PERKEMBANGAN LAYANAN OBSTETRI

Rukmono Siswishanto Unit Diklat RSUP Dr Sardjito Divisi Fetomaternal SMF/Bagian Obstetri & Ginekologi RSUP Dr Sardjito/Fakultas Kedokteran UGM Pengantar Permasalahan pelayanan obstetri yang kita hadapi sekarang ini adalah tetap tingginya angka kesakitan dan kematian maternal maupun perinatal. Secara teoritis masih banyak kesakitan dan kematian tersebut yang sifatnya dapat dihindari. Telah banyak pemikiran, konsep, dan pendekatan diujicoba atau diterapkan, tetapi hasilnya masih belum memuaskan. Sesungguhnya apa yang menjadi misi petugas kesehatan sebagai individu maupun sebagai tim dalam bidang pelayanan obstetrik. Bergantung pada pelanggan yang dilayaninya, petugas kesehatan dapat melayani masyarakat atau melayani individu. Misinya tetap satu: berfokus memenuhi kebutuhan (need) masyarakat atau individu dalam bidang obstetri, dan bukan memenuhi permintaan (demand), dan bukan pula memberikan apa yang ingin kita berikan. Perubahan penting dalam pelayanan obstetri saat ini adalah pelayanan yang memenuhi need, dan bagaimana pelayanan yang diberikan adalah pelayanan yang memang sudah terbukti bermanfaat. Kita tidak boleh memboroskan sumber daya pelayanan milik pelanggan maupun milik unit pelayanan yang memang sudah terbatas untuk hal-hal yang tidak atau kurang manfaat. Dari sisi sumber daya manusia yang melakukan pelayanan obstetri, kita dapat mengamati bagaimana lambannya penerapan bukti pelayanan terbaik (evidence of best practice) dalam pelayanan obstetri sehari-hari. Kita ambil contoh, manajemen aktif kala III yang sudah terbukti lebih baik dibanding pengelolaan kala III konvensional, masih ada sebagian pemberi pertolongan pesalinan belum menerapkannya. Pencegahan infeksi sesuai kaidah kewaspadaan universal juga belum dapat dilaksanakan secara oleh para petugas. Penyebab dari lambannya implementasi best practices dalam pelayanan obstetri dapat disebabkan karena: informasi yang belum diketahui, hambatan implementasi yang berkaitan dengan lingkungan kerja, dan sikap atau kesadaran para petugas. Tulisan ini menjelaskan secara ringkas hal-hal yang dapat dikategorikan sebagai praktek pelayanan terbaik obstetri saat ini (meskipun sesungguhnya beberapa diantaranya sudah tergolong tidak baru lagi). Tujuannya adalah agar informasi tersebut dapat diserap oleh lebih banyak petugas atau siapa saja yang berkaitan dengan upaya pelayanan obstetri agar implementasinya dapat dilakukan. PELAYANAN OBSTETRI MASYARAKAT Pelayanan obstetri yang berorientasi pada kesehatan masyarakat didasarkan pada strategi pelibatan (involvement) dan pemberdayaan (empowerment) segenap komponen masyarakat. Tujuannya adalah mencapai tingkat kemampuan masyarakat untuk mampu mengenali permasalahan dan mengakses fasilitas pelayanan obstetri dengan tepat. Segala kebijakan dan upaya yang dilakukan perlu disinergikan agar Rukmono Siswishanto©2008 1

persalinan dan komplikasi obstetri dapat diberikan oleh tenaga kesehatan yang terlatih. Berbagai pendekatan lama untuk menurunkan kematian maternal, seperti pelatihan dukun bayi, pendekatan risiko, dan lain-lain digantikan prioritasnya dengan dua pendekatan utama: (1) peningkatan kesiapan ibu (dan keluarganya) untuk melahirkan (birth preparednes plan) dan (2) pertolongan persalinan (serta komplikasinya) oleh tenaga kesehatan terlatih. Kalau kita lebih ke arah hulu lagi, maka promosi keluarga berencana adalah bagian stratejik yang tidak boleh diabaikan. Petugas kesehatan harus memiliki pemahanan yang benar dan memadai tentang keluarga berencana. Manfaat-manfaat non kesehatan perlu juga dipromosikan secara berimbang dengan manfaat-manfaat kesehatannya. PELAYANAN OBSTETRI INDIVIDU Antenatal care Pelayanan antenatal merupakan kegiatan yang strategis dalam pelayanan obstetri oleh karena banyak sekali aspek yang dapat dilakukan dalam rangka memelihara dan memperbaiki kesehatan ibu beserta janinnya. Pelayanan obstetri bagi ibu hamil sebaiknya mencakup hal-hal berikut: pengecekan kesehatan ibu, evaluasi perkembangan dan kesehatan janin, skrining penyakit, analisis risiko terjadinya komplikasi, dan pemberian nasihat dan pendidikan. Sifat pelayanannya berpusat pada ibu dan kebutuhan-kebutuhannya (need). Dengan demikian sebaiknya ibu diberi bantuan dan informasi yang cukup sehingga mampu memutuskan untuk memilih pelayanan bagi dirinya. Kunci sukses dalam pemberian layanan antenatal adalah pemberdayaan, komunikasi, dan kesinambungan pelayanan (continuity of care). Semua petugas kesehatan yang terlibat dalam pemberian layanan antenatal baik secara langsung maupun tidak langsung perlu menjalin komunikasi yang efektif. Dalam bidang antenatal care, beberapa hal yang perlu diketahui adalah: (1) Perubahan konsep tentang waktu dimulainya pemeriksaan ibu hamil. Pemeriksaan kehamilan sudah harus dimulai sejak sebelum kehamilan terjadi. Keuntungan dari hal tersebut adalah: meningkatkan kesiapan psikologis ibu untuk hamil, dan adanya kesempatan untuk mengidentifikasi kondisi dan perilaku berisiko sehingga dapat dilakukan modifikasi. (2) Perubahan frekuensi pemeriksaan kehamilan. Dalam keadaan normal, kehamilan cukup dilakukan 4 kali: sekali pada trimester I, sekali pada trimester ke II, dan dua kali pada trimester ke III (3) Konsep pendekatan klasifikasi risiko tinggi menjadi kesiapan melahirkan (4) USG pada umur kehamilan muda (sebelum 20 minggu) dapat menurunkan risiko induksi yang tidak perlu karena kekeliruan menentukan usia kehamilan (5) Skrining yang tidak dianjurkan (secara rutin): pelvimetri, dipstick urine (untuk protein dan glukosa), pemeriksaan CMV, Parvovirus, Toxoplasma, vaginosis bakterial. (6) Skrining yang dianjurkan: golongan darah, hemoglobin, hepatitis (B dan C), HIV

Rukmono Siswishanto©2008

2

Pertolongan persalinan Setelah masa kehamilan, seorang ibu akan mengalami persalinan. Kalau saat hamil seorang ibu potensial untuk memperoleh layanan yang sifatnya lebih preventif, maka pada pada masa ini layanan preventif dan kuratif menjadi penting dalam rangka mengendalikan morbiditas dan mortalitas. Sebagian besar kematian maternal terjadi di sekitar persalinan Dalam bidang pertolongan persalinan, beberapa hal yang perlu diketahui adalah: (1) Perubahan konsep mengatasi komplikasi menjadi mengantisipasi terjadinya komplikasi. Konsep ini dimaksudkan untuk membuat para petugas lebih waspada, tidak menunggu kejadian komplikasi, akan tetapi melakukan pengawasan yang cukup dan tindakan yang tepat sehingga komplikasi bisa diperkecil kemungkinan kejadiannya. Apabila setelah tindakan antisipatif sudah dilakukan dan tetap terjadi komplikasi, maka tindakan emergensi dapat dilakukan tepat waktu. Perkembangan-perkembangan dalam cara melakukan pertolongan persalinan didasari oleh konsep ini. (2) Pencegahan perdarahan postpartum karena atonia uteri: manipulasi minimal, manajemen aktif kala III, pengamatan kontraksi uterus pasca melahirkan, penggunaan preparat misoprostol untuk menggantikan oksitosin pada manajemen aktif kala III. (3) Pencegahan laserasi/episiotomi: episiotomi tidak dilakukan secara rutin, menggunakan perasat khusus untuk melahirkan bayi (4) Pencegahan retensio plasenta: manajemen aktif kala III (5) Pencegahan partus lama/macet: penggunaan partograf, pendampingan keluarga (6) Pencegahan asfiksia bayi baru lahir: membersihkan muka & jalan napas sesaat setelah ekspulsi kepala, isap lendir, keringkan & hangatkan bayi (7) Pencegahan morbiditas dan mortalitas karena infeksi: menerapkan praktek pencegahan infeksi secara sistematik dan konsisten (8) Kebiasaan-kebiasaan (rutin) yang berbahaya: penggunaan enema, pencukuran rambut pubis, pembersihan uterus setelah persalinan, eksplorasi manual pada uterus setelah persalinan, pemeriksaan rektal, pemeriksaan ronsen untuk pelvimetri, posisi telentang/litotomi saat melahirkan (9) Intervensi yang sebaiknya dihindari: pemberian oksitosin sebelum persalinan, mengejan terus menerus pada kala II, pemijatan dan peregangan perineum pada pertolongan persainan kala II, mendorong fundus selama persalinan, pembatasan makanan dan minuman selama persalinan, pemberian cairan infus secara rutin pada persalinan, pemeriksaan vagina berulang kali, memimpin mengejan pada kala II sedangkan ibu belum ingin mengejan, pemberian misoprostol sebelum bayi lahir. (10) Intervensi yang bisa dilakukan bila ada indikasi: kateterisasi kandung kencing, persalinan dengan tindakan, pemberian oksitosin, pengendalian rasa sakit dengan menggunakan obat-obat sistemik, pengendalian rasa nyeri dengan analgesi epidural, memonitor janin terus menerus secara elektronik

Rukmono Siswishanto©2008

3

Perawatan nifas Masa nifas adalah masa pemulihan yang berlangsung 42 hari sejak ibu bersalin dengan ditandai dua proses penting: involusi dan laktasi. Pada masa nifas, petugas dapat melakukan hal-hal sebagai berikut: menjaga kesehatan ibu dan bayinya; deteksi masalah, pengobaan awal, dan rujukan; penyuluhan kesehatan; dan pelayanan KB. Keadaan-keadaan yang perlu diketahui dalam rangka mencegah dan mengatasi morbiditas maupun mortalitas adalah: asfiksia bayi baru lahir, kolaps post partum (karena refleks vasovagal, henti jantung, emboli air ketuban, inversi uterus, iatrogenik), perdarahan postpartum, demam nifas, gangguan perasaan/mood, dan masalah-masalah menyusui. Dalam bidang perawatan nifas, beberapa hal yang perlu diketahui adalah: (1) Rawat gabung bagi ibu dan bayi yang tidak ada indikasi kontra untuk melakukannya sebaiknya dilakukan bagi semua ibu dan menjadi kebijakan di setiap tempat pemberian pelayanan persalinan. (2) Kontak dini antara ibu dan bayinya segera dilakukan agar pemberian ASI dapat dilakukan secepatnya (termasuk inisiasi menyusui dini), mendukung kebijakan rawat gabung, dan menurunkan risiko infeksi nosokomial. (3) Hal-hal yang direkomendasikan dalam rangka pemberian ASI: tidak memberikan makanan pralaktasi atau tambahan lainnya, memberikan ASI dalam waktu satu jam pertama setelah kelahiran, posisi yang benar untuk memungkinkan kelekatan yang baik, memberi ASI sesuai permintaan bayi (ngèèk-jel), dukungan psikososial untuk ibu yang menyusui. (4) Indikator yang menunjukkan bahwa proses pada masa nifas berjalan baik (diperiksa setelah 6 minggu post partum): pulihnya alat reproduksi, sembuhnya luka perineum, laktasi berjalan baik, pemakaian alat kontrasepsi, tumbuh kembang bayi yang sesuai dengan umurnya. Keadaan-keadaan khusus dalam pelayanan obstetri Keadaan-keadaan khusus ini perlu dijelaskan oleh karena cukup sering dihadapi oleh petugas dalam upaya pelayanan obstetri yang dilakukannya. Terdapat variasi dalam frekuensi kejadian keadaan-keadaan khusus ini sesuai dengan tempat bekerja dan jumlah pasien yang ditanganinya. Pada umumnya kejadian komplikasi obstetri cukup jarang terjadi (sekitar 15% dari seluruh kelahiran). Karena jarangnya, para petugas berpotensi untuk lupa atau kurang terampil lagi dalam melakukan prosedurprosedur yang diperlukan untuk menangani komplikasi obstetri secara benar dan tepat waktu. Dengan demikian petugas memerlukan catatan pengingat atau dalam kurun waktu tertentu mengikuti acara-acara yang dapat memberikan penyegaran bagi pengetahuan dan keterampilannya. (1) Audit maternal perinatal: sebaiknya dibuat sedemikian rupa sehingga pelaksanaannya tidak menimbulkan ketakutan atau kekhawatiran bagi petugas. Tujuannya harus pada upaya penciptaan suasana pembelajaran yang menyenangkan, dan bukan merasa khawatir dipersalahkan. Budaya tidak menyalahkan, budaya melaporkan, dan budaya belajar dapat ditumbuhkan kalau audit maternal perinatal difokuskan pada masalah yang timbul dan cara mencegahnya dimasa datang.

Rukmono Siswishanto©2008

4

(2) Merujuk pasien: mintalah bantuan, stabilkan dulu pasien, komunikasi keluarga, hubungi petugas di tempat rujukan (telpon, radio panggil, dsb), dampingi petugas, bawa peralatan dan bahan medis yang diperlukan. (2) Distokia bahu: perasat Mc Robert mudah dilakukan dan dapat mengatasi sekitar 70% kasus, sehingga perlu dilakukan sebagai langkah awal untuk mengatasinya. (3) Preeklamsia dan hipertensi: kewajiban petugas di pelayanan primer adalah menemukan kasusnya sedini mungkin, memberikan penanganan awal, dan merujuknya. • Pemberian antihipertensi akan menurunkan risiko stroke, tetapi berpotensi menimbulkan fetal distress, sehingga di pelayanan primer sebaiknya dilakukan sebelum rujukan sebagai penanganan awal. Preparat yang bisa diberikan adalah nifedipin 10 mg per oral. Pemberiannya dimulai bila MAP ≥ 125 mmHg. Pemberian antihipertensi tidak menurunkan risiko terjadinya kejang. Pemberian magnesium sulfat injeksi. Pemberiannya bertujuan untuk mencegah atau mengatasi kejang. Diberikan pada pasien preeklamsia berat sebelum dirujuk, atau bila dalam persalinan. Pemberian yang direkomendasikan adalah intravena, tetapi untuk pelayanan primer sebelum merujuk bisa secara intramuskuler sebanyak 4 gram (20 ml larutan 20%, atau 10 ml larutan 40%). Antidotum magnesium sulfat adalah kalsium glukonas 10% (diberikan 10 ml intravena pelan-pelan). Infus yang direkomendasikan: RL atau Asering dengan tetesan lambat (maksimal 20 tetes/menit), kecuali ada perdarahan. Waspadai kejadian edema paru-paru yang ditandai dengan respirasi meningkat, sesak napas/batuk-batuk, terdengar ronkhi di bagian bawah paru-paru saat pasien menarik napas. Bila ditemui, segera posisikan setengah duduk, oksigenasi, berikan furosemide injeksi intravena (2 ampul), pasang infus tetesan lambat, dan segera rujuk ke rumah sakit yang memiliki fasilitas ICU/ventilator. Pada keadaan ini pemberian magnesium sulfat ditunda dulu. Jangan merujuk dulu bila didapatkan: krisis hipertensi, kejang, syok. Atasi dahulu keadaan daruratnya dengan penanganan awal, dan siapkan rujukan segera. Jangan menunda merujuk pasien hingga keadaannya memburuk, kaena perjalanan penyakit preeklamsia sering tidak dapat diramalkan.

• •

(4) Komplikasi obstetrik lain yang perlu dipahami cara penanganannya: partus macet, dan sepsis puerperalis ****

Rukmono Siswishanto©2008

5

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.