BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Spondilo berasal dari bahasa Yunani yang berarti tulang belakang. Spondilosis lumbalis dapat diartikan perubahan pada sendi tulang belakang dengan ciri khas bertambahnya degenerasi discus intervertebralis yang diikuti perubahan pada tulang dan jaringan lunak, atau dapat berarti pertumbuhan berlebihan dari tulang (osteofit), yang terutama terletak di aspek anterior, lateral, dan kadang-kadang posterior dari tepi superior dan inferior vertebra centralis (corpus).1,2,3 Spondilosis lumbalis muncul pada 27-37% dari populasi yang asimtomatis. Di Amerika Serikat, lebih dari 80% individu yang berusia lebih dari 40 tahun mengalami spondilosis lumbalis, meningkat dari 3% pada individu berusia 20-29 tahun. Di dunia, spondilosis lumbal dapat mulai berkembang pada usia 20 tahun. Hal ini meningkat, dan mungkin tidak dapat dihindari, bersamaan dengan usia. Kira-kira 84% pria dan 74% wanita mempunyai osteofit vertebralis, yang sering terjadi setinggi T9-10. Kira-kira 30% pria dan 28% wanita berusia 55-64 tahun mempunyai osteofit lumbalis. Kira-kira 20% pria dan 22% wanita berusia 45-64 tahun mengalami osteofit lumbalis.1,2,3 Rasio jenis kelamin pada keadaan ini bervariasi, namun hampir sama secara bermakna. Spondilosis lumbalis ini sendiri muncul sebagai fenomena penuaan yang tidak spesifik. Kebanyakan penelitian menyatakan bahwa tidak ada hubungan antara spondilosis dengan gaya hidup, berat badan, tinggi badan, massa tubuh, aktivitas fisik, merokok dan konsumsi alkohol, atau riwayat reproduksi.1,2,3 Spondilosis lumbalis sering bersifat asimtomatis, sehingga kita sebagai dokter sangat perlu untuk mengetahui patogenesis, gejala klinis yang sering tampak serta pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan penunjang untuk dapat menegakkan diagnosa dan memberikan penanganan yang tepat.1,2,3

1.2. Tujuan Penulisan Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik senior Departemen Ilmu Penyakit Saraf RSUP Haji Adam Malik Medan dan meningkatkan pemahaman dan pengetahuan mahasiswa tentang spondilosis lumbalis.

1.3. Manfaat Penulisan Manfaat dari penulisan makalah ini adalah sebagai sarana untuk mengetahui dan mempelajari lebih dalam mengenai spondilosis lumbalis berdasarkan teori yang ada.

1

Faktor-faktor resiko yang dapat menyebabkan spondylosis lumbal adalah 4 a. atau dapat berarti pertumbuhan berlebihan dari tulang (osteofit). Begitu pula. twisting dan membawa/memindahkan barang.3 2. Etiologi Spondylosis lumbal muncul karena adanya fenomena proses penuaan atau perubahan degeneratif. Faktor usia Beberapa penelitian pada osteoarthritis telah menjelaskan bahwa proses penuaan merupakan faktor resiko yang sangat kuat untuk degenerasi tulang khususnya pada tulang vertebra. Suatu penelitian otopsi menunjukkan bahwa spondylitis deformans atau spondylosis meningkat secara linear sekitar 0% .1. facet joint.2 Spondylosis lumbal seringkali merupakan hasil dari osteoarthritis atau spur tulang yang terbentuk karena adanya proses penuaan atau degenerasi. b. Komponen-komponen vertebra yang seringkali mengalami spondylosis adalah diskus intervertebralis.BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2. Osteofit pada lumbal dalam waktu yang lama dapat menyebabkan nyeri pinggang karena ukuran osteofit yang semakin tajam. tinggi-berat badan. Proses degenerasi umumnya terjadi pada segmen L4 – L5 dan L5 – S1. massa tubuh. merokok dan konsumsi alkohol. lateral.2 Spondylosis lumbal merupakan gangguan degeneratif yang terjadi pada corpus dan diskus intervertebralis.72% antara usia 39 – 70 tahun. corpus vertebra dan ligamen (terutama ligamen flavum). Kondisi ini lebih banyak menyerang pada wanita daripada laki-laki. dan kadang-kadang posterior dari tepi superior dan inferior vertebra centralis (corpus). Spondylosis lumbal banyak pada usia 30 – 45 tahun dan paling banyak pada usia 45 tahun. Definisi Spondilo berasal dari bahasa Yunani yang berarti tulang belakang. aktivitas fisik. degenerasi diskus terjadi sekitar 16% pada usia 20 tahun dan sekitar 98% pada usia 70 tahun. c. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kondisi ini tidak berkaitan dengan gaya hidup. Spondilosis lumbalis dapat diartikan perubahan pada sendi tulang belakang dengan ciri khas bertambahnya degenerasi discus intervertebralis yang diikuti perubahan pada tulang dan jaringan lunak. yang ditandai dengan pertumbuhan osteofit pada corpus vertebra tepatnya pada tepi inferior dan superior corpus.2. Kebiasaan postur yang jelek Stress mekanikal akibat pekerjaan seperti aktivitas pekerjaan yang melibatkan gerakan mengangkat. 2 Tipe tubuh Ada beberapa faktor yang memudahkan terjadinya progresi degenerasi pada vertebra lumbal . yang terutama terletak di aspek anterior. yaitu 4 a.

37%) adalah penderita nyeri punggung bawah (NBP). Epidemiologi Nyeri pinggang di Indonesia merupakan masalah kesehatan yang nyata.37% dari seluruh pasien nyeri.2% pada pria dan 13. postur jelek yang terus menerus). Penelitian retrospektif menunjukkan bahwa insiden trauma pada lumbar. Penelitian kelompok studi nyeri Persatuan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI) Mei 2002 menunjukkan jumlah penderita nyeri pinggang sebesar 18. semuanya merupakan faktor yang dapat meningkatkan kemungkinan spondylosis dan keparahan spondylosis. Yogyakarta dan Semarang insidensinya sekitar 5.86%) merupakan penderita nyeri kepala dan 819 orang (18. indeks massa tubuh. Penelitian Spector and MacGregor menjelaskan bahwa 50% variabilitas yang ditemukan pada osteoarthritis berkaitan dengan faktor herediter. Peran herediter Faktor genetik mungkin mempengaruhi formasi osteofit dan degenerasi diskus. Insidensi nyeri pinggang di beberapa negara berkembang lebih kurang 15-20% dari total populasi. mengangkat. yang dilakukan oleh kelompok studi nyeri PERDOSSI pada bulan Mei 2002 menunjukkan jumlah penderita nyeri sebanyak 4.b.8%. Adaptasi fungsional Penelitian Humzah and Soames menjelaskan bahwa perubahan degeneratif pada diskus berkaitan dengan beban mekanikal dan kinematik vertebra.2 Dalam penelitian multisenter di 14 Rumah Sakit di Indonesia.3. yang sebagian besar merupakan nyeri pinggang akut maupun kronik. dimana 1.598 orang (35. beban pada lumbal setiap hari (twisting. Kedua penelitian tersebut telah mengevaluasi progresi dari perubahan degeneratif yang menunjukkan bahwa sekitar ½ (47 – 66%) spondylosis berkaitan dengan faktor genetik dan lingkungan.456 orang (25%dari total kunjungan). Di rumah sakit Jakarta. dan vibrasi seluruh tubuh (seperti berkendaraan). membungkuk.2 3 . Osteofit dapat terbentuk akibat adanya adaptasi fungsional terhadap instabilitas atau perubahan tuntutan pada vertebra lumbar. Pada setiap saat lebih dari 10 % penduduk menderita nyeri pinggang. d. 2. c. Osteofit mungkin terbentuk dalam proses degenerasi dan kerusakan cartilaginous mungkin terjadi tanpa pertumbuhan osteofit. frekwensi terbanyak pada usia 45-65 tahun. sedangkan hanya 2 – 10% berkaitan dengan beban fisik dan resistance training. termasuk tipe benigna.4 – 5.6% pada wanita. Kira-kira 80% penduduk seumur hidup pernah sekali merasakan nyeri punggung bawah. Stress akibat aktivitas dan pekerjaan Degenerasi diskus juga berkaitan dengan aktivitas-aktivitas tertentu. Studi populasi di daerah pantai utara Jawa Indonesia ditemukan insidensi 8.

Perubahan yang terjadi akan memberikan peluang terjadinya patogenesis penyakit degenerasi pada diskus lumbar.1. Pada usia 60 tahun.2. Patofisiologi Salah satu aspek yang penting dari proses penuaan adalah hilangnya kekuatan tulang. dan channel nutrisi lambat laun akan hilang dengan penebalan pada pembuluh arteriole dan venules. diskus intervertebralis orang dewasa tidak mendapatkan suplai darah dan harus mengandalkan difusi untuk nutrisi5 Gambar 2. terjadi demineralisasi secara bertahap pada cartilago end-plate. sekitar 55% kapasitas penerimaan beban terjadi pada tulang cancellous/ trabecular. Disamping itu. hanya lapisan tipis tulang yang memisahkan diskus dari channel vaskular. 4 . (kiri) Ilustrasi spondilosis.4.5 Cartilaginous end-plate dari corpus vertebra merupakan titik lemah dari diskus sehingga adanya beban kompresi yang berlebihan dapat menyebabkan kerusakan pada cartilaginous endplate. Setelah usia 40 tahun penurunan terjadi sekitar 35%. Setelah usia 40 tahun. sehingga terjadi fraktur pada tepi corpus vertebra dan fraktur end-plate umumnya terjadi pada vertebra yang osteoporosis. Perubahan ini menyebabkan modifikasi kapasitas penerimaan beban (load-bearing) pada vertebra. (kanan) ilustrasi osteofit. kapasitas penerimaan beban pada tulang cancellous/trabecular berubah secara dramatis. Kekuatan tulang menurun dengan lebih cepat dibandingkan kuantitas tulang. Pada usia 23 tahun sampai 40 tahun. Sebelum usia 40 tahun. Hal ini menurunkan kekuatan pada end-plates yang melebar jauh dari diskus.

Osteofit terbentuk pada margin permukaan articular dan bersama-sama dengan penebalan kapsular. terjadi perubahan patologis berupa adanya lipping yang disebabkan oleh adanya perubahan mekanisme diskus yang menghasilkan penarikan dari periosteum dari annulus fibrosus. lumbal dan thoracal. Nyeri.5.5 Gambar 2. Pada selaput meningeal. Sedangkan pada corpus vertebra. b. durameter dari spinal cord membentuk suatu selongsong mengelilingi akar saraf dan ini menimbulkan inflamasi karena jarak diskus membatasi canalis intervertebralis. b.5 Pada ligamentum intervertebralis dapat menjadi memendek dan menebal terutama pada daerah yang sangat mengalami perubahan. 2. Tinggi diskus berkurang Perubahan ini terjadi sebagai bagian dari proses degenerasi pada diskus dan dapat hadir tanpa menyebabkan adanya tanda-tanda dan gejala. Perubahan lengkungan vertebra. Dan mungkin menjalar ke bawah (gluteus) dan aspek lateral dari satu atau kedua hip.2.5 Terjadi perubahan patologis pada sendi apophysial yang terkait dengan perubahan pada osteoarthritis. biasanya awal nyeri dirasakan tidak ada apa-apa dan tidak menjadi suatu masalah sampai beberapa bulan. collagen fiber cenderung melonggar dan muncul retak pada berbagai sisi. L5. Annulus fibrosus menjadi kasar.Perubahan patologi yang terjadi pada diskus intervertebralis antara lain: a. Nyeri akut biasanya ditimbulkan dari aktivitas tidak sesuai. Pusat nyeri berasal dari tingkat L4. Nucleus pulposus kehilangan cairan c. 5 . S1. biasanya nyeri terasa disepanjang sacrum dan sacroiliac joint. Dapat terjadi dekalsifikasi pada corpus yang dapat menjadi factor predisposisi terjadinya crush fracture. dapat menyebabkan penekanan pada akar saraf dan mengurangi lumen pada foramen intervertebralis. Gambaran Klinis Gambaran klinis yang terjadi tergantung pada lokasi yang terjadi baik itu cervical. Onset. Untuk spondylosis daerah lumbal memberikan gambaran klinis sebagai berikut: a.

Jari kaki kecil. Kelemahan mungkin terjadi karena adanya penekanan pada akar saraf myotomnya. spondiloarthrosis. sehingga membuat hasil uji densitas tulang tidak valid dan menutupi adanya osteoporosis. h. Referred pain. spondilolisis. Parasthesia. lateral dan oblique berguna untuk menunjukkan lumbalisasi atau sakralisasi. d. Pemeriksaan Penunjang X-ray. Gambaran radiografi. retrolistesis. dan MRI digunakan hanya pada keadaan dengan komplikasi. Sisi anterior dari tungkai knee (L3). Spasme otot. Sisi medial kaki dan big toe (L4). Otot-otot pada tungkai yang mengalami nyeri menjalar biasanya lebih lemah dibandingkan dengan tungkai satunya. menentukan bentuk foramina intervertebralis dan facet joint. CT scan. Ini cenderung pada area dermatomnya: Paha (L1).6. sisi lateral kaki dan sisi lateral bagian posterior kaki (S1). e. biasanya mengikuti daerah dermatom dan terasa terjepit dan tertusuk. nyeri mungkin saja menjalar ke arah tungkai karena adanya iritasi pada akar persarafan. Osteofit menghasilkan gambaran massa tulang yang bertambah. Sisi anterior tungkai (L2). Gerakan hip biasanya terbatas secara asimetrical.5 6 . Tumit. suatu sensasi ”kesemutan” atau rasa kebas (mati rasa). dan spondilolistesis. Stenosis spinalis centralis atau stenosis recessus lateralis tidak dapat ditentukan dengan metode ini. g.5 Foto X-ray polos dengan arah anteroposterior.c. Keterbatasan gerakan. sisi medial bagian posterior kaki (S2). 2. Kadangkadang salah satu otot hamstring lebih ketat dibanding yang lainnya. quadratus lumborum. biasanya ada peningkatan tonus erector spinae dan m. Sisi lateral kaki dan tiga jari kaki bagian medial (L5). menunjukkan spondilosis. f. Factor limitasi pada umumnya disebabkan oleh ketetatan jaringan lunak lebih dari spasm atau nyeri. semua gerakan lumbar spine cenderung terbatas. Seringkali terdapat tonus yang berbeda antara abduktor hip dan juga adductor hip. Pemeriksaan densitas tulang (misalnya dual-energy absorptiometry scan [DEXA]) memastikan tidak ada osteofit yang terdapat di daerah yang digunakan untuk pengukuran densitas untuk pemeriksaan tulang belakang. Kelemahan otot. terjadi biasanya pada otot abdominal dan otot gluteal. terdapat penyempitan pada jarak discus dan beberapa lipping pada corpus vertebra.

di luar dari penampakan degradasi diskus pada T2 weighted image.8.Gambar 2. Dengan potongan setebal 3 mm. Disamping itu. Khususnya kemungkinan untuk melakukan rangkaian fungsional spinal lumbalis akan sangat bermanfaat. Contoh MRI spondilosis.8. ukuran dan bentuk canalis spinalis.3. 7 . dengan adanya perkembangan pemakaian MRI yang cepat yang merupakan metode non invasif. facet joint.5. lamina. Bagaimanapun juga. biasanya tidak dilengkapi informasi penting untuk diagnosis stenosis spinalis lumbalis.9 Gambar 2. peranan MRI dalam diagnosis penyakit ini akan bertambah. dan juga morfologi discuss intervertebralis. 5. recessus lateralis.4. Contoh x-ray spondilosis CT adalah metode terbaik untuk mengevaluasi penekanan osseus dan pada saat yang sama juga nampak struktur yang lainnya.9 MRI dengan jelas lebih canggih daripada CT dalam visualisasi struktur non osseus dan saat ini merupakan metode terbaik untuk mengevaluasi isi canalis spinalis. lemak epidural dan ligamentum clavum juga terlihat.

7. heat pad dapat menolong untuk meredakan nyeri yang terjadi pada saat penguluran otot yang spasme.9 1) 2) 3) 4) 5) Gambaran nyeri Faktor pemicu pada saat bekerja dan saat luang Ketidaknormalan postur Keterbatasan gerak dan faktor pembatasannya.Kombinasi dekompresi dan stabilisasi dari segmen gerak yang tidak stabil. Pada pemeriksaan (assessment) yang perlu diidentifikasi adalah:8.7 2.2. dan edukasi postur.6. sangat berguna untuk mengobati thickening yang terjadi pada otot erector spinae dan quadratus lumborum dan pada ligamen (sacrotuberus dan saroiliac) 3) 4) Corsets.8.2.8.7.9 2. Terapi pembedahan tergantung pada tanda dan gejala klinis. penguatan otot. dan Operasi stabilisasi segmen gerak yang tidak stabil7. Program intervensi fisioterapi hanya dapat direncanakan setelah melakukan assessment tersebut. maupun bekerja. Penatalaksaan 2. adalah sebagai berikut: 1) Heat . Hal ini didukung oleh ketegangan otot pada sisi vertebra yang sakit.8. dalam bermacam-macam posisi dan juga pada saat istirahat. mengembalikan gerakan. Pembedahan tidak dianjurkan pada keadaan tanpa komplikasi. analgesik. Hilangnya gerakan accessories dan mobilitas jaringan lunak dengan palpasi. 2) Ultrasound.9 Terapi pembedahan diindikasikan jika terapi konservatif gagal dan adanya gejala-gejala permanen khususnya defisit motorik. dan sebagian karena pendekatan yang berbeda terhadap stenosis spinalis lumbalis.1. obat pelemas otot. Hal ini terjadi karena pasien selalu memposisikan tubuhnya kearah yang lebih nyaman tanpa mempedulikan sikap tubuh normal. Penatalaksanaan Fisioterapi Tujuan tindakan fisioterapi pada kondisi ini yaitu untuk meredakan nyeri. tiga kelompok prosedur operasi yang dapat dilakukan anatara lain: Operasi dekompresi. Komplikasi Skoliosis merupakan komplikasi yang paling sering ditemukan pada penderita nyeri punggung bawah karena Spondilosis.8. Adapun treatment yang bias digunakan dalam kondisi ini. Dengan memperhatikan posisi yang nyaman dan support.5. bisa digunakan pada nyeri akut Relaxation.8. Percobaan dalam 3 bulan direkomendasikan sebagai bentuk pengobatan awal kecuali terdapat defisit motorik atau defisit neurologis yang progresif. 8 . terdiri dari obat antiradang (NSAID). Pada pengobatan konservatif. Penatalaksanaan Medis Terdiri dari pengobatan konservatif dan pembedahan. dan memakai korset lumbal yang mana dengan mengurangi lordosis lumbalis dapat memperbaiki gejala dan meningkatkan jarak saat berjalan.

Tidur diatas kasur yang keras dapat menolong pasien yang memiliki masalah sakit punggung dan saat bangun. 8) Traction. 2. erector spinae dan glutei. Jangan bertumpu pada satu kaki bila berdiri. 7) Soft tissue technique. bekerja di depan komputer. 5. 2. 9) Hydrotherapy. pasien melakukan latihan penguatan untuk otot lumbar dan otot hip. 6) Mobilizations. quadratus lumborum. maka ada beberapa hal yang dapat dilakukan dari sekarang untuk mengurangi resiko terjadinya spondylosis. Jangan membungkuk bila hendak mengangkat barang berat lebih baik tekuk tungkai dan tetap tegak. 4. Duduklah yang tegak. Lakukan exercise leher dan punggung yang dapat meningkatkan kekuatan otot. sebaiknya menggunakan kasur yang lembut.9. sacroiliac joint dan hip joint. 9 . traksi osilasi untuk mengurangi tekanan pada akar saraf tetapi harus dipastikan bahwa otot paravertebral telah rileks dan telah terulur. dan jangkauan gerak. 3. Misalnya waktu menonton TV. friction dan kneading penting untuk mengembalikan mobilitas supraspinous ligament. 10) Movement. untuk relaksasi total dan mengurangi spasme otot. Jika pasien biasanya tidur dalam keadaan miring. Pencegahan Mengingat beratnya gejala penyakit ini dan kita tidak pernah tahu seberapa cepat proses degenerasi terjadi pada tulang punggung.9 1. pasif stretching pada struktur yang ketat sangat diperlukan. 6. Hindari aktivitas dengan benturan tinggi (high impact). kelenturan. kecuali pada pasien yang nyeri nya bertambah parah pada gerakan ekstensi. digunakan untuk stiffness pada segment lumbar spine. misalnya berlari. Jangan melakukan aktivitas dalam posisi yang sama dalam jangka waktu lama. Merokok dapat meningkatkan resiko terjadinya spondylosis. hold relax bisa diterapkan untuk memperoleh gerakan fleksi. Pertahankan postur yang baik. Beristirahatlah sering-sering. Berhenti merokok. Lindungi diri dengan sabuk pengaman saat berkendara. Hal ini membantu mencegah terjadinya cedera bila ada trauma. 11) Advice .5) Posture education. ataupun mengemudi. Antara lain :8. Biasanya berguna bagi pasien yang takut untuk menggerakkan spine setelah nyeri yang hebat. Bersamaan dengan mobilitas. deformitas pada postur membutuhkan latihan pada keseluruhan alignment tubuh. Pilih jenis olah raga yang lebih lembut dan mengandalkan peregangan dan kelenturan.

US. Faktor utama yang bertanggung jawab terhadap perkembangan spondylosis lumbal adalah usia. dan lain-lain. corsets. Gejala yang sering muncul adalah nyeri pinggang. hydroterapy. dan berhenti merokok. maka pencegahan yang bisa dilakukan adalah melakukan exercise. agar tidak terjadi perubahan patologi yang terjadi pada diskus intervertebralis. Mengingat beratnya gejala penyakit ini. adalah heat. Fisioterapi berupa pemberian panas dan stimulasi listrik juga dapat membantu melemaskan otot. posture education. keterbatasan gerak kesegala arah hingga gangguan fungsi seksual. Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar klinisi dapat menentukan elemen apa yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah dan mengembalikan fungsinya untuk menghasilkan gerakan-gerakan serta menjadi tempat lekat dari otot-otot. perbaiki postur tubuh. apabila perlu dokter dapat menganjurkan pemasangan alat bantu seperti cervical collar yang tujuannya untuk meregangkan dan menstabilkan posisi.dan duduk dalam waktu yang lama. spasme otot.BAB III KESIMPULAN Spondylosis lumbalis merupakan penyakit degeneratif pada corpus vertebra atau diskus intervertebralis. dan tipe tubuh. obesitas. Adapun treatment yang biasa digunakan dalam kondisi ini. Selain itu ada beberapa solusi penanganan terbaru. stress dalam aktivitas pekerjaan. traction. Kondisi ini lebih banyak menyerang pada wanita daripada laki-laki. Sedangkan faktor resiko terjadinya spondylosis lumbalis adalah faktor kebiasaan postur yang jelek. 10 .

Ogle.com/2000/april/2000. 2000. Marrio.D. 2011. European Guidelines for the Management of Acute Nonspecific Low Back Pain in Primary Care.. G. Available from: http://www. 2007. M.aafp. 7 http://www.htm.pdf. B. Desember 2013] 4. 2009 6. 2. 2005. 5. Manchikanti. In: http://www. Lumbar spondylosis.: The McGrawHills Company.com/neuro/jnl/index. 3. Bruce M.) 11 . Lumbar spondylosis. 9.. A SM. Abna A.DAFTAR PUSTAKA 1. Epidemiology of Low Back [Diakses Pain. M. Jakarta: Sagung Seto. Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI). Diagnosis dan Tatalaksana Kegawatdaruratan Tulang Belakang. Available from: http://www. Kelompok Studi Nyeri. Mahadewa. (Diakses tanggal 7 Desember 2013. 9th ed. Ropper AH. 2000..nih. Adams and Victor's Principle of Neurology. Thamburaj V.D. 2003.painphysicianjournal. (Diakses tanggal 7 Desember 2013). Low Back Pain.com/backpain/tc/low-back-pain-symptoms [ Diakses tanggal 7 Desember 2013] 7. Diagnosis and management of Low Back Pain.webmd. Patel.167-192. dan Maliawan.pubmedcentral.gov. Maurits van Tulder. 2007 In: http://www. L. Sri. T. Nyeri Punggung Bawah.html [ Diakses tanggal 7 Desember 2013] 8. Cetakan Pertama. 2009. Atul T.3. Healthwise.emedicine.org/afp/2000/0315/p1779.