ออกแบบปก :
ณัฐดนัย ไทยพิพัฒน

ที่ปรึกษา
รศ.ดร.เรวดี ธรรมอุปกรณ
รศ.อัจฉรา อุทิศวรรณกุล
รศ.ดร.ศุภกิจ วงศวิวัฒนนุกิจ
ผศ.ดร.สุรีย เจียรณมงคล
รศ.สาริณีย กฤติยานันต
บรรณาธิการ
นางสาวคนธิยา เอีย่ มอรุณไทย
กองบรรณาธิการ
นายณัฐดนัย ไทยพิพัฒน
นายณัฐวุฒิ ลีลากนก
นายธนสิทธิ์ ตั้งอุดมนันทกิจ
นายไพโรจน สัจจาวิรุฬหกิจ
นางสาวศศินภา ลาภชัยเจริญกิจ
นางสาวสิรินุช ประยูรเสถียร
นางสาวสุปรีดา กิติรัตนตระการ
นายอภิเชษฐ พอกพูนขํา
ฝายศิลป
นายณัฐดนัย ไทยพิพัฒน

สารบัญ
1. โรคสูตินรีเวช......................................................
1-1
1-2
1-3
1-4
1-5

ชองคลอดอักเสบ
การคุมกําเนิด
ปวดประจําเดือน
ภาวะตั้งครรภ
ภาวะหมดประจําเดือน

2. โรคตา หู จมูก และคอ.......................................
2-1
2-2
2-3
2-4
2-5
2-6
2-7
2-8
2-9

ตอหิน
ตอกระจก
เยื่อตาขาวอักเสบ
ริดสีดวงตา
ตากุงยิง
แผลกระจกตาตา
หูอักเสบ
ไซนัสอักเสบ
เลือดกําเดา

3
9
22
24
36

55
57
65
73
79
82
86
89
92
94

3.โรคหัวใจและหลอดเลือด...................................

95

3-1 ลักษณะและสวนประกอบของหัวใจ
3-2 ยาโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด
3-3 ความสัมพันธของโครงสรางยากับการออกฤทธิ์ใน
รางกาย
3-4 ความดันโลหิตสูง
3-5 หัวใจวาย
3-6 ระดับไขมันในเลือดสูง
3-7 โรคหัวใจขาดเลือด
3-8 กลามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน
3-9 ภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ
3-10 การแข็งตัวของเลือด
3-11 โรคหลอดเลือดสมอง

97
105
123
135
148
164
177
190
196
206
210

4. โรคตอมไรทอและตอมมีทอ..............................

213

4-1
4-2
4-3
4-4

เบาหวาน
ไทรอยด
ไทรอยดสูง
ไทรอยดต่ํา

5. โรคทางเดินปสสาวะ/ไต.....................................
5-1 ไตวายเฉียบพลัน
5-2 ไตวายเรื้อรัง
5-3 การลางไต

6. โรคผิวหนัง.........................................................
6-1
6-2
6-3
6-4

© 2006 คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย

1

หลักการแยกโรคผิวหนังและการซักถามอาการ
โรคผิวหนังและยาที่ใช
การเปรียบเทียบโครงสรางยา
สมุนไพรที่ใชในโรคผิวหนัง

215
250
258
265

271
273
277
284

289
291
295
310
320

คนธิยา เอีย่ มอรุณไทย และคณะ. เอกสารประกอบการ
ติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม. คณะเภสัชศาสตร
จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย. กรุงเทพฯ. 2549.

1
โรคสูตินรีเวช
1-1 ชองคลอดอักเสบ
1-2 การคุมกําเนิด
1-3 ปวดประจําเดือน
1-4 ภาวะตั้งครรภ
1-5 ภาวะหมดประจําเดือน

การมีเพศสัมพันธ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . การแพ จากสิ่งกระตุนที่สัมผัสกับบริเวณอวัยวะเพศ ไดแก • สารเคมี เชน น้ํายาสวนลางชองคลอด น้ําหอม ผงซักฟอก น้ํายาปรับผานุม หรือ สบู • กระดาษชําระที่มีกลิ่นหอม • ขอบกางเกงใน • การใชผาอนามัยแบบสอดเปนเวลานานๆ • ยาตางๆ • อุปกรณคุมกําเนิด เชน ถุงยางอนามัย หวงอนามัย spermicides 2. ความระคายเคืองจาก น้ํายาสวนลางชองคลอด สบู หรือ น้ําหอม 4.1-1 ชองคลอดอักเสบ ชองคลอดอักเสบ 3 1-1 กนกวรรณ ศันสนะพงษปรีชา สุดจิต ลวนพิชญพงศ เพ็ญประพร เต็มโชคทรัพย ชองคลอดอักเสบ (vaginitis หรือ vulvovaginitis) หมายรวมถึง อาการระคายเคืองตางๆ ที่เกิดขึ้นที่ปากชอง คลอด 1-1A สาเหตุของการเกิดชองคลอดอักเสบ สาเหตุของ vaginitis ไดแก 1. การขาดฮอรโมนเอสโตรเจน หรือมีระดับฮอรโมนเอสโตรเจนลดต่ําลง เรียกวา atrophic vaginitis ผูที่มีภาวะ ระดับเอสโตรเจนลดต่ําลง ไดแก • ผูที่อยูในระยะใหนมบุตร • ผูที่ตัดรังไขออกทั้งสองขาง หรือรังไขถูกทําลาย การฉายรังสีหรือเคมีบําบัด ระดับฮอรโมนเอสโตรเจนที่ลดต่ําลงทําใหเนื้อเยื่อบริเวณปากชองคลอดแหงและบาง และอาจทําใหเกิด spotting ซึ่งการทาครีมเอสโตรเจน และการรับประทานฮอรโมนเอสโตรเจนสามารถชวยลดอาการระคายเคือง และ ทําใหมีสารเมือกมาหลอลื่นบริเวณปากชองคลอด 5. การติดเชื้อ ไดแก • Trichomonas vaginitis • Bacterial vaginosis • Candida vulvovaginitis 3.

โรคสูตินรีเวช 1 4 1-1B ลักษณะปกติของชองคลอด • pH <4.5 Thin ปานกลาง เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . : : : ตาราง 1: ลักษณะตกขาวจากการติดเชื้อแตละประเภท ลักษณะ ปกติ สี ขาว กลิ่น ไมมี consistency Floccular pH ≤4.5 ในหญิงวัยเจริญพันธุ • epithelium จะหนา นุม เนือ่ งจากมี estrogen (ดังนั้นคนที่ตัดรังไขออก จึงมีลักษณะคลายๆ กับวัย menopause เพราะขาด estrogen) • มี Doderlein’s bacilli ซึ่งเปนแบคทีเรียที่อาศัยอยูที่บริเวณชองคลอด (Normal Flora) ทําหนาที่เปลี่ยน glycogen ไปเปน Lactic acid (pH <4.5) รูปภาพ 1: แสดงลักษณะกายภาพของมดลูก 1-1C สาเหตุ • • • • ชองคลอดอักเสบติดเชื้อ Bacterial vaginosis Trichomonas vaginitis Candida valvovaginitis GC.5 Curd like นอย tricho เหลือง – เขียว คาวปลา Homogeneous >4.5 ลักษณะอื่น ปริมาณ ไมแนนอน Gardnerella vaginalis Trichomonas vaginalis Candida albicans candida ขาว ไมมี Floccular ≤4.5 Frothy มาก bacterial ขาว-เทา คาวปลา Homogeneous >4.

curdlike + +/+ <4.5 Vaginal Candidiasis White. gray.5 >4. Trichomonas Vaginitis • • • • • • • • • • ในหญิง ทําใหเกิด vaginitis ในชายทําใหเกิด complicated UTI ในสภาวะที่เปนดางจะเจริญไดรวดเร็ว จะตายในสภาวะที่เปนกรด pH 3-5 ซึ่งเปนสภาวะของชองคลอดปกติ จัดเปน STD ตองรักษา partner ดวย เกิดจาก Trichomonas vaginalis มีระยะโทรโฟซอยท ไมมีระยะ cyst มีนิวเคลียสรูปไข 1 อัน มี flagella 4 เสน มี undulating membrane อยูติดกับ Flagella ใชชวยในการเคลื่อนที่ รูปภาพ 2: รูปรางของ Trichomonas vaginalis คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .1-1 ชองคลอดอักเสบ 5 การแยกเชื้อสาเหตุ Differential Diagnosis of the Vaginitides ตาราง 2: Differential Diagnosis of the Vaginitides Clinical Elements Bacterial Vaginosis Trichomoniasis Vaginal odor + +/Vaginal discharge Thin.5 1. homogenous Green-yellow Symptoms Vulvar irritation +/+ Dyspareunia + Vulvar erythema +/Signs Bubbles in vaginal fluid + +/Strawberry cervix +/Saline wet mount Clue cells + Motile protozoa + Microscopy KOH test Pseudohyphae Whiff test + +/pH >4.

Bacterial Vaginosis • ไมเปน STD ไมตองรักษาคูนอน • มักเกิดจากการที่มีคูนอนหลายคน • ในผูหญิงคนที่ไมมี sex ก็เปนโรคนี้ได แตมีโอกาสนอย • อาจเกิดจากการใช Intra uterine device หรือ douching • ในคนทองจะทําใหเกิด preterm labor • เกิดจาก Gardnerella vaginalis ลักษณะของเชื้อ Gardnerella vaginalis • เปน Facultative anaerobeic gram negative rod อาการและอาการแสดง • Non inflammatory discharge ไมพบ WBC • Vagina pH >4.โรคสูตินรีเวช 1 6 อาการและอาการแสดง • ในหญิง เชื้อจะเขาไปใน epithelium และสามารถผลิตสารออกมา ทําใหเซลลเยื่อบุชองคลอด หรือทอปสสาวะ ลอก และหลุดออก มักพบวาตกขาวมักจะมีกลิ่นเหม็นคาวปลา มีปริมาณมาก มีฟอง สีเหลือง เขียว ไมคัน • ในชาย จะไมคอยมีอาการแตก็ตองรักษาดวย อาจมีอาการระคายเคืองตอมลูกหมาก และอาจกอใหเกิดใหเกิด UTI ได การรักษา • Recommended Regimen : Metronidazole (Flagyl 200. 400) 2 g single dose pc เพราะ irritate GI • Alternative Regimens : Metronidazole 500 mg bid pc นาน 7 วัน Metronidazole (Asiazole 250 mg) 250 mg tid pc นาน 7 วัน Tinidazole (Fasigyn 500 mg) 2 g single dose Nimorazole 2 g single dose Clotrimazole (Canesten) 100 mg vaginally 6 night in pregnancy • ตองรักษาคูนอนดวย 2.5 • พบ clue cell ซึ่งก็คือ เซลลเยื่อบุชองคลอดที่มีขอบเซลลไมชัดเจน • มีกลิ่นเหม็น คาวปลา • ตกขาวมีจํานวนมาก มีสีเทา • ไมคัน รูปภาพ 3: ลักษณะของ bacterial vaginosis เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .

75% ทาในชองคลอด กอนนอน นาน 5 วัน • Alternative Regimens : Metronidazole (Flagyl 200. 300) กิน 300 mg bid 7 days ใชในกรณีแพ metronidazole หรือทองไตรมาศแรก Clindamycin ovules 100 g vaginally hs นาน 3 วัน • ไมตองรักษาคูนอน 3.1-1 ชองคลอดอักเสบ 7 การรักษา • Recommened Regimens : Metronidazole 500 mg bid นาน 7 วัน เพราะ ถาให single dose ผลการ รักษาจะไมดี Clindamycin Cream 2% ทาในชองคลอด กอนนอน นาน 7 วัน Metronidazole gel 0. 400) 2 g single dose pc Clindamycin (Dalacin C 150.5 • มีปริมาณนอย • เปน curd like Predisposing factor • Pregnancy • Oral contraceptive • Broad spectrum antibiotic • DM • Immunosuppressant การรักษา • clotrimazole (Canesten 100 mg) 100 mg vaginally OD 6 days • clotrimazole 100 mg vaginally bid 3 days • clotrimazole 500 mg vaginally single dose • ketoconazole (Nizoral) 200 mg 2x1 pc 5 days • itraconazole (Sporal) 100 mg orally 2x2 pc 1 day • itraconazole 200 mg OD pc 3 days • Fluconazole (Diflucan 150 mg) orally 150 mg single dose pc • ไมตองรักษาคูนอน คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . Candida Valvovaginitis • เกิดจาก Candida albicans เปน Normal flora ในรางกาย • ไมเปน STD • พบบอยที่สุด อาการและอาการแสดง • รอบๆ ชองคลอดจะมีอาการ อักเสบ แดง คัน • มีสีขาว ไมมีกลิ่น คัน • pH <4.

ดึงกานสูบของเครื่องสอดขึ้นจนสุด 5. นอนหงายชันเขาขึ้นทั้ง 2 ขาง และแยกขาออก 5. นอนนิ่งๆ ประมาณ 15 นาที วิธีใชเครื่องชวยสอด 1. จุมยาลงในน้ําพอชุม ประมาณ 1-2 วินาที เพื่อใหยาสอดเขาไปไดงาย 4. ใสยาดานปลายตัดเขาไปในที่ใสเม็ดยาของเครื่อง 6. ลางมือใหสะอาด 2. นอนนิ่งๆ ประมาณ 15 นาที 11. จุมยาลงในน้ําพอชุม ประมาณ 1-2 วินาที เพื่อใหยาสอดเขาไปไดงาย 4. แกะกระดาษหอออก 3. เอาเครื่องออกจากชองคลอด 10. สอดยาดานปลายมน เขาในชองคลอด 6. แกะกระดาษหอออก 3.โรคสูตินรีเวช 1 8 1-1D วิธีการใชยาเหน็บชองคลอด วิธีเหน็บโดยใชมือ 1. ดันใหลึกจนสุด 7. หันปลายดานที่มียาอยูเขาไปทางชองคลอด คอยๆ สอดเครื่องมือเขาไปเบาๆ เมื่อสอดเครื่องมือเขาไปลึกพอควร ใหใชนิ้วชี้ดันกานสูบ เพื่อไลยาออกจากเครื่อง โดยยาจะตกอยูในชองคลอด 9. นอนหงายชันเขาขึ้นทั้ง 2 ขาง และแยกขาออก 7. จับตัวเครื่องดวยนิ้วโปงและนิ้วกลาง โดยใชนิ้วชี้จับที่ปลายกานสูบ 8. ลางมือใหสะอาด 2. หลังจากใชเสร็จควรลางเครื่องมือดวยทุกครั้ง โดยใชน้ําอุนและสบู หามใชน้ํารอนเพราะจะทําใหเครื่องมือเสียได แลวเช็ดใหแหง เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .

follicle หลั่ง digestive enzyme และ prostaglandins enzyme และ prostaglandins ที่หลั่งทําใหเกิดไขตก LH Surge กระตุนใหเกิด corpus luteum หลั่ง estrogen และ progesterone ซึ่งสงผลให 1. endometrium เขาสู secreatory phase 2.ไขเจริญและแบงตัวเต็มที่ 2.1-2 การคุมกําเนิด 9 การคุมกําเนิด 1-2 กนกวรรณ ศันสนะพงษปรีชา วีรุทัย วงศประเสริฐศรี หทัยทิพย โชคสวัสดิ์ไพศาล 1-2A วันที่ 1-5 วันที่ 7 วันที่ 7-12 วันที่ 12-13 วันที่ 14 วันที่ 15-25 วันที่ 25-28 ระดับฮอรโมนในรอบเดือน Estrogen และ Progesterone มีระดับต่ําในเลือดเนื่องจาก Corpus luteum ของรอบเดือนที่แลวไดฝอ ไปแลว เปนเหตุใหเยื่อบุโพรงมดลูกลอกออก และการที่ negative feedback ของฮอรโมนทั้ง 2 หมด ไป ทําใหระดับของ FSH และ LH สูงขึ้น ทําใหเกิดการเจริญเติบโตของ Folicle ตอไป Dominant follicle ถูกเลือกขึ้นเพื่อเจริญเติบโตตอไป Dominant follicle หลั่ง estrogen ทําใหเยื่อบุโพรงมดลูกหนาขึ้น ระดับ estrogen ในเลือดมีสูงมาก ทําใหเกิด LH Surge สงผลให 1. เกิด negative feedback ทําให FSH และ LH ลดลง Corpus luteum เริ่มฝอเพราะระดับ LH ในเลือดต่ําลง มีผลทําให estrogen และ progesterone ต่ําลง ดังนั้นผนังมดลูกจึงหลุดลอกออกเกิดเปนเลือดประจําเดือนขึ้น รูปภาพ 1: ระดับฮอรโมนในรอบเดือน คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .

Spotting = เลือดออกนอยจนไมตองใชผาอนามัย • ประจําเดือนมาไมตรง หรืออาจไมมา เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . microdose of progestin only. ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนเดี่ยวขนาดนอย ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนเดี่ยวขนาดนอย (minipills. cardiovascular disease หรือผูที่ไมสามารถ ทนตออาการขางเคียงของ estrogen ได • ผูที่มีอายุมากกวา 35 ปและสูบบุหรี่มากกวา 15 มวนตอวัน • สตรีที่ใหนมบุตร เพราะ estrogen ทําใหน้ํานมแหง • ผูปวยโรคเบาหวานและตองการคุมกําเนิดเปนเวลานาน (progestin ไมมีผลตอ carbohydrate metabolism) • ผูที่อยูระหวางใช antibiotic บางอยางอยู เชน Rifampicin เพราะประสิทธิภาพของ minipills ไมถูกรบกวน ดวย antibiotics วิธีรับประทาน • รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้งหลังอาหารเย็นโดยรับประทานในเวลาเดียวกันทุกวัน ไมตองหยุดยา • ในชวงที่เพิ่งรับประทาน 2-3 เดือนแรก ควรใชวิธีคุมกําเนิดอื่นรวมดวย ผลขางเคียงของ minipills • ที่สําคัญคือ ประจําเดือนแปรปรวน • เลือดออกผิดปกติระหวางรอบเดือน -Breakthrough bleeding = เลือดออกมากจนตองใชผาอนามัย . progestin only pill) ประกอบดวยฮอรโมน progestin ชนิดเดียวในขนาดต่ําๆ เทากันทุกเม็ด ใน 1 แผงมี 28 เม็ด ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดนี้มี ประสิทธิภาพต่ํากวาชนิดรวมเล็กนอยคือ 96-97% ตัวอยางเชน Exluton = Lynestrenol 500 mcg/tab Noriday = Norethisterone 250 mcg/tab Ovrette = Levonorgestrel 75 mcg/tab กลไกการคุมกําเนิด • เปลี่ยนแปลงโครงสรางของเยื่อบุโพรงมดลูก • ทําใหมูกบริเวณปากมดลูกขนเหนียว โดย progestin จะออกฤทธิ์สูงสุดหลังกินยา 3-4 ชั่วโมง ออกฤทธิ์นาน 16-20 ชั่วโมง ดังนั้นควรรับประทานหลังอาหารเย็นเพื่อใหออกฤทธิ์ในตอนกลางคืนได • ยับยั้งการทํางานของ HPO-axis ไมใหเกิดการตกไขเพียง 10% จึงจําเปนตองใชกลไกอื่นชวย • เปลี่ยนแปลงการเคลื่อนไหวของทอนําไข ขอดีเมื่อเปรียบเทียบกับยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวม • ไมรบกวนการหลั่งน้ํานม • ไมมีผลตอ clotting mechanism เนื่องจากไมมี estrogen ที่ไปเพิ่ม clotting factor ขอบงใช • ผูที่มีขอหามใช estrogen เชน มีประวัติเปน thromboembolism.โรคสูตินรีเวช 1 10 1-2B ชนิดของยาเม็ดคุมกําเนิด 1.

เปลี่ยนแปลงการเคลื่อนไหวของทอนําไข วิธีรับประทาน ƒ แบบ 21 เม็ด เริ่มรับประทานเม็ดแรกในวันแรกที่มีประจําเดือน โดยรับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหาร เย็น ในเวลาเดียวกันทุกวันจนหมดแผง หยุดยา 7 วัน (ระหวางนี้จะมีประจําเดือน) แลวเริ่มแผงใหมแมจะยัง มีประจําเดือนอยูก็ตาม คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . Monophasic combined pill มีปริมาณ estrogen และ progestin คงที่เทากันทุกเม็ด 2. 30.มีประวัติทองนอกมดลูก . progestin ทําใหมูกบริเวณปากมดลูกขนเหนียว สวน estrogen ทําใหมูกบริเวณปากมดลูกใสและมาก แตพบวาเมื่อใหฮอรโมนทั้งสองรวมกันจะมีแต progestin ที่ออกฤทธิ์ 4.1-2 การคุมกําเนิด 11 ขอหามใช minipill ถึงแมเปนยาที่คอนขางปลอดภัย แตมีบางกรณีที่ไมควรใช ไดแก . เปลี่ยนแปลงโครงสรางเยื่อบุโพรงมดลูก 3. lynestrenol. Biphasic combined pill เชน Oilezz® มีปริมาณ estrogen และ progestin ตางกัน 2 ระดับในรอบเดือน คือ estrogen มีระดับสูงในชวงตนของรอบเดือน สวน progestin จะมีระดับสูงขึ้นในชวงปลายรอบเดือน 3. 50 mcg โดย EE ในปริมาณสูงอาจพบผลขางเคียง ไดแก คลื่นไส อาเจียน ปวดหัว เวียนหัว บางครั้งอาจพบ thromboembolism หรือ cardiovascular disease แตหาก ใช EE ปริมาณนอยเชน 20 mcg อาจเกิด breakthrough bleeding ‰ Progestin แบงเปน 2 กลุมคือ • 17-hydroxyprogesterone เชน medroxyprogesterone. desogestrel. ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวม ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวม (combined pills) เปนชนิดที่นิยมใชมากสุด มีประสิทธิภาพสูงถึง 97-98% ประกอบดวย estrogen และ progestin ‰ Estrogen ที่นิยมใชใน combined pills ไดแก • Ethinyl estradiol (EE) นิยมมากสุด เพราะออกฤทธิ์ไดทันที • Mestranol ซึ่งตองถูก metabolised ที่ตับกลายเปน EE เพื่อใหออกฤทธิ์ได จึงไมคอยนิยม และหาก ใชระยะยาวอาจมีผลตอผูปวยโรคตับดวย EE ที่มีใน combined pill มีตั้งแต 20. cyproterone acetate • 19-nortestosterone เชน norethisterone. gestodene เปนกลุมที่นิยม ใชในยาเม็ดคุมกําเนิด เพราะทําเปนเม็ดงายและดูดซึมทางลําไสดี ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวมแบงเปน 3 ชนิด 1.มีเลือดออกทางชองคลอดโดยไมทราบสาเหตุ . Triphasic combined pill เชน Triquilar®ED มีปริมาณฮอรโมนตางกัน 3 ระดับคือ estrogen จะมีระดับ ต่ําในชวงตนและปลายรอบเดือน จะสูงชวงกลางรอบเดือน สวน progestin จะต่ําในชวงตนรอบเดือน และ สูงสุดในชวงปลายรอบเดือน กลไกการคุมกําเนิด 1. 35. ฮอรโมนทั้งสองชนิดจะยับยั้งการทํางานของ HPO-axis ไมใหหลั่ง FSH และ LH เกิดการยับยั้งการตกไข 2.มีประวัติเปนดีซานในขณะตั้งครรภ 2.

รับประทานเม็ดแรกทันทีหลังมีเพศสัมพันธ โดยไมเกิน 72 ชั่วโมงหลังมีเพศสัมพันธ จากนั้น อีก 12 ชั่วโมงรับประทานอีก 1 เม็ด . High dose progestin ไดแก Postinor®. ลืม 2 เม็ดในสัปดาหที่สาม (ซึ่งมักเปนระยะหลังตกไขแลว) ใหทิ้งแผงที่รับประทานอยู แลวเริ่ม รับประทานเม็ดแรกของแผงใหมแทน และตองใชการคุมกําเนิดวิธีอื่นรวมดวยเปนเวลา 7 วัน โดยใน เดือนนั้นจะไมมีประจําเดือน 4.ตัวอยางเชน Microgynon (EE 30 mcg + Levonorgestrel 150 mcg ) รับประทาน 4 เม็ด ภายใน 72 ชั่วโมงและอีก 12 ชั่วโมงรับประทานอีก 4 เม็ด เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . Madonna® ซึ่งประกอบดวย Levonorgestrel 750 mcg/tab ใน1 แผงมี 2 เม็ด วิธีรับประทาน . ลืม 1 เม็ด ใหรับประทานทันทีที่นึกได แลวรับประทานเม็ดถัดมาตามปกติ แตหากนึกไดขณะที่ตอง รับประทานอีกเม็ด ก็ใหรับประทานสองเม็ดควบเลย 2. ยาเม็ดคุมกําเนิดฉุกเฉิน ยาเม็ดคุมกําเนิดฉุกเฉิน (postcoital or Morning after pills) เปนชนิดที่มีประสิทธิภาพต่ํา (75 %) ขอบงใช .มีเพศสัมพันธกระทันหัน โดยไมไดคุมกําเนิดอยางใดมากอน .กรณีถูกขมขืน .โรคสูตินรีเวช 1 12 ƒ แบบ 28 เม็ด เริ่มรับประทานเม็ดแรกในวันแรกที่มีประจําเดือน โดยรับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหาร เย็น ในเวลาเดียวกันทุกวันจนหมดแผง แลวเริ่มรับประทานแผงใหมตอทันที โดยไมตองหยุดยา (ระหวาง รับประทาน 7 เม็ดหลังจะมีประจําเดือน) กรณีลืมรับประทานยา 1. ลืม 2 เม็ดในสองสัปดาหแรก ใหรับประทาน 2 เม็ดที่ลืมในตอนเชา นั่นคือใน 2 วันถัดมาตองรับประทาน 1x2 pc และตองใชการคุมกําเนิดวิธีอื่นรวมดวยเปนเวลา 7 วัน 3. ลืม 3 เม็ด ใหทิ้งแผงที่รับประทานอยู แลวเริ่มรับประทานเม็ดแรกของแผงใหมแทน และตองใชการ คุมกําเนิดวิธีอื่นรวมดวยเปนเวลา 7 วัน โดยในเดือนนั้นจะไมมีประจําเดือน 3.การคุมกําเนิดลมเหลว เชนถุงยางอนามัยขาดระหวางมีเพศสัมพันธ หรือลืมกินยาเม็ดคุมกําเนิดบอยครั้ง ยาเม็ดคุมกําเนิดฉุกเฉินที่ใชกันมาก มี 2 วิธี 1.ไมควรใชเกิน 4 เม็ดตอเดือน เพราะอาจมีผลขางเคียงสูงโดยเฉพาะผลขางเคียงตอตับ 2. Yuzpe regimen คือใชยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวม high dose ซึ่งตองมี EE 100-120 mcg + Levonorgestrel 500-600 mcg วิธรี ับประทาน .รับประทาน high dose combined pill ทันทีหลังมีเพศสัมพันธ โดยไมเกิน 72 ชั่วโมงหลังมี เพศสัมพันธ จากนั้นอีก 12 ชั่วโมง ใหรับประทาน high dose combined pill อีกครั้ง แตวิธีนี้ อาจเกิดผลขางเคียงสูงเชนคลื่นไส อาเจียน วิงเวียน .

medroxyprogesterone มีฤทธิ์ antiandrogenic ดวย จึงนิยมใชในการรักษาสิวควบคูกับการคุมกําเนิด cyproterone acetate คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย medroxyprogesterone acetate .estrone และ estriol เปน metabolite ของ estradiol และมีฤทธิ์นอยกวา estradiol การเติม 17α-alkyl group เชน ethinyl estradiol เปนการ block การเกิด metabolism เปน estrone ดังนั้น ethinyl estradiol จึงมีประสิทธิภาพสูง .1-2 การคุมกําเนิด 13 4.17-hydroxyprogesterone เชน cyproterone acetate.mestranol เปน 3-methyl ethinyl estradiol ตองถูก metabolised ที่ตับเปน EE จึงออกฤทธิ์ได estradiol mestranol estrone estriol ethinyl estradiol • Progestin แบงตามโครงสรางไดเปน 2 กลุม . ฮอรโมนสังเคราะหที่อยูในยาเม็ดคุมกําเนิด • Estrogen โครงสรางเปน C18 steroid มี phenolic group ที่ C3 ของ unsaturated A ring .

สามารถใชรักษาโรคทางนรีเวชบางอยางได เชน dysfunctional uterine bleeding (DUB). ปริมาณเลือดประจําเดือนลดลง ไมเกิดโรคโลหิตจาง 3.gestodene อยูในรูป active form สวน desogestrel อยูในรูป inactive form ตองถูกเปลี่ยนที่ ตับใหเปน 3-ketodesogestrel ซึ่ง active form levonorgestrel - desogestrel gestodene drospirenone เปน progestin ตัวใหมซึ่งเปนอนุพันธของ 17α-spirolactone จุดเดนคือมีฤทธิ์ antimineralocorticoid จึงทําใหน้ําหนักตัวคงที่หรือลดลงเล็กนอย drospirenone 5. รอบเดือนสม่ําเสมอ 2.โรคสูตินรีเวช 1 14 . สามารถใชรักษาสิว และ ภาวะ hirsutism ได โดยทําใหระดับ sex hormone binding globulin (SHBG) สูงขึ้น และ ลดการสราง androgen จากรังไข 3. ประโยชนจากการใชยาเม็ดคุมกําเนิด ประโยชนดานสุขภาพ 1.19-nortestosterone นิยมใชในยาเม็ดคุมกําเนิดไดแก norgestrel. ปองกันการเกิดการตั้งครรภนอกมดลูก 9. ลดอุบัติการณการเกิดถุงน้ําและมะเร็งรังไข 6. gestodene . ปองกันการตั้งครรภจากการมีเพศสัมพันธชั่วคราว 2. levonorgestrel. ลดการเกิดเนื้องอกที่เตานม เพราะ progestins ใหฤทธิ์ antiestrogenic effect 5. desogestrel. ปองกัน osteoporosis เพราะมี estrogen ประโยชนในแงอื่นๆ ของ BCP 1. ปองกันการอักเสบของอุงเชิงกราน เพราะปากมดลูกเหนียวขน bacteria เขาไปไดยาก 8. ลดอาการปวดประจําเดือน 4. ปองกันการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก เพราะ progestin จะไปยับยั้ง proliferative effect ของ estrogen ที่ เยื่อบุโพรงมดลูก 7. ภาวะเครียดกอนมี ระดู และเยื่อบุโพรงมดลูกอยูผิดที่ เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .

flashing light.ซึมเศรา เพลีย .ปวดศีรษะเกิดจาก EE.เจ็บคัดตึงเตานม เกิดจาก EE และ P . vertigo .early and/or mild cycle .late breakthrough bleeding คือ เลือดคลายประจําเดือน ซึ่งมาผิดปกติชวงหลังรอบ เดือน คือ 14 วันหลังของ รอบเดือน ซึ่งปกติรอบเดือน จะมี 28 วัน .เตานมเล็ก .ประจําเดือนมานอย Progesterone deficiency .เสนเลือดอุดตัน มาผิดปกติในชวงตนเดือน ถึงกลางเดือน คือ 14 วัน แรกของรอบเดือน คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย Progesterone excess .ประจําเดือนมามาก .ขนขึ้นมากตามรางกาย เกิดจาก levonorgestrel เพราะมี free testosterone ในกระแสเลือดมีปริมาณ มากขึ้น • อาการที่พบนอยแตรุนแรง เมื่อพบอาการตองหยุดยาและ พบแพทยทันที คือ ACHES A = abdominal pain มาจากการอุดตันของถุงน้ําดี หรือ hepatic adenoma C = chest pain อาจมาจาก pulmonary embolism.ประจําเดือนขาดหาย อาจเกิดจาก EE ต่ําเกินไป หรือ P มากเกินไป .ปวดหัวไมเกรน .ปวดประจําเดือนมาก breakthrough bleeding คือ .dizziness.คลื่นไสอาเจียน สาเหตุจาก EE .น้ําหนักเพิ่ม . P . MI H = headachesที่รุนแรง เชน migraine E = eye problem เชน blurred vision.สิวเกิดจากฤทธิ์ของ androgenic ของ P สามารถให Cyproterone acetate (Diane) หรือ Drospirenone (Yasmin) . blindness S = severe leg pain คือ thromboembolism ปวดนองมากจนเดินไมได โดยเกิดจากestrogen Estrogen สามารถทําใหเกิด thromboembolism เพิ่ม coagulation factor เพิ่มกาหลั่ง cholesterol ในถุงน้ําดี Progesterone เพิ่ม LDL ลด HDL ตาราง 1: สรุปอาการไมพึงประสงคของฮอรโมนในยาเม็ดคุมกําเนิด Estrogen excess Estrogen deficiency .1-2 การคุมกําเนิด 15 6.น้ําหนักตัวเพิ่มเกิดจาก EE เพิ่มการดูดซึมกลับของน้ํา และ โซเดียม และ P เพิ่มความอยากอาหาร .เปนสิว หนามัน ขนดก .เตานมเล็ก .ประจําเดือนมานอย .คลื่นไส อาเจียน วิงเวียน .เตานมโต มดลูกโต เลือดคลายประจําเดือนซึ่ง . ขอเสียของยาเม็ดคุมกําเนิด มีคาใชจายสูงกวาวิธีคุมกําเนิดบางอยาง ตองรับประทานทุกวันหากใชไมถูกตองจะมีประสิทธิภาพลดลง นอกจากนี้ยังไมสามารถปองกันโรคติดตอทาง เพศสัมพันธ จึงไมเหมาะสมที่จะใชในสตรีบางกลุม ทําใหเกิดอาการขางเคียงได • อาการที่จัดเปนอาการขางเคียงที่ไมรุนแรง เชน คลื่นไส อาเจียน ปวดศีรษะ สิว ฝา น้ําหนักขึ้น ลดความ ตองการทางเพศ และ เลือดออกกะปริดกะปรอย (ถาเลือดออกในชวงครึ่งแรกของรอบเดือน ไดรับ EE นอยไป แตถาเลือดออกในชวงหลังของรอบเดือนไดรับ P นอยไป) ซึ่งสามารถปองกัน และ แกไขได โดยการเลือกใช ปริมาณ และ ชนิดของยาเม็ดคุมกําเนิดที่เหมาะสม .มดลูกเล็ก .

ยาคุมชนิด low dose เกิด thromboembolism ไดนอยกวาการใชยาแบบ high dose 3. ผลดาน metabolic ผลดาน metabolic ทั้ง estrogen และ progestogen มีผลตออวัยวะอื่นๆ และ ระบบตางๆ ในรางกาย นอกเหนือไปจาก hypothalamus และ อวัยวะสืบพันธุ ผลตอระบบไขมัน และ น้ําตาล • Carbohydrate metabolism เพราะ progestogen ทําใหมีการเพิ่มระดับ glucose และ insulin รวมทั้งทําให เกิด insulin insensitivity แตอยางไรก็ตามไมทําใหเกิด ความเสียหายตอ glucose tolerance มากนัก • Lipid metabolism . ขึ้นกับ dose ของ estrogen รวมกับ dose และ ชนิดของ progestogen 2. การสูบบุหรี่รวมกับการใชยาคุม เพิ่มการเกิด MI 2.estrogen ทําให TG เพิ่มขึ้น LDL ลดลง HDL เพิ่มขึ้น .โรคสูตินรีเวช 1 16 1-2C ความเสี่ยงของการใชยาเม็ดคุมกําเนิด 1. โรคหลอดเลือดหัวใจ และ หลอดเลือด • การอุดตันของหลอดเลือดดํา WHO พบวา สตรีที่ใชยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวมมีความเสี่ยงตอการเกิด หลอดเลือดดําอุดตันสูงขึ้น 3-6 เทา แตอยางไรก็ตามจากการศึกษาพบวาการลดปริมาณฮอรโมนเอสโตรเจน ลงเหลือ 20-30 ไมโครกรัม สามารถลดความเสี่ยงดังกลาวได • โรคกลามเนื้อหัวใจตาย MI จากการศึกษาพบวายาเม็ดคุมกําเนิดที่มีปริมาณฮอรโมนสูงนั้นทําใหเพิ่มความ เสี่ยงของการเกิดโรคกลามเนื้อหัวใจตายได 3-5 เทา ซึ่งความเสี่ยงนี้สัมพันธกับการสูบบุหรี่ และ อายุของสตรี ดวย ผลการศึกษาในระยะหลังซึ่งทําใหสตรีที่ใชยาเม็ดคุมกําเนิดที่มีปริมาณฮอรโมนที่ต่ํา พบวาความเสี่ยง ดังกลาวลดลง • โรคหลอดเลือดสมอง ทําใหเกิดความเสี่ยงในการเปน stroke ไดมากขึ้นในผูที่ใชยาคุมที่มีปริมาณฮอรโมนที่สูง กวาแตความเสี่ยงนี้แทบจะไมมีผลตอผูที่อายุนอยกวา 35 ป ไมสูบบุหรี่ และ ไมมีความดันโลหิตสูง เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . desogestrel ซึ่งพบวาไมมีผลเสียตอองคประกอบของไขมันในเลือด จากการใชยาคุมกําเนิดสงผลตอการเปลี่ยนแปลงของ lipid metabolism ทําใหเกิด atherosclerosis และจาก การศึกษาพบวา 3 gen of progestogen จะมีผลตอ lipid metabolism นอยกวา 2 gen of progestogen ผลตอการแข็งตัวของเลือด ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวมมีผลตอการแข็งตัวของเลือดโดยการเพิ่ม fibrogen factor 8 และ factor 10 นอกจากนี้ antithrombin 3 ลดลง เปนผลทําใหเลือดแข็งตัวงายขึ้น อยางไรก็ตามการเพิ่มขึ้นของ fibrinolytic activity ก็ สามารถชวยตานผลขางตนไดมาก ผลตอการแข็งตัวของเลือดนี้ขึ้นอยูกับปริมาณ estrogen และชนิดของ progestogen พบวายาเม็ดคุมกําเนิดรุนใหมที่มี estrogen ต่ํา และมี progestogen ชนิด third generation ไมมีผลตอเสียตอการ แข็งตัวของเลือด สรุป 1.progestogen ทําให TG ลดลง LDL เพิ่มขึ้น HDL ลดลง การเปลี่ยนแปลงดังกลาว เปนไปในทิศทางที่เพิ่มความเสี่ยงตอการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจยาเม็ดคุมกําเนิด ชนิดใหมที่มีปริมาณฮอรโมนต่ํา สามารถลดผลเสียทางดาน metabolic เหลานี้ไดลดลง โดยเฉพาะ progestogen ใน กลุม third generation เชน gestodene.

phenobarbital. doxycycline เปนตน หาก รับประทานยาเหลานี้ขณะใชยาเม็ดคุมกําเนิดอาจทําใหเลือดออกผิดปกติ และ มีโอกาสตั้งครรภสูงขึ้น จึงควรปรึกษา แพทยเพื่อพิจารณาใชวิธีคุมกําเนิดอื่นรวม หรือเพิ่มปริมาณของยาเม็ดคุมกําเนิด สภาวะที่ไมควรใชยาเม็ดคุมกําเนิด • เบาหวาน • สูบบุหรี่มาก • ปวดศีรษะไมเกรน • ความดันโลหิตสูง • เคยมีประวัติโรคตับที่ไดรับการรักษาจนเปนปกติแลว • ไขมันในเลือดสูง • โรคไต • ประจําเดือนหางออกไป และ ไมมีประจําเดือนที่ยังหาสาเหตุไมได สภาวะที่หามใชยาคุมกําเนิดเด็ดขาด • โรคหลอดเลือดดําอุดตัน • กําลัง หรือ เคยเปนโรคหลอดเลือดสมอง โรคหลอดเลือดหัวใจ • โรคเกี่ยวกับโครงสรางหัวใจ ซึ่งมีภาวะแทรกซอนเปน pulmonary hypertension หรือ atrail fibrillation เคย เปน subacute bacteria endocarditis • ความดันโลหิตสูงที่ยังไมไดรับการรักษา • เบาหวานซึ่งมีภาวะแทรกซอนทางไต ตา เสนประสาท หรือ โรคหลอดเลือดอื่นๆ เบาหวานที่เปนมาเกิน 20 ป • กําลังเปน หรือ เคยเปนเนื้องอก หรือ มะเร็งตับ ตับอักเสบจากไวรัส หรือ ตับแข็งรุนแรง • มะเร็งเตานม มดลูก รังไข ตับ • ตั้งครรภ ใหนมบุตร • นิ่วในถุงน้ําดี • อายุเกิน 35 ปและสูบบุหรี่มากกวาวันละ 20 มวน วิธีซักประวัติผูที่มาซื้อยาเม็ดคุมกําเนิด • ใครกิน? อายุ? • มีโรคประจําตัว? สูบบุหรี่จัด? • เคยกินยาเม็ดคุมกําเนิดมากอนหรือไม?ยี่หออะไร? มีอาการขางเคียงอะไรบาง? คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . ขอควรระวังในการใชยาคุมกําเนิด Drug interaction ยาบางชนิดลดประสิทธิภาพของยาเม็ดคุมกําเนิด เชน rifampicin. griseogfluvin. carbamazepine ซึ่งมีผลตอการทํางานของ ตับ และ ยาปฏิชีวนะ เชน ampicillin. phenytoin.1-2 การคุมกําเนิด 17 • ความดันโลหิตสูง ยาเม็ดคุมกําเนิดที่มีปริมาณฮอรโมนสูงพบวาทําใหความดันโลหิตสูงขึ้นได • โรคตับ ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวมสามารถเพิ่มความเสี่ยงตอการเกิด hepatocellular adenoma แต โรคนี้พบไดนอยมาก 3.

18 โรคสูตินรีเวช 1 • ถาเคยกินยามาแลว แลวตอยาแผงใหมควรตรวจวาเขากินยาถูก หรือ ไม? .ถาเปน 21 เม็ด ถามวาเวลากินยาหมดแผงแลว หยุดกี่วันจึงเริ่มกินยาแผงใหม หรือ รอใหประจําเดือนหมด กอนจึงคอยกิน .ใน 14 วันแรกของแผงแรก ยังไมปลอดภัย ถามีเพศสัมพันธควรใหสามีสวมถุงยางอนามัยปองกันไวกอน ในชวงนี้ .ในกรณีที่ผูปวยเปนกลุม progestogenic type มีลักษณะ ผอม หนาอกเล็ก ระยะหางระหวางรอบเดือน ยาว รอบเดือนมานอยกวา 4 วัน สตรีกลุมนี้มี estrogen ต่ํา จึงควรใชยาเม็ดคุมกําเนิดที่มี estrogen เดน • progesterone ที่เปน 19-nortestosterone derivative จะมีฤทธิ์เปน androgenic ทําใหมีสิว ขนขึ้น อาจ เปลี่ยนไปใช 17 alpha-hydroxyprogesterone แทน เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .ผูปวยที่เปน estrogenic type เชนเจาเนื้อ มีหนาอกใหญ ระยะหางระหวางรอบเดือนสั้นไมถึง 28 วัน รอบเดือนมามากกวา 6 วัน สตรีกลุมนี้จะมี estrogen สูงอยูแลวควรใหยาเม็ดคุมกําเนิดที่มี progestin เดน .แนะนําวาแผงแรกอาจเกิดอาการปวดหัว วิงเวียน คลื่นไส อาเจียน กินตอ 2-3 แผงอาการไมพึงประสงค เหลานี้จะคอยๆ ลดลง . LDL. HDL.เคยลืมกินยาเม็ดคุมกําเนิด หรือไม • ถาไมเคยกินยาเม็ดคุมกําเนิดมากอนจะเริ่มแผงแรก .ควรซักกอนวา ประจําเดือนวันแรกมาเมื่อไหร รอบเดือนมากี่วัน ระยะหางของรอบเดือน .ถาเปน 28 เม็ด ถามวาเวลามีประจําเดือนมาหยุดยา หรือ เปลา .ถาลืมกินยาจะทําอยางไร • มีประวัติการใชยาอื่นที่ลดประสิทธิภาพยาคุมกําเนิด หรือไม เชน ยากลุม antibiotics การตรวจรางกาย • การตรวจรางกายทั่วไป เชน น้ําหนัก ความดัน ตรวจเตานม ตรวจหาเสนเลือดขอด • ตรวจอวัยวะในอุงเชิงกราน เชน ดูเนื้องอก มะเร็ง ดูวาตั้งครรภหรือไม การตรวจผล lab • ตรวจปสสาวะ • ตรวจเลือดดู FBS. TG • ตรวจมะเร็งปากมดลูก สรุปวิธีการเลือกใชยาเม็ดคุมกําเนิดที่เหมาะสม • เลือกยาคุมกําเนิดที่มีปริมาณของ estrogen และ progestogen ในขนาดต่ํา (EE 20-30 ไมโครกรัม) ในสตรีที่ เริ่มใช • ติดตามผลเมื่อหมดยาคุมกําเนิดแผงแรก ถาไมมีอาการขางเคียงใดๆ ก็ใหใชยาชนิดเดิมตอไป • ถาเกิดอาการขางเคียงขึ้น พยายามแยกใหออกวาเปนอาการขางเคียงของ progestogen หรือ estrogen จึง นําไปพิจารณาเลือกยาคุมใหเหมาะสม • พิจารณาขอหามใช และขอควรระวังในสตรีกอนพิจารณาเลือกชนิดของยาคุม • เลือกตํารับยาเม็ดคุมกําเนิดที่มี dose และชนิดของฮอรโมนที่เหมาะสมกับสตรีแตละคน เชน .

อัตราเสี่ยงตอการเกิดมะเร็งปากมดลูกจะไมเพิ่มขึ้นถาใชยาเม็ดคุมกําเนิดไมนานกวา 5 ป • มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ตามความเปนจริงแลว progestogen ทําหนาที่ปองกันการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก อยูแลว การคุมกําเนิดไมไดผลเกิดจาก • ลืมรับประทานยา ควรทานยาใหตอเนื่องทุกวัน และรับประทานยาใหตรงเวลา • โรคระบบทางเดินอาหาร เชนอาเจียน หรือ ทองเสียจากยาคุม หรือ ยาอื่น จะตองใชวิธีคุมกําเนิดชนิดอื่นๆ รวมดวย เนื่องจากการดูดซึมของยาไมดี • ทานยาบางชนิดที่ลดประสิทธิภาพ เชน doxycycline.1-2 การคุมกําเนิด 19 4. ampicillin หรือ กลุมยา enzyme inducer เชน phenobarbital สรุปชื่อทางการคา Oral contraceptive Exluton = Lynestrenol 500 mcg Anamai 21 ‘s = Mestranol 50 mcg + Norethisterone 1 mg Eugynon ED = EE 50 mcg + Levonorgestrel 150 mcg Anna 28’s = EE 30 mcg + Levonorgestrel 150 mcg Microgest ED = EE 30 mcg + Levonorgestrel 150 mcg Nordette 21/28 = EE 30 mcg + Levonorgestrel 150 mcg Marvelon 21/28 = EE 30 mcg + Desogestrel 150 mcg Mercilon 21/28 = EE 20 mcg + Desogestrel 150 mcg Minulet 21’s = EE 30 mcg + Gestodene 75 mcg Meliane = EE 20 mcg + Gestodene 75 mcg Triquilar 28’s = Triphasic pill Diane-35 = EE 35 mcg + Cyproterone acetate 2 mg Yasmin = EE 30 mcg + Drospirenone 3 mg คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . การใชยาคุมกําเนิด การเริ่มตนการใชยา • ประจําเดือนมาปกติ-ใหรับประทานวันแรกของการมีประจําเดือน • หลังคลอดบุตร และ ไมไดใหนมบุตร – ใหเริ่มสัปดาหที่ 4 หลังคลอด ใหชนิด combine • หลังคลอดบุตร และ ตองการใหนมบุตร – เริ่มสัปดาหที่ 4 หลังคลอด ชนิด minipill • หลังแทง-เริ่มวันรุงขึ้น หลังขูดมดลุก • หลังผาตัดใหญ และตองพักฟน – สามารถใหยาคุมไดตลอด ยกเวน ชนิด combine ตองรอใหผูปวยลุกเดินได คลองกอนจึงจะทานได เพราะ estrogen ทําใหหลอดเลือดอุดตันได ยาเม็ดคุมกําเนิดกับการเกิดมะเร็ง • มะเร็งเตานม นิยมใช low dose estrogen ทําใหลดอัตราเสี่ยงการเปนมะเร็งเตานม • มะเร็งรังไข การใชยาเม็ดคุมกําเนิดกลับชวยลดอัตราเสี่ยงตอการเปนมะเร็งรังไข • มะเร็งปากมดลูก คือ ยาเม็ดคุมกําเนิดไมใชเปนสาเหตุโดยตรง แตทําหนาที่เปน co-carcinogen เทานั้น.

ชนิดตองเอาออก (non-biodegradable) เมื่อหมดระยะเวลาการใชแลวตองเอาหลอดยาออก เชน Norplant .provera Noristerat = Medroxyprogesterone acetate 150 mg = Medroxyprogesterone acetate 150 mg = Norethisterone enanthate 200 mg การคุมกําเนิดแบบไมใชยาคุม • ถุงยางอนามัย ลักษณะ มีรูปรางเปนปลอก หรือ ถุงคลายลูกโปง ทําดวยยางบางๆ ยืดขยายไดมาก ไมขาดงาย มี 2 แบบ คือกันถุงธรรมดาปลายมน และ กนถุงเปนกระเปาะเล็กสําหรับเก็บน้ําอสุจิ ปากเปดของถุงเปนวงแหวนบรรจุ อยูในหอมีกลีเซอรีนหลอลื่นบางชนิดอยูในหอแบบแหง มีผงยาทําลายตัวอสุจิโรยเคลือบไว แตมีขอหามคือ หามใชน้ํามันหลอลื่นถุงยางอนามัย • การนับระยะปลอดภัย ใหถือชวงเวลาที่ปลอดภัย คือ ประมาณ 1 สัปดาหกอน และ หลังการมีประจําเดือน เนื่องจากชวงนี้มีโอกาสที่ ตกไขจะเกิดไดนอย โดยเริ่มนับวันที่ประจําเดือนมาเปนวันที่ 1 วิธีนี้จะไดผลดีเฉพาะผูที่ประจําเดือนมาตรง เวลา และ สม่ําเสมอ • การหาระยะปลอดภัย โดยการวัดอุณหภูมิของรางกาย ใหวัดอุณหภูมิของรางกายทุกเชากอนลุกจากที่นอนโดยอมปรอทไวใตลิ้นสัก 3 นาที หรือวัดทางชองคลอดก็ได โดยวันที่ไขสุก อุณหภูมิจากตางจากปกติ คือ จะขึ้นสูงกวาปกติมาก โดยลด ต่ํากวาปกติกอน แลวจะสูงอยูตลอดไปจนมีประจําเดือน ควรทําหลายๆ เดือนแลวนํามาหาคาเฉลี่ย ทําใหเรา สามารถเลือกชวงปลอดภัยที่จะมีเพศสัมพันธ โดยประเมินคาเฉลี่ยของอุณหภูมิที่วัดได หมายเหตุ ปรอทที่ใชวัดอุณหภูมิของรางกาย ตองเปนชนิดที่ scale ละเอียดซึ่งเปนชนิดที่ใชวัดหาชวง ที่ตกไขเทานั้น จะใช thermometer ทั่วไปไมได • ยาฝงคุมกําเนิด มีวัตถุประสงคที่จะใหยาครั้งเดียว แตออกฤทธิ์อยูไดเปนเวลานาน และสม่ําเสมอ การใชยาฝงคุมกําเนิดยังมี แงดีในเรื่องของความสะดวก และ ประหยัดเวลา .โรคสูตินรีเวช 1 20 Depot contraceptive Contracep Depo. ทําใหปากมดลูกขนเหนียวขึ้น ทําให sperm ของผูชายผสมกับไขของผูหญิงไดยากขึ้น 2.ชนิดมี่ไมตองเอาออก (biodegradable) ผนังหลอดจะสลายไปไดในเนื้อเยื่อ ปจจุบัน ชนิดที่มีการนํามาใช คือ Norplant ยาฝงคุมกําเนิด 1 ชุด ประกอบดวยหลอดยาฝงยา คุมกําเนิด 6 หลอด ทําดวย silastic silicone rubber tubing แตละหลอดบรรจุ levonorgestrel วิธีการฝงยาคุมกําเนิด ฝง Silastic capsule 6 หลอด ใตผิวหนังบริเวณตนแขนดานใน ยาฝงคุมกําเนิดไดอยางนอย 5 ป ในชวง 2-3 เดือนแรกหลังฝงหลอดยา ผูรับบริการอาจมีประจําเดือนมาผิดปกติแบบไมสม่ําเสมอ หรือ ออก กระปริดกระปรอย กลไกการปองกันการตั้งครรภ ยาถูกปลดปลอยออกมาประมาณ 30 mcg/วัน ทําใหเกิดการเปลี่ยนแปลง ดังนี้ 1. เยื่อบุโพรงมดลูก เจริญเติบโตไมเต็มที่ ทําใหไมเหมาะกับการฝงตัวของไข เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .

ทําหนาที่เปนเกราะคลุมภายในชองคลอด และทําหนาที่ปดปากมดลูกดวย ยาที่ใชมีหลายชนิด ไดแก .1-2 การคุมกําเนิด 21 • การคุมกําเนิดโดยวิธีการสวนลางชองคลอด ตองทําทันทีภายหลังการรวมเพศ แตปจจุบันพบวา การสวนลางชองคลอดหลังการรวมเพศ นอกจากจะไม ไดผลแลวยังทําใหความเปนกรด ดาง ในชองคลอดเสียไป ทําใหเชื้อเจริญเติบโตได • ยาฆาเชื้ออสุจิในชองคลอด เปนตัวยาทางเคมี จะตองใสในชองคลอดกอนการรวมเพศทุกครั้ง ยาคุมกําเนิดชนิดนี้มีสวนประกอบของตัวยา ซึ่งทําหนาที่ 2 อยางคือ .ปองกันการแทงบุตร ใชในรายที่ทําทาวาจะแทงบุตรบอยๆ ตองฉีดตลอดระยะเวลาการตั้งครรภ .ใสยากอนมีการรวมเพศ โดยรอใหยากระจายตัวกอนประมาณ 5-10 นาที และยานี้มีฤทธิ์นานประมาณ 1 ชั่วโมงหลังจากใสยา .ใชรักษาโรคเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ กลไกของยาฉีดคุมกําเนิด • ทําให endometrium ไมเหมาะสมในการฝงตัวของไข • ทําให mucous บริเวณปากมดลูกขนเหนียว ทําให sperm ผสมกับไขไดยากขึ้น คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .ยาเม็ดที่จะกลายเปนฟอง เชน Speton vaginal tablet .5% ตัวยาที่ใชคือ อนุพันธของ progestogen ไดแก Medroxyprogesterone acetate (Depo-provera ) นํามาใชประโยชนคือ .ใสยาในชองคลอดลึกประมาณ 4 นิ้ว และ ไมควรลุกขึ้นมายืน หรือ เดิน จนกวาจะมีการรวมเพศ • การใสหวงอนามัย (IUD) หวงอนามัย เปนวัตถุแปลกปลอมจึงปองกันไมให blastocyst ฝงตัวอยูบนผนังมดลูกได หวงอนามัยทําใหเกิด ภาวการณเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้น ทั้งในน้ําเมือกในโพรงมดลูก และ ทั้งเยื่อบุมดลูกดวยภาวะที่มีการเปลี่ยนแปลง เกิดขึ้น ทั้งในน้ําเมือกในโพรงมดลูก และ ทั้งเยื่อบุมดลูกดวยภาวะที่เปลี่ยนแปลงดังกลาวจะไมเหมาะกับไขที่ จะ fertilized ได ปฏิกิริยาที่มดลูกมีตอหวงอนามัยในระยะแรกที่ใส คือ ปวดทองนอยบาง มีเลือดออกบาง หรือ อาจมีระดูขาวมากกวาปกติบาง อาการเหลานี้ไมรายแรง และ มักหายไปภายใน 2-3 เดือนภายหลังการใสหวง ตัวอยางของ IUD ที่ใชกันทั่วไปเปน IUD ที่ทํามาจากทองแดงตองใหแพทยเปนผูใสให ตองใส IUD นี้ในมดลูก การสอด IUD นี้ 1 ครั้งจะมีอายุการใชงานได 5 ป • ยาฉีดคุมกําเนิด ยาฉีดคุมกําเนิดนี้ปจจุบันนิยมใชมาก เนื่องจากสะดวกในการใช คือ ฉีดเพียงครั้งเดียวสามารถปองกันการ ตั้งครรภไดนาน 3 เดือน และ ประสิทธิภาพในการปองกันการตั้งครรภก็ดีประมาณ 99.ครีม และ เยลลี่ .ฟองอัดแอโรซอล วิธีการใชยา .แทงขี้ผึ้ง หรือ แทงครีม .ทําลายตัวอสุจิ หรือ ทําใหอสุจิออนแรง .เปนยาคุมกําเนิด โดยฉีด IM 150 gm ทุก 3 เดือน .

กินกอนหรือขณะเริ่มมีประจําเดือน .กินยากอนหรือขณะเริ่มมีอาการปวด • การกินยาตามนี้จะชวยใหอาการปวดหายไปในเวลา 1-2 วัน ถากินยาหลังจากนี้จะทําใหอาการปวดหายชาลง • ยาคุมกําเนิด (oral contraceptive pills) สวนมากนิยมการกินยาคุมกําเนิดชนิดรวม ยาคุมกําเนิดจะชวย ปองกันการตกไข ลดความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูก และลดการสราง prostaglandins 1-3B Secondary Dysmenorrhea Secondary dysmenorrhea มักปวดรุนแรงกวาแบบแรกและปวดตลอดเวลาที่มีประจําเดือน เกิดจากความ ผิดปกติทางสูตินรีเวช เชน • เยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ หรือ Endometriosis (เปนสาเหตุที่พบไดบอยที่สุด) เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .โรคสูตินรีเวช 1 22 ปวดประจําเดือน 1-3 วิทิตดา อวัยวานนท อาการปวดประจําเดือน (Dysmenorrhea) แบงได 2 ประเภท คือ Primary dysmenorrhea และ Secondary dysmenorrhea 1-3A Primary Dysmenorrhea Primary dysmenorrhea คือ การปวดประจําเดือนตามปกติ เกิดจาก estrogen และ progesterone กระตุน เซลลเยื่อบุโพรงมดลูกใหสราง prostaglandin ชนิด E และ F มากเกินไปหรือมีความไวตอสารนี้เพิ่มขึ้น ทําใหการบีบ ตัวของกลามเนื้อมดลูกและมดลูกหดตัวแรงขึ้น นอกจากนี้ยังทําใหเสนเลือดสวนอื่นๆ ของรางกายหดตัวไดอีก เปนผล ใหเลือดไหลเวียนไมสะดวก เนื้อเยื่อไดรับเลือดไมพอจึงเกิดอาการปวด และอาจมีอาการอื่นรวมดวย เชน ปวดศีรษะ คลื่นไส ทองเดิน รวมกับอาการปวดประจําเดือน การปวดประจําเดือนสวนมากจะมีอาการปวดเกร็งบริเวณทองนอย ลามมาที่หลังสวนลางและขาออน มักเริ่มปวดกอนมีเลือดประจําเดือน เมื่อประจําเดือนมาอาการปวดมักทุเลาหรือ หายไป หลังตั้งครรภอาการอาจลดลงหรือหายไปเนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงของฮอรโมน การรักษา • การรักษาเบื้องตน เชน พักผอน ประคบรอนบริเวณทองนอยและหลังดานลาง ออกกําลังกาย รับประทาน อาหารที่มีประโยชน • การรักษาโดยใชยาลดการสราง prostaglandins และลดการเปลี่ยนแปลงของฮอรโมน เชน ยาแกอักเสบ ยา คุมกําเนิด (oral contraceptive) รายที่เปนอยูประจํา อาจใหกนิ ยาเม็ดคุมกําเนิด เพื่อมิใหมีการตกไข จะชวย ไมใหปวดไดชั่วระยะหนึ่ง อาจใหติดตอกันนาน 3-4 เดือน แลวลองหยุดยา ถาหากมีอาการกําเริบใหม ก็ควร ใหกินยาเม็ดคุมกําเนิดตอไป อีกสักระยะหนึ่งจนกวาเมื่อยาหยุดแลว อาการปวดประจําเดือนทุเลาลงไป • ถาอาการปวดประจําเดือนเริ่มเกิดขึ้นเปนครั้งแรกในผูหญิงอายุมากกวา 25 ขึ้นไป หรือมีอาการปวดมากหลัง แตงงาน หรือมีเลือดประจําเดือนออกมากกวาปกติ ควรแนะนําไปโรงพยาบาล เพื่อคนหาสาเหตุ • Anti-inflammatory drugs ออกฤทธิ์โดยลดระดับ prostaglandins ชวยบรรเทาอาการปวดและลดปริมาณเลือด ประจําเดือน เพื่อใหยาออกฤทธิ์ดีที่สุดควรกิน ดังนี้ .

1-3 ปวดประจําเดือน 23 • ปกมดลูกอักเสบ • เนือ้ งอกในมดลูก • คอมดลูกแคบ ทําใหเลือดประจําเดือนไหลไมสะดวก นอกจากนี้การใชอุปกรณคุมกําเนิด เชน หวงคุมกําเนิด (IUDs) ก็มีผลทําใหเกิดการปวดทอง และมีเลือดไหล มากผิดปกติได การรักษา รักษาตามสาเหตุ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .

Growth and Functions Delivery US-FDA 5 drug-risk categories A : มีการศึกษาแบบควบคุมแลวในหญิงมีครรภพบวาไมเกิดอันตรายตอทารกในครรภทั้งใน 1st. Nonteratogen หรือ teratogen • เฉพาะที่เปน Unbound form เทานั้นที่สามารถผาน placenta ได • ระยะที่ตั้งครรภนั้น การไดรับยาในชวงอายุครรภที่ตางกันจะสงผลตอทารกในครรภแตกตางกัน ซึ่งผลที่เกิด อาจเกิดจาก toxic ของยาเอง หรืออาจเกิดจากการ metabolism ของเด็กที่ยังไมพรอม (ชวงที่ทารกอยูใน ครรภมารดาจะมี enzyme ของแมชวยในการ metabolize ยาแตเมื่อคลอดออกมา ยายังตกคางอยูที่เด็กซึ่ง ขาด enzyme ที่จะ metabolize ยา ทําใหเกิดพิษจากยา) • ขนาดยา และระยะเวลาที่ไดรับยา จึงควรใหยาใน dose ที่ต่ําที่สุด ระยะเวลาสั้นที่สุด เทาที่จําเปนเทานั้น เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . 3rd trimester B : มีการศึกษาในระบบสืบพันธุในสัตวทดลอง ไมพบความเสี่ยงในตัวออน แตอาจพบ adverse effect อื่นๆ นอกเหนือจากการเจริญพันธุในสัตวทดลองได ยังไมมีการยืนยันในการศึกษาแบบควบคุมในสตรีมีครรภทั้งใน 1st trimester และใน trimester ตอๆ มา C : พบ ADR ตอตัวออนในสัตวทดลอง (เปน teratogen) ยังไมมีการศึกษาควบคุมในหญิงมีครรภหรือในสัตวจะ ใชยา category นี้ไดก็ตอเมื่อมี benefit มากกวา risk คือไมมียาตัวอื่นใชแลว ถาไมใชยาแมอาจเสียชีวิตได พบวายาใหมๆ มักอยูกลุมนี้ ถามีการศึกษาเพิ่มเติมอาจเปลี่ยนกลุมได D : มีความเสี่ยงที่จะทําใหเกิดความพิการได เชน warfarin X : ยาใน category นี้ทําใหพิการไดอยางแนนอน จัดเปน contraindication ในหญิงที่กําลังจะตั้งครรภ หรือกําลัง ตั้งครรภอยู Congenital malformation • สมบัติของตัวยาวาเปนยาที่ potent หรือ weak.Growth and Functions ไตรมาสที่ 3 . 2nd.Organogenesis ไตรมาสที่ 2 .โรคสูตินรีเวช 1 24 ภาวะตั้งครรภ 1-4 ศิริรัตน พรหมหิตาธร 1-4A Introduction Drug and Pregnancy • 1960 Thalidomide tragedy • ในเยอรมัน 1949-1956 ไมมี phocomelia (แขนขาสั้นผิดปกติ) • 1959 มี 1 case • 1960 มี 30 case • 1960 มี 134 case • 1962 US FDA ใหทํา teratogenic test ในสัตวทดลอง สตรีมีครรภ ไตรมาสแรก .

Amoxy/Clav – B Atorvastatin – X Azithromycin – B Bromphen/pseudoephedrine – C Candesartan – C/D (2nd and 3rd trimesters) ใหหยุดยาทันทีที่รูวา ตั้งครรภ Captopril – C/D (2nd and 3rd trimesters) ใหหยุดยาทันทีที่รูวา ตั้งครรภ Clarithromycin – C Diclofenac – B/D (3rd trimester) .1-4 ภาวะตั้งครภ 25 • ผลของยาที่ใหรวมกันอาจ Synergist (เสริมฤทธิ์กัน) หรือ Agonist (ตานฤทธิ์กัน) • พันธุกรรมและความไวรับของทารกในครรภตอยา • ภาวะโภชนาการและสุขภาพของมารดา * สามารถหาขอมูลเพิ่มเติมไดจากในหนังสือ Pregnancy and Lactation เพื่อประกอบการตัดสินใจเลือกใชยา ตัวอยางผลของยา β-blockers • 1st trimester: general malformation เพราะวาชวงนี้เปนชวงที่เกิด Organogenesis • 2nd. Famotidine.inhibit labor ทําใหการคลอดลาชาออกไป . Ranitidine – B Omeprazole – C Metformin – B (insuling category A เปน drug of choice สําหรับหญิง ตั้งครรภ) Fluoroquinolones – C (มีการใชเยอะเพราะวาเปน broad spectrum แต ถาเปนบิดมีตัวใหใช Methronidazole และ Fluoroquinolones นี้ไม ควรใชในเด็กอายุต่ํากวา 18 ป เพราะมีผลตอกระดูกออน.Fetal tachycardia เกิดอาการใจสั่น หงุดหงิดในเด็ก (ผลจาก β1 กระตุนหัวใจ) ตาราง 1: ตัวอยางยา และ Categories ตัวอยางยา .fetal hypoglycemia ซึ่งทําใหมีผลตอสมองซึ่งสมองเปนอวัยวะเดียวที่นํา glucose ไปใชไดโดยไมตอง พึ่ง insulin) ตัวอยางผลของยา β-agonist • 2nd. 3rd trimester : inhibit uterine contraction (ยับยั้งการบีบตัวของมดลูก) • Labor-delivery: .Categories Gemfibrozil – C Loperamide – B Oral hypoglycemmics – C (insuling category A เปน drug of choice สําหรับหญิงตั้งครรภ) Cimetidine.Categories Acataminophen – B Allopurinol – C Aluminium hydroxide – C Amlodipine – C Amoxicillin. ขอ) ยากลุม Penicillin ปลอดภัยสําหรับคนทอง (ถาไมแพยา) . 3rd trimester : growth retardation เพราะวาเปนชวงที่เกิด growth and develoption • Labor-delivery: .premature closure of the ductus arteriosus and may inhibit uterine contraction คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย ตัวอยางยา .มีผลตอ Cardiac output (CO) (CO = stroke volume x heart rate หมายความวา ปริมาตรเลือดที่หัวใจบีบออกมาใน 1 นาที = ปริมาตรเลือดที่บีบออกมา 1 ครั้ง x Heart rate) .

Eenalapril. Phenytoin.Categories ตัวอยางยา . Phenobarbitall. Valproic acid ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก midface hypoplasia. Lisinopril เปนตน ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก Hypotension and renal failure วิธีปองกันและแกไข ประเมินความเสี่ยงของทารกในครรภ โดยทํา ultrasound scan ในกรณีที่ทารกเกิดความ ผิดปกติขึ้นจากการไดรับยา ACEI ใหทํา dialysis เพื่อบรรเทาอาการ Hypotension ที่เกิดขึ้น • Chloramphenical ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก ในทารกแรกคลอดถาใชยาขนาดสูง อาจทําใหเกิด Grey baby syndrome ซึ่งจะมี อาการผิวหนังซีด หายใจขัด และมักเสียชีวิตเพราความเขมในเลือดสูงและตับทํางานไมได ตาราง 2: Teratogenic in humans ตัวอยางยา .Categories Thyroxine – D Radioisotope – X Thalidomide – X Live vaccine – X (เชน vaccine หัดเยอรมัน ตองฉีดกอนตั้งครรภเพราะ Cytotoxic drugs – X ถาเปนตอนทองเด็กจะพิการ) Vitamin D high dose– X Tetracycline – D Warfarin – X Androgen – X Isotretinoin – X Estrogen – X Anticonvulsants: Valproic acid – D Progesterone – D OCP – X Testosterone – X Diethylstilbestrol – X Statin – X Note : . Antibiotics • Tetracycline ผลเสียที่เกิดตอทารก Tetracycline จะไป form complex กับ calaium และสารอินทรียตางๆ ภายในกระดูกทํา ใหฟนของทารกมีสีเหลืองน้ําตาล โดย Tetracycline จะไมมีผลตอโครงสรางของ hydroxyapatite นอกจากนี้ถา ทารกคลอดกอนกําหนดกระดูกของทารกจะเจริญชา วิธีปองกันและแกไข ไมมีวิธีการรักษาอาการดังกลาว ดังนั้นควรหลีกเลี่ยงไปใชยา antibiotic ตัวอื่นแทน • Streptomycin and Kanamycin ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก ยาสงผลเสียตอเสนประสาทเสนที่ 8 ทําใหทารกเกิดมาหูหนวก หรือหูตึง วิธีปองกันและแกไข ใชยาตัวอื่นที่มี spectrum คลายคลึงกันแทน • Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) เชน Captopril. doxycycline) มีผลเสียตอทั้งลูกและแม โดยในแมทําใหเปน fatty liver และหามใชในเด็กอายุต่ํากวา 8 ป 2. Other Drugs • Antiiconvulsants ที่มีผลตอทารก เชน Carbamazepine.Teratogen ไมไดมีผลเฉพาะชวงที่ตั้งครรภเทานั้น เชน Diethylstilbestrolทําใหเกิดมะเร็งชองคลอดเมื่อลูกสาวเขาสูวัยรุน .Tetracycline (minocycline. short nose and long upper lip วิธีปองกันและแกไข ปรึกษากับแพทยทางระบบประสาท เพื่อหยุดใชยาที่ใชรักษาอาการชักเปลี่ยนไปใช monotherapy หรือลด dose ใหนอยที่สุดที่ยังปองกันอาการชักได เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .โรคสูตินรีเวช 1 26 1-4B ยาที่มีผลตอทารก 1.ยาในClass X อาจจะไมทําใหพิการเสมอไป .

midfacial hypoplasia. abortion. neutral tube effect. iodine ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก เกิดhypothyroidism and congenital goiter วิธีปองกันและแกไข ในคนทองที่เปนไทรอยด ไมควรหยุดยาไทรอยด แตใหเปลี่ยนไปใชยาตัวอื่นที่มีความ ปลอดภัย เชน ใช propylthiouracil ในคนทองที่เปน hyperthyroidism สวน Iodide-131 ไมควรใชขณะตั้งครรภ • Lithiium เปนยาสงบประสาท ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก congenital heart disease (CHD) ทําใหเด็กมีอุณหภูมิต่ํากวาปกติ และมีอาการตัว ออนปวกเปยก เขียว บางรายอาจมีความพิการแตกําเนิด วิธีปองกันและแกไข กอนตั้งครรภควรเปลี่ยนไปใชยาตัวอื่นที่ไมมีผลเสียตอการตั้งครรภแทน ในกรณีที่ตองใชยา Lithium ใหลดขนาดยาลงรวมกับวัด echocardiogram ทารกในครรภเพื่อสังเกตอาการผิดปกติรวมดวย • Oral anticoagulants เชน Warfarins and other coumarin derivatives ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก upper airway obstruction. Methadone ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก กดระบบตางๆ ของรางงกาย วิธีปองกันและแกไข เลี่ยงไปใชยาอื่น • Steroid ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก ยาผานรกไดอาจทําให adrenal gland อาจถูกกดและอัตราการตายสูง และอาจมีอาการ เพดานโหว นอกจากนี้ยังพบอุบัติการณของมะเร็งชองคลอดสูงขึ้น เมื่อเติบโตเปนผูใหญ • Androgenic drugs เชน androgenic progestins and testoaterone derivatives ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก ไมมีผลเสียตอทารกเพศชาย แตมีผลเสียตอทารกเพศหญิง คือ ทําใหทารกเพศหญิงมี ลักษณะเหมือนเพศชาย วิธีปองกันและแกไข เปนขอหามใชและไมมีขอบงใชในหญิงตั้งครรภ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . busulfan. propylthiouracil. neonatal hemorrhagic (ทําให เกิด hemorrhagic ในเด็กจึงไมควรใชในหญิงตั้งครรภ) วิธีปองกันและแกไข ทํา ultrasound เพื่อเฝาระวัง hemorrhagic ใน CNS ที่อาจเกิดขึ้นตามมาแตถาจําเปนตอง ใช anticoagulant ใหใช heparin ฉีด SC แทน เพราะ heparin มีขนาดโมเลกุลขนาดใหญจึงไมผานรก • Aspirin ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก พบความพิการของระบบประสาทสวนกลาง ระบบทางเดินอาหาร แตความผิดปกติ เหลานี้มักเกิดจากการที่มารดาติดเชื้ออื่นรวมดวย วิธีปองกันและแกไข เลี่ยงไปใชยาอื่น เชน ใชยา Paracetamol ลดไขแทน • Meperidine-Demoral เชน morphine. thioureas. chlorambucil and nitrogen mustard ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก ทําใหเกิดความผิดปกติตอระบบสืบพันธุและไต วิธีปองกันและแกไข ใหทํา ultrasound เพื่อเฝาระวังอาการผิดปกติที่อาจเกิดขึ้น • Antithyroid drugs เชน Inorganic iodides. methimazole. abortion วิธีปองกันและแกไข ใหทํา ultrasound เพื่อเฝาระวังการเกิด neutral tube defect • Alkylating agent เชน cyclophosphammide. facial asymmetry.1-4 ภาวะตั้งครภ 27 • Antineoplastics ที่มีผลตอทารก ไดแก กลุม folic acid antagonists เชน aminopterin. Pantapon. optic atrophy. methotrexate เปนตน ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก mental retardation.

facial asymmetry. thin upper lip วิธีปองกันและแกไข หลีกเลี่ยงการดื่ม alcohol ระหวางตั้งครรภ • Cocain ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก cerebral infarction. Abortion วิธีปองกันและแกไข เปนยาที่มีโอกาสทําใหเกิด teratogeniic effect คอนขางสูง จึงไมควรใชในหญิงตั้งครรภ และในหญิงวัยเจริญพันธุที่ไมไดคุมกําเนิด และควรหยุดยากอนตั้งครรภเปนเวลาอยางนอย 1 เดือน • Ethanol ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก Fetal alcohol syndrome. 13-cis-retinoic acid.โรคสูตินรีเวช 1 28 • Diethylstilbestrol ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก ในทารกเพศชายทําให sperm ผิดปกติสงผลใหเปนหมันได สวนทารกเพศหญิง ทําให ความเสี่ยงในการเกิดความผิดปกติของ cervix และ uterine วิธีปองกันและแกไข เปนขอหามใชและไมมีขอบงใชในหญิงตั้งครรภ • Thalidomide ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก Limb reduction malformation (เด็กแขนขากุด) วิธีปองกันและแกไข ในปจจุบัน thalidomide มีการนํามาใชรักษาโรคเรื้อน แตก็ตอง ultrasound เพื่อเฝาระวัง ดวย • Vitamin derivatives ไดแก Vitamin A เชน all-trans-retinoic acid. tretinate ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก maldevelopment of facial. genitourinary anomalies วิธีปองกันและแกไข หลีกเลี่ยงการใช cocain ระหวางตั้งครรภ • Hypoglycemic drug ในคนทองใหใช insulin เปน drug of choice 1-4C การใชยารักษาอาการและภาวะเจ็บปวยระหวางตัง้ ครรภ เบาหวาน ผูปวยที่มีภาวะตั้งครรภสามารถทําใหเกิด insulin resistance ในชวงครึ่งหลังของการตั้งครรภ ในขณะที่ ชวงงแรกของการตั้งครรรภอาจเกิด hypoglycemia ไดงายขึ้น สวนผูปวย gestational diabetes malitus ที่ไมสามารถ ควบคุมระดับ plasma glucose ใหอยูในระดับที่ตองการไดตองใชยาลดน้ําตาลรวมดวย ยาที่แนะนําใหใชคือ insulin ไม ควรใชยารับประทานเนื่องจากอาจเกิด neonatal hypoglycemia ได และใหผลดีไมเทา insulin ในผูปวยเบาหวานที่เคย ไดรับยารักษาเบาหวานอยูกอนแลวควรเปลี่ยนไปใช insulin ชั่วคราวในชวงตั้งครรภ นอกจากนี้อายุครรภที่มากขึ้นตอง ไดรับ insulin ในปริมาณสูงขึ้นตามไปดวย ความดันสูง การใหยาลดความดันโลหิตในระยะกอนคลอด และอาจใหยาลดความดันโลหิตชนิดรับประทานเมื่อผูปวยเริ่ม รับประทานไดแลว ที่นิยมใหคือ methyldopa (aldomet)125-250 mg รับประทานทุก 8 ชั่วโมง รวมกับ hydralazine (Aprezoline) 10-50 mg รับประทานทุก 6 ชั่วโมง อาการคลื่นไส อาเจียน เปนอาการที่พบบอยที่สุดในหญิงตั้งครรภ เปนอาการแพทอง มักเปนในระยะแรกของการตั้งครรภ สาเหตุ การเกิดยังไมทราบแนชัด มักเกิดในตอนเชา เรียกวา morning sickness อยางไรก็ตามอาการเหลานี้สามารถเกิดไดทั้ง เชาและเย็นหรือตลอดทั้งวันจึงควรเรียกวา pregnancy sickness จึงนาจะถูกตองมากกวา ซึ่งอาการแพทองนี้อาจ หายไปไดเองโดยไมตองใชยา ดังนั้นเภสัชกรควรแนะนําตามขั้นตอนดังนี้ เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .

senna นอกจากจะถูกดูดซึมไดยังอาจกอใหเกิดการบีบตัวของ มดลูกไดอีกดวย คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .1-4 ภาวะตั้งครภ 29 • หลีกเลี่ยงสิ่งที่ทําใหเกิดอาการคลื่นไสอาเจียน โดยเฉพาะกลิ่นบางอยาง เชน กระเทียม หอมเจียว น้ําหอมตางๆ เปนตน • ไมควรดื่มน้ํามากๆ ในตอนเชา • แนะนําใหรับประทานอาหารพวกแปงทีละนอย • ดื่มน้ําขิง น้ํากลูโคสที่มีรสซา หากวาอาการอาเจียนไมดีขึ้นอาจจําเปนตองใหยาแกแพทอง ไดแก • Pyridoxine (Vitamin B6) ในขนาด 50-200 mg/day เปนยาที่ปลอดภัยที่สุด • Promethazine และ Cyclizine ใชไดผลดีในการระงับอาการคลื่นไสอาเจียน โดยไมมีผลตอทารกในครรภ แตไมแนะนํา Prochlorperazine เนื่องจากเคยมีรายงานวาทําใหเกิดความผิดปกติของระบบหัวใจและ หลอดเลือดของทารก จึงไมนํามาใช • Metoclopramide ไมนิยมเนื่องจากเสี่ยงตอการเกิด extrapyramidal side effects • Dimenhydrinate แมวาจะมีรายงานถึงผลตอทารกในครรภนอยมากก็ตาม แตก็ยังไมมีขอพิสูจนถึงการ เปนยาระงับอาการอาเจียนในหญิงมีครรภที่ไดผลเปนที่นาพึงพอใจ อาการแสบในอกและอาหารไมยอย พบไดในทุกระยะตั้งครรภ จะพบมากขึ้นในระยะทายๆของการตั้งครรภ และจะมีอาการมากขึ้นหากยัง รับประทานอาหารที่มีรสจัด เผ็ด หรือ ดื่มเหลา และมักเกิดเมื่อนอนราบ ดังนั้นวิธีการที่ดีที่สุดคือหลีกเลี่ยงสิ่งเหลานี้ หากยังอาการยังไมดีขึ้นยาที่ปลอดภัยที่แนะนําไดแก ยาลดกรด ซึ่งอาจเปนสารผสมของ Al และ Mg แตวานิยมยาลด กรดที่มี Mg มากกวา เนื่องจากหญิงมีครรภมักทองผูก อาการปวดศีรษะ ในกรณีปวดศีรษะธรรมดาแนะนํา พาราเซตามอล ดีกวา แอสไพริน เนื่องจากแอสไพรินมีผลตอการจับตัว ของเกล็ดเลือดทําใหเสี่ยงตอการเกิด intercranial hemorrhage ในทารกคลอดกอนกําหนด และ bleeding สวนการใช NSAIDs ในหญิงตั้งครรภยังมีขอมูลนอยมาก จึงไมแนะนําใหใชหากมีอาการปวดรุนแรงควรปรึกษาแพทย อาการทองผูก มักพบในระยะ 3 เดือนหลังของการตั้งครรภ อาจเนื่องมาจากทางเดินอาหารมีการเคลื่อนไหวลดลง เพราะ มดลูกขยายไปดันหรือกดทับก็ได หรืออาจเปนผลมาจากการรับประทานธาตุเหล็กเสริม ทําใหมีอาการขางเคียงคือ ทองผูก ดังนั้นเภสัชกรจึงควรแนะนําใหทานอาหารที่มีกากใยมากๆ หากยังไมดีขึ้นควรใหทานยาระบายที่เปนประเภท เพิ่มกากโดยใหละลายน้ําพอควร หามตักผงรับประทานจะทําใหติดคอไดและตองดื่มน้ําตามมาก 2-3 แกว เพื่อจะไดยา ระบายที่พองตัวในทางเดินอาหารและชวยดันกากอาหารออกไป และมียาระบายอีก 2 กลุมที่ใชไดอยางปลอดภัยใน หญิงตั้งครรภ คือยาที่ทําใหอุจจาระนิ่ม เชน Dioctyl sodium sulfosuccinate และอีกกลุมคือ Lactulose สวนยาระบายที่หญิงตั้งครรภหามใช คือ • Saline laxative เชน เกลือSodium เกลือ Magnesium เพราะทําใหภาวะสมดุล electrolyte เสียไป • ยาระบายชนิดหลอลื่น เชน mineral oil เพราะรบกวนการดูดซึมวิตามินที่ละลายในน้ํามัน และอาจ กอใหเกิด ano-rectal disorders • ยาระบายชนิดกระตุน เชน bisacodyl.

Itraconazole นั้นพบความเปนพิษในสัตวทดลอง จึงไมควรนํามาใชใน หญิงมีครรภ • Trichomonas ยาที่ใชไดผล คือ Metronidazole ขนาด 200 mg วันละ 3 ครั้ง นาน 7 วันแตยาตัวนี้ทําให เกิดมะเร็งในสัตวทดลอง จึงอาจมีผลตอทารกพิการได จึงควรใหแพทยพิจารณากอนจะดีกวา การติดเชื้อทางเดินปสสาวะ • อาการแสดงเหมือนคนปกติที่เกิด UTI คือมีอาการปสสาวะแสบขัด ถายปสสาวะบอย ควรตรวจเพาะเชื้อ ใหแนนอน ยาที่สามารถใชไดอยางปลอดภัย ไดแก Penicillins. ยาแกไอ.30 โรคสูตินรีเวช 1 อาการคันชองคลอด มักเกิดจากเชื้อ Candida albicans หรือ Trichomonas vaginalis จึงควรซักประวัติผูปวยใหดี หากเปน • Candida ใหใชยาทาประเภท imidazole เชน Clotrimazole จะไดผลดี การใชยาฆาเชื้อราอยางอื่นโดย การรับประทาน เชน fluconazole. ยา ขับเสมหะ แมวายังไมมีอาการผลพิษตอทารกในครรภแตก็ยังไมมีขอพิสูจนวาไดผลดี • หลีกเลี่ยงการใชยาแกไอที่มีสวนผสมของฝน เพราวามีผลตอทารกในครรภ จึงควรหลีกเลี่ยงหากตั้งครรภ • สวนการใชยาจิบแกไอ หรือยาอมแกไอมีผลตอรางกายนอยมาก จึงอาจแนะนําใหใชไดเปนบางกรณี ขาเปนตะคริว หญิงตั้งครรภระยะ 3 เดือนหลังหรือใกลคลอดมักเปนตะคริวที่ขา สาเหตุที่เกิดอาการยังไมทราบ การใชยายัง ไมทราบถึงประสิทธิภาพและความปลอดภัย ดังนั้นวิธีที่ดีที่สุดที่จะบรรเทาอาการคือ การถู นวดคลึงบริเวณที่มีอาการจะ ดีที่สุด ริดสีดวงทวาร หญิงตั้งครรภมักเปนริดสีดวงทวาร อาจมีสาเหตุมาจากการทองผูกบอยๆ ทําใหเวลาถายตองเบงมาก หรือ อาจมีสาเหตุมาจากระบบการไหลเวียนโลหิตขณะตั้งครรภไมดี จึงควรรับประทานอาหารที่มีกากใยมากๆ ระวังอยาให ทองผูก ยาที่แนะนํา ไดแก ยาทาภายนอกเทานั้น ใชน้ําแข็งประคบเพื่อบรรเทาอาการเจ็บพองได วิตามินเสริมในหญิงตั้งครรภ • Calcium หญิงตั้งครรภตองการ 1000 mg/day • Vitamin D เพื่อเพิ่มการดูดซึม Calcium ไดจากการโดนแสงแดด หรือ รับประทาน 10 mcg • Vitamin C สําคัญตอการสรางกระดูกเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน (bone and connective tissue) โดยตองการวันละ 70 mg สามารถหาไดจากการรับประทานผักสดและผลไมสด เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . Cephalosporin และ Nitrofurantoin • ยาที่ควรหลีกเลี่ยง และไมควรใช ไดแก Trimethoprim และ Co-trimoxazole • ยาที่หญิงตั้งครรภหามใช ไดแก Tetracycline และ Quinolone อาการแพ • อาการแพสารตางๆ เชน แพฝุนละออง ยาที่สามารถใชไดอยางปลอดภัย ไดแก Chlorpheniramine สําหรับ Non-sedating antihistamine ยังไมมีรายงานการใชในหญิงตั้งครรภจึงไมนํามาใช • การใชsteroid มีรายงานวาทําใหมีการปากแหวงเพดานโหวในสัตวทดลอง แมวาไมมีรายงานในคนก็ตาม แตการใชขนาดสูงๆ ในหญิงมีครรภจะกดการทํางานของตอมหมวกไตในทารกแรกคลอด อาการหวัดและไอ • แนะนําใหใชยา paracetamol รักษาอาการปวดศีรษะ สําหรับอาการหวัดและไอนั้นยาที่มีขายที่เปนสูตร ผสมระหวางantihistamine. ยาแกคัดจมูก เชน pseudoephedrine. phenylpropanolamine.

1-4 ภาวะตั้งครภ 31 • Folate ใชในการสังเคราะห DNA เพื่อแบงเซลลเปนอวัยวะตางๆ โดยเฉพาะจําเปนตอการ form neural tube ที่เหมาะสมและพัฒนาไปเปนสมองและ spinal cord ในชวงวันที่ 21-28 ของการตั้งครรภ ถาขาดจะ เกิด neural tube defect และอาจเกิด megaloblastic anemia ปริมาณที่ตองการคือ 600 mcg/day • Vitamin B12 ทําให folate ทําหนาที่ได หากขาดจะเกิด megaloblastic anemia ปริมาณที่ตองการ คือ 2 . ถาตั้งครรภ จะปรากฏแถบเสนสีชมพู ตรงตําแหนง C = Control และ T = Test 4.3. ฉีกซองนํา Pregcolor card ออกมา วางบนพื้นราบ 2. ถาไมปรากฏเสนใดเลยภายใน 10 นาที แสดงวาอาจมีการผิดพลาด ใหทดสอบซ้ําโดยใชแผนทดสอบใหม คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . หยดน้ําปสสาวะลงบนหลุมกลม จํานวน 2 หยด 4.2. Protein ตองไดรับวันละ 15 mg • Iron นําไปสราง hemoglobin ถาขาดจะเกิดโลหิตจาง 1-4D การทดสอบการตั้งครรภ • เปน home test ทดสอบดวยตนเอง เปนการทดสอบหาฮอรโมน hCG ซึ่งเกิดจาก ovum ที่ไดรับการผสม แลว • สามารถตรวจสอบไดภายใน1-2 สัปดาหภายหลังการผสมของไขและ sperm • วิธีนี้มีความแมนยํา 98-100% • ชุดทดสอบไมสามารถใชซ้ําได ตาราง 3: ปจจัยที่มีผลทําใหการทดสอบคลาดเคลื่อน ปจจัยที่ทําใหเกิด false positive • ภาชนะที่เก็บปนเปอน • มีเลือดหรือโปรตีนในปสสาวะ • มีการสราง hCG โดยเนื้องอก เชน ovarian cysts. ถาไมตั้งครรภ จะปรากฏแถบเสนสีชมพูเพียงแถบเดียวที่ตําแหนง C 4. RNA. มะเร็งตับ ออน • ไดรับ hCG เขาไป • ภายใน 5 สัปดาหหลังคลอดบุตร ปจจัยที่ทําใหเกิด false negative • ทําการทดสอบเร็วเกินไป • ระยะเวลาที่ทําปฏิกิริยาไมตรงตามกําหนด • เกิดการปนเปอนของ wax หรือ soap residual ในภาชนะที่เก็บ ปสสาวะที่ลางไมสะอาด • Reagent เสื่อมหรือหมดอายุ Example of commercially available products Pregcolor Card® เปนแผนทดสอบการตั้งครรภความไวสูง โดยการหยดน้ําปสสาวะแลวอานผล สามารถ ทดสอบไดกอนวันที่คาดวาจะมีประจําเดือนมา 3 วัน • ผลการทดสอบสามารถอานไดภายใน 3 นาที • ปสสาวะที่ใชทดสอบจะเก็บเวลาใดก็ได แตปสสาวะที่เก็บหลังตื่นนอนตอนเชาจะมีปริมาณฮอรโมนสูงสุด วิธีการทดสอบ 1. ใชหลอดพลาสติกที่แนบมาในซองดูดน้ําปสสาวะที่เตรียมไว โดยภาชนะที่นําไปรองปสสาวะจะตองสะอาด 3.1.6 mcg/day มักขาดในแมที่รับประทานมังสะวิรัติ • Zinc จําเปนในการสราง DNA. ผลการทดสอบสามารถอานไดภายใน 3 นาที จากชองสี่เหลี่ยมที่มีอักษร C T 4.

Basal Thermometry • วัดอุณหภูมิของผูหญิงเพื่อทํานายวันที่จะมีไขตก day 1-14 อุณหภูมิจะต่ํากวาปกติ คือต่ํากวา 37 องศา เซลเซียส แตต่ํากวานิดเดียว • scaleที่ใชวัดการตกไขจะแบงยอยภายใน 1 องศาเซลเซียส เพื่อใหเห็นการเปลี่ยนแปลงซึ่งตางจาก scale ใน thermometer วัดไขตามปกติ • การวัดอุณหภูมิจะวัดที่ปากหรือชองคลอดก็ไดแตการวัดที่ชองคลอดจะ accurate กวาโดยจะวัดอุณหภูมิ กอนลุกจากที่นอน (เพราะตอนลุกจะมีพลังงานเกิดขึ้นทําใหอุณหภูมิสูงขึ้น) จะวัดโดยนําหัวกระเปาะสอด เขาไปเล็กนอย แตใหใชวิธีใดวิธีหนึ่ง ทางปากหรือทางชองคลอดทางใดทางหนึ่ง เพื่อใหเห็นการ เปลี่ยนแปลง ชวงที่อุณหภูมิลงมาต่ําสุดเรียกวา nadir และหลังจากนั้นอุณหภูมิจะสูงขึ้นจนเปนปกติ ชวงที่ Tต่ําสุด เรียก nadir ovulation • T กอน ovulation จะต่ํา • T หลัง ovulation จะสูง • วิธีนี้ใชสําหรับสตรีเพื่อปองกันการตั้งครรภ • ทําใหมีลูกไดสําหรับผูที่มีลูกยาก เนื่องจากการมีประจําเดือนไมไดแปลวามีไขสุก ถาไมมีไขสุก T จะflat ไมเปน curve • ใชเลือกเพศของลูกได ถามีเพศสัมพันธภายใน 24 ชั่วโมงหลังไขตกจะไดลูกชาย เนื่องจาก sperm ที่ทํา ใหเกิดลูกชายจะออนแอกวา sperm ที่ทําใหเกิดเพศหญิง Note สามารถคุมกําเนิดวิธีธรรมชาติไดเรียกวา mucous method มีหนังสือที่อานประกอบ คือ Comprehensive Pharmacy Review เปน OTC ใหประชาชนอานเพื่อเลือกวาจะคุมกําเนิดแบบใด โดยวิธี mucous method นั้น ชวงที่มีการตกไข นอกจากจะมีTต่ําแลว เมือกที่ออกมาจะใส เหนียว คือ ขนใส ไมใชขนขุน เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .โรคสูตินรีเวช 1 32 รูปภาพ 1: วิธีทดสอบการตั้งครรภ 1-4E Ovulation Prediction Tests Ovulation Prediction Tests มี 2 วิธี 1.

Ovulation Prediction Tests/Devices • หลักการเหมือนกับการทดสอบตั้งครรภแตจะวัด hormone คนละตัวกัน คือวิธีนี้จะวัด LH จากปสสาวะ สวนการตั้งครรภจะวัด hCG จากปสสาวะ • ขอมูลจาก Ezy Plan® วิธีทดสอบ 1. ปสสาวะใสในถวยรองปสสาวะ 2. รอผล 3-5 นาที อานผลจากชองสี่เหลี่ยม เมื่อเสนสีมวงตรงอักษร R ขึ้นเรียบรอย ควรอานผลภายใน 5 นาทีเทานั้น คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . นําแผนทดสอบออกจากซองบรรจุ และทําการทดสอบทันที โดยใชหลอดปสสาวะ แลว 3.1-4 ภาวะตั้งครภ 33 2. หยดลงในหลุม 3 หยด 4.

calcium.vitamin D. vitamin B12. fluid. F . vitamin K ลดต่ําลงได เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . protein. Protein. โปรตีน. vitamin D. fluid มากกวาผูใหญ ดังนั้นอาหารเด็กทารกจึงตองมี พลังงาน. Vitamins and Mineralsเพิ่มมากกวาตอนตั้งครรภ • ทารกคลอดใหมจะเติบโตเร็วมากจึงตองการพลังงานและโปรตีนตอน้ําหนักตัวสูงที่สุดกวาชวงชีวิตใดๆ ดังนั้น จึงตองการ fat. fat เพิ่มมากขึ้นแต อาจจะมี Fe. folate.34 โรคสูตินรีเวช 1 สรุป • การตั้งครรภเริ่มจาก sperm ผสมกับ ovum ไดเปน zygote หลังจากการผสมแลว 3 อาทิตย ก็เริ่มเขาสู Embryonic period พัฒนาเปนตัวออน ตัวออนจะเจริญและเซลลตางๆ จะเปลี่ยนแปลงและเปลี่ยนรูปรางไป เปนอวัยวะตางๆ รวมทั้งโครงสรางของรางกายหลังจาก 9 อาทิตยก็จะเริ่มเขาสูระยะทารก (Fetal) และพัฒนา เปนทารกที่สมบูรณไปจนถึงเวลาคลอดใชเวลาประมาณ 40 สัปดาหหลังจากที่ไขถูกผสม • ระหวางตั้งครรภตองการพลังงาน. Zn จําเปนในการแบงเซลล สวน Fe ใชในการสราง RBC • น้ําหนักที่เพิ่มระหวางตั้งครรภอยูที่ 11-15 kg หากเพิ่มนอยกวานี้ทารกจะตัวเล็กไมแข็งแรงตายงาย แตถา เพิ่มมากกวานี้ทั้งแมและลูกเสี่ยงตอการคลอดยาก เบาหวาม ความดันสูง โดยปกติแลวการเกิดน้ําหนักลดลง ไมพบในคนตั้งครรภ • ในระหวางใหนมบุตรแมตองการ พลังงาน. vitamin C เพื่อสรางกระดูก connective tissue สวน protein.

thaihealth.ศ.ท.ชุษณา สวนกระตาย เอกสารประกอบการสอน เรื่อง โปรโตซัวร ผศ.xml คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 35 .com/index.asp?page=bhgtables&article_id=BHG01ID05&table=BHG01ID05T01 http://www.สาริณี กฤติยานันท เอกสารประกอบการสอน เรื่อง โรคติดตอทางเพศสัมพันธ นพ.plannedparenthood.htm http://merck.เรวดี ธรรมอุปกรณ เอกสารประกอบการสอน เรื่อง การคุมกําเนิด ศาสตราจารย นายแพทย หะทัย เทพพิสัย เอกสารประกอบการสอน เรื่อง Vaginitis รศ. พ.org/pp2/portal/files/portal/medicalinfo/femalesexualhealth/pub-vaginitis.อารีรัตน ละออปกษา เอกสารประกอบการสอน วิชา พิษวิทยา อ.ศ.net/h/article-print-523.micromedex. อรรณพ ใจสําราญ ภาควิชาสูติศาสตร-นรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย เอกสารประกอบการสอน เรื่อง corticostearoids ร.รัตยา ลือชาพุฒิพร คูมือประกอบการฝกปฏิบัติงานเภสัชกรรมชุมชน โดย ภก.นพ.ดร. ดร.ต.1-4 ภาวะตั้งครภ References [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] เอกสารประกอบการสอน เรื่อง Women’s health รศ.สมเฮง นรเศรษฐีกุล ผศ.สมทรง ลาวัลยประเสริฐ http://www.ดาราวัลย ธัญวุฒิ เอกสารประกอบการสอน เรื่องฮอรโมนที่เกี่ยวของกับระบบสืบพันธุ และยาที่ใช ร.

การลดลงของจํานวนไขและฟอลลิเคิล • รังไขจะมี Oogonia สูงสุดในระยะที่อยูในครรภมารดา ภายหลังคลอดจะมีการฝอ (Atresia) ของ ฟอลลิเคิลจนเหลือเพียง 100-1000 ใบในระยะที่กําลังเขาสูวัยหมดระดูและไมพบเลยหลังจากนั้น • การฝอของฟอลลิเคิลเปนกระบวนการ Apoptosis (Programmed cell death) 2. วัยหลังหมดระดู (Postmenopause) เปนระยะเวลาภายหลังหมดระดู เปนการคิดคํานวณยอนหลัง โดย นับจากปที่เขาสูวัยหมดระดู สําหรับประเทศไทยจากการสํารวจสตรีในเขตกรุงเทพมหานครและชนบท พบวาอายุเฉลี่ยของสตรีที่เขาสูวัย หมดระดูอยูระหวาง 47-50 ป ซึ่งใกลเคียงกับอายุที่เขาสูวัยหมดระดูของประเทศในแถบทวีปเอเชียและอัฟริกา ทั้งนี้มี การศึกษาซึ่งแสดงใหเห็นวา สตรีที่สูบบุหรี่มักเขาสูวัยหมดระดูเร็วกวาสตรีทั่วไปประมาณ 1.5 ป 1-5A การเปลี่ยนแปลงในวัยหมดระดู ในหมดระดูมีการเปลี่ยนแปลงของจํานวนไข (Oocyte) ฟอลลิเคิล (Follicle) ฮอรโมน และการมีระดูในวัยหมด ระดู มีดังนี้คือ 1. วัยใกลหมดระดู (Perimenopause) เปนระยะเวลาที่รังไขเริ่มทํางานไมปกติจนหยุดทําหนาที่ไปในที่สุด ปรากฏลักษณะทางคลินิกโดยเปนชวงเวลาที่มีระดูไมสม่ําเสมอ จนสิ้นสุดการมีระดูอยางถาวร โดยทั่วไป มีระยะเวลา 2-8 ป กอนเขาสูวัยหมดระดู และมักนับรวมไปถึงระยะเวลา 1 ป หลังจากระดูครั้งสุดทาย โดยพบรอบเดือนที่ไมมีการตกไข (Anovulation) ไดบอย 2. การเปลี่ยนแปลงของฮอรโมน เมื่อเขาสูวัยหมดระดู รังไขจะสูญเสียฟอลลิเคิลทั้งหมด ทําใหไมสามารถสรางเอสโตรเจน (Estrogen) ตอไปได แตรังไขยังมีเซลลใน Stroma ซึ่งสามารถสรางแอนโดรเจน (Androgen) ตามการกระตุนของโก นาโดโทรปน (Gonadotropin) ดังนั้นการเปลี่ยนแปลงของระดับฮอรโมนในกระแสเลือดภายหลังเขาสูวัย หมดระดู จึงพบไดดังนี้ • Androstenedione เมื่อเขาสูวัยหมดระดู ระดับ Androstenedione ในกระแสเลือดจะลดลงเหลือครึ่งหนึ่งดังตาราง 1 Androstenedione ในสตรีวัยหมดระดูโดยสวนใหญสังเคราะหจากตอมหมวกไตและสวนนอยสรางมา จากรังไข เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . วัยหมดระดู (Menopause) หมายถึง ชวงเวลาของการสิ้นสุดการมีระดูอยางถาวร เนื่องจากรังไขหยุด ทํางาน 3.โรคสูตินรีเวช 1 36 ภาวะหมดประจําเดือน 1-5 ศศินภา ลาภชัยเจริญกิจ ธนสิทธิ์ ตั้งอุดมนันทกิจ ไพโรจน สัจจาวิรุฬหกิจ องคการอนามัยโลก (WHO) ไดใหความหมายของคําที่เกี่ยวของกับระยะเวลาของการเปลี่ยนแปลงในการเขา สูวัยหมดระดูไวดังนี้ 1.

การเปลี่ยนแปลงของรอบระดู จากการฝอของฟอลลิเคิลอยางรวดเร็วจนไมพบเลยเมื่อเขาสูวัยหมดระดู ทําใหระดับเอสตราดิออล และเอสโครนในกระแสเลือดลดลงสูระดับต่ํา ระดูที่เคยมาสม่ําเสมอจึงหางออกจนขาดหายไปในที่สุด การที่สตรีบางรายขาดระดูไปหลายเดือน และกลับมามีระดูใหม อาจเนื่องจากยังคงมีฟอลลิเคิล หลงเหลืออยูบาง และสามารถสรางเอสตราดิออลไดสูงขึ้นชั่วคราว ตาราง 1: การเปลีย่ นแปลงของระดับฮอรโมนในกระแสเลือดในวัยหมดระดู ฮอรโมน วัยเจริญพันธุ Androstenedione 60-300 นาโนกรัมตอเดซิลิตร Testosterone 20-80 นาโนกรัมตอเดซิลิตร Estradiol 40-400 พิโกกรัมตอมิลลิลิตร Estrone 30-200 พิโกกรัมตอมิลลิลิตร 1-5B วัยหมดระดู 30-150 นาโนกรัมตอเดซิลิตร 15-70 นาโนกรัมตอเดซิลิตร 10-20 พิโกกรัมตอมิลลิลิตร 30-70 พิโกกรัมตอมิลลิลิตร การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา และพยาธิสรีรวิทยาในวัยหมดระดู พบวาสตรีทุกรายมิไดปรากฏอาการหรือมีการเปลี่ยนแปลงในอัตราและความรุนแรงที่เทากัน อาจเกิดอาการหรือมีการเปลี่ยนแปลงของอวัยวะในระบบตางๆ คือ • การเปลี่ยนแปลงของระบบ Vasomotor • การเปลี่ยนแปลงของอวัยวะสืบพันธุและทางเดินปสสาวะ (Genitourinary system) • การเปลี่ยนแปลงทางจิตใจและอารมณ (Psychological and mood changes) • การเปลี่ยนแปลงและปญหาทางเพศ (Sexual transition and problem) คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย แตโดยทั่วไป .1-5 ภาวะหมดประจําเดือน 37 • Testosterone เทสโตสเตอโรนในกระแสเลือดจะลดลงเมื่อเขาสูวัยหมดระดูทั้งๆ ที่สวนใหญอัตราการสรางเทสโตส เตอโรนจากรังไขจะเพิ่มขึ้นเมื่อเปรียบเทียบกับสตรีในวัยเจริญพันธุ การที่รังไขสรางเทสโตสเตอโรน มากขึ้น เนื่องจากระดับ LH ที่สูงขึ้นกระตุนใหเซลล Stroma ในรังไขเกิด Hypertrophy และ Hyperplasia จึงทําใหมีการสังเคราะหเทสโตสเตอโรนไดมากขึ้น การที่ระดับเทสโตสเตอโรนใน กระแสเลือดโดยรวมกลับลดลงเปนผลมาจากการมีระดับ Androstenedione ในเลือดลดลง เนื่องจาก สวนใหญของเทสโตสเตอโรนเปลี่ยนมาจาก Androstenedione • Estrogen เมื่อเขาสูวัยหมดระดู รังไขไมสามารถสังเคราะหเอสโตรเจนไดโดยตรง ระดับเอสโตรเจนในกระแส เลือดจึงลดลงเหลืออยูในระดับต่ํา ดังแสดงในตาราง 1 โดยจะมีคาสูงกวาเอสตราดิออล เอสโตรเจนที่ มีอยูในกระแสเลือดเปลี่ยนมาจาก Androstenedione และสวนใหญของเอสตราดิออลเปลี่ยนแปลงมา จากเอสโตรเจน สวนนอยของเอสตราดิออลเปลี่ยนมาจากเทสโตสเตอโรน ดังนั้น เมื่อเขาสูวัยหมด ระดู รังไขไมสามารถสรางเอสโตรเจนไดเอง ระดับเอสโตรเจนสวนใหญในกระแสเลือดจึงขึ้นกับระดับ ของ Androstenedione เมื่อระดับ Androstenedione ลดลงในสตรีวัยหมดระดู จึงทําใหระดับของ เอสโตรเจนในกระแสเลือดลดลงดวยเชนกัน • Gonadotropin (FSH และ LH) เมื่อเขาสูวัยหมดระดู ระดับ FSH จะเพิ่มสูงขึ้นจากวัยเจริญพันธุได 10-20 เทา ในขณะที่ระดับ LH เพิ่มขึ้นไดประมาณ 3 เทา โกนาโดโทรปนทั้งสองชนิดเพิ่มขึ้นสูงสุดเมื่อเขาสูวัยหมดระดูได 1-3 ป หลังจากนั้นจะเริ่มลดลงอยางชาๆ 3.

การเปลี่ยนแปลงของอวัยวะสืบพันธุและทางเดินปสสาวะ เนื่องจากที่อวัยวะสืบพันธุ และระบบทางเดินปสสาวะพบตัวรับเอสโตรเจน ดังนั้นการลดลงของระดับฮอรโมน เอสโตรเจนในวัยหมดระดู จึงอาจมีผลใหเกิดการเปลี่ยนแปลงและอาการตางๆ ดังนี้ ผลตออวัยวะสืบพันธุ • ปากชองคลอด (Vulva) จะเหี่ยวยนทําให landmark ตางๆ ลดความเดนชัดลง เชน Introitus ก็จะมีการเหี่ยว ยน ไขมันใตผิวหนังจะลดลงและ Pubic hair จะบางลง • ชองคลอด (Vagina) รอยยนของผิวดานในชองคลอด (Rugae) จะหายไปหรือตื้นขึ้น ขนาดเสนผานศูนยกลาง และความยืดหยุนจะลดลง น้ําหลั่งตางๆ จะลดลง ทางดานแบคทีเรียพบวาจะเปน Mixed flora แตมีจํานวน Lactobacillus ลดลง การทํา Pap smear จะพบ Superficial epithelial cell ลดลงแต Parabasal และ Basal cell จะเพิ่มขึ้น • มดลูก (Uterus) จากการบางลงของเนื้อเยื่อของอวัยวะสืบพันธุ อันเปนผลมาจากการขาดเอสโตรเจนจึงพบวา ปากมดลูกเปนแผลไดงายและอาจมีลักษณะของ Erosion ตอมภายในคอมดลูก (Endocervix) จะสรางสารคัด หลั่งลดลง จึงมีสวนทําใหชองคลอดแหงมากขึ้น สําหรับการหยอนตัวของมดลูก (Uterine prolapse) กระเพาะ ปสสาวะ (Cystocele) และผนังของไสตรง (Rectocele) พบวานาจะเปนผลมาจากอายุที่มากขึ้น ทําใหความ ยืดหยุนของเนื้อเยื่อลด มากกวาเปนผลมาจากการขาดเอสโตรเจนโดยตรง ผลตอทางเดินปสสาวะ การขาดฮอรโมนเอสโตรเจนทําใหเยื่อเมือกและเซลลบุผิวของทางเดินปสสาวะบางลง ทําใหมีการเจริญเติบโต ของแบคทีเรียและเกิดการอักเสบติดเชื้อของระบบทางเดินปสสาวะไดงายขึ้น การขาดเอสโตรเจนทําใหเลือดที่มาหลอ เลี้ยงลดลง เครือขายหลอดเลือดดํา (Venous plexa) ที่อยูรอบทอปสสาวะซึ่งเปนตัวปรับความดันระหวางการขับถาย ปสสาวะใหสม่ําเสมอ ราบเรียบจะลดลง ทําใหกายวิภาคของทอปสสาวะผิดแปลกไป ประกอบกับการหดรัดตัวของ กลามเนื้อหูรูดเปลี่ยนแปลงไป จึงมีผลตอการกลั้นและขับถายปสสาวะ ดังนั้นจึงพบวาสตรีที่เขาสูวัยหมดระดู อาจมี อาการของระบบทางเดินปสสาวะ เชน ถายปสสาวะบอย (Frequency) กลั้นปสสาวะไมได (Urinary incontinence) เปน ตน นอกจากนี้ยังพบวาชองคลอดจะแคบและสั้นลง ทําใหรูเปดของทอปสสาวะ (Urethral meatus) เปลี่ยนมุมไปจาก เดิม โดยลดต่ําลงหันเขาสูชองคลอดมากขึ้น ทําใหทีโอกาสติดเชื้อไดงาย จึงพบวาสตรีวัยหมดระดูมักมีอาการถาย ปสสาวะลําบาก (Dysuria) จากทอปสสาวะอักเสบ (Urethritis) และมีการติดเชื้อซ้ําของทางเดินปสสาวะ (Recurrent urinary tract infections) ไดบอย ในสวนของทอปสสาวะก็มีการเปลี่ยนแปลงเชนกัน โดยสวนปลายทอ (Distal urethra) เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .โรคสูตินรีเวช 1 38 • • • • การเปลี่ยนแปลงของกระดูก (Bone changes) การเปลี่ยนแปลงของหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular changes) การเปลี่ยนแปลงของระบบประสาทสวนกลาง (Changes of central nervous system) การเปลี่ยนแปลงของผิวหนัง (Skin changes) 1. การเปลี่ยนแปลงของระบบ Vasomotor Vasomotor symptoms คือ กลุมอาการที่มีความรูสึกรอนบริเวณผิวหนัง ศีรษะ ใบหนา คอ (Hot flashes) คลื่นไส วิงเวียน ปวดศีรษะ ใจสั่น เหงื่อออกทวมตัว (Diaphoresis) เหงื่อออกตอนกลางคืน (Night sweats) และนอนไม หลับ ความรุนแรงและความถี่บอยของอาการจะแตกตางกันไปในแตละบุคคลและขึ้นกับสิ่งกระตุน เชน การดื่มกาแฟ อากาศที่รอน ความเครียด อาจทําใหเกิดอาการไดบอยขึ้น 2.

8-4. diverticula และทอปสสาวะโปง (Urethrocele) 3.5 SD below normal Osteoporosis ≥2.1-5 ภาวะหมดประจําเดือน 39 จะสูญเสียความยืดหยุนและแข็งแรงขึ้น ทําใหมีโอกาสเกิด Urethral caruncle.5 SD below normal มีประวัติกระดูกหักที่ไมรุนแรง *SD = สวนเบี่ยงเบนจากคาเฉลี่ยของ Bone Mineral Density ในคนหนุมสาว 6. การเปลี่ยนแปลงของหัวใจและหลอดเลือด โรคหัวใจและหลอดเลือดโดยทั่วไปจะหมายความรวมถึงโรคหลอดเลือดโคโรนารี (Coronary artery disease) โรคหลอดเลือดสมอง (Stroke หรือ Cerebrovascular disease) และโรคหลอดเลือดแดงสวนปลาย (Peripheral artery disease) คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .5 SD below normal โดยไมมีประวัติกระดูกหัก Secere (established) Osteoporosis ≥2. การเปลี่ยนแปลงของกระดูก พบวาสตรีที่เขาสูวัยหมดระดูตามธรรมชาติ (Natural menopause) จะสูญเสียกระดูกจากการขาดเอสโตรเจน ในอัตรารอยละ 1-2 ตอป แตในสตรีที่ไดรับการตัดรังไขทั้งสองขาง (Bilateral oophorectomy) ตั้งแตกอนเขาสูวัยหมด ระดู จะมีการสูญเสียกระดูกในอัตราที่เร็วกวาโดยมีอัตราการสูญเสียไดตั้งแตรอยละ 1. การเปลี่ยนแปลงและปญหาทางเพศ พบวามีการลดลงของปฏิกิริยาตางๆ ตอการกระตุนทางเพศ ไดแก อาการแดงเรื่อของผิวหนัง (Skin flush) การตึงตัวของกลามเนื้อ การขยายขนาดของเตานม ความเร็วในการตื่นตัวของคลิตอริส (Reaction time of clitoris) สารคัดหลั่งจากตอม Bartholin น้ําหลอลื่นจากชองคลอด (Vaginal lubrication) การขยายขนาดของชองคลอดทั้งความ ยาวและความกวาง การคั่งของเลือดบริเวณชองคลอดสวนลาง (orgasmic platform) และการหดรัดตัวของมดลูกเมื่อถึง จุดเสียวสุดยอด (orgasm) 5. การเปลี่ยนแปลงทางจิตใจและอารมณ พบอาการซึมเศราในสตรีที่อยูในภาวะที่มีการลดลงของระดับเอสโตรเจน เชน ภายหลังคลอดหรือชวงทายของ ระยะ Luteal ของรอบระดู โดยเฉพาะในสตรีที่มีกลุมอาการกอนมีระดู (Premenstrual syndrome) นอกจากนี้ จาก การศึกษาทางประสาทวิทยา พบวาเอสโตรเจนอาจมีผลตอการเปลี่ยนแปลงของสารสงผานประสาท (Neurotransmitter) ในสมองที่มีผลตออารมณและจิตใจ อยางไรก็ตามผลการศึกษาวิจัยทางคลินิกจากตางประเทศ กลับไมพบความสัมพันธ ของการเกิดอาการทางจิตใจและการเปลี่ยนแปลงทางอารมณกับการเขาสูวัยหมดระดู 4.5 ตอป ภายใน 6 ปแรก หลังจากการผาตัด หลังจากนั้นจะสูญเสียในอัตราสวนที่ลดลงเหลือประมาณรอยละ 1 ตอป ทั้งนี้การสูญเสียกระดูกใน ระยะแรกที่เพิ่งเขาสูวัยหมดระดูมักจะสัมพันธกับการขาดเอสโตรเจน แตการสูญเสียกระดูกระยะหลังๆ มักเปนการ สูญเสียที่สัมพันธกับอายุที่มากขึ้น องคการอนามัยโลกไดกําหนดเกณฑการวินิจฉัย Osteoporosis โดยอาศัยคา Bone Mineral Density ที่ เบี่ยงเบนไปจากคาเฉลี่ยปกติในคนหนุมสาว (T score) ดูตาราง 2 ตาราง 2: World Health Organization diagnosis criteria for osteoporosis and osteropenia Bone Mineral Density (T score*) Normal <1 SD below normal Osteopenia 1-2.

ควรหยุดสูบบุหรี่ เพราะการสูบบุหรี่มีสวนสัมพันธกับการลดลงของ Bone mass และการเพิ่มอัตราการหักของ กระดูก รวมทั้งการหมดประจําเดือนกอนเวลาอันควร 3. การเปลี่ยนแปลงของผิวหนัง พบวาผิวหนังจะบางลง แหง หมอง ความเตงตึงหายไป มีรอยเหี่ยวยน เกิดแผลฟกช้ําไดงาย การ เปลี่ยนแปลงดังกลาวมีผลมาจาก 2 ปจจัยคือ การเสื่อมถอยของผิวหนังตามอายุที่มากขึ้น และการเปลี่ยนแปลง เนื่องมาจากการขาดเอสโตรเจนเมื่อเขาสูวัยหมดระดู 1-5C Nonpharmacologic Treatment 1. การเปลี่ยนแปลงของระบบประสาทสวนกลาง การเปลี่ยนแปลงในระบบประสาทสวนกลางบางประการที่มีความสัมพันธกับ การลดลงของเอสโตรเจนเมื่อเขา สูวัยหมดระดู เชน การเกิดอาการ Vasomotor และการเปลี่ยนแปลงทางดานอารมณ นอกจากนี้ปญหาที่พบไดมากขึ้น เมื่อเขาสูวัยหมดระดูคืออาการหลงลืมงาย สูญเสียความสามารถในการเรียนรูและจดจําสิ่งใหมๆ โดยเฉพาะอยางยิ่ง การเกิดโรค Alzheimer ซึ่งพบไดมากในผูสูงอายุ โดยพบในสตรีมากกวาชาย 8.6 ลิตร โดยอาหารที่มีปริมาณแคลเซียมสูง ไดแก นมพรองมันเนย ผลิตภัณฑจากนม เชน โยเกิรต เนยแข็ง เปนตน ถั่วเหลือง (Phytoestrogens1) เตาหู นมถั่วเหลือง ปลาที่รับประทานไดทั้งกาง ผักสี เขียว งา 1 รายละเอียดอยูในภาคผนวก เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . การดื่มแอลกอฮอลอาจทําใหขาดอาหารโดยเฉพาะแคลเซียม วิตามินดี และแมกนีเซียม 4. ปริมาณแคลเซียมที่รางกายตองการในแตละวันเพื่อใหกระดูกแข็งแรงไมควรนอยกวา 1000 มิลลิกรัมตอวัน หรือเทากับนม 0.โรคสูตินรีเวช 1 40 จากขอมูลทางระบาดวิทยาพบวาอุบัติการณและความชุกของโรคหัวใจและหลอดเลือดชนิดตางๆ จะสูงขึ้น ตามอายุที่มากขึ้น และจุดเริ่มตนของความสัมพันธของวัยหมดระดูและโรคหลอดเลือดโคโรนารี มาจากการที่พบวาสตรี ที่หมดระดูกอนกําหนด มีความเสี่ยงตอการเกิดโรคหลอดเลือดโคโรนารีสูงกวาสตรีในวัยเดียวกันที่ยังไมหมดระดู และ ขอมูลทางระบาดวิทยาที่พบวา สตรีวัยหมดระดูที่ไดรับเอสโตรเจนเพื่อเปนฮอรโมนทดแทนมีความเสี่ยงตอการเกิดโรค หลอดเลือดโครานรี่ต่ํากวาสตรีที่ไมไดรบั เอสโตรเจน 7. การออกกําลังกายแบบแอโรบิกและการออกกําลังการฝกฝนที่ตองใชแรงจะชวยปองกันการสูญเสียกระดูก ชวยเพิ่มความแข็งแรงและความยืดหยุนของกลามเนื้อ การออกกําลังกายที่เหมาะสม เชน เดิน เตนรํา ทํา สวน เปนตน และการปองกันการหกลมนั้นเปนสิ่งที่สําคัญอยางยิ่ง 5. การดื่มกาแฟหรือเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีนจะเพิ่มการขับออกของแคลเซียม ดังนั้นควรลดปริมาณการดื่มกาแฟให นอยกวา 2-5 ถวยในหนึ่งวัน 2.

Dienoestrol สําหรับใน HRT ไมนิยมใชเอสโตรเจนชนิดสังเคราะห เพราะมีฤทธิ์แรง กระตุนการทํางานของตับมาก ทําใหมี การสราง renin และ coagulation factors เพิ่มขึ้น นอกจากนี้ยังมีคาครึ่งชีวิตนาน ดังนั้นจึงควรนําเอสโตรเจนชนิด ธรรมชาติมาใชใน HRT ลักษณะของยา progestogen ที่ใชแบงออกเปน • ชนิดรับประทาน นิยมใชมากที่สุด มี 2 ประเภท คือ ƒ Natural progesterone เชน micronized progesterone ขนาดที่ใช คือ 300-400 mg/day ไมมีผลเสียตอ lipid metabolism แตมีขอเสีย คือ มีความไมแนนอนในการดูดซึมยาจากลําไส และ metabolism ของยามี ความแตกตางกันมากในแตละคน ƒ Synthetic progesterone แบงออกเปน 2 กลุม คือ . Conjugated equine estrogen. Hormone Replacement Therapy[10] Hormone replacement therapy (HRT) คือการใชฮอรโมนทดแทนในสตรีวัยหมดระดู 2 โดยมีหลักการ พิจารณาใหดังนี้ • มีอาการขาดเอสโตรเจน เชน รอนวูบวาบ นอนไมหลับ ซึมเศรา ชองคลอดแหง คัน แสบ เจ็บขณะรวมเพศ • มีความเสี่ยงของการเกิดภาวะกระดูกพรุน (Osteoporosis) ลักษณะของยา estrogen ที่ใชแบงออกเปน • ชนิดธรรมชาติ (Natural estrogen) เชน 17β-estradiol. megestrol acetate กลุมนี้มีฤทธิ์ตอ lipid metabolism นอยกวา แตมีผลทาง antiestrogenic นอยและไมมีผลทาง androgenic และ anabolic สําหรับใน HRT ควรเลือกใชโปรเจสโตเจนชนิดสังเคราะหในกลุม C 21 compounds เพราะมีผลเสีย ตอ lipid metabolism นอยกวา นอกจากนี้ในการใหฮอรโมนโปรเจสโตเจนควรใหขนาดต่ําที่สุดเทาที่เพียงพอ ตอการปองกันการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุโพรงมดลูกและควรเลือกใชฮอรโมนที่มีฤทธิ์ androgenic นอยๆ • ชนิดสอดชองคลอด Utrogestran® (200 mg) ใช 100-200 mg/day วิธีการใชฮอรโมน การใชฮอรโมนมีวิธีการใชยาไดหลายแบบ ขึ้นกับภาวะของผูปวย เชน • สตรีที่เคยไดรับการผาตัดมดลูกไปแลว การใชฮอรโมนเอสโตรเจนอยางเดียวก็เพียงพอ โดยใหในรูปแบบดังนี้ . Estrone piperazine sulphate. Mestranol. Norethisterone. Estradiol valerate.1-5 ภาวะหมดประจําเดือน 1-5D 41 Pharmacologic Treatment 1. Diethyl stilbestrol. Estriol • ชนิดสังเคราะห (Synthetic estrogen) เชน Ethinyl estradiol.C 19 หรือ C 18 compounds เชน Norgestrel. Levonorgestrel กลุมนี้จะมีผลตอ lipid metabolism สูงในทางที่ลดการปองกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด คือ มีผลทําใหคา HDL ลดลง แตจะมีฤทธิ์ของ progestogen ดีและแนนอน .C 21 compounds เชน Medroxyprogesterone acetate (MPA).ใหเอสโตรเจนอยางเดียวทุกวันตลอดเดือน เดือน estrogen 2 เดือน estrogen การใชเอสโตรเจนในรูปแบบของยาเม็ดปริมาณนอยหรือในรูปหวงอนามัยจะไมมีประสิทธิภาพเพียงพอที่จะรักษาอาการที่เกี่ยวของกับการ หมดประจําเดือนแตรักษาอาการที่เกี่ยวของกับระบบขับถายและระบบสืบพันธได คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .

5 5.1 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .5-5 0. 2 Norethisterone Micronized estradiol 1. 2 Norethisterone acetate Dose (mg) 5.การใชเอสโตรเจนรวมกับโปรเจสเตอโรนในขนาดนอยๆ และใหอยางตอเนื่อง (continuous) เดือน estrogen progesterone เดือน estrogen progesterone วิธีนี้จะไมทําใหสตรีมีประจําเดือนทุกเดือน วิธีนี้สามารถปองกันการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได ขนาดยา ที่เหมาะสมทั้ง 2 ชนิดแสดงในตาราง 4 ตาราง 3: การใหฮอรโมนทดแทนเปนรอบๆ (cyclic treatment regimens) Estrogen Dose (mg) Progesterone Conjugated estrogen 0.ใหเอสโตรเจนในวันที่ 1 ถึงวันที่ 21 เพื่อเลียนแบบการมีรอบเดือนปกติ เดือน เดือน estrogen estrogen • สตรีที่ยังมีมดลูก ควรไดรับฮอรโมนทั้งเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน เพราะการไดรับฮอรโมนเอสโตรเจน เพียงอยางเดียวจะมีผลในการเพิ่มความเสี่ยงตอการเกิดมะเร็งที่ตัวมดลูกได โดยใหในรูปแบบดังนี้ .35-2.การใชเอสโตรเจนตอเนื่อง (continuous) รวมกับการใชโปรเจสเตอโรนเปนรอบๆ เดือน estrogen progesterone เดือน estrogen progesterone .625 MPA Micronized estrogen 2 Norethisterone Norethisterone acetate Dose (mg) 2. 10 ตาราง 4: การใหฮอรโมนทดแทนแบบตอเนื่อง (continuous treatment regimens) Estrogen Dose (mg) Progesterone Conjugated estrogen 0. 10 2.การใชเอสโตรเจนเปนรอบ (cyclic) รวมกับการใชโปรเจสเตอโรนใน 10 วันหลังของรอบเดือนและหยุดยา ทั้งสองชนิดเปนเวลา 7 วัน วิธีนี้เหมาะกับสตรีที่ยังมีรอบเดือนหรือรอบเดือนใกลจะหมด ขนาดยาที่ เหมาะสมทั้ง 2 ชนิดแสดงในตาราง 3 เดือน เดือน estrogen progesterone estrogen progesterone .625 MPA Estradiol valerate 1.โรคสูตินรีเวช 1 42 .5.

Climen 28 (Estradiol valerate และ Cyproterone) จัดเรียงแบบ cyclic therapy 4. 0. Premarin (Conjugated estrogen) 0.025. 1. 50. Ovestin (Estriol) tablet 1 mg 8.06% ขนาดที่ใช 1.625. คันบริเวณผิวหนัง 5.Transdermal patch ใชแปะที่ผวิ หนัง ขนาดยาคือ 0. Estrofem tablet 28’s ประกอบดวย Estradiol 1 และ 2 mg 6. Oestrogel (17β-estradiol) 7. Premelle Cycle 5 จัดเรียงแบบ cyclic therapy ภาวะขางเคียงของการไดรับฮอรโมนทดแทน 1. มีสารคัดหลั่งทางชองคลอดมากขึ้น 4. คลื่นไส คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . 0.1-5 ภาวะหมดประจําเดือน สรุป 43 การใชฮอรโมนไมวาจะใชฮอรโมนรวม หรือใหเพียงเอสโตรเจนอยางเดียว ก็สามารถนํามาใชในการปองกัน การสูญเสียเนื้อกระดูกไดไมแตกตางกัน ในการเลือกใชยาขึ้นอยูกับวาสตรีผูนั้นยังมีมดลูกอยูหรือไม รูปแบบเภสัชภัณฑ • ชนิดรับประทาน . ปวดศีรษะ 7.Conjugated equine estrogen ชนิดครีม • ชนิดผานผิวหนัง . มีระดูมาเปนรอบๆ 9.05 mg .625. 1. เจ็บเตานม 3. เลือดออกผิดปกติ 2.25 mg 9. Cyclo-Progynova 21 (Estradiol. 0. บวม น้ําหนักเพิ่ม 8. Activelle tablet 28’s (Estradiol + Norethisterone acetate) จัดเรียงแบบ continuous therapy 2.3.Conjugated equine estrogen ขนาด 0. Premelle 2. Norgestrel) จัดเรียงแบบ cyclic therapy 5.Subcutaneous pellets (17β-estradiol) ขนาด 25.5-3 mg/day • ชนิดฝงที่ผิวหนัง . 100 mg นิยมใชขนาดยา 25 mg ฝงทุก 6 เดือน ระดับยายังคงอยูในเลือดไดสูงสุดถึง 2 ป หลังจากหยุดใชยา การที่บริหารยาดวยการทาหรือแปะที่ผิวหนังจะมีขอดีกวาการรับประทาน เพราะจะไมผานกระบวนการ first pass metabolism จึงไมเกิดการเปลี่ยนแปลงของ renin substance ซึ่งเปนตนเหตุของการเกิดความดันโลหิตสูง ไม เกิดการเปลี่ยนแปลงการสังเคราะหที่ไขมัน เปนการปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือด เภสัชภัณฑที่มีในทองตลาด[12] 1.5/Premelle 5 tablet 28’s จัดเรียงแบบ continuous therapy 10.3. ทองอืด ทองเฟอ 6.Estradiol valerate ขนาด 1. 2 mg • ชนิดทาในชองคลอด .25 mg (Premarin®) . Climara 50 patch (Estradiol) 3.Gel (Oestrogel®) ใชทา ประกอบดวย estradiol 0.

โรคสูตินรีเวช 1 44 2. เปน benzothiophene ประกอบดวย phenol ring ที่ใชจับกับ estrogen receptor ซึ่งสวนนี้จะคลายกับ 3phenolic group ของ estrogen 2. 3α-OH metabolite และ Δ-4 isomer metabolite ซึ่งเปน active metabolite โดย 3β-OH และ 3α-OH metabolite มี ฤทธิ์ estrogenic effect สวน Δ-4 ketoisomer metabolite มีฤทธิ์ progestogenic และ androgenic effect 3β-OH metabolite มีฤทธิ์ดีกวา parent drug 100 เทา OH C O CH CH3 Tibolone รูปภาพ 1: โครงสรางยา tibolone เภสัชจลนศาสตรของยา ยา tibolone สามารถรับประทานไดโดยไมมีผลของการ metabolism และสามารถรับประทานเวลาใดก็ได การ ใชยานี้ในผูปวยโรคไต (impaired renal function) สามารถใชยานี้ไดโดยไมตองมีการปรับขนาดยา นอกจากนี้ยา tibolone ยังถูก metabolism ผาน CYP450 นอยมาก ทําใหไมเกิด drug interaction กับยาที่เปน enzyme inducer หรือ enzyme inhibitor ขนาดและวิธีการบริหารยา ถาใชยานี้ในขนาด 1. progesterone และ androgen ชวยลดอาการ vasomotor symptom ได เชน รอนวูบวาบ ชองคลอดแหง คัน และยังมีคุณสมบัติปองกันโรคกระดูกพรุนไดดวย โดยมี อัตราการเกิด breakthrough bleeding ต่ําและไมทําใหเกิดมะเร็งเตานม ยา tibolone เมื่อเขาสูรางกายจะถูกเปลี่ยนแปลงไดอยางรวดเร็วที่ตับและลําไสเล็กไดเปน 3β-OH metabolite. มดลูก และตับ และชนิด β ซึ่งพบไดในระบบหัวใจและหลอดเลือด กระดูก ปอด ทางเดินปสสาวะ และอวัยวะสืบพันธุ สําหรับ estradiol แลว จะจับกับ ER α ไดมากกวา ER β SAR[14] 1.5 mg โดยการรับประทาน ทุกวันสามารถปองกันโรคกระดูกพรุน และอาการรอนวูบวาบได 3. Tibolone[10] Tibolone เปนยาชนิดสังเคราะหที่มีฤทธิ์ทั้ง estrogen.25 mg โดยการรับประทานทุกวันสามารถปองกันโรคกระดูกพรุนได แตไมสามารถ ปองกันอาการรอนวูบวาบได แตถาใชยานี้ในขนาด 2. การจัดเรียงตัวของ aryl ring 3 ring มีลักษณะเปนรูปใบพัด (propeller) ซึ่งเปนสวนสําคัญทําใหจับกับ receptor ไดดีและทําใหมี biological activity เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs)[10] SERMs เปนสารที่ใชปรับเปลี่ยน (Modulator) recpetor ของ estrogen อยางจําเพาะกับเนื้อเยื่อบางที่จึงจัด สารดังกลาวเปน mixed agonist-antagonist Estrogen receptor Estrogen receptor (ER) พบวาในรางกายมี 2 ชนิด คือ ชนิด α ซึ่งพบไดมากบริเวณเตานม.

ED List: ก. ตะคริวที่ขา. Evista® 60 mg/tab.10. Zoledronate คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . NED.ถา R2 เปนหมู amino group เชน Neridronate. Nolvadex-D® 20 mg/tab. Cat.1-5 ภาวะหมดประจําเดือน 45 N O H3C O N CH3 CH3 O OH HO Tamoxifen S Raloxifene รูปภาพ 2: โครงสรางยากลุม SERMs ผลิตภัณฑ[4-6. : D) ถือเปน SERMs รุนแรก โดยจับทั้ง ER α และ ER β ไดนํามาใชในการปองกันการกลับมาเปนมะเร็งเตานม ซ้ําในรายที่ไดรับการผาตัดไปแลว เมื่อใชเปนเวลานาน Tamoxifen สามารถปองกันการกรอนของกระดูก แต Tamoxifen กลับกระตุนใหเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวขึ้น ทําใหมีแนวโนมที่จะเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกใน ระยะยาว • Raloxifene (Celvista®. – Usual dose: 20 – 40 mg/day. Ibandronate 2) amine ที่ถูกแทนที่จนกลายเปน ring เชน Risedronate. Preg. Clodeonate และการเติมหมู alkyl ไปที่ amine จะทําให potency ดีขึ้น แบงเปน 1) amine ถูกแทนที่ดวย branch chain เชน Olpadronate.Usual dose: 60 mg/day. Incadronate. Cat.. Bisphosphonate bisphosphonate เปนสารที่สังเคราะหขึ้นเพื่อจําลองใหเหมือน pyrophosphate ซึ่งเปนสวนประกอบของ กระดูก โดยมีการเปลี่ยนแปลงโครงสรางของอะตอมกลางจาก O เปน C ทําใหยามีฤทธิ์นานขึ้น SAR[14] • R1 เปน Hydroxy group เสมอจึงจะจับกับ hydroxy apatitie ไดดีที่สุดและยับยั้งการ resorption ดี • R2 จะเปนหมูตางๆ ซึ่งจะมีผลตอ potency ไดโดย . Pamidronate จะทําใหยา potent มากกวา ยาที่ไมไดเปน amino group เชน Etidronate. Tiludronate. Alendronate. Preg. : X) เปน SERMs ชนิด second generation เพื่อลดผลอันไมพึงประสงคตอมดลูก Raloxifen ถูกนําไปใชในรายที่ มีปญหาโรคกระดูกพรุนหรือมีกระดูกบางลงอยางรวดเร็ว ผลขางเคียงที่อาจพบได เชน อาการรอนวูบวาบ (hot flashes). การแข็งตัวของเลือด (Venous thromboembolism) จึงหามใชในผูที่เกิดอาการนี้ โดยงาย 4.14] ตัวอยางยาที่มีใชไดแก • Tamoxifen (Nolvadex® 10 mg/tab.

เพิ่ม membrane permeability ทําใหลดการทํางานของ osteoclast และ ลดจํานวน osteoclast โดยลด osteoclast life span จึงเปนการจํากัดการทําลายกระดูกใหชาลง เภสัชจลนศาสตร Bisphosphonate สวนใหญจะถูกดูดซึมที่ลําไสเล็กแตไมดีนัก และจะถูกดูดซึมไดลดลง เมื่อรับประทานพรอม อาหารโดยเฉพาะอาหารที่มีแคลเซียมหรือธาตุเหล็กเปนสวนประกอบ เมื่อถูกดูดซึมแลวยาจะไปจับที่กระดูก มากกวา เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .R2 เปน heterocyclic group ไดโดยเรียงลําดับ potency ตาม heteroatom ได คือ NH > CH2 > S > O O O P P O O Bisphosphonate O O R1 R2 R1 R2 Etidronate OH CH3 Clodronate Cl Cl Tiludronate H Pamidronate OH CH2 CH2 NH2 Neridronate OH CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 NH2 Olpadronate OH CH2 CH2 N S Cl CH3 CH3 Alendronate OH CH2 CH2 CH2 NH2 Ibandronate OH CH2 CH2 N CH3 (CH2)4 CH3 Risedronate OH N Zoledronate OH N N รูปภาพ 3: โครงสรางยากลุม bisphosphonate กลไกการออกฤทธิ์ Bisphosphonate จะยับยั้งการสลายของกระดูกโดยจะไปจับกับ Hydroxyapatite เมื่อมีการสลายกระดูก (bone resorption) bisphosphonate จะถูกปลอยออกมาทําใหลดการสรางกรด. ลด การสราง prostaglandin.ถา R2 เปน carbon amino linear chain ความยาวของ chain จะมีผลตอ activity โดย 4 Carbon(Alendronate) จะมี activity ดีกวา 3 Carbon (Pamidronate) และ 6 Carbon (Neridronate) . ลดการสราง lysosomal enzyme.โรคสูตินรีเวช 1 46 .

Cat. NED . 90 mg/vial (powder for reconstitute) .Usual dose : 30 mg/day (Paget’s disease). scleritis. Preg. : C) มี potency มากกวา Etidronate 1000 เทา เปนยาตัวแรกที่ approved โดย FDA ใหใชสําหรับปองกันและ รักษา osteoporosis และ Paget’s disease • Pamidronate (Aredia® 30. NED . 5 mg/day or 35 mg/week(Osteoporosis) . conjunctivitis มักพบใน Pamidronate IV injection ผลิตภัณฑ[4-6. : C) มี potency มากกวา Etidronate 1000-5000 เทา ใชรักษา osteoporosis และ Paget’s disease 5. : B(oral). Preg.10. episcleritis. Preg.Usual dose : 90 mg/day.Usual dose : 5 mg/day or 35 mg/week .Usual dose : 5-10 mg/kg/day. ลดการดูดซึมของแคลเซียมจากลําไส และกระตุนการขับแคลเซียมและฟอสเฟตออกทางไต 3 Osteomalacia คือ ภาวะที่กระดูกไมแข็งเทาปกติเนื่องจากขาดการเสริมกระดูกของแคลเซียม คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .40.14] ตัวอยางยาที่มีใช ไดแก • Etidronate (Didronel® 200.70 mg/tab. 35 mg/tab. Cat.5 เดือน • Alendronate (Fosamax® 5. ED List: ง.5-2 ชั่วโมง อาการไมพึงประสงคจากยา • อาการของทางเดินอาหารอาจทําใหเกิด esophagitis เนื่องจากยามีคุณสมบัติเปนกรด เวลารับประทานจึงควร ดื่มน้ําตามมากๆและลําตัวอยูในลักษณะตั้งตรงอยางนอย 30 นาทีเพื่อใหยาใชเวลาอยูในหลอดอาหารนอย และลดโอกาสการเกิดกรดยอน นอกจากอาการดังกลาวแลวอาจเกิดอาการ ปวดทอง แนนทองไดบาง • ระดับแคลเซียมในเลือดต่ํา • Osteomalacia3 ในผูปวย Paget’s disease ที่ใช etidronate ขนาดสูงกวาปกติเปนเวลานาน • ภายใน 3 วันแรก อาจมีไขสูงขึ้น 1-2 องศาเซลเซียส แตอาการจะหายไปเองแมจะไมหยุดยา • Ocular adverse reaction เชน anterior uveitus. 30. Preg. Calcitonin Calcitonin เปน polypeptide hormone ประกอบดวย amino acid 32 ตัว มีมวลโมเลกุล 3527 โครงสรางมี disulfide bridge ระหวาง amino acid ตําแหนงที่ 1 และ 7 ซึ่งมีความสําคัญตอ biological activity และที่ปลายสายเปน proline amide Calcitonin สรางจาก parafollicular cells ในตอมไทรอยด Calcitonin ทําหนาที่ในการรักษาสมดุลของ แคลเซียมในกระแสเลือด โดยลดระดับแคลเซียมในกระแสเลือดที่มากเกินไปใหสูระดับปกติดวยการยับยั้งการสลาย แคลเซียมออกจากกระดูก. C (parenteral) ) มี potency ต่ํา จึงไมใชสําหรับ osteoporosis แตใชรักษา Paget’s disease โดยใหยาเปน cyclic dosing คือ ให Etidronate disodium 400 mg/วัน 2 สัปดาห แลวให calcium supplement ตออีก 2.1-5 ภาวะหมดประจําเดือน 47 รอยละ 60 สวนที่เหลือจะถูกขับออกทางปสสาวะอยางรวดเร็ว จึงมี bisphosphonate ในกระแสเลือดไดไมนาน ยาจะมี half-life ประมาณ 0. : D) มี potency มากกวา Etidronate 1000 เทา ใชรักษา Hypercalcemia malignancy tumor และ Paget’s disease • Risedronate (Actonel® 5. NED .400 mg/tab. Cat. Cat.35.

ไดจากการรับประทานอาหาร แบงเปน 1. กระตุน biosynthesis และ release vitamin D.48 โรคสูตินรีเวช 1 กลไกการออกฤทธิ์ Calcitonin จะยับยั้งการสลายของ bone matrix โดย Calcitonin จะจับกับ Calcitonin receptor ใน osteoclast ทําให osteoclast ทําให osteoclast หยุดการทํางานและ calcitonin จับกับ receptor บน เซลล precursor ของ osteoclast ไมใหเกิดการ differentiate ไปเปน osteoclast รูปแบบและวิธีการ Calcitonin มีการบริหารยาโดยการฉีดเขาเสนเลือดดํา (IV) กลามเนื้อ (IM) ฉีดเขาใตผิวหนัง (SC) หรือใชใน รูปสเปรยพนจมูก Calcitonin สามารถสกัดไดจาก สุกร คน และปลา แตพบวา Calcitonin จากปลาแซลมอนมี potency มากกวา ที่สกัดไดจากคน 25-50 เทา จึงนิยมใช salmon calcitonin ซึ่งมีทั้งในรูปสังเคราะหและที่ไดจากธรรมชาติ อาการขางเคียง การให Calcitonin ชนิดฉีด อาจเกิดการคลื่นไส อาเจียน ปวดทอง ปสสาวะบอย หรือมีอาการผื่นแดงหรือรอน บริเวณหนา สวนการใหยาในรูปยาพนจมูกพบวาสามารถลดอาการขางเคียงได ผลิตภัณฑ[4-6. เพิ่มการดูดซึมแคลเซียมจาก ลําไส และลดการขับแคลเซียมออกทางไต แมวา PTH จะเปนฮอรโมนที่สลายกระดูกก็ตามแตการใหขนาดต่ําๆและไมตอเนื่อง PTH จะกระตุน osteoblast สราง growth factor ไปกระตุน การสรางกระดูก แต PTH สามารถเพิ่มมวลกระดูกในระยะ 6-24 เดือนแรก หลังจากนั้นมวลกระดูกจะเริ่มลดลง 7. IM) – ED List: ง.) – Usual dose 200 units/day(intra nasal).09ml(nasal spray). Vitamin D[13] Vitamin D เปนสารอาหารที่มีความจําเปนตอรางกายโดยชวยในการดูดซึมแคลเซียมจากลําไส ซึ่งแหลงของ Vitamin D ไดแก 1. 200 units/ml(inj.1 จากพืช ได Ergocalciferol (Vitamin D2) เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .14] ตัวอยางยาที่มีใช ไดแก • Salmon Calcitonin (Miacalcin® 200 units/0. Parathyroid Hormone (PTH)[10] PTH เปน hormone ประกอบไปดวย 115 Amino acid peptide โดยจะถูกหลั่งออกมาเมื่อแคลเซียมในเลือด ต่ํา PTH มีกลไกในการเพิ่มระดับแคลเซียมไดโดยรวมตัวกับ active vitamin D ทําให bone resorption ทําใหมี แคลเซียมออกมาในกระแสเลือดมาก. Preg Cat : C) 6. 100 units/day (SC.

สรางขึ้นเองที่ผิวหนังชั้น Stratum granulosum โดยกระบวนการสังเคราะห vitamin D มีดังนี้ ที่มา : ฝายวิชาการวิชา Organic Pharmaceutical Chemistry ปการศึกษา 2548 คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 49 .1-5 ภาวะหมดประจําเดือน 1.2 จากสัตว ได Cholecalciferol (Vitamin D3) 2.

50

โรคสูตินรีเวช 1

ผลิตภัณฑ[4-6]
ตัวอยางยาที่มีใช ไดแก
• Ergocalciferol [Calciferol™ 500,000 units/ml (inj.), 8,000 units/ml (drops), Drisdol® 50,000 units/cap.,
8,000 units/ml (drops)] - Usual dose 400-600 units/day, ED List : ก, Preg Cat : A, C (dose exceeding
recommend)

8. Calcium
ในสตรีวัยหมดระดูจําเปนที่จะตองไดรับแคลเซียมเสริม วันละ 1500 mg ซึ่งการดูดซึมของแคลเซียมขึ้นอยูกับ
ปจจัยตางๆ ไดแก ปริมาณที่ไดรับ, ความเปนกรดดางในกระเพาะอาหาร, ชนิดของอาหาร, ระดับของ 1,25dihydroxyvitamin D, ระดับ parathyroid hormone และ ระดับของ เอสโตรเจน ดวย รายละเอียด อยูในบท โรคกระดูก
และขอ

เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม

1-5

ภาวะหมดประจําเดือน

51

References
[1] Barbara G. Wells, Joseph T. DiPiro, Terry L. Schwinghammer, Cindy W. Hamilton. Pharmacotherapy Handbook. 6th ed.
New York: McGraw-Hill; 2006. P 304.
[2] Carol S. Havens, Nancy D. Sullivan, and Patti Tilton. Manual of out patient Gynecology 3rd Edition: Little Brown and
Company. New York 1996, P. 105-111
[3] Leon speroff and Marc A. Fritz. Clinical gynecology Endocrinology and Infertility. 7th Edition: Lippincoff Williams and
Wilkins. New York 2005, P. 700-706
[4] Charles FL, Lora LA, Morton PG, and Leonard LL, eds. Drug Information Handbook. 13th ed. Ohio: Lexi-Comp; 2004.
[5] Prof. Thep Himathongkam, Prof. Sming Kaojarem, Assoc. Prof. Pinit Kullavanijaya, et al, eds.MIMS Thailand. 95th ed.
Bangkok: MediMedia (Thailand); 2004
[6] บัญชียาหลักแหงชาติ พ.ศ. 2547
[7] นิมิต เตชไกรชนะ, อรรณพ ใจสําราญ, กระเษียร ปญญาคําเลิศ, สุกัญญา ชัยกิตติศิลป, กอบจิตต ลิมปพยอม. วัยหมดระดู. ใน: สม
ชัย นิรุตติศาสน. ตํารานรีเวชวิทยา. พิมพครั้งที่ 4. กรุงเทพมหานคร: โรงพิมพจุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย, 2547: 359-378.
[8] ธานี เมฆะสุวรรณดิษฐ และคณะ. ตําราเภสัชบําบัด. พิมพครั้งที่ 1. กรุงเทพมหานคร: โอลิสติก พับลิชชิ่ง, 2546: 302-303.
[9] ชูศักดิ์ เวชแพทย. สรีรวิทยาของผูสูงอายุ. พิมพครั้งที่ 2. กรุงเทพมหานคร : ศุภวนิชการพิมพ, 2538 : 203.
[10] กอบจิตต ลิมปพยอม. วัยหมดระดู. เรือนแกวการพิมพ, กรุงเทพมหานคร; พิมพครั้งที่ 1 มีนาคม พ.ศ. 2543. หนา 93-149
[11] หเทิญ ถิ่นธารา ฐิติมา สุนทรสัจ บรรณาธิการ. นรีเวชวิทยา. ลมบราเดอรการพิมพ, สงขลา; พิมพครั้งที่ 1 ธันวาคม 2546. หนา 118121
[12] รศ.เรวดี ธรรมอุปกรณ. เอกสารประกอบการสอน วิชา Dispensing Pharmacy เรื่อง Postmenopause Hormone ปการศึกษา 2548
[13] ผศ.สมเกียรติ รุจิรวัฒน. เอกสารประกอบการสอนวิชา Organic Pharmaceutical Chemistry เรื่อง Vitamins ปการศึกษา 2548
[14] รศ.ดาราวัลย ธัญญะวุฒิ. เอกสารประกอบการสอนวิชา Organic Pharmaceutical Chemistry เรื่อง Calcium Homeostasis ป
การศึกษา 2548

คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย

โรคสูตินรีเวช 1

52

ภาคผนวก
Phytoestrogens
Phytoestrogens เปนสารประกอบจากพืชที่มีฤทธิ์คลายเอสโตรเจน แบงไดดังนี้
1. Isoflavonoids แบงเปน 2 ชนิด
1.1 Isoflavones พบมากในถั่วเหลือง (Soy) และผลิตภัณฑที่แปรรูปมาจากถั่วเหลือง เชน เตาหู นมถั่วเหลือง
1.2 Coumestans พบมากในถั่วงอก (Soybean sprouts) และถั่วชนิด Clover
2. Lignans พบในเมล็ดพืชชนิดตางๆ เชน เมล็ดลินิน (Flaxseed) เมล็ดทานตะวัน ขาวสาลี ขาวบาเลย
นอกจากนี้ยังพบในผักและผลไมหลายชนิด เชน กระเทียม หัวหอม แครอท แอปเปล ลูกแพร เชอรี่ น้ํามันพืช
รวมทั้งพบในเบียรที่ทําจากพืชจําพวก Hops หรือวิสกี้เบอบัน (Bourbon) ที่ทําจากขาวโพด
ในธรรมชาติ Phytoestrogens กลุม Isoflavones มีสารที่สําคัญอยูถึง 2 ชนิดคือ Genistein และ Daiazein
สําหรับกลุม Lignans ก็มีสารที่สําคัญ 2 ชนิดเชนกันคือ Enterolactone และ Enterodiol สวน Coumestrol ซึ่งเปนสาร
ในกลุม Coumestans ไมคอยมีความสําคัญนัก เนื่องจากพบสารกลุมนี้ในอาหารที่รับประทานคอนขางนอย
Phytoestrogens ไมวาจะเปนชนิด Isoflavonoids หรือ Lignans จะอยูในรูปของ Conjugated glycosides เมื่อเขาสู
รางกายจะถูกแบคทีเรียบริเวณลําไสใหญตอนตนหลั่งเอนไซม Glycosidase ยอยใหอยูในรูปที่ออกฤทธิ์ (Active form)
ดังแสดงในรูปภาพ 1
Biochanin A

───────► Genistein

Formononeti

───────► Diadzein

Matairesinol

───────► Enterolacton

Seoisolariciresinol

───────► Enterodiol

───────►

P-Ethylphenol + Dihydrogenistein

───────►

Equol + O-Desmethylangolensin

───────►

Enterolacton

รูปภาพ 4: แสดงการเปลี่ยนรูปของ Phytoestrogens ในทางเดินอาหารใหอยูในรูปที่ออกฤทธิ์

Phytoestrogens ในรูป Active form จะออกฤทธิ์ทางชีวภาพคลายเอสโตรเจน และยังมีฤทธิ์อื่นๆ ที่เปน
ประโยชนตอรางกายอีกมากมายดังจะไดกลาวตอไป สารพวกนี้เมื่อถูกดูดซึมผานลําไสแลวจะมีสวนหนึ่งผาน Portal
vein เขาสูตับ (Enterohepatic circulation) และขับออกมาทางน้ําดี บางสวนจะถูกดูดซึมผานลําไสเขาสูรางกายและขับ
ออกทางปสสาวะ
กลไกการออกฤทธิ์ของ Phytoestrogens
ประโยชนของ Phytoestrogens ในอาหารตอระบบตางๆ ของรางกายเชน รักษาอาการของวัยหมดระดู
ปองกันและรักษาภาวะชองคลอดแหง ปองกันโรคกระดูกพรุนรวมทั้งโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตัน นอกจากนี้ยังพบวา
ชวยปองกันมะเร็งบางชนิด เชน มะเร็งเตานม มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก และมะเร็งตอมลูกหมาก เปนตน โดยที่
Phytoestrogens จะออกฤทธิ์ผานกลไกตางๆ ดังนี้
• ฤทธิ์เอสโตรเจนและฤทธิ์ตานเอสโตรเจน (Estrogenic and antiestrogenic effects)
จากรายงานพบวาทําใหฝูงแกะในทวีปออสเตรเลียเปนหมัน จากการกินถั่วชนิด red clover ปริมาณมาก ซึ่ง
จะเปลี่ยนเปนสารออกฤทธิ์คือ Equol โดยแบคทีเรียในลําไสทําใหแกะไดรับเอสโตรเจนในปริมาณที่สูงเกิดเปน

เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม

1-5

ภาวะหมดประจําเดือน

53

หมันได สําหรับกลไกการออกฤทธิ์ตานเอสโตรเจนปจจุบันยังไมทราบแนชัด การที่ Phytoestrogens มีฤทธิ์
กระตุนหรือยับยั้งฤทธิ์ของเอสโตรเจนนั้น ขึ้นอยูกับเซลลหรืออวัยวะแตละระบบและปริมาณของเอสโตรเจนที่
มีอยูในรางกายดวย (Endogenous estrogen)
• ยังยั้งเอนไซมในขบวนการผลิตฮอรโมนจําพวก Steroid
ก. ยับยั้งเอนไซม Aromatase
ทําใหรางกายมีเอสโตรเจนลดลงจากการยังยั้งเอนไซม Aromatase เพื่อเปลี่ยนจาก Androteindione เปน
Estrone จึงสามารถยังยั้งมะเร็งเตานมได (เอนไซม Aromatase จะมีการทํางานมากในสตรีที่เปนมะเร็ง
เตานม)
ข. ยับยั้งเอนไซม 17β-hydroxysteroid dehydrogenase
เอนไซมชนิดนี้ทําหนาที่เปลี่ยนกลับไปมาระหวางสาร 2 กลุมคือ กลุม 17-ketosteroids และกลุม 17hydroxysteroids เชนการเปลี่ยน Estrone ไปเปน Estradiol ซึ่งมีฤทธิ์สูงสุดในกลุมของฮอรโมนเอสโต
รเจน พบวา Phytoestrogens ยับยั้งเอนไซมชนิดนี้ ทําใหรางกายมี Estradiol นอยลง
ค. ยับยั้ง Tyrosine– specific protein kinase
Tyrosine kinase มีความสําคัญตอการทํางานของ receptors ของ growth factors ตางๆ เชน Epidermal
growth factor, Platelet-derived growth factor, Insulin และ Insuline-like growth factor ซึ่งมีบทบาท
สําคัญในขบวนการแบงตัวและเปลี่ยนแปลงรูปรางของเซลล Phytoestrogen บางชนิดมีคุณสมบัติยับยั้ง
เอนไซม Tyrosine kinase จึงนํามาเพื่อใชเปนสารตานมะเร็งชนิดตางๆ
ง. ยับยั้งเอนไซม DNA topoisomerase
เอนไซมชนิดนี้มีความสําคัญตอการแบงตัวของเซลลพบวา Genistein สามารถยับยั้งการทํางานของ
เอนไซมชนิดนี้ และหยุดการเปลี่ยนแปลงของ cell cycle ในระยะ G2 และ M
จ. ยับยั้งขบวนการ Angiogenesis
Angiogenesis หรือ neovascularization เปนขบวนการสรางเสนโลหิตฝอยใหม จะเกิดระหวางการ
ซอมแซมบาดแผลของเนื้อเยื่อ และพบในกอนมะเร็ง ขบวนการนี้จะถูกควบคุมโดย Angiogenic factors,
Phytoestrogens รบกวนขบวนการเกิด Angiogenesis ซึ่งเปนผลดีตอการยับยั้งการเจริญเติบโตของ
เซลลมะเร็ง
ฉ. กระตุนการสราง Sex hormone binding globulin (SHBG)
Phytoestrogens ชนิด Isoflavonoids และ Lignans กระตุนการสราง SHBG ในตับ ทําใหมี SHBG ไป
จับกับฮอรโมนอิสระในเลือดเพิ่มขึ้น จึงลดผลของฮอรโมนโดยเฉพาะเอสโตรเจนตอระบบตางๆ ชอง
รางกาย เนื่องจากมีเอสโตรเจนในรูปอิสระนอยลง ดังนั้นจากกลไกนี้ Phytoestrogens จึงนาจะชวยลด
ความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งที่สัมพันธกับฮอรโมน (Hormone-dependent cancer)
ช. ฤทธิ์ Antioxidant
สารจําพวก Flavonoids เชน Catechin มีฤทธิ์ยับยั้งการ Oxidation ของ Low-density lipoprotein ซึ่ง
เปนที่ทราบกันดีอยูแลววา oxidized LDL เปนสาเหตุทําใหเกิดการอุดตันของหลอดเลือดหัวใจ ดังนั้น
Phytoestrogens จึงมีบทบาทในการปองกันการเกิดหลอดเลือดหัวใจอุดตัน ซึ่งปจจุบันกําลังมีการศึกษา
กันอยางกวางขวาง

คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย

โรคสูตินรีเวช 1

54

ผลของ Phytoestrogens ตออาการตางๆ ของสตรีวัยหมดระดู
• อาการของวัยหมดระดู (Climacteric symptoms)
Phytoestrogens อาจชวยบรรเทาอาการของวัยหมดระดูได
• อาการทางอวัยวะสืบพันธุ
Phytoestrogens สามารถใชรักษาอาการชองคลอดแหงได เนื่องจากมีฤทธิ์เอสโตรเจนออนๆ
• โรคหลอดเลือดหัวใจอุดตัน (Coronary heart disease)
พบวาการรับประทานถั่วเหลืองขนาด 47 กรัมตอวันทําใหมีระดับ Cholesterol ในเลือดลดลง รอยละ 9.3 LDL
cholesterol ลดลงรอยละ 12.4 และ Triglyceride ลดลง รอยละ 10.5 ผลในการลดระดับ Cholesterol จะมาก
ขึ้น ถาผูปวยมีระดับ Cholesterol ในเลือดสูงกอนที่จะรับประทานถั่วเหลือง สําหรับระดับ HDL cholesterol มี
การศึกษาโดยสตรีวัยหมดระดูรับประทาน Isoflavones ในรูปเม็ดวันละ 40 มิลลิกรัม พบวาสามารถเพิ่มระดับ
HDL cholesterol ไดถึงรอยละ 22
• โรคกระดูกพรุน (Osteoporosis)
มีรายงานวา Ipriflavone ซึ่งสังเคราะหจากสารกลุม Isoflavones ขนาด 500 มิลลิกรัมตอวัน สามารถปองกัน
การสลายของกระดูกในสตรีวัยหมดระดู โดยออกฤทธิ์ยับยั้งการทํางานของ Osteoclast

Phytoestrogens กับการเกิดมะเร็ง
• มะเร็งเตานม
Genistein สามารถยับยั้งการเจริญเติบโตของเซลลมะเร็งเตานม โดยยับยั้งเอนไซม Tyrosine kinase
ขัดขวางขบวนการ Angio-genseris และมีฤทธิ์ Antioxidation โดยไมตองจับกับ Receptors ของเอสโตรเจน
ในเซลล
• มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
พบวาสตรีที่ยังมีมดลูกไดรับแตเพียงเอสโตรเจน (Unopposed Estrogen) โดยไมไดรับโปรเจสโตเจนรวมดวย
เปนปจจัยเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ฉะนั้นการไดรับ Phytoestrogens ที่มีอยูในแหลงอาหาร
ตางๆ ก็อาจใหผลเหมือนกับการไดรับ Unopposed estrogen คือเพิ่มความเสี่ยงตอการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรง
มดลูก เนื่องจาก Phytoestrogens สามารถออกฤทธิ์เปนเอสโตรเจนออนๆ ได

เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม

2
โรคตา หู จมูก และคอ
2-1 ตอหิน
2-2 ตอกระจก
2-3 เยื่อตาขาวอักเสบ
2-4 ริดสีดวงตา
2-5 ตากุงยิง
2-6 แผลกระจกตา

2-7 หูอักเสบ
2-8 ไซนัสอักเสบ
2-9 เลือดกําเดาไหล

.

2-1 ตอหิน 57 ตอหิน 2-1 กมลวรรณ ดํารงคพิวัฒน ตาของเรามีลักษณะกลม มีเปลือกตาขาว (sclera) หุมอยูภายนอก สวนหนาของลูกตาซึ่งเปนสวนที่เรา มองเห็นจะมีเยื่อบางๆ หุมอยูเรียกเยื่อนี้วา conjunctiva ถัดจากนั้นเปนชั้นที่เรียกวา กระจกตา (cornea) เปนทางให แสงผาน ถัดจากนั้นก็จะเปนรูมานตา (pupil) ซึ่งจะปรับปริมาณแสงที่ผาน ถาสวางมากรูมานตาก็จะเล็ก หากมืดรูมาน ตาก็จะกวางเพื่อใหแสงผานเขาตามากขึ้น แสงจะผานไปเลนส (lens) และไปที่จอรับภาพ (retina) ในตาจะมีน้ําเลี้ยงลูก ตา (aqueous humor) สรางจาก epilthlium ของ ciliary body แลวไหลเขาสูชองหลังมานตา (posterior chamber) ผาน pupil เขาสูชองหนาลูกตา (anterior chamber) ซึ่ง aqueous humor จะหลอเลี้ยงเลนส กระจกตา และจะไหลออกตาม ทอ (schlemm’ canal) ขาง iris muscle (trabecular muscle) ทําใหมีความสมดุลของน้ําในตา รูปภาพ 1: แสดงโครงสรางของตา ตอหิน (glaucoma) เปนกลุมอาการของโรคที่เกิดจากความดันในลูกตาสูงขึ้น จนทําใหมีการเปลี่ยนแปลงและ ทําลายขั้วประสาทตา (optic nerve head) จากนั้นมีผลทําใหลานสายตาแคบลง และสายตาก็พรามัวลงจนบอดสนิทใน ที่สุด 2-1A อาการ 1. อาการแบบเฉียบพลัน อาการแบบเฉียบพลัน ไดแก อาการปวดลูกตาและศีรษะซีกนั้นอยางรุนแรง ไมสามารถระงับไดดวยยาแกปวด ธรรมดา ตาแดง น้ําตาไหล กลัวแสง สายตาพรามัว อาจมองหลอดไฟฟาที่สองสวางอยูเห็นเปนสีรุงรอบดวงไฟ (halos) อาจมีคลื่นไสอาเจียนรวมดวย สาเหตุอาจเกิดจากการใชยาหยอดตาประเภทสเตียรอยด (steroid) การอักเสบภายในลูกตา หรือเกิดภายหลัง การกระทบกระเทือนลูกตาอยางแรง ถือเปนภาวะฉุกเฉินที่ตองไดรับการรักษาอยางถูกตองโดยเรงดวน มิฉะนั้นอาจตาบอดถาวรไดภายในเวลา รวดเร็ว คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .

ตอหินมุมปด (Closer Angle Glaucoma) ตอหินชนิดมุมปด (closer angle glaucoma) บางครั้งก็เรียกตอหินชนิดนี้วา ตอหินมุมปดเฉียบพลัน เกิดจาก ทอระบายน้ําตาถูกปดโดยกลามเนื้อมานตา (iris) อาการคอนขางเฉียบพลัน ปวดตามาก ตาแดง ตามัว คลื่นไสอาเจียน เห็นรุงในแสงดวงไฟ ความดันตาของตอหินประเภทนี้จะสูงมาก ถาไมรักษาตาบอดไดภายใน 48 ชั่วโมง รูปภาพ 3: จากภาพจะเห็นวาทอระบายน้ําตาถูกปดโดยกลามเนื้อมานตา (iris) เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . ตอหินมุมเปด (Open Angle Glaucoma) ตอหินชนิดมุมเปด (open angle glucoma) เปนชนิดที่พบบอยที่สุดของตอหิน เกิดจากการไหลเวียนของน้ํา หลอเลี้ยงตาอุดตันทําใหความดันในลูกตาสูง ผูปวยจะไมมีอาการ ไมมีสัญญาณเตือน ตองใชเวลานานจึงจะทราบการ เปลี่ยนแปลง ซึ่งเมื่อถึงระยะนั้นก็อาจจะมีการทําลายประสาทตาไปมากแลว ตอหินชนิดนี้ตอบสนองดีตอการรักษาดวย ยา รูปภาพ 2: น้ําเลี้ยงตาจะไหลเวียนแลวไหลเขาทอระบายน้ําเลี้ยงตา (drainage canals) การอุดจะเกิดที่ทางเดินทอน้ําตาถูกอุดตัน 2. อาการแบบเรื้อรัง อาการแบบเรื้อรัง อาจมีเพียงเคืองตาหรือปวดกระบอกตา ปวดศีรษะขางที่เปนเปนครั้งคราว อาการไมรุนแรง และไมชัดเจน ลานสายตาจะคอยๆ แคบลงและสายตาพรามัวอยางชาๆ จนบอดในที่สุด จะทราบไดวาเปนโรคนี้ก็ ตอเมื่อใหจักษุแพทยตรวจลานสายตาและวัดความดันในลูกตา สาเหตุ มักเกิดจากวัยชรา จากรูระบายตีบแคบลงจากความเสื่อม 2-1B ชนิดของตอหิน ชนิดของตอหิน แบงเปน 2 ประเภทใหญๆ ดังนี้ 1.โรคตา หู จมูก และคอ 2 58 2.

ความผิดปกติของโครงสราง ดวงตาตั้งแตกําเนิด 2-1D ผูที่มีความเสีย่ ง • ประวัติครอบครัว ถามีประวัติพอแมพี่นองเปนโรคนี้ มีโอกาสสูงที่จะเปนโรคตอหินมากวาคนอื่นๆ ทั่วไป • อายุท่มี ากขึ้น พบวาโรคนี้มีอุบัติการณที่สูงขึ้นตามอายุ ในคนอายุมากกวา 40 ปขึ้นไป มีโอกาสพบตอหินรอย ละ 1.5 สวนอายุมากกวา 50 ปขึ้นไป มีโอกาสพบตอหินรอยละ 3 • สายตา พบวาสายตาสั้นจะมีโอกาสเกิดตอหินชนิดมุมเปดสูง สวนสายตายาวจะมีโอกาสเกิดตอหินชนิดมุมปด สูง • คาความดันตา พบวาคนที่มีความดันตาเกิน 21 มิลลิเมตรปรอท ถือวามีความเสี่ยงตอการเกิดโรคตอหิน มากกวาคนที่มีความดันต่ํากวา 21 มิลลิเมตรปรอท (คาความดันตาเฉลี่ยของคนปกติ 10-20 มิลลิเมตรปรอท) • ผูที่ใชยาประเภทสเตียรอยดหยอดตาเปนเวลานานๆ • ผูปวยที่เปนเบาหวาน หมายเหตุ : อาการเตือนวาอาจเกิดตอหินหรืออาการของตอหินแยลง ไดแก เดินซุมซาม ชนโนนชนนี่ (เนื่องจากลาน สายตาแคบลง) สายตามัว เปลี่ยนแวนบอยๆ 2-1E การวินิจฉัย • ตรวจความดันลูกตา (tonometry) • ตรวจประสาทตาและจอรับภาพ (ophthalmoscopy) เปนการใชเครื่องมือสองเขาไปในตา เพื่อตรวจดูประสาท ตา ผูปวยบางคนอาจจะตองหยอดยาขยายมานตาเพื่อจะตรวจไดงายขึ้น ผูปวยที่เปนตอหินเรื้อรังเสนประสาท จะซีดและมีขนาดใหญ • การตรวจลานสายตา (perimetry) กลาวคือเวลาเรามองเราสามารถมองไดเปนบริเวณกวาง หากเปนโรคตอ หินพื้นที่เรามองจะแคบลงดังแสดงในรูป วิธีการตรวจผูปวยจะมองตรงแลวจะมีหลอดไฟหรือแสงวางตําแหนง ตางๆกันหากเราเห็นก็บอก แพทยจะจดตําแหนงที่เห็นเพื่อจะตรวจสอบลานสายตาวาแคบหรือปกติ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . เนื้องอกที่ลูกตา (ocular tumors).2-1 ตอหิน 2-1C 59 สาเหตุการเกิดตอหิน ตอหินนั้นเกิดไดจากหลายๆ สาเหตุ เชน • เกิดจากการใชยาหยอดตาที่มีสวนผสมของสเตียรอยดผสมอยู เมื่อใชติดตอกันเปนเวลานานๆ จะทําใหความ ดันลูกตาสูงขึ้นและเกิดเปนตอหินได • แรงกระทบกระแทกลูกตา เชน ตีแบด หรือ ตีเทนนิสแลวลูกกระแทกใสตา ทําใหเกิดแผลขึ้นภายในลูกตา บริเวณรูระบายน้ําภายในลูกตา ซึ่งจะทําใหน้ําภายในลูกตาระบายออกสูภายนอกไมได กอใหเกิดความดันตา สูงขึ้นทําใหเกิดเปนตอหินได • ภาวะอักเสบภายในลูกตา หรือที่เรียกวา มานตาอักเสบ ซึ่งโรคนี้ชวงมีการอักเสบ จะมีปฏิกิริยาภายในน้ําหนา เลนสตา ทําใหมีโปรตีนหรือเม็ดเลือดขาวลอยไปอุดรูระบายของน้ําภายในลูกตา กอใหเกิดการตันของรูระบาย น้ําภายในลูกตา ทําใหความดันตาสูงขึ้นได • จากสาเหตุอื่นๆ เชน คนไขที่เปนเบาหวาน.

ลานสายตาของคนปกติจะเห็นไดกวาง จุดดําๆ ที่เห็นเรียกจุดบอด (กลาง). ภาพที่เห็นจากกลองเสนประสาทตาจะมีสีซีดตรงกลางภาพ (ขวา) รูปภาพ 5: วิธีการตรวจตอหินดวยวิธีการตรวจลานสายตา (ซาย). ลานสายตาของคนที่เปนตอหินจะแคบสวนที่มองไมเห็นคือสวนดําๆ ในภาพ (ขวา) 2-1F การรักษา โรคตอหินเปนโรคที่ไมสามารถรักษาใหหายขาดแตสามารถควบคุมได เมื่อวินิจฉัยวาเปนโรคตอหินแลวตอง ติดตามการรักษาตอเนื่อง หลักการรักษาคือการลดความดันในลูกตา ปองกันตาบอดโดยการใชยาหยอดตา ยา รับประทาน และการผาตัด 1. การรักษาโดยใชยา การรักษาโดยการใชยา มีหลัก 2 ประการ คือ ลดการสรางน้ําเลี้ยงลูกตา และเพิ่มการไหลเวียนน้ําเลี้ยงลูกตา สงผลใหความดันในลูกตาลดลง Timoptic Propine Trusopt Pilocarpine Xalatan Propine รูปภาพ 6: แสดงการออกฤทธิข์ องยาตางๆ ในการรักษาตอหิน เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .โรคตา หู จมูก และคอ 2 60 • การตรวจมุมของกลามเนื้อ iris กับ cornea (gonioscopy) เปนการตรวจเพื่อจะบอกวาเปนตอหินชนิดมุมปด หรือเปด โดยแพทยจะหยอดยาชาและเอาเครื่องมือติดตา ซึ่งจะมีกระจกที่แพทยจะสามารถมองเห็นวามุมปด หรือมุมเปด รูปภาพ 4: วิธีการตรวจตอหินโดยการตรวจจอรับภาพดวยกลองสอง (ซาย).

4% (Isopto carpine®) หยอดตาวันละ 2-4 ครัง้ onset 2 ชม. 2%. Demecarium bromide หยอดตาวันละ 1-2 ครั้ง Physostigmine • Adrenergic (Sympathomimetic) ออกฤทธิ์กระตุนระบบประสาท sympathetic ทั้ง α และ β-adrenergic receptor กลไกยังไมทราบแนนอน แต พบวามีผลเพิ่มการไหลเวียน และลดการสรางน้ําเลี้ยงลูกตา แตเนื่องจากทําใหรูมานตาขยายจึง ÂÂหามใชในตอหินมุม ปดÂÂ ยาที่นิยมใชคือ Dipivefrin HCl 0. Epinephrine HCl 1%. ผลขางเคียงตอตา: รบกวนการมองเห็นในที่มืดเนื่องจากรูมานตาเล็ก สายตาสั้นลง จอประสาทตาหลุด ตอ กระจก ผลขางเคียงตอรางกาย: ปวดศีรษะ ปวดทอง ทองเสีย คลื่นไส อาเจียน S/E จาก cholinergic เชน เหงื่อออก น้ําลายไหลมาก กลามเนื้อสั่น ความดันโลหิตต่ํา Pilocarpine • Anticholinesterase ออกฤทธิ์ขัดขวางเอนไซม cholinesterase ที่ทําหนาที่ทําลายสารสื่อประสาทของระบบ parasympathetic จึง เหมือนเปนการกระตุน parasympathetic โดยออมเหมือนกลุมแรก แตฤทธิ์อยูนาน และรุนแรงมากกวา มีผลขางเคียง มากกวา จึงไมคอยนิยมใช เชน Physostigmine sulfate (Eserine®).1% (Propine®). Echothiophate iodide (Phospholine iodide®). 2% (Epifrin®) หยอดตาวันละ 1-2 ครั้ง หางกัน 12 ชม. ผลขางเคียงตอตา: ระคายเคืองตา มีสารสีดําติดที่เยื่อบุตา ผลขางเคียงตอรางกาย: ปวดศรีษะ ใจสั่น ความดันโลหิตสูง Dipivefrin คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . duration 8 ชม.2-1 ตอหิน 61 • Cholinergic (Miotics) ออกฤทธิ์กระตุน parasympathetic โดยตรง ทําให ciliary muscle และรูมานตาหด มานตาตึง เปดมุมชอง หนาลูกตาออก สงผลให aqueous humor ระบายออกจากตาไดดีขึ้น จึงใชไดดีในตอหินมุมปด ยาที่นิยมใช คือ Pilocarpine HCl 1%.

0.3% (Beta-Ophtiole®) หยอดตาวันละ 2 ครั้ง onset 2 ชม. COPD. asthma Timolol Betaxolol • Carbonic anhydrase inhibitor ออกฤทธิ์ลดการสรางน้ําเลี้ยงลูกตาไดถึง 40-60% เนื่องจาก CAI เปนเอนไซมที่เกี่ยวของกับการสรางน้ําเลี้ยง ลูกตา ยาในกลุมนี้ ไดแก ยาเม็ด o Acetazolamide (Diamox®) ยาเม็ด 250 mg วันละ 2-4 ครั้ง onset ภายใน 2 ชม. duration 24 ชม.25%. ในกรณี ที่ตองการลดความดันตาอยางรวดเร็วใชยาฉีด IV 500 mg (เด็ก 5-10 mg/kg) ทุก 4-6 ชม.5% (Betagan®) และ Metipranolol HCl 0. 0. Dorzolamide 2% (Truopt®) หยอดตา วันละ 2-3 ครั้ง Brinzolamide เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .5% (Betoptic®). Glauco-Oph®). ผลขางเคียงตอตา: ตาแหง กระจกตาอักเสบ หนังตาตก ผลขางเคียงตอรางกาย: S/E จาก β1 และ β2 -adrenergic ทําใหใจสั่น bronchial spasm จึงหามใชในคนที่เปน โรคหัวใจ. duration 6-8 ชม. o Methazolamide (Nepthazane®) ยาเม็ด 50 mg วันละ 2 ครั้ง ฤทธิ์นานกวา Acetazolamide ผลขางเคียง: คลื่นไส อาเจียน เบื่ออาหาร ออนเพลีย ชาตามปลายมือปลายเทา renal calculi ภาวะเลือดเปน กรด ระวังในผูปวยที่ใช digoxin (เนื่องจากทําใหระดับโพแทสเซียมต่ํา) ผูปวยที่เปนโรคไต ตับแข็ง โรคปอดเรื้อรัง ผูที่ แพยากลุม sulfonamide Acetazolamide Methazolamide ยาหยอดตา ชนิดยาหยอดตา Brinzolamide 1% (Azopt®). Betaxolol HCl 0.1%. Levobutanol HCl 0. heartblock.25%. Cartelol HCl 1%. 0.โรคตา หู จมูก และคอ 2 62 • Beta blocker ออกฤทธิ์ลดการสรางน้ําเลี้ยงลูกตา นิยมใชในตอหินมุมเปด แตเมื่อใชไปนานๆ แลวประสิทธิภาพในการลด ความดันในลูกตาจะนอยลง ยาที่นิยมใช คือ Timolol maleate 0. 2% (Arteoptic®).5% (Timoptic®.

005% (Xalatan®). การรักษาโดยการผาตัด การผาตัดเหมาะสําหรับผูปวยที่เปนตอหินชนิดมุมปด (close angle glaucoma) หรือในรายที่ใชยาไมไดผล หรือมีผลขางเคียงของยา การผาตัดมักจะเลือกผาขางใดขางหนึ่ง การผาตัดมีสองชนิดใหญๆ คือ Laser surgery การผาตัดดวยวิธี laser แพทยจะหยอดยาชาที่ตาหลังจากนั้นจะใชพลังงานจากแสง laser เพื่อเปดทางเดินน้ํา เลี้ยงตา ขณะทําทานอาจจะเห็นแสงเหมือนถายรูป และมีอาการระคายเคืองตา การรักษาโดยวิธี laser จะลดความดัน ลูกตาเปนการชะลอการผาตัด หลังการผาตัดดวย laser ผูปวยจําเปนที่จะตองใชยา บางรายอาจจะตองผาตัดซ้ํา Microsurgery การผาตัดวิธีนี้เหมาะสมกับตอหินทุกชนิดทั้งเฉียบพลันและเรื้อรัง การผาตัดอาจจะใชยาชาเฉพาะที่หรือดม ยาสลบ หลังผาตัดผูปวยสามารถเดินและกลับบานไดโดยมีผาปดตาและหามถูกน้ํา หามออกกําลังกายอยางหนัก หาม กม ดําน้ํา หรืออานหนังสือ เปนเวลา 1 สัปดาห หลังการผาตัดลูกตาทานก็จะเหมือนปกติ จะมีรูเล็กๆ ที่ตาขาวซึ่งถูก หนังตาบนปดบังอยู คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .03% (Lumigan®) ผลขางเคียงตอตา: ขนตายาวและหนาขึ้น มานตาเปลี่ยนเปนสีเปนน้ําตาล Latanoprost Travoprost Combination eyedrops >> Trusopt + Timoptic = (Cosopt®) ใชหยอดตาวันละ 2 ครั้ง Xalatan + Timoptic = ( Xalacom®) ใชหยอดตาวันละครั้ง กอนนอน 2. Travoprost 0.004% (Travatan®). ผลขางเคียง: คลื่นไส อาเจียน ปวดศีรษะ เนื่องจากเพิ่มปริมานน้ําในหลอดเลือดจึงระวังในผูปวยความดัน โลหิตสูง และหัวใจลมเหลว • Postaglandin analogues ออกฤทธิ์ลดความดันตา โดยเพิ่มการไหลเวียนของน้ําเลี้ยงลูกตา ใชหยอดตาวันละครั้ง กอนนอน ยาที่นิยมใช คือ Latanoprost 0.5 g/kg single dose และควรหลีกเลี่ยงในผูปว ยเบาหวาน o Mannitol 20% solution IV ขนาด 1-2 g/kg ใหหมดภายใน 30-60 นาที มี onset 30-60 นาที และ duration 5-6 ชม.2-1 ตอหิน 63 • Hyperosmotic agent ใชในรายที่ตองการลดความดันตาอยางรวดเร็ว และใชในระยะสั้น เชน ตอหินมุมปดเฉียบพลัน ออกฤทธิ์โดย เพิ่มแรงดัน osmotic ในหลอดเลือด ทําใหเลือดเปน hypertonic น้ําเลี้ยงลูกตาจึงถูกถายเขากระแสเลือด ทําใหความดัน ตาลดลง ยาที่นิยมใช ไดแก o Glycerol 50% solution รสหวานจัด กินโดยผสมกับน้ําสม ผสมกับน้ําแข็งเพื่อใหรับประทานงายขึ้น ใหครั้งละ 1-1. Bimatoprost 0.

php [Accessed March 6. 2006] เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . หนา 176-89.net/Disease/eye_ent/glaucoma/glaucoma. กรุงเทพมหานคร: โฮลิสติก พับลิชชิ่ง จํากัด.htm [Accessed March 6. [2] http://www.siamhealth. 2006] [3] http://www. 2542.โรคตา หู จมูก และคอ 2 64 2-1G • • • • • • • • • • • • คําแนะนําสําหรับผูที่เปนตอหิน จะตองตรวจวัดความดันลูกตาทุกสัปดาห ทุกเดือนจนกระทั่งความดันในตากลับสูปกติ ใหใชยาอยางสม่ําเสมอแมวาความดันลูกตากลับสูปกติ จะหยุดเมื่อแพทยสั่งใหหยุด หากทานลืมหยอดยา ใหหยอดยาทันที่ที่นึกขึ้นได หากลืมรับประทานยา ใหรับประทานทันทีที่นึกขึ้นได เตรียมยาสํารองหากตองเดินทาง จดชื่อยาที่ใชรวมทั้งขนาดที่ใชไวกับตัว ปรึกษาแพทยและเภสัชกรถึงวิธีการหยอดยาที่ถูกตอง จดตารางการหยอดยา และยารับประทานไวที่ๆ มองเห็นไดงาย ตองเฝาระวังผลขางเคียง เมื่อไปพบแพทยทานอื่นตองบอกวาทานเปนตอหินและกําลังใชยาอยู หากมีอาการเปลี่ยนแปลงเกี่ยวกับตาตองรายงานแพทย ไปตามแพทยนัด References [1] รจิต ตูจินดา.agingeye.net/glaucoma/glaucomadrugtreatment. ตําราจักษุวิทยา. พิมพครั้งที่ 2.

2-2 ตอกระจก 65 ตอกระจก 2-2 นิลเนตร รัดสินทร ตอกระจก (cataract) คือ ภาวะที่เลนสตาขุน ทําใหแสงไมสามารถผานเขาไปในตาไดตามปกติ ตอกระจกจะ คอยๆ ขุนอยางชาๆ ใชเวลาเปนปๆ รักษาไดดวยการผาตัดลอกตอกระจก พบบอยในผูสูงอายุ 50 ปขึ้นไป 2-2A สาเหตุ สาเหตุ คือ การเปลี่ยนแปลงสวนประกอบของเลนสตา ทําใหเลนสขุน และนิวเคลียสแข็งขึ้นเนื่องจากอายุมาก เรียก senile cataract สาเหตุอื่น เชน เปนแตกาํ เนิด อุบัติเหตุ ติดเชื้อ ถาพบตั้งแตเกิดก็เรียกวา “ตอกระจกจากกําเนิด” เชน ในเด็กที่เกิดหลังจากมารดาติดหัดเยอรมันระหวางตั้งครรภ ในคนที่เปนเบาหวานเปนตอกระจกเร็วกวาคนธรรมดา ถึง 10 เทา กลไกทางชีวเคมีที่ทําใหเกิดตอกระจก : เกิดขึ้นจากกลไกตางๆ ตอไปนี้ อาจเกิดจากหลายกลไกรวมกัน • มีน้ําใน lens cell หรือ intracellular space มากเกินไป • การเรียงตัวของ lens fiber เปลี่ยนไปจากปกติ • lens protein มี molecular weight เพิ่มขึ้น และ refractive index เปลี่ยนไป • มี Ca orthophosphate และ Ca oxalate เกิดขึ้น หรือเกิด connective tissue บริเวณใต capsule เปนตน สาเหตุทางชีวเคมีของตอกระจก อาจแบงไดดังนี้ • Osmotic intumescence หรือ การบวมน้ําของเลนสเปนกลไกเฉพาะจากภาวะน้ําตาลในเลือดสูง เนื่องจากมี polyalcohols หรือ ketoses ในเลนสเพิ่มขึ้น ทําใหมี osmotic pressure สูง ดึงน้ําเขา lens และ lens fiber และมี glycolytic activity ลดลง รวมทั้งมี ATP และ glutathione ลดลง • ความผิดปกติในกระบวนการ glycolysis เมื่อระดับ glucose ลดลง หรือมีการขัดขวางเอนไซมตางๆ ใน glycolytic pathway โดย deoxyglucose จะเกิดตอกระจกขึ้น เนื่องจากการสราง ATP ลดลง ไมมีพลังงาน เพียงพอ ionic pump ลดลง และการสราง pentose ก็ลดลงดวย พบตอกระจกแบบนี้ในเด็กแรกคลอดที่มี ภาวะน้ําตาลในเลือดต่ํา • Protein denaturation เชื่อวาเปนสวนสําคัญในการเกิด senile cataract โดยผลจาก protein denaturation จะ ได dimethylsulfoxide (DMSO) ซึ่งมีผลกับ SH group ของ lens โดยเฉพาะที่เปน cortical layers จะสูญเสีย protein จากการทํางานของเอนไซมprotease การยอยสลายจะเพิ่มมากขึ้นเมื่อระดับแคลเซียมสูงขึ้น ใน morgagnian cataract เกิด complete proteolysis ในชั้น cortex และมี Ca orthophosphate ขึ้น ใน senile cataract ไมคอยพบการสูญเสียโปรตีน แตพบการเปลี่ยนสีและการรวมตัวกันของโมเลกุลโปรตีน เปน ลักษณะเฉพาะเกิดเปนสีน้ําตาลและ refractive index เปลี่ยนแปลง 2-2B อาการ • ตามัว มองเห็นลดลง อาจเห็นภาพซอน มีแสงรุงรอบๆ ได หรือมีเงาดําบังอยู แตไมมีอาการเจ็บปวด และ อักเสบของตา • ในที่สลัว จะเห็นดีขึ้น เพราะรูมานตาขยาย คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .

การติดเชื้อในมารดาในชวง first trimester ที่สําคัญ คือ โรคหัดเยอรมัน. มารดามีภาวะทุพโภชนาการ Lamellar (zonular) cataract มีการเปลี่ยนแปลงบางอยาง สงผลให lens fiber ขุน เมื่อการเปลี่ยนแปลงนั้นหมดไป lens fiber ที่สรางใหม ในระยะตอมาซึ่งใส จะดัน lens fiber ที่ขุนใหเขาไปสวนกลางเลนส พบเปน deep concentric lamellar หรือ zonular cataract ตอกระจกชนิดนี้พบบอยชวงขวบปแรก เปน 2 ขาง ถายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant โดย ไมพบความผิดปกติอื่นรวมดวย ซึ่งระดับสายตาจะขึ้นกับความขุน และมักเลวลงมากในชวงวัยรุนจนตองผาตัด ภาวะ hypocalcemia ในเด็กออนทําใหเกิดตอกระจกชนิด lamellar ในตาขางนั้นได เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .โรคตา หู จมูก และคอ 2 66 • ในที่จา จะเห็นลดลง เพราะรูมานตาหด โดยเฉพาะในรายที่เปน posterior subcapsular cataract • ใน nuclear cataract จะมีคา reflactive index ของเลนสเพิ่มขึ้น ทําใหผูปวยที่เคยใชแวนอานหนังสือ สามารถ กลับมาอานหนังสือไดโดยไมตองใชแวนสายตาอีก 2-2C การตรวจตา มักพบความผิดปกติของเลนสเมื่อขุนมากแลว ระยะแรกอาจพบความผิดปกติเมื่อตรวจดวย opthalmoscope ขณะที่ pupil ขยายเต็มที่ จะเห็นเงาบัง red fundus reflex ลักษณะตางๆ ตามชนิดของตอกระจก เมื่อความขุนมากขึ้น ทําใหตรวจพบบริเวณ white pupil เรียกวา leukocoria ซึ่งลักษณะเชนนี้ตองวินิจฉัยแยก โรคหลายอยาง โดยเฉพาะในเด็ก นอกจากนี้ตองตรวจหาสาเหตุของตอกระจก การตรวจรางกายทั่วไป และการตรวจทางหองปฏิบัติการ มักไม บอกถึงสาเหตุของตอกระจก การวินิจฉัยแยกโรคตองแยกระหวางความมีอายุ สารพิษ เบาหวาน ความผิดปกติในระบบ อื่นๆ เชน hypocalcemia. metabolic disease ในมารดาและ embryo โดยเฉพาะมารดาที่เปนเบาหวาน และ galactosemia ใน embryo ทําให embryo ที่กําลังเจริญเติบโตไดรับสารอาหารที่ผิดปกติ 4. systemic herpetic infection และโรคคางทูม 5. Congenital (embryopathic) Cataract คือ มีความผิดปกติของเลนส ตั้งแตแรกคลอด หรือภายใน 3 เดือน จะขุนคงที่ หรือมากขึ้น ทําใหการเห็น ลดลงในระยะวัยรุนหรือผูใหญ อาจเกิดขางเดียว หรือ 2 ขาง ขุนบางสวนของเลนสหรือทั้งหมด ตําแหนงที่พบบอย คือ บริเวณ cortex ที่ติดกับ fetal nucleus ตอกระจกที่พบมีไดหลายแบบ ที่พบบอยสุด คือ zonular cataract พบในชายมากกวาหญิง เปน 2 ขางเหมือนกัน ความขุนมักคงที่ สวนใหญไมพบสาเหตุที่ทําใหเกิดตอกระจก แตสิ่งที่ขัดขวางการเจริญเติบโตของเลนสก็ทําใหเกิดตอกระจก ขึ้นไดทั้งนั้น แบงออกเปน 5 กลุม ดังนี้ 1. myotonic dystrophy หรือโรคผิวหนัง เปนตน 2-2D ประเภทของตอกระจกและการรักษา ตอกระจกสามารถแบงไดหลายแบบ ดังนี้ 1. การไดรับรังสี X-rays ขณะตั้งครรภ โดยเฉพาะการฉายรังสีที่เชิงกรานชวง first trimester 2. sulfonamides 3. จากยาที่ไดรับขณะตั้งครรภ โดยเฉพาะชวง first trimester เชน corticosteroids.

Senile cataract*** เปนการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาเมื่ออายุมากขึ้น ในผูที่มีอายุ 60 ปข้นึ ไป พบได 96% สวนใหญเปลี่ยนแปลงชาๆ ไมมีผลตอการเห็น พบวาคนที่เปน senile cataract มักมีระดับ phospholipids และ nonfasting glucose ในเลือดสูง ยังพบความดันเลือดสูงดวย ปกติคนอายุมากขึ้นมีการเปลี่ยนแปลง lens nucleus โดยโปรตีนจะรวมตัวกัน มีการสราง insoluble protein ขึ้น มี oxidation ของ SH group มีการสราง non disulfide covalent cross-link กับ crystalline polypeptide และมี pigment ใน nucleus มากขึ้น คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . Presenile cataract เกิดในผูใหญถึงตนวัยกลางคน ลักษณะเหมือน senile cataract แตเกิดเร็วกวาที่ควร เปนมักเกิดบริเวณ cortex และ/หรือ nucleus ความขุนเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ การมองเห็นลดลง 3. Juvenile cataract คือ ตอกระจกที่เกิดตั้งแตหลัง 3 เดือนถึงวัยรุน ลักษณะเหมือน congenital cataract ความขุนมักคงที่หรือเพิ่มชาๆ 2.2-2 ตอกระจก 67 Maternal rubella การที่มารดาติดเชื้อไวรัสหัดเยอรมันขณะตั้งครรภ ทําใหเกิดความผิดปกติไดทั่วรางกาย เลนสอาจขุนทั่ว หรือ เฉพาะตรงกลาง อาจมีตากระตุก (nystagmus) ตาเหล กระจกตาขุน ลูกตาเล็ก และตอหินรวมดวย รูมานตามักขยายไม ดี การผาตัดมักไดผลไมดีนัก ในเลนสจะมีเชื้อไวรัสถึงอายุประมาณ 2 ป การผาตัดตองนํา lens cortex ออกใหหมด เพื่อปองกันการเกิด endophthalmitis ขึ้นหลังผาตัด Oculocerebrorenal (Lowe) syndrome เปนความผิดปกติทางพันธุกรรมแบบ X-linked recessive พบเลนสขนาดเล็กกวาปกติทั้ง 2 ขาง แรกคลอด พบตอกระจกระยะ mature ได ปญญาออน การเจริญเติบโตผิดปกติ hypotonia มักมีตอหินซึ่งทําใหเกิด buphthalmos และอาจมี corneal scarring ได พบความผิดปกติของทอไต (renal tubular dysfunction) รุนแรงตามอายุ มี rickets จากภาวะ hypophosphatemia Down’s syndrome พบตอกระจกได 60% ซึ่งพบตอกระจกไดหลายแบบ สวนใหญความขุนไมมาก อาจมี nystagmus และสายตา สั้นมากไดบอย Galactosemia เปนความผิดปกติทางพันธุกรรมที่มีการบกพรองของเอนไซมที่เปลี่ยน galactose เปน glucose ทําใหเลนสมี ระดับ galactose สูงมาก ซึ่งจะดึงน้ําเขามาในเลนสเกิด lens fiber ฉีกขาดเปนตอกระจกได การรักษา ไมมียารักษา รักษาไดวิธีเดียวคือ ผาตัดลอกตอกระจก (Lens extraction) โดยวิธี Needling operation หรือ Needling aspiration หรือทํา Ultrasonic fragmentation โดยเร็วที่สุด เนื่องจากถาทิ้งไวจะทําใหการมองเห็นไมปกติ ใน รายที่เปนขางเดียวตองทําโดยเร็วที่สุด เพื่อปองกัน ambryopia ในตาขางนั้น หลังจากผาตัดใหเด็กปรับตัวกับสภาวะไร แกวตา (Aphakia) ไดแลว จะตองใหสวมแวนตา หรือคอนแทคเลนส ไมนิยมใสแกวตาเทียม ภาวะแทรกซอนพบนอยทั้งในระยะแรก และระยะหลัง ถามีมักเกี่ยวกับ cortical material ที่เหลืออยู ที่ทําให เกิด iridocyclitis ได ผลการรักษาประมาณ 35% ของ congenital cataract พบความผิดปกติของตารวมดวย ทําใหการมองเห็นไม ดีขึ้นเทาที่ควรแมรับการผาตัดแลว 2. Acquired cataract acquired cataract คือ ตอกระจกที่พบภายหลัง ในผูที่เคยมีเลนสปกติมากอน บอกสาเหตุโดยดูดวย biomicroscope Aged-related cataract 1.

ปจจัยอื่นๆ เชน สายตาสั้น ความดันเลือดสูง ทองรวงรุนแรง ภาวะไตวาย มักมีผลเมื่อเกิดรวมกันหลายๆ อยาง เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . ยารักษา gout 3.hypermature cataract เรียก ตอกระจกสุกงอม เลนสบวม แข็ง สวน cortex เปลี่ยนเปนของเหลว หากปลอย ไวอาจตาบอด ผาตัดระยะนี้จะเกิดภาวะแทรกซอนงาย ปจจัยเสี่ยงของการเกิด age-related cataract*** 1.68 โรคตา หู จมูก และคอ 2 Nuclear cataract จะมี lens nucleus แข็งกวาปกติ มักเปนเมื่ออายุประมาณ 50 ป ขุนเพิ่มชาๆ จนขุน ทั้งหมด การ เปลี่ยนแปลงแรกๆ คือ refractive index ของเลนสเพิ่ม ทําใหสายตายาวลดลงหรือสายตาสั้นเพิ่มขั้น มองใกลดีขึ้น แต เมื่อความขุนของเลนสเพิ่ม การเห็นจะลดลงทั้งใกลและไกล ระดับสายตาขึ้นกับขนาดรูมานตาดวยเนื่องจากความขุน เกิดในแนว visual axis Cortical cataract เปน soft cataract บริเวณ cortex lens fiber จะบวมน้ําและขุน เกิดรองแนวรัศมี ลักษณะขุนเหมือนลอเกวียน (spoke-like pattern) มักเริ่มขุนที่ equater กอน ถาแนว axis ยังใส การมองเห็นจะยังดี แตตอมาถาตรงกลางขุนการ เห็นจะลดลง Posterior subcapsular cataract*** เปน aging cataract ที่พบบอยที่สุด ความขุนเกิดที่ lens fiber ที่สรางขึ้นใหมติดกับ posterior capsule ลักษณะเปน gold and white granules บัง visual axis ตั้งแตระยะแรกๆ การมองเห็นลดลงมากเมื่อเทียบกับขนาดและ ความทึบที่เกิด ระยะตางๆ ของ senile cataract .Mature cataract เรียก ตอกระจกที่สุกแลว เลนสขุนทั้งหมด แข็งตัวพอดีเหมาะจะผาตัด . miotic cholinergic cpd. photosensitizing drugs. ปจจัยทางการแพทย • โรคเบาหวาน เกิดตอกระจกเร็วขึ้น • ประวัติครอบครัว • ยา ไดแก corticosteroids. major transquilizers. cancer chemotherapeutic agents. diuretic agents. ภาวะแวดลอม • อาหาร บางรายงายพบวา riboflavin. vitamin C. E และ carotenoids (antioxidants) ปองกัน cortical และ nuclear cataract ได • รังสี ในสัตวทดลองเมื่อไดรับรังสี UV สูงครั้งเดียว หรือต่ําๆหลายครั้ง ทําใหเกิดตอกระจกได infrared ก็มีผล • การสูบบุหรี่ ทําใหเกิด nuclear cataract ได 4.Immature cataract เรียก ตอกระจกที่ยังไมสุก เพิ่งเริ่มเปน เลนสยังไมขุนมาก . ปจจัยทั่วไป • อายุ สําคัญที่สุด • เพศ ผูหญิงมีโอกาสเกิดมากกวา • เชื้อชาติ พบ cortical และ nuclear cataract ในคนผิวดํามากกวาผิวขาว • ภูมิประเทศ พบในประเทศกําลังพัฒนาทางเขตรอนมากกวา 2. phenothiazines.

Traumatic cataract คือ ตอกระจกที่เกิดจากการเกิดอุบัติภัยที่ตา ไดแก • การกระแทก เปนสาเหตุสําคัญ • Perforating injuries ทําให lens ขุนได 2 แบบ o satellite posterior supcapsular opacity เหมือนตอกระจกที่เกิดจากการกระแทก o lens capsule ฉีกขาด จะขุนบริเวณนั้น สวนใหญขุนเพิ่มอยางรวดเร็วจนทั่ว สวนนอยรอยฉีก ปดไดเอง ทําใหขุนคงที่ • Intraocular foreign bodies อาจเกิดจากการกระเทือน หรือจากปฏิกิริยา oxidized metal ที่มีในสิ่ง แปลกปลอม ถาเปน Cu เกิด sunflower cataract เรียก chalsis lentis เปนตน • Electric shock ความขุนเกิดขึ้นอยางถาวร จากการมี protein coagulation • Radiation พบในเด็กที่มารดารับรังสี X-rays ชวง first trimester เริ่มขุนที่ posterior pole กอน 4.2-2 ตอกระจก 69 3. Hypocalcemia cataract เมื่อ Ca ต่ํา หรือ phosphate สูง เกิด neuromuscular hyperexcitability จะเกิดตอกระจกได จะขุนใต capsule ขนาดเล็ก กระจาย พบในผูปวยแคลเซียมต่ําบางราย 6. Diabetic cataract*** พบไมบอย เกิดใน IDDM ที่คุมน้ําตาลไดไมดี พบอายุประมาณ 20-30 ป ขุน 2 ขาง คลายกับ sugar cataract ที่เกิดในสัตวทดลอง มักเกิดบริเวณ anterior และ posterior subcapsular เปนจุดเล็กๆ ขนาดตางๆ กัน (snow flakes) ในสัตวจะขุนมากและเร็ว ขุนทั่วภายใน 72 ชั่วโมง ใน NIDDM มักมี age-related cataract เร็วกวาคนทั่วไป ผาตัดได แตระดับสายตาหลังผาตัดอาจไมดี ถามี diabetic retinopathy รวมดัวย การศึกษา sugar cataract ในสัตว พบวาเกิดจากน้ําตาลในเลนสสูง เปลี่ยนเปน alcohol โดย aldose reductase เนื่องจาก lens capsule ไมยอมให alcohol ซึมผาน จึงคางอยูในเลนสเกิด osmotic imbalance ในหนู ทดลองที่ขาด Na/K-ATPase และมี cation pump ผิดปกติ ทําใหเกิดตอกระจกได พบวา Aldose reductase inhibitor ปองกันการลดลงของ retinal pericytes (mural cells) ในสัตวที่เปนเบาหวาน แตการทดลองในคนที่เปนเบาหวานยัง ไมไดผลดี 5. Toxic cataract • ในสัตวเกิดตอกระจกไดทั้งถาวรและชั่วคราว ทําใหมีความผิดปกติของระดับน้ําตาล เกลือแร ฮอรโมน และการขาดสารอาหารบางอยาง • การให systemic corticosteroids สูงๆ นานๆ เกิด posterior subcapsular cataract ได หยอดตานานๆ ก็เกิดได มักขุนเปนจุดหลายสี สะทอนแสง การเห็นลดลงไมมากจนตองผาตัด • Miotic drugs โดยเฉพาะ long acting anticholinesterase ที่หยอดตาในตอหิน หรือ accommodative estropia ทําใหเกิด anterior subcapsular opacity ได ความขุน มักไมเพิ่มมาก หรืออาจลดได ยาที่หดรู มานตาออกฤทธิ์สั้น เชน pilocarpine ก็ทําใหเกิดตอกระจกได • Chlopromazine ขนาดสูง เกิด granular deposit บริเวณ anterior capsule ของเลนสเปนรูปดาว และพบ ที่กระจกตาไดดวย คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .

RA. IOL เลื่อนหลุด การเตรียม ผูปวยกอนและหลังการผาตัดจะชวยลดภาวะแทรกซอนได ในรายที่เปนตอกระจกขางเดียวตองผาตัดเร็ว แมวาอีกขางยังเห็นดีอยู เพื่อใหสามารถมี binocular vision หลังผาตัด โดยการใสเลนสแกวตาเทียม (Intraocular lens. hormone. IOL) หรือ คอนแทคเลนส ทําใหเห็นชัดหลังผาตัด เนื่องจาก หลังผาตัดนําเลนสออกทําให refractive power ลดลงมาก คอนแทคเลนส สําหรับผูปวยหลังผาตัดตอกระจก (aphakia) ลดปญหาที่เกิดจากการใสแวนตา แตในผูปวย อายุมาก หรือมีโรคบางอยาง เชน โรคพารกินสัน. retinitis pigmentosa. ocular circulation. ตอหิน. reducing agents. เลือดออก. Sodium dihydroazapentacene polysulfonate เปนตน การใช 2. Complicated cataract เกิดจากโรคที่เกิดในตา มักเริ่มที่ posterior subcapsular กอน และมากขึ้นจนขุนทั่ว โรคที่ทําใหเกิดตอกระจก ไดบอย เชน chronic หรือ recurrent uveitis. adenosine triphosphate. aspirin.70 โรคตา หู จมูก และคอ 2 7.5% phenylephrine หรือ 2% homatropine eye drop เพื่อขยายรูมานตาในรายที่ขุนเล็กนอยใน แนว visual axis ชวยใหมองเห็นดีขึ้น แตไมควรใชในผูปวยที่ anterior chamber ตื้น หรือในรายที่มีความ เสี่ยงในการเกิด angle-closure glaucoma แตยาทุกชนิดใหผลดอยกวาการผาตัด • ผาตัดลอกตอกระจก (lens extraction) จะทําเมื่อ . C.Anterior chamber lens ใสในชองหนาลูกตา มีผลตอ endothelial cell ของกระจกตา เกิด bullous keratopathy ไดถาใสหลายป จึงไมนิยม เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .Posterior chamber lens เปนชนิดดีที่สุด ใสเขาชองหลัง iris .เลนสมีลักษณะที่อาจเกิดภาวะแทรกชอน เชน ตอหิน uveitis ได . ชองหนามานตาตับ.การมองเห็นลดลงจนมีผลตอการดําเนินชีวิต . retinal detachment มักเปนขางเดียว ระดับสายตาหลังผาตัดมักไมดีเทา senile cataract การรักษา*** • ยา เพื่อชะลอ ปองกันและรักษา ไดแก iodine salt. pirenoxine. organ extraction. สมองเสื่อม. E.ตอสุก การผาตัดมี 3 วิธี คือ • Intra Capsulars Cataract Extraction (ICCE) จะผาตัดนําเลนสและ capsule ออกหมด • Extra Capsulars Cataract Extraction (ECCE) จะผาตัดนําเลนสและ capsule บางสวนออก เหลือ posterior capsule ไว • Phacoemulsification with IOL (PE c IOL) เปนการใชคลื่นความถี่สูง (ultrasound) สลายเลนส แลวใส IOL แผลผาตัดเล็ก ลดความเสี่ยงการติดเชื้อ แผลหายเร็ว 2 วิธีแรกนี้อาจเกิดภาวะแทรกซอน คือ ติดเชื้อ.B. vit. หรือสุขภาพจิตไมปกติจะไมสามารถใสได ในคน ตาแหง เปลือกตาอักเสบ ตาเอียงมาก ก็จะมีปญหา จะใสคอนแทคเลนสเมื่อตัดไหมหมดและสายตาคงที่ ประมาณ 2-3 เดือนหลังผาตัด intraocular lens ทําจาก polymethyl/methaacrylate (PMMP) หรือ ซิลิโคน ใสแทนที่เลนสหลังผาตัดตอ กระจกทุกวิธี (ยกเวน ICCE) ลดปญหาจากแวนตาและคอนแทคเลนส มักไมใสในเด็กเล็ก เนื่องจากยังมีการ เปลี่ยนแปลงขนาดลูกตา แบงออกเปน 2 ชนิด .

2-2 ตอกระจก

71

การปฏิบัติตัวหลังผาตัดตอกระจก***
• หามน้ําเขาตา หามกระทบกระเทือนตา หามกมหนา ระวังทองผูก เพราะการเบงอาจทําใหเลือดออกในตาได
หามใชสายตามาก ทานอาหารไดทุกอยาง
• หยอดตาตามแพทยสั่ง เฉพาะขางที่ผาตัด
• มาตรวจตาตามนัด ถามีอาการผิดปกติ เชนปวดตา ตามัว ใหมาพบแพทยทันที

8. After cataract
หมายถึง posterior capsule ที่เหลือจากการผาตัด ECCE หนาตัวขุนขึ้นมาอีก เกิดจาก มี membrane จาก
lens epithelial cell ที่อยูดานในของ anterior capsule ที่เหลือ แบงตัวมาปด posterior capsule บางครั้งอาจเกิดเปน
Elschnig’s pearls หรือ Soemmering’s ring ได
ปองกันการเกิด after cataract โดยการกรีด posterior capsule ในแนว visual axis เมื่อผาตัด ECCE
(primary posterior capsulotomy) แลว เกิด after cataract และการมองเห็นลดลง จะทําการรักษา (secondary
posterior capsulotomy) ได 2 วิธี คือ
1. ผาตัดกรีด posterior capsule อาจเปดเขาทาง limbus หรือ pars plana
2. ใช neodymium YAG laser ทําไดสะดวก ไมตองฉีดยาชา
ยาที่ใชรักษา
• Pirenoxine (Catalin® , Kary Uni®)
- modified phenoxazine carboxylic acid
- ปองกัน lipid peroxidation ใน mammal lens
- ยับยั้งแบบแขงขันกับ quinoid substance ซึ่งเกิดจาก metabolismที่ผิดปกติของ tryptophan ทําให
soluble protein เปลี่ยนเปน insoluble (insoluble protein ทําใหเกิด cataract ได)
Catalin® Takeda
E
[Zuellig]
C: Pirenoxine
I: Senile cataract, diabetic cataract.
D: Dissolve 1 tab in 15 ml solvent.
Instill 1-2 drops 4-6 times daily.
P/P: Ophth soln 0.75 mg/tab x 15 ml
x 1’s.

• Sodium dihydroazapentacene polysulfonate (Quinax®)
Quinax® Alcon
E-D
[Summit]
C: Na dihydroazapentacene
polysulfonate
I: Senile, traumatic, congenital &
secondary cataract.
D: 2 drops 3-5 times daily.
P/P: Ophth soln 0.15 mg/ml x 15 ml

คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย

Kary Uni® Santen
E
[Greater Mybacin]
C: Pirenoxine
I: Incipient senile cataracts.
D: Instill 1-2 drops 3-5 times daily.
AR: Hypersensitivity, blepharitis,
contact dermatitis.
P/P: Ophth susp 0.005% x 5 ml.

โรคตา หู จมูก และคอ 2

72

References
[1] สมาคมเภสัชกรรมชุมชน. คูมือปฎิบัติงานเภสัชกรรมชุมชน. พิมพครั้งที่1 มีนาคม 2549 หนา 214-215
[2] เอกสารติวใบประกอบ. วิชาการรุน 63 ปการศึกษา 2548
[3] นายแพทยสุรเกียรติ อาชานุภาพ. ตําราการตรวจรักษาโรคทั่วไป. พิมพครั้งที่ 3 สิงหาคม 2544 หนา 609-611
[4] เอกสารประกอบการเรียนเรื่องโรคตา มหาวิทยาลัยมหิดล

เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม

2-3 เยื่อตาขาวอักเสบ

73

เยื่อตาขาวอักเสบ

2-3
จินตนา ศรีกุลศศิธร

เยื่อตา เปน mucous membrane ที่เจอกับสภาพภายนอกไมวาจะเปน เชื้อโรค ลม หรือ อากาศ เปนเวลานาน
ดังนั้นจึงมีโอกาสที่จะเกิดการอักเสบไดบอย
เยื่อตาขาวอักเสบ (conjunctivitis) เปนโรคที่มีการอักเสบของเยื่อตา มีลักษณะของหลอดเลือดขยายตัว อาจจะมี
ขี้ตามากหรือนอยก็ได เปนปญหาทางตาที่พบไดบอยที่สุดในโลก สาเหตุสวนใหญมักจะเกิดจากสาเหตุภายนอก มากกวา
ที่จะเปนสาเหตุภายใน เชน แบคทีเรีย ไวรัส คลามัยเดีย ภูมิแพ เปนตน ดังนั้นการมองหาอาการแสดงที่ผิดปกติหลายๆ
อยาง จะทําใหสามารถใหการวินิจฉัยไดถูกตอง

2-3A

อาการ

อาการที่พบไดในเยื่อตาอักเสบ ไดแก
• รูสึกเหมือนมีเม็ดทรายในตา เคืองตา หรือ แสบรอน มักจะพบรวมกับ การบวม หรือ การแดงของเยื่อตา
• ตึงรอบๆ ตา
• คัน
• สูแสงไมได (photophobia)
• ปวด มักพบในรายที่มีความผิดปกติของกระจกตา
ตาราง 1: ลักษณะขี้ตาในเยื่อตาอักเสบ
เชื้อไวรัส
เชื้อแบคทีเรีย
การแพ
Toxic

2-3B

เปนน้ํา
+
+
+

เปนมูก
+
+

เปนมูกปนหนอง
+
+

เปนหนอง
+
-

โรคตาแดง (Pink eye, Red eye หรือ Conjunctivitis)

1. โรคตาแดงจากเชื้อแบคทีเรีย (Bacterial Conjunctivitis)
สาเหตุ
อาการ

: เกิดจากการติดเชื้อ Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae และ Haemophilus influenzae
: เปลือกตาบวม มีคราบขี้ตา ขี้ตาเปนหนองสีเหลืองเขียวทําใหเปดตาลําบากในตอนเชา เยื่อตาบวม, papillae,
เลือดออกใตเยื่อตา มักจะไมมีอาการปวดตาหรือเคืองตามาก ไมมีอาการคัน ตอมน้ําเหลืองหนาหูไมโต
การรักษา : เช็ดทําความสะอาดเปลือกตาเอาขี้ตาออกไปโดยใชสําลีชุบน้ําอุน ในกรณีที่ความรุนแรงไมมากอาจจะใช
เพียงวิธีนี้อยางเดียวก็หายเองไดภายใน 10-14 วัน แตหากรักษาดวยยาก็จะชวยทําใหระยะเวลาในการ
เปนโรคสั้นลง โดยทั่วไปจะใชยาประมาณ 5-7 วัน

คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย

โรคตา หู จมูก และคอ 2

74

2. โรคตาแดงจากภูมิแพ (Allergic conjunctivitis)
สาเหตุ

: เปนการอักเสบของเยื่อบุตาที่เกิดจากการแพ เชน แพฝุน ควัน เกสรดอกไม เปนตน มักเปนๆ หายๆ
และเปนรวมกับโรคภูมิแพของอวัยวะอื่นรวมดวย เชน น้ํามูกไหล หืด หรือผื่นแพที่ผิวหนัง เมื่อเปน
ติดตอกันนานๆ อาจทําใหเปนตอเนื้อและตอลมได
อาการ : คันตามากโดยเฉพาะบริเวณหัวตา ตาแดงเรื่อๆ น้ําตาไหลซึ่งตอนแรกน้ําตาจะใสแตตอมาจะเหนียว มัก
ไมมีขี้ตาหรือมีขตี้ าเล็กนอยสีขาว มักเปนที่ตาขางเดียว
การรักษา : - หลีกเลี่ยงสิ่งที่แพ
- ยาหยอดตา เชน vasoconstrictor/antihistamine โดยหยอดตาครั้งละ 1 หยดวันละ 3-4 ครั้ง, สเตีย
รอยดอยางออน (จายตามใบสั่งยาเทานั้น ไมควรแนะนํายาใหกับผูปวยที่รานยา เพราะผูปวยจะใชยา
ตอเพราะรูสึกวาใชแลวไดผลดี หายเร็วโดยไมทราบอันตรายที่เกิดขึ้น ถาแพมากจนตองใช steroids
ตอง refer ใหไปพบแพทย), Artificial tears เพื่อลดการระคายเคืองตา
- Opthalmic NSAIDs (อาจใชหรือไมใชก็ได) เชน ketorolac
- รับประทาน antihistamine
- ประคบเย็นจะชวยลดอาการคัน
Note : ยาหยอดตาสเตียรอยด สําคัญมากในการรักษา อาจจะตองใหทุก 2 ชั่วโมงใน 2-3 วันแรก เพื่อใหอาการลดลง
เร็วแลวคอยๆ ลดยาลง (ไมควรหยุดใชยาทันทีทันใด) ไมควรใชเกิน 5 วัน ตองระวังผลแทรกซอนที่จะตามมา
หากใชเปนเวลานานโดยเฉพาะอยางยิ่งตอหินเนื่องจากจะเพิ่มความดันที่ลูกตา และนอกจากนี้ยังกระตุนให
เกิดตอกระจกหากใชบอย
: ยากลุม mast cell stabilizers เชน 2% sodium cromoglycate, lodoxamide หยอดตาเปนการปองกัน ในราย
ที่เปนนอยอาจจะใชยานี้เพียงตัวเดียวก็ได โดย maximum effective อยูที่ 1-2 อาทิตย

3. โรคตาแดงจากการติดเชื้อไวรัส (Viral conjunctivitis)
พบไดบอยในคนทุกเพศทุกวัย แตจะพบในเด็กมากกวาผูใหญ พบประปรายตลอดป แตอาจพบระบาดบอย
ในชวงฤดูฝน
สาเหตุ : เกิดจากการติดเชื้อ adenovirus, picornavirus เปนตน สวนบางชนิดอาจทําใหเกิดการระบาดตาม
หมูบาน โรงเรียน โรงงาน เปนตน เรียกวา โรคตาแดงระบาด (Epidermic keratoconjunctivitis) มักเกิด
จากเชื้อ Enterovirus type 70, Coxsaki virus A type 24 สวนใหญจะติดตอโดยการสัมผัสโดยตรงกับ
น้ําตาของผูปวยที่ติดมากับนิ้วมือ แลวแพรจากนิ้วมือมาที่ตาโดยตรง หรือสัมผัสถูกขาวของเครื่องใชที่
เปอนเชื้อจากมือผูปวย ไมติดตอทางการสบตาหรือทางอากาศ ระยะฟกตัว 1-2 วันและระยะติดตอไปยัง
ผูอื่นประมาณ 14 วัน
อาการ : จะมีอาการตาแดง หนังตาบวมเล็กนอย เคืองตา น้ําตาไหลมาก (Watery to mucoid discharge) เจ็บตา
มีขี้ตาเล็กนอย และเนื่องจากเชื้อที่ไดรับมักเปนเชื้อตัวเดียวกับที่ทําใหเกิดโรคหวัด จึงอาจพบ ตอม
น้ําเหลืองขางกกหูโตและเจ็บ บางคนอาจมีอาการเจ็บคอ มีไข ออนเพลียรวมดวย มักเปนที่ตาขางใดขาง
หนึ่งกอนแลวจึงติดตอมายังตาอีกขางได และมีโอกาสที่จะติดเชื้อแบคทีเรียรวมดวย ทําใหขี้ตาเปลี่ยน
จากสีขาวเปนสีเหลืองได บางรายจะพบกระจกตาอักเสบ ซึ่งถาเปนบริเวณกลางตาก็จะทําใหสายตา
ผิดปกติได
การรักษา : - ไมมียาสําหรับฆาไวรัสโดยตรง รักษาตามอาการ
- หากปลอยใหหายเองจะหายไดใน 10-14 วัน
- ยาหยอดตา : antihistamine และ artificial tears จะชวยลดการระคายเคืองและชวยใหหายเร็วขึ้น
เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม

2-3 เยื่อตาขาวอักเสบ

ขอแนะนํา : -

75

อาจให Antibiotics ED/EO ในกรณีที่มีขี้ตามากและเพื่อปองกันการติดเชื้อแบคทีเรีย
หากมีไข เจ็บคอ ให antibiotics รวมกับยาลดไขได
ยาหยอดตากลุม steroid จะไมใชในระยะแรก ยกเวนรายที่มีอาการรุนแรงมากมีการมองเห็นลดลง
หากรักษาแลวอาการไมดีขึ้นใน 1 สัปดาหใหไปพบแพทย
ไมจําเปนตองปดตาไวตลอดเวลาเวนแตมีการเคืองตามากก็ปดตาเปนครั้งคราว
แนะนําคนทั่วไปใหระวังการสัมผัสกับผูปวย ควรลางมือบอยๆ ดวยสบู อยาคลุกคลีหรือนอนรวมกับ
คนที่เปนโรคนี้

4. Neonatal Conjunctivitis
Neonatal Conjunctivitis คือการอักเสบของเยื่อตาในเด็กอายุนอยกวา 1 เดือน
สาเหตุ : แพยา silver nitrate 1% ที่ใชหยอดตา
ติดเชื้อ Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Herpes simplex virus (HSV) และเชื้อ
แบคทีเรียอื่น ๆ
อาการ : - ตาแดงเล็กนอย หนังตาบวมแตไมมีขี้ตา เชน พวกแพ silver nitrate 1%
- ตาแดง บวมมากมีขี้ตาเปนหนองกลบตาในรายที่ติดเชื้อรุนแรง
- ในรายที่ติดเชื้อไมรุนแรง หรือติดเชื้อพวก Chlamydia จะมีขี้ตาในลักษณะมูกปนหนอง
- อาจพบตุมใสที่หนังตาหรือแผลที่กระจกตาในพวกที่ติดเชื้อ Herpes virus
การรักษา : - หากเปนตาแดงที่เกิดจากการแพ silver nitrate จะหายไดเองใน 48 ชั่วโมง
- ขี้ผึ้งปายตา erythromycin/terramycin
- Topical antibiotic
- Systemic antibiotic ในรายที่ติดเชื้อรุนแรง
ตาราง 2: ยาปฏิชีวนะที่มีจําหนาย
ยาตานแบคทีเรีย
Chloramphenicol

Chlortetracycline
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Lomefloxacin
Gatifloxacin
Moxifloxacin
Fusidic acid
Gentamicin

Sulfacetamide
Tobramycin

ชื่อการคา
Chloracil®, Koro®, Silmycetin®
Chloroph®
Cogetin®
Aureomycin® , Chlortralim®
Ciloxan®
Cravit®opth
Okacin®
Zymar®
Vigamox® (Preservative free)
Fusithalmic®
Garamycin®opth
Genta-0ph®, Gental®
Optal®
Tobramycin Alcon®
Tobrex®

คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย

เภสัชภัณฑ
Eye drop 0.5%
Eye drop 5 mg/ml / Eye ointment 1%
Eye ointment 1% (Apply once daily)
Eye ointment 1% (Apply qid)
Eye drop 0.3%
Eye drop 0.5% (1 drop tid)
Eye drop 0.3% (1drop bid-tid)
Eye drop 0.3%
Eye drop 0.5% (1 drop tid *4day )
Eye drop 1 %
Eye drop 0.3% (1-2drop q 4 h) /eye
ointment 0.3% (Apply bid-qid)
Eye drop 0.3% (1-2drop q 4 h)
Eye drop 15% (1-2 drops q 2-3 h)
Eye drop 0.3%
Eye drop 0.3%/ eye oint.0.3%

โรคตา หู จมูก และคอ 2

76

ตาราง 3: Combination antibacterial
สวนประกอบยา
Neomycin + Gramicidin
+Polymyxin B
Neomycin + Polymyxin B
Polymyxin B + Trimethoprim
Polymyxin B 10000 u
+ Oxytetracycline 0.5%
ตาราง 4: Ocular decongestant
สวนประกอบยา
Antazoline HCl 0.05%
+ Tetryzoline HCl 0.04%
ZnSO4 0.02%
+ Naphazoline Nitrate 0.005%
Naphazoline HCl 0.025%
+ Pheniramine maleate 0.3%
Naphazoline HCl
Tetrahydrozoline HCl
ตาราง 5: Artificial tears
สวนประกอบยา
White petrolatum + Mineral oil
+ Anhydrous liq lanolin
Polyvinyl alcohol
HPMC
ตาราง 6: Eye Corticosteriods
สวนประกอบยา
Fluorometholone
Fluorometholone 0.1%
Tetryzoline 0.025%
Prednisolone acetate
ตาราง 7: NSAIDs agents
สวนประกอบยา
Ketorolac
Diclofenac Na

ชื่อการคา
Neosporin®, Polyopth®, Xanalin®

เภสัชภัณฑ

Spersapolymyxin®
Primoptic®
Terramycin®

Opth. solution
Eye ointment (Apply 4-6 times/day)

ชื่อการคา
Histaoph®, Spersallerg®

เภสัชภัณฑ
Eye drops (1-2 drops 4-6 time/day)

Oculosan®

Eye drops (1-2 drops 4-6 time/day)

Naphacon-A®

Eye drops (1-2 drops 4-6 time/day)

Naphacon forte®
Visine®

Eye drops 0.1% (1-2 drops 4-6 time/day)
Eye drops

ชื่อการคา
Duratears®

เภสัชภัณฑ
Eye ointment (preservative free)

Liquifilm tears®
Isopto tears®

Eye drops 1.4%
Eye drops 0.5%

ชื่อการคา
Frarex®, Flu oph®, Flucon®, FML®,
Efemoline®

เภสัชภัณฑ
Opth suspension 0.1%(1-2 drops bid-qid)
Eye drops (1-2 drops bid-tid)

Pred-forte® / Pred-mild®, Inf-oph®

Eye drops 1% / mild-0.12%

ชื่อการคา
Acular®
Naclof®, Voltaren ophtha®, Volverac eye®

เภสัชภัณฑ
Eye drop 0.5% (1 drop qid)
Eye drop 0.1%(1 drop qid)

เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม

1% Maxitrol® + Neomycin 3.025% Prednisolone Pred-oph® + Gentamicin ตาราง 9: ความแตกตางของโรคตาแดงที่สําคัญ อาการ และ เยื่อตาอักเสบ อาการแสดง เชื้อแบคทีเรีย เชื้อไวรัส อุบัติการณ พบบอยมาก พบบอยมาก อาการไมสบายตา เหมือนมีเม็ดทราย เหมือนมีเม็ดทราย ในตา ในตา ขี้ตา หนอง มีคราบติดที่ น้ําใสๆ ขนตา การมองเห็น ปกติ ปกติ รูมานตาตอบสนองตอ ปกติ ปกติ แสง ภูมิแพ พบบอยมาก คัน เมือก ปกติ ปกติ ขนาดของรูมานตา ปกติ ลักษณะแดงของเยื่อตา ทั่วไป (diffuse) ปกติ ทั่วไป (diffuse) ปกติ ทั่วไป (diffuse) กระจกตา ใส ใส ใส ความดันในลูกตา ชองหนาลูกตา ปกติ ปกติ ปกติ ปกติ ปกติ ปกติ เภสัชภัณฑ *Eye/ear drops Eye drops Ophth susp / Ophth oint Ophth oint/Ophth susp Eye drops (1-2 drops tid.Dexoph®.ความดันลูกตาสูงผิดปกติ .มานตาขนาดผิดปกติ (ขยาย.-qid) Eye ointment ( hs or bid-qid) Eye drops (1 drop OD-qid) Eye drops (1drop qid) ชองหนาลูก ตาอักเสบ พบบอย ปวดตาและตาสู แสงไมได น้ําตา ตอหิน เฉียบพลัน พบบอย ปวดตาและตา สูแสงไมได น้ําตา มัวเล็กนอย เล็กและไม ตอบสนองตอ แสง เล็ก รอบกระจกตา (ciliary) มีเซลลติดกระจก ตาดานใน มักจะต่ํา มีเซลหรือโปรตีน มาก มัวมาก โตปานกลางและไม ตอบสนองตอ แสง โตปานกลาง ทั่วไปหรือรอบ กระจกตา บวม ขุน ปกติ ทั่วไปหรือรอบ กระจกตา ติดสีฟลูออเรสซิน สูง ตื้น ปกติ ปกติ สรุป : สัญญาณอันตรายของผูปวยตาแดงที่ควรสงตอ คือ .ปวดตามาก .ตาโปน คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย กระจกตาถลอก พบบอย ปวดตาแลตาสูแสง ไมได น้ําตา มักจะมัว ปกติ .5 mg Neo-optal®.*Dexylin®. หด) .ตาแดงเปนรัศมีรอบตาดํา (Circumcorneal redness) .2-3 เยื่อตาขาวอักเสบ 77 ตาราง 8: Eye Corticosteriods with antibacterials สวนประกอบยา ชื่อการคา 3Dexamethasone PO4 1 mg *Archidex®.5% + Tetrahydrozoline HCl 0.*Eyedex®.1% Spersadexoline® + Chloramphenicol 0.5 mg + Polymyxin B sulfate 6000 u/ml Tobradex® Dexamethasone 1 mg + Tobramycin 3 mg Dexamethasone Sofradex® + Framycetin + Gramicidin Dexamethasone 0.*Vesoph® 3Dexamethasone PO4 0. +Neomycin 3.สูแสงไมได (Photophobia) .มีแผลที่กระจกตา .การมองเห็นลดลง .

111-80. Azar DT. Missouri: Mosby. Oxford : Reed educational and professional publishing Ltd. Principles and practice of ophthalmology. 1991. 1999. San Francisco: The foundation of the American Academy of Ophthalmology. [3] Chawla HB. [2] Arffa RG. Saunders Company. 3rd ed. Jakobiec FA. Gragoudas ES. Basic and clinical science course section 8: external disease and cornea. 2000. Ophthalmology : a symptom-based approach. 2nd ed. Robinson NL. 3rd ed. Philadelphia: W. เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . Diseases of the cornea.78 โรคตา หู จมูก และคอ 2 References [1] Albert DM. 2001. p. [4] American Academy of Ophthalmology.B. Power SM.

ตอมน้ําเหลืองหนาหูโตกดเจ็บ • Herbert’s pits ถือเปน pathognomonic sign มองเห็นเปนหลุมเล็กๆบริเวณ limbalcorneal junction ซึ่ง คลุมดวย epithelium สัมพันธกับ pannus ที่เปน fibrovascular membrane มาจาก limbus เขาไปใน cornea อาการแบงออกเปน 4 ระยะ ไดแก • ระยะแรกเริ่ม มี อาการเคืองตา คันตา น้ําตาไหลตาแดงเล็กนอยและอาจมีขี้ตา ซึ่งมักจะเปนที่ตาทั้งสองขาง อาการจะคลายกับเยื่อบุตาอักเสบจากเชื้ออื่น ๆ จนบางครั้งแยกกันไมออก • ระยะที่เปนริดสีดวงแนนอนแลว การอักเสบจะลดนอยลง ผูปวยจะมีอาการตาง ๆ ลดลงกวาระยะที่ 1 แต ถาพลิกเปลือกตาดูจะพบเยื่อบุตาหนาขึ้น และเห็นเปนตุมเล็กๆ ที่เยื่อบุตาบน (ดานในของผนังตาบน) นอกจากนี้จะพบวามีแผนเยื่อบางๆ ออกสีเทา ๆ ที่สวนบนสุดของตาดํา (กระจกตา) ซึ่งจะมีเสนเลือดฝอยวิ่ง เขาไปในตาดํา แผนเยื่อสีเทาซึ่งมีเสนเลือดฝอยอยูดวยนี้ เรียกวา แพนนัส (pannus) ซึ่งเปนลักษณะเฉพาะ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . pannus. superior keratitis. B. chemosis. diffuse injection.2-4 ริดสีดวงตา 79 ริดสีดวงตา 2-4 ตวงปญศณพ ฐานะตระกูล ริดสีดวงตา (trachoma) พบมากทางภาคอีสาน และในที่ๆ แหงแลง กันดารมีฝุนมาก และมีแมลงหวี่ แมลงวัน ชุกชุม พบไดในคนทุกวัย แตจะพบมากในเด็กวัยกอนเรียนที่พอแมปลอยใหเลนสกปรกทั้ง การอักเสบจะเปนเรื้อรังเปนแรมเดือนแรมป และอาจติดเชื้ออักเสบซ้ําๆ หลายครั้ง เนื่องจากภูมิตานทานตอ โรคนี้มักมีอยูเพียงชั่วคราว ซึ่งติดตอจากการสัมผัสโดยตรงและมีสุขอนามัยที่ไมดี โรคจะเริ่มที่ conjunctiva กอน และ เมื่อไมไดรับการ รักษาก็จะเรื้อรังทําใหเกิดแผลเปนที่เปลือกตาบน ทําใหเปลือกตาผิดปกติ เมื่อการอักเสบลามเขามาที่ ดานบนของ กระจกตาก็ทําใหเกิดแผลเปนได มักจะเปนทั้ง 2 ตา ติดตอโดยแมลง หรือ ติดตอจากการสัมผัสโดยตรง รูปภาพ 1: ลักษณะแสดงของริดสีดวงตา 2-4A สาเหตุ เกิดจากการติดเชื้อริดสีดวงตาที่มีชื่อวา chlamydia trachomatis serotype A. papillary hypertrophy. Ba เชื้อนี้จะเขาไปทําใหเกิด การอักเสบที่เยื่อบุตาขาวและกระจกตา (ตาดํา) โดยมีระยะฟกตัว 5-12 วัน 2-4B อาการ • น้ําตาไหล สูแสงไมได ปวด เปลือกตาบวม. tarsal and limbal follicles.

โรคตา หู จมูก และคอ 2 80 ของโรคนี้ (เยื่อตาขาวอักเสบจากการแพ อาจมีตุมเล็กๆ ที่เยื่อบุเปลือกตา แตจะไมมีแพนนัสที่ตาดํา) ระยะนี้ อาจเปนอยูนานเปนเดือนๆ หรือปๆ • ระยะเริ่มแผลเปน ระยะนี้อาการเคืองตาลดนอยลง จนแทบไมมีอาการอะไรเลย ตุมเล็กๆ ที่เยื่อบุเปลือกตา บนเริ่มคอยๆ ยุบหายไป แตจะมีพังผืดแทนที่กลายเปนแผลเปน สวนแพนนัสที่ตาดํายังคงปรากฏใหเห็นระยะ นี้อาจกินเวลาเปนปๆ เชนกัน การใชยารักษาในระยะนี้ไมคอยไดผล • ระยะของการหายและเปนแผลเปน ระยะนี้เชื้อจะหมดไปเองแมจะไมไดรับการรักษา แพนนัสจะคอยๆ หายไป แตจะมีภาวะแทรกซอนเกิดขึ้น ที่พบไดคือ แผลเปนที่เปลือกตา ทําใหขนตาเกเขาไปตําถูกตาดํา เกิด เปนแผลทําใหสายตามืดมัว และแผลเปน อาจอุดกั้นทอน้ําตา ทําใหน้ําตาไหลตลอดเวลา หรือไมอาจทําให ตอมน้ําตาไมทํางาน ทําใหตาแหง นอกจากนี้ อาจมีการติดเชื้อแบคทีเรีย ทําใหตาดําเปนแผลเปนมากขึ้น จน ในที่สุด ทําใหตาบอดแตอยางไรก็ตาม โรคนี้ไมจําเปนตองเปนรุนแรงทุกคน บางคนเปนแลว อาจหายไดเอง ในระยะแรกๆ สวนคนที่มีภาวะแทรกซอน มักจะมีการติดเชื้ออักเสบบอยๆ ประกอบกับมีปจจัยเสริมอื่นๆ เชน การติดเชื้อแบคทีเรียซ้ําเติม ขาดอาหาร ขาดวิตามิน เปนตน 2-4C การวินิจฉัย โรคนี้จะบอกวาเปน endemic trachoma เมื่อมีความผิดปกติ 2 ใน 4 อยางดังนี้ 1. Herbert’s pits หรือ Limbal follicles ซึ่งเปนแผลเปนแองเล็กๆ บริเวณ limbalcorneal junction ดานบน 4. Typical conjunctival scar บน upper tarsal conjunctiva 3. วันละ 4 ครั้ง นาน 14 วัน o ระวังไมให tetracycline หรือ doxycyclin ในเด็กและหญิงตั้งครรภและใชยาปายตา tetracycline วัน ละ 4 ครั้ง นาน 14 วัน ถาไมดีขึ้นควรสงโรงพยาบาล (เนื่องจากโรคนี้ตองการการวินิจฉัยที่แนชัด และใชเวลารักษานาน โรคนี้เปนโรคระบาดตองรักษาทั้งบานหรือหมูบาน) • ถาดีขึ้น อาจใหการรักษาแบบใดแบบหนึ่ง ดังนี้ o ใชยาปายตา tetracycline วันละ 4 ครั้งติดตอกันทุกวันไปจนครบ 6 สัปดาหหรือ เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . วันละ 2 ครั้ง หรือ erythromycin 250-500 มก. Pannus (หลอดเลือดเขากระจกตา) บริเวณ upper limbus องคการอนามัยโลกมีวิธีแยกผูปวยออกเพื่อการรักษาดังนี้ TF : Five or more follicles on the upper tarsal conjunctiva ถือวาโรคยังดําเนินอยู ตองใหการรักษา TI : Diffuse infiltration and papillary hypertrophy of the upper tarsal conjunctiva obscuring at least 50% of the normal deep vessels ถือวาโรคยังดําเนินอยู ตองใหการรักษา TS : Trachomatous conjunctival scarring ถือวาเริ่มมีการทําลายแลว การรักษาตองคํานึงถึงเปลือกตาที่ ผิดปกติดวย TT : Trichiasis or entropion มีโอกาสตาบอดแลวตองผาตัดเปลือกตา CO : Corneal opacity ถือวาเปนขั้นสุดทายของโรคแลว อาจจะไมมีการติดเชื้อแลวแตทิ้งรองรอยของการถูก ทําลายไวการรักษาดวยยาไมมีความจําเปน 2-4D การรักษา • หากสงสัยเปนริดสีดวงตา ใหกิน tetracycline 250-500 มก. Follicles (ตุมเล็กๆ ที่เยื่อบุตา) อยางนอย 5 จุด บน upper eyelid 2.วันละ 4 ครั้ง หรือ doxycyclin 100 มก.

2-4 ริดสีดวงตา 81 o ใชยาปายตา โดยเวนชวงเปนพักๆ กลาวคือ ปายตาทุกๆ เดือน เดือนละ 5 วันติดตอกัน วันละ 2 ครั้งเชา-เย็น แลวเวนไปจนครบรอบ 1 เดือน จึงปายใหม เชน ถาเดือนแรกปายตาวันที่ 6 ถึงวันที่ 10 ตอไปทุกๆ เดือน ก็ปายตาในที่ 6 ถึง 10 เปนตน ทําเปน เวลา 6 เดือน • ถามีภาวะแทรกซอน ควรสงโรงพยาบาล อาจตองผาตัดแกไขเปลือกตาที่เปนแผลเปน อันเปนตนเหตุของ ภาวะแทรกซอนในรายที่เปนแผลเปนที่กระจกตา (cornea) อาจตองผาตัดเปลี่ยนกระจกตา • รักษาชุมชน กําจัดแมลงพาหะ ปรับปรุงสุขอนามัย และแกปญหาเรื่องน้ําใช โรคนี้เปนอยูนาน แตรอยละ 20 ของผูปวยหายเอง ถารักษาเร็วจะไดผลดี ชวยลดการสูญเสียสายตา 2-4E ขอแนะนํา • โรคนี้ควรแยกออกจากเยื่อตาขาวอักเสบชนิดอื่น ควรสงสัยเปนริดสีดวงตา เมื่อมีการอักเสบเรื้อรังเปนเดือนๆ และอยูในทองถิ่นที่มีโรคนี้ชุกชุม • คําวา ริดสีดวงตา ชาวบานหมายถึง อาการเคืองตา คันตาเรื้อรัง ซึ่งอาจมีสาเหตุจากการแพ หรือจากการติด เชื้อริดสีดวงตา (trachoma) ก็ได ทั้ง 2 โรคนี้มีสาเหตุอาการ ภาวะแทรกซอนและการรักษาตางกัน • การรักษาริดสีดวงตา ตองลงมือรักษาตั้งแตในระยะที่ 1 และ 2 ซึ่งเปนระยะที่มีการติดเชื้อรุนแรง การใชยา ปฏิชีวนะจะสามารถทําลายเชื้อ และปองกันมิใหเกิดภาวะแทรกซอน แตในระยะที่ 3 และ 4 เปนระยะที่การติด เชื้อเบาบางลงแลว และเปลือกตาเริ่มเปนแผลเปน การใชยาปฏิชีวนะในระยะนี้ จึงไมคอยไดประโยชน คือไม สามารถลดหรือปองกันภาวะแทรกซอนได ควรรักษาผูปวยที่มีอยูในบานพรอมกันทุกคน • อาการขนตาเก นอกจากมีสาเหตุจากริดสีดวงตาแลว ยังอาจพบในคนสูงอายุ เนื่องจากหนังตาลางหยอนยาน ทําใหกลามเนื้อมีการหดตัวมากกวาปกติ ดึงเอาขอบตามวนเขาใน เรียกวา อาการขอบตามวนเขา (Entropion) ทําใหมีขนตาทิ่มตําถูกตาขาวและตาดํา มีอาการเคืองตา น้ําตาไหล เยื่อบุตาอักเสบ ถาปลอยไว อาจทําใหมี แผลที่กระจาตาดํา สายตามืดมัวหรือตาบอดได การรักษา : ถามีขนตาเกเพียงไมกี่เสน ก็อาจใชวิธีถอนขนตา แตถามีหลายเสน ควรแนะนําไปผาตัดที่โรงพยาบาล 2-4F การปองกัน การปองกันริดสีดวงตา สามารถทําไดดังนี้ • ไมปลอยใหเด็กเลนฝุนละออง หรือใหแมลงหวี่ แมลงวันตอมตา • ไมคลุกคลีกับผูปวย หรือใชของรวมกับผูปวย • หมั่นลางมือลางหนาใหสะอาดอยูเสมอ • กําจัดขยะมูลฝอยในบริเวณบานดวยวิธีเผา หรือฝงเพื่อปองกันมิใหเปนแหลงเพาะพันธุ แมลงและเชื้อโรค “ริดสีดวงตา อาจทําใหตาบอดได แตจะหายขาด ถาลงมือรักษาตั้งแตแรก” คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .

ขวา-ตากุงยิงชนิดหลบใน (internal hordeolum) ถาอักเสบที่ anterior eyelid บริเวณขนตา (hair follicle) เรียก External Hordeolum หรือ Stye (กุงยิงชนิดหัว ผุด) ซึ่งเปนการอักเสบของตอมเหงื่อ (gland of Moll) บริเวณผิวหนังตรงโคนขนตา จะเปนหัวฝผุดใหเห็นชัดเจนตรง บริเวณขอบตา ถาอักเสบที่ posterior eyelid บริเวณตอมไขมันที่เปลือกตา (meibomian gland) เรียก Internal Hordeolum (กุงยิงชนิดหลบใน) เปนการอักเสบของตอมไขมัน (meibomian gland) บริเวณเยื่อบุเปลือกตา (เยื่อเมือกออนสีชมพู มองเห็น เวลาปลิ้นเปลือกตา) หัวฝจะหลบซอนอยูดานในของเปลือกตา ทั้งสองชนิดนี้ มักเกิดการอักเสบเปนหนอง เฉพาะที่ บางครั้งตอมไขมันบริเวณเยื่อบุเปลือกตา อาจมีการอุดตันของรูเปดเล็กๆ ทําใหมีเนื้อเยื่อรวมตัวอยูภายใน ตอม กลายเปนตุมนูนแข็ง ไมเจ็บปวดอะไร เรียกวา ตาเปนซิสต (Chalazion) บางครั้งอาจมีเชื้อแบคทีเรียเขาไปทําให เกิดการอักเสบ คลายเปนตากุงยิงชนิดหัวหลบในได เมื่อหายอักเสบ ตุมซิสตก็ยงั คงอยูเชนเดิม 2-5A อาการ มีกอนที่เปลือกตา บางคนมีอาการบวมที่เปลือกตา บางคนบวมมากจะตาปด บางคนหนองไหลออกจาก เปลือกตา หากหนองแตกในตาจะทําใหมีขี้ตาเปนสีเขียว จะมีอาการปวดที่เปลือกตา มีลักษณะปวดตุบๆ เฉพาะจุดใดจุดหนึ่ง เวลากรอกตาหรือหลับตาจะทําใหปวด และพบวาบริเวณนั้นขึ้นเปนตุมแข็งและถูกเจ็บ ตอมาคอยๆ นุมลง บางครั้งมีหนองนูนเปง เห็นเปนหัวขาวๆ เหลืองๆ โดยมากจะขึ้นเปนตุมเดียวอาจเปนที่เปลือกตาบนหรือลางก็ได นอยคนอาจเกิดพรอมกัน 2-3 ตุม บางครั้งอาจมีอาการ เปลือกตาบวมหรือมีขี้ตาไหล ถากุงยิงเกิดขึ้นบริเวณหางตา มักจะมีอาการรุนแรงอาจทําใหหนังตาบวมแดง จนตาปด ถาปลอยทิ้งไว 4-5 วันตอมา ตุมฝมักจะแตกเอง แลวหัวฝจะยุบลงและหายปวด ถาหนองระบายไดหมดก็จะยุบหายไปเองภายใน 1-2 สัปดาห เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . stye) หมายถึง ตุมฝเล็กๆ ที่เกิดที่ขอบเปลือกตา ซึ่งอาจพบไดที่เปลือกตาบนและลาง ตากุงยิงสามารถพบไดทุกอายุ ทุกเพศ เปนการอักเสบหรือติดเชื้อที่เกิดขึ้นที่เปลือกตาจากการอุดตันของตอมไขมัน (sebaceous gland) แบงออกเปน 2 ชนิด คือ • ชนิดหัวผุด (external hordeolum) • ชนิดหลบใน (internal hordeolum) ซึ่งทําใหหนังตาบวมแดง รูปภาพ 1: แสดงลักษณะของตากุงยิง ซาย-ชนิดหัวผุด (external hordeolum).โรคตา หู จมูก และคอ 2 82 ตากุงยิง 2-5 ตวงปญศณพ ฐานะตระกูล ตากุงยิง (hordeolum.

lovastatin และ simvastatin ยานี้อาจจะทําใหเกิดอาการปวดทอง คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . digoxin.วันละ 4 ครั้งกอนอาหาร เด็ก : ใหวันละ 30-50 มิลลิกรัมตอน้ําหนักตัว 1 กิโลกรัม แบงใหทุก 6 ชม.2-5 ตากุงยิง 83 ผูปวยที่เคยเปนกุงยิงมาแลวครั้งหนึ่ง อาจจะมีอาการกําเริบเปนๆ หายๆ อาจเปนตรงจุดเดิม หรือยายที่ หรือ สลับขางไปมาได 2-5B สาเหตุ กุงยิงเกิดจากตอมไขมันที่โคนขนตามีการอุดตันและเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย คือ Staphylococcus aureus เปน สวนใหญจนกลายเปนตุมฝขึ้นมา หากไมรกั ษาหนองอาจจะหายเองไดหรืออาจจะแตกออก หรืออาจเกิดเปนกอนที่ เรียกวา chalazion ซึ่งอาจจะมีขนาดใหญจนรบกวนการมองเห็น และมักจะพบไดบอยในคนทุกวัย จะพบมากในเด็ก อายุ 4-10 ป และมักจะพบตากุงยิงมากในคนไขที่มีภาวะดังตอไปนี้ • โรคเบาหวาน • โรคเรื้อรังอื่นๆ • ผูที่มีหนังตาอักเสบเรื้อรัง • ผูที่มีไขมันในเลือดสูง ปจจัยสงเสริมใหเปนตากุงยิงไดงายมีอยูหลายประการ • ไมรูจักรักษาความสะอาด เชน ปลอยใหผิวหนังมือ และเสื้อผาสกปรก • มีความผิดปกติเกี่ยวกับสายตา เชน สายตาสั้น สายตายาว สายตาเอียง ตาเข เปนตน • สุขภาพทั่วไปไมดี เชน เปนโรคเรื้อรัง ขาดอาหาร ฟนผุ ไซนัสอักเสบ อดนอน เปนตน • มีภาวะที่ทําใหติดเชื้องาย เชน เปนโรคพิษสุราเรื้อรัง เบาหวาน กินสเตอรอยดนานๆ เปนตน อาการแทรกซอน ถาเปนมากอาจทําใหมีอาการหนังตาอักเสบรวมดวย โดยทั่วไปมักจะแตกและยุบหายไปไดเอง โดยไมมี ภาวะแทรกซอนแตอยางใด นอกจากอาจทําใหเปนแผลเปน 2-5C การรักษา 1. cyclosporine. ขอควรระวัง การใชยาชนิดนี้อาจทําใหเกิดตับอักเสบ (ดีซาน) โดยจะเกิดหลังใชติดตอกัน 10-20 วัน จึง ไมควรใชในผูปว ยที่เปนโรคตับไมควรใชรวมกับยา theophyllin. warfarin. carbamazepine. ตุมฝใหมๆ ซึ่งเปนตุมแข็ง เมื่อเริ่มขึ้นเปนตุมฝใหมๆ ซึ่งเปนตุมแข็ง ยังไมกลัดหนองให แตจะใชวิธีดังตอไปนี้ ประคบดวยน้ําอุนจัด โดยใชผาสะอาดหอหุมปลายดามชอน แลวชุบน้ําอุนจัดๆ กด ตรงบริเวณหัวฝ และนวดเบาๆ ทําเชนนี้วันละ 4 ครั้ง ครั้งละ 20-30 นาที หลังประคบทุกครั้ง ใหใชยาหยอดตาหรือยาปายตาที่เปนยาปฏิชีวนะ • Bacitracin ophthalmic ointment ในรายที่เปนมากใหปายแผลวันละ 4-6 ครั้งเปนเวลา 7 วันในรายที่ เปนนอยปายวันละ 2-3 ครั้ง • Tobramycin ophthalmic solution หยอดตาวันละ3-4 ครั้ง • Erythromycin ผูใหญ : ใหขนาด 250-500 มก.

แบงใหวันละ 4 ครั้ง ขอควรระวัง หากรับยานี้รวมกับยารักษากระเพาะอาหารหรือยาระบายจะทําใหลดการดูดซึมยานี้ . เปนๆ หายๆ ถาเปนๆ หายๆ บอย ซึ่งชวนสงสัยวาอาจมีภาวะซอนเรน เชน เบาหวาน สายตาผิดปกติ เปนตน ควรแนะนํา ไปโรงพยาบาล เพื่อตรวจหาสาเหตุใหแนชัด การผาระบายหนอง • ใชมีดเบอรเล็กๆหรือเข็มเจาะบริเวณหัวหนอง โดยมากใหเจาะจากดานในของเปลือกตา เนื่องจากวาการเจาะ จากดานนอกจะทําใหเกิดแผล นอกเสียจากวาหัวหนองนั้นอยูใกลเปลือกตาดานนอก • หากมีหัวหนองหลายแหงก็ตองเจาะหลายที่ • หากเจาะจากดานในของเปลือกตาใหเจาะตั้งฉากกับเปลือกตา หากเจาะจากดานนอกใหเจาะขนานกับเปลือก ตาเพื่อปองกันการดึงรั้งของแผล • หามกรีดขอบหนังตาเพราะจะไปทําลายตอมขนตา • ไมควรเจาะทั้งดานในและดานนอกพรอมกันเพราะจะทําใหเกิดเปนรูเรียก fistula เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . หามใชในคนทอง เนื่องจากผานเขาไป ในทารกทําให ฟน กระดูกและสมอง เจริญผิดปกติได ยาแกปวด ถาปวดใหยาแกปวด ยาปฏิชีวนะ ถาหนังตาบวมแดง หรือมีตอมน้ําเหลืองที่หนาหูโตรวมดวย ใหกินยาปฏิชีวนะ 5-7 วัน 2. ตุมฝแตกหายแลวแตยังมีตุมแข็งอยู กรณีที่ตุมฝแตกหายแลวแตยังมีตุมแข็งอยู โดยไมเจ็บปวด อาจเปน Chalazion มักพบที่เปลือกตาบน คลําดู จะเคลื่อนไปมาเล็กนอย หลับตาจะนูนมากกวาปกติ โรคนี้ไมมอี ันตราย อาจเปนอยู 2-3 เดือนแลวยุบ หากไมหายตอง ผาหรือขูดออก 4. ตุมฝเปงเห็นหัวหนองชัดเจน ถาตุมฝเปงเห็นหัวหนองชัดเจน ควรสะกิดหรือผาระบายเอาหนองออก แลวใหยาปฏิชีวนะ 3.วันละ 4 ครั้ง หลังอาหาร เด็ก : ใหวันละ 20-40 มิลลิกรัมตอน้ําหนักตัว 1 กก. astemizole(ถอนแลว) อาจทําใหหัวใจเตนผิดจังหวะจนถึงหยุดเตน • Dicloxacillin ผูใหญ : ใหขนาด 500 มก.ทําให ระดับยาคุมกําเนิดลดลงอาจจะเสี่ยงตอการตั้งครรภ. วันละ 4 ครั้งกอนอาหาร 1 ชั่วโมง เด็ก : ใหวันละ 50-100 มิลลิกรัมตอน้ําหนักตัว 1 กก.โรคตา หู จมูก และคอ 2 84 คลื่นไส อาเจียน และควรหลีกเลี่ยงการใชยานี้กับยาแกแพชนิดไมงวง ไดแก terfenadine( ถอนแลว). แบงใหวันละ 4 ครั้ง ขอควรระวัง ผูมีประวัติแพยากลุมเพนิซิลิน หรือกลุมเซฟาโลสปอริน • Tetracycline ผูใหญ : ใหขนาด 250-500 มก.

2-5 ตากุงยิง 85 ขอแนะนําในการดูแลตัวเอง • ประคบดวยผาชุบน้ําอุนครั้งละ 20-30 นาทีวันละหลายครั้ง และนวดเบาๆ จะชวยใหการระบายของตอมตางๆ ที่เปลือกตาดีขึ้น • หามบีบหรือเคนเพื่อเอาหนองออก หากหนองแตกเองก็ใหลางบริเวณหนองดวยน้ําตมสุก • ใหลางมือบอยๆ • ใหหยอดหรือทายาตามสั่ง ชวงวันแรกควรหยอดยาทุก 2 ชั่วโมง แลววันตอไปหยอดยาวันละ 3-4 ครั้ง • งดทาเครื่องสําอาง • หลีกเลี่ยงการใส contact lenses การปองกัน • รักษาสุขภาพทั่วไปใหแข็งแรงรวมทั้งกินอาหารที่มีคุณคา พักผอนเพียงพอ (อยาอดนอน) ออกกําลังกาย ประจํา • รักษาความสะอาดของรางกายและเสื้อผา • หลีกเลี่ยงการถูกฝุน ถูกลม แสงแดดจาๆ และควันบุหรี่ • หลีกเลี่ยงการใชมือ หรือผาเช็ดหนาที่ไมสะอาดเช็ดตา หรือขยี้ตา • แกไขความผิดปกติเกี่ยวกับสายตา คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .

Endothelium มีหนาที่ดูดน้ําออกจากกระจกตาทําใหไมบวมและคงความใส รูปภาพ 1: โครงสรางตา และตัวอยางลักษณะแผลที่กระจกตา เนื่องจากเสนประสาทรับความรูสึกของกระจกตามาจาก แขนงของ trigeminal nerve เขามาในชั้น subepithelium และ stroma ดังนั้นเมื่อมีการหลุดลอกของชั้น epithelium เชน กระจกตาถลอก แผลที่กระจกตา จะทํา ใหปวดมาก กระตุนใหเกิดน้ําตาไหล สูแสงไมได และหากมีการบวมของ stroma ทําใหเกิดการหักเหแสงผิดปกติทําให มองเห็นสีรุงรอบดวงไฟได 2-6A สาเหตุ แผลกระจกตาอาจจะเกิดจากการติดเชื้อตางๆ เชน เชื้อไวรัส (ที่พบบอย คือ เริม และงูสวัด) แบคทีเรีย เชื้อรา พยาธิ อาจมีประวัติไดรับการกระทบกระเทือน ทิ่มแทงหรือเสียดสีถูกกระจกตาหรือเกิดจากสารเคมีเขาตาก็ได แลวเชื้อ โรคเขาไปแบงตัวในเนื้อของกระจกตา เกิดการอักเสบเปนแผลขึ้น หรืออาจเปนเพราะกระจกตามีภูมิตานทานตอเชื้อโรคต่ํา เชน การใชยาหยอดตาสเตอรอยดนานๆ. Stroma เปนสวนที่หนาที่สุดของกระจกตาโดยมีความหนาถึงรอยละ 90 เมื่อมีความผิดปกติจะเกิดรอย แผลเปน 4. Epithelium เปนผิวหนากระจกตาที่ปองกันเชื้อบางชนิดที่จะเขาไปในตา มีการซอมแซมตัวเองไดเร็วมาก ไม เกิดแผลเปน 2. Descemet membrane เปนสวนที่เหนียวที่สุด 5. หนังตาหลับไมมิด เนื่องจากเปนอัมพาตใบหนาครึ่งซีก ทําใหผิวของกระจกตาดําแหง ติดเชื้องาย นอกจากนี้ อาจพบเปนภาวะแทรกซอนจากโรคริดสีดวงตา หรือโรคขนตาเก. เยื่อตาขาวอักเสบจากเชื้อ แบคทีเรีย แตในที่นี้ จะเนนถึงแผลที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียซึ่งเปนกลุมที่พบไดบอย เปลี่ยนแปลงเร็วเมื่อไดรับหรือไม ไดรับการรักษา เชื้อสวนใหญจะทําใหเกิดแผลที่กระจกตาจะตองมีการสูญเสียของชั้น epithelium ซึ่งอาจจะเกิดจาก เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . โรคขาด วิตามินเอ. Bowman layer เปนชั้นที่ไมมีเซลลอยู ไมมีการซอมแซมตัวเองเมื่อเกิดความผิดปกติ 3.โรคตา หู จมูก และคอ 2 86 แผลกระจกตา 2-6 ตวงปญศณพ ฐานะตระกูล แผลกระจกตา (corneal ulcer) หรือแผลที่ตาดํา พบไดในคนทุกวัย เปนภาวะที่รายแรง หากไมไดรับการ รักษาไดทันทวงที อาจทําใหตาบอดได กระจกตา (cornea) สวนหนาสุดของลูกตา มีลักษณะโปรงใสเพื่อใหแสงผานเขาลูกตา (eye ball) ได กระจก ตาเปนสวนหนาของลูกตาที่มีความใสและเปนสวนหนึ่งที่มีกําลังหักเหเพื่อใหแสงตกลงบนจอตาทําใหมองเห็นภาชัดเจน ประกอบดวย 5 ชั้นเรียงจากดานนอกเขาดานในดังนี้ 1.

Listeria spp./มล. Corynebacterium diphtheriae.. บวม • สวนใหญพบ papillae ที่เยื่อบุเปลือกตามากกวา follicles ในรายที่การอักเสบทุเลาลงแลว และเหลือแตแผลเปนที่กระจกตาดํา จะทําใหผูปวยมีอาการตามัวหรือฝาฟาง จะ ตรวจพบแผลเปนขุนขาวที่กระจกตาดํา เรียกวา ตอลําไย ซึ่งจะบดบังแสงไมใหเขาตา ทําใหมีอาการสายตาพิการได ซึ่งจะพบ • กระจกตาพบมีแผลที่ชั้น epithelium. Haemophilus spp.5%) รวมกับ fortified cephalosporin (cefazolin 50 มก. 2-6B อาการและอาการแสดง ในระยะที่ติดเชื้ออักเสบใหมๆ ผูปวยจะมีอาการ • ปวดตา เคืองตา น้ําตาไหล ตาพลามัวสูแสงไมได ขี้ตาเปนหนองสีเขียวเหลือง สายตาแยลง • เปลือกตาบวม • เยื่อตาแดงรอบกระจกตา (ciliary injection). มี infiltrate ในชั้น stroma อาจจะเปนสีเทาขาว และมีเนื้อตายติดอยู กระจกตาบวมในตําแหนงของแผล • ชองหนาลูกตามีเซลลและโปรตีน ถามากอาจเห็นเปนหนอง (hypopyon) สิ่งที่ตรวจพบ ตาแดง มีขี้ตาสีเหลืองเขียว และตรวจพบแผลที่กระจกตา เห็นเปนรอยฝาสีเทาๆ หรือสีขาว ในระยะการ อักเสบทุเลาแลว จะพบแผลเปนขุนขาว (ตอลําไย) การรักษา • หากสงสัยควรสงโรงพยาบาลดวน เนื่องจากมีความรุนแรงของโรคสูง อาจจะทําใหตาบอด • เริ่มรักษาดวยยาปฏิชีวนะหยอดตา ซึ่งสวนใหญจะใหครอบคลุมเชื้อหลายชนิด (combined broad-spectrum antibiotic) เชน fortified aminoglycosides(1.) หรือใชยาตัวเดียวเปน กลุม fluroquinolone หยอดตาแตอาจจะไมสามารถฆาเชื้อ streptococcus ได ใหถี่ มากนอยขึ้นกับความรุนแรงของแผลโดยทั่วไปจะเริ่มใหหยอดทุก 1 ชั่วโมงกอนและเมื่อไดผลคอยลดลง • ใชขี้ผ้งึ ปายตาเจนตาไมซิน หรือ โทบราไมซิน แลวปดตาดวยผากอซ • แพทยจะตรวจหาสาเหตุ และการใหการรักษาตามสาเหตุพรอมกับใหยาหยอดตาatropine เชน Cycloplegics หยอดตา วันละ 2 ครั้ง เพื่อ ลดอาการปวดจาก ciliary spasm และปองกันการเกิด posterior synechiae • ถาเปนแผลที่กระจกตา และประสาทตายังเปนปกติ อาจตองทําการผาตัดปลูกถาย (หรือเปลี่ยน) กระจกตา (corneal transplantation) โดยตัดเอาสวนที่เปนแผลเปนออกไป แลวเอากระจกตาที่ปกติของผูเสียชีวิตใหมๆ มาใสแทน จะชวยใหผูปวยกลับมาเห็นเหมือนปกติได 2-6C ขอแนะนํา โรคนี้ถือวาเปนภาวะรายแรง ถาพบขณะที่มีอาการอักเสบรุนแรง ควรสงโรงพยาบาลดวน หากปลอยไวอาจมี ภาวะแทรกซอนรายแรงได คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .2-6 แผลกระจกตา 87 การใชเลนสสัมผัส อุบัติเหตุ โรคของกระจกตา แตมีเชื้อโรคบางชนิดที่ผาน epithelium ไดโดยไมจําเปนตองมีการหลุด ลอกของชั้น epithelium เชนเชื้อ Neisseria gonorrhoeae.

88 โรคตา หู จมูก และคอ 2 การปองกัน ควรหาทางปองกัน ดวยการระวัง อยาใหสิ่งแปลกปลอมเขาตา (ถาทํางานในโรงงานที่เสี่ยงตอปญหานี้ควร สวมหนากากหรือแวนตาปองกันโดยเฉพาะ) หลีกเลี่ยงยาหยอดตาที่เปนสเตอรอยดโดยไมจําเปน และพยายามรักษา โรคตาตางๆ ที่อาจเปนสาเหตุของโรคนี้ “หามใชยาหยอดตาสเตอรอยดนานๆ อาจทําใหเปนแผลที่กระจกตาดํา และตอหินได” เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .

ปนหู โดยใช สิ่งของที่ไมสะอาด หรือทําใหเกิดบาดแผลตอผิวหนังบริเวณรูหู. H.2-7 หูอักเสบ 89 หูอักเสบ 2-7 วรัญญา วิริยสุนทร หูอักเสบ (otitis) แบงเปน 3 ประเภท ไดแก • หูชั้นนอกอักเสบ (Otitis Externa) • หูชั้นกลางอักเสบ (Otitis Media) • หูชั้นในอักเสบ (Otitis Interna) แผลกระจกตา (corneal ulcer) หรือแผลที่ตาดํา พบไดในคนทุกวัย เปนภาวะที่รายแรง หากไมไดรับการ รักษาไดทันทวงที อาจทําใหตาบอดได 2-7A หูชั้นนอกอักเสบ (Otitis Externa) หูชั้นนอก คือ ตั้งแตใบหูและรูหู สิ้นสุดที่เยื่อแกวหูซึ่งกั้นระหวางหูชั้นนอกกับหูชั้นกลาง หูชั้นนอกอักเสบ (otitis externa) เปนการอักเสบติดเชื้อของใบหูและรูหู เปนการอักเสบจากการติดเชื้อบัคเตรี (Staphylococcus) เชื้อราหรือไวรัส เมื่อมีน้ําเขาหูทําใหเกิดการอักเสบไดงาย มักเกิดจากการแคะหู.pneumoniae. ยาหยอดหูที่เปน antibiotic ผสมกับ corticosteroid โดยหยอด 4 หยด เพื่อใหมีปริมาณเพียงพอที่จะสัมผัสกับเชื้อ วันละ 4 ครั้ง ประมาณ 7-10 วัน ในรายที่รูหูบวมมาก อาจตองใชสําลีชุบยา ใสในรูหู ควรระวังอยาใหน้ําเขาหูระหวางอาบน้ําหรือไปวายน้ําใหน้ําเขาหูซ้ําอีก 2-7B หูชั้นกลางอักเสบ (Otitis Media) หูชั้นกลาง คือโพรงอากาศระหวางแกวหูกับหูชั้นในมีกระดูก 3 ชิ้นคือ คอน ทั่ง โกลน เพื่อนําเสียงสูหูชั้นใน มี ทอปรับความดันหรือทอยูสเตเชี่ยน (Eustachaintube) ซึ่งตอระหวางหูชั้นกลางกับดานหลังโพรง หูชั้นกลางอักเสบ แบงเปน 3 แบบ คือ • Acute Otitis media : มีอาการไมเกิน 3 สัปดาห • Subacute Otitis media : มีอาการมากกวา 3 สัปดาหแตนอยกวา 12 สัปดาห • Chronic Otitis media : เปนมากกวา 12 สัปดาห สาเหตุ หูชั้นกลางอักเสบเกิดจากการอุดตันทอยูสเตเชี่ยนขณะเปนหวัดภูมิแพหรือสาเหตุอื่น เชน ตอมอดีนอยดโต ทําใหความดันของหูชั้นกลางลดลง ประกอบกับมีเชื้อแบคทีเรีย (เชื้อ bacteria ที่เปนสาเหตุ ไดแก S. เกิดจากการที่น้ําเขาหูจากการวายน้ํา. สาดน้ํา เปนตน อาการ ไดแก ปวดหูและจะบวมมากขึ้นถานอนหรือตะแคงทับหูขางนั้น สัมผัสใบหูจะรูสึกเจ็บ ภายในรูหูมีสีแดง ถามี อาการอักเสบบวมของหูมาก จะมีน้ําเหลืองไหลออกจากหูและคันในรูหู การรักษา การรักษา ไดแก การใช antibiotic.catarrhalis) หรือเชื้อไวรัสเขาสูหูชั้นกลางทําใหเกิดการอักเสบ และอาจทําใหมีของเหลวสะสมในหูชั้น กลางได บางครั้งโรคจะดําเนินตอไป ทําใหเกิดแกวหูทะลุมีน้ํามูก น้ําหนองไหลออกจากหูได ซึ่งหลังจากหนองไหลออก คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .influenzae. M.

โรคตา หู จมูก และคอ 2 90 จากหูแลว อาการปวดหัวจะลดลง มักเปนการติดเชื้อที่เกิดตามหลังจมูกอักเสบจากการเปนหวัดหรือไซนัสอักเสบ เปน โรคที่พบไดบอยในผูปวยเด็กที่มีอายุต่ํากวา 8 ป สวนใหญจะเปนแบบคอยเปนคอยไป ทําใหอาการไมรุนแรง เชน มี อาการหูอื้อ การไดยินลดลง สวนนอยจะมีอาการแบบเฉียบพลัน คือ มีไข ปวดหูหรือบางรายก็ไมมีอาการ ใดๆ เลย อาการที่พบบอย ไดแก มีไข ปวดหูและหูอื้อ การไดยินลดลง อาจมีอาการเวียนศีรษะ ในเด็กอาจรองกวนและอาจดึงใบหูตัวเอง บอย กรณีเกิดแกวหูทะลุ จะมีหนองไหลออกจากหู การรักษา การรักษาหูชั้นกลางอักเสบ คือ การใหยาปฏิชีวนะกินติดตอกันอยางนอย 10-14 วันรวมกับยาแกปวด ลดบวม และรักษาโรคอื่นๆ ที่เปนสาเหตุของหูอักเสบรวมไปดวย เชน จมูกหรือไซนัสอักเสบ หากรักษาแลวไมดีขึ้น หรือมี ภาวะแทรกซอนตางๆ ใหรักษาโดยการผาตัดเจาะแกวหู เพื่อดูดน้ําออกและใสทอปรับความดันไวในแกวหู ยา Antibiotic ที่ใช • Amoxycillin (40mg/kg/day) • Amoxycillin-clave (40mg/kg/day) • Cefaclor (40 mg/kg/day) • Cefuroxime ( 250-500mg/day q 12 h) • Clarithromycin (15 mg/kg/day) สวนการปองกัน recurrent otitis media ใช Amoxycillin-clave (20 mg/kg/day) ตาราง 1: ขอแตกตางระหวางหูชนั้ นอกอักเสบกับหูชนั้ กลางอักเสบ หูชั้นนอกอักเสบ • พบมากหนารอน • จับใบหูจะรูสึกเจ็บ • ชองรูหูบวม เยื่อแกวหูปกติ • มีหนองไหล • มีไข • การไดยินปกติ 2-7C หูชั้นกลางอักเสบ • • • • • • พบมากหนาหนาว จับใบหูไมรูสึกเจ็บ เยื่อแกวหูผิดปกติ บวม มีหนองไหลเมื่อทะลุแลว มีไข หูอื้อ การไดยินลดลง หูชั้นในอักเสบ (Otitis Interna) หูชั้นใน มีอวัยวะประสาทสัมผัส 2 อยางคือ cochilea ทําหนาที่รับเสียง และ semicircular canal ทําหนาที่ เกี่ยวกับการทรงตัว ในหูชั้น ในมีน้ําหลอเลี้ยงอวัยวะสัมผัสทั้งสองเปนระบบเดียวกันและติดตอถึงกัน หูชั้นในมีชองเปด เขาหูชั้นกลาง 2 อัน คือ ชองรูปรีซึ่งมีฐานของกระดูกโกลนปดอยู โดยมีเยื่อบางๆ ยึดไว และชองรูปกลม (round window) ซึ่งมีเยื่อบางๆ ปดไว ชองทั้งสองเปนตําแหนงใหเสียงเขาออกหูชั้นใน และปองกันไมใหน้ําหลอเลี้ยงหูชั้นใน ไหลออกมาดวย หูชั้นใน สวนที่ควบคุมเกี่ยวกับการทรงตัว เรียกวา labyrinth อาจเกิดการอักเสบได เรียกวา หูชั้นในอักเสบ เปนภาวะที่พบไดคอนขางบอย สวนมากมีสาเหตุจากการติดเชื้อไวรัส ซึ่งแพรกระจายจากบริเวณจมูกและลําคอ ผาน ทอยูสเตเชียนเขามาในหูชั้นใน มักเกิดตามหลังโรคติดเชื้อไวรัส เชน ไขหวัด ไขหวัดใหญ คางทูม เปนตน บางครั้งอาจ เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียที่ลุกลามมาจากหูชนั้ กลางที่อักเสบก็ได เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .

Streptomycin เปนตน ตาราง 2: ผลิตภัณฑยาหยอดหู Trade Name Otosamthong Otosporin Sofradex Candid Tarivid Archifen Ear Grammicin Auralgan Generic Name furaltadone + polymyxin + neomycin + fludrocortisone polymyxin + neomycin + hydrocortisone dexamethasone + framycetin + gramicidin 1% clotrimazole 0. Quinine.3% gentamicin benzocaine + antipyrine คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .2-7 หูอักเสบ 91 อาการ ผูปวยจะมีอาการวิงเวียน เห็นพื้นบานหรือเพดานหมุน บางครั้งอาจมีอาการคลื่นไส อาเจียนรวมดวย โดยมาก จะมีอาการเกิดขึ้นทันทีทันใด เวลามีการเคลื่อนไหวของศีรษะ เชน ลุกขึ้นจากเตียงนอน ลมตัวลงนอน กม หรือเงย ศีรษะ หันหนาเร็วๆ เปนตน บางคนอาจมีอาการตากระตุก หรือเดินเซ บางคนอาจวิงเวียนมากจนลุกเดิน หรือขับรถ ขับเรือ หรือทํางานไมไดอาการมักจะเปนอยูเพียงไมกี่วัน ก็คอยๆ หายไปไดเอง แตบางคนอาจเปนอยูเปนสัปดาหๆ แต มักจะหายขาดภายใน 3 สัปดาห โดยไมมีภาวะแทรกซอนแตอยางไร การรักษา • ถามีอาการวิงเวียนมาก ควรใหผูปวยนอนพักนิ่งๆ และหลับตา อยาลุกพรวดพราด อยาหันหนา หรือ เคลื่อนไหวศีรษะไปในทิศทางที่ทําใหเกิดอาการวิงเวียน และใหกินยาแกอาเจียน เชน Dimenhydrinate ถามี อาการของหูชั้นกลางอักเสบรวมดวยใหการรักษาโรคนี้รวมไปดวย • ถาอาการไมดีขึ้นใน 1 สัปดาห หรือมีอาการหูอื้อ เดินเซ ตากระตุก แขนขาออนแรง ความดันโลหิตสูงหรือ อาเจียนรุนแรง ควรสงโรงพยาบาล ขอแนะนํา • อาการวิงเวียน อาจมีสาเหตุไดมากมายหลายอยาง ควรซักถามอาการ และตรวจรางกายอยางละเอียดกอนจะ วินิจฉัยวา เปนหูชั้นในอักเสบจากเชื้อไวรัส • ผูปวยที่มีอาการวิงเวียนควรหลีกเลี่ยงการกินยาที่อาจมีผลตอประสาทหูเชน Aspirin.3% ofloxacin 1% chloramphenicol + 2% lidocaine 0.

จาม. หัด. คางทูม ไอกรนและอื่น ๆ o ฟนผุและการถอนฟน o การสั่งน้ํามูกแรงๆ จามอยางรุนแรง และการดําน้ํา พาใหเชื้อโรคเขาสูไซนัสไดงายขึ้น อาการอาจมี ประวัติเปนหวัด คัดจมูก น้ํามูกไหล เจ็บคอ มากอน หรือาจมีประวัติฟนผุ ถอนฟนนํามากอนก็ได 2-8B อาการ ไซนัสอักเสบ (Sinusitis) ชนิดเฉียบพลัน • ไขไมสูงมาก ประมาณ 38 ํ-39 ํC ออนเพลีย ปวดเมื่อยตัว และปวดศีรษะ บริเวณขมับ ทายทอย หรือปวด ทั่วศีรษะ • ปวดบริเวณหนา หรือกระบอกตาในวันแรกๆ หลังจากวันที่ 2 จะปวดเฉพาะบริเวณไซนัสที่เปน เชน ปวดที่ แกม ที่ซอกตา ที่หัวคิ้ว และกลางศีรษะ เปนตน • อาการคัดจมูก. ไขหวัดใหญ. น้ํามูกไหล สวนมากมีมากอน เนื่องจากเปนโรคระบบทางเดินหายใจนํามา แตในบาง รายที่เปนไซนัสอักเสบโดยตรง อาจมีอาการในวันที่ 2-3 ไปแลวก็ได การอักเสบติดเชื้อหนอง จะทําใหมี น้ํามูกขน สีเขียว หรือเหลือง อาการคลายไขหวัดแตจะมีอาการนานเกิน 7-14 วัน เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .โรคตา หู จมูก และคอ 2 92 ไซนัสอักเสบ 2-8 วรัญญา วิริยสุนทร ไซนัส เปนโพรงอากาศในกะโหลก ซึ่งพบไดที่หัวคิ้ว ขอบจมูก และโหนกแกม มีหนาที่เพิ่มความอบอุนและ ความชื้นใหอากาศที่หายใจเขา ขจัดสิ่งแปลกปลอมในอากาศโดย cilia เพิ่ม olfactory sensitivity ชวยใหเสียงกังวาน โดยปกติเมือกในโพรงไซนัสจะไหลเขาสูโพรงจมูกผานชองเล็กๆ (ostium) ที่ผนังขางจมูก เพื่อใชในการดักจับเชื้อโรค และระบายสิ่งแปลกปลอมจากจมูกลงสูลําคอหรือออกทางจมูก เมื่อจมูกเกิดอาการบวม เชน เปนหวัด จมูกอักเสบจาก ภูมิแพ หรือมีสิ่งแปลกปลอมอยูในจมูก จะทําใหชองที่ติดตอระหวางโพรงไซนัส และจมูกดังกลาวอุดตันและเกิดการคั่ง คางของน้ําเมือกในโพรงจมูก และเมื่อเชื้อโรคจากจมูกเขาสูโพรงไซนัสไดก็จะแบงตัวและทําใหเกิดการติดเชื้อของโพรง ไซนัส และมีหนองเกิดขึ้น ทําใหจมูกยิ่งบวมมากขึ้น ซึ่งเรียกวาเกิดโรค "ไซนัสอักเสบ" หรือ “sinusitis” แบงเปน 2 แบบ ตามระยะเวลาที่เปน คือ • ไซนัสอักเสบฉับพลัน (acute sinusitis) • ไซนัสอักเสบเรื้อรัง (chronic sinusitis) 2-8A สาเหตุ • สุขภาพทั่วไปของผูปวยไมดี เชน ภูมิตานทานต่ํา • สภาพของจมูกที่ชวยสงเสริมใหเปนโรคนี้งาย เชน มีการอักเสบในจมูก หรือไซนัสอันใดอันหนึ่งมากอน มี เนื้องอกในจมูก แผนกั้นชองจมูกคด สวนโครงสรางภายในจมูกเบียดบังรูเปดของไซนัสทําใหอากาศถายเท ไมดี มีการแตกหักของกระดูกไซนัส เปนตน • สาเหตุโดยตรง ไดแก o โรคที่มีอาการนําทางจมูก เชน ไขหวัด.

Clindamycin. Ceftibuten. Trimethoprim/Sulfamethoxazole. Trimethoprim/Sulfamethoxazole โดยกรณีของไซนัสอักเสบแบบเฉียบพลัน นิยมใช Amoxicillin กอน ถาอาการไมดีขึ้นจึงเปลี่ยนมาใช Amoxicillin/clavulanic acid. Cefuroxime axetil. Local ทําใหเนื้อเยื่อที่อักเสบยุบตัวลง ลดการบวมไดอยางรวดเร็ว เชน Phenylephrine HCl 0. Amoxicillin/clavulanic acid. Amoxicillin/clavulanic acid.5% และ Oxymetazoline HCl 0. Cefaclor. Hemophilus influenzae และ Branhamella catarrhalis เปนสวนใหญ ยาที่ใชในการฆาเชื้อโรคเหลานี้ ไดแก Amoxicillin. Cefprozil. Systemic ใชในกรณีที่ตองใช decongestant ระยะเวลานานเกิน 3 วัน เชน Pseudoephedrine การใช decongestant ควรระมัดระวังผลขางเคียงบางประการ เชน หัวใจเตนเร็ว ความดันสูง ใจสั่น ปากแหง Note : ผูปวยที่เปนโรคไซนัสอักเสบจํานวนหนึ่งอาจจะมีอาการของโรคไซนัสอักเสบ ที่เนื่องมาจากโรคภูมิแพ ของจมูก ซึ่งจะทําใหจมูกบวมและมีอาการติดเชื้อตามมา ผูปว ยดังกลาวควรหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุนที่ทําให เกิดการแพ เชน ควันบุหรี่ การติดเชื้อจากคนรอบขาง การอยูในที่แออัด เปนตน คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . ชองจมูกคด เปนตน การใชยา antibiotic เชื้อโรคที่ทําใหเกิดไซนัสอักเสบ ไดแก Streptococcus pneumoniae. Erythromycin. Metronidazole หรือ Cefoxitin ระยะเวลาในการใชยาจะนานกวาการรักษาการติดเชื้อของระบบหายใจตามปกติ เพราะจะตองรักษาจนหนอง หมดไป จากโพรงไซนัส โดยระยะเวลารักษาไซนัสอักเสบแบบเฉียบพลันประมาณ 10 วัน สวนไซนัสอักเสบแบบเรื้อรัง ประมาณ 3-4 สัปดาห การทําใหโพรงจมูกลดบวม ทําไดโดยการลางจมูกดวยน้ําเกลือและการใช nasal decongestant โดย nasal decongestant ที่ใชมี 2 แบบ คือ 1. Clarithromycin.05% พนจมูกวันละ 3-4 ครั้งโดยไมควรใชติดตอกันนานเกิน 3-4 วัน เพื่อปองกันการ บวมจากการขยายตัวซ้ําของหลอดเลือด 2. Cefprozil.2-8 ไซนัสอักเสบ 93 ไซนัสอักเสบ (Sinusitis) ชนิดเรื้อรัง มีอาการ คัดจมูก น้ํามูกขนเหลืองหรือเขียวเปนเรื้อรังอยางนอย 3 เดือน ลมหายใจมีกลิ่นเหม็น สาเหตุเกิด จากเปนไซนัสอักเสบฉับพลันแลวไมไดรับการรักษาที่ถูกตองหรือเพียงพอ 2-8C การรักษาโรคไซนัสอักเสบ • การใหยา antibiotic • การทําโพรงจมูกที่บวมใหยุบลง เพื่อใหหนองในโพรงไซนัสไหลถายเทออกมาใหหมด • การหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุน • การเจาะลางหนองจากโพรงอากาศ ในกรณีที่รักษาดวยยาไมไดผล • การผาตัด เพื่อแกไขตนเหตุอื่นๆ เชน ริดสีดวงจมูก. Cefuroxime axetil หรือ Clarithromycin แทน ในกรณีของไซนัสอักเสบแบบเรื้อรัง ซึ่งมักเปนเชื้อกลุม anaerobe นิยมใช Clindamycin.

angiofibroma) อาจทําให เลือดออก ครั้งละมากๆ ได เนื้องอกชนิดมะเร็งของโพรงจมูกหรือของไซนัสมักจะทําใหมีเลือดออกครั้งละเล็ก ละนอยปนน้ํามูกออกมา • โรคที่เปนทุกระบบ ไดแก ความดันโลหิตสูง ผนังหลอดเลือดแข็ง โรคเลือด เชน มะเร็งเม็ดโลหิตขาว (aplastic anemia) ภาวะขาดเหล็ก ความผิดปกติทางการแข็งตัวของเลือด เชน hemophillia. ไขเลือดออก) กําจัดสิ่งแปลกปลอมในจมูกสําหรับผูปวยที่เอาสิ่งแปลกปลอมใสจมูก • รักษาอาการติดเชื้อในกรณีที่เกิดจากการอักเสบของเยื่อบุจมูก • การผาตัดรักษาในกรณีที่เปนเนื้องอก ทั้งนี้รวมถึงการจี้ดวยไฟฟาหรือเลเซอร เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . hereditary hemorrhagic telangiectasia (Osler-Weber-Rendu) โรคตับแข็ง ภาวะยูริเมีย อาการ มีเลือดสดๆ ไหลทางรูจมูก 2-9B การรักษา • การหามเลือด ถือวาเปนขั้นตอนการรักษาที่สําคัญที่สุดตอนหนึ่ง เพราะสามารถชวยชีวิตผูปวยไดทําใหไมเสีย เลือดจนเกิดภาวะชอก หากผูปวยมีเลือดกําเดาไหลใหผูปวยนั่งกมหนาลงมากๆ หายใจทางปากเพื่อปองกัน เลือดไหลลงคอจนอาจสําลัก บีบจมูกบริเวณปกจมูกแนนพอสมควรเปนเวลาอยางนอย 5 นาที หากมีผูชวยให เอาน้ําแข็งหอในผาประคบบริเวณหนาผากและหวางคิ้ว สวนใหญเลือดจะหยุดไดเอง แตถาเลือดไมหยุดตอง บีบตอและนําผูปวยสงโรงพยาบาลเพื่อทําการหามเลือดดวยวิธีอื่น • รักษาตามสาเหตุของเลือดกําเดา เชน รักษาโรคความดันโลหิตสูง ใหเกล็ดเลือดในภาวะเกล็ดเลือดต่ํา (aplastic anemia.โรคตา หู จมูก และคอ 2 94 เลือดกําเดาไหล 2-9 วรัญญา วิริยสุนทร เลือดกําเดาไหล (epistaxis/nose bleed) คือการที่มีเลือดออกจากจมูก ซึ่งเกิดจากหลอดเลือดฝอยที่จมูกแตก อาจมีเลือดไหลออกทางจมูกทั้งสองขางหรือขางเดียวก็ได แตสวนใหญมักออกเพียงขางเดียวมากกวา สวนมากมักไมมี อันตรายและมักหายไดเอง 2-9A สาเหตุ-อาการ สาเหตุ • การบาดเจ็บ อาจมีเพียงเล็กนอย เชน แคะจมูกอาจทําใหมกี ารฉีกขาดของเสนเลือดฝอยได การบาดเจ็บที่ รุนแรงเชนการหักของกระดูกจมูก ผนังกั้นชองจมูกหรือโพรงอากาศขางเคียง (sinus) หรือเกิดภายหลังการ ผาตัดภายในจมูก เปนตน • การติดเชื้อ อาจเกิดตามหลังการอักเสบแบบเฉียบพลันของเยื่อบุจมูกเชนเปนหวัดเยื่อบุจมูกบวมทําใหตอง สั่งน้ํามูกบอยเสนเลือดฝอยแตก อาการอักเสบแบบเรื้อรังของเยื่อบุจมูกก็ทําใหเลือดออกได • สิ่งแปลกปลอมภายในจมูก มักพบในเด็กเล็กจะมีอาการน้ํามูกออกขางเดียวมีกลิ่นเหม็นเลือดออก • เนื้องอก เปนเนื้องอกแบบไมรายแรงไดแกเนื้องอกของเสนเลือด (hemangioma.

niaid. หนา 265-266.1671-1675 [4] Charles FL..Drug Information Handbook.si.1999.J.p.mahidol.Connecticut:Appleton&Lange.G.4th ed. กรุงเทพมหานคร: หมอชาวบาน.Yee C.Talbert LR. พิมพครั้งที่3.. et al.เอกสารประกอบการสอนวิชาเภสัชกรรมจายยา เรื่อง การดูแลการใชยาผูปวยโรคตา หู คอ ปาก จมูก และ โรคหวัด ปการศึกษา 2548 [2] สุรเกียรติ อาชานานุภาพ.12th ed.Lora LA.cfm คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . ตําราการตรวจรักษาโรคทั่วไป. 579583. 2544.Morton PG and Leonard LL.asp?id=18 [8] http://www.th/sidoctor/e-pl/articledetail.com/nose1. [3] Dipiro T.Pharmacotherapy.htm [6] http://earnosethroat-clinic.eds. อัจฉรา อุทิศวรรณกุล.org/healthinfo/sinus/antibiotics_sinusitis.gov/factsheets/sinusitis.entnet.nih.htm [7] http://www.2-9 เลือดกําเดาไหล 95 References [1] รศ.2004-2005 [5] http://www.tripod.ac. Ohio:Lexi-comp.

.

3 โรคหัวใจและหลอดเลือด 3-1 ลักษณะและสวนประกอบของหัวใจ 3-2 ยาโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด 3-3 ความสัมพันธของโครงสรางยา กับการออกฤทธิ์ในรางกาย 3-4 ความดันโลหิตสูง 3-5 หัวใจวาย 3-6 ระดับไขมันในเลือดสูง 3-7 โรคหัวใจขาดเลือด 3-8 กลามเนื้อหัวใจตาย เฉียบพลัน 3-9 ภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ 3-10 การแข็งตัวของเลือด 3-11 โรคหลอดเลือดสมอง .

.

3-1 ลักษณะและสวนประกอบของหัวใจ 99 ลักษณะและสวนประกอบของหัวใจ 3-1 พรฤดี อุทัยนฤมล 3-1A เนื้อเยื่อหัวใจ หัวใจอยูในชองอก (pericardial cavity) ซึ่งอยูในถุงปดสนิทที่เรียกวา pericardium ซึ่งเปน fibrous connect tissue โดยหัวใจประกอบดวยเนื้อเยื่อ 3 ชั้น คือ • Epicardium เปนเนื้อเยื่อชั้นนอกสุดมีเสนเลือด เสนประสาทและกลุมของเซลประสาทมาหลอเลี้ยง • Myocardium อยูถัดจากชั้นนอกเขามาประกอบดวยกลามเนื้อหัวใจ (cardiac muscle) เรียงตัวเปนชั้นๆ ซึ่ง กลามเนื้อสวนนี้ทําหนาที่หดและคลายตัวในการสูบฉีดเลือดโดยกลามเนื้อในแตละหองหัวใจมี ความหนาไมเทากันเนื่องจากหนาที่ในการทํางาน • Endocardium เปนเนื้อเยื่อหัวใจชั้นในในสุดประกอบดวยเนื้อเยื่อบุผิว ชั้นของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันและกลามเนื้อ เรียบโดยลิ้นหัวใจเจริญมาจากชั้นนี้ ในบางสวนของหัวใจชั้น subendocardium ซึ่ง ประกอบดวยเนื้อเยื่อพิเศษที่ทําหนาที่ตอบสนองตอการหดตัวของกลามเนื้อหัวใจ 3-1B หองหัวใจและลิ้นหัวใจ หัวใจประกอบดวยหอง 4 หอง คือ Left-Right atrium และ Left-Right ventricular โดยระหวางหอง atrium กับ ventricle จะมีลิ้นหัวใจกั้นเพื่อปองกันการไหลยอนกลับ โดยลิ้นนี้เรียกวา atrioventricular valve (A-V valve) โดย ลิ้นที่กั้นระหวางหอง atrium กับ ventricle ขวาเรียกวา ลิ้น tricuspid valve ซึ่งประกอบดวยเนื้อเยื่อบางๆ 3 ชิ้น ประกอบกัน สวนลิ้นที่กั้นระหวางหอง atrium กับ ventricle ซายเรียกวา Bicuspid valve หรือ mitral valve ซึ่ง ประกอบดวยเนื้อเยื่อบางๆ 2 ชิ้นประกอบกัน โดยการที่จํานวนลิ้นไมเทากันเพราะ L-ventricle มีผนังหนากวาจึงตองใช 2 ชิ้น โดยลิ้น A-V valve นั้นบางจึงตองมีเสนใยที่เรียกวา chordae tendinae ยึดลิ้นทางดานลางไวกับกลามเนื้อ papilar muscle ที่อยูที่ฐานของ ventricle เพื่อกันไมใหลิ้นนี้พลิกกลับขึ้นดวนบนเมื่อ ventricle บีบตัวซึ่งถาเสนใยนี้เสีย หรือขาดไปจะทําใหลิ้นหัวใจทํางานไมได 3-1C เสนเลือดบริเวณหัวใจ • Aorta เปนเสนเลือดแดงที่ขนาดใหญที่สุดที่นําเลือดออกจากหัวใจหองลางซาย กระจายไปเลี้ยง สวนตางๆ ของรางกาย • Vena cava เปนเสนเลือดดําที่นําเลือดจากสวนตางๆ กลับเขาสูหัวใจโดยมี 2 เสนคือ superior vena cava ซึ่งนําเลือดจากหัว คอ อก และแขนกลับสูหัวใจหองบนขวากับ inferior vena cava ซึ่งนําเลือดจากสวนที่อยูต่ํากวากระบังลมกลับสูหองบนขวา • Pulmonary artery นําเลือดดําจากหองลางขวาไปฟอกที่ปอด • Pulmonary vein รับเลือดแดงที่ฟอกแลวจากปอดกลับสูหัวใจหองบนซาย • Coronary เปนเสนเลือดของหัวใจโดยประกอบดวยเสนเลือด coronary artery 2 เสน ซาย-ขวา โดยแยกออกมาจากเสนเลือด aorta บริเวณขั้นหัวใจ มีหนาที่นําเลือดไปเลี้ยงสวนตางๆ ของหัวใจโดยมีแขนงยอยๆ แยกออกอีกหลายแขนงและมี coronary vein รับเลือดดํา คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .

C. Cardiac conduction system anatomy. A. Relationship of surface electrocardiogram to the action potential. Action potentials of specific cardiac cells. B. เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 100 ออกจากกลามเนื้อหัวใจสวนตางๆ เขาสู coronary sinus ซึ่งเปนเสนเลือดดําที่อยูที่ผิว ดานหลังของหัวใจ แลวนําเลือดเขาสูหัวใจหองบนขวาโดยตรงไมผาน vena cava 3-1D คุณสมบัตทิ างไฟฟาของหัวใจ ลักษณะทางกายภาพและการทํางาน หัวใจมีคุณสมบัติพิเศษในการถูกกระตุน (excitability) และบีบตัว (contractility) ไดและสามารถทํางานไดเอง โดยอัตโนมัติ เนื่องจากมีเซลพิเศษที่สามารถสราง action potential ไดเองและยังมีคุณสมบัติในการนําสัญญาณ (conductivity) ทําใหหัวใจทั้งอันไดรับการกระตุนเกือบพรอมๆ กัน กลามเนื้อหัวใจประกอบดวยกลุมเซลที่ทําหนาที่ตางกัน 3 ชนิด คือ • Pacemaker cells หรือเรียกวา P cell พบไดในบริเวณของ SA และ AV nodes โดยเปนเซลที่สามารถ กําเนิดสัญญาณกระตุนไดเอง • Purkinje cells มีความสามารถในการแพรกระจาย และนําสัญญาณไปยังเซลอื่นๆ พบในบริเวณ Purkinje system • Myocardial cells เปนสวนประกอบใหญของหัวใจมีความสําคัญตอการบีบตัวของหัวใจ ในการจัดเรียงตัวนั้น SA node (Sino-Atrial node) จะเปนกลุมเซลที่อยูบริเวณ right atrium ใต superior vena cava และแผโคงลงมาทางดานลางโดย SA node นี้จะทําหนาที่เปนตัวใหจังหวะในการเตนของหัวใจตามปกติ (pace maker) สวนAV node นั้นจะอยูที่ผนังดานลางของ right atrium ใตชองเปดของ coronary sinus จาก AV node จะมีเนื้อเยื่อนําไฟฟาลงสู ventricle เรียกวา bundle of his ซึ่งจะทอดไปตามผนังกั้น atrium และ ventricle แลวแยก ออกเปนแขนงซาย-ขวา วิ่งไปตามผนังทั้ง 2 ดานของ ventricle แลวแยกไปตามกลามเนื้อสวนตางๆ แตกแขนงเปนเสน ใยเล็กเรียกวา Purkinje fiber รูปภาพ 1: The cardiac conduction system.

ECG) คลื่นไฟฟาหัวใจเปนบันทึกของศักดาไฟฟารวมของ Depolarization และ Repolarization ของเซลจํานวนมาก ในหัวใจ (ตั้งแต SA node ไปจนถึง Ventricular muscle) ซึ่งเกิดตอเนื่องกันคามทิศทางการนําไปไสในหัวใจ เปน เครื่องหมายแทน Depolarization และ Repolarization ของหัวใจที่มีจังหวะและความถี่เทากับการเตนของหัวใจโดย บันทึกไดจากขั้วไฟฟาที่วางที่ผิวนอกของรางกาย รูปภาพ 3: สัญญาณไฟฟาหัวใจ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .3-1 ลักษณะและสวนประกอบของหัวใจ 101 ในการทํางานของหัวใจนั้น SA node จะสราง action potential ขึ้นมาและแกกระจายไปทั่วหัวใจหองบนขวา สวนหัวใจหองบนซายสัญญาณจาก SA node จะถูกนําไปโดยผานทาง Bachmann’s bundle และเวลาเดียวกัน สัญญาณจาก SA node จะถูกนําไปสู AV node โดยผานทาง Internodal pathways ซึ่งประกอบดวยกลุมของ myocardial และ conducting cells ผสมผสานกัน ที่ AV node สัญญาณจากหัวใจหองบนจะถูกหนวงเหนี่ยวประมาณ 0.1-0.2 sec ที่ AV node กอนจะสงตอไป ยังหัวใจหองลางโดย bundle of his และ Purkinje system โดยการลาชาของสัญญาณนี้มีความสําคัญเพราะจะชวยให atrium บีบตัวไลเลือดลงไปใน ventricular จึงคอยเกิดการบีบตัวตานของ ventricle ขณะที่เลือดกําบังไหลลงสู Ventricle นอกจากนี้การหนวงของสัญญาณที่ AV node จะชวยปองกันไมใหหัวใจหองลางเตนดวยความถี่ที่มากเกินไป โดยเมื่อมีสัญญาณ ที่มีความถี่สูงมาถึงบริเวณ AV node ก็ตะมีสัญญาณบางสวนถูกยับยั้งไปทําใหหัวใจหองลางไมเตน เร็วจนเกินไปและมีเวลาพอที่จะใหเลือดจากหัวใจหองบนสามารถไหลเขาสูหัวใจหองลางไดทันกอนการบีบตัวครั้งตอไป รูปภาพ 2: สวนประกอบของหัวใจที่เกี่ยวของกับคุณสมบัติทางไฟฟา แตถาการหนวงสัญญาณนี้มีความผิดปกติ จนทําใหสัญญาณการเตนตามปกติของหัวใจ ถูกหนวงทิ้งไปจน หัวใจหองบนและลางเตนไมสัมพันธกันก็จะเปน Arrhythmias แบบหนึ่ง คือ AV block สําหรับความผิดปกติที่ SA node ที่สรางสัญญาณมากเกินไปหรือนอยเกินไป ก็จะเกิดเปน Sinus tachycardia หรือ Sinus bradycardia ตามลําดับ นอกจากนี้ถามีเซลลอื่นในหัวใจที่สามารถสรางสัญญาณไดดวยความถี่ที่เร็วกวา SA node ก็จะทําใหบริเวณนั้นสรางสัญญาณรบกวนการทํางานของ SA node เกิดไปความผิดปกติที่ทําใหหัวใจบีบตัว กอนการบีบตัวตามปกติ ซึ่งบริเวณที่สรางสัณญาณผิดปกตินี้ เรียกวา Ectopic focus (Ectopic area) Electrocution gram (EKG.

16 วินาที หรืออยูในชวง 0. center) หรือ (vagus center ในสมองสวน medulla ซึ่งทํางานโดยสงกระแส ประสาทผาน motor nerve ของเสนประสาท vagus nerve ซึ่งเปน parasympathetic nerve มายังหัวใจ (SA node & AV node) • Acceleration system จะคอยควบคุมใหหัวใจทํางานเร็วขึ้นโดยมีศูนยกลางอยูที่ cardio acceleratory center ในสมองสวน Medulla เชนเดียวกัน โดยมันจะสง motor nerve ลงมาตามไขสันหลัง ไปยังระบบประสาท sympathetic มายังหัวใจ (SA node & AV node) โดยทั้ง ขอ 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .08 วินาที • T wave คือระยะที่เกิดการ repolarization ของหัวใจหองลาง ใชเวลา 0.16 วินาที โดยจะคอนขางชา เมื่อเทียบกับการ depolarization • P-R interval เปนชวงนับจากจุดเริ่มตนของ P wave ถึงจุดเริ่มตนของ QRS complex เปนชวงเวลาในการ นําสัญญาณจาก SA node ผาน AV node และ bundle of his เนื่องจากมีการหนวงสัญญาณ ที่ AV node ทําให P-R interval ยาวโดยใชเวลานานประมาณ 0.20 วินาที โดยในคนปกติคานี้จะเปลี่ยนแปลงตามอัตราการเตนของหัวใจและอายุดวย • PS segment เปนชวงหลังการเกิด depolarization อยางสมบูรณของหัวใจหองบน (P wave ) ถึงจุดเริ่มตน ของ QRS complex ปกติเสนบันทึกอยู base line ใชเวลาประมาณ 0.43 วินาทีในผูหญิง • ST segment ภายหลังจากหัวใจหองลางเกิด repolarization อยางสมบูรณ จะไมมี repolariazation เกิดขึ้น ทันทีแตจะมีการลาชาชวงเวลาหนึ่งเวลา 0.42 วินาที และ 0.36 วินาที โดยคานี้จะลดลงเมื่ออัตราการเตนของหัวใจเพิ่มขึ้นและจะเพิ่มขึ้น และจะเพิ่มเมื่ออัตราการเตนของหัวใจลดลงปกติในผูชายไมควรเกิน 0.โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 102 ลักษณะความถี่และความหมายของคลื่นไฟฟาหัวใจ • P wave คือระยะที่เกิดการ depolarization ของหัวใจหองบน (ทั้งซายและขวา) โดยเริ่มตั้งแตสัญญาณ จาก SA node แพรเขาสูหัวใจหองบน ซาย-ขวา และ AV node ในคนปกติใชเวลา 0.07 วินาที เปน ระยะเวลาที่เลือดถูกบีบลงหัวใจหองลาง • Q-T interval เปนเวลาที่เริ่มมี depolarization จนถึงสิ้นสุด repolarization อยางสมบูรณของหัวใจหองลาง ซาย ใชเวลา 0.I.12-0.08 วินาที • QRS wave หรือ QRS complex คือระยะที่เกิดการ Depolarization ของหัวใจหองลาง (ซาย-ขวา) เริ่ม ตั้งแตบริเวณ interventricular septum ไปสูกลามเนื้อหัวใจหองลางใชเวลาประมาณ 0. chemical และ mechanical control 1.04 วินาที ชวงนี้ไมมีการเปลี่ยนศักดาไฟฟา เสน บันทึกจึงควรกลับสู Baseline 3-1E การควบคุมการทํางานของหัวใจ ในการเตนของหัวใจนอกจากอาศัยการควบคุมจาก SA node และ AVnode ตามที่กลาวมาแลวนั้นยังตอง อาศัยปจจัยอื่นๆ มาควบคุมใหสม่ําเสมออีกดวย nervous. Nervous control การควบคุมการเตนของหัวใจในระบบประสาทจะระกอบดวยระบบ 3 ระบบดวยกัน คือ • Inhibitory system จะคอยควบคุมใหหัวใจทํางานนอยลงโดยมีศูนยกลางอยูที่ cardio inhibitory center (C.

3-1 ลักษณะและสวนประกอบของหัวใจ 103 และ 2 ตางก็มี afferent nerve นํา impulse จากแหลงตางๆ มา เชน จากผนังของ aortic arch จากผนังของ carotiod sinus และผนังของ vena cave เปนตัน • Sensory system เมื่อมีอารมณเปลี่ยนแปลงหรือมีความรูสึกอยางหนึ่งอยางใดเกิดขึ้นกะทันหันรุนแรงจะ ทําใหหัวใจเตนแรงและเร็วขึ้นเนื่องจากศูนยควบคุมอารมณที่สมองสวนนอกที่ เรียกวา cerebral cortex สงสัญญาณมาที hypothalamus และสง impulse ไปกระตุน cardioacceleratory ในกลไกการทํางานนั้นเมื่อเลือดผานมายัง vena cava จะกระตุน sensory nerve (accelerate) ไปยัง cardioacceleratory center แลวแปลคําสั่งสงมาทาง motor nerve ไปกระตุนยัง SA และ AV node ทําใหเกิดการบีบตัวและ เมื่อเลือดผาน ventricle ออกสู aorta จะกระตุน sensory nerve (inhibiting) ไปยัง cardio inhibitory center แลวแปล คําสั่งสงมาทาง motor nerve ไปยับยั้งยัง SA และ AV node ทําใหเกิดการคลายตัวทําใหเลือดไหลผาน vena cava เขาสูหัวใจเกิดเปนวงจรตอเนื่องไป 2.ของน้ํา จะเปนอันตรายได เปนตน การบีบตัวของหัวใจ กระบวนการบีบตัวของกลามเนื้อหัวใจมีกลไกเชนเดียวกับกลามเนื้อลาย การหดตัวของกลามเนื้อหัวใจเกิด หลังจามเกิดระยะ 0 ของ Action potential และการหดตัวเกิดเมื่อมี repolarization สมบูรณแลว ชวงเวลาของการหด และคลายตัว 1 รอบยาวกวาระยะของการเกิด action potential การบีบตัวของหัวใจเปนไปตามกฎของ All or none กลามเนื้อหัวใจหดตัวไดเต็มที่และบีบตัวเกือบพรอมๆ กันทุก fiber เนื่องจากคุณสมบัติ syncytium ในหัวใจ การบีบตัวรี ยกวา Diastolic กลามเนื้อหัวใจมีระยะพักสมบูรณที่ยาวมาก จึงไมพบการหดตัวแบบกระดูกซึ่งมีประโยชนในการ ควบคุมจังหวะการเตนของหัวใจไมใหเตนเร็วเกินไป Starling Law ของหัวใจ ความสัมพันธระหวางความยาวของ Fiber และ tension ของกลามเนื้อหัวใจ มีลักษณะคลายกับของกลามเนื้อ ลาย นั่นคือเปนไปตาม starling’s law โดย tension ของกลามเนื้อหัวใจจะเพิ่มตามความยาวของ muscle fiber ที่ถูก ยึดออกจนถึงจุดหนึ่งที่เรียกวา resting length หลังจากนั้นถายึดตอไป tension จะลดลงในหัวใจนั้นความยาวของ muscle fiber ขึ้นกับปริมาตรของหัวใจแทนความยาวของ muscle fiber และใชความดันหัวใจแทน tension ซึ่งถาเพิ่ม ปริมาตรเลือดขึ้นหัวใจจะทําใหเกิดการยึดตัวของผนังหัวใจ (เหมือนการดึงหนังยาง) ยิ่งมีการยึดตัวมากหัวใจจะยิ่งบีบ ตัวไดแรงมากเพื่อเรงการขับเลือดออกจากหัวใจ คาความดันและปริมาตร ในขณะที่หัวใจมีการบีบตัวและคลายตัวจะมีการเปลี่ยนแปลงคาความดันและปริมาตรของหัวใจ ซึ่งคาความดัน สูงสุดในขณะที่หัวใจมีการบีบตัวเรียกวา คาความดัน Systolic และคาความดันต่ําสุดในขณะที่หัวใจมีการคลายตัว คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . Chemical control ในเลือดมีสารเคมีอยูหลายชนิดที่มีผลตอการทํางานของหัวใจเชน ปริมาณของ CO2 ถามีนอยเกินไป มีนอย เกินไปจะทําใหหัวใจมี activity ลดลง แตถามีมากกวาปกติเล็กนอยจะทําให activity ของหัวใจดีขึ้น แตถามากเกินไปจะ ทําให activity ของหัวใจลดลงเปนตน 3. ของน้าํ หัวใจจะเตนเปน 135 ครั้ง/นาที แตถาเพิ่มความดันของเลือดที่กลับเขา สูหัวใจเปน 300 มม. Mechanical control การเพิ่มความดันในหัวใจโดยขอบเขตอันจํากัดจะทําใหหัวใจเตนเร็วและแรงขึ้น กลาวคือถาเลือดกลับสูหัวใจ มาก หัวใจก็จะพยายามขับออกดวยการบีบตัวที่เร็วและแรงขึ้นตามคุณสมบัติของกลามเนื้อหัวใจ เชนถาเพิ่มความดัน ของเลือดที่กลับเขาสูหัวใจเปน 250 มม.

ESV) • EDV ขึ้นกับอัตราการไหลของเลือดเขาหัวใจ คือปริมาณของเลือดที่ไหลกลับหัวใจใน 1 นาที (Venous return) ซึ่งขึ้นกับ filling pressure อัตราการเตนของหัวใจและการบีบตัวของหัวใจหองบน นอกจากนี้ยังขึ้นกับ ความสามารถในการเพิ่มปริมาณของหัวใจหองลางขวาอีกดวย การเปลี่ยนแปลง EDV มีผลตอแรงบีบของ หัวใจตาม Frank-Starling law คือเมื่อเพิ่ม EDV มีผลลด SV ตามที่อธิบายไวแลว • ESV ขึ้นกับความสามารถในการบีบตัวของหัวใจ ซึ่งถาเพิ่มจะทําให ESV จะลดลงสงผลให SV เพิ่มขึ้น นอกจากนี้ ESV ยังขึ้นกับแรงตานไหลหลอดเลือดแดงตอการไหลของเลือดออกจากหัวใจ ไดแก ความดัน โลหิต ความยืดหยุน ของผนังหลอดเลือด ขนาดรัศมีของหลอดเลือดแดง ความหนืดของเลือด ซึ่งทั้งหมดมีผล เพิ่ม ESV ทําใหเลือดตกคางในหัวใจมากขึ้นสงผลให SV ลดลง EDV preload ESV after load Contractility Stroke volume Cardiac output Heart Rate Autonomic nervous system รูปภาพ 4: แสดงปจจัยที่มีผลตอ Cardiac output เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .ESV สวนสัดสวนของเลือดที่ถูกบีบออกจากหัวใจในการบีบตัวในแตละครั้งเรียกวา Ejection Fraction ซึ่งคือ SV/EDV Cardiac output คือปริมาณของเลือดที่ออกจากหัวใจในเวลา 1 นาที โดย Cardiac output (CO) คิดจาก CO = heart rate x stroke volume (มีหนวยเปน มิลลิลิตร/นาที หรือ ลิตร/นาที) ปจจัยที่มีผลตอ Cardiac output • อัตราการเตนของหัวใจ (heart rate) ยิ่งเพิ่มอัตราการเตนของหัวใจจะยิ่งเพิ่ม CO แตการเพิ่มอัตราการเตน ของหัวใจที่สูงเกินไปอาจทําให CO ลดลงเนื่องจากชวงระยะเวลาการคลายตัวสั้นทําใหลด filling time และ EDV ทําให SV ลดลงได • ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจตอการบีบตัวหนึ่งครั้ง (Stroke volume) มีคาเทากับ EDV ลบดวย ESV (SV = ECV .โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 104 เรียกวา คาความดัน Diastolic สวนปริมาตรนั้นปริมาตรสุดทายของหัวใจหองลางซายกอนที่หัวใจจะบีบตัวเรียกวา End-diastolic volume (EDV) และหลังจากหัวใจบีบตัวแลวจะมีปริมาตรของเลือดที่ออกจากหัวใจในการบีบตัวในแตละ ครั้งเรียกวา Stroke volume (SV) ดังนั้น SV = EDV .

bumetamide คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .Acidifying salts (NH4Cl.sorbitol and isosorbide) . Miscellaneous .Spironolactone (aldosterone antagonist) . Low ceiling คือยากลุมนี้เมื่อให dose ยาจนถึงจุดหนึ่งแลวถึงจะ เพิ่ม dose อีกก็ไมทําใหฤทธิ์ในการรักษาเพิ่มขึ้นอีก เชน ยากลุม thiazides 2. High ceiling คือยากลุมนี้เมื่อเพิ่มdose ฤทธิ์ในการรักษาจะ เพิ่มขึ้นดวย เชน furosemide. Potassium-sparing diuretics .Triamterene 4.Amiloride .Osmotic agents (mannitol.HCTZ (hydrochlorothiazide) . NH4NO3) ยาขับปสสาวะแบงตาม Potency ได 2 แบบ 1.3-2 ยาโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด ยาโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด 105 3-2 ศิลา จารุศิริวัฒนา 3-2A Diuretic ยาขับปสสาวะสามารถลดความดันไดดี โดยทั่วไปจะเปนตัวยาหลักในการรักษาความดันโลหิตสูง จะเปนยาตัว แรกที่เริ่มใชในผูปวยความดันโลหิตสูง และมักใชรวมกับยาความดันโลหิตตัวอื่นเสมอ ในระยะแรกๆ ของการใชยานั้น ความดันโลหิตจะลดลงจากผลของ volume depletion และการขับโซเดียมออกจากรางกาย แตในระยะหลัง peripheral resistance จะลดลงดวย การจําแนกประเภทกลุมยาขับปสสาวะ 1. Thiazides & thiazide-like agents .Ethacrynic acid 3.Bumetanide . Loop diuretics . ethacrynic acid.Furosemide .Indapamide 2.

Thiazides & Thiazide-Like Agents ยากลุมนี้มีฤทธิ์ในการขับปสสาวะปานกลาง ไดผลดีในการลดความดัน มักถูกเลือกใชเปนตัวแรกในการรักษา โรคความดันโลหิตสูง คุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร • ยากลุมนี้ทุกตัวสามารถใหโดยการรับประทานไดแตจะมีความแตกตางกันที่ metabolism • Chlorothiazide เปนยาตัวแรกของกลุมนี้ มีคุณสมบัติละลายในไขมันไดไมดนี ักตองใชยาในขนาด large dose (0.โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 106 ประโยชนของยาขับปสสาวะ • รักษาโรคบวมน้ํา (edema) • ลดความดันในลูกตา เชน ผูปวยตอหิน ตาจะโปนเนื่องจากมีความดันในลูกตาสูง • รักษา Mild Hypertension • Cardiac failure ที่ทําใหเกิดการบวม • Renal disorders • Drug induced side effect เชน Steroids 1.5-1g/day) เปนยาตัวเดียวในกลุมนี้ที่ทําเปนยาฉีด • Chlorthalidone ดูดซึมไดชาแตออกฤทธิ์ไดนาน • ยากลุมนี้ทุกตัวขับออกทางไตโดย organic acid secretory system ที่บริเวณ proximal tuble และเนื่องจาก uric acid ถูกขับออกดวยวิธีนี้เหมือนกันยากลุมนี้จึงทําใหระดับ uric acid สูงขึ้น กลไกการออกฤทธิ์ ยากลุม thiazides ยับยั้ง NaCl reabsorption ที่บริเวณ distal convoluted tuble โดยการ block ที่ Na+/Cltransporter สงผลใหมี NaCl ใน tubular fluid สูงขึ้นทําใหน้ําไมถูกดูดกลับตามไปดวยจึงสามารถเพิ่มการขับปสสาวะ ได นอกจากนี้ยังเพิ่ม Ca2+ reabsorption ซึ่งตรงขามกับยากลุม Loop diuretic อาการไมพึงประสงค ไดแก ออนเพลีย เมื่อยลา การรับความรูสึกผิดไป เวียนศีรษะ โดยอาการเหลานี้จะขึ้นกับขนาดยาที่ไดรับ ยา อาจมีผลทําใหระดับโปแตสเซียมในเลือดต่ําลง และทําใหเกิดภาวะเลือดเปนเบสได ยามีผลเสียตอผูปวยโรคตับและ ผูปวยโรคไต ทําใหระดับกรดยูริคในเลือดสูงขึ้นเพราะ thiazides ขับออกดวยกลไกเดียวกับกรดยูริค ทําใหระดับน้ําตาล ในเลือดสูงขึ้นเปนผลจากยาไปยับยั้งการหลั่ง insulin ลดการใชน้ําตาลของเซลล ทําใหระดับโคเลสเตอรอล และไตรกลี เซอไรดสูงขึ้น และเนื่องจากยาทําใหปริมาณเลือดที่กรองผานไตมีปริมาณลดลงทําให blood urea nitrogen และ creatinine ในเลือดสูงขึ้น จึงไมเหมาะในผูปวยไตบกพรอง ขอควรระวังในการใชยา ควรใช thiazides ดวยความระมัดระวังในผูปวยโรคตับและไต ในผูปวยโรคเบาหวานและโรคเกาทควรใชยาใน ขนาดต่ําสุดที่ใหผลการรักษาเนื่องจากยามาผลเสียตอโรคที่เปน การใชยา thiazides เปนเวลานานในผูที่ไดรับ lithium carbonate จะทําใหระดับของ lithium ในรางกายสูงขึ้นจนเกิดพิษได ขอหามใช • หามใชในผูที่แพยากลุม sulfa • หามใชในผูปวยที่มีภาวะไตพิการ • หามใชในผูปวยที่ไดรับยา digoxin เพราะยาจะทําใหระดับโปแตสเซียมต่ํา ซึ่งจะเพิ่มการออกฤทธิ์ของยา digoxin มากขึ้น เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .

3-2 ยาโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด

107

ประโยชนในการรักษา
ใชในการรักษาอาการบวมของกลุมอาการ Nepheotic ในภาวะหัวใจลมเหลวชนิดเรื้อรังที่มีการทํางานของไต
ปกติ ลดอาการบวมและลดน้ําในชองทองของผูปวยโรคตับ ยากลุมนี้สวนใหญใชในการรักษาโรคความดันโลหิตสูงชนิด
ไมรุนแรง ใชปองกันการเกิดนิ่วในไตซึ่งเปนชนิดแคลเซียม
ขนาดยา ไมควรเกิน 25 mg/day (6.25-25 mg/day)

2. Loop Diuretics
ยากลุมนี้มีฤทธิ์แรงที่สุด ออกฤทธิ์เร็วแตระยะเวลาในการออกฤทธิ์สั้น ยาที่สําคัญ คือ Furosemide และ
Ethacrynic acid โดยจะออกฤทธิ์ยับยั้งการดูดกลับของโซเดียมคลอไรด ทําใหมีการขับปสสาวะออกมามากขึ้น
ผลทางเภสัชวิทยา
ยาจะชวยเพิ่มเลือดใหมาเลี้ยงที่ไตมากขึ้น และทําใหเลือดในสวนของชั้น medulla ไหลไปยังสวนของ cortex
ซึ่งเปนสวนของไตที่มีหนาที่ในการกรอง การดูดซึมกลับ และการขับออกของสารเปนจํานวนมาก
ยาทําใหหลอดเลือดดําขยายตัว ซึ่งจะทําใหแรงดันเลือดเขาสูหัวใจลดลง ปริมาณเลือดกลับสูหัวใจนอยลง
หัวใจสามารถทํางานไดดีขึ้น
อาการไมพึงประสงค
• ความดันต่ํา, โปแตสเซียมต่ํา และทําใหเกิดภาวะเลือดเปนเบส โดย Furosemide ทําใหเกิดภาวะเลือดเปน
เบสไดนอยกวา Ethacrynic acid
• ทําใหระดับกรดยูริคในเลือดสูงขึ้น
• Furosemide ทําใหเกิดไตอักเสบ ซึ่งอาจนําไปสูไตพิการ
• Ethacrynic acid ทําใหเกิดหูหนวกชั่วคราว หรือถาวรได
• Furosemide จะเกิดพิษตอหูนอยกวา
ขอหามใชและขอควรระวัง
ไมควรใชยานี้ในสตรีมีครรภ ไมควรใชรวมกับยาชนิดอื่นที่มีพิษตอหู
ประโยชนในการรักษา
ใชไดผลดีในการรักษาอาการบวมที่มีสาเหตุจากภาวะหัวใจลมเหลวที่มีการทํางานของไตผิดปกติ ในผูปวยโรค
ตับและไตควรใหยาโดยการรับประทาน แตในกรณีที่ตองการผลเรงดวน เชน ในภาวะน้ําทวมปอดเฉียบพลัน จะใหโดย
การฉีดเขาหลอดเลือดดํา ใชในผูปวยที่ไตเสื่อมสมรรถภาพมาก(GFR<30 mL/min) รวมกับมีความดันโลหิตสูงซึ่งดื้อตอ
การควบคุม
ขนาดยา Furosemide (Lasix®) 20-80 mg BID

3. Potassium-Sparing Diuretics
ยากลุมนี้มีฤทธิ์ในการขับปสสาวะออนๆเมื่อใชตัวเดียว จะขับน้ําและโซเดียมไดนอย เนื่องจากยาไปออกฤทธิ์
ที่บริเวณทอไตสวนปลายซึ่งมีการดูดกลับของโซเดียมนอย แบงออกเปน 2 กลุม

3.1. Aldosterone antagonists
ออกฤทธิ์ตานฤทธิ์ของ aldosterone hormone ซึ่งเปน antidiuretic hormone ไดแก spironolactone และ
eplerenone ออกฤทธิ์โดยเปน competitive antagonist ของ aldosterone

คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย

108

โรคหัวใจและหลอดเลือด 3

อาการไมพึงประสงค
อาการไมพึงประสงคที่สําคัญ คือ ภาวะโปแตสเซียมในเลือดสูง ซึ่งมักเกิดกับผูที่ไดรับโปแตสเซียมสูง หรือใช
ยาขนาดปกติรวมกับยา thiazides ในผูปวยที่ไตทํางานไมดี นอกจากนี้ยังมีอาการขางเคียงอื่นๆ เชน ความผิปกติของ
ระบบทางเดินอาหาร เตานมโตขึ้นในผูชาย และมีอาการคลายไดรับ androgen
ประโยชนในการรักษา
มักใชรวมกับยาขับปสสาวะกลุมอื่น เพื่อเสริมฤทธิ์และปองกันการสูญเสียโปแตสเซียมมากเกินไป เชน ใช
รวมกับ thiazides ในการรักษาโรคความดันโลหิตสูง ใชในการรักษาอาการบวมที่ใชยาอื่นไมไดผล หรือใชรวมกับ
thiazides หรือ furosemide ในการลดอาการบวมจากภาวะหัวใจลมเหลว หรือจะใชรวมกับ thiazides ในโรคไตชนิด
Neprotic syndrome ขอบงใชใหมคือใชใน Post MI โดยใชในขนาดต่ํา
ขอหามและขอควรระวัง
ควรระวังการใชยาในผูปวยทีมีการทํางานของไตนอยลง ไมควรใช spironolactone รวมกับ salicylate
เนื่องจาก salicylate ขัดขวางการหลั่งของ canrenone เขาสูทอไต ทําใหผลในการรักษาลดลง
ขนาดยา - Spironolactone (Aldactone®) 50-100 mg/day (ใชรวมกับยากลุม ACEI ในผูปวย severe
CHF ลด mortality ลง 30%)
- Eplerenone (Inspra®) hypertension : 50 mg OD or BID (ยังไมมีในไทย)
Post MI
: 25 mg OD

3.2. อื่นๆ ไดแก Triamterene, Amiloride
ผลในการขับปสสาวะ
ยามีผลเพิ่มการขับน้ํา และโซเดียมคลอไรดออกจากรางกาย ในสภาวะปกติยามีผลตอการขับถายโปแตสเซียม
เล็กนอย แตในสภาวะที่รางกายมีการขับถายโปแตสเซียมมาก เชน เมื่อไดรับโปแตสเซียมสูง ใชยาขับปสสาวะชนิดอื่น
หรือมี aldosterone hormone มากเกิน การใช Triamterene และ Amiloride มีผลลดการขับโปแตสเซียมอยางเดนชัด
อาการไมพึงประสงค
อาการพิษที่สําคัญคือ ภาวะโปแตสเซียมในเลือดสูง Triamterene ทําใหเกิดอาการขางเคียงไดนอย ที่พบบอย
คือ คลื่นไส อาเจียน วิงเวียน เปนตะคริวที่ขา และมียูเรียในเลือดอาจเกิดนิ่วในไตและอาจเกิดภาวะเลือดจางชนิด
megaloblastic ในผูปวยโรคตับแข็ง
ประโยชนในการรักษา
เชนเดียวกับยากลุม Aldosterone antagonists
ขนาดยา Amiloride (Midamor®) 5-10 mg OD or BID
Triamterene (Dyrenium®) 50-100 mg OD or BID
การเลือกใชยาขับปสสาวะ
1. ยาขับปสสาวะที่ออกฤทธิ์ในสวนตนๆ ของทอไต ใหประสิทธิภาพในการรักษาไดดีกวายาที่ออกฤทธิ์ในสวน
ปลาย
2. ยาที่ออกฤทธิ์ในตําแหนงที่ตางกัน เชน Furosemide และ Thiazides ใหผลเสริมกันในการขับปสสาวะ
3. ยาที่ออกฤทธิ์ในตําแหนงเดียวกันดวยกลไกที่ตางกัน เชน Spironolactone และ triamterene จะเสริมฤทธิ์กัน
4. ผลของยาตัวหนึ่งอาจลดผลขางเคียงของยาอีกกลุมหนึ่งได เชน Spironolactone ลดการสูญเสียโปแตสเซียม
จากการใช Thiazides จึงนิยมใชยาขับปสสาวะหลายตัวรวมกัน หรือทําอยูในรูปที่ผสมกัน เชน
Hydrochlorothiazide รวมกับ Amiloride หรือ Hydrochlorothiazide รวมกับ Triamterene

เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม

3-2 ยาโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด

109

ตาราง 1: Dosage of Diuretics for the Treatment of Hypertention*
Antihypertensive agent (trade name)
Usual dose range in mg/d (Frequency per day)
Thiazide diuretics
Chlorthalidone (Hygroton)
12.5-50 (1)
Hydrochlorothiazide (Hydrodiuril, Microzide, Esidrix)
12.5-50 (1)
Indapamide (Lozol)
1.25-5 (1)
Metolazone (Mykrox)
0.5-1 (1)
Metolazone (Zaroxolyn)
2.5-10 (1)
Loop diuretics
Bumetanide (Bumex)
0.5-4 (2-3)
Ethacrynic acid (Edecrin)
0.25-100 (2-3)
Furosemide (Lasix)
40-240 (2-3)
Torsemide (Demadex)
5-100 (1-2)
Potassium-sparing agents
Triamterene (Dyrenium)
25-100 (1)
Amiloride hydrochloride (Midamor)
5-10 (1)
Aldosterone antagonists
Spironolactone (Aldactone)
25-100 (1)
Eplerenone (Inspra)
50-100 (1-2)
*These dosages nay vary from those listed in the Physicians’ Desk Reference (55th edition), with may be consulted for additional
information.

3-2B

Beta-Adrenergic Antagonist or Beta Blocker

ยากลุมนี้ใชในการรักษาโรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจขาดเลือด และโรคหัวใจเตนผิดจังหวะบางชนิด
เนื่องจากยาแตละตัวมีคุณสมบัติหลายอยางที่แตกตางกัน ทําใหสามารถเลือกใชยาใหเหมาะสมตามอาการของโรคได
ซึ่งคุณสมบัติที่แตกตางกันมีดังนี้
1. ความสามารถในการ block beta-1 หรือ beta-2-adrenergic receptors
2. มีคุณสมบัติ Intrinsic sympathomimetic activity (ISA; partial agonist)
3. มีฤทธิ์ในการ block alpha-adrenergic receptors เชน Labetalol
4. ฤทธิ์ในการเปน membrane stabilizing
5. คาการละลายในไขมัน
6. Pharmacokinetics
กลไกการออกฤทธิ์
• block beta 1 receptor ที่หัวใจสงผลให ลด rate และ force ของหัวใจได
• ลดการหลั่ง Renin สงผลใหเกิดผลตามมาเหมือนยากลุม ACEI
• block beta 2 receptor ที่หลอดเลือดทําใหเกิด vasoconstriction แตเนื่องจากที่หลอดเลือด alpha receptor
เดนกวาจึงไมคอยมีผลตอความดันเลือด
ฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา
• ผลตอระบบหัวใจและหลอดเลือด
ยากลุมนี้ออกฤทธิ์ทําใหหัวใจเตนชาลง ลดแรงบีบตัวของหัวใจ เมื่อใหยากลุมนี้ในระยะสั้นๆ จะทําให cardiac
output ลดลงแตทําใหความตานทานในการไหลเวียนเลือดเพิ่มขึ้น และเกิด reflex กระตุนระบบ sympathetic
ทําให alpha receptor ถูกกระตุนทําใหเลือดไปเลี้ยงอวัยวะตางๆ ลดลง ยกเวนที่สมอง

คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย

110

โรคหัวใจและหลอดเลือด 3

• ผลตอการทํางานของปอด
การ block ที่ beta 2 receptor ที่กลามเนื้อเรียบของหลอดลม จะกระตุนใหเกิด brochoconstriction จึงตอง
ระวังการใชในคนที่เปน Asthma และ COPD
• ผลตอ metabolism และ ระบบตอมไรทอ
o Beta blocker สามารถยับยั้งกระบวนการ lipolysis ได
o Beta blocker สามารถยับยั้งกระบวนการ glycogenolysis ไดดังนั้น การใชยาในผูปวยโรคเบาหวานจึง
ตองระวัง นอกจากนี้การใช ยากลุมนี้ยังอาจจะไปบดบังภาวะ hypoglycemia ซึ่งจะทําใหหัวใจเตนเร็วทํา
ใหผูปวยไมรูตัววาเกิดhypoglycemiaแลว
o Beta blocker ทําให ไตรกลีเซอไรด หรือ VLDL เพิ่มขึ้น และทําให HDL ลดลง จึงเพิ่มโอกาสเสี่ยงในการ
เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด
o สวนฤทธิ์ในการเปน membrane stabilizing ซึ่งเกิดจากการ block ที่ Na+ channel สงผลใหเกิดการชาที่
เสนประสาท กลามเนื้อหัวใจ กลามเนื้อลาย จะเกิดขึ้นเมื่อใชขนาดยาที่สูงมากซึ่งในการรักษาจะใชขนาด
ยาที่นอยกวามาก
อาการขางเคียง
1. พิษของยาเกิดจากการที่ยามีผลยับยั้ง beta receptor ที่หัวใจ หลอดเลือด และหลอดลม
2. เปน Dose dependent คือ อาการขางเคียงจะเพิ่มขึ้นตาม Dose ของยา
3. ยามีผลเพิ่มระดับ plasma triglyceride และ ลดระดับ HDL
4. อาการอื่นๆที่พบไดที่ไมเกี่ยวของกับการblock receptor ไดแก diarrhea, constipation , nausea, vomiting
อาการทางระบบประสาท เชน night mares, mental depression
ขอควรระวัง
ระมัดระวังในการใชในผูปวยโรคเบาหวาน เนื่องจากเพิ่มการเกิด insulin resistant และบดบัง sign of
hypoglycemia และไมควรหยุดใชยาทันทีตองคอยๆ ลดขนาดยาลงเนื่องจากในระหวางการใชยา receptor จะปรับตัว
ใหมี sensitivity มากขึ้นหากหยุดยาทันทีจะทําให blood pressure สูงขึ้นมากอาจทําใหเกิด sudden death ได
ขอหามใช
หามใชในผูที่มภี าวะ asthma, COPD และ heart block
ประโยชนในการรักษา
• ใชในการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือด
o ยากลุมนี้ใชมากในการรักษาความดันโลหิตสูง
o เปน first choice ในการรักษา chronic angina โดยมีประสิทธิภาพในการลด incident ของการเกิด
angina ไดดีกวา nitrate และ calcium channel blocker
o ใชสําหรับรักษา Arrhythmia เชน supraventricular หรือ ventricular arrhythmia และ atrial fibrillation
o ใชในการรักษา Myocardial infarction ชวยลดการใชออกซิเจนของกลามเนื้อหัวใจ ชวยปองกันการตาย
ของกลามเนื้อหัวใจเพิ่มขึ้น
o Heart Failure (HF) ถาเปนแบบ systolic dysfunction จะใชกลุม selective มี 3 ตัว คือ metoprolol,
bisoprolol และ carvidiol แตถาเปนแบบ diastolic dysfunction จะใชกลุม nonselective เชน
propranolol
o Coronary Artery Disease (CAD)
o ลดอัตราการตายในผูปวยที่มี complication ของ hypertension, acute myocardial infraction (AMI) และ
heart failure (HF)
เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม

3-2 ยาโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด

111

• ใชในกรณีอื่นๆ
o ใชในภาวะ hyperthyroidism เพื่อลดอาการใจสั่น
o ใชในการปองกันการปวด migraine ยาที่ใช เชน propranolol, timolol และ metoprolol
o ใชในการรักษา open-angle glaucoma เชน timolol และ butatoxol
ตาราง 2: Dosage of Beta-Blockers for the Treatment of Hypertention*
Antihypertensive agent (trade name)
Usual dose range in mg/d (Frequency per day)
Nonselective beta-blockers
Carteolol hydrochloride (Cartrol)
2.5-10 (1)
Nadolol (Cargard)
40-320 (1)
Penbutolol sulfate (Levatol)
10-20 (1)
Pindolol (Visken)
10-60 (2)
Propranolol hydrochloride (Inderal)
40-480 (2)
Propranolol hydrochloride (Inderal LA)
40-480 (1)
Timolol maleate (Blocadren)
20-60 (2)
Selective beta-blockers
Acebutolol (Sectral)
200-800 (1)
Atenolol (Tenormin)
25-100 (1-2)
Betaxolol (Kerlone)
5-20 (1)
Bisoprolol fumarate (Zebeta)
2.5-10 (1)
Metoprolol tartate (Lopressor)
50-300 (2)
Metoprolol succinate (Toprol-XL)
50-300 (1)
Combined alpha and beta-blockers
Carvedilol (Coreg, Diratrend)
5-50 (2)
Labetolol (Normodyne)
200-1200 (2)
Labetolol (Trandate)
200-1200 (2)
*These dosages nay vary from those listed in the Physicians’ Desk Reference (55th edition), with may be consulted for additional
information.

Beta blockers แบงออกเปน
• selective beta 1 blockers เปนกลุมที่มีคุณสมบัติเปน cardioselective คือจับกับ beta 1 > beta 2 ไดแก
o atenolol (Tenormin®) ขนาดยา 25-100 mg OD ละลายน้ําไดดีจึงไมเขาสมองทําใหไมเกิด depression
o metoprolol (Lopressor®) ขนาดยา 25-100 mg OD or BID
o esmolol (BREVIBLOC®) ขนาดยา 25-300 mcg/kg/min I.V infusion มี half life สั้นมาก ใชในการ
control supraventricular tachycardial ระหวางการผาตัดซึ่งไมตองการใหออกฤทธิ์นาน
• beta blocker with intrinsic sympathomimetic activity (ISA) คือ จะกระตุน sympathetic ไดบางในภาวะพัก จึง
เหมาะกับคนที่เปน hypertensionรวมกับ heart failure แตไมควรใชในผูปวย angina ไดแก
o acebutolol (Sectral®) ขนาดยา 200-800 mg BID
o pindolol ขนาดยา 20-60 mg /day
• non selective beta blockers สามารถ block ทั้ง beta 1 และ beta 2 ไดพอๆกัน ไดแก
o propranolol (Inderal®) ขนาดยา 40-80 mg BID เปนยาที่ละลายในไขมันไดดี เกิด first pass
metabolism ทําใหเลยยาในกระแสเลือด 20% มี half life สั้น แตมีฤทธิ์ในการลดความดันไดคอนขาง
นาน
o timolol (Blocadrem®) ขนาดยา 20-40 mg BID ยังใชในการรักษา glaucoma ในรูบยาหยอดตาดวย
คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย

โรคหัวใจและหลอดเลือด 3

112

• alpha, beta blockers สามารถ block ไดทั้ง alpha 1, beta 1 และ beta 2 (beta 1 > beta 2) ทําใหสามารถลด
ความดันไดดี ไดแก
o carvidilol (Dilatrend®)
o labetalol (Trandate®)

3-2C

Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEIs)

กลไกการออกฤทธิ์
angiotensin converting enzyme (ACE) จะเปลี่ยน angiotensin I ใหเปน angiotensin II ซึ่งเปน
vasoconstrictor อยางแรงไดทั่วรางกาย ยานี้จะไปแยงที่ converting enzyme โดยไปจับที่ตําแหนง enzyme จะไป
เกาะที่ angiotensin I ดังนั้น ACEI จะขัดขวางการสราง angiotensin II ทําใหความดันโลหิตลดลง เนื่องจาก
angiotensin II จะเปนตัวชวยใหสราง aldosterone เมื่อ angiotensin II ถูกกดการสรางแลว aldosterone ก็ถูกกดไป
ดวย ดังนั้นการคั่งของโซเดียมจะนอยลงและการเสียของโปแตสเซียมก็จะนอยลง นอกจากนี้ยังเพิ่ม endogenous
vasodilators เชน bradykinin
ขอบงใช
ลดความดันโลหิตสูงในผูปวย CHF, CAD, MI, Hypertensive nephrosclerosis, Diabetic nephropathy
ขนาดยา
o captopril 12.5-25 mg/d วันละ 2 เวลา
o enalapril 20 mg/d ในผูปวย CHF ขนาดที่ใชคือ 20 mg/d
o lisinopril 10-40 mg/d ในผูปวย CHF ขนาดที่ใชคือ 2.5-10 mg/d
อาการขางเคียง
ไดแก Dry cough, Hyperkalemia, Hypotension, Renal insufficiency, Angioedema
หมายเหตุ ขณะนี้ไดมีการใช ACEIs ในการรักษาความดันโลหิตสูงนอยๆไปจนถึงสูงมากและที่ดื้อตอการรักษาอยาง
กวางขวาง ซึ่งจะไดผลดีในผูปวยที่มี renin สูง และพวกที่ไดรับยาขับปสสาวะดวย ยากลุมนี้จะชวย
ปองกันการทําลายของไตไดดีกวายาลดความดันโลหิตอื่นๆ ไดมีการคนควาในผูปวยที่มีทั้ง renin สูงถึง
ปกติพบวา ยานี้จะแกการตอบสนองของเนื้อเยื่อตางๆ ตอ angiotensin II ได นอกจากนั้นพบวายาที่มี
zinc ion รวมดวยตางตําแหนงกันจะทําใหไดผลมากขึ้น ตัวอยาง เชน fosiopril จะถูกขับออกจากรางกาย
ทางตับได ถามีหนาที่ไตเสียแลว ดังนั้นยานี้จึงเหมาะที่จะใชในผูปวยสูงอายุที่มีความดันโลหิตสูง เพราะ
มักจะมีหนาที่ไตลดลงไปบางแลว
การใช ACEIs ใน hypertension
• สามารถลดความดันไดจากคุณสมบัติในการลด Total Peripheral Resistant (TPR) จากกลไกขางตน
• ใชไดผลดีในผูปวยที่เปน diabetic nephropathy รวมดวย เนื่องจากมีคุณสมบัติเปน renoprotective
• มีผลในการลด glomerular efferent arteriolar resistant ทําใหไตยังทํางานไดปกติ
การใช ACEIs ใน heart failure
• เปน first choice เพราะสามารถลดไดทั้ง preload และ afterload ลดการเกิด cardiac remodeling
• ลด sodium และ water retention ทําให venous return ลดลงทําใหหัวใจทํางานนอยลง

เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม

5-20 (1-2) Trandolapril (Mavik) 2-4 (1) Angiotensin II Receptor Antagonists Candesartan (Atacand) 16-32 (1) Eprosartan (Teveten) 400-800 (1-2) Irbesartan (Avapro) 150-300 (1) Olmesartan (Benicar) 20-40 (1) Telmisartan (Micardis) 40-80 (1) Valsartan (Diovan) 80-320 (1) *These dosages nay vary from those listed in the Physicians’ Desk Reference (55th edition). 3-2D Angiotensin Receptor Blockers (ARB) กลไกการออกฤทธิ์ เปน competitive antagonist กับ angiotensin II ในการจับกับ angiotensin type receptor โดย type ที่มีผล คือ type II ซึ่งมีผลในการลดการหลั่งของ aldosterone โดยไมมีผลในการเพิ่มการสะสมของ bradykinin ในรางกาย แมวาจะมี half life สั้น แตจะถูกเปลี่ยนแปลงไปเปน metabolize ที่มีฤทธิ์อยูไดนาน 24 ชั่วโมง จึงกินวันละครั้ง ขอบงใช ใชในการลดความดันโลหิตในกรณีที่มีขอหามใช ACEIs หรือมีอาการขางเคียงจากการใช ACEIs ใชใน HF ได โดยจะไปลด preload และ after load แตยังไมมีขอมูลวาลดการเกิด cardiac remodeling ขนาดยา o Losatan (Cozaar®) 25-100 mg วันละ 1-2 ครั้ง o Valsartan (Diovan®) 80-320 mg วันละครั้ง o Irbesartan (Aprovel®) 150-300 mg วันละครั้ง o Cardesartan (Blopress®) 8-16 mg วันละครั้ง o Telmisartan (Micardis®) 20-40 mg วันละครั้ง o Olmesartan medoxomil (Olmetec®) 20-40 mg วันละครั้ง อาการขางเคียง คลายกับยากลุม ACEIs แตไมทําใหเกิดอาการไอ และ angioedema คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . Zestril) 20-40 (1) Meoxipril (Univasc) 7. with may be consulted for additional information.3-2 ยาโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด 113 ตาราง 3: Dosage of Agents that Inhibit the Renin-Angiotensin System for the Treatment of Hypertention* Antihypertensive agent (trade name) Usual dose range in mg/d (Frequency per day) ACE Inhibitors Benazepril (Lotensin) 20-40 (1-2) Captopril (Capoten) 25-150 (2-3) Enalapril (Vasotec) 10-40 (1-2) Fosinopril (Monopril) 20-40 (1-2) Lisinopril (Prinvil.5-30 (1-2) Perindopril (Aceon) 4-8 (1-2) Quinapril (Accupril) 20-80 (1-2) Ramipril (Altace) 2.

มีฤทธิ์ peripheral vasodilate ปานกลาง และฤทธิ์ coronary vasodilate อยางแรง . felodipine.ในการรักษา diastolic heart failure สามารถใชพวก negative inotrope คือ non-selective beta blocker และ calcium channel blocker โดยจะเลือกใช diltiazem และ verapamil เพื่อ slow heart rate ทําให diastolic filling มีมากขึ้น ไมควรใช nifedipine เพราะสามารถทําใหเกิด reflex tachycardia ได เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . isradipine .Felodipine และ isradipine ถูก approve ใหใชสําหรับรักษา hypertension เทานั้น แตก็มีการนํามาใช รักษา chronic stable angina บาง 2. amlodipine.ทั้ง 2 กลุมเรียกรวมกันวา Non.First generation : nifedipine .สามารถขยายหลอดเลือด coronary ได แตยาแตละตัวมีฤทธิ์ที่แตกตางกันมาก .มีเฉพาะ nicardipine และ amlodipine เทานั้นที่ไดรับการ approve ใหใชรักษา chronic stable angina .Nicardipine อาจมีผลตอการบีบตัวของ ventricle (Systolic) นอยกวา nifedipine จึงสามารถใชไดอยาง ปลอดภัยในผูปวยที่มี conduction ภายในหัวใจบกพรอง เพราะมันไมกดการทํางานของ SA node และ AV node . Diphenylalkylamines ไดแก verapamil 3.Second generation : nicardipine. Benzothiazepines ไดแก diltiazem .ไมมีฤทธิ์ slow cardiac conduction จึงไมมีฤทธิ์เปน antiarrhythmia drugs .dihydropyridine . Dihydropyridine ใชเปนยาลดความดันเปนสวนใหญเพราะทําใหเกิด vasodilate ไดดี ออกฤทธิ์โดยตรงที่ หลอดเลือดโดยจะคลายหลอดเลือดแดงมากกวาหลอดเลือดดํา ไมไดออกฤทธิ์ที่หัวใจจึงทําใหเกิด reflex tachycardia ยากลุมนี้จึงไมเหมาะกับคนไข angina pectoris เพราะจะ induce ใหเกิด angina pectoris ได .มีฤทธิ์เปน peripheral vasodilator อยางแรง จึงสามารถเหนี่ยวนําใหเกิด reflex จากระบบ sympathetic ไดงาย (reflex tachycardia) ลด afterload ได มีฤทธิ์กดหัวใจต่ํา . hypertension และ supraventricular arrhythmias และเนื่องจากสามารถบรรเทาอาการ vasospasm ของ large coronary artery ไดจึงใชรักษา variant angina ไดดวย ยาแบงออกเปน 3 กลุม 1.Amlodipine effective สําหรับการรักษาทั้ง chronic angina และ vasospastic angina โดยที่ effective ในการรักษา chronic angina ไดดีพอๆกับ diltiazem และ verapamil ทั้งยังปลอดภัยเมื่อใชรวมกับ beta blocker และปลอดภัยที่สุดสําหรับการใชในผูปวย angina ที่มีอาการ HF รวมดวย .โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 114 3-2E Calcium Channel Blockers (CCBs) กลไกการออกฤทธิ์ ตานการนําเขาของ Ca2+ จากภายนอกเซลลเขาสูเซลลทําใหกลามเนื้อหัวใจมีการบีบตัวลดลง นอกจากนั้นยัง มีผลลด sinus node pacemaker rate และ atrioventricular velocity ขอบงใช FDA approve แลววาสามารถใชรักษา Classic angina pectoris.ลด contractility ของกลามเนื้อหัวใจ จึงควรใชอยางระมัดระวังในผูปวยที่เปน Left Ventricle dysfunction .มีฤทธิ์ slow cardiac conduction และ prolong refractory period ใน AV node จึงสามารถใชลด ventricular rate อันเนื่องมาจาก supraventricular tachycardia ได .

หัวใจเตนชาผิดปกติ(bradycardia) และ hypotension นอกจากนี้อาจเกิดอาการวิงเวียน ปวดศีรษะและหนามืด • Ca2+ blocker บางตัวเมื่อใหแลวจะทําใหหลอดเลือดแดงและดําคลายตัวทั้งคู แตผลตอหลอดเลือดแดงจะ มากกวา ดังนั้น tone ของหลอดเลือดจะเสียไปการ movement และ reflex ตางๆจะเสียไปเมื่อใชยาไปนานๆ จะทําใหเกิดอาการเทาบวม และมีผลตอ GI คือไปลดmovement ของกระเพาะและลําไส • Nifedipine มักทําใหเกิดการบวมของขอเทาเนื่องจากมี precapillary dilation เกิด peripheral edema .3-2 ยาโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด 115 ขนาดยา o Verapamil (Isoptin®) 40 mg วันละ 3-4 ครั้ง o Diltiazem (Herbessor®) 30-60 mg วันละ 3-4 ครั้ง o Nifedipine (Adalat®) 5-10 mg วันละ 3-4 ครั้ง พบวาความแรงในการออกฤทธิ์คือ verapamil > diltiazem > nifedipine อาการขางเคียง • การไดรับยาในขนาดสูงเกินไปจะทําใหหัวใจหยุดเตน (cardiac arrest). reflex tachycardia • Diltiazem ทําใหเกิด headache และ nausea • Verapamil ทําใหเกิดconspitation ขอควรระวัง • การใช verapamil และ diltiazem รวมกับยากลุม beta blocker ควรใชอยางระวังเพราะอาจทําใหเกิด AV block และ heart failure ได • การใช verapamil รวมกับ digoxin หรือ quinidine จะทําใหระดับยาในเลือดเพิ่มขึ้น ซึ่งจะทําใหหัวใจเตนชาลง เกิด AV block • Ca2+ blocker ทุกตัวตองเริ่มใหที่ขนาดยาต่ําๆกอนแลวคอยๆ titrate dose ขึ้นไป จนไดผลการรักษา หรือ เกิด S/E • ควรระมัดระวังการใชในผูปวยที่มีปญหาเรื่องตับ เพราะทุกตัวตอง metabolized ที่ตับกอน คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .

โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 116 ตาราง 4: Dosage of Calcium-Channel Blockers for the Treatment of Hypertention* Antihypertensive agent (trade name) Usual dose range in mg/d (Frequency per day) Dihydropyridines Amlodipine besylate (Norvasc) 2. headache ขอควรระวัง ผูปวยอาจจะเกิด postural hypotension ดังนั้นควรใหยา dose แรกกอนนอน 3-2G Centrally acting alpha 2-adrenergic agonist กลไกการออกฤทธิ์ กระตุน alpha 2 receptor ในสมอง ซึ่งมีผลในการลดการหลั่งของ norepinephrine ในรางกาย และลด peripheral vascular resistant นอกจากนั้นยังสามารถลด renal vascular resistant สงผลในการลดความดันไดใน ระดับปานกลางถึงสูง การใช methyldopa พบวายังคงมี cardio vascular reflex และทําใหเกิด postural hypotension เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . 3-2F Alpha Blocker กลไกการออกฤทธิ์ Block post sympathetic alpha receptor ที่อยูบริเวณ vascular smooth muscle cells มากกวา presynaptic alpha 2 receptor จะกั้น catecholamine ที่จะเขาไปที่ vascular smooth muscle cells จึงไมเกิด vasoconstriction (alpha 1 blocker) ขอบงใช ยามีฤทธิ์ในการลด arterial blood pressure โดยการขยายทั้งหลอดเลือดดําและแดง และใชใน Benign prostatic hyperplasia (BPH) ขนาดยา o Prazosin (Minipress®) 1-20 mg /day o Doxazosin (Cardura®) 2-4 mg/day อาการขางเคียง Hypotension. with may be consulted for additional information.5-10 (1) Isradipine (DynaCirc) 5-20 (2) Isradipine (DynaCirc CR) 5-20 (1) Nicardipine (Cardene SR) 60-90 (2) Nifedipine (Procardia XL) 30-120 (1) Nifedipine (Adalat CC) 30-120 (1) Nisoldipine (Sular) 20-60 (1) Nondihydropyridines Diltiazem hydrochloride (Cardizem SR. Dilacor XR) 120-360 (1) Diltiazem hydrochloride (Tiazac) 120-420 (1) Verapamil hydrochloride (Verelan. 200-400 (1) Verapamil hydrochloride (Covera HS) 120-480 (1) *These dosages nay vary from those listed in the Physicians’ Desk Reference (55th edition). postural hypotension elderly โดยเฉพาะตอนเริ่มรับประทานยา แกไขโดยคอยๆเพิ่มขนาดยา และแนะนําใหคอยๆเปลี่ยนทาทาง อาการขางเคียงที่พบไดไมบอย คือ dizziness.5-10 (1) Felodipine (Plendil) 2. Verelan PM) 120-480 (1). Cardizem XL) 120-360 (2) Diltiazem hydrochloride (Cardizem CD. palpitation.

2 mg/day อาการขางเคียง ที่พบมากที่สุดจะเกี่ยวกับอาการทางประสาทโดยเฉพาะงวง นอกจากนั้นอาจทําใหเกิดอาการปากแหง คอแหง ยากลุมนี้จะใชเปน alternative ไมใชยาหลัก 3-2H Vasodilator (Nitrates.3-2 ยาโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด 117 ขอบงใช Methyldopa ใชในผูปวยที่ตั้งครรภ (US FDA Preg Cat . Nitrites) กลไกการออกฤทธิ์ ออกฤทธิ์ขยายหลอดเลือดโดยตรง เมื่อยาเขาสูรางกายจะปลอย nitrite ion (NO2) และถูกเปลี่ยนไปเปน nitric oxide (NO) ไปกระตุน enzyme guanylate cyclase (GC) ทําใหมีการสราง cGMP จาก GTP มากขึ้นทําให calcium channel เปดออก ทําให Ca2+ ผานออกจากบริเวณที่สะสมอยูไปสะสมยัง sarcoplasmic reticulum ทําใหมีปริมาณ Ca2+ ไมเพียงพอในการทําใหกลามเนื้อเกิดการหดตัว สงผลใหสามารถขยายหลอดเลือดได ฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา • ผลตอกลามเนื้อเรียบของเสนเลือด มีฤทธิ์ทําใหหลอดเลือดทั้งแดงและดําขยาย โดยเฉพาะเสนเลือดที่มีขนาดใหญ สวน arteriole และ precapillary sphincter จะขยายตัวนอยกวา • Hemodynamic effect และ กลไกในการออกฤทธิ์ใน angina pectoris การขยายเสนเลือดดําทําใหเกิด venous pooling ใน peripheral vein ลด venous return และ left ventricular end diastolic pressure (LVEDP) ทําให wall tension ลดลง และลด preload จึงลด oxygen consumption ของหัวใจ ยกเวนในบางกรณีที่เกิดการเพิ่ม oxygen consumption เมื่อมี reflex tachycardia และเพิ่มการบีบตัวของหัวใจ การลด preload จะมีผลดีตอ ผูปวยที่เปนหัวใจวายดวยซึ่ง preload มักสูงอยูกอน แตอาจทําใหเกิดความดันโลหิตต่ําขณะเปลี่ยนอิริยาบท การขยายเสนเลือดแดงจะทําให left ventricular systolic pressure (LVSP) ลดลงและยังสามารถลด systemic arterial blood pressure ซึ่งทําให afterload ลดลง เปนผลเสริมใหหัวใจทํางานนอยลงลด oxygen consumption สวนใหญจะเกิดเมื่อใหยาที่ดูดซึมไดเร็ว เชน สูดดมหรือฉีดเขาหลอดเลือดดํา แตถาดูดซึมชา เชน อมใตลิ้น หรือรับประทาน ความดันมักจะลดลงไมมาก การลดความดันอาจทําใหเกิด baroreceptor reflex จนเพิ่มอัตราการเตนของหัวใจจนทําใหเพิ่ม oxygen consumption การขยายของเสนเลือด menigeal และ temporal artery จะทําใหเกิดอาการปวดหัวตุบๆ • ผลตอกลามเนื้อเรียบอื่นๆ ทําใหกลามเนื้อเรียบทุกชนิดคลายตัว เชน หลอดลม ทางเดินอาหาร แตเนื่องจากมีระยะเวลาการ ออกฤทธิ์ที่สั้นจึงไมมีการนํามาใชประโยชนทางคลินิก คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .2-1.B) สําหรับ clonidine สามารถลดความดันไดดีกวา เล็กนอยเพราะใหผลลด heart rate และ cardiac output ไดมากกวา methyldopa ขนาดยา o Methyldopa 1-2 g/day o Clonidine 0.

Class IV คือ calcium channel blockers ทั้งนี้ยาบางตัวอาจมีฤทธิ์หลายอยาง จึงอาจจัดอยูไดหลายกลุม Antiarrhytmic Drugs จะ suppress หรือ prevent • Abnormal Impulse Formation (การเกิดสัญญาณผิดปกติ) • Abnormal Impulse Conduction (การนําสงสัญญาณผิดปกติ) 1. IC) 2. Class I คือ sodium channel blockers (แบงยอยเปน 3 subclass IA. Class I (sodium channel blockers) ยาใน Class นี้ จะแบงไดเปน 3 subclass โดยแบงตาม • ตามความชอบในการจับกับ Na+ channel ใน open state หรือ inactivated state มากกวากัน • ระยะเวลาที่กลับคืนสภาพเดิม (rate of dissociation หรือ rate of recovery) Subclass Class IA Class IB Class IC sodium channel affinity Open > inactivated Inactivated > open Open > inactivated Rate of dissociation Slow Rapid Very slow Duration of channel blockade Intermediate Quick Long Class IA : Prolong repolarization ( increase QRS. ISDM โดยใชปองกันอาการ angina (ใชทุกวัน) โดยทั้งสองชนิดนี้จะใชรวมกันซึ่ง เปนการเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษาและยังลด S/E ลงดวย อาการขางเคียง • hypotension เปนผลจากการเกิด vasodilation อยางรวดเร็ว • nitrate-induce headache • หัวใจเตนเร็ว ขอควรระวัง เพื่อปองกันการดื้อยา จึงตองมีการเวนชวงการให nitrate อยางนอย 10-12 ชั่วโมง 3-2I Antiarrhythmic Drugs Antiarrhythmic Drugs แบงเปน 4 class ตาม Vaughan Williams Classification 1. QT interval and refractory period) โดยยากลุมนี้จะออกฤทธิ์หลักในการ blocking open voltage-dependent Na+ channel ใน atrial and ventricular muscle cell. short-acting เชน sublingual NTG. long-acting เชน ISDN. Isosorbide dinitrate (ISDN). IB. NTG lingual spray โดยใชบรรเทาอาการ acute angina attack (ใช เมื่อมี่อาการ) 2.โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 118 ยากลุมนี้ทุกตัวจะ effective ในการรักษา angina ไดแก Nitroglycerin (NTG). Class III คือ potassium channel blockersและ ยาที่ prolong action potential duration 4. His-Purkinje system และ AV node จึงทําให • ลดการสรางสัญญาณของหัวใจ โดยการหนวง Phase 4 และเพิ่มระดับ Threshold ที่จะทําใหเกิด Phase 0 ดังนั้น EKG จึงมีการเพิ่มของ QRS interval เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . Isosorbide mononitrate (ISMN) แบงออกเปน 2 ชนิด 1. Class II คือ beta adrenergic receptor antagonist (beta blockers) 3.

blurred vision) o Procainamide ƒ Amide derivative ของ local anesthetic procain ƒ Metabolized ที่ตับ ได active metabolite คือ NAPA ออกฤทธิ์เปน Class III ƒ Indication .) : ventricular tachycardia และ other acute ventricular tachycardia คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .3-2 ยาโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด 119 • หนวงการนําสัญญาณ ทําให Phase 0 ชา ใชเวลาใน Phase 0นานขึ้น และขยายชวง Effective refractory period ยากลุมนี้ใชเปน cardiac depressant ที่ใชไดทั้งใน supraventricular และ ventricular arrhythmia ทั้งนี้ยา Class IA มักจะมีผล block K+ channel เชนเดียวกับยา Class II และมีผลทางไฟฟาตอหัวใจใกลเคียงกัน จึงมีขอบงใช ใกลเคียงกัน และมีความเสี่ยงที่จะเกิด TdP ไดเหมือนกัน ยากลุมนี้ไดแก o Quinidine ƒ เปน quinolone derivative ƒ เปน D-isomer ของ Quinine ƒ Suppression of supraventricular arrhythmia and ventricular arrhythmia โดยใหทาง oral เปน ระยะเวลานาน ถาใหทาง IV จะทําใหเกิด hypotension ƒ เพิ่ม AV node conduction velocity และ ventricular rate ดังนั้นจึงตองใหยาลด AV node conduction เชน digoxin กอนที่จะให quinidine ƒ ADR .ที่พบไดบอย คือ diarrhea .Higher dose ทําใหเกิด cinchonaism (tinnitus.IV : acute ventricular arrhythmia (เกิด hypotension นอยกวา quinidine) .Oral : supraventricular and ventricular arrhythmia o Diospyramide ƒ Indication . dizziness.Oral : prevention ventricular arrhythmia ƒ ใชในคนที่ไมตอบสนองตอยาตัวอื่น ƒ เนื่องจากมีฤทธิ์ antimuscarinic มากกวาตัวอื่น ดังนั้นตองระวังในคนไข HF และคนแกเพราะจะทําให เกิด blurred vision และ urinary retention Class IB : Shorten repolarization (Decrease refractory period) โดยยากลุมนี้จะออกฤทธิ์หลักในการ Blocking inactivated voltage-dependent Na+ channel จึงมีผล • ลด Automaticity โดยการเพิ่มระดับ Threshold ที่จะทําใหเกิด Phase 0 ใน Ventricle.IV (bolus และ cont. His-Purkinje system • ขัดขวางการเกิดและการนําสัญญาณ โดยการลด Sodium permeability ของเซลลประสาท • ลดชวง Refractory period ดวยการทําให repolarization สั้นลง สําหรับผลตอ conduction velocity นั้นยากลุมนี้อาจจะไมมีผลหรืออาจจะลด conduction velocity ยากลุมนี้จะใชใน Ventricular arrhythmia เพราะวามีฤทธิ์ตอ ventricular tissue เทานั้น ยากลุมนี้ไดแก o Lidocaine ƒ Selective ตอ ischemic tissue มากกวา ƒ Indication .

QRS & QT interval) ยากลุมนี้จะออกฤทธิ์หลักในการ blocking open voltage-dependent Na+ channel เชนเดียวกับ Class IA แตจะตางกันที่ rate of dissociation ของยากับ Na+ channel คือ Class IC จะจับ Na+ channel ไดนานกวา ใชไดทั้งใน supraventricular and ventricular arrhythmia แตไมควรใชใน PVCs เพราะมีการศึกษาพบวา ถึงแมจะลดอาการ PVCs ได แตก็เพิ่ม Mortality &cardiac arrest ยากลุมนี้ไดแก Flecainide และ Propafenone 2. acute supraventricular tachycardia .โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 120 ƒ ออกฤทธิ์เร็วและหมดฤทธิ์เร็ว o Mexiletine & Tocainide ƒ Indication :oral long-term :ventricular arrhythmia ƒ ADR : Tocainide ตองตรวจเลือดเปนระยะๆเพราะอาจเกิด agranulocytosis and other blood cell deficiency สวน mexiletine พบนอย Class IC : Little effect on repolarization ( Increase PR.Short half life • Metoprolol & Propranolol . Class II : Beta blocker (Increase PR interval and refractory period) ลดการกระตุนระบบประสาท sympathetic ตอ cardiac automaticity และความเร็วในการสง impulse ทําให • Heart rate ลดลง เนื่องจากการลด automaticity และเพิ่ม refractory period • SA node to AV node conduction velocity ลดลง สงผลตอ EKG คือมีการเพิ่มขึ้นของ PR interval ยากลุมนี้ใชไดใน supraventricular arrhythmia เพื่อที่จะเพิ่มการหนวงสัญญาณที่ AV node ไมใหสัญญาณที่ มากเกินไปลงไปสู Ventricle ได ยากลุมนี้ไดแก • Esmolol .ในผูปวย MI จะให IV กอนการรักษาแลวตามดวย oral ติดตอกัน อาจเปนเวลานานหลายเดือน 3. Class III :Potassium channel blocker & Prolong Repolarization (Increase QT interval and refractory period) ออกฤทธิ์หลักในการ Blocking K+ channel จึงมีผลเพิ่ม refractory period โดยการทําให Phase 3 ยาวนาน ขึ้น มีผล Prolong repolarization and action potential duration สงผลตอ EKG คือ ทําให QT interval เพิ่มขึ้น (Ventricle บีบตัวนานขึ้น) ใชไดทั้งใน supraventricular และ ventricular arrhythmia แตวายาใน Class III แตละตัวจะมีฤทธิ์อื่นดวย ดังนั้นขอบงใชจึงตองพิจารณาฤทธิ์ของยาตัวนั้นๆ ยากลุมนี้ไดแก o Amiodarone ƒ เปนตัวที่นิยมใชกันอยางกวางขวาง ƒ มีทั้งในรูปรับประทานและยาฉีด แตยารับประทานมี onset ชาประมาณ 2 สัปดาหจึงเห็นผล ƒ Half life 40 วัน เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . treat or suppress of supraventricular and ventricular arrhythmia .Indication : oral or IV .Indication : IV .

Fetal pulmonary fibrosis ƒ ยามีผลเพิ่มระดับ digoxin และ wafarin ในเลือด o Bretylium : IV or IM รักษา acute ventricular fibrillation ที่ยาอื่นใชไมไดผล 4.ยากลุมนี้มี negative inotropic จึงควรระวังในผูปวยที่หัวใจหองลางซายทํางานผิดปกติ ตาราง 5: Preferred Antihypertensive Agents for CVD คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .Hypotension .Ca2+ channel และ beta receptor ได ƒ สามารถใชใน HF ที่มี arrhythmiaได ƒ S/E .มี iodine อยูในโครงสรางตองระวังในผูที่มีความผิดปกติของตอมไทรอยด .ใหทาง IV รักษา acute supraventricular tachycardian และ ลด ventricular rate ใน atrial fibrillation . Class IV : Ca2+ channel blocker (Increase PR interval and refractory period) ออกฤทธิ์ลดปริมาณ Ca2+ ที่เขาสูเซลล มีผลลด contractility force และเพิ่ม PR interval and refractory period คลายกับกลุม beta blocker ดังนั้นจึงใชใน supraventricular arrhythmia ยากลุมนี้ที่ใช คือ Verapamil และ Diltiazem .3-2 ยาโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด 121 ƒ สามารถ block Na+ channel.AV block .Blue-gay skin discoloration (ตัวเขียวคล้ํา) .เหนี่ยวนําใหเกิด arrhythmia ที่เรียกวา Torsade de pointes .

โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 122 ตาราง 6: CKD and CVD Indications for Classes of Antihypertensive Agents เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .

***2. Iproniazid H H H N HO OH H HO สารที่ออกฤทธิ์ที่ Postsynaptic Site แบงเปน Agonist และ Antagonist ตอ α.3-3 ความสัมพันธของโครงสรางยากับการออกฤทธิ์ในรางกาย 123 ความสัมพันธของโครงสรางยากับ การออกฤทธิ์ในรางกาย 3-3 นพรัตน หัสไทย ในสวนของเนื้อหาจะประกอบดวย หลักสําคัญเทาที่ควรทราบเกี่ยวกับสาร/ยาที่เกี่ยวของกับระบบหัวใจและ หลอดเลือด ซึ่งสัมพันธกับโครงสรางของสารเหลานั้น อาจรวมถึงการเปลี่ยนแปลง/ทําลายยา (Metabolism) ที่สําคัญ ตางๆ ในสวนของรายละเอียดนั้นอาจไมครบถวนสมบูรณนัก จุดสําคัญที่อยากใหทราบหลังจากอานจบคือสามารถแยก กลุมยาตางๆ ไดและทราบ Pharmacophore หลักของยาแตละกลุม 3-3A Adrenergic Agent and Related Compound เราจะแบงสารในกลุมนี้ตามโครงสรางและการออกฤทธิ์ไดดังนี้ Adrenergic Agent สารที่ออกฤทธิ์ที่ Presynaptic Site เนื่องจากที่ Presynaptic Site มีสารสื่อประสาทที่สําคัญคือ NE. PPA (Phenylpropanolamine) 4. สวนพวกที่เปน Antagonist นั้น จะเนน β-blocker เปนหลัก ซึ่งไดแกกลุม “Aryloxypropanolamines” NOTE!!! โดยสรุปแลว ยาในกลุมนี้ที่เราควรแยก ใหไดและควรพอจะจํา SAR ไดก็มี 3 กลุมตามที่ แสดงไวเปนตัวหนา จําไดหรือไม มันจะออกฤทธิ์ได ตรงนี้ตองเปน ประจุ+ เพราะ Receptor เปน ประจุ – สารนี้เปน Amphoteric เพราะมีทั้งประจุ + ที่เกิดจาก N และ ประจุ – จาก Phenolic R NE R=H Epi R=Me คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . ยับยั้งการทําลาย NE (กลุมนี้ไมเดนเลย) เชน Selegiline. Epinephrine. Albuterlol. Epi ดังนั้น ยาก็ไดแกสารพวกที่มารบกวน NE ดวย กระบวนการตางๆ คือ 1. β receptor คือ ***1. ยับยั้งการ uptake ของ NE (∴จะมีโครงสรางคลาย NE เชนกัน โดยจะเปลี่ยนแปลงโครงสราง NE ไป เล็กนอย ยากลุมนีเ้ ปนยากลุมใหญ และยาหลายตัวกลับ มีฤทธิ์ Anorexia ดวย) เรียกกลุมนี้วา กลุม “Phenylpropylamines” เชน Amphetamine. Terbutaline. ยับยั้งการสราง NE (∴จะมีโครงสรางคลาย NE) เชน Carbidopa ในโรคพากินสัน 2. Isoproterenol. ยับยั้งการปลอย NE ออกมา เชน Reserpine *** 3. Pseudoephedrine. พวกที่เปน Agonist คือกลุม “Phenylethanolamines” โดยจะจับที่ α หรือ β ได ดีกวากันนั้นขึ้นกับ SAR เชน NE.

โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 124 1. นี้ตองอยูต.R1 นี้เปน t-Bu (tertiary butyl) จะทําใหยามีฤทธิ์เจาะจงตอ β2 (เปนβ2 agonist) (ปกติถามันเปน H จะกระตุนทั้ง α β 1 และ β2 แตถาหมูนี้มีขนาดใหญขึ้นจะ จําเพาะตอ β มากขึ้น เชน เปน i-Pro จะได β agonist แตถากลายเปน t-Bu ก็จะยิ่ง selective กลายเปน β2 agonist เลย) เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .น.น.น.น. β กับหมู amine H OH 1 ***ถา ต. พวกที่เปน Postsynaptic Site • AGONIST .R2 นี้เปน Me จะ ทําใหยาถูกทําลายโดย enz MAO นองลง เพราะหมู methyl จะชวยปกปองหมู amine เอาไวได และถาเปน Et จะทําใหยา selective ตอ β>α R1 ***ถา ต.น. นี้ปลอย H+ ไดดีจะ potent R1 R2 ถาตรง R3 นี้มีหมูที่มีขนาดยิ่งเล็ก จะ ยิ่งทําใหมีฤทธิ์ยับยั้งการ Uptake มาก ขึ้น max คือ H R3 ตําแนง R1 นี้ควรเปน H จมี ฤทธิ์ดีกวาเปน OH ถา OH ฤทธิ์จะลดลง ตัวอยางสารที่ควรรูจัก OH OH H H N CH3 OH N CH3 N CH3 CH3 Ephedrine CH3 Pseudoephedrine H H PPA H H H N N H CH3 H CH3 CH3 Metamphetamine Amphetamine 2.น. 4 ไมมี OH ) จะทําใหฤทธิ์ ้ง α และ β นั้นลดลง แตการ • ของทั ANTAGONIST ลดลงของ β นั้นมีผลมากวามาก จึง ดูเหมือนวายาที่ไดจะมีฤทธิ์เปน αselective N 2 R R3 จะเปน Agonist ตองมี N ที่เปน primary หรือ secondary amine เทานั้น และตอง อยูหาง Aromatic ring 2 carbon atom R2 ***ถา ต. C3’ เทานั้นที่มี OH (ต.น. พวกที่เปน Presynaptic Site • Phenylpropylamines ถาตรงนี้มีหมู OH จะมีฤทธิ์ยับยั้งการ uptake มากขึ้น ถาไมมีฤทธิ์จะลดลง แตถามี OH 2 หมู มันก็จะเกิด intramolecular H-bonding ไมละลายน้ํา H H H N 4 3 และถาหมู OH ตรง C3 หรือ C4 นี้มีการ เปลี่ยนแปลงเปน OMe แทนจะทําใหฤทธิ์ ลดลงมากเมื่อเทียบกับ OH *** ถา 2 ต.R3 นี้ มีหมู OH 2 หมู(คือ ที่ C3’ กับ C4’ เปน OH ทั้งคู) สารนี้ จะกลายเปน Catecholamine ซึ่งจะ ถูกทําลายไดโดย enz COMT ***ถามีเพียง ต.Phenylethanolamines จะเปน Agonist ตองมี C1 เปน R configuration เทานั้น และหมู OH ที่ ต.น.

น.Aryl จะทําใหยามีฤทธิ์ที่ยับยั้งแบบพิเศษ คือ มีฤทธิ์ เปน non-selective β-blocker + α-blocker ตัวอยางยาที่สําคัญคือ Cavedilol ตัวอยางสารที่ควรรูจัก β-blocker N H HO H N O S N Timolol คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย CH3 CH3 CH3 หมูแทนที่บน Aryl มักจะอยูที่ ตําแหนง Ortho.4’OH 3’-OH Receptor Activity α+β β>α β>α β β2 β2 α • ANTAGONIST .จะทําใหได β-blocker แตถาเกาะที่ Para. นี้ เปน S configuration เทานั้น โดยทั่วไป ตําแหนงนี้จะไมมีการเปลี่ยนแปลง หรืออาจเปลี่ยนแปลงแคมีหมู Me เพิ่มมาอีก 1 กลุม แตหากเปลี่ยนไปเปนลักษณะแบบนี้ HO O S R X=O.และ Meta- . Orthoหรือ Meta.4’-(OH)2 3’.4’-(OH)2 3’.5’-(OH)2 3’CH2OH.Aryloxypropanolamines HO ***หมู R นี้ vary ไดหลากหลายมาก จะปนหมูใดๆ มาเกาะก็ไดและ สามารถเกาะไดทุกตําแหนง โดย ปกติแลว ถามาเกาะที่ ต.4’-(OH)2 3’.น.S OH HO HO H N O CH3 CH3 N HO H CH3 N O H CH3 Nadolol Pindolol CH3 O N N X R' R'=Alkyl.จะไดเปน Selective β1-blocker ***ในกรณีที่หมู R เปนหมูที่มีหมู ester อยูดวย จะทําใหยามี Half life สั้นลงมาก เชนยา Esmolol ***การที่ยาจะกําจัดผานตับ/ไต ขึ้นกับความสามารถในการละลาย โดยมีผลจากหมู R นี้ดวย (สังเกตุวา มีหมูที่ ionize ไดอยู) O H S R CH3 N CH3 จะเปน Antagonist ตองมี ต.3-3 ความสัมพันธของโครงสรางยากับการออกฤทธิ์ในรางกาย 125 ตัวอยางสารที่ควรรูจัก H OH 1 N 2 R R3 Drugs NE Epinephrine (Adrenaline) Ethyl NE Isoproterenol Terbutaline Albuterol (Salbutamol) Phenylephrine (Benadryl) R1 H Me H i-Pro t-Bu t-Bu Me R2 R2 H H Et H H H H R1 R3 3’.4’-(OH)2 3’.

β receptor จึงมีฤทธิ์ในทางกระตุน amine N เปน Antagonist ตอ α .โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 126 Selective β1-blocker HO HO H O O HO H CH3 O CH3 N HO Esmolol N O HO H CH3 N O O CH3 O Acebutolol CH3 H CH3 N O O CH3 N Metoprolol Atenolol O Me Me CH3 H2N H O CH3 N O หมูแทนที่บน Aryl มักจะ อยูที่ตําแหนง Para- CH3 O Bisoprolol Non-Selective β-blocker + α-blocker HO H N O O Carvedilol O N H ตาราง 1: แสดงผลของผลการตอบสนองของ Adrenoreceptor Organ/Tissue Arteriole Type Response Vasoconstriction Vasodilation Contraction (Pupil dilation) Lipolysis เพิ่ม Rate Force Velocity ลด motility เพิ่ม gluconeogenesis Bronchodilation Contraction Relaxation α1 β2 α1 Radial muscle (ตา) Fat cell Heart Intestine Liver Lung Uterus α.β α . β2 β2 α1 β2 สรุปภาพรวมของยากลุม Adrenergic Agent “Phenylpropylamines” R2 มักเปน Me จึง เปน propyl H H 3 phenyl R1 R2 “Aryloxypropanolamines” propanol ethanol 1 amine R3 ยับยั้งการ Uptake ของ NE ทําใหมี ฤทธิ์ในทางกระตุน H OH H N 4 “Phenylethanolamines” 2 R R3 R2 N aryloxy amine HO O R H S R1 CH3 CH3 phenyl เปน Agonist ตอ α .β β1 α. β receptor จึงมีฤทธิ์ในทางยับยั้ง เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .

พันธะ คูก็กลายเปน Metazolamide Me O N N O N N H2NO2S N CH3 H Acetazolamide ตองมีหมู Sulfamoyl เสมอ เพราะ จําเปนตอการออกฤทธิ์ขับปสสาวะ ซึ่งหามแทนที่เลย เพราะจะ inactive NH2SO2 N CH3 Metazolamide การมีหมู Acetyl แทนที่อยูที่ Amine นี้ทําให Potent มากขึ้น • Thiazides / Hydrothiazides การพัฒนาเปน Thiazide เพราะตองการลดฤทธิ์ CAI ลง และสามารถขับ Na+ และ Cl – ไดมากขึ้น เนื่องจากฤทธิ์ CAI มีผลเสียคือทําใหปสสาวะเปนดางและอาจเกิด systemic acidosis ได (ใครสงสัยก็มาถามละกันนะ) (เปน Sulfa drug หามใชในคนที่แพ) ควรเปน H หรืออาจแทนที่ดวย alkyl ที่มี S อยูดวยจะมี *** ถา double bond หายไปจะ ฤทธิ์เพิ่มขึ้นมาก เชน การแทนที่ดวย Cl Br CF3 NO2ทํา ให Potent มากขึ้น 4 5 R 6 4 N 7 H2NO2S 1 8 S อาจเปน C=O ก็ไดแต จะมี potency ลดลง คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 5 3 R R1 H N 3 R1 6 2 1 N O O Thiazide หมู Sulfamoyl ที่ free จําเปนตอการออกฤทธิ์ กลายเปนกลุม Hydrothiazide ซึ่ง potent ขึ้นถึง 10 เทา S R2 H2NO2S 7 ควรเปน H ** ต.3-3 ความสัมพันธของโครงสรางยากับการออกฤทธิ์ในรางกาย 3-3B 127 Antihypertensive Drugs แบงยอยออกเปน • Diuretics and Loop Diuretics • Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEI) • Angiotensin II Receptor Blockers (ARB) • Calcium Channel Blockers (CCB) • Vasodilators 1. Diuretics and Loop Diuretics (เฉพาะตัวที่มีใชนะ) • Carnonic Anhydrase Inhobitors (CAI) ยากลุมนี้ที่มีใชอยูก็คือกลุม Heterocyclic Sulfonamide ซึ่งพัฒนามาจาก Sulfanilamide ไดแก Acetazolamide กับ Metazolamide (เปน Sulfa drug หามใชในคนที่แพ) เปรียบเทียบฤทธิ์ Heterocyclic > Aromatic > Aliphatic แคเติม Me ลงไป และยาย ต. 2 4 5 8 ไมควร แทนที่เพราะฤทธิ์จะลดลง 8 S N 2 R2 O O Hydrothiazide ความตางของ SAR ของ Hydrothiazide ตอ Thiazide คือ หมู R1 และ R2 ของ Hydrothiazide ควรมีการแทนที่ ในขณะที่ Thiazide ไมควรแทนที่ โดย ***R1 = benzyl > ethyl > H โดยจะทําใหเพิ่มทั้ง potency และ duration ซึ่งการแทนที่ตรง นี้จะมีผลมาก*** R2 ควรมีการแทนที่ ซึ่งจะแทนดวยหมูใดๆ ก็ได (ไมเดน) .น.น.

Hyperglycemia. 3 จะใหผลที่ดีกวาที่ ต. Ototoxicity (เปน Sulfa drug หามใชในคนที่แพ) Sulfamyl benzoic acid หมู R อาจแทนที่ดวย Cl CF3 Phenoxy Alkoxy Benzyl การแทนที่ที่ ต.น.2 โดยแทนดวยหมู Furfuryl > Benzyl > Thienylmethyl 3 R 2 H2 NO2S COOH O S ซึ่งมักตออยูกับ amino อีกที ดังนั้นแปลวา 3Aminobenzoic แรงกวา 2-Aminobenzoic 2 หมูนี้จําเปนตอการออกฤทธิ์ ตัวอยางสารที่ควรรูจัก Cl H N 3 O O 2 H2 NO2S HN 3 2 H2 NO2S COOH COOH Bumetanide (3-aminobenzoic) Furosemide (2-aminobenzoic) นอกจากนี้ยังมีอีกตัวที่สําคัญ และถือเปน Loop diuretic ที่ดีที่สุด (แตไมตรงกับ SAR ใดๆ) คือ CH3 H N N S H N H N O O O Torsemide เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .น. ทําให uric ในเลือดสูง.โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 128 ตัวอยางสารที่ควรรูจัก 4 4 5 6 Cl 7 H2NO2S 3 N 1 S 8 H N 5 Cl 3 6 2 1 NH H2NO2S 7 S 8 2 NH O O Hydrochlorothiazide (HCTZ) O O Chlorothiazide • Loop Diuretics ยากลุมนี้ออกฤทธิ์ที่ Loop of Henle มีฤทธิ์ขับปสสาวะที่แรง และมี ADR คอนขางมากคือ ขับโพแทสซียมมากอาจ เกิด Hypokalemia ได.

Amiloride O oral O O O Metabolism 17 17 O H S O H CH3 O Canrenone (Active) Spironolactone (Active) จับกับ receptor site N H2N ถาเปนหมู e.withdrawing จะทํา ใหฤทธิ์ลดลงหรือ inactive ได เชน N NH2 N N NH2 Triamterene F Guanidine group NH2+ Cl O Cl H2N N N H N NH2 Amiloride คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย NH2 .3-3 ความสัมพันธของโครงสรางยากับการออกฤทธิ์ในรางกาย 129 • Potassium Sparing Diuretics ออกฤทธิ์ที Collecting Tubule มีฤทธิ์ในการขับปสสาวะต่ํา แตไมทําใหเสีย Potassium มียาที่ควรรูจักอยู 3 ตัว ไดแก .Spironolactone ซึ่งละลายน้ํานอย เปน Neutral ไม form salt จึงมีแตรูป oral form เทานั้น .Triamterene .

Dicarboxylate .กับ N เสมอ และยิ่งถาหมูนี้มีขนาดใหญ จะยิ่งเพิ่ม potency = Phosphonate O *** ปกติหมู Sulhydryl จะจับกับ Zn2+ ไดดีที่สุด แตเมื่อเทียบความแรงพบวา dicarboxylate > Phosphonate > sulhydryl ทั้งนี้เพราะถาเปน Sulhydryl หมู C=O ที่ติด N-ring จะ turm plane ได ทําใหน้ําเขามา hydrolyse ไดงาย ยาจึง inactive งาย นอกจากนี้ ยังสามารถ form disulfide bond ได ซึ่งยิ่งทําให duration สั้นลงไปอีก *** ยาในกลุม Dicaboxylate มีหมู COOH ที่ปลายสายจึงสามารถเกิด ester ได จึงพบยาในรูป PRODRUG ได เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 130 2.Sulhydryl .Phosphonate Zn2+ มีโครงสรางหลักดังรูป binding O [ ] (CH2)n group N-Ring X (CH2)n O [ ] Zn2+ binding group ทั้ง 5 ตําแหนงใชสําหรับจับกับ active site ของ ACE N-Ring X SAR หมูนี้เปน hydrophobic pocket ซึ่ง ชวยเพิ่ม potency โดยทั่วไป n=2 (CH2)n ตองมี C=O ที่ติดกับ N-Ring O [ ] Zn2+ binding group N-Ring X หมู Zinc Binding Group นี้เปนได 3 ลักษณะ คือ = Sulhydryl group HS CH2 COOH CH NH = Dicarboxylate OH P ปกติ X = Methyl N-Ring นี้เปน Heterocyclic ring ซึ่ง ตอฝมีหมู –COOH ที่อยู Ortho. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEI) ยาในกลุมนี้จะแบงยอยออกเปน 3 กลุมตามลักษณะของ Zinc-Binding Group ไดแก .

3-3 ความสัมพันธของโครงสรางยากับการออกฤทธิ์ในรางกาย 131 ตัวอยางสารที่ควรรูจัก พวก Sulhydryl พวก Phosphonate H O O COOH N (CH2)4 SH O P CH2 COOEt Me Captopril N Na+OOC Fosinopril Sodium พวก Dicarboxylate ที่ไมใช Prodrug O (CH2)2 CH NH CH N (CH2)4 HOOC COOH Lisinopril NH2 พวก Dicarboxylate ที่เปน Prodrug COOEt CH 3 O N H H N COOH H Ramipril HOOC O HOOC O (CH2)2 CH NH CH COOEt CH3 Enalapril Maleate คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย (CH2)2 N HC HC COOH CH NH CH COOH Enalaprilat COOH CH3 N .

Angiotensin II Receptor Blockers (ARB) เนื่องจากออกฤทธิ์ยับยั้งโดยการแยงจับที่ Angiotensin II Receptor ดังนั้นยานี้จึงมีโครงสรางเลียนแบบมา จาก Angiotensin II ยากลุมนี้แบงออกเปน 3 กลุมตาม Acidic group ไดแก Carboxylic acid. Phenylcarboxylate สองกลุมแรกนี้มี pKa ~ 3-4 ซึ่งเปนกรดมากเกินไป ไมคอยมียา สวนกลุมที่พบเปนยามากคือ Phenyltetrazole มี pKa ~ 6 ซึ่งแตกตัวไดดีกวาในกระเพาะ หมู R อาจเปน carboxylic methanol ether หรือ alkyl สวนใหญหมูนี้ Butyl group ที่ตออยู กับ Imidazole ring และอาจพบอยู ในรูปของ Benzimidazole ได ซึ่งจะ ทําให lipophilic เพิ่มขึ้น จึงทําให Potent มากขึ้นดวย N N เปน Tetrazole จะดีที่สุดทั้ง Stability Lipophylicity (ทําในรูปกินไดงาย กวา) ที่สําคัญคือ หมู tetrazole ตอง อยูในตําแหนง Ortho.โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 132 3.กับโครงสราง หลักโดยมี Phenyl ring เปนตัวเชื่อม R N N Acidic Group ตัวอยางสารที่ควรรูจัก N N N Cl OH H N O H N N Losartan N N N Irbesartan N N N O O O O H3C N O O N N COOH H O H N N N N Valsartan N N N Candesartan N เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .

o.หรือ m.3-Cl2 Nicardipine CH3 CO2CH2CH2-NH-CH2C6H5 CO 2CH3 3-NO 2 CO 2CH3 2-NO 2 CH3 X Nifedipine คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย CH3 CO 2CH3 .4-Dihydropyridine กับ Non-Dihydropyridine ดังนี้ • 1.หรือ Meta. Calcium Channel Blockers (CCB) ยากลุมนี้แบงออกเปน 1.3-3 ความสัมพันธของโครงสรางยากับการออกฤทธิ์ในรางกาย 133 4.4-DHP ตั้งฉากกัน ซึ่งดี H R1 6 N 1 CH3 2 5 R2 *** C2 กับ C6 มักเปนหมู Methyl ที่ “Sym” กันในยาเกือบทุกตัว ยกเวนตัวเดียวคือ Amlodipine ที่ C6 (R1) ไมใช Methyl 3 R3 4 *** แต C3 กับ C5 ไมควร “Symmetry” กัน ตองเปน “Ester Group (เทานั้น) ที่ตางกัน” จึงจะดี ขอยกเวนคือ Nifedipine 2 ตําแหนงนี้จะ Sym กันแตไม Identical จึง ยังมีฤทธิ์ที่ดีอยู X ปฏิกิริยาการสลายของยาในกลุม 1.จะทําให สารมีลักษณะ perpendicular คือหมู Phenyl กับ 1.4-Dihydropyridine CCB H R1 6 N 1 CH3 2 5 R2 4 R1 6 N 1 Oxidation 3 R3 X 4 3 R3 X H R1 6 N 1 CH3 2 5 R2 5 R2 CH3 2 4 H R1 6 N 1 Reduction 3 R3 5 R2 X 4 CH3 2 3 R3 X ตัวอยางสารที่ควรรูจัก H R1 6 N 1 5 R2 4 CH3 2 3 R3 Compound Amlodipine R1 R2 R3 X CH2O (CH2)2NH2 CO 2CH2CH3 CO 2CH3 2-Cl Felodipine CH3 CO 2CH2CH3 CO 2CH3 2.หรือไมมีหมู X เลย จะทําใหฤทธิ์ลดลงอยางมาก การที่มัน เปนแบบนี้เพราะต.เทานั้น ถาอยูในตําแหนง Para.น.4-Dihydropyridine หามเปลี่ยนแปลงวงบนนี้เด็ดขาด ถาเกิด reduction วงบนนี้จะเปลี่ยนเปน piperidine และถาเกิด oxidation จะเปลี่ยนเปน pyridine ซึ่ง pdt เหลานี้ inactive หรือมีฤทธิ์ลดลง (ดู Rxn การสลายของยา) ***ที่ C4 นี้ควรเปน Planar group โดยถา เปน Phenyl จะดีที่สุด ถาเปน Non-planar จะมีฤทธิ์ลดลง *** หมู X จะเปน electron donating หรือ withdrawing ก็ได แตตองมีเสมอและตอง อยูในตําแหนง Ortho.

2 H2O CN Sodium Nitroprusside Minoxidil เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 134 • Non-Dihydropyridine มียาเดนๆ อยู 2 ตัวไดแก OMe OMe OMe S O CH3 N MeO MeO N CN Verapamil (Phenylalkylamine) O O Diltiazem (Benzothiazepine) N 5. Vasodilators ยากลุมนี้มีฤทธิ์ทั้ง Direct acting คือออกฤทธิ์ทําใหหลอดเลือดขยายตัวโดยตรง กับ Indirect acting คือ ยับยั้งการหดตัวของหลอดเลือด มักเลือกใชยากลุมนี้เปนกลุมทายๆ เชน ในกรณี Severe Hypertension เปนตน ตัวอยางของยากลุมนี้ไดแก 2N NH-NH2 HCl N N N Hydralazine CN H2N N O NH2 NC O N Fe CN CN Na2 .

BB. antihypertensive drugs (diuretics. angiotensin converting enzyme inhibitor. คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . Drug(s) for the compelMay consider ACEI. BB. CCB. diastolic blood pressure. DBP.3-4 ความดันโลหิตสูง 135 ความดันโลหิตสูง 3-4 วาสินี นงลักษณ ความดันโลหิต หมายถึง แรงดันของกระแสเลือดที่กระทบตอผนังหลอดเลือด ซึ่งเกิดจากการสูบฉีดของหัวใจ สามารถวัดโดยใชเครื่องวัดความดัน (sphygmomanometer) ซึ่งคาความดันโลหิตที่วัดไดจะมี 2 คา คือ • Systolic Blood Pressure : SBP หมายถึง แรงดันโลหิตขณะที่หัวใจบีบตัว ความดันโลหิตจะสูงสุดใน ขณะที่หัวใจกําลังสูบฉีดเลือดเขาสูหลอดเลือด ความดันคานี้อาจจะสูงขึ้นตามอายุ หรืออาจเรียกวา คา ความดันชวงบน • Diastolic Blood Pressure : DBP หมายถึง แรงดันโลหิตขณะที่หัวใจคลายตัว คาความดันโลหิตจะลดลง หรืออาจเรียกวา คาความดันชวงลาง ความดันโลหิตจะมีคาเปลี่ยนแปลงในระหวางวัน โดยจะต่ําสุดในขณะที่นอนหลับ และจะสูงขึ้นเมื่อตื่น แตอาจ สูงขึ้นอีกเมื่อมีอาการตื่นเตนตกใจ หวาดกลัว หรือตื่นตัว ในชั่วโมงปกติประจําวัน คาความดันโลหิตจะใกลเคียงกันทั้ง ในขณะนั่งหรือยืน ระดับความดันโลหิตควรจะต่ํากวา 120/80 ถาความดันโลหิตสูงถึง 140/90 หรือสูงกวา จะจัดวา ความดันโลหิตสูง JNC-VI-VII และ WHO-ISH ไดใหนิยามของความดันโลหิตสูงไว คือ การที่วัดคาความดันโลหิตไดสูงกวา ระดับปกติตั้งแต 2 ครั้ง หรือมากกวา 2 ครั้ง ความดันโลหิตที่มีคา 120/80 หรือต่ํากวา จัดวาเปนคาความดันปกติ สวน ความดันโลหิตที่มีคา 140/90 mmHg หรือมากกวา จัดวามีภาวะความดันโลหิตสูง โดยทั้งคาความดัน systolic และ diastolic ตางมีความสําคัญ กลาวคือ หากคาใดคาหนึ่ง หรือทั้งสองคาสูงกวาเกณฑ ก็จัดวาเปนความดันโลหิตสูง โดยมี ขอยกเวนสําหรับคํานิยามของความดันโลหิตสูงที่ไดกลาวมาแลวนี้ คือ ความดันโลหิตที่อานคาได 130/80 หรือสูงกวา ก็จัดวาเปนความดันโลหิตสูงแลว ในผูที่เปนโรคเบาหวาน และโรคไตเรื้อรัง ถายังอยูในระหวางการรักษา หรือ รับประทานยาลดความดันโลหิต แมวาจะอานคาความดันโลหิตไดอยูในระดับปกติ ก็ยังจัดวามีภาวะความดันโลหิตสูง อยู โดยแบงระดับความรุนแรงได ดังตาราง ตาราง 1: Classification and management of blood pressure for adults BP Classification Normal Prehypertension Stage 1 Hypertension SBP* mmHg <120 120-139 140-159 DBP* mmHg and <80 or 80-89 or 90-99 Lifestyle Modification Encourage Yes Yes Stage 2 Hypertension ≥160 or ≥100 Yes Initial Drug Therapy Without Compelling With Compelling Indication Indication No antihypertensive drug indicated. ARB. Drug(s) for compelling indications. angiotensin receptor blocker. beta-blocker. Two-drug combination for most (usually thiazide-type diuretic and BB. ling indications. SBP. calcium channel blocker * Treatment determined by highest BP category. Other CCB or combination. ACEI. CCB) as needed. ACEI or ARB or BB or CCB). ARB. Thiazide-type diuretics for most. systolic blood pressure Drug abbreviations: ACEI. ARB.

PVR) BP = CO x PVR ดานสรีรวิทยา ความดันโลหิตจะถูกควบคุมโดยกลไก moment-to-moment regulation ของ cardiac output และ peripheral vascular resistance ตําแหนงทางกายวิภาคที่ควบคุมความดันโลหิตมี 4 ตําแหนง ไดแก arteriole. postcapillary venule (capacitance vessel) และหัวใจ สวนตําแหนงที่สี่คือไต ซึ่งจะรักษาความดันโลหิตโดยควบคุม ปริมาณ intravascular fluid นอกจากนี้ยังมี baroreflex ที่ควบคุมผานระบบประสาทอัตโนมัติทํางานรวมกับ humoral mechanism รวมทั้งระบบ renin-angiotensin-aldosterone system ระบบตางๆนี้จะทํางานประสานกันกับตําแหนงทาง กายวิภาคทั้งสี่เพื่อรักษาระดับความดันโลหิตใหอยูในเกณฑปกติ ประการสุดทายคือ ฮอรโมนที่ปลดปลอยออกมา เฉพาะที่จากผนังหลอดเลือดซึ่งอาจมีสวนควบคุม vascular resistance ดวย เชน nitric oxide ทําใหหลอดเลือดขยาย และ endothelin-1 ทําใหหลอดเลือดหดตัว เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . Primary hypertension Primary hypertension เรียกอีกชื่อหนึ่งวา Essential hypertension หรือ Idiopathic hypertension เปนความ ดันโลหิตสูงที่พบมากที่สุด คือ มากกวารอยละ 90 ของผูปวยความดันโลหิตสูงทั้งหมด ความดันโลหิตสูงชนิดนี้ไมทราบ สาเหตุที่แนชัด แตมักจะพบวามีความสัมพันธกับการรับประทานอาหารเค็ม ความอวน ความเครียด อายุที่มากขึ้น กรรมพันธุ เชื้อชาติ และขาดการออกกําลังกาย 2. Secondary hypertension Secondary hypertension เปนความดันโลหิตสูงที่ทราบสาเหตุชัดเจน พบไดนอยกวารอยละ 10 ของผูปวย ความดันโลหิตสูงทั้งหมด สาเหตุที่พบไดบอย คือ • โรคไตเรื้อรัง (chronic renal disease) ผูปวยที่มีหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงไตตีบทั้งสองขาง มักจะมีความดัน โลหิตสูงรวมดวย • เนื้องอกที่ตอมหมวกไต พบไดสองชนิดคือ ชนิดที่สรางฮอรโมน aldosterone ผูปวยกลุมนี้จะมีความดันโลหิต สูงรวมกับเกลือโปแตสเซียมในเลือดต่ํา อีกชนิดหนึ่งไดแก เนื้องอกที่สรางฮอรโมน catecholamines เรียกวา โรค pheochromocytoma ผูปวยจะมีความดันโลหิตสูงรวมกับใจสั่น • โรคหลอดเลือดแดงใหญตีบ (coarctation of the aorta) พบไดนอย เกิดจากหลอดเลือดแดงใหญตีบบางสวน ทําใหเกิดความดันโลหิตสูง 3-4B พยาธิสรีรวิทยา (pathophysiology) จากสมการ hydraulic equation แสดงใหเห็นวา arterial blood pressure (BP) มีความสัมพันธเปนสัดสวน โดยตรงกับ cardiac output (CO) และแรงตานทานการไหลของเลือดผาน precapillary arteriole (peripheral vascular resistance.โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 136 3-4A ประเภทของโรคความดันโลหิตสูง 1.

ฮอรโมน natriuretic peptide. Humoral abnormalities Humoral abnormalities ไดแก ความผิดปกติของระบบตอไปนี้ คือ renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS). hyperinsulinemia • การทํางานของ renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) จะมี angiotensin II เปนฮอรโมนที่สําคัญ ในระบบนี้ และทําใหเกิดผลตอรางกายหลายประการ เชน ทําใหหลอดเลือดหดตัว เพิ่มการหลั่งของ aldosterone ทําใหมีการคั่งของเกลือและสารน้ําในรางกาย กระตุนการทํางานของระบบประสาท sympathetic เปนตน • ฮอรโมน natriuretic peptide โดยปกติจะทําหนาที่ตอบสนองตอการเพิ่มขึ้นของปริมาณน้ําในหลอดเลือด โดย เพิ่มการขับออกของปริมาณน้ําและโซเดียมที่ไต ดังนั้นความผิดปกติของการสรางหรือหลั่งฮอรโมนชนิดนี้ ก็ อาจทําใหเกิดการคั่งของน้ําในหลอดเลือด และเกิดความดันโลหิตสูงได คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .3-4 ความดันโลหิตสูง 137 รูปภาพ 1: แสดงอวัยวะที่สัมพันธกับความดันโลหิต สําหรับความดันโลหิตสูงชนิด Primary hypertension ไมทราบสาเหตุการเกิดที่แนชัด แตเปนภาวะที่เกิดขึ้น ได เนื่องจากระบบตางๆของรางกายที่ทํางานสัมพันธกันในการควบคุมความดันโลหิต เมื่อมีความผิดปกติหรือการ ทํางานบกพรองของระบบดังกลาวก็อาจทําใหเกิดความดันโลหิตสูงได ดังนี้ 1. Neural components Neural components ไดแก ระบบประสาทสวนกลางและระบบประสาทอัตโนมัติที่มีอิทธิพลตอการควบคุม ความดันโลหิต ในที่นี้ไดแก Postural baroreflex ซึ่งเปนระบบที่ตอบสนองอยางรวดเร็วทันทีทันใดเพื่อปรับคาความดัน โลหิต เชน เมื่อเปลี่ยนอิริยาบถจากนอนเปนยืนตรง เปนตน carotid baroreceptor จะถูกกระตุนจากการยืดตัวของผนัง หลอดเลือดเมื่อความดันโลหิตมีคาสูงขึ้น การกระตุน baroreceptor จะยับยั้งการทํางานของ central sympathetic เปน ผลใหความดันโลหิตลดลงอยูในระดับปกติ ในทางตรงกันขาม เมื่อความดันโลหิตลดลงจะทําใหการทํางานของ baroreceptor ลดลง จึงไมเกิดการยับยั้งระบบ sympathetic และทําใหความดันโลหิตเพิ่มขึ้นจนกลับมาอยูในระดับปกติ นอกจากนี้ baroreceptor จะตอบสนองตอความดันโลหิตที่ลดลงจากสาเหตุตางๆ รวมถึงผลจากvascular resistance ที่ ลดลง (เชน จากการขยายของหลอดเลือด) หรือการลดลงของปริมาณเลือด (เชน จากการเสียเลือดหรือการสูญเสีย เกลือและน้ําผานไต) 2.

การรับประทานแคลเซียม (calcium) โปแตสเซียม (potassium) และโซเดียม (sodium) • แคลเซียม (calcium) การขาดแคลเซียมจากอาหาร อาจทําใหเกิดความดันโลหิตสูงได โดยเปนผลจากการ ขาดความสมดุลของแคลเซียมระหวางภายในและภายนอกเซลล • โปแตสเซียม (potassium) การขาดโปแตสเซียม อาจทําใหแรงตานทานของหลอดเลือดสวนปลายสูงขึ้นได • โซเดียม (sodium) การรับประทานโซเดียมมากเกินไปรวมกับมีความผิดปกติของไตในการขับโซเดียมออก จากรางกาย มีผลทําใหปริมาณน้ําและโซเดียมในหลอดเลือดเพิ่มขึ้น เปนผลให cardiac output เพิ่มขึ้น จึงทํา ใหความดันโลหิตเพิ่มสูงขึ้นได นอกจากนี้ยังมีปจจัยที่ทําใหเกิดความดันโลหิตสูงได ดังตอไปนี้ ตาราง 2: Identifiable causes of hypertension • • • • • • • • • 3-4C Sleep apnea Drug-induced or related causes Chronic kidney disease Primary aldosteronism Renovascular disease Chronic steroid therapy and Cushing’s syndrome Pheochromocytoma Coarctation of the aorta Thyroid or parathyroid disease อาการและอาการแสดง Primary hypertension สวนใหญมักไมมีอาการแสดง โรคความดันโลหิตสูงชนิดนี้จึงถูกขนานนามวาเปน “the silent killer” แตสําหรับรายที่มีอาการโดยทั่วไปอาจจะมีอาการมึนงง ตาพรามัว ปวดศีรษะตรงทายทอย มักจะปวดตอน ตื่นนอน เหนื่อยงาย แนนหนาอก นอนไมหลับ ออนเพลีย บางรายอาจมีเลือดกําเดาออกบอยๆ อยางไรก็ตามอาการ ดังกลาวอาจเกิดจากโรคอื่นก็ได สําหรับ Secondary hypertension อาการจะแสดงตามโรคที่เปนสาเหตุ เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 138 • Hyperinsulinemia ภาวะนี้อาจทําใหเกิดความดันโลหิตสูงดวยกลไกตางๆ เชน ทําใหมีการคั่งของเกลือใน รางกาย กระตุนระบบประสาท sympathomimetic ทําใหเกิด vascular smooth muscle hypertrophy และ อาจทําใหระดับของแคลเซียมภายในเซลลสูงขึ้น 3. endothelin I ของเซลลเยื่อบุหลอดเลือดที่ มากเกินไป 4. nitric oxide ของเซลลเยื่อบุหลอดเลือดมีนอยลง หรืออาจ เกิดจากการสรางสารที่มีฤทธิ์ทําใหหลอดเลือดหดตัว เชน angiotensin II. Vascular endothelial mechanism Vascular endothelial mechanism เซลลเยื่อบุหลอดเลือด (endothelium) สามารถสรางสารไดหลายชนิดทั้ง ที่มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือด และทําใหหลอดเลือดหดตัว ความผิดปกติที่ทําใหเกิดความดันโลหิตสูงอาจเกิดจากการสราง สารที่มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือด เชน prostacyclin. bradykinin.

stroke. ขา และลําไส • ทําใหหลอดเลือดในไตแคบลง ซึ่งอาจเปนสาเหตุของภาวะไตวายได • หลอดเลือดแดงทั่วรางกายแข็งตัวเร็วขึ้น โดยเฉพาะบริเวณหัวใจ สมอง ไต และขา ทําใหเกิด heart attack.3-4 ความดันโลหิตสูง 3-4D 139 Benefits of lowering BP การที่มีภาวะความดันโลหิตสูงเปนระยะเวลานาน จะทําใหเกิดการเสื่อมสภาพของอวัยวะตางๆ และอาจทําให เกิดโรคหรือภาวะแทรกซอนตางๆได ดังนี้ • หัวใจโตขึ้น ซึ่งอาจนําไปสูภาวะหัวใจลมเหลวได • เกิดการโปงพองของหลอดเลือด โดยบริเวณที่เกิดมาก คือ aorta. Office BP measurement คือ การวัดความดันโลหิตโดยผูเชี่ยวชาญในสถานพยาบาลจะตองวัดอยาง นอย 2 ครั้ง แลวหาคาเฉลี่ย ขอเสียของวิธีนี้ คือ อาจเกิดภาวะ “White-Coat hypertension” ซึ่งหมายถึง ภาวะที่มีความดันโลหิตสูงเฉพาะเวลาที่ไปพบแพทย หรืออยูในสถานพยาบาล 2. ภาวะไตวาย หรือเสนเลือดขอดบริเวณขา • เสนเลือดในตาแตก หรือมีเลือดซึมออกมา ซึ่งอาจทําใหการมองเห็นเปลี่ยนไป และอาจทําใหตาบอดได การรักษาโรคความดันโลหิตสูงโดยการควบคุมคาความดันโลหิตใหไดตามเปาหมาย จะสามารถลดอุบัติการณ การเกิดภาวะแทรกซอนตางๆ ได แมจะไมสามารถปองกันไดทั้งหมดก็ตาม เนื่องจากโรคความดันโลหิตสูงเปนโรคที่ อาจไมมีอาการหรืออาการแสดงใดๆ เลย ดังนั้นความจําเปนในการรักษาโรคความดันโลหิตสูง ก็เพื่อลดการเกิด ภาวะแทรกซอนตางๆ เหลานี้ 3-4E วิธีวัดคาความดันโลหิต การวัดคาความดันโลหิตสามารถวัดได 3 แบบ ดังนี้ 1. Self-Measurement of BP คือ การวัดความดันโลหิตดวยตัวผูปวยเอง ประโยชนของการวัดความดัน โลหิตวิธีนี้คือ สามารถประเมินการตอบสนองตอ antihypertensive therapy เพิ่มความรวมมือในการ รักษาและสามารถประเมินภาวะ White-Coat hypertension ได การตรวจวัดความดันโลหิตนั้น ทําไดสะดวกและรวดเร็ว โดยใชเครื่องมือวัดความดันโลหิต ที่เรียกวา Sphygmomanometer นิยมอานคาความดันโลหิตในขณะอยูในทานั่ง หรือนอนราบและผอนคลาย ขอควรปฏิบัติกอน การตรวจวัดความดันโลหิต มีดังนี้ • งดดื่มกาแฟ หรือสูบบุหรี่ประมาณ 30 นาที กอนการตรวจวัดความดันโลหิต • ควรสวมเสื้อแขนสั้น • เขาหองน้ําหรือถายปสสาวะใหเรียบรอยกอนการตรวจวัดความดันโลหิต เพราะวาถากระเพาะปสสาวะ เต็ม จะมีผลตอคาความดันโลหิตที่อานได • นั่งนิ่งๆ ประมาณ 5 นาที กอนการตรวจวัดความดันโลหิต คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . หลอดเลือดแดงที่สมอง. Ambulatory BP monitoring คือ การวัดความดันโลหิตตลอด 24 ชั่วโมงดวยเครื่องวัดความดันแบบ ติดตามตัว ประโยชนของการวัดความดันโลหิตดวยวิธีนี้คือ สามารถตรวจภาวะ “White-Coat hypertension” ได และคาความดันโลหิตที่วัดไดมักต่ํากวาคาที่วัดไดในสถานพยาบาล 3.

โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 140 3-4F การประเมินผูปวย (Patient evaluation) การประเมินผูปว ย (Patient evaluation) มีวัตถุประสงคดังนี้ 1. glomerular filtration rate อวัยวะที่อาจถูกทําลาย (Target organ damage) หากไมไดรับการรักษาหรือปลอยใหความดันโลหิตสูงเปนระยะเวลานาน อาจทําใหเกิดความผิดปกติของ อวัยวะที่สําคัญ เชน หัวใจ สมอง ไต ตา เนื่องจากความดันโลหิตสูงจะทําใหหลอดเลือดแดงแทบทุกสวนของรางกาย เสื่อม อาจเกิดภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง หลอดเลือดตีบตัน เลือดไปเลี้ยงอวัยวะไมได ภาวะแทรกซอนที่สําคัญ ไดแก หัวใจ (heart) หัวใจจะทําใหหวั ใจหองลางซายโต (left ventricular hypertrophy) จนกระทั่งเกิดภาวะหัวใจวาย (heart failure) ซึ่งจะมีอาการบวม หอบเหนื่อย นอนราบไมได นอกจากนี้ยังอาจทําใหหลอดเลือดที่เลี้ยงหัวใจตีบ (prior coronary revascularization) กลายเปนโรคกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด (prior myocardial infarction) ถารุนแรงมากมีโอกาสเกิด กลามเนื้อหัวใจตาย (fibrosis) ได สมอง (brain) สมองอาจเกิดภาวะหลอดเลือดในสมองตีบหรือแตก (stroke or transient ischemic attack) เปนโรคอัมพาต ครึ่งซีก ซึ่งเปนภาวะแทรกซอนที่พบไดบอย ในรายที่มีเสนโลหิตในสมองสวนสําคัญแตกก็อาจตายไดอยางรวดเร็ว ถา เปนเรื้อรังบางคนอาจกลายเปนโรคความจําเสื่อม หรือในรายที่มีความดันโลหิตสูงรุนแรงที่เกิดขึ้นอยางเฉียบพลันอาจ ทําใหเกิดอาการชัก หรือหมดสติได เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . เพื่อประเมินวาผูปวยมี target organ damage หรือ cardiovascular disease risk หรือไม ตาราง 3: Cardiovascular risk factors and Target Organ Damage Cardiovascular risk factors Major Risk Factors Hypertension* Cigarette smoking Obesity* (body mass index ≥30 kg/m2) Physical inactivity Dyslipidemia* Diabetes mellitus* Microalbuminuria or estimated GFR <60 mL/min Age (older than 55 for men. 65 for women) Family history of premature cardiovascular disease (men under age 55 or women under age 65) GFR. * Components of the metabolic syndrome 3-4G Target Organ Damage Heart Left ventricular hypertrophy Angina or prior myocardial infarction Prior coronary revascularization Heart failure Brain Stroke or transient ischemic attack Chronic kidney disease Peripheral arterial disease Retinopathy GFR. glomerular filtration rate. เพื่อหาสาเหตุของการเกิดโรคความดันโลหิตสูง 3. ประเมินวิถีชีวิตและประวัติของผูปวยเพื่อหา other cardiovascular risk factors หรือ concomitant disorders ซึ่งมีผลตอการพยากรณโรคและการเลือกยาในการรักษา 2.

cholesterol และ triglycerides ซึ่งเปนปจจัยเสี่ยงในการเกิด atherosclerosis 3-4I เปาหมายการรักษา (Goals of Therapy) จุดมุงหมายของการรักษาโรคความดันโลหิตสูงเพื่อลดอัตราการเกิด cardiovascular disease และ renal disease และลดอัตราการตายจากการเกิดโรคแทรกซอนตางๆ ในผูปวยความดันโลหิตสูงทั่วไปเปาหมายในการรักษา โรคความดันโลหิตสูงคือ ควบคุมความดันโลหิตใหอยูในระดับต่ํากวา 140/90 mmHg ซึ่งสัมพันธกับการลดภาวะแทรก ซอน cardiovascular disease แตในผูปวยความดันโลหิตสูงที่เปนโรคเบาหวานหรือโรคไตรวมดวย จะตองควบคุม ความดันโลหิตใหอยูในระดับต่ํากวา 130/80 mmHg สําหรับผูปวยสูงอายุที่มีอายุมากกวา 50 ป ควรจะตองดูที่ระดับ ของ SBP เปนหลัก เพราะสามารถบอกถึงภาวะของโรคและจะชวยพยากรณความเสี่ยงของการเกิดโรคแทรกซอนได ดีกวาคา DBP การรักษาโรคความดันโลหิตสูงมีหลักการรักษาทั่วไป 2 ประการ คือ การรักษาโดยไมใชยาและการรักษาโดย ใชยาลดความดันโลหิต คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .3-4 ความดันโลหิตสูง 141 ไต (kidneys) ไตอาจเกิดภาวะไตวายเรื้อรัง เนื่องจากหลอดเลือดแดงเสื่อม เลือดไปเลี้ยงไตไมพอ ภาวะไตวายจะยิ่งทําให ความดันโลหิตสูงขึ้น การตรวจปสสาวะจะพบ albumin ตั้งแต 2+ ขึ้นไป การเจาะเลือดทดสอบการทํางานของไต จะพบ ระดับของ BUN และ creatinine สูง ตา (eyes) ตาจะเกิดภาวะหลอดเลือดแดงภายในตาเสื่อมอยางชาๆ ในระยะแรกหลอดเลือดจะตีบตัน ตอมาอาจแตก มี เลือดออกที่จอตา (retina) ทําใหประสาทตาเสื่อม ตามัวลงเรื่อยๆ จนอาจตาบอดได ภาวะแทรกซอนเหลานี้จะเกิดขึ้นรุนแรงหรือรวดเร็วเพียงใดขึ้นกับความรุนแรงและระยะของโรค นอกจากนี้ ผูปวยที่มีโรคอื่นรวมดวย (เชน เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง) สูบบุหรี่ หรือดื่มเหลาจัด ก็อาจเกิดภาวะแทรกซอนไดเร็ว ขึ้น จึงควรควบคุมโรคหรือพฤติกรรมตางๆ เหลานี้ดวย 3-4H การตรวจทางหองปฏิบัตกิ าร การตรวจทางหองปฏิบัติการจะชวยบงชี้ถึงการเปลี่ยนแปลงของอวัยวะที่เปนผลจากความดันโลหิตสูง หรือ อาจบงชี้ถึงภาวะอื่นๆ ที่เกิดรวมและเปนปจจัยเสี่ยงในการเกิดภาวะหลอดเลือดแข็งตัว (atherosclerosis) • Electrocardiogram บงบอกวาผนังหัวใจหองลางซายหนาตัว หรือหัวใจหองบนซายโต หรือกลามเนื้อหัวใจขาด เลือด หรือบงชี้ถึงภาวะ potassium ต่ํา • Urinalysis การตรวจปสสาวะ จะชวยบอกการทํางานของไต ตรวจน้ําตาลและไขขาวในปสสาวะวามีปริมาณมาก นอยเพียงใด ในผูปวยความดันโลหิตสูงที่ยังไมมีโรคไตไขขาวในปสสาวะมักจะไมมีหรือมีเพียง 1+ และจะตรวจพบ เม็ดเลือดแดงในโรค glomerulonephritis • Blood glucose วัดระดับน้ําตาลกอนอาหารเชา เพราะเบาหวานเปนปจจัยเสี่ยงในการเกิด atherosclerosis ดวย • Serum potassium ผูปวยความดันโลหิตสูงกอนใหการรักษาควรทราบผลระดับ potassium ในเลือด เพื่อ วิเคราะหแยกภาวะ aldosteronism ซึ่งระดับ potassium ในเลือดจะต่ําลง การรักษาดวยยาขับปสสาวะอาจทําให potassium ต่ําไดเชนกัน • Creatinine หรือ Glomerular filtration rate (GFR) เพื่อบงถึงสมรรถภาพของไต • Lipid profile ประกอบดวย HDL. LDL.

and lowfat dairy products with a reduced content of saturated and total fat. e. 2–4 mmHg Physical activity Moderation of alcohol consumption 4–9 mmHg DASH indicates Dietary Approaches to Stop Hypertension. most days of the week). Adopt DASH eating plan Consume a diet rich in fruits.5–24. † The effects of implementing these modifications are dose. 24 oz beer.9 kg/m2). or 3 oz 80-proof whiskey) per day in most men and to no more than 1 drink per day in women and lighter weight persons. 2–8 mmHg Limit consumption to no more than 2 drinks (1 oz or 30 mL ethanol.โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 142 3-4J การปรับเปลีย่ นพฤติกรรม (Lifestyle modification) การรักษาโรคความดันโลหิตสูงโดยไมใชยา ทําไดโดยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตางๆ ดังนี้ • การลดน้ําหนัก มีประโยชนมากในผูปวยที่น้ําหนักเกินมาตรฐาน การลดน้ําหนักจะทําใหความดันโลหิต ลดลงไดในระดับหนึ่ง • ลดอาหารเค็ม ผูปวยที่มีความดันโลหิตสูงไมควรรับประทานอาหารเค็มจัด และควรจํากัดปริมาณโซเดียมใน อาหาร ในขณะเดียวกันควรจํากัดอาหารประเภทไขมัน และควรรับประทานอาหารที่มี fiber สูง เชน ผักและ ผลไมสดใหมาก • การออกกําลังกายชนิด dynamic เชน การเดิน การเดินสลับวิ่ง การวิ่งเหยาะ การวายน้ํา การขี่จักรยาน หรือการขึ้นลงบันได จะชวยลดความดันโลหิตไดในระดับหนึ่ง • งดหรือลดเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอลใหมากที่สุด รวมทั้งน้ําชา กาแฟ และเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีนผสมอยู • การผอนคลายความเครียด (Relaxation therapy) การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในผูที่ยังไมมีภาวะความดันโลหิตสูง หรือผูที่มีระดับความดันโลหิตอยูในชวงของ prehypertension ควรปฏิบัติอยางตอเนื่อง เชน ควบคุมน้ําหนักใหอยูในเกณฑมาตรฐาน จํากัดปริมาณโซเดียมใน อาหาร ลดการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล รวมทั้งออกกําลังกายสม่ําเสมอ อาจจะชวยปองกันโรคความดันโลหิตสูงได ตาราง 4: Lifestyle Modifications To Prevent and Manage Hypertension* Approximate SBP Reduction (Range) † 5–20 mmHg/10 kg weight loss Modification Weight reduction Recommendation Maintain normal body weight (body mass index 18.. stop smoking. เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . vegetables. 10 oz wine.4 g sodium or 6 g sodium chloride).g. 8–14 mmHg Dietary sodium reduction Reduce dietary sodium intake to no more than 100 mmol per day (2. * For overall cardiovascular risk reduction.and time-dependent and could be greater for some individuals. Engage in regular aerobic physical activity such as brisk walking (at least 30 min per day.

3-4L การติดตามการรักษา • ผูปวยตองมาติดตามผลการรักษาในชวงแรกจนกระทั่งคาความดันโลหิตอยูในระดับตามเปาหมาย และผูปวย จะตองมาพบแพทยถี่ขึ้นถาเปน stage 2 hypertension หรือมีโรคแทรกซอน • ติดตามคา serum potassium และ creatinine โดยตรวจ 1-2 ครั้งตอป • หลังจากควบคุมความดันโลหิตไดตามเปาหมายแลว ควรติดตามการรักษาตอไปอีก 3-6 เดือน • ผูปวยที่มีภาวะ heart failure หรือโรคเบาหวาน ควรติดตามดูแลผูปวยอยางใกลชิด และตรวจวัดคาทาง หองปฏิบัติการบอยครั้งขึ้น คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .3-4 ความดันโลหิตสูง 3-4K 143 แบบแผนการรักษาโรคความดันโลหิตสูง การรักษาโรคความดันโลหิตสูงมีหลักการรักษาทั่วไป 2 ประการ คือ การรักษาโดยไมใชยาและการรักษาโดย ใชยาลดความดันโลหิต ซึ่งยาลดความดันโลหิตที่จะเลือกใชมีอยูหลายกลุม จึงตองเลือกใชยาดวยความระมัดระวัง โดย จะเลือกใชยาใหเหมาะสมตามระดับความดันโลหิตและภาวะโรคอื่นๆของผูปวย รูปภาพ 2: Algorithm for treatment of hypertension.

BBs. BBs. essential tremor หรือ perioperative hypertension แตควรหลีกเลี่ยง การใชยากลุมนี้ในผูปวย asthma. reactive airways disease หรือ 2nd or 3rd degree heart block o CCBs จะเลือกใชในผูปวย Raynaud’s syndrome และ arrhythmias o Alpha-blockers ควรใชในผูปวย prostatism o ACEIs และ ARBs ไมควรใชในหญิงมีครรภหรือหญิงที่สงสัยวาจะตั้งครรภ และ ACEI ไมควรใชใน ผูปวยที่มีประวัติ angioedema o Aldosterone antagonists และ potassium-sparing diuretics ควรหลีกเลี่ยงในผูปวยที่มีคา serum potassium สูง เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . BBs. aldosterone antagonists • Heart failure ถาพบวามี ventricular dysfunction แตยังไมมีอาการ ยาที่แนะนําคือ ACEIs และ BBs แตถามี อาการแลวหรือเปน end-stage heart disease ยาที่แนะนําคือ ACEIs. ARBs และ aldosterone blockers รวมกับ loop diuretics • Diabetic Hypertension เปาหมายในการลดความดันโลหิตของผูปวยเบาหวานคือจะตองมีคาความดันโลหิต ต่ํากวา 130/80 mmHg ดังนั้นจึงจําเปนตองใชยา 2 ขนานหรือมากกวารวมกันเพื่อลดความดันโลหิตใหไดตาม เปาหมาย พบวายากลุม Thiazide diuretics. thyrotoxicosis(short term). ARBs และ CCBs มีประโยชนตอผูปวยเบาหวาน คือสามารถลดอุบัติการณการเกิด CVD และ stroke ได นอกจากนี้การรักษาดวยยากลุม ACEIs หรือ ARBs จะลดการเกิด diabetic nephropathy และลด albuminuria ได • Chronic Kidney Disease การควบคุม BP จะลดการเสื่อมของไตและปองกันโรคหัวใจ โดยตองคุมความดัน โลหิตใหต่ํากวา 130/80 mmHg ตามเปาหมาย ยาที่ควรเลือกใชคือACEIs หรือ ARBs เพราะจะชวยลด progression ของ diabetic renal disease และ nondiabetic renal disease นอกจากนี้ยังใชไดในกรณี serum Cr สูงกวาคาปกติไมเกิน 35%แตหามใชในกรณี hyperkalemia • Cerebrovascular Disease ใน acute stroke ควรลด BP ประมาณ 160/100 mmHg จึงจะเหมาะสมจนกวา อาการจะคงที่ และพบวายาที่ชวยลด recurrent stroke rate ไดแก การใชยากลุม ACEI รวมกับ thiazidetype diuretic • การพิจารณาเลือกใชยาลดความดันโลหิตในกลุมตางๆ o Thaiazide-type diuretic ควรเลือกใชในผูปวย slowing demineralization in osteoporosis แตควร ระวังการใชในผูปวยโรค gout หรือผูปวยที่มีประวัติเกิด hyponatremia o Beta blockers เลือกใชในผูปวย atrial tachyarrhythmias/fibrillation. ACEIs.โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 144 3-4M Special Consideration สําหรับผูปวยความดันโลหิตสูงที่มีโรครวม หรือมีภาวะแทรกซอน จําเปนตองไดรับการดูแลและติดตาม ผลการรักษาอยางใกลชิด และควรเลือกใชยาใหเหมาะสมกับสภาวะของผูปวย ดังนี้ • Ischemic Heart Disease เปนโรคที่พบมากจากการเสื่อมของอวัยวะที่เกิดจากภาวะความดันโลหิตสูง ใน ผูปวยที่เปนโรค stable angina pectoris ยาตัวแรกที่ควรเลือกใชคือ Beta-blockers หรืออาจใช long-acting CCBs ในผูปว ย unstable angina หรือ myocardial infarction ควรเริ่มรักษาโดยใช Beta-blockers และ ACEIs สวนในผูปวย postmyocardial infarction ยาที่มีผลดีตอโรคคือ ACEIs. migraine.

Angiotensin II Receptor Blockers (ARBS) ออกฤทธิ์ยับยั้งการทํางานของฮอรโมน Angiotensin II โดยไป ปดกั้นตัวรับบริเวณหลอดเลือด เปนผลใหหลอดเลือดคลายตัว และมีผลในการลดการหลั่ง aldosterone โดยไมเพิ่ม การสะสมของ bradykinin ในรางกาย ผลการรักษาของยาจะคลายกับกลุม ACEIs แตลดผลขางเคียงคือ อาการไอ ลงได 5. ลด sinus node pacemaker rate และ atrioventricular velocity ดวย 6.1 Selective beta1-adrenergic blocking agents 2. Diuretics หรือยาขับปสสาวะ ยากลุมนี้จะออกฤทธิ์โดยกระตุนใหไตขับน้ําสวนเกินและเกลือออกจากรางกาย ซึ่ง จะชวยลดปริมาณของเหลวในเลือดและทําใหความดันโลหิตลดลง นิยมใชยาขับปสสาวะควบคูกับยาลดความดัน โลหิตกลุมอื่นๆ ยาขับปสสาวะที่ใชในการลดความดันโลหิตไดแก 1.2 Loop diuretics 1.selective beta-adrenergic blocking agents 2. Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors ยากลุมนี้จะออกฤทธิ์ยับยั้ง Angiotensin converting enzyme (ACE) ซึ่งเปนเอนไซมที่ใชในการสรางฮอรโมน Angiotensin II ฮอรโมนนี้มีผลทําใหหลอดเลือดหดตัว ดังนั้น ยากลุม ACE inhibitors จึงไปปองกันการหดตัวของหลอดเลือดและทําใหความดันโลหิตลดลงได นอกจากนี้ Angiotensin II สามารถกระตุนการหลั่งสาร aldosterone เมื่อ Angiotensin II ถูกกดการสรางแลว aldosterone จะ ลดลงดวย ทําใหการคั่งของ sodium และการสูญเสีย potassium จากรางกายลดนอยลง 4.4 Beta-adrenergic blocking agents with ISA 3.2 Non. Calcium channel blockers (CCBs) ยากลุมนี้ออกฤทธิ์ยับยั้งไมใหแคลเซียมเขาสูเซลลกลามเนื้อหัวใจและ หลอดเลือด เปนผลใหกลามเนื้อหัวใจบีบตัวลดลง. Vasodilators ออกฤทธิ์ขยายหลอดเลือดโดยตรง โดยการคลายกลามเนื้อบริเวณผนังหลอดเลือด ทําใหความดัน โลหิตลดลง คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .2 Adrenergic Neuron-Blocking Agents ไดแก reserpine 8. cardiac output และลดแรงบีบตัวของหัวใจ ทําใหความดันโลหิตลดลงได แบงเปน 2.3 Potassium-sparing diuretics และ aldosterone antagonists 2. venous return.1 Centrally acting alpha2-adrenergic agonists ไดแก methyldopa. หลอดเลือดคลายตัว.3-4 ความดันโลหิตสูง 3-4N 145 ยาลดความดันโลหิต 1. Beta blockers ออกฤทธิ์โดยยับยั้งแบบ competitive กับสารพวก catecholamines ที่ β-adrenoceptors เปนผล ลดการจับของ catecholamines และ Beta agonists อื่นๆที่receptor สงผลลด heart rate.3 Alpha. clonidine 7.1 Thiazide-type diuretics 1. Alpha blockers ออกฤทธิ์ปดกั้นตัวรับ Alpha และลด nerve impulses บริเวณหลอดเลือด โดยจะยับยั้งที่ α1receptor บริเวณหลอดเลือดมากกวาที่ presynaptic α2-receptor ดังนั้นจึงมีผลทําใหเกิด peripheral vasodilation 7. Nervous system inhibitors ออกฤทธิ์ทําใหหลอดเลือดคลายตัวโดยควบคุมกระแสประสาทจากสมอง แบงเปน 7.beta-adrenergic blocking agents 2.

5–20 2.5–10 60–120 30–60 10–40 1 1 2 2 1 1 Thiazide diuretics Loop diuretics Potassium-sparing diuretics Aldosterone receptor blockers BBs BBs with intrinsic sympathomimetic activity Combined α-blockers and BBs ACEIs Angiotensin II antagonists CCBs—Nondihydropyridines CCBs—Dihydropyridines Continued next page เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .5 0. Isoptin†) Verapamil long acting (Calan SR.5–1.5–10 50–100 50–100 40–120 40–160 60–180 20–40 1 1 1 1–2 1 1 2 1 2 Acebutolol (Sectral†) Penbutolol (Levatol) Pindolol (generic) 200–800 10–40 10–40 2 1 2 Carvedilol (Coreg) Labetalol (Normodyne. HydroDIURIL†) Polythiazide (Renese) Indapamide (Lozol†) Metolazone (Mykrox) Metolazone (Zaroxolyn) 125–500 12. Trandate†) 12.5–5 1–2 1 1 1 1 1 1 Bumetanide (Bumex†) Furosemide (Lasix†) Torsemide (Demadex†) 0. Verelan PM) 180–420 1 120–540 80–320 120–480 120–360 1 2 1–2 1 Amlodipine (Norvasc) Felodipine (Plendil) Isradipine (Dynacirc CR) Nicardipine sustained release (Cardene SR) Nifedipine long-acting (Adalat CC.5–30 4–8 10–80 2.5–50 2–4 1.โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 146 ตาราง 5: Oral Antihypertensive Drugs Class Drug (Trade Name) Usual Dose Range. Tiazac†) Diltiazem extended release (Cardizem LA) Verapamil immediate release (Calan. mg/d Usual Daily Frequency* Chlorothiazide (Diuril) Chlorthalidone (generic) Hydrochlorothiazide (Microzide.25–2.5–2 20–80 2.5–10 2.5–20 1–4 1 2 1–2 1 1 1 1 1 1 1 Candesartan (Atacand) Eprosartan (Teveten) Irbesartan (Avapro) Losartan (Cozaar) Olmesartan (Benicar) Telmisartan (Micardis) Valsartan (Diovan) 8–32 400–800 150–300 25–100 20–40 20–80 80–320 1 1–2 1 1–2 1 1 1–2 Diltiazem extended release (Cardizem CD. Procardia XL) Nisoldipine (Sular) 2.5–10 2 2 1 Amiloride (Midamor†) Triamterene (Dyrenium) 5–10 50–100 1–2 1–2 Eplerenone (Inspra) Spironolactone (Aldactone†) 50–100 25–50 1 1 Atenolol (Tenormin†) Betaxolol (Kerlone†) Bisoprolol (Zebeta†) Metoprolol (Lopressor†) Metoprolol extended release (Toprol XL) Nadolol (Corgard†) Propranolol (Inderal†) Propranolol long-acting (Inderal LA†) Timolol (Blocadren†) 25–100 5–20 2.5–25 12. Dilacor XR. Zestril†) Moexipril (Univasc) Perindopril (Aceon) Quinapril (Accupril) Ramipril (Altace) Trandolapril (Mavik) 10–40 25–100 5–40 10–40 10–40 7.0 2. Isoptin SR†) Verapamil (Coer.5–50 200–800 2 2 Benazepril (Lotensin†) Captopril (Capoten†) Enalapril (Vasotec†) Fosinopril (Monopril) Lisinopril (Prinivil. Covera HS.

25 0. ผลไม ลดอาหารประเภทไขมัน • ลดการรับประทานอาหารรสเค็ม หรือลดปริมาณเกลือและโซเดียมในอาหาร • หลีกเลี่ยงไมใหเกิดความเครียด • งดสูบบุหรี่ • งดหรือลดการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล • ออกกําลังกายสม่ําเสมอแตพอประมาณ • รับประทานยาสม่ําเสมอตามแพทยสั่ง • ตรวจวัดความดันโลหิตสม่ําเสมอ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .3-4 ความดันโลหิตสูง 147 Class α1 blockers Drug (Trade Name) Doxazosin (Cardura) Prazosin (Minipress†) Terazosin (Hytrin) Central α2 agonists and other centrally acting drugs Clonidine (Catapres†) Clonidine patch (Catapres-TTS) Methyldopa (Aldomet†) Reserpine (generic) Guanfacine (Tenex†) Usual Dose Range. Accordingly. * In some patients treated once daily.5–80 1–2 Source: Physicians’ Desk Reference. These dosages may vary from those listed in the Physician’s Desk Reference. an increase in dosage or frequency may need to be considered.1–0.3 250–1 000 0. 57th ed. mg/d Usual Daily Frequency* 1–16 2–20 1–20 1 2–3 1–2 0. Montvale.1–0.8 0. 3-4O • • • • บทบาทเภสัชกรในการดูแลผูปวยความดันโลหิตสูง มีสวนรวมในการเลือกใชยา ใหคําแนะนําการใชยาที่ถูกตอง ติดตามผลการใชยาและอาการไมพึงประสงคที่เกิดจากยา สงเสริมความรวมมือในการรักษาของผูปวย และชี้ใหเห็นความสําคัญในการรักษา 3-4P คําแนะนําสําหรับผูปวยความดันโลหิตสูง • ลดน้ําหนักสวนเกิน โดยควบคุมน้ําหนักใหอยูในเกณฑมาตรฐาน และรับประทานอาหารที่มีประโยชนตอ สุขภาพ โดยเนนผัก. BP should be measured just prior to dosing to determine if satisfactory BP control is obtained. 2003. 57th ed.5–2 2 1 weekly 2 1 1 Direct vasodilators Hydralazine (Apresoline†) 25–100 2 Minoxidil (Loniten†) 2.1–0. † Available now or soon to become available in generic preparations. the antihypertensive effect may diminish toward the end of the dosing interval (trough effect). NJ: Thomson PDR.

Anemia เปนตน การรักษาจึงตองรักษาที่ underlying disease นั้นๆ เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .” heart failure (HF) หรือ หัวใจลมเหลว คือ กลุมอาการทางคลินิกที่เกิดขึ้นจากความผิดปกติของโครงสราง หรือความผิดปกติในการทํางานของหัวใจที่ทําใหหัวใจหองลางไมสามารถรับเลือด หรือสูบฉีดเลือดไดตามปกติ ซึ่ง ความผิดปกติดังกลาว ทําใหหัวใจไมสามารถสูบฉีดเลือดไดเพียงพอตอความตองการของรางกาย (cardiac output < metabolic needs) อาการแสดงทางคลินิกของ HF ไดแก อาการหายใจลําบาก (dyspnea) และอาการออนเพลีย เปน เหตุใหจํากัดความสามารถในการออกกําลัง ตลอดจนการเกิด fluid retention เปนเหตุใหน้ําคั่งที่ปอดและบวมตาม รางกายบริเวณตางๆ 3-5A Classification and Etiology of Heart Failure เราสามารถแบงประเภทของ HF และสาเหตุของการเกิดโรคได ซึ่งจะสงผลตอวิธีการรักษา การแบงประเภท โดยยอสรุปไวดังตาราง 1 ตาราง 1: การแบงประเภทของ Heart Failure ตามเกณฑตางๆ เกณฑที่ใชแยก รูปแบบของ HF Cardiac Output High output failure Low output failure Site of Abnormality Right ventricular failure Left ventricular failure Biventricular failure Ejection Fraction Systolic dysfunction (EF <40%) Diastolic dysfunction (EF ปกติ: ~60-70%) Pior Ischemic Ischemic Failure Non-ischemic Failure สาเหตุที่พบบอย รางกายตองการ Blood supply มากขึ้นเอง (สาเหตุที่สวนอื่น) Cardiac Output supply ของหัวใจต่ําลง (สาเหตุที่หัวใจ) หลายสาเหตุ เชน HTN. “The cardinal manifestations of HF are dyspnea (breathlessness) and fatigue which may limit exercise tolerance.โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 148 หัวใจวาย 3-5 นพรัตน หัสไทย Heart failure “is a complex clinical syndrome that can result from any structural or functional cardiac disorder that impairs the ability of the ventricle to fill with or eject blood. and fluid retention which may lead to pulmonary congestion and peripheral edema. AMI Pulmonary arterial hypertention เกิดหลังจากหัวใจขางใดขางหนึ่งลมเหลว การสูบฉีดเลือดออกจากหัวใจผิดปกติ การรับเลือดเขาสูหัวใจผิดปกติ เกิดจากหัวใจขาดเลือดเปนสาเหตุ เกิดจากสาเหตุอื่น ไมใชหัวใจขาดเลือด รายละเอียดของแตละประเภทมีดังนี้ Cardiac X High output failure คือหัวใจมีความปกติดี แตหัวใจก็ยังคงสูบฉีด เลือดไมเพียงพอตอความตองการของรางกาย (เพราะ HF = หัวใจสูบ ฉีดเลือดไปเลี้ยงไมพอ) สาเหตุจึงเกิดจากความผิดปกติของรางกาย ซึ่ง ทําใหตองการ Blood supply มากขึ้นกวาปกติ เชน Hyperthyroidism.” As a consequence the heart fails to pump sufficient blood to meet the body’s metabolic needs.

6-0.7) Systolic Dysfunction คือ มีความ ผิดปกติขณะที่หัวใจบีบตัว ทําใหมีคา EF นอยกวา 40% นั่นหมายความวา หัวใจจะ สูบฉีดเลือดออกไปไดนอยกวาปกติ จึงถือ เปน Low output เชนกัน คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย Diastolic Dysfunction คา EF มีคาปกติ คือหัวใจ สามารถสูบฉีดเลือดไดตามปกติ แตความผิดปกติเกิด ขณะหัวใจคลายตัวซึ่งเปนเวลาที่หัวใจจะรับเลือด ทําให รับเลือดเขาหัวใจนอยลง ปริมาตรเลือดโดยรวมก็นอยลง ทําใหเลือดที่สูบฉีดออกไปจึงนอยลงตามไปดวย ถือเปน Low output อีกเชนกัน .3-5 หัวใจวาย 149 Y Low output failure คือ หัวใจเองมีความผิดปกติจากสาเหตุตางๆ จนไมสามารถสูบฉีดเลือดใหเพียงพอกับ ความตองการของรางกายได ซึ่งแบงแยกยอยไดเปน Isolated right ventricular dysfunction ซึ่งเปนความผิด ปกติของหัวใจหองลางขวาเพียงหองเดียว มักไมคอยพบ ซึ่งอาจเกิดจากการที่มีความดันโลหิตของเสนเลือดที่ปอดสูง ทําใหหัวใจหองลางขวาตองบีบตัวตานกับแรงดันนี้ เปนการ เพิ่ม Afterload ของหัวใจ นานเขาก็ทําใหเกิดความผิดปกติ ได Left ventricular dysfunction เปน HF ที่พบมากที่สุด เนื่องจากหัวใจหองลางซาย นั้นตองสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงทั้งรางกาย จึงมี โอกาสเกิด HF ไดมากที่สุด เกิดไดจาก หลายสาเหตุ เชน HTN AMI Biventricular failure จะเกิดขึ้นไดจากการที่หัวใจมีความเสียหายทั้งสองขาง เชน Myocardial Infarction หรือ เกิดขึ้นหลังจากที่มีหัวใจหองใดหองหนึ่งลมเหลวไปแลว ทําใหหัวใจอีกขางเกิดความผิดปกติตามมา โดยทั่วไป ผูปวยที่เปน HF แลวไมไดรับการรักษาก็จะนําไปสูการเปน Biventricular failure ได เมื่อพิจารณาตามคา Ejection Fraction แลว จะสามารถแยกยอยออกไดอีกเปน Ejection Fraction คือ อัตราสวนของเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจ ซึ่งคํานวณไดจาก EF = EDV – ESV EF = Ejection fraction = อัตราสวนของเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจ EDV EDV = End diastolic volume = ปริมาณเลือดที่มีอยูในหัวใจหลังจากคลายตัวจนสุด (max) EF = SV ESV = End systolic volume = ปริมาณเลือดที่คางอยูในหัวใจหลังจากบีบตัวจนสุด (min) EDV SV =Stroke volume= ปริมาณเลือดที่บีบออกจากหัวใจในการบีบตัวของหัวใจ 1 ครั้ง *** โดยทั่วไป หัวใจที่ปกติจะมีคา EF ประมาณ 60-70% (EF=0.

150 โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 รูปภาพ 1: แสดงถึง Cardiac output ที่ออกจากหัวใจใน Normal heart.Ischemic heart failure ผูปวย HF สวนใหญมักเปนแบบ Low output left ventricular systolic dysfunction ซึ่งมากกวาครึ่งจะมี สาเหตุนํามาจาก Coronary artery disease (จัดเปน Ischemic heart failure) และผูปวยอีกจํานวนมากมีอาการผิดปกติ ที่เกิดรวมกันทั้งในการบีบตัวและคลายตัว **** Acute Myocardial Infarction ทําใหเกิดการตายของกลามเนื้อหัวใจ จึงลดปริมาณกลามเนื้อหัวใจลง (muscle mass) ทําใหความแข็งแรงในการบีบตัวของหัวใจลดลง เกิดความผิดปกติแบบ systolic dysfunction คือบีบตัว ไดแยลง ซึ่งความรุนแรงของการบีบตัวที่ลดลงนี้ขึ้นกับความรุนแรงในการเกิด AMI เซลลกลามเนื้อหัวใจที่มีชีวิตรอดจะ มีกระบวนการแกไขโดยเปลี่ยนแปลงโครงสรางที่เรียกวา Remodeling ซึ่งกอใหเกิดกระบวนการที่มีผลเสียตอ HF โดย มีผลตอคุณสมบัติการคลายตัวของหัวใจ ทําใหหัวใจหองลางซายคลายตัวชาลงและมีความแข็ง/ฝดมากขึ้น ดังนั้น การ เกิด AMI จึงสงผลตอทั้ง systole และ diastole เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . Systolic dysfunction และ Diastolic dysfunction นอกจากนี้ ยังอาจดูจากการที่เกิดหัวใจขาดเลือดขึ้นกับหัวใจหรือไม โดย HF ที่เกิดจากความเสียหายของ กลามเนื้อหัวใจหรือที่ลิ้นหัวใจ เนื่องมาจากการที่หัวใจขาดเลือดเรื้อรัง (Chronic coronary ischemia) หรือภาวะ กลามเนื้อหัวใจตาย (Myocardial infarction) จะจัดเปน Ischemic heart failure ในขณะที่ HF ที่เกิดจากโรคกลุมอื่น (เชน Persistent arrhythmia หรือ post Streptococcal rheumatic heart disease) จะจัดเปน Non.

3-5 หัวใจวาย 3-5B 151 Clinical Manifestation of Heart Failure ในกรณีนี้จะกลาวถึงความผิดปกติที่เกิดจากหัวใจ คือพวก Low output (ถาเปน High output มักตองแกที่ สาเหตุ) อาการแสดงทางคลินิกของโรคหัวใจลมเหลวนั้น จะแตกตางกันไปในผูปวยแตละราย ขึ้นอยูกับวาความผิดปกติ นั้นเกิดขึ้นที่หัวใจหองซายหรือขวา การสังเกตุจะดูจาก Sign & Symptom ของผูปวยดังตารางที่ 2 ลักษณะอาการที่แสดงออกที่สําคัญ คือ การคั่งของน้ํา (Congestion) ซึ่งเกิดจากการทํางานที่ลมเหลวของ หัวใจหองลาง (หลักการคิดก็คือ หัวใจขางที่ผิดปกติจะสูบฉีดเลือดออกมาไดไมดี ทําใหเลือดคั่งคางอยูมาก เลือดจาก สวนตางๆ ที่จะไหลกลับสูหัวใจหองนั้นก็จะเกิดการคั่งตามไปดวยเพราะไมสามารถไหลกลับไดสะดวก) การลมเหลว ของหัวใจหองลางซาย จะทําใหเกิดการคั่งน้ําที่ปอด ดังนั้น อาการแสดงตางๆ จึงมักเกี่ยวของกับปอด หายใจขัด น้ํา ทวมปอด เปนตน ในขณะที่การลมเหลวของหัวใจหองลางขวา จะทําใหเกิดอาการคั่งของน้ําตามรางกายสวนปลาย ตางๆ เชน บวมน้ําตามปลายมือปลายเทา เปนตน ตาราง 2: Sign & Symptom ของ Heart Failure Symptoms (Subjective) Signs (Objective) Right ventricular dysfunction Abdominal pain Peripheral edema Anorexia Jugular venous distention (Neck vein distension) Nausea Hepatojugular reflux Bloating Hepatomegaly Constipation Ascites Left ventricular dysfunction Dyspnea on exertion (DOE) Bibasilar rales Paroxymal nocturnal dyspnea (PND) Pulmonary edema Orthopnea S3 gallop rhythm Pleural effusion Tachypnea (SOB) Reflux tachycardia Cough Hemoptysis Nonspecific finding (เปนอาการที่มีไดทั้งใน Left และ Right ventricular dysfunction) Exercise intolerance Tachycardia Fatigue Pallor Weakness Cyanosis of digits Nocturia Cardiomogaly CNS symptoms ในกรณีที่เปน left ventricular dysfunction ยังอาจแบงเปนประเภทตางๆ ออกไดตามตาราง 3 คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .

0) Most specific clinical finding.โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 152 ตาราง 3: Classification of Left Ventricular Dysfunction Type of Failure Characteristics Low output. often missed because not listened for Sens 66% for HF Rales that do not clear with cough common in acute HF or decompensating chronic HF. Spec 91%. but uncommon in compensated chronic HF (Sens 13%. together with elevated JVP. systolic dysfunction LV บีบตัวไดนอยกวาปกติ (dilated cardiomyopathy) (60h หัวใจมีขนาดใหญขึ้น (dilated LV) 70% of case) h EDV เพิ่มขึ้น SV ลดลง (CO ลดลง) h EF ต่ํากวา 40% h มีเสียงหัวใจ S3 Low output. failure (uncommon) LV บีบตัวไดปกติ หรือ อาจแรงกวาปกติ h หัวใจมีขนาดปกติ h EDV ปกติ h SV & EF ปกติหรือเพิ่มขึ้น (CO เพิ่มขึ้น) Contributing factor 1. การเพิ่มขึ้นของ Preload การเพิ่มขึ้นของ Metabolic และ Oxygen demand Key Findings Physical Examination Findings for Heart Failure Sign Elevated JVP Hepatojugular (abdominojugular) reflux S3 gallop Laterally displaced PMI Pulmonary rales Comments Indicates right-sided HF. in HF (Sens 31%. diastolic dysfunction LV บีบตัวไดตามปกติ (30-40% of case) h หัวใจมีขนาดปกติ h ผนังหัวใจฝดแข็งคลายตัวไมดี h การรับเลือดเขาหัวใจนอยลง (EDV ลดลง) h EF ปกติ แต SV นอย (CO นอยดวย) h เสียงหัวใจ S4 ดังมากขึ้น High output. Spec 93%. correlates with elevated left atrial pressure (LR = 8. ความฝดแข็งของหัวใจ 3. PPV 61%)a. ความแข็งแรงในการบีบตัวลดลง 2. PPV 27%)a May be associated with stasis dermatitis (Sens 10%. PPV 6%)a a LVEF less than 40% in 1306 patients with CAD undergoing cardiac catheterization เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . PPV 3%)a PPP less than 25% correlates with low cardiac output Peripheral edema Narrow pulse pressure or PPP Tachycardia Heart rate over 100 bpm (Sens 7%. Spec 95%. JVP greater than 10 cm (JVP visible with patient upright at 90 degrees) (Sens 10%. PPV 2%)a Positive if midabdominal pressure for 10 sec elevates JVP by greater than 4 cm for entire 10 sec. Spec 99%. การเพิ่มขึ้นของ Afterload 1. การหนาตัวของผนังหัวใจ 2. Spec 97%.

3-5 หัวใจวาย 3-5C 153 Cardiac Workload ปจจัยที่มีผลตอการทํางานของหัวใจในโรค Heart Failure นั้นเกิดจากการที่หัวใจมี Workload มากขึ้น ซึ่งมี ปจจัยที่กําหนด 4 ประการ ไดแก 1. Atherosclerosis หรือ Aortic valve ที่ตีบแคบ ทําใหตองใชแรงในการบีบตัวของหัวใจมากขึ้น ก็คือการเพิ่มขึ้นของ Afterload โดย HTN นั้นเปนปจจัยที่ทําใหเกิดไดทั้ง Systolic dysfunction และ Diastolic dysfunction และพบวา 75% ของผูปวย HF จะมีประวัติเปน HTN มากอน คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . Preload Venous return ที่เพิ่มขึ้น (คือเลือดที่ไหลมาจากรางกายสวนลางและสวนบน กลับเขาสู right atrium) ทําให ปริมาตรเลือดที่ไหลกลับเขาสูหัวใจมีมากขึ้น (EDV เพิ่มขึ้น) ทําใหความดันภายในหัวใจเพิ่มขึ้น เกิดการยืดตัว (stretch) ของผนังหัวใจ เปนการเพิ่ม preload ตามหลักของ Frank-Starling’s law (คือ เมื่อภายในหัวใจมีปริมาตรเลือดเพิ่มขึ้น จะทําให ความยาวของ muscle fiber เพิ่มขึ้น และทําใหความดันในหัวใจเพิ่มขึ้น เพราะปริมาตรเพิ่ม นั่นคือ หัวใจมี tension มากขึ้น ผลทั้งสองอยางนี้จะเหมือนการดึงยางหนังสติ๊กทําใหหัวใจบีบตัวไลเลือดออกไปแรงขึ้น ก็คือ workload เพิ่มขึ้นนั่นเอง) หากมีการเกิด venous vasodilatation ขึ้น ก็จะทําให venous return ลดลง ก็จะทําให Preload ลดลงดวย แตถาหากมี venous vasoconstriction (เชน HTN) ก็จะทําให Preload เพิ่มขึ้น การทํางานที่ผิดปกติของ Aortic valve ทําใหมีการไหลยอนของเลือดกลับเขาสู ventricle ก็จะทําใหปริมาตรเลือดที่อยูใน ventricle มีมากกวาปกติ ซึ่งก็เปน การเพิ่ม Preload เชนกัน ในผูปวยที่เปน Systolic dysfunction ก็จะมีเลือดที่คางอยูในหัวใจมากกวาปกติ เนื่องจากเลือดนั้นไมสามารถ สูบฉีดออกจากหัวใจไดมากพอ ก็จะทําให preload เพิ่มขึ้น สวนผูปวยที่เปน Diastolic dysfunction ก็อาจมีจะมีการ เพิ่มขึ้นของ EDV ได เนื่องมาจากการคั่งของโซเดียมและน้ํา ก็จะทําให Preload เพิ่มขึ้นไดเชนกัน แมวา EDV ใน Diastolic dysfunction จะปกติหรือลดลงเนื่องมาจากการคลายตัวที่ไมสมบูรณก็ตาม คําถามอยูที่วา แทที่จริงแลว preload นั้น เปน compensatory ของรางกาย แลวมันมีผลดีหรือผลเสีย? คําตอบของคําถามนี้ก็คือ ในคนปกติ เมื่อหัวใจมี CO ลดลง การเพิ่ม preload จะทําให Stroke volume เพิ่มขึ้น สงผล ชวยเพิ่ม CO ไดมาก (CO ที่ลดลงเพียงเล็กนอยสามารถชวยกระตุนการเพิ่ม preload ทายสุดคือชวยเพิ่ม CO ไดอยาง มาก) แตในผูปว ย HF นั้น การเพิ่ม preload ในหัวใจที่ลมเหลวนั้น ชวยทําให CO เพิ่มขึ้นไดนอยกวาในหัวใจที่ปกติ (เพราะหัวใจมีประสิทธิภาพลดลง) และเมื่อถึงจุดหนึ่ง การเพิ่ม preload ในผูปวยที่หัวใจลมเหลวจะมีผลเสียมากกวา ผลดี คือทําใหเกิดการคั่งของน้ําที่เพิ่มขึ้น ในขณะที่มีสวนชวยเพิ่ม CO เพียงเล็กนอย ซึ่งน้ําที่คั่งอยูที่หัวใจนั้นจะยิ่งทํา ใหอาการทางคลินิกทรุดหนักลง และมีสวนทําใหเกิด Cardiac Remodeling อีกดวย 2. Afterload Afterload เปนความดึงของผนังหัวใจที่จะทําใหเกิดการบีบตัวไลเลือดออกจากหัวใจ คานี้จะขึ้นกับความ ตานทานภายในหลอดเลือดของรางกาย (Systemic vascular resistance) ซึ่งก็คือ แรงที่ตานทานการสูบฉีดเลือดออก จากหัวใจ หรืออาจเขาใจวาเปนความตานทานในหลอดเลือดแดง (Arterial Blood Pressure) ก็ได ซึ่งการเพิ่มขึ้นของ Afterload นั้น จะทําใหหัวใจตองบีบตัว (Contractility) แรงขึ้น จึงตองการพลังงานมากขึ้น อาจนําไปสูการเกิดหัวใจขาด เลือดและดําเนินตอจนเกิด HF ได Hypertension.

การเพิ่มขึ้นของ Preload จะมีบทบาทสําคัญมากกวาใน Diastolic Dysfunction (เพราะ preload เปนเรื่องของ venous return ซึ่งเกิดขึ้นขณะหัวใจคลายตัว) ..154 โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 3. ... MI. Heart Rate การเพิ่มขึ้นของ Heart Rate จะเปนการเพิ่ม workload และ Energy demand ของหัวใจ ในคนไข HF ที่มี CO ต่ํา ก็จะมี reflex กระตุนระบบประสาทซิมพาเทติกทําให HR เพิ่มขึ้น เพื่อชดเชยให CO ใหกลับมาเปนปกติแมวา SV จะลดลง (CO = HR x SV) ซึ่งจะทําใหอาการของ HF จะยิ่งแยลงไปอีกเพราะมี workload เพิ่มขึ้น HR mสูง จะทําใหหัวใจมีชวงเวลาพักนอยลง เลือดที่จะไหลไปเลี้ยงหัวก็จะนอยลงดวย (เพราะเลือดจะไหลเขา Coronary ในขณะที่หัวใจคลายตัว) รวมถึงการเตนที่เร็วจําเปนตองใชพลังงานมากขึ้น ทําใหกลามเนื้อหัวใจเสี่ยงที่จะ เกิดการขาดเลือดไดงาย จนอาจนําไปสู Myocardial Infarction ได และ HR ที่สูงยังเสี่ยงตอการเกิด Arrhythmia อีก ดวย *** จาก 4 ขอดังกลาว สังเกตุไดวา. Contractility เรียกอีกอยางวา Inotropic state คือความสามารถของกลามเนื้อหัวใจในการที่จะหดตัวทําใหเกิดแรงในการสูบ ฉีดเลือดออกจากหัวใจ ซึ่งไมไดขึ้นกับ Preload หรือ Afterload แตขึ้นกับจํานวนเซลลของกลามเนื้อหัวใจ (Myocardial fiber) และการทํางานของกลามเนื้อหัวใจ การเกิด Coronary artery disease (CAD).การลดลงของ Contractility และการเพิ่มขึ้นของ Afterload จะเปนตัวสนับสนุนหลักที่จะทําใหเกิด Systolic Dysfunction (หัวใจ ถูกกระตุนใหบีบตัวแรง แตบีบไดไมแรง) .ดังนั้นหลักสําคัญในการรักษาจึงตองควรลด Preload กับ Afterload ลง และเพิ่ม Contractility ของหัวใจเพื่อเพิ่มประ-สิทธิภาพ การบีบตัวของหัวใจ รวมไปถึงการควบคุม Heart Rate เพื่อปองกันการเกิดหัวใจขาดเลือดและ Arrhythmia เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . Vascular heart disease จะทําใหกลามเนื้อหัวใจตาย หรือยาบางอยาง เชน Non-selective β-blocker สามารถทําใหการทํางานของกลามเนื้อ หัวใจลดลงได (block β1 = กด force) โดยสรุปคือถายิ่งเซลลกลามเนื้อหัวใจมีมาก ก็ยิ่งทําใหสามารถสูบฉีดเลือดไดดี ในกรณีที่มีเซลลกลามเนื้อหัวใจบางสวนตายไป กลามเนื้อหัวใจที่เหลือจะขยายขนาดของเซลลใหใหญขึ้น (Cardiac hypertrophy) เพื่อใหบีบตัวไดมากขึ้น เพื่อรักษาระดับ CO เอาไว แตถาเกิดหัวใจลมเหลวอยางหนักแลว กลไกชดเชยดังกลาวนี้จะไมเพียงพอตอการรักษาระดับ CO ที่ปกติของรางกายได 4.

Heart Rate (Tachycardia) ปกติแลว เมื่อ Cardiac Output ลดลง รางกายจะมีการกระตุนระบบประสาท Sympathetic ดวยการหลั่งสาร Catecholamines เชน NE ทําใหเกิดการเพิ่มขึ้นของ Heart Rate และ Contractility. การกระตุน Sympathetic Nervous System เพื่อเพิ่ม Contractility. myocardium ของหัวใจ) จึงเปนขอดีตรงที่ Vital organ เหลานั้นจะยังคงมี Blood supply ที่เพียงพอ แต Vasoconstriction ที่เกิดขึ้นนั้นจะเปนการเพิ่ม Preload และ Afterload ของหัวใจ อีกทั้งยังไปลดเลือดเลือดที่ไปยังไต (Renal perfusion) ซึ่งสงผลกระตุนระบบ Rennin-Angiotensin-Aldosterone System (RAAS) ทําใหเกิดการคั่งของน้ํา และเกิดการเปลี่ยนแปลงโครงรางของหัวใจ (Cardiac Remodeling) 2. การกระตุน Rennin-Angiotensin-Aldosterone System (RAAS) การลดลงของ Cardiac Output รวมกับการกระตุนของ NE ทําให • Renal perfusion ลดลง • Renal vascular resistance เพิ่มขึ้น ซึ่งไตจะประมวลผลวามีปริมาตรเลือดในรางกายไมเพียงพอ (Ineffective blood volume) ดังนั้นไตจะมีการ หลั่ง rennin ทําใหเกิดการเปลี่ยน Angiotensinogen เปน Angiotensin I แลวอาศัย Angiotensin-Converting enzyme ทําใหเปลี่ยน Angiotensin I เปน Angiotensin II ดังรูปภาพ 2 คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .3-5 หัวใจวาย 3-5D 155 Compensatory Mechanism in Heart Failure เมื่อหัวใจเริ่มมีการลมเหลว รางกายก็จะมีการกระตุนกลไกปรับตัวเพื่อที่จะรักษาระดับของ Cardiac Output เอาไว กลไกตางๆ เหลานี้มีผลดีตอรางกาย แตก็จะเปนการเพิ่มภาระใหกับหัวใจดวย (workload) ทําใหหัวใจตอง ทํางานหนักขึ้น จนหัวใจแยลง ดังนั้นเมื่อมองในระยะยาวแลวจะเปนผลเสียมากกวาผลดี กลไกตางๆ ดังกลาว ไดแก 1. เกิด Vasoconstriction และทําให Renal Blood Flow ลดลง ซึ่งฤทธิ์ของ NE ที่มีตอหัวใจนั้นจัดเปน Inotropic (Increase Contractility) และ Chronotropic (Increase Heart Rate) ซึ่งทําใหระยะแรกนั้นชวยทําใหรางกายมี CO ที่ใกลเคียงกับปกติ แตเมื่อมีการ เพิ่ม Contractility และ HR ก็จะทําใหหัวใจทํางานหนักขึ้นดวย (เปนการเพิ่ม Workload) และทําใหกลามเนื้อหัวใจมี ความตองการใช Oxygen มากขึ้น จึงมีความเสี่ยงที่จะทําใหเกิดภาวะหัวใจขาดเลือดไดมากขึ้น ดังนั้น เมื่อมีการกระตุน เกิดขึ้นในระยะยาว ผลสุดทายก็คือ ทําใหเกิดการทํางานที่ผิดปกติของการบีบตัวและคลายตัวของหัวใจ จน Stroke Volume ลดลง สงผลให Cardiac Output กลับลดลงมาในที่สุด นอกจากนี้ การกระตุนของ NE จะทําใหเกิด Vasoconstriction ของหลอดเลือดในอวัยวะที่ไมมีความสําคัญตอ ชีวิต (Non-vital organ) เชน ผิวหนัง ทางเดินอาหาร และไต เพื่อใหเลือดไปเลี้ยงที่ Vital organ ไดมากขึ้น (เชน CNS.

Angiotensin II.โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 156 รูปภาพ 2: ระบบ Renin Angiotensin Aldosterone System Angiotensin II ที่ไดจากระบบ Renin Angiotensin Aldosterone System จะมีการออกฤทธิ์เดนๆ อยู 3 ประการ คือ • ฤทธิ์ตอหลอดเลือดสวนปลาย โดยเมื่อจับกับ AT1 receptor จะทําใหหลอดเลือดหดตัว นอกจากนี้ Angiotensin II ยังกระตุนระบบซิมพาเทติกซึ่งก็สงผลทําใหหลอดเลือดหดตัวเชนกัน ซึ่งเปนการเพิ่ม Afterload ใหกับหัวใจ • ฤทธิ์ตอไต โดย Angiotensin II ทําใหตอมหมวกไตสวนนอกหลั่ง Aldosterone สงผลใหเกิดการดูดกลับของ โซเดียมแลกกับการหลั่งโพแทสเซียมและโปรตรอน ทําใหเกิดการคั่งของน้ํา ซึ่งเปนการเพิ่ม Preload ใหกับ หัวใจ • ฤทธิ์ตอหัวใจ โดย Angiotensin II จะกระตุน Pro-onco genes และจะทําใหเกิดการกักเก็บน้ําในรางกาย ซึ่ง เปนการกระตุนใหเกิดการเปลี่ยนแปลงโครงรางของหัวใจ (Cardiac Remodeling) 3. Endothelin-I และ Arginine Vasopressin การเกิด vasoconstriction นี้ จะเปนการขัดขวางการสูบฉีดเลือดออกจากหัวใจ เนื่องจากทําให vascular resistance เพิ่มขึ้น จนในที่สุดทําใหเกิดการลดลงของ Cardiac Output และเพิ่มการทํางานของ Compensatory Mechanism รวมทั้งยังมีผลในการเพิ่ม Afterload ทําใหเกิดภาวะหัวใจลมเหลวมากยิ่งขึ้น เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . การเกิด Vasoconstriction การเกิด Vasoconstriction ในคนไข HF นั้น เพื่อที่ตองการชวยกระจายเลือดจากอวัยวะที่ไมสําคัญตอชีวิต กลับมายังหลอดเลือดโคโรนารีและสมองซึ่งเปนอวัยวะที่สําคัญ เพื่อที่จะชวยรักษาระดับความดันเลือด โดยมีฮอรโมน และระบบประสาททําหนาที่ชวยใหเกิด Vasoconstriction เชน Norepinephrine.

3-5 หัวใจวาย 157 4. การอักเสบของกลามเนื้อหัวใจ (Myocarditis). การสูญเสียปริมาณ ของกลามเนื้อหัวใจเนื่องจากการเกิด Acute Myocardial Infarction. การเกิด Cardiac Remodeling กับการหลั่งของ Neurohormonal mediators การดําเนินของโรค HF นั้น จะมีความเกี่ยวของกับการเกิด Cardiac Remodeling คือมีการเปลี่ยนแปลง รูปรางและมวลของหัวใจหองลางเนื่องมาจากอาการบาดเจ็บ โดยสิ่งที่แสดงวามี Cardiac remodeling เกิดขึ้นนั้นคือ การขยายขนาดของเซลลกลามเนื้อหัวใจ (Ventricular Hypertrophy) การสูญเสียเซลลกลามเนื้อ (Loss of myocyte) และการเพิ่มขึ้นของ Interstitial fibrosis ตาราง 4: การเกิด Ventricular Hypertrophy Type สาเหตุสําคัญ Concentric hypertrophy Hypertension Pressure overload Eccentric hypertrophy Post Myocardial Infarction Systolic dysfunction ลักษณะ ผนังหัวใจหนาขึ้น (Ventricular wall thickness) แตชองวางภายในหัวใจมี ขนาดเทาเดิม ลักษณะแบบนี้หัวใจจะยังบีบตัวไดปกติ แตเลือดไหลลงสู หัวใจไดนอยลง จึงเปนลักษณะของ Diastolic failure ผนังหัวใจหนาขึ้นเพียงเล็กนอยเทานัน้ แตชองวางภายในหัวใจมีการขยาย ขนาดออก ลักษณะแบบนี้หัวใจจะมีการบีบตัวที่แยลง จึงเปนลักษณะ ของ Systolic failure Ventricular Hypertrophy มีการเปลี่ยนแปลงในสองลักษณะ ดังแสดงในตาราง 4 รูปภาพ 1 และรูปภาพ 2 การเกิดการเปลี่ยนแปลงเหลานี้ไมทําใหเกิดอาการหรือสัญญาณทางคลินิกของหัวใจเหมือนกับ 3 กลไกแรก แตการเปลี่ยนแปลงนี้มีความสําคัญในการทํานายอาการในระยะยาว สวนสาเหตุของการเกิด ventricular hypertrophy และ cardiac remodeling นั้น มีไดหลากหลาย เชน การมีปริมาตรหรือความดันเลือดที่มากเกินไป. การ ลดลงของความแรงในการบีบตัวของหัวใจเนื่องจาก Cardiomyopathy การเกิด Ventricular Hypertrophy จะชวยใหความแรงในการบีบตัวของหัวใจใกลเคียงกับปกติ แตเมื่อสาเหตุ ของการเกิด Ventricular Hypertrophy ยังคงอยู จะทําใหมีการสะสมของเนื้อเยื่อไฟบรัส (Fibrotic) กลายเปน Cardiac Remodeling ในที่สุดความแรงในการบีบตัวจะลดลงเนื่องจากความฝดแข็งที่เพิ่มขึ้นและการที่หัวใจมีระยะพักลดลง คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .

fibrosis. ordinary physical activity results in fatigue. but less-than-ordinary activity causes symptoms Inability to carry on any physical activity without discomfort. patients are usually asymptomatic at rest. or hypocontractility. or anginal pain Marked limitation of physical activity. myocardial infarction. frequently rest. IV. does not cause undue fatigue. asymptomatic valvular heart disease SHD and prior or current Dyspnea or fatigue caused by LV systolic dysfunction. family history of cardiomyopathy Prior MI. CAD. palpitation. intravenous. but asymptomatic and no SHD B SHD but asymptomatic Examples/comments Systemic hypertension. AHA. or anginal pain Slight limitation of physical activity. or in a hospice setting C D ACC. interventions awaiting heart transplant. symptoms may be present even at rest. with any physical activity. if symptoms of HF receiving treatment for prior symptoms of HF Refractory HF with symptoms at Marked symptoms of HF at rest despite maximum medical therapy. SHD. • ทําใหคนไขมีภาวะเปน HF ในระดับที่ต่ําลงตามการแบงของ NYHA เชน กลับเปน Stage I หรือ Stage II • เพิ่มคุณภาพชีวิตของคนไข ทําใหการกาวหนาของโรคชาลง (Slow progression) ลดอัตราการเกิดความผิดปกติ และอัตราการเสียชีวิต (Decrease morbidity and mortality rate) 3-5G หลักสําคัญในการรักษาภาวะหัวใจลมเหลว หลักสําคัญในการรักษาภาวะหัวใจลมเหลว ไดแก • ปองกันมิใหเกิดโรคหัวใจ โดยโรคหัวใจบางชนิดสามารถปองกันได เชน โรคหัวใจรูหมาติก โรคหัวใจขาดเลือด เปนตน จึงควรแนะนําใหผูปวยปฏิบัติตัวในทางที่ถูกตองเพื่อปองกันมิใหเกิดโรคเหลานี้ • แกไขสาเหตุโดยตรง (underlying cause)ที่ทําใหเกิดภาวะหัวใจลมเหลวในโรคหัวใจบางชนิด เชน โรคหัวใจ พิการแตกําเนิด หรือโรคพังผืดเยื่อหุมหัวใจกดรัด (constrictive pericarditis) เปนตน โรคเหลานี้สามารถรักษา ใหหายไดดวยการผาตัด ควรแนะนําใหผูปวยเขารับการรักษาใหถูกตองเพื่อรักษาที่ตนเหตุ เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . left ventricular. needs specialized or currently hospitalized. dilation. history of alcohol abuse or cardiotoxic drug abuse. CAD. 3-5F เปาหมายในการรักษา • บรรเทาอาการที่ทําใหคนไขมีปญหา เชน SOB. heart failure. New York Heart Association. LV hypertrophy. structural heart disease. PND. etc. palpitation. NYHA. HF. MI. requires continuous IV or mechanical support. may be asymptomatic.โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 158 3-5E Classification of Heart Failure ตาราง 5: NYHA functional classification Class Description I Asymptomatic II Mild III Moderate IV Severe Examples/comments No limitation during ordinary physical activity. dyspnea. dyspnea. coronary artery disease. prior rheumatic fever. American Heart Association. discomfort is increased ตาราง 6: ACC/AHA stages of heart failure Grade Description A High risk for HF. Exercise intolerance. diabetes. LV. American College of Cardiology.

etc • ปองกันการเสียชีวิตอยางเฉียบพลัน (Sudden death) เพราะผูปวยที่เปนหัวใจลมเหลว มีความเสี่ยงที่จะเกิด อาการแทรกซอน ที่ทําใหเสียชีวิตโดยเฉียบพลันได โดยเฉพาะการเกิด Ventricular fibrillation ดังนั้นจึงควรที่จะ ใหยาที่ปองกันการแทรกซอนเหลานี้เชน Amiodarone เพื่อปองกัน Arrhythmias หมายเหตุ : ซึ่งการรักษาใน 3 ขอแรกจะเปนการรักษาจําเพาะตอสาเหตุ เชน ในคนไขที่มีอาการลิ้นหัวใจตีบและ แสดงอาการหัวใจลมเหลวเนื่องจากมีการติดเชื้อที่ปอดจนเกิดการคั่งของน้ําที่ปอด การรักษาทําไดโดย รักษาอาการปอดบวมดวยการจํากัดเชื้อจากนั้นจึงผาตัดลิ้นหัวใจ สวนการรักษาใน 4 ขอหลังนั้นตอง พิจารณาการรักษาที่เหมาะสมตามอาการของคนไขแตละราย ซึ่งโดยทั่วไปเปนการรักษาโดยการใชยา 3-5H แนวทางการรักษาโดยใชยาสําหรับ Diastolic Heart Failure สําหรับ Diastolic heart failure นั้น ยังไมมีแนวทางการรักษาที่แนชัด แตวามีการแนะนํายาที่ใหใชคลายกับ Systolic heart failure คือ ใหใช ACEIs ในคนไข HF ทุกราย หรือเปลี่ยนเปน ARBs. Milinone. Nitrates + Hydralazine ถาไม สามารถใช ACEIs ไดและในรายที่ควบคุมอาการไดคงที่แลวก็ควรที่จะไดรับ β1-blockers แตทั้งนี้ยังไมมีขอมูล การศึกษาทดลองเพียงพอที่จะสนับสนุนแนวทางการรักษา แตโดยกลไกการออกฤทธิ์และพยาธิสรีรวิทยาของโรคแลวจึงมีการแนะนําใหใช Ca++ channel blocker เพื่อ ลด Heart rate ให Ventricle มีเวลาที่จะคลายตัวมากขึ้น และเลือดจะสามารถลงมาสู Ventricle ไดดีขึ้น ซึ่งยากลุม Ca++ channel blocker ที่เหมาะสมกับ Diastolic heart failure คือ กลุม Long-acting dihydropyridine เชน Amlodipine คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .3-5 หัวใจวาย 159 • กําจัดสาเหตุสงเสริม (precipitating factors) ที่ทําใหเกิดภาวะหัวใจลมเหลว เชน การแกไขภาวะโลหิตจาง หรือการติดเชื้อ เปนตน การรักษาสาเหตุเหลานี้จะตองทําพรอมๆกับการรักษาภาวะหัวใจลมเหลว • ลดการคั่งของน้ําและเกลือ (fluid overload) โดยจํากัดอาหารเค็ม น้ําดื่ม และใหยาขับปสสาวะ • ลดการทํางานของหัวใจลง (decrease workload) ใหพอเหมาะกับพลังงานที่มีอยู ซึ่งทําไดโดย o จํากัดกิจกรรมตางๆ (limit activity) ใหผปู วยนอนพักมากนอยแลวแตความรุนแรงของโรค ถาเปนภาวะ หัวใจลมเหลวเฉียบพลันผูปวยจะตองนอนพักอยูแคบนเตียงเทานั้น แตทั้งนี้ควรใหผูปวยมีการออกกําลัง กายเพื่อรักษาระดับความสามารถในการออกกําลัง (maintain activity) ไมใหตา่ํ ลงไปอีก o ลด preload หรือ ลดจํานวนเลือดที่ไหลกลับเขาสูหัวใจ โดยใหผูปวยนั่งหอยขาลงขางเตียง หรือบน เตียงในทา fowler คือทานอน ซึ่งจะยกศีรษะ และบริเวณใตขาพับสูง จะทําใหเลือดไหลกลับเขาหัวใจยาก ขึ้น หรือใหยาขับปสสาวะ ซึ่งนอกจะลดการคั่งของน้ําและเกลือแลวยังชวยลด blood volume ทําใหเลือด ไหลกลับหัวใจยากขึ้น นอกจากนั้นการลด preload อาจทําโดยการใชยาขยายเสนเลือดดําสวนปลาย มี การ shift ของเสนเลือดดําจากสวนกลางไปอยูที่สวนปลาย ทําใหจํานวนเลือดที่ไหลกลับสูหัวใจและไป ปอดลดลง การคั่งของเลือดในปอดจึงลดลงลดลง o ลด after load หรือลดแรงตานทานการไหลของเลือดออกจากหัวใจ โดยใชยาขยายหลอดเลือดแดง สวนปลาย ทําใหความดันของหลอดเลือดแดงสวนปลายลดลง แรงตานทานการไหลของเลือดที่ออกจาก หัวใจลดลง จึงมีปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจเพิ่มมากขึ้น o ควบคุม Heart rate เพื่อปองกันการเกิด Arrhythmias และ Ischemias โดยการใหยา Metoprolol. Dopamine. Bisoprolol (ยาทั้งสองตัวนี้เปน partialty selective β1-blockers) หรือ Carvediol (เปน mixed α1 and nonselective β-blocker) ในคนไขที่ควบคุมอาการไดแลว (Stable heart failure) • เพิ่มความแรงในการบีบตัวของหัวใจ (Contractility) โดยการใชยาในกลุม inotropic drugs ซึ่งออกฤทธิ์เพิ่ม แรงบีบกลามเนื้อของหัวใจ เชน Digoxin. Dobutamine.

โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 160 เนื่องจาก Diastolic heart failure ไมมีความผิดปกติของ Ventricular contractility ดังนั้นจึงมีขอแนะนําวาไม จําเปนที่จะตองใช Positive inotropic drugs เชน Digoxin ในคนไข Diastolic heart failure รูปภาพ 3: Guideline การรักษา Heart Failure ตาม NYHA เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .

potassium.3-5 หัวใจวาย 161 ตาราง 7: Commonly Used Disease-Modifying Oral Drugs for Heart Failure Drug Initial dose Maximum dose ACE inhibitors Captopril 6. angiotensin-converting enzyme. Occasionally patients will require doses greater than the recommended maximum dose.5-1 mg 1-2 times a day 10 mg a day Furosemide 20-40 mg 1-2 times a day 200 mg 2 times a day Torsemide 10-20 mg 1-2 times a day 200 mg a day Thiazide diuretic Hydrochlorothiazide 12. คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . K. Use only with loop diuretic.5-25 mg 1 time a day 200 mg 1 time a day Aldosterone antagonist Spironolactone 25 mg a day 25 mg 2 times a day Comment Monitor serum K and creatinine levels with all ACE inhibitors. monitor serum K and creatinine levels.5-5 mg 1 time a day 20-40 mg 1 time a day Quinapril 5 mg 2 times a day 40 mg 2 times a day Ramipril 1. mg. Some heart failure experts prefer to use lisinopril 2 times a day because of its 11-hour half life. 50 mg 1 time a day Used to supplement loop diuretic. Up-titrate at 2.25 mg 1 time a day 10 mg 1 time a day Carvedilol 3. milligram(s) ตาราง 8: Commonly Used Symptom-Modifying Oral Drugs for Heart Failure Drug Initial dose Maximum dose Loop diuretics Bumetanide 0. K.5-25 mg 1 time a day Potassium-sparing diuretics Amiloride 2.5 mg 3 times a day 100 mg 3 times a day Enalapril 2.125-0. Moderate evidence for disease modification.to 4-week intervals in wellcompensated patients. kilogram(s).25 mg 1 time a day 0.5. If serum K less than 4 mEq/L. Higher doses used primarily in patients with low K levels.25-12. milligram(s). add K supplement or K-sparing diuretic. mg.5 mg 2 times a day 20 mg 2 times a day Fosinopril 5-10 mg 1 time a day 40 mg 1 time a day Lisinopril 2. kg. Closely monitor for fluid overload. liter(s).25 mg 1 time a day No titration except to avoid toxic effects.25-2. L. 25-50 mg 2 times a day Miscellaneous agents Digoxin 0. Decrease dose to 12. potassium. 20 mg 1 time a day Combined use with a loop diuretic decreases the risk of hypokalemia.125-0.5 mg 1-2 times a day 5 mg 2 times a day Beta-blockers Bisoprolol 1. ACE.5 mg 1 time a day Spironolactone 25 mg a day Comment Titrate to target weight. Give carvedilol with food to reduce orthostatic hypotension. milliequivalent(s). Isosorbide dinitrate 10 mg 3 times a day 60 mg 3 times a day May exacerbate glaucoma. Hydralazine 10-25 mg 4 times a day 100 mg 4 times a day Take with food.125 mg 2 times a day 25 mg 2 times a day (weight of 85 kg or less) 50 mg 2 times a day (weight of more than 85 kg) Metoprolol tartrate 6. Monitor serum K and creatinine levels. mEq.5 mg every day if potassium is more than 5.25 mg 2 times a day 75 mg 2 times a day Metoprolol DR/XL 12. Monitor K and creatinine levels.

Hypertension ACEIs.5 mg bid 5 mg bid Fosinopril Monopril 5-10 mg qd 40 mg qd Trandolapril Mavik 0. avoid NSAIDs. review risk factors (including drug interactions) for myopathy Electrolyte disturbance Loop diuretics may induce hypokalemia and hypomagnesemia and require monitoring of electrolytes.โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 162 ตาราง 9: Major Comorbidities that Impact HF Management Disorder Comments Anemia Chronic anemia (mean Hb 12 g/dL) is common in moderate to severe HF. gram(s). erythropoietin and iron therapy may improve symptoms Arrhythmia. and diuretics effective for both HF and hypertension Peripheral vascular Claudication may worsen with BB therapy. implantable cardioverter defibrillator. angiotensin II receptor blocker. Consider coexisting renal artery stenosis and potential for disease worsening renal function with ACEI or ARB Renal dysfunction ACEI and BB use in mild-moderate renal failure (CrCl 30-60 mL/min/1. CCB.5-5 mg bid 10 mg bid Lisinopril Zestril. CrCl. use BBs.73 m2) requires close monitoring. creatinine clearance. Hb. AF. minute(s). ARBs. BB. ventricular Amiodarone reduces mortality in patients with frequent VT but may be poorly tolerated. heart failure. RAD. angiotensin-converting enzyme inhibitor. dL. consider an ICD in selected patients Arthritis Both standard NSAIDs and COX-2 inhibitors worsen renal function and cause fluid retention Asthma/COPD BBs are contraindicated in severe RAD. NSAID. hemoglobin. consider possible amiodarone-induced thyroid dysfunction Urinary frequency Diuretics less likely to be well tolerated. calcium channel blocker. and low-dose aspirin. however. enalapril. CAD. Cr. square meter(s).5-1 mg qd 4 mg qd Prodrug No Yes No Yes Yes Yes Yes Elimination Renal Renal Renal Renal Renal Renal/hepatic Renal/hepatic เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . (serum) creatinine. consider colchicine and allopurinol Hepatic dysfunction ACEI prodrugs (eg. nonsteroidal anti-inflammatory drug.5-5 mg qd 20-40 mg bid Quinapril Accupril 10 mg bid 20-40 mg bid Ramipril Altace 1. avoid metformin and thiazolidinediones in HF patients Dyslipidemia Standard statin therapy. spironolactone is contraindicated Thyroid disease Hyper. alpha-blockers may cause hypotension or fluid retention ACEI. avoid CCBs such as disease verapamil and diltiazem Cognitive dysfunction Reduced cardiac output vs cerebrovascular disease (eg. chronic obstructive pulmonary disease. coronary artery disease. Prinivil 2.25 mg tid 50 mg tid Enalapril Vasotec 2. restrictive airways disease. VT. ICD. prophylactic nitrates. ตาราง 10: ขนาดการใชยาและคุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตรของยากลุม ACEIs ในโรคหัวใจวาย Target Dosing Generic Name Brand Name Initial Dose Survival Benefit Captopril Capoten 6. ARB. deciliter(s). g. reduce thromboembolic risk with warfarin unless contraindicated CAD/ischemic heart Consider revascularization. ventricular tachycardia. beta-blocker. m2. atrial fibrillation. cyclo-oxygenase-2. most COPD patients do not have RAD and are candidates for BBs AF Convert AF to sinus rhythm or control ventricular response. milliliter(s).25-2. gout may present atypically in HF. HF. COPD. mL. COX-2.or hypothyroidism can exacerbate or cause HF. BBs. associated silent cerebral infarcts) Diabetes Optimize both glucose and blood pressure control. ramipril) require close monitoring. min. don't use concurrently with a nitrate Gout Diuretics may exacerbate gout. especially after a large diuresis Erectile dysfunction Sildenafil (Viagra) generally tolerated.

3-3. This group includes patients with hypertension. Patients with stage D heart failure have refractory symptoms of heart failure at rest despite maximal medical therapy. or IV. the majority of class II patients were given 25 mg/day. Patients with stage C heart failure have known structural heart disease and current or previous symptoms of heart failure. ARB angiotensin-receptor blocker. previous exposure to cardiotoxic drugs. previous myocardial infarction. Target dose for patients >85 mg bid.3-1.4 h * Ceiling dose: single dose above which additional response is unlikely to be observed. whereas the majority of class III patients were given 12. All such patients would be considered to have NYHA class IV symptoms. Patients with stage B heart failure have structural heart disease but have no symptoms of heart failure. Patients with stage A heart failure are at high risk for heart failure but do not have structural heart disease or symptoms of heart failure. and require specialized interventions or hospice care.25 mg qd 10 mg qd 3. ตาราง 12: ขนาดการใชยากลุม loop diuretics Usual daily dose (PO) Ceiling dose* Normal renal function CLCR : 20-50 mL/min CLCR : <20 mL/min Bioavailability Furosemide 20-160 mg/day Bumetanide 0. or valvular heart disease. diabetes. In MERIT-HF. 50% Affected by food Yes Half-life 0. Their symptoms may be classified as NYHA class I.125 mg bid 25 mg bid d 200 mg qd 12. II. This group includes patients with left ventricular hypertrophy. are hospitalized. or a family history of cardiomyopathy. all of whom would be considered to have New York Heart Association (NYHA) class I symptoms. coronary artery disease. คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .3-5 หัวใจวาย 163 ตาราง 11: ขนาดการใชยากลุม beta-blockers ในโรคหัวใจวาย Drug b Bisoprolol Carvedilol b Metoprolol succinate CR/XL b a b c d Target Dose Initial Dose a 1.5 h No 3-4 h แนวทางการรักษาโดยใชยาสําหรับ Systolic Heart Failure รูปภาพ 4: Stages of Heart Failure and Treatment Options for Systolic Heart Failure. III.5 mg/day as their starting dose. left ventricular systolic dysfunction. ACE denotes angiotensin-converting enzyme. 3-5I Torsemide 10-80 mg/day 1-2 mg 2 mg 8-10 mg 80-90% 20-40 mg 40 mg 100 mg 80-100% Yes 0. Regimens proven in large trials to reduce mortality. and VAD ventricular assist device.5-25 mg qd c Dose should be doubled approximately every 2 weeks or as tolerated by the patient until the highest tolerated or target dose is reached.5-4 mg/day 80-160 mg 160 mg 400 mg 10-100% Average.

C-III. E 51% IDL (VLDL remnant) 30% 30% B-100. C-I. B-48. E LDL 10% 50% B-100 HDL 3% 19% A-I A-II . cell signaling ไขมันทั้ง 3 ชนิด ไมสามารถรวมตัวกับน้ําได ดังนั้น ตอง form อยูในรูป Lipoprotein (Lipid + Apolipoprotein) จึงจะถูกขนสงไปตามกระแสเลือดได โดยที่ชั้นนอกเปน Phospholipids. steroid hormone. C-II. C-III. สวนประกอบ cell membrane. C-II. C-II. Moisture ใหกับผิวหนัง • Phospholipids เปนสวนประกอบของ cell membrane. Apolipoprotein ชั้นในเปน Triglyceride และ Cholesteryl ester รูปภาพ 1: โครงสรางไขมัน ตาราง 1: Classification and properties of plasma lipoproteins Major lipid Type of lipoprotein Apolipoprotein %TG %CH Chylomicron (CM) 7% A-IV. C-I. E Origin Intestine Liver VLDL VLDL Liver + Intestine Principle function Transport of exogenous TG Transport of endogenous TG Precursor of LDL CH transport Reverse CH transport เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . Free cholesterol. emulsifier. C-III.โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 164 ระดับไขมันในเลือดสูง 3-6 ดุลยภาค ตั้งวงศศริ ิ ไขมันในเสนเลือดประกอบดวย 3 ชนิดหลัก ไดแก • Triglyceride (3 fatty acid + glycerol) ทําหนาที่ใหพลังงานกับเซลล โดยทั่วไป TG ที่เกินจะถูกสะสมที่ Adipose tissue • Cholesterol เปน precursor ในการสราง bile acid. C-I. C-III 84% VLDL 19% B-100.

TG) คิดปน 2/3 ของไขมันทั้งหมด ดั้งนั้น การรักษาผูปวยที่มีไขมันในเลือดสูง การควบคุมอาหารอยางเดียวจึงไมเพียงพอ ตองอาศัยยาที่ยับยั้ง การสรางไขมันที่ตับดวย (Endogenous) คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . Exogenous pathway เปนการขนสงไขมันที่ไดจากการกินเขาไป โดยเริ่มดูดซึมที่ลําไสเล็ก และขนสงเขาสู ตับในรูป Chylomicron Diet (ลําไสเล็ก) TG CM CM remnant LIVER TG. CH เกิด Oxidation ได FFA (free fatty acid) 2. CH. LDL LIVER VLDL IDL LDL Endocytosis เขา Peripheral cell HDL นํา CH ที่ excess กลับเขาสูตับ 3. Reverse cholesterol transport pathway เปนการขนสง cholesterol ที่ excess จาก peripheral cell กลับไปยังตับ ในรูปของ HDL ชวยลดการสะสมไขมันที่หลอดเลือด รูปภาพ 2: กระบวนการ Endocytosis เขาสู cell 3-6B Source of lipid Source of lipid รางกายไดรับไขมันจาก 2 แหลง • Exogenous : Diet จากการทานอาหารเขาไป (TG. Endogenous pathway เปนการขนสงไขมันจากตับไปยัง peripheral cell ในรูปของ VLDL. PL) คิดเปน 1/3 ของไขมันที่ไดทั้งหมด • Endogenous : รางกายสรางขึ้นมาเองที่ตับ (CH.3-6 ระดับไขมันในเลือดสูง 3-6A 165 การขนสงไขมัน การขนสงไขมัน แบงเปน 3 กระบวนการ 1.

B-100 Apo AI.โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 166 Exogenous Pathway Endogenous Pathway LDL Bile Acids Dietary Fat Cholesterol LIVER Apo B-100 LDL Receptor Endogenous LDL Receptor Cholesterol Intestine Extrahepatic Tissue Dietary Cholesterol Remnant Receptor Chylomicrons Apo E. B-48 VLDL Apo E. B-48 Remnants Apo E. CII. B-100 Capillary IDL HDL Apo E. AII Capillary Plasma LCAT LP Lipase FFA LP Lipase FFA รูปภาพ 3: กระบวนการ Exogenous and Endogenous Pathway 3-6C ความผิดปกติของระดับไขมันในเลือด ความผิดปกติของระดับไขมันในเลือด (Dyslipidemia) เปนภาวะที่รางกายมีระดับไขมันผิดปกติ ดังนี้ • Hypercholesterolemia คือ มี CH ในเลือดสูง เกิดจากการมี LDL สูง • Hypertriglyceridemia คือ มี TG ในเลือดสูง เกิดจากมี VLDL สูง • Low HDL level คือ มี HDL ในเลือดต่ํา ความผิดปกติของระดับไขมันในเลือดทั้ง 3 อยางนี้เปนปจจัยเสี่ยงตอการเกิด Atherosclerosis ซึ่งถามีอาการทั้ง 3 ขอ เรียกวา Lipid Triad / Atherogenic Dyslipidemia เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . CII.

severe -VLDL increased.Resin+Niacin+reductase inhibitor -LDL increased .Heterozygous -Niacin. niacin . Chylomicron Fibrate. nicotinic acid Fibrate N/u uu u uu ขุน ขุนมีครีมหนาดานบน Fibrate none IIa Hyperdysbetalipoproteinemia IIb III IV V ลักษณะ Plasma ใส มีครีมหนาดานบน LDL Floating LDL VLDL Chylomicron + VLDL ชนิดที่พบบอย คือ type IIa. Chylomicrons Niacin. resin Niacin + resin.2 or 3 of the individual drugs . Fibrate. Fibrate Niacin. Atorvastatin . reductase inhibitor VLDL. IIb.moderate may be increased Familial combined VLDL increased Niacin. reductase inhibitor. Fibrate hyperlipoproteinemia LDL increased Niacin. Eyelid xanthelasma (หนังตาสีเหลืองทองหรือมีปุมไขมันที่หางตา) 2. Fibrate . reductase inhibitor Familial dysbetalipoproteinemia VLDL remnants.Homozygous Lp(a) hyperlipoproteinemia Lp(a) increased Niacin คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . Niacin Fibrate + Niacin remnants increased Niacin + reductase inhibitor Familial hypercholesterolemia -LDL increased -Resin. reductase inhibitor Niacin + resin. Fibrate . การจําแนกผูปวยที่มีระดับไขมันในเลือดสูงตาม Fredrickson ตาราง 2: การจําแนกผูปวยที่มรี ะดับไขมันในเลือดสูงตาม Fredrickson (N=Normal) Elevated plasma Plasma Plasma TYPE NAME component CH TG uu I Hyperchylomicronemia Chylomicron N/u Drug treatment none uu N/u ใส สีเหลืองทอง Hyperbeta and LDL + VLDL Hyperprebetalipoproteinemia u uu ขุน Hyper “Remnant” lipoproteinemia Hyperprebetalipoproteinemia Mixed lipidemia u uu ขุนมีครีมบางดานบน HMG CoA reductase inhibitors HMG CoA reductase inhibitors. reductase inhibitor.3-6 ระดับไขมันในเลือดสูง 3-6D 167 การจําแนกชนิดของผูปวยที่มีระดับไขมันในเลือดสูง การจําแนกชนิดของผูปวยที่มีระดับไขมันในเลือดสูง มีหลายวิธี 1. การจําแนกผูปวยที่มีระดับไขมันในเลือดสูงตามลักษณะของความผิดปกติทางพันธุกรรม ตาราง 3: การจําแนกผูปวยที่มรี ะดับไขมันในเลือดสูงตามลักษณะของความผิดปกติทางพันธุกรรม (Genotype) Disorder Manifestation Single drug Drug combination Primary chylomicronemia Chylomicron VLDL increased Dietary management Niacin+Fibrate (familial lipoproteinemia Lipase or cofactor deficiency) Familial Hypertriglyceridemia -VLDL & Chylomicrons increased Niacin. IV Sign of Hyperlipoproteinemias : Type II เชน Tendinous xanthoma (เอ็นรอยหวายหนา). Eyelid juvenillis (มีสวน โคงขาวๆที่ขอบตาดํา). LDL increased Niacin.

โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 168 3-6E สาเหตุของการเกิดภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ • Primary Dyslipidemia เปนความผิดปกติจากสาเหตุทางพันธุกรรมซึ่งพบในคนสวนใหญ เชน Polygenic hypercholesterolemia. HDL จากนั้นก็พิจารณา Metabolic syndrome (x) ซึ่งมีเกณฑการวินิจฉัยอยู 5 ขอ ดังนี้ • Abdominal obesity คือ อวนเฉพาะบริเวณหนาทอง โดยวัดรอบเอว ชายไทย >36 นิ้ว. หญิงไทย >32 นิ้ว • Blood pressure ≥130/85 mmHg • Fasting Glucose ≥110 mg/dl • TG ≥150 mg/dl • HDL male < 40 mg/dl female < 50 mg/dl เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . การไมออกกําลังกาย. (ถาตองการวัด TG) 3-6F การเริ่มตนการรักษาผูปวยภาวะไขมันในเลือดสูง การรักษาตาม NCEP ATP III ซึ่งจะพิจารณาไขมันในเลือด 3 ตัว ไดแก LDL (primary goal). การดื่มสุรา. ยาคุมกําเนิด • สาเหตุที่ทําให CH ในเลือดสูง พบในภาวะ Hypothyroidism. Familial combined hyperlipidemia. TG. ใชยา Thiazide. ใชยากลุม β-Blocker • Dietary Dyslipidemia เชน การรับประทานอาหารที่มีไขมันอิ่มตัวมาก หรือมี CH สูง โรคหลอดเลือดหัวใจ (Coronary heart disease. Familial hypercholesterolemia • Secondary Dyslipidemia เปนความผิดปกติจากสาเหตุอื่น เชน โรค หรือการใชยาบางชนิด • สาเหตุที่ทําให TG ในเลือดสูง พบในผูปวยเบาหวาน. โรคอวน. CHD) เปนสาเหตุการตายที่สําคัญของประชากรทั่วโลก โดยมีปจจัยการเกิดไดหลายอยางทั้งจากความผิดปกติของไขมัน และไมไดเกิดจากไขมัน ในสวนของความผิดปกติของ ไขมัน พบวา การเพิ่มขึ้นของระดับ LDL มีบทบาทสําคัญในการเกิด CHD จึงใชคา LDL เปนเกณฑรวมกับปจจัยเสี่ยง อื่นๆ ในการกําหนดแนวทางการรักษา ใน NCEP ATP III ไดกําหนดคาที่เหมาะสมของ LDL อยูที่ระดับต่ํากวา 100 mg/dl ตาราง 4: การจําแนกระดับไขมันชนิดตางๆ ตาม NCEP ATP III Classification TC (mg/dl) Optimal / Normal <200 Near of above optimal Borderline high 200-239 High ≥240 Very high Low - LDL-C (mg/dl) <100 100-129 130-159 160-189 ≥190 - TG (mg/dl) <150 150-199 200-499 ≥500 - HDL-C (mg/dl) ≥60 <40 การคํานวณ LDL Total cholesterol = LDL + HDL + VLDL LDL = Total cholesterol – (HDL + VLDL) = Total cholesterol – (HDL + TG/5) สูตรนี้ใชเมื่อ TG <400 mg/dl และผูปวยตองอดอาหารมากอน 9-12 ชม. Nephrotic syndrome • สาเหตุที่ทําให HDL ต่ํา ไดแก การสูบบุหรี่. โรคอวน.

เบาหวาน. Peripheral Vascular Disease. Abdominal Aortic Aneurism. มีประวัติครอบครัว (พอแมพี่นอง) เสียชีวิตดวย CHD โดย ผูชายตายกอน 55 ป ผูหญิงตายกอน 65 ป 3. Low HDL-C (<40 mg/dl) 3-6H Negative factor (-) 1. กลุมผูปวยที่มีความเสี่ยงสูงถึงปานกลาง (No CHD + multiple ≥ 2 RFs) คือ ผูปวยที่ไมไดเปน CHD แต มีปจจัยเสี่ยงของการเกิด CHD (risk factor) ตั้งแต 2 อยางขึ้นไป โดยมีคาเปาหมาย LDL ใหต่ํากวา 130 mg/dl ตามตาราง 3. สูบบุหรี่อยูในปจจุบัน 4. กลุมผูปวยที่มีความเสี่ยงสูงมาก (Established CHD & CHD risk equivalents) คือ ผูปวยที่เปน CHD แลว หรือเปนโรคที่มีความเสี่ยงเทียบเทากับ CHD ไดแก Transient Ischemic Attack. ความดันโลหิตสูง (≥140/90 mmHg หรือใชยาอยู) 5. อายุ : ชาย ≥45 ป หญิง ≥55 ป 2. High HDL-C ( ≥60 mg/dl) การประเมินความเสี่ยงของการเกิด CHD การประเมินความเสี่ยงของการเกิด CHD ภายในระยะเวลา 10 ป (10 – year risk for CHD) • เมื่อสามารถแยกไดแลววาอยูใน Categories ไหน ก็ตองมาคํานวณหา 10-year risk for CHD ตอโดยวิธี Framingham calculation ตามตารางหนาถัดไป • ถาอยูใน Cat 3 มี 0-1 risk factor ก็ไมตองหา 10-year risk ก็ได แตถามี risk factor ตั้งแต 2 อยางขึ้นไป ตองหา 10-year risk คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . 10-year risk for CHD > 20% ผูปวยกลุมนี้ตองทําการลด LDL อยางเขมงวด โดยมีคาเปาหมายลด LDL ใหต่ํากวา 100 mg/dl ตามตาราง 2. กลุมผูปวยที่มีความเสี่ยงในระยะยาว (No CHD + 0-1 RF) คือ ผูปวยทีไ่ มไดเปน CHD แตมีปจจัยเสี่ยง ของการเกิด CHD (risk factor) ตั้งแต 0-1 อยางขึ้นไป โดยมีคาเปาหมาย LDL ใหต่ํากวา 160 mg/dl ตาม ตาราง Risk factors ปจจัยเสี่ยงของการเกิด CHD (นับจํานวนของ risk factor for CHD เพื่อนําไปแยกกลุมตาม Categories โดย Positive นับเปน +1 และ Negative นับเปน -1 จากนั้นคิดผลรวมทั้งหมดเพื่อดูวามีกี่ factors อยูใน Categories ไหน) ตาราง 5: ปจจัยเสี่ยงของการเกิด CHD Positive factor (+) 1. Stroke.3-6 ระดับไขมันในเลือดสูง 3-6G 169 การจัดกลุมความเสี่ยงของการเกิด CHD การจัดกลุมความเสี่ยงของการเกิด CHD (Three risk categories for CHD) แบงออกเปน 3 กลุม 1.

โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 170 Lipid Management in Adults Algorithm – Risk Calculator รูปภาพ 4: Lipid Management in Adults Algorithm – Risk Calculator เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .

o แนะนําใหบริโภค sterols จากพืช ประมาณวันละ 2 กรัม และเพิ่มการบริโภคใยอาหารที่ละลายน้ําได ปริมาณวันละ 10-25 กรัม ซึ่งมีผลลดระดับ LDL o ลดน้ําหนัก o ออกกําลังกาย • การรักษาโดยใชยากลุมตางๆ (รายละเอียดถัดไป) 2.3-6 ระดับไขมันในเลือดสูง 3-6I 171 เปาหมายในการรักษาผูปวยที่มีไขมันในเลือดสูงตามแตละ Categories 1. LDL-C GOAL (Cholesterol) Cat 1 Cat 2 Cat 3 LDL-C Goal Non-HDL Risk levels (mg/dl) (mg/dl) <130 CHD / CHD risk equivalents <100 (<70) LDL-C level to Start TLC ≥ 100 LDL-C level to Drug therapy ≥ 100 Re-evaluate (กรณีที่อยูในระดับ LDL-C Goal) ≤ 1 year 1 year 1 year No CHD + ≥ 2 RFs 10-year CHD risk 10-20% 10-year CHD risk < 10% <130 <130 <160 <160 ≥ 130 ≥ 130 ≥ 130 ≥ 160 No CHD + 0-1 RF <160 <190 ≥ 160 ≥ 190 130-159 <130 1 year 5 year เปาหมายในการรักษาอันดับแรก (Primary target) คือ ตองควบคุมระดับของ LDL-C (Cholesterol) ตามแต ละ Categories และถาคนไขมี Triglyceride สูงในชวง 200-499 mg/dl จะมีปจจัยเสี่ยงในการเกิด atherosclerosis สูง ซึ่งจะตองพิจารณาอีกเปาหมาย คือ Non-HDL (LDL+VLDL) ดวย การรักษา • การรักษาโดยที่ไมใชยา หรือปรับเปลี่ยนวิถีการดําเนินชีวิต (Therapeutic Lifestyle Change. TLC) โดย NCEP ATP III มีขอแนะนําดังนี้ o ลดการบริโภคไขมันอิ่มตัว เหลือนอยกวารอยละ 7 ของแคลอรี่รวม และ Cholesterol ควรนอยกวาวันละ 200 มก. TG GOAL (Triglyceride) TG Levels Borderline High (TG = 150-199 mg/dl) High (TG = 200-499 mg/dl) Very High (TG ≥ 500 mg/dl) Goal of therapy Treatment TG < 150 mg/dl Life habit changes (TLC) Achieve Non-HDL goal (ควบคุมไมให TLC + Drug โดยเพิ่ม Dose ของยาที่ลด ระดับ Non-HDL สูงกวากําหนด) ระดับ LDL + Fibrates or Niacin เพื่อลด Non-HDL (LDL + VLDL) ลดระดับ TG เปนอันดับแรก เพื่อปองกัน TLC + Drug ที่ลดระดับ TG คือ Fibrates Acute pancreatitis or Niacin + very low fat diet คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .

Nicotinic acid ยับยั้งการสังเคราะห VLDL ยากลุมนี้จึงลด TG ไดอยางดี • กลุมยาที่ยับยั้งการเปลี่ยนของ Plasma lipoproteins .โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 172 3.Bile-acid-binding Resins จับกับ Bile acid (สรางจาก CH เพื่อชวยในการยอยไขมัน) และขับ ออกไป ดังนั้น ทําให CH ถูกดูดซึมเขาไปลดลง และเปนการลด CH ดวยเนื่องจากตองนํา CH มาใช มากขึ้นในการสราง Bile acid .Ezetimibe LIVER VLDL . HDL-C GOAL ถาระดับ HDL นอยกวา 40 mg/dl ถือวาต่ํา ควรเพิ่มระดับ HDL โดยการ TLC การลดน้ําหนัก ออกําลังกาย ซึ่งเปนวิธีการที่เพิ่ม HDL ไดมากกวาการใชยาอีก โดยยาที่มีประสิทธิผลมากที่สุดในการเพิ่ม HDL คือ Niacin แต side effect มาก ปจจุบันมียากลุมใหม คือ CETP inhibitor เชน Torcetrapib 3-6J การรักษาโดยใชยากลุมตางๆ การรักษาโดยใชยากลุมตางๆ ดังนี้ • กลุมยาที่ยับยั้งการดูดซึม Cholesterol จากลําไส .HMG-Co A reductase inhibitors ปจจุบันใชยากลุมนี้มาก เพรา Efficacy สูง และสามารถลดได ทั้ง LDL & VLDL และยับยั้งการสังเคราห CH ได จึงเรียกวา ยากลุม Statin ยากลุมนี้จึงลด LDL ได อยางดี .Ezetimibe เปนยาตัวใหมที่ยับยั้งการดูดซึม Cholesterol ที่ลําไสโดยตรง โดยยับยั้งการดูดซึมที่ Brush Border ของลําไสโดยตรง • กลุมยาที่ยับยั้งการสังเคราะห Cholesterol และ VLDL .Fibric acid derivatives ยากลุมนี้ลด TG ไดเปนอยางดี • กลุมยาที่เพิ่มการกําจัดของ LDL (ไมนิยมใช) .HMG-CoA reductase inhibitors (ยากลุม Statin) LDL IDL Probucol Fibric acid derivatives รูปภาพ 5: Site of action of lipid-lowering drugs เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .Probucol จะเพิ่ม Clearance ของ LDL แตจะลดระดับ HDL ดวย จึงไมนิยมใช Nicotinic acid GUT .Bile acid binding resins .

CH ลงได และยังเพิ่ม HDL ไดดวย Efficacy ดีทุกอยาง แตวา ตองใชขนาดสูงทําให Side effect สูงตามมา • Fibric acid derivatives ยับยั้งการเปลี่ยนแปลงของ Plasma lipoprotein เปนผลทําให VLDL. LDL.3-6 ระดับไขมันในเลือดสูง 173 1. LDL ลดลง และยังเพิ่ม HDL ไดดวย แตยากลุมนี้มีผลตอ VLDL มากกวา LDL จึงลด TG ไดมากกวา เหมาะกับคนที่เปน Hypertriglyceridemia • Drug combinations เพื่อรักษา Mixed hyperlipidemia และลดขนาดของยาแตละตัวลง เพื่อลด side effect แตใหผลการรักษาเทา เดิมหรือดีกวา แตหามใชยา Statin คูกับ Fibric acid เพราะจะเกิด DI ที่รุนแรง สรุป ยา Statins ลด LDL ไดดีที่สุด ยา Fibrates และNicotinic acid ลด TG ไดดีสุดและเพิ่ม HDL ไดดีที่สุด ดวย คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . TG. ประเภทกลุมยา • Bile acid binding resins เปน resin ที่มีประจุบวกทําใหสามารถจับกับ Bile acid ในลําไสที่มีประจุลบได ทําให Bile acid ไมสามารถดูด ซึมกลับเขาสูกระแสเลือดไดอีก ถูกขับออกไป โดย Bile acid สังเคราะหมาจาก CH ดังนั้น ทําให CH ในกระแสเลือด ลดลงดวย นอกจากนี้ ยังยับยั้งการดูดซึม CH ที่ลําไสเล็ก เชนเดียวกับ Ezetimibe ดวย ดังนั้น ผลของยากลุมนี้คือ ลด LDL และจะมีประสิทธิภาพดีมากขึ้นเมื่อใชรวมกับยากลุม Statin แตเมื่อใชไป นานๆ จะทําใหระดับ TG ในเลือดสูงขึ้น และ VLDL สูงขึ้น ดังนั้นยากลุมนี้จึงไมใชในกรณีที่เปน Hypertriglyceridemia อยู • Ezetimibe ยับยั้งการดูดซึม CH จากอาหาร และBile acid ที่ลําไสเล็ก ดังนั้น ผลของยากลุมนี้คือ ลด LDL และยาตัวนี้ คอนขางปลอดภัย และside effect นอย *** ยาทั้ง 2 กลุมนี้ ลด LDL สูยากลุม Statin ไมได ดังนั้น จะใช Monotherapy ในกรณีที่ระดับ LDL ในเลือด ไมไดสูงมาก หรืออาจใชใน Combination therapy ในกรณีที่ตองใชยากลุม Statin ในขนาดสูงๆ เพราะจะทําใหชวยลด dose ของยา Statin ลงได toxicity และ adverse effect ของยากลุม Statin ก็ลดลงดวยในขณะที่ผลการรักษาเทาเดิม หรือดีขึ้น • HMG-CoA reductase inhibitors (Statin) ยับยั้งการทํางานของ Enzyme ในการสราง CH ที่ชื่อ HMG-CoA reductase ทําใหไมสามารถสราง CH ที่ตับ ได ดังนั้น ตับจึงนํา LDL ไปใชมากขึ้นเพื่อนํา CH ไปใช ทําใหระดับ LDL ในกระแสเลือดลดลง และเพิ่ม Catabolism ของ LDL และ VLDL ดวย ผลของยากลุมนี้ คือ ลด LDL และ VLDL การสังเคราะห CH เกิดมากในชวงเย็น ดังนั้นยาที่ทานสวนใหญมักจะวันละครั้งในชวงเย็นหรือกอนนอน • Nicotinic acid เพิ่มการกําจัดของ VLDL ผานทาง lipoprotein lipase pathway ผลทําให TG ลดลงดวย และลดการสราง VLDL ดังนั้น เมื่อ VLDL ลดลงจึงเปนผลทําให LDL ลดลงตามไปดวยนั่นเอง ผลของยากลุมนี้ลดไดทั้ง VLDL.

ทําใหเกิดแผลในกระเพาะอาหารได หลีกเลี่ยงในคนที่เปนโรคทาง GI. Adverse Effect and Drug interactions ที่สําคัญของยากลุมตางๆ • Bile acid binding resins มี Drug interaction มาก เพราะวามันจะไปดูดซับยาตัวอื่นๆ ดวย และ side effect ที่สําคัญ คือ ทําใหทองผูก • Ezetimibe มี side effect นอยเพราะวามันไมคอยดูดซึมทางลําไส จะเปน side effect ทาง GI เทานั้น • HMG-CoA reductase inhibitors / Statin ถาทานยาที่ผาน CYP 3A4 ดวยจะทําใหเกิด DI มาก ใน ขณะเดียวกันยากลุมนี้มี Protein binding สูง ทําใหเกิด DI กับ warfarin ไดดวย และ side effect ที่สําคัญอาจ ทําใหเกิด hepatitis ดังนั้น จึงตองคอย check liver function test ดวยโดย Monitor ALT ถาพบวามากกวา 3 เทาของคาปกติใหหยุดยา หรือเปลี่ยนยาตัวอื่น และยา Stain ไมนิยมใชรว มกับ Fibric acid derivative เพราะวาจะเกิดอันตรายที่สําคัญ คือ Myopathy (Myalgia + Myositis + Rhabdomyolysis ทําใหกลามเนื้อ สลายได และมีอันตรายถึงชีวิต) ดังนั้นถาพบวาปวดเมื่อยกลามเนื้อผิดปกติที่ไมไดเกิดจากการทํางานหนัก ตอง Check คา Creatinine kinase ถามากกวาคาปกติ 3 เทาก็ควรจะหยุดยา หรือ monitor อยางใกลชิด • Nicotinic acid มี side effect ที่สําคัญ คือ Flushing ทําใหเกิดอาการรอนแดงไดตามผิวหนัง แตไมอันตราย. การเลือกใชยากลุม Statin ตัวตางๆ ยากลุมนี้เหมาะสําหรับการลด LDL ดังนั้น หลังจากคํานวณคา LDL ไดแลวก็ตองคํานวณหาคา % LDL reduction วาตองการลดไปกี่ % และจึงนําคา % ไปเทียบหายาที่เหมาะสมตามตารางหนาถัดไป คํานวณ % LDL reduction = LDL now – LDL goal *100 LDL now เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 174 2. ทําใหเกิด hepatitis ดังนั้นควร check liver function test. ไมควรใชในคนไขโรคเบาหวาน เพราะจะเพิ่มระดับน้ําตาลในเลือดได Hyperglycemia และไมควรใชในคนไขโรค Gout เพราะจะทําใหเกิด hyperuricemia • Fibric acid derivatives มี side effect ที่สําคัญอาจทําใหเกิดนิ่วในถุงน้ําดีได และ hepatitis ดังนั้น ก็ตอง check liver function test ดวย และเกิด DI ที่รุนแรงกับยากลุม Statin ดวย 3.

3-6 ระดับไขมันในเลือดสูง คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 175 .

โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 176 3-6K ภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง ภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis) เปนภาวะที่หลอดเลือดแดงเสื่อมในหนาที่ โดยหลอดเลือดแดง ขาดลักษณะความออนนุมและการยืดหยุนตัว ความผิดปกติดังกลาวนี้เกิดขึ้นเนื่องจากการมีการคั่งของไขมันในผนัง หลอดเลือดแดงกลางและขนาดใหญ ไขมันที่คั่งนี้สวนใหญเปน cholesterol สวนนอยเปน phospholipids และ triglycerides ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งนี้เปนสาเหตุที่สําคัญของการเปนโรคหัวใจขาดเลือด และโรคหลอดเลือดของ สมอง (celebrovascular disease) สาเหตุของการเกิดโรค หลอดเลือดแดงตีบและแข็ง เนื่องจากการฝงตัวของไขมัน (fatty streak) ที่ผนังหลอดเลือดแดงดังรูปภาพ 6 มี กระบวนการเกิดขึ้นดังนี้ ในกระแสเลือดจะมีสารตางๆ มากมาย ซึ่งรวมถึง LDL สารอนุมูลอิสระตางๆ และ macrophage ในสาร LDL นั้น ประกอบดวยไขมัน โปรตีน cholesterol และ cholesterol ester ไขมันที่เปน องคประกอบมีกรดไขมันที่ไวตอการถูกออกซิไดซจะทําปฏิกิริยากับสารอนุมูลอิสระ หลังจากไขมันถูกออกซิไดซ ทําให LDL กลายเปน oxidized LDL เปนสิ่งแปลกปลอม ซึ่งพรอมที่จะถูกกําจัดโดย macrophage (ทําหนาที่กําจัดสิ่ง แปลกปลอมในกระแสเลือด) แบบ phagocytosis หลังจาก oxidized LDL รวมตัวกับ macrophage กลายเปน foam cell ซึ่งประกอบดวยสาร cholesterol และ cholesterol ester และ foam cell นี้เองจะไปฝงตัวที่ผนังหลอดเลือดแดง ผนังหลอดเลือดแดงสวนนี้จะไดรับสาร growth factor จาก macrophage กระตุนใหเซลลกลามเนื้อเรียบแบงตัว ซึ่งใน ที่สุดทําใหหลอดเลือดแดงตีบและแข็ง รูปภาพ 6: Stages of Atherosclerosis 3D E-Diagram เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .

IHD) หมายถึง ภาวะที่หัวใจขาดเลือดไปเลี้ยงหรือเลือดไหล เขาสูกลามเนื้อหัวใจลดลง หรือเลือดไปเลี้ยงกลามเนื้อหัวใจไมเพียงพอกับความตองการ เกิดจากความไมสมดุลระหวาง myocardial oxygen demand กับ myocardial oxygen supply ทําใหเกิดอาการเชน ปวดราวที่หนาอก คอไหลและแขน ซาย สวนใหญมีสาเหตุมาจากผนังหลอดเลือดแดงโคโรนารีเกิดการแข็งตัวและรูตีบแคบลง (coronaryatherosclerosis) อาจพบรวมกับภาวะอื่นๆ อีก เชน เกิดจากกอนเลือดอุดตัน (thromboembolism).3-7 โรคหัวใจขาดเลือด โรคหัวใจขาดเลือด 177 3-7 วริษา พงศเรขนานนท โรคหัวใจขาดเลือด (Ischemic heart disease. เกิดจากการอักเสบของหลอดเลือด (inflammation of coronary artery) มีการหดเกร็งตัวของหลอดเลือดแดงโคโรนารี (coronary spasm) อาจพบไดทั้งใน หลอดเลือดที่ปรกติหรือหลอดเลือดที่มีพยาธิสภาพ atherosclerosis changes จนเลือดไหลลดลงมาก บางรายทําให เกิดกลามเนื้อหัวใจเปนแผลและตาย (myocardial infarction) ยาที่ใชในการรักษามักมีฤทธิ์ในการลดความตองการใช ออกซิเจนของรางกาย เชน ยากลุม nitrate. beta blockers และ calcium channel blockers นอกจากนั้นการใชยา หลายชนิดรวมกันจะทําใหเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษามากยิ่งขึ้น 3-7A อาการทางคลินิกของโรค (clinical manifestations) อาการที่พบบอย คือ อาการเจ็บหนาอก (angina pectoris) การตายของกลามเนื้อหัวใจ (acute myocardial infarction) และการตายโดยปจจุบันทันดวน (sudden death) ผูปวยอาจมาพบแพทยดวยอาการอื่นๆ เชน หัวใจวาย (congestive heart failure) หัวใจเตนผิดจังหวะ (dysrhythmia) ลิ้นหัวใจรั่ว (valvular insufficiency) embolism และมี อาการเหนื่อยหอบ ออนเพลีย (dyspnea on exertion or fatigue) อาการแสดงทางคลินิกของโรคหัวใจขาดเลือด แบงออกเปน 4 กลุม คือ 1. Unstable angina pectoris มักพบวาผูปวยเพิ่งจะมีอาการภายใน 2-3 เดือนหรือมีประวัติการเจ็บหนาอกเพิ่มขึ้นภายใน 1-2 เดือน(angina of recent onset) การเจ็บหนาอก มีลักษณะรุนแรงกวา stable angina ระยะเวลานานกวาประมาณ 10 นาที การเจ็บจะ ถี่และบอยขึ้น อาการเจ็บหนาอกมักจะไมหายหลังอม nitroglycerine หรือมีอาการเจ็บมากกวาครึ่งชั่วโมง มีเหงื่อออก หนามืด เปนลมหรือมีเจ็บหนาอกแมขณะพักผอนหรือเกิดขึ้นขณะหลับ (angina at rest) ผูปวยที่เคยมีอาการแบบ stable angina pectoris อาจจะมีการเปลี่ยนแปลงมาเปน unstable angina pectoris ได เมื่อตรวจรางกายของผูปวย unstable angina อาจพบเสียง S3. S4 เสียงของลิ้นไมทรัลรั่ว การตรวจรางกายทั่วไปไมแตกตางจาก stable angina pectoris 3. Acute myocardial infarction Acute myocardial infarction หมายถึง กลามเนื้อหัวใจที่ขาดเลือดมาเลี้ยงจนเกิดการตายของกลามเนื้อ ไม สามารถกลับคืนสูสภาพปรกติได เมื่อมีการตายของกลามเนื้อหัวใจเกิดขึ้นยอมเปนปจจัยเสี่ยงตอการตายกะทันหันได มากเปน 3-4 เทาของคนปรกติ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . Chronic stable angina (Exertional angina) Chronic stable angina เปนกลุมอาการที่มีลักษณะเฉพาะที่ชัดเจนของ angina pectoris อาการเจ็บหนาอก จะมีความรุนแรงปานกลาง นาน 1-3 นาที เปนทุกครั้งที่ออกกําลังมากถึงระดับหนึ่ง บางรายอาจมีอาการเมื่อเดินไกล 100 เมตร จะมีอาการดีขึ้นเมื่อนั่งพักสักครูประมาณ 3-5 นาที จะมีความสัมพันธกับการออกกําลังกาย 2.

Prinzmetal's angina (Variant angina pectoris) Prinzmetal's angina หมายถึง การเจ็บหนาอกที่เกิดขึ้นเฉพาะเวลาพักผอนอยู โดยไมเกี่ยวของกับการออก กําลังกายหรืออารมณ เกิดจากSpasm of coronary artery เมื่อทํา EKG จะปรากฏ ST elevation อยูเสมอ อาจจะพบมี ภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ เชน ventricular tachycardia หรือ ventricular fibrillation หรือ heart block รวมดวย บาง รายทําใหเกิดการตายของกลามเนื้อหัวใจ การตรวจรางกายและการตรวจหัวใจจะพบวาปรกติ หรือเหมือนกับที่ตรวจ พบใน stable angina และ unstable angina ทั้ง Stable angina. S4 ไดบอยๆ อาจพบความดันโลหิตสูงรวมดวย การตรวจทางหองปฏิบัติการ การตรวจทางหองปฏิบัติการ เชน การตรวจนับเม็ดเลือดและฮีโมโกลบิน (CBC) ตรวจปสสาวะ และ ตรวจ ภาพถายรังสีทรวงอก ตรวจดูระดับไขมันในเลือด มักพบวามี cholesterol สูง สวน triglyceride อาจสูง HDL อาจพบวา ต่ําหรือปรกติ การตรวจอื่นๆ ไดแก cardiac enzyme จะพบวาปรกติเสมอ • การตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจ (electrocardiography) : ชวยวินิจฉัยได รอยละ 50 หมายความวา เพียงครึ่งหนึ่งของผูปวยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเทานั้นที่คลื่นหัวใจ จะบอกไดวามี myocardial ischemia สําหรับการเปลี่ยนแปลงของคลื่นหัวใจที่แสดงวามีกลามเนื้อหัวใจขาด เลือด ไดแก การพบ ST segment depression และ/หรือ T wave inversion แสดงถึง subendocardial myocardial ischemia สวน transmural ischemia จะพบเปน ST segment elevation เชนที่พบใน acute myocardial injury การทําคลื่นหัวใจขณะที่มีอาการเจ็บหนาอก ชวยใหมีโอกาสพบการเปลี่ยนแปลงของคลื่น หัวใจไดสูงขึ้น • ambulatory dynamic ECG monitoring คือ การติดเครื่องบันทึกคลื่นหัวใจเปนเวลา 24 ชั่วโมง หรือนานกวานั้น ในขณะที่ผูปวยมีกิจกรรมปกติ โดย สังเกตวามีการเปลี่ยนแปลงของ ST segment ในเวลาใด เปนวิธีการที่สําคัญในการวินิจฉัย silent ischemia และนิยมใชในการประเมินผลหลังการรักษาดวยวิธีการตาง ๆ ได • การทดสอบสมรรถภาพดวยการรออกกําลัง (exercise stress test) ในกรณีนี้ใชการออกกําลังโดยการวิ่งสายพาน (treadmill) หรือถีบจักรยาน (ergometer) ระหวางการออก กําลังกายจะสังเกตเห็นความเปลี่ยนแปลงของคลื่นหัวใจ วัดความดันโลหิตและสังเกตอาการอื่นๆ รวมกันไป คลื่นหัวใจที่บงบอกถึง myocardial ischemia ขณะออกกําลัง คือ ST depression ที่มากกวา 1 มิลลิเมตรขึ้น ไป ถามีอาการเจ็บหนาอกหรือความดันโลหิตลดลงก็ชวยสนับสนุนการวินิจฉัยดวย วิธีนี้มีความไวประมาณ รอยละ 55-60 และมีความจําเพาะในการวินิจฉัยใกลเคียงกัน อาจใหผลผิดพลาดไดทั้งในแงบวกและลบ โดยเฉพาะรายที่มีความผิดปรกติของคลื่นหัวใจที่ไมเฉพาะเจาะจงอยูกอนแลว เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . Unstable angina มักแสดงการตีบแคบของ Coronary artery ซึ่งเกิดจากการมี Atherosclerosis ในขณะที่ Vasospastic angina จะไมเกี่ยวกับการเกิด Atherosclerosis 3-7B การวินิจฉัยโรค การซักประวัติ การซักประวัติมีความสําคัญที่สุด ทําใหการวินิจฉัยงายขึ้น ควรถามไปถึงปจจัยเสี่ยงที่ทําใหเกิดโรคนี้ เชน การสูบบุหรี่ ความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน ไขมันเลือดสูงและประวัติครอบครัวที่มีอยูแลว การตรวจรางกาย การตรวจรางกายมักไมคอยพบความผิดปรกติมากนักผูปวยโรคหัวใจขาดเลือดมักตรวจพบ S3.โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 178 4.

coronary artheriography and left ventricular angiography) เปนวิธีการมาตรฐานในการตรวจพยาธิสภาพของหลอดเลือดหัวใจ โดยการสวนสารทึบรังสี X-ray เขาไปใน หลอดเลือด แลวถายบนแผนฟลมซึ่งจะ บอกไดวาผูปวยเปนโรคนี้หรือไม มีกเี่ สน เปนมากนอยเพียงไร รวม ไปถึงการดูการทํางานของหัวใจ โดยเฉพาะ left ventricle ในผูปวยที่เปน stable angina มีคลื่นไฟฟาหัวใจ ปรกติ พบวามีโรคหัวใจขาดเลือดไดตั้งแต 1–3 เสน แตถากราฟหัวใจมี Q wave แสดงวาเคยมีกลามเนื้อหัวใจ ตาย จะพบวามีการบีบตัวผิดปรกติของหัวใจชองซาย (abnormal contraction of left ventricle) นอกจากนี้ยัง ชวยในการตัดสินใจวาจะชวยรักษาผูปวยดวยวิธีใด การทํา angiogram เปน invasive test มักจะทําเมื่อมีขอ บงใช เชน ตองการทํา revascularization • non-exercise stress test : อาจใชวิธีอื่นในการเพิ่ม oxygen demand ของหัวใจนอกเหนือไปจากการออกกําลัง เชน การใชยากระตุนการ บีบตัวของหัวใจ (dobutamine stress test) ใชเครื่องกระตุนหัวใจ (pacemaker) ทําใหหัวใจเตนเร็วขึ้น แลว ตรวจดูคลื่นหัวใจหรือดูการบีบตัวของหัวใจดวยechocardiogram วามีการเปลี่ยนแปลงหรือไม โดยใชเกณฑ เดียวกับที่ดูในขณะทํา exercise การใชยาฉีด dipyridamole หรือ adenosine เปนอีกวิธีหนึ่ง โดยอาศัยฤทธิ์ การขยายเสนเลือดหัวใจ โดยเสนที่ตีบตันจะขยายไมออก ทําใหจับดวยสารรังสีไดนอยกวาสวนอื่น หรือเกิด การเปลี่ยนแปลงของ ischemia ใหเห็นไดในคลื่นหัวใจ • 3-7C Pathophysiology กลามเนื้อหัวใจตองมีการหดคลายตัวตลอดเวลาตองอาศัยออกซิเจน เมื่อขาดออกซิเจน เซลลกลามเนื้อหัวใจ ไมสามารถสราง ATP ได ถาเปนมากขึ้นจะทําใหหัวใจสูญเสียหนาที่ในที่สุด Angina pectoris ทั่วไปแลวมักเกิดจาก oxygen demand มากกวา oxygen supply ซึ่งมีปจจัยหลายอยาง เกี่ยวของ เชน artherosclerosis ถามีการอุดตันนอยกวา 50% จะยังไมมีอาการแสดง ถามากกวา 70% จะแสดงอาการ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .3-7 โรคหัวใจขาดเลือด 179 echocardiography : จะใชวินิจฉัยเมื่อทํารวมกับ exercise test โดยอาศัยหลักที่วา เมื่อเกิด ischemia จะมี regional wall motion abnormality โดยทําการเปรียบเทียบ wall motion กอนและหลังทํา exercise ถาการบีบตัวบริเวณใดลดลง หลังทํา exercise แสดงวาอาจจะมี ischemia เกิดขึ้น นอกจากนี้อาจใชรวมกับ pharmacologic stress เชน ใชกระตุนหัวใจดวยยา dobutamine แลวทํา echocardiogram ดู wall motion ในกรณีที่เกิด permanent damage เชน ภายหลังการเกิด myocardial infarction การตรวจechocardiogram จะชวยวินิจฉัยไดเชนกัน • Radionuclide Scintigraphy : มักใชรวมกับ exercise หรือ pharmacologic stress โดยใช thallium 20130 หรือ Technitium isonitrile sestamibi เขาไปในขณะที่มีอาการหรือ peak stress แลวนําผูปวยไปถายจับสารรังสี จะพบวามี “cold spot “ ในสวนของกลามเนื้อหัวใจที่เสียหรือขาดเลือดเฉียบพลัน (acute infarction area) หรือเปนเพราะ ischemia area วิธีการตรวจนี้เรียกวา myocardial perfusion scintigraphy การแปรผลถาทํารวมกับ radionuclide ventriculography จะทําใหมีความไวมากขึ้น Technetium 99m Stannous Pyrophosphate จะให “hot spot” แสดงถึงบริเวณที่มี acute necrosis เปนบริเวณที่มี Radionuclide up take เพิ่มขึ้น จะแสดงไดประมาณ 2 ชั่วโมง หลังจากเกิดอาการอุดตัน แตวิธีนี้ตองแยกจากสภาวะอื่น เชน กลามเนื้อหัวใจอักเสบ เยื่อหุมหัวใจ อักเสบ unstable angina ในรายที่ไมมี infarction จะไมไดผล • การตรวจสวนหลอดเลือดหัวใจและฉีดสารทึบแสงรังสีเขาชองหัวใจ (cardio catheterization.

coronary blood flow การเพิ่ม coronary blood flow ในภาวะหัวใจขาดเลือดจากการลด coronary vascular resistance ดวยกลไกที่ยังไมทราบแนชัด แตมีความเกี่ยวของกับหลายปจจัยอื่นๆ อีก ไดแก adenosine. contractility (iontropic state) เปนความสามารถของกลามเนื้อหัวใจในการหดตัวทําใหสามารถสูบฉีด เลือด ออกจากหัวใจได ซึ่งขึ้นกับ myocardium fiber และการทํางานของกลามเนื้อหัวใจ ถาหัวใจบีบ ตัวมากก็จะตองการออกซิเจนเพิ่ม 2.โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 180 chronic stable angina และถามากกวา80% จะเกิด vasospasm & thrombolytic occlusion และถามากกวา 95% เลือดจะไมสามารถไหลผานไดเลย เมื่อเกิด CHD (coronary heart disease) ขึ้น collateral blood vessel จะมีสวนชวยบรรเทาอาการ myocardial ischemia โดยจะเก็บเลือดไดบางสวน ซึ่งสามารถชดเชย myocardial blood flow ไดชั่วคราว Oxegen demand and supply ปจจัยที่มีผลตอ oxygen demand (ซึ่งการลด work load เหลานี้จะชวยลด oxegen demand ได) 1. oxygen extraction ในภาวะปกติกลามเนื้อหัวใจสามารถดึงออกซิเจนจากเลือดประมาณ 70-75% แต เมื่อตองการออกซิเจนเพิ่มขึ้น จะสามารถดึงออกซิเจน 80% ซึ่งยังไมเพียงพอตอความตองการ 2. heart rate การบีบตัวที่ถี่ขึ้นก็จะตองการออกซิเจนเพิ่มขึ้น 3. intramyocardial wall tension แรงที่หัวใจตองใชในการบีบตัวเพื่อสูบฉีดเลือดออกจากหัวใจ เปนผล จากการเปลี่ยนแปลงความดันและปริมาตรใน ventricular chamber ถาความดันและปริมาตรเพิ่มก็ ตองการใชออกซิเจนเพิ่มขึ้นเชนกัน • ปจจัยที่มีผลตอ oxygen supply 1. ปจจัยอื่นๆ ที่เกี่ยวของไดแก oxygen availability. Hgb concentration ซึ่งไม สําคัญมาก • 3-7D ปจจัยเสี่ยงในการเกิดCHD ปจจัยที่สามารถเปลี่ยนแปลงได • สูบบุหรี่ ทําใหเกิดcoronary atherosclerosis. oxygen saturation. peripheral vascular disease • ความดันโลหิตสูง ผนังหลอดเลือดจะบีบตัวแรง ซึ่งเปนอันตรายตอผนังหลอดเลือด มีเกร็ดเลือดไปเกาะจับ ทํา ใหหลอดเลือดเกิดการขยายตัว มีไขมันไปเกาะติดงาย • ภาวะไขมันสูง โคเลสเตอรอลและ LDL เปนสาเหตุที่ทําใหเกิดเสนเลือดแดงตีบตัน สวน TG ทําใหเสนเลือด แข็งตัวไดงาย • ระดับ homocystaine เปนกรดอะมิโนที่รางกายเราใชผลิตโปรตีน สรางเนื้อเยื่อและซอมแซมรักษาเนื้อเยื่อ คน ที่มีระดับ homocystaine สูงจะเสี่ยงในการเกิดstroke มากกวาคนปกติ 4 เทา • ความอวน มักมีโรคหลอดเลือดแข็งไดบอยกวา รวมทั้งคนอวนมีโรคแทรกซอนมากกวา • โรคเบาหวาน มักมีโรคหัวใจขาดเลือดและโรคกลามเนื้อหัวใจตายเปน 2 เทาของคนปกติ • การออกกําลังการและการใชชีวิตประจําวัน การออกกําลังกายทําให HDL เพิ่มขึ้น มีผลตอการเกาะกลุมของ เกล็ดเลือดลดลง เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . nitric oxide 3. cerebrovascular disease.

3-7 โรคหัวใจขาดเลือด 181 ปจจัยเสี่ยงที่ไมสามารถเปลี่ยนแปลงได • อายุและเพศ ชายอายุมากกวา40ปขึ้นไปพบวาหลอดเลือดแข็งตัวมากกวาหญิงและหญิงวัยหมดประจําเดือน จะพบไดบอยใกลเคียงเพศชาย • ประวัติครอบครัว ครอบครัวที่มีคนเปนโรคหัวใจมีโอกาสเกิดโรคหัวใจมากกวา 3-7E • • • หลักในการรักษา ลด work load ของกลามเนื้อหัวใจโดยปรับสมดุลระหวาง oxygen supple กับ oxygen demand รักษาหรือเลี่ยงปจจัยเสี่ยงตางๆ เชน ควันบุหรี่ ความเครียด ความอวน ไขมันในเลือดสูง เปนตน ใหความรูแกผูปว ยและครอบครัว 3-7F การรักษา stable angina 1. Isodil® ความแรง 5 mg ยาจะออกฤทธิ์เร็วภายในเวลา 5 นาที • Spray เชน Iso mack spray® ความแรง 1. 40 mg ยาจะออกฤทธิ์เร็วภายในเวลา 30 นาที duration of action ประมาณ 8-21 ชั่วโมง เชน อาจจะใช 2-3 ครั้ง/วัน มักทําในรูป sustained release ใชไดในผูปวยที่มีอาการปวดศีรษะจาก isosorbide ® ® ® o isosorbide mononitrate : Elantan ความแรง 20 mg.3-0. ยากลุม Nitrates ประเภทของยากลุม nitrates • Short acting sublingual form ใชอมใตลิ้นขณะที่มีอาการเจ็บหนาอก ยาจะถูกดูดซึมผาน buccal mucosa และออกฤทธิ์ไดอยางรวดเร็ว ทําใหอาการเจ็บหนาอกดีขึ้นภายใน 2-3 นาทีหลังจากอมยา ยาที่ใชในรูปนี้ ไดแก o nitroglycerin sublingual : มักใชบอยเมื่อมีอาการเจ็บหนาอก (angina pectoris) โดยอมใตลิ้น มีขนาด 0. 30 mg. Hartsrb® ความแรง 5 mg . Ismo-20 ความแรง 20 mg เปนตัวยาที่ออกฤทธิ์เร็ว ไมมีการเปลี่ยนแปลงที่ตับ นิยมใชมากในทวีปยุโรป • Transdermal form มีลักษณะเปนแผนแปะหนาอก โดย reservoir ทําหนาที่ปลดปลอยตัวยาใหดูดซึมผาน ผิวหนังทีละนอย อยูไดนาน 18-24 ชั่วโมง ขอเสียถาใชไปนานๆ จะเกิด tolerance ไดในระยะหลัง นิยมให คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .09 mL • Oral form ในรูปแบบยาเม็ด ไดแก o Oral intermediate-acting nitrates ไดแก isosorbide dinitrate : Isordil® ความแรง 10 mg. 30 mg ยาจะออกฤทธิ์เร็วภายในเวลา 30 นาที duration ของยาประมาณ 4-6 ชั่วโมง ยากลุมนี้มี first pass metabolism ที่ตับ ขนาดยาที่รับประทานจึงสูงกวาชนิดอมใตลิ้น และ ขนาดที่ใชก็ตางกันไปในแตละบุคคลขนาดยาที่ใชตั้งแต 5-40 mg โดยใหทุกๆ 4-6 ชั่วโมง อาการ ขางเคียงที่พบไดแก ปวดศีรษะ หนาแดง เวียนศีรษะ ใจสั่น ความดันโลหิตต่ํา แตถาใชไดภายใน 24-48 ชั่วโมง แลวผูปวยจะทนยาไดอยางตอเนื่อง ® o Oral long-acting nitroglycerine ไดแก isosorbide dinitrate : Iso mack retard ความแรง 20 mg.25 mg/0.6 mg ยาจะออกฤทธิ์เร็วภายในเวลา 2-3 นาที ถาอาการไมดีขึ้นอาจใชติดตอกันได 1-3 เม็ด แตไม เกิน 5 เม็ด ควรระวังรูปแบบยานี้จะเสื่อมคุณภาพเร็ว ถาเก็บไวนานหรือถูกแสง ถาอมแลวผูปวยควรจะ รูสึกรสเผ็ดซา แสดงวายายังมีฤทธิ์ เชน Nitroject® ความแรง 5 mg. 10 mg. 10 mg ® o isosorbide dinitrate (sorbitrate sublingual) : Angitrit ความแรง 5 mg. Imdur ความแรง 60 mg. Hartsorb® ความแรง 10 mg.

เปนโรคโลหิตจางขั้นรุนแรง.182 โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 แปะ 12-16 ชั่วโมง/วัน คือ ใหมีชวง drug free interval จะสามารถลดการ tolerance ไดมีผลตอประสิทธิภาพ ของยาลดลง เชน o Nitroderm TTS (nitroglycerine) 1 patch (25 mg จะปลอยตัวยา 5 mg) อยูไดนาน 24 ชั่วโมง onset of action 1 ชั่วโมง o Nitradise (nitroglycerine) 1 patch (16 mg จะปลอยตัวยา 5 mg) อยูไดนาน 24 ชั่วโมง • Nitro ointment รอยละ 2 อยูในรูปของขี้ผึ้ง ใหใช 0.16 mg และเพิ่มเปน 0. pre-syncope จึงไมควรใชรวมกับเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล • ความดันต่ําขณะเปลี่ยนทาทาง ขอควรระวังและขอหามใช • เก็บยาไวในที่เย็น ในขวดที่ปดสนิท ไมแบงบรรจุลงขวดพลาสติกหรือบรรจุสําลีลงขวด • เพื่อลดอาการปวดศีรษะ ควรเริ่มตนดวยขนาดต่ําสุด 0. hypovolemia.64 mg อาการปวดศีรษะ จะลดลงไดโดยลดขนาดของยา ใชยาบรรเทาปวด สวนใหญเกิดขึ้นเฉพาะระยะแรก แตถามีอาการตาพรามัว คอแหง ควรหยุดใชยา • ใหผูปวยพกยาติดตัวตลอดเวลา • การใชยาควรนั่งนิ่งๆ และระงับสติอารมณ ถาอมยาแลวอาการไมดีขึ้นภายใน 15-20 นาที ตองแจงใหแพทย ทราบหรือสงโรงพยาบาล • การใชยานานๆ อาจเกิด tolerance ขึ้นไดและมี cross tolerance ระหวาง nitrate อาจหลีกเลี่ยงโดยการใชยา ขนาดนอยเทาที่จําเปน ไมใชถี่มากและยาที่มีฤทธิ์และใชยาที่มีฤทธิ์สั้น ควรเวนชวงการใหยาอยางนอย10-12 ชั่วโมง โดยระหวางนี้อาจใหbeta blocker ชวยเสริมเพื่อปองกันอาการ • ผูปวยที่เคยใชยาติดตอกันเปนเวลานาน การหยุดยาทันทีอาจทําใหเกิด angina attack จึงควรลดยาทีละนอย • ยาที่ใชโดยการรับประทาน ควรรับประทานขณะทองวาง กอนอาหาร 1 ชั่วโมง หรือหลังอาหาร 2 ชั่วโมง • หามใชในผูที่แพยา nitrate.5-2. ความดันโลหิตต่ํา (hypotension). ยากลุม Beta-adrenergic blocking agent ประเภทของยากลุม beta-blockers • Beta-adrenergic blocking agents ที่มีฤทธิ์เฉพาะที่หัวใจ (cardioselective activity) เชน ® o metoprolol (Bataloc ) ความแรง 100 mg ขนาดยา 50-150 mg oral bid เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . มีการบาดเจ็บที่ศีรษะหรือมีเลือดออกที่สมอง (ยาอาจเพิ่ม intracranial pressure) หามใช nitroglycerine ชนิดอมใตลิ้นในผูปวย myocardial infarction ที่เริ่มเปนและหามใชชนิด แปะผิวหนังในผูปวยที่แพตอสาร adhesive หามใช amyl nitrite ในหญิงมีครรภ 2.40. เปนตอหินชนิด closed angle. 0.0 นิ้ว ทุก 4 ชั่วโมง แปะติดบริเวณหนาอก พบวา ไดผลดีและมักใชในการปองกันไมใหเกิด angina โดยเฉพาะในเวลาที่ผูปวยหลับ ผลขางเคียงของยา อาการที่เกิดขึ้นสวนใหญเกิดจากการขยายตัวของเสนเลือด ไดแก • ความดันโลหิตลดลงทําใหเกิด reflex tachycardia ทําใหหัวใจเตนเร็วขึ้น จึงควรใชรวมกับยาที่ควบคุม heart rate • nitrate tolerance • ปวดศีรษะ เปนอาการที่พบบอย • Dizziness.

myocardial infarction หรือ ตายกระทันหัน สวนใหญอาการจะเกิดภายใน 1-5 วัน หลังจากหยุดยา แตอาจนานถึง 21 วัน ยาที่มี intrinsic sympathetic activity เกิดไดนอยกวา • ผูปวยที่มี extensive atheromatous vascular disease มีอาการมือเทาเย็น อาการ Raynaud's phenomenon รุนแรงขึ้น เนื่องจากยาจะลด cardiac output และยับยั้งฤทธิ์ของ beta-2-blocker การใช beta blocker ที่มี intrinsic sympathetic action และเปน beta selective เกิดไดนอยกวา • beta blocker สวนใหญทําใหระดับ triglyceride LDL/HDL cholesterol ในพลาสมาสูงขึ้น เปนปจจัยเสี่ยงของ โรคเสนเลือดโคโรนารี่ การใชยาที่มี intrinsic sympathetic action เชน pindolol. 100 mg ขนาดยา 50-100 mg/day • non-cardioselective หรือ Beta-adrenergic blocking agents เชน ® o propranolol (Inderal ) ความแรง 10 mg. acebutalol. terbutaline การใช beta-1-blockers หรือ พวก cardioselective จึงเหมาะกวา แตการใชในขนาดสูงก็สามารถปดกั้น beta-2-agonist ไดเชนกัน • การหยุดยาในทันทีจะทําใหเกิด receptor hypersensitivity ดังนั้นเมื่อใชยาติดตอกันระยะหนึ่งเมื่อจะหยุดยา ตองคอยๆ ลดขนาดยาลงใน 7-14 วัน และตองระวังมากในผูปวย ischemic heart disease อาจเกิด angina attack. 40 mg ขนาดเริ่ม 10-20 mg oral tid-qid จากนั้นก็เพิ่มขนาด ตามอาการและผลขางเคียง บางรายอาจใชยาขนาดสูงถึง 480-640 mg/day ® o nadolol (Corgard ) เปน long acting nonselective beta blocker ขนาดยา 40-240 mg/day ® o timolol (Blocaden ) ขนาด 5-20 mg oral bid ผลขางเคียงของยา • หัวใจเตนชา (Bradycardia) • ความดันโลหิตต่ํา (Hypotension) • ออนเพลีย (Fatigue) • หลอดลมหดเกร็งในผูปวยหอบหืด • ระดับน้ําตาลในเลือดต่ํา • สมรรถภาพทางเพศลดลง (Sexual dysfunction) ขอควรระวังและขอหามใช (precaution and contraindication ) • ผูที่มี heart rate <50 ครั้ง/นาที • ผูที่มีภาวะ heart block : AV block ที่เปนมากกวา first degree • ผูที่มีภาวะ severe left ventricular failure • ผูที่มีภาวะ acute heart failure • ผูที่มีภาวะ vasospastic angina • ผูปวยหอบหืด. oxprenolol จะมี ผลตอระดับไขมันนอยกวา • ผูปวยที่มีอาการทางระบบประสาทอยูกอนแลวอาจมีอาการมากขึ้น นอนไมหลับ ฝนรายหมดแรงหมด สมรรถภาพทางเพศ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .3-7 โรคหัวใจขาดเลือด 183 ® o atenolol (Tenormin ) เปน long acting cardioselective blocker ความแรง 5 0 mg. chronic obstructive pulmonary disease ที่มีหลอดลมหดเกร็ง การใชยาจะยิ่งทําใหอาการ รุนแรงและยังปดกั้นฤทธิ์ของยา beta-2-agonist เชน salbutamol. tachycardia.

5-5 mg 2-3 ครั้ง/วัน ตัวอยางชื่อการคาและความแรง : Plendil® exended release tab 2. อาจลด platelet aggregation มี half life ยาว เปนยาที่ใชไดสะดวก คือ รับประทาน 1 หรือ 2 ครั้ง/วัน ไดแก elodipine. หนาแดง.184 โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 3. ปวดหัว. Isoptin® amp 5 mg/2 mL. ลด myocardial oxygen demand. Herbesser 60® tab 60 mg. 20 mg. 10 mg. nimodipine • Amlodipine ตัวอยางชื่อการคาและความแรง : AmLopine® tab 5 mg. hypertrophic obstruction cardiomyopathy หรือในรายที่มีกลามเนื้อหัวใจตายและหัวใจวาย ในรายที่ มี heart block อาจเกิดอาการปวดศีรษะ ใจสั่น เวียนศีรษะหลังจากใชยา o อาการขางเคียง เชน hypotension. 10 mg. Norvasc® tab 5 mg. 10 mg/10 mL เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . Herbesser R® cap 100 mg Second generation ยาตานแคลเซียมกลุมที่ 2 (secondary generation calcium antagonists) สวนใหญเปนยากลุม dihydropyridine (DHPS) ยามีฤทธิ์ coronary vasodilation. ลด afterload และ blood flow ยากลุมนี้ไมลดการบีบตัว ของหัวใจ (myocardial contractility).5 mg. 10 mg. ทองผูก และ dependent edema o ตัวอยางชื่อการคาและความแรง : Adalat cap 5 mg. nisaldipine. 10 mg • Felodipine ออกฤทธิ์ในการขยายหลอดเลือดไดดี แนะนําใหใช 2. isradipine. 80 mg. 5 mg. Felodipin Stada Retard® modifiled release tab 2. 5 mg. 10 mg • Nicadipine ไมลด inotropic action แนะนําใหใช 20 mg วันละ 3 ครั้ง หรือในรายที่มีโคโรนารี่หดตัว (coronary spasm) ตัวอยางชื่อการคาและความแรง : Cardepine® tab 10 mg. มึนงง. 60 mg • Verapamil เปน diphenylalkylamine เปนยาตานแคลเซียมที่เปน papaverine derivative มีฤทธิ์กด AV node มาก ใชไดผลดีในการลด heart rate จาก supraventricular tachycardia เปนยาที่ออกฤทธิ์เร็วถาฉีดเขาเสน ภายในเวลา 10 นาที แตถาใหทางปากจะออกฤทธิ์ภายในเวลา 2-3 ชั่วโมง และมี half-life 3-7 ชั่วโมง ขนาดยา 80-120 mg oral bid-qid ไมควรใชในรายที่มี left ventricular dysfunction เนื่องจากมี negative inotropic มาก ตัวอยางชื่อการคาและความแรง : Isoptin® tab 40 mg. amp 2 mg/2 mL. SR cap 40 mg. Isoptin® SR tab 240 mg • Diltiazem เปน benzothiazepine ขนาดยา 30-60 mg oral qid ถึง 60-90 mg oral qid ® o ตัวอยางชื่อการคาและความแรง : Herbesser tab 30 mg. Adalat CR tab 30 mg. Herbesser 90 SR® cap 90 mg. คลื่นไส.5 mg. nicardipine. Adalat retard tab 20 mg. ยากลุม calcium channel blockers First generation • Nifedipine เปน dihydropyridine มีผลทําใหหลอดเลือดแดงโคโรนารี่ขยายตัวได มักไดผลดีในรายที่มีอาการ angina pectoris ที่เกิดจากการออกแรง หรือในรายที่หลอดเลือดโคโรนารี่หดเกร็ง ยามีฤทธิ์ potent arteriolar dilation มากกวาตัวอื่น เหมาะกับผูปวยที่มีความดันโลหิตสูงและหัวใจวาย ขนาดของยาที่ใช คือ 10-30 mg วัน ละ 3-4 ครั้ง ออกฤทธิ์สูงสุดในเวลา 20-45 นาที ยานี้อาจอมใตลิ้นได แตการใชยาตองระวังในผูปวยที่มี aortic stenosis.

3-7 โรคหัวใจขาดเลือด 185 ยากลุม calcium channel blockers มีประสิทธิภาพในการรักษาภาวะ stable angina เทาเทียมกับยากลุม beta blockers ในกรณีที่มีขอหามใชของยากลุม beta blockers หรือไมสามารถทนอาการคางเคียงของยากลุม beta blockers ได การเลือกใชสําหรับการรักษาแบบ monotherapy นิยมใชกลุม short acting dihydropyridine calcium channel blockers เพื่อหลีกเลี่ยง reflex tachycardia ผลขางเคียงของยา • reflex • tachycardia • วิงเวียน ปวดศีรษะ หนาแดง • Peripheral edema • Gingival hyperplasia โดยเฉพาะยา nifedipine • ความดันต่ําขณะเปลี่ยนทาทาง • Bradycardia โดยเฉพาะยา diltiazem/ verapamil • Constipation โดยเฉพาะยา verapamil ขอควรระวังและขอหามใช • ยาตานแคลเซียมเสริมฤทธิ์กับยาลดความดันโลหิตได หากใชรว มกันควรปรับขนาดยาใหเหมาะสม • การใช diltiazem หรือ verapamil รวมกับ beta blockers ควรใชดวยความระมัดระวัง เพราะอาจทําใหเกิด AV block หรือ heart failure และหามใช verapamil ชนิดฉีดรวมกับ beta blockers • ไมควรใชยาตานแคลเซียมในผูปวยที่มีความผิดปกติเกี่ยวกับ SA node หรือ AV node หรือผูปว ยที่มี congestive heart failure ที่ปรากฏอาการชัดเจนหรือเปนรุนแรง • การใช verapamil และ digitalis จะทําใหหัวใจเตนชาหรือเกิด AV block เนื่องจากเสริมฤทธิ์กันในการกด SA node และ AV node จึงหามใช verapamil ในการรักษาอาการพิษของ digitalis นอกจากนี้ยาตานแคลเซียมบาง ตัวอาจเพิ่มระดับของยา digoxin ได • ไมควรใช verapamil และ diltiazem โดยเฉพาะชนิดฉีดเขาหลอดเลือดดํา ในผูปวยที่มีความดันโลหิตขณะหัวใจ บีบตัวนอยกวา 90 mmHg ผูที่มีความผิดปกติของการนําสัญญาณของ SA node หรือ AV node หรือมีการ ทํางานของหัวใจหองลางผิดปกติ • หามใช verapamil และ diltiazem ชนิดฉีดเขาเสนเลือดดําในผูปวยที่มีอาการ : ความดันโลหิตต่ํา. sick sinus syndrome. left ventricular failure และความดันโลหิตต่ํา ดังนั้นควรใชยาในขนาดต่ํา ๆ และใหอยางชา ๆ แกผูปวยที่มีอายุมากกวา 60 ป • การใหยาตานแคลเซียมรวมกับ quinidine อาจเกิดความดันโลหิตต่ํามาก โดยเฉพาะในผูปวย idiopathic hypertension subaortic stenosis • หามใชยาตานแคลเซียมในผูปวย systolic left ventricular failure ระมัดระวังการใช verapamil ในผูปวยที่มี อาการทองผูกเรื้อรังอยูกอนแลว คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . Wolff-ParkinsonWhite syndrome เนื่องจากอาการดังกลาวตองการยาที่ใหผลการรักษาเฉียบพลัน และจําเพาะเจาะจงกวายา ตานแคลเซียม • ในผูปวยสูงอายุ การให verapamil เขาเสนเลือดดํา อาจเกิด sinus bradycardia. ventricular tachycardia.heart failure อยางรุนแรง. AV block. atrial fibrillation. AV block.

โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 186 ตาราง 1: Effects of Nitrates. ผูปว ยโรคตับ .000 /mm3 Lipid lowering therapy ผูปวยทุกรายที่ไดรับการวินิจฉัยวาเปน CAD และมีระดับ LDL cholesterol >130 mg/dL โดยมี primary target LDL < 100 mg/dL ควรไดรับยาลดระดับไขมันในเลือด โดยพบวายากลุม statins สามารถลดความเสี่ยงของ เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . asthma o ขอควรระวัง : มีผลลด renal function และอาจทําใหภาวะโรคไตรุนแรงขึ้น ควรหลีกเลี่ยงในผูปวยที่มี severe anemia หรือผูปวยที่มีการแข็งตัวของเลือดผิดปรกติ หรือผูที่ไดรับยา anticoagulants ® • Clopidogrel (Plavix film coated tab 75mg) ขนาดยาที่ใช คือ 75 mg/day ใชในผูปวยที่มีขอหามใชของ aspirin o ขอหามใช : ผูที่แพยานี้. ผูป  วยโรคตับ . การใชยาหลายกลุมรวมกันในการรักษา • • • • • • มีวัตถุประสงคเพื่อใหการใชยาเกิดประโยชนสูงสุดและลดอาการขางเคียงใหต่ําที่สุด ไมมี guideline ไหนที่แนะนําวาเปน first choice ในการรักษาanginaเพราะใชยาตัวใดขึ้นอยูกับภาวะซับซอน ของอาการที่ผูปวยเปนอยู Beta blocker เหมาะกับผูปวย chronic angina Nitrate เหมาะกับผูปวยanginaที่มี LV dysfunction รวมดวย Calaium blocker เหมาะกับผูปวย angina ที่ตองการควบคุม blood pressure ในระยะยาว Calaium blocker + Beta blocker เปนทางเลือกสําหรับผูปวย tachycardia จาก reflex ของระบบ sympathetic 5. การรักษาแบบปองกัน Antiplatelet agents • Aspirin ขนาดยาที่ใช คือ 81-325 mg/day แนะนําใหใชในผูป  วยทุกรายที่ไมมีขอหามใช o ผลขางเคียงจากยา อาจทําใหเกิดการระคายเคืองในทางเดินอาหาร ® o ตัวอยางชื่อการคาและความแรง : Aspent enteric coated tab 300 mg. active bleeding เชน peptic ulcer. Anacin BD® tab 81 mg. active bleeding disorders 3 o ขอควรระวัง : ควรหยุดใชในผูที่มีระดับ neutrophil ลดลง <1200/mm หรือมีระดับ platelet count ลดลง < 80. neutropenia. aplastic anemia o ขอหามใช : ผูที่แพยานี้ . hypoprothrombinemia. vitamin K deficiency. มีภาวะ prolong bleeding time ® • Ticlopidine (Ticlid tab 250 mg) ขนาดยาที่ใช คือ 250 mg/day พรอมอาหาร o ผลขางเคียง : neutropenia. bleeding disorder. thrombocytopenia. Beta-blockers and Calcium Channel Blockers on Determinants of Cardiac Oxygen Supply and Demand Determinant Nitrates Beta-blockers Calcium Blockers Heart rate ± ⇑ ⇓ Contractility ± ⇑ ⇓ Preload ± ⇓ ⇑ Afterload ⇓ ⇓ ⇓ Collateral blood flow ⇑ ⇔ ⇑ 4. DS tab 600 mg. intracranial hemorrhage o ขอควรระวัง : ควรระวังในผูปวยที่มีความเสี่ยงในการมีเลือดออกไดงายจาก trauma. Bayer Aspirin® tab 500 mg . การผาตัด. ผูปวยที่ มีแนวโนมที่จะมีเลือดออกไดงาย เชน ulcer. 325 mg o ขอหามใช :ผูที่แพยานี้ .

3-7 โรคหัวใจขาดเลือด 187 ischemic event ไดประมาณรอยละ 30 เชน simvastatin ขนาด 5-80 mg หลังอาหารเย็น. submaximal workload. blood pressure จึงเพิ่มความตองการใชออกซิเจน ทําใหเสียสมดุลของการใชออกซิเจนและการสราง ออกซิเจน จนทําใหเกิด myocardial dysfunction การรักษาโดยการขยายหลอดเลือด (Percutaneous transluminal coronary angioplasty : PTCA) ทําโดยการใชสายสวนเสนเลือดแดงของหัวใจที่มีลูกโปงเล็กๆ ตรงปลายเขาไปในหลอดเลือดแดงโคโรนารี่ที่ ตีบ แลวขยายหลอดเลือดสวนที่ตีบดวยลูกโปง ทําในผูปวยที่มีรอยตีบหลายเสนไดหรือในรายที่มีรอยตีบหลายๆ จุดใน เสนเดียวกัน ควรระวังในผูปวยที่มี ventricular function ไมดี หรือเสนเลือดที่มีหินปูนเกาะมากเกินไปหรือรอยตีบยาว เกินไป ในผูปวยหญิงที่มีการหดตัวของเสนเลือดโคโรนารี่ไดงาย ขอสําคัญตองพิจารณาวาถามีอาการแทรกซอนขึ้น จะตองใหคณะแพทยผาตัดหัวใจชวยเหลือนําไปผาตัดได คือเสนเลือดจะตองเหมาะสมในการผาตัดได และผูทําตองมี ความชํานาญ ในผูปวยที่มีเสนเลือดหัวใจอุดตันเฉียบพลัน บางรายที่ใหยาละลายลิ่มเลือดแลวพบวายังมีรอยตีบของ หลอดเลือดเพิ่มขึ้น หรือเสน bypass ที่ตีบตันอาจใชลูกโปงเขาไปขยายได และพบวาการทํา PTCA มีประโยชนใน ผูปวย unstable angina ผลของการทํา PTCA อาจมีปญหา เชน เสนเลือดที่ทําใหเกิด dissection มีการอุดตันทันที มี กลามเนื้อหัวใจตายหลังทํา มีอาการชอค มีเลือดออก สวนใหญพบวาเกิดการอุดตันไดใหมหลังทํา 4-6 เดือนประมาณ รอยละ 30 ยังมีการใชตาขาย (stent) บริเวณที่ตีบตันหลังจากทํา balloon ในบางรายอาจใชเครื่องมือไปขุดเอาไขมัน บริเวณตีบตันออก (direct atherectomy) หรือใชเครื่องสั่นสะเทือน ทําใหมีรูเพิ่มขึ้น (rotablator) หรือใช laser ยิง บริเวณที่ตีบตัน มีขอหามในการทําดวย balloon คือ ในโรงพยาบาลที่ไมมีศัลยแพทยหัวใจ ในผูปวยที่มีเสนเลือดหัวใจ ตีบทั้ง 3 เสนและมี diffuse disease ในเสนเลือด left maintrunk disease ที่มีเสนเลือดขางเคียงไมตีบ นอกจากนั้นยัง ตองพิจารณาถึงโรคแทรกซอน การตกตะกอนของเลือด คนไขติดเชื้อ คนไขมะเร็ง คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . ชวยในการเลิกบุหรี่ทําใหเกิด regression ของ coronary atherosderasis ขอเสีย การออกกําลังกาย ทําให เพิ่ม heart rate. lovastatin ขนาด 10-80 mg หลังอาหารเย็น. blood pressure ขณะพักหรือ เพิ่ม HDL. atrovastatin ขนาด 10-80 mg หลังอาหารเย็น Angiotensin converting enzyme inhibitor ใชในผูปวยทุกรายที่เปน CAD ที่มีภาวะโรคเบาหวาน และ / หรือ มี LV systolic dysfunction หรือในผูปวย ทุกรายที่มี CAD หรือ other vascular disease (class IIa-level B) 6. การรักษาแบบไมใชยา การใหความรูกับผูปวยเพื่อเปนการลดความเสี่ยงของโรค ไดแก • ผูปวยควรสามารถควบคุมระดับความดันโลหิตและ cholesterol ใหอยูในเกณฑ • งดการสูบบุหรี่ • ผูปวยควรควบคุมภาวะเบาหวาน • แนะนําการออกกําลังกายและการรับประทานอาหารที่มีไขมันต่ํา • การควบคุมระดับน้ําหนักใหอยูในเกณฑ • การใหความรูเรื่องโรคและยาแกผูปวย เนื่องจากโรคหัวใจขาดเลือดเปนโรคที่รักษาไมหายขาด ดังนั้นผูปวยจึง ตองมีความรูเขาใจเรื่องโรค รวมถึงการรับประทานยาอยางถูกตองและสม่ําเสมอ ขอดีของการออกกําลังกายสามารถลด heart rate. fluvastatin ขนาด 10-80 mg หลังอาหารเย็นหรือกอนนอน. pravastatin ขนาด 10-40 mg กอนนอน.

hypertension ยาที่ใชรักษาอาการangina หากนํามาใชรวมกันในขนาดที่มากพอและเหมาะสมจะสามารถปองกัน silent MI ได beta blocker อาจจะมีประสิทธิภาพที่สุดในการลดการเกิด silent MI รวมทั้ง calcium blocker aspirin. nitrate เปนchoiceหนึ่งในการรักษา แตตอง titrate dose เพื่อลดอาการแทรกซอน 3-7I การรักษา Unstable angina (USA) • รักษาดวยยารวมกับการทํา revascularization โดยที่ปาหมายของการรักษาคือการลดการเกิด thrombus และ บรรเทาอาการ ischemia • ควรพักรักษาตัวในรพ. Significant obstruction ของ left main coronary artery. เพื่อปองกันการเกิด second USA Nitrate o จําเปนตองใหทุกราย ปองกันการกลับเปนซ้ํา o ชวยลด cardiac preload. Significant obstruction (มากกวารอยละ 70-75 ของ cross sectional area) ของ all major arteries (triple vessel disease) ปญหาสําคัญ คือ graft closure โดยถาใช sphrenous vein grafts จะพบอุบัติการณสูงในปแรก ประมาณรอย ละ 10-15 ของผูปวยและปตอไปประมาณรอยละ 1-2 /ป คือ จะพบ graft closure ถึงเกือบ รอยละ 50 ของผูปวย หลัง ผาตัด 10 ป แตถาใช internal mammary artery graft พบวา potency rate จะสูงมากพบวา graft closure แครอยละ 10-15 ของผูปวย หลังผาตัดไดประมาณ 10-15 ป 3-7G • • • • • calcium blocker เปนfirst choice โดยเฉพาะnocturnal vasospastic angina เนื่องจากมีฤทธิ์antispasmodic และมีอุบัติการณเกิดอาการขางเคียงต่ํา calcium blocker ทุกตัวมีประสิทธิภาพพอๆ กัน long acting calcium blocker เปนตัวเลือกที่ดีกวา การใช max dose ของ calcium blocker แลวยังมีอาการอยู จะเพิ่ม nitrate เขาไปดวย ไมควรใช beta blocker ทั้ง cardioselective และ non cardioselective เพราทําใหอาการแยลง 3-7H • • • • การรักษา Variant angina การรักษา Silent myocardial ischemia ปจจุบันยังไมสามารถรักษาไดตองเลี่ยงปจจัยเสี่ยงตางๆ เชน cholesterol. ทํา PTCA ไมไดหรือทําแลวไมไดผล.โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 188 Coronary artery bypass grafting (CABG) CABG สามารถลดอาการ angina ไดถึงรอยละ 80 ของผูปวยที่รักษาดวยยาแลวไมไดผลโดยมี mortality rate เพียงรอยละ 1-2 โดยนิยมทํา CABG ในรายที่รักษาดวยยาแลวไมไดผล. ขยายหลอดเลือดที่หัวใจและเพิ่ม coronary blood flow Beta blocker o หากไมมีขอหาม ผูปวยควรไดรับยากลุมนี้โดยใชรวมกับ nitrate o การใหเสริมรวมกับ calcium blocker + nitrate ชวยลดภาวะ ischemia ได Calcium channel blocker o ประสิทธิภาพพอๆ กับ beta blocker แตใชเดี่ยวๆ ไมไดปองกันการเกิด AMI หรือลดอัตราการตายได แตถาใชรวมกับ beta blocker จะลดได เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .

เกิด thrombocytopenia ไดนอยกวา.3-7 โรคหัวใจขาดเลือด 189 Aspirin and Clopidogrel o ตองใชตลอดชีวิต โดยขอบงใชเหมือนกับ stable angina Heparin แบงเปน o UFH (unfracton heparin) เปน thromboin inhibitor และ factor Xa inhibitor โดยเปน primary antithrombin ซึ่งใชรักษา ACS (acute coronary syndrome) ใหผลปองกัน AMI และการตายพอๆ กับ aspirin o LMWHs (low molecular weight heparin) มีฤทธิ์ antithrombin เพิ่มขึ้น. ไมเพิ่ม capillary permiabilitty ทําให bleeding นอยกวา. มี bioavailibility สูง จึงปองกัน rebound effect จาก heparin แบบธรรมดาได o อยางไรก็ตามควรใชรวมกับ aspirin ดีกวาใช heparin ตัวเดียว คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .

โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 190 กลามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน 3-8 กันตรัตน อรุณรุงวิเชียร กลามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute Myocardial Infarction) เกิดขึ้นจากการที่กลามเนื้อหัวใจขาดเลือดมา เลี้ยง จนทําใหเกิดการตายของกลามเนื้อหัวใจ ไมสามารถกลับคืนสูสภาพปกติได เมื่อมีการตายของกลามเนื้อหัวใจ เกิดขึ้นยอมเปนปจจัยเสี่ยงตอการตายกะทันหันไดมากเปน 3-4 เทาของคนปกติ รูปภาพ 1: พยาธิสภาพของหลอดเลือด 3-8A ความผิดปกติที่เกิดขึ้น ความผิดปกติที่เกิดขึ้นมีขั้นตอนดังนี้ 1. Platelet aggregation 4. Atherosclerotic plaques เกิดจากการแข็งตัวของหลอดเลือดเปน plaques หนาแข็งตัวภายในหลอดเลือด ทําใหรูของหลอดเลือดเกิด การตีบ ทําใหเกิดการอุดตันไดงายขึ้น 2. Vasospasm เมื่อมีการเกาะกลุมของเกล็ดเลือดมากขึ้นจะสงผลใหมี thromboxane A2 เพิ่มขึ้น (เปนสารที่มีฤทธิ์ในการทํา ใหหลอดเลือดหดตัว) จึงเปนตัวเสริมใหเกิดการอุดตันของหลอดเลือดได Platelet ที่รวมตัวกันจะทําใหหลอดเลือดอุดตันมากขึ้น และการเกิด vasospasm จะทําใหเลือดไปเลี้ยงหัวใจ ไดไมดี จึงเกิดการตายของกลามเนื้อหัวใจ การเกิด spasm เกิดไดทั้งชวงกอน ระหวาง และหลังจากที่เปน AMI การเปลี่ยนแปลงของกลามเนื้อหัวใจภายหลังจากมีการตาย จะไมเห็นความผิดปกติ จนกระทั่งหลังจาก 6 ชั่วโมงไปแลว จะพบวากลามเนื้อบริเวณดังกลาวจะซีดและอาจมีจ้ําเขียวบวม หลังจากนั้นในระยะเวลา 18-36 ชั่วโมง กลามเนื้อหัวใจจะเปลี่ยนเปนสีแดงๆ มวงๆ เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . Plaques rupture กอน atherosclerotic plaques ภายในหลอดเลือดเกิดการแตกออก เมื่อ plaque ที่แตกออกสัมผัสกับเกล็ด เลือดก็จะกระตุนเกล็ดเลือดใหเกิดการรวมตัว (Platelet aggregation) 3.

troponin โดยมีชวงเวลาที่มีระดับขึ้นกอนหลังดังนี้ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . Enzymatic criteria เมื่อเซลลของหัวใจมีการบาดเจ็บเกิดขึ้น จะมีการเพิ่มขึ้นของ cardiac enzyme ไดแก creatinine kinase (CK). S4 gallop และอาจมีเสียงที่ปอด (crepitation) ประมาณ 20% ของผูปวย AMI จะไมแสดงอาการ (silent) ซึ่งจะพบบอยในผูปวยสูงอายุ และผูปวย โรคเบาหวาน 3-8C ปจจัยกระตุน สาเหตุที่กระตุนใหกลามเนื้อหัวใจตายนั้นยังไมทราบแนชัด อาจพบในผูปวยที่ออกกําลังกายหนัก จากอารมณ เครียด เกิดหลังจากเสียเลือดหรือหลังจากขาดออกซิเจน เกิดหลังจากมีโรคทางเดินหายใจ หรือเกิดจากการใชยาที่ทํา ใหเกิดการหดตัวของหลอดเลือด เชน ergot หรือจากการมี trauma 3-8D การวินิจฉัย World Health Organization (WHO) กําหนดเกณฑการวินิจฉัยโรคกลามเนื้อหัวใจ โดยมีอาการ 2 ใน 3 ดังนี้ 1. L 3. Symptom มีอาการเขากันไดกับ acute infarction 2. aspartate aminotransferase (AST).3-8 กลามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน 3-8B 191 อาการทางคลินิก อาการของกลามเนื้อหัวใจตายที่พบบอย คือ มีอาการเจ็บหนาอก คลายๆ ใน unstable angina โดยจะมี อาการรุนแรงและนานกวา 30 นาทีขึ้นไป มีอาการอึดอัด แนนหนาอก แสบหนาอก หายใจไมออก และมักมีอาการเจ็บ แลนไปที่คอ แขน หรือบริเวณหลัง อาการจะหายไปหลังจากที่ไดรับมอรฟน อาการปวดที่เกิดขึ้นอธิบายไดวา กลามเนื้อ ที่ขาดเลือดไปเลี้ยงจะกระตุนปลายประสาท ทําใหเกิดอาการเจ็บอยูนานเกินปกติ อาการอื่นๆ ที่มักพบ เชน คลื่นไส อาเจียน เพลีย ใจสั่น เวียนหัว เหงื่อออก เหนื่อยหอบ แนนในทอง อาจมี อาการของโรคแทรกซอนรวมดวย เชน อาการของโรคหัวใจลมเหลว อาการแสดง คือ หนามืด มือเทาเย็น ความดันโลหิตต่ํา อัตราการเตนของหัวใจลดลงในระยะแรก อาจตรวจ พบ S3. white blood cell (WBC) count. lactate dehydrogenase (LDH). aVL. V 1-6 Posterior wall infarction พบการเปลี่ยนแปลงเปน mirror image ที่ anterior chest leads Pathologic Q wave จะปรากฏภายใน 24 ชั่วโมงในตําแหนงของ leads ที่กลามเนื้อหัวใจ ตาย T-wave inversion การเปลี่ยนแปลงนี้เปน evolutionary change ของ acute myocardial infarction 3. aVF Anterior wall infarction พบการเปลี่ยนแปลงที่ V 1-6 Anteroseptal wall infarction พบการเปลี่ยนแปลงที่ V 1-4 Anterolateral wall infarction พบการเปลี่ยนแปลงที่ L 1. ECG criteria การเปลี่ยนแปลงของคลื่นหัวใจในภาวะกลามเนื้อหัวใจตาย มีดังนี้ Hyperacute stage พบวา T wave มีขนาดสูงขึ้น Acute stage พบ ST segment elevation ในตําแหนงที่มีการตายของกลามเนื้อหัวใจ Inferior wall infarction พบการเปลี่ยนแปลงที่ L 2.

Post hospital มีวัตถุประสงค คือ o ทํา cardiac rehabilitation ใหผูปวยกลับไปทํางานและเขาสังคมไดโดยเร็วหลังเกิดอาการ acute myocardial infarction o ลดอัตราการตายหลังเกิด myocardial infarction (late mortality) o ลดอัตราการกลับเปนใหมของ myocardial infarction 3-8G การรักษาทั่วไป (Basic Treatment) • การรับผูปวยเขาไวดูแลใน coronary care unit ซึ่งเปนหองแยกที่มีลักษณะเงียบ ปราศจากสิ่งรบกวนและเปน สวนตัว มีการติด ECG monitoring ใน 24-48 ชั่วโมง เพื่อดูการเตนของหัวใจ • การให Thrombolytic agents เชน streptokinase. reteplase (r-PA) และ tenecteplase (TNK) ในผูป วย MI จะใหเขาไปเพื่อเปดหลอดเลือดที่อุดตันใหเร็วที่สุด โดยจะฉีดยาเขาเสน เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . Prehospital phase ตองการลด hospital mortality (เกิด sudden death จาก serious arrhythmia) โดย พบวา 50% ของอัตราการตายจาก myocardial infarction เกิดขึ้นนอกโรงพยาบาล ซึ่งสามารถแกไขไดโดย การใช emergency team ที่สามารถทํา cardiopulmonary resuscitation และ defibrillation ได 2. MM และ MB bans โดยที่ CK-MB จัดเปนเอนไซมที่จําเพาะตอการ วินิจฉัย AMI เปนอยางมาก โดยจะมีระดับสูงขึ้นตั้งแต 3-6 ชั่วโมงหลังจากที่กลามเนื้อหัวใจถูกทําลาย มีคาสูงสุดภายใน 12-24 ชั่วโมง กลับสูระดับปกติภายใน 2-3 วัน LDH จะมีระดับสูงขึ้นที่ 24-48 ชั่วโมงหลังจากที่เริ่มมีอาการเจ็บหนาอก มีคาสูงสุดภายใน 3-6 วัน การตรวจ LDH มีความสําคัญในคนไขที่มีอาการเจ็บหนาอกมาหลายวันกอนที่จะเขาโรงพยาบาล Troponin เปน marker ตัวหนึ่งที่มีความไวมากที่สุด โดยที่มีความไวมากกวา CK และ CK-MB ทําใหมีการ ตรวจวัดระดับ troponin แทนการวัดระดับ LDH เมื่อเซลลตาย troponin จะกระจายเขาสู peripheral circulation ทําให สามารถตรวจวัดระดับ troponin ได 3-8E Complications แบงอาการแทรกซอนไดเปน 3 กลุมใหญๆ คือ pump failure. alteplase (t-PA). Hospital phase มีวัตถุประสงค คือ o รักษาอาการเจ็บหนาอกใหหาย o จํากัดบริเวณของกลามเนื้อหัวใจตายใหเหลือนอยที่สุด โดยการให thrombolytic agent และการทํา ใหเกิดความสมดุลของ myocardial oxygen demand และ oxygen supply o ใหการวินิจฉัยและรักษาอาการแทรกซอนของ acute myocardial infarction อยางทันทวงที 3. arrhythmias.โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 192 CK แบงออกเปน 3 isozyme ไดแก BB. recurrent ischemia and reinfarction ผลจากการที่ cardiac output และ perfusion pressure ลดลง รวมถึงการเกิด left ventricular dysfunction ทําใหเกิด compensatory mechanism ขึ้น (ventricular remodeling) สงผลให oxygen demand และ oxygen supply ไมสมดุล 3-8F การรักษา acute myocardial infarction และ unstable angina จุดประสงคในการรักษา มี 3 ขัน้ ตอน คือ 1. anistreplase.

blood pressure หลังจาก 24-48 ชั่วโมง เปลี่ยนมาใช nitroglycerine แบบรับประทาน เนื่องจาก coronary อาจมีการหดเกร็งทําใหเกิดภาวะหัวใจขาดเลือดหรือกลามเนื้อหัวใจตาย ยากลุม calcium channel blocker เชน nifedipine (ไมคอยไดประโยชน).3-8 กลามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน • • • • • • 193 เลือดผูปวยที่กลามเนื้อหัวใจตาย ควรใหยาภายใน 30 นาทีหลังจากที่มีอาการเจ็บหนาอก โดยยาจะมีฤทธิ์ เปลี่ยน plasminogen เปน plasmin เพื่อกระตุนการสลาย artherosclerotic plaque สงผลใหเสนเลือดที่อุดตัน เปดขึ้นใหม แตยาทําใหมีเลือดออกมากกวาปกติในอวัยวะอื่น จึงควรมีหองปฏิบัติการทํา coagulogram เปน ยาที่เหมาะสําหรับผูปวยที่มีอายุมากกวา 75 ป ควรติดตาม ECG. CHF exaxerbation. BP > 220/110 mmHg. internal bleeding. bradycardia ที่มี HR < 50 bpm. acute pericarditis. liver dysfunction. diltiazem (ใชกรณีตองการลด heart rate หรือลด angina ในผูปว ยที่ไมสามารถทนตอ ß-blocker ได แตควรหลีกเลี่ยงในผูปวยที่มีอาการของ pulmonary congestion เพราะมันมีคุณสมบัติเปน negative inotropic). tachycardia. tachycardia หรือมีประวัติการเกิด infarction ใหยา antianginal drugs เชน nitroglycerin IV เริ่มใหขนาด 5 μg/min และเพิ่มครั้งละ 5-10 μg/min ทุก 3-5 นาที สามารถคงระดับของ systolic blood pressure > 90 mmHg ควรติดตามอาการปวดศีรษะ. ไดรับยา anticoagulant antiplatelet and anticoagulant drugs ไดแก aspirin. ผลการลดอาการเจ็บหนาอก และอาการ bleeding ขอหามใช : aortic dissection. verapamil มีฤทธิ์ชวยลดการหดเกร็งของหลอด เลือดและชวยลด myocardial oxygen demand จึงถูกนํามาใชในผูปวยกลามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน เพื่อ ชวยเพิ่มการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดโคโรนารี และชวยลดบริเวณของกลามเนื้อที่ตาย การใช verapamil และ diltiazem ควรจะใชจํากัดเฉพาะในผูปวยที่ไมทนตอ ß-blockers และไมไดเปน heart failure Narcotic analgesics เชน morphine sulfate 2-4 mg IV infusion ทุก 5-10 นาที และซ้ําไดใน 5-15 นาที ทุก 4-6 ชั่วโมง ตองระวังฤทธิ์การกดหายใจจากยานี้ โดยยาจะไปกดระบบประสาทอัตโนมัติ ลดอาการกระวน คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . heparin และ low-molecular-weight heparin (LMWH) จะใชเพื่อลดการเกิด thrombosis ซ้ําในผูปวย โดยที่ LMWH จะมีขอดีเหนือ heparin เนื่องจากใหยางายกวา มี bioavailability ที่ดีกวา และไมตอง monitor มาก นอกจากนั้นยังมียากลุม glycoprotein (GP) IIb/IIIa receptor inhibitors ที่จะปองกันการเกิด platelet aggregation โดยการปองกันไมให fibrinogen มาจับกับ receptor (ถา fibrinogen จับกับ receptor จะทําให เกิด platelet aggregation ซึ่งจะทําใหเกิด thrombus ตามมา) ยากลุมนี้นิยมใชรวมกับ aspirin และ heparin ในผูปวยที่มี ischemic chest pain แตไมมี ST segment elevation ยากลุม β-blockers ชวยลดการใชออกซิเจนของกลามเนื้อหัวใจ เพราะลดอัตราการเตนและการบีบตัวของ หัวใจ ถือวาเปนยาที่ชวยปองกันการตายของกลามเนื้อหัวใจไมใหเพิ่มขึ้นหรือทําใหบริเวณที่มีกลามเนื้อหัวใจ ตายลดลง ชวยลดการเกิดอาการแทรกซอนของ MI (โดยเฉพาะ myocardial rupture และ ventricular fibrillation) แตตองระวังในผูปวยที่มีอาการแทรกซอนของหัวใจวาย หัวใจเตนชา ช็อก ยาที่นิยม ไดแก metoprolol 5 mg IV นาน 2 นาที ทุก 5 นาที เปนจํานวน 3 dose จากนั้นใหแบบรับประทานขนาด 50 mg ทุก 6 ชั่วโมง นาน 4 วัน และให 100 mg ทุก 12 ชั่วโมงตอมา ยาตัวอื่นๆ เชน propanolol. heart block ยากลุม vasodilators จะชวยลด oxygen demand และ myocardial wall stress โดยการที่ลด preload และ/ หรือ afterload รวมทั้งชวยหยุดการเกิด remodeling นอกจากนั้นแลวยาบางตัวจะชวยเพิ่ม blood supply ใน กลามเนื้อหัวใจ โดยที่ ACE inhibitors จะมีประโยชนในแง mortality และมีประโยชนมากที่สุดในผูปวยที่มี anterior infarction. COPD. hypotension. atenolol ควร ระวังในผูปวย asthma. recurrent head trauma. มีอาการของ heart failure. ไดรับการวินิจฉัยวาเปน CVA ขอควรระวัง : acute peptic ulcer.

โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 194 • • • • กระวาย และลดเมตาบอลิซึมของกลามเนื้อหัวใจ ทําใหการใชออกซิเจนลดลง (ลด preload and oxygen demand) พรอมทั้งทําใหเกิดการขยายของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดํา ซึ่งใหผลดีในผูปวยปอดบวมน้ํา ตัวยาอื่นๆ เชน pethidine ใช 50-100 mg IM หรือ IV. procainamide. meperidine 25 mg ผลขางเคียงของยา คือ ความดัน โลหิตต่ํา หัวใจเตนชา แกไขดดยใหผูปวยนอนยกขาสูง หรือฉีด atropine IV การให nasal oxygen จะใหในผูปวยที่มีอาการ ischemic pain โดยปกติจะใหประมาณ 3-5 L/min ผานทาง mask หรือ nasal canula เปนเวลา 24-48 ชั่วโมง หลังจากเขารับการรักษาอาจให mild sedative เพื่อลด oxygen demand จากความกระวนกระวาย เชน diazepam 2-5 mg วันละ 3-4 ครั้ง หรือให flurazepam 1530 mg กอนนอน เพื่อใหผูปวยนอนหลับพักผอนได antiarrhythmics ไดแก lidocaine. amiodarone เปนตัวเลือกในการรักษาventricular arrhythmias ใน peri-infarction period ซึ่ง ventricular arrhythmias และ ventricular fibrillation เปนอาการ แทรกซอนที่พบไดใน myocardial ischemia และ AMI การไดรับยาที่ชวยใหอุจจาระสะดวก โดยในระยะเริ่มแรกเนื่องจากผูปวยตองนอนอยูกับเตียงและการไดรับยา ระงับอาการเจ็บหนาอก คือ morphine หรือ meperidine ซึ่งมีฤทธิ์ทําใหทองผูกได ยาระบายที่ใช เชน dioctylsodium sulfosuccinate กินวันละ 100 mg หรือกิน bisacodyl กอนนอน อาหารที่ใหผูปวยใน 24 ชั่วโมงแรก ควรเปนอาหารเหลวที่ยอยไดงาย ไขมันต่ํา ปริมาณของเกลือโซเดียมคลอ ไรดนอยกวา 4 g/d งดชา กาแฟ เครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล หรือสารที่มีฤทธิ์กระตุนหัวใจ ปจจุบันจึงใหผูปวย bed rest เพียงวันเดียว ในรายที่ไมมีอาการแทรกซอนสามารถใหมี early ambulation ไดเลย 3-8H Intervention Treatments • Percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) คือ การขยายหลอดเลือดโดยใชลูกโปงขนาด เล็ก ซึ่งไดผลดีถาพยาธิสภาพเปนเพียงหนึ่งหรือสองจุด ลักษณะเปน concentric plaque ยังไมมี calcification และกลามเนื้อหัวใจยังบีบตัวดีอยู โดยวิธีการ PTCA จะอาศัยการสวนหัวใจรอย guidewire ผานตําแหนงที่ตีบ เขาไปกอน จากนั้นจึงใสลูกบอลตาม guidewire เขาไปคางไวในตําแหนงที่ตีบ จากนั้นจึงทําใหลูกบอล ขยายตัวดันสวนของไขมันที่อุดอยูใหแบนราบลง แลวจึงเอาลูกบอลออก เลือดจะไหลไดดีขึ้นเพราะสิ่งกีดขวาง มีขนาดเล็กลง วิธี PTCA อาจมีขอแทรกซอนทําใหเกิดการอุดตันกะทันหันจนตองรีบทําการผาตัดฉุกเฉิน ประมาณรอยละ 5 และมีขอเสีย คือ เกิด recurrent stenosis ไดถึงรอยละ 30 ในระยะเวลา 3 เดือน • Coronary bypass grafting เปนการผาตัดที่ทําการเบี่ยงทางใหกับเสนเลือดหัวใจที่ตีบตันโดยใชเสนเลือดดําที่ ขาหรือ internal mammary artery มาตอระหวาง ascending aorta ขามจุดที่ตีบตันไปยังสวนของเสนเลือดที่ ยังดีอยู ทําใหเลือดสามารถขามจุดที่ตีบไปเลี้ยงสวนที่อยูปลายได การผาตัดนี้จะมีอัตราเสี่ยงมากนอยขึ้นกับ กําลังการบีบตัวของหัวใจและโรคแทรกซอนชนิดอื่น ซึ่งวิธีการนี้มักทําใหอาการเจ็บหนาอกดีขึ้น แตหลังจาก ผานไปแลวประมาณ 5 ป graft ที่ตอไวอาจตีบได เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .

มีประวัติ congestive heart failure แตไดรับ การรักษาจนดีแลว • Calcium channel blockers ผูปวย non Q wave myocardial infarction ที่ไดรับ diltiazem พบวายาจะชวยลด recurrent infarction และ ในระยะเวลา 1 ป จะลดอัตราการตายจาก reinfarction ไดรอยละ 43 จึงแนะนําใหใช diltiazem ในผูปวยทุก รายที่มี non Q wave myocardial infarction ที่ไมมีขอหามใช และใหใชตอไปอีก 1 ป ไมควรใชในผูปวยที่มี congestive heart failure เพราะมีหลักฐานวาอัตราการตายจะเพิ่มสูงขึ้น สวนยาตัวอื่นยังไมมีหลักฐานชัดเจน วาไดประโยชน • Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs) ผูปวยที่มีอาการ myocardial infarction เกิดขึ้นและมี left ventricular ejection fraction นอยกวารอยละ 40 ควรเริ่มใหยากลุม ACEIs โดยที่ไมมีขอหามใชซึ่งยาจะชวยลดอัตราการตาย การเกิด recurrent infarction และการเขาโรงพยาบาลดวยโรคหัวใจลมเหลวในอนาคต ยาที่ใช ไดแก captopril.3-8 กลามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน 3-8I 195 ยาที่ใหประโยชนเปน secondary prevention หลังการเกิดโรคกลามเนื้อหัวใจตาย เราตองทําการปองกันไมใหเกิดโรคซ้ําอีก เพราะสภาวะแทรกซอนและ อัตราการตายจะเพิ่มมากขึ้น ดังนั้นเพื่อเปนการลดอัตราเสี่ยงและปองกันการเกิดซ้ําของ myocardial infarction จึงควร ไดรับยาที่เปน secondary prevention คือ • Beta-blockers มีประโยชนในการลด sudden cardiac death และ reinfarction ไดประมาณรอยละ 25 ในระยะเวลา 2 ปแรก ของการเกิด infarction การให beta-blockers ในผูปวย acute infarction จะเกิดประโยชนทั้งในระยะแรก ภายใน 24 ชั่วโมงในรูปของ intravenous form เชน metoprolol. enalapril • Aspirin aspirin ขนาด 160 mg/d จะชวยลดอัตราการตายในระยะเวลา 5 สัปดาห ในผูปวย acute myocardial infarction ไดรอยละ 25 และถาใชรวมกับ streptokinase จะชวยลดอัตราการตายไดถึงรอยละ 42 จึงมี ขอแนะนําใหใช aspirin 80-160 mg/d ในผูปว ย acute myocardial infarction ทุกรายที่ไมมีขอหามและให ตอเนื่องตลอดชีวิต • Lipid-lowering agent พบวา niacin สามารถลดอัตราการตายและการเกิดใหมของ non-fetal myocardial infarction คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . มี left ventricular ejection fraction นอยกวารอยละ 40. metoprolol. cardiac arrest. timolol โดยประสิทธิภาพของยาจะใหผลดี ในรายที่ไมมีขอหามใช beta-blockers. atenolol และในระยะหลังเกิน 72 ชั่วโมงที่ เกิด infarction ในรูปของ oral form เชน propanolol. มี electrical complication ไดแก ventricular tachycardia.

ความสม่ําเสมอ (Rhythm) หรือตําแหนงที่ปลอยสัญญาณไฟฟา (Origin) ซึ่งตรวจพบไดจากความผิดปกติของ EKG 3-9A สาเหตุและอาการ • มีความผิดปกติในการปลอยสัญญาณ (Abnormal Impulse Formation) • มีความผิดปกติในการนําสัญญาณไฟฟา (Abnormal Impulse Conduction) • คนไขอาจไมมีอาการแสดงออกหรือมีอาการใจสั่นขึ้นกับความรุนแรงและชนิดของ Arrhythmia ที่เปน 3-9B • • • • • Arrhythmia Provoking factors (Precipitating factors) myocardial ischemia (กลามเนื้อหัวใจขาดเลือด) sympathetic-parasympathetic imbalance electrolytic imbalance drugs เชน Adrenergic agonist. Digitalis glycosides. Amitryptyline myocardial diseases เชน Acute rheumatic myocarditis 3-9C การจําแนกชนิดของหัวใจเตนผิดจังหวะ การจําแนกชนิดของหัวใจเตนผิดจังหวะ แบงไดหลายแบบ เชน • การเตนผิดจังหวะชนิดเร็ว (>100 ครั้ง/นาที) เรียก tachycardia • การเตนผิดจังหวะชนิดชา (<50 ครั้ง/นาที) เรียก bradycardia • หรือแบงตามจุดกําเนิดของการเตนผิดจังหวะวามาจากสวนใดของหัวใจ ถาเกิดเหนือ Bundle of His ขึ้นไป เรียกวา supraventricular arrhythmia ถาเกิดใต Bundle of His ลงมา เรียกวา ventricular arrhythmia ตาราง 1: แสดง Arrhythmia โดยแบงตามจุดกําเนิดของความผิดปกติ Originating in the Atria (Supraventricular arrhythmia) • Sinus Bradycardia • Sinus Tachycardia • Sick sinus syndrome • Premature Atrial Contractions (PACs) • Paroxysmal Supraventricular tachycardia • Wolff-Parkinson-White syndrome (WPW) • Atrial flutter • Atrial fibrillation (AF) • • • • • Originating in the Ventricles (Ventricular arrhythmia) Premature Ventricular Contractions Ventricular tachycardia (VT) Ventricular flutter Ventricular fibrillation (VF) Torsade de pointes เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 196 ภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ 3-9 ไพรินทร ทรัพยสงเสริม Arrhythmia คือ หัวใจเตนผิดจังหวะ เปนความผิดปกติในอัตราการเตนของหัวใจ (Rate).

3-9 ภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ 197 • การวินิจฉัย Supraventricular arrhythmia กับ Ventricular arrhythmia จะตางกันที่ EKG ของกลุม supraventricular arrhythmia มักจะไมมีความผิดปกติของกราฟในชวง QRS complex • Supraventricular arrhythmia ที่พบไดบอย คือ PSVT. pacemaker 3-9D คุณสมบัตทิ างไฟฟาของหัวใจ การเตนของหัวใจปกติ รูปภาพ 1: The cardiac conduction system. Relationship of surface electrocardiogram to the action potential คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . Bundle branch block ก็อาจแบงเปน Supraventricular/ Ventricular arrhythmia ไดเชนกัน แตจะแยกออกมาเปนกลุม Arrhythmias อีกกลุมหนึ่งเนื่องจากกลไกการ เกิด Arrhythmias จะมีความคลายคลึงกันและการรักษาจะแตกตางจาก Arrhythmias กลุมอื่นๆ เชน การให short-term atropine. A. Atrial flutter. C. Ventricular fibrillation และ Torsade de pointes • สําหรับ Conduction block เชน AV block. Action potentials of specific cardiac cells. Cardiac conduction system anatomy. B. Atrial fibrillation • Ventricular arrhythmia ที่รุนแรงถึงชีวิต ไดแก Ventricular flutter.

โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 198 การนําสัญญาณไฟฟาภายในหัวใจ รูปภาพ 2: แสดงสวนที่เกี่ยวของกับการนําสัญญาณไฟฟาในหัวใจ Aorta Sino-atrial (SA) node Pulmonary artery Left atrium Atrimentricular Bundle (HIS) Right atrium Left ventricle AtrioVentricular (AV) node Right ventricle Interventricular septum รูปภาพ 3: แสดงสัญญาณไฟฟาของหัวใจ เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .

IC) Class II = beta-adrenergic receptor antagonist (Beta-blocker) Class III = Potassium channel blockers + ยาที่ prolong action potential duration Class IV = Calcium channel blockers คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .3-9 ภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ 199 การเตนของหัวใจนั้นเกิดจากการเกิดกระแสไฟฟาขึ้นภายในหัวใจเอง (Automaticity) แลวมีการนําสัญญาณ ไฟฟาที่เกิดขึ้นสงตอไปกอใหเกิดการบีบตัวของกลามเนื้อหัวใจ ซึ่งกระแสไฟฟาที่เกิดขึ้นมีขั้นตอนดังนี้ 1. IB. กระแสไฟฟาถูกนําไปทั่วหัวใจหองบนทั้งซายและขวา (Both atrium) แลวถูกหนวงที่ AV node เกิดการ บีบตัวของหองบนทั้งซายและขวา โดยหัวใจหองลางยังไมมีการบีบตัว (เพราะสัญญาณถูกหนวงที่ AV node) 3. การนําสัญญาณไฟฟา (Conduction) ของหัวใจเริ่มตนจาก SA node (Pacemaker) เปนตัวควบคุมการ สรางกระแสไฟฟา 2. หัวใจหองลาง เมื่อไดรับสัญญาณกระตุนก็จะเกิดการบีบตัว (Ventricular contraction) โดยปกติเมื่อ SA node สงสัญญาณออกไปหนึ่งครั้ง หัวใจทั้งหองบนและลางจะบีบตัวหนึ่งครั้งดวยเชนกัน แต หัวใจหองบนจะบีบตัวกอนหองลางเพราะมีการหนวงสัญญาณที่ AV node ความผิดปกติทางการเกิดสัญญาณไฟฟา หรือทางการนําสัญญาณไฟฟาจะกอใหเกิดการเตน (การบีบตัว) ของหัวใจที่ผิดปกติดวยเชนกันนั่นคือ เกิดเปน Arrhythmias ขึ้น เชน การสรางสัญญาณของ SA node ถาเร็วหรือชา เกินไปก็จะเกิดเปน Sinus tachycardia หรือ Sinus bradycardia ตามลําดับ ในขณะที่การนําสัญญาณที่เกิดการ ลัดวงจร (Re-entry) ทําใหสัญญาณที่นํามามีการวนยอนกลับไปกระตุนหัวใจซ้ําๆ ก็จะเกิดเปน Paroxysmal Supraventricular tachycardia เปนตน 3-9E การรักษาโดยไมใชยา (Non-pharmacologic treatment) • Automatic implantable Cardiac defibrillators (ICDs) เปนเครื่องที่ชวยปรับจังหวะของหัวใจที่เร็วผิดจังหวะ ใหกลับเปนปกติ โดยเปนเครื่องที่ผังเขาใตผิวหนังเพื่อกระตุนหัวใจโดยตรง ซึ่งสามารถกระตุนไดเองเมื่อมี Arrhythmias เกิดขึ้น • Antiachycardia pacemakers ชวยรักษา supraventricular tachycardia และ ventricular tachycardia • Catheter ablation เปนการสอด electrode catheters ผานทางหลอดเลือดไปยังหัวใจและปลอยกระแสไฟฟา ไปยังบริเวณที่เตนผิดจังหวะเพื่อปรับการนําสัญญาณใหเปนปกติ • Direct current shock (DC Shock) เปนวิธีที่มีประสิทธิภาพที่สุด เร็วที่สุดใน ventricular fibrillation โดยการ ใชไฟฟากระตุนหัวใจจากภายนอกรางกาย • Carotid massage เปนการนวดที่ carotid sinus ทําใหเกิดการกระตุน vagus nerve ใหหัวใจเตนชาลง 3-9F การรักษาโดยการใชยา (Anti-arrhythmic drugs) Classification of Antiarrhythmic Drugs Antiarrhythmic Drugs แบงเปน 4 class ตาม Vaughan Williams Classification ตาราง 2: Class of Antiarrhythmic Drugs Class I = Sodium Channel blockers (แบงยอยไดอีก 3 subclass IA. สัญญาณที่ถูกหนวงจะสงตอไปยัง Bundle of his ซึ่งจะแยกออกเปนซายและขวาไปยัง left and right ventricles 4.

Class I (Sodium Channel Blockers) ยาใน Class จะแบงเปน 3 subclass โดยแบงตาม • ความชอบในการจับ Na+ channel ใน Open state หรือ Inactivated state มากกวากัน • ระยะเวลาที่กลับคืนสภาพเดิม(rate of dissociation หรือ rate of recovery) ตาราง 3: Subclass of Class I (sodium channel blockers) Subclass Sodium channel affinity Class IA Open > inactivated Class IB Inactivated > Open Class IC Open > Inactivated Rate of dissociation slow Rapid Very slow Duration of channel blockade intermediate Quick Long Class IA = Quinidine. Procainamide. Disopyramide Quinidine quinolone derivative D – isomer ของ Quinine เปน Alkaloid ที่ไดจาก cinchona bark รักษา fever and malaria ใหทาง oral ดูดซึมผาน gut metabolism ผานตับ ขับออกทาง urine ในรูป potent compound + metabolite o Moderately short half-life o มี Sustain-release preparation o ADR * most common = diarrhea * less common = torsade de pointes * thrombocytopenia ก็มีรายงานวาพบไดในคนที่ใชยานี้ * high dose ทําใหเกิด cinchonism (tinnitus. dizziness. blurred vision) o Indication = suppression of supraventricular arrhythmia and ventricular arrhythmia โดยใหทาง oral เปนระยะเวลานาน (long term) ถาใหทาง IV จะทําใหเกิดhypotension (ฤทธิ์ของ α– blocker) o Quinidine จะเพิ่ม AV node conduction velocity และ ventricular rate ดังนั้นจึงตองใหยาลด AV node conduction เชน digoxin กอนที่จะให quinidine Procainamide o amide derivative ของ local anesthetic procaine (procaine ก็มีฤทธิ์แตนอยกวาและมี side effect สูง) o ดูดซึมดีทาง gut เปลี่ยนเปน active metabolite คือ N-acetyl procainamide (NAPA) ในตับ โดยที่ NAPA ออกฤทธิ์เปน class III o o o o o เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 200 ทั้งนี้ยาบางตัวอาจมีฤทธิ์หลายอยาง จึงอาจจัดอยูไดหลายกลุม และยาในกลุมเดียวกันก็จะมีประสิทธิภาพและ ความปลอดภัยในการใชแตกตางกัน การเลือกใชตองพิจารณาคุณสมบัติเฉพาะของยาเปนตัวๆ ไป Antiarrhythmic Drugs จะ suppress หรือ prevent o Abnormal Impulse Formation (การเกิดสัญญาณผิดปกติ) o Abnormal Impulse Conduction (การนําสงสัญญาณผิดปกติ) 1.

Propafenone • กลไกการออกฤทธิ์คลาย Class IA • Class IC ไมนิยมใชเนื่องจากเพิ่มอัตราการตาย 2. IV) : ventricular tachycardia : other acute ventricular tachycardia o ออกฤทธิ์เร็วและหมดฤทธิ์เร็ว o ADR * CNS side effect เชน nervousness. Propranolol treat : * supraventricular arrhythmia * ลด heart rate * ลด AV node conduction velocity * เพิ่ม AV node refractory period คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . Mexiletine. Tocainide • การขับออกในรูป unchanged in urine Tocainide > Lidocaine และ Mexiletine • Mechanism & effect o Lidocaine ชอบจับกับ sodium channel ใน ischemic tissue (มี effect นองใน non-ischemic tissue) o Mexiletine & Tocainide มี selective ตอ ischemic tissue นอยกวา lidocaine ดังนั้นมี effect ตอ nonischemic tissue มากกวา lidocaine Lidocaine o Indication * IV (Bolus + cont.3-9 ภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ 201 o ADR * Long term = อาการคลายกับ lupus erythematosus (arthralgia + butterfly rash) o Indication * IV : acute ventricular arrhytrhmia (เกิด hypotension นอยกวา quinidine) * Oral : supraventricular and ventricular arrhythmia (เหมือน quinidine เลย) Disopyramide o Indication * Oral : prevent ventricular arrhythmia * ใหในคนที่ไม response กับยาตัวอื่นๆ o เนื่องจากมีฤทธิ์ Antimuscarinic มากกวาตัวอื่น ดังนั้นตองระวังในคนไข HF & คนแกเพราะจะทําใหเกิด blurred vision + urinary retention Class IB = Lidocaine. Class II (β-Blockers) = Esmolol. Metoprolol. tremor paresthesia * ลด conduction velocity ใน tissue ที่ปกติดวย (ADR เนื่องจากมี metabolite ของ lidocaine มากๆ ที่เกิดจากการกินรวมกับยาที่เปน CYP 450 inhibitor เชน cimetidine Mexiletine & Tocainide o Indication * Oral (long-term) : ventricular arrhythmia o ADR * tocainide ตองตรวจเลือดเปนระยะ เพราะอาจเกิด agranulocytosis and other blood cell deficiency สวน Mexiletine พบนอยที่จะเกิดแบบนี้ Class IC = Flecainide.

Class IV (Calcium Channel Blockers) Class IV ( calcium channel blockers ) = Diltiazem. Verapamil o Indication * IV : รักษา acute supraventricular tachycardia : ลด ventricular rate ใน atrial fibrillation o ยากลุมนี้มี negative inotropic จึงควรระวังในผูปวยที่หัวใจหองลางซายทํางานผิดปกติ o Calcium channel blockers ตัวอื่นๆ เชน dihydropyridines มีการนํามาใชใน arrhythmia เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 202 Esmolol o Indication * IV : acute supraventricular tachycardia o เกิด rapid metabolize ใน plasma ดวย esterase enz. o Short half-life Metoprolol o Indication * oral or IV : treat or suppress of supraventricular arrhythmia and ventricular arrhythmia * ในผูปวย MI จะให IV กอนการรักษาแลวตามดวย oral ติดตอกัน อาจเปนเวลาหลาย เดือน 3. Class III (Potassium Channel Blockers) = Amiodarone. Ibutilide. Sotalol Amiodarone o เปนตัวที่นิยมใชกันอยางกวางขวาง o มีทั้งในรูปรับประทานและยาฉีด แตถารับประทานจะมี onset นานมากประมาณ 2 สัปดาหจงึ จะเห็นผลใน การรักษา o Half-life 40 วัน o นอกจากเปน potassium channel blockers แลวยังสามารถ block sodium channel. Bretylium. calcium channel และ alpha-adrenergic receptor ดวย o ลด SA node automaticity ลด AV node conduction velocity ทําให QT interval ยาวขึ้น o รักษาไดทั้ง supraventricular arrhythmia and ventricular arrhythmia o สามารถใชไดใน heart failure ที่มี arrhythmia ได o Side effect * Amiodarone มี iodine อยูในโครงสรางดังนั้นตองระวังในผูปวยที่มีความผิดปกติของตอมไทรอยด * Hypotension * AV block * Blue-gay skin discoloration (ตัวเขียวคล้ํา) * เหนี่ยวนําใหเกิด arrhythmia ที่เรียกวา torsade de pointes ได * Fetal pulmonary fibrosis o ยาตัวนี้มีผลเพิ่มระดับ digoxin และ warfarin ในเลือดได Bretylium o Indication * IV หรือ IM : รักษา acute ventricular fibrillation ที่ยาอื่นใชไมไดผล 4.

Miscellaneous Drugs Adenosine o มีในรูปแบบยาฉีด ใชใน acute supraventricular tachycardia o Half-life ประมาณ 10 วินาที (สั้นมาก) o ไปกระตุน acetylcholine-sensitive potassium channel (ก็คือเปน potassiumchannel opener นั่นเอง) ทํา ใหเกิด hyperpolarization Digoxin o ใช slow ventricular rate ใน atrial fibrillation 6.3-9 ภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ 203 5.CAST proarrhythmia (adrenergic-dependent) Negative inotropic effect Infranodal conduction block Class III Sinus bradycardia Tosade de pointes Class IV Sinus bradycardia AV block Negative inotropic effect * Proarrhythmic effect คือ drug induce arrhythmia ซึ่งที่พบใน antiarrhythmic drugs มี 2 ประเภทคือ torsade de pointes (druginduced long QT syndrome. Muscarinic blockade Sympathomimetic.Tosade de pointes Depression of LV function • IC. DILQTS) และ CAST proarrhythmia (ventricular tachycardia ที่พบครั้งแรกใน CAST trial) ตาราง 5: Antiarrhythmic Actions of Antiarrhythmic Drugs Class I Actions Class II Actions Class III Actions Class IV Actions Quinidine (IA) Procainamide (IA) Disopyramide (IA) ++ +++ +++ + + ++ + + stereospecific + Lidocaine (IB) Mexiletine (IB) Tocainide (IB) Phenytoin (IB) Encainide (IC) Flecainide (IC) Propafenone (IC) Moricizine (I) Propranolol (II) Esmolol (II) Sotalol (II/III) +++ +++ +++ + +++ +++ ++ ++ + + Amiodarone (III) Ibutilide (III) Bretykium (III) Verapamil (IV) Diltiazem (IV) Adenosine (Misc.) +++ +++ +++ ++ stereospecific + + ++ + Drug (Class) + + + + คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย + + Other Actions Alpha-adrenergic blockade Ganglionic blockade anticholinergic + + +++ ++ +++ ++ + Alpha-adrenergic blockade. Sympatholytic ++++ +++ ++ Enhances potassium conductance. สรุป antiarrhythmic drugs ตาราง 4: Class Toxicities of Antiarrhythmic Drugs Class I Class II Proarrhythmic effects Sinus bradycardia AV block • IA. Inhibits camp-induced Ca influx .

15 mg/kg) 0. hypotension effects 15 min.release form daily Loading dose 10-15 mcg/kg LBW up to 1-1. Maximum response may take adjust for renal failure several hours.15 mg/kg) PO: 10-120 mg tid HF or asthma.25 mg/kg IV over 2 min. if IV: 5-15 mg/hr Response to IV therapy occurs in response inadequate after PO: 60-90 mg tid or qid or 4-5 min.โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 204 ตาราง 6: Agents Used for Controlling Ventricular Rate in Supraventricular Tachycardias Drug Digoxin (Lanoxin) Esmolo (Brevibloc) Propranolol (Inderal) Metoprolol (Lopresser) Verapamil (Isoptin.075-0.0 mg IV repeated q 2 min IV: 0. Purkinje system และ AV-node จึงทําให • ลดการสรางสัญญาณ (Automaticity) ของหัวใจ โดยการหนวง Phase 4 และเพิ่มระดับ Threshold ที่จะ ทําใหเกิด Phase 0 (ดังนั้น EKG จึงมีการเพิ่มของ QRS interval) • หนวงการนําสัญญาณ (Slow conduction) ทําให Phase 0 ชา (ใชเวลาใน Phase 0 นานขึ้น) แบะขยาย ชวง Effective refractory period ยาในกลุมนี้ใชเปน Cardiac depressant ที่ใชไดทั้งใน Supraventricular และ Ventricular arrhythmia ทั้งนี้ยา Class IA มักจะมีผล Block K Channel เชนเดียวกับยาใน Class III และมีผลทางไฟฟาตอหัวใจใกลเคียงกัน จึงมีขอบง ใชที่ใกลเคียงกัน และมีความเสี่ยงที่จะเกิด TdP ไดเหมือนกัน 2.g.1-0. effects over 2 min. Calan) Diltiazem (Cardizem) 3-9G Usual Maintenance dose Comments PO: 0.5-1. His-Purkinje system • ขัดขวาวการเกิดและการนําสัญญาณ โดยการลด sodium permeability ของเซลลประสาท • ลดชวง Refractory period ดวยการทําใหชวง Repolarization สั้นลง สําหรับผลตอ Conduction velocity นั้น ยากลุมนี้อาจจะไมมีผลหรืออาจจะลด Conduction velocity ก็ได (ใน หนังสือไมไดบอกวาเพราะอะไร แตเราเดาวาเพราะฤทธิ์ในขอ 2 กับ 3 มีผลหักลางกัน) ยาในกลุมนี้ใชใน ventricular arhythima เพราะวามีฤทธิ์ตอ ventricular tissue เทานั้น เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . inadequate after 15-30 480 mg in sustainedmay increase digoxin levels min.25 mg q 6 hr) 0.5 mg/day. QT interval and refractory period) โดยยากลุมนี้จะออกฤทธิ์หลักในการ Blocking open voltage-dependent Na channel ใน Atrial and ventricular muscle cell.15 mg/kg) IV IV: 5-10 mg/hr Hypotension with IV route.5 mg initially. then 0. additive effects seen with digoxin and CCB 5 mg IV at 1 mg/min PO: 25-100 mg bid Use with caution in patients with HF or asthma. effects continuous infusion additive with digoxin and with bolus between CCB increases 0. 0. repeat 0.5 mg/kg IV over 1 min การออกฤทธิ์และขอบงใชของ Anti-arrhythmic Drugs 1. additive effects seen with digoxin and CCB 5-10 mg (0. IB : Shorten repolarization (Decrease refractory period) โดยยากลุมนี้จะออกฤทธิ์หลักในการ Blocking inactivated voltage-dependent Na channel จึงมีผล • ลด Automaticity โดยการเพิ่มระดับ Threshold ที่จะทําใหเกิด Phase 0 ใน Ventricle.125-0.04 mg/kg/min Use with caution in patients with (up to 0. use with caution in patients with renal impairment 50-300 mg/kg/min Hypotension common.5 mg IV or PO over 24 hr (e. IA : Prolong repolarization (Increase QRS. if response PO: 40-120 mg tid or 120additive with digoxin and BB.35 mg/kg 180-360 mg in additive with digoxin and BB over 2 min extened. repeat 10 mg (up release form daily to0.

cardiac output 2nd or 3rd degree AV-block) • ยา Class IB มีผลตอ Ventricular tissue เทานั้น จึงไมสามารถใชกับ Supraventricular arrhythmia ได • ยา Class IC มีขอบงใชไดมาก แตไมควรใชในผูปวย Post-AMI. QRS&QT interval) โดยยากลุมนี้จะออกฤทธิ์หลักในการBlocking open voltage-dependent Na channel เชนเดียวกับ Class IA แตจะตางกันที่ Rate of dissociation ของยากับ Na channel คือ IC จะจับกับ Na channel ไดนานกวา ยาในกลุมนี้ใชไดทั้งใน Supraventricular และ ventricular arrhythmia เหมือน IA แตไมควรใชใน PVCs เพราะมีการศึกษาวายากลุมนี้แมจะลดอาการ PVCs ได แตก็เพิ่ม Mortality & Cardiac arrest 4. III : K channel blocker + Prolong Repolarization (Increase QT interval and refractory period) โดยยากลุมนี้จะออกฤทธิ์หลักในการ Blocking K channel จึงมีผล • เพิ่ม refractory period โดยการทําให Phase 3 ยาวนานขึ้น มีผล prolong repolarization and action potential duration สงผลตอ EKG คือ ทําให QT interval เพิ่มขึ้น (ventricle บีบตัวนานขึ้น) ยาในกลุมนี้ใชไดทั้งใน Supraventricular และ ventricular arrhythmia แตวายาใน class III แตละตัวก็จะมี ฤทธิ์อื่นที่แตกตางกันไป ดังนั้นขอบงใชจึงตองพิจารณาฤทธิ์ของยาตัวนั้นๆ 6.Ventricular contractility force และ Prolong Pr-interval ซึ่ง ผลขางเคียงคือ อาจทําใหเกิด Bradycardia. HF เพราะจะเพิ่ม Mortality คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . WPW syndromes ซึ่งจะทําให ventricle ไมเตนเร็วไป พรอมกับ Atrium ทําให ventricle ยังคงสามารถที่จะรับเลือดและสูบฉีดเลือดได 5. IC : Little effect on repolarization (Increase PR. Insufficient. Atrial flutter.QT interval และเพิ่มความเสี่ยงที่จะเกิด TdP • ยา Class II และ IV มีผลลด Heart rate. IV : Ca channel blocker (Increase PR interval and refractory period) ออกฤทธิ์ลดปริมาณ Calcium ion ที่เขาสูเซลล มีผลลด Contractility force และเพิ่ม PR interval and refractory period คลายกับกลุม β-blockers ดังนั้นจึงใชใน Supraventricular arrhythmia สรุป เกี่ยวกับการออกฤทธิ์ของ Anti-arrhythmic drugs ยา Anti-arrhythmic drugs ถูกแบงเปน 4 Class โดยอาศัย Electrophysiologic & Pharmacologic effects • ยา Class IA และ III มีผลเพิ่ม Repolarization time . II : β-blockers (Increase PR interval and refractory period) ลดการกระตุนของระบบประสาท Sympathetic ตอ cardiac automaticity และความเร็วในการสง impulse ทําให • heart rate ลดลง เนื่องจากการลด Automaticity และเพิ่ม Refractory period • SA-node to AV-node conduction velocity ลดลง สงผลตอ EKG คือ มีการเพิ่มขึ้นของชวง PR interval ยากลุมนี้ใชใน Supraventricular arrhythmia เพื่อที่จะเพิ่มการหนวงสัญญาณที่ AV-node ไมใหสัญญาณที มากเกินไปลงไปสู Ventricle ได ตัวอยางเชน ในกรณีของ AF.3-9 ภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ 205 3.

components in boxes are influenced by warfarin. Components in ovals are influenced by heparin. เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 206 การแข็งตัวของเลือด 3-10 พรฤดี อุทัยนฤมล 3-10A กระบวนการแข็งตัวของเลือด Thrombogenesis เปนกระบวนการหยุดเลือดในหลอดเลือดที่มีการฉีกขาด กระบวนการนี้จะเกิดขึ้นอยาง รวดเร็ว โดยทันทีที่ไดรับสัญญาณวามีผนังหลอดเลือดฉีกขาด จะมี Platelet ที่ลอยอยูในกระแสเลือดอยูแลว นั้นมาจับ กับ collagen ของผนังหลอดเลือดที่ฉีกขาดและจะเกาะกันเปนกลุมประสานกันจนกระทั่งหลอดเลือดนั้นไดเปนปกติ Platelet จะเปนตัวที่ชวยใหเลือดหยุดไหลแตในการประสานของผนังหลอดเลือดใหแข็งแรงขึ้นนั้นตองอาศัย Fibrin ซึ่ง Fibrin นั้นไดมาจากกระบวนการ blood coagulation การสราง thrombin นั้นจะมีการหลั่งสาร ADP (adenosine diphosphate) ซึ่งเปนตัวที่สําคัญในการเรง platelet aggregation ชวยในการแข็งตัวของเลือด แตก็ยังกระตุน Prostaglandin จาก arachidonic acid ที่ออกฤทธิ์ตรงขามกับ ADP • Thormboxane A2 (TXA2) ถูกสรางจาก platelet เรงกระบวนการ thrombogenesis และ Vasoconstriction • Prostacyclin (PGI2) สรางจากผนังหลอดเลือด ยับยั้ง Thrombogenesis • Serotonin (5-HT) สรางจาก Platelet ชวยกระตุน aggregation และ vasoconstriction รูปภาพ 1: Simplified clotting cascade.

low-molecular-weight heparin (LMWH).3-10 การแข็งตัวของเลือด 207 ตามแผนภาพ endothelial damage จะเปนตัวกระตุน factor ตางๆใหเปลี่ยนแปลงตามลําดับ โดย extrinsic pathway ถูกกระตุนโดย Thromboplastin (tissue factor) จาก endothelial cell โดย tissue factor เปลี่ยน factor VII เปน factor VIIa โดยตัวนี้เปนตัวกระตุนfactor X และใน intrinsic pathway clotting cascade กระตุนให factor XII เปลี่ยนดวยสารใน sub endothelial ที่เกิดขึ้นขณะที่หลอดเลือดฉีกขาดและ factor X เกิดผาน factor XI โดยในรางกาย นั้นทั้ง extrinsic และ intrinsic เกิดขึ้นพรอมๆ กัน การกระตุน 1 ครั้งนั้นทั้ง extrinsic และ intrinsic จะกระตุนกระบวนการผาน factor X และตอๆ กันตามลําดับ ขั้นจนกระตุน Factor II (prothrombin) เปลี่ยนเปน factor II (Thrombin) และจะถูกเปลี่ยนเปน fibrin ในที่สุด ซึ่งยาใน กลุมยับยั้งการแข็งตัวของเลือดก็จะเกี่ยวกับการยับยั้งหรือกระตุนสารบางตัวใน Pathway ที่ไดกลาวไปนั้น 3-10B ยาที่ใชรักษาปองกันอาการ Thrombosis is the process involved in the formation of a fibrin blood clot. Both platelets and series of coagulant protein (clotting factor) contribute to clot formation. fondaparinux (Aristra®) ตัวนี้จะ inhibit factor Xa o Heparin กลไก จะไปกระตุนให Antithrombin III. Metrinidazole จะเพิ่มฤทธิ์ของยาและหามใชในคนทอง o ยากลุมนี้อาจทําใหเกิด S/E bleeding ได คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . คือ กระบวนการที่เกี่ยวของกับการสรางของ fibrin blood clot โดยเกิดขึ้นทั้ง platelet และชุดของ coagulant protein (clotting factor) ที่ทําให clot formation embolus เปนชิ้นสวนของ clot ที่แตกออกแลวไหลเวียนไปสูบริเวณอื่นในระบบหมุนเวียนโลหิต ถามี embolus ไปอุดตันที่ เสนเลือดเล็กๆ อาจเปนสาเหตุใหเกิด Ischemia หรือ infraction รอบๆ เนื้อเยื่อนั้นได และอาจทํา ใหเกิดอาการที่เรียกวา deep vein thrombosis (DVT) ชื่อไทย คือโรคเสนโลหิตดําอุดตัน ถาเปนมากขึ้นอาจถึงปอด เปน pulmonary embolism (PE) ยาที่ใชรักษาและปองกันอาการเหลานี้มักใชนาที่ปองกันการแข็งตัวของเลือด โดย แบงเปนกลุมๆ ดังนี้ 1. Babiturates จะทําใหฤทธิ์ของยานอยลงสวนยาที่ inhibit enzyme เชน Cimetidine. มาจับกับ thrombin เกิดเปน antithrombin/thrombin complex ดังนั้นในเลือดจึงไมมี thrombin จะเปลี่ยน fibrinogen เปน fibrin จึ่งไมเกิดการแข็งตัวของเลือด o Heparin เปนยาที่ใช ฉีด เทานั้นไมมีเปนยารับประทาน ปจจุบันมีการสังเคราะห heparin ตัวใหมใหมี molecular wt นอยลง s/e นอยลง เชน Enoxaparin (LMWH) o Heparin เปนยาที่ปลอดภัย ไมเกิด drug interaction ดังนั้นการผาตัดจึงไมตองกังวลมากเกี่ยวกับยาที่ คนไขไดรับไปแลว Direct thrombin heparin o กลุมนี้ออกฤทธิ์โดยจับกับ active site ของ thrombin ไดแก vitamin K antagonist เชน warfarin (coumadin®). Nicoumalone โดยจะออกฤทธิ์ยับยั้ง Vitamin K clotting factor คือ ยับยั้งการเปลี่ยน vitamin K H2 เปน Vitamin K epoxides ซึ่งการเปลี่ยน Descarboxyprothrombin เปน Prothrombin ตอง อาศัย O2 ที่ไดจากการเปลี่ยนรูปของ Vitamin K นั้น จึงไมมี prothrombin จึงไมเกิดการแข็งตัวของเลือด o ยากลุมนี้มีโอกาสเกิด Drug interaction ไดกับยาหลายกลุมเพราะผาน enzyme cytochrom P450 ยาที่ induce enzyme เชน Carbamazepine. Anticoagulation ยากลุม anticoagulation แบงเปน 2 กลุม Indirect thrombin inhibitor o กลุมนี้จะออกฤทธิ์ผาน antithrombin ไดแก unfractionated heparin (UFH). Ethanol.

5 (ชวง 2. Antistreplase.0 (ชวง 2. Prothrombin time (PT) / International Normalized ratio (INR) คา PT บงบอกถึงการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นใน Extrinsic and common pathway of the clotting cascade (ไมเกี่ยวกับ intrinsic pathway) คานี้ทําการวัดไดโดยการเติม Ca & Thromboplastin ลงใน plasma sample ที่มีการตกตะกอนเอาเกร็ด เลือดออกไปแลว คา PT ก็เปนคาของเวลาที่มีการเกิด Clot formation แตวาสารที่ใหทดสอบคือ Thromboplastin ที่ได จากตางแหลงกัน จะมีความแตกตางกันมาก ทําให PT มีความแตกตางดวย ดังนั้น WHO จึงกําหนดใหเปลี่ยนคา PT ใหเปนคา INR การเปลี่ยนจากคา PT ใหเปนคา INR นั้นทําไดโดยการเทียบ Thromboplastin ที่ใชในการวัดผล กับ Thromboplastin ที่เปนมาตรฐาน ออกมาเปน คา ISI (International sensitivity index) แลวคํานวณคา INR จาก สมการ INR = (PT patient / PT mean normal)ISI คา INR ที่ไดนี้จะเปนคาติดตามผล (Monitoring parameter) ในการรักษาของ Warfarin ในกรณี Regularintensity therapy เชน ในการปองกัน/รักษา Thromboembolic diseases จะตองมีการใหยาจนคา INR ประมาณ 2.0) สวนในกรณีของ High -intensity therapy เชน ผูปวยที่ใสลิ้นหัวใจเทียม จะตองมีการใหยาจนคา INR ประมาณ 3. Fibrinolytic drugs fibrinolytic drugs เปนยาที่ละลาย fibrin และ thrombus ที่มี fibrin มาเกาะอยู โดยทั่วไป plasmin จะเปนสาร ที่ละลาย fibrin กลไกของยากลุมนี้คือตองทําใหมี plasmin มากขึ้นเพื่อไปละลาย fibrin ยาที่ใชสวนใหญจึงเปน Enzyme ที่ใหเปลี่ยน plasminogen เปน plasmin ไดแก Streptokinase.โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 208 2. Alteplase etc.5-3. heart failure.8 mg) o ยานี้เปนยาตัวหนึ่งที่นิยมใชในการปองกันการเกิด thrombus เพราะราคาถูก แตมีขอควรระวังคือไมควรกิน ขณะทองวาง เพราะ irritate กระเพาะอาหาร o คนที่ปวยเปน angina. Antiplatelet drugs เปนยาที่ปองกันการเกิดลิ่มเลือด หรือ Thrombus (เมื่อมีการฉีกขาดของผนังหลอดเลือด ทําใหเกิดเลือดออก รางกายจะสราง platelet เพื่ออุดรอยขาดนั้นและปองกันการ bleeding โดย platelet จะมารวมกันบริเวณที่มีการฉีกขาด เกิด thrombus มาอุดรอยขาดนั้น) จากกระบวนการ thrombogenesis ในขางตนนั้น จําไดมั๊ยวามีสารที่ชวยในการ platelet aggregation คือ thromboxane ทําใหเกิด platelet aggregation และ vasoconstriction สวน prostacyclin ยับยั้งไมใหเกิด platelet aggregation และยังมี ADP ที่เปนตัวสําคัญในการเกิด platelet aggregation ยากลุมนี้ไดแก Aspirin o ASA จะไปยับยั้ง enzyme cyclooxygenase in platelet ทําใหมีการสราง thromboxane ลดลง platelet aggregation จึงลดลงดวย ซึ่ง dose ยานั้นจะใหเปน low dose คือ 1 grain (64.5) เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . hypertension ถาไมแพ ASA ควรกิน เพื่อปองกัน การเกิด thrombus ซึ่งเปนสาเหตุของการเกิด acute angina. infraction และ stroke ได 3.0-3. ยากลุมนี้จะใชกับผูที่ เปนชวงแรกๆ โดยฉีดเขาไปเพื่อละลาย fibrin โดยยานี้ตองฉีดภายใน 3 ชั่วโมง 3-10C การติดตามการรักษาของ Antithrombolic Drug 1.

3-10 การแข็งตัวของเลือด 209 2. platelet substitute) และ Ca เติมลงใน Plasma sample คาที่ไดจะมีความ แตกตางกันไปขึ้นกับสารทดสอบที่ใชแตปกติแลวจะมีคาอยูระหวาง 24-36 วินาที คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT) คา aPTT บงบอกถึงการเปลี่ยนแหลงที่เกิดขึ้นใน Intrinsic pathway of the clotting cascade และใชเปนคา ติดตามผลของ Heparin โดยเฉพาะ UFH (Standard heparin) การหาคา aPTT ทําโดยการเติม Surface-activating agent (เชน Kaolin. micronized silica) Partial thromboplastin reagent (phospholipids.

โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 210 โรคหลอดเลือดสมอง 3-11 พรฤดี อุทัยนฤมล 3-11A สาเหตุและอาการ สมองของเราประกอบดวยเซลลสมองเปนจํานวนมาก สมองไมสามารถสะสมอาหารและ Oxygen เหมือน กลามเนื้อ สมองไดรับสารอาหาร และ oxygen จากเลือดที่ไปเลี้ยง ดังนั้นหากสมองขาดเลือด เพียง 4 นาทีก็เพียงพอ ทําใหเซลลสมองขาดสารอาหารและตายในที่สุด สาเหตุที่สําคัญมีอยู 2 ประการ 1. สมองขาดเลือด (Ischemic Stroke) สมองขาดเลือด (ischemic stroke) สามารถเกิดได 2 ชนิดคือ Thrombolic Stroke สาเหตุสวนใหญเกิดจากหลอดเลือดแดงแข็ง atherosclerosis มีคราบไขมัน plaque เกาะตามผนังหลอดเลือด และทําใหเกิดลิ่มเลือด อุดเสนเลือดเรียก thrombotic stroke การเกิด thrombosis สามารถเกิดที่หลอดเลือดแดงใหญ อาการก็จะเปนมาก และมักพบวามีหลอดเลือดหัวใจตีบรวมดวย แตถาเกิด thrombosisที่หลอดเลือดแดงเล็ก อาการไม มาก ออนแรงไมมากเรียก Lacunar infarction Embolic Stroke อีกสาเหตุหนึ่งเกิดจากลิ่มเลือดโดยมากเกิดในหัวใจที่วาย หรือหัวใจที่เตนผิดปกติลิ่มเลือดจะลอยไปติดที่เสน เลือดในสมองเรียก Embolic Stroke อาการที่เกิดขึ้นกับตําแหนงที่ไปอุด และขนาด โดยมากมักจะเกิดอาการออนแรง พูดไมชัด ชา บางครั้ง อาการอัมพาตอาจเปนเพียง5นาทีแลวหายไป เรียก Transient ischemic attack (TIA) เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .

เสนเลือดสมองแตก (Hemorrhagic Stroke) เสนเลือดสมองแตก (hemorrhagic stroke) เมื่อเสนเลือดสมองแตกทําใหเซลลสมองตายสาเหตุสําคัญคือ ความดันโลหิตสูง รองลงมาไดแก Aneurysm ผนังหลอดเลือกโปงพอง และ Ateriovenous malformation ผูปวยเสน เลือดสมองแตกมักเปนสาเหตุการตายสูงกวาสมองขาดเลือด 3-11B o o o o o o ปจจัยเสี่ยง ความดันโลหิตสูง DM บุหรี่ โรคหัวใจบางอยาง เชน Atrail Fibrillation. Vulvolar heart disease มีไขมันบางชนิดในเลือดสูง ไมไดออกกําลังกาย 3-11C o o o o o ดื่มเหลามาก ใชยาบางอยาง เชน amphetamine อายุมากขึ้น เพศ (ชาย>หญิง) มีประวัติครอบครัวเคยเปนโรค ผลของโรคอัมพาต ตอรางกาย จิตใจ และความรูสกึ สมองของคนเราแบงออกเปน 4 สานใหญๆ ไดแก สมองซีกขวา (Right cerebral hemisphere) สมองซีกซาย (Leftcerebral hemisphere) สมองนอย (Cerebellum) และกานสมอง (Brain stem) โดยสมองแตละสวนทําหนาที่ ตางกัน ผูปวยที่มีพยาธิสภาพสมองซีกซาย สมองซีกซายทําหนาที่ควบคุมการเคลื่อนไหวรางกายซีกขวา การพูด และภาษา ดังนั้นผูปวยที่มีโรคทางสมอง ซีกนี้จะมีอาการออนแรงขางขวา บางคนพูดไมไดแตรับฟงรูเรื่อง ถาเปนมากจะไมสามารถทั้งรับฟงและการพูด ผูปวยที่มีพยาธิสภาพสมองซีกขวา สมองซีกขวาทําหนาที่ควบคุมการเคลื่อนไหวรางกายซีกซาย การกะระยะ และตําแหนง ดังนั้นผูปวยที่มีโรค ทางสมองซีกนี้จะมีอาการออนแรงขางซาย บางคนไมสามารถใสกระดุมเสื้อได หรือใสเสื้อผา ผูกเชือกรองเทา ผูปวยที่มีพยาธิสภาพที่สมองนอย สมองนอยทําหนาที่การทรงตัว การประสานงานของกลามเนื้อ ผูปวยที่สมองสวนนี้เสียหายจะมีอากรทรงตัว ไมได เวียนศีรษะ คลื่นไสอาเจียน ผูปวยที่มีพยาธิสภาพที่กานสมอง กานสมองเปนทางผานของเสนประสาทที่นําคําสั่งจากสมองไปยังรางกาย นอกจากนั้นยังควบคุมการหายใจ ความดันโลหิต อัตราการเตนของหัวใจ ผูปวยที่มีโรคตําแหนงนี้อาจจะอานแรงแขนขาขางใดขางหนึ่งหรือออนแรงแขน ขาทั้งสองขาง คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .3-11 โรคหลอดเลือดสมอง 211 2.

LMWH. Warfarin ตามที่กลาวมาแลว 3-11F การดูแลเพื่อปองกันการเปนโรคซ้ํา (Recurrence Ischemic Stroke) • รักษาโดยการทานยา • รักษาโดยการควบคุมปจจัยเสี่ยง • รักษาโดยการผาตัด เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . Platelet antiaggregant ตานการรวมตัวของเกล็ดเลือด Lysis occluding clot เปนยากลุมเดียวกับ fibrinolytic drug ไดแก Streptokinase หรือ Recombinant tissue plasminogen activator (r-tPA) การใหยาตองใหภายใน 3 ชม และตองอธิบายใหผูปวยเขาใจถึงผลที่จะตามมาเพราะมีโอกาสเกิด bleeding สูง Antiplatelet aggregation ไดแก o Aspirin ใช dose ต่ํา หรือ baby ASA 60 mg หรือ 300 mg ® o Ticlopidine (Ticlid ) ดีกวา aspirin ตรงที่ irritate กระเพาะนอยกวาแตมีผูปวย 1% เปน Leikopenia (เม็ด เลือดขาวหายหมด) จึงตองปองกันโดยเจาะเลือดทุก 2 อาทิตย เปนเวลา 3 เดือน ® o Clopidogrel (Plavix ) ดีกวา Ticlopidine คือไมทําใหเกิด Leukopenia และดีกวา ASA ตรงที่เกิด GI bleeding นอยกวา แต diarrhea และ Skin rash มากกวา Aspirin Anticoagulants ไดแก Heparin.โรคหัวใจและหลอดเลือด 3 212 3-11D ผลกระทบตอรางกาย จิตใจ และความรูสึก ผลกระทบตอรางกาย จิตใจ และความรูสึก ไดแก • อาการออนแรงของกลามเนื้อขางใดขางหนึ่ง อาจจะเปนทั้งแขนและขา • มีปญหาเกี่ยวกับการทรงตัว เชน การนั่ง การยืน หรือการเดินไมได แมวากลามเนื้อยังคงมีแรงอยู • ปญหาเกี่ยวกับการสื่อสาร ผูปวยบางรายไมสามารถพูดและไมสามารถเขาใจภาษาทั้งพูดและเขียน global aphasia บางรายพูดไมไดแตฟงรูเรื่อง motor aphasia บางรายพูดลําบาก dysarthria ฟงไมรูเรื่องแตพูด คลอง (Sensory aphasia) • ผูปวยบางรายไมสนใจอวัยวะขางใดขางหนึ่ง มักเกิดในผูปวยที่ออนแรงขางซาย • มีอาการชา หรือปวดขางใดขางหนึ่ง • ผูปวยบางรายมีปญหาเกี่ยวกับความจํา ความคิด และการเรียนรู • ผูปวยบางรายมีปญหาเกี่ยวกับการกลืนอาหาร • มีปญหาเกี่ยวการควบคุมการขับถายปสสาวะและอุจาระ • ผูปวยอาจจะมีอาการเหนื่อยงาย • ผูปวยอาจจะมีอารมณผันผวนเชน หัวเราะ หรือรองไหเสียงดัง 3-11E ยาที่ใชรักษา ยาที่ใชรักษา มี 3 กลุม 1. Lysis occluding clot เปนยาสลาย Clot 2. Anticoagulant ไมใหเกิด clot มากขึ้น 3.

4 โรคตอมไรทอและตอมมีทอ 4-1 เบาหวาน 4-2 ไทรอยด 4-3 ไทรอยดสูง 4-4 ไทรอยดต่ํา .

.

4-1 เบาหวาน 215 เบาหวาน 4-1 ณัฐดนัย ไทยพิพัฒน สุปรีดา กิติรัตนตระการ อภิเชษฐ พอกพูนขํา ในประเทศไทยโรคเบาหวานพบประมาณรอยละ 9.6 ของประชากรผูใหญอายุตั้งแต 35 ปขึ้นไป จึงเปนโรค ทางเมตะบอลิสม (metabolic syndrome) ที่เปนปญหาสาธารณสุขที่สําคัญ เนื่องจากมีความสัมพันธทางพยาธิสภาพ ของการเกิดโรคที่มีสวนเกี่ยวของโดยตรงตอหลอดเลือดตางๆ ทั้งหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดสมอง ทําใหเกิด ภาวะแทรกซอนในระยะเฉียบพลัน (acute) และระยะเรื้อรัง (chronic) ที่กอใหเกิดอัตราเจ็บปวยและอัตราเสียชีวิตที่ เพิ่มขึ้น โดยโรคเบาหวานมีแนวโนมเพิ่มขึ้นเนื่องจากพฤติกรรมการบริโภค และการออกกําลังกายที่ไมเหมาะสม ซึ่ง ผูปวยเบาหวานสวนใหญกวารอยละ 95 พบเปนเบาหวานชนิดที่ 2 พบผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1 จํานวนนอยและมักจะ พบในเด็กหรือวัยรุน รูปภาพ 1: ลักษณะโครงสรางภายในของตับออน 4-1A Glucose Homeostasis รางกายมีการควบคุมน้ําตาลใหอยูในระดับที่ตองการ คือ 50-100 mg% โดยควบคุมการเขาออกของกลูโคสใน เลือด ซึ่งถาระดับน้ําตาลในเลือดสูงเกินไปจะเกิด Glucose toxicity • Glucose entry มี 2 ทาง คือ 1. exogenous glucose entry เปนการนํากลูโคสจากภายนอกเขาสูรางกายโดยการรับประทาน exogenous glucose entry มีผลกับ post prandial glucose 2. endogenous glucose entry รางกายสรางกลูโคสขึ้นเองโดยสรางจากตับเปนสวนใหญ ไตเปนสวนนอย โดยเกิดจาก 2 กระบวนการคือ gluconeogenesis และ gluconeolysis endogenous glucose entry มีผล กับ fasting glucose • Glucose utilization แบงเปน 2 สวนคือ 1. การนํากลูโคสไปเก็บในกรณีที่มีมากเกินไป โดยไปเก็บที่ไขมัน ตับ เบาหวาน เปนภาวะที่มีความผิดปกติของ metabolism เกิดจากการขาด insulin หรือมี insulin แตไมสามารถ นําไปใชได จึงไมสามารถควบคุมระดับน้ําตาลได ทําใหเกิดระดับน้ําตาลในเลือดสูง คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . การนํากลูโคสไปใช โดยกลามเนื้อเปนอวัยวะหลักในการเปลี่ยนกลูโคสเปนพลังงาน สมองจะนํากลูโคสไป ใชไดโดยไมตองขึ้นกับ insulin 2.

โรคตอมไรทอและตอมมีทอ 4 216 4-1B ประเภทของเบาหวาน การจําแนกโรคเบาหวานตาม American Diabetes Association (ADA) 1997 และ WHO 1998 มี 4 ประเภท คือ โรคเบาหวานชนิดที่ 1 โรคเบาหวานชนิดที่ 2 โรคเบาหวานชนิดอื่น และโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ ตาราง 1: การจําแนกประเภทของโรคเบาหวานและระยะตางๆ ของโรคเบาหวาน Stage Normoglycemia Types Normal glucose regulation IGT or IFG [1] Hyperglycemia Diabetes Mellitus Not insulin requiring Insulin requiring for control Insulin requiring for survival Type 1 Type 2 Other specific types Gestational Diabetes 1. Type 1 Diabetes Mellitus เบาหวานชนิดที่ 1 มักเกิดจากกระบวนการ cellular-mediated autoimmunity ทําลายเซลลเบตาของตับออน ผูปวยสวนใหญมักจะไมอวน แตมักจะเกิดภาวะ ketoacidosis เปนครั้งคราวสลับกับภาวการณขาดอินสุลินในระดับที่ แตกตางกัน พบวาอัตราการทําลายเซลลเบตามีไดแตกตางกัน กลาวคือ ในผูป วยบางคนอาจรวดเร็ว ซึ่งมักพบในเด็ก และในบางคนอาจชา มักพบในผูใหญ ดังนั้นแมวาจะพบโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ในเด็กเปนสวนใหญแตก็สามารถพบได ในทุกชวงอายุ สาเหตุการเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 1 สาเหตุการเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 1 จะคลายกับสาเหตุการเกิดโรค autoimmune อื่นๆ คือ จะประกอบดวย ปจจัยหลัก 2 ปจจัย ไดแก • ปจจัยทางพันธุกรรม การเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 1 มีความสัมพันธอยางมากกับ human leukocyte antigen (HLA) complex ซึ่ง เปนกลุมของยีนสบนโครโมโซมคูที่ 6 • ปจจัยทางสิ่งแวดลอม ปจจัยทางสิ่งแวดลอมที่สําคัญ ไดแก o การติดเชื้อไวรัส สมมติฐานของกลไกการเกิดโรคเบาหวานจากไวรัส ที่วาเกิดความคลายคลึงกันระหวางโครงสรางของ ไวรัสและโครงสรางของแอนติเจนเซลลเบตา (molecular mimicry) แตอยางไรก็ตามการติดเชื้อไวรัสเปน เพียงปจจัยเบื้องตนที่เปนตัวกระตุนใหรางกายสราง autoreactive T cell ขึ้นในผูปวยที่มีปจจัยเสี่ยงทาง พันธุกรรม ซึ่งจะนําไปสูกระบวนการ autoimmune และ มีการทําลายเซลลเบตาในระยะตอมา o อาหาร ตามปกติแลวเด็กที่มีการดื่มน้ํานมแม จะไดรบั โปรตีนตางๆ รวมไปถึงอินสุลิน ซึ่งจะกระตุนใหรางกาย สราง regular T cell และสามารถจดจําอินสุลินซึ่งเปนโปรตีนของตัวเองได แตในกรณีที่รางกายไดน้ํา เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .

ADA) แนะนําใหใชคา fasting plasma glucose (FPG) เทากับหรือมากกวา 126 mg/dl เปนเกณฑ เนื่องจากการทํา oral glucose tolerance test (OGTT) นั้น ทําไดยากและสิ้นเปลืองคาใชจายมากกวา คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . thiazide. GDM) หมายถึงโรคเบาหวานหรือความผิดปกติ ของความทนตอกลูโคสที่ไดรับการวินิจฉัยครั้งแรกขณะตั้งครรภ พอคลอดแลวจะหายได แตอาจเปนโรคเบาหวานชนิด ที่ 2 ไดในอนาคต การรักษา ฉีด insulin เทานั้น 4-1C การวินิจฉัยโรคเบาหวาน เกณฑในการวินิจฉัยเบาหวานนั้นสามารถทําได 3 วิธี ดังตาราง 2 ซึ่งทั้ง 3 วิธีนี้จําเปนตองไดรับการตรวจซ้ํา อีกครั้งเพื่อยืนยันเสมอ โดยในการวินิจฉัยโรคเบาหวานนั้น สมาคมเบาหวานแหงสหรัฐอเมริกา (American Diabetes Association. Type 2 Diabetes Mellitus เบาหวานชนิดที่ 2 อาจเรียกวา Syndrome X หรือ Metabolic Syndrome คือ มักจะเปนภาวะที่เปนหลายๆ โรครวมกัน เชน โรคเบาหวานรวมกับความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง โรคหลอดเลือดหัวใจ เกาต เปนตน โดยเกิด จากการที่รางกายมีภาวะดื้อตออินสุลินลดลงไมเพียงพอตอความตองการของรางกาย ผูปวยมักจะไมจําเปนตองไดรับ อินสุลินเพื่อการอยูรอด แตในระยะหลังของโรคอาจตองใชอินสุลินเพื่อการควบคุมระดับน้ําตาล ปจจุบันยังไมทราบ สาเหตุที่ชัดเจน ผูปวยสวนใหญมักจะอวนโรคเบาหวานชนิดนี้มักจะไมเกิดภาวะ ketoacidosis และมักจะไมไดรับการ วินิจฉัยตั้งแตระยะแรก เนื่องจากภาวะน้ําตาลในเลือดสูงจะเกิดขึ้นชาๆ และสวนใหญในระยะแรกจะไมพบวามีอาการ ผิดปกติ อยางไรก็ตามผูปวยที่ไมมีอาการของโรคเบาหวานเหลานี้ยังเสี่ยงตอการเกิดโรคแทรกซอนทางหลอดเลือดทั้ง ชนิด macrovascular และ microvascular ได ระดับพลาสมาอินสุลินจะเปนตัวที่บอกวาตับออนไมสามารถเพิ่มการสราง อินสุลินใหมากเพียงพอเพื่อชดเชยตอภาวะดื้ออินสุลิน ทําใหระดับน้ําตาลในเลือดสูงกวาปกติ ปจจัยเสี่ยงของโรค เบาหวานชนิดนี้ไดแก อายุ ความอวน การขาดการออกกําลังกาย และยังสามารถพบโรคนี้ไดบอยในผูที่มีความดัน โลหิตสูง หรือไขมันในเลือดผิดปกติ ความผิดปกติที่สําคัญของผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 คือ การมีภาวะดื้อตออินซูลิน (insulin resistance) และ การหลั่งอินสุลนิ ที่ลดลง (insulin deficiency) 3. การตัดตับออน. sympathomimetic amine • ภาวะของโรคบางอยาง เชน โรคของตับออน ที่ทําใหเกิดการทําลายของตับออน ไดแก การอักเสบ (pancreatitis). prednisolone. trauma.4-1 เบาหวาน 217 นมวัวซึ่งมีโปรตีนแปลกปลอมในที่นี้คือ อินสุลินของวัว ตั้งแตในระยะที่ระบบภูมิคุมกันของเยื่อบุลําไสยัง ไมพัฒนาเต็มที่ รางกายจะสรางแอนติบอดีตออินสุลินวัว และสามารถจับกับอินสุลินของตัวเองได o สภาพแวดลอมในครรภมารดา การเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ในเด็กสัมพันธกับอายุของมารดาที่มากขึ้น เพราะอายุของมารดามีผลตอ การพัฒนาภูมิคุมกันของลูก ซึ่งอาจสงผลทําใหเด็กมีความเสี่ยงตอการเกิดโรคเบาหวานเมื่อโตขึ้น 2. Type 3 Diabetes Mellitus โรคเบาหวานชนิดอื่น เปนภาวะเบาหวานที่เกิดจากสาเหตุอื่น โดยรูสาเหตุที่แนนอน เชน เกิดจากยา ภาวะ ของโรคบางอยาง เปนตน • ยาที่ทําใหระดับน้ําตาลในเลือดสูง ไดแก steroid. มะเร็งตับออน 4. Type 4 Diabetes Mellitus โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ (Gestational Diabetes Mellitus.

โรคตอมไรทอและตอมมีทอ 4 218 ตาราง 2: เกณฑในการวินิจฉัยโรคเบาหวาน[2] 1. Non-proliferative diabetic retinopathy (NPDR) ตรวจพบ microaneurysm. cotton-wool spot และ macular edema ได อาจพบเปนบางอยาง หรือทุกอยางก็ได เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . ระดับน้ําตาลในพลาสมาขณะอดอาหาร (FPG) มากกวาหรือเทากับ 126 mg/dl (ขณะอดอาหาร หมายถึง การงดรับประทานอาหาร หรือเครื่องดื่มที่ใหพลังงานอยางนอย 8 ชม. Diabetic Retinopathy เบาหวานที่มีภาวะแทรกซอนทางตา (diabetic retinopathy) หมายถึง การมีโรคเบาหวานรวมกับ ภาวะแทรกซอนทางตา โดยเกิดการเปลี่ยนแปลงที่จอภาพ ซึ่งแบงออกเปน 2 ระยะ ไดแก 1. 2541 นั้น แนะนําใหใชไดทั้งพลาสมากลูโคสขณะอดอาหาร (FPG ≥126 mg/dl) และ/หรือการตรวจ 75 กรัม OGTT (2h PG ≥200 mg/dl) เปนเกณฑ สาเหตุที่องคการอนามัยโลก (WHO) ยังคงมีการใชเกณฑของ 2h PG หลัง 75 กรัม OGTT เนื่องจากพบวาประชากรสวนหนึ่งที่พบวามีคา FPG นอยกวา 126 mg/dl แตมีคา 2h PG มากกวา 200 mg/dl ซึ่ง ประชากรกลุมนี้พบวาสามารถเกิดภาวะแทรกซอนทาง microvascular ไดเชนกัน ตาราง 3: เปรียบเทียบเกณฑวินิจฉัยโรคเบาหวานขององคการอนามัยโลก (WHO 1985 and 1998) กับเกณฑของสหรัฐอเมริกา (ADA 1997) WHO (1985) FPG ≥ 140 mg/dl และ/หรือ 2h PG ≥ 200 mg/dl WHO (1998) FPG ≥ 126 mg/dl และ/หรือ 2h PG ≥ 200 mg/dl ADA (1997) FPG ≥ 126 mg/dl เทานั้น 4-1D ภาวะแทรกซอนในผูปวยเบาหวาน โรคแทรกซอนเรื้อรังจากโรคเบาหวานตามอวัยวะที่เกี่ยวของที่สําคัญ[3] ไดแก • โรคแทรกซอนทางตาในผูปวยเบาหวาน (retinopathy)* • โรคแทรกซอนทางไตในผูปวยเบาหวาน (nephropathy)* • Diabetic Peripheral Neuropathy* • Atherosclerosisในผูปวยเบาหวาน** • โรคหลอดเลือดสมอง และเบาหวาน • ภาวะติดเชื้อกับโรคเบาหวาน • Cutaneous Manifestations of Diabetes Mellitus หมายเหตุ: * เปนภาวะแทรกซอนทางหลอดเลือดชนิด microvascular ** เปนภาวะแทรกซอนทางหลอดเลือดชนิด macrovascular 1. hard exudate. มีอาการของโรคเบาหวานรวมกับน้ําตาลในพลาสมาเวลาใดก็ตามมีคามากกวาหรือเทากับ 200 mg/dl [อาการของโรคเบาหวานไดแก ดื่มน้ํามาก (polydipsia) กินจุ (polyphagia) และปสสาวะมาก (polyuria)] หรือ 2.) หรือ 3. retinal hemorrhage. ระดับน้ําตาลในพลาสมาที่ 2 ชั่วโมงหลังการตรวจ 75 กรัม OGTT มากกวาหรือเทากับ 200 mg/dl การแปลผล FPG แบงไดเปน 3 ระดับ คือ FPG นอยกวา 110 mg/dl ถือวาปกติ คา FPG ระหวาง 110-125 mg/dl ถือวาเปน impaired fasting glucose (IFG) และคา FPG เทากับหรือมากกวา 126 mg/dl ถือวาเปน โรคเบาหวาน สวนเกณฑการวินิจฉัยโรคเบาหวานขององคการอนามัยโลก (WHO) ซึ่งมีการประกาศใชในป พ.ศ.

20% 2. Diabetic Nephropathy โรคไตจากเบาหวาน (diabetic nephropathy) เปนภาวะแทรกซอนเรื้อรังทางไตในผูปวยเบาหวาน และไมมี สาเหตุอื่นที่ทําใหเกิด โดยพบวาเปนสาเหตุหลักของการเสียชีวิตในเบาหวานชนิดที่ 1 และพบอุบัติการณของ end state renal disease ในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1 ไดถึง 35% สวนในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 พบอุบัติการณ 3-16% โดยลักษณะทางคลินิกวาเปนโรคไต คือ glomerular filtration rate (GFR) เพิ่มขึ้นเปนรอยละ 120-140 ของคนปกติ ซึ่งการเพิ่มขึ้นของ GFR เกิดจากการเพิ่มขึ้นของ renal plasma flow (RPF) จากผลความตานทานของ afferent ลดลง มากกวา efferent arteriole และมีการเพิ่มขึ้นของ glomerular transcapillary pressure gradient โดยระยะหลัง GFR จะคอยๆ ลดลง ซึ่งภาวะแทรกซอนทางไตดังกลาวประกอบดวยการตรวจพบดังนี้ • มีโปรตีนในปสสาวะปริมาณมากผิดปกติ • มีความดันโลหิตสูง • การทํางานของไตลดลงในระยะทาย โรคไตจากเบาหวานในระยะ Microalbuminuria microalbuminuia เปนระยะเริ่มแรกของโรคไตจากเบาหวานที่ตรวจไมพบโปรตีนอัลบูมินในปสสาวะดวยแถบ สีตรวจปสสาวะ (dipstick) ทั่วไป แตจะตรวจพบไดดวยแถบสีสําหรับตรวจหาอัลบูมินปริมาณนอยๆ (microalbuminuria dipstick) หรือวัดปริมาณอัลบูมินในปสสาวะได 20–200 ไมโครกรัมตอนาที หรือ 30–300 มิลลิกรัมตอวัน อยางนอย 2 ใน 3 ครั้ง ภายในระยะเวลา 6 เดือน โดยไมมีสาเหตุอื่น โรคไตจากเบาหวานในระยะ Macroalbuminuria/ overt proteinuria/ overt nephropathy macroalbuminuia เปนระยะของโรคไตจากเบาหวานที่ตรวจพบโปรตีนอัลบูมินในปสสาวะดวยแถบสีตรวจ ปสสาวะ (dipstick) ไดตั้งแต trace ขึ้นไป หรือวัดปริมาณอัลบูมินในปสสาวะไดมากกวา 200 ไมโครกรัมตอนาทีหรือ 300 มิลลิกรัมตอวัน อยางนอย 2 ใน 3 ครั้ง ภายในระยะเวลา 6 เดือน โดยไมมีสาเหตุอื่น 3.4-1 เบาหวาน 219 2. Proliferative diabetic retinopathy (PDR) เปนระยะที่มี neovascular proliferation แลว ในระยะหลังพบ vitreous hemorrhage ซึ่งผูปวยจะมีอาการตามัวลง คลายมีฝนตกเปนมานมาบัง หรือคลายมีใย มีควันมา บังตา ภาวะแทรกซอนทางตานี้จะพบเมื่อเปนเบาหวานเปนระยะเวลานาน ถาเปนเบาหวานชนิดที่ 1 ที่ทราบเวลา การเกิดโรคเบาหวานแนนอนจะไมพบโรคแทรกซอนนี้เลยในระยะเวลา 5 ปแรก แตเมื่อเปนเบาหวานมานาน 15 ป จะ มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซอนทางตาชนิด proliferative 25% และถาเปนนาน 20 ป พบมากกวา 15. Diabetic Peripheral Neuropathy เบาหวานที่มีภาวะแทรกซอนระบบประสาท (diabetic neuropathy) หมายถึง การมีโรคเบาหวานรวมกับ ภาวะแทรกซอนทางระบบประสาท โดยเกิดความผิดปกติของเสนประสาทสวนปลาย ซึ่งการเปลี่ยนแปลงของระบบ ประสาทสวนปลายที่พบไดบอยที่สุดในผูปวยเบาหวาน คือ distal symmetrical polyneuropathy และผูปวยอาจมีอาการ ชา หรือสูญเสียความรูสึกบริเวณปลายมือปลายเทา บางรายอาจมีอาการปวด (painful neuropathy) รวมดวย หรืออาจ มีอาการอึดอัด แนนทอง หรือทองเสียบอยๆ (autonomic neuropathy) ปสสาวะไมสะดวก และมีอาการตกคางใน กระเพาะปสสาวะ (neurogenic bladder) ทําใหเกิดการติดเชื้อไดบอย ซึ่งการควบคุมระดับน้ําตาลใหใกลเคียงปกติอาจ ชวยปองกัน หรือลดภาวะแทรกซอนทางระบบประสาทไดโดยเฉพาะในระยะเริ่มแรก คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .

CHD)[1] จึงจําเปนตองเขาใจเกี่ยวกับปจจัยเสี่ยงตางๆ ของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดไดเร็วกวาที่ควร จะเปน ปจจัยเสี่ยงเหลานี้ไดแก ภาวะระดับน้ําตาลในเลือดสูง ภาวะไขมันในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง และการสูบบุหรี่ เปนตน ตาราง 4: เปาหมายการควบคุมโรคเบาหวานโดยอาศัยผลการตรวจทางหองปฏิบัตกิ ารเปนเกณฑ[1] การตรวจหองปฏิบัติการ ดี Fasting plasma glucose (FPG) 80-120 mg/dl Postprandial glucose (PPG) 80-160 mg/dl A1C <7% Total cholesterol <200 mg/dl LDL-cholesterol <100 mg/dl HDL-cholesterol >45 mg/dl Triglycerides <150 mg/dl Body mass index (BMI) male 20-25 kg/m2 female 19-24 kg/m2 Blood pressure (BP) ≤130/85 mmHg ยังตองปรับปรุง >140 mg/dl >180 mg/dl >8% >250 mg/dl >130 mg/dl <35 mg/dl >400 mg/dl >27 kg/m2 >26 kg/m2 >160/95 mmHg อยางไรก็ตาม การควบคุมระดับกลูโคสเหมือนคนปกติตลอดเวลานั้นทําไดยาก และทําไมสามารถกระทําไดใน ผูปวยทุกราย หรือไมจําเปนในผูปวยบางราย เชน ผูปวยสูงอายุ ดังนั้นในการรักษาโรคเบาหวานควรตั้งเปาหมายใน การควบคุมเพื่อใหบรรลุวัตถุประสงคดังกลาว สําหรับเปาหมายการรักษาโรคเบาหวานของสมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทย (The Endocrine Society of Thailand) นั้นอยูที่ ผูปวยมีชีวิตยืนยาวและมีความสุข ปราศจากอาการตางๆ ของโรคเบาหวาน น้ําหนักตัวไมมากหรือ นอยเกินไป ปราศจากภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานหรือเกิดนอยที่สุด และผลการตรวจทางหองปฏิบัติการ เชน ระดับน้ําตาล ระดับไขมัน ดัชนีมวลกาย และความดันโลหิต เปนตน อยูในเกณฑปกติ (ตาราง 4) โดยไดกําหนดขั้นต่ํา การเขารับการตรวจทางหองปฏิบัติการไวดังนี้ ชั่งน้ําหนักอยางนอยปละ 4 ครั้ง วัดความดันโลหิตอยางนอยปละ 4 ครั้ง ตรวจระดับ FPG อยางนอยปละ 4 ครั้ง ตรวจระดับ A1C อยางนอยปละ 1-2 ครั้ง ตรวจระดับไขมัน (lipid profiles) ถา ครั้งแรกปกติควรตรวจซ้ําปละครั้ง เปนตน และจําเปนตองมีการติดตามผลการรักษา โดยขึ้นอยูกับความรุนแรงและ วิธีการรักษา ในระยะแรกอาจตองนัดผูปวยทุก 1-2 สัปดาห เพื่อใหความรู ปรับขนาดยา จนกวาจะควบคุมเบาหวานได ตามเปาหมาย และตรวจหาโรคแทรกซอนในระยะตอไปทุก 2-3 เดือน และประเมินวาการควบคุมไดตามเปาหมาย หรือไม[1] อยางไรก็ตาม เปาหมายการรักษาโรคเบาหวานสวนใหญจะพิจารณาที่ระดับน้ําตาล (glycemic control) ความ ดันโลหิต (blood pressure) และระดับไขมัน (cholesterol) เปนตน จึงสามารถสรุปไดเปน ABCs of Diabetes เพื่อ ความสะดวกในการจดจําและงายตอการนําไปใช เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .โรคตอมไรทอและตอมมีทอ 4 220 4-1E เปาหมายการควบคุมเบาหวาน การรักษาโรคเบาหวานตองควบคุมการเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมี จากการขาดอินสุลินหรือภาวะดื้อตออินสุลิน ใหกลับสูปกติ และหลีกเลี่ยงหรือลดปจจัยเสี่ยงตางๆ ที่เปนตัวกระตุนใหเกิดโรคแทรกซอนเร็วขึ้น เพื่อใหผูปวยมีชีวิตที่ ยืนยาวใกลเคียงกับคนปกติมากที่สุด เนื่องจากมากกวาครึ่งหนึ่งของผูปวยเบาหวานจะเสียชีวิตจากโรคแทรกซอนทาง ระบบหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular system) โดยเฉพาะอยางยิ่งโรคหลอดเลือดหัวใจ (coronary heart disease.

0 mmol/l) Blood pressure <130/80 mmHg Lipids‡ • LDL cholesterol • Triglycerides • HDL cholesterol <100 mg/dl (<2. <6%) may further reduce microvascular complications at the cost of increasing hypoglycemia. * Referenced to a nondiabetic range of 4. ‡ Current National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP/ATP III) guidelines suggest that in patients with triglycerides ≥200 mg/dl.0-6.0%* 90-130 mg/dl (5. the “non-HDL cholesterol” (total cholesterol minus HDL) be utilized. • More intensive glycemic goals (i. a normal A1C. it has been suggested that the HDL goal be increased by 10 mg/dl.e. The goal is ≤130 mg/dl.2 mmol/l) <180 mg/dl (<10. pregnant women.6 mmol/l) <150 mg/dl (<1. generally peak levels in patients with diabetes.6] Glycemic control • A1C • Preprandial plasma glucose • Peak postprandial plasma glucose† <7.0% using a Diabetes Control and Complications Trial-based assay.1 mmol/l)§ Key concepts in setting glycemic goals: • A1C is the primary target for glycemic control • Goals should be individualized.4-1 เบาหวาน ตาราง 5: อธิบายเปาหมายการรักษาตาม ABCs of Diabetes[4] Letter A A1C B Blood pressure/microalbumin C Cholesterol/aspirin D Diabetes education E Eye examinations F Foot examinations G Glucose monitoring H Health maintenance I Indications for specialty care 221 Standard of Care 1.0–7. § For women.. † Postprandial glucose measurements should be made 1–2 h after the beginning of the meal. คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .7 mmol/l) >40 mg/dl (>1. • Less intensive glycemic goals may be indicated in patients with severe or frequent hypoglycemia. and the elderly) require special considerations. • Postprandial glucose may be targeted if A1C goals are not met despite reaching preprandial glucose goals. A: A1C อักษร A หมายถึง hemoglobin A1c (A1C) ซึ่งแสดงใหเห็นความสําคัญในการการควบคุมระดับน้ําตาลใน เลือด (glycemic control) เพราะภาวะระดับน้ําตาลในเลือดสูง (hyperglycemia) เปนสวนหนึ่งของโรคเบาหวาน และ เปนสาเหตุโดยตรงของภาวะแทรกซอนที่หลอดเลือดขนาดเล็ก (microvascular complications) เชน การเปลี่ยนแปลง ทางพยาธิสภาพที่จอประสาทตา (retinopathy) การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพที่ไต (nephropathy) และการ เปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพที่ประสาท (neuropathy) ถาควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดและ A1C ไดดี โรคแทรกซอน เหลานี้ก็จะเกิดชาหรือไมเกิดเลย ตาราง 6: เปาหมายการรักษาผูปวยเบาหวานตาม ADA[4. • Certain populations (children.

and post-meal glucose) ตาง ก็มีความสําคัญเหมือนกัน เพราะมีผลตอระดับ A1C[5] โดยการลดระดับ A1C ทุกๆ 1% จะชวยลดภาวะแทรกซอนที่ หลอดเลือดขนาดเล็ก (microvascular complications) ลง 35-40%[4] เปาหมายของ A1C ควรอยูในระดับที่มีระดับน้ําตาลปกติหรือใกลเคียงกับคาปกติ คือ <7% (คาปกติ 6%) ซึ่ง เทียบไดกับระดับ PPG <180 mg/dl และการลดระดับ A1C ลงมากกวานี้ก็ไมไดชวยลดโอกาสการเกิดภาวะแทรกซอน ลงมากกวานี้[4] Fasting Plasma Glucose ระดับน้ําตาลกอนอาหาร (preprandial plasma glucose) หรือระดับกลูโคสในพลาสมาขณะอดอาหารมาอยาง นอย 8 ชั่วโมงแตไมมากกวา 16 ชั่วโมง (fasting plasma glucose. CVD)[5] สวนเปาหมายที่สมาคมตอมไรทอแหงประเทศ ไทยแนะนํา คือ 80-160 mg/dl[1] 2.6] สวนเปาหมายที่สมาคมตอมไรทอ แหงประเทศไทยแนะนํา คือ 80-120 mg/dl[1] Postprandial Plasma Glucose เปาหมายระดับน้ําตาลหลังอาหาร (postprandial plasma glucose. HTN) เปนปจจัยสําคัญที่ทําใหเกิด CVD โดยพบวาระดับความดันโลหิตใน ผูปวยเบาหวานที่ >120/80 mmHg มีความสัมพันธตออัตราการเกิด CVD และเสียชีวิต (mortality) นอกจากนี้ภาวะ ความดันโลหิตสูงยังมีผลตอภาวะแทรกซอนที่หลอดเลือดขนาดเล็ก (microvascular complication) เชน การ เปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพที่จอประสาทตา (retinopathy) และการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพที่ไต (nephropathy) จึงจําเปนตองควบคุมระดับความดันโลหิต โดยเปาหมายระดับความดันโลหิตของผูปวยเบาหวานอยูที่ <130/80 mmHg และควรวัดทุกครั้งที่ผูปวยไปพบแพทย[4] ยากลุม angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors เปนยากลุมแรกที่แนะนําใหใชในการลดความดัน โลหิตในผูปวยเบาหวานทั้งชนิดที่ 1 และ 2 และยังมีขอบงใชในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1 และ 2 ที่เปน microalbuminuria หรือ macroalbuminuria แตไมมีความดันโลหิตสูง เพื่อลดการขับออกของ albumin ในปสสาวะ เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . PPG) ที่ ADA แนะนําคือ <180 mg/dl[4-6] เนื่องจากมีระดับใกลเคียงกับคา A1C ที่ประมาณ 7% ขณะที่เปาหมายของ American College of Endocrinology อยูที่ 140 mg/dl เนื่องจากมีผลการศึกษาที่แสดงใหเห็นวาระดับน้ําตาลที่สูงกวา 140 mg/dl เปนปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรค แทรกซอนทางหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular disease. BP) ซึ่งการควบคุมระดับความดันโลหิตชวย ปองกันภาวะแทรกซอนทั้งหลอดเลือดขนาดเล็กและใหญ (microvascular and macrovascular complications) นอกจากนี้ยังแสดงใหเห็นถึงความสําคัญของ urine microalbumin ซึ่งเปนตัวบงชี้ถึงการเกิดการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิ สภาพที่ไต (nephropathy) และโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด (CVD)[4. MPG) มากที่สุด นอกจากนี้ระดับน้ําตาลทั้งกอนและหลังอาหาร (pre. FPG) เปนคาที่นิยมใชในการตรวจสอบระดับ น้ําตาลและเปาหมายในการปรับขนาดยา เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงที่ชากวาคา PPG จึงชวยลดความคลาดเคลื่อน จากเวลาและปริมาณการรับประทานกลูโคสกอนการตรวจได ทําใหมีความแมนยํามากกวา และการใชยาเพื่อควบคุม ระดับน้ําตาลนั้นทําไดงายกวา[5] โดยเปาหมายที่ ADA แนะนําคือ 90-130 mg/dl[4.222 โรคตอมไรทอและตอมมีทอ 4 Hemoglobin A1C A1C มีความสําคัญในการควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด เนื่องจากมีความสัมพันธกับระดับน้ําตาลเฉลี่ย (mean plasma glucose. B: Blood Pressure/Microalbumin ตัวอักษร B หมายถึงระดับความดันโลหิต (blood pressure.7] Blood Pressure ความดันโลหิตสูง (hypertension.

7] ผูปวยเบาหวานควรไดรับการปองกันหรือการลดอุบัติการณการเกิดภาวะ microalbuminuria โดยผูปวย เบาหวานชนิดที่ 1 ทั้งที่มีและไมมีภาวะความดันโลหิตสูงรวมดวย พบวาการใชยากลุม ACE inhibitors ชวยชะลอการ เสื่อมของไต (nephropathy) ขณะที่ผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีภาวะความดันโลหิตสูง และมีภาวะ microalbuminuria สามารถชะลอการเกิดภาวะ macroalbuminuria ไดโดยใชยากลุม ACE inhibitors หรือ ARBs แตถาผูปวยเบาหวาน ชนิดที่ 2 นั้นมีภาวะความดันโลหิตสูง รวมกับการมีภาวะ macroalbuminuria และมีความผิดปกติทางพยาธิสภาพที่ไต ผูปวยควรไดรับ ARBs สวนผูปวยเบาหวานอายุมากกวา 55 ป ที่มีหรือไมมีภาวะความดันโลหิตสูงรวมดวย และมี ปจจัยการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดอื่นๆ (มีประวัติ CVD. microalbuminuria.6] การใชยาแอสไพรินในผูปวยเบาหวานควรเลือกใชในผูที่มีอายุไมต่ํากวา 30 ป และมีปจจัยเสี่ยงในการเกิดโรค หลอดเลือดหัวใจอยางนอย 1 ตัว แตไมควรใชในผูปวยที่มีอายุต่ํากวา 21 ป เนื่องจากยาแอสไพรินมีผลเพิ่มความเสี่ยง ในการเกิดโรค Reye’s syndrome[4. C: Cholesterol/Aspirin ตัวอักษร C แสดงใหเห็นความสําคัญของการควบคุมระดับไขมัน (lipid management) และการใชยา แอสไพริน (aspirin) ในการปองกันโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด (CVD) และโรคหลอดเลือดในสมอง (stroke) Cholesterol (lipid management) ผูปวยเบาหวานมีโอกาสเสี่ยงที่จะมีภาวะระดับไขมันผิดปกติ ซึ่งจะสงผลเพิ่มความเสี่ยงตอการเกิด CVD จึง จําเปนตองควบคุมระดับไขมันในเลือดทั้งการลดระดับ LDL-cholesterol เพิ่มระดับ HDL-cholesterol และลดระดับ triglycerides ซึ่งจะชวยลดการเกิดโรคแทรกซอนที่หลอดเลือดขนาดใหญ (macrovascular disease) และลดอัตราการ เสียชีวิต โดยเปาหมายอยูที่การลดระดับ LDL-cholesterol <100 mg/dl เปนอันดับแรก ลดระดับ triglyceride <150 mg/dl และเพิ่มระดับ HDL-cholesterol >40 mg/dl แตในผูปวยหญิงนั้นเปาหมายของระดับ HDL-cholesterol จะเพิ่ม เปน >50 mg/dl ซึ่งสามารถเทียบเปนระดับ total cholesterol ไดประมาณ 170 mg/dl สําหรับผูชาย และประมาณ 180 mg/dl สําหรับผูหญิง โดยผูปวยควรไดรับการตรวจระดับไขมันทุกๆ 2 ป[4. smoking) ควรไดรับ ยากลุม ACE inhibitors เพื่อลดการเกิดโรคทางหัวใจและหลอดเลือด[4] 3. dyslipidemia.6] Aspirin ในผูปวยเบาหวานมีโอกาสเกิดการเกาะกลุมของเกร็ดเลือด (platelet aggregation) ไดสูง อาจเนื่องมาจากการ หลั่ง tromboxane ที่มากขึ้น ซึ่งยาแอสไพรินสามารถยับยั้งการสังเคราะห tromboxane ได จึงนํามาใชในการปองกัน โรคระบบหลอดเลือดหัวใจทั้งในผูปวยที่เปนเบาหวานและไมไดเปนเบาหวาน โดยขนาดการใชยาแอสไพรินที่ ADA แนะนําในผูปวยเบาหวานและมีโรคที่หลอดเลือดขนาดใหญ (macrovascular disease) คือ 75-325 mg/day[4.4-1 เบาหวาน 223 Urine Microalbumin ภาวะที่ตรวจพบระดับโปรตีนชนิดอัลบูมินรั่วออกมาในปสสาวะ (albuminuria) ซึ่งในระยะแรกมีปริมาณ เล็กนอย (microalbuminuria: UAE 30-299 mg/day) และตอมาปริมาณมากขึ้น (macroalbuminuria หรือ overt proteinuria: UAE >300 mg/day) โดยไมไดเกิดจากสาเหตุอื่น เปนตัวบงชี้ที่สําคัญของการเกิดภาวะแทรกซอนทางไต (diabetic nephropathy) ทั้งในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1 และ 2 นอกจากนี้ภาวะ microalbuminuria ยังเปนตัวบงชี้ถึง การเกิดโรคทางระบบหัวใจและหลอดเลือด (CVD)[4.6] และสําหรับผูปวยที่จําเปนตองไดรับยาแอสไพรินแตไมสามารถใชได อาจใชยา clopidogrel แทนได ซึ่งชวยลดอัตราการเกิดโรคระบบหลอดเลือดหัวใจในผูปวยเบาหวานไดเชนกัน คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .

การควบคุมอาหาร และ การออกกําลังกาย[7] การควบคุมอาหาร • ลดอาหารที่มีน้ําตาลสูงทุกชนิด เชน น้ําผึ้ง เคก เยลลี่ ผลไมหวานจัดเชนองุน ขนุน เปนตน • ลดอาหารที่มีปริมาณไขมันหรือคลอเลสเตอรอลสูง (ปองกันไขมันอุดตันของเสนเลือด) และเลี่ยงแอลกอฮอล • คุมน้ําหนักเพื่อคุมการใชอินสุลินและลดอาการแทรกซอน แตไมจําเปนตองใชอาหารที่ผลิตเพื่อการคุมน้ําหนัก โดยเฉพาะ • หากตองทานอาหารชาออกไปควรทานผลไมหรือนมตามเวลาทานอาหารเดิมไปกอน การออกกําลังกาย การออกกําลังกายตองสัมพันธกับปริมาณอาหารและอินสุลินที่ได แตถาตองออกกําลังกายมากกวาปกติควร รับประทานของวางประเภทแปงและโปรตีนเพิ่มมากขึ้น ภาวะฉุกเฉินจากคีโตนแอซิโดซิส ภาวะฉุกเฉินจากคีโตนแอซิโดซิส คือ ภาวะที่รางกายไดรับอินสุลินไมเพียงพอ ทําใหไมสามารถใชกลูโคสให เกิดพลังงานไดจึงใชไขมันแทนและมีการสรางคีโตนแอซิดขึ้น มีอาการปสสาวะและกระหายน้ําบอย หายใจถี่ ลึกและมี กลิ่นผลไม ออนเพลีย น้ําหนักลด หมดสติ การรักษา * ใหอินสุลินและน้ําเกลือ และรักษาตอในโรงพยาบาล ภาวะปฏิกิริยาตออินสุลิน ภาวะปฏิกิริยาตออินสุลิน คือ ภาวะที่รางกายไดรับอินสุลินมากเกินไป และมีน้ําตาลในเลือดต่ําเกินไป อาการ เกิดเร็วภายใน 15 นาทีถึงชั่วโมง การรักษา * เพิ่มน้ําตาลในเลือดโดยเลือกดื่มน้ําผลไมหรือน้ําหวานครึ่งแกว ดื่มนม 1 แกว กินน้ําตาล 2 ชอน หรืออมลูกกวาดอยางใดอยางหนึ่ง ทําซ้ําไดอีกถาอาการไมดีขึ้นใน 10-15 นาที * แพทยอาจสั่งกลูคากอนใหฉีด SC * ให IV กลูโคส ถาคนไขหมดสติและไมมีกลูคากอน หมายเหตุ เมื่อรักษาอาการนี้หมดไปใหทานอาหารวางตามเพื่อกันนําตาลในเลือดต่ํา การตรวจสุขภาพและดูแลรางกายอยางสม่ําเสมอ • ตรวจปสสาวะ ตรวจน้ําตาล และคีโตน วิธี มักตรวจกอนอาหารโดยถายปสสาวะออกใหหมดแลวดื่มน้ําสะอาด 1 แกว นานประมาณ 30 นาทีให ถายปสสาวะในภาชนะที่สะอาดและตรวจ หากมีน้ําตาลสูงมากกวาปกติ 1-2% ใหตรวจคีโตนเพิ่มดวย • ตรวจน้ําตาลในเลือด (ไมสามารถทดแทนการตรวจสอบปสสาวะเพื่อหาคีโตน) วิธี ใชแผนทดสอบแตะหยดเลือดแลวนํามาเทียบสีกับตาราง หรือใชเครื่องมือวัดระดับน้ําตาลออกมา โดยตรง • การดูแลรักษาเทา หากเทามีบาดแผล มีการเปลี่ยนสีหรืออุณหภูมิควรแจงแพทย ใชสบูออนทําความสะอาด เช็ดเทาใหแหงแลวใชโลชันทา ถาเหงื่ออกมากใหใชแปงโรยเทา ตัดเล็บเทาขวางเปนเสนตรง แตอยาตัดใหสั้นเกินไป ใสถุงเทา (เลี่ยงการใชใยสังเคราะห) อยาใชถุงน้ํารอน • การดูแลสุขภาพ ไมควรสูบบุหรี่เพราะทําใหหลอดเลือดตีบลง ควรใชไหมทําความสะอาดฟนนอกจากการแปรงฟนปกติ เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .โรคตอมไรทอและตอมมีทอ 4 224 4-1F การรักษาโดยไมใชยา 1.

4-1 เบาหวาน 225 2. การใชยาสมุนไพร[8] สมุนไพรรักษาโรคเบาหวาน • ผลสดมะแวงเครือหรือมะแวงตนคั้นน้ําดื่ม • รากโกงกางเคี่ยวน้ํากิน • ตน ใบและรากลูกใตใบตมน้ําดื่ม • ใบอินทนิลน้ําตากแหงเคี่ยวน้ําดื่ม • เปลือกตนอบเชยแหงบดผงใสแคปซูลกินครั้งละ1 เม็ด 4 เวลากอนอาหาร สมุนไพรที่ใชเปนอาหารเพื่อลดน้ําตาลในเลือด • ลูกเดือย • ตําลึง • กะเพรา • แมงลัก • ฝรั่ง • กะหล่ําปลี • หอมใหญ • มะระ • สะเดา • โสม 4-1G ยารักษาเบาหวานชนิดรับประทาน ยารักษาเบาหวานชนิดรับประทานแบงตามโครงสรางและกลไกการออกฤทธิ์ไดเปน 5 กลุม ไดแก กลุมซัลโฟ นิลยูเรีย (sulfonylureas.11] ตาราง 7: กลไกการออกฤทธิ์ของยารักษาระดับน้ําตาลในเลือดชนิดรับประทาน[12] Drug Class Mechanism of Action Insulin secretagogues Sulfonylureas uinsulin release Non-sulfonylurea secretagogues uinsulin release Insulin sensitizers Biguanides vhepatic glucose production uinsulin sensitivity in hepatic and peripheral tissues Thiazolidinediones uinsulin sensitivity in peripheral tissues vhepatic glucose production Decrease glucose absorption Alpha-glucosidase inhibitors vcarbohydrate absorption คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย Primary Site of Action Pancreas Pancreas Liver. liver Small intestines . AGIs) จากการศึกษาพบวายาในแตละกลุมสวนใหญมีประสิทธิภาพในการลดระดับ A1C เทากัน ยกเวน alpha-glucosidase inhibitors และ nateglinide[10. SUs) กลุมกระตุนการหลั่งอินสุลินที่ไมใชซัลโฟนิลยูเรีย (non-sulfonylureas) กลุมไบกัวไนด (biguanides) กลุมไทอะโซลิดีนไดโอน (thiazolidinediones. peripheral tissues Peripheral tissues. TZDs) และกลุมยับยั้งแอลฟากลูโคซิเดส (alphaglucosidase inhibitors.

glipizide.5. Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes. tolbutamide และ second generation เชน glimepiride. 5 mg). glibenclamide (glyburide) โดยมีคุณสมบัติแตกตางกันคือ second generation มีความแรง (potency) เภสัชจลนศาสตร (pharmacokinetics) และความปลอดภัย (safety) ที่ดีกวา first generation[12] ซึ่งในบัญชียาหลักแหงชาติ พ. chlorpropamide. Sufonylureas ยาในกลุม sulfonylureas (SUs) มีประสิทธิภาพในการลดระดับน้ําตาลในเลือดทั้งการใชในรูปแบบยาเดี่ยว และรวมกับยาลดระดับน้ําตาลกลุมอื่นที่มีกลไกการออกฤทธิ์ตางกัน[10] แบงเปน first generation เชน acetohexamide.ศ. tolazamide.287:360-72.โรคตอมไรทอและตอมมีทอ 4 226 รูปภาพ 2: Pharmacological Approaches to the Major Metabolic Defects of Type 2 Diabetes Mellitus. gliclazide tablet (เฉพาะ 80 mg) และ glipizide tablet[13] โครงสรางทางเคมี โครงสรางหลักของ sulfonylureas ประกอบดวย 2 สวน คือ หมู acidic functional group (sulfonylurea) ตอ อยูกับ aromatic ring และหมู alkyl group เกี่ยวกับ duration of action จึงมีผล ตอ metabolism โดย alkyl = short duration acetyl = intermediate duration halogen = long duration เกี่ยวกับ activity และ toxicity โดยความยาวที่เหมาะสม คือ C3-C7 และถาเปนวงจะตองไม มี double bond O R1 SO2 NH C NH R 2 รูปภาพ 3: โครงสรางหลักของ sulfonylureas ตําแหนงอะตอม nitrogen ที่อยูระหวางหมู sulfonyl และหมู carbonyl จะมี acidic proton เนื่องจากทั้งหมู sulfonyl และหมู carbonyl ตางก็ดึงหมอกอิเล็กตรอนจากอะตอม nitrogen ทําใหพันธะระหวางอะตอม nitrogen กับ อะตอม hydrogen ไมแข็งแรง จึงพรอมที่จะเกิดปฏิกิริยาไดมากกวาอะตอม hydrogen บนอะตอม nitrogen อีกตัว เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . 2547 นั้นมีอยู 3 ตัวที่จัดอยูในบัญชี ก คือ glibenclamide tablet (เฉพาะ 2. 1. JAMA 2002. Reprinted from: Inzucchi SE.

4-1 เบาหวาน 227 Sulfonylurea O Tolbutamide (Orinase) CH3 SO2 NH C NH CH2 NH N CH2 CH2 CH2 CH3 CH3 O Tolazamide (Tolinase) CH3 SO2 NH O Acetohexamide (Dymelor) CH3 C C O SO2 NH C NH O Chlorpropamide (Diabinese) Cl SO2 NH C NH CH2 NH N O Gliclazide (Diamicron) CH3 SO2 NH CH2 CH2 SO2 NH NH CH2 CH2 SO2 NH NH CH2 CH2 SO2 NH NH CH2 CH2 C O O Gliquidone (Glurenor) N C NH H3C CH3 Glipizide (Minidiab) O O N CH3 C O C NH N Cl O Glibenclamide. Glyburide (Daonil. Euglucon) C O CH3 Glimepiride (Amaryl) C NH CH3 O N CH3 O C O SO2 NH C NH CH3 CH2 O รูปภาพ 4: ตัวอยางโครงสรางยากลุม sulfonylureas ตําแหนง R1 เกี่ยวของกับระยะเวลาในการออกฤทธิ์ (duration of action) เนื่องจากเปนบริเวณที่ถูก กระบวนการเมตาบอลิสมในรางกาย หากถูกเมตาบอไลซไดงายก็จะมีระยะเวลาในการออกฤทธิ์สั้น เชน เมื่อ R1 เปน หมู alkyl จะมีฤทธิ์เปน short duration แตถาเปน acetyl หรือ halogen จะมีฤทธิ์เปน intermediate duration และ long duration ตามลําดับ นอกจากนี้ในการพัฒนายากลุม second generation จะมีหมู carboxamide ethyl group เชื่อม ระหวาง aromatic ring ทั้งสองดาน โดยจะทําหนาที่เปน specific distance ทําใหจับกับ receptor ไดดี ตําแหนง R2 เกี่ยวของกับประสิทธิภาพในการออกฤทธิ์ลดระดับน้ําตาลในเลือดและความเปนพิษ โดยหมู alkyl group ควรมีความยาว C3-C7 จะมีฤทธิ์ดีที่สุด และถาเปนวงจะตองเปน saturated ring กลไกการออกฤทธิ์ sulfonylureas ออกฤทธิ์กระตุนการหลั่งอินสุลินจากตับออน โดยยาไปจับที่ sulfonylurea receptor บน beta cell ของตับออน จึงจําเปนตองอาศัย beta cell ที่มีการทํางานปกติ โดยทําให adenosine triphosphate-dependent potassium channels ถูกปด สงผลใหเยื่อหุมเซลลเกิดภาวะดีโพลาไรเซชัน (membrane depolarization) และนําไปสู การนําแคลเซียมเขาเซลล (calcium influx) และกระตุนใหเกิดการหลั่งของอินสุลินออกจากแกรนูล (secretory granules)[12] คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .

16] แตจะมีความแตกตางทางเภสัชจลนศาสตรบางตามความเปนกรดดาง (acidic or basic) หรือความชอบน้ํา-ไขมัน (hydrophilic or lipophilic) หรือความมีขั้ว-ไมมีขั้ว (polar or nonpolar) จึงมีความแตกตางเกี่ยวกับประสิทธิภาพและความปลอดภัย[15] เนื่องจากยา chlorpropamide และ glibenclamide (glyburide) มีโอกาสเกิดภาวะระดับน้ําตาลต่ํา (hypoglycemia) ไดสูง จึงไมควรใชในผูสูงอายุ[1] นอกจากนี้ยังถูกขจัดผานไตในรูปของ active metabolite และออก ฤทธิ์นาน โดย glibenclamide จะถูกเปลี่ยนแปลงใหอยูในรูปของ hydroxylated metabolites เหมือนกับ chlorpropamide[15] จึงไมควรใชในผูปวยที่มีปญหาดานไต โดยผูปวยโรคไตควรเลือกใชยากลุม sulfonylureas ที่มี half-life สั้น ถูกขจัดผานไตในรูปของ inactive metabolite และถูกขจัดออกทางตับเปนหลัก ตาราง 8: Pharmacokinetics of sulfonylureas[17] Time to peak Generic Name (h) Tolbutamide 3-4 Tolazamide 4-6 Acetohexamide 3 Chloropropamide 2-7 Glipizide 1-3 Glipizide XL 6-12 Glibenclamide (Glyburide) 2-6 Glimepiride 2-3 Half-life (h) 3-28 4-8 4-6 36 7 7 10 5-9 Duration of Action (h) 6-12 12-24 12-18 60 12-24 24 12-24 16-24 Metabolism Hepatic Hepatic Hepatic Hepatic Hepatic Hepatic Hepatic Hepatic Renal Excretion of Active Metabolite Insignificant No Yes Yes* No No Yes Yes(?) *Parent drug undergoes prolonged excretion. เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .โรคตอมไรทอและตอมมีทอ 4 228 รูปภาพ 5: แสดงกลไกการออกฤทธิ์ของยากลุม sulfonylureas ที่ beta cell ของตับออน โดยยาจะยับยั้งไมให KATP channels ถูกเปด ทําให โพแทสเซียมที่อยูในเซลลไมสามารถออกไปนอกเซลลได จึงเกิด membrane depolarization กระตุนให Ca2+ channel เปดออก และ เกิดการนําแคลเซียมเขาเซลล ทําใหอนิ สุลินทีอ่ ยูใน secretory granules ถูกหลั่งออกมา คุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร ยากลุม sulfonylureas นั้นจะมีฤทธิ์เปนกรดออน (weak acid) และไมชอบน้ํา (hydrophobic) ยกเวน chlorpropamide ที่ชอบน้ํา (hydrophilic) และถูกกําจัดออกทางไตโดยไมผานกระบวนการเปลี่ยนแปลง[15] เนื่องจากโครงสรางของยากลุม sulfonylureas นั้นมีทั้งสวน lipophilic และ acidic จึงจับกับโปรตีนไดดี และ สวนใหญถูกเปลี่ยนแปลงโดยผานตับเปนหลัก[15.

glibenclamide (glyburide) มี lipophilic group มากกวา first generation และมี entero-hepatic circulation recycling ทําใหยาออกฤทธิ์ไดนานขึ้น[16] จึงรับประทาน วันละครั้ง ตาราง 9: วิธีใชยาเม็ดลดระดับน้ําตาลในเลือดกลุม sulfonylureas[12.5-20 1-8 Frequency of Administration 2-3 times/day 2-3 times/day 1-2 times/day once daily once daily once daily once daily ผลจากการใชยา sulfonylureas ชวยลดระดับ FPG และ A1C ลงประมาณ 60-70 mg/dl และ 1. 4 Daily Dose (mg) 1000-3000 100-1000 250-1500 100-750 2.5-2. 5 1. gliquidone และ glibenclamide[20] ซึ่งผลการศึกษาที่ผานมากลาววา gliclazide มีประสิทธิภาพอยางจําเพาะในการยับยั้งการเกาะกลุม ของเกร็ดเลือด แตเมื่อทําการทดลองแบบ double blind แลวพบวา gliclazide ไมมีนัยสําคัญในการเกาะยับยั้งการเกาะ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . A1C และผลตอระดับไขมันชนิดตางๆ[12] Reduction on Fasting Plasma Reduction Low-density High-density Drug Class Glucose (mg/dl) in A1C (%) Lipoproteins Lipoproteins Sulfonylureas 60-70 1.16] Sulfonylurea Tolbutamide Tolazamide Acetohexamide Chloropropamide Glipizide Glibenclamide Glimepiride Trade Name(s) Oramide.5-2. 2.0% ตามลําดับ ซึ่งจาก การศึกษาของ UKPDS (The United Kingdom Prospective Diabetes Study) พบวามีประสิทธิภาพเทียบเทากับการ ใชอินสุลิน หรือ metformin และมีประสิทธิภาพมากกวาการควบคุมอาหาร[16] แตไมมีนัยสําคัญทางคลินิกในการลด ระดับไขมัน โดยมีเพียงฤทธิ์ลดระดับไตรกลีเซอรไรดไดเล็กนอย ตาราง 10: ประสิทธิภาพของยาเม็ดลดระดับน้ําตาลในเลือดในการลด FPG.0 v Slightu Thiazolidinediones 35-40 0. 250 5.4-1 เบาหวาน 229 ยากลุม first generation ไดแก tolbutamide และ tolazamide เปน short-acting sulfonylureas ถูกเมตา บอไลซโดยปฏิกิริยาออกซิเดชันตรงบริเวณ methyl group บน aromatic ring อยางรวดเร็ว ไดเปน inactive carboxylic acid metabolites จึงตองรับประทานวันละ 2-3 ครั้ง สวน acetohexamide นั้นจะถูกเมตาบอไลซจาก acetyl-carbonyl group เปน secondary alcohol ขณะที่ chloropropamide ซึ่งมีอะตอม chlorine ตรงตําแหนงที่ 4 บน aromatic ring ทําใหออกฤทธิ์ไดนานขึ้น รับประทานเพียงวันละ 1 ครั้ง และเปนตนแบบในการพัฒนายากลุม second generation ยากลุม second generation ไดแก glimepiride.0 No effect No effect Biguanides 60-70 1. 10 1.0 No effect No effect Non-sulfonylurea secretagogues 60-70 1.5.25. Tolinase Demylor Diabinese Minidiab Daonil.5-40 2. 500 250. 500 250. gliclazide.5-2.0 No effect No effect Triglycerides Slightv Slightv v v No effect ในผูหญิงที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ (gestational diabetes melitus) มีการใชยากลุม sulfonylureas คอนขางนอย ทั้งนี้เนื่องมาจากความวิตกกังวลในเรื่องของการกอกายวิรูป (teratogenicity) และ ภาวะระดับน้ําตาลต่ํา ของทารกในครรภ (neonatal hypoglycemia) แตจากการศึกษาการใชยา glibenclamide ในผูหญิงที่มีภาวะเบาหวาน ขณะตั้งครรภพบวามีประสิทธิภาพทางคลินิกเทากับการใชอินสุลิน[19] ยากลุม sulfonylureas นอกจากมีฤทธิ์ลดระดับน้ําตาลในเลือดแลวยังมีฤทธิ์ในการยับยั้งการเกาะกลุมของ เกร็ดเลือด (antiplatelet aggregation) ดวย ยาที่มีฤทธิ์นี้ ไดแก glimepiride. 2.0 u u Alpha-glucosidase inhibitor 25-30 0. Euglucon Amaryl Generation first first first first second second second Tablet Strength (mg) 250. glipizide.7-1.5-2. Orinase Tolamide. 500 100.7-1.

vvitamin B12 levels. DKA = diabetic ketoacidosis. DKA. estrogen. induce ovulation GI Contraindications/Warnings DKA. DKA. congestive heart failure.โรคตอมไรทอและตอมมีทอ 4 230 กลุมของเกร็ดเลือด[21] และพบวา glimepiride มีฤทธิ์ยับยั้งการเกาะกลุมของเกร็ดเลือดมากกวา gliclazide[20] ซึ่งฤทธิ์ใน การยับยั้งการเกาะกลุมของเกร็ดเลือดนี้จะขึ้นกับคุณสมบัติทางประจุไฟฟา (electronic property) แตไมขึ้นกับ คุณสมบัติในการชอบไขมัน (lipophilic property)[20] จากการศึกษาเปรียบเทียบพบวา gliclazide มีประสิทธิภาพมากกวา glibenclamide ในการรักษาผูปวยที่มี ภาวะแทรกซอนทางตา (diabetic retinopathy)[22] ผลขางเคียงที่สําคัญของยากลุม sulfonylureas ไดแก ภาวะน้ําหนักเพิ่ม (weight gain) และภาวะระดับน้ําตาล ในเลือดต่ํา (hypoglycemia) ซึ่งภาวะระดับน้ําตาลในเลือดต่ําอาจเกิดเมื่อรับประทานยาแลวไมไดรับประทานอาหาร ภายใน 30 นาที เนื่องจากยาไปเพิ่มปริมาณอินสุลินในเลือด ทําใหมีการนํากลูโคสไปเก็บตามเนื้อเยื่อตางๆ มากขึ้น โดยจะมีอาการเวียนศีรษะ หนามืด ชัก แตอาการเหลานี้อาจถูกบดบังไดหากมีการรับประทานยากลุม beta-adrenergic antagonist ซึ่งจะเปนอันตรายได จึงไมควรรับประทานยากลุม sulfonylureas รวมกับยากลุม beta-adrenergic antagonist และเมื่อมีภาวะระดับน้ําตาลในเลือดต่ําก็สามารถรับประทานกลูโคส 15 g หรือน้ําตาลชนิดอื่นทดแทนได สําหรับ chloropropamide อาจทําใหเกิดผลขางเคียงที่แตกตางจากยาอื่น คือ ภาวะระดับโซเดียมต่ํา (hyponatremia) จากการหลั่ง ADH (antidiuretic hormone) มากเกิน และ/หรือการเสริมฤทธิ์ ADH ที่ไต และอาจทําให เกิดอาการแพแอลกอฮอลที่เรียกวา antabuse effect[1] ตาราง 11: ผลขางเคียงจากการใชยาเม็ดลดระดับน้ําตาล[12] Drug Class Side Effects Sulfonylureas Hypoglycemia. niacin. isoniazid. liver disease Cirrhosis. weight gain. increase liver enzymes. oral contraceptives และ phenytoin จะลดประสิทธิภาพของ sulfonylureas โดยลดการหลั่งอินสุลิน เพิ่มการขับยาออกทางไต และเพิ่มขบวนการเปลี่ยนแปลงยาที่ตับ ขณะที่ยากลุม azole antifungals และ histamine-2 receptor จะเพิ่มประสิทธิภาพของ sulfonylureas โดยลดขบวนการเปลี่ยนแปลงยาที่ตับ ลดการขจัดยาออกทางไต ลดระดับน้ําตาลในเลือด และไปแทนที่ยา sulfonylureas ในการจับกับโปรตีนทําให sulfonylureas อยูในรูปอิสระมากขึ้น และยาแตละตัวใน sulfonylureas ก็มีปฎิกิริยากับยาอื่นๆ แตกตางกันดังตาราง 12 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . ปฏิกิริยากับยาตัวอื่น sulfonylureas เกิดปฏิกิริยากับยาอื่นไดหลายตัว โดยมีทั้งผลตั้งแตรบกวนกระบวนการดูดซึม กระบวนการ กระจายยา กระบวนการเปลี่ยนแปลงยา และกระบวนการขจัดยา ซึ่งแตกตางกันไปตามกลไก เชน calcium channel blockers. renal impairment Note: GI = gastrointestinal side effects. lactic acidosis Thiazolidinediones Alpha-glucosidase inhibitor Edema/weight gain. rash Non-sulfonylurea secretagogues Hypoglycemia Biguanides GI. metabolic acidosis Class III or IV heart failure. severe sulfa allergy DKA Renal/hepatic disease. inflammatory bowel disease.

chloramphenicol Probenicid. sulfonamides Rifampin Glipizide Salicylates. chloramphenicol. miconazole Cholestyramine Rifampin H2 blockers Glibenclamide H2 blockers Trimethoprim-sulfamethoxazole.4-1 เบาหวาน 231 ตาราง 12: ตัวอยางปฏิกิริยาของยากลุม sulfonylureas กับยาอื่น[17] Sulfonylurea Drug Chlorpropamide Warfarin. 2547 มีเพียง repaglinide tablet (เฉพาะ 0. 1. 2 mg) ซึ่งจัดอยูในบัญชี ง จะเลือกใชเฉพาะผูปวยที่จําเปนตองใชยากลุม sulfonylureas แตแพ sulfonamides[13] โครงสรางทางเคมี โครงสรางของยากลุม non-sulfonylurea secretagogues เปนอนุพันธของ carboxylic acid โดย repaglinide เปนยาในกลุมของ metglitinide (benzoic หรือ phenylacetic) สวน nateglinide เปนยาในกลุมของ δ-phenylalanine ซึ่งยากลุมนี้มีฤทธิ์มากกวายากลุม sulfonylureas ถึง 5-10 เทา O Meglitinide HOOC Cl CH2 CH2 NH CH3O CH3 H3C CH Repaglinide (Pradin. clofibrate Trimethoprim-sulfamethoxazole. allopurinol Rifampin Tolbutamide Digoxin Warfarin. miconazole Ciprofloxacin Rifampin Mechanism vHepatic metabolism vRenal tubular secretion uHepatic metabolism vHepatic metabolism uHepatic metabolism Displace from proteins Inconsistent/unclear vAbsorption uHepatic metabolism vHepatic metabolism vHepatic metabolism Inconsistent/unclear vHepatic metabolism uHepatic metabolism Effect uHypoglycemia uHypoglycemia vHypoglycemia uDigoxin level uHypoglycemia vHypoglycemia uHypoglycemia uHypoglycemia vHypoglycemia vHypoglycemia uHypoglycemia uHypoglycemia uHypoglycemia uHypoglycemia vHypoglycemia 2.ศ. Non-Sulfonylurea Secretagogues ยากลุม non-sulfonylurea secretagogues เปนยาในกลุม insulin secretagogue เชนเดียวกับยากลุม sulfonylurea แตไมใชยากลุมซัลฟา จึงนํามาใชแทนได โดยยากลุมนี้มีฤทธิ์สั้นและออกฤทธิ์เร็ว ทําใหสามารถลดระดับ น้ําตาลในเลือดหลังรับประทานอาหาร (postprandial glucose concentrations) ไดด[10] ี มีการนํามาใชเพื่อรักษาผูปวย โรคเบาหวานชนิดที่ 2 เมื่อผูปวยควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดโดยการควบคุมอาหารและออกกําลังกายไมไดผล ซึ่งมีทั้ง การใชแบบยาเดี่ยวและใชรวมกับยารักษาเบาหวานกลุมอื่น ในบัญชียาหลักแหงชาติ พ. NovoNorm) O HOOC CH2 C CH2 NH CH3CH2O Nateglinide (Starlix) N O H3C C C COOH NH CH CH2 H3C รูปภาพ 6: ตัวอยางโครงสรางยากลุม non-sulfonylurea secretagogues คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .5.

5-1.0% ซึ่งยากลุมนี้มี ความสําคัญในการชวยลดภาวะระดับน้ําตาลในเลือดสูงหลังจากรับประทานอาหาร (postprandial hyperglycemia)[10.16] Generic Name Trade Name Tablet Strength (mg) Repaglinide Prandin. glimepiride. 1.โรคตอมไรทอและตอมมีทอ 4 232 กลไกการออกฤทธิ์ ยากลุม non-sulfonylurea secretagogues ชวยกระตุนให beta cell ของตับออนหลั่งอินสุลินเชนเดียวกับ การออกฤทธิ์ของยากลุม sulfonylureas แตเชื่อวาตําแหนงที่จับบน beta cell นั้นแตกตางกัน โดยจะออกฤทธิ์เร็วและ สั้นกวายากลุม sulfonylureas และประสิทธิภาพในการกระตุนการหลั่งอินสุลินยังขึ้นกับระดับกลูโคสในเลือด ถาระดับ กลูโคสต่ําลงประสิทธิภาพในการกระตุนการหลั่งอินสุลินก็ลดลงดวย ขณะที่ยากลุม sulfonylureas จะไมขนึ้ กับระดับ กลูโคสในเลือด คุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร เนื่องจากยากลุม non-sulfonylurea secretagogues มี half-life และออกฤทธิ์สั้น (ประมาณ 15-30 นาที) ผูปวยจึงจําเปนตองรับประทานยาพรอมกับอาหารแตละมื้อ หากผูปวยไมไดรับประทานอาหารก็เวนการรับประทานยา ในมื้อนั้นเพื่อปองกันไมใหเกิดภาวะระดับน้ําตาลในเลือดต่ํา (hypoglycemia) แตถาผูปวยรับประทานอาหารมื้อพิเศษก็ ตองรับประทานยาในมื้อนั้นดวย ตาราง 13: Pharmacokinetics of non-sulfonylurea antidiabetic agents[17] Generic Time to peak Half-life Trade Name Name (h) (h) 1 Repaglinide Prandin. Pharmacologic effect not dependent on systemic absorption. Fraction (2%) of drug absorbed is excreted unchanged in the urine. NovoNorm 0.5 mg วันละ 3 ครั้ง (ขนาดยาที่ใชสูงสุดในแตละวัน 16 mg) สวน nateglinide เริ่มระดับยาที่ 60 mg วันละ 3 ครั้ง (ขนาดยาที่ใชสูงสุดในแตละวัน 360 mg) โดยยากลุมนี้ควรรับประทาน กอนอาหาร 1-30 นาที[12] ตาราง 14: Non-Sulfonylurea Secretagogues[12. NovoNorm 1 1-5 Metformin Glucophage 2-3 3-4 Rosiglitazone Avandia 1-2 3-7 Pioglitazone Actos 1-2 † 2 Acarbose Precose. อัตราการดูดซึมของยากลุม non-sulfonylurea secretagogues เร็วกวายากลุม sulfonylureas โดยสามารถ เรียงลําดับอัตราการดูดซึมจากเร็วไปชาไดดังนี้ nateglinide > repaglinide > glipizide.5-4 with meals 60-120 with meals Frequency of Administration 2-3 times/day 2-3 times/day ผลจากการใชยา repaglinide ชวยลดละดับ FPG ไดประมาณ 60-70 mg/dl และลดระดับ A1C ไดประมาณ 1. glibenclamide (nonmicronized formulation) [15] ยา repaglinide ควรเริ่มระดับยาที่ 0.12] และเนื่องจากโครงสรางของยากลุมนี้ไมมีหมู sulfonyl จึงสามารถใชไดในผูที่แพยาซัลฟา เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .5-2.0 Nateglinide Starlix 125 Daily Dose (mg) 0.0% สวน nateglinide นั้นมีประสิทธิภาพนอยกวาเล็กนอย โดยชวยลดระดับ A1C ไดประมาณ 0.5. glibenclamide (micronized formulation) > chlorpropamide.0. Glucobay 1-2 2-3† 2 Miglitol Glyset. Diastabol * † ‡ Duration of Action 4-6 h >3-4 wk >3-4 wk >3-4 wk 4h 4h Metabolism Hepatic Insignificant hepatic Hepatic Hepatic Intestinal Intestinal Renal Excretion of Active Metabolite No Yes* No No Yes‡ Yes Parent drug excreted >90% unchanged in the urine. 2. gliclazide > tolbutamide.

Biguanides ยากลุม biguanides นี้อยูในกลุม insulin sensitizer ไดแก metformin.4-1 เบาหวาน 233 ผลขางเคียงจากการใชยากลุม non-sulfonylurea secretagogues คือ ภาวะน้ําหนักเพิ่ม (weight gain) และ ภาวะระดับน้ําตาลในเลือดต่ํา (hypoglycemia) ซึ่งเหมือนกับยากลุม sulfonylurea secretagogues แตมีผลนอยกวา[10] ปฏิกิริยากับยาตัวอื่น repaglinide ถูกเมตาบอไลซโดย CYP450 3A4 สวน nateglinide ถูกเมตาบอไลซโดย CYP450 2C9 และ 3A4 ซึ่งการยับยั้งเอนไซมนี้จะทําใหระดับยาสูงขึ้น ขณะที่การกระตุนการทํางานของเอนไซมนี้จะทําใหระดับยาลดลง[12] ตาราง 15: Drug interactions ของยาเม็ดรักษาเบาหวาน[12] Drug Class Drug Interaction Sulfonylureas Many Non-sulfonylurea secretagogues ueffect by CYP450 3A4 inhibitors. buformin (buthylbiguanide) และ phenformin (phenethylbiguanide) ดังแสดงในรูปภาพ 7 Guanidine H2N C NH2 NH Metformin (Glucophage) Buformin H 3C N H 3C C 4H 9 C NH N C NH NH C NH2 NH NH C NH2 NH CH2 CH2 N Phenformin H C NH NH C NH2 NH รูปภาพ 7: ตัวอยางโครงสราง guanidine และยากลุม biguanides กลไกการออกฤทธิ์ กลไกการออกฤทธิ์ของยากลุม biguanides ยังไมแนชัด แตเชื่อวาเกิดจากการลดการสรางกลูโคสจากตับ เพิ่ม การตอบสนองตออินสุลินที่ตับและเนื้อเยื่อสวนปลาย โดยเพิ่ม insulin-stimulated uptake นํากลูโคสไปใช นอกจากนี้ metformin ยังลดการดูดซึมกลูโคสที่ลําไสเล็กใหชาลงดวย แตยากลุมนี้ไมมีฤทธิ์ในการกระตุนการหลั่งอินสุลินจึงไมทํา ใหเกิดภาวะ hypoglycemia เมื่อใชเพียงตัวเดียว[14] คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .ศ. 2547 นั้นมีเฉพาะ metformin hydrochloride tablet เทานั้นที่จัดอยูในบัญชี ก[13] สวน phenformin ถูกถอนออกจากตลาดเนื่องจากพบอุบัติการณทําใหเกิด lactic acidosis คอนขางสูง โครงสรางทางเคมี โครงสรางหลักของ biguanide ประกอบดวย guanidine จํานวน 2 กลุม จึงมีคุณสมบัติเปนเบส ตัวอยาง โครงสรางของยากลุมนี้ ไดแก metformin (dimethylbiguanide). veffect by CYP450 3A4 inducers Biguanides Alcohol (urisk of lactic acidosis) Thiazolidinediones ueffect by CYP450 2C8 and 2C9 inhibitor-Gemfibrozil Alpha-glucosidase inhibitors Note: CYP = cytochrome P450 enzyme. buformin และ phenformin โดยมี เพียง metformin เทานั้นที่นํามาใชเปนยาลดระดับน้ําตาลในเลือด นิยมใชเปนยาตัวแรกสําหรับผูปวยโรคเบาหวานชนิด ที่ 2 ที่มีน้ําหนักตัวปกติหรือมีภาวะน้ําหนักเกิน (BMI >25) หรือใชยากลุม sulfonylureas แลวไมไดผล[18] เนื่องจากมี ประสิทธิภาพในการลดระดับน้ําตาลในเลือด โดยมีผลตอน้ําหนักและภาวะระดับน้ําตาลในเลือดต่ํานอยกวายากลุมอื่น ซึ่งในบัญชียาหลักแหงชาติ พ. 3.

0% และลดระดับ FPG ได 60-70 mg/L (2.3 กิโลกรัม[23] โดย metformin ชวยลดระดับ A1C ได 1. 850 Glucophage XR 500 Daily Dose (mg) 1000-2550 500-2000 Frequency of Administration 2-3 times/day once daily เภสัชจลนศาสตรของ metformin และ phenformin มีความแตกตางกันเนื่องจากสวน lipophilic ของ phenformin ทําใหโมเลกุลของ phenformin มีคุณสมบัติไมชอบน้ํา (hydrophobic) มีฤทธิ์เปนดางออน (weakly basic) และไมมีขั้ว (nonpolar) จึงถูกเปลี่ยนแปลงที่ตับโดยเอนไซม CYP450 2D6 มี half-life ยาวประมาณ 7.7 ชั่วโมง โดยจะมากขึ้นถาผูปวยมีภาวะการทํางานของไตผิดปกติ[23] ตาราง 16: Biguanides Antidiabetic Agents[12.16] Generic Name Trade Name Tablet Strength (mg) Metformin Glucophage 500.5-2.9 mmol/L) นอกจากนี้ยังชวยลดระดับ LDL-cholesterol และ triglyceride ประมาณ 10-15%[11] (ตาราง 10) ผลขางเคียงจากการใช metformin นั้นคอนขางมาก เชน สูญเสียการรับรสอาหาร (metallic taste) คลื่นไส การทํางานของระบบทางเดินอาหารผิดปกติ และอาจมีผลรบกวนการดูดซึมวิตามิน B12 และอาจลดระดับวิตามิน B12 ในเลือด[12] (ตาราง 11) ซึ่งอาจลดผลกระทบตอระบบทางเดินอาหารไดโดยการรับประทานพรอมอาหาร นอกจากนี้ยัง อาจทําใหเกิดภาวะ lactic acidosis จึงหามใชในผูปวยที่มีการทํางานของตับหรือไตผิดปกติ (renal and liver dysfunction) ภาวะหัวใจวาย (heart failure) ภาวะขาดน้ํา (dehydration) และการติดแอลกอฮอล (alcohol abuse)[10] โดยเฉพาะผูปวยโรคตับหรือไตที่มีปญหาในการขจัด metformin ทําใหมีการสะสมของ metformin มากขึ้น[14.5-15 ชั่วโมง และมี protein binding สูง ขณะที่ metformin จะมีคุณสมบัติชอบน้ํา (hydrophilic).5-4.มีฤทธิ์เปนดางแก (strongly basic) และมีขั้ว (polar) ทําใหไมถูกเปลี่ยนแปลงโดยตับ ถูกขจัดออกทางไตอยางรวดเร็ว และมี half-life สั้น จึงสามารถ หลีกเลี่ยงการเกิด lactic acidosis ไดโดยการลดขนาดยาหรือหยุดใชยา[15.8-3.8-5.2 กิโลกรัม ขณะที่ sulfonylurea จะทําใหน้ําหนักตัวเพิ่มขึ้น (weight gain) ประมาณ 2.23] โดยขนาดเริ่มตนคือ 500 mg วันละครั้ง แลวจึงคอยเพิ่มขนาดยาหากยังไมสามารถควบคุมระดับน้ําตาลได[18] และขนาดรับประทานของ metformin อยูระหวาง 500-3000 mg ตอวัน โดยจะแบงใหรับประทานวันละ 2-3 ครั้ง[16] ผลจากการใชยา จากการศึกษาเปรียบเทียบการใช metformin กับ sulfonylurea ในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 พบวา metformin ไมทําใหน้ําหนักตัวเปลี่ยนแปลงและอาจลดลงไดถึง 1.โรคตอมไรทอและตอมมีทอ 4 234 คุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร metformin ขนาด 500-1500 mg จะมี bioavailability อยูในชวง 50-60% ซึ่งจะลดลงเมื่อใหขนาดยาสูงขึ้น และถูกดูดซึมที่สําไสเล็กภายใน 6 ชั่วโมง โดยไมมีการจับกับพลาสมาโปรตีนจึงมี elimination half-life เพียง 1.16] และจะ มีผลมากขึ้นเมื่อรับประทานเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล[12] (ตาราง 15) ปฏิกิริยากับยาตัวอื่น metformin ไมคอยมีปฏิกิริยากับยาตัวอื่น โดยจากการศึกษาในอาสาสมัครสุขภาพดี พบวาการใช metformin รวมกับ cimetidine มีผลใหระดับ metformin ในเลือดสูงขึ้น เนื่องจาก cimetidine ทําใหการขจัด metformin ออกทาง ไตลดลง จึงมีตัวยาเหลืออยูในเลือดมากขึ้น ขณะที่ metformin จะไมมผี ลตอกระบวนการทางเภสัชจลนศาสตรของ cimetidine[17] ดวยเหตุนี้จึงควรระวังการใช metformin รวมกับ cimetidine และควรติดตามการใชยาอยางตอเนื่อง เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .

2 . vascular endothelium และ macrophages[12. liver. 30 mg) ไวในบัญชี ง ซึ่งจะใชเมื่อมีภาวะ severe insulin resistance (ใหรวมกับ metformin) หรือมีขอหามใช metformin[13] โครงสรางทางเคมี thiazolidinediones (TZDs) เปนยาลดระดับน้ําตาลในเลือดกลุม insulin sensitizer ตัวแรกที่คนพบคือ ciglitazone และมีการพัฒนาเรื่อยมา ไดแก troglitazone. pancreatic beta cells.4-dione และมีการเปลี่ยนแปลงโครงสรางทางเคมี ที่ตําแหนง side chain ที่ตางกัน ดังแสดงในรูปภาพ 8 Thiazolidine.24] คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย . 4 -dione Troglitazone (Rezulin) O S O CH2 O CH2 NH O Rosiglitazone (Avandia) O CH3 N S CH2 CH2 O CH2 NH N O Pioglitazone (Actos) O S CH3 CH2 CH2 CH2 O CH2 NH N O รูปภาพ 8: ตัวอยางโครงสรางยากลุม thiazolidinediones กลไกการออกฤทธิ์ thiazolidinediones ออกฤทธิ์กระตุน nuclear transcriptor factor ที่เรียกวา PPAR-γ (peroxisomeproliferators-activated receptor-γ) ซึ่งเกี่ยวของกับกระบวนการควบคุมการเปลี่ยนแปลงของคารโบไฮเดรตและไขมัน โดยพบมากที่สุดที่ adipose tissue นอกจากนี้ยังพบที่ skeletal muscle.4-1 เบาหวาน 235 4.ศ. rosiglitazone.25] จึงชวยเพิ่มความไวในการตอบสนองตออินสุลินที่เซลลกลามเนื้อลายและเซลล ไขมัน[12] โดยจับกับตําแหนงที่ทับกับ insulin response elements (InsRE) ทําใหเกิดการแสดงออกของยีนที่ควบคุม การสรางตัวนําพากลูโคสเขาเซลล (GLUT-glucose transporter) ไดแก GLUT1. pioglitazone โดย troglitazone ถูกถอนจาก ตลาดเนื่องจากพบรายงานวามีพิษตอตับ ทําใหตับลมเหลว และเสียชีวิต โดยคาดวานาจะเปนผลมาจาก side chain ที่ เปนพิษตอตับ คือ tocopherol[12] โครงสรางหลักของ thiazolidinediones เปน thiazolidine-2. 2547 บรรจุยา rosiglitazone meleate tablet (เฉพาะ 4. 8 mg) และ pioglitazone hydrochloride tablet (เฉพาะ 15. Thiazolidinediones ยากลุม thiazolidinediones (TZDs) หรือที่เรียกวากลุม glitazones เปนยาเม็ดลดระดับน้ําตาลในเลือดกลุม ใหมที่ทําใหการควบคุมระดับน้ําตาลดีขึ้น โดยมีกลไกในการเพิ่มการออกฤทธิ์ของอินสุลิน (insulin sensitizer) สามารถ ลดระดับน้ําตาลในเลือด และ A1C ไดดี และมีขอดีกวายากลุม insulin secretagouge คือไมทําใหระดับน้ําตาลในเลือด ต่ําเมื่อใชเปนยาเดี่ยว เพราะจะไมมีผลตอระดับน้ําตาลในเลือดถาอยูในภาวะที่ขาดอินสุลิน[24] ซึ่งมีใชทั้งแบบยาเดี่ยว และใชรวมกับยาลดระดับน้ําตาลกลุมอื่น โดยจะเลือกใชเมื่อผูปวยไมสามารถทนตอผลขางเคียงของ metformin ได ใน บัญชียาหลักแหงชาติ พ. GLUT4 และลดการแสดงออกของยีน ที่สราง TNF-α ของเนื้อเยื่อไขมัน ทําใหการแสดงออกของ GLUT4 ของเนื้อเยื่อไขมันเพิ่มขึ้น เซลลไขมันและกลามเนื้อ ลาย (adipocytes and skeletal muscle) จึงนํากลูโคสไปใชมากขึ้น[10.

25] เนื่องจากการศึกษาในสัตวกัดแทะ (rodent studies) พบวากรดไขมันอิสระเปนอันตรายตอ pancreatic beta cells[12] เนื่องจาก thiazolidinediones ไมมีผลโดยตรงตอตับออนจึงไมไดชวยเพิ่มระดับอินสุลิน แตมีผลในการชวยลด การดื้อตออินสุลินโดยเปน insulin sensitizer และชวยลดระดับกลูโคสในเลือดซึ่งเปนตัวที่จะไปกระตุนใหตับออนหลั่ง อินสุลินออกมา ทําใหระดับอินสุลินในเลือดลดลง[14] รูปภาพ 9: กลไกการออกฤทธิข์ องยากลุม thiazolidinediones จะกระตุน PPAR-γ ซึ่งเปน transcription factor โดยในกระบวนการ transactivation นั้น PPAR-γ จะรวมตัวในรูปของ heterodimer กับ retinoid X receptor (RXR) และจดจําอยางจําเพาะกับ DNA สวน ที่เรียกวา PPAR response elements (PPRE) ซึ่งอยูในสวนของ promoter region ของ target genes สงผลใหเกิดการเปลี่ยนแปลง conformation ของ PPARs ทําใหเกิด cofactor protein และ coactivators ตัวใหมขึ้นมา โดย coactivators นี้จะจับกับ nuclear receptors ซึ่งมีอิทธิพลตอกระบวนการ transcription ของยีนส สวนในกระบวนการ transrepression นั้น การเกิด gene transcription ของ PPARs จะรบกวนกระบวนการ signal-transduction อื่นๆ เชน nuclear factor-κB (NF-κB) signaling pathway ในสวนของ DNA-binding-independent manner[25] คุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร ทั้ง rosiglitazone และ pioglitazone ถูกดูดซึมอยางรวดเร็ว และจับกับ plasma protein มากถึง 99% โดย ความเขมขนสูงสุดภายในเลือดจะพบภายใน 1-2 ชั่วโมงหลังการรับประทานยา และควรรับประทานขณะทองวาง ขนาด เริ่มตนที่แนะนําของ rosiglitazone คือ 4 mg วันละครั้ง (หรือ 2 mg วันละ 2 ครั้ง) และขนาดสูงสุดอยูที่วันละ 8 mg สวน pioglitazone ขนาดที่ใช 15-45 mg/day วันละครั้ง และควรปรับขนาดยาทุก 3-4 สัปดาห เนื่องจากระยะเวลาใน การออกฤทธิ์อยูที่ประมาณ 3-4 สัปดาห (ตาราง 13) สวนการเปลี่ยนแปลงยานั้น rosiglitazone จะถูกเปลี่ยนแปลงโดย ผานปฏิกิริยา N-demethylation และ hydroxylation เปนสําคัญ ขณะที่ pioglitazone จะถูกเปลี่ยนแปลงโดยผาน ปฏิกิริยา hydroxylation และ oxidation จากนัน้ ทั้ง rosiglitazone และ pioglitazone จะเกิดปฏิกิริยา conjugation กับ sulfate และ glucuronic acid เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .25] และอาจชวยเพิ่มประสิทธิภาพการทํางานของ pancreatic beta cells โดยเพิ่มการตอบสนองตออินสุลินที่เนื้อเยื่อไขมันจึงทําใหระดับกรดไขมันอิสระลดลง (decrease free fatty acids)[12.236 โรคตอมไรทอและตอมมีทอ 4 นอกจากนี้ thiazolidinediones ยังชวยเพิ่มการตอบสนองตออินสุลินที่ตับทําใหการสรางกลูโคสลดลงไดบาง แมจะไมมีประสิทธิภาพเทากับ metformin[10.

45 237 Daily Dose (mg) 4-8 15-45 Frequency of Administration once daily once daily เมตาบอไลซของ rosiglitazone และ pioglitazone จะถูกขับออกทั้งทางปสสาวะและอุจจาระ และไมแนะนําให ใชยากลุมนี้ในผูปวยโรคตับ แตสามารถใชกับผูปวยโรคไตได โดยการใชยาในผูปวยที่มีการทํางานของไตผิดปกตินั้นไม จําเปนตองปรับขนาดยา เนื่องจากเภสัชจลนศาสตรของยาไมเปลี่ยนแปลง และไมพบวายาทําใหการทํางานของไตแย ลง อยางไรก็ตามการใหยากลุมนี้ในผูปวยไตวายก็ควรระวัง เนื่องจากยากลุมนี้ทําใหเกิดภาวะน้ําคั่งซึ่งไมเปนผลดีตอ ผูปวยไตวาย รูปภาพ 10: thiazolidinediones ออกฤทธิ์เพิ่มระดับ adiponectin ในเลือด ทําใหมกี ารเก็บไขมันไวใน adipose tissue จึงชวยลดระดับ free fatty acid ในเลือดและเพิ่มมวลของ subcutaneous adipose tissue ทําใหน้ําหนักมากขึ้น สวนในตับนั้น thiazolidinediones ชวย เพิ่ม hepatic insulin sensitivity ทําใหระดับไขมันในตับลดลงและยับยั้งกระบวนการสรางกลูโคสจากตับ สงผลใหระดับน้ําตาลใน เลือดลดลง นอกจากนี้ยังลดระดับอินสุลินในเลือด เนื่องจากการเพิ่ม insulin sensitivity ตามเนื้อเยื่อตางๆ[25] ผลจากการใชยา thiazolidinediones มีผลยับยั้งการเจริญเติบโตและการเคลื่อนที่ของเซลลกลามเนื้อเรียบที่ผนังหลอดเลือด ทํา ใหหลอดเลือดมีการขยายตัวโดยมีการหลั่งสาร prostaglandin เฉพาะที่ ซึ่งนําไปสูการเกิดภาวะคั่งน้ํา ภาวะบวม และ ภาวะโลหิตจาง (dilutional anemia or hemodilution) โดยมีผลทําใหน้ําหนักเพิ่มขึ้น (weight gain) ประมาณ 2-3 กิโลกรัม ตอการลดระดับ glycosylated hemoglobin ทุกๆ 1%[25] น้ําหนักที่เพิ่มขึ้นจึงไมใช fat mass แตเปนผลมาจาก ภาวะน้ําคั่ง ซึ่งอาจทําใหระดับฮีโมโกลบินลดลงประมาณ 1 g/dl และฮีมาโตรคริตลดลงประมาณ 3.25] จากการศึกษาพบวา rosiglitazone และ pioglitazone มีความสัมพันธตอการเพิ่มขึ้นของระดับเอนไซมจากตับ ไดแก aspartate aminotransferase และ alanine aminotransferase ใหสูงกวา 3 เทาของ คา upper limit จึงควรระวัง ในการใชกับผูปวยที่มีประวัติในการผาตัดตับ โดยผูปวยที่ไดรับยากลุม thiazolidinediones ในปแรกควรมีการตรวจ ระดับเอนไซมทุก 2 เดือน หลังจากนั้นก็ตรวจเปนระยะๆ ตามความเหมาะสม และควรหยุดใชยาหากพบวาระดับ alanine aminotransferase สูงกวา 3 เทาของ คา upper limit[12] (ตาราง 11) คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .0. 30.3% จึงหามใชใน ผูปวยโรคหัวใจวายระยะ III หรือ IV จากการแบงตาม New York Heart Association[10. 4.16] Generic Name Trade Name Tablet Strength (mg) Rosiglitazone Avandia 2.0 Pioglitazone Actos 15.4-1 เบาหวาน ตาราง 17: Insulin Receptors Sensitizers[12.12. 8.0.

maltase. Diastabol) และ voglibose (Basen) ซึ่งในบัญชียาหลักแหงชาติ พ. Glucobay) N HO HO carvosine OH HO OH OH HO OH H3C HO O HN HO HOH2C OH OH Voglibose (Basen) OH O O NH HO HO HOH2C OH O O HO HO OH OH OH OH รูปภาพ 11: ตัวอยางโครงสรางยากลุม alpha-glucosidase inhibitors กลไกการออกฤทธิ์ การออกฤทธิ์ของยากลุม alpha-glucosidase inhibitors นั้นจะยับยั้งเอนไซม α-glucosidase (isomaltase.ศ. glucomaltase) บริเวณ brush border ในลําไสเล็ก ซึ่ง α-glucosidase เปนเอนไซมสําคัญที่ใชยอย oligosaccharide เปน monosaccharide ทําใหการดูดซึมของโมเลกุลคารโบไฮเดรตชาและลดลง เพราะไมสามารถถูก ยอยใหอยูในรูปของ monosaccharides ได จึงทําใหระดับกลูโคสในเลือดลดลงได นอกจากนี้มีเฉพาะยา acarbose เทานั้นที่สามารถยับยั้งเอนไซม α-amylase ที่ใชยอย polysaccharide เปน oligosaccharide ไดดวย คุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร ยากลุมนี้จะออกฤทธิ์ที่บริเวณลําไสเล็กโดยไมถูกดูดซึมเขาสูเลือด แตอาจมีประมาณ 2% ที่ถูกดูดซึมเขาสู เลือดได ซึ่งจากการศึกษาพบวาระดับยาในเลือดจะสูงสุดภายใน 1 ชั่วโมงหลังจากรับประทานยา และยาสวนใหญ เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .0% (ตาราง 10) ปฏิกิริยากับยาตัวอื่น การศึกษาปฏิกิริยากับยาตัวอื่นของ rosiglitazone และ pioglitazone ไมพบวามีนัยสําคัญทางคลินิก แตอาจมี ปฏิกิริยาไดบางจากการเหนี่ยวนําเอนไซม CYP450 2C8 และ 2C9 ทําใหฤทธิ์ของ gemfibrozil ลดลง (ตาราง 15) 5. Glucobay). Alpha-Glucosidase Inhibitors ยาในกลุม alpha-glucosidase inhibitors (AGIs) ชวยลดการดูดซึมคารโบไฮเดรตทําใหระดับน้ําตาลในเลือด ลดลง ซึ่งมีประโยชนมากในผูปว ยเบาหวานที่มีน้ําหนักเกิน ขณะที่ metformin นั้นมีขอหามใชในผูปวยบางราย[18] โดยมี การใชทั้งแบบยาเดี่ยวและการใชรวมกับยากลุม sulfonylureas และ metformin[10] ตัวอยางยาในกลุมนี้ไดแก acarbose (Precose. Diastabol) Acarbose (Precose. miglitol (Glyset. 2547 จะบรรจุเฉพาะยา acarbose และ voglibose ไวในบัญชี ง[13] โครงสรางทางเคมี โครงสรางของ acarbose เลียนแบบมาจาก carbohydrate-like polymer ขณะที่ miglitol และ voglibose มี โครงสรางหลักเปนอนุพันธของ polyhydroxylated cyclohexane OH Miglitol (Glyset.โรคตอมไรทอและตอมมีทอ 4 238 ดานเมตาบอลิสมของไขมันนั้น thiazolidinediones มีผลชวยลดระดับไตรกลีเซอรไรด เนื่องจากมีการลดลงของกรด ไขมันอิสระ ลดการสรางไตรกลีเซอรไรดจากตับ และเพิ่มการกําจัดไขมันออกจากเลือด แตระดับ LDL-cholesterol และ HDL-cholesterol จะเพิ่มขึ้น โดยจากการทดลองพบวาฤทธิ์ของ pioglitazone มีประสิทธิภาพในการลดระดับไขมันใน เลือดมากกวา rosiglitazone[10] นอกจากนี้ยังลดระดับ fasting plasma glucose ได 35-40 mg/dl และลด A1C ได 0.71.

100 Miglitol Glyset.7-1. 50. Diastabol 100 Voglibose Basen 0. 0.16] Generic Name Trade Name Tablet Strength (mg) Acarbose Prelose. Glucobay 25.3 Daily Dose (mg) 25-100 with meals 25-100 with meals - Frequency of Administration 3 times/day 3 times/day 3 times/day ผลจากการใชยา ยากลุม alpha-glucosidase inhibitors มีประสิทธิภาพนอยกวายากลุมอื่นในการชวยลดระดับ A1C โดยลดได ประมาณ 0.0% (ตาราง 10) เนื่องจากยากลุมนี้ออกฤทธิ์ที่บริเวณลําไสเล็กและไมถูกดูดซึม ผลขางเคียงจึงมีผลตอระบบทางเดินอาหาร เชน ทองอืด ทองเสีย อาหารไมยอย เปนตน โดยหามใชยากลุมนี้ในผูปวยที่มีปญหาทางเดินอาหารอุดกั้น (bowel obstruction) มีปญหาดานการดูดซึมอาหาร (malabsorption) หรือผูที่มีภาวะตับแข็ง (liver cirrhosis) เปนตน และจาก การที่ยากลุมนี้ชวยทําใหสารประกอบเชิงซอนของคารโบไฮเดรตคอยๆ ถูกยอย จึงไมทําใหเกิดภาวะระดับน้ําตาลใน เลือดลดต่ําลงอยางรวดเร็ว[12] ปฏิกิริยากับยาตัวอื่น ยาสวนใหญไมคอยมีปญหาปฏิกิริยากับยากลุม alpha-glucosidase inhibitors แตอาจพบไดบางเมื่อผูปวย ไดรับยา digoxin รวมดวย โดยยากลุม alpha-glucosidase inhibitors นี้จะทําใหการดูดซึมและระดับ digoxin ในเลือด ลดลง จึงควรมีการปรับระดับยา digoxin ใหเหมาะสม 4-1H อินสุลิน อินสุลิน (insulin) เปนโปรตีนที่สรางจาก beta cell ของตับออน โดยถูกสรางในรูปของ preproinsulin แลวจึงถูก เปลี่ยนเปน proinsulin และ insulin ตามลําดับ อินสุลินมี มวลโมเลกุลประมาณ 6000 ประกอบดวย chain A (21 amino acids) และ chain B (30 amino acids) ซึ่งเชื่อมกัน ดวยพันธะไดซัลไฟด (disulfide bridges) 2 ตําแหนง รูปภาพ 12: การสังเคราะห human insulin คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .2.4-1 เบาหวาน 239 ประมาณ 51% จะถูกขับออกทางอุจจาระภายใน 96 ชั่วโมง โดยจะถูกเมตาบอไลซโดยเอนไซมของแบคทีเรียที่อาศัยอยู ภายในลําไส สวนยาที่ถูกดูดซึมนั้นจะถูกขับออกทางไต[14] ขนาดการใชของทั้ง acarbose และ miglitol นั้นควรเริ่มตนที่ขนาดต่ํา คือ 25 mg วันละ 1-2 ครั้ง จากนั้นจึง คอยๆ ปรับขนาดยาใหสูงขึ้นทุกๆ 2-4 สัปดาห โดยขนาดยาสูงสุดอยูที่ 100 mg วันละ 3 ครั้ง และควรรับประทาน พรอมอาหาร[12] ตาราง 18: Alpha-Glucosidase Inhibitors[12.

โรคตอมไรทอและตอมมีทอ 4 240 1. เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม . Therapeutic Indications of Insulin อินสุลินเปนยาที่จําเปนในการรักษาเบาหวานชนิดที่ 1 ทุกราย นอกจากนั้นยังจําเปนตองใชในผูปวยเบาหวาน ชนิดที่ 2 ที่ไมตอบสนองตอยาเบาหวานชนิดรับประทานตั้งแตเริ่มตน (primary failure) หรือเกิดภาวะดื้อยาในภายหลัง (secondary failure) การเลือกใชอินสุลินนั้น ควรเริ่มใชเมื่อผูปวยไมสามารถควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดไดจากการควบคุมอาหาร และการใชยารักษาเบาหวานชนิดรับประทาน โดยเฉพาะยาฉีดอินสุลินชนิดออกฤทธิ์เร็ว (rapid-acting preparations) จะมีความสําคัญมากในการรักษาผูปวยที่มีภาวะ diabetic ketoacidosis หรือปองกัน hyperglycemic nonketonic coma นอกจากนี้ยังใชในผูปวยเบาหวานที่มีภาวะตั้งครรภหรือใหนมบุตร ผูปวยโรคตับหรือไต (liver or renal failure) การใชอินสุลินเพื่อควบคุมเบาหวานใหดีนั้น ตองเขาใจถึงปริมาณอินสุลินในรางกายของคนปกติ และการ ตอบสนองตออาหารและสิ่งแวดลอมอื่นๆ การเลียนแบบธรรมชาติไดใกลเคียงที่สุดจะสามารถควบคุมเบาหวานไดดี ซึ่ง เปนผลใหสามารถปองกันโรคแทรกซอนบางอยางและหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซอนที่จะเกิดจากการใชอินสุลินได 3. Mechanism of Action อินสุลินชวยนํากลูโคสเขาสูเนื้อเยื่อไขมัน (adipose tissues) กลามเนื้อ (muscles) และตับ (liver) โดยกระตุน intrinsic tyrosine kinase ที่บริเวณ insulin receptor ทําให membrane permeability เพิ่มขึ้น กลูโคสจึงสามารถเขา เซลลไดมากขึ้น 2. Types of Insulin[26] Very fast acting insulins ตัวอยางผลิตภัณฑยาฉีดอินสุลินชนิด very fast acting insulins ไดแก lispro (Humalog) และ insulin aspart (Novolog) โดยการฉีดใตผิวหนัง 15 นาทีกอนรับประทานอาหาร และควรระลึกไวเสมอวาตองรับประทานอาหารภายใน 15 นาทีหลังจากฉีด ซึ่งยาฉีดอินสุลินชนิดนี้จะออกฤทธิ์ไดภายใน 5-15 นาที โดยลดระดับน้ําตาลไดดีที่สุดที่เวลา ประมาณ 45-90 นาที และจะหมดฤทธิ์ที่เวลา 3-4 ชั่วโมง ขณะที่ regular insulin จะตองรอ 30-45 นาที จึงจะ รับประทานอาหาร ทําใหผูปวยหลายคนนิยมใช lispro มากกวา Fast acting insulins ยาฉีดอินสุลินชนิด fast acting insulin เรียกวา regular insulin มีฤทธิ์ลดระดับน้ําตาลไดดีสุดภายใน 2-5 ชั่วโมง และจะหมดฤทธิ์ภายใน 5-8 ชั่วโมง รูปภาพ 13: Approximate Pharmacokinetic Profiles of Human Insulin and Insulin Analogues.

and slower dissolution rate at site of injection Pork-based Human recombinant DNA-based The mixture of amorphous and crystalline insulin in acetate buffer Pork-based Mixtures Novomix 30* * ยาที่มีในประเทศไทย คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย .2 hr 3 . pen-fill cartridges.12 hr 20 .5 hr 1-5 hr 2-8 hr 24 hr 24 hr Humalog Mix 75/25* 15 min Dual 22 hr 12-20 min 1-4 hr 24 hr 70 % NPH and 30% regular Available in vials.24 hr Iletin II Lente 4-6 hr 8 .3 hr 6 .4-1 เบาหวาน 241 ตาราง 19: อินสุลนิ แบงกลุมตาม onset และ duration[26] Type Very fast acting Lispro insulin Aspart insulin Onset Peak Duration Comments Humalog* 15 min 30 – 90 min 3 . and prefilled syringes 75%NPL(a new NPH formulation)and25% lispro.6 hr Humulin N* Insulintard HM* 1 .28 hr 28 hr Human recombinant DNA-based Usually used in combination with a faster-acting insulin to provide proper control at mealtimes The complexation of insulin and high zinc concentration in acetate buffer Ultra-long acting Glargine insulin Lantus* 1.14 hr 16 .1 hr No peak Constant concentration over 24 hours Human recombinant DNA-based Injected once daily at bedtime Change amino acids on A and B chain of insulin make stabilizing insulin hexamer Humulin 70/30* Mixtard 30HM* 0.20 hr Long acting Ultralente insulin Humulin U 4 .6 hr 1 .5 hr Change conformation in insulin structure that favors the formation of monomer Replace proline with aspartic acid make faster dissolution rate coz negative charge of aspartic at physiologic pH Humulin R* Actrapid HM* 30 min . available in disposable pen.12 hr 16 .1 hr 2 – 5 hr 5 – 8 hr Iletin II Regular 30 min .5 hr Novorapid* 10 -20 min 1-3 hr 3 .5 hr 0.6 hr 18 . 30% aspart insulin and 70% NPL Fast acting Regular insulin Intermediate acting NPH (Neutral Protamine Hagedron) Lente Brand Name Human recombinant DNA-based Often injected before meals to compensate for the sugar intake from food Pork-based Human recombinant DNA-based The complexation of insulin.20 hr 20 .4 hr 4 .24 hr Iletin II NPH Humulin L Novolin L 4 . protamine and zinc reduces solubility.3 hr 8 .14 hr 6 .

พื้นที่ผิวที่ยาจะถูกดูดซึมมีขนาดใหญและยาสามารถผานเขาไปไดงาย . Insulin Regimens Once daily injection ควรใชคูกับยากินเพราะคุมไดไมทั้งวัน intermediate acting : NPH กอนอาหารเชาหรือกอนนอน mixed insulin : NPH/RI กอนอาหารเชา แตตอนเชาอาจคุมน้ําตาลไดไมดีจนเกิด hypoglycemia Twice daily injection intermediate acting : NPH 2/3 กอนอาหารเชา และ 1/3 กอนนอน ฉีดหางกัน 12 ชม. การให Insulin • • • • บริเวณที่ฉีด insulin มี หนาทอง ตนขาดานนอก กน สะโพก ตนแขน ฉีดไมซ้ําที่จุดเดิม ฉีด SC ยกเวน RI ที่ฉีดเขาเสนได อุปกรณในการใหอินสุลิน : ปากกา (Pre-filled insulin pens) หรือ เข็ม pump ฝงติดตัวบริเวณหนาทอง (ใหอินสุลินในระดับ basal line ตลอดทั้งวัน และสามารถปรับระดับอินสุลิน ตามความตองการในแตละกิจกรรมไดจากคอมพิวเตอรที่คุมการทํางานของปม โดยอุปกรณนี้ผูปวยสามารถใส อาบน้ําได แตตองเปลี่ยนเข็มทุก 2 วัน) • พนจมูกสูดดม (Inhalation) โดยอินสุลินจะถูกดูดซึมที่ alveoli แตยังอยูในการทดลอง phase III โดยมีขอดี คือ .มี alveolar-capillary barrier ที่บาง เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม .ไมมี peptidases บางตัว (ที่ทําลาย insulin ซึ่งพบในทางเดินอาหาร) . mixed insulin : NPH/RI 2/3 กอนอาหารเชา และ 1/3 กอนนอน ฉีดหางกัน 12 ชม. Multiple daily injection RI กอนอาหาร tid + NPH กอนนอน 5.โรคตอมไรทอและตอมมีทอ 4 242 Intermediate acting insulins NPH