KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 APRIL 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Foto 3 x 4 cm

I.
1. 2. 3. 4.

KETERANGAN PERORANGAN
Nama Lengkap N.I.P Pangkat dan Golongan Ruang Tempat Lahir / Tgl. Lahir a. Tempat Lahir b. Kabupaten / Kota Lahir c. Tgl. Lahir

5. 6. 7. 8.

Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Alamat Rumah a. Jalan b. Kelurahan / Desa c. Kecamatan d. Kabupaten / Kota e. Propinsi

Pria / Wanita *)

Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)

9.

Keterangan a. Tinggi (cm) Badan b. Berat badan (Kg) c. Rambut d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri khas g. Cacat tubuh

10.

Kegemaran (Hobby)

* ) Coret yang tidak perlu

L.II.1 S.. 7. 12. 2.... Kursus / latihan didalam dan diluar negeri LAMANYA TGL/BL/TH S/D TGL/BL/TH 3 NO. 6..3 Spesialis I Spesialis II Profesi ... 2.A D-I D-II D-III/ AKADEMI D-IV S. 8. 1 NAMA/KURSUS/LATIHAN 2 IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KET (TH) 4 TEMPAT 5 KETERANGAN 6 .. 4.2 S.D S. 3..P S.. Pendidikan di dalam dan di luar negeri NO. 1 TINGKAT 2 NAMA PENDIDIKAN 3 JURUSAN 4 STTB/TANDA LULUS/TAHUN IJAZAH TEMPAT 6 NAMA KEPALA SEKOLAH / DIREKTUR / DEKAN / PROMOTOR 7 5 1..T.L. 13 S. 5.T... PENDIDIKAN 1. 10. 11. 9....

Pengalaman Jabatan / Pekerjaan NO. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian GOL RUANG PENGGAJIAN 3 NO.III. 1 JABATAN/ PEKERJAAN 2 MULAI DAN SAMPAI 3 GOL RUANG GAJI 4 GAJI POKOK 5 SURAT KEPUTUSAN PEJABAT 6 NOMOR 7 TANGGAL 8 . 1 PANGKAT 2 BERLAKU TMT 4 GAJI POKOK 5 SURAT KEPUTUSAN PEJABAT 6 NOMOR 7 TGL 8 PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR 9 2. RIWAYAT PEKERJAAN 1.

Istri / Suami NO.IV. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI NO. 1 NEGARA 2 TUJUAN KUNJUNGAN 3 LAMANYA 4 YANG MEMBIAYAI 5 VI. 1 NAMA BINTANG/SATYALENCANA PENGHARGAAN 2 TAHUN PEROLEHAN 3 NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI 4 V. KETERANGAN KELUARGA 1. 1 NAMA 2 TEMPAT LAHIR 3 TANGGAL LAHIR 4 TANGGAL MENIKAH 5 PEKERJAAN 6 KETERANGAN 7 . TANDA JASA / PENGHARGAAN NO.

1 NAMA 2 TANGGAL LAHIR/UMUR 3 PEKERJAAN 4 KETERANGAN 5 4. Anak NO. LAHIR/UMUR 4 PEKERJAAN 5 KETERANGAN 6 . 1 NAMA 2 TANGGAL LAHIR/UMUR 3 PEKERJAAN 4 KETERANGAN 5 5. 1 NAMA 2 JENIS KELAMIN 3 TGL. Saudara Kandung NO. Bapak dan Ibu Mertua NO. 1 NAMA 2 JENIS KELAMIN 3 TEMPAT LAHIR 4 TANGGAL LAHIR 5 SEKOLAH/ PEKERJAAN 6 KETERANGAN 7 3. Bapak dan Ibu Kandung NO.2.

1 NAMA ORGANISASI 2 KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TH S/D TH 4 TEMPAT 5 NAMA PEMIMPIN ORGANISASI 6 3. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NO. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi NO. 1 NAMA ORGANISASI 2 KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TH S/D TH 4 TEMPAT 5 NAMA PEMIMPIN ORGANISASI 6 .VII. 1 NAMA ORGANISASI 2 KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TH S/D TH 4 TEMPAT 5 NAMA PEMIMPIN ORGANISASI 6 2. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NO. KETERANGAN ORGANISASI 1.

........................................ PERHATIAN : 1.... 3............. KETERANGAN KELAKUAN BAIK KETERANGAN BERBADAN SEHAT KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah........ 3.. ....... ... yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar ditulis diatas atau dibawahnya dan diparaf... Yang membuat................ 1 NAMA KETERANGAN 2 PEJABAT 3 SURAT KETERANGAN NOMOR 4 TANGGAL 5 1......................... 2....VIII....... Kolom yang kosong diberi tanda. Harus ditulis dengan tangan sendiri dengan huruf cetak dan dengan tinta hitam.. Jika ada yang salah harus dicoret............. .. 2. .... KETERANGAN LAIN-LAIN NO...

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful