PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

Editor: Prof. Dr. med. Ali Baziad, SpOG(K) dr. Andon Hestiantoro, SpOG(K) dr. Budi Wiweko, SpOG(K)

Hasil Lokakarya Himpunan Endokrinologi - Reproduksi dan Fertilitas Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia Aceh, 29 April – 1 Mei 2011

HIMPUNAN ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI DAN FERTILITAS INDONESIA PERKUMPULAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI INDONESIA

Kontributor:

Daftar Isi :

Kata Pengantar Ketua Pengurus Pusat HIFERI-POGI

Daftar Singkatan

1

Kata Pengantar
Masalah perdarahan uterus abnormal (PUA) merupakan kelainan yang paling sering ditemukan dalam praktek sehari hari. Penanganan PUA juga belum seragam. Penanganan PUA saat ini telah mengalami perubahan yang sangat pesat. Agar dapat diperoleh kesamaan dalam penatalaksanaan PUA, maka Himpunan Fertilitas Endokrinologi Reproduksi Indonesia–Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia (HIFERI-POGI) mengambil kebijakan untuk mengadakan pertemuan dengan wakil-wakil HIFERI-POGI dari seluruh cabang di Indonesia untuk membahas masalah PUA secara tuntas. Dari hasil pertemuan tersebut telah berhasil dibuat sebuah kesepakatan atau konsensus bersama. Konsensus adalah kesepakatan para ahli dalam bidangnya yang dibuat secara sistematis dan berdasarkan level of evidence tertinggi dan berdasarkan pengalaman kilnis dari masing masing ahli tersebut. Untuk mempermudah para pembaca, dalam buku ini juga ikut dilampiri algoritma penanganan PUA. Kami menyadari bahwa di Indonesia telah banyak dibuat algoritma maupun kesepakatan tentang PUA, namun apa yang telah dihasilkan oleh HIFERI-POGI adalah kesepakatan para ahli dalam bidang PUA yang di wakili oleh anggota HIFERI-POGI dari seluruh cabang HIFERI-POGI yang ada di Indonesia. Harapan saya buku ini dapat berguna untuk di gunakan dalam penanganan pasien-pasen dengan PUA. Mohon saran serta masukan sebagai bahan untuk perbaikan di masa yang akan datang. Last but not least, saya selaku Ketua Pengurus Pusat HIFERI-POGI ingin menyampaikan terima kasih dan penghargaan yang setingi tingginya kepada semua pihak yang telah ikut berperanserta dalam pembuatan konsensus ini. Semoga Tuhan selalu melindungi kita semua.

Jakarta, Agustus 2011

Prof.Dr.med. Ali Baziad, SpOG(K) Ketua Pengurus Pusat HIFERI-POGI

2

Istilah ini ditujukan untuk menggantikan terminologi metroragia. Kondisi ini biasanya tidak memerlukan penanganan yang cepat dibandingkan PUA akut. Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan banyak. 3. gangguan hemostasis lokal endometrium dan gangguan ovulasi merupakan kelainan yang sebelumnya termasuk dalam perdarahan uterus disfungsional (PUD). 1. Perdarahan uterus abnormal akut didefinisikan sebagai perdarahan haid yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan yang cepat untuk mencegah kehilangan darah. Perdarahan dapat terjadi kapan saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus. Perdarahan tengah (intermenstrual bleeding) merupakan perdarahan haid yang terjadi di antara 2 siklus haid yang teratur. Perdarahan uterus abnormal kronik merupakan terminologi untuk perdarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Definisi dan Terminologi Perdarahan uterus abnormal meliputi semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun lamanya. Perdarahan uterus abnormal akut dapat terjadi pada kondisi PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya. PUA PUA Akut PUA Kronik Bagan 1. Terminologi menoragia saat ini diganti dengan perdarahan haid banyak atau heavy menstrual bleeding (HMB) sedangkan perdarahan uterus abnormal yang disebabkan faktor koagulopati. Pembagian PUA 3 .1. siklus haid yang memanjang atau tidak beraturan. sedikit. 2.

Sistem klasifikasi tersebut disusun berdasarkan pertimbangan bahwa seorang pasien dapat memiliki satu atau lebih faktor penyebab PUA. Kelompok COEIN merupakan kelainan non struktur yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi. leiomioma. Klasifikasi PUA (FIGO) PALM COEIN A. Adenomiosis F. polip. iatrogenik dan not yet classified. Sistem Klasifikasi Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). diharapkan tata laksana untuk pasien dengan PUA dapat menjadi lebih komprehensif. endometrial. Malignancy and hyperplasia H. terdapat sembilan kategori utama yang disusun sesuai dengan akronim “PALM -COEIN” yakni. Kelompok “PALM” merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai dengan berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. Coagulopathy B. ovulatory dysfunction. Not yet classified Bagan 2. Iatrogenik I. Polip E. Klasifikasi PUA 4 . Leiomioma G. Dengan pendekatan ini. malignancy and hyperplasia.2. adenomiosis. Endometrial D. Ovulatory dysfunction C. coagulopathy.

pemeriksaan USG cukup untuk mendiagnosis adenomiosis. dengan atau tanpa hasil histopatologi.  Diagnosis polip ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG dan atau histeroskopi. namun hiperplasia atipik dan keganasan merupakan penyebab penting PUA.  Tiga belas persen perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki kelainan hemostasis sistemik.  Pertimbangan dalam membuat sistem klasifikasi mioma uteri yakni hubungan mioma uteri dengan endometrium dan serosa lokasi. C. Adenomiosis (PUA-A)  Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalaman jaringan endometrium pada hasil histopatologi. E. Malignancy and hyperplasia (PUA-M)  Meskipun jarang ditemukan. 5 .  Lesi umumnya jinak. Leiomioma (PUA-L)  Mioma uteri umumnya tidak memberikan gejala dan biasanya bukan penyebab tunggal PUA.A. B.  Sekunder : membedakan mioma uteri yang melibatkan endometrium (mioma uteri submukosum) dengan jenis mioma uteri lainnya. namun sebagian kecil atipik atau ganas. serta jumlah mioma uteri.  Mengingat terbatasnya fasilitas MRI. dan yang paling sering ditemukan adalah penyakit von Willebrand.  Tersier : klasifikasi untuk mioma uteri submukosum.  Berikut adalah klasifikasi mioma uteri :  Primer : ada atau tidaknya satu atau lebih mioma uteri.  Klasifikasi keganasan dan hiperplasia menggunakan sistem klasifikasi FIGO dan WHO. ukuran. D. Polip (PUA-P)  Polip biasanya bersifat asimptomatik.  Hasil USG menunjukkan jaringan endometrium heterotopik pada miometrium dan sebagian berhubungan dengan adanya hipertrofi miometrium.  Adenomiosis dimasukkan dalam sistem klasifikasi berdasarkan pemeriksaan MRI dan USG. tetapi dapat pula menyebabkan PUA. intramural dan subserosum. Coagulopathy (PUA-C)  Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostasis sistemik yang terkait dengan PUA.

Endometrial (PUA-E)  Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid teratur. anoreksia atau olahraga berat yang berlebihan.  Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan pengguna anti koagulan (warfarin.  Gejala bervariasi mulai dari amenorea.  Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang dapat disebabkan oleh sebagai berikut :  Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi. dan low molecular weight heparin) dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C. 6 . H. perdarahan ringan dan jarang. Ovulatory dysfunction (PUA-O)  Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi.  Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin.  Gejala lain kelompok ini adalah perdarahan tengah atau perdarahan yang berlanjut akibat gangguan hemostasis lokal endometrium.F. atau AKDR.  Kelainan tersebut masih belum jelas kaitannya dengan kejadian PUA.  Dahulu termasuk dalam kriteria perdarahan uterus disfungsional (PUD).  Perdarahan haid di luar jadwal yang terjadi akibat penggunaan estrogen atau progestin dimasukkan dalam istilah perdarahan sela atau breakthrough bleeding (BTB).  Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah gangguan hemostasis lokal endometrium. penurunan berat badan. Not yet classified (PUA-N)  Kategori not yet classified dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit dimasukkan dalam klasifikasi. progestin.  Kelainan yang termasuk dalam kelompok ini adalah endometritis kronik atau malformasi arteri-vena. heparin. obesitas. hingga perdarahan haid banyak. G.  Diagnosis PUA-E ditegakkan setelah menyingkirkan gangguan lain pada siklus haid yang berovulasi. hipotiroid. hiperprolaktinemia.  Adanya penurunan produksi faktor yang terkait vasokonstriksi seperti endothelin-1 dan prostaglandin F2 serta peningkatan aktifitas fibrinolisis. I.  Gangguan ovulasi dapat disebabkan oleh sindrom ovarium polikistik (SOPK). Iatrogenik (PUA-I)  Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan intervensi medis seperti penggunaan estrogen.

mencapai endometrium Intramural Subserosum  50% Subserosum <50% Subserosum yang bertangkai Lain-lain O . Klasifikasi mioma uteri sebagai penyebab PUA 7 .  Angka 0 : tidak ada kelainan pada pasien. Sistem penulisan pada pasien yang mengalami PUA karena gangguan ovulasi dan mioma uteri submukosum adalah PUA P0 A0 L1(SM) M0 – C0 O1 E0 I0 N0. Pada praktek sehari-hari gangguan di atas dapat ditulis PUA L(SM).Gambar 1. Tabel 1.Other Gambar 2. O.  Tanda tanya (?) : belum dilakukan penilaian. Penulisan Kemungkinan penyebab PUA pada individu bisa lebih dari satu karena itu dibuat sistem penulisan.  Angka 1 : terdapat kelainan pada pasien.Submukosum 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Intrakavum yang bertangkai < 50% intramural  50% intramural 100% intramural. Klasifikasi PUA 3. Sistem Penulisan Klasifikasi Mioma Uteri SM .

penambahan dan penurunan BB yang drastis. Karena itu perlu dilakukan pertanyaan untuk mengidentifikasi penyakit von Willebrand (Rekomendasi B). Panduan Investigasi A.  Perdarahan uterus abnormal yang terjadi karena pemakaian antikoagulan dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C1. Anamnesis  Anamnesis dilakukan untuk menilai kemungkinan adanya kelainan uterus. Data ini juga dapat digunakan untuk diagnosis dan menilai kemajuan pengobatan PUA (Rekomendasi C).  Penilaian jumlah darah haid dapat dinilai menggunakan piktograf (PBAC) atau skor “perdarahan”. 8 . Perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut pada perempuan dengan hasil penapisan positif. Sistem penulisan PUA berdasarkan klasifikasi FIGO 4. Perlu ditanyakan siklus haid sebelumnya serta waktu mulai terjadinya perdarahan uterus abnormal.  Anamnesis terstruktur dapat digunakan sebagai penapis gangguan hemostasis dengan sensitifitas 90%.  Pada perempuan pengguna pil kontrasepsi perlu ditanyakan tingkat kepatuhannya dan obat-obat lain yang diperkirakan mengganggu koagulasi. serta riwayat kelainan hemostasis pada pasien dan keluarganya (Rekomendasi B).  Prevalensi penyakit von Willebrand pada perempuan perdarahan haid rata-rata meningkat 10% dibandingkan populasi normal. faktor risiko kelainan tiroid.Gambar 3.

kehamilan ektopik Hamil Hipotiroid Hipertiroid Koagulopati Penyakit hati Sindrom ovarium polikistik (SOPK) Displasia serviks. ikterik Hirsutisme. gangguan lapang dan Masalah Abortus.  Perdarahan yang berhubungan dengan operasi.  Riwayat keluarga dengan keluhan perdarahan. polip endoserviks Tumor hipofisis B. gangguan toleransi terhadap dingin Penurunan berat badan. galaktorea (hiperprolaktinemia).Tabel 2. fatigue. palpitasi Riwayat konsumsi obat antikoagulan Gangguan pembekuan darah Riwayat hepatitis.  Pemeriksaan indeks massa tubuh. banyak keringat. 9 . obesitas Perdarahan pasca koitus Galaktorea. Diagnosis banding PUA Keluhan Dan Gejala Nyeri pelvik Mual. Terdapat minimal 2 (dua) keadaan dibawah ini :  Memar 1-2 x / bulan. pandang sakit kepala. tanda tanda hiperandrogen. akne. akantosis nigricans.  Perdarahan gusi yang sering. peningkatan frekuensi berkemih Peningkatan berat badan. gangguan lapang pandang (adenoma hipofisis). Penapisan klinis pasien dengan perdarahan haid banyak karena kelainan hemostasis Pertanyaan Untuk Menapis Kelainan Hemostasis Pada Pasien Dengan Perdarahan Haid Banyak 1 Perdarahan haid banyak sejak menars 2 Terdapat minimal 1 (satu) keadaan dibawah ini :  Perdarahan pasca persalinan.  Pastikan bahwa perdarahan berasal dari kanalis servikalis dan tidak berhubungan dengan kehamilan. Pemeriksaan Umum  Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan hemodinamik. 3 Tabel 3. purpura dan ekimosis wajib diperiksa.  Perdarahan yang berhubungan dengan perawatan gigi.  Epistaksis 1-2 x / bulan. pembesaran kelenjar tiroid atau manifestasi hipotiroid/hipertiroid.

nulipara  Perempuan dengan riwayat keluarga nonpolyposis colorectal cancer memiliki risiko kanker endometrium sebesar 60% dengan rerata umur saat diagnosis antara 48-50 tahun  Pengambilan sampel endometrium perlu dilakukan pada perdarahan uterus abnormal yang menetap (tidak respons terhadap pengobatan).  Konfirmasi ovulasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan progesteron serum fase luteal madya atau USG transvaginal bila diperlukan. histeroskopi atau MRI. F. obesitas. Penilaian Ovulasi  Siklus haid yang berovulasi berkisar 22-35 hari. hiperplasia endometrium atau keganasan. Penilaian Endometrium  Pengambilan sampel endometrium tidak harus dilakukan pada semua pasien PUA. transrektal dan abdominal).  Beberapa teknik pengambilan sampel endometrium seperti D & K dan biopsi endometrium dapat dilakukan. Keuntungan dalam penggunaan histeroskopi adalah diagnosis dan terapi dapat dilakukan bersamaan.  Bila dicurigai terdapat polip endometrium atau mioma uteri submukosum disarankan untuk melakukan SIS atau histeroskopi. polip. hipertensi. Penilaian Kavum Uteri  Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya polip endometrium atau mioma uteri submukosum.  Harus disingkirkan pula kemungkinan adanya mioma uteri.C. SIS. E. Pemeriksaan Ginekologi  Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan pap smear. D. G.  Miometrium dinilai menggunakan USG (transvaginal.  USG transvaginal merupakan alat penapis yang tepat dan harus dilakukan pada pemeriksaan awal PUA. Penilaian Miometrium  Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya mioma uteri atau adenomiosis.  Jenis perdarahan PUA-O bersifat ireguler dan sering diselingi amenorea.  Pengambilan sampel endometrium hanya dilakukan pada:  Perempuan umur > 45 tahun  Terdapat faktor risiko genetik  USG transvaginal menggambarkan penebalan endometrium kompleks yang merupakan faktor risiko hiperplasia atipik atau kanker endometrium  Terdapat faktor risiko diabetes mellitus. 10 .

tiroid Adanya galaktorea Kelainan darah Indeks massa tubuh Singkirkan kehamilan Singkirkan kelainan organik 11 . Gambar 3. Pemeriksaan fisik untuk untuk menyingkirkan kelainan yang dapat menyebabkan PUA Gangguan lapang pandang Tanda-tanda hiperandrogen Pembesaran kel. Pemeriksaan adenomiosis menggunakan MRI lebih unggul dibandingkan USG transvaginal.

Tabel 4. Testosteron  Hemostasis (PT. D-dimer)  USG transabdominal  USG transvaginal  USG transrektal  SIS  Doppler  MRI  Mikrokuret / D&K  Histeroskopi  Endometrial sampling (hysteroscopy guided)  Pap smear  Kolposkopi Laboratorium Pemeriksaan Penunjang USG Penilaian endometrium Penilaian serviks (bila ada patologi)  IVA  Pap smear Tabel 5.CT PT. fibrinogen. D-dimer vWF. lainnya sesuai fasilitas)  USG transabdominal  USG transvaginal  USG transrektal  SIS  Mikrokuret  D&K Tersier  Prolaktin  Tiroid (TSH. APTT. LH. insulin USG TA TVS/TRS SIS Histeroskopi office/ diagnostik Dilatasi dan kuretase* MRI/CT Scan Pap smear/IVA Kolposkopi Level 1 + + + + + + + + + + + + + Level 2 + + + + + + + Level 3 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + * Jika tidak ada fasilitas USG/Histeroskopi + + 12 . Pemeriksaan penunjang Primer  Hb  Tes kehamilan urin Sekunder  Darah lengkap  Hemostasis (BT-CT.agregasi trombosit LFT (SGOT/SGPT) Hormonal FT4. TSH FSH. FT4)  DHEAS. T. SHBG. Langkah diagnostik perdarahan uterus abnormal menurut strata kesehatan Anamnesis PF Pemeriksaan ginekologi Lab Pregnancy test DPL. E2. aPTT. DHEAS RFT Metabolik (SOPK) GD.BT. Fibrinogen.

5. B. miomektomi. Lakukan pemeriksaan USG transvaginal (TV)/transrektal (TR) (rek B). activated partial thromboplastin time (aPTT) (rek C) dan thyroid stimulating hormone (TSH). Stop perdarahan dengan estrogen ekuin konyugasi (EEK) 2. untuk perbaikan hemodinamik. siklik. untuk melihat adanya polip endometrium atau mioma submukosum. E. 3 kali 1 tablet perhari (3 hari). D. berikan infus cairan kristaloid. Manifestasi Klinis Perdarahan uterus abnormal akut A. Jika perdarahan aktif dan banyak disertai dengan gangguan hemodinamik dan atau Hb < 10 g/dl perlu dilakukan rawat inap. prothrombin time (PT)(rek C). histerektomi (rek A). ditambah prometasin 25 mg peroral atau injeksi IM setiap 4-6 jam (untuk mengatasi mual). Ketika hemodinamik pasien stabil. F. Jika hemodinamik stabil. 13 . Pasien rawat inap. perlu upaya diagnostik untuk mencari penyebab perdarahan.5 mg (rek B) per oral setiap 4-6 jam. selama 3 bulan. Jika terapi medikamentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik. Jika perdarahan berhenti dalam 24 jam. Asam traneksamat 3 x 1 gram (rek A) atau anti inflamasi non-steroid 3 x 500 mg diberikan bersama EEK. hitung trombosit (rek C). periksa darah perifer lengkap (DPL) (rek C). dilanjutkan KOK siklik 3 minggu dengan jeda 1 minggu sebanyak 3 siklus atau LNG-IUS (rek A). 2 kali 1 tablet perhari (2 hari) dan 1 kali 1 tablet sehari (3 minggu). G. Untuk pasien dirawat. oksigen 2 liter/menit dan transfusi darah jika Hb < 7 g/dl. C. Jika perdarahan tidak berhenti dalam 12-24 jam lakukan dilatasi dan kuretase (D&K) (rek B). injeksi gonadotropinreleasing hormone (GnRH) agonis (rek A) dapat diberikan bersamaan dengan pemberian KOK untuk stop perdarahan ( langkah D). cukup rawat jalan (kemudian ke langkah D). J. I. 10 ke dalam uterus dan diisi cairan kurang lebih 15 ml. berikan medroksi progesteron asetat (MPA) 10 mg perhari (7 hari) (rek A). polipektomi.1. Jika terdapat kontraindikasi KOK. kemudian stop 1 minggu. lanjutkan dengan kontrasepsi oral kombinasi (KOK)(rek B) 4 kali 1 tablet perhari (4 hari). GnRH diberikan 2-3 siklus dengan interval 4 minggu. H. Untuk riwayat perdarahan berulang sebelumnya. Jika perlu dapat dilakukan pemeriksaan histeroskopi “office” (rek A). dipertahankan 12-24 jam. dapat dipasang balon kateter foley no. maka dapat dilakukan terapi pembedahan seperti ablasi endometrium (rek A). 5. Saline-infused sonohysterogram (SIS) dapat dilakukan jika endometrium yang terlihat tebal.

USG transvaginal/transrektal TSH. diberikan PKK 4x1 tab (4 hari). D&K jika perdarahan masih berlangsung dalam 12-24 jam. D. miomektomi dan polipektomi atau histerektomi Tata laksana kehamilan Atur siklus selama 3 bulan atau lebih Bagan 3. kemudian stop 14 hari. ditambah promestatin 25 mg oral atau injeksi setiap 4-6 jam. 3 minggu dan 1 minggu bebas PKK. Ulangi 3 bulan. F. EEK 2. infus RL dan oksigen. jika terdapat kontraindikasi PKK dapat diberikan progestin selama 14 hari. Asam traneksamat 3x1 gram diberikan bersamaan dengan EEK. I. F. G. diberikan PKK 4x1 tab (4 hari). I. Ulangi 3 bulan. PT.5 mg oral setiap 6 jam. EEK 2.Hipotensi ortostatik atau hemoglobin < 10 g/dl atau perdarahan aktif & banyak A. E. aPTT. kemudian stop 14 hari. Rawat Jalan C. DPL. transfusi jika Hb < 7 g/dl. DPL. TSH. D. aPTT. H. jika terdapat kontraindikasi PKK dapat diberikan progestin selama 14 hari. H. ditambah promestatin 25 mg oral. Rawat Inap B. Setelah perdarahan akut berhenti. 2x1 tab (2 hari) dan 1x1 tab . 2x1 tab (2 hari) dan 1x1 tab. USG transvaginal/transrektal. Panduan Investigasi Perdarahan Uterus Abnormal Akut Dan Banyak 14 .PT.5 mg oral setiap 6 jam . Terapi berhasil Terapi tidak berhasil Ingin hamil Tidak ingin hamil Terapi pembedahan seperti ablasi endometrium. E. Setelah perdarahan akut berhenti. Tablet hematinik 1x1 tab. D&K jika perdarahan masih berlangsung dalam 12 -24 jam. Asam traneksamat 3x 1 gram diberikan bersamaan dengan EEK. 3x1 tab (3 hari). Tablet hematinik 1x1 tab. 3x1 tab (3 hari). G. 3 minggu dan 1 minggu bebas PKK.

Pastikan apakah pasien masih menginginkan keturunan. Keinginan pasien untuk memiliki keturunan dapat menentukan penanganan selanjutnya. Pemeriksaan tambahan E. jumlah. lama. Evaluasi uterus C. Darah perifer lengkap H. Perdarahan uterus abnormal kronik  Jika dari anamnesis yang terstruktur ditemukan bahwa pasien mengalami satu atau lebih kondisi perdarahan yang lama dan tidak dapat diramalkan dalam 3 bulan terakhir.5. Gangguan medis terkait. kelainan sistemik. Panduan Investigasi Perdarahan Uterus Abnormal Kronik 15 . Pemeriksaan fisik C.2. Fertilitas D. pemeriksaan untuk menilai gangguan ovulasi (fungsi tiroid. Pemeriksaan fisik berikut dengan evaluasi rahim. Anamnesis dilakukan untuk menilai ovulasi. prolaktin. PUA kronik > 3 bulan. dan frekuensi perdarahan tidak dapat diramalkan Ya      Tidak PUA akut Pemeriksaan awal A. Fungsi ovulasi F. Tanyakan pada pasien adakah penggunaan obat tertentu yang dapat memicu PUA dan lakukan pula pemeriksaan penyakit koagulopati bawaan jika terdapat indikasi. Anamnesis yang terstruktur B. Pemeriksaan hormonal (jika oligo-anovulasi) I. dan androgen serum) serta pemeriksaan hemostasis. Pemeriksaan tambahan meliputi pemeriksaan darah perifer lengkap. Pastikan fungsi ovulasi dari pasien tersebut. Pemeriksaan koagulopati bawaan jika (+) indikasi Bagan 4. pemeriksaan darah perifer lengkap wajib dilakukan. dan penggunaan yang mempengaruhi kejadian PUA. penggunaan obat G.

Evaluasi Uterus 1.biopsi atau F. Sampel cukup Tidak kemungkinan PUA-E atau O 2. PUA-P. Risiko hiperplasia atau neoplasia 2. Histeroskopi + / . Lesi target Tidak Ya Ya Tata laksana PUA-M (-) akses PUA-LSM. PUA-A F. Panduan Investigasi Evaluasi Uterus 16 . TA. SIS 1. TR 2. Hiperplasia atipik/ Kanker? Tidak 2. Kavum uteri normal Ya Tidak 2. Curiga kelainan struktur Ya Tidak Ya 1.E. USG TV. Pertimbangkan MRI Bagan 5. Biopsi endometrium berbasis office Ya 1.

Penanganan perdarahan uterus abnormal berdasarkan penyebabnya A. Analog GnRH + add-back th/ atau LNG-IUS (6 bulan) 4. 1. Leiomioma uteri (PUA-L) 1. Adenomiosis (PUA-A) 1. Bila pasien menginginkan kehamilan dapat diberikan analog GnRH + addback therapy atau LNG IUS selama 6 bulan (Rekomendasi C). Diagnosis adenomiosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG atau MRI. Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG. Adenomiosis 2. Polip (PUA-P) Penanganan polip endometrium dapat dilakukan dengan : 1. 2. Reseksi endometrium atau histerektomi Bagan 6. 5. 3. 2. Penanganan Adenomiosis C. 2. Ingin hamil ? Ya Tidak 3. reseksi atau ablasi endometrium dapat dilakukan (Rekomendasi C).5. Kuret hisap. Dilatasi dan kuretase. 17 . Reseksi secara histeroskopi (Rekomendasi C). Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan. Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan.3. Bila pasien tidak ingin hamil. Adenomiomektomi dengan teknik Osada merupakan alternatif pada pasien yang ingin hamil (terutama pada adenomiosis > 6 cm). 3. Hasil dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi. 4. Histerektomi dilakukan pada kasus dengan gagal pengobatan. Adenomiomektomi dengan teknik Osada 5. 4. B.

1. Bila respon pengobatan tidak cocok dapat dilakukan pembedahan.c. Pilihan kedua untuk mioma uteri submukosum derajat 0 atau 1 (Rekomendasi B). Penanganan medis (koreksi anemia) 3. Penanganan Leiomioma Uteri 18 . 6. Pembedahan dilakukan bila respon pengobatan tidak cocok. Pilihan pertama untuk mioma uteri submukosum berukuran < 4 cm. Intramural / Subserosum Miomektomi Operasi Histerektomi Tata laksana ekspektatif Penanganan medis (lihat ke PUA-E / O) Konservatif : Embolisasi arteri Jika gagal Operasi Bagan 7. Pilihan ketiga untuk mioma uteri submukosum derajat 2 (Rekomendasi C). 5. Submukosum 5. Ingin hamil ? Ya Tidak 3. Embolisasi arteri uterina merupakan alternatif tindakan pembedahan (Rekomendasi A). Histeroskopi reseksi mioma uteri submukosum dilakukan terutama bila pasien menginginkan kehamilan (Rekomendasi B). a. 4.3. Leiomioma 2. Bila terdapat mioma uteri intra mural atau subserosum dapat dilakukan penanganan sesuai PUA-E / O) (Rekomendasi C). b.a. c. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat dilakukan pengobatan untuk mengurangi perdarahan dan memperbaiki anemia (Rekomendasi B). Histeroskopi reseksi 4.b.

Biopsi endometrium diperlukan untuk pemeriksaan histologi pada akhir bulan ke-6 pengobatan. 6. Tanyakan apakah pasien menginginkan kehamilan. Penanganan multidisiplin diperlukan pada kasus ini 19 . 3.D. Jika pasien menginginkan kehamilan dapat dilakukan D & K dilanjutkan pemberian progestin. D & K dan Progestin (6 bulan) atau LNG-IUS atau Analog GnRH 4. Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostasis sistemik yang terkait dengan PUA. Malignancy and hyperplasia (PUA-M) 1. Coagulopathy (PUA-C) 1. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan tindakan histerektomi merupakan pilihan (Rekomendasi C). lakukan histerektomi. 5. analog GnRH atau LNG-IUS selama 6 bulan (Rekomendasi C). Jika keadaan hyperplasia atipik menetap. Hiperplasia atipik menetap Bagan 8. Hiperplasia endometrium atipik 2. 2. Malignancy and hyperplasia 1. 2. Histerektomi 5. Biopsi (akhir bulan ke-6) 6. Ingin hamil ? Ya Tidak 3. 4. Diagnosis hiperplasia endometrium atipik ditegakkan berdasarkan penilaian histopatologi. Penanganan Malignancy and hyperplasia E.

4.3. Jika ada kontraindikasi LNG-IUS atau Operasi Bagan 9. Pada perempuan umur > 45 tahun atau dengan risiko tinggi keganasan endometrium perlu dilakukan pemeriksaan USG transvaginal dan pengambilan sampel endometrium. Asam traneksamat dan PKK atau LNG-IUS 5. Penanganan Coagulopathy F. Pemeriksaan hormon tiroid dan prolaktin perlu dilakukan terutama pada keadaan oligomenorea. Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi klinik perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi. 3. progestin. Terapi spesifik seperti desmopressin dapat digunakan pada penyakit von Willebrand (Rekomendasi C). Bila tidak dijumpai faktor risiko untuk keganasan endometrium lakukan penilaian apakah pasien menginginkan kehamilan atau tidak. 1. Jika terdapat kontraindikasi terhadap asam traneksamat atau PKK dapat diberikan LNG-IUS atau dilakukan pembedahan bergantung pada umur pasien (Rekomendasi B) 5. Pengobatan dengan asam traneksamat. Bila dijumpai hiperprolaktinemia yang disebabkan oleh hipotiroid maka kondisi ini harus diterapi. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat diberikan terapi hormonal dengan menilai ada atau tidaknya kontra indikasi terhadap PKK. 6. kombinasi pil estrogenprogestin dan LNG-IUS pada kasus ini memberikan hasil yang sama bila dibandingkan dengan kelompok tanpa kelainan koagulasi. Terapi multidisiplin 3. Coagulopathy 2. Ovulatory dysfunction (PUA-O) 1. 4. Bila menginginkan kehamilan dapat langsung mengikuti prosedur tata laksana infertilitas. 5. Terapi spesifik : desmopressin untuk penyakit von Willebrand 4. 2. 20 .

7. Bila keluhan tidak berkurang. Pada uterus dengan ukuran < 10 minggu. dapat diberikan PKK selama 3 bulan (rekomendasi A). Pertimbangkan tindakan kuretase untuk menyingkirkan keganasan endometrium. 10. lakukan pemberian PKK atau progestin dosis tinggi (naikkan dosis setiap 2 hari sampai perdarahan berhenti atau dosis maksimal). reseksi mioma dengan histeroskopi atau histerektomi. Lakukan pemeriksaan ulang dengan USG TV atau SIS untuk menyingkirkan kemungkinan adanya polip endometrium atau mioma uteri (rekomendasi A). kemudian stop 14 hari. 21 . dapat dilakukan ablasi endometrium. Perhatian terhadap kemungkinan munculnya efek samping seperti sindrom pra haid. 11. Bila keluhan berkurang pengobatan hormonal dapat dilanjutkan atau distop sesuai keinginan pasien. Bila dijumpai kontra indikasi pemberian PKK dapat diberikan preparat progestin selama 14 hari. 9. Bila pengobatan medikamentosa gagal. Setelah 3 bulan dilakukan evaluasi untuk menilai hasil pengobatan. Tindakan ablasi endometrium pada perdarahan uterus yang banyak dapat ditawarkan setelah memberikan informed consent yang jelas pada pasien. Bila tidak dijumpai kontra indikasi. Hal ini diulang sampai 3 bulan siklus (rekomendasi A). 8.

Periksa hormon tiroid. Progestin selama 14 hari. Diulang selama 3 bulan Ya 9. Ovulatory dysfunction 2. Lakukan pap smear terutama bila terdapat perdarahan pasca koitus. Pertimbangkan kelainan sistemik Ya 5. kemudian stop selama 14 hari. Teruskan atau stop terapi hormonal sesuai keinginan pasien 11. PKK selama 3 bulan 8. Pertimbangkan USG TV atau SIS untuk menyingkirkan polip endometrium atau mioma uteri. Bila pengobatan medikamentosa tidak berhasil pertimbangkan untuk melakukan ablasi endometrium. Pertimbangkan pemberian PKK atau progestin dosis tinggi. Ya Biopsi endometrium. Penanganan ovulatory dysfunction 22 . reseksi dengan histeroskopi atau histerektomi. USG TV 3. Umur > 35 tahun atau risiko tinggi kanker endometrium Tidak 4. Bagan 10. Ingin hamil ? Tidak 6. Perdarahan berkurang Tidak 10. Biopsi endometrium untuk menyingkirkan keganasan endometrium. Bila terdapat amenore atau oligomenore lakukan pemeriksaan prolaktin. Kontra indikasi PKK Tidak Ya Tata laksana infertilitas 7.1.

Jika dengan USG TV atau SIS didapatkan polip atau mioma submukosum segera pertimbangkan untuk melakukan reseksi dengan histeroskopi (rekomendasi B). 11. 2. lanjutkan ke 7. GnRHa atau histerektomi. Jika hasil pemeriksaan USG TV dan SIS menunjukkan hasil normal atau terdapat kelainan tetapi tidak dapat dilakukan terapi konservatif maka dilakukan evaluasi terhadap fungsi reproduksinya. 12. Jika pasien memerlukan kontrasepsi lanjutkan ke G. LNG IUS. Jika pasien sudah tidak menginginkan fungsi reproduksi dapat dilakukan ablasi endometrium atau histerektomi. Nilai apakah terdapat kontra indikasi pemberian PKK. Asam traneksamat 3 x 1 g dan asam mefenamat 3 x 500 mg merupakan pilihan lini pertama dalam tata laksana menoragia (rekomendasi A). (rekomendasi A) Kemudian diulang selama 3 siklus. Jika setelah 3 bulan. 13. Jika respons pengobatan tidak adekuat. 23 . Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid yang teratur . jika tidak lanjutkan ke 4. Jika pasien memiliki kontra indikasi terhadap PKK maka dapat diberikan preparat progestin siklik selama 14 hari diikuti dengan 14 hari tanpa obat. terapi dengan progestin. 15. respons pengobatan tidak adekuat dapat dilakukan penilaian USG transvaginal atau SIS untuk menilai kavum uteri. Dapat ditawarkan penggunaan LNG-IUS. Dapat dimulai pada hari apa saja. 9. lakukan pengambilan sampel endometrium untuk menyingkirkan hiperplasia (rekomendasi B). 5.G. Jika pasien masih ingin mempertahankan fungsi reproduksi anjurkan pasien untuk mencatat siklus haidnya dengan baik dan memantau kadar Hb. selanjutnya pada hari pertama siklus menstruasi (rekomendasi A). 3. Jika hasil USG TV atau SIS didapatkan ketebalan endometrium > 10 mm. 10. 4. 8. Pemeriksaan USG transvaginal atau SIS terutama dapat dilakukan untuk menilai kavum uteri (rekomendasi A). Endometrial (PUA-E) 1. Lakukan observasi selama 3 siklus menstruasi. Pemeriksaan fungsi tiroid dilakukan bila didapatkan gejala dan tanda hipotiroid atau hipertiroid pada anamnesis dan pemeriksaan fisik (rekomendasi C). 6. 14. 7. PKK mampu mengurangi jumlah perdarahan dengan menekan pertumbuhan endometrium. Jika terdapat adenomiosis dapat dilakukan pemeriksaan MRI.

LNG IUS. Asam traneksamat 3 x1 g dan asam mefenamat 3 x 500 mg Tidak 7. Memerlukan kontrasepsi Tidak Ya 4. Respon tidak adekuat 10. leuprolide atau histerektomi  Catat siklus menstruasi  Monitor Hb Tidak 15. progestin. Observasi siklus selama 3 8. 11. Progestin selama 14 hari. USG transvaginal atau SIS 12.1.Pertimbangkan Polip atau mioma submukosum reseksi dengan histeroskopi 11. USG TV atau SIS 3. Ulang selama 3 siklus.Respon adekuat tidak 11. Adenomiosis MRI.Normal atau abnormal dan tidak bisa dilakukan terapi konservatif 13.Fungsi komplit reproduksi Ya 15.Hiperplasia endometrium (tebal endometrium 10) mm) > 12.Pengambilan sampel endometrium 14. Pertimbangkan endometrium histerektomi ablasi atau Bagan 11. Kontra indikasi PKK Ya 5. PUA-E 2. Tawarkan LNG IUS 6. kemudian stop selama 14 hari. Penanganan Endometrial 24 .Pertimbangkan 13. PKK 3 siklus 9. Periksa hormon tiroid.

Jika efek samping berupa amenorea lanjutkan ke 9. Naikkan dosis estrogen atau lanjutkan pil yang sama 3. Perdarahan sela (breakthrough bleeding) 8. Jika pasien tidak ingin melanjutkan PKK atau perdarahan menetap > 3 bulan lanjutkan ke 5. catat siklus haid 5. dari 35 tahun. Lakukan pemeriksaan Chlamydia dan Neisseria (endometritis). Amenorea Algoritma PUA-E 9. SIS atau histeroskopi untuk menyingkirkan kelainan saluran reproduksi. Iatrogenik (PUA-I) H. 7. Bagan 12. Pertimbangkan untuk menaikkan dosis estrogen. 2. dosis estrogen . 10. Pasien tidak ingin melanjutkan PKK atau perdarahan menetap > 3 bulan 6. Perdarahan karena efek samping PKK 1. Setelah 3 bulan penggunaan PKK pertama 10. 4. lakukan TVS. Penggunaan PKK dilanjutkan. SIS atau histeroskopi untuk menyingkirkan kelainan saluran reproduksi. Singkirkan kehamilan 3. bila positif berikan doksisiklin 2 x 100 mg selama 10 hari. Jika perdarahan sela terjadi dalam 3 bulan pertama maka penggunaan PKK dilanjutkan dengan mencatat siklus haid. 3. 1. Cek klamidia dan gonorrhea Tanyakan Naikkan (endometritis). PUA-E 2. Jika perdarahan abnormal menetap lakukan TVS. 3 bulan pertama penggunaan PKK 7. lakukan biopsi endometrium Perdarahan menetap. Perdarahan sela (breakthrough bleeding) dapat terjadi dalam 3 bulan pertama atau setelah 3 bulan penggunaan PKK. Singkirkan kehamilan. Jika perdarahan sela terjadi setelah 3 bulan pertama penggunaan PKK. 9. lanjutkan ke 5.1. Jika tidak hamil. Yakinkan pasien minum PKK secara teratur. mengenai kepatuhan.H. 8. Jika berusia lebih 4. Penanganan efek samping PUA-E disesuaikan dengan algoritma PUA-E. Jika usia pasien lebih dari 35 tahun dilakukan biopsi endometrium 6. Penanganan Iatrogenik (Perdarahan karena efek samping PKK) 25 . 5. naikkan dosis estrogen atau lanjutkan pil yang sama.

lanjutkan ke 2. 2. Jika dalam 4-6 bulan pertama pemakaian kontrasepsi. PUA-O 1. Suntik DMPA setiap 2 bulan (khusus akseptor DMPA).25 mg / hari selama 7 hari) yang dapat diulang jika perdarahan abnormal terjadi kembali. Menasihati pasien bahwa hal tersebut merupakan hal yang diharapkan 5. Pertimbangkan metoda kontrasepsi lain pemilihan Bagan 13. Perdarahan karena efek samping kontrasepsi progestin 1.suntik DMPA setiap 2 bulan (khusus akseptor DMPA) 6. . Amenorea atau perdarahan bercak 4. Pertimbangkan pemilihan metoda kontrasepsi lain 3.2. Perdarahan setelah 6 bulan berlanjut 9. 6.lanjutkan kontrasepsi . 4. Berikan estrogen jangka pendek (EEK 1. Jika efek samping berupa PUA-O. Biopsi endometrium 7. 3.25 mg 4 x sehari selama 7 hari). 5. Jika usia pasien > 35 tahun dan memiliki risiko tinggi keganasan endometrium. lanjutkan ke 7. Ganti kontrasepsi dengan PKK (jika tidak ada kontra indikasi). 8. Dapat diulang jika perdarahan abnormal terjadi kembali. lanjutkan ke 4. Berikan 3 alternatif sebagai berikut : a. Biopsi endometrium. Jika tidak lanjutkan ke 9. Usia diatas 35 tahun atau risiko tinggi untuk karsinoma endometrium Ya Tidak Ya 2. jika tidak lanjutkan ke 6. Penanganan Iatrogenik (Perdarahan karena efek samping kontrasepsi progestin) 26 . lanjutkan ke 9 9. Jika terdapat amenorea atau perdarahan bercak. Lanjutkan kontrasepsi progestin dengan dosis yang sama.ganti dengan PKK . Konseling bahwa kelainan ini merupakan hal biasa. 4-6 bulan pertama pemakaian kontrasepsi Tidak 8. lanjutkan ke 5. Bila perdarahan tetap berlangsung setelah 6 bulan. b.H. 7. c. Berikan estrogen jangka pendek (EEK 4 x 1.

pertimbangkan untuk mengangkat AKDR. lanjutkan ke 5. Jika pada pemeriksaan pelvik dijumpai rasa nyeri. Berikan PKK untuk 1 siklus 4. 3. lanjutkan ke 5. Penggunaan bulan pertama Tidak 4-6 Ya 4. 1. Lanjutkan penggunaan AKDR. Nyeri pada uterus Ya 2. Doksisiklin 2x100 mg sehari 10 hari.8. Perdarahan karena efek samping penggunaan AKDR 1. Jika tidak dijumpai rasa nyeri dan AKDR digunakan dalam 4-6 bulan pertama. lanjutkan ke 2. jika perlu dapat ditambahkan AINS.3. Jika perdarahan abnormal menetap. Berikan PKK untuk 1 siklus. 6. Bila usia pasien > 35 tahun lakukan biopsi endometrium. 5. Jika tidak. pertimbangkan Tidak pengangkatan AKDR 3. Jika tidak ada perbaikan. Jika perdarahan abnormal menetap lakukan pengangkatan AKDR. lanjutkan ke 4. jika penggunaan perlu dapat ditambahkan AINS 5. 2. Berikan doksisiklin 2x100 mg sehari selama 10 hari karena perdarahan pada pengguna AKDR dapat disebabkan oleh endometritis. Penanganan Iatrogenik (Perdarahan karena efek samping penggunaan AKDR) 27 . Perdarahan abnormal berlanjut setelah 6 bulan atau pasien ingin diterapi 6. Lanjutkan AKDR. angkat AKDR. 4. Pada pasien berusia > 35 tahun lakukan biopsi endometrium Bagan 14. Jika setelah 6 bulan perdarahan tetap terjadi dan pasien ingin diobati.

Tabel 6. Penanganan Perdarahan Uterus Abnormal Menurut Strata Pelayanan Kesehatan 1 Stabilisasi hemodinamik Stop perdarahan Medikamentosa: PKK 2-4x/hr ATAU EEK 2. Mencegah Kambuh Apabila mulai dengan EEK PKK 4x1 – 4d 3x1 .5 mg tid Evaluasi 12-24 jam: Berhasil Tidak berhasil Jika berhasil.3d 2x1 – 2d 1x1 – 21d Apabila mulai dengan PKK PKK 1x1 – 14d Bila darah tidak berhenti  kuret AINS (hanya diberikan jika ada nyeri) 2 3 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Asam Traneksamat  tidak dianjurkan 28 .

D&K = dilatasi dan kuretase.Primer Emergensi (Hb < 10.D&K .5 mg (bila tidak berhenti dalam waktu 24 jam. harus ada persetujuan pada nona) Stop perdarahan PKK 4x1 4d PKK 3x1 3d PKK 2x1 2d PKK 1x1 21d As.LNG IUS .5 Tersier EEK 4x2. hemodinamik tidak stabil) Pasang iv line  resusitasi cairan dengan RL  rujuk Sekunder Transfusi bila Hb < 7. AINS = anti inflamasi non steroid.Histerektomi Manajemen Follow up regulasi haid tata laksana infertilitas risiko tinggi kanker endometrium D&K (bila dijumpai hiperplasia atipik  histerektomi) hiperplasia non atipik  progestin siklik histerektomi ablasi endometrium gagal medikamentosa ingin stop haid ablasi endometrium ablasi endometrium LNG IUS GnRH agonis Danazol Keterangan: EEK = estrogen ekuin konyugasi. lakukan D&K.Agonis GnRH .Danazol Operatif . PKK = pil kontrasepsi kombinasi. traneksamat 3x1 g AINS 3x500mg PKK Progestin siklik tata laksana infertilitas ingin hamil Medikamentosa . LNG-IUS = levonorgestrel intra uterine system 29 .Ablasi .

5. namun tidak akan menimbulkan kejadian trombosis. Asam Traneksamat (B) Obat anti inflamasi non steroid (AINS) Kadar prostaglandin pada endometrium penderita gangguan haid akan meningkat. diare dan sakit kepala. Oleh karena itu obat ini berfungsi sebagai agen anti fibrinolitik. Efek samping : gangguan pencernaan. AINS dapat mengurangi jumlah darah haid hingga 20-50 persen. dan kram uterus. jalur nyeri. Plasminogen akan diubah menjadi plasmin yang berfungsi untuk memecah fibrin menjadi fibrin degradation products (FDPs). dan akan menurunkan sintesa prostaglandin pada endometrium. diare. Obat ini akan menghambat faktor-faktor yang memicu terjadinya pembekuan darah. Perdarahan menstruasi melibatkan pencairan darah beku dari arteriol spiral endometrium. ulkus peptikum hingga kemungkinan terjadinya perdarahan dan peritonitis. perburukan asma pada penderita yang sensitif. maka pengurangan dari proses ini dipercaya sebagai mekanisme penurunan jumlah darah mens. Pemilihan obat-obatan pada perdarahan uterus abnormal (NONHORMONAL) (A) Asam Traneksamat Obat ini bersifat inhibitor kompetitif pada aktivasi plasminogen. Efek samping : gangguan pencernaan. 30 . Dosisnya untuk perdarahan mens yang berat adalah 1g (2x500mg) dari awal perdarahan hingga 4 hari. Prostaglandin mempengaruhi reaktivitas jaringan lokal dan terlibat dalam respon inflamasi. (A) Asam Traneksamat Plasmin Plasminogen Fibrin FDPs Gambar 4. perdarahan uterus. Pemberian AINS dapat dimulai sejak perdarahan hari pertama atau sebelumnya hingga hingga perdarahan yang banyak berhenti. AINS ditujukan untuk menghambat siklooksigenase.

Obat anti inflamasi non steroid (AINS) Gambar 6.Diasil gliserol atau Fosfolipid Fosfolipase A2 Fosfolipase C2 Asam arakidonat Siklooksigenase OAINS (B) Prostaglandin H2 PGD2 PGE2 PGF2 PGI2 TXA2 Gambar 5. Endometrium 31 .

Selanjutnya hitung hari pertama perdarahan tadi sebagai hari pertama. Efek samping dapat berupa perubahan mood.6. Pemilihan obat-obatan (HORMONAL) pada perdarahan uterus abnormal (A) Estrogen Sediaan ini digunakan pada kejadian perdarahan akut yang banyak.5 mg per oral 4x1 dalam waktu 48 jam. dan selanjutnya 1 x 1 tablet selama 3 minggu. riwayat stroke. Pemberian progestin secara siklik dapat menggantikan pemberian pil kontrasepsi kombinasi apabila terdapat kontra-indikasi (misalkan : hipersensitivitas. dengan dosis 2. Meski demikian penggunaan progestin yang lama dapat memicu efek anti mitotik yang mengakibatkan terjadinya atrofi endometrium. Apabila pengobatannya ditujukan untuk menghentikan haid. Selanjutnya bebas pil selama 7 hari. kecurigaan 32 . mual. kemudian dilanjutkan dengan pemberian pil kontrasepsi kombinasi paling tidak selama 3 bulan. Progestin dapat diberikan secara siklik maupun kontinyu. Dosis yang dianjurkan pada saat perdarahan akut adalah 4 x 1 tablet selama 4 hari. dilanjutkan dengan 3 x 1 tablet selama 3 hari. namun dianjurkan setiap 3-4 bulan dapat dibuat perdarahan lucut. retensi cairan. sakit kepala. payudara tegang. deep vein thrombosis. Efek samping berupa gejala akibat efek estrogen yang berlebihan seperti perdarahan uterus. dan selanjutnya progestin diminum sampai hari ke 14. Pembentukan reseptor progesteron akan meningkat sehingga diharapkan pengobatan selanjutnya dengan menggunakan progestin akan lebih baik. kemungkinan aktivitasnya tidak terkait langsung dengan endometrium. Obat ini bekerja untuk memicu vasospasme pembuluh kapiler dengan cara mempengaruhi kadar fibrinogen. Apabila perdarahan terjadi pada saat sedang mengkonsumsi progestin. dilanjutkan dengan 2 x 1 tablet selama 2 hari. faktor X. Sediaan yang digunakan adalah EEK. Mekanisme kerja obat ini belum jelas. sehingga estradiol akan dikonversi menjadi estron yang efek biologisnya lebih rendah dibandingkan dengan estradiol. begitu berulang-ulang tanpa memperhatikan pola perdarahannya. maka dosis progestin dapat dinaikkan. Pemberian siklik diberikan selama 14 hari kemudian stop selama 14 hari. proses agregasi trombosit dan permeabilitas pembuluh kapiler. (B) PKK Perdarahan haid berkurang pada penggunaan pil kontrasepsi kombinasi akibat endometrium yang atrofi. kelainan pembekuan darah. riwayat penyakit jantung koroner atau infark miokard. (C) Progestin Obat ini akan bekerja menghambat penambahan reseptor estrogen serta akan mengaktifkan enzim 17-hidroksi steroid dehidrogenase pada sel-sel endometrium. faktor IV. maka obat tersebut dapat diberikan secara kontinyu. Pemberian EEK dosis tinggi tersebut dapat disertai dengan pemberian obat anti-emetik seperti promethazine 25 mg per oral atau intra muskular setiap 4-6 jam sesuai dengan kebutuhan. mastodinia dan retensi cairan. stroke dan serangan jantung.

perdarahan bercak. Obat tersebut memiliki efek androgenik yang berfungsi untuk menekan produksi estradiol dari ovarium. kanker hati). Danazol dapat menurunkan hilangnya darah menstruasi kurang lebih 50% bergantung dari dosisnya dan hasilnya terbukti lebih efektif dibanding dengan AINS atau progestogen oral. Pemberian progestin secara kontinyu dapat dilakukan apabila tujuannya untuk membuat amenorea. Dapat diberikan leuprolide acetate 3. keringat yang bertambah. namun pemberiannya dianjurkan tidak lebih dari 6 bulan karena terjadi percepatan demineralisasi tulang. rasa begah. dosis progestin dapat dinaikkan setiap 2 hari hingga perdarahan berhenti. noretisteron asetat dengan dosis 2-3 x 5 mg.75 mg intra muskular setiap 4 minggu. osteoporosis (terutama tulang-tulang trabekular apabila penggunaan GnRH agonist lebih dari 6 bulan). kekeringan vagina). serta memiliki efek langsung terhadap reseptor estrogen di endometrium dan di luar endometrium. Dengan dosis lebih dari 400mg per hari dapat menyebabkan amenorea. jerawat dan timbul perasaan depresi (D) Androgen Danazol adalah suatu sintetik isoxazol yang berasal dari turunan 17a-etinil testosteron. Terdapat beberapa pilihan. yang akan mengakibatkan hambatan pada pelepasan hormon gonadotropin. yaitu :  pemberian progestin oral : MPA 10-20 mg per hari  Pemberian DMPA setiap 12 minggu  Penggunaan LNG IUS Efek samping : peningkatan berat badan. riwayat penyakit kuning akibat kolestasis. jerawat. perubahan suara. didrogesteron 2 x 5 mg atau nomegestrol asetat 1 x 5 mg selama 10 hari per siklus. Apabila pasien mengalami perdarahan pada saat kunjungan. demikian selanjutnya berganti-ganti. (E) Agonis Gonadotropine Releasing Hormone (GnRH) Obat ini bekerja dengan cara mengurangi konsentrasi reseptor GnRH pada hipofisis melalui mekanisme down regulation terhadap reseptor dan efek pasca reseptor. sakit kepala. Pemberian dosis tinggi 200 mg atau lebih per hari dapat dipergunakan untuk mengobati perdarahan menstrual hebat. maka dapat diberikan tambahan terapi estrogen dan progestin dosis rendah (add back therapy). Efek sampingnya dialami oleh 75% pasien yakni: peningkatan berat badan. Obat ini dapat membuat penderita menjadi amenorea. Sediaan progestin yang dapat diberikan antara lain MPA 1 x 10 mg. kulit berminyak. Pemberian dilanjutkan untuk 14 hari dan kemudian berhenti selama 14 hari. Pemberian obat ini biasanya ditujukan pada wanita dengan kontraindikasi untuk operasi.keganasan payudara ataupun genital. 33 . yakni: keluhan-keluhan mirip wanita menopause (misalkan hot flushes. payudara tegang. Efek samping biasanya muncul pada penggunaan jangka panjang. Apabila pemberiannya melebihi 6 bulan.

Pemilihan obat-obatan pada perdarahan uterus abnormal (Hormonal) 34 .(E) GnRHa (D) Danazol (C) Progestin (B) Kontrasepsi oral (A) Estrogen Gambar 7.

P only (10-21 hari) MPA (10 mg/) NOMA (5mg)* NE (10mg) LE(10mg) Dinogest Tidak USG. Daftar obat yang dapat digunakan untuk terapi PUD Stop bleeding Apabila menggunakan USG Endometrium tipis ( <6mm) – OCP Endometrium tebal (≥6mm) .Tabel 7.OCP 2x1 Level 1 + + + + Level 2 + + + + Level 3 + + + + + 35 .

2. Etinil estradiol Levonogestrel Etinil estradiol Siproteron asetat Etinil estradiol Drospirenone Etinil estradiol Drospirenone 30 mcg 150 mcg 30 mcg 2 mg 30 mcg 3 mg 20 mcg 3 mg “Progestin releasing IUS” 1 Levonorgestrel IUS 20 mcg / hari 36 . 17-β Estradiol Estrogen ekuin konjugasi 1 & 2 mg / tab 0. 2.625 mg / tab Progestin sintetik 1. 4. 4. 3. 3. 5 Nomegestrol asetat Medroksiprogesteron asetat Norethisteron Didrogesteron Depomedroksi progesteron asetat 5 mg / tab 10 mg / tab 5 mg 10 mg 150 mg / vial Lutenyl Pil kontrasepsi kombinasi 1. 2.No Nama Generik Anti fibrinolitik Dosis Nama Dagang 1 Asam traneksamat 500 mg / tab Anti prostaglandin 2 Asam mefenamat 500 mg / tab Estrogen alamiah 1.

113(1): 3-13. European journal of obstetrics. The management of heavy menstrual bleeding . Oehler MK. Clinical practice guidelines on menorrhagia: management of abnormal uterine bleeding before menopause. 2008 Oct. et al. Broder MS. Menorrhagia: an update.152(2): 133-7. and reproductive biology. Cravello L. Critchley HO. Fraser IS. The Royal College of Obstetricians and Gynecologist. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. Rees MC. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. 2011 Apr. Chabbert-Buffet N. 2007. gynecology. Gondry J. 37 . Golfier F. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. 2003 May.Daftar Bacaan Munro MG. Fauconnier A.82(5): 405-22. Marret H. Nice Guideline.