LEMBAR ASKEP DI R.IRD Identitas klien Nama Klien No.

Rekam Medis Diagnosa Medis Tanggal MRS/Jam Kondisi klien Tanggal/ Jam 30/12/2010 11.30 WIB Subyekti Obyektif f Mengelu A: paten h nyeri snoring (-) pada kaki gurgling (-) kanannya Wheezing () Stridor (-) B: cepat, reguler C: Nadi cepat, reguler Akral dingin dan basah D: Berespon membuka mata dengan rangsang nyeri F: Tanda Tanda Analisa Kategori Triage: P2 1. Resiko Perubahan perfusi jaringan b.d perdarahan internal 2. Kerusakan integritas kulit dan jaringan tulang b.d diskontinuit as jaringan Perencanaan Tindakan Resusitasi A, B, C Untuk Dx. Kep 1 dan 2 1. Pantau tanda-tanda hipoperfusi jaringan 2. Berikan oksigen sesuai indikasi 3. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik 4. Lakukan pembidaian Implementasi Tindakan Resusitasi 1. Memberikan oksigen 4 L/mnt melalui nasal canul 2. Memberikan infus RL 1000 cc/jam Tindakan lain: 1. Melakukan hecting 1 lapis, 4 jahitan 2. Melakukan pembidaian pada daerah tibia dextra Evaluasi S: O: Kondisi klien Pukul 13.00 A: paten snoring (-) gurgling (-) Wheezing (-) Stridor (-) B: normal, reguler C: Nadi cepat, reguler Akral dingin dan basah D: Berespon membuka mata dengan rangsang nyeri F: Tanda Tanda Vital RR: 24x/mnt TD: 90/60 mmHg Suhu: 35,8 0 C : Tn.KL : 21110909xxx : Close fracture tibia dextra : 30 Desember 2010 / Pukul: 11.10 WIB

1 dan 2 : Masalah teratasi sebagian P : Klien pindah ke ruang akut FOLLOW UP: 1. ttd ___________________ . Lakukan pembidaian dan pertahankan fiksasi /imobilisasi tulang 5. _____________2010 Perawat IGD. Kolaborasi dengan dokter ttg jadual operasi pemasangan ORIF Malang. Berikan oksigen sesuai indikasi 3.Vital RR: 26x/mnt TD: 90/50 mmHg Suhu: 35. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik 4.5 0 C Nadi: 100 x/mnt Hasil Rontgen: fraktur 1 segmen dan pertahanka n fiksasi /imobilisasi tulang 5. Kolaborasi dengan dokter ttg jadual operasi pemasanga n ORIF Nadi: 95 x/mnt Hasil Rontgen: fraktur 1 segmen A: Dx. Pantau tanda-tanda hipoperfusi jaringan 2.

Ruang akut LEMBAR DISCHARGE PEMINDAHAN KLIEN Identitas klien Nama Klien No. Kaji motorik da sensorik pada daerah post op 3.00 B1: jalan nafas paten snoring (-) gurgling (-) Wheezing (-) Stridor (-) Pernafasan reguler RR 18 x/mnt B2: Nadi reguler. Rekam Medis Diagnosa Medis Tanggal MRS/Jam Tanggal Operasi Kondisi klien Tanggal/ Jam 2/1/2011 9.10 WIB : 1 Januari 2011 .d diskontinuita s jaringan Perencanaan 1. Pantau tandatanda hipoperfusi jaringan 2. Lakukan perencanaan Implementasi 1. N 88 x/mnt Akral hangat : Tn. Melakukan perawatan luka dengan teknik aseptik Evaluasi S: O: Kondisi klien Pukul 13. Hari ke I e.30 WIB Subyekti f Klien mengata kan nyeri dan terasa panas pada ekstremit as bawahny a Obyektif B1: jalan nafas paten snoring (-) gurgling () Wheezing (-) Stridor (-) Pernafasan reguler RR 18 x/mnt B2: Nadi Analisa Kerusakan integritas kulit dan jaringan tulang b. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik 4.KL : 21110909xxx : Post op.c Close fracture tibia dextra : 30 Desember 2010 / Pukul: 11.

Produksi ± 60 cc/4 jam Terdapat rembesan darah pada luka post op. antibiotik sesuai indikasi Terpasang infus RL 20 tts/mnt TD: 110/70 mmHg Suhu: 36. N 88 x/mnt Akral hangat Terpasang infus RL 20 tts/mnt TD: 110/70 mmHg Suhu: 36.3 0 C B3: Membuka mata dengan spontan GCS 4 5 6 Terpasang kateter urin dengan produksi 50 cc/jam.reguler. Diskusikan tentang perencanaan diet. . daerah tibia dextra sepanjang ± 15 cm yang dibalut dengan dressing A: Dx. Diskusikan tentang keluhan klien dan progress perawatan klien 2.1 dan 2 : Masalah teratasi sebagian P : Klien pindah ke ruang perawatan bedah FOLLOW UP: 1.3 0C B3: Membuka mata dengan spontan GCS 4 5 6 Terpasang kateter urin dengan produksi 50 cc/jam. Kolaborasi pemberian analgetik. pemasangan ORIF Drainage lancar. warna urin kuning jernih Makanan habis 1 porsi Diet TKTP Mual (-) B4: B5: B6: B4: B5: Terpasang drain luka post op. warna urin kuning jernih Makanan habis 1 porsi Diet TKTP Mual (-) latihan gerakan sesuai dengan fase penyembuhan tulang 6.

B6: Terpasang drain luka post op. daerah tibia dextra sepanjang ± 15 cm yang dibalut dengan dressing perencanaan latihan mobilisasi Malang. ttd ___________________ . Produksi ± 60 cc/4 jam Terdapat rembesan darah pada luka post op. pemasang an ORIF Drainage lancar. _____________2011 Perawat Ruang Akut.

Pelepasan infus: ya 2.KL : 21110909xxx : Post op. Medikasi o Amoxan 3x500 mg. setelah makan.c Close fracture tibia dextra : 30 Desember 2010 / Pukul: 11. Print out lembar perencanaan pulang: ya 4. instruksi Khusus: o o o Diit tinggi protein Mobilisasi bertahap Jadual kontrol rawat luka 5. mencegah infeksi . ORIF e. Instalasi Rehabilitasi Medik di RSSA Malang Peralatan: kruk  MediLab (toko alat kesehatan) 3.10 WIB 1.Ruang perawatan bedah LEMBAR DISCHARGE PEMINDAHAN KLIEN Identitas klien Nama Klien No. Rekam Medis Diagnosa Medis Tanggal MRS/Jam : Tn.

setelah makan.00 WIB . X (istri klien) 10 Januari 2011 Pukul 08.o Mefinal 3x500mg. anti nyeri Saya mengerti semua instruksi diatas: tanda tangan pasien (nama pasien) didampingi oleh: ttd Ny.

Setelah 4 kali BAB cair klien minum obat diatab. Pasien mandi diseka oleh perawat 2x/hari.) peradangan di telinga( . lesi (. Infus : 2000 cc/hari. Konjunctiva dan sclera anemis. Hidrochepalus (. H. yang bekerja wiraswasta bertempat tinggal serumah di Jl. klien mulai merasa lemas karena setiap makan klien langsung BAB cair dan perut melilit. Kuku kotor dan panjang. BB sebelum sakit 56 kg. BAB cair dirasa 2x perhari.7 0C. diet cair (susu) TKTP @ 300 cc via NGT. Wheezing (. H yang bernama Ny.). Tidak ada riwayat alergi. Di RS klien terpasang NGT. TBC dan hipertensi. Kelengkapan dan kesimetrisan mata(+). Klien mengatakan setiap makan muntah. Lauk : tahu/tempe/ikan/daging. cianosis ( . Pantangan : tidak ada. peristaltic usus 10 x/menit. regular. bayam. Pembesaran Lien (-). tetapi gejala tidak hilang. tympani. Ictus cordis ( -). klien takut setelah makan BAB cair dan perutnya akan melilit lagi. Klien semakin lemas karena nafsu makan menurun. BAB cair tidak berlendir dan berdarah. BAB cair berlanjut ke hari berikutnya. Ronchi ( -) di semua lapang paru. Klien didiagnosa GEA ( Gastroentritis Akut). Nadi : 110 x/menit. Bentuk abdomen : datar. Pada Tgl 10 Juni 2012 di IGD. ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka (-). Caries (. Minum: air putih ±300. baju ganti 1x/hari. Warna iris hitam kecoklatan. Minum : 6-8 gelas/ hari. Sayur : sop. simetris.). Pola makan di rumah: Jumlah : 3 x /hari. Kriteria partial care. Saat di rumah klien mulai mengalami BAB cair 2 hari yang lalu. batuk (produktif). jumlah : 3 x/ hari. penumpukan serumen ( .ILUSTRASI KASUS Seorang laki-laki. Perdarahan ( . CRT 4 detik Normal chest. peradangan (-). Bentuk leher simetris. klien merasa lemas karena setiap makan klien langsung BAB cair dan perut melilit. meatus : perdarahan ( . kurang lebih 4 jam setelah makan nasi bungkus. klien mendapat resusitasi dan Nasal Canul 2 lpm. tanpa lendir dan tanpa darah. Tgl 13 Juni 2012 dilakukan pengkajian. Bentuk kepala bulat. Istri klien mengatakan suaminya paling percaya atau dekat dengannya. pembengkokan tulang hidung dan posisi septum nasi (-). lemah. Kelopak mata/palpebra oedem (-).). Kotoran (. Islam. Klien mendapat penanganan dengan diberikan infus NaCl 20 tetes/menit. dll. luka(-). . cowong (+). Oral hygiene 1x/hari. reguler. Kesimetrisan ( + . TB 160 cm. Pupil isokor. Tn.). BAB 2 kali sejak masuk Rumah Sakit. nafsu makan menurun. Keluarga membawa klien ke Rumah Sakit karena klien semakin lemas. pembesaran / polip ( . Hasanudin No 37 Purwodadi Pasuruan. 49 tahun.). pembesaran hepar (. Vocal fremitus : tidak terkaji. Vena jugularis ( + ).). pembesaran kelenjar limfe ( + ).). Pasien terbaring lemah terlentang. nasi. konsistensi cair. Istri klien mengatakan sebelum BAB cair klien makan nasi bungkus yang dibeli di warung.400 cc/hari via NGT. warna bibir pucat. Kotoran ( . Rales ( -).S (38 tahun).) rongga mulut : Bau mulut (-).). Suhu : 36.BJ II terdengar tunggal lemah. Retraksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + ). Menurut keterangan istri dari Tn. No Register 002105567xx. Benda asing : ( . pekerjaan petani.). Bentuk dada simetris. posisi trakea simetris pembesaran.). Bulu mata tidak rontok.). H datang ke rumah sakit bersama istrinya karena mengeluh lemas akibat sejak 2 hari yang lalu BAB cair 4x sehari. pembesaran kelenjar tiroid ( . Keramas 3 hari sekali. Nyeri tekan (. Respiratory Rate (RR) diatur : 20 x/menit klien.). Reaksi pupil terhadap cahaya miosis.). Bibir pecah (+ ). Tekanan Darah (TD) : 100/60 mmHg. Tn.). DM. Kelainan konginetal (-). Klien mendapatkan diet cair via NGT karena kondisi klien yang lemas dan sulit makan per oral dan tambahan oksigenasi nasal canul 2 lpm. Pola nafas : Eupnea. Pembengkakan (.). benjolan (). Klien merasakan perut melilit. BJ I terdengar tunggal.

00 Memberikan injeksi ciprofloxasin 500mg via iv Memberikan drip neurobion 1 ampul dalam infus 14.3 fl PDW : 11.0-35.0 (Nilai Normal: 1.6 103/m3 (Nilai Normal: 4 11 ) Eritrosit : 2.6-14. lesi pada kulit punggung ().3 mg/dl ( 20 . S: 36oC Mengkaji kesadaran pasien Menghitung kebutuhan cairan dan mengatur intake cairan infus Menjaga kepatenan NGT Memberikan diiet cair Mengambil sampel darah untuk cek serum elektrolit 10.0) (Nilai Normal: 30.8) (Nilai Normal: 5.2 mEq/L) Terapi . N: 100 x/mnt.40 ) ( 0.oksigenasi nasal canul 2 lpm .1 Hg/dl RDW : 13. RR: 20 x/mnt.8 % MPV : 7.5)  Hasil lab serum elektrolit: . Lemak subcutan tipis.0 gr/dl (Nilai Normal: 13 – 18) Hematokrit : 40.Monitor TTV tiap 4 jam . Penyebaran rambut merata. Edema ekstremitas (-).).K+ : 3.Cek serum elektrolit Implementasi (15 Juni 2012) Jam Tindakan 08. Warna Kulit sawo matang.82 106/m3 (Nilai Normal: 3. turgor kulit) 15. RR: 20 x/mnt.Na : 125 (Nilai normal: 135-145 mEq/L) .).00 Memberikan diit cair via NGT Memberikan minum via NGT 200-300 cc Mengukur berat badan .Diit cair : TKTP per NGT . GCS 456. Turgor > 3 detik.lesi di daerah Genetalia: (-).6 Kimia darah : Ureum Creatinin (Nilai Normal: 76 – 96 ) (Nilai Normal: 27.2 mg/dl : 1.5 – 1.4 (Nilai Normal: 5 – 8) Protein : negative (Nilai Normal:negative) Darah lengkap MCV : 81 fl MCH : 28.kelainan bentuk tulang belakang (-).Infus NaCl 0. kuku tampak kotor dan panjang. Tekstur (halus).0-32. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 13 Desember 2012 Jam 11. Lubang uretra : penyumbatan ( .9% 20 tpm .3 – 8.0-18.5 Npo MCHC : 35.5-5. Otot antar sisi kanan dan kiri simetris. penurunan tingkat kesadaran (-).030) pH: 4.00 Mengukur TTV : TD 100/60 mmHg. S: 36oC Menyeka dan melakukan oral hygiene Mengukur dan mengobservasi produksi urin Memberikan cairan infus NaCl (sediaan 500 cc) flash ke 3 Mengkaji tanda –tanda dehidrasi (Mata cowong.0) : 35.8-5.00 Mengukur TTV : TD 100/60 mmHg.7) (Nilai Normal: 10.003 – 1.15 Darah Lengkap Leukosit : 15. warna kuku pucat.5 (Nilai normal: 3. N: 100 x/mnt.8) Hemoglobin : 14. lesi kulit ( .4 % (Nilai Normal: 40 – 54) Trombosit : 219 103/m3 (Nilai Normal: 150-450) PCT : 159% (Nilai Normal: 100-500) Urin Lengkap Glukosa: negative (Nilai Normal: negative) Bilirubin: negative (Nilai Normal:negative) Keton: negative (Nilai Normal:negative) Berat jenis : 1.0) (Nilai Normal: 11. Peningkatan suhu tubuh (-).

tambahan oksigenasi 2 nasal canul Hasil lab gas darah arteri: PH : 7. N: 110 x/mnt.2 mEq/L) .+3) Sa02 : 96 % (Nilai normal: 98 . didapatkan data sebagai berikut : pasien masih lemas kesadaran CM GCS 456. Terpasang NGT.100) Hasil lab serum elektrolit: Na : 130 K+ : 3.5 (Nilai normal: 135-145 mEq/L) (Nilai normal: 3. S: 36.5-5.35 – 7. RR: 28 x/mnt.Setelah diberikan tindakan jam 15.2 oC.45) PO2 : 80 mmHg (Nilai normal: 80 – 100) PCO2 : 35 mmHg (Nilai normal: 35 – 45) HCO3 : 22 mmol/L (Nilai normal: 22 – 26) BE :-2 (Nilai normal: -3 .00 WIB dilakukan pengkajian ulang.35 (Nilai normal: 7. TTV : TD 100/75 mmHg.