DIABETES MELLITUS GESTASIONAL I.

PENDAHULUAN

Diabetes Mellitus (DM) merupakan suatu penyakit kronik yang ditandai dengan hiperglikemia; yaitu peningkatan kadar glukosa didalam darah serta perubahan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein akibat gangguan sekresi insulin atau gangguan kerja insulin atau keduanya. Penyakit ini bisa menyerang segala lapisan umur dan sosial ekonomi. Di Indonesia saat ini penyakit DM belum menempati skala prioritas utama pelayanan kesehatan walaupun sudah jelas dampak negatifnya, yaitu berupa penurunan kualitas sumber daya manusia terutama akibat penyulit menahun yang ditimbulkannya.1,3 Terdapa 4 macam klasifikasi diabetes, yaitu:1 A. Diabetes tipe 1 (disebabkan oleh destruksi sel yang akan menyebabkan defisiensi absolut insulin). B. Diabetes tipe 2 (disebabkan oleh defek sekresi insulin yang progresif karena adanya insulin yang resistan) C. Tipe spesifik diabetes lainnya (disebabkan oleh faktor genetik, penyakit eksokrin pankreas atau obat-obatan) D. Diabetes mellitus gestasional

Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai suatu intoleransi glukosa yang terjadi pertama kali pada saat hamil tanpa membedakan apakah penderita perlu mendapat terapi insulin atau diet saja, juga apabila pada paskapersalinan keadaan intoleransi glukosa masih menetap.1,2,

Kurang lebih 7% kehamilan memiliki komplikasi DMG yang mengakibatkan lebih dari 200.000 kasus setiap tahun. Prevalensi DMG berkisar antara 1-14% dari seluruh jumlah kehamilan, tergantung pada sampel populasi dan kriteria diagnostik. DMG juga bertanggungjawab kurang lebih 90% dari semua kasus kehamilan dengan komplikasi diabetes.6,7,9 Oleh itu, penulis berharap agar referat Diabetes Mellitus Gestasional yang merupakan salah satu tipe DM; bisa membantu dalam meningkatkan tahap kesadaran masyarakat tentang betapa pentingnya mencegah atau mengobati penyakit DM.

II. PATOFISIOLOGI

Sebagian kehamilan ditandai dengan adanya resistensi insulin dan hiperinsulinemia, yang pada beberapa perempuan akan menjadi faktor predisposisi untuk terjadinya DM selama kehamilan. Resistensi ini berasal dari hormon diabetogenik hasil sekresi plasenta yang terdiri atas hormon pertumbuhan (growth hormone), corticotropin releasing hormone, plasental lactogen, dan progestron. Hormon ini dan perubahan endokrinologik serta metabolik akan meyebabkan perubahan dan menjamin pasokan bahan bakar dan nutrisi ke janin sepanjang waktu. Akan terjadi diabetes mellitus gestasional apabila fungsi pankreas tidak cukup untuk mengatasi keadaan resistensi insulin yang diakibatkan oleh perubahan hormon diabetogenik selama kehamilan.1

Kadar glukosa yang meningkat pada ibu hamil sering menimbulkan dampak yang kurang baik terhadap bayi yang dikandungkan. Bayi yang baru lahir dari ibu dengan DM biasanya lebih besar, dan bisa terjadi juga pembesaran dari organorgannya. Segera setelah lahir, bayi dapat mengalami hipoglikemia karena produksi insulin janin yang meningkat, sebagai reaksi terhadap kadar glukosa ibu yang tinggi. Oleh karena itu, setelah bayi dilahirkan, kadar glukosanya perlu dipantau dengan ketat.1

Ibu hamil penderita diabetes mellitus yang tidak terkontrol dengan baik akan meningkatkan resiko terjadinya keguguran atau bayi lahir mati. Bila diagnosis diabetes mellitus sudah ditegakkan sebelum kehamilan, tetapi tidak terkontrol dengan baik, maka janin beresiko mempunyai kelainan kongenital.1

III. DIAGNOSIS DAN SKRINING

Penilaian resiko DMG harus dilakukan pada saat kunjungan prenatal yang pertama. Wanita dengan karakteristik klinikal yang konsisten dengan resiko DMG seperti; 1. Berumur lebih 30 tahun 2. Obesitas 3. Riwayat penyakit DMG 4. Riwayat melahirkan bayi makrosomia 5. Glikosuria 6. Riwayat keluarga dengan diabetes dianjurkan untuk melakukan tes glukosa secepatnya. Jika hasilnya negatif, skrining diabetes mellitus gestasional dilakukan semula pada usia kehamilan 24-28 minggu dengan cara melakukan pemeriksaan beban 50g glukosa. Untuk tes ini pasien tidak perlu puasa.9,10,12

Menurut American Diabetes Association (ADA), skrining universal tidak perlu dilakukan pada wanita yang memiliki kriteria seperti berikut; 5,6,7 1. berumur < 25 tahun 2. Berat badan normal 3. Tidak mempunyai keluarga derajat satu dengan riwayat DM 4. Bukan berasal dari kelompok Hispanik, Native American, Asia, atau etnis Afrika-Amerika 5. Tidak memiliki riwayat toleransi glukosa yang abnormal 6. Tidak memiliki riwayat hasil obstetrik yang buruk.

Kadar glukosa serum atau plasma yang normal harus kurang dari 130mg/dl (7.2mmol/L) atau kurang dari 140mg/dl (7.8mmol/L). Dengan memakai nilai 130mg/dl atau lebih akan meningkatkan sensitivitas tes sekitar 80-90%, tetapi menurunkan spesifisitasnya dibandingkan bila nilai 140mg/dl atau lebih.1

Apabila yang dipakai hanya nilai 130mg/dl, hal ini akan meningkatkan terdeteksinya kasus diabetes mellitus gestasional yang berarti akan meningkatkan hasil positif palsu. Oleh karena itu, untuk mendeteksi adanya diabetes mellitus gestasional sebaiknya tidak dipakai hanya satu nilai, tetapi keduanya yaitu 130mg/dl dan 140mg/dl.1

Hasil tes satu jam yang abnormal harus dilanjutkan dengan pemeriksaan beban 100g glukosa. Selama tiga hari pasien disuruh diet yang tidak ketat kemudian dilakukan pemeriksaan darah puasa yang diambil dari pembuluh darah vena, serta setelah 1, 2, dan 3 jam pemberian glukosa 100g glukosa. Selama periode ini pasien harus tetap duduk dan tidak boleh merokok.1,2,4,

Untuk kriteria diagnostik sering dipakai kriteria dari The National Diabetes Data Group (NDDG), tetapi beberapa memakai kriteria dari Carpenter dan Coustan. Diagnosis DMG ditegakkan apabila didapatkan dua atau lebih nilai yang abnormal.1,4,5 Tabel 1.
Darah Puasa 1 jam 2 jam 3 jam National Diabetes Data Group 105mg/dl (5.8mmol/L) 190mg/dl (10.5mmol/L) 165mg/dl (9.2mmol/L) 145mg/dl (8.0mmol/L) Carpenter and Coustan 95mg/dl (5.3mmol/L) 180mg/dl (10.0mmol/L) 155mg/dl (8.6mmol/L) 140mg/dl (7.8mmol/L)

Dikutip dan diolah dari Kepustakaan 11.

Selain dari tes toleransi glukosa 3 jam, terdapat juga tes toleransi glukosa 2 jam. Perbedaan utama ialah jumlah beban glukosa, yaitu pada tiga jam menggunakan beban glukosa 100 gram sedang yang pada dua jam hanya 75 gram. Penilaian hasil tes toleransi glukosa oral untuk menyatakan DMG bagi tes toleransi glukosa 2 jam berlaku sama dengan tes toleransi glukosa 3 jam yaitu ditemukannya dua atau lebih angka yang abnormal (Tabel 1). 4,5,6

IV. PENATALAKSANAAN Penanganan yang paling umum dan sering digunakan secara klinis adalah pemeriksaan konsentrasi gula darah ibu agar konsentrasi gula darah dapat dipertahankan seperti kehamilan normal. Pada perempuan dengan DMG harus dilakukan pengamatan gula darah prepandial dan postprandial. Fourth International Workshop Conference on Gestasional Diabetes Mellitus menganjurkan untuk mempertahankan konsentrasi gula darah kurang dari 95mg/dl sebelum makan dan kurang dari 140 dan 120 mg/dl, satu atau dua jam setelah makan.1,4,6 Pendekatan dengan penganjuran pola makan bertujuan menurunkan konsentrasi glukosa serum maternal, dengan cara asupan karbohidrat hingga 40% 50% dari keseluruhan kalori, protein 20%, lemak 30% - 40% dan makanan tinggi serat. Kenaikan berat badan selama kehamilan diusahakan hanya sekitar 11 12.5 kg saja. Bagi perempuan yang obes (BMI > 30 kg/m2), restriksi kalori 30-33% (hingga 25kkal/kg berat sebenar per hari atau kurang) telah menunjukkan bisa mengurangi hiperglikemi dan trigliserida plasma tanpa meningkatkan ketonuria. Kalori harian yang dibutuhkan bagi perempuan dengan berat badan normal pada paruh kedua kehamilan adalah 30 kkal/kg berat badan normal.6,8,10

Diet yang rendah kalori dapat mencegah terjadinya ketonuria. Olahraga teratur akan memperbaiki kontrol kadar gula darah pada perempuan hamil dengan diabetes mellitus gestasional walaupun pengaruhnya terhadap hasil perinatal belum jelas.1,4,6,

Perempuan yang memiliki gejala morbiditas janin atau perempuan yang mempunyai konsentrasi gula darah yang tinggi harus dirawat lebih saksama dan diberikan terapi insulin. Belum ada konsensus untuk waktu dimulakan terapi insulin. Namun, dari beberapa kepustakaan menganjurkan terapi insulin dimulakan apabila glukosa darah puasa > 90 mg/dl, atau glukosa darah satu jam postprandial > 140 mg/dl, atau glukosa darah dua jam post prandial > 120 mg/dl. Terapi insulin dapat menurunkan kejadian makrosomia janin dan morbiditas perinatal.1,2,4

Dosis insulin yang diberikan sangat individual. Jenis insulin yang dipakai adalah insulin human. Insulin analog belum direkomendasikan untuk wanita hamil. Pemberian insulin pada DMG selain dosis yang lebih rendah juga frekuensi pemberian lebih sederhana. Pemberian insulin kombinasi kerja singkat dan kerja sedang seperti Mixtard (Novo-Nordik) atau Humulin 30-70 dilaporkan sangat berhasil. Pemberian insulin ditujukan untuk mencapai konsentrasi darah paskaprandial kurang dari 140 mg/dl sampai mencapai kadar glikemi di bawah ratarata dan hasil perinatal yang lebih baik. Obat oral hiperglikemi secara umum tidak dianjurkan saat waktu kehamilan, namun beberapa penelitian menganjurkan metformin dan sulfonilurea (Glyburide) sebagai alternatif yang aman.1,2,4

Kejadian makrosomia dapat diturunkan dengan cara pemberian insulin untuk mencapai konsentrasi gula darah praprandial kurang lebih 80-90 mg/dl. Oleh karena itu, dalam merancang penatatalaksanaan pemberian insulin harus dipertimbangkan ketepatan waktu pengukuran darah, konsentrasi target glukosa dan karakteristik pertumbuhan janin. Pengawasan dan kendali glikemik ketat sangat dibutuhkan pada semua wanita DMG. Pemeriksaan A1C juga harus dilakukan lebih sering, sebaiknya tiap 6 minggu sekali. Sasaran yang ingin dicapai adalah kadar A1C < 6,5%.1,2

American

College

of

Obstetrics

and

Gynecologists

(ACOG)

merekomendasikan penilaian fetal antepartum pada wanita dengan pengelolaan gula yang tidak terkontrol, yang harus mendapatkan terapi insulin, memiliki riwayat kelainan obstetrik, atau dengan riwayat hipertensi. Fourth International WorkshopConference on Gestasional Diabetes Mellitus merekomendasikan asesmen ini dimulakan pada waktu usia kehamilan 32-34 minggu pada pasien dengan terapi insulin dan pada saat atau menghampiri waktu melahirkan pada pasien dengan manajemen diet saja.5,6,7

Tes yang sering dilakukan adalah tes tanpa beban. Tes ini dilakukan satu kali atau dua kali per minggu (dua kali per minggu dianggap lebih bermanfaat karena tes dengan frekuensi ini memberikan jaminan bahawa fetus dalam keadaan aman untuk periode 72 jam dan memberikan sensitivitas yang sama seperti tes beban kontraksi mingguan atau profil biofisikal mingguan). Profil biofisikal fetal yang harus dilakukan termasuk asesmen tonus, tahap cairan amnion, gerakan motorik kasar dan halus, frekuensi detak jantung dan pernapasan.6,8

Perempuan hamil dengan DMG bukan merupakan indikasi seksio sesarea. Penanganan persalinan tetap harus berdasarkan kepada indikasi ibu dan janin, sama halnya dengan pengelolaan perempuan hamil tanpa diabetes. Pada perempuan hamil DMG dengan bayi makrosomia, komplikasi utama yang mungkin terjadi pada persalinan adalah trauma kelahiran seperti distosia bahu, fraktur tulang, dan cedera pleksus brakialis. Bayi yang dilahirkan juga beresiko mengalami hipoglikemi dan kelainan metabolik lainnya.1, Pengambilan keputusan untuk melakukan persalinan lebih awal (pada kehamilan 38 minggu) dengan cara induksi persalinan atau seksio sesarea dilakukan atas pertimbangan dan resiko terjadinya kematian perinatal atau morbiditas perinatal yang berhubungan dengan makrosomia, distosia bahu, gawat janin dan terjadinya Sindrom Depressi Pernapasan. Penatalaksanaan perempuan hamil dengan DMG pada kehamilan 38 minggu dengan cara induksi yang mendapat pengobatan insulin, dihubungkan dengan upaya menurunkan berat badan janin di atas 4 kg atau diatas persentil ke 90. Persalinan pada usia kehamilan 38 minggu dapat menurunkan kemungkinan terjadinya makrosomia. Namun, harus dilakukan amniosintesis terlebih dahulu bagi memastikan maturitas pulmonari janin. Bila berat badan janin diduga melebihi 4 - 4,5 kg, persalinan dianjurkan dengan cara seksio sesarea. 8,9,10

Pengelolaan paskapersalinan termasuk;2 1. Perempuan dengan diabetis mellitus gestasional jarang memerlukan insulin paska persalinan karena sudah tidak ada resistensi tubuh terhadap insulin. 2. Pasien dengan diabetes terkontrol dengan diet, setelah persalinan tidak perlu diperiksa kadar glukosanya. Namun, pemeriksaan darah harus dilakukan pada pasien yang diberi pengobatan insulin, sebelum meninggalkan rumah sakit.

3. Karena resiko terjadinya diabetis mellitus tipe 2 dikemudian hari meningkat, maka 6 minggu paska persalinan perlu dilakukan pemeriksaan diabetes dengan pemeriksaan gula darah dalam 2 waktu atau 2 jam setelah pemberian 75g glukosa pada tes toleransi glukosa. Bila tes ini menunjukan kadar yang normal, maka kadar glukosa darah akan dievaluasi lagi dalam waktu 3 tahun. 4. Skrining diabetes harus dilakukan secara berkala, khususnya pada pasien dengan kadar glukosa darah puasa yang meningkat pada waktu kehamilan. 5. Perempuan yang pernah menderita diabetis mellitus gestasional harus diberi konseling agar menyusui anaknya karena pemberian ASI akan memperbaiki kontrol kadar gula darah. 6. Harus direncanakan penggunaan kontrasepsi karena sekali perempuan hamil menderita diabetis mellitus, maka dia beresiko untuk terjadi hal yang sama pada kehamilan yang berikutnya. Tidak ada pembatasan penggunaan kontrasepsi hormonal pada pasien dengna riwayat diabetes mellitus gestasional. 7. Bagi perempuan yang obes, setelah melahirkan harus melakukan senaman yang teratur untuk menurunkan berat badan dan dengan diet yang sesuai agar resiko terjadinya diabetes menurun.

V.

KOMPLIKASI Terdapat komplikasi pada keduanya baik komplikasi pada fetal atau maternal yang dikaitkan dengan DMG. Komplikasi fetal termasuk makrosomia, hipoglikemi neonatal yang bisa terjadi dalam beberapa jam setelah dilahirkan, malformasi kongenital, hiperbilirubinemia, polisitemia, hipokalsemia, dan sindrom distress pernapasan. 1,4

10

Makrosomia (bayi dengan berat > 4 kg) merupaan morbiditas yang paling sering dijumpai dan merupakan masalah serius karena bisa menyebabkan timbulnya kesulitan dan trauma persalinan seperti distosia bahu serta meningkatkan kadar persalinan dengan cara seksio sesarea. Makrosomia diduga disebabkan oleh adanya glukosa janin yang berlebihan akibat hiperglikemia pada ibu, selain faktor lainnya seperti ibu yang gemuk (obesitas), ras, dan etnis.1,4,

Morbiditas antepartum pada perempuan dengan diabetes mellitus gestasional, adalah kemungkinan terjadi peningkatan gangguan hipertensi. Oleh karena itu, perlu pemantauan tekanan darah, kenaikan berat badan, dan ekskresi proteinuria, khususnya pada paruh kedua kehamilan secara baik. Kriteria diagnostik standard dan penatalaksanaan gangguan hipertensi dapat diterapkan pada perempuan dengan DMG.1,4,5

Resiko klinik antepartum yang paling dominan dari DMG adalah terhadap janinnya. Resiko terjadinya kelainan kongenital pada janin akan meningkat, terutamanya pada bayi yang ibunya mengalami hiperglikemi berat (misalnya konsentrasi gula darah puasa segera berada di atas 120mg/dl). Dalam keadaan seperti ini sebaiknya dilakukan konseling dan pemeriksaan USG yang terarah untuk mendeteksi kelainan janin.1,2

Kematian janin intrauterin dan stillbirth merupakan salah satu komplikasi yang bisa terjadi pada kehamilan dengan diabetes, termasuk pula perempuan diabetes mellitus gestasional yang dikelola dengan baik. Pasien semacam ini hendaknya dirujuk ke pusat pelayanan kesehatan yang lebih baik agar dapat dilakukan pemantauan gerakan janin dan pemeriksaan kardiotorakografi.1,4,6

11

Perempuan hamil dengan DMG dan obes atau dengan kenaikan berat badan waktu hamil belebihan, merupakan faktor resiko utama terjadinya infeksi traktus urinaria, preeklampsia, seksio sesarea, kelahiran prematur, makrosomia janin dan kematian janin.1,2,4

VI.

KESIMPULAN DMG merupakan sebuah masalah medis yang disebabkan dari peningkatan keparahan resisten insulin juga kegagalan kompensasi seksresi insulin. DMG sering dikaitkan dengan berbagai komplikasi maternal dan fetal, dengan makrosomia sebagai komplikasi yang paling menonjol.

Pengawasan glikemi maternal dengan tepat, dan pengobatan dengan terapi insulin jika kadar gula dalam darah tidak mencapai target yang diinginkan telah terbukti mengurangi morbiditas maternal dan fetal. Tambahan lagi, olah raga yang teratur juga turut memberikan manfaat tanpa komplikasi.

Pengobatan lain seperti agen oral, memerlukan studi yang lebih mendalam untuk menvalidasi keselamatan dan effisiensinya. Manajemen postpartum pada wanita dengan DMG adalah kritikal karena bisa meningkatkan resiko DM tipe dua pada waktu hadapan.

12