You are on page 1of 40

 

PEDOMAN
 

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI TUBERKULOSIS DI RUMAH SAKIT
                                                           

DEPARTEMEN KESEHATAN RI  TAHUN 2010

TIM PENYUSUN
Dr. Farid W. Husain, Sp.B ( Direktur Jendral Bina Pelayanan Medik, Depkes RI ) Dr. Mulya A. Hasjmy, Sp.B, M.Kes ( Sekretaris Ditjen Bina Pelayanan Medik, Depkes RI ) Dr. K. Mohammad Akib, Sp.B, MARS ( Direktur Bina Pelayanan Medik Spesialistik, Depkes RI ) Drg. Sophia Hermawan, M.Kes ( Kepala Subdit Bina Yanmed Spesialistik di RS Khusus, Depkes RI ) Dr. Embry Netty, M.Kes (Kepala Subdit Bina Yanmed Dasar Institusi, Depkes RI ) DR. dr. Astrid Sulistomo, MPH, SpOK ( JHPIEGO – FKUI IKK ) Dr. Pancho Kaslam, SpOG, MSc.HM ( Konsultan Kemenkes RI ) Dr. Bimo, MPH ( JHPIEGO ) Dr. Sardikin Giriputro, Sp.P ( RS. Penyakit Infeksi Prof. Dr. Sulianti Saroso ) Dr. Dalima A.W. Astrawinata, Sp.PK, M.Epid ( Perdalin Jaya – RSCM / FKUI ) Dr. Erlina Burhan, Sp.P ( Perhimpunan Dokter Paru Indonesia ) Dr. Siti Nadia Wiweko (Kepala Subdit Pengendalian Malaria, Depkes RI ) Dr. Soeko W. Nindito, MARS ( Kepala Seksi Standarisasi RS Khusus, Depkes RI ) Drg. Wahyuni Prabayanti, MARS ( Kapala Seksi Bimbingan & Evaluasi RS Khusus, Depkes RI )                       i

KONTRIBUTOR
  Prof. Dr. I. Made Jaya Dr. Agustin Kusumayati, MSc, PhD Dr. Endang Woro, Sp.PK Dr. Bambang Dr. I. Made Bagiada Dr. Kurnia Dr. Setia Putra Dr. Aziza Aryani, Sp.PK Dr. Dewi Puspitorini, Sp.P Dr. Liliana Kurniawan, MHA, DTMH Dr. Chandra Jaya Dr. Wita Nursanthi Nasution Dr. Ester Marini Lubis Dr. Andriani Vita H. Dr. Iin Dewi A. Dr. Al Gazali Dr. Fainal Wirawan, MM, MARS Drs. Taufik Hidayat, SH Costy Panjaitan, SKM, MARS Edha Barapadang, AMK Hutur J.W. Pasaribu, SE Sumarno, S.Sos Eny Juliati, SKM, MKM Teguh P, SKM Inel N, SKM, MKM Ely S, SKM Jamila Nurfitria, SE

GF FKM UI GF FKM UI RSUP Persahabatan, Jakarta RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta RSUP Sanglah, Denpasar RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makasar RSUP H. Adam Malik, Medan RSUD Pasar Rebo, Jakarta RSPAD Gatot Subroto, Jakarta Perdalin Jaya Dit. Bina Yanmed Spesialistik, Kemenkes RI Dit. Bina Yanmed Spesialistik, Kemenkes RI Dit. Bina Yanmed Spesialistik, Kemenkes RI Dit. Bina Yanmed Spesialistik, Kemenkes RI Dit. Bina Yanmed Spesialistik, Kemenkes RI Dit. Bina Yanmed Spesialistik, Kemenkes RI KNCV PIPSI Pusat RSJPN Harapan Kita, Jakarta RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso, Jakarta Dit. Bina Yanmed Spesialistik, Kemenkes RI Dit. Bina Yanmed Spesialistik, Kemenkes RI GF FKM UI GF FKM UI GF FKM UI GF FKM UI GF FKM UI

ii

KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat-Nya Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Tuberkulosis di Rumah Sakit telah selesai disusun. Seperti kita ketahui bersama bahwa penanggulangan tuberkulosis (TB) merupakan program nasional dan juga menjadi sasaran MDGs serta Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. Berbeda dengan pelayanan medis terhadap penyakit lainnya di rumah sakit, pelaksanaan pelayanan TB memiliki kekhususan, karena pelayanan medis TB membutuhkan tatacara diagnosa yang benar, waktu yang cukup lama bagi pasien dalam konsumsi obat, masa kadaluwarsa obat yang pendek serta risiko MDR atau XDR TB dan lain-lain. Oleh karena itu pelaksanaan penanggulangan TB di rumah sakit harus dapat diselenggarakan secara optimal. Untuk mendukung pelaksanaan pelayanan TB di rumah sakit perlu pula ditingkatkan pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi TB sebagai upaya perlindungan pasien, pengunjung dan petugas dari penularan TB di rumah sakit. Buku Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Tuberkulosis di Rumah Sakit dimaksudkan sebagai acuan untuk membantu para petugas kesehatan di rumah sakit dalam tatakelola pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis agar dapat terselenggara secara optimal. Kementerian Kesehatan RI telah melibatkan seluruh stakeholder rumah sakit dalam menyusun pedoman ini. Kami menyadari bahwa pedoman ini belum sempurna, oleh karena itu sejalan dengan penerapannya Kementerian Kesehatan RI akan terus melaksanakan monitoring dan evaluasi serta melakukan revisi bila dibutuhkan pada waktunya. Kami ucapkan terima kasih atas kerjasama antara Kementerian Kesehatan RI dengan Perhimpunan profesi, Rumah Sakit baik pusat maupun daerah, KNCV dan GF sehingga terwujudnya buku pedoman ini. Jakarta, April 2010 Direktur Bina Pelayanan Medik Spesialistik

Dr. Andi Wahyuningsih Attas, Sp.An NIP. 195708021987102001           iii

SAMBUTAN        iv .

 Refrigerating and Air Conditioning Engineers  BCG : Bacillus Calmette‐Guérin  BP4 : Balai Pengobatan Penyakit Paru Paru  BTA : Basil Tahan Asam  CD4 : Cluster of differentiation 4  CDC : Centres for Disease Control and Prevention  Depkes : Departemen Kesehatan  DOTS : Directly Observed Treatment. Shortcourse Chemotherapy  DPS : Dokter Praktek Swasta  DRS : Drug Resistant Survey  Gerdunas TB : Gerakan Terpadu Nasional Penanggulangan TB  HAI : Health‐Care Associated Infection  HEPA : high efficiency particulate air  HIV : Human Immunodeficiency Virus  IPCLN : Infection Prevention and Control Link Nurse / Perawat Penghubung Pencegahan dan  Pengendalian Infeksi / Perawat Pelaksana Harian   IPCN : Infection Prevention and Control Nurse / Perawat Pencegahan dan Pengendalian dan  Infeksi / Perawat Koordinator  IPCO : Infection Prevention and Control Officer  MDGs : Millenium Development Goals  MDR : Multi Drug Resistance  MERV : Minimum Efficiency Reporting Value  MOTT : Mycobacteria Other Than TB  MTb : Mycobacterium Tuberculosis  OAT : Obat Anti Tuberkulosis  ODHA : Orang Dengan HIV/AIDS  PAK : Penyakit Akibat Kerja  Perdalin : Perhimpunan Pengendalian Infeksi Indonesia  PPI : Pencegahan dan Pengendalian Infeksi  PPI : Pencegahan dan Pengendalian Infeksi  PPIRS : Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit  Renstra : Rencana Strategi  Riskesdas : Riset Kesehatan Dasar  RS : Rumah Sakit  RSP : Rumah Sakit Paru  v .DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH    AC : Air Condition  ACH :  Air Change per Hour  AI : Avian Influenza  AIDS : Acquired Immuno Deficiency Syndrome  APD : Alat Pelindung Diri  ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome  ARV : Anti Retro Viral  ASHRAE : American Society of Heating.

Skylight : Bagian langit‐langit yang dapat dibuka untuk cahaya masuk dan udara segar  mengalir  SOP : Standard Operational Procedure (Standar Operasional Prosedur)  TB : Tuberkulosis  UPK : Unit Pelayanan Kesehatan   UVGI : Ultraviolet Germicidal Irradiation  VCT : Voluntary Counseling and Testing  WHO : World Health Organization  XDR : Extensively Drug Resistance  Yanmed : Pelayanan Medik                                                                            vi .

...     iv    Daftar Singkatan dan Istilah ......................................................................  10      Patofisiologi .................................................  12      MDR TB ...................................................  14       Pilar Pengendalian Administratif .............................................................................................  Monitoring dan Evaluasi .......................................  7      Strategi .........................................................     v      Bab I...........     iii    Sambutan Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik ........................................................................................................................................................................  16      Pilar Pengendalian Lingkungan ............................  1      Latar belakang ...................................... Pengenalan Penyakit TB .................................... Penatalaksanaan Pencegahan dan Pengendalian   Infeksi TB               di Rumah Sakit .........................................................................................................  5      Ko‐infeksi TB HIV .............................................................   Pendahuluan ................  1      Tujuan ..................................................  10      Penularan TB ........................................................  4      Epidemiologi ..........................................  9    Bab IV.....................  10       Mikrobiologi .............................................  33    Daftar Kepustakaan   (Contoh Rencana Kerja PPI TB )  Lampiran:  vii ................................  2      Sasaran ..........................  5        Bab III............  4      MDR TB ............  11      Koinfeksi TB  ‐ HIV ...............................................................................................................................................  2    Bab II.................... Situasi Tuberkulosis di Indonesia ......... Program Nasional TB ............................  7      Kebijakan .........................................  12    Bab V..............................................  30         Bab VII  Penutup ......................  25    Bab VI...........DAFTAR ISI    Pengantar  ...........................................................................................................  2    Dasar Hukum .................  18      Pilar Pengendalian Perlindungan Diri ....................................

  Meskipun  obat  anti  tuberculosis  (TB)  sudah  ditemukan  dan  vaksinasi  Bacillus Calmette‐Guérin (BCG) telah dilaksanakan.  Kondisi  ini  diperparah  oleh  kejadian  HIV  yang  semakin  meningkat  dan  bertambahnya  jumlah  kasus  kekebalan  ganda  kuman  TB  terhadap  Obat  Anti  Tuberkulosis  (OAT)  lini  pertama  atau  disebut  Multidrug  Resistance  TB  (MDR)  bahkan  Extensively    atau  Extremely  Drug  Resistance  (XDR).  lingkungan  dan  perlindungan  diri.  Selain  itu.1. TB tetap belum bisa diberantas habis.  Meskipun  demikian  segala  upaya  tersebut  sampai  saat  ini  belum  menunjukkan keberhasilan yang diharapkan.    merekomendasikan  tindakan  pencegahan  penularan  nosokomial  TB  dengan  3  pilar.  dalam  upaya  mencapai  target  Millenium Development Goals (MGDs) pada tahun 2015.  Penularan  infeksi  Rumah  Sakit    Mycobacterium  tuberculosis    dari  pasien  tuberkulosis  (TB)  ke  petugas  kesehatan  sudah  diketahui  sejak  lama  dan  angka  kejadiannya  terus  meningkat.BAB I  PENDAHULUAN      1.  Insidens  TB  yang  terus  meningkat  menjadi  penyakit  re‐emerging  sehingga  Organisasi  Kesehatan  Sedunia/WHO    pada  tahun  1995  mendeklarasikan  TB  sebagai  suatu  global  health emergency.  Keadaan  ini  akan  memicu  epidemi  TB  yang  sulit  dan  terus  menjadi  masalah  kesehatan  masyarakat  yang  utama.7  juta  pasien  pertahun di  seluruh  dunia.  Centers  for  Disease  Control  and  Prevention  (CDC)  di  Atlanta.  yang  berhubungan  dengan  tingginya  angka  kesakitan  dan  kematian  pada  pasien  Human  Immunodeficiency  Virus  (HIV). dengan munculnya dampak beban  ganda  epidemik  TB  HIV  dan  kasus  MDR  TB  dan  XDR‐TB.  pencegahan  dan  pengendalian  infeksi  menjadi  sesuatu  yang penting dari upaya penanggulangan TB nasional.     Upaya penanggulangan TB di Indonesia telah dijalankan mulai dari tahun 1969 dan sejak  tahun  1999  telah  memakai  strategi  Directly  Observed  Treatment.  yaitu  resistensi  terhadap  OAT  lini  kedua.  Pada  saat  ini  TB  seringkali  merupakan  penyakit  akibat  kerja  (PAK)  atau  occupational  disease  untuk  petugas  kesehatan.   LATAR BELAKANG  Tuberkulosis  masih  terus  menjadi  masalah  kesehatan  di  dunia  terutama  di  negara  berkembang.  berupa  pengendalian  administratif.    1 .     Petugas  kesehatan  (health  care  workers)  yang  menangani    pasien  TB  merupakan  kelompok  risiko  tinggi  untuk  terinfeksi  TB.2 juta pasien TB baru dan  4.  Sehingga  dirasakan  perlu  ada  kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan.  penting  dilakukan  upaya  tindakan  pencegahan  dan  pengendalian  infeksi  yang  efektif.      Untuk  meminimalkan  resiko  terjadinya  infeksi  TB  di  Rumah  Sakit  (RS).    Penyakit  TB  dan  HIV  merupakan  komitmen  global  dan  nasional  saat  ini.  Keadaan  ini  memerlukan  perhatian  khusus. Laporan WHO (2008) memperkirakan ada 9.  serta  belum  semua  fasilitas  kesehatan  menerapkan  pengendalian  infeksi  merupakan  tantangan  kedepan  bagi  kita  semua.1  juta  diantaranya  adalah  pasien  dengan  Basil  Tahan  Asam  (BTA)  positif  dengan  angka  kematian  1.  karena  akan  mempengaruhi  kinerja dan produktifitas petugas kesehatan.  Shortcourse  chemotherapy  (DOTS).   Belum  adanya  sistem  surveilens  terhadap  petugas  kesehatan  yang  sakit  sebagai  akibat  pekerjaannya.

Undang‐Undang  Republik  Indonesia  Nomor  36  Tahun  2009  tentang  Kesehatan  (Lembaran  Negara  RI  Tahun  2009  Nomor  144.  9.  Tambahan  Lembaran  Negara  RI  Nomor 5063). Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  1045/Menkes/Per/XI/2006  tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan.  10.  Tambahan  Lembaran  Negara  RI Nomor 4437).2.Di  Indonesia  inisiasi  penerapan  pencegahan  dan  pengendalian  infeksi  telah  dimulai  oleh  Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik dengan diterbitkannya kebijakan dan pedoman  pengendalian  infeksi  pada  tahun  2008. Peraturan  Menteri  Dalam  Negeri  Nomor  6  Tahun  2007  tentang  Petunjuk  Teknis  Penyusunan dan Penetapan Standar Pelayanan Minimal. Undang‐Undang  Republik  Indonesia  Nomor  29  Tahun  2004  tentang  Praktik  Kedokteran  (Lembaran  Negara  RI  Tahun  2004  Nomor  116.  petugas  kesehatan  dan  pelaksana  pelayanan kesehatan lainnya di rumah sakit.  Tambahan  Lembaran  Negara RI Nomor 4431). TUJUAN  ‐ Umum :   Meningkatkan mutu layanan Rumah Sakit berkaitan dengan pencegahan dan  pengendalian infeksi Tuberkulosis di Rumah Sakit    ‐ Khusus :  1. Menurunkan angka kejadian infeksi TB dan TB‐HIV di RS.A.    1. Undang‐Undang  Republik  Indonesia  Nomor  32  Tahun  2004  tentang  Pemerintahan  Daerah  (Lembaran  Negara  RI  Tahun  2004  Nomor  125. DASAR HUKUM  1.   3.  2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1575/Menkes/ Per/XI/2005  tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan. Undang‐Undang  Republik  Indonesia  Nomor  44  Tahun  2009  tentang  Rumah  Sakit  (Lembaran  Negara  RI  Tahun  2009  Nomor  153. Sebagai  Pedoman  bagi  semua  jajaran  pelaksana  pelayanan  di  RS  (manajemen  dan  petugas kesehatan) dalam hal pencegahan dan pengendalian infeksi TB di RS. Peraturan  Pemerintah  Republik  Indonesia  Nomor  65  Tahun  2005  tentang  Pedoman  Penyusunan Dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal./Menkes/SK/X/2004  tentang  Komisi  Akreditasi Rumah Sakit.    1. Keputusan  Menteri  Kesehatan  Nomor  1333/Menkes/SK/XII/1999  tentang  Standar  Pelayanan Rumah Sakit.  5.  Tambahan  Lembaran  Negara  RI  Nomor 5072). Keputusan  Menteri  Kesehatan  Nomor  1165.  2 .3.  pengambil  kebijakan  di  rumah  sakit.    1.  8. SASARAN  Pimpinan.  6.  7.4.  2.  4.  maka  Direktorat  Bina  Yanmed  Spesialistik  menganggap  perlu  menyusun  buku  Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi TB di Rumah Sakit.   Sehubungan  dengan  permasalahan  penyakit  TB  di  atas.

          3 .  17.  12.  16. Surat  Edaran  Direktur  Jenderal  Bina  Pelayanan  Medik  Nomor  YM.  13. Keputusan  Menteri  Kesehatan  Nomor  364/Menkes/SK/V/2009  tentang  Pedoman  Nasional Penanggulangan Tuberkulosis.01/III/3744/08  tentang Pembentukan Komite PPI RS dan Tim PPI RS. Keputusan  Menteri  Kesehatan  Nomor  270/Menkes/SK/III/2007  tentang  Pedoman  Manajerial  Pencegahan  dan  Pengendalian  Infeksi  di  Rumah  Sakit  dan  Fasilitas  Pelayanan Kesehatan Lainnya. Keputusan  Menteri  Kesehatan  Nomor  129/Menkes/SK/II/2008  tentang  Standar  Pelayanan Minimal Di Rumah Sakit.  14.11. Surat  Edaran  Direktur  Jenderal  Bina  Pelayanan  Medik  nomor  HK.   15.08/III/673/07  tentang Penatalaksanaan TB di Rumah Sakit. Keputusan  Menteri  Kesehatan  Nomor  382/Menkes/SK/III/2007  tentang  Pedoman  Pencegahan  dan  Pengendalian  Infeksi  di  Rumah  Sakit  dan  Fasilitas  Pelayanan  Kesehatan Lainnya.03. Surat  Edaran  Menteri  Kesehatan  Nomor  884/Menkes/VII/2007  tentang  Ekspansi  TB  Strategi DOTS di Rumah Sakit dan Balai Kesehatan / Pengobatan Penyakit Paru.02.

  Diperkirakan  saat  ini  jumlah  pasien  TB  di  Indonesia  sekitar  5.  MULTI DRUG RESISTANCE TUBERKULOSIS    Prevalensi TB‐MDR diperkirakan 3 kali lebih besar dari insidensi yang diketahui.2.           2.000 penduduk     3) Wilayah Indonesia Timur  : 210 per 100.   puskesmas  juga  mulai  terlibat  dalam  upaya  pengobatan  pasien  HIV/AIDS.  Pada  tingkatan  pelayanan  RS/RSParu/BP4.  Indonesia  menduduki  peringkat  ke  delapan  dari  27  negara  dengan jumlah kasus MDR tertinggi.  sebagian  fasilitas  pelayanan  kesehatan  tersebut.000  penduduk.8%  dari  total  jumlah  pasien  TB  didunia  dan  setiap  tahun  terdapat  539. yaitu sekitar  1  juta.  Data    Survei  Tuberkulosis  Nasional  tahun  2004  masih  mendapatkan  bahwa  kasus  baru  di  Indonesia  rata  rata  110  per  100.  selain  mengobati  pasien  TB  baru  biasa.    Umumnya  Puskesmas  saat  in  melayani  pengobatan  pasien  TB  tanpa  komplikasi.  menunjukkan  angka  TB‐MDR  pada  4 .  tetapi  sejak  tahun  2009.000    pertahun.     Upaya Penanggulangan TB secara Nasional telah dimulai sejak tahun 1999 di Puskesmas dan  sejak  tahun  2004  mulai  dilaksanakan  secara  bertahap  di  RS  Paru/BP4  serta  RS  umum  lainnya.    Sejalan  dengan  kebijakan  program  penanggulangan  HIV/AIDS.  yaitu:     1) Wilayah Sumatera    :  160 per 100.000 penduduk.  juga  memberikan  pengobatan  bagi  pasien  TB‐MDR dan pasien dengan koinfeksi TB‐HIV.  menurut  WHO  jumlah  pasien  TB  di  Indonesia  sekitar  10%  jumlah  pasien  TB  di  dunia  dan  merupakan  ke  3  terbanyak  di  dunia  setelah  India  dan  China.  Kondisi  ini  diperparah  oleh  kejadian  HIV  yang  semakin  meningkat  dan  bertambahnya  jumlah  kasus  kekebalan  ganda  kuman  TB  terhadap  OAT  atau   MDR‐TB bahkan XDR ‐TB.1. survei resistensi obat OAT lini pertama (Drug  Resistant  Survey‐  DRS)  yang  dilakukan  di  Jawa  Tengah.    Insidens  kasus  TB  BTA  positif  sekitar  107  per  100.  Saat  ini  menurut  WHO. Keadaan ini akan memicu epidemi TB yang sulit dan terus menjadi  masalah kesehatan masyarakat yang utama.   Khusus  untuk  propinsi  DIY  dan  Bali  angka  prevalensi  TB  adalah  68  per  100.  ketika  muncul  kasus‐kasus  TB  MDR  maka  Puskesmas  juga  mulai  diikutkan  dalam  pengobatan  bagi  pasien  TB‐MDR.000  kasus  baru.   EPIDEMIOLOGI    Pada  tahun  1999.000 penduduk     2) Wilayah Jawa dan Bali   :  110 per 100.  Mengacu pada hasil survei prevalensi tahun 2004.  Hasil  Riset  Kesehatan  Dasar  (Riskesdas)  tahun  2007  menyatakan  penyakit  TB  merupakan  penyebab  kematian  nomor  2  setelah  penyakit  stroke. Data awal.  baik  di  perkotaan  maupun  di  pedesaan.000  penduduk.BAB II    SITUASI TUBERKULOSIS DI INDONESIA        2.      Secara  Regional  prevalensi  TB  BTA  positif  di  Indonesia  dikelompokkan  dalam  3  wilayah. diperkirakan terjadi penurunan insiden TB  BTA positif secara Nasional 3‐4 % setiap tahunnya.000  penduduk  dengan  kematian  100.

  angka  ini  meningkat  pada  pasien  yang  pernah  diobati  sebelumnya  yaitu 16.      Meskipun  demikian  situasi  TB  di  dunia  semakin  memburuk  karena  jumlah  kasus  yang  semakin  meningkat  dan  banyak  yang  tidak  berhasil  disembuhkan  terutama  di  negara  dengan  masalah  TB  yang  besar  seperti  Indonesia.    Sehingga  perlu  dilakukan  upaya  perbaikan  pada  sarana  pelayanan  kesehatan untuk mencegah terjadinya transmisi pasien TB MDR dan  resiko berkembangnya  TB‐XDR pada pasien.9%. Salah satu masalah dalam epidemiologi HIV  di Indonesia adalah variasi antar wilayah.    Seperti  diketahui.    Kolaborasi kegiatan bagi kedua program merupakan keharusan agar mampu menanggulangi  kedua penyakit tersebut secara efektif dan efisien.  Sedangkan  survei  yang  sama  di  propinsi  Papua  menunjukkan  angka  sebesar 15.000  penduduk  dengan  perkiraan  prevalensi  HIV  diantara  pasien  TB  sebesar  0.  KO‐INFEKSI TB HIV    Perkembangan epidemi HIV di Indonesia.    Upaya  penanggulangan  HIV  umumnya  dilaksanakan  di  RS  dan  baru  beberapa  daerah  saja  yang  sudah  memiliki  pelayanan  HIV  di  fasilitas  pelayanan  Puskesmas.  Sebaliknya  TB  merupakan  infeksi  oportunistik  terbanyak  dan penyebab utama kematian pada ODHA (orang dengan HIV/AIDS).  Meskipun  kuman  penyebab  sudah  diketahui    dan   paduan  OAT  yang  terbukti  ampuh  telah  tersedia  dengan  durasi  pengobatan  menjadi lebih singkat yaitu 6 bulan  serta ditambah dengan pelaksanaan strategi  DOTS yang  terbukti efektif namun kejadian kasus TB belum terkendali secara optimal. termasuk yang tercepat di kawasan Asia meskipun  secara nasional angka prevalensinya masih termasuk rendah. di Jawa  Timur 1.    2.  Hasil  studi  tentang  sero  prevalensi  yang  dilaksanakan di Yogyakarta pada tahun 2006. Tiap tahun diperkirakan terjadi 239 kasus  baru  TB  per  100.8%  dan di Bali sebesar 3.  prevalensinya sekitar 0.3.kasus  baru  yaitu  1.  Hanya  saja  saat ini fasilitas sarana pelayanan kesehatan terutama RS Rujukan masih belum menerapkan  pengendalian  infeksi.   Hal  ini  karena  pengobatan  pasien  TB‐MDR  lebih  rumit  dan  kompleks  karena  memiliki  waktu  pengobatan  sampai  dengan  24  bulan  dan  sering  disertai  efek  samping  obat  lini  kedua  pada  pasien.   Sampai  saat  ini  belum  ada  angka  nasional  yang  menunjukkan  gambaran  HIV  di  antara  pasien  TB. Berdasarkan Laporan Triwulan.  Epidemi  HIV  di  Indonesia  berada  pada  kondisi  epidemi  terkonsentrasi  dengan kecenderungan menjadi epidemi meluas pada beberapa propinsi.8%  secara  nasional  (WHO  Report  2007).  pasien  HIV/AIDS  adalah  orang  yang  sangat  rentan  dengan  berbagai  penyakit  termasuk  TB.  pengidap  infeksi  HIV  dan  Kasus  AIDS  sampai  dengan  31  Maret  2008  (Depkes  RI).16% pada orang dewasa. menunjukkan angka prevalensi HIV sebesar 2%  di  antara  pasien  TB. baik dalam hal jumlah kasus maupun faktor‐faktor  yang  mempengaruhi.9%.  Dari  data  yang  ada  diketahui  bahwa  epidemi  HIV  menunjukkan  pengaruhnya  terhadap  peningkatan  epidemi  TB  di  seluruh  dunia  yang  berakibat  meningkatnya  jumlah  kasus  TB  di  masyarakat. keluarga pasien. pasien lainnya serta petugas kesehatan.4%.      Pengobatan  MDR  TB  di  Indonesia  saat  ini  terutama  dilaksanakan  di  RS  rujukan    dan  pengobatan  lanjutan  dapat  dilanjutkan  di  puskesmas  terdekat. Pandemi ini merupakan tantangan terbesar dalam pengendalian TB dan banyak  bukti  menunjukkan  bahwa  pengendalian  TB  tidak  akan  berhasil  dengan  baik  tanpa  keberhasilan  pengendalian  HIV. diperkirakan pada tahun 2006.3%.  infeksi  5 .

oportunistik  terbanyak  dilaporkan  adalah  TB.  serta  antara  pasien  HIV/AIDS  yang  telah  memiliki  penyakit TB maupun TB‐MDR.    yaitu  sebesar  6367  kasus  di  antara  11868  kasus AIDS.                               6 .    Sehubungan  dengan  kegiatan  kolaborasi  TB‐HIV  maka  fasilitas  pelayanan  kesehatan  juga  harus  dapat  memastikan  tidak  terjadinya  pertukaran  infeksi  pada  pasien  HIV/AIDS  dengan  pasien  TB  maupun  pasien  TB‐MDR.

  meliputi  Puskesmas.  5.1.  9.  non  pemerintah  dan  swasta  dalam wujud Gerakan Terpadu Nasional Penanggulangan TB (Gerdunas TB).  sektor  pemerintah. Klinik Pengobatan lain serta Dokter Praktek Swasta (DPS).  2. Penanggulangan  TB  lebih  diprioritaskan  kepada  kelompok  miskin  dan  kelompok  rentan terhadap TB. Penanggulangan TB harus berkolaborasi dengan penanggulangan HIV. masyarakat dan pekerjaannya.  7.  monitoring  dan  evaluasi  serta  menjamin ketersediaan sumber daya (dana. Ketersediaan  sumberdaya  manusia  yang  kompeten  dalam  jumlah  yang  memadai  untuk meningkatkan dan mempertahankan kinerja program.  Kebijakan Program Penanggulangan TB Nasional:     Program Penanggulangan TB Nasional berdasarkan pada kebijakan‐kebijakan sebagai  berikut :  1.1.  kemudahan  akses  untuk  penemuan  dan  pengobatan  sehingga  mampu memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya MDR‐TB. Pasien TB tidak dijauhkan dari keluarga.  13. Memperhatikan komitmen internasional yang termuat dalam MDGs. sarana dan prasarana).1.  penggalangan  kerja  sama  dan  kemitraan  dengan  program  terkait.  pelaksanaan.1. Obat  Anti  Tuberkulosis  (OAT)  untuk  penanggulangan  TB  diberikan  kepada  pasien  secara cuma‐cuma dan dijamin ketersediaannya.  Rumah  Sakit  Pemerintah  dan  swasta. tenaga. Penemuan  dan  pengobatan  dalam  rangka  penanggulangan  TB  dilaksanakan  oleh  seluruh  Unit  Pelayanan  Kesehatan  (UPK). Penguatan  strategi  DOTS  dan  pengembangannya  ditujukan  terhadap  peningkatan  mutu  pelayanan.  Kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi TB:     Pada  prinsipnya  kebijakan  pengendalian  infeksi  penyakit  TB  dibagi  dalam  3  kelompok  besar  yaitu :  1. Kebijakan pada Fasilitas pelayanan kesehatan  3.  4. Peningkatan kemampuan laboratorium diberbagai tingkat pelayanan ditujukan untuk  peningkatan mutu pelayanan dan jejaring. Penanggulangan TB dilaksanakan dengan menggunakan strategi DOTS   3. Kebijkan pada keadaan/situasi khusus  7 . Penguatan  kebijakan  untuk  meningkatkan  komitmen  daerah  terhadap  program  penanggulangan TB.   8.      3.   12.  Balai  Pengobatan  Penyakit  Paru  Paru (BP4).2.  Rumah  Sakit  Paru  (RSP).   KEBIJAKAN  3. Penanggulangan  TB  di  Indonesia  dilaksanakan  sesuai  dengan  azas  desentralisasi  dengan  Kabupaten/kota  sebagai  titik  berat  manajemen  program  dalam  kerangka  otonomi  yang  meliputi:  perencanaan.  6.BAB III  PROGRAM NASIONAL TUBERKULOSIS      3. Kebijakan pada tingkatan nasional maupun subnasional  2. Penanggulangan  TB  dilaksanakan  melalui  promosi.  11.  10.

  yang  mulai  difokuskan  pada  perluasan  jangkauan  pelayanan  dan  kualitas  DOTS.       3.1.    Kegiatan  lain  seperti  penapisan  pada  saat  pemeriksaan  awal  napi  merupakan  bagian  dari  pencegahan  dan  pengendalian infeksi pada situasi/kondisi khusus. Memastikan  fasilitas  kesehatan  telah  memenuhi  kontruksi.  Kegiatan lainnya berupa upaya pengendalian infeksi dengan 3 pilar utama yaitu  a.2.  Pada  tahun  2005  disusunlah  Rencana  strategi  2006‐2010  yang  merupakan  kelanjutan  dari  Renstra  sebelumnya.  yaitu  Angka  Penemuan Kasus minimal 70% dan Angka Kesembuhan minimal 85%.  Kebijakan  pengendalian  infeksi  pada  situasi  seperti  ini  lebih  ditujukan  spesifik  untuk  keadaan  masing‐masing. Melaksanakan surveilens TB bagi petugas kesehatan  d.  baik  sarana  dan  prasaran  maupun  tenaga.  Komunikasi  dan  sosial  mobilisasi  yang  dibutuhkan  untuk penerapan pengendalian infeksi. yang dituangkan pada tujuh strategi utama pengendalian TB. Sehingga dalam jangka  waktu 5 tahun kedepan angka prevalensi TB di Indonesia dapat diturunkan sebesar 50%.  b. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan pengendalian infeksi  f.2. Melaksanakan  kegiatan  advokasi.  e. yang meliputi:    8 .  renovasi  dan  penggunaan sesuai dengan aspek pengendalian infeksi  c.1.3.    Kegiatan  pengendalian infeksi pada tingkat nasional maupun subnasional meliputi :  a. Kebijakan Pengendalian infeksi pada fasilitas pelayanan kesehatan:  Pengendalian  infeksi  pada  fasilitas  pelayanan  dimulai  dari  aspek  managerial  yang  berupa  adanya  komitmen  dan  kepemimpinan  dalam  kegiatan  pengendalian  infeksi  di  fasilitas  pelayanan kesehatan itu sendiri.1.1  Kebijakan pengendalian infeksi pada tingkat nasional:  Pada  tingkat  ini  umumnya  kegiatan  pengendalian  infeksi  dititik  beratkan  pada  aspek  managerial. Pilar Pengendalian administratif    b.  3.    Untuk  itu  diperlukan  suatu  strategi  dalam  pencapaian  target  yang  telah  ditetapkan. STRATEGI    Program  Penanggulangan  TB  telah  memiliki  rencana  strategi  yang  dituangkan  dalam  Rencana  strategi  2001‐2005  berfokus  pada  penguatan  sumber  daya.  tempat‐tempat  pengungsi.2. Pengendalian infeksi pada situasi/kondisi khusus  Pengendalian  infeksi  pada  kondisi/situasi  khusus  adalah  pelaksanaan  pengendalian  infeksi  pada  lapas/rutan.  misalnya  penerapan  pengendalian  infeksi  di  rutan  dan  lapas  harus  memperhatikan  perbedaan  lama  kontak  antara  napi  yang  berbeda.2.  design. Penelitan operasional    3.2.  rumah  penampungan  sementara. Pilar Pengendalian dengan Pelindung Diri    3.  selain  meningkatkan  pelaksanaan  strategi  DOTS  di  seluruh  UPK  untuk  mencapai  tujuan  Program  Penanggulangan  Tuberkulosis  Nasional. Pilar Pengendalian lingkungan    c.  barak‐barak  militer. asrama dan sebagainya. Adanya  Tim  Koordinasi  teknis  pelaksanaan  kegiatan  pengendalian  infeksi  disertai  dengan rencana kegiatan serta pendanaan yang jelas.  yang  menjadi  kebijakan  umum  pada  2  kelompok  lainnnya.

Ekspansi “Quality DOTS”  1. Melibatkan Pasien dan Masyarakat  Dan didukung dengan Penguatan Sistem Kesehatan  5. Penelitian Operasional  Penerapan pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan kegiatan yang termasuk dalam  strategi  menghadapi  TB‐HIV    dan  MDR‐TB  serta  upaya  memperkuat  sistim  pelayanan  kesehatan secara menyeluruh.  TB‐HIV. Perluasan dan Peningkatan pelayanan DOTS berkualitas  2.  MDR‐TB dll  3. Kontribusi terhadap Sistem Pelayanan Kesehatan  7. Penguatan kebijakan dan kepemilikan Daerah  6. Melibatkan Seluruh Penyedia Pelayanan  4. Menghadapi tantangan baru.                 9 .

     4.  MOTT  terdiri  dari  4  grup  yang  masing‐masing  terdiri  dari  beberapa  spesies.  TBC  paru  dapat  menyebar  ke  jaringan  lain  di  luar  paru  melalui  aliran  darah.1.  MOTT  (Mycobacteria  Other  Than TB) adalah jenis mikrobakteri selain MTb atau M leprae yang dapat ditemukan sebagai  penyebab  penyakit  pada  pasien  dengan  imunitas  sangat  rendah.  umumnya    setelah  respons    imun    terbentuk  2‐10  minggu  setelah  infeksi.  makanan.  identifikasi  dilakukan  atas  dasar  kecepatan  pertumbuhan  dan  reaksi  terhadap  cahaya.  bersin.  Untuk  kemudahan.  Sejumlah kuman tetap dorman bertahun tahun yang disebut dengan infeksi laten.  Keadaan yang dapat meningkatkan risiko penularan:  o TB Paru atau Laringitis TB  o Batuk produktif  o BTA positif  o Kavitas  o Tidak menutup hidung atau mulut saat batuk dan bersin  o Tidak mendapat OAT  o Tindakan intervensi ( induksi sputum.  makin  lama  waktu  terpajan  (dalam  hari  atau  minggu) akan meningkatkan risiko seseorang terinfeksi.  berbicara.  membutuhkan  waktu  2‐6  minggu  dalam  media  khusus.  Gejala  timbul  beberapa  saat  setelah  infeksi.2.  serta  lamanya  pajanan.  tahan  alkohol.  aerobik  dan  tidak  membentuk  spora.  Mikobakteri  penyebab  penyakit  pada  manusia  mengakibatkan  jaringan  destrukstif  secara  perlahan  (granuloma)  yang  dapat  mengalami  nekrosis  dengan  ulserasi  dan  pembentukan  kavitas.bronkoskopi.  Makin  dekat  dengan  sumber  infeksi.      4.  berteriak  atau  bernyanyi.  Pertumbuhannya  lambat.  tidak  bergerak.  binatang)  jarang  menyebabkan  penyakit  pada  manusia . PENULARAN TUBERKULOSIS    Penularan  MTb  terjadi  melalui  udara  (airborne)  yang  menyebar  melalui  partikel  percik  renik  (droplet  nuclei)  saat  seseorang  batuk.  limfe  dan  saluran  cerna.  Mikobakteria  saprofit  yang  ditemukan  di  alam  (tanah.  air. suction)      10 . MIKROBIOLOGI    Mycobacterium  tuberculosis  (MTb)  merupakan  batang  tahan  asam.BAB IV   PENGENALAN PENYAKIT TUBERKULOSIS      Tuberkulosis  atau  TB  adalah  penyakit  menular  langsung  yang  disebabkan  oleh  kuman  Mycobacterium tuberculosis.  ventilasi  udara.Tb  dan  akhirnya  sampai  di  alveoli.       Kemungkinan  seseorang  terinfeksi  TB  dipengaruhi  oleh  beberapa  faktor  seperti  konsentrasi  percik  renik  di  udara  dan  jumlah  kuman  yang  terhirup.  Infeksi  terjadi  bila  seseorang  menghirup  percik  renik  yang  mengandung  M.  Percik  renik  ini  berukuran  1‐  5  mikron  dan  dapat  bertahan  di  udara  selama  beberapa  jam  sampai  beberapa  hari  sampai  akhirnya  ditiup  angin.

  jika  dapat  bertahan  maka  akan  terjadi  inisiasi   sistem  imuniti  innate.3.4.  Basil  akan  berdiam  di  alveoli  dan  diliputi  oleh  makrofag  alveolar.  dan  pengobatan  secepatnya  pada  pasien  TB.    Lesi  primer   TB  umumnya  terdapat  di  bagian  tengah  dan  bawah  lapangan  paru   pada  lokasi   subpleura.  Makrofag  baru  akan  bergerak  kearah  basil  dan  akan  terjadi  siklus  ulangan. Risiko  Penularan  Hospital‐Care  Associated  Infections  (HAIs)  TB  pada  petugas  kesehatan    Petugas yang mempunyai risiko untuk tertular:  o Perawat  o Dokter  o Mahasiswa kedokteran  o Petugas Laboratorium  o Petugas lain yang kontak dengan pasien    Faktor yang mempengaruhi:  o Frekuensi kontak langsung  o Masa kerja  o Kontak dengan pasien yang belum terdiagnosis dan belum diobati  Risiko  penularan  nosokomial  dapat  dikurangi  dengan  pengendalian  infeksi.1.  deman.  bagian  tengah  dari  sel  atau  granuloma  akan  mengalami  perkejuan  dan  nekrosis.  saluran  dan  kelenjar  limfa  yang  mengering  akan  membentuk  kompleks Ghon yang umumnya terdistribusi antara lubus atas dan lobus bawah namun agak  lebih  banyak  di  paru  kanan.2.  Seiring  dengan  berlangsungnya  infiltrasi  seluler.  Pada  banyak  kasus.  Masih  menjadi  perdebatan  apakah  kejadian  penyakit  TB  pada  orang  dewasa  karena  reaktivasi  focus  Ghon  11 .  individu  dengan  daya  tahan  tubuh  yang  baik  akan  dapat  menghentikan  pertumbuhan kuman berkisar di lokasi lesi primer dengan sedikit atau tanpa gejala penyakit.  Survei  pada  tenaga  kesehatan  mendapatkan  bahwa  sebagian  besar  tidak  mengetahui  adanya  panduan  pencegahan  dan  pengendalian  infeksi di tempat kerja.  Lesi  primer.  letargi  dan  penurunan  berat  badan.  Ikatan  MTb  dan  limfosit  spesifik  akan  bergerak  ke  lokasi  infeksi  mengelilingi  dan  mengaktifasi  makrofag.  Lesi awal ini  yang nantinya mengalami resolusi atau menjadi kalsifikasi dan dapat saja masih  mengandung basil hidup dan individunya disebut menderita TB laten.    Tujuan utama pencegahan dan pengendalian infeksi TB adalah :  o Deteksi dini  o Pemberian OAT secepat mungkin  o Mencegah orang lain terinfeksi TB      4.  Meskipun  demikian  selama  minggu  awal  atau  beberapa  bulan  kemudian  infeksi akan menjadi penyakit pada 10% kasus dan pasien akan mengalami gejala  yang  khas  seperti  batuk. PATOFISIOLOGI    Proses  patogenik  bermula  dari  menghirup  aerosol  yang  terinfeksi.  diagnosis  dini.  dan  mulai  terjadi  pertumbuhan  secara  logaritme  yang  berlipat  ganda  setiap  24  jam  sampai  makrofag  pecah  dan  mengeluarkan  bakteri.  Setelah  3  minggu  tubuh  akan  membentuk  imuniti  spesifik  terhadap  bakteri.  Basil  dapat  menyebar  melalui  sistem  limfatik  atau  sistemik  ke  bagian  tubuh  yang  lain.

    4.  Secara  umum  TB  paru  pada  individu  dewasa  dianggap  terjadi  karena  reaktivasi.     Kaviti  dapat  terbentuk  dengan  diameter  3  sampai  10  cm  yang  biasanya  terdapat  di  lobus  atas.  Meskipun  demikian  reinfeksi  masih  bisa  terjadi. KOINFEKSI TB‐ HIV    Pasien  TB  dan  HIV  perlu  mendapat  perhatian  khusus.  sedangkan  untuk  terjadinya  TB‐MDR  sebesar  10  kali  lipat  atau  lebih  dibandingkan  dengan  pasien  yang  belum  pernah  diobati.  Pemberian  OAT  dan  ARV  secara  bersamaan  harus  mempertimbangkan  aspek  interaksi  obat.  Pasien  TB‐MDR  sering  tidak  bergejala  sebelumnya  sehingga tanpa diketahui dapat menularkan penyakitnya kepada orang lain bahkan sebelum  ia menjadi sakit.  Pasien  TB  yang  tidak  terdiagnosis  atau  tidak  diobati  sering  ditemukan  di  pusat  pelayanan  HIV  sehingga  akan  menjadi  sumber  penularan.    4. Kemungkinan terjadi  resistensi  pada  pasien  dengan  riwayat  pengobatan  sebelumnya  adalah  sebesar  4  kali  lipat.  sebanyak  30%‐40%  pasien  HIV  akhirnya  akan  menderita  TB.  Terjadinya  kekebalan kuman salah satunya adalah akibat kesalahan penanganan pasien TB. Dinding kaviti terdiri dari jaringan granulasi dilapisi di bagian luar oleh jaringan fibrotik.  Pada  bagian  tranversal  kaviti  terdapat  arteri  aneurisma  yang  disebut  arteri  Rasmussen.  klinik  terapi  antiretroviral  serta  kelompok  komuniti  HIV  sehingga  angka  kunjungan  ke  fasilitas  kesehatan  maupun  fasilitas  umum  ikut  meningkat  dibandingkan  masa  sebelumnya.  obat  antituberkulosis  harus  segera  diberikan  atau  didahulukan  dibandingkan  dengan  pemberian  ARV.  Kaviti  kronik  ditandai  dengan  dinding  yang  lebih  tebal.  Jumlah  pasien  HIV  terus  bertambah  seiring dengan bertambahnya jumlah fasilitas konseling.  Hipotesis  ini  didukung  oleh  kenyataan  bahwa  basil  tuberkel  berkembang  pada  40%  nodul  subapikal  dan  5%  pada  fokus  Ghon.atau  reinfeksi.5.  Resistensi obat berhubungan dengan riwayat pengobatan sebelumnya.      12 .   Pada  kasus  koinfeksi  TB  HIV.  tanpa  mempertimbangkan  penyakit  mana  yang  timbul  terebih  dahulu.  Kekebalan  ini  dimulai  dari  yang  sederhana  yaitu  mono  resisten  sampai  dengan  MDR‐TB  dan  XDR‐TB.  efek  samping  dan  kegawat  daruratan  yang  dapat  dilihat dari jumlah CD4.  Pada  tahun  pertama  terinfeksi  HIV  resiko  menderita  TB  adalah  sebesar  2  kali  lipat  dan  angka  ini  terus  meningkat  dan  dapat  menjadi  sumber  penularan  TB  ke  orang  sekitarnya  termasuk  petugas kesehatan. TB MDR    Kekebalan kuman TB terhadap obat anti TB (OAT) mulai menjadi masalah seiring dengan  digunakannya  Rifampisin  secara  luas  semenjak  tahun  1970‐an.4.  Perdarahan    mungkin  terjadi  karena  rembesan   darah  dari  kapiler  pada  jaringan  granulasi  yang  banyak  atau  berasal  dari  pembuluh darah yang lebih besar yang terlibat dalam proses nekrotik. pemeriksaan dan perawatan pasien  HIV.  Tuberkulosis  merupakan  infeksi  oprtunistik  yang  paling  sering  menyebabkan  kematian  pasien  HIV.  Hasil  penelitian  di  daerah  dengan  prevalensi  TB  yang  tinggi.

  Guidelines  for  the  Prevention  of  Tuberculosis  in  Health  Care  Facilities in Resource‐Limited Settings. Geneva. Dalam pelayanan tuberkulosis.  lingkungan  dan  perlindungan diri. maka kewaspadaan transmisi airborne‐ lah  yang  harus  menjadi  fokus  utama  upaya  PPI  TB  di  fasilitas  pelayanan  kesehatan  yang  memberikan pelayanan tuberkulosis. 1999   Kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi TB di Rumah Sakit  Pencegahan  dan  pengendalian  infeksi  TB  di  Rumah  Sakit  dimulai  adanya  komitmen  dan  kepemimpinan  oleh  manajemen  rumah  sakit  dalam  bentuk  dukungan  manajerial  yang  diikuti  dengan  dilaksanakannya  tiga   pilar  pengendalian.  tetapi juga untuk mencegah penularan dari pasien ke pasien.  yaitu  administratif.  US  President’s  Emergency  Plan  for  AIDS  Relief.  − Tuberculosis  Infection  Control  In  The  Era  Of  Expanding  Hiv  Care  And  Treatment ‐  Addendum  to  WHO Guidelines for the Prevention of Tuberculosis in Health Care Facilities in  Resource‐Limited  Settings.  Sesuai  dengan karakteristik penularan MTb melalui udaara.  • Dukungan MANAJERIAL  Komitmen.  WHO  policy  on  TB  infection  control  in  health‐care  facilities. WHO 2009  − World  Health  Organization. 1999.  Hal  ini  penting  dilaksanakan  bukan  saja  untuk  mencegah  penularan  dari  pasien  ke  petugas  kesehatan  saja.  kepemimpinan  dan  dukungan  manajemen  yang  efektif  dalam  kegiatan  PPI TB di rumah sakit. yaitu:  − World  Health  Organization.  dipakai  juga  sebagai  acuan  buku‐buku  WHO  guidelines  tentang Tuberculosis Infection Control.  mengingat  situasi  TB  di  dunia  yang  makin  memburuk  dengan  jumlah  kasus  yang  meningkat  dan  banyak  diantaranya  yang  tidak  berhasil  disembuhkan  dan  menjadi  MDR  TB.     • Pengendalian ADMINISTRATIF:  Untuk  mengurangi  pajanan  TB  dan  kemungkinan  terinfeksi  melalui  penerapan  kebijakan yang efektif dan dilaksanakannya prosedur PPI TB dengan benar  • Pengendalian LINGKUNGAN:  13 .  Depkes  2008. World Health Organization.  congregate settings and households.  Selain  kedua  acuan  dasar  diatas.BAB V  PENATALAKSANAAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI TB   DI RUMAH SAKIT      Penatalaksanaan  Pencegahan  dan  Pengendalian  Infeksi  (PPI)  TB  sangatlah  penting  peranannya  untuk  mencegah  tersebarnya  Mycobacterium  tuberculosis  ini.  The  World  Health  Organization  and  The  International  Union  Against  Tuberculosis  and  Lung  Disease.    Sebagai  acuan  dasar  penatalaksanaan  pencegahan  dan  pengendalian  infeksi  dipakai  buku  “Pedoman  Pencegahan  dan  Pengendalian  Infeksi  di  Rumah  Sakit  dan  Fasilitas  Pelayanan  Lainnya”.   US  Department  of  HHS.US  CDC.  Materi  yang  dimuat  dalam  Bab  ini  adalah  khusus  mengenai  pencegahan dan pengendalian infeksi TB (PPI TB) sebagai pelengkap.  Depkes  2008.  Sedangkan  sebagai  acuan  manajerial  PPI  dipakai  buku  “Pedoman  Manajerial  Pencegahan  dan  Pengendalian  Infeksi  di  Rumah  Sakit  dan  Fasilitas  Pelayanan  Lainnya”.

 (baca Pelatihan Petugas mengenai TB di lampiran)  14 .  6.  3.  Segera   setelah  pasien  datang  di  fasilitas  pelayanan  kesehatan  adalah  penting  untuk  bisa  segera  mengenali  orang  yang  mempunyai  gejala  TB. Menempatkan  semua  suspek  dan  pasien  TB  di  ruang  tunggu  yang  mempunyai  ventilasi baik .   Rencana PPI TB ini meliputi:    1. yang bertanggung jawab untuk terlaksananya Rencana PPI TB  − Rencana PPI TB    5.1.1. Mempercepat  proses  penatalaksanaan  pelayanan  bagi  mereka. Penyediaan tisu dan masker.  DUKUNGAN MANAJERIAL  Dukungan  manajerial  bagi  terlaksananya  PPI  TB  adalah  berupa  penguatan  dari  upaya  manajerial  bagi  PPI  sesuai  dengan  “Pedoman  manajerial  pencegahan  dan  pengendalian  infeksi di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya”. Pendidikan pasien mengenai etiket batuk. Melaksanakan  pelatihan  dan  pendidikan  mengenai  TB  dan  Rencana  Kerja  TB  bagi  semua petugas kesehatan.   4. Menjalankan  dan  mempertahankan  upaya  pengendalian  lingkungan  (baca    Pilar  Pengendalian Lingkungan)  7.  pastikan  bahwa  proses  investigasi  diagnostik  dilakukan  dengan  cepat.  atau  orang  yang  sedang  dalam  investigasi  TB  maupun  pengobatan  TB.1. Memberikan  pelayanan  segera  bagi  pasien  dengan  suspek  TB.  sehingga  waktu  mereka berada di fasilitas dapat dikurangi seminim mungkin. Menjamin  dilaksanakannya  upaya  perlindungan  diri  yang  adekuat  bagi  petugas  kesehatan dan mereka yang bertugas ditempat pelayanan   8.  5. serta tempat  pembuangan tisu  maupun pembuangan dahak yang benar.  (baca prosedur penyaringan dengan Triase di lampiran)  2.  termasuk  segera  merujuk  ke  tempat pemeriksaan diagnostik bila harus dibawa ketempat lain.  Upaya penguatan bagi PPI TB ini meliputi penetapan:  − Penanggung jawab PPI TB  Untuk  PPI  TB  perlu  ditunjuk  kelompok  PPI  TB  terdiri  dari  IPCO  yang  dibantu  oleh  IPCN.  untuk  dipisahkan  dari  pasien  lain. RENCANA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI TUBERKULOSIS    Rencana  PPI  TB  ini  perlu  disusun  oleh  kelompok  PPI  TB  sebagai  bagian  dari  dan  terintegrasi  dengan Program PPI RS.Pengendalian  lingkungan  dilakukan  untuk  mengurangi  kadar  percik  renik  MTb  di  dimana ada kemungkinan kontaminasi udara  • PERLINDUNGAN DIRI:   Pengendalian  Perlindungan  diri  adalah  untuk  melindungi  petugas  kesehatan  yang  harus  bekerja  di  lingkungan  dengan  kontaminasi  percik  renik  di  udara  yang  tidak  dapat dihilangkan seluruhnya dengan pengendalian administrasi dan lingkungan    5. Prosedur penyaringan pasien dengan Triase.

Melakukan  pemantauan  akan  pelaksanaan  Rencana  Kerja    PPI‐TB.  dengan  mengurangi  adanya  percik  renik  di  udara.      Upaya  pengendalian  administratif  ini  dapat  dicapai  dengan  melaksanakan  lima  langkah  penatalaksanaan pasien sebagai berikut:        15 .  Termasuk  juga  pelayanan  VCT  bagi  petugas  kesehatan.  tetapi  dapat  diturunkan secara signifikan dengan upaya administratif yang benar.  dan  melakukan  koreksi  terhadap  praktek  yang  tidak  berjalan  atau  kegagalan  menerapkan  kebijakan  dan prosedur PPI TB. Melakukan  pemeriksaan  kesehatan  bagi  petugas  untuk  penyaringan  kemungkinan  terkena  TB.   • Menerapkan etiket batuk untuk mencegah persebaran kuman patogen.  Risiko  ini  tidak  dapat  dihilangkan  100%.1.    disertai  dengan  akses  terhadap ARV/pengobatan. dan   • Mengurangi waktu pasien tersebut berada di fasilitas pelayanan kesehatan.    bila  mereka  memerlukannya.9.  10.  serta  menyediakan  pelayanan  bagi  mereka.   Upaya ini mencakup:  • Melaksanakan triase dan pemisahan kasus berpotensi infeksius.  Gambar 5.2.  PILAR PENGENDALIAN ADMINISTRATIF      Pengendalian  Administratif  adalah  upaya  utama  yang  penting  dilakukan  untuk  mengurangi  pajanan  MTb  kepada  petugas  kesehatan  dan  pasien. Poster Etiket Batuk          5.

Pada tempat pelayanan terpadu. kunjungan ulang obat).   • Ventilasi  campuran  (hybrid):  adalah  sistem  ventilasi  alamiah  ditambah  dengan  penggunaan  peralatan  mekanik  untuk  menamvbah  efektifitas  panyaluran  udara.3. tetapi bila layanan ini tidak tersedia.Langkah  Lima Langkah Penatalaksanaan pasien   Untuk Mencegah Infeksi TB   Pada Tempat Pelayanan  Kegiatan  Keterangan  Pengenalan segera pasien suspek atau konfirm TB adalah langkah pertama.  serta  skylight  bagian  atap  yang  bisa  dibuka)  untuk  mengalirkan  udara dari luar kedalam gedung dan dari dalam keluar gedung.  PILAR PENGENDALIAN LINGKUNGAN    Pengendalian  Lingkungan  adalah  upaya  dengan  menggunakan  technologi  yang  bertujuan  untuk mengurangi penyebaran dan menurunkan kadar percik renik di udara. Kalau perlu berikan masker atau tisu untuk membantu mereka menutup mulutnya Pasien yang suspek atau kasus TB melalui pertanyaan penyaringan harus dipisahkan dari pasien lain. usahakan agar pasien yang hanya datang untuk pelayanan HIV mendapatkan layanan HIV sebelum layanan untuk ODHA dengan TB. Triase 2. Penggunaan Sistem Ventilasi:    Sistem  Ventilasi  adalah  suatu  sistem  yang  menjamin  udara  di  dalam  gedung  bergerak  dan  terjadi pertukaran antara udara didalam gedung dengan udara dari luar. Meng-instruksi-kan pasien yang tersaring diatas untuk melakukan etiket batuk.  Upaya  pengendalian  dapat  dilakukan  dengan  sistem  ventilasi  yang  menyalurkan  percil  renik  kearah  tertentu  atau  ditambah  dengan  penggunaan  radiasi  Utraviolet sebagai germisida.3.  Secara garis besar ada dua jenis sistem ventilasi yaitu:  • Ventilasi  Alamiah:  adalah  sistem  ventilasi  yang  mengandalkan  pada  pintu  dan  jendela  terbuka. fasilitas perlu membina kerjasama baik dengan sentra diagnostik TB untuk merujuk pasien dengan gejala TB. fasilitas perlu mempunyai kerjasama dengan sentra pengobatan TB untuk menerima rujukan pengobatan bagi pasien terdiagnosa TB.    5. Selain itu. Pemberian pelayanan segera 5. Pemeriksaan diagnostik TB sebaiknya dilakukan ditempat pelayanan itu. Ditempat pelayanan terpadu. Rujuk untuk investigasi/ pengobatan TB Adaptasi dari: Tuberculosis Infection Control in The Era of Expanding HIV Care and Treatment ‐  Addendum to WHO Guidelines for the Prevention of Tuberculosis in Health Care Facilities in   Resource‐Limited Settings. 1.1. agar segera dapat dilayani dan mengurangi waktu orang lain terpajan pada mereka. Mereka harus segera dilayani mengikuti langkah-langkah dibawah ini.  16 . 3. atau yang sedang dalam investigasi TB tidak dibolehkan meng-antri dengan pasien lain untuk mendaftar atau mendapatkan kartu. Pasien dengan batuk ≥ 2 minggu. pasien dengan gejala di-triase ke baris depan untuk mendapatkan pelayanan segera (misalnya VCT HIV. Yaitu untuk menutup hidung dan mulut ketika batuk atau bersin.    5. Hal ini bisa dilakukan dengan menempatkan petugas untuk menyaring pasien dengan batuk lama segera pada saat datang di fasilitas. dan diminta menunggu di ruang terpisah dengan ventilasi baik serta diberi masker bedah atau tisu untuk menutup mulut dan hidung pada saat menunggu. page 17. Penyuluhan Pemisahan 4. sehingga  tidak  menularkan  orang  lain.

  bahwa  setiap  orang  dalam  ruangan  memerlukan  sejumlah  udara  segar  tertentu. namun konsisten.  Ada  dua  cara  untuk    mengukur  rate  ventilasi.  perlu  disediakan.   Bukti  yang  ada  mengenai  pengaruh  ventilasi  masih lemah.  Tuberkulosis terjaring atau menjadi tidak aktif.     Jenis  sistem  ventilasi  yang  perlu  digunakan  tergantung  pada  jenis  fasilitas  dan  keadaan  setempat.    Hal  ini  hanya  dapat  terjadi  bila  udara  ruangan  dialirkan  keluar  ke  tempat  yang  aman  (menjauhi  orang‐orang)  atau  di  filter/radiasi  sehingga  percik  renik  yang  mengandung  bakteri  M.    Ventilasi dalam gedung perlu memperhatikan 3 elemen dasar.  yang  seharusnya  dari  area bersih.  Penggunaan  ukuran  berdasarkan  jumlah  orang  dalam  ruangan.  Sehingga  risiko  penularan  menjadi  lebih  kecil.  yaitu  dengan  memperhitungkan  volume  ruangan:  Pertukaran  udara  per  jam   (ACH  =  airchanges  per  hour)  atau  dengan  memperhitungkan  jumlah  orang  dalam  ruangan:  Liter/detik/orang.  berdasarkan  pada  fakta. sehingga  untuk pengendalian penularan TB.  Setiap sistem ventilasi yang dipilih harus dilakukan monitoring dan pemeliharaan   secara  periodik.  perlu  memperhatikan  kondisi  lokal.  Sudah  terbukti.  oleh  karena  itu  sumber  daya  (tenaga  dan  dana)  yang  cukup.• Penggunaan  kipas  angin/exhaust  fan  juga  termasuk  dalam  jenis  ventilasi  ini  karena  dapat menyalurkan/menyedot udara ke arah tertentu.   Rekomendasi  WHO  saat  ini  untuk  ruangan  dengan  risiko  tinggi  penularan  melalui  udara  adalah minimal 12 ACH yang berarti : 80 l/detik/pasien untuk ruangan dengan volume 24m3.  berhubungan  dengan  angka  konversi  TST  yang  lebih  tinggi  pada  petugas  kesehatan.  bahwa  terjadi  penularan  TB  di  fasilitas  pelayanan  yang  tidak  memiliki  sistem  ventilasi  yang  baik.   Pemilihan  sistem  ventilasi  yang  alamiah.  : Ventilasi  yang  adekuat  di  fasilitas  pelayanan  kesehatan  sangat  penting  untuk  mencegah  transmisi  penyakit  yang  menular  melalui  udara  (airborne)  dan  sangat  direkomendasikan  untuk  pengendalian  penyebaran  penyakit  TB.  cuaca. ke area terkontaminasi  • Distribusi  udara  atau  pola  aliran  udara  (airflow  pattern):  Udara  luar  perlu  terdistribusi  ke  setiap  bagian  dari  ruangan  dengan  cara  yang  efisien  dan  kontaminan  airborne yang ada dalam ruangan dialirkan keluar dengan cara yang efisien juga. ventilasi masih  sangat dianjurkan. yaitu:  • Ventilation  Rate:    Jumlah  udara  luar  berkualitas  baik  yang  masuk  dalam  ruangan  pada waktu tertentu  • Arah  aliran  udara:    Arah  umum  aliran  udara  dalam  gedung.  Rate  ventilasi  yang  lebih  tinggi  memiliki  kemampuan    mendilusi  patogen  airborne  lebih  tinggi.  Ventilasi  Mekanik:  adalah  sistem  ventilasi  yang  menggunakan  peralatan  mekanik  untuk  mengalirkan  dan  mensirkulasi  udara  di  dalam  gedung.   Rumah  Sakit  17 .  seperti  struktur  bangunan.  bahwa  ruangan  non‐isolasi  dengan  rate  ventilasi  dibawah  2  ACH.  Ventilasi  yang  baik  mengurangi  risiko  infeksi  dengan  dilusi  atau  menghilangkan  pajanan.  seperti  resirkulasi  udara  atau  aliran  udara  segar.  Termasuk  disini  adalah  AC dan sistem pemanas udara ( di negara dingin).  bervariasi  tergantung  pada  jenis  ventilasi  yang  digunakan.  biaya  dan  kualitas  udara  luar.    Ada  beberapa  laporan  yang  menyatakan.  mekanik  atau  campuran. sehingga  menurunkan risiko penularan infeksi melalui udara.     Kebutuhan  ventilasi  yang  baik.  Apabila  udara  bersih  atau  segar  masuk  ke  ruangan  melalui  sistem  ventilasi  alamiah  maupun  mekanik  maka  terjadi  dilusi  partikel  di  udara  ruangan  seperti  percik  renik.

     Gambar 5.  Pintu. ventilasi alamiah perlu diusahakan semaksimal mungkin.      5.  Sistem  exhaust  fan  yang  dilengkapi  saluran  udara  keluar.  bila  ventilasi  alamiah  saja  tidak  dapat  mencapai  rate  ventilasi  yang  cukup.perlu  memasang  vantilasi  yang  mengalirkan  udara  dari  sumber  penularan  ke  titik  exhaust  atau ke tempat dimana dilusi udara adekuat.  Sedangkan  kipas  angin  yang  berdiri  atau  diletakkan  di  meja  dapat  mengalirkan udara ke arah tertentu.  perlu  memperhatikan  apakah  ventilasi  tetap  efektif  dengan  melakukan  pemeliharaan  secara  periodik.  18 . 2007: Tuberculosis Infection Control: A Practical  Manual for Preventing TB .Ventilasi alamiahdan campuran:  Gedung  yang  tidak  menggunakan  sistem  pendingin  udara  sentral.  Sistem  ventilasi  campuran  (alamiah  dengan  mekanik). hal 17      Sistem ventilasi alamiah dengan tambahan exhaust fan/kipas angin sering pula disebut  sebagai  ventilasi  campuran  (alamiah  dan  mekanik).  Optimalisasi  ventilasi  dapat  dicapai  dengan  memasang   jendela  yang  dapat  dibuka  dengan  ukuran  maksimal  dan  menempatkan  jendela  pada  sisi  tembok  ruangan  yang  berhadapan.  sehingga  bisa  tersumbat  atau  hanya sedikit udara yang dapat dialirkan.    Pemasangan  Exhaust  fan  yaitu  kipas  yang  dapat  langsung  menyedot  udara  keluar  dapat  meningkatkan  ventilasi  yang  sudah  ada  di  ruangan.  harus  dibersihkan  secara  teratur.  jendela  maupun   langit‐langit  di  ruangan  di  mana  banyak  orang  berkumpul  seperti  ruang  tunggu.1.  yaitu  dengan  penggunaan  exhaust  fan/Kipas  angin  yang  dipasang  dengan  benar  dan  dipelihara  dengan  baik.    Rumah  sakit  yang  hanya  memiliki  ventilasi  alamiah.  Kipas  angin  yang  dipasang  pada  langit‐langit  hanya  memutar  udara  saja  tanpa  mengalirkan  ke  arah  tertentu.  Ruangan  dengan  jendela  terbuka  dan  exhaust  fan/kipas  angin  cukup  efektif  untuk  mendilusi  udara  ruangan  dibandingkan  dengan  ruangan  dengan  jendela  terbuka  saja  atau ruangan tertutup.2 : Jenis‐jenis kipas angin  Sumber:  Francis J.3.1. Curry National Tuberculosis Center.  dapat  membantu  untuk  mendapatkan  dilusi  yang  adekuat.  karena  dalam  saluran  tersebut  sering terakumulasi  debu   dan kotoran.  sebaiknya  menggunakan  ventilasi  alamiah  dengan  exhaust  fan    atau  kipas  angin  agar  udara  luar  yang  segar  dapat  masuk  kesemua  ruangan  di  gedung  tersebut.  Meskipun  Rumah  Sakit  mempertimbangkan  untuk  menginstalasi  suatu  sistem  ventilasi mekanik.  hendaknya  dibuka  selebar  mungkin.  tidak  dianjurkan. bila dipasang pada posisi tetap.

difilter.  sistem  ini  dapat  mencegah  penularan  TB.    Sistem  Ventilasi  Sentral  pada  gedung  tertutup  adalah  sistem  mekanik  yang  mensirkulasi  udara  di  suatu  gedung.3.1. Kelebihan dan kelemahan penggunaan sistem ventilasi alamiah dengan kipas  angin  KELEBIHAN  KELEMAHAN  − − − − Diaktifkan hanya dengan membuka  pintu. kondisi angin dll  Udara yang masuk ruangan dari luar  tanpa disaring.  Tetapi  dilain  19 . sesuai kebutuhan  − − − Ventilasi alamiah sering tidak dapat  dikendalikan dan diprediksi.1.1.3.2. jendela dan skylight terbuka sesering mungkin  • Periksa apakakah pintu. jendela dan skylight  Tidak hanya mengurangi risiko transmisi  TB.3.    Rekomendasi untuk Ventilasi Alamiah dan Kipas Angin:  • Usahakan  agar  udara  luar  segar  dapat  masuk  ke  semua  ruangan  yang  banyak  orang  • Biarkan pintu.  selain keuntungan yang sudah dijelaskan diatas. tetapi juga meningkatkan kualitas  udara seara umum  Kipas angin.  Beberapa  keuntungan  dan  kelemahan  penggunaan  sisten  ventilasi  ini  dapat  dilihat  pada tabel 5. misalnya pada gedung tertutup. karena  tergantung pada cuaca. dibawah ini:      Tabel 5. cuku murah dan mudah  digunakan  Kipas angin dapat dengan mudah  dipindahkan.  bila  sistem  ventilasi  alamiah atau campuran tidak adekuat.  Dengan  menambahkan  udara  segar  untuk  mendilusi  udara  yang  ada. Hal ini  terutama terjadi pada malam hari atau  bila cuaca dingin      5. dapat membawa  polutan udara lainnya  Jendela/pintu yang selalu dibuka. dapat  berdanpak pada keamanan. jendela dan skylight mudah dibuka  • Tambahkan  kipas  angin  untuk  meningkatkan  pertukaran  udara  dan  arahkan  kipas angin dalam posisi tetap agar aliran udara selalu ke arah keluar  • Nyalakan kipas angin selama masih ada orang‐orang di ruangan tersebut    Pembersihan dan perawatan:  • Bersihkan  semua  kipas  angin  dan  saluran  udara  sekali  sebulan  dengan  alat  penghisap debu yang dipasang filter HEPA  • Gunakan lap lembab untuk membersihkan debu dan kotoran dari kipas angin  • Jangan lakukan pembersihan bila ada pasien di ruangan  • Periksa  ventilasi  alamiah  paling  tidak  sekali  setahun  atau  dirasakan  ventilasi  sudah kurang baik  • Catat setiap waktu pembersihan yang dilakukan dan simpan dengan baik     Penggunaan  ventilasi  alamiah  dengan  kipas  angin  masih  ada  beberapa  kelemahan.  kenyamanan dan privasi . Ventilasi mekanik:  Pada  keadaan  tertentu  diperlukan  sistem  ventilasi  mekanik.

  Berarti  ruangan  harus  di  seal  dan  hanya  membiarkan  udara  masuk  dari  bawah  pintu. dengan menyedot udara dari dalam ruangan lebih banyak daripada  memasukkan  udara  kedalam  suatu  ruangan.  sehingga  partikel  infeksius  tetap  berada  di  dalam  ruangan  dan  tidak  bisa  pindah  ke  ruangan  lain. karena sistem seperti ini meresirkulasi udara  keseluruh  gedung.  Persyaratan  sistem  ventilasi  mekanik  yang  dapat  mengendalikan  penularan TB adalah:  • Harus  dapat  mengalirkan  udara  bersih  dan  menggantikan  udara  di  dalam  ruangan  • Harus  dapat  menyaring  (dengan  pemasangan  filter)  partikel  yang  infeksius  dari udara yang di resirkulasi  • Atau  dapat  ditambahkan  lampu  UVGI  untuk  mendesinfeksi  udara  yang  di  resirkulasi    Gambar 5.  Ada  beberapa  komponen  yang  perlu  ada.  kemudian  di  distribusi.  Saat  ini  banyak  jenis  filter  telah  tersedia  dan  harus  dipilih  yang  dapat menyaring  partikel  MTb. 2007: Tuberculosis Infection Control: A Practical  Manual for Preventing TB . Udara yang telah  bersih.  yang tidak sesuai untuk sebagain besar sistem ventilasi sentral yang ada)  20 . Curry National Tuberculosis Center. Komponen Filter Udara:  Filter digunakan untuk menyaring udara.  Ruangan  dengan  tekanan  negatif  harus  kedap  udara.3:  Bagan Sistem Ventilasi tertutup  Sumber:  Francis J.     Perbedaan  3  jenis  filter  terdapat  pada  efisiensi  menyaring  udara  yang  mengandung  percik  renik MTb berukuran 1 – 5 mikron:  • Filter  HEPA  (High  Efficiency  Particulate  Air):  dapat  menyaring  partikel  yang  berukuran  sebesar  percik  renik  MTb  (tetapi  filter  HEPA  adalah  suatu  alat  khusus. sehingga menghilangkan partikel.  Jenis  filter yang  dianjurkan  adalah pleated  filter  (bahan  filter  di  lipit2)  bukan  filter  yang  lembaran  rata  (lint  filter).pihak. bila menggunakan sistem ventilasi dengan tekanan negatif:     a.  sistem  seperti  ini  juga  dapat  menyebarkan  partikel  yang  mengandung  MTb  ke  ruangan lain dimana tidak ada pasien TB. hal 25          Sistem Ventilasi dengan Tekanan Negatif:  Tekanan Negatif terjadi. bila terpasang lebih dari 1 filter disebut sebagai filter bank.  sehingga  tidak  ada  udara  yang  masuk.  Suatu  sistem  ventilasi  dapat  mempunyai satu atau lebih filter.

 hal 21      Filter  pleated  tersedia  dengan  berbagai  ukuran  sehingga  dapat  disesuaikan  untuk  sebagian  besar  sistem  ventilasi  yang  ada.  Alternatif  yang  bisa  digunakan  adalah  menambahkan  lampu  UVGI  selain  filter.  namun  harganya  lebih  mahal  daripada  filter  lint.• • Filter  pleated  ASHRAE  dengan  efisiensi  25%  (MERV=  Minimum  Efficiency  Reporting  Value    7  atau  8):  hanya  dapat  menyaring  separuh  partikel  yang  berukuran  sebesar  percik renik bakteri TB  Filter  Lint:  tidak  dapat  menyaring  partikel  yang  berukuran  sebesar  percik  renik  bakteri TB    Gambar 5.  untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan filter secara teratur.     Penggantian  filter  dilakukan  bila  terlihat  seluruh  permukaan  filter  tertutup  dengan  debu.  Pemasangan  21 .  Obstruksi  aliran  udara  juga  terjadi  lebih  banyak  pada  penggunaan  filter  pleated  oleh  karena  itu  perawatan yang baik sangat diperlukan.  Sisanya  di  resirkulasi  lagi  kedalam  sistem  ventilasi.  Dalam  hal  ini  pasokan  udara  seluruhnya  adalah  udara  luar  segar  yang  dialirkan  kedalam  ruangan  melalui  filter  udara  dan  bila  diperlukan  dapat  didinginkan  terlebih  dahulu.  biasanya  melalui  saluran  udara  yang dipasang penyaring udara.  Oleh  karena  itu  sistem  udara  yang  menggunakan  100%  udara  luar  adalah  ideal.  sistem  terbaik  adalah  sistem  ventilasi  tanpa  resirkulasi  udara  –  berarti  100%  bergantung  pada  aliran  udara  luar  yang  satu  arah. penggunaan filter pleated hanya bisa menghilangkan  sekitar  50%  partikel  TB.4. Komponen: Udara luar   Untuk  pengendalian  penularan  TB.  apalagi  bila  harus  didinginkan  terlebih  dahulu  sehingga  biasanya  gedung‐gedung  tertutup  hanya  menggunakan  sebagian  kecil  udara  luar.     Udara  luar  yang  akan  dialirkan  kedalam  ruangan. Komponen: UVGI in‐duct  (Iradiasi Ultraviolet Germisida melalui saluran)  Pada sistem ventilasi udara resirkulasi.  namun  cukup  mahal. Curry National Tuberculosis Center.    c. 2007: Tuberculosis Infection Control: A Practical  Manual for Preventing TB .  Proporsi  udara  luar  yang  digunakan  biasanya  hanya  berkisar  antara  10  –  30%  dan  sisanya  adalah  udara  resirkulasi. paling sedikit sekali sebulan. Jenis‐jenis Filter udara:  Sumber:  Francis J.  Sistem  aliran  udara  satu  arah  ini  cukup  mahal.    b.

Penggunaan  Radiasi Ultraviolet Pada Aliran Udara Atas   Pada  struktur  bangunan  tertentu. dapat  mendesinfeksi MTb  yang  setara dengan 10 – 20 ACH. maka diperlukan suatu sistem pengendalian  tambahan.  selain  juga  lebih  murah.  akan  kurang  lebih  sama  efektifnya  seperti  sistem ventilasi yang menggunakan 100% udara luar.  tetapi  merupakan  upaya  pengendalian tambahan.  Namun  penggunaan  UVGI  memerlukan  tenaga ahli untuk memasang dan memeliharanya.    5. perlu diupayakan ventilasi yang adekuat di semua area pelayanan pasien di Rumah Sakit (fasilitas kesehatan) 2. perlu dipastikan bahwa angka rata-rata ventilation rate per jam yang minimal tercapai. seperti di ruang perawatan MDR‐TB.  Oleh  karena  itu  penggunaan  UVGI  memerlukan  desain. yaitu: a.  yaitu  dengan  penggunaan  upper  room  atau  germisida  radiasi  ultraviolet  (UVGI).    Penggunaan  lampu  UVGI  dalam  sistem  ventilasi  memiliki  beberapa  keuntungan  dibandingkan  dengan  pemasangan  filter  HEPA.3. WHO telah mengeluarkan rekomendasi mengenai ventilasi ruangan  sebagai berikut:    REKOMENDASI UTAMA: 1.  dimana  ACH  yang  cukup. Untuk pencegahan dan pengendalian infeksi airborne.  penggunaan dan instalasi yang benar.  Sistem  pengendalian  lingkungan  seperti  ini  tidak  menggunakan  udara  segar  atau  aliran  udara yang diarahkan.  instalasi.  khususnya  bagi  pekerja  yang  melakukan  pembersihan  atau  pemeliharaan  ruangan. bahwa suatu sistem UVGI yang   dirancang dengan baik. 160/l/detik/pasien untuk ruangan yang memerlukan kewaspaan airborne (dengan ventilation rate terrendah adalah 80/l/detik/pasien) 22 . Beberapa studi menunjukkan.  yang  perlu  mendapat  perhatian.  tidak  dapat  dicapai  dengan  sistem  ventilasi  atau  bila  transmisi  MTb  merupakan  risiko  tinggi  untuk  morbiditas  dan  mortalitas.   Peralatan  UVGI.  yaitu  lampu  UVGI  tidak  menyebabkan  obstruksi  saluran  udara.  bukan  merupakan  pengganti  sistem  ventilasi.2.5: Contoh Instalasi UVGI pada bagian atas ruangan  Sumber: Bahan Pelatihan TOT Pengendalian dan Pencegahan Infeksi TB        Sebagai kesimpulan.lampu  dalam  sistem  saluran  udara dengan  benar.    Gambar 5. Sistem  UVGI  yang  dipasang  diatas  ruangan  merupakan  potensi  bahaya  bagi  mata. Untuk fasilitas yang menggunakan ventilasi alamiah.

Pemakaian Respirator Partikulat    Respiratorpartikulat  (N95  atau  FFP2)  merupakan  masker  khusus  dengan  efisiensi  tinggi  untuk  melindungi  seseorang  dari  partikel  berukuran  <  5  mikron  yang  dibawa  melalui  udara.  misalnya  bronkoskopi. perlu memperhatikan. Bila agen infeksi adalah airborne. atau ventilasi mekanik saja.  respirator  ini  juga  perlu  digunakan  saat  memberikan perawatan pasien atau tersangka pasien MDR‐TB dan XDR‐TB. Bila pada suatu keadaan tertentu ada pasien=pasien yang terpaksa dirawat di selasar Rumah Sakit. bahwa aliran udara harus mengalirkan udara dari sumber infeksi ke area di mana terjadi dilusi udara yang cukup dan lebih diutamakan ke udara luar.  dan  pembedahan  paru. Di ruangan di mana dilakukan prosedur yang menghasilkan aerosol berisi pathogen menular.  petugas  kesehatan perlu melakukan fit test.1.4. 4. Rancangan ventilasi alamiah di Rumah Sakit. 3. maka ventilasi alamiah harus paling sedikit mengikuti rekomendasi nomer 2 diatas.  aspirasi  sekret  saluran  napas. maka dianjurkan menggunakan ventilasi campuran.  Petugas  kesehatan  perlu  menggunakan  respirator  pada  saat  melakukan  prosedur  yang  berisiko  tinggi.  Pelindung ini terdiri dari beberapa lapisan penyaring dan harus dipakai menempel erat pada  wajah  tanpa  ada  kebocoran.4.         5.   5. PILAR PENGENDALIAN DENGAN PERLINDUNGAN DIRI   Alat  Pelindung  Diri  Pernafasan  melindungi  petugas  kesehatan  di  tempat.  Harganya  lebih  mahal  daripada  masker  bedah.  di  mana  kadar  percik renik tidak dapat dihilangkan dengan upaya administratif dan lingkungan . Bila ventilasi alamiah saja tidak dapat menjamin angka ventilasi yang direkomendasikan.  adalah petugas kesehatan harus antara lain:  • Memeriksa  sisi  masker  yang  menempel  pada  wajah  untuk  melihat  adanya  cacat  atau  lapisan  yang  tidak  utuh. maka berlaku ketentuan yang sama untuk ruang kewaspadaan airborne atau ruang perawatan umum Desain ruangan harus memperhitungkan adanya fluktuasi dalam besarnya ventilation rate.  Jika  cacat  atau  terdapat  lapisan  yang  tidak  utuh.    Petugas  kesehatan  dan  pengunjung  perlu  mengenakan  respirator  jika  berada  bersama  pasien TB di ruangan tertutup.b.5/l/detik untuk jalan/selasar (koridor) yang hanya dilalui sementara oleh pasien. 2. 60/l/detik/pasien untuk ruangan perawatan umum dan poliklinik rawat jalan c.  induksi  sputum. hendaknya diikuti rekomendasi 2 dan 3.  Selain  itu.  Sebelum  memakai  masker  ini. Pasien atau tersangka TB tidak perlu menggunakan respirator  partikulat  tetapi cukup menggunakan masker bedah untuk melindungi lingkungan sekitar.  Masker  ini  membuat  pernapasan  pemakai menjadi lebih  berat.  maka    tidak  dapat digunakan  23 .  Yang dimaksud dengan fit test.  intubasi.

 yaitu:  • Adanya janggut atau rambut yang tumbuh pada wajah bagian bawah  • • Adanya gagang kacamata  Ketiadaan  satu  atau  dua  gigi  pada  kedua  sisi  yang  dapat  mempengaruhi  perlekatan  bagian wajah masker. Tutup bagian depan respirator dengan kedua tangan.• • Memeriksa  tali  masker  apakah  tersambung  dengan  baik.  2.  di atas telinga  4.  Bila  tidak  ada  kebocoran.  Ulangi  langkah  tersebut  sampai  respirator  benar‐benar  tertutup rapat.  biarkan  tali  pengikat  respirator  menjuntai  bebas  di  bawah  tangan  Anda. Letakkan  jari‐jari  kedua  tangan  Anda  di  atas  bagian  hidung  yang  terbuat  dari  logam.  Beberapa  keadaan yang dapat menimbulkan keadaan demikian.  posisikan  sisi  depan  bagian  hidung  pada  ujung  jari‐jari  Anda.  Tariklah  tali  pengikat  respirator  yang  atas  dan  posisikan  tali  agak  tinggi  di  belakang  kepala  Anda.  Uji  kembali  kerapatan  respirator.  Cara melakukan fit test respirator  1.  Jangan  menekan  dengan  satu  tangan  karena  dapat  mengakibatkan  respirator  bekerja kurang efektif  5.  Tekan sisi logam. Tariklah  tali pengikat  respirator  yang  bawah  dan  posisikan  tali  di  bawah  telinga. mengikuti bentuk hidung  Anda. dengan dua jari untuk masing‐masing tangan. Posisikan respirator di bawah dagu Anda dan sisi untuk hidung berada di atas  3.  Kebocoran  akan  menyebabkan  hilangnya  tekanan  negatif  di  dalam  respirator  akibat  udara  masuk  melalui celah‐celah pada segelnya  •                                 24 .  Tekanan  positif  di  dalam  respirator  berarti  tidak  ada  kebocoran.  Pemeriksaan Segel Negatif  Tarik  napas  dalam‐dalam.  tekanan  negatif  di  dalam  respirator  akan  membuat  respirator  menempel  ke  wajah. dan hati‐hati agar posisi respirator  tidak berubah  • Pemeriksaan Segel Positif  Hembuskan  napas  kuat‐kuat.  Bila  terjadi  kebocoran  atur  posisi  dan/  atau  ketegangan  tali.  Tali  harus  menempel  dengan  baik di semua titik sambungan  Memastikan  klip  hidung  yang  terbuat  dari  logam  (jika  ada)  berada  pada  tempatnya  dan  berfungsi baik  Fungsi  alat  ini  akan  menjadi  kurang  efektif  bila  tidak  menempel  erat  pada  wajah. Genggamlah    respirator  dengan  satu  tangan.

  Sesudah batuk.  Pasien  yang  batuk  diinstruksikan  untuk  memalingkan  kepala  dan  menutup  mulut  /  hidung  dengan  tisu  .  Untuk  sarana  dengan  sumber  daya  terbatas. dan tisu dibuang pada tempat sampah yang khusus disediakan untuk ini.    Kehati‐hatian  dalam  melakukan  prosedur  laboratorium  perlu  ditekankan  terutama   apabila  menimbulkan  aerosol.  Petugas  yang  mendampingi  harus  menggunakan  respirator  partikulat.  Petugas  yang  sedang  sakit  sebaiknya  tidak  merawat  pasien.3.  Udara  dalam  boks  dialirkan  ke  udara  bebas  di  tempat  yang  bebas  lalu  lintas  manusia.  Untuk  pemeliharaan  perlu  dilakukan  pengecekan  berkala  oleh  teknisi  yang  kompeten.  Untuk  pemeriksaan  kultur  dan  resistensi  perlu  dilakukan  dengan  tingkat  keamanan 3 dengan akses yang sangat dibatasi. Keamanan Cara Penampungan sputum    5.  Kalau  tidak  memiliki  tisu  maka mulut dan hidung ditutup dengan tangan atau pangkal lengan.2. Penampungan sputum   Penampungan  sputum  oleh  pasien  harus  dilakukan  dalam  ruangan  dengan  konsep  AII  (airborne infection isolation) atau boks khusus dengan pengaturan sistem ventilasi (well‐ ventilated  sputum  induction  booth)  .1. Edukasi dan penerapan etiket batuk    Petugas  harus  dapat  memberi  pendidikan  mengenai  pentingnya  menjalankan  etiket  batuk  kepada  pasien  untuk  mengurangi  penularan.  Pekerjaan  harus  dilakukan  dalam  lemari  Biologic  Safety  Cabinet  kelas  I atau IIA dengan keamanan tingkat 2 (Biosafety level 2) yang dilengkapi laminar‐airflow dan  filter HEPA.  maka  etiket batuk dan kebersihan tangan seperti di atas harus diterapkan.     Sistem  ventilasi  udara  laboratorium  Tb  harus  diatur  sedemikian  rupa  sehingga  udara  mengalir  masuk  sesuai  area  bersih  ke  area  tercemar  dan  keluar  ke  udara  bebas  yang  tidak  dilalui  lalu  lintas  manusia. Sebelum bekerja.  maka  petugas  harus  mengenakan  masker  bedah.  pasien  diminta  mengumpulkan  sputum  di  luar  gedung.     5.  Apabila  tetap  merawat  pasien.4.  Pasien  harus  tetap  dalam  ruangan  sampai  batuk  mereda  dan  tidak  batuk  lagi.4.  25 . tangan  dibersihkan.    5.  Ruangan  harus  dibiarkan  kosong  sampai  diperkirakan  udara  sudah  bersih  sebelum  pasien  berikutnya  diperbolehkan  masuk.4.  Apabila  petugas  bersin  atau  batuk.  Petugas  Lab  yang  menangani  pemeriksaan  Tb  berhak mandapatkan pemeriksaan kesehatan rutin setiap tahun.    5. Lampu UV harus selalu dinyalakan apabila kabinet dalam keadaan tidak  digunakan.4.  Lampu  harus  selalu  dalam  keadaan  bersih  dan  efek  germisidal lampu diperiksa  secara rutin setiap bulan menggunakan alat pengukur. Keselamatan dan Keamanan Laboratorium Tb    Konsep  perlindungan  diri  petugas  Laboratorium  tetap  mengacu  pada  Kewaspadaan  Standar  dan  Kewaspadaan  Berdasarkan  Transmisi  melalui  udara  (airborne)  dan  Transmisi  melalui  Kontak  apabila  sedang  memroses  spesimen.4.4. meja kerja kabinet dialasi dengan bahan penyerap yang sudah  dibasahi  larutan  disinfektans.  permukaan  kabinet  harus  dibersihkan  dengan disinfektans.  Setiap  selesai  bekerja.  di  tempat  terbuka.  Ruang  pemrosesan  dianjurkan  selalu  terpasang  lampu  UV  bila  dalam  keadaan  tidak  digunakan.

  jauh  dari  orang  yang  menemani  atau  orang  lain.  Fasilitas  pelayanan  kesehatan harus menyediakan sarana tersebut.  Wadah  sputum  harus  bermulut  lebar  dan  bertutup  ulir.  maka  pasien  harus  dipakaikan masker bedah untuk melindungi lingkungan sekitar.4.4.  pagi  hari  keesokannya  di  rumah  dan  sewaktu  saat  kontrol  dan  membawa  sputum  pagi  hari ke RS/Poliklinik .  Waktu  pengambilan  dilakukan  dengan  metode  SPS  yaitu  sewaktu  saat  berobat  ke  RS/Poliklinik. Kebersihan tangan setelah menampung sputum.  jendela  atau  aliran udara masuk.    5.bebas  lalu  lintas  manusia.     5.   Pasien  perlu  diberitahu  untuk  membersihkan  tangan  setelah  menampung  sputum  baik  dengan  air  mengalir  dan  sabun.4.  pasien  perlu  mendapat  penjelasan  oleh  petugas.2. Proteksi saat transportasi pasien     Apabila  pasien  akan  ditransportasikan  keluar  dari  ruang  isolasi.5.  atau  dengan  larutan  handrubs.                                26 .    Untuk  penampungan  sputum  yang  baik.  Sedapat  mungkin  menggunakan  wadah  yang  disediakan  khusus  oleh  laboratorium.  Wadah  tidak  perlu  steril  tetapi  harus  bersih  dan  kering.  Pasien  diminta  menarik  napas  dalam  sebanyak  3  x  kemudian  pada  tarikan  ke  3  menahan  napas  kemudian  batuk  dengan  tekanan.

  Penjaminan  Mutu  Pelayanan  dan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit. 3  Kerangka Monitoring dan Evaluasi   Sebaiknya  dikembangkan  dahulu  suatu  kerangka  M  &  E.  Tujuan    Tujuan  suatu  program  Monitoring  dan  Evaluasi  pada  pengendalian  dan  pencegahan  Infeksi  TB adalah:   • Memantau  pelaksanaan  program  pencegahan  dan  pengendalian  penularan  TB  di  Rumah Sakit  • Menilai kemajuan terhadap pencapaian indikator  • Membuat keputusan dan kebijakan berdasarkan data  • Meningkatkan upaya pengendalian penularan TB di Rumah Sakit    Indikator  yang  akan  diukur. sumber data dan frekwensi pengumpulan data.  yang  mencakup  target  tahunan.2.  tetapi  juga  mencakup  indikator keluaran.  Sistem  monitoring  dan  evaluasi  program  pencegahan  dan  pengendalian  penularan  TB  di  Rumah  Sakit.  regional  dan  pada  tingkat  fasilitas  sendiri.    Program  yang  berkaitan.BAB VI  MONITORING  DAN  EVALUASI    Monitoring  dan  evaluasi  program  sangat  penting  dilakukan untuk  mengukur  kemajuan  yang  dicapai  dan  mengetahui  dampak   dari  program. proses dan masukan     27 .  data dasar (dengan sumbernya).1.  misalnya  progam  HIV.  sehingga  bisa  mendapat  angka  pencapaian  regional/nasional  dan  dibandingkan  dengan  negara‐negara  lain.  Metode Pengumpulan data    Dapat dipilih beberapa metode di Rumah Sakit.    6.  instrumen  pengumpulan  data  yang  akan  dipakai  dan  siapa  yang bertanggung jawab untuk mengumpulkan data tersebut.  Program  M  &  E  harus  dikembangkan  untuk  tingkat  nasional. seperti:  ‐ Pengumpulan data dari laporan rutin  ‐ Pengumpulan data dari leporan kegiatan  ‐ Pengamatan  ‐ Survei  ‐ Pemeriksaan dan pengukuran berkala    6.  sebaiknya  diintegrasikan    dengan  program  monitoring  dan  evaluasi  program    yang  sudah  ada  dan  menggunakan  beberapa  indikator  yang  sama.    Perlu  ada  kesepakatan  mengenai  indikator  minimal  yang  hendak  diukur.     6.  Kesehatan  dan  Keselamatan  Kerja  Rumah  Sakit  (K3RS).  sebaiknya  menggunakan  indikator  standar  baik  yang  nasional  maupun  yang  internasional. Monitoring  dan  evaluasi  tidak  hanya  dilakukan  terhadap  indikator  dampak.

Input Input Input INDIKATOR AREA NAMA Managemen Managemen Managemen Ada tim PPT TB di RS RS Memiliki Pedoman PPI RS Ada SOP untuk triage. Proses Manageman Health Reports Quarterly 9. Proses Managemen Health Reports Quarterly 10.  Contoh: Kerangka  Monitoring & Evaluasi Program Pencegahan dan Pengendalian TB di Rumah Sakit  Nr JENIS 1. 2. pengambilan sputum. Input Peralatan Catatan Logistik 1X/th 8. Input SDM Pengamatan 1X/th 6 Input Teknis Pengamatan 1X/th 7. Output SDM Laporan kegiatan 1 . 3. tersedia dan mencukupi Tim PPI TB mengadakan pertemuan berkala RS mendesiminasikan pedoman pada petugas kesehatan Jumlah Petugas yang mendapat DATA DASAR Sumber & Tahun 01 TARGET (per tahun) 02 03 04 05 PENGUMPUL AN DATA Pengamatan Dokumen Pengamatan Dokumen Pengamatan Dokumen Pengamatan Dokumen FREK. Input Managemen 1X/th 5. dll Ada kebijakan untuk Pemeriksaan Berkala Petugas Kesehatan Ada rencana pelatihan petugas kesehatan mengenai PPI Ada sistem ventilasi yang memenuhi standar Alat Pelindung Diri yang sesuai. 1X/th 1X/th 1X/th PENANGGUNG JAWAB 4.

12 Output Outcome INDIKATOR AREA NAMA pelatihan PPI-TB Managemen SDM Dilakukan asesmen pelaksanaan PPI TB DATA DASAR Sumber & Tahun 01 TARGET (per tahun) 02 03 04 05 PENGUMPUL AN DATA Laporan asesmen Survei FREK. diharapkan semua RS bisa menilai indikator yang sama.Nr JENIS 11. PENANGGUNG JAWAB Petugas menggunakan APD yang sesuai Surveilans Prevalensi petugas kesehatan di D/ TB 13 Impact Morbidity Dengan adanya kerangka M & E ini.                             2 .

 dan juga dengan  pasien  HIV  yang  telah  mengidap  TB  atau  TB‐MDR.  Upaya  penanggulangan  TB‐HIV  di  rumah  sakit  harus  dapat  memastikan  tidak  terjadinya  transmisi antara pasien HIV dengan pasien TB maupun pasien TB MDR.  kerja  keras  dan  kemampuan  para  penyelenggara  pelayanan  serta  komitmen  bersama untuk mencapai hasil maksimal yang berkualitas.        1 .BAB VII    PENUTUP    Pedoman  Pencegahan  dan  Pengendalian  Infeksi  TB  di  Rumah  Sakit  digunakan  sebagai  acuan  bagi  seluruh  jajaran  kesehatan  yang  terkait  dalam  pelayanan  TB  di  rumah  sakit.  dedikasi.  Keberhasilan  Pencegahan  dan  Pengendalian  Infeksi  TB  di  rumah  sakit  sangat  bergantung  pada  adanya  kebijakan.

 1999.  US  President’s  Emergency  Plan  for  AIDS  Relief.  Pedoman  manajerial  pencegahan  dan  pengendalian  infeksi  di  rumah  sakit  dan  fasilitas  pelayanan  kesehatan  lainnya.US  CDC.DAFTAR PUSTAKA    − Departemen  Kesehatan  RI.  Cetakan  kedua.‐‐Jakarta  :  Departemen  Kesehatan  RI. Cetakan kedua. 2004.  Departemen  Kesehatan  RI.  2007:  Tuberculosis  Infection  Control:  A  Practical Manual for Preventing TB   World  Health  Organization. 1999 − − − 2 .  Tuberculosis Infection Control In The Era Of Expanding Hiv Care And Treatment ‐ Addendum  to  WHO  Guidelines  for  the  Prevention  of  Tuberculosis  in  Health  Care  Facilities  in  Resource‐ Limited  Settings.  Curry  National  Tuberculosis  Center. Geneva.  congregate settings and households. WHO 2009  World  Health  Organization.  − − − Departemen Kesehatan RI – JHPIEGO.    US  Department  of  HHS. Panduan Pencegahan Infeksi untuk Fasilitas Pelayanan  dengan Sumber Daya Terbatas. World Health Organization.  Guidelines  for  the  Prevention  of  Tuberculosis  in  Health  Care  Facilities in Resource‐Limited Settings.  2008  − Departemen  Kesehatan  RI  Pedoman  pencegahan  dan  pengendalian  infeksi  di  rumah  sakit  dan  fasilitas  pelayanan  kesehatan  lainnya.  Depkes  2007   Francis  J.  –  Jakarta  :  Departemen  Kesehatan  RI. 2008.  Direktorat  Jenderal  Bina  Pelayanan  Medik.  WHO  policy  on  TB  infection  control  in  health‐care  facilities.  Pedoman  Nasional  Penanggulangan  Tuberkulosis. The World Health Organization and The International Union Against Tuberculosis and  Lung Disease.

Contoh Rencana Kerja PPI TB     ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐  ‐ ‐ ‐  ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐   3 .