FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No.6 Ke on Jeru! " Ja!

ar#a $ara# KE%ANITERAAN KLINIK STATUS IL&U %EN'AKIT DALA& FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA S&F %EN'AKIT DALA& RU&A( SAKIT U&U& DAERA( TARAKAN Na)a &a*as+s,a NI& - S+#+ Nora+s*a* - 012102234 Tan.a Tan/an -

Do!#er %e) +) +n/ - Dr. 5a+nu.+n S6J%

I - IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap Status perka"inan Peker'aan %lamat : Ny Maryati Jenis kelamin : Perempuan ( 44 tahun) Suku bangsa : !eta"i %gama Pen(i(ikan : &slam : SMP Tempat / tanggal lahir : Jakarta / 6 September 196 : Menikah (# $rang anak) : &bu rumah tangga : Jati !aru

II - ANAMNESIS
)iambil (ari: %ut$anamnesis Tanggal: *+ Mei ,*1# Jam: *94+

Kelu*an U#a)a- Nyeri (a(a kiri 1 minggu SM-S R+,a7a# %en7a!+# Se!aran/ Pasien perempuan 44 tahun (atang ke &.) -S/) Tarakan (engan keluhan nyeri (a(a kiri 1 minggu SM-S0 Nyeri ini (irasakan kali pertama (an ti(ak men'alar ke bahu kiri atau lengan kiri0 Terasa seperti (itusuk1tusuk0 Nyeri timbul saat mengemas rumah (an menghilang saat istirahat0 Nyeri (i (a(a sering membuatkan pasien ter'aga (ari ti(ur malam0 Pasien turut merasa sesak namun ti(ak berkeringat banyak0 Mual (1)2 muntah (1)2 sink$p (1)2 nyeri epigastrium (3)0 Pasien merasakan berat ba(an pasien menurun se'ak nyeri (a(a timbul0 Pasien b$leh ti(ur (engan menggunakan satu bantal0 Pasien 4Page 1

astritis ( 1 ) penyakit gin'al ( 1 ) Tum$r ( 1 ) Tuberkul$sis ( 3 ) 6ipertensi 7 Maret .a7a# %en7a!+# Da*ulu ( 1 ) )iabetes ( 1 ) Pneum$nia ( 1 ) .*1# ( 1 ) Mer$k$k ( 1 ) /lkus Peptikum ( 1 ) Pleuritis Riwayat Keluarga (u un/an Ka!e! Nene! A7a* I u Sau.a! / / / / / / / / (u un/an / Suami ANAMNESIS SISTEM (Re iew !" Sy#te$% • Menurut pasien2 kea(aan kesehatannya saat ini se5ara umum se(ang 4Page . .ara (4 ersau.aan Kese*a#an %en7e a &en+n//al Sakit Tua Sakit Tua Sehat Sakit Tua Sehat 9aki1laki # meninggal saat masih ke5il # sehat 86 6 $rang Adakah Kerabat Yang Menderita: %en7a!+# Aler/+ As)a Tu er!ulos+s Ar#*r+#+s Re)a#+s)e (+6er#ens+ Jan#un/ 9+njal La) un/ 'a T+.ti(ak a(a ri"ayat batuk lama sebelumnya0 )emam (an pilek 'ugak (isangkal $leh pasien0 Pasien mempunyai ri"ayat hipertensi 1 bulan yang lalu (an minum $bat se5ara terk$ntr$l (ari puskesmas yaitu 5at$pril0 R+.ara) Ana!8ana! U)ur (#a*un) Jen+s Kela)+n Kea.

(an $t$t : Ti(ak ter(apat keluhan nyeri saat berkemih : pasien merasa nyeri (i (a(a kiri yang men'alar ke bahu kiri (an (a(a kanan <kstremitas : ke(ua tangan (an tungkai bera(a (alam kea(aan n$rmal0 $ERAT $ADAN !erat ba(an rata1rata (:g) !erat tertinggi kapan (:g) !erat ba(an sekarang (:g) Tetap Turun Naik ( ) ( /) ( ) : 8+ : 9* : 6* III .RI&AYAT 'ID(P Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( ) )i rumah )it$l$ng $leh : ( / ) )$kter ( ) 9ain1lain ( ) -umah !ersalin ( / ) -S !ersalin ( ) )ukun ( ) !i(an 4Page # .su makan pasien menurun0 Ti(ak ter(apat keluhan gangguan menelan2 nyeri ulu hati2 perut kembung atau men5ret0 Saluran kemih Sara.as (3)2 nyeri (a(a (3)2 batuk (3)2 batuk (arah (1) : Na.• • • • • • • • • • • • • :ulit :epala Penglihatan Pen(engaran 6i(ung Mulut Tengg$r$kan 9eher )a(a Pen5ernaan : ti(ak (i(apatkan lesi atau luka pa(a kulit pasien0 : Pusing (3) : Pasien ti(ak memakai ka5amata (an tia(a keluhan pengurangan penglihatan0 : Pen(engaran pasien (alam batas n$rmal0 : Pasien masih (apat men5ium bau makanan0 : Ti(ak (i(apatkan keluhan selaput putih atau saria"an0 : Nyeri tengg$r$kan (1)0 : ti(ak (i(apatkan keluhan ben'$lan (an nyeri leher : sesak na.

PEMERIKSAAN *ASMANI %e)er+!saan U)u) Tinggi ba(an !erat ba(an Tekanan (arah Na(i Suhu Pernapasan (>rekuensi (an tipe) :ea(aan giDi :esa(aran Sian$sis : 16* 5m : 6* kg : 1#*/9* :g : 1*4 B/menit : #604 C= : . ( ) Tetanus ( ) =ampak ( ) =a5ar ( / ) )PT ( / ) P$li$ Riwayat Makanan >rekuensi / 6ari Jumlah / 6ari @ariasi / 6ari Na.4 B/ menit : risik$ $besitas (&MT E .#2 4 ) : 5$mp$s mentis : tia(a 4Page 4 .su makan : 1 kali sehari : ? piring nasi : ayam2 nasi2 sayur2 ikan : menurun Pendidikan ( ) S) ( ( ) Sek$lah :e'uruan ) /niAersits ( ) S9TP ( ( ) %ka(emi ) :ursus ( ) S9T% (3) SMP ( ) SM/ Ke#ulitan :euangan Peker'aan :eluarga 9ain1lain : ti(ak a(a : ti(ak a(a : ti(ak a(a : ti(ak a(a I) .Riwayat I$uni#a#i ( ) 6epatitis ( / ) !=.

! ti(ak membesar Tekanan Aena 'ugularis : +1.ajar / gelisah / tenang / hip$akti./(ema umum 6abitus =ara ber'alan M$bilitas (%kti.) /mur menurut taksiran pemeriksa : tia(a : atletikus : n$rmal : %kti.0 : +asa / se(ih / gembira / 5emas / takut / marah0 : .F Th$raks : spi(er neAi (1) Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris saat statis maupun (inamis : .iwaan Tingkah laku %lam perasaan Pr$ses pikir • • • • • • • • : .$bia / $bsesi0 :ulit : turg$r 5ukup2 ptekie/purpura/ekim$sis (1) Mata : k$n'ungtiAa ti(ak pu5at2 sklera ti(ak ikterik2 pupil bulat is$k$r2 re. : 4*1an A#+ek Ke.leks 5ahaya n$rmal Mulut : muk$sa basah2 oral hygiene baik 5aries (entis (1)2 :alkulus (1)2 ti(ak memakai gigi palsu2 li(ah basah Turg$r (ahi baik2 turg$r suprasternal baik 9eher : kelen'ar tir$i( ti(ak teraba membesar2 ti(ak ter(apat massa : :. / hiperakti.remitus kiri (an kanan sama : s$n$r pa(a ke(ua lapang paru Auskultasi: suara napas Aesikuler2 r$nkhi 1/12 wheezing -/• Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : iktus k$r(is terlihat : iktus k$r(is teraba pa(a sela iga @ 1 'ari me(ial garis : batas 'antung kiri (i garis mi(klaAikular kiri2 batas 'antung mi(klaAikular kiri kanan pa(a garis sternalis kanan Auskultasi: !J 1 lebih kuat (ari !J .ajar / 5epat / gangguan "aham / . 5m6. / Pasi.2 ti(ak a(a murmur (an gallop 4Page + .

pemeriksaan ti(ak (ilakukan karena bukan in(ikasi V 8 LA$ORATORIU& RUTIN Pemeriksaan Dara* ru#+n 6em$gl$bin 6emat$krit <ritr$sit #/+ 01.! 5$li2 aksila2 inguinal : ti(ak teraba Colo! .leks Patella 3 / 3 -e.leks pat$l$gis 1 / 1 o :e(ua kaki teraba hangat o Pulsasi arteri ($rsalis pe(is kiri (an kanan baik o Pulsasi arteri tibialis p$steri$r kiri (an kanan baik o Pulsasi arteri p$plitea kiri (an kanan baik o Sens$rik : (alam batas n$rmal o Palmar eritem 1/1 • • NerAus kranialis : kesan (alam batas n$rmal :.leks biseps 3 / 3 o -e.leks .+!as+).3 33.6 3.leks a5hilles 3 / 3 -e.isi$l$gis:    -e.61 Nilai ru'ukan 111160+ g/(9 G 41+ 'uta/u9 4Page 6 .=1 4/+ 01..• %b($men Inspeksi Palpasi Perkusi dullness0 Auskultasi : bising usus n$rmal : men(atar2 ti(ak a(a Aenektasi2 5aput me(usa (1) : (in(ing ab($men lemas2 hepar (an limpa ti(ak teraba2 ti(ak : timpani pa(a seluruh ab($men2 ti(ak ter(apat shifting a(a nyeri tekan2 ti(ak teraba ballotement0 • E!s#re)+#aso :ekuatan m$t$rik ++++ / ++++ ++++ / ++++ o -e.0 3.u ur (a#as +n.< 3.

.ragma (alam batas n$rmal 1 ti(ak tampak in.iltrat Ele!#ro!ar. (etik Transiti$nal D$ne: 1 :elainan J-S: 1 4Page 8 . *04.H +*G Ti(ak tampak kar(i$megali Ti(ak tampak el$ngati$ ar5us a$rta Pulm$: 1 trakea bera(a (i tengah 1 gambaran th$raB simetris kanan (an kiri 1 s$.* B/menit P$sisi: interme(iate :elainan rythme: sinus takikar(i JT interAal: *0.+ .t tissues (an tulang (alam batas n$rmal0 Ti(ak tampak pelebaran sela iga0 1 (in(ing t$raks ti(ak tampak massa 1 ke(ua su(ut 5$st$..32 14* 3.reni5us lan5ip2 (ia.1 1. 1#9 1+1+* mg/(9 *06110# mg/(9 1#+11+* m<I/9 #061+0+ m<I/9 H 14* mg/(9 :alsium (:) . //9 H## //9 .** * 4***11****/mm# 1+****14+**** H#.*1#) >$t$ th$raB %P Jantung / 5$r : =T.PT) Fun/s+ /+njal /reum :eatinin <lektr$lit Natrium (Na) +*** 1 10** * . 4+** 1+.1 .+o/ra) J-S aBis: n$rmal J-S interAal: *0* (etik J-S rate: 1.9euk$sit Tr$mb$sit Fun/s+ l+>er %ST (S.luk$sa (arah se"aktu 116 Pemeriksaan ra(i$l$gi (1 %pril .FT) %9T (S.

interAal: *0* (etik P "aAe: *01.RIN.P. (etik :esimpulan : 9@6 :elainan ST: 1 :elainan T: 1 )I .isik ti(ak (itemukan kelainan0 4Page .KASAN (RES(ME% Pasien perempuan 44 tahun (engan keluhan nyeri (a(a kiri 1 minggu SM-S0 Nyeri ini (irasakan kali pertama0 Terasa seperti (itusuk1tusuk0 )F< (3)0 PN) (3)0 Sesak (3)0 Nyeri epigastrium (3)0 !erat ba(an menurun0 Pasien mempunyai ri"ayat hipertensi0 )ari pemeriksaan .

*B/menit0 )ari hasil rekaman <:. (itemukan sinus takikar(i (engan 9@60 -en5ana (iagn$stik: ek$kar(i$gra.)II .i Aentrikel kiri0 -en5ana (iagn$stik: 1 pemeriksaan lab$rat$rium pr$.DA/TAR MASA0A' 10 Mitral sten$sis .+ mg (ilan'utkan (engan 1**mg/ hari ren5ana e(ukasi: 1 (iet ren(ah garam (an ren(ah lemak 1 Menerangkan kepa(a pasien tentang per'alanan penyakitnya0 1 Menasihati pasien supaya makan $bat (engan teratur (an ra'in k$ntr$l ke ($kter0 1 Menasihati pasien supaya menun(a kehamilan berikutnya0 .i Peng$batan: 4Page 9 .0 6ipertensi heart (isease VIII " %EN9KAJIAN &ASALA( DAN RENCANA TATALAKSANA 10 Mitral sten$sis )iagn$sis mitral sten$sis (i(asarkan atas keluhan nyeri (a(a kiri0 )F< 32 PN) 30 Pemeriksaan . (i(apatkan sinus takikar(i (engan hipertr$.0+ mg 1 %spirin ($sis a"al #.il lipi(2 ek$kar(i$gra.i (an 5ek lab$rat$rium (arah rutin2 =:2 =:1 M!2 tr$p$nin & (an tr$p$nin T0 -en5ana peng$batan: 1 Nitr$gliserin 1B*04 mg sublingual 1 !is$pr$l$l 1B.0 6ipertensi heart (isease )iagn$sis 66) (i(asarkan ri"ayat hipertensi 1 bulan yang lalu0 :eluhan sering sering pusing (an nyeri leher0 Pasien se(ang mengk$nsumsi $bat hipertensi yaitu 5apt$pril0 T) 1#*/9*0 na(i 1.isik (itemukan !J & lebih keras (ari !J &&0 )ari gambaran <:.

NFS&S 1 %( Aitam 1 %( .+ mg/ hari 1 5apt$pril 1.*B/menit0 -ekaman <:.*1# 'am *8#* 10 masalah mitral sten$sis (engan 66) S O nyeri (a(a (3) berkurang2 sesak (1) P>: suhu #62+ C=2 --: .un5ti$nam 1 %( sanati$nam : (ubia a( b$nam : (ubia a( b$nam : (ubia a( b$nam ?8 CATATAN %ERKE&$AN9AN Tanggal *6 Mei .+ mg/ hari 1 spir$n$lakt$n .*B/menit2 T): 1#*/9* mm6g2 na(i: * B/menit 6asil ek$kar(i$gra. (itemukan sinus takikar(i (engan hipertr$.isik (itemukan T) 1#*/9* (an na(i 1.i: 1 (imensi 'antung (alam batas n$rmal 1 katup1katup n$rmal 1 9@6 (1)2 -@6 (1) A % 66) peng$batan hipertensi (ilan'utkan 4 P a g e 1* .i Aentrikel kiri0 :esimpulan (iagn$sis mitral sten$sis (engan 66)0 P-F.2+ mg # kali/ hari I? " KESI&%ULAN DAN %RO9NOSIS Perempuan 44 tahun (atang (engan keluhan nyeri (a(a kiri 1 minggu SM-S2 sesak (3)2 )F< (3)2 PN) (3)0 Pemeriksaan .1 bis$pr$l$l 12.

Pasien (iren5anakan pulang :$ntr$l (ua minggu (an (iren5anakan untuk tin(akan trea(mill0 4 P a g e 11 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful