PATOLOGIA BILIAR

Maira Duncan B. Cleyder Fuentes Juan Herrera Jonathan Jimenez Natalia Jimenez Cheizan Klele

UNIVERDIDAD DE CARTAGENA FACULTAD DE MEDICINA 2013-II

rgano en forma de pera. 3 partes: fondo, cuerpo y cuello bolsa de Hartmann

Localizacin: cara inferior de los segmentos hepticos IV yV.

Drenaje: cond, cstico-VB extraheptica: cond. Heptico comn y coldoco

Anatoma de la vescula biliar, cstico y va biliar extraheptica junto a su vascularizacin arterial.

Art. Cstica. (heptica der)

Tringul o de Calot

VB, cstico y la art. cstica

Tringulo de Buddle

Cstico, VB y el borde inf. heptico

Localizacin intraheptica

Agenesia (0,1%)

Vesculas mltiples (0,5-1%)

Conductos de Luschka

33% relacin anatmica normal

a. Caon de escopeta (trayecto adosado)

b. Trayecto retrocoledociano

c. Cstico drenando a heptico derecho

d. Cstico drenando a sectorial derecho aberrante

e. Conducto de Luschka

f. Agenesia de cstico con drenaje directo a VB

Posicin normal: posterior al cond. coldoco

Seg. Retroduodenal coldoco intrapancretico

Desembocadura: 60% parte media de la 2da porcin duodenal

Principales anomalas arteriales que dificultan la colecistectoma; a. Heptica derecha en disposicin anterior a la va biliar; y b. Heptica derecha aberrante rama de la mesentrica superior.

Comn con conducto de Wirsung (60%), doble caon (38%), separado (2%)

Figura b. paralela al coldoco, nivel de Calot podra dar como rama la cstica

La Va Biliar debe es un sistema hidrulico de drenaje de la bilis

Manifestaciones dependen de la localizacin, grado y forma de instauracin de su obstruccin

Afectacin de la vescula biliar

Dolor o clico heptico, si existe un componente infeccioso asociado, como colecistitis aguda

Clnicamente dolor, pero en este caso asociado a ictericia, Afectacin Componente infeccioso -> colangitis aguda. VB
15%
Colelitiasis Coledocolitiasis

Clico heptico
Sntoma principal de colelitiasis. Se presenta cuando un clculo obstruye de forma aguda el cstico Dilatacin sbita de la vescula que se traduce en dolor. Ms de 6 horas, debe hacernos pensar en una Colecistitis Aguda. Hallazgo ms frecuente la defensa muscular voluntaria a nivel de hipocondrio derecho

COLANGITIS AGUDA
Dolor abdominal

Trada clnica conocida como de Charcot

Nusea

fiebre de bajo grado

Ant. clicos hepticos

Vmitos

Ictericia (vescula engrosada)

Complicacin ms grave de la coledocolitiasis, y es secundaria a la obstruccin de la VB por impactacin de un clculo junto a la contaminacin bacteriana de la bilis retenida no drenada en la VB

Dispepsia Biliar

 Paraclnico:
Leucocitosis: 12.000-15.000 (85% de los casos) con neutrofilia asociada.
Hemograma:

Bilirrubina total, directa indirecta

Puede existir de BT hasta en un 5% de las colecistitis sin otra alteracin asociada (B.T <4). mayores y a expensas de la directa debemos descartar obstrucciones de la va biliar.

Debe solicitarse para el estudio de ictericia obstructiva.

Fosfatasa alcalina

Ante ictericia se deben ordenar: fosfatasa alcalina, AST, ALT, TP, TPT y ante sospecha clnica de pancreatitis se deben ordenar amilasa.

 Imagenologico:
ECO: Estndar para el diagnostico de la litiasis biliar con S: 95% y E: 94-98% en manos expertas. Con una S para colecistitis de 67% y E: 85% (engrosamiento de la pared vesicular, liquido perivesicular, presencia de clculos Murphy ecogrfico.)

GM: Mas S para colecistitis independientemente de su causa (litiasica acalculosa). S: 96.8% - 100%, E: 89.3% - 94.8% (mide excrecin vesicular).

CPRE: En colecistitis es solo utilizado en el estudio y manejo de pacientes con clnica de ictericia obstructiva concomitante.

RX ABDOMEN: Solo puede apreciarse un 10% - 20% de los clculos, su uso es reservado para pacientes con cuadros bizarros, como en ancianos con leo reflejo para evidenciar aire libre en cavidad abdominal por perforacin.

Mtodos Diagnsticos
Mtodos endoscpicos
Ventajas:
Sensibilidad y especificidad > 94% La tcnica permite la toma de muestras directas por puncin, con un mejor rendimiento diagnstico que la puncin guiada por TAC

Desventajas:
Mas costoso y menos accesible que la ecografa

Diagnostico Diferencial
Hepatopatias: Absceso Hepatitis Congestin heptica Neoplasias Traumatismos Enfermedad Gstrica: Enf. Ulcero pptica Neoplasias Gastritis alcohlica Hernia del Hiato

Diagnostico Diferencial
Enfermedad Pancretica:
Pancreatitis Neoplasias Clculos en el conducto pancretico o en la ampolla pancretica

Enfermedad Renal:
Nefrolitiasis y urolitiasis Infecciones (IVU principalmente alta) Inflamacin Neoplasias Rotura renal

Enfermedad Pulmonar:
Neumona Infarto Pulmonar Pleuritis derecha

Diagnostico Diferencial
Enfermedad Intestinal:
Apendicitis retrocecal Obstruccin intestinal Impactacin fecal alta

Enfermedad Cardiaca :
Isquemia coronaria (cara inferior) Pericarditis

Traumatismos Absceso subfrenico Aneurisma disecante

Diagnostico Diferencial
Ictericia

 Tratamiento oportuno:
Sonda nasogstrica (mesis y distensin abdominal)

Nada Va Oral.

L.E.V. SSN 0.9%

Hioscina 20mg + dipirona 2.5gr IV cada 8 horas

Sonda vesical (pacientes graves para control de diuresis)

Cefazolina amp 2 gr. IV como profilaxis y 3 dosis mas de 1gr cada 8 horas

Ampicilina amp 3gr IV en caso de colangitis

Colecistostomia: pacientes con riesgo anestsico o enfermedades grave de base

Colecistectomia laparoscpica vs. Abierta (primeras 72h de iniciado el cuadro)

Colecistectoma antergrada: reseccin de vescula biliar luego de identificar la arteria cstica y el cstico

Colecistectoma retrgrada: reseccin desde el fondo al cuello

 Incisin para drenaje de la vescula con posterior colocacin de drenaje intraluminal. Se indica en situaciones de colecistitis aguda en pacientes de grave riesgo quirrgico que impiden la colecistectoma

Incisin longitudinal sobre el coldoco, a travs de la que se efecta la extraccin del material litisico de la VB. El cierre se efecta sobre un tubo en T porque as se evita una posible fuga biliar.

El tubo se retira mediante simple traccin (10-12 das)

Colangiografa

Seccin, va endoscpica o transduodenal, del aparato esfinteriano ampular conocido como esfnter de Oddi, creando una gran Estenosis largas comunicacin entre VB y duodeno

de la VB, divertculos perivaterianos, VB dilatada en empedrado o presencia de inflamacin y/o estenosis duodenal distal o yeyunal proximal.
Clculo impactado en ampolla no extrable por ERCP o coledocotoma

Anastomosis coledocoduodenal terminolateral amplia

Estenosis papilares cortas.

Derivacin laterolateral entre coldoco y duodeno

Ciruga por coledocolitiasis, en la que el dimetro de la VB es > 1,2-1,5 cm, dudas sobre la limpieza de la VB o presencia de hepatolitiasis.

Coledocolitiasis primaria y en casos de estenosis largas de la VB benignas

No est indicada en caso de VB con dimetros inferiores a 8 mm o presenciade clculos impactados en ampolla en ausencia de dilatacin de la VB.

Reconstruccin que normalmente acompaa a la reseccin de la VB, por lo que se efecta de forma terminolateral sobre un asa en Y de Roux.

Reconstructiva postreseccin

Estenosis benignas de la VB

Cuando no se puede efectuar una coldoco duodenostoma

Derivacin paliativa de la ictericia maligna por carcinoma periampular

GRACIAS!