Cause of Death V, dr.

Said Aandy Saida Ruang Mamplam I (Pria) RSUD ZA Kamis , 25 April 2013

ANAMNESE PRIBADI Nama Umur : Tn. A : 87 Tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki Tanggal masuk: 08 April 2013, pukul: 18:10:43 WIB Tanggal exitus : 12 April 2013, pukul: 15:50:00 WIB Lama rawatan : 3 hari 21 jam 40 menit

DIAGNOSA MASUK/DIAGNOSA RUANGAN Disfagia ec dd 1. Akalasia 2. Striktur esophagus 3. Ca esophagus + dd. 1. CAP 2. TB paru 3. Mikosis paru + Dyspesia dd. 1. Tipe dismotility 2. Tipe mixed 3. Tipe like ulcer + OA genu bilateral + Immobilisasi + Intake kurang + Post stroke iskemik

RESUME DINAMIKA RAWATAN (alloanamnesa) KU : Sulit menelan Keadaan umum dan keadaan penyakit penderita ketika dibawa oleh keluarga datang terlihat berat dengan keluhan utama sulit menelan sejak 2 tahun dan semakin memberat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Menurut keluarga pasien, pasien sulit menelan makanan cair maupun padat, dan bertambah berat bila pasien mengalami emosi dan makan dengan cepat sehingga membuat pasien langsung memuntahkan seluruh makanan yang dimakan. Riwayat muntah hitam seperti kopi disangkal. Riwayat penurunan berat badan dikeluhkan oleh keluarga pasien sekitar 10 kg dalam 2 tahun. Keluarga pasien juga mengeluhkan cegukan disertai nyeri dada yang sering timbul sejak 2 bulan SMRS. Nyeri ulu hati yang disertai perut kembung dikeluhkan oleh pasien, rasa terbakar di dada terutama di malam hari disangkal. Pasien juga mengeluh batuk yang disertai dahak berwarna hijau sejak + 1 minggu dan memberat sejak 3 hari SMRS. Riwayat mengkonsumsi obat anti tuberkulosis (OAT) 1

Cause of Death V, dr. Said Aandy Saida Ruang Mamplam I (Pria) RSUD ZA Kamis , 25 April 2013

dikeluhkan sekitar 10 tahun yang lalu dan dinyatakan sembuh oleh dokter, tetapi tidak rutin mengkontrolkan diri setelah pemakaian obat OAT ke puskesmas. Saat ini riwayat batuk berdarah, sesak nafas, demam yang disertai keringat malam tidak dikeluhkan. Pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari sejak 10 hari SMRS. Aktivitas pasien seperti makan, BAK serta BAB dilakukan di tempat tidur. Sebelum mengalami keluhan ini, pasien masih mampu membersihkan diri sendiri, memakai baju, mandi serta berjalan tanpa bantuan keluarga. Riwayat jatuh disangkal oleh pasien Pasien pernah dirawat di rumah sakit umum daerah dengan diagnosa stroke iskemik sekitar 2 tahun yang lalu. dan dinyatakan sembuh tetapi pasien tidak rutin mengontrolkan dirinya ke dokter. Saat ini pasien mengalami ganguan bicara serta kelemahaan anggota gerak sebelah kiri sejak mengalami stroke. Buang air kecil (BAK) saat ini lancar dan tidak ada keluhan, volume BAK 1000 1500 cc/hari. Berwarna kekuningan. Riwayat BAK keruh, berpasir dan nyeri saat BAK sebelumnya disangkal, BAK berdarah atau seperti cucian daging disangkal. Buang air besar (BAB) lancar dan tidak ada keluhan. BAB hitam seperti aspal dan berdarah disangkal. Riwayat perdarahan lainnya disangkal. RPD :Stroke iskemik + 2 tahun yang lalu dan TB paru + 10 tahun yang lalu RPO : sohobion 1x1 tab, alinamin F 2x1 tab, aspilet 1x 80 mg RPK : Disangkal Tanggal 8/04/2013 Kegiatan Mamplam 1 S/ Sulit menelan Demam Batuk Perut kembung Lemas O/ Hasil

Kes TD Nadi RR T

: Compos mentis (E4M6V5) : 110/70 mmHg : 88 x/menit,reguler, t/v cukup : 20 x/menit : 37,7 C

Mata

: Konj.palp.inf.pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-) Pupil Isokor (+/+), RC (+/+). T/H/M : dalam batas normal Leher : TVJ R-2 cmH2O, pembesaran KGB (-) Kaku kuduk (-), trakea medial (+) 2

Cause of Death V, dr. Said Aandy Saida Ruang Mamplam I (Pria) RSUD ZA Kamis , 25 April 2013

Paru Inspeksi Palpasi Perkusi

: : Simetris, retraksi (-) : Sulit dinilai : Sonor memendek di lap.paru bawah kanan dan kiri Auskultasi : Bronchvesikuler (+/+), Rhonchi (+/-) basah kasar di lap paru bawah kanan, wheezing (-/-) Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis tidak teraba Perkusi : Batas jantung Bagian atas : ICS III Kanan : LPSD Kiri : LMCS Auskultasi : BJ I > BJ II, HR 88 x/menit, reguler Abdomen : Inspeksi : simetris Palpasi : soepel, H/L/R tidak teraba Perkusi : tymphani, shifting dullnes (-) Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal Ekstremitas: Superior : Edema (-/-), pucat (-/-) Inferior : Edema (-/-), pucat (-/-) a/r genu D/S : Krepitasi (+/+)

Kekuatan Otot : 5555 I 3333 5555 I 3333 BB : 40 kg, TB : 162 cm, LLA = 160 cm, IMT= 15,2 kg/m2, LP = 28 cm, L. Betis = 20 cm.
Kesan : underweight

CURB 65 Confusion : 1 Age > 65 : 1 Jumlah : 2 Kesimpulan : rawat inap PSI Score Usia : 87 = +87 Frekuensi nadi > 125/menit : +10 Jumlah : 97 (kelas 4) Kesimpulan : rawat inap

Cause of Death V, dr. Said Aandy Saida Ruang Mamplam I (Pria) RSUD ZA Kamis , 25 April 2013

PEMERIKSAAN LAB Darah rutin RSUZA (08-04-2013) Hb: 11,0 g/dl; Leukosit: 3.400/mm3; Ht: 30 %;, Trombosit: 118.000/mm3, KGDS :170 mg/dl Ureum 23 mg/dl, Creatinin 0,8 mg/dl Na : 135 meq/L, K : 3,8 meq/L, Cl : 106 meq/L. Hasil laboratorium IPD (08/04/2013) Hb : 12 g/dl Leukosit :6.700/ul Eritrosit : 4,1.106/ul LED: 60 mm/ jam MDT: Normokrom normositer Diftell: 2/0/4/66/20/8 Urinalisa Protein (+) Reduksi (-) Bilirubin (-) Sedimen (-) PEMERIKSAAN LAB (diperiksa di Lab RSUZA) Darah lengkap (09-04-2013) Hb: 10,7 g/dl; Leukosit: 7.000/mm3; LED: 60 mm/jam; Hematokrit: 30 %; Trombosit: 149.000/ul, CT : 6, BT:3.Ht. Jenis : E/B/NB/NS/L/M : 2/0/2/84/10/2 Bill. Tot: 0,43 mg/dl; Bill. Direct: 0,27 mg/dl; SGOT: 35 U/L; SGPT : 53 U/l, Alk. Phosp: 93 U/l, Protein Tot: 5,1 U/l; Albumin: 2,8 g/dl; Globulin: 2,3 g/dl, Creatinin: 1,4 mg/dl; Ureum: 28 mg/dl; Kolesterol tot: 117 mg/dl, HDL :32 mg/dl. LDL : 68 mg/dl; Trigliserida ; 85 mg/dl, KGDs: 86 mg/dl, Na 134 meq/l, K 3,6 meq/l, Cl 104 meq/l. Ass/ Disfagia ec dd 1. Akalasia 2. Striktur esophagus 3. Ca esophagus + dd. 1. CAP 2. TB paru dengan sekunder infeksi 3. Mikosis paru + Dyspesia dd. 1. Tipe dismotility 2. Tipe mixed 3. Tipe like ulcer 4

Cause of Death V, dr. Said Aandy Saida Ruang Mamplam I (Pria) RSUD ZA Kamis , 25 April 2013

+ OA genu bilateral + AKI stage 1 + Immobilisasi + Intake kurang + Hipoalbumin + Post stroke iskemik Th/ - Bed rest - NGT & Kateter - Diet sonde 6 x 200 cc via NGT - IVFD Nacl 0,9% 20 tetes/menit - IVFD Nutrisi parenteral (Triofusin) 1 fls/24 jam - IVFD Human albumin 20% 50cc/24 jam - Iv. Ceftriaxone 1 gr/24 jam (skin test) - Iv. Ranitidin 50 mg/12 jam - Sulcralfat syrup 3 C 1 - Paracetamol 3 x 500mg (k/p) - Mobilisasi aktif per 2 jam - Balance cairan P/ - Albumin & globulin ulang per 3 hari - Kultur sputum & ST AB - Sputum BTA 3DS - Foto thorak PA - Foto Genu Ap/lat - Esofagogram - Endoskopy - Konsul Divisi GEH - Konsul Divisi Geriatri - Konsul Divisi GH - Konsul Divisi Pulmonologi - Konsul Divisi Rhematologi - Konsul Divisi Kardiologi (toleransi endoskopy) - Konsul Bagian Saraf - Konsul Bagian THT - Konsul Bagian Rehabilitasi Medik - Vital sign ketat 9-10/04/2013 Mamplam 1 S/ Demam Perut kembung Lemas O/ 5

Kes TD Nadi RR T

: Compos mentis (E4M6V5) : 110-120/70-80 mmHg : 92 x/menit, reguler, t/v cukup : 20 x/menit : 37,1 C

Cause of Death V, dr. Said Aandy Saida Ruang Mamplam I (Pria) RSUD ZA Kamis , 25 April 2013

Pf/ sda (sama dengan diatas) EKG (10-04-2013) Irama : sinus Axis: normoaxis QRS Rate : 108x/ menit PR Interval: 0,12 S Gelombang P: 0,08 S, 0,1 mv ST Elevasi : ST Depresi : T inverted : T Tall : (-) Q Patologis; (-) VES: (-) LVH (-) Kesan: sinus takikardi Pemeriksaan Radiologi (10/04/2013) Foto Thoraks AP Cor : besar dan bentuk normal Pulmo : tampak perselubungan dengan air bronchogram di paru kanan dan paracardial kiri Sinus phrenicocostalis kanan dan kiri tajam Kesan : Pneumonia Foto Genu Ap & Lat Aligment tulang normal Trabeculasi tulang normal Celah dan permukaan sendi sempit dan sklerotik Subchondral bone layer sclerotik Tampak osteophyte di os femur distal. Tak tampak fracture Tak tampak dislokasi Kesimpulan : OA genu bilateral Ass/ Disfagia ec dd 1. Akalasia 2. Striktur esophagus 3. Ca esophagus + dd. 1. CAP 2. TB paru dengan sekunder infeksi 3. Mikosis paru + Dyspesia dd. 1. Tipe dismotility 2. Tipe mixed 3. Tipe like ulcer + OA genu bilateral + AKI stage 1 + Immobilisasi 6

Cause of Death V, dr. Said Aandy Saida Ruang Mamplam I (Pria) RSUD ZA Kamis , 25 April 2013

+ Intake kurang + Hipoalbumin + Post stroke iskemik Th/ - Bed rest - NGT & Kateter - Diet sonde 6 x 200 cc via NGT - IVFD Nacl 0,9% 20 tetes/menit - IVFD Nutrisi parenteral (Triofusin) 1 fls/24 jam - IVFD Human albumin 20% 50cc/24 jam - Iv. Ceftriaxone 1 gr/24 jam - Iv. Ranitidin 50 mg/12 jam - Sulcralfat syrup 3 C 1 - Paracetamol 3 x 500mg (k/p) - Mobilisasi aktif per 2 jam - Balance cairan P/ - Albumin & globulin ulang per 3 hari - Kultur sputum & ST AB - Sputum BTA 3DS - Esofagogram - Endoskopy - Vital sign ketat Jawaban konsul divisi GEH (10/04/2013) Ass/ Disfagia ec dd 1. Akalasia 2. Striktur esophagus 3. Ca esophagus + Hipoalbumin + dd. 1. CAP 2. TB paru 3. Mikosis paru + OA genu bilateral + AKI stage 1 + Immobilisasi + Intake kurang + Post stroke iskemik + Sindroma delirium akut Th/ Bed rest NGT Diet sonde 6 x 100cc IVFD triofusin 1 fls/hari Iv. Ranitidin 1 amp/12 jam Substitusi albumin P/ Endoskopy (bila keadaan umum memungkinkan) 7

Cause of Death V, dr. Said Aandy Saida Ruang Mamplam I (Pria) RSUD ZA Kamis , 25 April 2013

11/04/2013

Mamplam 1

S/ Perut kembung Sesak napas O/ -

Kes TD Nadi RR T

: Compos mentis (E4M6V5) : 120/70 mmHg : 108 x/menit, reguler, t/v cukup : 24 x/menit : 37,1 C

Pf/ sda (sama dengan diatas) Urinalisa Lab RSUDZA (11/04/2013) BJ : 1,005 PH : 8,0 Leukosit : (+) Nitrit : (-) Protein : (-) Glukosa : (-) Keton : (-) Urobilinogen : (-) Bilirubin : (-) Blood : (-) Sedimen : Leukosit : 10-12/lpb Eritrosit : 1-2/lpb Epitel : 1-2/lpk Ass/ Sepsis ec dd 1. CAP 2. Urosepsis +Disfagia ec dd 1. Akalasia 2. Striktur esophagus 3. Ca esophagus + dd. 1. CAP 2. TB paru dengan sekunder infeksi 3. Mikosis paru + Dyspesia dd. 1. Tipe dismotility 2. Tipe mixed 3. Tipe like ulcer + OA genu bilateral + AKI stage 1 + ISK + Immobilisasi + Intake kurang + Hipoalbumin + Post stroke iskemik

Cause of Death V, dr. Said Aandy Saida Ruang Mamplam I (Pria) RSUD ZA Kamis , 25 April 2013

Th/ - Bed rest - O2 2-4 liter/menit - NGT & Kateter - Diet sonde 6 x 100 cc via NGT - IVFD Nacl 0,9% 30 tetes/menit - IVFD Nutrisi parenteral (Triofusin) 1 fls/24 jam - IVFD Human albumin 20% 50cc/24 jam - IVFD levofloxacyn 500mg/24 jam (skin test) - Iv. Ceftriaxone 2 gr/24 jam - Iv. Ranitidin 50 mg/12 jam - Sulcralfat syrup 3 C 1 - Paracetamol 3 x 500mg (k/p) - Mobilisasi aktif per 2 jam - Balance cairan P/ - Albumin & globulin ulang per 3 hari - Kultur darah & ST AB - Kultur urin & ST AB - Kultur sputum & ST AB - Sputum BTA 3DS - Esofagogram - Endoskopy - Vital sign ketat

Jawaban Konsul Divisi Pulmonologi (11/04/2013) Ass/ dd. 1.CAP 2. TB paru dengan sekunder infeksi 3. Mikosis paru +Sepsis ec dd. 1. CAP 2. Urosepsis +Disfagia ec dd 1. Akalasia 2. Striktur esophagus 3. Ca esophagus + Dyspesia dd. 1. Tipe dismotility 2. Tipe mixed 3. Tipe like ulcer + OA genu bilateral + AKI stage 1 + ISK + Immobilisasi + Intake kurang + Hipoalbumin + Post stroke iskemik

Cause of Death V, dr. Said Aandy Saida Ruang Mamplam I (Pria) RSUD ZA Kamis , 25 April 2013

Th/ - Bed rest - Diet sonde 6 x 200 cc - NGT dan kateter - O2 2-4 liter/menit - IVFD Nacl 0,9 % 30 tetes/menit - Iv. Meropenem 500mg/24 jam (bila ada) atau Iv. Ceftriaxone 2gr/24 jam dan IVFD Levofloxacyn 500mg/24jam - Lain-lain sesuai TS ruangan P/ - Kultur Sputum dan sensitivitas antibiotik (bila memungkinkan) - Sputum BTA 3 DS

Jawaban Konsul Bagian THT (11/04/2013) S/ ganguan menelan, penurunan berat badan, riwayat tersedak ketika makan dan minum, suara parau. O/ Tenggorokan : simetris, Uvula di tengah tonsil T1T1, faring tidak ada kelainan, reflek muntah (negative) Ass/ Susp. Disfagia Neurogenik P/ Saran diet per NGT Konsul Neurologi Konsul Rehabilitasi medik Lain-lain sesuai TS ruangan Mamplam 1 Follow up Tim Jaga Pukul 01.00 wib (12/04/2013) S/ Penurunan kesadaran O/ : Sens TD Nadi RR Suhu : : : : : Apatis (E3M5V3) 90/50 mmhg 118 kali/menit, 28 x/ menit, reguler,t/v cukup 36,90C

Pf/ sda (sama dengan diatas) Inspeksi : Simetris, retraksi (-) Palpasi : Sulit dinilai Perkusi : Sonor /sonor Auskultasi : Bronchvesikuler (+/+), Rhonchi (+/+) basah kasar diseluruh lapangan paru kanan dan kiri, wheezing (-/-) 10

Cause of Death V, dr. Said Aandy Saida Ruang Mamplam I (Pria) RSUD ZA Kamis , 25 April 2013

Ass/ Penurunan kesadaran ec dd. 1. Sepsis berat 2. Stroke iskemik +Sepsis berat ec dd. 1. CAP 2. Urosepsis +dd. 1. CAP 2. TB paru 3. Mikosis Paru + Disfagia ec dd 1. Akalasia 2. Striktur esophagus 3. Ca esophagus + Dyspesia dd. 1. Tipe dismotility 2. Tipe mixed 3. Tipe like ulcer + OA genu bilateral + AKI stage 1 + ISK + Immobilisasi + Intake kurang + Hipoalbumin + Post stroke iskemik Th/ - Bed rest - O2 2-4 liter/menit - NGT & Kateter - IVFD Nacl 0,9% 1000cc habiskan dalam waktu 2 jam - Drip Norepinefrin bila TDS < 100 mmHg bila dengan resusitasi cairan tidak berhasil - Balance cairan = 0 - Yang lain-lain sesuai therapi ruangan P/ - AGDA - CRP, Procalcitonim - Kultur darah & ST AB - Kultur urin & ST AB - Konsul anastesi untuk pemasangan CVC dengan target CVP 8-12 mmH2O - Evaluasi Vital sign ketat dengan TDS > 100 mmHg dan MAP > 65 mmHg - ScvO2, target > 70 % - Urine output > 0,5 cc/kg BB/jam - Konsul bagian saraf - Rawat ICU/HICU

11

Cause of Death V, dr. Said Aandy Saida Ruang Mamplam I (Pria) RSUD ZA Kamis , 25 April 2013

Pukul 02.00 wib O/ : Sens : Stupor (E2M2V2) TD : 100/50 mmhg Nadi : 102 kali/menit, RR : 24 x/ menit Suhu : 36,90C Pukul 03.00 wib O/ : Sens : Stupor (E2M2V2) TD : 100/60 mmhg Nadi : 100 kali/menit, RR : 22 x/ menit Suhu : 370C Pukul 04.00 wib O/ : Sens : Stupor (E2M2V2) TD : 80/50 mmhg Nadi : 108 kali/menit, RR : 26 x/ menit Suhu : 36,90C Th/ IVFD Norepineprine dimulai 0,05 mcg via syringe pump Titrasi per 15 menit target TDS > 100 mmHg dan MAP > 65 mmHg Pantau ketat vital sign dan urin ouput 12/04/2013 Mamplam 1 S/ O/ Penurunan kesadaran

Kes TD Nadi RR T

: Apatis (E2M2V2) : 80/50 mmHg : 118 x/menit, reguler,t/v cukup : 30 x/menit : 37,2 C

Pf/ sda (sama dengan diatas) Paru Inspeksi : Simetris, retraksi (-) Palpasi : Sulit dinilai Perkusi : Sonor /soonor Auskultasi : Bronchvesikuler (+/+), Rhonchi (+/+) basah basal diseluruh lapangan paru kanan dan kiri, wheezing (-/-) Ass/ Penurunan kesadaran ec dd. 1. Syok sepsis 2. Stroke iskemik +Syok sepsis ec dd. 1. CAP 2. Urosepsis 12

Cause of Death V, dr. Said Aandy Saida Ruang Mamplam I (Pria) RSUD ZA Kamis , 25 April 2013

+dd.

1. CAP 2. TB paru 3. Mikosis Paru + Disfagia ec dd 1. Akalasia 2. Striktur esophagus 3. Ca esophagus + Dyspesia dd. 1. Tipe dismotility 2. Tipe mixed 3. Tipe like ulcer + OA genu bilateral + AKI stage 1 + ISK + Immobilisasi + Intake kurang + Hipoalbumin + Post stroke iskemik Th/ - Bed rest - O2 2-4 liter/menit - NGT & Kateter - Diet sonde 500 kkal via NGT - IVFD Nacl 0,9% 30 tetes/menit - IVFD Norepineprine 0,5 meq via syringe pump - IVFD Nutrisi parenteral (Triofusin) 1 fls/24 jam - IVFD Human albumin 20% 50cc/24 jam - IVFD Levofloxacyn 500mg/24 jam - Iv. Ceftriaxone 2gr/24 jam - Iv. Ranitidin 50 mg/12 jam - Sulcralfat syrup 3 C 1 - Mobilisasi aktif per 2 jam P/ - AGDA - CRP, Procalcitonim - Kultur sputum & ST AB - Sputum BTA 3 DS - Kultur darah & ST AB - Kultur urin & ST AB - Esofagogram(bila memungkinkan) - Endoskopy (bila memungkinkan) - CT Scan kepala - Periksa LDH > 4 mmol - Konsul Anastesi untuk pemasangan CVC dengan target CVP 8-12 mmH2O - Evaluasi Vital sign dengan MAP > 65 mmhg - ScvO2, target > 70 % - Urine output > 0,5 cc/kg BB/jam - Konsul Bagian Saraf - Rawat ICU/HICU 13

Cause of Death V, dr. Said Aandy Saida Ruang Mamplam I (Pria) RSUD ZA Kamis , 25 April 2013

Inform Consent (12/04/2013) Setelah diberikan edukasi dan penjelasan tentang keadaan pasien serta rencana pemasangan CVC untuk evaluasi medik terhadap keluarga pasien. Namun keluarga pasien menolak melakukan tindakan pemasangan CVC pada pasien.

Jawaban konsul divisi GH (12/04/2013) Ass/ ISK + AKI stage 1 +Penurunan kesadaran ec dd. 1. Syok sepsis 2. Stroke iskemik + Disfagia ec dd 1. Akalasia 2. Striktur esophagus 3. Ca esophagus +dd. 1. CAP 2. TB paru 3. Mikosis Paru + Dyspesia dd. 1. Tipe dismotility 2. Tipe mixed 3. Tipe like ulcer + OA genu bilateral + Immobilisasi + Intake kurang + Hipoalbumin + Post stroke iskemik Th/ - Bed rest - IVFD Nacl 0,9% 30 tetes/menit - Iv. Ceftriaxone 2 gr/24 jam - Lain-lain sesuai TS ruangan P/ - Kultur Urin & ST AB - Ur, cr,& elektrolit ulang setelah 3 hari

Jawaban konsul divisi PTI (12/04/2013) Ass/ Penurunan kesadaran ec dd. 1. Syok sepsis 2.Imbalance elektrolit +Syok sepsis ec dd. 1. CAP 2. Urosepsis +dd. 1. CAP 2. TB paru dengan infeksi sekunder 3. Mikosis Paru 14

Cause of Death V, dr. Said Aandy Saida Ruang Mamplam I (Pria) RSUD ZA Kamis , 25 April 2013

+ Disfagia ec dd 1. Akalasia 2. Striktur esophagus 3. Ca esophagus + Dyspesia dd. 1. Tipe dismotility 2. Tipe mixed 3. Tipe like ulcer + ISK + AKI stage 1 + Hipoalbumin Th/ - Tirah baring - Diet sonde via NGT 500 kkal - IVFD Nacl 0,9% 2 line 125 tetes/menit (500cc/jam) - Selanjutnya IVFD Nacl 0,9% 30 tetes/menit - Iv. Meropenem 500mg/24 jam (bila ada) atau Drip levofloxacyn 500mg/24 jam dan iv. Ceftriaxone 2gr/24 jam - IVFD Norepinefrin 0,03 unit/menit - IVFD Dobutamin sampai 20 mcg/kg/menit - Lain-lain sesuai TS ruangan P/ - CRP, Procalcitonim - Kultur darah & ST AB - Kultur Pus & ST AB - Konsul anastesi untuk pemasangan CVC dengan target CVP 8-12 mmH2O - Evaluasi Vital sign tiap 15 menit dengan MAP > 65 mmhg, TDS > 90 mmHg. - Saturasi O2, target > 70 % - Evaluasi urine output, target > 0,5 cc/kg BB/jam - Rawat ICU/HICU - Evaluasi tanda-tanda oedema paru Jawaban konsul bagian saraf (12/04/2013) Ass/ Disfagia ec susp. Stroke iskemik + Penurunan kesadaran ec ganguan hemodinamik P/ - Brain CT scan - Pasang NGT ulang - Diet 6x200cc - Perbaiki metabolik - Therapi lain sesuai TS IPD - Rawat bersama neurologi

15

Cause of Death V, dr. Said Aandy Saida Ruang Mamplam I (Pria) RSUD ZA Kamis , 25 April 2013

Jawaban konsul bagian Anastesi (12/04/2013) Os dalam prioritas ke 3 untuk dirawat di ICU, saran rawat di ruangan karena saat ini ICU penuh. Pemeriksaan Radiologi (12/04/2013) CT Scan Kepala Tak tampak area hypodense/hyperdense di brain parenchym System ventrikel dan cysterna normal Sulci dan gyri tampak lebar dan dalam Tak tampak deviasi mid line structure Tak tampak calsificasi abnormal Orbita, mastoid kanan kiri normal Tampak densitas cairan di sinus maksilaris kanan Sinus maksilaris kiri, frontalis, ethmoidalis dan sphenoidalis kanan kiri normal Kesimpulan : Tak tampak lesi di brain parenkim Sinusitis maksilaris kanan Brain atropi Inform Consent (12/04/2013 pukul 15.30) Keluarga memohon agar dapat bantuan berupa oksigen dan selang NGT agar di buka. Serta bertanggung jawab terhadap segala resiko yang terjadi pada pasien. 12/04/2013 Mamplam 1 Pukul 15.50 WIB O/ : TD : tidak terukur Nadi : tidak teraba RR : apneu Pupil : dilatasi maximal EKG : flat pasien dinyatakan meninggal

Balance cairan Tanggal 08/04/2013 09/04/2013 10/04/2013 11/04/2013 12/04/2013 BAB 50 50 50 50 50 BAK 500 2000 2500 1800 1000 IWL 500 500 500 500 500 Total 1050 2550 3050 2350 1550 Balance +550 +200 -200 -100 +580 Total 1550 2750 2850 2250 2130 Makan Minum 500 1000 1000 500 300 50 50 50 50 30 IVFD 1000 1700 1800 1700 1800

16

Cause of Death V, dr. Said Aandy Saida Ruang Mamplam I (Pria) RSUD ZA Kamis , 25 April 2013

Follow up ketat Tanggal Pukul 1WIB) 09/04/2013 08.00 12.00 16.00 20.00 24.00 10/04/2013 08.00 12.00 16.00 20.00 24.00 11/04/2013 08.00 12.00 16.00 20.00 24.00
12/04/2013

Sens

TD (mmHg)

Nadi (x/menit) 92 94 86 90 84 92 84 82 90 84 108 110 108 106 108 118 102 98 108

RR (x/menit) 20 22 20 18 18 20 22 18 18 20 24 24 22 24 28 28 24 22 26

Suhu (C) 37,1 37,2 37,1 36,3 36,7 37,2 36,8 37,3 36,3 36.8 37,2 36,8 37,3 36,3 37.9 36,9 36,9 37 36,9

Keterangan

CM CM CM CM CM CM CM CM CM CM CM CM CM Apatis Apatis Apatis Apatis Apatis Apatis

110/70 120/80 120/70 120/60 110/70 120/80 110/80 120/80 120/70 110/70 120/70 110/80 110/70 110/60 100/50 90/50 100/50 100/60 80/50

IVFD Nacl 0,9% 20 tetes/menit., Lalu evaluasi, terapi lain lanjutkan, Observasi vital sign ketat IVFD Nacl 0,9% 20 tetes/menit. Lalu evaluasi, terapi lain lanjutkan, Observasi vital sign ketat IVFD Nacl 0,9% 30 tetes/menit. Lalu evaluasi, terapi lain lanjutkan, Observasi vital sign ketat
IVFD Nacl 0,9% 1200 cc Habiskan dalam waktu 2 jam

01.00 02.00 03.00 04.00

IVFD Norepineprine dimulai 0,05 mcg via syringe pump Titrasi per 15 menit target TDS > 100mmHg dan MAP > 65 mmHg Pantau ketat vital sign dan urin ouput

04.15

Stupor

80/50

110

25

36,9

IVFD Norepinephrine 0,10 mcg via syringe pump

05.00
05.30

Stupor

70/50

112

26

36,8

IVFD Norepinephrine 0,20 mcg via syringe pump

Coma

90/60

102

22

36,6

IVFD Norepinephrine 0,20 mcg via syringe pump

17

Cause of Death V, dr. Said Aandy Saida Ruang Mamplam I (Pria) RSUD ZA Kamis , 25 April 2013

06.00

Coma

90/40

110

25

36,3

IVFD Norepinephrine 0,30 mcg via syringe pump

06.30

Coma

80/50

106

22

36,5

IVFD Norepinephrine 0,40 mcg via syringe pump

07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 15.30 15.50

Coma Coma Coma Coma Coma Coma Coma Coma Coma Coma Exit

80/40 80/50 80/40 90/50 90/50 80/40 80/50 80/30 70/20 60/0 -/-

104 102 112 108 102 108 104 102 92 64 -

24 23 25 22 24 22 22 18 14 12 -

35,8 35,5 36,3 36,5 35,8 35,8 35,5 36,3 36,5 35,8 IVFD Norepinephrine 0,50 mcg via syringe pump

COD : Syok Sepsis

Presentator :

Dr. Said Aandy Saida

Dokter ruangan

: dr. Said Aandy Saida dr. Heriani dr. Alkausar dr. Zainudin dr. Rachmi dr. Meta dr. Silva Nazli dr. Swastika

COW

Dr. Yenny Fitrika Dr. Rahmawati

DKR

Dr. M.Darma Muda Setia. Sp.PD, Dr. Hendra Zufry, Sp.PD Dr. Mahriani Silvawani, Sp.PD

18