You are on page 1of 9

Obolenja pankreasa Akutni pankreatitis (akutni hemoragiĉni pankreatitis, akutni intersticijalni pankreatitis) Osnovni elementi dijagnoze ovog izuzetno

teškog obolenja su: iznenadni, vrlo jak napad bola ispod donjeg okrajka grudne kosti, koji se ĉesto širi u leĊa, muĉnina, povraćanje,opšta slabost, znojenje, osetljivot trbuha na dodir, povišena temperatura,u lab. pretragama povišene vrednosti leukocita, povišene amilaze i lipaze u serumu i mokraći.. Akutni pankreatitis je teško abdominalno oboljenje koje nastaje kao posledica akutne upale gušteraĉe, praćeno oslobaĊanjem panreasnih enzima i njihovim prodiranjem u okolno tkivo.Patogeneza ovog obolenja ( uzroĉnik nastanka) još uvek nije do kraja rasvetljena ali se pouzdano zna da se jedan veliki broj sluĉajeva javlja kod obolenja žuĉnih puteva ali i kod hroniĉnog alkoholizma.Od drugih uzroĉnika treba pomenuti nastanak ovog obolenja i kod osoba sa hiperparatireoidizmom ( pojaĉano luĉenje parathormona), povišenim masnoćama u serumu ( hiperlipoproteinemija),ko d osoba sa nekom vrstom vaskulitisa kao i kod povreda u predelu trbuha. Zapaljenje može zahvatiti ceo pankreas ili samo neki njegov deo. Klinička slika - simptomi i znaci : glavni simptom je iznenadni izuzetno jak bol u gornjem trbuhu a po karakteru stalan i žestok.Ovaj bol se čersto pojačava pri ležanju na leđima dok mu intenzitet slabi u sedećem i sagnutom položaju.Obično se širi u leđa mada po nekad, može da se širi u levu ili desnu stranu. Anamnestiĉki, ĉesto može da se dobije podatak o uzimanju alkohola ili obilnom oboroku pred sam atak bolesti ili podatak o ranijim istim ili sliĉnim ali blažim epizodama bolesti. U sluĉaju da postoji partalitiĉki ileus ( zastoj u radu creva)- trbuh može da bude nadut.Ĉesto se u ovom obolenju sreću i povišena telesna temperatura, ubrzani rad srca, pad krvnog pritiska, bledilo i hladna i vlažna koža.Laboratorijski nalazi: mogu pokazati skok leukocita i preko 10.000, pojavu proteina u urinu, reĊe šećer u urinu, koagulacioni testovi abnormalni.Sniženje kalcijuma u krvi je dobrim delom proporcionalno težini obolenja;najniže vrednosti se sreću oko šestog dana bolesti.Vrednosti ispod 7 mg/100 ml su praćeni tetanijom ( mišićnom ukrućenošću) i predstavljaju loš prognostiĉki znak.Vrednosti enzima u serumu su povišene.Vrednosti amilaze seruma se povećaju već u toku prva 24 h ( u preko 90% sluĉajeva),a zatim vrednosti padaju da bi se normalizovale oko trećeg dana. Serumska lipaza se povećava u koncentraciji sporije i održava se nekoliko dana duže. Komplikacije bolesti: može se javiti apsces gušteraĉe, što predstavlja gnojni proces u izumrlom tkivu, praćena povišenom temperaturom i vrednostima leukocita.takoĊe ne retko može da se pojavi i pseudocista pankreasa ( lažna cista) odnosno cistiĉna struktura koja nastaje na mestu izumrlog tkiva gušteraĉe koja nekada može da dostigne i veće razmere i bude izvan granica panreasa.U oko 10% osoba sa preležalim akutnim pankreatitisom razvije se hroniĉni oblik ove bolesti. Prevencija: otkloniti i korigovati sva prateća stanja koja mogu da imaju etiološku ulogu u nastanku akutnog pankreatitisa- na pr. oboljenje žuĉnih puteva, ĉir na dvanaestopalaĉnom crevu, i dr.Pacijenta savetovati da ne uzima hranu u obilnim obrocima, hranu koja ima puno masnoće u sebi i da se uzdržava od

alkohola.Najĉešći precipitirajući faktor u nastanku ove bolesti je kontinuirano uzimanje velike koliĉine alkohola. Leĉenje: hitne mere protiv pratećeg šoka sastoje se u obustavi unosa svake vrste hrane i teĉnosti preko usta, uspostavlja se nazo gastriĉna sukcija kontinuirano, davanje jakih analgetika, za uspostavljanje normalnog balansa teĉnosti i održavanje normalnih vrednosti hematokrita daje se odmah 250 – 500 ml plazme, a nakon toga infuzije prema potrebi.U sluĉaju pada vrednosti kalcijuma u serumu daju se preparati kalcijum glukonata. U daljem tretmanu, treba uvek konsultovati hirurga ako postoji sumnja u pogledu dijagnoze ili postoji mogućnost da je u pitanju ozbiljna, hirurški korektibilna lezija ( na pr. perforacija ĉira). Prognoza: recidivi, odnosno ponovni nastanak bolesti nisu tako retki a smrtnost od ovog obolenja posebno ako je u pitanju hemoragiĉni oblik akutnog panreatitisa je visoka. Hroniĉni pankreatitis ( hroniĉni recidivantni panreatitis) Hroniĉni panreatitis se javlja najĉešće u alkoholiĉara, zatim kod bolesnika ĉiji su bliski srodnici bolovali od pankreatitisa, kod bolesnika sa hiperkaciemijom, kod raznih oblika hiperlipoproteinemije ( tipovi I, IV i V).Kao posledica zapaljenja javlja se progresivna fibroza panreasa ( prožimanje tkiva vezivnim tkivom) što rezultira na kraju progresivnim destruktivnim procesom funkcionalnog žljezdanog tkiva.Ĉesto se naĊu konkrementi ( kamenĉići) u izvodnom traktu pankreapankreasa i zaĉepljenje izvodnog kanala pankreasa na onom delu prema dvanaestopalaĉnom crevu.Kliniĉki nalaz:simptomi i znaci- tipiĉni su stalni ili ponovljeni napadi bola u gornjem trbuhu, koji se šire prema gornjem slabinskom delu, postoji muĉnina, povraćanje, zatvor, ..Napadi bola mogu trajati od nekoliko sati do dve nedelje- u krajnjoj fazi bolesti bol može postati skoro permanentan.Pojava steatoreje ( obilne, masne stolice) i druge vrste crevne malapsorpcije takoĊe se mogu sresti kod hroniĉnog pankreatitisa.Laboratoriske analize- za vreme akutnog napada bolesti može se registrovati povišenje amilaze i bilirubina u serumu.Može biti prisutan i šećer u urinu.Hemijskom analizom stolice može se registrovati povišen nivo masti. Komplikacije obolenja: najĉešće komplikacije su pojava šećerne bolesti (diabetes mellitus), pseudociste ili apsces gušteraĉe, oštećenje jetre kao posledica zadržavanja žuĉi u istoimenim putevima, sa pojavom ili bez žutice,steatoreja, slab unos hranjljivih sastojaka – absorpcija iz creva,.. Leĉenje se sastoji iz hirurškog pristupa ako postoji verovanje da se radi o hirurški korektibilnom obolenju. Konzervativno leĉenje sastoji se u dijetetskom pristupu sa ciljem minimalnog unosa masti.Zabranjena je upotreba alkohola.Leĉiti dijabetes ( ako postoji) kao i svaki drugi.Prognoza: hroniĉni pankreatitis je ozbiljna bolest koja ĉesto dovodi do hroniĉnog invalid iteta.Najbolju prognozu imaju oni bolesnici koji su bolovali od akutnoh pankreatitisa i kod kojih je tokom prvog ataka bolesti, brižljivom dijagnostikom, naĊeno neko od obolenja koja se mogu hirurški leĉiti kao što su hroniĉna upala žuĉne kese, kamenĉići u žuĉnoj kesi ( holelitijaza), kamenĉići u glavnom žuĉnom kanalu ( holedokolitijaza), stenoza ( suženje) Oddijevog sfinktera – ulazni otvor u zidu dvanaestopalaĉnog creva kroz koji se u crevo izlivaju žuĉni i pankreatiĉni sadržaj, kao i hiperparatireoidizam.Hirurškim

leĉenjem ovih stanja koja pankreatitis ĉine težim može se spreĉiti pojava recidiva ( ponovnog obolenja). . AKUTNI PANKREATITIS Dva osnovna oblika upalnih bolesti gušteraĉe su akutni i kroniĉni pankreatitis. Pankreatitis je upalni proces u kojem guštereaĉini enzimi probavljaju gušteraĉu. Žlijezda se ponekad zalijeĉi bez ikakvog oštećenja njenih funkcija ili morfološlih promjena, i to stanje poznato kao akutni pankreatitis. Pankreatitis se može javljati intermitentno, pridonoseći funkcionalnom i morfološkom gubitku žlijezde - rekurentni napadi se nazivaju kroniĉnim pankreatitisom. Akutni pankreatitis (ICD-10: K85) je upala gušteraĉe koja može biti blaga i oĉitovati se akutnim intersticijskim pankreatitisom ili teška kao akutni nekrotizirajući ili hemoragijski pankreatitis. ¸Kod akutne upale gušteraĉe (pancreatitis acuta) pankreasni enzimi izlaze iz acinarnih stanica u okolno tkivo. Radi se o autodigestivnoj bolesti, jer nastaje razgradnja vlastitim proteolitiĉkim enzimima (u prvom redu tripsinom). Slika u privitku: oblici pankreatitisa.png akutni pankreatitis je okolišno uvjetovan, u 80% sluĉajeva uzrok su žuĉni kamenci i alkoholizam 1-2 sluĉaja na 10 000 ljudi; najĉešće 40-70 godina starosti; 5% ljudi koji imaju žuĉne kamence imaju akutni pankreatitis, uĉestalost bolesti je veća nakon dana obilnog jela (npr. nakon blagdana). Zaĉepljenje zajedniĉkih žuĉnihi gušteraĉinih vodova kamencima ili spazam Oddijeva sfinktera zbog alkoholizma uzrokuje povišenje tlaka u glavnom gušteraĉinom vodu, gdje tlak i nemogućnost izluĉivanja sokova aktivira gušteraĉine enzime. Tripsin, lipaza i amilaza razaraju gušteraĉino tkivo, a zatim razaraju i okolno tkivo s posljediĉnom nekrozom masnog tkiva, nekrozom krvnih žila i trombozom te pratećom upalom. Masivna nekroza gušteraĉe i krvarenje, ali i nekroza masnog tkiva oko gušteraĉe nadražuju peritonej i uzrokuju stvaranje ascitesa s pristunim gušteraĉinim enzimima. Lipaza pri tome uzrokuje nekrozu masnog tkiva i razdvaja trigliceride na glicerol i slobodne masne kiseline, a masne kiseline s kalcijem stvaraju sapune. Trošenje kalcija za stvaranje sapuna može voditi do hipokalcemije. Tripsin i elastaza su proteolitiĉki enzimi koji uzrokuju nekrozu krvnih žila i krvarenje, ali aktiviraju i komplement, što može voditi do šoka i diseminirane intravaskularne koagulacije. Amilaza nema patogenetsku važnost, nego služi kao dijagnostiĉki test. Slika u privitku: makroskopski izgled pankreatitisa.png Slika u privitku: mikroskopski izgled pankreatitisa.png Glavni simptom akutnog pankreatitisa je bol u trbuhu koja zapoĉinje u leĊima i širi se prama naprijed, ĉesto simetriĉno, a najĉešće se javlja nakon obilnog jela. Muĉnina i povraćanje su ĉesto prisutni s pratećom anoreksijom. Može se javiti i proljev. Tjelesni položaj takoĊer može biti bitan - neugoda se ĉesto olakšava ako je pacijent u uspravnom položaju. Trajanje boli varira no tipiĉno traje duže od jednog dana. Intenzitet i trajanje boli je to što obiĉno tjera pacijente da potraže medicinsku pomoć. Vrućica (u 76% sluĉajeva) i tahikardija (65%) su ĉesti abnormalni vitalni znakovi. RjeĊe se javlja žutica (28%) i dispneja zbog iritacije ošita (10%). S teškim nekrotizirajućim pankreatitisom povezani su i neki rjeĊi znakovi, poput Cullenova znaka, Grey-Turnerova znaka i eritematoznih kožnih nodula koji mogu biti rezultat fokalne subkutane nekroze masnog tkiva) do 1 cm promjera i tipiĉno na ekstenzornim površinama). Još rjeĊe se javlja ishemijsko oštećenje retine -

Purtscherova retinopatija. Povišene su vrijednosti amilaze i lipaze, gdje je porast amilaze najbrži u prva 24 h, a u sljedećih 72 do 96 sati raste lipaza. Razine amilaze ili lipaze bar 3 puta iznad referentnog raspona općenito se smatraju dijagnostiĉkim testom akutnog pankreatitisa. Leukocitoza i znakovi hemolize, glikozurija. Hipokalcemija je jako loš prognostiĉki znak (može uzrokovati spazam ekstremiteta). Većina se oporavi, samo manji dio umire tijekom prvog tjedna zbog razvoja šoka. Komplikacije ukljuĉuju respiratorni distres sindrom, diseminiranu intravaskularnu koagulaciju, akutno bubrežno zatajenje, gušteraĉine apscese, pseudociste ispunjene gušteraĉinim sokovima i naravno kroniĉni pankreatitis te insuficijenciju gušteraĉe. Medicinsko zbrinjavanje blagog akutnog pankreatitisa je popriliĉno oĉito. Pacijent se drži NPO (nil per os; ništa ustima) i da je se intravenska hidracija. Analgetici se daju za olakšavanje boli; antibiotici općenito nisu indicirano. Ako ultrazvuk pokaže prisutnost bilijarnih kamenaca kao uzrok ili se vjeruje da je uzrok bilijarni, preporuĉuje se kolecistektomija tijekom istog bolniĉkog boravka. Hranjenje bi trebalo biti enteralno dok se ne riješe pacijentova anoreksija i bol. Pacijente treba staviti na dijetu siromašnu mastima inicijalno. Pacijenti s teškim akutnim pankreatitisom trebaju intenzivnu njegu. Tijekom sati do dana mogu se razviti brojne komplikacije (npr. šok, zatajenje pluća, zatajenje bubrega, gastrointestinalno krvarenje ili multiorganzko zatajenje). Cilj zbrinjavanja je tu dati agresivnu potpornu njegu, smanjiti upalu ili ograniĉiti infekciju ili superinfekciju, te identificirati i lijeĉiti komplikacije kako je prikladno. Pacijente se može otpusititi kada je bol pod kontrolom oralnim analgeticima, mogu tolerirati oralnu dijetu i održavati kalorijske potrebe, te su sve komplikacije adekvatno zbrin KRONICNI PANKREATITIS Kroniĉni pankreatitis (ICD10: K86.0; K86.1) je kontinuirana, kroniĉna upala gušteraĉe koja uzrokuje razaranje egzokrinog dijela gušteraĉe uz rezultantnu fibrozu i deficit egzokrine funkcije gušteraĉe, a u kasnijim stadijima može voditi i do razaranje endokrinog dijela gušteraĉe. Te promjene su ireverzibilne i vode do kroniĉne abdominalne boli. U većini sluĉajeva kroniĉnoj insuficijenciji gušteraĉe prethode uĉestali napadi akutnog pankreatitisa, stoga su uzroĉnici isti (alkohol , kamenci , toksini , oksidativni stres ), no i genetske bolesti kao cistiĉna fibroza i hereditarni pankreatitis mogu uzrokovati kroniĉni pankreatitis u mlaĊih osoba.Za razliku od akutnog pankreatitisa gdje se kao uzrok spominje spazam Oddijeva sfinkrera zbog alkohola, ovdje alkohol vjerojatno dovodi do povećane koncentracije proteina u sekretu, što stvara cilindre i dalje opstruira lumen kanalića, s tim da cilindri mogu i kalcificirati. Ista patogeneza je i kod kamenaca i tumora. Drugi uzroci mogu biti direktni toksini i toksiĉni metaboliti koji djeluju na pankreatiĉne acinarne stanice i stimuliraju otpuštanje citokina, koji zatim stimuliraju stelatne stanice na produkciju kolagena i poĉetak fibroze, ali zapoĉinju i stimulaciju upale putem neutrofila, makrofaga i limfocita (kao primjerice u zloporabi alkohala ili celijakiji. Autoimunosne bolesti poput Sjorgenova sindroma i primarne bilijarne ciroze takoĊer su povezane s kroniĉnim pankreatitisom. Etiološki gledano, možemo zakljuĉiti da je zloporaba alkohola uzrok 60-70% pankreatitisa, 20-30% je idiopatski, a 10% otpada na rijeĊe bolesti. Simptomi su nespecifiĉni, s blagom do jakom abdominalnom boli, obiĉno nakon većih ekscesa u jelu i piću; naravno povišenje amilaze u serumu i blago povišenje tjelesne temperature. Prisut ni su

intermitentni napadi teške boli (manji dio kroniĉnu bol), obiĉno u srednjem abdomenu ili lijevom gornjem abdomenu; bol se ponekad širi u leĊa. Nažalost, pacijenti su obiĉno asimptomatiĉni godinama prije nego se dijagnoza postavi – prosjeĉno vrijeme od poĉetka simptoma do postavljanja dijagnoze kroniĉnog pankreatitisa je 62 mjeseca. Drugi simptomi povezani s kroniĉnim pankreatitisom ukljuĉuju proljev i gubitak težine. To može nastupiti ili zbog straha od jedenja (npr. postprandijalno pogoršanje boli) ili zbog insuficijencije egzokrinog pakreasa i steatoreje. Serumska amilaza i lipaza mogu biti lagano povišene (visoke razine karakteristika su akutnog pankreatitisa). Niske koncentracije serumskog tripsina su relativno specifiĉne za napredni kroniĉni pankreatitis, no nisu dovoljno osjetljive kod pacijenata s blagim i umjerenim kroniĉnim pankreatitisom. Ako je opstrukcija nastupila zbog kamenaca, nastupit će i povišenje jetrenih enzima – alkalne fosfataze i vezane žutice, ako i manjak albumina koji upućuje na terminalnu insuficijenciju. S vremenom kroniĉni pankreatitis vodi do insuficijencije endokrinih hormona gušteraĉe i vezane šećerne bolesti, ali i malapsorpcije i vezanih poremećaja. S obzirom na to da u izvodnim kanalićima može doći do atrofije epitela i ploĉaste metaplazije, rizik karcinoma gušteraĉe je povišen. Stopa preživljenja za kroniĉni pankreatitis je 70% kroz 10 godina i 45% kroz 20 godina. Rizik razvoja karcinoma pankreasa zbog kroniĉnog pankreatitisa je otprilike 4% kroz 20 godina. Najĉešće komplikacije kroniĉnog pankreatitisa jesu nastanak pseudocisti i mehaniĉka opstrukcija dvanaesnika i zajedniĉkog žuĉnog kanala. RijeĊe su komplikacije pankreatiĉni ascites ili pleuralna efuzija, tromboza spleniĉne vene s portalnom hipertenzijom i tvorba pseudoaneurizme spleniĉne arterije. Kroniĉni pankreatitis Kroniĉni pankreatitis je upalni proces koji dovodi do progresivnog, ireverzibilnog oštećenja egzokrinog i endokrinog tkiva gušteraĉe s njegovim postupnim zamjenjivanjem vezivnim tkivom. Bolest je lako prepoznati u stadijima kada se razviju komplikacije, no u blagim, pa ĉak i umjerenim formama ĉesto ostaje neprepoznata. Incidencija kroniĉnog pankreatitisa u razvijenim je zemljama u raspo0nu od 2 do 23/100.000 stanovnika na godinu, a prevalencija oko 30/100.000. U oko 75% oboljelih etiologija je alkoholna, u 15% idiopatska, dok su preostali uzroci genski, autoimuni, povezani s rekurentnim teškim akutnim pankreatitisom ili opstruktivni. Prosjeĉno se bolest javlja oko 45. godine života, a 3/4 oboljelih su muškarci (9, 10). KARCINOM Karcinom gušteraĉe (ICD-10: C25) je adenokarcinom koji nastaje iz izvodnih kanalića gušteraĉe. Ĉetvrti je najĉešći uzrok smrti od karcinoma u svijetu. Teško ga je dijagnosticirati u ranim fazama – u vrijeme dijagnoze 52% pacijenata već ima udaljene metastaze, a kod 26% rak se već proširio regionalno. Petogodišnje preživljenje je 6%, a 74% umire već unutar prve godine nakon dijagnoze. Ĉetvrti je najĉešći uzrok smrti od karcinoma u svijetu; odgovoran je za 6% svih smrti povezanih s karcinomom; u 75% sluĉajeva nalazi se u glavi ili vratu gušteraĉe gušteraĉe, obiĉno je prvi simptom bol, no otkriva se kasno pošto već tvorbe veliĉine 1 do 2 cm mogu metastazirati, osobito perineuralno. Etiologija Etiologiju možemo podijeliti u dvije kategorije: okolišne faktore i genetiĉke. Okolišni faktori su: pušenje, alkoholizam, masna hrana, kemikalije kao ß-naftilamin i benzidin, kroniĉni pankreatitis i šećerna bolest. Procjene govore da je 40% karcinoma gušteraĉe sporadiĉne prirode, 30% vezano uz pušenje , a 20%

može biti povezano s prehrambenim navikama. Samo 5-10% karcinoma gušteraĉe nasljedne je prirode. Genetiĉki faktori, osim hipermetilacije i prejake ekspresije gena, prikazani su na slici ispod. Akumulacija ovih kompleksnih genetiĉkih mutacija vjerojatno je razlog što je karcinom ĉesto otporan na kemoterapiju i radioterapiju. Nasljedni poremećaji koji predisponiraju karcinomu gušteraĉe su nasljedni pankreatitis, multipla endokrina neoplazija, nasljedni nepolipozni rektalni karcinom, obiteljska adenomatozna polipoza i Gardnerov sindrom, obiteljski atipiĉni multipli melanom (FAMMMM), von Hippel-Lindau sindrom i mutacije BRCA1 i BRCA2 gena. SLIKA ONKOGENI KARCINOMA GUSTERACE Diabetes mellitus je možda povezan s dva puta većim rizikom od razvoja raka gušteraĉe. Manje od 5% svih karcinoma gušteraĉe povezani su s podležećim kroniĉnim pankreatitisom – izgleda da alkohol nije neovisni faktor razvoja raka gušteraĉe osim ako nije povezan s kroniĉnim pankreatitisom. Dugotrajni kroniĉni pankreatitis povećava rizik karcinoma gušteraĉe 26 puta – 4% osoba s kroniĉnim pakreatitisom razvije karcinom gušteraĉe tijekom dvadeset godina. Pušaĉi imaju bar duplo veći rizik razvoja raka gušteraĉe. 80% svih tumora pankreasa su adenokarcinomi duktalnog epitela. Samo 2% tumora egzokrinog pankreasa su benigni. Manje uĉestali histološki izgledi tumora egzokrinog pankreasa ukljuĉuju karcinom divovskih stanica, adenoskvamozni karcinom, mikroglandularni adenokarcinom, mucinozni karcinom, cistadenokarcinom, papilarni cistiĉni karcinom, acinarni cistadenokarcinom i cistadenokarcinom acinarnih stanica. Vrlo rijetko javljaju se primarni tumori vezivnog tkiva gušteraĉe. Od njih, njaĉešći je primarni pankreatiĉni limfom. Znakovi i simptomi Epigastriĉna bol je obiĉno prvi simptom, no karakteristiĉnija epigastriĉna bol sa širenjem u leĊa javlja se tek pri perineuralnoj infiltraciji (jaka bol) stražnje abdnominalne stijenke, kad je već kasno za resekciju. Epigastriĉna bol ĉesto se javlja noću, a neki pacijenti mogu prijaviti nelagodu nakon jela. Bol može biti gora kad pacijent leži. U vrijeme inicijalne prezentacije, oko trećina pacijenata ne mora osjećati bol uopće. Dalje se javljaju nespecifiĉni simptomi - malaksalost, anoreksija, slabost, a i migrirajući tromboflebitis (Trousseauov znak) u 10% sluĉajeva u kojima se luĉe prokoagulativni faktori. Gubitak težine može biti vezan uz za rak vezanu anoreksiju ili subkliniĉku malapsorpciju zbog insuficijencije egzokrinog pankreasa uzrokovanom opstrukcijom pankreatiĉnog voda rakom. Pacijenti s malapsorpcijom ĉesto se žale na proljev i masne stolice. S obzirom na to da je većina tumora u gušteraĉinoj glavi, relativno brzo dolazi do opstrukcije žuĉnih vodova s posljediĉnom progredirajućom žuticom. No u karcinomu repa gušteraĉe nema opstrukcije, tj. žutica nije prisutna. Dakle, najkarakteristiĉniji znak karcinoma glave gušteraĉe je bezbolna opstruktivna žutica (ti pacijenti ponekad primijete zatamnjenje urina i posvijetljenje stolice prije nego primijete promjenu pigmentacije kože). Pruritus može pratiti ili ĉesto prethoditi opstruktivnoj žutici. Pacijenti s kliniĉkom žuticom mogu imati palpabilan žuĉni mjehur (npr. Courvoisierov znak).Karcinom gušteraĉe metastazira brzo u regionalne limfne ĉvorove, zatim u jetru te manje ĉesto u pluća. Može i direktno infiltrirati retroperitonealno tkivo, stijenku dvanaesnika, želudac i debelo crijevo, ili može metastazirati na bilo koju površinu u abdnominalnoj šupljini peritonealnim širenjem. Ascites može biti rezultat toga, što je loša prognoza, kao i palpabilna abdominalna

masa, hepatomegalija od jetrenih metastaza ili splenomegalija zbog opstrukcije portalne vene. Subkutane metastaze u paraumbilikalno podruĉje (Sister Mary Joseph ĉvorovi) znak su uznapredovale bolesti. Metastatska masa može biti palpabilna pri rektalnom pregledu (Blumerova polica). Metastatski ĉvor može biti papabilan iza medijalnog kraja lijeve klavikule (Virchowov ĉvor). Moguć je i Irishov ĉvor. Patologija Makroskopski, tumor je infiltrativan, loše ograniĉen, parenhim je zahvaćen pankreatitisom. Tumor je tvrd i žućkastosiv na prerezu, prošireni kanalići ispunjeni su tumorskih tkivom. Mikroskopski, graĊen je od nepravilnih žlijezda obliženih kubiĉnim ili cilindriĉnim epitelom, urastaju u normalno tkivo gušteraĉe. Ova podela poĉiva na premisi da tip ćelija tumora podseća na jedan od 3 glavna tipa epitelnih ćelija pankreasa: ćelije duktusa, ćelije acinusa i endokrine ćelije.ećina egzokrinih tumora pokazuje duktalno-ćelijski fenotip te su stoga oznaĉeni kao duktalni adenokarcinomi. Kada se govori o raku ili karcinomu pankreasa odnosno adenokarcinomu zapravo se misli na ovaj tumor i njegove varijante (adenoskvamozni karcinom, nediferentovani karcinom i sl.). Duktalni adenokarcinom i njegovi podtipovi su solidni karcinomi koji se najĉešće javljaju u glavi pankreasa. Osim njih u solidne tumore spadaju još karcinom acinusnih ćelija, pankreatoblastom i endokrini tumori. Oni su neuporedivo reĊi i ĉine svega oko 4% tumora pankreasa. Nasuprot ovoj velikoj grupi solidnih tumora, ”stoji” grupa cistiĉnih, prognostiĉki znaĉajno povoljnijih, neoplazmi pankreasa i to ne samo za border-line već i za jasno maligne tipove tumora. Nažalost, serozni i mucinozni cistiĉni tumori sve skupa sa solidnim pseudopapilarnim i intraduktalnim papilarnim mucinoznim tumorima, ĉine svega oko 6% epitelnih neoplazmi egzokrinog pankreasa. Mucinozni cistiĉni tumori i intraduktalni papilarni mucinozni tumori klasifikovani su prema svom biološkom ponašanju na benigne, border-line (neizvestan maligni potencijal) i maligne tumore. Treba još reći da su prim arni neepitelni (mezenhimni) tumori pankreasa kao sarkomi i maligni limfomi, ekstremno retki. Pankreasni duktalni adenokarcinom (PDAC) najĉešće je, u preko 60%, lokalizovan u glavi pankreasa i karakterišu ga infiltrišuće duktusima sliĉne i tubularne strukture, smeštene u stromu izrazite dezmoplastiĉne reakcije. Uopšteno se može reći da je taĉna etiologija ovih tumora u velikoj meri još uvek nepoznata. MeĊu nekoliko dokazanih faktora rizika spadaju pušenje i hroniĉni a naroĉito hereditarni pankreatitis. Sluĉajevi familijarnog karcinoma pankreasa su retki. Nedavno je dokazano da BRCA2 genske mutacije postoje u oko 20% sluĉajeva FPC -a. “Novookrivljeni” lokus za autozomno-dominantno nasledni duktalni karcinom, mapiran je na hromozomu 4q32-34. Histopatološke analize pankreasnog tkiva, prvostepenih roĊaka, pokazale su preneoplastiĉke intraduktalne promene. Drugi genetski sindromi udruženi sa povećanim rizikom za razvoj karcinoma pankreasa su FAMMM, ataksija teleangiektazijia i Peutz-Jeghers sindrom. Ovaj tumor gotovo podjednako pogaĊa oba pola sa pik incidencom u 6. i 7. deceniji a ekstremno je redak pre 40. godine života. U oko 2/3 sluĉajeva tumor nastaje u glavi pankreasa uzrokujući opstrukciju glavnog žuĉnog voda a ĉesto i pankreasnog kanala. Pacijenti se obiĉno javljaju doktoru zbog žutice i gubitka telesne težine a neretko i bola uzrokovanog ranom infiltracijom, retroperitonealnih nervnih pleksusa. Kod nekih se pak može naći nedavno otkriveni dijabet ili akutni pankreatitis. Trećina pacijenata ima

tumor tela i/ili repa pankreasa a mali broj i uncinantog nastavka. Kod ovih pacijenata najĉešći je bol i gubitak telesne težine ili metastaze u jetri iz okultnog primarnog karcinoma što je posledica nesputanosti njegovog rasta okolnim anatomskim strukturama a to opet rezultira brzim zahvatanjem ekstrapankreasnih struktura. Okolne, najĉešće, zahvaćene strukture su retroperitoneum, peritoneum, želudac, kolon, slezina i leva nadbubrežna žlezda. PDAC su solidni, nejasno ograniĉeni tumori, tvrdi, žućkasto-beliĉasti do sivi i imaju obiĉno u preĉniku 2 do 5cm. Krvarenje, nekroza, cistiĉne promene u tumoru ili panpankreasni karcinom nisu uobiĉajeni. INTRADUKTALNE PAPILARNE MUCINOZNE NEOPLAZME (IPMN) Intraduktalne papilarne mucinozne neoplazme su makroskopski vidljivi mucin-produkujući epitelni tumori koji rastu obiĉno unutar glavnog dukutusa u glavi pankreasa, papilarne gradje i cistiĉnog izgleda. Mnogi od njih sekretuju mucin u takvoj koliĉini da uzrokuju enormnu dilataciju glavnog pankreasnog voda što ima za posledicu njihov cistiĉan radiografski prikaz i makroskopsku vidljivost. U nekim sluĉajevima, mucin se ĉak cedi kroz Vaterovu papilu. Ovi tumori javljaju se uglavnom kod muškaraca i to najĉešće u 6. deceniji života, prezentujući se kliniĉki, ĉesto kao pankreatitis. Ove neoplazme ĉine svega 3-5% neoplazmi egzokrinog pankreasa mada je ovaj procenat poslednjih godina u porastu kao rezultat uspešnijeg otkrivanja malih IPMNs novijim radiološkim imidžing metodama. S druge stane, od svih cistiĉnih tumora pankreasa, IPMNs ĉine 24% i oni su sada najĉešći tip cistiĉnih neoplazmi pankreasa. MUCINOZNE CISTIĈNE NEOPLAZME (MCN) Mucinozne cistiĉne neoplazme su 3. po uĉestalosti meĊu cistiĉnim tumorima pankreasa. Javljaju se gotovo iskljuĉivo kod žena srednje životne dobi i to najĉešće u repu i telu pankreasa a kliniĉki se prezentuju kao spororastuće abdominalne mase. Zabeleženi su i sluĉajevi u kojima je MCN bila udružena sa gastrinskom hipersekrecijom i Zollinger-Ellison-ovim sindromom, najverovatnije zbog velikog broja gastrin-sekretujućih endokrinih ćelija. Makroskopski, MCN su dobro ograniĉeni, inkapsulirani, uni- ili ĉešće multilokularni, cistiĉni i veliĉine od 2 do 30cm. Unutrašnji zidovi su glatki ili pokazuju papilarne projekcije i/ili muralne nodule naroĉito kod onih sa visokim stepenom displazije ili invazivnim karcinomom. Sadržaj je mucinozan, ponekad sa hemoragijama. SEROZNE CISTIĈNE NEOPLAZME Ovo su obiĉno benigni tumori. Kliniĉki se ĉesto prezentuju simptomima i znacima rastuće, palpabilne abdominalne mase. Ikterus je retka pojava u ovih tumora. Dijagnoza asimptomatskih sluĉajeva ĉesto se postavlja akcidentalno pri laparotomiji ili na imidžing dijagnostĉkim metodama.Tipovi i patološka anatomija. SMA su najĉešći i ĉine oko 60% svih seroznih cistiĉnih neoplazmi. Oko 2/3 ovih tumora nastaju u telu i repu pankreasa i javljaju se gotovo iskljuĉivo kod žena srednje starosti oko 66 godina. Ovo su solitarni, dobro ograniĉeni tumori, preĉnika od 2,5 do 16cm. Na preseku se mogu se uoĉiti brojne male ciste, saćastog izgleda od nekoliko milimetara u promeru, rasporeĊene oko centralnog zvezdastog i ponekad kalcifikovanog ožiljka iz kojeg se ka periferiji radijalno pružaju nežna fibrozna, hijalinizirana septa. KARCINOM ACINUSNIH ĆELIJA (ACC) PANKREASA Ovo su neoplazme porekla enzim-produkujućih ćelija pankreasa. Karcinomi acinusnih ćelija su retki tumori (1-2% svih tumora egzokrinog pankreasa) i vezani su pretežno za odraslu populaciju i to muškarce iako su opisani sluĉajevi i kod

dece i adolescenata. Opisani su sluĉajevi udruženi sa multifokalnom nekrozom masnog tkiva (potkoža, kostna srž i abdomen), poliartralgijom kao i sa ne bakterijskim trombotiĉkim endokarditom. Patološka anatomija. Ovi tumori mogu nastati u bilo kom delu pankreasa i to najĉešće kao velike (2-15cm u preĉniku), dobro ograniĉene, meke, lobulirane mase, mesnate do žute boje. Nekroze, krvarenja i cistiĉna degeneracija mogu biti prisutne u tumoru. PANKREATOBLASTOMI Pankreatoblastomi su retki maligni tumori „rezervisani“ gotovo iskljuĉivo za decu u prvoj deceniji života. Ĉešći su u deĉaka nego kod devojĉica.Patologija. Ovi tumori nastaju najĉešće u glavi i telu pankreasa i to kao velike, meke, ograniĉene promene od 5-20cm u dijametru. URODJENE ANOMLAIJE Primarne malformacije Agenezija pankreasa. Primarna agenezija pankreasa je veoma redak poremećaj razvoja. Taĉna incidenca nije poznata. Ona se ne manifestuje samo dijebetesom i malapsorpcijom u postnatalnom periodu već je udružena i sa intrauterinim zastojem rasta što je posledica odsustva luĉenja insulina koji je glavni intrauterini faktor rasta. Može biti udružena sa agenezijom cerebeluma. U većini sluĉajeva bolest je rapidno fatalna. Hipoplazija i parcijalna agenezija pankreasa su najĉešće asimptomatski poremećaji zbog velike funkcionalne rezerve endokrinog i egzokrinog pankreasa. Parcijalna agenezija pogaĊa najĉešće dorzalni deo pankreasa (poznata i kao „kratak pankreas“). Imidžing tehnikama samo se glava pankreasa može prikazati dok telo i rep nedostaju. Uoĉeno je da je agenezija dorzalnog pankreasa ĉesto udružena sa i dijabetesom i pankreatitom s obzirom da je najveći deo ćelijskih ostrvaca lokalizovan upravo u distalnom pankreasu koji nedostaje. Anularni pankreas je poremećaj gde postoji kompletna, duž cele cirkumference, obuhvaćenost druge porcije duodenuma jednom prstenastom trakom pankreasnog tkiva što može biti uzrok parcijalne ili kompletne opstrukcije duodenuma. Incidenca ove anomalije je 1:20000 i ĉini 8 -21% svih opstrukcija duodenuma kod novoroĊenĉadi. Iako je predlagano puno teorija, taĉna etiologija anularnog pankreasa je ostala do danas nepoznata. Anularni pankreas je ĉesto udružen sa drugim kongenitalnim anomalijama, kao što su intestinalne atrezije, malrotacije, traheo-ezofagealne fistule i srĉane mane. Oko 11-16% ljudi sa ovom anomalijom imaju i Down syndrome. Iako su većina sluĉajeva sporadiĉni, neki podaci ukazuju na postojanje familijalnog oblika bolesti. Tako bi uzrok mogao biti monogenski defekt koji još uvek nije otkriven. Kliniĉki simptomi se mogu javiti u bilo kom životnom dobu ali su najĉešći u prvoj godini života. Treba reći da se mogu javiti ĉak i u prenatalnom periodu u vidu polihidramniona koji se može videti na fetalnoj ultrasonografiji. U novoroĊenĉadi dijagnoza se ĉesto postavlja abdominalnim ultrazvukom ili „double-bubble“ znakom na nativnom rendgenu abdomena u stojećem položaju. Pacijenti kod kojih anularni pankreas postaje kliniĉki manifestan kasnije tokom života najĉešće imaju uporna povraćanja, hroniĉnu distenziju želuca, bol kao posledicu blagog pankreatitisa i peptiĉke ulkuse.