You are on page 1of 104

DR.

HALMOS TAMS CUKORBETEG A CSALDBAN

Kszlt a Nemzeti Npegszsggyi Program keretben, 2004 Kiadja az Orszgos Egszsgfejlesztsi Intzet Felels kiad: dr. Misz Irn risz Kontrollszerkeszt: Marton va ISBN 963 865 952 1

AJNLS
A cukorbetegsg (diabetes mellitus) olyan idlt betegsg, helyesebben llapot, amely - ha egyszer kialakult - egsz letn t elksri a beteget. Nhny vtizede az volt az ltalnos orvosi felfogs, hogy a gygyts kizrlag az orvos feladata, a beteg csak trgya a kezelsnek. Ezrt semmit sem szksges ismernie a betegsgrl s annak kezelsrl. Ebben a patriarchlis orvosbeteg kapcsolatban az orvos volt a nagy fehr varzsl, aki knosan fltette a tudomnyt, s azt nem kvnta megosztani senkivel, legkevsb a beteggel. A II. vilghbor utn lassan vilgoss vlt, hogy ez a kapcsolat jelents reformra szorul. Egyes orszgokra mr rg nem volt jellemz az effle atyskod viszony: az angolszsz vilgban, Skandinviban a partnersg volt az ltalnos. Ez a beteg-orvos kapcsolat lassan Eurpa keleti rszn is elterjed. Ismeretes, hogy a cukorbetegsg gygytsban a hres amerikai diabetolgus orvos, Joslin, hrom szimbolikus tltos paript tartott hatkonynak: a rendszeres testmozgst, a megfelel trendet s az inzulinkezelst. Pr vtizede ehhez csatlakozott negyedikknt a betegek folyamatos oktatsa, idegen szval az edukci. Kiderlt, hogy a betegek felvilgostsa sajt betegsgk termszetrl, a veszlyekrl, a teendkrl hatsosabb, mint a legkorszerbb kezelsi formk, amennyiben azok nem prosultak rszletes felvilgostssal. Ez a knyvecske rszben a cukorbetegeknek rdott, rszben a betegek csaldtagjainak. Ismeretes, hogy a diabtesz valdi npbetegsg, a betegek szma egyre gyarapszik. Az letkor elrehaladtval ugrsszeren megn e betegek szma s a cukorbetegsgre hajlamost elllapotok gyakorisga egyarnt. A knyvecskbl remnyeim szerint kiderl, hogy ez a betegsg jval tbb, mint kizrlag cukoranyagcsere-zavar. Ma sokkal inkbb idlt szvs rrendszeri betegsgnek tekintik, amelyhez emelkedett vrcukorszint trsul. Ez a megfogalmazs elssorban a felntteknl gyakori, n. 2-es tpus cukorbetegsgre rvnyes. A meghatrozs tmren jellemzi azt a szemlletvltozst, amely a knyvbl kiderl, s ami napjainkban hozzsegt a diabtesz krdskrnek tisztnltshoz. Ehhez nem elg, ha az orvostrsadalom, s a gondozsban rszt vev tbbi szakember ismeri ezt a tnetegyttest. Ismernik kell ezeket maguknak a betegeknek s jvend betegeknek, a csaldtagoknak is. Lehet, hogy elsre a knyv tl tudomnyosnak tetszik, de azt gondolom, hogy gondos elolvassa utn mindenki megrti a krkp lnyegt. S ami mg fontosabb, a magatartst gy fogja megvltoztatni, hogy az lettartama

ugyanolyan hossz legyen, mint egszsges anyagcserj trsai, letminsge pedig jottnyit se trjen el az egszsgesektl. Meg vagyok gyzdve rla, hogy a knyvben foglaltak sok flrertst el fognak oszlatni, az indokolatlan flelmeket pedig megszntetik. Tudom, hogy a hazai knyvpiacon szmos kitn, betegeknek szl knyv kaphat, mgsem gondolom, hogy ez a munka hibaval lenne. Nem vetlkedni kvn, hanem kiegszteni az nk tudst, a minl jobb letminsg elrse s megtartsa rdekben.

TRTNETI VISSZAPILLANTS
A cukorbetegsg sidk ta ismert, legalbbis erre utalnak a hindu vdkban, az egyiptomi papiruszokban szerepl betegsglersok. Persze akkor mg nem cukorbetegsgrl volt sz, de olyan krkpeket rtak le a rgi egyiptomi s hindu orvosok, amelyek tnetei nagyon emlkeztettek a mai cukorbajra. Ezek a betegek szomjaztak, sokat ittak, sok vizeletet rtettek, gyakorta voltak brfertzseik. A XIX. szzadtl a rohamlptekkel fejld orvostudomny egyre tbbet foglalkozott a krkp kialakulsval, kezelsvel. Nagyon sok erfeszts, meggyels, llatksrlet utn a XIX. szzad msodik felben kt nmet kutat, von Mehring s Minkowski irnytotta a gyelmet a hasnylmirigy felttelezett krosodsra, mint a cukorbaj lehetsges okra. Kiderlt, hogy ha kutyk hasnylmirigyt - egyb ok miatt - eltvoltottk, az addig szobatiszta llatok nagyon sokat vizeltek, s bizony a laboratrium szott a vizeletben. Emellett az llatok nagyon lefogytak, llandan ittak, s hetek alatt elpusztultak. Ezek a kutatk teht mr feltteleztk, hogy a cukorbetegsg oka a hasnylmirigyben lehet, de ennl jobban nem tudtk a problma gykert megkzelteni. Ebben az idben a hasnylmirigyet csak egy nagy emsztmirigynek tartottk, amely a tpllkok lebontshoz, hasznosulshoz szksges anyagokat, enzimeket termel. Tlk fggetlenl, egy ugyancsak nmet anatmus, Paul Langerhans, a hasnylmirigy szveti kpben a mirigyllomny tbbi rsztl eltr szerkezet s festds, szigetszer elrendezds sejtcsoportokat rt le, amelyeket ksbb felfedezjkrl Langerhans-szigeteknek neveztek el. Ezekben vilgosabb festds, n. bta-sejtek helyezkednek el. Langerhans mg nem tudta, hogy mi a feladatuk e sejteknek, erre csak jval a halla utn derlt fny. A XX. szzad elejn a kutatsok felgyorsultak, mint ksbb kiderlt, egy romn kutat, bizonyos Paulesco mr lerta, hogy a bta-sejtek olyan anyagot termelnek, amely a cukorhztartst szablyozza. Szerencstlensgre kutatsait nem publiklta, csak az Akadmin helyezte el a lerst egy lezrt bor-

tkban. Az els vilghbor utn tbb vvel derlt ki, hogy elkpzelsei helyesek voltak. A sikert vgl egy kanadai orvoscsoport aratta le, amely 1921-ben alig hat ht alatt ellltotta a bta-sejtekbl nyert kivonatot (eleinte isletinnek, ksbb inzulinnak neveztk), majd egy elzetesen hasnylmirigyirtott kutynak beadtk a szert, s az llat teljesen meggygyult. Ezt kveten a kivonatot egy akkor mr haldokl, kmban lv cukorbeteg kisba fecskendeztk, akinek lett ezzel megmentettk. A gyermek (Leonard Thomson) vtizedekkel tllte az els inzulinbefecskendezst, viszonylag elfogadhat letminsgben. A toronti orvosok, Banting s Best (az utbbi akkor mg tdves medikus) a tanszk vezetjvel, McLeoddal s a kivonatot kmiailag tisztt Collippal megosztott Nobel-djat kaptak. Az inzulin felfedezse az orvostudomny egyik legrdekesebb s legsikeresebb trtnete, hiszen kitnen megtervezett, rvid idtartam ksrletek utn azonnal kiprblhattk emberen is a szert, amely teljes sikert hozott. Haznkban 1926-ban alkalmaztk elszr a Kanadbl behozott inzulint, amelyet a Kornyi Sndor vezette akkori III. sz. belklinikn, egy akkor mr napok ta eszmletlen nbetegnek adtak be. Kornyi Sndor unokaccse, Kornyi Andrs professzor rzkletesen rta le ezt az orvostrtneti esemnyt. maga akkor medikus volt nagybtyja klinikjn, s lersa alapjn szinte megelevenedik a kp. A beteg az inzulin befecskendezse utn kisvrtatva maghoz trt. A tbbnapos eszmletlensg utn a zsfolt krtermet megpillantva, ahol orvosok, nvrek, orvostanhallgatk szorongtak, azt krdezte: Vizit van, professzor r, hogy ennyien tetszenek bent lenni? A hats persze lerhatatlan volt, nem tloz a lers, egy bibliai csoda volt csak hozzmrhet! Ezen id ta alkalmaznak haznkban is inzulinkezelst, vagyis nem sokkal maradtunk el a fejlett tengerentli orvostudomnytl! Ezen id ta ingyenes nlunk az inzulin, llampolgri jogon. Az orvosok az inzulin felfedezse utn abban a hitben voltak, hogy ezzel a cukorbetegsg kezelse megolddott. m az igazi nehzsgek csak akkor kezddtek, s mind a mai napig tartanak. Ennek oka az, hogy a cukorbetegek egy rsze az inzulin felfedezse eltti idszakban nhny ht vagy hnap alatt csontt-brr fogyva, eszmletlen llapotban meghalt. Ennek kvetkeztben a ksi szvdmnyek kialakulsra mr nem volt id, gy azok rejtve maradtak. Sokig egysges megbetegedsnek tartottk a diabteszt, jllehet mr a XVIII-XIX. szzadi j szem klinikusok klnbsget tettek a gyorsan elpusztul, zmmel atal cukorbetegek s a jrszt kvr, kzpkor vagy ids betegek krlefolysa kztt, akik az inzulin felfedezse eltti idszakban is akr vtizedekig letben maradtak, ms krds, hogy milyen letminsgben.

A atal, gyorsan eszmletket veszt cukorbetegeket a francia irodalom diabete maigre jelzvel illette, ami sovny cukorbeteget takart, mg a tlslyos, idsebb betegeket diabetes gras, azaz kvr cukorbetegekknt emlegette.

A CUKORBETEGSG FELOSZTSA
A diabetes mellitus modern felosztsa akkor vlt lehetv, amikor a vrbl elbb biolgiai mdszerekkel, majd a megbzhatbb izotpos, kmiai eljrssal meghatroztk a beteg sajt inzulinszintjt. Kiderlt, hogy a zmmel gyermek, illetve atal felntt betegek vrben a diagnzis idpontjban mr alig van vagy egyltaln nincs sajt inzulin, vagyis a bta-sejtek mr nem termelnek inzulint. Ksbb kiderlt, hogy azrt nem, mert elpusztultak. Ezt a krformt emiatt eleinte inzulinhinyos diabtesznek neveztk. Kiderlt, hogy azok a nagyrszt elhzott, idsebb betegek, akik rgen inzulin nlkl is vekig letben maradtak, eleinte ltalban bsgesen termeltek inzulint, gyakran tbbet, mint az egszsges anyagcserj, hasonl kor, nem emberek. Itt teht gy tnt, nem elssorban az inzulin hinya, hanem a hatkonysgnak zavara okozta a cukorbetegsget. Ezrt ezt a krformt kezdetben inzulinrezisztensnek (inzulin hatsra nem jl vlaszolnak) neveztk el. (1. bra) E korszer felosztst teht a sajt (endogn) inzulin megbzhat meghatrozsa tette lehetv. Ezen id ta (kb. 1960) tudjuk, hogy a cukorbetegsg nem egysges megbetegeds, jllehet sok alapvet jellegzetessge, tnete van, st a szvdmnyei is vagy megegyeznek, vagy nagyon hasonlak.

Inzulinhinyos 1-es tpus diabtesz


A tovbbi kutatsok sorn kiderlt, hogy az inzulinhinyos krforma kifejldse jelentsen klnbzik az inzulinrezisztens formjtl. A legjabb feloszts ezt a diabtesz formt 1-es tpus cukorbetegsgnek nevezi. Az inzulintermels hinyt egy sajtos krfolyamat okozza, amelynek lnyege, hogy a szervezet nem teljesen tisztzott rkltt s szerzett okok kvetkeztben olyan anyago(ka)t termel, amelyek - hibs felismers kvetkeztben - elpuszttjk a sajt, inzulint termel bta-sejtjeit. A krfolyamat roppant bonyolult, genetikusok s immunolgusok vizsgljk vilgszerte. Nagyon sok rszletet mr tisztztak, de a f problmt, vagyis a betegsg hatsos megelzst mg nem sikerlt megoldani. Ktsgtelen, hogy e krformnak vannak genetikai (rklses) okai, de a krfolyamat gerinct a fent lert, n. autoimmun folyamat kpezi, vagyis olyan kros, tlz immunolgiai elhrts, amikor a szer-

1. bra

vezet a sajt mkd sejtllomnyt hrtja el, vagyis elpuszttja azt. Ebbl fakadan a megelzs hatsos eszkze genetikai, de mg inkbb immunolgiai intervenci (kzbeavatkozs) lehet. Ebbe az irnyba haladnak a legjabb kutatsok, de sajnos mg csak rszeredmnyekrl szmolhatunk be. Tudjuk, hogy bizonyos mrgez anyagok hozzjrulhatnak e krforma kialakulshoz (oxidatv stressz). Arra is vannak adatok, hogy az anyatejes tplls hinya az els hnapokban szintn hozzjrulhat az 1-es tpus diabtesz ltrejtthez. Meggyeltk, hogy bizonyos fels lgti megbetegedsek (inuenza) utn 4-6 httel megszaporodtak az 1-es tpus cukorbetegsg-esetek. Ms vrusokat is gyanba fogtak, mint e krforma kivlt okait, gy a mumpsz vrusnak kroki szerepre is vannak adatok, csakgy, mint egyb vrusok hasonl hatsra. rdekes ennek a krformnak a fldrajzi elterjedse. Feltrtk, hogy Eurpban ez a betegsg szakrl dl fel ritkbb vlik, legnagyobb a cukorbetegsg elfordulsi gyakorisga Finnorszgban s a skandinv orszgokban. Lehet, hogy ennek ghajlati okai is vannak, errl tbbet sajnos mg nem tudunk. Szerencsre ma mr ki tudjuk szrni a veszlyeztetett egyneket. Ha a csaldban inzulinhinyos beteg van, clszer a kzvetlen hozztartozkat kivizsglni. Ennek genetikai s immunolgiai oldala van. Az utbbira jellemzk bizonyos vrben megjelen jelzk, markerek. Ha ugyanis a szervezetben autoimmun folyamat zajlik, akkor autoimmun markerek jelennek meg a vrben, amelyeket ma mr ki lehet mutatni. E markerek megjelense idejn a veszlyeztetett egyn mg semmi jelt sem mutatja a cukorbetegsgnek, teht idejben kzbe lehet avatkozni. Az rintett csaldokban mindenkppen clszer az immunolgiai szrs elvgzse. Ha ma mg csak letmdi s trendi tancsot tudunk is adni, remlhet, hogy rvidesen sikerl a kutatknak olyan ksztmnyt ellltani, amellyel a betegsg kitrst elodzhatjuk, esetleg megakadlyozhatjuk. Ez teht az a krforma, amely az inzulin felfedezse eltti idszakban gyorsan hallhoz vezetett. Gyakorisga alig 10% a teljes cukorbeteg npessgen bell. Elssorban gyermekek, serdlk, atal felnttek kztt fordul el, de ha ritkn is - minden letkorban fellelhet. Haznkban 15 ves korig e cukorbeteg gyermekek szma jelenleg mintegy 2500 f. Persze a ksbbi letkorban szmuk jelentsen megszaporodik, ma a becslsek szerint kb. 50 000 1-es tpus cukorbeteggel szmolhatunk. (2. bra)

2. bra

A 2-es tpus diabtesz


A cukorbetegek sokkal nagyobb rszt teszik ki a zmmel a felntt vagy ids korban krismzett, rgebben inzulinrezisztensnek, jabban 2-es tpus diabtesznek nevezett krformban szenvedk. Szemben az autoimmun kreredettel, ebben a krformban ez a folyamat biztosan nem jtszik szerepet. Ez a csoport sem teljesen egysges; az ide sorolhat betegek 80-90%-a elhzott vagy tlslyos, m 10-15%-uk normlis testsly. Kreredetk felteheten eltr a tlslyos 2-es tpus betegektl. A tlnyoman kvr cukorbetegek kreredete bonyolult, sok kros tnyezre vezethet vissza. Nagyon lnyeges az rkls szerepe, de ezt mg nem ismerjk pontosan. Felttelezhet, hogy a cukoranyagcsere folyamatban, a cukornak az izmokba, a mjba trtn beplsben szerepet jtsz egyikmsik enzim mkdse genetikailag (rkltt hibk kvetkeztben) hibs. Jllehet tudjuk, hogy az rklses tnyezk szerepe itt sokkal intenzvebb, mint az 1-es tpus cukorbajnl, mg tovbbi kutatsokra van szksg. E krforma vilgszerte elterjedt, az Egszsggyi Vilgszervezet (WHO) adatai szerint tbb mint 200 milli beteggel kell szmolni. Legnagyobb a krforma prevalencija (elfordulsi gyakorisga) a zrt etnikai kzssgekben, mint az szak-amerikai indinok, a csendes-ceni szigetlakk vagy az ausztrliai bennszlttek. Pontos hazai adatok nem ismeretesek, becslsek szerint a felntt lakossg legalbb 5%-a cukorbeteg. Friss amerikai felmrs szerint minden diagnosztizlt cukorbetegre esik egy mg fel nem ismert beteg. Az is kiderlt, hogy 65 ves kor felett a 2-es tpus diabtesz elfordulsi gyakorisga meghaladja a 10%-ot. Ha ehhez hozzvettk a cukorbetegsg elllapotait, akkor a 65 ves kor feletti lakossg mintegy 40%-nak volt sznhidrt-anyagcsere-zavara. Amerikai vizsglatok kimutattk, hogy ez a betegsg rendkvl alattomos. Ksn jelennek meg a klinikai tnetei, ezrt a felfedezsekor tlagosan mr 5 ve jelen van, s egyes esetekben vtizedek ta is fennllhat. Ez a tny azt is jelzi, hogy a cukorbetegsg szvdmnyei mr kialakulhattak. Ugyancsak amerikai felmrs szerint a frissen felfedezett 2-es tpus cukorbetegek 50%-nak mr van valamilyen szvdmnye a diagnzis idpontjban. gy szemfenki elvltozs minden tdik frissen krismzett betegnl kimutathat. Ennl sokkal tbbet tudunk a krnyezeti tnyezkrl. Ezek azrt is fontosak, mert ezen a tren mindannyian, a csaldok, az egsz trsadalom sokat tud(na) tenni. Mirl van sz? A biztosan rt tnyezk kz elsknt az elhzst soroljuk. Biztos, hogy az elhzs mrtkvel n a diabtesz prevalencija. Az elhzs azonban a zsrrteg elhelyezkedstl fggen nem egysges. Diabteszre elssorban a hasra kiterjed elhzs, npiesen az alma formj vagy ms ki-

10

fejezssel fras tpus testslytbblet hajlamost. rdekes, hogy ennek nem vagy nem elssorban mechanikus oka van. Kiderlt, hogy a hasi zsrszvet de csak a hasi - olyan anyagokat termel, amelyek inzulinrezisztencit okoznak, vagyis olyan molekulris elvltozst, amely a 2-es tpus diabtesznek az egyik legfontosabb jellemzje, esetleg kroka, azaz ezt a cukorbetegsg formt okozza. Persze a hasi tlsly elhzs - rkltt hajlam talajn - letmdi s trendi okok kvetkeztben alakul ki, vagyis a mozgsszegny letforma, a kalriads, cukrokban, zsrokban gazdag telek fogyasztsa vezet ide. Ehhez alkalmanknt tlzott alkoholfogyaszts, esetleg dohnyzs is hozzjrul. Sajnlatos, hogy ppen az elhzs egyre gyakoribb vlsa kvetkeztben a 2-es tpus cukorbaj mr gyermekeknl, serdlknl is megjelenik. Nyilvnval, hogy ennek a jrvny-nak a meglltshoz elssorban a kros testslygyarapodst kell megfkezni. Ebben igen nagy a szlk, az voda, az iskola, a trsadalom, a mdia felelssge. Mint emltettem, a 2-es tpus cukorbetegek 10-15%-a normlis testsly vagy ppen sovny testalkat. Ezeknl a betegeknl az inzulinrezisztencia mellett az inzulintermels komolyabb zavara is kimutathat, st ez lehet a dominns hiba, emiatt a kezels elvei s gyakorlata is nmileg eltr a tlslyos csoporttl (lsd ksbb). Ez a kisebb cukorbetegcsoport gyakran komoly diagnosztikai problmt jelent az elsknt krismz orvosnak, kzttk ugyanis megbjnak olyan betegek, akik valjban 1-es tpusak, amit az emltett markerek fellelhetsge igazol. Ezek az ugyancsak normlis testsly betegek ltalban 30-50 v kzttiek, alig vannak klinikai tneteik, szemben a klasszikus 1-es tpus cukorbetegekkel. Ezrt, valamint kiss magasabb letkoruk miatt gyakran 2-es tpus cukorbetegekknt krismzik ket. Jellemz, hogy e betegeknek a cukorbajt is ltalban ms okbl elvgzett vizsglatok dertik fel. Ha az ilyen betegekre jobban odagyelnek, kiderl, hogy nhny hnap vagy maximum egy-kt v alatt a cukoranyagcserjk romlik, az inzulintermelsk gyorsan cskken, s az autoimmun markerek megtallhatk a vrkben. Vagyis ezek az egynek 1-es tpusak, de a teljes inzulinhiny csak lassan kvetkezik be, ezrt tarthatk egyenslyban ideig-rig szjon t adott ksztmnyekkel. Vgl is azonban inzulintermelsk ugyangy kimerl, mint a gyermek, serdl vagy atal felntt 1-es tpus cukorbetegek. Ezrt helytelen ezeket a betegeket tablettkkal kezelni, mert hamarabb kimerl a sajt inzulinkszletk. Ismeretes, hogy minl tovbb mutathat ki sajt inzulin a vrben, a szvdmnyek annl ksbb s enyhbb formban alakulnak ki. A gyors s korrekt diagnzis teht a betegek letminsgt jelentsen javthatja. Fontos, hogy a hziorvos, aki ezeket a betegeket rendszerint elsknt ltja, ha nem biztos a diabtesz tpusnak megtlsben, vegye fel a kapcsolatot olyan diabtesz

11

kzponttal, ahol a specilis markervizsglatok elvgzsre a megfelel laboratriumi felszereltsg s a szakrtelem rendelkezsre ll. Szablyknt kellene tekinteni, hogy minden 30 s 50 v kztti, nem tlslyos beteg esett, ha a tpusos, cukorbajra utal tnetek hinyoznak, az elsknt szlel orvos tancskozza meg diabetolgus szakemberrel. Ha nem dnthet el azonnal, milyen tpusba tartozik a beteg, helyesebb - akr tmenetileg is - kisadag inzulinnal kezelni. A beteg ennek semmi krt nem ltja, ha vgl mgis 2-es tpus cukorbetegnek krismzik. Ha pedig 1-es tpus krformrl van sz, a sajt inzulin termelsnek megrzse felttlenl elnys.

Diabtesz s terhessg
Az esetek kisebb rszben mr ismert 1-es tpus cukorbeteg vllalkozik a terhessgre. Tudni kell, hogy nhny vtizede azt tancsoltk az orvosok, hogy cukorbeteg asszony ne legyen terhes, vagy ha terhes lett, ne szljn. Mondtk ezt azrt, mert az ilyen betegek gyermekeinl ltalban slyos magzati fejldsi rendellenessg kvetkezett be, a magzat elhalt, letkptelen volt vagy maradand fejldsi zavarral szletett. Nhny vtizede a korszer terhesgondozs, a kismamk gondos betegvezetse nagyon megnyugtat eredmnyekkel jrt vilgszerte. Alig nagyobb ma a kockzata a diabteszes beteg szlsnek, mint az egszsgesnek. Mindez a korszer kezelsnek ksznhet, tovbb az sszeszokott csapatmunknak, amelyben diabetolgus, gyermekgygysz (neonatolgus) s szlsz mkdik egytt. A hazai eredmnyek nem rosszabbak a legfejlettebb orszgok hasonl eredmnyeinl. Alapszably, hogy ha a beteg gyermeket szeretne, akkor a fogamzs eltt legalbb 3 hnappal jelentkezzen annl a teamnl (gondozi csapatnl), ahol a kezelsi felttelek biztostottak. Bizonyos esetekben az anya diabteszt a terhessg ronthatja. Ezt a teherbe ess eltt clszer a diabetolgussal megbeszlni! A diabtesszel szvdtt terhessg (terhessgi cukorbetegsg, gesztcis diabtesz) ms kategria. Haznkban minden 100 terhessgre 3-4 diabteszszel szvdtt terhessg (gravidits) esik. Ezeket az eseteket rgebben csak elvtve ismertk fel, rendszerint csak akkor, amikor a magzat mr megszletett valamilyen slyos fejldsi rendellenessggel. A korszer terhessgvezets kvetkeztben ma az ilyen anyknak a kockzata nem nagyobb, mint az egszsgesek. A technika egy mondatban: a terhessg sorn az anyt oly mrtkben kell normoglikmis (normlis vrcukorszint) llapotban tartani, hogy abba mg idszakos hipoglikmik (alacsony vrcukorszintek) is belefrnek. Kiderlt ugyanis, hogy a fejldsi rendellenessgek oka minden eset-

12

ben a hiperglikmia (magasabb vrcukorrtk), amit a magzati hasnylmirigy (fokozott) inzulintermelse prbl kompenzlni a keresztezett anyai-magzati kerings segtsgvel. Ennek kvetkeztben alakulhat ki szmos magzati fejldsi rendellenessg, esetleg a magzat mhen belli elhalsa. Kell szakrtelemmel vezetett terhessg sorn az eredmnyek kitnek. A hazai eredmnyek itt sem maradnak el a legfejlettebb orszgoktl. Ktelez a terhessg sorn legalbb egy zben szjon t trtn cukorterhelst vgezni a 24-28. ht kztt. Mr prediabtesz (elllapot) esetn is indokolt a szigor dita, a szoros ellenrzs s ha szksges, az azonnali inzulinkezels. A diabtesszel szvdtt terhessg esetn a szlst kveten sokszor drmai gyorsasggal megsznik a cukorbetegsg. Nem ritkn a szls utn hipoglikmia jelentkezik, klnsen, ha a kismama nagyobb adag inzulinkezelsben rszeslt. Ha a diabtesz a szlst kveten visszavonul, ltalban mg cukorterhelssel sem lehet kimutatni. Igaz, hogy a kvetkez terhessg sorn majdnem biztos, hogy ismt gesztcis diabtesz keletkezik, amely mr nagyobb valsznsggel llandsul. Egybknt a gesztcis diabtesz - eltnse esetn is maradand kockzati tnyez 2-es tpus cukorbetegsgre. Nagy klnbsg van azonban a szemlletben a nhny vtizeddel ezelttihez kpest. Ma mr nem tiltjuk, inkbb rbeszljk az asszonyokat a szls vllalsra, mg megelz gesztcis diabtesz esetn is. Mindez az letminsg jelents javulst, a teljesebb let vllalst is jelenti.

A cukorbetegsg negyedik csoportja: az egyb diabteszes krformk


Ide sorolnak minden olyan llapotot, amely emelkedett vrcukorrtkekkel jr, s amelyeknek kreredete tisztzott. Ennek kvetkeztben ide tartozik a hasnylmirigy (pancreas) gyulladsa okozta msodlagos cukorbaj. Ezekben az esetekben a hasnylmirigyben slyos gyullads keletkezik, amely sztroncsolja - egyebek mellett - a bta-sejtllomnyt. Ez a krforma teht hasonlt az 1-es tpus diabteszhez, hiszen elpusztul a Langerhans-sziget-struktra, de a pusztuls nem autoimmun folyamat, hanem kznsges gyullads kvetkezmnye. Sajnos legtbbszr tlzott alkoholfogyaszts miatt jelentkezik, br a nagyon zsrds tkezs hasonlan heveny gyulladst vlthat ki a mirigyben. Ugyanakkor szmos epebetegsg, s a tartsan magas vrzsrszint is hasnylmirigy-gyulladst okozhat. A hasnylmirigy-gyullads okozta cukorbetegsg (pancreas diabetes), sajnos, egyre gyakrabban fordul el haznkban is, elssorban az alkoholizmus kvetkeztben. A gyulladsos folyamat ebben az esetben a hasnylmirigy valamennyi sejtes szerkezett elpuszttja. Ez azt jelenti, hogy nem csak az in-

13

zulintermel bta-sejteket, hanem az alfa-sejteket is tnkreteszi. Ezekben a sejtekben termeldik egy nagyon fontos, ugyancsak hormontermszet fehrje, a glukagon, amely bizonyos szempontbl az inzulinnal ellenttes hats, alacsony vrcukor-koncentrci esetn nveli a vrcukor szintjt. Ez pldul hipoglikmia esetn nagyon fontos vdekez reakci, amivel a szervezet az 1-es tpus cukorbajnl megprblja az inzulin okozta hipoglikmit glukagontermelssel elhrtani, kivdeni. Sajnos, amg ez a vdekezs az 1-es s a 2-es tpus diabteszben sikeres lehet, addig pankreasz cukorbetegsgben ez a mechanizmus hinyzik, ezrt a hipoglikmia elhrtsa itt sokkal nehezebb. Msik jellegzetessge a hasnylmirigy-gyullads okozta diabtesznek, hogy gyakran slyos szomatikus neuroptia (akarattl fgg idegrendszeri krosods) alakul ki viszonylag rvid betegsgtartam alatt. Ennek oka, hogy a kt kroki tnyez, a diabtesz s az alkoholizmus, egytt vltja ki a neuroptit. Szmos ritka krkp is ebbe a csoportba sorolhat, de csak olyanok, amelyeknek pontos kreredete tisztzott. gy pldul bizonyos, csaldban trktett msodlagos cukorbetegsg-formk, amelyeknek az az rdekessgk, hogy a betegek egszen atal korban jelentkezik a cukorbaj, amelynek htterben pontosan feltrkpezett veleszletett gnhiba van. Ezek a MODY (rett korra jellemz cukorbetegforma, atalokban = Maturity Onset Diabetes in the Young) rvidtssel jellt krformk azrt rdekesek, mert a betegek atal koruk ellenre sokig anyagcsere-egyenslyban maradnak inzulinkezels nlkl is. Ms krformk is vezethetnek megnvekedett vrcukorszintekhez, gy egy sor endokrin (belselvlaszts mirigyekkel kapcsolatos) betegsg, bizonyos gygyszerek rendszeres szedse, mint a hrgasztma kezelsben gyakran alkalmazott szteroidok, a vzhajtknt npszer thiazid szrmazkok, mint a Hypothiazid, a Brinaldix stb. Mindezek a krformk tulajdonkppen nem valdi cukorbetegsgek, hanem olyan krkpek, ahol az egyik vezet tnet a hiperglikmia. Ugyanakkor nem feledkezhetnk meg arrl a bizonytott tnyrl, hogy a tartsan magas vrcukorszint slyosan rkrost hats, ezrt ilyen esetekben is trekedni kell a normlis vrcukorrtkek tarts biztostsra.

14

DIABTESZ ELLLAPOTOK - IGT, IFG


A 2-es tpus cukorbetegsg kialakulsa nagyon hossz ideig tart, n. elllapotok jelzik. Az egyik ilyen diabteszt megelz stdium, amelyet vzben oldott 75 g cukor elfogyasztsa utn, kt rn t vett vrmintk cukortartalma alapjn krismznek, a kros cukortolerancia, angol rvidtssel az IGT (Impaired Glucose Tolerance) llapot. Ilyenkor a vrcukorrtk a terhels sorn 7,0-11,0 mmol/l kztti, nem haladja meg a 11,0 mmol/l-t, mert klnben mr cukorbetegsgrl beszlnnk. Ez az elllapot gyelmeztet jel, br az esetek mintegy 2/3-ban nem megy t diabteszbe, hanem vagy marad IGTllapot, vagy normalizldik az anyagcsere. jabban derlt ki, hogy az IGT-llapot kzel azonos kockzati tnyez a szv- s rrendszeri betegsgek kialakulsban, mint maga a cukorbetegsg. Nem tisztzott, vajon ebben az elllapotban mi az igazi rizikfaktor. Rgebben rendszerint a tlzott inzulintermelst, hiperinzulinmit okoltk, felttelezve ennek relmeszesedst okoz (aterogn) hatst. jabban inkbb a - mr ebben az llapotban is kimutathat - mrskelt, tkezs utni (posztprandilis) magasabb vrcukorrtknek tulajdontanak kroki szerepet. Igaz, hogy az IGT llapotban ez a vrcukorszint-emelkeds a 11,0 mmol/l-t nem haladja meg, nem is tart hossz ideig, de gy tnik, hogy mgis kockzati tnyez. Az IGT-llapot jelzi a 2-es tpus diabtesz kzelg fellpst s igazolja azon egyre szaporod meggyelsek jelentsgt, hogy az eddig ltalban gyelemre sem mltatott, mrskelt, tmeneti vrcukorszint-nvekeds is veszlyes lehet. Ilyenkor clszer az addigi mozgsszegny letmdot rendszeres zikai terhelssel, tornval felvltani, s egszsges trendre ttrni. Bizonyos gygyszerek adsa is szba jhet, errl s az egszsges trendrl majd ksbb. Az IGT llapot krismzse csakis szjon t trtn, szablyos cukorterhels alapjn lehetsges. De kit kell cukorral terhelni? Nyilvnval, hogy teljes lakossgszrst nem clszer vgezni. Ez nagyon kltsges, a tallati arny pedig alacsony lenne. ltalnosan elfogadott nzet, hogy csak a veszlyeztetetteket kell ilyen mdon szrni. Kik k? Korbban mr emltettem, hogy ebben a betegcsoportban a genetikus hajlam nagyon ers. Ezrt elssorban olyanokat kell cukorral megterhelni, akiknek csaldjban halmozottan fordul el diabtesz. Ezenkvl a hasi tlsly elhzott egyneket is clszer szrni. Vannak egyb gyanjelek is. Pldul rdemes megvizsglni azokat a nket, akik 4000 g feletti sly gyermeknek adtak letet, mert k klnsen hajlamosak 2-es tpus diabteszre. Minden csaldban ismeretesek ezek az adatok, gy maguk az rintett csaldtagok krhetik a hziorvost, hogy szervezze meg a veszlyeztetettek vizsgla-

15

tt. Hogy mi trtnjk a felfedezett IGT llapot egynekkel vagy mr cukorbetegekkel, azt ksbb trgyaljuk. Msik cukorbetegsget megelz kategria az emelkedett homi vrcukorrtk, angol rvidtssel IFG (Impaired Fasting Glucose). Akkor beszlnk errl, ha a vrcukor szintje homra 6-7 mmol/l kztt van. Ilyen esetekben nem ritkn a cukorterhels nem mutat IGT-t, vagyis e kt kategria nem teljesen azonos. gy tnik, hogy az IFG kisebb kockzati tnyez a szv- s rrendszeri betegsgeket tekintve, mint az IGT. Persze az esetek tbb mint felben e kt llapot azonos betegben egytt van jelen. A cukorbetegsget megelz llapotok idejben trtn felismerse nagyon jelents, hiszen ilyenkor md nylik a folyamat meglltsra. Errl ksbb.

A CUKORBETEGSG TNETEI
A diabteszre jellemz klasszikus tnetek elssorban az 1-es tpus cukorbajnl szlelhetk. Oka az inzulin hinya, esetleg az inzulin hatkonysgnak slyos zavara. Az utbbi esetben 2-es tpus diabteszben is megjelenhetnek ezek a tnetek. A szervezet az inzulin abszolt vagy relatv hinya miatt nem kpes a cukrot a vzizomzatba bepteni, emiatt az nem tudja a szksges energit kifejteni. Ez nagyfok fradkonysggal jr. Ha a cukor nem tud beplni a vzizomzat sejtjeibe, feltorldik a vrben, emiatt igen magas vrcukorrtkeket mrnk, s a vizeletben is megjelenik a cukor. A cukor vizelettel trtn tvozsa nagy mennyisg vizeletrtst okoz, ezrt a beteg sokat iszik, mgis nagyon szomjas, kiszrad. Gyakori a br szrazsga, ennek talajn nem ritkn gennyedsek, furunkulusok lpnek fel. Cskken a br vdekezkpessge, ezrt a bakterilis, gombs fertzsek mindennaposak. Nknl gyakori a hvelybl szrmaz, nehezen befolysolhat, kellemetlen, viszket rzssel jr folys. Frak esetben nem ritka a hmvesszn fellp hlyagos gyullads, majd a hmvessz duzzadsa, a hgycs kimeneti nylsnak beszklse, slyos esetben vizelsi kptelensg. Ha teljes inzulinhiny okozza a tneteket, pldul kezdd 1-es tpus cukorbetegsgben, s ezt nem ismerik fel idejben, akkor az llapot kmba is tmehet. A 2-es tpus cukorbetegsg gyakran teljesen tnetmentesen kezddik, s hossz veken t is gy maradhat. Ilyenkor csak ksbb emlkszik a beteg, hogy bizony voltak mr enyhbb tnetei, de ezekkel akkor nem trdtt. Gyakori az is, hogy a beteg tudott a kiss magas vrcukorrtkrl, de sem , sem az orvosa nem hvta fel a gyelmet arra, hogy az llapot odagyelst, adekvt (az llapotnak megfelel) trendet, ellenrzst, esetleg kezelst is ignyel. Itt

16

emltem meg, hogy a krosnak tekinthet vrcukorrtkek idvel egyre alacsonyabbakk vltak. Kiderlt, hogy mr 6-7 mmol/l kztti homi rtkek esetn fokozdik a szv- s rrendszeri betegsgek kockzata. Helyes teht, hogy ne legyintsnk az ismtelten mrt 6 mmol/l krli rtkek lttn, hanem vgeztessk el a 75 g-os cukorterhelst, s a sznhidrt-anyagcsere zavara esetn forduljunk (szak)orvoshoz, hogy a szksges trendet, esetleg gygyszerelst mielbb be lehessen vezetni. Amerikai adatok szerint, amikor egy 2-es tpus cukorbetegsget krismznk, a diabtesz mr tlagosan 5 ve jelen van. Vagyis friss 2-es tpus diabtesz nem ltezik!

A CUKORBETEGSG SZVDMNYEI Heveny szvdmnyek


Diabteszes, ketoacidtikus kma (magas vrcukorrtkekkel, a vr savanyodsval jr, eszmletlensgbe torkoll llapot)

A jellegzetes ketoacidtikus diabteszes kma majdnem kizrlag csak 1-es tpus cukorbetegeknl fordul el. Oka: teljes inzulinhiny. Itt emltem meg, hogy teljes inzulinhiny kivtelesen elfordulhat 2-es tpus betegeknl is slyos fertzs, stressz, nagy mtt kapcsn. A teljes inzulinhiny a cukorhztarts felborulst okozza, a szervezet ktsgbeesetten igyekszik ms alkotrszekbl kell energit nyerni, gy elssorban a zsrsavakbl. Ez azonban csak tkletlenl sikerlhet, ezrt a vrben a kompenzl kmiai mechanizmusok teljes kimerlse miatt ltalnos savanyods, acidzis lp fel, majd bekvetkezik az eszmletlensg. Ha idben nem kerl sor szakszer, intenzv intzeti elltsra - infzik, inzulin, klium, esetleg lgos vegyhats bikarbont oldat szakszer adagolsa -, a beteg meghal. Az inzulin felfedezse eltti idben az 1-es tpus betegek ebben a komatzus llapotban haltak meg. Azt gondoln az ember, hogy ilyen llapot az inzulin alkalmazsa ta nem fordul el. Haznkban vente tlagosan 10-12 ilyen komatzus esetet kzlnek, igaz, hogy a betegek tbbsge, a kezelsnek hla, letben marad. Mi vezethet ilyen llapothoz? A kezdd 1-es tpus diabtesz els tnete gyakran a ketoacidtikus kma. Ilyenkor a csald mg nem ismeri a betegsget, nem is gondolnak r, a megelz tnetekre sem gyeltek oda. Ritkbban, fleg serdl lnyoknl a kezdd diabtesz slyos hasi tnetekkel jr. Ilyenkor hashrtyagyulladst, kismedencei folyamatokat krismznek, holott a vrcukor gyors meghatrozsa a krdst azonnal eldnthetn. Sajnos, mg

17

a kzelmltban is elfordult, hogy hasi tnetek miatt a beteget megoperltk, holott a tneteket a nagyon magas vrcukorszintnek a hashrtyn elhelyezked idegvgzdsekre gyakorolt fjdalomkelt hatsa okozta! Elfordul ez a komatzus llapot olyan esetekben is, amikor a beteg valamilyen ok miatt nem ad magnak inzulint, pldul serdl a vilg igazsgtalansga miatti tiltakozsakppen (hogy ti. mirt ppen vlt cukorbetegg) kihagyja az inzulinkezelst, radsul bsgesen fogyaszt cukros telt, italt. Lehet persze banlis ok is: egyb slyos betegsg megnveli az inzulinszksgletet, de a ptls nem trtnik meg, vagy gyomor-bl fertzs miatt a beteg sem enni, sem inni nem tud, ami fleg kisgyermekek esetben nagyon veszlyes. Ha a csald - ismerve a betegsg tneteit s persze ismerve a beteget - odagyel a kezdd tnetekre, akkor a nagyobb baj megelzhet. Ez az llapot gyakorlatilag csak intzetben kezelhet eredmnyesen, ezrt indokolt az azonnali krhzba szllts!
Hiperozmolris, nem ketoacidtikus kma (a vr slyos besrsdsvel jr kmafajta)

Ez a kmafajta az ids cukorbetegek sajtja. Olyan betegek kerlhetnek ilyen llapotba, akik korbban tablettkkal teljesen egyenslyban voltak, esetleg csak ditt kellett tartaniuk, gygyszer nlkl. Jellemz, hogy az inzulinhiny csak rszleges, annyi sajt inzulin mg van, hogy a savanyodst kivdje, de az izomzat mr nem tud cukrot felhasznlni, ezrt a vrcukor szintje itt mg magasabb, mint az 1-es tpusak komatzus llapotban. Ennek az llapotnak a hallozsi gyakorisga magasabb, mint az elz, aminek oka, hogy itt idsebb, egyb betegsgekben is szenved emberekrl van sz. Felismerse sokkal nehezebb. Gyakran valamilyen rkatasztrfra gondolnak, hiszen a cukorbetegsg sokig nagyon enyhe lefolys volt. Ez igaz, de kzben fellpett valamilyen heveny betegsg, gyakran csak slyos fels lgti fertzs, magas lz, esetleg egyb ok miatti kiszrads stb. Ha az llapotot idben felismerik - ilyenkor a csaldtl nyert informci letment lehet -, a beteget haladktalanul megfelelen felszerelt osztlyra kell szlltani. A kezels elvei hasonlak a ketoacidtikus kmhoz, de fokozottan kell gyelni a kezels sorn esetlegesen fellp szvinfarktusra, agyi inzultusra (sztrkra), amelyek sokszor teljesen fjdalommentesen, tnetmentesen alakulnak ki, csak a tdvizeny vagy a bnuls mutatkozik.

18

Laktacidzis (tejsavas savanyodssal jr kmafajta)

Biguanidot (Adebit, Adimet, Merckformin, Meforal stb.) szed betegekben kivtelesen kialakulhat tejsavacidzis, amely slyos kmiai zavart, eszmletlensget okoz. A vr tejsavszintje krosan megemelkedik, ami tnkreteszi a szervezet alapvet lettani mkdseit. Ma gy gondoljuk, hogy megfelel javallat esetn, korszer ksztmnyek alkalmazsakor ez a szvdmny nem fordul el. Slyos mj- vagy vesekrosodskor, rendszeres alkoholfogyaszts, beszklt lgzfellet, idlt tdbetegsg egyidej jelenlte esetn gyakori. Felismerse nem knny, kezelse nagyon ktsges kimenetel. A gondos ellts, a fokozott odagyels a legfontosabb eszkzei ezen kmafajta elkerlsnek.
Hipoglikmis kma (krosan alacsony vrcukorszint kvetkeztben fellp kma)

Ez a heveny szvdmny valjban nem a betegsg, hanem a kezels szvdmnye. A diabteszben a kezels clja a vrcukorszint normalizlsa (normoglikmia tarts biztostsa), ennek sorn a kvntnl alacsonyabb vrcukorszint hatatlanul elfordul. Sajnos, minden inzulinnal kezelt cukorbeteg elbb-utbb beszmol hipoglikmis epizdokrl. A hipoglikminak fokozatai vannak, enyhbb esetben n. adrenerg tnetek szlelhetk, azaz szapora szvmkds, verejtkezs, knz hsgrzet. E tneteket a szervezet idegi s hormonlis elhrt mechanizmusa produklja. ltalban ezek a gyakoribb hipoglikmia-formk, br slyosabb esetben tudatzavar, eszmletveszts, s akr epilepszira emlkeztet grcss rngsok is fellphetnek. Az utbbiak termszetesen orvosi beavatkozst ignyelnek, amely cukoroldat vnba trtn befecskendezst jelenti. Az enyhbb esetekben, ha a beteg tud nyelni, cukros folyadkot itatunk vele. Gyermekek slyos hipoglikmija esetn a kikpzett szl izomba fecskendezhet Glukagon nev - a hasnylmirigyben termeld - vrcukorszint-emel hormonksztmnyt, amely azonnal hat. Bizonyos tablettk is kivlthatnak slyos hipoglikmit, akr eszmletvesztst is. Ezek a gygyszerek a sajt inzulin kiramlst serkentik, ezrt - fleg tladagolskor - nem kell javallat esetn vagy kevs sznhidrt fogyasztsakor veszlyess vlhatnak. Fontos, hogy tablettk okozta hipoglikmiknl Glukagon befecskendezse tilos, mert a szer az inzulinkiramlst tovbb fokozhatja. Nem rt, ha a hozztartoz is tudja, hogy tablettk, pldul Gilemal okozta hipoglikmis eszmletlen beteget nem szabad az llapot rendezdse utn azonnal elbocstani, mert a rosszulltek akr 72 rn t is ismtldhetnek.

19

A hipoglikmik felismerse ma ltalban nem okoz nehzsget. Rgebben problmt jelenthetett az elklntse a magas vrcukorszintekkel s savanyodssal jr diabteszes kmafajtktl. A hipoglikmia ltalban gyorsan alakul ki, a beteg inzulint adott be, vagy tablettkat vett be, a bre inkbb nyirkos, nem kelti slyos beteg benyomst. A hiperglikmis, ketoacidtikus beteg bre szraz, az llapot lassan alakul ki, inkbb kelti slyos beteg benyomst. A rgi tanknyvek az elklnt krismnek nagy fontossgot tulajdontottak, s azt ajnlottk, hogy bizonytalan esetekben adjunk intravns cukrot, mert ez hiperglikmis kma esetn nem ront sokat, viszont a krosan alacsony vrcukorszintet gyorsan rendezi, a beteg percek alatt maghoz tr. Ma gy gondoljuk, hogy az llapot gondos meggyelssel tisztzhat, de a gyors vrcukor-meghatroz kszlk alkalmazsval milyensge egy perc alatt eldnthet. Elfordul, hogy a hipoglikmis beteget, klnsen ha zavartan viselkedik (ami az agy cskkent cukorelltsa miatt nem ritka!), az alkoholdetoxiklba szlltjk, mert rszegnek gondoljk. Clszer, ha a beteg olyan azonostsi krtyt tart magnl a szemlyi igazolvnyban, ami tjkoztat arrl, hogy a tulajdonosa cukorbeteg, s esetleges zavartsg esetn intravns cukrot kell kapnia. Mskor elfordul, hogy a hipoglikmis eszmletvesztst olyan grcsk ksrik, amelyek epilepszira emlkeztetnek. Nem ritka, hogy a ment ilyenkor idegosztlyra szlltja a beteget, s az is elfordult, hogy tvedsbl az epilepszia lekzdsre val ksztmnyeket kapott. Megemltem, hogy hipoglikmis kma kivtelesen elfordulhat nem cukorbetegnl is. Ezek a spontn hipoglikmik sok okra vezethetk vissza, nem ritkn eszmletlensggel jrnak. E krformk feldertse, pontos krismzse alapos felkszltsget kvn. Ilyen esetekben mindig rszletes szakorvosi vizsglatokra van szksg, hiszen lehetsges, hogy pl. a hasnylmirigy inzulint termel sejtjeinek daganatrl van sz, amelyet mielbb meg kell mteni. Nha rosszindulat daganatok ksrje lehet a hipoglikmis eszmletlensg. Kevsb slyos kimenetel krok lehet a beteg idszakos, mrtktelen alkoholfogyasztsa is, br ez is jrhat eszmletvesztssel, st epilepszira emlkeztet rngsokkal. A csald szerepe ilyen esetekben is meghatroz, mert a trds, az odagyels, a betegrl adott pontos informci megknnyti a beteg mielbbi szakszer kezelst.

20

Idlt szvdmnyek
Amg rgebben a cukorbeteg lett elssorban a heveny szvdmnyek veszlyeztettk, addig a betegek lettartamnak gyakorlatilag korltlan megnvelse teret s idt adott a krnikus szvdmnyek kifejldshez. A szvdmnyek a klasszikus feloszts szerint kt nagy csoportra oszthatk: specikus s aspecikus szvdmnyekre.
Specikus szvdmnyek

Ide azok a diabtesz okozta komplikcik tartoznak, amelyek a cukorbajra s csakis arra jellemzk. Mint minden beskatulyzs ez is sntt, nem teljesen fedi a meghatrozs kritriumait.
Retinoptia

Bizonyos id utn jellegzetes szemfenki relvltozsok alakulhatnak ki a diabteszes betegeknl. Ezek az elvltozsok rgebben klnsen flelmetesek voltak, nagyon sok - elssorban 1-es tpus - cukorbeteg letminsgt ersen rontottk, sokan meg is vakultak. Kiderlt, hogy ez a szvdmny a normoglikmia folyamatos biztostsval elkerlhet, illetve gyakorisga minimlisra szorthat vissza. A tkletes normoglikmia termszetesen nem minden esetben rhet el. m a korszer inzulinksztmnyek, a gyakori nellenrzs jelentsen cskkentettk e szvdmny gyakorisgt, slyossgt. Emellett a korszer helyi szemszeti kezelsek (lzer) is nagyon sokat segtenek a lts megrzsben. Ennek rdekben a rendszeres szemszeti kontroll elengedhetetlen, mert az idejben elvgzett lzeres koagulcis kezels ltst menthet. E kezels alig 2-3 vtizede ll rendelkezsre, segtsgvel ugrsszeren javult a betegek ltsi eslye. A kezels lnyege, hogy a ltideghrtya szln lv beteg, rossz vrelltottsg ereket a lzerkezels elzrja, bennk megsznik az ramls, ezek a szli rszek ezrt elhalnak, de ezltal a vrellts az leslts kzponti rszn jelentsen javul. Egyszeren szlva a szli lts felldozsval a ltideg kzponti rsznek mkdse fennmarad, javul. Ez a szvdmny valban majdnem kizrlag csak diabtesz kvetkeztben fordul el, de ritkn slyos zsranyagcsere-zavarnl is szleltk. Rosszindulat (malignus) magas vrnyomsban is tnkremehet a ltideg, de azok az elvltozsok jl megklnbztethetk a diabtesz okozta krosodstl.

21

Nefroptia (diabteszes vesekrosods)

A tartsan fennll cukorbetegsg krosthatja a vesk mkdst. 1-es tpus cukorbetegsgben ma is ez a szvdmny a betegek leggyakoribb halloka, jllehet elfordul a 2-es tpusban is. Jellegzetes szvettani kppel igazolhat ez az llapot, amit a vesk megszrsval nyert szvet vizsglata tehet lehetv. Ms krds, hogy a vese-tbiopszia csak nagyon alapos javallat alapjn vgezhet el. Ezek a vesekrosodott betegek gyakran kerlhetnek mvesekezelsre (dialzis), szerencss esetben veseptlsban rszeslhetnek. A dialzisosztlyok betegei ma kzel 50%-ban cukorbetegek, tbbsgkben 2-es tpusak. Ennek egyszeren az az oka, hogy k vannak tbbsgben. Az is igaz, hogy k ltalban idsek, egyb eredet vesebetegsgk is lehet, teht esetkben nem felttlenl a cukorbetegsg okozta a vesekrosodst. A diabteszes vesekrosods fellpsben is elssorban a tarts hiperglikmia jtszik meghatroz szerepet, amire szmos bizonytk van. Korai felfedezse mindkt cukorbetegsg-tpusnl nagyon fontos, mert az idejekorn felfedezett vesekrosods megllthat, kivtelesen vissza is fejleszthet. Korai tnete a magas vrnyoms, illetve a vizeletben megjelen fehrje, ami korai peridusban csak specilis vizsglattal mutathat ki. Ez a mikroalbuminuria, ami csak nagyon kis mennyisg fehrjertst jelent, amit a szokvnyos reagensekkel mg nem lehet felfedezni. Ma mr szmos laboratriumban rendelkezsre llnak a vizsglat felttelei. Ha kimutathat a mikroalbuminuria, az trendet s a kezelst egyarnt korriglni kell. A legfbb trendi vltoztats ilyenkor a fehrjebevitel cskkentse, eleinte csak mrskelten, ugyanakkor a folyadkbevitelt clszer nvelni. Legfontosabb clunk a normoglikmia biztostsa a vrnyoms normalizlsa mellett. Az utbbit olyan korszer ksztmnyekkel kell elrni, amelyek egyttal vesevd hatsak. Ezek kivlasztsa az orvos feladata, a beteg csak akkor lehet nyugodt, ha a vrnyoms a nap sorn sosem haladja meg a 130/80 Hgmm-t. Komolyabb vesekrosods esetn ennl is alacsonyabb rtkeket tartunk kvnatosnak. Mra bebizonyosodott, hogy a vesekrosods korai felismersvel, a megfelel dits s gygyszeres kezels bevezetsvel, a normoglikmia fenntartsval tartsan elodzhat, kivdhet a slyosabb, esetleg dialzist ignyl llapot.
Neuroptia (idegi krosodsok)

Ez a szvdmny mind az akarattl fgg, mind az attl fggetlen (vegetatv s autonm) idegrendszer diabtesz okozta krosodst jelenti.

22

Szomatikus neuroptia

A cukorbetegsg gyakran krostja az akarattl fgg idegrendszert. Elssorban az rz idegrendszert rinti a krosods, a folyamat rendszerint az als vgtagok gyakran szimmetrikus heves fjdalmval jr. Ez a fjdalom megkesertheti a beteg lett, nem tud lni, fekdni, nyugodni. Jellemz, hogy elssorban nyugalomban jelentkezik, ez lesen elvlasztja az rszklet okozta fjdalomtl, amely inkbb mozgs sorn lp fel. Emellett szmos egyb rz funkci is krosodhat, pldul elveszhet a hrzkels kpessge. Sajnos, krhzi osztlyon is elfordul, hogy ha az ilyen beteg gya a tzforr fttest mellett van, reggelre slyos gsi sebekkel bred, mert nem rezte a forrsgot. Cskkenhet vagy megsznhet a fjdalomrzs is, ami slyos srlsekhez vezethet. Ha az ilyen beteg meztlb jr, gyakran belelp valamilyen les trgyba anlkl, hogy szrevenn. A szomatikus idegrendszer mkdsnek vizsglatt ma a jl felszerelt diabtesz-szakellt helyeken elvgzik, s bizonyos egyszer eszkzk, mint a reflexkalapcs, a kalibrlt hangvilla, esetleg a neuromter segtsgvel pontosan behatrolhat a beteg krosodsa. Az akarattl fgg idegrendszeri krosods elssorban az letminsget rontja, de okozhat letveszlyes llapotot is. A slyos nyugalmi fjdalmak, az rzskiessek megkesertik a beteg lett, ezrt az orvosnak mindent meg kell tennie a panaszok enyhtsrt. Mint valamennyi szvdmny esetn, itt is a normoglikmia tarts biztostsa a f cl. A magas vrcukorszint kvetkeztben olyan biokmiai folyamatok alakulnak ki, amelyek sorn az ideghvelyek szerkezete a hiperglikmia kvetkeztben talakul, az idegrost mkdse romlik. Ha az elvltozs mr visszafordthatatlan, akkor a normlis vrcukorszint biztostsa nmagban nem elegend, ilyenkor egyb ksztmnyek adsra knyszerlnk. Kiemelem ezek kzl a zsrban oldd B-vitaminflesgeket, s az egyb, az idegsejtek tpllkozst segt szereket, mint pldul a thioctsav s a Thiogamma. Leggyakoribbak ezen elvltozsok az als vgtagok idegrostjaiban, de brhol elfordulhatnak a szervezetben. Nem ritka a klnbz agyidegek srlse, ilyenkor pldul floldali arcidegbnuls jelentkezik. Mskor, ugyancsak az arcon, heves fjdalom lp fel (idegzsba). Elfordul, hogy az egyik szemhjnyit izom megbnul, mskor a szemizmok mkdse romlik meg, ami klnbz elhelyezkeds szemizombnulsokat okoz. A vgtagok neuroptija csak nagyon nehezen javul, azonban a tapasztalatok szerint az agyidegek krosodsa, ha lassan is, de teljes mrtkben regenerldni szokott. Ritkbban a mellkas s a has brn is jelentkezhet a neuroptia. Ezt elg nehz elklnteni az egyb mellkasi s hasi krkpektl.

23

A neuroptik nem kizrlag a cukorbetegsg szvdmnyei, mert az idlt alkoholizmus is hasonl krosodsokhoz vezethet. Ebben az esetben az alkohol, a diabteszhez hasonlan, rontja az idegrostok mkdst, akadlyozza ezek tpllkozst. Legjabban az is kiderlt, hogy nem alkohol okozta idlt mjbetegsgek is kivlthatnak slyos idegi krosodsokat. Ha a cukorbeteg rendszeresen alkoholt is fogyaszt, a neuroptia elfordulsnak valsznsge megsokszorozdik. Klnsen slyos szomatikus idegrendszeri krosodst tapasztalunk alkohol okozta hasnylmirigy-gyullads kvetkeztben kialakult diabtesz sorn (pancreas diabetes). Ilyenkor a slyos alkoholizmus s a kialakult cukorbetegsg gyorsan kiterjedt neuroptit okoz, amit a tovbbi - rendszerint folyamatos - alkoholfogyaszts miatt alig lehet terpisan befolysolni.
Autonm neuroptik (akarattl fggetlen idegrendszeri krosodsok)

Viszonylag j felismerse a diabetolginak az akarattl fggetlen idegrendszer krosodsa. A zsigeri szerveket akaratunktl fggetlen, ketts idegrendszeri hlzat ltja el idegi elemekkel. Az sibb, az llatvilg primitvebb fajtiban is megtallhat rendszer a szimpatikus idegrendszer. Ez a struktra az llatvilgban elssorban a veszly gyors elhrtsra alakult ki. Ha az llatot ldzik, akkor ez a rendszer aktivldik az llat tllsrt. A szvmkds nagyon szapora lesz, a vrnyoms emelkedik, mkdsbe lp az n. vszreakci. Ez gyengbb llat esetben a sikeres meneklst segti el, az ersebb llat pedig minden tartalkt mozgstja e szisztma segtsgvel s lecsap az ldozatra vagy szembeszll a tmadjval. Ez a rendszer teht az azonnali mozgsts eszkze. A szimpatikus idegrendszer mozgstja a hormonlis elhrt rendszert is, gy elssorban nveli az adrenalin kiramlst a mellkveskbl, amely hormon szintn a pillanatnyi tllst segti el. Fejldstanilag atalabb struktra a paraszimpatikus idegrendszer, amely a primitvebb llnyekben nincs vagy csak cskevnyes formban van jelen. Ez a hlzat mr nem a pillanatnyi veszly elhrtst, hanem a hosszabb tv fennmaradst, energetikailag a raktrozst szolglja. Az emberben ez a kt rendszer egyenslyban van, az adott helyzettl fggen dominl az egyik vagy a msik. Ha pldul valaki kssel tmad rnk, a szimpatikus idegi-hormonlis rendszer aktivldik. Ha hossz tv tervezsrl, raktrozsrl van sz, akkor a paraszimpatikus szisztma mkdse dominl. (3. bra)

24

3. bra

Kardilis autonm neuroptia (a szv autonm idegrendszeri zavara)

A cukorbetegsg okozta autonm idegrendszeri krosods rtelemszeren elszr a atalabb, ezrt srlkenyebb rendszert rinti. Autonm neuroptia valamennyi zsigeri szervnk mkdsben megnyilvnulhat. Az letet is veszlyeztetheti a szv beidegzsnek zavara. A neuroptia els jele a paraszimpatikus struktra krosodsa, aminek kvetkeztben a szimpatikus beidegzs felersdik. Ilyenkor a szvmkds nyugalomban is szapora lesz. A betegek gyakran panaszkodnak ltszlag indokolatlan szapora szvdobogsrl. Ennek htterben nem ritkn kezdd autonm neuroptia ll. Egszsges emberben szoros idegi kapcsolat van a szvmkds s a lgzs mechanizmusa kztt. Ez azt szolglja, hogy az egyn minden helyzet-

25

ben optimlisan cselekedjk. Ha futunk a villamos utn, a szvnk gyorsabban ver, hogy a megnvekedett oxignignyt a szaporbb sszehzdsokkal biztostsa. A lgzs is gyorsul, ezltal n az oxignbevitel. Diabteszes autonm neuroptiban a szvmkds s a lgzsi mechanizmus kztti normlis kapcsolat krosodik, slyos esetben a szvsszehzdsok szma teljesen fggetlen az ignytl, a lgzsszmtl, teht a szv nem mkdik gazdasgosan. Ha az ilyen beteg fut a villamos utn, elfordulhat, hogy a clbars pillanatban sszeesik, mert elgtelenn vlt a szv oxignelltsa. A szvre lokalizlt neuroptia (kardilis autonm neuroptia) gy akr hirtelen hallt is okozhat. Ugyancsak krosodhat a szvizom vdekez mechanizmusa koszorr-szklet vagy -elzrds (infarktus) esetn. Nem cukorbeteg heves mellkasi fjdalmat rez, ha a szv vrelltsa - tmenetileg - elgtelenn vlik. Autonm kardilis neuroptia esetn ez a fjdalomrzs kieshet. A nma, vagyis elzetes fjdalom nlkli infarktus nagyon veszlyes, mert esetleg csak a szvgyengesg kvetkeztben kialakul tdvizeny jelzi - ksn - az infarktust. A kardilis neuroptit ma pontosan lehet krismzni, mindssze EKG kszlk kell hozz. A diagnzis elve, hogy vizsgljuk, vajon a szvmkds s a lgzsi mechanizmus kztti kapcsolat srlt-e. Autonm kardilis neuroptia diagnzisakor a beteg gondozsa, ellenrzse mg szorosabb egyttmkdst ignyel, a beteget pontosan fel kell vilgostani az llapotrl, annak veszlyeirl, vni kell az indokolatlan terhelsektl. A szv beidegzsnek zavara mellett gyakori a vrnyoms szablyozsnak krosodsa is. Ilyen esetekben a vrnyoms nem, vagy csak ksve alkalmazkodik a klnbz testhelyzetekhez. Ha a beteg fekv helyzetbl hirtelen felll, a vrnyoms nem alkalmazkodik azonnal a megvltozott testhelyzethez - mint az egszsges emberben - s elfordulhat, hogy az extrm alacsony vrnyoms a beteg julst okozza. Ez adott esetben slyos srlshez, pldul combnyaktrshez vezethet. Ez az llapot is, nagyon egyszer prbkkal, a hziorvosi rendelben, idben felderthet. Ha ismerjk betegnk ilyen irny neuroptijt, meg kell neki tantanunk a lass testhelyzet-vltoztats technikjt. Nagyon slyos esetekben annyira krosodhat az terek beidegzse, hogy a beteg alig tud jrni a rendkvl alacsony vrnyoms miatt. Az ilyen llapot szerencsre nagyon ritka, s erre is van megolds.

26

A gasztrointesztinlis rendszer autonm neuroptija (gyomor-bl-rendszeri idegi krosods)

A kt akarattl fggetlen idegi struktra mkdsnek egyenslya biztostja a normlis gyomor-bl funkcit, az emszts, felszvds, rts mechanizmust. A cukorbetegsg itt is slyos idegi zavarokat idzhet el. Ebben a rendszerben a paraszimpatikus idegi elemek a tpllk, illetve a blsr mozgst segtik el a vgbl irnyba. Leegyszerstve: a paraszimpatikus rendszer olyan kocsis, aki ngatja a lovakat elre, mg a szimpatikus rendszer kocsisa visszafogja a lovakat. Ebben az esetben is a atalabb struktra krosodik elszr, gy a tpllk elrehaladsa lassul. Ennek kvetkeztben a gyomor kitgul, az tel pang benne. Gyakran tbbnapos telmaradkot lehet tallni az ilyen gyomorban. Ezt a krkpet diabteszes gasztroparezis vagy gasztroplegia (a gyomor mkdsnek bnulsa) nvvel illeti a szakirodalom. Ezt persze el kell klnteni a ms eredet gyomortgulatoktl, pldul a daganat vagy hegesed fekly kvetkeztben kialakult tgulattl, latinul atonitl. Ez az llapot nagyon rossz kzrzettel jr, a beteg elbb-utbb telmaradkot hny, emiatt a tpllk nem szvdik fel. Cukorbetegben ez slyos anyagcserezavarhoz vezet. A beteget intenzven kell elltni, infundlni szksges, gyomorszondt kell levezetni, a pang gyomorbennket folyamatosan le kell szvni, az inzulint szakaszosan, kis adagokban kell kapnia. Ha teht a beteg hnyingerrl, hnysrl panaszkodik, azonnal konzultljunk szakorvossal, mert a ksbbiekben a kvetkezmnyes slyos anyagcsere-kisiklst mr sokkal nehezebb korriglni. A gyomor-blrendszeri idegi krosodst a gyomor mozgst szablyoz szerekkel - megfelel cukorhztarts esetn - jl karban lehet tartani. A beidegzs zavara ritkbban az als blszakaszokra is kiterjed, vltozatos blbetegsgekre utal tneteket produklva. Minden esetben gondos gasztroenterlis (gyomor-blrendszeri) kivizsgls szksges, mert ahogy a monds tartja: reformtus is lehet kmnysepr, azaz cukorbetegben is okozhat egyb ok - pl. bldaganat - hasonl tneteket. Nagyon jellemz lehet az epehlyag diabtesz eredet beidegzsi krosodsa is. Normlis krlmnyek kztt tkezs kzben az epehlyag sszehzdik, az ept az epevezetken keresztl a nyomblbe rti, hogy egyb, az emsztst elsegt nedvekkel egytt hozzjruljon a tpllkok lebontshoz, felszvdshoz. Diabteszes autonm neuroptia esetn az epehlyag nem hzdik ssze - ugyanis ezt a mkdst is a paraszimpatikus idegrendszer serkenti -, a hlyag nha extrm mrtkben kitgul, nagy fjdalmat okoz, a has fell rugalmas kplet formjban gyakran jl tapinthat. Hasonl epehlyagpangst, latinul hydrops vesicae felleae-t azonban az epevezetkben lv k is okozhat, st ez sokkal gyakoribb. Ezrt, ha a vizsgl orvos nem gondol

27

diabteszes eredet lehetsgre, a beteget esetleg k gyanja miatt megmtik. Az elklnt krisme a ma hasznlatos korszer eszkzk birtokban nem nehz, de persze gondolni kell erre a lehetsgre. A kezels a hlyag kirtsbl ll, amit epeszondval, bizonyos gygyszerekkel ltalban sikeresen meg lehet oldani.
Az urogenitlis appartus beidegzsi zavarai (hgy-ivarszervek idegrendszeri krosodsai)

Elssorban fraknl szlelhet, amikor is a hlyag nem tud megszabadulni a benne pang vizelettl, mert a paraszimpatikus idegi elemek srlse miatt a hlyagizomzat nem tud kellen sszehzdni. A problma nagyon jelents, mert frakban a vizels akadlyoztatsa, a pang hlyag elssorban prosztata-megnagyobbodsra utal. Az esetek tlnyom tbbsgben valban prosztatabntalom idzi el a vizelsi nehzsget, a hlyag tgulatt. Szablynak kell azonban tekinteni, hogy minden ilyen esetben ki kell zrni a diabtesz eredet beidegzsi zavart, illetve bizonytani kell a prosztataeredetet. Ha a prosztata nem nagyobb, s a betegnek hosszabb ideje ismert cukorbetegsge van, indokolt a hlyag nyomsviszonyainak mszeres vizsglata. A hlyagmanometria biztos diagnzishoz vezet. Ha a nyoms nagyon alacsony, a prosztata nem nagyobb, esetleg egyb autonm neuroptis jelek is megtallhatk, a konzervatv kezels a helynval. Ilyenkor a prosztata eltvoltsa a tneteket, a panaszokat tovbb slyosbthatja, a vizelet a ksbbiekben elcsepeg, a beteg letminsge tartsan megromlik. A hlyag funkcijnak helyrelltsa, a cukoranyagcsere tarts rendezse megoldja a gondot. Fraknl gyakori panasz az erectilis dysfunctio, vagyis a nemi mkds zavara, egyszeren szlva, a potencia zavara. Ezek klnflk: vltoz mrtkben krosodhat a mereveds, de lehet, hogy a hvelybe trtn behatols zavartalan, m betegnk nemzkptelen. E kt alapvet nemi funkci zavart knny megklnbztetni. Sokkal nehezebb adott betegben elklnteni az organikus (szervi, diabtesz okozta) krosodst a funkcionlis (pszichs) zavartl. Persze egyidejleg mindkt problma is jelen lehet. Az a tny, hogy valaki cukorbeteg s potenciazavarai vannak, mg nem jelenti azt, hogy a cukorbaj a ludas ebben. A ma elfogadott vizsglati protokoll alapjn el lehet dnteni, hogy a betegnl mirl van sz. Ha a beteg reggeli spontn merevedsrl szmol be, akkor nagy valsznsggel nem organikus zavarrl van sz. A diabtesz nem csak idegi ton, hanem esetleg relmeszeseds tjn is okozhat erectilis dysfunctiot, ezt is ki lehet mutatni, pldul a hmvessz ultrahangvizsglatval. A kezels els lpcsje itt is a normoglikmia helyre-

28

lltsa, s ezen tl klnbz terpis lehetsgekkel rendelkeznk, kztk hatsos gygyszerekkel, amelyek hozzjrulnak, hogy a cukorbeteg teljes letet lhessen. A krds megoldsa persze nem kizrlag diabetolgiai feladat, gyakran ignybe kell venni pszichitert, pszicholgust, s fontos a harmonikus csaldi kzeg is. Az autonm neuroptik kzl csak a leggyakoribb, legfontosabb elvltozsokat ismertettem. Beszlhetnk a br neuroptijrl is, ahol a br nedvkeringse krosodott, ami szrazsgot, ms esetekben indokolatlan verejtkezst okozhat. Ezek befolysolsa nha nagyon nehz, hosszadalmas, ugyanakkor a betegek letminsgt jelentsen rontja. Specilis formja az akarattl fggetlen neuroptiknak a hipoglikminak az a megjelensi formja, amelynl a beteg nem rzi a krosan alacsony vrcukorszintet, nem tud megfelelen vdekezni ellene, hanem azonnal tudatzavar, eszmletlensg alakul ki. Vitatott, hogy a fel nem ismert (unaware) hipoglikmia valban az autonm neuroptik egyik megjelensi alakja lenne. Szmos vizsglat trtnt ennek feldertsre, ktsgtelennek ltszik, hogy az elhrt mechanizmus bizonyos elemei nem mkdnek. gy pldul nem mobilizldik a mellkveskbl adrenalin, ami nagyon ers cukorlebontst indt meg a mjbl, vagyis kpes az alacsony vrcukorszintet normalizlni. A vita nem dlt el, de a lnyeg, hogy szmolni kell ilyen jelleg (unaware) hipoglikmikkal.
Diabteszes lb

Az egyik legrettegettebb, az letminsget, de az lettartamot is jelentsen befolysol szvdmny a lb, elssorban a talp diabtesz okozta elvltozsa. Ez a szvdmny egyrszt nem nll, mint mindjrt ltni fogjuk, komplex eredet. Msrszt tbb-kevsb a cukorbetegsgre kifejezetten jellemz (specikus) elvltozs, de azrt ms betegsgeknl, slyos idegrendszeri elvltozsoknl, vrbajnl stb. is elfordul. A legfbb okozja azonban a cukorbaj. Tpusosan komplex szvdmnyrl van sz, amelynek kifejldsben az idegrendszer s az rrendszer egyarnt szerepet jtszik. A neuroptik trgyalsnl mr emltettem, hogy a cukorbetegsg, a tartsan magas vrcukorszint az idegrendszer tpllkozst negatvan rinti, az idegrostok megbetegszenek, az ingerek tovbbtsa a perifrirl a kzpontba tkletlen (szenzoros krosods), a vgrehajts az ellenkez irny, mozgat rostokon elbb-utbb szintn krosodik. Ez a ktfle, akaratlagos beidegzsi zavar (szenzoros s motoros) a fjdalom- s a hrzs zavart okozza, amelynek veszlyeirl korbban mr szltam. Az akaratlagos idegrendszer

29

krosodsa mellett az autonm, akarattl fggetlen idegrendszer is srl, ami a csontllomny tpllkozsi zavart idzi el. Kvetkezmnye a lbat alkot apr csontok szerkezetnek talakulsa lesz, miltal a lb statikja elromlik. Deformldik, jl lthatan megduzzad, megszokott kontrjai elmosdnak, a statika szempontjbl nagyon fontos, n. nyomsi pontok ttereldnek, a talp megsllyed. A lbkzpcsontok szerkezete is megvltozik, slyos esetben ezek oly mrtkben destruldnak, hogy a rntgenfelvtelen gy nz ki az ilyen lb, mintha traktor ment volna keresztl rajta. A tpllkozsi zavar kvetkeztben a kltakar kifejezetten szraz, rdes, reszels, srlkeny lesz. A trgyalt zavarok mell trsulhat az teres vrellts romlsa is: relmeszeseds, rszklet keletkezik, ami az amgy is krosodott lb llapott tovbb slyosbtja. Ebben az esetben rendszerint nem a vgtag valamely f trzsi tere zrdik el vagy szkl jelentsen, hanem inkbb a lbht vereres hlzatn alakulnak ki tbbszrs kisebb szkletek, meszes elzrdsok. E komplex elvltozsok oda vezethetnek, hogy a beteg lbn, rendszerint a talpon mly, fjdalmatlan fekly alakul ki, amely nha olyan mly, hogy a lbkzpcsontokat is ltni lehet. Kezelsben az utbbi mintegy 2 vtizedben jelents szemlleti vltozs ment vgbe. Azeltt e betegek legnagyobb rszt csonkoltk, nemritkn tbb csonkolst is vgrehajtottak gyors egymsutnban, ugyanis kiderlt, hogy az n. amputcis vonal tl alacsonyan volt, a seb tovbb nedvedzett, gennyess vlt. 1988-ban, egy az olaszorszgi San Vincente-ben tartott tancskozson diabetolgusok, a betegtrsasgok kpviseli, biztostsi szakemberek, a mdia reprezentnsai jttek ssze. Itt egyebek mellett elhangzott, hogy Eurpban a cukorbetegsg okozta diabteszes lb eseteiben elvgzett amputcik legalbb 50%-a elkerlhet lett volna, megfelel szakrtelem esetn. Ez id ta haznkban is alaposan megvltozott e szvdmny kezelse. Szmos helyen, elssorban a diabtesz-szakellt helyeken specilis diabteszes lb rendelsek szervezdtek, megfelel szakmai team egyttmkdsvel. Az elv a maximlisan konzervatv kezels. Ez azt jelenti, hogy a csonkols csak a legvgs esetben jhet szba, mindent el kell kvetni a lb megmentse rdekben. A klnbz szakmk gymlcsz egyttmkdse (brgygysz, diabetolgus, rspecialista, fertz szakorvos, ortopd sebsz) tbbnyire lehetv teszi a sikeres konzervatv kezelst. Ahogy a bevezetben jeleztem, ilyen relvltozsok cukorbaj nlkl is gyakoriak, azonban cukorbetegsgben sokkal kiterjedtebben, sokkal atalabb letkorban, jval slyosabb formban fordulnak el. Meggyeltk, hogy diabteszben ltalban mshol vannak az elvltozsok. Amg nem cukorbeteg egynekben az relzrds ltalban az als vgtag magasabban fekv, nagy terein tallhat (comb, trd, esetleg a hasi rszakasz), addig diabteszben

30

sokkal inkbb a lbht kisebb erein, az ujjakhoz vezet kis ereken tallhatk az elvltozsok. A lb lett gyakran inkbb a lbujjakhoz men kis terek llapota szavatolja. Elfordul, hogy a lbhti tr elzrdott, de az ujjakhoz vezet artrikban mg elfogadhat mrtk az ramls. Ezt gyors ultrahangos (doppler) vizsglattal tisztzni lehet. Ennek oka, hogy az elzrds folyamata nagyon lass, s gy van id a megkerl (collaterlis) teres kerings kifejldsre. Mindezeket a szempontokat egyttesen kell mrlegelni, s igyekezni kell a lbat megmenteni. Termszetesen bizonyos esetekben ma is elkerlhetetlen a csonkols. Ha a vrmrgezs tnetei a beteg lett fenyegetik, ha dnteni kell, hogy a lb vagy az let, akkor nyilvn nem szabad kslekedni a takarkos kiterjeds csonkolssal. A lbat gyakran veszlyezteti a fertzs, amikor a beteg ltalban lzas, a vgtag egszben duzzadt, sokszor lila, piros ktegben vonul rajta a gyulladt visszr, nyirokr. A fertzst csak hosszasan adagolt, clzott antibiotikus kezels kpes lekzdeni. A clzott kezels azt jelenti, hogy azt a krokozt kell clzottan lekzdeni, amelyik a folyamatot elidzte. Ezt csak akkor tudjuk biztosan megllaptani, ha az elvltozs mly alapjrl vesznk mintt bakteriolgiai vizsglatra, s a krokoz meghatrozsa alapjn kezdjk el a megfelel antibiotikus kezelst. A csonkols elkerlse rdekben vgzett hosszantart komplex terpia ilyenkor is sikeres lehet. Nyilvnval, hogy a diabteszes lb sikeres kezelsnek titka a szakszer prevenci. Elszr is gondolni kell e szvdmny lehetsgre, ezrt panaszmentes betegnl is vizsglni kell a lbidegek s -erek llapott, gyelemmel kell lenni a br llapotra. Clszer a talp nyomsi pontjait meghatrozni, mert ezek helyes tehermentestse, megfelel gygycip, esetleg specilis talpbett felrsa, a beteg gondos felvilgostsa, megmentheti a lbat. Milyen szablyokat kell a betegnek betartani? 1. Soha ne kzlekedjk meztlb, mert a fjdalom- s hrzs mr korn srlhet. 2. A br vdelme nagyon fontos, megfelel krmek nagy szmban vannak forgalomban, krjen tancsot orvostl. 3. les eszkzzel ne nyljon sem , sem a pedikrs a lbhoz. Mindig puha drzseszkzt hasznljon a brkemnyedsek eltvoltsra (horzsak). 4. Panaszmentessg esetn is vente krjen idegi, r- s ortopdiai vizsglatot. 5. A legkisebb hmhiny, seb esetn is azonnal keresse fel orvost. 6. Gombs krmelvltozst gygyttassa hatsosan. 7. Clszer visszapillant - fogszati - tkrt beszerezni, mert csak ennek segtsgvel lehet a talpfelsznt biztonsggal megtekinteni.

31

Ha a fenti tancsokat megfogadja, betartja, ha az elvltozst nagyon korai idszakban szrevtelezi, a teljes gygyulsra minden eslye megvan. Nagyon fontos - ltalnos szably - a dohnyzs teljes mellzse, mert az tovbb szkti az ereket. Ugyancsak szigoran tilos nagyobb mennyisg alkohol fogyasztsa. Az sszehangolt team-munka, a prevencis szemllet elterjedse, a betegek nismerete komoly remnyt nyjt, hogy a diabteszes lb szvdmny is egyre ritkbban fordul el. A kezelsben mr most is dominl a konzervatv szemlletmd, ez vrhatan tovbb fog ersdni. Teljes sikert csak a betegek magas fok szakmai (n)ismerete, a rendszeres kontrollvizsglatok, a nagyon korai elvltozsok adekvt kezelse fog eredmnyezni. Ehhez mr minden lehetsg adott!
Aspecikus (a cukorbetegsgre kevsb jellemz) szvdmnyek

A rgebbi szakirodalomban azokat a szvdmnyeket illettk ezzel a kifejezssel, amelyek nem cukorbetegeknl is elfordultak, de cukorbajban sokkal gyakrabban s ltalban atalabb letkorban keletkeztek. A nagyobb terek elvltozsai tartoznak ide, ahol a szv koszorereit, az agyi ereket, a vgtagok perifris ereit rinti az relmeszeseds folyamata. Az utbbi egy-kt vtizedben szemlletnk jelentsen talakult. Nagy lakossgcsoportokat gyeltek meg vilgszerte, s mra bizonytott tny, hogy a cukorbetegsg - elssorban a 2-es tpus - legnagyobb veszlye, ami hallhoz is vezethet, a szvinfarktus, a szvelgtelensg, az agyi inzultus (sztrk) vagy a vgtagok rszklete, relzrdsa. ppen e felismers kvetkeztben beszlnek ma kardiodiabetolgirl, vagyis cukorbetegsg okozta szvbetegsgrl. A szemlletvltozs lnyege teht abban foglalhat ssze, hogy mra a 2-es tpus diabteszt inkbb idlt szvbetegsgnek fogjuk fel (semmint endokrin krkpnek), amelyhez magasabb vrcukorrtkek trsulnak. Korbban ez nem volt ennyire egyrtelm, a rgi tanknyvek a cukorbajt, mint a szvinfarktus egyik kockzati tnyezjt, csak mellkesen emltettk. Mra az is kiderlt, hogy a cukorbetegsg jelentsebb riziktnyezje a szvbetegsgnek, mint a szrumkoleszterin-szint nvekedse, s legalbbis egyenrtk a dohnyzssal. Mi az oka ennek? A gyakori szv- s rrendszeri elvltozsok htterben egyebek mellett - a tartsan magas vrcukorszint ll. Erre nagy epidemiolgiai (nagy diabteszes csoportokat fellel) vizsglatok eredmnyei dertettek fnyt. Kiderlt ugyanis, hogy ha cukorbetegek vrcukorszintjt normlishoz kzeli rtken tartottk, akkor egy sor szvdmny nem vagy csak kisebb mrtkben jelentkezett.

32

Barcelonban ismertettk az eddigi legnagyobb betegltszmot fellel vizsglatokat. Az Egyeslt Kirlysgban tlagosan 10 ven t kvettek 2-es tpus cukorbetegeket. Egy rszket hagyomnyos mdon kezeltk, vagyis nem trekedtek szigoran a normoglikmira. Msik rszket intenzv mdon kezeltk, itt a vrcukorrtkek megkzeltettk a normlis rtkeket, amit a vrcukorszint tlagra jellemz n. Hemoglobin A1C rtkkel is kvettek. (Ez egy olyan vizsglati paramter, ami a vrvtel eltti hat htre jellemz vrcukortlagot mutatja. Egszsges anyagcserj emberben ez az rtk 4-6% kztt van. Emelkedse arnyos a cukoranyagcsere romlsval, vagyis minl magasabb ez az rtk, annl rosszabb volt a megelz peridusban a beteg tlagos vrcukorszintje.) Kiderlt, hogy elssorban a kisrszvdmnyek kialakulst lehetett a normoglikmia fenntartsval megakadlyozni, a nagyrelvltozsokat, elssorban a sztrk fellpst, csak csekly mrtkben vagy egyltaln nem. Nyilvnvalv vlt, hogy ezen relmeszesedses krosodsok nem vezethetk vissza kizrlag a cukorbetegsgre, a magas vrcukorszintre, ugyanis ehhez egyb kros tnyezk is szksgesek, mint a magas vrnyoms, a kros vrzsrrtkek. Errl ksbb rszletesen fogok rni. Mindenesetre a korszer felfogs s a nagyszm nemzetkzi tapasztalat alapjn ma a 2-es tpus cukorbetegeket nem annyira a heveny szvdmnyek, hanem inkbb a keringsi krosodsok fenyegetik.

METABOLIKUS SZINDRMA
Kivl klinikusok mr sok vtizeddel ezeltt felgyeltek arra, hogy a diabtesz gyakran jr egytt testslytbblettel, a zsranyagcsere zavarval, magas vrnyomssal, szvelgtelensggel, kszvnnyel stb. A gyakori kzs elfordulst vletlennek tekintettk, egszen 1988-ig, amikor egy kaliforniai kutat, Reaven, ismertette elkpzelst. Azt felttelezte, hogy e ltszlag szertegaz, klnbz anyagcsere-, szv- s rrendszeri elvltozsok kztt ok-okozati sszefggs van. Koncepcija szerint e tnetek sszessgt az okozza, hogy a szervezet sejtjei, szvetei a (sajt) inzulin irnt rzketlenek, vagyis inzulinrezisztencia ll fenn. Ez az inzulin irnti cskkent rzkenysg rszben rkltt, rszben azonban rt krnyezeti tnyezk, gy az l letmd, a kalriads trend stb. hatsra alakul ki. A kaliforniai kutat szerint az inzulinrezisztencia kvetkeztben a hasnylmirigy bta-sejtjei knytelenek sokkal tbb inzulint termelni, hogy az inzulinrezisztencit a nagyobb inzulintermelssel uralni tudjk. gy a szervezet cukorhztartst ideig-rig a nagyobb inzulinmennyisg mg egyenslyban tudja tartani, de ha ez a kapacits kimerl - ami hossz veket is ignybe vehet -, a cskkent inzulinmenynyisg mr nem kpes a normoglikmit fenntartani, s bell a cukorbetegsg.

33

A metabolikus szindrma teht egyebek mellett a 2-es tpus cukorbetegsgnek is elllapota. Itt emltem meg, hogy az orvosok kztt is bizonyos zavar uralkodik a tnetegyttes dencijt illeten. Vajon beszlhetnk-e mg szindrmrl, ha mr bellt a cukorbetegsg? Mik a szindrma kritriumai? Nincs teljes egyetrts e vonatkozsban az eurpai, illetve az amerikai tuds trsasgok kztt. ltalban megegyeznek abban, hogy ha az illet tlslyos, magas a vrnyomsa, zsr- s/vagy sznhidrtanyagcsere-zavara van, a tnetegyttes jelen van. Nem mindegy, hol helyezkedik el a felesleges zsrszvet. A hasra kiterjed tlsly elssorban cukorbetegsghez, magas vrnyomshoz, szvelgtelensghez, zsranyagcsere-zavarhoz vezet, mg a fleg a farpofkon elhelyezked, inkbb krte formj elhzs inkbb visszrgyulladst, izleti panaszokat, slyos esetben tdemblit okozhat. A fentiekbl vilgos, hogy a metabolikus szindrmra a hasi lokalizcij elhzs a jellemz. Sokig azt tartottk, hogy a zsrszvet csak mechanikus sajtossgokkal rendelkezik, de utbb kiderlt, hogy a hasi zsigerek kztt elhelyezked zsrszvet aktv hormonlis tulajdonsg. Olyan anyagokat termel, amelyek inzulinrezisztencit okoznak, ily mdon akr elsdleges kroki szerepk is lehet e tnetegyttes kialakulsban. Nemrg arra is fny derlt, hogy a hasi zsrszvetben vd, fehrje termszet anyagok is termeldnek, amelyek az inzulinrezisztencit cskkenteni kpesek. Ilyen anyag pldul az adiponektin. Rendkvl rdekes, hogy az eddig csak zsrraktrknt mkd szvet aktv hormonlis funkcit kpes kifejteni, jelents szerepe lehet a zsrs sznhidrt-anyagcserben, esetleg a keringsi betegsgekben is. A szindrma oka Reaven szerint ketts: inzulinrezisztencia s kompenzl jelleg, tlzott inzulintermels, hiperinzulinmia. erre a kettssgre vezeti vissza a tbbi kros tnetet, gy a magas vrnyomst, a zsranyagcsere-zavart stb. Pr vvel e koncepci ismertetse utn texasi kutatk ezt a tnetegyttest egy jghegyhez hasonltottk, ahol a mlyben az emltett inzulinrezisztenciahiperinzulinmia kettse rejlik, mg a jghegy cscsait a cukor- s zsranyagcsere-zavar, az elhzs, a magas vrnyoms, a kszvny alkotjk. A szindrma legfbb veszlye, hogy mint halmozott szv- s rrendszeri kockzati tnyez szvinfarktushoz, sztrkhoz vezethet. A metabolikus szindrma felfogsa az eltelt 16 vben sokat vltozott. Kevs olyan klinikai problma ismeretes, amely annyi vitt, polmit vltott volna ki, mint ppen ez a tnetegyttes. Szmos j elkpzels ltott napvilgot a szindrma eredett illeten. gy sokan ktsgbe vonjk a hiperinzulinizmus (inzulintltermels) patogn (relmeszesedst okoz) szerept, klnbz anyagokat fedeztek fel, amelyek kivlthatnak inzulinrezisztencit. A fejlett ipari trsadalmakban ennek a tnetegyttesnek a gyakorisga a felntt lakos-

34

4. bra

sgban 20-25%-os. Npegszsggyi szempontbl rendkvl fontos lenne e szindrma gyakorisgnak cskkentse, ezltal vissza lehetne szortani a haznkban nagyon gyakori szvinfarktus hallozst. Ksbb a szindrmhoz ms tnetek is csatlakoztak, jabb jghegycscsokat fedeztek fel. Kiderlt, hogy e tnetegyttesben a vralvads folyamata felgyorsul, vagyis az ilyen betegeknek fokozott hajlama van a vrr-

35

gsdsre. Ezt az llapotot ezrt trombzist megelznek is fel lehet fogni. E tny mg inkbb megmagyarzza a tnetegyttes halmozott kockzati szerept. (4. bra) jabban a mj rszvtelt is besoroljk ebbe a tnetegyttesbe. Alkoholt nem fogyaszt szemlyeknl is egyre gyakrabban szlelnek kros zsrlerakdst, zsrmjat, amely ugyancsak az inzulinrezisztencia kzvettsvel kapcsoldik a szindrmhoz. Ez a felismers az eddig is kiterjedt holisztikus betegvezetst, -kezelst mg inkbb kiterjeszti. E tnetegyttes kapcsn nhny nagyon fontos jabb adatra is fny derlt. Ha az ilyen betegeket vagy akr tlslyos, 2-es tpus cukorbetegeket - elssorban diabteszk kezdeti szakaszban - szjon t zsiradkkal terhelnek, pldul 5 dkg vajat kell elfogyasztaniuk rvid id alatt, a vr semleges zsrszintje (trigliceridje) gyorsan kros rtkre emelkedik, s akr 24 rn t is magas marad. (Egszsges anyagcserj egynek trigliceridrtke gyorsan normalizldik, alig 2-4 ra mlva, a gyors lebontsnak ksznheten ismt normlis rtkeket szlelnk.) Ez a tny a vr srsgt jelentsen nveli, ami jabb kockzati tnyezje a trombzis kialakulsnak. Hasonl meggyelst tettek nmet szerzk a vralvadst illeten is. Kimutattk, hogy zsrterhels sorn a vralvads is felgyorsul, vagyis a vrrgsds veszlye mg nagyobb. Elmondhatjuk teht, hogy nagy mennyisg, zsros, kalriads trend a 2-es tpus cukorbetegsgben vagy metabolikus szindrmban a vrrgsds veszlyt jelentsen nveli. Ezzel magyarzhat az a sok vtizedes angliai adat, hogy kvr cukorbetegekben a szvinfarktus s a sztrk veszlye nagy evsek utn megsokszorozdik! Nmi irnival azt is mondhatjuk teht, hogy enni veszlyes dolog, de ez persze csak a tl gazdag trendre vonatkozik, s akkor is elssorban a mr emltett betegekre nzve veszlyes. J hr ugyanakkor, hogy a fogys, a korszer tpllkozs (lsd ksbb), a rendszeres testmozgs megvd a slyos rszvdmnyektl. A szindrma rklses eredett egy nhny vtizedes angliai meggyels is altmasztani ltszik. Brit kutatk meggyeltk, hogy az els vilghbor idejn, 2500 g sly alatt szletett gyerekek vtizedekkel ksbb sokkal gyakrabban betegedtek meg a metabolikus szindrmban, kaptak szvinfarktust, mint a normlis sllyal szletettek. Feltteleztk, hogy a magzat a mhben rangsorol, az agy zavartalan fejldse rdekben ms, kevsb fontosnak tlt szvetekbl az agy javra ptkveket vesz el. Emiatt az agy fejldse tretlen, viszont a vzizomzat, st az rrendszer kialakulsa is zavart szenved. gy jhet ltre az inzulinrezisztencia, az erek eredend krosodsa. Egy msik tetszets elmlet tbb mint 40 ve ltott elszr napvilgot. Neel dn kutat ismertette a takarkos gn elmlett. A kkorszakban, amikor az ember lete az hezs hossz s a lakomk nagyon rvid peridusaibl llt, a nagytest llatokat kzsen ejtettk el, a hst az emberek sajt szer-

36

vezetkben troltk, a trolst pedig a takarkos gn(ek) vezrelte hormon szablyozta. Ez a hormon a kutat felttelezse szerint az inzulin volt, ugyanis sokig nem ismertek ms felptst, raktrozst segt hormont. A trtnelem eltti idszakban teht a fajta s az egyed tllst ez a takarkos gn tette lehetv, az inzulintermels serkentsn keresztl. Amikor az emberisg jobb krlmnyek kz kerlt, az inzulin lassan elvesztette korbbi jtkony, trolst biztost hatst, s a modern trsadalomban mr elhzst, tovbb a metabolikus szindrma kifejldst segtette el. Ezt a folyamatot az si formkat sokig megtart, zrt etnikai kzssgekben lehet a legjobban meggyelni, gy a csendes-ceni szigeteken, az ausztrliai bennszlttek kztt. E kzssgek az eurpaiak behatolst alig ltk tl, legnagyobb rszk ldozatul esett a fehr ember hdtsnak. A XX. szzad derektl azonban fokozottan vdeni kezdtk a megmaradt kis bennszlttcsoportokat. Munkt alig tudtak adni nekik, hiszen nagyrszt iskolzatlanok voltak, gy valamifle seglybl ltek. ltalban kalria- s zsrds tkezsre trtek t a hagyomnyos tpllkozsi formk helyett, alig mozogtak, meghztak, nagy volt kzttk a 2-es tpus cukorbetegsg arnya, gyakori a magas vrnyoms, a szvinfarktus, teht a metabolikus szindrma valamennyi tnete. Kiderlt, hogy jelents inzulinrezisztencijuk, hiperinzulinizmusuk (inzulintltermels) alakult ki. Egy ausztrliai kutat, Karin ODea, 12 bennszlttet arra krt, hogy 10 htre menjenek vissza az serdbe, ahol kvessk seik letmdjt: halszszanak, vadsszanak, gyjtgessenek, azt egyk, amit k ettek, vagyis nagyrszt nvnyi tpllkokat. A ksrlet eltt s utn szmos paramtert megvizsglt, s kiderlt, hogy alig 10 ht utn ezek a bennszlttek lefogytak, a vrnyomsuk, a cukor- s zsranyagcsere-zavaruk rendezdtt, s ami a legrdekesebb, inzulinrezisztencijuk, illetve az azt ksr tlzott inzulintermelsk mrskldtt. Vilgoss vlt teht, hogy a civilizlt letmd - bizonyos, ma mg kellen nem tisztzott genetikus okok mellett - a f oka ezen tnetcsoportnak, ezen bell az inzulinrezisztencinak. E tnybl kvetkezik a kezels elvi alapja: a radiklis letmd- s trendvltoztats. A metabolikus szindrma koncepcijnak elterjedse ta mind a betegvezets, -gondozs, mind a kezels elvei s gyakorlata megvltozott. A mai felfogs szerint teht a 2-es tpus diabteszesek tlnyom rsze a metabolikus szindrma tnetegyttest mutatja, igaz, mr egy ksbbi idpontban. A fentiek rtelmben a gondozsnak valamennyi kros elvltozsra ki kell terjednie. gy is mondhatjuk, hogy a jghegy valamennyi cscst egyidejleg s egyforma hatkonysggal kell olvasztani. A szindrma felfogsbl kvetkezik, hogy valamennyi cscs egyforma jelentsg. Nem mondhatjuk, hogy pldul a magas vrnyoms a 2-es tpus cukorbetegsg szvdmnye, mert a hipertnia kialakulsa gyakran megelzi a cukorbetegsg kifejldst. Krdezhetnnk, mifle betegsg az (ti. a cukorbaj), aminek elbb jelentkezik

37

a szvdmnye, mint maga az alapbetegsg. Ebben a felfogsban teht inkbb ne beszljnk a diabtesz szvdmnyeirl, mert egy idben, prhuzamosan kialakul kros elvltozsokrl van sz. Ugyancsak amerikai szerzk talltk ki erre a helyzetre a kzs termtalaj kifejezst, mivel azonos talajbl nnek ki a klnbz anyagcseres rrendszeri elvltozsok, s vletlenszer, hogy melyik jelentkezik elbb. A tneti prhuzamossg miatt a gondoz szemlyzetnek a beteg embert a maga teljessgben kell szemllnie s kezelnie, idegen szval holisztikus kezelst, gondozst kell alkalmaznia. A metabolikus szindrma koncepcijnak elmlete mg vitatott, sok nyitott krds van, de a betegek szma haznkban is n, ezrt a holisztikus kezelsi gyakorlatot minden orvosnak ktelessge alkalmazni, s a betegeknek s a csaldjuknak ugyancsak ismernik kell azt. Tny, hogy a metabolikus szindrma s a tlslyos 2-es tpus diabtesz hatrai sszemosdnak, a szakemberek szmra sem mindig egyrtelm, meddig tart a szindrma, s hol kezddik a diabtesz. Ez azonban a mindennapi terpia szempontjbl kzmbs. Minden esetben kezelni kell a teljes beteg embert, vagyis valamennyi kros paramtert normalizlni kell. A gondozsi rszben erre mg kitrek.

A CUKORBETEG GONDOZSA, KEZELSE letmd


Szmos epidemiolgiai plda bizonytotta, hogy a kezels leghatsosabb eszkze az egszsges letmd. Mit jelent ez? Mr emltettem a takarkos gn elmlet lersnl, hogy a zrt etnikai kzssg azon tagjai, akik a nyugati letmdra knyszerltek ttrni (a hozzkapcsold tkezsi szoksokkal egytt), nagyon gyakran megbetegedtek, egyebek mellett cukorbajban. Ktsgtelen teht, hogy a XX., XXI. szzad felgyorsult letritmusa kedvez a metabolikus szindrma kialakulsnak. A ma embere ritkn, s nem rendszeresen mozog. Amikor hullafradtan hazar a napi munka utn, a legtbb embernek mr nincs ideje, ereje, kedve tornra, futsra, mg egy hosszabb stra sem. Marad az ldgls a tv eltt egy kis rgcslnivalval, cukros dtvel vagy srrel. Sajnos, a sportols a legtbb esetben kimerl a futballkzvetts megnzsben. Ez az letmd vezet a gyors hzshoz, ami tovbb rontja leteslyeinket. Nem rgen meggyelst vgeztnk metabolikus szindrma jegyeit mutat betegeken. Kiderlt, hogy ezek a tlslyos betegek inkbb bevettek akrmennyi tablettt, minthogy naponta legalbb 20 percet mozogtak volna. Br-

38

milyen hatsos lenne is a megfelel, sok mozgssal jr letmd, gy tnik, ezt a javallatot a legnehezebb betartatni. Pedig a mozgsnak szmos j hatsa van. Elszr is segt a testslyt normalizlni: akadlyozza a hzst, illetve segt fogyni. A mozgs hatsra megnylnak az izmok addig nem mkd kis hajszlerei, javul a cukor beplse a vzizomzat sejtjeibe, cskken az inzulin irnti rzketlensg, az inzulinrezisztencia. A mozgs teht ltalban cskkenti a vrcukor szintjt, nha olyan hirtelen, hogy akr hipoglikmia is kialakulhat. A jl kpzett beteg mr ismeri sajt szervezett, tudja, mennyi mozgs milyen mrtkben cskkenti a vrcukorszintjt. A rendszeres testmozgst, mint terpis ekvivalenst, vagyis mint az egyik kezelsi eszkzt clszer felhasznlni mindkt tpus cukorbetegsgnl. Hangslyozni kell azonban, hogy nem minden esetben cskkenti a mozgs a vrcukor szintjt. Ha a torna kezdetn tl magas a vrcukorrtk (15 mmol/l feletti), akkor gyakran, paradox mdon, inkbb emelkedik a vrcukorrtk. Hasonlan nvekedhet a cukorszint, ha a mozgs kezdetekor a vrben savanyods (acidzis) szlelhet. Ekkor clszer elbb a hiperglikmit, illetve az acidzist rendezni, s csak utna elkezdeni a mozgst. A jl kpzett beteg ismeri ezeket az eljrsokat, gy a rendszeres mozgst valban terpis eszkzknt hasznlja. Vannak betegek, akik mr az intenzv torna eltt korrekcira knyszerlnek, az inzulinadagot a mozgs eltt - megbeszls szerint - cskkentenik szksges. Mindenesetre nem rt, ha szlcukor-tabletta vagy des ital van a tornz, sz beteg kzvetlen kzelben!

trend
Azt hihetnnk, hogy a diabteszes trend hossz id ta stabil, vltozatlan. Ma gy ltjuk, hogy a legtbb vltozs ppen a cukorbeteg trendjben kvetkezett be. Az inzulin felfedezse eltti idben a betegeket hslevesen s feketekvn ksreltk meg minl tovbb letben tartani. Az 1-es tpus betegek persze gy is rvidesen meghaltak. Az inzulin felfedezse rvid ideig azt az illzit keltette, hogy mindent ehetnek a betegek, hiszen csak az inzulin dzis fggvnye, hogy a felszvd tpllk, akr natv - termszetes - cukor eltnjk a vrbl. Az Egyeslt llamokban a 30-as vek elejn gyermekgygyszok prblkoztak a teljesen szabad trenddel, azaz a cukorbeteg gyermekek ugyanazt ehettk, mint az egszsgesek. Sajnos a slyos szvdmnyek, elssorban a szemszeti elvltozsok rohamosan megszaporodtak. Csakhamar kiderlt, hogy ez valban csak illzi, a ditnak nagyon szervesen kell illeszkedni a beteg letrendjbe. Kezdetben gy vltk, hogy a sznhidrtok a legveszedelmesebb tpllkflesgek, hiszen cukorr bomlanak le a szervezetben. Emiatt a sznhidrtok

39

napi adagjt ersen cskkentettk, s a zsrok s a fehrjk arnyt nveltk a tpllkban az energiaszksglet fedezse rdekben. Elfeledtk Joslin int szavait, aki mr 1936-ban azt hirdette, hogy a zsrok sokkal veszedelmesebbek a cukorbeteg trendjben, mint a sznhidrtok. Ennek a felfogsnak kes pldja volt a 40-es 50-es, st mg a 60-as vek jellegzetes krhzi vacsorja, amikor is a beteg nagy adag szalonns rntottt kapott egy falatnyi kenyrrel. A zsrok tladagolsa mellett sokig nem trdtek azok kmiai szerkezetvel. A betegek tlnyoman teltett zsrsavakat tartalmaz zsiradkokat kaptak, kizrlag a megfelel kalriaptls rdekben. Csak a 70-es vektl gyeltek oda a zsrsavak aterogn (relmeszesedst okoz) hatsra. Ugyanis a zsrok tlzott fogyasztsa rvid tvon a vr savanyodst idzi el (ketogn dita), hosszabb tvon pedig fokozza az relmeszesedst, ami - jl tudjuk - a cukorbetegsg egyik leggyakoribb s legslyosabb kvetkezmnye. A kutatk rjttek, hogy az egyszeresen, illetve a tbbszrsen teltetlen zsrsavak vdenek az relmeszeseds ellen. Ekkor kezddtt a margarin s a nvnyi olajok npszerstse. Ez a cukorbetegek trendjben is megmutatkozott. A zsrok korai preferlsa mellett a fehrjk fogyasztst is kifejezetten ajnlottk. Sajnos ma is gyakran hallani a betegektl, hogy egyen a cukorbeteg hst hssal. E nzetnek az volt az alapja, hogy a fehrje beplshez nem szksges inzulin, ugyanakkor jelents kalriaforrs, tovbb segti az izmok tpllkozst, javtja a mkdsket. Erre alapozva javasoltk korbban a tlzott hsfogyasztst. Csak vekkel ksbb vlt kzismertt, hogy a cukorbetegsg egyik legslyosabb velejrja lehet a veseelgtelensg, a slyos vesekrosods. Az 1-es tpus cukorbetegek leggyakoribb halloka ppen ez, betegsgk gyakran a dialzisosztlyokon szorul tarts kezelsre, mieltt szerencss esetben - j vest kaphatnnak. Ugyanakkor kiderlt, hogy a cukorbetegek sokkal nagyobb csoportja, a 2-es tpus cukorbetegek nagy rsze is dialzisosztlyra kerl, st, k vannak tbben. A vesekrosodst mindkt cukorbetegcsoportban kt paramter jelzi legkorbban. Az egyik a vrnyoms emelkedse, aminek inkbb az 1-es tpusban van valdi krjelz rtke, mert a atal betegek ltalban normlis vagy alacsony vrnyomsrtkeket mutattak a betegsg kezdetn. A 2-es tpus idsebb betegek vrnyomsa mr a diabtesz felismersekor magasabb lehet, gondoljunk a metabolikus szindrmra! Mindkt diabtesztpusban a vizeletben megjelen fehrje a msik korai krjelz paramter, amely kezdetben n. mikroalbumin, amit csak specilis eljrssal lehet meghatrozni. Meg kell jegyezzem, hogy a 2-es tpusban szmos egyb ok is vezethet fehrjevizelshez. Tarts magas vrnyoms vagy egyb eredet vesebetegsg is okozhat mind hipertnit, mind pedig albuminurit (fehrjevizelst). Teht meg lehet llaptani a vesekrosodst, de a diabteszes kreredetet csak fenntartssal lehet kijelenteni. Ezt pontosan csak a vesk tbiopszival

40

vett szvetmintjbl lehet pontosan meghatrozni. Akrmilyen eredet is e betegek vesekrosodsa, az trendi elvek nagyon hasonlak. Mit kell tenni? A tpllkkal bevitt fehrjket meg kell szortani. Az optimlis fehrjebevitel egszsges emberben - 1 gramm/testslykilogramm naponta. Mi magyarok ennl ltalban sokkal tbbet fogyasztunk, a fehrjebevitel cskkentse napi 0,5 g/testsly kg-ra mr komoly erfesztst kvn. A megszorts mrtke sok tnyeztl fgg, gy a vesekrosods elrehaladottsgtl, amit egyb vesefunkcis rtkek jeleznek, pldul a szrumkreatinin-, a karbamidnitrogn-szint nvekedse. Emellett ismerni kell a vr sszes fehrjetartalmt, s mg szmos egyb tnyezre is gyelemmel kell lennie a gondoz szemlyzetnek. A fehrjemegszortssal egy idben a napi folyadkbevitelt jelentsen nvelni kell, minimum 2-2,5 liter/napra, gyakran ennl is tbbre. Az trendi teendk mellett gygyszeres vesevdelemre is van md, errl a gygyszeres terpis rszben bvebben fogok szlni. Megjegyzem, hogy vannak olyan szakemberek, akik az 1-es tpus cukorbetegsg felismersekor azonnal megszortjk kiss a fehrjebevitelt a vesk tehermentestse rdekben, st mr ekkor bizonyos gygyszeres kezelst is bevezetnek. Ez a nzet nem ltalnos, nlunk a fehrjebevitel cskkentst csak kimutathat krosods esetn vezetjk be. Mindezek ismeretben a vesekrosods elkerlse rdekben a cukorbetegek trendjt az utbbi idben vilgszerte gykeresen talaktottk. Ebben az zsiai trendi szoksok is mintul szolgltak. zsiban ugyanis a tpllkban a sznhidrtok dominlnak, nem ritkn a 60%-ot is elri, nha meg is haladja az arnyuk. Csak nvnyi eredet zsrokat hasznlnak, amelyek teltetlen zsrsavakbl llnak. Az arnyuk ltalban nem haladja meg a 20%-ot. A fehrjebevitel minimlis, nagyrszt nvnyi eredet fehrjt fogyasztottak, ritkn kevs halat vagy szrnyast. Ktsgtelen, hogy ezen trend kialaktsban a szegnysg is szerepet jtszhatott, hiszen az llati eredet fehrjeforrsok ltalban sokkal tbbe kerlnek, mint a nvnyiek. Nagyon tanulsgos volt szmomra egy 15 ves, 1-es tpus cukorbeteg hindu lny esete. Klfldn hallottam rla egy neves hindu diabetolgustl. A lny Amerikban lt, amikor diabteszt krismztk. New York-ban kerlt krhzba, ahol viszonylag magas napi adag inzulinra lltottk be. Jelentsen meghzott a 30% zsiradk, 25% fehrje s 45% sznhidrt tartalm trenden. A sznhidrt jelents rszben kenyr- s burgonyaflkbl szrmazott. Kt vvel ksbb hazament a nagyszleihez Indiba. Ott valamilyen fertz betegsg kvetkeztben a cukorhztartsa kisiklott, a fenyeget diabteszes kma miatt krhzba kerlt. llapott gyorsan rendeztk, az trendet pedig, az zsiai felfogsnak megfelelen, alaposan talaktottk. 62% sznhidrtot, 22% zsiradkot (nvnyi eredet olajat) s mindssze 16% fehrjt kapott. A sznhidrt kizrlag nvnyi rostokbl, kevs hindu lepnybl s rizsbl llott. A lnyeg: a napi in-

41

zulinadagjt 24%-kal cskkentettk, a beteg a felesleges kilkat gyorsan leadta, s az llapota sokkal stabilabb vlt, mint elzleg volt. Termszetesen tudom, hogy az zsiai trendet a hazai konyhatechnikba mrl holnapra tltetni aligha lehetsges. Ugyanakkor rvendetes, hogy mr megjelentek a korszer tkezs csri. Sokkal tbb zldflt kellene knlni mind a piacoknak, mind az ttermeknek. De mr messze vagyunk attl a kortl, amikor tlen az egyetlen savanysg a csalamd volt az ttermekben Mi a helyzet nlunk? A sertszsr s a zsros sertshsksztmnyek, mint a kolbsz, a hurka, a cslk, a belssgek stb. fogyasztsa nagy hagyomnnyal rendelkezik, ezek httrbe szortsa nem megy mrl holnapra. Itt is elindult valami vltozs, elssorban a nagyvrosokban. Faluhelyen mg l a disznvgs tradcija, s tart egsz tlen t. Szeretnm felhvni az nk gyelmt egy fontos mutatra (paramterre), a glikmis indexre. Biztosan gyakran forgatjk a klnbz tpanyagtblzatokat, ahol pontosan le van rva, hogy adott tpllkflesg egysgnyi menynyisge mennyi sznhidrtot, fehrjt, zsrt tartalmaz. Ennek ismerete fontos, de nha flrevezet. Nzznk egy pldt! Ha azonos mennyisg sznhidrtot tartalmaz burgonyt s szraz babot hasonltunk ssze, meglep eredmnyre jutunk. Azt vrnnk, hogy mivel kzel azonos a sznhidrttartalmuk, elfogyasztva azonos lptk vrcukorszint-emelkedst idznek el. Meglep, de a burgonya sokkal kifejezettebb hiperglikmihoz vezet, mint a szraz bab. Az utbbi sznhidrttartalma ugyanis nem szvdik fel teljes mrtkben, mert a jelents rszben cellulzbl ll hj vltozatlanul kirl. Teht az azonos sznhidrttartalm lelmiszerek tvolrl sem okoznak azonos vrcukorszint-nvekedst. Ilyen meggyelsek alapjn alkottk meg a tpllkok glikmis indext. Ez az index azt fejezi ki, hogy egysgnyi sly tpllk vrcukorszint-nvel hatsa hogyan viszonyul a 100%-osnak tekintett egysgnyi sly cukor hiperglikmizl hatshoz. Vannak magas glikmis index tpllkok, s vannak nagyon alacsony indexek. Az utbbiak a magas rosttartalm zldsgek, a teljes kirls gabonaflesgek, mg az elbbiekhez tartozik a cukron kvl a burgonyapr, a fehr kenyr, a kalcs, a fehr rizs stb. Ezrt nem elegend, ha ismerjk valamely tpllkflesg sznhidrttartalmt, gyelembe kell vennnk a glikmis indexet is. Nyilvnval, hogy a cukorbetegeknek, de a tlslyosoknak is elssorban az alacsony glikmis index tpllkokat kell elnyben rszestenik. Kevs terlete van a diabetolginak, ahol olyan homlokegyenest ellenkez tantsok voltak, mint ppen a diettika. A tlzott zsrbevitel, a hst hssal jelsz, a minimumra reduklt sznhidrtfogyaszts mr a mlt. Jtkony felejts kell, hogy bortsa a nlunk vtizedekig uralkod tancsot, hogy egyk a beteg napi 3-4-5 zsemlt. Ezzel kvntk fedezni az egsz napi sznhidrt-

42

szksgletet. A zsemle sznhidrttartalmt 30-g-ban hatroztk meg, s ha valakinek 5 zsemlt javasoltak, az azt jelentette, hogy sszesen naponta 150 g sznhidrtot ehet, persze nem mindet zsemlben! Eltekintve attl, hogy ma a zsemlk sznhidrttartalma biztosan nem 30 g, a zsemlt, csakgy mint a fehr kenyeret nem javasoljuk, mert a benne lv komplex sznhidrt kzel 100%-ban felszvdik. Alapvet szempont az trend megbeszlsekor, hogy az mindig individulis, azaz szemlyre szl legyen, alkalmazkodjk a beteg letmdjhoz, testslyhoz, ignyeihez, a kezels mdozataihoz - tablettk vagy inzulin, ebbl mikor, milyen, mennyi stb. -, s persze a realitshoz. Minden rszletet meg kell beszlni a beteggel, mert csak akkor lehet a dietoterpia eredmnyes, ha a pciens mindennel tisztban van: ha ismeri az egyes telflesgek sszettelt, glikmis indext; ha tudja, hogy a testmozgs hogyan befolysolja a vrcukrt, hogyan illeszkedik a mozgs az tkezsekhez. Ezenkvl javasoljuk a betegnek, hogy tegyen szert minl tbb tkezssel kapcsolatos tapasztalatra, azaz nzze meg tbb alkalommal, hogy bizonyos telflesgek hogyan befolysoljk a vrcukorszintjt, hogyan viszonyul egymshoz tkezs s mozgs, gyelje meg ennek rszleteit, azaz ismerje meg, hogyan reagl a kezelsi formkra a szervezete. Ha a beteg szert tesz ilyen tapasztalatokra, a ksbbiekben sokkal harmonikusabban lehet belltani a cukoranyagcserjt.

Orlis kezels (tabletts kezels)


Trtneti visszapillants

Rgi vgya orvosnak, betegnek, hogy a cukorbajt ne injekcikkal kelljen kezelni. Mr az inzulin felfedezsekor elkezddtek a prblkozsok, hogyan lehet az inzulint a gyomron t hatsosan bejuttatni a szervezetbe. Lvn az inzulin fehrjemolekula, a gyomornedv elbontja. A ksrletek mra sem rtek vget, de errl ksbb. Az els tablettaflesgek felfedezse idben megelzte az inzulin felfedezst. 1919-ben lltottak el egy biguanidinflesget, amelyet Synthalin Anak s Synthalin B-nek neveztek el. Ezek a szerek Franciaorszgban kerltek alkalmazsra, s br rendelkeztek nmi vrcukorcskkent hatssal, rendkvl sok veszlyes mellkhatsuk volt. Az inzulin felfedezse, illetve a slyos, kellemetlen mellkhatsok akkor vget vetettek e szerek karrierjnek. Ezek a ksztmnyek voltak az sei a ma nagyon divatos metforminoknak. Az els, valban alkalmazsra kerl ksztmnyek a szulfonamidokbl szrmaztatott szerek voltak. Ezek trtnete is rdekes tanulsggal szolgl. Elszr 1942-ben, a nmetek megszllta Dl-Franciaorszgban, a hres si

43

egyetemi vros, Montpellier egyik krhzban alkalmaztk ezt a hatanyagot, tfuszos gyermekeknl. Akkor mr vek ta hasznlatosak voltak ilyen szerek, az Ultraseptyl volt a legismertebb, amelyekkel bizonyos nemi betegsgeket sikerrel gygytottak. Hasonl szulfonamidokat adtak gyermekeknek, s azt vettk szre, hogy sokuk hipoglikmis tneteket produklt, vagyis izzadt, remegett, s megvizsglva ket kiderlt, hogy a vrcukruk krosan alacsony rtkekre cskkent. A hbors helyzet a felels azrt, hogy a francia orvosok akkor nem lptek tl ezen a meggyelsen. 1954-ben, a berlini klinikn, egy Fuchs nev tanrsegd dolgozta ki, s bizonytotta be, hogy ezek a ksztmnyek cskkentik a vrcukrot, s alkalmasak cukorbetegek kezelsre. A ksztmnyen bizonyos talaktst vgeztek, majd gyorsan piacra is kerlt - 1956-57-ben - az els hatsos szulfanilurea, a sokig nagyon npszer karbutamid, a Bucarban. Ez az n. els genercis szer hatsos volt, de csak olyan cukorbetegek esetben, akiknek mg volt sajt inzulinjuk. Csakhamar kidertettk a szer hatsmechanizmust, aminek lnyege, hogy serkenti a sajt inzulin termelst. A Bucarban szmos nem kvnatos mellkhatssal is rendelkezett, ezrt aztn jabb, mg hatsosabb, de egyben kevesebb mellkhatssal rendelkez ksztmnyt lltottak el.
Hipoglikmizl (inzulintermelst serkent) szerek Szulfanilurek, glinidek

Elljrban le kell szgezni, hogy valamennyi szjon t adott szer kizrlag csak azon 2-es tpus cukorbetegeknl alkalmazhat sikerrel, akiknek mg kell mennyisg sajt inzulintermelsk van. A rgi szakmai vita ma is tart, hogy tudniillik szabad-e egyltaln tablettkat adni azon betegeknek, akiknek a cukoranyagcserje kizrlag ditval mr nem tarthat idelis llapotban. Vannak ugyanis olyan kivl szakemberek, akik, ha az anyagcsere roml llapota megkvnja, azonnal inzulinkezelst vezetnek be, a tabletts kezels peridust kihagyjk. Ennek a nzetnek ellentmondott az az 1998-ban publiklt angol tanulmny, amely bebizonytotta, hogy a betegek megfelel kezelse, a szvdmnyek kialakulsnak ksleltetse nem az alkalmazott szertl, vagyis a tablettktl, avagy az inzulintl fggtt, hanem kizrlag a (kzel) normoglikmitl. Vagyis mindegy volt, hogy mivel rtk el a normlis vrcukorszintet - tablettkkal avagy inzulinnal. Ez a vizsglat tulajdonkppen a tabletts kezels mellett szlt, kell javallat alapjn. A ma is hasznlatos, kifejezetten tarts, intenzv hats glibenclamid (Gilemal, Glucobene) a legersebb e ksztmnyek kzl. Veszlyes mellk-

44

hatsa sszefgg a valdi hatsval. Olyan intenzv vrcukorcskkent hats, hogy ha nem kell javallattal vagy nem a megfelel adagban rendelik, akkor slyos, akr eszmletvesztses hipoglikmit okozhat. Persze, csak akkor, ha van kell mennyisg sajt termels inzulin. A szer elhzd hats, s a bomls termkei is cskkentik a vrcukrot, teht, ha a bevtele utn slyos hipoglikmia alakulna ki, a beteget clszer intzetbe vinni, s akr 72 rig meggyels alatt tartani, mert a hipoglikmis llapot tbbszr is viszszatrhet! A ma is npszer ksztmny nimbusza nmileg megtpzdott, amikor a metabolikus szindrma koncepcija elterjedt. Mirl van sz? Emlkeznek, hogy e tnetegyttes molekulrbiolgiai alapja (a jghegy als rsze) az eredeti felfogs szerint az inzulinrezisztencia s a kvetkezmnyes hiperinzulinmia. Ebben az sszefggsben felmerlt, hogy a sajt inzulin tlzott termelse fokozhatja az relmeszesedst. Ezt ksbb sokan tmadtk, m most jra eltrbe kerlt ez a felfogs. A krds ma sincs eldntve. Egy kivl ausztrliai kutat, Zimmet szerint lehet, hogy az inzulin a bns, de lehet, hogy csak bnsegdi bnrszes, st az sem kizrt, hogy rtatlan kvlll. A flelem az inzulin kros hatstl a klinikusokban tovbb l, ezrt a tlslyos, 2-es tpus betegek els vrcukorcskkent szereknt ltalban nem ezt a nagyon ers, inzulintermelst fokoz ksztmnyt szoktk javasolni. A gygyszergyrak is felismertk a veszlyt, s olyan ms, de hasonl kmiai szerkezet gygyszereket lltottak el, amelyek inzulinkiramlst stimull hatsa rvidebb ideig tart, s kevsb intenzv, ilyen pldul a gliclazid (Diaprel, Gluctam). Ennek ksznhet, hogy elterjedtek az utbbi idben, valamint annak, hogy egyb j tulajdonsggal is rendelkeznek: kedvezen hatnak a vralvadsra, annak idejt megnyjtjk, vagyis a vrrgsdst rszben kivdik. Elnyjtott hats ksztmny a szintn a szulfanilurekbl szrmaztatott glimepirid (Amaryl), amely az utbbi idben vlt nagyon npszerv. Ez a szer is serkenti az inzulintermelst, de a hatsa elhzd, ltalban elegend naponta egyszer adni, gy a vrcukorcskkent hats tarts, de nem tl intenzv, a hipoglikmik ritkbbak. Mg egy pozitv hatsa van e szernek, nevezetesen, hogy nem cskkenti a szv koszorereinek elgtelen keringst, oxignhinyt jelz mellkasi fjdalmat. Az angina pectoris, a szort mellkasi fjdalom az - tmeneti - oxignelltsi zavarra gyelmezteti a beteget. Kiderlt, hogy a glibenclamid elfedi ezt a gyelmeztet mellkasi fjdalmat, mert ugyanolyan, a sejtfelsznen elhelyezked receptorokhoz ktdik a bta-sejtekben mint a szvizomzatban. E receptorok olyan szerkezetek, mint a kulcslyuk, amelybe csak a megfelel kulcs illeszthet bele. Ha a kulcs elfordul, megindul a folyamat, pldul a cukor beramlik a sejt belsejbe. Ms ksztmnyek, mint a glimepirid, a gliclazid ms-ms kulcslyukakhoz ktdnek

45

a kt szervben. gy nem fedik el a fjdalmat, vagyis a szv fel tud kszlni a vdekezsre. A szakirodalom ezt a jelensget ischaemis praekondicionls kifejezssel illeti. Miutn a 2-es tpus cukorbetegeket elssorban a szvbetegsgek, jelesl a koszorr-elvltozsok fenyegetik, a megtartott fjdalomvdekezs megmentheti e betegek lett azltal, hogy a szvizom fel tud kszlni az oxignhinyos llapotra. Ellenkez esetben a beteget a hirtelen szvelgtelensg fenyegeti, amely minden elzmny nlkl rheti, esetenknt hirtelen hallt okozva. A szulfanilurekat a tlslyos betegek esetben ltalban nem els szerknt szoktk felrni, inkbb kombinciban, ha az elsknt javasolt ksztmny nem volt kellen hatsos. ppen a vzolt hiperinzulinmia felttelezett relmeszesedst okoz vagy fokoz hatsa miatt olyan ksztmnyeket is lltottak el a szulfanilurekbl, amelyek a szerkezeti rokonsgot ezen eredeti ksztmnyekkel mr csak tvolrl tartjk. Ilyenek a haznkban is bevezetett glinidek. Ezek a szerek - kett is hasznlatos haznkban, a nateglinid (Starlix) s a repaglinid (Novonorm) - az aktulis tkezs eltt kb. fl rval bevve gyors inzulinkiramlst okoznak, amely azonban hamar meg is sznik, gyakorlatilag csak az tkezs okozta vrcukornvekedst eliminljk. Jelents lettani elnyt jelent, hogy e szerek az inzulinkiramls els, gyors fzist visszahozzk. Mit jelent ez? Egszsges szervezetben az inzulintermels az tkezst kvet egy-kt percen bell megindul, majd gyorsan meg is sznik, vagyis valdi lettani hatst fejt ki. Ez abban nyilvnul meg, hogy csak annyi inzulin termeldik, amennyire az aktulis tpllk felhasznlshoz szksg van, s annyi ideig, amg okvetlenl szksges. Ez a fzis teht az tkezs megkezdst kveten nhny percen bell lezajlik, ezt hvjk els, gyors vagy lettani inzulintermelsi fzisnak. A diabteszben a gyors fzis elvesztse az els korai anyagcserezavar. Ugyanakkor, amikor mr nem lenne r szksg, megindul a ksi vagy msodik, elhzd inzulintermelsi fzis, kivltva az ilyen betegek hiperinzulinizmust. A glinidek teht visszalltjk az inzulintermels lettani ritmust. Az eddigi tapasztalatok mg nem elegendk az egzakt javallatokhoz, annyi azonban megllapthat, hogy e szerek sajnos nmagukban ritkn elegendek a cukorhztarts teljes rendezshez, egyelre inkbb kombinciban adjuk ket, elssorban a ksbb trgyaland metforminnal. A hagyomnyos szulfanilurek, illetve az elhzd, tarts hats glimepirid, csakgy, mint ezek tvoli rokonai, a glinidek, lnyegben a sajt inzulin termelst serkentik. Igaz, hogy klnbz mdon, klnbz erssgben, gy javallataik is eltrek. Az orvos feladata eldnteni, hogy ezekbl melyiket, mirt, milyen adagban kell alkalmazni. Vannak a 2-es tpus betegek kztt, akik ltalban normlis testslyak, nem ritkn sovnyak, nluk nem annyira az inzulinrezisztencia, hanem in-

46

kbb az inzulintermels zavara a dominns hiba. Ezeket a betegeket - ahogy mr rtam - elbb gondosan el kell klnteni a hozzjuk nagyon hasonl, de autoimmun eredet, 1-es tpus betegsgben szenvedktl. Ha az orvos meggyzdtt rla, hogy betege a 2-es csoportba tartozik, els szerknt valamilyen szulfaniluret rendel, ksbb esetleg kombinciban. Ezek a betegek, tapasztalatok szerint, nagyon sokig anyagcsere-egyenslyban maradnak, akr kizrlag szulfanilurekkal is.
Antihiperglikmis (a magas vrcukorszintet cskkent) szerek Biguanidok

Ez volt az els vegyletcsoport, amelynek a vrcukorszint-cskkent kpessgt felismertk. Emltettem, hogy vtizedekre megfeledkeztek rla, csak 1960-ban fedeztk fel jra, nmileg megvltoztatott vegyi szerkezettel. A szer gygyszerhatstani vizsglata sorn kiderlt, hogy msknt hat, mint az elzleg taglalt szulfanilurek, vagyis nem serkenti a sajt inzulin termelst. A hatsa mig sem teljesen tisztzott, felteheten gy alaktja a mjban a cukorbontst s -termelst, ami ltal cskken a vrcukorszint. Eleinte nagy remnyeket fztek e szerhez, mert gy vltk, hogy taln az 1-es tpus cukorbetegeknl is hatsos lehet. Sajnos ez a remny hamar szertefoszlott, kiderlt, hogy csak olyan betegeknek j, akik rendelkeznek sajt inzulintermelssel, vagyis csak a 2-es tpus betegsgben szenvedknek. Ugyanakkor az a tny, hogy a hatsa biztosan nem az endogn inzulin kiramlsnak serkentsben nyilvnul meg, megvdi a szervezetet a krosan alacsony vrcukorrtkek veszlytl. Ez fontos felismers volt, hiszen a zmmel tlslyos 2-es tpus cukorbetegek tvgyt nem fokozta, ellenkezleg, knnyebben tudtk a cskkentett kalriatartalm tkezsi javallatot betartani. A biguanidok a vilgban hrom, nmileg eltr kmiai szerkezetben kerltek piacra. Haznk a 60-as vek legelejn megvsrolta egy butilbiguanid nev szer licenct, amely Adebitknt kerlt forgalomba. Ez a szer nlunk mind a mai napig a piacon van, s vtizedekig egyeduralkod volt. Sajnos nem sokkal e szerek elterjedse utn olyan kzlemnyek jelentek meg vilgszerte, hogy a biguanidok, leginkbb egy fenil-ethil-biguanid - Phenformin - tbb alkalommal hallos kimenetel komatzus llapotot idzett el, ami lakttacidzis, magyarul tejsavas savanyods elnevezssel kerlt be a szakirodalomba. Ezek az informcik e szerek hasznlatt mindentt jelentsen visszavetettk, sok orszgban ki is vontk ket a piacrl. Haznk ezt nem tette meg, annl is inkbb, mert idkzben kiderlt, hogy e hallos kimenetel kms eseteket elssorban a

47

nlunk soha nem alkalmazott Phenformin nev ksztmnnyel kapcsolatban rtk le. Az is kiderlt, hogy, ha betartjk e szerek szigor ellenjavallatait, akkor a veszlyeket a minimumra lehet cskkenteni. Melyek ezek? Nem szabad a szert olyan betegeknek rendelni, akiknek kifejezett mj-, vagy vesekrosodsuk van, vagy akiknek a lgzst slyosan nehezt, a lgzfelletet beszkt tdbetegsgk van. Nagyon fontos, hogy tilos olyan betegeknek rendelni a biguanidokat, akik rendszeresen alkoholizlnak, mert az alkohol a bontsa sorn kapcsolatba kerl (interferl) e szer bomlstermkeivel, s olyan kmiai talakulsok indulhatnak be, amelyek kedveznek a tejsav felszaporodsnak, annak pedig letveszlyes kvetkezmnyei lehetnek. Az idokolatlan flelmeket egy kitn magyar laboratriumi szakember (Velsy) segtett eloszlatni, aki tbb ezer biguanidot szed beteg vrben vizsglta a tejsav-felszaporodst. Egyetlen esetben sem szlelt jelents eltrst, gy ezek az adatok megnyugtattk a hazai szakmai kzvlemnyt. Jval ksbb derlt ki, hogy a hromfle biguanid kzl sajnos nem a haznkban vtizedekig alkalmazott Adebit a leghatsosabb - ezrt is volt a szakma olyan sokig szkeptikus e szerrel kapcsolatban, hanem a Nyugat-Eurpban kezdettl fogva npszer metformin. Haznk tbb vtizedes ksssel vezette be ezt a szert, s az ezt tartalmaz ksztmnyek (Merckformin, Adimet, Meforal stb.) lassan teljesen kiszortjk a butilbiguanidot. rdekes, hogy a metformin nhny ve a renesznszt li, aminek oka rszben a metabolikus szindrma koncepcijnak elterjedse. A mr vzolt flelem a hiperinzulinmia felttelezett relmeszesedst okoz (aterogn) hatstl vezetett oda, hogy a szulfanilurek e betegcsoport kezelsben - legalbbis mint elsknt alkalmazott szerek - httrbe szorultak. Olyan ksztmnyt kerestek teht, amely nem okoz endogn inzulintltermelst. Ilyen idelis ksztmnynek bizonyult a metformin. Mra elmondhatjuk, hogy a tlslyos 2-es tpus cukorbetegeknek javasolt els vlasztand szer gyakran a metformin. Ez az rsgvlts az utbbi vtizedben zajlott le haznkban is, vagyis az addig legnpszerbb szulfanilurekat (nlunk a glibenclamidot, Gilemalt) felvltottk a metforminksztmnyek. Sok kzlemny egyb kedvez hatsaikrl is beszmol, elssorban francia szerzk hangslyozzk, hogy e szerek kedvezen hatnak a szv- s rrendszeri betegsgekre, amelyek gyakoriak ebben a betegcsoportban. Htrnya e ksztmnyeknek, hogy viszonylag gyakran szlelnek a betegek kellemetlen blrendszeri mellkhatsokat: hasmenst, hasi fjdalmakat, felfvdst. Nhny beteg emiatt abbahagyta a ksztmny szedst. Tapasztalataink szerint ezek a mellkhatsok a szer lpcszetes bevezetsvel, az adagok fokozatos nvelsvel ltalban elkerlhetk. Fontosnak ltszik, hogy legalbb a kezels kezdetn a betegek inkbb nvnyi tpllkokat fogyasszanak, akkor e

48

kellemetlen tnetek enyhbbek. A legfontosabb tapasztalat azonban, hogy ha a betegek 2-3 htig betartva a fokozatossg elvt trelmesek, akkor a mellkhatsok mrskldnek, majd teljesen megsznnek. Ma teht ezek a szerek kpezik az egyik bzist a tlslyos 2-es tpus betegek tabletts kezelsnek. Nagyon fontos, hogy a kezelorvos elzetesen gyzdjn meg arrl, hogy semmilyen ellenjavallat nem ll fenn, vilgostsa fel a beteget, mirt javasolja ppen ezt a ksztmnyt, mire kell a betegnek vigyznia; tekintse egyenrang partnernek a beteget, akkor sikerre szmthat a terpia. Sajnos az esetek nagyobb rszben kizrlag metformin adsa nem elegend a normoglikmia fenntartshoz. Ilyenkor egy msodik ksztmnyt kell bevezetni a terpiba, ami gyakran valamilyen esetleg tarts hats szulfanilurea vagy annak szrmazka, pldul gliclazid (Diaprel MR), glimepirid, (Amaryl), esetleg valamelyik glinidksztmny. A biguanidoknak egyes kutatk inzulinrezisztencit cskkent hatst is tulajdontanak, ami klnsen elnys lehet ennl a betegcsoportnl. Tudnunk kell, hogy egyes orszgokban bizonyos letkor felett nem szvesen rendelnek tabletts vrcukorcskkent gygyszert. Ez nem csak a biguanidokra, hanem valamennyi szjon t alkalmazhat szerre vonatkozik. Oka: az ids emberek vesemkdse rendszerint kiss beszklt, ezrt a gygyszerek kirlse elhzdbb, emiatt n a gygyszer-felhalmozds (retenci) veszlye. Egyes diabetolgusok a napi adagot cskkentik, mg msok elrehaladott letkor betegnl, az llapotnak megfelel trend mellett kizrlag inzulinterpit tartanak helyesnek. A magyar gyakorlat eddig nem kvette ezt az elvet, nlunk nagyon ids korban is adnak - akr tbbszrs gygyszer-kombincit. Mindig szemlyre szabottan, az adott beteg testi-lelki llapott s szocilis helyzett gyelembe vve kell rendelni a gygyszert. Az inzulin beadsa gyakran nehzsget okoz (egyedl l, ids, tehetetlen beteg), tbb veszlyforrst rejthet (cserk), valamint ms a helyzet vrosban s megint ms a tanyavilgban stb.
Acarboz (Glucobay)

Alig tbb mint egy vtizede alkalmazzuk haznkban az Acarboz tablettt. Ez a ksztmny a blbl felszvd sznhidrtok lebontst gtolja egy enzim bntsa rvn, gy kizrlag az tkezst kvet vrcukorszint-emelkedst akadlyozza. Hosszas vitk elztk meg tmogatottsgnak mai mrtkt, amg sorozatos, meggyz vizsglatok egy nagyon fontos tnyre r nem mutattak. Mintegy 10 ve kezdtek gylni az azt bizonyt adatok, hogy a cukorbetegek szv- s rrendszeri szvdmnyeinek kifejldst elssorban az

49

tkezsek utn megemelkedett vrcukorszint okozza. Finnorszgban, majd Kanadban s Nmetorszgban vgeztek ez irny vizsglatokat. Kiderlt, hogy a betegek tkezs utni hiperglikmija (vrcukorszint-emelkedse) szorosan sszefgg a ksbbi szvinfarktus elfordulsnak gyakorisgval, a hallozssal, s mg ez a kapcsolat statisztikailag egyrtelmnek (szigniknsnak) bizonyult, addig ugyanez nem volt elmondhat az homi vrcukorrtkekre. Az is meglep volt, hogy mr tmeneti, viszonylag csekly vrcukorszint-nvekeds is fokozta az relvltozsok kialakulst. rdemes felidzni egy tbb mint 20 ves, jelents svdorszgi vizsglat eredmnyeit. Az IGT-llapot (cskkent vagy kros cukortolerancia) jelentsgt sokig nem ismertk fel, pontosabban semmi jelentsget nem tulajdontottak neki. A svd kutatk megvizsgltk, hogyan alakul az IGT-llapot egynek sorsa 5 ven bell. Kontrollknt egszsges anyagcserj, hasonl kor, azonos nem egyneket vizsgltak. Kiderlt, hogy az IGT-llapotak kztt a vizsglt idszakban tbb szvinfarktus fordult el, a kontrollcsoportban pedig egy sem. Ekkor jelentettk ki, hogy mr az IGT-llapot is kockzati tnyez, de nem tudtk biztosan, hogy mirt. A vizsglt egynek ltalban hasi tlslyt mutattak, szruminzulin rtkeik magasak voltak. Addott a kvetkeztets, hogy az endogn (bels eredet) hiperinzulinmia a kockzati (aterogn) tnyez. Ez az adat akkor jelentsen hozzjrult a hiperinzulinmia aterogn szerepnek elfogadshoz. ltalban a kutatk is elfelejtettk e vizsglatsorozat msodik rszt. Ebben az IGT-llapot betegcsoportot kt rszre osztottk, az egyik felk vrcukorcskkent szulfanilurea ksztmnyt kapott, a tbbiek pedig tovbbra sem kaptak gygyszert, s nem is ditztak. Az eredmny: akiknek a cukorhztartst gygyszerrel normalizltk, azok kzl senki sem kapott szvinfarktust, mg a msik csoportban ismt elfordultak ilyen esetek. Tekintettel az IGT-llapot lnyegre, miszerint a terhels (tkezs) utni vrcukorszint a legmagasabb, valamint ez az rtk nem ri el a 11,0 mmol/l-t - hiszen akkor mr diabteszrl beszlnnk -, gy lehet sszefoglalni e vizsglatok eredmnyeit, hogy mr a rvid ideig tart, tmeneti, mrskelt hiperglikmia is veszlyes szv- s rrendszeri kockzati tnyez. Szmos epidemiolgiai (nagy betegcsoportokat gyel) vizsglat megerstette, hogy az tkezs utni (posztprandilis) magasabb vrcukorszint kockzati tnyez. E vizsglatok nem csak a posztprandilis hiperglikmia fokozott aterogn szerept erstettk meg, hanem egyttal a hatsos vdekezs tjt is kijelltk. Ennek ksznheten az Acarboz szerepe is felrtkeldtt, egyre gyakrabban alkalmaztk haznkban is. Az eddigiekbl vilgos, hogy elssorban olyan betegeknek adjuk a szert, akiknek kifejezetten magas az tkezs utni vrcukorszintjk. Szmos beteg homi vrcukorrtke (kzel) normlis, de a vrcukorszintjk mr egykt szelet vajas kenyr elfogyasztsa utn az egekben van, ami akr

50

15 mmol/l vagy mg magasabb rtkeket is jelenthet. A szer az homi vrcukorszintjt nem befolysolja, teht ha az is magasabb, akkor szksgess vlik az antidiabetikumok kombincija. Az Acarbozrl folytatott vita nem csak azt eredmnyezte, hogy a szert most kiterjedtebben alkalmazzuk, hanem ennek kapcsn kerlt a szakmai rdeklds elterbe a posztprandilis hiperglikmia kockzati tnyez szerepe. A legjabb vizsglatok eredmnyei arra utalnak, hogy az Acarboz egyrszt kpes megakadlyozni a cukorbetegsg kialakulst az IGT-llapotbl, msrszt jelentsen cskkenti a szv- s rrendszeri katasztrfk szmt. Egy nagyon rdekes vizsglat a nyaki ftr falvastagsgt mrte ultrahanggal. Az n. carotis doppler meghatrozs bizonytotta, hogy az Acarbozt szed IGTllapot betegek nyaki ternek fala a vizsglt, kzel 4 ves idszak sorn egyrtelmen vkonyabb volt, mint azok, akik a szert nem szedtk. Ez termszetesen csak egy paramter, de ltalban jellemznek tartjk az relmeszeseds mrtkre. Mindezek az adatok arra utalnak, hogy az Acarboznak a 2-es tpus diabtesz, st mr az IGT-llapot kezelsben is kiemelt helye van. Lehetsges, hogy a megelzsben taln mg nagyobb szerepe lesz, erre mg visszatrek a tovbbiakban. Az Acarboz sem mentes a mellkhatsoktl, ezek elssorban hasi panaszok: puffads, hasmens, hasi diszkomfort rzs. E tnetek nem slyosak, gyorsan megsznnek, br nhny kevss tolerns beteg ezek miatt vgleg abbahagyja a ksztmny szedst. Hatsmechanizmusbl kvetkezen nmagban adva hipoglikmit nem okoz. Ms krds, hogy ha az Acarbozzal egytt szedett szulfanilurea hatsra keletkezik a krosan alacsony vrcukorszint, a szjon t adott cukoroldat gyakran nem hatsos, hiszen a sznhidrtbont enzim gtlsa miatt a cukor nem tud felszvdni, ezltal nem sznteti meg a hipoglikmit. Kedvez tulajdonsgai alapjn a szer alkalmas akr a tlslyos 2-es tpus cukorbetegek bevezet kezelsre is. nmagban, manifeszt (nyilvnval) diabtesz esetn ritkbban elegend, ilyenkor indokolt kombincit alkalmazni. A diabtesz megelzsben idelis, errl mg a prevencirl szl rszben rok.
Thiazolidinedionok, glitazonok, inzulinrzkenytk (inzulin sensitizerek)

A legatalabb tabletts ksztmnycsoport, ma mr haznkban is kaphat. Hatsmechanizmusa merben eltr az eddig trgyalt csoportoktl. E ksztmnyek egy, a sejtmagban elhelyezked receptorcsald mkdst aktivljk: elssorban a vzizomzat, a zsrsejtek s a mjsejtekben tallhat rszecskk

51

(organellumok) mkdse fokozdik. Ennek eredmnyekppen cskken a vr semleges zsrszintje, az endogn inzulin s a vrcukor is. Mindezek egyrtelmen kedvezek a 2-es tpus cukorbetegsgben. Az els terpis ksztmnyek, amelyek e sejtmagban tallhat receptorcsald mkdst aktivltk, a semleges zsrszintet cskkent brtsavak voltak. rdekes, hogy annak idejn csak a zsrrtkek vltozst vizsgltk, s ksbb derlt csak ki, a sejtmag e struktri nem csak a zsrokat, hanem az inzulinrzkenysget s a vrcukorszintet is szablyozzk. Mintegy msfl vtizeddel ezeltt kezdtk alkalmazni az els ilyen ksztmnyt, a Troglitazont. Kiterjedt, sok orszgban folytatott vizsglatokkal tisztztk a pontos hatsmechanizmust. Ezek alapjn egyrtelmv vlt, hogy e szerek legfontosabb tulajdonsga az inzulinrzkenysg helyrelltsa. A legfontosabb hatsukrl e szereket inzulinrzkenytknek, idegen kifejezssel insulin sensitizernek neveztk el. Ismert, hogy a 2-es tpus cukorbetegsgnl dominl az inzulinrezisztencia, ami mr a cukorbetegsget megelz llapotokban, gy a metabolikus szindrmban s az IGT-llapotban is fennll. vekig tartott a siker, az inzulinrezisztencit az inzulinrzkenytk valban megbzhatan cskkentettk. Ksbb informcik jelentek meg olyan betegekrl, akik mjelgtelensgben meghaltak, nhnyan pedig mjtltetsen estek t. Ezen esetek ismertetse utn a szert rvidesen kivontk a forgalombl. A kmiai alapszerkezet megvltoztatst kveten kt msik ksztmnyt dobtak piacra, az egyik a pioglitazon (Actos), a msik a rosiglitazon (Avandia). Mindkett kaphat haznkban is. A hatsmechanizmusuk lnyegben azonos a Troglitazonval, de szerencsre eddig fatlis eset nem kerlt ismertetsre. E szerek teht klasszikus inzulinrzkenytk, valdi oki kezelst tesznek lehetv, hiszen mind a metabolikus szindrma, mind az IGT-llapot, mind a 2-es tpus diabtesz tlnyomrszt az inzulinrezisztencin alapszik. E biolgiai hibnak a mrsklse teht az egsz kros folyamatot meg tudja fordtani. Kiterjedt vizsglatok folytak erre nzve vilgszerte, s az eredmnyek ltalban kedvezek. Mg nincs pontosan krvonalazva e ksztmnyek egzakt javallata s ellenjavallatai, van nmi klnbsg a hazai s a tengerentli indikcik (javallatok) kztt. Haznkban kizrlag olyan betegeknek szabad e szereket felrni, akiket nem kezelnek inzulinnal, s csak kombinciban alkalmazhatk. Amerikban s szmos ms orszgban kizrlagos kezels cljbl is felrjk, de inzulinkezelst is kiegsztenek e ksztmnyekkel. Egyelre helynval a taln tlzottnak tn vatossg, mert ezek az j szerek sem mentesek a mellkhatsoktl. Folyamatos alkalmazs sorn jelents vzvisszatartst, dmt, testslygyarapodst, fokozott szvterhelst gyeltek meg. Az utbbi olyan mrtk lehet, hogy nem p szv esetn szvelgtelensget is okozhat. Ez az oka annak, hogy haznkban egyelre tilos az inzulinrzkenytket inzulinkeze-

52

lssel egytt adni, tekintettel arra, hogy az inzulin is jelents vzvisszatartsra kpes. Ugyanakkor inzulinkezelsre szorul, de inzulinrezisztens 2-es tpus betegeken amerikai tapasztalatok szerint segthet valamely glitazon hozzadsa a terpihoz. Ilyenkor a napi inzulinadagot jelentsen cskkenteni lehetett, az inzulinrezisztencia szmotteven cskkent, akr meg is sznt, az anyagcsere stabilizldott. Feltehet, hogy a javallatok s az ellenjavallatok nlunk is vltozni fognak, mihelyt mg tbb tapasztalatot szerznk e ksztmnyek alkalmazsval kapcsolatban.
Kombinlt, orlis antidiabetikus kezels (kombinlt szerek szjon t trtn adsa)

Ahogy mr emltettem, ritkn lehet a betegek anyagcserjt egyetlen tabletts ksztmnnyel tartsan idelis llapotban tartani. A kombinci attl fgg, hogy mi volt az elsknt alkalmazott szer. Mai felfogs szerint a tlslyos 2-es tpus betegeknek vagy metformint (pl. Merckformin, Adimet) vagy Acarbozt (Glucobay) adunk. Ilyenkor a msodik szer, leggyakrabban glimepirid (Amaryl) vagy elhzd hats gliklazid (Diaprel MR). Specilis meggondols alapjn lehet msik szulfaniluret is vlasztani, pldul vesekrosods esetn gliquidont (Glurenorm) javasolhatunk, ez a szer ugyanis 95%ban nem a vizelettel, hanem az epvel rl ki, teht nem terheli a vesket. Ms meggondolsok is szba jhetnek. Ha kifejezetten intenzv hats szulfaniluret szeretnnk javasolni msodik ksztmnyknt, akkor glibenklamidot adhatunk (Gilemal, Glucobene). Lehetsges, hogy metformin vagy Akarboz mell csak olyan gyors inzulinkiramlst fokoz szert javaslunk - valamelyik glinidksztmnyt, Novonormot vagy Starlixet -, amely kizrlag az tkezs idejn hat. Ilyenkor a hrom ftkezs elegend s a ksztmnyt csak az tkezshez adagoljuk. Ez a rendszer megknnyti a kvnt testslycskkentst! Gyakran elfordul, hogy egy harmadik szjon t adand ksztmny is kell a kielgt kezelshez. Ilyenkor ltalban az Acarboz+metformin kombinci mell adunk valamilyen szulfaniluret, esetleg inzulinrzkenytt. A beteg teht legyen tisztban azzal, hogy a kezels mindenkori clja a tarts normoglikmia elrse s fenntartsa. Ha ezt csak hrmas kombincival lehet biztostani, akkor gy kell tenni. Ha a cukorhztartst gy sem lehet idelis szinten tartani, akkor nem szabad kslekedni az inzulinkezelssel.

53

Inzulinkezels
1-es tpus diabtesz

Kevs olyan terlete van a medicinnak, jelesl a terpinak, ahol nhny vtized alatt olyan gykeres vltozsok mentek vgbe, mint az inzulinkezels terletn. Kezdetben, a 20-as vek elejn csak kristlyos, viszonylag gyorsan hat inzulinok lltak rendelkezsre, amelyek a mai kvetelmnyekhez s lehetsgekhez kpest kevss voltak tiszttottak. Mivel nem tartalmaztak tartst anyagot, ezrt ezeket az inzulinksztmnyeket napjban hromszor-ngyszer kellett adagolni. Ez gy volt a 30-as vek derekig, amikor az inzulint cinkprotaminhoz ktttk, ezltal tarts hats inzulint nyertek. Az eljrs akkor nagy lelkesedst vltott ki, mert egy ideig azt hittk, hogy naponta egyszer bevitt, tartstott inzulinnal egyenslyban lehet tartani a betegek cukoranyagcserjt. Kiderlt, hogy ezt kveten vlt csak igazn labiliss a betegek cukorhztartsa, rvid idn bell vltottk egymst a hiper- s hipoglikmis peridusok, azaz a betegek vrcukorszintje a tl magas rtkektl a krosan alacsony rtkekig gyorsan ingadozott. A nagyfok labilits kivltotta a slyos szvdmnyeket: megntt a cukorbaj okozta slyos ltsromls, a veseelgtelensg gyakorisga. A 40-es s 50-es vekben szoks volt, hogy reggel egy adagban nagy mennyisg inzulint kapott a beteg, pldul 30E (egysg) kristlyos s 50E cinkinzulint. Ez a hatalmas mennyisg nyilvnvalan rendkvl labiliss tette az anyagcsert. Problma volt az inzulin tiszttatlansga s a beads krlmnyessge is. A betegek gzlappal blelt kis lbaskban fztk ki az vegfecskendt. A tk durva kivitelek voltak, ezrt a beads fjdalmas volt. Az akkori inzulinksztmnyek gyakorta okoztak slyos helyi reakcikat. Az inzulinbeads helyn a zsrszvet kiolddott, nagy bemlyedsek keletkeztek, ami fleg atal nk esetben nagyon kellemetlen volt, akadlyozta pldul a strandolst. Mskor a beads helyn a zsrszvet tlburjnzott, s nagy dudor keletkezett. Egyes betegeknl piros, g, viszket brelvltozsok lptek fel, nem ritkn ltalnos viszketegsggel, esetleg ltalnos allergis tnetekkel, rohamszer lgzsi nehzsggel. A ksztmnyek tiszttatlansga, illetve a klnfle tartst anyagok okoztk a legtbb allergis jelensget, ezrt megfesztett ervel dolgoztak a kutatk a nagyobb tisztasg szer ellltsn. A 60-as vekben mr kpesek voltak kmcsben ellltani, szintetizlni az inzulint. Ekkor hatroztk meg a pontos kmiai szerkezetet, s ekkor derlt ki, hogy ez a fehrjemolekula kt aminosavlncbl ll, amelyeket kt kntartalm hd kt ssze. A fehrjk ptkvei az aminosavak, amelyek pontos sorrendje szabja meg a fehrjemolekula adott esetben az inzulin biolgiai hatst. Kiderlt az is, hogy

54

az emberi inzulin leginkbb a serts inzulinhoz hasonlt, mindssze egyetlen aminosavban klnbzik attl. Az inzulint addig n. vegyes vgllatokbl lltottk el, vagyis a serts, marha, juh, ritkbban l hasnylmirigyt a vghdon eltvoltottk az llatbl, majd a bta-sejteket specilis eljrssal izolltk, tiszttottk. ppen az allergis jelensgek miatt, tovbb mert kiderlt kzeli rokonsgunk a sertssel, csak serts hasnylmirigybl nyertk ki az inzulint, amit a szaknyelv monospecies, egy fajtj inzulinnak keresztelt el. Ennek felhasznlsval cskkentek ugyan az allergis jelensgek, de a problma tvolrl sem olddott meg. A 60-as vek vgn felgyorsult az inzulin farmakolgiai (gygyszertani) kutatsa. Elms eljrsokkal tovbb tiszttottk az inzulint, ennek eredmnyekppen tlnyoman csak valdi inzulint tartalmaz anyagot tudtak ellltani. Ezt egy cscs vagy egy komponens inzulinnak neveztk. (Addig ugyanis olyan ksztmnyt kellett a betegeknek beadni, amelyben az inzulin mellett sok egyb hormonszer anyag, az inzulin elanyaga s ms szenynyezsek is voltak.) Ezek a haznkban is gyorsan elterjedt s mltn npszer monokomponens (MC) ksztmnyek jval megbzhatbbak voltak, sokkal kevesebb allergis mellkhatst vltottak ki. Gyorsan hat, flig elhzd s tarts, 24 rs vltozatokat lltottak el, amelyekkel elszr lehetett a betegeket valban (kzel) normoglikmis llapotban tartani. Az jabb vltozst az emberi (humn) inzulinok bevezetse hozta az inzulinkezelsben. Eleinte a serts inzulinban felcserltek egy aminosavat, s gy lltottk el az emberi inzulinnal azonos szerkezet humn inzulint. Rvid id mlva, nagyon szellemes megoldssal klibacilusokban vagy lesztsejtekben nagy mennyisgben lltottk el a szintetikus humn inzulint, gy mr nem volt szksg llati hasnylmirigyre. Ezekbl a humn inzulinokbl is ksztettek gyors, elhzd s nagyon tarts hats ksztmnyeket. Haznkban ezek elterjedse ta a monokomponens (MC) inzulinok eltntek, rszben azrt, mert a gyrak sem termeltk mr ezeket. Kivtel a szemilente MC inzulin, amelyhez ideig-rig mg hozz lehet frni, mert rdekes mdon ez, este beadva, a gyakori reggeli magas vrcukorszintet nagyon eredmnyesen cskkentette. A humn inzulinok bevezetsvel megolddni ltszott az inzulinkezels problematikja. Azt lehetett gondolni, hogy az emberi inzulinnl nem lehet tkletesebb inzulint ellltani, hiszen ez mr valban a hinyz inzulin teljes rtk ptlsa, valdi oki kezels. Sajnos, az orvosok is gyakran gyelmen kvl hagyjk azt a tnyt, hogy a legjobb inzulinksztmnyek sem nyjtanak valdi oki terpit, ugyanis, a kvlrl bejuttatott inzulin egszen ms utat tesz meg a szervezetben, mint a bta-sejtekben termeld. A hasnylmirigybl kiraml proinzulin (az inzu-

55

lin elanyaga, ez termeldik a bta-sejtekben) a nagy kapuvnn (vena portae) keresztl kzvetlenl a mjba kerl, ahol a nagy molekulj proinzulin valdi inzulinn bomlik le, s onnan rad szt a szervezetbe. A br al fecskendezett inzulin sokkal hosszabb utat jr be, csak ksve s kisebb koncentrciban kerl a mjba. Ezrt a betegek mindig tl vannak inzulinozva, mert tbb inzulint kell bejuttatni, hogy az hatsos legyen. sszefoglalva teht azt mondhatjuk, hogy az inzulinkezels nem valdi helyettest terpia, mert az inzulint nem oda, nem a szksges adagban s nem akkor adjuk, ahogy arra a szervezetnek szksge lenne. Ugyanis nem tudjuk pontosan kvetni a Langerhans-szigetek inzulintermel kinetikjt (az inzulintermelsi s kiramlsi sebessgt) a legtkletesebb ksztmnyekkel sem. A humn inzulinok alkalmazsa az allergis reakcikat gyakorlatilag megszntette. A gyorsan hat humn inzulinok, mint az Actrapid, a Humulin R azonban csak a beads utn mintegy 30 perc mlva szvdnak fel, hatsuk akkor veszi kezdett. Ennek oka az inzulinmolekula kristlyszerkezetben rejlik. A molekulk hatszgek (hexader), a felszvdshoz azonban olyan alakvltozson kell keresztlmennik, amelynek sorn a formjuk egyszersdik (mono- vagy dimr forma), mert csak gy kpesek felszvdni. Ezrt a gyors hats humn inzulin beadsa utn kb. 30 perc mlva clszer tkezni. Az inzulin tkletestse rdekben a nagy gygyszergyrak tovbb folytattk a kutatst, s ennek eredmnyekppen inzulinanalgokat lltottak el. E ksztmnyeket gy nyertk, hogy az inzulint alkot aminosavak sorrendjt felcserltk, aminek kvetkeztben az inzulin szerkezete megvltozott, vagyis az addig hatszg kristlyok helyett mr eleve gyorsan felszvd (mono-, illetve dimr) alakzatban volt stabilis. gy ezek a ksztmnyek a beads utn nhny percen bell felszvdtak, vagyis a beteg a befecskendezs utn 5 perccel mr tkezhetett. Ilyen ksztmnyek haznkban a Humalog (Lilly) s a Novo-Rapid (Novo-Nordisk). Ezek ultragyors hatsak, teht tkezsekhez adaptljuk ket. ltaluk lehetv vlt, hogy ne az inzulin adshoz alkalmazzuk az letet, hanem megfordtva, az inzulinkezelst adaptljuk az lethez. Az utbbi idben mr elhzd hats inzulinanalgokat is ellltottak, haznkban is hozzfrhet az egyik ilyen ksztmny, az inzulin glargyn (Lantus). Vilgszerte gylnek a kedvez tapasztalatok, amelyekhez mr bsges hazai adatok is csatlakoznak. gy tnik, hogy ez a tarts analg igen egyenletesen adja le az inzulint, nincs maximlis hatsa, vagyis nincs cscsa, ami igen elnys tulajdonsg. Az elhzd analgot a szakemberek tbbsge este, lefekvskor javasolja beadni. Tekinettel arra, hogy az inzulin leadsa teljesen egyenletesen trtnik, brmely napszakban be lehetne adni, persze akkor mindig tartani kell ezt az idpontot. A beads idejnek meghatrozsnl gyelembe kell venni a beteg letritmust. A gygyszergy-

56

rak egyre jabb termkeket dobnak piacra, gy a betegek kezelse hatkonyabb lesz, jllehet valdi helyettest kezelsrl csak akkor lehetne beszlni, ha az inzulin ugyanazt a plyt futn be a szervezetben, amit a bta-sejtek sajt inzulinja.
Inzulin rezsimek

Az 1-es tpus cukorbetegek inzulinhinya teljes, ez a tny szabja meg a kezelst. E betegeknek mindig az intenzv inzulinkezelsi smt javasoljuk, ami ltalban a hrom ftkezs eltti gyors, jabban ultragyors hats inzulin, valamint reggel, este kt elhzd hats bzis inzulin beadst jelenti. A kt elhzd hats inzulin adsa kztt 12 ra differencia legyen. A gyors hats humn inzulinokat tkezsek eltt kb. 30 perccel, az ultragyors hatsakat 5 perccel az tkezs eltt szksges beadni. Amennyiben ultragyors hats inzulinokat adunk tkezsek eltt (analgot), elfordulhat hogy a kt hagyomnyos bzis inzulin, Humulin N vagy Insulatard, nem fedi le teljesen az tkezsek kztti idszakot, mert az ultragyors analgok ugyan azonnal felszvdnak, de hatstartamuk lnyegesen rvidebb, mint a gyors hats humn inzulinok. Maximlis hatsidejk 3 ra, a humn inzulinok kb. 6 ra. Ezrt az 1-es tpus cukorbetegeknek a hrom ultragyors inzulin analg mellett elfordulhat, hogy nem kt, hanem hrom bzis inzulint kell kapniuk (Humulin N vagy Insulatard). Sokan gy vlik, hogy a gyakori inzulinadagols nmagban mr kimerti az intenzv inzulinkezels fogalmt. Ezt csak akkor fogadhatjuk el, ha a gyakori inzulinozs egytt jr a rendszeres vrcukor-nellenrzssel. Ma ltalnosan elfogadott, hogy az 1-es tpus cukorbetegsgben szenvedk naponta tszr kapjanak inzulint. A rgebben gyakori napi ktszeri, x keverkkel trtn inzulinkezels ebben a betegcsoportban nem javasolt. jabban egyre jobban terjed az ultragyors hats inzulin adagolsa tkezsek eltt, napi kt, ritkn hrom elhzd hats inzulinnal (Humulin N vagy Insulatard) egytt. Ezen analgoknak szmos elnyk van. Pldul, ha az adott tkezs eltt megmrve a vrcukrot kiderl, hogy az alacsony, elbb enni kell, s az tkezs vgn beadni az inzulint. Egyes diabetolgusok azt javasoljk, az ultragyors hats inzulint inkbb az tkezs vgn adjk be, gy kedvezbbnek tartjk a hatst. Bizonyos esetekben nagy elnyt jelent az ultragyors hats inzulin alkalmazsa. Kisgyermekeknl a 30 perces vrakozst gyakran nehezen lehetett tartani, mert a gyerek trelmetlen, elksik az iskolbl stb. Ugyancsak nagyon elnys az ultragyors inzulinanalgok alkalmazsa bizonyos foglalkozs betegek szmra, mint a diplomatk, az zletemberek stb.

57

Tovbbi elnye az analgoknak, hogy ha a nap folyamn brmikor krosan magas vrcukorszintet mr a beteg, korrekcis cllal kevs ultragyors hats inzulinanalgot clszer beadni (2-4E). Utna legfeljebb energiamentes folyadkot igyk a beteg, pldul tet. Ha a normlis napi ritmuson kvl egy ks esti vacsorn vesz rszt a beteg, elnys az tkezs eltt - a vrcukorrtktl, s a vacsora energia- s sznhidrttartalmtl fggen - pluszinzulint beadni. Tovbbi elny, hogy az tkezsi idpontokat - bizonyos hatrok kztt - vltoztatni lehet, vagyis a beteg sokkal rugalmasabb letmdot kvethet. Mivel e ksztmnyek hatstartama maximum hrom ra, a hipoglikmis epizdok elfordulsa lnyegesen ritkbb, mint a gyors hats inzulinok alkalmazsa esetben. Elmondhatjuk teht, hogy az ultragyors hats analgok jelentsen hozzjrulnak a cukorbeteg jobb letminsghez. Az inzulinkezels kapcsn ltalban kt gyakori nehzsggel kerl szembe a kezelorvos: 1. Somogyi effektus A magyar szrmazs, az Egyeslt llamokban elhunyt kivl szakember rta le azt a jelensget, hogy az 1-es tpus cukorbetegek gyakori reggeli, nagyon magas vrcukorszintje htterben jszakai vagy kora hajnali hipoglikmia ll. A szervezet a hipoglikmit kompenzlni prblja, s elssorban a mjbl jelents mennyisg kemnytt bont le cukorr. Ezt szleli reggel a beteg. Jellemz, hogy ez a reggeli hiperglikmis peridus tmenetileg nem reagl a nagyobb mennyisg inzulinra sem (tmeneti inzulinrezisztencia), ugyanakkor az ilyenkor adott pluszinzulin valamikor a dleltt folyamn jabb slyos hipoglikmiba torkollhat. Az jszakai hipoglikmit a beteg rendszerint tnet nlkl talussza, s a reggeli magas rtket szlelve gyakran azt a tancsot kapja, hogy nvelje meg az esti bzisinzulin-adagjt. rtelemszeren ez a dzisnvels csak fokozza az jszakai hipoglikmia veszlyt. rdgi kr alakul ki, amely a hipoglikmia slyosbtsval fatlis llapothoz is vezethet. A helyes eljrs az, ha elszr megbizonyosodunk rla, hogy valban Somogyi effektusrl van-e sz. Ha igazoljuk az jszakai hipoglikmit, a teend az esti bzis inzulin adagjnak vatos, lpcszetes cskkentse. Nha szba jn a vacsorhoz adott gyors hats ksztmny adagjnak mrsklse is. 2. Dawn fenomn (hajnali jelensg) A jelensg elnevezse sajnos nem utal a folyamat kialakulsnak mechanizmusra, ami nem vletlen, mert mg sok a bizonytalansg krltte. A lnyeg, hogy reggel itt is magas vrcukor rtkre bred a beteg, de jelents klnbsg az elbbihez kpest, hogy ebben az esetben nincs jszakai hipoglikmia. Ezt csak gyakori jszakai, kora hajnali vrcukorszintmrssel

58

lehet igazolni, esetleg olyan kszlket felhelyezni a betegre, ami folyamatosan mri a vrcukorszintet. Mr haznkban is vannak ilyenek, egy-egy jl felszerelt diabteszprol intzmny problematikus esetekben kiadja ezt a betegnek. Dawn fenomn esetben teht nyilvn nem cskkenteni kell az esti adagot, ellenkezleg, nvelni vagy msik ksztmnyre, ms inzulinkombincira ttrni. A jelensg pontos oka ismeretlen, felttelezik, hogy az inzulinnal ellenttesen hat, n. kontrainzulris hormonok (sok ilyen van) mkdse aktivldik. Pldul a nvekedsi hormon tltermelse tmeneti inzulinrezisztencit okoz, erre vezethet vissza a reggeli magas vrcukorszint. rdekes, hogy bizonyos esetekben ilyenkor hatsos lehet a rgebben alkalmazott, llati eredet, szemilente MC inzulin. gy tnik, hogy ez az inzulin, amelyet annak idejn viszonylag ritkn vettnk ignybe, ennek a specilis javallatnak az alapjn a renesznszt li. Felteheten ennek az inzulinflesgnek az idztse idelisabb, akkor cskkenti intenzven a vrcukor szintjt, amikor a tbbi inzulin kevss hatsos. Kt problma merl fel az alkalmazsval kapcsolatban: a.) Nhny ves tapasztalat utn sokan gy ltjk, hogy ez a kedvez hats idvel cskken, st el is vsz. Ezekben az esetekben taln megoldst jelenthet a tarts inzulinanalgok szles kr bevezetse. b.) A gyrt cg bejelentette, hogy nem kvnjk a tovbbiakban ellltani ezt az llati eredet inzulint, mert nem kizetd, nagyon kicsiny a kereslet irnta. A lecke alighanem fel van adva a hazai diabetolginak. Megjelentek a tarts hats inzulinanalgok is. Igen egyenletes inzulinleads jellemzi a nlunk is kaphat glargyn inzulint (Lantus). Ez azt jelenti, hogy a leadsban nincs cscs, a leadsi grbe majdnem vzszintes. gy sokkal kisebb a hipoglikmia veszlye, mint a hagyomnyos, elhzd hats inzulinok esetben. jabban a teljesen inzulinhinyos 1-es tpus cukorbetegek esetben is alkalmazunk kiegszt tabletts kezelst. Kt vegyletcsoport jn szmtsba: metformint vagy Acarbozt javaslunk. Az utbbit elssorban akkor, ha az tkezs utni vrcukorszint-emelkeds a jellemz. Ha a cukoranyagcsert mg jobban stabilizlni kvnjuk, esetleg specilis meggondolsai vannak a kezelorvosnak, akkor a metformin adsa indokolt. Szulfaniluret felesleges adni, mert ezek a szerek belertve az tkezsekhez kzvetlenl adott, azonnali inzulinkiramlst kivlt glinideket is csak megfelel mennyisg endogn inzulin jelenltben hatsosak. Rviden szlni kell az inzulinadagol eszkzkrl. Amikor elszr alkalmaztk haznkban az emberi, humn inzulinokat, ezeket nem csak egyszer hasznlatos inzulinfecskendvel, hanem egyszeren kezelhet pen (tollszer)

59

kszlkekkel is forgalomba hoztk. Ezek az eszkzk nagyon hamar npszerv vltak itthon, s a betegek tlnyom tbbsge - szinte minden 1-es tpus cukorbeteg - ezt hasznlja az inzulin beadshoz. E kis kszlkekbe 3,0 milliliteres, vagyis 300E inzulint tartalmaz olkat lehet belehelyezni. Hasznlatuk egyszer, knnyen megtanulhat. rdekes, hogy a pen az USA-ban csak a legutbbi idben kezdett elterjedni. Apr trkkkkel igyekeznek segteni a gyrtk, pldul a gyengn ltknak nagytt szerelnek az eszkzre. A tollhoz illeszthet tk alig okoznak fjdalmat, az inzulin brhol beadhat, mindez a betegek letminsgt jelentsen javtja.
A 2-es tpus diabtesz

Ebbl a betegcsoportbl is egyre tbben knyszerlnek elbb-utbb inzulinkezelsre. Minl tovbb ll fenn a cukorbetegsg, annl nagyobb a valsznsge az inzulinkezels bevezetsnek. Rgebben az volt az ltalnos nzet, hogy ha brmilyen szvdmny megjelent (szemfenki elvltozs, diabteszes lb), akkor tekintet nlkl a cukoranyagcsere aktulis llapotra, az addigi tabletts kezelst azonnal inzulinterpival vltottk fel. Egy 1998ban ismertetett brit tanulmny vilgoss tette, hogy nem a diabtesz kezelsnek eszkzei, hanem kizrlag a normoglikmia folyamatos fenntartsa az, ami kslelteti vagy meglltja a szvdmnyek kialakulst. Ha az anyagcsere tabletts kezelssel mr nem biztosthat, akkor mindenkppen t kell trni az inzulinterpira. Emltettem, hogy a 2-es tpus cukorbetegeknek ha betegsgk mr hossz ideje ll fenn elbb-utbb inzulinkezelsre kell ttrnik. A rgebbi irodalom azt a jelensget, amikor az ilyen betegnl az addigi szulfanilurea-kezels hatstalansga miatt gygyszerrel mr nem lehetett a normoglikmit biztostani, ksi szulfanilurea-rezisztencinak nevezte. A ksi gygyszerelgtelensg mgtt a sajt inzulintermels kimerlse ll. (Itt jegyzem meg, hogy ismert volt a korai szulfanilurea-rezisztencia is, ez esetben a ksztmny heteken t adva sem rendezte az anyagcserezavart. Az ok az a tves javallat volt, hogy 1-es tpus cukorbetegnek ksreltek meg tablettkat adni.) Sajnos a tbbszrs gygyszerkombincik is ugyangy kimerlhetnek egy id utn, s ma taln helyesebb lenne elhagyni a szulfanilurearezisztencia kifejezst. Nem is szlva arrl, hogy ma nem a szulfanilurek a leggyakrabban hasznlt gygyszerek, hiszen itt nem annyira a ksztmnyekkel szembeni ellenllsrl, inkbb a szervezet sajt inzulintermelsi kapacitsnak kimerlsrl van sz. Hazai tapasztalat - amely megegyezik szmos eurpai orszg tapasztalataival -, hogy a tablettval kezelt betegeket tl ksn lltjk t inzulinra. Egy kzelmltban vgzett hazai felmrs a Hemoglobin A1C mrsvel igazol-

60

ta, hogy a hziorvosi praxisban gondozott s tablettval kezelt betegek tbb mint 50%-t mr korbban t kellett volna lltani inzulinra. Ma elterjedt, hogy e betegek els lpcsben lefekvskor kapjanak csak flig elhzd, tarts hats inzulint. Rgebben azt gondoltk, hogy ez a bed time (elalvs eltt adott), rendszerint kis adag inzulin csak rvid ideig, nhny hnapig eredmnyes. A tapasztalatok egyre gylnek, ma gy ltjuk, hogy ez a kezelsi forma - kiegsztve nappali kombinlt tabletts kezelssel - sokkal tovbb, vekig is eredmnyes marad. A kezels menete ltalban a kvetkez: este, lefekvskor adunk 6-8E tarts hats inzulint (Humulin N, Insulatard, ritkbban Ultratard, Humulin U), s reggel metformint vagy Acarbozt, esetleg szulfaniluret, gyakran kombinlva. A kezels akkor eredmnyes, ha a reggeli, homi vrcukor rtke nem haladja meg a 7 mmol/l-t, az esti, inzulinbeads eltti rtk pedig nem magasabb 8,5-9,0 mmol/l-nl. Ha ezek az rtkek magasabbak, fokozatosan emelhetjk az esti inzulin dzist, gyelve, hogy jjel ne alakuljon ki hipoglikmia, mert a reggeli rtkek esetleg ppen emiatt magasabbak. Vagyis az inzulinadagot csakis akkor szabad nvelni, ha az biztonsgos s hipoglikmia nem alakult ki. Jelents inzulindzisnvelsre is szksg lehet az eredmnyessghez. Ez az inzulinadagolsi md a beteg letritmust, letminsgt nem rontja, a betegek hamar megszokjk, a korbban tartsan hiperglikmis beteg fradtsga, gyengesge, levertsge gyorsan megsznik. Az is fontos szempont, hogy a beteg megszokja az inzulinkezels tnyt, a szrst, s rjjjn, mennyire semmisg az. A cserbe kapott sokkal jobb kzrzet bven krptolja a kis knyelmetlensgekrt. Ha azutn mgis ki kell terjeszteni a kezelst napi tbbszri inzulinadsra, a rbeszls sokkal knnyebben fog menni, mert a beteg lelkileg mr rhangoldott erre a terpira. Itt is megjegyzem, hogy vannak szrvnyos tapasztalataink a tarts hats inzulinanalg (Lantus) adsval kapcsolatban. Nhny betegnl az esti elhzd hats inzulin szerept a Lantus tlti be. A kezdeti tapasztalatok nagyon kedvezek, lehetsges, hogy ezzel az inzulinnal sokkal egyenletesebb vrcukorszinteket lehet elrni, s az ilyen napi egyszeri inzulinkezels hosszabb ideig lesz sikeres. A rszleges inzulinkezels sikere ebben a betegcsoportban annak ksznhet, hogy ezeknek a cukorbetegeknek mg sokig van valamennyi sajt inzulinjuk. Az tllts idszakban ez az endogn inzulintermels arra mr nem elegend, hogy kizrlag tablettkkal idelis cukoranyagcsere-egyenslyt biztostson, de a megfelel inzulinksztmnnyel kombinlva, a visszatplls trvnye (feed back) alapjn, sokig kpes visszatartani az inzulint a bta-sejtekben. Ez az inzulint megrz mechanizmus nagyon fontos, gy ltszik, minl tovbb rendelkezik egy beteg sajt inzulinnal, annl inkbb vdve van a szvdmnyektl, s annl stabilabb a cukoranyagcserje. Az is elfordul, hogy tartsabb inzulinozst kveten a

61

sajt inzulin termelse ismt maghoz tr, s egy tovbbi peridusban ismt nem lesz szksge a betegnek kls inzulinra. Ez a knyelmes kombinlt inzulin+tabletts kezels azonban sajnos nem alkalmazhat hossz ideig. ltalban egy-kt v mlva az anyagcsere lassan romlani kezd, a Hemoglobin A1C rtk, ami a vizsglatot megelz hat ht vrcukorszintjnek tlagra enged kvetkeztetni, nvekszik, a napi vrcukor prol rtkei is magasabbak, s a beteget teljesebb inzulinterpira knyszerlnk tlltani, hogy a szvdmnyek kialakulst meglltsuk. Nhny ve az inzulinkezelsre szorul 2-es tpus betegek legelterjedtebb kezelsi formja a napi ktszeri, elkevert, x inzulinkombinci volt. Reggeli s vacsora eltt kapott a beteg olyan inzulinkeverket, amely meghatrozott arnyban tartalmazott gyors s elhzd hats inzulint, pldul Actrapid+Insulatard = Mixtard vagy Humulin R+Humulin N = Humulin M. Az arnyok mindkt keverk inzulinban vltoztak aszerint, hogy a gyors s az elhzd inzulinok arnya milyen. A leggyakrabban alkalmazott keverk a 30/70, azaz a gyors inzulin arnya 30%, az elhzd 70%. A betegek tlnyom tbbsgnl ez a keverk bizonyult a leghasznosabbnak, br ettl eltr keverkek is ismeretesek. A keverkek megvlasztsa persze az adott beteg vrcukor rtkeinek vltozstl, az tkezs utni vrcukorszinttl fgg. Kifejezetten magas posztprandilis vrcukorszintek esetn a keverk gyors komponenst clszer nvelni. Az sem ritka, hogy nem ugyanolyan arny keverket adnak reggel, mint este. A x keverkek a 2-es tpus betegek krben mg most is nagyon npszerek, elssorban knyelmessgk miatt. Sajnos nem egyszer ltjuk, hogy a knyelem oltrn bizony felldozzk a normoglikmit, ami ksbb nagyon megbosszulhatja magt. A keverkek htrnya, hogy merevek, dzisukat csak egyttesen lehet vltoztatni. Ha csak a hosszan hat alkotrszt szeretnnk nvelni, knytelenek vagyunk egyttal a gyorsan hat komponens dzist is emelni. Kifejezetten stabilis cukorbetegek esetben ez a rendszer is tartsan megfelel lehet, de gy tnik, hogy jelenleg tbben kapnak x keverkeket, mint az az anyagcsere llapota alapjn indokolt lenne. Treksznk a napi ktszeri x keverkek rugalmasabb ttelre, idegen szval a kezelsi sma intenziklsra. Ennek lnyege, hogy a x keverket megbontjk. Pldul vacsora eltt adjk a gyors hats, majd lefekvskor az elhzd hats inzulint. Ez persze mr hromszori szrst jelent, de gyakran gy idelisabb lehet tenni az anyagcsert. A kvetkez lps az intenzvebb inzulinkezels fel, ha ebd eltt kevs gyors hats inzulint adunk vigyzva, hogy a reggeli inzulinkeverkkel ne legyen olyan klcsnhats, ami hipoglikmihoz vezethet. Ez persze mr napi ngyszeri injekcizst jelent, ezrt ekkor helyesebb a valdi intenzv kezelst bevezetni, vagyis a hrom ftkezs eltt gyors, este pedig elhzd hats inzulint adni. Ez utbbi

62

forma a 2-es tpus betegek kztt is egyre jobban terjed. Elny ennl a betegcsoportnl, hogy ltalban van valamennyi sajt inzulinjuk, ezrt tbbnyire elegend az egyszeri, rendszerint este adott elhzd hats inzulin + hrom gyors hats a ftkezsek eltt. A 2-es tpus diabteszes betegeknl - klnsen a tlslyos, inzulinrezisztenseknl - bevezetett inzulinkezels nem mindig volt sikeres. Gyakran nem javultak a tablettkrl inzulinkezelsre tlltott cukorbeteg vrcukorrtkei (st, nha ppen romlottak!), gyorsan nvelt adag inzulin ellenre sem. A betegek jogos csaldottsga, az orvos frusztrltsga nem egyszer oda vezetett, hogy visszatrtek a tkletlen tabletts kezelshez, mondvn, hogy az inzulinkezels sem hozott jobb eredmnyt. Ilyen esetek minden diabetolgus praxisban vannak, ezeket nem a sikerlistn jegyzik. Mit lehet tenni? Nagyon sok eljrs ismeretes, amivel az ilyen betegek inzulinrezisztencijt t lehet trni. Prblkoztak kisadag, intravns inzulinrzkenytssel, bizonyos gygyszerek, pldul metformin kombincijval, ha a posztprandilis rtkek voltak kifejezetten magasak, akkor Acarbozzal. Elfordult, hogy az addig adott nagy inzulindzist hirtelen jelentsen cskkentettk s ilyenkor rszben helyrellt az inzulin irnti rzkenysg. Biztos, hogy a napi tbbszri, kis adag inzulinkezels hasznos, hiszen ez a kezelsi sma a diabteszes kma llapott is sikeresen rendezi. Krdses, hogy mennyi ideig, s hajland-e a beteg a napi esetleg hatszori-htszeri inzulinozst tartsan vllalni. Fznek bizonyos remnyeket az inzulinrzkenyt szerekhez, amint a tabletts kezelsi rszben emltettem, de haznkban egyelre inzulinozott beteg ezeket a szereket - vatossgbl - mg nem kaphatja. Az USA-ban sok tapasztalat gylt mr ssze a kombinlt kezelsek sorn, amelyek zmmel kedvezek. Br javtjk a clsejtek inzulinrzkenysgt, teht rdemes prbt tenni velk, de szmos mellkhatsuk ismert, amelyek sokszor megakadlyozzk a kombinlt terpit. Bizonytottan javtja az inzulinrzkenysget a rendszeres testmozgs. Sajnos ebben a betegcsoportban erre ltalban csak ersen korltozva van md. E betegek szmos egyb betegsgben is szenvednek, mint emltettem, a 2-es tpus cukorbetegek legnagyobb rsznl a metabolikus szindrmbl eredeztethet a diabtesz. A szindrma pedig egy sor slyos anyagcsere-, valamint szv- s rrendszeri elvltozst foglal magba. Nem is szlva arrl, hogy halmozott kockzati tnyezt jelent az infarktus s a sztrk tekintetben. Ezrt a vgezhet tornt, mozgst mindig clszer a kezelorvossal, kardiolgusal, esetleg sportorvossal rszletesen megbeszlni. Persze nem szabad teljesen lemondani a mozgsrl, hiszen mg a komoly szvbetegnek is kell mozogni. ttrst hozhat, ha ezek a betegek is ultragyors s tarts analginzulin-kezelsben fognak rszeslni. Egyre tbb a tapasztalat ezen a tren, gy tnik, hogy a 2-es tpus betegek kzl is mind tbben lhetnek

63

ezzel a lehetsggel. Lehetsges, hogy az analgok kedvezbben hatnak az inzulinrezisztens betegek cukoranyagcserjre, mint a hagyomnyosak. Egyre jobban terjed a 2-es tpus betegek kombinlt kezelse. Ez azt jelenti, hogy az inzulinkezels mell metformin- s/vagy Acarboz-terpit vezetnek be, j eredmnnyel. Lehetsges, hogy ebben a metformin perifris hatsa - javtja a vzizomzat cukorfelhasznlst - is szerepet jtszik. Az inzulinkezels htrnya ennl a betegcsoportnl, hogy ltalban nveli az tvgyat, s ezltal is gyarapodhat a beteg testslya. A slygyarapods fokozza az inzulinrezisztencit, ez pedig tovbb nveli az inzulinignyt. Nehz egyrtelm tancsot adni ennek a betegcsoportnak. A cl mindenekeltt a normoglikmit legjobban megkzelt, idelis esetben azt elr cukoranyagcsere tarts biztostsa. Ha ezt kombinlt tabletts kezelssel mr nem lehet elrni - szigoran betartott trend, rendszeres testmozgs ellenre sem -, akkor nem szabad kslekedni az inzulinterpia bevezetsvel. Els lpcsknt a lefekvskor adott elhzd hats inzulin, j esetben elhzd inzulinanalg + nappali kombinlt tabletts kezels javallt. Ha egy id utn ez sem elegend a normoglikmia biztostshoz, meg kell kezdennk a kezels intenziklst, azaz a napi tbbszri inzulinadagolst. Vlemnyem szerint a naponta ktszer adott, nagyon npszer x keverkek adsval sokkal ritkbban rhet el az idelis anyagcserellapot, mint amennyien jelenleg is kapjk ezeket. Ahogyan mr emltettem, a tarts inzulinanalgok vrhatan egyre nagyobb szerephez jutnak, felteheten mr az els lpcsben, vagyis a lefekvskor adott inzulin elhzd analg lesz, annak 24 rs egyenletes hatsa miatt. Az inzulinkezels mg ma is bizonyos fokig mvszet, sikerhez elengedhetetlen az orvos, a gygyt team (csapat) valamennyi tagja s a beteg kztti felhtlen, szinte kapcsolat. Az szintesg mindkt fl rszrl ktelez, klnben az eredmnyek interpretlsa nem relis, gy a betegvezets, a kezels sem lehet az. Ktsgtelen, hogy vannak betegek, akiket alig lehet idelis anyagcsere-llapotra belltani. ket, elssorban az 1-es tpusakat, de jabban inzulinkezelt 2-es tpusakat is, trkeny anyagcserj, angol szval brittle diabteszeseknek nevezik. Szerencsre csak a betegek elenyszen kis rsze ilyen. Ezek azok a betegek, akik mr szmtalan orvost felkerestek, s rossz anyagcsere-llapotukrt kizrlag az orvost teszik felelss. Lehetsges, hogy a kezelszemlyzet is hibs abban, hogy a beteget nem sikerlt megfelelen belltani, de azt gondolom, az esetek legnagyobb rszben az ok inkbb a beteg szemlyisgben rejlik. Lehetnek slyos lelki, egzisztencilis problmk vagy egyb bajok, amiket a beteg klnbz meggondolsok miatt nem kzl a kezelorvossal. Ritkbban banlis okok, mint a dita be nem tartsa, alkohol rendszeres (tl)fogyasztsa, az elrt kezels, az inzulinadagok

64

idztsnek nem pontos kvetse stb. rejlik ezen llapot mgtt. Bizonyos ritka, makacs esetekben pszicholgus kzremkdsre is szksg lehet. Egy hres angol diabetolgus vekkel ezeltt Budapesten jrva mondotta nekem, hogy a brittle anyagcserj betegek esetben inkbb az orvos a trkeny, amivel azt akarta kifejezni, hogy az orvos intolerancija, elutast magatartsa a vezet ok ennek az llapotnak a kialakulsban. Ktsgtelen, hogy az orvos a folyamatos sikertelen kezels miatt frusztrlt lesz, a felelssget teljes egszben a betegre szeretn hrtani, gyakran letolja a beteget komoly ok nlkl is. Ez a magatarts vgleg megrontja a beteg-orvos kapcsolatot. Ilyenkor a beteg keressen msik kezelorvost. Sajnos, minden diabetolgus ismer olyan cukorbetegeket, akik hossz diabteszes plyafutsuk sorn mr szmos ismert szakembert felkerestek, majd ksbb tovbblltak. Ez az eltrtnet (anamnzis) mr jelzi a motivcit, pontosabban annak hinyt. Az inzulin felfedezse ta arra trekednek a kutatk, a gygyszergyrak, hogy az inzulint ne kizrlag injekci formjban lehessen bejuttatni a szervezetbe. A tabletts kezels, sajnos, a gyomornedv fehrjebont hatsa miatt eddig sikertelen maradt. jabban az 1-es tpus betegeknek, megelzs cljbl, specilisan bevont kapszulban adjk az inzulint, s az eredmnyek biztatak. Itt valjban nem igazi megelzsrl van sz, hanem mindssze arrl, hogy a kvlrl bevitt inzulin ez esetben a gyomornedv bont hatstl vd kapszulval bevonva, szjon t adagolva visszahatva a bta-sejtekre, azok termelst, a hormon kiramlst a visszatplls (feed-back) trvnye alapjn gtolja, gy a veszlyeztetett egynnek tovbb marad sajt inzulinja, a diabtesz kitrst teht ez az eljrs kslelteti. Persze ugyanezt a hatst nagyon kis adag inzulin befecskendezsvel is el lehet rni. vtizedek ta folynak ksrletek az inzulintapasz kidolgozsra, amelynek segtsgvel az inzulin felszvdhatna a brn keresztl. Legjabban egy magyar kutat is bemutatott ilyen inzulinnal titatott tapaszt. Ktsgtelen, hogy az inzulin bejut a brn t a br alatti szvetekbe a tapaszrl, de a szablyos, idfgg felszvdsnak pontos kidolgozsa - az inzulin felszvdsnak kinetikja - mg vrat magra. Nem vilgos, hogy siker esetn kiknek, milyen javallat alapjn s milyen hats inzulin adhat tapasz formjban. Ennl elbbre tart az orron t bejuttathat inzulin beadsnak technikja: a hrgasztmnl hasznlatos kszlkkel, nagy nyomssal fjjk r a szert az orr nylkahrtyjra. Az Egyeslt llamokban ezt az inzulinfajtt mr trzsknyveztk, Boston krnykn jelents szm beteg rszesl ilyen kezelsben. A gyors vagy ultragyors hats inzulint tkezsek eltt juttatja be a beteg az emltett kszlk segtsgvel az orr nylkahrtyra. Az sszehasonlt vizsglatok arra utaltak, hogy az gy adott inzulin ugyanolyan hats, mint az injekcival bejuttatott. A tarts inzulint ezeknek a betegeknek is injekci-

65

ban adjk be. Ma mg nem lehet megtlni, mi a valdi haszna ennek az inzulinadagolsi formnak. Bizonyos nagyon nehezen bellthat 1-es tpus cukorbetegeknek folyamatos, br al adott inzulininfzit adnak, specilis eszkzzel, npszer nevn az inzulinpumpval. Mirl van itt sz? Az elve megegyezik a toll eszkzzel adott intenzv inzulinkezelsvel. A szvtemez nagysg inzulinpumpa tranzisztorral mkdtetett kis motor segtsgvel, szvetbart kanln keresztl, folyamatosan juttatja be a gyors, jabban az ultragyors hats inzulint a br al. tkezsek kztti idszakban, valamint jszaka lass ramlssal folyamatosan kerl inzulin a szervezetbe. Ennek mennyisge csekly, elzetes tesztels utn hatrozza meg a kezelorvos az rnknti sebessget, amely pldul 0,5E. tkezsek eltt a beteg manulisan (pl. gomb megnyomsval) olyan sebessgre gyorstja fel az inzulin beramlst, amit a kezelorvos az elzetes, sorozatos napi cukorprolok elemzse alapjn megllaptott. Ez tkezsenknt kiss vltozik, fggen a tpllk sznhidrt- s kalriatartalmtl, a beteg inzulin irnti rzkenysgtl stb. Az tkezs befejezse utn a beteg visszakapcsolja a kszlk sebessgt a nyugalmi llapotra. A kszlket ltalban egy vvel erstik a beteg derekra, br szmos egyb tetszets megolds is ltezik. Vannak olyan kszlkek, amelyeket kisebb sebszi beavatkozssal beltetnek egy br alatti fszekbe, ezek utntltse egyszeren megoldhat. Ksrletkppen ellltottak olyan folyamatos inzulinadagol kszlket is, amely az inzulint egyenesen a mj gyjt kapuvnjba (vena portae) vezeti. Ez mr valdi inzulint helyettest kezels, hiszen az inzulin mint az egszsges emberben kzvetlenl a mjba kerl. A kszlk komoly sebszeti beavatkozssal ltethet be erre a helyre, kezelse, utntltse bonyolultabb, tmegmretekben egyelre aligha alkalmazhat. A pumpt mr j kt vtizede alkalmazzk a diabtesz kezelsnl, kezdetben haznkban is folytak elzetes tesztelsek az akkori kszlkekkel. Nem vltottk be a hozzjuk fztt remnyeket, gy hossz idre kikerltek a hazai diabetolgia ltkrbl. Idkzben egyre jobb, biztonsgosabb kszlkeket gyrtottak, s a szomszdos orszgokban is mind tbb beteget lltottak t inzulinpumpa-kezelsre. Nhny ve haznkban is egyre tbb betegnl alkalmazzk, amit nagymrtkben elsegt az a tny, hogy az Orszgos Egszsgbiztostsi Pnztr jelentsen tmogatja az eleinte nagyon drga kszlk megvtelt s fenntartst. Hazai tapasztalatok szerint ez a kezelsi eljrs elssorban olyan 1-es tpus betegeknek ajnlott, akiknek cukoranyagcserjt az intenzv, napi tszri inzulinkezelssel sem lehetett megnyugtatan belltani. A jelents szm gyermek s felntt kezelsvel szerzett tapasztalatok alapjn kiderlt, hogy a legfontosabb az adott beteg szemlyisge, egyttmk-

66

d kpessge, tolerancija s persze nmi mszaki rzk sem rt! A kszlk hasznlata mg tbb vrcukor-nellenrzst tesz indokoltt, ez ktsgtelenl tbbletterhels a beteg szmra, de a tbbnyire kitn anyagcsere-llapot bsges krptlst nyjt ezrt. A kszlk viselse nem zavar, kivtelesen, pldul szskor, rvid idre lecsatolhat. A rgi jelsz: Teljes letet a diabtesz ellenre! ezltal megvalsul. Valamennyi n. pumpakezelsnek egyelre kzs htrnya, hogy az inzulininfzi sebessge, a napi dzis, az tkezsekhez adott pluszinzulin elzetes, sorozatos vrcukorprolok rtkelse alapjn trtnik. Teht nem a pillanatnyi helyzetnek megfelel inzulinvlaszt adja a kszlk. Ez csak akkor volna lehetsges, ha a kszlk egyttal olyan adattrolt is tartalmazna, amely minden pillanatban pontosan tudn, hogy adott vrcukorszint-nvekedsre mennyi inzulint kell azonnal a keringsbe dobnia. Teht teljesen zrt rendszer kellene, ahol a kszlk felvev s vgrehajt szervt egy kzponti agy irnytja, amelybe elzetesen betplltk az idelis inzulinvlaszok mrtkt, kinetikjt. Ez esetben minden automatikusan mkdne, a hiper- s hipoglikmik lehetsgt a rendszer kizrn. Lteznek ugyan ilyen rendszerek, de ezek mg tl terjedelmesek, a miniatrizls feladata megoldatlan. A rgebbi kszlkekkel elfordultak kellemetlen helyi szvdmnyek, gennyedsek, nha eltmdtt a kanl, ilyenkor a beteg abban a hitben volt, hogy kapja az inzulint, holott az esetleg mr rk ta sznetelt. Ellenkez problmk is elfordultak szrvnyosan, tbbek kztt slyos hipoglikmis kma is. A mai kszlkekbe olyan biztonsgi berendezseket ptettek be, amelyek a slyos szvdmnyeket kizrjk. A kezels javallatai most kezdenek csak pontosan krvonalazdni. Az mris megllapthat, hogy a pumpaterpia csak a cukorbetegek egy kisebb csoportjban fog elterjedni, elssorban olyanoknl, akiket a hagyomnyos kezelsi eszkzkkel nem lehetett tartsan, megnyugtatan belltani, tovbb akik szvesen vllaljk az ezzel jr tbbletfelelssget, s tolerns szemlyisgek, bizonyos mszaki, technikai rzkkel.

67

Hasnylmirigy-tltets

Legalbb ngy vtizede, hogy az Egyeslt llamokban teljes hasnylmirigyet ltettek olyan 1-es tpus cukorbetegbe, akinek slyos, letveszlyes szvdmnyei voltak, elssorban vesekrosodsa. Azta sok ezer beteg rszeslt teljes, jabban rszleges hasnylmirigy-tltetsben. A technika egyre biztonsgosabb vlt, de a mtt azrt jelents megterhelst jelent az amgy sem egszsges szervezet szmra. Haznkban is vgeztek nhny tucat ilyen beavatkozst, elszr Pcsett, majd Budapesten. Ez az eljrs aligha szmthat tmeges elterjedsre, tekintettel a jelents mtti megterhelsre s a nem elhanyagolhat kltsgekre. Az elbbinl jval kisebb megterhelst jelent eljrssal is lehet mkd, inzulint termel bta-sejteket juttatni a beteg szervezetbe. Az eljrs szintn tbb vtizedes, haznkban is trtnt mr ilyen beavatkozs nhny tucat betegen. Ehhez egszsges donorbl ksztenek megfelel tmnysg bta-sejtoldatot, amelyet fecskendvel juttatnak klnbz helyekre, pldul a vesk vagy a mj tokja al. Sok vlfaja ismert ezen eljrsnak, rgebben kizrlag jszlttekbl nyert kivonatot alkalmaztak. Most gy tnik, hogy kanadai kutatk egy sokkal egyszerbb eljrssal tudtak nagy tmnysgben, mkd bta-sejteket eredmnyesen a szervezetbe juttatni. Az eddigi tapasztalatok alapjn az eljrs biztat, azonban csak azoknak javasolhat, akik elrehaladott, slyos llapotban vannak. Az esetek nagyobb rszben eddig j vest is kaptak azok, akiknek mtttel vagy a fecskendvel bta-sejteket ltettek a szervezetbe, mert olyan slyos vesekrosodsuk volt, hogy mr mvesekezelsben (dialzisben) is rszesltek. Lehetsges, hogy a fecskendvel trtn tltetst mr az 1-es tpus diabtesz nagyon korai idszakban is rdemes lenne elvgezni. J lenne azonban tudni, kiket fenyegetnek elssorban a slyos specikus diabteszes szvdmnyek, ket elnyben kellene rszesteni. Ugyanis jl ismert tny, hogy vannak olyan 1-es tpus betegek, akiknl a tarts normoglikmis kezels ellenre is viszonylag rvid id utn slyos szvdmnyek jelentkeznek. Ms betegeket viszont lazbb betegvezets ellenre sem fenyegetik a szvdmnyek. Sajnos arra is vannak adatok, hogy ha a szvdmnyek kialakulsa eleve vrhat, pldul valamilyen genetikus eljrs elrejelzse alapjn (vannak ilyen prblkozsok), akkor a beltetett bta-sejtek mkdse rvidesen kimerlhet s a szvdmnyek, belertve a vesekrosodst, ismt gyorsan ki fognak fejldni. Ebbl a nhny megjegyzsbl is rzkelhet, hogy az tltets nem egyszeren technikai, mg csak nem is immunolgiai problma, hanem ennl sokkal komplexebb. A genetikai httr pontos ismerete is szksges a tarts, sikeres transzplantcihoz.

68

A transzplantci problmakre tovbbi krdseket vet fel, mert mindig fennll a kilkds veszlye, vagyis az jonnan tltetett sejtcsoportok, szervek immunolgiai inkompatibilits (sszefrhetetlensg) kvetkeztben brmikor kilkdhetnek. A betegeknek - s nem csak a nagy mtttel transzplantltaknak (tltetetteknek) - folyamatos immunszuppresszv kezelsben (a szervezet termszetes vdekez reakciinak folyamatos gtlsban) kell rszeslnik, ami szmos jabb problmt vet fel, fleg a fertzsek irnti fokozott hajlamot. Sajnos ppen a vdekez rendszer gtlsa miatt a rosszindulat betegsgek, vrkpzszervi daganatok fellpsnek is nagyobb a valsznsge. A beavatkozs magas kltsge miatt ezek az eljrsok egyelre csak a betegek szk krben alkalmazhatk. Jelenleg kizrlag slyos llapot, 1-es tpus, nem nagyon ids betegek szmthatnak ezen kezelsi eljrsok valamelyikre. Haznkban is megindult - a transzplantcis nemzeti programon bell kiemelten - a hasnylmirigy-tltets kzponti programja. Tbb centrumban foglalkoznak ksrleti jelleggel e krdskrrel, eldntend, kinek melyik kezelsi tpus idelis.

A cukorbetegsg komplex kezelsnek elvei


A cukorbetegsg kezelst ma mr nem szabad leszkteni a vrcukorszint normalizlsra. Sokig egyedl a vrcukor rtkekre koncentrlt az egszsggyi szolglat, ez a szemllet vezrelte az orvosok s ezltal a betegek gondolkodst. Egy az Egyeslt llamokban, 1993-ban ismertetett tanulmny, amely kizrlag 1-es tpus betegeket kvetett, bebizonytotta, hogy azon intenzven kezelt betegek, akiknek cukoranyagcserje a Hemoglobin A1C paramterrel ellenrizve megkzeltette a normlis rtkeket, sokkal inkbb vdve voltak a cukorbetegsg specikus (jellemz) szvdmnyeitl, mint a hagyomnyosan kezelt, kevsb j anyagcsere-llapotban lev betegek. Hangslyozni kell azonban, hogy az amerikai megllaptsok 1-es tpus betegekre vonatkoztak, s az erre a cukorbetegsg-fajtra jellemz mikroangioptis (kisr) szvdmnyeket vizsgltk. Az 1998-ban ismertetett, nagy betegltszmot fellel brit tanulmny (UKPD = United Kingdom Prospective Diabetes Study, azaz az Egyeslt Kirlysgban elvgzett hossz tv, cukorbetegsggel foglalkoz tanulmny) pedig kizrlag 2-es tpus cukorbetegeket kvetett, tlagosan 10 ven t, de egyes betegcsoportokat 19 vig gyelhettek. Bebizonyosodott, hogy a mikroangioptis szvdmnyek, vagyis a szemfenki elvltozsok, a vesekrosods s az idegi szvdmnyek (neuroptik) a kedvezbb anyagcserellapot, intenzven kezelt betegek krben lnyegesen ritkbban s enyhbb

69

formban alakultak ki, mint a liberlisan kezelt betegek krben, ahol a cukoranyagcsere nem volt megfelel. Kvetkezskppen ebben a betegcsoportban is vilgoss vlt, hogy a normlist megkzelt anyagcsere-llapot vd a cukorbajra jellemz (specikus) elvltozsok kifejldstl. Meglep eredmny viszont, hogy a nagyrszvdmnyek, jelesl a szvinfarktus, a szvelgtelensg, az agyi rkrosodsok, gyjtnven a sztrk elfordulsi gyakorisga alig vagy egyltaln nem cskkent, ha normalizltk a cukoranyagcsert. Ezek a szvdmnyek nem annyira jellemzek a cukorbetegsgre, kevsb specikusak, rgebbi megfogalmazssal aspecikusak. Viszont tny, hogy a 2-es tpus cukorbetegek kzel 80%-t ezek a szvdmnyek veszlyeztetik, rontjk az letminsgket, megrvidtik az lettartamukat. Ezrt voltak ezek az eredmnyek nmileg meglepek. Kt dolog derlt ki az ismertetett eredmnyekbl: 1. A cukorbetegsgre majdnem kizrlag jellemz specikus szvdmnyek kifejldsnek megakadlyozsa rdekben a legfontosabb cl tovbbra is a cukorhztarts normalizlsa. 2. Az eredmnyek arra is rmutattak, hogy br a diabtesz kt alapvet csoportja kifejldsben jelentsen eltr egymstl, a jellegzetes szvdmnyek kialakulsban majdnem teljes azonossgot mutat. Megllapthat, hogy mindkt csoportban a tartsan magas vrcukor rtkek kpviselik a legfontosabb kroki tnyezt. Ezrt a kezelsben ennek dnt szempontnak kell lennie! Ms a helyzet a kevsb specikus nagyrszvdmnyekkel. Mint lthattuk, a 2-es tpus betegek ilyen jelleg szvdmnyeinek kifejldst a vrcukor rtkek normalizlsa alig vagy egyltaln nem szortotta viszsza. Itt kell visszatrnem a metabolikus szindrma emltett koncepcijra. Ez a tnetegyttes szmos kros anyagcsere-, szv- s rrendszeri elvltozst foglal magba, amelyek kezelse egyformn fontos. Csak emlkeztetl: a 2-es tpus cukorbetegek tlnyom tbbsge a metabolikus szindrma tnetegyttest mutatja, pontosabban ezek a cukorbetegek e szindrmbl nttek ki, s vlt kzttk meghatrozv a diabtesz. Termszetesen a tnetegyttes egyb kros elvltozsai is megmaradtak, st, tovbb slyosbodtak. A 2-es tpus diabtesszel kapcsolatos megvltozott szemllet megmagyarzhatja, hogy kizrlag a cukorbetegsg normalizlsa mirt nem volt elegend a szvinfarktus s a sztrk elfordulsnak visszaszortsra. A tnetegyttes komplexitsa holisztikus kezelst kvetel, vagyis valamennyi kros eltrst egyidejleg kell kezelni, csak akkor vrhat el, hogy a szindrma s benne a cukorbetegsg valamennyi szvdmnynek elfordulsi gyakorisga cskkenjen, slyossga mrskldjk. E felfogs szellemben, szem eltt tartva a korszer gondozs elveit, rnom kell az egyes kros elvltozsok hatsos kezelsrl is.

70

Hipertnia a diabteszben
A magas vrnyoms a leggyakoribb betegsg haznkban. A felntt lakossg durvn egytde hipertnis, a cukorbetegek krben az elfordulsi arnya mintegy 50%-os. Meglepetsre a klnbz epidemiolgiai vizsglatok azt is kimutattk, hogy a hipertnis egynek kztt a 2-es tpus diabtesz gyakorisga sokkal magasabb, mint a normlis vrnyomsak kztt. Teht e kt npbetegsg kztt feltn kapcsolat ll fenn. A metabolikus szindrma lersa ok-okozati kapcsolatot vlt felfedezni a magas vrnyoms s a cukorbetegsg kztt. Ezt, 1988-ban, az inzulinrezisztenciban vltk megtallni. Valban sok klinikai kutats tmasztotta al azt a felttelezst, hogy a hipertnis emberek jelents rsznek inzulinrezisztencija van. Lehetsges, hogy ez a biolgiai hiba magyarzatot ad az e kt betegsg kztti szoros kapcsolatra? A mr emltett 1998-as, 2-es tpus cukorbetegeken trtnt meggyels rtkelse arra is rmutatott, hogy ha ezeknek a betegeknek a megemelkedett vrnyomst hatsos vrnyomscskkentkkel normalizltk, akkor jelentsen cskkent a szvinfarktus s a sztrk elfordulsa. Szintn meglepetst okozott, hogy a specikus szvdmnyek, gy a retinoptia s a nefroptia elfordulsa is szigniknsan cskkent. Ezek az eredmnyek megerstettk azt a koncepcit, hogy ezt a szindrmt, illetve az ebbe a tnetegyttesbe tartoz 2-es tpus cukorbetegsget nem elegend hatsos vrcukorcskkentkkel kezelni. A vizsglatok egy msik rdekessge, hogy a legjobb eredmnyeket a metforminksztmnnyel rtk el. Mint kiderlt, a szer nem csak a vrcukorszintet reduklja eredmnyesen, hanem javtja az inzulinrezisztencit s nmileg cskkenti a vrnyomst is. Mindezek az adatok ismtelten kiemelik a kezels komplexitsnak fontossgt.
Hipertnia az 1-es tpus cukorbetegsgben

Ebben a cukorbetegsg-formban kezdetben a vrnyoms rendszerint normlis. A vrnyoms emelkedst a vesekrosods egyik els jeleknt kell rtkelni. A hipertnit azonnal s hatsosan kell kezelni, mert a tenzi normalizlsa a vesekrosodst is megllthatja. Szmos adat van arra, hogy ha az ilyen betegek vrnyomsa normalizldik, akkor a vesk mkdse is rendezdik, amit a mikroalbumnuria (kis mennyisg fehrjerts a vizelettel) megsznse jelez. Ezrt indokolt az 1-es tpus betegek vrnyomst is folyamatosan ellenrizni, akkor is, ha a beteg azt mondja, hogy az vrnyomsa mindig alacsony volt! Gyakran hallhatjuk a betegtl, hogy nem hipertnis, csak ugrl a vrnyomsa. Emgtt ltalban magas vrnyoms van, clszer ilyenkor az llapot tisztzsa rdekben folyamatos vrnyomsmr ksz-

71

lkkel elltni a beteget, s a 24 vagy 48 rs mrs feketn-fehren tisztzni fogja a krdst. Az antihipertonikumok (vrnyomscskkent szerek) megvlasztsa termszetesen a kezelorvos feladata. Mra szerencsre a hatsos gygyszerek szles sklja ll rendelkezsre. A leggyakrabban vlasztott szerek kztt els helyen llnak az n. ACE-gtlk (Angiotenzin, Converting Enzyminhibitors). Szksgesnek rzem ennek a nagyon npszer gygyszercsoportnak a hatsmechanizmust rviden megmagyarzni. A szervezetben bonyolult mechanizmusok szablyozzk a vrnyomst, amely egszsges embernl, minimlis eltrsekkel, lland. A veskben s msutt is folyamatosan termeldik egy fehrje termszet anyag, az angiotenzin-I, amely hatstalan elanyag. Ez az angiotenzin konvertl enzim segtsgvel alakul t nagyon ers, rszkt hats vrnyomsemel anyagg, angiotenzin-II-v. Az ACEgtlkknt jellemzett gygyszercsoport kpviseli ennek az enzimnek a mkdst akadlyozzk, gy nem kpzdnek vrnyomsemel angiotenzin-II molekulk. Ma ennek a gygyszercsoportnak szmos kpviselje van, haznkban is nagy vlasztkban llnak rendelkezsre. ltalban ezekbl vlogat a kezelorvos elszr. A legtbb esetben hatsosak, br az 1-es tpusnl is elfordul, hogy elbb-utbb a monoterpia, azaz egyetlen vrnyomscskkent gygyszer mr nem elgsges. Ilyenkor ms hatsmechanizmus vrnyomscskkentvel kell kiegszteni a kezelst. A rszletesebb gygyszeres kezelsrl a 2-es tpus betegek gygyszerelse sorn fogok beszmolni. Lehetsges, hogy klnbz meggondolsok miatt az orvos els szerknt nem ACE-gtlt, hanem rokon hats szert, receptorblokkolt vlaszt. Ez a gygyszercsoport abban klnbzik az ACE-gtlktl, hogy nem az angiotenzin-II felptst (szintzist) gtoljk, hanem az angiotenzin-II-nek a megfelel sejtreceptorhoz val ktdst akadlyozzk meg. Innen a nevk: receptorblokkolk, Angiotensin Receptor Blocking = ARB-k. Ma mg nehezen lehet meghatrozni, hogy e kt gygyszercsoport kzl mikor, melyiket kell elnyben rszesteni. gy tnik, hogy mindkt vegylet egyarnt hatsos, bizonyos meggondolsokra majd a 2-es tpus betegek kezelsnl szeretnm felhvni a gyelmet. Vannak diabetolgusok, akik a vesekrosods elkerlsnek rdekben minl hamarabb bevezetik vagy az ACE-gtl- vagy az ARB-kezelst. Teszik ezt akkor is, amikor esetleg a vrnyoms mg teljesen normlis, s a vizelettel nem rl fehrje. Ezt a nzetet a tbbsg nem osztja, de javasolt az els nom jelekre ezen kezels azonnali bevezetse.

72

Hipertnia a 2-es tpus cukorbetegsgben

Az ide sorolhat cukorbetegek kb. 50%-nak vrnyomsa mr a betegsg krismzsekor magas. Ez a metabolikus szindrma koncepcijbl fakad, amit korbban mr rszleteztem. Ezen betegek tlnyom tbbsge inzulinrezisztens, felteheten ez az egyik oka a magas vrnyomsuknak. Emellett szemben az 1-es tpus betegekkel itt a hipertnihoz ms okok is vezethetnek. Pldul egyb eredet vesebetegsg, bizonyos hormonlis krkpek, leggyakrabban pedig az n. esszencilis hipertnia, amelynl a magas vrnyomsnak nem lehet egyrtelm, kimutathat okt tallni (ezrt esszencilis, vagyis lnyegi, vagyis az ok nmagban rejlik). Megllapthat, hogy amg az 1-es tpus betegek hipertnija az esetek legnagyobb rszben diabteszes nefroptia, vesekrosods kvetkezmnye, teht az egyik specikus (vese)szvdmny a hipertnia oka, addig a 2-es tpusban a magas vrnyoms, s br a diagnziskor mr az esetek tbb mint 50%-ban jelen van, tvolrl sem csak a diabteszes neroptia kvetkezmnye. Ez a felismers persze nem vltoztat azon, hogy az emelkedett vrnyomst azonnal s hatsosan kezelni kell. A kezelorvosnak teht - egyebek kztt a vrnyomst is azonnal regisztrlni kell, s a ksbbiekben folyamatosan ellenrizni. Milyen clrtkekre treksznk? Ma ltalnosan elfogadott, hogy vesekrosods nlkli esetben a kvnt, tartsan elrend vrnyoms rtk a 130/80 Hgmm-t ne haladja meg egyik diabtesztpusnl se. Ezek a clrtkek klnbznek az vekkel ezelttiektl, lnyegesen alacsonyabbak. Kimutattk, hogy a nagy szv- s rkatasztrfk elkerlse rdekben minl alacsonyabb vrnyoms rtkek elrsre s fenntartsra kell trekedni. Vesekrosods fennllsa esetn ennl is alacsonyabb rtkek a kvnatosak. Ilyenkor 125/75 Hgmm a fels hatr. A gyakorlat teht azt mutatja, hogy a 2-es tpus betegek tlnyom tbbsgnl a diagnzis pillanatban az antihipertenzv kezelst is be kell vezetni. Szomor tapasztalatom, hogy ezeknek a betegeknek kb. egyharmada vagy egyltaln nem kapott mg vrnyomscskkentket, vagy elgtelen adagban s kombinciban kapott. Lthattuk, hogy a vrnyomscskkent kezels a 2-es tpus betegek kztt hatsosabban cskkentette a szvinfarktus s a sztrk fellpsnek gyakorisgt, mint a normoglikmia. Ez mg inkbb alhzza a hatsos vrnyomscskkent kezels szksgessgt ebben a betegcsoportban. Mi kvetkezik mindebbl, milyen feladat hrul a gondoz orvosra, a szakellt hely teamjre? 1. A brit - UPDD - tanulmny eredmnye semmikppen sem jelenti azt, hogy a vrcukorszintek normalizlsa elhanyagolhat lenne. Egyrszt, mert a mikroangioptik, a specikus szvdmnyek kitnen reagltak e kezels-

73

re, msrszt, mert knnyen lehetsges, hogy egy kvetkez vizsglat ezeket az eredmnyeket nem fogja megersteni. A medicina mr csak ilyen 2. Fokozottan trekedni kell ebben a betegcsoportban az egyb kros paramterek (vrnyoms, vrzsrok, vralvads stb.) normalizlsra, mert csak akkor beszlhetnk hatsos s mindenre kiterjed gondozsrl. Hasonlan az 1-es tpus betegek kezelshez, itt is ACE-gtlt vagy ARB-t kapnak a betegek els gygyszerknt. Nincs pontosan krvonalazva, mikor melyik gygyszercsoportot kell elnyben rszesteni. Az ACE-gtlk a betegek kis csoportjnl knz, szraz khgst idznek el. Ez az asztmra emlkeztet khgs akadlya lehet az ACE-gtlk alkalmazsnak, ilyenkor az ARB-csoportbl kell vlasztani. Ettl eltekintve mindkt vegyletcsoport vlaszthat elsnek. Bizonyos irnyelvek szerint, amelyeket eurpai, illetve amerikai hipertnia-, valamint diabtesztrsasgok adtak ki, 1-es tpusban inkbb ACE-gtlt, 2-es tpusban inkbb receptorblokkolt tancsos adni, sajnos nem vilgos, hogy milyen meggondolsbl. Tny, hogy mindkt gygyszercsoport hatsos, s a khgstl eltekintve, mindkett vlaszthat els szerknt. A tapasztalatok szerint a kt szer egyttes adsakor a hats nem ersdik fel, de kellemetlen mellkhats sem mutatkozott. A kzeljvben fejezdnek be olyan nagy betegltszmot fellel vizsglatok, amelyek ezt a krdst segtenek eldnteni. Hangslyozni kell, hogy ebben a betegcsoportban a monoterpia ritkn biztost megfelel vrnyoms rtkeket. ltalban tbbszrs kombincit alkalmazunk. Itt megint az orvos tapasztalatra, szakismeretre kell bznunk magunkat. A cl a kvnt vrnyoms tarts biztostsa, ehhez annyi s olyan kombincit szksges ignybe venni, amellyel ezt elrjk. Gyakran hallani a betegek rszrl a panaszt: doktor r, annyi gygyszert szedek, nem lehetne ezeket valahogyan cskkenteni? Elvileg jogos a panasz, de gyelembe kell venni, hogy inkbb sok gygyszerrel rjk el a kvnt vrnyomst, semmint kevesebb gygyszerrel elgtelen legyen a hats. Fontos, hogy mind az orvos, mind a beteg legyen meggyzdve arrl, hogy a vrnyoms normalizlsa ppen olyan fontos, mint a vrcukor rtkek! A teljessg ignye nlkl felsorolok nhny, az ACE-gtlkhoz tartoz ksztmnyt: Tensiomin, Coverex, Renitec, Co-Renitec, Tritace, Ednyt, Monopril stb. Az ARB-k (receptor-blokkolk) kz tartoz nhny ksztmny: Cozaar, Diovan, Approvel, Co-Approvel stb.

74

Kalcium csatornablokkolk

Ez a kvetkez gygyszercsoport, amit gyakran vlasztunk. Kellemetlen mellkhatsuk lehet az als lbszr, a bokk szimmetrikus megduzzadsa, amely feszt rzssel is jr. Hosszabb szeds utn ez ltalban cskken, s lnyegben rtalmatlan tnet. Ezek rgebbi, gynevezett els genercis csoportjbl az egyik ksztmny (Corinfar, Cordaex) a hirtelen emelked vrnyoms gyors normalizlsra, st a koszorr okozta mellkasi fjdalom, az angina cskkentsre is alkalmas, ha egy-kt tablettt gyorsan sztrgunk, vagy e szereket spray-knt juttatjuk a szj nylkahrtyjra. A teljessg ignye nlkl, me nhny ide tartoz ksztmny: Normodipine, Norvasc, Lacipil, Adalat GITS stb. Gyakran a ketts kombinci sem bizonyul elegendnek, ilyenkor harmadik gygyszert is bekapcsolunk a kezelsbe. Thiazidvegyletek Idsebb betegek vrnyomsnak cskkentsre ezek kzl az eredetileg vzhajtknt alkalmazott szerek kzl vlasztunk. Tbb vtizede vannak forgalomban, igaz, hogy hosszabb ideig kizrlag mint diuretikumok, vagyis vzhajtk, csak ksbb derlt fny vrnyomst cskkent hatsukra. Nvelhetik a vrcukor szintjt, st a vrzsrokra gyakorolt hatsuk sem kedvez. Emiatt a cukorbetegek gygyszerelsbl sokig kimaradtak. Nem rgen vlt vilgoss, hogy kis adagban nem okoznak ilyen nemkvnatos hatst, vagyis cukor- s zsranyagcsere-zavarban szenved betegeknek is nyugodtan - mindig csak kombinciban - adhatk. A nagy betegltszmot bevon vizsglatok eredmnyeibl kiderlt, hogy nem csak a vrnyomst segtettek cskkenteni, hanem a szv- s rrendszeri katasztrfk kivdsben is fontos szerepet jtszanak, ezrt rehabilitltk ezt a gygyszercsoportot. Elssorban az idsebb, tlslyos cukorbetegek krben alkalmazzk, klnsen akkor, ha inkbb vagy kizrlag a fels (szisztols) vrnyoms rtk magas. Nhny ide tartoz gygyszer: Hypothiazid, Brinaldix, Amilorid, Hygroton, stb.
Bta-blokkolk

Gyakran tovbbi gygyszereket is be kell vonni a sikeres kezels rdekben. A bta-blokkolkat rgen elssorban pulzuslasst hatsuk miatt vezettk be a terpiba, ksbb derlt csak ki, hogy a vrnyomst is hatsosan cskkentik. Bebizonyosodott, hogy szvinfarktus heveny szakaszban alkalmazva cskkentik az elhalt terlet nagysgt. Folyamatosan szedve mrsklik a (kvetkez) szvinfarktus kialakulsnak eslyt. Cukorbetegsgben csak flve al-

75

kalmaztuk, mert klinikai meggyelsek szerint elfedik a hipoglikmia korai tneteit, ezrt a beteg nem tud felkszlni, s idben vdekezni ellene. Jl belltott cukorbetegnl ez a veszly kivdhet, s kedvez vrnyomscskkent s szvet vd hatsai miatt szvesen vonjuk be ket a vrnyomscskkent gygyszer-kombinciba. Azonban indokolt az vatossg az alacsony pulzusszm miatt, ha ugyanis a szvfrekvencia (a szvversek gyakorisga) kritikus rtk al sllyed, komoly ingervezetsi, ingerkpzsi zavarok keletkezhetnek, azaz az letet is veszlyeztet szvritmuszavarok alakulhatnak ki. Ennek kivdse a gondoz orvos, a szakszemlyzet feladata, bevonva az alaposan felvilgostott beteget is! Nhny e csoportba tartoz ksztmny: Trasicor, Atenolol, Betaloc, Concor stb.
Alfa-receptorgtlk

E ksztmnyek is rgen forgalomban vannak, eddig kevsb voltak npszerek, mert bizonyos, a szvmkdsre kedveztlen hatsokat szleltek a szedskkor. Ksbb ezeket sokan cfoltk, majd jabb ksztmnyek jelentek meg a piacon. Mra elmondhatjuk, hogy hatsosak, a legtbb kombinlt vrnyomscskkent kezelsi smban jelen vannak. Kifejezett elnys tulajdonsguk, hogy a legnagyobb mrtkben cskkentik az inzulinrezisztencit valamennyi egyb tenzicskkent szer kzl. Idsebb, prosztatatltengsben is szenved fraknak klnsen elnys lehet a hasznlatuk, mert megknnytik a vizeletkirlst. A korbbi alfa-receptorokkal kapcsolatban lertk, hogy hirtelen testhelyzet-vltoztatskor, pldul fekv helyzetbl trtn hirtelen felllskor a beteg sszeesett. Ez az n. ortosztatikus kollapszus azrt kvetkezett be, mert a szer nagyon intenzv rtgt hats (az rszkt, szimpatikus idegrendszer mkdst gtolja), s a szervezet szablyoz rendszere nem tud a hirtelen fgglegess vl testhelyzet ignyeinek megfelelni. Diabtesz esetn ehhez hozzjrulhat a beteg autonm neuroptija, amikor a cukorbetegsg krostja az akarattl fggetlen idegrendszert, elssorban az rrendszert beidegz, rmozgat rendszert. A krosods kvetkeztben a testhelyzet-vltoztatst a szervezet kptelen elg gyorsan kvetni. Teht a gygyszer s az erekre kiterjed autonm idegrendszeri krosods egytt vltja ki az julst. Clszer a kezelorvosnak elbb tjkozdnia, mieltt ezt a gygyszercsoportot javasolja a betegnek, jllehet az jabb ksztmnyek nagyon j vrnyomscskkent effektussal rendelkeznek, kevesebb mellkhatssal, ezrt ma egyre gyakoribb rsztvevi a vrnyomscskkent kombinciknak. Nhny ksztmny: Minipress, Cardura,Cardura XL.

76

Kzponti hats ksztmnyek

Ezek az agyi vrnyomskzpontra hatnak, akr els vlasztand szerknt is javasoljk ket. Alig van mellkhatsuk, nha kellemetlen szjszrazsgot okozhatnak. Haznkban jelenleg kt ide sorolhat ksztmny kaphat: a moxonidine (Cynt), s a rilmenidin (Tenaxum). Kivtelesen ms vrnyomscskkent szereket is alkalmazunk, specilis javallatok alapjn. Diabtesszel szvdtt terhessg esetn szmos j hats vrnyomscskkentt el kell hagyni a felttelezett magzatkrost hats miatt. Ilyenkor rgebbi, ma mr kevss hasznlatos, de a magzatra rtalmatlan gygyszert vesznk el, pldul a Dopegytet, de egyb, kevsb hatsos, de veszlytelen ksztmnyek is szba jhetnek. Megemltem, hogy specilis javallat esetn adhatjuk a Depressant, amely ers s hatsos vrnyomscskkent, de csak nagy krltekintssel szabad alkalmazni. Felttlenl emltsre mlt, hogy egyes ACE-gtlk szedse sorn a vrnyomscskkentsen kvl ms kedvez hatst is tapasztaltak. Pldul a ramipril (Tritace) alkalmazsa a diabtesz elllapotbl (IGT-llapot) a cukorbetegsgbe trtn tmenetet 34%-kal cskkentette. Ksbbi adatok arra utalnak, hogy ms ACE-gtlk s ARB-k is rendelkeznek ilyen hatssal. Nem vilgos mg a hatsmechanizmus, lehetsges, hogy az inzulinrezisztencia cskkentse ll mgtte, br egyb lehetsgek is felmerltek. Emltsre mlt, hogy a metabolikus szindrma kialakulsrl jabban rdekes elkpzelsek lttak napvilgot. Kiderlt, hogy az ateroszklerzis (relmeszeseds) kifejldsben a gyulladsos jelensgek (is) fontos szerepet jtszanak. Ez a felttelezs azt jelenti, hogy a szvinfarktust is gyulladsos folyamat idzi el. A szvettani s laboratriumi vizsglatok sorn egyre tbb adat bizonytja, hogy ez a bonyolult folyamat, amely vgl az adott rterlet slyos srlshez, vgl elzrdshoz vezet, gyulladsos jelleg. Ehhez jobban meg kellene ismerni a gyullads fogalmt, de ennek ismertetse messze meghaladn ennek a kis knyvnek a terjedelmt. Most csak annyit szeretnk leszgezni, hogy napjainkban nagyon rdekes szemlletvltozsnak lehetnk tani. Rgebben kizrlag a vrrgsdssel, illetve az r belhrtyjnak srlsvel magyarztk pldul a szvinfarktus kialakulst. Kiderlt, hogy a folyamat ennl sokkal bonyolultabb, szmos lpcsn megy keresztl, amelyben a zsranyagcsere, a cukoranyagcsere zavara, valamint a vralvads kros felgyorsulsa ugyangy rszt vesz, mint az erek belhrtyjnak jellegzetes krosodsa. (Megjegyzem, hogy az erek belhrtyja, az endotlium, a legjabb bizonytkok szerint, a hasi zsrszvethez hasonlan hormontermel, endokrin szervnek minsl, szmos j s rossz hats anyag termels-

77

vel. Mindezek kvetkeztben ma a kutatk ennek az endotliumnak meghatroz szerepet tulajdontanak az ateroszklerzis kifejldsben, elssorban gyulladsos mechanizmusok kzvettse rvn). Kiderlt az is, hogy e folyamat kzben olyan anyagok szaporodnak fel, elssorban a hasi zsrszvet termkeknt, amelyek szintn jelents szerephez jutnak az relmeszeseds kialakulsban. A folyamatok tzetes meggyelse sorn felvetdtt a gyan, hogy itt gyulladsos jelensgek zajlanak le. Olyan anyagok szrumkoncentrcija emelkedett meg jelentsen, amelyek egyrtelmen gyulladsos mechanizmusra utaltak. A krds termszetesen nincs eldntve, tovbb folyik az intenzv kutats, de a bizonytkok szaporodsa altmasztani ltszik a gyulladsos eredetet (is). rdekes, gyelemre mlt j informci ebben a vonatkozsban, hogy influenzaellenes vdoltssal 50%-os biztonsggal meg lehet elzni a szvinfarktus kialakulst. A ksbbiekben arra is fny derlt, hogy nem csak a szvinfarktus, az relmeszesedses folyamatok, hanem a 2-es tpus cukorbetegsg, st a metabolikus szindrma kialakulsban is fontos szerepet jtszanak gyulladsos jelensgek. Komolyan gyanba kerltek bizonyos krokozk - baktriumok, vrusok -, mint e krkpek kivlti. Ha ezek a felttelezsek beigazoldnak, akkor e krformk eredmnyes kezelst alaposan t kell gondolni, lehetsges, hogy a szvinfarktus, de a 2-es tpus cukorbetegsg, a metabolikus szindrma terpijba is be kell vonni antibiotikumokat. Mindezekrl a ramipril (Tritace) vrnyomscskkentnek a cukorbetegsg elfordulst akadlyoz hatsa kapcsn rok. Lehetsges, hogy nem - vagy nem csak - e szer inzulinrezisztencit cskkent hatsa magyarzza ezt az eredmnyt, hanem taln e szernek valamilyen lobcskkent hatsa is van. Ha egy szernek az eredetileg kivizsglton kvl egyb kedvez ltalnos tulajdonsgra is fny derl, pleiotrop hatsrl beszlnk. Krds, hogy ez csak egyetlen ACE-gtlra, vagy a teljes vegyletcsoportra rvnyes? Amennyiben a diabtesz s a metabolikus szindrma - legalbb rszben gyulladsos kreredet, gy ez a gygyszeres kezels talaktst fogja maga utn vonni. Ebbl kvetkezik, hogy normlis vrnyoms esetn is meggondoland ACE-gtlk vagy ARB-k adsa, mr a cukorbetegsg elllapotban.
Antilipmis (zsrcskkent) kezels

A holisztikus kezels elveinek megfelelen, a rendszerint kros zsrrtkeket is indokolt a legnagyobb gondossggal kezelni. Jl ismert, hogy a 2-es tpus betegek zmnl egyttal kros zsrrtkek is mrhetk. Ezek az eltrsek nha extrm slyosak, mskor csak kismrtkek, de az ilyen betegek zsrtkre ritkn teljesen normlis. A sznhidrt- s zsranyagcsere szorosan

78

sszefgg, ahhoz, hogy a szervezet felhasznlhassa ezeket, mindkett zavartalan lebontsa, tptse szksges. Ehhez, sok egyb tnyez mellett, tkletes inzulinmkds szksges. Sokan gy vlik, hogy a kros folyamat elidzsben, amely diabteszhez vezet, a zsranyagcsere zavara az els lps. Mr 40 vvel ezeltt is gy vltk, hogy a 2-es tpus diabtesz tulajdonkppen inkbb zsrbetegsg, m akkor mg nem tudtk pontosan meghatrozni a vrben a zsrokat, ezrt erre csak ksbb derlt fny. Tny, hogy a zsranyagcsere-zavar gyakori ksrje a 2-es tpus cukorbajnak s a metabolikus szindrmnak. Gyakran tapasztaljuk, ha egy betegnek kifejezetten kros zsrrtkei vannak, akkor a cukoranyagcserjt csak akkor lehet megnyugtatan rendezni, ha elbb a kros zsrrtkeket rendeztk. A diabtesz s a metabolikus szindrma korszer felfogsa rtelmben a diszlipidmit (kros zsranyagcsere) ugyanolyan intenzitssal kell rendezni, mint a cukoranyagcsert vagy a vrnyomst. Bizonytkok vannak arra nzve, hogy a szv- s rrendszeri szvdmnyek ltrejttben a diszlipidminak jelents szerepe van. A szrumkoleszterin kros nvekedst vtizedek ta a szvinfarktus egyik kockzati tnyezjnek tartjk. Sokig nem volt hatsos gygyszer ennek cskkentsre. Az vtizedekkel ezeltt rutinszeren alkalmazott Myscleron nev gygyszer mr elrevettette a ksbbi hatsos szerek megjelenst, de szmtalan kellemetlen, elssorban epekvessget okoz, mellkhatsa miatt a javallat jelentsen beszklt.
Sztatinok

Mintegy msfl vtizede terjedtek el haznkban is az n. sztatinok, amelyek kzs tulajdonsga, hogy akadlyozzk a koleszterin felptst. Ezek a ksztmnyek nagyon sokat segtettek abban, hogy a szvinfarktus gyakorisga cskkenjen. Az egyik els, vilgszerte nagy visszhangot kivltott tanulmny ppen egy sztatin gygyszerrel, a szimvasztatinnal kapcsolatban bizonytotta be, hogy a ksztmny folyamatos szedse megvd a szvinfarktus kialakulstl. Az utbbi idben szmos jabb sztatin kerlt piacra, ezek nagyon hatsos ksztmnyek, ltalban jl tolerljk ket, br nagyon ritkn izomsrls, slyos esetben a harntcskolt izomzat elfolysodsa kialakulhat (rabdomiolizis). Szerencsre ez a rettegett szvdmny nagyon ritka, s ha a kezelorvos odagyel s felhvja a beteg gyelmt is erre, akkor elkerlhet. Gyans esetben persze specilis vrvizsglat szksges, amikor az izommkdsre jellemz, n. izomenzimeket vizsglnak. Pozitv eredmny esetn a kezelst flbe kell szaktani.

79

A gyrtk egyre jabb sztatinokat dobnak piacra, legtbbjk hatsos, biztonsgos ksztmny, br elfordult, hogy egy egybknt nagyon j hats szert ki kellett vonni a forgalombl a slyos mellkhatsok miatt. Az utbbi idben megllaptottk, hogy a sztatinok akkor is meg tudjk elzni a szvinfarktus kialakulst, ha az illet betegnek a szrumkoleszterin rtke (kzel) normlis. Ebben az esetben is pleiotrop hatsrl lehet sz, teht joggal merl fel, hogy a sztatinok is lehetnek gyulladscskkentk. Ez a gyakorlatban annyit jelent, hogy ateroszklerotikus slyos llapotok megelzsre e szerek normlis vrkoleszterin rtkek esetn is hatsosak lehetnek. Ez a felismers is az eddigi terpis tapasztalataink tgondolsra kell, hogy ksztessen bennnket. Nhny nlunk forgalomban lv sztatin: Zocor, Sortis, Lescol, Simvachol stb. A metabolikus szindrmra s a 2-es tpus diabteszre nem annyira a szrumkoleszterin-szint emelkedse, inkbb a vr semleges zsrszintjnek (triglicerid) nvekedse a jellemz, a vd koleszterin (HDL-koleszterin) egyidej cskkensvel.
Fibrtsavak

Az emelkedett trigliceridszintet a sztatinok csak kismrtkben kpesek cskkenteni, ezek kezelsre egy msik vegyletcsoport bizonyult alkalmasnak, a brtsavak. Igaz, hogy szemben a koleszterinszinttel, a nvekedett semleges zsr rtket sokig nem is tartottk valdi kockzati tnyeznek. Csak az utbbi idben bizonytottk be, hogy a magasabb trigliceridszint is szvinfarktushoz vezethet. Kiderlt, hogy mg a koleszterinszint nvekedst elssorban genetikus tnyezk magyarzzk, addig az emelkedett trigliceridszintrt inkbb a zsrds tkezs, a tlzott alkoholfogyaszts a felels. Ezrt a megnvekedett semleges zsrszintet erlyes zsrszegny, alkoholmentes trenddel, kevesebb gyorsan felszvd sznhidrt (pl. fehr kenyr, burgonya stb.) fogyasztsval gygyszer nlkl is cskkenteni lehet. Jelentsebb trigliceridszint-emelkeds esetn azonban a dita gyakran nem elgsges, ilyenkor indokolt a gygyszeres kezels. Ezek a gygyszerek a zsrsejtek, s a mjsejtek magjban lv bizonyos receptorcsald mkdst aktivljk, errl mr a glitazonok (inzulinrzkenytk) kapcsn szltam. A brtsavak teht ugyanott hatnak, ahol a glitazonok, azonban az inzulinrezisztencit nem vagy csak alig befolysoljk. Mra tbb hatsos ksztmnnyel rendelkeznk, ilyenek az Innogem, a Lipanor, a Lipidil stb. Ezeket a ksztmnyeket, a sztatinokhoz hasonlan,

80

ltalban este javasoljuk bevenni, akkor hatsosabbnak tnnek. Ugyangy okozhatnak izomkrosodst, slyos esetben izomelfolysodst. Nha e ktfle szert egytt knyszerlnk adni, ha mindkt zsrparamter jelentsen emelkedett, ekkor azonban az izomkrosods veszlye megn.
Testslycskkents

A 2-es tpus betegek, csakgy, mint a metabolikus szindrmba sorolhatk, ltalban tlslyosak. A fogys jformn valamennyi kros paramtert kedvezen befolysolja, gy javul a sznhidrttolerancia s a kros zsrrtkek, mrskldik a magas vrnyoms. Az elhzs az egyik legjelentsebb elrejelzje a szvinfarktusnak, a sztrknak. A kezelorvos egyik fontos feladata, hogy segtsen a tlslyos betegnek a fogysban. Sajnos ez az egyik legnehezebb feladat. Ktsgtelen, hogy a krosan nagy testsly az esetek egy rszben genetikusan trktett, ismernk csaldokat, ahol tbb egymst kvet generciban dominl a testslytbblet. Ezekben az esetekben mg nehezebb a fogys, mert az ilyen beteg anyagcserje genetikailag gy van programozva, hogy csekly kalriabevitel ellenre sem kpes lefogyni. Kiderlt az is, hogy az ilyen genetikusan elhzott betegek zsrsejtjei nagyobbak, mint az egszsges anyagcserj embereki, s e sejtek anyagcserje (metabolizmusa) is kros. Knnyebb lefogyasztani azokat a betegeket, akik a felntt kor kezdetn, hzassg, szls utn kezdtek rohamosan hzni. Ebben a kevs mozgs, a kalriads trend, nem ritkn a tlzott alkoholfogyaszts, s egyb rt kls tnyezk jtszanak szerepet. A fogyasztsban letmdi s trendi eszkzkkel kell megksrelni a testsly cskkentst, s nem gygyszerekkel. Haznkban a felntt lakossg tlnyom tbbsge egyltaln nem mozog, kivve azokat, akik a mezgazdasgban s az iparban nehz testi munkt vgeznek. Egy orszgos statisztikai felmrs szerint azonban ezek szma az elmlt 20 vben rohamosan cskkent, rszint a fokozott gpests, rszint a jelents munkanlklisg, elbocstsok miatt. Az emberek igen nagy rsze l munkt vgez, rkat tlt el a televzi, a szmtgp eltt. Sajnos csak a lakossg tredke sportol rendszeresen. Az l letmd, a kevs mozgs kalriads, zsrban s cukrokban gazdag trenddel prosul. E kt rt tnyez egyttesen okozza az elhzst. Nem ritka a tlzott alkoholfogyaszts, amely az energiabevitel szempontjbl is jelents terhel tnyez. Az elhzs a fejlett vilg valamennyi orszgban slyos problma, kzismert, hogy az Egyeslt llamokban van a legtbb kvr ember. Ottani szociolgiai vizsglatok eredmnyeibl tudjuk, hogy az elhzottak bizonyos szociolgiai megoszlst mutatnak. A kvrek legnagyobb r-

81

sze a szegnyebb rtegekhez tartozik, mg a fels kzposztly lakhelyein rendszeresen lthatunk fut, kerkproz embereket. Teht az ltalnos mveltsg - s az anyagi helyzet - szoros sszefggsben van az egszsges, illetve egszsgtelen letmddal. Az elhzs jrvnyszer terjedshez jcskn hozzjrul a gyorsttermi lncok rohamos kiplse. Ezekben az ttermekben nagy kalriatartalm telek s italok kaphatk, viszonylag olcsbban, mint a hagyomnyos vendglkben. A sok reklm is hozzjrul ezen ttermi lncok npszersghez, elssorban a atalsg krben. Vilgszerte, gy haznkban is egyre gyakoribb jelensg az elhzs a gyermekek, a serdlk kztt. Ennek egyenes kvetkezmnye, hogy e atal korosztlyban is megjelent, st az utbbi nhny vben gyakoriv vlt az IGT-llapot, s elfordul a 2-es tpus diabtesz is. Nyilvnvalv vlt, hogy jobban oda kell gyelni gyermekeinkre, unokinkra. Minl korbbra kerl az elhzs s a hozz szorosan kapcsold tbbi anyagcserezavar, annl nehezebb ezt felnttkorban megszntetni. Ma mr vilgos, hogy nem csak az elhzs, a jelents testslytbblet, hanem a metabolikus szindrma valamennyi tnete szlelhet e tlslyos korosztlyban. Ez azt jelenti, hogy ezek a gyermekek, serdlk egyttal a zsranyagcsere-zavar jeleit is mutatjk, st megjelenik a magas vrnyoms, fenyegetve annak minden slyos kvetkezmnyvel. A felelssgnk teht risi, azt szoktk mondani, hogy mr az vodban el kell kezdeni a rendszeres mozgsra nevelst - ami ebben a korosztlyban igazn nem tnik nehznek -, az egszsges tkezsre szoktatst. Az utbbit tekintve is sok javtani valnk van. Kzismert, hogy a gyermekeket az v nnik s a szlk elssorban nagy kalriatartalm cukrokkal, csokoldval jutalmazzk. gy sokan rszoknak az dessgekre, ami egsz letkn t elksri ket. Ebben persze az dessggyrt cgek reklmhadjratai is ludasak. A ksbbi letkorban azutn az dessgek, a nagy kalrij telek szeretete megmarad, s az vods korban esetleg mg meglv nagy mozgsigny egyre cskken. Szeretnm azonban hangslyozni, hogy nem kerlhetjk meg a szlk elsdleges felelssgt, hiszen jformn a szlets pillanattl kezdve, mr otthon trekedni kell a mozgs s az egszsges trend megszerettetsre. Szksg van a mdia hathats segtsgre is, hogy a fentiek fontossgt folyamatosan hangslyozza, erre kell idt sznjon, s olyan mdot talljon r, ami nem unalmas, amit a atalok szvesen hallgatnak, nznek, teht ami valban hatsos. Persze mindnyjan tisztban vagyunk azzal a tnnyel, hogy a mdia olyan hirdetseknek ad teret, amelyek jl zetnek. Az egszsges letmd propaglsra kevs a pnz. Mgis, a kzszolglati rdi- s televzicsatornknak ktelessgknek kellene tekintenik ezen informcik minl hathatsabb terjesztst. Az ember azt gondoln, hogy ezrt kzszolglatiak. Hogy ez a trekvs nem naiv lom, azt nhny orszg kitn

82

pldja igazolja. Finnorszgban pldul rvid id alatt hatalmas eredmnyeket rtek el ezen a tren. A msodik vilghbort kveten a nnek rosszabb helyzetben voltak a szv- s rrendszeri hallozst tekintve, mint mi. Nemzeti egszsgmegrz programot dolgoztak ki, amelyet a hivatalos szervek, az egszsggyi adminisztrci stb. minden ltez anyagi, szakmai s szervezsi segtsggel tmogatott. gy rtk el, hogy alig egy vtized alatt a megbetegedsi s hallozsi statisztikik ugrsszeren javultak. A nnek az egszsges letmd terjesztsben ma is len jrnak. Igen gyelemremlt a 2-es tpus diabtesz gyakorisgt vizsgl felmrsk. A vizsglatba nagy szm IGT-llapot egynt vontak be. Kiderlt, hogy a rendszeres, intenzv zikai munka s az egszsges trend 54%-kal mrskelte a diabtesz kialakulsnak gyakorisgt. Ez az eredmny jobb, mint amit brmely gygyszerrel eddig el tudtak rni. Szomor, de tny, hogy az egszsges letmdot, ezen bell a rendszeres testedzst sokkal nehezebb biztostani, mint a tablettk rendszeres szedst. Sajt idevg tapasztalataink is ezt igazoltk. A szlk felelssge mellett nem lehet megkerlni a trsadalom szszessgnek a felelssgt sem. Sokat beszlnek az egszsges letmdrl, de a tettek tbbnyire elmaradnak. Szmos prevencis programot hirdettek meg nlunk is, ezek hatsa azonban nem mrhet az idzett nn plda eredmnyeihez. A helytelen letmd gyakori velejrja a tlzott alkoholfogyaszts. Kivtel a csekly mennyisg, kb. 2 dl/nap szraz vrs bor fogyasztsa, amely irodalmi adatok szerint segt kivdeni a szvinfarktust. Kiss gyans ugyan, hogy ezek a kzlemnyek elssorban francia s olasz szerzktl szrmaznak, akiknek a hazjban a bortermels s -fogyaszts nagyon npszer. Az alkoholfogyasztst azrt emltem itt, mert a atalok krben nagyon npszer srfogyaszts idzi el a srpocakot, ami ppen a hasi elhzs egyik oka, s ami a metabolikus szindrma jellemz kls jegye. Mint emltettem, a hasi tlsly nem egyszer slytbblet, mert ebben a hasi zsrszvetben olyan hormon termszet anyagok termeldnek, amelyek hozzjrulnak az inzulinrezisztencia kifejldshez. Ebbl a megkzeltsbl jl rzkelhet, hogy az alkohol-, elssorban a rendszeres srfogyaszts elbb-utbb egyik kivltja lesz az elhzsnak, s mindannak, ami a slytbblet egyenes kvetkezmnye. Mindehhez esetenknt a rossz csaldi mintk is hozzjrulnak. A dohnyzs ugyancsak komoly kockzati tnyez a szv- s rrendszeri betegsgek szempontjbl, s persze a tdrk sajnlatos hazai gyakorisgrt is felels. Kapcsolata az elhzssal nem olyan egyrtelm, st a dohnyosok kztt inkbb az alacsony testsly dominl. Kevsb ismert, hogy a dohnyzs a cukorbetegsg gyakorisgt is nveli. Szmos tanulmnyban kimutattk, hogy a rendszeres dohnyzs fokozza az inzulinrezisztencit, ami mint tudjuk a metabolikus szindrmnak s a 2-es tpus diabtesznek

83

egyik meghatroz biolgiai alapja. Haznk sajnos ezen a tren sem bszklkedhet kedvez mutatkkal, hiszen durvn a lakossg 1/3-a dohnyzik, de ami ennl is szomorbb, a dohnyzs terjed a atalok, a nk, st a terhesek kztt is. Az elhzst, mint kockzati tnyezt sokig nem tekintettk nlunk jelentsnek. Az annyira gyakori srpocakot inkbb egyfajta kedlyes, jovilis megjelensi formnak tartottk, csakgy, mint a trsas alkoholfogyasztst. A veszlyekre nem hvtk fel a gyelmet, ha mgis, akkor merev elutastsban volt rsze annak, aki ezt megtette. A trsasgi italozst egyfajta pozitv magatartsformnak tartottk nlunk vtizedeken t (magyar ember iszik ha rme, ha bnata van). De ne ragadjunk le tl sokig a srfogyasztsnl! Az elhzs teljes problematikja leszkthet az energiaegyensly kpletre. Akkor hzunk, ha az elfogyasztott tel-ital kalriatartalma tbb, mint amit a szervezetnk elgetni kpes. Mi teht a teend? Pusztn energetikai szempontbl kt megolds knlkozik az elhzs elkerlsre: 1. Kevesebb tpanyagot/kalrit kell elfogyasztani, mint amennyit a szervezetnk elgetni, felhasznlni kpes. 2. Tbbet kell elgetni vagyis mozogni, mint amennyit elfogyasztunk. Ha ezt folyamatosan be tudjuk tartani, a szervezet a sajt zsrraktrait fogja mobilizlni, lebontani, s a testslyunk cskken. Persze ezt knnyebb mondani, mint vgrehajtani. Mgis, ez az egyetlen lettani t a fogyshoz. Clszer a fogykrhoz szakember, dietetikus segtsgt krni. Nem helyeselhetk azok a divatos fogykrk, amelyek szmtalan kiadvnyban olvashatk. gy hirdetik ezeket, hogy semmit sem kell koplalni, azt eszik, amit szeretne, mgis fogy. Ezeket a krkat rendszerint valamilyen tel-ital srtmnnyel fejelik meg, ez kerl rendszerint sok pnzbe. Ms esetekben radiklis fogyasztst vgeznek, gyakran intzetben. Ezek ideig-rig valban sikeresek, de ha a beteg nem tanulja, szokja meg a nagyon alacsony kalrij, egszsges telek rendszeres fogyasztst, s ez nem prosul intenzv testmozgssal, akkor a leadott kilkat gyorsan visszahzza. Rgebben gyakran alkalmaztk a nulla kalrij trendet bizonyos ideig. Ezt minden esetben fekvbeteg-intzmnyben vgeztk. Ilyenkor a beteg semmit sem ehetett, kizrlag energiamentes folyadkot fogyaszthatott. Ez az eljrs ktsgkvl eredmnyes volt, de veszlyes is, nem egy pciens hallt okozta, ezrt ma mr sehol sem szabad alkalmazni. Ksbb szzkalris krkat vezettek be, amelyek kevsb voltak veszlyesek, eredmnyessgk is megfelel volt, de a betegek tlnyom tbbsge otthon hamar visszahzta a leadott kilkat, mert kptelen volt betartani a nagyon alacsony kalrij tkezst hossz idn t. Sokkal relisabbnak tnik, ha a fentebb emltett energetikai egyensly rtelmben a beteg kevesebbet fogyaszt, mint amennyit elget. gy

84

a slyveszts lass, fokozatos, s a beteg nem fogja a leadott kilkat visszahzni. Ez az eljrs sok trelmet ignyel, nincsenek ltvnyos eredmnyek, ltalban havi 1-2 kilogrammos fogyssal lehet szmolni, de azt knnyebb megtartani. A sikeres fogys titka, hogy az letrend s trend ne nagyon trjen el a megszokottl, a beteg legyen kpes azt folyamatosan betartani. Irrelis kvetelmnyeket lltani felesleges, mindig a realitsokhoz kell mrni a krt, amit taln nem is helyes krnak nevezni. Ne csak egy adott peridusra legyen rvnyes, prbljunk olyan letmdot elfogadtatni a beteggel, amelyet tartsan magnak rezhet. Sajnos vannak betegek, akik kevsb tolernsak, gyorsan szeretnk leadni a jelents slytbbletket. k azok, akik a klnbz divatos fogykrk ldozataiv vlnak, esetkben sajnos ritkn lehet tartsan j eredmnyrl beszmolni. Ha az letmd- s trendvltoztatsok semmikppen sem vezetnek kell eredmnyre, akkor jnnek szba olyan gygyszerek, amelyek elsegtik a fogyst. Sajnos ezeknek vannak mellkhatsaik is, nem is beszlve a borsos rukrl. Haznkban jelenleg kt ksztmny van forgalomban, amelyeket az orvosok szakmailag vilgszerte elfogadnak. 1. Sibutramin (Reduktil) ltalban 30-as BMI (testtmeg index, amit gy nyernk, hogy a beteg kilogrammban mrt testslyt elosztjuk a testmagassg ngyzetvel) feletti elhzott egynek kezelsben jn szba ez a gygyszer, ha a beteg msknt kptelen lefogyni. (Itt emltem meg, hogy normlis BMI mellett is lehet valakinek a metabolikus szindrmra jellemz pocakja, vagyis a hasi zsrszvet mennyisge tbb, mint kellene, s ez azzal jrhat, hogy olyan fehrje termszet hormonokat termel, amelyek az inzulinrezisztencit kivltjk. Teht a szindrma tnetei, normlis testsly mellett is kialakulhatnak.) A szer az tvgykzpontokra hat, teht agyi, kzponti idegrendszeri hatsa van, leegyszerstve, a beteg nem kvn annyit enni. Szmos esetben valban nagyon hasznosnak bizonyult, de nem egyszer kellemetlen mellkhatsok akadlyoztk a folyamatos szedst: vrnyoms-emelkeds, alvszavar, fokozott ingerlkenysg stb. 2. Orlistat (Xenikal) Ez a ksztmny akadlyozza a zsrok felszvdst, ezltal meggtolja a legnagyobb kalrij tpllkflesg hasznosulst. Megfelel javallat, gondos oktats utn, meghatrozott ideig kb. 3 hnapig clszer adagolni. Siker esetn a kra ksbb megismtelhet. Kevsb veszlyes, mint az elz szer, ugyanakkor kellemetlen mellkhatsai - zsrszk, ritkn szklet-visszatartsi nehzsgek - is jelentkezhetnek. jabb kzlemnyek szerint alkalmazsa cskkenti az inzulinrezisztencit s javtja a 2-es tpus cukorbetegsg

85

anyagcsere-llapott. Ezek gyelemre mlt adatok, de meg kell jegyeznem, hogy a fogys nmagban is jtkony hats a cukorbetegsgre. A tarts fogys, a rendszeres testmozgs s az egszsges trend a tapasztalatok szerint jelentsen javthatja a diabteszes anyagcsere-llapott. Tapasztalataim alapjn lltom, hogy azok a tlslyos, 2-es tpus betegek, akik eredmnyesen fogytak, egyttal cukorbajuk jelents javulsrl szmoltak be. Voltak olyan betegek, akik az inzulinkezels helyett vissza tudtak llni a rgebbi tabletts kezelsre, msok cskkenthettk a napi inzulinadagjukat, illetve a gygyszeres kezelst is reduklni lehetett. A gygyszernek nem minsl szerek kzl megemlthetem azon ksztmnyeket, amelyek kzs tulajdonsga, hogy a nvnyi burokkal bevont tabletta sok folyadk fogyasztsra jelentsen megduzzad, ez pedig - nem kellemetlen - teltsgrzst eredmnyezve, cskkenti az tvgyat. E ksztmnyek lnyegben veszlytelenek, segthetnek a cskkentett kalriatartalm trend betartsban.

A vralvads s a diabtesz/metabolikus szindrma


Tudjuk, hogy a metabolikus szindrma, s persze a 2-es tpus diabtesz jelents kockzati tnyez a szv- s rrendszeri betegsgek kialakulsban. Ebben a szindrma szmos sszetevje szerepet jtszik, a cukor- s zsranyagcsere zavara csakgy, mint a magas vrnyoms, a testslytbblet s egyebek kztt a felgyorsult vralvads. A szindrma rszjelensge a fokozott trombzisveszly, amit a vralvadsban rszt vev szmos faktor nmelyiknek kros szintje magyarz. Ez a tny is hozzjrul ahhoz, hogy mind a diabteszt, mind a metabolikus szindrmt - mint a diabtesz elllapott - vrrgsdst megelz veszlyeztetett llapotnak fogjuk fel. Kiderlt az is, hogy a diabtesz, de mr az IGT-llapot is kedveztlenl reagl az tkezsre. Mit jelent ez? Az egszsges ember fontos mutati vrcukor, semleges zsr, egyes zsrfrakcik, a vralvads - rviddel az tkezs befejezse utn normalizldnak. Cukoranyagcsere-zavarban - teht mr a diabtesz elllapotban is - ezek a mutatk tovbb maradnak kilendlve a nyugalmi llapotbl. Ez magban foglalja az elhzd magasabb vrcukorszintet csakgy, mint a tartsan magasabb sajt inzulin rtkt. A semleges zsr koncentrcija meglep mdon akr 24 rval az tkezs befejezse utn is magasabb marad, vagyis nem bomlik le teljesen s a vralvadsban rszt vev faktorok is kros rtkeket mutatnak, ezltal fokozzk a trombzisveszlyt. Ez a posztprandilis llapot, amit gy lehet tolmcsolni, hogy az tkezs, klnsen ha nagy mennyisg s zsrds, akkor nmagban is a szvinfarktus, a sztrk kockzati tnyezje lehet. Az angol irodalomban vtizedekkel ezeltt

86

mr ismert volt a htfi infarktus fogalma, ami annyit jelentett, hogy - elssorban kzpkor frak - vasrnap este nagyon jllaktak, felteheten sok alkoholt is fogyasztottak, esetleg egyb megerltetsnek is kitettk magukat, htfn reggel pedig infarktusra, ritkbban agyi inzultusra bredtek. A trombzisveszly elhrtsban is szerepe van az egszsges letmdnak, elssorban a testslycskkentsnek, br egyre ltalnosabb vlt valamilyen alvadsgtl szer folyamatos szedse is. Az Egyeslt llamokban mr vtizedek ta javasoljk minden 40 ven felli embernek az aszpirin szedst, nlunk ez csak most kezd elterjedni. Szmos tanulmny igazolta az aszpirin jtkony hatst a szv- s rrendszeri betegsgek megakadlyozsban, st gy tnik, hogy diabteszben ez a preventv hats mg kifejezettebb. Egyes tanulmnyok eredmnyei alapjn a cukorbetegeket fenyeget infarktus fellpst 36%-kal cskkentette a folyamatos aszpirinszeds. Az aszpirin tablettnak klnsen a blben oldd formja javasolt, mert gy a gyomorvrzs fellpsnek eslye a minimumra cskkenthet. Bizonyos esetekben, pldul aszpirinallerginl klopidogrel (Ticlid) tabletta szedse javasolt. Lassan kialakul az a gygyszercsomag, amit a tlslyos diabteszes, hipertnis, diszlipidmis betegnek folyamatosan szedni kell. Ennyi gygyszer megvsrlsa jelents anyagi megterhelst jelent, akkor is, ha a legtbbjkn tmogats van. A magas hallozsi adatokat ltva csak remljk, hogy a gygyszer-tmogatsi rendszert e klnsen veszlyeztetett rteg szmra kedvezen alaktjk. (5. bra)

87

5. bra

DIABTESZEDUKCI (CUKORBETEG-OKTATS)
Brmilyen meglep, a cukorbetegek rendszeres oktatsa csak 1977-ben kezddtt. Az Eurpai Diabtesz Trsasg ugyanis ekkor hozott ltre Genfben egy specilis munkacsoportot, amely clul tzte ki, hogy az addigi betegsgorientlt kezelst felvltja a betegre irnytott kezelssel. Ehhez a betegeket is be kellett vonni a munkba, hiszen ez a fajta gondozi munka mg NyugatEurpban is j volt. A beteget nem csak tkletesen fel kell vilgostani a betegsgrl, annak veszlyeirl, a megelzs lehetsgeirl stb., hanem teljesen j alapokra kellett helyezni a kezelszemlyzet s a beteg kapcsolatt is. Nyugat-Eurpban - elssorban az angolszsz nyelvterleten - a skandinv s Be-

88

nelux orszgokban ez knnyebben ment, de haznkban, ahol a porosz, majd a monarchiabeli szellemisg, mg ksbb a szovjet magatartsi sma volt a dominns, ez sokkal nehezebben megy! Ugyanis nlunk az orvos-beteg kapcsolat alapveten patriarchlis volt, ami rviden annyit jelentett, hogy az orvos abszolt lettemnyese volt a tudsnak, amibl mg csepegtetni sem akart a betegnek. Ebben a kapcsolatban a beteg nem kapott rszletes felvilgostst az llapotrl, igaz nem is mert krdezni felle. Az orvos mintegy utastotta a beteget az ltala szksgesnek tartott terpis eljrsokra. Ha trtnetesen nem javult kielgten a beteg llapota, akkor rendszerint a beteget tette felelss a sikertelensgrt, gy hrtva el magtl a felelssget. Ebben a kapcsolatrendszerben az polnvrnek gyakorlatilag semmilyen rdemi szerep nem jutott, ennek oka a nvrek semmibevtele volt az orvos rszrl, amihez persze az akkori polk alacsony tudsszintje is hozzjrult. Az Eurpai Diabtesz Trsasg felismerte, hogy a cukorbetegsg taln a legmarknsabban testesti meg azt a krnikus llapotot, ahol tarts sikert csak a betegeknek a folyamatos kezelsbe trtn aktv bevonsval lehet elrni. Ehhez alapveten kellett megvltoztatni az orvos-beteg-nvr kapcsolatot. A rgebbi patriarchlis kapcsolatrendszert felvltotta a partneri viszony, ahol a beteget egyenrang flnek tekintik, akinek lehetleg minl tbb ismeretet kell szereznie a sajt llapotrl - sajt rdekben -, mert a folyamatos kezels, a gondozs csak gy lehet igazn eredmnyes. Oktati csoportok alakultak Eurpa-szerte, nhny vvel ksbb nlunk is. A Diabtesz Oktati Hlzatnak s nhny lelkes, kitn szakember munkjnak ksznheten a rgi, poroszos kapcsolatrendszer keretei haznkban is felbomlottak. Magyarorszgon ez volt az els olyan idlt betegsg, helyesebben llapot, amelynek a sikeres kezelsben a partneri viszony alapvet szerepet jtszott, jtszik. Nlunk is kialakultak a spontn szervezdtt diabtesz szakellt helyek, szmuk mra megkzelti a 200-at, s egyre jabbak alakulnak. (6. bra)

89

6. bra Az oktats klnbz szervezeti formkban trtnik. A leghatsosabb az egyni oktats, ami nlklzhetetlen, elssorban amikor a beteg elszr kerl orvoshoz, s a betegsgvel szembesl. Ilyenkor kell minden fontos alapvet informcit elmondani a betegsgrl, hiszen addig felteheten semmit vagy csak nagyon keveset hallott ezekrl a dolgokrl.

90

A legnagyobb csaldi traumk kz tartozik, amikor a csaldban a gyermek cukorbeteg lesz. A szlk rendszerint magukat okoljk: biztos valami rejtett rklsi hiba okozta ezt, a gyerek, klnsen, ha serdl, nem akarja elfogadni a betegsg tnyt, vagyis elutastja a betegsg ltt, amibl szmos slyos kvetkezmny, akr kma stb. keletkezik. Egszen kis gyermek esetben nehzsget okozhat az inzulinkezels bevezetse, annak megszervezse, a szlk tantsa, majd a gyermek kioktatsa. Az a tapasztalat, hogy a gyerekek nagyon hamar megtanuljk az inzulin beadst. rdekes, hogy akkor simbb a betegsg elfogadsa a beteg rszrl, ha a gyerek kicsi. Serdlkorban, amikor a vilg elleni lzads gyakran a szlk ellen irnyul, ez sokkal nehezebb. A csaldban a feszltsg llandsulhat, pldul a beteg gyermek javra nmileg httrbe szortjk az egszsges gyerekeket. Kell pszicholgiai rzk, harmonikus kapcsolat az orvos s a csald, illetve a beteg kztt tsegt ezen a nehz periduson. Kivteles esetekben mind a betegnek, mind a csaldnak szksge lehet pszicholgusra. A 2-es tpus cukorbetegsg elfogadsa ritkn jr nagyobb lelki megrzkdtatssal, hiszen ezek a betegek ltalban idsebbek, rendszerint nem szorulnak azonnal inzulinkezelsre, teht az letritmusukat kevsb zavarja meg a betegsg. Ebben a betegcsoportban inkbb a diabtesz semmibevtele szokott elfordulni, vagyis a dita, a gygyszeres elrsok be nem tartsa. rdemes ezekkel a betegekkel els alkalommal rszletesen elbeszlgetni az llapotukrl, klns tekintettel a lehetsges szvdmnyekre, veszlyekre. A ksbbiekben csoportos dits oktats, majd rendszeres klubfoglalkozsok sorn gyaraptja a beteg a tudst. Minden orvos-beteg tallkozs sorn ki kell hasznlni az alkalmat: a betegnek krdezni, az orvosnak, egszsggyi szakembernek pedig felvilgostani, oktatni kell. Ily mdon rvid id alatt jl kpzettekk, egyttmkdkk vlnak a betegek, ennek eredmnyekppen az llapotuk is tartsan megfelel lesz, azaz a betegnek a csaldnak, a gondoz szemlyzetnek egyarnt tarts sikerlmnye tmad. Ebben a munkban 9 ve nagy segtsg haznkban a diabtesz-szakpoli kpzs bevezetse. A Magyar Diabtesz Trsasg 1995-ben hossz elzetes trcakzi egyeztetsek utn indtotta meg ezt az egyves, munka melletti kpzsi formt, amelyben rettsgizett felntt- s gyermekpolk, szlsznk vesznek rszt, elzetes jelentkezs alapjn. vente 32-34 hallgat vgez. A hallgatk az v sorn krlettant, informatikt, pszicholgit, gyermek- s felnttdiabetolgit hallgatnak, megismerkednek a diabteszes szvdmnyekkel, gyakorlatokon vesznek rszt. Ezek a szakemberek nllan oktathatjk a betegeket, segtik a klubfoglalkozsokat. Kln szekcijuk van a Magyar Diabtesz Trsasgon bell, rendszeresen tartanak tudomnyos kongresszusokat. Az Eurpai Diabtesz Szakpolk Szvetsge is nagyra rtkeli a munkjukat. Az oktatst szolgljk a betegek szmra rott knyvek,

91

kiadvnyok, tpanyagtblzatok is. Haznkban szmos kitn kiadvny kaphat, hla nhny lelkes szakembernek. Ezen a tren nemzetkzi szempontbl is elkel helyet foglalunk el. A cukorbeteg-oktatst termszetesen nem lehet lesen elvlasztani az ltalnos orvos-beteg kapcsolat radiklis megvltoztatstl. Amikor a betegoktatsrl szlunk, nem szabad elfeledkezni az oktatk orvosok, ms egszsggyi szakemberek - folyamatos kpzsrl sem. Szmos lehetsget knlnak erre a hazai s klfldi rendezvnyek. Gyakran halljuk, hogy a hazai egszsggyi rendszer legnagyobb rkfenje a paraszolvencia. Egyetrtve ezzel, szeretnm hozztenni, hogy szmos ms - szervezsi, nancilis - problma megoldsa mellett az egyik legfontosabb teend az orvosok s szakemberek tudsnak folyamatos bvtse, mert a szakrtelem hinyt semmi sem ptolja!

A BETEGGONDOZS
Mr utaltam r, hogy haznkban a diabteszgondozk, szakellt helyek spontn alakultak ki, semmifle kzponti koncepci nem mkdtt ebben kzre. gy ltjuk, hogy a mindenkori egszsggyi fhatsgok nem fogjk fel a maga teljes mlysgben ezt a problmakrt. Pedig - ahogyan a bevezetben emltettem, ez valdi npbetegsg, ha pedig a mai korszer szemlletnek megfelelen rtkeljk, akkor sokkal inkbb idlt szv- s rrendszeri betegsg, semmint endokrin, hormonlis krforma. Jelen szemllet szerint, s ez szmos tny ltal bizonytst nyert, csak a cukoranyagcsere kros llapotainak sikeres lekzdse hozhat valdi ttrst a szvinfarktus gyakorisgnak visszaszortsban. Ma haznkban becslsek szerint mintegy 500 000 cukorbeteg van. Amerikai adatok szerint 65 v felett az ismert cukorbetegekre ugyanannyi addig fel nem ismert beteg esik. Ehhez hozz kell venni a cukorbaj elllapotnak szmt IFG/IGT-t is, s akkor ebben az letkorban mr a lakossg mintegy 40%-a szenved valamilyen cukoranyagcsere-zavarban. Mindezek a ma mr jl ismert tnyek sem voltak eddig elegendek, hogy a cukorbeteg-gondozst valdi npegszsggyi slynak megfelelen kezeljk. Az tvenes veket rtuk, amikor Magyarorszgon megnyltak az els gondozk. Egyes kitn szimat klinikusok elkezdtek diabtesz-szakellt helyeket ltrehozni, a legtbbjk minden kzponti tmogatst nlklztt. Elszr a Szeged Orvostudomnyi Egyetem belklinikjn ismertk fel ennek a gondozi hlzatnak a valdi npegszsggyi jelentsgt. A 60-as, 70-es vekre az egsz orszgban elszaporodtak a szakellt helyek, br kzponti tmogatst alig kaptak. Egy-egy lelkes, cukorbetegsggel foglalkoz orvos szervezte maga kr ezeket a gondozkat, amelyeknek vala-

92

milyen fekvbeteg httere volt, ahov a heveny slyos betegeket szksg esetn fel lehetett venni. A cukorbeteg-elltsnak a Magyar Diabtesz Trsasg megalakulsa nyjtott komoly tmogatst, a 70-es vek elejn. A trsasg felismerte egy tfog gondozi hlzat fellltsnak szksgessgt, de sokig falba tkztek az erfesztsei. Mg a 90-es vek legelejn is merev visszautastsban rszeslt a trsasg, amikor felvetette, hogy pljn ki orszgos diabetolgiai hlzat. Br a helyzet sokat javult, a szakellt helyek szma gomba mdra szaporodott, munkba lltak a szakpolk. A trsasg ltrehozta a Magyar Diabtesz Trsasg diabtesz szakorvosa szakkpestst, felosztotta az orszgot rgikra, s a terleti szakreferensi grda azta az egsz orszgra kiterjed tancsadi, szakmai ellenrzsi feladatot lt el. Tbb helyen voltak cukorbetegsgre irnyul szrvizsglatok, igaz, ltalban nem llami segtsggel, hanem egyes gygyszergyrt cgek tmogatsval. Haznkban, valamennyi eurpai s tengerentli orszghoz hasonlan, a betegek nagy tbbsgt a hziorvosi szolglat kezeli, gondozza. Br erre rsos utasts nincs, mgis az a gyakorlat alakult ki, hogy az 1-es tpus betegeket a szakellt hely gondozza, a 2-es tpus betegek tlnyom tbbsgt a hziorvosok ellenrzik. Az a kiegszt mondat is kvetni szokta az ajnlst, hogy az utbbi diabtesz krforma enyhe betegsg, legtbbszr elegend tablettkkal kezelni. Amikor ez a nem lert, de szban gyakran elhangz kijelents mindennapos volt, akkor a cukorbetegsg felfogsa, szemllete mg valban alapveten klnbztt a maitl. Nyilvnval, hogy valamennyi cukorbeteget egy mg annyira kiterjedt szakhlzat sem volna kpes megfelelen elltni. Ez a tny, valamint a hziorvosi szolglat kompetencijnak tiszteletben tartsa azt jelenti, hogy a jvben is a hziorvosok fognak a cukorbetegek tbbsgvel foglalkozni. A magas szint gondozshoz elengedhetetlen a hziorvosok szakmai ismereteinek lland szinten tartsa, az idevg ismereteik bvtse a legjabb eredmnyekkel. Ugyanakkor biztostani kell a szmukra megfelel infrastruktrt, mszerezettsget, konziliriusi hlzatot, az akut betegek gyors, megfelel elhelyezsnek lehetsgt. rmteli hr, hogy a diabteszszakpolk mr el tudnak helyezkedni a hziorvosi praxisban, ezzel is javtva az ellts sznvonalt. Sajnos a cukorbetegek szakelltsa mg ma is szmos kvnnivalt hagy maga utn. A szakellt helyek mkdst, az Orszgos Egszsgbiztostsi Pnztrral egyeztetve, a Magyar Diabtesz Trsasg szablyozta, trekedvn azok megfelel szemlyi s infrastrukturlis elltottsgt biztostani. Anyagi segtsget ugyan nincs mdjban nyjtani, de igyekszik odahatni, hogy a krhzak, az nkormnyzatok plyzatok segtsgvel fejleszthessk a szolglta-

93

tsaikat. Ami a hziorvosi szolglatot illeti, itt elg nagy a sznvonalbeli klnbsg az egyes praxisok kztt. Vannak egszen kiemelked teljestmnyt nyjtk, ahol mintaszer a gondozi munka, nem egy esetben taln mg jobb is, mint egyes szakellt helyeken. Msutt viszont mg nem vlt uralkodv a cukorbetegsg korszer szemllete, ennek kvetkeztben a gondozs, a kezels sem idelis. Megllapthatjuk azonban, hogy a hazai ellts sznvonala semmivel sem rosszabb, mint a szomszdos orszgokban, belertve Ausztrit is. Az ltalnos pnzhiny itt is rezteti negatv hatst, de nem minden a pnz. Ktsgtelen, hogy jobb mszerekkel pontosabb diagnzist lehet fellltani, gy eredmnyesebb lehet a kezels. De ennl is fontosabbnak tlem a szakmai tuds folyamatos, napraksz bvtst. A gondozs mszeres elltottsgt tekintve kiemelend, hogy haznk nagyon korn, mr 17 vvel ezeltt rendelkezett a betegek szmra gyrtott vrcukor-nellenrz kszlkkel. Ilyen eszkzk a volt szocialista orszgokban akkor mg nem voltak elrhetek. A hazai gyrts D-cont kszlkek risi elrelpst jelentettek a jobb betegelltsban, segtsgkkel sokkal gyorsabban lehetett elrni az idelis cukoranyagcsert. Azta a kszlkek sokat egyszersdtek, modernizldtak, megbzhatbbakk vltak. Manapsg klfldi eszkzk is kaphatk nlunk, azonban ezek cskokkal val folyamatos elltsa lnyegesen nagyobb anyagi megterhelst jelent a betegnek. Val igaz, hogy a hziorvosnak kell rendelkeznie a legtfogbb szakmai tudssal, m nem lehet megkvetelni tle, hogy a diabtesz minden csnjtbnjt alaposan ismerje, hiszen ezen kvl mg szmtalan gyakori, fontos krkpet kell gondoznia. Azt hiszem, az a megolds, hogy gyakrabban kellene konzliumot, szaktancsot krnie a legkzelebbi diabtesz-szakellt hely orvostl, mert gy elkerlhetk a slyosabb tvedsek, mellesleg az orvos szakismerete is gyarapszik. Ehhez tudnia kell, hogy mikor s kitl krjen tancsot. Meg kellene fontolni, hogy bizonyos idszakonknt minden cukorbeteg menjen el diabetolgus szakorvoshoz is. St, ha egy beteg slyosabb llapotba kerl, szvdmnyek lpnek fel, nehz a kezelst megnyugtatan belltani, akkor esetleg vglegesen t kellene adni a gondozi hlzatnak tovbbi kezels cljbl. Lthat, hogy vannak mg nehzsgek, de a zkkenmentes egyttmkds a szakellt helyek s a hziorvosok kztt megteremti a feltteleit a mg jobb, magasabb sznvonal cukorbeteg-elltsnak. A gondozi munka jobbtsban nagy szerepet vllalnak a betegszervezetek is. Ezek szervezik a klubfoglalkozsok legnagyobb rszt, segtenek a betegek jogainak biztostsban stb. Szmos orszgban a szakmai s a betegszervezetek egysges trsasgot kpeznek. Nlunk ez mg vrat magra, gy rezzk, mg nagy a tvolsg a kt szervezet kztt. Radsul nlunk elgg

94

alacsony e szervezetek tagltszma, decentralizltak, kicsi a trsadalmi slyuk, az rdekrvnyestsi kpessgk. A jvben azonban mindenkppen arra kell trekedni, hogy e kt trsasg egyesljn, hiszen alapvet cljaik azonosak. Egyttmkdve sokkal nagyobb trsadalmi nyomst tudnnak kifejteni a cljaik megvalstsrt, illetve a nem kvnatos intzkedsek megszntetse rdekben.

MEGELZS, PREVENCI
Minden orvos f trekvse kell legyen a betegsgek megelzse. Ez a szemllet nem j, amire a valsznleg nk ltal is jl ismert mandarinkorbeli knai gyakorlat utal: a rgi knai hziorvos csak addig kapta javadalmazst a mandarin udvartl, amg a gondjaira bzott ember teljesen egszsges maradt. Ha megbetegedett, a zets folystst azonnal felfggesztettk. Tudom, hogy ez a mai vilgban megvalsthatatlan (a knai orvosok sem tudtk elrni, hogy mindenki egszsges maradjon!), de a lnyeget, a prevencis szemlletet azonban clszer lenne magunkv tenni. Tekintettel arra, hogy a kt alapvet diabtesz krforma kialakulsnak mechanizmusa merben eltr, nyilvnval, hogy a megelzsk lehetsgei is klnbzek.

Az 1-es tpus diabtesz megelzsnek lehetsgei


Ez a krforma autoimmun kialakuls, ami azt jelenti, hogy megfelel genetikai hajlam talajn valamilyen rt, kivlt tnyez hatsra olyan folyamat indul meg, amely a szervezet sajt inzulint termel bta-sejtjeit tmad ellenanyagot termel, ez pedig rvid id alatt elpuszttja azokat. A hatsos megelzs els lpcsje teht megtallni azokat a szemlyeket, akik klnsen veszlyeztetettek. Az 1-es tpusra a genetikai hajlamot egy, a fehrvrsejtekben tallhat szerkezet diabteszre hajlamost struktrja okozza. A tapasztalatok szerint ezek bizonyos elrendezdse teremti meg a hajlamot. rdekes, hogy ez az rklses hajlam az 1-es tpusnl korntsem annyira meghatroz, mint a 2-esnl. Kiderlt ugyanis, hogy a magyar lakossg kzel 40%-a hordozza a hajlamost genetikai tnyezt, de az 1-es tpus cukorbetegsg a lakossg kevesebb, mint 10%-t rinti. Teht a genetikai hajlam nmagban tvolrl sem jelenti azt, hogy hordozja cukorbetegg vlik. Egybknt is ennek a genetikai hajlamnak a krismzse bonyolult, drga eljrs, nem kizetd ezt nagyobb ltszm npessgen elvgezni.

95

Az autoimmun folyamat knnyebben s megbzhatbban felismerhet. Ennek sorn a vrben n. markerek kpzdnek, vagyis olyan anyagok, amelyek jelzik a folyamat aktivitst. Ha a vrben kimutathatk e jelzk, akkor az illet nagy valsznsggel meg fog betegedni diabteszben. ltalban az 1-es tpus cukorbeteg atal, kzvetlen hozztartozit rdemes megvizsglni. Az autoimmun pozitv egyneket olyan hatsos kezelsben kellene rszesteni, hogy ne alakulhasson ki nluk a cukorbetegsg. Br szmos prblkozs trtnt s trtnik ma is, egyelre nem szmolhatok be tt sikerrl. Tbb ksztmnyt javasoltak, jelenleg is folynak nemzetkzi vizsglatok, haznk gyermekgygyszati centrumai is rszt vesznek ezekben, de az eredmny mg vrat magra. A kvetkezket javasolhatom: 1. A veszlyeztetett egyn rendszeresen, sokat mozogjon, ne hzzon meg. 2. Ne fogyasszon cukros teleket, italokat, hogy feleslegesen ne serkentse a bta-sejteket inzulin (tl)termelsre. 3. Idnknt ellenriztesse magt szakellt helyen (homi s tkezs utni vrcukor, Hemoglobin A1C meghatrozs). ltalnos tancsknt mg annyit mondhatok, az anyk mindenkppen trekedjenek jszlttjeik anyatejes tpllsra, legalbb az els hat hnapban. A perdnt bizonytk mg hinyzik arra, hogy az anyatejes tplls hinya az els hat hnapban valban hajlamost-e a diabteszre, de fleg az szaki orszgokbl mr sok ezt tmogat adattal rendelkeznk. A kutatsok mindentt nagy ervel folynak, remlhet, hogy elbb-utbb az 1-es tpus cukorbaj kialakulst meg tudjuk akadlyozni.

A 2-es tpus diabtesz s a metabolikus szindrma megelzsnek lehetsgei


Mint mr ismertettem, ez a diabteszes krforma biztosan nem autoimmun eredet. A cukorbeteg populci tlnyom tbbsgt vilgszerte az ebbe a csoportba tartozk kpezik. A genetikai meghatrozottsga sokkal ersebb, mint az 1-es tpus, ezt egypetj ikerprokon trtnt meggyelsek igazoltk. Ugyanakkor nagyon jelents a kls, rt tnyezk szerepe is. Idetartozik a mozgsszegny letmd s a helytelen, kalria- s zsrds, cukrokban gazdag trend, valamint az ezek kvetkeztben kialakul tlsly. Beszltem arrl, hogy az elhzs mr gyermek, ill. serdlkorban is megjelenik, teht a hatsos megelzst sem lehet elgg korn kezdeni. Utaltam a nn pldra, ahol bebizonytottk, hogy jl szervezett program keretben jelentsen cskkenteni lehetett a cukorbetegsg fellpst, a szv- s rrendszeri slyos llapotok gyakorisgt. Sajnos, ezeket

96

az letmdi, trendi megszortsokat lehet a legnehezebben betartatni, ezrt prblkoznak sok orszgban a gygyszeres megelzs lehetsgeivel is. Mindenekeltt szksges lenne kiemelni azokat az egyneket, akik klnsen veszlyeztetettek a diabteszre. Kik k? 1. Azok, akiknek a csaldjban halmozottan fordul el 2-es tpus diabtesz. 2. Azok, akik jelentsen tlslyosak s a has terletre kiterjeden elhzottak. 3. Azok az anyk, akik 4000 g-nl slyosabb jszltteknek adtak letet. 4. Az jabb felfogs szerint maga a magas vrnyoms s a zsranyagcserezavar is hajlamost diabteszre, vagyis a metabolikus szindrma minden jellemzje, ha a cukoranyagcsere-zavar mg nem is mutathat ki. Ezeket a veszlyeztetett egyneket kellene szjon t adott 75 g cukorral megterhelni, s legalbb 3 vrcukorvizsglatot elvgezni 0, 60, s 120 perc mlva. Ennek eredmnyekppen kiderl, hogy normlis-e a cukoranyagcsere, jelen van-e IFG/IGT llapot vagy 2-es tpus cukorbetegsg. A kvetkez gygyszerekkel kapcsolatban jelentek meg tnyekkel altmasztott kzlemnyek: Az Acarboz (Glucobay) viszonylag lassan nyert polgrjogot haznkban, de mra kifejezetten npszerv vlt. Mint ismeretes, vrcukorcskkent hatst a sznhidrtok blbl trtn felszvdsnak gtlsval ri el. Igazn npszerv akkor vlt, amikor kiderlt, hogy az tkezs utn megemelkedett vrcukorszint kifejezettebb kockzati tnyez, mint az homi. Logikusnak ltszott teht, hogy ezzel a ksztmnnyel elssorban a posztprandilis (tkezst kvet) vrcukorszintet lehet cskkenteni, a szv- s rrendszeri rizik kedvezen befolysolhat. A legjabb vizsglatokbl kt kvetkeztetst lehet levonni: 1. Jelentsen cskkent a diabtesz kialakulsa IGT-llapotbl Acarboz szedst kveten. 2. Nem csak a cukorbaj, de a koszorr-betegsgek elfordulsi gyakorisga is szmotteven kevesebb lett. Szksg van tovbbi nagyon meggyz bizonytkokat felmutat vizsglatokra, az eddigi eredmnyek azonban nagyon biztatak, lehetsges, hogy e gygyszer rendszeres preventv szedse segt elkerlni a 2-es tpus diabteszt s a szvinfarktust! Sok vizsglat folyt a glitazonokkal kapcsolatban is. Ezek az inzulinrzkenytk mrsklik a metabolikus szindrmban szlelt inzulinrezisztencit, ezrt ebben az llapotban, valamint IGT-ben, megelz szndkkal, sszernek ltszik adni e szert. A cukorbetegsg fellpsnek gyakorisgt gy jelentsen mrskelni lehetett, a tengerentli s japn eredmnyek biztatak.

97

Haznkban sajnos egyelre megelzs cljbl mg egyik ksztmnyt sem regisztrltk, gy ezeket ilyen cllal adni nem lehet. Ez a tny szomor ellentmondsban van a prevenci fontossgval. Azzal egyet lehet rteni, hogy elssorban a nem gygyszeres beavatkozsokat, vagyis a rendszeres testedzst s az egszsges trendet kell propaglni, de amint utaltam r, ezek szles kr keresztlvitele a mai magyar trsadalomban mg vrat magra. Ezrt indokolt lenne, hogy megelzs cljaira is fel lehessen rni olyan gygyszereket, amelyekkel kapcsolatban mr rendelkezsre llnak meggyz, szles rtegekre vonatkoz vizsglati eredmnyek. Ms gygyszerekkel is folynak vizsglatok vilgszerte, gy az emltett vrnyomscskkent ramiprillel (Tritace), de felteheten ms ACE-gtlk, esetleg ARB-k is kpesek megakadlyozni a diabtesz kialakulst az IGT-llapotbl. Ilyen pleiotrop hatsa ms vegyletcsoportnak is van. Utaltam r, hogy a sztatinok normlis szrumkoleszterin rtk esetn is kpesek kivdeni a szvinfarktust. A diabtesz kialakulsnak megakadlyozsra is vannak biztat meggyelsek, de ezeket mg bizonytani kell. Vizsglatok folytak a metforminnal is, elssorban Franciaorszgban. Ezzel kapcsolatban mg nem lehet vgleges vlemnyt alkotni. (7. bra) sszefoglalan el lehet mondani, hogy a 2-es tpus diabtesz - legalbb rszben - megelzhetnek ltszik, nyilvn ott, ahol a genetikus hajlam kevsb intenzv. A megelzs trsadalmi feladat, jl szervezett egszsgpolitikval, clzott szrvizsglatokkal van remny e betegsg magas prevalencijt (elfordulsi gyakorisgt) cskkenteni, s ami mg fontosabb, vrhat a ksr szv- s rrendszeri katasztrfk gyakorisgnak jelents mrskldse is.

98

7. bra

99

KEDVES OLVASK!
E knyvecske cme: Cukorbeteg a csaldban. Els olvassra lehet, hogy sokan azt gondoljk, ez egy kis ismertets a cukorbetegsgrl, ami hasznos lehet, de hol van itt a csald? Nos, a cukorbetegsg krnikus llapot, vglegesen soha nem gygyul meg, de megfelel kezelssel, gondozssal tkletesen karbantarthat. Ma a cukorbetegek lettartama semmivel sem rvidebb, mint egszsges anyagcserj trsaik. Ma mr elkerlhetk az olyan rettegett szvdmnyek, mint a slyos ltsveszts, a vaksg, tovbb a veseelgtelensg. Nem mondom, hogy ezek soha, senkinl nem fordulhatnak el, de lnyegesen ritkbbak, sokkal enyhbbek s sokkal jobbak a gygyulsi eslyek. Az n. specikus szvdmnyek mellett ms hangslyt kaptak az eddig aspecikusnak tartott, vagy a cukorbajra kevsb jellemz szv- s rrendszeri betegsgek. A cukorbaj, elssorban a 2-es tpus betegsg, a metabolikus szindrma koncepcijval egytt, e krforma mai jelentsgt merben ms megvilgtsba helyezte. Az az egyre gyakrabban hangoztatott nzet, miszerint ez a tnetegyttes sokkal inkbb a szvgygyszat trgykrbe tartozik, a betegvezetst, a gondozst is egszen ms, sokkal szlesebb utakra terelte. Vrhatan egyre nagyobb szm cukorbeteggel kell szmolnunk, akik tbbnyire csaldban lnek. A csald megrt magatartsa, tolerancija segti ket, hogy letmdjuk, trendjk, trsas kapcsolataik harmonikusak legyenek. Szksges ismernik e krforma minden rszlett, hogy segthessenek az akut szvdmnyek elkerlsben, elhrtsban (hipo- s hiperglikmia). Ugyancsak ismernik kell az esetleges idlt szvdmnyeket, ksr betegsgeket, a magas vrnyomst, a szvelgtelensg tneteit stb., mert csak gy lhet a beteg biztonsgosan a csaldban. Fontos, hogy pldul a csaldtagok a kzs tkezsnl ne knljk olyan telflesgekkel a cukorbeteget, amiket az nem fogyaszthat. Helyesebb, ha ilyenkor mindenki diabteszes ditt tart. Ez nem olyan nehz, s megegyezik az egszsges tpllkozssal. Az orvostudomny minden terletn hatalmas vltozs, fejlds gyelhet meg az utbbi vtizedekben. gy van ez a diabetolgia, az anyagcserebetegsgek vonatkozsban is. Utols brnkon bemutatom azokat a legfontosabb terleteket, ahol szembetnk e vltozsok. (8. bra) Nmi cssztatssal azt is lehetne mondani, hogy a cukorbaj csaldi betegsg, vonatkozik ez elssorban a gyermekkori, 1-es tpus cukorbetegsgre, de nmileg ms aspektusban persze a 2-es tpusra is. Akkor lesz harmonikus a beteg lete a csaldjban, ha egy kicsit minden csaldtag maga is cukorbetegknt viselkedik.

100

8. bra

Ez a kis knyvecske tl azon, hogy igyekezett friss informcikat kzvetteni a betegnek s a csaldjnak egyarnt, szeretett volna rvilgtani az orvos-nvr-beteg kapcsolat megvltoztatsnak kiemelt fontossgra, mert ismtelten hangslyozom, eredmnyes gondozs csak a partneri viszony megvalstsval rhet el.

101

TARTALOMJEGYZK
TRTNETI VISSZAPILLANTS .......................................................................... 4 A CUKORBETEGSG FELOSZTSA ..................................................................... 6 Inzulinhinyos 1-es tpus diabtesz .......................................................................... 6 A 2-es tpus diabtesz ............................................................................................... 10 Diabtesz s terhessg ................................................................................................. 12 A cukorbetegsg negyedik csoportja: az egyb diabteszes krformk ............... 13 DIABTESZ ELLLAPOTOK - IGT, IFG ......................................................... 15 A CUKORBETEGSG TNETEI ........................................................................... 16 A CUKORBETEGSG SZVDMNYEI ............................................................ 17 Heveny szvdmnyek................................................................................................. 17 Diabteszes, ketoacidtikus kma (magas vrcukorrtkekkel, a vr savanyodsval jr, eszmletlensgbe torkoll llapot) ....................... 17 Hiperozmolris, nem ketoacidtikus kma (a vr slyos besrsdsvel jr kmafajta) ..................................................... 18 Laktacidzis (tejsavas savanyodssal jr kmafajta)......................................... 19 Hipoglikmis kma (krosan alacsony vrcukorszint kvetkeztben fellp kma)................................................................................... 19 Idlt szvdmnyek ..................................................................................................... 21 Specikus szvdmnyek ........................................................................................ 21 Retinoptia .......................................................................................................... 21 Nefroptia (diabteszes vesekrosods)............................................................. 22 Neuroptia (idegi krosodsok).......................................................................... 22 Aspecikus (a cukorbetegsgre kevsb jellemz) szvdmnyek ...................... 32 METABOLIKUS SZINDRMA ............................................................................... 33 A CUKORBETEG GONDOZSA, KEZELSE .................................................... 38 letmd ......................................................................................................................... 38 trend ........................................................................................................................... 39 Orlis kezels (tabletts kezels) ............................................................................... 43 Trtneti visszapillants ......................................................................................... 43 Hipoglikmizl (inzulintermelst serkent) szerek ............................................44 Szulfanilurek, glinidek .....................................................................................44 Antihiperglikmis(a magas vrcukorszintet cskkent) szerek ........................ 47 Biguanidok .......................................................................................................... 47 Acarboz (Glucobay) ........................................................................................... 49 Thiazolidinedionok, glitazonok, inzulinrzkenytk (inzulin sensitizerek) ..... 51 Kombinlt, orlis antidiabetikus kezels (kombinlt szerek szjon t trtn adsa) ........................................................... 53

Inzulinkezels .............................................................................................................. 54 1-es tpus diabtesz ............................................................................................... 54 Inzulin rezsimek ................................................................................................. 57 A 2-es tpus diabtesz............................................................................................ 60 Hasnylmirigy-tltets ..................................................................................... 68 A cukorbetegsg komplex kezelsnek elvei ............................................................. 69 Hipertnia a diabteszben .......................................................................................... 71 Hipertnia az 1-es tpus cukorbetegsgben ........................................................ 71 Hipertnia a 2-es tpus cukorbetegsgben ......................................................... 73 Kalcium csatornablokkolk.................................................................................... 75 Thiazidvegyletek .................................................................................................. 75 Bta-blokkolk ....................................................................................................... 75 Alfa-receptorgtlk ................................................................................................. 76 Kzponti hats ksztmnyek ............................................................................... 77 Antilipmis (zsrcskkent) kezels .................................................................... 78 Sztatinok .................................................................................................................. 79 Fibrtsavak .............................................................................................................. 80 Testslycskkents ................................................................................................. 81 A vralvads s a diabtesz/metabolikus szindrma .............................................. 86 DIABTESZEDUKCI (CUKORBETEG-OKTATS) .................................... 88 A BETEGGONDOZS .............................................................................................. 92 MEGELZS, PREVENCI ................................................................................... 95 Az 1-es tpus diabtesz megelzsnek lehetsgei ............................................... 95 A 2-es tpus diabtesz s a metabolikus szindrma megelzsnek lehetsgei ......................................................................................... 96 KEDVES OLVASK! ............................................................................................... 100

You might also like