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Henry

Laboratorio
e n el

Diagnostico Clinico
Homenaje a

Todd-Sanford & Davidsohn


John Bernard Henry, M . D .

Distinguised Service Professor Director. Pathology 200 College of Medicine Dircelo): Transfusion Medicine and Transfusion Medicine Fellowship Program Attending Pathologist, University Hospital Siale University of New York Upstate Medical University Syracuse, New York

Frederick R. Davey, M . D .
Prolessor and Chair. Department ot Pathology. Upstate Medical State University ot New York

Matthew R. Pincus, M . D , Ph.D.


Prolessor ol Pathology. Department Medicine. State University of New York Downstate Medical Center; Chair. ot Pathology and Laboratory Harbor Veterans Affairs Medical

University. Syracuse. New York

Chester J . Herman, M . D , P h . D .
Professor ot Pathology, Health System, Atlanta. Emory University Pathology. Grady Georgia School ol Medicine: Director.

Center. Brooklyn. New York

Gregory A.Threatte, M . D .
Professor ot Pathology; Director ot Core Laboratories and Outreach. Upstate Medical University. Syracuse, New York

Richard A. McPherson, M . D .
Prolessor ot Pathology; Chair. Clinical Pathology. Commonwealth Pathology. Hospitals, Medical College ot Virginia. University; Division ot Virginia Director. Clinical Department ot Pathology.

Gail L. Woods, M . D .
Prolessor ot Pathology; Director. Microbiology. Branch. Galveston. Texas Clinical University of Texas Medical

Medical College ot Virginia Richmond. Virginia

Contenido

Seccin I. Patologa clnica / Medicina de laboratorio


Gregory A. Tetrault, M.D., John Bernard Henry, M.D.

1. L a b o r a t o r i o clnico: o r g a n i z a c i n , objetivos y p r c t i c a
John Bernard Henry, MD,Anthony S Kurec,
M
S.HIASCPI

3 50 60

DiM.WiUam

Dcnwyler.M.7

2 . L a b o r a t o r i o s d e consulta m d i c a
Gregory A. Threatte, M o

...

3. Principios de i n s t r u m e n t a c i n
Andy N.D. Nguyen.
MSM.

. .
M S ,

MD..

Robert L Sunheimer,

MriASCPiSC,

John Bernard Henry,

M D.

4. A u t o m a t i z a c i n d e l l a b o r a t o r i o clnico
Rodney S. Markin, / n o , cft.O.

79 92 108 138 148

5. I n t e r p r e t a c i n de los resultados de l a b o r a t o r i o
Motthew R. Pincus, M D, p i i D, Naif Z. Abraham.]r.. M a. i o.

6. I n f o r m t i c a , t r a t a m i e n t o de i m g e n e s e i n t e r o p e r a b i l i d a d
Raymond D.Aller, A I O , Ulysses J. Balis, MD

7. Estadstica e x p e r i m e n t a l
Gregory A. Tetrault. M.D.

8. G a r a n t a de calidad d e l l a b o r a t o r i o clnico
Gregory A. Tetrault, M . D .

Seccin II. Qumica clnica


Mathew R. Pincus, M.D., Ph.D., John Bernard Henry, M.D.

9. Evaluacin de la funcin r e n a l , b a l a n c e de a g u a , e l e c t r l i t o s , e q u i l i b r i o cido-base y gases sanguneos


D. R o b e n Dufour, M D

159

10. I n t e r m e d i a r i o s m e t a b l i c o s , ionesinorgnicos y m a r c a d o r e s b i o q u m i c o s del m e t a b o l i s m o d e l h u e s o


Elena Nkolova Hrstova, M D, John Bernard Henry. M D

180 21 I 224

11. H i d r a t o s de c a r b o n o
Paul . Knudson, M o , Ruth S.Weinstock, M.R.PhO,John Bernard Henry. MD

12. Lpidos y d i s l i p o p r o t e i n e m i a
Paul S. Bachorik, BiO, Margo A. Denke.
MD

. van A. Stem,

M D

PhD. re

P.

Bosyl M. Rifikind,

MD.FR.CP

13. P r o t e n a s especficas
Richard A. McPherson. M o

249 264 281 304 335

14. E v a l u a c i n de la f u n c i n y el d a o h e p t i c o
D. Roben Dufour. M D

/5. E n z i m o l o g a clnica
D. Roben Dufour, M D . John A. Loa, n D.,John Bernard Henry, MD

16. Evaluacin de la f u n c i n e n d o c r i n a
Joan H. Howanitz. Mo,John Bernard Henry. M o

17. Toxicologa y m o n i t o r i z a c i n t e r a p u t i c a de f r m a c o s
Matthew R. Pincus, M o, Hi a, Naif Z. Abraham Jr., M.D.. PhD.

III

Seccin III. Orina y otros fluidos


Gregory A. Threatte, MD.. John Bernard Henry, M.D.

18. E x a m e n bsico de la o r i n a
Christine Fller, M ) , Gregory A. Threatte, M D, John Bernard Henry, M.D

367 403 425 432 446

19. L q u i d o c e f a l o r r a q u d e o , sinovial y lquidos serosos del o r g a n i s m o


Gregory P. Smith, M.D., Carl R. Kjeldsberg, M.D

20. L a b o r a t o r i o en a n d r o l o g a y la e v a l u a c i n de la f e r t i l i d a d
Siddhartha Sarkar, Pi-.D.John Bernard Henry. M.D

21. T r a t a m i e n t o en el l a b o r a t o r i o de las tecnologas de r e p r o d u c c i n asistida


AndrVan Steirteghem.MD.PhD.

22. A s p e c t o s d e l l a b o r a t o r i o en el t r a t a m i e n t o de la gestacin
Robert Wenk, M D . . M S , Miriam Blitzer. Hi..

23. D i a g n s t i c o de l a b o r a t o r i o de las a l t e r a c i o n e s gastrointestinales y p a n c r e t i c a s


David G. Heisig. M.D.. Gregory A. Theatte. MD., John Bernard Henry, M.D.

462

Frederick R.

Davey,

MD.,

John Bernard Henry,

M.D.

24. E x a m e n bsico de la sangre


Michael W. Morris.
M S , DLMIASCPISH.,

479
M D

Frederick R. Davey.

25. H e m a t o p o y e s i s
Frederick R. Davey. M o , Robert . Hutchison. MD

520 542 586 623 . . 642 660


MTIASCPISRB,

26. T r a s t o r n o s e r i t r o c i t a r i o s
M. Torek Elghetany, M D, Frederick R. Dovey, M D

27. A l t e r a c i o n e s de los leucocitos


Robert . Hutchson, M D, Frederick R. Davey, M.D

28. P l a q u e t a s en sangre
Jonathan L Miller, M O . P h . D .

29. C o a g u l a c i n , fibrinlisis e h i p e r c o a g u l a c i n
Elizabeth M. Van Cott,
M D,

Michael Laposata,

M D,PhD.

30. I n m u n o h e m a t o l o g a
WendyV. Beadlyng,
M

s.

Laura Cooling,

MD.MSI

,ohn Bernard Henry, Mo

31. M e d i c i n a transfusional
Leonard I. Borat,
MD.MBA,

718
M D,

Eduardo Delaflor Weiss,

John Bernard Henry,

MO

32. H e m a f r e s i s
Jeffrey L Winters, M D . Alvaro A. Pineda, M D

. .

776 806

33. A l m a c e n a m i e n t o de tejidos y clulas m a d r e


Charlene A. Hubbell. 6 s. MTIASCPISB. John Bernard Henry, M D

Seccin V. Inmunologa e inmunopatologa


Richard A. McPherson, M.D., John Bernard Henry, M.D.

34. Visin g e n e r a l d e l s i s t e m a i n m u n e y de los t r a s t o r n o s inmunolgicos


Richard A. McPherson, M.D.

817 821

35. I n m u n o e n s a y o s e i n m u n o q u m i c a
Ybshiro Ashihara,
PII.D.,

Yosushi Kasahara, Pii.o.,

D.M.SC.,

Roben M. Nakamura,

M D

36. E x a m e n d e l a b o r a t o r i o d e l s i s t e m a i n m u n e c e l u l a r
He/ene M A Paxton.
M.SMTIASCPI,

850
M.Sc...D/ABMUI

Susanna Cunningham-Rundles, . Maurice R.G. 0 Gorman,

Contenido

37. E v a l u a c i n del f u n c i o n a m i e n t o de las i n m u n o g l o b u l i n a s y la i n m u n i d a d h u m o r a l


Richard A. McPherson, MD

878 892 914

38. C o m p l e m e n t o y cininas: m e d i a d o r e s de la i n f l a m a c i n
Ene Wagner, pto. Haixiang Jiang, M o . f t o . Michael M Frank. MD

39. C i t o c i n a s y m o l c u l a s de a d h e s i n
H Dons Massey, MD. FI D. DO S . Richard A. McPherson, M D

40. A n t g e n o l e u c o c i t a r i o h u m a n o : c o m p l e j o m a y o r de histocompatibilidad del h o m b r e


Armead H. Johnson. i D . Carolyn Katovich Hurley. f i D . Roben]. Haraman. cwrMC.usn.MD,udnh A.Wade. 8 k

927 949 963

41. C o m p l e j o m a y o r de h i s t o c o m p a t i b i l i d a d y e n f e r m e d a d
julio C Delgado. M o, Edmond j.Yunis, MD

42. T r a s t o r n o s i n m u n o d e f i c i t a r i o s
Charlotte Cunnmgham-Rundles.
MD.fhD.

43. Evaluacin clnica de l a b o r a t o r i o de las e n f e r m e d a d e s r e u m t i c a s sistmicas


Carlos Alberto Yon Mhlen,
MO.F*D..

974 990 1000 1016

Roben M. Nakamura.

M O

44. Vasculitis
Rex M. McCallum. M D . David] Bylund. MD.

45. E n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n e s organoespecficas
David / Bylund. M D . Roben M. Nakamura. M D

46. E n f e r m e d a d e s alrgicas
Henry A. Homburger.MD.

47. D i a g n s t i c o y m a n e j o d e l c n c e r m e d i a n t e m a r c a d o r e s t u m o r a l e s serolgicos
Jomes T.Wu. rto

1028

Gail L.

Woods,

M.D., John Bernard Henry,

MD

48. Infecciones vricas


Michael Coste/lo, w D, Margaret Yungbluth, MD

1045 1072 1088 1119 1131 1144 1158


Fred W.Westenfeld.
MIIASCPISM

49. Infecciones causadas p o r c l a m i d i a s , rickettsas y m i c o p l a s m a s


Gail L Woods, D . David H. Walker, MD

50. B a c t e r i o l o g a m d i c a
barbara S. Reisner, i* o. Gail L Woods, M O

51. P r u e b a s de sensibilidad in vitro a los a n t i m i c r o b i a n o s


Michael B. Smitli. M D , Gail L. Woods. M o

52. Infecciones p o r e s p i r o q u e t a s
Michael 8. Sm;(i, M D . Randall T. Hoyden, MD . David H. Persing. M D . m D., Gail L Woods. M D

53. M i c o b a c t e r i a s
Gail L Woods. MD

54. E n f e r m e d a d e s m i c t i c a s
Washington C.Wmn.jr,
MD.MRA,

55. P a r a s i t o l o g a m d i c a
Thomas R. Fritsche, Mr>,mo,ames W. Smith, MD.

1196 1241

56. P a t o l o g a m o l e c u l a r de e n f e r m e d a d e s infecciosas
Martn G. Cormican, M D , Michael A. Pfaller, M.D

57. M a n e j o y recogida de m u e s t r a s p a r a el diagnstico de las e n f e r m e d a d e s infecciosas


Gail L. Woods, MD

1254

Contenido

Chester, J.

Hermn.

M.D..

Ph.D., John Bernard Henry.

MD.

58. I n t r o d u c c i n a la p a t o l o g a m o l e c u l a r
Chester / Hermn.
MD..PII.D,

1273 1275 1287 1296


MD.PhD.

John Bernard Henry.

*I.D

59. Diagnsticos m o l e c u l a r e s : tcnicas y principios bsicos


Ehzabelli R. Unger.
P I o . MD,

Margaret A. Piper.

PhD.MP.H.

60. R e a c c i n en c a d e n a de la p o l i m e r a s a y o t r a s tecnologas de amplificacin


james C. Zimring,
MD. PID.

Frederick S. No/te, no.

61. Tecnologas de la h i b r i d a c i n en serie


jacques Scnrenzet.
Mo

Jonathan R. Hibbs.

MD.

David H. Persing.

62. A p l i c a c i o n e s de la c i t o g e n t i c a en la p a t o l o g a m o d e r n a
Constance K. Stein, PhD.

1304 1333
MD..PI.D.

63. O r g a n i z a n d o un l a b o r a t o r i o de diagnstico m o l e c u l a r
Andrea Ferreira-Gonzalez.
PhD,

DavidA.WHkinson.

MD.PhD..

Coreton T. Garren,

64. O n c o p r o t e n a s y d e t e c c i n t u m o r a l p r e c o z

1344 1355 1372

M o t t h e w R. Pincus, M D Hi D, Paul W Brandl-Rauf. M D, Ph o. D . P H . William Koslosky, M o., William Appruzzese, PhD.

65. T c n i c a s m o l e c u l a r e s en el diagnstico de neoplasias h e m a t o p o y t i c a s


David S.Viswanatha, MD, Ridiard S. Larson, M D , PhD

66. D i a g n s t i c o m o l e c u l a r de las e n f e r m e d a d e s genticas


Wayne W. Grody. MD.. PhD, Walter W. Noli, MD.

67. P r u e b a s d e p a t e r n i d a d : e m p l e o d e l A D N , p o l i m o r f i s m o y o t r o s m a r c a d o r e s genticos
Herbert F. Polesky, M D.

1390 1402

68. P r u e b a s forenses d e i d e n t i d a d m e d i a n t e anlisis d e l A D N


Vctor W . Weedn. M o ) D , Rlionda K . Roby, M P H

1. Soluciones fisiolgicas, t a m p o n e s , indicadores cido-base, m a t e r i a l e s de r e f e r e n c i a e s t n d a r y t a b l a de conversin de t e m p e r a t u r a s 2. Pesos ideales, superficie c o r p o r a l e ndice de m a s a c o r p o r a l ( I M C ) 3 . C l c u l o a p r o x i m a d o d e l v o l u m e n sanguneo t o t a l ( V S T ) 4 . Tabla p e r i d i c a d e los e l e m e n t o s 5 . U n i d a d e s del s i s t e m a i n t e r n a c i o n a l ( S I )
H. Peter Lehmann. Pt 0, jolin Bernard Henry, MD

1417 1420 1424 1425 1426

.. ...

VI

Autores

Naif Z . A b r a h a m , Jr., M . D . . P h . D . Staff Pathologist. Veterans Affairs Medical Center; Assistant Professor. State University of New York Upstate Medical University, Syracuse. New York R a y m o n d D . Aller, M . D . Clinical Professor. Department of Pathology and Laboratory Medicine. Emory University School of Medicine. Atlanta. Georgia: Vice President. Medical Affairs and Informatics. MDS Laboratory Services (United States). Nashville. Tennessee William A p p r u z z e s e , P h . D . Staff Member and Clinical Assistant Professor. Department of Environmental Sciences. Columbia College of Physicians and Surgeons. New York. New York Yoshihiro A s h i h a r a , P h . D . General Manager. Research Laboratories. Incorporated. Tokyo. Japan Fujirebio

Martin G . Cormican, M . D . Professor of Bacteriology (Medical Microbiology). Department of Bacteriology. Clinical Sciences Unit, National University of Ireland, Galway; Consultant Microbiologist. University College Hospital Galway. Galway. Ireland Michael Costello, Ph.D. Technical Director. Advocate Shared Services Laboratory. Park Ridge, Illinois Charlotte C u n n i n g h a m - R u n d l e s , M . D . . P h . D . Professor, Departments of Medicine. Pediatrics, and Immunobiology. Mount Sinai School of Medicine. New York. New York Susanna Cunningham-Rundles, Ph.D. Professor of Immunology: Vice. Chair of Academic Affairs, Department of Pediatrics; Director. The Immunology Research Laboratory, Weill Medical College of Cornell University, New York. New York F r e d e r i c k R . Davey, M . D . Professor and Chair, Department of Pathology. State University of New York Upstate Medical University. Syracuse. New York Julio C . D e l g a d o , M . D . Instructor. Department of Pathology. Harvard Medical School; Assistant Medical Director. HLA Laboratory. Dana-Farber Cancer Institute, Boston. Massachusetts Margo A . Denke, M . D . Associate Professor. University of Texas Southwestern Medical Center. Dallas. Texas William K. Dettwyler, M . T . Senior Consultant. Health Systems Concepts. Incorporated. Longwood. Florida D. Robert Dufour, M . D . Professor of Pathology. George Washington University Medical Center, Washington. DC; Clinical Professor of Pathology. Uniformed Services University of the Health Sciences. Bethesda. Maryland; Chief. Pathology and Laboratory Medicine Service. Veterans Affairs Medical Center. Washington. DC. M.Tarek Eilghetany, M . D Associate Professor and Vice Chairman. Department of Pathology. University of Texas Medical Branch, Galveston. Texas Andrea Ferreira-Gonzalez, Ph.D. Associate Professor. Medical College of Virginia. Virginia Commonwealth University; Technical Director of Molecular Diagnostics. Medical College of Virginia Hospitals, Virginia Commonwealth. University. Richmond. Virginia

Paul S . B a c h o r i c k , P h . D . Professor (retired). The Johns Hopkins University School of Medicine. Baltimore. Maryland Ulysses J . Balis, M O Instructor in Pathology. Harvard Medical School and Massachusetts General Hospital. Boston. Massachusetts W e n d y V. B e a d l i n g , M . S . , M T < A S C P ) S B B Assistant Professor. Department of Clinical Laboratory Science, State University of New York Upstate Medical University, Syracuse, New York M i r i a m Blitzer, P h . D . Professor and Chief, Division of Human Genetics. Department of Pediatrics. University of Maryland, Baltimore. Maryland L e o n a r d I. B o r a l , M . D . M . B . A . Associate Professor of Clinical Laboratory Medicine and Pathology, University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Newark; Staff Pathologist, Jersey Shore Medical Center, Neptune. New Jersey Paul W. B r a n d t - R a u f , M . D , P h . D . , D . P . H . Professor. Department of Environmental Sciences. Columbia College of Physicians and Surgeons, New York, New York David J . B y l u n d , M . D . Laboratory Director. Scripps Reference Laboratory. San Diego. California Laura C o o l i n g , M . D . M . S C . Assistant Professor. Department of Pathology. University of Michigan Medical School; Assistant Director, Blood Bank and Transfusion Medicine, University of Michigan Hospitals. Ann Arbor. Michigan

vii

Michael M . Frank, M . D . Samuel L. Katz Professor and Chairman of Pediatrics, and Professor of Immunology and Medicine, Duke University Medical Center, Durham. North Carolina T h o m a s R. Fritsche, M . D . Ph.D. Associate Professor, Department of Laboratory Medicine, University of Washington; Head, Clinical Microbiology Division. University of Washington Medical Center. Seattle. Washington C h r i s t i n e E . Fuller, M D . Fellow, Department of Pathology, Washington University School of Medicine; Fellow. Department of Pathology, Barnes- Jewish Hospital, St. Louis, Missouri C a r l e t o n T . G a r r e t t , M . D . , Ph .D. Professor of Pathology, Medical College of Virginia, Virginia Commonwealth University; Medical Director, Molecular Diagnostics Laboratory, Department of Pathology, Medical College of Virginia Hospitals, Richmond. Virginia W a y n e W . G r o d y , M.D., P h . D Professor. Divisions of Molecular Pathology and Medical Genetics, Departments of Pathology and Laboratory Medicine and Pediatrics, UCLA School of Medicine: Director, Diagnostic Molecular Pathology Laboratory, UCLA Medical Center, Los Angeles, California R o b e r t J . H a r t z m a n , C A P T , M C , U S N , M.D. Director, C. W. Bill Young Marrow Donor Recruitment Program and Research Program, Naval Medical and Research Insitute, Bethesda. Maryland R a n d a l l T. H a y d e n , M.D. Director. Clinical Microbiology, St. Jude Children's Research Hospital. Memphis, Tennessee David G . Heisig, M . D . Associate Professor of Medicine. Department of Medicine, State Universit of New York Upstate Medical University Syracuse. New York J o h n Bernard Henry, M . D . Director, Pathology 200, College of Medicine; Distinguished Service Professor; Director, Transfusion Medicine & Transfusion Medicine Fellowship; Hemapheresis. HLA, Progenitor Cell and Parentage Testing Laboratories; Attending Pathologist, University Hospital. State University of New York Upstate Medical University, Syracuse, New York Chester J . H e r m a n , M . D . . P h . D . Professor of Pathology, Emory University School of Medicine; Director. Pathology, Grady Health System, Atlanta. Georgia

Jonathan R. Hibbs, M . D . Director, Bacteriology Laboratory Wadsworth Center. New York State Department of Health. David Axelrod Institute, Albany, New York Henry A . Homburger, M . D . Professor of Laboratory Medicine, Mayo Medical School and Mayo Graduate School of Medicine. Rochester, Minnesota Joan H. Howanitz, M . D . Vice Chair, Department of Pathology. State University of New York at Brooklyn; Director of Laboratories. Kings County Hospital Center, Brooklyn. New York Elena Nikolova Hristova, M . D . Resident in Anatomic and Clinical Pathology. State University of New York Upstate Medical University, Syracuse. New York Charlene A. Hubbell, B . S M T < A S C P ) S B B Adjunct Assistant Professor, Clinical Laboratory Science, College of Health Professions; Supervisor, Histocompatibility, Immunogenetics and Progenitor Cell Bank, State University of New York Upstate Medical University, Syracuse, New York Carolyn Katovich Hurley, P h . D . Professor. Department of Microbiology. University Medical Center. Washington.

Georgetown DC

Robert E. Hutchison, M . D . Professor of Pathology. Director of Clinical Pathology, and Director of Hematopathology, State University of New York Upstate Medical University. Syracuse, New York Haixiang Jiang, M . D , Ph.D. Assistant Research Professor. Department of Pediatrics. Duke University Medical Center, Durham, North Carolina Armead H. Johnson, Ph.D. Professor, Department of Pediatrics, Georgetown University Medical School, Washington. DC Yasushi K a s a h a r a , Ph.D., D . M . S C Visiting Professor. Kyorin University School of Public Health: Research Fellow. Keio University of Medicine. Tokyo, Japan Carl R. Kjeldsberg, M . D . Professor and Chair. Department of Pathology, University of Utah: University Hospital (Laboratory Services) Chairman and Pediatric Pathology (Laboratory Services) Chairman. University of Utah Hospital and Primary Children s Medical Center. Salt Lake City, Utah

viii

Autores

Paul E . K n u d s o n , M . D . Associate Professor of Medicine, Division of Endocrinology. Diabetes and Metabolism: Joslin Diabetes Center. State University of New York Upstate Medical University. Syracuse, New York W i l l i a m Koslosky, M . D . Consultant. Harbor Veterans Affairs Medical Center. Brooklyn. New York A n t h o n y S. K u r e c ,
M.S., H ( A S C P ) D L M

Richard A . McPherson, M . D . Professor of Pathology; Chair. Division of Clinical Pathology, of Virginia. Department of Pathology. Medical College Virginia Commonwealth University; Director.

Clinical Pathology. Medical College of Virginia Hospitals. Richmond. Virginia J o n a t h a n L . Miller, M . D . P h . D . Professor of Pathology; Director of Academic Aftairs. Department of Pathology: Director of Special Hematology Laboratory. Syracuse, New York M i c h a e l W. M o r r i s , Professor.
M.S.. D L M I A S C P I S H

Clinical Associate Professor. Department of Clinical Laboratory Science, College of Health Professions: Administrator for Pathology Marketing and University Pathologists Laboratories, State University of New York Upstate Medical University. Syracuse. New York Michael L a p o s a t a , M . D . . P h . D . Professor. Department of Pathology: Director of Clinical Laboratories. Harvard Medical School. Boston, Massachusetts Richard S . L a r s o n , M . D . . P h . D . Assistant Professor, Department of Pathology, University of New Mexico School of Medicine; Laboratory Director, University Hospital Rapid Response Laboratories. University Hospital. Albuquerque. New Mexico H . Peter L e h m a n n , P h . D . Professor Emeritus. Department of Pathology. Louisiana State University Medical Center. New Orleans. Louisiana J o h n A . Lott, P h . D . Professor. Department of Pathology, The Ohio State University; Director of Clinical Chemistry, The Ohio State University Hospitals, Columbus. Ohio Rodney S . Markin, M . D . Ph.D. Professor and Vice Chair, Department of Pathology and Microbiology: Associate Dean for Clinical Aftairs. College of Medicine, University of Nebraska Medical Center. Omaha. Nebraska H. D a v i s M a s s e y , M . D , P h . D . , D . D . S . Chief Resident in Pathology. Medical College of Virginia, Virginia Commonwealth University, Richmond, Virginia Rex M . M c C a l l u m , M . D . Associate Clinical Professor of Medicine. Division of Rheumatology. Allergy and Clinical Immunology. Duke University School of Medicine; Vice Chair for Clinical Services. Department of Medicine. Duke University School of Medicine and Hospital. Durham. North Carolina

University Hospital,

State

University of New York Upstate Medical University.

Department of Clinical Laboratory Science;

Manager. Department of Pathology. University Hospital. State University of New York Upstate Medical University, Syracuse. New York Robert M . Nakamura, M . D . Professor. Departments of Immunology and The Scripps Experimental and Molecular Medicine.

Research Institute: Senior Consultant and Chairman Emeritus, Department of Pathology. Scripps Clinic and Research Foundation. La Jolla. California A n d y N.D. N g u y e n , Associate Professor. Director.
M S M E , M.D.

Department of Pathology.

University of Texas Medical School at Houston; Hematology Laboratory and Chemistry Memorial Hermann Hospital. Laboratory. Lyndon B. Johnson Hospital; Director. Coagulation Laboratory. Houston, Texas Walter W . Noll, M . D Professor of Pathology. and Molecular Genetics Dartmouth-Hitchcock Lebanon. Dartmouth Medical School. Diagnostic Laboratories, Center, Hanover. New Hampshire; Director. Clinical Chemistry Medical

New Hampshire

Frederick S. Nolte, Ph.D. Associate Professor. Medicine, Laboratory Director, Laboratories, Atlanta. Pathology and Laboratory Clinical Microbiology and Emory Medical Georgia Emory University School of Medicine;

Molecular Diagnostic Laboratories.

M a u r i c e R . G . O ' G o r m a n , M Sc.. Ph.D.. D(ABMLi) Associate Professor-Pediatrics. Northwestern Diagnostic The University Medical School; Director.

Immunology and Flow Cytometry Laboratories. Children's Memorial Hospital. Chicago. Illinois

ix

Autores

H e l e n e M.A. P a x t o n , M . S . , M T I A S C P ) Vice President of Manufacturing. Regulatory Affairs and Research and Development, PanBio InDx, Incorporated. Baltimore. Maryland David H . P e r s i n g , M . D . . P h . D . Medical Director. Infectious Disease Research Institute; Vice President, Diagnostics Research. Corixa Corporation, Seattle. Washington M i c h a e l A . Pfaller, M . D . Professor. Department of Pathology; Director, Molecular Epidemiology and Fungus Testing Laboratory, University of Iowa College of Medicine. Iowa City, Iowa Matthew R . Pincus, M . D , P h . D . Professor of Pathology. State University of New York Downstate Medical Center; Chair. Department of Pathology and Laboratory Medicine, Harbor Veterans Affairs Medical Center. Brooklyn. New York Alvaro A . Pineda, M . D . Professor of Laboratory Medicine and Director of Transfusion Medicine Fellowship Program. Mayo Medical School and Mayo Graduate School of Medicine: Consultant. Transfusion Medicine. Mayo Clinic. Rochester. Minnesota M a r g a r e t A. Piper, Ph.D.. M . R H . Senior Consultant. Technology Evaluation Center. BlueCross BlueShield Association, Chicago, Illinois H e r b e r t F . Polesky, M . D . Professor (retired), Department of Laboratory Medicine and Pathology, University of Minnesota School of Medicine, Minneapolis. Minnesota: Formerly Director, Memorial Blood Centers of Minnesota, Minneapolis, Minnesota Barbara S. Reisner, P h . D . Assistant Professor, Department of Pathology: Associate Director. Clinical Microbiology Laboratory, University of Texas Medical Branch. Galveston, Texas Basil M. R i f k i n d , M . D . , F . R . C . P . Special Assistant for Clinical Studies,

S i d d h a r t h a Sarkar, P h . D . Clinical Professor, Department of Pathology: Director. Andrology Service. University Hospital, State University of New York Upstate Medical University. Syracuse, New York Jacques Schrenzel,M . D Assistant Professor. Geneva University Medical School: Consultant. Division of Infectious Diseases, Geneva University Hospital. Geneva, Switzerland Gregory P. Smith, M . D . Assistant Clinical Professor. Department of Pathology. University of Utah; Staff Pathologist, Department of Pathology. St. Mark's Hospital. Salt Lake City. Utah James W. Smith, M . D . Professor Emeritus. Department of Pathology and Laboratory Medicine, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, Indiana Michael B . Smith, M . D . Assistant Professor; Associate Director, Clinical Microbiology and Laboratory Information System. University of Texas Medical Branch. Galveston, Texas C o n s t a n c e K. Stein, P h . D . Associate Professor of Pathology and Pediatrics; Director of Cytogenetics and Associate Director of Molecular Diagnostics. University Hospital. State University of New York Upstate Medical University, Syracuse, New York E v a n A. Stein, M . D , Ph.D.. F . C . A . P Voluntary Professor. Pathology and Laboratory Medicine, University of Cincinnati. Cincinnati, Ohio: President and Chief Executive Officer, Medical Research Laboratories, Highland Heights, Kentucky R o b e r t L. S u n h e i m e r , M . S . , M T ( A S C P ) S C Associate Professor in Clinical Laboratory Science. State University of New York Upsate Medical University, Syracuse, New York G r e g o r y A . Tetrault, M . D . Medical Director, Shared Laboratory Services. Chesapeake, Virginia

L.C..

National Institutes

Gregory A.Threatte, M . D . Professor of Pathology; Director of Core Laboratories and Outreach, Upstate Medical University, Syracuse, New York E l i z a b e t h R. U n g e r , Ph.D., M . D . Acting Chief, Human Papillomavirus Section. Centers for Disease Control and Prevention; Clinical Associate Professor, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Emory University School of Medicine. Atlanta. Georgia x

of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute. Division of Heart and Vascular Diseases, Bethesda. Maryland R h o n d a K . Roby, M . R H Senior Forensic Specialist, Human Identification, Applied Biosystems. Foster City, California

Autores

Elizabeth M . Van Cott, M . D . Director, Coagulation Laboratory, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School. Boston. Massachusetts A n d r e Van S t e i r t e g h e m , M . D . . P h . D . Full Professor, Medical School; Scientific and Laboratory Director. Center for Reproductive Medicine, Medical School and University Hospital, DutchSpeaking Brussels Free University. Brussels. Belgium David S . Viswanatha, M . D Assistant Professor. Department of Pathology, University of New Mexico School of Medicine; Staff Hematopathologist. University of New Mexico Health Sciences Center. Albuquerque. New Mexico C a r l o s A l b e r t o Von M i i h l e n , M . D . . P h . D . Full Professor of Rheumatology and Internal Medicine, Pontifical Catholic University School of Medicine, Porto Alegre, RS, Brazil J u d i t h A. W a d e , B Sc. Professor, Department of Surgery, and Faculty of Medicine, University of Toronto; Formerly Head, Histocompatibility Laboratory, Toronto Hospital University Health Network, Toronto. Ontario. Canada Eric W a g n e r , P h . D . Immunologist, Ste-Justine Hospital, Quebec, Canada

Robert E . Wenk, M . D . . M . S . Clinical Professor of Pathology. Pennsylvania State University, Hershey, Pennyivania; Clinical Associate Professor of Human Genetics, University of Maryland; Attending Pathologist, Division Head of Clinical Pathology, Sinai Hospital, Baltimore. Maryland F r e d W. W e s t e n f e l d , M T ( A S C P > S M Clinical Faculty. University o Vermont: Microbiology Manager (Chief Technologist) Fletcher Allen Health Care. Burlington. Vermont D a v i d S . W i l k i n s o n , M . D . Ph.D. Professor and Chairman, Department of Pathology; Professor of Health Administration. Medical College of Virginia Campus. Virginia Commonwealth University. Richmond, Virginia W a s h i n g t o n C . W i n n , Jr., M . D , M . B . A . Professor of Pathology. University of Vermont College of Medicine; Director, Clinical Microbiology Laboratory, Fletcher Allen Health Care. Burlington, Vermont Jeffrey L . W i n t e r s , M . D . Assistant Professor. Department of Pathology and Laboratory Medicine; Associate Director of the Blood Bank. University of Kentucky Chandler Medical Center: Associate Medical Director. Central Kentucky Blood Center; Director of Transfusion Service. Cooper Drive Division of the Veterans Affairs Medical Center, Lexington, Kentucky Hemapheresis Gail L . W o o d s , M . D . Professor of Pathology; Director. Clinical Microbiology, University of Texas Medical Branch. Galveston. Texas JamesT.Wu, PhD Professor of Pathology, University of Utah Health Science Center; Director of Special Chemistry Laboratory. Associate Regional University Pathologists (ARUP). Salt Lake City. Utah Margaret Yungbluth, M . D . Associate Professor of Clinical Pathology, Northwestern University Medical School. Chicago: Staff Pathologist, St. Francis Hospital. Evanston, Illinois E d m o n d J . Yunis, M . D . Professor, Department of Pathology. Harvard Medical School: Director. HLA Laboratory, Dana-Farber Cancer Institute. Boston. Massachusetts J a m e s C . Z i m r i n g , M . D . Ph.D. Pathology Resident, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Emory University. Atlanta. Georgia

Montreal.

David H . Walker, M . D . Professor and Chairman. Department of Pathology; Director, World Health Organization Center for Tropical Diseases. University of Texas Medical Branch. Galveston, Texas Victor W . W e e d n , M . D , J . D . Principal Research Scientist and Director of Biotechnology and Health Initiatives, Carnegie Mellon University, Pittsburgh. Pennsylvania Ruth S . W e i n s t o c k , M . D , P h . D . Professor of Medicine; Chief, Endocrinology. Diabetes and Metabolism; Medical Director. Joslin Diabetes Center. State University of New York Upstate Medical University; Chief. Endocrinology Veterans Affairs Medical Center, Syracuse, New York Eduardo Delaflor Weiss, M . D . Attending Pathologist and Director, Transfusion Service, Monmouth Medical Center, Long Branch, New Jersey

S E C C I N

Patologia clinica / medicina de laboratorio


Gregory A. Threatte, M.D. John Bernard Henry, M.D.

C A P T U L O

Laboratorio clnico: organizacin, objetivos y prctica


John Bernard Henry, M . D . A n t h o n y S. Kurec, M.S., H ( A S C P ) D L M Con el a p a r t a d o de Patologa y codificacin del laboratorio y reembolso por W i l l i a m K. Dettwyler, MT

ORGANIZACIN Y F U N C I O N A M I E N T O DEL L A B O R A T O R I O N o r m a s de f u n c i o n a m i e n t o y organizacin Jefatura y g e r e n c i a REDISEO D E L F L U J O D E T R A B A J O Y C A M B I O S TECNOLGICOS Funcin d e l laboratorio Instalaciones y diseo Punto de atencin de anlisis (ubicacin a l t e r n a t i v a de anlisis) Direccin futura Laboratorio central/laboratorio de r e s p u e s t a rpida Regionalizacin Islas de automatizacin Robtica y automatizacin Telemedicina P R U E B A S PREANALTICAS Solicitud de anlisis y m e d i c i o n e s (test) Preparacin d e l p a c i e n t e Antes de la recogida de la m u e s t r a R e c o g i d a de la m u e s t r a y p r o c e s a m i e n t o FASE ANALTICA Reactivos Agua Mediciones d e m a s a 27 '2

Mediciones de volumen C o n t r o l de la t e m p e r a t u r a Evaporacin y concentracin de las m u e s t r a s Filtracin Dilisis Extraccin Mezclado Deteccin y r e s p u e s t a analtica SEGURIDAD EN EL LABORATORIO Psicologa de la s e g u r i d a d E l e m e n t o s biopeligrosos/precauciones universales S e g u r i d a d frente a la exposicin a qumicos txicos Ley d e los a m e r i c a n o s c o n d i s c a p a c i d a d e s T r a s t o r n o s traumticos a c u m u l a t i v o s IMPLICACIONES MEDICOLEGALES Consentimiento Confidencialidad C a d e n a d e custodia GESTIN F I N A N C I E R A B a l a n c e s , c u e n t a de prdidas y g a n a n c i a s , recursos propios y flujo de efectivo Contabilidad de costes Anlisis d e l equilibrio PATOLOGA Y CODIFICACIN D E L L A B O R A T O R I O Y REEMBOLSO BIBLIOGRAFA 41 48 36 36 34

El objetivo y la funcin de los trabajadores del laboratorio mediante la patologa y la medicina de laboratorio es ayudar a los mdicos a 1) confirmar o descartar un diagnstico. 2| proporcionar ideas en el tratamiento de los pacientes, incluyendo la oportunidad de utilizar pruebas. 3) establecer un diagnstico. 4) detectar la enfermedad mediante el descubrimiento del caso y/o haciendo una bsqueda y 5) monitorizar la terapia de seguimiento. La satisfaccin por la actuacin del laboratorio se consigue mediante la garanta de calidad, que ordena las mximas contribuciones para el beneficio de los pacientes y para ayudar al servicio nacional de salud y a las compaas aseguradoras de forma efectiva, eficiente y econmica. Si bien la exactitud y la precisin han sido siempre esenciales para la buena prctica en el laboratorio, la oportunidad/rapidez o "periodo de tiempo" (PDT) de un informe de resultados claros es igualmente crtico para la excelencia global en la sanidad. La generacin de valores de calidad en el laboratorio debe ser innata

observando explcitamente los valores bsicos del laboratorio mediante la recogida correcta, la manipulacin y el tratamiento de la muestra de cada paciente. Esto se consigue mejor ejecutando programas apropiados de garantas de calidad (vase Cap. 8) que identiquen la utilizacin ptima del espacio, equipos, reactivos y personal con mediciones de resultados. Otros aspectos a considerar incluyen la contratacin de personal cualificado, el empleo de prcticas de direccin slidas y proporcionar un ambiente seguro y sano. Estas medidas se deben observar por todos los directivos sanitarios participantes mediante un completo y total entendimiento y sensibilizacin a las medidas y exmenes del laboratorio. Este capitulo analiza los conocimientos fundamentales que son importantes en la manipulacin de las muestras de los pacientes que se presentan para su examen y anlisis por el laboratorio, teniendo en cuenta por qu se presentan estas muestras y cmo las actividades dentro de un laboratorio

4
Tabla 1-1

SECCIN I

PATOLOGA C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

Esquema general de actividades en la medicina de laboratorio y patologa Direccin y g e r e n c i a S e r v i c i o s d e atencin a l p a c i e n t e Tecnologa y Interpretacin y generacin traduccin Formacin Investigacin

Tabla 1-2 Direccin frente administracin: las metas indican la direccin y los objetivos Direccin Motas: a dnde Administracin Objetivos: p a s o s de "cmo" 1. Organizar 2. Planificar 3. Dirigir 4. Controlar 5 Personal

Indicaciones y seleccin

realizan este servicio (Tabla 1 - 1 ) . Se proporciona adems una visin general de la patologa clnica y de la medicina de laboratorio en el momento en que se est produciendo una transformacin debida a la evolucin de la reforma de la sanidad y de los conceptos que dirigen la misma. Tambin se analizan las pruebas preanalticas y analticas, la seguridad del laboratorio y los asuntos medicolegales. A la direccin financiera le siguen los cdigos de patologa y laboratorio y los reembolsos.

ORGANIZACIN Y FUNCIONAMIENTO DEL LABORATORIO Normas de funcionamiento y organizacin


El funcionamiento de un laboratorio clnico y el poder proporcionar un servicio electivo a los mdicos, pacientes y pblico en general requiere una compleja interaccin de 1) expertos en reas mdicas, cientficas y tcnicas, 2) recursos en forma de personal. equipos de informtica y de laboratorio, material e instalaciones, y 3) tcnicas de organizacin, direccin y comunicacin. Todo el personal del laboratorio, especialmente la direccin y la gerencia, debe estar bien informado sobre las autorizaciones (o acreditaciones) vigentes y las regulaciones gubernamentales y desarrollar lneas de trabajo que establezcan no slo una relacin con los servicios del laboratorio sino con la direccin de personal, la direccin financiera y las tcnicas de marketing (Tabla 1-2). El aumento de los costes de la sanidad exige que la responsabilidad en la utilizacin del laboratorio recaiga sobre el laboratorio y los colegas mdicos, a la vez que se proporciona el mejor servicio a los pacientes. Se ha revisado el abuso debido a la excesiva utilizacin de las decisiones del laboratorio y de los procedimientos de diagnstico (Adams. 1992; Axt-Adams, 1993) y se han propuesto medios para incrementar la eficacia en la utilizacin del laboratorio y su actuacin (Watts. 1988). Reducir la sobreutilizacin de los servicios del laboratorio sin un anlisis cuidadoso y profundo por parte del personal del laboratorio y de los mdicos que ordenan las pruebas puede tener un impacto negativo en la calidad del servicio El enfoque de un equipo multidisciplinar con frecuencia incrementa mucho ms el xito de las polticas de peticin de pruebas que el esfuerzo del laboratorio en solitario. Esto debera incluir la aplicacin de las normas del ao 2000 de la American Medical Association (AMA), que aprob paneles de rganos y enfermedades que incorporan medidas y exmenes seleccionados, mdicamente necesarios para diagnosticar y tratar las enfermedades y las disfunciones de los rganos de una manera eficaz y un coste tambin eficaz. Los procedimientos de peticin de pruebas estn bajo el escrutinio del gobierno para limitar las peticiones innecesarias de pruebas de laboratorio, citados en parte en la Ley de Equilibrio del Presupuesto de 1997. Ms an, el Programa de Acatamiento del Modelo de Laboratorio de 1998 disuade de la creacin de paneles personalizados y sugiere el uso de un nmero limitado de paneles (Registro Federal, 1997.1998). Las peticiones especiales de mediciones y exmenes realizadas por los mdicos (p. ej.. trasplante de mdula) en forma de paneles personalizados estn reconocidas como las que prestan un servicio ms eficiente y eficaz a la atencin del paciente (Tabla 1-3). Para cumplir con estos reglamentos se requiere la cooperacin y el conocimiento del personal del laboratorio y el servicio nacional de salud. Los estudios han demostrado que el establecimiento de un sistema individual de informacin para los mdicos puede ser un mecanismo efectivo de autocontrol (Hasman. 1993). Para lograr esto se requiere una buena direccin y tcnicas de comunicacin a todos los niveles a fin de desarrollar los procesos apropiados que cubran las necesidades del

paciente. La necesidad de educacin e investigacin es fundamental para que la medicina de laboratorio avance. Para los laboratorios y especialmente para los patlogos es imperativo asumir un nivel significativo de responsabilidad en la educacin de todos los implicados en la sanidad, de forma que la utilizacin y los patrones de peticiones de pruebas se apliquen en el mejor inters del paciente y que las decisiones mdicas se hagan a un coste apropiado. La aproximacin del equipo a la gerencia de pacientes incluye al personal del laboratorio, que por su experiencia y amplia formacin puede aumentar el nivel de la atencin prestada y utilizar los recursos disponibles de forma econmica. Las nuevas tecnologas y la automatizacin en los laboratorios proporcionan oportunidades para generar el apoyo del laboratorio a la atencin del paciente con un coste efectivo y eficiente que es el preferido por nuestros colegas mdicos. (Vase "Paneles de patologa clnica", en la cubierta interior trasera.) A los mdicos, pacientes, estudiantes, compaeros de la industria y otros colaboradores se les busca activamente como clientes (Montebello. 1994). La

Tabla 1-3 Panel personalizado del trasplante de mdula sea Anlisis bsicos Cdigos T P L Calcio A n t i c u e r p o s del C M V Creatmina Anlisis d e l s u e r o citotxico A n t i g e n o t e m p r a n o del VEB (AT) Ag nuclear del VEB (ANEB) A b - l g C d e l a n t i g e n o de la cpsidc vinca (ACV) del VEB I Panel de electrlitos ( C 0 2 . C l . N a . K) Panel heptico ( A L B U . AST. ALT. Al.K. FOS, BIL, TOT/DIR) Hepatitis A total ( H A A b ) Hepatitis A, I G M A n t i g e n o s do superficie de hepatitis B ( A g s H B ) A n t i c u e r p o s de hepatitis C Herpes simple 1 & 2 Tipificacin de H L A c l a s e 1 Tipificacin de H L A c l a s e II A n t i c u e r p o s de HTLV 1 LD (lactato deshdrogenasa) Magnesio A n t i c u e r p o s de clulas parietales Fsforo84100 T P (tiempo d e protrombma) TPT ( t i e m p o parcial de la tromboplastma) A b - l g G de la rubola T3 (triyodotironina) ! T4 (tiroxma) T i e m p o d e trombma Toxoplasma gondii Urinlisis c o n m i c r o s c o p i o Anticuerpos de varicela zoster Anlisis VDRL/RPR 82310 86644 82565 86807 86663 86664 86665 80051 80058 86708 86709 87340 86803 86695 86813 86816 86687 83615 83735 86256 85610 85730 86762 84480 84436 85670 86777 81001 86787 86592

TPA = Terminologa de procedimientos actuales. CMV = citomegaloviius: VEB = virus de Epstem-Bar'. VDRL = laboratorios de investigacin de enfermedades venreas. RPR reagina de plasma rpido

CAPTULO 1

L A B O R A T O R I O C L N I C O : O R G A N I Z A C I N , OBJETIVOS Y PRCTICA

formacin continuada para el personal del laboratorio, especialmente en el rea de promocin de buenas relaciones con los clientes, es esencial para minimizar la prdida del negocio y de los ingresos, promocionar los servicios de calidad y elevar la moral de los empleados (Mayer. 1999). El laboratorio y otros servicios dentro de la organizacin cosechan beneficios en tanto que cada miembro del equipo aumente su base de conocimientos. Congruente con la formacin est la necesidad de buscar resultados clnicos para verificar pruebas adecuadas y puntuales. Por medio del esfuerzo mantenido en los resultados aportados a los caminos crticos, nuevas tecnologas y procedimientos, se alcanza el siguiente nivel en la gerencia clnica y en el diagnstico del paciente Esto tambin ofrece oportunidades de proporcionar un men de pruebas ms amplio, dentro del laboratorio y reducir el nmero mientras se hace un mejor uso de las muestras enviadas a un laboratorio de referencia. Por lo general el PDT disminuye, bajan los costes y el volumen de trabajo se mantiene en un nivel acorde con la capacidad de la plantilla. El futuro de la patologa y de la medicina de laboratorio mediante los servicios del laboratorio clnico es evidente en cuatro direcciones: 1) diagnsticos de patologa molecular (reaccin en cadena de la polimerasa |PCR], sondas de ADN. polimorfismo de la longitud de los fragmentos de restriccin [RFLP), ensayos basados en la secuencia gentica) (Inhorn. 1994): 2) puntos de atencin (PDA)'lugares alternativos de pruebas (Friedman. 1994: Wilkinson, 1997): 3) la automatizacin gracias al auge de la informtica y de la robtica (O'Bryan. 1994.1998); y 4) la telemedicina. Las tcnicas moleculares proporcionan una sensibilidad exquisita para detectar la enfermedad de forma ms exacta y rpida. De esta manera se reducen la mortalidad y los costes mediante una mejor gerencia de los pacientes. La capacidad de ofrecer pruebas fiables a los pacientes ofrece una informacin clave de una manera ms expeditiva y til. Los avances de la tecnologa incluyen ordenadores ms pequeos y ms rpidos, la miniatuzacin de los equipos tcnicos y una mayor cantidad de muestras a procesar. El matrimonio entre los ordenadores y la gentica, mediante la tecnologa en serie, aadir resolucin genomics a la atencin del paciente. Esto brinda ms informacin al mdico, quien entonces puede diagnosticar, tratar y cuidar del paciente de una manera ms eficiente. El apoyo dei laboratorio en los trasplantes de tejidos y rganos es ya importante en el control de la enfermedad. Mientras que estas cuestiones y otras estn ms all del alcance de este libro, una fuente excelente es Administration and Supervision de John Snyder y David Wilkinson (1998).

Tabla 1 4

Responsabilidades bsicas de los directivos

Dotes d e m a n d o Direccin d e l p e r s o n a l M a n u a l e s de polticas y de p r o c e d i m i e n t o s Descripcin de trabajos en b a s e a un criterio R e c l u t a m i e n t o y contratacin Orientacin En s e r v i c i o y formacin c o n t i n u a d a Reuniones c o n la plantilla Expedientes de la plantilla H a c e r evaluaciones/estimaciones Disciplina y d e s p i d o s Cuestiones legislativas/reguladoras A s u n t o s medcolegales Gestin financiera Mercadotecnia Puntos de referencia C o n t r i b u c i o n e s a la p r o d u c t i v i d a d

Jefatura y gerencia
Mientras que la jefatura fija la direccin hacia la que se dirige una persona lo una organizacin), la gerencia proporciona los modos y las maneras de cmo dirigirse all (Tabla 1 -2). Si uno no sabe hacia dnde va. cualquier camino le conducir all. Por tanto, las metas para la direccin y los objetivos para las medidas son cruciales para una organizacin. Del mismo modo, una gerencia efectiva utiliza buenas tcnicas de comunicacin a fin de trabajar con y por medio de otras personas para conseguir hacer las cosas. Se requieren lderes con una mezcla ptima para orientar a las personas y orientar los objetivos y que tengan un paquete de herramientas de tcnicas gerenciales bien desarrolladas. Estas tcnicas incluyen la toma rpida de decisiones, la negociacin, la comunicacin (verbal y por escrito), la sensibilidad hacia las necesidades de los otros y la capacidad de ser visionarios. La formacin continuada a travs de organizaciones como la American Society ot Clinical Pathologist (ASCP). el College of American Pathologists (CAP) y la Clinical Laboratory Management Association (CLMA): lderes clnicos en sistemas de gerencia, ofrecen amplias oportunidades de adquirir afirmacin yo renovacin, perfeccionamiento y mantenimiento de los conocimientos actuales y tcnicas de liderazgo y gerencia. En la Tabla 1 -4 se muestran las responsabilidades bsicas de un ejecutivo. Como ayuda a la formacin continuada Internet ha hecho accesibles foros adicionales para este proceso. En la Tabla 1-5 se enumeran sitios web comunes. El uso de los medios basados en la red se ha convertido en una manera popular, barata, puntual y efectiva de adquirir informacin y de ofrecer programas interactivos de formacin continuada con una medicina de laboratorio basada en la red que se desarrolla rpidamente. El funcionamiento eficiente y las entregas eficaces de los servicios del laboratorio dependen de equipos modernos, personal bien preparado.

ambiente adecuado y bien diseado fsicamente y un buen equipo de gerencia. La gerencia de calidad total (GCT) y las tcnicas de perfeccionamiento continuado de la calidad (PCC) (vase Cap. 8) han sido reconocidas como instrumentos tiles para establecer el liderazgo en la calidad (Juran. 1988; Deming, 1986). Un formato especfico utilizado para establecer la gerencia de la calidad es el procedimiento FOCUS-PDCA (Baralden, 1989) como se muestra en la Tabla 1-6. Este procedimiento se ha utilizado con xito para resolver problemas de gerencia (Denington. 1993). Tambin puede ser utilizado para dar respuesta a las muchas situaciones a las que tienen que entrentarse los gerentes de laboratorio. Por ejemplo, en el laboratorio actual, tener un profundo conocimiento financiero es un reto muy comn. Los laboratorios deben posicionarse como proveedores de alta calidad y baio coste (Butros. 1997): por eso los gerentes deben poseer tcnicas financieras de gerencia esenciales para que tengan xito. Si bien esta no es la nica tcnica fundamental, se deben reconocer otras caractersticas intangibles que contribuyen a unas buenas tcnicas de liderazgo. stas incluyen ser consciente de su propia personalidad (entenderse "uno mismo"), autocontrol (controlar los impulsos y los estados de nimo), motivacin (pasin para alcanzar los objetivos), empatia (sensibilidad para con los otros, sensibilidad hacia otras culturas) y tcnicas sociales (habilidad para manejar relaciones, formar equipos y desarrollar acuerdos) (Goleman. 19991 Existen oportunidades adicionales para los lderes en la gerencia de la transicin hacia los sistemas de entrega de atencin sanitaria integrada. Estos sistemas de salud integrada incluyen una variedad de modelos tales como las organizaciones de conservacin de la salud (OCS). organizaciones de mdicos en ejercicio (OME), asociaciones de profesionales independientes (API), organizaciones de servicio de gerencia (OSG) y organizaciones mdico-hospitalarias (OMH) (Sodeman, 1997). Cada modelo unifica a grupos de individuos o instalaciones que previamente trabajaban independientemente y a menudo unos contra otros (Swisher. 1999). En un sistema de entrega integrada vertical, los hospitales pueden ofrecer un mejor acceso a la atencin mdica, servicios externos de pacientes, atencin sanitaria a domicilio, centros de bienestar y salud, servicios sanitarios ocupacionales. centros quirrgicos de da, instalaciones de atencin de medio y largo plazo y planes de seguros. La integracin horizontal de los servicios sanitarios esta en la linea de una fusin o alianza donde servicios similares se puedan consolidar dentro de una sola unidad que ofrezca un ahorro considerable de recursos y costes. La sanidad ha adoptado muchos de los aspectos del mundo de los negocios, como que ahora a los pacientes se les denomina "clientes" y ha crecido la necesidad de 'satisfacer al cliente" (Mayer. 1999). Hoy en da, los pacientes o clientes tienen unas expectativas muy altas con respecto a su atencin mdica, que incluye a los servicios del laboratorio. La integracin de los sistemas del laboratorio y de los servicios se puede incrementar mediante sistemas de informacin del laboratorio mejorados (SIL), implantacin de la robtica y automatizacin y personal capacitado para ejecutar las tareas recientemente desarrolladas en el laboratorio (Castillo. 1997).

SECCIN I

P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

Tabla 1 -5 Sitios web relacionados con la Sanidad Sitio w e b A m e r i c a n Association lor Clinical Chemists ( A A C C ) A m e r i c a n Hospital Association ( A H A ) A m e r i c a n M e d i c a l Association (AMA) A m e r i c a n Society of Clinical Pathologists (ASPC) A m e r i c a n Society of C y t o p a t h o l o g y C a n a d i a n Association of Pathologists Center lor Disease Control Morbidity & Mortality CLMA Cdigo de las R e g u l a c i o n e s Federales (CRF) Sistemas de codificacin ( U n i v e r s i d a d de D u k e ) College of A m e r i c a n Pathologists (CAP) Columbia HCA Acatamienlo Departamento d e Justicia Servidor e u r o p e o de patologa Registro Federal Comisin c o m e r c i a l federal F o o d a n d Drug Administration Administracin de S a n i d a d y Finanzas (ASF) Instituto de Informacin L e g a l Datos de s e g u r i d a d de los materiales (DSM) Listado de e s p e c i a l i d a d e s mdicas Manual del portador d e M e d i c a r e Informacin sanitaria Medline Investigacin M e d l i n e M e d s c a p e (sitio de referencia) NCCLS Institutos Nacionales de la Salud (INS) Oficina del Inspector General (OIG) Oncolink (informacin s o b r e el cncer) Patologa on-line P u b M c d (buscar M e d l i n e ) Bsqueda de g o b i e r n o s estatales & locales Estadsticas Telemedicina T h o m a s (informacin legislativa) Patologa de la U n i v e r s i d a d de Pittsburgh Universidad d e Utah-Biblioteca S e n a d o de los Estados Unidos Hospital virtual Patologa virtual Cdigos z i p Direccin w e b http://wwwaacc.org/ http://www aha org/defaull html http://wwwama-assn.org http://www.ascp.org http://www c y t o p a t h o l o g y o r g / http://cap.medical.org http://www. e d e . g o v / http ://w ww. c l m a . o r g / http://www.access gpo.gov/nara/cfr/mdex.html http://nelle.mc.duke.edu/standards/HL7/termcode/codehome htm http://www.cap.org http://wwwcolumbia-hca com/ http://www c o m p l i a n c e gov/index.html htt p ://www. usdoj .gov/ http://europath imag.fr/ h t t p : / / w w w . a c c e s . g p o . g o v / s u _ d o c s / a c e s / a c e s 1 4 0 html http://www.1tc g o v http ://www.f d a . g o v http ://www. hefa. g o v http ://www4. law.cornel I. e d u / u s c o d e / http ://www. research. n wf sc. noaa. g o v / m s d s . html http://www.texmed.org/medical_sites/national_sites/ms_usss htm http://www.hcfa.gov/pubforms/pub14/pub14toc.htm http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/ http://www.medscape.com/ http://www.nccls.org/ http://www.nih.gov/ http://www.dhhs g o v / p r o g o r g / o i g / http://cancer.med.upenn.edu/ ht!p://www.pathit.com/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/ http://www.loc.gov/globai/state/stategov.html http://www.cdc.gov/nchswww/sites/sites.htm http://www.arentfox.com/telemedicine.html http://thornas.loc.gov/home/thomas2.html http://path.upmc.edu/ http://www-medlib.med.utah.edU/.path.upmc.edu http://www.senate.gov/ http://www.vh.org/ http://pathweb.uchc.edu/ http://www u s p s . g o v / n c s c / sa en los costes de la sanidad es necesario que los gerentes de laboratorio utilicen esfuerzos significativos para reducir el despilfarro y aumentar la eficacia sin sacrificar el alto nivel de calidad. Como en muchos negocios, la contencin de los costes incluye la reduccin de la mano de obra o la contratacin de menos personal cualificado, para mejorar el balance. Volver a pensar cmo se utilizan los recursos disponibles del laboratorio ha llegado a ser la fuerza motriz para la reestructuracin de muchas funciones del laboratorio. El perfeccionamiento de la tecnologa en los ordenadores se dobla cada 18 meses y ha tenido un impacto directo en el desarrollo de los instrumentos del laboratorio clnico. La automatizacin y la robtica son, claramente, parte de los laboratorios de hoy (vase Cap. 4). Un anlisis comprensible de estas nuevas tecnologas se puede encontrar en Kost (1996).

Tabla 1-6 Proceso de gerencia de calidad total (GCT) Hallar un p r o b l e m a o procedimiento para mejorar Organizar un e q u i p o Clarificar lo q u e se s a b e del procedimiento Entender las c a u s a s del problema/variaciones Seleccionar la m a n e r a en q u e se va a mejorar el p r o c e d i m i e n t o Planificar las mejoras q u e se h a n de realizar Hacer lo q u e sea a d e c u a d o p a r a p o n e r l o en prctica C o m p r o b a r los d a t o s r e c o g i d o s de la monitorizacin-resultados d e l cliente Actuar para mantener y continuar el procedimiento.
M o d i f i c a d o d e l Hospilal Corporation of A m e r i c a n . Nashville. TN 3 7 2 0 2 , c o n permiso

Instalaciones y diseo REDISEO DEL FLUJO DE TRABAJO Y CAMBIOS TECNOLGICOS Funcin del laboratorio
Las prcticas comerciales actuales han evolucionado para incluir el rediseo de las actividades de funcionamiento de las que el laboratorio no est exento. Para acometer las preocupaciones crecientes por la subida vertiginoUn servicio de laboratorio prspero y con un coste efectivo es el resultado de una planificacin cuidadosa y de un diseo que rena las necesidades actuales y las previsibles de personal, equipo y espacio. La organizacin del laboratorio clnico incluye estructura y procedimiento, el sistema de organizacin en lo que refiere a la estructura y las relaciones recprocas y los sistemas en cuanto al procedimiento. Los tres elementos fundamentales para la organizacin dentro del laboratorio son el lugar de trabajo, el personal y las tareas que han de realizarse. Estos elementos, existentes o previstos, suministran la

CAPTULO 1

LABORATORIO CLNICO: ORGANIZACIN, OBJETIVOS Y PRCTICA

base para un uso ms efectivo del espacio, del personal y de las finanzas. Las cinco medidas principales (Tabla 1-7) para completar este procedimiento incluyen la preparacin, el desarrollo y la comprensin de la funcin, el diseo esquemtico, el desarrollo del diseo y el procedimiento de construccin (Koenig, 1989). El procedimiento para disear un laboratorio nuevo o renovar uno ya existente implica tomar muchas decisiones y requiere de un nmero de profesionales que ayuden en el desarrollo y la ejecucin de cada parte del proyecto. Los patlogos y otros deben proporcionar una informacin constante a los diseadores para garantizar el emplazamiento ptimo de los servicios y el mantenimiento de la integridad en la funcionalidad del espacio. Algunas consideraciones (Painter, 1997) al proceso de planificacin estn enumeradas en la Tabla 1-8. Las necesidades del laboratorio, actuales y futuras, se deben determinar para los prximos tres a cinco aos y asi poder capitalizar al mximo los recursos. Un laboratorio bien planificado es esencial para el uso eficiente del personal y el equipamiento de una manera costo-efectiva. Alcanzar la flexibilidad en el proceso de diseo, incluyendo la fontanera, las lneas elctricas y la ventilacin, anticiparse a futuros cambios en el diseo del equipamiento y al desarrollo de las nuevas tecnologas es clave para hacer frente a estas necesidades. Los avances tecnolgicos han solapado las responsabilidades y funciones tradicionales entre las diferentes secciones del laboratorio; por eso el concepto de laboratorio abierto se usa comnmente. En este proceso se eliminan las secciones del laboratorio. Siempre que sea posible, se quitan las paredes y queda una zona grande y abierta. Esto proporciona la oportunidad de compartir el equipamiento, utilizar al personal ms eficientemente (incluyendo la formacin cruzada) y la reduccin de compras redundantes de equipamiento y material. Estas medidas de consolidacin a menudo tienen un impacto positivo en los costes de funcionamiento globales. Las caractersticas funcionales de cada seccin del laboratorio deben ser planificadas y consideradas convenientemente. El equilibrio entre la consolidacin y la descentralizacin (como el PDA y las pruebas especializadas) se debe revisar cuidadosamente para garantizar que no se ponen en peligro la calidad y los costes. Otras de las consideraciones de la instalacin fsica incluyen zonas accesibles de recepcin de clientes y de extraccin sangunea, as como salas de reconocimiento de pacientes. Tambin hay que considerar la localizacin de un rea para procesar muestras, registro de pacientes y acceso al SIL, Las necesidades de espacio en relacin a otros servicios del hospital (proximidad al departamento de urgencias, unidades de cuidados intensivos y quirfanos) se

Tabla 1 8 Consideraciones en el diseo del laboratorio 1. Para desarrollar la valoracin de las n e c e s i d a d e s hay que identificar el e s p a c i o para las oficinas, instalaciones para el personal, almacn, rea de biblioteca/conferencias y para los estudiantes 2. Revisar rutinariamente todos los planes de suelo y elevaciones para q u e su utilizacin sea la a d e c u a d a y asegurarse de q u e el e s p a c i o y la funcin estn r e l a c i o n a d o s . Es posible q u e se necesite u n a c c e s o para d i s c a p a c i t a d o s 3 Desarrollar y utilizar un calendario del proyecto. 4. Las c a m p a n a s extractaras y las c a b i n a s de s e g u r i d a d biolgica d e b e n situar se fuera de las reas de m u c h o trfico y de las puertas. 5. Los m u e b l e s modulares son generalmente ms caros q u e los c o n v e n c i o n a l e s , pero permiten ms flexibilidad para moverlos o para reconligurar el laboratorio de a c u e r d o a las necesidades actuales o futuras. 6. Las instalaciones c o n v e n c i o n a l e s del laboratorio tienen que ser t o m a d a s en consideracin r e s p e c t o a la depreciacin del edificio, mientras q u e e s o no s u c e d e c o n los muebles modulares 7. Los armarios bajos (debajo del tablero) proporcionan de un 2 0 % a un 3 0 % ms de c a p a c i d a d de almacenaje q u e los que estn c o l g a d o s . 8. En los laboratorios abiertos se p u e d e controlar el ruido instalando un falso techo La instalacin de las utilidades por e n c i ma d e l lalso t e c h o aade flexibilidad a su colocacin. 9. En general, los requisitos de e s p a c i o son de 14 m a 19 m netos (se e x c l u y e n los corredores o pasillos, las paredes, las taquillas, etc.) por EJC, o de 2,50 m a 3,70 m por c a m a de hospital. 10. D i m e n s i o n e s estndar q u e se s u g i e r e n en la planificacin y diseo de un laboratorio: A n c h o del tablero del laboratorio: 7 6 c m Del tablero del laboratorio hacia el m a r g e n de la pared 1 m 22 cm Del tablero del laboratorio hacia el m a r g e n del tablero: 2 m 17 cm Altura de la m e s a 76 cm Altura d e l cajn d e l t e c l a d o : de 64 cm a 69 cm D e una p e r s o n a d e pie: 0.37 n r De una p e r s o n a sentada: 0,56 m ' Espacio d e l a m e s a : 0.28 m
2 2 L ? ? ?

Moditicada de Painter P Por cortesia del Talle de diseno do laboratorios. Reunin anual de la Asociacin de gerentes de laboratorios clnicos 1993, San

,
TablaFases 1-7 Proceso para el diseo de Aun laboratorio sun tos Preparacin

^
Valoracin de las n e c e s i d a d e s N e c e s i d a d e s d e personal/requisitos C a m b i o s tecnolgicos actuales y previstos C o n o c e r a los c o m p o n e n t e s del e q u i p o arquitecto, personal del laboratorio, personal mdico, diseador de interiores, etc.) A c t i v i d a d e s q u e se van a realizar Flujo de personas y materiales Almacn E q u i p o q u e se va a utilizar Utilidades N e c e s i d a d e s locales del laboratorio Diseo estructural C o n o c e r los materiales de construccin Diseo arquitectnico Costes O p c i o n e s de sistemas (fontaneria, electricid a d , calefaccin/ventilacin/aire a c o n d i cionado) Diseo de interior Colores, telas, texturas, a c a b a d o s , etc. Ofertas/negociacin de c o n t r a t o s Documentacin legal Construccin real Terminacin y ocupacin
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Funciones

E s q u e m a d e l diseo

deben examinar con el resto de las personas que participan en la atencin al paciente. En los planes de diseo se debe tener en cuenta que la robtica, los tubos neumticos, las computadoras, incluyendo los accesos a Internet y a Intranet, y las mquinas de facsmil son las nuevas herramientas que se utilizan en los laboratorios modernos. La energa elctrica suficiente, el control de la temperatura y la ventilacin deben estar en su lugar. Las normas de acatamiento de regulacin y seguridad deben ser cuidadosamente examinadas y aplicadas apropiadamente. Los ejemplos de tales consideraciones pueden incluir: las habitaciones de ms de 30 m deben tener dos salidas; los pasillos utilizados por los pacientes deben tener una anchura de 2.4 m. mientras que los no utilizados por ellos deben ser de 1,12 m de ancho: y una unidad de lavado de ojos debe estar a menos de 30,5 m de las reas de trabajo (fvtortland, 1997). Para asegurarse de que uno cumple todas las leyes locales, estatales y federales se debe contratar a un arquitecto experimentado que proporcione diseos de reformas, evitando asi costosas peticiones de cambios con posterioridad.
!

Punto de atencin de anlisis (ubicacin alternativa de anlisis)


El anlisis PDA (tambin conocido como anlisis cercano al paciente, ubicacin alternativa de anlisis, anlisis centrado en el paciente) se utiliza en lugares muy variados, como en urgencias, quirfanos, clnicas. 0 C S . consultas de mdicos y residencias de ancianos (Kurec, 1993). El PDA lleva el anlisis de laboratorio al lugar en el que se halla el paciente, en vez de tomar una muestra y enviarla al laboratorio. Las mediciones en tiempo real del estado del paciente se pueden obtener en un corto espacio de tiempo, permitiendo a los servicios sanitarios tratar las necesidades agudas del paciente (Zaloga,

Desarrollo d e l diseo Construccin

SECCIN I

P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

Tabla 1 9 Lisia de control de la sala de extraccin Actividades Valoracin de las n e c e s i d a d e s Seleccin d e l mtodo o de la instrumentacin Obtener el c o m p r o m i s o del personal mdico, de e n t e r m e r i a . d e l laboratorio y de cualquier otro d e p a r t a m e n t o , incluyendo a la alta direccin ( p r o c e s o de g e r e n c i a de c a l i d a d total [GCT]) Identificar el g r u p o al q u e p e r t e n e c e el p a c i e n t e al q u e se le va a h a c e r el anlisis Identificar a las personas q u e m a n e j a n la instrumentacin ( p e r s o n a l d e l laboratorio. de enfermera, de quirfano) Investigar y desarrollar p r o c e d i m i e n t o s do anlisis (estudios de precisin y e x a c t i t u d ) Establecer p r o c e d i m i e n t o s d e control d e calidad/garantias Desarrollar p a u t a s p a r a la formacin del personal (calificaciones listas de control de tcnicas, c o n t a b i l i d a d ) Desarrollar p r o t o c o l o s de geslin de r i e s g o s Escuchar y c o n s e g u i r informacin Hacer c a m b i o s y m e j o r a s Fecha

sino tambin con la recogida de muestras, el control de calidad, la formacin y la documentacin. La tecnologa del PDA ha aumentado la calidad y ha rebajado los costes. La evaluacin del programa debe ser dinmica y ajustada segn sea necesario. El xito del programa se mide por su capacidad para mejorar la atencin del paciente y sus resultados (Rosen. 1989; El servicio PDA es parte de la evolucin en la distribucin de la atencin sanitaria: el alcance y la magnitud de su aplicacin bien pudieran cuestionar las actividades de un laboratorio convencional en un futuro cercano. Segn la tecnolo gia se va extendiendo y mejorando, los "puntos" de entrega de los servicios del laboratorio se rendirn a los controlados por el PDA. El impacto lavorable por disminuir el PDT de los procedimientos del laboratorio, la atencin mdica rpida y la decisin de facilitar la atencin al paciente, no ha sido reconocido, todava, en su totalidad. Sin embargo, uno debe considerar tambin los costes asociados a los anlisis PDA. que pueden ser mayores que el proporcionar anlisis de laboratorio tradicionales. No obstante, la capacidad para disponer de anlisis PDA de glucosa, gases en sangre, electrlitos, parmetros de coagulacin, hemoglobina y hematocrito e incluso hormona paratiroides completa (PTH) durante las operaciones, en las unidades de cuidados intensivos o en la habitacin de los pacientes es muy atrayente (Jacobs. 1998; Remaley, 1999)

Direccin futura
El hecho de trasladar las evaluaciones y mediciones del laboratorio ms cerca de los pacientes puede seguir siendo una parte importante en proporcionar una atencin de calidad al paciente. El uso de biosensores y tcnicas no invasivas como la monitorizacin transcutnea (vase pgina 21) p j e d e aumentar claramente la capacidad del responsable sanitario para proporcionar una atencin en tiempo real de forma rpida y con un coste efectivo (Woo. 1994). Segn la tecnologa del PDA se desarrolla ms su uso en los hospitales y campos enfocados hacia los pacientes e impactar significativamente en como se utiliza al personal sanitario y en cmo se proporciona la atencin (Cousar, 1994). Los programas PDA con xito que incluyen al personal ajeno al laboratorio que ha tenido una formacin cruzada para realizar pruebas e laboratorio PDA son aquellos en los que las personas del laboratorio actan como monitores. Es esencial que la plantilla del laboratorio juegue un papel importante en el desarrollo y mantenimiento de los programas PDA (Allred. 1994). El futuro de las tendencias multidireccionales que incluyen los biosensores no invasivos, los analizadores de sangre completa, la eliminacin virtual del procesamiento de muestras de sangre (para plasma y suero), el PDA. la automatizacin y la robtica emparejada con la informtica se puede imaginar en varios lugares para facilitar y apresurar la atencin al paciente.

1991; Woo. 1993). La "vida media biolgica" de los datos del laboratorio para los pacientes con enfermedades crnicas normalmente muestra cambios mnimos, mientras que las condiciones clnicas de los pacientes con enfermedades agudas son ms variables (Geyer. 1992). Un programa PDA debe incluir al laboratorio en el proceso de desarrollo, mantenimiento y toma de decisiones. El PDA est reconocido por la Joint Comission on the Acreditation o Healthcare Organitations (CCOAAS: PA 6.4: 1993). el College American Pathologists (CAP; Anlisis secundarios: seccin 30.0.1994) y por el Clinical Laboratory Improvement Act. de 1988 (CLIA'88; Registro Federal 55CFR, 1990: 57CFR. 1992). La seleccin de la instrumentacin y de la metodologa de las pruebas se debe decidir por el personal del laboratorio conjuntamente con el personal del hospital. La instrumentacin, razonablemente fiable, para el PDA est disponible con opciones perfeccionadas por llegar y un aumento en los mens de anlisis. La Tabla 1 -9 traza la lnea de las medidas que hay que tomar en el desarrollo de un programa PDA. Handorf (1994) y otros colegas proporcionan un anlisis amplio del PDA'ubicacin alternativa de anlisis. El PDA est impulsado por la tecnologa. Se han incorporado chips de microordenadores y sensores a los instrumentos, hacindolos porttiles y accesibles La instrumentacin incluye analizadores qumicos porttiles, contadores de glucosa, analizadores de gas en sangre, contadores de hemoglobina y pruebas de coagulacin. El criterio a seguir para seleccionar la instrumentacin apropiada es el coste, la precisin, la comodidad del mantenimiento, la capacidad para autograduarse, funciones con control de calidad, las capacidades de informacin y la seguridad. La instrumentacin debe ser duradera, sencilla de usar, estable, de coste efectivo y susceptible de cantidades rpidas (PDT). Poner en prctica el anlisis PDA es la obra de un equipo colaborador y multidisciplinar. El personal ajeno al laboratorio, como enfermeras, tcnicos quirrgicos, terapeutas respiratorios y ayudantes sanitarios, puede ser responsable del anlisis de pacientes PDA actual. Para una atencin al paciente de calidad es esencial la formacin apropiada en el luncionamiento del instrumental, mantenimiento y procedimientos de control de calidad. La cooperacin y la aprobacin de los altos ejecutivos, del personal mdico y dems implicados es necesaria para proporcionar un servicio de calidad a un coste efectivo. Es vital que el laboratorio tenga un papel principal en el desarrollo y mantenimiento de los procedimientos PDA (Kurec, 1993). Parte del proceso de evaluacin incluye un anlisis de los costes comparando la utilizacin del PDA y las pruebas que se hacen en el laboratorio central. Hay diferencias considerables entre los informes de coste por prueba que deben ser cuidadosamente revisadas para garantizar que la puesta en funcionamiento del PDA sea efectiva en cuanto al coste (Kilgore, 1999). Este anlisis debe incluir los costes relacionados no slo con el material, equipamiento y mano de obra.

Laboratorio central/laboratorio de respuesta rpida


A lo largo de los aos, los laboratorios han evolucionado hacia reas muy especializadas y tcnicas que requieren personas formadas especialmente para realizar pruebas sofisticadas. Para maximizar la utilizacin de los empleados a jornada completa (EJC) y de los tcnicos competentes, la consolidacin del servicio ha llevado al desarrollo del ncleo o laboratorio de respuesta rpida. Poner en marcha un laboratorio central puede reducir los costes de personal tanto como de un 30% a un 35% (Bush, 1998; Dadoun, 1998) Agrupar la instrumentacin que realiza un alto volumen de anlisis proporciona oportunidades para conservar recursos como el nmero de instrumentos, consumo de reactivos, utilizacin del control de calidad y/o patrones, materiales, tiempo de procesamiento y equipo y personal (Figura 1-1). Un tipo corriente de fusin ha sido la de los laboratorios de hematologa y qumica Cquimatologia") (Bush. 1998). Tambin se han incorporado los fluidos corporales, la microbiologa y la inmunologa. Esta particular fusin ha sido especialmente ventajosa para manejar peticiones urgentes, para el flujo de trabajo fuera de turno y para los laboratorios con problemas de personal crnicos. El numero de personas en plantilla que se necesitan en dos o ms secciones separadas se puede con frecuencia reducir, o se les puede recolocar en otras tareas, como el servicio al cliente, garanta de calidad, gerencia de riesgos o responsabilidades subordinadas. Para lograr esto tiene que haber un espacio suficiente, un liderazgo cooperativo fuerte y un personal flexible. Asumiendo que todos estos prerrequisitos estn en su lugar, este tipo de fusin es relativamente fcil y se puede realizar ms rpidamente que otras alternativas. Los costes asociados a las

CAPTULO

LABORATORIO CLNICO: ORGANIZACIN, OBJETIVOS Y PRCTICA

Laboratorios nacionales de referencia

Figura 1-1. Diagrama de la organizacin del trabajo en el laboratorio de hospital. mnimas renovaciones del espacio, a las opciones de intercambio SIL y a la nueva orientacin del personal son a menudo mucho menores que realizar una automatizacin total. Adems, la direccin del proceso de transicin hacia una instalacin ncleo es vital para que esa transicin tenga xito (Sasavage 1997a). Las tradiciones duraderas dentro del laboratorio, la camaradera, la poltica y las emociones, a menudo, pueden impedir estos cambios y han de ser bien consideradas y por adelantado a la transicin real.

Regionalizacin
La regionalizacin es un proceso de fusin a gran escala. Necesita medios elevados y significativos para su inicio, requiere un espacio considerable, el compromiso del personal ms veterano y la formacin continuada a largo plazo del personal que tenga que ocuparse del cambio. Este tipo de formato requiere un ambiente de gran cooperacin entre todas las partes involucradas

Hospital 2 STAT L A B

Laboratorio de URGF.NCIA

Figura 1-2. Visin general de un laboratorio regional integrado, laboratorio central/regional en un hospital universitario.

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SECCIN I

P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

y puede tardar aos en completarse. En este modelo, los laboratorios de dos o ms hospitales se alian y llegan a acuerdos para la ubicacin de los laboratorios, conservacin del personal, instrumentacin y para el sistema de tratamiento de la informacin (Figura 1-2). Frecuentemente, las instalaciones de un gran laboratorio ncleo estn ubicadas en un lugar cntrico para acomodar la rutina y las pruebas ms confidenciales. Los laboratorios de urgencia o de respuesta rpida estn ubicados en hospitales individuales para hacer frente a las peticiones de pruebas urgentes. Este modelo funciona especialmente bien donde ya existe un gran laboratorio general entre un nmero de hospitales basados en comunidades ms pequeas. Una variacin de este modelo es la que est enfocada hacia la especializacin y hacia la experiencia disponible. Por ejemplo, un laboratorio de hospital puede tener una capacidad microbiolgica'virolgica bien establecida para manejar los anlisis rutinarios y los altamente especficos. Al enviar todo, excepto los exmenes y las mediciones ms bsicas, al "laboratorio central de microbiologa" se podran aprovechar los equipos y las tcnicas disponibles ya existentes. Las mismas oportunidades pueden existir para otras secciones del laboratorio, como las de hematopatologa, coagulacin, inmunohemalologa. anlisis de drogas, citogentica. diagnsticos moleculares, banco de tejidos e inmunogentica. Las ventajas son la estandarizacin de los procedimientos, equipos, programas de control de calidad y formatos de informes (Zeiger, 1997). El ahorro en los costes se obtiene reduciendo la redundancia de los equipos y maxmizando el rendimiento de las pruebas. La fusin de exmenes y mediciones especficos en un lugar incrementa el volumen, que se refleja en una rebaja del coste por prueba y la capacidad de obtener material con descuentos por volumen. La reduccin o reasignacin del personal ofrece oportunidades adicionales para reducir costes y aumentar la eficiencia. Como resultado de la fusin, un laboratorio demostr una reduccin del personal de un 2 5 % (Szumski. 1999). Los acuerdos generales de compras se pueden fusionar en un solo contrato. Los retos para ejecutar y triunfar con este modelo incluyen el transporte de las muestras, la resistencia a los cambios, las cuestiones personales, las cuestiones morales, la "prdida de identidad" del laboratorio y los problemas sindicales.

una muestra (Schoeny, 1991). La mayor parte de este tiempo, aproximadamente de un 70% a un 80%, implica tareas repetitivas y manuales (Mountain, 1999). El equipamiento de un laboratorio moderno incluye aparatos automatizados para tomar una muestra alcuota, escneres, estaciones de pipeteo y alicuotado de la muestra. La puesta en prctica de mtodos automatizados, que utilizan un sistema de reparto y de procesamiento de la muestra, ha demostrado que aumenta la productividad en un 66%, permite una mayor capacidad de volumen, rebaja el PDT en dos tercios y reduce el nmero de EJC (Mountain, 1999). Este ltimo punto es vital para que la puesta en prctica de la automatizacin del laboratorio tenga xito, ya que los gastos principales de los laboratorio son los de personal, que consumen del 50% al 60% del presupuesto anual (Smythe. 1997). La automatizacin tambin se ha aplicado a nivel de la instrumentacin. Las pletinas lo portaobjetos) de los microscopios motorizados y los brazos mecnicos se han integrado en el equipamiento del laboratorio para hacer el proceso ms eficiente y para aumentar la fluidez del trabajo. A los robots se los ha descrito como cartesianos (3 gl de libertad [gl] de los ejes X, y Z ) , cilindricos (4 gl que incluye la rotacin) y articulados (5 gl o 6 gl de movimientos de encaje o doblamiento) y guiados por un control programable (Markin. 1992, 1993). Se han utilizado vehculos teledirigidos automatizados (AGV) y sistemas transportadores para transportar muestras a los puestos lo estaciones) de trabajo (Tarapchat. 1999). Hacer funcionar un Robocart (California Computer Research, Inc. Lake Arrowhead, CA) cuesta aproximadamente 0.03 dlares por minuto, comparado con el mensajero que cuesta aproximadamente 0.28 dlares por minuto (Bush, 1998). Los cdigos de barras son ampliamente utilizados en la instrumentacin de un laboratorio clnico moderno y se pueden encontrar en la qumica, hematologa, inmunologa, microbiologa y bancos de sangre (Kasten, 1992). Los lectores de los cdigos de barras se han convertido en parte integrante de muchos instrumentos y SIL. El cdigo de barras ha sido til para la identificacin de los pacientes y para los datos demogrficos de los pacientes, para los tipos de muestras que se han de recoger y para las pruebas que se han de realizar (Neeley, 1990). El cdigo de barras consiste en pares de lneas (un "tipo") y espacios de un ancho variable. Cada tipo representa un nmero, una letra o cualquier otro smbolo grfico. Un foco de luz lser con forma de bolgrafo luminoso (o de luz), una vara, un escner manual o un escner fijo "lee" las lineas negras (absorben la luz) y los espacios (reflejan la luz) y transforma los patrones analgicos en impulsos elctricos y los traduce a un cdigo de ordenador binario. La integracin del cdigo de barras en el laboratorio y en otros departamentos del hospital proporciona una identificacin de los pacientes sin igual cuando se hacen exmenes de laboratorio especficos, cuando se crean listas de extraccin de sangre y durante la transmisin de los datos de los pacientes al SIL o a un sistema de instrumentos computarizados internos; esto puede eliminar las etiquetas secundarias de los tubos (p. ej.. tubos de decantar, tubos de alcuota, tubos de almacenamiento), disminuir los errores al etiquetar y acrecentar el PDA (Kasten. 1993). Mejorando la precisin, la productividad y la fluidez del trabajo se mejora la atencin al paciente y el ahorro en los costes. Las ventajas del registro de datos por medio del cdigo de barras sobre el registro de datos escrito a mano son: "el registro de datos sin teclado, la impresin automtica de la hora, la estandarizacin de la documentacin, las historias mdicas legibles y la captacin de dalos de los puntos de atencin" (Chan, 1993). Otra rea donde los cdigos de barras son tiles es en el tratamiento de los materiales. El cdigo de barras del nmero universal del producto (UPN) puede llevar a identificar cualquier producto por la etiqueta del paquete. Esto ofrece un soporte logistico con un alto nivel de control de calidad para localizar, clasificar, embarcar y recibir los productos. La automatizacin de la medicina de laboratorio es parte de la evolucin tecnolgica. Los instrumentos son ms sensibles, ms fiables y ms duraderos que en aos anteriores. Se cuenta con la capacidad para producir una medicin precisa de cualquier instrumento determinado, de esta manera se acerca la mayora de la instrumentacin al uso cotidiano. El funcionamiento y el mantenimiento de los instrumentos se han simplificado. La instrumentacin computarizada ofrece un gran men de pruebas, reduce la carga de trabajo intensivo y requiere menos espacio fsico. El sistema de automatizacin del laboratorio (LAS) se debe interconectar con el SIL para proporcionar una

Islas de automatizacin
El progreso de las computadoras y de la tecnologa ha guiado la metodologa utilizada en los exmenes y mediciones en el laboratorio clnico. Un solo aparato puede sostener un men amplio de pruebas y tiene como resultado la fusin de la instrumentacin. Las antiguas prcticas requeran una redundancia de aparatos en varias o ms secciones de un laboratorio. Los aparatos que utilizan una metodologa similar, como algunos de los exmenes y mediciones basadas en la inmunologa, se pueden entrelazar para formar "islas de automatizacin" o clulas de trabajo" (Beckwith. 1997). Se pueden necesitar dos o ms muestras para completar las mltiples peticiones de exmenes y mediciones en un solo paciente, debido a la compartmentacin de las secciones del laboratorio y a la necesidad de unir la logstica de la separacin fsica de las secciones del laboratorio y para satisfacer los estndares PDT. En este nuevo ambiente automatizado slo se necesitar una sola muestra. Esto reduce el tiempo de recogida de las flebotomas, el tiempo de procesamiento, el tiempo de entrega y los costes globales.

Robtica y automatizacin
(vase Captulo 4) La automatizacin es el resultado de los avances tecnolgicos que han llevado al desarrollo de los aparatos de laboratorio conducidos mecnicamente (robtica) a estar conectados a los ordenadores, software y hardware (Felder, 1990) El uso de la automatizacin y de la robtica puede aumentar la productividad, reducir la exposicin a productos biopeligrosos, reducir los costes laborales, aumentar el PDT y ofrecer un nivel de coherencia en el procedimiento. La preparacin de muestras alcuotas de la muestra inicial gasta tanto como un 5 0 % a un 7 0 % del tiempo de laboratorio consumido en el anlisis de

CAPTULO

LABORATORIO CLNICO: O R G A N I Z A C I N , OBJETIVOS Y PRCTICA

transferencia de datos fluida (Markin, 1998). Como con las islas de automatizacin, la instrumentacin debe estar en paralelo, en tiempo real, con los medios apropiados de transferencia de datos. Los costes relacionados con la aplicacin total de la automatizacin del laboratorio han sido el factor que ha limitado la aplicacin de este tipo de automatizacin en la mayora de los laboratorios. Para los laboratorios con un alto volumen de costes la recuperacin de la inversin (RO; reembolsar) por la compra de robtica, de equipos compatibles de laboratorio, de formacin de personal, de soporte informtico y de mantenimiento, lleva de tres a cinco aos (Felder. 1997, 1999). Se deben desarrollar planes comerciales muy prudentes para asegurar que esta es una forma de gasto eficaz para administrar el laboratorio (Smythe, 1997). La justificacin primordial para conseguir una automatizacin total del laboratorio est basada en el volumen de pruebas y en la capacidad de reducir costes laborales. En un hospital, la plantilla se redujo en un 3 2 % un ao despus de implantar la automatizacin total (Bauer. 1995). En otro hospital, la reduccin de la plantilla en un 13% tuvo como consecuencia el ahorro anual de 2,7 millones de dlares (Seaberg, 1999). En muchos laboratorios clnicos japoneses se ha mantenido el funcionamiento con cinco veces menos tcnicos (Felder, 1997, 1999). Otras de las ventajas son el aumento de la cantidad y de la capacidad. Se pueden procesar las muestras veinticuatro horas al dia sin ninguna o con una minima interaccin humana. Adems, la automatizacin ofrece una disminucin en los ndices de errores al etiquetar las muestras, un acceso rpido a los datos y a la informacin del paciente, una mejor gestin de la facturacin y aumenta la garanta de calidad de la monitorizacin (McPherson. 1998; Bauer. 1995). Generalmente, se aumenta el promedio del PDT. En un hospital, la media del PDT baj de 45 minutos a 10 minutos cargando los datos del paciente automticamente al SIL(Bush, 1998). La automatizacin preanaltica del laboratorio comienza en el momento en que el mdico inicia la solicitud para un anlisis o medicin del laboratorio a travs de una orden de entrada por ordenador. La orden de entrada y la obtencin de resultados enviadas por el mdico a travs de ordenadores de usuario interconectados por una red son mtodos realistas para proporcionar una atencin al paciente precisa y rpida, (vase Cap. 5). Las listas de recogida de sangre generadas por ordenador y las etiquetas de las muestras con la informacin apropiada del paciente (nmero de entrada, hora de extraccin, tipo de tubo y nombre del examen o de la medicin) ayudan al flebotomista en la obtencin puntual y exacta de las muestras (Slockbower, 1982; Finn, 1988). Los terminales de trabajo manual para las extracciones sanguneas (Intellihand, Sunquest. Tucson. AZ) son ordenadores que permiten la carga y descarga de los datos de las listas de recogida. Este tipo de sistema le proporciona al flebotomista la hora de entrada, la fecha, la identificacin tcnica, la comprobacin del paciente y el tipo de recogida de la muestra a tiempo real. Se puede recoger la informacin utilizando un lector de cdigos de barras o un teclado alfanumrico. Estos datos se pueden cargar al SIL para completar la comprobacin de la recogida. La exacta monitorizacin y la oportuna entrega de las peticiones de exmenes y mediciones al laboratorio deberan ser un componente indispensable del programa de garanta de calidad si el laboratorio va a proporcionar una entrega puntual de los servicios. El LAS/SIL se rige por un proceso basado en reglas segn el cual una ecuacin se desarrolla para ejecutar una funcin siguiendo una secuencia lgica para completar un procedimiento de laboratorio especfico (vanse Caps . 4 y 6). El proceso basado en reglas es complejo y requiere de medios significativos en forma de ordenadores para llevar a cabo las miles de operaciones potenciales exigidas. Estas reglas son de tres tipos: clnicas (pueden ordenar o cancelar pruebas consecutivas basadas en los resultados iniciales de las pruebas o buscar la informacin clnica que ayude en el proceso de toma de decisiones), comerciales (estableciendo un rango de prioridad, p. ej., el procesamiento de muestras de pacientes internos antes que las de pacientes externos) u operativos (cmo se pueden encaminar las muestras, basado en un perodo de tiempo definido, cambio, o el tipo de prueba). Las muestras que se reciben en el laboratorio por mensajero o por tubo neumtico se pueden identificar rpidamente por medio de un lector de cdigos de barras para asegurar la identificacin exacta del paciente en relacin con la muestra. Los brazos articulados que son capaces de realizar maniobras en tres dimensiones ponen cada muestra en una gradilla que las trans-

Tabla 1-10 Directrices recomendadas para el registro y la retencin de las muestras' Tipo de registro Registros Registros de anlisis Solicitudes Control d e c a l i d a d Proced im ientos/man uaies Anlisis de a p t i t u d A c c i o n e s curativas Mantenimiento de instrumental Retencin 2 aos 2 aos 2 aos 2 aos 2 aos 2 aos El tiempo q u e dure el instrumento 30 aos

Registro del personal Registros del donante/receptor del b a n c o d e s a n g r e 5 aos Firmas/miciales de los e m p l e a d o s del b a n c o d e sangre 5 aos Plasmafresis 5 aos Informes Informes del laboratorio Autopsias Patologa Mdula sea Citopatologa Citogentica Suero/otros fluidos corporales Frotis de sangre rutinarios Frotis de s a n g r e no rutinarios L a m i n a s de mdula sea Frotis de microbiologa Lminas n e g a t i v a s de citologa Lminas positivas de citologa Tejidos hmedos B l o q u e s de parafina Lminas de patologa Muestras del donante/receptor del b a n c o d e sangre Lminas de citogentica Fotografas de citogentica

2 aos 20 aos 20 aos 20 aos 20 aos 25 aos 24 horas 7 das (1 ao) 20 aos 7 das 5 aos 20 aos 6 meses 5 (20) aos 20 aos 7 d i a s despus de la Iransfusin 6 aos 25 aos

Muestras

' College ol American Pathologistis ( C A P ) , Northfield. I L ( 1995) y/o las pautas

de la C L I A ' 8 8 (Registro Federal 55, 1990. 57. 1992) o ambas, con recomenda cones adicionales, comprobar los cdigos locales en la agencia regional o en otras agencias reguladoras.

porta hasta una centrfuga automatizada. Algunas centrfugas automatizadas pueden procesar hasta 250 muestras por hora (Brzezicki. 1998). Al finalizar, los tubos se destapan y el suero se traslada y se decanta a un segundo tubo etiquetado con un cdigo de barras. Cada tubo tiene un recorrido de acuerdo con la prueba requerida y los resultados finales se cargan al sistema de informacin del laboratorio. El SIL ofrece datos clnicamente tiles de los que se debe informar exacta y puntualmente para mejorar en todo lo posible la atencin del paciente. La demora en la informacin puede hacer que los datos resulten intiles; por ejemplo, proporcionar un informe sobre la concentracin de acetaminofeno en suero 24 horas despus de que se pida la prueba. Del SIL depende mucho la capacidad para suministrar datos del laboratorio y para informar puntualmente (vase Cap. 6). La retencin de informes y lminas exige la conservacin de las historias clnicas (Baer. 1993) decretada por la JCAHO. la CAP y la Health Care Financmg Administraron (HCFA) en aplicacin del Decreto de mejora de los laboratorios clnicos (CLIA'88). Las agencias locales de gobierno pueden anular las rdenes de otras agencias y deben ser consultadas para asegurar su adecuado cumplimiento. La Tabla 1-10 ofrece guas respecto a la eliminacin de informes y muestras basadas principalmente en las reglamentaciones del CAP y del CLIA '88. En general, se ordena que la mayora de los historiales se guarden slo dos aos, excepto los historiales de los bancos de sangre, que se guardan durante cinco aos. Sin embargo, a los bancos con bases de datos electrnicas cruzadas se les exige una retencin indefinida, purgando peridicamente los de pacientes fallecidos. Los registros que documentan cada instrumento y el mantenimiento de los equipos deben ser guardados durante la vida del instrumento. Los informes generales del laboratorio pue-

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SECCIN I

P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

den destruirse despus de dos aos. Los procedimientos y los procedimientos antiguos se deben conservar en archivo. Los procedimientos jubilados se deberan guardar durante dos aos ms antes de su destruccin. La documentacin de las peticiones de pruebas y de los resultados se deben guardar dos aos; sin embargo, la historia clnica del paciente contendr tambin esta informacin. Estos informes que proporcionan diagnsticos reales se conservan durante 20 aos aproximadamente. Se sugiere que los informes citogenticos se conserven durante 25 aos (en respuesta a los aos de fertilidad que frecuentemente se observan). Se puede ordenar que los informes personales, incluidos los de formacin, los sanitarios, los exmenes de exposicin individual y cualquier otro asunto afn, se conserven durante 30 aos, especialmente aqullos relacionados con exposiciones a productos qumicos o biopeligrosos (ordenado por la Occupation Sately and Heatl Administraron; Registro Federal 56, 29CFR. 1990: 55, 29CFR. 1990: OSHA. 1993). La conservacin de las muestras vara dependiendo de la naturaleza de la muestra y de su valor diagnstico despus de un perodo de tiempo dilatado. El CAP recomienda que los frotis de sangre se conserven slo siete das: sin embargo, la prctica de algunos laboratorios es la de conservar todos los frotis de sangre durante un ao. Se debe conservar durante 20 aos la mdula sea, las lminas de citologas y otras lminas de patologas. Los bloques de tejidos incluidos en parafina se tienen que conservar, por lo menos, durante cinco aos: sin embargo, su conservacin durante 20 aos mantendr al laboratorio a salvo en los casos medicolegales. Se debera conservar convenientemente almacenado el suero y el plasma para resoluciones qumicas e mmunolgicas durante una semana y la sangre completa para hematologa durante un da. Se aceptan los historiales electrnicos que se guardan en los discos de ordenador, las cintas magnticas, los microlilmes. las microfichas o los discos pticos. Requieren un espacio fsico considerablemente menor y proporcionan una rpida recuperacin de la informacin. La tecnologa de discos pticos es un mecanismo atractivo para el almacenamiento de los datos a largo plazo. Un disco ptico de doble cara y de 5.25 pulgadas puede contener 500.000 pginas de documentos. Los sistemas de recuperacin de gestin basada en documentos parecen ser ms eficientes. Hay una ausencia de costes al obviar la necesidad de actualizar la memoria del disco duro del ordenador, de microfilmar documentos, de usar papel de imprimir y de proporcionar almacenes que va asociada a este sistema IBrzezicki. 1994).

aumento de los esfuerzos educacionales y la videoconferencia ayudarn al desarrollo de los centros de sanidad regionales que estn en la red. El desarrollo de estos sistemas regionales aumentar el acceso a los servicios sanitarios, mejorar la educacin mdica y dar continuidad al mantenimiento sanitario individual.

PRUEBAS PREANALTICAS Solicitud de anlisis y mediciones (test)


El mdico inicia la peticin para un anlisis o medicin del laboratorio completando una orden por escrito de los anlisis y mediciones del laboratorio que desea en la historia clnica o en la grfica del paciente Esta informacin se enva por medio de una orden de entrada escrita o por ordenador. El que el mdico enve la orden de entrada y la de obtencin de resultados a travs de ordenadores personales interconectados es una via de entrada realista para proporcionar una atencin al paciente puntual y precisa (vase Cap. 6). Los datos demogrficos del paciente incluyen el nombre del paciente, el sexo, la edad, la fecha de nacimiento (FDN), la fecha de admisin, la fecha en la que se han ordenado los anlisis o mediciones, el nmero del hospital, el nmero de la habitacin, del mdico y el nmero del cdigo de la farmacia del mdico. Las listas de recogida de sangre generadas por ordenador y las etiquetas de las muestras con la informacin adecuada del paciente (nmero de acceso, tiempo de extraccin, el tipo de tubo y el nombre de la prueba) ayudan al fiebotomista en la obtencin de muestras exactas y puntuales (Slockbower. 1982; Finn, 1988). Los terminales de la estacin de trabajo manual de la extraccin sangunea (Intellihand. Sunquest. Tucson. AZ) son ordenadores que permiten la carga y descarga de los datos de la lista de extracciones. Estos sistemas proporcionan al fiebotomista la hora de entrada, la fecha, la identificacin tcnica, la comprobacin del paciente y la recogida del tipo de muestra a tiempo real. La informacin se puede recoger utilizando un lector de cdigos de barras o un teclado aifanumnco Estos datos se pueden transferir ai SIL para completar la verificacin de la recogida. La monitonzacin exacta y la entrega conveniente de las peticiones de anlisis yo mediciones al laboratorio tendran que ser un componente indispensable del programa para asegurar la calidad, si es que el laboratorio va a proporcionar una entrega rpida de servicios

Telemedicina
La utilizacin de la telecomunicacin en la patologa (telepatologa) como parte de la telemedicina se inicia con el uso de la transmisin de imgenes simple de la red digital estandarizada internacional (ISDN) (Kayser. 1993) a la tecnologa que ha incorporado el procesamiento de la imagen mediante el uso de ordenadores paralelos, de grupos de estaciones de trabajo de alto rendimiento, de equipamiento de video de alta resolucin y de telecomunicaciones a velocidades de multigigabit por segundo. A la telemedicma se la ha definido como el uso de la informacin electrnica y de las tecnologas de la comunicacin para proporcionar y apoyar a la sanidad cuando la distancia separa a los participantes" (IOM. 1996). Sumando esta tecnologa a la telepatologia se puede aplicar en un amplio abanico de disciplinas mdicas que incluye a la telerradiologa, telecardiologia. teledermatologa y a la teleciruga. La digitalizacin y la transmisin de imgenes de alta velocidad, la reconstruccin tridimensional de la morfologa de las clulas y de los tejidos y el uso de redes inteligentes y neurales se estn desarrollando en diferentes lugares a lo largo y ancho del pas (Corona. 1994). Estos sistemas enlazarn a los hospitales, a las clinicas. a las instalaciones de cuidados prolongados y a las consultas de los mdicos y les ofrecern una comunicacin en tiempo real. Las ventajas de esta tecnologa ofrecen una forma de utilizar los costes eficientemente para proporcionar especialistas sanitarios de calidad, particularmente en reas rurales o con pocos servicios (Kurec. 1998). La telepatologa ofrece el potencial de consultas rpidas entre grandes distancias. El uso del video y de las cmaras digitales proporciona imgenes de alta resolucin que se pueden transmitir como TIFF, archivos bitmap o GIF y almacenarlas electrnicamente (Gilbertson. 1999). La microscopa robtica para las consultas, las evaluaciones de buena atencin, la ayuda en las actividades forenses, el

Preparacin del paciente


Cuando se prepara a un paciente para una flebotoma o extraccin sangunea se debera tener cuidado para minimizar los factores relacionados con las actividades que pueden influir en las resoluciones del laboratorio (NCCLS H18-A2.1999). Estos factores incluyen las variaciones diarias, el ejercicio, el ayuno, la dieta, el consumo de alcohol, el fumar tabaco, la ingestin de drogas y la postura. Las variaciones diurnas se pueden encontrar cuando se estn haciendo pruebas de hidrocortisona. de hierro en suero o el recuento de neutrfilos. La actividad fsica tiene efectos transitorios y a largo plazo en las resoluciones del laboratorio. Los cambios transitorios pueden incluir una disminucin inicial seguida por un aumento de cidos grasos libres de hasta un 180% en alanina y un 300% en lactato. El ejercicio puede elevar la creatina fosfoqumasa (CK). la aspartato ammotransferasa (AST) y la lactato deshidrogenasa (LD) y activar la coagulacin, la fibrinlisis y las plaquetas (Garza, 1989). Estos cambios estn relacionados con el aumento de actividades metablicas para obtener energa y normalmente vuelven a los niveles anteriores al ejercicio poco despus del cese del mismo. Los efectos a largo plazo del ejercicio pueden aumentar los valores de la CF, la aldolasa, la AST y la LD. Se ha demostrado que con el entrenamiento fsico durante un largo periodo de tiempo se incrementan los niveles de las hormonas sexuales, como la testosterona en el plasma, la androstenediona y la hormona lutemizante (Remes. 1979). Despus de 48 horas de ayuno la concentracin de bilirrubna en suero se puede incrementar. Un ayuno de 72 horas disminuye los niveles de glucosa en plasma en mujeres sanas en 45 mg/dl (2,5 mmoit), mientras que un estudio en hombres mostr un aumento de los triglicridos en el plasma y en los cidos grasos libres con cambios no significativos en el colesterol en plasma.

CAPTULO

LABORATORIO CLNICO: ORGANIZACIN,

OBJETIVOS Y PRCTICA

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Tabla 1-11

Mediciones seleccionadas de la funcin heptica y lista de frmacos implicados en la interferencia farmacolgica

Efectos en los anlisis de la funcin del hgado Orina: Suero: Bilirrubina: a u m e n t a d a Fosfatasa alcalina i n c r e m e n t a d a Bilirrubina: i n c r e m e n t a d a Bromosultaleina (BSF): a u m e n t a d a Glucosa: disminuida Alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferase (AST): a u m e n t a d a

Frmacos que pueden afectar a los anlisis de la funcin del hgado Acetohexamida Alopurnol cido aminosaliclico Amodiaquina Amfotericma B Agentes anablicos Andrgenos Clorpropamida Ciclofosfamida Desipramina Eritromicina Glicopirrolato Haloperidol Halotano Hidrazina Imipramina Indometacina Isoniazida Lincomicina Inhibidores M A O Mercaptopurina Metaxalona Metoxsaleno Metoxiflurano Metildopa Molilliouracilo cido nicotinico Nilrofurantoina Novobiocina Oleandomicina Oxazopam Oxifenbutazona Paraldehido Parametadiona Fenacemida Fenacetina Fenotiacinas Fenilbutazona Progestinas Progestmas-estrgenos (anticonceptivos orales) Propiltiouracilo Quinacrina (mepacrina) Sulfonamidas Tetraciclinas Tiosemicarbazonas Tiotixeno Tolazamida Tolbulamida Trimetadiona Mostaza d e uracilo

Modilicada de Martin TJ: Pharmacologic Interactions with Lboratory Test

Values. 1970, 596 Burnhamthorpe, Elobiocokc. Ontario. Canada, con permiso

monocitos y los cidos grasos libres en el plasma. Los efectos crnicos de fumar llevan a aumentar la concentracin de hemoglobina, el recuento de los eritrocitos (RBC). el VCM y aumenta el recuento de leucocitos (WBC). En algunos casos, los anlisis del laboratorio de ciertos pacientes han sido tiles para predecir los resultados de los pacientes. Por ejemplo, la albmina en suero se ha utilizado como un vaticinio de resultados quirrgicos (Gibbs. 1999). El descenso de la albmina en suero, de 46 g/l a 21 g/l, se ha asociado con ndices de mortalidad del 1% al 2 9 % y con ndices de morbilidad del 10% al 65%. Las interferencias de las drogas son de dos tipos: 1) los efectos fisiolgicos in vivo de la droga y sus metabolitos en la cantidad en la que ha de ser medida y 2) los efectos n vitro que son el resultado de alguna propiedad fsica o qumica que interfieren con el anlisis. La Tabla 1-11 enumera algunas drogas asociadas con los cambios hepticos y que finalmente afectan a los anlisis de la funcin del hgado. La Tabla 1-12 es una recopilacin abreviada de las drogas que afectan a las pruebas qumicas clnicas. Cuando se obtienen muestras de sangre hay que considerar algunas caractersticas fsicas, como la postura y la aplicacin incorrecta del torniquete. Cuando el paciente se mueve de una posicin de supino a otra de estar de pie hay un eflujo hidrosttico de agua y de sustancias que se filtran desde el espacio intravascular al fluido intersticial dependiente del espacio extracelular. Las sustancias que no se filtran, como las protenas, los elementos celulares y los compuestos asociados con cualquiera de ellas, aumentarn su concentracin en el espacio intravascular. Los niveles de calcio y albmina pueden elevarse segn uno cambia de posicin de supino a erguido. Los elementos que se ven afectados por los cambios posturales son la albmina, la protena total, las enzimas, el calcio, la bilirrubina. el colesterol. los triglicridos y las drogas ligadas a las protenas. Tambin se pueden elevar los niveles de hematocrito. hemoglobina y leucocitos. La aplicacin incorrecta del torniquete y el ejercicio con los puos pueden dar resultados errneos en las pruebas. Cuando se usa un torniquete para extraer sangre, al determinar la concentracin de lclalo el resultado puede ser un falso aumento de los valores. La aplicacin prolongada del torniquete tambin puede elevar las enzimas del suero, las protenas y las sustancias ligadas a las protenas, incluidos el colesterol. el calcio y los triglicridos. El estrs, la ansiedad y la hiperventilacn pueden afectar a la secrecin de hormonas y al equilibrio cido-base y elevar el recuento de leucocitos, el lactato en suero o los cidos grasos libres. Por regla general, los pacientes citados para someterse a una flebotoma deberan abstenerse de una actividad fsica intensa, del alcohol, las drogas o de cambios en la dieta durante las 24 horas anteriores al procedimiento. El paciente debera irse a la cama a su hora habitual y levantarse, como muy tarde, una hora antes de su cita para la recogida de muestras (Alstrm. 1993).

Cuando se determinan los componentes de la sangre como la glucosa, los triglicridos, el colesterol y los electrlitos, la extraccin debera hacerse en el estado basal (Garza, 1989). Comer, dependiendo de su contenido en grasa, puede elevar el potasio en plasma, los triglicridos y la fosfatasa alcalina. La sangre de tipo O o B positivo, los secretores de Lewis positivos pueden producir unos niveles especialmente altos de esto ltimo. Adems, los cambios fisiolgicos pueden incluir hiperqulomicronemia. de esta manera se incrementa la turbidez del suero o del plasma e interfiere potencalmente con las lecturas de los instrumentos. Ciertos alimentos o dietas de rgimen pueden afectar a los componentes del suero o de la orina. Una carne roja o cualquier otra dieta rica en protenas puede aumentar los niveles de urea en suero, de amoniaco y de urato (sal de cido rico). Los alimentos con una proporcin muy alta de cidos grasos saturados e insaturados pueden mostrar una reduccin del colesterol en suero, mientras que una dieta rica en purinas mostrar un aumento en los valores del urato. Los alimentos como los pltanos, las pinas, los tomates y los aguacates, son ricos en serotonina. Cuando se ingieren, quiz se puede observar una elevada excrecin de orina o de cido 5-hidroxiindolactico. Las bebidas ricas en cafena elevarn los cidos grasos libres en plasma y provocan la liberacin de catecolaminas desde la mdula suprarrenal y desde el tejido cerebral. La ingestin de alcohol incrementar las concentraciones de lactato plasmtico y de triglicridos. Los niveles elevados de colesterol. de la lipoproteina de alta densidad (HDL), la y-glutamil transferasa (GGT). el urato y el volumen corpuscular medio (VCM) han sido asociados con el abuso crnico de alcohol. Los fumadores de tabaco tienen niveles altos de carboxihemoglobina, de catecolaminas en plasma y de Cortisol en suero. Los cambios en estas hormonas a menudo dan como resultado un nmero decreciente de eosinfilos. mientras aumentan les neutrfilos. los

Antes de la recogida de la muestra


(Young. 1997: Fnedman, 1997) La venipuntura se realiza utilizando una aguja adherida a un tubo de ensayo de cristal de evacuado con un mbolo de goma. Los mbolos de goma tienen un cdigo de colores para distinguir si el tubo contiene un anticoagulante especfico, si es un tubo sencillo o si es un tubo especial fabricado qumicamente limpio (p. j., para determinaciones de hierro y plomo). En la Tabla 1-13 hay una lista de los anticoagulantes ms utilizados basada en el cdigo de colores de los mbolos. El sistema hace que la toma de la muestra de la vena sea directa, econmica y eficiente. Los tubos vienen en varios tamaos (de 2. mi 5 mi. 7 mi o 10 mi), con agujas desechables. El uso de anticoagulantes permite el anlisis de muestras de sangre completa o de los componentes del plasma, que se obtiene por la centrifugacin y la separacin del mismo. El plasma contiene fibringeno, que no se encuentra en el suero. Los tubos tambin vienen estriles y no estriles, cubiertos de silicona o sin ella. Existen tapas no baadas en glicerina para los anlisis de lipidos. La heparina, en forma de sal de litio, es un coagulante efectivo en pequeas cantidades sin efectos significativos en muchas determinaciones y es el anticoagulante de sangre preferente y universal (Tabla 1-14). La disponibilidad de tubos de recogida de muestras de plstico con un aplicador agudo (Venoject II, Terumo Medical Corp, Somerset, NJ) permite la preparacin de un frotis de sangre sin quitar el mbolo. Adems, disminuyen las salpicaduras potenciales, son inastillables, son ms ligeros de peso (en comparacin con los tubos de cristal, ms pesados, se reducen los gastos al desecharlos) y se incineran sin dejar residuos txicos.

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SECCIN

PATOLOGA CLNICA/MEDICINA DE

LABORATORIO

Tabla 1-12 Algunos de los frmacos con efectos fisiolgicos, interferencias qumicas, o ambos, en los constituyentes de la sangre y la orina Constituyente en sangre Foslatasa a c i d a (FAC) Fostatasa alcalina (FAL) Frmacos q u e c a u s a n e f e c t o s fisiolgicos Andrgenos (en mujeres) (Vase Tabla 1-11) Fenitona Tipo de efecto" l Frmacos c o n i n t e r f e r e n c i a s qumicas T i p o d e efecto* D D I D D D I D D D I I D D D I I I I

Amilasa a m o n i a c o ( A M S ) Bilirrubina

Colinrgicos Etanol Narcticos (Vase Tabla 1-11) Clorodiacepxido Colorantes de la vescula biliar Fenobarbital (Vase Tabla 1-11) Barbiturato Clofibrato Narcticos (opiceos: meperidina y metadona) Fenitona Probenccida Andrgenos Calcilerol: sales d e calcio activado Dihidrotaquisterol P r o g e s l i n a s : estrgenos Diurticos t i a c i d i c o s Acetazolamidas Corticosteroides Mitramicina Acetazolamidas Cloruros Oxifenbutazona Fenilbutazona Corticosteroides A C T H cido etacrnico Furosemida Diurticos m e r c u r i a l e s Tnamtereno ACTH Sales biliares Cloropromacina Heparina Tiroxina

l
I

Bromosulfaleina (BSF)

Fluoruros Oxalates Albmina de fuentes placentarias Fluoruros Oxalates Teofilina Isoniazida Citrato Oxalate Fluoruros Dextrano Novobiocina cido ascrbico Cafena Teofilina Heparina Fenazopindina Fenolftaleina Fenolsulfonftalena

Calcio

Sales de cido ctrico EDTA (interfiere c o n los mtodos unin de c o l o r a n t e )

D D

Cloruro

I D D n I
I

Bromuro

I
I

D D D
I)

Colesterol

I
I I
D D

Bromuro

Cortisol Clorodiacepxido Dexametasona Digoxina Metenamina Toracma Creatina quinasa ( C C ) Carbenoxoleno Clotibrato Codeina Dexametasona Digoxina Etanol Furosemida Glutetimida Anestsico h a l o t a n o Herona Imipramina C a r b o n a t o de litio Clorhidrato de m e p e r i d i n a Sulfato de morfina Fenobarbital Suxametomo Anfotericina B Kanamicina

Creatinina

cido ascrbico Barbiturico Cefalosporina Glucosa Levodopa Metildopa BSF y (enolsulfonftaleina (Contina)

CAPTULO

LABORATORIO CLNICO: ORGANIZACIN, OBJETIVOS Y PRCTICA

15

Tabla 1-12 Algunos de los frmacos con efectos fisiolgicos, interferencias qumicas, o ambos, en los constituyentes de la sangre y la orina (continuacin) Frmacos con interferencias Tipo de efecto* Frmacos que causan Constituyente Tipo de efecto* qumicas efectos fisiolgicos en sangre Glucosa A C T H , corticosteroides Epinelrina cido e t a c r i n i c o Furosemida Tiazidas Fenitona Propranolol I I I I D Acetaminofeno cido aminosalicilico (cido p a r a a m i n o s a l i c i l i c o ) cido ascrbico Dextrano Hidralacina Isoproterenol Levodopa Mercaptopurina Metimazol Metildopa cido nalidixco Oxazepam Propiltiouracilo Oxalate Teofilina Bilirrubina n D I

oD

Lclalo d e s h i d r o g e n a s a Lipasa

Clofibrate Colinrgicos Elanol Narcticos Meticilina a c t i v a d a c o n calciferol Tetraciclinas Hidrxido de aluminio Infusin de g l u c o s a Insulina Mitramicina Heparina Potasio Espironolactona A C T H , corticosteroides Anfotericina Infusin de g l u c o s a Insulina Diurticos orales Salicilatos Tetraciclina A C T H , corticosteroides Esteroides anablicos/andrgenos

Fosfato

D D D I) I I I li
L

Potasio

Calcio Penicilina G

i; D D D D Colranle BSP Bilirrubina Dextrano Fenazopiridina cido acetilsalicilico Para el e n s a y o espectrofotomtrico d e AST: cido ascrbico Eritromicma Isoniacida Levodopa cido p a r a a m i n o s a l i c i l i c o I I I I D

Proteina total

Transferasas AST (GOT) y ALT (GPT)

(Vase Tabla 1-11) Ampicilma Cefalotina Clofibrato Colchicina Gentamicina Metiltestosterona Nafcilina Opiceos Oxacilina Andrgenos Alcaloides Rauwolfia Corticosteroides Manitol Metildopa Oxifenbutazona Fenilbutazona Cloruro de amonio Heparina Diurticos o r a l e s Diurticos m e r c u r i a l e s Espironolactona Antcidos alcalinos Sales de antimonio Arsenicales Cefaloridina Furosemida Gentamicina Kanamicina Metildopa Neomicina

Sodio

D D D D Hidrato d e d o r a l Clorobutanol Guanetidina

Urea

(Continua)

16 Tabla 1 1 2

SECCIN

PATOLOGA CLNICA/MEDICINA

DE LABORATORIO

A l g u n o s d e l o s frmacos c o n e f e c t o s fisiolgicos, i n t e r f e r e n c i a s qumicas, o a m b o s , e n l o s c o n s t i t u y e n t e s d e l a s a n g r e y la o r i n a (continuacin) Frmacos q u e c a u s a n e f e c t o s fisiolgicos Esteroides a d r e n o c o r t i c o i d e s Busulfn cido e t a c r i n i c o Mostaza nitrogenada A n t i m e t a b o l i t o s anlogos d e purinas Piracinamida Quinetazona Tiazidas Sulfato de vincristina cido acetilsalicilico Alopurinol Cloropromacina Clorprotixeno Oxifenbutazona Fenilbula/ona Probenecid Frmacos q u e c a u s a n e f e c t o s fisiolgicos Nitroglicerina Fenoliacinas Inhibidores M A O Tipo de efecto' Frmacos c o n i n t e r f e r e n c i a s qumicas cido ascrbico Glucosa Metildopa Toofil na Tipo de efecto'

Constituyente en sangre Urato

D D D D D D Ti Tipo de efecto' Frmacos c o n i n t e r f e r e n c i a s qumicas Vitamina B (dosis altas) Eritromicina Hidralacina Levodopa Hipurato de metenamina Mandelato de metenamina Metildopa cido nicotinico Quinina-quinidina Salicilato Telraciclinas Bromuro cido ascrbico Levodopa Metildopa Derivados del nitrofuran cido ascrbico Levodopa cido ascrbico Cefalosporinas Hidrato d e d o r a i Derivados del nitrofuran Acriflavina Etoxazeno Fenazopiridina Procaina Sulfonamidas Mefenesina Metocarbamol Fenoihiazmas D D I Tipo de efecto'

Constituyente en orina Catecolaminas

Cloruro Creatmina

Glucosa 1 Metodo enzimatico (Clinistix. Tes Tape) ? Solucin de B e n e d i c i de Clinitest

Porfirinas

Progestinas-estrgenos

cido hidroxiindoleaclico (5-HIAA)

Reserpma

I D

17-hidroxicorticosteroides
^7-

Esteroides 17-cetgeno = (17-KGS) 17-Cetoesteroides ( 17-KS) (17-KS, 17-OH) (17-KS 17-OH) ( 17-KS) (17-KS. t 7 - K G S ) (17-KS) ( 17-OH) (17-OH. 17-KS, 17-KGS) ( 1 7 - O H . 17-KS. 17-KGS) ( 1 7 - O H . 17-KS, 17-KGS) ( 1 7 - O H , 17-KS.17-KGS) ( 17-OH) -OH) (17-OH)

Esteroides anablicos Fenitona Estrgenos cido e t a c r i n i c o Penicilina Probenecid Diurlicos tiazida Meprobamato Fenotiacinas Espironolactona Penicilina G A c i d o ascrbico Hidrato d e d o r a i Clorodiacepxido

D D D D D D

(Continua)

CAPITULO

LABORATORIO CLNICO: ORGANIZACIN, OBJETIVOS Y PRCTICA

17

Tabla 1-12

A l g u n o s d e l o s frmacos c o n e f e c t o s fisiolgicos, i n t e r f e r e n c i a s q u i m i c a s , o a m b o s , e n l o s c o n s t i t u y e n t e s d e l a s a n g r e y la o r i n a (continuacin) Frmacos q u e c a u s a n e f e c t o s fisiolgicos Hidroxicina Yoduros inorgnicos Melenamina Tipo de efecto' 1 i
I

Constituyente en orina (17-OH) (17-OH) (17-OH) (17-KS) (17-OH) (17-OH) (17-KS) (17-OH, 17-KS, 17-KGS) Pregnandiol Fenosultonttaleina

Frmacos c o n i n t e r f e r e n c i a s quimicas

Tipo de efecto*

Fenotiacinas Quinidina quinina Reserpina Elmamato cido nalidixico Mandolamina Penicilina Probenecid Salicilatos Sulfonamidas Diurticos tiazidas Epinefrina C a r b o n a t o de litio Nitroglicerina Cloropromacina Guanetidina Inhibidores M A O Reserpina D D
L!

1 1 1
D

D 1

D D
I

cido vanililmandlico

1
I

D D D

Anilendina Cafena Mandolamina Metocarbamol Salicilatos

1 1 1 1 1

' 1 indica un aumento y D un descenso Por cortesa y modificado de Martin TJ: The Pharmacologic Interactions with Laboratory test Values Washington DC, Oficina de Estndares Circular 547. Departamento de Comercio de EE UU , 1954; y de Young DS. Pestaner LC Gibberman V Effects of drugs on clinical laboratory test. Clin Cnem 1975, 21 ID.

En las mediciones de glucosa, a la heparina se le puede aadir fluoruro. El fluoruro inhibe la gluclisis de las clulas de la sangre que de otra forma podra destruir la glucosa con un ndice del 5% por hora En presencia de contaminacin bacteriana de las muestras de sangre, la inhibicin de la gluclisis por fluoruro no es ni adecuada ni efectiva para preservar la concentracin de glucosa. Ms an, la rpida separacin del plasma o del suero de las clulas es importante para producir una muestra adecuada para la mayora de las determinaciones clinicas y evita el movimiento de los componentes intracelulares ( C a , K y ciertas enzimas). Los bombeos fisiolgicos dentro de las clulas rojas de sangre viables mantienen una alta concentracin de potasio mtracelular.
! :

por la activacin del cogulo, 3) una mayor produccin de suero. 4) una mnima liberacin de aerosoles potencialmente peligrosos. 5) solo un paso de centrifugacin. 6) el uso del mismo tubo con el que se extrajo la muestra al paciente y 7) la facilidad de una sola etiqueta. Una ventaja nica es que las muestras centrifugadas se pueden transportar sin perturbar la separacin. Las centrfugas de ngulo fijo se deben evitar para mantener una barrera horizontal que permita a las clulas rojas de la sangre separarse del suero en un tiempo relativamente corto. Algunos tubos de separacin de suero de gel de slice originan partculas minsculas que pueden ocasionar problemas de fluidez en analizadores de flujo continuo. Este problema se resuelve filtrando el suero. El uso de anticoagulantes puede causar una dilucin variable debido al transporte de agua o al cambio de la presin osmtica de las clulas de la sangre al plasma y deberia ser considerado un loco de desviacin. Los anticoagulantes que actan como quelantes del calcio inhiben varias aclividades enzimticas en el plasma si no se les aade calcio ms tarde. La actividad de la amilasa se puede inhibir por oxalato o por citrato. mientras que la lactato deshidrogenasa y la loslatasa acida se inhiben por oxalato. La sal sdica o potsica del fluoruro, la heparina o el cido etilendiaminotetraactico (EDTA) interfieren con la determinacin exacta del electrlito implicado. El fluoruro se utiliza como un anticoagulante en las determinaciones de glucosa, pero inhibe la actividad glucosa oxidasa en las medidas de la reaccin enzimtica de glucosa, disminuye las actividades de la fosfatasa acida y aumenla las de la amilasa. La Tabla 1-14 sirve como guia para la extraccin y obtencin adecuada de la muestra de sangre. La sangre tambin se puede recoger en una jeringa y transferirla al tubo adecuado para la muestra (sistema de tubo de vaco). Es particularmente til el uso de una jeringa cuando se extrae una muestra de la mano, del tobillo o de nios pequeos. Adems los pacientes con venas dbiles o pequeas pueden experimentar un colapso de las venas con el uso del sistema de tubos de vacio. Sin embargo, este ltimo sistema est recomendado para limitar la exposicin del personal sanitario a pinchazos de aguja accidentales. Los tubos con tapa, que consisten en un tapn de goma y un armazn de plstico con el tubo de vaco, se han diseado para proteger al personal del laboratorio de sangre no contenida en el tubo y de los aerosoles. Los problemas asociados a la extraccin de la sangre son las aspiraciones cortas (el EDTA excesivo puede afectar a la morfologa del RBC, el coagulante excesivo prolonga los tiempos de coagulacin), la hemolisis (muestra traumatizada, calor excesivo durante el transporte) y las muestras coaguladas (mezcla incompleta con el anticoagulante).

Existen tubos separadores de suero integrado para aislar el suero de la sangre completa. Durante la centrifugacin la sangre es empujada hacia un material de gel de silicona localizado en la base del tubo que origina un cambio temporal en la viscosidad. La gravedad especlica del gel es intermedia a la de las clulas rojas y a la del suero, de forma que el gel se eleva y se aloja entre las clulas comprimidas y la capa superior de suero (Chan. 1988). El gel se endurece y forma una barrera inerte. Tambin existen tubos de tamao peditrico con el mismo concepto. Las ventajas de los tubos separadores de suero son 1) la facilidad de su uso. 2) un tiempo ms corto de procesamiento

Tabla 1-13 Seleccin d e t u b o s c o n u n cdigo d e c o l o r e s de anticoagulantes que se utilizan corrientemente Color d e l tapn Rojo Rojo/a rayas Lavanda Verde Azul Negro Gris Amarillo Aditivo Sin aditivo Sin aditivo, tubo de separacin de s u e r o EDTA(Verseno) Notas Recogida de suero Recogida de suero

Recogida de sangre completa: une calcio Heparina Inhibe la activacin de la la trombina Estudios de coagulacin; Citrato en tampn une calcio Citrato de sodio en t a m p o n Westergren E S R Contiene glucolitico Determinaciones de mhibidor de glucosa glucosa Citrato de dextrosa (DCA) Preserva las clulas rojas

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SECCIN I

P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

Tabla 1 1 4 Guia para l a r e c o g i d a d e m u e s t r a s r e c o m e n d a d a Banco de sangre Tubo p l a n o de 7-ml (tapn rojo) Deteccin/identilicacin de a n t i c u e r p o s (2 tubos) Antiglobulina (directa e indirecta) Tipificacin de eritrocitos ( A B O , R h , e x t e n d i d a ) E x a m e n d e t a l l a d o de corazn a b i e r t o ( d o s t u b o s ) E x a m e n detallado prenatal ( d o s tubos) Heparina Na de 7-ml (tapn v e r d e ) Tipificacin de H L A Cultivos m e z c l a d o s d e linfocitos ( C M L ) Qumica Tubo p l a n o de 7-ml (tapn rojo) A c e t a m i n o f e n o (ng /ml) Acetona Albmina (g/dl) Alanina amino transferasa (TAL; U/l) Fosfatasa alcalina (U/l a 37^C) A m i l a s a (U/l) Aspartato aminotransferasa (TAS; U/l) Anlisis de b a r b i t u r a t o Bilirrubina (mg/dl) Nitrgeno de urea en s a n g r e (US, m g / d l ) Calcio (mEq/l) Calcio ionizado (mmol/l) C a r b a m a c e p i n a (pg/ml) CEA (ng/ml) Cloruro, sudor (mmol/l) Colesteroi (mg/dl) Cortisol (ng /dl) Creatina quinasa ( C C ; U/l) C K M B (ng/ml) Creatinina (mg/dl) Ciclosporina (ng/ml) Digoxina (ng/ml) Electrlitos (mmol/l) Cloruro Co Potasio Sodio Etosuximida (Zarotin; ug/ml) Etanol (no utilizar pauelos c o n alcohol) Ferntina (ng/ml) Hormona foliculoestimulante (mlU/ml) cido flico ( n g / m l ) Tiroxina libre (T libre) G e n t a m i c i n a (ng /ml) G l u c o s a (ng /dl) H o r m o n a d e l crecimiento (ng/ml) h C G (mlU/l) H e m o g l o b i n a A (%) Hierro (ng /dl) cido lctico (mmol/l) Lactato d e s h i d r o g e n a s a (DL; U/l) H o r m o n a luteinizante ( L H ; m U / m l ) Litio (mmol/l) Lipasa (U/l) M a g n e s i o (mEq/l) O s m o l a l i d a d , suero ( m O s m / k g ) Fenobarbital (ng /ml) Fenitoina (Dilantina ;ng /ml) Fsforo (ng /dl)
2 a l t

P r i m i d o n a (ng /ml) P r o c a m a m i d a (ng /ml) Prolactina (ng/dl) A n t i g e n o especfico de la prstata (ng/ml) Protena ( g / d l ) Salicilato ( m g / d l ) Teoilina (ng /ml) Tiocianato (mg/dl) Tobramicina (ng /ml) H o r m o n a estimuladora del tiroides (nU/ml) Triglicridos ( m g / d l ) Triyodotironina (T,; ng/dl) Tiroxina ( T ; ng /ml) cido rico ( m g / d l ) cido Valproico ( n g / m l ) Vancomicina ( m g / d l ) Vitamina B (pg/ml) Cinc (ng/ml) H e p a r i n a (tubo c o n el tapn v e r d e de 5-ml) Amonaco (en hielo; nmol/l) Carboxihemoglobna/0 . de saturacin) Metahemoglobina H e m o g l o b i n a , p l a s m a (mg/dl) NaF oxalato (tubo c o n el tapn gris de 5 m i ) Glucosa Tolerancia a la g l u c o s a Lactato ( e n hielo) Tolerancia a la lactosa EDTA (Verseno; t u b o c o n el tapn lavanda de 7-ml) Antgeno carcinoembrinico (CEA; n g / m l ) Plomo ( m g / d l ) Hematologa EDTA (Versene - t u b o c o n el tapn lavanda de 7-ml) Recuento completo de sangre (HBC) W B C diferencial V e l o c i d a d de sedimentacin de los eritrocitos (mm/h) G 6 P D (lU/g) Electroforesis H g b Recuento de reticulocitos Recuento d e plaquetas Preparacin de d e p r a n o c i t o s Na citrato ( t u b o c o n el tapn azul de 4,5-ml) Ensayo de factores Fibringeno Tiempo de protrombina (TP) Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) T i e m p o d e trombina Tubo p l a n o (tubo c o n el tapn rojo de 7-ml) Haptoglobina Preparacin de LE V i s c o s i d a d del suero (3 tubos) Inmunologa Tubo p l a n o ( t u b o c o n el tapn rojo de 7-ml) Todos los anlisis de a n t i c u e r p o s EDTA (Verseno; t u b o c o n el tapn lavanda de 7-ml) Subtipos de linfocitos H e p a r i n a ( t u b o c o n el tapn v e r d e de 7-ml) Subtipos d e linlocitos Panel de linfoma/leucemia Nitroazul tetrazolio (NAT) Fagocitosis (2 tubos)
4 r/ :

Por cada tubo se pueden hacer dos o tres anlisis, a menos que se especifique lo contrario. CEA; Antigeno carcinoembrinico. CKMB: creafma quinasa de la banda del msculo; hCG = gonadotropina corinica humana

Anticoagulantes
Los anticoagulantes tambin pueden ser un foco de errores. El oxalato potsico puede causar diluciones variables de plasma debido al transporte de agua de las clulas al plasma. Los anticoagulantes quelantes del calcio pueden inhibir diferentes actividades de la enzima si no se aade el calcio como parte de los respectivos anlisis. El oxalato y el citrato pueden inhibir las acti-

vidades de la amilasa, de la lactato deshidrogenasa y de la fosfatasa acida. El oxalato, el citrato y el EDTA originan un descenso de los niveles de calcio cuando se miden por espectrofotometria pero no por absorcin atmica. Las sales de sodio o de potasio cuando se incorporan a un anticoagulante afectan a sus respectivos anlisis. El suero ictrico o lactescente proporciona cambios adicionales en las evaluaciones del laboratorio. Cuando la bilirrubina srica se aproxima a los

CAPTULO

LABORATORIO CLNICO: ORGANIZACIN, OBJETIVOS Y PRACTICA

19

430 umol/l (25 umg/l), se observan interferencias en los anlisis de albmina (procedimiento de cido 4-hidroxiazobenceno-2-carboxilico [HABA], de colesterol, (cuando se usan reactivos de cloruro frrico), de glucosa (mtodo de otoluidna) y de protena entera (procedimiento biuret). Los valores inducidos artefactualmente en algunas determinaciones del laboratorio se produce cuando los niveles de triglicridos son elevados (turbidez), basado en la absorcin de luz de varias partculas de lpidos. La lactescencia se produce cuando los niveles de triglicridos sricos exceden los 4,6 mmol/l (400 mg/l). Se observa la inhibicin de amilasa, de urato, de urea, del CK, de bilirrubina y de protena total. Para corregir las lecturas de absorcin artefactuales se utilizan mtodos de doble longitud de onda o "blancos" (el blanco contiene suero, pero carece de un elemento crucial para completar el ensayo). El "blanco" puede no ser eficaz en algunos casos de turbidez. por eso se necesita la ultracentrifugacin.

Company, Rutherford, NJ) lleno de gas nitrgeno con una presin de 152 mm Hg que contena 143 U de heparina sdica. Se utiliz un adaptador especial para recoger muestras de gases en sangre arterial. Aunque estos tubos de vacio especializados se presentaron para producir resultados precisos, el gran espacio de aire en la parte superior de los tubos de vaco de heparina estndar puede originar mediciones errneas por equilibrarse con la sangre. El ltimo tipo de recipientes aceptables para la recogida y transporte de sangre (sangre de puncin drmica) son tubos de capilares especiales (Caraway, 1972). Sin embargo, su exactitud y sus deficiencias no se pueden separar fcilmente de la sangre capilar arterializada que contienen. La utilizacin de un equipo de infusin de mariposa puede dar lugar a un P o falsamente elevado (Garza, 1989).
;

Recogida de la muestra y procesamiento Recipientes para muestras de gases en sangre arterial


Para las determinaciones de gas en sangre se han evaluado y recomendado muchos tipos de recipientes de recogida de muestras de sangre. La jeringa de cristal es uno de los primeros y sigue siendo uno de los preferidos, ya que es el que mejor conserva las muestras de sangre con un alto Po (Pretto.1994). Las jeringas de cristal se deben comparar con las jeringas de plstico, con las "jeringas de plstico especializadas", con los tubos de vacio y con los tubos capilares. La jeringa de cristal y el mbolo tienen que hacer juego para encajar bien. En la jeringa y en el cilindro lubricado se extrae 1 mi de heparina (1.000 U/ml o 5.000 U/ml, dependiendo del volumen de la jeringa) aproximadamente. Se prueba el mbolo para asegurarse de que se mueve con facilidad y se expele la heparina dejando el espacio muerto lleno con la heparina residual. Las ventajas de la jeringa de cristal son: los resultados ms precisos que se pueden alcanzar, un mbolo de cristal que se mueve hacia arriba debido a la presin arterial (s se utiliza una aguja de calibre 23 o ms larga) y su reutilizacin. Las desventajas de la jeringa de cristal son: un coste inicial relativamente alto, la necesidad de esterilizarla adecuadamente cada vez que se use, la transmisin de enfermedades relacionadas con la sangre y que se rompe fcilmente. Las jeringas de plstico eliminan la necesidad de esterilizarlas continuamente y son de bajo coste, se dispone de ellas con facilidad en cualquier lugar del hospital y son relativamente irrompibles. Desafortunadamente, las jeringas de plstico estndar tienen sus propias desventajas. Un problema vigente atae a la precisin por el escape de gas a travs del plstico. La gran desventaja tcnica es que el mbolo, frecuentemente, no se mueve por la presin arterial y el problema menor es que es difcil eliminar las burbujas de aire.
2

Sangre
La sangre es el fluido corporal que se utiliza con ms frecuencia para fines analticos. Hay tres procedimientos generales para obtener sangre y son 1) la venipuntura, 2) la puncin arterial y 3) la puncin cutnea. La tcnica que se utilice para obtener muestras de sangre es vital para mantener su integridad. An as, la sangre arterial y la sangre venosa difieren en aspectos importantes. El corazn bombea la sangre oxigenada por los pulmones a todos los rganos y tejidos para hacer frente a sus necesidades metablicas. La sangre arterial es esencialmente uniforme en su composicin en todo el cuerpo. La composicin de la sangre venosa vara y depende de la actividad metablica de los rganos y tejidos baados por ella. El sitio de la extraccin puede afectar la composicin venosa. En relacin a la sangre arterial, la sangre venosa es deficiente en oxigeno y tambin es diferente en el pH, en la concentracin de dixido de carbono y en el volumen de las clulas empaquetadas. Tambin pueden variar las concentraciones de glucosa, de cido lctico, de cloruro y de amonaco. La sangre que se obtiene por medio de una puncin cutnea (denominada algunas veces de forma inconecta sangre capilar) es una mezcla de sangre de las arteriolas, de las vnulas y de los capilares. El aumento de la presin en las arteriolas produce una muestra enriquecida con sangre arterial. La sangre de una puncin drmica contiene tambin fluidos intersticiales e intracelulares.

Puncin venosa
La relativa facilidad con que se obtiene la sangre venosa la hace ser la primera fuente de muestras para los anlisis de los laboratorios clnicos.
TCNICAS DE LA PUNCIN VENOSA

Dependiendo del tipo de plstico y de las tensiones del dixido de carbono y del oxgeno de la muestra recogida, el escape de gases puede plantear problemas. Cuanto mayor sea la diferencia entre las presiones parciales del oxgeno y del dixido de carbono de la sangre y las presiones parciales del aire de la habitacin, el escape de gas ser mayor. La utilizacin de jeringas de plstico puede alterar los niveles de Po , pero si se utilizan, el anlisis debera hacerse en 15 minutos (Muller-Plathe, 1992). Las jeringas de plstico polipropileno son mejores que las de plstico poliestireno. En muchas instituciones se han reemplazado las jeringas de plstico o las de cristal estndar por jeringas de plstico que incorporan un mbolo que se eleva con la presin arterial. Existen numerosas marcas. La utilizacin de estas jeringas ms modernas ha mitigado la gran desventaja de las jeringas de plstico (el mbolo que no se eleva debido a la presin arterial) y las grandes desventajas de las jeringas de cristal (que necesitan ser esterilizadas y que se rompen fcilmente).
?

( N C C L S P U B . H3-A4.1998)

1. Verificar que las etiquetas impresas por el ordenador estn de acuerdo con la solicitud. 2. Comprobar la identificacin del paciente con las etiquetas y los formularios de las peticiones. Preguntarle al paciente su nombre completo o verificar su identidad por medio de otra fuente fidedigna segn establece el protocolo. Si se desconoce la identidad o sta es cuestionable dar al paciente una identificacin temporal. No extraigan ninguna muestra sin identificar adecuadamente al paciente. 3. Si se ha solicitado una muestra en ayunas confirmar que se ha seguido la orden de ayuno. 4. Dirjase al paciente para informarle de lo que se le va a hacer. Tranquilcelo para evitar la mayor tensin posible. La identificacin del analista debe ser evidente para el paciente (esto es, la tarjeta de identificacin debe ser visible). 5. Colocar al paciente en posicin adecuada, dependiendo de si est sentado o tumbado, para tener un acceso cmodo y fcil a la fosa antecubital. 6. Rena el equipo y el instrumental, incluyendo los tubos de exlraccin. el torniquete, las preparaciones para limpiar el rea, las jeringas si son necesarias, la aguja de extraccin de sangre esterilizada y la sujecin utilizada para asegurar la aguja (para el sistema de tubos de extraccin de evacuado). Se debe llevar guantes y bata de laboratorio de acuerdo con la poltica establecida (vase seccin de seguridad).

Otro tipo de jeringa para gas en sangre es un ensamblaje de jeringa y aguja preheparinizadas con un mbolo agujereado. Un ejemplo es el OMNISTIK (Marquest Medical Products, Englewood, CO). Petty (1981) ha publicado que el OMNISTIK no demostr errores analticos significantes introducidos por el intercambio de gas en la superficie de separacin de aire y sangre avanzada. Las muestras de pequeo volumen se pueden recoger en jeringas que contengan heparina cristalina, debido a que elimina el artefacto de dilucin de P C o . Fleisher (1971) public que se haba utilizado con xito un tubo Vacutainer especial (Becton Dickinson and
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SECCIN I

P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

7. Pedirle al paciente que cierre el puo para poder palpar mejor las venas. 8. Seleccionar una vena conveniente para la puncin. Se prefieren las venas de la fosa antecubital, en especial la vena cubital mediana y la vena ceflica. Tambin se pueden utilizar las venas de la mueca, del tobillo y de la mano. Si un brazo tiene una linea intravenosa, utilizar el otro brazo para extraer la muestra de sangre. 9. Desinfectar el sitio de la venipuntura con una solucin de alcohol isopropanol al 7 0 % o con un escobilln saturado de yodo al 1 %. Comenzar en el sitio de la puncin y limpiar hacia fuera con movimientos circulares. Dejar que se seque. No tocar el rea desinfectada con ningn objeto que no est esterilizado. 10. Aplicar el torniquete vanos centmetros por encima del sitio de la puncin. No dejar el torniquete puesto durante ms de un minuto. 11. Sujetar la vena con firmeza, tanto por arriba como por debajo de la zona de la puncin. Utilizar bien el dedo pulgar y el corazn o bien el pulgar y el ndice. 12. Ejecutar la venipuntura. a) Perforar la piel con la aguja haciendo un ngulo con el brazo de aproximadamente 15, con el bisel de la aguja hacia arriba. Seguir la geografa de la vena con la aguja, b) Introducir la aguja con suavidad y con rapidez para minimizar las molestias al paciente. No "entierre" la aguja, c) S se utiliza una jeringa, ir tirando del mbolo con una tensin lenta y regular segn fluye la sangre en la jeringa. No tirar demasiado deprisa para evitar la hemolisis o el colapso de la vena, d) Si se utiliza un sistema de evacuado, tan pronto como la aguja est en la vena mover el tubo hacia delante en el soporte tanto como se pueda, manteniendo el soporte de la aguja firmemente en su sitio. Cuando el tubo se ha llenado, ste se quita agarrando su extremo y tirando con suavidad hasta sacarlo. 13. Quitar el torniquete cuando empiece a fluir la sangre. No sacar nunca la aguja sin haber quitado antes el torniquete. 14. Una vez que se ha extrado la sangre, se le dice al paciente que abra el puo. No le permitan que sacuda la mano. Colocarle en el sitio de la extraccin un trozo de algodn limpio y estril o una gasa. Sacar la aguja y hacer presin sobre el sitio de la extraccin. Colocar una tira de esparadrapo sobre la bola de algodn o gasa para parar la salida de la sangre y evitar un hematoma. 15 Mezclar e invertir los tubos con anticoagulante: no agite el tubo. En las muestras extradas con una jeringa hay que transferir la sangre a los tubos adecuados, se deben lomar precauciones para no hemolizar la muestra o muestras y observar las normas de seguridad con la aguja. Siga cualquiera de los procedimientos especiales de manejo (p. ej.. la refrigeracin de determinadas muestras). 16. Comprobar el estado del paciente (p. ej.. si el paciente est mareado y que la prdida de sangre est bajo control). Hay que estar siempre prevenido, ya que puede producirse un sncope. 17. Deshacerse del material contaminado, agujas, jeringas, algodn, etc., en los recipientes rgidos desechables designados utilizando las precauciones universales. No vuelva a tapar o a quitar la aguja a mano, utilice el dispositivo adecuado diseado para esta funcin (p. ej.. extractor de agujas. Datar. Inc., Long Lake. MN). 18. Poner las iniciales en las etiquetas y anotar la hora y el da en que se extrajeron las muestras. Entregar los tubos de sangre para ser analizada en la seccin del laboratorio que corresponda o en la seccin central de recogida y procesamienlo.

tivo. Cuando hay que obtener vanos tubos de sangre se debe seguir el orden de extraccin'' recomendado para evitar una posible contaminacin. Sacar las muestras en tubos sin aditivos antes que en tubos con aditivos. Llenar los tubos que contienen aditivos en el orden siguiente: tubos de cultivo de sangre, tubos con el tapn rojo, tubos con el tapn azul, tubos con el tapn verde, tubos con el tapn lavanda y tubos con el tapn gris (McCall. 1993: vase Tabla 1-14). Puncin arterial ( N C C L S Pub. H i i - A 3 , I999) La sangre arterial se utiliza para medir la tensin del dixido de carbono y del oxigeno y para medir el pH (gases en sangre arterial [GSA]). Estas mediciones de gas en sangre son vitales en la valoracin de los problemas de oxigenacin que se ven en pacientes con neumona, neumomtis y embolia pulmonar. Los pacientes con oxigenoterapia prolongada o con ventilacin mecnica estn monitorizados para evitar los extremos en la oxigenacin, que produce o bien anoxia con acidosis respiratoria o bien toxicidad de oxgeno. Las punciones arteriales son tcnicamente mas difciles de ejecutar que las punciones venosas. El aumento de la presin en las arterias hace que sea ms difcil parar la salida de la sangre y que se desarrolle un hematoma no deseado. La seleccin arterial incluye a las arterias radial, braquial y femoral en orden de preferencia. Los sitios que no se deben elegir son los que esln irritados, edematosos, cerca de una herida o en una zona de una desviacin arteriovenosa (AV) o fstula (McCall. 1993). El espasmo arterial es una constriccin refleja que restringe el flujo de sangre con graves consecuencias posibles en la circulacin y la perfusin de los tejidos. Los pacientes pueden que jarse de un malestar considerable asociado a la puncin de la arteria radial. Los sntomas de malestar temporal pueden expresarse en dolor, palpitacin, sensibilidad anormal al contacto o la presin, sensibilidad aguda y calambres. Algunas veces o no es prctico o es imposible obtener sangre arterial de un paciente para un anlisis de gas en sangre. En estas circunstancias se puede obtener sangre de otras fuentes, aunque hay que reconocer que la sangre arterial proporciona un resultado ms preciso. A pesar de que la sangre venosa se obtiene con ms facilidad, normalmente refleja el estado cido/base de una extremidad, no del cuerpo en general. La sangre venosa que se recoge correctamente proporciona valores de pH adecuados pero proporciona valores incorrectos de saturacin de oxgeno arterial y de P C O , alveolar (Gambino. 1961).

TCNICA DE RECOGIDA DE SANGRE ARTERIAL Y PREPARACIN DEL PACIENTE

( N C C L S P U B . H11-A3. 1999)

1. Las arterias radial y braquial son los vasos preferidos para la puncin arterial. La arteria femoral es relativamente grande y fcil para su puncin, aunque en individuos mayores hay que tener cuidado, ya que en ellos la arteria femoral tiende a sangrar ms que la radial o la braquial. Debido a que el sitio que sangra est oculto por la ropa de cama, puede que esto no se note hasta que haya una hemorragia. La puncin en la arteria radial es ms difcil pero la incidencia de complicaciones es menor 2. Cuando se utiliza la arteria radial es esencial evaluar la circulacin colateral (sangre proveniente de ms de una arteria, esto es. de la arteria radial y de la cubital) de la mano por medio del test de Alien. Este test consiste en la elevacin y oclusin simultnea de las arterias radial y cubital para vaciarlas de sangre, lo que hace palidecer la mano. Para que la sangre vuelva a fluir por la arteria cubital hay que bajar la mano y liberar la presin en esta arteria. Este lest asegura la circulacin colateral en caso de que se ocluya la arteria radial a consecuencia de la manipulacin, la puncin.o de ambas. Si el test de Alien es negativo (la mano no recupera su color con la suposicin de insuficiencia circulatoria colateral) se debe utilizar otro sitio. Las complicaciones ms importantes de la puncin arterial son la trombosis, la hemorragia y la posible infeccin Cuando se ejecuta correctamente no aparecen complicaciones significativas, excepto la posibilidad de algn hematoma. 3. A la arteria que se va a utilizar para la puncin se la identifica por sus pulsaciones y se limpia con una solucin de isopropanol acuoso al 70% y a continuacin con yodo.

COMPLICACIONES

La aplicacin prolongada de un torniquete puede originar un aumento mensurable en la concentracin de clulas sanguneas (hemoconcentracin). En los fallos para obtener sangre se incluyen: 1) no encontrar la vena, lo que puede originar un hematoma, 2) tirar del mbolo de la jeringa demasiado podra colapsar una vena pequea. 3) el sncope del paciente. 4) que salga demasiada sangre. 5) trombosis de la vena y 6) la infeccin del lugar del que se ha extrado la sangre. Si no se puede obtener sangre despus del segundo intento, esto nos debe indicar que debera ser otro analista el que lo intentara de nuevo. Para evitar muestras "coaguladas' no deseadas hay que asegurar una inversin rpida y adecuada del tubo con la mezcla de sangre y adi-

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LABORATORIO CLNICO: ORGANIZACIN, OBJETIVOS Y

PRCTICA

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4. Aunque se puede poner anestesia local, normalmente no es necesario. La puncin arterial sin anestesia proporciona una medicin exacta del pH y Pco en reposo a pesar del posible error terico a causa de la hiperventilacin del paciente originada por el dolor de la puncin arterial. No se recomienda la utilizacin de equipos de infusin de mariposa. El uso de agujas calibre 19 frente a las de calibre 25 no vara ms que en 1 mm Hg el Peo, o el Po . 5. Preparar ia jeringa ABG como se indica ms arriba. La aguja (para la arteria braquial del calibre 18 al 20) debe perforar la piel en un ngulo de aproximadamente 45 "C a 60 C (en la arteria femoral de 90) y de manera lenta y sin titubear. Para la arteria radial es necesario hacer algn grado de dorsiflexin de la mueca y se utiliza una aguja de calibre 23 a 25. 6. Las pulsaciones de la sangre en la jeringa confirman que sta se llenar slo por la presin arterial. Si se tira del mbolo y se aspira aire, hay que sacar inmediatamente la jeringa. 7. Despus de recoger la muestra se quita la aguja utilizando el extractor de agujas y se pone una caperuza de cierre hermtico (tapn Luer-tp) en la jeringa. Girar la jeringa son suavidad para mezclar la sangre y la heparina. Colocarla en agua helada (o en otro lquido refrigerante que mantenga una temperatura de 1 C a 5 C) para minimizar el consumo de oxgeno de los leucocitos. Histricamente, la prctica comn ha sido pinchar la aguja en un corcho o en un tapn de goma. Sin embargo, esto se debe evitar para prevenir los pinchazos con la aguja mientras se maneja la muestra.
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se desinfecta con una solucin de isopropanol acuoso al 7 0 % y se perfora. La zona de la puncin ha de ser la adecuada para obtener sangre que fluya libremente y se ha de desechar la primera gota. Se colocan dos tubos capilares heparinizados (100 ul) en el centro de la gota siguiente y se llenan completamente sin burbujas de aire, que pueden alterar el Po . Se les inserta un agitador de metal inoxidable ("pulga") y se sellan ambos extremos con arcilla. Se agita la sangre dentro de los tubos utilizando un imn, de esta manera se mezcla la muestra con la heparina. La sangre de la puncin cutnea puede proporcionar resultados no fiables siempre que el rendimiento cardaco est gravemente limitado, que la presin sistlica sea menor de 95 mm Hg o que haya vasoconstriccin.

8. Despus de la puncin arterial se debe hacer presin sobre el sitio de la puncin con una compresa de gasa esterilizada durante dos minutos como mnimo y preferentemente durante cinco (medidos por reloj). El volumen de sangre arterial que se recomienda obtener varia, aunque cuanto mayor sea el volumen de la muestra el electo de dilucin de la heparina ser menor. En una jeringa de 10 mi el espacio muerto es de 1,2% a 2.4% del volumen mximo. La dilucin de la heparina afecta principalmente al Pco . Los errores de dilucin pueden producir un descenso del Pco de hasta un 28%. Para hacer el anlisis de gases en sangre la utilizacin de jeringas pre-heparinizadas es el mtodo ms rpido y cmodo de extraccin de sangre. Antes de la extraccin se debe expeler el exceso de heparina y se debe obtener el volumen de sangre establecido (3 mi) para minimizar los errores de la dilucin. La utilizacin de jeringas con heparina liofilizada (congelada y desecada) no presenta errores de dilucin si no se llena la jeringa del todo. Para hacer anlisis de gases en sangre capilar, sta se puede extraer del dedo, ya que es un sustituto adecuado de la sangre arterial para la evaluacin del pH y del Pco , aunque puede no ser aceptable para la del Po . Para hacer que sta sea un sustituto satisfactorio de la sangre arterial, se tiene que disponer de alguna estimacin del Po^. El lbulo de la oreja es el sitio recomendado para obtener sangre capilar arterializada {Pitkin. 1994) debido a su vascularidad, a sus escasas necesidades metablicas y a que puede ser "arterializada" con facilidad.
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En el grupo de edad pedilrica es donde la sangre de la puncin cutnea tiene una importancia mayor. En la poblacin peditrica ms mayor se puede utilizar la sangre del lbulo de la oreja, pero en los neonatos y en los lactantes, en los que el tomar muestras del lbulo de la oreja no es prctico, a menudo se utiliza la del taln. Se da un pinchazo profundo en el taln, en el borde distal de la protuberancia calcnea seguido de un periodo de exposicin, de cinco a diez minutos, en agua templada. Despus se maneja la muestra igual que la que se obtiene del lbulo de la oreja y que se ha descrito anteriormente. En el primer da de vida, la sangre de la puncin cutnea que se obtiene de esta manera es inaceptable para las determinaciones de Pco y de P o debido probablemente a la vasoconstriccin y a la poca perfusin de las extremidades. En los lactantes con sndrome de sufrimiento respiratorio la sangre del taln difiere de la sangre arterial en todos los parmetros, excepto en el exceso de base y en el bicarbonato estndar (Bigen, 1975). En los recin nacidos, el mejor mtodo para recoger muestras para gases en sangre sigue siendo la sonda permanente en la arteria umbilical.
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TCNICAS PARA LA PUNCIN CUTNEA

(NCCLS Pub. H4-A4. 1999) 1. Seleccionar el sitio adecuado para la puncin. El ms normal, en los lactantes, es la superficie lateral o la media plantar del taln. En los lactantes mayores se puede utilizar la superficie palmar de la ltima falange del dedo segundo, tercero o cuarto. Otros sitios para hacer la puncin cutnea son la superficie plantar del dedo gordo, la parte lateral de un dedo contigua a la ua y el lbulo de la oreja. El sitio de la puncin no debe estar edematoso m haber sido utilizado previamente para una puncin. 2. Calentar el sitio de la puncin con una toalla hmeda y caliente que no sobrepase los 42 "C. de esta manera se aumenta el flujo sanguneo por las arteriolas y los capilares y se produce una sangre enriquecida con sangre arterial. 3. Limpiar el sitio donde se vaya a hacer la puncin con una solucin de isopropanol acuoso al 70%. Dejar que se seque. No tocar la zona desinfectada con ningn objeto que no est esterilizado. 4. Ejecutar la puncin haciendo un solo movimiento casi perpendicular a la superficie de la piel. En la puncin del taln, hay que sujetarlo con el ndice en el arco y el pulgar proximal al sitio de la puncin en el tobillo. Utilizar una lanceta con una cuchilla de no ms de 2,4 mm para no daar el calcneo (el hueso del taln). Meites (1998) evalu la utilizacin de una lanceta con una punta punzante de 1.8 mm de longitud en recin nacidos y no encontr, en el volumen de sangre que se obtuvo, una disminucin evidente. Hay otros dispositivos alternativos en el mercado (Tenderfoot. ITC Commercial Group, Edison. NJ) que tienen una cuchilla quirrgica de resorte que permite hacer una incisin limpia con un mnimo traumatismo en la piel (la extensin de la incisin va de 0.85 mm a 2,0 mm de profundidad y de 1,75mm a 3,0 mm de longitud). 5. Desechar la primera gota de sangre limpindola con una compresa estril. Regular el flujo sanguneo haciendo presin suavemente con el pulgar. No ordee el sitio de la puncin, ya que esto puede hemolizar la muestra e introducir un exceso de fluido tsular. 6. Recoger la muestra en un recipiente adecuado mediante la accin capilar. Hay sistemas cerrados disponibles para la recogida de sangre no anticoagulada con aditivos para anlisis completos (Unopette. BeclonDickinson. Rutherford, NJ; Capijet, Terumo Corp., Elkton. MD). Para volmenes de hasta 200 ul lo que se utiliza con ms frecuencia son las

Puncin cutnea
La puncin cutnea es el mtodo elegido para los pacientes de pedatra, especialmente para los lactantes. La necesidad de una gran cantidad de sangre mediante venipunturas repetidas puede producir anemia (yatrgena). sobre todo en nios prematuros. La venipuntura en venas profundas de pacientes peditricos tambin puede, raramente, originar 1) paro cardaco, 2) hemorragia, 3) trombosis. 4) constriccin venosa seguida de gangrena en una extremidad, 5) dao en rganos o tejidos perforados accidentalmente y 6) infeccin. No obstante, las venas accesibles de los lactantes enfermos se deben reservar exclusivamente para la terapia parenteral. La puncin cutnea es til en adultos con 1) obesidad extrema, 2) quemaduras graves y 3) tendencia a las trombosis. Con frecuencia tambin se la prefiere para los pacientes geritricos, debido a que tienen la piel muy fina y menos elstica. El lbulo de la oreja se puede arterializar (Phelan. 1993) por medio de calor (con una toalla de papel empapada de agua caliente, entre 39 C y 42 C) dando golpecitos, con el dedo ndice hasta que se ponga rojo o por medios qumicos, con pasta Trafunl (Ciba A-G, Basilea, Suiza). El lbulo de la oreja

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SECCIN I

P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

micropipetas de cristal desechables de dimetro interior estrecho y abiertas por los extremos. El dimetro interior puede ser uniforme o ms estrecho en uno de los extremos (pipetas Caraway y Natelson |. Se desaconseja aspirar de forma oral la sangre por motivos obvios de seguridad y por razones de riesgo sanitario y se recomiendan los aspiradores manuales Hay compuestos de plstico y arcilla disponibles para sellar las pipetas. Existen tubos de ensayo sin anticoagulantes, con capacidad de hasta 1.000 u l . Tambin existen tubos separadores de suero con material de barrera de polister inerte en varios tamaos. 7. Sellar el recipiente de la muestra (p. ej., insertando arcilla dentro de cada extremo de las micropipetas). 8. Etiquetar el recipiente de la muestra con la fecha y la hora en que se ha recogido y con los datos demogrficos del paciente. 9. Indicar en el informe que los resultados del anlisis son de sangre de puncin cutnea, teniendo en cuenta las diferencias en las concentraciones de glucosa, potasio, protena total y calcio que puede haber entre las muestras de puncin cutnea y las de suero venoso (Meites. 1988).

za el reparto de oxigeno a los tejidos. En los pacientes con problemas de ventilacin sm alteraciones cardiovasculares el PlCo y el PtcCo, reflejan los valores arteriales con fiabilidad. Los problemas como la hipovolemia aguda (un volumen de sangre de <58 ml/ltg). la hipotensin arterial (la presin de sangre sistlica de 10 mm Hg a 33 mm Hg). la hipoxia anmica (del 5% al 23% de hematocrito) yo la acidosis (pH <6,72) se han asociado con poco Plco y la correlacin del oxgeno arterial (Versmold. 1979). Una complicacin secundaria que se puede asociar a la monitorizacion transcutnea para medir gases en sangre es la aparicin de un eritema leve localizado en el sitio donde est el electrodo caliente y que desaparece, normalmente, a las pocas horas de haberlo quitado. Esto se puede minimizar limitando la temperatura a menos de 44 "C y cambiando el emplazamiento del electrodo cada cuatro horas (Shapiro. 1989).
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Monitorizacion

transcutnea

El control de la bilirrubina neonatal se puede realizar utilizando un mtodo transcutneo y papel de filtro. Esta tcnica es simple, no invasora y fiable; sin embargo, se debe corregir el campo de referencia para ajustar el pigmento de la piel, la edad de gestacin y la utilizacin de fototerapia iKumar. 1992). Se ha demostrado que las correlaciones entre los resultados de la bihrrubma de suero (Bltc) y los resultados transcutneos (Bltc) son aceptables hasta que se alcanzan unos niveles de suero crticos.

La monitorizacion transcutnea permite las mediciones continuas de los gases en sangre de una manera simple y efectiva (Rooke, 1992). La piel se arterializa mediante el calor elctrico, lo que produce la dilatacin de la microvasculatura. asi se aumenta el flujo capilar, que es de naturaleza similar a la de la sangre arterial. El oxgeno y el dixido de carbono se difunden mediante la piel, lo que proporciona un medio no invasor para las mediciones de gases en sangre arterial. La monitorizacion transcutnea se practica ahora frecuentemente en los nios recin nacidos durante el parto, va cuero cabelludo fetal (en Europa), y en pacientes adultos en cuidados intensivos. Se ha defendido intraoperativamente la monitorizacion del oxgeno a travs de la mucosa (Czech, 1979). Cuando se utiliza la monitorizacion transcutnea se ve poca correlacin en los pacientes adultos que se van a someter a una operacin debido a muchos factores, entre los que se pueden incluir el grosor de la piel, la oxigenacin, la perfusin local, el estado de vasodilatacin y el metabolismo de la piel. La medicin de oxigeno transcutnea ha sido una prctica estndar aceptada utilizando un electrodo Clark y un calentador elctrico. La medicin de dixido de carbono transcutnea generalmente implica la utilizacin de un electrodo Severinghaus modificado con un calentador. Un estudio de Cabal (1981) llega a la conclusin de que los pacientes con la funcin hemodinmica intacta tienen concordancias parecidas entre la tensin del PtCOj y la de la sangre arterial. Los sensores de PtcCo no calentados miden el dixido de carbono del tejido. Cuando se observa un PtCo alto sin causa clnica aparente, el paciente desarrolla ms tarde manifestaciones de perfusin tisular inadecuadas. En los pacientes que estn en peligro hemodinmico, a menudo, la nica indicacin de la perfusin tisular alterada es el aumento del PtCo . En el tejido anormal persiste la circulacin y ms tarde aumenta el PtCo poniendo en peligro finalmente el reparto de oxgeno y originando un PtCo ms bajo que el oxgeno arterial. Por tanto, cuando hay peligro cardiovascular el PtcCo refleja la perfusin tisular y el PtCo monitori2 2 2 2 2 2

Vas permanentes y acceso del catter


Las sondas permanentes (como las lineas de presin venosa cenlral [PVC]) proporcionan un acceso disponible a la circulacin del paciente, eliminan mltiples flebotomas y son especialmente tiles en cuidados intensivos y en situaciones quirrgicas. Los catteres arteriales se colocan, la mayora de las veces, en la arteria radial. Las sondas permanentes se insertan y se sitan quirrgicamente en la vena ceflica (o en la vena yugular interna, o en la subclavia o en la femoral). Son especialmente tiles en pacientes a los que se les tenga que extraer sangre venosa, administrar frmacos o productos sanguneos, y proporcionan una nutricin parenteral completa. Se ha utilizado con xito la monitorizacion intraarterial continua y en tiempo real para medir los gases en sangre y el estado cido-base utilizando conductos de fibra ptica que llevan incorporados fluorescentes y analitos qumicos absorbentes (Smith. 1992). Aunque la colocacin de las vas permanentes no est dentro de las funciones habituales del laboratorio, afecta fundamentalmente al analista; las muestras de sangre que se extraen a travs de los catteres pueden estar contaminadas por todo lo que se ha administrado o infunddo a travs de l. Tambin se tiene que aclarar la solucin (normalmente heparina) que se utiliza para mantener la permeabilidad de la vena. Se debe extraer la sangre suficiente (un mnimo de 2 mi a 3 mi) para aclarar la va. de esta manera los datos del laboratorio sern fiables. Para obtener una muestra de sangre de una va permanente hay que extraer primero 6 mi de fluido intravenoso de la va y desecharlo. Luego se extrae la cantidad de sangre necesaria para efectuar los procedimientos de laboratorio que se han solicitado con una jeringa distinta. Hay que seguir una tcnica asptica estricta para evitar la contaminacin del sitio, del catter o de ambos. Las mediciones de coagulacin (p. ej.. tiempo de protrombina [TP). tiempo activado parcial de tromboplastina

Tabla 1 1 5 Cambios en la concentracin del suero (o actividades) de constituyentes exclusivos debido a la lisis de los eritrocitos (RBC) Constituyente Lactato d e s h i d r o g e n a s a Aspartato aminotransferasa (AST o GOT) Potasio Alanma aminotranslerasa (ALT o GPT) Glucosa Fosfato inorgnico Sodio Calcio Proporcin de la concentracin (o actividad) en el RBC a la concentracin (o actividad) en suero 160 1 40 1 23 1 6.7 1 0.82:1 0.78:1 0.11:1 0,10 1 Cambios en la concentracin (o actividad) del suero despus de la lisis de 1% de RBC, asumiendo un hematocrito del 0,50 (%) +272,0 +220.0 +24.4 +55,0 -5,0 +9.1 -1.0 +2.9

Por corlesia y modilicada de Caraway WT. Kammeyer CW: Chemical interference by drug and other substances with clinical laboratory test procedures Clin Chem Acta 1972, 41.395. y de Laesig RH, Hassemer DJ. Paskay TA, y cols.: The effects of 0.1 percent erytrocytes and hemolysis on serum chemistry values Am J Clin Pathol 1976; 66:639-644

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LABORATORIO CLNICO: ORGANIZACIN, OBJETIVOS Y PRCTICA

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[TAPTj. tiempo de trombina [TT]) son extremadamente sensibles a la interferencia de la heparina. por eso se debe extraer un mayor volumen de sangre para muestras, para que los resultados del laboratorio sean aceptables. El volumen que se ha de desechar lo deber establecer cada laboratorio. Cuando se realiza un TP o un TAPT la cantidad mnima que se ha de desechar es de 5,3 mi (Konopad,1992). Algunas veces se pide al laboratorio que realice estudios de cultivos de sangre de la que se extrae de las vas permanentes. Este procedimiento no se recomienda debido a que dichas sondas permanecen puestas varios das y los organismos que crecen en las paredes del catter pueden contaminar la muestra de sangre. Las lneas insertadas especficamente y que se utilizan para la infusin de productos sanguneos inmediatos (lneas PVC) probablemente se contaminan mucho menos. La determinacin de la contaminacin del catter necesita un tratamiento especial y el anlisis meticuloso de mltiples muestras del catter y de la sangre perifrica.
INTERFERENCIAS EN LAS MUESTRAS

La recogida de muestras est subordinada a la identificacin apropiada del paciente, al mtodo adecuado de extraccin para conseguir la muestra y a los tubos de extraccin correctos. Se debe verificar la hora fijada para la extraccin para asegurarse de la exactitud de los datos que va a generar el laboratorio y que sern utilizados para el diagnstico o para el tratamiento de un paciente. Generalmente, el sitio del que se recoge la muestra no es importante, excepto para el test de tolerancia a la glucosa, en el que, segn se ha informado, la glucosa capilar es del 10% al 30% ms alta que en la sangre venosa (Larsson-Cohn, 1976). Adems, la recogida de muestras de sangre de una extremidad con cualquier tipo de catter que libere soluciones parenterales puede generar unos resultados artefactuales. Si no se puede evitar este tipo de recogida, se debe hacer una venipuntura distal del sitio de la aguja intravenosa, con un torniquete entre las dos. Los equipos de extraccin de sangre deben estar desprovistos de cualquier detergente residual, de plastilicantes o de cualquier otro material que pueda interferir con las determinaciones del laboratorio. Los ejemplos de esto son las muestras para hacer anlisis de plomo que se han de recoger en recipienfes sin plomo y lavados con cido y la contaminacin por tromboplastina tisular, que puede interferir en los ensayos de coagulacin especficos si no se utiliza la tcnica de las dos jeringas (hay que desechar los primeros 5 mi de sangre). La lisis de las RBC (clulas rojas de la sangre) durante el proceso de recogida y despus de la extraccin y antes de efectuar el anlisis puede contaminar el suero (o el plasma) y alterar los resultados (hemolisis in vitro). La hemolisis se puede producir por agitar con demasiada fuerza los tubos donde se ha recogido la sangre para mezclarla, por los residuos de alcohol de la desinfeccin de la piel, por la exposicin prolongada de los tubos al calor o a un fro extremo (congelacin) y por la eliminacin inadecuada de las clulas rojas durante la centrifugacin. Incluso cantidades muy pequeas de eritrocitos destruidos pueden tener un impacto significativo en las concentraciones de analitos de suero o plasma sanguneo (Tabla 1-151 (Caraway, 1972). Los resultados de la hemolisis in vitro pueden mostrar niveles ms altos de fosfatasa acida en suero, de eme. de magnesio, de albmina, de potasio, de bilirrubina (determinada mediante espectrofotometra) y de CK. La tromblisis puede producir niveles elevados de suero, de potasio, de magnesio, de fosfatasa acida y de aldolasa. La granulocitosis libera muramidasa (lisozima), isomerasa de fosfohexosa, arginasa, glucosa-6-foslatasa (G6PD) y deshidrogenasa de glutamato. La hemolisis puede alterar las lecturas espectrofotomlricas, como las de los estudios de coagulacin o las evaluaciones de la hemoglobina.

rio estn expresados por unidad de volumen, si es que son de un anlisis cuantitativo. El informe de los resultados de esta misma orina se expresa como "positivo" o "negativo", lo que ndica la presencia o ausencia de un constituyente en particular, como por ejemplo la glucosa. Estas muestras de orina se deben recoger en un recipiente qumicamente limpio, de cristal o de plstico. La mejor muestra para hacer exmenes bacteriolgicos es la orina que se obtiene a mitad de la miccin. El recipiente se cierra hermticamente, se le pone una etiqueta con el nombre del paciente y la fecha en que se ha recogido la muestra y se enva al laboratorio para analizada. La muestra de la primera orina de la maana est, generalmente, ms concentrada y se la considera la me|or para su evaluacin. Las muestras cronometradas se obtienen a intervalos especficos y se empieza por la "hora cero", anotando en cada recipiente subsiguiente la hora en que se ha recogido. Las muestras procedentes de la recogida de toda la orina de 24 horas son las ms difciles de obtener y requieren la colaboracin del paciente. El mayor problema es que la recogida sea incompleta. En algunos casos se produce una sobreabundancia. Las muestras que se recogen en un hospital estn, por lo general, bajo la supervisin de las enfermeras y son ms fiables que las de los pacientes externos. La recogida de muestras de orina de pacientes peditricos requiere una atencin especial para evitar la contaminacin con la deposicin. Se pueden evitar los problemas dando a los pacientes instrucciones verbales y escritas y advirtindoles de que el anlisis se puede invalidar si no se recoge la muestra correctamente. Lo mejor es utilizar un recipiente qumicamente limpio, de plstico, de 4 I (aproximadamente) e irrompible, con el conservante correcto aadido con anterioridad. Se le debe recordar al paciente que deseche la primera orina de la maana, que anote la hora y que recoja cada miccin posterior durante las prximas 24 horas, haciendo coincidir la ltima a las 24 horas despus de haber iniciado la recogida. La sobreabundancia se produce si se incluye en esta rutina la primera orina de la maana. Se debe medir toda la cantidad recogida, registrarla en la hoja de solicitud, mezclar toda la cantidad recogida durante las 24 horas y enviarla para su anlisis. La cantidad adecuada para este propsito es de 40 mi. Es difcil determinar el carcter completo de la recogida de la muestra. Un motivo para sospechar es que los resultados no sean clnicamente vlidos. Como el aclarado de creatinina se basa en la masa muscular y dado que la masa muscular del paciente es relativamente constante, el aclarado de creatinina es tambin razonablemente constante. Por tanto, se debe medir la creatinina en varias recogidas de 24 horas y conservarlo como parte del registro del paciente. Otro mtodo con siste en expresar los resultados relativos a la concentracin de creatinina de muestras recogidas de manera diferente a las de 24 horas. En algunos casos pueden ser suficientes las muestras de la recogida cronometrada de una y de dos horas.

TCNICAS ESPECIALES DE RECOCIDA DE ORINA

Recogida de muestras de orina


La recogida y conservacin de la orina para analizar debe seguir un procedimiento cuidadosamente establecido para asegurar la validez de los resultados (NCCLS Pub. GP16-A, 1995). Los anlisis de orina que se hacen en el laboratorio estn, por lo general, incluidos en tres categoras: qumicos, bacteriolgicos y exmenes microscpicos. Tambin hay tres formas de recoger muestras de orina: aleatoria, cronometrada y la cantidad total de 24 horas. Las muestras aleatorias se pueden recoger a cualquier hora, aunque la primera onna evacuada por la maana es la ptima para ver la concentracin de constituyentes. Los resultados de la recogida de orina aleatoria del laborato-

Sondar la uretra y la vejiga puede producir una infeccin, pero en algunos pacientes es necesario (p. ej.. para recoger orina cuando los pacientes no pueden orinar o no pueden controlar la miccin). La aspiracin suprapbica se efecta introduciendo una aguja con una |ennga por encima de la snfisis del pubis a travs de la pared abdominal en la vejiga que est llena. Este mtodo se utiliza para conseguir cultivos anaerbicos que seran problemticos de obtener de otra forma. Las sondas uretrales se insertan en el urter por medio de un cistoscopio. Primero se recoge la orina de la vejiga y a continuacin se efecta un lavado de la misma. Las muestras de orina del urter son tiles para diferenciar la infeccin de la vejiga de la del rion o para hacer anlisis diferenciales de cada urter y se pueden obtener por separado de cada rion (se marca derecho o izquierdo). La primera orina de la maana es ptima para los exmenes citolgicos.

Otros fluidos corporales


LQUIDO CEFALORRAQUDEO

Las punciones lumbares (PL) se efectan para recoger el lquido cefalorraqudeo (LCR). que se puede evaluar en el laboratorio para establecer un diagnstico de infeccin (bacteriana, por hongos, micobactenana o meningitis ambica). de malignidad, de hemorragia subaracnoidea. de esclerosis mltiple o de trastornos de desmielinizacin. La herniacn tonsilar cerebelar es una complicacin grave de la PL en los pacientes que tienen la presin intra-

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SECCIN I

P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

craneal elevada y se debe evitar hacerla a menos que se espere que los hallazgos del LCR mejoren el tratamiento o el resultado. En los pacientes con tumores en la mdula espinal con paresia, sta puede progresar despus de hacerles una PL. A los pacientes con sepsis en la regin lumbar (infeccin cutnea, celulitis o abscesos epidurales) no se les debe hacer una PL para evitar introducirles una infeccin. Hay otras complicaciones de la puncin lumbar, como la asfixia de los laclantes debida a la hiperextensin de la cabeza hacia delante que ocluye la trquea, la parestesia, los dolores de cabeza y raramente, los hematomas. Antes de empezar la extraccin de LCR, la presin que hay que medir dejando que el Huido ascienda en un manmetro graduado y estril debe estar entre 90 mm Hg Hgy 180 mm Hg. La subida de la presin (>180 mm Hg) puede estar originada por aguantar la respiracin, por compresin abdominal, por insuficiencia cardiaca congestiva, por inflamacin de las meninges, por obstruccin de los senos venosos intracraneales, por lesiones de masa o por edema cerebral. Inicialmente slo se debe extraer de 1 mi a 2 mi de LCR. Si hay un marcado descenso de la presin despus de este procedimiento nos ha de hacer pensar en la formacin o desarrollo de una hernia cerebelar o en la compresin de la mdula espinal, por lo que no hay que extraer ms LCR. Los pacientes con bloqueo espinal parcial o completo pueden tener la presin baja (<80 mm Hg) y sta cae hasta cero despus de extraer solamente 1 mi de LCR. De nuevo no se debe extraer ms lquido. Pero s se puede extraer ms LCR si la presin es normal y no baja despus de que se extraigan varios mililitros. Generalmente se extraen tres alcuotas en tubos separados y estriles que se etiquetan adecuadamente con el nombre, la fecha y el nmero de la serie secuencial del tubo y se distribuyen para los estudios inmunolgicos y qumicos (1), para los estudios microbiolgicos (2) y para el recuento celular y diferencial (3). Es normal que despus de haber extrado de 10 mi a 20 mi de LCR la presin sea de 40 mm Hg a 90 mm Hg.

Tabla 1-16

C a m b i o s q u e se p r o d u c e n en la orina al descomponerse Razones Descomposicin o alteracin d e l c r o mgeno o de oros constituyentes d e l a orina ( p . e j , d e l a hemoglobina o d e l cido h o m o g c n t i s i c o ) Crecimiento bacteriano, d e s c o m p o s i cin Incremento de la bacteriuria. formacin de cristales, precipitacin de materiales a m o r f o s La g l u c o s a se convierte en cidos y alcoholes por las bacterias y levaduras Descomposicin de la urca por las bacterias q u e p r o d u c e a m o n i a c o Prdida de C o ,
;

Resultados C a m b i o s d e color

C a m b i o s de olor Incremento de la turbidez

p H falsamente b a j o

p H falsamente e l e v a d o

Falso negativo de g l u c o s a Falso n e g a t i v o d e c e l o n a

Utilizacin por las bacterias (gluchsis) Volatilizacin de la a c e t o n a Descomposicin d e l a c e t o a c e l a t o por las bacterias

Falso negativo de bilirrubina Se destruye por la luz So oxida y p r o d u c e bihverdina Falso negativo de urobilingeno Falso positivo de nitrito Falso negativo de nitrito A u m e n t o de la bacteriuria I Desintegracin Se destruye por la luz Nitrito p r o d u c i d o por las bacterias d e s pus de q u e la muestra es evacuada Nitrito c o n v e r t i d o on nitrgeno, el cual se evapora Las bacterias se mulliphcan en la muestra Ambiente inestable, especialmente c u a n d o de clulas/cilindros la orina es alcalina, hipotonica. o a m b a s

FLUIDO SINOVIAL

El Huido sinovial se produce por la dilisis del plasma a travs de la membrana sinovial y por la secrecin de un complejo de protenas de hialuronato. Este fluido se extrae utilizando una tcnica asptica y meticulosa y evitando la aspiracin en pacientes con bacteriemia o con infeccin en el tejido blando extraarticular. La extraccin de fluido sinovial (artrocenlesis) se debe hacer tras seis horas de ayuno y con una jeringa que contenga unas 25 unidades de heparina por mililitro de lquido sinovial extrado. Por lo general se extrae menos de 2 mi de Huido, a menos que haya una efusin presente y que la extraccin teraputica sea continua. Cuando est indicado para hacer estudios microbiolgicos y otros estudios, se pueden extraer cantidades mayores de fluido utilizando jeringas adicionales.
FLUIDO PLEURAL, FLUIDO PERICARDICO Y FLUIDO PERITONEAL

Transporte de las muestras ( N C C L S H5-A3, I 994) El transporte de sangre, orina u otros Huidos corporales y de muestras de tejidos desde el lugar donde se han recogido al laboratorio es un componente importante para su procesamiento. En las muestras de sangre comprende un tercio del PDT total (Howanitz. 1992). El personal del laboratono debera recibir las muestras en el plazo de 45 minutos despus de haber sido recogidas, lo que permitir realizar puntualmente su procesamiento i Rosen. 1989). Abstenerse de agitar las muestras de sangre para minimizar la hemolisis. Se deben proteger las muestras de la exposicin directa a la luz, ya que esto ocasiona la descomposicin de ciertos analitos (p. ej., la bilirrubma). Para hacer anlisis de constituyentes inestables como el amonaco, la actividad de la renia del plasma y la fosfatasa acida deben conservarse las muestras a 4 C inmediatamente despus de ser recogidas y se deben transportar en hielo. Las muestras de orina para anlisis rutinarios se recogen en recipientes de plstico de 200 mi. desechables y estriles. Los recipientes para la orina de pacientes peditricos son bolsas de polietileno flexibles que se pueden sellar para su transporte. Todas las muestras del laboratorio se deben transportar de manera conveniente y segura para prevenir su exposicin a riesgos biolgicos c su contaminacin. Las muestras que se rompen o golean son peligrosas para todos aquellos que entran en contacto con ellas, y es necesario volver a recogerlas de nuevo: esto puede retrasar el tratamiento de los pacientes y supone un coste aadido. La estabilidad de los constituyentes se debe determinar antes del transporte de las muestras. El laboratorio proporciona, normalmente, esta inlormacin |unto con las instrucciones para la preparacin y el traslado de las muestras. Por lo general se utilizan recipientes de polieslireno o de cualquier otro tipo de plstico de alto impacto. Las muestras que necesitan refrigeracin se deben mantener a una temperatura de entre 2 C y 10 C y se pueden trasladar convenientemente en recipientes aislantes. Las muestras de orina de gran volumen se debe"

Los fluidos lubricantes que se encuentran entre los espacios potenciales de la pleura, los del saco pericardico o los del peritoneo puedeb acumularse en exceso. La toracocentesis es un procedimiento quirrgico que se realiza para drenar los fluidos acumulados (derrames) en la cavidad torcica y es til para el diagnstico de la inflamacin o de las enfermedades neoplsicas en los pulmones o en la pleura. Igualmente, la pericardiocentesis (derrame pericardico) y la peritoneocentesis se refieren a la extraccin de fluido de las cavidades pencardiaca y pentoneal (ascitis), respectivamente. Estas cavidades contienen, generalmente, menos de 50 mi de fluido. Al paciente sentado en posicin erguida con los brazos y la cabeza apoyados en una camilla de reconocimiento se le administra una anestesia local despus de haber desinfectado bien el sitio. Se ajusta a una jeringa de 50 mi una llave de paso y un entubador de goma para que ayuden en el proceso asptico de extraccin. Las muestras se obtienen para hacer mediciones y exmenes qumicos, microbiolgicos y citolgicos y se transfieren a tubos de ensayo con el o los aditivos adecuados. En la mayora de las evaluaciones qumicas no se utiliza ningn aditivo, se deja que se coagule la muestra. En las muestras para anlisis citolgicos y bacteriolgicos se puede utilizar EDTA o heparina sdica estril (sin conservantes). Los estudios especiales de Mycobacterium. de bacterias anaerbicas y de virus pueden requerir procedimientos de manipulacin especiales que se planifican y revisan antes de recoger las muestras.

CAPTULO

LABORATORIO CLNICO: ORGANIZACIN,

OBJETIVOS Y PRACTICA

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recoger en recipientes de 31 a prueba de fugas. Las muestras de deposiciones se trasladan en un recipiente de cartn que se mete dentro de una bolsa de polietileno. Para enviar muestras congeladas por correo, stas se empacan en un recipiente de poliestireno con dixido de carbono slido (hielo seco), que las puede mantener a temperaturas tan bajas como - 7 0 C. Algunos laboratorios de referencia ofrecen acuerdos contractuales para el transporte de muestras que incluyen los servicios de correos. Para los envios locales de las muestras del laboratorio a una localizacin especfica, los sistemas de tubos neumticos son un modo de transporte rpido, eficiente y con un coste efectivo. Un tubo neumtico consiste en un sistema de tubos ramificados vertical y horizontalmente que est disponible con un dimetro de 10.16 cm o de 15,24 cm o de un tamao rectangular de 10,16 x 17.78 cm, que es capaz de transportar muestras de sangre, solicitudes, pedi-

dos farmacuticos y medicamentos, informes mdicos y material mdico limitado, y que mediante un sistema de microordenador dirige y asegura el material que transporta (Jones. 1983). Las muestras de sangre, para su utilizacin en el laboratorio, se ponen en un transportador forrado para prevenir el goteo y se acolchan para asegurar que los recipientes que las contienen se mantengan intactos. Utilizando la presin del aire, positiva y negativa, los transportadores se desplazan a travs del tubo a una velocidad de 7,50 metros por segundo, por eso necesitan un aterrizaje amortiguado y suave. Las ventajas que tienen los sistemas de tubos neumticos son: mejoran el PDT. la seguridad y la minima preparacin que se requiere para utilizarlos, necesitan poco mantenimiento, estn disponibles 24 horas al da. 7 das a la semana y mejoran la utilizacin del personal. El tiempo medio de amortizacin por el ahorro en costes salariales est estimado en 2.6 aos (Wilkinson. 1997). Los siste-

Tabla 1 -17 Determinaciones de orina con recomendaciones para la recogida y conservacin _ . Determ.nacn Recog.da24 24 a24 24 2
j X X X X

. Sin conservantes

cido brico
( 1 0 g M 5 g )

g l a c

cido actico i a l (15 mi)

cido clorhdrico (15 mi)

Refrigeracin sin conservantes

Albmina Aldosterona a-ammonitrgeno Aminocidos Amlasa Arsnico Barbituratos Proteina do Bence-Jones Calcio Catecolaminas Cloruro G o n a d o t r o p i n a corinica Cobre Coproporlirinas (vaser en Porfinnas) Cortisol Creatina Creatinina 5-cido aminolevulnico ( A A L ) Anlisis de a b u s o de d r o g a s ( A ) Electrlitos (CI K, N a ) Eslriol. e m b a r a z o Estrgenos. total Hormona foliculoestimulante Glucosa Metales p e s a d o s 117-hidrocorticosteroides (17-OH) cido 5-hidroxiindolactico (5-AHIA) Hidroxipolina Esteroides 17-cetgeno ( 1 7 - E C G ) 17-cetosteroides (17-CS) Plomo Litio Mercurio Metanefrinos Osmolalidad Fsforo Portobilingeno (vase en p o r f i n n a s ) Porfirinas. total Coproporlinnas Porfobilingenos Protoporfirinas Uropor tirinas Potasio Pregnandiol Pregnantriol Protenas Protoporfirinas (vase en porfirinas) Sodio C o m p u e s t o tetrahidro " S " (THS) cido rico Uroporfirmas (vase en porfirinas) cido vanililmandlico (AVM)

R 24 24 24 24 24 24 24 24
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X X
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x(Kober)
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24 24

5 g Na,Co (proteger de la luz)


3

24 :m .''i 24 24 24 24 24 24

X X X
:

:<

" Tiempo de recogida: 24 = 24 horas: 2 = 2 horas: A = aleatorio

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SECCIN I

P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

mas de lucos neumticos intormatizados (TransLogic. Denver. CO) proporcionan el transporte en dos direcciones de las muestras de una manera econmica y segura. El perfeccionamiento actual del sistema minimiza la hemolisis y los cambios hematolgicos y bioqumicos subsiguientes. Los estudios realizados muestran que la mayora de las evaluaciones hematolgicas y qumicas rutinarias no se han visto afectadas sustancialmente por la rapidez del transporte, incluyendo los valores de gases en sangre, cmulos de clulas rojas y los valores de la lactato deshidrogenase (Hardin. 1990. Keshgegian, 1992). En algunas determinaciones el PDT se puede mejorar en un 25% utilizando un sistema de tubos neumticos (Keshgegian, 1992). CONSERVACIN DE LAS MUESTRAS DE SANGRE Durante su almacenamiento, la concentracin de un constituyente sanguneo en la muestra puede cambiar como resultado de varios procesos, incluyendo la adsorcin en tubos de plstico o de cristal, la desnaturalizacin de las protenas, la evaporacin de los compuestos voltiles y de las actividades metablicas continuas de los leucocitos y de los eritrocitos. Las muestras congeladas tambin puede experimentar cambios por ciertos metabolitos o constituyentes celulares. Las reacciones enzimticas pueden ser especialmente sensibles a las condiciones de almacenamiento. Por ejemplo, el cido flico es inestable a - 2 0 C. Las muestras de control que se conservan a - 2 0 C se pueden degradar, originando cambios en la concentracin al estar almacenadas durante un largo tiempo que se pueden observar al ver que los valores disminuyen gradualmente en las grficas de control. El efecto de los ciclos de congelacin-descongelacin en la estabilidad de los constituyentes debe considerarse importante. En las muestras de suero o de plasma se forman cristales de hielo que originan roturas que perturban a la o las estructuras moleculares, especialmente a las molculas grandes de la protena. La congelacin lenta hace que se formen cristales ms grandes que originan descomposiciones ms graves. Por eso. para la estabilidad ptima de las muestras se recomienda la congelacin rpida.

las determinaciones de glucosa, el fluoruro de sodio agregado a las orinas de 24 horas inhibir el desarrollo bacteriano y la gluclisis celular, pero no la levadura. A un recipiente de 31 a 41 se le agregan unos 0.5 g de fluoruro de sodio. El uso de un test reactivo (incluida la enzima) en forma de tira puede ser inhibido por el lluoruro de sodio, pero no el test de reduccin de cobre. Tambin pueden utilizarse tabletas que contienen formaldehdo. mercurio y benzoato (una tableta de 95 mg 20 mi de orina): sin embargo, se puede elevar la gravedad especifica (0,002'una tableta-20 mi). El cido bnco en una concentracin de 1 g d l preservar los elementos de la orina, como el estnol y el estrgeno. durante un periodo de tiempo de hasta siete das. El cido glicerobnco (0,5 mi) con un tampn de formiato de sodio minimizar el desarrollo bacteriano durante 24 horas sin refrigeracin. Un pH de 1 a 2 (aadir 30 mi de HCI 6N a un recipiente de 31 a 41) es el adecuado para las catecolammas, el cido vanililmandlico (VMA) o el cido 5-hidroxiindolactico (5-HIAA) en la orina recogida. En las evaluaciones de aminocidos se necesita un pH 3 utilizando HCI. Las muestras de orina de 24 horas que se han recogido para determinaciones de porfirmas, porfobilingeno y de cido <>aminolevulinico se deben mantener a un pH de 6 a 7 utilizando cido actico o bicarbonato de sodio. Estas muestras se recogen en recipientes opacos y refrigerados. Para la identificacin citolgica de clulas tumorales la orina se recoge en la misma cantidad de alcohol al 50%. De forma alternativa, la orina se puede recoger en un fijador de Saccomanno (490 mi de etanol al 5 0 % * 10 mi de carbowax (1.500 de glicol de polietilenoj).

Procesamiento de las muestras


El procesamiento de las muestras consta de tres fases distintas: la precentrifugacin. la centrifugacin y la poscentrifugacin (NCCLS Pub. H18-A2. 1999). Un componente preanaltico importante para el control de calidad es la evaluacin continuada de todas las manipulaciones de las muestras. El personal del laboratorio debe establecer las pautas adecuadas y ceirse a ellas en cada fase de manipulacin de las muestras, para asegurarse que ios resultados obtenidos son fiables y mdicamente significativos. Las vas de evaluacin de las muestras mejorarn la fluidez del trabajo y la calidad de su procesamiento (Kaufman. 1992).
FASE DE PRECENTRIFUGACIN

CONSERVACIN DE LAS MUESTRAS DE ORINA La conservacin de las muestras de orina es esencial para mantener su integridad. Las muestras de orina no preservadas estn expuestas a la descomposicin microbiolgica y a los cambios qumicos inherentes. En la Tabla 1 -16 hay una lista de los cambios ms comunes que se producen al descomponerse la orina. Para prevenir el desarrollo de microbios hay que refrigerar la muestra rpidamente despus de recogerla, y cuando sea necesario hay que incluir el conservante quimico adecuado. En algunas determinaciones la adicin de un conservante qumico puede afectar a los resultados del ensayo: por eso. la refrigeracin puede ser lo ms apropiado. El conservante se echa en una botella vacia a la que se le pone una etiqueta de advertencia Las advertencias son necesarias (p. ej.. se sabe que la utilizacin de cidos concentrados como conservantes produce a los pacientes quemaduras en los genitales). Los compuestos sensibles a la luz se protegen en botellas de cristal de color mbar o en botellas de plstico envueltas con papel de aluminio. Si la orina no est adecuadamente acidificada antes del anlisis se produce la precipitacin del calcio y del fsforo. Es especialmente importante utilizar orina reciente y concentrada para identificar cilindros, RBC y WBC. ya que se descomponen por estar almacenados a temperatura ambiente o disminuye la concentracin y la osmolalidad (<1,015 de gravedad especifica). Estos cilindros desaparecen rpidamente en orinas alcalinas e hipotnicas. La bilirrubina y el urobilingeno desaparecen especialmente despus de la exposicin a la luz. La glucosa y las cetonas se pueden utilizar, mientras que la contaminacin bacteriana y la prdida de C o aumenta el pH. Se producirn turbidez. precipitados y cambios de color. Las muestras para estas mediciones se deben entregar en el laboratorio en el plazo de una hora despus de recogerse. En la Tabla 1-17 se muestra una gua til para la recogida y conservacin de las muestras de orina segn el analito quimico que se ha medido.
;

T i p o s de m u e s t r a s . Se deben hacer, preferentemente, todas las mediciones en el plazo de una hora despus de haber recogido la muestra. Cuando esto no es posible, se deben procesar las muestras hasta un punto en el cual se puedan almacenar adecuadamente para evitar las alteraciones de los constituyentes que han de ser medidos. Se prefieren las determinaciones de suero o plasma, porque muchos constituyentes estn distribuidos de forma diferente en los eritrocitos comparado con el suero o el plasma, a excepcin de las determinaciones de amoniaco y de las de gases en sangre En la qumica d i nica el suero y el plasma son intercambiables, excepto en unas cuantas mediciones, como en los anlisis de resina y de la hormona adrenocorticotrpica HACT). Las de suero se necesitan en los anlisis de inmunofijacin y electroforesis de protenas, as como las de plasma son necesarias en las mediciones de fibringeno y otras coagulaciones. El suero es la muestra preferida, ya que es fcil de conseguir y se manipula con simplicidad. Adems, se obvia la interferencia de los anticoagulantes. El plasma, si se recoge adecuadamente, se puede utilizar en las urgencias mdicas cuando est indicado hacer un anlisis expeditivo, debido a que el preparado de plasma no necesita que se complete la coagulacin antes de su centrifugacin. Normalmente se obtiene una cantidad mayor de plasma que de suero de un volumen determinado de sangre completa debido al proceso de formacin de cogulos. La orina y otros fluidos corporales se pueden centrifugar para concentrar la materia del compuesto de partculas como sedimento para ser examinado y para minimizar la interferencia del mismo material en ofras determinaciones. Lo ideal sera centrifugar las muestras de sangre tan pronto como se forma el cogulo (aproximadamente 20 minutos a temperatura ambiente). En la prctica es admisible un intervalo de tiempo de dos horas entre la extraccin de la sangre y la separacin del suero (Burtis. 1994). El contado prolongado del suero con el cogulo celular ms all de dos horas puede ocasionar cambios significativos en ciertos constituyentes como la glucosa, el potasio, el fsforo, la creatinina, la AST y la alanina ammotransferasa (ALT) (Rehak, 1988).

La orina se puede congelar en alcuotas para analizarla en una fecha posterior. Cuando se espera repetir los anlisis, se almacena la muestra en alcuotas mltiples para prevenir su degradacin, lo que sucedera si se congelase y descongelase repetidamente una sola muestra. Dependiendo de la sustancia que se vaya a analizar tambin se pueden aad' conservantes. En

CAPTULO 1

L A B O R A T O R I O C L N I C O : O R G A N I Z A C I N , OBJETIVOS Y PRCTICA

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20.000 200.000

MhVIPI O Para hallar la Tuerza centrifuga a una distancia radial de 10 cm del centro de rotacin c u a n d o la c e n t r i f u g a est operando a .V000 r.p.m.. colocar una regla en la grfica conectando el puni de los III c m . en la Pscala del Radio de Rotacin i A) con el punto de las 3.000 r.p.m. en la Escala de la Velocidad ( B ) I .eer el punto en el ijue la regla corta la Escala de la Fuerza C e n t r i f u g a Relativa ( C ) en este caso. 1.000 \ gravedad. De la misma forma, si se conoce la I < R q u e se desea, la v e l o c i d a d necesaria para un radio de rotacin dado puede determinarse conectando los dos puntos conocidos y leyendo la interseccin de la regla en la Escala de la velocidad ECUACIN P A R A C A U ULAR I \ FCR KR-0.0001118 x r x NT K R fuer/a centrifuga relativa (gravedades.- r ~ radio de rotacin (centitnetrosl. N - velocidad de rotacin (rev. por m i n . | . - Utilizar los valores a la derecha para hallar la FCR de las centrifugas de velocidad ms alia

Figura 1-3. Notmograma para calcular la fuerza centrifuga relativa (FCR) en gramos.

200 U 2.000

La sangre se debe conservar en el recipiente original bien cerrado hasta que se proceda a la separacin. Para la preparacin del plasma hay que centrifugar la sangre dentro de un plazo de una hora despus de su extraccin y durante 10 minutos a una fuerza centrfuga relativa (FCR) de 800 a 1.000 x gravedad (x g) manteniendo el recipiente bien tapado para prevenir la evaporacin del plasma o del agua del suero. Dejar un tiempo adecuado para que se coagule y asi prevenir la formacin de fibrina latente, que puede ocasionar la obstruccin de los analizadores qumicos automatizados. Este problema se puede resolver utilizando plasma despus de la adicin de heparina de litio a la muestra. Desprender el cogulo mediante la "agitacin" o el taido" del tubo puede originar alguna hemolisis y slo se debe hacer cuando sea necesario. Cuando se utilizan tubos de cristal se deben centrifugar en un capilar contenido en un aerosol. Centrifugar la sangre durante 10 minutos a una FCR de 850 a 1.000 x g en un recipiente cerrado. Si el anlisis se va a retrasar ms de cuatro horas hay que almacenar el suero o el plasma hasta que se realice a una temperatura de 4 C a 6 C. La retencin de estas muestras durante siete das posibilita realizar mediciones adicionales o confirmaciones posteriores.
FASE DE CENTRIFUGACIN

radio expresado en centmetros entre el e|e de rotacin y el centro del tubo de la centrfuga y rpm es la velocidad en revoluciones por minuto. Se deben observar varias normas para evitar que la centrifuga o las muestras se daen y para que no haya peligro para las personas. Los tubos, los portadores o los adaptadores del mismo peso, lorma y tamao se deben colocar en posiciones opuestas dentro de la cabeza de la centrfuga para conseguir el equilibrio adecuado. Las muestras se deben colocar en una disposicin geomtricamente simtrica utilizando tubos llenos de agua para conseguir el equilibrio.
EQUIPOS

Se dispone de una amplia variedad de centrfugas y de accesorios para hacer frente a las necesidades especificas del laboratorio clnico. Aqu se incluyen las centrfugas normales de sobremesa: las centrifugas de alta velocidad de ngulo fijo; los modelos porttiles: los modelos de suelo; las microcentrifugas; los tipos refrigerados y no refrigerados y los modelos de ultracentrifuga. Las capacidades varan dependiendo del tipo del modelo y del rotor de la centrfuga. Se debe tener en cuenta el volumen de las muestras (por tubo), el nmero de tubos que se han de centrifugar, la velocidad necesaria para una separacin adecuada y la durabilidad del equipo Graduacin de la centrifuga. Para cada procedimiento del laboratorio que requiera una operacin de la centrifuga se tiene que anotar en el manual de procedimientos una especificacin escrita que identifique el tipo de centrifuga, la temperatura, las fuerzas g necesaria y la duracin del tiempo de centrifugacin. La graduacin de la centrifuga debe ser parte del proceso de garanta de calidad. Koenig (1982) hace un examen excelente de la funcin, verificacin y ajuste de una centrifuga. Por lo general, cada vez que se compruebe la velocidad y el cronmetro se ha de hacer bajo condiciones similares (el mismo nmero de tubos con el mismo volumen) para garantizar la coherencia. Cualquier cambio significativo indicar que hay un deterioro, como el desgaste de los cepillos, problemas de carga o un cronmetro defectuoso.

Una centrifuga utiliza la fuerza centrifuga para separar las fases en suspensin mediante densidades diferentes. Se utiliza con muchsima frecuencia en el procesamiento de la sangre para derivar las fracciones de suero o de plasma. Las estipulaciones para la centrifugacin deben especificar el tiempo y la fuerza centrfuga. Cuando se selecciona una centrfuga se debe buscar la fuerza centrfuga ms alta posible y no la velocidad de rotacin. Midiendo el radio (r) de la cabeza de la centrifuga, la fuerza centrfuga relativa (g) se puede calcular mediante un normograma (Fig. 1-3) o utilizando la siguiente frmula: FCR = 1,118x 10 x r x ( r p m )
5 ?

(1-1)

en la que FCR es la fuerza centrifuga relativa en unidades de g (esto es. mltiplos de la fuerza de gravitacin); 1,118 x 1 0 ' e s una constante: r es el

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SECCIN I

P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

FASE ANALTICA
La validez de los datos del laboratorio clnico no slo depende de la manipulacin apropiada del equipo, sino tambin de la utilizacin de los reactivos especficos, de la calidad de los materiales y del control ambiental. El conocimiento de estas cuestiones fundamentales, que abarcan desde los materiales hasta las mediciones esenciales, es el preludio para la valoracin de los procedimientos analticos.

zacin Mundial de la Salud (OMS) o de los institutos nacionales de salud (INS).

Agua Purificacin
La destilacin y la desionizacin son los dos mtodos de uso general para la preparacin del agua de grado reactivo del laboratorio. El agua reactiva se obtiene mediante la purificacin de agua destilada por desionizacin. Los des ionizantes trabajan segn el principio de recambio inico. Los polmeros de resinas insoluoles se preparan con cido o grupos funcionales de aminas en la molcula. Una resma de recambio calinico, por ejemplo un polmero de fenol formaldehido con radicales bsSO,H . bsCH,COOH. bsCOOH o bsOH reaccionar de la manera siguiente con R:bs, que representa la columna vertebral insoluble del polmero y N a . , como ejemplo:
3

Reactivos
Calegorias. Las sustancias qumicas tienen diferentes grados de pureza. Si se leen con detenimiento las etiquetas de las botellas, asi como los catlogos de los proveedores, esto revelar, frecuentemente, los limites mximos de impurezas en las sustancias qumicas. El anlisis del contenido real viene a menudo en la etiqueta, de manera que se puede identificar el tipo y la cantidad de impureza presente. La utilizacin de sustancias qumicas de grado reactivo, aunque son ms caras que las menos puras, es esencial para la precisin. Las sustancias qumicas identificadas como espectrgrado. nanogrado, grado HPLC o SCA cumplen con los estndares de mayor pureza establecidos por la American Chemical Socety (ACS) y son fcilmente identificables en una etiqueta o en un catlogo. A las clasificadas como menos puras se las alude como purificadas y tcnicas. Las sustancias qumicas etiquetadas con la categora USP y NF equivalen a un nivel de pureza igual al estipulado en la farmacopea de los Estados Unidos o el formulario nacional Aunque son adecuadas para el consumo humano, pueden no ser lo suficientemente puras para las aplicaciones qumicas especificas. Tambin identifican los estndares del laboratorio clnico para las sustancias qumicas el National Bureau Standars (NBS) a travs de la oficina de materiales de referencia estndar (lvarez. 1982), el College of American Pathologists (CAP) y el National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCLLS). Estos estndares, adems de la lista proporcionada por los proveedores (hojas de datos de seguridad mdica HDSM) son las fuentes preferidas para la informacin y utilizacin en la quimica mdica. Se deben evaluar cuidadosamente los reactivos patentados que no revelan su composicin. Si no se proporciona la pureza o los constituyentes de determinados reactivos se pueden producir datos no vlidos, asi como resultados confusos de muestras anormales o bajo condiciones anormales. Es importante saber qu compuestos se estn utilizando para entender qu reaccin se est produciendo y para identificar, asi como anticipar y evaluar las reacciones anormales o las interferencias. Tcnicas de utilizacin y almacenamiento. Una vez que se abre el recipiente se deben lomar medidas para asegurarse de que el producto qumico o el reactivo se manipula en condiciones ptimas. Es extremadamente importante leer la etiqueta para almacenarlos correctamente. Aunque la mayoria de los compuestos qumicos son estables a temperatura ambiente sin desecarse, algunos se deben refrigerar, congelar o incluso almacenar a - 7 0 C. Los productos qumicos sensibles a la luz y los reactivos se deben almacenar en botellas marrones. Los avances de las tecnologas de los materiales han hecho posible los reactivos preenvasados. como pequeos paquetes, pelculas finas o tabletas. Se pueden cargar directamente en los analizadores automatizados para utilizarlos sin la intervencin del profesional. La utilizacin de estos reactivos elimina el trabajo intensivo de la reconstitucin del reactivo y minimiza su desperdicio. En los inmunoensayos se utilizan kits que estn disponibles en el mercado, tanto isotpicos como no isotpicos (se utilizan mareajes con enzimas, fluorescencia, quimioluminiscencia o electroqumica en lugar de radioistopos, como la molcula marcada) que incluyen todos los reactivos esenciales, estndares, diluyentes. antgenos marcados con radioactividad, anticuerpos y cualquier otro reactivo auxiliar. Si se les compara con los radioinmunoensayos, los kits no isotpicos son mas estables, proporcionan la sensibilidad equivalente del ensayo y plantean menos riesgos de seguridad. Los proveedores son los responsables de hacer y mantener el control de calidad de estos kits. Es esencial que cada laboratorio evale primero un kit segn un protocolo establecido (NCCLS EP7-P. 1986; EP9-A, 1995; EP10-A. 1998). Muchos de los analitos medidos mediante mtodos inmunoquimicos. como las hormonas, estn disponibles como preparaciones de referencia de la Organi-

R O S O O H . N a - 7 F ) O S O O N a + H-

(1-2)

En esta reaccin los iones sdicos son eliminados de la solucin y los iones de hidrgeno son expelidos dentro de la solucin, asi se inician iones de hidrgeno por iones sdicos. De forma similar, una resina de recambio aninico como la que se forma por la condensacin de formaldehido con varias aminas, por ejemplo la m-fenilendiamina y la urea, intercambiar iones de hidroxilo por iones de carga negativa en la solucin. Una reaccin as es: R.NOH + Cl 7 R N C I + OH
;

(1-3)

Los sistemas instalados comercialmente utilizan una resma de recambio catinico seguida por una resma de recambio aninico. un liltro de carbn para eliminar los compuestos orgnicos y un ltimo filtro para eliminar las partculas. Este grupo se puede monitonzar a 1 megaohmio'cm de resistencia especifica con una luz para indicar que el sistema est produciendo agua, por lo menos igual, a la calidad indicada. En plena operacin este sistema generar agua a 10 megaohmios.'cm de resistencia especfica o mejor. Las especificaciones fijadas por la CAP (Hamlin. 1978) definen tres categoras de agua: tipos I, II y III, con las especificaciones de resistencia que aparecen en la Tabla 1-18. Cada anlisis establecido en el laboratorio debe ser juzgado por el tipo de agua necesaria para evitar la interferencia con la especificidad, la exactitud y la precisin. Por ejemplo, los contaminantes metlicos pueden tener efectos profundos en los valores enzimticos. Agua reactiva de tipo I. Para los procedimientos que requieren una pureza del agua mxima: 1) en la preparacin de soluciones estndar. 2) en los anlisis ultramicroqumicos, 3) en las mediciones a nanogramo o en las concentraciones de subnanogramo y 4) en los mtodos de cultivo celular y tisular o ambos. Agua reactiva de tipo II. Para la mayoria de las determinaciones del laboratorio de qumica, hematologa, microbiologa, inmunologa y de otras reas del laboratorio clnico. Agua reactiva del tipo III. Para la mayoria de los exmenes y mediciones cualitativas: en la mayoria de los procedimientos de urinlisis, parasitologa e histologa; para lavar objetos de cristal; en general para cualquier procedimiento del laboratorio que no necesite agua reactiva de tipo I o II. El agua exenta de dixido de carbono (CO .) (agua reactiva libre de C O ) se utiliza donde los gases como el C O . el amonaco y el oxgeno pueden afectar al anlisis. En este caso, el agua de tipo II hervida es la adecuada (NCCLS C-3-A3.1997).
; : :

Mediciones de masa
La medicin de masa es un proceso lundamental en la preparacin de anlisis gravimtricos, reactivos, estndares o en la graduacin del equipo volu-

Tabla 1-18

Especificaciones de la resistencia del agua reactiva Tipo I En linea 10 Tipo II Efluente 20 Tipo III ( c o m o de c o s t u m b r e ) 0,1

Especificacin Resistencia especfica" M e g a o h m i o s a 25 C, mnimo

' Resistencia e s p e c i t i c a q u e resiste en o h m i o s de una c o l u m n a de solucin de 1 cm de l o n g i t u d y 1 cm en el rea de seccin

CAPTULO

LABORATORIO CLNICO: O R G A N I Z A C I N , OBJETIVOS Y PRCTICA

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mtrico, que requiere la utilizacin de balanzas analticas. El principio bsico de la medicin de la masa es pesar una masa desconocida con una masa conocida. Las balanzas analticas, a pesar de que son extremadamente sofisticadas, utilizan el concepto bsico de una simple palanca que gira sobre un fulcro de filo en el centro de gravedad de la palanca. A partir de este concepto las balanzas estn diseadas de varias formas. Dos platos del mismo volumen estn suspendidos de los extremos de la palanca o astil. Se ponen pesas calibradas en un plato para hacer de contrapeso de un objeto de masa desconocida en el otro. Generalmente se utiliza un marcador o un dispositivo de peso de cadena para evitar pesos Iraccionados. El movimiento del astil se indica mediante el fiel que recorre la escala, que es muy parecida a una regla. Las macrobalanzas de este tipo tienen, por lo general, una capacidad de 200 g y una sensibilidad de 0.1 mg. Las balanzas de un plato proporcionan la velocidad y la exactitud necesarias en el laboratorio clnico. Estas balanzas abarcan una capacidad de 1 g a 1.000 g. tanto para las analticas como para las de carga mxima. Aunque las balanzas de un plato actan por el principio de pesar por sustitucin, an utilizan el concepto bsico de una palanca y el fulcro. Para empezar se coloca la balanza en el punto cero. La muestra se pone en el plato y se ajustan los botones selectores y se van eliminando pesas hasta que se vuelve a alcanzar el punto cero. Estas pesas son aros de acero al cromo-nquel no magnticas o cilindros estandarizados en contraste con las pesas prototipo del NBS. Por tanto, la masa de la muestra es sustituida exactamente por una masa equivalente de pesas originalmente en el lado de la muestra del astil. La secuencia para pesar una muestra utilizando una balanza de un plato es como sigue: 1. La balanza se nivela comprobando el indicador de nivel y ajusfando los pies. 2. Observar que la balanza no est bajo la luz directa del sol y que est en un lugar a salvo de corrientes. 3. Poner la balanza en el punto cero. Si se utiliza la tara (compensar el peso del material pesado, esto es, cuando se pesa con papel o con pocilios), poner el lector en cero. En las balanzas analticas esta operacin se hace con las ventanas correderas cerradas y con el astil sobre el filo. 4. Bloquear el astil de la balanza analtica. Abrir la ventana de la balanza y poner el objeto que se ha de pesar en el plato. Cerrar la ventana. 5. Colocar el botn de parada del astil en la posicin intermedia. 6. Hacer cambios en el peso bruto hasta que el peso del objeto est en el campo de la escala ptica. 7. Liberar el astil completamente y dejar que el plato se pare del todo. 8. Registrar la masa del objeto. 9. Detener por completo el astil y sacar el objeto del plato. Las balanzas analticas son instrumentos delicados que requieren cuidados y un mantenimiento adecuado. Se pueden producir daos en el fulcro de filo bajando el astil fuertemente, por una sobrecarga o aplicando una vibracin excesiva. Se deben hacer los cambios en el peso bruto con la balanza en la posicin de astil parado y liberarlo con suavidad. Los restos de productos qumicos hay que limpiarlos inmediatamente y no pesar nunca una muestra directamente sobre el plato. Los materiales que son difciles de pesar, como los voltiles y los higroscpicos, se pueden pesar en botellas con tapones de vidrio esmerilado.

zas son especialmente adecuadas para pesar con rapidez grandes masas (hasta 10.000 g) que no necesitan mucha precisin analtica, como en la preparacin de reactivos de gran volumen.

Balanzas

electrnicas

Las balanzas electrnicas modernas aunan la facilidad de su uso y una resolucin muy alta. La resolucin es la expresin de la sensibilidad en relacin al campo dinmico total definido en puntos. Una bscula de 130 kg de capacidad que lee con precisin hasta 0,5 kg tiene una resolucin de 260 puntos. Una balanza semimicroelectrnica tiene una resolucin de 3 millones de puntos (30 g exactos a 0.01 mg). La balanza electrnica opera bajo el principio de compensacin de la fuerza electromagntica. Una bobina o carrete, situada entre los polos de un electroimn cilindrico, se conecta mecnicamente a un plato de pesar. La masa que se coloca en el plato produce una fuerza que desplaza a la bobina o carrete dentro del campo magntico. Un regulador genera una corriente de compensacin lo suficientemente exacta que devuelve la bobina a su posicin original. Cuanto ms masa se coloca en el plato, ms granfle es la fuerza de deflexin y ms fuerte la corriente que se necesita para corregir la deflexin de la bobina o carrete. El principio de la medicin est basado en una relacin lineal estricta entre la corriente de compensacin y la fuerza que produce la carga que se pone en el plato.

Mediciones de volumen Tipos de objetos de vidrio


Los tipos de objetos de vidrio ms corrientes que se utilizan en las mediciones de volumen son los de vidrio de borosilicato. Este vidrio se caracteriza por un alto grado de resistencia trmica, tiene un contenido lcali bajo y est libre del grupo de elementos de cinc-lima-magnesia. de metales pesados, de arsnico y de antimonio. Las marcas comerciales se denominan Pyrex (Corning: Corning, NY) y Kimax (Kimble: Vneland, NJ). Las condiciones custicas al almacenar soluciones alcalinas concentradas en vidrio de borosilicato rayan o disuelven el vidrio y destruyen la graduacin, Los tapones de vidrio congelados son difciles de quitar sin romper el cuello del frasco. Los objetos de vidrio de borosilicato gruesos como las botellas, jarras e incluso los vasos de precipitados ms grandes no se deben calentar en una llama directa o en una placa caliente. El vidrio no se debe calentar por encima de su punto de tensin (en el Pyrex est a 515 C ) . ya que el enfriamiento rpido lo tensa y rompe con facilidad cuando se vuelve a calentar. En el caso de objetos de vidrio volumtricos puede destruir la graduacin. Los objetos de vidrio de la marca Corex (Corning; Corning, NY) son de un vidrio de silicato de almina especial fortalecido qumicamente en lugar de trmicamente. El Corex es seis veces ms fuerte que el vidrio de borosilicato (p.ej., las pipetas de Corex tienen una fuerza tipica de 30.000 psi en comparacin con los de 2.000 psi a 5.000 psi de las pipetas de borosilicato) y duran 10 veces ms que las de vidrio convencional. El Corex tambin resiste mejor el oscurecimiento y los araazos. Los objetos de vidrio resistentes al lcali se deben utilizar para manipular las soluciones fuertemente alcalinas. Sin embargo, slo tiene, aproximadamente, la mitad de resistencia de choque trmico que los objetos de vidrio Pyrex y. por tanto, se debe calentar y enfriar con ms cuidado. Los objetos de vidrio de aclnico bajo son de un vidrio de alta resistencia trmica con un color rojo aadido como parte integrante del vidrio. La densidad del color rojo est ajustada para permitir la visibilidad adecuada del contenido, adems de dar la mxima proteccin a los materiales sensibles a la luz. como a los estndares de bilirrubina.
5

Graduacin
Las pesas para una balanza analtica tpica de un plato satisfacen la tolerancia individual y de grupo establecida por el NBS (Washington, DC; Circular 547 del NBS) para las pesas de la clase S. Las tolerancias de graduacin de la clase S estn disponibles en una variedad de pesas fraccionarias (de 1 mg a 500 mg). Estas pesas se deben manipular con frceps, que se suministran con el juego, para evitar los aceites de la piel o el polvo de los guantes. El desequilibrio de la graduacin requiere, por lo general, a un especialista para su ajuste y realineacin.

ESPECIFICACIONES

Los objetos de vidrio volumtricos estn clasificados como A. B y para estudiantes. Las tolerancias de exactitud de los objetos de vidrio de la clase A cumplen o exceden los estrictos requisitos especificados por el NBS en la Circular C-602. Slo los objetos de vidrio volumtricos de la clase A son aceptados por la CAP para su utilizacin en los laboratorios clnicos aprobados.
PIPETAS

Balanzas de carga mxima


Las balanzas de carga mxima de un plato operan con el mismo principio que las balanzas analticas de un plato (esto es. pesan por sustitucin). La amortiguacin es magntica en vez de ser por liberacin del aire. Estas balanHay muchas clases de pipetas disponibles para ser utilizadas en un laboratorio clnico y cada una de ellas est prevista para hacer una funcin espe-

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SECCIN I

P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

cifica. Por lo general, las pipetas son de dos clases: volumtricas o de transferencia y graduadas o medidoras. Las volumtricas estn graduadas para una medicin de volumen especifica, bien 'para dispensar" (PD) o "para contener" (PC). En las de clase A esta distincin est indicada con claridad en la pipeta. Las pipetas "para dispensar" graduadas para soplar tienen un anillo opaco cerca del borde. En este caso, se sopla la pequea cantidad de lquido que queda en la punta despus de haber cesado el vaciado libre y se aade al volumen inicial. Las pipetas "para dispensar" estn graduadas para el volumen dispensado y no hay por qu hacer un lavado de arrastre para quitar el film que se adhiere a la superficie interior del vidrio. Las pipetas "para contener" estn graduadas para el volumen total del lquido contenido en la pipeta y se les debe hacer un lavado de arrastre completo para que dispensen el volumen correcto. La mayora de las micropipetas, con un lmite de hasta 0,5 mi estn graduadas para contener". Las pipetas graduadas son unos tubos cilindricos largos que terminan en punta y que estn graduados en medidas de volumen fraccionadas de forma uniforme. Las del tipo Mohr estn graduadas entre dos marcas del tallo, mientras que las del tipo serolgco lo estn hasta la punta. Por tanto, todas las pipetas serolgicas estn graduadas para soplado y por consiguiente tienen un anillo opaco en el borde para identificarlas. Antes de su utilizacin hay que asegurarse de que las pipetas sean del tamao correcto, que estn limpias y que no estn astilladas. Una punta rota puede pasar desapercibida si no se hace una inspeccin cuidadosa. No se permite pipetear con la boca bajo ninguna circunstancia para evitar la ingestin de fluidos corporales, de productos qumicos custicos o de cualquier otro agente infeccioso. Cuando se utilizan las pipetas se recomienda el uso de un bulbo de goma o Pipet-Aid (Drummond Scientific, Broomall, PA). Los pasos para un buen procedimiento de pipeteo son los siguientes: 1. Colocar un relleno de pipeta de seguridad en el tallo de la pipeta. 2. Introducir la pipeta en la solucin. Hacerlo con la profundidad suficiente para llenarla por encima de la marca de graduacin. 3. Aplicar la succin utilizando un bulbo de pipeta y llenarla hasta un punto por encima de la marca de graduacin. En los casos en los que el volumen de la solucin sea muy bajo, llenarla lentamente y observar con cuidado para evitar la aspiracin de aire. 4. Retirar la pipeta de la solucin. Secar la punta con una gasa o con un pauelo de papel. 5. Sujetar la pipeta en posicin vertical. Vaciarla lentamente hasta que el menisco ms bajo roce la marca de graduacin. Prestar atencin a los errores de paralaje. 6. Poner la pipeta en un receptculo seco y limpio para eliminar cualquier gota pendiente. 7. Vaciar la pipeta completamente en posicin vertical. La pipeta est graduada para dispensar su volumen especfico en posicin vertical con una velocidad constante de vaciado. Si se cambia el ngulo de la pipeta, se cambia la velocidad a la que se vaca y, por consiguiente, la cantidad de lquido que se queda en la pipeta. Por la misma razn, no se debe intenta forzar la salida del lquido de la pipeta a una velocidad mayor que la que permite el drenaje libre. 8. Cuando el liquido entra en el tallo, exactamente por debajo del bulbo, tocar la punta hacia el lado del vaso receptor, pero no dentro del liquido. Dejar transcurrir varios segundos para que se drene la pipeta. En las pipetas de soplado hay que manipular el bulbo pequeo del relleno de pipeta de seguridad para forzar que una rfaga suave de aire pase a travs de la pipeta. Esto elimina los restos de lquido de la punta.
PIPETAS AUTOMTICAS Y S E M I A U T O M A T I C A S

instrucciones del fabricante, ya que el cuidado apropiado y la graduacin son necesarios para que la toma de muestras sea exacta. Hay dos errores comunes que son: dejar que una muestra sea aspirada dentro del tambor de la pipeta e ignorar la lubricacin del mbolo. Las pipetas automticas que dispensan la toma de muestras son de dos clases generales: 1) de tipo peristltico y 2) de tipo de mbolo. Los diluyentes de muestras automticos estn disponibles en una variedad de volmenes de toma de muestras de 0,11 a 51 y de volmenes de dilucin de 0,2 mi a 25 mi. Los volmenes de diluente de hasta 5 I son los mejores para obtener la mxima exactitud y precisin. Las pipetas automticas eliminan el tedio asociado a las tomas de muestras repetitivas y a la dilucin. La velocidad de las pipetas automticas es una ventaja incluso en un nmero limitado de muestras. Con la pipeta automtica se mejora la precisin de las tomas de muestras mltiples y la dilucin debido a que se minimiza la fatiga del operario. Las pipetas microautomticas, que pueden tomar una muestra tan pequea como de 21 a 5 1 . ofrecen una ventaja nica, especialmente en los radioinmunoensayos. Los fabricantes, generalmente, aseguran una exactitud de dilucin y pipeteo en unos lmites de un 0 . 1 % a un 1.0%. Sin embargo, es esencial que las pipetas se graden cuando son nuevas y a intervalos regulares en adelante. No hay que asumir nunca la precisin de las graduaciones de fbrica. La variacin analtica fortuita de una pipeta manual automtica puede ser establecida mediante el pipeteo repetitivo de una solucin radioactiva y contando la actividad de cada muestra. Se hacen clculos para determinar la desviacin media y estndar de las cuentas. La variacin total incluye la variacin del contador y la variacin de la pipeta. Las variaciones son aditivas. Por tanto, la variacin del pipeteo se calcula como: or total = o contador + < pipeteo (1-4)

Un segundo mtodo comprende la evaluacin gravimtrica de una alcuota de agua destilada desionizada. El volumen de agua se puede calcular utilizando el peso del agua a una temperatura conocida. El proceso es el siguiente: 1. Colocar la pipeta a la cantidad que se desea dispensar. 2. Pesar un vaso de precipitados vaco que dar cabida a 10 volmenes de muestras dispensadas. No tocar el vaso una vez que haya sido pesado. 3. Dispensar el volumen sealado 10 veces dentro del vaso y anotar el peso despus de cada adicin. 4. Registrar la temperatura del agua y anotar su densidad segn la lista de la Figura 1 -4. 5. Calcular el peso de cada alcuota. Registrar todos los datos a. Peso medio de la alcuota (g) = volumen medio (mi) densidad de H 0 @ temperatura registrada (g/ml)
2

b. Volumen medio - volumen supuesto (segn el colocado en la pipeta) = error de volumen (mi) c. Error de volumen (mil x 100 = error de volumen en % Volumen supuesto (mi) d. Error de volumen aceptable = < 3 % Cuando se utiliza una pipeta automtica la tcnica empleada para secar la puna es importante en la obtencin de reproducibilidad. Aspirar la muestra dentro de la punta y secarla con un tejido absorbente o con un pauelo de

Temperatura (" ( ' ) 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Densidad (g mi) 0,99880 0 99862 0,99843 0,99823 0,99802 0,99780 0.99756 0.99732 0.99707
(

El pipeteo automtico permite hacer mediciones repetitivas rpidas y la entrega de los mismos volmenes. Las pipetas automticas comerciales son o bien del tipo de toma de muestras, que por lo general funcionan manualmente, o del tipo que diluye la toma de muestras, que comnmenle funcionan elctricamente con un lector digital. Las pipetas automticas que son operativas manualmente son. por lo general, de la variedad de desplazamiento de aire, con un nivel de capacidad de volumen de 1 I a 6 I. Para mayor comodidad, existen modelos con eyector en la punta, pipetas digitales de ajuste variable y pipetas de dispensacin repetitiva. Es importante leer y seguir las

Figura 1-4. Densidad relativa del agua a diferentes temperaturas ambiente.

CAPTULO

LABORATORIO CLNICO: ORGANIZACIN, OBJETIVOS Y PRCTICA

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papel dando dos golpes hacia abajo a 90 grados uno respecto del otro. Cada golpe debe comenzar por encima del nivel en el que la punta estaba sumergida en la muestra lquida y continuar hasta abajo ms all de la punta. No hay que tocar el liquido en la punta, ya que esto lo sacar tuera. Cuando se introduce una muestra de una pipeta automtica dentro de la punta, se produce la difusin de la muestra, que lleva a un posible sobrante. El lavado con diluentes puede ser insuficiente para eliminar toda la muestra , de manera que sta se mezcla con la muestra siguiente. El resultado es que cualquiera de los anlisis que se hayan hecho en la dilucin de la primera muestra son demasiado bajos y los que se hayan hecho en la segunda son demasiado altos. Por lo general, la tasa de diluente por muestra en los lavados cuantitativos debe ser de 5:1 por lo menos. Esto se debe aumentar si la muestra es viscosa o aceitosa y el diluente es de una base acuosa. Tambin se deben aumentar los lavados de arrastre, ya que ciertos componentes son absorbidos por la estructura de la punta. Generalmente las puntas de tefln son ms absorbentes que las de cristal. Por ejemplo, algunas hormonas y frmacos tienen una alta afinidad con el cristal.
MATRACES VOLUMTRICOS

Los recipientes de cristal bacteriolgicos se deben empapar en una solucin de cresol del 2% al 4% y a continuacin se esterilizan en un autoclave, asi estn listos para pasar por el proceso de lavado normal. Los recipientes de cristal que se utilizan en las determinaciones de hierro se deben empapar en una solucin de cido hidroclrico (HCl concentrado, diluido 1:2) o en una de cido ntrico (HNO-, concentrado, diluido 1:3) y luego se aclaran con agua de grado reactivo.

Control de la temperatura
En todas las secciones del laboratorio es esencial el registro y el control exacto de la temperatura. Un ejemplo clsico es la dependencia de la actividad de las enzimas a la temperatura y la necesidad de un control exacto de la misma.

Baos de temperatura constante


Para el uso general del laboratorio clnico, los baos de agua de temperatura constante deben ofrecer un control de temperatura variable de -5 -C sobre la temperatura ambiente hasta 100 C. con un control exacto a 0.02 C. En este tipo de unidades no se necesita capacidad de refrigeracin. La refrigeracin es necesaria para un control exacto de la temperatura a sta ambiente o por debajo. Se dispone de baos con una sene de temperaturas que van desde los - 3 0 C hasta los 100 C , exactas a 0,02 -'C. Para proporcionar el control de la temperatura por encima de estos limites hay un compresor y un calentador que trabajan en tndem. Cuando se selecciona un bao de temperatura constante hay que considerar que el modelo sea lo suficientemente grande para dar cabida al volumen de trabajo deseado. Los modelos que tienen agitacin controlada independiente para mantener una temperatura del bao uniforme son los ms convenientes. Los bloques calorferos son ms tiles cuando se utiliza una alta temperatura.
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Se debe inspeccionar el matraz para asegurarse de que est limpio, seco y que no est agrietado. En los que tienen tapones de cristal hay que asegurarse de que ste encaja bien para que no gotee. Los pasos para utilizar un matraz volumtrico son los siguientes: 1. Poner en el matraz la solucin que se va a diluir o el slido que se va a disolver y diluir a volumen. Se le aade mejor un slido al matraz si se pesa antes el material en un vaso de precipitados. Aadirle luego al vaso de precipitados suficiente solvente o diluenle para disolver el slido. Sujetar una vara de cristal a travs del matraz con un extremo sobre el borde. Inclinar el vaso de precipitados y dejar que la solucin baje por la vara de cristal y entre por la abertura del matraz. Seguir aadiendo pequeas cantidades de solvente para lavar el vaso de precipitados. Esto dar lugar a una transferencia cuantitativa al matraz. 2. Llevar a casi el volumen final con solvente o diluente. 3. Utilizar una pipeta Pasteur para humedecer el cuello del matraz. Aadir el solvente gota a gota hasta que el menisco llegue a la llima marca de graduacin. 4. Taponar el matraz y mezclar a fondo. Para que la mezcla sea la adecuada, girar el matraz boca abajo y agitarlo. Despus poner el matraz boca arriba. Repetir esta operacin cuatro veces ms. En el caso de soluciones que hacen espuma, se debe hacer la mezcla ms lentamente, con muchas ms rotaciones del matraz. En los casos extremos de formacin de espuma el matraz slo se puede rotar, no inclinarlo boca abajo. Se pueden utilizar varas de agitar magnticas y platos.
GRADUACIN

Mantenimiento
El mantenimiento de una baera de agua de temperatura constante es mejor si se llena con agua desionizada o destilada. Esto impide la acumulacin de depsitos de minerales del agua del grifo, que pueden afectar a los elementos que detectan la temperatura y que por lo general conduce a que la transferencia de calor sea escasa. Sin embargo, si se produce una acumulacin de estos minerales, los depsitos se disolvern con una solucin de cido hidroclrico suave. La limpieza frecuente y el agua fresca impedirn el crecimiento excesivo de bacterias y de algas. Si el bao se seca se puede producir un recalentamiento con el dao subsiguiente. A temperaturas ms altas se debe cubrir el bao para mantener el control adecuado de la temperatura y para impedir que se seque a causa de una rpida evaporacin.

Control de calidad
El NBS distribuye los termmetros graduados con exactitud. stos tienen una escala auxiliar de puntos de hielo que van desde -0,20 " a -0,20 ;'C para comprobar la graduacin. Un termmetro graduado sobre otro certificado por el NBS debe ser un componente de cualquier bao de temperatura constante. La temperatura se debe sealar y registrar en cada ensayo. Esta funcin, que realiza el operario, garantiza que. en efecto, la temperatura del bao es la misma que la que se lee en el termmetro.

Conforme a la rigurosidad de los estndares se debe codificar y guardar un registro de su graduacin de cada uno de los recipientes de vidrio volumtricos del laboratorio clnico. Se debe rechazar cualquier recipiente de vidrio que no cumpla la tolerancia de la clase A. Para preparar un recipiente de cristal para la graduacin, aclararlo con agua del grifo y a continuacin aclararlo exhaustivamente con agua de grado reactivo.
LAVADO DE LOS RECIPIENTES DE CRISTAL

Evaporacin y concentracin de las muestras


La evaporacin como grupo o unidad de proceso es un paso esencial en muchos procedimientos analticos. A la extraccin del solvente le sigue, casi siempre, la evaporacin del solvente para recuperar el material extrado para oros procesamientos. Quizs haya necesidad de concentrar muestras de suero, orina y lquido cefalorraqudeo para traer a ciertos constituyentes dentro del campo de la susceptibilidad analtica. La evaporacin de solventes de gran volumen se realiza mejor con un evaporador de vacio rotatorio de capa fina. La evaporacin de cantidades de tubos de ensayo de solventes, en el lmite de 10 mi a 15 mi o menos, se maneja cmodamente en un evaporador que concentra mediante un chorro de un gas inerte, normalmente nitrgeno, a travs de la superficie del solvente. La desecacin por congelacin (liofilzacin) es el proceso que ms se uti-

Los objetos de vidrio que se utilizan en el laboratorio se deben enjuagar e inmediatamente despus ponerlos en una solucin de detergente suave. Los productos qumicos corrosivos no se deben guardar nunca en recipientes de cristal, ya que algn miembro confiado del personal los puede derramar. Antes de utilizar los recipientes de cristal se deben aclarar, prelavar, lavar, aclarar y finalmente aclarar con agua de grado reactivo. La superficie de un apralo de cristal completamente limpio debe estar uniformemente hmeda, sin que tenga adheridas golitas de agua. En los casos de grasa resistente y de otros residuos orgnicos se necesita un tratamiento especial. Dejar el recipiente de cristal en una mezcla de dicromato de cido sulfrico durante la noche; esta mezcla se prepara echando 1 mi de cido sulfrico concentrado en 35 mi de dicromato de sodio saturado. Evitar el contacto con la piel o con la ropa. Despus de sacar el recipiente de vidrio de la mezcla, hay que aclararlo exhaustivamente.

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SECCIN I

P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

liza para la conservacin de reactivos inestables, y se utiliza especialmente en la qumica clnica para la preparacin de materiales de control. Las pelculas o placas de polmero, o membranas, que se construyen con un tamao de poros efectivo para retener los solutos por encima de un peso molecular seleccionado se pueden utilizar para concentrar protenas, incluyendo enzimas, isoenzimas y hormonas. Los valores limite del peso molecular tpico de estas membranas de ultrafiltracin son 15.000. 25.000. 75.000 y 125.000. La corporacin Amicon (Lexington. MA) utiliza estas placas o pelculas en la construccin de concentradores de muestras clnicas. Las membranas de ultrafiltracin construidas en un tubo y colocadas en una centrfuga conducirn el liquido y el soluto ms all de la membrana por debajo del valor lmite del peso molecular critico. Con esta tcnica se pueden preparar filtrados libres de protenas. Por tanto, se pueden determinar las fracciones de componentes sanguneos libres no unidos a protenas.

cible. El nmero de gramos. X.. del compuesto A que permanece en la solucin despus de n extracciones se puede demostrar que es X = X ( K V / [ K V + v ] ) "
:

(1-6)

donde K es el coeficiente de divisin. Esto demuestra que la extraccin de varias cantidades ms pequeas del solvente que se extrae es ms eficiente que utilizar en una extraccin la misma cantidad total de solvente.

Tcnica
Para las extracciones en el laboratorio se utiliza generalmente un embudo o infundbulo. especialmente para las de cantidades mas grandes. Para las extracciones de muestras en grandes cantidades es ms conveniente utilizar tubos de centrifuga con tapones de cristal o con caperuzas de rosca Toda una gradilla llena de tubos se puede colocar en el agitador para que la solucin que se est extrayendo se equilibre rpidamente. Hay un problema cuando se utilizan tubos de centrifuga con tapones de cristal o con caperuzas de rosca, y es que se pueden salir durante la operacin de agitacin. Las caperuzas de los tubos con las bocas de rosca se deben forrar con tefln y el borde del tubo de cristal no debe estar astillado. Se deben inspeccionar los tubos de cristal para ver que no estn defectuosos. Los tapones de cristal deben ajustar correctamente y se deben mantener firmemente en su sitio durante la agitacin. Si ambas capas se deben guardar, hay que utilizar una pipeta de transferencia para sacar la capa superior, de lo contrario, hay que aspirar. La tcnica de extraccin de columna se utiliza ampliamente en el laboratorio clnico, especialmente en toxicologia. Los distintos tipos de materiales de columna son 1) tierra de datomeas. 2) gel de slice. 3) C-18 unido a gel de slice y 4) resinas de recambio inico. Las drogas en solucin se absorben en la superficie del relleno de la columna y forman una pelicula extremadamente fina, casi como una monocapa. Una superficie extremadamente grande se expone al solvente de elucin, con una eficiencia de extraccin en una sola pasada del 7 5 % al 95%. La cromatografa de lquidos de alto rendimiento (HPLC) ofrece las ventajas de su alta resolucin con la cuantificacin exacta y rpida de los componentes polares, no polares y termolbiles y se explica ms adelante en el Capitulo 3.

Filtracin
Se puede utilizar la filtracin en lugar de la centrifugacin para separar los slidos de los lquidos. sta se hace con un crculo de papel de filtro doblado por la mitad y vuelto a doblar y un infundbulo o embudo. El infundibulo con lana de vidrio se puede sustituir por papel cuando es necesario filtrar cidos o bases que son demasiado tuertes para el papel de filtro. En el mercado hay muchos tipos de papel de filtro (Whatman. Clifton. NJ) con diferentes grados Ce porosidad, segn sean las necesidades de la separacin por filtracin.

Dilisis
La dilisis es una tcnica para separa las sustancias en solucin inica o molecular de las molculas dispersadas coloidalmente. Una membrana de dilisis es un diafragma poroso que acta como un cedazo. Cuando se pone un sistema acuoso, para dializarlo. en un lado de la membrana y en el otro lado se pone agua pura, las sustancias en solucin inica o molecular se difunden a travs de los poros de la membrana. Las molculas dispersadas coloidalmente son demasiado grandes para pasar a travs de los poros y. por tanto, no pueden atravesar la membrana. La difusin de las molculas ms pequeas, o de los iones, contina hasta que se logra el equilibrio con las respectivas concentraciones de cada lado. Al material que pasa a travs de la membrana durante el proceso de dilisis se le denomina material difuso o dializao. El trmino retenido' se aplica a la sustancia que no pasa a travs de la membrana. Las membranas que se utilizan en la dilisis estn hechas, por lo general, de celulosa regenerada, en la que se utilizan pelusas de algodn como luenle de la celulosa. Las membranas pueden tener una estructura de tubo o de hoja (Spectr-Por. industrias mdicas Spectrum, Los Angeles, CA). Las membranas de celulosa estn disponibles con una especificacin de peso molecular clasificada de 1.000 a 50.000 de peso molecular limite (PML). La placa o pelcula de 12.000-PML tiene un dimetro medio del poro de 4,8 nm. Las membranas de 12.000-PML a 14.000-PML tienen una tasa de dilisis de casi tres veces la de las membranas de 6.000-PML a 8.000-PML. A las membranas de celulosa, despus de procesarlas, se les aade glicerina como humectante para mantener flexible la placa o pelicula. Tambin hay. por lo general, como contaminante, pequeas cantidades (0.1%) de polisulfuros. Con un lavado a fondo se pueden eliminar tanto la glicerina como los polisulfuros.

Mezclado
La mezcla es una operacin diseada para formar una masa homognea o para crear un sistema homogneo uniforme. La mezcla se utiliza para introducir slidos en la solucin; para dirigir fases en contacto ntimo, por ejemplo, en los procedimientos de extraccin; para lavar slidos suspendidos: para homogeneizar fases de lquidos y para hacer otras muchas operaciones. Las mezcla y la centrifugacin realizan objetivos opuestos. El fracaso para resuspender las protenas que se han disipao durante el almacenamiento en congelacin a largo plazo del suero de control puede ser la consecuencia grave de una mezcla inadecuada y cuyo resultado son datos no vlidos. En algunos casos, una mezcla excesiva puede originar la desnaturalizacin de las protenas o la hemolisis. La lase de separacin se produce cuando las muestras de suero (o de plasma) se mantienen durante un perodo de tiempo y han de ser mezcladas completamente antes del anlisis. La concentracin de incluso pequeas molculas en un sistema de este tipo ser heterognea, ya que las protenas se asientan y se concentran, por lo que la concentracin eficiente de agua disminuye en esta capa. Esto produce un gradiente de concentracin de agua por lodo el sistema y. por consiguiente, un gradiente de concentracin de todos los componentes.

Extraccin Teora
La extraccin es una tcnica de separacin en la que un soluto es transferido de un solvente a un segundo solvente inmiscible, deando que el soluto forme un equilibrio de distribucin entre las dos fases del solvente. Para aumentar la separacin eficientemente, el soluto se transfiere en fracciones mediante una serie de extracciones separadas. La distribucin del soluto entre los dos solventes inmiscibles est expresada cuantitativamente por la distribucin o particin, el coeficiente. K. segn la ecuacin 5: ^ concentracin de A en el solvente 1 concentracin de A en el solvente 2

Mezcladores de un solo tubo


Un mezclador vrtex (de espiral) es capaz de una oscilacin de velocidad variable que produce un movimiento rotatorio al contenido liquido de los tubos de ensayo o de cualquier otro recipiente. El ngulo de contacto y el grado de presin se pueden regular para conseguir una operacin de mezcla ptima. Una operacin asi se produce mediante una secuencia de mltiples toques (esto es. tocando y retirando el tubo del vaso oscilante de neopreno del mezclador). El operario tiene que tener cuidado de no llenar demasiado el recipiente o de mezclar los contenidos lquidos demasiado depnsa. ya que se puede producir un derrame.

Considerar que X g del compuesto A est siendo extrado del V mi de la solucin por medio de la extraccin repetida con un v mi de un solvente inmis-

CAPTULO

LABORATORIO CLNICO: ORGANIZACIN, OBJETIVOS Y PRCTICA

33

Mezcladores de tubos mltiples


Hay varios mezcladores disponibles que tienen capacidad para varios tubos, para vanos tamaos de tubos, y que tienen tipos diferentes de movimientos para mezclar. El Thermolyne Maxi-Mix (Sybron Corporacin. Dubuque. IA) se puede utilizar para el mezclado vrtex de un tubo o de varios tubos a la vez. La operacin de mezclado se vara cambiando la presin del recipiente contra la tapa de espuma de caucho reemplazable. El movimiento circular de un disco inclinado proporciona la inversin continua de los contenidos de los tubos, que suben de golpe por la circunferencia del disco rotatorio. La velocidad de rotacin se puede variar para que el mezclado sea suave o ms vigoroso. Los sueros de control se reconstituyen convenientemente en este tipo de mezclador. Los agitadores de tubos que se inclinan de un lado a otro a velocidades variables proporcionan una mezcla concienzuda de las muestras de sangre completa.

En logaritmos esto se escribe: log. 1.000= 3 Exponentes y logaritmos log, , 1 = 0


c

o o o o o o

1 = 10 10 = 10' 1 0 0 = 10 0.1 = 10' 0.01 = 1 0


1 2

log,., 10 = 1 log, 100 = 2


0

log, 1.000 = 3
0

1.000= 10

log, 0,1=-1
0

log 0.01 = -2
10

Deteccin y respuesta analtica


Para cada procedimiento analtico hay una curva de respuesta de concentracin, tambin denominada curva de respuesta de dosis. La respuesta por unidad de concentracin es la sensibilidad analtica. Cada sistema de medicin necesita un mecanismo para detectar una respuesta. Para alcanzar la mxima sensibilidad con exactitud y precisin es necesaria una respuesta ptima del sistema de deteccin. Por ejemplo, las lmparas, los cristales y las aberturas en un espectrofotmetro deben estar correctamente alineadas y se deben limpiar a intervalos regulares. El analizador de intensidad de pulso de un contador de centelleos tiene que estar ajustado a los valores de "ventana" correctos. Mucho de lo que se gana por observar al detalle y con meticulosidad todos los otros pasos del proceso analtico se perder si la graduacin y el mantenimiento del sistema de deteccin no son los adecuados.

Un logaritmo se compone de dos partes: la mantisa (est en las tablas de logaritmos), que se coloca a la derecha de la coma del decimal, y la caracterstica, que se coloca a la izquierda de la coma del decimal. La mantisa da el antilogantmo. o el nmero del que es el logaritmo. La caracterstica identifica la coma del decimal en el anlilogaritmo. Los logaritmos simplifican los clculos matemticos. Para hallar el log de 768 se procede as: Caractersticas (los dgitos a la izquierda de la coma decimal menos uno): 768 La caracterstica es: 2 La mantisa (de la tabla de logaritmos) = 0,8854 El log de 768 = 2.8854 Por ejemplo: 1. Para multiplicar dos cifras o ms. primero aadir sus logaritmos y despus buscar el antilogaritmo (el antilogantmo es el nmero que corresponde a un log). 2. Para dividir, primero restar los logaritmos y despus buscar el antilogaritmo. 3. En las raices y en los exponentes fraccionados, primero multiplicar el log por el exponente fraccionado y luego buscar el antilogaritmo (muchas calculadoras cientficas hacen esta funcin). Ejemplos: log (5.5 x 73) = log 5.5 + log 73 = 0,7404 + 1,8633 = 2.6037 antilogaritmo 2.6037 = 401.5 log 47,2 = log 47 - log 2 = 1,6721 - 0.3010 = 1.3711 antilogaritmo 1.3711 = 23,5 log 7 6 = 3/8 log 76 = 3/8(1.8808) = 1,4178 antilogaritmo 1.4178 = 26,2
3B

Clculo de los resultados


Los errores en la identificacin de muestras y pacientes, asi como los errores de transcripcin, pueden constituir grandes problemas, sin embargo hay que prestar la misma atencin a los errores aritmticos. Un breve repaso a las matemticas que el personal del laboratorio utiliza con ms frecuencia debera clarificar e identificar los principios que son esenciales en un trabajo exacto.

Cifras

significativas

En la suma, la resta, la multiplicacin y la divisin, el clculo de los datos debera retener tantas cifras significativas como las que estn contenidas en la cantidad que tiene el nmero menor de cifras significativas Ejemplo: La suma de 65.12 2.115 1.2222 68.4572 Respuesta: 68,46

Soluciones

acuosas

La concentracin de una solucin puede estar expresada como molaricad (M). normalidad (N) y peso-Volumen (p-v). Estas son concentraciones basadas en el volumen. Las soluciones basadas en el peso y expresadas como molalidad y peso,peso (p-p) se utilizan con menos frecuencia en el laboratorio (Burtis. 1994). La molaridad (M) es igual al nmero de moles de soluto por litro de solucin (solvente). A 1 g de peso molecular de una sustancia (GPM) se le denomina tambin 1 mol de la sustancia: 1 mol (1M) de agua (H,0) = 18,015 g de H 0 .
2

Potencias
La utilizacin de frmulas exponenciales nos permite calcular fcilmente cifras grandes o pequeas.

Mol = g/GPM Una solucin 1 -molar (M) contiene 1 mol de soluto por litro de solucin final. Molaridad = mol = G-I'GPM Un milimol (mmol) es 1/1.000 de un mol. mmol'l = mg'l/GPM Nmero de Avogadro = nmero de molculas por g-mol = nmero de tomos por g-tomo = nmero de iones por g-in = 6.023 x 1 0 " En la prctica, a un nmero de Avogadro de partculas (p. ej., 1 g-mol, 1 gtomo. o 1 g-on) se le denomina un "mol" sin tener en cuenta si la sustancia es inica, monoatmica o molecular en origen. Por esto, a 39.0 g de ion K- se le puede llamar un "mol", en vez de un "gramo-ion" Para hacer 1 I de una solucin de NaCI de 1M (PM = 58.5). se disuelven 58.5 g de NaCI en una cantidad suficiente (es) de agua para hacer 11.

y = 5 x 5 = 25 5 =1 5 ' = l V s ' = Vs=2,23


2 o

5*-5x10 5 x5 =5
5

-0,05

^ = ^ 2 5 = 2.92

Logaritmos
El logaritmo de un nmero es el exponenle que se debe aplicar a la base 10 para ampliar el nmero. Ejemplo: 10-' = 1.000. El exponente 3 es el logaritmo de 1.000, ya que 3 se aplica como exponente de 10 para es igual a 1.000. (el logaritmo de 1.000 a l a base 10es igual a 3)

34

SECCIN I

P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

Cuando se utilizan concentraciones pequeas, stas se expresan, frecuentemente, en milimoles por litro (1.000 mmol = 1 mol). Por ejemplo, para preparar 10 mi de una solucin de NaOH de 10 mmol (0.01 mol), se diluyen 4 mg de NaOH en 10 mi. La normalidad (N) es igual al nmero de equivalentes de gramos de soluto por litro de solucin y es dependiente del tipo de reaccin implicada (cidobase, oxidacin). El peso equivalente a un gramo de un elemento, o compuesto, es igual al peso molecular en gramos dividido por la valencia. Equivalentes en gramos = GPM,valencia 1N = Al nmero de equivalentes en gramos de soluto 1 de solucin Ejemplos: Ca (OH). (GPM = 74) Wt. equivalente = 74/2 = 37 1 mol = 2 equivalentes H SO, (GPM = 98) Wt. equivalente = 98 2 = 49 1 mol = 2 equivalentes
2

Soluciones

tampn

La teora de los tampones y su preparacin se desarrolla en el Apndice i Gomori (1955) presenta una descripcin ms detallada de diferentes soluciones tampones.

SEGURIDAD EN EL LABORATORIO Psicologa de la seguridad


La seguridad en el laboratorio concierne a todo el personal. Las lesiones afectan a la moral y amenazan la salud fsica y emocional de la persona que los sufre y de sus compaeros. Las lesiones son caras en trminos de prdida de das de trabajo y de salarios, de equipos daados y de tratamientos mdicos. Una persona lesionada puede estar ausente de su puesto de trbalo durante un perodo de tiempo indefinido y cuando se incorpora, a menuoo no puede trabajar con la mxima eficacia. Las medidas preventivas, como las que se practican en el laboratorio, son esenciales para el bienestar de los empleados. Estas medidas incluyen las revisiones de seguridad anuales, el adiestramiento contra desastres y la conciencia general suscitada por los empleados de mantener un ambiente de trabajo seguro. Mientras que la inexperiencia puede ser la causa de algunos accidentes, otros se pueden producir por ignorar los riesgos conocidos, prisa, descuido o preocupacin mental (no fijar la atencin o no concentrarse en lo que se tiene entre manos). Las exposiciones innecesarias a riesgos para la salud y para la seguridad se reducen con la orientacin adecuada a las reglas de seguridad, la revisin frecuente de estas reglas y la insistencia de la direccin en proporcionar pautas claras y un ambiente de trabajo seguro. Cada laboratorio debe asumir la responsabilidad de desarrollar planes de exposicin biolgica y qumica (procedimientos de acciones de respuesta) para la proteccin de los empleados (Gile, 1990.1992).

Por tanto, 1 equivalente (esto es. el peso equivalente) de un cido o de una base es el peso que contiene 1 g-tomo (1 mol) de hidrgeno reemplazable, o 1 g-ion (1 mol) de hidroxilo reemplazable. Para preparar 1 I de H.SO, 1N partiendo de cido sulfrico puro (96.2%) concentrado que tiene una gravedad especifica de 1.84, hay que llevar 27,7 mi de H S O a 1 I (la gravedad especfica = peso en ^ v o l u m e n en mi). El Apndice 1 contiene informacin til sobre varios cidos y bases que se utilizan normalmente en el laboratorio.
; ;

El peso/volumen por ciento (p/v %) es igual al nmero de gramos de un slido disuelto en solvente suficiente para llevar el volumen final a 100 mi. Una solucin de 10% de NaOH se prepara disolviendo 10 g de NaOH en agua suficiente para hacer un volumen final de 100 mi. Una solucin molal contiene 1 mol de soluto en 1 kg de solvente. La solucin molal se utiliza en determinados clculos quimicofsicos (p. ej., para calcular la elevacin del punto de ebullicin y la depresin del punto de congelacin). El peso'peso por ciento (p/p %) es igual al peso en gramos de un soluto por 100 g de solucin. Las concentraciones de muchos cidos comerciales se dan en trminos p/ %. Cuando las soluciones se diluyen aumenta el volumen y disminuye la concentracin: Concentracin A x volumen A = concentracin B x volumen B 5M de NaCI x 10 mi = 2M de NaCI x volumen B; respuesta: volumen B = 25 mi Para conseguir una solucin de NaCI 2M a partir de NaCI 5 M . aadir 15 mi de diluente a los 10 mi de NaCI 5M para obtener un volumen lotal de 25 mi.

Elementos biopeligrosos/precauciones universales


La propagacin del virus de la hepatitis B (VHB) y del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) ha centrado la responsabilidad en las organizaciones sanitarias para que protejan a sus empleados de las infecciones. En 1987. los centros de control de las enfermedades (CCE). impulsados por la preocupacin que despertaba el VIH, actualizaron sus "Pautas para las precauciones de aislamiento en los hospitales" de 1983 (Garner, 1983) con la publicacin de las "precauciones universales", que recomienda que se utilicen coherentemente todas las precauciones con los fluidos corporales y con la sangre de todos los pacientes, sea cual sea el estado de la infeccin que portan en su sangre (recomendaciones e informes de los CCE, 1989). Estas pautas estn destinadas a minimizar las exposiciones ocupacionales de los empleados. La administracin de salud y seguridad ocupacional (ASSO) define a las exposiciones ocupacionales como 'una prevencin razonable a los contactos de la piel, de los ojos, de la membrana mucosa o de la parenteral, con la sangre u otros materiales potencial mente infecciosos que se pueden producir durante la ejecucin de las funciones de los empleados" (registro federal. 29CFR, 1910.1030, 1992). La sangre y la mayora del resto de fluidos corporales, incluyendo el semen, las secreciones vaginales, el fluido pericrdico. el fluido peritoneal, el fluido sinovial, el fluido pleural, el fluido amnitico. la saliva, las lgrimas, el fluido cefalorraqudeo, la orina y la leche del pecho de todos los pacientes, pueden ser considerados potencalmente contagiosos del VIH, del VHB. del VHC y de otros patgenos portados por la sangre (NCCLS, publicacin M29-T2.1991). A esto hay que aadir que tambin pueden ser considerados potencialmente contagiosos cualquiera de los tejidos no fijados, rganos o portaobjetos con frotis de sangre. Las precauciones incluyen la utilizacin de barreras adecuadas, guantes, batas largas, batas de laboratorio, mascarillas y gafas, que se deben usar para prevenir la exposicin de la piel y de la membrana mucosa cuando se espera tener contacto con la sangre u otros fluidos corporales de cualquier paciente. Cada laboratorio debe tener los procedimientos y las polticas adecuadas para los peligros biolgicos y desarrollar programas para el uso interno del laboratorio (Gile. 1992). Tambin se deben pasar los correspondientes controles mecnicos (de aparatos o de equipos para minimizar o eliminar re;-

cidos, lcalis y pH
En las soluciones acuosas una molcula de cido produce iones de hidrgeno (protones); un lcali los acepta. A temperatura ambiente en agua pura: [H-] = [OH] = 1 x 1 0 ' m o l a r En lodas las soluciones acuosas, tanto acidas como alcalinas: Kw [ H - ] x [ O H ] = 1 0
7 4

En una solucin de cido. [H-] es mayor que 1 0 mol. En una solucin alcalina. [ H ] es menor que 1 0 mol. El pH es el exponente que se debe aplicar a 10 para obtener el valor de 1/H*. Esto es. pH = log, 1'H0

Cuando el pH es 1: H> es 10-' y OH es 1 0 2; 1 0 * 10- 4;10 10' 6; 10* 1 0 10; 1 0 1 0 - * 13; 1 0 * 10/'
4 a ,0

13

Un cambio de una unidad de pH indica un cambio de 10 veces en la concentracin de H-.

CAPTULO

LABORATORIO CLNICO: ORGANIZACIN, OBJETIVOS Y PRACTICA

35

gos) y de los escudos, de los recipientes cortantes o puntiagudos, de las campanas para riesgos biolgicos, de los recipientes de cubo de centrfuga, de los aparatos de pipeteo mecnico y de los respiradores de aire, cuando sea conveniente. Mientras que muchos laboratorios obligan al uso de los guantes cuando se realizan extracciones de sangre, las recomendaciones de la OSHA establecen que los guantes son necesarios cuando el sanitario tiene cortes u otras heridas abiertas en la piel, cuando prev que se va a contaminar las manos, cuando realiza punciones en la piel o durante el aprendizaje para hacer extracciones (correspondencia de la OSHA, 1991). La utilizacin de los guantes puede ser necesaria en todos los dems procedimientos para hacer extracciones, si as est establecido por la poltica local. Los sanitarios deben lavarse las manos despus de quitarse los guantes, despus de cualquier contacto con sangre o con fluidos corporales o despus de estar con un paciente y antes de estar con otro. Se desaconseja lavar o reutilizar los guantes, ya que los microorganismos que se adhieren a los guantes son difciles de eliminar (Doebbeling. 1988). Hay que quitarse todo el equipo de proteccin que potencialmente pueda estar en contacto con material infeccioso, incluidas las batas, antes de salir del laboratorio y no se deben llevar nunca a casa o fuera del laboratorio (como para comer o en las horas de descanso). Muchos laboratorios obligan a que se utilice una segunda bata cuando se realizan extracciones fuera del laboratorio. Las batas de laboratorio se deben lavar all mismo o en lavanderas profesionales. Se debe prohibir comer, beber, fumar, aplicarse cosmticos y tocar las lentes de contacto dentro del rea de trabajo del laboratorio. Es de gran ayuda para los empleados saber cules son las reas designadas como lugar de trabajo del laboratorio y cuales no (p. ej., las oficinas, las salas de conferencias, el vestbulo). Los agentes infecciosos se pueden inactivar mediante tcnicas de esterilizacin convencionales, como la esterilizacin por calor (a 250 C durante 15 minutos), con xido de etileno (de 450 mg/l a 500 mg/l a de 55 C a 60 C), con glutaraldehido al 2%, con perxido de hidrgeno al 10%, con formaldehdo o con hipoclorito al 5,25% (leja). Una solucin al 10% (v/v con agua del grifo, hecha diariamente) de lejia casera comn es un desinfectante muy efectivo y econmico y que inactiva al virus de la hepatitis B en 10 minutos y en 2 minutos al VIH (NCCLS GP17A, 1996). El prelavado elimina las cantidades concentradas de protenas, lo cual es necesario para conseguir una descontaminacin efectiva. Adems, todas las superficies del laboratorio deben estar hechas de materiales no porosos para limpiarlas y descontaminarlas con facilidad.
S 3

Bajo las regulaciones de la OSHA y a menudo de las leyes estatales, los hospitales y los laboratorios estn obligados a llevar un inventario de todas las sustancias peligrosas que se utilizan en el lugar de trabajo. La naturaleza peligrosa de los productos qumicos puede estar determinada en base a las evaluaciones hechas por los fabricantes, que estn resumidas en el MSDS. Para cumplir con estas regulaciones, la direccin debe mantener y actualizar su inventario de productos quimicotxicos peridicamente y comunicar los riesgos a los empleados. La comunicacin se puede llevar a cabo por 1) la colocacin de etiquetas y seales de advertencia en los recipientes, 2) la informacin a los empleados de las responsabilidades de la direccin e instruir a los empleados respecto a la naturaleza de los productos qumicos peligrosos y a manipularlos con seguridad y 3) el desarrollo y la aplicacin de un programa por escrito de comunicacin de riesgos (esto es, facilitar a los empleados las HDSM si lo piden). El programa debe especificar 1) cmo ha cumplido la direccin con sus obligaciones y 2) el derecho de los empleados a pedir y recibir toda la informacin concerniente a los riesgos de las sustancias txicas en el lugar de trabajo y a no sufrir represalias por ejercitar este derecho. El empleado puede rehusar a trabajar con, manipular o tener riesgos de exposicin a una sustancia txica sobre la que haya solicitado informacin, pero no de la que no haya recibido contestacin por escrito (en 72 horas despus de ser recibida por la direccin).

Ley de los americanos con discapacidades


La ley de los americanos con discapacidades (LAD) de 1990 (Departamento de Asuntos Nacionales, 42 USC2.101: 12.111, 1992, Washington, DC) fue promulgada el 26 de enero de 1992. Esta ley prohibe la discriminacin en el trabajo de las personas cualificadas con discapacidades, tanto en los sectores pblicos como en los privados. Las personas que buscan un trabajo especfico deben poseer las tcnicas adecuadas, la experiencia, el conocimiento y cualquier otro requisito relacionado con el trabajo y no pueden ser discriminadas basndose en la potencial discapacidad para desempear dicho trabajo. Esta ley protege a las personas con enfermedades mentales o fsicas que limiten de forma significativa una o ms de sus actividades vitales (andar, respirar, hablar, escuchar, ver, aprender y desempear actividades manuales). Protege a los aspirantes a un empleo y a los ya empleados. Estas discapacidades incluyen a las personas rehabilitadas de una drogodependencia, que sean portadores del VIH (o que vivan con una persona VIH positivo), que tengan cicatrices deformantes, que sean sordas, ciegas, alcohlicas, que tengan epilepsia, diabetes mellitus, dislexia. enfermedades mentales, con estrs o depresin, con sobrepeso, obesas o infrtiles. Segn esta ley. el empresario no puede preguntar acerca de la existencia, la gravedad o la naturaleza de la discapacidad, y hasta que no haya hecho una oferta de trabajo no puede pedir un examen mdico. Antes de hacer la oferta de trabajo, el empresario s puede preguntar si el candidato puede realizar ciertas funciones relacionadas con el empleo. Si un candidato revela voluntariamente una discapacidad y solicita unas adaptaciones razonables para desempear el trabajo antes de recibir la oferta, no es aconsejable hacer ms preguntas relativas al tipo de adaptaciones que puedan ser necesarias. El empresario, despus de hacer una oferta condicional, puede pedir un examen mdico y hacer preguntas relacionadas con la discapacidad, si es que se las hace tambin a todos los nuevos empleados que tengan la misma categora. A los empresarios, gerentes y supervisores se les responsabiliza de cualquier pregunta o acto inadecuado. La descripcin del trabajo debe ser especfica y slo debe contener los requisitos mnimos aceptables para desempear las funciones y deberes que se consideran indispensables para hacer el trabajo con o sin unas adaptaciones razonables. Las funciones esenciales son aquellas que si se eliminan de la descripcin del trabajo cambian la categora del mismo. La lista de los requisitos para el trabajo tiene que ser reestructurada para acomodar a un candidato que, por lo dems, est cualificado. Adems, uno tiene que identificar aquellas partes del trabajo que puedan ser ejecutadas por otros empleados. Sin embargo, aquellos cambios que originan excesivas dificultades para los empresarios relacionadas con los costes, grandes modificaciones o trastornos para el negocio pueden ser aceptados como exenciones. Los costes asociados a la mayora de las adaptaciones que esta ley ampara son, or-

Otra precaucin de seguridad es la vacunacin contra el VHB, y est recomendada por el comit asesor en prcticas de inmunizacin de los CCE, especialmente para los tecnlogos mdicos, flebotomistas y patlogos (NCCLS GP17A, 1996). La OSHA ordena que la direccin ponga esta medida a disposicin de los sanitarios con riesgo de exposicin ocupacional (Registro Federal 55, 29CFR. 1990). Los fabricantes de instrumentos y de reactivos tambin han hecho esfuerzos para ofertar productos diseados para reducir la exposicin del personal del laboratorio a la sangre o a los productos sanguneos que pueden causar el VIH. el VHB o cualquier otra infeccin.

Seguridad frente a la exposicin a qumicos txicos


La OSHA public en 1983 su "Estndar de comunicacin de riesgos" (Registro Federal, 29CFR, 1.910.1.200,1983) para minimizar la incidencia de las enfermedades ocupacionales relacionadas con los productos qumicos, instando a sus fabricantes a que evalen los riesgos de sus productos qumicos y a que desarrollen programas de comunicacin de riesgos para los empleados que estn expuestos a los productos qumicos peligrosos. Este estndar se dise para reducir los peligros a los que se enfrentan los trabajadores de estas fbricas cuando manipulan productos qumicos sin el conocimiento adecuado o, si conocen los riesgos fsicos y para la salud de estos productos, de las precauciones para manipularlos con seguridad y de los procedimientos de emergencia y de primeros auxilios. La OSHA (Registro Federal 56,1992) obliga a los laboratorios clnicos a que desarrollen y establezcan un programa de higiene de productos qumicos (Gile. 1990). Muchos estados han desarrollado tambin pautas individuales y regulaciones ordenando a los directivos que desarrollen y apliquen programas de informacin de productos qumicos txicos y de seguridad para sus empleados (p. ej la ley del derecho a saber del estado de Nueva York [Captulo 551, artculo 48. 12 NYCRR parte 820]).

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SECCIN I

PATOLOGA C L N I C A / M E D I C I N A DE LABORATORIO

Tabla 1-19 Trastornos traumticos acumulativos en el personal del laboratorio Trastornos S i n d r o m e d e l tnel d e l del c a r p o Enfermedad de DeQuervam Degeneracin de los d i s c o s y articulaciones Sntomas Compresin y a p r i s i o n a m i e n t o c a r p o d e l nervio d e s d e la mueca a la m a n o Inllamacin entre d o s t e n d o n e s d e l p u l g a r Estiramientos microscpicos, d e s g a r r o s o enmaraamientos Influidos o c a u s a d o s por Pipeteo repetitivo, utilizar el teclado, transcripcin Retorcer o apretar c o n fuerza, se da en los a y u d a n t e s de la m o r g u e Pequeas lesiones q u e se v a n a c u m u l a n d o por encorvarse repetidamente, por levantar p e s o o cualquier otra actividad normal Exposicin p r o l o n g a d a a la vibracin, q u e se intensifica c u a n d o se e s t a e x p u e s t o al Irio Pipeteo repetitivo, utilizar el t e c l a d o , transcripcin Pipeteo repetitivo La p r o v o c a los movimientos de cortar/rasgar, est a s o c i a d a c o n el uso de instrumentos afilados, c o m o las tijeras de las autopsias

Sindrome d e R a y n a u d Tendinitis Tendosinovitis D e d o e n gatillo del d e d o

Daos en los v a s o s sanguneos a c t i v i d a d normal Inllamacin d e l tendn Inflamacin o lesin de la v a i n a sinovial Creacin de fisura en el tendn llexor

M o d i f i c a d a de Gile T: Ergonomics lor the medical laboratory. Clim Lab Manage Rev 199-1 8 5-18. c o n p e r n i s o

malmente. bajos. Las valoraciones esliman que el 2 1 % de las adaptaciones no cuestan nada y que el 4 9 % cuesta menos de 500 dlares (Lark. 1999). Antes de hacer cualquier oferta de trabajo es esencial que la documentacin detallada de las descripciones exactas del trabajo que identifican las funciones esenciales y los estndares de ejecucin est en orden y sea compartida por el interesado. La conformidad en el proceso de contratacin, en el que se utilizan preguntas y estndares establecidos durante la entrevista, protege tanto a los empresarios como a los empleados.

refiere a que el paciente est de acuerdo con y comprende la naturaleza de las mediciones o exmenes que se le van a hacer, qu se har con los resultados y qu se har con las muestras. Por lo general, el consentimiento para una simple venipuntura est implcito cuando el paciente ingresa en el hospital o solicita la atencin de un mdico o sanitario para hacerse procedimientos rutinarios. Cuando se trata de procedimientos ms complejos, como afresis, punciones lumbares o medulares, aspiraciones con agujas finas u otras parecidas, se debe conseguir el consentimiento informado firmado por el paciente o por su tutor.

Trastornos traumticos acumulativos


Los peligros ergonmicos en el lugar de trabajo han sido consignados por la OSHA (Registro Federal 54(29). 1989: OSHA #3123.1991), que ha dado pautas que ayudan a evitar los problemas relacionados con el trabajo. Los desr denes traumticos acumulativos son un grupo colectivo de lesiones que involucra a los sistemas musculoesqueltico y nervioso o a ambos, en respuesta a torsiones repetidas durante largo tiempo, inclinaciones, estiramientos, o a posturas estticas (Riggle, 1991). Estas lesiones se pueden desarrollar por factores ambientales como las acciones repetitivas excesivas o constantes, la presin mecnica, las vibraciones, las fuerzas de compresin en los brazos, en las manos, en el cuello o en la espalda El error humano puede ser tambin un factor causativo cuando las personas se exigen demasiado a s mismas, por encima de sus lmites, o cuando los lmites de la productividad son demasiado altos. Algunos de los desrdenes traumticos acumulativos ms corrientes aparecen en la lista de la Tabla 1-19 (Gile. 1994). La prevencin es la llave para controlar estos desrdenes. Se debe fomentar la utilizacin de controles mecnicos, como los asientos ergonmicamente correctos, la altura de las mesas, los bordes acolchados (p. ej.. almohadillas para las muecas, para los codos) o aparatos de elevacin automticos. Se cree que varios ejercicios de manos, brazos, piernas, espalda y cuello pueden ayudar a reducir los problemas relacionados con la ergonoma (Prinz-Lubbert. 19961. Adems, para crear un ambiente de irabajo seguro, son esenciales la rotacin en el Irabajo. las modificaciones del lugar de trabajo, el adiestramiento y la orientacin adecuada y la formacin continuada de todos los empleados. Los costes que origina la puesta en prctica de los programas que ayudan a los empleados a trabajar y comprender la ergonoma estn justificados casi siempre. Las lesiones de espalda son la segunda causa ms corriente de absentismo laboral, por detrs del resfriado comn, y le supone a los empresarios un coste de hasta 16.000$ por caso en compensaciones (Prinz-Lubbert, 1996).

Confidencialidad
Los pacientes tienen derecho a una estricta confidencialidad sobre su salud, incluyendo los tipos de exmenes y mediciones del laboratorio y los resultados. Revelar cualquier informacin sobre un paciente debe estar autorizado por l mismo, especialmente a las entidades no sanitarias (p. ej., compaas de seguros, abogados, amigos del paciente). Las conversaciones y los documentos escritos relativos a cada uno de los resultados del laboratorio dei paciente deben estar limitados a las partes autorizadas e involucradas en el tratamiento. La violacin de la confidencialidad, incluso si es sin querer, puede terminar en un pleito contra instituciones o personas. Los beneficios de la con fidencialidad relativa a los pacientes con el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) o los anlisis de sangre de VIH positivo se han traducido en una legislacin especifica que se aplica en muchos estados para garantizar la proteccin de estos pacientes y de sus familias. Las violaciones de la confidencialidad por parte de los empleados, frecuentemente, son la causa de acciones disciplinarias severas, incluyendo el despido.

Cadena de custodia
La cadena de custodia atae a cualquier procedimiento o muestra que necesita un seguimiento detallado de su integridad y manipulacin, desde el momento en el que se recoge la muestra hasta que se analiza y se registra (Chamberlain. 1989). Los casos que ms frecuentemente precisan esle nivel de documentacin son las evaluaciones del laboratorio, que incluyen los niveles de alcohol, los niveles de drogas varias, otros ensayos toxicolgicos, las muestras recogidas en vctimas de violacin para hacer anlisis de paternidao o los tejidos de casos presentados por el examinador mdico. El Instituto Nacional para el Abuso de Drogas (INAD) ha desarrollado unas guas directivas de obligado cumplimiento para los programas federales de anlisis en el sitio de trabajo. En la Tabla 1 -20 se muestra uno de estos formularios.

IMPLICACIONES MEDICOLEGALES Consentimiento


El mayor riesgo de responsabilidad para los laboratorios es el de obtener el consentimiento informado del paciente. El consentimiento informado se

GESTION FINANCIERA
La sanidad es un negocio, el segundo detrs del presupuesto de defensa en relacin al producto nacional bruto (PNB) (Fine. 1998). Como en cualquier otro, una buena gestin fiscal es decisiva para el xito y la longevidad de esle

CAPTULO 1

L A B O R A T O R I O C L N I C O : O R G A N I Z A C I N , OBJETIVOS Y P R C T I C A

37

Tabla 1 20

Formulario de cadena de custodia N o m b r e d e l hospital Calle Ciudad Director de los laboratorios

Nombre del paciente Nmero de ID: Mdico q u o h a c e la peticin: Tipo de muestra Cantidad r e c o g i d a Color de extraccin Nombre en letras de imprenta Extrada por Presenciado por Recibido por Recibido por Recibido por Anlisis elecluado por Disposicin de la muestra Director del laboratorio o D e l e g a d o

Fecha Localidad

Firma

Fecha

Hora

Fecha:

negocio. El suministro de tos servicios del laboratorio es un negocio que necesita que los gestores tengan un buen conocimiento de cmo se aplican las finanzas a los aspectos tcnicos de las condiciones externas del laboratorio. Los cambios en cmo se administra y se paga por la sanidad en respuesta a las demandas del gobierno, de las compaas de seguros y del pblico han establecido unos estndares contables y un escrutinio meticuloso de cmo se gasta el dinero. Los laboratorios son vistos con frecuencia como centros que generan gastos

debido a las rdenes reguladoras gravosas, a los reembolsos firmemente reducidos y a la gestin de tos contratos de cuidados restrictivos, en vez de como un ncleo de competencia en la infraestructura mdica del sistema sanitano El director y el gerente tienen la responsabilidad de trabajar juntos para hacer del laboratorio una fuente de ingresos. En esta seccin se explican algunos conceptos fundamentales. Los trminos utilizados con ms frecuencia aparecen en la Tabla 1 -21 y sern de gran ayuda cuando se hable de finanzas.

Tabla 1-21

Trminos de negocios corrientes Definiciones Dinero q u e se d e b e a los p r o v e e d o r e s por c o m p r a s Dinero q u e se le d e b e al laboratorio por los servicios prestados Pasivo + recursos p r o p i o s E s t a d o de c u e n t a s financiero q u e muestra el activo, el p a s i v o y los recursos propios Planes financieros para un perodo de t i e m p o d e t e r m i n a d o y luturo, q u e sirve c o m o punto de referencia Entradas - d e s e m b o l s o s La generacin de dinero, positiva o negativa, durante un p e r i o d o de t i e m p o d e t e r m i n a d o Categoras en las q u e se registran las t r a n s a c c i o n e s c o m e r c i a l e s A u m e n t o del haber, e s t o es, ingresos A u m e n t o del a c t i v o , e s t o es. g a s t o s D e s c e n s o en el valor de un activo d e b i d o a la e d a d o al u s o durante un periodo de tiempo G a s t o s d i r e c t a m e n t e relacionados c o n la produccin de un p r o d u c t o o servicio C a d a transaccin se c o n t a b i l i z a d o s v e c e s , c o m o un haber y un d e b e para garantizar su b a l a n c e El total de activos m e n o s el p a s i v o E m p l e a d o a s a l a r i a d o q u e no est sujeto a la Ley Federal de estndares de trabajo (sin horas extras) G a s t o s q u e se p r o d u c e n en el m a n t e n i m i e n t o de toda la operacin p e r o q u e no se p u e d e n atribuir d i r e c t a m e n t e a la produccin A c t i v o s q u e tienen valor a l a r g o plazo Valor neto actual Valor a c t u a l de los r e c u r s o s g e n e r a d o s m e n o s la inversin inicial Si el valor es positivo, o c e r o , quiere decir q u e el p r o y e c t o es a c e p t a b l e El nmero de aos q u e se t a r d a en d e v o l v e r una inversin, se c a l c u l a d i v i d i e n d o la inversin total e n t r e un nmero l i j a d o de aos Valor actual: La c a n t i d a d q u e se e s p e r a recibir en el luturo si se ha invertido a un rendimiento reseado (el r e n d i m i e n t o anual m u l t i p l i c a d o por el inters d e l valor a c t u a l ) Recuperacin de la inversin: El c i e n p o r c i e n de la c a n t i d a d a n t i c i p a d a en la inversin

Trminos Cuentas a pagar Cuentas a c o b r a r Activos Balance Presupuesto Recursos g e n e r a d o s Recursos g e n e r a d o s Grfico de c u e n t a s Haber Debe Depreciacin Gastos directos Tenedura de libros por p a r t i d a d o b l e Recursos propios Empleado exento Gastos indirectos Pasivo VNA Periodo do devolucin Beneficios VA RDI

38 Tabla 1-22

SECCIN

P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

Activo, pasivo y recursos propios Activo

~ Pasivo

r~~;

-~ Recursos propios Recursos del propietario Recursos de la s o c i e d a d R e c u r s o s de la corporacin

Caja Electos-T. fondos d e l m e r c a d o monetario Contabilidad d e d e u d o r e s Materiales del laboratorio y reactivos Equipamiento Partidas p a g a d a s por a n t i c i p a d o (seguros. material de oficina, solicitudes, etc.) Edificios, solares

Cuentas a p a g a r Efectos a p a g a r Crditos c o n Hipoteca G a s t o s a c u m u l a d o s (nminas, p a g o s d e v a c a c i o n e s , alquiler, seguros) D e d u c c i o n e s en las nminas, ( S e g u r i d a d Social, impuestos, etc.)

Balances, cuenta de prdidas y ganancias, recursos propios y flujo de efectivo


Un balance resume el activo, el pasivo y los recursos propios no fijos de un negocio en cualquier momento dado (esto es, lo que se tiene y lo que se debe). En la Tabla 1-22 aparecen las partidas ms corrientes que estn clasificadas segn los tipos de activos, de pasivos y de los recursos propios. Esto es un estado de cuentas del balance o una "instantnea" de la situacin financiera actual y se puede utilizar como base para confeccionar un presupuesto (Tabla 1 -23). La frmula bsica para estas transacciones es: activo = pasivo + recursos propios El estado de cuentas de prdidas y ganancias (estado de cuentas P&G: estado de cuentas de explotacin o estado de cuentas de ingresos'gastos) describe el xito o el fracaso de cualquier esfuerzo empresarial. El PSG es una instantnea que proporciona un visin general de las transacciones financieras durante un periodo de tiempo determinado. Los ingresos de explotacin son los pagos recibidos por la fabricacin de un producto o por suministrar un servicio. Los ingresos que no son generados por la explotacin pueden provenir de varias fuentes, donaciones, subsidios, acciones y de otros fondos de inversiones o de contratos con colegios por dar clases. El beneficio (o ganancias) se calcula restando los gastos a los ingresos. Los ingresos netos son los beneficios despus de impuestos. Los recursos propios, tambin denominados como "valor contable", "valor neto del activo", "activo neto" o "ttulos de los accionistas", se describen como activo menos pasivo. Los recursos propos incluyen cualquier beneficio pasado que no haya sido cargado y cualquier activo actual que haya sido acumulado. El flujo de efectivo es para cualquier perodo de tiempo determinado y debe ser una cantidad adecuada para cubrir los gastos durante ese tiempo. El flujo de efectivo puede ser definido como ingresos (cobros en efectivo) menos desembolsos (pagos en efectivo) (Finney, 1994). Siempre es deseable que el flujo de efectivo sea positivo, pero habr momentos en que no lo sea. Esto puede producirse cuando se necesita una cantidad de dinero considerable para un desembolso inicial, para la compra de material, para pagar el seguro anual o para cualquier otro pago fijo similar. Los desembolsos en efectivo que se conocen de antemano se deben incluir cuando se confecciona un presupuesto. Los presupuestos se confeccionan para el siguiente ao fiscal y hay que tener una visin retrospectiva de las prcticas comerciales y proyectar cmo podran aplicarse en el futuro. Para realizarlos, hay que hacer conjeturas basndose en los datos existentes y en los supuestos derivados de la experiencia y del conocimiento de cmo responder su negocio a su entorno actual. Las conjeturas se basan en las evoluciones estacionales, en los ingresos mximos y mnimos mensuales y en las condiciones del mercado (Thomsett, 1988). El presupuesto refleja el estado de cuentas de prdidas y ganancias (estado de resultados de explotacin), el balance y el flujo de efectivo (Finney, 1994;Travers, 1994). Los presupuestos deben contar con las diferencias estacionales. En un laboratorio, el volumen de anlisis es el principal factor de evolucin. Cuando se examinan las evoluciones en dicho volumen, es importante tener en cuenta el nmero de das por mes (esto es, febrero frente a marzo) o el nmero de das laborables en un mes determinado. Cuando se confecciona un presupuesto se debe tener en consideracin y contar con los das de vacaciones, las fiestas, las enfermedades no programadas y otras variaciones estaciona-

les. Y hay que destinar otras partidas, incluidas las provisiones contractuales, cuyos pagos se hacen en momentos diferentes del ao (pagos trimestrales, semestrales y anuales); las tendencias del gasto, donde se programa el supervit y el dficit; el cubrir posibles plazas vacantes y los cambios conocidos en los reintegros de terceros pagadores.

Contabilidad de costes
La mayora de los hospitales son instituciones sin nimo de lucro (Fine, 1998). Sin embargo, los ingresos que genera el laboratorio contribuyen, muy frecuentemente, a sostener financieramente a aquellos servicios del hospital que no los generan. Durante los ltimos aos, y debido a las variaciones en el pago de reintegro, muchos laboratorios se han convertido en centros de gastos. Esta valoracin de los laboratorios de hospital no reconoce el impacto hacia abajo de los costes en la atencin de un paciente de las decisiones mdicas basadas en los resultados, precisos, exactos y rpidos del laboratorio. Hay que plantearse cuestiones importantes como los resultados de los

Tabla 1 -23 Ilustracin de un balance 1999 Activos Activos actuales Efectivo Contabilidad d e d e u d o r e s Otros Inventario G a s t o s p a g a d o s por a n t i c i p a d o Total de activos actuales Propiedades y equipamientos Solares Edificios Equipamientos Construccin Tolerancia de depreciacin Total de propiedades y equipamiento Otros activos Inversiones Total de activos Pasivo Pasivos actuales Contabilidad de deudores Construccin Anticipos Prestamos a p a g a r Gaslos acumulados D e d u c c i o n e s en nminas Total de pasivos actuales Hipoteca Crditos Total del pasivo Ingresos d e m o r a d o s Balance de fondos Total 1998

250.000 1 990 900 270 000 375.500 125.000 3 011 400 470.000 9 100.000 550.000 850 000

200.000 1.200.600 225000 325000 97 000 2.047 600 450 000 8.400.000 490.000 600 000 9 940 400 650.000 9.290.000 90.000

10.970.000 700.000 10.270.00 125 0 0 0 13.406.400

1 1 4 2 7

770.000 940.000 190.000 295.800 1.300.000 3.495.800 8.500.900 1.284.000 13.280.700 125.700 13.406.400

725 000 900.000 60.000 250 000 1 200.000 3.135.000 7 690.000 507.600 11.332.600 95.000 11.427.600

CAPTULO

LABORATORIO CLNICO:

O R G A N I Z A C I N , OBJETIVOS Y PRACTICA

39

pacientes y los costes globales del tratamiento, la continuidad del tratamiento con reembolsos fijados, la duracin de la estancia (DDE) y entre (antes' despus) la atencin al paciente en el hospital. La intrusin de la atencin gestionada dentro de la sanidad tambin ha contribuido en las reducciones de los costes, dando como resultado la discontinuidad en la atencin al paciente, y ha instalado un espritu de competitividad que antes no exista en el entorno del laboratorio. Es esencial que los laboratorios sepan cules son sus costes y que se aseguren de que los cargos cubren adecuadamente esos costes. Los costes se dividen en dos grupos: costes directos y costes indirectos. Los costes directos tienen que ver con la produccin de un producto especfico, como el equipo, la mano de obra, los suministros, la renta y las utilidades. El mayor componente de los costes directos es la mano de obra, que representa del 50% al 70% del total de los costes. Los costes indirectos son los que van asociados a los gastos globales de funcionamiento que se necesitan para poder funcionar pero que no estn relacionados especficamente con ningn anlisis o producto. Por ejemplo, la depreciacin del edificio, los seguros, los gastos de correos, las utilidades, las ventajas para los empleados y otros servicios que sirven de soporte a la organizacin pero que no estn directamente relacionados con la fabricacin del producto (personal, nminas, instalaciones). Los costes indirectos se contabilizan por departamento, basndose en el porcentaje de utilizacin de ese servicio por ese departamento. Los costes del departamento por personal o nminas se pueden distribuir en base al nmero de EJC en ese departamento. Otras actividades, como los servicios de las instalaciones, se basan en los metros cuadrados del departamento. Los costes se dividen en cuatro categoras (Cleverley, 1989): variables, fijos, semifijos y semivariables. Los costes variables son los que aumentan (o disminuyen) en base al rendimiento del producto. A la vez que aumenta el volumen de los anlisis disminuyen los costes de los materiales. Los cosfes lijos no cambian en relacin al volumen. Sin embargo, durante un perodo de tiempo los costes fijos pueden cambiar debido a cambios estratgicos o a la planificacin. Como, por ejemplo, construir un edificio nuevo o aadirle espacio al laboratorio por la expansin del negocio. La depreciacin del o de los edificios del laboratorio cambia, as como las necesidades de personal. Se puede necesitar mas personal de direccin con costes adicionales de salarios. Los costes semifijos cambian de manera progresiva. Cuando el volumen de los anlisis aumenta hasta un cierto nivel, se puede hacer necesaria la compra de ms instrumentos o la contratacin de ms personal tcnico o de oficinas. Los costes semivariables se producen por la combinacin de costes variables y fijos. Los costes de servicios pblicos pueden ser un ejemplo. Este tipo de costes, generalmente, permanecen estables durante un periodo de meses o de estaciones. Sin embargo, segn aumenta la carga de trabajo se originan cambios en la instrumentacin o si se implanta un segundo turno de trabajo habr ms consumo de energia elctrica, de agua y de calefaccin o aire acondicionado. Si bien los costes histricos son tiles para confeccionar un presupuesto se deben revisar otros costes que pueden prevenir en el futuro (Cleverley, 1989). Los costes evitables son los que se pueden suprimir eliminando o reduciendo una actividad especfica, como clausurar camas de hospital (as se reduce la carga de trabajo y los costes de materiales). Los costes perdidos no se ven afectados, por lo general, por los cambios en las actividades o por otras decisiones relacionadas con la reduccin de la carga de trabajo. Como ejemplo sirven los seguros para los errores mdicos o la mala prctica. Este es casi siempre un coste fijo. Sin embargo, los cambios en las operaciones como las disminuciones de volumen significativas pueden producir reducciones en los tipos de primas. Los costes diferenciales son el resultado de aplicar una propuesta alternativa que tenga un impacto significativo en los costes totales. Por ejemplo, cuando se le aade un ala a un hospital cuya depreciacin est fijada pero que incrementa la superficie de la instalacin. Los costes ocasionales se producen cuando se ulthza un activo existente de una manera distinta a la que estaba destinado originalmente. Por ejemplo, el solar que actualmente sirve como aparcamiento se puede utilizar para construir un nuevo edificio de ciencia forense. Si el terreno se compr hace veinte aos por un milln de dlares pero hoy vale 25 millones de dlares, el coste ocasional ser de 25 millones de dlares. El anlisis del coste de una prueba es el primer paso para determinar los cambios en cualquiera de las pruebas especficas del laboratorio. Hay dos

mtodos para hacer el anlisis del coste de una prueba El coste directo se basa en el baremo de facturacin, que es una lista de los costes por categoras. Estas categoras pueden ser nicas en un grupo de costes especial (p. ej.. muebles de oficina) o de descripciones ms diversas, como el equipo. El segundo mtodo es de coste total, que es un proceso que incorpora los costes directos e indirectos. En la Tabla 1-24 se puede ver el ejemplo de un anlisis del coste de una prueba. Ya que se contabiliza cada uno de los pasos y materiales que se utilizan para hacer una medicin especfica en el laboratorio, este mtodo suele ser el ms exacto. Sin embargo, es en el que ms tiempo se gasta para hacerlo, especialmente en los laboratorios que tienen un men de pruebas extenso. En este anlisis del coste de una prueba, para el supervisor y para los tcnicos, se utiliza el salario medio. En este salario se pueden incluir los beneficios complementarios que casi siempre oscilan entre el 15% y 2 0 % del salario base. Esta media tiene en cuenta la diferencia de salarios (debido a la antigedad del personal), la contratacin de personal o las bajas y la reasignacin de la plantilla. Las unidades de carga de trabajo (1 unidad de carga de trabajo = 1 minuto) se utilizan para contabilizar el tiempo real que lleva hacer un ensayo (College o Americam Patologists. 1996). En los exmenes del laboratorio en los que el anlisis manual es una parte significativa del proceso, se debe tener en cuenta la curva de aprendizaje asociada a la ejecucin del ensayo y en cmo puede influir para establecer un punto de referencia (Kotler, 1984). Se sabe que la productividad de los tcnicos experimentados es mayor que la de los inexpertos. Por tanto, cuando se establece un criterio de la carga de trabajo que se utilizar para calcular los costes del laboratorio hay que tener en cuenta el nivel de experiencia. No se incluyen los tiempos de centrifugacin, incubacin, ni otros tiempos no directamente productivos. La estimacin del tiempo medio que se necesita para un solo anlisis se puede determinar cuando se utilizan instrumentos capaces de procesar mltiples pruebas de una sola muestra. En el coste del anlisis se deben incluir cada articulo, reactivos y otros materiales que sean necesarios para el ensayo (p. ej.. puntas de pipeta, papel, portaobjetos, etc.). La compra de equipo se debe amortizar en un periodo de tiempo predeterminado (normalmente de cinco a diez aos, dependiendo de la tecnologa) El alquiler es ms adecuado all donde se espera que la tecnologa pueda producir cambios significativos en la metodologa. El coste del alquiler de los equipos se contabiliza mientras dura el contrato. Otro mtodo sera utilizar un proceso de renta de reactivos, por el que uno se compromete a comprar los reactivos de un vendedor especifico mediante un contrato temporal. Como parte del contrato, el vendedor se compromete a suministrar la instrumentacin. Esta es una manera excelente de renovar la instrumentacin cuando no se dispone de capital y se necesita acceder a los ltimos avances tecnolgicos. Los costes de los controles y de los estndares se contabilizan dividiendo su coste anual entre el nmero total de los anlisis que se hacen al ao, y as se calcula el coste por test. Luego se aaden los costes indirectos y se obtiene el cosfe total por test. A esto se le aade un margen de beneficios marcado del 10% al 20% para calcular lo que finalmente hay que cargar y el margen de utilidad (ingresospagos menos gastos).

Anlisis del equilibrio


El anlisis del equilibrio (AE) se hace cuando se compran nuevos equipos o se incorpora un ensayo nuevo al men. Este anlisis muestra la cantidad de ensayos que se necesitan basado en los ingresos generados y que sern iguales a los costes totales de hacer ese test. En este punto es donde no hay perdidas ni ganancias. En la Figura 1-5 se muestra un anlisis del equilibrio sencillo. La frmula de este anlisis AE es:
AE

costes fijos cargo/unidad - costes variables

Ejemplo (vase Figura 1-5): 10.000 dlares 50,50dolares-50.00dlares "

2 0 0 0 0 p r u e b a S

Por lo que se deben realizar 20.000 pruebas a 50.50 dlares por test para cubrir los costes lijos y los variables.

Tabla 1-24

E j e m p l o d e u n f o r m u l a r i o d e anlisis d e c o s t e s Fecha Salarlos 42,506 $ 66.74 $ 4,0 1,248.000.0 274.436 0.24 S Coste/pkq Maqnitud/pkq Coste/unidad 0.96$ N utilizado Coste/anlisis 4,46: WLU o n. test
c

T i p o de anlisis RELLENAR LOS ESPACIOS S O M B R E A D O S Costes directos Salario m e d i o c o n c o m p l e m e n t o s d e l tcnico Salario m e d i o c o n c o m p l e m e n t o s del supervisor U n i d a d e s de c a r g a de trabajo (en este anlisis) U n i d a d e s de c a r g a s de trabajo (anual, total de la seccin) n. Anlisis facturables (este anlisis) Mantenimiento de olicina / Registros Suministros y materiales

CPT Salario/WLU 0.34 $ 0.53$ Coste/anlisis


1 .361

Total C Ms coste laboral

2.14 I

Reactivos y estndares Diluente 1 Diluente 2 Limpiador Equipamiento Corlador izclad Control de calidad

Coste/pkg

Magnitud/pkg

Coste/unidad

N.'utilizado

Coste/anlisis

controles/ao 1.095

Coste/ao 1,500$

Coste/anlisis 0,005 $ 0,005$ 0,005 $ Coste/anlisis 0.05! 0.05 $ 5.36 :

0.016 S

Costes varios Contrato de servicios Otros Total directos Costes directos Patologia/costes administrativos Gastos generales del Hospital Total directos Total directo y total indirecto M a r g e n (margen d e beneficio m a r c a d o 2 0 % C a r g o final

Coste/ao 1.000$

CosteA/VLU 0.33 $ 0.24 $

Coste/anlisis 1.32 $ 0.96$ 2.28 : 5,36$ 1.07 $ 6,43 $

CAPTULO 1

LABORATORIO CLNICO: ORGANIZACIN, OBJETIVOS Y PRCTICA

41

25k S

N . " d e anlisis ( a i miles) Figura 1-5. Anlisis de equilibrio. Tabla 1-25 Cdigos y p r o c e d i m i e n t o s en l o s q u e i n t e r v i e n e n l o s patlogos A p l i c a c i o n e s d e l o s cdigos C o m p o n e n t e s tcnicos y profesionales Codificacin i C D - 9 (Clasificacin Internacional de las E n f e r m e d a d e s , revisin 9 , M o d i f i c a c i o n e s Clnicas [ICD-9-CM]) Codificacin S N O M E D ( N o m e n c l a t u r a Sistematizada d e M e d i c i n a H u m a n a y Veterinaria) Codificacin p a r a la certificacin Codificacin TPA
3

parntesis que aparecen en los cdigos TPA en el libro de cdigos, ya que ayudan a comprender los descriptores (las descripciones slo para ese cdigo) o conducen al cdigo correcto o ayudan a definir la dimensin de la definicin utilizada. La patologa anatmica incluye los exmenes posmortem (autopsia), la citopatologia y la patologa quirrgica. Los procedimientos de los exmenes posmortem estn enumerados en los cdigos TPA del 88.000 al 88.099 e incluyen todos los procedimientos de necropsias (autopsias). Estos cdigos le permiten al patlogo que hace la necropsia indicar el nivel de complejidad de la misma y el de aquellos procedimientos efectuados como parte de la autopsia solicitados por un forense o por un investigador. Estos cdigos son particularmente tiles para los hospitales que hacen exmenes forenses como un servicio a otros estamentos sanitarios; debido al descenso en el nmero de autopsias en todos estos aos se hace dificil. financieramente, mantener una morgue moderna y segura. Estos cdigos pueden ser tiles para facturar cuando este servicio est fuera de cobertura. Los cdigos TPA para la citopatologia van del 88.104 al 88.199. Estos servicios incluyen la citologa bsica de fluidos, frotis ginecolgicos y no ginecolgicos y el ANF. Los anlisis de citometra de flujo y de ciclo celular/ADN han estado tradicionalmente incluidos en este grupo, aunque se han convertido en entidades bien definidas por ellos mismos. Los frotis de citopatologia de fluidos estn codificados con los nmeros 88.104. 88.106, 88.107 u 88.108 y estn divididos en si se hacen directamente de un fluido corporal o si se utiliza un mtodo de filtro. Ambos mtodos se pueden emplear, especialmente si se utiliza la tcnica de concentracin. Tambin se dispone de cdigos adicionales para la citopatologia forense y para la identificacin de cromatina sexual. Una seccin importante de la citopatologia trata del frotis ginecolgico de Papanicolau (Pap) y de ios numerosos cdigos que describen las metodologas que se utilizan. Hay ciertos cdigos que son especficos del sistema de informacin ms ampliamente utilizado, el sistema de Bethesda (ESB). Ahora hay numerosos cdigos para los procedimientos relacionados con los mtodos de recogida (recogida de capa fina), del anlisis manual de portaobjetos y del anlisis automatizado o anlisis asistido por ordenador y reanalizado de portaobjetos o ambos. Los cdigos para estos frotis de Pap van del 88.142 al 88.154 y tambin del 88.164 al 88.167. Adems. Medicare ha designado el cdigo P3.000 como un cdigo especfico para los sistemas de cdigos de procedimientos comunes (SCPC), nivel II de la HCFA, para que se utilice cuando se hace un anlisis de Pap rutinario. La definicin, segn ha sido determinada por Medicare, es cuando se hace el screening como parte de un examen habitual y peridico que no est basado en "una necesidad mdica". Todos estos cdigos, excepto el 88.148. se utilizan para las evaluaciones tcnicas de un frotis de Pap y se hacen "bajo la supervisin del mdico". El cdigo +88.141 se utiliza para los frotis de Pap anormales en los que sea necesario que un patlogo d una interpretacin profesional, y se utiliza adems del cdigo para el servicio tcnico. La utilizacin de un V delante del cdigo TPA lo designa como un servicio adicional, y tambin se puede utilizar para cualquier sistema de informacin. El cdigo equivalente de Medicare para la interpretacin profesional es el P3.001. Medicare tambin ha aadido nuevos cdigos de screening para los frotis de Pap "que requieren la interpretacin

reas d e l l a b o r a t o r i o Citopatologia Citogentica

Patologia quirrgica Patologa c l i n i c a Banco de sangre/ medicina d e transfusin Formularios Formularios d e facturacin Formularios d e remesas (Explicacin de beneficios [EDB])

Medidas M e d i d a s L o c a l e s de Exmenes Mdicos (PLEM) Notificacin al b e n e f i c i a r i o por adelantado

Una vez que se ha completado el anlisis y que se han determinado los costes reales se debe establecer un ltimo cargo u honorarios. La determinacin de lo que se ha de cargar finalmente puede ser todo un reto debido a que los porcentajes de los reembolsos que hace un tercer pagador son enormemente variables y a un mercado altamente competitivo. El valor que se percibe por los servicios del laboratorio sin una valoracin completa de los costes a contracorriente generados por las decisiones mdicas basadas en los anlisis es variable, debido a que los servicios son de naturaleza intangible y no envejecen. En la mayora de las prcticas comerciales el margen de beneficio marcado vara de un 1 0 % por encima del coste a ms de un 5 0 % dependiendo de lo que pueda soportar el mercado. Cuando se determina lo que hay que cargar al final se tiene que buscar la recuperacin de los costes directos reales, el porcentaje pertinente de los costes indirectos y el beneficio suficiente para mantener el funcionamiento del laboratorio (Travers, 1994). La lista de los honorarios del laboratorio (tarifas vigentes) debe ser revisada por el gerente al menos una vez al ao y por una agencia externa cada varios aos para garantizar la exactitud del cdigo de TPA y que los precios son adecuados. Los laboratorios que no conocen sus costes no pueden ser competitivos y sus resultados financieros sern desfavorables.

r Tabla

1-26

Anlisis genticos c o r r i e n t e s

PATOLOGA Y CODIFICACIN DEL LABORATORIO Y REEMBOLSO


La definicin del papel del patlogo para establecer y mantener los cdigos adecuados de la terminologia de los procedimientos actuales (TPA) (AMA 2000) que se utilizan para facturar con exactitud los servicios profesionales prestados es compleja y requiere revisiones peridicas. En la Tabla 1-25 aparecen las reas relacionadas con el cdigo que garantiza el papel del patlogo y su participacin. Se debe prestar una atencin especial a las notas entre

Sindrome d e D o w n Fibrosis qustica Factor V-Leiden (trastorno de coagulacin) S i n d r o m e d e l X frgil (trastorno gentico) H e m o c r o m a t o s i s hereditaria (acumulacin de hierro) FISH para detectar translocaciones, reordenamientos o microdeleciones O r d e n a m i e n t o gnico de clulas B&T de e n f e r m e d a d e s de linfoma y leucmicas bcl-1 (linfoma de clulas de m a n t o ) bcl-2 (linfoma folicular) b e r ( l e u c e m i a mielgena crnica) N - m y c (neuroblastoma) Enfermedad de depranocitos Deficiencia d e u,-antitripsina Anlisis c r o m o s o m i c o citogenlico de s a n g r e perifrica, de mdula sea, de fluido a m n i o t i c o o de tejidos

42

SECCIN I

P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

de un mdico", dependiendo de si el frotis de Pap ha sido procesado utilizando una "capa fina automatizada" o el "sistema automatizado con reanlisis manual". Debido a los avances tecnolgicos es necesario revisar anualmente estos cdigos. El procedimiento para la "evaluacin de la citopatologia hormonal" es el cdigo +88.155. Est denominado como "enumerar por separado adems del cdigo (s) para otros servicios de interpretacin y tcnicos". Advirtase la utilizacin del signo + delante del cdigo 88.155. Los cdigos 88.160. 88.161 y 88.162 son para los frotis de citopatologia que no estn incluidos en los procedimientos o fuentes enumerados anteriormente, por ejemplo, las "preparaciones de toque" y los frotis no ginecolgicos que no sean de fluidos. Un cdigo es para "citopatologia, frotis. cualquier otra fuente, estudio ampliado con ms de 5 portas, con tinciones mltiples o con ambas". La codificacin puede cambiar dependiendo de si el frotis est preparado por el patlogo o por un medico arbitro, lo que lo hace necesario para seguir con exactitud la lista de la terminologa empleada para cada cdigo. A los cuatro cdigos para procedimientos ANF enumerados del 88.170 al 88.173 hay que prestarles una atencin especial para que se utilicen con propiedad. Los cdigos 88.170 y 88.171 son esencialmente de procedimientos quirrgicos que definen si la "aspiracin" se hace a nivel superficial o si se hace en un tejido profundo con una guia radiolgica. (No hay ningn cdigo para "tejidos profundos sin gua radiolgica".) Estos dos cdigos no incluyen la "interpretacin y el informe", pero son cdigos de procedimientos que a menudo son utilizados por los cirujanos cuando hacen un ANF en vez de por los patlogos, quienes interpretan los resultados. Sin embargo, los citopatlogos especialmente adiestrados pueden hacer el ANF actual y tendrn que utilizar estos cdigos para facturar por este servicio. La evaluacin de un ANF (con o sin preparacin de frotis) para determinar la suficiencia de la muestra est enumerada con el cdigo 88.172. Este cdigo se utiliza con propiedad cuando se determina si la muestra obtenida es de la celularidad adecuada para la evaluacin final o para esludios posteriores. No se utiliza para la interpretacin del ANF. La interpretacin y el informe de un ANF estn enumerados como cdigo 88.173 Es difcil hacer la codificacin exacta para la togentica debido a la gran cantidad de procedimientos desconocidos que se pueden realizar como parte de un solo estudio. En la Tabla 1 -26 se muestran algunos ejemplos de anlisis genticos corrientes que estn disponibles en la actualidad. Aqu es donde el patlogo puede ayudar al personal de facturacin en la codificacin correcta de estos estudios altamente complejos. Los estudios de cultivos celulares de tumores o de trastornos no neoplsicos estn enumerados en cinco cdigos del 88.230 al 88.239 que se utilizan para definir los componentes cuando se hacen cultivos celulares habituales de citogentica clsica o molecular. Adems de los componentes del cultivo tisular puede ser necesario seleccionar los cdigos apropiados para los anlisis de cromosomas (del 88.245 al 88.269) de estudios adicionales, para completar correctamente el anlisis efectuado. En algunos casos puede haber tres o ms componentes que se deben facturar: por ejemplo, el cdigo 88.264 se utiliza cuando se analizan de 20 a 25 clulas para los sndromes de rotura o para la linea base de intercambio entre cromtidas hermanas. Los mtodos de anlisis de la citogentica molecular utilizan la hibridacin in situ fluorescente (FISF) para detectar o confirmar desordenes genticos como el sndrome de Prader-Willi o las aberraciones cromosmicas. Los cdigos 88.271 al 88.275 cubren estos estudios. Un cdigo adicional, el 88.291, se utiliza para informar la interpretacin de estos estudios. Los cdigos relacionados con la crioconservacin. congelacin, almacenamiento y descongelacin de ciertas muestras estn enumerados por dos nuevos cdigos. 88.240 y 88.241. Para utilizar correctamente el cdigo (s) para cada lnea de clulas y para la descongelacin de cada alcuota de una muestra congelada se necesita utilizar mltiples unidades de cada uno de los dos cdigos para hacer la informacin y la facturacin de manera exacta. La patologa quirrgica que comprende los exmenes y la informacin de las muestras de tejidos est especificada por "niveles" (del nivel I al VI). los cuales se basan en el examen y en la informacin individual de tejido (s) especfico(s). Cada muestra expuesta individualmente precisa una atencin especial y debe ser informada en consecuencia. El nivel I se utiliza para las muestras que slo necesitan un "examen grosero", como "dientes, materiales quirrgicos (tornillos) u otros objetos que no sean tejidos". Los niveles subsiguientes, del II al VI. designan los tejidos densos o los exmenes de rganos

y los exmenes microscpicos que se basan en una complejidad creciente. Por ejemplo, el nivel II es primordialmente para las muestras que necesitan la confirmacin de la identificacin o la ausencia de enfermedad, como un apndice incidental. El nivel III designa, las muestras que son de complejidad limitada, como las de la vescula biliar, las de amgdalas o las de un quiste. El nivel IV es el que, generalmente, se utiliza con ms frecuencia y designa los tejidos que se obtienen de la mayora de las biopsias. bloques de clulas y de otros tejidos de mayor complejidad. El nivel V designa los tejidos de una complejidad an mayor, como los de una biopsa del cerebro, de un tumor del timo o de una conizacin del cuello del tero. El nivel VI identifica el examen de aquellos tejidos de la mayor complejidad y el nivel de habilidad y de conccimientos del patlogo o del mdico o a ambos. Es responsabilidad del patlogo garantizar que a esas muestras se les asigna el cdigo TPA correcto basado en el extenso listado que se incluye en el manual TPA (AMA. TPA 2000). Se recomiendan las revisiones peridicas para ver cmo se asigna el cdigo TPA a las diferentes muestras de tejidos con el objetivo de garantizar la codificacin y facturacin correctas. Se debe prestar una atencin especial a los descriptores de tejidos que se utilizan para cada cdigo TPA ("necesitan la evaluacin microscpica de los bordes quirrgicos". " con o sin tubos ovncos y ovarios", "otros diferentes a neoplsicoprolapso" y "otros diferentes a los de reseccin de tumor") para garantizar la codificacin correcta. Una muestra est considerada como una unidad individual que se presenta para su identificacin en un solo recipiente identificado por una sutura, una marca con tinta, el tamao u otro idenlidcador nico A cada muestra se la considera una entidad independiente y se la codifica para cada servicio que se preste, excepto cuando est indicado especficamente (p. ej.. "mama, mastectomia con nodulos linfticos regionales" se debe facturar como un solo cdigo TPA. el 8 8 3 0 9 ) . Hay que revisar todos los niveles de la patologa quirrgica como garanta de que se utiliza el cdigo correcto para un solo tipo de rgano que refleja un gradiente de complejidad. Un ejemplo de esto son las cinco muestras de "colon" que estn localizadas en cada uno de los cuatro niveles que se basan en la complejidad: 88.304 "colon, colostomia de estoma": 88.305 "colon, biopsa": 88.307 "colon, reseccin segmentada, para otras cosas que no sean tumores": 88.309 "colon, reseccin segmentada para tumores"; y 88.309 "colon, reseccin total". Las biopsias estn generalmente enumeradas con el cdigo 88.305. pero pueden estar clasificadas a un nivel ms alto: en el cdigo 88.307, "biopsia del cerebro"; "biopsia del higado-aguja'cua'; "pulmn, biopsia de cua"; "pncreas, biopsia"; y "biopsia de testculo". Otros cdigos adicionales (del 88.311 al 88.399) se utilizan en patologa quirrgica para los procedimientos que se hacen conjuntamente con uno de los niveles. stos incluyen los estudios de descalcificacin, de colranles especiales, de inmunocitoqumica. inmunofluorescentes y la microscopa de electrones. Los estudios de colorantes especiales, de inmunocitoqumica y inmunofluorescentes se facturarn por cada colorante o anucuerpo acabado. Cada colorante o anticuerpo debe ser registrado aunque los resultados hayan sido negativos (un comentario especifico para cada procedimiento realizado e interpretado). Tabla 1 -27 Cdigo TPA 83020-26 84165-26 84182-26 85576-26 86256-26 86325-26 86334-26 87207-26 83912-26 84181-26 85390-26 86255-26 86320-26 86327-26 87164-26 89060-26 M e d i c i o n e s y exmenes q u e n e c e s i t a n la interpretacin d e l mdico o d e l patlogo Anlisis Electroforesis d e hemoglobina Eleclroforesis de proleina del suero Protenas. Western blot Agregacin de p l a q u e t a s sanguneas A n t i c u e r p o s fluorescentes titulo Otras mmunoelectroforesis P r o c e d i m i e n t o s de inmuriolijacin Frotis, colorantes e interpretacin Exmenes genticos Anlisis W e s t e r n blot Anlisis de fibrinlisis A n t i c u e r p o s lluorescenles. anlisis Inmunoelectroforesis del suero (IEF) Ensayo d e imunoelectroforesis E x a m e n d e c a m p o oscuro E x a m e n , cristales en el lquido sinovial

CAPTULO

LABORATORIO CLNICO: ORGANIZACIN, OBJETIVOS Y PRACTICA

43

U n i v e r s i d a d

DKL ESTADO DE NUEVA Y o r k

C e n t r o de C i e n c i a s de la S a l u d de Siracusa Patologa C l i n i c a - E s p e c i a l F e c h a : 4 abril 2000 I N F O R M E D L I N M U N O I I E M A T O I .OGA


T I P O DF. S A N G R E : A . R h o ( D ) p o s i t i v o , K c l l n e g a t i v o ANTIC UbRPO/S I D E N T I F I C A D O S : Anti-Kell R E S U L T A D O C L N I C O : O r i g i n a r e a c c i o n e s a l a transfusin: S DIFICULTAD PARA ENCONTRAR SANGRE COMPATIBLE:

N o hay d i f i c u l t a d

P u e d e l l e v a r algn t i e m p o

LZ]

D i f i c u l iU ad

C o m e n t a r i o s : E s u n h o m b r e d e 6 1 aos c o n u n a e n f e r m e d a d d e a r t e r i a s c o r o n a r i a s a l q u e e n 1 9 9 8 s e l e h i z o u n bypuss e n l a s a r t e r i a s c o r o n a r i a s ; e n l a a c t u a l i d a d h a s i d o a d m i t i d o c o n u n a a n g i n a i n e s t a b l e q u e n e c e s i t a c a t e t e rizacin y a n g i o p l a s t i a . l-n s u h i s t o r i a l mdico p o n e q u e p a d e c e a r t r i t i s r e u m a t o i d e . t i p o I I . d i a b e t e s m e l l i t u s . hipertensin, h e m o r r o i d e s e h i p e r l i p i d e m i a . N o h a y d o c u m e n t a d a n i n g u n a transfusin e n s u h i s t o r i a l mdico. A c t u a l m e n t e s e h a d e t e c l a d o n i i t i - K e l l e n e l s u e r o , l i l s u e r o d e l p a c i e n t e h a r e a c c i o n a d o c o n una d e d o s clulas d e anlisis y 3/12 clulas d e p a n e l e n l a fase d e a n t i g l o b u l i n a . U n a u t o c o n t r o l f u e n e g a t i v o . S e identific e l a n t i - K e l l y se excluy a t o d o s l o s dems a n t i c u e r p o s . L l a n t i - K e l l e s n o r m a l m e n t e u n a n t i c u e r p o l g ( i q u e s e o r i g i n a p o r u a sensibilizacin p r e v i a va transfusin. E l a n t i - K e l l est a s o c i a d o a las r e a c c i o n e s hemoltieas d e l a s t r a n s f u s i o n e s . S i e s n e c e s a r i o h a c e r u n a transfusin d e clulas r o j a s , s e suministrarn u n i d a d e s d e u n d o n a n t e K e l l n e g a t i v o . A p r o x i m a d a m e n t e e l 9 1 % d e l o s d o n a n t e s d e ese t i p o e s p e c i f i c o sern c o m p a t i b l e s , p e r o ser n e c e s a r i o h a c e r p r u e b a s c r u z a d a s c o m p l e t a s a n t e s d e t r a n s f u n d i r l a s a n g r e . Ser n e c e s a r i o u n t i e m p o e x t r a p a r a e n c o n t r a r u n i d a des c o m p a t i b l e s .

Dra. A n n a O ' G r a d y B e c a r i a / R e s i d e n t e de Patologa

D r . J o h n B e r n a r d H e n r y . M I). Patlogo Clnico A u x i l i a r *

C o n s u l t a general de anticuerpos

l a c i n i a introducida en el ordenador del laboratorio p o r

* He c o m p r o b a d o el historial c l i n i c o del que d i s p o n e m o s , los resultados del l a b o r a t o r i o y la interpretacin de la b e c a r i a / r e s i d e n t e . he h e c h o l o s c a m b i o s d e redaccin d o n d e l o h e credo o p o r t u n o y c o n f i r m o la interpretacin final y la hemoterapia que se ha r e c o m e n d a d o .

Figura 1-6. Informe de inmunohematologia: anti-Kell.

Hay tres cdigos (88.321.88.323 y 88.325) para las -consultas e informes" de muestras, dependiendo de la naturaleza de la muestra, de la preparacin que necesita y del nivel del anlisis requerido para completar el informe. Hay otros cdigos adicionales para las consultas de patologa durante la ciruga (cdigos 88.329. 88.331 y 88.332). El cdigo 88.329 no se utiliza con el 88.331 ni con el 88.332. Estos ltimos se utilizan para hacer una consulta e incluyen una seccin de congelacin (el 88.331 para la primera muestra) y el 88.332 para cada muestra adicional. En la patologa clinicaconsultas del laboratorio se utilizan los cdigos 80.500 (limitado) o el 80.502 (amplio). Estos son los exmenes y mediciones del laboratorio que requieren que un patlogo o un mdico interpreten o emitan un juicio mdico cuando dan un informe. Para las consultas se necesita

una peticin por escrito de la entidad sanitaria y se debe incluir un informe por escrito de la interpretacin o recomendacin del patlogo. Si la informacin interpretativa la da un especialista del laboratorio que no sea mdico, se considera que ese servicio no es una consulta profesional y que no hay que pagarlo. Antes de utilizar estos cdigos hay que examinar las condiciones y los requisitos del pagador. Ciertos procedimientos del laboratorio necesitan una interpretacin profesional. Estos servicios globales se pueden dividir en dos parles. Por lo general, los servicios del laboratorio son tcnicos por naturaleza, pero en las reas especficas de patologa una parte los realiza un mdico (patlogo) y Medicare paga por ellos con arreglo a un programa de tarifas distinto. Este programa de tarifas permite que se facture por un "componente profesional"

44

SECCIN I

P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

IIOSI'I IAI

l NIVI RSITARIO

B A N C O D E S A N G R E / M E D I C I N A D E TRANSFUSIN EVALUACIN D E L A REACCIN A L A TRANSFUSIN T o d a l a informacin d e b e s e r c o m p l e t a d a p a r a f a c i l i t a r l a r a p i d e z e n l a evaluacin d e l l a b o r a t o r i o Pecha 7/7 6 / 0 0 H o r a e n q u e e l b a n c o d e sangre notific l a reaccin 21:45 (ext. 4 6 0 0 ) . de la u n i d a d de sangre OIK.5 39218 C o m p o n e n t e t r a n s f u n d i d o : ^ C l u l a s rojas P l a q u e t a s Plasma Crioprecipitado I n i c i o de la transfusin d i ) 19.00 H o r a en q u e acab 2 7.-4S C a n t i d a d de p r o d u c t o t r a n s f u n d i d o unidad/PRBC mi.
CONTROL OFICINA

l>r

ENFERMERA!

La informacin en la pulsera d e l paciente era la m i s m a q u e en la etiqueta de transfusin? K f S

D No

Signos vitales:

Presin sangunea A n t e s de la transfusin 1 3 4 / 6 2 fu el m o m e n t o en q u e termin la transfusin T e m p e r a t u r a c o r p o r a l A n t e s de la transfusin 4 0 , 4 En el m o m e n t o en que termin la transfusin Pulso A n t e s de la transfusin 92 En el m o m e n t o en q u e termin la transfusin

128/52 39.0 97

Simonas s i g n o s q u e p r e s e n t a : (sealar t o d o s l o s q u e p r e s e n t e ) Escalofros *J?sf Fiebre D o l o r en el p e c h o Hipotensin f~) H e m o g l o b i n u r i a Nuseas ladeos D o l o r de cabeza Hipertensin

Falta de respiracin Enrojecimiento ^Taquicardia

fj D o l o r de espalda U r t i c a r i a , manchas rojas

Firma de la enfermera

O t r o s r e s u l t a d o s clnicos y e v a l u a c i o n e s :

KV M I \( l<)\ I N I C I A !

M I )

Comprobacin realizada por el tcnico: l o d a la informacin de las muestras, s o l i c i t u d y unidades d e l d o n a n t e , c o n e c t a : Comprohacin de hemolisis: L i b r e de H g b e n suero post, trans, n e t f o t t v o - L i b r e de h g b e n o r i n a post, trans vaAtrnL i b r e de hgb en suero post, trans, f i e f f a t i v o Cirupos A R O Tipificacin d e l R h D A T del receptor en

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M u e s t r a d e l r e c e p t o r pretransfusin M u e s t r a d e l r e c e p t o r postransfusin U n i d a d n".>K5J9218 (segmento/alcuota'

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Interpretacin
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Bpositivo

N o s e h a i n d i c a d o ningn t r a b a j o p o s t e r i o r Anlisis d e a n t i c u e r p o s i r r e g u l a r e s 37 C AHG SI M u e s t r a d e l r e c e p t o r pretransfusin M u e s t r a d e l r e c e p t o r postransfusin Pruebas cruzadas con el segmento. o alcuota, d e l a b o l s a Pos. C o n i . I.S. 37C AHG P o s . C o n i Interpretacin

su

SI

su

Tecnlogo d e l b a n c o d e s a n g r e O TROS EXMENES/MEDICIONES: G r a m o s de colorante en la bolsa de sangre I MPRESIN CLNICA & SEGUIMIENTO : ( p o r f a v o r , vase el r e v e r s o )

C u l t i v o de residuos C 2 4 . 0 0 - Rev. 1 1 97

Figura 1-7. A. Formulario de evaluacin de la reaccin a la transfusin (una pgina con dos caras, A y B).

CAPTULO

LABORATORIO CLNICO: ORGANIZACIN, OBJETIVOS Y PRCTICA

45

Nombre :
MR#: HOSPITAL UNIVERSITARIO B A N C O DE SANGRE/MEDICINA DE L A TRANSFUSIN EVALUACIN DE LA REACCIN A LA TRANSFUSIN
D O B

Lugar:

IMPRESIONIS C L N I C A S Y S E G U I M I E N T O

E V A L U A C I N C L N I C A : E l paciente es un h o m b r e de 28 aos q u e ingres el da 16-1-00 con un gran hematoma epidural fronlotemporal derecho, p r o d u c i d o por la cada desde una escalera el dia anterior. Ingreso con un coma de grado 3 en escala G l a s g o w y se le hizo una craneotomia de urgencia para evacuar el hematoma. Antes de este i n c i dente estaba sano. N u n c a le haban hecho una transfusin y no tena un historial c o n o c i d o de aloanticuerpos de C'RS O de anticuerpos a n t i - H L A . ll da 16-1-00. en la sala de recuperacin, se le transfundi una u n i d a d de eritrocitos empaquetados debido a la prdida de sangre durante la operacin y taquicardia. Al paciente no se le medic antes de la transfusin. Despus de haberle transfundido la mitad de la unidad, el paciente experiment un aumento de temperatura, de 40,4 a 41,6 grados Celsius. Los otros signos vitales del paciente antes de la transfusin eran ( P B : 134/62, P: 92). Despus de la transfusin los signos vitales eran ( P B 128/52, P: 9 1 ) . Durante el t i e m p o de la transfusin se m a n t u v o hemodinmic a m c n l e estable. No necesit ningn tratamiento especfico. E X A M E N D E T A L L A D O D E L L A B O R A T O R I O : A l paciente s e l e h a t i p i f i c a d o del g r u p o B . Rho ( D ) positivo por m e d i o de la repeticin del anlisis de las muestras de antes y despus de la transfusin. La unidad donante era del g r u p o B. Rho ( D ) positivo v era A B O c o m p a t i b l e con el donante. No ha habido errores al copiarlos. El anlisis directo de a n t i g l o b u l i n a , antes y despus de la transfusin, d i o negativo. El anlisis C o o m b s indirecto de anticuerpos antes tic la transfusin d i o negativo. La muestra de suero tomada despus de la transfusion no mostr hemolisis visible. La muestra de orina tomada despus de la transfusin dio p o s i t i v o en una cantidad i n s i g n i f i c a n t e de hemoglobinuria: sin embargo, se cateteriza al paciente. No se han hecho cultivos de la unidad.
IMPRESIN: REACCIN FEBRIL, NO HEMOLTICA A LA TRANSFUSIN

C O M E N T A R I O S : Los sntomas del paciente son e n o r m e m e n t e coherentes c o n una reaccin f e b r i l , no hemoltica. a la transfusin. Las reacciones febriles estn comnmente asociadas c o n la transfusin de citocinas derivadas de leucocitos que se acumulan durante el almacenamiento de la sangre. Las reacciones febriles tambin se pueden producir por los anticuerpos anti-leucocitos y anti-plaquetas del receptor que reaccionan a las clulas transfundidas del donante. En este caso, el paciente sufra un grave estrs psicolgico secundario a su p r i m e r a patologa y ciruga subsiguiente y ya estaba febril incluso antes de empezar la transfusin. Por lo tanto, la subida tic la temperatura pudo haber sido un componente de su primera enfermedad y no tener nada que ver con la transfusin. Se aconseja que se le a d m i n i s t r e T y l e n o l ames de hacerle c u a l q u i e r otra transfusin. F.n algunas situaciones clnicas tambin es til la premedicacin con d i f e n h i d r a m i n a ( B e n e d r y l ) d e m e r o l o hidrocortisona. Si el paciente continua teniendo reacciones febriles, a pesar de la adecuada premedicacin. contactar, por favor, con el residente del banco de sangre, para ver si disponen de productos sanguneos con los leucocitos reducidos.

* l i e c o m p r o b a d o el historial clnico disponible y los resultados del laboratorio, he c o m p r o b a d o la nterprefacin del residente, he hecho c a m b i o s en la redaccin, donde lo he credo o p o r t u n o y he c o m p l e t a d o el diagnstico f i n a l .

p Residente en Patologa Dr. De guardia en el banco de sangre medicina de transfusin

Figura 1-7. {Continuacin) B. Formulario de evaluacin de la reaccin a la transfusin (una pgina con dos caras. A y B).

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SECCIN I

P A T O L O G I A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

(CP) si cumple con ciertos criterios. Esta parte del CP la paga Medicare con arreglo al apartado B del programa, mientras que a los hospitales se les paga con arreglo al apartado A. A un laboratorio independiente que realice trabajos de laboratorio y de patologa no hospitalarios tambin se le pagar con arreglo al apartado B, pero se le pagar con arreglo al ndice global del programa de tarifas autorizadas por todos los servicios, incluyendo a aquellos que tengan componentes profesionales y tcnicos. Los servicios profesionales de un patlogo o de un mdico se presentan utilizando el cdigo TPA con el modificador "-26", Cuando esos mismos cdigos llevan un "-CT", al componente tcnico se le factura como un servicio no mdico del laboratorio. Adems de los cdigos 80.500 y 80.502 para consultas de patologa clnica hay algunos anlisis que necesitan la interpretacin de un mdico y estn enumerados en la Tabla 1-27 (registro federal, 1997). Los cdigos para las consultas del laboratorio clnico (80.500 y 80.502), los cdigos para el servicio del mdico del banco de sangre (86.077, 86.078 y 86.079) y para la interpretacin del mdico de la citopatologa de los frotis de Pap no tienen componentes tcnicos. Los servicios del mdico de hematologa incluyen la interpretacin de un frotis de sangre perifrica (85.060) y la interpretacin de un frotis de mdula sea (85.097). Dos cdigos de procedimientos son para hacer una aspiracin de mdula sea (85.095) y de seccin de hueso e incluyen a los cdigos 38.230. 38.231. 38.240 y 38.241. Estos cdigos cubren el procesamiento de la mdula sea'recoleccin de clulas madre para trasplantes. Un cdigo adicional (86.915) puede ser til cuando se hace el tratamiento y el procesamiento el cdigo: 88.240 aparece en el listado como estudios citogenticos para la crioconservacin. congelacin y almacenaje, y el 88.241 para la descongelacin y la expansin. El cdigo para la llebotomia teraputica es el ltimo cdigo que aparece en el listado del TPA con el nmero 99.195. Los servicios mdicos que se prestan a los donantes autlogos (99.201) se hallan en la seccin de " Oficina u otros servicios para los pacientes ambulatorios'. Es necesario localizar el cdigo apropiado basndose en la naturaleza del servicio, la localizacin y la evaluacin que se ha realizado. A esta seccin se la conoce como la de los cdigos de evaluacin y revisin (E&R). Se necesita un gran cuidado y mucha diligencia para seleccionar el cdigo exacto que describa mejor los servicios prestados. En el manual de la TPA hay una introduccin de nueve pginas a los cdigos E&R que es til para comprender cmo hay que aplicar el cdigo correcto. Se debe documentar por escrito cada elemento clave enumerado con un cdigo para garantizar que se ha prestado ese servicio. Esto es importantsimo cuando para la consulta al patlogo y para la visita al paciente se necesita una orden puntual y/o el registro en la historia mdica del paciente o ambos, (p. ej., el cambio teraputico de plasma a un paciente con sndrome de hiperviscosidad: una leucaferesis a un paciente con hiperleucocitosis o trombocitosis; el cambio de clulas sanguneas a un paciente con una drepanocitemia en crisis). Los niveles de I al IV definen las visitas generales iniciales frente a las visitas de revisin de seguimiento. Los cdigos adicionales han sido diseados para cubrir los sen/icios que Medicare no paga y estn en la lista como SCPC. Los SCPC tienen tres niveles: El nivel I es para todos los cdigos de la TPA. que son los cdigos numricos de cinco dgitos. El nivel II es para los procedimientos, servaos o materiales que no estn en el listado de la TPA o que la HCFA desea utilizar en lugar del cdigo de la TPA. Con frecuencia los cdigos del nivel II empiezan con una letra seguida de cuatro nmeros. Por ejemplo, el P3.001 es para el anlisis de un frotis de Pap realizado por un mdico. Estos cdigos estn disponibles para ser utilizados en todas las reas de Medicare y se usan principalmente para describir los 'frmacos, aparatos protsicos, procedimientos nuevos o excepcionales y tambin productos sanguneos". El nivel III se utiliza pnmordialmente por un portador especfico de Medicare. stos se utilizan normalmente con una letra que empieza desde la W hasta la Z seguida de cuatro nmeros. Los cdigos del nivel III no se usan con frecuencia. Los cdigos de la TPA del laboratorio clnico cambian frecuentemente de un ao para otro, por lo que es esencial hacer una revisin anual de la lista oficial de precios. Estos cambios se producen como resultado del plan de conformidad de los laboratorios iniciado por la HCFA. Los paneles orientados de

Tabla 1 -28

Composicin de p a n e l e s de e n f e r m e d a d e s y rganos y cdigos T P A (ao 2 0 0 0 ) Paneles Cdigos T P A 80048 82947 82310 82565 84520 84295 84132 82374 82435 80053 84450 84460 82247 84075 84155 82040 82947 84120 82565 84295 84132 82435 82374 82310 80076 84450 84460 84075 82247 82248 84155 82040 80074 87340 86705 86803 86709 80069 82565 84520 82310 84100 84295 84132 82374 82435 82040 82947 80051 82374 82435 84132 84295

1. Panel metablico bsico Glucosa Calcio Crealinina Nitrgeno de la urea ( B U N ) Sodio Potasio Dixido de c a r b o n o Cloruro 2. Panel metablico g e n e r a l AST, S G O T ALT. SGPT Bilirrubina total Fosfatasa. alcalina Protenas total Albmina Glucosa BUN Creatinina Sodio Potasio Cloruro Dixido de c a r b o n o Calcio 3. P a n e l de la funcin heptica Translerasas. a m i n o a s p a r t a l o (TAS) (SGOT) Transferasa, a m i n o alanma (TAL) (SGPT) Fosfatasa, alcalina Bilirrubina. total Bilirrubina, d i r e c t o Proteinas, total Albmina 4. Panel de la hepatitis a g u d a A n t i g e n e de superficie de la hepatitis B ( H B s A G ) A n t i c u e r p o s d e l ncleo de la hepatitis B ( H b c A b ) , anticuerpos IgM A n t i c u e r p o s de la hepatitis C A n t i c u e r p o s de la hepatitis A ( H A A b ) , anticuerpos I g M 5. Panel de la funcin renal Creatinina Nitrgeno de la urea Calcio Fsforo, inorgnico (fosfato) Sodio Potasio Dixido de c a r b o n o Cloruro Albmina Glucosa 6. Panel de electrlitos Dixido de c a r b o n o Cloruro Potasio Sodio

Cdigos TPA. descripciones y material son copyright American Medical Association Todos los derechos reservados

rganos y enfermedades (del 88.048 al 88.090) han evolucionado y se han hecho cambios anualmente para reflejar su uso actual y tambin para las normas de pago de los grandes pagadores (Tabla 1 -28). En la TPA de 2000 quedan once paneles y de ellos ocho contienen un anlisis o ms de los anlisis que han formado parte de los 22 conocidos como los 'anlisis automatizados" basados en una designacin hecha por la HCFA. La utilizacin y la facturacin de estos "anlisis automatizados" se ha convertido en un complicado problema que los laboratorios han tenido que resolver. No todos los pagadores estn de acuerdo en la forma en que se les tiene que facturar, por lo que algunos de ellos no reconocen estos paneles. Es importante que el departamento de facturacin de los laboratorios siga las instrucciones de sus respectivos pagadores. Los responsables de codificar correctamente y de las prcticas de facturacin necesitan revisar los cdigos

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SECCIN I

P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

de la TPA con regularidad para garantizar que la facturacin es exacta o deben consultar con un asesor de una firma independiente para que revise los cdigos cada varios aos. La codificacin de los diagnsticos est incluida en la International Clasification of Diseases, revisin 9 . . Clinical Modification (ICD-9-CM). Los mdicos en ejercicio, incluyendo a los patlogos, deben familiarizarse con la utilizacin correcta de estos cdigos. Los cdigos ICD-9-CM tambin los utilizan casi todos los pagadores de servicios mdicos. El uso incorrecto de los cdigos de diagnstico puede dar lugar a que no se paguen las reclamaciones, o en ciertos casos a iniciar un proceso judicial. Es fundamental la utilizacin del cdigo ms especifico de todos los disponibles y codificar con el nivel ms alto de especificacin (llevando el cdigo al cuarto o quinto dgito cuando sea necesario, primero hay que codificar el primer diagnstico, seguido por el segundo, tercero y asi sucesivamente).
s

Actualmente se utilizan dos impresos de facturas estandarizados El que utilizan los mdicos y los laboratorios es el HCFA 1.500 y el otro, el UB-92 (HCFA 1.450), es el que utilizan principalmente los hospitales. A los mdicos y a los laboratorios que facturan a Medicare se les exige que utilicen el impreso HCFA 1.500 para facturar sus servicios profesionales o los de los laboratorios. Medicare usa dos impresos y dos intermediarios fiscales (IF); el pagador de la parte A (llamado el "intermediario") utiliza el impreso UB-92 y el pagador de la parte B (conocido como el 'portador") utiliza el HCFA 1.500. Los impresos de remesas (explicacin de los beneficios [EDB]) tienen vanos formatos, el ms corriente ahora es por transmisin electrnica y que despus imprime el proveedor. Esta forma de pago documenta los resultados del pagador por los cargos presentados. De esta forma, el cargo presentado, el pago y la disposicin de cmo se pagaron esos cargos (por completo, reducidos o denegados) estn documentados. En el EDB tambin se debe dar una explicacin de cmo se pagaron estos cargos o por qu se denegaron. Aunque el personal de facturacin es el responsable de realizar estas funciones, el patlogo o el gerente deben asumir un papel activo para entender y estudiar las remesas y para saber lo que se factura y cmo se ha liquidado. El patlogo debe solicitar que se le enve habitualmente para revisarlos un cierto nmero de EDB (p. ej., todos los que entran en un determinado da del mes). Si las remesas entran semanalmente esto se puede hacer cada cinco semanas. Usando esta tcnica es posible observar y tener acceso a los cargos y a los pagos. Debido a que la conformidad tiene tanta importancia es absolutamente necesario revisar, observar e involucrarse en el proceso de facturacin y pago La revisin de los EDB es una ayuda para determinar los cambios que puedan ser necesarios para garantizar que los cargos se presentan slo por los anlisis que se han hecho realmente. Tambin le permite al patlogo o al gerente entender a dnde se debe dirigir la denegacin del pago. La poltica de examen medico limitado (PEML) es una guia desarrollada por Medicare basada en bibliografa mdica pertinente, en pautas del ejercicio profesional, en organizaciones de control y en otras fuentes para determinar las condiciones clnicas y mdicas en las que se solicita, se procesa y se factura, convenientemente, un examen de laboratorio especifico (Boothe 1997). Actualmente, el portador puede variar estas polticas, que estn en un proceso de estandarizacin. Cuando se utiliza una PEML para un anlisis especial aprobado en las listas de los cdigos ICD-9 conjuntamente con la peticin del anlisis se proceder a su reembolso. Medicare no pagar por los cdigos ICD-9 que no estn en la lista y se har al paciente responsable de ellos si ha firmado una notificacin al beneficiario por adelantado (NBA). Una NBA es un impreso que el paciente debe firmar antes de que se obtenga la muestra. Por medio de este impreso se le notifica al paciente, por adelantado, de que el procedimiento, o el anlisis, que se le va a realizar puede que no sea un servicio cubierto por Medicare, y se le da la opcin de negarse al test o hacerse responsable y pagar por ello. Al igual que la PEML. la NBA es de gran utilidad para los anlisis del laboratorio clnico que se utilizan para anlisis, as como tambin para las conclusiones de un caso y para los anlisis diagnsticos. Es importante que el patlogo se mantenga informado sobre la NBA y sobre su utilizacin correcta. Los modificadores se aaden a un cdigo TPA para identificar una alteracin del servicio o un componente especial de un servicio. No todos los pagadores reconocen o utilizan modificadores, mientras que otros especifican los que se tienen que utilizar para servicios especiales. Algunos de los ms corrientes estn en la siguiente lista: -26 -52 -59 90 -91 -CT -QR Componente profesional Servicios reducidos Servicio de procedimiento preciso Laboratorio de referencia (independiente) Repetir el anlisis del laboratorio de diagnstico clnico Componente tcnico Repetir el anlisis del laboratorio efectuado el mismo da

La codificacin NSMHV, o la Nomenclatura Sistematizada de Medicina Humana y Veterinaria (SNOMED. 1976), es un vocabulario codificado, detallado y especfico de nombres y descripciones sanitarias que pone el ndice, almacena y es capaz de recuperar la informacin de una historia mdica computarizada (Spackman, 1999). La SNOMED se dise para llevar la informacin a otros miembros del equipo, para disponer de la historia del paciente, para establecer los protocolos de control de las enfermedades, para manejar los resultados, para cuantificar los resultados de los anlisis y estudiar los costes de contencin y para facilitar la facturacin. La facultad de patlogos americanos facilita la SNOMED. Se est desarrollando un sistema de enlace electrnico elaborado de los cdigos TPA, de los cdigos ICD-9-CM y de los cdigos SNOMED. Este sistema facilitar y aumentar la facturacin, la codificacin y los diagnsticos con la gestin de los resultados clnicos y una atencin al paciente ptima. La codificacin de ingresos centralizados es una codificacin obligatoria para uso del hospital y no la utilizan los patlogos para sus facturaciones. Los hospitales utilizan los cdigos de ingresos centralizados, con una numeracin que va del 310 al 319 para facturar los servicios de componente tcnico de patologa de los pacientes ambulatorios de Medicare. Los cdigos de ingresos centralizados del 300 al 309 se utilizan para la mayora de los servicios de los laboratorios clnicos, y los cdigos del 380 a 399 se utilizan para los suministros del banco de sangre, los servicios y los cargos de administracin. Esta codificacin es obligatoria en los impresos de facturacin de los hospitales, el UB-92, tambin conocido como el impreso HCFA 1.450. Los cdigos de especialidad certificada son cdigos de tres dgitos diseados por la HCFA para restringir los pagos a los laboratorios independientes de los anlisis y los procedimientos. Cada anlisis o procedimiento est dentro de una categora certificada o de varias. A los servicios prestados por los laboratorios clnicos en una especialidad para la que no estn certificados se les deniega el pago. Los laboratorios deben ser conscientes de que este proceso de certificacin para cada laboratorio puede afectar al pago de sus servicios. Tienen que asegurarse de que todos los anlisis que se han hecho estn incluidos en una de las listas de las categoras o subcategoras certificadas La numeracin de estos cdigos de especialidad certificada es: 010 Histocompatibilidad 100 Microbiologa 200 Serologia 300 Qumica 400 Hematologa 500 Inmunohematologia 600 Patologa 610 Tejidos 620 Oral 630 Citologia diagnstica 700 Anlisis fisiolgicos 800 Radioinmunoensayos 900 Todas las categoras Puede haber subcategoras para nuevas subdivisiones de los anlisis, como, por ejemplo, la microbiologa con las subcategoras de bacteriologa, micologia, parasitologa, virologa y otras. Si un laboratorio est certificado con un nmero que termina en dos ceros, quiere decir que ha sido certificado para todo lo de esa categora especifica. Un laboratorio certificado con el nmero 630, citologa diagnstica solamente, no puede facturar por procedimientos de patologa quirrgica.

Es vital para la supervivencia financiera de un laboratorio y para la prctica de la medicina y de la patologa de laboratorio que se extremen las precauciones cuando se revisen, se cambien o se implanten nuevos cdigos TPA Es igualmente importante que el patlogo o el mdico se involucren en este proceso, ya que no slo son responsables del informe del laboratorio, sino que, finalmente, se les har responsables de la factura que generan La

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SECCIN I

P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

cooperacin con los mdicos para garantizar que las solicitudes de anlisis son las adecuadas y de no se abusa de ellas, algunas estrategias como redisear los impresos de solicitud, la aplicacin de programas de software de

ordenador, la puesta en prctica de paneles personalizados de enfermedades o de rganos (vanse Tablas 1-3 y 1-28) y la formacin continua del personal de los patlogos y de las empresas sanitarias puede ayudar a modificar las prcticas de solicitud de anlisis inadecuadas (Yox, 1999).

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49

SECCION I

P A T O L O G I A C U N I C A / M E D I C I N A DE I A B O R A T O R I O

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CAPTULO

Laboratorios de consulta mdica


Gregory A . Threatte, M . D .

NORMATIVA DE LABORATORIO A c t a de M e j o r a de L a b o r a t o r i o s Clnicos de 1988 R e q u e r i m i e n t o s para la certificacin y licencias Servicios de citologa CUMPLIMIENTO SELECCIN D E M E D I D A S Volumen Seleccin de laboratorios de referencia SELECCIN DE LA INSTRUMENTACIN NECESARIA Metodologa hematolgica Metodologa qumica Anlisis de orina Monitorizacn de d r o g a s teraputicas Metodologa microbiolgica CONTABILIDAD DEL COSTE P A S O S MNIMOS R E C O M E N D A D O S PARA U N C E R T I F I C A D O D E LABORATORIO EXENTO

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R E Q U I S I T O S PARA E L P E R S O N A L Y SU FORMACIN Historial del personal Formacin en el trabajo MANUALES DE PROCEDIMIENTO EN UN LABORATORIO Recoleccin de m u e s t r a s e identificacin Metodologas Intervalos de referencia Control d e calidad M a n t e n i m i e n t o preventivo A s e g u r a r la c a l i d a d ACREDITACIN N E C E S I D A D E S PARA E L E N S A Y O DE LA E F I C I E N C I A

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R E Q U I S I T O S E N U N A INSPECCIN BIBLIOGRAFA

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Los avances de la tecnologa mdica, como los sistemas de reactivos preempaquetados, reacciones y calibraciones controladas por microprocesadores y la miniaturizacin de los componentes, han dado lugar a una generacin de instrumentos de laboratorio modernos que requieren menos habilidad tcnica por parte del operador. El aumento de la competitividad entre los mdicos de atencin primaria ha desencadenado una mayor preocupacin por la comodidad del paciente. Muchos mdicos han decidido reducir las dificultades asociadas con problemas como aparcar cerca de los laboratorios de los principales centros mdicos, el tiempo necesario, y la necesidad de segundas visitas cuando llegan las medidas del laboratorio. El coste estimado de las medidas de laboratorio y de las examinaciones y el desequilibrio entre la evaluacin intelectual y la interaccin paciente-direccin y los encuentros como las determinaciones de laboratorio (Hsiao, 1988) tambin han constituido un incentivo para la medida y examen de los laboratorios en diversas situaciones. Puede constituir un valor mdico muy importante el que los mdicos dispongan de los resultados del laboratorio en un intervalo de tiempo lo ms corto posible. Esta mejora en la eficiencia y en la comodidad del paciente debe estar equilibrada con el coste y la predisposicin de la consulta mdica a una serie de problemas que el mdico y los trabajadores pueden no estar preparados para afrontar de una forma eficiente y efectiva. En la Figura 2-1 se muestra el nmero de laboratorios de consulta mdica (POL) certificados por la CLIA, relacionados con hospitales y laboratorios independientes. Por estas razones, junto con otras, los patlogos y otros profesionales de laboratorio sern cada vez ms necesarios a modo de consultoria o como supervisores en la creacin, diseo y direccin de los POL. Varios captulos de la Parte I, especialmente los Captulos 1, 3 y 8, complementan la informacin que se ofrece en este captulo.

NORMATIVA DE LABORATORIO
Antes de la aprobacin del Acta de Mejora de los Laboratorios Clnicos de 1988 (CLIA-88) los laboratorios de consulta mdica no estaban regulados. Sin embargo, en 1987, periodistas de investigacin publicaron en la prensa nacional que algunos ensayos de laboratorio, especialmente los vistos en algunos laboratorios de mancha de Papanicolau, no eran satisfactorios (Bogdanich, 1987a, 1987b). Otros estudios denunciaban una mayor tasa de error cuando comparaban laboratorios de consulta con los hospitales y laboratorios independientes (Lunz, 1987; Crawley, 1986; Bloch, 1988). Probablemente debido a la magnitud de esta industria sin regular y a las preocupaciones en cuanto a la calidad y los costes desconocidos, el Congreso aprob el Acta de mejora de los laboratorios clnicos de 1988, extendiendo su normativa a los laboratorios de consulta mdica. La definicin de un laboratorio de consulta mdica vara, pero, en general, esta categora se refiere a aquellos laboratorios cuyos servicios se limitan a un mdico o al grupo de pacientes o consultas de un solo mdico.

Acta de Mejora de Laboratorios Clnicos de 1988


El CLIA-88 prohibe a cualquier laboratorio solicitar o aceptar muestras humanas para su anlisis a no ser que posea un certificado expedido por la Secretaria del Department of Health and Human Services (HHS) para cada procedimiento que deba realizarse. Este certificado debe estar de acuerdo con los estndares de realizacin derivados de la ley de CLIA-88 o por pruebas de acreditacin de una entidad de acreditacin privada, o una autoridad establecida, aprobadas por la HHS. Por definicin, un laboratorio es "Una fac-

CAPTULO 2

L A B O R A T O R I O S DE C O N S U L T A M D I C A

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I C o n s u l t a mdica C e n t r o s mdicos Centros con enfermeros Hospital Otros HHA

FIGURA 2-1. Nmero de laboratorios de consulta relativos a hospitales, centros mdicos y laboratorios independientes. (De la base de datos de la HCFACLIA, Julio, 1999.)

lidad para el examen de materiales derivados del cuerpo humano con el propsito de proporcionar informacin para el diagnstico, prevencin o tratamiento de cualquier enfermedad, impedimento de, o evaluacin de la salud de los seres humanos." Empezando en 1992, todos los laboratorios estaban obligados a registrarse en el gobierno federal y pagar unas tasas de licencia bienales para poseer un nmero de identificacin de CLIA vlido antes de realizar anlisis de laboratorios empleados para el cuidado del paciente. Para muchos laboratorios de consulta el CLIA-88 supuso una nueva era de tasas de acreditacin y registro, documentacin de los procedimientos, control de calidad y monitorizacin. ensayo de la eficiencia, inspecciones sorpresa y multas potenciales para aquellos descubiertos violando la ley.

dimientos: preparaciones hmedas, incluyendo preparaciones de muestras vaginales, cervicales o de piel: preparaciones de hidrxido potsico; preparaciones para determinar la presencia de oxiuros (vase Cap. 55); ensayos de helchos; anlisis poscoital cualitativo de la mucosa vaginal y cervical: anlisis de la orina y del sedimento de la orina (vase Cap. 18); mancha nasal para eosinfilos, examen de leucocitos fecales y anlisis de semen para la determinacin de la presencia de esperma. Slo se permite a determinados profesionales la realizacin de los procedimientos incluidos en esta categora para mantener la exencin de estos procedimientos de la categora de complejidad intermedia. Incluye a mdicos titulados, dentistas, doctores en osteopata o pediatra y practicantes de nivel medio, como los enfermeros practicantes, matronas y ayudantes de mdico. Tcnicamente, los ensayos PPM estn clasificados por la normativa como moderadamente complejos, pero se trata como un ensayo exento en trminos de inspecciones y anlisis de la eficiencia. Otra categora de complejidad moderada, denominada ensayos de tecnologa precisa (APT), tambin existe, pero ya que los ensayos de esta subcategora han aparecido muy despacio, parece poseer muy pocas consecuencias prcticas. Para mantenerse libre del lastre de la normativa para ensayos de alta y moderada complejidad, el laboratorio de consulta puede elaborar su men, de modo que slo incluya ensayos exentos y PPM. Es importante entender que la lista original de ensayos exentos especificados por el Congreso inclua slo una lista corta de los ensayos genricos mencionados anteriormente. Adems, se incluyeron previsiones para que los fabricantes pudiesen aadir mtodos especficos a la lista de exentos a travs de un proceso de certificacin inicialmente mantenido por los centros de control de enfermedades (CCE) y la FDA. Esta fundn ha pasado a ser completamente de la FDA a partir del 30 de junio del 2000. El incentivo para los fabricantes, permitindoles abarcar un mayor mercado, ha desencadenado un rpido flujo de instrumentos y mtodos que pueden clasificarse como exentos. La lista de ensayos exentos aprobados se actualiza mensualmente y puede encontrarse en Internet en http://www.phppo.cdc.gov/dls/clia/waived.asp. Los laboratorios de consulta parecen estar pasando de ensayos moderadamente complejos a los ensayos exentos, probablemente debido al crecimiento de su oferta (Roussel, 1996; Binns, 1998; LaBeau. 1998). En los ensayos moderadamente complejos, un laboratorio realiza slo los ensayos exentos y uno o ms de los ensayos clasificados como moderadamente complejos por la FDA. Para determinar en qu nivel de complejidad se encuentra categorizado un determinado mtodo, puede uno remitirse a la pgina web de la Divisin de Sistemas de Laboratorio del CCE. http://www.phppo.cdc.gov/dls/clia/testcat.asp. Los fabricantes de ensayos moderadamente complejos deben someter su sistema de ensayo a la FDA para su clasificacin. As, esta lista estar continuamente actualizada junto con la lista de ensayos exentos. La HHS requiere que los laboratorios de complejidad moderada sean dirigidos por un director de laboratorio y/o un consultor de laboratorio con al

Requerimientos para la certificacin y licencias


El CLIA-88 se basa en estndares de laboratorio que varan de acuerdo con la complejidad de la medida realizada. Los ensayos simples que la HHS ha determinado de bajo riesgo para el paciente, incluso aunque se realicen incorrectamente, estn exentos de la mayora de las regulaciones, Estos tipos de procedimiento incluyen aquellos que han sido aprobados por la Food and Drug Administralion (FDA) para su uso en casa, o que son tan sencillos y fiables que la probabilidad de que den un resultado errneo es despreciable. Todos los laboratorios deben estar certificados o recibir un certificado de exencin basado en la complejidad de los ensayos que se realizan. Inicialmente se emple un enfoque en tres ejes para la clasificacin de todos los ensayos clnicos basado en la complejidad del ensayo. Las tres categoras son: certificado de exento o ensayos "exentos", ensayos de complejidad moderada y ensayos de alta complejidad. Los laboratorios que slo desarrollasen ensayos exentos estaran libres del anlisis de personal, de eficacia y de los requerimientos de seguridad ms rigurosos que acompaan a los ensayos ms complejos. La HHS mantiene el derecho de hacer controles sorpresa para asegurar que estos laboratorios slo estn desarrollando los ensayos exentos. Los ensayos originalmente exentos incluan el anlisis de orina mediante tira reactiva o anlisis del pH mediante un reactivo en pastilla, la gravedad especfica, glucosa, protena, bilirrubina, hemoglobina, cetona, leucocitos, nitrito y urobilingeno (vase Cap. 18). Tambin estaba exento la glucosa de sangre entera (vase Cap.1) usando instrumentos aprobados por la FDA especficamente para su uso casero, micro hematocritos centrifugados (vase Cap. 24), hemoglobina por el mtodo del sulfato de cobre o mediante instrumentos que contuvieran un solo analito con medida y resultado directos (p. ej., HemoCue). sangre fecal oculta (vase Cap 23), ensayos de embarazo en la orina por comparacin visual de color (vase Cap 22). ensayos de ovulacin para la hormona luteinizante humana mediante color y la tasa de sedimentacin de eritrocitos (vase Cap. 24). Los laboratorios que slo desarrollan ensayos exentos deben registrarse y pagar una tasa bienal. Una cuarta categora, microscopa realizada por el mdico (PPM) se cre en 1993 y se expandi en 1995. Esta categora incluye los siguientes proce-

52

SECCIN I

BIOLOGA CLNICA

menos los credenciales que aparecen listados en la Tabla 2 - 1 . Este director es el responsable de determinar la calificacin de los individuos que realizan los ensayos y presentan sus resultados, adems de asegurar el cumplimiento de todas las regulaciones aplicables. El director tambin es responsable del desarrollo analtico de todos los ensayos, ya que las caractersticas no directamente relacionadas con la dificultad de desarrollar el ensayo, como puede ser la imprecisin inherente, no forman parte de los criterios empleados por la F D A e n la gradacin de la complejidad. Si ms de un individuo del lugar se puede cualificar como director, el laboratono debe designar a uno como responsable. Debe demostrarse que el director del laboratorio est aportando una direccin efectiva en la operacin del laboratorio, y si no proporciona una direccin desde el mismo lugar, debe proporcionar consejo por telfono o delegar en personal cualificado para las responsabilidades especificas, tal y como exige la normativa. Los consejeros tcnicos deben emplearse a tiempo completo o parcial si el director del laboratorio no posee experiencia o formacin en alguna de las especialidades o subespecialidades. A pesar de que los mdicos que no eran directores de laboratorio antes de la aplicacin del CLIA-88 ya no se pueden certificar como directores basndose en su experiencia, normalmente hay un curso anual que se imparte en el Wake Foresl Umversity School ol Medicine que permite a un mdico obtener, en 20 horas, el titulo educativo que necesita para poder trabajar como director de un laboratorio de complejidad moderada. Ms informacin sobre este curso puede obtenerse en http://www.bgsm.edu/education/cme/. En un laboratorio de elevada complejidad se realizan uno o ms de los ensayos no listados o incluidos especficamente en la categora de exentos o moderadamente complejos. Adems de cumplir todos los requisitos para un laboratorio de complejidad moderada, los laboratorios de complejidad elevada deben cumplir con requisitos de seguridad, en cuanto a personal y calidad, parecidos a los de los hospitales certificados por Medicare o a los de laboratorios comerciales. Estos estndares incluyen manuales de procedimiento ms astringentes y reglas para la introduccin de nuevos ensayos, adems de exigencias ms rigurosas en cuanto al espacio y ventilacin necesarios, calidad del agua, lemperalura y humedad. Los laboratorios deben presentar una solicitud a la HHS en un formulario preparado por la HHS en el que se detallan el nmero, tipo y metodolo-

gias empleadas en la medida o determinacin, adems de la cualilicacin de las personas que dirigen, supervisan y desarrollan estos procesos. Cada localizacin del laboratorio debe presentar un formulario separado, a excepcin de los puntos mviles, organizaciones sin nimo de lucro o no gubernamentales, o laboratorios mltiples que comparten la misma direccin postal y poseen una misma direccin. Los certificados pueden ser vlidos durante dos aos, y cualquier cambio en la informacin que necesita el formulario debe someterse a la HHS en un periodo de 30 das, desde un cambio de propiedad, nombre, localizacin, hasta un cambio de director. Los cambios en la complejidad del mtodo requieren una notificacin dentro de los 6 meses del cambio. Este formulario puede tramitarse a travs de un cuerpo de acreditacin aprobado o agencia estatal si sus condiciones de acreditacin son iguales o ms estrictas que las de la HHS. y si la agencia se encuentra autorizada a inspeccionar el laboratorio con la frecuencia necesaria y a someter a la HHS los archivos e informacin necesarios.

Servicios de citologa
Debido a la publicidad negativa sobre los servicios de citologa, que fue uno de los motivos principales por lo que se aprob la CLIA-88, stos se sometieron a una regulacin cada vez mayor que no se abarca en este capitulo. Esta regulacin incluye el mantenimiento de un archivo con el numero de preparaciones analizadas por cada individuo del laboratorio, ensayos de eficacia y gradacin de cada individuo, anlisis del lmite de preparaciones diario, criterios de reanlisis del proceso y anlisis en el momento y retencin de las preparaciones.

CUMPLIMIENTO
Adems del CLIA-88, hay unas normas de procedimiento a las que deben unirse todos los laboratorios. En primer lugar, todos los ensayos que se facturan a Medicare deben ser mdicamente necesarios. Los ensayos generales y otras medidas de salud generalmente no se cubren, incluso el anlisis del anligeno especfico de la prstata slo se ha aadido recientemente. La determinacin de la necesidad mdica la lleva a cabo Medicare, Medicai y otras compaas aseguradoras a travs de los cdigos de terminologa de procedimientos actuales (TPA). que se emplean junto con los cdigos de clasificacin internacional de las enfermedades (ICDI As. los cdigos ICD-9 que representan enfermedades generalmente se usan para justificar cdigos TPA4 que representan ensayos especficos. Cuando el cdigo ICD-9 no requiere el cdigo TPA-4, se rechaza el pago. Peor todava, si se determina que un laboratorio codifica deliberadamente para obtener un pago superior del que le corresponde, o pagos por un servicio no realizado, puede ser acusado de fraude, lo cual es un delito y se encuentra sujeto a multas. Los errores se consideran deliberados, a no ser que exista un programa de cumplimiento que busque activamente los errores de facturacin. Otro agujero negro en potencia es el de las regulaciones Stark. Las leyes Stark se nombraron asi por su impulsor original el representante Fortney Pete Slark, (D-CA), y pretendan prevenir autoenvos con el fin de aumentar la recaudacin. Bajo Stark. los mdicos tienen prohibido enviar pacientes de Medicare a laboratorios en los que el mdico (o un miembro cercano de su familia) posea intereses econmicos. Ya que esta prohibicin resultara negativa para la mayora de los laboratorios de consulta mdica, es importante entender los "puertos de seguridad" que permiten el autoenvo legtimo. El puerto de seguridad ms importante es la excepcin que se establece para los servicios auxiliares de los que dispone la propia consulta. Esta excepcin se aplica cuando los servicios auxiliares son: 1) provistos por el propio mdico o por un mdico que pertenece al mismo grupo de consulta, o por individuos que se encuentran directamente supervisados por el mdico o por otro mdico del grupo de consulta, 2) se administran en el mismo edificio en el que el mdico u otro miembro de su grupo de consulta ofrecen servicios independientes del servicio de salud, o en otro edificio que el grupo emplea para algunos o todos los servicios de laboratorio clnico del grupo, o para el suministro centralizado de los servicios mdicos que ofrece el grupo, y 3) facturados por el mdico que realiza o supervisa los servicios bajo un nmero de factura asignado al grupo o a una entidad perteneciente al mdico o al grupo de con-

Tabla 2-1 1 2.

3.

5.

R e q u i s i t o s d e formacin d e u n d i r e c t o r d e l a b o r a t o r i o o c o n s u l t o r tcnico El director del laboratorio d e b e poseer una licencia actualizada c o m o director de laboratorio c o n c e d i d a por el e s t a d o en el q u e se encuentra el laboratorio Si el director del laboratorio es un doctor en m e d i c i n a o en o s l e o patia d e b e : a. Poseer al m e n o s 20 horas de educacin mdica en prctica d e laboratorio c o m p a r a b l e c o n las r e s p o n s a b i l i d a d e s d e u n director, o b Tener formacin de laboratorio on una residencia a p r o b a d a , q u e incluya la direccin o supervisin d e l personal d e l labo- i ratono, o realizando ensayos en muestras de pacientes, o c Ser e l e g i b l e p a r a la direccin o poseer titulacin en p a t o l o ga clnica y anatmica. Si el director del laboratorio posee un d o c t o r a d o en laboratorio qui- i mico, lisico. biolgico o clnico de una Institucin acreditada, d e b e : a. Estar certificado por la Comisin Americana de Microbiologa Mdica, la Asociacin A m e r i c a n a de Qumica Clnica, la Comisin Americana de Bioanalistas o la Comisin Americana de Imunologia Mdica de Laboratorio, o b tener al m e n o s un ao de experiencia dirigiendo, supervisando o realizando ensayos no exentos en muestras humanas. Si el director d e l laboratorio p o s e e u n a titulacin de master en qum i c a , fsica, biologa o c i e n c i a de laboratorio clnico, d e b e a. Tener al m e n o s un ao de formacin en un laboratorio o | experiencia, y b. Adems, d e b e n tener un ao de e x p e r i e n c i a en la s u p e r v i sin de un laboratorio. Si el director del laboratorio p o s o e u n a licenciatura en qumica, fsica, biologa o en c i e n c i a de laboratorio clnico, d e b e : a. Poseer al m e n o s d o s aos de formacin o e x p e r i e n c i a en un laboratorio, y b. Adems, d e b e p o s e e r al m e n o s d o s aos de e x p e r i e n c i a en la supervisin de un laboratorio.

CAPTULO 2

LABORATORIOS DE CONSULTA MDICA

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sulta, si la propiedad o el inters inversor en tales servicios cumple la normativa de la Secretara de la HHS. Puede ser importante entender que si un laboratorio propiedad de un solo mdico est al otro lado de la calle y bajo otro techo, la auto-cita puede ser ilegal, ya q u e esta disposicin no se encuentra dentro de la regulacin de los puertos de seguridad.

SELECCIN DE MEDIDAS
Con el avance tan rpido de los mtodos exentos que llegan actualmente al mercado, y que empiezan a extenderse a mtodos para la deteccin de la enfermedad de Lyme (Chembio Diagnostic Systems, Medford, NY) y cncer de vejiga (Bion Diagnostic Sciences. Redmond, WA). la seleccin de las medidas que se desarrollen en el laboratorio de consulta debera comenzar con una consulta de las metodologas disponibles en la pgina web del HCE mencionada anteriormente. La siguiente consideracin, posiblemente la ms importante, es la posibilidad de reembolso. Muchos planes de salud poseen acuerdos con laboratorios de referencia nacional y necesitan que los ensayos se enven al laboratorio contratado. Pagar los ensayos del laboratorio de consulta y del laboratorio nacional contratado significaria bsicamente que los planes de salud pagan dos veces los ensayos de laboratorio. Los arreglos para el reembolso pueden realizarse con la consulta mdica, normalmente en forma de descuento de honorarios o como pago por algunos de los ensayos, si se envan a otros al laboratorio de referencia. Sin embargo, puede ser necesario demostrar el valor de los servicios ofrecidos mediante estudios de satisfaccin de los pacientes, y estar preparados para documentar un mejor cuidado y valor a la organizacin del plan de salud.

referencia da ms confianza en el resultado esperado. Se debe negociar una buena comunicacin entre el personal del laboratorio de consulta y el de referencia para el anlisis de problemas que puedan surgir, formacin en el trabajo y apoyo, junto con el acuerdo que se establezca con el laboratorio de referencia. Es importante que el laboratorio de consulta evite aceptar ms material y reactivos del laboratorio de referencia de los necesarios para su funcin normal. Adems, el laboratorio no debe suministrar ningn instrumento ni ningn servicio a los clientes de referencia por el que no recibe un pago razonable. El estatuto de fraude y abuso de Medicare y Medicaid establece penalidades para aquellos que reciben "remuneracin" directa o indirecta por inducir el negocio bajo estos dos programas. Cook (1994) propuso ocho criterios para la evaluacin y seleccin de un laboratorio de referencia. Estos incluyen la calidad, amplitud de ensayos, facilidad de reanlisis, tiempo de entrega, coste, informe de los resultados, marketing de apoyo, asi como transporte de las muestras.

SELECCIN DE LA INSTRUMENTACIN NECESARIA


Probablemente los laboratorios de consulta sean demasiado variados para permitir una categora de instrumentacin especfica de uso. Las necesidades de un solo practicanle son demasiado distintas de las de un grupo de mltiples especialidades. Una distincin ms prctica en cuanto a la instrumentacin puede ser la que separa la instrumentacin de un ambulatorio de la de un laboratorio central. La instrumentacin de un ambulatorio suele ser porttil, duradera, con un anlisis sencillo y un control de calidad simple, mtodos de informe variados, bajo rendimiento y un coste unitario mayor. El anlisis sencillo y su control de calidad simple hacen ms probable que se clasifiquen estos mtodos como exentos, permitiendo el uso de operarios menos cualificados. El men de ensayos seleccionables sigue siendo limitado, pero el crecimiento de la clasificacin exenta puede suponer un cambio pronto. La instrumentacin de un laboratorio central tiende a constar de unidades de sobremesa o de tamao superior con un elevado rendimiento, bajo coste por ensayo, con capacidad de tratamiento de la muestra y de elaboracin de informes, cuando no se encuentra conectada a un sistema de informacin del laboratorio. En este caso lo que se pretende es llevar a cabo ensayos de una complejidad moderada y alta. Normalmente se necesita una mayor preparacin tcnica del operario y un estudio completo de la eficiencia, incluyendo los controles y los ensayos de calidad regulares. Debido a que las personas con una menor formacin tendrn mayor dificultad para llevar a cabo los ensayos de complejidad moderada y elevada, y el personal muy cualificado no es necesario en un ambulatorio, el laboratorio de consulta debe elegir hacia qu direccin quiere evolucionar en cuanto a su instrumentacin. Una vez realizada la estimacin del nmero de muestras esperado y el correspondiente volumen de anlisis y examinaciones. los costes de adquisicin, los costes de operacin y la preparacin tcnica necesaria se convierten en los factores ms importantes en la seleccin de la instrumentacin y metodologas del laboratorio de consulta. Deben considerarse estos tres factores, dndole prioridad a los ensayos que se realicen con mayor Irecuencia. No tiene mucho sentido adquirir un instrumento con una metodologa cara y tediosa para medir glucosa simplemente porque posee un mtodo para la gonadotropina corinica humana, que puede pedirse una vez a la semana. Una vez seleccionada la instrumentacin apropiada para los ensayos de gran volumen, si esta instrumentacin tambin puede realizar otras medidas adicionales de bajo volumen, estos ensayos pueden aadirse al men del laboratorio con un incremento mnimo del coste. Tambin es necesario considerar si las ganancias generadas por los ensayos del laboratorio sern suficientes para pagar la instrumentacin durante su vida til. Las tasas de pago de los ensayos de laboratorio siguen siendo un objetivo de la Health Care Financing Administration (HCFA) y el control de tasas se emplea para intentar contener los costes totales del cuidado de la salud. La HCFA ha cambiado repetidamente la definicin de los perfiles de laboratorio facturables, la necesidad mdica de los ensayos individuales, e incluso si quiere los perfiles agrupados o desagrupados cuando se facturan.

Volumen
La siguiente consideracin que hay que tener en cuenta en la seleccin del mtodo es el volumen de muestras de pacientes que se van a medir y facturar. La calidad de los ensayos infrecuentes se controla con dificultad y puede generar importantes gastos como consecuencia de la caducidad de reactivos. Es absolutamente necesario contar con una estimacin de los anlisis ms frecuentes encargados por el mdico. Tambin es necesaria una monitorizacin de las estadsticas de uso en un laboratorio establecido. Incluso un hospital universitario, en los que generalmente se intenta ofrecer un servicio completo, necesita unas circunstancias especiales antes de ofrecer un ensayo que se pide menos de 10 veces por semana. Los ensayos de poco volumen pueden degenerar rpidamente en una situacin en la que los controles, estndares, calibradores y las repeticiones superan el nmero de muestras facturables en una proporcin de ms de 2 : 1 . Una herramienta til para la estimacin del volumen ha sido desarrollada por James y Barret (1987) y modificada como se muestra en la Tabla 2-2. Cuando se acompaa de una hoja de trabajo de un ordenador, se pueden estimar las necesidades de trabajo y consumo de reactivos si se incluyen los factores apropiados para los controles y calibradores por medida facturable. Los datos se deberan monitorizar durante varios meses para reducir las variaciones estacionales.

Seleccin de laboratorios de referencia


Se debe tener cuidado en la seleccin de un laboratorio de referencia para los ensayos que no se realizan en el laboratorio de consulta. Debe establecerse y mantenerse un mecanismo de transporte y elaboracin de informes, ya que el tiempo de entrega ser una funcin importante de estos mecanismos para la mayora de las muestras. Debe mantenerse un seguimiento de las muestras de pacientes perdidas, y problemticas, ya que cuando los problemas con las muestras son excesivos, es momento de considerar el cambio a un nuevo laboratorio de referencia, despus de las consultas y comprobaciones necesarias. Es conveniente llevar a cabo una correlacin que compare resultados en el anlisis de analitos de una misma muestra entre el laboratorio de referencia y el de consulta, de modo que haya referencias por si surgen problemas que puedan deshabilitar el laboratorio de consulta. Esta correlacin es especialmente til cuando aparecen resultados sospechosos y lotes de reactivos problemticos. La confirmacin por parte del laboratorio de

54 Tabla 2-2

SECCIN I

BIOLOGA CLNICA

Estudio de las necesidades para los ensayos de laboratorio Procedimiento especfico


Flebotoma (puncin v e n a l ) O r i n a (obtencin limpia) Bioqumica Anlisis d e orina completo Ensayo de embarazo Velocidad de sedimentacin Hemoglobina y hematocrito W B C y diferencial Recuento de plaquetas T i e m p o de protrombina y/o PTT Glucosa, Potasio/electrlitos BUN/creatinina B i l i r r u b i n a , e n z i m a s hepticas e n z i m a s hepticas Amilasa Colesterol, triglicridos Monitorizacin d e d r o g a s teraputicas Cultivo de orina Bsqueda S t r e p Cultivo de herida Cultivos STD Tipo Rh. control de anticuerpos Tipo Rh globulina inmune Sangre oculta Mononucleosis Factor reumatoidc RPR I n m u n i d a d a la rubola BC/plaquetas P e r f i l qumico TSH, T , T U
4

Categora
Recoleccin de muestras

Numero de peticiones por mes

Controles y calibraciones (del fabricante)

Unidades de trabajo* 4,0 5,5

Coste por medida (del fabricante)

Trabajo total (min)'

Coste por resultado de reactivos


1

Anlisis de orina

4,0 6,0 5.0 4,0 8.0 11,0 9,0 8 (ea.) 8.0 12 ( e a ) 7 (ea.) 15 ( e a ) 10.0 10 ( e a . ) 2,2 7,7 11,4 26.8 16.4 7.0

Hematologa

Qumica

Microbiologa

Inmunohematologia

17,0 4,0 5,0 5,0 3,0 7,0 3,0 3,0 4 (ea.)

Miscelnea

Anlisis generales

Minutos necesarios para realizar una tarea. t U n i d a d e s de trabajo x (n p e d i d o s -t control y calibracin) ' Coste por m e d i d a x (r p e d i d o s * c o n t r o l y calibracin) WBC, recuento de glbulos b l a n c o s ; PTT, t i e m p o parcial de tromboplastina, B U N s a n g r e urea nitrgeno. STD. e n f e r m e d a d e s de transmisin sexual RPR bsqued a rpida e n p l a s m a p a r a sfilis: C B C . recuento c o m p l e t o d e l a s a n g r e : TSH, h o r m o n a estimulante del tiroides T U . t a m a d e T . Modilicada de J a m e s K. Barrett DA II: Establishing a physician s office laboratory M e d Clin N o r t h Am 1987 71:691. C an permiso.
3 3

Como resultado, los clculos financieros que podian generar ganancias para la consulta basados en planes de facturacin anticuados y que no incluyen los costes del registro y regulacin del laboratorio pueden dar lugar a que un compromiso a largo plazo en la instrumentacin se convierta en una importante carga econmica.

Metodologa hematolgica
Los analizadores del laboratorio de hematologa tienden a ser similares en su operacin bsica: emplean la impedancia elctrica para determinar el tamao y nmero de clulas sanguneas, generando de dos a ocho parmetros. Tambin existen mtodos de gradientes de densidad en tubos capilares para medir los glbulos rojos, los glbulos blancos y las plaquetas de una forma similar a la de un hematocrito centrifugado. La mejor decisin se basa en si el instrumento posee suficiente capacidad para el volumen esperado, es fcil de manejar y lo suficientemente reproducible (vase ol Cap. 24).

El tiempo de protrombina se convierte en una consideracin slo cuando un nmero suficiente de pacientes siguen un tratamiento de warfarina (vase Cap. 29). Mennemeyer y Wmkleman (1993) han demostrado que en los laboratorios de consulta que realizaron menos de 40 ensayos de tiempo de protrombina en un mes. la tasa de infarto de miocardio o de muerte dentro de los seis das del ensayo se increment casi el doble, como se indica en una revisin de los historiales de Medicare. Este aumento de la mortalidad se cree que es debido a la obtencin de resultados incorrectos por parte de operarios con poca experiencia con los instrumentos. El diferencial de glbulos blancos se convierte en un ensayo de alta complejidad si no se realiza como la salida de un instrumento automatizado, o si se identifican clulas atpicas. Al incluir el ensayo de diferencial de glbulos blancos en su men, el laboratorio de consulta requiere un nivel mayor de formacin de personal, control de calidad, anlisis de la eficiencia y educacin continuada. Este tipo de estudio parece estar sobreutilizado en la prctica clnica, porque se ha demostrado que el diferencial no vara significativamente a

CAPTULO 2

LABORATORIOS DE CONSULTA MDICA

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no ser que el nmero de clulas se encuentre reducido a la mitad o duplicado (Brecher. 1980). Una estrategia eficiente para un laboratorio pequeo, sera referir las muestras de sangre a un laboratorio extemo cuando el nmero de glbulos blancos es anormal inicialmente. o si ha cambiado significativamente. El tiempo de entrega suele ser tolerable y los diferenciales no identificados generalmente se evitarn.

Metodologa qumica
Para un laboratorio de complejidad moderada o alta la seleccin de los instrumentos qumicos requiere el conocimiento de la metodologa y del equipamiento disponible. Se recomienda contar con el consejo de un patlogo clnico experto e imparcial que se mantenga al tanto de los ltimos avances tecnolgicos para la eleccin y evaluacin del equipo qumico del laboratorio. Los instrumentos modernos deben tener mltiples aplicaciones. Deben ser compactos, necesitar un mnimo de preparacin de los reactivos y con una capacidad adecuada para manejar el volumen de muestras esperado. Debe comprenderse que la sensibilidad, especificidad, exactitud y precisin no son parte de los criterios empleados por la FDA para graduar los ensayos por su complejidad y, por tanto, deben verificarse independientemente. Al estudiar el funcionamiento de analizadores individuales en estudios de eficiencia externos, el consultor externo debe tener idea de la reproducibilidad de los instrumentos cuando se emplean diferentes operarios. Incluso cuando se emplean todos los recursos y se aplica el mejor juicio, el mejor analizador de hoy puede quedarse antiguo o ser tecnolgicamente superado por un biosensor porttil en los prximos seis meses o en un ao. De cinco a siete aos es un intervalo de tiempo tpico en el que los equipos de laboratorio se quedan anticuados. Los mtodos exentos estn disponibles para la glucosa, el colesterol, la creatinina, la hemoglobina glicosilada (Hgb A1C), la microalbmina, y para los marcadores inmunolgicos de Helicobacter pylori y la mononucleosis infecciosa. Segn aparezcan mtodos de ensayo exento en el mercado, la consolidacin de multiples ensayos en instrumentos de ambulatorio ganarn en importancia. El espectro de ensayos se ir ampliando, si es necesario mdicamente, y se reducir el coste por ensayo.

las circunstancias, es un ensayo de complejidad elevada. Las inoculaciones de cultivo primarias en los laboratorios de consulta no se consideran un ensayo completo, y se permiten cuando el cultivo se remite a un laboratorio de referencia para su identificacin. Si el cultivo se mantiene en el laboratorio de consulta y determinado como "sin crecimiento", se requiere una certificacin de laboratorio de complejidad elevada. Las tinciones Gram de exudados uretrales o de manchas endocervicales son de complejidad moderada. Los medios de cultivo selectivos y sistemas de deteccin antignica que, cuando se usan para la identificacin, en la mayora de los casos identificaran un organismo sin ms ensayos bioqumicos ni fisiolgicos, tambin pueden clasificarse como moderadamente complejos. Sin embargo, existen mltiples kits para la deteccin del antigeno A de Streptococcus que estn clasificados como exentos; tambin existen para la deleccin de H. pylori, y sistemas exentos de deteccin de catalasa en orina empleados en la bsqueda de infeccin del tracto urinario. La microbiologa probablemente sea el rea de la industria farmacutica que posee una mayor inversin en tecnologa de ADN y RNA. Con el elevado tiempo de entrega asociado con las tcnicas microbiolgicas convencionales, y los esfuerzos recientes en la deteccin de cidos nucleicos con chips microfabricados, no sera muy sorprendente ver cmo empiezan a aparecer nuevos sistemas de deteccin microbiolgicos en los puntos de atencin al paciente.

CONTABILIDAD DEL COSTE


La contabilidad del coste es esencial para decidir si un ensayo se va a realizar en el laboratorio o si se va a referir a otro laboratorio externo. En un laboratorio de consulta, los gastos asociados con la instrumentacin, el espacio, el inters, la devaluacin, la recoleccin de muestras y el procesamiento, mantenimiento de los instrumentos, control de calidad, ensayos de eficiencia y, adems, los suministros deberan estar proporcionados adecuadamente para cada uno de los ensayos realizados. Tambin deben incluirse los gastos que conlleva cumplir normativas, como el CLIA. y la Occupational Health and Satety Administration (OSHA) (Tirabassi, 1994). Con los ensayos exentos de un solo uso. como para la deteccin del antgeno A de estreptococcos o de sangre oculta, el coste es principalmente debido a los reactivos, ya que en cuanto a trabajo suele consumir slo unos minutos. En el caso de los ensayos de complejidad moderada los clculos son ms complicados y deben incluir costes adicionales proporcionalmente al volumen de los ensayos, y no hay una metodologa uniforme disponible que permita hacer esto con facilidad. Existe un nuevo programa informtico diseado para ayudar a tomar las decisiones relativas a los costes en un laboratorio complejo. El programa LabSim Reagenl Calculator (LabSim, Rome, NY) est disponible en la Red en www.labsim.com. Uno selecciona los instrumentos y mtodos de inters (la base de datos incluye todos los analizadores y reactivos que se encuentran actualmente disponibles en Estados Unidos). A continuacin se introducen los ensayos facturables al paciente y el coste por ensayo que ofrece el comerciante. El programa automticamente calcula el coste total por ensayo, incluyendo las repeticiones, control de calidad, calibracin y cualquier prdida (derivado de las especificaciones del fabricante en la base de datos), adems de la eficiencia en el uso de reactivos y el coste anual total. El precio de los reactivos se puede individualizar para cada comerciante. Dependiendo de la proposicin del vendedor, el control de calidad, la calibracin, las repeticiones y/o las prdidas pueden incluirse en el coste por ensayo. Los costes de mano de obra, servicio, capital y de suministro tambin se introducen. Una pgina resumen comparar los costes de un mtodo a lo largo de todas las plataformas que se hayan seleccionado. Basndose en el estado en el que opera el laboratorio, puede mostrarse el reembolso de Medicare. A continuacin puede introducirse un precio estimado para los ensayos de laboratorio y el programa estimar la rentabilidad. Las herramientas como LabSim permiten determinar rpidamente un punto de equilibrio. Otros productos de LabSim, como la planificacin del espacio disponible, disposicin y horarios de empleados a tiempo completo, y anlisis del transcurso del trabajo, tambin se encuentran disponibles si uno quiere disear un laboratorio nuevo o renovar uno antiguo.

Anlisis de orina
El anlisis de orina se presenta en el Capitulo 18. Los laboratorios de consulta deberan asegurar que cada una de las personas implicadas en la lectura de bandas reactivas macroscpicas carecen de daltonismo. Se debe adjuntar la documentacin pertinente a esta valoracin en su ficha personal. Se pueden emplear lectores de bandas reactivas en un laboratorio exento/PPM si el fabricante ha obtenido el certificado de exencin de la FDA para ese ensayo. En el caso de lectores mayores, si el fabricante no ha obtenido el certificado, el laboratorio de consulta cambia de clasificacin simplemente por el uso de un instrumento de complejidad moderada.

Monitorizacin de drogas teraputicas


El volumen de ensayos para drogas que se realizan en un laboratorio de consulta rara vez justifica la adquisicin de un analizador para su uso exclusivo en la monitorizacin de drogas teraputicas (vase Cap. 17). Cuando se incluyen los ensayos para drogas como un factor adicional en un analizador qumico comn, se debe tener cuidado antes de preparar el ensayo. Cuando los kits de reactivos vienen en paquetes de 100 unidades, a menudo el reactivo se contaminar o caducar antes de que se use el kit por completo, suponiendo una prdida de cientos de dlares. Los reactivos empaquetados de forma individual que permiten medidas nicas reducen los gastos, pero generalmente se obtienen a mayor coste. Los costes de calibraciones y controles pueden hacerse prohibitivos en el caso de medidas nicas de poco volumen y deben evitarse, salvo que estn indicadas por la necesidad clnica y la facilidad en la obtencin de un resultado preciso y reproducible. Se encuentran disponibles mtodos exentos para el etanol y la nicotina (cotinina).

Metodologa microbiolgica
La deteccin de microorganismos puede constituir el rea de mayor cambio en un laboratorio clnico en los prximos aos. La identificacin de microorganismos empleando las tcnicas de cultivo convencionales, en casi todas

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SECCIN I

BIOLOGA CLNICA cada uno de ellos emplease un tecnlogo mdico o un tcnico de laboratorio mdico, se agravara seriamente la falta actual de personal de laboratorio tcnico. Por este motivo, el enfoque probablemente se centre en una documentacin estricta de la formacin formal e informal y en la experiencia de las personas empleadas. En el caso de los ensayos exentos no hay requisitos de personal. En el caso de los ensayos de complejidad moderada el requisito mnimo es un certificado de enseanza secundaria o equivalente, siempre y cuando se documente una formacin apropiada para los ensayos realizados. Esta formacin debe ser suficiente para asegurar que el individuo posee las habilidades necesarias para la recoleccin de muestras y para la identificacin, procesamiento y realizacin de cada ensayo. Los fabricantes de mtodos moderadamente complejos pueden proporcionar la calibracin del instrumento, mantenimiento preventivo, metodologa de ensayo y formacin en cuanto al control de calidad. Pero el director del laboratorio debe asegurar que los empleados poseen una formacin en procesamiento preanaltico y elaboracin de informes. La OSHA requiere formacin en peligros qumicos y en el manejo de material infeccioso, como se estudia en el Captulo 1. En el certificado de laboratorio exento no se esperan inspecciones de la OSHA, a no ser que un paciente ponga una denuncia. La formacin obtenida durante el empleo en hospitales locales o proporcionada por los profesionales de un laboratorio local es aceptable siempre y cuando est documentada.

El trabajo en un laboratorio de consulta puede ser un caso especial, ya que sus empleados a menudo realizan otras funciones. El tiempo de los empleados se podra dividir en tres categoras: tiempo de anlisis, tiempo no experimental y tiempo de espera. El tiempo de anlisis incluira el tiempo empleado en la preparacin de los instrumentos, su mantenimiento, la toma de medidas, control de calidad, elaboracin de informes y mantenimiento de los historiales. El tiempo no experimental es el empleado en otras funciones necesarias en el laboratorio de consulta. Y el tiempo de espera es aquel que pasa una persona empleada, principalmente para realizar funciones de laboratorio, esperando a que le lleguen muestras. El personal que est de guardia para realizar medidas de laboratorio ad libitum pasa ms tiempo en espera que si los ensayos se realizaran en lotes citados. El tiempo de espera es un buen parmetro para eslimar y monitorizar. Cuando es excesivo, deberan considerarse nuevos ensayos. Cuando el tiempo de espera se aproxima a cero, la capacidad y habilidad para responder a incrementos en el volumen o a circunstancias especiales se encuentra limitada. Los laboratorios de consulta pequeos pueden ser extremadamente sensibles a los cambios de volumen y al reordenamiento de las funciones de sus empleados. La habilidad para proyectar cambios en reembolsos, gastos de suministros, volumen y empleados puede prevenir decisiones que resultan muy caras.

PASOS MNIMOS RECOMENDADOS PARA UN CERTIFICADO DE LABORATORIO EXENTO


En las secciones que aparecen a continuacin se describen los requisitos para un laboratorio de complejidad moderada o superior. Generalmente, los laboratorios certificados como exentos no estn sujetos a inspecciones y ensayos de eficiencia, pero se necesita tomar algunas medidas para asegurar que el laboratorio est bien organizado. De hecho, si el laboratorio y la propia consulta pertenecen a un hospital acreditado por la Joint Commission and Accreditation ot Healthcare Organization (JCAHO) o si forma parte de una organizacin, entonces necesitar tambin la acreditacin de la JCAHO. Adems, la metodologa exenta especficamente para un fabricante requerir que se sigan exactamente las instrucciones del fabricante. As, deberan seguirse los siguientes pasos, incluso en el caso de un laboratorio exento. 1. 2. 3. 4. El equipamiento, si se necesita, debe ser evaluado. Las personas que realizan los ensayos deben estar formadas y su competencia evaluada, y esto debera estar documentado. Debe estar disponible y seguirse un procedimiento escrito de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Las calibraciones y las muestras para el control de calidad recomendados por el fabricante deben realizarse a intervalos regulares. Todos los resultados de los pacientes deben estar documentados y su relacin con los controles de calidad debe estar clara. Cuando los resultados de los controles de calidad se encuentren fuera del rango esperado deben tomarse y documentarse las medidas adecuadas. En todos los casos de resultados anormales de muestras de pacientes deben tomarse y documentarse las medidas adecuadas.

Historial del personal


El historial del personal debe detallar la educacin, formacin y nivel de competencia/certificacin de cada persona que realiza medidas de laboratorio. Copias de los diplomas, la duracin y la evidencia de la acreditacin de formacin no certificada, programas de educacin continuada o a cargo de la empresa deben mantenerse, y deberan archivarse los registros de cualquier tipo de certificado. Deben mantenerse los historiales de vacunaciones, incluyendo las rehusadas, para la hepatitis B, rubola y ttanos. Adems, pueden necesitarse cartas de antiguos superiores para acreditar el cumplimiento de un determinado requisito de experiencia.

Formacin en el trabajo
Debera existir un programa regular de formacin a cargo de la empresa. Incentivos como pagar el tiempo que se pasa en el curso y ayuda para asistir a reuniones y conferencias puede ser un suplemento para esta educacin continuada. Los laboratorios de consulta pequeos deberan establecer acuerdos con laboratorios mayores para que su personal puediera tomar parte en las actividades de este ltimo. Tambin pueden emplearse congresos y grupos de usuarios subvencionados por fabricantes de instrumentos de laboratorio. Todas las actividades realizadas en el trabajo deben estar documentadas para ser vlidas, y la asistencia de cada miembro del personal debera incluirse en el historial de ese individuo para apoyar su acreditacin. La educacin continuada tiene un efecto positivo tanto en el rendimiento como en la moral y supone un gasto aadido muy productivo.

5. 6.

7.

MANUALES DE PROCEDIMIENTO EN UN LABORATORIO


Los manuales de procedimiento documentan las funciones de laboratorio ms importantes. Estos manuales deben ser sencillos, fciles de seguir y funcionales, en lugar de ser una coleccin de artculos, prospectos empaquetados y protocolos de instrumentos que estn demasiado desorganizados para que los siga un operario sin experiencia. El manual de procedimiento debera incluir los requisitos de las muestras, los procedimientos para su recoleccin, identificacin y procesamiento, ensayos de metodologa, intervalos de referencia, control de calidad y metodologas de elaboracin de informes. Debera estar disponible un procedimiento de operacin estndar (POE) escrito para cada uno de los ensayos que se realizan en el laboratorio, independientemente de quin lo realice. Estos procedimientos escritos estn disponibles de forma comercial a travs de consultores profesionales o del National

REQUISITOS PARA EL PERSONAL Y SU FORMACIN


El CLIA-88 establece que los laboratorios que realicen ensayos de complejidad elevada y moderada empleen personal que cumpla con determinadas cualificaciones en cuanto a formacin, experiencia, rendimiento y competencia. El HHS y la FDA considerarn las metodologas, la dificultad de calibracin y de operacin, el grado de clculos y juicio independiente necesarios, y el control de calidad de los instrumentos y los mtodos certificados. Estos requisitos de formacin basados en la metodologa no se pueden basar simplemente en logros acadmicos. Tal y como se muestra en la Figura 2 - 1 , hay casi 96.000 laboratorios de consulta en Estados Unidos. Si se requiriese que

CAPTULO 2
-

LABORATORIOS DE CONSULTA MDICA

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Committee lor Ciinical Laboratory ( N C C L S ) Los procedimientos estndar individuales para los tpicos ensayos exentos y PPM pueden comprarse en la Comisin para el Estudio de los Laboratorios Clnicos (COLA), que se estudia ms adelante; hay ms informacin disponible en http://www.cola.org/eduprod/eduprod.htm.

Recoleccin de muestras e identificacin


Debe establecerse un sistema de polticas y procedimientos para la identificacin de las alcuotas de muestras de pacientes y para su manejo. Este sistema debe incluir los procedimientos apropiados para la recoleccin, transporte y almacenaje de las muestras. Si las muestras no se analizan en las dos horas siguientes, se debe prestar especial atencin al mantenimiento de la muestra. En el desarrollo de este procedimiento debe tenerse especial precaucin con aquellos errores preanalticos analizados en los Captulos 1 y 8, Se necesita un procedimiento que establezca criterios para muestras aceptables, y que proporcione una notificacin adecuada cuando se reciba una muestra que no est convenientemente etiquetada o tenga una cantidad inferior a la necesaria. El laboratorio debe realizar los ensayos slo cuando los remite una persona autorizada, y la peticin del ensayo debe mantenerse durante dos aos.

La evidencia sigue indicando que los laboratorios de consulta tienen un mayor problema con un control de calidad ms pobre que los laboratorios de hospital o los laboratorios comerciales independientes (Hurst, 1988; Stull, 1988). Aunque la existencia de instrumentos menos sofisticados y de operarios menos formados contribuye a este efecto, un protocolo muy definido para el control de calidad derivado de los principios vistos en la Parte I puede mejorar notablemente el resultado (vanse Caps. 1 y 8). Una buena fuente para el procedimiento y frecuencia necesarios para las medidas de control es el fabricante de los reactivos empleados para cada mtodo. Todas las calibraciones deben realizarse bajo las recomendaciones del fabricante y deben documentarse. Sin embargo, el laboratorio es el responsable de la interpretacin de los datos del control de calidad. Cuando surge un problema, debera investigarse y corregirse. Si es posible, deberan tomarse medidas para prevenir que se repita. Si los problemas son recurrentes, debera considerarse renovar la metodologa o los instrumentos. Las metodologas problemticas pueden ser la causa de una baja moral entre los empleados y una elevada lasa de recambio de personal. Una tasa elevada de renovacin de personal, y los consiguientes gastos de formacin, puede ser uno de los mayores gastos de un laboratorio. Los controles se emplean para documentar la reproducibilidad y deben realizarse de acuerdo con las recomendaciones del fabricante. Generalmente, deben realizarse dos niveles, normal y anormal, en cada serie. Una serie se define como un intervalo en el que la exactitud y precisin de un sistema de ensayo se espera que sea estable, pero no puede ser superior a las 24 horas. Los valores diana para los controles se determinan mediante ensayos repetdos y el empleo de mtodos estadsticos, como los descritos en el Captulo 7. Se necesita un mnimo de 20 repeticiones de un ensayo para poder establecer limites estadsticos. Si los resultados del control varan o son errneos, debe tomarse accin para remediarlo y documentarse. Todos los resultados de pacientes obtenidos de un ensayo inaceptable, y desde la ltima prueba aceptable, deben evaluarse para ver si los resultados del ensayo se han visto afectados, y los resultados corregidos deben enviarse rpidamente en el caso de que se identifiquen. Existe mucha confusin sobre el uso de controles no analizados frente a los controles analizados, que son ms caros. Un ao o ms de suministro de un control no ensayado puede documentar cuantitalivamente la precisin empleando tcnicas de control de calidad estadsticas (vanse Caps. 7 y 8). Si se emplea un programa de evaluacin de eficiencia externo trimestral, que pueda validar la precisin durante este tiempo, entonces se puede documentar la exactitud y precisin sin el uso de los controles analizados ms caros. Cada mdico del grupo debe conocer el coeficiente de variacin (CV) de las medidas de un laboratorio de consulta para asegurar que son apropiados para la toma de decisiones clnicamente tiles. Por ejemplo, para intervalos de confianza del 95%. si el potasio tiene un CV del 7%, un nivel de 4,8 mEq/l puede variar entre 4,1 y 5,5 y dar lugar a un error clnico, Los resultados del control de calidad deberan representarse o analizarse mediante un ordenador, de modo que cada resultado se comparase con el resultado esperado y el anterior. Cada resultado debera analizarse, no slo los mejores resultados del da. El anlisis de las tendencias puede hacerse a simple vista cuando los resultados se representan en una representacin de Levi-Jennings estndar. Las desviaciones y las tendencias adversas indican que algo est cambiando en el sistema analtico. Si se emplea un sistema con un ordenador, ste debe ser capaz de detectar las desviaciones y tendencias, puesto que si no dar una falsa sensacin de seguridad. A medida que aparezcan las desviaciones y tendencias deben tomarse medidas. La simple recoleccin de datos que no se monitorizan activamente a medida que se obtiene, es una prdida de tiempo y reactivos. Debe mantenerse la informacin pertinente a las actividades de control de calidad durante un mnimo de dos aos.

Metodologas
El CLIA requiere un proceso de aprobacin especifico para todos los ensayos exentos y complejidad moderada antes de su acceso al mercado, y el laboratorio debe seguir las instrucciones del fabricante para los instrumentos y sistemas de ensayo empleados. Una copia del protocolo debera estar disponible en cada poyata como recurso para un operario menos experimentado. Una causa frecuente de imprecisin es cuando distintos operarios emplean una tcnica ligeramente diferente por una preocupacin excesiva por la velocidad o por la falla de entendimiento de la tcnica. Como parte del protocolo, los reactivos deben fecharse e identificarse cuando se reciben, se abren y se preparan, y deben mirarse de forma rutinaria para detectar los caducados. Los procesos de calibracin, protocolos de linearidad, y los procesos de mantenimiento preventivo normalmente se especifican por parte del fabricante, pero a no ser que se especifiquen en el protocolo de laboratorio normalmente se olvidan o pierden. Ya que los protocolos pueden tener cambios analticos introducidos por el fabricante, adems de cambios que surgen de forma natural en la evolucin del trabajo de laboratorio, cada mtodo debera revisarse y compararse con los prospectos ms recientes de forma anual.

Intervalos de referencia
La sensibilidad, especificidad y los intervalos de referencia proporcionados por el fabricante del instrumento pueden derivarse de medidas estadsticas de un espectro de pacientes inadecuado o no representativo. Es posible elaborar un anlisis sistemtico de los datos recogidos de la poblacin de pacientes del practicante para retinar los intervalos de referencia despus de su implementacin (vase Cap. 8). Para analitos como el colesterol, en los que est operativo un intervalo de referencia estndar nacional, en el caso de una inspeccin de eficiencia puede ser apropiada una comparacin con el intervalo consenso para validar el intervalo de referencia (vase Cap. 12).

Control de calidad
Cada laboratorio debe establecer y mantener un programa para controlar y asegurar la calidad que sea "adecuado y apropiado para la validacin y fiabilidad" de los procesos realizados (Halper, 1989). Las inspecciones del CLIA se enfocarn especficamente en estos temas. Los inspectores se centrarn en si los controles se realizan en conjunto con las muestras de paciente. Si los resultados de los pacientes slo se anotan en el diagrama de pacientes, pedirn ver el historial de algunos pacientes y el resumen de los controles de calidad realizados, y deben poseer anotaciones para cada uno de los das en que se hayan medido muestras de pacientes.

Mantenimiento preventivo
Adems del mantenimiento preventivo especificado por el fabricante para mantener el estado moderadamente complejo de su mtodo, debe mantenerse un registro de temperatura para cada una de las partes del equipo dependientes de temperatura. Las temperaturas de las neveras, incubadores y con-

Situado en 771 E. Lancaster Avenue, Villanova, PA19085; (215) 525-2435.

58

SECCIN I

BIOLOGA CLNICA Tabla 2-4 Lista de suministradores de ensayos de e f i c i e n c i a y nmeros de telfono

geladores deben registrarse a diario o momtorizarse continuamente si se usan para el almacenamiento de reactivos o cualquier parte de un ensayo que dependa de ella. La temperatura de los instrumentos y de los baos deben registrarse cada da que se usen. Cada instrumento debera tener su propio registro de mantenimiento, linearidad y solucin de problemas. Este registro del instrumento debe incluir el nombre del fabricante, direccin, telfono, nmero de modelo y de serie y la fecha de compra. Los registros de cada instrumento deben mantenerse durante toda la vida del instrumento y estar disponibles para su revisin por parte de un inspector. Las centrfugas deben ser mantenidas por un profesional que revise las velocidades de operacin y cambie peridicamente los cepillos.

Asegurar la calidad
En los laboratorios de complejidad moderada y elevada resulta necesario un proceso que asegure la calidad de forma continuada para analizar las diversas facetas de su funcionamiento tcnico y no tcnico Esto implica establecer una meta de calidad, medir si se ha alcanzado o no esta meta, y establecer medidas correctivas en el caso de que no sea as. Las reas potenciales para montorizar la seguridad de la calidad incluyen el anlisis de la calidad de la muestra, identificacin y manejo, el tiempo empleado y la precisin de los sistemas de elaboracin de informes, a s i como la puntualidad de las evaluaciones de personal (vase C a p . 8).

ACREDITACIN
La acreditacin y la certificacin deben obtenerse de la HHS, de una organizacin aprobada por la HHS o de un estado que est considerado exento por la HHS. En la Tabla 2-3 se listan las organizaciones y estados que actualmente se consideran exentos. Una de las ms activas es COLA, una organizacin sin nimo de lucro dedicada a la educacin y formacin en laboratorios de consulta. Formada originalmente en 1988. el grupo de directores de COLA est formado por mdicos practicantes que representan a la Academia Americana de Mdicos de Familia, la Asociacin Mdica Americana, la Asociacin Americana de Medicina Interna, el Colegio Americano de Patlogos y la Asociacin Americana de Ostepatas. El COLA suministra un sistema de estndares, educacin continuada, inspecciones y acreditaciones para un laboratorio de consulta. El COLA acredita a ms de 6.700 laboratorios y puede encontrarse en su pgina web http://www.cola.org/, y ofrece un nmero de telfono gratuito (1-800-981-9883) para asistir a los posibles futuros clientes y a los ya existentes. Esta pgina web es especialmente til en la actualizacin de las normativas y los recursos, como pueden ser manuales de laboratorio, procedimientos y guias. A excepcin de la validacin de las inspecciones, realizadas en un 5% de los laboratorios inspeccionados por el COLA, se cumplen todos los requisitos de inspeccin federales. Los estndares incluyen requisitos de espacio, formacin del personal y formacin continuada; la propiedad con que se siguen las metodologas, informes, mantenimiento preventivo y control de calidad: adems de adscripcin a un programa de anlisis de la eficiencia.

A c c u t e s t . Westford. M A (800) 3 5 6 - 6 7 8 8 A c a d e m i a A m e r i c a n a de Mdicos de Familia (AAFP), K a n s a s City, MO (800) 274-7911 Asociacin A m e r i c a n a de Bioanaiistas ( A A B ) . Brownsville. TX (800) 2 3 4 - 5 3 1 5 C o l e g i o A m e r i c a n o de Mdicos-Sociedad A m e r i c a n a de Evaluacin d e Laboratorios d e M e d i c i n a Interna, Washington D C (800) 338-2746. (202) 835-2746 Instituto A m e r i c a n o de la Eliciencia (API). Traverse City. MI (800) 3 3 3 - 0 9 5 8 C o l e g i o A m e r i c a n o de Patlogos, N o r t h d e l d . IL (847)832-7000 B u r e a u d e Laboratorios d e Idaho. Boise. I D (208) 3 3 4 - 2 2 3 5 D e p a r t a m e n t o d e S a n i d a d d e Ohio. C o l u m b u s , O H (614) 4 6 6 - 2 2 7 8 Pacific Biometrics, Seattle WA (206) 298-9838 C o m m o n w e a l t h de Pennsylvania, Exton, PA (215) 363-8500 D e p a r t a m e n t o de S a n i d a d de Puerto Rico. San J u a n , PR (809) 2 7 4 - 7 7 3 5 Instituto de Investigacin de S o l o m o n Park, Kirkland, WA (800) 769-7774 Laboratorio d o H i g i e n e del e s t a d o d e Wisconsin. M a d i s o n , W l (800) 4 6 2 - 5 2 6 1 Estado d e M a r y l a n d . Baltimore, M D (410) 764-4688 D e p a r t a m e n t o de S a n i d a d del Estado de Nueva York. Albany, NY ( 5 1 8 ) 474-8739

NECESIDADES PARA EL ENSAYO DE LA EFICIENCIA


Todos los laboratorios que realizan ensayos de complejidad moderada o elevada deben participar en un programa de acreditacin de la eficiencia y ser analizados para cada uno de los ensayos para los que est certificado el laboratorio, a excepcin de aquellos procesos para los que no puede desarrollarse un sistema de anlisis (Halper, 1989). En la Tabla 2-4 aparece una lista de los nombres y nmeros de telfono de los suministradores de ensayos de eficiencia aprobados. El Colegio Americano de Patlogos, el Colegio Amencano de Mdicos-Programa de Evaluacin del Laboratorio Medico de la Sociedad Americana de Medicina Interna, y la Asociacin Americana de Bioanalistas proporcionan programas de ensayos de la eficiencia que pueden ser tiles para un laboratorio de consulta. Se necesita un resultado superior al 80c para un nico resultado. Una "participacin no satisfactoria" se define como la incapacidad de superar dos de tres ensayos consecutivos para cualquier analito o especialidad. Las muestras de los ensayos de eficiencia deben tratarse del mismo modo en que se tratan las muestras en el curso normal de trabajo. Si se identifica un laboratorio que intencionadamente refiere sus muestras de eficiencia a otro laboratorio para su anlisis, es posible que se le retire su certificado durante un ao, y estar sujeto a multas y otras sanciones.

Tabla 2-3

Acreditacin a l t e r n a t i v a a la C L I A : o r g a n i z a c i o n e s y agencias exentas de juicio propio

Estados exentos

N u e v a York. Oregn y W a s h i n g t o n Organizaciones d e j u i c i o propio

Asociacin A m e r i c a n a d e B a n c o s d e S a n g r e Asociacin A m e r i c a n a de Ostepatas S o c i e d a d A m e r i c a n a de H i s t o c o m p a t i b i l i d a d e Inmunogentica C o l e g i o de Patlogos A m e r i c a n o s Comisin de Acreditacin de L a b o r a t o r i o s de c o n s u l t a Comisin Conjunta de Acreditacin de las Organizaciones de Salud
i : )

REQUISITOS EN UNA INSPECCIN


Las inspecciones de laboratorios exentos y PPM no son rutinarias. Tampoco lo son las inspecciones de la OSHA, a no ser que un empleado presente una queja. Sin embargo, es importante entender que la ley permite las inspecciones sorpresa, que pueden producirse si un cliente presenta una

CAPTULO 2

LABORATORIOS DE CONSULTA MDICA

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denuncia y/o la HHS tiene un motivo para creer que se estn realizando ensayos no exentos. Si llega un inspector, la falta de cooperacin puede resultar en la prdida del certificado. Las inspecciones de laboratorios de complejidad moderada o elevada se llevarn a cabo en un rgimen semestral, o con ms frecuencia si la

HHS determina una necesidad de asegurar el cumplimiento de requisitos y estndares. Las inspecciones pueden ser anunciadas o sorpresa, y se requiere un acceso completo a todas las facilidades e informacin relevante.

BIBLIOGRAFA

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C A P T U L O

Principios de instrumentacin
Andy N.D. Nguyen, MSME, M.D. Robert L. Sunheimer, M . S . , M T ( A S C P ) S C John Bernard Henry, M . D .

P R I N C I P I O S DE INSTRUMENTACIN Espectrofotometra Espectometra de emisin y absorcin atmica Espectroscopia de luminiscencia molecular (fluorimetria) Nefelometra Turbidimetra Refractometra Osmometra Citometra de flujo C o n d u c t o m e t r i a y resistencia Electroqumica Electroforesis Isoelectroenfoque Densitometra

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Cromatografa Espectrometra de m a s a s C o n t a d o r e s d e centelleo Electroforesis capilar Biosensores Laboratorio e n u n chip ANALIZADORES AUTOMATIZADOS Principales c o m p o n e n t e s de los analizadores a u t o m a t i z a d o s AUTOMATIZACIN D E L L A B O R A T O R I O A N A L I Z A D O R E S Y AUTOMATIZACIN EN L O S P U N T O S D E ATENCIN A L P A C I E N T E RESUMEN BIBLIOGRAFA 76 77 78 76 75

La fase inicial de crecimiento de la instrumentacin de laboratorio empez a principios de los aos 50. Este perodo puso nfasis en las tcnicas clsicas de quimica analtica cuantitativa y recuento celular manual. La formacin se basaba en las habilidades manuales de pipeteo y mantenimienfo de protocolos rgidos. A menudo los fotmetros simples y los pHmetros eran los nicos instrumentos presentes en un laboratorio clnico. Ya que muchos laboratorios an preparaban sus propios reactivos, los pHmetros eran fundamentales. El anlisis de sodio y potasio mediante el uso de espectrmetros de emisin atmica de llama empezaba en esta dcada. Era mucho ms comn en el laboratorio clnico el fraccionamiento proteico mediante electroforesis. Se empezaron a desarrollar la cromatografa liquida para aminocidos, la cromatografa de gases para las sustancias voltiles y la cromatografa en columna de baja presin para muchas sustancias empleando el intercambio inico y la permeabilidad del gel. Todos estos instrumentos requeran el pipeteo manual de muestras y una labor intensa. El desarrollo comercial del sistema de Technicon AutoAnalyzer (Bayer Corp., Tarrytown, NY) en 1957 estableci la tcnica de flujo continuo como una tecnologa viable para la rutina del anlisis clnico. La compaa Coulter (Beckman Coulter. Brea. CA) desarroll contadores de partculas que posibilitaban el recuento celular habitual en el recuento de sangre completa (CBC). El diseo Coulter incorporaba una discriminacin por tamao mediante el uso de un sistema de resistencias. Este enloque ha sido empleado por el laboratorio de hematologa clnica durante ms de 40 aos. A principios de los aos 60, los analizadores de un solo canal se expandieron para dar analizadores de multicanal que se adaptaban a una variedad de condiciones de laboratorio. Una aplicacin exitosa de anlisis multicanal fue el sistema Technicon SMA 12/60. Desde entonces, los perfiles qumicos

se han convertido en una parte integral de la rutina de ensayo para los pacientes admitidos y los visitantes. El DuPont ac I (Dade Behring, Deerfield, IL) fue introducido por primera vez en 1968. Este discreto analizador incorporaba los reactivos en compartimientos con sellos temporales. Se empleaban uno o dos paquetes de reactivos dependiendo del analito que se estaba midiendo. En los aos 70 empezaron a integrarse los microprocesadores en muchos analizadores analticos. Los microprocesadores integrados captaban cambios en la absorbancia y los convertan en concentraciones. Al final de la dcada, la mayora de los fabricantes incorporaban puertos de comunicacin (RS-232) en sus instrumentos para que pudiesen interaccionar con una variedad de sistemas de informacin del laboratorio. Otro avance que destac al principio de la dcada fue la aplicacin, con xito, de electrodos selectivos para los iones para el anlisis rutinario de sodio y potasio. Tambin se avanz en el recuento diferencial de glbulos blancos sanguneos (WBC). La incorporacin de un lser (light amplificaron by stimulated emisin of radiation) en los contadores de clulas y los citmetros de flujo ayud mucho las medidas celulares diferenciales. El sistema de flujo continuo del sistema Hemalog-D de Technicon empleaba tinciones histoquimicas para diferenciar las poblaciones celulares mediante una tcnica de dispersin de la luz. En lugar del habitual recuento manual de 100 leucocitos por preparacin, el instrumento podia examinar 30.000 clulas por alcuota de muestra. El lser tambin se utilizaba para las medidas de turbidimetria y nefelometra, empleando anticuerpos especficos para mejorar la precisin de la cuantificacin proteica especfica. Un tipo nuevo de sistema automatizado, el analizador de acceso directo, apareci a principios de los 80. stos, generalmente, incluan los reactivos necesarios para hasta 30 ensayos diferentes, y el operario podia seleccionar

CAPIUIO 3

P R I N C I P I O S DE I N S T R U M E N T A C I N

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cualquier combinacin de determinaciones para una alcuota determinada de muestra dependiendo de los reactivos disponibles. Los diseadores de estos sistemas aprovecharon una variedad de tecnologas para ofrecer a los analizadores capacidades de acceso directo. Un sistema interesante fue el que se desarroll para el sistema Ektachem de Kodak (Johnson & Johnson Diagnostic. Rochester, NY). que empleaba una tecnologa de pelcula de mltiples capas para una variedad de ensayos. La reaccin entre el reactivo y la muestra en este sistema se consegua mediante la difusin de las alcuotas de muestra a travs de una serie de capas de pelcula, y la concentracin se media mediante fotometra de reflexin. Instrumentos de electroforesis capilar (CE) de alto voltaje tambin se desarrollaron en esta dcada. Las alcuotas de muestras de slo unos picolitros de volumen podan medirse mediante la electroforesis capilar. Esta tcnica se ha aplicado en la medida de cidos nucleicos y pptidos. El final de los 80 se caracteriz por un desarrollo rpido de instrumentos compactos que descentralizaban las medidas de laboratorio. Muchas medidas de laboratorio se realizaban en la consulta mdica, al lado de la cama del paciente, o en unidades de cuidados intensivos gracias a la introduccin de estas modalidades de ensayo. La meta de este capitulo es proporcionarle al lector una breve y amplia descripcin de los principios esenciales de los instrumentos analticos de un laboratorio clnico. Para un anlisis ms extenso, se remite al lector a las referencias sobre instrumentacin clnica al final de este captulo.

Tabla 3-1

E s p e c t r o de radiacin electromagntica Longitud de onda (nm)' 0,1 1 180 390 780 400 000

Energa r a d i a n t e Rayos g a m m a Rayos X Ultravioleta (UV) Luz visible Infrarrojos (IR) Microondas

' Longiiud de onda en la que so produce el tipo mas bajo de energia radiante De Kaplan LA. Pesce AJ: Clinical Chemistry Theory. Analysis and Coirelalion St Louis, Mosby. 1989. con permiso

PRINCIPIOS DE INSTRUMENTACIN Espectrofotometra


Muchas de las determinaciones realizadas en el laboratorio clinico estn basadas en las medidas de la energa radiante absorbida o transmitida bajo condiciones controladas. El instrumento utilizado para medir la energa lumnica absorbida o transmitida es el espectrofotmetro. La radiacin electromagntica (EMR) es el flujo de energa a travs del espacio a la velocidad de la luz, como campos elctricos o magnticos que componen una onda electromagntica. La EMR existe como ondas de Maxwell y como flujos de partculas llamadas fotones. Estos fotones o paquetes de energia (h ) poseen frecuencias nicas. El espectro de frecuencias de la EMR se extiende desde valores muy bajos sobre un rango de ondas de radio hasta la luz visible y alcanza los valores ms elevados de la luz ultravioleta (UV). rayos X y rayos gamma. Los fotones de la energa radiante se intercambian siempre que interaccionan con partculas subatmicas elctricamente cargadas. Cuando estos electrones se mueven de una rbita a otra, parte de la energa es absorbida o emitida. En el espectro visible cerca de la regin amarilla, la energa de un fotn es de aproximadamente 2,2 eV (voltios electrnicos). Es interesante comparar este valor con la energia de un fotn de rayos X, que es de 200 eV a 100.000 eV. Evidentemente, pueden existir diferencias en las energas de los fotones dentro del espectro electromagntico. La longitud de onda de la luz es la distancia entre picos sucesivos. La frecuencia es el nmero de ondas que pasan por un determinado punto de observacin en una unidad de tiempo. La longitud de onda es inversamente proporcional a la frecuencia y a la energia, asi. cuanto menor sea la longitud de onda, mayores son la frecuencia y la energia. y viceversa. La relacin entre la energia de los fotones y su frecuencia viene determinada por la siguiente ecuacin: E=hv (3-1)

longitudes de onda de principal inters en las medidas espectrofotomtricas son las que caen entre los 150 nm y 2.500 nm. Esto corresponde con las regiones del UV. visible y cerca del infrarrojo (IR). La regin visible puede a su vez subdividirse en regiones de varios colores (Tabla 3-2). El trmino fotmetro a menudo se emplea en un sentido genrico, como cualquier instrumento que mide la intensidad de la luz. Los instrumentos espectrofotomtncos miden luz de diversas maneras. Aparte de los espectrofotmetros de absorcin molecular existen los espectrmetros de emisin atmica de llama (espectrofotmetro de emisin atmica), fotmetros de absorcin atmica y fluormetros (espectrofotmetro de luminiscencia molecular). Especficamente, un especlrolotmetro mide la absorcin de luz monocromtica producida por una red monocromadora. Un espectrmetro de emisin atmica de llama mide la luz emitida por tomos sencillos quemados en una llama. Un fotmetro de absorcin atmica mide la luz absorbida por tomos disociados por calor. Un fluorimetro mide la luz de una determinada longitud de onda que emite una molcula despus de ser excitada por una radiacin electromagntica de una energa dada. La energia se libera cuando los electrones vuelven a un nivel vibracional ms bajo. La espectroscopia se puede clasificar en cuatro principales categoras: absorcin o emisin de molculas, y absorcin o emisin de tomos. La ley de Beer-Lambert establece que la concentracin de una sustancia es directamente proporcional a la cantidad de luz absorbida o inversamente proporcional al logaritmo de la luz transmitida. Esta ley puede expresarse segn la siguiente ecuacin: A = abe =log(100/'o7) (3-4)

donde A = absorbencia a = capacidad de absorcin del compuesto bajo condiciones estndar b = haz de luz de la solucin c - concentracin del compuesto %T= porcentaje de transmitancia Esta ley es una relacin matemtica ideal que posee sus limitaciones en la prctica. Esencialmente, esta ley se seguir si la radiacin incidente es monocromtica, la absorcin del disolvente es insignificante en comparacin con la

Tabla 3-2

C o l o r e s y c o l o r e s c o m p l e m e n t a r i o s del e s p e c t r o v i s i b l e ' Color a b s o r b i d o Violeta Azul Verde-azul Azul-verde Vorde Amarillo-verde Amarillo Naranja Rojo Color complementario Amarillo-azul Amarillo Naranja Rojo Morado Violeta Azul Verde-azul Azul-verde

L o n g i t u d de onda (nm) 350-430 430-475 475-495 495-505 505-555 555-575 575-600 600-650 650-700

donde E es la energa (en ergs), h es la constante de Planck (6,62 x 10-27 erg segundo), y v es la frecuencia (Hertzios). La frecuencia de la luz se relaciona con la longitud de onda de la siguiente manera: v= t (3-2)

donde e e s la velocidad de la luz en el vacio (3 x 10' crrv'seg) y es la longitud de la onda (cm). Si uno sustituye la expresin de v d e esta ecuacin en la ecuacin anterior, se obtiene la siguiente:

E=nt

(3-3)

Esta ecuacin demuestra que la energia es inversamente proporcional a la longitud de onda. En la Tabla 3-1 se muestra la relacin entre los tipos de radiacin electromagntica y la longitud de onda. En el laboratorio clnico, las

ina solucin absorbe luz de un cierto color (segunda columna). observado de la solucin es el color complementario (tercera columna) De Kaplan LA. Pesce AJ: Clinical Chemistry: Theory, Anlisis and Correlation { St. Louis, Mosby, 1989, con permiso.

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SECCIN I

P A I O I O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

absorbencia del soluto, la concentracin del soluto se encuentra dentro de limites lineares, y no se produce una reaccin quimica entre las molculas de inters y otras molculas de soluto o de disolvente

Fluoruro de magnesio

Componentes de un espectrofotmetro
Los componentes bsicos de un espectrofotmetro consisten en una lmpara de excitacin, una rendija de entrada, el monocromador, la unidad analtica o cubeta y el fotodetector (Fig. 3-1). Una lmpara de excitacin proporciona radiacin electromagntica c o m o luz visible, infrarroja o UV, que pasar a travs del monocromador para separarse en longitudes de onda individuales. La luz de una determinada longitud de onda se hace incidir sobre la cubeta que contiene la solucin de la que se quiere medir la absorbancia. Para trabajar en los rangos de la luz visible o del infrarrojo prximo, las lmparas de cuarzo de halgeno o de tungsteno son buenas fuentes de energa radiante. Para el ultravioleta se encuentran disponibles varios tipos de lmparas de vapor. Una de las lmparas ms usadas es la lmpara de hidrgeno. Una lmpara de mercurio es menos prctica debido a que posee un espectro de emisin irregular. Una lmpara de xenn proporciona una luz brillante que es ideal para aplicaciones que necesitan una rendija estrecha, pero no es apropiada para una aplicacin de rutina, debido a los problemas resultantes de la luz inespecfica. Para la espectrofotometra de infrarrojos, una barra de carburo de silicona calentada a 1.200 "C funciona bien. A menudo se insertan lentes colimadoras entre la lmpara de excitacin y la rendija de entrada para enfocar la luz en un haz de rayos paralelos. La funcin de la rendija de entrada es reducir la luz inespecfica y prevenir que la luz dispersada entre en el monocromador. Si se permitiese a la luz inespecfica que pasase por la unidad analtica, causara una desviacin de la ley de Beer-Lambert. El resultado dara un error significativo en la medida. Un monocromador es un instrumento que produce luz de longitudes de onda especficas a partir de una fuente de luz. Los tipos de monocromadores incluyen prismas, redes de difraccin y filtros de interferencia. Los prismas son piezas de cristal, cuarzo o cloruro sdico. Cuando la luz blanca incide sobre un prisma, se dispersa para formar un espectro debido a los distintos ngulos de refraccin de las distintas longitudes de onda en la interfase aireprisma. Las redes de difraccin se hacen cortando pequeas muescas en la superficie aluminada de una pieza plana de cristal. Estas muescas se cortan en un ngulo preciso y a distancias iguales entre ellas. Normalmente hay de 1.000 a 50.000 muescas por 2,54 c m . Cada una de estas muescas acta como prisma para refractar la luz blanca y como rendija que produce su difraccin en varios espectros. Cada espectro se encuentra a un ngulo distinto de la red. El ms intenso de ellos se llama espectro de primer orden y es el que se emplea para la medida. Generalmente, las redes son capaces de una mayor resolucin que los prismas. Adems, las redes poseen la ventaja de cubrir todas las longitudes de onda esenciales, en contraste con los prismas de cristal, que no pueden utilizarse en la regin ultravioleta. Gracias a que ahora pueden producirse redes de alta calidad de forma econmica, la mayora de los espectrofotmetros incorporan redes de difraccin. Los filtros de interferencia se elaboran poniendo pelculas de plata semitransparentes a ambos lados de un dielctrico como el fluoruro de magnesio (Fig. 3-2). Cuando incide la luz de forma perpendicular sobre la superficie plateada y penetra en el filtro, pasa por el dielctrico y se refleja de la segunda Energa r a d i a n t e policromtica

Energia radiante monocromtica

Espejo de pial:i semitransparente

Espejo de plata

semitransparente

Figura 3-2. Un filtro de interferencia. (De Bender GT: Principies o Chemical Instrumentation. Filadelfia, WB Saunders Company, 1987, con permiso.)

superficie plateada de nuevo a la primera. Este proceso se repite hasta que finalmente la luz se transmite a travs del filtro y a la unidad analtica. Se producen interferencias constructivas y destructivas mientras la luz se refleja entre las pelculas de plata. Los filtros de interferencia permiten la transmisin de un 4 0 % a un 6 0 % de la luz incidente, con una amplitud de banda de entre 10 nm y 20 nm. Por definicin, una amplitud de banda es el rango de longitudes de onda entre los puntos a los que la transmitancia tiene el valor de la mitad del mximo de transmitancia. El grosor del dielctrico puede variarse para producir filtros de diferentes amplitudes de banda. La cbela o unidad analtica contiene la solucin de la que se mide la absorcin. Las cubetas se hacen de cristal templado, de cristal de borosihealo, cuarzo o de plstico. Las cubetas de cristal blando son preferibles para las soluciones acdicas que no afectan el cristal. Las soluciones fuertemente alcalinas deberan medirse en cubetas de borosilicato debido a su elevada resistencia al lcali. Slo el cuarzo y el plstico, que no absorben la radiacin ultravioleta, son apropiados para longitudes de onda inferiores a los 320 nm. Una cubeta rectangular, que presenta una superficie plana a la luz incidente, tiene menos prdida de energia radiante, debido a la reflexin, que una cubeta redonda. Para el trabajo ordinario, esta prdida no suele ser significativa, siendo de alrededor de un 4% de la energia incidente para la mayora de las cubetas redondas. La entrada de luz del ambiente dar lugar a errores en la medida. Debera emplearse una pantalla que elimine la luz cuando se toman medidas espectrofotomlricas. Los tipos de fotodetectores incluyen capas protectoras, fototubos, tubos fotomultiplicadores (PMT) y una variedad de fotodetectores semiconductores. Todos estos dispositivos utilizan materiales fotosensibles en sus ctodos que liberan electrones cuando se exponen a la energia de la luz. Los nodos atraen o recogen los electrones emitidos por el ctodo. Si se suministra un circuito elctrico cerrado, estos electrones ubres producen corriente. Las capas protectoras generan su propia salida elctrica directamente de la energa lumnica y no necesitan una fuente externa de energia. El setenio recubierto de plata funciona como un electrodo negativo, mientras que la base de hierro funciona como electrodo positivo. El espectro de respuesta de una capa protectora se encuentra en el rango de 380 nm a 700 nm. Estas unidades se encuentran en modelos antiguos de colormetros y espectrofotmetros. El ampliamente usado fototubo tiene una superficie curva de material fotosensible que funciona como ctodo y un tubo fino de carga positiva que funciona como nodo. Una limitacin del fototubo es que genera una fotocorriente pequea. El PMT consiste en un ctodo emisor de luz, un nodo y una serie interna de dnodos multiplicadores de electrones . Muchos PMT tienen de 9 a 16 dinodos fotosensibles (Fig. 3-3). Todos estos componentes se encuentran en el interior de un tubo de cristal vaco. Cuando la energa radiante incide sobre el ctodo, los electrones emitidos son atrados por el primer dnodo adyacente. Al chocar con el dnodo. cada electrn causa la emisin de varios otros electrones. Los electrones emitidos del primer dnodo sern atrados por el segundo dinodo, donde se repite el mismo ciclo de emisin Este proceso contina a travs de toda la serie de dinodos, resultando en una multiplica-

Figura 3-1. Componentes de un espectrofotmetro de un solo haz. A, lampara excitadora; 6, rendija de entrada; C. monocromador; D, rendija de salida; E, cubeta; F, fotodetector: G. medidor.

CAPTULO

PRINCIPIOS

DE

INSTRUMENTACIN

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Ctodo L u z d e la muestra

Tubo tbiomiiltiplicador Figura 3-3. Esquema de un tubo fotomultiplicador. (De Simonson MG: En Kaplan LA. Pesce AJ [eds.j: Nonisotropic Alternatives to Radioimmunoassay. Nueva York. Marcel Dekker. 1981. con permise)

1 amplificador

cin del nmero de electrones hasta que se alcanza el nodo. El factor de amplificacin que consigue un PMT puede llegar a 1 0 . Gracias a su elevada sensibilidad y rpida respuesta, toda la luz inespecfica y del ambiente debe mantenerse apartada del PMT para evitar que se queme la seal. Los detectores semiconductores, incluyendo fotorresistores, fotodiodos y fotolransistores, prcticamente han reemplazado a los fototubos convencionales en los instrumentos de laboratono modernos. Un semiconductor se emplea en un circuito elctrico para regular la corriente cambiando su resistencia interna. Esto se consigue cambiando la diferencia de potencial en la junta semiconductora. A diferencia de los semiconductores convencionales, que responden a cambios de voltaje, los fotodetectores semiconductores responden a cambios de diferencia de potencial resultantes de la absorcin de energa radiante. Espectrofotmetro de doble haz

la fuente de luz. Sin embargo, los fotodetectores pueden envejecer de distintas maneras, resultando en diferentes respuestas. Este diseo, ademas, no compensa la fluctuacin en la salida del fotodetector. En un espectrofotmetro de doble haz en el tiempo (Fig. 3-5) el haz de luz se divide mediante una hlice rotatoria, que presenta alternativamente un espejo y una apertura. Un haz pasa a travs de la muestra y el otro a travs de una solucin de referencia o un blanco. La apertura de la hlice hace pasar el haz directamente por un lado, mientras que la parte con el espejo refleja el haz por el segundo camino. Cada haz, que consiste en un pulso de radiacin electromagntica separado en el tiempo por un intervalo oscuro, se dirige sobre un fotodetector. La salida del detector es una corriente alterna que tiene una amplitud proporcional a la diferencia de intensidad de ambos haces. Para producir una curva del espectro de absorbancia se emplea un motor unido a la red de difraccin. Se gira lentamente en el haz de luz para que la luz de diversas longitudes de onda pase secuencialmente por la rendija de salida del monocromador. La luz pasa por el compartimiento de la cubeta en sucesin. Los estudios espectrales requieren una resolucin adecuada para su interpretacin. Para resolver los picos de absorcin la amplitud de banda debe ser corta (Fig. 3-6). A menudo, un pico muy intenso y estrecho puede ser caracterstico de un compuesto. Este pico puede perderse por completo si se emplea una amplitud de banda ancha. Es posible usar, como un control de calibracin, casi cualquier sustancia que posea una curva espectral de absorbencia.

En un sistema de doble haz la luz monocromtica de uno o dos monocromadores idnticos pasa a travs de un compartimiento de referencia y otro con la muestra. La intensidad de estos dos haces de luz se mide a continuacin, por uno o dos fotodetectores. La intensidad del haz de la muestra se compara con el de referencia como una relacin. Los diseos de doble haz incluyen formas de doble haz en el espacio y de doble haz en el tiempo. En un espectrofotmetro de doble haz en el espacio (Fig. 3-4) la luz se dirige hacia delante en dos direcciones. Un haz de luz est dirigido haca la cubeta con la muestra, mientras que, simultneamente, el otro se dirige hacia la cubeta de referencia. Este sistema compensa los cambios en la intensidad de

K
B

Figura 3-4. Diseo de un espectrofotmetro de doble haz en el espacio. A. lmpara excitadora; 6, espejo: C. rendijas de entrada; D. monocromadores; E, rendijas de salida: F. cubetas; G, fotodetectores; H. medidor.

Figura 3-5. Diseo de un espectrofotmetro atmico de absorcin de doble haz en el tiempo. A. lmpara de ctodos vaca; B, espejo parcialmente plateado. C. hlice; D y E, espejos: F. llama; G. espejo parcialmente plateado: H. rendija; /. red de difraccin: J. rendija. K. fotodetector

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SECCIN I

P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

Es una costumbre segura calibrar ms de una longitud de onda en cualquier espectrolotmetro. El didimio es un material de calibracin que se halla disponible de forma comercial Su pico de absorcin principal se encuentra en los 500 nm, y existen cuatro mximos de longitud de onda que pueden elegirse como puntos de calibracin. Olro material de calibracin ampliamente utilizado es el cristal de xido de holmio. Posee unos diez picos de absorcin agudos. Dos longitudes de onda utilizadas con frecuencia son de 360 nm y 536 nm. As, una ventaia de utilizar este filtro es que el espectrofotometro puede calibrarse cerca de la regin del UV. Con la introduccin de los circuitos integrados y los microprocesadores se ha hecho comn el diseo de especlrofotmetros que realizan una variedad de clculos, ciclando a travs de secuencias programadas, e incluso, monitonzan automticamente su funcionamiento. Adems, se tiende de nuevo a los instrumentos de un solo haz porque los microprocesadores pueden almacenar datos de referencia y compensar continuamente las variaciones. Estos nuevos instrumentos son compactos, ms rpidos y ms precisos.

ntico, y este estado electrnico se llama estado de triplete. La vida media de los estados de triplete oscila entre 1 0 a 10 segundos (Willard, 1988). La emisin de la luz de un estado de triplete excitado se denomina fosforescencia. La quimioluminiscencia difiere de otros tipos de luminiscencia, fluorescencia y fosforescencia en que la energia de excitacin proviene de una reaccin qumica o electroqumica y no de la fololuminacin. La propiedad que la quimioluminiscencia comparte con la fluorescencia es el estado de singlete excitado del que se genera la emisin de la luz. La quimioluminiscencia implica la oxidacin de un compuesto orgnico (luminol, isoluminol. ester de acndinio o luciferina) por un oxidante (perxido de hidrgeno, hipoclorito u oxigeno). Estas reacciones de oxidacin se producen en presencia de catalizadores, como pueden ser enzimas (fosfatasa alcalina, peroxidasa de rbano o microperoxidasa), iones de metal (complejos de ftalocianina con C u o Fe ') y hemina. Los productos excitados que se forman en la reaccin de oxidacin producen quimioluminiscencia al volver al estado de singlete. El resto de este estudio se enfocar en la fluorescencia, el ms comn de estos tres procesos en las aplicaciones de un laboratorio clinico.
J 21 3

Espectrofotometra de emisin y absorcin atmica


La espectrofotometra de emisin (fotometra de llama) y de absorcin atmica se describen en ediciones anteriores de este libro (Henry, 1996). Los fotmetros de llama no se suelen usar actualmente en los laboratorios clnicos y los mtodos de absorcin atmica ahora se limitan prcticamente al anlisis de metales como el plomo en laboratorios especializados en toxicologia.

Componentes de un fluonmetro
Los instrumentos diseriados para la medida de fluorescencia poseen los siguientes componentes bsicos: una fuente de luz, un monocromador de excitacin (primario), una cubeta, un monocromador de emisin (secundano) y un fotodetector (Fig. 3-7). La lmpara de excitacin es una fuente de luz de

Espectroscopia de luminiscencia molecular (fluorimetra)


La luminiscencia se basa en la energia de intercambio que se produce cuando algunos compuestos absorben radiacin electromagntica, se excitan y vuelven a un nivel energtico superior o igual a su nivel original. Debido a que parte de la energia se pierde antes de la emisin desde el estado excitado, por la colisin con el disolvente o con otras molculas, la longitud de onda de la luz emitida es mayor que la de la luz de excitacin. La mayora de las molculas que no estn cargadas poseen nmeros pares de electrones en su estado basal. Los electrones llenan rbitas moleculares por pares, con su rotacin en sentido opuesto. No pueden detectarse energas electrnicas en estos patrones de rotacin al aplicar un campo magntico, y este estado electrnico se denomina estado de singlete. De forma similar, si un electrn es excitado por una radiacin electromagntica, su rotacin sigue emparejada con el estado basal. crea un estado de singlete excitado. La duracin del estado de excitacin es la media de tiempo que una molcula permanece excitada antes de la emisin de luz. Para un estado de singlete excitado, la vida media del estado excitado es del orden de 1 0 ' a 1 0 segundos. La emisin de luz de un estado de singlete excitado se llama fluorescencia. Cuando la rotacin de los electrones en el estado excitado se encuentra desparejada, los niveles energticos del electrn se dividirn si se aplica un campo mag6

Fuente

Filtro primario

Detector (fotomultiplicador)

Lectura

Figura 3-7. Componentes de un lluorimetro (De Bishop ML. Duben-Engelkirk JL. Fody EP: Clinical Chemistry: Principles, Procedures, Correlations. Filadelfia. JB Lippincott Company. 1992, con permiso.)

CAPTULO 3

PRINCIPIOS DE INSTRUMENTACIN Cubeta

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e c t r o fotmetro. - Detector, espe Turbidimetra

Fuente de lu/
Figura 3-8. Organizacin ptica de la nefelometra y la turbidimetra. (De Bishop ML. Duben-Engelkirk JL. Fody EP: Clinical Chemistry: Principies. Procedures. Correlalions. Filadelfia. JB Lippincott Company. 1992, con permiso.)

Detector, dispersin directa


d e la l u /

Delector. 90 de dispersin de l a l u z
Nefelometra

Nefelometra

alta intensidad, como una lmpara de vapor de mercurio o una lmpara de arco de xenn. Los instrumentos sencillos utilizan lmparas de vapor de mercurio que no requieren un suministro especial de potencia. Las lmparas de vapor de mercurio producen lineas de resonancia intensas y discretas, que no son mejores para compuestos con bandas de absorcin en longitudes de onda que no coincidan con estas bandas de emisin. Para estos compuestos, resultan apropiadas las lmparas de arco de xenn que producen un espectro intenso y continuo entre 300 nm y 1.300 nm. Eslas lmparas se usan en casi todos los espectrofotolluorimetros comerciales. En las medidas de fluorescencia, la luz emitida se detecta en un ngulo recto con respecto a la luz incidente para eliminar la interferencia potencia de la seal de excitacin. Se necesitan fototubos o tubos fotomultiplicadores para hacer las medidas de fluorescencia, porque, generalmente, las seales son de baja intensidad. Una ventaja de la fluorescencia es su extremadamente elevada sensibilidad, que es aproximadamente de 100 a 1.000 veces la de las medidas de absorbancia. Para las aplicaciones que requieren una elevada sensibilidad y para las que se conocen las propiedades espectrales del Huoroloro. un simple fluorimetro puede ser la mejor solucin. Las medidas de fluorescencia se ven afectadas por variables como la dispersin de la luz. el autoapagamiento, la autoabsorcin y los cambios en la temperatura y el p H . La dispersin de la luz de excitacin en el fotodeteclor puede producirse incluso con el detector posicionado en un ngulo recto con respecto a la luz incidente. A medida que la absorbancia en una muestra con una elevada concentracin de lluorforo aumenta, se absorbe ms luz de excitacin antes de que alcance las molculas que se encuentran en el centro de la cubeta. Este proceso se llama auto-apagamiento y resulta en menos fluorescencia desde el centro de la cubeta. De forma similar, si la concentracin del fluorforo es elevada, la emisin de luz desde el centro de la cubeta puede absorberse antes de que salga de la muestra. Este tipo de apagamiento se llama autoabsorcin. Finalmente, a concentraciones elevadas, algunos fluorforos pueden formar complejos con ellos mismos o con otras molculas. En ambos casos, estos complejos dan lugar a un descenso de la intensidad de fluorescencia.

Nefelometra
Dos mtodos tiles disponibles para medir la concentracin de una solucin que contiene partculas demasiado grandes para la espectroscopia de absorcin son la nefelometra y la turbidimetra. Estos mtodos pueden ser apropiados para ensayos cuantitativos que usan complejos antgeno-anticuerpo o para medir la cantidad de protenas en fluidos. Para entender los principios de la nefelometra y la turbidimetra debe repasarse la idea de la dispersin de la radiacin por parte de partculas en solucin. Cuando un haz de luz colimado incide sobre una suspensin de partculas, porciones de la luz se absorben, reflejan, dispersan y transmiten. La nefelometra es la medida de la dispersin de la luz por una solucin de partculas. Se pueden distinguir tres tipos de dispersin de luz en funcin del tamao relativo de la longitud de onda (Gauldie, 1981). Si la longitud de onda (X) dla luz es mucho mayor que el dimetro (d) de la partcula, donde d < 0.1 I, la dispersin de la luz es simtrica alrededor de la partcula. La mnima dispersin de luz se produce a 90 del haz incidente y fue descrita por Rayleigh (Rayleigh, 1885). Si la longitud de onda de la luz es mucho menor que el dimetro de la partcula, donde d >10 /.. la luz se dispersa hacia delante debido a la dispersin trasera desfasada, descrita por la teora de Mi. Si la longitud de la onda es aproximadamente igual que el tamao de la partcula, se dispersa ms luz hacia delante que en las dems direcciones, c o m o define la teora de Rayleigh-Debye. Una aplicacin frecuente de la nefelometra es la medida de reacciones antgeno-anlicuerpo. Debido a que la mayoria de complejos antigeno-anticuerpo poseen un dimetro de 250 nm a 1.500 nm y las longitudes de onda empleadas son de 320 nm a 650 nm. la dispersin de la luz es esencialmente del tipo RayleighDebye.

Componentes de un nefelmetro
Un nelelmetro tpico consiste en una fuente de luz, un colimador, un monocromador, una cubeta de muestra, un protector de luz y un fotodetector. La luz dispersada por las partculas se mide a un ngulo, normalmente de 15 a 90 con respecto al haz incidente sobre la cubeta. En la Figura 3-8 se muestran dos organizaciones pticas posibles para un nefelmetro. La dispersin de la luz depende de la longitud de onda y el tamao de la partcula. Para macromolculas con un tamao parecido o mayor que la longitud de onda de la luz, la medida de la dispersin de la luz hacia delante aumenta la sensibilidad de la nefelometra. Las fuentes de luz incluyen las lmparas de arco de mercurio, lmparas de filamento de tungsteno, diodos de emisin de luz y lser.
?

Fluormetros ms utilizados
A pesar de ser generales, los fluorimetros multifuncionales siguen siendo los ms utilizados; la mayora de las aplicaciones de fluorescencia se encuentran en instrumentos modificados para cumplir con las necesidades de la aplicacin. Por ejemplo, el Abbott TD, (Abbott Laboratories, Abbott Park. IL) est basado en la polarizacin de la fluorescencia. En este mtodo, un filtro polarizante produce luz polarizada verticalmente, que se usa para excitar la muestra. La luz emitida est parcialmente despolarizada dependiendo de la cantidad de rotacin que se produce en las molculas de la muestra. La luz emitida pasa a travs de otro filtro polarizante, que polariza la luz en un plano vertical. La luz polarizada por el primer filtro es rotada 90 , y se toman medidas para conocer la despolarizacin. Las molculas que rotan rpidamente emiten ms luz despolarizada. Se esperara que los fluorforos grandes o los fluorforos unidos a macromolculas rotasen ms despacio, y por tanto, que estuvieran menos despolarizadas y produjeran menos seal. Por este motivo, las molculas pequeas como drogas a menudo se miden mediante la polarizacin de fluorescencia.
9

El lser produce una luz estable, casi perfectamente monocromtica y de una pequea amplitud de banda. Emite una energia radiante que es coherente, paralela y polarizada. Un haz de lser se puede mantener en forma de cilindro estrecho de slo unas mieras de dimetro (Willard. 1988). Una lmpara tpica de helio-nen consiste en un electrodo que bombea helio (ctodo) y un ncleo vacio de cristal lser rodeado por un tubo de plasma de lser (nodo). Tanto el tubo de plasma como el ncleo estn llenos de gas de helio y nen libres. La descarga elctrica entre el ctodo y el nodo est contenida en el ncleo hueco de cristal para mantenerla concentrada y conseguir la mxima energia de transferencia posible Se colocan dos espejos en los

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SECCIN I

PATOLOGA C L N I C A / M E D I C I N A DE LABORATORIO que pueden estar relacionadas entre ellas y con la osmolalidad. A medida que aumenta la osmolalidad de una solucin, 1) la presin osmtica aumenta, 2) e punto de ebullicin aumenta, 3) el punto de congelacin disminuye y 4) la presin de vapor disminuye. La osmometra se basa en medir los cambios de las propiedades coligativas de las soluciones que se producen como consecuencia de las variaciones en la concentracin de partculas. La osmometra del descenso del punto de congelacin es el mtodo ms utilizado para la medida del cambio de las propiedades coligativas de una solucin. Asi, slo se describen con detalle los componentes de un osmmetro de punto de congelacin. Un osmmetro de punto de congelacin consiste en una cmara para la muestra que contiene un agitador y un termistor conectado al sistema de lectura. La muestra se enfra rpidamente vanos grados por debajo de su temperatura de congelacin en una cmara de refrigeracin que contiene un anticongelante. A continuacin se agita la muestra para iniciar la congelacin. A medida que se forman los cristales de hielo, se libera calor de fusin de la solucin. La velocidad con que se libera este calor de fusin del hielo que se est formando alcanza el equilibro con el ritmo de eliminacin del calor por parte de cmara. Esta temperatura de equilibrio, conocida como punto de congelacin de la solucin, permanece constante durante varios minutos una vez que se alcanza. Este punto de congelacin es detectado por el termistor. y la osmolalidad de la muestra se convierte en unidades de miliosmoles por kilogramo de agua. Los osmmetros de punto de congelacin utilizados de forma comn incluyen el Micro Osmette y el Osmette II (Precisin Systems Inc.. Natick. MA). El modelo de Micro Osmette mide muestras de un volumen de 50 pl, mientras que el Osmette II mide muestras de 200 pl de volumen. Ambos modelos poseen un tiempo de medida de 180 segundos.

extremos del tubo de lser: uno de ellos es completamente reflectante, mientras que el otro es parcialmente transparente. Cuando se carga el electrodo, los tomos de helio se excitan y pasan a un estado energtico superior y entonces transfieren esta energa a los tomos de nen por colisin. A su vez. los tomos de nen excitados emiten fotones. Los fotones rebotan entre ambos espejos, estimulando otros tomos, de modo que emiten ms fotones, dando as un proceso de amplificacin. La luz amplificada finalmente emerge como un rayo lser a travs del espejo parcialmente transparente. Con este haz monocromtico de alta intensidad se ha obtenido un importante aumento en la sensibilidad con respecto a los instrumentos convencionales. Las desventajas de las fuentes de lser son el coste, los requisitos de segundad y enfriamiento y la disponibilidad limitada de longitudes de onda.

Nefelmetros ms utilizados
Actualmente, la nica aplicacin ms utilizada de la nefelometra es la medida de los complejos antgeno-anticuerpo formados en los inmunoensayos enzimticos. Un nefelmetro tpico de esta categora es el Beckman Array 360 Protein'Drug System (Beckman Coulter, Brea, CA). Este instrumento mide la formacin de productos de inmunoprecipitacin insolubles resultantes de la combinacin de un antgeno especfico con un determinado anticuerpo. El modelo Array permite acceso directo, el anlisis totalmente automatizado de muchas protenas como apolipoproteinas, inmunoglobulinas, prealbmina y drogas teraputicas como la teofilina.

Turbidimetra
La turbidimetra es la medida de la reduccin en la transmisin de la luz causada por la formacin de partculas. Se detecta la luz transmitida hacia delante. La cantidad de luz absorbida por una suspensin de partculas depende de la concentracin de la muestra y el tamao de la partcula. Las soluciones que requieren una cuantificacin por turbidimetra se miden empleando los fotmetros visibles o espectrofotmetros visibles (vase Fig. 3-8). Se ha conseguido una elevada sensibilidad mediante fotodetectores que pueden cuantificar pequeos cambios en las seales. Una sensibilidad comparable con la de la nefelometra puede conseguirse empleando longitudes de onda bajas y espectrofotmetros de alta calidad. Existen muchas aplicaciones clnicas para la turbidimetra. Vanos analizadores microbiolgicos miden la turbidez de la muestra para detectar el crecimiento bacteriano en cultivos en suspensin. La turbidimetra se emplea rutinariamente para medir la sensibilidad a antibiticos de estos cultivos. En los analizadores de coagulacin, las medidas de turbidimetra detectan la formacin de cogulos en las cubetas. Los ensayos de turbidimetra han estado disponibles desde hace tiempo en la qumica clnica para cuantificar la concentracin proteica de fluidos biolgicos, como la orina y el liquido cefalorraqudeo (LCR).

Citometra de flujo
La citometra de flujo mide algunas de las propiedades de clulas en suspensin movindose en un medio fluido. Todas las clulas pasan de forma individual por un punto de medida, donde son interceptadas por un haz de lser de argn. La luz transmitida consiste en pulsos de luz dispersada (hacia delante y en un ngulo de 90 ) y de luz fluorescente. Los impulsos de luz se dirigen mediante lentes y se enfocan sobre los tubos fotomultiplicadores correspondientes. Una seal anloga del tubo fotomultiplicador se convierte en una seal digital que puede ser empleada por un sistema informtica para su cuantificacin.
9

Componentes de un citmetro de flujo


Un citmetro de flujo tpico basado en lser incluye un sistema de transporte celular, una fuente de luz lser, una cmara de flujo, filtros monocromticos, lentes, espejos dicroicos, tubos fotomultiplicadores y un ordenador para el anlisis de datos (Figura 3-9). Las muestras que se van a analizar se preparan dependiendo de la fuente y se resuspenden en un medio. Las alcuotas de suspensin celular se introducen en la cmara de flujo mediante un sistema de presin. A medida que las clulas pasan por la cmara de flujo, se rodean de un lquido de baja presin. Este flujo de lquido externo crea un flujo laminar que mantiene la muestra en el centro y resulta en la alineacin individual de las clulas de la muestra. Este proceso se conoce como enfoque hidrodinmico. A continuacin cada clula de la muestra es interceptada por un haz de rayo lser. La dispersin directa de la luz es proporcional al tamao de la clula y la dispersin lateral o de 90 se relaciona con el grado de reflexin interna, como la granularidad celular. Si las clulas estn marcadas con los fluorocromos apropiados, pueden medirse las seales fluorescentes proporcionales a la cantidad de seal unida. Los fluorocromos comerciales estn disponibles en todo el rango del espectro ultravioleta y visible. Los espectros de emisin y absorcin de cada fluorocromo y la longitud de onda de la luz de excitacin deben evaluarse con cuidado para asegurar la diferenciacin entre la medida de la longitud de onda de emisin y de excitacin. La dispersin directa de la luz (hacia delante) se dirige hacia el fotodetector de dispersin directa. En un ngulo recto con respecto al haz de lser se encuentran unos espejos que dividen la dispersin lateral entre los tubos fotomultiplicadores restantes (detector de dispersin lateral y detectores de fluorescencia). El anlisis de las seales simultneas de la dis-

Refractometra
La refractometra se basa en la refraccin de la luz. Cuando la luz pasa de un medio a otro, el haz de luz cambia su direccin en la inferase si su velocidad en el segundo medio es diferente de la del primero. La habilidad de una sustancia para desviar la luz se llama refractividad. La refracfividad de un lquido depende de la longitud de onda de la luz incidente, de la temperatura, de la naturaleza del medio liquido y de la concentracin del soluto disuelto en el medio. Si se mantienen constantes los tres primeros factores, la refractividad de una solucin es una medida indirecta de la concentracin total del soluto. La refractometra se ha aplicado a diversas medidas, por ejemplo, la concentracin de protenas en suero, la gravedad especifica de la orina (vase Cap. 18), y el eluido de una cromatografa liquida de alta resolucin.

Osmometra
La osmometra es la medida de la osmolalidad de una solucin acuosa como el suero, plasma u orina. A medida que se aaden partculas osmticamente activas a una solucin causando un incremento de la osmolalidad, otras cuatro propiedades de la solucin se ven afectadas. Estas propiedades son la presin osmtica, el punto de ebullicin, el punto de congelacin y la presin de vapor. Se denominan propiedades coligativas de la solucin por-

CAPITULO 3

PRINCIPIOS DE INSTRUMENTACIN

67

Dalos

LIQUII Hrrasl

Placas d e l l c c t o r a s cargadas NEGATIVAMENTE

Figura 3-9. Componentes de un citmetro de flujo y de un separador de clulas (De Ward KM. Lehmann CA. Leiken AM: Clinical Laboratory Instrumentation and Automation: Principles. Applications, and Selection. Filadelfia. WB Saunders Company. 1994, con permiso.)

persin de la luz directa y lateral permite la separacin de granulocitos, monocitos y linfocitos en funcin de su tamao y complejidad. La separacin electrnica y el anlisis de las diferentes salidas de los canales de fluorescencia ayudan a delinear la subpoblaciones celulares deseadas en funcin de la sonda retenida. Los citmetros de flujo pueden disearse como separadores celulares (vase Fig. 3-9), en los que las clulas de inters se identifican electrnicamente y se les da una carga elctrica. Debido a la velocidad con la que pueden identificarse las gotas que contienen las clulas deseadas, se las puede cargar elctricamente con un pulso de voltaje mientras se encuentran en el flujo antes de entrar en el campo elctrico y desviarse a unos tubos de recoleccin para su posterior anlisis. Las clulas no deseadas no se cargan y no se desvian al pasar por el campo elctrico.

estadios del ciclo celular (Coons, 1991). Un citmetro de flujo tpico de un laboratorio clnico es el FACScan (Becton Dickinson, San Jos, CA) que tiene un lser de 15-mW. Este modelo combina el alto rendimiento de instrumentos mayores con un diseo compacto y una relativa facilidad de manejo, hacindolo prctico para el uso clnico. Un modelo modificado del FACScan que es capaz de separar clulas es el FACSort. La citometria de flujo se ha aplicado con xito a los analizadores hematolgicos. El Technicon H-3 (Bayer Corp., Tarrytown, NY) emplea la tcnica de citometria de flujo y puede realizar recuentos completos de glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas, adems de realizar un diferencial en cinco partes para los leucocitos

Conductomelra y r e s i s t e n c i a
La conductometha es la medida de corriente elctrica que existe entre dos electrodos no polarizados con un potencial conocido. La corriente es directamente proporcional a la conductividad de la solucin. Con un aumento de la conductividad, hay un aumento del flujo de la corriente. La conductividad de la solucin es inversamente proporcional a su resistencia. La medida de la resistencia elctrica se basa en el cambio en la resistencia elctrica mediante una apertura cuando una partcula en un lquido conductor pasa a travs de esta apertura. La resistencia elctrica se usa principalmente en el laboratorio de hematologa para enumerar leucocitos, eritrocitos y plaquetas (vase Cap. 24). En un instrumento de resistencia elctrica tpico de Coulter la sangre aspirada se divide en dos volmenes diferentes para las medidas. Uno de los volmenes se mezcla con un diluyente y se realizan los recuentos. A medida que pasa la sangre a travs de la apertura, se produce una variacin de la corriente elctrica entre los electrodos cada vez

Citmetros de flujo ms utilizados


La aplicacin de la citometra de flujo en los laboratorios clnicos y de investigacin ha sido muy amplia. Los citmetros de flujo modernos de alta velocidad pueden trabajar con 70.000 eventos por segundo. Los anlisis de mltiples parmetros incluyen el nmero de clulas, tamao celular y presencia de marcadores de superficie y citoplasmlicos. Los fluorocromos con diversas longitudes de onda de excitacin y de emisin y su conjugacin con anticuerpos monoclonales han contribuido a la amplia aplicacin de la citomelra de flujo al inmunofenotipaje de leucemias, linfomas y monitohzacin del estado mmunolgico. La citometria de flujo tambin puede utilizarse para el anlisis de ciclo celular mediante la tincin de las clulas con un compuesto fluorescente como el yoduro de propidio que se une al A D N , y mediante la cuantificacin del nmero de clulas en los diferentes

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SECCIN I

PATOLOGA CLNICA/MEDICINA DE LABORATORIO Electrodo ion-especfico. Un electrodo ion-especifico (ISE) es un transductor electroqumico capaz de responder a un ion determinado. Un ISE es muy sensible y selectivo para el ion que mide. Un ISE consiste en una membrana que separa una solucin de referencia y un electrodo de referencia de la solucin que se quiere analizar. La complejidad del diseo del electrodo ion-especifico depende de la composicin de la membrana que determina la especificidad inica. Muchos tipos de ISE estn disponibles, incluyendo el electrodo de cristal, el electrodo de membrana liquida, el electrodo de membrana impregnada con precipitado, el electrodo de fase slida, el electrodo de gas y el electrodo enzimtico. Electrodo de pH. Los electrodos de cristal fueron los pnmeros y siguen siendo los electrodos ms comunes para medir la actividad de iones de hidrgeno (pH o log negativo de la concentracin de iones de hidrogeno) Un electrodo de pH consta una pequea bombilla compuesta de capas de cristal hidratado y no hidratado que contiene una solucin tamponada de iones cloruro Un electrodo interno, generalmente de plata-cloruro de plata, sirve como electrodo de referencia. Una teora sugiere que los iones de sodio del cristal hidratado salen. Los iones de sodio poseen un gran radio inico. Las muestras que contienen iones de hidrgeno, que poseen un radio inico ms pequeo, sustituyen a los iones de sodio. El resultado es un incremento nelo del potencial de membrana externo Este potencial se propaga a travs de la membrana a la superficie interna del cristal hidratado. Los iones cloruro del tampn interior responden migrando a la capa interna de cristal. Los potenciales generados en el electrodo de pH se refieren al electrodo extemo de referencia (calomel saturado), y la diferencia o cambio se expresa como unidades de pH. Electrodo de Peo.. El electrodo de Pco es un electrodo de pH contenido en un recipiente de plstico. Este recipiente de plstico est lleno de un tampn de bicarbonato sdico y posee una membrana permeable al gas (tefln o silicona) que cubre la apertura. Cuando la sangre completa que contiene C 0 disuelto, entra en contacto con la membrana de Tefln. el CO, de la sangre la atraviesa y se mezcla con el tampon. Se produce una reaccin qumica, mostrada a continuacin, que resulta en un descenso de pH. La actividad del ion hidrgeno se mide mediante un sistema potenciomtnco ind'cador del pH.
2 2

que la atraviesa una clula. Esto produce un pulso de voltaje cuyo tamao es proporcional al tamao de la clula. El nmero de pulsos se relaciona directamente con el recuento de clulas. Las partculas que miden entre 2 fL y 20 fL se cuentan como plaquetas, mientras que aquellas que superan el valor de 36 fL se cuentan como eritrocitos. El otro volumen de sangre se mezcla con un diluyente y un reactivo citoquimico que lisa slo los eritrocitos. Con las clulas restantes se realiza un recuento de leucocitos que pasan por la apertura. Las partculas superiores a 35 fL se cuentan como leucocitos. Entre los fabricantes de analizadores hematolgicos, el lder ha sido Coulter durante mucho tiempo. La resistencia elctrica sigue siendo la base de sus instrumentos de hematologa actuales. El popular modelo Coulter STKS (Beckman Coulter. Brea. CA) fue introducido por primera vez en 1987. Este modelo realiza tres medidas simultneas: resistencia volumtrica para determinar el tamao celular, energia electromagntica de alta frecuencia para los componentes nucleares y dispersin de lser para determinar forma y complejidad. Los analizadores hematolgicos Abbot Cell-Dyn 3500R y Cell-Dyn 4000 (Abbott Laboratories, Abbott Park, IL) integran el mtodo de la resistencia y el mtodo de la cilometa de flujo de dispersin de la luz para medir con precisin el nmero de leucocitos. El recuento de resistencia de leucocitos est libre de interferencias de los eritrocitos resistentes a la lisis. Sin embargo, la presencia de glbulos rojos nucleados puede elevar falsamente este recuento de resistencia. El recuento ptico de los leucocitos se obtiene de la seleccin bidimensional de las clulas sanguneas empleando una dispersin de la luz de mltiples ngulos. Se encuentra libre de interferencia de eritrocitos nucleados, pero se encuentra falseado por la presencia de eritrocitos resistentes a la lisis. Si difieren el recuento por resistencia y el ptico, el analizador genera una seal que describe la interferencia e informa del recuento apropiado obtenido por ambas tcnicas.

Electroqumica
La electroqumica implica la medida de la corriente o voltaje generado por la actividad de iones especficos. La electroqumica analtica para el laboratorio clnico incluye la potenciometria. la culombimetria y la amperometria. Potenciometria. La medida de potencial (voltaje) entre dos electrodos en una solucin forma la base para una variedad de procedimientos para medir la concentracin de analitos. Los potenciales elctricos se producen en la interfase entre un melal e iones de ese metal en solucin. Estos potenciales tambin existen cuando existen diferentes concentraciones de un ion separadas por una membrana semipermeable. Para medir el potencial del electrodo se necesita una fuente de voltaje constante que acte como potencial de referencia. El electrodo de voltaje constante se llama electrodo de referencia. La concentracin de los iones en solucin puede calcularse a partir de la diferencia de potencial obtenida entre ambos electrodos. El potencial celular se relaciona con la concentracin molar mediante la ecuacin de Nernst: /. = / ; ' - ( 0 , 0 5 9 / r ) l o g ( C , / C , )
( o

CO + H O H C O , + H
?

(3-6)

Culombimetria y amperometria. La culombimetria es una medida qumica en la que el medidor se genera electroqumicamente y el resultado final se detecta por amperometria. La culombimetria se basa en la ley de Faraday, que relaciona la carga elctrica (O), la corriente () y el tiempo (f) de acuerdo con la siguiente ecuacin:

I,

(3-7)

(3-5)

donde E = potencial de la clula medido a 2 5 ' C /.' = potencial de reduccin estndar z = nmero de electrones implicados en la reaccin C, - concentracin molar de la forma oxidada C = concentracin molar de la forma reducida
w

La amperometria es la medida de corriente elctrica en un nico potencial aplicado. Estos dos pnneipios electroqumicos se combinan en el determinador culombimtrico empleado para la medida de la concentracin de iones cloruro en los fluidos biolgicos. Muchos laboratorios emplean el determinador culombimtrico (clorurmetro) para medir muestras de sudor, orina, y lquido cefalorraqudeo. Al medir el cloruro en una culombimetria. se aplica una corriente constante a travs de dos electrodos de plata, que liberan iones de plata a la muestra a una velocidad constante. Los iones cloruro de la muestra se combinan con los iones de plata liberados para producir el cloruro de plata, que es insoluble. Una pareja de electrodos, indicador y de referencia, detecta el exceso de iones de plata y detiene la medida. El nmero de iones de plata liberados en la ionizacin, que es exactamente igual al de iones cloruro de la muestra, se puede detectar mediante la ley de Faraday: O = li =znF donde z = nmero de electrones implicados en la reaccin /; = nmero de moles de analito en la muestra /-' = constante de Faraday (96.487 Cs/mol de electrones) Electrodo de P O . Los electrodos ms utilizados para la deteccin de oxigeno emplean un sistema indicador amperomtrico o una unidad electroltica de deteccin de corriente. El electrodo de PO, utiliza una membrana permeable al gas, normalmente de polipropileno, que permite que el oxigeno disuelto la atraviese. Esta membrana adems previene el paso de otros com(3-8)

Si una de las concentraciones (oxidada o reducida) es conocida, la concentracin desconocida puede calcularse a partir de la ecuacin mencionada. Electrodos de referencia. Se encuentran disponibles distintos tipos de electrodos. stos incluyen el electrodo de hidrgeno estndar.el electrodo de calomel saturado y el electrodo de plata-cloruro de plata. El electrodo de hidrgeno estndar es el estndar internacional, pero no suele utilizarse en el trabajo habitual, ya que se encuentran disponibles otros tipos ms convenientes con tampones de calibracin disponibles. Los electrodos de calomel saturados son ampliamente utilizados como electrodos de referencia. Sin embargo, se vuelve inestable a altas temperaturas (>80 'C) en cuyo caso debera emplearse el electrodo de plata-cloruro de plata.

CAPTULO 3

PRINCIPIOS DE INSTRUMENTACIN

69

ponentes de la sangre, que podran interferir con el electrodo. El oxigeno disuelto difunde a travs de la membrana. Se mezcla en un tampn fosfato y reacciona con un ctodo de platino polarizado, dando como resultado la siguiente reaccin: 0 + 2 H 0 + 4e - > 4 0 H
? ;

(3-9)

Las aplicaciones ms comunes de la electroforesis incluyen las protenas del suero (vase Cap. 13). las hemoglobinas (Cap. 26), y las soenzimas (Cap. 15). Las isoenzimas incluyen la creatina quinasa (CK), la lactato deshidrogenase (LD) y la fosfatasa alcalina (AP). Los fabricantes de instrumentos de electroforesis y de suministros fungibles incluyen a Beckman Coulter (Brea, CA) y Helena Laboratories (Helena Laboratories, Beaumont, TX).

Los electrones producidos cambian la comente que atraviesa la clula, y este cambio es directamente proporcional a la presin parcial del oxgeno prsenle en la muestra. El nodo de plata proporciona el electrodo oxidativo para completar el circuito. Voltametra. Las tcnicas voltamtricas se emplean para medir la c o m posicin de una solucin basadas en la relacin corriente-potencial en una unidad electroqumica cuando se varia el potencial. Las ventajas ms importantes de los mtodos de voltametra son su sensibilidad y la capacidad para medir mltiples elementos. Los limites de deteccin pueden alcanzar rangos de partes por billn para determinados analitos electroactivos. Mediante una seleccin cuidadosa de las condiciones y mtodos de ensayo pueden medirse simultneamente varios analitos en un solo estudio voltamtrico.

Isoelectroenfoque
Las protenas son polmeros de aminocidos que pueden ser aniones o cationes dependiendo del pH del ambiente. A un determinado pH, una protena tendr una carga neta de cero cuando la carga positiva y la carga negativa de sus aminocidos se anulen entre s. A este valor de pH, conocido como punto isoelctrico (pl) de una protena, la protena es isoelctrica. El isoelectroenfoque (IEF) es una tcnica que se realiza de forma parecida a los mtodos electroforticos, excepto que las molculas que se quieren separar migran a travs de un gradiente de pH. Este gradiente de pH se crea aadiendo cido al rea del nodo de la unidad electroltica y aadiendo base al rea del ctodo (Fig. 3-10). Se aplica una solucin de anfolitos (mezclas de pequeos iones anfotricos de distintos pl) entre ambos electrodos. Estos anfolitos tienen una distinta capacidad tamponadora en sus respectivos puntos isoelctricos. Los anfolitos prximos al nodo llevan una carga neta negativa. Cuando se aplica un voltaje elctrico, cada anfolito migra rpidamente al rea en el que el pH equivale a su punto isoelctrico. Con su elevada capacidad tamponadora. los anfolitos crean zonas de pH estable para las protenas que migran ms despacio. La ventaja de las tcnicas de isoelectroenfoque reside en su habilidad para resolver una mezcla de protenas. Empleando anafolitos de rangos estrechos pueden identificarse macromolculas que difieren en su punto isoelctrico por slo 0.02 unidades de pH. El isoelectroenfoque ha sido til en la medida de isoenzimas de fosfatasa alcalina. Su aplicacin tambin se ha extendido para detectar bandas de inmunoglobulinas oligoclonales en liquido cefalorraqudeo e isoenzimas de CK y AP en suero.

Analizadores electroqumicos ms

utilizados

La electroqumica se ha aplicado a las medidas de pH y de una variedad de electrlitos y gases. El anlisis electroqumico ha posibilitado el uso de volmenes de muestra de microlitros y la deteccin de analitos con concentraciones entre 10" y 10 moles/1. Estas tcnicas presentan un alto grado de precisin, facilidad de manejo y un tiempo de anlisis sorprendentemente corto. Los ISE se han desarrollado con xito para detectar lcalis y cationes alcalinos fisiolgicamente importantes (p. ej., K\ N a ' , C a - . L i \ e H-). Muchos analizadores electroqumicos son sistemas de multicanal empleados para medir electrlitos y gases presentes en sangre. Algunos analizadores pueden configurarse de modo que incluyan la medida de analitos qumicos adicionales. Un sistema tpico es el Stat Profile M Analyzer (NOVA Biomedical. Waltham. MA). Este sistema est totalmente automatizado para medir electrlitos, gases de la sangre y otras medidas qumicas adicionales (glucosa, lactato y nitrgeno de la urea sangunea [BUN]). El rendimiento es de 35 muestras por hora, con un tamao de muestra de 85 pl. Los tipos de muestra incluyen sangre completa, plasma y suero. El Radiometer ABL-625 [Radiometer America Inc.. Westlake, OH) emplea un electrodo de P o para medir la presin parcial de oxgeno. Los volmenes de muestra son inferiores a los 100 pl. El tiempo de anlisis para una muestra es menor de 2 minutos.
1 2 2

Densitometra
La densitometra es bsicamente una medida de absorbancia. Un densitmetro mide la absorbancia de la tincin en un medio de soporte. Los componentes bsicos de un densitmetro incluyen una luente de luz, un monocromador, un carril mvil para analizar el medio en toda su extensin, un sistema ptico y un fotodetector. Las seales detectadas por el folodetector se relacionan con la absorbancia de la tincin de la muestra en el soporte, que es proporcional a la concentracin de la muestra. El medio de soporte es recorrido por el haz de luz a un ritmo fijo para que pueda construirse un grfico que represente las diversas medidas de densidad tomadas en distintos puntos. La mayora de los densitmetros modernos poseen un integrador que encuentra el rea debajo de la curva para que todas las fracciones de la muestra puedan cuantificarse. El Beckman Appraise (Beckman Coulter, Brea, CA) es un ejemplo de densitmetro ampliamente utilizado en el laboratorio clnico. Este modelo posee un sistema de manejo de la base de datos para la elaboracin de informes e interpretacin de los resultados de cada paciente.

Electroforesis
La electroforesis es la separacin de compuestos cargados basada en su carga elctrica. Cuando se aplica un voltaje a una solucin de sales (generalmente de cloruro sdico) se produce una corriente elctrica debido al flujo de iones: los cationes hacia el ctodo y los aniones hacia el nodo. La conductividad de una solucin aumenta con la concentracin inica total. Cuanto mayor sea la carga neta de un compuesto disuelto, ms rpido se mueve a travs de la solucin hacia el electrodo de carga opuesta. La carga neta de un compuesto, a su vez, depende del pH de la solucin. Las separaciones mediante electroforesis a menudo requieren altos voltajes (de 50 V DC a 200 V DC): asi, el suministro elctrico debera suministrar un voltaje DC constante en estos niveles. El tampn debe tener una fuerza inica muy controlada. Un tampn diluido hace que se genere calor en la unidad, mientras que una fuerza inica elevada no permite una buena separacin de las fracciones. Un material de soporte muy utilizado para la electroforesis en sus aplicaciones clnicas incluye los geles de acetato de celulosa, agarosa y los geles de poliacrilamida. El volumen total de la muestra aplicado depende de la sensibilidad del mtodo de deteccin. Para las aplicaclones clnicas puede aplicarse 1 pl de suero. Una vez completada la electroforesis, el medio de soporte se tie para identificar las diferentes fracciones. Las soluciones ms empleadas para este paso de visualizacin incluyen el Amido Black, Ponceau S, Red 7B y el Sudan Black B. Para obtener un perfil cuantitativo de las fracciones separadas se realiza una densitometra del material teido.

Cromatografa
La cromatografa es un mtodo de separacin basado en las diferentes interacciones entre los componentes de la muestra con la fase mvil y la fase estacionaria, a medida que los componentes migran a travs de un medio de soporte. Los compuestos que interaccionen con ms fuerza con la fase estacionaria se retienen durante ms tiempo en el medio que aquellos que favorecen la fase mvil. Las tcnicas cromatogrficas se pueden clasificar de acuerdo con su fase mvil: cromatografa de gas y lquida. En la Figura 3-11 se muestra un cromatograma tpico que representa la concentracin de cada compuesto detectable que eluye de una columna en funcin del tiempo. El tiempo de retencin (t) es el tiempo que tarda un compuesto en eluir. Este valor es caracterstico de un compuesto y se relaciona con la fuerza de su interaccin, con la fase estacionaria y con la fase mvil. As, el tiempo de retencin puede emplearse para determinar la identidad de un compuesto. En este ejemplo, se separan dos compuestos y se representan sus tiempos de retencin por (t,) y (t ,). Estos son tiempos de retencin sin corregir y se
R;

70
Condiciones iniciales: " aadido
V K L

SECCIN

PATOLOGIA CLINICA/MEDICINA

DE

LABORATORIO

M e z c l a de pequeos iones antblcrcos de DISTINTOS p l l Bases aadidas

M e z c l a de prolcinas de Pequeos iones anfotericos. cada uno en su propio pl (carga nela cero) distinto pl (carga neta como para pH 7)

Protenas, cada una concentrada en su carga pl. (carga neta cero)

Figura 3-10. Isoeleclroenloque (vase texto). (De Schoefl LE. Williams RH: Principies ol Laboratory Instruments St. Louis, Mosby. 1993. con permiso.)

miden a partir del tiempo de inyeccin, / = 0. La habilidad de una columna para separar dos compuestos depende de dos factores: 1) la diferencia de retencin de ambos compuestos o factor de capacidad, K. y 2) la amplitud de sus picos, W . El valor de k' puede calcularse a partir de la siguiente ecuacin:
5

ambos factores de capacidad para calcular el factor de selectividad. Para medir la anchura del pico deben trazarse tangentes a los lados del pico hasta la base. La distancia entre las dos lineas intersecantes est representada por W . Para calcular el nmero terico de placa (/V), se emplea la siguiente ecuacin:
t

-tJ ot \
m m

(3-10)

N = 1 6 ( W

(3-11)

donde fes el tiempo de retencin de un compuesto no retenido t ' es el tiempo de retencin corregido
m

Un nmero de placa no posee unidades, y cuanto mayor sea el valor de (/V) para una columna, mayor ser la eficiencia de separacin. Los efectos combinados de la eficiencia del disolvente y la eficiencia de la columna se expresan como la resolucin (R ) de la columna:
5

Otra medida derivada del clculo del factor de capacidad es el factor de selectividad (ex) o retencin relativa de dos solutos. Se emplea una relacin de

R =2(t -t )/(W +W )
s w m M M

(3-12)

Figura 3-11. Cromatograma de la separacin de dos compuestos (vase texto para la explicacin de los trminos). (De Ravindranath B: Principles and Practice ot Chromatography. Nueva York. John Wiley & Sons, 1989, con permiso.)

CAPTULO 3

PRINCIPIOS DE INSTRUMENTACIN

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Fligura 3-12. Componentes de un sistema de cromatografa de gases. G: cilindro de gas; PR1 y PR2: reguladores; PG; vlvula de presin; NV: vlvula para ajustar la tasa de (lujo del gas. (De Ravindranath B: Principles and Practice o Chromatography. Nueva York. John Wiley & Sons. 1989. con permiso.)

La concentracin de un compuesto desconocido se averigua a partir de la altura mxima (h) del pico y puede calcularse empleando un integrador o el mtodo de estandarizacin interna.

Cromatografa de gases
La cromatografa de gases (GC) es til para los compuestos que son voltiles en su estado natural o que pueden convertirse con facilidad en una forma voltil. La GC ha sido un mtodo ampliamente utilizado desde hace dcadas gracias a su elevada resolucin, bajos lmites de deteccin, precisin y corto tiempo de anlisis. Sus aplicaciones incluyen varias molculas orgnicas, incluyendo muchas drogas (vase Cap. 17). La retencin de un compuesto en una GC est determinada por su presin de vapor y su volatilidad, las cuales, a su vez, dependen de su interaccin con la fase estacionaria. Dos tipos de fase estacionaria muy utilizados en la GC son un slido absorbente (cromatografa de gas-slido [GSC]) y lquidos que recubren soportes slidos (cromatografa de gas-lquido [GLC]). En la GSC, el mismo material (generalmente aluminio, slice o carbono activado) lunciona como fase estacionaria y como soporte. Aunque ste fue el primer tipo de fase estacionaria desarrollada, no tiene un uso tan extendido como otros tipos debido, principalmente, a la fuerte retencin polar y la baja cantidad de solutos voltiles de la columna (Ravindranath, 1989). La GLC utiliza lases lquidas como polmeros, hidrocarburos, fluorocarburos. cristales lquidos y sales orgnicas volcnicas para recubrir el soporte de material slido. La arena de diatomeas separada en rangos de tamao apropiados se usa con frecuencia como fase estacionaria porque es una sustancia inorgnica estable. El uso de columnas capilares de slice fundido, en las que la fase estacionaria est qumicamente unida a la superficie interna de la columna, se est haciendo cada vez ms popular entre los cromatgrafos. La ventaja de este tipo de columna es que la fase estacionaria no sale del soporte slido y pasa al detector, y se consigue una capa monomolecular uniforme de fase estacionaria mediante el proceso de conjugacin qumica. En la Figura 3-12 se ilustran los componentes de un sistema tpico de GC. Su diseo bsico consiste en cinco componentes: un cilindro de gas como fuente de fase mvil, un inyector de la muestra, una columna, un detector y un ordenador para la adquisicin de datos. Estos sistemas pueden estar automatizados para dar al usuario una separacin ms precisa y eficiente. La fase mvil (gas de arrastre) empleada en la cromatografa de gases suele ser un gas inerte como el nitrgeno, helio, hidrgeno o argn. Otras sustancias empleadas como fase mvil incluyen vapor y fluidos supercriticos. Ejemplos de stos son el dixido de carbono, el xido nitroso y el amonio, El gas de arrastre debe ser de gran pureza, y el flujo debe estar muy controlado para asegurar una eficiencia ptima de la columna y la reproducibildad de los resultados. Las muestras se introducen en la GC mediante una jeringa hipodrmica o un sistema automatizado. Una aguja atraviesa un septo elstico contenido en el interior del puerto inyector. Cada puerto inyector se calienta a temperaturas muy elevadas. Las muestras se vaporizan y pasan al interior de la columna. Si la molcula de inters no es suficientemente voltil para una inyeccin directa, es necesario

derivarla a otra forma ms voltil. La mayora de las reacciones de derivacin pertenecen a uno de los tres grupos siguientes: sililacin, alquilacin y acilacin. La sililacin es la tcnica ms comn que sustituye hidrgenos activos de los compuestos por grupos de alquilsilil. Esta sustitucin resulta en una forma ms voltil que adems es menos polar y ms estable trmicamente. Ejemplos de otras tcnicas de muestreo son el muestreo fieadspace y la pirlisis. La retencin de compuestos en una columna de GC tambin puede ajustarse modificando la temperatura de la columna. La temperatura de la columna afecta a la volatilidad de los compuestos y. por tanto, al grado de su interaccin con la fase estacionara. Mediante la seleccin apropiada de la temperatura de comienzo y la temperatura del gradiente durante el proceso puede conseguirse una buena resolucin tanto de compuestos fuertemente retenidos como de los que se retienen dbilmente. La columna de GC. encerrada en un horno de temperatura controlada, puede ser una columna empaquetada o una columna capilar. Las columnas empaquetadas normalmente son de 1 m a 5 m de largo y de 2 mm a 4 mm de dimetro, y estn rellenas de una fase estacionaria. Las columnas capilares oscilan entre 5 m y 100 m de longitud, y de 0,1 mm a 0,8 mm de dimetro, y poseen la fase estacionaria en su superficie interior (Bartle. 1993). Las columnas capilares generalmente poseen una mayor eficiencia y mejores lmites de deteccin. Sin embargo, las columnas empaquetadas poseen una mayor capacidad, hacindolas ms tiles pata los trabajos de purificacin. Los ejemplos de detectores empleados en una GC incluyen un detector de ionizacin de llama, un detector de conductividad trmica, un detector de fsforo de nitrgeno, un detector de captura electrnica, un detector fotomtnco de llama y un detector espectrofotomtnco de masas. Los detectores de ionizacin de llama (FID) son ampliamente utilizados y son capaces de detectar casi todos los compuestos orgnicos y muchos inorgnicos. Este tipo de detector mide los iones producidos por los compuestos cuando se queman con una llama de aire de hidrgeno. Los iones son recolectados por un electrodo, de modo que se produce una corriente elctrica. Generar resultados a partir de la seal anloga producida por el detector se consigue gracias a sistemas basados en microprocesadores. Pueden ser mtegradores personales, estaciones de trabajo o sistemas de automatizacin de laboratorio (Tipler. 1993).

Cromatografa de lquidos
La GC es una tcnica de separacin que posee algunas restricciones que hacen que la cromatografa de lquidos sea una buena alternativa. Muchos compuestos orgnicos son demasiado inestables o poco voltiles para analizarse en una GC sin una derivacin qumica previa. Las tcnicas de cromatografa de lquidos usan temperaturas ms bajas para la separacin, consiguiendo asi una mejor separacin de los compuestos termolbiles. Estos dos factores permiten a la cromatografa separar compuestos que no pueden distinguirse en una GC. Finalmente, es ms fcil recuperar la muestra en una cromatografa lquida que en una de gas. La fase mvil puede retirarse, y puede procesarse la muestra o reanalizarse bajo diferentes condiciones.

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SECCIN I

P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

Hay disponibles muchas formas de cromatografa de lquidos, y la seleccin de la forma apropiada depende de mltiples factores. Estos factores incluyen el tiempo de anlisis, el tipo de compuesto y ios limites de deteccin. La cromatografa liquida de papel, en capa fina, de intercambio inico y de exclusin, a menudo resultan en una baja eficiencia de la columna y un tiempo de anlisis muy largo debido a la velocidad de flujo de la fase mvil. La cromatografa en fase liquida de alta eficacia (HPLC) apareci al final de los aos 60 como una forma viable de cromatografa en fase lquida que presentaba ventajas sobre otros tipos de cromatografas de lquidos y de gas. La HPLC emplea unos soportes pequeos, rgidos y unas bombas mecnicas especiales que producen una presin para que la fase mvil pase por la columna. Las columnas de HPLC pueden utilizarse varias veces sin regeneracin. La resolucin alcanzada con una HPLC. es superior a la de otras formas de cromatografa en fase liquida, los tiempos de anlisis suelen ser mucho ms cortos y la reproducibilidad se encuentra mejorada. Todas estas caractersticas hacen de la HPLC un mtodo de separacin mejor que todo el resto de cromatografias en lase liquida. Dentro de la cromatografa en fase liquida existen cinco tcnicas de separacin empleadas con frecuencia. Incluyen la adsorcin, el reparto, el intercambio inico, la afinidad y la exclusin por tamao. Cada una de ellas se caracteriza por una combinacin nica de fase estacionaria y mvil. En la cromatografa de adsorcin (lquida-stida). los compuestos se adsorben a un soporte slido de slice o de almina. A pesar de que ste fue el primer tipo de columna de cromatografa de lquidos desarrollado, no es muy utilizado debido a la fuerte retencin de muchos compuestos por los soportes, dificultando su elusin. La cromatografa de reparto (liquido-lquido) separa compuestos en funcin de su reparto entre una fase lquida mvil y una fase estacionaria lquida adherida a la superficie interna de un soporte slido. La cromatografa de reparto incluye la cromatografa liquida de fase normal, que usa un lquido polar como fase estacionaria, y la cromatografa lquida de fase invertida, que usa una fase estacionaria apolar. La cromatogratia de intercambio inico usa columnas empaquetadas que poseen grupos funcionales cargados unidos a un polmero que funciona como matriz. El mecanismo de este tipo de cromatografa es el intercambio de iones de la muestra y los de la lase mvil, con el grupo cargado de la fase estacionaria. La cromatografa de afinidad emplea ligandos bioqumicos inmovilizados como lase estacionaria para separar unos cuantos solutos de otros no retenidos. Este tipo de separacin emplea la unin de llave y cerradura, muy presente en los sistemas biolgicos. La cromatogratia de exclusin de tamao separa molculas en funcin de sus diferencias de tamao. A medida que los solutos atraviesan la columna, las molculas pequeas penetran en los poros, mientras que las grandes no pueden y eluirn antes de la columna. La cromatografa en fase liquida es parecida en muchos aspectos a la GC y, por tanto, la instrumentacin es similar. Un sistema de cromatografa de lquidos tpico consiste en una fase lquida mvil, un inyector de muestras (manual o automtico), una bomba mecnica, una columna, un detector y un grabador de datos. La fase liquida mvil se bombea desde un reservorio de lquido a travs de la columna. Una bomba mecnica debe suministrar un flujo preciso, trabajando a menudo a presiones elevadas (normalmente hasta 6.000 psi). Adems, la bomba debe tener un volumen interno pequeo y estar construida con un material que no reaccione con el disolvente. La inyeccin de la muestra se consigue mediante una jeringa e introduciendo la muestra en un bucle. La inyeccin puede realizarse de forma manual o automticamente empleando un microprocesador que controle el automuestreo. La mayora de las separaciones analticas se realizan empleando una columna empaquetada. Hay muchos tipos de material de empaquetamiento disponibles. La seleccin de un material de empaquetamiento apropiado depende en su mayor parte del tipo de compuesto que se quiera separar, En una cromatografa en lase lquida las propiedades fsicas de la muestra y de la fase mvil a menudo son parecidas. Se han desarrollado dos tipos bsicos de detectores. Uno se basa en la media diferencial de una propiedad fsica comn tanto a la muestra como a la lase mvil; los ejemplos incluyen el indice de refraccin, la conductividad y los detectores electroqumicos. La otra se basa en la medida de una propiedad fsica que es especifica de la muestra, con o sin la fase mvil; ejemplos de esto incluyen los detectores de absorbencia y fluorescencia.

Espectrometra de masas
La espectrometra de masas est basada en la fragmentacin e ionizacin de molculas empleando una fuente de energa apropiada. Los fragmentos de masa resultantes y su abundancia relativa dan un espectro de masas caracterstico de la molcula inicial. Antes de que pueda detectarse y cuantificarse un compuesto por espectrometra de masas debe aislarse por otro mtodo, normalmente por GC. Con la combinacin de GC y la espectrometra de masas se consigue una gran especificidad y sensibilid a d . Un sistema de espectrometra de masas tpico se compone de una unidad de entrada, una fuente inica, un analizador de masa, un detector inico y una unidad de datos. La unidad de entrada admite las muestras al interior del espectrmetro de masas. Cuando el instrumento forma parte de un equipo GC/espectrmetro de masas, la unidad de entrada debe calentarse para mantener los compuestos voltiles en un estado de vapor cuando entran en la fuente inica. Adems, debe eliminar la mayor parte del gas de arrastre para adaptarse a la condicin de vaco fuerte necesaria para la operacin de espectrometra de masas. La fuente inica se mantiene en condiciones de alta temperatura y vaco para proporcionar las condiciones apropiadas para la ionizacin de las molculas vaporizadas de la muestra. Se encuentran disponibles varios tipos de fuentes energticas para ionizar las molculas de la muestra. Una fuente muy utilizada es un haz de electrones producidos por un filamento caliente. El proceso de bombardeo de la muestra con electrones se llama ionizacin por impacto electrnico. Otros procesos de ionizacin incluyen 1) ionizacin qumica, en la que las molculas de la muestra se ionizan con un gas reactivo que ha sido ionizado por un haz electrnico y 2) bombardeo atmico rpido, en el que una muestra slida se ioniza mediante un haz de tomos, como puede ser de argn. Un espectrmetro de masas organiza los iones de la molcula original y sus fragmentos inicos resultantes de acuerdo con su relacin masa/carga. Los espectrmetros de masa pueden ser de tres tipos diferentes: de sector magntico, cuadrupolo y de trampa inica. En un espectrmetro de masas de sector magntico, un voltaje muy alto acelera los iones, de modo que los saca de la fuente inica y los Introduce en un campo magntico. La curva que describe un ion en su salida depende de su relacin masa/carga, de la fuerza del campo magntico y del voltaje aplicado. El campo magntico o el voltaje pueden variarse para permitir la salida selectiva de iones al c a m p o magntico. En el espectrmetro de masas de cuadrupolo (Fig. 3-13-4) se aplica una corriente elctrica directa y voltajes de radiofrecuencia de magnitudes seleccionadas sobre dos varas metlicas. Slo los iones de una determinada relacin masa/carga pueden pasar sin desviarse al final de las varas, donde sern delectados. Todos los dems iones poseen trayectorias inestables a lo largo del recorrido y se desvan hacia las varas, de modo que nunca alcanzan el detector. Una forma moderna de espectrmetro de masas muy utilizada es el espectrmetro de masas de trampa inica (Fig 3-13SI Funciona como un analizador de masas y como unidad de fuente inica. Tiene tres electrodos en forma de anillo y dos tapas en los extremos que producen iones en la cavidad hasta que se envan al detector inico como resultado de la variacin del voltaje de la radiofrecuencia del anillo de electrodos. Una ventaja fundamental de este tipo de analizador es su habilidad para conseguir espectros de masas completos a concentraciones muy bajas de muestra (Karasek. 1988). El detector inico en la espectrometra de masas suele ser un multiplicador electrnico o un detector de conversin de iones en fotones. En un multiplicador electrnico, los iones golpean el primer dnodo del detector que desencadena la liberacin de electrones secundarios Se produce una cascada de electrones similar a la que se da en un fubc fotomultiplicador, resultando en una amplificacin de aproximadamente un milln de veces. En un detector de conversin ion-fotn, los iones golpean un fsforo que emite un fotn por cada ion. A continuacin, un lubo lotomultiplicador convencional amplifica la seal. La unidad de datos procesados es una parte indispensable de un espectrmetro de masas moderno. Controla los mltiples parmetros de operacin de los componentes del instrumento y almacena y analiza gran cantidad de datos. Las libreras de referencia de espectros de masas de compuestos conocidos estn incorporadas, de modo que el ordenador puede buscar en ellas y compararlas con el espectro de la muestra para su identificacin. En los ltimos ao se

CAPTULO 3
Introduccin de la muestra

PRINCIPIOS DE INSTRUMENTACIN

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Haz electrnico

Filamento

Tapa del extremo

Electrodo en anillo
(us a liquido r.

de arrastre

lapa del extremo Multiplicador electrnico/detector

Hspectrmetro de t r a m p a inica

Figura 3-13. Espectrdmetro de masas. A, Tipo cuadrupolo; 6, Tipo de (rampa ionica. (De Schoeff LE. Williams RH: Principles olLaboratory Instruments. St. Louis. Mosby, 1993, con permiso.)

han introducido varios espectrmetros de masas de sobremesa para las medidas clnicas y toxicolgicas de rutina. Un Instrumento tpico del tipo cuadrupolo es el modelo 5971 MSD de Hewlett Packard (Hewlett Packard Co., Wilmington, DE). Instrumentos tpicos del tipo de trampa inica incluyen el Finnigan MAT (Finnigan MAT, San Jos, CA) y el Varian Instruments Saturn 3 GC/MS (Varian Instruments. San Fernando, CA).

Contadores de centelleo
Los centelleos son golpes de luz que se producen cuando los rayos gamma o partculas cargadas interaccionan con la materia. Los productos qumicos que se emplean para convertir su energa en energa lumnica se llaman contadores de centelleo. Si los rayos gamma o las partculas ionizantes son absorbidos por el contador de centelleo, parte de la energa absorbida por el contador se emite como un pulso de luz visible o de radiacin casi UV. La luz es detectada por un tubo fotomultiplicador, directamente o a travs de una fibra ptica reflectante situada en su interior. Un contador de centelleo es un instrumento que detecta el centelleo empleando un tubo fotomultiplicador y que cuenta los impulsos elctricos producidos por el centelleo. Una aplicacin importante del recuento de centelleo es el radioinmunoensayo (RA) para hormonas. Existen dos tipos de mtodos de centelleo: centelleo en fase slida y en fase liquida. Centelleo en f a s e slida. El centelleo slido se emplea generalmente para detectar la radiacin gamma. Cuando un rayo gamma penetra el cristal

de yoduro sdico (Nal), que contiene un 1% de talio, excita a los electrones de los tomos de yoduro y los eleva a estados energticos superiores. Cuando los electrones vuelven a su estado basal, se emite energa en forma de radiacin UV. La radiacin UV es absorbida por los tomos de talio y emitida como fotones en el rango visible o UV prximo. Los fotones pasan a travs del cristal y son detectados por el tubo fotomultiplicador. Un analizador del tamao de pulso organiza los pulsos de seal y permite que slo aquellos que pertenecen a un rango restringido alcancen el detector de velocidad para el recuento. C e n t e l l e o en f a s e l i q u i d a . El centelleo lquido se usa principalmente para contar radionclidos que emiten partculas beta. Se suspende una muestra en una solucin o "cocktail" que contiene un disolvente como el tolueno, un contador de centelleo primario como el 2,5-dileniloxazol (PPO) y un contador de centelleo secundario como el 2,2'-p-fenilenebis(5-feniloxazol) (POPOP). Las partculas beta de la muestra radiactiva ionizan el contador de centelleo primario del disolvente. Un contador de centelleo secundario absorbe los fotones emitidos por el contador de centelleo primario y los reemite a una longitud de onda superior. El contador de centelleo secundario facilita una transmisin ms eficaz de la energa de las partculas beta, especialmente cuando existe mucho apagamiento. El apagamiento es un proceso que resulta en una reduccin de la salida de fotones de la muestra. Este fenmeno puede deberse al apagamiento qumico, en el que las impurezas de la muestra compiten con el contador de centelleo por la energa de transferencia o apagamiento de color, en el que sustancias coloreadas como la hemoglobina

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SECCIN I

P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

absorben los fotones de luz producidos por el centelleo. Los fotones de luz producidos en la muestra se detectan y amplifican en el tubo fotomultiplicador, del mismo modo que el contador de centelleo slido.

Electroforesis capilar
La electroforesis capilar representa un nuevo avance en las tcnicas de separacin. Un sistema tpico de electroforesis capilar, como aparece en la Figura 3-14, consiste en un capilar de slice fundido, dos reservnos de lampn electroltico, una fuente de alto voltaje y un detector unido a una unidad de adquisicin de datos. La muestra se introduce en una entrada capilar. Cuando se aplica un voltaje alto en los extremos del capilar las molculas de muestra se separan mediante flujo electro-osmtico, un flujo resultante de un exceso de iones positivos en la superficie Interna del capilar, que se mueven hacia el ctodo. Los iones positivos de la muestra emergen temprano de la salida del capilar porque el flujo electro-osmtico y el movimiento inico tienen la misma direccin. Los iones negativos de la muestra tambin se mueven hacia la salida del capilar, pero a menor velocidad. A medida que los iones de la muestra se dirigen a la salida del capilar pueden ser detectados por distintos tipos de detectores pticos, de conductividad, electroqumicos, espectroscopia de masas o detectores de radiactividad. Las ventajas de la electroforesis capilar sobre la electroforesis convencional y la HPLC son su corto tiempo de anlisis, su poder de resolucin y volmenes pequeos de muestra (Love, 1994). Usando cantidades de muestra de nanolitros pueden separarse mezclas complejas de molculas con un nmero terico de placa de cerca de 1 milln. Las separaciones pueden completarse en menos de diez minutos cuando se aplica un voltaje muy alto. La aplicacin del alto voltaje es posible gracias a la elevada relacin superficie/volumen del capilar, que permite una transferencia de calor muy eficiente a travs de la pared del capilar. Las aplicaciones potenciales de la electroforesis capilar en el futuro incluyen la separacin de protenas del suero y variantes de la hemoglobina,

cularizados y a la introduccin de materiales sensores muy avanzados. Estos avances, junto con la experimentacin continuada con nuevos biosensores de afinidad y biocatalticos, mejorarn las capacidades de los biosensores y de electroanlisis en el laboratorio clnico. Ha habido casi tantas definiciones operativas de un biosensor como autores que han tratado el tema. Asi, slo se presenta una descripcin fundamental de un biosensor. Un biosensor incluye un material biolgicamente sensible (un biocatalizador) en contacto con un sistema de transduccin apropiado que convierte la seal bioqumica en una corriente elctrica. Los biocatalizadores incluyen enzimas, sistemas multienzimaticos, anticuerpos, componentes de membrana, orgnulos, bacterias y tejidos de mamferos o de plantas. El biocatalizador es responsable de la sensibilidad y especificidad del reconocimiento del analito. Algunos de los biosensores mas modernos no emplean agentes moleculares de reconocimiento biolgicos, emplean molculas producidas sintticamente como teres-corona, ligandos macrocclicos. calixarenes y polmeros molecularmente determinados que son abiticos (es decir, no tienen origen biolgico). Los analitos llegan al sistema por uno de varios procesos de transporte (p. ej.. agitacin, flujo o difusin). El biocatalizador debe estar cerca de un transductor apropiado para que se produzca la seal elctrica. El contacto intimo entre el biocatalizador y el transductor se consigue mediante la inmovilizacin del biocatalizador en la superficie del instrumento. Ejemplos de mtodos que consiguen esto son: 1) la adsorcin de protenas a las superficies de metal o de xido de metal empleados por los transductores; 2) conjugacin del biocatalizador con una molcula inerte, generalmente de naturaleza proteica, de modo que formen uniones intermoleculares: 3) retencin fsica del biocatalizador en la superficie del transductor en matrices de polmeros como la poliacrilamida o la agarosa. o mediante una membrana de polmero que contenga celofn, polivinil alcohol o poliuretano; y 4) por unin covalente del biocatalizador directamente a la superficie del transductor (Cunningham. 1998). Se usan cuatro tipos de transductores en la tecnologa de biosensores (Morgan, 1996). Se basan en los cambios en las propiedades electroqumicas (potenciomtricos, amperomtricos o conductomtncos), la masa (piezoelctricos), el calor (calorimtricos) o propiedades pticas (luminiscentes, fluorescentes, reflectantes). Electroqumicos. Los transductores electroqumicos son los ms utilizados en los biosensores. Las aplicaciones incluyen los electrodos ion-especficos, los electrodos sensibles a gas y los electrodos enzimticos Piezoelctricos. El principio piezoelclrico se aplica usando cristales de cuarzo cubiertos de un adsorbente. El adsorbente une selectivamente el analito de inters, que aumenta la masa del cristal recubierto y altera su frecuencia bsica de oscilacin. La monitorizacin de la frecuencia de oscilacin per-

Biosensores
En los ltimos aos ha aumentado el desarrollo de instrumentos de deleccin minialurizados para su aplicacin biomdica. Las posibilidades de estos instrumentos son sorprendentes, especialmente en el caso de ensayos para cuidados intensivos y de "al lado de la cama". Los avances aportarn las mejoras necesarias en la atencin al paciente, conveniencia, coste y tiempo de entrega, que pueden resultar en un impacto significativo en el cuidado de la salud en el prximo siglo. Durante los ltimos cinco aos, las nuevas tecnologas han dado lugar a la integracin de sensores con analizadores miniaturizados. al rpido crecimiento de genosensores. a la monitorizacin ultrarrpida de sucesos dinmicos en el entorno microscpico, a electrodos mole-

Recogida de dalos Entrada capilar Salida capilar Tampn electroltico

Reservorio

FIGURA 3-14. Sistema de electroforesis capilar. HV: Fuente de alto voltaje. (De Ward KM, Lehmann CA, Leiken AM: Clinical Laboratory Instrumentation and Automation; Principles. Aplications. and Selection. Filadelfia, WB Saunders Company, 1994. con permiso.)

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PRINCIPIOS DE INSTRUMENTACIN

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mite la determinacin de variaciones de masa, que es proporcional a la concentracin de analito. Las tcnicas de ondas acsticas requieren que la oscilacin de los cristales piezoelctricos sea de una frecuencia mayor (30 MHz a 200 MHz). y se genera una onda acstica mediante la aplicacin de un voltaje en serie a travs de electrodos de aleaciones de oro o titanio. La seal acstica producida es detectada por un transductor situado a unos milmetros. Calorimtricos. Se une un compuesto biolgico a un transductor sensible al calor, el termislor. Otra alternativa consiste en inmovilizar el compuesto biolgico sobre una columna con un termistor incorporado. La mayora de las reacciones catalizadas por enzimas se acompaan de una produccin de calor de 25 kJ/mol a 100 kJ/mol y tienen aplicaciones para la medida de colesterol, glucosa, urea y triglicridos. pticos. Este tipo de transductor usa tecnologa de fibra ptica para medir la luz fluorescente reflejada de compuestos qumicos inmovilizados al final de unas pequeas sondas de fibra ptica. Ejemplos especficos incluyen la determinacin de la actividad del ion hidrgeno, empleando sondas miniaturizadas en las que se inmovilizan colorantes sensibles al pH en la terminacin de la sonda. Ha habido varios avances recientes en la tecnologa de biosensores que resultan de inters para el personal de laboratorio. Se ha desarrollado un biosensor amperomtrico que mide fosfato orgnico empleando la colinesterasa inmovilizada (fvlulchandani, 1998). Se ha desarrollado un sensor enzimtico muy sensible para la deteccin de fosfato inorgnico empleando varias enzimas inmovilizadas en celulosa (Engblom. 1998) Otro microsensor enzimtico con un complejo de osmio y carbono poroso se ha desarrollado para medir el cido rico (Nakammami, 1999). Ha sido investigado el empleo de la tecnologa de ADN recombinante en el diseo de un sensor altamente especfico para la herona (Iwuoha, 1998). Los sensores en matriz representan una nueva aproximacin a los sistemas bioanalticos. Los sensores descritos anteriormente son ejemplos de sensores de tipo discreto (es decir, unidades individuales de geometra y tamaos variados). Un mayor nivel de integracin emplea mltiples biosensores compuestos del mismo tipo de transduclor o una combinacin de transductores diferentes que facilitan el anlisis de mltiples compuestos.

integrados que forman un laberinto de canales muy pequeos que desembocan en un sistema de diafragmas, vlvulas, motores, laceres, diodos emisores de luz, calentadores, electrodos ion-especficos y de oblea de silceo. La silicona monocristalina se usa debido a sus propiedades semiconductoras y a sus excelentes propiedades mecnicas y qumicas. La silicona posee un rendimiento superior que el del hierro, una dureza comparable al cuarzo, una inercia qumica comparable al cristal y es muy apropiada para la miniaturizacin. Los chips han sido diseados para medir analitos mediante tcnicas de inmunoensayo competitivo (Chiem. 1998). Los reservnos de soluciones contienen varios tampones y reactivos para realizar el ensayo. Las uniones representan puntos de interseccin donde se unen los flujos de distintos reservnos. La anchura de los canales puede ser de tan slo 50 pm. La profundidad de los canales se hacen de 10 pm a 20 pm. Las muestras se bombean electro-osmticamente al interior del chip. La mezcla de los flujos de soluciones y la reaccin de los reactivos tiene lugar en los bucles de mezclado. La separacin por electroforesis se produce en el canal de separacin. La deteccin se realiza ms adelante del canal de separacin.

ANALIZADORES AUTOMATIZADOS
Los analizadores automatizados permiten a los laboratorios procesar un gran volumen de ensayos rpidamente. Esto se consigue gracias al incremento de la velocidad de anlisis. Pueden realizarse cientos o incluso miles de ensayos en una hora en estos analizadores automatizados. Este aumento en la tasa de ensayos ha sido posible gracias a la automatizacin de muchos pasos manuales. Algunos pasos manuales que han sido automatizados son: 1. Identificacin de la muestra y del paciente 2. Medida y adicin de reactivos 3. Mezclado de la muestra y de los reactivos 4. Incubacin de la mezcla de la muestra 5. Calibracin del ensayo 6. Medida y lectura de la reaccin de la muestra 7. Almacenamiento y anlisis de los datos de la muestra La automatizacin ha permitido que el laboratorio mejore la precisin de sus ensayos. Los instrumentos automatizados estn diseados para realizar funciones repetitivas sin desviaciones si se mantienen adecuadamente. Existe una variedad de esquemas de clasificacin en la bibliografa para describir los analizadores automatizados, especialmente los analizadores qumicos. La mayora de los analizadores automatizados son de flujo continuo o discretos. En los analizadores de flujo continuo, las muestras fluyen a travs de una ruta de reaccin comn. Las muestras en los analizadores discretos viajan a travs del instrumento en su propio conducto de reaccin. El diseo del flujo del analizador por el que viajan las muestras puede ser secuencial, paralelo, en grupo o de acceso directo (Karselis, 1994): Ensayos secuencia/es: son mltiples ensayos analizados uno detrs de otro en una determinada muestra. Ensayos en gnjpo: todas las muestras se cargan simultneamente y se realiza un solo ensayo en cada muestra Ensayos en paralelo: se realiza ms de un ensayo simultneamente en una muestra clnica. Ensayos de acceso directo: puede realizarse cualquier ensayo en cualquier muestra y en cualquier secuencia. En 1957, el Dr. Leonard Skeggs. en cooperacin con Techmcon, lanz el primer analizador qumico automatizado, el AutoAnalyzer. Este sistema es un analizador qumico de flujo continuo capaz de analizar un analito en un momento dado. A medida que aument el volumen de los ensayos. Techmcon empez a desarrollar los analizadores secuenciales en multicanal (SMA) utilizando el anlisis de flujo continuo. Este sistema realiza todos los ensayos en todas las muestras, incluso aunque no se pidan. Este mtodo de anlisis result ineficaz porque el analizador realizaba ensayos que no se haban pedido y los volmenes de reactivos empleados eran grandes. Estos problemas llevaron al desarrollo de analizadores discretos que podan realizar slo los ensayos pedidos por el operario.

Laboratorio en un chip
Muchos anlisis en el laboratorio clnico implican un sistema completo de tratamiento de la muestra, separacin y anlisis. Estos mtodos son a menudo largos y laboriosos. Para evitar esto, el proceso de anlisis puede automatizarse para aumentar su velocidad y precisin Las mejoras en la tecnologa y en la automatizacin han resultado en un sistema de anlisis qumico total (TAS) que puede utilizarse para monitorizar concentraciones qumicas continuamente. La miniaturizacin de un TAS en una estructura monoltica ha dado un instrumento denominado p-TAS. Este instrumento puede utilizarse como sonda con una lectura directa para el anlisis en cuestin. Los mtodos de separacin, como la electroforesis capilar, son adecuados para la tecnologa u -TAS El empleo de la silicona en la reduccin de las mquinas ha permitido el desarrollo de la cromatografa de gas. la cromatografa en fase liquida, sistemas de medida culombimtrica y sensores de pH y Po . Los instrumentos pueden ser un simple chip o capas de chips mterconectados, donde cada capa realiza una determinada funcin analtica (Kricka, 1998).
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El empleo de p-TAS desencadena el desarrollo del laboratorio en un chip que ofrece un anlisis rpido y sofislicado en un recinto mvil Estos instrumentos de laboratorio en un chip pueden producirse en grandes cantidades a un coste ms bajo. La aplicacin de estos instrumentos en un laboratorio clnico podra ser extensiva y permitira el anlisis de gases de la sangre, drogas, hormonas y qumicas de rutina. Un rea relacionada de microfabricacin que crece rpidamente son los genosensores. Los genosensores se estn aplicando principalmente a la secuenciacin de A D N . pero se estn investigando otras aplicaciones (p. ej., en el anlisis de enfermedades genticas). La fabricacin del laboratorio en un chip requiere una tcnica denominada micromecanizado. Se refiere a las tcnicas de microfabricacin de circuitos

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SECCIN I

PATOLOGA CLNICA/MEDICINA DE LABORATORIO nuo los propios tubos conductores funcionan como unidad de reaccin. El DuPont ac emplea una bolsa de plstico sellada que adems funciona como cubeta. Los rotores de tefln o de plstico de las centrifugas analizadoras funcionan como unidades de reaccin. Muchos analizadores como los de las series de Hitachi (ROCHE Diagnostics, Indianpolis, IN) y el Baxter Paramax 720 ZX (Dade Behring, Deertield, IL) emplean cubetas de plstico. El Eastman Kodak Ektachem emplea un portaobjetos con mltiples capas de pelcula. Cada portaobjetos se impregna con los reactivos. Las muestras se transfieren desde su reservorio mediante una pipeta desechable al portaobjetos que tambin funciona como cubeta para la medida de reflexin o electroqumica. Anlisis de la medida. La mayora de los analizadores automatizados emplean mtodos de anlisis folomtricos como la especlrolotometria, fluonmetria, nefelometra y reflecfometra. Algunos analitos (p. ej., sodio y potasio) requieren el uso de anlisis electroqumico. Los fabricantes de instrumentos han diseado instrumentos electroqumicos basados en la culombimetra, la amperometra y la potencometra para medir estos y otros analitos. Los sistemas automatizados basados en la colorimetria emplean filtros de bandas de interferencia estrechas para el aislamiento de longitudes de onda especficas. Los filtros se encuentran en el interior de un disco circular, llamado rueda de filtros, que rota para entrar en el haz de luz. Un ordenador controla la rotacin de la rueda de filtros, y pueden emplearse mltiples longitudes de onda para analizar una muestra. Anlisis de datos. Los diodos que emiten luz ofrecen una lectura directa de la absorbancia o de la concentracin y sustituyen a las lecturas ms antiguas que empleaban un bolgrafo de tinta para dibujar la respuesta del fototubo sobre papel. La emergencia de los ordenadores en la instrumentacin de laboratorio ha permitido a los usuarios mantener una copia de los resultados de los pacientes. Los clculos, curvas de calibracin y el control de calidad estn aportando unos resultados ms precisos que un instrumento no informatizado.

Principales componentes de los analizadores automatizados


Identificacin del paciente. Antes del uso de los ordenadores de laboratorio, la identificacin del paciente se haca mediante la transcripcin de la informacin del paciente, en los recipientes de la muestra y en las salidas con los resultados del ensayo. Con la llegada de los ordenadores, el operario poda introducir la informacin del paciente en el ordenador del analizador y despus transferirloa al ordenador del laboratorio. En los ltimos aos, los fabricantes de estos instrumentos han diseado un sistema de etiquetado mediante cdigo de barras que se usa en muchos analizadores. Al leer el cdigo de barras se pueden identificar los datos del paciente con los resultados de sus ensayos. El uso de las etiquetas de cdigos de barras ha servido para reducir los errores en identificar los resultados de anlisis con el paciente apropiado. Muestreo. El muestreo de los fluidos biolgicos en los sistemas automatizados generalmente se consigue mediante una pipeta o mediante una sonda aspiradora. Las muestras se transfieren a un recipiente, y la muestra es aspirada por la unidad de toma de muestra. En los analizadores de flujo continuo, la sonda aspiradora se introduce en el recipiente de la muestra y se toma la muestra mediante el uso de una bomba peristltica. Los reactivos tambin se transfieren desde su contenedor al flujo de la muestra mediante esta bomba. Los analizadores discretos emplean una variedad de pipetas para aspirar y dispensar la muestra y los reactivos. Una consideracin importante para cualquier sistema de muestreo es el arrastre de muestra y, por tanto, debe disearse para reducir este problema. Transporte de la muestra. En los analizadores de flujo continuo el transporte de la muestra se logra a travs de una bomba peristltica. Las burbujas de aire separan alcuotas de la misma muestra y aislan una muestra de otra. El transporte de la muestra en los analizadores discretos se consigue de muchas formas. En el DuPont ac, el conjunto de muestra y reactivo se transporta a travs del analizador en un sistema de poleas movidas por una cadena. Algunos analizadores usan un carrusel motorizado, por ejemplo, el Olympus Demand (Olympus Corp., Lake Success. NY), para mover la unidad de reaccin en una trayectoria circular dentro del instrumento. Los analizadores Kodak Ektachem (Johnson & Johnson Diagnostics. Rochester, NY) miden la alcuota de muestra mediante el uso de una punta desechable unida a un aparato denominado proboscis, y la transfiere a un portaobjetos para su transporte a las cmaras de incubacin y a los detectores. Dilucin. Las diluciones de la muestra y de los reactivos normalmente se realizan mediante pipetas y bombas. Estas bombas pueden ser peristlticas o neumticas. Las bombas deben estar diseadas para aspirar y entregar volmenes de fluidos precisos. Los volmenes de dilucin pueden ajustarse mediante un cam (Technicon AutoAnalyzer) o programados mediante un microprocesador, como se pude ver en muchos analizadores discretos. Mezcla. En un sistema automatizado, como en el analizador de flujo continuo, la mezcla de la muestra con los reactivos se consigue empleando una hlice de cristal insertada en el flujo. A medida que la mezcla atraviesa la hlice, es invertida y se mezcla por efecto de la gravedad. La mezcla en los analizadores discretos se hace de diversas maneras. En los sistemas Beckman ASTRA (Beckman Coulter, Brea, CA) se usa un agitador de tefln dirigido magnticamente que se encuentra en el fondo de la cmara de reaccin. El DuPont ac emplea un sistema de mezcla que vibra y agita mecnicamente el paquete. Muchas centrfugas analizadoras emplean la aceleracin y deceleracin del rotor para transferir reactivos y muestras de una cmara a otra, mezclndolas en el proceso. Incubacin. Las mezclas de reaccin que requieren incubacin deben conducirse a temperaturas constantes, sin fluctuaciones significativas. Se encuentran disponibles una variedad de mtodos para mantener la temperatura apropiada. Estos mtodos incluyen calentar el aire del entorno de la cubeta, bloques metlicos de calentamiento y los baos de agua. Para monitorizar y mantener las temperaturas dentro de rangos estrechos de tolerancia se necesitan circuitos electrnicos sofisticados. Unidades de reaccin. Los tipos de unidades de reaccin varan mucho entre los distintos analizadores automatizados. En los sistemas de flujo conti-

AUTOMATIZACIN DEL LABORATORIO


(Vase Captulo 4) La configuracin e integracin de los instrumentos de laboratorio hoy en da son diversos y cambiantes. Los directores de laboratorio estn continuamente intentando determinar qu conjunto de equipos cumpliran las necesidades de sus instituciones. Deben tener presente los factores de coste, los tiempos de entrega y las necesidades mdicas para tomar sus decisiones. Durante dcadas los laboratorios operaban como entidades separadas y normalmente incluan departamentos de quimica, hematologa, microbiologa, inmunologa y banco de sangre. Cada laboratorio adquira sus instrumentos y organizaba su propio espacio. Estos analizadores eran grandes y requeran un espacio considerable y realizaban un nmero limitado de ensayos normalmente mediante una sola metodologa. A medida que empez a cambiar el cuidado de la salud, los laboratorios tuvieron que reorganizar su manera de funcionar para cumplir los nuevos retos. As, surgi la idea de un laboratorio central en el que los laboratorios previamente separados pudieran combinar sus esfuerzos y funcionar como uno solo. Los laboratorios ahora buscan instrumentos que puedan utilizar ms de una metodologa. Los fabricantes empezaron a desarrollar instrumentos automatizados que no slo podan hacer estudios metablicos. sino que tambin medan hormonas, vitaminas, drogas teraputicas y drogas de abuso. Los analizadores qumicos e nmunoqumicos combinados pueden sustituir a muchos de los analizadores de gran tamao dedicados a una sola metodologa. Dos ejemplos de analizadores combinados con un elevado rendimiento son el Olympus AU 1000 (Olympus America, Inc., Melville, NY) y el Dade RxL (Dade Behring, Deertield, IL). La fase preanaltica de los ensayos de laboratorio es, a menudo, tediosa y una fuente de errores. En un esfuerzo por mejorar la manipulacin de las muestras se han desarrollado varios mdulos preanalticos diferentes que desempean las siguientes funciones: 1. Lectura de cdigos de barras 2. Separacin 3. Transporte 4. Centrifugacin

CAPTULO 3

PRINCIPIOS DE INSTRUMENTACIN

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5. Destapado de tubos 6. Preparacin de alcuotas 7. Nivel de deteccin y evaluacin de la integridad de la muestra 8. Almacenamiento Los mdulos preanaliticos incluyen el Hitachi CLAS (CLAS, Katsuta. Japn) y el Coulter IDS (IDS system, Kumamoto. Japn) que se venden en Estados Unidos. Los diseos ms recientes incluyen el Olympus OLA 1500 Sorter/Archiver, el Roche MODULAR Pre-analytic (Roche Diagnostic Systems, Inc., Branchburg, NJ) y el ADVIA LAB Cell de Bayer (Bayer Corp., Tarrytown, NY). Estos mdulos proporcionan al laboratorio un procesamiento de las muestras rpido, eficaz y fiable (vase Cap. 4). Los mdulos preanaliticos pueden estar acoplados con analizadores automatizados qumicos y hemtolgicos para proporcionar al laboratorio unas mejores capacidades de procesamiento y ensayo de muestras. Estos sistemas adems dejan al personal para que puedan realizar otras obligaciones El workcell o unidad de trabajo es una integracin de mltiples analizadores que proporciona un alto rendimiento para laboratorios de mucho volumen. Un ejemplo de configuracin en workcell es el Abbott Cell-Dyn (Abbott Laboratories, Abbott Park, IL), que consiste en cuatro analizadores Cell-Dyn de hematologa. Tambin estn disponibles los sistemas modulares integrados que minimizan el manejo de la muestra, mejoran la eficacia y aumentan la productividad del laboratorio. Los sistemas MODULAR de Roche y el ADVIA Integrated Modular System de Bayer Diagnostic automatizan la qumica clnica y los mmunoensayos. Un centro de control del sistema coordina el procesamiento de la muestra y las medidas. El transporte de la muestra en estos sistemas ms grandes se puede conseguir mediante una cinta transportadora. Una cinta transportadora es un instrumento mecnico que mueve filas de muestras hacia el interior, a travs de. y las saca del analizador. Los analizadores qumicos Roche/Hitachi 747 (Roche Diagnostics/Boehringer-Mannheim, Indianpolis. IN) y el Vitros 950 (Ortho-Clinical Diagnostics Inc., Raritan, NJ) emplean una cinta transportadora para tomar la muestra directamente desde los tubos. Otros medios de transporte de muestra en estos sistemas son los robots. Los robots se han empleado durante aos en mltiples aplicaciones industriales. En el ambiente del laboratorio clnico se emplean para realizar tareas complejas, necesarias para completar un ensayo. Son seguros, rpidos y eficaces, y pueden servir para reducir los errores debidos a errores del operario en la identificacin de las muestras. Los robots mviles pueden programarse para seguir una ruta predeterminada para alcanzar su destino. Tambin pueden programarse con un sistema guia ms sofisticado, que le permite navegar independientemente por el laboratorio. Los robots mviles se adaptan con facilidad para llevar recipientes de distintos tamaos y formas. Estos recipientes se ponen y quitan del robot por el personal de laboratorio. Las muestras normalmente se agrupan y envan al laboratorio o al analizador apropiado.

inferiores a 10 minutos. Muchos de estos instrumentos tiene reactivos, controles y calibradores listos para usar, con un tiempo de caducidad de un ao o ms. Los analizadores qumicos POC tpicos que usan reactivos secos incluyen el Seralyzer III Blood Chemistry Analyzer (Bayer Corp.. Tarrytown. NY), Eastman Kodak DT System, Boehringer Mannheim Reflotron System y el DuPont Analyst. Un analizador qumico tpico que emplea reactivos lquidos es el Abbott Vision System. Tambin se encuentran disponibles analizadores qumicos porttiles para la deteccin de glucosa en sangre completa. Los instrumentos tpicos incluyen el Lifescan One Touch II (Johnson & Johnson Diagnostic, Rochester, NY) y el Boehringer Mannheim Accu-Chek II. Los analizadores hematolgicos para los ensayos POC pueden ser semiautomticos o totalmente automticos y normalmente necesitan menos de 50 pl de sangre para medir el numero de eritrocitos, plaquetas, hemoglobina y el hematocrito. Los analizadores ms sofisticados, adems, pueden medir el recuento de plaquetas y los ndices de eritrocitos. Los analizadores hematolgicos tpicos para ensayos POC incluyen el Hemo-W de Boehringer Mannheim y el Coulter CBC-5 La tecnologa ms avanzada para los ensayos POC se demuestra en el i-STAT Portable Clinical Analyzer (i-STAT Corp.. Princeton. NJ) (Woo. 1993). Este instrumento manual, controlado por un microprocesador, posee una pantalla de cristal lquido y un sensor desechable para mltiples analitos empaquetados en un cartucho de un solo uso. Su men de ensayos actualmente incluye sodio, potasio, cloruro, glucosa, urea, nitrgeno, hematocrito y hemoglobina. Este analizador se autocalibra y slo necesita 65 pl de sangre completa, que se aade en un puerto capilar del cartucho (Maclm. 1995). El VIA LVM Blood Gas and Chemistry Monitoring System (VIA) es un instrumento innovador que emplea un sistema de circuito cerrado para medir el gas. el sodio, el potasio y el hematocrito de la sangre completa. Se retira 1.5 mi de sangre mediante una toma insertada en una arteria del paciente. Un sensor de la toma realiza la medida y presenta el resultado en 70 segundos. A continuacin, la sangre se refunde automticamente al paciente. El monitor VIA LVM proporciona resultados rpidos para las intervenciones qumicas que requieren mucha rapidez. Ya que prcticamente no se da prdida de sangre, este mtodo puede prevenir la anemia asociada a flebotomas, un problema que aparece con frecuencia en pacientes peditricos pequeos. Este sistema de circuito cerrado adems, reduce el riesgo de infeccin por exposicin de la sangre. El sistema de laboratorio automatizado a distancia (RALS). es una nueva tecnologa que proporciona ensayos POC automatizados bajo una supervisin total del laboratorio central. Para demostrar la practicalidad de esta tecnologa, investigadores de la Universidad de Virginia han desarrollado un RALS para realizar ensayos en las unidades de cuidados intensivos de los hospitales. El sistema incorpora un robot que introduce las muestras de sangre completa en los analizadores (modelo Nova Stat Profile 5) para medir el pH, Pco Po sodio, potasio, cloruro, ion calcio, glucosa y el hematocrito. Los resultados de los analizadores se envan desde las unidades de cuidados intensivos a una estacin de monitorizacin en el laboratorio central. Estos resultados son verificados por un lecnlogo mdico antes de consentir su uso clnico. La aproximacin RALS permite los ensayos POC sin personal experto, mientras que mantiene el control del laboratorio central sobre el proceso analtico. La reduccin en los costes laborales que implican el transporte de la muestra y la mejora en el tiempo de entrega superan el incremento de coste de los equipos RALS. Desde el desarrollo inicial de la tecnologia RALS en la Universidad de Virginia se estn desarrollando otros sistemas similares.
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ANALIZADORES Y AUTOMATIZACIN EN LOS PUNTOS DE ATENCIN AL PACIENTE


Tras la introduccin de los analizadores de sobremesa a principios de los 80 ha aparecido una nueva generacin de instrumentos ms compactos que estn ms automatizados y son de manejo ms sencillo. Ahora existen muchos analizadores compactos para los ensayos que se realizan 'al lado de la cama", proyectos de cribado, centros de salud, recintos de emergencia, quirfanos y laboratorios de consulta. Estos analizadores de punto de atencin (POC) poseen extensos mens de ensayos y proporcionan resultados rpidos para facilitar el diagnstico del paciente y su tratamiento. El rpido crecimiento de los analizadores qumicos POC ha hecho posible los avances en microprocesadores, reactivos estables, electrodos ion-especficos y otras tecnologas mdicas avanzadas. Dependiendo de los modelos especficos, los analizadores qumicos POC pueden ser manuales, semiautomticos o completamente automticos y pueden usar suero, plasma o, preferiblemente sangre completa para su anlisis. La mayoria de los analizadores qumicos POC emplean muestras de menos de 50 pl de volumen, con tiempos de entrega

RESUMEN
Las aplicaciones de los instrumentos de laboratorio se amplan a medida que el desarrollo de la tecnologia se acelera. Los instrumentos clnicos varan desde analizadores porttiles a otros muy sofisticados que se encuentran en los laboratorios centrales. Ningn campo de la medicina ha expandido tan deprisa su tecnologa como la medicina de laboratorio, especialmente en el rea de la automatizacin de los instrumentos. Con estos grandes avances tecnolgicos es difcil que este captulo resulte completo y actual en todos los instrumentos de laboratorio. Lo que puede ser tecnologia punta ahora, visto slo como ideas sobre planos o en prototipos en laboratonos de investigacin.

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SECCIN I

PATOLOGA C L N I C A / M E D I C I N A DE LABORATORIO trumentos exactos, el uso inapropiado de los controles de calidad y la falla de expertos han constituido un problema potencial. Se espera que los analizadores P O C evolucionen y se hagan ms pequeos, su manejo sea ms sencillo, ms eficaces y que se ajusten a las nuevas normativas de laboratorio. No se puede predecir el futuro, pero esta breve revisin de la instrumentacin transmite una idea de cambio continuo en el desarrollo y uso de la instrumentacin en el laboratorio clnico. Inevitablemente esto apoyar y promocionar tanto la descentralizacin como la centralizacin de la medicina de laboratorio (Woo, 1994).

puede hacerse realidad en los laboratorios clnicos en cuestin de meses. Se espera que los laboratorios clnicos se vean afectados en la reforma actual del sistema de salud, y estarn sujetos al proceso de revisin de costes. En este momento no es posible predecir el impacto de las nuevas tecnologas sobre la bajada de costes mientras mantengan los tiempos de entrega a los mdicos cuando se quieren contener los gastos. Las regulaciones federales sobre los laboratorios clnicos (Clinical Laboratory Improvement Act, 1 9 8 8 ) imponen el control de calidad para todos los procesos de un laboratorio clnico. Esto ha tenido un fuerte impacto sobre los ensayos P O C , en los que la falta de ins-

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C A P T U L O

Automatizacin del laboratorio clnico


Rodney S. M a r k i n , M.D., Ph.D.

HISTORIA Y P R I M E R O S S I S T E M A S DE IMPLEMENTACIN E S T R A T E G I A S DE LA TECNOLOGA DE AUTOMATIZACIN Estrategias d e l s o f t w a r e de automatizacin Tecnologa d e l h a r d w a r e de automatizacin R e c o m p e n s a s de la tecnologa de automatizacin S I S T E M A S DE AUTOMATIZACIN Procesamiento inicial de la m u e s t r a

Tecnologas workcell o de islas a u t o m a t i z a d a s 79 80 Optimizacin de la automatizacin de laboratorio Estndares p a r a la automatizacin del laboratorio clnico PUNTOS PARA FUTURAS AUTOMATIZACIONES Estandarizacin de los d a t o s de laboratorio y los intervalos de referencia Optimizacin de los resultados 83 RESUMEN BIBLIOGRAFA 90 91 89

La automatizacin del laboratorio clnico es un trmino empleado para describir la aplicacin de la tecnologa a procesos fundamentales para la produccin de resultados en el laboratorio clnico. El "proceso" de automatizacin del laboratorio clnico empez en los aos 50 con el desarrollo del contador de Coulter y el analizador qumico automatizado SMAC (vase Cap. 3). La introduccin del contador de clulas automatizado y el analizador qumico automatizado supuso un cambio significativo en el proceso de medida de los parmetros fisiolgicos. Un ejemplo de este cambio de procedimiento es el desarrollo de procesos para el recuento celular automatizado, en el que poner una muestra de sangre completa en un hemocitmetro y usar un microscopio para contar manualmente el nmero de clulas en un rea definida que representa un volumen se sustituy por el pase seriado de clulas individuales por una apertura. Del mismo modo, el anlisis paralelo de muestras de paciente en mltiples ensayos qumicos supuso un cambio drstico de procedimiento en el laboratorio qumico clnico. Estos dos ejemplos, que representan momentos "clave" en el desarrollo de la automatizacin del laboratorio, fueron seguidos aos ms tarde por la implementacin de los sistemas de informacin del laboratorio, automatizando el proceso de flujo de informacin en el laboratorio clnico. La introduccin de sistemas de informacin en el laboratorio clnico fue tambin un punto clave y ha resultado en cambios materiales en los laboratorios clnicos, en cuanto al modo de operacin y de entrega a sus clientes, tanto pacientes como personas del sistema de salud. Al pensar en la automatizacin del laboratorio clnico, consideramos temas de manejo de la muestra y modificaciones posteriores y refinamientos en el proceso de produccin del resultado del laboratorio clnico. El campo de la automatizacin del laboratorio clnico contina expandindose y evolucionando. Al igual que con otras tecnologas, la informacin de este capitulo aporta una base y una perspectiva histrica que cambiarn y evolucionarn de forma considerable.

HISTORIA Y PRIMEROS SISTEMAS DE IMPLEMENTACIN


La historia de la automatizacin del laboratorio en la era posmoderna (despus de la introduccin de los analizadores automticos y los sistemas de informacin del laboratorio) empieza con el trabajo en el Kochi Medical School en Kochi, Japn (Sasaki, 1984). El Dr. Sasaki y muchos de los empleados de su laboratorio desarrollaron un sistema de automatizacin de laboratono punto-a-punto basado en el transporte de recipientes de muestras dispuestos en gradillas de 10 posiciones, mediante una cinta mvil. Este sistema de transporte avanzaba las muestras mediante un mecanismo elevador hasta el nivel del instrumento. Este sistema, adems, inclua un muestreo directo y un sistema rudimentario de informacin para el manejo de los sistemas de control para los varios motores, ventanas y otros instrumentos mecnicos El sistema del Dr. Sasaki implicaba muchas etapas de evolucin en un perodo de 10 aos, y se vio facilitado por la cooperacin de muchos fabricantes de instrumentos. El trabajo que continu a los esfuerzos originales del Dr. Sasaki incluy el desarrollo de sistemas de transporte para laboratorios en Japn (IDS Automation Systems), el desarrollo del trabajo del Dr. David O'Bryan y colaboradores en SmithKIine Clinical Laboratories, el trabajo en MDS Laboratories (Middleton, 1993), y los esfuerzos de la Medical Center de la universidad de Nebraska (Markin, 1993). Gran parte del trabajo inicial se centraba en el desarrollo de un mecanismo de transporte de recipientes de muestra, incluyendo un transportador de muestras y una cinta mvil u otros mecanismos de transporte, adems de instrumentos para la manipulacin de la muestra. Desde 1991 hasta 1996 se desarrollaron e instalaron muchas aproximaciones y prototipos diferentes en distintos laboratorios de referencia y hospitalarios. Los

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SECCIN I

PATOLOGA C L N I C A / M E D I C I N A DE LABORATORIO determinado pueda redirigirse empleando reglas incluidas en el software, de modo que se realice el ensayo en otro instrumento empleando una metodologa diferente, o repetirlo en el mismo u otro instrumento para confirmar el primer resultado: 5) ensayos reflejo en los que pueda realizarse un ensayo adicional en la misma isla automatizada/instrumento, o donde una muestra pueda dirigirse a otra isla/instrumento para ms ensayos, que es el resultado de aplicar la regla contra el resultado del primer ensayo; y 6) sistemas de integracin de la informacin para que el SIL y otros componentes de la informacin de equipos de diagnstico in vitro (analizadores) puedan combinarse para hacer un laboratorio funcionalmente automatizado con un control de los instrumentos en el que el instrumento pueda controlarse empleando reglas y otros parmetros dirigidos por el software, reemplazando al tcnico en el instrumento individual. Hay varias dependencias importantes entre el software y el hardware. Si la funcionalidad del software est ausente, no puede esperarse que el hardware funcione de forma ptima. De forma similar, si no hay funcionalidad del hardware, no puede esperarse que el software active la funcin del hardware; as, la funcionalidad del hardware y del software son interdependientes. Para permitir el acceso directo debe tenerse un diseo de un solo tubo por transportador para que cada muestra posea un acceso individual en tiempo real a cualquiera de las unidades de trabajo o instrumento en el LAS. El desarrollo de los sistemas de transporte de muestras ha resultado en una divergencia de los diseos de transporte. Muchos de estos diseos se muestran en la Figura 4-1 A.B. Para permitir la realizacin de ensayos reflejo debe haber un control en tiempo real del hardware y de los instrumentos por parte del software que controla toda la operacin, y para permitir la redireccin debe existir ms de una va de transporte para mover una muestra a uno o muchos instrumentos (Fig. 4-2). Varios sistemas de software incluyen funcionalidad, tanto en el mbito de procedimiento como de proceso. A nivel de procedimiento, pueden aplicarse reglas que permitan slo la realizacin de ensayos especficos en una matriz identificada (p. ej., slo realizar sodio en suero o plasma, slo realizar recuento de sangre completa en sangre tratada con EDTA o heparinizada). Las reglas de proceso en el componente de software de un sistema de automatizacin debera proporcionar la siguiente funcionalidad: 1) la habilidad de monitorizar la calidad empleando un sistema de control del proceso, 2) la habilidad de monitorizar los resultados, 3) la habilidad de monitorizar el instrumento y su operacin, 4) la habilidad de implementar decisiones de repeticin de ensayos, 5) la habilidad de implementar decisiones de ensayos reflejo, 6) la habilidad para cancelar ensayos, y 7) la habilidad de dirigir el trabajo de todo el laboratorio basndose en las necesidades de tiempos de entrega, rendimiento de la utilizacin de instrumentos y tiempo requerido por cada instrumento. La habilidad para intervenir entre los SIL y LAS se ha mejorado de forma significativa mediante la implementacin del sistema HL7 para sistemas de interfaz (vase Cap. 6). El Comit Nacional para los Estndares del Laboratorios Clnicos (NCCLS) ha emitido una propuesta con un nivel estndar (Auto 3-P) que especifica a la interfaz HL7 como una metodologa de comunicacin entre sistemas para conectar un SIL y un LAS. El control de los instrumentos en el ambiente de un LAS clnico requiere la implementacin de un mdulo de software de control con reglas especficas para cada instrumento (Fig. 4-3). El software de control de los instrumentos contiene reglas especificas para la operacin de cada instrumento individual. El concepto es simplemente reemplazar al operario inteligente en el ambiente no automatizado actual (el tcnico mdico), con un sistema de control de la automatizacin con reglas incorporadas que permitan un nivel predeterminado de funcionamiento no interrumpido o controlado antes de la intervencin humana. Desde 1995 hasta 1999 la estrategia de automatizacin basada en software se ha convertido en la opcin ms lgica y ampliamente aceptada para el desarrollo e implementacin de sistemas de automatizacin para el 2000 y ms adelante. Los sistemas basados en software generalmente estn diseados y construidos en tomo a una base de datos que contiene informacin demogrfica sobre los pacientes (del SIL); informacin sobre los ensayos pedidos por los pacientes (del SIL); y localizacin de las muestras, estado de las muestras, estado de los instrumentos y estado del proceso (de los instrumentos interfaz).

primeros productos de automatizacin de laboratorio comenzaron en 1997. con la implementacin de olertas de compaas de implementacin de laboratorios independientes (LAB-InterLink. Inc.'. Labotix Automation I n c . y AutoMed, Inc. ) y de varios fabricantes de sistemas de diagnstico in vitro (Coulter Corporation-, Hitachi-Boehringer-Mannheim, II y TOA'Sysmex' ).
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ESTRATEGIAS DE LA TECNOLOGA DE AUTOMATIZACIN


Se han investigado diversas estrategias en la tecnologa de automatizacin, y se han implementado, en parte o en su totalidad, como prototipos, sistemas beta o modelos de produccin durante el perodo comprendido entre 1981 y 1999. El primer enfoque puede dividirse en dos categoras de alto nivel, un enfoque de software y otro de hardware. La tecnologa de la automatizacin del laboratorio clnico deriva su utilidad de la funcionalidad. La funcionalidad, en este caso, es muy dependiente del enfoque aplicado para desarrollar la tecnologa de automatizacin. Hay varios puntos en cuanto al diseo de la automatizacin que resultan significativos, incluyendo la filosofa del diseo de los sistemas de automatizacin, la implementacin de software de control del proceso, la relacin entre la funcin de hardware y software, interfases del usuario en el sistema, la interfaz con el sistema de informacin del laboratorio (SIL), y la intertaz entre el sistema de automatizacin del laboratorio (LAS) y otros componentes del hardware. La filosofa del diseo del sistema de automatizacin reside en la comprensin del diseador. La implementacin de conceptos estrictamente mecnicos en el laboratorio clnico puede superar la misin general del laboratorio clnico y su implicacin integral en la entrega de cuidado al paciente. Para desarrollar una filosofa, debe tenerse en cuenta lo siguiente: 1) la forma en que est relacionado el laboratorio con el sistema de salud, 2) el proceso del laboratorio clnico y 3) el trabajo del laboratorio clnico. Desde un punto de vista estructural, se puede hacer del software o del hardware el foco primario de un sistema de automatizacin. Al igual que con el desarrollo temprano de la tecnologa de la informacin y otros avances similares, la tecnologa hardware ha tenido una situacin prominente en los diseos de sistemas de automatizacin iniciales. La propuesta de diseo de un LAS enfocado en el paciente, con el software diseado para permitir que informacin relacionada con el paciente y el proceso de laboratorio estn bajo el control (direccin) del software, posee un mrito importante. En un paradigma de automatizacin dirigida o el software, el hardware se convierte en un apndice o actor final similar a la aplicacin de tecnologa en un ambiente paralelo: fabricacin integrada por sistemas informticos. La exposicin siguiente describe brevemente a un nivel elevado los asuntos relacionados con un enfoque desde el hardware en comparacin con un enfoque de software, y algunas de las consideraciones tcnicas y de cuidado con el paciente.

Estrategias del software de automatizacin


El software que controla los procesos requiere varios componentes y una funcionalidad importantes que incluyen lo siguiente: 1) una base en la tecnologa de la informacin moderna con hardware y sistemas de operacin que puedan actualizarse de forma vertical: 2) un sistema de control del transporte a niveles locales y del sistema general; 3) seguimiento de los recipientes de muestra para que cualquier muestra pueda identificarse en su localizacin fsica, o en el sistema automtico, o en una localizacin no relacionada con el sistema automtico despus de pasar por l; 4) repeticin de los ensayos para que una muestra que pueda dar un resultado

' LAB-InterLink, Inc.. Omaha, NE. USA, www.labinterlink.com, ' LABOTIX Automation Inc., Peterborough. Ontario. Canada, www.labotix.ca. AuloMed. Inc., Vancouver, British Columbia, Canada, www.automed.com I Coulter Corporation. Hialeah, F L , USA. Hitachi-Boehringer-Mannheim, Indianapolis, IN. USA. www.hitachi.com. ' TOA'Sysmex, Chicago. I L , USA, www.sysmex.co.jp.
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CAPTULO 4

AUTOMATIZACIN DEL LABORATORIO CLNICO

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Figura 4-1. A. Transportadores de muestras que transportan un recipiente por transportador en un sistema automtico; de izquierda a derecha, LABOTIX Automation, Autolab, Inc. LABInterlink, Quest automation system (anteriormente SmithKline clinical laboratories) y sistema de automatizacin IDS (Beckman-Coulter). S, Transportadores de muestras que transportan ms de un recipiente; de izquierda a derecha, Sysmex e Hitachi (gradilla 747).

Ml

Figura 4-2. Presentacin en pantalla del software del control del proceso automatizado de LAB-InterLink, demostrando la capacidad de seguimiento de muestras. (De LABIntertink, Inc.. Omaha. NE, con permiso.)

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SECCIN I

PATOLOGA C L N I C A / M E D I C I N A DE LABORATORIO

Figura 4-3. Presentacin en pantalla del software del control del proceso automatizado de LAB-InterLink mostrando la consola de control de los instrumentos. (De LABInterLink. Inc., Omaha, NE. con permiso.)

Tecnologa del harware de la automatizacin


Uno de los enfoques ms utilizados en la automatizacin de procesos es el desarrollo de un mecanismo incluido en el hardware que desarrolle, en parte o por completo, ese proceso. El desarrollo de un enfoque de automatizacin basado en el hardware puede centrarse en el manejo del material o en el proceso, o en ambos. En el caso de tecnologas de automatizacin de laboratorio clnico dirigidos por el hardware, el enfoque generalmente se centra en el recipiente de la muestra (p. ej un tubo). Cuanto mayor sea la variabilidad del recipiente de la muestra, mayor es la flexibilidad y ms complejo el diseo del hardware de la tecnologa de automatizacin. En la mayora de los enfoques de la tecnologa hardware se sacrifica una cantidad limitada de flexibilidad a cambio de un aumento significativo de rendimiento o velocidad de procesamiento. Muchas de las tecnologas de automatizacin de laboratorio que se vendan como productos a mediados de los aos 90 implementaban soluciones de automatizacin basadas en hardware que se centraban en definir un nmero limitado de recipientes de muestra compatibles con el sistema de transporte. Limitando el nmero de recipientes de recoleccin de la muestra, el hardware puede estar mejor definido, limitado en su capacidad y potencialmente ser ms eficaz. Los sistemas de automatizacin originales Hitachi CLAS y el Coulter-IDS se basaban en tecnologas de hardware fijas, rgidas o controladas por el hardware incluyendo el sistema basado en gradillas del sistema de automatizacin del Hitachi CLAS (Fig. 4-18) y el "puck" o el transporte de muestra con forma de dedal (Fig. 4-1A), y limitaban el tipo de recipientes de muestra que podan introducirse en el sistema de automatizacin. Otro concepto importante que depende del hardware es el de acceso directo de recipientes de muestra individuales. En los sistemas de Hitachi CLAS y Modular los sistemas de automatizacin del transporte emplean el Hitachi 747, una gradilla para cinco recipientes de muestra. Para mover la gradilla y sus contenidos de un analizador al siguiente, el sistema de automatizacin debe llevar las muestras de otros cuatro pacientes. La necesidad de "transportar" muestras adicionales crea una complejidad matemtica en cuanto a la direccin de los ensayos y su organizacin. El uso de un recipiente de muestra en el sistema de transporte permite la direccin de una muestra individual a una isla automatizada sin interrumpir el flujo de otras muestras individuales en el sistema.

Recompensas de la tecnologa de automatizacin


Una de las cuestiones ms importantes en la implementacin de la automatizacin del laboratorio clnico es cmo puede disminuir el coste de funcionamiento. Algunos artculos y otras publicaciones documentan cientficamente los beneficios obtenidos tras la inversin en la implementacin de la automatizacin del laboratorio clnico, La implementacin de la automatizacin del laboratorio en Japn est bien establecida (Sasaki, 1984) y consiste en ms de 100 lugares de operacin diferentes, instalados en un perodo de tiempo de 17 a 20 aos. La funcionalidad de esos sistemas implementados en Japn est muy documentada. Sin embargo, el coste, beneficios o recompensa tras la inversin no estn bien documentados. La relativa escasez de sitios en los que funcione la automatizacin de los laboratorios clnicos en Amrica del Norte y Europa es uno de los motivos ms importantes por el que carecemos de datos. Para obtener resultados estadsticamente significativos se necesitara un gran nmero de sitios como base de anlisis. Para obtener datos estadsticamente significativos con respecto a la eficiencia de la automatizacin y datos sobre los beneficios de los laboratorios incluidos en el anlisis deberan incorporarse las siguientes caractersticas: 1) debera haber entre 10 y 25 sitios de automatizacin de laboratorio clnico operantes para cada sistema o configuracin que se quisiera evaluar, 2) los sitios deberan estar en continuo funcionamiento durante 2 o 3 aos, y 3) los sitios deberan ser parecidos en cuanto a sus caractersticas de operacin. Unas caractersticas predeterminadas (p. ej.. el tiempo de entrega) se miden peridicamente, incluyendo las medidas bsales que se hacen antes de la implementacin de la automatizacin de la tecnologa y medidas operacionales realizadas en intervalos de un ao, dos aos y tres aos despus de la implementacin de la tecnologa de automatizacin. La implementacin de la automatizacin en Amrica del Norte ha empleado la introduccin de la automatizacin como mecanismo para forzar el rediseo de laboratorios. En algunas de estas instalaciones es difcil diferenciar los efectos de implementar el LAS de los efectos del rediseo. Dos sitios operantes con sistemas de automatizacin de laboratorio han publicado sus caractersticas de operacin y sus resultados financieros: Aultman Hospital (Cantn, OH) y St. Mary's Hospital Laboratories (Montreal.

CAPTULO 4

AUTOMATIZACIN DEL LABORATORIO CLNICO

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Quebec, Canad). Aullman Hospital ha realizado medidas antes y despus la implementacin de los sistemas de automatizacin (Markin, 2 0 0 0 ) . Aultman implemento un sistema de automatizacin LAB-InterLink en febrero de 1997. Antes de esto ( 1 9 9 6 ) , el control de las medidas de operacin incluan equivalentes de tiempo completo (FTE), material fungile, incluyendo desechables, capacidad de realizacin de ensayos, errores y tiempo de entrega. El impacto ms significativo de la reorganizacin del laboratorio combinada con la implementacin de la automatizacin fue la reduccin de FTE. Desde 1 9 9 6 hasta la segunda medida en 1 9 9 8 , hubo una reduccin laboral de 35 FTE que reprsenla una reduccin de 1,2 millones de dlares por ao. Los componentes de la reduccin laboral incluan las siguientes categoras y ahorro de FTE: consolidacin del laboratorio de determinaciones urgentes, seis tcnicos; consolidacin de procesos parecidos, ocho tcnicos; la implementacin de un sistema de tubos neumticos, tres FTE del nivel principiante; robots, ocho tcnicos; implementacin de procesos de ensayo de largo alcance, tres FTE principiantes; y eficiencias en la direccin, cuatro FTE de direccin. El coste unitario de producir un resultado del laboratorio clnico en qumica descendi de 2 , 2 5 dlares por requisito en 1 9 9 6 a 1,45 dlares por requisito en 1 9 9 8 . El coste de los reactivos qumicos descendi de 1,65 dlares por ensayo en 1 9 9 6 a 1,50 dlares por ensayo en 1 9 9 8 . La capacidad del laboratorio descendi un 4 0 % en el mismo perodo de tiempo; por ejemplo, se poda manejar un 4 0 % ms de volumen de trabajo en el laboratorio sin personal adicional. El tiempo medio de entrega para determinaciones del nitrgeno de la urea presente en sangre (BUN) entre las 5 A.M. y las 7 A.M. descendi de 62 minutos en 1 9 9 6 a 40 minutos en 1 9 9 8 . El equipo mdico de Aultman ha aprendido que los tiempos de entrega son fiables y reproducibles tras la implementacin de la automatizacin y que los ensayos urgentes no se emplean como un mtodo para disminuir el tiempo de entrega. Los cambios en los tiempos de entrega se atribuyen directamente a los atributos de control y direccin del proceso del sistema de automatizacin. La tasa de error para la qumica y la hematologa se vio significativamente reducida en el perodo de 1 9 9 6 a 1 9 9 8 . El descenso en errores tambin puede atribuirse a la implementacin de la automatizacin y a la uniformidad que forma parte del proceso de estandarizacin interna del funcionamiento del laboratorio. La recompensa por el proyecto de reorganizacin e implementacin de la automatizacin del laboratorio en el hospital de Aultman se anticip que tardara unos 2,5 aos. La recompensa (los ahorros en gastos igualan el coste de la reorganizacin y automatizacin) fue de 2 , 5 aos. Los directores de Aultman hubiesen aceptado un periodo de 5 aos. El proceso de recompensa incluy empezar el proceso de retribucin antes de la implementacin del sistema de automatizacin. En St. Mary's Hospital Laboratories implementaron un Beckman-Coulter' Power Processor (sistema de automatizacin IDS) en 1 9 9 8 (Dadoun, 2000). Los resultados de las medidas de antes y despus de las caractersticas de operacin del laboratorio son significativos. Antes de la Implementacin del sistema de automatizacin, el laboratorio procesaba 9 1 0 . 0 0 0 resultados por ao, comparado con 1.650.000 resultados despus de la introduccin. Procesaban una media de 9 0 0 a 1 . 0 0 0 muestras diarias empleando 7 2 . 3 9 3 horas de trabajo antes de la introduccin del sistema automatizado. Despus de la automatizacin, el laboratorio procesaba una media de 1.700 a 1.800 muestras diarias empleando 6 1 . 0 0 0 horas trabajadas por ao. El coste por ensayo descendi de 3 , 2 2 dlares canadienses a 1,72 dlares canadienses por ensayo. El volumen de trabajo se completaba a pesar de que la superficie del laboratorio descendi de unos 2 . 3 0 0 metros cuadrados a unos 1.800, despus de la implementacin. Uno de los efectos ms importantes de la introduccin de la automatizacin en St. Mary era la capacidad del laboratorio para aumentar su volumen de trabajo mientras disminua el nmero de FTE y el coste por ensayo. Adems, el tiempo de entrega mejor en un 2 8 % .

SISTEMAS DE AUTOMATIZACIN Procesamiento inicial de la muestra


El concepto de procesamiento inicial de la muestra generalmente se refiere a la manipulacin fsica de las muestras antes de su anlisis o ensayo. El procesamiento inicial incluye los siguientes pasos despus de que se reciba la muestra en el laboratorio: 1. Separacin de la muestra, mediante el tamao del recipiente de la muestra (dimensiones), forma, contenido y otros parmetros especficos de laboratorio. 2. Retirada del cierre (destapado). 3. Centrifugacin, incluyendo la habilidad de centrifugar muestras a varias fuerzas g y a distintas temperaturas. 4. Preparacin de alcuotas, incluyendo la produccin de una o muchas muestras hijas del recipiente original de la muestra. 5. Volver a tapar el recipiente de la muestra original y las alcuotas que se hayan preparado. 6. Separacin, carga de muestras en gradillas para instrumentos especficos o para almacenarlas a corto o largo plazo. Los primeros sistemas de procesamiento de muestras que se crearon para laboratorios grandes comerciales o de referencia eran normalmente sistemas hechos a medida para cumplir las especificaciones del laboratorio. Los laboratorios comerciales o los de referencia generalmente procesan un nmero elevado de muestras en una base nocturna. Muchos de estos laboratorios reciben muestras ya procesadas o parcialmente procesadas de sus clientes. Los clientes pueden estar obligados a centrifugar y alicuotar las muestras antes de enviarlas al laboratorio. Este preprocesamiento de la muestra da lugar a una simplificacin del procesamiento. Estas primeras entradas en el mercado del procesamiento de muestras la produjeron Olympus, AutoMed, Andronics y los laboratorios Smith-Kline. La funcionalidad de cada sistema era muy especfica y nica. Los costes de estos primeros sistemas eran elevados, variando aproximadamente entre 500.000 dlares y 2 millones de dlares. Muchos de estos sistemas ahora estn anticuados. El mercado para el procesamiento inicial de la muestra parece estar basado en laboratorios clnicos hospitalarios o del sistema sanitario. stos son ms abundantes que los comerciales y los de referencia. El laboratorio hospitalario recibe las muestras directamente de su entorno clnico, incluyendo el hospital y otras clnicas. Las muestras recibidas por el laboratorio normalmente se recolectan en una variedad de recipientes diferentes. Esta variedad de recipientes suponen problemas de manejo importantes que no son habituales en los laboratorios comerciales y de referencia. Los sistemas que se comercializan actualmente para el procesamiento inicial, incluyen sistemas de Abbott Laboratories, Beckman-Coulter, LAB-InterLink y LABOTIX, estn diseados principalmente para manejar los recipientes de muestras que se presentan en el laboratorio clnico y realizar funciones necesarias para la preparacin inicial requerida por el hospital. La propuesta de Abboft es un sistema autosuficente construido por Tecan Instruments (Fig. 4-4). El sistema est en interfaz con el SIL y la informacin que pasa por la interfaz, dirige la funcionalidad de la unidad. Las propuestas de Beckman-Coulter, LAB-Interlink y LABOTIX poseen componentes que estn incorporados en un sistema de procesamiento inicial. La ventaja de los sistemas basados en componentes es la posibilidad de mezclar y emparejar los resultados y la funcionalidad con las caractersticas de la operacin del laboratorio clnico. El sistema Abbott FE-500 no hace interfaz con ninguno de los instrumentos automatizados Abbott actuales, el workcelto isla automatizada de hematologa de Abbott o instrumentos de otras casas comerciales. Las tecnologas de procesamiento inicial de otras compaas mencionadas anteriormente pueden hacer interfaz con una variedad de instrumentos y componentes de sistemas de transporte e informacin de distintas casas comerciales. Los sistemas basados en componentes actualmente no permiten la interconeclabilidad entre distintas casas comerciales. En el futuro, los esfuerzos de los estndares de la automatizacin de laboratorio a travs de la NCCLS apoyarn la interconectividad (vase ms adelante los Estndares para la automatizacin del laboratorio clnico).

' BECKMAN-COULTER, BREA, CA, USA, WWW.BECKMAN.COM

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SECCIN I

PATOLOGA CLNICA/MEDICINA DE LABORATORIO

Tecnologas workcell o de islas automatizadas


En 1997, en la segunda reunin anual de la Association or Laboralory Aulomation (ALA), en San Diego, California, se propuso un modelo de workcell como direccin futura de la automatizacin del laboratorio clnico (Markin, 1998). El desarrollo inicial de las islas automatizadas fue similar al presentado para el procesamiento inicial: el proceso de desarrollo de la tecnologa empez en los laboratorios comerciales y de referencia y se dirigi hacia los laboratorios clnicos hospitalarios y del sistema de sanidad. El modelo de workcell es variable, pero puede dividirse en dos aproximaciones bsicas. El primer caso es la aproximacin departamental o disciplinar, donde todos los instrumentos de la isla automatizada o todos los resultados que produce provienen del mismo tipo de analizador o disciplina (p. ej., qumica). Las islas automatizadas desarrolladas comercialmente generalmente son de qumica o hematologa. En un intento de desarrollar un producto para el mercado, los fabricantes de sistemas de diagnstico in vitro han construido productos que son unidades independientes. Algunas de estas unidades poseen la capacidad de conectar sistemas de transporte o de automatizacin de otros instrumentos. Otros fabricantes han desarrollado un sistema cerrado que slo interface con sus propios sistemas. La segunda aproximacin es el desarrollo de una plataforma que incluye mltiples disciplinas o tipos de instrumentos con una distribucin fsica relativamente compacta. El workcell de Bayer Advia incluye instrumentos interconectados que proporcionan resultados de qumica, hematologa, inmunoensayos y anlisis de orina (Fig. 4-5). Sin embargo, esta unidad no posee un sistema de procesamiento inicial ni de manejo de la muestra. Varias islas automatizadas se han presentado en el mercado de los laboratorios clnicos desde 1997. Incluyen propuestas de Abbott (Abbott hemato-

logy workcell), Bayer (Advia workcell), Johnson & Johnson (LAB-Internk LAB-Frame Select) (Fig. 4-6) y Roche' (Modular system) (Fig. 4-7). La tecnologa workcell disponible actualmente representa una amplia gama de funcionalidad, desde un simple sistema de transporte hasta un complejo sistema de control de muestras. La mayora de las unidades de trabajo disponibles actualmente se venden como una propuesta unida a los instrumentos del fabricante. Esta estrategia ha sido efectiva tanto para los fabricantes como para los compradores, porque el vendedor puede combinar los costes de la tecnologa de automatizacin con los costes de los instrumentos reactivos en un plan de alquiler. Un acuerdo de alquiler de reactivos proporciona un mecanismo para superar los obstculos asociados con el prstamo de capital o con la compra.

Optimizacin de la automatizacin de laboratorio


La automatizacin total del laboratorio (TLA) es una frase muy empleada que originalmente se empleaba para describir el sistema de automatizacin IDS comercializado por Coulter Corporation en 1994. La automatizacin completa del laboratorio, como concepto, es un nombre inconecto. El laboratorio clnico completo no puede ser automatizado de una forma econmicamente viable y eficaz en este momento, y el sistema Coulter-IDS no ofrece esa funcionalidad. Las barreras que limitan el desarrollo de la automatizacin total del laboratorio residen en el nivel de desarrollo de la tecnologa en disciplinas como la

' Roche. Indianapolis, I N . USA, www.roche.com.

CAPTULO 4

AUTOMATIZACIN DEL LABORATORIO CLNICO

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Figura 4-5. El sislema modular de automatizacin ADVIA". LabCell de Bayer Diagnostics incluye la carga, transporte, separacin y conexiones con hematologa, qumica, inmunoensayo, anlisis de orina y otros sistemas clnicos. Visto aqu con ADVIA ,120 Hematology System. ADVIA', 1650 Chemistry System y el sistema Bayer Immuno 1. (De Bayer, White Plains. NY. con permiso.)
1

Figura 4-6. Workcell para la automatizacin del laboratorio LAB-Internk Select que incluye centrifugacin, almacenamiento y recuperacin automticos, interfaz del instrumento, y software de transporte y control del proceso. (De LABInternk, Inc.. Omaha, NE, con permiso.)

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SECCIN I

PATOLOGA C L N I C A / M E D I C I N A DE LABORATORIO

Figura 4-7. Sistema de automatizacin modular de Roche que incluye centrifugacin, transporte y alicuotacin. (De Roche Diagnostics. Indianapolis. IN. con permise)

microbiologa, bancos de sangre, biologa molecular y citologa. El trmino que mejor describe la aplicacin de una automatizacin eficaz y a escala es la "automatizacin optimizada de laboratorio". La automatizacin optimizada del laboratorio se deriva del anlisis del proceso del laboratorio clnico individual, que puede beneficiarse de la implementacin de la tecnologa de automatizacin. Uno de los errores de concepto de aquellos empleados de laboratorio y oficiales que investigan la automatizacin de laboratorio para sus propios laboratorios e instituciones es que es necesaria la compra de 4 a 8 millones de dlares de tecnologa y renovaciones fsicas. En 1994, eso era cierto; sin embargo, hoy en da el espectro de tecnologa existente permite la introduccin de tecnologa necesaria para los parmetros operativos de cada laboratorio. Las opciones de introduccin de automatizacin optimizada deberan basarse en las necesidades del laboratorio y de la institucin. Tal y como se ha descrito previamente, el enfoque de la automatizacin del laboratorio est basado en el hardware o en el software. En el proceso de optimizacin para un laboratorio individual, uno puede decidir el enfoque que mejor cumple con sus necesidades.

La mejor forma de introducir la automatizacin en el laboratorio es desarrollar un plan a largo plazo de las operaciones del laboratorio y el papel que desempea el laboratorio clnico en el sistema de sanidad. Basndose en la integracin del laboratorio en la provisin de servicios en el sistema de sanidad y puede realizarse la seleccin de un enfoque de automatizacin basado en software o en hardware (enfocado) y a continuacin debe hacerse la seleccin de un fabricante que tenga ese software o hardware. Si el enfoque es de hardware, la seleccin del vendedor que suministre los componentes de hardware necesarios para automatizar los procesos necesarios puede hacerse. La seleccin de un vendedor de un sistema de automatizacin, sea independiente o de diagnstico in vitro. debe hacerse conociendo su plan de desarrollo de futuros sistemas. Es muy probable que un vendedor con un enfoque basado en software proporcione capacidad de interfaz con muchos, si no todos, los instrumentos y sistemas de manejo y procesamiento, de forma parecida a la capacidad de interfaz de la comunidad SIL. Los fabricantes de sistemas de diagnstico in vitro que proporcionan sistemas de automatizacin pueden no suministrar interfaces para instrumentos de otros fabricantes o sistemas de manejo y procesamiento de muestras.

Figura 4-8. Tecnologa de automatizacin de procesamiento de la muestra Power Processor de Beckman-Coulter. (De Beckman-Coulter, Brea, CA, con permiso.)

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Figura 4-9. Sislema de automatizacin personalizado de LABOTIX que incluye destapado, retapado, centrifugacin, alicuotaaon, almacenamiento y recuperacin e mterfases de instrumentos. (De LAB-InterLink. Inc.. Omaha. NE. con permiso.)

Por ejemplo, si uno selecciona un enfoque de hardware para implementar la automatizacin del laboratorio, uno puede implementar tecnologa que proporciona necesidades especificas del funcionamiento del laboratorio o sistema de sanidad. El proceso ms probable para la tecnologa de automatizacin basada en hardware es el procesamiento y manejo de la muestra, ms conocido como el procesamiento inicial de la muestra. Las selecciones actuales de algunos fabricantes proporcionan la funcionalidad necesaria para completar esa tarea y permitir la sofisticacin hasta completar la automatizacin del laboratorio. Otros enfoques de la tecnologa hardware no permiten que el laboratorio aumente a la escala de operacin de laboratorio con su plataforma actual. Las organizaciones que actualmente proporcionan tecnologa de automatizacin hardware, que permita la implementacin de automatizacin hardware que pueda integrarse en un sistema superior de automatizacin, incluyen Beckman-Coulter (Fig. 4-8). LABOTIX Automation (Fig. 4-9). LABInterLink Inc. y Roche. La introduccin de una solucin de automatizacin basada en software puede aportar beneficios significativos en la ausencia de una gran coleccin de tecnologa de automatizacin hardware. El software de automatizacin de laboratorio puede controlar procesos del laboratorio clnico proporcionando una implementacin en tiempo real de algoritmos y reglas que pueden mejorar el funcionamiento del laboratorio. La implementacin de software de control del proceso puede proporcionar parmetros de operacin para la direccin del laboratorio y su personal, incluyendo el seguimiento de las muestras, la utilizacin de la instrumentacin, control de la instrumentacin mediante una sola consola, organizacin de procesos y procedimientos, y toma de decisiones en tiempo real que dependen del procesamiento de datos no disponibles en el SIL. Las organizaciones que actualmente proporcionan software de automatizacin que permite la implementacin de automatizacin de control del proceso y puede mantener una estructura de automatizacin integrada incluyen Beckman-Coulter. LAB-InterLink Inc., Ortho-Clinical Diagnostics' (Jhonson & Jhonson) y Roche. La organizacin de la tecnologa de automatizacin del laboratorio en el laboratorio clnico tambin es una decisin importante. La tecnologa de automatizacin puede organizarse en dos patrones bsicos. El primero es el de "tipos parecidos", en el que la tecnologa similar, como los instrumentos de qumica, los instrumentos de hematologa y los apralos de procesamiento y manejo de la muestra se encuentran agrupados, un grupo de instrumentos qumicos, un grupo de instrumentos hematolgicos, etc. Este enfoque permite el apoyo de grupos de reactivos y de revisiones de instrumentos similares. El patrn de organizacin de instrumentos permite los ensayos reflejo y de

repeticin basados en reglas que requieren instrumentos similares o los mismos. El enfoque de agrupamiento puede conseguirse conectando workcells entre si para apoyar la posibilidad de escalada de nivel. La segunda opcin es el enfoque "en fila". Este enfoque opera de forma similar a una fila, en la que hay ms filas abiertas cuantos ms clientes esperen para pagar. En el caso de un laboratorio, los grupos contienen instrumentos de qumica y hematologa, y posiblemente de inmunoensayo y/o anlisis de orina. Los grupos pueden estar abiertos o cerrados al trfico, dependiendo del volumen de muestras y los tipos de ensayos pedidos. A lo largo del da el laboratorio puede tener dos o tres de sus grupos de automatizacin en funcionamiento. Durante la tarde, un grupo puede cerrarse y mantenerse dos en operacin, dependiendo de los niveles de reactivos y de la funcionalidad del grupo. Durante la noche pueden cerrarse dos de estos tres grupos, manteniendo uno operativo. La operacin durante los distintos tumos puede rotar para que el uso de cada instrumento sea uniforme a lo largo de un perodo de una semana o de un mes. El funcionamiento de los grupos est gobernado por las reglas determinadas por el laboratorio o por el sistema de sanidad basndose en software de control del proceso. Los procesos implicados en la produccin de resultados del laboratorio clnico que pueden automatizarse para apoyar la optimizacin del sistema de operaciones del laboratorio clnico se resumen en la Tabla 4 - 1 . Los segmentos de ensayo del laboratorio clnico que pueden ser automatizados de forma efectiva con respecto al coste en este momento se incluyen en los listados de la Tabla 4-2.

Estndares para la automatizacin del laboratorio clnico


Desde 1992 hasta 1996 un grupo de ocho entusiastas de la automatizacin de laboratorio se uni en un intento de promocionar el desarrollo de estndares para la automatizacin del laboratorio clnico. Este grupo y sus conceptos para la estandarizacin de la automatizacin fueron adoptados en 1996 por la NCCLS. El grupo original de promotores de los estndares lorm el nido del Comit de rea de Automatizacin de Laboratorio. A travs de una serie de reuniones y foros, el Comit de rea de Automatizacin de Laboratorio desarroll cinco problemas de alio nivel en el desarrollo de productos de automatizacin que podran beneficiarse de la estandarizacin. El Comit de rea de la NCCLS form cinco subcomits para evaluar y definir parmetros que podan definir y formar un documento estndar. Los cinco comits son los siguientes: AUTO 1- Recipiente de muestras/transportador de muestras. AUTO 2- Cdigos de barras para la identificacin de los recipientes de muestras.

Ortho-Climcal Diagnostic (Jhonson & Jhonson), Rantan, NJ, USA, www.jnj.com.

88 Tabla 4-1

SECCIN I

PATOLOGA CLNICA/MEDICINA DE LABORATORIO recoleccin de muestras se definen como cuatro tamaos nominales: 13 x 75 mm, 13 x 100 mm, 16 x 75 mm y 16 x 100 mm. En este documento se incluyen grandes tolerancias para permitir variaciones en los tamaos fabricados por los mltiples fabricantes de recipientes de recoleccin de muestras. Los transportadores de muestras se dividen en dos grupos: un solo recipiente por transportador, y mltiples recipientes por transportador. El transportador de un solo recipiente no especifica ninguna restriccin dimensional mientras que la muestra pueda presentarse a los instrumentos y aparatos de manejo que se encuentran disponibles en un sistema y cumpla con las dimensiones definidas en el AUTO 5. el documento de interfaz electromecnico. Los parmetros del transportador de mltiples recipientes especifican que el transportador transportar ms de un recipiente de muestra y que el campo (distancia entre los centros de dos recipientes de mueslra contiguos) es de 22 0,2 mm, tanto en el eje X como en el Y. La anchura del sistema de transporte ser de 22 0,2 mm. La longitud del transportador no se especifica

Componentes de un sistema de automatizacin de laboratorio optimizado

Separacin de la m u e s l r a D e s t a p e de la muestra Centrifugacin a u t o m a t i z a d a de la muestra Alicuotacin a u t o m a t i z a d a de la m u e s t r a Tapado de la rnueslra/alicuotas Monitorizacin de la i n t e g r i d a d de la muestra Transporte de la muestra Toma automatizada de la muestra A l m a c e n a m i e n t o y recuperacin a u t o m a t i z a d a de la m u e s t r a Software de control del p r o c e s o q u e a p o y a : Direccin de la m u e s t r a Ensayos reflejo Ensayos de repeticin Procesamiento b a s a d o e n reglas Integracin de los d a t o s d e l p a c i e n t e

Cdigos de barras para la identificacin de los recipientes de muestra


El estndar de cdigos de barras para la identificacin de los recipientes de muestra (NCCLS AUTO 2) define los parmetros para la identificacin mediante cdigos de barras para los recipientes individuales de muestra. El documento define una simbologa de cdigo de barras (cdigo 128) que se exigir en el 2003, y apoya la utilizacin de codabar y del cdigo 39 hasta el 2003. Este documento tambin define la localizacin de la simbologa e cdigo de barras en el recipiente y la zona en blanco a ambos lados del cdigo de barras, con la localizacin del espaciamienlo vertical del cdigo de barras del recipiente de muestras (Fig. 4-10).

Tabla 4 - 2

Tecnologas de instrumentos automatizados que apoyan eficazmente la automatizacin de laboratorio

Coagulacin Qumica Hematologa Anlisis de orina Inmunologa/inmunoqumica

AUTO 3- Comunicaciones con los sistemas, instrumentos y aparatos automatizados del laboratorio clnico y con los sistemas de informacin. AUTO 4- Requisitos de los sistemas operativos y elementos de informacin. AUTO 5- Interfaz electromecnico. A continuacin aparece una breve descripcin de cada uno de los estndares desarrollados a travs de la NCCLS. Cualquier decisin relativa al diseo o compra debe realizarse despus de una evaluacin exhaustiva de los documentos individuales sobre automatizacin del laboratorio de la NCCLS.

Comunicaciones con los sistemas, instrumentos y aparatos automatizados del laboratorio clnico y con los sistemas de informacin
El estndar de comunicaciones con los sistemas, instrumentos y aparatos automatizados del laboratorio clnico y con los sistemas de informacin (NCCLS AUTO 3) define el protocolo de comunicacin entre instrumentos y sistemas automatizados y las posibles interconexiones entre el sistema de informacin del laboratorio, el sistema de automatizacin y los instrumentos de procesamiento de la muestra. Este documento se compuso junto con el Nivel de Sanidad 7 (HL7), un protocolo de comunicacin de sistemas de informacin, y emplea la estructura segmentada HL7. La estructura definida en este documento apoya las configuraciones que incluyen instrumentos en interface con el sistema de informacin del laboratorio y que no estn conectados con el sistema de transporte, una interfaz con el SIL para los datos de instrumentos y una interfaz con el LAS para los datos de control de instrumentos en interfaz con el sistema de transporte, y una configuracin que permita a los instrumentos estar en interfaz con el LAS para los datos del pacle-

Recipiente de muestrasransportador de muestras


El estndar sobre recipientes/transportadores de muestras (NCCLS A U T 0 1 ) define los parmetros para los recipientes de recoleccin de muestras y los transportadores que llevan los recipientes de muestras. Los recipientes de

211 mm

C'entro del simbolo del cdigo de kirnis

14 mm

C e n t r o de la / O I K I de colocacin d e ! s i m b o l o

Figura 4-10. Definiciones para la correcta situacin del cdigo de barras en el recipiente de recoleccin de muestras. (Adaptado del estndar de automatizacin de laboratorio AUTO 2 de la NCCLS. Wayne, PA con permiso.)

CAPTULO 4 ^

AUTOMATIZACIN DEL LABORATORIO CLNICO F l u j o lgico de la informacin ( a p o y a d o p o r la N C C L S A U T O - 3 ) F l u j o lgico de la informacin ( n o a p o y a d o p o r la N C C L S A U T O - 3 )

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Figura 4-11. Interconexiones entre los sistemas de informacin del laboratorio, sistemas de automatizacin, software de control del proceso y los instrumentos y aparatos de procesamiento. (Adaptada del estndar de automatizacin AUTO 3. NCCLS, Wayne. PA. con permiso.)

te y datos control para los instrumentos que estn en intertaz con el sistema de transporte (Fig. 4-11).

exposicin se ofrece para ayudar a encuadrar la contribucin de la automatizacin del laboratorio clnico en lodo el funcionamiento clnico general.

Requisitos de los sistemas operativos y elementos de informacin


El estndar de Requisitos de los sistemas operativos y elementos de informacin (NCCLS AUTO 4) define los requisitos operativos y los elementos de informacin necesarios para operar el LAS de forma eficaz en un laboratorio. Los parmetros definidos en este documento se resumen en la Tabla 4-3.

Estandarizacin de los datos de laboratorio y los intervalos de referencia


Durante la breve historia de la tecnologa del laboratorio clinico hemos tomado decisiones sobre la compra de instrumentos y la direccin de la tecnologa, basndonos en nuestras preferencias por determinadas metodologas. La variedad de metodologas ha proporcionado los instrumentos necesarios para el apoyo de poblaciones de pacientes especficas y requisitos de los clientes. A medida que ha avanzado nuestra tecnologa de laboratorio, algunos ensayos han desarrollado metodologas convergentes (p. ej la medida de iones mediante electrodos ion-especficos), y algunos ensayos emplean un espectro de metodologas (p. ej., los inmunoensayos). El resultado de la disparidad en las metodologas empleadas en el laboratorio clnico es una falta de equivalencia numrica entre los resultados de ensayos distintos para un determinado analito. En la ausencia de equivalencia numrica es difcil realizar reglas o algoritmos. Cuando la produccin de datos abarca grandes perodos de tiempo o los resultados se obtienen en instrumentos de distintos fabricantes con distintas metodologas, la habilidad del sistema de automatizacin de introducir reglas o algoritmos desciende significativamente como

Interfaz

electromecnica

El estndar de interfaz electromecnico (NCCLS AUTO 5) define la interfaz entre el sistema de transporte de muestras y el instrumento. El sistema de transporte como tal no se define exclusivamente como un mecanismo de cinta transportadora, de forma que apoya el uso de vehculos automatizados guiados, personas y cualquier otro mecanismo de transporte que mueva los recipientes de muestra. El concepto fundamental del AUTO 5 es el "punto de referencia". El punto de referencia se define como un punto en el plano que corta con el fondo del recipiente de muestra. Este punto se encuentra a 50 mm del extremo externo del sistema de transporte y a 100 mm de la superficie ms exlerna de un instrumento o aparato de manejo o procesamiento de la muestra. Situado en el plano que contiene el punto de referencia se encuentra un cilindro de 125 mm de altura y 22 mm de dimetro. Los recipientes de muestra que caben dentro del cilindro y estn alineada a lo largo de la lnea central son aceptables (Fig. 4-12). Los cinco estndares de automatizacin del laboratorio de la NCCLS deben usarse como una coleccin y deberan interpretarse en el contexto de un grupo. Cada documento contiene una tabla de relaciones; muestra las relaciones entre los elementos estndar individuales de todos los documentos. Los estndares de la NCCLS pueden evolucionar con el tiempo como resultado de un proceso de consenso de la NCCLS.

Tabla 4-3

C a m p o s q u e d e f i n e n l a s caractersticas d e l a m u e s t r a

PUNTOS PARA FUTURAS AUTOMATIZACIONES


La automatizacin en el laboratorio clnico es un segmento en un espectro de esfuerzos de automatizacin en el entorno clinico. Nuestro esfuerzo por aportar tecnologa de automatizacin al laboratorio clnico se ha enfocado en la sustitucin de trabajo y no necesariamente en la mejora de los procesos clnicos. A medida que crezcan los asuntos relacionados con la mejora de procesos, sobre todo en aquellos procesos que requieren la entrada y el apoyo de los suministradores de servicios como el laboratorio clnico, las relaciones de los procesos y la informacin evolucionarn. La siguien'e informacin y

1 Volumen de la muestra, en mi (VOL) 2. Tipo/fuente de la m u e s t r a (ST): valor en cdigo (p e j , s a n g r e arterial, liquido c e l a l o r r a q u i d e o ) 3. M e z c l a de m u e s t r a (SM) valor en el cdigo (p ej.. s o b r e n a d a n te, c o m p l e t a , s e p a r a d a ) 4. Aditivo/anticoagulante ( A D D ) : valor en el cdigo (p. e j , EDTA. sodio, heparina) 5. Separador e m p l e a d o (SEP): c o d i f i c a d o c o m o ausente/presente 6 Hemolisis en g/l ( H E M ) 7 Lipemia(LIP) 8. Ictericia en mg/l de bilirrubina (ICT) 9 Fibrina (FIB) 10 Temperatura (TEMP) 11 Factor de dilucin (DIL) 12. Tratamiento (TRT) 13. Contaminantes ( C O N T A M ) 14 Otras variables c o m o la exposicin a temperatura ambiente o a presin atmosfrica ( c o m o en el c a s o de sustancias voltiles) tambin p u e d e n incluirse 15. Volumen = V O L

90

SECCIN I

P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

linca central

Tubo de ensayo

Fondo del transportador de muestras 7800 mm -960 mm i Y* 50 mm Max


' Q U E DEBEN MANTENERSE A LO LARGO DE LA LONGITUD DE LA MTERFAZ DE LA MUESTRA

I
Figura 4-12. El "punto de relerencia define el fondo del recipiente de muestra y las relaciones espaciales entre el recipiente de la muestra, el instrumento de procesamiento de la muestra y el sistema de transporte. (Adaptada del estndar de automatizacin de laboratorio AUTO 5 a NCCLS, Wayne. PA. con permiso.)

Suelo

-)

resultado de la falta de equivalencia numrica. Operativamente, el algoritmo o regla no puede obtener repetidamente el mismo resultado cuando se le presentan valores con diferentes significados Para resolver este problema se necesita el desarrollo de dos mtodos distintos. El primero requiere la modificacin del contenido de la informacin transferida al SIL o al LAS desde el instrumento. El instrumento debera aportar al SIL o al LAS, junto con los datos actuales, la identificacin del instrumento, un cdigo de ensayo estndar (p. ej.. cdigo LOINC) (Forrey, 1996). el nmero de lote de los reactivos y la fecha de obtencin del resultado. La adquisicin de esta informacin permitir la realizacin de una metodologa de normalizacin de los resultados para transformar los resultados en un valor normalizado y un intervalo de referencia definido. Ya hemos introducido este enfoque con una base restringida. Los dos resultados de laboratorio normalizados con mayor frecuencia son el tiempo de protrombina con el uso de una relacin normalizada internacional (INR) y mltiples de la mediana (MoM) para la prediccin de defectos del tubo neural y el sndrome de Down. La utilidad ltima de la automatizacin del laboratorio puede conseguirse cuando los datos normalizados estn disponibles para apoyar el poder del software que se encuentra disponible en la actualidad.

RESUMEN
El desarrollo de compaas de resultados como Health Magic y Creative Health Management ha desencadenado una modificacin del sistema de entrega que permite que se centre el proceso de atencin al paciente. La automatizacin del laboratorio clnico ha estado desarrollndose durante los ltimos 20 aos. Los avances en la automatizacin del laboratorio clnico han seguido dos caminos diferentes pero relacionados: soluciones basadas en el hardware y soluciones basadas en el software. Las soluciones basadas en el hardware que se han creado estn estructuradas principalmente para simular la actividad humana. Las soluciones basadas en el software estn estructuradas para seguir otros modelos basados en sistemas de informacin fabricados (CIM). Existen dependencias significativas entre el hardware y el software que proporcionan una funcionalidad adicional cuando se combinan. Las propuestas de automatizacin del laboratorio representan un espectro de tecnologa y funcionalidad basado en los procesos de laboratorio especficos que un laboratorio considere que requieren automatizacin. El espectro incluye unidades de procesamiento inicial de la muestra, que son especficos de la disciplina (p. ej.. hematologa) y de disciplinas cruzadas (p. ej., qumica y hematologa), y automatizacin a gran escala que combina el procesamiento inicial con los workcells. La NCCLS ha apoyado un esfuerzo de estandarizacin mundial de la automatizacin del laboratorio clnico que ha resultado en la publicacin de cinco documentos de estndares, que cuando se combinan proporcionan un fundamento para futuros avances en el campo. La implementacin de la tecnologa de automatizacin del laboratorio apoyar la optimizacin de los resultados de los pacientes cuando se combine con los resultados de laboratorio normalizados y se enfoque en la aportacin de cuidado al paciente.

Optimizacin de los resultados


La optimizacin de los resultados clnicos ha sido una prioridad de la medicina clnica desde los tiempos de Sir William Osler. Durante las tres ltimas dcadas la medicina se ha centrado en aumentar en la mejora del resultado clnico del paciente. Otro aumento en los resultados tendr lugar como resultado de la automatizacin de los procesos relacionados con el diagnstico y el tratamiento. La tecnologa de automatizacin de sistemas disponible en el mercado actualmente posee la capacidad, a travs del transporte de muestras en tiempo real y de la introduccin de reglas para apoyar el componente diagnstico, de optimizar del cuidado del paciente.

CAPTULO 4 BIBLIOGRAFA

AUTOMATIZACIN DEL LABORATORIO CLNICO

91

Dadoun R Implementing preanalytical automation: The right volume, the right workflow Medical Laboratory Observer (MLO), January 2000. pp 32-36 Forrey AW, McDonald CJ. DeMoor G. et al: Logical observation identifier names and codes (LOINC) database: A public use sel ol codes and names lor electronic reporting ot clinical laboratory test results. Clin Chem 1996; 42:81-90. Markin RS: Implementing automation in a modem clinical laboratory. Chemomet Intel Lab Sys, 1993: 21:196-179 Markin RS: Clinical laboratory automation: Concepts and directions. In Bozzo P (ed): Cost-Effective Laboratory Management Philadelphia. Lippincott-Raven Publishers. 1998. pp 145-162. Markin RS. Whalen SA: Laboratory automation: Trajectory, technology and tactics. Clin Chem 2000; 46:764-771 Middlelon S, Mountain P, Kemp A: Laboratory Automation: A model. Leadership in Health Services 1993: 2:20-24.

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C A P T U L O

Interpretacin de los resultados de laboratorio


M a t t h e w R. Pincus, M . D . , Ph.D. N a i f Z . A b r a h a m , JR., M . D . , Ph.D.

INTERPRETAR Y CORRELACIONAR VALORES DE L A B O R A T O R I O ANMALOS Consideraciones generales Principios f u n d a m e n t a l e s de la interpretacin de r e s u l t a d o s ANOMALAS EN EL P E R F I L DE HEMATOLOGA Anemias Anomalas c u a n t i t a t i v a s d e l r e c u e n t o l e u c o c i t a n o A l t e r a c i o n e s en la coagulacin ANOMALAS EN QUMICA CLNICA: PATOLOGA QUMICA Anomalas electrolticas 98 93 92

E n f e r m e d a d renal Anomalas en los g a s e s sanguneos Anomalas en la g l u c o s a E n s a y o s de funcin heptica E n s a y o s de funcin cardaca: diagnstico d e l infarto de m i o c a r d i o E n s a y o s de funcin pancretica M a r c a d o r e s d e condiciones inflamatorias E J E M P L O S D E C A S O S CLNICOS C O N C O R R E L A C I O N E S CLNICO-PATOLGICAS BIBLIOGRAFA 105 107

INTERPRETAR Y CORRELACIONAR VALORES DE LABORATORIO ANMALOS

Consideraciones generales
El principal objetivo de la determinacin de analitos en el laboratorio clnico es ayudar en el diagnstico y cuidado de pacientes con enfermedades, y analizar el estado de salud. En este sentido, a menudo se recurre al patlogo clnico para explicar resultados anmalos, especialmente aquellos que no parecen correlacionarse con otros, y para recomendar o pedir otros ensayos de laboratorio que puedan llevar a un diagnstico correcto en el caso de pacientes con determinados problemas mdicos. Adems, la evaluacin de los resultados de pacientes individuales por el patlogo clnico puede descubrir la existencia (infrecuente) de errores del laboratorio (Witle. 1997; Statland, 1988; Pauker, 1987). Para la evaluacin de resultados, la ayuda del ordenador del laboratorio es inestimable. En el sistema Informtico de Informacin de Sunquest Health (Sunquest Information Systems. Inc.. Tucson. AZ). por ejemplo, se revisan diariamente todos los resultados que se encuentran significativamente fuera del intervalo de referencia establecido o que han sufrido cambios en un periodo de 24 horas, y se clasifican como "chequeos delta fallidos". As, pueden identificarse los pacientes con resultados significativamente anmalos. Este captulo presenta una aproximacin a la interpretacin de los resultados de laboratorio, que puede permitir a los trabajadores de un laboratorio ayudar en el establecimiento de diagnsticos clnicos y en la direccin clnica. Esta exposicin no es completa y no puede cubrir todas las enfermedades que afectan a los pacientes. En su lugar, esta presentacin se preocupa de

los enfoques generales a la hora de interpretar valores anormales y de las causas ms frecuentes de estos resultados, para que el lector posea una base para interpretar los resultados anmalos. El lector quiz prefiera completar las secciones de qumica clnica (Seccin 2) y de Hematologa (Seccin 4) de este libro antes de leer esta seccin, que da un anlisis ms detallado de estas dos reas vitales de diagnstico. Por el contrario, el lector puede decidir leer este capitulo para obtener una visin general antes de leer vanos captulos de qumica y hematologa, Secciones 2 y 4. respectivamente.

Principios fundamentales de la interpretacin de resultados


Antes de empezar un anlisis sobre condiciones especficas que dan lugar a valores anmalos deben seguirse siempre algunos preceptos, resumidos de la siguiente manera: 1. Nunca basarse en un solo resultado (fuera de los intervalos de referencia) para realizar un diagnstico. Es vital establecer una tendencia de los resultados. Un solo resultado de sodio de, por ejemplo. 130 mEq/l no necesariamente indica una hiponatremia. Este nico valor anmalo puede ser errneo y reflejar factores como una tcnica de flebotoma incorrecta, variabilidad del laboratorio, etc. Por el contrario, una sene de valores bajos de sodio en muestras de suero sucesivas de un determinado paciente, s indica esta condicin. As. es fundamental conocer las tendencias en determinados valores. 2. La regla de Osler. Especialmente si el paciente posee una edad inferior a los 60 aos, intente atribuir todos los resultados anmalos encontrados a una sola causa. Slo si no existe forma posible de correlacionar todos los resultados anmalos, debe considerarse la posibilidad de mltiples diagnsticos

CAPTULO 5

INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS DE LABORATORIO

93

ANOMALAS EN EL PERFIL DE HEMATOLOGA


A menudo, en los informes del laboratorio, la primera seccin contiene el perfil de hematologa, incluyendo un hemograma completo (CBC). Anlisis completos sobre la hematopatologia clnica aparecen en la Seccin 4. Aqu, se exponen los patrones de las anomalas bsicas para proporcionar una base de referencia general para la interpretacin de valores y la peticin de pruebas consiguientes Aunque esta parte del libro se centra en la qumica clnica o la patologa qumica, tambin se analiza el perfil de hematologa, porque la interpretacin de los resultados hematopatolgicos a menudo depende de los resultados de determinaciones cuantitativas realizadas en qumica clnica,

Anemia

microcitica

Las anemias microciticas comunes incluyen la anemia ferropnica y las lalasemias. Algunas hemoglobinopatias y la anemia de enfermedad crnica tambin pueden ser microciticas. En nuestra exposicin, nos centraremos en la anemia terropnica y la anemia de enfermedad crnica, un diagnstico diferencial frecuente para pacientes con anemia microcitica. Ambas anemias son desrdenes que afectan al metabolismo del hierro. En la anemia ferropnica existe una deficiencia primaria del hierro disponible para el eritrocito (generalmente debido a perdidas de sangre, pero otras causas incluyen una deficiencia diettica, la malabsorcin y el embarazo); la prdida de sangre crnica siempre debera dar lugar a un anlisis ms profundo, ya que a menudo se encuentra asociada con una neoplasia. La anemia de enfermedad crnica, sin embargo, parece deberse a un defecto en la utilizacin/transporte del hierro y est asociada con desrdenes crnicos no hematolgicos como infecciones crnicas, trastornos del tejido conectivo, neoplasia y alteraciones renales, tiroideos y pituitarios. Para distinguir entre la anemia ferropnica y la anemia de enfermedad crnica hay una serie de medidas de laboratorio que resultan tiles adems del RDW. El diagnstico tpicamente se realiza empleando ensayos adicionales de suero o de sangre completa. Sin embargo, ya que la anemia lerropnica siempre se asocia con la prdida de hierro almacenado unido a la proteina ferritma en los macrfagos de mdula sea, el diagnstico, en principio, siempre puede realizarse mediante una biopsia de mdula sea con una tincin de hierro que muestra la ausencia del hierro medular. Este procedimiento resulta invasivo y slo debe realizarse como ltimo recurso. NIVELES DE FERHITINA EN SUERO Normalmente existe un equilibrio entre la ferritma intracelular y la extracelular. Cuanto menos hierro almacenado, menor es la ferritina intracelular y. en consecuencia, la ferritma extracelular disminuye. El nivel de ferritina extraceluiar puede medirse directamente determinando el nivel de ferritina en suero, que puede realizarse de forma fcil y precisa en alcuotas de suero, empleando tcnicas de inmunoensayo enzimtico (ELISA). En conjunto, los niveles de ferritma en suero dan una medida excelente de las reservas de hierro disponibles, de una forma no invasiva Ya que, en la anemia de enfermedad crnica, las reservas de hierro son abundantes, los niveles en suero de ferritina suelen ser normales o elevados. Por el contrano, en la anemia ferropnica. en la que las reservas de hierro llegan a desaparecer, los niveles de ferritina en suero se encuentran disminuidos. As, el nivel de ferritina en suero es un ensayo que puede emplearse para diferenciar estas dos patologas. Un problema de emplear los niveles de ferritina en suero para realizar esta distincin es el hecho de que la ferritina tambin es una proteina de fase aguda. Las protenas de fase aguda (revisadas en el Cap. 13) son protenas que se elevan en un proceso agudo, normalmente en una condicin de inflamacin aguda. Asi que si un paciente posee una infeccin aguda, su nivel de ferritina en suero puede encontrarse elevado. El efecto neto puede ser una ferritina en el Intervalo de referencia. Normalmente, en la anemia ferropnica, acompaada de un proceso agudo, este nivel se encuentra en la parte interior del intervalo de referencia. EMPLEO DEL HIERRO EN SUERO Y CAPACIDAD DE UNION DE HIERRO Adems de los niveles de ferritina, pueden medirse la determinacin del hierro en suero y la capacidad de unin de hierro. Generalmente, el hierro en suero est reducido en la anemia ferropnica y normal o a veces bajo en la anemia de enfermedad crnica. La capacidad de unin de hierro es una medida directa de la protena transferrina. que transporta hierro como ion Fe desde el intestino a los puntos de almacenamiento de hierro en la mdula sea. En la anemia ferropnica. el hierro en suero se encuentra disminuido, y la capacidad de unin de hierro elevada. Sin embargo, tanto el hierro del suero como la transferrina estn sujetos a grandes fluctuaciones debido a factores como la dieta, y no siempre reflejan de forma fiable las reservas de hierro. Adems, la transferrina es una 3-protena (es decir, migra en la regin f3 en una electroforesis de protenas sri-

Anemias
La anemia, un trastorno hematolgico frecuente, se define patofisiolgicamente como un descenso en la capacidad de transporte de oxigeno en la sangre. Esto puede producir hipoxia de los tejidos y manifestaciones clnicas como desmayos, fatiga, palidez y dificultad en la respiracin. Los valores normales de eritrocitos en un adulto normal varan del 3 6 % al 45% para el hematocnto, 12 g/dl a 15 g/dl para la hemoglobina, y de 4 a 5 x lOVmm para la concentracin de eritrocitos, con los valores normales para las mujeres ligeramente inferiores a los de los hombres. Los valores normales tambin dependen de la edad del paciente y de la altitud de residencia. Normalmente, el hematocrito tiene tres veces el valor de la concentracin de hemoglobina, que a su vez es unas tres veces el valor de la concentracin de eritrocitos.
3

Si se ha diagnosticado anemia, es necesario determinar su causa. Se requiere una excelente historia y exploracin fsica para la seleccin del ensayo apropiado, diagnslico, y el mejor cuidado y tratamiento posible del paciente. Adems, resulta til una revisin de la sangre perifrica con respecto a la morfologa de eritrocitos y leucocitos. Para estrechar aUn ms el diagnstico diferencial, y facilitar la seleccin del ensayo apropiado, se han desarrollado una sene de sistemas de clasificacin de la anemia, sin que exista un sistema preferente disponible. Un enfoque especialmente til emplea los ndices de eritrocitos comunes del volumen corpuscular medio (VCM). junto con la distribucin del dimetro (RDW) y la concentracin de reticulocitos (porcentaie de reticulocitosis) o ndice de produccin de reticulocitos (RPI). Tomando estos valores en conjunto, ayudan a formar una hiptesis de trabajo sobre la causa de la anemia. La determinacin electrnica del VCM directamente a partir de los datos de distribucin de los eritrocitos permite su clasificacin en base al tamao de los eritrocitos como macrocitico (VCM generalmente >100 u m ' [100 fLj), microcitico (VMC generalmente <80 um' [80 fLj) o normoclico (VCM generalmente entre 80 um'y 100 un' [IL]). El RDW (porcentaje) es un parmetro que permite clasilicar una anemia y refleja la variacin del tamao de los eritrocitos (anisocilosis). El RDW generalmente varia entre 12 y 17. y depende de la edad del paciente, sexo y subgrupo tnico al que pertenece. Es especialmente til en la diferenciacin de causas de microcitosis. ya que una anemia por deficiencia moderada a severa de hierro est asociada con un aumento del RDW, mientras que la talasemia y la anemia de enfermedad crnica estn asociadas con un RDW normal. La reticulocitosis de la sangre perifrica es una medida de la respuesta de la mdula sea en el caso de anemia. Una medida similar, el RPI. corrige la concentracin de reticulocitos con respecto a 1) la proporcin de reticulocitos presentes en un paciente sin anemia y 2) la liberacin prematura de reticulocitos a la circulacin perifrica. La respuesta de la mdula sea a la anemia puede ser apropiada (hiperproliferativa), con un RPI superior a 3 generalmente, indicando una mdula sea que responde a una prdida o destruccin de glbulos rojos fuera de la mdula: sin embargo, la anemia puede deberse a un defecto en la produccin de eritrocitos o a un fallo medular (hipoproliferativo), que generalmente viene indicado por un RPI inferior a 2. Asi. aunque estos ndices de glbulos rojos no son indicadores claros de la causa de un determinado tipo de anemia, la combinacin del V C M . RDW y RPI tomados en conjunto puede limitar significativamente el diagnstico diferencial y puede facilitar la seleccin de futuros ensayos. En la Tabla 5-1 se ilustran los ejemplos ms comunes de anemia y sus rasgos diagnsticos, empleando estos ndices de eritrocitos y otras anomalas analticas que pueden resultar tiles.

94 Tabla 5-1

SECCIN I

PATOLOGA C L N I C A / M E D I C I N A DE LABORATORIO

T i p o s ms f r e c u e n t e s d e a n e m i a s y s u s r e s u l t a d o s diagnsticos* Causa Deficiencia d e hierro Anomala analtica ms comn Baia ferritina Incremento de IBC D e s c e n s o de hierro en suero D e s c e n s o d e la relacin F e / T I B C Incremento d e RDW Ferritina e l e v a d a IBC normal D e s c e n s o de hierro en suero Relacin Fe/TIBC n o r m a l RDW normal Esquistocitosis Incremento d e reticulocilos H a p t o g l o b i n a baja, carboxihemoglobina elevada LD elevada Bilirrubina indirecta elevada RDW elevado Leucopenia Trombocitopenia Mdula sea hipocelular R D W normal B U N y creatinina elevados Eritropoyetina b a j a P u e d e n aparecer oquinocitos R D W normal

Anemia 1 Hipoproliferativa. microcilica

2. Hipoproliferativa, m i c r o c i t i c a

A n e m i a d e e n f e r m e d a d crnica

3. Hiperproliterativa. normocitica

A n e m i a hemolitica

4 Hipoproliferativa. normocitica

A n e m i a aplsica

5. Hipoproliferativa. n o r m o c i t i c a

Fallo renal

6. Hipoproliferativa, macroctica A Megaioblstica Deficiencia d e B , , y / o folato B,j y/o folato bajos Neutrfilos h i p e r l o b u l a d o s Macro-ovalocitos RDW elevado TSH elevada y niveles de T total total y libre bajos RDW normal
4

B. No megaloblstica

Hipotiroidismo

(') La ferritina, haptoglobina, LD, bilirubina, BUN. creatinina. eritropoyetina. TSH y T,, se expresan en concentraciones Todos estos analitos se miden en suero. IBC = Capacidad de unin del hierro: TIBC = IBC total. RDW = distribucin del dimetro de los eritrocitos: Fe = hierro: LD = lactato deshidrogenase; BUN = nitrgeno de la urea en sangre; TSH = hormona estimulante del tiroides

cas) y una protena de fase aguda. As, sus niveles en suero pueden variar (normalmente disminuir, como una proteina de fase aguda negativa) en condiciones de inflamacin. Existe un soiapamiento considerable entre los niveles de hierro en suero y la capacidad de unir hierro en la anemia ferropnica y en la de enfermedad crnica. Una medida un poco ms discriminatoria de la anemia ferropnica es la relacin de hierro en suero y la capacidad de unin de hierro total. Esta relacin es de alrededor de 1:3 en individuos normales, mientras que en la anemia ferropnica aparecen valores muy reducidos de 1:5 o inferior. De nuevo, existe un soiapamiento importante incluso de esta relacin entre pacientes con anemia ferropnica y de enfermedad crnica, de modo que los valores siempre deben interpretarse con cuidado.
EMPLEO DE LA DISTRIBUCIN DEL DIMETRO DE ERITROCITOS

Los principales descubrimientos de laboratorio que diferencian la anemia ferropnica de la anemia de enfermedad crnica se resumen en los puntos 1 y 2 de la Tabla 5 - 1 . Tngase en cuenta que la mayora de los ensayos principales empleados para diferenciar estas dos afecciones se realizan en el laboratorio de qumica clnica. Esto demuestra la fuerte interdependencia de ambas disciplinas para obtener diagnsticos definitivos mediante las medidas de laboratorio.

Anemia

normocitica

Finalmente, el empleo de procedimientos automatizados para la determinacin de concentraciones celulares e ndices nos ha permitido obtener tamaos medios y distribuciones del tamao de los eritrocitos. En la anemia ferropnica existe una dispersin marcada de los volmenes celulares (tamaos) de modo que el RDW aumenta, mientras que generalmente se mantiene dentro de los lmites normales en la anemia de enfermedad crnica. El RDW se aproxima a la desviacin tpica de la poblacin de eritrocitos. Los RDW normales se encuentran en el rango de 12% al 17%. Desgraciadamente, las desviaciones estndar para pacientes normales y para pacientes con anemia ferropnica o con anemia de enfermedad crnica se solapan significativamente, tendiendo a limitar la validez de emplear el RDW exclusivamente para distinguir estas dos afecciones.

Las causas comunes de la anemia normocitica incluyen las hemorragias agudas, la anemia hemolitica, la hipoplasla de mdula sea, enfermedad renal y la anemia de enfermedad crnica. Puede resultar paradjico que la hemorragia aguda se presente como anemia normocitica, ya que implica una prdida importante de sangre que se asocia con prdida de reservas de hierro. Sin embargo, la desaparicin de la reserva de hierro requiere tiempo para producirse; de forma aguda, la prdida de sangre se presenta como una anemia normocitica.
ANEMIAS NORMOCTICAS HIPERPROLIFERATIVAS

Las anemias normocticas hiperproliferativas, asociadas con un incremento de la concentracin de reticulocitos, incluyen la anemia hemolitica y la anemia asociada con una prdida aguda de sangre, mientras que las anemias hipoproliferativas. asociadas con un descenso de la concentracin de reticulocitos, incluyen causas como la aplasia/hipoplasia de la mdula sea, enfer-

CAPTULO 5

INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS DE LABORATORIO

95

medad renal y la anemia de enfermedad crnica. Como se ha indicado arriba, una historia y un examen fsico y de la sangre perifrica pueden ayudar a establecer un diagnstico diferencial. En esta seccin nos centramos en las causas ms comunes de la anemia normocitica: anemia hemoltica, anemia aplsica y la anemia asociada con enfermedad renal.

ANEMIA HEMOLTICA

La hemolisis se define como la destruccin de la membrana de los eritrocitos, dando como consecuencia la liberacin de hemoglobina, Esto puede producirse lentamente en un proceso fisiolgico normal o puede estar acelerado en estados patolgicos. Existen muchas causas que pueden generar un descenso de la supervivencia'aumento de la destruccin de los eritrocitos. stas incluyen defectos de membrana (p. ej., la esferocitosis hereditaria), defectos enzimticos (p. ej.. la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa [G6PD]). hemoglobinopatas (p. ej., la anemia falciforme o la IB-talasemia), destruccin inmune (p. ej., la anemia hemoltica autoinmune o reaccin hemoltica de transfusin) y destruccin no inmune. Esta ltima incluye la destruccin debida a agentes infecciosos, agentes txicos/drogas, agentes fsicos, esplenomegalia, vlvulas cardacas prostticas y aqullas clasificadas como anemias hemoliticas microangiopticas, un grupo de anemias resultantes de la destruccin mecnica de eritrocitos en la microcirculacin. causadas por factores como la deposicin de fibrina en los vasos sanguneos y por lesiones que ocupan espacio en la mdula sea. Las medidas especificas de laboratorio que confirman el diagnstico de la anemia hemoltica se basan en los eventos naturales que se producen consecuencia de la hemolisis. Despus de la rotura de la membrana eritrocitica en la circulacin, se libera hemoglobina. sta se une a la protena de fraccin a , haptoglobins. El complejo hemoglobina-haptoglobina es catabolizado por macrfagos que lo internaliza por un proceso de endocitosis mediado por receptores. Asi, un ensayo de laboratorio excelente para la anemia hemoltica es un valor bajo de haptoglobina. Con este fin stan disponibles unos ensayos de ELISA extremadamente sensibles y rpidos.
2

emplearse un ensayo directo antiglobulina (DAT)/ensayo directo de Coombs para detectar la inmunoglobulina unida a la superficie del eritrocito. Un resultado positivo sugiere que un autoanticuerpo o un aloanticuerpo puede ser responsable de la anemia. El diagnstico final depender, en ultima instancia, de los resultados de ensayos especficos o de etiologas especficas (p. e].. un DAT positivo para el mecanismo inmune, o un positivo en el ensayo de G6PD para una deficiencia de G6PD): la seleccin de estos ensayos depender de la evaluacin clnica, adems de los datos preliminares del laboratorio. Los resultados de laboratorio que son diagnsticos de la anemia hemoltica se resumen en el punto 3 de la Tabla 5-1. Tmese nota de que prcticamente todos los ensayos de diagnstico cuantitativo para la anemia hemoltica (p. ej.. hemoglobina en suero y orina, haptoglobina, carboxihemoglobina. bilirrubina indirecta y LD) se realizan en el laboratorio de qumica clnica, remarcando de nuevo la fuerte interdependencia de los laboratorios de qumica clnica y de hematologa.
ANEMIA HEMOLTICA MICROANGIOPTICA

Cuando se expulsa hemoglobina, grandes cantidades se oxidan en metahemoglobina. El grupo hemo se disocia y en ltima instancia se oxida a bilirrubina. El primer paso de este proceso es la apertura del anillo de porfirina del grupo hemo mediante su oxidacin, con la consiguiente liberacin de monxido de carbono (CO). El CO puede medirse con facilidad mediante tcnicas de cromatografa de gases, o de forma ms conveniente por cooximelria, basada en la espectrofotometria (vase Cap. 3). como carboxihemoglobina. En personas no fumadoras, niveles elevados de CO en anemias normocrmicas normocticas son un excelente indicador de anemia hemoltica. Con un aumento de la produccin de bilirrubina, que no est conjugada (vase Cap. 14), habr al menos una elevacin transitoria de bilirrubina indirecta en el suero. Este aumento, en presencia de un funcionamiento heptico normal, ser moderado, normalmente en el rango de 2 mg/dl a 2,5 mg/dl. (El limite superior normal est en torno a 1,2 mg/dl.) Como se ha mencionado anteriormente, la concentracin de reticulocitos estar elevada (incremento de policromasia en la extensin sangunea), con hiperplasia eritroide presente en la mdula sea, indicativo de un aumento compensatorio de la produccin de eritrocitos. La extensin de sangre perifrica puede mostrar evidencia de un tipo concreto de problema de los eritrocitos asociado con un determinado tipo de anemia hemoltica (p. ej.. los eritrocitos falciformes o esquistocitos en la anemia hemoltica microangioptica). Tambin existe una notable diferencia en el tamao (anisocitosis) y forma (poiquilocitosis) de los eritrocitos debido a la presencia de clulas daadas y/o ms jvenes. Debido a la frecuencia de las variaciones en forma y tamao que presentan estas clulas, el RDW suele estar elevado. Tambin pueden identificarse algunos de eritrocitos enucleados. El plasma y la orina pueden contener hemoglobina libre o sus productos de degradacin. La hemoglobina puede estar presente de forma aguda en plasma (hemoglobinemia) o en orina (hemoglobinuria), mientras que la hemosiderina puede estar presente en orina (hemosiderinuria) en episodios ms crnicos de hemolisis. La LD (lactato deshidrogenasa). una enzima citoplsmica de los eritrocitos, a menudo se encuentra elevada y es un descubrimiento relativamente sensible, aunque inespecifico. Finalmente, puede

Como se ha mencionado previamente, fragmentos de eritrocitos (esquistocitos) pueden estar presentes en los frotis de sangre perifrica debido a su destruccin mecnica (vlvula cardaca prosttica) o trmica (quemaduras severas). La ruptura mecnica de los eritrocitos en la microcirculacin puede producirse tambin mediante la deposicin intravascular de filamentos de fibrina en la superficie de las clulas endotehales; esto se denomina anemia hemoltica microangioptica (MHA) Causas frecuentes de este tipo de anemia incluyen la coagulopatia intravascular diseminada (DIC). la prpura trombocitopnica trombtica (TTP) y el sndrome hemoltico urmico (HUS) Estas afecciones se detallan ms adelante. La MHA tambin puede producirse con otros trastornos mediados por el sistema inmune (p ej., anomalas del tejido conectivo como el lupus eritematoso diseminado), donde se produce dao endotelial como consecuencia de la unin de complejos inmunes y del complemento. Las caractersticas de laboratorio de estas afecciones pueden ser similares (elevaciones del tiempo de protrombina [TP], tiempo de trombina [TT], tiempo de activacin parcial de la protromboplastina [APTT], productos de degradacin de la fibrina, niveles de dimero-D. del que se habla ms adelante, y descenso de la concentracin de fibringeno y plaquetas), pero pueden avisar al mdico de la presencia de MHA.

ANEMIAS NORMOCTICAS HIPOPROUFERATIVAS

Hipoplasia de la mdula sea/anemia aplsica. Esla es una anemia hipoproliferativa. con valores de VCM y RDW generalmente dentro de los valores normales, y que suele afectar a todos los elementos de la sangre perifrica (eritrocitos, leucocitos y plaquetas: vase ms adelante). Los leucocitos inmaduros y los eritrocitos no suelen aparecer en los frotis de sangre perifrica. A menudo se realiza una biopsia de mdula sea para obtener un diagnstico, y tpicamente muestra una mdula severamente hipoplstica/aplsica con una severa deplecin de todos los precursores hematopoyticos. La anemia aplsica puede ser primaria/heredada o secundaria/adquirida, en el llimo caso debido a una toxina qumica, infeccin, radiacin o disfuncin inmune. El hierro en suero puede estar elevado, debido a la falta de entropoyesis. Los resultados hematolgicos tpicos en esta condicin se resumen en el punto 4 de la Tabla 5 - 1 . Es importante darse cuenta de que ninguno de los ensayos diagnsticos cuantitativos para la anemia hemoltica. como la elevacin de haptoglobina. carboxihemoglobina y bilirrubina indirecta, son positivos en esta alteracin. Anemia de fallo renal. Otra anemia normocitica hipoproliferativa es la anemia de fallo renal crnico. La prdida de la funcin excretora de los rones produce un incremento de BUN y creatinina, adems de la acumulacin de productos metablicos. La uremia resultante parece ser responsable de cambios en la forma de los eritrocitos, con la aparicin de equinocitos (eritrocitos con prolongaciones e s p o l a d a s ) y clulas elipsoidales en las extensiones de sangre perifrica. La identificacin de equinocitos en los frotis sanguneos durante el curso de una enfermedad puede ser indicativa del desarrollo de una disfuncin renal. Adems de un descenso de la funcin excretora, hay un descenso de la habilidad de producir eritropoyetina por parte de los rones, resultando en una eritropoyess dificultada hasta el punto en que la res-

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SECCIN I

PATOLOGA C L N I C A / M E D I C I N A DE LABORATORIO focitos y monocitos. Debera tenerse en cuenta que las concentraciones absolutas (y no los porcentajes) de estas clulas son significativas a la hora de interpretar el recuento leucocitario. Un aumento por encima del nivel fisiolgico normal en el recuento leucocitario. denominado leucocitosis, puede implicar a cualquiera de estas clulas, dependiendo de qu tipo celular se encuentra elevado (es decir, neutrofilia, basofilia, eosinofilia, monocitosis y linfocilosis). Asimismo, un descenso del recuento leucocitario. denominado leucopenia, tambin puede centrarse en un solo tipo celular (es decir, neutropenia, monocitopenia y linfocitopema). Los descensos absolutos de eosinfilos y basfilos son difciles de identificar debido a su bajo numero en alecciones normales Determinados diagnsticos diferenciales se asocian a menudo con determinados cambios en el recuento de leucocitos (p. ej.. infeccin y/o inflamacin con neutrofilia, reacciones alrgicas e infecciones parasticas con la eosinofilia). Adems, las elevaciones pueden deberse a procesos benignos (p. ej., una infeccin) o a un proceso maligno (p. ej., leucemia). Ocasionalmente, las clulas plasmticas pueden encontrarse en sangre perifrica Aqu se mencionan vanos patrones cuantitativos y sus asociaciones, los cuales se correlacionan con resultados qumicos anmalos. De nuevo, la historia clnica y los resultados fsicos del paciente son importantes para el diagnstico y tratamiento del paciente. Ademas, el recuento de sangre completa y el recuento leucocitario diferencial son resultados importantes empleados, junto con la impresin clnica, para realizar un diagnstico diferencial. En adultos, el intervalo de referencia para el recuento leucocitario es de aproximadamente 4.000 leucocitos/ml a 10.000 leucocitos/ml: aproximadamente dos tercios de los leucocitos son neutrfilos y algo menos de un tercio son linfocitos.

puesta medular a la hipoxla resulta inadecuada. Los leucocitos y plaquetas generalmente permanecen en los rangos de referencia normales. Los resultados tpicos de este trastorno se resumen en el punto 5 de la Tabla 5-1 De nuevo, como en el caso de la hipoplasia medular/anemia aplsica (punto 4. Tabla 5-1). ninguno de los ensayos diagnsticos cuantitativos del suero para la anemia hemoltica, como son las elevaciones de haptoglobina. carboxihemoglobina y bilirrubma indirecta, resultan positivos en esta entidad.

Anemia

macrocitica

La causa ms comn de anemia macrocitica es una deficiencia nutncional. es decir, una deficiencia de vitamina B, y/o folato. La falta de cualquiera de los dos factores se cree que afecta a la sntesis de ADN. pero no a la de RNA. de forma que el ncleo y el citoplasma ya no maduran en sincrona. Morfolgicamente, el citoplasma celular madura, mientras que el ncleo permanece inmaduro y la clula aparece megaloblstica. Esta falta de sincrona produce neutrfilos hipersegmentados (ncleos de cinco lbulos en ms de un 5% de los neutrfilos, o cualquier neutrfilo con seis o ms lbulosl y eritrocitos grandes y de forma ovalada llamados macroovalocitos. ambos de los cuales estn presentes en una extensin sangunea de pacientes con anemia megaloblstica. Adems, el RDW suele estar elevado, y la concentracin de reliculocitos se encuentra disminuida.
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Si se diagnoslica una anemia macrocitica, los primeros analitos del suero cuya concentracin debe determinarse son la B,. y el folato, para lo que se realizan ensayos de ELISA rpidos y precisos. Si ambos analitos se encuentran dentro de los intervalos de referencia, deben realizarse ensayos para valorar la funcin tiroidea, ya que el hipotiroidismo puede ser una causa de macrocitosis. Ya que algunas drogas teraputicas, en particular la azidotimidina (AZT) empleada en el tratamiento del sndrome de inmunodeliciencia adquirida (sida), inducen anemia macrocitica. es importante determinar si el paciente esta siendo tratado con estas drogas. En esta era de hemogramas automatizados, es posible que se cuenten precursores de eritrocitos, como los eritrocitos enucleados, como eritrocitos maduros. Asi, en un paciente con una anemia macrocitica y niveles normales de B,j, folato y hormonas tiroideas, es importante analizar las concentraciones de reticulocitos y eritrocitos enucleados para determinar si se encuentran significativamente elevados. Si es asi, debera considerarse la posibilidad de una anemia hemoltica. Asi. debera seguirse el procedimiento descrito anteriormente para el diagnstico de una anemia hemoltica. Entre otras posibles causas de anemia macrocitica se incluyen estados posthemorrgicos (diferenciados por un aumento de la concentracin de reticulocitos y policromasia), alcoholismo, enfermedad heptica y mielodisplasia. De nuevo tngase en cuenta que los ensayos definitivos para determinar la causa de anemia macrocitica (es decir, B,,,, folato y ensayos de funcin tiroidea) suelen realizarse en el laboratorio de qumica clnica. Los pnncipales resultados de laboratorio en una anemia macrocitica se resumen en los puntos 6A y B en la Tabla 5 - 1 . Las anemias macrocticas se dividen en megaloblsticas (punto 6A), tpica de las deficiencias de B . y folato y no megaloblsticas (punto 6B), tpica del hipotiroidismo El que la anemia macrocitica sea o no megaloblstica puede determinarse mediante una biopsia de mdula sea. Este procedimiento no es necesario en la mayora de los casos, ya que la causa de la macrocitosis puede determinarse mediante los ensayos anteriores.
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Infeccin: la causa ms comn de una elevacin del recuento leucocitario


Una elevacin del recuento leucocitario de entre 10.000'ml y 20.000/ml generalmente apunta a un proceso infeccioso/reactivo. En general, la neutroilia se asocia con una infeccin (bacteriana, fngica. viral), estados inflamatorios (traumatismo, ciruga), ciertas drogas (p. ej.. los corticosteroides) y afecciones mieloproliferativas. Excepciones a la neutrofilia detectada en las infecciones bacterianas son la tuberculosis, la brucelosis. pertussis, donde las clulas predominantes son los linfocitos. e infecciones, principalmente en recin nacidos, por Listeria monocytogenes (en la que predomina una respuesta monocitica). La eosinotiha generalmente se asocia con reacciones alrgicas, infecciones parasticas y neoplasias hematolgicas (Bngden, 1997). La basotilia tambin se asocia con frecuencia con las neoplasias hematolgicas (p. ej.. leucemia mielgena crnica [CMLJ), pero puede detectarse en algunos estados inflamatorios y reacciones alrgicas. La hnocitosis generalmente se asocia con infecciones virales agudas, como la mononucleosis infecciosa (infeccin por el virus de Epstein-Barr [EBV]). infecciones crnicas, como la tuberculosis, brucelosis y pertussis, y con enfermedades hematolgicas y la estimulacin inmune. La monocitosis se asocia con enfermedades hematolgicas. como la leucemia mielomonoctica crnica, y con algunos procesos infecciosos, como la tuberculosis y la rickettsia.

La Tabla 5-1 resume algunos de los resultados pertinentes y determinaciones especficas empleadas para distinguir y diagnosticar las anemias ms comunes descritas anteriormente. Esta tabla es una guia en cuanto a los ensayos especficos que deben pedirse y. por tanto, lo que no es necesario pedir. Por ejemplo, una anemia microcilica debera de apoyarse pidiendo niveles de ferritina. TIBC y la relacin Fe/TIBC, pero generalmente no es necesario estudiar los niveles de B,, o de folato. Por el contrario, no es necesario estudiar la ferritina, TIBC, etc., en una anemia macrocitica, para la que deben analizarse los niveles de B,. y folato.

Recuento leucocitario elevado como consecuencia de una reaccin leucmica


En pacientes que no tienen leucemia, un recuento leucocitario muy elevado (generalmente >50 x 10'/1) puede producir un frotis de sangre perifrica de apariencia similar a una leucemia. Esto se denomina una reaccin eucemoide. El tipo ms comn de reaccin leucemoide es granuloctica. aunque tambin pueden darse reacciones linfocticas. El tipo granuloctico normalmente revela la presencia de neutrfilos reactivos en el frotis de sangre perifrica, con una desviacin hacia la izquierda de la serie de neutrfilos (es decir, formas inmaduras como bandas, metamielocilos y mielocitos). Variaciones en la apariencia citoplsmica de las clulas, como la granulacin txica y la produccin de cuerpos de Doble, suelen estar presentes. Causas para una reaccin de tipo granuloctico incluyen las infecciones bacterianas (p. ej.. la difteria), neoplasias (enfermedad de Hodgkm) y alteraciones reactivas, como una granulocitosis de rebote.

Anomalas cuantitativas del recuento leucocitario


El recuento lnfocitario incluye varios tipos de clulas circulantes nucleadas: granulocitos (principalmente neutrfilos. basfilos y eosinfilcs maduros), lin-

CAPTULO 5

INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS DE LABORATORIO

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Aunque estas variaciones resultan tiles, la proteina C-reactiva (CRP). una proteina plasmtica de lase aguda, rpidamente se eleva y cae con la llegada de la resolucin de la inflamacin. La CRP parece ser un indicador ms temprano y sensible de una inflamacin aguda y de infeccin (Seebach. 1997), y ahora puede analizarse rpidamente mediante el empleo de los analizadores actuales. La reaccin leucemoide debe distinguirse de la CML y de otras afecciones mieloproliferativas. Es muy importante tener en cuenta que, la enzima, tostatasa alcalina de los neulrtilos. tendr niveles normales o elevados en una reaccin leucemoide granulocitica. pero se ver disminuida en una CML

este tipo de fallo medular se apoya fuertemente en la evaluacin clnica junto con la evaluacin de laboratorio apropiada (Aller, 1999).

Sepsis gramnegativa como causa de leucopenia


La leucopenia tambin puede darse en otras afecciones, incluida la sepsis gramnegativa. Curiosamente, la sepsis gramnegativa con un bajo recuento leucocitario a menudo se ve acompaada de un patrn colestatico en el higado (es decir, un leve aumento de bilirrubina y de loslatasa alcalina).

Alteraciones en la coagulacin
Este amplio y complejo tpico se analiza en los Captulos 28 y 29. Para nuestra revisin, nos enfocamos en cuatro parmetros hematolgicos que pueden ser importantes en correlacin con los resultados de los ensayos de determinaciones qumicas: la concentracin de plaquetas, el tiempo de sangra (BT), el APTT, que refleja la funcin del sistema de coagulacin intrnseco, y el PT, que refleja la funcin del sistema de coagulacin extrnseco. Valores disminuidos de la concentracin plaquetana y/o anomalas en la agregacin plaquetana pueden dar lugar a tiempos de sangra anmalos. PT y/o APTT elevados generalmente no se asocian con tiempos de sangra anmalos, excepto principalmente en la deficiencia de factor VIII con una deficiencia concomitante del factor de Willebrand. Este ultimo factor es necesario para la agregacin plaquetaria. Debe notarse que el BT, actualmente, no se cree que correlacione de una forma precisa con el sangrado (DeCaterina. 1994; Gerwirtz, 1996) y ahora se emplea a menudo en la bsqueda de anomalas plaquetarias, como aqullas presentes en la enfermedad de von Willebrand. El BT. sin embargo, no se correlaciona al 100% con anomalas de la funcin plaquetana. Recurdese que el anticoagulante heparina. que acelera la inactivacin de la trombina y otros factores de la coagulacin (como el factor Xa), preferentemente bloquea el sistema intrnseco, dando lugar a A P T T prolongados, pero no a elevaciones significativas de los PT. Por otro lado, el antagonista de la vitamina K Coumadma bloquea preferentemente el factor VII en el sistema extrnseco, generando PT prolongados pero no APTT. Si el PT o el APTT se elevan, en la ausencia de tratamiento con hepanna o coumadma. y la concentracin de plaquetas es normal, es importante realizar estudios de mezcla del plasma del paciente con plasma normal para determinar si se normaliza el Lempo de coagulacin (es decir, si hay o no una deficiencia de un factor). Una causa relativamente frecuente de la deficiencia de factores es un fallo heptico analizado ms adelante en el Captulo 14 As. las medidas de funcin heptica deben analizarse en estos casos. Si los estudios de mezcla no corrigen completamente los tiempos de coagulacin, debe sospecharse la presencia de inhibidores de la coagulacin, como el anticoagulante del lupus circulante o anticuerpos antifactor. Si la concentracin plaquetaria disminuye y el APTT y el PT se elevan, debe considerarse el diagnstico de DIC. Este diagnstico se confirma mediante un resultado de elevacin de productos de degradacin de la fibrina (FSP) y. especficamente, el dimero D, revisado en el Captulo 29, el fragmento D-D de la fibrina que resulta de la accin proteolitica de la plasmina sobre el cogulo de fibrina formado durante la coagulacin intravascular. El dimero D se detecta en un ensayo empleando un anticuerpo monoclonal muy especfico para este producto de degradacin entrecruzado. La DIC es una condicin extremadamente peligrosa y debe diagnosticarse rpidamente. En esta condicin, existe una activacin anmala de ambas cascadas de coagulacin y un consumo de plaquetas. Esta activacin puede estar causada por una sepsis gramnegativa (activacin de las cascadas por parte de las endotoxinas bacterianas), cncer, estados inflamatorios crnicos como en enfermedades vasculares del colgeno, leucemia (especialmente debida a la leucemia promieloctica), complicaciones del embarazo, complicaciones de las transfusiones sanguneas, fallo heptico y traumatismos fsicos como quemaduras, ahogos y lesiones del sistema nervioso central (SNC). La DIC causa la formacin de microembolias que pueden resultar en un infarto de tejido amplio o isquemia con valores qumicos anmalos (p. ej., incremento de enzimas de funcin heptica, BUN y creatinina elevadas, sugerentes de un fallo renal, incluso elevacin de enzimas cardiacas como la creatina fosfoquinasa y su fraccin MB cardioespecfica. indicadores de dao miocrdico). As las concentraciones bajas de plaquetas, PT y APTT elevados, junto con ano-

Recuento linfocitario elevado como consecuencia de una CML


Actualmente, el diagnstico definitivo de CML se basa en la demostracin del cromosoma Filadelfia (es decir, la translocacin BCR'c-abl entre los cromosomas 9 y 22) mediante citogentica o tcnicas moleculares (p. ej., vase Cox, 1998). La deteccin de anomalas moleculares o citogenticas tambin poseen un valor diagnstico (tambin puede ser pronstico) significativo en otras enfermedades hematolgicas como puede ser la leucemia mieloide aguda, la leucemia Imfoblstica aguda, leucemia/lmfoma de clulas T y mielodisplasia (Glassman, 1997). Las tcnicas moleculares actualmente se utilizan para delectar estadios muy tempranos de la enfermedad, adems de para detectar una enfermedad mnima residual, es decir, la enfermedad que puede slo resultar aparente en el nivel molecular.

Recuento linfocitario elevado como consecuencia de una leucemia linfoctica crnica


Cuando los linfocitos parecen normales, pero estn significativamente elevados en nmero en un individuo de cierta edad, debe considerarse la posibilidad de una leucemia linfoctica crnica (CLL). De nuevo, las tcnicas moleculares, como la citometria de flujo de sangre perifrica, pueden ayudar a establecer un diagnostico. En la CLL. los linfocitos B neoplsicos expresarn un antigeno de diferenciacin caracterstico llamado CD5. que es tpico de esta enfermedad. Tambin pueden detectarse otros antigenos CD mediante citometria de flujo y se han hecho tiles en la resolucin de otros problemas de diagnstico hematolgico.

Leucocitosis debida a leucemias agudas


Las leucemias agudas, tanto linfoides como mieloides. a menudo presentan una concentracin de leucocitos elevada. En las leucemias linfoblsticas pueden verse numerosos linfoblastos en un frotis de sangre perifrica. Las leucemias mieloides pueden presentar una variedad de formas incluyendo mieloblasticas. promielocticas. monoblasticas/monocticas, mielomonociticas, eritroblsticas y megacarioblsticas. Se estudian con detalle en el Capitulo 27. Aqu remarcamos el hecho de que la aparicin de formas blsticas de cualquier tipo en una extensin de sangre perifrica indica una fuerte posibilidad diagnstica de una leucemia aguda.

Recuentos

linfocitarios

disminuidos

ANEMIA APLASICA

Los recuentos linfocitarios disminuidos, si se acompaan de una hipoplasia medular y dos de tres de los siguientes resultados -anemia (con una concentracin de reticulocitos <1%), neutropenia (concentracin de neutrfilos <5007 pl). trombocitopenia (concentracin de plaquetas <20.0007pl)- pueden formar parte de una pancitopenia generalizada secundaria a un fallo medular (Guian. 1997). Tambin conocida como anemia aplsica. esta condicin puede ser primariatieredada o adquirida/secundaria. Causas conocidas de la del tipo secundario incluyen drogas y toxinas, infecciones (incluida la hepatitis), radiacin y disfuncin inmune. Pueden emplearse los estudios citogenticos para descartar la mielodisplasia: si no tiene xito, pueden ser necesarias tcnicas moleculares como la hibridacin in situ fluorescente (FISH) para el anlisis de cromosomas (Guian. 1997). Las de tipo primario/hereditarias no siempre estn presentes al nacer (es decir, congnitas). y el diagnostico de

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SECCIN I

PATOLOGA C L N I C A / M E D I C I N A DE LABORATORIO

malias qumicas sugerentes de una disfuncin de mltiples sistemas, fuertemente sugieren la DIC. Una terapia anticoagulante debe administrarse rpidamente para bloquear futuras embolias y destruccin de tejidos.

Glomrulo

ANOMALAS EN QUMICA CLINICA: PATOLOGA QUMICA Anomalas electrolticas


La Figura 5-1 resume los mecanismos bsicos por los que los riones controlan el equilibrio de electrlitos y agua. Funcionalmente, hay que recordar que la funcin de los riones es conservar fluidos o, lo que es equivalente, concentrar la orina. El mecanismo por el que se conservan estos fluidos est afectado por la acumulacin de gradientes de cloruro sdico en el espacio intersticial entre los tbulos descendente y ascendente del asa de Henle, empleando un mecanismo multiplicador de contracorriente. En este mecanismo se expulsa el cloruro sdico al espacio intersticial, de modo que las concentraciones de NaCI se hacen mayores a medida que se aproximan al extremo del asa de Henle. El tubo ascendente del asa de Henle es impermeable al agua, del mismo modo que el tbulo contorneado distal y los tubos colectores. Sin embargo, bajo el efecto de la hormona antidiurtica (ADH), analizada en el Captulo 16, los tubos colectores se hacen permeables al agua permitiendo su paso al espacio intersticial y su penetracin al vaso recto. La fuerza motora de todo este proceso es la elevada concentracin de NaCI en el intersticio. Cualquier interferencia con el multiplicador de contracorriente destruir la habilidad de reabsorcin del agua porque los gradientes inicos estn disminuidos. Como tambin se muestra en la Figura 5 - 1 , el ion sodio, el 7 0 % del cual es reabsorbido en el tbulo contorneado proximal, puede seguir siendo reabsorbido en el tbulo contorneado distal y tbulos colectores, bajo el efecto de la aldosterona de la zona glomerular de la corteza adrenal. Esta hormona estimula el intercambio 1:1 de ion sodio por ion potasio o hidrgeno. Los niveles de sodio en suero dependen casi completamente del equilibrio entre la aldosterona y la ADH. Teniendo en cuenta estas simples consideraciones, las causas ms comunes de hiponatremia e hipematremia se resumen a continuacin con una explicacin de cmo identificarlas.

Akloslcron;i)

Asa de Henle

Hiponatremia
Las cuatro causas ms comunes de hiponatremia se encuentran en la Tabla 5-2, junto con una quinta causa, poco frecuente, el sndrome de Bartter. Una sexta causa, mefablica, la diabetes mellitus, tambin aparece en esta tabla. En todas las formas de hiponatremia, la concentracin de ion cloruro es generalmente baja, ya que el cloruro es el principal ion opuesto al sodio.
PRINCIPIO BSICO

Figura 5 - 1 . Representacin esquemtica de una nefrona mostrando el mecanismo fundamental de conservacin de agua y sales por parte de los rones. La filtracin tiene lugar en el glomrulo (parte superior izquierda), y el filtrado pasa a travs del tbulo contorneado proximal (PCT), donde se reabsorbe el 70% del sodio filtrado. En el asa de Henle opera el mecanismo multiplicador de contracorriente. El ion cloruro se expulsa del lado ascendente del asa al espacio intersticial (aparece en la parte media superior de la figura). El ion sodio le sigue de forma pasiva. Las clulas del tramo ascendente del asa de Henle son impermeables al agua y las clulas del tramo descendente del asa de Henle son impermeables al ion cloruro. El resultado de este sistema es que se acumulan concentraciones elevadas de NaCI en la punta del asa de Henle. Los nmeros que aparecen a lo largo del asa de Henle son las osmolalidades a distintos niveles del asa. En la parte superior del asa. el filtrado se hace isolnico (donde se producen los 300 mOsm) y a continuacin hipotnico debido a la continua expulsin de iones cloruro. El intersticio hipertnico permite que el agua difunda de los tubos colectores (CD). siempre que se secrete la hormona antidiurtica (ADH). Puede conservarse ms ion sodio en el tbulo contorneado distal (DCT). si se secreta ADH. resultando en un intercambio 1:1 de Na- por K- y H\

Todas las anomalas de sodio en suero confirmadas deben seguirse de un anlisis de orina del paciente, quien debera tener restringidos los fluidos. El anlisis de orina debera incluir el sodio en orina y la osmolalidad de la orina. Para las afecciones 1 y 2 de la Tabla 5-2, el sodio en suero tiende a corregirse en un perodo de 24 horas, cuando el paciente tiene restringido el acceso a fluidos. Sobrehidratacin. En esta entidad, cuya causa ms comn es el consumo de grandes cantidades de agua o fluidos hipotnicos debido a causas como la polidipsia psicognica, el sodio en suero se reduce a menos de 135 mEq/l. Ya que el agua consumida es excretada por los riones, la orina tambin posee una baja concentracin de este ion. De hecho, la osmolalidad de la orina ser baja (es decir, <300 mOsm). A menudo, unto con la hiponatremia en sobrehidratacin aparecen valores bajos de hematocrito y valores bajos de BUN. Esta triada de resultados sugiere fuertemente la sobrehidratacin como causa. El anlisis de orina en el paciente de fluidos restringidos revelar niveles de sodio en orina inferiores a 25 mEq/l y osmolalidades bajas. El potasio tambin puede ser bajo, aunque a menudo permanece dentro de los intervalos de referencia. Ya que se excreta fundamentalmente agua en la

orina en esta condicin, la excrecin total de sodio en 24 horas ser baja (causa n 1 en la Tabla 5-2).
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U s o y / o a b u s o de diurticos. Los diurticos de asa bloquean la bomba de ion cloruro en el asa de Henle, bloqueando asi la formacin de gradientes inicos a travs del multiplicador de contracorriente, necesario para la conservacin del agua. Asi, se pierde agua. Adems, como el sodio ya no queda retenido porque sigue al cloruro en el asa, tambin desaparece del suero. La excrecin de sodio en 24 horas es elevada, a diferencia de la sobrehidratacin (punto 2 en la Tabla 5-2). El patrn se parece a una sobrehidratacin (suero y orina diluidos), excepto que los diurticos de asa causan una severa deplecin de potasio a no ser que el diurtico se combine con un diurtico que no afecte al potasio, como el triamtereno. Una combinacin de hiponatremia e hipocalemia con una excrecin en 24 horas elevada de sodio y potasio en orina indican el uso de diurticos. Por supuesto, una historia generalmente apuntar al uso de diurticos. Sndrome de secrecin i n a p r o p i a d a de A D H ( S I A D H ) . En esta condicin, secundaria a traumatismos craneales, ataques y otras enfermedades del SNC, y afecciones neoplsicas especialmente de pulmn, pecho y de ovario, que secretan hormonas semejantes a la ADH, el sodio en suero se

CAPTULO 5 Tabla 5-2 Causa 1. Sobrehidratacin 2. Diurticos 3. S I A D H ' 4. Insuficiencia suprarrenal 5. Sndrome de Bartter 6 H i p e r o s m o l a r i d a d diablica'

INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS DE LABORATORIO

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C a u s a s ms f r e c u e n t e s de h i p o n a t r e m i a y p a t r o n e s de electrlitos en s u e r o y o r i n a c u a n d o la funcin r e n a l es n o r m a l * Na en s u e r o Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Na en orina Bajo Bajo Alto Ligeramente elevado Rao Normal O s m en orina Baja Baja Alta Normal Baja Normal K en s u e r o Normal o bajo Bajo Normal o bajo Alto Bajo Alto Na en orina a las 24 h Bap Alto Alto Alto Alio Normal

Todos los valores de Na y K son concentraciones excepto para el Na en orina a las 24 horas, que es el nmero total de miliequivaientes de Na excretados en la orina a lo largo de 24 horas. I Secrecin de niveles inapropiados de la hormona antidiurtica. En esta afeccin, la glucosa en suero se encuentra marcadamente elevada Na = Sodio: Osm = ostnolaridad; K = potasio: SIADH = sndrome de la secrecin inapropiada de la hormona antidiuretica.
1

encuentra disminuido debido al exceso de retencin de agua en los tubos colectores. Eslo resulla en la deplecin de agua en los tbulos renales, concentrando as la orina. As, mientras que el suero contiene poco sodio (hipotnico), el sodio en orina est concentrado en niveles superiores a los 40 mEq/l, y la osmolalidad excede los 300 mOsm, mientras que la osmolalidad del suero es inferior a 280 mOsm. Este patrn es claramente diagnstico de SIADH. Dficit de a l d o s t e r o n a . El dficit de aldosterona (punto 4 en la Tabla 52) es secundario a la enfermedad de Addison y al hipoadrenalismo que se produce en pacientes de sida. Sin la aldosterona, el intercambio Na-K y NaH- en el tbulo contorneado distal y tubos colectores no se produce. As, la concentracin de sodio en suero se reduce mientras que la concentracin de potasio en suero aumenta, y se produce una leve acidosis metablica. El sodio en orina aumenta pero no alcanza los niveles vistos en el SIADH. y la osmolalidad de la orina tampoco es tan elevada como en el SIADH. Sndrome de Bartter. Este trastorno se asemeja al uso de diurticos excepto que la hiponatremia no se corrige con la restriccin de fluidos. La causa de esta extraa alteracin es desconocida, pero los gradientes de cloruro sdico no pueden formarse en el asa de Henle. Esto resulta en la retencin de iones cloruro que no estn disponibles para el mecanismo de contracorriente. Asi, los gradientes inicos que normalmente se forman en el asa de Henle no pueden existir. En esta condicin, hay una hiponatremia persistente, hipocalemia y una elevada excrecin en 24 horas de sodio y potasio. E s t a d o h i p e r o s m o l a r diabtico. En pacientes con diabetes melltus, si estn en un estado hiperosmolar (es decir, en los que la glucosa en suero se encuentra muy elevada, en torno a los 700 mg/dl), la hiperosmolalidad del suero causa la salida de agua celular, con una consiguiente dilucin osmtica del sodio en suero. Aproximadamente, por cada 100 mg/dl que aumente la glucosa en suero hay un descenso de 1.6 mEq/l en ta concentracin de Naen suero. Advirtase tambin que. en la diabetes insulinodependiente. los niveles disminuidos de insulina resultan en un transporte inferior de glucosa al inferior de los eritrocitos, dando un nivel elevado de glucosa en suero que puede llevar a estados hiperosmolares, ya que el transporte de glucosa al interior celular, bajo efecto de la insulina, tambin causa una elevacin de potasio en suero. As, el efecto neto de estados hiperosmolares diabticos es una bajada de sodio en suero y una elevacin del potasio. Esto se parece al hipoaldosteronismo (causa 4 en la Tabla 5-1), pero la presencia de niveles de

glucosa anormalmente elevados indica la posibilidad de que la diabetes melltus sea la causa.

Seudohiponatremia
Esta condicin normalmente est causada por la presencia de un exceso de lipidos en suero. Los iones de sodio no se disuelven en lpidos, los cuales pueden ocupar un volumen importante del suero. Si se determina la cantidad absoluta de sodio en un volumen determinado de suero, como se determina cuando se emplean mtodos de determinacin de sodio como la fotometria de llama, este valor se divide entre el volumen de la muestra para obtener la concentracin. Pero parte de este volumen es lipido y no contiene sodio. De modo que puede obtenerse un valor de sodio lalsamente bajo. Este artefacto se elimina mediante el empleo de electrodos ion-especficos que determinan directamente la concentracin de sodio y no dependen de saber el volumen de suero.

Hipernatremia
La Tabla 5-3 resume las tres causas bsicas de la hipernatremia. Advirtase que cada una de las causas es la contrapartida de una causa de hiponatremia. Estas causas se resumen de siguiente torma. Deshidratacin. Normalmente es causada por una prdida renal excesiva con una liberacin de agua libre positiva elevada (es decir, prdida de agua en exceso del NaCI). exceso de sudoracin y baja ingesta de agua. El sodio en suero se encuentra elevado al igual que el hematocrito (posiblemente enmascarando una anemia), y el sodio en la orina tambin se encuentra elevado debido a un aumento de la excrecin renal de NaCI. D i a b e t e s inspida. Funcionalmente. esta alteracin es la opuesta al SIADH (es decir, retencin de agua en los tbulos inadecuada). Mientras que esta afeccin no se comprende por completo, puede resultar de niveles inadecuados de ADH de la pituitaria o de defectos en los receptores en los lbulos renales (una forma de diabetes inspida nefrognica) (DeVita. 1993). El patrn es de sodio en suero elevado pero sodio en orina diluido debido a los niveles funcionalmente inadecuados de ADH. H i p e r a l d o s t e r o n i s m o . Esta condicin puede resultar de una hiperplasia adrenal, el sndrome de Cushing, y la enfermedad de Cushing. Los niveles de aldosterona circulante son inapropiadamente elevados, causando una reabsorcin excesiva de Na y excrecin de iones K' y H\ El paciente ser hipernalrmico e hipocalmico y exhibir una leve alcalosis metablica.

i,

' ;

Tabla 5-3

C a u s a s ms f r e c u e n t e s de h i p e r n a t r e nl i a v n a t r o n e s de electrlitos e n s u e r o y o r i n a c u a n d o l a funcin r e n a l e s n o r m a l * Na en suero Alto Alto Alio Na en orina Alto Bajo Bajo O s m en orina Alta Baja Normal K en s u e r o Normal Normal Bajo Na en o r i n a a l a s 24 h Variable Bajo Bajo

Causa t Deshidratacin 2 Diabetes inspida 3 Enfermedad o sndrome de C u s h i n g

Todos los valores de Na y K son concentraciones excepto para el Na en orina a las 24 horas, que es el nmero total de miliequivalentes de Na excretados en la orina a lo largo de 24 horas. Na = Sodio. Osm - osmolaridad, K = potasio.

100 Hipocalemia

SECCIN I

PATOLOGA C L N I C A / M E D I C I N A DE LABORATORIO prerrenal. en el que el flujo del plasma se ve reducido, a causa de lesiones como una salida cardiaca reducida, una estenosis de la arteria renal, trombosis de la vena renal, etc. Esto causa una disminucin en la GFR De la Ecuacin 5 - 1 . el BUN entonces aumentar. Sin embargo, los niveles de creatinina en suero (P en la Ecuacin 5-2), con sus intervalos de referencia entre 0,5 mg/dl y 1,0 mg/dl, generalmente permanecern dentro de los rangos normales o pueden estar levemente elevados porque, de la Ecuacin 5-2. una GFR baja resultar en un menor flujo de orina (V en la Ecuacin 5-2). La P, y la U_ generalmente permanecern en niveles normales. Asi. habr un aumento desproporcionado de BUN sobre la creatinina. La relacin BUN/creatinina normal es de 10 a 20:1, y en una enfermedad prerrenal se incrementa hasta bastante ms de 2 0 : 1 . La segunda causa de elevacin de BUN es la enfermedad renal verdadera. Aqu, de nuevo, habr una elevacin del BUN debido a bajas GFR Ahora, sin embargo, la filtracin de la creatinina estar comprometida, de modo que su nivel en suero aumentar de forma correspondiente. Asi, en una verdadera enfermedad renal, tanto el BUN como la creatinina se aumentaran a la vez, manteniendo la relacin BUN/creatinina entre 10 y 20:1 (Newman, 1999). Este patrn tambin se produce en la enfermedad posrenal(es decir, uropatas obstructivas debidas a piedras renales o uretrales [nefro o urolitiasisj. agrandamiento de la prstata debido a una hipertrofia prosttica benigna o a un carcinoma prosttico, infeccin del tracto urinario, estasis de la vejiga, carcinomas uroteliales). Sealar la lesin. Suponga que se encuentra un paciente con un BUN de 60 mg/dl y una creatinina de 3,5 mg/dl. Puede diagnosticarse un lallo renal autntico. Ahora considere que el rion posee dos compartimientos, un compartimiento de filtracin (glomrulo) y el otro un compartimiento de concentracin (tbulos renales) Si existe un fallo renal, dnde est la lesin?, en el compartimiento de filtracin o en el de concentracin? Como se ha mencionado anteriormente, la funcin de los rones es conservar fluidos o concentrar la orina. As, si un paciente mantiene una dieta de fluidos restringidos, la osmolalidad de la orina (Uosm) debera ser significativamente ms alta que la osmolalidad del plasma (Posm). De hecho, la relacin Uosm/Posm es mayor de 1.2 en los individuos normales. Si se recoge la orina de 24 horas del paciente anterior con una dieta de fluidos restringidos, y se mide su Uosm, se puede determinar dnde se ha producido la lesin. Si la relacin Uosm/Posm es menor de 1,2, entonces la orina no se est concentrando y debe existir una lesin tubular. Por otro lado, si la relacin es normal, entonces, por exclusin, la lesin debe ser glomerular. Las causas de lesiones glomerulares son muchas: glomerulonefritis. pielonefritis, diabetes e infartos entre otros; las lesiones tubulares tambin tiene mltiples causas incluyendo la pielonefritis, diabetes, necrosis papilar, necrosis tubular aguda (ATN), infarto, shock. isquemia, etc. Es sorprendente que de una muestra de sangre de tan slo 100 pl y varias alcuotas de orina no slo podemos determinar la presencia de fallo renal, sino que tambin es posible localizar la lesin, y todo esto de una forma prcticamente no invasiva.

Muchas de las causas de hipocalemia se solapan con aqullas de hipernalremia, incluyendo la sobrehidratacin, el empleo de diurticos de asa que causan el bloque de la expulsin de cloruro en el asa de Henle - a s i , el potasio queda retenido en los tbulos y excretado-, SIADH, resultando en la retencin de un exceso de retencin de agua vascular, y el sndrome de Bartter. cuya causa primaria puede ser un exceso de secrecin de potasio, como se expone ms arriba. Adems de estas causas que solapan con aquellas que causan hipernatremia, existen los siguientes estados que desencadenan nicamente hipocalemia. 1. La infusin de insulina en diabticos Esto resulta en influjos relativamente grandes de potasio al interior de las clulas, disminuyndolo en suero. 2. La alcalosis. Los eritrocitos mismos son unos tampones excelentes. Son capaces de intercambiar iones potasio por iones de hidrogeno. As, en casos de acidosis. los iones H' penetran en los eritrocitos intercambindose por iones K. Por el contrario, en la alcalosis. los iones H- salen de los eritrocitos (para neutralizar el exceso de base) mientras que los iones K- penetran en los eritrocitos. 3. El vmito. La principal perdida es de tanto K- como de K- del estmago.

Hipercalemia
Las principales causas son aquellas que tambin causan hipernatremia (deshidratacin. diabetes inspida e hipoadrenalismo) y adems, las siguientes: acidosis y diabetes mellitus. como se menciona anteriormente y hemolisis. Cualquier tipo de dario celular, como la rabdomilisis, y especialmente la hemolisis de eritrocitos, puede causar hipercalemia. En la hemolisis, todo el K' intracelular se expulsa al plasma. Otro analito que se concentra en los eritrocitos y que aumenta en los casos de hemolisis es la LD. Los aumentos intermitentes de potasio y LD en suero deberan tomarse como indicaciones de hemolisis, artefactualmente despus de la toma de una muestra de sangre incorrectamente, o, lo que es menos frecuente, hemolisis debido a una condicin hemoltica subyacente.

Enfermedad renal
Existen cuatro analitos que ayudan en el diagnstico de esta condicin: BUN. creatinina. calcio y fosfato (Schnermann. 1998).

BUN
El BUN es el nitrgeno de la urea en sangre. La frmula de la urea es H NCO-NH . Hay 2 moles de nitrgeno por cada mol de urea. Este es el producto final del metabolismo del N H . en el hgado, como se ve en el Capitulo 14. La urea se excreta por los tubulos renales a una velocidad que es proporcional a la tasa de filtracin glomerular (GFR). Advirtase, pues, que la urea retenida (es decir la urea en plasma o suero o BUN) es aproximadamente inversamente proporcional a la GFR:
2

Calcio y fosfato
Los riones desempean un papel importante en la regulacin de los niveles de calcio. En el fallo renal, los niveles de calcio tienden a caer, mientras que los niveles de fosfato aumentan correspondientemente. El tpico del metabolismo del calcio y del foslato se analiza en detalle en el Captulo 10. Aqu estudiamos los dos analitos con fines diagnsticos. Recurdese que el calcio es el catin ms abundante en el cuerpo, la mayora se almacena en el hueso como hidroxilosfato calcico e hidroxiapalito. El calcio forma complejos con el fosfato en distintas formas, dependiendo del estado de ionizacin del fosfato: hy>0H PO< + H '

B U N u 1/GFR

(5-1)

Creatinina
La creatinina se secreta pero tambin es reabsorbida en aproximadamente la misma medida, de modo que el efecto neto es que la cantidad filtrada es la cantidad excretada. La cantidad total de creatinina filtrada es entonces, su concentracin urinaria. U x el volumen de orina. V. en un tiempo determinado. El volumen total de plasma que aport esta cantidad de creatinina filtrada a los glomrulos es la cantidad total de creatinina filtrada dividida entre la concentracin del plasma, P,. Esta cantidad es tambin la depuracin de creatinina, C ,. De modo que la tasa de filtracin glomerular es:
t c

(5-3) (5-4) (5-5)

H PO H P 0
a

? 4

+ H'

H P O ^ t ^ P O ^ + H'

GFR = C , = l / , x V/P
c c

cr

(5-2)

Suponiendo que el BUN es anormalmente elevado (intervalo de referencia = 10 a 20 mg/ml). Hay dos posibles razones que lo expliquen. La primera es

Las formas ms msolubles de fosfato calcico son aquellas con los fosfatos ms bsicos (es decir, aqullas en la Ecuacin 5-5). Asi. las afecciones alcalinas estimulan la deposicin de calcio en el hueso, mientras que las afecciones acidas estimulan la salida de calcio del hueso. Asi. la alcalosis

CAPTULO 5

INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS DE LABORATORIO de oxigeno y el exceso de bases. Tres de estas cantidades son mterdependientes entre ellas (es decir, la P c o . el bicarbonato y el pH) por la ecuacin de Henderson-Hasselbalch:
2

favorece la hipocalcemia. mientras que la acidosis estimula la hipercalcemia. Advirtase que existe un equilibro entre el fosfato calcico soluble y el insoluble en el hueso. Representamos el equilibrio como: Ca + P U (CaP) insoluble (5-6)

pH = 6.1 + logKHCOj )/H0 )


3

(5-8)

donde el lado izquierdo incluye todas las sales de fosfato calcico solubles y el lado derecho son las lormas msolubles. La constante de equilibrio. K para este equilibrio es:
sp

Ya que la concentracin de H,co, en sangre es directamente proporcional a la PcOj (es decir, a temperatura ambiente, H,co , = 0.03 x Peo.,), la Ecuacin 5-8 puede escribirse de la siguiente manera
:

pH = 6,1 + log(HCO. /0.03 PCO )


:

(5-9)

K = (Ca) x (P)/(CaP) insoluble


w

(5-7)

Ya que la concentracin de (CaP) insoluble es constante, el Ca x P soluble es constante (llamada constante de solubilidad, K ) . Asi. existe una relacin inversa entre el Ca y el P. Los estados hipocalcmicos casi siempre se acompaan de estados hiperfosfatmicos y viceversa. Del calcio soluble, en el numerador de la Ecuacin 5-7, hay dos formas: calcio unido a albmina y globulina en forma quelada. y el calcio ionizado o no quelado. El calcio biolgicamente activo est en la forma ionizada. Asi, los niveles en suero de calcio ionizado se consideran la mejor medida de hipo-, normo- o hipercalcemia.
+

Tengase en cuenta que si el bicarbonato, en el numerador de la Ecuacin 5-9. se consume como ocurre en la acidosis metablica. aumentando la tasa respiratoria, y disminuyendo la Peo,,, el denominador de la ecuacin decae, por tanto, para compensar. Si la Peo, aumenta como sucede en la acidosis respiratoria, los riones retienen el bicarbonato, de modo que tanto el numerador como el denominador aumentan para mantener la relacin relativamente constante (es decir, capacidad tamponadora). Para interpretar los resultados de los gases sanguneos, el primer punto a recordar es el pH Independientemente de los valores del bicarbonato y Pco . si el pH es inferior a 7,4. el paciente es acidtico, si es superior a 7,4 el paciente el alcaltico, y si es de 7.4 no es ninguna de las dos. Una vez realizado el diagnstico de acidosis o alcalosis, entonces pueden utilizarse el bicarbonato o la Peo. para decidir si es de origen metablico o respiratorio.
2

Los rones son vitales en el metabolismo del calcio y regulan los niveles de calcio de dos maneras: la hormona paratiroidea estimula la secrecin de losfato por parle de los tbulos renales. Por la Ecuacin 5-7, el nivel de calcio en suero debe entonces elevarse. Adems, los riones son vitales para la formacin de vitamina D activa en la sntesis de 1,25-dihidroxicolecalciferol, necesario para la absorcin de calcio en el intestino. En casos de enfermedad renal, donde hay fallo tubular, se inhibe la excrecin de fosfato debido a la falta de respuesta de los tbulos a la hormona paratiroidea. Asi, los niveles de fosfato se elevan mientras que los de calcio caen. Adems, la produccin de vitamina D activa se ve disminuida, disminuyendo el calcio absorbido. La hipocalcemia e hipercalcemia. en el caso de elevaciones de BUN y creatinina. indicativos de una enfermedad renal, sugieren fuertemente un fallo tubular. Otras causas de hipocalcemia. Aparte de la alcalosis y el fallo renal, la hipocalcemia puede estar causada por un hipoparatiroidismo. que tambin dar una hiperfosfatemia. Ocasionalmente, como en el caso de carcinomas medulares del tiroides y otros tumores APUD (actividad descarboxilasa y toma de precursores con grupos amino), la elaboracin de calctonina, una hormona que disminuye los niveles de calcio, puede dar lugar a niveles de calcio disminuidos. Estas causas pueden encapsularse en el acrnimo CHAR (calctonina. nipoparatiroidismo. alcalosis, y fallo renal). Causas de hipercalcemia. Aparte de la acidosis, las posibles causas de este trastorno pueden resumirse en la regla mnemotcnica de Bakerman "CHIMPS" (Bakerman, 1994), o cncer, ftpertiroidismo. causas yatrognicas, mieloma mltiple, h/perparatiroidismo y sarcoidosis.

En la Tabla 5-4 se resumen los cuatro estados bsicos de anomala: la acidosis metablica y respiratoria, y la alcalosis metablica y respiratoria. En la acidosis metablica. el principal problema es la produccin de cido como en la cetoacidosis diabtica, en la acidosis lctica (es decir, como consecuencia de una sepsis gramnegativa) y en el fallo renal. Este cido se tampona con bicarbonato, que. por tanto, se consume. Para compensar la prdida de bicarbonato, aumenta la tasa respiratoria para disminuir la Pco . As, un pH bajo combinado con niveles bajos de bicarbonato y de Peo, apuntan a una acidosis metablica. como se muestra en el trastorno 1 de esta tabla. Como aparece en el trastorno 2 de la Tabla 5-4. el trastorno opuesto, la alcalosis melablica. resulta en la reversin de los niveles mostrados en el trastorno 1. La causa ms comn de alcalosis metablica es la presencia de vmitos y una prdida de HCI del estmago y un aumento de bicarbonato.
2

Anomalas en los gases sanguneos


Hemos revisado los efectos de la acidosis alcalosis sobre los niveles de calcio en suero. El diagnstico actual de acidosis o alcalosis. sin embargo, depende de la medida de pH de la sangre arterial El tpico de los gases de la sangre arterial se estudia en el Captulo 9. Aqu nos centramos en cmo interpretar los resultados anmalos y correlacionarlos con otros resultados de laboratorio. Las determinaciones de gases en sangre se refieren a medidas cuantitativas del pH de la sangre arterial, la Peo,,, el bicarbonato, la Po,. la saturacin

Cuando el CO , se retiene en los pulmones como en la enfermedad por obstruccin pulmonar crnica (COPD), el denominador de la Ecuacin 5-9 aumenta, causando una cada del pH de la sangre. Para compensar, los riones retienen bicarbonato para aumentar el numerador de la ecuacin. Si el pH de la sangre es menor de 7.4 y el CO y el bicarbonato estn los dos disminuidos (trastorno 3 de la Tabla 5-4), la acidosis es de origen respiratorio. Fjese en el trastorno especular (niveles opuestos) para la alcalosis respiratoria en el trastorno 4 de esta tabla. Aparte de la COPD, las principales causas de la acidosis respiratoria incluyen enfermedades como la miastenia graves, en la que se da una parlisis parcial de los msculos accesorios de la respiracin: la neumona y enfermedades del SNC que afectan al tronco cerebral en zonas relacionadas con el control de la respiracin. La alcalosis respiratoria se debe fundamentalmente a la hiperventilacin, a menudo de origen psicognico. Aqu, la P c o est reducida debido a la rapidez de la respiracin.
;

El pH de la sangre puede afectar a los niveles de electrlitos en suero. En la acidosis, adems del tamponamiento del bicarbonato, los eritrocitos pueden tamponar el exceso de iones H- mediante su intercambio por iones K' intracelulares. siendo el efecto neto una leve hipercalemia. Se produce una hipocalemia acompaante en los casos de alcalosis. Recurdese tambin

pH, Peo, y bicarbonato en distintas afecciones Afeccin 1. A c i d o s i s metablica 2. Alcalosis metablica 3. Acidosis respiratoria 4. Alcalosis respiratoria pH <7,4 >7.4 <7,4 >7.4 Bicarbonato Bajo Alto Alto Bajo Pco
2

C a u s a s tpicas C e t o a c i d o s i s diabtica: acidosis lctica Vmitos C O P D : parlisis de los msculos respiratorios A n s i e d a d : dolor a g u d o : luperventilacin

Bajo Alto Alto Bajo

C O P D = E n f e r m e d a d e s p u l m o n a r e s p o r obstruccin crnica

102

SECCIN I

P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

que la acidosis puede causar una leve hlpercalcemia; la alcalosis puede causar una leve hipocalcemia y afectar especialmente a la media de calcio ionizado.

respiratorio (RQ). La Pao puede escribirse como Paccy'flQ. Para un RQ de 0 , 8 . 1 / F L O es 1,25. En resumen, la Ecuacin 5 - 1 0 puede reescribirse como
2

P A O = P i o - PacOp/RQ
? 2

(5-11)

Intervalo aninico
Todos los iones de sodio deben ser neutralizados por iones contrarios, la mayora de los cuales estn constituidos por iones cloruro y bicarbonato, y, en menor grado, por fosfato, sulfato y grupos carboxilo de protenas. El sodio en suero normalmente es de 1 4 0 mEq/l, el cloruro suele estar en torno a los 1 0 0 mEq/l y el bicarbonato es de 2 4 mEq/L. El intervalo aninico se define como el N a - ( C L + H C O V ) el cual, en individuos normales, es de aproximadamente 1 6 . Estos 16 mEq/l en realidad comprenden todos los iones contrarios que neutralizan el sodio pero que no se miden en el suero.
-

Para un RQ de 0 , 8
P A O = Pio - 1 , 2 5 x P a c o
2 2 2

(5-12)

Si un individuo posee acidosis metablica, en la que el aumento de la concentracin de iones IT est acompaado de un incremento correspondiente de iones C l \ como sucede cuando hay un defecto en el intercambio N a ' / H ' en el tbulo contorneado distal (trastorno 4 de la Tabla 5 - 2 ) , el cido se tamponar con bicarbonato (convertido en H C 0 ) . El valor del bicarbonato, por tanto, descender, pero habr un incremento 1:1 de ion cloruro. As, no se producirn cambios en el intervalo aninico. Si el ion contrario no es el C l , como el cido acetoactico (en la acidosis diabtica) o el cido lctico como sucede en la sepsis o en la hipopertusin, entonces se reduce el bicarbonato, como ocurra anteriormente, pero no hay un incremento correspondiente de Cl". Asi, se produce un incremento del intervalo aninico que puede alcanzar niveles de 2 5 mEq/l a 3 0 mEq/L. La presencia de un intervalo aninico ensanchado significa la presencia de una acidosis metablica debida a un cido que no contiene cloruro.
2 3

Esta ecuacin establece que porcada incremento en la Pacos, habr un descenso superior al 1:1 en la Pao. Esto resultar en dficit graves de oxgeno. En la Figura 5 - 3 est la curva de disociacin del complejo oxgeno-hemoglobina. Advirtase que la curva es sigmoidal debido a la naturaleza alostnca de la unin del oxigeno a la hemoglobina. Para Po de entre 70 mm Hg y 1 0 0 mm Hg, la saturacin de la hemoglobina se aproxima al 1 0 0 % . Pero para P o inferiores a 70 mm Hg hay una fuerte caida de la fraccin saturada, de modo que pequeas cadas de la P o desencadenan grandes descensos del porcentaje de saturacin. Agravando este efecto, est el descenso desproporcionado de la Po siempre que se produce un aumento de la Peo,, como se ha descrito anteriormente.
2 2 2 2

Mientras se producen estos electos negativos, la perfusin a los tejidos se ve gravemente disminuida debido al descenso de la saturacin de oxgeno de la sangre arterial. El resultado es una acidosis tisular (principalmente del cido lctico que resulta del metabolismo anaerobio). La acidosis desplaza la curva de disociacin de oxgeno-hemoglobina hacia la derecha, como muestra la Figura 5 - 3 . causando una saturacin incluso menor para una determinada Po , originando un descenso incluso mayor de la perfusin tisular, y una mayor acidosis de los tejidos. Este crculo vicioso puede corregirse administrando al paciente un respirador para causar una mayor expiracin de Co .
2 2

I n t e r v a l o s aninicos b a j o s . Los intervalos aninicos consistentemente bajos, generalmente en un rango de 1 mEq/l a 3 mEq/L, significan la presencia de niveles elevados de protena bsica, a menudo una proteina de mieloma. La proteina bsica contiene iones amonio, cuyos iones contrarios son de C L . Ahora el ion "invisible" es el amonio, mientras que se produce un incremento medible de ion cloruro. Esto tiende a disminuir el intervalo aninico. Los intervalos aninicos persistentemente bajos son una seria seal de una posible neoplasia (p. ej.. mieloma).

El patrn de determinacin de gases de sangre arterial para este tipo de paciente ser de un pH de sangre arterial bajo, baja P o y niveles bajos de bicarbonato. Este patrn no es tpico de los cuatro patrones bsicos establecidos en la Tabla 5-4 porque, adems de una acidosis respiratoria fundamental (PcO;, elevada), hay una sobreimposicin de una acidosis lctica del metabolismo tisular, causando un nivel de bicarbonato bajo. Estos resultados, junto con la baja Po , indican la necesidad inmediata de ventilacin del paciente con un respirador.
2 ?

Oxigenacin
Los gases sanguneos tambin aportan una excelente medida de la perfusin en los tejidos a travs de la medida de P o y la saturacin de oxgeno de la hemoglobina. Valores normales de P o deberan ser de 90 mm Hg a 1 0 0 mm Hg. mientras que la saturacin de 0 debe ser del 1 0 0 % . Valores bajos de cualquiera o ambos de estos nmeros sealan una patologa subyacente. Las principales causas de valores bajos de estas medidas son infarto de miocardio, embolia pulmonar, enfermedad del intersticio pulmonar severa (p. ej.. neumona intersticial) y estados de anoxia de tejidos secundara a una hipopertusin, como en casos de septicemia y fallo cardaco congestivo severo. En la embolia pulmonar se produce un bloqueo de la circulacin pulmonar, a pesar de una ventilacin adecuada, dando lugar a desigualdades de ventilacin/perfusin.
2 2 2

A diferencia de las dos condiciones de infarto de miocardio y de la embolia pulmonar, las cuales pueden tratarse en parte mediante la administracin de oxgeno, el tratamiento del estado hipercrbico consiste en no administrar oxigeno salvo que el paciente est siendo correctamente ventilado. La hipercarbia induce una inhibicin inducida por C 0 de los centros respiratorios en el puente y la mdula oblonga del tronco cerebral. De hecho, el nico impulso de respirar es la hipoxia inducida por hipercarbia, causando que quimiorreceptores del arco artico enven seales al centro respiratorio del cerebro para seguir respirando. La administracin de oxgeno a pacientes con estaalteracin sin ventilacin puede causar el cese de respiracin y una rpida muerte del paciente.
2

120

H i p e r c a r b i a c o m o c a u s a de hipoxa. Otra causa fundamental de los estados de hipoxia en la sangre arterial son los estados de retencin de CO , como en la COPD severa. Esto se produce porque, a medida que se acumula el C O , en los alvolos, se reduce la cantidad de 0 en el volumen de aire. Para valores de P c o superiores a 50 mm Hg, el efecto sobre la Po alveolar (Pao ), se hace importante, como se ilustra en la Figura 5 - 2 . El oxigeno, a diferencia del C o , no es soluble en agua ni membranas, de modo que hay una diferencia de unos 10 mm Hg a 15 mm Hg de presin entre el oxgeno alveolar y el arterial (Pao ), denominado gradiente A-a. As, la Pao es ms baja que la Pao disminuida. Es importante recordar que el oxgeno total inspirado, llamado Pio , est repartido entre el saco alveolar y la sangre arterial. Esta relacin puede anotarse como
; 2 2 2 2 ? ? 2 2 ?

pco2 mm Hg

160 p o 2 mm Hg

Pio = P A O + Pao
2 2

(5-10)

Por cada mol de 0 consumido se producen aproximadamente 0 , 8 moles de Co . La relacin entre Co, producido y 0 consumido se denomina coeficiente
2 2 2

Figura 5 - 2 . Efecto de un incremento de la Pco 2 sobre la Po 2 en el alvolo y la sangre arterial. Esta figura demuestra que a medida que la Pco aumenta, se produce un descenso de la P o superior a la relacin 1:1
2 2

CAPTULO 5

INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS DE LABORATORIO

103

ta de forma rpida, incluyendo el mtodo de captura inica de Abbott Laboratories. De todos los mtodos para diagnosticar diabetes mellitus y para el seguimiento de la eficacia del tratamiento, la medida de los niveles de hemoglobina glucosilada es quiz la ms precisa y debera hacerse junto con las determinaciones de glucosa en sangre.

Otros resultados anmalos en la diabetes mellitus


Bajo la influencia de la insulina, cuando la glucosa se transporta al interior de una clula, se acompaa de potasio (afeccin 6 de la Tabla 5-2). Debido a una elevacin del metabolismo de grasas, se produce una acumulacin de cido acetoactico, que desencadena una acidosis metablica. En la diabetes, cuando la glucosa en sangre se hace especialmente alta (es decir, >300 mg/dl), la osmolalidad del suero se hace peligrosamente elevada y puede causar un coma hiperosmolar no cetnico. En esta afeccin, el agua del interior de eritrocitos y leucocitos sale al volumen vascular diluyendo los analitos como el sodio (afeccin 6 en la Tabla 5-2). Asi, un paciente con un coma hiperosmolar puede tener un suero hiperosmolar, hiperglucemia, hipercalemia e hiponatremia. En los estados cetnicos el paciente tendr, adems, una acidosis metablica y un intervalo aninico elevado. En la hipoglucemia. los niveles de glucosa en suero de menos de 60 mg/dl en muestras de suero de pacientes en ayuno indican fuertemente esta afeccin. Los ensayos de tolerancia de glucosa muestran que despus de un incremento rpido de los niveles de glucosa, se produce una cada anormalmente rpida hasta niveles sustancialmente inferiores a los 60 mg/dl. Si se sospecha la hipoglucemia, se recomienda administrar al paciente un ensayo de tolerancia de glucosa de cinco horas porque la "cada" hipoglucmica a menudo no se detecta hasta pasadas las tres horas. Los ensayos de tolerancia de glucosa en pacientes en los que existe sospecha de hipoglucemia, deben realizarse con cuidado porque el procedimiento puede inducir una hipoglucemia reactiva severa, generando una prdida de consciencia e incluso un shock.

20

40
2

60

80

100

Po m m H g Figura 5-3. Efectos de los descensos de la Po, en la zona alostrica de la curva de disociacin del complejo oxgeno-hemoglobina. En la curva de pH 7,4. si la Po cae de 80 mm Hg a 60 mm Hg, el efecto sobre la saturacin de oxgeno es pequeo. Sin embargo, una cada de 40 mm Hg a 20 mm Hg resulta en una gran cada en la saturacin de oxgeno desde aproximadamente un 80% a un 30% (flecha 1). Con esta saturacin de oxgeno tan baja, se produce una marcada acidosis lctica a consecuencia del metabolismo anaerobio, El aumento de acidosis resulta en una cada del pH de la sangre a 7.2, desplazando la curva de disociacin a la derecha (curva pH 7,2). Ahora, para una Po, de 20 mm Hg, la saturacin de oxigeno cae incluso ms (flecha 2) hasta aproximadamente un 20%, desencadenando un ciclo vicioso.
2

Ensayos de funcin heptica


El prodigioso tpico de ensayos de funcin heptica se analiza en profundidad en el Capitulo 14. La interpretacin de estos ensayos requiere la correlacin de un gran nmero de niveles de analitos. Aqu podemos reducir las anomalas de los resultados de funcin heptica a un grupo de seis condiciones resumidas en la Tabla 5-5 que ayudan a correlacionar estos valores. Los principios de estos patrones se detallan a continuacin. 1. Todos los daos agudos y/o lesiones necrticas en el hgado causan principalmente un incremento marcado de los niveles de aminotranslerasas, la aspartato aminotranslerasa (AST) y la alanina aminotransferasa (ALT). Los daos celulares y la necrosis tambin causan un incremento de enzimas como la LD. Estos incluyen la hepatitis aguda (p. ej.. infecciosa o inducida qumicamente), infarto y traumatismo. El tracto biliar siempre se ve afectado de modo que la bilirrubina directa se eleva debido a la interferencia del flujo de bilis. Como consecuencia de daos del tracto biliar, la enzima fosfatasa alcalina se eleva junto con la -glutamil transferasa (GGT) y la 5'-nucleotidasa (5'-N). Las lesiones de los hepatocitos causan prdida de la conjugacin de la bilirrubina transportada, de modo que la bilirrubina indirecta (sin conjugar) tambin puede aumentar. Ya que. generalmente, en la hepatitis, se destruye mucho menos del 8 0 % del hgado, puede producirse una regeneracin total, y hay suficiente tejido presente para permitir niveles adecuados de sntesis proteica y fijacin del amonio en urea. Asi, los niveles totales de protena, albmina y amonio permanecen normales. Estos resultados tpicos se resumen en el trastorno 1 de la Tabla 5-5. 2. La c/frosis heptica se caracteriza por dos rasgos cardinales: la fibrosis, que previene la regeneracin del tejido heptico donde se produzca, y los nodulos de tejido heptico en regeneracin, que constituyen la nica fuente de funcin hepatocitica de cualquier tipo. Asi, durante la cirrosis, se produce un patrn prcticamente inverso al de la afeccin 1 de la Tabla 5-5 para la hepatitis. Ya que. en la cirrosis panheptica, se produce una destruccin de ms del 8 0 % del tejido heptico, sin la regeneracin de todo el tejido daado, los niveles de las aminotransferasas

Anomalas en la glucosa
El intervalo de referencia normal para la glucosa en suero en ayuno generalmente est entre 70 mg/dl y 110 mg/dl. Como se describi en el Capitulo 11. las dos anomalas bsicas que se producen con los niveles de glucosa en suero son la hiperglucemia, casi siempre asociada con la diabetes mellitus, y la hipoglucemia debida a causas yatrognicas (sobredosis de insulina en un paciente diabtico) o a otras causas subyacentes (como la hipoglucemia reactiva debida a la "hipersensibilidad" a la insulina, un insulinoma, etc.). Para establecer la hiperglucemia, es vital determinar si el paciente tiene 1) un nivel de glucosa en suero en ayuno mayor o igual que 126 mg/dl, o 2) un nivel de glucosa en suero superior o igual a 200 mg/dl y sntomas clsicos de diabetes, o 3) concentraciones en plasma, dos horas tras la administracin, mayores o iguales que 200 mg/dl durante un ensayo de tolerancia a la glucosa oral (Sacks, 1999). Cualquiera de los tres resultados anteriores es diagnstico, si puede confirmarse mediante la repeticin del ensayo un da siguiente (Sacks, 1999). Otra forma de establecer el diagnstico de diabetes mellitus es el empleo del ensayo de tolerancia de glucosa, tambin descrito en el Captulo 11. En este proceso, despus de administrar al paciente, con un ayuno de 12 horas, una cantidad definida de glucosa por va oral, se siguen los niveles de glucosa en sangre y orina. Normalmente, los niveles de glucosa en suero se elevan y despus caen en un perodo de 2 horas. Si los niveles de glucosa permanecen elevados, sin embargo, puede realizarse de nuevo el diagnstico de diabetes mellitus. Tambin, si se detecta glucosa en orina en cualquier momento, se obtiene evidencia de esta condicin, aunque la ausencia de glucosa en orina no permite descartar la diabetes mellitus. Los niveles elevados de glucosa en suero lambin resultan en la glucosilacin de la hemoglobina. Los niveles de hemoglobina glucosilada tienden a elevarse a lo largo de un periodo de tiempo. Se han diseado un nmero de mtodos elegantes para medir la hemoglobina glicosilada en sangre comple-

104 Tabla 5-5

SECCIN I

PATOLOGA C L N I C A / M E D I C I N A DE LABORATORIO

S e i s p a t r o n e s f u n d a m e n t a l e s de e n s a y o s de funcin heptica AST A NN N N NoA Ligeram A Muy A A ALT LD A N N A A Ligeram A A ALP A N-ligeram A A N-ligeram A A
TP

Afeccin 1 . Hepatitis 2 . Cirrosis 3 Obstruccin biliar 4. Lesin q u e o c u p a v o l u m e n 5. Congestin p a s i v a 6 Fallo fulminante

Alb NN B N N N N B

Bilirrubina A A A N-, N-i A

Amonio N A il N N A

B N N B

NoA Ligeram A A

A N, B = Alio, normal bajo, respectivamente; AST * a s p a r l a t o aminotransferasa. ALT = alanina a m m o t r a n s l e r a s a . LD i lactato d e s h i d r o g e n a s a ALP tosfalasa alcalina; TP = protena total: A l b = albmina.

AST'ALT y de LD (que provienen de los nodulos en regeneracin) tienden a ser normales o bajos o, a veces, se encuentran ligeramente elevados. Sin embargo, la proteina total y la albmina se encuentran muy bajas. Los niveles de amonio se encuentran elevados. Debido a que queda una cantidad insuliciente de tejido heptico viable y a que la fibrosis destruye los colangiolos, tanto la bilirrubina directa como la indirecta tienden a elevarse. Estos resultados se resumen en la afeccin 2 de la Tabla 5-5 3. La obstruccin biliar aguda causada por piedras en el rbol biliar o por neoplasias que bloquean la secrecin de bilis provoca elevaciones de la bilirrubina directa y de la fosfatasa alcalina del tracto biliar junto con las enzimas. GGT y 5'-N (vase ms arriba). Todos los dems ensayos hepticos suelen dar resultados normales. Para una simple obstruccin biliar, pues, el patrn es el que aparece en el trastorno 3 de la Tabla 5-5. 4. Las lesiones que ocupan espacio del hgado se caracterizan, por motivos no bien comprendidos, por elevaciones aisladas de las enzimas fosfatasa alcalina y lactato deshidrogenasa. Este patrn aparece en la afeccin 4 de la Tabla 5-5. La causa ms comUn de esta afeccin es un carcinoma metastlico heptico. 5. La congestin pasiva del hgado se caracteriza por una leve elevacin de las aminotransferasas (AST/ALT) y la LD y, en casos ms graves, elevaciones de la bilirrubina total y de la fosfatasa alcalina. Este patrn tambin puede verse en la mononucleosis infecciosa, donde el incremento de bilirrubina puede ser marcado. El patrn general de la congestin pasiva se describe en el trastorno 5 de la Tabla 5-5. 6. El fallo heptico fulminante agudo resulta de una variedad de causas que incluyen el sndrome de Reye y la hepatitis C (Farsi, 1996). Esta entidad es un fallo heptico total. El patrn completo, que se ha descrito recientemente (Sunheimer, 1994) y se describe en la afeccin 6 de la Tabla 5-5. aparece como una combinacin de hepatitis y cirrosis. Aqu, los niveles de AST y de ALT alcanzan niveles excepcionalmente elevados, a menudo superiores a las 10.000 Ul/I. Al mismo tiempo, la proteina total y la albmina estn disminuidas, y los niveles de amonio estn elevados, causando una encefalopata heptica. Tambin se elevan la LD. la fosfatasa alcalina y la bilirrubina. Adems, el marcado incremento de AST y ALT. combinado con la hiperamonemia, produce una elevacin desproporciona! caracterstica de la AST con respecto a la ALT, confirmando todava ms el diagnstico. Es vital reconocer este patrn porque el trastorno subyacente es una emergencia mdica y debe tratarse lo antes posible

5-5. El fallo renal resulta en elevaciones del BUN y la creatinina con una proporcin de 10 a 2 0 : 1 , indicativo de un fallo renal. La relacin Uosm'Uosm es inferior a 1.2:1, indicando una disfuncin tubular. Las coagulopatias severas con APTT y TPT elevados pueden verse como consecuencia de la ausencia de produccin de factores de coagulacin por parte del hgado. Con frecuencia, el DIC acompaar al fallo heptico. Esta afeccin debe distinguirse de una produccin de factores de coagulacin disminuida combinada con una hepatoesplenomegalia debido a hipertensin portal, como sucede en los casos de cirrosis. La esplenomegalia puede resultar en un secuestro de plaquetas, de modo que el patrn general puede parecerse al DIC pero no ser un DIC autntico. Para asegurar el diagnstico de DIC. el nivel de FSP debe ser superior a 40 pg/ml acompaado de niveles elevados de dmero D (vide supra). Adems, en el caso del fallo heptico severo, formas anmalas de eritrocitos, clulas diana, pueden verse en un Irotis de sangre perifrica. Los pacientes con cirrosis y fallo heptico fulminante tienden a estar inmunocomprometidos. Muchos de estos pacientes poseen una funcin de clulas T defectuosa pero produce un exceso de inmunoglobulina (ineficaz) As. estos pacientes tienden a tener niveles bajos en suero de albmina debido a un descenso en la sntesis de albmina, pero niveles elevados de inmunoglobulinas.

Ensayos de funcin cardaca: diagnstico del infarto de miocardio


Esto se estudia con detalle en el Captulo 15. Debido a que el infarto de miocardio agudo (MI siglas en ingls) requiere un diagnstico rpido y preciso, especialmente ahora que existen nuevas opciones de tratamiento con agentes trombolticos, se ha necesitado que el laboratorio clnico proporcione ensayos diagnsticos de suero que puedan determinar un diagnstico en una fase temprana. Hasta hace poco, el diagnstico de laboratorio se basaba en determinaciones seriadas de la fraccin MB de la creatina fosfoquinasa (CKMB); la confirmacin del diagnstico la proporcionaba la relacin de isozimas de LD. 24 a 36 horas despus del evento agudo inicial, descrito a continuacin, y por la observacin de cinticas de tiempo caractersticas de elevaciones de las tres enzimas, CK. AST y LD.

CK-MB en el diagnstico de MI
La CK tiene Ires isozimas compuestas de dos cadenas (denominadas cadenas M y B), que son MM, MB y BB. La fraccin MB se encuentra predominantemente en el msculo cardaco (Roberts. 1997). Para diagnosticar un MI es importante partir de los niveles en suero de CK-MB y de la relacin de CK-MB con respecto a la CK total (tambin conocido como el ndice cardiaco) (Thompson, 1988; Woo, 1992). Debido a que hay una pequea cantidad de CK-MB en msculo esqueltico, las enfermedades del msculo esqueltico que causan un aumento de los niveles de CK-MM tambin causaran un aumento de los niveles de CK-MB. y de su concentracin absoluta en suero, lo que puede causar resultados falsamente positivos para la CK-MB. Para aumentar tanto la especificidad como la sensibilidad de la CK-MB en el diagnstico de MI agudo ha sido necesario realizar determinaciones senadas de la fraccin MB (en intervalos de 3 a 4 horas a lo largo de un perodo de 12 a 16 horas) que muestran un incremento progresivo que alcanza un pico, seguido de una cada a niveles bajos; este patrn es prcticamente 100% diagnstico de un MI (Lott. 1984; Wu, 1999). Recientemente, se ha utilizado la distribucin de dos subisoformas de CK-MB, MB-1 y MB-2 La ME-2

Correlaciones entre ensayos de funcin heptica y otros resultados de laboratorio


En el caso de un fallo heptico severo, secundario a cirrosis o al fallo heptico fulminante, no es extrao encontrar anomalas en los electrlitos, en ensayos de funcin renal y en el perfil de coagulacin. Los pacientes con el trastorno 2 o el 6 de la Tabla 5-5 a menudo tienen ascitis. con una marcada prdida de fluido. Esto resulta en niveles elevados tanto de la ADH como de la aldosterona para tener el agua intravascular. Dependiendo de qu niveles "ganen", el paciente puede ser hipo- o hipernatrmico. El fallo heptico grave tambin puede causar el sndrome hepatorenal (es decir, una disfuncin renal secundaria al fallo heptico) Esta enfermedad se caracteriza por el patrn tpico que aparece en los trastornos 2 y 6 de la Tabla

CAPTULO 5

INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS DE LABORATORIO

105

puede ser escindida por la lisina carboxipeptidasa para dar una molcula de des-lysyl CK-MB que ahora posee una carga ms negativa, llamada M B - 1 . Debido a esta diferencia nica de carga entre las dos protenas, pueden separarse una de otra, y cualificarse cada forma, mediante la electroforesis de alto voltaje. En individuos normales, la concentracin total de ambas formas es del orden de 0,5 U/la 1 U/1. Recientemente, se ha demostrado que en un MI agudo, seis horas despus del inicio de los sntomas, la MB-2 aumenta a valores superiores de 1 IU/I, con una relacin entre MB-2 y MB-1 que supera el 1,5 (Puleo, 1994). La sensibilidad del mtodo era del 9 7 % y la especificidad era del 94%. Este es un ensayo diagnstico muy prometedor para el MI agudo, pero hasta el momento pocos laboratorios lo han adoptado.

Niveles de enzima total en suero en la confirmacin del diagnstico de MI


En el MI. la CK total se aumenta en 12 horas, alcanza un mximo a las 24 horas, y despus vuelve a niveles normales. Las elevaciones de AST rara vez se emplean en el diagnstico de MI, aunque si los niveles de CK, AST y LD se elevan simultneamente, el MI debera considerarse en el diagnstico diferencial. Los niveles de AST se elevan de forma caracterstica a un mximo en 24 horas en un MI y despus vuelven a niveles normales en unas 48 horas. Los valores de LD alcanzan su mximo aproximadamente a las 48 horas y despus revierten a sus valores normales en unos das.

diagnstico y posea mayor rendimiento econmico que la CK-MB. Debido a su sensibilidad y especificidad y su eficacia diagnstica, la troponina cardaco-especfica actualmente se considera el mejor marcador para un diagnstico de laboratorio definitivo del AMI y ha sustituido a la CK-MB como el estndar para el diagnstico bioqumico (Wu, 1999). Una conferencia reciente sobre estndares de funcionamiento de laboratorio (Wu. 1999) en cuanto al diagnstico de AMI recomienda el uso rutinario de un marcador temprano de la lesin cardiaca junto con un marcador definitivo (de alta especificidad y sensibilidad). Pueden emplearse la MY o la CK-MB como marcador temprano, mientras que debe emplearse la Tn como marcador definitivo. Estos ensayos bioqumicos no son necesarios para pacientes con resultados de diagnstico clnico de AMI antes de comenzar el tratamiento, pero pueden pedirse en estos pacientes para obtener documentacin bioqumica del infarto, y para la deteccin de un posible reinfarto. En pacientes que presentan dolor en el pecho y variaciones electrocardiogrficas (ECG) no diagnsticas, se recomienda un anlisis de un marcador temprano y uno tardo durante un perodo de tiempo (es decir, desde el momento de admisin hasta 12 horas o 24 horas despus, como sea apropiado) para descartar un AMI. Adems, estos marcadores cardiacos tambin tienen utilidad en otras situaciones estrechamente relacionadas. Por ejemplo, pueden emplearse para determinar la necesidad de terapia de reperfusin en pacientes tratados por un AMI, y para detectar un AMI perioperativo durante procesos quirrgicos.

LD, y LD

'Invertidas" en la confirmacin

Ensayos de funcin pancretica


Los incrementos de la amilasa pancretica y la lipasa en suero son marcadores definitivos de una enfermedad pancretica. La causa ms comn de estos incrementos en suero de estas enzimas es la pancreatitis. En una pancreatitis aguda se elevan ambas enzimas. Ya que la amilasa tambin puede producirse en las glndulas salivares, la amilasa es un marcador menos especfico para la pancreatitis que la lipasa. Las elevaciones de esta ltima enzima son definitivas para enfermedad pancretica.

del diagnstico de MI
Al igual que la CK, la LD contiene dos cadenas, H y M, que forman tetrmeros. El msculo cardaco contiene principalmente las formas H, y H ,M, denominadas LD. y LD , respectivamente. Normalmente la LD es mayor que la LD pero esta relacin se invierte en el MI aproximadamente de 24 a 36 horas despus del ataque inicial. Si se detecta una relacin LD,/LD invertida se conlirma el diagnstico de MI, pero no se emplea para diagnosticar esta afeccin debido a la longitud de los perodos postagudos en los que se revierte esta relacin. Como consecuencia de esta consideracin, la relacin invertida ya no se emplea, especialmente porque se han descrito analitos diagnsticos nuevos que pueden tanto diagnosticar como confirmar el MI (Wu, 1999).
; 2 ? ?

Marcadores de afecciones inflamatorias


Tal y como se ha estudiado anteriormente en hematologa, los incrementos en la concentracin leucocitaria, especialmente con un predominio de neutrfilos, indican una infeccin aguda. En la mayora de las afecciones de inflamacin aguda, como se ha descrito anteriormente, se encuentran elevados los niveles de protenas de fase aguda. Estas protenas se encuentran en las regiones (incluyendo la ,-antitripsina, la .-macroglobulina) y R (incluyendo la ferritina y la CRP) del electroforetograma de protenas sricas, como se estudi en el Capitulo 13 sobre electroforesis de protenas sricas. En este sentido, las determinaciones de CRP en suero son muy tiles para el reconocimiento de estados de inflamacin aguda. El fibringeno, tambin una protena de fase aguda, tambin puede elevarse. A menudo, la concentracin de plaquetas tiende a aumentar, y las propias plaquetas se han considerado como "protenas de fase aguda". Adems, en las afecciones inflamatorias tanto agudas como crnicas, los eritrocitos presentan un aumento de su movilidad. As, se produce un incremento de la velocidad de sedimentacin de los eritrocitos (ESR). Finalmente, una causa frecuente de la inflamacin aguda es la gota (es decir, hiperuricemia o elevaciones del cido rico en suero). Los cristales de cido rico causan una afeccin de artritis aguda y severa (gota). Los niveles de cido rico en suero superiores a 7,5 mg/dl indican esta condicin. Resultados menos constantes son la presencia de cristales de cido rico en el sedimento urinario (vase Cap. 18) o en lquido sinovial (vase Cap. 19).

Nuevos ensayos diagnsticos para el MI agudo: mioglobina y troponina


Aparte de la CK-MB. existen otras dos protenas, la mioglobina (MY) y la troponina (Tn), cuyas elevaciones en suero son marcadores excelentes para el MI agudo. La MY es una protena de unin/transporte de oxigeno que se encuentra tanto en el msculo cardaco como en el esqueltico. Su tamao relativamente pequeo y su funcin permiten una liberacin temprana por parte de clulas irreversiblemente daadas. Sin embargo, los mtodos de medida actuales no pueden diferenciar el origen tisular de la MY. Ms especfica del tejido cardiaco es la troponina, un complejo proteico regulador compuesto por tres subunidades denominadas troponina I, troponina T y troponina C. Existen un nmero de isoformas para las subunidades de troponina de forma similar a las isoenzmas de CK descritas anteriormente. Ahora se encuentran disponibles los ensayos para la Tn especfica del miocardio (Moss, 1999: Apple, 1999), Actualmente, se recomienda el uso de MY y CK-MB (Wu, 1999) como marcadores tempranos del infarto de miocardio agudo (AMI). ya que los dos se liberan rpidamente despus del AMI. donde la MY se aumenta tan rpido como dos horas despus del inicio del AMI. Sin embargo, como la MY no es especfica del tejido cardaco, puede aumentarse como consecuencia de otras alteraciones patolgicas en la que se producen daos del msculo esqueltico. La CK-MB tpicamente empieza a elevarse a las dos a seis horas despus de darse el AMI y alcanza su mximo a las 12 horas. La Tn tambin se eleva relativamente temprano en una lesin miocrdica, y la elevacin contina durante 4 a 10 dias. Los niveles positivos de troponina son diagnstico de un AMI o de una angina inestable y no requiere niveles de seguimiento para confirmar el diagnstico, haciendo que este analito sea ms eficaz en el

EJEMPLOS DE CASOS CLNICOS CON CORRELACIONES CLNICO-PATOLGICAS


Despus de esta visin general de las caractersticas ms notables de las causas ms frecuentes de los resultados de laboratorio anmalos, los resultados de algunos pacientes ilustran cmo los niveles de analitos cambian en distintos estados patolgicos y cmo se emplean las concentraciones de analitos para diagnosticar estas afecciones.

106

SECCIN I

P A T O L O G A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

E j e m p l o A. Un varn de raza blanca de 64 aos tue encontrado inconsciente en su casa despus de sufrir un accidente cerebrovascular (CVA), y llevado al servicio de urgencias. Su hematocrito era del 44%. pero la concentracin de eritrocitos era de 4.3 millones/pl (limite inferior de referencia, 4,6 millones/pl) con un VCM de 104 FL; una serie de valores de sodio en suero variaban de 164 mEq/l a 175 mEq/l: el BUN de admisin era de 33 mg/dl, la creatina era 1,5 mg/dl. La osmolalidad del suero total era de 357 mOsm (lmite superior de referencia. 290) mientras que la osmolalidad de la orina era de 1.008 mOsm (lmite superior de referencia, 1.000), y el sodio en orina era de 228 mEq/l. Un anlisis heptico mostr una ligera elevacin de la AST a 41 Ul/I (lmite superior de referencia 39 Ul/I). LD elevada pero descendiendo continuamente (valor en la admisin de 426 IU/I. siendo el lmite superior de referencia de 200 Ul/I), la GGT de 72 Ul/I (limite superior de referencia, 43 Ul/I), la proteina total era de 7.8 g/dl (normal) pero una albmina baja de 2,8 g/dl (el intervalo de referencia es de 3,5 g/dl a 5 g/dl). La lipasa se encontraba ligeramente elevada en 127 Ul/I (lmite superior de referencia de 60 Ul/I). Se enconfr sangre oculta en sus heces, las cuales eran positivas para Clostridium dilficile. La orina era positiva para nitritos (indicativo de bacteriuria) y era claramente positiva para hemoglobina, eritrocitos y leucocitos. Tras la infusin de solucin salina, el hematocrito se redujo al 3 4 % pero a continuacin se increment a un 38%, con un VMC elevado. El sodio y el BUN se redujeron a niveles normales. Evaluacin. El diagnstico bsico de la afeccin de este paciente es una hipernatremia. Este paciente estaba deshidratado como se muestra en la elevacin del sodio en suero (un valor medio de 169 mEq/l), un hematocrito elevado y el BUN elevado. Advirtase que el diagnstico de deshidratacin se confirm con la elevacin de sodio en suero y orina (228 mEq/l) y una osmolalidad urinaria elevada de 1.008 mOsm (Tabla 5-3). La concentracin de eritrocitos era baja, que parece contradecir el hematocrito normal. Esta aparente discrepancia puede explicarse por la macrocitosis, haciendo que cada eritrocito ocupe un volumen mayor de lo normal. Pero el nmero total se encontraba reducido La baja concentracin de eritrocitos indica una autntica anemia. La macrocitosis estaba causada por una deficiencia nutricional (vitamina B,,). Todos estos resultados pueden atribuirse a la malnulricin y a un consumo insuficiente de lquidos, un resultado frecuente en personas mayores. Advirtase que el BUN y la creatinina estaban levemente aumentados en un patrn con una relacin superior a 2 0 : 1 , sugiriendo una etiologa prerrenal (baja perfusin). Los tbulos renales estaban funcionando correctamente, como se evidenci con la elevada relacin de osmolalidad de la orina/sangre (1.008/357 = 2,8, que es >1.2:1). La hipoperfusin puede haber causado las anomalas leves encontradas en algunos de los ensayos hepticos y la elevacin de lipasa pancretica Tngase en cuenta tambin que la protena total era norma, aunque la albmina, la proteina ms abundante en suero, era baja. Debido a la existencia de posiblemente dos procesos infecciosos identificados en el examen de orina y heces, el paciente pudo haber producido niveles elevados de inmunoglobulinas. Acompaando al CVA se encontraba una lcera pptica, una lcera de Cushing. asociada con esta afeccin; esto explica la presencia de sangre oculta en las heces del paciente. Se sabe que C. dilfiole infecta a pacientes con enfermedades debilitadoras crnicas. La infeccin del tracto urinario era responsable de la elevacin de la concentracin de eritrocitos y hemoglobina en la orina del paciente. El siguiente caso ilustra un desorden electroltico ms complejo. E j e m p l o B. Un paciente de raza blanca, varn de 31 aos, con una diabetes mellitus que se inici en la juventud, enfermedad renal en sus ltimos estadios secundaria a la nefropatia diabtica, y una historia de alcoholismo, fue admitido con dolores abdominales agudos en el epigastrio medio, con un nivel de glucosa en suero de 736 mg/dl; se increment hasta 933 mg/dl; el sodio en suero era de 134 mEq/l. que descendi a 124 mEq'l: el potasio era de 7.1 mEq/l, el BUN de 64 mg/dl, y la creatinina de 18 mg/dl. Estos valores se confirmaron y se encontr que seguan un patrn consistente. La osmolalidad del suero era de 316 mOsm. Los valores de gases en sangre en la admisin eran un pH de 7,58, P o de 121 mm Hg. saturacin del 0 del 99%,
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P c o de 20 mm Hg y el bicarbonato de 20 mEq/l. El intervalo aninico aument en un da desde 13 (elevado dentro de los niveles normales) hasta 20. La lipasa en suero estaba elevada a 469 Ul/I (limite superior de referencia es de 60 Ul/I). No hubo excrecin de orina, y el paciente se someti a una dilisis peritoneal.
2

Evaluacin. Este paciente diabtico se encontraba claramente en un estado hiperosmolar debido a niveles elevados de glucosa. La baja concentracin de sodio y potasio en suero puede parecer debido a niveles bajos de aldosterona circulante o fallo de los tbulos renales. Sin embargo, no hubo excrecin de orina, de modo que no poda tener lugar la filtracin. La enfermedad renal de ltimo estadio se refleja en el BUN y especialmente en el valor de la creatinina (18 mg/dl) La relacin BUN/creatinina de aproximadamente 4 confirma el diagnstico de fallo renal. Como se indic en los anlisis sobre hiponatremia y diabetes, en la diabetes mellitus con niveles elevados de glucosa se produce un flujo de agua de la clula que causa la dilucin de analitos en suero como el sodio. Cuando se transporta glucosa al interior celular bajo la influencia de la insulina, se acompaa de potasio. Los niveles bajos de insulina, por tanto, pueden resultar en una hipercalemia (trastorno 6 de la Tabla 5-2). Este mecanismo estaba operativo en este paciente. El intervalo aninico aument despus de la admisin, era normal en la admisin. As. este paciente se encontraba en un estado hiperosmolar no cetnico pero pas a ser cetnico. El perfil de gases en sangre en la admisin sugiere una alcalosis respiratoria, ya que la P c c estaba baja en 20 mm Hg y el bicarbonato tambin era bajo en 20 mEq/l (trastorno 4 de la Tabla 5-4). Este es un resultado poco frecuente en un paciente con diabetes mellitus. en los que es ms frecuente encontrar una acidosis metablica.
2

Una explicacin de este resultado puede encontrarse en la lipasa en suero, que estaba elevada, indicando una pancreatitis, un resultado frecuente en pacientes con un historial de alcoholismo. El dolor epigstrico agudo caus un aumento de la respiracin (la tasa respiratoria en el momento de admisin era de 25) precipitando un descenso de la P c o , que estaba parcialmente compensada por un descenso del bicarbonato.
?

El tratamiento de este paciente con dilisis, hidratacin e insulina corrigi los resultados anmalos detectados, y el paciente sali con una dilisis crnica. El siguiente caso presenta mltiples alteraciones, incluyendo trastornos de electrlitos, todos relacionados con un fallo heptico. E j e m p l o C. Una mujer blanca de 38 aos, con un hislonal mdico de mltiples intervenciones quirrgicas abdominales en un periodo de siete aos, abuso espordico de alcohol, pancreatitis y un historial de fumadora de 600 cajetillas anuales, lleg a la unidad de urgencias en un estado de shock y dolor abdominal agudo. Los valores significativos de laboratorio incluan una concentracin leucoctaria de 12.1 x 10"pl. una concentracin de eritrocitos de 3.07 x lOVpl. un hematocrito de 34,6% e ndices de eritrocitos que indicaban macrocitosis e hipocromia. Los niveles de vitamina B, y de folalo eran normales. El frotis de sangre perifrica mostraba un patrn leucoeritroblstco (presencia de mielocitos, metamielocitos y eritrocitos enucleados). Los niveles de glucosa en suero eran bajos en 38 mg/dl: la proteina total era de 4,3 g/dl. y la albmina de 1,5 g/dl. Los niveles de lactato estaban elevados. La fosfatasa alcalina estaba elevada en 241 Ul/I (limite superior de referencia, 129 Ul/I), y la bilirrubina estaba ligeramente aumentada en 1,6 mg'dl (limite superior normal, 1,2 mg/dl). El amonio en suero estaba elevado en 146 umol (lmite superior normal, 30 pmol/l). Los anlisis de hepatitis A. B, y C fueron todos negativos. Una laparotoma exploratoria descubri adhesiones abdominales y colestasis. Postoperatoriamente, la paciente se volvi encefaloptica: su funcin heptica se deterior, lo que se evidenci por elevaciones drsticas de AST y ALT de niveles normales hasta 1.660 Ul/I y 545 Ul/I, respectivamente, de la LD a 2.190 Ul/I, la bilirrubina a 14,5 mg/dl y de amonio a 177 umol. Un anlisis del hgado y pncreas en el quinto da de hospitalizacin mostr que no se produca absorcin de sonda en el hgado, consistente con un fallo heptico funcional. El sodio en suero, normal en la admisin, se aumento a 166 mEq/l junto con los niveles de cloruro que alcanzaron los 123 mEq/l, un patrn que se mantuvo durante todo el curso de la hospitalizacin a pesar de una infusin intravenosa agresiva de solucin salina. El potasio en suero era menor de 3.5 mEq/l. El BUN y la creatinina se aumentaron a niveles elevados con una relacin de menos de 2 0 : 1 . sugiriendo un fallo renal La
?

CAPTULO 5

INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS DE LABORATORIO

107

aldosterona en suero se elev hasta 13.2 ng/dl (nivel superior de referencia. 8,5 ng/dl). La concentracin de plaquetas cay rpidamente, mientras que el APTT y el TP se elevaron hasta valores de al menos el doble, mientras que sus niveles de FSP se elevaron. Su afeccin empeor, y la paciente muri en el octavo da de hospitalizacin. Evaluacin. A pesar de ser una presentacin compleja, el problema fundamental de esta paciente se encontraba en el perfil heptico drsticamente anormal. Advirtasee cmo exista una elevacin aguda de aminotransferasas (transaminasas), con la relacin AST/ALT significativamente superior a 1. Hubo elevaciones rpidas y concurrentes de la bilirrubina y L D . Al mismo tiempo, la protena total y la albmina eran bajas. Los niveles de amonio aumentaron rpidamente (a pesar de las elevadas dosis de lactocelulosa). El patrn es el de un fallo heptico fulminante descrito en la afeccin 6 de la Tabla 5-5. Esta afeccin es una emergencia mdica y se asocia con una encefalopata fatal y un D I C severo, como se evidencia a travs de la baja concentracin de plaquetas y la elevacin de TP, APTT y niveles de FSP. Este trastorno puede causar infartos de mltiples sistemas, resultando en un fallo de mltiples rganos. La extensin de sangre perifrica de la paciente mostr una macrocitosis, pero simultneamente un cuadro leucoeritroblstico. Este patrn sugie-

re que la macrocitosis estaba causada por una elevacin del nmero de formas precursoras de eritrocitos. Esta afeccin probablemente la caus el DIC. Tambin es posible que, con la concentracin leucocitaria persistentemente elevada, y la elevacin de los niveles de laclato. hubiese una sepsis gram-negativa que afectase a la mdula sea, contribuyendo as al cuadro leucoeritroblstico. Aunque los cultivos dieron resultados negativos, la paciente estaba siendo tratada con antibiticos de amplio espectro, cuyos efectos podran haber bloqueado el crecimiento de organismos en cultivo. Como se indic previamente, los pacientes con un fallo heptico como consecuencia de una cirrosis o de un fallo heptico fulminante generalmente estn inmunocomprometdos. Tanto en la cirrosis panheptica como en el fallo heptico fulminante, se produce una prdida de lquido intersticial asociado con el desarrollo inevitable de ascitis. Ya se indic anteriormente que para mantener el volumen vascular se incrementan los niveles de aldosterona y ADH. Parece que la aldosterona se elev hasta niveles especialmente elevados, causando una retencin de sodio y prdida de potasio en esta paciente. Acompaando a la cirrosis y al fallo heptico fulminante, casi siempre puede encontrarse un fallo renal, generalmente manifiesto en un sndrome hepatorrenal. En el fallo heptico fulminante, una posible causa adicional es una necrosis tubular aguda (Sunheimer, 1994).

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C A P T U L O

Informtica, tratamiento de imgenes e interoperabilidad


R a y m o n d D. Aller, M . D . , Ulysses J. Balis, M . D .

E N E L N E G O C I O D E L A INFORMACIN Reduccin d e l error Patrn de prctica C o n e c t i v i d a d . integracin, control del p r o c e s o y c o n t e n i d o de la informacin C e n t r a r s e en la gestin de la informacin A p r e n d e r el v o c a b u l a r i o C o n c e p t o s c l a v e p a r a la prctica del patlogo INFORMTICA CLNICA Generacin de la informacin R e c o g i d a de la informacin Organizacin Validacin P r o c e s a m i e n t o de la informacin Almacenamiento Integracin Interpretacin C o m u n i c a c i o n e s y estndares Presentacin Proteccin de los d a t o s d e l p a c i e n t e SELECCIN. IMPLEMENTACIN Y GESTIN DE S I S T E M A S Definicin de o b j e t i v o s : anlisis d e l s i s t e m a Justificacin d e l c o s t e d e l s i s t e m a Realizar o c o m p r a r ? Seleccin del p r o v e e d o r Contratacin Implementacin. m a n t e n i m i e n t o y evaluacin Regulacin y acreditacin T R A T A M I E N T O DE LA INFORMACIN DE L A B O R A T O R I O

108

El laboratorio c o m o motor de informacin H e r r a m i e n t a s p a r a la comunicacin Flujo de informacin en un laboratorio tpico SURGIMIENTO DEL SERVICIO D E PUBLICACIN W E B Estacin de t r a b a j o virtual del patlogo A c c e s o a Internet B u s c a d o r e s y c o n t e n i d o s dinmicos

123

110

Intranets Usenet TECNOLOGA DE ADQUISICIN DE IMGENES C u e s t i o n e s g e n e r a l e s d e l p r o y e c t o r de imgenes Resolucin ptica y digital E n t o r n o ptico g e n e r a l y a s p e c t o s de optimizacin T r a t a m i e n t o de imgenes macroscpicas T r a t a m i e n t o de imgenes microscpicas Robtica de adquisicin en m o s a i c o Autoproduccin de vdeo TECNOLOGA DE REPRESENTACIN DE LA I M A G E N

129

133

113

Tecnologa de visualizacin digital Tecnologa de c o p i a en soporte fsico INTEROPERABILIDAD DE LA IMAGEN N e c e s i d a d de estndares de t r a t a m i e n t o de i m a g e n digital A s p e c t o s d e l t r a t a m i e n t o especfico de imgenes de m e d i c i n a C o n v e r g e n c i a de estndares informticos A s p e c t o s de t e l e s a n i d a d y telepatologa 134

118

BIBLIOGRAFA

136

EN EL NEGOCIO DE LA INFORMACIN
La informacin es el producto principal del laboratorio clnico. En su conjunto, la medicina es una actividad que genera mucha informacin. Aunque los mdi-

cos han estado gestionando informacin durante siglos, en las ltimas dcadas han surgido potentes herramientas para mejorar la precisin, la velocidad y la competencia con las que se maneja la informacin. Ahora somos capaces de dingimos hacia cuestiones que siempre estuvieron presentes, pero eran inaccesibles hasta la llegada de los sistemas de informacin mecanizados.

CAPTULO 6

INFORMTICA, TRATAMIENTO DE IMGENES E INTEROPERABILIDAD

109

Reduccin del error


El beneficio potencial ms importante del tratamiento de la informacin computerizada es la mejora en la precisin Est reconocido que. en Estados Unidos, decenas de miles de pacientes perecen anualmente a causa de errores mdicos (Instituto de Medicina. 1999). Cuando slo los humanos eran los responsables de la transmisin de la informacin, un porcentaje de error del 3% inherente al procesamiento humano de sta era el mejor que se poda esperar. Ahora que los sistemas automatizados pueden eliminar errores de trascripcin, clculo y transmisin, este porcentaje de error no es tolerable por ms tiempo. Un banco que calculara su balance contable errneamente el 3b de las veces estara muy pronto fuera del mercado. El procesamiento manual de la informacin en hospitales tiene como resultado medicaciones, dosis y duraciones de los tratamientos errneos en tasas alarmantes: p o r qu los mdicos y el pblico continan tolerndolo?
6

Este captulo se centra en el tratamiento de la informacin en medicina, poniendo especial atencin en los laboratorios mdicos. Es crucial asumir que la gestin de la informacin es diferente a la tecnologa mlormtica. Los ordenadores son herramientas tiles para automatizar el manejo de la informacin. Sin embargo, muchas de las cuestiones en inlormtica tienen poco o nada que ver con los ordenadores y existan mucho antes de que stos estuvieran disponibles. Por tanto, este capitulo trata acerca de los ordenadores en la medida en que stos suponen una herramienta til para la gestin de la informacin, ms que prestar atencin a cuestiones especificas sobre ordenadores y tecnologa. Muchos de los principios que se analizan en este capitulo podran aplicarse igualmente si uno intentara trabajar en un laboratorio sin ordenador. Sin embargo, como ya se ha recalcado anteriormente, es poco apropiado, dadas las herramientas actuales, procesar manualmente los datos de un laboratono.

Aprender el vocabulario
La informtica moderna depende de muchas herramientas tecnolgicas que son demasiado complejas y detalladas como para tratarlas aqu. Al igual que en cualquier especialidad de medicina, existe un amplio y complejo vocabulario. Adems, el rpido avance tecnolgico provoca la relativa rpida evolucin del vocabulario asociado. Excepto por la gestin de imgenes, este capitulo no trata de ensear vocabulario informtico. Esto depende de lo familiarizado que est el lector con este vocabulario. El lector deberia seguir los siguientes puntos para familiarizarse con la definicin y el significado de los trminos usados en el tratamiento de informacin: 1. Simposios, libros, peridicos (especialmente CAP TODAY}. 2. Adquirir y utilizar un ordenador personal. 3. Asistir a cursos de introduccin a la informtica como los que se ofertan en lugares como la biblioteca municipal, centros de formacin para adultos, institutos, etc. 4. Leer revistas populares de mlormtica a nivel de usuario (p. ej., PC Computing. MacUser, MacWorld. PC World. PC Magazine).

Patrn de prctica
Como hemos recalcado repetidamente en ediciones previas de este libro de texto, los sistemas de informacin son una herramienta esencial del laboratorio clnico. Actualmente estn disponibles equipos informticos extremadamente potentes y una amplia gama de paquetes de software comerciales para automatizar el procesamiento de datos del laboratorio clnico. Cada laboratorio clnico del pas, tanto si procesa 10 como 1.000 muestras por da. deberia usar un sistema computerizado de informacin de laboratono (LIS). Dicho sea que el uso de sistemas de informacin automatizada para gestionar el proceso de las pruebas de laboratorio es un estndar de prctica en la industria. Adems de este papel, sin embargo, hay otros muchos aspectos cruciales de la informtica en la investigacin mdica. Los sistemas de informacin son usados en el laboratorio de diversas maneras.

Conectividad, integracin, control del proceso y contenido de la informacin


Conectividad: El progreso ms rpido en conectividad se ha producido en los ltimos aos, haciendo disponible, de una manera directa, la informacin del laboratorio en toda la empresa de asistencia mdica, e incluso directamente al paciente. Interne! y el servicio de publicacin Web {World Wide Web) han sido la principal tecnologa que han hecho esto posible. Integracin: Los modernos sistemas de hoy en da hacen posible conectar los componentes de laboratorio a travs de una extensa rea geogrfica e incluso desde los sistemas de los hospitales de la competencia. Control de proceso: Dentro del papel que han tenido tradicionalmente los sistemas de informacin se han ido introduciendo sistemas adicionales para seguir el progreso dentro del laboratorio (y dentro de sistemas de laboratorios integrados) de muestras individuales, a menudo junto con sistemas automticos de laboratorio. Algunos de estos sistemas tambin revisan los resultados producidos por los instrumentos del laboratorio, automticamenle liberan aquellos que cumplen los criterios establecidos, y retienen para revisar por el tcnico aquellos casos donde es probable que los tcnicos tomen medidas adicionales para validar resultados inusuales. Contenido de la informacin: A lo largo de 30 aos se han publicado ejemplos del uso de sistemas computerizados para aadir valor a los resultados numricos -por ejemplo, proporcionando interpretaciones automticas de resultados de laboratorio con patrones comunes-; muy pocos laboratorios han dado el paso an de proporcionar esta informacin adicional. Ya que est ampliamente reconocida la importancia de asegurar un uso ptimo de los resultados de laboratorio, esperamos ver incrementada la atencin para interpretar trabajos informativos y algortmicos.

Conceptos clave para la prctica del patlogo Definir y resolver un problema


Uno nunca deberia computerizar por su propio bien. El problema se debe establecer con precisin y definir claramente los requisitos para que la solucin a un problema no trastorne otros aspectos de los sistemas de tratamiento de informacin manual y automatizada.

Centrarse en la informacin necesaria


Los mdicos estn hoy en da desbordados con palabras y nmeros, pero a menudo con una prdida de informacin (datos en contexto). Los mdicos de laboratorio deben asegurar que la clnica posee la informacin (sin datos extraos) necesaria para cuidar al paciente, dnde y cuando le sea de ms ayuda. Los datos disponibles como producto derivado del sistema de informacin del laboratorio (SIL) deberan usarse para la mejora continua de la calidad de actuacin del laboratorio. La base de datos del laboratorio y los datos y resultados deben mantenerse disponibles durante aos, tanto para el cuidado del paciente como para la gestin del laboratorio.

Usted es el experto
Es ms fcil ensear a los tcnicos de laboratorio lo que necesitan saber sobre tecnologa informtica que ensear a un experto informtico acerca de los aspectos fundamentales del laboratorio (Elevitch, 1989). Aunque uno debe dominar un vocabulario nuevo y poco usual, hay ms complejidad intrnseca en las operaciones del laboralorio que en las capacidades y caractersticas bsicas de la tecnologa inlormtica. Al igual que un tcnico de laboratorio no necesita saber cmo disear y construir un analizador qumico, sino saber cmo usarlo, un patlogo no tiene que tener un grado de conocimientos informticos para usar de manera efectiva un SIL suministrado comercialmente.

Centrarse en la gestin de la informacin


A lo largo de este captulo hemos puesto nfasis en los principales soportes informticos como contraposicin a las tendencias transitonas de la tecnologa de la informacin. Animamos al lector a consultar textos, revistas y compaeros de trabajo para las cuestiones sobre el estado actual de los ordenadores y de los sistemas de informacin.

La fiabilidad como ventaja mixta


Los programas informticos proporcionan ms confianza que los recursos humanos. Sin embargo, son extremadamente literales y necesiten instruccio-

no

SECCIN I

PATOLOGA C L N I C A / M E D I C I N A DE LABORATORIO la introduccin de las nuevas y revolucionarias tecnologas. El revolucionario incremento en los ordenadores de la capacidad de procesamiento, capacidad de memoria y capacidad magntica del disco, ha permitido a los desarrolladotes de software aumentar continuamente las prestaciones de los paquetes informticos. La revolucin ms importante ha sido la conexin universal de los equipos informticos y la adquisicin de programas a travs de Internet y los navegadores web. Menos conocidos, aunque tambin importantes, han sido los cambios que se han producido a partir de las vigentes herramientas hacia programas ms especficos, publicaciones de bajo coste como los CDROM, equipos y programas informticos adaptados para la gestin de imgenes y las nuevas tecnologas de adquisicin de datos, como las herramientas de reconocimiento de voz

nes detalladas, Debido a su complejidad, todos los programas informticos mdicos contienen eneres que no pueden eliminarse ni siquiera por medio de pruebas exhaustivas. Por tanto, los tcnicos de laboratorio deben aprender a vivir con los errores y defectos que los programas presenten (Beizer, 1986). Aunque los gestores de los sistemas de informacin de laboratorio (SIL) podran achacar estos errores a misteriosas fuerzas malignas, los proveedores se referirn a ellos como "caractersticas no documentadas". Es fundamental que mantengamos un escepticismo saludable y no nos situemos en una indebida dependencia en el aparente razonamiento del ordenador. Asimismo, los actuales equipos informticos (hardware) son extremadamente fiables, pero todava fallan en los momentos ms inoportunos. De manera ptima, los sistemas centrales de las funciones para el cuidado del paciente deberan estar repelidos suficientemente, al menos debera estar duplicado cada componente crtico, de los cuales uno continuar funcionando si el otro falla. Las copias de seguridad diarias de cada paciente y de los datos operaconales son esenciales y deben rotar peridicamente a otro edificio para posibilitar la recuperacin ante un desastre fsico que se pudiera producir en la sala de ordenadores. Las copias de todas las transacciones deben ser actualizadas de manera que permitan la restauracin completa de la base de datos sin necesidad de eeintroducir manualmente ningn dato. Las mejoras en la productividad y calidad se maximizan si los datos son grabados directamente en el ordenador Sin embargo, dicha estrategia es difcil de implantar a menos que a los mdicos, enfermeros y otros profesionales de a salud se es garantice que no se requerir la reintroduccion manual de los datos.

INFORMTICA CLNICA
El American Board ot Pathology ha definido la informtica del laboratorio clnico como "ese aspecto de la patologa prctica que se centra en la gestin de la informacin (generacin, recogida, organizacin, validacin, procesamiento, almacenamiento, integracin, interpretacin, comunicacin y presentacin) en los sistemas de apoyo del proceso de toma de decisiones sobre el cuidado del paciente, en la educacin y en la investigacin" (Balis, 1993) Esto es, en todos los sentidos, un mbito de estudio complejo y exigente como lo pueden ser la medicina sobre las transfusiones o la microbiologa mdica, pero sin los beneficios que reportan 50 aos de desarrollo intelectual. Sin embargo, en las prximas dcadas constituir una parte en continua expansin en la prctica de la patologa clnica. En el prximo apartado se hablar brevemente de cada uno de estos campos.

Ordenadores personales frente a ordenadores de laboratorio


Los ordenadores personales cumplen un papel fundamental en la prctica de la medicina de laboratorio, tanto como sistemas de usuario nico con entornos de usuario avanzado, como herramientas para ejecutar aplicaciones estndar, tales como procesadores de textos y hojas de clculos para distintos usos. Aunque importante, una aplicacin individual puede ser opcional o puede ser fcilmente trasladada a otro ordenador personal si el ordenador principal no est disponible. Los SIL, y ms all de ellos, las intranets clnicas y las redes de informacin de amplias comunidades, acentan el uso mltiple de una base de datos compartida, por tanto, el contenido del disco, el cierre del registro y la velocidad de la red de trabajo se convierten en las cuestiones crticas. Las aplicaciones son complejas, entrelazadas y creadas a la medida de una combinacin individual de pacientes de la institucin y a un estilo de prctica. Debido a que el ciclo de desarrollo y comprobacin es muy prolongado muchos sistemas tiles todava dependen de entornos de usuario primitivos (terminales basados en caracteres). Para algunas aplicaciones, los sistemas basados en caracteres todava siguen siendo ms eficientes que los entornos grficos de usuario. Sin embargo, la mayora de los sistemas clnicos estn cambiando hacia sistemas grficos, particularmente aquellos que utilizan los navegadores web como base. Los sistemas de informacin de laboratorio (SIL) son una herramienta critica. A diferencia del ordenador, el laboratorio puede funcionar sin el SIL por un tiempo muy breve (Valenstein, 1996). Dependemos cada vez ms de estos sistemas con el paso del tiempo. Los sistemas de informacin clnica basados en los datos de la cabecera del paciente son cada vez ms frecuentes, aunque unas pocas horas de cada del sistema afecte gravemente al cuidado del paciente; actualmente, la nueva generacin de sistemas de informacin est siendo desarrollada de manera que tenga en cuenta las cadas no previstas del sistema. A pesar de la aparente claridad entre las diferencias del ordenador personal y los sistemas de informacin del laboratorio, muchas instituciones se ven todava afectadas por individuos que sufren "micromana y sndrome del experto instantneo" (McAlister, 1981). Estas personas creen que el conocimiento de un ordenador o de tas aplicaciones basadas en Internet automticamente transmiten un entendimiento competente de la complejidad de un SIL competente.

Generacin de la informacin
La informacin se produce a partir de mltiples luentes, desde la primera visita del paciente en la exploracin fsica y en su historia clinica, a partir de la observacin mdica y del personal de enfermera, de las medidas externas como los cuestionarios de satisfaccin del paciente, a partir de los estudios morfolgicos de interpretacin humana, desde de los instrumentos del laboratorio y a partir de los anlisis automatizados de grficos e imgenes. Parte del papel del patlogo clnico es ayudar al mdico a determinar cules de estas fuentes (p. ej., exmenes diagnsticos) sern las ms electivas en la diagnosis y tratamiento de su paciente.

Recogida de la informacin
El uso efectivo de herramientas automatizadas de procesamiento de la informacin requiere que los datos necesarios para la toma de decisiones clnicas sean convertidos a un formato electrnico, a ser posible, directamente desde la fuente primara. Mdicos, enfermeras, pacientes y oros implicados en las observaciones deben interactuar directamente con el ordenador de manera estructurada. La entrada de peticiones directas por parte de los mdicos reduce el coste en el cuidado de los pacientes y las reclamaciones por negligencia. De hecho, en un caso reciente se fallo recompensar los daos debidos a una mala interpretacin de una prescripcin mdica escuta a mano que result con la muerte del paciente; esto se podra haber evitado utilizando un sistema de entrada de solicitudes farmacuticas computerizado Las modalidades de introduccin de datos son actualmente muy amplias; incluyen teclado, cdigos de barras, pantallas tctiles, ratn, sistemas pticos de reconocimiento de caracteres (OCR), sistemas de reconocimienlo de escritura a mano y sistemas de reconocimiento de voz. Cada uno de estos podran por s mismos ocupar un captulo muy til en libros de textos sobre cuidados mdicos eficientes y precisos. Est comprobado que la tecnologa de cdigos de barras es una aplicacin de alto rendimiento y bajo cosle en el laboratorio (AHer, 1996a). A menudo la informacin necesaria puede ser adquirida desde otro ordenador (p. ej., sistema de admisin de un hospital) o aparato electrnico (instrumentos de laboratorio). Muchas de las partes de (os historiales mcos electrnicos pueden ser unidos hoy en da. simplemente reuniendo datos de los que ya estn en forma electrnica en algn sitio de la institucin. Para procurar continuar con una tasa de error ms baja en el cuidado sanitario, una

Evolucin y revolucin
Para usar las herramientas que olrece la tecnologa de la informacin se debe seguir la rpida evolucin de las tecnologas existentes y estar al da de

CAPTULO 6

I N F O R M T I C A , T R A T A M I E N T O DE I M G E N E S E INTEROPERABILIDAD

111

buena manera puede ser unir electrnicamente iodos los instrumentos del laboratorio que puedan mandar resultados al sistema computarizado de informacin del laboratorio (SIL).

Organizacin
Como se coment anteriormente, la informacin debe estar estructurada y organizada para poder ser utilizada por programas informticos. El elemento bsico de organizacin en un sistema de informacin clnico centrado en el paciente es la identificacin nica de dicho paciente. Sorprendentemente, este hecho tan bsico como permanente, el nmero nacional de identificacin del paciente, tiende a permanecer oculto como un "santo grial". Un reciente debate en un congreso lo rechaz debido a que atae a la privacidad del historial medico. Adems, se eslima que costara miles de millones de dlares emitir un nuevo nmero nacional de identificacin sanitaria. A pesar de sus inconvenientes, el nmero de la seguridad social probablemente tendr que servir todava para este propsito durante varios aos. Cualquier procedimiento y observacin sobre un paciente debe estar inequvocamente unido a su historial mdico correcto. Hoy en da, la tecnologa ms prctica para que esto se cumpla en los pacientes internos es utilizar un pulsera que contenga el nmero del paciente en un cdigo de barras, junto con un sistema personal de lectura del cdigo de barras transportado (y usado) por el personal que cuida al enfermo. Las etiquetas personales de radiofrecuencias colocadas en la mueca, proporcionan algunas ventajas, pudindose examinar sin tener que mantener quieta y alineada la mueca del paciente. En los pacientes externos se requiere una fotografa de identificacin cuando la extracciones de sangre son rutinarias en los centros de donacin, lo cual sera tambin apropiado para otros laboratorios. En trminos ms amplios, pueden resultar factibles para esta identificacin los nuevos recursos biomtncos, como las huellas digitales electrnicas o la exploracin electrnica del iris. Una parte fundamental de la organizacin de la informacin es la estructuracin de los cdigos de diagnostico y procedimiento. Los sistemas comnmente requeridos para los informes del gobierno y de la facturacin (ICD-9CM y CPT) fueron originalmente diseados para clasificar las causas de muerte y los pagos obligatorios debidos a los procedimientos mdicos. Estos sistemas estn muy lejos de ser usados en los historiales clnicos electrnicos. La Nomenclatura sistematizada de medicina [SNOMED Inlernationat) {College ot American Palhologisls. 1996b) es la herramienta ms prometedora para el registro detallado de los descubrimientos, diagnsticos y los procedimientos.

cin de texto a un conocimiento organizado, continan siendo dominio de la investigacin bsica en la ciencia de los ordenadores y la informtica. El avance arquitectnico ms importante de la dcada ha sido la llegada de la computacin basada en el servicio web de "clientes delgados", donde el negocio de la lgica y los datos pueden consolidarse dentro de un nico grupo de servidores y los usuarios pueden acceder a estos contenidos desde una amplia variedad de lugares.

Almacenamiento
El almacenamiento de los datos del paciente a largo plazo no es una cuestin de capacidad fsica de recursos de almacenamiento, sino de la capacidad para recuperar estos datos de una manera ya centrada y organizada. La conversin nocturna de los informes mdicos a formato electrnico, mediante el registro en imgenes de todos los documentos en papel, seria un desastre para el sistema sanitario de salud americano. Para el cuidado individual de un paciente, el sistema debe permitir recuperar rpidamente unos pocos puntos clave relativos a un problema determinado de entre varios millones de caracteres de datos que se pueden acumular incluso en una hospitalizacin breve. El historial clnico tambin tiene un papel medicolegal y regulatorio muy importante, y las implementaciones deben satisfacer los requerimientos de autentificacin y retencin. Con el tiempo, el historial clnico enteramente electrnico llegar a ser una realidad. Los depsitos de datos clnicos se centran en la recuperacin rpida de la informacin para el beneficio del paciente. Los almacenes de datos proporcionan una visin sobre muchos pacientes diferentes y permiten el reconocimiento de patrones generales, y potencialmente permiten el desarrollo de nuevos conocimientos sobre la enfermedad (Elevitch, 1999). Los modelos de representacin de datos, como el LOINC (identificador lgico de observacin de nombres y cdigos), para nombrar los test, facilitan la comprensin de los patrones de los datos (Skjei. 1999). El patlogo y otros clnicos deben tambin estar informados sobre las bases de datos locales y nacionales que contengan informacin sobre grupos de pacientes, opiniones de expertos y bibliografa mdica (MEDLINE). El diseo y la estructura (relaconal, jerrquica, orientada a objetos) de las bases de datos deben convertirse en conceptos familiares, asi como las herramientas para acceder a ellas (particularmente el System'Slructured Query Language. SQL)

Integracin
Como un informtico, el patlogo clnico debe moverse ms all de las fronteras del laboratorio y familiarizarse con los diferentes requisitos para el procesamiento de la informacin en otras muchas reas del hospital. stas incluyen radiologa, terapia respiratoria, nutricin y diettica, quirfanos, anestesia, farmacia, transcripcin mdica y registros, mejora de la calidad, salas de alumbramiento, servicios de urgencias y otras muchas. El patlogo debe moverse incluso ms lejos, ms all de las puertas del hospital, y reconocer las necesidades aparentemente nicas de los grupos de prcticas, consultorios mdicos, organizaciones sanitarias dirigidas y de la salud en el hogar. Pero, por qu? En un grado muy real, la prctica del patlogo est guiada por las necesidades de la red de informacin de asistencia sanitaria. En su responsabilidad mdica de suministrar informacin relevante para el cuidado del paciente, el laboratorio debe cotejar los datos del laboratorio con aqullos producidos en otras muchas disciplinas. Los mdicos no slo deben tener una visin integrada y longitudinal de todos los dalos del paciente (para evitar la "caza y recoleccin" de datos), el patlogo clnico debe proporcionar una gua automatizada en el diagnstico y en las opciones teraputicas y debe automatizar la correlacin de los resultados clave con el seguimiento clnico. El patlogo debe asegurarse de que el circulo se ha cerrado: no es aceptable por mas tiempo enviar un resultado de la hormona estimulante del tiroides, que es patognomnica de hipotiroidismo, y asumir que ser el mdico quien ver y actuar a partir de esta informacin. Estos resultados del laboratorio pueden ser correlacionados electrnicamente con una descarga de diagnsticos, listas de problemas ambulatorios y pedidos farmacuticos para asegurarse de que los resultados han sido reconocidos apropiadamente y se ha actuado en consecuencia.

Validacin
El proceso de validacin presenta un doble reto: asegurar que la informacin relacionada con el paciente, que se encuentra en el laboratorio y en os sistemas de informacin clnica, sea vlida y. por otra parte, asegurar que los propios sistemas han sido examinados minuciosamente (Cowan. 1998). El control de calidad y seguridad se revisa en los Captulos 7 y 8, y se remitir al lector a una extensa bibliografa sobre regulacin y validacin de los sistemas de informacin mdica, particularmente aquellos que estn disponibles a travs de la Asociacin americana de bancos de sangre (www.aabb.org) y la Asociacin americana de informtica mdica (www.amia.org).

Procesamiento de la informacin
Los ordenadores son muy tiles y efectivos para algunas aplicaciones (para la recuperacin de informacin, para los clculos y para la transmisin de datos), mientras que los humanos son mucho ms efectivos para otras (juicios y razonamientos a partir de datos incompletos). Los sistemas deberan utilizarse para esto, en lugar del ferviente e indebido nfasis que se pone en la inteligencia artificial. Los sistemas de apoyo estructurados y basados en las normas sern muy tiles en la mejora de la calidad de la atencin sanitaria: por otra parte, los sistemas deberan continuar manteniendo los juicios humanos. Los retos presentes en el procesamiento de la informacin de los cuidados sanitarios incluyen mantener mltiples y diversas bases de datos sincronizadas y transferir el conocimiento de los caminos crticos desde un dominio experto a un programador informtico (conocimientos de ingeniero). Algunas reas, como la conversin de la informa-

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SECCIN I

PATOLOGA CLNICA/MEDICINA DE LABORATORIO Los avances en las tecnologas de la comunicacin han facilitado muchos otros mtodos innovadores para comunicar a los mdicos los resultados del laboratorio, adems de los caractersticos informes impresos sobre papel: terminales con pantallas de consulta, salidas de voz, activacin del busca, fax. ordenadores personales y conexiones a travs de ondas de radio a estaciones porttiles de trabajo. El correo electrnico es una herramienta de administracin clave dentro del laboratorio (para permitir una comunicacin fiable con todos los miembros del personal, durante los tres turnos, siete das por semana). Se est convirtiendo en uno de los aspectos ms destacados dentro de la prctica de la medicina de laboratorio, porque el acceso a Internet desde nuestro propio escritorio ha producido una red mundial de consultas inmediatamente disponibles, incluso para el mdico geogrficamente ms aislado.

Tabla 6-1 Ejemplos de estndares para sistemas de informacin sanitarios Cuerpo estndar* Funcin HL7 A S T M E1238-94 A C R / N E M A D I C O M (Comit) ANS X 1 2 H I B C C (Health Industries Business Communication Council) LOINC Admisin/descarga/transferenc i a de p e d i d o s y otros O b s e r v a c i o n e s clnicas I n t e r c a m b i o de imgenes clnicas Facturacin mdica F o r m a t o s de cdigos de b a r r a s N o m b r a m i e n t o de los anlisis clnicos de laboratorio

Todos e s t o s estndares estn c o o r d i n a d o s a travs d e l Healthcare Inlormanon Standards Piannmg Panel, p e r t e n e c i e n t e al American National Standards Instituto. N u e v a York. NY V . /

Presentacin
La preparacin de los informes impresos y la muestra en pantalla de stos (Connelly, 1995) es toda una ciencia en s misma (Tuffe. 1990) y merece recibir ms atencin de la que tradicionalmente ha recibido por parte de los patlogos y dems personal de laboratorio. El mdico debe ser capaz de sacar la informacin ms relevante de los informes mdicos mediante un rpido vistazo, sin ser distrado o confundido por los rangos de referencia, unidades o datos extraos. Los informes deberan estar organizados de una manera patofisiolgica, de este modo, la ferritina debera listarse con un recuento completo de sangre (CBC), volumen medio corpuscular (MCV), hierro y vitamina B, . en vez de con inmunoensayo. Los grficos generados por el instrumento llamado SMA-12. muy popular en los aos 70, permitan al mdico entender los resultados de un archivo qumico mucho ms rpidamente que con los listados tabulados de valores numricos con los que se cuenta en la actualidad: se incrementarn el uso de pantallas grficas y semigrlicas en las futuras versiones de los SIL.
?

Interpretacin
Un papel profesional clave del patlogo es la interpretacin de los resultados del laboratorio. Hoy por hoy, las herramientas de la informacin automatizan parte de este proceso y hacen ms significativa y til, de una forma ms amplia, la informacin interpretativa disponible (Smith, 1999). Los parmetros prcticos, los diagramas de flujo, algoritmos, paneles e incluso los procedimientos administrativos estn implantados ms uniformemente con recordatorios basados en el ordenador. Los sistemas basados en el conocimiento han hecho grandes progresos y su diseminacin se ver facilitada por la sintaxis estandarizada ASTM E1460-92 (Arden) para compartir las normas del conocimiento mdico, recientemente transferida a la organizacin HL7. Tcnicas ms sofisticadas, incluidos las redes neuronales, el anlisis de la decisin, el anlisis de Bayes y la lgica difusa, estn siendo implantadas en dominios especiales. Herramientas estadsticas, curvas ROC y otras tcnicas estn logrando ser ampliamente aceptadas. Como se dijo antes, el patlogo no slo debe interpretar los resultados del laboratorio, sino que debe asegurarse de que se sigue la accin ms apropiada. La informtica proporciona una amplia seleccin de mecanismos resultantes: Exmenes reflexivos, en los cuales los resultados de uno o ms anlisis provocan el resultado de una confirmacin o de un examen suplementario, podrian incluso ser producidos dentro de un instrumento de anlisis. Los avisos pueden formar parte de la rutina de los informes de laboratorio. Como se coment anteriormente, las alertas clnicas pueden ser comunicadas ms rpidamente a los mdicos.

Actualmente hay disponibles instrumentos de alta calidad y de bajo coste para la generacin de copias: el lser y otras tecnologas permiten realizar copias con resoluciones de 300 puntos por pulgada (dpi) o ms, por menos de 500 dlares; para determinados tipos de presentaciones grficas de datos, las impresoras a color nos permiten transferir la informacin de una manera mucho ms efectiva. Para alcanzar los mejores resultados, el sistema de informacin debera hacer uso completo de un lenguaje de programacin descargado para la impresora, como el lenguaje Posf Script. La alta calidad alcanzable de este modo puede ser electrnicamente transferida va fax. A pesar de la batalla para suprimir las grficos en papel, los laboratorios debern producir informes en papel de sus resultados en los aos venideros, Las pantallas grficas ofrecen muchas ventajas, incluyendo la posibilidad de personalizar el formato y el contenido a las necesidades de un usuario individual. No obstante, debemos ser cuidadosos y no usar 20 colores diferentes o miles de conos distintos para no echar a perder la informacin contenida en el grfico. Sin embargo, puede ser excesivo el elevado mantenimiento necesario para conservar las vistas personalizadas de cientos de mdicos diferentes. De nuevo, la atractiva representacin grfica de los datos de laboratorio, adaptados a las preferencias individuales de los mdicos, se ve facilitada por el servicio de publicacin web, usando plug-ins y navegadores estndar (Connelly, 1999).

Comunicaciones y estndares
Nadie parece percibir la carretera excepto cuando est llena de baches. Por lo mismo, las infraestructuras de las comunicaciones mdicas deben ser transparentes para el usuario. Para permitir esto, se han establecido una gran variedad de protocolos de comunicacin fsicos y lgicos (p. ej., Ethernet, TCP/IP). Se han desarrollado estndares para empaquetar la informacin como el lenguaje SGML (Standard Generalized Markup Language) y posteriormente el lenguaje XML (Exlensible Markup Language). los cuales sern el ncleo de los sistemas electrnicos de registros mdicos. La necesidad de un formato de registro y contenido comn se ha hecho meridianamente clara, por lo que los informticos mdicos han intentado conectar los distintos sistemas mdicos. Desde una visin pesimista, lo maravilloso de los estndares es que hay demasiados donde elegir. En realidad, en el mbito sanitario se han producido acuerdos significativos en lo que se refiere a los estndares sobre las comunicaciones informticas, como puede verse en la Tabla 6-1 (Aller, 1996b: Dolin, 1999). El avance ms destacable en la tecnologa de la comunicacin ha sido la aparicin de estndares de software vinculados al uso de navegadores basados en la tecnologa web. Internet e intranets. Esto ha simplificado enormemente el suministro de informacin ya preparada para los mdicos, sin tener que mantener ningn software especializado en el sistema de escritorio (Soulhwick, 1999).

Proteccin de los datos del paciente


La seguridad y el control de acceso (Regulacin americana HIPAA, 1999 e seq:. Essin, 1999) son componentes cruciales de la informtica clnica. Los pacientes y la administracin esperan que los profesionales sanitarios traten la informacin sobre el paciente de manera confidencial; esto supone el uso de herramientas que no comprometan dicha confidencialidad. Al mismo tiempo, los informticos deben preservar la integridad y segundad de los datos: los mdicos slo usarn el sistema informtico para realizar sus informes mdicos primarios si pueden estar seguros de que ningn dato se perder. La proteccin incorpora un sistema de fiabilidad e integridad (anteriormente mencionado), un control de acceso (proteccin mediante contraseas, acceso limitado y proteccin de la modificacin de los datos contenidos en la base de datos, y proteccin del acceso telefnico o a travs la red contra los pira-

CAPTULO 6

INFORMTICA, TRATAMIENTO DE IMGENES E INTEROPERABIIIDAD

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tas informticos) y un sistema de confidencialidad del paciente (p. ej.. limitando el acceso slo a aquellos que necesiten conocer un dalo y llevando, adems, un registro de todos los que han consultado los datos de un paciente). Las herramientas estndar para la encriptacin de los datos, la autentficacin y para asegurar el acceso a los datos deberan usarse en medicina, en lugar de crear herramientas nicas (y caras) para el cuidado sanitario. Los sistemas mdicos deben estar protegidos mediante cortafuegos, aun cuando permitan el acceso por motivos del cuidado del paciente. Otra vez, la confidencialidad no est limitada al uso del ordenador, sino que incluye un control del acceso fsico a los registros en papel y al uso de las trituradoras de papel para destruir documentos escritos a mano o impresos antes de ser enviados a reciclar.

historiales mdicos y el personal del sistema de informacin, deberan participar y apoyar el proyecto. Un punto clave en este proceso es la seleccin de la persona de la plantilla del hospital ms competente, alguien que est profundamente familiarizado con lodas las operaciones del laboratorio, como el director del sistema y el jefe de proyecto.

Justificacin del coste del sistema


Teniendo recogido un anlisis de las ventajas especficas que un sistema informtico proporcionara al laboratorio se puede mostrar cmo estos beneficios justifican su adquisicin y el posterior mantenimiento de este tipo de sistema informtico. Habitualmente. los sistemas de informacin incrementan la productividad del personal del laboratorio. En algunos casos es posible disminuir los niveles de personal suficiente para pagar el sistema; esto es ms problemtico si el objetivo es reemplazar un sistema de informacin no satisfactorio por uno nuevo. En otros casos, el nivel de personal es dictado por cambios o por requerimientos de cobertura de los departamentos, y adems es difcil reducir el personal. En cualquier caso, el laboratorio podr incrementar su capacidad, ya que se racionalizan las tareas administrativas repetitivas, y dedicar ms atencin a tareas que requieran la interpretacin humana. Se debe observar que no lodos los US comercialmente disponibles mejoran la productividad. De hecho, algunos requieren considerablemente ms tiempo de trabajo que el sistema manual al que reemplazan (p. ej.. el rea de registro administrativo). Por ejemplo, el nmero de pasos a rellenar y la cantidad de tiempo necesario requerido para introducir la orden de peticin de una hemoglobina 0700 vara cuatro veces o ms entre los diferentes sistemas de los proveedores. Algunos sistemas estn bastante mejor adaptados que otros para hacer solicitudes de muestras atipicas. Adems, la eficiencia debera ser un criterio muy importante en la seleccin del proveedor. Otra justificacin principal del sistema merece ms atencin que la que recibe normalmente. Una caracterstica importante de los sistemas de informacin computarizados es su capacidad para reducir errores. Como nuestra atencin se centra en obtener el mximo beneficio de cada dlar gastado en sanidad, la prevencin de errores podra ser la principal justificacin de muchos de estos sistemas de informacin. Finalmente, los sistemas de informacin computarizados nos proporcionan algunas capacidades que de otro modo no serian posibles, especialmente a la hora de informar sobre los resultados y en la gestin de los anlisis. Se pueden aadir automticamente a los informes interpretaciones adecuadas y los resultados pueden ser enviados a impresoras que se encuentran a miles de kilmetros, o pueden ser mostrados a travs de navegadores Web en una estacin fsica de trabajo. El control del funcionamiento del laboratorio ya no requiere una inversin prohibitiva de tiempo ni de esfuerzo administrativo. La obtencin de datos para la gestin del laboratorio podra ser el beneficio ms claramente definible. El sistema tambin nos proporciona copias detalladas de los registros y de los informes auditales requeridos por las agencias reguladoras.

SELECCIN, IMPLEMENTACIN Y GESTIN DE SISTEMAS


El primer paso en la adquisicin de un sistema automatizado de informacin, como se ha destacado anteriormente, es definir los objetivos del sistema. A continuacin se deben analizar los aspectos econmicos y cualitativos que justifican el coste del sistema. La seleccin del vendedor, el contrato, la implementacin y la gestin posterior del sistema completan el proceso.

Definicin de los objetivos: anlisis del sistema


Antes de embarcarse en la seleccin e implementacin de un sistema de informacin computarzada de laboratorio (SIL) el personal de este deber definir claramente qu se va a llevar a cabo mediante el proyecto. Para concretar los problemas y los objetivos que van a ser tratados es necesario realizar un minucioso anlisis del sistema del laboratorio, tanto del manual como del computanzado. cules son sus defectos y sus virtudes. Si el sistema manual en uso ha estado funcionando sin problemas o sin limitaciones significativas, la nueva informalizacin del sistema puede que empeore su situacin. Sin embargo, los sistemas manuales siempre tienen importantes limitaciones, y la mayor parte de ellos son incapaces de detectar la mayora de los errores cometidos por omisin. Cualquier laboratorio, sea cual sea su tamao, puede beneficiarse actualmente de un SIL c o m puterizado. La Tabla 6-2 enumera algunos de los posibles beneficios de la instalacin de este sistema. No obstante, no se puede asumir que la implementacin de un sistema informtico resuelva automticamente los problemas organizativos del laboratorio. Por otra parte, obliga a enfrentarse y ocuparse de problemas que podran haber sido ignorados anteriormente. En la seleccin e implementacin de un SIL deberan estar implicados tantos miembros del personal del laboratorio como luera posible. Adems, otros miembros del hospital, incluidos el personal mdico, personal de enfermera.

Tabla 6-2

Beneficios de la instalacin de un sistema de informacin computarzada de laboratorio

Realizar o comprar?
Algunos laboratorios, encantados con las potentes nuevas bases de datos para PC, concluirn que deberan disear e implementar un extenso SIL ellos mismos o utilizar un desarrollador local de software para hacer lo mismo. Sin embargo, ninguna accin en este sentido es aconsejable. En su lugar, se debe elegir un sistema desarrollado y mantenido por el proveedor diseado para optimizar la funcin del laboratorio, por varias razones: Los laboratorios clnicos, y los sistemas de informacin diseados para ellos, son tremendamente complejos. Por ejemplo, un conocido SIL contiene ms de 7.000 mdulos diferentes y otro similar tiene ms de 10 millones de lneas de cdigo COBOL. Es improbable el desarrollo con xito por el usuario de un sistema plenamente funcional. Existe un alto riesgo de fallos y un impredecible alto coste. Se compromete al creador del nuevo SIL al mantenimiento y mejora posterior del sistema de acuerdo con la evolucin de los requerimientos del laboratorio. La experiencia ha demostrado que este mantenimiento y proceso de evolucin del sistema frecuentemente es ms complejo y costoso que el diseo e implementacin de la primera versin del sistema.

REDUCCIN DE ERRORES INFORMES FALTOS DE GRLICOS CONFUSIN DE ESPECMENES ERRORES DE CLCULO ERRORES DE TRANSCRIPCIN ERRORES POR OMISIN REDUCCIN EN COSTES PERDIDOS (MEJORA DE LOS INGRESOS) MEJORA EN LA PRODUCTIVIDAD DE LA PLANTILLA MS RPIDA DISPONIBILIDAD DE LOS RESULTADOS PARA LAS CONSULTAS TELEFNICAS TRANSMISIN DE LOS RESULTADOS A LOCALIDADES LEJANAS MEIORA EN EL TIEMPO DE REACCIN Y ADAPTACIN MEJORA EN LOS INFORMES MDICOS EN: LEGIBILIDAD NMERO DE COPIAS ACUMULACIN INTERPRETACIN GRFICOS MEIORA EN LA INFORMACIN PARA SU GESTIN MEJORES DATOS PARA ASEGURAR LA CALIDAD DE LOS RESULTADOS

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SECCIN I

PATOLOGA C L N I C A / M E D I C I N A DE LABORATORIO Tabla 6-3 Dnde e n c o n t r a r informacin

El diseo de un sistema a partir de una amplia base de usuarios (desde el punto de vista de varias instituciones distintas) da lugar a sistemas con capacidades mucho ms profundas y amplias que un sistema diseado a partir del punto de vista de una sola institucin. Un laboratorio con un supuesto desarrollo propio del sistema debe soportar por si mismo los costes de cualquier actualizacin necesaria del programa y los costes de nuevas interfases de instrumentos, en lugar de ser capaz de dividir estos costes entre varios usuarios. Un proveedor competente, que vende a docenas de laboratorios, va a continuar poniendo al da su sistema para mantenerlo til segn los cambios de las necesidades del laboratorio; y podr mantener mucho ms personal que el que sera posible financiar por cualquier laboratorio. Los laboratorios con sistemas desarrollados por si mismos se vuelven dependientes de su propio personal de programacin para su mantenimiento, por lo que se podra inutilizar el sistema si un miembro clave de este personal se cambia de trabajo. Actualmente, los proveedores sirven a una amplia variedad de tipos de laboratorios y necesidades, y la mayora de los laboratorios deberan ser capaces de encontrar un proveedor adecuado a su estrategia, a sus condiciones y restricciones. El viejo proverbio "no hay nada nuevo detrs del sol" contina vigente, y un mdulo de software instalado previamente viene ya significativamente depurado y revisado. Sin embargo, se debera acordar con el proveedor permitimos hacer algn desarrollo del programa sin interferir con la evolucin del resto del sistema. De hecho, los laboratorios ms grandes y complejos pueden solicitar una relacin alfa- o beta- de cooperacin con el vendedor del programa elegido en la que los miembros del personal del laboratorio puedan mejorar el programa y el vendedor pueda incorporar estas mejoras en el paquete bsico del programa.

Encuentros nacionales ASCP/CAP AABB QLMA AACC Asociacin a m e r i c a n a de informtica c l i n i c a ( A M I A ) S o c i e d a d de informacin sanitaria y gestin de sistemas (MISS) Pginas w e b y bsquedas en I n t e r n e t www cap.org www.clma.org www ascp.org Otros l a b o r a l o n o s y o r g a n i z a c i o n e s informticas H e r r a m i e n t a s e s t a n d a r i z a d a s d e bsqueda e n l a w e b Revistas CAP TODAY Revistas de otros laboratorios estndar Revistas de A M I A y de la MISS Hojas informativas Inside Healthcare Computing National Repon on Computers and Health C o n f e r e n c i a s n a c i o n a l e s s o b r e informtica patolgica (Universidad de M i c h i g a n y Universidad de Pittsburgh) E n c u e n t r o s d e g r u p o s d e u s u a r i o s (anuales, locales y regionales) O t r o s c o l e g i a d o s (encuentros nacionales y locales, correo electrnico) C u r s o s de los p r o v e e d o r e s Visitas a los centros I n s p e c c i o n e s d e l C A P y A A B B (participacin c o m o inspector o como inspeccionado) Cursos para residentes Adjuntos Comunidades

Seleccin del proveedor


En la eleccin del proveedor de un SIL nos adentramos en una asociacin a largo plazo que tendr un gran impacto en la futura capacidad del laboratorio para crecer, proporcionar servicios de alta calidad al paciente y competir en el mercado de los laboratorios, Adems, es crucial la eleccin de un socio que est bien equipado para apoyar y mantener las necesidades y metas del laboratorio a largo plazo. Ha habido demasiado nfasis en los sistemas de eleccin con listas dadas de comprobacin de caractersticas (p. ej., sistemas detallados de puntuacin en los cuales se realzan que el vendedor A ha conseguido 1.653, mientras que el vendedor B no lo ha hecho) y habitualmente se ha tenido poca consideracin en la filosofa corporativa del vendedor, en la actitud hacia sus usuarios y en otras connotaciones similares. Para empezar a recopilar informacin, debemos consultar primero las listas publicadas de proveedores. CAP TODAY (College ol American Pathologists. 325 Waukegan Road, Northfield, IL 60093-2750) publica cinco encuestas al ao (Aller, 1998b; 1999a), cada una de ellas centrada en un tipo diferente de laboratorio o sistema clnico de informacin. La mayora de los proveedores se muestran en las reuniones nacionales de la Asociacin de gestin clnica de laboratorios (Tabla 6-3). Es aconsejable visitar otros laboratorios para obtener algunas ideas generales de cmo los proveedores realizan el seguimiento y mantenimiento del sistema. El siguiente paso es preparar un breve resumen de nuestro laboratorio y de sus necesidades y enviarlo a los 10 15 proveedores ms prometedores, a modo de peticin de informacin o peticin de presupuestos. Tambin esta solicitud debera pedir un listado completo de los usuarios y clientes a los que se ha implantado el sistema que nos interesa. La respuesta del proveedor, ms la verificacin telefnica de las referencias dadas de varios usuarios, deberia permitimos estrechar el campo a 4 6 potenciales proveedores, los cuales parecen tener la capacidad y experiencia para realizar el soporte del laboratorio. Las visitas a los centros de los usuarios que tienen implantado el sistema que nos interesa son una herramienta muy valiosa para la seleccin de los proveedores finalistas. De manera ideal, el equipo que vaya a realizar la visita deberia incluir investigadores de alto nivel, administrativos, supervisores, asi como directores y patlogos del laboratorio. Tambin es deseable la presencia de algn representante del departamento de sistemas de informacin del hospital y la del vicepresidente o gerente responsable del laboratorio del hospital. Un tamao apropiado para este grupo seria de 4 a 8 personas.

Se debera permitir al futuro cliente visitar cualquier centro usuario que se encuentre en la lista de clientes que nos ha sido proporcionada. Si el proveedor pone objeciones, esto se debe a que el centro no est contento con el proveedor y su servicio? En la seleccin de centros usuarios a los que visitar deberemos elegir aquellos que, aproximadamente, sean del mismo tamao que nuestro laboratorio. Algunos sistemas que funcionan bien en laboratorios ms pequeos sufren una inaceptable reduccin de su rendimiento cuando el volumen de transacciones excede cierta cifra critica. Por ejemplo, el sistema podra aprobar todas las transacciones a travs de un proceso nico, el cual se convierte en un cuello de botella en el momento en que se llega a un cierto ritmo de transacciones. Asimismo, algunos sistemas apropiados para los grandes laboratorios parecen tener una gran cantidad de gastos generales en personal que es inaceptable para laboratorios ms pequeos (p. e| personal requerido para el mantenimiento de bases de datos). Alguno de los sistemas ms grandes y extensos tiene tantas opciones interactuanles y tantas tablas de control que para mantener el sistema operativo se requiere la atencin de un director del sistema a tiempo completo. Una tcnica muy til es la de concertar una cena con el director del centro que queremos visitar la larde antes de la visita y pedir permiso para realizar una pequea visita durante el turno de tarde. Los trabajadores de este turno suelen ser ms independientes y ms dispuestos a atender y contar las ventajas e inconvenientes del sistema. Despus de esta primera impresin, la visita oficial al centro que tendr lugar a la maana siguiente puede ser mucho ms productiva en cuanto a la obtencin de informacin. El libre intercambio de opiniones y observaciones puede ser inhibido por la presencia de un representante de la casa comercial que suministra el sistema que nos interesa. Despus de las presentaciones, los responsables del grupo visitante (director y gerente del laboratorio) deberan sentarse con los responsables del centro visitado que eligieron el sistema, aunque quienes eligieron el sistema podran estar poco dispuestos a admitir que compraron un timo. Mientras tanto, los dems miembros del equipo de visita deberan dispersarse por el laboratorio y hablar con el conjunto de tcnicos e investigadores para averiguar realmente cmo funciona el sistema.

CAPTULO 6

INFORMTICA, TRATAMIENTO DE IMGENES E INTEROPERABILIDAD

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Una nica visita no es suficiente para evaluar totalmente a un proveedor o su sistema: incluso una visita desastrosa podra haber sido aquella realizada a un laboratorio que no estuviera utilizando de manera correcta el software instalado. Asimismo, una visita muy positiva a un centro minuciosamente seleccionado por el proveedor podra significar que existen unos vnculos personales, o incluso financieros, muy cercanos entre el proveedor y el centro. Hay que prestar especial atencin a si el sistema est bien adaptado a cada laboratorio que visitamos. Si cada laboratorio que visitamos parece funcionar de la misma forma, esto puede reflejar una rigidez del software; el laboratorio tuvo que llevar a cabo cambios en su funcionamiento para adaptar el ordenador. Tambin deberamos determinar si un sistema con particular inters tiene un grupo activo de usuarios y hablar con los responsables del grupo de usuarios. Estos grupos pueden ser tiles en la orientacin del desarrollo posterior del producto del proveedor. Habiendo reducido el campo a dos o tres potenciales proveedores finalistas, podramos querer enviar una solicitud de propuesta formal (RFP). En el pasado esto era una prctica habitual, desgraciadamente los laboratorios empezaron a enviar sus propuestas con listas de requerimientos de 250 pginas a 15 proveedores. Muchos de estos proveedores no se pueden permitir responder a estos masivos (y muchas veces ambiguos) cuestionarios. A menudo los laboratorios desestimaban a algunos proveedores, considerando solamente algunos puntos clave, e incluso ni siquiera lean las pilas de papeles en cuya recopilacin el proveedor haba invertido miles de dlares. Adems, si se elige enviar una solicitud de propuesta formal, debe ser slo en la etapa final de la evaluacin del proveedor (los proveedores deberan ser informados de que son uno de los tres candidatos y no uno de los quince candidatos iniciales), y esta solicitud de propuesta formal debera ser breve. La solicitud de propuesta formal es, en esencia, el plan empresarial para esta nueva gran inversin; as que, incluso si se elige no enviarla, probablemente se debera redactar una. Lincoln (1991) ha facilitado una muestra para las solicitudes de propuestas formales (RFP), pero no se siente obligado a escribir una pgina, ni siquiera un prrafo sobre cada tema. Enfatice en las caractersticas clave y especficas del laboratorio y sus necesidades: no vuelva a hablar sobre las competencias que ya sabe que son tpicas y habituales en todos los productos de los tres proveedores. Si el documento de solicitud es ms largo de 30 40 pginas, debera condensarlo. Nuevamente, la respuesta de los proveedores nos proporcionar valiosa informacin suplementaria, aunque la principal fuente para decidir sobre el proveedor final debera ser las visitas a los centros. Debera considerarse la estabilidad y la viabilidad a largo plazo de ambos proveedores de software y hardware. Generalmente se aconseja elegir un sistema que se pueda cargar sobre una lnea de hardware tpica y ampliamente extendida. Por otra parte, la historia del servicio de mantenimiento del software por grandes proveedores de hardware ha sido deprimente: IBM. DEC, Honeywell y Control Data han comercializado a la vez software para los laboratorios y despus se han desecho o vendido estas divisiones empresariales. Una consideracin final para la eleccin del proveedor son los requisitos administrativos para el registro de ciertos tipos de programas SIL como un recurso mdico. Esto atae particularmente al software que se va utilizar en bancos de sangre o en servicios de transfusin. Esta rea se encuentra

en permanente cambio. Deberamos comprobar que el proveedor elegido tiene registrado y probado su software para los extensos requisitos de las regulaciones y directrices actuales y potenciales (Tabla 6-4). Cuando la FDA americana {Food and Drug Adminislration) comenz a regular el software de los bancos de sangre, abordaron el campo con las expectativas con las que los suministradores de programas haban construido sus programas 5 10 aos antes, con los procedimientos formales de especificacin, validacin y control de los cambios, tpicos de aqullos usados en la industria farmacutica (Aller, 1998a). La FDA ha expresado desde entonces inters en la regulacin en otras reas del software mdico. Por tanto, parecera prudente aplicar los estndares de validacin del software de los bancos de sangre a los sislemas generales de informacin de laboratorio (SIL).

Contratacin
Una vez que se ha decidido el vendedor, hay que negociar un contrato con dicho vendedor. El vendedor deber tener sin duda un borrador preparado para presentarnos. Se debe buscar consejo legal, preferiblemente alguien familiarizado con conocimientos de leyes de informtica, y negociar hacia un contrato equilibrado que no favorezca indebidamente ni al vendedor ni al cliente. Consulte Lincoln (1991) y Elevilch (1992) para un informe detallado, pero los puntos importantes y las clusulas comunes incluyen: 1. Normas bsicas para la aceptacin y pago del software, hardware, formacin e implementacin: El sistema debera ser aceptado y pagado al menos en estas tres partes: Equipos, software del sistema y utilidades generales. Programas de aplicaciones, utilidades y formacin (sistema de laboratorio). Manejo en vivo del sistema en nuestro laboratorio, incluido el funcionamiento apropiado y la correcta verificacin (p. ej., tiempo de respuesta de menos de 2 segundos en el 95% del tiempo durante condiciones extremas de carga y con una base de datos completamente cargada [varios meses de datos "reales"]). Se deber aceptar y pagar por el sistema, en el momento en que se cumplan cada uno de estos requisitos. El 25% final del pago se debera retener hasta que todas las obligaciones contractuales hayan sido satisfechas y el sistema haya estado funcionando en condiciones reales durante al menos 60 das. Todos los proveedores tienen la responsabilidad de verificar adecuadamente el funcionamiento del software: aunque algunos reglamentos federales de ciertas zonas estn empezando a asegurar un nivel aceptable de fiabilidad para, por ejemplo, el software de los bancos de sangre, a la mayoria de los usuarios de programas de laboratorio tambin se les aconseja usar el principio caveaf emptor. vamos a ser compradores precavidos! Sigue siendo responsabilidad del usuario validar completamente el funcionamiento correcto del sistema. 2. Garanta del hardware y del software suministrados: Durante al menos 90 das desde la fecha de la implantacin, preferiblemente un ao, cualquier error identificado en este tiempo estar exento de pagarse. 3. Garanta de disponibilidad de mantenimiento: El proveedor garantizar el mantenimiento de los equipos y del software durante al menos 5 aos desde la fecha de implantacin del sistema, y el personal de la compaa estar disponible para solucionar emergencias las 24 horas del da. 7 das a la semana, 365 das al ao. Los detalles del mantenimiento del software, incluido el coste, sern cubiertos mediante un acuerdo separado, normalmente incluido como un apndice o agregado en el contrato. Otra previsin muy comn es que el coste del mantenimiento del software no se incrementar al ao ms de un tanto por ciento determinado, normalmente se utiliza el ndice de precios de consumo (IPC) para corregir la inflacin. Algunos proveedores, reconociendo que el laboratorio est contratando realmente un servicio posterior (luncionamiento del software) en lugar de adquirir un conjunto esttico de programas, no cobra ms que los derechos iniciales del software. Estos proveedores confian enteramente en el uso de un software mensual y en un canon de mantenimiento equivalente a un alquiler. Sin embargo, podran cobrar un cargo importante por la instalacin y por la formacin. Otras compaas suministran software de laboralorio fundamentados en "tiempo compar-

Tabla 6-4

Agencias, organizaciones y regulaciones que afectan a l o s s i s t e m a s de informacin clnica

Programa de acreditacin d e l laboratorio d e l College ol American Pathologists. seccin I Asociacin a m e r i c a n a d e b a n c o s d e s a n g r e FDA {Food and Drug Administration) Comisin d o a c r e d i t a c i o n e s c o n j u n t a d e las o r g a n i z a c i o n e s sanilanas; seccin de gestin de informacin Decreto sobre la ineiora de los laboratorios clnicos ( C L I A - 8 8 ) seccin de citologa Administracin de financiacin de la s a n i d a d . 'Simplificacin administrativa" y r e g u l a c i o n e s de la p r i v a c i d a d para el d e c r e to HIPAA (Heallhcarc Insurance Portability and Accountability)

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SECCIN I

P A T O L O G A C N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

tido" a travs de Internet, usando conexiones seguras; aqu, de hecho, estn proporcionando una oferta de servicio puro. 4. Disponibilidad del cdigo fuente: Si al proveedor le es imposible o est poco dispuesto a mantener el sistema, cmo puede el laboratorio realizar el mantenimiento del sistema En ausencia del cdigo fuente (son los programas originales usados para crear el sistema operativo del ordenador) eslo puede ser sumamente complicado. La mejor solucin es que al laboratorio se le suministre un juego del cdigo fuente y se mantenga en el laboratorio. Normalmente se incluye un clusula de confidencialidad para evitar que el laboratorio revele el cdigo fuente. De cualquier modo, dada la complejidad del diseo, implementacin y mantenimiento de un moderno SIL, el cdigo fuente tendra un uso reducido para un compelidor. Una alternativa menos deseable (aunque ms comn) es que una tercera parte mantenga el cdigo fuente en un sobre lacrado (p. ej., un apoderado o un abogado). El contrato estipula en estos casos que se proporcione el cdigo fuente al laboratorio si el proveedor es incapaz de realizar el servicio de mantenimiento durante un tiempo determinado (p ej., 72 horas sin respuesta). En cualquier caso, es fundamental que el laboratorio o una tercera parte conserve una copia del cdigo fuente y que sea actualizado continuamente.
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funciones demostradas durante la visita al centro (o conjunto de visitas) se incluirn en el sistema instalado en nuestro centro. 10. Mejoras y modernizaciones posteriores del sistema: Como el proveedor contina desarrollando su sistema e instalndolo en nuevos centros, el software continuar evolucionando. Todos los centros que estn ejecutando el software deberan actualizarse peridicamente (frecuentemente de manera anual). Esta actualizacin debera realizarse como parte del acuerdo de mantenimiento del sistema, sin cargo extra para el usuario, y debera incluir todas las mejoras realizadas para los mdulos que se estn ejecutando en el laboratorio. (Aunque se puede esperar que estas mejoras afecten al funcionamiento del sistema de alguna manera, el proveedor tiene la obligacin de impedir la degradacin del rendimiento del sistema cuando se introduzcan nuevas caractersticas.) Si el proveedor introduce un mdulo completamente nuevo (p. ej., banco de sangre, radiologa), esto requerira evidentemente el pago adicional de una licencia 11. El proveedor garantiza mantener su sistema de acuerdo con las actuales y futuras obligaciones federales y estatales y con los requerimientos de las agencias de acreditacin (como lo es la CAP y la AABB); todos los centros que paguen regularmente derechos de mantenimiento recibirn las actualizaciones sin cargo adicional alguno. Si se ha seleccionado al proveedor oportuno y el laboratorio es razonable y justo en su aproximacin a ste, se debera poder firmar el contrato, ponerlo en la estantera y no volverlo a mirar ms. La base de una buena relacin usuario-vendedor es la comunicacin, el respeto y la confianza mutua. Si no se confia en el proveedor, ni el contrato ms sutilmente afinado podr salvar esta situacin. De cualquier modo, el contrato redactado apropiadamente puede impedir futuros malentendidos entre las partes.

5. Modificaciones necesarias y mejora del sistema: Es frecuente que. durante la evaluacin del sistema, el laboratorio encuentre que existen pequeas modificaciones que pueden mejorar el funcionamiento del sistema. Si el proveedor y el laboratorio estn de acuerdo en esto, y se puede integrar en el sistema estndar (p. ej.. controlado por seales de la base de datos, por lo que slo aparecen si se presentan las seales), estas mejoras deben listarse y adjuntarse al contrato. Sin embargo, se debe minimizar el nmero de estas modificaciones: la historia de los SIL est repleta de casos de laboratorios que se gastaron decenas de miles de dlares en modificaciones y despus de instalar el nuevo sistema y compararlo con el sistema estndar descubrieron innecesarias la mayor parte de las modificaciones realizadas. 6. Sistemas estndar: Existe una clusula sobre el sistema que hace constar que el software que va a ser instalado, incluyendo las modificaciones que se han mencionado, ser el sistema estndar del proveedor. El proveedor se esforzar en instalar el mismo software en todos los centros. Cualquier mejora futura o lanzamiento de software realizado por el proveedor ser en esta plataforma, asi ser ms fcil para el laboratorio instalar futuros lanzamientos. 7. Funcionamiento de la garanta: Esto especifica que el sistema proporcionar ciertos tiempos mximos de respuesta, tiempos de impresin y otras referencias sobre algn periodo de tiempo proyectado (p. ej.. tres aos) que se basan en cuestiones sobre el crecimiento de volumen y uso del sistema. Esto impide al vendedor del sistema, que ha estimado una configuracin del ordenador intencionadamente demasiado pequea, hacer ms competitivo el precio de su sistema. Incluso con un apropiado anlisis de dimensin inicial, la verificacin del sistema siempre ha sido un rea problemtica. A menudo, los nuevos lanzamientos de software son mucho menos eficientes que los programas precedentes, y puede ser n e c e s a r i o , para el centro, presupuestar actualizaciones de los equipos informticos cada dos aos, simplemente para compensar la disminucin de la eficiencia del software. Adems, la configuracin de los equipos y del software debera permitir un rea de prueba donde las actualizaciones puedan ser ejecutadas en paralelo y validadas previamente a su instalacin definitiva. 8. La solicitud de propuesta formal (RPF) es una pade de este contrato: El proveedor fue en parte seleccionado, basndose en la respuesta hecha a una solicitud de propuesta formal (RPF). Este documento proporciona la garanta del proveedor de que todas las afirmaciones hechas en esta respuesta son correctas. Por ejemplo, si la respuesta dice que el sistema puede producir un informe haciendo A, B y C. y el usuario instala el sistema del vendedor descubriendo que el sistema falla al hacer C, el proveedor est obligado a modificar el programa sin coste alguno para el usuario. La respuesta a nuestra solicitud nos da la capacidad de reclamar. 9. Eticada del software demostrada en la visita a los centros: Una de las mejores formas para asegurar la eficacia de un sistema es exigir que las

Implementacin, mantenimiento y evaluacin


En el momento en que el sistema est justificado, el proveedor seleccionado y el contrato firmado, comienza la parte ms importante del proceso. Quiz sea un poco exagerado, pero la puesta en marcha (implementacin) es el punto clave del xito de nuestro sistema. Como anteriormente se dijo, los miembros ms competentes del personal son los ms indicados para dirigir el sistema. El conocimiento sobre informtica y ordenadores no es tan importante como el conocimiento que se tenga sobre las prcticas procesos y eslrategias del laboratorio. Se deben tomar las decisiones sobre la configuracin del sistema, por lo que este es un buen momento para realizar una o dos visitas adicionales para comprobar cmo los usuarios de un sistema ya logrado establecieron sus diccionarios y operaciones. Tambin en este momento se debe decidir la colocacin de las estaciones de trabajo y las impresoras. El proveedor formar al personal en la construccin de los diccionarios que describen el laboratorio y su funcionamiento. Despus de esta formacin, la totalidad del laboratorio debe habituarse a este nuevo formato desconocido, para entonces acceder al ordenador; habilualmente, la compaa proporcionar, al mismo tiempo, un pequeo sistema que permita la introduccin de los diccionarios antes de que el ordenador principal del laboratorio se instale. Puede ser bien til el uso de "herramientas de edicin" para automatizar la construccin de partes de los diccionarios del sistema SIL. particularmente si stos representan conjuntos de datos que provienen de otros sistemas automatizados (como los cdigos mdicos) o implican entradas de datos repetitivas. De hecho, el rea total para trasladar los registros antiguos desde los anteriores sistemas (aquellos que se estn quedando obsoletos) a los nuevos sistemas instalados trae consigo mltiples retos. Tenemos la obligacin de mantener disponibles los datos antiguos de los pacientes para futuras consultas, esto es especialmente crucial para conocer los anticuerpos sanguneos, patologias quirrgicas y diagnsticos citolgicos. Incluso si los formatos que contienen los datos son compatibles (cmo podemos hoy da leer un disco de 8 pulgadas?), habilualmente los diferentes modelos de datos y controles de validacin hacen esta conversin de los datos muy problemtica (Skjei, 1998).

CAPTULO 6

INFORMTICA, TRATAMIENTO DE IMGENES E INTEROPERABIIIDAD

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La preparacin del centro significa disponer el entorno del laboratorio para la instalacin de los ordenadores. En el pasado esto fue un aspecto altamente costoso, habitaciones con aire acondicionado con el suelo elevado, fuentes especiales de alimentacin y el cableado. Los requerimientos del entorno para la instalacin de equipos informticos modernos son cada vez menos rigurosos, pero todava se necesita una energia limpia y constante, por lo que merece la pena investigar en una fuente de alimentacin no interrumpile. Fsicamente el ordendaor se puede situar dentro de la habitacin principal del laboratorio, pero hay que impedir situarlo en las zonas donde pueda ser salpicado de agua. Si el ordendaor lo instalamos en una habitacin aparte, una inversin apropiada seria la instalacin de un sistema de extincin de incendios. Los datos almacenados en el LIS son ms seguros que los datos manuales porque se hacen copias adicionales [back up. copias de seguridad) de la informacin que pueden ser guardadas en otros centros lejanos, conservndolos incluso si se produce un incendio. Como cualquier otro instrumento del laboratorio, el funcionamiento y mantenimiento del SIL est mejor situado bajo el control del laboratorio. Debido a que un ordenador puede tener unas necesidades ambientales especiales, los equipos informticos se sitan habitualmente en el centro informtico del hospital. Sin embargo, si el funcionamiento del sistema est gestionado desde fuera del laboratorio, el reto de mantener la comunicacin y asegurar que el sistema est apoyando de manera ptima el funcionamiento del laboratorio es mayor. En general, cuanto mayor es el grado por el que el laboratorio se siente propietario del sistema, ms satisfactorio ser el funcionamiento del mismo. Se deben definir y disear las necesidades y los tipos de inlormes, adems, deben ser ordenados stos y otros suministros necesarios para las operaciones del ordenador Cuando se instala el hardware, el proveedor debe verificar que funciona correctamente y debe corregir cualquier problema que se presente. El software especifico de laboratorio del proveedor queda entonces instalado y puede comenzar la formacin del personal de laboratorio. En ocasiones, algunos miembros clave del personal de laboratorio reciben dicha formacin en la sede central del proveedor: en otros casos, esto se hace en la sede del usuario. En cualquier caso, se pretende que estos miembros clave entrenen al resto del personal. Lo mejor es tener al menos uno o, preferiblemente, dos individuos clave en cada turno y en cada departamento. El esquema de trabajo debe permitir tener tiempo suficiente para la formacin y la prctica. Como parte del procedimiento de implementacin, los miembros del personal del laboratorio deben verificar y validar el correcto funcionamiento de los mdulos del software instalados. Esto debera seguir un protocolo formal, incluyendo datos normales, anormales y no vlidos de todos los mbitos, y la validacin debera documentarse detalladamente (para su disponibilidad en futuras inspecciones de laboratorio). El test simultneo no es suficiente para este propsito, pero sigue siendo aconsejable. Sin embargo, la duracin temporal de las operaciones paralelas debera minimizarse, ya que el sistema no ser utilizado plenamente hasta que no haya una alternativa. El informe detallado de las actividades necesarias para asegurar el funcionamiento continuo del ordenador del laboratorio est ms all del mbito de este captulo. Sin embargo, estas actividades deberian incluir lo siguiente: 1. Deben establecerse nuevos procedimientos para asegurar el funcionamiento adecuado del nuevo instrumento de laboratorio, el ordenador. En muchos casos, ms que reproducir simplemente el material del proveedor, es apropiado preparar manuales especficos de laboratorio para el usuario. Para secciones que ya han establecido manuales de procedimiento (p. ej., seccin de hematologa), estos materiales pueden consistir en notas adicionales sujetas a cada procedimiento, describiendo, por ejemplo, cmo se imprimen las listas de trabajo para ese procedimiento, cmo se introducen los resultados y el tratamiento de valores crticos. Los nuevos manuales deben estar preparados para las operaciones del ordenador; asimismo, se deben hacer copias de apoyo de la base de datos (normalmente realizadas diariamente) e imprimir los informes de los pacientes. 2. Se debe desarrollar un plan y practicarlo peridicamente para asegurar las operaciones continuas del laboratorio y el abastecimiento del servicio de ste, aunque el ordenador est temporalmente fuera de uso.

3 Deben definirse e implantarse las polticas de seguridad para proteger los datos de laboratorio contra modificaciones no autorizadas, acceso mapropiado e incumplimiento de la confidencialidad del paciente. Una excelente fuente de referencia que enumera los procedimientos estndar de funcionamiento necesarios para el ordenador es el Programa de Acreditacin de Laboratorio (College of American Pathologists, 1999a) Los trabajadores externos al laboratorio deben formarse igualmente en el nuevo sistema; incluso aunque las enfermeras no vayan realizar solicitudes al laboratorio en el ordenador del hospital, deben recibir formacin para usar los nuevos formatos de solicitudes de anlisis que acompaan al nuevo sistema. Los miembros del equipo mdico deben ser instruidos sobre los nuevos informes de laboratorio: a pesar de todo, despus de seis meses de conferencias en los encuentros de personal mdico, empapelar el hospital con notas informativas y con ejemplos de nuevos informes, y enviar correos electrnicos a todo el personal dos semanas antes de la implantacin, no es sorprendente encontrar mdicos entrando en la oficina y preguntando: " Qu es esto?".
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Los primeros das, o incluso semanas, despus de la implantacin de un nuevo SIL son siempre problemticos. Se descubren errores en el diccionario sobre las descripciones de las actividades de laboratorio y deben ser corregidas rpidamente. Si el proveedor ha hecho adiciones al software como parte del contrato con el laboratorio, estas nuevas caractersticas siempre resultarn problemticas al principio. Los miembros del equipo mdico y las enfermeras tendrn preguntas sobre la peticin de los anlisis y la interpretacin de los informes. Los operarios del laboratorio todava estarn poco familiarizados con las nuevas funciones del ordenador y. por tanto, trabajarn lentamente. Sin embargo, unas semanas despus de la implantacin, el sistema bien diseado facilitar el trabajo, y el personal de laboratorio se preguntar cmo han podido arreglrselas antes sin l. Tras la implantacin, el sistema requiere un mantenimiento; no slo deben limpiarse peridicamente las impresoras para quitar los restos de papel, cambiar las cintas y los cartuchos de tinta para que los informes sean legibles, sino que los archivos del diccionario deben ser actualizados continuamente para reflejar el funcionamiento actual del laboratorio. Siempre que se establece un nuevo test, todos los elementos que se requieren deben definirse en el diccionario; a medida que cambian los rangos de referencia o los mtodos de test, stos deben ser actualizados. Peridicamente, los precios se actualizan y los archivos de laboratorio deben mantener el ritmo Las actualizaciones del diccionario son un desafio y especialmente criticas cuando dos sistemas (p. ej.. un sistema de informacin de hospital y un SIL) deben mantenerse sincronizados. Cuando vanos sistemas deben mantenerse en sincronizacin, sera deseable considerar la investigacin de un sistema diseado especficamente para esta tarea (tales como las herramientas proporcionadas por Health Patterns, LLC; www.healthpatterns.com). En un gran laboratorio, el gestor del sistema puede ocupar fcilmente su jornada completa como tcnico. Incluso en el laboratorio ms pequeo es importante destinar algn tiempo especficamente para estas actividades o el laboratorio comenzar a tener problemas, ya que las tablas del sistema no se ajustarn a la prctica del laboratorio por ms tiempo. Habiendo invertido dinero y tiempo para seleccionar, comprar e instalar un SIL, uno debe evaluar el resultado final De seis a nueve meses despus de la implantacin hay que determinar si se han conseguido los objetivos definidos al principio. Se han reducido los errores? Est mejorando la productividad? Los informes son ms fciles de leer y se han resuelto las preguntas manejadas ms fcilmente?Ha mejorado el tiempo de descarga? Desde el momento de la implantacin existe una necesidad por modernizar casi continuamente el software y por ampliar la capacidad del sistema (p. ej.. terminales adicionales, impresoras, mdulos de software). Afortunadamente, estas innovaciones siempre son posibles dentro de la capacidad que permita la configuracin original del hardware central; este es un potente argumento en contra de instalar un SIL en una mquina sin capacidad sobrante. Parte de la continua evaluacin del SIL debera ser la valoracin de su capacidad actual y la prediccin de cundo se necesitarn mayores recursos. El laboratorio comenzar a planear un incremento del nivel de innovacin del hardware Iras dos o tres aos de la implantacin, si el ordenador original le correctamente diseado. Los costes del hardware estn decreciendo tan rpidamente que es imprudente comprar excesiva capacidad inicialmente. Adems.

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SECCIN I

P A T O L O G A C L I N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

los costes anuales de mantenimiento de un hardware antiguo pueden exceder el precio completo de la compra de un hardware nuevo con mayores recursos. Aunque el volumen de pruebas no se incremente, el laboratorio har gradualmente un uso ms completo de las (unciones del ordenador, ya que todo el personal se ir familiarizando con ellas. A medida que crece la base de datos, se requieren ms recursos del ordenador. Funcionalmente. al igual que su evolucin, tambin debera ser evaluado. Si el sistema informtico se est conviniendo en un impedimento para el funcionamiento del laboratorio debido al diseo defectuoso del software o al escaso soporte del proveedor, se debera empezar la bsqueda de otro vendedor de software. La presupuestaron del reemplazamiento del hardware o software debe empezar cuando aparezca el primer indicio de problemas, no cuando la funcin del laboratorio est siendo severamente perjudicada.

Herramientas para la comunicacin Dentro del laboratorio


Dentro del laboratorio el personal debe ser consciente de las polticas, los procedimientos estndar de funcionamiento y las actualizaciones de las prcticas. Los manuales de procedimiento estn pasando del papel al formato electrnico, pero mantienen una importancia critica. La transmisin electrnica a todos los puestos de trabajo permite la notificacin inmediata (p. ej la llegada del inspector de la FDA); adems, los correos electrnicos ayudan a asegurar que cada empleado sea consciente de los cambios, incluso si ha estado dos semanas de vacaciones. Las herramientas informticas tambin pueden hacer cumplir ciertas polticas, tales como la documentacin de quien tenga un valor crtico para el laboratorio. Los encuentros regulares de personal (seccin, turno, o el laboratorio completo) siguen siendo importantes, incluso en la era electrnica. Cuando se dedican a la comunicacin breve de temas relevantes e importantes para los asistentes, este tiempo esta bien empleado. Es muy valiosa la labor del patlogo, como director del laboratorio, dando un paseo por el laboratorio diariamente para ser consciente de las actividades y de los asuntos del personal.

Regulacin y acreditacin
En los ltimos aos se ha incrementado notablemente la atencin de las agencias reguladoras y las organizaciones de acreditacin (vase Tabla 6-4) por los sistemas de informacin mdicos. Obtenga y lea una copia de los estndares y los requerimientos de cada una de esas agencias y organizaciones. Incluso cuando el objetivo parezca ser diferente, muchos aspectos de los requerimientos informticos son tiles (p. ej., los requerimientos de la AABB son tiles en la evaluacin de la gestin del sistema informtico de microbiologa).

Comunicacin con nuestros clientes


La comunicacin con nuestros clientes es fundamental para asegurar que el laboratorio est proporcionando los servicios necesitados. La comunicacin con ellos se puede realizar a travs del informe de laboratorio, que puede contener, adems de los resultados, noticias en materias como cambios en las pruebas. El manual de laboratorio o manual de usuario se ha publicado tradicionalmente en papel, caducando inmediatamente, pero se estn desarrollando documentos electrnicos disponibles on-lme. pudindose localizar la informacin desde la Intranet del hospital. Las cartas del laboratorio estn evolucionando tambin del papel hacia el correo electrnico que se mandan cuando los mdicos se inscriben o cuando ordenan un test concreto que ha sido actualizado.

TRATAMIENTO DE LA INFORMACIN DE LABORATORIO El laboratorio como motor de informacin


El laboratorio (con la excepcin de las cuestiones relacionadas con los componentes sanguneos) existe con el nico propsito de proporcionar diagnstico y gestin de la informacin a los mdicos, con el fin de ayudar en el cuidado del paciente. Aunque este captulo se centra en el tratamiento de la informacin automatizada, el director del laboratorio no debe olvidar que el recurso humano es la ventaja ms valiosa con que cuenta el laboratorio. La comunicacin oral y la gestin personalizada no debe descuidarse en la actividad de la alta tecnologa. Desde el punto de vista de aquellas personas ajenas al laboratorio, ste es una caja negra a la que los mdicos y enfermeras envan las solicitudes de pruebas, anlisis, muestras o ambas, de donde surgen informes con los resultados de las pruebas realizadas. Los mdicos, enfermeras y administrativos no tienen idea de la complejidad del procedimiento que se lleva a cabo dentro de esa caja negra; en electo, es responsabilidad del laboratorio proporcionar informacin, de tal manera que los usuarios externos no tengan que preocuparse en aprender dicha complejidad. El director del laboratorio es responsable del camino completo desde la entrada (pedido de test o pruebas concebida por el mdico) hasta la salida (resultados de las pruebas entendidos por el mdico), tanto si l/ella tiene control sobre los pasos intermedios como si no. Es beneficioso controlar el mayor nmero posible de fases en este proceso para asegurar que ste sea rpido e impecable. En una gran institucin, docenas de personas estarn envueltas en este circulo (Krieg, 1978). Con cada fase adicional se introducen nuevas oportunidades de retraso y de error; deben aadirse ciclos de retroalimentacin para meiorar la precisin de las operaciones. Las grandes instituciones medicas se asemejan a organismos pluricelulares que tienen que dedicar una proporcin creciente de sus recursos para la tarea interna de transferencia y circulacin de la informacin Afortunadamente, la tecnologa de informacin automatizada proporciona herramientas para eliminar algunos de estos pasos y para asegurar el cierre del ciclo donde deban permanecer otros pasos. El patlogo debe ser consciente de la importancia de integrar la informacin del laboratorio con otros dalos del paciente (p. ej.. perfiles farmacuticos, problemas, signos vitales), mientras asegura el flujo fiable e inmediato al mdico de informacin individual del paciente. Esta integracin servir para optimizar los descubrimientos del laboratorio en el contexto clnico, mejorar la utilizacin del laboratorio y apoyar los estudios extemos de los pacientes.

Oportunidades de interaccin
Ms importantes que las comunicaciones unidireccionales son las oportunidades de interaccionar con el personal mdico (durante encuentros en el vestbulo "prximo a la consulta" y en el comedor de mdicos a la hora del almuerzo), as como con otros usuarios del laboratorio (especialmente durante las rondas de las unidades de enfermera). Siempre hay que preguntar "Ests obteniendo toda la ayuda que necesitas del laboratorio?". Hay que ser receptivo a todos los comentarios y evitar actitudes defensivas y excusarse inmediatamente. Las herramientas de garanta de calidad del laboratorio ms valiosas son los comentarios de los mdicos, a los que algunos miembros del personal del laboratorio pueden considerar molestos. De hecho, estas personas son los mejores aliados para identificar problemas que requieren atencin. Normalmente, los mdicos son las personas que ms atencin prestan a la calidad y consistencia de los hallazgos del laboratono. Por otro lado, otros individuos fundamentales para el xito del funcionamiento del laboratorio son aquellos con el menor grado de formacin y puesto ms bajo en la organizacin: la recepcionista de la unidad de enfermera, la recepcionista del laboratorio y el llebotomisla. Los mejores instrumentos analticos y el mejor personal del mundo son intiles, a menos que estas personas entiendan y ejecuten cuidadosamente sus tareas.

Utilidad de la comunicacin
La utilidad de la comunicacin se produce tradicionalmente cuando el laboratorio recibe una peticin inusual o poco clara; el patlogo llama al mdico, proporcionando los conocimientos y las consultas pertinentes para que el paciente en concreto sea atendido. Hoy por hoy, los sistemas compularizados de entrada de peticiones proporcionan mucha ayuda a problemas comunes (p. ej.. un CEA, antgeno carcinoembrionario. fue pedido ayer en este paciente. Realmente quiere otro ms?, quiere hacer una transfusin de plaquetas? La cantidad de plaquetas es de 150.000). Hoy en da la limitacin principal es la sociolgica, no la tecnolgica; es decir, convencer a los mdicos de los beneficios que proporciona hacer las peticiones directas mediante entrada computarizada (para ms informacin, consultar Asociacin de Mdicos

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INFORMTICA, TRATAMIENTO DE IMGENES E INTEROPERABILIDAD

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Directores de Sistemas de Informacin, www.amdis.org). A largo plazo, la entrada directa de peticiones por parte de los mdicos tiene gran potencial para proporcionar informacin en el momento de la decisin y as mejorar la utilizacin de los anlisis de laboratorio.

Flujo de informacin en un laboratorio tpico Identificacin del paciente


Cuando un paciente se registra por primera vez, la informacin de identificacin debe ser introducida en la base de datos del ordenador del laboratorio. Un nico nmero de identificacin del paciente, permanentemente asignado a ste, debera usarse como primer identificador; este nmero de registro mdico es la prctica estndar en los hospitales. En pacientes externos y laboratorios independientes dichas identificaciones no deben estar disponibles. Esto afecta poco a los procedimientos qumicos, hematolgicos y microbiolgicos, en los que normalmente se puede informar de los valores apropiados sin conocer el historial del paciente. Sin embargo, la conexin de registros es de una importancia crtica en un banco de sangre (buscando anticuerpos atipicos, conexiones cruzadas computarizadas), en las patologas quirrgicas, hematopatologias y en citologa. En estos mbitos es importante recopilar la fecha de nacimiento y el sexo (y. si es posible, el nmero de la Seguridad Social), adems del nombre del paciente. Es imposible realizar un vnculo exacto con el nombre del paciente nicamente (en las bases de datos citolgicas, el nombre de soltera de una paciente o el de la madre de la paciente es ms til que el nombre de la misma). Los datos tpicos recopilados actualmente incluyen informacin de cuentas, localizacin del paciente, rdenes mdicas y diagnstico. Para los pacientes externos, no se puede hacer ningn reembolso si el diagnstico de las pruebas ordenadas no figura en una lista como "necesidad mdica". Si el contacto con el laboratorio se prolonga ms all del momento inmediato del registro del paciente (p. ej.. establecimiento de pacientes internos, transfusiones de pacientes externos! se debe aplicar una cinta en la mueca con el nmero de identificacin del paciente. Esta cinta debe tener un cdigo de barras legible por una mquina lectora (p. ej., HIBCC/cdigo de barras 39) o una etiqueta para la identificacin por radiofrecuencia, y debera usarse por todos los departamentos del hospital como mtodo de identificacin. En trminos de identificacin del paciente y en otras muchas formas, los retos afrontados por los pacientes externos y por los laboratorios independientes, y en los sistemas de informacin de los ambulatorios en general, son distintos de aqullos encontrados dentro de los hospitales. An ms desafiante es el diseo de sistemas que sirvan tanto para las pruebas de los hospitales como para las que se realizan fuera de stos. Aunque es posible vincular todos los pacientes encontrados en un laboratorio externo en un ndice de pacientes, esto aade una carga de trabajo considerable al proceso inicial. Dicha conexin debe ser realizada por los servicios adicionales que el laboratorio puede proporcionar al mdico del paciente, tales como informes acumulados y comprobaciones delta.

tes del sistema de informacin del hospital (HIS), o en una aplicacin del laboratorio especialmente diseada para la introduccin de peticiones. Los requisitos de formacin para este enfoque son mayores que para la introduccin de las solicitudes por parte de una pequea porcin del personal de laboratorio. Estas peticiones son transferidas, a travs de una interconexin de entrada de solicitudes, al SIL. Si el HIS carece de comprobacin cruzada y de rutinas de validacin de solicitudes encontradas en un SIL, esta comprobacin debe ser realizada mediante interconexin; en tales casos, sta requiere una programacin extremadamente compleja. Incluso antes de que los errores se hayan solucionado, dichas interconexiones requieren la monitorizacin por parte del personal de laboratorio. Adems, los diccionarios de las pruebas ordenadas en el HIS deben ser comprobados peridicamente frente a aquellas peticiones introducidas en el ordenador del laboratorio. Tanto si las peticiones son enviadas en solicitudes de papel como en un comunicado informtico, realmente se obtienen grandes ventajas si el mdico completa el formato de solicitud. Esto facilita enormemente la introduccin de un mayor nmero de perfiles de diagnstico y la eliminacin de pruebas obsoletas, porque el mdico tiene que elegir entre una de las opciones actuales de la solicitud. De lo contrario, las solicitudes de los mdicos deben ser traducidas por personal no clnico para proveer paquetes disponibles de pruebas. En efecto, se han mostrado importantes reducciones en los costes y beneficios en la calidad cuando la introduccin de solicitudes por parte del mdico se realiza de manera estndar. Cuando las solicitudes de pruebas se introducen o se envan al sistema informtico del laboratorio se les asigna un nmero de acceso que sirve para identificar las muestras. Un solo nmero de acceso se usar para varios tubos, siendo procesados algunos en qumica otros en hematologa. En otros laboratorios se usan senes de nmeros de acceso separadas en distintos departamentos; en este ltimo caso, las etiquetas de las solicitudes deben ser coordinadas cuidadosamente para que el paciente no se someta a una extraccin de muestra varias veces en pocas horas. Las solicitudes de test normalmente se clasifican en dos categoras: 1) solicitudes acompaadas de la muestra, que pueden acceder al sistema directamente (como se analizar ms tarde), y 2) solicitudes para que el laboratorio obtenga la muestra que introduce la complejidad. En el mbito del hospital, las solicitudes de pruebas recibidas se introducen en el SIL y pueden ser agrupadas en lotes de flebotoma. Poco antes del tiempo programado para la recogida, las etiquetas se imprimen, haciendo un listado de todos los pacientes de los que se va a extraer sangre, y se proporcionan etiquetas impresas previamente para los tubos de sangre necesarios. Estas etiquetas incluyen toda la informacin necesaria para la recogida y el procesamiento correcto de la muestra, como por ejemplo, muestra requerida/volmenes de alcuota e instrucciones especiales de manejo. Las etiquetas de los tubos de sangre deben llevar un cdigo de barras para permitir la comprobacin de cabecera (mediante una terminal de mano para el flebotomista) de la identificacin correcta del paciente (escaneando la cinta de la mueca en primer lugar y despus los tubos de sangre) y hora exacta del momento de la recogida. Los comentarios sobre estas materias, tales como la disponibilidad del paciente y las porciones no recogidas de una muestra, pueden ser tecleadas en dichos lectores Las etiquetas de recogida se impnmen en el orden en el que el flebotomista extraer las muestras: primero las muestras urgentes, despus las dems por orden geogrfico. Alternativamente, el flebotomista puede almacenar su trabajo en su puesto, y las etiquetas pueden generarse en la cabecera a medida que se extraen los tubos. Si una muestra es recogida, el flebotomista, enfermera, mdico o cualquier otra persona responsable de la recogida de muestras debe asegurar la identificacin correcta del paciente mediante la comprobacin de la banda de la mueca (una cinta en el pie de la cama no es una alternativa aceptable). La persona que se encarga de comprobar debe asegurar que la muestra est completamente etiquetada con el nombre del paciente, nmero de hospital, fecha y hora y las iniciales del flebotomista antes de dejar la cabecera del paciente. Cuando las muestras se devuelven al laboratorio, debe confirmarse la recogida real de las muestras ordenadas. El proceso ms eficiente es conectar el escner porttil de los cdigos de barras directamente al ordenador del laboratorio. El mejor enfoque es la entrada de lotes ("Recog el lote 516 completo, excepto el PT del seor Smith").

Solicitudes de test y coleccin de muestras


Tras la identificacin del paciente, se introducen las solicitudes de test, indicando cundo fue (o ser) recogida la muestra, quin la recoge, el momento de la recogida, qu anlisis se van a llevar a cabo y quin solicit dichas pruebas. Las solicitudes de test deben ser introducidas como siglas alfabticas cortas (p. ej., CBC, CEA, Na) o por cdigos numricos. Los cdigos alfabticos tienen un significado ms claro y son ms fciles de recordar, pero los cdigos numricos son ms rpidos de introducir, menos ambiguos, pueden incluir comprobacin digital y son ms fciles de gestionar en los sistemas de facturacin. En muchos hospitales y laboratorios externos se requiere solicitud de las pruebas de laboratorio mediante un documento en papel que se enva fsicamente al laboratorio. Normalmente son hojas de pgina completa, habiendo reemplazado las modalidades de hoja parcial usadas para solicitar, informar y facturar en el sistema manual previo (sin embargo, las modalidades de multiapartados deben mantenerse como sistema manual de copia de reserva de informes). Otros hospitales, y muchos clientes de laboratorios independientes, introducen ahora sus solicitudes de test en las unidades de cuidados de pacien-

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SECCIN I

PATOLOGA C L N I C A / M E D I C I N A DE LABORATORIO cionales de software para proporcionar funcionalidad de la que carece el sistema estndar de informacin de laboratorio, tales como revisin de resultados para difusin automtica y avanzadas reglas de control de calidad.

Para rdenes recibidas con una muestra, la etiqueta impresa del ordenador se aplica a la misma poco despus de que la orden haya sido introducida en el ordenador del laboratorio. Esto conlleva el riesgo de que la etiqueta del ordenador se aplique al tubo de un paciente errneamente. A menos que la etiqueta original del tubo contenga el cdigo de barras del paciente para poder ser ledo directamente, el fallo de etiquetado solamente se puede minimizar prestando atencin a los errores humanos.

Introduccin de resultados e instrumentos automatizados


Para puestos de trabajo manuales, que llevan a cabo ensayos relativamente estandarizados, un modo efectivo para la introduccin de los resullados es la asignacin de frases y conceptos a teclas Individuales en el teclado de ese puesto. Se ha demostrado su efectividad en microbiologa, bancos de sangre, hematologa (cuentas diferenciales y morfologa), microscopa y citologa. Otros enfoques, que no requieren la adaptacin de un software de SIL, incluyen la grabacin de secuencias clave en las teclas con funcin de cambio de la terminal, frases en cdigos de barras ledos por un puntero (Aller. 1994) y grandes definiciones clave cuando el PC se usa como puesto de trabajo o emulador (Aller, 1996a). Cuando las muestras se envan a un laboratorio externo para su procesamiento, el ordenador del laboratorio debera transferir la identificacin de la muestra y las rdenes directamente al ordenador del laboratorio de referencia; igualmente, los resultados pueden enviarse de vuelta electrnicamente al laboratorio de partida. La creacin de tablas de traslacin para relacionar el sometimiento y los cdigos de las pruebas de los laboratorios de referencia se facilita si todas las terminales usan el sistema LOINC para identificar los resultados de las pruebas (vase www.mcis.duke.edu/standards/termcode/loinc.htm). Los laboratorios de referencia que carecen de conexin electrnica directa normalmente sitan un mdem y una impresora en el laboratorio del cliente, a los que los laboratorios de referencia transmiten los resultados para su impresin. Los instrumentos automatizados con un men de test de acceso aleatorio (p. ej., realizar sodio en una muestra, bilirrubina y fosfato alcalino en la siguiente) y con la habilidad para leer tubos de muestras con cdigos de barras deberan estar mterconectados bidireccionalmente con el SIL para que ste pudiera transferir las rdenes de pruebas directamente para cada muestra a cada instrumento. Generalmente, es efectivo interconectar un instrumento automatizado con el ordenador del laboratorio cuando pueda ser cotejada directamente la identificacin de la muestra con los resultados del instrumento. Lo ideal es que esto se haga mediante el instrumento con una etiqueta con cdigo de barras identificador en el tubo original de la muestra. Una segunda opcin es teclear el nmero de acceso a medida que se presenta la muestra o se carga en el instrumento (p. ej.. muestra n. 1.234 en vaso 1; n. 2.247 en vaso 2). Los resultados, cotejados con la identificacin de la muestra, se transfieren automticamente al SIL. Despus de que un tcnico verifique los controles de calidad y los resultados, stos pueden ser publicados para realizar un informe. Incluso cuando un instrumento procesa un pequeo volumen de ensayos, debera ser interconectado con el SIL. Las consecuencias mdicas de un error de transcripcin son tan severas que incluso una tasa de error de los procesos de transcripcin manual por debajo del 1% es inaceptable. En un futuro se espera que los proveedores de LIS potencien el laboratorio del cliente para interconectar nuevos instrumentos mediante la colocacin de seales y variables en un diccionario estndar. Los estndares ASTM E1381 y E1394 (ASTM, 1999) para instrumentos de interconexin han sido definidos e implantados en nuevos instrumentos. Hasta que estas herramientas se conviertan en realidades generalizadas, los procesadores de interconexin sern muy tiles para convertir diversas salidas de instrumentos en un flujo de datos estandarizados. Como se ha dicho, empiezan a estar disponibles sistemas de anlisis basados en datos de la cabecera del paciente con lectores de cdigos de barras integrados. Tras escanear la cinta de la mueca del paciente, recoger las muestras y analizarlas inmediatamente, estos sistemas transmiten identificacin cotejada del paciente y resultados al SIL central mediante conexin por radio (radiofrecuencia o infrarrojos). A medida que los resultados se introducen en el ordenador del laboratorio, ya sea por el teclado o por va instrumental, el ordenador realiza una amplia variedad de comprobaciones de validacin. Los resultados que deberan ser numricos son comprobados; se verifican los nmeros requeridos en posiciones decimales. Los rangos de referencia, especficos para la edad y el sexo del paciente (y, donde sea posible, otros factores, incluyendo medicacin y

Procesamiento de muestras
Tras la confirmacin del recibo de la muestra, algunos ejemplares (p. ej tubos de cido etilendiaminotetraactico [EDTA], para CBC) pueden enviarse directamente a los puestos de trabajo. Los cogulos de sangre deben ser centrifugados, el suero separado y realizarse una alcuota. Esto mantiene una fase de intensa actividad en la mayora de los laboratorios, aunque en la actualidad estn disponibles equipos automatizados que llevan a cabo algunas de estas funciones. En cada paso para hacer alcuotas existe posibilidad de mezclar las muestras; las etiquetas para los tubos de las alcuotas deberan estar impresas por el ordenador. El nmero de errores se reducir con el etiquetado de los tubos con cdigos de barras y escaneando en el momento de hacer las alcuotas (o eliminar totalmente las alcuotas con instrumentos usando el tubo principal de la muestra). Cuando las muestras llegan a los distintos puestos de trabajo de los laboratorios, debe haber un mecanismo para organizar el trabajo que se va a llevar a cabo en ellos. Para algunos puestos en los que las muestras han sido ejecutadas a medida que han llegado (p. ej., CBC en un contador celular, paneles qumicos), la misma muestra puede servir para este propsito. A medida que las muestras se reciben en el laboratorio, el ordenador descarga automticamente las rdenes para el instrumento. Alternativamente, usando el modo consulta del servidor, el instrumento lee el nmero de acceso del cdigo de barras de la muestra y pregunta al ordenador del laboratorio qu pruebas se van a llevar a cabo en esa muestra. Peridicamente, se puede comprobar una "lista de pruebas pendientes" en la pantalla del puesto de trabajo para verificar que ninguna de ellas se ha pasado por alto. Los nuevos instrumentos de acceso aleatorio en inmunologa, quimica e inmunoensayo permiten funcionar de este modo en un mayor nmero de puestos de trabajo. Cuando el diseo del instrumento o la organizacin del volumen de trabajo requiere el procesamiento de lotes, ser necesario imprimir una lista de trabajo, incluyendo no slo las muestras para ejecutar, sino tambin una lista de requisitos y controles estndar para la ejecucin, Las listas impresas evitan errores de transcripcin resultantes de la copia manual de las listas grabadas en terminales slo de lectura. El contenido de estas listas de trabajo (p. ej., qu pruebas, controles y estndares estn incluidos) debera estar bajo el control del laboratorio. En algunos casos, una prueba estara encaminada a un puesto de trabajo en algunos momentos del da o en algunos das de la semana, y a otros puestos en otros momentos. Las pruebas rutinarias se encaminan de manera diferente. Para anlisis realizados manualmente o en instrumentos no interconectables, la lista de trabajo debera tener un espacio para escribir los resultados de las pruebas; el tcnico teclea entonces estos resultados en el ordenador del laboratorio. Aunque es improbable que las lislas de trabajo se extingan, su uso disminuir rpidamente a medida que los instrumentos de acceso aleatorio, que pueden hacer un muestreo de los tubos principales con cdigos de barras, reemplacen a los antiguos y obsoletos aUn usados en muchos laboratorios.

Sistemas de automatizacin de laboratorio


Muchos sistemas estn disponibles actualmente para automatizar el tratamiento de muestras, la clasificacin y el reparto de los tubos de muestras en los puestos de trabajo adecuados. stos incluyen mecanismos para cargar las muestras en una trayectoria, desviadores y puertas para dirigirlas, y las clasificadoras y los cargadores robticos para mover las muestras a un rea preparada para las pruebas. Estos sistemas tambin pueden llevar las muestras a una zona inmediatamente adyacente a un instrumento analtico, donde pueden ser muestreados directamente por ste ("directamente del ral"). Tras el anlisis, las muestras se dirigen a una zona preparada para el almacenaje a largo plazo. Todo esto est bajo control de un complejo software de proceso de control. Los sistemas ms sofisticados deben incluir componentes adi-

CAPTULO 6

I N F O R M T I C A , T R A T A M I E N T O DE I M G E N E S E INTEROPERABIUDAD

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diagnsticos), se comparan con el resultado. Para laboratorios que llevan a cabo trabajos veterinarios, se requieren los rangos de referencia de especies especificas. Los resultados se comparan con otros previos del paciente para ver si la magnitud del cambio es razonable (supuesta comprobacin delta). Los comentarios codificados se revisan para asegurar que el cdigo est incluido en el diccionario apropiado. Los valores crticos son sealados, y se requiere al tcnico que introduzca un comentario indicando para quin fueron solicitados los resultados. Algunos resultados se procesan a travs de clculos rutinarios definidos en el laboratorio o algoritmos para generar comentarios interpretativos. Ciertos resultados pueden hacer que se ordene una prueba de forma habitual (p. ej.. un valor bajo de MCV genera una orden del test de ferritina) con el fin de agilizar la obtencin de resultados diagnsticos, mejorar el cuidado de los pacientes y reducir el nmero de pruebas innecesarias (p. ej., haciendo que el ordenador ordene bilirrubina directa slo si la bilirrubina total es elevada). Los valores de control de calidad se revisan frente a los lmites definidos para este mtodo particular de test, nmero de lote, y nivel de control, y se pueden aplicar complejos algoritmos multirregla. Como se ha sealado anteriormente, una de las ventajas ms importantes de un SIL es que cierra el ciclo entre la solicitud del test y la introduccin de los resultados: una solicitud sin los resultados correspondientes debera aparecer en una lista de anlisis incompletos, obligando al tcnico a buscar y solucionar la discrepancia.

Frecuentemente, el mdico o la enfermera llama al laboratorio para obtener los resultados de las pruebas; sobre todo cuando son pruebas con un prolongado tiempo de descarga y en caso de que un paciente est en estado crtico, o en algunos casos cuando el informe se ha perdido entre el laboratorio y la oficina del mdico. En muchos laboratorios los miembros del personal teclean la identificacin del paciente en el puesto de trabajo, repiten el nombre del paciente, leen entonces los resultados preguntando al mdico (o le informan del estado de la muestra, si los resultados no estn disponibles an). La eficiencia y precisin se consiguen si el mdico o enfermera pueden consultar esta informacin directamente en su propio puesto de trabajo, en la unidad de enfermera, en el comedor de mdicos o va Internet desde el ordenador personal del mdico. En una institucin, incluso aunque el laboratono careca del personal para entregar o graficar los resultados de laboratorio, no disminua el cuidado del paciente porque los internos utilizaban los puestos de consulta de los resultados en cada unidad de enfermera. Los recientes avances de la web facilitan enormemente la visualizacin de los valores de laboratorio. En reas de cuidado intensivo, como quirfanos, se pueden utilizar monitores como los de los aeropuertos para visualizar los resultados: los informes ms recientes aparecen a pie de pantalla, colocando encima los inlormes previos: esto es una visualizacin general, o puede ser especfica para cada paciente VisuaNzaciones ms complejas pueden mostrar varias determinaciones relevantes. Los ordenadores de las oficinas de mdicos estn conectados directamente al ordenador del hospital o a la red del hospital para solicitar los resultados. En algunas circunstancias, como los mdicos que realizan visitas a domicilio, que no disponen de monitores, existe un sistema de respuesta telefnica que permite al ordenador del laboratorio leer los resultados a travs del telfono, despus de que el mdico haya introducido su contrasea y el nmero de identificacin del paciente en el teclado del telfono. Almacenar los resultados de laboratorio y la informacin en la memoria del ordenador es intil si el acceso del mdico y el personal del laboratorio es incmodo y lento. Las relaciones pblicas tanto para el ordenador como para el laboratorio se mejoran cuando el acceso es eficiente. Continan avanzando las soluciones imaginativas para el acceso a la informacin y para las comunicaciones, estimuladas por la explosin de crecimiento de Internet.

Informe de resultados
Los resultados se recogen en informes para los mdicos en una gran variedad de formas y hay muchas consideraciones importantes a la hora de dar formato a dichos informes. Los informes manuales, codificados mediante colores por el departamento del laboratorio y pasados a estadillos, han sido reemplazados por los informes impresos por el ordenador; desafortunadamente, ciertas ventajas y caractersticas pueden perderse en esta transicin si los nuevos informes no estn diseados correctamente. Los informes impresos deben contener slo los resultados ms recientes, los resultados para una sola muestra o los resultados acumulados, incluyendo todas las muestras desde que el paciente fue admitido en el hospital. La legibilidad de estos informes se ha mejorado considerablemente por el extendido uso de las impresoras lser, que permiten la impresin rpida de gran variedad de fuentes, El informe debe contener el nombre, nmero de telfono y direccin de correo electrnico del director del laboratorio, para facilitar las consultas entre el mdico y el patlogo y para mejorar el servicio del laboratorio. Una cuestin importante en la medicina moderna de laboratorio es la sobrecarga de informacin, en la que los mdicos pueden fallar al reconocer o interpretar correctamente los resultados del laboratorio con importancia critica para el bienestar del paciente. Altshuler (1983) encontr que el diagnstico de hipotiroidismo se perda en un tercio de los pacientes con resultados patognomnicos de laboratorio de esa condicin; algunos datos sugieren que la situacin ha mejorado desde entonces. Por tanto, los informes interpretativos para asegurar que los mdicos reconocen dichos resultados son un componente esencial de la prctica de laboratorio. El ordenador debe usarse como herramienta de transmisin de los comentarios generados por el patlogo; como un "intrprete de algoritmos", aplicando un nico flujo de tablas, o como un sistema experto, sugiriendo comentarios interpretativos al patlogo El potencial total de estos sistemas sobre la garanta de calidad mdica se conseguir slo cuando el ciclo completo, incluyendo la accin clnica adoptada, sea registrado como tendencia estructurada de los sistemas de informacin, permitiendo que el ordenador verifique que el resultado patognomnico de laboratorio realmente conlleva una intervencin teraputica adecuada. Tradicionalmente. los informes se impriman en el laboratorio y se llevaban, bien por tubo neumtico o por mensajero, a la unidad de enfermera o a la oficina del mdico. Las tecnologas de comunicacin permiten ahora la transmisin de resultados por va telefnica o conectando una impresora del rea de cuidados de pacientes. Incluso los laboratorios sin sistemas informticos flexibles pueden beneficiarse de la transmisin va fax, ya que la imagen de un trozo de papel puede mandarse por la ciudad (incluso por todo el pas) en cuestin de segundos.

Gestin del laboratorio y garanta de calidad


Como ya se ha enfatizado. el funcionamiento de un laboratorio es complejo. Para mantener el funcionamiento de un laboratorio en el pico de eficiencia y efectividad, el patlogo o las personas a las que designa deben tener informacin actualizada y fiable de lo que se est llevando a cabo. Fijndose en la base de datos y en el tiempo establecido para los procesos de auditora de lo que ha ocurrido con cada muestra en cada fase del proceso, el ordenador del laboratorio puede producir cuentas extremadamente precisas y detalladas de las actividades del laboratorio, incluyendo las siguientes: Tiempo de descarga por test, turno, tcnico, rdenes de localizacin. Distribucin de la carga de trabajo del laboratorio, por hora del da y da de la semana. Variaciones en la actividad investigadora hora por hora y da por da. Adems, debera producirse una variada revisin de los resullados de departamentos especficos; deben ser informes de una a tres pginas con hallazgos atpicos, en vez de transferir tres pulgadas de impresin informtica cada maana al despacho del patlogo o del supervisor. Los derivados del SIL especialmente valiosos para la gestin son los registros de la carga de trabajo, el establecimiento de la productividad y los informes de ndice de gestin (p. ej.. Laboratory Management Index Program, College o American Pathologists. Northfield, IL). Estos informes pueden usarse para seguimiento interno, tendencias longitudinales y para comparar la acluacin fiscal del laboratorio con otros laboratorios comparables, Una funcin del SIL de importancia crtica en muchas instituciones es su produccin de transacciones de cuentas para cada test realizado. Esto debe ser tratado en el momento de la solicitud del test, recogida de la muestra o recepcin, o en la finalizacin del informe. En algunos entornos en los que las facturaciones tienen correlacin con los ingresos (p. ej., servicios a pacientes externos no-HMO), las mejoras en la totalidad y precisin de las cuentas pue-

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SECCIN I

PATOLOGA C L N I C A / M E D I C I N A DE LABORATORIO lizada de manera diferente a la que se utiliza en quimica o en hematologa: una nica muestra puede derivar en el aislamiento de mltiples organismos, cada uno de los cuales puede tener uno o ms conjuntos de caractersticas bioqumicas (para uso interno) y resultados susceptibles (para informacin exlema). A menudo se da formato a los informes de susceptibilidad para que influyan en la prctica mdica; por ejemplo, se puede omitir del informe un antibitico caro y txico si dicho organismo es susceptible a otro antibitico econmico y seguro, o al menos ms barato; los medicamentos eficaces se listarn en primer lugar. Son necesarios informes epidemiolgicos, patrones de susceptibilidad a los medicamentos y otros sumarios especializados. Se estn haciendo viables los informes electrnicos directos de enfermedades de declaracin obligatoria para las agencias de salud pblica (White, 1999). El banco de sangre debe seguir no slo las muestras de los pacientes, sino tambin los componentes de la sangre y las relaciones entre ambos. Se deben mantener inventarios de los componentes sanguneos y de los elementos derivados, con especial atencin a las fechas de caducidad y a las caractersticas especiales de cada elemento (p. ej., identificacin de un antigeno especial). Los elementos especiales de determinados pacientes (elementos autlogos y dirigidos) han impuesto nuevos requerimientos complejos de almacenamiento de registros y comprobaciones cruzadas. El posible estado de un elemento en el inventario puede variar ampliamente. Antes de que la sangre pueda ser tratada se debe adjuntar una etiqueta al elemento, confirmando la identificacin del paciente del cual se ha obtenido la sangre. Se debe mantener la reinspeccin de la aparicin del elemento, de quin recoge la unidad y dems. Los historiales de los pacientes deben mantenerse durante perodos prolongados, particularmente en pacientes problemticos, para evitar confusiones en las transfusiones de sangre a un paciente del que se haya perdido temporalmente los anticuerpos atpicos de su grupo sanguneo. Asimismo, se aplica un conjunto adicional de requerimientos para el centro de donacin, incluyendo el mantenimiento de la base de datos del donante y las listas de espera permanentes, el procesamiento y examen de las unidades donantes, funciones de inventario ms amplias y otros muchos requerimientos. Como se ha apreciado anteriormente, se debe prestar especial atencin al software, al diccionario y al sistema de validacin, asi como a otros requisitos que regulan la FDA (vase Tabla 6-4) para cualquier actividad en la que se vea involucrada el banco de sangre. Al mismo tiempo, se incluyen interconexiones con instrumentos qumicos que procesan pruebas de exploracin al donante (hepatitis, sida y otros ensayos para enfermedades infecciosas). Los sistemas de patologa quirrgica (Aller, 1999a) deben tener en cuenta el procesamiento de textos y la elaboracin de informes, tanto para el mantenimiento histrico a largo plazo como para la recuperacin del diagnstico estructurado. La integracin de imgenes de una manera eficiente es una novedad en muchos sistemas. Asimismo, se ha hecho viable la introduccin de una descripcin general y un diagnstico final mediante un sistema de reconocimiento de voz. Uno de los aspectos ms difciles es la conexin de todos los datos de un nico paciente, particularmente cuando todos los historiales de los distintos departamentos no han sido vinculados a un numero permanente de registro mdico. Los pacientes externos y las consultas de las muestras normalmente carecen de un nmero identificador del registro mdico. Los diagnsticos deben ser recuperados no slo para un paciente individual, sino para todos los pacientes con un diagnstico dado. La herramienta aplicada ms generalmente para la recuperacin de diagnsticos es SNOMED Internacional (Cotlege olAmerican Pathoiogisls. 1999b). Muchos proveedores de SIL tienen en cuenta la codificacin automtica de los diagnsticos en lengua inglesa. Los sistemas de informacin citolgica requieren una valoracin de calidad especialmente diseada, investigaciones de pacientes y funciones de correlacin citolgicas o histolgicas. Tambin estn disponibles paquetes de software especializados para servir a las necesidades de procesamiento de informacin de las autopsias patolgicas, para la gestin de las prcticas forenses y para la oficina del juez. Existe una amplia variedad de paquetes nicos y especializados de reduccin de datos y bases de datos para muchas aplicaciones dentro del laboratorio, incluyendo la citometra de flujo (marcadores de superficie y tambin anlisis del ciclo celular), pruebas de histocompatibilidad. procesamiento de clulas del tallo/mdula sea, anlisis citogenticos y de paternidad. Los diagnsticos moleculares probablemente sern una aplicacin generadora de mucha informacin.

den ser una justificacin realista y apropiada para la compra de un SIL. Las transacciones de cuentas pueden ser enviadas a un ordenador separado para imprimir en la cuenta del paciente o el cliente y para gestionar la recepcin de cuentas. Esta facturacin electrnica puede mejorar a los pagos en dinero en efectivo. Como un derivado, esta informacin sobre facturacin podra usarse en gestin de informes y anlisis. Adems de los informes preprogramados por el proveedor del SIL, el personal del laboratorio necesitar fortalecer informes apropiados; por ejemplo, "Dame lodos los pacientes con niveles de sodio por encima de 150, con edades comprendidas entre 62 y 75 aos, que estuvieran en la seccin oncolgica". Esta capacidad de consulta ad hoc debera poderse dirigir desde todos los campos de cualquiera de los archivos de la base de datos, diccionarios y operacionales, y debera ser capaz de dar formato a sus salidas para descargarlas en un ordenador personal. Aunque los programas del ordenador principal del laboratorio son necesarios para extraer los datos, los puestos de trabajo de un usuario individual son ms apropiados para los anlisis estadsticos detallados, grficos y hojas de clculo. Como se ha comentado previamente, las lunciones de seguridad del SIL tambin constituyen una importante herramienta de gestin del laboratorio, asegurando que cada miembro del personal tenga acceso slo a aquellas funciones apropiadas para sus obligaciones de trabajo, formacin y nivel de autorizacin. Adems, proporcionan un extenso proceso de auditora, incluyendo a cada individuo involucrado en la introduccin de muestras, procesamiento, resultados, informacin, consulta y servicio al cliente. La base de datos del ordenador del laboratorio y otros ordenadores orientados a tareas clnicas en el hospital son poderosas herramientas para asegurar la calidad mdica. Sin la informacin detallada del estado del paciente y el resultado es imposible valorar el uso apropiado del laboratorio o la verdadera relacin coste-electividad de las pruebas de ste. Los paquetes de software de garanta de calidad, que combinan resultado, severidad y datos conflictivos de registros mdicos almacenados en el ordenador con otros componentes de la informacin electrnica, como la base de datos del ordenador del laboratono, estn haciendo posible dirigir estas cuestiones (Connelly, 1997).

Requerimientos de las secciones individuales del laboratorio


Cada seccin del laboratorio tiene unas necesidades nicas para la gestin de sus datos; algunas de estas necesidades especializadas estn resumidas aqu brevemente. Cada rea podia ser objeto fcilmente de un captulo entero. Con alguna de estas secciones, especialmente los bancos de sangre, el rea quirrgica, patolgica y de citologa, se deben considerar las ventajas relativas de integrar todas las funciones en un SIL o comprar mdulos de software especializados para tratar las necesidades de cada seccin. Cuando se compran mdulos separados, stos deben estar mterconectados con un paquete de software que sirva como notificador del laboratorio clnico. Las secciones de qumica, hematologa e inmunologa requieren muchas conexiones instrumentales. De hecho, las similitudes en su funcionamiento estn provocando que estas tres secciones se conviertan en una sola en muchos laboratorios. Las sofisticadas tcnicas numricas de control de calidad, los controles de los valores medios de los pacientes y las comprobaciones de las muestras blanco mejoran la precisin de las pruebas. Los instrumentos que no proporcionan un resultado final del paciente del que se pueda hacer un informe han desaparecido virtualmente de los laboratorios clnicos. Alli donde se mantienen, la reduccin de los datos se realiza en un PC, no en el ordenador principal del laboratorio. La programacin especializada con teclados para diferenciales de glbulos blancos, preparaciones morfolgicas y anlisis de orina ya ha sido mencionada. El rea de microbiologa debe tener un mtodo eficiente para introducir el nombre de los organismos y la sensibilidad antimicrobiana (incluyendo la transmisin de dicha informacin a travs de instrumentos interconectados). Los sistemas microbiolgicos carentes de papel, en los cuales se introducen todas las observaciones (p. ej.. la morfologa de las colonias, los resultados bioqumicos), deben ser cuidadosamente diseados, si no pueden derivar en un excesivo nmero de entradas y en una disminucin de la productividad (en contra del incremento de la productividad que se esperara con la eliminacin del papel). La base de datos microbiolgica est estructurada y debe ser ana-

CAPTULO 6 Tabla 6-5

INFORMTICA, TRATAMIENTO DE IMGENES E INTEROPERABILIDAD

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H e r r a m i e n t a s de bsqueda en la w e b tiles p a r a el patlogo y el l a b o r a t o r i o Web http://www.tumorboard.com http://www m e d l i b . m e a . Utah. e d u / W e b P a t h / w e b p a t h . html http://155 3 7 . 5 . 1 1 7 / w o r k / p c s e a r c h f c f m http://www.cap.org http://www.cap. org/Excito/AT-periodicalsquery.htmi http://www.cap.org/html/pubhcations/archives.html http://www p a t h m a x . c o m Funcin A m p l i a m u e s t r a de imgenes gratuitas E x t e n s o s a r c h i v o s de imgenes mdicas y cuestiones Vasta b a s e de d a t o s c o n s u l t a b l e de palologa/imgenes de laboratorios mdicos B a s e de d a t o s consultable de noticias d e l CAP TODAY y de p r e s e n t a c i o n e s acadmicas p u b l i c a d a s en los archivos Ms de 2 . 0 0 0 e n l a c e s a pginas de informacin mdica

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Integracin de laboratorios dispares y dispersos


Un nmero creciente de la boratorios opera actualmente utilizando el modelo regional integrado en el que varios hospitales de una regin se consolidan en un sistema de laboratorio funcional (vase el Captulo 1). El trabajo menos urgente se traslada a un laboratorio regional central, hacindose nicamente las pruebas necesarias de forma inmediata para el cuidado del paciente en el laboratorio de respuesta rpida del hospital (Aller, 1996b).

SURGIMIENTO DEL SERVICIO DE PUBLICACIN WEB Estacin de trabajo virtual del patlogo
En la anterior edicin de este libro y en otras publicaciones (Aller, 1997) hemos hablado sobre el extenso y complicado montaje de los equipos informticos y el software, que proporcionan una amplia variedad de funciones al escritorio del patlogo. El revolucionario impacto que ha causado la aparicin de tecnologas como Internet y el servicio de publicacin web (www ha transformado totalmente este tema. En lugar de eso, la tarea actual consiste en buscar recursos en la red que faciliten el cumplimiento de las obligaciones profesionales, dentro y fuera de nuestra institucin. En lugar de tratar de enumerar aquellos recursos que existen en la actualidad o anticipar la gran variedad de aplicaciones que pueden ser creadas en los prximos aos, vamos a animar a buscar enlaces a partir de unos puntos iniciales, para continuar actualizado con las herramientas disponibles.

Comprob cmo los "hipertextos" eran una robusta y poderosa manera de comunicar datos cientficos ricos en recursos audiovisuales y busc implementar un mtodo por el cual pudiese compartir documentos repletos de grficos a travs de Internet en tiempo real. Para conseguir esto cre un lenguaje llamado HTML como un subconjunto de otro lenguaje ms complejo llamado SGML, y combinando esta poderosa metodologa con una herramienta de visualizacin, o navegador, se podran examinar los datos en tiempo real. El lenguaje HTML (Fig. 6-1). el cual est basado en modificadores de texto situados en lnea, no muy distintos de la metodologa de formato TEX del sistema UNIX, permite la codificacin de gran cantidad de texto y atributos de lormato, asi como la incorporacin de contenidos multimedia, incluyndose imgenes, vdeo y audio. Este lenguaje ha sido ampliado y contina sindolo (se revisa y desarrolla en un congreso mundial que ahora est en su segunda mayor revisin); estn siendo aadidas nuevas caractersticas al tiempo que la sofsticacin de la utilizacin de la web y sus necesidades crecen. En esencia, el lenguaje HTML sirve como base de un esquema estndar de codificacin para pegar todos los componentes adicionales a la tecnologa web existente. Estas nuevas tecnologas (Tabla 6-6) han incluido audio y vdeo, programados para ser distribuidos por la red, y grficos tridimensionales (p. e\.,Virtual Reality Modeling Language [VRML]). El servicio de publicacin web se pens como la implementacin clienteservidor en la instancia ms grande posible: aquella de accesibilidad global. Los datos son almacenados globalmente por una mirada de servidores web. cuya funcin es entregar, a travs de peticiones, paquetes especficos de datos de HTML, tpicamente organizados mediante un localizador (URL) (Fig. 6-2).

Buscadores y contenidos dinmicos


En el perodo inicial de desarrollo y expansin del servicio de publicacin web (1994-1997) la mayora de las pginas web pertenecan a entidades acadmicas o no comerciales, y el concepto de una herramienta de bsqueda global era novedoso y no estaba probado. Con el tiempo, sucedieron varias cosas que transformaron estas lentas y misteriosas herramientas en los monstruos tecnolgicos de hoy (Tabla 6-7). Para entender el reto del desarrollo de los buscadores seria muy til una revisin escueta de los principios del lenguaje HTML. Considerando una pgina estndar de las que hay disponibles en la red, su contenido suele ser esttico y con toda su informacin previamente coordinada. Mientras que esto es satisfactorio para la mayora de los tipos permanentes de contenidos, no lo es en circunstancias donde una pgina de hipertexto necesita ser recopilada y formateada, en respuesta a una peticin especfica (un concepto conocido ahora como HTML dinmico). De este modo, en los primeros momentos de la WWW, las herramientas necesarias para construir un HTML dinmico eran primitivas y no estaban disponibles generalmente para un amplio nmero de programadores de pginas web. Por este motivo, no haba muchos programadores de pginas web en ese momento. Estas limitaciones se combinaron para conseguir que los buscadores en Internet fueran una de las tecnologas iniciales necesarias ms importantes para el posterior desarrollo de la W W W en su actual estado, donde la informacin es fcilmente obtenida igualmente por un usuario experto o novato. Mientras que las especificaciones de la programacin web, y el diseo e implementacin de la tecnologa de los motores de bsqueda, estn fuera del mbito de este captulo, sobresale alguna exposicin sobre las tecnologas

Acceso a Internet
Para acceder a los recursos disponibles en el servicio de publicacin Web se necesita contar con una estacin de trabajo bsica que posea una conexin a Internet lo ms rpida que sea posible. Tecnologas como el "cablemdem", las lneas ADSL y otras estn haciendo posible incrementos casi mensuales en la velocidad. Incluso el acceso telefnico de alta velocidad, el cual es capaz actualmente de conseguir velocidades de transferencia de datos de 56 kilobaudios, es una solucin razonable hasta que estn disponibles localmente formatos de conexin ms rpidos. Considerando que en la anterior edicin se mencion Internet de manera general y el servicio de publicacin web (www [World Wide Web]) se mencion especficamente como un recurso muy prometedor para la informacin mdica y patolgica, en ese momento no era tan evidente como lo es hoy, lo generalizado que se ha convertido este medio en la vida cotidiana. El ingente nmero de pginas web disponibles junto con la amplia cobertura de temas que tratan ha creado una arrolladura frontera de conocimientos. Afortunadamente, las herramientas de bsqueda para analizar esta vasta jungla han coevolucionado con la red. Como la mayora, si no todos los lectores, estn familiarizados con la WWW y sus buscadores (Tabla 6-5). seria ms interesante una revisin de las herramientas y las tecnologas en s mismas para una aplicacin directa en el campo del laboratorio de medicina. Como informacin previa, el servicio de publicacin web (WWW) naci de la necesidad cientfica de Tim Berners-Lee mientras trabajaba como investigador asociado al Laboratorio Europeo de Fsica de Partculas (CERN).

-*

Figura 6 - 1 . El lenguaie HTML {Hypertext Markup Language) es una ampliacin de texto plano. Etiquetas insertadas, las cuales tambin van en texto plano, funcionan como apuntes para el navegador web para cambiar el tamao de las fuentes, el estilo, el color y para dar formato de manera especial a los objetos multimedia como los grficos, el video y el audio. En este sencillo ejemplo, el cdigo HTML en A dirige al navegador (en este caso, el Netscape Communicator 4.7) a crear una pantalla como se puede ver en B. La mayora de los navegadores permiten ver el cdigo fuente nativo y, habitualmente. tambin tienen la capacidad de poder editar dicho cdigo, proporcionando una oportunidad educativa muy til. A travs del uso de herramientas y aplicaciones que generan HTML dinmicamente se hace posible usar la tecnologa web para personalizar el formato de los informes y documentos del laboratorio y, de esta manera, superar las rgidas capacidades para dar formato a los documentos de la mayora de los sistemas de informacin de laboratorio.

CAPTULO 6

I N F O R M T I C A , T R A T A M I E N T O DE I M G E N E S E I N T E R O P E R A B I L I D A D

125

Tabla 6-6

Tecnologas w e b r e c i e n t e s e i n n o v a d o r a s " Producto FlashPIayer d e M a c r o m e d i a IPIX de Interactive Picture Corporation Live Picture Viewer de Live Picture Descripcin Visualizacin s i m p l i f i c a d a de grficos a n i m a d o s c o m p r i m i d o s Representacin d e p e r s p e c t i v a s c o n u n c a m p o d e visin d e 3 6 0 g r a d o s y movimiento fluido Vdeos en t i e m p o real Visualizacin de v i d e o digital y representacin dinmica de imgenes c o n un a m p l i o c a m p o de visin Sistema interactivo de composicin de grficos vectoriales, ideal para la generacin de c o n t e n i d o s dinmicos de la w e b A u d i o c o m p r i m i d o c o n e x c e l e n t e c a l i d a d y pequeo tamao a d e c u a d o para a p l i c a c i o n e s q u e requieren d e u n archivo d e audio p a r a su posterior reproduccin N a v e g a d o r plug-in q u e p e r m i t e la visualizacin de pginas w e b c o n con VRML 3 D Telefona domstica e internacional de larga d i s t a n c i a m e d i a n t e cualquier PC c o n e q u i p o multimedia

Categoria del medio 3D y animacin

Multimedia interactiva Audio

Shockwave de Macromedia Realplayer de Realnetworks, Inc.

Visualizadores VRML Telefonia por Internet

Visualizador C o s m o V R M L Net2Phone d e Net2Phone C o r p o r a t i o n

' Se p u e d e encontrar una lista actualizada de las ltimas herramientas de la w e b en h t l p / / h o m e n e t s c a p e . c o m / p l u g i n s / i n d e x . h t m l

fundamentales (Tabla 6-8). ya que estas tecnologas se mantienen como una gran promesa denlro del laboratorio clnico, para archivar y distribuir de manera efectiva los datos desde sus centros de almacenamiento. A da de hoy. hay varias lecnologias principales para generar HTML dinmico (Tabla 6-9) y muchas ms bajo desarrollo o actualmente con un uso limitado. El lenguaje ms antiguo de estos dos. conocido como CGI [Common Gateway Interace). es un lenguaje que permite al servidor web interactuar con el cliente. Con el lenguaje CGI. el cual se escribe habitualmente en otro lenguaje llamado PERL (Practical Extration and Reporting Language). la informacin suminis-

trada por el usuario (p. ej., trminos de bsqueda, modificadores y limitadores) se usa como variable de entrada por un programa actual que busca bases de datos localmente disponibles al servidor web para tipos particulares de informacin. Una vez que esta informacin es identificada y extrada, el sistema PERL crea un contenido en HTML, por un lado con los datos - e u perados y por otro con un envase precoordmado y con formato que va a contener estos datos, para crear en ltima instancia un contenido HTML dinmico. En ese momento el PERL, mediante otro CGI. se comunica con el servidor web para informarlo del archivo HTML completo que esta listo para su

Capa de extensin de aplicaciones: Programas que aumentan la funcin de la aplicacin: conexin audio/vdeo, telespectadores VRML, j u g a d o r e s m u l t i m e d i a y otros plug-ins d e l navegador w e b

C a p a de aplicacin: n a v e g a d o r e s y servidores w e b

C a p a s conectadas: p a q u e t e s de datos, especficos de una categora, de las aplicaciones anteriores c o m o la w e b , Telnet, FTP, correo P O P w w w es la conexin 80 Conexin con ubicaciones remotas de Internet

Capa TCP/IP: ruta de los datos (protocolo IP) y correccin del error (protocolo TCP)
Mquina local Mundo exterior

Figura 6-2. El sen/icio de publicacin web funciona como una serie de capas superpuestas de Internet (tambin conocidas como soedef numbers) Una sesin web tpica se basa en un modelo cliente-servidor (navegador web'servidor web) donde los usuarios preguntan directamente al servidor web que responde con contenidos estticos y dinmicos de HTML Los servidores web trabajan en armona con la tecnologa TCP/IP y el DNS (Domain ame server nombre de dominio del servidor]) La tecnologa TCP/IP es el protocolo fundamental de comunicacin de Internet que asegura que los datos lleguen al destino deseado sin errores El sistema DNS sirve a modo de "pginas blancas globales" de forma que los nombres del dominio pueden ser convertidos en las actuales direcciones numricas asociadas con los nombres del sitio web.

126
Tabla 6-7 Nombre del sitio Yahoo

SECCIN I

P A T O L O G A C N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

Herramientas de bsqueda ms representativas del servicio de publicacin web URL wwwyahoo.com Comentarios U n o d e los primeros m o t o r e s de bsqueda M e r e c e la p e n a p o r sus c o n t e n i d o s m o d e r a d o s y su estructura jerrquica Rpido e innovador diseo de e s t e motor de bsqueda q u e muestra e n t i e m p o real, los resultados o b t e n i d o s a partir los 10 mayores b u s c a d o r e s d e Internet B a s e de datos e n o r m e y frecuentemente actualizada Rpida r e s p u e s t a y frecuentemente actualizada Respuesta e x t r e m a d a m e n t e rpida

Mamma

www.mamma com

Altavista Lycos Webcrawler

www.altavista.com www lycos.com www.wcbcrawler.com

difusin. Para completar el proceso, una aplicacin del servidor web recupera el archivo con el HTML dinmico y lo envia a travs de Internet a los recipientes indicados. Desde la perspectiva de un usuario sobre una herramienta de bsqueda de este tipo, el contenido HTML que recibe de vuelta no difiere de cualquier otro contenido HTML. La nica mentira es el hecho de que ningn archivo facilitado por un buscador de este tipo no exista anteriormente a la consulta del usuario, que est dinmicamente generada La segunda tecnologa ms comn para completar la sntesis de los contenidos dinmicos de la web est basada en el lenguaje de programacin Java. Java es un lenguaje de programacin de uso general que se basa en una mquina virtual desarrollada por Sun Microsystems. Fue creado para responder a la necesidad de capacidad computacional tanto del servidor como del cliente. Antes de la introduccin del Java, los contenidos HTML eran generalmente estticos, slo con disposiciones para aadir los objetos ms simples en el entorno del usuario, tales como botones simples, formularios y listas. Estaba ausente, especialmente, cualquier figura robusta de capacidad computacional La aparicin del lenguaje Java rellen este nicho y proporcion un medio a los autores de pginas web para generar programas que realmente se ejecutan en el lado del cliente de una sesin web. Tpicamente, esto se concluye mediante la versin 4 y posteriores de los navegadores web (Microsoft Internet Explorer y Netscape Navigator), los cuales tienen un pro-

grama integrado que interpreta los contenidos en Java. El lenguaje Java necesita ser interpretado, por lo que cada vez que se recibe un contenido HTML que contiene Java, el navegador usa su pequeo programa de interpretacin. Estos documentos HTML con Java permiten al servidor primero cargar y luego ejecutar un programa en el lado de la conexin de Internet del cliente y, posteriormente, bajar los datos para el subsiguiente reprocesamiento en el lado del cliente. Este modelo es convincente por varias razones. Permite que algunas de las cargas compulacionales se trasladen desde el servidor hacia el lado del cliente, de esta manera se liberan recursos permitiendo atender a otros abonados con cualquier tamao de mquina dado. Tambin permite que las transmisiones de informacin subsiguientes, siguiendo el cdigo operacional del lenguaje Java, sean en formatos de datos de aplicaciones especificas, as se minimizan las necesidades del ancho de banda de la conexin de Internet. Finalmente, el programa que interpreta Java en nuestro ordenador permite interactuar con el programa mediante una entrada directa del usuario, con o sin el consiguiente movimiento HTML al servidor, de tal manera que el navegador del usuario puede funcionar como una herramienta autnoma de informacin, libre de generar documentos derivados al gusto del cliente. Como Java tambin es un entorno desarrollado y un lenguaje completamente caracterizado, tambin tiene la capacidad de ser la base de las soluciones a las necesidades de software empresarial: este modelo ya es viable, particularmente en el mundo de las finanzas, bancos y comercio electrnico. Como pasaba con los contenidos HTML dinmicos basados en CGI. Java permite la generacin de contenidos dinmicos, pero stos se generan dentro de los navegadores el usuario y no en el servidor. Sin embargo, las aplicaciones Java basadas en el servidor son tambin una buena solucin, y extensas aplicaciones cliente-servidor se aprovechan del Java, tanto uno como otro, para la mayor utilizacin de los recursos disponibles. De hecho es probable que dentro de diez aos, muchas de las aplicaciones de software que actualmente se ejecutan de un modo solitario en los ordenadores personales sean sustituidas completamente por soluciones basadas en Java (p. ej procesadores de texto, hojas de clculo, gestores personales de contactos y bases de datos). Hay muchas maneras en las que el lenguaje Java ha revolucionado los contenidos de la web. Principalmente, es interoperable. Es decir, se ha diseado para funcionar igualmente bien en todos los navegadores web equipados con Java. De este modo, un desabollador de software puede razonablemente suponer que las aplicaciones se ejecuten correctamente en muchas, si no en la mayora, de las plataformas de hardware y en la mayora de los sistemas operativos. Esta funcionalidad sirve para simplificar la industria del software de dos maneras: la eliminacin del tiempo y los gastos asociados al desarrollo en mltiples plataformas de hardware y software y. por otro lado, la mejora significativa en la calidad del cdigo, facilitado por la disponibilidad de

Tabla 6 - 8

Tecnologas fundamentales en Internet y en publicaciones web (www) Tecnologa Funcin T C P / IP Este protocolo c o m b i n a d o es r e s p o n s a b l e de las d o s funciones ms importantes de i n t e r c a m b i o de datos en Internet: 1) a s e g u r a n d o que los d a t o s llegan a su d e s t i n o y 2) la correccin automtica de los errores en la trasmisin de d a t o s Este protocolo p e r m i t e el i n t e r c a m b i o interactivo de d o c u m e n t o s w e b . Es el vehculo por el c u a l el hipertexto b a s a d o en H T M L se intercambia entre el servidor y el n a v e g a d o r w e b Este protocolo e s t a b l e c e un c o n d u c t o de datos s e g u r o sobre redes pblicas c o m o Internet Usa una c l a v e de encnptacin pblica/privada para e s t a b l e c e r un c a n a l s e g u r o Estn d i s p o n i b l e s varios niveles criplogrficos de s e g u r i d a d , incluyndose el nivel de 56 bits (encriptaciOn rutinaria) y el de 128 bits (encriptacin fuerte). Es el lenguaje de texto en el cual se c o m p o n e n la mayor parte de los contenidos w e b . A h o r a existen editores avanzados de HTML q u e compilan documentos H T M L b a s a d o s en la construccin de d o c u m e n t o s grficos orientados a objetos, de este m o d o no es necesario para los autores w e b aprender la sintaxis d e H T M L . Es un l e n g u a j e d e r i v a d o d e l H T M L q u e p e r m i t e la codificacin de m u n d o s virtuales en 3D q u e p u e d e n ser distribuidos c o m o pginas w e b interactivas. Tambin estn d i s p o n i b l e s herramientas p a r a codificar VRML grficamente. sin c o n o c i m i e n t o s s o b r e sintaxis VRML.

Transpon Control Protocol/Internet Protocol

Hypertext Transport Protocol

HTTP

Secure Socket Layer

SSL/HTTPS

Hypertext M a r k u p L a n g u a g e

HTML

Virtual Reality M a r k u p L a n g u a g e

VRML

CAPTULO 6

INFORMTICA,

T R A T A M I E N T O DE I M G E N E S E I N T E R O P E R A B I L I D A D

127

Tabla 6-9

Tecnologas ms i m p o r t a n t e s p a r a la creacin d e H T M L dinmico Funcin Esla nterfaz p e r m i t e a los s e r v i d o r e s w e b c o m u n i c a r s e c o n otras a p l i c a c i o n e s de software c o m o ser las b a s e s de d a t o s , la mquina c o n el sistema operativo y los p r o g r a m a s y p r o c e s o s q u e se ejecutan en otras mquinas, h a c i e n d o p o s i b l e i m p l e m e n t a r s i s t e m a s de computacin distribuidos. PERL es un l e n g u a j e abierto por excelencia Escrito por Larry Wall. y a m p l i a d o por m u c h o s e x p e r t o s p r o g r a m a d o r e s . PERL o f r e c e u n a simplificada funcionalidad modular p a r a la mayora, si no para t o d a s , de las a p l i c a c i o n e s w e b y de Internet M u c h o s lo h a n llamado la cola q u e "mantiene unida Internet" Es ideal para generar c o n t e n i d o s en H T M L dinmico. S o p o r t a d o por u n a robusta y activa c o m u n i d a d de usuarios finales, es un p r o d u c t o libre en el d o m i n i o pblico. El desarrollo de los sistemas p u e d e ser o b t e n i d o sin coste alguno en www perl.com Originalmente desarrollado por Sun Microsystems. Java representa un nivel a d i c i o n a l de sofisticacin s o b r e H T M L , q u e proporciona una p l a t a f o r m a p a r a la ejecucin de a p l i c a c i o n e s en el a d o del navegador. Est a s i m i s m o bien e q u i p a d o c o m o u n lenguaje orientado a o b j e t o s q u e facilita la generacin de H T M L dinmico. Es u n a " n u e v a generacin" d e l l e n g u a j e PERL; Z o p e sirve c o m o plataforma p a r a la generacin de s o f i s t i c a d a s a p l i c a c i o n e s de los servidores w e b y es otra herramienta para generar c o n t e n i d o s dinmicos. Se p u e d e obtener un d o m i n i o pblico de desarrollo del sistema en www.zope.org

Tecnologa Common Gateway Interface pueden CGI

Practical Extraction and Reporting Language

PERL

esperar futuras plataformas de equipos y programas que soporten los estndares basados en Java (a lo largo de cualquier mejora y ampliacin). De este modo, el surgimiento de plataformas de desarrollo de hardware independiente hace que Java represente verdaderamente el mayor paso dado en el objetivo de conseguir una interoperabilidad universal de los sistemas informticos sanitarios (Hess, 1996; Rodgers. 1996; Lehmann, 1998; Nagata, 1998; Wolf, 1998; Szymas, 1999). La evolucin del Java no ha estado exenta de problemas. Ha habido y contina habiendo "guerras de estndares" entre su creador y otros vendedores de software interesados que desean capturar, e incluso arrinconar, un porcentaje del mercado Java mediante la implementacin vertical de ampliaciones, no estandarizadas y no intercompatibles, agregadas a partir de la base estndar. Sin embargo, este tipo de actividad ha sido desalentada por la comunidad general de usuarios, y en los congresos internacionales en desarrollo se est trabajando diligentemente hacia una metodologa normalizada por la cual la base estndar pueda crecer de una manera controlada y organizada. Debido a la existencia de HTML dinmico, se dice que el servicio de publicacin web es ampliable por s mismo y que puede generar nuevos contenidos automticamente en respuesta a los comandos del usuario. De manera similar, dentro del marco del laboratorio, el HTML dinmico se mantiene como una gran promesa para la generacin automtica de informes y para facilitar las bsquedas de datos personalizadas (Lowe, 1996; Yearworth, 1998). Varios buenos ejemplos de HTML dinmico que ya han sido demostrados incluyen la generacin automatizada de datos histricos estadsticos necesarios de preparaciones Pap y la generacin automatizada de grficos de normas Westgard para la aceptacin o rechazo de lotes. Adicionalmente, el HTML dinmico mantiene la promesa de permitir al laboratorio realizar directamente su desarrollo, exmenes y uso de las aplicaciones diseadas por el cliente sin alquilar consultores externos u otras compaas de programacin. Ambas cosas reducirn los tiempos de desarrollo y los costes asociados a las modificaciones del SIL, los cuales son una indudable realidad.

Java

Intranets
Con el entendimiento de los contenidos dinmicos, su aplicacin en una red virtual privada se convierte en un concepto decisivo. Las llamadas

ZOPE

N a v e g a d o r w e b g e n e r i c o i l e e n a n a generacin Cdigo Java: Aplicacin web cargada de Internet

Intrprete de Java: recursos no limitados a los mltiples requisitos de desarrollo de los entornos mencionados anteriormente. Otro aspecto innovador del lenguaje Java es su implementacin en un entorno de mquina virtual (Fig. 6-3). Este entorno es una capa abstracta de un tpico ordenador personal. Sin embargo, este entorno virtual sirve como amortiguador entre el programa y la mquina fsica, de tal modo que se convierte en casi imposible introducir un cdigo malicioso a aquellos que tengan como propsito daar, borrar datos o hacer no operativo el sistema, como en el caso de muchos "gusanos" y virus informticos que circulan por Internet. Para aplicaciones que se sabe que estn libres de virus se pueden activar selectivamente varios tipos de capas abstractas de proteccin, permitiendo a las aplicaciones Java tanto preguntar como alterar datos del mundo real, igual que lo hace cualquier programa convencional. Java es un lenguaje ampliable fundado con la intencin de aumentar la compatibilidad. Este es un slido y robusto concepto, como lo demuestra el hecho de que los programas escritos en el lenguaje JCL (job control language [lenguaje de control de trabajo]) en los aos 60 funcionan perfectamente hoy en da, debido a la estrategia de creciente compatibilidad intrnseca del lenguaje JCL. Asi, las instituciones sanitarias y los laboratorios clnicos que convierten sus operaciones de software a una plataforma basada en Java pueden estar razonablemente seguros de que sus inversiones en desarrollo del software sern muy duraderas en el tiempo, as como ser razonable

Entorno de ejecucin de la aplicacin (incrustado) ejecutndose dentro del navegador web

Nivel Java de seguridad de abstraccin fsica: Por defecto todas las funciones de seguridad estn encendidas. Ningn dato de la mquina fsica o de fuera puede ser cambiado

Mquina fsica: disco d u r o , m e m o r i a , m o n i t o r , conexiones de red Figura 6-3. El entorno virtual del lenguaje Java fue cuidadosamente ideado para separar fsicamente la ejecucin del programa de Java del hardware y del software del equipo informtico implementado. haciendo tericamente imposible daar o destruir la informacin a causa de aplicaciones ilcitas. Para aplicaciones que han sido autentificadas como libres de virus, deben ser selectivamente desconectados uno o ms niveles de seguridad (invocando el llamado modo "mtodo real"), permitiendo al programa de Java cambiar los datos de usuario y el hardware de acceso de ste, como mdems, impresoras y conexiones a la red. Cuando Java est operativo con los mtodos reales conectados, su funcionamiento y susceptibilidad no difiere del entorno de cualquier otra aplicacin de software.

128

SECCIN I

P A T O L O G A C I N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

S CIA idor
Sen IDEI

remolo Usenet de noticias

remoto Usenet de noticias

Servidor remoto Servidor remolo l'senei de noticias Usenet de noticias

Servidor local Usenet ile noticias

Servidor remolo Usenet de noticias

A b o n a d o local a Usenet

Cascada de envos desde un servidor a otro hasta que la i n f o r m a cin est disponible en todos los servidores de noticias de la red. El p r o t o c o l o se ejecuta c o m o una capa de conexin por m e d i o del protocolo T C P IP.

Figura 6-4. La Usenet es una red global de ordenadores mterconectados que estn ejecutando software de noticias del servidor. El conjunto de la red lunciona como una capa de Internet (p. ej.. tiene su propio nmero de sockel) y permite la difusin de cuestiones sobre temas especficos y sus respectivas respuestas. Los mensajes enviados a los grupos de noticias se filtrarn durante periodos de varias horas, desde el servidor en el que se originan las noticias hasta, en ltimo lugar, todas las mquinas de la red Los suscriptores a los servidores de noticias de localizaciones remotas estn capacitados para leer y responder a estos envios La transferencia de hipertexto a travs de la Usenet es actualmente posiDle. por lo que personas y organizaciones han encontrado en Usenet una herramienta muy efectiva para difundir contenidos multimedia tales como imgenes y audio. adems de texto, a las partes interesadas.

Intranets o redes privadas de tecnologa web. se han mostrado como una herramienta muy verstil y potente para la difusin de los datos del laboratorio, basndose en los contenidos dinmicos web (Horii. 1996; Vinoski, 1997; Bercic. 1998; Friedman. 1998; Dugas, 1999). Con su intrnseca capacidad multimedia, la tecnologa web usada en el entorno electrnico confidencial que constituye una intranet es capaz de representar un amplio abanico de formatos de datos Con los contenidos dinmicos como caracterstica aadida, se pueden personalizar los informes clinicos casi "con lo ojos cerrados" y representarn cada vez ms un valor estndar aadido del cuidado que el laboratorio puede ofrecer a sus clientes. El ltimo reto de las intranets ser su

integracin a las redes externas si un centro o institucin dado encuentra necesario ofrecer servicio a una regin geogrfica ms grande.

Usenet
Dentro de los propiedades de Internet, las Usenet son un estrato funcional basado en una red mundial de servidores de noticias (Fig. 6-4) Las Usenet sirven como medio colectivo para el intercambio de informacin sobre ciertos temas entre intemautas. La Usenet se divide en unos 2 0 . 0 0 0 grupos de noticias con una estructura jerarquizada por temas. Los temas ms frecuentes

Tabla 6-10

Divisin temtica de U s e n e t Miembros alt [ . ] . [ . . ] Este gran c o n g l o m e r a d o de g r u p o s trata temas de naturaleza variada p e r o q u e no c o n c u e r d a n bien c o n la cultura ms seria del resto de g r u p o s de la Usenet Se p u e d e n encontrar aqu d i s c u s i o n e s orientadas a t e m a s relativos al software, h a r d w a r e y a los c o n c e p t o s informticos La mayora de las plataformas y de las a p l i c a c i o n e s de software ms c o m u n e s tienen g r u p o s de noticias d e d i c a d o s al c o m e n t a r i o de las actuales cuestiones y p r o b l e m a s relacionados G r u p o s de noticias orientados a temas q u e permiten el envo oficial por las autoridades y las o r g a n i z a c i o n e s Discusiones referentes a vanos a s p e c t o s de la ley y de los sistemas legales. Discusiones sobre la versin de cdigo abierto d e l sistema operativo UNIX Discusiones sobre p r o d u c t o s y sistema operativo W i n d o w s Discusiones sobre el funcionamiento de Usenet en si misma incluyendo p e t i c i o n e s p a r a la creacin de un n u e v o g r u p o Cubre m u c h a s actividades recreacionales y hobbies Discusiones orientadas a t e m a s de la a c t u a l i d a d social Discusin o r i e n t a d a sobre t e m a s de la ciencia. Especialmente, el subtitulo sci.med.[.. ] ofrece m u c h o s ms t e m a s de nteres al laboratorio de m e d i c i n a clnica; especficamente s c i . m e d laboratory.

Temas Temas variados De ciencia c o m p u t a c i o n a l y sobre o r d e n a d o r e s

compi

If ..|

De informacin g e n e r a l Leyes LINUX Microsoft Noticias Ocio Cuestiones sociales y sus ciencias Ciencia

info [ . . ! [ . . . ] Iaw.[ . ] . [ . . ] linux [ ..].[ ..] microsoft [...).[...| news I r e e l . . ] ( .] s o c [ .].[..] sci.[. ] [ . . ]

CAPTULO 6

I N F O R M T I C A , TRATAMIENTO DE I M G E N E S E INTEROPERABILIDAD

129

Figura 6-5. Aparato actual de carga acoplada (CCD) Normalmente el CCD. un circuito de silicio empaquetado con una puerta de cristal (A y 6). est integrado con componentes electrnicos adicionales para formar un aparato proyector de imgenes completo ( Q . En este modelo, un conversor analgico-digital (ACD) se ha aadido directamente al CCD. para crear una cmara de salida digital directa, que ofrece un aumento de la inmunidad al ruido en comparacin con los diseos previos de cmaras CCD analgicas. El diseo de la cmara CCD digital est en camino de convertirse en el estndar de referencia para los aparatos de tratamiento de imgenes profesionales y de consumo general.

incluyen temas sobre ciencia (sci). ordenadores (comp.). recreativos (reo) y lemas alternativos (alt.) dedicados a anuncios de naturaleza informal. Mediante el uso de esta divisin por temas, los suscriptores tienen libertad para leer y mandar mensajes a los grupos de noticias cuyos lectores son los ms apropiados para tal material e intereses. Varios grupos de noticias que merecen la pena especilicamente sealar son sci.med.pathology.sci.med.laboratory y sci.med.informatics. Hay que destacar que todos los participantes en los grupos de noticias son igualmente libres para leer y mandar mensajes, y que este medio representa potencialmente una poderosa herramienta para la recogida de informacin. Sin embargo, como precaucin debemos advertir que. como la mayora de los grupos no estn moderados, no existe la seguridad de que la respuesta recibida desde la otra punta del mundo sea correcta. De esta manera, sera conveniente actuar con precaucin con la informacin recibida.

superan, en muchos aspectos, a las tcnicas de archivo convencionales, adems de aportar las comodidades asociadas a la representacin digital.

Cuestiones generales del proyector de imgenes


El CCD (Fig. 6-5) representa el ncleo tecnolgico que alimenta la revolucin de la digilalizacin de imgenes Para el lector interesado, se pueden encontrar aspectos tcnicos detallados de su diseo y teora operativa en otros sitios (Balis. 1997a) y en el Capitulo 5 de la edicin anterior de este libro. Brevemente, el CCD es un circuito integrado (extenso semiconductor de silicio muy fino en un paquete con una ventana transparente) con propiedades especiales de sensibilidad a la luz. El circuito global se divide en dos reas generales, un rea de recogida de la luz y un rea de procesamiento de la seal (Fig. 6-6). El rea sensible a la luz est compuesta por una rejilla rectangular de transistores sensibles a la luz. llamados pxeles, o ms especficamente, celdillas electrnicas. Utilizando el efecto fotoelctrico, cada transistor tiene la capacidad de convertir la luz que le llega en un voltaje cuantitativamente proporcional. Como cada lugar de la rejilla CCD tiene una celdilla identificable individualmente, esto hace posible identificar, cuantitativamente, la intensidad de luz en cada lugar del rea rectangular sensible a la luz del CCD. Esto, por supuesto, es anlogo al concepto de la exposicin de pelculas. Una vez que la luz ha alcanzado la superficie del CCD, es necesario que la informacin se haga disponible para el exterior. Esto se logra a travs del circuito de procesamiento de la seal del rea no sensible a la luz que tambin se encuentra dentro del CCD. Normalmente, este circuito lee secuencialmente el valor de voltaje de cada pixel despus de un intervalo de duracin fija de exposicin. Estos valores se transfieren como una seal electrnica a componentes electrnicos fuera del paquete CCD en el dispositivo de proyeccin de imagen. Generalmente, los componentes electrnicos del final de la cadena de seales se componen de un amplificador y de un conversor analgico/digital que transforma la intensidad luminosa, en forma de voltaje analgico, a la correspondiente representacin digital binaria. Una vez que se completa esta conversin se dice que la imagen se encuentra en formato digital. Este proceso global se ilustra en la Figura 6-7. Aunque las cmaras CCD han estado disponibles desde hace 20 aos, ha sido en los ltimos cinco aos cuando se ha dado el salto ms grande en

TECNOLOGIA DE LA ADQUISICIN DE IMGENES


En la ltima dcada se ha dado un crecimiento sin precedentes en las ciencias del tratamiento de imagen digital, siendo quizs el suceso ms notable la aparicin de proyectores de imgenes basados en dispositivos de carga acoplada (CCD). Las innovaciones en la produccin masiva de CCD de alta resolucin, provocadas por los beneficios intrnsecos de economas de gran escala, han hecho posible producir y comercializar cmaras digitales a precios razonables que tenan un precio prohibitivo hace varios aos. Como consec u e n c i a de esta disponibilidad inmediata de una amplia gama de dispositivos sofisticados, la investigacin de tecnologas de captura digital de imgenes con aplicacin en patologa tiene mucha ms importancia que durante su introduccin en la 19." edicin de este libro. Considerando el dominio emergente del almacenamiento digital en todos los dems aspectos de la informtica medica, no sorprende que la tecnologa de imgenes, ltimamente, tambin avance hacia soluciones totalmente digitales. Aunque con lentitud para adoptar su uso inicialmente dentro de entornos mdicos, debido a la pobreza de calidad en comparacin con la tecnologa convencional basada en pelculas, los sistemas mdicos de captura digital de imgenes estn disponibles actualmente en muchos formatos. Adems.

130

SECCIN I

P A T O L O G I A C L N I C A / M E D I C I N A DE L A B O R A T O R I O

rea d e l c i r c u i t o d e r e g i s t r o d e d e s p l a z a m i e n t o

a Matriz fotosensible del C C D


S u s t r a t o de s i l i c i o del ( ( I) (circuito integrado)

Amplificador de seal y amplificador d e seal d e salida


Figura 6-6. Estructura CCD tpica. Una rejilla de transistores fotosensibles es el sistema actual de deteccin de imgenes. La informacin analgica de imgenes desde esta matriz es leda por registros de desplazamiento en serie y en paralelo. Despus de acondicionar la seal en amplificadores de voltaje, la informacin se hace disponible extenormente por un amplificador de salida final. Los CCD de alta resolucin y alta velocidad tienen mas de uno de estos sistemas de lectura trabaiando en paralelo, para obtener ndices de cuadro de lectura necesarios para la adquisicin fluida de imagen en movimiento

Pxeles i n d i v i d u a l e s

sofisticacin tecnolgica en general. El componente ms importante de esta evolucin ha sido el cambio en el formato de salida de la informacin. Las cmaras CCD tpicas de mediados de los 90 empleaban slo el proyector de imgenes CCD en s mismo y algunos circuitos adicionales de tratamiento de la seal, de forma que la seal de salida que se obtena del aparato era an en formato analgico (basada en voltaje). Por tanto, era necesario llevar a cabo una conversin analgico-digital para obtener finalmente la imagen digital. Ya que esto se realizaba normalmente por una tarjeta digitalizadora incorporada remotamente a la cmara, el ruido electrnico en el camino seguido por la seal se converta en un factor limitante para lograr una calidad de imagen ptima. El formato del Comit Nacional de Sistemas Televisivos (NTSC) agravaba los problemas de degradacin de imagen de la seal analgica, ya que este formato tiene una resolucin espacial limitada de no ms de 640 x 480 pxeles y un rango dinmico relativamente pobre en color. Tomado todo en conjunto, las cmaras CCD analgicas de este perodo eran aceptables para un tratamiento macroscpico de la imagen, pero insatisfactorias para aplicaciones microscpicas, particularmente en circunstancias que requieren aumentos por debajo del objetivo 20x, Dos factores recientes interrelacionados han aliviado problemas de tratamiento de imagen asociados con fotomicroscopia digital. En primer lugar, la resolucin de las cmaras CCD ha aumentado por encima de la barrera de

4 mega pxeles. haciendo posible por primera vez generar imgenes que compitan con pelculas de baja sensibilidad. Segundo, los diseadores de proyectores de imgenes basados en CCD han empezado a incorporar el conversor analgico-digital dentro del propio CCD. creando una nueva clase de dispositivos, de los que se obtiene directamente la seal digital. De este modo, estos diseadores han salvado las limitaciones de rango espacial y dinmico de los formatos analgicos, tales como el NTSC, y los han reemplazado con formatos digitales de alta flexibilidad que no tienen limitaciones esenciales en su capacidad para representar rangos de alta resolucin y amplio dinamismo. La Tabla 6-11 ilustra las propiedades citadas anteriormente de una cmara digital basada en un CCD ideal. Es interesante resaltar que son los mismos atributos citados en la edicin anterior, con la nica diferencia la seleccin de la resolucin ms alta, siendo disponible y econmicamente competitiva, actualmente, con la pelcula.

Resolucin ptica y digital


Los temas de resolucin ptica y digital han sido la fuente de un considerable grado de confusin en lo referente a sus significados especficos. Esto se debe probablemente a que el trmino "resolucin" est fallo de significado en si mismo, sin el contexto aadido del campo de visin relacionado. El

0.0 V

Pxeles individuales l i m p i o s i n i c i a l m e n t e de carga residual Ll C C D es expuesto a la imagen durante el intervalo de t i e m p o requerido


..10011010...

1.3 V

La informacin analgica es c o n v e r t i d a a UTL f o r m a t o d i g i t a l numrico por un A C ' D L o s pxeles i n d i v i d u a l e s del C C D s e l i m p i a n de nuevo preparndose para la siguiente adquisicin.

0.0 V

Figura 6-7. Operacin tpica del CCD. Los pxeles (o celdillas), que son fotosensibles, inicialmente estn limpios de cualquier voltaje residual y luego se cargan durante una longitud de tiempo, en presencia de una imagen proyectada El vottaje en las celdillas individuales aumenta en proporcin a la cantidad de luz que alcanza cada celdilla Despus del periodo de exposicin, los datos analgicos de voltaje son traspasados secuencialmente desde el CCD a un conversor analgico-digital (ADC). Por ltimo, los datos del ACD estn en forma digital (numrica) y preparados para ser guardados por el ordenador, y el CCD se limpia, preparndose para otra exposicin. A diferencia de las pelculas, que estn basadas en fotoqumica irreversible, los CCD se pueden volver a usar, con una vida prcticamente ilimitada.

CAPTULO 6

I N F O R M T I C A , T R A T A M I E N T O DE I M G E N E S E INTEROPERABILIDAD

131

Tabla 6-11

A t r i b u t o s d e u n a cmara d i g i t a l C C D i d e a l Al m e n o s 1.800 x 1 2 8 0 pixeles para la c a p t u r a de mximo realismo Incorporacin de un c o n v e r s o r analgico/digital d e n t r o de la cmara p a r a m i n i m i z a r la seal del ruido R a n g o dinmico de 12 bits o superior d e salida d e c a n a l para permitir u n a c a p t u r a real d e imgenes d e alto contraste, c o m o c o n fluorescencia C a d a pxel se basar en d a t o s m e d i b l e s p a r a c a d a c a n a l d e color v e r d a d e r o s y no en interpolacin entre pixeles para a s e g u r a r una f i d e l i d a d d e i m a g e n mxima Caractersticas c o m o el contraste, el brillo y el b a l a n c e de color p u e d e n ser c o n t r o l a d a s automticamente por el ordenador, para o p e r a c i o n e s clave Imgenes y. especficamente, v i d e o s p u e d e n c a p t a r s e a t i e m p o real Provee la mxima s e n s i b i l i d a d l u m i n o s a y u n a geometra de c a p t u r a de imagen perfecta Para a p l i c a c i o n e s d e lluorescencia d e b a j a intensidad luminosa, e l enfriamiento r e d u c e la c o m e n t e o s c u r a inherente a l C C D p a r a c o n s e g u i r imgenes libres de ruido

Alta resolucin Salida digital directa

R a n g o dinmico alto

Una limitacin adicional es el submueslreo. Normalmente esta cuestin se pone de manifiesto en condiciones de bajo aumento/amplio campo de visin, donde los pticos de refraccin limitada aportan una densidad de informacin espacial extremadamente alta, la cual excede la densidad espacial del espaciado de pixeles del aparato. En este caso, simplemente el CCD no tiene suficientes pixeles para muestrear la imagen a la densidad espacial conveniente, y. por tanto, se produce un submueslreo. Esta es la razn del psimo funcionamiento de las videocmaras basadas en NTSC a bajo aumento, y la principal razn por la que, paradjicamente, con el aumento ms bajo se requiere la mxima resolucin del aparato.

CCD separados

Entorno ptico general y aspectos de optimizacin


El tpico de la optimizacin del entorno ptico para proyectores de imagen digital de alta resolucin se ha ignorado en gran medida (Balis. 1997b) hasta la llegada de sistemas de captura de resolucin suficiente, en los que el principal componente limitante de calidad es el entorno en si mismo. Los problemas del entorno ptico surgen, en primer lugar, en las condiciones de la fotomicroscopia, donde el objeto de inters para la captura digital son imgenes a bajo aumento. Los tres problemas ms comunes son un ajuste incorrecto del campo de visin, aberracin esfrica y aberracin cromtica. Adems, si se eligen elementos plicos inferiores tambin se puede producir la prdida de resolucin. La Figura 6-8 ilustra la estrategia ms favorable, en general, para maximizar tanto el campo de visin como la resolucin numrica. Seleccionando el campo de visin del aparato a un rectngulo ajustado dentro del campo de visin circular completo del microscopio se obtiene la mxima informacin posible, sin los defectos cromticos y esfricos que tienen lugar normalmente fuera de este cuadriltero. El logro de este tamao ptimo de campo de visin se basa en el aumento del entorno ptico y del tamao fsico del propio analizador de imagen. Por tanto, los analizadores con superficie de deteccin ms grande requerirn un aumento acoplado ms bajo para realizar el mismo rectngulo ptimo que en el caso de los de rea ms pequea, proyectores de imagen de primera generacin.

Control digital directo

Entorno digital de alta velocidad Topologa C C D de campo completo Enfriamiento termoelctrico del C C D

campo de visin, en el fondo, slo se puede definir una vez que se ha proyectado una imagen dentro de la retina humana. Como ejemplo ilustrativo del problema clsico asociado con las definiciones de resolucin, consideremos el caso de un video microscpico convencional (grado de resolucin NTSC) acoplado a un microscopio. Anecdticamente, es bastante comn oir informes de expertos en microscopa cuya calidad de video prestada a gran aumento, como 40x o ms, es excelente, pero que se vuelve insalisfactoria cuando disminuimos los aumentos. Esto conduce a la paradoja clsica de captura exitosa de imgenes microscpicas, donde parece que los requerimientos de resolucin ms alta de la imagen se manifiestan al aumento ms bajo del objetivo. Este, de hecho, es el caso. La causa de esta relacin de reciprocidad se puede encontrar en la relacin entre el tamao de los detalles de la imagen objeto y el tamao de pixel del proyector de imagen. A gran aumento, los detalles microscpicos son relativamente grandes respecto al campo global de visin del proyector de imagen y, por tanto, se puede esperar que muchos pixeles del aparato se solapen con estos detalles. A la inversa, a bajo aumento, el tamao de los rasgos de la imagen es ms pequeo y en la misma escala de longitud que los pixeles individuales del aparato, por lo que los detalles son proyectados en pocas celdillas del CCD. Por tanto, en la primera circunstancia, se reduce el campo de visin a cambio de resolucin, y la imagen resultante es percibida a "alta resolucin". Inversamente, en el ltimo ejemplo, el campo de visin es grande y, por tanto, la densidad de imagen muestreada es baja, con respecto al tamao de los detalles de la imagen, de forma que la imagen se percibe a "baja resolucin". Un nesgo relacionado es el problema llamado de amplificacin vaca. Cuando una imagen se mueslrea a una resolucin mayor a la posible con pticos de refraccin limitada optimizados tiene lugar la amplificacin vaca. El punto principal, en este caso, es la posibilidad de generar ms informacin espacial que la proporcionada por los pticos. Una situacin comn, donde este aspecto entra en juego, es el mercado de escneres digitales de sobremesa, los cuales a menudo ofrecen resoluciones por interpolacin de hasta 9.600 dpi. Esto no tiene ningn significado si el CCD lineal de esfe aparato slo posee una densidad de 600 dpi. En este caso, toda la resolucin conseguida por encima de 600 dpi puede considerarse como vacia de amplificacin. En el caso especifico de la microscopia, la captura digital de alta resolucin (2.048 x 2.048 y superior) a un objetivo de aumento 40x o superior dar lugar tambin a una amplificacin vaca, ya que incluso los pticos de refraccin limitada configurados ptimamente no poseen la densidad espacial equivalente de informacin en comparacin con la densidad de pixeles del CCD

Tratamiento de imgenes macroscpicas


Cuando el tamao de los detalles que se quieren analizar es bastante grande, la resolucin del aparato est lejos de ser una cuestin primordial. Mejor dicho, lograr imgenes de archivo, en este caso, es ms importante que la utilizacin de un aparato que capture las imgenes con un tono, saturacin y contraste de color correctos. A menudo, la comparacin conjunta de los aparatos en consideracin ser suficiente para seleccionar una solucin satisfactoria. Con el gran nmero de cmaras digitales de mano disponibles actualmente en el mercado de consumo general, no existe apenas la necesidad de acudir a sistemas de captura digital especializados para realizar aplicaciones de rutinas macroscpicas. Muchas, si no la mayoria. de las cmaras digitales ms nuevas tienen CCD de tipo megapixel y se pueden montar en un stand fotogrfico, convirtindose en soluciones para los requerimientos tpicos de la captura grosera de imgenes. Una caracterstica sobresaliente de algunos de estos aparatos es que incluyen un modo de previsualizacin a tiempo real, o prcticamente a tiempo real, donde una pantalla de cristal liquido (LCD) que se actualiza rpidamente, integrada dentro de la cmara, permite un encuadre "manos libres" ms sencillo de la imagen objeto de estudio. Adems, algunas cmaras incluso ofrecen una salida analgica NTSC, en un monitor de vdeo a color, para la previsuallzacin previa a la captura digital. La integracin de la informacin digital capturada con el sistema de informacin del laboratorio contina siendo, quiz, la barrera ms grande para la implementacin efectiva del archivo clave de imgenes macroscpicas. Esto se est convirtiendo en una cuestin de menor importancia, ya que los proveedores estn respondiendo a la abundancia de peticiones de usuarios para un tratamiento de imgenes integrado en sistemas de informacin. Esto tendr menos relevancia an, cuando los estndares internacionales de tratamiento de imgenes mdicas, tales como el DICOM '99 (Digital Image Comunications in Medicine), sean prevalentes en su implementacin y tengan una eventualidad no superior a una dcada, teniendo en cuenta la aparicin de un suplemento del DICOM de patologa a mediados de 1999.

132

SECCIN I

PATOLOGA CLNICA/MEDICINA DE LABORATORIO

( " a m p o do visin mximo del f o l o - o c u l a r C a m p o de visin l i m i t a d o del foto-ocular con correcciones de estrechamiento de c a m p o y de color Amplificacin ptima del a c o p l a d o r excesivamente baja; en la periferia aparecen distorsiones de la imagen Amplificacin ptima del a c o p l a d o r : resolucin ptima y sin artefactos c o m b i n a n d o el l i m i t e de refraccin del o b j e t i v o con el tamao de p i x e l del C'CD Amplificacin excesiva del acoplador: la prdida de canino ile visin V submucstreo ilei o b j e t i v o de resolucin ptica c o n d u c e n a una amplificacin vaca
Los rectngulos representan campos tic visin inscritos sfilile el rea Je la imagen proyectada

Figura 6-8. La seleccin de pticos de aumento acoplado debera optimizarse para maximizar el campo de visin, sin exceder el permetro circular del rango ptico correcto. El factor de aumento depende del tipo de microscopio y del rea superficial del proyector de imagen. Soluciones pticas actuales ofrecen subsistemas acoplados con aumento ajustable y focalidad doble.

Tratamiento de imgenes microscpicas


A diferencia del anlisis macroscpico, la resolucin del proyector de imgenes es una caracterstica importante en el logro de imgenes de alta calidad, como ya se ha sealado. Afortunadamente, en los ltimos cinco aos, muchos proveedores han desarrollado los requerimientos para una captura exitosa de imgenes microscpicas y han abordado las cuestiones de resolucin y acoplamiento ptico con soluciones en forma de sistemas de cmaras digitales/ensamblado ptico, que estn diseados especficamente para un uso microscpico (Tabla 6-12). La calidad de la imagen con estos nuevos proyectores de imagen es excelente, incluso a aumentos bajos, y a medida que aumenta el nmero de pixel de los aparatos se pueden esperar mejoras en la calidad de imagen. En estos momentos, la eleccin de un CCD de 2.5 megapixeles o superior representa la base estndar para una captura de imagen adecuada. Adems, estos nuevos analizadores se pueden configurar con mdulos refrigeradores Peltier (Fig. 6-9), de forma que se minimiza el ruido inherente al CCD. Cuando se enfrian a - 3 0 "C, se pueden poner los CCD en modo de integracin, donde pueden recoger luz por intervalos largos desde segundos a minutos, lo que les capacita para capturar con xito imgenes con poca luz, como con un microscopio de fluorescencia. A menudo los CCD

"fros" pueden competir con el ojo humano en cuanto a sensibilidad a la luz, y su linealidad a la intensidad de luz les convierte en una herramienta ideal para medidas cuantitativas de fluorescencia.

Robtica de adquisicin en mosaico


Un problema importante asociado con las implementaciones de almacenamiento y envo en telepatologia, donde las imgenes se preseleccionan y despus se transmiten en bloque para su consulta, es que se cree que las limitaciones del campo de muestreo inicial suponen ms de un 10% de la tasa de error de diagnstico detectado asociado a esta modalidad. Por tanto, cualquier tcnica que elimine problemas del campo muestral hara sostenible la metodologa de almacenamiento y envo. Ciertas tecnologas estn en el proceso final de desarrollo que har realidad el ensamblaje de imgenes digitales componiendo una preparacin completa. La primera de ellas es la robtica de microscopa, donde montajes mecnicos controlados por ordenador permiten una colocacin precisa y una captura de imgenes en un formato de espacio cartesiano perfecto, de forma que se consigue capturar digitalmente todo el rea de la superficie de una preparacin. La segunda tecnologa, conocida como correccin de curvatura y restauracin de imagen, es un software que permite alargar espacialmente y corregir el color de imgenes ortogonales adyacentes, dando lugar a un montaje mayor del campo de visin, sin elementos de unin. Estas imgenes de gran campo de visin pueden ser recorridas por un programa visualizador en tiempo real (Afework, 1998; Felten, 1999: Okada, 1999; Singson. 1999), como si se recorriese una preparacin en porta a bajo aumento. De esta manera, todo el contenido diagnstico de una preparacin se hace disponible al especialista, evitando la cuestin de error del muestreo. Posteriormente, en el apartado de telepatologa, se analizan ms detalles de esta tecnologa.

Tabla 6 - 1 2 Atributos de una integracin optimizada de cmara digital/sistema ptico acoplado Correccin d e c a m p o para todos los elementos pticos a c o p l a d o s Correccin de color para todos los elementos pticos a c o p l a d o s Plano de e n f o q u e ajustable Previene la distorsin perifrica c u a n d o el o b j e t o de inters est e n f o c a d o Previene el b o r d e 'rojo/azul" prismtico en la periferia de la i m a g e n El ajuste i n d e p e n d i e n t e del plano focal de la cmara d e s d e la i m a g e n permite el establecimiento de un sistema focal d o b l e , d o n d e las imgenes q u e a p a r e c e n enfocadas para el o b servador estarn lambin e n f o c a d a s e n e l plano C C D

Autoproduccin de vdeo
Con la aparicin de una gran cantidad de subsistemas de captura y reproduccin de vdeo de uso general para la integracin con PC estndar, es posible y relativamente sencillo implementar autoproducciones de vdeo dentro de herramientas informticas de valor aadido en el laboratorio. Un uso tpico es la recopilacin de una biblioteca on-line casera de vdeos de formacin, disponibles para el personal nuevo del laboratorio que lo necesite, minimizando as la necesidad de repetir conferencias en el servicio. Del mismo modo, la documentacin en soporte de vdeo se puede aadir al proceso de documentacin, del laboratorio on-line en formato NCCLS. Adems, se pueden grabar y archivar en formato digital conferencias importantes, simposios, encuentros de comits y comits tumorales, proporcionando un archivo, accesible y centralizado, de informacin perdurable, para propsitos tanto de educacin como de referencia (Brebner, 1997; Khonsari. 1997; Saba, 1998; Ware, 1998). La modalidad de vdeo digital es superior, en cuanto a almacenamiento, al video convencional, ya que los archivos digitales tienen una vida media intrnsecamente ilimitada y el formato de almacenamiento digital permite su colocacin en un servidor de acceso centralizado.

A u m e n t o a c o p l a d o ajustable Permite un ajuste ptimo de la i m a g e n p r o y e c t a d a s o b r e e l C C D p a r a realizar u n a c a p t u r a de mxima resolucin c o n refraccin l i m i t a d a Las trayectorias de la luz no c o l i m a d a s Trayectoria de la luz son m u c h o m e n o s s u s c e p t i b l e s a l altamente c o n v e r g e n t e polvo y a la suciedad dentro del acoe n e l plano focal del C C D plador y s o b r e la ventana protectora encima del plano de i m a g e n del C C D Montaje de h a r d w a r e rgido La minimizacin de la vibracin m e j o ra la nitidez de e x p o s i c i o n e s largas, c o m o las q u e se llevan a c a b o c o n imgenes de f l u o r e s c e n c i a

CAPTULO 6

I N F O R M T I C A , T R A T A M I E N T O DE I M G E N E S E I N T E R O P E R A B I L I D A D

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Figura 6-9. Refrigerador termoelctrico de Peltier. Esencialmente un termopar usado al revs, la corriente elctrica enfria un lado y calienta el otro. Los refrigeradores Peltier de detectores CCD permiten una reduccin significativa de las corrientes de pxeles oscuros, haciendo el tratamiento de imgenes con poca luz, como las requeridas para microscopa de fluorescencia, una realidad. Las cmaras CCD fras son cada vez ms comunes en aplicaoones ajustadas para el tratamiento de imgenes del laboratorio.

Lado enfriado

Termopares individuales en scric


visualizacin especficos de cada modalidad, salvo aqullos realizados por los sistemas consultativos de telepatologia basada en video. Por tanto, las tecnologias de visualizacin digital CRT y LCD esperan su caracterizacin definitiva. Afortunadamente, las mximas resoluciones de visualizacin prestadas estn aumentando por estas dos soluciones, y es razonable asumir que los estudios de calificacin necesarios sern publicados dentro de varios aos desde la publicacin de este escrito Desde una perspectiva de funcionamiento, los sistemas de color basados en CRT actualmente son superiores en la mxima resolucin prestada posible y ligeramente mejores en rango dinmico de luminiscencia. Sin embargo, su geometra espacial tiende a cambiar con el tiempo, perdiendo el potencial para su interpretacin de materias de estudio no lineales espacialmente. Por el contrario, los sistemas de visualizacin LCD tienen un interpretacin geomtrica perfecta, gracias a su mascara TFT fotolitogrfica. la cual es geomtricamente perfecta en si misma. Finalmente, como los sistemas LCD de retroiluminacin mejoran en su eficiencia y luminosidad global, es razonable esperar que los visualizadores basados en LCD tomarn lugar como las nuevas plataformas de lado de representacin en medicina.

TECNOLOGA DE REPRESENTACIN DE LA IMAGEN


Del mismo modo, como las mejoras crecientes en la tecnologa de captura de imagen, la tecnologa de salida de la imagen ha sufrido en la ltima dcada un progreso importante, tanto en el formato tecnolgico como en el impreso. Como muchos predijeron, las tecnologias tales como los sistemas de visualizacin en color de alta resolucin y alta fidelidad que estaban disponibles a un alto precio actualmente se encuentran situadas firmemente en el rea de los artculos de gran consumo. Esto supone una ventaja para el campo de la patologa y la investigacin mdica, que inmediatamente pueden hacer un uso efectivo de resultados en imgenes de color con alta resolucin, para consultas de diagnstico, archivos de historiales mdicos y educacin. A mediados de los 90. se supona que en una dcada la resolucin de los aparatos sera de calidad suficiente y lo suficientemente baratos para justificar su incorporacin en el estndar del cuidado del registro de informes mdicos. Finalmente esto est teniendo lugar. Aunque limitado en su ritmo de implementacin por la falla de estndares de interoperabilidad, esta barrera transitoria desaparecer cuando un elevado nmero de proveedores de sistemas de informacin de laboratorio implementen el formato internacional de laclo de intercambio y almacenamiento de imgenes, llamado DICOM.

Tecnologa de copia en soporte fsico


Como ha ocurrido con las tecnologias de visualizacin, la sofisticacion tecnolgica general de los sistemas de copias en soporte fsico ha aumentado mucho desde la publicacin de la ltima edicin. Lo ms notable ha sido el logro de una resolucin de calidad de publicacin de nivel medio en las soluciones de autoimpresin de bajo coste. El factor tcnico predominante a tener en cuenta en la representacin de imgenes de diagnostico es la densidad de puntos. En el caso de impresoras lser en blanco y negro, densidades de puntos de 600,1.000 y 1.200 son normales, haciendo posible lograr un sombreado de escala de grises de nivel medio que se aproxima en calidad a las fotografas convencionales en blanco y negro. Esto ha hecho realidad la autoedicin. Del mismo modo, para la generacin de copias fsicas en color, la realizacin de densidades de puntos de inyeccin de tinta de hasta 1.440 dpi ha hecho posible generar imgenes diagnstico en color, siendo el coste actualmente una fraccin del que hubiera sido hace cinco aos. Debido a este ajuste de un coste ms bajo por pgina de estas dos tecnologas, actualmente es viable para algunos laboratorios y prcticas de consulta patolgicas ofrecer imgenes en blanco y negro o en color como parte del formato de informes impresos estndar. Aunque las imgenes normalmente no sirven como

Tecnologa de visualizacin digital


Las pantallas planas de cristal lquido (LCD) (Fig. 6-10) estn reemplazando, sistemticamente, a los tubos de rayos catdicos (CRT) como dispositivo electrnico de visualizacin. Si utilizamos las especialidades que hacen uso intenso de imagen digital, como la radiologa, como medidores de responsabilidad del desarrollo de estos nuevos aparatos, podemos apreciar cierto grado de conservacionismo. Histricamente, los primeros sistemas radiogrficos digitales de finales de los aos 70, basados en CRT, fueron acogidos con cierto grado de escepticismo por la comunidad de diagnstico radiolgico, ya que las pelculas de acetato estaban firmemente consolidadas como el "estndar oro" para la calidad de visualizacin. Para caracterizar la linealidad espacial y de luminosidad de estos sistemas digitales se necesitaron numerosos estudios psicomtricos y de precisin del diagnstico (Blume, 1997) previos a su aceptacin como herramientas de diagnstico. En el caso de las imgenes mdicas en color, derivadas de la patologa y del laboratorio, sin embargo, no existe un cuerpo similar de certificacin de los sistemas de

134

SECCIN I

PATOLOGA C L N I C A / M E D I C I N A DE LABORATORIO

Pxel nico: tres transistores de pelcula f i n a ( T F T ) bajo un cristal lquido elctricamente polarizable y capas de f i l t r o de c o l o r L u z blanca

M a t r i z fabricada Iblolitognficamente de T F T sobre plstico m y l a r c o n superposicin de un cristal lquido y f i l t r o de c o l o r

Polarizadres cruzados

Figura 6-10. Pantalla plana de matriz activa. Cuando el brillo/contraste de la imagen y la resolucin del pixel aumenta en estas pantallas, es muy probable que suplementen los sistemas de visualizacln basados en CRT, como la plataforma ptica para los sistemas de visualizacin de imgenes mdicas. Su geometra perfecta, tamao compacto y caractersticas de luminosidad lineal las hacen ideales para prestar precisin en el contenido de imgenes de diagnstico.

herramienta de diagnstico de referencia, son de ayuda proporcionando la oportunidad de formar tanto al mdico como al paciente. Es razonable asumir que dentro de una dcada la mayora de los informes de diagnstico, que tienen asociado un componente de imagen, incorporarn al menos un subconjunto de imgenes en el documento final impreso. Mientras que las tecnologas lser y de inyeccin de tinta en blanco y negro estn basadas en un tramado de medio tono para generar sombras continuas de gris o de color, las impresoras de sublimacin de tinta generan sombras reales de gris o de color, sin la necesidad del tramado. Del mismo modo, como la resolucin de sublimacin de tinta se ha doblado en los ltimos aos, se considera que las imgenes proporcionadas por este proceso son de calidad fotogrfica. Sin embargo, aunque el coste del equipo ha disminuido algo en la ltima dcada, su coste por pgina hace que la eleccin de esta tecnologa todava no sea atractiva para informes ordinarios. Para impresiones con calidad de publicacin y generacin de imgenes de archivo, la sublimacin de tinta permanece como la solucin ptima.

INTEROPERABILIDAD DE LA IMAGEN

Necesidad de estndares de tratamiento de imagen digital


Se dice que lo mejor de los estndares es que hay muchos entre los que elegir. Con la emergencia de muchas iniciativas dentro del entorno del laboratorio para implementar la adquisicin digital de imgenes y el archivo en el repertorio rutinario de informacin, ha surgido una maraa de falta de interoperabilidad, como ocurri hace 20 aos en la especialidad de radiologa, la cual fue luego experimentando su revolucin digital. Normalmente, los problemas surgen cuando los proveedores implementan soluciones patentadas sin previsiones para la conversin de los datos a un estndar comn. Generalmente el problema no es el intercambio de la imagen en s misma, la cual suele estar en los formatos comunes JPEG o mapa de bits, sino que los datos asociados que identifican, califican y procesan la imagen estn en un formato patentado que no puede pasarse fcil o automticamente desde un sistema de informacin a olro. Afortunadamente, existen muchas expectativas de que esta cuestin no sea un problema perdurable, debido a los esfuerzos pioneros de las comunidades radiolgicas y a la consecuente extensin de este esfuerzo dentro de otras modalidades mdicas.

DICOM es el estndar mundial emergente para el intercambio de imgenes mdicas. Se traa de un cuerpo tcnico de trabajo que especifica formalmente los protocolos de codificacin e intercambio para muchas modalidades de diagnstico basado en el tratamiento de imgenes digitales (y no digitales) (Tabla 6-13). En junio de 1999 las ramas de patologa e investigacin mdica tuvieron su propio suplemento de ampliacin al DICOM, conocido como Visible Light Supplement 15 lo DICOM. Desarrollado por el College o American Phatologists junto con uno de los autores (U.J.B.) en acuerdo con otras sociedades mdicas (la American Sociely lor Gastroendoscopy. la American Association o! Ophtahlmologists. la American Dental Association y el American College o Radiology) y el comit DICOM, este suplemento funciona como la ampliacin de dominio patolgico de este estndar mundial, Especifica una estructura de codificacin de diagnstico de dominio especfico para las imgenes micro y macroscpicas y los datos asociados, de forma que puede tener lugar el intercambio de informacin fiable e importante a travs de los programas de los proveedores. Tras la aprobacin del suplemento del DICOM por votacin pblica, la nueva informacin tcnica se hace disponible de inmediato a la comunidad de proveedores para su implementacin. Un suplemento adicional, de dominio patolgico, se encuentra en la fase final de desarrollo en la fecha de esta publicacin. Conocido como el Structured Reporting Supplement (suplemento de la estructura de los informes), este mdulo adicional incorporar conceptos especficos de patologa e investigacin mdica, como nmeros de acceso, rangos de referencia y cdigos SNOMED internacionales, dentro del repertorio DICOM. Est diseado para complementar al visible light standa. que codifica informacin como las especificaciones del dispositivo de captura, ampliacin, temperatura del color, descripciones micro y macroscpicas e informacin del diagnstico. Est previsto que estos dos suplementos funcionen juntos para proveer un formato de datos completamente interoperativos para un intercambio de informacin efectivo a travs de diferentes sistemas de inlormacin del laboratorio.

Aspectos del tratamiento especfico de imgenes de medicina


A diferencia de los sistemas genricos de tratamiento de imgenes, aqullos asociados con la prctica de la asistencia sanitaria tienen una carga aadida, por el hecho de que deben cumplir un estndar ms alto en los trminos de identificacin, autentificacin del archivo digital y garanta de confidencialidad durante la transmisin de datos, cuando estn implicados datos de

CAPTULO 6 Tabla 6-13

I N F O R M T I C A , T R A T A M I E N T O DE I M G E N E S E INTEROPERABILIDAD

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T r a t a m i e n t o d e imgenes d i g i t a l e s y c o m u n i c a c i o n e s e n m e d i c i n a ( d l c o m ) . M o d a l i d a d e s d e diagnstico a p o y a d o r e p r e s e n t a t i v a s ' Nombre Radiografiacomputarizada Tomografiacomputarizada Imgenes d e r e s o n a n c i a magntica Medicina nuclear Ultrasonido Ultrasonido-multcampo Captura secundaria Descripcin Especificacin p a r a l a codificacin d e radiografas p l a n a s a d q u i r i d a s digitalmente. Especificacin p a r a l a codificacin d e imgenes T C d e imgenes T C espirales. Especificacin p a r a l a codificacin d e t o d o s l o s f o r m a t o s R M a c t u a l e s , incluyendo protocolos de captura especializada. P r o v e e especificacin d e e s p e c i e s n u c l e a r e s e s p e c i f i c a s y p r o t o c o l o s de dosificacin y teraputicos. C u b r e l a mayora d e l o s c a m p o s anatmicos d e r e f e r e n c i a y m o d o s d e excitacin. Almacenamiento de ultrasonidos en video en movimiento. Previsin e n D I C O M p a r a i n s e r t a r imgenes diagnstico q u e n o t i e n e n u n I O D e s p e c i f i c o d e s a r r o l l a d o h a s t a l a f e c h a E s l a plantilla d e i m a g e n D I C O M genrica. C o b e r t u r a d e e s p e c i e s n u c l e a r e s y tecnologa d e d e t e c t o r m a t r i c i a l . F o r m a t o d e codificacin d e imgenes q u e s o n c a p t a d a s ptimamente i n c l u y e n d o microscopa, e n d o s c o p i a y t r a t a m i e n t o d e imgenes macroscpicas. E s t e s u p l e m e n t o f u e d e s a r r o l l a d o u t i l i z a n d o u n d o m i n i o d e c o n o c i m i e n t o d e l a s e s p e c i a l i d a d e s d e patologa e i n v e s t i g a cin mdica.

Definicin d e l a i m a g e n
ob|Olo DICOM (IOD)

CR TC RM NM US US-mf Capt. sec

PET VL

T o m o g r a f i a d e emisin d e p o s i t r o n e s Luz visible

pacientes. Estn en desarrollo intentos en la descripcin del mbito de estos requerimientos, pero si recientes actividades de congresos en EE.UU. suponan algn indicio, es muy probable que estas cuestiones sean ordenadas federalmente dentro de una dcada. De hecho, en 1999. el Congreso 106 consider cinco proyectos de ley principales de privacidad de la informacin (Tabla 6-14), teniendo algunos de ellos (especficamente, el Acta de proteccin de la informacin mdica de 1999) un impacto directo en la capacidad de los especialislas e instituciones de compartir informacin confidencial de los pacientes a travs de redes de informacin pblicas, tales como Internet, aunque se emplee una fuerte encriptacin. El modelo que se est siguiendo como punto de inicio para la seguridad de la informacin de la asistencia mdica es la industria de banca electrnica on-line. Sin embargo, la banca on-line utiliza redes pblicas, con informes hasta la fecha que sugieren que la transferencia de los datos del cliente es segura, efectivamente, a travs de capas seguras conectadas de Internet. A causa del alto grado de actividad legislativa en este campo, cualquier grupo u organizacin ocupado actualmente en actividades telesamtarias debera ser advertido para seguir de cerca el paso potencial de cualquiera de estos proyectos de ley a ley federal. En el presente, sin embargo, la prctica internacional de telesanidad est libre de cualquier legislacin.
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como el texto del diagnstico, la filigrana intrnseca marcar que los informes estn alterados o son fraudulentos. Asegurar la confidencialidad de la transferencia de datos del paciente a travs de redes pblicas es un aspecto potencialmente mas desafiante y completamente diferente. Aunque, al menos tericamente, se ha demostrado que una encriptacin fuerte de 128 bit (Fig. 6-11) es resistente a la intromisin, muchas meteduras de pata reseables en la implemenlacin criptogrfica por los desabolladores de software de navegadores web han mostrado peridicamente el hecho de que el encriptamiento pblico-privado no es an perfecto. Finalmente, esto puede ser discutible, al menos internamente, si la legislacin del Congreso prohibe el uso de redes publicas para la transferencia de datos del paciente.

Convergencia de estndares informticos


Aunque el estndar DICOM es una fuerza principal en la interoperabilidad del tratamiento de imgenes mdicas, existen otros estndares que son igualmente importantes en el logro de una va de interoperabilidad real del informe mdico de los pacientes completamente electrnico. Por ejemplo, el nivel siete sanitario (HL7), reconocido como uno de los estndares principales para el intercambio de informacin de pacientes, ha trabajado en acuerdo con el DICOM y otras organizaciones estndar para conseguir un estndar nico que incorpore todos los estndares de dominio y contexto especficos (Bidgood, 1996; Crickmore, 1996; van Wingerde, 1996; Bidgood, 1997; Langer, 1997: Beeler, 1998; Oosterwijk, 1998: Schulz, 1998). Del mismo modo, para bsquedas de datos, XML parece muy prometedor para convertirse en el estndar de codificacin de la informacin en texto en formato de bsqueda (Dolin, 1998: Sokolowski, 1999). Con la creacin final de un informe mdico electrnico unificado existe la esperanza de lograr la capacidad de un intercambio a nivel mundial de verdad para todas las categoras de la infor-

Cuando los datos en cuestin estn en formato electrnico, se han propuesto varias estrategias basadas en algoritmos matemticos para abordar estas necesidades aadidas. Grupos de trabajo del comit DICOM han trabajado minuciosamente tanto en una filigrana electrnica como en una firma electrnica para los datos DICOM. Estas herramientas aseguraran que una vez que una imagen o un grupo de imgenes se ha usado para dar un diagnstico, no seria posible cambiar una imagen sin que se hiciera obvio que ha tenido lugar algn tipo de alteracin. Normalmente, esto se lleva a cabo uniendo digitalmente un cambio imperceptible psicomtricamente los dalos de la propia imagen. Conocido, en general, como filigrana electrnica, esta informacin deriva del texto del diagnstico, y tanto si se modifica la imagen
Tabla 6-14 Proyecto d e ley

A c t i v i d a d c o n g r e s i s t a d e E E . U U . e n 1 9 9 9 r e f e r e n t e a l a p r i v a c i d a d d e l a informacin s a n i t a r i a Nombre Patrocinador URL

HR 1057 D e c r e t o de s e g u n d a d y p r i v a c i d a d d e l a informacin m d i c a H R 1 9 4 1 D e c r e t o d e p r i v a c i d a d d e l a informacin sanitaria HR 2470 Decreto de 1999 de me