Nomor Lampiran Hal

________ , _________________ : : : Permohonan Pendaftaran / Perpanjangan Perusahaan Usaha Penunjang Minyak dan Gas Bumi

Yang terhormat, Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi u.p. Direktur Teknik dan Lingkungan Migas Gedung Plaza Centris Lt. 14 Jl. H.R. Rasuna Said Kac. B-5 Jakarta Selatan

Berdasarkan Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Republik Indonesia No. 27 Tahun 2008 tentang Kegiatan Usaha Penunjang Minyak dan Gas Bumi, Dengan Ini Kami mengajukan Permohonan Pendaftaran perusahaan kami sebagai perusahaan Usaha Penunjang di bidang Minyak dan Gas Bumi dengan klasifikasi bidang usaha sebagai berikut : Bidang Usaha Subbidang Usaha Bagian Subbidang Usaha Subbagian Subbidang Usaha Bersama ini terlampir Formulir Data PemohonSurat Keterangan Terdaftar Usaha Penunjang Minyak dan Gas Bumi yang telah kami isi. Demikian pengajuan permohonan kami. Atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih. (nama perusahaan) Materai, tandatangan, dan cap perusahaan (nama) (jabatan)

Http://afitaconsultant.co.id

FORMULIR DATA PEMOHON
SURAT KETERANGAN TERDAFTAR (SKT) USAHA PENUNJANG MINYAK DAN GAS BUMI

KETERANGAN PEMOHON
Nama Badan Usaha Alamat Lengkap Nomor Telepon Nomor Faksimile Alamat e-mail

PERNYATAAN PEMOHON
Menunjuk surat kami nomor.................................................tanggal.........................perihal permohonan pendaftaran Usaha Penunjang Migas, dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini bertindak atas nama PT..................................................menyatakan: 1. Keterangan yang kami sampaikan dalam dokumen ini adalah benar dan dapat kami buktikan kebenarannya 2. Bersedia menerima sanksi pencabutan SKT apabila dikemudian hariditemukan adanya ketidaksesuaian antara fakta dengan pernyataan atau keterangan yang kami berikan; dan 3. Memahami dan bersedia mengikuti seluruh prosedur penerbitan SKT
Tanda tangan, cap, dan materai Rp. 6000,-

(nama) (jabatan)

Http://afitaconsultant.co.id

KLASIFIKASI BIDANG USAHA YANG DIMOHON
Bidang Usaha Subbidang Usaha Bagian Subbidang Usaha Subbagian Subbidang Usaha Jenis Pemohon Perpanjang / Baru

A. DATA PEMOHON
1. Data Umum
DOKUMEN
Akte Notaris Pendirian Perusahaan Akte Notaris Perubahan Terkini Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Surat Keterangan Domisili Perusahaan

NOMOR

PENERBIT

TANGGAL TERBIT

BERLAKU HINGGA TANGGAL

Ditjen Pajak (Pemda Setempat)

2. Data Khusus
DOKUMEN Persetujuan Penanaman Modal Asing (dari BKPM) Izin Usaha Tetap (dari BKPM)* Surat Izin usaha sesuai dengan bidang usaha yang dimohon**
Keterangan: 1. *) Wajib diisi apabila pemohon merupakan perusahaan Penanaman Modal Asing (PMA). 2. **) contoh: SIUJK, SIUP, Surat Tanda Perusahaan bagi Agen Tunggal/Distributor, dst.

NOMOR

PENERBIT

TANGGAL TERBIT

BERLAKU HINGGA TANGGAL

Http://afitaconsultant.co.id

B. KEANGGOTAAN ASOSIASI PERUSAHAAN No 1 2 3 ..dst ASOSIASI NOMOR ANGGOTA BERLAKU HINGGA

C. STRKTUR ORGANISASI UTAMA PERUSAHAAN ............................
Keterangan: Bagian struktur organisasi dilengkapi dengan nama jabatan dan nama personil yang menduduki jabatan dan dibubuhi cap perusahaan pemohon

D. DATA TENAGA AHLI
1.Daftar Tenaga Ahli sesuai Bidang Usaha yang dimohon / Quality Assurance / quality Control (QA/QC)
No. 1 2 <pulan> <pulana> Keterangan: Pelatihan yang dicantumkan hanya pelatihan yang berhubungan dengan posisi atau jabatan NAMA LENGKAP STATUS <permanen/non permanen> POSISI/ JABATAAN PENDIDIKAN TERAKHIR JENJANG JURUSAN PELATIHAN JUDUL SERTIFIKAT PELATIHAN <ada/tidak ada> KETERANGAN

<no sertifikat>

3

-

Untuk warga negara asing, wajib mencantumkan nomor IMTA pada kolom KETERANGAN

2. Jumlah Tenaga Kerja
TENAGA KERJA Indonesia (WNI) Asing (WNA) Sekolah dasar (SD) Jumlah Tenaga Kerja Berdasarkan Jenjang Pendidikan Terakhir Sekolah Menengah Sekolah Menengah Diploma Sarjana Paska sarjana Pertama Atas (D-3) (S-1) (S-2) (SMP) (SMA) Doktor (S-3)

Http://afitaconsultant.co.id

E. PELATIHAN TENAGA KERJA
1. Tabel Pelatihan Tenaga Kerja inhouse
No. 1 2 ..dst Jenis Pelatihan <fire Drill> <pengamanan> Keterangan Kerja sama dengan pemadam kebakaran Kerja sama dengan kepolisian

2. Tabel Program Pelatihan Tenaga Kerja Eksternal
No Nama Tenaga Kerja 1 Mutu 2 ..dst Keterangan: *) Disesuaikan dengan bidang usaha yang dimohonkan. Jenis Pelatihan K3l ISO Lainnya*

F. DATA PERALATAN
1. Data Peralatan Utama Sesuai Bidang Usaha yang dimohon
(dilampirkan bukti kepemilikan peralatan / bukti kerja sama dengan pihak lain terkait penggunaan peralatan) No 1 2 3 NAMA PERALATAN TIPE/KAPASITAS JUMLAH LOKASI STATUS KEPEMILIKAN

2. Data Peralatan Pendukung
No. 1 2 3 NAMA PERALATAN Mobil Avanza Motor AC TIPE/KAPASITAS Toyota Avanza 1300 CC Tahun 2011 Suzuki Smash 110R Tahun 2003 Sharp 1PK JUMLAH 1 1 6 LOKASI Jakarta Jakarta Jakarta STATUS KEPEMILIKAN Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri

3. Data Peralatan Keselamatan dan Kesehatan Kerja
No 1 2 3 NAMA PERALATAN TIPE/KAPASITAS JUMLAH LOKASI STATUS KEPEMILIKAN

G. NILAI INVESTASI
(diisi sesuai nilai investasi yang tercantumpada Akta Perusahaan atau Persetujuan Penanaman Modal dari BKPM, dilampikan bukti investasi)

Http://afitaconsultant.co.id

NO 1 2 ..dst

NAMA INVESTOR

NEGARA ASAL

NOMINAL INVESTASI

PERSENTASE

TOTAL

100%

H. PENGALAMAN KERJA / PERFORMANCE
1. Daftar Pekerjaan
No 1. 2. ..dst NAMA PEKERJAAN TUJUAN PELAKSANAAN

3. Data Nilai Kontrak
NO. 1 2 ..dst TOTAL NAMA PEKERJAAN (sama dengan data pada tabel H.1) PEMBERI KERJA LOKASI KERJA NILAI KONTRAK

I. DATA SISTEM MANAJEMEN DAN PROSEDUR KERJA TEKNIS (SOP)
(dilampirkan dokumen sistem manajemen dan prosedur kerja teknis sesuai bidang usaha yang dimohon) NO. PROSEDUR YANG DIGUNAKAN DESKRIPSI SINGKAT PENERAPAN PROSEDUR
1 2 ..dst Contoh: Prosedur Pengamanan Radioaktif Diterapkan dalamhal antara lain: Penyimpanan dan Pengangkutan zat radioaktif (source) Jarak aman dari lokasi pelaksanaan uji radioaktif Dll........

J. DATA CORPORATE SOCIAL RESPONSIBILITY (SCR) DAN COMMUNITY DEVELOPMENT (CD)
NO KEGIATAN WAKTU LOKASI

Jakarta,.............

(Nama) (Jabatan)
Http://afitaconsultant.co.id