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61 DIU y Barrera NXPowerLite

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MÉTODOS DE BARRERA Y DIU

Definición
• Dispositivos de material flexible, de 2 a 4 cm de dimensiones máximas, que con fines anticonceptivos se colocan en la cavidad uterina a través del conducto cervical y donde se adaptan generalmente a la forma de ésta. • CLASIFICACIÓN: • Primera Generación Metálicos: • Nylon: • Plásticos: • Segunda Generación: • Mixtos Plástico + metal: • TCu-Multiload. • Plástico + Levonorgestrel

MECANISMO DE ACCIÓN:
• El mecanismo completo de acción de los DIUs no se conoce aun. Pero, investigaciones recientes han concluido que sus efectos más importantes se producen antes de que ocurra la fecundación. • Afecta la movilidad de los espermatozoides interfiriendo con su migración desde la vagina hasta las trompas de Falopio. • Si bien no se ha determinado con precisión como los DIU con cobre neutralizan los espermatozoides, se sabe que éstos quedan incapacitados antes de que puedan fecundar al óvulo, por lo que no habría formación de embrión, ni implantación posterior, susceptible de ser afectada por los DIUs.

Otros efectos son:
• • • • • • • • a) Inhiben la fertilización. b) Se produce una reacción inflamatoria inespecífica local. c) Aparecen en la cavidad uterina gran cantidad de macrófagos. d) Aumentan las tasas de lisozimas libres en la cavidad uterina. e) Se producen crecimientos irregulares del endometrio. f) Aumentaría la contractibilidad y el tono uterino, tal vez, por un aumento de las prostaglandinas. g) Aumento de la motilidad tubaria que acelera el transporte del óvulo. h) En DIUs con Progesterona o Levonorgestrel, se agregan espesamiento del moco cervical y modificaciones de endometrio por la liberación diaria de la progestina.

CONTRAINDICACIONES.
• • • • • • • • • • • A. Relativas. 1. GÍNECO–OBSTÉTRICAS. 1. Nuliparidad (según tamaño del DIU)* 2. Leucorrea 3. Cervicopatía sospechosa sin citología* 4. Expulsiones repetidas de DIUs 5. Antecedente de preñez ectópica* 6. Mala posición uterina 7. Dismenorrea moderada 8. Dispareunia moderada *Algunos autores las consideran como contraindicaciones absolutas.

CONTRAINDICACIONES. • • • • • • • 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. GENERALES. Diabetes descompensadas. Valvulopatías cardíacas* Coagulopatías* Neurosis Infecciones a repetición del tracto urinario. Inmunodepresiones.

CONTRAINDICACIONES.
• • • • • • • • • • • • • • • • • B. Absolutas 1. Sospecha o diagnóstico de preñez 2. Antecedentes de infección puerperal propagada. 3. Antecedentes de infección pelviana aguda o crónica. 4. Historia de dismenorrea severa 5. Historia de dispareunia severa 6. Antecedentes de Hipermenorrea severa (DIU progestina podría) 7. Antecedentes de Menometrorragia (DIU progestina podría) 8. Antecedentes de Metrorragias de etiología no precisada 9. Diagnóstico o presencia comprobada del NIE (displasia) moderada o avanzada de cáncer cérvico uterino. 10. Algunas malformaciones vaginales. 11. Malformaciones de cuello uterino: hipoplasia, estenosis. 12. Malformaciones de la cavidad uterina: Hipoplasia (histerometría menor de 5 cm.), sinequias, tabiques. 13. Miomas uterinos que deformen la cavidad endometrial 14. Adenomiosis sintomática 15. Anemia severa 16. Síndrome de congestión pélvica crónica pasiva.

INSERCIÓN:
• • • • • • • • • • • Se clasifican según Momento de la Inserción en: 1 Mujeres ciclando: Intra, inter o pos–menstrual. 2 Pos–Aborto Inmediata. Precoz: 2do al 5to día Tardía: 6to al 30mo día. 3 Pos-Parto Inmediata: 1er día Precoz: 2do al 5to día Tardía: 6to al 40mo día. SE RECOMIENDA LA INSERCIÓN Intra–menstrual. Pos–parto: 6 a 10 semanas pos-parto Según el nivel de cobertura programática puede justificarse la inserción inmediata posaborto y posparto.

SELECCIÓN DEL DIU
• • Se recomienda un DIU que cumpla con las siguientes características: q Pueda permanecer estable a 20 mm o menos del fondo de la cavidad uterina y que resista las contracciones uterinas. q No tenga bordes afilados o ángulos que puedan causar lesiones en el endometrio (sangrados). q Su estructura debe combinar una estructura transversal elástica con un eje rígido. q Deberá ser 1,2 a 1,75 cm más pequeño que la dimensión sagital de la cavidad uterina.

TÉCNICA DE INSERCIÓN
• a) Posición de litotomía (ginecológica) con vejiga desocupada. • b) Examen ginecológico bimanual (con guantes de procedimiento no necesariamente estériles) para: • Investigar contraindicaciones. • Determinar posición uterina. • c) Recambio o Colocación de guantes estériles. • d) Colocación del espéculo bivalvo. • e) Efectuar tacto ginecológico bimanual de comprobación.

CONTROLES:
• a) • 1. Esquema: Primer control al mes de la inserción.

• 2. Durante el primer año de inserción: a los tres y seis y doce meses. • 3. • 4. Posteriormente, cada 12 meses. En cualquier fecha ante patología.

RECAMBIO DE DIU
• • • • • • • • • • • 1. CAUSAS: Periódicamente se recomienda el cambio de DIU para evitar disminución de la eficacia por: disminución del Cu la Progesterona o Levonorgestrel al ser absorbido por el organismo adhesión (“encamamiento”) en el caso de los Lippes. 2. MOMENTO DEL CAMBIO: Se realiza preferentemente durante una menstruación (para descartar una preñez) retirando el DIU e insertando de inmediato el nuevo DIU 3. PLAZOS SEGÚN EL DIU T Cu 200; Nova T o Multiload: DIU con Levonorgestrel T Cu 380– A o Ag: Lippes: 3 a 4 años 6 años 12 años 6 a 8 años

EFECTOS COLATERALES • Son más frecuentes en los primeros 3 meses (mientras más cerca de la inserción o recambio más riesgo), disminuyendo notoriamente hasta el 12º mes. • Desde el 2º año son casi inexistentes.

SANGRADO:
• 1. FRECUENCIA: 4 a 14,7% de las usuarias. • 2. ETIOLOGÍA: Endometritis clínica o sub-clínica. • Crecimiento irregular del endometrio por comprensión del DIU en la superficie endometrial. • Soluciones de continuidad del endometrio por roce del DIU causado por contracciones uterinas que lo desplazan. • 3. CANTIDAD: Escasa o moderada. • Ante un sangrado severo, estudiar causas ajenas al DIU

SANGRADO:
• 4. CONDUCTA: Reposo relativo, semi-sentada. • Analgésico si hay dolor, de preferencia, antiprostaglandínicos. • Hielo al vientre si es necesario. • Se ha tratado exitosamente con: Aspirina, ácido tranexámico, antiprostaglandínicos, estrógenos, progestágenos. • Aparentemente cede sin tratamiento. • Se emplean medicamentos orales como: • Anti-inflamatorios no esteroidales: ácido acetilsalicílico, ácido

EXPULSIÓN:
• • • • • • • • • • • Puede ser observada o no percibida por la usuaria. 1. FRECUENCIA: Depende de: El Modelo de DIU La paridad. En la inserción: desde 0,7% para TCu hasta 19,3% para el anillo de Zipper. 50% es observada y 50% no observada. En 2ª inserción: 5 a 7% En 3ª inserción: 6 a 10% 2. CAUSAS: DIU muy pequeño o muy grande para el tamaño de la cavidad uterina. Miometrio irritable al cuerpo extraño, reacciona con aumento de la contractibilidad. Mala técnica de inserción de DIU; queda a muy cerca del OCI e induce contracciones 3. CONDUCTA: Colocar un DIU adecuado a las dimensiones de la

DOLOR:
• 1. FRECUENCIA : En 10 a 12% de las usuarias. • 2. CAUSAS : DIU muy grande para el tamaño de la cavidad uterina. • Útero muy irritable o contráctil o hipertónico. • • Endometritis clínica o sub-clínica. Mala técnica de inserción: no coincide el eje mayor del DIU con el eje mayor de la cavidad uterina.

DOLOR:
• 3. INTENSIDAD : Escaso o moderado. • Muy intenso: dificulta la deambulación o causa lipotimias. Se comprueba al examen ginecológico que el útero está hipertónico. Es excepcional. • 4. CONDUCTA • a) Escaso o moderado: Reposo relativo • Analgésicos • Antiprostaglandínicos • Antiinflamatorios • Cambio a un DIU más pequeño o a DIU con Levonorgestrel. • b) Muy intenso: Retiro inmediato.

INFECCIÓN:
• 1. FRECUENCIA: 1,3 a 2,5% en el primer año, hasta 0,9% en el 6º año. • 2. ETIOLOGÍA : Igual que las infecciones puerperales. • 3. CAUSAS : Mala técnica de inserción. • Ascenso de bacterias del cérvix o de la vagina durante sangrados prolongados. • Reagudización de procesos inflamatorios crónicos debido a la mala indicación del método.

INFECCIÓN:
• 4. TIPOS DE INFECCIÓN : • Endometritis simple: 50% se puede asociar tanto a la inserción como al retiro de un DIU • Anexitis simple: 50%. se puede asociar tanto a la inserción como al retiro de un DIU Otras infecciones propagadas: absceso tubo– ovárico, celulitis pelviana, pelvi-peritonitis y peritonitis. Son muy poco frecuentes.

INFECCIÓN:
• 5. CONDUCTA : Endometritis simple con temperatura de no más de 38,5ºC: Antibióticos por 7 días con DIU in situ. Si no cede, extraer el DIU • q Anexitis simple con temperatura de no más de 38,5ºC: Antibióticos y antiinflamatorios por 15 días (habitualmente por clamidias), con DIU in situ. • q Otras infecciones propagadas o con temperaturas de más de 38,5ºC: Enfriamiento del cuadro con antibióticos por 24 horas y luego retiro del DIU y continuar con el tratamiento correspondiente.

INFECCIÓN:
• 6. PREVENCIÓN : Uso del material e instrumental estéril. • Uso de técnicas asépticas adecuadas. • No tocar porción del material que se inserte dentro del útero (histerómetro, insertor) ni aún con guantes estériles. • Aseo de vagina , cuello y conducto endocervical previo a la inserción. • Cumplir normas sobre contraindicaciones.

INCIDENCIA DE PREÑECES:
• Representa la eficacia del método. • El 30% de las preñeces se produce con un DIU in situ y el 70% restante sucede después de una expulsión inadvertida (no observada).

TASA DE EMBARAZO A LOS 2 AÑOS CON DIFERENTES DIUs
• DIU • • • • • • • • Lippes D TCu 200 TCu 220 TCu 250 Nova T TCu 380-A Multiload 250 Levo-Nova Tasa Embarazos 3,8 3,7 2,2 1,7 1,4 0,5 - 1,2 0,8 - 1,1 0,5 – 1,0

PRONÓSTICO DE UNA PREÑEZ CON DIU IN SITU • • • • • • Aborto : Espontáneo primer trimestre : Provocado : Embarazo ectópico : Partos de pre–término : Partos de término : 59,1% 40,9% 18,2% 9,1% 4,5% 27,3%

CONDUCTA ANTE UN EMBARAZO CON DIU “IN SITU”.
• El DIU debe ser retirado, en lo posible por médico y sin necesidad de visión ecográfica, sólo cuando se cumplen las siguientes condiciones: • • • • .Si la usuaria lo acepta luego de la explicación del riesgo. Si la guía es visible Si la extracción es fácil. Si no se retira, recortar la guía al máximo posible, para disminuir riesgo de infección.

PERFORACIÓN UTERINA, DIU ECTÓPICO, DISPOSITIVO EXTRAUTERINO O INTRAPERITONEAL:
• 1. • • 2. • la • 3. pared miometrial. CAUSAS : Mala técnica de inserción. FRECUENCIA : 1,2 a 8,7 por mil usuarias. En Chile: 1 a 2 por mil usuarias.

TIPOS : AGUDA: por accidente en el momento de la inserción. CRÓNICA: por paso lento, a través del miometrio, en varios años cuando al insertarlo se ha dejado insinuado en

• 4. CONDUCTA : Todo dispositivo intra-abdominal extrauterino debe ser extraído por laparoscopia o laparotomía previo estudio ecográfico o radiológico, por el alto riesgo de complicaciones intestinales

PERFORACIÓN UTERINA, DIU ECTÓPICO, DISPOSITIVO EXTRAUTERINO O INTRAPERITONEAL:
• • • 5. PREVENCIÓN : Inserción después de las 6 a 10 semanas del parto vaginal o cesárea. Uso de DIU con puntas suaves y romas. Preferir inserción por depósito del DIU en el fondo del útero (TCu), a empujarlo desde el OCI hacia la cavidad uterina (Lippes). Desistir ante inserciones difíciles. Ante inserciones difíciles, se debe:
»

• • •

Efectuar por un profesional muy entrenado.

» Efectuar en el período intramenstrual

LETALIDAD.
• En Chile no se han descrito muertes por DIU En EE.UU. de Norteamérica hay 1 muerte por millón de años–mujer. • Internacionalmente hasta julio de 1988 se han reportado 53 muertes por DIU, todas por sépsis, lo que corresponde a 1 muerte cada 10 a 15 millones de usuarias. • La mayoría de las muertes por sépsis se asociaron al uso del Dalkon Shield, que fue retirado del mercado en 1975.

DISPONIBILIDAD DE DIU.
• • • • • • • EN SERVICIOS ESTATALES: T de Cu 380-A EN FARMACIAS. Multiload en tamaños: Mini – Short – Estándar. T Cu 380-A Nova T T con Levonorgestrel.

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