BAB 1

PENDAHULUAN
Tumor urogenitalia sering dijumpa di tempat praktek sehari-hari yang mungkin terlewatkan karena kurang wasapada terhadap penyakit ini oleh dokter maupun penderita. Karsinoma prostat merupakan keganasan dengan angka kejadian paling banyak disusul oleh keganasan buli-buli antara keganasan urogenitalia. Gejala yang sering timbul adalah hematuria yang berulang. Hematuria ini sering sembuh sendiri sehingga pasien enggan mencari pengobatan. Keadaan ini menyebabkan pasien dating dalam stadium lanjut. Keganasan urogenitalia dapat tumbuh di seluruh organ urogenitalia mulai dari ginjal, ureter, buli-buli, prostat, uretra, testis dan penis.

Manifestasi klinis tumor tergantung dari letak tumor, stadium, dan penyulit yang disebabkan tumor. Tumor primer yang berada di saluran kemih, seringkali menyebabkan perdarahan, membentuk bekuan darah dan menyebabkan retensi urin. Jika terjadi obstruksi ureter akan menimbulkan kolik hidronefrosis dan kerosakan ginjal. Metastasis pada paru, otak, tulang, dan hepar dapat menimbulkan gangguan organ tersebut. 3

Stadium Derajat penyebaran tumor ditentukan dalam stadium tumor menurut UICC(Union Internationale Contre le Cancere). Tingkat invasi tumor dinyatakan dalam system TNM. T adalah tingkat pertumbuhan tumor dalam organ atau tingkat penyebaran tumorke organ sekitar. T diberi tanda T0-T4. N adalah penyebarn tumor secara limfagen. Terdapatnya penyebaran secara limfogen ini dinilai dari adanya pembesaran limfonodi yang mengandung sel ganas. N diberi tanda N0N3. M bererti penyebaran secara hematogen ke organ=organ lain yang letaknya berjauhan dari tumor primer. M diberi tanda M0 jika tidak ditemui adanya metastasis dan M1 jika sudah terdapat secara hematogen. Penulisannya dinyatakan sebagai T0-4, N0-3, M0-1, jika luas invasi atau ekstensi tumor belum dapat ditentukan, dinyatakan sebagai x, Tx, Nx, Mx.3

Derajat differensiasi sel Hal ini ditentukan berdasarkan atas pemeriksaan histopatologi: G1: diferensiasi sel baik G2: diferensiasi sel sedang G3: diferensiasi sel jelek

Pemeriksaan patologi Pemerikaan ini terdiri dari sitopatologi dan histopatologi. Pemeriksaan sitopatologi sering dikerjakan melalui pemeriksaan sitology urin dan yang diperoleh dari FNAB. Bahan untuk histopatologi diperoleh dari biopsy jaringan atau specimen hasil operasi. Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan standard emas dalam penegakkan diagnosis suatu kegansan.

BAB II TUMOR GINJAL Tumor ginjal merupakan ketiga terbanyak setelah prostat dan kandung kemih. Penggunaan USG dalam pemeriksaan abdomen untuk screening banyak ditemukan kasus tumor ginjal yang masih stadium awal.2,3

Klasifikasi Ginjal terdiri dari parenkim ginjal dan system pelvikalises. Kedua bagian ini bisa terserang tumor jinak maupun ganas dengan gambaran klinis dan prognosis berbeda-beda. Tumor ginjal dapat berasal dari tumor primer di ginjal ataupun merupakan tumor sekunderyang berasal dari metastasis keganasan dari tempat lain.

Tabel.1 Klasifikasi Tumor Ginjal1 Neurogenic Tumors Tumors of the Renal Capsule Fibroma Leiomyoma Lipoma Mixed Heteroplastic Tissue Tumors Adipose Tumors of the Mature Renal Parenchyma Adenoma Adenocarcinoma Hypernephroma Renal cell carcinoma Alveolar carcinoma Mesenchymal Derivatives Connective tissue Tumors of the Immature Renal Parenchyma Fibroma Fibrosarcoma Smooth muscle Adrenal rests Endometriosis Cartilage Bone Neuroblastoma Sympathicoblastoma Schwannoma

Nephroblastoma (Wilms' tumor) Embryonic carcinoma Sarcoma Osteogenic sarcoma Adipose tissue Lipoma Liposarcoma Epithelial Tumors of the Renal Pelvis Transitional cell papilloma Transitional cell carcinoma Squamous cell carcinoma Adenocarcinoma Cysts Solitary Unilateral multiple Calyceal Pyogenic Calcified Tubular ectasia Tuberous sclerosis Cystadenoma Papillary cystadenoma Dermoid Pararenal or perirenal cysts Hydrocele renalis Lymphatic Wolffian Malignant Vascular Tumors Hemangioma Hamartoma Lymphangioma Fibrosarcoma Muscle tissue Leiomyoma Leiomyosarcoma Pararenal or Perirenal Solid Tumors Lipoma Sarcoma Liposarcoma Fibrosarcoma Lymphangiosarcoma Cancer Teratoma Lymphoblastoma Neuroblastoma Hodgkin's disease Secondary Tumors Cancer Sarcoma Blastoma Granuloma Thymoma Testicular Renal .

tulang. Gambaran ini patognomonic suatu hamartoma. dan terdapat hamartoma di retina. gejala obstruksi saluran kemih bagian atas dan kadang kala terdapat perdarahan rongga retroperitoneal. Gambaran klinis Jika tidak bersamaan Tuberous sclerosis. pancreas dan ginjal. hematuria.adenoma jinak korteks ginjal ganas tumor ginjal jinak sistem pelvikalises ganas tumor pelvis renalis papiloma adenokarsinoma nefroblastoma lipoma hamartoma Hamartoma ginjal Hamartoma atau angiomiolioma ginjal adalah tumor jinak ginjal yang terdiri atas komponen lemak. hepar. Gejala klinis yang mungkin dikeluhkan adalah: nyeri pinggang. Pencitraan Komponen lemak yang banyak membedakan hamartoma dengan adenokarsinoma ginjal sehingga pada USG akan terlihat hiperekoik dan pada CT scan tampak area yang menunjukan densitas negative. . 50% ari hamartoma ginjal adalah penderita tuberous sclerosis atau penyakit Bournville yaitusuatu kelainan bawaan yang ditandai dengan retardasi mental. pembuluh darah dan otot polos. adenoma sebaseum. hamartoma seringkali asimptomatik dan kadang didapatkan secara kebetulan saat pemeriksaan rutin dengan USG abdomen. paru. epilepsy. Perbandingan wanita dengan pria adalah 4:1.

didepan dua kosta terakhir dan tiga otot-otot besar. 95 % orang dewasa memiliki jarak antar kutup ginjal antara 11. permukaan anterior dan posterior kutup . karsinoma sel ginjal.transversus abdominis.3.4 Anatomi Ginjal merupakan organ yang terletak di belakang abdomen atas. dan sebagian kecil ductus collectivus. sebagian chromophilik. perbedaan panjang dari kedua ginjal yang lebih dari 1.Terapi Tumor yang kecil dan tidak menimbulkan keluhan tidak perlu diobati. Adenokarsinoma Renal (RCC) Adenokarsinoma Renal merupakan 3% dari keganasan pada usia lanjut dan 90-95 % dari neoplasma yang mengenai ginjal. ditandai dengan kekurangan tanda-tanda awal. pada jaman dulu tumor dipercaya berasal dari glandula adrenal. Tumor ini dikenal dengan nama lain sebagai: tumor Grawitz.masing ginjal. chromophobik. manifestasi klinik yang bermacam-macam. lebarnya 6 cm dan beratnya antara 120-150 gram. Jika tumor menjadi semakin besar dan sangat mengganggu. ukurannya tidak berbeda menurut bentuk dan ukuran tubuh. oleh karena itu istilah hipernefroma lebih sering dipakai. sebagian besar merupakan clear sel karsinoma. ginjal dipertahankan dalam posisi tersebut oleh bantalan lemak yang tebal. dan resisten terhadap radiasi dan kemoterapi dan jarang tetapi memberi respon terhadap imunoterapi. di belakang peritoneum.15 cm. kelenjar adrenal terletak diatas kutup masing. quadratus lumborum dan psoas mayor. atau internist tumor. perlu dipertimbangkan nefrektomi.5 cm atau perubahan bentuk merupakan tanda penting karena kebanyakan kasus penyakit ginjal dimanifestasikan dengan perubahan struktur. pada orang dewasa ginjal panjangnya 12-13 cm. Hipernefroma. hanya memerlukan evaluasi berkala yang teratur untuk mengetahui perkembangan besarnya massa tumor.4 Definisi Adenokarsinoma ginjal merupakan keganasan yang berasal dari epitel tubulus proksimal ginjal. oncocytoma.

medulla dibagi-bagi menjadi baji segitiga yang disebut piramid.4 Di Eropa Karsinoma sel ginjal secara umum mewakili urutan kesembilan keganasan di Eropa pada tahun 2008. saraf dan pembuluh getah bening. Sampai saat ini di seluruh dunia dan Eropa peningkatan kejadian tahunan dari sekitar 2%. pelvis ginjal merupaka reservoar utama sistem pengumpul ginjal. potongan longitudinal ginjal memperlihatkan dua daerah yang berbeda yaitu korteks dibagian luar dan medulla dibagian dalam. kecuali di Denmark dan Swedia. kurang lebih 31000 kasus baru timbul pada tahun 2000 dan lebih dari 11900 individu yang terkena mati. beberapa kalik minor bersatu membentuk kalik mayor. Papila dari tiap piramid membentuk apa yang dinamakan duktus papilaris bellini yang terbentuk dari persatuan bagian terminal dari banyak duktus pengumpul. ureter menghubungkan pelvis ginjal dengan kandung kemih. ada beberapa struktur yang keluar masuk ginjal melalui hilus antara lain adalah arteri dan vena renalis. ginjal diliputi oleh kapsula fibrosa yang tipis mengkilat yang berikatan longgar dengan jaringan di bawahnya dan dapat dilepaskan dengan mudah dari permukaan ginjal.300 kematian terkait kanker ginjal dari RCC di Eropa.4 Epidemiologi Frekuensi Di amerika serikat: Insidensi adenokarsinoma ginjal adalah 3 % pertahun. . peningkatan terbesar adalah di Afrika Amerika. pyramidpiramid tersebut tampak bercorak karena tersusun dari segmen-segmen tubulus dan duktus pengumpul nefron. setiap duktus papilaris masuk kedalam suatu perluasan ujung pelvis ginjal berbentuk seperti cawan yang disebut kalik minor.atas dan bawah serta pinggir lateral ginjal berbentuk konveks sedangkan pinggir medialnya berebentuk konkaf karena adanya hilus. yang selanjutnya bersatu membentuk pelvis ginjal.400 kasus baru dan 39. terjadi penurunan. Pada tahun 2008 diperkirakan 88. Selain itu. piramid-piramid tersebut diselingi oleh bagian korteks yang disebut kolom bertini.

Untuk merokok dan hipertensi.2 Kematian dan Kesakitan Adenokarsinoma ginjal adalah penyebab kematian keenam yang disebabkan oleh kanker. dimana 66 % untuk stadium 1. kemampuan bertahan hidup 5 tahun dilaporkan oleh Robson pada tahun 1969. Tumor herediter dapat ditemukan sebagai bagian dari entitas berikut ini: von Hippel-Lindau (VHL) sindrom (clear cell RCC [ccRCC]).2.4 Kelamin Adenokarsinoma ginjal prevalensinya atau angka kejadiannya 2 kali pada pria dibanding wanita.2.2 Internasional Kematian akibat adenokarsinoma ginjal di seluruh dunia adalah 100. obesitas.000 pada tahun 2001. dan translokasi kromosom 3 konstitusional.2 Ras Adenokarsinoma ginjal lebih sering diderita oleh orang eropa utara (Skandinavia) dan amerika utara daripada orang Asia dan Afrika. seperti merokok.3 . Profilaksis yang disarankan adalah untuk menghindari merokok dan obesitas. 42 % untuk stadium 3 dan 11 % untuk stadium 4.2 Diidentifikasi faktor etiologik terutama berhubungan dengan gaya hidup.tingkat kematian secara keseluruhan di Eropa meningkat sampai awal 1990an. angka ketahanan hidup tidak berubah untuk beberapa decade. 64 % untuk stadium 2. herediter leiomyomatosis. terkecuali untuk stadium 1. tetapi insidensi orang Afrika Amerika atau orang Negro meningkat cepat. dan hipertensi.2.4 Di Amerika insidensi telah ekuivalen atau sama antara kulit putih dan afrika Amerika. RCC papiler herediter (pRCC). Memiliki riwayat keluarga dengan kanker ginjal juga relatif berhubungan dengan peningkatan risiko RCC. tuberous sclerosis. Birt-Hogg-Dube syndrome (chromophobe RCC [chRCC]).

resiko tampak dari peningkatan jumlah dosis ketergantungan merokok.3.4 Etiologi Sel. Hipertensi b.4 seluruh kasus.faktor hormonal telah dipelajari merupakan penyebab yang mungkin untuk adenokarsinoma ginjal :3.2. besi-besi berat. Semakin lama merokok dan semakin muda seseorang mulai merokok semakin besar kemungkinan menderita kanker ginjal. penyakit yang diturunkan/diwariskan dihubungkan dengan adenokarsinoma ginjal. . Pekerjaan yang memberi Pajanan dari produk-produk petroleum. pelarut. lingkungan.Umur Terjadi lebih sering pada dekade ke empat ke dekade keenam dari kehidupan. Terapi estrogen yang tidak tepat c. hubungan linier dengan peningkatan resiko a. emisi tungku arang. Resiko dari adenokarsinoma ginjal akan meningkat dengan hal sbb:       Penyalahgunaan dari phenacetin yang berisi analgesik Penyakit ginjal kistik didapat dihubungkan dengan insufisiensi ginjal kronik Dialisis ginjal Sklerosis tuberous Transplantasi ginjal : dihubungkan dengan supresi imun Penyakit VHL . penyakit ini dilaporkan mengenai usia lebih muda yang memiliki predisposisi familial. genetik dan faktor. asbes.

Onkositoma ginjal berisi sel eosinofil. Oncocitoma (3 % ). papiler dan bentuk campuran. sarkomatoid. dengan tanda-tanda klinis yang agresif. biasanya mengenai pasien-pasien muda dan dapat menunjukkan lokal atau penyebaran yang luas. prognosis buruk. Kromofilik (15 %). asinar. Fasia gerota merupakan barier yang menahan penyebaran tumor ke organ sekitarnya.1 Kromophilik cenderung menunjukkan bilateral dan multifokal dan memiliki trisomi 7 atau 17.1 . granular. Clear cell dengan sitoplasma yang kaya lipid dan glikogen yang merupakan kekhasan yang menunjukkan delesi 3 p. Beberapa jenis tumor bisa berasal dari tubulus distalis maupun duktus kolegentes. duktus kolektivus (2 % ). Karsinoma Ductus kolektivus biasanya tak memiliki karakteristik yang bermacammacam. tak menunjukkan delesi 3 p atau trisomi 7 atau 17. Biasanya tumor ini disertai dengan pseudokapsulyang terdiri atas parenkim ginjal yang tertekan oleh jaringan tumor dan jaringan fibrosa. Tidak jarang ditemukan kista-kista yang berasal dari tumor yang mengalami nekrosis dan diresorbsi. Kromofobik (5 %). jarang metastasis.4 Adenokarsinoma ginjal dibagi menjadi 5 subtipe : Clear cell ( 70 % ). Sel poligonal dan sitoplasma retikuler merupakan kekhasan dari kromophilik dan bukan delesi 3 p. yaitu clear cell.Patologi Tumor ini berasal dari tubulus proksimal ginjal yang mula-mula berada didalam korteks dan kemudian menembus kapsul ginjal. tubulopapiler. sel ini memiliki 3 tipe yang berbeda dalam pola pertumbuhannya .3 Pada irisan tampak berwarna kuning sampai oranye. sedangkan pada gambaran histopatologik terdapat beberapa jenis. sarkomatoid.

collectivus Ducts collectvus median Tak terdeterminasi Tak terdeterminasi Hipodiploid +7. Ekstensi ke organ sekitarnya/metastasis jauh (usus) Tumor. Klasifikasi patologis dari adenokarsinoma renal1 Tipe sel Clear cell Penampakan Umum Pertumbuhan Asinar/Sarcom atoid Kromofilik Bilateral Papiler/ sarcomatoid Kromofobik Indolen Padat/tubular/ sarcomatoid Onkositik Jaringan Metastasis Duktus kolektifus Sangat agresif papiler/ sarcomatoid tumor nest Asal Sel Tubulus Proksimal Tubulus proksimal Duct. Hal terpenting dari sistem TNM adalah dapat secara jelas membedakan secara individual dengan penyakit pada nodus local.Y Genetik Sel 3p- Staging dan Grading Tumor Klasifikasi yang digunakan untuk menentukan stadium Adenokarsinoma renal yaitu system TNM dan Robson :3.collectivu s Duct. Invasi ke vena renalis/vena kava atau linfonudi regional d. Invasi ke jaringan lemak perirenal dengan fasia gerota masih utuh c.4 Robson membagi derajat invasi adenokarsinoma ginjal dalam 4 stadium :3 a. dalam AJCC :4 . Metastasis ( TNM). Tumor maih terbatas didalam ginjal dengan fasia gerota masih utuh b. +17.Tabel 2.. Nodul. Klasifikasi dibuat oleh AJCC.

dan adenokarsinoma ginjal ditemukan pada saat pemeriksaan radiologis secara insidental.Teraba massa pada daerah flank (25 % ) .1.tanda umum : . nyeri pinggang.3. 25 – 30 % pasien tanpa gejala. dan ini merupakan tanda bahwa penyakit telah berkembang.Nyeri pinggang ( 40 %) . Sistem Klasifikasi TNM untuk karsinoma sel ginjal4 Gambaran Klinik Adenokarsinoma ginjal memiliki trias klasik yaitu hematuria makroskopik. dan massa didaerah ginjal.Tabel 3.Hematuria ( 40 % ) .4  Tanda.

kakeksia.Varikokel .Kehilangan berat badan ( 33% ) . amiloidosis. adenopati supraklavikula dan massa di abdominal.Hipertensi ( 20 % ) . 30 % pasien dengan adenokarsinoma ginjal menampakkan metastasis.kondisi paraneoplastik Resolusi dari gejala.6.Lemah . test fisik dapat termasuk untuk evaluasi untuk penyakit dengan metastasis.Gross hematuria dengan jendalan seperti cacing mengartikan perdarahan saluran kencing bagian atas.3   Cytokin dihasilkan oleh tumor ( IL. dermatomiositis. anemia.paru ( 75 % ) . demam.tanda dan gejala lain : .Keringat malam .organ yang terlibat adalah sbb : . organ. peningkatan sedimentasi eritrosit dan hipertensi yang dihubungkan dengan karsinoma sel ginjal.Hiperkalsemia ( 5 % ) . yaitu sbb :  Hiperkalsemia.kadang mengikuti kesuksesan terapi dari tumor primer atau yang telah metastasis. Nitric Okside ) menyebabkan kondisi. kehilangan berat badan. disfungsi hepar non metastasis (sindroma stanfer).Demam ( 20 % ) .Tanda. biasanya bagian kiri. eritrositosis. polineuropaty. obstruksi pada vena testikuler ( 2 % dari laki-laki) Adenokarsinoma ginjal adalah tumor yang unik dan menantang sebab frekuensi dari penampakan sindroma paraneoplastik. Eritropoietin.gejala atau abnormalitas biokimia kadang. hipertensi.

vena cava. penemuan ini tidak spesifik dan penemuan hasil normal tida menyingkirkan diagnosis RCC.3. SI dan TIBC biasnya rendah sebagai cirri anemia pada penyakit kronik.4 Hematuria gross atau mikroskopik didapatkan pada 60% pasien dengan RCC. . kanker ginjal dapat ditemukan dalam keadaan stadium yang lebih awal.Varicocel dan temuan paraneoplastik sindrom mengangkat kecurigaan klinik untuk diagnosis.4 Studi Image / Pencitraan Sebagian besar pasien dengan kanker ginjal dapat diketahui dengan cara studi image. ekstensi perirenal. Peningkatan rate sedimentasi eritrosit juga biasa terlihat dengan laporan insiden sekitar 75%. anemia. Pemeriksaan ini mempunyai akurasi yang cukup tinggi dalam mengetahui adanya penyebaran tumor pada vena renalis. hematuri dan peningkatan rate sedimentasi yang secara frekuen diamati.4 Diagnosis Diagnosis Adenokarsinoma ginjal dapat kita tegakkan dengan :  Anamnesa gejala-gejala Adenokarsinoma ginjal. dan riwayat penyakit dahulu. CT Scan merupakan pemeriksaan pencitraan yang lebih dipilih pada karsinoma ginjal. Anemia terdapat pada 30% pasien RCC.4 Anemia tipikal bukan sekunder karena kehilangan darah atau hemolisis dan biasanya normokromik. pembedahan untuk mengangkat tumor pada stadium awal biasanya secara fisiologis akan memperbaiki anemia.  Laboratorium Pada temuan laboratorium abnormal berhubungan dengan jenis sindrom paraneoplastik RCC. dengan meluasnya pemakaian ultrasonografi dan CT Scan. faktor predisposisi. Terapi suplementasi besi tidak efektif bagaimanapun.

Gambaran klasik arteriogram pada karsinoma ini adalah: neovaskularisasi.dan metastasis pada kelenjar limfe retroperitoneal. fistulae arterio-venus. MRI dapat mengungkapkan adanya invasi tumor pada vena renalis dan vena cava tanpa membutuhkan kontras. Karsinoma sel ginjal pada pencitraan CT Scan dan MRI4 Terapi a. Pemberian infus adrenalin menyebabkan kontriksi pembuluh darah normal tanpa diikuti kontriksi pembuluh darah tumor. arteriografi selektif merupakan pilihan untuk menegakkan diagnosis karsinoma ginjal. Beberapa ksus yang sudah dalam stadium lanjut tetapi masih mungkin untuk dilakukan operasi. tetapi kelemahannya adalah kurang sensetif mengenali lesi solid yang berukuran kurang dari 3 cm.3 Sebelum pemakai CT Scan dan MRI berkembang luas. pooling bahan kontras. Nefrektomi. dan aksentuasi pembuluh darah pada kapsul ginjal. Gambar 2. Tumor yang masih dalam stadium dini dilakukan nefroktomi radikal yaitu mengangkat ginjal beserta kapsula gerota. masih dianjurkan untuk .

Preparat yang dipakai adalah hormone progestagen. Pada beberapa tumor yang telah mengalami metastasis. Penggunaan terapi hormonal belum banyak diketahui hasilnya. Demikian pula pemakain sitostatika tidak banyak memberikan manfaat pada tumor ginjal. Karena harganya sangat mahal dan hasil dengan obat-obatan imunoterapi masih belum jelas. Radiasi eksterna tidak banyak memberikan manfaat pada adenokarsinoma ginjal karena tumor ini adalah tumor yang radioresisten e. c. Rekomendasi strategi terapi pembedahan pada karsinoma sel ginjal . Pemberian imunterapi dengan memakai interferon atau dikombinasikan dengan interleukin saat ini sedang dicoba di Negara-negara maju. b. setelah tindakan nefroktomi kadang-kadang terjadi regresi pada focus metastasis. maka pemakian obat ini masih sangat terbatas. Dari berbagai literature disebutkan bahwa pemberian preparat hormone tidak banyak memberi manfaat.dilakukan nefrektomi paliatif. setelah tindakan nefrektomi ini sering didahului dengan embolisasi arteri renalis yang bertujuan untuk memudahkan operasi. Hormonal. Radiasi eksterna. Sitostatika. d. Table 4. Imunoterapi.

dan palingg sering dijumpai pada umur 3. Pasien dengan penyakit metastasis menujukan prognosis yang buruk. Stadium National Wilms Tumor Study (NWTS) membagi tingkat penyebaran tumor ini (setelah dilakukan nefrektomi) dalam 5 stadium. Studi saat ini melaporkan survival rate 5 tahun pada pasien dengan stage T1-T2 dengan range 80100%. Penyebaran Setelah keluar dari kapsul ginjal tumor akan mengadakan invasi ke organ di sekitarnya dan menyebar secara limfogen melalui kelenjar limfe para aorta.tumor nii sering dikenal dengan nama tumor Wilm atau karsinoma sel embrional.5 tahun. hemihipertrofi dan anomaly organ urogenitalia. stroma dan epitel. kemudian mengadakan metastasis ke paru (85%). Dari irisan berwarna abu-abu dan terdapat focus nekrosis atau perdarahan. Kurang lebih 10% tumor ini menyerang kedua ginjal secara bersamaan. Patologi Tumor bersal dari blastema metanefrik dan terdiri atas blastema.Prognosis Prognosis pasien karsinoma sel ginjal berhubungan dengan staging penyakit. Secara histopatologik dibedakan 2 jenis nefroblastoma yaiu favourable dan unfavourable. pada stage T3 dengan range 50-60%. hepar (10%) dan bahkan pada stadium lanjut menyebar ke ginjal kontralateral. hnya 16-32% yang dapat bertahan hidup sampai 5 tahun. Tumor Wilm sering diikuti dengan kelainan bawaan berupa anridia. I. Nefroblastoma Nefroblastoma adalah tumor ginjal yang banyak menyerang anak berusia kurang dari 10 tahun. Penyebaran secara hematogen melalui vena renalis ke vena kava. Tumor terbatas pada ginjal dan dapat dieksisi sempurna .

limfonudi para aorta atau ke vasa renalis III. Yang digunakan adalah kombinasi Actinomisin D dan Vincristine. ada benjolan di perut sebelah atas atau diketahui kencing berdarah. Pemeriksaan IVP.II. mungkin telag=h mengadakan penetrasi ke jaringan lemak perirenal. V. Pemberian sitostatika dimulai sebelum operasi dan dilanjutkan beberapa seri setelah operasi dengan memberikan hasil cukup bagus. Hidronefrosis/ kista ginjal 2. biasanya kondisi pasien lebih buruk dan pada pemeriksaan laboratorium kadar Vanyl Mandelic Acid (VMA) dalam urin mengalami peningkatan 3. Neuroblastoma. Ada sisa sl tumor di abdomen yang mungkin berasal dari biopsy atau rupture yang terjadi sebelum atau selama operasi IV. Metastasis hematogen Tumor bilateral Gambaran klinis Biasanya pasien dibawa ke dokter oleh orang tua Karen perutnya membuncit. yang dalam hal ini harus dibedakan dengan neuroblastoma atau teratoma. Teratoma retroperitoneum. tumor Wilm menunjukkan adanya distorsi system pelvikalises atau mungkin didapatkan ginjal nonvisualized. Pembedahan ini kadang kala diawali pemerian sitostatika atau radiasi. Tumor meluas keluar ginjal dan dapat dieksisi sempurna. Pada pemerikaan kadang didapatkan hipertensi. Diagnosis banding Benjolan pada perut sebelah kanan atas pada anak-anak: 1. Penatalaksanaan Jika secara klinis tumor masih berada dalam stadium dini dan ginjal di sebelah kontralateral noral. dilakukan nefrektomi radikal. massa padat pada perut sebelah atas yang kadang-kadang telah melewati garis tengah dan sulit digerakkan. . Pada pemeriksaan USG abdomen terdapat massa padat pada perut (retroperitoneal) sebelah atas. sedangkan pada neuroblastoma terjadi pendesakan system kaliks ginjal kekaudo-lateral. Sitostatika. 1.

Radiasi diberikan sebelum atau setelah operasi dan kadang kala diberikan berselingan dengan sitostatika sebagai terapi sandwich.2. Radiasi eksterna. Tumor Wilm memberikan respons cukup baik terhadap radioterapi. .

kadang disertai nyeri pinggang. Terapi Tumor ini kurang memberikan respon terhadap pemberian sitostatika muapun radiasi eksterna. . buli-buli dan uretra proksimal. Seperti halnya pada mukosa kaliks. Terapi yang paling baik untuk tumor ini pada stadium awal adalah nefroureterektomi dengan mengambil cuff dari buli-buli. tuberkuloma. pielum juga dilapisi sel transisional dan mempunyai kemungkinan untuk menjadi karsinoma transisional.BAB III TUMOR PELVIS RENALIS Angka kejadian tumor ini sangat jarang. dan teraba massa pada pinggang. Jika dicurigai ada massa pada pielum diambil contoh jaringan untuk pemeriksaan histipatologi. Pemeriksaan sitology urin dengan mengambil contoh urin langsung ke dalam pielum melalui kateter ureter. atau hemangioma pada pielum ginjal. Melalui alat ureterorenoskopi dapat dilihat langsung keadaan pielum. ureter. Karsinoma sel skuamosa biasanya merupakan metaplasia sel renalis karena adanya batu yang menahun pada pelvis renalis. Gambaran klinis Pasien sering mengeluh kencing darah (80%). Sesuai dengan gambaran histopatologinya tumor ini dibedakan dalam 2 jenis yaitu (1) karsinoma sel transitional dan (2) karsinoma sel skuamosa. Pada pemeriksaan IVP terdapat filling defect yang Nampak seolah-olah seperti batu radiolusen. USG dan CT scan dapat membedakannya.kondisid ini disebabkan massa oleh tumor tau akibat obstruksi tumor menimbulkan hidronefrosis.

Terapi Terapi terpilih adalah nefroureterektomi yaitu mengangkat ginjal.BAB IV TUMOR URETER Angka kejadian tumor ureter ini sangat jarang yaitu kurang dari 1% dari seluruh tumor urogenitalia. Pada pemeriksaan IVP didapatkan filling defect di dalam lumen ureter. hematuria kambuham. Lebih dari 10% pasien tumor ureter tidak pernah mengeluh dan secara kebetulan diketemukan pada pemeriksaan IVP atau USG. Pemakaian ureteroskopi lebih dianjurkan untuk melihat langsung tumor ureter dan sekaligus melakukan biopsi. ureter beserta cuff buli-buli sebanyak 2cm di sekeliling muara ureter. Seperti pada tumor urotelium yang lain sebagian besar tumor ganas ureter merupakan karsinoma transisional. . atau gejala akibat obstruksi oleh tumor. 25% merupakan tumor benigna dan 75% maligna. Sitologi urin diambil urin langsung dari ureter dengan memakai kateter ureter dan kadang dilakukan biopsy dengan alat brush biopsi. kadang-kadang terdapathidronefrosis atau ginjal nonvisualized dan dalam keadaan ini diagnosis ditegakkan dengan melakukan pielografi retrograde. Gejala klinis Gejala dikeluhkan nyeri pinggang.

highstage. minyak bumi. dan pencetakan industri memiliki resiko yang meningkat.5 Paparan pekerjaan menyumbang 15-35% kasus pada pria dan 1-6% pada wanita. sekitar 75% kanker kandung kemih terlokalisasi di kandung kemih. tetapi terdapat kecendrungan multiple yang mungkin melibatkan aktivasi onkogen dan inaktivasi atau hilangnya gen supresor tumor. Secara umum. 25% telah menyebar ke kelenjar getah bening regional atau tempat yang jauh. yang disekresikan ke dalam urin perokok. Alfa dan beta naphthylamine dianggap sebagai agen penyebab. Pekerja di kimia. karet.3. dan ada gradien positif kelas sosial untuk kanker kandung kemih pada kedua jenis kelamin. dan lamanya periode antara eksposur dan perkembangan tumor dapat menjadi berkepanjangan. betanaphthylamine. Trauma fisik pada urothelium disebabkan oleh infeksi. Peristiwa genetik yang mengarah ke perkembangan kanker kandung kemih tidak diketahui. pewarna. Kehilangan materi genetik pada kromosom 9 tampaknya menjadi sebuah temuan yang konsisten pada pasien dengan penyakit yang lowgrade. Kejadian lebih tinggi pada orang kulit putih dari pada orang kulit hitam. Karsinogen tertentu termasuk benzidin. Konsumsi pemanis buatan telah dicurigai menjadi faktor risiko. yang menunjukkan bahwa ini mungkin merupakan perkembangan awal kanker kandung kemih. Hal ini menyumbang 7% dari kasus kanker baru pada pria dan 2% dari kasus kanker baru pada wanita. Kehilangan kromosom 9 pada tumor . dan kalkuli meningkatkan resiko keganasan. Rata-rata usia saat diagnosis adalah 65 tahun.5 Faktor Resiko dan Patogenesis Merokok menyumbang 50% kasus pada pria dan 31% pada wanita. kulit. low-stage and high-grade. perokok memiliki risiko menderita kanker kandung kemih dua kali lipat dari dari pada bukan perokok. dan berhubungan dengan jumlah rokok yang di konsumsi. instrumentasi. Pasien yang telah menerima cyclophosphamide (Cytoxan) untuk terapi berbagai penyakit keganasan juga mengalami peningkatan risiko. dan 4aminobiphenyl. Tumor ini dua kali lebih sering menyerang pada pria dari pada wanita. tetapi beberapa studi telah gagal untuk mengkonfirmasi setiap asosiasi. Didaerah industri kejadian tumor ini meningkat tajam.BAB V KARSINOMA BULI-BULI Insidensi Kanker kandung kemih merupakan kanker kedua terbanyak pada saluran genitourinaria.

5. dan situs metastasis (M-stage) (American Joint Committee on Cancer. Staging kanker buli-buli5 . 1997). status kelenjar getah bening (N-stage).6 Gambar 3.multipel pada pasien individu mendukung konsep bahwa perubahan genetik pada kanker kandung kemih merupakan sebuah "field defect" yang mungkin terjadi di seluruh urothelium tersebut. Staging Sistem penentuan derajat stadium saat ini yang paling banyak digunakan dan memungkinkan untuk menjelaskan dengan tepat dan simultan stage tumor primer (T-stage).

Klasifikasi TNM dan Grading WHO kanker buli-buli6 .Tabel 5.

karsinoma sel skuamosa. karsinoma campuran) D. kanker buli-buli papilar. dengan sebagian besar adalah karsinoma sel transisional (TCCs). Epitelial jarang dan non-epitelial. karsinoma in situ5 . atau uretra posterior. Secara histopatologi karker buli dibagi menjadi: A. B. undifferentiated carcinoma. C. sedangkang jenis lainnya adalah karsinoma sel skuamosa ( ±10%) dan adenokarsinoma (±2%). Karsinoma non-sel transisional (adenokarsinoma. Sebagian besar (±90%) tumor buli-buli adalah karsinoma sel transisional. A.5 Gambar 4. Urotelial normal. Papiloma C. ureter. Karsinoma sel transisional B.Histopatologi Sembilan puluh delapan persen dari semua kanker kandung kemih adalah keganasan epitel. Tumor ini bersifat multifokal yaitu dapat terjadi disaluran kemih yang epitelnya terdiri atas sel transisional yaitu di pielum.

dan disuria. tumor non invasif (in situ). Sitologi urin Sitologi urin yaitu pemeriksaan sel-sel urotelium yang terlepas bersama urin. Pada kesempatan langka. Gejala penyakit lanjut termasuk nyeri tulang pada metastasis tulang atau nyeri panggul pada metastasis retroperitoneal atau obstruksi saluran kemih. Ini dapat disertai dengan piuria.5. Gambaran Klinis 1. noduler (infiltrat) atau campuran antara bentuk papiler dan infiltratif.3 3. Hepatomegali dan limfadenopati supraklavikula merupakan tanda-tanda metastasis. Anemia mungkin karena kehilangan darah kronis.6 2. dapat berbentuk papiler. disertai dengan gejala iritabilitas vesika: frekuensi. Marker lain . Lymphedema dari oklusif limfadenopati pelvik dapat terlihat sesekali. mungkin akibat bersamaan infeksi saluran kemih. menunjukkan fiksasi tumor pada struktur yang berdekatan oleh invasi langsung.Tumor buli-buli dapat berbentuk papiler. Azotemia didapat pada pasien dengan oklusi uretra karena tumor buli primer atau limfadenopati. urgensi. atau penggantian sumsum tulang oleh metastasis tumor. Tanda Pasien dengan volume tumor besar atau invasif mungkin ditemukan penebalan dinding visika atau teraba massa yang dapat dideteksi pada pemeriksaan bimanual di bawah anestesi. metastase dapat terjadi pada situs yang tidak biasa seperti pada kulit sebagai nodul yang nyeri dengan ulserasi. Jika kandung kemih tidak mobile. Gejala Hematuria merupakan gejala yang muncul pada 85-90% pada pasien dengan kanker kandung kemih. Gejala iritasi berkemih tampaknya lebih umum pada pasien dengan CIS difus. sering intermiten dari pada konstan.3. Pemeriksaan laboratorium rutin. Kelainan yang paling umum didapat adalah hematuria.5 2.5 Temuan Laboratorium 1. bisa berupa gross hematuri atau hematuri mikroskopik. Dalam persentase yang lebih kecil pada beberapa pasien.

Pada pemeriksaan ini selain melihat adanya filling defek pada bulibuli juga mendeteksi adanya tumor sel transisional yang berada di ureter atau pielum. dan dapat mengevaluasi ada tidaknya gangguan pada ginjal dan saluran kemih yang disebabkan oleh tumor buli-buli tersebut. Pencitraan Pemeriksaan Foto Polos Abdomen dan Pielografi Intra Vena (PIV) digunakan sebagai pemeriksaan baku pada penderita yang diduga memiliki keganasan saluran kemih termasuk juga keganasan buli-buli. yaitu pemeriksaan antigen permukaan sel (cell surface antigen) dan flow cytometri untuk mendeteksi adanya kelainan kromosom sel-sel urotelium. Gambaran filling defect kanker buli-buli papiler pada pemeriksaan PIV5 .3.Beberapa tes baru telah dikembangkan untuk mengatasi kekurangan dari sitologi urin seperti sensitivitas yang rendah untuk low grade supeficial tumor dan variabilitas antar pengamat.5 Gambar 5. Didapatkannya hidroureter atau hidronefrosis merupakan salah satu tanda adanya infiltrasi tumor ke ureter atau muara ureter.

Jika penderita alergi terhadap zat yang digunakan pada pemeriksaan PIV. Identifikasi dari sebuah tumor biasa dilakukan dengan cytoscopy. Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat ada atau tidaknya tumor di buli-buli sekaligus dapat dilakukan biopsi untuk menentukan derajat infiltrasi tumor yang menentukan terapi selanjutnya. seperti basal. MRI lebih sensitif dari CT Scan. maka dapat dilakukan pemeriksaan USG. sedangkan grading telah berubah dari sistem Ash-Broder (I-III atau I-IV). trigonum. mengevaluasi kantung kemih dengan pemeriksaan visual langsung dengan menggunakan sebuah alat khusus yaitu cytoscope. Selain itu pemeriksaan ini dapat juga digunakan sebagai tindakan pengobatan pada tumor superfisial (permukaan). Pemeriksaan sistoskopi (teropong buli-buli) dan biopsi mutlak dilakukan pada penderita dengan persangkaan tumor buli-buli.3 CT Scan dan MRI Berguna untuk menentukan ekstensi tumor ke organ sekitarnya. CT scanning merupakan x-ray detail dari tubuh. Staging dilakukan menggunakan sistem staging tumor. terutama jika penderita berumur 40-45 tahun.3 Sistoskopi dan Biopsi Sistoskopi dilakukan oleh urologis. yang memberikan keuntungan dapat mendeteksi kelenjar limfe yang membesar di dekat tumor yang menunjukkan bahwa kanker telah menyebar ke kelenjar limfe. node. yang menunjukkan persimpangan-persimpangan dari organ-organ yang mana tidak ditunjukkan oleh sinar x-ray konvensional. menjadi sistem WHO-ISUP memisahkan kedalam urothelial neoplasm of low malignant potential (PUNLMP). dan daerah di sekitar orifisium vesika. low grade atau high grade. Banyak tumor yang muncul dari bagian yang lebih tergantung dari kantung kemih. metastasis (TNM). Namun mere ka juga dapat muncul dimana saja.5 Terapi Keputusan terapi berdasarkan staging dan grading tumor. Foto toraks juga perlu dilakukan untuk melihat bila ada metastasis ke paru-paru. .

Pada tindakan ini dapat ditentukan luas infiltrasi tumor.5 Tabel 6. Terapi intravesical dapat memiliki tujuan profilaksis atau terapeutik. Terapi selanjutnya tergantung pada stadiumnya. dan untuk mengurangi kekambuhan tumor pada pasien yang telah direseksi total. Pilihan terapi pada kanker buli-buli5 Intravesikal kemoterapi Agen immunotherapeutic atau kemoterapi dapat ditanamkan ke dalam kandung kemih melalui kateter langsung. Ketika ditanamkan segera setelah TUR. sehingga menghindari morbiditas administrasi sistemik di sebagian kasus. Kemoterapi Intravesical digunakan dalam 2 pengaturan. ia bertindak profilaktik untuk mengurangi implantasi sel tumor. Hal ini juga dapat digunakan .3.Tindakan yang pertama kali dilakukan pada pasien karsinoma buli-buli adalah reseksi buli-buli transuretra atau TUR buli-buli.

sebagai terapi untuk mengurangi risiko kekambuhan dan perkembangan terutama untuk tumor superfisial dengan risiko rendah. dan interval antara perawatan. tunggal. dan Bacillus Calmette-Guerin (BCG). populasi pasien. terapi intravesical bulanan atau dua bulan sekali) dapat menurunkan tingkat kekambuhan lebih lanjut. dan pasien diminta untuk menghindari buang air kecil elama 1-2 jam sesudahnya). Pengalaman yang cukup besar telah diperoleh. meminta pasien untuk berbaring di posisi yang berbeda selama pengobatan. seperti dijelaskan di atas. dengan membatasi asupan cairan sebelum terapi. TUR saja jarang digunakan dalam manajemen pasien dengan kanker kandung kemih invasif karena kemungkinan kekambuhan dan progresi tinggi. mereka dengan penyakit superfisial tetapi dengan fitur berisiko tinggi harus ditangani dengan TUR diikuti dengan menggunakan terapi intravesical selektif. Khasiat dapat ditingkatkan dengan meningkatkan waktu kontak dan konsentrasi obat (yaitu. TUR TUR adalah bentuk awal pengobatan untuk semua kanker kandung kemih. komplikasi sistemik Parah dapat dihindari dengan tidak menggunakan kemoterapi intravesical pada pasien dengan gross hematuria. thiotepa. Sistektomi parsial Sisteksomi parsial dilakukan pada tumor infiltratif. b. Pasien dengan tumor non-invasif grade rendah. Hal ini memungkinkan sebagai perkiraan yang cukup akurat untuk staging dan grading tumor serta kebutuhan untuk pengobatan tambahan. dapat diobati dengan TUR saja.5 Pembedahan a. Meskipun toksisitas lokal relatif lebih sering. Gejala toksisitas sistemik jarang terjadi karena penyerapan obat terbatas pada lumen kandung kemih. Obat yang paling banyak digunakan di Amerika Serikat adalah mitomycin C. soliter yang berlokasi di sepanjang dinding posterolateral atau puncak buli. tetapi perbandingan agen yang berbeda cukup sulit karena kurangnya percobaan acak dan variasi dosis. waktu. Sebagian besar agen yang diberikan mingguan selama 6 minggu kecuali saat dipakai profilaktik dimana dosis tunggal diberikan segera setelah TUR. . terutama iritasi kandung kemih. Terapi pemeliharaan (yaitu.

Namun. waktu hidup rata-rata adalah sekitar 1 tahun. cyclophosphamide. atau dubur. vinblastin. Ini tetap menjadi pengobatan "gold standard" untuk pasien dengan muscle invasive bladder cancer.c. sistektomi radikal berarti pengangkatan organ panggul anterior: pada pria. Regimen dari methotrexate. Kemoterapi Sekitar 15% pasien dengan kanker kandung kemih ditemukan memiliki metastasis regional atau jauh. dan ovarium. vinblastine. tetapi sekitar 15% dari pasien mungkin memiliki komplikasi signifikan pada usus. Obat tunggal yang paling aktif adalah cisplatin. leher rahim. tuba falopi. dan cisplatin (MVAC) yang paling banyak digunakan untuk pasien dengan kanker kandung kemih lanjut. Tingkat Respon meningkat ketika obat aktif digabungkan. kelangsungan hidup terbatas. sekitar 30-40% pasien dengan penyakit invasif berkembang menjadi metastasis jauh meskipun setelah kistektomi radikal atau radioterapi definitif. Rekurensi lokal sering terjadi. terutama pada mereka yang premenopause. doxorubicin. Tanpa pengobatan. Sekitar 13-35% dari pasien yang menerima rejimen tersebut mencapai respon lengkap. uterus. dinding vagina dan uretra dapat terhindar bersama dengan uterus. pada pasien perempuan tertentu. dan tingkat kelangsungan hidup yang berkelanjutan adalah 20-25%. kandung kemih dan sekitarnya lemak dan perlekatan peritoneal. perlekatan peritoneal. gemcitabine. dan vesikula seminalis. dan 5-fluorouracil. Sistektomi radikal Sistektomi radikal adalah pengangkatan buli-buli dan jaringan sekitarnya. yang bila digunakan sendiri menghasilkan respon di sekitar 30% pasien. uretra. dan ovarium. Terapi kombinasi . kandung kemih dengan organ sekitarnya lemak. Merupakan alternatif selain sistektomi radikal pada tumor ilfiltratif yang dalam. prostat. doxorubicin (adriamycin). Pengobatan umumnya ditoleransi dengan baik. pada wanita. Namun. kandung kemih. vagina anterior. Awal hasil dengan agen kemoterapi tunggal dan baru-baru ini kombinasi obat telah menunjukkan hasil signifikan jumlah pasien dengan metastasis kanker kandung kemih respon sebagian atau seluruhnya. Obat lainnya yang efektif termasuk methotrexate. Radiasi Radiasi eksterna (5000-7000 cGy) diberikan selama 5-8 minggu.

Karena tingkat kegagalan yang tinggi lokal dan sistemik setelah iradiasi yang pasti. peneliti telah memperlakukan pasien dengan kandung kemih kanker invasif dengan TUR lengkap diikuti dengan seiring kemoterapi dan radiasi. meningkatkan kelangsungan hidup pasien. Studi ini menunjukkan bahwa pasien awalnya dikelola dengan kistektomi radikal yang ditemukan berada pada peningkatan risiko kambuh sistemik karena kehadiran metastasis kelenjar getah bening atau penyakit regional lanjut adalah kandidat untuk kemoterapi adjuvan. radiasi. Awal kistektomi ditawarkan kepada mereka yang tidak mentolerir kemoterapi. Pasien yang menjalani kemoterapi neoadjuvant lebih mungkin untuk tidak memiliki sisa tumor di kandung kemih pada sistektomi dan ini menandakan lebih baik kelangsungan hidup jangka panjang. P3. Baru-baru ini. ajuvan kemoterapi dapat titawarkan untuk pasien tertentu setelah sistektomi radikal karena peningkatan risiko kambuh pada penyakit stadium lanjut (Yaitu. Atau. pengobatan tambahan ini masih menunjukkan karena sejumlah besar pasien diyakini bebas tumor setelah kemoterapi saja ditemukan telah terjadi infiltrasi penyakit pada saat operasi. P4. Namun. atau N +). .Setelah menjadi jelas bahwa pasien dengan kanker kandung kemih metastasis dapat mengambil manfaat dari kemoterapi kombinasi. Sekitar 22-43% pasien mencapai respon lengkap terhadap kemoterapi saja. atau keduanya karena toksisitas dan mereka kanker yang gagal merespons terhadap terapi tersebut.Kemoterapi dapat diberikan sebelum kistektomi radikal yang direncanakan (Neoadjuvant) dalam upaya untuk mengurangi kekambuhan dan dalam kasus yang dipilih memungkinkan untuk pemeliharaan kandung kemih. Hasil dari uji coba secara acak terbaru menunjukkan bahwa neoadjuvant kemoterapi diikuti oleh operasi dapat memperbaiki durasi kelangsungan hidup bila dibandingkan dengan pembedahan saja untuk pasien dengan penyakit invasif. dan memungkinkan pemeilharaan kandung kemih. beberapa peneliti telah meneliti kemungkinan menggabungkan iradiasi dengan kemoterapi sistemik untuk mengurangi tingkat kekambuhan..

Borje. EAU Guidelines on prostat cancer. Axel. EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma: The 2010 Update.17. Smith’s General Urologi: neoplasms of the prostat glands. Tanagho. Jack W. Campbell Walsh Urology: Neoplasms of the upper urinary tract. 5. Ed. New York: 2008. Hal 308-320. dkk. diagnosis and treatment of clinicallly localised disease. Stenzl. European urology. Ed. Jakarta: hal. A. Ed. Philadelphia : 2007. McGraw-Hill Companies. European urology 58 (2010) 398–406. McAninch. Emil A. Update 2012. McAninch. 7. paul. 161-188. Jack W. Dkk. Emil A. ureter and renal pelvis. Urologi: urot. Dkk. Ed. Badrinath. Smith’s General Urologi: urothelial carcinoma: cancer of the bladder. Part 1: screening. Abrams. Basuki. Dkk. Ljunberg.9. Hal 355-368. CV Sagung Seto.2. Update 2011.2005.DAFTAR PUSTAKA 1. New York: 2008. Hal 328-340. R. Heidenreich.17. McGraw-Hill Companies. 2012: 6-12. dkk. 2.. McGraw-Hill Companies. Ed. Elsevier Saunders Company.17. Dkk. 6. EAU Guidelines on baldder cancer muscle invasive and metastatic. 4. 8. Purnomo. New York: 2008. 3. Dasar-dasar urologi: Tumor Urogenitalia. European urology 59 (2011) : 61-71. . Smith’s General Urologi: Renal parenchimal neoplasms. Josept T.