Bedah Elektif Bedah elektif dikerjakan pada waktu yang cocok bagi pasien serta tim RS.

Dokter akan menjelaskan operasi yang dimaksud selama konsultasi rawat-jalan dengan rincian mengenai manfaat dan risiko operasi. Tenggang waktu dari konsultasi rawat-jalan sampai masuk RS bervariasi dari beberapa hari sampai berbulan-bulan. Penyelidikan dan penilaian masalahmasalah medis diatasi pada tahap ini, termasuk rujukan ke spesialis yang relevan. Pengaturan fase ini bervariasi menurut rumah sakit dan dokter bedahnya. Bedah elektif pada pasien dengan penyakit dalam menahun sebaiknya hanya dikerjakan bila kondisi medis telah dioptimalkan dan risiko minimal. Pasien pasti siap untuk operasi yang membutuhkan hanya prosedur admisi (pendaftaran) biasa. Ada rumah sakit yang mengoperasikan pelayanan pra-rawat, dimana sebagian besar dari persiapan dikerjakan. Pasien mungkin tiba dibangsal dengan perasaan stres. Masing-masing orang menghadapi stres dengan cara berbeda. Banyak yang tidak acuh dengan prosedur rutin RS, sehingga petugas RS sebaiknya tidak mereka-reka apa yang dirasakan atau diketahui pasien. Staf perawat sebaiknya menyambut pasien di bangsal dan membahas rincian administrasi yang diperlukan, termasuk saudara atau keluarga pasien. Keluarga patut menjawab sebagian dari pertanyaan yang ditujukan kepada pasien, dan menyampaikan setiap rincian yang relevan ke staf dokter. Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien untuk mendeteksi setiap perubahan kondisi kesehatan sejak konsultasi rawat-jalan. Nilai apakah sistem kardiovaskular dan sistem respirasi bugar untuk operasi.

Jika muncul masalah medis atau riwayat masalah pembiu-san yang sebelumnya tidak diketahui, hubungi dokter bedah dan spesialis anestesi yang bersangkutan, dan buat rencana yang pantas untuk menghadapinya. Lakukan pemeriksaan rutin sebagaimana diuraikan pada Tabel 7.1. Sebelum operasi mayor, golongan darah harus diperiksa dan disimpan atau diuji silang menurut protokol setempat. Pedoman diperlihatkan pada Tabel 7.2. Lakukan pemeriksaan-pemeriksaan lain yang diindikasikan oleh penyakit penyerta (misal uji saring pembekuan bila ada penyakit hati). Lihat bagian-bagian yang relevan dalam buku ini.

Persetujuan operasi harus diminta setelah pasien mendapat penjelasan tentang risiko-risiko yang relevan (Bab 9). Keinginan untuk tahu bervariasi luas antara satu pasien dengan pasien lain.

Tabel 7.1. Pemeriksaan-pemeriksaan pra bedah Urinalisis Semua pasien: untuk gula, hematuria, protein Usia >50 tahun Riwayat penyakit jantung, hipertensi atau penyakit paru menahun Hasil EKG normal dalam 1 tahu bisa diterima kecuali jika ada keluhan EKG jantung baru-baru ini Usia >40 tahun Semua wanita Semua pembedahan mayor Hitung darah lengkap Bila dicurigai anemia Usia >60 tahun Semua pembedahan mayor Kreatinin elektrolit dan Obat-obat diuretik Suspek penyakit ginjal Pasien diabetes Glukosa darah Glikosuria Pasien kulit hitam dengan status sabit tak diketahui. Jika positif maka Tes sel sabit Tes kehamilan elektroforesis hemoglobin harus dikerjakan Wanita usia subur Tidak rutin Penyakit jantung atau paru akut Penyakit jantung atau paru menahun yang memburuk dalam tahun terakhir Risiko tbc paru X-foto toraks Penyakit keganasan

Tabel 7.2. Rencana pemesanan darah yang dianjurkan

Kategori

Prosedur Esofagektomi Esofagogastrektomi Gastrektomi Kolesistektomi Reseksi hati Bedah pankreas Reseksi usus halus Kolektomi Reseksi rektum AP/anterior Laparotomi Mastektomi Splenektomi

Periksa golongan darah dan simpan (G&S) atau uji silang 2 unit 2 unit G&S G&S 2 unit 2 unit G&S G&S 2 unit G&S G&S G&S G&S 2 unit 6 unit G&S G&S G&S G&S 4 unit 3 unit 2 unit G&S G&S 2 unit

Bedah umum

Tiroidektomi Rekonstruksi aorta elektif Rekonstruksi aorta emergensi Endarterektomi karotis Rekonstruksi distal (fem-pop) Pintas aksilo-femoral

Bedah vaskular

Amputasi Sistektomi Nefrektomi Prostatektomi terbuka TURP

Urologi Transplantasi

Re-implantasi ureter Ginjal

Torakotomi Toraks Trauma Mediastinoskopi Kecelakaan lalu lintas mayor Rekonstruksi kepala/leher Free flap Bedah THT/plastik Reduksi payudara Penggantian/revisi pinggul Penggantian sendi lutut Penggantian sendi bahu Ortopedi Maksilofasial Stabilisasi tulang belakang Osteotomi bimaksila

2 unit G&S 4 unit 2 unit 2 unit 2 unit 2 unit/4 unit G&S G&S Tanyakan prosedur lokal 2 unit

Pasien dengan tumor yang menyumbat usus tentunya berbeda dari seseorang yang dijadwalkan untuk penggantian sendi lutut. Luangkan waktu untuk menyelidiki pertanyaan yang mereka belum mau kemukakan ketika pertama kali bertemumungkin pertanyaan tersebut adalah yang paling bermakna. Jika ada pertanyaan yang tidak bisa anda jawab, minta bantuan orang lain. Rujuk pertanyaan tentang obat bius kepada spesialis anestesi. Tanyakan apakah pasien keberatan jika anda berkomunikasi langsung dengan keluarganya. Kerahasiaan adalah sangat penting, dan kerabat atau keluarga pasien tidak berhak memperoleh informasi tentang pasien tanpa persetujuan pasien bersangkutan. Jika diperbolehkan oleh pasien, apakah keluarga dekat memahami prosedur yang direncanakan dan tawarkan untuk berbicara kepada mereka. Catat semua temuan anda dan berikan salinan penjelasan kepada pasien.

Resepkan obat rutin dan rencanakan mana yang harus dihapus setelah konsultasi dengan spesialis anestesi (lihat bagian relevan dari buku ini). Tanyakan riwayat alergi. Rencanakan tindakan anti-emboli bila perlu (Bab 13).

Spesialis anestesi harus selalu menemui pasien sebelum operasi. Ia akan memberikan nasihat spesifik mengenai peresepan perioperatif, rincian anestesi dan teknik analgesia yang

direncanakan. Setiap penyelidikan yang dibutuhkan sebelum operasi akan diminta. Premedikasi yang sesuai diresepkan ketika ini. Pasien dengan penyakit paru dan akan menjalani pembedahan mayor harus menemui ahli fisioterapi sebelum operasi (Bab21).

Bedah emergensi Pasien yang menghadapi bedah emergensi berbeda dari mereka yang dijadwalkan untuk bedah elektif. Diagnosis yang mendasari mungkin tidak diketahui dan operasi yang direncanakan tidak pasti. Waktu untuk mempersiapkan kondisi medis pasien biasanya terbatas, dan sering ada nyeri, kecemasan dan distres yang harus diatasi. Banyak prosedur emergensi terjadi pada pasien usia lanjut yang sering sudah ada kemunduran fungsi organ akibat penyakit bedahnya maupun oleh penyakit dalam yang sudah ada. Pasien emergensi memiliki mortalitas dan morbiditas lebih tinggi, terutama jika disertai hipovolemia, penyakit jantung, masalah pernapasan atau kemunduran fungsi ginjal. Dengan waktu yang tersedia sebelum operasi, setiap kelainan kardiovaskular dan respiratorik harus didiagnosis dan diobati segera. Kontak dini dengan spesialis anestesi akan menghasilkan rencana tindakan untuk periode pra bedah. Setelah diskusi, operasi kadangkadang dianjurkan untuk ditunda untuk memungkinkan pengobatan medis memperbaiki keadaan umum pasien. Pada situasi tertentu, dibutuhkan operasi segera.

Perawatan pra bedah dari pasien-pasien emergensi Anamnesis: lakukan anamnesis terhadap pasien dan/atau keluarganya. Tanyakan secara spesifik tentang terapi obat terakhir dan kepatuhan pasien. Apakah pasien memiliki alergi atau mengalami masalah dengan pembiusan dahulu? Rekam medis: periksa rekam medis dan catatan laboratorium untuk melihat bukti kelainan medis yang bermakna. Sampai 50% pasien dengan riwayat infark miokard aktual atau dicurigai akan menceritakan riwayat penyakit dengan tidak akurat pada 5 tahun sesudahnya. Pasien mungkin yakin mengalami serangan jantung ketika sebenarnya tidak, dan begitupula sebaliknya. Pemeriksaan fisik: cek masalah-masalah yang tercantum pada Tabel 7.3. manajemen spesifik akan dibahas rinci pada bagian-bagian yang bersangkutan dalam buku ini. Penyelidikan: kebanyakan pasien membutuhkan pemerik-saan hematologi dan biokimia rutin serta uji silang darah. Kirim sampel darah segera mungkin. EKG dan X-foto toraks perlu dilakukan bila ada kecurigaan patologi. Pasang pulse oximetry pada pasien dispnea dan cek gas darah arteri.

 Hipotensi : paling sering disebabkan oleh hipovolemia akibat kehilangan darah atau cairan tubuh lain. Pasien usia lanjut yang syok tidak selalu takikardia. Pasien hipertensi mungkin mengalami hipotensi bila tekanan sistoliknya 100 mmHg. Obati nyeri. Lihat Bab 14.

Tabel 7.3. Masalah medis yang sering dijumpai pada pasien bedah emergensi. Hipovolemia/defisit cairan Sindrom sepsis Penyakit jantung iskemik Gagal jantung (akut atau kronik) Fibrilasi atrium tak terkontrol (>100/menit) Aritmia Kardiovaskular Hipertensi tak terkontrol Hipoksia Atelektasis paru Konsolidasi (pemadatan) Edema paru Fiksasi (splinting) diafgrama karena nyeri, atau pembengkakan abdomen Pernapasan Batuk tidak adekuat untuk mengeluarkan sputum Anemia Darah Ginjal Koagulopati Oliguria/anuria Ensefalopati septik/toksik Nyeri/cemas SSP Bingung/ tingkat kesadaran menurun

Gastrointestinal

Risiko aspirasi Demam/hipotermia Asidosis Hipo/hiperglikemia

Metabolik

Gangguan imbang elektrolit, terutama K+ dan Mg++.

Penggantian cairan: harus dilakukan segera dengan pemantauan ketat untuk menilai respons terhadap pengisian beban cairan. Volume cairan yang besar harus terlebih dahulu dihangatkan. Kateter urin harus dipasang. Kadang-kadang hipotensi disebabkan atau diperburuk oleh gagal jantung atau sepsis. Jika respons terhadap terapi cairan tidak adekuat, pemantauan CVP dibutuhkan. Jangan biarkan kepala pasien jatuh ketika memasang infus vena sentral. Syok: setiap pasien hipotensi yang tidak memberi respons dengan pergantian volume memiliki risiko serius dan harus dikelola di HDU/ICU. Sebagai alternatif, pasien bisa dirujuk ke kamar operasi. Pasien-pasien perdarahan aktif memer-lukan operasi penyelamatan jiwa dan kamar operasi harus dipersiapkan segera. Persediaan darah yang telah diuji silang harus diusahakan. Kalau bisa darah sampai ke kamar operasi sekaligus dengan pasien, dan pada pasien yang kehabisan darah, darah dari golongan sama dan belum diuji silang harus sudah ada segera. Terapi cairan berlebihan: bisa mengakibatkan edema paru atau hemodilusi. Ini bisa dicegah dengan pemantauan imbang cairan setiap jam dan CVP. Hemoglobin (Hb) dan hematokrit (Hct) harus diperiksa secara reguler.

Beri oksigen kepada pasien hipotensi dan setiap pasien dengan saturasi oksigen (SpO2) kurang dari 95% pada pulse oximetry. Pemeriksaan fisik dan radiologi biasanya akan menentukan penyebab hipoksia. Pada pasien kritis, dispnea bisa disebabkan oleh asidosis metabolik. Asidosis laktat yang disebabkan hipoksia jaringan sering akan memberi respons terhadap resusitasi umum, walaupun sebab-sebab lain dari asidosis harus dicari. Koreksi metabolik: elektrolit harus dikoreksi seefektif waktu yang tersedia. Hipokalemia dan hipomagnesemia bisa mencetuskan aritmia jantung. Kendalikan diabetes dengan insulin dan infus dekstrosa. Pasang selang nasogastrik pada pasien obstruksi usus untuk mengurangi kembung dan mengurangi risiko aspirasi. Pastikan bahwa pasien dengan penurunan kesadaran memiliki jalan napas tidak tersumbat, dan menerima oksigen serta dalam posisi sesuai. Pada pasien dengan riwayat refluks asam, berikan omeprazole 40 mg oral (atau ranitidine 50 mg iv jika penyerapan usus jelek) tepat sebelum operasi.

Tentukan profilaksis tromboemboli yang sesuai. Antibiotik mulai diberikan bila ada indikasi.

Komunikasi: pasien dan keluarganya terus diberitahu mengenai rencana anda dan minta persetujuan untuk setiap prosedur yang direncanakan. Bahas risiko spesifik yang berkaitan dengan operasi atau kondisi medis pasien. Jika operasi memiliki risiko kematian, pastikan bahwa ini dipahami. Jangan anggap semua pasien (khususnya usia lanjut) menginginkan operasi. (Sumber: Perioperative Book, Chapter 7) (KUS)