06/PPP/PK-PUAP/ X/09 Ket : 1.. 2009 PROPINSI GORONTALO NOMOR 22 KABUPATEN Kab. Bone Bolango Kab./22.

..09/PPP/PK-PUAP/ X/09 Ket : 1.. X ( Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK) 2.. .. Banggai Banggai Kep./23.... Kab..07/PPP/PK-PUAP/ X/09 ...04/PPP/PK-PUAP/ X/09 .02/PPP/PK-PUAP/ X/09 ../23../23.. Kab.. Kab..06/PPP/PK-PUAP/ X/09 ..NOMENKLATUR DOKUMEN PK (PERJANJIAN KERJASAMA) DAN BA (BERITA ACARA) PUAP TA../23.../23. Buol Donggala Morowali Parigi Moutong Poso Tojo Una-Una Toli -Toli NO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 PENOMORAN . Kab.. Kab.08/PPP/PK-PUAP/ X/09 ./23....03/PPP/PK-PUAP/ X/09 ../ diisi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Gapoktan oleh Mentan . Kab... Kab.01/PPP/PK-PUAP/ X/09 .. Kab./23. 2009 PROPINSI SULAWESI TENGAH NOMOR 23 KABUPATEN Kab..05/PPP/PK-PUAP/ X/09 ./23../23.

Konawe Utara Kota.04/PPP/PK-PUAP/ X/09 ./ diisi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Gapoktan oleh Mentan .... Kolaka Utara Kab../24.05/PPP/PK-PUAP/ X/09 .10/PPP/PK-PUAP/ X/09 .12/PPP/PK-PUAP/ X/09 Ket : 1... Wakatobi NO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 PENOMORAN ......07/PPP/PK-PUAP/ X/09 .../24../24../24. X ( Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK) 2.NOMENKLATUR DOKUMEN PK (PERJANJIAN KERJASAMA) DAN BA (BERITA ACARA) PUAP TA./24..... Muna Kab.11/PPP/PK-PUAP/ X/09 . Konawe Selatan Kab..../24./24.02/PPP/PK-PUAP/ X/09 .09/PPP/PK-PUAP/ X/09 ...06/PPP/PK-PUAP/ X/09 . Bau-Bau Kota. Buton Kab.03/PPP/PK-PUAP/ X/09 .... .... Bombana Kab..01/PPP/PK-PUAP/ X 09 .. Buton Utara Kab.../24. 2009 PROPINSI SULAWESI TENGGARA NOMOR 24 KABUPATEN Kab./24./24.... Konawe Kab./24.08/PPP/PK-PUAP/ X/09 . Kendari Kab. Kolaka Kab../24..

. Bolaang Mongondow Kab. Bolaang Mongondow Selatan Kab./25.. Kep..../25. Bolaang Mongondow Timur Kab....12/PPP/PK-PUAP/ X/09 Ket : 1. Minahasa Utara NO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 PENOMORAN .../25. 2009 PROPINSI SULAWESI UTARA NOMOR 25 KABUPATEN Kab./25.... .08/PPP/PK-PUAP/ X /09 .. Talaud Walikota Tomohon Kab./25../25. Sangihe Kab./25.03/PPP/PK-PUAP/ X/09 .01/PPP/PK-PUAP/ X/09 ./25.. Minahasa Tenggara Kab...../25.10/PPP/PK-PUAP/ X /09 .....NOMENKLATUR DOKUMEN PK (PERJANJIAN KERJASAMA) DAN BA (BERITA ACARA) PUAP TA... Siau Tagulandang Biaro Kab../ diisi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Gapoktan oleh Mentan .11/PPP/PK-PUAP/ X /09 ... Kep..05/PPP/PK-PUAP/ X /09 . Minahasa Selatan Kab.02/PPP/PK-PUAP/ X/09 ....09/PPP/PK-PUAP/ X /09 ./25.06/PPP/PK-PUAP/ X /09 ....04/PPP/PK-PUAP/ X /09 . X ( Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK) 2. Bolaang Mongondow Utara Kab./25.../25..07/PPP/PK-PUAP/ X /09 . Minahasa Kab..

/26. Gowa Kab..09/PPP/PK-PUAP/ X/09 . Pinrang Kab./26..../ diisi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Gapoktan oleh Mentan . Bantaeng Kab..12/PPP/PK-PUAP/ X/09 .NOMENKLATUR DOKUMEN PK (PERJANJIAN KERJASAMA) DAN BA (BERITA ACARA) PUAP TA.14/PPP/PK-PUAP/ X/09 ./26... Luwu Utara Kab...13/PPP/PK-PUAP/ X/09 ./26.11/PPP/PK-PUAP/ X/09 ./26.05/PPP/PK-PUAP/ X/09 . Selayar Kab.../26. Soppeng Kab. Tana Toraja Kab..../26.../26...... 2009 PROPINSI SULAWESI SELATAN NOMOR 26 KABUPATEN Kab.....16/PPP/PK-PUAP/ X/09 .06/PPP/PK-PUAP/ X/09 . Kab..07/PPP/PK-PUAP/ X/09 .19/PPP/PK-PUAP/ X/09 .. Takalar Kab....02/PPP/PK-PUAP/ X/09 ./26.. Luwu Timur Kab.....10/PPP/PK-PUAP/ X/09 .01/PPP/PK-PUAP/ X/09 ... Luwu Kab./26...15/PPP/PK-PUAP/ X/09 .20/PPP/PK-PUAP/ X/09 Ket : 1. Bulukumba Kab. X ( Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK) 2..18/PPP/PK-PUAP/ X/09 ..../26.. Wajo NO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 PENOMORAN . ../26. Enrekang Kab. Sinjai Kab.. Barru Kab..17/PPP/PK-PUAP/ X/09 ../26./26./26./26. Sidenreng Rapang Kab../26../26. Maros Kab../26. Bone Kab. Pangkajene Kep.04/PPP/PK-PUAP/ X/09 .....03/PPP/PK-PUAP/ X/09 ./26... Jeneponto Kab..08/PPP/PK-PUAP/ X/09 ......

. 2009 PROPINSI BALI NOMOR 27 KABUPATEN Kab. X ( Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK) 2.. Klungkung WaliKota Denpasar Kab..04/PPP/PK-PUAP/ X/09 ./27./ diisi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Gapoktan oleh Mentan .NOMENKLATUR DOKUMEN PK (PERJANJIAN KERJASAMA) DAN BA (BERITA ACARA) PUAP TA./27... Gianyar Kab. Karangasem Kab../27./27.. Badung Kab. ..07/PPP/PK-PUAP/ X/09 ./27...02/PPP/PK-PUAP/ X/09 ../27.09/PPP/PK-PUAP/ X/09 Ket : 1...06/PPP/PK-PUAP/ X/09 . Tabanan NO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 PENOMORAN ../27.........03/PPP/PK-PUAP/ X/09 ../27./27.08/PPP/PK-PUAP/ X/09 .01/PPP/PK-PUAP/ X/09 .05/PPP/PK-PUAP/ X/09 . Jembrana Kab.... Buleleng Kab. Bangli Kab....

.. Lombok Barat Kab.. Bima Kab.NOMENKLATUR DOKUMEN PK (PERJANJIAN KERJASAMA) DAN BA (BERITA ACARA) PUAP TA.. ..../28./28./28./28.. Lombok.07/PPP/PK-PUAP/ X/09 .01/PPP/PK-PUAP/ X/09 .05/PPP/PK-PUAP/ X/09 .. X ( Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK) 2../28...10/PPP/PK-PUAP/ X/09 Ket : 1. Lombok Timur Kab. Sumbawa Barat NO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 PENOMORAN .02/PPP/PK-PUAP/ X/09 .04/PPP/PK-PUAP/ X/09 ... Utara Kab... Sumbawa Kab./28./28.06/PPP/PK-PUAP/ X/09 . Dompu Walikota Bima Walikota Kota Mataram Kab.09/PPP/PK-PUAP/ X/09 ../ diisi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Gapoktan oleh Mentan ./28. Lombok Tengah Kab........../28....08/PPP/PK-PUAP/ X/09 .. 2009 PROPINSI NTB NOMOR 28 KABUPATEN Kab..03/PPP/PK-PUAP/ X/09 ./28...

./29./29.... Sumba Barat Daya Kab.. Sikka Kab../29./29./29.03/PPP/PK-PUAP/X/09 ./29.. Kupang Kab../29./29. Rote Ndao Kab../29.20/PPP/PK-PUAP/X/09 Ket : 1....... Ende Kab.08/PPP/PK-PUAP/ X/09 . Ngada Kab. .02/PPP/PK-PUAP/X/09 .10/PPP/PK-PUAP/X/09 .. Nagekeo Kab... Manggarai Barat Kab. Manggarai Kab../ 29........./29.... Sumba Tengah Kab./29...... Alor Kab...11/PPP/PK-PUAP/X/09 . Lembata Kab. Manggarai Timur Kab...14/PPP/PK-PUAP/X/09 .. 2009 PROPINSI NTT NOMOR 29 KABUPATEN Kab. Belu Kab..12/PPP/PK-PUAP/X/09 .05/PPP/PK-PUAP/X/09 .15/PPP/PK-PUAP/X/09 ./29.../ diisi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Gapoktan oleh Mentan .... Sumba Timur Kab. Flores Timur Kab..18/PPP/PK-PUAP/X/09 .16/PPP/PK-PUAP/X/09 ..04/PPP/PK-PUAP/X/09 .13/PPP/PK-PUAP/X/09 .07/PPP/PK-PUAP/X/09 ./29...09/PPP/PK-PUAP/X/09 ./29./29.....19/PPP/PK-PUAP/X/09 .17/PPP/PK-PUAP/X/09 . Sumba Barat Kab../29.. Sabu Raijua Kab./ 29./29... Timor Tengah Utara NO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 PENOMORAN . X ( Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK) 2...06/PPP/PK-PUAP/X/09 ..NOMENKLATUR DOKUMEN PK (PERJANJIAN KERJASAMA) DAN BA (BERITA ACARA) PUAP TA..01/PPP/PK-PUAP/X/09 . Timor Tengah Selatan Kab./29..

Kab../30./30. X ( Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK) 2..... Kab./30./30....06/PPP/PK-PUAP/X/09 ....03/PPP/PK-PUAP/X/09 ../30. Kab.NOMENKLATUR DOKUMEN PK (PERJANJIAN KERJASAMA) DAN BA (BERITA ACARA) PUAP TA. Kab....02/PPP/PK-PUAP/X/09 ..04/PPP/PK-PUAP/X/09 . Kab. Kab. Ket : 1.. 2009 PROPINSI MALUKU NOMOR 30 KABUPATEN Kepulauan Aru Maluku Barat Daya Maluku Tengah Maluku Tenggara Maluku Tenggara Barat Pulau Buru Seram Bagian Barat Seram Bagian Timur NO 01 02 03 04 05 06 07 08 PENOMORAN .. ../30.05/PPP/PK-PUAP/X/09 ./ diisi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Gapoktan oleh Mentan ...07/PPP/PK-PUAP/X/09 ..../30.01/PPP/PK-PUAP/X/09 ../30. Kab..08/PPP/PK-PUAP/X/09 Kab..

. 2009 PROPINSI MALUKU UTARA NOMOR 31 KABUPATEN Kab..04/PPP/PK-PUAP/X/09 . ./31. Tidore Kepulauan NO 01 02 03 04 05 06 07 PENOMORAN .NOMENKLATUR DOKUMEN PK (PERJANJIAN KERJASAMA) DAN BA (BERITA ACARA) PUAP TA.. Halmahera Utara Kab./31. Halmahera Barat Kab.02/PPP/PK-PUAP/X/09 ....../ diisi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Gapoktan oleh Mentan ...07/PPP/PK-PUAP/X/09 Ket : 1... X ( Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK) 2.. Kepulauan Sula Kota. Halmahera Timur Kab.03/PPP/PK-PUAP/ X/09 .. Halmahera Selatan Kab./31.01/PPP/PK-PUAP/X/09 ... Halmahera Tengah Kab.....05/PPP/PK-PUAP/X/09 ../31./31./31.06/PPP/PK-PUAP/X/09 ./31....

. Raja Ampat Kab.01/PPP/PK-PUAP/X/09 ./32. Sorong Kab. Teluk Wondama NO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 PENOMORAN ./32./ diisi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Gapoktan oleh Mentan ..08/PPP/PK-PUAP/X/09 ../32... Sorong Kab.09/PPP/PK-PUAP/X/09 Ket : 1..../32.....07/PPP/PK-PUAP/X/09 ../32./32. X ( Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK) 2.. Kaimena Kota.05/PPP/PK-PUAP/X/09 . 2009 PROPINSI PAPUA BARAT NOMOR 32 KABUPATEN Kab.../32...03/PPP/PK-PUAP/X/09 ..NOMENKLATUR DOKUMEN PK (PERJANJIAN KERJASAMA) DAN BA (BERITA ACARA) PUAP TA.. Manokwari Kab./32... Sorong Selatan Kab.02/PPP/PK-PUAP/X/09 ..06/PPP/PK-PUAP/X/09 ....04/PPP/PK-PUAP/X/09 ... . Teluk Bintuni Kab.. Fak-fak Kab./32..

. Lani Jaya (Jayawijaya) Kab..02/PPP/PK-PUAP/X/09 ..20/PPP/PK-PUAP/X/09 Ket : 1. Puncak Jaya Kab./33../33../33...08/PPP/PK-PUAP/X/09 . Yokuhimo Kab...03/PPP/PK-PUAP/X/09 . Mappi Kab....17/PPP/PK-PUAP/X/09 . Asmat Kab.. 2009 PROPINSI PAPUA NOMOR 33 KABUPATEN Kab./33..../33./33...../33.. Pegunungan Bintang Kab..06/PPP/PK-PUAP/X/09 .../33...16/PPP/PK-PUAP/X/09 ...19/PPP/PK-PUAP/X/09 .NOMENKLATUR DOKUMEN PK (PERJANJIAN KERJASAMA) DAN BA (BERITA ACARA) PUAP TA.../33./33....11/PPP/PK-PUAP/X/09 ...14/PPP/PK-PUAP/X /09 . Yapen Waropen NO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 PENOMORAN ./33. Merauke Kab./ diisi sesuai dengan nomor urut desa di SK Penetapan Gapoktan oleh Mentan ../33./33../33../33.../33./33.../33.04/PPP/PK-PUAP/X/09 . .......15/PPP/PK-PUAP/X/09 ...13/PPP/PK-PUAP/X/09 .12/PPP/PK-PUAP/X/09 .07/PPP/PK-PUAP/X/09 .Jayapura Kab... Mimika Kab. Jayapura Kab. Paniai Kab.../33.05/PPP/PK-PUAP/X/09 . Keerom Kota./33...... Tolikara Kab. Biak Numfor Kab.09/PPP/PK-PUAP/X/09 .10/PPP/PK-PUAP/X/09 . Jayawijaya Kab. Nabire Kab.01/PPP/PK-PUAP/X/09 ... Supiori Kab.. Waropen Kab. X ( Bulan yang akan ditanda tangani oleh PPK) 2. Boven Digoel Kab..18/PPP/PK-PUAP/X/09 .