UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN

PASCASARJANA MAGISTER PSIKOLOGI PROFESI
KAMPUS I : Jl. Kapas 9 Semaki Yogyakarta 55166. Telp. ( !"#$ 56%515& 'a(. ( !"#$ 56#6 # KAMPUS II : Jl. Pram)ka #! Yogyakarta 55161& Telp. ( !"#$ %"11! & %"!915 KAMPUS III : Jl. Pro*.+r. Soepomo& Ja,t)ra,& Yogyakarta 5516#&Telp. ( !"#$ %-15!%& %"9#1-

LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Pada hari ini …………. tanggal ……. bulan …….. tahun ….. di …………………. Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Sebagai : Klien / Orangtua / Wali Selanjutnya disebut pihak ke!ang bertanda tangan di bawah ini: Nama : "edi #riwib$w$ N% : &'()(*'(&+ Sebagai : %ahasiswa Praktek Pr$,esi Psik$l$gi Klinis Selanjutnya disebut pihak keInformed consent adalah suatu kesepakatan/persetujuan yang diberikan pihak ke- atas dasar penjelasan pihak ke- mengenai tindakan psik$l$gis yang akan dilakukan pihak ke- disertai in,$rmasi mengenai segala resik$ yang mungkin terjadi serta yang berkaitan dengannya. -indakan psik$l$gis yang diberikan antara lain: Wawancara #dalah suatu tanya-jawab terstruktur yang dilakukan pihak ke- kepada pihak kePsikoe !kasi #dalah suatu tindakan edukasi atau pengajaran yang diberikan kepada pihak ke- untuk menumbuh kembangkan seluruh kemampuan dan perilaku serta memperkuat strategi pertahanan diri atau suatu .ara khusus dalam menangani kesulitan perubahan mental. "a#arsis #dalah peluapan em$si$nal diri dari perasaan sedih/ gembira atau perubahan em$si lainnya dengan membiarkan pihak ke- men.eritakan semuanya se.ara bebas. "onse$in% #dalah hubungan interpers$nal dengan membantu pihak ke- untuk menyadari p$tensi yang dimiliki dan meman,aatkan p$tensi mentalnya se.ara $ptimal demi peningkatan kualitas penyesuaian baik dengan dirinya sendiri maupun dengan lingkungan. K$nseling dapat dilakukan dengan .ara indi0idual dan kel$mp$k tergantung pada kebutuhannya. Psiko#era&i #dalah tindakan pihak ke- dan/atau pihak ke- yang menggunakan prinsip psik$l$gi terhadap permasalahan psik$l$gis pihak ke- untuk mengurangi/ mengubah/ menghilangkan gejala negati, dan mengembangkan pertumbuhan kepribadian se.ara p$siti,. 1entuk psik$terapi yang diberikan/ antara lain: -erapi k$gniti, -erapi Prilaku -erapi keluarga -erapi kel$mp$k

UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN

PASCASARJANA MAGISTER PSIKOLOGI PROFESI
KAMPUS I : Jl. Kapas 9 Semaki Yogyakarta 55166. Telp. ( !"#$ 56%515& 'a(. ( !"#$ 56#6 # KAMPUS II : Jl. Pram)ka #! Yogyakarta 55161& Telp. ( !"#$ %"11! & %"!915 KAMPUS III : Jl. Pro*.+r. Soepomo& Ja,t)ra,& Yogyakarta 5516#&Telp. ( !"#$ %-15!%& %"9#1-

…………………………………………. Psiko#es #dalah suatu alat tes pengukuran psik$l$gi yang telah terstandarisasi untuk mengetahui status mental dan disesuaikan dengan kebutuhan pihak ke- . 1entuk psik$tes yang diberikan antara lain: -es intelegensi 2$l$ured Pr$gressi0e %atri.es -es intelegensi Standard Pr$gressi0e %atri.es -es intelegensi 1inet -es intelegensi W# S -es kepribadian 3ra,is/Wartegg …………………………………………. Pr$sedur dari tindakan psik$l$gis di atas dilakukan $leh pihak ke- / yaitu: &. %elakukan anamnesis 4alasan ber$bat/ riwayat gangguan sekarang/ riwayat gangguan dahulu/ riwayat perkembangan diri/ dan atau latar belakang s$sial/ keluarga/ pendidikan/ pekerjaan/ perkawinan/ dan lain-lain5. 6. %enentukan dan melaksanakan tindakan psik$l$gis 4psik$edukasi/ katarsis/ sup$rti,/ k$nseling/ psik$terapi/ dan atau psik$tes5 '. %elakukan tindak lanjut 4e0aluasi tindakan psik$l$gis/ e0aluasi diagn$sis/ dan lain-lain5. %an,aat dari tindakan psik$l$gis di atas terhadap pihak ke- / antara lain: &. %ampu mengenali dan memahami diri sendiri termasuk permasalahan yang dihadapi. 6. %embentuk pemahaman dan atau perilaku agar dapat ber,ungsi n$rmal. '. %em,asilitasi kemampuan diri dalam pengambilan keputusan. *. %em,asilitasi dalam mempertahankan keyakinan diri dengan mengenalkan kembali kekuatan mental yang dimiliki sebelum terkena masalah psik$l$gi. 7. %em,asilitasi kualitas hubungan dengan $rang lain. 8akt$r resik$ dari tindakan psik$l$gis di atas/ antara lain: &. Kerja sama dan k$nsistensi yang minim antara pihak ke- dengan pihak ke- dapat memberikan e,ek kurang $ptimalnya tindakan psik$l$gis yang diberikan. 6. %engenai waktu/ tempat dan pelaksanaan akan dilaksanakan berdasarkan kesepakatan bersama. '. 9ika selama pr$ses berjalan terdapat permasalahan maka hal tersebut akan diselesaikan $leh kedua belah pihak. *. -indakan psik$l$gis yang diberikan pada pihak ke- tidak bere,ek rasa sakit atau nyeri ,isik se.ara langsung. 7. -indakan psik$l$gis yang sedang berlangsung dapat berubah atau berhenti sesuai kebutuhan. +. Pihak ke- dapat mengajukan keberatan atau menghentikan tindakan psik$l$gis jika merasa ada yang tidak sesuai dengan harapan. ). Seluruh kegiatan yang dilakukan $leh pihak ke- berada di bawah bimbingan atau super0isi dari d$sen Pembimbing dari 8akultas Psik$l$gi :#". ;. Kerahasiaan data yang diper$leh selama pr$ses pemeriksaan/terapi menjadi tanggung jawab pihak ke- .

UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN

PASCASARJANA MAGISTER PSIKOLOGI PROFESI
KAMPUS I : Jl. Kapas 9 Semaki Yogyakarta 55166. Telp. ( !"#$ 56%515& 'a(. ( !"#$ 56#6 # KAMPUS II : Jl. Pram)ka #! Yogyakarta 55161& Telp. ( !"#$ %"11! & %"!915 KAMPUS III : Jl. Pro*.+r. Soepomo& Ja,t)ra,& Yogyakarta 5516#&Telp. ( !"#$ %-15!%& %"9#1-

<. 9ika salah satu pihak/ baik pihak ke- atau pihak ke- merasa keberatan dengan pr$ses pemeriksaan psik$l$gis yang sedang berlangsung/ maka dapat mengundurkan diri dengan melakukan pemberitahuan sebelumnya. &(. #pabila selama pr$ses terapi terjadi hal-hal yang di luar peren.anaan/ maka klien dapat menghubungi: Nama : =P : Pada k$ndisi tertentu/ maka dapat dirujuk ke: Nama : =P : 1erdasarkan semua penjelasan di atas/ saya sebagai pihak ke- 1>?S>" # / - "#K 1>?S>" # untuk mendapatkan tindakan psik$l$gis yang diberikan pihak ke- dengan sungguh-sungguh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. !$gyakarta/ ……………. 6(&* %ahasiwa Klien

4"edi #riwib$w$/ S.Psi5

4

5

Men%e#a'!i Dosen Pe()i()in%

4

5