BLOQUEOS CENTRALES EN ANESTESIA PEDIÁTRICA

Dr Domingo BLANCO
Hospital de Viladecans, Barcelona

Course : 4 Year : 2007 Language : Spanish Country : Spain City : Barcelona Weight : 1094 ko Related text : no
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BLOQUEO CAUDAL

•3-37,8 mm distancia desde el hiato al saco dural
•2-10 mm profundidad en su parte superior

Adewale L et al. Paed Anaesth 2000;10:137-141.

Errores de Punción .

Punción subcutánea .

Punción baja .

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.¿Estamos en el EE Caudal? • Factores Predictores: – Pérdida de resistencia – Facilidad de entrada de la aguja – Ángulo de 45º entre la aguja y la piel – Facilidad de inyección – Falta de edema subcutáneo • Lewis MPN et al Anaesthesia 1992: The “whoosh” test – Utilización de aire via caudal y detectarlo por fonendo • Orme RM et al B J Anaesth 2003: The “swoosh” test – Utilizan AL en vez de aire y detectan por fonendo el ruido • Talwar et al Paediatr Anesth 2006 – Modifican el Swoosh test utilizando SSF en vez de AL.

3% (3 casos) pero inyectan igual • Se observa un desplazamiento de la duramadre (93.6%) . Aguja del 20G para catéter es mejor • Inyectan 0.Roberts SA and Galvez I.2-0.3 ml/kg (10 ml) • Salida de sangre en el 5. Pediatr Anesth 2005 Ecografia y aguja • Aguja ev del 22G (Sólo la 1/2 se ve).

Pediatr Anesth 2006 .Ecografia Caudal Rschwartz DA et al.

TIPO DE AGUJAS .

.5 ml/Kg. Lumbar: 0.25 ml/Kg. Torácico: 0.DOSIS: Armitage Caudal: 1 ml/Kg. 5 años: T10 • > 5 años es imprevisible el nivel. • RN: nivel de bloqueo T2-T4 • 2 años: T5-T8.

2% a 0. Ingelmo et al 3.175% = 0. • Khalil S et al 2006 en lactantes: Ropi 0.2 min •Frawley et al 5 min.065.Levobupivacaína •¿Qué concentración? • Ropi 0. No adecuadas • 0.ANESTÉSICOS LOCALES •Lidocaína reservada a lactantes •Bupivacaína.2% •¿Tiempo de latencia? •Breschan et al 11.4 min vs 10 min •Astuto et al 8. Ropivacaína.25%.1 vs Levo 0.1 min .15 vs Bupi 0.

2% (1 ml/kg) 2.AL: Tiempo de Latencia Ingelmo PM et al Paediatr Anesth 2006-7 1. PROPOFOL vs SEVOFLURANO • Bupi (27/29) vs Levo (26/28) vs Ropi (21/29) • Tiempo de Inicio pasa de 4.5 MAC de Sevoflurano (Ivani) . Anestesia General: PROPOFOL 3.6 MAC de Sevoflurano reduce respuesta al 50% • 1. Bupi vs Levo vs Ropi 0.7 a 3.1 min con Bupi • 0.

AL: Bloqueo Diferencial •La potencia para el bloqueo motor es: 1 : 0.87 : 0.66 (B/L/R) •La concentración molar de las drogas: 1 : 0.2% (1 ml/kg) .91 : 0.87 (B/L/R) •Los D-isómeros + L-isómeros bloquean el canal del Na •Los L-isómeros tienen menor afinidad por el canal del Na Breschan et al 2006 Bupivacaina Levobupivacaina Ropivacaina 0.

25% (1 ml/kg) •NDS en bloqueo motor que dura 120 min •NDS en la analgesia postoperatoria .AL: Bloqueo Diferencial Frawley et al Pediatr Anesth 2006 Levo vs bupi 0.

47* 0.29±0.34±0.54±0. 2001 (A361).46±0.002 0.37±0.14* 0.32 0.059 NS 20 30 60 0.27 Grupo C 0.69±0.32±0.Cmax/Tmax: Bupivacaina Caudal Time Grupo A 1ml/Kg AL x aguja 0.62±0. 18 supl 21.27 0.17 0.27 0.34 Blanco D et al European J Anaesth.23±0.5 ml/kg AL x catéter 0.15* 0.019 0. p 5 10 0.000 .06* 0.64±0.

0 1170 720 667 799 762 1220 1002 2 0.0 9.5 21.3 799 1.0 13.Cmax/Tmax: Ropivacaina Caudal Habre W et al Paed Anaesth 2000 Edad (m) 14 22 Peso (kg) 11 11.5 Cmax (µg/l) 623 843 Tmax (h) 1.5 0.5 11.9 vs 10 bupi . • Cmax fue de 410-1579 micg/l en ambos grupos • Tmax 30-150 min • Ropi libre: 99 µg/l vs 38 µg/l • Liposolubilidad (coef.02 2.517 2 2.0 11.333 12 12 12 34 46 14 71 9.0 13.5 0.517 25 12.08 0. de partición) de la ropi es 2.5 h Hansen TG et al Pediatr Anesth 2000 • Ropivacaina en dos grupos de 0-3 meses y de 3-12 meses.

97 vs 0.Cmax/Tmax: Levobupivacaina Caudal Chalkiadis GA Br J Anaesth 2005-6 •Cmax: 0.94 µg/ml •Tmax: es superior en los menores de 3 meses. Alrededor 60 min. .

P450: C4P3A4 y C4P1A2 son inmaduros hasta los 6-12 meses (igual la ropivacaina) •Clearence ½ del adulto •VD mayor que en el adulto .Cmax/Tmax: Levobupivacaina Caudal Chalkiadis GA Br J Anaesth 2005-6 •Fracción de absorción: 0.07 •Efecto vasoconstrictor de la levobupivacaina •Cit.

Tarda 30 min – Ketamina: 0. Intraoperatorio – Midazolam: 50 µg/kg . Intraoperatorio – Neostigmina: 2-10 µg/kg. Tarda 2 h – Clonidina: 2 µg/kg.5 mg/kg.DURACIÓN Y COADYUVANTES • Anestésico Local: 4 horas • Coadyuvantes: 4-24 horas – Morfina: 33 µg/kg – Fentanilo: 1-2 µg/kg – Tramadol: 2 mg/kg.

EQUIPO 20G-50 CM-CATÉTER .

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CATÉTER CAUDAL
•Menores de 1 año - 52% éxito
•Mayores de 1 año

- 17% éxito

•Entrada FÁCIL: 16/41.

•Entrada DIFÍCIL: 0/41.

DIFERENCIAS ANATÓMICAS

• Curvatura Sacra • Angulo Sacro-Lumbar
– Lordosis Lumbar

• Cambio en grasa epidural • Tipo de catéter

¿Dónde está el catéter?
• Neuroestimulación
– Tamai H et al RAPM 2004 – Tsui B et al Anaesth Analg 2004

• RX.
– Valairucha S et al Pediatr Anaesth 2002

• Ultrasonidos
– Chavathe MS et al Pediatr Anaesth 2003

• Onda de presión epidural
– Ghia JN et al RAPM 2001

• ECG
– Tsui B. Anesth Analg 2004

Ecografia y catéter • Chawathe MS. Pediatr Anesth 2005 – Utiliza catéter normal 20G (Braun®). et al Paediatr Anesth 2003 – 9/12 casos fue posible visualizarlos – Curvaturas del catéter en el EE – Osificación a partir de los 6 meses del canal espinal • Roberts SA and Galvez I. – 3 casos de lactantes y en uno de ellos no vio la punta pero si el desplazamiento de la dura al inyectar – Problema de la osificación con la edad y la dificultad para visualizarlo .

Pediatr Anesth 2006 – Catéter con mandril metalico (ARROW®) – Si el catéter no se ve es que no está Lumbar • Roberts SA: – Mejor ecógrafo.Ecografia y catéter • Bell GT. . Ahora sí pueden ver el catéter cómo avanza – Que puede ir al canal anterior y es necesario ver cómo entra el AL.

PERFUSIÓN ANESTÉSICOS 1. SI DOLOR: • Doblar velocidad: 2-4 ml/h • Analgesia sistémica: AINES • 50% de éxito. . 3. Punta catéter-cirugía: COINCIDENTES 2.02 mg/kg/h + Fentanilo 0.5 µg/kg/h • 1 ml/h en lactantes y 2 ml/h resto. Bupi 0.

(0.0625-0.18-0.125% (0. DeNegri P et al Anaesth Analg 2004 • Bupi vs Ropi vs Levo 0. Lerman J et al Anesthesiology 2003 • Levo 0.36 mg/kg/h) • NDS entre los grupos con levo • Falla el grupo de fentanilo sólo .125 % ± Fentanilo 1 µg/ml • Perfusión continua: 0.3 ml/kg/h.2 mg/kg/h) • NDS analgesia pero 20% de bupi tienen bloqueo motor 2.PERFUSIÓN ANESTÉSICOS 1.

Cmax/Tmax: Levobupivacaina Caudal Chalkiadis GA Br J Anaesth 2005-6 Levo: 0. Cmax: 0.2 mg/kg/h.5 mg/l .

4 mg/kg/h.2-0.Cmax: Ropivacaina Caudal Bösenberg AT et al Pediatr Anesth 2005 Más de 6 meses Infusión de 0. Durante 48-72 h .

4. Strafford MA et al Anaesth Analg 1995  1620 casos. (60 caudales) 2. 10% de puntos de salida y 4% de catéters dió positivo. McNeely JK et al Reg Anesth 1997. Blanco et al 1999. Kost-Byerly et al Anesth Analg 1998  Mayor riesgo por via caudal 3. 103 catéteres via caudal    9-48 h No alteraciones cutáneas.Riesgo de Infección del Catéter 1. Seth N et al Pediatr Anesth 2004  No es necesario el cultivo rutinario de los catéteres .

3) número de colonias. (++) algunas. (1. .2. (+++) muchas colonias.Cultivo Punta de Catéter: 103 PACIENTE 1 PUNTA CATÉTER Staphilococcus coagulasa negative (2) PIEL Negative 18 22 Negative Negative Enterococcus faecalis (+++) Pseudomona aeruginosa (+++) Staphilococcus coagulasa negative (++) 26 35 36 47 50 63 71 Staphilococcus coagulasa (3) Negative Enterococcus faecalis Negative Negative Negative Negative Staphilococcus coagulasa negative (++) Staphilococcus coagulasa negative (+) Enterococcus Faecalis (+) Streptococcus viridans (+) Staphilococcus coagulasa negative (+) Staphilococcus coagulasa negative (++) Staphilococcus epidermdis (+) 87 Staphilococcus coagulasa negative (3) Staphilococcus coagulasa negative (++) (+) escasas.

McNeely JK et al Reg Anesth 1997. 4. Seth N et al Pediatr Anesth 2004  No es necesario el cultivo rutinario de los catéteres . 10% de puntos de salida y 4% de catéters dió positivo. 103 catéteres via caudal    9-48 h No alteraciones cutáneas. (60 caudales) 2. Strafford MA et al Anaesth Analg 1995  1620 casos.Riesgo de Infección del Catéter 1. Kost-Byerly et al Anesth Analg 1998  Mayor riesgo por via caudal 3. Blanco et al 1999.

BLOQUEO LUMBAR HOSPITAL DE VILADECANS .

Referencias Anatómicas Tuffier’s line: L4-L5 Tame SJ et al (Paediatr Anaesth 2003) .

•Entrada medial •90º •Entrada paraespinal •2-3 mm línea media •45º .

15 x año .DISTANCIA PIEL-EPIDURAL •BÖSENBERG — 1mm/kg > 6 meses — 0.2 cm < 6 meses •BUSONI: D (mm) = 10+(años x 2) •HASAN: 1+ 0.1.5 .

ABORDAJE EPIDURAL • Entrada a 45º • Giro prohibido de la aguja • Aire-Suero .

11:575-583. Paed Anaesth 2001. . A study of epidural pressures in infants.DOSIS ÚNICA DE AL EPIDURAL •Dosis de 0.5-0.7 ml/kg •Baja compliance y Presión positiva •Lenta velocidad de inyección •Mantener aguja después inyección: 1 min •Inyectar por el catéter Vas L et al.

CATETERISMO EPIDURAL .

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BLOQUEO TORÁCICO HOSPITAL DE VILADECANS .

Paed Anaesth 2004 Cirugía cardiaca. Pectus Excavatum Barros F. Deterioro de la función pulmonar. 2003:559-560. Paed Anaesth 13. ¿Cirugía mayor abdominal ?: Bloqueo Lumbar: AL + opiáceos . Desconocemos el numero de hematomas sin clinica Rosen D et al. An epidural hematoma in an adolescent patient after cardiac surgery.Dolor postoracotomía. Bösenberg A.INDICACIONES Cirugía torácica. Verdadero riesgo de sangrado epidural: 1:1000-2400 periodo de seguridad para su realización La cirugia deberia postponerse si hay algun problema con el cateter. Anesth Analg 2004.

• Lesión medular. HAY QUE BUSCAR ALTERNATIVAS A ESTE BLOQUEO . -Dormido/Despierto. • Bloqueos altos.BENEFICIOS-RIESGOS • Lesión pleural. -Sólo con alta experiencia.

ANESTESIA SUBARACNOIDEA .

Referencias Anatómicas Tuffier’s line: L4-L5 Tame SJ et al (Paediatr Anaesth 2003) .

Nivel del “Conus Medullaris” Tame SJ et al (Paediatr Anaesth 2003) .

Nivel del “Conus Medullaris” • 49 MRI. (11 dias-10 años) • Nivel del Conus: T11/12-L1 para todas las edades • 5/49 < 1 mes Wilson DA et al (Am J Roentgenol 1989) Tame SJ et al (Paediatr Anaesth 2003) .

Nivel del “Conus Medullaris” •El nivel del Conus se encuentra en el limite inferior de L2 en adultos (4-20%) •El nivel del Conus se eleva ligeramente con la flexión de la columna. Barson AJ (J Anat 1970) Saifuddin A et al (Spine 1998) Reynolds F (Anaesthesia 2001) .

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TÉCNICA • Agujas: 3.40 segundos • El bloqueo se instaura entre 2 y 4 min • Corta duración: 30-90 minutos • Falta de analgesia postoperatoria .5.5 cms y Ø 22-27 G-Punta Lápiz • Jeringas: 1-2 ml • Velocidad de inyección: 20 .

Neonatos: 1 mg/kg 2.6 x dosis de Levo/Bupi 4. Ropivacaina: 1. Mayores de 1 año: 1.7-1. Tetracaina: 0.5 mg/kg 3. Levobupivacaina . Mayores de 3 meses: 0. Bupivacaina: 1.4 mg/kg 2.Drogas utilizadas 1.6 mg/kg (1 mg/kg) 2. Neonatos: 0.3 mg/kg 3. Mayores de 1 mes: 0.

Duración del bloqueo espinal:Ropivacina Frawley G et al Pediatr Anesth 2007 .

Duración del bloqueo espinal 2 ml/kg La mitad del LCR está dentro del espacio subaracnoideo medular Rápida velocidad de distribución 4 ml/kg .

Hu D et al Anestesiology 1997 • Duración del bloqueo del nervio ciático es menor en lactantes que en ratas adultas .

Duración del bloqueo espinal Raymond SA et al Anesth Analg 1989 “Minimal Blocking Concentration increases dramatically when the length is 2-3 nodes of Ranvier only” .

Z. Anesthesiology • 1996 (Kowalewsky): En cardíaca.. Chr. • 1986 (Harnik): En prematuros. Anesth. J. 64:95-99. 63:359-362.51:361 • 1950-1980: Abandono de la técnica • 1984 (Abajian): En niños de riesgo.EVOLUCIÓN HISTÓRICA • 1899 (Bier) : Primera Publicación. Dtsch. Anal. Cardiothor Vasc Anesth 10:243-246 .

3:CDC003669. – Disfunción respiratoria – Problemas de vía aérea – Miopatias Congénitas – Epidermolysis bullosa .APLICACIONES • Niños de alto riesgo: – Neonatos pretérmino: • Abajian JC et al (Anesth Analg 1984) • Craven PD et al. Regional (spinal. Cochrane Database Syst Rev 2003. caudal) versus general anaesthesia in preterm infants undergoing herniorrhaphy in early infancy. epidural.

“ Spinal anesthesia should be strongly considered as an alternative to general anesthesia for lower abdominal and lower extremity surgery in infants”. .“Informe Vermont” Williams RK et al Pediatr Anesth 2006.

3 mg/kg • Propofol 1 mg/kg • Feocromocitoma uni o bilateral Blanco et al Cir Pediatr 2005 • Anestesia espinal contínua • Bupivacaina 2 mg/kg + morfina 15 µg/Kg bolo • Noradrenalina postoperatoria • Extubación precoz .• Anestesia Ambulatoria: procedimientos abdominales bajos.2 mg/kg • Estenosis Pilórica.urología: Puncuh F et al (Paediatr Anaesth 2004) • • 1132 niños (6 meses a 14 años) Bupivacaina 0. EEII. Bupivacaina 0.8-1. Jetzek-Zader M (Paediatr Anaesth 2001) and Somri M et al (Paediatr Anaesth 2003) • Despierto.

• Cirugía Cardíaca.6 µg/kg/h morfina + bupi 40 µg/kg/h Hesselgard Ket al (Pediatr Anaesth 2006).10 min • Estabilidad Hemodinámica con nivel de T2 • Procedimientos diagnósticos cardiológicos: Katznelson R et al Pediatr Anesth 2005 • Síndromes dolorosos: Perfusiones: 0. . 2003) Finkel JC et al (Paediatr Anaesth • 5-10 µg/Kg morfina hipobara + 2 mg/kg tetracaine • Trendelenburg 30º .

6 h – Duración de la analgesia: 3-48 h (Harris MM et al Neurosurgery 1991) • 7-35 g/kg: NDS .• Cirugia espinal y morfina.3 h 9 ± 4. Gall O et al (Anesthesiology 2001) • 2 g/kg: • 5 g/kg: • SSF: – Pérdidas hemáticas 14 ± 10 ml/kg 34 ± 19 ml/kg 41 ± 10 ml/kg – El primer analgésico es dosis dependiente • 2 g/kg: • 5 g/kg: 4 ± 1.

25-0.Rochette A et al (Anesth Analg 2004.5-1-2 µg/Kg clonidina • Duración del bloqueo espinal: – Bupivacaina: 66 min – Bupivacaina + 1 µg/Kg clonidina: 111 min • Hipotensión transitoria con 2 µg/Kg • Hernia inguinal bilateral . Pediatr Anesth 2005) CLONIDINA ESPINAL • 75 neonatos (50% pretérmino) – 1 mg/kg bupivacaina – 1 mg/kg bupivacaina + 0.