PROCEDURILE DE SEDARE ŞI ANESTEZIE ÎN PEDIATRIE

Tratamentul adecvat şi sigur al anxietăţii şi durerii la copii este (sau ar trebui să fie) o parte integrantă a practicii medicale din departamentul de urgenţă.  În cadrul serviciului de urgenţă, copiii nu sunt întotdeauna la fel de bine trataţi împotriva durerilor, spre deosebire de adulţi → atenţie sporită acordată tratării durerii (“al cincilea semn vital”) şi al anxietăţii

Pacienţii pediatrici din departamentul de urgenţă suportă uneori proceduri dureroase şi generatoare de anxietate ca parte a procesului de evaluare, diagnostic şi tratament:  Puncţie lombară  Montare de cateter venos central  Montare de cateter arterial  Montare de dren toracic  Examinări imagistice (CT, RMN etc)  Studiile au arătat că aceşti pacienţi au considerat aceste proceduri diagnostice şi/sau terapeutice mai “rele” decât boala de bază

Sedarea procedurală este adesea utilizată pentru a facilita efectuarea în condiţii de siguranţă şi confort pentru pacient a procedurilor medicale (mai mult sau mai puţin invazive) la copii, de a minimiza complicaţiile acestora , concomitent cu reducerea stresului, anxietăţii şi durerii asociate cu aceste proceduri

analgetice şi/sau a agenţilor disociativi cu scopul de a induce o stare care să-i permită pacientului să tolereze procedurile neplăcute şi să-şi menţină în acelaşi timp funcţia cardiorespiratorie  SPA are ca obiectiv atingerea unui nivel redus al conştienţei .DEFINIŢII ŞI TERMINOLOGIE PENTRU SEDARE PROCEDURALĂ ŞI ANALGEZIE Sedare procedurală şi analgezia (SPA) – tehnică de administrare a medicaţiei sedative. dar care permite pacientului să-şi menţină controlul independent şi continuu asupra căilor aeriene  .

ventilaţia şi funcţia cardio-vasculară nu sunt afectate  .DEFINIŢII ŞI TERMINOLOGIE PENTRU SEDARE PROCEDURALĂ ŞI ANALGEZIE Sedare minimă (anxioliză) – stare indusă medicamentos în timpul căreia pacienţii răspund în mod normal la comenzile verbale  Deşi funcţia cognitivă şi coordonarea pot fi afectate.

singure sau însoţite de stimulare tactilă  Reflexul de retragere la stimulare dureroasă nu se consideră răspuns cu un scop  Nu necesită intervenţie pentru menţinerea căii aeriene.DEFINIŢII ŞI TERMINOLOGIE PENTRU SEDARE PROCEDURALĂ ŞI ANALGEZIE Sedare moderată (“sedare conştientă”) – scăderea nivelului conştienţei în timpul căreia pacienţii răspund cu un scop la comenzile verbale. ventilaţia spontană fiind adecvată  Funcţia cardio-vasculară de obicei se menţine  .

DEFINIŢII ŞI TERMINOLOGIE PENTRU SEDARE PROCEDURALĂ ŞI ANALGEZIE  Sedare disociativă – stare cataleptică asemănătoare transei indusă de ketamină (agent disociativ). a respiraţiei spontane şi a stabilităţii cardio-vasculare . caracterizată de analgezie şi amnezie profundă. cu păstrarea reflexelor protectoare ale căilor respiratorii.

în urma unei stimulări repetate sau dureroase  Există posibilitatea afectării capacităţii de menţinere în mod independent funcţia ventilatorie. ventilaţia spontană fiind de asemenea afectată  De obicei.DEFINIŢII ŞI TERMINOLOGIE PENTRU SEDARE PROCEDURALĂ ŞI ANALGEZIE Sedarea profundă – scăderea nivelului de conştienţă indusă medicamentos în timpul căreia pacienţii nu răspund la excitanţi. se menţine funcţia cardio-vasculară  . pacienţii putând necesita ajutor pentru menţinerea permeabilităţii căilor aeriene. dar răspund cu un scop.

nici la cei dureroşi  Funcţia ventilatorie este frecvent afectată. pacienţii au nevoie de suport pentru a-şi menţine permeabile căile aeriene  Poate fi necesară ventilaţia cu presiune pozitivă. datorită reducerii ventilaţiei spontane sau reducerii funcţiei neuro-musculare. sub acţiunea medicaţiei  Funcţia cardio-vasculară poate fi afectată  .DEFINIŢII ŞI TERMINOLOGIE PENTRU SEDARE PROCEDURALĂ ŞI ANALGEZIE Anestezia generală – pierderea stării de conştienţă indusă medicamentos în timpul căreia pacienţii nu răspund la stimuli.

SCOPURILE SPA  Minimizarea anxietăţii  Menţinerea siguranţei pacientului  Controlul comportamentului  Amnezia  Readucerea pacientului la o stare de siguranţă în vederea externării durerii. temerilor şi .

Factorii implicaţi în selectarea regimului de sedare includ:  procedurile specifice care se efectuează  durata lor  nivelul de dezvoltare şi condiţia fizică a pacientului  experienţa medicului cu agenţii de sedare .

fără boli organice subiacente  II – boală sistemică uşoară sau moderată care nu interferă cu rutinazilnică  III – boală organică cu o funcţie alterată definitiv  IV – boală severă ameninţătoare de viaţă  V – muribund  E (sufix) – o procedură efectuată de urgenţă  .Sistemul de clasificare a statusului fiziologic întocmit de ASA I – sănătos.

 În cadrul serviciului de urgenţă SPA trebuie efectuată: numai de medicii cu experienţă în managementul căilor aeriene şi resuscitare doar la acei pacienţi care sunt consideraţi ASA clasa E. în urma unui consult adecvat . I sau II sau clasa III selectată.

inclusiv IACRS  existenţa febrei.Evaluarea pacientului în vederea SPA  Istoric:  identificarea oricărei afecţiuni sistemice majore  afecţiuni la nivelul căilor respiratorii. deshidratării  identificarea efectelor adverse anterioare legate de sedare. analgezie sau anestezie  identificarea oricărei tulburări sau disfuncţii neurologice  tratamentul medicamentos urmat de pacient şi alergiile sale  durata şi natura ultimului aport oral .

Temp.Evaluarea pacientului în vederea SPA Examenul clinic orientat va include:  Semnele vitale principale –AV. Sat O2  Evaluarea statusului cardio-respirator  Evaluarea oro-faringelui şi a căilor aeriene  . TA. FR.

traumatisme multiple. boli renale sau hepatice  . leziuni ale SNC. neurologice. Criterii de includere:  pacienţi sănătoşi (ASA I)  pacienţi cu boli sistemice uşoare (ASA II)  Criterii de excludere (este necesar consult anestezic): boli sistemice severe  sugarii cu vârsta sub 3 luni  sugarii prematuri cu vârsta sub 60 de săptămâni de la naştere  copiii cu afecţiuni respiratorii.

eventual EtCO2) – monitorizarea semnelor vitale la 5-10 min . SatO2.ECHIPAMENT ŞI MONITORIZARE         sursă de O2 măşti de diferite dimensiuni balon de ventilaţie aspirator de secreţii funcţional cu sonde Yankauer laringoscop cu lame de diferite dimensiuni sonde de IOT medicaţia de urgenţă monitor (AV. RR. TA.

 Agentul farmacologic ideal pentru sedare ar trebui să aibe următoarele caracteristici:  să fie eficient  debutul acţiunii să fie rapid  să fie uşor de titrat  să aibă durată previzibilă de acţiune  să se elimină uşor sau să fie rapid reversibil  să nu aibă efecte adverse  să se administreze uşor şi fără dureri .

titrare dificilă (cu excepţia ketaminei) subcutanată orală .mai uşor acceptată de copii. Căi de administrare a medicaţiei în SPA:         intravenoasă – cea mai precisă titrare a medicaţiei în vederea obţinerii efectului scontat intramusculară – administrare dureroasă. absorbţie întârziată rectală – mai greu tolerată sublinguală transmucoasă – mai uşor tolerată transnazală – mai greu tolerată .

EFECTELE ADVERSE ALE MEDICAŢIEI POT APĂREA INDIFERENT DE CALEA ALEASĂ PENTRU ADMINISTRARE! .

AGENŢI FARMACOLOGICI SPECIFICI Benzodiazepinele  Sedativele/hipnoticele  Opioidele  Ketamina  Propofolul  Agenţi de reversie  .

AGENŢI FARMACOLOGICI SPECIFICI Benzodiazepinele  midazolam  diazepam  Sedativele/hipnoticele  Opioidele  Ketamina  Propofolul  Agenţi de reversie  .

în cazul procedurilor dureroase . nu şi anestezic  Se folosesc de sine-stătătoare ca sedativ sau în asociere cu un opioid sau anestezic local.AGENŢI FARMACOLOGICI SPECIFICI  Benzodiazepinele  Efect anxiolitic şi amnezic.

reversibilă la flumazenil •sigur şi eficient pentru proceduri dureroase. în asociere cu opioid sau anestezic local: • tratamentul plăgilor • reducerea fracturilor etc •efecte reversibile după administrare de flumazenil (poate induce crize epileptice) .MIDAZOLAM •debutul acţiunii în 5 min •durată de acţiune 30-45 min •produce sedare. amnezie retrogradă •efecte adverse:  depresia respiratorie  reacţia paradoxală (mai frecventă la copii cu sindrom hiperkinetic şi deficit de atenţie.

75 mg/kgcorp (doză unică maximă 15 mg)  nazal – 0.5-0.3 mg/kgcorp  po – 0.05-0.5 mg/kgcorp  rectal – 0.3-0. doze crescătoare ulterioare la intervale de 3 min.5 mg/kgcorp •contraindicaţii: • durere necontrolată.1 mg/kgcorp (doză unică maximă 2 mg). şoc.MIDAZOLAM •doze:  iv – 0. depresie SNC. până la obţinerea efectului dorit sau până la maxim 0. hipersensibilitate la benzodiazepine .2 mg/kgcorp  im – 0.

miorelaxat •indicaţii:  proceduri diagnostice prelungite  relaxare musculară în cazul reducerilor ortopedice •doze: • iv – 0.1-0.5 mg/kgcorp • po – 0.DIAZEPAM •acţiune de durată lungă •sedativ. proprietăţi amnestice.2 -0.3 mg/kgcorp • rectal – 0.2-0.5 mg/kgcorp •aceleaşi efecte adverse şi contraindicaţii ca şi midazolamul .

AGENŢI FARMACOLOGICI SPECIFICI Benzodiazepinele  Sedativele/hipnoticele  cloralhidrat  etomidat  Opioidele  Ketamina  Propofolul  Agenţi de reversie  .

hipotensiune până la obstrucţia de CRS şi deces doze : 60-80 mg/kgcorp po sau intrarectal . agitaţie paradoxală.Cloralhidratul        sedativ/hipnotic pur fără proprietăţi analgezice durata sedării – lungă 45-60 min efectele pot dura câteva ore (metabolit activ tricloretanol) mai rar folosit în urgenţă indicaţii – sedarea sugarilor şi copiilor mici care necesită proceduri diagnostice şi terapeutice nedureroase reacţii adverse – greţuri. depresie respiratorie. vărsături.

1-0. mai ales în asociere cu benzodiazepine şi/sau opiacee .Etomidatul      Hipnotic/sedativ cu acţiune foarte scurtă la administrare iv fără proprietăţi analgezice (asociere cu analgetic) efecte hemodinamice minime doze : 0.3 mg/kgcorp iv efecte adverse: durere la injectare. vărsături. rar depresia SNC. mioclonii şi supresie corticosuprarenaliană (asociere HHC 24 de ore după administrare).2-0. greaţă.

AGENŢI FARMACOLOGICI SPECIFICI Benzodiazepinele  Sedativele/hipnoticele  Opioidele  morfină  fentanyl  Ketamina  Propofolul  Agenţi de reversie  .

depresie respiratorie. hipotensiune  complicaţii – cardio-respiratorii (cele mai notabile). prurit. depind de vârsta şi starea copilului. hipovolemici)  efecte adverse: greaţă. mai frecvent la:  sugar sub 3 luni  nou-născuţi prematuri  copii cu antecedente de apnee  hipertrofie amigdaliană etc  . vărsături.Morfina analgetic major şi sedativ uşor  produce eliberare de histamină (astmatici.

3-0.1 mg/kgcorp la 2-4 ore  im/sc – 0.2 mg/kgcorp la 2-4 ore (debut în 15-30 min) .05-0.Morfina  doze:  po – 0.1-0.5 mg/kgcorp la 4-6 ore (debut 15 min)  iv – 0.

efectul durează 30-60 min  extrem de mult folosit în urgenţă  efecte adverse cardio-respiratorii mult mai reduse ca morfina.Fentanylul acţiune scurtă  potenţă de 80-100% mai mare ca morfina  la administrare iv debutul acţiunii este într-un minut. se eliberează mai puţină histamină. produce rigiditatea peretelui toracic şi laringospasm (rigiditate glotică) – administrare de naloxon sau/şi curarizare . după care IOT şi ventilaţie mecanică  doze:  iv – 1-3 µg/kgcorp/doză  .

AGENŢI FARMACOLOGICI SPECIFICI Benzodiazepinele  Sedativele/hipnoticele  Opioidele  Ketamina  Propofolul  Agenţi de reversie  .

AGENŢI FARMACOLOGICI SPECIFICI Ketamina        derivat de fenilciclidină analgetic sedativ unic produce sedare disociativă acţiune simpaticomimetică efectele la administrarea iv şi im apar în minute şi durează aproximativ 30 min este eficientă şi la administrarea transmucoasă. orală sau rectală stimulează hipersecreţia bronşică şi salivară (premedicaţie cu atropină) .

 vărsături.Ketamina  alte efecte adverse:  nistagmus. IOT şi ventilaţie mecanică în caz de eşec) .  reacţii emergente halucinatorii (mai rar sub 10 ani. curarizare .  laringospasm la cei cu IACRS sau cu secreţii salivare crescute (ventilaţie pe mască şi balon.  ataxie (durează maxim 24 de ore). se administrează premedicaţie cu benzodiazepine).

Ketamina  contraindicaţii:  vârsta sub 3 luni  antecedente de instabilitate a căilor aeriene sau stenoză traheală  proceduri ce implică stimularea faringelui posterior  boli cardiovasculare. inclusiv HTA şi ICC  TCC asociate cu pierderea conştienţei  status mental alterat. anomalii sau hidrocefalie  psihoze. glaucom . leziuni acute de glob ocular. sindrom convulsiv insuficient controlat  formaţiuni tumorale ale SNC.

01 mg/kgcorp.05 mg/kgcorp (maxim 2 mg)  po. minim 0.Ketamina  Doze:  iv – 1-2 mg/kgcorp (se administrează simultan atropină 0. rectal – 10 mg/kgcorp (administrare împreună cu atropină 0. maxim 2 mg)  im – 4-5 mg/kgcorp (se combină atropina în aceeaşi seringă). se ia în considerare administrarea de midazolam 0. se ia în considerare coadministrarea de midazolam 0.05 mg/kgcorp.1 mg – bradicardie paradoxală – se ia în considerare coadministrarea de midazolam 0.5 mg/kgcorp (maxim 15 mg) .02 mg/kgcorp).

AGENŢI FARMACOLOGICI SPECIFICI Benzodiazepinele  Sedativele/hipnoticele  Opioidele  Ketamina  Propofolul  Agenţi de reversie  .

Propofolul  AGENŢI FARMACOLOGICI SPECIFICI anestezic intravenos cu durată foarte scurtă de acţiune  debutul acţiunii – 40 sec. necesitînd infuzie continuă pe seringă automată pentru menţinerea efectelor clinice  indicaţii de utilizare în urgenţă:  reducerea fracturilor dificile  reducerea herniei inghinale încarcerate  managementul plăgilor  îndepărtarea corpilor străini traheobronşici  cardioversia . durată de acţiune foarte scurtă (5-10 min).

caracterizat prin:  acidoză metabolică  bradiaritmie  rabdomioliză  . trebuind asociat cu opioide în cazul procedurilor dureroase  efecte adverse:  depresie respiratorie legată de doză  hipotensiune  sindromul de infuzie prelungită de propofol. pacienţii se trezesc şi răspund la stimuli în câteva minute  nu are proprietăţi analgetice atunci când este folosit în doze sedative.Propofolul după încetarea administrării.

Propofolul  doze:  1-3 mg/kgcorp în doză unică. repetat la nevoie  150-250 μg/kgcorp/oră în perfuzie continuă pe seringă automată .

AGENŢI FARMACOLOGICI SPECIFICI Benzodiazepinele  Sedativele/hipnoticele  Opioidele  Ketamina  Propofolul  Agenţi de reversie  naloxon  flumazenil  .

secundare administrării opioidelor (inclusiv a rigidităţii toracice date de administrarea de fentanyl)  durată scurtă de acţiune (aproximativ 45 de minute)  doze:  iv .AGENŢI FARMACOLOGICI SPECIFICI Naloxon antagonist opioid utilizat în reversia depresiei respiratorii. până la obţinerea efectului dorit (de reversie a efectelor ameninţătoare de viaţă)  . repetat la 2 min. a apneei şi a hipotensiunii severe.0.01-0.1 mg/kgcorp per doză (doză unică de maxim 2 mg).

1 mg/kgcorp per doză (doză unică de maxim 2 mg). până la obţinerea efectului dorit sau până la un maxim de 0. secundar sedării excesive inadecvate.05 mg/kgcorp sau 1 mg  .01-0.Flumazenil antagonist al benzodiazepinelor care înlătură depresia SNC şi într-o oarecare măsură şi depresia respiratorie. precum şi reacţia paradoxală secundară administrării de midazolam  durată de acţiune 40-60 min  doze:  iv – în doze crescătoare de 0. repetat la 60 de sec.

efectul de sedare şi depresie respiratorie al benzodiazepinei poate dura mai mult decât antagonismul produs de flumazenil  .Flumazenil contraindicaţii:  supradoză de droguri multiple  tratament cronic cu benzodiazepine sau antidepresive triciclice – există riscul declanşării de crize convulsive  durata şi gradul reversiei depind de concentraţia plasmatică a benzodiazepinei. precum şi de cantitatea de flumazenil administrată.