You are on page 1of 393

Karel Lewit

Leczenie manualne
zaburzeń czynności
narządu ruchu
Redaktor naukowy tłumaczenia
prof. dr hab. med. Antoni Musioł

PAŃSTWOWY ZAKŁAD WYDAWNICTW LEKARSKICH


WARSZAWA 1984
PRZEDMOWA DO WYDANIA POLSKIEGO

Najnowsze polskie wydanie książki, tak samo jak


wszystkie jej inne wydania w językach czeskim,
niemieckim i holenderskim, jest spowodowane po-
trzebami nauczania. Jeżeli bowiem w danym kra-
ju szkolenie ma być skuteczne, to jest niezbędny
podręcznik. W tym względzie w manualnej medy-
cynie jest swoista sytuacja. Pomimo że sposoby ma-
nualnej medycyny ponad sto lat były w rękach
laików (osteopatów i chiropraktyków), a od drugiej
wojny światowej stopniowo rozwijały się także
wśród lekarzy, to jednak poza przewodnikami tech-
niki leczenia nie było przedtem zwartego podręcz-
nika w tej dziedzinie wiedzy. Ponadto doświadcze-
nie kliniczne wykazało, że nie wystarcza samo
przedstawienie techniki manualnych sposobów. Ma-
nualna medycyna bowiem zwróciła uwagę na dzie-
dzinę zaburzeń czynnościowych układu ruchowe-
go. Po zrozumieniu tego stało się oczywiste, że bez
poznania kliniki, diagnozy i terapii wszystkich is-
totnych zaburzeń czynnościowych układu ruchowe-
go sama tylko manualna medycyna przedstawiała-
by tylko „kadłubowatą" część. Obszerny podręcznik
musi więc przedstawić możliwie wszystkie zabu-
rzenia czynnościowe narządu ruchu. Stąd było na-
szym życzeniem szczególnym oddać słuszność ta-
kiej nowej koncepcji.
Polskie wydanie książki w ciągu 1979 roku zo-
stało uzupełnione zgodnie z nowymi osiągnięciami
w tej dziedzinie medycyny i w obecnym czasie jest
najnowszą wersją podręcznika.
Przy tej okazji pozwalam sobie wyrazić moje po-
dziękowanie i uznanie dla Profesora dra hab. An-
toniego Musioła, którego staraniom zawdzięcza się,
że także w Polsce manualna medycyna znalazła
podstawy oraz że niniejsza książka mogła ukazać
się w takiej wersji.

KAREL LEWIT
WPROWADZENIE

Manualna terapia, niestety jeszcze mało rozpow- organem ciuła, a więc odzwierciedla sprawność
szechniona wśród lekarzy, często jest mylnie po- zdrowotną całego organizmu. Zatem choroby we-
równywana z tzw. kręgarstwem znachorskim lub wnątrzustrojowe, jak i szkodliwości środowiska ze-
laickim. W książce Doc. dra Karela Lewita uwa- wnętrznego wraz z przeciążeniami ruchowo-statycz-
żny czytelnik zobaczy, że manualna terapia należy nymi objawiają się bólem i zaburzeniami czynności
jeszcze bardziej do medycyny aniżeli pozostałe spo- ruchowych. Obiektywnymi dowodami tych zabu-
soby leczenia znane w oficjalnej medycynie. Zabie- rzeń bólowych są: napięcie odpowiednich pęczków
gi manualne bywają określane „bezkrwawą chirur- mięśniowych, zablokowania gry stawowej oraz inne
gią" narządu ruchu. Jednak mimo że manualna me- objawy reflektoryczne w tkankach właściwych seg-
dycyna zajmuje się istotnie rozpoznawaniem i le- mentów, które dzięki opisanym w książce sposobom
czeniem zaburzeń czynnościowych układu ruchowe- manualnej medycyny można rozpoznawać i le-
go stawów i mięśni oraz badaniami naukowymi czyć, a także stosować racjonalną profilaktykę. Do-
i szkoleniem w tym zakresie wiedzy lekarskiej — tąd używane w medycynie sposoby są albo nieo-
to łączy się ona ściśle z innymi specjalnościami le- biektywne, oparte na wywiadzie od chorego, albo
karskimi, przede wszystkim zaś z neurologią, gdyż też zbyt skomplikowane i nieprzydatne dla prze-
oddziaływanie lecznicze manualne ma charakter te- ciętnego lekarza. Wymienione trudności w dokład-
rapii odruchowej mniej lub bardziej złożonej, o- nym rozpoznaniu i zobiektywizowaniu dolegliwości
partej na gruntownej wiedzy neurofizjologicznej. chorobowych charakteru czynnościowego są przy-
Ponadto manualna terapia jest związana z prawie czyną niepowodzeń terapeutycznych i niezrozumie-
wszystkimi znanymi dotąd specjalnościami lekar- nia się wzajemnego lekarzy w pojęciach diagno-
skimi, przede wszystkim może służyć lekarzom o-
stycznych. Tym bardziej że zaburzenia czynnościo-
gólnym rejonowym, którzy leczeniem ambulatoryj-
nym manualnym i udzieleniem pierwszej pomocy we są na pograniczu zdrowia i zaburzeń organicz-
w dolegliwościach bólowych pochodzenia kręgosłu- nych chorobowych. Manualna medycyna daje no-
powego mogą najszybciej oraz najlepiej uwolnić we możliwości rozpoznawania i ukierunkowanego
chorych od tych uciążliwych dolegliwości. Również świadomego leczenia oraz orzekania w różnorod-
umiejętności manualnego rozpoznawania i leczenia nych postaciach zaburzeń czynnościowych układu
zaburzeń czynności narządu ruchu są potrzebne or- ruchowego, potocznie określanych bólowymi zespo-
topedom, reumatologom, internistom, rentgenolo- łami chorobowymi pochodzenia kręgosłupowego.
gom, a więc manualna medycyna jest klasyczną Współczesna cywilizacja, która jednostronnie
specjalnością interdyscyplinarną i takie ujęcie pro- przeciąża układ ruchowy i gwałci jego możliwości
blemu tej nowej dziedziny lekarskiej pozwoli na podołania obciążeniom w pracy oraz w życiu co-
właściwy, dla dobra chorych, rozwój manualnej te- dziennym, powoduje, że medycyna musi szukać no-
rapii w naszym kraju. Zrozumienie zasad manual- wych sposobów leczenia kompleksowego, takich ja-
nej terapii przez lekarzy umożliwi dobrą współpra- kie są rozwijane dzięki manualnej medycynie. Nie
cę w tej dziedzinie z personelem rehabilitacyjnym, jest dlatego przypadkowe, że w ostatnich 30 latach
od którego w znacznej mierze zależy gimnastyka obserwuje się dynamiczny rozwój manualnej me-
lecznicza zapobiegająca dolegliwościom kręgosłupa. dycyny, która powinna być rozpowszechniona tak-
Medycyna dotąd mało zajmowała się zaburzenia- że w naszym kraju, w sposób planowy, tak jak
mi czynnościowymi mięśni, które wraz z połącze- rozpoczęto jej rozwój przez szkolenie lekarzy i ma-
niami stawowymi kości stanowią największy na- gistrów wf oraz fizjoterapeutów na regularnych
rząd organizmu ludzkiego. Ponadto właśnie spraw- kursach w Katowicach przed 6 latami, dzięki ak-
ność ruchowa mięśni, nerwów i stawów decyduje tywnej pomocy doc. dra K. Lewita. Obecnie do
o pełni możliwości życiowych człowieka. Również dyspozycji polskich lekarzy i personelu lekarskie-
warto przypomnieć, że układ ruchowy, szczególnie go pomocniczego będzie oddana książka doc. dra
część osiowa ciała, czyli kręgosłup, jest powiązany K. Lewita, która jest unowocześnionym wydaniem.
wzajemnie w swych czynnościach z każdym innym Książka ta nieco różni się od innych podręczników
lekarskich. Nie tylko dlatego, że dotyczy nowej,
nie znanej dziedziny medycyny, co może stwarzać ną. W sprzyjającym klimacie praskiej szkoły neu-
znaczne trudności dla czytelników nie przeszkolo- rologicznej akademika Kamila Hennera Doc. K. Le-
nych uprzednio na wspomnianych kursach w Ka- wit zdołał zainteresować do współpracy wielu wy-
towicach. Jest to, jak dotąd, jedyny podręcznik ma- bitnych lekarzy czeskich, jak akademika J. Wolfa,
nualnej medycyny, w którym w sposób całościowy prof. J. Jirouta, prof. O. Stary'ego, doc. VI. Jandę,
Autor przedstawił założenia naukowe i historię ma- dra Fr. Velego oraz wielu lekarzy i nielekarzy z za-
nualnej terapii, technikę badania manualnego i le- granicy, jak J. Mitchella, dra F. Gaymansa, dra
czenia, technikę diagnostyki rentgenowskiej, gim- G. Gutmanna, dra E. Kubisa, dra J. Sachsego, dra
nastykę leczniczą z najnowszymi metodami oddzia- H. Tilschera i innych współpracowników oraz ucz-
ływania leczniczego na poszczególne mięśnie i na niów.
stereotypy złożonych ruchów, klinikę zaburzeń po- Książka Doc. dra Karela Lewita wypełnia lukę
chodzenia kręgosłupowego, orzecznictwo lekarskie w potrzebach naukowo-szkoleniowych polskich le-
oraz profilaktykę. Przede wszystkim podręcznik ce- karzy i pozwoli na lepszy rozwój manualnej tera-
chuje fakt, że napisany został przez Autora na pod- pii, właściwe zrozumienie manualnej medycyny dla
stawie własnych, lub też Jego współpracowników dobra ludzi żyjących w zagrożeniu współczesnej
i uczniów wieloletnich doświadczeń lekarskich, po- cywilizacji.
partych szeroką wiedzą praktyczną oraz teoretycz-
ANTONI MUSIOŁ
SPIS TREŚCI

1. ZASADY OGÓLNE 15 3.6. Połączenia głowowo-szyjne 76


3.6.1. Technika zdjęć w projekcji przednio-tylnej we-
1.1. Podstawy i znaczenie leczenia reflektorycznego dług Sandberga 77
15 3.6.2. Technika zdjęć w projekcji bocznej według Sand-
1.2. Zasady leczenia manipulacyjnego 20 berga 78
1.2.1. Co jest celem manipulacji 20 3.6.3. Ocena zdjęć w projekcji przednio-tylnej 78
1.2.2. Co dzieje się w trakcie manipulacji 21 3.6.4. Ocena zdjęć w projekcji bocznej 79
1.3. Historia leczenia manipulacyjnego 21 3.6.5. Anatomia czynnościowa stawów głowowo-szyj-
nych 80
2. ETIOLOGIA I PATOGENEZA 29 3.6.6. Ocena zdjęć rentgenowskich — diagnoza relacyj-
na 85
2.1. Morfologiczny i czynnościowy punkt widzenia 29 3.6.7. Anomalie budowy 87
2.2. Czynność kręgosłupa 30 3.6.8. Badania czynnościowe ruchomości 88
2.3. Znaczenie regulacji nerwowej 31
2.4. Swoiste czynnościowe zaburzenia kręgosłupa 32
4. BADANIE I ROZPOZNANIE ZABURZEŃ CZYN-
2.4.1. Zablokowanie jako objaw odruchowy 33
NOŚCI RUCHOWYCH KRĘGOSŁUPA 89
2.4.2. Zablokowanie jako zaburzenie gry ślizgu stawo-
wego 34
4.1. Wywiad chorobowy 89
2.4.3. Substrat morfologiczny zablokowania 34
4.1.1. Przewlekły, przerywany przebieg 89
2.5. Patogeneza zablokowań czynnościowa 36
4.1.2. Charakter układowy 89
2.5.1. Przeciążenie i wadliwe obciążenie 36
4.1.3. Uraz w wywiadzie 89
2.5.2. Urazy 36
4.1.4. Zależności od postawy, ułożenia i przeciążenia
2.5.3. Zmiany odruchowe 37
90
2.6. Kręgosłup jako jedność czynnościowa 37
4.1.5. Zależność od czynników oddziałujących na wege-
2.7. Zaburzenia czynnościowe kręgosłupa w wieku
dziecięcym 39 tatywny układ nerwowy 90
2.8. Następstwa zablokowań 43 4.1.6. Czynniki psychiczne 90
4.1.7. Napadowość dolegliwości 91
2.9. Zmiany odruchowe w patogenezie zaburzeń kręgo-
4.1.8. Asymetryczne umiejscowienie dolegliwości 91
słupa 44
4.1.9. Znaczenie wieku 91
2.10. Kręgosłup a narządy wewnętrzne — pojęcie „krę-
4.2. Badania kręgosłupa 92
gopochodny" 47
4.2.1. Badanie ogólnej postawy chorego 92
4.2.2. Badanie miednicy i kończyn dolnych 93
3. ANATOMIA CZYNNOŚCIOWA I DIAGNOSTYKA 4.2.3. Badanie lędźwiowego odcinka kręgosłupa 104
RADIOLOGICZNA KRĘGOSŁUPA 51 4.2.4. Badanie piersiowego odcinka kręgosłupa i klatki
piersiowej 109
3.1. Kręgosłup jako całość 53 4.2.5. Badanie szyjnego odcinka kręgosłupa 113
3.1.1. Kręgosłup w płaszczyźnie strzałkowej 54 4.3. Badanie stawów kończyn 120
3.1.2. Kręgosłup w płaszczyźnie czołowej 56 4.3.1. Bark 120
3.2. Miednica 59 4.3.2. Staw łokciowy 122
3.2.1. Typy miednicy 59 4.3.3. Stawy nadgarstkowe 122
3.2.2. Stawy krzyżowo-biodrowe 62 4.3.4. Stawy palcowe 123
3.3. Kręgosłup w odcinku lędźwiowym 65 4.3.5. Staw biodrowy 123
3.3.1. Anatomia czynnościowa i radiologiczna 6 4.3.6. Staw kolanowy 124
3.3.2. Ocena zdjęć rentgenowskich czynnościowa 67 4.3.7. Stawy stępu 125
3.3.3. Badania czynnościowe 68 4.3.8. Pozostałe połączenia stawowe stopy 125
3.4. Kręgosłup w odcinku piersiowym 68 4.3.9. Staw skroniowo-żuchwowy 125
3.4.1. Anatomia czynnościowa 68 4.4. Badanie zmian odruchowych 125
3.4.2. Ocena zdjęć rentgenowskich 69 4.4.1. Objawy w strefach przeczulic skórnych Heada
3.5.1. Anatomia czynnościowa 71 (HAZ) 125
3.5.1. Anatomia czynnościowa 71 4.4.2. Odruchowe zmiany mięśniowe i bólowe punkty
3.5.2. Ocena zdjęć rentgenowskich 73 „maksymalne" 126
3.5.3. Badania czynnościowe 75 4.4.3. Rozpoznawanie zespołów korzeniowych 130
4.4.4. Inne objawy odruchowe 130 6.2.8. Staw mostkowo-obojczykowy 170
4.5. Badanie wadliwej regulacji nerwowo-mięśniowej 6.2.9. Łopatka 170
131 6.3. Stawy kończyny dolnej 171
4.6. Badanie więzadeł (bóle więzadłowe) 131 6.3.1. Stawy międzypaliczkowe i śródstopno-paliczko-
4.7. Badanie zaburzeń równowagi — A. Musioł 132 we 171
4.8. Testowanie 134 6.3.2 Stawy stępowo-śródstopne 171
4.9. Kolejność badania. Łańcuchowość zaburzeń rucho- 6.3.3 Szeregi stawowe Lisfranca i Choparta 171
wych — A. Musioł 136 6.3.4 Zablokowanie pojedyncze stawów kości stępu
4.10. Problemy rozpoznania różnicowego 138 172
6.3.5 Staw skokowy dolny 172
6.3.6 Staw skokowy górny 174
5. WSKAZANIA DO LECZENIA MANUALNEGO I DO 6.3.7. Staw piszczelowo-strzałkowy 174
STOSOWANIA INNYCH METOD LECZENIA OD- 6.3.8. Staw kolanowy 175
RUCHOWEGO 142 6.3.9. Staw biodrowy 176
6.4. Staw żuchwowy 179
5.1. Wskazania do leczenia manualnego 142 6.5. Ogólne zasady manualnej terapii kręgosłupa 179
5.1.1. Przeciwwskazania 142 6.5.1. Chwyty kontaktowe 179
5.1.2. Wskazania 144 6.5.2. Zabiegi manualne przez ,.zaryglowanie" 180
5.1.3. Wskazania do zabiegów manualnych z punktu 6.5.3. Kombinacja zastosowania chwytów przez długie
widzenia zapobiegania 148 dźwignie i przez bezpośrednie kontakty 181
5.2. Wskazania do innych sposobów leczenia odrucho- 6.5.4. Nieswoiste nieukierunkowane zabiegi manualne
wego 149 181
5.2.1. Ukierunkowane blokady infiltracyjne 149
6.6. Leczenie manualne stawów lędźwiowego odcinka
5.2.2. Masaże 150 kręgosłupa i miednicy 181
5.2.3. Leczenie za pomocą bąbli polokainowych 150 6.6.1. Zabiegi na częściach miękkich oraz nieukierunko-
5.2.4. Inne metody stosowane głównie na skórę 150 wane zabiegi manualne lędźwiowego odcinka krę-
5.2.5. Nastrzykiwanie blizn i innych szkodliwych og- gosłupa 181
nisk 151
6.6.2. Ukierunkowane zabiegi manualne lędźwiowego
5.2.6. Akupunktura 151 odcinka kręgosłupa 187
5.2.7. Leczenie sklerotyzujące 151 6.6.3. Zabiegi manualne w skręceniu miednicy 196
5.3. Wskazania do farmakoterapii 151 6.6.4. Zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego 197
5.4. Leczenie operacyjne 152
6.6.5. Leczenie manualne kości guzicznej 198
5.5. Wskazania do gimnastyki leczniczej 152
5.6. Wskazania do korekcji wad postawy 152 6.7. Leczenie manualne piersiowego odcinka kręgosłu-
5.7. Zalecenia dotyczące trybu życia 153 pa 199
5.8. Wskazania do unieruchomienia i stosowania apa- 6.7.1. Masaże, trakcje i mobilizacje nieukierunkowane
ratów ortopedycznych 154 199
5.9. Wskazania i rola psychoterapii 155 6.7.2. Mobilizacje ukierunkowane 201
6.7.3. Manipulacje 204
6.8. Leczenie manualne żeber 210
6. LECZENIE MANUALNE 157 6.8.1. Mobilizacje 210
6.8.2. Manipulacje 211
6.1. Ogólne zasady techniki leczenia manualnego 157
6.9. Leczenie manualne szyjnego odcinka kręgosłupa
6.1.1. Ułożenie i pozycja chorego 157
214
6.1.2. Ustawienie lekarza 157
6.9.1. Masaże i zabiegi manualne nieukierunkowane
6.1.3. Ustabilizowanie 158 214
6.1.4. Położenie wyjściowe stawu 158 6.9.2. Zabiegi mobilizacyjne ukierunkowane i manipu-
6.1.5. Kierunek ruchów mobilizacyjnych 158 lacje 219
6.1.6. Napięcie wstępne 158 6.9.2.1. Zabiegi manualne w pozycji chorego leżącej na
6.1.7. Mobilizacja 158 boku 219
6.1.8. Pchnięcie manipulacyjne 160 6.9.2.2. Zabiegi manualne w pozycji chorego siedzącej
6.1.9. Testowanie 160 221
6.1.10. Dalsze leczenie 160 6.9.2.3. Zabiegi manualne w pozycji leżącej chorego na
6.1.11. Dokumentacja 161 plecach 225
6.2. Stawy kończyny górnej 161 6.9.3. Zabiegi manualne stosowane dla przejścia szyjno-
6.2.1. Stawy międzypaliczkowe 161 -piersiowego 226
6.2.2. Stawy śródręcza i połączenia główek kości śród- 6.9.4. Zabiegi manualne specjalne dla górnych (głowo-
ręcza 161 wych) segmentów szyjnego odcinka kręgosłupa
6.2.3. Staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka 162 229
6.2.4. Nadgarstek 162 6.10. Sposoby niektórych miejscowych infiltracji 233
6.2.5. Staw łokciowy 164 6.11. Leczenie „sklerotyzujące" wg Hackctta i Barbora
6.2.6. Staw barkowy 167 235
6.2.7. Staw barkowo-obojczykowy 169 6.12. Niektóre urządzenia pomocnicze 236

10
7. GIMNASTYKA LECZNICZA W ZESPOŁACH BÓ- 7.8.1.11. Zgięcie do przodu i przeprost tułowia 288
LOWYCH KRĘGOSŁUPA — 7.8.1.12. „Kołyska" miednicy 289
V. Janda, K. Lewit, H. Lewitowa, A. Musioł, J. 7.8.1.13. Przeprostowanie stawu biodrowego 289
Sachse, K. Stein 239 7.8.1.14. Stanie na palcach (p. ryc. 222) 289
7.8.2. Leczenie gimnastyką zespołu hiperlordozy szyj-
7.1. Wstęp 239 nej 290
7.2. Stereotypy ruchowe 240
7.8.2.1. Rozluźnianie mięśni trzymających obręcze bar-
7.2.1. Wzorce ruchowe (mator patterns) 240
kowe od góry 290
7.2.2. Stereotyp oddychania i jego zaburzenia 244
7.8.2.2. Ćwiczenia prawidłowej stabilizacji obręczy bar-
7.3. Wskazania dla gimnastyki leczniczej w zaburze-
kowych i ustawienia głowy 290
niach kręgosłupowopochodnych 245
7.8.2.3. Izolowane ruchy mięśni przytrzymujących ło-
7.4. Rozpoznanie zaburzeń czynności mięśni 246
patki od dołu w pozycji zgięcia tułowia do przo-
7.4.1. Badanie neurologiczne 246
du 291
7.4.2. Badanie pojedynczych grup mięśni — A. Musioł,
7.8.2.4. Ćwiczenia trzymania głowy w pozycji stojącej
J. Sachse 247
przy ścianie 291
7.4.2.1. Mięśnie kończyny dolnej 247
7.8.2.5. Podnoszenie i opuszczanie barków (ryc. 230)
7.4.2.2. Mięśnie obręczy biodrowej 249
291
7.4.2.3. Mięśnie tułowia 253
7.8.2.6. Podnoszenie i opuszczanie barku przy uniesio-
7.4.2.4. Mięśnie przytrzymujące obręcz barkową od do-
nych do góry kończynach górnych (ryc. 231)
łu 255
291
7.4.2.5. Mięśnie szyi i górnej części obręczy barkowej 7.8.2.7. Przesuwanie trzymanej przed sobą kończyny
258 górnej do przodu i do tyłu (ryc. 232) 292
7.4.3. Badanie nadmiernej ruchomości 259 7.8.2.8. Uniesienie obydwu kończyn górnych do przo-
7.4.4. Badania koordynacji ruchowej (stereotypów ru- du, przy wyprostowanym odcinku piersiowym
chowych) 262 kręgosłupa (ryc. 233) 292
7.4.4.1. Testy diagnostyczne dla ruchów miednicy i lędź- 7.8.2.9. Pozycja (na czworakach) z książką na potylicy
wiowego odcinka kręgosłupa 264 (ryc. 234) 293
7.4.4.2. Testy diagnostyczne dla ruchów piersiowego od- 7.8.2.10. Stanie na czworakach z „pompką" (ryc. 235)
cinka kręgosłupa 265 294
7.4.4.3. Testy dla ruchów głową i szyją 267 7.8.2.11. Przodozgięcie głowy z przeprostowaniem pier-
7.4.4.4. Testy ruchów złożonych 268 siowego odcinka kręgosłupa (ryc. 236) 295
7.5. Zespoły zaburzeń chorobowych 271 7.8.2.12. Izometryczny skurcz mięśni zginających głowę
7.5.1. Hiperlordoza lędźwiowa 271 ku przodowi 295
7.5.2. Zespół zaburzeń koordynacji mięśni szyi 271 7.8.2.13. Unoszenie odwiedzionych na boki, wyprosto-
7.5.3. Zespół warstwowych zaburzeń czynności mięśni wanych kończyn górnych w pozycji leżącej na
272 brzuchu (ryc. 237) 296
7.6. Ogólne zasady gimnastyki leczniczej 272 7.8.2.14. Proste siedzenie na stołku i skręcanie głowy
7.7. Hamowanie napięcia mięśni sposobem poizome- (p. ryc. 211) 297
trycznej relaksacji mięśni („muscle energy techni- 7.8.2.15. Unoszenie rąk nad głowę (ryc. 238) 297
que" wg Mitchella) 273 7.8.3. Zespół skośnej, nierównej miednicy 298
7.8. Ćwiczenia lecznicze zaburzeń stereotypów rucho- 7.8.3.1. Naprzemienne wysuwanie kończyn dolnych w
wyc-h 280 pozycji leżącej na plecach (ryc. 241) 299
7.8.1. Leczenie gimnastyką zespołu chorobowego nad- 7.8.3.2. Rotacja w stawie biodrowym przy odwiedzionej
miernej lordozy lędźwiowej 281 kończynie dolnej (ryc. 242) 301
7.8.1.1. Rozciąganie mięśnia lędźwiowo-biodrowo-udo- 7.8.3.3. Prostowanie i zginanie kończyny dolnej w po-
wego 282 zycji leżącej na boku (ryc. 243) 301
7.8.1.2. Zgięcie lędźwiowego odcinka kręgosłupa do ki- 7.8.3.4. Przesuwanie klatki piersiowej na boki (ryc. 244)
fozy, połączone z podniesieniem rąk, z pozy- 302
cji na czworakach (ryc. 223) 283 7.8.3.5. Stanie na jednej nodze (p. ryc. 213) 302
7.8.1.3. Naprzemienny ruch nożycowy kończyn dolnych 7.8.4. Leczenie gimnastyką zaburzeń stereotypu oddy-
w pozycji leżącej na plecach (ryc. 224) 283 chania 302
7.8.1.4. Siadanie z pozycji leżącej na plecach (ryc. 225) 7.9. Miejscowe ukierunkowane ćwiczenia mobilizujące
283 303
7.8.1.5. „Kołyska" (ryc. 226) 285 7.9.1. Ułożenie chorego z ostrym bólem pochodzenia
7.8.1.6. Wyprostowanie ciała z siadu na piętach do po- kręgosłupowego 303
zycji klęczącej (ryc. 227) 286 7.9.2. Ćwiczenia rozluźniające — mobilizacje samodziel-
7.8.1.7. Siedzenie w pozycji wyprostowanej na podło- ne 303
dze i obroty tułowia (ryc. 228) 286 7.9.2.1. Ćwiczenia zginania do przodu i przeprostu do
7.8.1.8. Podnoszenie przedmiotu z podłogi (p. ryc. 214) tyłu odcinków kręgosłupa lędźwiowego i pier-
287 siowego w pozycji na czworakach 305
7.8.1.9. Opanowanie stabilizacji postawy miednicy pod- 7.9.2.2. Zgięcie boczne lędźwiowego i piersiowego od-
czas siedzenia 287 cinka kręgosłupa w pozycji na czworakach
7.8.1.10. Stanie przy ścianie 288 306

11
7.9.2.3. Skręcanie lędźwiowego i piersiowego odcinka 8.1.3. Bóle kręgosłupa szyjnego 332
kręgosłupa w pozycji na czworakach 309 8.2. Zespoły korzeniowe 334
7.9.2.4. Skręcanie lędźwiowego i dolnego piersiowego 8.2.1. Zespoły korzeniowe kończyn dolnych 334
odcinka kręgosłupa w pozycji leżącej 309 8.2.1.1. Uwagi dotyczące wywiadu 334
7.9.2.5. Zgięcie ku przodowi i przeprost w segmencie 8.2.1.2. Objawy ogólne 335
L5 i S1 w pozycji leżącej na brzuchu 311 8.2.1.3. Poszczególne zespoły korzeniowe 335
7.9.2.6. Mobilizacja samodzielna stawów krzyżowo-bio- 8.2.1.4. Problemy diagnostyczne 336
drowych (wg Sachsego) 311 8.2.1.5. Leczenie 337
7.9.2.7. Przeprost ku tyłowi oraz zgięcie na boki lędź- 8.2.1.6. Meralgia parasthetica 341
wiowego odcinka kręgosłupa oraz dolnej części 8.2.1.7. Kurcze mięśniowe w obrębie kończyn dolnych,
piersiowego odcinka kręgosłupa w pozycji sto- ostroga piętowa 341
jącej 311 8.2.2. Zespoły korzeniowe kończyn górnych 341
7.9.2.8. Ruchy przesuwania do przodu i do tyłu górnej 8.2.2.1. Objawy ogólne 341
części piersiowego odcinka kręgosłupa i przejś- 8.2.2.2. Poszczególne zespoły korzeniowe 342
cia szyjno-piersiowego 313 8.2.2.3. Problemy diagnostyczne 342
7.9.2.9. Mobilizacja samodzielne przejścia piersiowo- 8.2.2.4. Leczenie 343
-lędźwiowego kręgosłupa za pomocą m. psoas 8.3. Kręgopochodne zaburzenia rzekomokorzeniowe i za-
313 burzenia wegetatywno-odżywcze 344
7.9.2.10. Mobilizacje samodzielne przejścia szyjno-pier- 8.3.1. Zespół szyjno-barkowy 344
siowego kręgosłupa do rotacji 313 8.3.1.1. Pojęcie 344
7.9.2.11. Mobilizacja przejścia szyjno-piersiowego krę- 8.3.1.2. Diagnostyka różnicowa 345
gosłupa poprzez obracanie wyciągniętych na 8.3.1.3. Leczenie 346
boki kończyn górnych 314 8.3.2. Bóle barku 346
7.9.2.12. Mobilizacja samodzielna I żebra 314 8.3.2.1. Pojęcie kliniczne 346
7.9.2.13. Rotacja piersiowego odcinka kręgosłupa w po- 8.3.2.2. Bolesne ograniczenie ruchomości stawu ramien-
zycji siedzącej 314 nego, bark „zablokowany" lub „zamrożony"
7.9.2.14. Przeprostowanie piersiowego odcinka kręgosłu- 346
pa za pomocą wydechu 315 8.3.2.3. Właściwy zespół bólów okołostawowych barku
7.9.2.15. Zginanie piersiowego odcinka kręgosłupa za 347
pomocą wdechu 315 8.3.2.4. Dodatkowe stawy barkowe 348
7.9.2.16. Ruchy mobilizacyjne segmentów szyjnego od- 8.3.2.5. Górne żebra 348
cinka kręgosłupa do przodu, do tyłu, na boki 8.3.2.6. Bóle barku pochodzenia mięśniowego 348
oraz ruchy rotacyjne (ryc. 257) 315 8.3.3. Zapalenie nadkłykci — epicondylalgia 349
7.9.2.17. Mobilizacja szyjnego odcinka kręgosłupa do 8.3.3.1. Zespół cieśni kanału nadgarstka 349
zgięcia bocznego, z przeciwdziałaniem rąk 8.3.4. Zespół bólowy szyjno-głowowy 350
315 8.3.4.1. Pojęcie kliniczne 350
7.9.2.18. Mobilizacja segmentu potyliczno-szczytowego 8.3.4.2. Wywiad i obraz kliniczny 350
(ryc. 260) 317 8.3.4.3. Leczenie 351
7.9.2.19. Mobilizacje samodzielne stawów kończyn 319 8.3.5. Antefleksyjny ból głowy (szkolny ból głowy) wg
7.9.2.20. Ułożenie chorego w przypadku kifozy piersio- Gutmanna 352
wej 319 8.3.6. Ból tylnego łuku atlasu (ból retrofleksyjny gło-
wy) 353
8.3.7. Migrena 353
8. KLINIKA CHORÓB POCHODZENIA KRĘGOSŁU- 8.3.8. Choroba Meniere'a i zawroty głowy pochodzenia
POWEGO 320 szyjnego 355
8.3.8.1. Wywiad w przypadkach zawrotów głowv pocho-
8.1. Bóle kręgosłupa 320
dzenia kręgowego 355
8.1.1. Bóle krzyża 321
8.3.8.2. Postacie kliniczne 356
8.1.1.1. Bóle krzyża z przeciążenia statycznego 321
8.3.8.3. Stan przedmiotowy kliniczny 356 ,
8.1.1.2. Skręcenie miednicy 322
8.3.8.4. Rozpoznanie różnicowe zawrotów głowy 357
8.1.1.3. Zablokowanie w stawie krzyżowo-biodrowym
8.3.8.5. Leczenie i wyniki leczenia zawrotów 360
324
8.1.1.4. Zaburzenia czynności stawu biodrowego — co- 8.3.8.6. Wnioski 361
xalgia 324 8.3.9. Zespół Barre-Lieou (zespół tylny współczulny
8.1.1.5. Bolesność grzebienia kości biodrowej i łuku że- z objawami ogniskowymi) 362
browego 325 8.3.10. Zespół kwadrantowy 363
8.1.1.6. Bolesność kości guzicznej — coccygodynia 326 8.3.11. Inne, rzadsze postacie zespołu szyjno-głowowe-
8.1.1.7. Zablokowanie w odcinku lędźwiowym kręgosłu- go 364
pa 327 8.4. Wgniecenie podstawy czaszki (impressio basilaris)
8.1.1.8. Bolesność wyrostków kolczystych 328 i podobne anomalie rozwojowe 365
8.1.1.9. Lumbago spowodowane wypukliną krążka mię- 8.5. Mielopatia szyjna (myelopathia cervicalis) 367
dzykręgowego 328 8.6. Zespoły kręgosłupowe pochodzenia trzewnego (wer-
8.1.1.10. Zaburzenia mieszane 330 tebrowisceralne oraz wiscerowertebralne) 370
8.1.2. Bóle kręgosłupa piersiowego 330 8.6.1. Migdałki podniebienne 371

12
8.6.2. Płuca i opłucna 372 10.1.2. Bóle kręgosłupa piersiowego i szyjnego 391
8.6.3. Serce 372 10.2. Zespoły korzeniowe 391
8.6.4. Wątroba i pęcherzyk żółciowy 374 10.2.1. Zespoły korzeniowe kończyn dolnych 391
8.6.5. Trzustka 375 10.2.2. Zespoły korzeniowe kończyn górnych 392
8.6.6. Żołądek i dwunastnica 375 10.3. Pourazowe stany kręgosłupa 393
8.6.7. Jelito cienkie i grube 376 10.3.1. Co można uważać za uraz kręgosłupa' 393
8.6.8. Nerki, miedniczki nerkowe i moczowody 376 10.3.2. Znaczenie urazu przy bólach kręgosłupowych
8.6.9. Narządy płciowe 376 394
8.6.10. Przykurcz m. psoas 378 10.3.3. Znaczenie urazu przy przepuklinie krążka mię-
8.7. Stany po urazach 379 dzykręgowego 394

9. ZAPOBIEGANIE W ZABURZENIACH RUCHO-


WYCH KRĘGOSŁUPA 383
11. LECZENIE MANUALNE W MEDYCYNIE I JEGO
9.1. Znaczenie problemu częstości zaburzeń 383 DALSZE PERSPEKTYWY 396
9.2. Zasady i cele zapobiegania chorobie 384
9.3. Problemy trybu życia codziennego 386
LITERATURA 399
10. ORZECZNICTWO W ZABURZENIACH CZYNNOŚCI
RUCHOWYCH KRĘGOSŁUPA 389
10.1. Bóle kręgosłupowe 389
10.1.1. Bóle krzyża 390 DODATEK 419
1. ZASADY OGÓLNE

1.1. PODSTAWY I ZNACZENIE LECZENIA du nerwowego zajmowały się większością różno-


REFLEKTORYCZNEGO rodnych informacji z obwodu. Mózg jest do roz-
wiązywania trudnych zadań, a proste zadania po-
Postępowanie lekarskie wymaga uświadomienia so- winny być dla niego zaoszczędzone.
bie, że o stanie zdrowia lub choroby decydują u- Na założeniach, że podstawą wszelkiej czynności
kłady regulujące i sterujące, które pozwalają na odruchowej są bodźce z obwodu, terapia odrucho-
dostosowanie się organizmu do środowiska we- wa musi więc oddziaływać możliwie najbliżej miej-
wnętrznego, jak i do zmieniających się wciąż wa- sca odbioru wymienionych bodźców, tj. na recep-
runków otoczenia zewnętrznego, a więc określają torach obwodowych, w miejscu, gdzie badaniem kli-
sprawność równowagi biologicznej organizmu. nicznym wykryto zaburzenie przebiegów odruchów.
Przebieg procesu regulacji, zwłaszcza w bardziej Metody fizykoterapeutyczne, z których przeważ-
zróżnicowanych organizmach żywych, zależy od u- nie korzysta się w leczeniu rehabilitacyjnym i o-
kładu nerwowego. Regulacja zachodzi na różnych druchowym, są w większości naturalnymi bodźca-
poziomach, w komórce, w poszczególnych narządach mi dla organizmu, a zatem odpowiednimi, w zasa-
i układach, w układzie wewnątrzwydzielniczym dzie nieszkodliwymi dla receptorów.
i w układzie nerwowym, w którym bodźce ze- W leczeniu jednak istotny jest nie tylko sam
wnętrzne mają charakter sygnałów umożliwiają- sposób, lecz analiza patogenetyczna choroby, która
cych dopasowanie się środowiska wewnętrznego do pozwala na wybór odpowiedniego sposobu terapii.
otoczenia. Wykorzystaniem teorii odruchowych w terapii, na-
Wykorzystywanie w leczeniu tylko jednostronne- zywanej nerwizmem, zajmował się Sperański, uczeń
go oddziaływania poprzez układ nerwowy, przeważ- Pawłowa. Uważał on, że decydującym czynnikiem
nie poprzez korę mózgową, czyli psychikę chorego, chorobowym są zmiany odruchowe, spowodowane
okazało się niedostateczne. Takie leczenie określano reakcją układu nerwowego na obwodowe ognisko
w zależności od uznawanego światopoglądu pato- chorobowe, które oddziaływają także na czynności
logią korowo-trzewną lub jednością psychosoma- troficzne. Sperański podkreślał jedność czynnościo-
tyczną. Posługiwano się na ogół metodami psycho- wą organizmu z jego układem nerwowym.
terapii, leczeniem poprzez sen, profilaktyką i hi- Choroba z jej reakcjami somatycznymi zależy
gieną psychiczną. przede wszystkim od układu nerwowego, który u-
W wymienionych sposobach leczenia zaniedby- warunkowany jest stanem poprzedzającym, wyni-
wano zasadę, że podstawą czynności sterowania or- kającym z anamnezy. Szerszy opis doświadczeń
ganizmem poprzez układ nerwowy jest odruch, nie- Sperańskiego, polegających na wywoływaniu ow-
zależnie od tego, czy jest prosty, czy złożony, bez- rzodzeń troficznych, jest tu zbędny. Należy tylko
warunkowy czy warunkowy. Układ nerwowy ze przypomnieć, że Sperański — podobnie jak jego
swoimi synapsami i drogami przewodzącymi jest uczeń Wiszniewski — wpływał w sposób ukierun-
modelem cybernetycznym. kowany na zmiany odruchowe za pomocą nowokai-
Jeśli chcemy oddziaływać na tego rodzaju układ ny, wywołując zmiany chorobowe lub ograniczając
cybernetyczny, musimy przyjąć, że najlepiej uda je. Blokady nowokainowe Wiszniewskiego zostały
się to poprzez receptory — czujniki będące na ob- uznane w praktyce lekarskiej.
wodzie. Koncepcje Sperańskiego miały jednak braki właś-
Uświadomienie sobie miejsca i rodzaju zaburzo- nie w teorii odruchowej. Mianowicie reakcję na ja-
nej czynności odruchu niezbędnego w praktyce le- kieś ognisko chorobowe wiązał on z pojęciem sieci
karskiej również wskazuje, że oddziaływanie po- nerwowej o bliżej nie określonym umiejscowieniu.
przez najwyższe i złożone części układu nerwowe- Reakcją bowiem na takie ognisko, np. z ziarniniaka
go, tj. korę mózgową, jest utrudnione. Kora móz- zębowego, może być proces chorobowy w odległym
gowa bowiem wykonuje zadania szczególnie skom- narządzie (wyłącza się tutaj bakterie). W ten spo-
plikowane, a nieodpowiednie jest w założeniach sób powstają też tzw. wtórne objawy Hunekesa.
regulacji nerwowej, aby najwyższe odcinki ukła- Infiltracja nowokainą tego ogniska (szkodzącego

15
wg Kiblera) doprowadza nagle (w ciągu sekund) strefach Heada, pojawiają się specyficzne punkty
do ustąpienia zaburzeń klinicznych w odległym bólowe w ścięgnach, więzadłach, w okostnej (punk-
narządzie, również w stawie. Wiadomo w praktyce, ty maksymalne), przykurcze mięśniowe (defense
że takie objawy istnieją. Lecz także wiadomo, że musculaire) oraz w odpowiednim segmencie rucho-
po sanacji ogniska szkodliwego efekt w odległym wym kręgosłupa unieruchomienie przez mięśnie,
narządzie jest wyjątkowo wystarczający, chociaż a później tzw. zablokowania stawów.
ma znaczenie profilaktyczne.
W koncepcji Sperańskiego otwarte pozostało py-
tanie, dlaczego większość ognisk chorobowych nie
wywołuje ogólnych reakcji w organizmie, zwłasz-
cza zaś kiedy ognisko to jest odpowiedzialne za tzw.
dystrofie i jakie okoliczności są z tym związane?
Dlatego na podstawie teorii Sperańskiego nie da się
przewidzieć, kiedy sanacja ogniska lub infiltracja Jeżeli natomiast bodziec chorobowy wychodzi z
blizny szkodzącej spowoduje pożądany efekt lecz- układu ruchowego, np. z zablokowanego stawu se-
niczy. gmentu ruchowego kręgosłupa, to również pojawia-
ją się przykurcz mięśniowy (defense musculaire),
Przyczyną tego stanu może być niedocenianie strefy przeczulicy skórnej Heada, a potem też za-
przez Sperańskiego struktury układu nerwowego, burzenia czynności odpowiednich dla segmentu na-
a więc w pewnym momencie w swojej teorii prze- rządów wewnętrznych (np. zaburzenia rytmu ser-
ciwstawia się teorii odruchowej. Przeważnie odru- ca).
chy przebiegają przez drogi ustalone i określone Takie uporządkowanie zmian odruchowych po-
anatomicznie. Tylko w szczególnych okolicznościach zwala zwrócić uwagę na chory narząd oraz leczyć
następuje ich rozproszenie i wyjątkowo wytwarza go w sposób ukierunkowany poprzez oddziaływanie
się „dominanta" wg Uchtomskiego, która przejmuje na skórę, na dany segment ruchowy kręgosłupa, na
całość przebiegu odruchów, jak to przyjął Sperań- mięśnie lub nerwy.
ski, lecz wyjątku nie można uznawać za regułę. Leczenie poprzez skórę jest dogodne ze względu
Zatem Sperański z jednej strony potraktował ko- na obecność dużej liczby receptorów skórnych oraz
rę mózgową w oderwaniu od pozostałych części u- na dostępność skóry dla terapii. Dlatego większość
kładu nerwowego, zwłaszcza zaś nie doceniał bodź- metod fizykoterapii (odruchowej) jest stosowana na
ców obwodowych, a z drugiej strony widział obwo- skórę. Wiadomo z doświadczenia, że leczenie to jest
dowy układ nerwowy, szczególnie zaś układ wege- skuteczne, gdy zastosuje się na odpowiedni segment
tatywny, jako bezkształtną sieć, bez określonych dla strefy przeczulicy Heada.
powiązań z ośrodkowym układem nerwowym. Na mięśnie można oddziaływać m.in. poprzez ma-
W klinice neurologicznej, która zajmuje się wię- saże, na nerwy przez infiltracje nowokainowe, na
cej układem animalnym, wykorzystuje się ciągle zablokowane stawy za pomocą manualnej terapii.
teorię odruchową do rozpoznawania umiejscowienia Zaburzenie w każdym z przedstawionych ogniw
zmian. Rozróżnia się przy tym pojedyncze odcinki patologicznych zmian odruchowych utrzymuje zmia-
układu nerwowego, dzieli zaburzenia na ośrodkowe ny odruchowe w segmencie w znaczeniu błędnego
i obwodowe. Jednak to, co neurolog uznaje za o- koła tych zaburzeń. Lekarz powinien zadecydować,
czywiste dla układu nerwowego animalnego, zwy- w którym miejscu danego przypadku zmian odru-
kle nie bierze pod uwagę dla oceny układu wege- chowych zastosować właściwe postępowanie lecz-
tatywnego, a powinien także wtedy postępować a- nicze. Wynika stąd nie tylko rozpoznanie zmian,
nalogicznie. Oczywiście, że odruchy wegetatywne lecz określenie najistotniejszego członu patogene-
nie są tak przejrzyste, jak w układzie animalnym. tycznego łańcucha zmian odruchowych, w danym
Pomimo to można przyjąć za Hansenem i Schliac- momencie, w pojęciu diagnozy aktualnej wg Gut-
kem, Kirtschińskim i in., że także tu segment o- manna. Gdy określi się w ten sposób zaburzenia
kreśla reakcje obwodowe. Z reguły ujawniają się odruchowe w segmencie, to można zastosować ta-
zmiany segmentarne, gdy w jego obrębie znajduje ką metodę leczenia, która dla rozpoznanego zabu-
się przewlekły bodziec, zwłaszcza bólowy. Wtedy rzenia jest najwłaściwsza.
odpowiedź odruchowa pojawia się przeważnie w na- Nie wystarczy tylko znaleźć najprostsze zabu-
rządzie wewnętrznym (trzewnym), w skórze, w rzenia odruchowe na obwodzie. Należy też prześle-
mięśniach razem ze ścięgnami, w więzadłach, w dzić bardziej skomplikowane zmiany ośrodkowe,
punktach okostnej, jak też w tzw. segmencie ru- które oddziaływają na obwód, chociaż mogą być
chowym kręgosłupa (Junghanns). spowodowane przez zaburzenia segmentarne.
W przypadku zaburzenia chorobowego narządu Wiemy z fizykoterapii, że wiele bodźców (słońce,
wewnętrznego obserwuje się objawy przeczulicy w kąpiele, itp.), które wpływają na cały ustrój, może
16
wywołać reakcję ogniskową w zmienionym choro- środkowo, czyli od stereotypów ruchowych (Janda)
bowo narządzie (obwodowym). lub wzorców ruchowych (motor patterns).
Bodźce aferentne z obwodu, dotykowe, Proprio- Znaczny wpływ na wegetatywne zmiany odru-
ceptywne, interoceptywne, a zwłaszcza nocyceptyw- chowe mają harmonijny przebieg ruchów i wyrów-
ne rozprzestrzeniają się i mogą z czasem wywołać nana czynność układu ruchowego, zwłaszcza w o-
ośrodkowe ognisko (Kibler) lub „dominantę", przez brębie kręgosłupa. Dlatego konsekwentnie przepro-
co zmiany chorobowe obwodowe utrzymują się i na- wadzona terapia odruchowa nie kończy się na ma-
silają. W ten sposób ośrodkowe ognisko zaburzenia nipulacji kręgosłupa, lecz polega także na rozpoz-
zdolne jest wciągnąć do dolegliwości cały organizm, nawaniu i leczeniu wadliwych czynności mięśnio-
a więc dochodzi do stanu nazywanego przez Spe- wych uwarunkowanych ośrodkowo. Klinika zabu-
rańskiego „dystrofia", który w pewnym stopniu rzeń czynności mięśni należy tak samo do ukierun-
odpowiada reakcji ogniskowej. kowanej terapii reflektorycznej, jak rozpoznawanie
zmian reflektorycznych w segmencie lub zaburzeń
Zanim powrócimy do zaburzeń ośrodkowych, pa-
czynności w obrębie kręgosłupa. Wadliwą regula-
rę słów o zaburzeniach suprasegmentarnych. Naj-
cję mięśniową leczy się za pomocą ukierunkowanej
lepszym przykładem są suprasegmentarne zmiany
gimnastyki. Należy podkreślić jeszcze raz, że wa-
w odruchach trzewno-trzewnych. Zapalenie wyro-
dliwa regulacja mięśniowa może być nie tylko przy-
stka robaczkowego powoduje wymioty, uwięźnięty
czyną, lecz także następstwem zaburzeń bólowych
kamień nerkowy — bezmocz, zaparcie stolca — brak
kręgosłupa.
łaknienia itd.
Wymienione suprasegmentarne zmiany odrucho- Ściśle związane z wadliwą czynnością mięśni są
we są charakterystyczne dla wielu chorób. Często także zaburzenia statyki. Z uwagi na przewagę
więc należą do obrazu klinicznego. statycznych obciążeń ludzi naszej cywilizacji ma-
ją one nie mniejsze znaczenie od wadliwych regu-
W obrębie układu ruchowego, a zwłaszcza kręgo-
lacji ruchowych.
słupa, szczególne znaczenie mają odruchy supra-
segmentarne, z reguły bowiem w silnych zespołach Tutaj nie można pominąć czynnika psychicznego,
bólowych zauważamy przykurcz mięśni długich który ściśle jest powiązany z regulacją nerwową
grzbietu, rozciągających się przez liczne segmen- ośrodkową.
ty, a kręgosłup przy tym reaguje zawsze jako jed- Jak wykazał Stary, psychika jest odpowiedzialna
nostka regulowana ośrodkowo. Mimo że na kręgo- za wytwarzanie się odruchów warunkowych. Wy-
słupie segmentarność organizmu ludzkiego jest naj- raża się to w utrwaleniu patologicznych wzorców
widoczniejsza, to jednak poszczególne segmenty ru- ruchowych, które powstały wskutek odruchów no-
chowe nie posiadają żadnej samodzielności. Dlate- cyceptywnych lub wegetatywnych.
go każde zaburzenie czynności w jednym z seg- Schemat II przedstawia w zarysie dotychczasowe
mentów posiada wpływ na cały narząd osiowy, ja- rozważania patogenetyczne.
kim jest kręgosłup.
Powyższe powiązania odruchowe w obrębie krę-
gosłupa są jakościowo silniejsze i szybsze aniżeli
w innych układach narządowych, z wyjątkiem tyl-
ko układu nerwowego, stanowiącego przecież o re-
gulacji odruchowych czynności. Podstawą ukierunkowanej terapii odruchowej są
Zmiany odruchowe w narządzie osiowym polega- przedstawione rozważania teoretyczne. W odróżnie-
ją na doznaniach proprioceptywnych i pozwalają niu od określonych dziedzin, które często jedno-
na utrzymanie równowagi ciała. Zatem każde za- stronnie zajmują się różnymi sposobami terapii o-
burzenie czynności kręgosłupa może być następ- druchowej (chiropraktyka, osteopatia, masaż odru-
stwem zablokowania stawów w odległym miejscu. chowy, elektroterapia, terapia infiltracjami nowo-
Odpowiednio do tego może więc być skuteczny za- kainowymi, kuracja Kneippa, akupunktura, itp.),
bieg manualny, zastosowany nawet w oddalonym chodzi o to, aby na podstawie znajomości patoge-
miejscu. Jak okaże się później, sprawa ta posiada nezy u danego chorego i w określonym czasie wy-
wielką wagę w postępowaniu klinicznym. brać najskuteczniejszy sposób' leczenia. Z tego wy-
Na regulację ośrodkową oddziaływanie poprzez nika wielostronność i dynamika koncepcji leczni-
czynności wegetatywne jest utrudnione. Jednak re- czych manualnej medycyny.
gulacja ośrodkowa czynności ruchowych może być Jak w praktyce realizuje się opisany sposób myś-
punktem uchwytu naszej terapii. lenia? Konsekwentnie trzeba założyć postępowanie
Bowiem zaburzenia czynności narządu osiowego wyjściowe w terapii w zależności od zaburzeń kli-
z jego wszystkimi objawami wegetatywnymi są za- nicznych na poziomie segmentu lub ponad segmen-
leżne przede wszystkim od motoryki sterowanej o- tem, albo też w obrębie regulacji ośrodkowej. Cho-
2 — Leczenie manualne 17
dzi o opracowanie kliniki terapii odruchowej oraz bieg na segmencie (manipulacje) lub na punkcie
o jej opanowanie. maksymalnym (nowokaina, masaż punktowy, igło-
Najpierw więc nie zastanawiamy się, czy zastoso- terapia) aniżeli zabiegi na skórę. Natomiast gdy
wać leczenie ciepłem, prądem elektrycznym, ma- nie stwierdza się zablokowania kręgosłupa i przy-
sażem, manipulacjami, nowokainą, itp., lecz gdzie kurczu mięśni, lecz jedynie strefę przeczulicy, to
najlepiej zastosować leczenie na segment, np. po- skóra będzie przedmiotem naszego leczenia.
przez skórę, mięśnie czy segment ruchowy kręgo- Mianowicie, terapia odruchowa jest tym sku-
słupa, lub czy w ogóle można ograniczyć się do teczniejsza, im bardziej obejmuje układ ruchowy.
określonego segmentu. Dopiero wtedy będziemy mo- Tłumaczy to zapewne fakt, że fizykoterapia zawsze
gli wybrać sposób leczenia. Do leczenia stref prze- bardziej zajmuje się właśnie układem ruchowym.
czulic skórnych mamy do dyspozycji wiele metod, Już na poziomie segmentu układ ruchowy kręgosłu-
które działają na receptory skórne. Nigdy nie le- pa obok narządów wewnętrznych jest tą strukturą,
czymy poprzez skórę, jeżeli wcześniej w jej obrębie z której na ogół wychodzi pierwotne zaburzenie.
nie rozpoznaliśmy strefy przeczulicy. Zablokowanie Udział narządu osiowego w zaburzeniach odrucho-
segmentu ruchowego może ustąpić samoistnie, je- wych ponadsegmentarnych ma jeszcze większe zna-
żeli usuniemy przykurcz mięśniowy, np. zabiegami czenie. Dlatego leczenie manualne kręgosłupa
cieplnymi, masażem, nowokainą. Zablokowanie mo- i miednicy jest tak ważne, gdy nie wystarczają
że być na pewno usunięte przez manipulację. znane ze skuteczności masaże mięśni grzbietu, ma-
Za pomocą ukierunkowanej gimnastyki leczni- saże łącznotkankowe, infiltracje nowokainowe zwo-
czej można jedynie poprawić wadliwą ośrodkową jów wegetatywnych (np. zwoju gwiaździstego).
regulację mięśniową. Nie można oczekiwać wtedy W razie zaburzeń na poziomie ośrodkowym me-
działania terapeutycznego na segment. todą z wyboru jest leczenie (rozpoznanych) wadli-
Zwykle u chorego stwierdzamy zespół zmian kli- wych regulacji ruchowych, gdyż znacznie trudniej-
nicznych w segmencie i w innych poziomach. Roz- szy jest wpływ na regulację ośrodkową czynności
poznanie nasilenia klinicznego wykazanych zabu- wegetatywnych. Gdy występuje nerwica jako Wy-
rzeń jest istotne nie tylko ze względu na to, że na- raźniejsza przyczyna, to psychoterapia uzyskuje
silenie tych zmian jest kryterium ich wartości, lecz swoje prawa.
ma znaczenie także stosunek zmian segmentarnych Krytyczny czytelnik mógłby odnieść wrażenie
względem siebie. Jeżeli np. w zaburzeniu czynnoś- zbytniego uproszczenia, postawienia na równi w
ci ruchowej (zablokowaniu) segmentu raz nasilo- segmencie zaburzenia kręgosłupowego z wegeta-
ne są przeczulice skórne, przykurcz mięśniowy tywnymi. Objawem wspólnym dla tych chorób jest
i typowe punkty uciskowe, a innym razem tylko ból, który jest niestety zbyt często rozpatrywany
nieznacznie wyrażone, to przemawia to w pierw- od jego strony „subiektywnej", podczas gdy jest on
szym przypadku za intensywną reakcją nerwową wyrazem podrażnienia nocyceptywnego.
(wegetatywną) lub zaburzeniem w segmencie, zaś Wiadomo, że objawy wegetatywne powodują tak-
w drugim przypadku — za niewielką reakcją. O- że inne bodźce, (światło, hałas, zapachy, itp.). Jed-
czywiście ma to wielkie znaczenie prognostyczne. nak w żadnym z tych doznań zmysłowych nie są te
Zmiany segmentarne z typowymi bólami przeno- reakcje tak silne, jak przy pierwotnym podrażnie-
szonymi, przeczulicą, strefami zmian łącznotkanko- niu nocyceptywnym (bólowym), zapewne dlatego,
wych, punktami maksymalnymi i przykurczami że sygnalizują one zagrożenie organizmu i przez to
mięśniowymi utrwalają się w granicach segmentu wywołują stres.
przy zaburzeniach w segmencie ruchowym i w in- Na podstawie reakcji wegetatywnych można o-
nych głębszych strukturach (np. w stawach obwo- biektywizować bodziec powodujący ból (Stary
dowych, narządach wewnętrznych) i są tak cha- i wsp.). Za pomocą pomiarów temperatury skóry,
rakterystyczne, że możemy mówić za A. Bruggerem zmian oporności elektrycznej skóry (elektroderma-
o zespołach rzekomokorzeniowych. tografia), zmian reopletyzmograficznych, pletyzmo-
Znajomość tych zespołów należy bezwzględnie do grafii itp. można wykazywać z reguły charaktery-
kliniki terapii odruchowej. Z powyższego widać, że styczne zmiany w odpowiednim segmencie. Zmia-
zaburzenia wywodzące się z układu ruchowego od- ny te można, jak już wspomniano, wykazać także
grywają szczególną rolę. klinicznie, niezależnie od tego, czy mamy do czy-
Przy bliższym poznaniu zauważyć można pewną, nienia z zaburzeniem kręgosłupa, czy chorobą na-
także uwarunkowaną Patogenetycznie hierarchię rządu wewnętrznego. Wynika z tego, że klinika za-
pomiędzy zmianami odruchowymi. A więc zmiany burzeń odruchowych (wegetatywnych) odpowiada
dotyczące narządu wewnętrznego lub segmentu ru- klinice bólu, a przedstawiona klinika terapii odru-
chowego zaburzeń segmentarnych mogą rzadko wy- chowej wskazuje odpowiednie sposoby do klinicz-
chodzić ze skóry. Doświadczenie uczy nas, że zgod- nego rozpoznania objawów bólowych. Równocześ-
nie z patogenezą bardziej skuteczny jest wtedy za- nie wykazujemy znowu wyraźnie, że zaburzenia
18
najczęściej powodujące ból znajdują się w układzie Przy manipulacji na kręgosłupie dość dokładnie
ruchowym, który bez wątpienia jest odpowiedzial- znamy miejsce naszego leczniczego działania oraz
ny za najczęstsze banalne pobolewanie. możemy natychmiast przekonać się po zabiegu za-
Dzieje się tak dlatego, że układ ruchowy jest w równo o jego skuteczności w segmencie ruchowym
organizmie człowieka jedyny, który podlega woli (przywrócenie ruchomości), jak i o działaniu na
i przez to jest zależny od naszego postępowania. zaburzenia odruchowe (zniknięcie strefy przeczuli-
Nie ma innego sposobu, aby ustrzec się przed nad- cy skórnej, zanikanie objawu Lasegue'a, poprawa
używaniem tego układu, jak tylko przez wywołanie bólów promieniujących, ustąpienie zaburzeń rów-
bólu. Już to wskazuje na znaczenie dla praktyki nowagi itp.), podobnie jak przy infiltracji nowoka-
ogólnej sposobów badania opisanych w tej książ- inowej, masażu odruchowym itp.
ce. Dla przejrzystości naszego postępowania leczni-
W jakich stanach ma zastosowanie terapia odru- czego nie podajemy zwykle żadnego leku, którego
chowa? Pytanie jest tak trudne, jak odpowiedź na działanie jest trudne do prześledzenia.
pytanie co do zakresu wskazań farmakoterapii, Z drugiej strony, np. teoria substytucyjna hor-
gdyż w każdej chorobie zmiany odruchowe odgry- monalna bywa uznawana jako szczególnie „nauko-
wają pewną rolę. Dlatego pytanie powinno brzmieć: wa". Lek jest dokładnie zmiareczkowany, dawka
jak należy leczyć wedle właściwych rozwiązań pa- jest ustalona. Jednak, gdy poda się preparat orga-
tofizjologicznych, tj. w odpowiednim miejscu i cza- nizmowi żywemu, to reaguje on na te dokładnie
sie. Tak więc postępowanie oddziaływające odru- obliczone dawki różnorodnie, a więc wskutek re-
chowo jest, ogólnie biorąc, błędem bezpośrednio, gulacji nerwowej i reakcji przeciwstawnych pre-
np. po zawale serca, ale gdy zmiany w mięśniu paraty te mogą dać odwrotny skutek.
sercowym ustępują, a bóle utrzymują się jeszcze,
to terapia odruchowa może być metodą leczenia Przykłady te nie powinny podawać w wątpli-
z wyboru. wość znaczenia farmakoterapii lub endokrynologii,
lecz wykazywać, że terapii odruchowej, która ope-
Terapia odruchowa w postaci okładów, ciepła, ruje prostymi, lecz przez to przejrzystymi sposo-
zimna, baniek, pijawek, nacierań, plastrów pieprz- bami, nie można uznać za szarlatanerię.
owcowych, masaży itp. jest tak stara, jak historia
ludzkości. Pozostała aż do teraz sprawą empirii, by- W naszym pojęciu farmakoterapia jest wskazana
ła niedostatecznie poznana i nieekonomiczna. Dla- w zaburzeniach kręgosłupowych, gdy jest ogólna
tego została zaniedbana i znajduje się w rękach chwiejność wegetatywna oraz wzmożona wrażli-
laików. Dodatkowo jeszcze niektóre metody (ma- wość na bodźce bólowe, które mogą być korzystnie
nualna medycyna, kuracje Kneippa, akupunktura leczone przez środki uspokajające, rozluźniające
itp.) są technicznie trudne i zakres wskazań po- mięśnie i przeciwbólowe. Leki są wtedy pożądane,
szczególnych metod wyraźnie odróżnia się, co po- gdy nie zdołamy wpłynąć na łańcuch zaburzeń pa-
woduje niestety tendencję do tworzenia się grup togenetycznych innymi sposobami, a więc znowu
i szkół, uważających swoją metodę jako jedyną. potrzebna jest analiza zaburzeń zmian odrucho-
Często wyznawcy tych szkół (między innymi laicy) wych.
negują znaczenie farmakoterapii i skierowują się Podsumowując, należy powiedzieć, że wynik ba-
ku „przyrodzie, naturze". Powodowało to, że zwo- dania i diagnoza nie są jeszcze wystarczające do
lenników takich metod terapii odruchowej uważa- celowej terapii. Dopiero rozważenie patogenezy u-
no za szarlatanów. Okoliczności te wyjaśniają nie- możliwia ustalenie najważniejszego członu patoge-
zadowalającą pozycję terapii odruchowej w medy- netycznego w danym momencie, na który zabieg
cynie. leczniczy zostaje skierowany.
Jeżeli więc poruszyliśmy pozycję terapii odru- Zaraz po zabiegu kontrolujemy jego wynik, co
chowej wobec farmakoterapii, to należy krótko roz- na ogół jest możliwe przy szybkości zmian odru-
patrzeć farmakoterapię z punktu widzenia terapii chowych. W ten sposób mamy potwierdzenie słusz-
poprzez układ nerwowy lub krócej w aspekcie ner- ności i prawidłowości naszego postępowania albo
wizmu wg szkoły Pawłowa. zmuszeni jesteśmy do jego rewizji. Dokładność
Wiadomo, że leki skutkują przeciwko bólom po- i naukowe zalety tego postępowania są widoczne.
chodzenia kręgosłupowego, spowodowanym choro- Przy każdorazowej wizycie chorego należy od
bami bólowymi, zwykle poprzez układ nerwowy. nowa postawić rozpoznanie aktualne wg Gutman-
Należy więc myśleć, że zastosowanie modnego le- na, aby wykluczyć jakąkolwiek szablonowość po-
ku psychotropowego, np. chlorpromazyny, oddzia- stępowania. Jest to w pewnym sensie męczące,
ływa na wszystkie zwoje wegetatywne, powodując lecz daleko bardziej zadowalające i zapewne sku-
hamowanie centralne, i, w zależności od wrażli- teczniejsze. Wyniki leczenia wówczas nie są przy-
wości (nawet alergii) chorego, może powodować padkiem. Na tym polega koncepcja terapii odru-
wiele objawów ubocznych. chowej (nerwizmu).

19
1.2. ZASADY LECZENIA MANIPULACYJNEGO potwierdza charakter odruchowy procesu. We wcze-
śniejszej pracy ze Starym porównaliśmy zmiany
W części ogólnej, omawiającej leczenie odruchowe, temperatury skóry po różnych terapeutycznych za-
wskazano na szczególną rolę, jaką odgrywa krę- biegach (infiltracjach korzeni, śródskórnych wstrzy-
gosłup w procesach odruchowych w organizmie, knięciach, bąblach, infiltracjach fałdów międzypal-
oraz zwrócono uwagę na wykorzystanie rzeczywi- cowych). Okazało się, że zmiany po trakcjach u-
stości stanu przedmiotowego do skutecznego, odru- stępowały niepomiernie szybciej niż po wszystkich
chowego leczenia kręgosłupa. przedstawionych infiltracjach. Tłumaczyliśmy to
Leczenie manipulacyjne kręgosłupa ma jednak tym, że za pomocą manipulacji wywołaliśmy bez-
jeszcze inną właściwość wspólną z leczeniem mani- pośredni odruch, podczas gdy infiltracje powodowa-
pulacyjnym stawów kończyn. Chodzi także o bez- ły tylko odruchowy wpływ stacjonarnego podraż-
pośredniość czynnościowego leczenia dotkniętych nienia wg Vedensky'ego (ryc. 1).
chorobą struktur. Leczenie manipulacyjne dlatego
nie jest tylko formą leczenia odruchowego, ale jest
także bardzo skuteczną metodą leczenia zaburzeń
czynnościowych kręgosłupa. Można powiedzieć, że
dlatego jest tak skuteczne, gdyż za jego pomocą
można przede wszystkim naprawić czynność osio-
wego organu. Leczenie manipulacyjne jest więc tak-
że leczeniem narządu ruchu i dlatego jest łączącym
członem między leczeniem odruchowym w segmen-
cie a leczniczą gimnastyką jako swoistym lecze-
niem zaburzeń analizatora ruchowego. Dlatego nie-
zbędne jest, aby przed leczeniem manipulacyjnym
na kręgosłupie zapoznać się jak najdokładniej z pa-
tofizjologią kręgosłupa.

1.2.1. Co jest celem manipulacji


W odpowiedzi na to pytanie całkowicie utożsamia-
my się z Gutmannem, który konsekwentnie utrzy-
muje pogląd czynnościowego przywracania czyn-
ności ruchowej, tam gdzie była ona okresowo za-
burzona — nie więcej, ale także nie mniej. Mani-
pulacja jest najprostszym i dlatego także najbar-
dziej ekonomicznym i najskuteczniejszym sposo- Ryc. 1. Reakcja temperatury skóry w zaburzeniach
bem osiągnięcia tego celu. Dlatego też, gdy tylko kręgopochodnych: a — po nastrzykiwaniach korze-
manipulacja się powiedzie, można zawsze przeko- ni — wolna, b — po trakcjach — szybka.
nać się o odnowieniu czynności w zablokowanym
segmencie. Takie odblokowanie można też często o-
siągnąć, gdy za pomocą innych niż tradycyjne ma- Jeszcze bardziej zaskakujące było powtarzane
nipulacje sposobów odruchowego leczenia uwalnia doświadczenie, gdy w zespołach korzeniowych na-
się mięsień od przykurczu (masażami, ciepłem, in- tychmiast po manipulacji następowała poprawa lub
filtracją prokainową). Jeżeli jednak potem nie na- powrót siły mięśniowej przy uszkodzeniach korze-
stąpi poprawa zaburzenia ruchowego segmentu niowych. Zjawisko to zarejestrowaliśmy za pomocą
(stawu), to powraca przykurcz mięśnia. Dlatego w EMG (ryc. I w dodatku). Widać było, że po mani-
takim przypadku manipulacja jest bardziej godna pulacji efekt był trwały. Natomiast po zastosowaniu
uwagi. Gdy tylko czynność w stawie naprawi się, jedynie trakcji, efekt znikał ponownie po jej za-
to zawsze znika przykurcz mięśni, jeśli tylko nie kończeniu. Nie jest to efekt rzadki, gdyż obserwo-
występuje przyczyna zaburzeń segmentu poza krę- waliśmy go w ciągu 8 lat 35 razy. Warunkiem tego
gosłupem (schorzenie trzewne). Wraz z uwolnie- jest testowanie mięśni przed i po zabiegu. Jak moż-
niem zablokowanej struktury obserwujemy bezpo- na ten fenomen wyjaśnić? Można przyjąć mecha-
średnio pod rękami ustępowanie przykurczów mięś- nizm odruchowy. Nasuwało by się stwierdzenie, że
niowych i bardzo często również przeczulic strefo- jest to pozorne zwiększenie siły tylko po wyelimi-
wych Heada, w wyniku czego pojawia się subiek- nowaniu bólu, aczkolwiek obserwowaliśmy to i w
tywna ulga. Wszystko to dzieje się natychmiast, co przypadkach, w których w danej chwili nie było
20
bólu, ale występowały zaniki mięśni. Dlatego przy- osiągnięcie tego samego celu w sposób oszczędniej-
puszczamy raczej, że znaczący czynnik czynnościo- szy.
wy (odwracalny), który przywraca się właściwym Jak wiadomo, zjawisko trzasku może nie mieć
leczeniem, występuje nie tylko przy bolesnych u- żadnego znaczenia i można go wywołać czasami
ciskach (kompresji) tylnych korzeni, ale i przy kom- i w zdrowych stawach. Z drugiej strony wiemy od
presji korzeni ruchowych. Kiedy indziej chodzi chorych, że ich dolegliwości nierzadko zaczęły się
prawdopodobnie o odruchowe wyhamowanie pew- po złowieszczym „trzasku" albo „pęknięciu" w krzy-
nych grup mięśni. Nasze obserwacje były skutecz- żu, czy w plecach i jak nauczyło nas doświadcze-
-nie potwierdzone eksperymentalnie w ten sposób, nie, tych anamnestycznych danych nie należy lek-
że w zespołach korzeniowych wykazano bezpośred- ceważyć.
nio elektromiograficznie zahamowania czynnościo- Mimo że fenomen trzasku nie jest niezbędny w
we. Poza tym w innych przypadkach, jak np. przy skutecznej manipulacji, ważne jest przecież, że w
osłabieniu mięśni pośladkowych w zablokowaniach znacznej większości przypadków trzask w stawie
stawu krzyżowo-biodrowego było zahamowanie o- jest dowodem skuteczności manipulacji, a w więk-
druchowe. szości przypadków też potem dochodzi do typo-
Widać więc, że obok normalizacji ruchomości, in- wych odruchowych następstw manipulacji (hipoto-
ne dalsze działania leczenia manipulacyjnego, mają nia, uczucie ciepła, ulgi itp.).
charakter odruchowy. Wynika to z tego, że stawy, Czasem nawet prosta ręczna trakcja bywa rów-
które są przedmiotem leczenia mają — oprócz swo- nież skuteczna, jeśli wystąpi przy niej fenomen
jej czynności mechanicznej — także funkcje recep- trzasku.
torów o znacznej Proprioceptywne] i nocyceptywnej Przy dokładnym śledzeniu zabiegu można w koń-
aferentacji. cu uchem rozróżnić nieistotne „mlaśnięcie" (mięk-
ki trzask), wywołane w każdym stawie, od „trzaś-
nięcia" („chrupnięcia"), które często słyszymy przy
1.2.2, Co się dzieje w trakcie manipulacji pokonywaniu zablokowania. Te różnice można za-
rejestrować za pomocą magnetofonu (ryc. III, a, b
Wiemy z pewnością tylko tyle, że za pomocą mani- w dodatku). Wykazana różnica świadczy o tym, że
pulacji możemy przywrócić czynność zablokowane- między zlikwidowaniem zablokowania a bez więk-
go stawu i że przy tym należy liczyć się z wyraź- szego znaczenia trzaśnięciem zdrowego stawu jest
nym działaniem odruchowym. Mniej już wiemy, co znaczna różnica i że strukturą, w której ten aku-
się właściwie dzieje w samym stawie w czasie ma- styczny fenomen jest z całym prawdopodobień-
nipulacji. W tym miejscu przedstawimy tylko to, stwem wywołany, jest sam staw.
co się wydaje być niewątpliwe, zaś teoretyczne roz-
Ta ostatnia rzeczywistość, jak jeszcze zobaczymy,
ważania będą przedmiotem dalszej części. ma swoje znaczenie. Dopiero po przeanalizowaniu
Analizując właściwą manipulację możemy stwier- naszej wiedzy o odwracalnym zablokowaniu stawu
dzić, że w pierwszej fazie musimy osiągnąć wstęp- będzie można przedstawić dalszą problematykę ma-
ne napięcie (taking up the slack) i w ten sposób nualnej terapii.
osiągnąć granice zakresu ruchu w stawie. Działanie
to możemy powtarzać, jeśli to możliwe, miękkim
sprężynującym ruchem i tylko takim sprężynowa- 1.3. HISTORIA LECZENIA MANIPULACYJNEGO
niem możemy zwiększyć zakres ruchu. Takie właś-
nie (lecznicze) postępowanie oznaczamy jako „mo- Rys historyczny leczenia manipulacyjnego ma na
bilizację". W drugiej fazie z tak osiągniętej krań- celu właściwe zrozumienie jego sytuacji w medy-
cowej pozycji, nie zmniejszając wstępnego napięcia cynie współczesnej oraz wszelkich przesądów i u-
w chwili, kiedy chory rozluźni się, przeprowadzamy przedzeń, z którymi się spotykali oraz jeszcze na-
właściwy manipulujący zabieg. W tym momencie dal spotykają zajmujący się manualną terapią.
przekraczamy na moment fizjologiczną granicę ru- Chodzi też o uniknięcie błędów i pomyłek, które
chu w stawie, mimo to stawu nie traumatyzujemy. takie sytuacje spowodowały.
Terrier oznacza to działanie jako „przeniknięcie Historia leczenia manipulacyjnego jest stara, jak
do parafizjologicznej przestrzeni". W tym momen- dzieje ludzkości. Od pradawnych czasów istnieli
cie oddalają się powierzchnie stawu od siebie i sły- ludowi lekarze, którzy potrafili „manipulować".
szymy „trzask". Stosowne będzie tu nadmienić o fe- I tak u różnych narodów było stosowane „nadep-
nomenie tego trzaskania, który towarzyszy skutecz- tywanie", polegające na tym, że dzieci bosymi nóż-
nej manipulacji. Modne obecnie metody mobiliza- kami biegały po plecach chorych dorosłych, zmę-
cji stawów, które polegają na pobudzaniu i hamo- czonych po ciężkiej pracy. Biedermann podaje pod-
waniu poprzez mięśnie, są, jak się okazuje, bar- stawy metod leczenia manipulacyjnego u starych
dziej korzystne niż manipulacje, gdyż pozwalają na narodów zamieszkujących obszary nad morzem E-
gejskim, u Indian, w Środkowej Europie u Wę- grupa leczących — co prawda laików, którzy sy-
grów i Polaków. stematycznie zajmowali się leczeniem manipulacyj-
Z historycznego punktu widzenia na największą nym. Byli to angielscy „bonesetters". Taki był stan
uwagę zasługuje jednak to, że założyciel europej- aż do drugiej połowy XIX wieku.
skiej naukowej medycyny Hipokrates już w V stu- Zasługą osteopatów i założyciela ich szkoły An-
leciu przed naszą erą widział w „rachioterapii" — drew Stilla, urodzonego w 1828 r., jest ponowne
obok chirurgii i ówczesnego leczenia farmakologicz- odkrycie znaczenia leczenia manipulacyjnego krę-
nego — podstawową dyscyplinę lekarską. W swoim gosłupa oraz opracowanie naukowej przemyślanej
dziele o stawach mówi o „parathrematach", co od- i dobrej techniki leczenia.
powiada małym przemieszczeniom albo subluksa- Jak podaje się, Still, syn wiejskiego proboszcza,
cji. Cytujemy wg Waerlanda: „Kręgi nie są wiele, w wieku 10 lat bóle głowy u siebie leczył pocią-
lecz tylko nieznacznie przesunięte". Powtórnie pod- ganiem (trakcyjnym) i kręceniem głowy. W czasie
kreśla, że „należy dobrze znać kręgosłup, dlate- wojny secesyjnej służył w wojsku jako chirurg,
go że liczne choroby zależą od stanu kręgosłupa, a po zakończeniu wojny wrócił do praktyki. Jego
i jego znajomość jest niezbędna do leczenia wielu zamiłowaniem była anatomia kości i w ten to spo-
chorób". Dalej pisze Hipokrates o sposobie, jak sób zaczął zwracać uwagę na drobne nieprawidło-
leczyć kręgosłup: „Ta sztuka jest stara. Wysoce wości struktury kręgosłupa. Były one punktem
cenię sobie tych, którzy ją pierwsi wynaleźli i nie wyjścia do opracowania technik leczenia, które
tylko tych, ale wszystkich, którzy będą naśladować uzyskał w niektórych chorobach wewnętrznych
i swoimi odkryciami przyczynią się do dalszego roz- (np. w durze brzusznym) przy wtedy bardzo jesz-
woju sztuki, jak naturalnymi sposobami leczyć. Nic cze niezadowalającej farmakoterapii. Efekty lecz-
nie może ujść oku i rękom zręcznego lekarza, aby nicze tłumaczył zmianami strukturalnymi uszka-
przesunięte kręgi kręgosłupa na lekarskim stole na- dzającymi korzenie nerwowe i naczynia w najbliż-
prawił bez uszkodzenia chorego. Nie może dojść szym sąsiedztwie kręgosłupa, a zwłaszcza w ka-
do uszkodzenia, dopóki leczenie jest prowadzone nale międzykręgowym, co wywoływało zmiany w
prawidłowo". Do chorób, wywołanych przesunię- określonych narządach. Tą teorią szybko wywołał
ciem kręgów, zaliczał Hipokrates nieżyty gardła konflikt z ówczesną szkołą lekarską, co spowodo-
i krtani, duszności, astmę, gruźlicę płuc, zapalenie wało jego rozdźwięk z oficjalną medycyną, tym
nerek i pęcherza moczowego, niedorozwój gruczo- bardziej że w 1882 r. otworzył w Kirksville szko-
łów płciowych, czynnościowe zaburzenia seksualne, łę osteopatyczną liczącą 17 studentów. Studia w
zaparcia, moczenie mimowolne i in. tej szkole trwały dwa lata, a studenci byli laika-
O sposobie, jak leczono w starożytności kręgo- mi, którzy potem stali się samodzielnymi osteopa-
słup, świadczą liczne reliefy (wypukłorzeźby) i ry- tami, bez uprzedniego ogólnego przygotowania le-
sunki: chory leżał na brzuchu na specjalnym łóżku, karskiego.
tak żeby była możliwość naciągania go za głowę W kilka lat później D. D. Palmer założył swoją
i nogi, przy czym lekarz prowadził zabieg mani- szkołę chiropraktyczną. Do tej pory był kupcem
pulacyjny na dotkniętym chorobą kręgu. i handlował towarami kolonialnymi oraz był mag-
Jest więc oczywiste, że lekarze starożytności zna- netopatą. Sam podaje, że obserwował techniki ma-
li i prowadzili leczenie manipulacyjne. Tymczasem nipulacyjne, wykonywane przez lekarza Atkinso-
jednak, zanim z prymitywnej farmakoterapii i chi- na, ale z innych źródeł wiadomo, że był osobiście
rurgii starożytności rozwinęła się (zwłaszcza w o- leczony przez A. Stilla i uczył się od jego ucz-
statnich dwu stuleciach) nowoczesna farmakologia niów.
i chirurgia, leczenie manipulacyjne było przez le- Syn D. D. Palmera, B. J. Palmer podał przed
karzy pomijane, ba, zaniedbywane do tego stop- sądem te znamienne dane (cytowano za Hellpo-
nia, że się o nim prawie zapomniało. pem): „szkoła magnetopatyczna Palmera istniała
Nowoczesna farmakoterapia wyparła prymityw- już wiele lat i była zarejestrowana wcześniej jesz-
ne sposoby leczenia manipulacyjnego. Leczenie od- cze, niż powstała szkoła chiropraktyczna Palmera.
ruchowe nie rozwinęło się tak bardzo, jak pozostałe Jedno wyrastało z drugiego, tak że nie można do-
działy medycyny, zwłaszcza że medyczne piśmien- kładnie stwierdzić, gdzie kończy się gałąź, a gdzie
nictwo, do niedawna wszędzie utrzymywane przez zaczyna róża".
przemysł farmaceutyczny, ten rozwój farmakote- O zamierzeniach tej szkoły Palmer młodszy wy-
rapii jeszcze wzmogło. Jesteśmy świadkami nierów- powiadał się przed sądem tak: „Nasza szkoła w
nomiernego rozwoju naszej nauki, której dziedziny, Davenporcie była założona na zasadzie handlo-
przy ogromnym tempie postępu, stają się w sto- wej, a nie na zasadzie zawodowej. Jest to byznes,
sunku do innych zacofane, nie tylko, że się czasem w którym produkujemy chiropraktyków. Muszą
nie rozwijają, ale po prostu upadają. pracować jak maszyny. Jednocześnie z wykształ-
W nowszych czasach istniała może jedna tylko ceniem się przechodzą kurs w praktyce handlo-
22
wej. Uczymy swoich uczniów podstawowych teorii siągnęła w 1956 r. 12 500. W każdym roku szkoli
i jednocześnie, jak je sprzedawać". Nauka koszto- się ok. 450.
wała 500 dolarów. Stopniowo okres nauczania wy- Tak jak mieliśmy możliwość przejrzeć niektóre
dłużał się i w 1911 r. nauka trwała już jeden rok. informacje oficjalnego czasopisma osteopatów (A-
Należy dodać, że po I wojnie światowej progra- merican Journal of Osteopaths), czasopismo to ma
my szkół zarówno chiropraktycznych, jak i osteo- dzisiaj zamierzenia i poziom odpowiadający leka-
patycznych rozrosły się do znacznej miary, tak że rzom praktykom. Informuje o wszystkich dziedzi-
przygotowanie w obu dyscyplinach trwa obecnie nach medycyny, jednakże bez specjalnego ukierun-
cztery lata i obejmuje wszystkie podstawowe teo- kowania się na kręgosłup czy leczenie odruchowe.
retyczne i kliniczne dziedziny medycyny. Są tam i artykuły dotyczące kręgosłupa, ale takie,
Do pewnego stopnia styl pracy osteopatów i chi- które mogłyby być pisane bardziej z punktu wi-
ropraktyków różni się jednak i dziś. Osteopaci ba- dzenia ortopedów. Nie zaskakuje przeto fakt, że
dają raczej zmiany czynnościowe, -chiropraktycy w Kalifornii i Pensylwanii pojawiają się tendencje
zaś strukturalne nieprawidłowości kręgosłupa. Przy (wg doniesień z piśmiennictwa z 1961 r.), żeby po-
technice manipulacyjnej osteopaci dają pierwszeń- łączyć zawodowe organizacje lekarskie i osteopa-
stwo długim dźwigniom (głowa, kończyny), potra- tyczne.
fią jednak te dźwignie dokładnie skierować do Przeciwko temu występują chiropraktycy, stale
właściwego segmentu ruchowego. Chiropraktycy jeszcze' w stosunku do medycyny naukowej nie-
stosują krótkie dźwignie (wyrostki kręgowe), na przyjaźni. Kiedy np. B. J. Palmer chciał nawiązać
które działają bezpośrednim chwytem „kontakto- kontakt z interesującymi się chiropraktyka leka-
wym". Należy co prawda podkreślić, że, zwłaszcza rzami niemieckimi, wywołało to takie oburzenie,
u chiropraktyków, wytworzyły się dalsze grupy zwłaszcza w europejskiej sekcji chiropraktyków,
i sekty (B. J. Palmer, Logan, Illi i in.), a więc róż- że Palmer od swego zamiaru przyjazdu do Niemiec
niące się w podanych metodach. musiał odstąpić.
Dalszą ważną różnicą między osteopatami a chi- Również i w samych teoretycznych poglądach
ropraktykami jest to, że osteopaci kładą większy występują istotne różnice, które mogą nam częś-
nacisk na miękkie części (określonym typem ma- ciowo wyjaśnić różne postawy wobec medycyny
sażu) oraz na miękkie techniki mobilizacyjne (patrz naukowej. Osteopaci są bardziej ostrożni w swo-
odpowiedni rozdział), podczas gdy chiropraktycy im poglądzie na zasadnicze według nich „struktu-
ograniczają się do manipulacji. Z drugiej strony ralne uszkodzenia kręgosłupa" i oznaczają je ja-
zajmują się oni więcej statyką i rentgenem. ko tak zwane zmiany osteopatyczne (osteopathic
U osteopatów w przeciwieństwie do chiroprak- lesion). Poza manipulacją stosują też masaże, jak
tyków można stale obserwować tendencje do zbli- już wspomniano, także i inne środki uznawane we
żania się w kierunku naukowej medycyny. Wyni- współczesnej medycynie. Z drugiej strony chiro-
ka to między innymi z biuletynu nr 1215 United praktycy jedynie uznają leczenie manipulacyjne
States Departament of Labour z roku 1907: „Le- kręgosłupa i wyznają teorię „subluksacji", która
karze osteopaci są członkami szkoły lekarskiej, któ- w formie, jaka jest przedstawiana i to jeszcze w
ra wyodrębnia ręczną manipulację jako oddzielny ostatnim podręczniku Jansova i wsp. z 1947 r.,
kierunek w terapii, jednakże zajmuje się również jest nie do przyjęcia dla naukowej medycyny. Cho-
chirurgią, farmakoterapią i wszystkimi innymi uz- dzi tu o wyobrażenie, że „witalna siła nerwowa",
nawanymi w sztuce lekarskiej metodami. Większość która utrzymuje organizm w dobrym stanie zdro-
tych lekarzy pracuje jako lekarze domowi lub ro- wia, jest zagrożona na swej drodze od mózgu do
dzinni w praktyce ogólnej. Nauka jest możliwa poszczególnych organów i to przede wszystkim w
tylko w jednej z sześciu przeznaczonych do tego obszarze kręgosłupa, a szczególnie w otworach mię-
celu szkół wyższych. dzykręgowych, gdzie właśnie drobne podwichnię-
Po ukończeniu studiów i uzyskaniu dyplomu cia kręgów powodują ucisk korzeni nerwowych
wymagana jest jeszcze jednoroczna praktyka kli- i tym jakoby zaburzają wolny przepływ „siły wi-
niczna, którą można odbyć w jednym z 87 szpitali talnej" do narządów wewnętrznych. Ponieważ wia-
osteopatycznych. domo, że korzenie nerwowe można uwolnić od u-
cisku, fakt ten tłumaczono w ten sposób, że ma-
Oprócz tego istnieje jeszcze możliwość uzyskania nipulacją zlikwiduje się omawiane wyżej podwich-
tytułu specjalisty w jednej z 11 dziedzin, co wy- nięcia i umożliwi, aby „siła witalna" — to „pa-
maga dalszego przygotowania przez okres 5 lat. naceum" — mogło znowu swobodnie krążyć do cho-
Dotyczy to takich dziedzin, jak: choroby wewnętrz- rych organów. Chiropraktycy tej „teorii", być mo-
ne, dermatologia i wenerologia, położnictwo i gi- że, tak się zacięcie trzymają, ponieważ swoje pry-
nekologia, patologia, rentgenologia i różne dzie- mitywne poglądy świetnie sprzedają łatwowiernym
dziny chirurgii. laikom.
Liczba lekarzy osteopatów powoli wzrasta i o-
23
Ponadto chiropraktycy uważają wszystkie leki ropraktyków w USA opracował on wiele chwy-
nie tylko za niepotrzebne, ale wręcz szkodliwe, tów, zwłaszcza odcinka szyjnego kręgosłupa, któ-
za jady, za coś przeciw naturze. rymi leczył bóle głowy i inne, zwłaszcza szyjno-
Pominąwszy wyraźnie, przedstawione wyżej, róż- -czaszkowe zaburzenia. O swojej pracy napisał w
nice między osteopatami a chiropraktykami łączy 1903 r. bardzo pouczającą książkę, która była pow-
ich to, że zajmują się manipulacjami kręgosłupa, tórnie wydana w 1954 r. Był on w swoim czasie
a także fakt, że kształcą się samodzielnie poza ra- uczonym ó głośnym nazwisku, cytował go między
mami oficjalnego zawodu lekarskiego oraz że przez innymi w piśmiennictwie czeskim prof. Hnatek w
długi czas nie współpracowali z naukami lekar- swojej książce o bólu głowy z 1913 r. (przedsta-
skimi, nawet od strony teoretycznej. Dlatego mu- wia tam jego chwyty i chwali ich skuteczność).
sieli popaść w kolizję z naukową medycyną wszę- Mimo to Naegeli nie stworzył własnej szkoły i je-
dzie, gdzie przebywali, a zwłaszcza w USA. Na- go osiągnięcia poszły znowu w zapomnienie.
turalnie, że ta kolizja (przede wszystkim jednak w Dalszym znanym pionierem leczenia manipula-
USA) nie odbiła się tylko na polu sporów teore- cyjnego był J. A. Mennell. Był fizjoterapeutą, pro-
tycznych, ale przede wszystkim na polu walki kon- fesorem na londyńskim wydziale lekarskim, stu-
kurencyjnej, tj. byznesu, szczególnie dlatego, że diował metody amerykańskich osteopatów. Uznał
osteopaci, a zwłaszcza chiropraktycy, niższymi je za dobre i otwarcie je propagował w licznych
stawkami honorariów podbijali ceny opłat lekar- publikacjach, które są do dnia dzisiejszego najlep-
skich. Ponadto umyślnie przed chorymi obniżali szymi podręcznikami, szczególnie jeśli chodzi o
znaczenie i osiągnięcia oficjalnej medycyny. Po- diagnostykę osteopatów i chiropraktyków.
wody te uniemożliwiały wszelką rzeczową dysku- Uczył przede wszystkim średni personel służby
sję, stało się to przedmiotem rozpraw sądowych zdrowia, albowiem z jego szkoły nie wyszli bar-
i rozporządzeń administracyjnych, przez co sytua- dziej znani lekarze, którzy by kontynuowali bez-
cja jeszcze bardziej się zaostrzała. Doszło do tego, pośrednio jego dzieło. Dlatego jego metody nie zo-
że stowarzyszenia medyczne zakazały współpraco- stały szerzej rozpowszechnione wśród lekarzy an-
wać lekarzom z chiropraktykami, np. nie mogli oni gielskich. Chociaż Cyriax, będący do pewnego stop-
posłać chorego, u którego stwierdzono wskazania nia jego kontynuatorem i obrońcą leczenia mani-
do leczenia manipulacyjnego, do specjalisty, który pulacyjnego, jako wybitny klinicysta i znawca na-
potrafił to przeprowadzić, tj. do osteopaty czy chi- rządu ruchu napisał świetny podręcznik („Textbook
ropraktyka. Przy takim podejściu szkodę poniosła of Orthopaedic Medicine"). Jednak, jeśli chodzi o
w końcu sama wiedza medyczna. Zamiast osiąg- stronę techniczną, jego metoda manipulacyjna nie
nięcia osteopatów i chiropraktyków podbudować może równać się z techniką jego wielkiego po-
medyczną krytyką i przejąć od nich to, co jest przednika. Natomiast Stoddard, osteopata, który
pozytywne, potępiano wszystko jako szarlataństwo też ukończył medycynę, jest twórcą nowoczesnej
i zaniedbywano wszystko, co już znane, jak gdyby techniki manualnej, diagnostyki czynnościowej, a
„na przekór" znaczeniu tych dziedzin, których war- jego podręcznik „Manual of Osteopathic Techni-
tość podkreślał już Hipokrates. Następstwem tego que" jest, jeśli chodzi o stronę techniczną, nadal
była też stale wzrastająca liczba dobrze prosperu- jeszcze aktualny.
jących osteopatów, a szczególnie chiropraktyków.
Rozwój wiedzy spowodował, że utrzymanie się ta- Na kontynencie europejskim nie doszło do więk-
kiego stanu było dalej niemożliwe zwłaszcza, że me- szego przenikania teorii osteopatów i chiroprakty-
dycyna zwróciła uwagę na wypuklinę krążka mię- ków. Dlatego nie stanowili oni zagrożenia dla leka-
dzykręgowego, przyczynę mechanicznego ucisku ko- rzy. Brakowało więc owej wrogości, mimo że prze-
rzeni nerwowych. Lekarze sami zaczęli stosować sądów i uprzedzeń było dosyć.
trakcje i manipulacje w znieczuleniu, choć nie zna- Jedyna szkoła osteopatyczna w Europie znajdu-
li podstaw lepszej techniki manipulacyjnej. je się w Londynie (na kontynencie żadna), zaś
- Rozwój szkół osteopatycznych i chiropraktycz- szkoły chiropraktyczne poza USA w ogóle nie ist-
nych w USA dowodzi, że rozwój manualnej medy- nieją. Szkoły chiropraktyczne w USA zabraniały
cyny na właściwych podstawach lekarskich jest swym uczniom pochodzącym z zagranicy zakłada-
możliwy dopiero przy odpowiedzialnej współpracy nia szkół chiropraktycznych w ich krajach, co jest
z oficjalną medycyną, jak to zarysowuje się tam typowym przejawem sekciarstwa XX wieku.
współcześnie. Pozostaje jeszcze do opisania obraz Kiedy po drugiej wojnie światowej zaintereso-
rozwoju leczenia manipulacyjnego w Europie. wanie lekarzy kręgosłupem i „dyskopatiami" wzra-
stało oraz możliwość mechanoterapii stała się o-
W tym miejscu należy wymienić przede wszy- czywista, w różnych miejscach Europy dochodziło
stkim szwajcarskiego lekarza Naegelego, ojca sław- do współpracy lekarzy i osteopatów, ewentualnie
nego internisty i hematologa. Prawdopodobnie w również chiropraktyków i fizykoterapeutów (prof.
tym samym czasie i niezależnie od osteopatów i chi- de Seze ma w swojej klinice osteopatów). We Fran-

24
cji i Anglii działali lekarze osteopaci, tj. lekarze, mann — uczeń chiropraktyka i chiropraktycznego
którzy po doktoracie studiowali jeszcze osteopatię rentgenologa Sandberga — organizator kursów
i uzyskali dyplom w tej dyscyplinie. Przeważnie i autor licznych prac i monografii. Do tej grupy
są to uczniowie londyńskiej szkoły osteopatycznej, należą też A. Cramer, H. D. Wolff i in. Grupa ta
która dla lekarzy organizuje jednoroczne kursy. ma już obecnie kilkuset członków, a co jeszcze
Lekarze ci ogłaszają również swoje doświadczenia, najważniejsze — dziesiątki nauczycieli organizu-
które są publikowane, a ich wartość jest dostępna jących regularne kursy.
dla oceny lekarskiej. Oba wymienione Towarzystwa założyły w 1966 r.
Znane są takie nazwiska, jak np. Stoddard z An- „Niemieckie Towarzystwo Medycyny Manualnej",
glii, Lavazari, Maigne, Piedallu z Francji. którego pierwszym prezesem był G. Gutmann, a
Był to już niewątpliwy postęp, koniec sporów następnie H. D. Wolff. W RFN był dobry klimat
sądowych wzajemnych oczernień i początek lecz- rozwoju manualnej medycyny, bowiem już wcześ-
niczej oraz naukowej współpracy. Między innymi niej istniały kierunki i grupy, w szeregach których
osteopatom (Mitchell) zawdzięczamy pierwsze do- znajdowali się ludzie o znanych nazwiskach, two-
niesienia o nowoczesnych sposobach mobilizacji rzący zespoły określane jako „Nicht — Schulmedi-
przez pobudzanie i hamowanie mięśni (muscle e- zin", a więc jako jakąś nieoficjalną medycynę.
nergy technique). Nadal jednak pozostaje zasad- Od wyznawców leczenia odruchowego, określa-
niczy rozłam: z jednej strony medycyna, z drugiej nych w Niemczech „Neuraltherapie" (Nonennbruch,
osteopatia i chiropraktyka. Wiedza lekarska jest Huneke), aż po medycynę naturalną (Natur heil-
jednak jedna. kunde), homeopatię, akupunkturę, powstawały tu-
Jeśli chodzi o przydatność metod leczenia albo taj różne szkoły i sekty. Łączyły ich: krytyczne
kierunków w medycynie, stają się po krytycznym stanowisko do wiedzy dogmatycznej wykładanej na
ich przewartościowaniu częścią całej medycyny. Ci, niemieckich wydziałach lekarskich, sprzeciw prze-
którzy te metody opanowali, są specjalistami w da- ciw Virchowizmowi, całościowe spoglądanie na czło-
nej dyscyplinie lub specjalności. Uświadamiamy so- wieka i nerwizm, chociaż w większości idealistycz-
bie to w związku ze wzrastającym do określonej ny prąd z pozycji witalizmu i mistyki. Można przy-
miary zainteresowaniem lekarzy w różnych krajach jąć, że powodem powstania takich, poniekąd ode-
Europy. I tak powstały stopniowo towarzystwa me- rwanych prądów, jest z jednej strony nietolerancja
dycyny manualnej, której członkami są wyłącznie panująca w niemieckich szkołach wyższych, z dru-
lekarze. We Francji są oni zrzeszeni w towarzy- giej zaś strony zawsze w RFN występująca skłon-
stwie fizykoterapeutów medycznych, a leczenie ma- ność do sekciarstwa.
nipulacyjne jest częścią przygotowania specjalisty Lekarze z FAC mogli znaleźć oparcie o wybitne
w zakresie fizykoterapii. osobistości, jaką np. był Gutzeit, profesor chorób
Ponieważ manualna medycyna jest technicznie wewnętrznych, który na swoją odpowiedzialność
wymagająca, dlatego nie jest łatwo jej się nau- zaczął się zajmować wpływem kręgosłupa na cho-
czyć. Niezbędną rzeczą jest zapewnienie szkolenia roby wewnętrzne, dalej Nonnenbruch i Zucksch-
lekarzy. werdt, o których już nadmieniono, a wreszcie tak
Z tego punktu widzenia bardzo znamienny roz- wybitna osobowość jak prof. Junghanns — współ-
wój nastąpił w RFN. Wielu nawet wybitnych le- pracownik Schmorla i in.
karzy zapoznało się w jakiś sposób z chiroprakty- Jednakże w tym układzie tkwiła jeszcze słabość
ką, a niektórzy również z osteopatią. Nie byli jesz- tej grupy lekarzy, ponieważ nie udało się jej u-
cze zdecydowani, czy zajmować się tymi dziedzi- lokować na żadnym z niemieckich uniwersytetów.
nami na własną rękę i dla osobistych zysków, ale Kursy, które organizują FAC i MWE, są całko-
systematycznie poddawali je badaniom naukowym wicie prywatne i tym się charakteryzują. Całe na-
i krytyce, a w końcu stworzyli rzeczywistą szkołę uczanie w FAC trwało cztery tygodnie, obecnie
leczenia manipulacyjnego, gdzie szkoli się wyłącz- zaś jest prowadzone w 8 kursach jednotygodnio-
nie lekarzy. wych. W tym czasie nie prowadzi się zajęć prak-
Powstały dwie zorganizowane grupy: bardziej tycznych z chorymi z braku kliniki manualnej.
znana „Arztliche Forschungs-und Arbeits-gemein- Dłużej trwające kursy dla lekarzy, którzy w więk-
schaft fur Chiropraktik", przemianowana na „For- szości prowadzą praktykę prywatną, są dla nich
schungsgemeinschaft fur Arthrologie und Chirothe- niemożliwe, a przecież takie kursy praktyczne są
rapie" (FAC) z siedzibą w Hamm i „Gesellschaft niezbędne.
fur manuelle Wirbelsaule und Extremitatenthera- Ubezpieczalnie w RFN pozwalają już stosować
pie" (MWE) założona przez Sella, z siedzibą w leczenie manipulacyjne tym lekarzom, którzy mo-
Neutrauchburgu. Wśród ich członków znajdują się gą przedstawić zaświadczenie o pomyślnym ukoń-
znane nazwiska, takie jak: Zuckschwerdt, Schuler. czeniu odpowiednich kursów.
Szczególnie wiodącą postacią w FAC jest G. Gut- - W podsumowaniu można stwierdzić, że w RFN
25
udało się w znacznej mierze pozyskać lekarzy do Wyrazem prawidłowego działania w służbie zdro-
leczenia manipulacyjnego oraz pokonać rozłam wia była decyzja, na podstawie której pod koniec
między osteopatami a chiropraktykami. Wykłady 1951 r. zalecano, aby przebadać metody leczenia
na niektórych wydziałach lekarskich wprowadzono laików, a między nimi również chiropraktykę. To
dopiero w 1973 r. Francuskim lekarzom udało się zadanie przypadło klinice neurologicznej akademi-
osiągnąć to już w 1965 r. ka prof. K. Hennera w Pradze.
Podobnie' i w bliskiej współpracy z niemiecki- W CSRS wiele wybitnych osób zajmowało się
mi lekarzami odbywał się rozwój leczenia mani- tzw. dyskopatią. Byli to zwłaszcza chirurdzy Bedr-
pulacyjnego w Szwajcarii, gdzie w 1958 r. odbył na, Jirasek, Kunc i tragicznie zmarły Budin, któ-
się pierwszy międzynarodowy zjazd. W kilka lat ry napisał wybitne prace o kanale międzykręgo-
później doszło do zorganizowanego rozwoju grup wym. Z neurologów byli to: Svehla i Vinar, Budi-
lekarzy w Skandynawii. Tutaj udało się wybitne- nova i Mathon, Cerny, dalej Obrda, Lewit i in.
mu pracownikowi rehabilitacji Kaltenbornowi wraz Dalszą ważną okolicznością była wtedy dyskusja
z innymi jeszcze norweskimi pracownikami, którzy o nauce P. Pawłowa, która wśród neurologów była
odbywali naukę osteopatii w Anglii, wciągnąć do potraktowana właściwie i przyczyniła się do sku-
współpracy lekarzy i utworzyć w ciągu paru lat tecznego zrozumienia nerwizmu. Z tych powodów
wybitną szkołę, która ma swoich uczniów we wszy- podejście do leczenia odruchowego w ogóle, a też
stkich krajach skandynawskich. Współpracuje też do leczenia manipulacyjnego było bardziej nauko-
blisko z grupą niemiecką i jej znaczenie polega we i dla rozwoju przedmiotu bardziej pomyślne
na tym, że wytworzyła standardową technikę, któ- niż w RFN, gdzie, jak powiedziano, nerwizm był
ra w wielu krajach europejskich stała się techni- w dużym stopniu ograniczony witalizmem i mi-
ką wiodącą. styką. Z nerwizmu wywodzą się liczne prace o me-
W konkurencji z różnymi w większości chiro- chanizmach odruchowych w dyskopatii, niektóre
praktycznymi technikami wykazała przewagę lon- prace Bajera i Salanskiego oraz cenna praca So-
dyńskiej szkoły osteopatycznej i dalej tę technikę botki.
rozwinęła oraz stworzyła pewien system naucza- Następną korzystną okolicznością było dobre u-
nia lekarzy. Inną drogą, jeśli chodzi o nauczanie sytuowanie postępowej neurologii w Czechosłowa-
poszła Francja, gdzie od 1970 r. prowadzone są re- cji, gdzie neurolodzy zajmują się w znacznej mie-
gularne długookresowe kursy dla lekarzy fizyko- rze zaburzeniami narządu ruchowego, które gdzie
terapeutów w ramach wydziału lekarskiego w Pa- indziej należą do dziedziny ortopedii i rehabilita-
ryżu pod kierunkiem dr Maigne. Pierwszy taki cji. To odnosi się nie tylko do kręgosłupa, ale do-
kurs trwał pięć miesięcy, a w przyszłości ma być tyczy rozległej problematyki, jaką jest rehabilita-
jeszcze rozszerzony. Nauka trwa 20 godzin w ty- cja narządu ruchu. Tak więc w CSRS bardziej niż
godniu. W kursach FAC biorą regularnie udział gdziekolwiek rozwiązuje się problemy narządu ru-
również i lekarze z innych krajów: z Austrii, chu i jego leczenia (rehabilitacji), leczenia odrucho-
Szwajcarii, Belgii, Holandii, Danii, Norwegii, Szwe- wego (fizykoterapii) i kręgosłupa (leczenie mani-
cji i Włoch. pulacyjne) ze społecznego punktu widzenia ner-
Rozwój manualnej medycyny w Czechosłowacji wizmu i terapii odruchowej, z pozycji neurofizjo-
doprowadził, że stała się ona pierwszym krajem logii (Miratsky, Obrda, Lewit i in.).
socjalistycznym, w którym wprowadzono regular- Z tego punktu widzenia również i neuroradio-
nie szkolenie i stosowanie metod manipulacyjnych logia rozwiązuje problemy diagnostyki czynnościo-
w praktyce lekarskiej. Tutaj rozwój nastąpił od- wej kręgosłupa (Jirout, Levit). Można więc było
miennie, bardziej logicznie i bardziej naukowo, oczyścić leczenie manipulacyjne od naleciałości
gdyż była tam „dziewicza gleba". Z wyjątkiem nie- „teorii" chiropraktycznej i od komercjalizacji,
których ludowych znachorów, jak wszędzie indziej które ją zdyskredytowały, wykazać jej skuteczność
na świecie, egzystowała tu tylko jedna chiroprak- na przypadkach klinicznych i prawidłowo określić
tyczka, wyszkolona w USA jeszcze przed I wojną zakres jej stosowania. To leczenie manipulacyjne
światową, D. C. Czapova-Michaelisova. Jako typo- natrafiło na zdrową krytykę i pewne wątpliwości
wa wychowanka szkoły Palmera musiała natural- były rzeczą tylko korzystną.
nie wywoływać także sprzeciw wśród lekarzy i jej Decydujące były dwie przychylne okoliczności
sposoby „jak sprzedawać swą sztukę", której nau- związane z ustrojem państwowym: problem walki
czyła się również w USA, musiały wywoływać konkurencyjnej nie istnieje, a problemy prestiżo-
również sprzeciw w socjalistycznym społeczeń- we nie mogą odgrywać decydującej roli. Kiedy
stwie. metoda leczenia manipulacyjnego sprawdziła się
To jednak na szczęście nie wystarczyło, aby w w praktyce na dużym materiale klinicznym, a laic-
CSRS powstały zbyt wielkie uprzedzenia, takie ja- kie społeczeństwo zaczęło domagać się udostępnie-
kie np. chiropraktyka wywołała na zachodzie. nia tego leczenia szerokim warstwom pracującym,
26
zostało wydane, przez Ministerstwo Zdrowia i je- minowane przez rehabilitację, której rozkwit na-
go Radą Naukową, polecenie Instytutowi Doskona- stąpił bardziej w kierunku ortopedycznym, mniej
lenia Lekarzy, aby zajął się nauczaniem w tej dys- zaś na początku w problematyce neurologicznej,
cyplinie. Znaczyło to, że po raz pierwszy w dobie odruchowej. Na Górnym Śląsku w Katowicach za-
współczesnej leczenie manipulacyjne wywodziło się istniały w latach 60 możliwości związane z roz-
bezpośrednio z klinicznego ośrodka naukowego wojem szkoły neurologicznej oraz faktem, że w
i stało się dyscypliną oficjalnej medycyny. Od 1960 wysoko uprzemysłowionym górniczym regionie
r. są regularnie organizowane 3-miesięczne kursy problemem stały się zespoły bólowe kręgosłupa,
dla lekarzy, na których naucza się zarówno lecze- których leczenie przez neurologów metodami far-
nia manipulacyjnego, jak i podstaw leczenia od- makologicznymi, a przez ortopedów operacjami, nie
ruchowego oraz leczenia narządu ruchu. dawały zadowalających efektów. Również stoso-
Ten typ nauczania był wprawdzie pierwszorzęd- wanie ogólnych metod leczenia fizykalnego i nie
ny i pozwolił na wychowanie dobrych „pionierów" ukierunkowanych zabiegów rehabilitacyjnych (wy-
leczenia manipulacyjnego, był jednak za bardzo ciągi, gimnastyka, masaże, próby innych prostych
wyczerpujący. Dlatego od 1968 r. są kursy przery- zabiegów manualnych, na podstawie przeczytanego
wane, tak jak to jest w innych krajach europej- piśmiennictwa itp.) nie było wystarczające. Dopie-
skich. 3 kursy po 14 dni każdy kończą się egza- ro od 1971 r. zasadami manualnej terapii zainte-
minem. W tych kursach może też uczestniczyć resowali lekarzy śląskich na Wojewódzkich Zjaz-
większa liczba lekarzy. Aby rozwój postępował dach Lekarskich prof. dr. F. Gerstenbrand, dr H.
szybciej, utworzono w 1968 r. Związek Nauczycieli Tilscher z Austrii przy współudziale doc. Musioła
i przeprowadzono decentralizację kursów do róż- z Katowic. Od 1974 r. po przeszkoleniu na regu-
nych województw. W ten sposób zwiększyła się larnych kursach w NRD i w CSRS przez doc. K.
liczba wyszkolonych lekarzy do 210 w 1974 r. W Lewita i dr. J. Sachse — prof. A. Musioł rozpoczął
1967 r. była zorganizowana komisja, a w 1970 sek- organizację szkolenia lekarzy w cyklu 3 kursów
cja leczenia manipulacyjnego i odruchowego w ra- 14-dniowych oraz pojedynczych kursów informa-
mach Towarzystwa Rehabilitacyjnego. cyjnych, przy czym wykładowcami byli przede
W ten sposób wyjaśniło się również zaszerego- wszystkim prof. K. Lewit z Pragi i dr Sachse z Ber-
wanie leczenia manipulacyjnego do rehabilitacji, lina. Ponadto podstawy manualnej terapii są wy-
wspólnie z leczeniem narządu ruchu i leczeniem kładane w Śląskiej Akademii Medycznej na Wy-
odruchowym, rozumianym z punktu widzenia ner- dziale Lekarskim w Katowicach w ramach zajęć
wizmu i czynności. w I Klinice Neurologii CSK śląskiej AM.
Podobny rozwój jak w CSRS miał miejsce w W socjalistycznym ustroju państwowym lecze-
NRD. Mniejsza liczba lekarzy była wyszkolona już nie manipulacyjne ma najlepsze możliwości nasta-
w latach 50 w RFN, potem doszło do pewnej sta- wienia się na profilaktykę, zwłaszcza u dzieci
gnacji. Jest zasługą prof. M. Kraussa, że leczenie i młodzieży oraz w zakładach pracy.
manipulacyjne rozpoczęto podobnie jak w CSRS W latach ostatnich z powodzeniem rozwija się
nauczać oficjalnie w ramach „Akademie fur arzt- międzynarodowa współpraca w dziedzinie medy-
liche Fortbildung". W tym zakresie uzyskał po- cyny manualnej. Pierwszy Światowy Kongres
moc nauczycieli CSRS, szczególnie Lewita. Pierw- „Terapii Manualnej" odbył się w Szwajcarii w
szy kurs był zorganizowany w 1965 r., a w 1968 r. 1958 r., drugi w 1960 r. w RFN, trzeci w 1962 r.
działało już własne grono nauczycieli i od tego o- w Nicei we Francji. Na tym Kongresie lekarze
kresu rozwój leczenia manipulacyjnego w NRD postanowili założyć Międzynarodowe Towarzystwo
burzliwym krokiem posuwał się naprzód. Podob- Medycyny Manualnej. Powołanie tego Towarzy-
nie jak w CSRS odbywają się 3 kursy po 14 dni, stwa nastąpiło na pierwszym Kongresie Między-
ponadto wiele krótszych kursów doskonalących. narodowej Federacji Medycyny Manualnej w 1965
W 1971 r. w Bułgarii został zorganizowany pier- r. w Londynie (FIMM). Jej pierwszym prezesem
wszy kurs w ramach Zakładu Doskonalenia Le- został J. C. Terrier ze Szwajcarii. Na drugim Kon-
karzy w Sofii przez nauczycieli czechosłowackich, gresie tego nowego towarzystwa w 1968 r. w Sal-
który ukończył się w 1972 r. zburgu (w Austrii) prezesem został R. Maigne, a na
W Polsce było zawsze zainteresowanie manualną trzecim Kongresie w 1971 r. w Monaco prezesem
terapią, lecz ograniczało się do kręgu znachorów wybrano G. Gutmanna (RFN). Czwarty Kongres
i laików. Dlatego nie mogło być rozwoju nauko- w 1974 r. odbył się w CSRS w Pradze. Na tym
wego i szkolenia. Mała liczba ocalałych po II woj- Kongresie w 1974 r. członkami FIMM było 13
nie światowej lekarzy nie była w stanie śledzić państw: Belgia, Czechosłowacja, Dania, Francja,
rozwoju manualnej medycyny w świecie. Opóź- Holandia, Włochy, RFN, Norwegia, Austria, Szwec-
nienia w tym zakresie były też związane z fak- cja, Szwajcaria, USA i W. Brytania. Kongres piąty
tem, że leczenie fizykoterapeutyczne zostało zdo- odbył się w 1977 roku w Kopenhadze w Danii, a o-

27
statni szósty w 1979 roku w Baden-Baden Doświadczenie uczy, że nie jest wskazane, aby
(RFN). prowadzili ją laicy lub pomocniczy personel służ-
Programem wszystkich towarzystw jest, aby le- by zdrowia.
czenie manipulacyjne stało się zajęciem lekarzy, Uważamy za niezbędne, aby w przyszłości rów-
a nie szkół laickich. nież studenci medycyny dowiedzieli się więcej o za-
Z historycznego rozwoju leczenia manipulacyj- sadach leczenia odruchowego i manipulacyjnego.
nego wypływa wniosek, że leczenie manipulacyj- Należy uwalniać leczenie manipulacyjne od na-
ne kręgosłupa jako jedna z najważniejszych dy- leciałości i terminologii chiropraktyków oraz osteo-
scyplin leczenia odruchowego musi być, tak jak za patów, i dlatego właśnie mówimy o leczeniu ma-
Hipokratesa, niepodzielną częścią medycyny i dla- nipulacyjnym, manualnej medycynie, a nie o osteo-
tego muszą ją prowadzić lekarze specjalnie do te- patii lub chiropraktyce.
go celu szkoleni.
2. ETIOLOGIA I PATOGENEZA

2.1. MORFOLOGICZNY I CZYNNOŚCIOWY tętniak aorty mogą wycisnąć pozornie twardą kość.
PUNKT WIDZENIA Duus i wsp. przekonywająco wykazali, że przy
zmianach zwyrodnieniowych w otworze międzykrę-
W części wstępnej podano, że leczenie manipula- gowym pozostaje wystarczająco miejsca dla nerwu
cyjne jest ukierunkowane na zagadnienia mecha- i naczyń, ponieważ odpowiednio przekształcają się
niki kręgosłupa, to jest na przywrócenie czynnoś- wyrostki stawowe. Zaawansowane zmiany zwyrod-
ci w segmencie ruchowym. Możliwości tego lecze- nieniowe krążków międzykręgowych nie tylko nie
nia należy oceniać według etiopatogenezy kręgo- oznaczają wypuklenia jądra miażdżystego, lecz
pochodnych zaburzeń. Zmiany czynnościowe nie zwłókniałe jądro stanowi nawet mniejsze niebez-
zawsze odpowiadają morfologicznym. W piśmien- pieczeństwo wypukliny. Zmiany zwyrodnieniowe
nictwie nadal przyjmuje się jako przyczynę bólów także nie tłumaczą nagłych pogorszeń i remisji bó-
kręgosłupowych, tzw. spondylozy, osteochondrozy, lów kręgosłupowych. Nie dziwi więc, że liczne ba-
dyskopatie, czyli zmiany zwyrodnieniowe. W ten dania statystyczne nie wykazały zależności obja-
sposób dolegliwości te uznaje się jako przeznaczo- wów klinicznych u osób ze zmianami w obrazie
ne przez los. Zapewne dlatego, że w obrębie krąż- radiologicznym i bez tych zmian. Zatem, zgodnie
ka międzykręgowego istotnie wykazano przed- z poglądem Reischauera, zmiany zwyrodnieniowe
wczesne zmiany zwyrodnieniowe, polegające na: 1) kręgosłupa należy uważać jako „kamienne pom-
zmniejszeniu w czasie ontogenezy unaczynienia niki" przebytego procesu chorobowego. Bardziej
krążka międzykręgowego, 2) pojawieniu się pod interesujące jest uwypuklenie krążka, będące mor-
koniec pierwszej dekady życia, jak to stwierdził fologicznym substratem ucisku korzenia nerwo-
Tondury, szczeliny w annulus fibrosus szyjnej częś- wego, od dziesiątków lat znajdujące się w cent-
ci kręgosłupa, 3) wysychaniu jądra miażdżystego rum zainteresowań lekarskich. Wyniki operacyj-
już pod koniec drugiej dekady życia i 4) fakcie nego usunięcia wypuklonej tkanki krążka wyka-
wypuklenia się krążka międzykręgowego tylko tych zały doświadczalnie natychmiastowe zniknięcie u-
krążków, w których występują wspomniane począt- porczywych bólów.
ki zmian zwyrodnieniowych. Zabiegi te po raz pierwszy udowodniły mecha-
Jednak nie zawsze zmiany zwyrodnieniowe wpły- niczny czynnik choroby i zwróciły uwagę lekarzy
wają negatywnie na stan zdrowia. Stają się pra- na kręgosłup. Mimo że fakt ten miał ogromne zna-
widłowością po 50 r. ż., a po 70 są nawet nieunik- czenie, doprowadził jednak do uogólnień, które na-
nione, przy czym nie muszą im odpowiadać dole- dal wpływają na wyobrażenia o patogenezie cho-
gliwości. Zmiany zwyrodnieniowe mogą mieć różne rób kręgowych. Uogólnieniem jest stwierdzenie, że
przyczyny i następstwa. Czasem jest to zwykłe zu- jeżeli wypadnięcie krążka jest najczęstszą przy-
życie, kiedy indziej następstwo urazu lub przecią- czyną zespołów korzeniowych kończyn dolnych, to
żenia (osteofity) utrwalającego zmienioną stabil- powoduje także poza „lumbago" inne bóle w o-
ność (np. w kręgozmyku). Ponieważ często stwier- kolicy lędźwiowej, często poprzedzające bóle ko-
dzamy, że zmiany określane jako „zwyrodnienio- rzeniowe. Dalszym błędnym uogólnieniem jest od-
we "są zazwyczaj następstwem, a nie przyczyną niesienie przyczyny bólów w okolicy lędźwiowej
patologicznych procesów, dlatego można je porów- do bólów całego kręgosłupa w innych miejscach,
nać do blizny. Podobnie jak blizny są świadec- a więc np. dla objawów korzeniowych kończyn
twem już zmienionego miejsca, co nie jest bez zna- górnych przyjęcie również tej samej przyczyny
czenia przy występowaniu nowych, nakładających wypuklenia krążka. Nieprawidłowościom krążka
się zmian. międzykręgowego przypisywano też inne objawy,
Trudno zrozumieć, w jaki sposób same zmiany określane jako wertebrogenne, np kręgopochodne
zwyrodnieniowe łącznie z osteofitami mogłyby po- bóle głowy, objawy trzewne itp. Jednak praktyka
wodować dolegliwości, gdyż są to struktury powo- kliniczna wykazała, że wypuklenie krążka ma istot-
li rosnące, do których części miękkie mogą się od- ne znaczenie tylko w obrębie 3 ostatnich krążków
powiednio dopasowywać. Nawet miękki guz, czy lędźwiowych, w innych zaś miejscach kręgosłupa

29
bywa wyjątkowo. Wprawdzie może powodować Ponieważ zaburzenia czynnościowe bywają od-
ucisk na rdzeń lub ogon koński, lecz, jak to wy- wracalne, tzn. możliwe do wyleczenia, dlatego
nika ze wszystkich statystyk operacyjnych, opera- przedmiotem dalszego zainteresowania są przede
cje krążków spoza okolicy 2—3 ostatnich lędźwio- wszystkim zaburzenia czynności kręgosłupa.
wych stanowią znikomy procent. Nawet gdy wy-
puklenie dotyczy 3 ostatnich krążków lędźwiowych,
to nie wyjaśnia całego procesu chorobowego. Brak 2.2. CZYNNOŚĆ KRĘGOSŁUPA
jest bowiem odpowiedniego stosunku zależności po-
między wielkością wypuklenia krążka a zaawanso- Należy rozróżniać następujące 3 główne zadania
waniem stanu klinicznego. Wszystkie duże zesta- kręgosłupa:
wienia statystyczne, dotyczące zabiegów operacyj- a) ochronę układu nerwowego i czynność podpo-
nych, podają, że w ok. 10% przypadków typowych rową ciała,
ucisków korzeniowych nie znaleziono wypuklenia b) ruchową oś ciała,
krążka. Z drugiej strony wiadomo, na podstawie c) udział w utrzymaniu równowagi ciała.
badań sekcyjnych z uprzednio zbieranymi wywia- Jeżeli chodzi o pierwsze dwie czynności, jest to
dami chorobowymi (Mc Ray), że wypukleniu krążka typowa dialektyczna jedność przeciwieństw. Odpo-
nie muszą towarzyszyć objawy kliniczne bólowe wiednio ujął to Gutmann: „kręgosłup musi być
okolicy lędźwiowej kręgosłupa. Badania mielogra- tak ruchliwy, jak tylko jest to możliwe i tak stały,
ficzne wykazały (nie wchłanialnymi środkami kon- jak jest to potrzebne". Wystarczy sobie uświado-
trastowymi, olejowymi), że wypuklenie krążka mić duży zasięg ruchu w odcinku czaszkowo-szyj-
uchwycone w okresie ostrych objawów korzenio- nym, gdzie jest zlokalizowany rdzeń przedłużony
wych utrzymuje się i w okresie remisji. Zatem, z ośrodkami życiowymi, aby zrozumieć zakres tych
wypuklenie krążka nie może w pełni wyjaśnić ko- sprzeczności. Dlatego nie można mówić oddzielnie
rzeniowej kompresji w odcinku lędźwiowym krę- o zaburzeniach tych dwóch podstawowych czynno-
gosłupa. Mamy więc do czynienia z chorobą, która ści: idzie o dwie strony jednej rzeczy, jedna wa-
zajmuje z punktu widzenia przebiegu i prognozy runkuje drugą. Jeżeli nieprawidłową czynnością
swoiste miejsce w dziedzinie chorób kręgopo- jest zagrożony układ nerwowy (np. rdzeń), docho-
chodnych. Ponieważ ani zapalne, ani inne patolo- dzi do obrony mięśniowej (defense musculaire) i do
gicznoanatomiczne zmiany nie wyjaśniają większo- unieruchomienia. Kręgosłup o naruszonej czynno-
ści rozpowszechnionych zaburzeń kręgopochodnych, ści ruchowej nie wykazuje poprawnie czynności
należy wnioskować, że morfologiczny punkt wi- ochronnej. Dochodzi do zwiększonego napięcia czę-
dzenia nie wystarcza do wyjaśnienia patoge- ści miękkich, które z kolei może powodować pod-
nezy. rażnienie i uszkodzenie struktur nerwowych (arach-
Z doświadczeń klinicznych dotyczących zaburzeń noiditis). Następstwem uszkodzenia rdzenia jest tro-
kręgopochodnych, opartych na manualnej terapii, ficzne zaburzenie, szczególnie krążka (Sobótka). Po-
wiemy, że przy zaburzeniach kręgopochodnych prawna czynność ruchowa osi ciała nie tylko wpły-
zawsze stwierdzamy zaburzenia czynnościowe, a w wa na zawartość kanału kręgowego, lecz i na
pierwszym rzędzie ograniczenie ruchu (zablokowa- sprawną czynność całego narządu ruchu, na koń-
nia), rzadziej zwiększoną ruchomość (hipermobil- czyny i stawy, na pracę mięśni i prawdopodobnie
ność). na czynność narządów wewnętrznych. Złożone
Odpowiadają temu obrazy radiologiczne (Schon, wzajemne stosunki czynnościowe nakazują rozpa-
Jirout i in.), z których wynika, że w pierwszym trywać kręgosłup zawsze w ścisłym związku z mied-
ostrym stadium choroby u młodych pacjentów nie nicą, kończynami dolnymi oraz stanem i czynno-
ma jeszcze zmian morfologicznych, zwyrodnienio- ścią mięśni.
wych nawet w przypadku zaawansowanych kli- Jeżeli znaczenie dwóch pierwszych zadań kręgo-
nicznie. Innymi słowy: właśnie w decydującym, słupa już na pierwszy rzut oka jest widoczne, to
wczesnym stadium choroby morfologiczny punkt trzecie zadanie utrzymania równowagi ciała wy-
widzenia może wprowadzić w błąd. Zaburzenia maga bliższego wyjaśnienia. Dlaczego to zagadnie-
czynności można stwierdzić nie tylko klinicznie, ale nie wydaje się tak ważne? Wiadomo o tonicznych
również radiologicznie odpowiednią techniką zdjęć. odruchach szyjnych, które mają obok błędnika de-
Oczywiście, jako nieprawidłową czynność rozumie- cydujące znaczenie w utrzymywaniu prawidłowe-
my nie tylko zaburzenie czynności ruchowej, ale go położenia ciała w przestrzeni. Człowiek może
i statyki oraz postawy ciała. Widać więc, że zmia- za pomocą wzroku i propriocepcji łatwo kompen-
ny czynności można w przypadkach bólów kręgo- sować dysfunkcję błędnika (nie dotyczy to zawro-
słupowych stwierdzać bez trudu nie tylko klinicz- tów błędnikowych). Do utrzymania równowagi w
nie, ale i radiologicznie znacznie wcześniej niż pionowej pozycji ciała niezbędne jest zachowanie
zmiany morfologiczne. czucia proprioceptywnego zwłaszcza w obrębie krę-

30
gosłupa, podczas gdy błędnik nie jest tu bezwzględ- czącą oczy i błędniki. Ta ostatnia płaszczyzna jest
nie potrzebny. Doświadczenie kliniczne w zawro- utrzymywana za pomocą utrwalonego stereotypu.
tach, w tym także w chorobie Meniere'a, zwróciły Niekorzystny wpływ lumbago u chorych w pow-
uwagę na decydujące znaczenie zaburzeń czynnoś- stawaniu zawrotów i korzystny wpływ unierucho-
ciowych kręgosłupa w większości tych przypad- mienia okolicy lędźwiowej chorych wykazał Ushio
ków. Współistniejące zaburzenie słuchu w tych przy- i współautorzy (1973) za pomocą statokinezjometru.
padkach nie jest tak bardzo zależne od czynności U człowieka (Cramer) stawy głowowe poprzez
kręgosłupa. Zatem, nie można tego wyjaśniać tyl- szyjne odruchy toniczne utrzymują czynność krę-
ko podrażnieniem tylnego szyjnego układu sym- gosłupa poprzez mięśnie posturalne. Natomiast
patycznego lub zaburzeniami naczyniowymi w o- miednica oddziaływa bardziej na statykę. Jakie-
brębie arteria vertebralis, które obejmują równo- kolwiek odchylenia i zaburzenia wymienionych
cześnie organ słuchu i labirynt, lecz wpływem pro- dwu miejsc oparcia musi kompensować przede
prioceptorów szyjnych stawów międzykręgowych, wszystkim sam kręgosłup. Dlatego zaburzeń krę-
które prawdopodobnie oddziaływają na labirynt. gosłupa nie można umiejscawiać tylko do jedne-
Problem nie kończy się na szyjnych propriocep- go miejsca. Nie można też więc widzieć tylko miej-
torach, tzn. na tonicznych szyjnych odruchach. Ko- scowego zaburzenia czynności kręgosłupa, jak ży-
mendantów wykazał w badaniach na królikach, że czą tego sobie neurochirurdzy — aby zawsze dokład-
toniczne odruchy można wywoływać również w o- nie lokalizować wypadnięcie krążka, gdyż prowa-
kolicy krzyżowej i mówi o krzyżowo-ocznych dzi to do przeoczenia zaburzeń czynnościowych,
i krzyżowo-głowowych odruchach. Stwierdził on, często oddalonych od miejsca bólu. Dostrzeganie
przy obracaniu okolicy biodrowej wokół pionowej tylko krążka międzykręgowego jako czynnika cho-
osi, przy jednoczesnym unieruchomieniu głowy, że robowego było błędne między innymi dlatego, że
gałki oczne obracały się w kierunku przeciwnym. zwracając uwagę na zmiany miejscowe nie poz-
Jeżeli głowa pozostała ruchoma, to wówczas gałki woliło na zrozumienie całokształtu zaburzeń krę-
oczne i głowa powoli obracały się w kierunku prze- gosłupa w ramach całego układu ruchowego.
ciwnym. Zapis EMG z mięśni prostych oczu do-
wiódł, że były to odruchy toniczne.
Ponieważ odruch toniczny wywołany propriocep- 2.3. ZNACZENIE REGULACJI NERWOWEJ
torami w okolicy krzyżowej wywołuje skręcenie
gałek ocznych w kierunku przeciwnym do tonicz- Kręgosłup i jego czynności są kierowane przez
nego, szyjnego odruchu, można zatem jeden z nich układ nerwowy. Odgrywają tu rolę nawyki ru-
wytłumić drugim. W tych przypadkach odruch chowe, postawy i przebiegu ruchów, które powsta-
szyjny jest silniejszy od krzyżowego i zależy od ją w rozwoju osobniczym, na zasadzie łańcuchów
wielkości obrotu: im większy obrót tym większy odruchowych bezwarunkowych i warunkowych,
efekt. Zależy to również od czasu trwania doświad- które nazywamy stereotypami ruchowymi lub „mo-
czenia. Wówczas po wywołaniu odruchu szyjnego tor patterns" według Jandy. Bywają one dla każ-
pojawia się słabszy odruch krzyżowy. Oczywiście dej jednostki do tego stopnia charakterystyczne,
cały ten mechanizm ma na celu utrzymywanie pra- że poznajemy je po sposobie jego poruszania się.
widłowego pola wzrokowego zwierzęcia, gdy do- Testy poszczególnych grup mięśniowych pozwala-
chodzi do wychyleń ciała i głowy. Odpowiednio do ją sprawdzać różną zależność stosunku ich ułoże-
tego szybkość powstawania tych odruchów jest du- nia siły w każdym stawie. Właśnie zaburzenia tej
ża. Przy zmianach wychyleń z jednej strony na „równowagi" pomiędzy poszczególnymi mięśniami
drugą udało się zanotować zmiany tonicznego na- i grupami mięśniowymi tzw. stereotypów rucho-
pięcia badanych mięśni przy częstotliwości 200 wy- wych są najczęściej wynikiem naszego sposobu ży-
chyleń na minutę. cia i mają w schorzeniach kręgopochodnych duże
Znaczenie tych doświadczeń polega na wykaza- patogenetyczne znaczenie. Także kierowanie utrzy-
niu na prostym przykładzie, że kręgosłup jako ru- maniem postawy i statyki jest w obrębie kręgo-
chowa oś ciała i organ równowagi działa jako jed- słupa równie istotne. Jednakże współczesny sposób
nostka czynnościowa kierowana odruchem, gdzie życia w stopniu wzrastającym obciąża statycznie
jedna część kręgosłupa ma wpływ na drugą lub narząd ruchu, stąd zaburzenia statyki mają odpo-
z nią współdziała. Innymi słowy: jeżeli dojdzie do wiednie znaczenie. Właśnie statyczne przeciążenie
zmiany ustawienia lub czynności kręgosłupa w jed- jednych grup mięśniowych, a ruchowe zaniedby-
nym jego końcu, to natychmiast odruchowo obja- wanie innych jest obecnie najważniejszą przyczy-
wi się na całej osi. Należy przy tym podkreślić, ną zaburzeń stereotypów ruchowych. Wadliwe ste-
że oba końce kręgosłupa są utrzymane w pozycji reotypy ruchowe i obciążenie są głównymi przy-
w zasadzie stałej, to jest miednica przez równość czynami czynnościowych zaburzeń kręgosłupa.
dolnych kończyn, a głowa przez płaszczyznę łą- Każde czynnościowe zaburzenie kręgosłupa wy-

31
wołuje proces odruchowy, mający na celu jego ważają psychoterapię za składnik leczenia chorób
kompensację. W przypadkach manifestujących się kręgopochodnych. Zwróciliśmy uwagę na znaczenie
objawami klinicznymi duże znaczenie ma podraż- dyskoordynacji ruchowej chorych w wyniku zdo-
nienie bólowe. Reakcje te przebiegają zarówno minowania bólowego, które zaburzają prawidłowy
miejscowo, jak i centralnie. Od progu wrażliwoś- stereotyp ruchowy. Gimnastyka lecznicza nie tylko
ci bólowej i reaktywności podrażnionych struktur poprawia motorykę, ale często ma dobry wpływ
nerwowych zależy, czy zaburzenie mechaniczne na psychikę. Nie jest przypadkiem, że mądrość lu-
wywoła, czy nie wywoła objawów choroby. Roz- dowa już dawno wiedziała o bliskiej zależności mię-
strzygnięcie tego zachodzi już na poziomie segmen- dzy kręgosłupem a psychiką (prosty, krzywy krę-
tu rdzeniowego i pod wpływem regulacji (tłumią- gosłup itd.), między postawą ciała a stanem ducho-
cej) ośrodkowej. Nerwowa regulacja ma więc po- wym (Svechla, Langen). Wpływ lękowej nerwicy
dwójne zadanie: odpowiada za prawidłową czyn- depresyjnej na kręgosłup szyjny statystycznie u-
ność kręgosłupa przez zapewnienie prawidłowych dowodnili Sracek i Skrabal (1974).
stereotypów ruchowych, a przy powstaniu zabu-
rzenia czynności zapewnia odpowiednią kompensa-
cję. Z drugiej strony bolesne podrażnienie wywo- 2.4. SWOISTE CZYNNOŚCIOWE ZABURZENIA
łane wadliwym (antalgicznym) ruchowym stereo- KRĘGOSŁUPA
typem może umocnić się w układzie centralnym
i w ten sposób utrzymać proces chorobowy. Przedstawiono znaczenie regulacji nerwowej w u-
Nerwowa regulacja oddziaływa także na proce- kładzie ruchowym. Jednak nie można tej regula-
sy troficzne zwyrodnienia krążków, wykazał to So- cji utożsamiać z czynnością kręgosłupa, bowiem
bótka w doświadczeniu na królikach, wywołując zaburzenie tej regulacji nie oznacza czynności krę-
zwyrodnienie krążków międzykręgowych po prze- gosłupa i odwrotnie. Silny, psychiczny zrównowa-
wlekłym ucisku korzeni nerwowych w otworze żony człowiek, ze sprawnymi stereotypami mięś-
międzykręgowym tego segmentu. niowymi może również mieć dolegliwości kręgo-
Kręgosłup musi przystosować się do najrozmait- słupowe, a w końcu także wypuklinę jądra miaż-
szych wymagań otoczenia, jakie niesie cywiliza- dżystego, z drugiej strony ciężkie choroby neuro-
cja — od ław szkolnych do środków komunikacji, logiczne uszkadzające motorykę niekoniecznie wy-
fabryk, kopalń, traktorów, maszyn do pisania itp. wołują dolegliwości kręgosłupowe. Hanraets podaje,
Przystosowanie dla osób w starszym wieku z już że u chorych na sclerosis multiplex z zaburzenia-
ustalonymi stereotypami jest trudne szczególnie mi ruchowymi 20% ma bóle kręgosłupowe. Chociaż
wtedy, gdy są zmuszane do zmiany swojego środo- w przypadkach sclerosis multiplex z zaburzeniami
wiska pracy, np. z pracy fizycznej na umysłową chodu bóle kręgosłupowe były częstsze, to jednak
i odwrotnie, bez umożliwienia im zdobycia odpo- pozostałe 80% chorych nie miało bólów kręgosłu-
wiedniego nawyku w sensie treningu. Oczywiście pa. Schaltenbrand stwierdził u 1420 chorych na
nie jest przypadkiem, że ofiarami zaburzeń kręgo- sclerosis multiplex tylko w 22,3% przypadki z bó-
pochodnych stają się przeważnie osoby z niedosta- lami kręgosłupa. Henraets podaje, że u 61 chorych
teczną regulacją układu nerwowego, tzn. ludzie we- na syringomielię w 8 przypadkach (13%) stwierdził
getatywnie i psychicznie chwiejni. Nie dziwi więc bóle krzyża. Jirout i Szymonowie nie stwierdzili
częste występowanie kłopotów kręgopochodnych u dzieci po przebytym poliomyelitis większej licz-
u neurotyków i reakcji neurotycznych w większoś- by zmian czynnościowych kręgosłupa w czasie dy-
ci przypadków przewlekłych dyskopatii. Zasługą namicznego badania radiologicznego (skłon do przo-
Starego i Figara jest wykazanie doświadczalne du i do tyłu).
„neurotycznej reakcji". Mianowicie chorzy z zabu- Nawet największe zaburzenie regulacji nerwo-
rzeniami wyższych nerwowych czynności zazwy- wych nie dowodzi jeszcze choroby kręgosłupa,
czaj znacznie szybciej i o wiele silniej przyswajali i nie może jej w pełni wyjaśniać, gdyż kręgosłup
warunkowe odruchy bólowe w porównaniu do lu- jest strukturą mającą swoje własne, swoiste pra-
dzi zdrowych, a więc dochodziło do tworzenia się widła. Z analogiczną sytuacją spotykamy się rów-
patologicznej bolesnej dominanty, jak to też wy- nież i w innych dziedzinach medycyny. Zaburzenia
kazywała praktyka kliniczna. regulacji nerwowej mają duże znaczenie w wielu
Kunc, Stary i Setlik na podstawie badań kon- chorobach wewnętrznych, takich jak: kardiologia,
trolnych u chorych operowanych wykazali, że prze- gastroenterologia i inne. Mimo to konieczna jest
bieg pooperacyjny w znacznym stopniu zależy od znajomość specyficznych zaburzeń w tych narzą-
stanu psychicznego chorych. Zgodny z tym jest też dach wegetatywnych, aby można zrozumieć pato-
Gutzeit, który bezpośrednio określa psychiczną za- genezę i właściwe znaczenie regulacji nerwowych.
leżność jako charakterystyczny rys schorzeń krę- Nie jest to odstępstwo z pozycji nerwizmu, a od-
gopochodnych. Reischauer, Vitek, Svechla i in. u- wrotnie nerwizm może być tylko wtedy dobrze ro-

32
zumiany, gdy prawidłowo ocenimy stosunek regu- ności i wynik kliniczny nie zależą od efektu repo-
lacji nerwowych do poszczególnych struktur orga- zycyjnego.
nizmu. Zatem, trzeba znaleźć i określić w obrę- 2. Repozycja krążka
bie samego kręgosłupa swoiste zaburzenia, które Niektórzy autorzy przypuszczają, że w czasie le-
początkowo dotyczą tylko jego czynności i są od- czenia manipulacyjnego najważniejsza jest repo-
wracalne. Takim typowym zaburzeniem jest ogra- zycja krążka. Zwolennikami tej teorii są de Seze
niczenie ruchomości pewnego miejsca kręgosłupa i jego szkoła (Thierry, Mieg, R. Maigne) oraz Cy-
(odwracalne), a więc tak zwane zablokowania lub riax. Trudno wyobrazić sobie, aby za pomocą ma-
nadmierna ruchomość, nazywana miejscową pato- nipulacji kręgosłupa, następującej z zewnątrz krę-
logiczną hipermobilnością. gosłupa, kiedy nie możemy poznać ułożenia wysu-
Przedstawione zaburzenia ruchomości najczęściej niętego lub wypadniętego jądra miażdżystego, mo-
dotyczą „ruchowego segmentu" według Junghan- głoby dojść do celowane] repozycji. Ponadto le-
nsa (ryc. 2). Pod tym pojęciem jest rozumiana jed- czenie manipulacyjne ma również ten sam sku-
nostka czynnościowa, składająca się z krążka i ze teczny wpływ na połączenie stawowe segmentów,
stawów lub, jak niektórzy także piszą: z przednie- gdzie brak jest krążków, tzn. w segmentach gło-
go i tylnego połączenia międzykręgowego. Przy wowych, stawach krzyżowo-biodrowych, stawach
czym międzykręgowe stawy działają jako tory (szy- kończyn.
ny); wyznaczające kierunek lub oś ruchu, a krążek 3. Uwięźnięcie meniskoidów (łąkotek)
jest elastycznym zderzakiem, który jednocześnie Według teorii Zuckschwerdta i wsp., a szczegól-
zapewnia trwałość połączenia. nie Emmingera, w zablokowaniu dochodzi do u-
więźnięcia łąkotek i tłuszczowych poduszeczek w
stawach międzykręgowych. Ta teoria nie pozostała
bez krytyki (Penning i Tondury, Keller i in.), a o-
statnio też nie zgadza się z nią sam autor (Emmin-
ger, 1967). Jednak teoria ta została w ostatnich cza-
sach poparta i rozwinięta w pracach czeskich au-
torów (Kos, 1968; Wolf, 1971).

2.4.1. Zablokowanie jako objaw odruchowy


W poprzednim rozdziale wspomniano już o zmia-
nach odruchowych powstałych przy zablokowaniu.
Interesujące obserwacje Starego i wsp. wykazały
istnienie reakcji pletyzmograficznych w niektórych
(ostrych) zespołach korzeniowych. Mianowicie, po
dodatkowym elektrycznym podrażnieniu dochodzi-
ło do ' rozszerzenia naczyń krwionośnych zamiast
do ich zwężenia, a po leczeniu manipulacyjnym
Ryc. 2. Segment ruchowy wg Junghannsa (białe pole).

Konieczne będzie wyjaśnienie pojęcia odwracal-


nego zablokowania czynności ruchowej segmentu,
ponieważ zaburzenie to jest najczęściej leczone spo-
sobami manipulacyjnymi. W piśmiennictwie znane
są nam niżej podane teorie.
1. Teoria subluksacyjna
Jej wyznawcami są nadal jeszcze chiropraktycy.
Pod pojęciem „subluksacja" rozumieją oni co in-
nego niż chirurdzy i traumatolodzy, a mianowi-
cie — skręcenie stawu w maksymalnej, ale jeszcze
fizjologicznej pozycji. Teoria ta nie zdała egzami-
nu. Gdyby była prawdziwa, to po manipulacji na-
leżałoby spodziewać się pewnego rodzaju „repozy-
cji", tzn. powrotu z ustawienia krańcowego do po- Ryc. 3. Pletyzmograficzny zapis nocycepcyjnego bodź-
ca w zespole korzeniowym. Na początku bodziec (pierw-
zycji neutralnej. Zachodzi to jednak wyjątkowo sza strzałka) powoduje reakcję odwrotną, rozkurczową
i prawie wyłącznie w obrębie stawów głowowych. zaś po manipulacji po drugim bodźcu (druga strzałka)
Jednakże w takich przypadkach normalizacja czyn- daje prawidłową reakcję obkurczania naczyń.
3 — Leczenie manualne 33
była natychmiastowa normalizacja tych reakcji
(ryc. 3). Figar i wsp. oraz Korr i wsp. rejestrowali
wpływ zablokowania w segmencie za pomocą elek-
trodermografii, fotografii w podczerwieni i EMG
w mięśniach prostownika tułowia. Stwierdzili w
segmencie „torowanie" przez zablokowanie z obni-
żonym progiem pobudliwości na różne innego ro-
dzaju podrażnienia. Wymienione procesy odrucho-
we, które można rozpoznać również badaniem kli-
nicznym bywają tak wyraźne, że samo zablokowa-
nie często było traktowane jako objaw odruchowy,
obejmujący także przykurcz mięśni; tym bardziej,
że zablokowanie niekiedy może powstać na drodze
odruchowej. Osteopaci, gdy mówią o „osteopathic
lesion", mają na myśli przede wszystkim przykur-
cze mięśni i odruchowe zmiany odcinkowe. Nie na-
leży jednak zapomnieć, że każdy odruch jest odpo-
wiedzią na pewne podrażnienie, a odruch bez pod-
rażnienia jest w swym założeniu nie do przyję-
cia.

2.4.2. Zablokowanie jako zaburzenie gry ślizgu


stawowego
Wiadomo, że ruchy w stawie zależą z jednej stro-
ny od jego budowy anatomicznej, a z drugiej od
mięśni, które ten ruch wykonują: Dla przykładu:
w stawie nadgarstkowym możliwe są nie tylko ru-
chy zginania, prostowania, ruchy przywiedzenia
łokciowego, odwiedzenia promieniowego, lecz tak-
że byłyby możliwe ruchy obrotowe — jeżeli ist-
niałyby mięśnie rotatory. Oprócz tego w tym sta-
wie możliwe są ruchy przesuwania wzajemnego
szeregów kostnych oraz ich rozciąganie. Ten ostat-
ni rodzaj ruchów nazwał Mennel junior grą śliz- Ryc. 4. Schemat wg Mennella przedstawiający znacze-
gu stawowego (joint play). Ruchy te można zba- nie gry ślizgowych ruchów stawu. Przy zaburzeniu
gry ślizgu stawowego, będącego podstawą wyjściową
dać biernie i sprawdzić w każdym stawie bada- ruchu, wymuszony ruch może spowodować uszkodze-
niem radiologicznym (ryc. II w dodatku). Wymie- nie stawu.
nione niewielkie ślizgowe ruchy mają zasadnicze
znaczenie, gdyż są one punktem wyjścia do nor-
malnej czynności ruchowej stawu, jak uwidocznio- czynnych ćwiczeń ruchowych (gimnastycznych) da-
no na ryc. 4. Innymi słowy: jeżeli chcemy usunąć nego stawu. Atrybutem zablokowania stawu jest
zablokowanie, to musimy uzyskać swobodę gry więc brak gry stawowego ślizgu.
ślizgowej stawu, postępowanie lecznicze w tym
przypadku przypomina otwieranie zablokowanej
np. jakąś książką, szuflady. Jeżeli próbujemy ciąg- 2.4.3. Substrat morfologiczny zablokowania
nąć siłą i to nie udaje się, może dojść do jej usz-
kodzenia. Gdy zaś wykonamy kilka lekkich ruchów Dla zrozumienia ślizgowych czynności stawu na-
prostopadłych do kierunku otwierania szuflady leży zwrócić uwagę na cieniutką, śliską i przy tym
i lekko szarpniemy, odzyskamy „swobodę ślizgania przyczepną wyściółką torebki stawowej, pokrywa-
ruchu", możemy bez wysiłku i bezpiecznie szufla- jącą całą, wewnętrzną powierzchnię stawu i jej
dę otworzyć. Podobnie wyglądają ruchy bierne u- chrzęstne powierzchnie. J. Wolf z Pragi opisał ją
żywane w leczeniu manipulacyjnym, mające na w 1946 r. i nazwał „membraną chondrosynowialną".
celu odzyskanie swobody gry ruchowej ślizgu w Dale (1968) dzieli ją na część synowialną i chond-
stawie. Sposoby leczenia manipulacyjnego na pod- ralną. W sieci pofałdowanych kosmyków znajduje
stawie przywrócenia gry stawowej są bardziej bez- się stawowa maź zapobiegająca suchemu tarciu.
pieczne i efektywne niż dokonywanie biernych, Ponadto błona maziowa spełnia zadania ochronne
34
Ryc. 5. Schematyczne przedstawienie szczeliny stawowej wg Wolfa. Po stronie lewej chrzęstne powierzchnie
płaszczyzny stawowej są nie pokryte błoną maziową (C) i wprost ocierają się o siebie. Po stronie prawej
styczne powierzchnie chrząstek wyłożone są specjalną śliską błoną maziową (CM). Obie błony maziowe przed-
stawione grubą kreską (CM) łączą się poprzez błonę torebkową (SM), tworząc razem wspólnie jednolitą wyś-
ciółką jamy stawowej, spełniając czynność ślizgową i ochronną barierę.

jako bariera (ryc. 5). W zmianach chorobowych, np. czy o silnej mechanicznej przeszkodzie pomiędzy
w polyarthrithis progressiva, bywa ona naruszona powierzchniami stawowymi. Taką przeszkodą mo-
wcześniej aniżeli powierzchnia chrzęstna stawu. głyby być uwięźnięte meniskoidy (łąkotki), jak to
Czy uszkodzenie wyściółki maziowej torebki sta- sugerował Emminger. W jego teorii niezrozumiałe
wowej nie mogłoby być przyczyną zablokowania były: niebolesność i utajony przebieg zablokowań
stawu? Nasuwało się bowiem przypuszczenie, że w oraz występowanie zablokowań również w stawach
następstwie szczeliny, która naruszałaby czynność kończyn. Prace J. Kosa (1968) i J. Wolfa (1971)
wyściółki maziowej torebki stawowej jako bariery, wyjaśniają ten problem.
maź stawowa wydostałaby się poza jamę stawową Kos nie tylko potwierdził doniesienia Tondurie-
i jako ciało obce podrażniłaby receptory stawowe. go, Emmingera i innych o istnieniu łąkotek pra-
Odpowiedzią na to podrażnienie byłby przykurcz wie we wszystkich stawach międzykręgowych, lecz
mięśni, który unieruchomiłby staw (ryc. IV w do- wykazał je także w stawach kończyn (1971). Rów-
datku). nież dokładnie opisał ich strukturę, stwierdził a-
Gdyby takie założenia teoretyczne były słuszne, nalogię embriologiczną do łąkotek, np. stawu ko-
to zablokowanie ustępowałoby w głębokim znie- lanowego. Podstawę łąkotek tworzy luźna włókni-
czuleniu. Przeprowadzone (Lewit, 1968) doświad- sta tkanka łączna i warstwa naczyniowa, zaś cien-
czenie w Klinice Chirurgii Uniwersytetu Karola ki koniec jest z twardej chrząstki nie ulegającej
w Pradze (kierownik prof. dr Polak) u 10 cho- odkształceniu. Z kolei Wolf stwierdził, że chrzą-
rych z zablokowaniami w obrębie szyjnego odcinka stka powierzchni stawowych, której elastyczność
kręgosłupa, przygotowanych do operacji w znie- jest znana przy nagłych siłach uciskowych, przy
czuleniu wyłączającym układ mięśniowy zabloko- utrzymywaniu ucisku odkształca się plastycznie,
wanych segmentów szyjnych, wykazało, że zablo- a więc przedmiot uciskający może się w niej od-
kowania pozostały bez zmian, a nawet były wy- cisnąć. Zjawisko to odnosi się nie tylko do prze-
raźniejsze w następstwie rozluźnienia mięśni przez dmiotów twardych, jak stalowa kuleczka, ale i do
narkozę. Doświadczenie udowodniło, że zabloko- odcisków palców lub tkaniny. Gdy ucisk ustąpi,
wanie mieści się w samym stawie, jak zresztą w ciągu kilku minut powierzchnia chrząstki sta-
wskazywał na to też towarzyszący manipulacji od- wowej ponownie staje się gładka. Ta właściwość
głos trzaśnięcia (chrupnięcia), opisany w poprzed- chrząstki opisana przez Wolfa oraz istnienie twar-
nich rozdziałach. dego końca łąkotki stawowej wykazana przez Ko-
Zatem teoria uszkodzenia błony maziowej w za- sa umożliwiają wyjaśnienie zablokowania i możli-
blokowaniu została obalona, gdyż istnienie twar- wości usunięcia przez manipulację.
dego zablokowania również w znieczuleniu świad- Jeżeli bowiem łąkotka wciśnie się pomiędzy śli-
35
Ryc. 6. Schemat ilustrujący zablokowanie przez uwięźnięcie meniskoidów: a — schemat meniskoidu i stawu
w warunkach normalnych, b — uwięźnięcie końcowej części meniskoidu między powierzchniami chrzęstny-
mi stawu — zablokowanie stawu, c — wpływ manipulacji rozciągnięcia powierzchni stawowych i napięcia e-
lastycznej torebki stawowej powoduje uwolnienie meniskoidu z obszaru pomiędzy powierzchniami stawowymi.

skie powierzchnie stawowe, to wówczas jej pod- cie są płynne przejścia od obciążeń określanych
stawa ulegnie uciśnięciu i ścieńczeniu, a twardy jeszcze jako fizjologiczne, wywołujących niewiel-
nieściśliwy koniec łąkotki wytworzy zagłębienie kie zablokowania, które „naprawiają się samorzut-
w plastycznych chrzęstnych powierzchniach sta- nie", do obciążeń szkodliwych, powodujących za-
wowych. Dochodzi do adaptacji — zablokowanie blokowania trwałe. Pojęcie zablokowania obejmu-
nie musi więc być bolesne, lecz łąkotka jest uwię- je więc nie tylko podstawowe, czynnościowe jeszcze
ziona jak w kleszczach, a ślizgowe ruchy gry sta- odwracalne zaburzenia, ale również uwzględnia
wowej (joint play) są niemożliwe. Jeżeli uda się przejście ze stanu fizjologicznego do patologiczne-
poprzez zręczną manipulację rozciągnąć od siebie go. Zależy to nie tylko od obciążenia stawu, ale
powierzchnie stawowe, to uwalnia się uwięzioną i od sprawności aparatu nerwowo-mięśniowego,
łąkotkę i wkrótce powierzchnie chrzęstne wraca- który musi regulować obciążenie z utrzymaniem
ją do prawidłowego wyglądu (ryc. 6). Wyjaśnia to sprawnej czynności kręgosłupa. Czynnikami wywo-
nie tylko działanie manipulacji, lecz i działanie łującymi zablokowania jest samoprzeciążenie, któ-
powtarzanych mobilizacji, powodujących klinowe re reguluje nawyk ruchowy lub stereotyp. Zapo-
rozszerzenia szczeliny stawowej. bieganie dolegliwościom bólowym oznacza— zwró-
Dobra śliskość wszystkich elementów stawowych cenie uwagi na pozycję ciała w czasie pracy, na
łącznic z łąkotką jest zabezpieczona obecnością sy- prawidłowe rozmieszczenie i uporządkowanie narzę-
nowialnej mazi. Przedstawiona teoria wytłumacze- dzi, ergonomię stanowisk pracy, odpowiednie do-
nia istoty zablokowania jest zgodna z innymi zna- pasowanie ławek szkolnych i na koniec też łóżka
nymi faktami klinicznymi. Nie może jednak dać do spania. Również potrzeba zbadać statykę ciała,
odpowiedzi na wszystkie pytania z tego zakresu. nawyki ruchowe, przyczyny wad postawy (płasko-
stopia, nierówności kończyn, skolioz itp.).

2.5. PATOGENEZA ZABLOKOWAŃ 2.5.2. Urazy


CZYNNOŚCIOWA
W patogenezie zablokowań ważnym czynnikiem
2.5.1. Przeciążenie i wadliwe obciążenie jest uraz. Od razu należy stwierdzić, że pomiędzy
czynnikami przeciążającymi kręgosłup a urazami
Jesteśmy stale świadkami powstawania najlżejszych mogą być tylko płynne różnice. Stąd sprawa ta
postaci zablokowań. Na przykład, gdy siedzimy lub nie jest prosta, jak wydaje się na pierwszy rzut
pracujemy w niewygodnej i niefizjologicznej pozy- oka. Należy sobie wyjaśnić, co rozumiemy przez
cji, to czujemy naturalną potrzebę przeciągnięcia uraz. Jeżeli pominiemy pojęcie sądowe wraz z je-
się, rozruszania, tzn. naprawienia powstałych lek- go implikacjami, to uraz jest gwałtownym, mecha-
kich zablokowań. Również rano, po wstaniu z łóż- nicznym przeciążeniem, zdolnym uszkodzić czyn-
ka przeciągamy się. Zatem w warunkach fizjolo- ność kręgosłupa i wywołać w ten sposób zabloko-
gicznych powstają u ludzi zdrowych lekkie zablo- wanie. Przeciążenie, na które narażony jest krę-
kowania, które samoczynnie cofają się. Oczywiś- gosłup, szczególnie w dolnym odcinku lędźwiowym,
36
tj. w odcinku najczęstszego występowania wypuk- ograniczyć się tylko do samego kręgosłupa, lecz
lin jądra krążków międzykręgowych, jest bardzo przyjąć jego jedność z całym organizmem. Jest to
duże już w warunkach fizjologicznych. Matthiash właśnie odwrotna strona medalu tego, co opisano
wyliczył, że u mężczyzny wzrostu 184 cm i ważą- na początku: należy pamiętać o udziale kręgosłu-
cego 93 kg, pochylonego pod kątem 90° i trzy- pa nie tylko w chorobach np. narządów wewnętrz-
mającego w wyciągniętych rękach masę 10 kg, na nych, lecz i na odwrót —- przy zaburzeniach czyn-
krążek międzykręgowy lędźwiowo-krzyżowy piąty ności kręgosłupa należy myśleć o narządach we-
działa siła 727 kilogramów. Jest to tylko obciąże- wnętrznych znajdujących się w odpowiednim seg-
nie statyczne, spoczynkowe. Jak wielkie jednak mencie.
musi być to obciążenie w czasie szybkiego, niewy- Dlatego do diagnostyki zablokowań kręgosłupa
ważonego ruchu, przy skoku, itp. Jasne jest więc,
należy rozpoznawanie przykurczów mięśniowych
że pomiędzy pojęciem „mikrouraz", wadliwe prze-
ciążenie a oczywisty uraz — rozgraniczenie jest i stref przeczulić skórnych (Heada) w segmencie
płynne. Mechaniczne wyliczenia siły nacisku na i wreszcie właściwa diagnostyka chorób wewnętrz-
krążki międzykręgowe odcinka lędźwiowego (Mat- nych. Jeżeli ograniczymy swoje spojrzenie tylko
thiash i Groh, Nachemson) nie uwzględniają fak- do kręgosłupa, często nie zrozumiemy w pełni pa-
tu, że napięcie tłoczni brzusznej przy ruchu podź- togenezy jego czynnościowych zaburzeń.
wignięcia powoduje podparcie odcinka lędźwiowo-
-piersiowego kręgosłupa o przeponę (Morris i wsp.
1961) oraz że kręgosłup nie jest prostym ramieniem 2.6. KRĘGOSŁUP JAKO JEDNOŚĆ
dźwigu, lecz zgina się łukowato. CZYNNOŚCIOWA
Wprawdzie w odcinku szyjnym kręgosłupa nie
ma tak wielkiego, w absolutnym pojęciu przecią- Dotychczas omówiono powstawanie zablokowań w
żenia, jak w odcinku lędźwiowym, ale kręgi szyj- segmentach ruchowych bez zwrócenia uwagi na
ne i połączenia są mniejszych rozmiarów, przy czym to, co dzieje się w innych odcinkach kręgosłupa.
u człowieka jest dysproporcja między dużą masą Dlatego jeszcze nie opisano jednej z najczęstszych
głowy a delikatnymi kręgami szyjnymi. Jarosz wy- przyczyn zablokowań, która jest zaburzenie czyn-
kazał, że obciążenie na 1 cm2 szyjnej części kręgo- ności w innych odcinkach kręgosłupa. Zablokowa-
słupa jest większe niż w części lędźwiowej. Dyspro- nie w jednym segmencie ruchowym może wywo-
porcja ta jest największa we wczesnym dzieciń- łać dalsze zaburzenia czynności kręgosłupa, jak
stwie. Dlatego też kręgosłup jest od dzieciństwa również może być samo następstwem odległego za-
narażony na znaczne przeciążenia i urazy. Fakt ten burzenia czynnościowego. Na podstawie dynamicz-
wpływa na wczesne występowanie zablokowań nej diagnostyki rentgenowskiej poznana jest do-
szyjnych u dzieci. Ponadto należy się liczyć z mo- brze zwiększona ruchomość odcinkowa kręgosłupa,
żliwościami przenoszenia znacznej części urazów będąca następstwem zablokowania sąsiedniego seg-
kończyn, a zwłaszcza głowy na kręgosłup w od- mentu. Bowiem przeciążenie segmentu sąsiadujące-
cinku szyjnym. Jest to fakt często nie doceniany. go z zablokowanym segmentem powoduje jego kom-
pensacyjną nadmierną ruchomość, a w końcu i w
tym segmencie powstaje zablokowanie. Dlatego
2.5.3. Zmiany odruchowe często obserwujemy w dolnej części szvinego od-
cinka kręgosłupa blokowe ustawienie kilku krę-
Trzeci z omawianych zespołów czynników patoge- gów spondylotycznych.
netycznych ma ścisły związek z pojęciem odru- Wynikają z tego większe wymagania przy bada-
chowych zaburzeń segmentarnych. Wspomniano na niu chorych z dolegliwościami kręgosłupowymi.
wstępie, że kręgosłup współuczestniczy w proce- Chodzi nie tylko o poszukiwanie czynników poza-
sach chorobowych organizmu. Oznacza to, że za- kręgowych w odpowiednim segmencie, ale zawsze
blokowania powstają często z przyczyn nie zwią- o zbadanie przede wszystkim całego kręgosłupa.
zanych z kręgosłupem i narządem ruchu, gdyż Przy badaniu kręgosłupa należy jednak pamiętać,
podrażnienie w segmencie wywołuje „defense że nie wszystkie odcinki mają jednakowe znacze-
musculaire" w odpowiednim odcinku mięśni grzbie- nie dla mechaniki pozostałych odcinków kręgosłu-
tu (szczególnie w głębokiej warstwie m. erector pa. Jeżeli chcemy się szybko zorientować, szczegól-
trunci). W ten sposób powstaje unieruchomienie nie w warunkach ambulatoryjnych, koncentruje-
segmentu przez mięśnie, co powoduje często zablo- my uwagę na tzw. kluczowych odcinkach. Chodzi
kowanie. Być może, na tym również polega me- głównie o odcinki przejściowe, gdzie jeden sposób
chanizm powstawania niektórych, ograniczonych poruszania przechodzi w inny. Są to głównie po-
skolioz, widocznych tylko na zdjęciach rtg (Han- łączenia: czaszkowo-szyjne, szyjno-piersiowe, pier-
sen i Schliack). Zatem — przy poszukiwaniu przy- siowo-lędźwiowe, lędźwiowo-krzyżowe oraz C3/4
czyn zaburzeń czynności kręgosłupa — nie można
i Th4 — Th5. Na pierwszym miejscu jest połącze-
37
nie głowowo-szyjne i lędźwiowo-krzyżowe. Główne tu, to miednica ma decydującą rolę w statyce (Cra-
odcinki cechuje nie tylko ich duże znaczenie dla mer).
pozostałych części kręgosłupa, ale również więk- Doświadczenia kliniczne są zgodne, że zabloko-
sze czynnościowe obciążenie i narażenie na urazy. wanie stawu krzyżowo-biodrowego oraz tzw. skrę-
Na przykład połączenie głowowo-szyjne jest naj- cenie miednicy (patrz str. 63) są najczęstszymi przy-
bardziej delikatnym połączeniem kostnym, utrzy- czynami zwykłego lumbago. Dlatego ukierunkowa-
mującym dużą głowę ludzką, a obok czynności noś- ne leczenie manualne, pozwalające na ocenę ru-
nych jest zdolne do wykonywania ruchów we wszy- chomości stawu krzyżowo-biodrowego, jest skutecz-
stkich osiach przestrzeni. W zablokowaniu tego ną terapią bólów lędźwiowo-krzyżowych.
segmentu kręgosłupa musi kompensować znaczną Odcinek główny przejścia odcinka szyjnego w
stratę ruchomości. Nie chodzi tylko o zwykłe prze- piersiowy kręgosłupa jest miejscem, w którym naj-
ciążenie. Odcinki środkowy i dolny kręgosłupa w ruchliwsza część kręgosłupa przechodzi w część
odcinku szyjnym nie są dostosowane do tego, aby najmniej ruchliwą. Dlatego występuje tak duża
bez dużych strat przejąć czynność górnej części urazowość tego odcinka. Pewna analogia wystę-
kręgosłupa w odcinku szyjnym. Dotyczy to szcze- puje w miejscu przejścia odcinka piersiowego w
gólnie rotacji, która jest przeprowadzana lepiej w lędźwiowy kręgosłupa. Wyjątkowo duże obciążenie
segmencie C1 — C2. Pozostałe odcinki kręgosłupa kręgu Th12 polega między innymi na tym, że je-
w odcinku szyjnym są przystosowane do skłonów: go górne wyrostki stawowe, tak jak w pozostałych
do przodu i tyłu oraz na boki. W warunkach pra- kręgach piersiowych, są ustawione czołowo jakby
widłowych wspomagają tylko rotację wokół kręgu w obwodzie koła, podczas gdy wyrostki dolne ma-
obrotowego. Stawy głowowe mają duży wpływ na ją powierzchnie stawowe skierowane do tyłu, jak
napięcie mięśni całego grzbietu układu mięśnio- to jest już w kręgach lędźwiowych. Prawdopodob-
wego, co klinicznie przedstawił już wcześniej Gut- nie z tym wiąże się zjawisko powstania skoliotycz-
mann, a niedawno udowodnili doświadczalnie Gut- nego skrzywienia kręgosłupa w odcinku lędźwio-
mann i Vele (1970), Stejskal (1972), Klawunde i Zel- wym, przechodzącego w skoliozę piersiowego na
ler (1974). McCouch, Deering i Ling wykazali, że wysokości Th12 w kierunku odwrotnym, gdy bada-
głębokie odruchy szyjne nie pochodzą z mięśni, ny chodzi w miejscu przed ekranem rentgenow-
jak przypuszczali Magnus i Klein, ale ze stawów skim. Przejście piersiowo-lędźwiowe jest nierucho-
głowowych, zwłaszcza ze stawów C2 — C3. Ten me. Th12 jest więc węzłem „drgnięcia struny" (Illi).
Oprócz tego w zablokowaniach piersiowo-lędźwio-
objaw klinicznie zauważyliśmy u chorych, których
wych regułą jest przykurcz m. psoas (wg Kubisa).
ważyliśmy na dwóch wagach (patrz ryc. 29). W
grupie 105 chorych, obciążających wagi z różnicą Znaczenie segmentu C3 — C4 polega na tym, że
większą niż 5 kg, 71 chorych miało zablokowanie właśnie tu jest przyczepiony m. levator scapulae,
w obrębie stawów głowowych, zaś u 100 przypad- a więc kręgi te częściowo utrzymują obręcz bar-
kowych chorych, wśród których u 45 stwierdzono kową (H. D. Wolff). Th4 — Th5 jest jak gdyby
zablokowania w obrębie stawów głowy, tylko 6 czynnościowym zakończeniem kręgosłupa w odcin-
(z 45!) obciążało wagę symetrycznie. ku szyjnym na wysokości Th4. Przy pochyleniu
głowy do przodu ruch ten można prześledzić aż
Nie mniejsze znaczenie podstawowe ma połącze- do wysokości Th4. Dlatego na zdjęciach rentgenow-
nie lędźwiowo-krzyżowo-biodrowe, a właściwie skich kręgosłup w odcinku szyjnym przy pochyle-
staw krzyżowo-biodrowy, który był prawie zapom- niu głowy znajduje się w pozycji horyzontalnej.
niany w okresie dyskopatii. Pogląd, że jest to staw Większe skręty głowy są bardziej możliwe w po-
w normalnych warunkach nieruchomy, został o- zycji wyprostowanej niż przy plecach zgarbionych.
balony zarówno doświadczeniami klinicznymi, jak
Podkreślaliśmy znaczenie głównych miejsc krę-
i studiami anatomiczno-radiologicznymi (Weisl, So- gosłupa, gdyż są one ważne w profilaktyce. Zada-
lonen, Collachis, Sollmann). Wprawdzie wychyle- nia czynności kręgosłupa oraz jego narażanie na
nia ruchowe nie są duże w tym stawie, ale Weisl urazy zmuszają do zwrócenia uwagi na miejsca
obserwował w czasie pochylania do przodu i do najczęstszych pierwotnych zaburzeń kręgosłupa.
tylu zmianę długości conjugata vera średnio o 5,6 Interesujące jest, że najważniejszymi z tych głów-
mm. Znaczenie tego stawu jest dużo większe, niż nych odcinków są te nie posiadające krążków mię-
pokazują te liczby, tłumi bowiem przenoszone na dzykręgowych, których zaburzenia spostrzegamy
kręgosłup ruchy kończyn i miednicy. Zablokowa-
nie tego stawu (przeważnie jednostronne lub asy- często w dzieciństwie.
metryczne) wywołuje czynnościową asymetrię koś- Poprzednio opisane już okoliczności związane z
ci krzyżowej, co mocno narusza statykę i dynami- czynnością kręgosłupa, jego mechanika, z wzajem-
kę wszystkich wyżej położonych części kręgosłu- nymi połączeniami odruchowymi, są te same w od-
pa. Dlatego właśnie można powiedzieć, że jeżeli niesieniu do zablokowań miejsc głównych kręgo-
stawy głowowe mają wpływ na siłę mięśni grzbie- słupa. Upośledzają one zawsze czynność całego krę-

38
gosłupa. Dlatego niekiedy leczenie ischialgii pole- gosłupie występują u dzieci zaburzenia objawia-
ga na odblokowaniu połączenia szyjno-głowowego, jące się pośrednio, przy tym bardziej uporczywie.
a leczenie bólów głowy •— na zabiegach w połą- Są to bóle głowy, do których zaliczamy migreny
czeniach krzyżowo-biodrowych. dziecięce. Oczywiście czynnik kręgosłupowy w ta-
kich przypadkach bólów głowy nie zawsze jest ko-
nieczny. Jednak własne doświadczenie w leczeniu
naczynioruchowych bólów głowy u dzieci wskazuje
2.7. ZABURZENIA CZYNNOŚCIOWE na duże znaczenie czynnika kręgosłupowego. W 30
KRĘGOSŁUPA W WIEKU DZIECIĘCYM przypadkach naczynioruchowych bólów głowy u
24 dzieci były doskonałe wyniki po leczeniu ma-
nipulacyjnym, a brak poprawy wystąpił tylko u 3.
Z poprzednich rozważań wynikało, że zaburzenia Te same wyniki opublikował Janda. W 27 przy-
czynnościowe ruchomości ujmuje się jako pierwot- padkach migreny u 24 dzieci były bardzo dobre
ne w patogenezie zaburzeń kręgosłupowych. Dla- wyniki, a u 3 brak poprawy. Nie oznacza to jesz-
tego było uzasadnione, aby poszukać tych zaburzeń cze, że migrena u dzieci jest chorobą kręgopochod-
w czystej postaci, czyli bez jednocześnie wykształ- ną, ale jest bezsporne, że czynnik kręgosłupowy od-
conych zmian zwyrodnieniowych, przede wszy- grywa tu z reguły znaczny wpływ.
stkim u młodzieży i dzieci. Schon, a później Gut-
mann i Wolff wykazali, że pierwsze dolegliwości W tym zagadnieniu chodzi jednak o zwrócenie
występują na ogół w młodszym wieku, wcześniej uwagi, że istnieje dość duża liczba dzieci, u któ-
niż widoczne na zdjęciach rentgenowskich zmiany rych zaburzenia czynności kręgosłupa znajdują się
zwyrodnieniowe. Natomiast zaburzenia czynności w związku z objawami klinicznymi, które nie ma-
ruchowej (możliwe także do wykazania specjalną nifestują się bezpośrednio w obrębie kręgosłupa
techniką rtg) występują równolegle z pierwszymi (pleców) w postaci bólów i zespołów korzeniowych.
dolegliwościami klinicznymi. Nie jest to wyłącznie typowe dla wieku dziecię-
cego. Również u dorosłych występuje często zespół
Klasyczne zespoły korzeniowe kończyn dolnych szyjno-głowowy bez dolegliwości w tym rejonie
spowodowane przeważnie wypukliną jądra miaż- kręgosłupa. Właśnie doświadczenia u dorosłych pa-
dżystego najczęściej występują w 4 i 5 dekadzie cjentów z bólami głowy z niewielką symptoma-
życia. Również częste są w 30 r. ż., a nierzadkie tologią szyjną podsunęły myśl leczenia manualne-
przed 20 r. ż. Przypadki wypukliny jądra miażdży- go dziecięcych bólów głowy i migren, u których
stego u dzieci do 15 r. ż., weryfikowane operacyj- również było brak wyraźnej symptomatologii szyj-
nie, są wprawdzie nieczęste, ale były publikowane nej. Oczywiście, wśród dorosłych spotyka się wzglę-
przez wielu autorów (de Seze, Chigot, Vignon, dnie więcej przypadków z oczywistą szyjną symp-
Webb, Kettelbaut, Fusk i in.). Dokładny wywiad tomatologią, natomiast u dzieci przeważają przy-
u tych dzieci wykazałby początek dolegliwości, naj- padki, w których na pierwszym miejscu są zabu-
częściej lumbago w wieku młodszym. Na podsta- rzenia wegetatywne. Przyczyną tych różnic jest
wie naszego materiału klinicznego obserwowaliś- najprawdopodobniej z jednej strony kompensacyj-
my przypadki ostrego lumbago u 15 dzieci poniżej na zdolność kręgosłupa dziecięcego, a z drugiej
15 r. ż. Dolegliwości zwykle szybko ustępowały wegetatywna labilność wieku dziecięcego.
po leczeniu manualnym, dlatego należy sądzić, że
było to odwracalne zaburzenie czynności rucho- Właśnie Gutmann w przypadkach kazuistycznych
wej. wykazał, że blokady stawów głowy mogą wywołać
Większe doświadczenia kliniczne w zaburzeniach dalej idące w skutkach zaburzenia wegetatywne
czynności kręgosłupa u dzieci mamy w odcinku dotyczące całego organizmu, takie jak: zaburzenia
szyjnym. Szczególnie często spostrzegaliśmy prze- snu, brak apetytu, zaburzenia nastroju psychiczne-
mijający ostry kręcz karku u dzieci poniżej 10 r. ż. go i bóle głowy. Ten sam autor jako pierwszy
Trudno uchwycić te stany statystycznie, gdyż do- opisał bóle przy skłonie głowy do przodu (dotyczące
legliwości zwykle samoistnie szybko ustępują, nie najczęściej dzieci w wieku szkolnym), które dziś
wymagają wizyty u lekarza i dlatego szybko się uważamy za więzadłowe bóle kręgosłupa (patrz str.
o nich zapomina. O istnieniu tych stanów przeko- 350).
nujemy się dopiero, obserwując dzieci z własnego Analogię do zespołu szyjno-głowowego u dzieci
otoczenia lub zbierając dokładne wywiady. Niekie- stwierdziliśmy u młodych dziewcząt w odcinku
dy dzieci z cięższymi dolegliwościami zgłaszają się lędźwiowo-krzyżowo-biodrowym. U kobiet leczo-
do przychodni neurologicznych. Dlatego mieliśmy nych manipulacjami zauważyliśmy ustąpienie bo-
okazję do leczenia 21 takich dzieci i to zawsze lesnych krwawień miesięcznych. W grupie 70 ko-
z dobrym i szybkim efektem, jak to bywa w zabu- biet, u których występowało bolesne miesiączko-
rzeniach czynnościowych kręgosłupa. wanie, u połowy z nich już w młodości pierwsze
Znacznie częściej niż bóle umiejscowione w krę- menstruacje były również bolesne. U 53 z tych

39
Tabela 1

Wiek Skręcenie Skoliotyczna Zablokowanie Wyniki Ilość


miednicy postawa kręgosłupa w prawidłowe zbadanych
skoliozy odcinku
Dziewczęta szyjnym
4 4 7 0 8 16
5 16 18 4 16 42
6 5 4 1 7 15
7 25 15 6 24 56
8 8 9 4 4 13
9 34 35 26 15 80
10 9 11 5 5 21

ogółem 101 99 46 79 243

Chłopcy
4 4 3 1 6 12
5 17 18 5 13 38
6 9 8 2 11 23
7 30 23 11 25 68
8 16 15 1 14 34
9 22, 9 7 10 41

Ogółem 98 76 27 79 216

Razem
dziewczęta 199 175 73 158 459
i chłopcy

Tabela 2
Wiek Skręcenie Skoliotyczna Zablokowania Wyniki Ilość
w latach miednicy postawa kręgosłupa w prawidłowe zbadanych
Dziewczęta i skoliozy odcinku
szyjnym
3—4 9 1 0 10 19
4—5 19 2 1 11 31
5—6 9 1 1 13 22
6—7 6 1 0 2 9

Ogółem 43 5 2 36 81

Chłopcy
3—4 9 1 1 16 27
4—5 20 7 3 16 41
5—6 9 2 2 18 29
6—7 0 0 0 3 3

Ogółem 38 10 6 53 100

Razem
dziewczęta 81 15 8 89 181
i chłopcy

chorych stwierdzono skręcenie miednicy w sta- Ponieważ dane te zwracały uwagę na możliwość
wach krzyżowo-biodrowych, a u 15 zaburzenia zaburzeń kręgosłupowych w wieku dziecięcym, dla-
czynnościowe w segmentach lędźwiowego odcinka tego postanowiliśmy przeprowadzić szereg badań
kręgosłupa. W wywiadzie chorobowym kobiet cier- „zdrowych" dzieci, aby ustalić częstość zaburzeń
piących na lumboischialgię często stwierdza się bo- czynności kręgosłupa w wieku dziecięcym. Wiado-
lesne miesiączkowanie w młodości. mo było z doświadczeń u dorosłych, że mogą być

40
Tabela 3

zablokowania, które nie dają widocznych dolegli- tystycznie znaczących różnic pomiędzy dziewczętami
wości klinicznych. Badania miałyby znaczenie w a chłopcami. Wraz z postępem wieku znamiennie ob-
profilaktyce i rozpoznaniu patogenezy dolegliwości. niżała się liczba przypadków z wynikiem prawidło-
Przeprowadziliśmy badania dzieci szkolnych w wym.
Występowanie ograniczenia ruchomości kręgosłupa
Pradze Żyżkov, które polegały tylko na ogólnej
w odcinku szyjnym nie było obserwowane w grupie
ocenie stanu ruchowego kręgosłupa, najważniejsze- najmłodszych. W grupie dzieci z klas 4—10 było zna-
go ze stanowiska jego czynności ruchowej, tj. zba- miennie więcej tych zaburzeń niż wśród dzieci w 3—7
dania ewentualnych zablokowań szyjnych i skrę- r. ż.
cenia miednicy. Występowanie skolioz wzrastało wraz z wiekiem.
Wyniki badań przedstawiono w tab. 1, 2, 3. Występowanie skręcenia miednicy można oczekiwać
Na podstawie występowania obserwowanych za- u 1/7 przypadków dzieci najmłodszych, u dzieci star-
burzeń podano względne dane liczbowe dla posz- szych zaś w 1/3 - 1/2 przypadków. W przybliżeniu w
czególnych grup oraz ich diagnostyczne zaszerego- tych samych proporcjach można oczekiwać występo-
wanie. Z danych liczbowych określono średnie (wy- wania skolioz u dzieci.
niki obliczono z 95% prawdopodobieństwem), które Seifertowa (1974) stosując precyzyjniejszą metodykę
przedstawiono w tab. 4. badania manualnego wg Kubisa stwierdziła obecność
Wnioski statystyczne do tab. 4. zablokowań stawów głowowych u ok. 30% noworod-
W poszczególnych grupach wiekowych nie było sta- ków.
41
Wartość naszych badań znajdzie potwierdzenie nie są to zaburzenia w pełni porównywalne. W
w dalszej części książki, gdzie przedstawiono zna- przypadkach skręcenia miednicy dochodzi do zmia-
czenie i następstwa skręcenia miednicy. Nie bę- ny postawy, do asymetrii, a ruchomość i czynność
dziemy się tu zajmować częstym występowaniem mogą pozostać bez zmian, czyli skompensowane.
skolioz, które znacznie przewyższa dane podawane Zablokowania szyjne natomiast są zaburzeniami
w innych statystykach (np. Vavrda). Chodzi przy- czynności ruchowej, zatem objawem dekompensa-
puszczalnie o inne sposoby pomiarów. Sollmann cji. Zablokowanie stawów górnego odcinka szyj-
na 1000 zdjęć rtg całego kręgosłupa tylko u 28 nego kręgosłupa, zwłaszcza segmentu pierwszego
osób nie znalazł skoliozy. W naszych badaniach szyjno-głowowego, stwierdzono u 90% dzieci cier-
chodziło głównie o występowanie zaburzeń czyn- piących na przewlekłe zapalenie migdałków (A-
ności kręgosłupa. Okazało się, że ponad 40% dzieci bramowicz, Lewit; 1974). Dla oceny znaczenia tych
w szkołach i przedszkolach posiada skręconą mied- zaburzeń było kwestią podstawową poznanie, czy
nicę, a u 15,8% dzieci szkolnych były zablokowa- są to zaburzenia przypadkowe, czy też wielokrot-
nia w odcinku szyjnym. Z tych obserwacji można ne. Bowiem byłoby możliwe, że zaburzenia te wy-
wnioskować, że skręcenia miednicy pojawiają się stępowałyby często, lecz przemijająco, pojawiały-
w wieku, gdy dziecko uczy się chodzić, a później by się raz u jednego, raz u innego dziecka. Dla-
w wieku przedszkolnym i szkolnym utrzymuje się tego od 1960 r. obserwowaliśmy grupę 72 dzieci,
w 40% przypadków. które rozpoczynały naukę w roku 1960/1961. Jeśli
Zablokowania szyjne występują w niewielkiej wśród tych dzieci pojawiały się zaburzenia czyn-
liczbie w przedszkolach, a w szkołach sięgają 15%. ności kręgosłupa, tworzyliśmy „statystyczne" pa-
Skoliozy, które widziano rzadko u dzieci ze żłob- ry. Jedno dziecko było leczone manualnie, drugie
ków (1,25%) i przedszkoli (8,3%), w wieku szkol- nie leczone, stanowiąc kontrolę. Oprócz kręgosłu-
nym od 10 r. ż. wzwyż stwierdzono w 40% przy- pa i miednicy badano także pozostałe części narzą-
padków. du ruchu, szczególnie dokładnie badano układ
Jeśli porównać stosunkowo rzadki i czasowo póź- mięśniowy.
niejszy rozwój zablokowań szyjnych z występowa- Wyniki zestawiono na wykresie 1, 2.
niem skręcenia miednicy, to trzeba podkreślić, że

42
Najważniejszy był wniosek, że zaburzenia czyn- wcześniej rozpoznać, umożliwiając profilaktykę
ności ruchowej w obrębie miednicy i szyjnego od- dalszych zaburzeń kręgosłupowych.
cinka kręgosłupa były trwałe, a tendencja do sa- Co dzieje się dalej w zablokowanych, a co w
moistnej poprawy była minimalna. Były nawet kompensacyjnie przeciążonych segmentach rucho-
bardziej trwałe niż lekkie skoliozy lub różnice wych? Czynności ruchowe i odżywcze są w ścisłej
w długości kończyn dolnych. Po leczeniu manual- współzależności. Wiadomo, że często w narządzie
nym nawroty zaburzeń zdarzały się rzadko. ruchu zaburzenia czynności wywołują szybko zmia-
Podsumowując można stwierdzić, że zaburzenia ny zanikowe. Wystarczy unieruchomienie przez
czynności kręgosłupa objawiają się klinicznymi do- kilka tygodni w łóżku, a już pojawiają się zmiany
legliwościami w wieku dziecięcym częściej, niż troficzne, w postaci zaniku mięśni, a nawet cięż-
przypuszczano i przeważnie pozostają niewykryte. kiej osteoporozy. W zablokowanych segmentach
Skręcenie miednicy i zablokowanie segmentów można spodziewać się także zaburzeń troficznych.
szyjnych u dzieci szkolnych stwierdzono u ponad Zatem doświadczenia praktyczne manualnej me-
50% badanych. dycyny zmierzają też do wyjaśnienia powstawania
Zmiany w układzie ruchowym występowały zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa, które obja-
jeszcze częściej, lecz nie były tak trwałe. Na pod- wiają się klinicznie dość wcześnie, już w trzeciej
stawie naszych prac, należy przyjąć, że: dekadzie życia. Drobne pęknięcia pierścienia włók-
1) zaburzenia czynności ruchowej kręgosłupa nistego krążków szyjnych u dzieci poniżej 10 r. ż.,
powstają znacznie wcześniej niż zmiany morfolo- opisywane przez Tondurego, stają się bardziej zro-
giczne oraz zwyrodnieniowe i dlatego należy je zumiałe w świetle naszych badań, które wykazały
traktować jako pierwotne, zaburzenia kręgosłupa już w wieku przedszkol-
2) zaburzenia czynnościowe kręgosłupa same bez nym.
zmian zwyrodnieniowych mogą powodować obja- Istnieje potrzeba rozprawienia się z rozpowszech-
wy kliniczne. nionym poglądem. że zmiany zwyrodnieniowe kre-
posłupa są chorobą układową, wrodzona, a więc
nieuchronnie przeznaczoną przez los. Dlaczego więc
2.8. NASTĘPSTWA ZABLOKOWAŃ to "przeznaczenie" wybiera sobie pewne bardziej
narażone miejsca i dlaczego tak często dotyczy jed-
Zablokowanie segmentu zdrowego przedtem kręgo- nego lub kilku segmentów.
słupa (u młodzieży) ma pozornie niewielkie nastę- Oczywiście są konstytucjonalnie uwarunkowani
pstwa. Mogą wystąpić wtedy krótko trwające bó- osobnicy z "lepszym czv gorszym kręgosłupem"
le, ostrv kręcz karku, zwykle szybko przemijający innymi częściami układu ruchowego, aparatem
lub podobne dolegliwości cofające się samoistnie, mięśniowym, regulacją wyższej czynności nerwo-
gdy dojdzie do kompensacji. Inaczej niż w pozo- wej itd, lecz nie to jest decydujące. Osteochon-
stałych częściach układu ruchowego, gdzie są po- droza, zwyrodnienie krążków, spondyloza i spon-
jedyncze stawy, kręgosłup składa się z 52, a wli- dyloartroza są reakcjami kości i tkanki ruchowej
czając i stawy żebrowe ze 100 stawów. Stąd wv- na odpowiednie podrażnienia, które można wywo-
łączenie jednego ruchowego segmentu jest łatwo łać również doświadczalnie. Świadczą o tym doś-
kompensowane i uchodzi często uwagi. Za tę kom- wiadczenia Loba z nakłuwaniem pierścienia włók-
pensacje jednak płacimy odpowiedni haracz, prze- nistego, doświadczenia Sobótki z naruszeniem tro-
de wszystkim przez przeciążenie segmentu kom- fiki krążka poprzez uciśnięcie nervus sinuverte-
pensującego. Nie jest to tylko zwykłe ilościowe ob- bralis itd. Konstytucyjnie jest uwarunkowana od-
ciążenie. powiedź, nigdy sama reakcja. Rola tej odpowiedzi
W zablokowaniach segmentów miejsc głównych może być w poszczególnych przypadkach bardzo
kręgosłupa bywa to szczególnie istotne. różna, a czasem nawet rozstrzygająca. W zasadzie
Jak już wspomniano, skręcanie głowy jest bar- powstawanie reakcji po podrażnieniu jest proce-
dziej ekonomiczne w segmencie kręgu obrotowego sem fizjologicznym, a zadaniem lekarzy jest prze-
aniżeli w pozostałych drobnych stawach szyjnego de wszystkim rozpoznanie, czv podrażnienia, na
odcinka kręgosłupa. Dlatego zablokowanie w seg- które kręgosłup reaguje, są adekwatne, czy też nie.
mencie C1 — C2 powoduje szkodliwe następstwa Powróćmy teraz do następstw przewlekłych za-
w dolnym odcinku szyjnym. Być może, jest to wiec blokowań i do kompensacyjnego przeciążenia krę-
przyczyną tak często występującej spondylozy dol- gosłupa w sąsiedztwie.
nego odcinka szyjnego. Analogiczna sytuacja jest Domyślamy się, że są tu podane wszystkie możli-
przy zablokowaniach stawów krzyżowo-biodrowych. we przypuszczenia powstawania zmian troficznych.
Dzięki dużym zdolnościom kompensacyjnym krę- Nie jest przypadkiem, że tam, gdzie bywa ułoże-
gosłupa młodych zablokowania te długo pozostają nie związane z zablokowaniem, znajdujemy obni-
nieujawnione. Badanie manualne zdoła je jednak żenie krążka. Zatem zmiany zwyrodnieniowe w
43
zwyrodnieniowych jest to przyczyną ciężkich na-
stępstw nawet niewielkich urazów. Zmiany zwy-
rodnieniowe , które same są często następstwem
zmian czynnościowych, stają się powodem dekom-
pensacji czynności, a więc dalszych zaburzeń czyn-
ności i dalszych zablokowań.
Innym następstwem zmian zwyrodnieniowych
jest możliwość wypuklenia jądra miażdżystego. O-
czywiście zmiany zwyrodnieniowe nie oznaczają
jeszcze wypuklenia, są jednak bezspornie jedną
z najważniejszych przyczyn jego powstawania,
szczególnie w początkowym okresie. W przypadku
wypuklenia jest ścisła współzależność między sub-
stratem morfologicznym a czynnością. Wspomnia-
no już, że może istnieć wypuklenie jądra miażdży-
stego bez objawów klinicznych. Jeśli do wypukle-
nia dojdzie jeszcze czynnik zaburzenia czynności
ruchowej (z reguły jest to zablokowanie), za-
myka się błędne koło zaburzeń, wtedy może po-
móc u niektórych chorych zabieg manipulacyjny.
ścisłym znaczeniu tego słowa powstają prawdopo- Powstanie ruchomego wypadnięcia jądra jest praw-
dobnie z powodu unieruchomienia. Natomiast w dopodobnie rzadkie, co podkreśla Zuckschwerdt.
miejscach, gdzie obserwujemy zwiększoną rucho- Gdy zablokowanie w obrębie kręgosłupa przed-
mość, powstają osteofity. Jak wiadomo, osteofit nie tem zdrowego wvwoła bolesne objawy korzenio-
jest właściwie objawem zwyrodnienia, lecz raczej we lub inne dolegliwości bólowe, to dalszy los cho-
reakcją tkanki kostnej na zwiększone podrażnie- rego zależy od regulacji nerwowej i od odpowie-
nie, co jest w tych przypadkach mechanizmem kom- dzi na bodziec szkodliwy ze struktur miękkich
pensacyjnym. Jeśli uświadomimy sobie, że obraz (nerwowych i naczyniowych). Zablokowanie i jego
prawdziwy jest trójwymiarowy (w odróżnieniu od trwanie oraz bolesność zależą od nasilenia przy-
dwuwymiarowego obrazu rentgenowskiego), to zro- kurczu mięśni r stref przeczulicy Heada, a więc
zumiemy, że osteofity mają kształt talerzy, które od stanu wyższej czynności nerwowej i wytworze-
zwiększają stabilność kręgosłupa tam, gdzie był nia się dominanty bólowej.
on zagrożony zwiększoną ruchomością. Zaburzenie Dzięki znajomości tych złożonych mechanizmów
czynności ruchowej w segmencie zapewne nie tyl- odruchowych w praktyce lekarskiej można wspo-
ko działa na krążek, lecz także ma swój wpływ móc leczenie manipulacyjne ukierunkowaną tera-
na wegetatywne, troficzne procesy w całym odpo- pią odruchową. Zależności patogenetyczne pomię-
wiednim segmencie. Stąd właśnie Gutzeit przyjął dzy czynnikiem zaburzenia mechaniki ruchu a je-
pojęcie ,,vertebron", którym oznacza segment ru- go aspektami morfologicznymi oraz czynnościowy-
chowy i narządy przynależne do korzenia nerwo- mi przedstawiono na schemacie 3.
wego. Zależności w segmencie są bardzo bliskie,
co podano już we wstępie i przy objaśnianiu pow-
stawania zablokowań. Wspomniano, że uciśnięciem
korzenia nerwowego można wtórnie wywołać zwy- 2.9. ZMIANY ODRUCHOWE W PATOGENEZIE
rodnienie krążka. Jest zatem bardzo prawdopo- ZABURZEŃ KRĘGOSŁUPA
dobne, że długotrwałe wyłączenie segmentu rucho-
wego ma wiele jeszcze nie do końca zbadanych Poprzednie rozdziały dotyczyły na ogół czynnika
następstw. mechanicznego zaburzeń, będącego przede wszy-
stkim przedmiotem zainteresowań leczenia mani-
Zmiany zwyrodnieniowe, które połączyliśmy z pulacyjnego dolegliwości pochodzenia kręgosłupo-
zaburzeniami czynności, nie oznaczają jeszcze o- wego. Podkreślaliśmy również znaczenie central-
bjawów klinicznych, jak to było podkreślone. Ozna- nej regulacji układu ruchowego jako jednego z waż-
czają oczywiście określoną obniżoną odporność na niejszych czynników w patogenezie zaburzeń krę-
dalsze uszkodzenia. Przy zaawansowanych zmia- gosłupowych oraz wspominaliśmy o troficznym
nach spondylotycznych dochodzi szybciej do dal- wpływie układu nerwowego na krążek międzykrę-
szych zablokowań i dekompensacji czynności. Co gowy. Nie rozważano jednak dokładnie całego prze-
zdrowy kręgosłup jest jeszcze zdolny wyrówny- biegu zmian ruchowych, które powstają w wyni-
wać, to nie może kompensować obarczony osteo- ku zaburzeń mechaniki ruchowej i które właśnie
chondrozą. W przypadkach zaawansowanych zmian oznaczają pojawienie się objawów dolegliwości kli-

44
nicznych. Zmiany te należy dobrze zrozumieć, aby przypadku nieodpowiedniej czynności. Gdyby ból
nie doszło w postępowaniu leczniczym tylko do jed- nie powstał już przy zaburzeniu czynności, lecz
nostronnego i nieefektywnego leczenia manipula- dopiero przy zaburzeniu morfologicznym, to nie
cyjnego, ale też do Patogenetycznie udokumento- wypełniłby swojego biologicznego zadania.
wanej i ukierunkowanej terapii odruchowej. Nieprzypadkowo narząd ruchu jest najczęściej
Zaburzenie mechaniki ruchu jest tylko bodźcem, przyczyną bólów w organizmie. Jest to jedyny u-
na który organizm reaguje za pośrednictwem u- kład znajdujący się w sytuacji podporządkowanej
kładu nerwowego. Efekt tego zaburzenia zależy naszej woli i samowoli oraz nie mający innej moż-
więc od intensywności bodźca i od zdolności reago- liwości obrony przed jego nadużyciem, jak rea-
wania na niego układu nerwowego. Dlatego mogą gowanie za pomocą bólu.
być chorzy ze znacznymi zaburzeniami czynności Nocycepcyjne podrażnienie wywołują zwykle
ruchowej i niewielkimi objawami klinicznymi oraz zmiany odruchowe, które można stwierdzić obiek-
chorzy z małymi zaburzeniami czynności ruchowej tywnie (patrz str. 33). Mogą być stwierdzane na-
i bardzo nasilonymi objawami klinicznymi. wet wtedy, gdy nocycepcyjne podrażnienie jest
Zmiany odruchowe są odpowiedzią na bodziec podprogowe, nie dające odczucia bólu. Odczucie
bólowy lub według terminologii fizjologicznej na podrażnienia nocycepcyjnego jako bólu zależy od:
nocycepcyjne podrażnienia. Zatem, przedstawienie 1) siły bodźca drażniącego,
patogenezy tych zmian odruchowych jest związane 2) nasilenia zmian odruchowych, przede wszyst-
z patogenezą samego bólu. kim w segmencie,
Dawniej bóle kręgosłupowe tłumaczono zapale- 3) progu odczuwania bólu.
niem i nazywano je „reumatycznymi". Ponieważ Klinicystom znane są różnice w odczuwalności
brak było dowodów na tę teorię, odstąpiono od bólów. Intensywność zmian odruchowych jest więc
niej, a starano się wyjaśnić przyczynę bólów zmia- zależna od stopnia nasilenia zmian w segmencie.
nami zwyrodnieniowymi. Jednak okazało się, że Na przykładzie działania bodźca dodatkowego zim-
zmiany czynnościowe same mogą wywoływać obja- na można przekonać się o możliwości zmiany pro-
wy kliniczne. cesów odruchowych w segmencie.
Manualna terapia pozwoliła na podstawie wielu Gdy pod wpływem przeciągu powstają ostre bó-
przypadków przekonać doświadczalnie, że po przy- le kręgosłupa, nie oznacza to, że nagłe ochłodzenie
wróceniu zaburzonej czynności ruchowej w seg- skóry danego segmentu wywołało zablokowanie,
mencie do stanu prawidłowego ustępują jednocześ- lecz że ujawniło początkowo klinicznie bezobjawo-
nie zmiany odruchowe (strefy przeczulicy Heada) wo zablokowanie, dające tylko bowiem niewielkie
i przykurcz mięśni. To co dotyczy zablokowania, ograniczenie ruchu oraz strefę przeczulicy skórnej
odnosi się również do innych zaburzeń czynności, Heada, poprzez którą dodatkowy bodziec ochło-
takich jak: nieprawidłowa postawa i przeciążenie, dzenia spowodował nasilenie zmian odruchowych
np. pracą w przymusowej pozycji. Wystarczy przy- w segmencie i pojawienie się bólów.
pomnieć sobie niewygodne krzesło, trzymanie cięż- Powstawania zaburzeń kręgopochodnych nie wy-
kiego przedmiotu w wyciągniętej ręce i pojawia- jaśniają mechaniczne podrażnienia korzeni nerwo-
jący się po pewnym czasie ból, który staje się tak wych, jak często mylnie się zakłada. Przecież u-
intensywny, że zmusza nas do zmiany pozycji. Jak kład nerwowy reaguje za pomocą receptorów, a nie
tylko zmienimy niekorzystną pozycję i statyczne. dopiero wtedy, gdy jest (mechanicznie) uszkodzo-
obciążenie, ból ustępuje. Wspólnym mianownikiem ny. Chodzi więc o specjalne urządzenie sygnali-
wywołującym także ból jest mechaniczne podraż- zacyjne, które odpowiada fizjologicznemu pojęciu
nienie, napięcie, ucisk itd. uznawanego obecnie mechanizmu nocycepcyjnego
Doświadczenie kliniczne poucza, że wzmożone na- podrażnienia receptorów w następstwie zaburzeń
pięcie jest ściśle związane z bólem. Po każdej sku- czynności ruchowej. Promieniowanie bólu w od-
tecznej manipulacji zablokowania, po znieczuleniu powiednich segmentach w chorobach narządów we-
miejscowym lub igłoterapii zauważamy nagłe roz- wnętrznych jest powszechnie znane. Tu również
luźnienie napięcia w mięśniach lub pozostałych tka- nie dochodzi do podrażnienia nerwów. Kellgreen
nkach. Szczególnie można to obserwować przy le- po infiltracji więzadeł międzykolcowych kręgosłu-
czeniu mobilizacyjnym przez poizometryczną re- pa wykazał odruchowy charakter bólu, z jego ty-
laksację (muscle energy technique). Można bowiem powym promieniowaniem, strefami przeczulicy
natychmiast w czasie zabiegu zauważyć rozluźnie- Heada i innymi objawami odruchowymi w seg-
nie napiętego bolesnego miejsca (miotendynozy, mencie. Badania te były uściślone przez Hockadaya
punktu maksymalnego) i równoczesne ustąpienie w 1967 r.
bólu. Gutzeit nazwał struktury należące do segmentu
Ogólnie rzecz ujmując, bodziec nocycepcyjny ma „vertebron" jako jednostkę odruchową, a struktu-
zadanie biologicznego sygnału (nie wyłącznie) w ry, które tworzą jedność w stawie obwodowym,

45
nazwał „arthron". Takie oznaczenie jest właściwe, pony twardej itp. Chodzi więc o mechaniczne po-
gdyż często staw obwodowy jest unerwiany z róż- drażnienie, a nie zwykły ucisk. W stosunkowo
nych segmentów, a unerwienie mięśni poruszają- rzadkich przypadkach uciskowego uszkodzenia ko-
cych danym stawem jest zintegrowane w rdzeniu rzenia, w których dochodzi do porażeń, często nie
kręgowym. ma wyraźnego bólu.
Bardziej od terminologii Gutzeita przyjęło się Podobnie jak w bólach wychodzących z głębo-
w klinice określenie zespołu rzekomokorzeniowe- kich struktur segmentu ruchowego, tak i w zespo-
go, wprowadzone przez Bruggera. Brugger rów- łach korzeniowych zmiany odruchowe mają zasad-
nież dużą wagę przypisywał jedności funkcjonal- nicze znaczenie. Chodzi przede wszystkim o zmia-
nej zaburzonego stawu i należących do niego mięś- ny w segmencie. Są to zmiany dotyczące tempera-
ni (zmienionych tendomiotycznie), niezależnie od tury skóry, elektrycznego oporu skóry, odruchu
tego, czy są to międzykręgowe czy obwodowe sta- psychogalwanicznego. W stanie ostrym przeważa
wy, bardzo często wywołujące zespoły rzekomoko- hipertermia i reakcje bywają obniżone. W prze-
rzeniowe, ponieważ torebki stawowe są bardzo bo- wlekłym zespole chorobowym korzeniowym prze-
gate w receptory nerwowe. ważają hipestezja i hipotermia, a odruchy bywa-
Podsumowanie schematyczne dotychczasowych ją zwiększone. Wydaje się więc, że stadium pora-
rozważań jest następujące: zaburzenia czynności żenia naczyń zostało zamienione w stadium spa-
ruchowej w szerokim znaczeniu, czyli zablokowa- stycznych naczynioruchowych reakcji. Dalszym do-
nia aż do wadliwych statycznych przeciążeń, wodem znaczenia mechanizmów odruchowych są
wywołują nocycepcyjne bodźce, doprowadzające do wyniki infiltracji prokainowych. W uciskowych ze-
zmian odruchowych przede wszystkim w danym społach korzeniowych udawało się często normali-
segmencie. Przy właściwym natężeniu tych zmian zowanie różnic temperatury skóry poprzez obstrzy-
i odpowiednim progu odczuwania bólu pojawia się kiwanie fałdów międzypalcowych w strefie mak-
dolegliwość bólowa. Jeśli więc stwierdzimy ból, symalnego bólu przeczulicy Heada, dalej przez bą-
którego przyczyna tkwi w narządzie ruchu i jed- ble śródskórne w strefie promieniowania bólu i po-
nocześnie wykluczymy proces patologiczny (zapa- przez infiltracje samych korzeni nerwowych, a więc
lenie, nowotwór, osteoporoza itd.), to należy zna- w miejscach odległych od ucisku lub podrażnienia
leźć przyczynę czynnościowego zaburzenia w na- korzenia. Metody infiltracji nerwu zmieniają ak-
rządzie ruchu. Właśnie w tych przypadkach, w tywność przewodzenia i w ten sposób obniżają
których badanie czynności narządu ruchu jest naj- całkowite przewodnictwo włókna nerwowego do
istotniejsze, najczęściej widzimy niedostatek wy- wartości podprogowych. Działa się więc na zasa-
kształcenia lekarskiego. Zmiany odruchowe bodź- dzie odruchu, a nie przez prawidłowe znieczulenia
ca bólowego nie ograniczają się tylko do segmen- uciśniętego lub podrażnionego korzenia. To wy-
tu, gdy podrażnienie dochodzi do sąsiadujących jaśnia też, dlaczego niekiedy nawet infiltracja ner-
segmentów. W ostrych przypadkach obserwujemy wu nie przynosi choremu ulgi.
rozległe przykurcze mięśni grzbietu, które zbadał Istotna jest znajomość anatomii unerwienia seg-
Obrda za pomocą EMG. Ponadto podrażnienie to mentarnego, jednak zgodnego z faktami klinicz-
może objawiać się klinicznie jako „zespół kwadran- nymi. Należy tu wymienić interesujące obserwacje
towy" (patrz rozdz. 8), którym jest np. objęta ca- Hanraetsa, który na podstawie swoich doświadczeń
ła strefa unerwienia splotu gwiaździstego. Można neurochirurgicznych, przeprowadzonych na kilku
wtedy również stwierdzić zespół Hornera. Promie- tysiącach zweryfikowanych przypadków wypuklin
niowanie bólu zwykle po jednej stronie do głowy, jądra krążków lędźwiowych, wykazał, że istnieją
górnej kończyny i połowy klatki piersiowej jest indywidualne przypadki znacznych odchyleń od
powszechnie znane w zaburzeniach dotyczących dotychczasowych anatomicznych schematów uner-
szyjnego odcinka kręgosłupa. Poprzednio opisano wienia segmentarnego.
centralne umocnienie impulsu bólowego i patolo- Ważnym wnioskiem jego doświadczeń jest to, że
giczne antalgiczna ruchowe stereotypy. w korzeniu przebiegają nie tylko włókna należą-
Innym źródłem bólu w segmencie bywa sam ko- ce do jednego segmentu, lecz i od obu sąsiednich
rzeń nerwowy. Prawdopodobnie nie chodzi tylko segmentów rdzeniowych, które nazwano włóknami
o mechanizm kompresji, ponieważ zwykły ucisk przejściowymi (ryc. 7). Stwierdzenie to opiera się
nerwu nie wywołuje bólu, tylko utratę czucia (e- na następujących faktach. Jednym z nich jest o-
wentualnie parestezje) I porażenie. Bardziej pra- gólnie znany fenomen pokrywania się unerwienia,
widłowym wyobrażeniem jest, że przy ucisku ko- polegający na tym, że po radykotomiach nie zaw-
rzenia nerwowego w otworze międzykręgowym sze występuje brak czucia w dermatomie. W pod-
przy wypadnięciu jądra miażdżystego dochodzi do ostrych zespołach korzeniowych obserwuje się czę-
naciągnięcia w czasie ruchu kończyną wrażliwych sto promieniowanie ; bólu do sąsiednich dermato-
struktur okołokorzeniowych, osłonki nerwowej, o- mów. W ten sposób wyjaśnia się ból wywołany
46
Jak wykazał Cerny w swojej „autodermografii
bólu" znany jest ból rzutowany, bardzo stały, zwią-
zany z lokalizacją segmentu. Związane z segmen-
tem są strefy przeczulic skórnych. Wyjaśnienie po-
lega na wymienionych już stwierdzeniach, że sam
korzeń nerwowy nie jest wprawdzie monosegmen-
tarny, ale równolegle z korzeniem są drażnione
i inne struktury poprzez wypuklenie i jednoczes-
ne zaburzenie czynności ruchowej, które wywo-
łują typowy promieniujący ból rzekomokorzenio-
wy, będący wyłącznie monosegmentarnym. Zatem
prawdziwy zespół korzeniowy jest mieszaniną obja-
wów korzeniowych i rzekomokorzeniowych.
Ból, a mówiąc dokładniej podrażnienie nocycep-
cyjne, jest silnym stresem, który wywołuje zaw-
sze intensywną, silną wegetatywnie, zabarwioną
odruchową odpowiedź, umożliwiającą „obiektywi-
Ryc. 7. Schemat włókien przejściowych w korzeniach zowanie bólu" klinicznymi i fizjologicznymi meto-
wg Hanraetsa. dami, a manualne badanie narządu ruchu odsłania
jego najczęstsze przyczyny.

podrażnieniem obwodowego zakończenia czuciowe-


go korzenia.
Dalsze obserwacje Hanraetsa na stole operacyj- 2.10. KRĘGOSŁUP A NARZĄDY WEWNĘTRZNE
nym potwierdzają jego poglądy. Mianowicie gru- - POJĘCIE „KRĘGOPOCHODNY"
bość poszczególnych korzeni znacznie się waha.
Najwięcej wątpliwości i sporów łączących się z le-
I tak czasami bywa grubszy korzeń L5, a kiedy
czeniem manipulacyjnym wywołało twierdzenie
indziej S1. Ilość włókien nerwowych w tych ko-
chiropraktyków, że za pomocą zabiegów na krę-
rzeniach nie zawsze jest jednakowa obustronnie,
gosłupie można leczyć choroby wewnętrzne. Pod-
a nawet może się zdarzyć brak jednego korzenia.
kreślono w poprzednich rozdziałach, że ból rze-
A więc ilość włókien przechodzących przez korzeń
komokorzeniowy, pochodzący najczęściej z zabu-
znacznie się waha, dotyczy to przede wszystkim
rzenia w segmencie ruchowym kręgosłupa, może
włókien przejściowych. Zrozumiałe jest więc, dla-
doskonale imitować ból pochodzący z narządu we-
czego czasem w zespołach korzeniowych lub po
wnętrznego. Terminologia internistyczna przy o-
radikotomii (resekcji korzenia) raz jest niedoczu-
kreśleniu „czynnościowym" pojmuje zwykle przy-
lica w zakresie unerwienia korzeniowego innym ra-
czyny psychogenne. Wbrew temu należy zaznaczyć,
zem jej nie ma.
że po wykluczeniu organicznej choroby wewnętrz-
Interesujące są doświadczenia Hanraetsa z draż- nej należałoby wtedy myśleć o zaburzeniu kręgo-
nieniem korzeni w czasie operacji, gdy chirurg pochodnym. Ponieważ na ogół, jak należy sądzić,
sprawdza w czasie zabiegu, czy podrażniony ko- nie myśli się o tej bardzo częstej możliwości, dla-
rzeń wywołuje bóle. W czasie tych zabiegów Han- tego się jej nie rozpoznaje. Nie można się dziwić,
raets stwierdził, że projekcyjny obszar w ten spo- że po skutecznym leczeniu manipulacyjnym chory
sób wywołanego bólu jest bardzo zmienny, szcze- jest przekonany, że pozbył się organicznej choroby
gólnie u tych chorych, którzy mają anomalie szkie- wewnętrznej, szczególnie jeśli jest utwierdzony w
letu kostnego. Obserwował, że przy podrażnieniu tym przekonaniu przez chiropraktyka. Na pierw-
korzenia L5 chorzy niekiedy zgłaszają ból promie- szym miejscu jest więc problem diagnostyczny,
niujący do palca V, a odwrotnie — przy drażnie- gdyż zaburzenie kręgopochodne imituje chorobę
niu korzenia S1 bóle mogą promieniować do palu- wewnętrzną i może być jako takie rozpoznawane
cha. Byli i tacy chorzy, którzy nie potrafili odróż- i leczone.
nić obszaru promieniowania bólu przy drażnieniu
korzeni. Bardziej znany jest wpływ chorób wewnętrz-
nych na kręgosłup (w postaci zablokowań poszcze-
Te doświadczenia wskazują, że korzeń nie jest gólnych segmentów kręgosłupa) niż bezpośredni
ściśle monosegmentowy, że nie można mechanicz- wpływ kręgosłupa na narząd wewnętrzny. Gdy za-
nie utożsamiać segmentu ze -strefą korzeniową oraz blokowanie to po ustąpieniu choroby wewnętrz-
że należy liczyć się z dużymi indywidualnymi od- nej często pozostaje, utrzymuje w ten sposób bó-
chyleniami. Nie jest więc możliwa dokładna lo- lową symptomatologię choroby. Jest to więc zno-
kalizacja kliniczna w sensie neurochirurgicznym. wu problem diagnostyki różnicowej i możliwości
47
leczenia manualnego, o czym była już mowa. W in- lacyjnym a odruchowym leczeniem mięśni lub skó-
nych przypadkach zablokowanie może kompliko- ry np. masażem. Różnica tkwi w tym, że w przy-
wać czynną jeszcze chorobę wewnętrzną. W tych padku leczenia manipulacyjnego nie prowadzi się
przypadkach też możemy za pomocą manipulacji tylko terapii odruchowej w segmencie, lecz wprost
lub innych metod leczenia odruchowego uzyskać działa na chorobowo zmienioną czynność kręgosłu-
poprawę, lecz tylko przejściową, gdyż zablokowa- pa, tzn. leczy wprost i bardzo skutecznym sposo-
nie zwykle powraca. Właśnie to stwierdzenie, że bem zaburzenie czynności ruchowej kręgosłupa.
zmiany odruchowe w segmencie — mimo przejścio- Jeśli przypomnimy sobie schemat (patrz str. 16),
wej poprawy po leczeniu manualnym — nawra- widzimy, że w odróżnieniu od zmian w skórze lub
cają, jest ważną wskazówką, aby nie lekceważyć w mięśniach zaburzenie czynności segmentu rucho-
i nie przeoczyć czynnej choroby wewnętrznej. Za- wego bywa często pierwotne.
tem stosunki kręgosłupa z narządami wewnętrz- Zaburzenie mechaniki kręgosłupa może być tyl-
nymi mogą być złożone i przede wszystkim sta- ko jednym z wielu ogniw w patogenezie jakiejś
nowią problem diagnostyczny. Jeśli można pro- choroby, a może być również pierwotną i główną
wadzić odruchową terapię w chorobach wewnętrz- przyczyną wywołującą wszystkie patologiczne pro-
nych np. okładami cieplnymi, masażami, itp. to cesy w segmencie. O kręgopochodnym zaburzeniu
nie ma powodu, aby nie można było prowadzić można mówić zatem wtedy, gdy jesteśmy upoważ-
takiej terapii poprzez kręgosłup, np. za pomocą nieni traktować zaburzenie czynności kręgosłupa
manipulacji. Już dawno wykazywano różne skór- jako pierwotne. Trzeba przyznać, że nie zawsze
no-trzewne odruchy. Na przykład Kiriczyńskij jest łatwo wykazać pierwotność zaburzeń kręgo-
i wsp. obserwowali skurcze żołądka po drażnieniu pochodnych i że dość często wyciągamy tutaj zbyt
skóry lewego podżebrza. Wpływ podrażnienia ko- szybkie wnioski lub wyrażamy się ogólnikowo. Jed-
rzeni na czynność serca stwierdzał Sobotka. Po- nym z głównych kryteriów w rozpoznaniu kręgo-
nadto wykazał on, że przewlekły mechaniczny u- pochodnego charakteru choroby jest znajdowanie
cisk korzenia nerwowego może wywołać poważne z dużą regularnością zaburzeń mechaniki kręgosłu-
zmiany strukturalne w unerwionym przez dany pa oraz ex iuvantibus wykazanie efektu leczni-
korzeń narządzie. czego, że chory będzie zdrów po usunięciu zabu-
Przeciwnicy powstawania zaburzeń kręgopochod- rzenia kręgosłupa. W niektórych przypadkach bó-
nych z narządów trzewnych argumentują często lów lędźwiowo-krzyżowych i niektórych zespołów
(Zuckschwerdt i in.), że narządy wewnętrzne są szyjno-głowowych uzależnienie choroby od czyn-
unerwione wielosegmentarnie i dlatego zaburze- ności kręgosłupa bywa tak oczywiste, że byłoby
nie w jednym segmencie nie może powstać. Argu- przesadą odrzucenie określenia tych chorób jako
mentacja ta właśnie ignoruje odruchowy charak- „kręgopochodne". W wielu chorobach więc określe-
ter tych zmian. Wystarcza pobudzenie jednego seg- nie „kręgopochodne" przyjmuje się. Również w
mentu, aby powstały odruchowe procesy mogące wielu innych jednostkach klinicznych należy do-
prowadzić do zespołu rzekomokorzeniowego, połą- strzegać i uznawać złożoność zależności tych związ-
czonego z zaburzeniami wegetatywnymi obejmu- ków z kręgosłupem, np. w migrenie z zaburzenia-
jącymi także trzewia. mi czynności kręgosłupa. Dowodzą tego dobre wy-
Można by więc przyjąć, że chodzi pozornie o nie- niki leczenia migreny u dzieci, a więc choroby
potrzebny spór wywołany nie udokumentowanymi przeważnie dziedzicznej, w okresie początkowym
twierdzeniami chiropraktyków, którzy traktowali jeszcze w obrazie klinicznym nieskomplikowanym.
manualne leczenie kręgosłupa jako „lekarstwo na A jednak w tych przypadkach określenie „kręgo-
wszystko". pochodne" powinno być ograniczone, bowiem obok
Bardziej istotne jest zajęcie krytycznego stano- dobrych wyników leczenia manualnego są też nie-
wiska w stosunku do określenia „zaburzenia krę- powodzenia. Nawet przy najlepszych efektach le-
gopochodne". Ponownie sobie uświadamiamy, że czenia manualnego tej choroby nie można przeo-
aczkolwiek leczymy różne stany terapią odrucho- czyć faktu, że migrena jest wynikiem całego łań-
wą za pomocą skórno-trzewnych odruchów, to nie cucha zmian wegetatywnych, naczynioruchowych,
przychodzi nam do głowy mówić o chorobach endokrynologicznych, do których często dołącza
„skórnopochodnych". Zatem należy sobie postawić się czynnik kręgopochodny.
pytanie, czy fakt leczenia pewnych chorób za po- Nie na wszystkie te czynniki potrafimy wpłynąć
mocą manipulacji uprawnia nas do traktowania leczniczo, ale czynnik kręgopochodny jest dla nas
tych chorób jako kręgopochodne lub ściślej — kie- dostępny terapeutycznie. Nie uprawnia nas to jesz-
dy i w jakich okolicznościach jesteśmy uprawnie- cze do traktowania całej choroby jako kręgopo-
ni mówić o chorobie kręgopochodnej. chodnej i będzie bardziej poprawnie mówić o mig-
Powiedzieliśmy już na wstępie, że nie można renie lub innych chorobach, np. stenokardiach, za-
kłaść znaku równości pomiędzy leczeniem manipu- wrotach, bolesnym miesiączkowaniu itd., połączo-
48
nych z czynnikiem kręgopochodnym, zamiast ogól- miast odruchowo przejawia się w całym kręgosłu-
nikowego określenia — migrena kręgopochodna. pie, a nawet w całym narządzie ruchu.
To jeszcze jednak nie wszystko. Junghanns bar- 3. Rozstrzygające znaczenie dla czynności krę-
dzo trafnie zwraca uwagę na fakt, że nie każda gosłupa ma analizator ruchowy układu nerwowe-
choroba kręgopochodna musi w całej rozciągłości go, który jest gwarancją przystosowania do oto-
przebiegać kręgopochodnie, tzn. w zależności od czenia. Stosunek pomiędzy psychiką a postawą cia-
czynności kręgosłupa. Niekiedy zaburzenie kręgo- ła, tzn. kręgosłupem, jest bardzo bliski.
słupowe jest tylko jakimś mechanizmem spusto- 4. Właściwym, swoistym zaburzeniem czynnoś-
wym, który uczynnia daną chorobę. I tak w prze- ciowym kręgosłupa jest utrata lub ograniczenie
biegu zespołu szyjno-barkowego powstaje często ruchomości w segmencie, czyli zablokowanie. Naz-
zespół usztywnionego barku (frozen shoulder), kie- wa ta bardziej prawidłowo określa wymienione za-
dy indziej epicondylitis, które w pierwszej fazie burzenie niż chiropraktyczny termin — subluksa-
choroby można opanować równolegle z zaburzenia- cja.
mi czynności kręgosłupa. Następnie jednak te cho- 5. Zablokowania kręgów powstają wskutek nie-
roby mogą rozwinąć się samodzielnie już bez za- odpowiednich statycznych lub dynamicznych ob-
leżności od czynnika kręgosłupa. ciążeń, wskutek urazów lub odruchowego unieru-
W przypadkach zmian korzeniowych obserwuje chomienia głębokich mięśni grzbietu w przypadku
się, że mogą one utrzymywać się nawet po opa- podrażnienia segmentarnego (vertebron) najczęściej
nowaniu zaburzenia czynności kręgosłupa, naj- przez chorobę wewnętrzną.
prawdopodobniej wskutek obrzęku korzenia. Słusz- 6. Zablokowania w jednym odcinku kręgosłupa
nie więc Gutzeit określa te złożone zależności powodują zmiany czynności w innych. Najważniej-
stwierdzeniem, że kręgosłup jest raz inicjatorem sze są odcinki główne: szyjno-głowowy, szyjno-
oraz prowokatorem, raz multiplikatorem ewentual- -piersiowy, piersiowo-lędźwiowy i lędźwiowo-krzy-
nie lokalizatorem choroby wewnętrznej. W cho- żowo-biodrowy.
robach kręgopochodnych często są bardzo złożone 7. Na podstawie doświadczeń klinicznych i okre-
przyczynowe powiązania i dlatego konieczne jest sowych badań dzieci można wykazać, że zaburzenia
poznanie dynamiki całego procesu. czynności kręgosłupa łącznie z zablokowaniami są
W zestawieniu można przyjąć, że niekiedy dobry już częste w dzieciństwie i dlatego muszą być trak-
efekt wertebroterapii w chorobach wewnętrznych towane jako zmiany pierwotne kręgosłupowe. Mo-
jest w najszerszym pojęciu wynikiem terapii od- gą też same bez jednoczesnych zmian morfologicz-
ruchowej w segmencie. Kiedy indziej zaś dlatego, nych lub strukturalnych wywołać objawy klinicz-
że kręgopochodne zaburzenie jest jednym z wielu ne.
ogniw . patogenetycznego łańcucha. Wreszcie dla- 8. Następstwem zablokowań są kompensacje w
tego, że zaburzenie czynnościowe kręgosłupa jest innych odcinkach i dalsze zablokowania, a więc
głównym i obligatoryjnym czynnikiem wywołują- łańcuch zaburzeń czynnościowych w sensie hiper-
cym chorobę. Tylko ta ostatnia grupa chorób po- funkcji i hipofunkcji. Obydwa mogą wywołać
winna być określana jako kręgopochodna. Lecz na- zmiany morfologiczne — zwyrodnieniowe i zmiany
wet, gdy uzna się chorobę za kręgopochodną, nie wytwórcze układu kostnego. Zmiana czynności wa-
musi ona być jednakowego nasilenia w każdym runkuje zmianę metabolizmu. Zmiany zwyrodnie-
stadium choroby. niowe zmniejszają odporność na zaburzenia czyn-
nościowe. W pewnych okolicznościach dochodzi do
Podsumowanie dekompensacji i do wypuklenia krążka w odcin-
ku lędźwiowym. Efekt kliniczny tego jest zależ-
1. Wszelkie starania wyjaśnienia patogenezy o- ny od zdolności reagowania struktur nerwowych
bjawów klinicznych osteochondrozy kręgosłupa i naczyniowych oraz od regulacji ośrodkowego u-
tylko za pomocą zmian morfologicznych prowadzą kładu nerwowego.
do ślepego zaułka nierozwiązalnych sprzeczności. 9. Objawy kliniczne są spowodowane zmianami
Zmiany morfologiczne (zwyrodnieniowe) mogą co odruchowymi, będącymi odpowiedzią na zaburze-
najwyżej znaczyć locus minoris resistentiae. nie czynności ruchowej. Rozstrzygającą rolę od-
2. Głównymi czynnościami kręgosłupa są: zada- grywa ból, będący wynikiem podrażnienia nocy-
nia podporowe i ochronne struktur nerwowych, cepcyjnego. Zaburzenie czynności ruchowej wpły-
zadanie ruchowej osi ciała i udział w utrzymywa- wa na receptory jako nocyceptywny bodziec, któ-
niu równowagi. Znaczenie i pewna dialektyczna ry wywołuje odruchowo zespół rzekomokorzenio-
niezgodność pomiędzy obydwoma pierwszymi czyn- wy. Zmiany odruchowe pozwalają obiektywizować
nościami są ewidentne. Znaczenie trzeciej czyn- bólowe podrażnienie. Przy pewnej intensywności
ności polega m.in. na tym, że zmiana położenia lub bodźca, zmian odruchowych i progu wrażliwości
czynności w jednym odcinku kręgosłupa natych- bólowej następuje odczuwanie bólu. Ból jest za-
4 — Leczenie manualne 49
tem sygnałem zaburzonej czynności w układzie ru- ruchowej nie można traktować tych chorób jako
chowym. kręgopochodne. Możliwe to jest tylko wówczas, gdy
10. Jeśli uznajemy znaczenie zmian odruchowych czynnik kręgopochodny jest główną i jedyną przy-
również w patogenezie chorób wewnętrznych, to czyną powstania choroby. Ponieważ sam kręgosłup
zrozumiałe jest znaczenie w tych chorobach tera- reaguje na choroby wewnętrzne, dochodzi często
pii odruchowej, łącznie z leczeniem manipulacyj- do złożonych wzajemnych stosunków, które należy
nym kręgosłupa. Jednak na podstawie dobrych e- zawsze dokładnie analizować i rozpracować diag-
fektów po leczeniu manipulacyjnym i terapii od- nostycznie.
3. ANATOMIA CZYNNOŚCIOWA I DIAGNOSTYKA
RADIOLOGICZNA KRĘGOSŁUPA

Przedstawienie anatomii i czynności ruchowej krę- ukierunkowane zabiegi manipulacyjne opierają się
gosłupa, a więc anatomii czynnościowej w połącze- także na rozpoznaniu radiologicznym tych zabu-
niu z badaniem rentgenowskim jest uzasadnione rzeń wzajemnego położenia kręgów. Równocześ-
z wielu powodów. Nie chodzi tu o powtórzenie fak- nie należy ostrzec przed tendencją do mylnej oce-
tów znanych z podręczników anatomii, lecz zaję- ny badań rentgenowskich, jak czynią to chiroprak-
cie się tymi zagadnieniami anatomicznymi, które tycy w pojęciu tzw. subluksacji stawowej. Wyma-
potrzebne są dla wyjaśnienia i zrozumienia czyn- ga to również dobrej znajomości prawideł anato-
ności ruchowej i zaburzeń statycznych kręgosłupa, mii czynnościowej kręgosłupa, a przede wszystkim
będących przedmiotem leczenia manualnego. W co- znajomości jego czynności statycznej. Z tego wzglę-
dziennej praktyce przy ocenie zdjęć rentgenowskich du zdjęcia rentgenowskie muszą być wykonywa-
potrzebne są podstawowe wiadomości anatomiczne ne w określonych warunkach standardowych, któ-
w diagnostyce czynnościowej. Istnieje ścisłe po- re zostaną jeszcze szczegółowo opisane. Diagnosty-
wiązanie anatomii z rentgenologią, która jest prze- ka relacyjna obejmuje więc zarówno diagnostykę
cież ilustracją naszych wyobrażeń o anatomii czyn- czynnościową, jak i diagnostykę funkcji statycz-
nościowej. Uzasadnione jest więc przedstawienie nej.
łącznie anatomii z diagnostyką rentgenowską, gdyż c . D i a g n o s t y k a c z y n n o ś c i o w a (diag-
potraktowanie tych tematów oddzielnie, prowadzi- n o s t y k a k i n e m a t o g r a f i c z n a ) . Diagnosty-
łoby do powtarzania tych samych danych. ka czynnościowa w wąskim znaczeniu tego słowa
W diagnostyce radiologicznej kręgosłupa rozróż- zajmuje się obserwacją samych ruchów. Opiera
niamy według Gutmanna trzy główne zadania: się ona na znanych zdjęciach w skłonach w przód,
diagnostykę strukturalną, diagnostykę zależności w tył, w bok i przy rotacji kręgosłupa w zależ-
kręgów względem siebie i diagnostykę czynnoś- ności od zaburzenia klinicznego. Tylko takie ba-
ciową. danie dostarcza nam bezpośredniej informacji o za-
a . D i a g n o s t y k a s t r u k t u r a l n a zajmuje burzeniu czynności w określonym segmencie ru-
się morfologią elementów kostnych i ewentualny- chowym. Nadaje się ono szczególnie do porówny-
mi ich zmianami strukturalnymi. Jest to więc zwy- wania stanu przed i po leczeniu, ponieważ pozwa-
kła skupiona przeważnie na morfologii diagnosty- la wykazać bezpośrednio skutki leczenia manipu-
ka rentgenowska kości, którą wykonuje się prze- lacyjnego. Badania czynnościowe mają także wiel-
de wszystkim dlatego, aby ustrzec się od zasadni- ką wartość jako dokumentacja oraz jako podsta-
czych błędów rozpoznawczych (aby nie podejmo- wa do orzecznictwa. Oczywista jest również war-
wać leczenia manipulacją stanów zapalnych, no- tość z punktu widzenia naukowego badania czyn-
wotworów czy złamań). Ponadto zwraca się uwa- ności, więc chętnie korzystamy z takich badań przy
gę również na anomalie i zmiany rozwojowe, istot- objaśnianiu przypadków skomplikowanych, zwła-
ne z czynnościowego punktu widzenia. Diagnosty- szcza anomalii anatomicznych, kiedy chcemy zro-
ka strukturalna pozostaje więc podstawą diagno- zumieć ich znaczenie. Są one jednak bardzo kło-
styki rentgenowskiej i dlatego stanowi treść wszy- potliwe jako metoda rutynowa, gdyż wyłącznie
stkich podręczników radiologii. Ograniczymy się zdjęcia bezbłędne technicznie nadają się do inter-
tylko do zmian mających znaczenie dla czynności pretacji. Dość duża zazwyczaj ilość zdjęć pociąga
kręgosłupa, zwłaszcza do anomalii rozwojowych. za sobą czasochłonność badania, duże zużycie ma-
b. D i a g n o s t y k a zależności elemen- teriałów i zmusza też do wzięcia pod uwagę na-
tów k o s t n y c h (diagnostyka czynnoś- promienienia chorego. Ze względu na to, że w
ci s t a t y c z n y c h ) . Diagnostyka ta polega na większości przypadków sama manualna diagnoza
ocenie zaburzeń położenia kręgów względem sie- czynnościowa dostarcza dokładnych informacji o
bie, czyli przesunięć, rotacji lub zgięcia kątowego ruchomości w obrębie segmentu, badania czynnoś-
we wszystkich płaszczyznach. Takie rozpoznanie ciowe rentgenowskie nie zawsze są niezbędne w ru-
i sposób interpretacji zdjęć rentgenowskich jest tynowej praktyce technicznej, chociaż mają war-
dla manualnej medycyny najistotniejszy, ponieważ tość ze względu na prowadzenie kontroli i doku-

51
Ryc. 8. a—d. Technika wykonywania zdjęć kręgosłupa w odcinku lędźwiowym wg Gutmanna.

mentacji. W przyszłości zapewne wielką rolę bę- b. Czytelność zdjęć.


dzie odgrywać badanie przy użyciu wzmacniacza c. Możliwość odtwarzania zdjęć i ich porówny-
elektronicznego i monitora telewizyjnego. walność, które są ze sobą powiązane. Wiadomo, jak
trudno znaleźć to samo ustawienie dwu kolejnych
Zasady techniczne diagnostyki czynnościowej oraz zdjęć. Dlatego trzeba znaleźć niezawodne kryteria
zależności między kręgami dla porównania. Jeśli zakładamy dobrą czytelność
Z technicznego punktu widzenia diagnostyka zdjęć, to z tego względu nie należy korzystać ze
czynnościowa jest pracochłonna. Według Gutman- zdjęć przerysowanych perspektywicznie. Format
na konieczne są niżej podane wymogi. zdjęć musi być taki, aby obejmował całość czyn-
a. Jeśli to możliwe, zdjęcia powinny być wyko- nościową i aby zawierał dostateczną ilość punk-
nywane w naturalnym położeniu ciała chorego. tów orientacyjnych, pozwalających na porównanie.
Wykonuje się je więc przeważnie w pozycji sto- Na przykład przy zdjęciach bocznych szyjnego od-
jącej lub siedzącej z wyjątkiem zdjęcia przednio- cinka kręgosłupa musi być widoczne podniebienie
tylnego szyjnego odcinka kręgosłupa, które wyko- twarde dla oceny pozycji głowy, a także kąty żuch-
nujemy w pozycji leżącej. Nie należy przy tym wy dla określenia stopnia jego skłonu lub skręce-
korygować niewielkich skłonów ani rotacji. Od za- nia. Na zdjęciu przedniotylnym lędźwiowego od-
sady tej wolno odstąpić tylko wtedy, kiedy zosta- cinka kręgosłupa i miednicy widoczne powinny
łyby naruszone następne dwa dalsze warunki. Są być ustawienia promienia centralnego lampy. Przy
nimi: niewielkich znanych odchyleniach promienia cen-

52
tralnego można ocenić zdjęcie i odczytać niepra- Wymienionemu celowi służy technika zdjęć lędź-
widłowe ustawienie kości względem siebie. wiowego odcinka kręgosłupa i miednicy według
Gutmanna w pozycji stojącej, która uwzględnia
pion od głowy badanego i od podstawy stóp (ryc.
3.1. KRĘGOSŁUP JAKO CAŁOŚĆ 8a—d).
Projekcja a—p: na podłodze rysujemy linię, któ-
W poprzednich rozdziałach uzasadniono koniecz- ra jest dokładnie w przedłużeniu środka kasety w
ność ujęcia kręgosłupa jako całości funkcjonalnej statywie do zdjęć. Chory stawia stopy równolegle
(ryc. V w dodatku). Dlatego zasada ta powinna być do tej linii, przy czym znajduje się ona pomiędzy
zachowana również przy badaniu rentgenowskim stopami w środku, równomiernie obciąża obie dol-
kręgosłupa. Najwłaściwsze jest wykonywanie zdjęć ne kończyny nie uginając żadnej z nich. W ten
rentgenowskich całego kręgosłupa w pozycji sto- sposób pion idący od podstawy stóp odpowiada
jącej, jak to jest przyjęte w świecie w wielu pra- linii środkowej kasety zdjęć rtg, więc też odwrot-
cowniach rtg. Dopóki ta metoda nie jest u nas do- nie linia pionowa przechodząca przez środek kase-
stępna, ocena rentgenowska zdjęć poszczególnych ty odpowiada pionowi skierowanemu do podstawy.
odcinków kręgosłupa powinna być uzupełniona Z kolei przygotowujemy pion głowowy: na kra-
specjalną techniką, uwzględniającą dane na zdję- wędzi górnej do kasety przymocowujemy miękki
ciu nieutrwalone w ścisłym związku z objawami drut (np. przylepcem), który zwisa na ciężarku
klinicznymi. i może być przesuwany na kasecie (np. haczykiem).
53
Kasetę podnosi się do wysokości guzowatości po- warunki techniczne zmuszają do odległości głowicy
tylicznej zewnętrznej stojącego badanego. Prze- aparatu rtg do 1,5 metra, a u chorych otyłych w
suwając drut ustawiamy jego początek na krawędzi projekcji bocznej niekiedy nawet 1 metra. Gdy cen-
górnej kasety w miejscu odpowiadającym środko- trowanie aparatu zostało zakończone, badany może
wi guzowatości potylicznej zewnętrznej (protube- oprzeć się o kasetę, aby zapobiec zmianie swojej
rantia occipitalis externa) i odpowiednio (ponow- postawy.
nie) fiksujemy (przylepcem, haczykiem itp.) do ka-
sety. W ten sposób wymieniony drut umocowany
na kasecie jest pionem głowowym. Statyw obni-
żamy do wysokości odpowiedniej do zdjęć kręgo- 3.1.1. Kręgosłup w płaszczyźnie strzałkowej
słupa w odcinku lędźwiowym i miednicy (pozio- (projekcja boczna)
my środek kasety mniej więcej na wysokości pęp-
ka). Kaseta i stojący przed nią badany są przy-
Zdjęcia rentgenowskie kręgosłupa, wykonane
gotowani do wykonania zdjęcia rtg w projekcji
przedstawioną techniką w pozycji stojącej badane-
a—p. Cień metalowego drutu przedstawia pion
go, służą dla oceny czynności statycznych kręgo-
głowowy, a (pionowy) środek kasety odpowiada
słupa. Statyka człowieka różni się zasadniczo od
środkowi pomiędzy piętami stóp chorego, a więc
statyki zwierząt czworonożnych. Dlatego studia
i pionowi idącemu od podstawy.
statyki mogą być wykonane tylko na podstawie ba-
Podobna jest technika zdjęcia bocznego. Teraz dań u człowieka, a nie na zwierzętach. Niestety
badający stoi bokiem do kasety, przy czym stopy większość badań statyki dotyczy utrzymania rów-
stawia na linii podłogi (będącej przedłużeniem nowagi całego ciała, czyli wahań środka ciężkości
środka kasety) w taki sposób, że linia ta przecho- (statowektografia), odchyleń pionu głowowego w
dzi przez kości łódkowate obu stóp (jeden palec stosunku do pionu podstawnego i przez to często
przed stawem skokowym górnym). W ten sposób nie są uwzględnione czynności samego kręgosłupa.
otrzymujemy odpowiednik pionu podstawnego na Według Rascha i Burkego (1971) środek ciężkości
środku kasety. Natomiast pion głowowy analogicz- danego odcinka ciała powinien znajdować się nad
nie uzyskujemy jak w zdjęciu a—p, z tą różnicą, jego podstawą i to możliwie ponad jej środkiem.
że odprowadzamy go od otworu słuchowego zew- Zatem w takim ujęciu można określić „częściową
nętrznego badanego. Promień centralny kierujemy statykę pojedynczych odcinków kręgosłupa, dzięki
zarówno przy zdjęciu a—p, jak i bocznym nie na której kręgosłup utrzymuje równowagę ciała. Za-
środek kasety, lecz niżej, pomiędzy grzebieniem leżności te można zbadać tylko za pomocą bada-
kości miednicy a wzgórkiem, czyli na L5. Jest to nia rtg.
korzystne, gdyż po pierwsze otrzymujemy lepsze
technicznie zdjęcie rtg najbardziej interesującej nas Mechanizm utrzymywania równowagi u człowie-
okolicy L5 — S, która wymaga większej ekspozy- ka różni się zasadniczo w płaszczyznach czołowej
cji. Jeśli promień centralny kieruje się na środek i strzałkowej. Mianowicie w płaszczyźnie strzał-
kasety, czyli mniej więcej na wysokości kręgu L3, kowej tułów wraz z głową balansują łukowato wo-
to na zdjęciach jest albo dobrze wyeksponowany bec osi przechodzącej przez obie głowy kości udo-
kręgosłup w odcinku lędźwiowym do L4, a niedo- wych. A więc tułów i głowa znajdują się w chwiej-
eksponowany L5 i S1, albo przy prawidłowej ek- nej równowadze, utrzymywanej tylko dzięki sile
spozycji L5 i S1 jest przeeksponowana pozostała dynamicznej mięśni, przy czym czynność mięśni
część w odcinku lędźwiowym. Centrowaniem na o- w warunkach optymalnych powinna być możliwie
kolicę L5 — S1 osiąga się więc wyrównanie ek- niewielka.
spozycji, a ponadto lepiej uwidaczniają się rów- Równocześnie kręgosłup jest ustawiony na po-
nież stawy biodrowe. Po drugie przy centrowaniu wierzchni górnej kości krzyżowej (S1), która jest
na środek kasety (środek kręgosłupa lędźwiowego) mniej lub więcej pochylona do przodu. Wiemy, że
dochodzi do zniekształcenia talerzy kości biodro- kręgosłup w płaszczyźnie strzałkowej posiada 4
wych oraz głów stawów biodrowych, a przecież wygięcia: lordozę szyjną, kifozę piersiową, lordozę
ich położenie jest istotne dla oceny statyki. Nato- lędźwiową i wreszcie kifotyczne wygięcie kości
miast zniekształcenie w zdjęciach rtg profilu krę- krzyżowej i guzicznej. Pion ciężkości powinien prze-
gów lędźwiowych, które przecież są węższe w po- chodzić przez otwór słuchowy zewnętrzny i przez
równaniu z miednicą, nie ma takiego znaczenia dla trzony kręgów C7, Th12 i L5, aż do kości łódkowa-
oceny statyki. tych stóp. Według Cramera trzon kręgu Th12 jest
W obu projekcjach wykonuje się zdjęcia z naj- zwykle położony na szerokość trzonu kręgowego
większej odległości, na jaką pozwala czułość filmu bardziej do tyłu względem trzonu kręgu L5. Przyj-
i grubość tkanki tłuszczowej pacjenta. Idealną od- muje się, że przy przechyleniu miednicy do przo-
ległością są dwa (lub więcej) metry, lecz często du zwiększa się lordoza lędźwiowa, co powoduje
54
również większą kifozę piersiową i na odwrót. Da- połowa tych przypadków miała kliniczne objawy
lej ogólnie przyjmuje się, że są ludzie z bardziej zespołu korzeniowego.
wyraźnymi wygięciami kręgosłupa, inni zaś mają W przypadkach z miednicą wysoko asymilowana
wygięcia mniejsze. często było ustawienie wiotkie ciała, to znaczy an-
Chociaż powyższe stwierdzenia są, jak się wy- tepozycja przejścia lędźwiowo-krzyżowego z zwięk-
daje, oczywiste, to jednak nowsze opracowania, szoną odległością pomiędzy trzonami kręgów L5 —
opierające się na wynikach systematycznych badań S1 w stosunku do Th12 — L1. Były to przeważnie
rentgenowskich całego kręgosłupa, rzucają nowe kobiety (28 przypadków na ogólną ilość 29!). Poło-
światło na te poglądy. Sollmann i Breitenbach (1961) wa chorych z ustawieniem antepozycyjnym (wiotką
na podstawie oceny 1000 zdjęć całego kręgosłupa postawą) wykazała typ miednicy wysoko asymilo-
w projekcji bocznej doszli do wniosku, opartego na wanej.
tak obszernym materiale, że nie można ustalić tu Z wymienionej pracy wypływają niżej podane
określonej, powszechnie obowiązującej normy. Rze- wnioski.
czywistość z pewnością nie odpowiada owym okre- Kręgosłup w odcinku lędźwiowym w płaszczyź-
ślonym wyobrażeniom, o których wyżej wspomnia- nie strzałkowej znajduje się w równowadze sta-
no. Istnieją zdrowi ludzie, pozbawieni lordozy szyj- tycznej wtedy, gdy pokrywają się: pion głowowy
.nej, a nawet mający kifozę w dolnym odcinku szyj- i podstawny, dalej gdy promontorium znajduje się
nym. Podobny układ można spotkać w odcinkach nieco do przodu wymienionego pionu oraz gdy
piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa. Dlatego uza- przejście piersiowo-lędźwiowe kręgosłupa jest usta-
sadnione jest szukanie „norm osobniczych". W tym wione do tyłu w stosunku do przejścia lędźwiowo-
celu przeprowadzono (Lewit, 1974) pomiary na 200 -krzyżowego (przy czym przeciętnie odległość Th12
zdjęciach bocznych kręgosłupa w odcinku lędźwio- w stosunku do L5 wynosi 4 cm). Wygięcia kręgo-
wym, wykonanych u chorych z zespołami bólów słupa w odcinku lędźwiowym powinny być ocenia-
korzeniowych (62 przypadki) i innymi zespołami ne według powyższych kryteriów.
bólów niekorzeniowych (138 przypadków). Ponieważ Zależą one od pozycji, skośnej płaszczyzny górnej
format używanych klisz wynosił 30 cm X 40 cm, S1 lub od ustawienia kręgu Th12.
dlatego pion podstawny (środek kasety) był w od- Zaburzenia równowagi dynamicznej są spowo-
ległości 15 cm od brzegu kliszy. Mierzono więc od- dowane zmienioną czynnością mięśni (przykurcza-
ległość trzonu kręgowego (przedniej górnej po- mi lub osłabieniem). Na przykład w bardzo bole-
wierzchni) od brzegu kliszy rentgenowskiej. W ze- snych zespołach korzeniowych obserwuje się przo-
społach korzeniowych przejście lędźwiowo-krzyżowe dopochylenie przy osłabieniu mięśni brzucha. W in-
kręgosłupa było bardziej ustawione do tyłu (w re- nych zaburzeniach mięśni miednicy występują:
tropozycji) w porównaniu do zespołów bólowych wiotkie ustawienie z antepozycją kręgosłupa w od-
rzekomokorzeniowych, zaś odległość pomiędzy brze- cinku lędźwiowym do przodu od pionu oraz więk-
giem kliszy a kręgami (Th12 i L1) przejścia piersio- szego przesunięcia do tyłu przejścia piersiowo-
wo-lędźwiowego była mniejsza. Zatem w zespołach -lędźwiowego w stosunku do lędźwiowo-krzyżowe-
korzeniowych kręgosłup w odcinku lędźwiowym ma go. Interesujące jest wtedy często współistnienie
tendencję do wyprostowania lordozy i przechyle- typu miednicy wysoko asymilowanej, która w wa-
nia się do przodu. Jest to ustawienie, w którym runkach statyki prawidłowej wykazuje tylko nie-
kręgi przejścia piersiowo-lędźwiowego znajdują się wielkie pochylenie (Gutmann, Metz). W miednicy
ponad, a nawet do przodu od połączenia lędźwio- wysoko asymilowanej jest z reguły nadmierna ru-
wo-krzyżowego. chomość w segmentach lędźwiowych, co zwykle
W innych przypadkach okazało się zgodnie odpowiada słabo rozwiniętym i mającym tendencję
z wcześniejszymi doniesieniami Cramera (1958), że do osłabienia mięśniom. Tym można więc tłuma-
kręg L5 znajduje się przeciętnie 4 cm do przodu czyć częste wiotkie ustawienia. Gutmann opisał
w porównaniu do kręgu Th12. Ponadto też można w koksartrozie zaburzenia statyczne, przy których
było potwierdzić przypuszczenie Gutmanna, że oś oś stawów biodrowych jest z tyłu promontorium
łącząca stawy biodrowe jest przeważnie przed pro- i pionu głowowego. Wygięcia kręgosłupa służą
montorium i przed pionami głowowym oraz pod- czynności statycznej i w takim ujęciu muszą być
stawnym, przy czym piony te odpowiadają na sto- rozpatrywane.
pach okolicy kości łódkowatych. Należy jeszcze zauważyć, że otwory międzykrę-
Następnie korelacje kliniczno-rentgenowskie wy- gowe w górnym odcinku kręgosłupa przebiegają
kazały, że koksalgia (16 przypadków) w niewiel- bardziej w kierunku skośnym do przodu, w dol-
kim stopniu wpływa na statykę (w odróżnieniu do nych zaś odcinkach bardziej w kierunku do tyłu.
koksartrozy). W przypadkach z nisko ułożonym Dlatego w odcinku szyjnym otwory międzykręgo-
promontorium było podobne ustawienie kręgosłu- we rzutują się bocznie od trzonu kręgowego i są
pa, jak w zespołach korzeniowych, zresztą prawie przysłonięte w projekcji bocznej, w odcinku pier-
55
siowym rzutują się tuż poza trzon kręgowy, a w skoliozy i rotacji, to mamy skoliozy parodoksalne,
lędźwiowym całkowicie poza trzon kręgowy. czyli niefizjologiczne. Zaliczamy do nich skoliozę
nad miednicą ustawioną równo, skoliozę po stro-
nie wyżej położonej połowy miednicy, skoliozę bez
3.1.2. Kręgosłup w płaszczyźnie czołowej rotacji lub z rotacją w kierunku przeciwnym. Zja-
(projekcja przedniotylna) wiskiem niefizjologicznym jest też wspomniany
brak skoliozy nad skośną miednicą. Lovett (1907)
W płaszczyźnie czołowej w odróżnieniu od strzał- opracował prawa zachowania się skoliozy i rotacji
kowej jest względnie stabilna równowaga ciała. kręgosłupa. Według pozytywnego (zgodnego) prawa
Pion ze środka ciężkości ciała pada pomiędzy dwie Lovetta w zachowaniu się kręgosłupa (będącego w
stopy, a więc dwa punkty podparcia. Dlatego na lordozie) przewiduje się skoliozę i rotację jego w
równowagę ciała wpływają bezpośrednio okolicz- tym samym kierunku, podczas gdy w drugim pra-
ności mechaniczne. Każde wydłużenie lub skróce- wie negatywnym Lovetta skolioza i rotacja kręgo-
nie jednej z kończyn dolnych, każde skośne usta- słupa (będącego w kifozie) następuje w różnych
wienie płaszczyzny oparcia (kości krzyżowej) od- kierunkach. W obrębie lędźwiowego odcinka krę-
działuje natychmiast na równowagę i musi być gosłupa za fizjologiczne można uznać wyłącznie
skompensowane. Stąd jednostronne różnice wielko- skoliozy Lovett-pozytywne (ryc. 9).
ści obcasów są bardziej odczuwalne aniżeli nawet
znaczne zmiany wielkości obu obcasów.
W projekcji przedniotylnej interesują nas przede
wszystkim skoliozy. Są one niezwykle czyste, zwła-
szcza • jeżeli bierzemy pod uwagę skoliozy małe,
ograniczone. Cytowany już Sollmann miał możność
wykazać na podstawie 1000 badań opartych na
przedniotylnych zdjęciach kręgosłupa, że skrzy-
wienie boczne kręgosłupa nie występowało tylko
w 28 przypadkach. Nas interesują w pierwszym
rzędzie skrzywienia czynnościowe, a nie struktu-
ralne. Dlatego też konieczne jest na początku wy- Ryc. 9. Schematy: 1 — Skolioza fizjologiczna, 2 — 5 —
jaśnienie znaczenia1 skoliozy z punktu widzenia Skoliozy paradoksalne: 2 — skolioza z rotacją ponad
czynności kręgosłupa. miednicą poziomo ustawioną, 3 — skolioza skierowa-
Skrzywienie boczne kręgosłupa jest w warun- na ku wyżej położonej połowie miednicy, 4 — skolio-
kach fizjologicznych przede wszystkim właściwą za bez rotacji, 5 — skolioza z rotacją w odwrotnym
kierunku.
reakcją kręgosłupa na asymetryczne ustawienie
miednicy i kończyn dolnych. I tak np. w czasie
chodzenia przy każdym kroku unosimy jedną koń-
czynę dolną razem z połową miednicy, wskutek Należy podkreślić, że ocena kliniczna skośnego
czego kręgosłup w odcinku lędźwiowym odchyla ustawienia miednicy (a więc przez palpację grze-
się w bok i równocześnie skręca się w stronę prze- bienia kości biodrowej) nie może mieć decydujące-
ciwną. Dlatego też nie możemy oceniać zaburze- go znaczenia w rozpoznawaniu zaburzeń statycz-
nia czynnościowego kręgosłupa wyłącznie na pod- nych. Tylko radiologiczne badanie skośnego usta-
stawie obecności skoliozy. Uli, Biedermann i Edin- wienia kości krzyżowej może mieć wartość diagno-
ger opracowali prawo statyki, które wskazuje, że styczną, bowiem kręgosłup opiera się na kości
określonemu skośnemu ustawieniu miednicy odpo- krzyżowej a nie na grzebieniach biodrowych.
wiada określony stopień skoliozy i rotacji kręgo- Niezgodność wyników badań klinicznego i rentge-
słupa. W odcinku lędźwiowym kręgosłupa fizjolo- nowskiego jest bardzo częsta przy ocenie zaburzeń
giczna jest skolioza i rotacja ku stronie niższego statyki kręgosłupa. Problem nie dotyczy wyłącznie
ustawienia miednicy. Jeżeli więc na przedniotyl- ustawienia samej kości krzyżowej, gdyż położenie
nym zdjęciu odcinka lędźwiowego i miednicy w po- następnych, spoczywających na kości krzyżowej,
zycji stojącej niższa jest prawa strona skośnie usta- kręgów L5, L4, L3, itd. względem siebie posiada zna-
wionej miednicy, to spodziewamy się proporcjo- czenie statyczne. Skośna płaszczyzna kręgu L5 lub
nalnej skoliozy prawostronnej oraz rotacji na pra- L4 oznacza także skośną postawę dla reszty krę-
wo. Zatem niewyrównanie skośnego ustawienia gosłupa i wywołuje taką samą skoliozę czynnościo-
miednicy odpowiednią skoliozą kręgosłupa w od- wą i inne kompensacje statyczne, jak skośna
cinku lędźwiowym należy uważać jako objaw miednica. Te objawy ustawienia kręgów i kości
chorobowy. Gdy brak jest wspomnianej proporcjo- krzyżowej względem siebie stwierdza się wyłącznie
nalności prawa zachowania się skośnej miednicy, na zdjęciach rentgenowskich w pozycji stojącej

56
Ryc. 10. Reakcja zdrowego człowieka na podkładkę pod stopą: a — równomierne obciążanie obu nóg, b —
po przedłożeniu podkładki pod jedną stopę powstaje wyboczenie miednicy ku wyższej stopie, ale głowa pozo-
staje przy tym w pionie głowowym, c — badany przenosi masę ciała na jedną kończynę dolną, powstaje mak-
symalne wychylenie głowy.

przez wykonanie albo zdjęcia całego kręgosłupa, aby obie kończyny obciążyła jednakowo, bez zgi-
albo opisaną techniką wg Gutmanna. nania ich w kolanach to dojdzie do wyboczenia
Trudność w zastosowaniu przedstawionych praw miednicy w kierunku stopy podwyższonej podkład-
statyki kręgosłupa stanowi ich oznaczenie ilościo- ką. Zwykle też obniża się wtedy bark po tej sa-
we, a więc ocenę, jak wielkiej skoliozy i rotacji mej stronie, a głowa zbacza w stronę przeciwną.
mamy spodziewać się przy określonego stopnia Gdy następnie usuniemy podkładkę, miednica wra-
skośnym ustawieniu miednicy lub L5 itp. Prawo ca do położenia środkowego i wyrównuje się także
Lovetta określa, że przy większej lordozie lędźwio- położenie barków i głowy. Odpowiada to obserwa-
wej rotacja bywa silniejsza niż przy lordozie słabo cji, że u pacjentów ze skośną miednicą jest zwyk-
zaznaczonej lub przy jej braku. Takie okoliczności le wyboczenie ku stronie wyższej, a kiedy zasto-
oceny ilościowej nie wystarczają, ponieważ chcemy suje się podkładkę pod krótszą kończynę dolną,
także wiedzieć, czy mamy skorygować skośną pła- wtedy wyboczenie wyrównuje się (ryc. 10). Stąd
szczyznę i w jakim rozmiarze (np. wkładką). można wyciągnąć niżej podane wnioski.
Podstawą próby korekcji zaburzeń statyki mo- Jeżeli przy podejrzeniu klinicznym skośnej mied-
że być następujące badanie: jeżeli zdrowej osobie nicy z wyboczeniem ku wyższej stronie biodra,
podłożymy pod jedną stopę podkładkę i polecimy, można wyboczenie to wyrównać podkładką pod
57
krótszą kończynę dolną — to rozpoznanie klinicz- nia w bok, nie przekracza 4 cm. Kręgosłup w od-
ne prawdziwego skośnego ustawienia miednicy jest cinku piersiowym wychyla się w kierunku prze-
prawdopodobne. Natomiast w przypadkach wybo- ciwnym niż lędźwiowy, a więc kręg Th12 staje się
czenia miednicy (mimo równomiernego obciążenia jak gdyby punktem węzłowym tłumiącym faliste
kończyn i równoczesnego braku większego stop- naprzemienne wychylenia kręgosłupa. Z tego po-
nia skoliozy strukturalnej) lub odwrotnie w przy- wodu przy czynnościowej ocenie skolioz odcinka
padkach, gdy stwierdza się palpacyjnie skośne u- lędźwiowego istotne jest, czy skolioza taka powra-
stawienie miednicy, a nie występuje wyboczenie ca do osi kręgosłupa w przejściu piersiowo-lędź-
miednicy, lub też gdy w przypadkach zastosowa- wiowym, czy też nie (np. przebiega skośnie).
nia podkładki po stronie niżej położonej połowy Badanie rentgenowskie dostarcza wielu istotnych
miednicy nie dochodzi do poprawy wyboczenia — danych w statyce, zaburzeniach statyki kręgosłu-
to wówczas tylko badania radiologiczne w pozy- pa i umiejętności kompensacji tych zaburzeń.
cji stojącej mogą wyjaśnić rzeczywistą przyczynę Wspomniano już o tzw. prawach Lovetta: po-
takich zaburzeń statycznych, znajdujących się już zytywnym, tj. o skoliozie i rotacji w tym samym
w samych elementach kręgosłupa. Bowiem takie kierunku, oraz o prawie negatywnym w postaci
„utajone" płaszczyzny skośne, wywołujące skolio- skoliozy i rotacji skierowanych przeciwnie. Pełne
zę kompensacyjną, powodują także wyboczenie znaczenie tych spraw będzie widoczne w części
miednicy ku stronie wyższej. Wyrównanie się te- zajmującej się techniką manipulacyjną. Obecnie
go wyboczenia po podwyższeniu krótszej kończyny wyjaśni się, w jaki sposób i dlaczego dochodzi do
jest więc pewną ilościową miarą kompensacji sta- rotacji kręgu przy skoliozie.
tycznej. Wyrównanie płaszczyzny skośnej i popra- Najpierw rozpatrzymy skoliozy, w których krę-
wa wyboczenia są kryteriami dla korekcji czyn- gi rotują w stronę wypukłości wygięcia (Lovett-
ności statycznej, które w odpowiednich przypad- -pozytywny). Są to skoliozy z reguły występujące
kach korygujemy za pomocą badań rentgenowskich. w odcinkach lędźwiowym i piersiowym kręgosłu-
Poza oceną zmiany ustawienia (wyboczenia) mied- pa. Szpary stawowe w odcinku lędźwiowym krę-
nicy jeszcze ważniejsze dla badania statyki ciała gosłupa przebiegają przeważnie w płaszczyźnie
jest zachowanie się względem siebie przejścia pier- strzałkowej, a więc ograniczają zgięcie boczne.
siowo-lędźwiowego w stosunku do lędźwiowo-krzy- Przeciwnie wysokie i sprężyste krążki międzykrę-
żowego. Przy wyrównanej statyce Th12 znajduje gowe pozwalają na większe wychylenia do boków.
się dokładnie w linii ponad L5 — S1. Stan powyż- Stąd ruchomość przedniej części kręgosłupa w od-
szy powinien być uwzględniony przy ocenie wyni- cinku lędźwiowym, tj. trzonów kręgowych, przy
ków podkładek pod stopy. zgięciach bocznych jest znacznie lepsza niż rucho-
Również na zdjęciach rentgenowskich należy mość łuków kręgowych z wyrostkami stawowymi.
zwracać uwagę na pion głowowy. Mianowicie zba- Dlatego przy zgięciu do boku dochodzi do rotacji,
czanie pionu w jedną stronę wskazuje, że strona przy której na zdjęciu rentgenowskim obserwuje-
ta jest bardziej obciążona. my silne odchylenie trzonów kręgowych do boku
Skoliozy rozpatruje się zwykle w zależności od (rotacji), podczas gdy wiele wyrostków ościstych
ich charakteru, czy są wyrównane statycznie, czy wykazuje wychylenie o wiele mniejsze. Tłumaczy
nie. Skompensowane są wtedy, gdy pion głowowy to także znane z praktyki klinicznej zjawisko, że
przebiega przez kręgi C7 i L5 na podstawę między w pozycji stojącej chorego często nie zauważa się
piętami obu stóp. Wówczas punkty ciężkości gło- wyraźniejszej skoliozy, ani też nie wyczuwa się
wy, obręczy barkowej i biodrowej leżą równo je- jej obmacywaniem wyrostków kolczystych, a do-
den nad drugim. Niektórzy autorzy przy tym bar- piero zdjęcia rentgenowskie, wykazujące trzony
dziej podkreślają wartość pionu przebiegającego kręgowe, zaskakuje wielkością skoliozy z rotacją.
od głowy, inni od C7. Wiadomo, że znaczne nawet Przy pochyleniu się chorego do przodu rotacja u-
odchylenie pionu głowowego od pionu miednicy wydatnia się w postaci — po stronie wypukłości
może być skompensowane przez odśrodkowe usta- skoliozy — wyniosłości przykręgosłupowej, spowo-
wienie głowy. dowanej przesunięciem do tyłu wyrostków pop-
Skoliozy czynnościowe fizjologiczne, powstające rzecznych.
w czasie chodzenia, można obserwować na zdję- Według prawa Lovetta powyższe zachowanie się
ciach wykonanych podczas chodzenia w miejscu. kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym
Stwierdzono w ten sposób (Illi, Biedermann, Edin- ma zastosowanie tylko w postawie wyprostowanej,
ger), że kręgosłup w odcinku lędźwiowym wychyla czyli przy zachowanej lordozie lędźwiowej. Jeżeli
się w obie strony, przy czym największe wychyle- brak lordozy w odcinku lędźwiowym lub jeśli doj-
nia widoczne są w środkowym odcinku kręgosłupa dzie do kifozy, to w odcinku lędźwiowym kręgo-
lędźwiowego, podczas gdy Th12 pozostaje we wzglę- słupa dojdzie do rotacji skierowanej w stronę wklę-
dnym bezruchu i zwykle ruchomość, jego wychyle- słości skoliozy (Lovett-negatywny). Takie zachowa-

58
nie się kręgosłupa jest zgodne z doświadczeniem ra tej strony schodzą się i ograniczają ruch bar-
klinicznym, np. w zespołach korzeniowych w kifo- dziej tylnej części kręgów, połączonych z żebrami
tycznej postawie przeciwbólowej chorych. stawami żebrowopoprzecznymi. Dlatego docho-
Fakty te zależne są więc od anatomii kręgosłu- dzi do rotacji trzonów kręgów piersiowych w kie-
pa. runku skoliozy (Lovett-pozytywny). Inna jest sy-
Stawy międzykręgowe ograniczają skłon w bok tuacja w odcinku szyjnym, gdzie szczególnie w od-
szczególnie wtedy, kiedy na siebie zachodzą, a więc cinku dogłowowym spotykane są przede wszystkim
w lordozie. W pochyleniu do przodu, a więc w ki- skoliozy Lovett-negatywne, czyli skoliozy z rota-
fozie wyrostki stawowe rozchodzą się, czynią tyl- cją w kierunku wklęsłości wygięcia. Zależy to od
ną część kręgów rozluźnioną, przez co nie prze- ustawienia stawów międzykręgowych, które prze-
stają ograniczać już zgięć bocznych. W przeciwień- biegają skośnie ku dołowi i tyłowi. Dlatego przy
stwie do tego w kifozie zwiększa się nacisk na skłonie w bok (skolioza czynnościowa) następuje
przednie części kręgów, a więc na trzony kręgo- rotacja w kierunku skłonu. Ponadto wyrostki un-
we i przez to zmniejsza się ich ruchomość. Dlate- kowertebralne ograniczają wygięcie trzonów krę-
go w postawie kifotycznej kręgosłupa ruchomość gowych. Pewne znaczenie ma także mechanizm ro-
skłonu do boku może być większa w części sta- tacji kręgu obrotowego przy skłonie w bok, o któ-
wowej aniżeli w części przedniej trzonów. Następ- rym będzie jeszcze mowa (patrz str. 81). Dodatko-
stwem tego jest rotacja w kierunku zgięcia (wklę- wo jeszcze należy podkreślić, że w dolnej części
słości skoliozy). szyjnego odcinka kręgosłupa może wystąpić sko-
Można zatem przyjąć następujące reguły statyki lioza z rotacją w tym samym kierunku (Lovett-po-
w zakresie lędźwiowego odcinka kręgosłupa i mied- zytywny), przenoszona z odcinka piersiowego.
nicy w płaszczyźnie czołowej: Przedstawiono niektóre zasady anatomii czynnoś-
1. Przy płaszczyźnie skośnej kręgosłup reaguje ciowej kręgosłupa. Wykonywanie zdjęcia całego
wyrównującą zaburzenie skoliozą czynnościową. kręgosłupa na jednym filmie pozwala na rozpoz-
Jeśli brak jest tej skoliozy, to kręgosłup nie po- nanie miejsc, w których ruchomość badanego krę-
trafi zaradzić temu zaburzeniu skośnej płaszczyz- gosłupa (odnosi się to też do skoliozy) ulega nagłej,
ny. nieuzasadnionej zmianie, w której powstaje sko-
2. Skolioza z reguły powoduje rotację kręgów. lioza paradoksalna, rotacja, itp. Takie miejsca by-
W odcinku lędźwiowym zakres tej rotacji zależy wają najczęstszymi przyczynami zaburzeń czyn-
od stopnia lordozy. W przypadku jednakowego nościowych.
stopnia skoliozy kręgosłup w odcinku lędźwiowym
wykazuje rotację przy większej lordozie niż przy
mniejszej. W kifozie dochodzi do rotacji w kie- 3.2. MIEDNICA
runku przeciwnym niż skolioza.
3. Skolioza jest wyrównana, gdy przejście pier- Miednica tworzy jedność czynnościową z kręgosłu-
siowo-lędźwiowe znajduje się nad przejściem lędź- pem. Stanowi zarówno podstawę, na której stoi
wiowo-krzyżowym. kręgosłup, jak i jego połączenie z kończynami dol-
4. Skośne płaszczyzny w obrębie lędźwiowego od- nymi. Przenosi ruchy z kończyn dolnych, a zara-
cinka kręgosłupa — oprócz skoliozy czynnościo- zem jak bufor resoruje je i tłumi. Równocześnie
wej — powodują również wyboczenie miednicy od tworzy, jeśli to możliwe, stałą i symetryczną pod-
linii środkowej, w kierunku wyższej strony skoś- stawę, nad którą kręgosłup wznosi się jak maszt
nej płaszczyzny (wyboczenie w kierunku dłuższej (Benninghoff). Brzegi miednicy służą za miejsce
kończyny dolnej). Brak takiego wyboczenia przy przyczepu silnych więzadeł, a zwłaszcza mięśni,
równomiernym obciążeniu kończyn jest zjawiskiem przymocowanych do kręgosłupa, jak liny usztyw-
patologicznym. Dokładniejsze zrozumienie i opa- niające ów maszt. Stałość, a równocześnie okreś-
nowanie anatomii czynnościowej oraz diagnostyki lona ruchomość, umożliwiająca czynność amorty-
radiologicznej kręgosłupa wymaga zajęcia się po- zatora, czy też buforu, są zapewnione m.in. przez
szczególnymi odcinkami kręgosłupa oddzielnie (ryc. stawy krzyżowo-biodrowe z tyłu i spojenie łonowe
VIa, b; VIIa, b; VIIIa, b w dodatku). od przodu.
W odcinku piersiowym kręgosłupa są również
skoliozy Lovett-pozytywne, czyli rotacja kręgów, 3.2.1. Typy miednicy
następuje do wypukłości skoliozy. Mimo ustawie-
nia powierzchni stawowych wyrostków w płaszczyź- Spełnienie zadania miednicy w czynności ruchowej
nie czołowej tylna część kręgów jest mniej ru- kręgosłupa, zwłaszcza odcinka lędźwiowego, zależy
choma aniżeli część przednia (trzonowa), gdyż ru- w niemałej mierze od typu miednicy. Opis pew-
chomość tylnej części kręgów jest ograniczona po- nych typów miednicy zawdzięczamy Erdmannowi.
łączeniami żebrowymi. Przy zgięciu do boku żeb- Opierając się na zmienności przejścia lędźwiowo-
59
Ryc. 11. a — miednica prawidłowa, b — miednica wysoko zasymilowana, c — miednica przeciążona wg Gut-
manna; B — pion podstawy, HL — pion głowowy, P — promontorium.

krzyżowego, okolicy nie ustabilizowanej filogene- W tym miejscu kręgosłupa będziemy mogli przyj-
tycznie u człowieka, można określić różne typy mować raz odmianę „górną" innym razem „dolną",
miednicy. Anomalie są w tym odcinku kręgosłu- przy czym według Erdmanna i Gutmanna rozróż-
pa szczególnie częste, do tego stopnia, że nie wia- niamy trzy typy miednicy.
domo nieraz, co jest jeszcze normą, a co zmianą. 1. Miednica prawidłowa, typ pośredni lub rów-
Jeśli uświadomić sobie charakter przejściowy krę- nież typ ze skłonnością do zablokowań czynnoś-
gu lędźwiowego L5, S5 pomiędzy odcinkiem lędźwio- ciowych (ryc. 11a).
wym a kością krzyżową, to zrozumiałe będą trud- 2. Miednica asymilacyjna z długą kością krzyżo-
ności w określeniu jego cech charakterystycznych. wą z wysokim promontorium, określana też mied-
60
nicą „rozluźnioną" (ryc. 11b), ponieważ wiąże się Również większa jest labilność w stawie krzy-
z nadmierną ruchomością. żowo-biodrowym, co jest związane z ukształtowa-
3. Miednica przeciążona — Uberlastungsbecken — niem się szpary tego stawu w linii strzałkowej
(ryc. 11c) z głęboko położonym promontorium i z Z uwagi na strome ustawienie kości krzyżowej kol-
krótką, prawie poziomo ułożoną kością krzyżową. ce biodrowe tylne, górne wystają tylko w nieznacz-
W pierwszym typie krążek międzykręgowy L4 — nym stopniu poza tylny zarys kości krzyżowej w
L5 znajduje się na wysokości grzebieni mied- bocznej projekcji (słabe nakrycie kości krzyżowej
nicy, nachylenie kości krzyżowej w stosunku do przez kości biodrowe).
płaszczyzny poziomej oraz nachylenia powierzch- W miednicy wysoko asymilowanej jej budowa
ni górnej kości krzyżowej (S1) w stosunku do płasz- anatomiczna powoduje nadmierną ruchomość w
czyzny poziomej tworzą kąt 45° (35°—50°). Trzon segmencie lędźwiowo-krzyżowym i w pewnym stop-
kręgu L5 ma kształt lekko trapezowaty w przekro- niu też w stawach krzyżowo-biodrowych.
ju strzałkowym (tylna część niższa). Krążek krę- Zdolności buforowe ostatniego kręgu lędźwio-
gu L5—S1 jest niższy niż krążek L4—L5. Kolce bio- wego przy ruchach są ograniczone jego słabszym
drowe tylne górne rzutują się w bocznej projekcji umocowaniem do miednicy. Dlatego jest zbyt na-
dość daleko ku tyłowi od tylnej krawędzi kości gły przeskok w tym segmencie połączenia pomię-
krzyżowej. Taki układ oznacza z punktu widzenia dzy dość dobrze ruchomym kręgosłupem w odcin-
statyki, że kręg L5 jest dobrze przymocowany do ku lędźwiowym a względnie sztywną miednicą.
grzebieni kości miednicy za pomocą więzadeł lędź- Następstwem tego jest przedwczesna (izolowana)
wiowo-biodrowych. Ruchomość więc połączenia degeneracja krążka międzykręgowego tego ostat-
lędźwiowo-krzyżowego jest mniejsza aniżeli seg- niego segmentu (Erdmann, Gutmann). Gdy więc
mentu L4—L5 również ze względu na to, że niższy dojdzie do wypukliny jądra, to przede wszystkim
od L4—L5 jest krążek międzykręgowy L5—S1. Kli- w wymienionym ostatnim segmencie L5—S1 (Klas-
nicznie napotykamy raczej skłonność do zabloko- meier).
wań czynnościowych. Jeżeli zdarzają się wypukliny W opisanym typie miednicy należy spodziewać
jądra miażdżystego, to przeważnie w segmencie się wysokiego ostatniego krążka międzykręgowego
L4 - L5 (Klasmeier, 1961). i spłaszczonej lordozy lędźwiowej, lecz właśnie w
Pozostałe typy miednicy stanowią krańcowo od- tym typie miednicy wysoko asymilowanej, często
mienne ukształtowania od powyższego typu pra- u kobiet hipermobilnych, zdarza się wiotkie usta-
widłowego. wienie (patrz rozdz. 7), przy którym mogą być
W drugim typie miednicy, wysoko asymilowa- większe — zarówno lordoza lędźwiowa, jak i na-
nej (ryc. IX w dodatku) krążek L4—L5 znajduje chylenie miednicy.
się powyżej linii łączącej grzebienie kości biodro- Drugim skrajnym typem odmiany budowy mied-
wych. Szpary stawów krzyżowo-biodrowych wy- nicy i jej połączenia z kręgosłupem w odcinku
dają się szerokie, ponieważ z reguły brak jest lędźwiowym jest miednica tzw. pozioma lub prze-
zbieżności tych szpar ku tyłowi, wskutek czego ciążeniowa. Według Gutmanna występują wtedy
pokrywają się przednie i tylne części pierścienia często koksartrozy, dlatego początkowo nazwał on
miednicy, prawie pionowo, a więc nachylenie tyl- ten typ miednicy „Koxarthrosebecken". W tym ty-
nej powierzchni kości krzyżowej w stosunku do pie miednicy przeciążeniowej promontorium jest
płaszczyzny poziomej waha się pomiędzy kątem nisko ustawione w miednicy. Krążek L4—L5 jest
50° a 70°, zaś nachylenie górnej powierzchni krzy- znacznie niżej linii łączącej grzebienie kości bio-
żowej (S1) posiada kąt nachylenia 15°—30°. Trzon drowych. Kość krzyżowa przyjmuje prawie pozio-
ostatniego kręgu lędźwiowego ma kształt prosto- me położenie, odchylając się o kąt 15°—30° od po-
kątny, typowy również i dla pozostałych kręgów ziomu. Górna powierzchnia kości krzyżowej (S1)
lędźwiowych. Wyrostki poprzeczne są małe i skie- tworzy w stosunku do płaszczyzny poziomej kąt
rowane lekko ku górze; krążek lędźwiowo-krzyżo- 50°—70°, trzon kręgu L5 ma kształt wyraźnie po-
wy bywa szeroki, może być nawet szerszy niż krą- dobny do klina, krążek L5—S1 jest niski; (w grzbie-
żek L4—L5. Fiksacja kręgu L5 za pomocą krótkich, towej części niższy). Promontorium rzutuje się
słabo rozwiniętych więzadeł lędźwiowo-biodrowych przed oś poprzeczną, łączącą stawy biodrowe, a tak-
przebiegających poziomo, a nawet skośnie ku górze, że pion głowowy jest przed promontorium. Taka
bywa tutaj niewystarczająca. Szeroki krążek L5—S1 sytuacja statyczna wywołuje przeciążenie stawów
sprzyja także nadmiernej ruchomości przejścia biodrowych i lędźwiowo-krzyżowych. Wyrostki po-
lędźwiowo-krzyżowego. przeczne ostatniego kręgu lędźwiowego są mocno
Promontorium znajduje się bardziej do tyłu od rozwinięte, a więzadła lędźwiowo-biodrowe są sil-
osi poprzecznej stawów biodrowych. Małemu na- ne i przebiegają od grzebieni biodrowych w dół
chyleniu miednicy towarzyszy słabo wyrażona lor- do piątego kręgu lędźwiowego.
doza lędźwiowa. Tylna część grzebienia kości biodrowej i kolec
61
biodrowy tylny górny znajdują się znacznie do i pionem głowowym, a kręg L1 nieco ku tyłowi od
tyłu kości krzyżowej. Dlatego dźwignia grzbieto- tych pionów.
wej grupy mięśniowej staje się dość długa, zaś
brzusznej grupy mięśni — krótka. 3.2.2. Stawy krzyżowo-biodrowe
Następstwami tej odmiany budowy miednicy mo-
że być, jak już podkreślono, przeciążenie stawów Stawy krzyżowo-biodrowe są jedynymi stawami
lędźwiowo-krzyżowych, biodrowych, a nawet kola- w obręczy miednicy. Mają one decydujące znacze-
nowych, skłonność do zablokowań lędźwiowo-krzy- nie dla czynności miednicy.
żowych i krzyżowo-biodrowych. Wskutek towarzy- Kość krzyżowa zajmuje miejsce pomiędzy obu
szącej w tym typie miednicy nadmiernej lordozy talerzami biodrowymi w postaci podwójnego kli-
mogą wystąpić objawy zespołu Baastrupa (zniek- na, który zwęża się zarówno w kierunku dolnym,
ształcenie wyrostków kolczystych). jak i tylnym. Zwężenie w kierunku grzbietowym
Znajomość ww. odmian miednicy pozwala na na- dotyczy przeważnie tylko górnego odcinka kości
stępujące praktyczne wskazówki przy ocenie zdjęć krzyżowej (S1—S2), podczas gdy w segmentach dol-
nych nie ma już tego zjawiska anatomicznego (So-
rentgenowskich miednicy i kręgosłupa w odcin- lonen).
ku lędźwiowym. Nachylenie miednicy i związany
z tym stopień lordozy lędźwiowej należy określać Powierzchnie stawowe są nierówne i nie odpo-
w zależności od typu miednicy, np. w przypadku wiadają sobie: na kości biodrowej są dłuższe i węż-
miednicy wysoko zasymilowanej powinna być lor- sze, na krzyżowej szersze i krótsze. Mniej więcej
doza lędźwiowa słabo zaznaczona. Zatem, gdy ta na środku powierzchni stawowej kości biodrowej
lordoza będzie większa, należy przyjąć to jako nie- znajduje się większe wybrzuszenie, któremu na
prawidłowość. Ponadto przy miednicy wysoko za- kości krzyżowej odpowiada zagłębienie (Mennell).
symilowanej oczekiwać należy wysokiego grubego Jak już podkreślano, zmienność budowy stawu jest
krążka L5—S1, więc niski krążek tego segmentu dość znaczna: może być brak opisanego wybrzusze-
pozwala na podejrzenie zwężenia patologicznego, nia, może brakować zbieżności przedniotylnej (by-
będącego zwykle objawem wypukliny jądra miaż- ła o tym wzmianka przy opisie miednicy asymila-
cyjnej), itp. Na zdjęciu rentgenowskim można o-
dżystego. Natomiast w pozostałych typach mied-
cenić zbieżność stawu według tego, czy widzimy
nicy w których ostatni krążek międzykręgowy jest jedną, czy dwie szpary stawowe. Obraz ten może
z racji budowy anatomicznej niższy, taki objaw być często różny po obu stronach i ta różnorod-
nie może wskazywać na rozpoznawanie wypukliny ność anatomiczna obu stawów nakazuje spodzie-
jądra miażdżystego. Wiadomo, że kryteria krzy- wać się znacznej indywidualnej różnorodności czyn-
wizn kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej są nie- nościowej.
dokładne i dlatego trzeba lepiej zdefiniować nor-
Zasadnicza jest sama ruchomość w stawach krzy-
mę. Podobnie jak przy skrzywieniach w płaszczyź- żowo-biodrowych. Dziwne jest, że w piśmiennic-
nie czołowej (skoliozy), tak i tutaj należałoby u- twie bywa to zagadnieniem spornym. Staw krzy-
względnić czynnościowy punkt widzenia. Należy żowo-biodrowy jest prawdziwym połączeniem sta-
sobie uświadomić, że krzywizny kręgosłupa przy wowym z chrząstkami stawowymi, błoną maziową
postawie swobodnej służą czynności statycznej. i torebką stawową. Z punktu widzenia ogólnej teo-
Rozpatrzono już zależność lordozy lędźwiowej rii o czynności i budowie stawów z trudnością moż-
w poszczególnych typach miednicy. Jak podano na sobie wyobrazić staw bez czynności ruchowej.
w poprzednim rozdziale przejście piersiowo-lędź- Staw krzyżowo-biodrowy ma swe osobliwe cechy.
wiowe znajduje się w normalnych warunkach do Powierzchnie stawowe nie pokrywają się ze sobą
tyłu od przejścia lędźwiowo-krzyżowego. Mianowi- i są nierówne.
cie kręg Th12 znajduje się 4 cm za kręgiem L5. Re- Nierównomierność i silne więzadła łączą tale-
guła ta została stwierdzona na 200 zdjęciach krę- rze kości biodrowej z kością krzyżową, biorą one
gosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym (Lewit, także częściowo udział w utworzeniu torebki sta-
1974). wowej i bez wątpienia poważnie ograniczają ru-
Najistotniejsze obserwowane zaburzenia w tym chomość w stawie. Nierówność stawu jest sprzy-
zakresie były w postaci charakterystycznej posta- jającym substratem morfologicznym do powsta-
wy pochylonej w zespołach korzeniowych w mied- wania częstych zablokowań.
nicy wysoko asymilowanej (ryc. X, XI w dodatku). Małą ruchomość stawową powoduje brak wła-
Wygięcie lędźwiowego odcinka kręgosłupa w pro- snych mięśni, które mogłyby poruszać czynnie sta-
jekcji bocznej jest wtedy w granicach normy, kie- wy krzyżowo-biodrowe. Prawdopodobnie spowodo-
dy przejście piersiowo-lędźwiowe znajduje się ku wało to też, że lekarze przyjmowali nieruchomość
tyłowi od przejścia lędźwiowo-krzyżowego, przy tych stawów w warunkach fizjologicznych. Z punk-
czym promontorium jest nieco przed podstawą tu widzenia klinicznego wydaje się, że mniejsza ru-
62
chomość w stawach krzyżowo-biodrowych jest ko- la się kość krzyżowa do przodu i ku dołowi pod
rzystniejsza. wpływem ciężaru kręgosłupa. Ten mechanizm prze-
Prawdopodobnie w tych stawach jest możliwy ciwstawnej rotacji obu połów miednicy odpowiada
tylko nieznaczny ruch w kierunku od góry ku zaburzeniu w ustawieniu miednicy, określanemu
dołowi, gdyż ruchy te ogranicza m.in. sposób za- jako przesunięcie w stawie krzyżowo-biodrowym
wieszenia kości krzyżowej, powodujący przybliża- lub lepiej jako skręcenie (czynnościowe) miednicy.
nie się talerzy kości biodrowych przy nacisku na Ustawienie to odpowiada przeważnie rotacji jed-
kość krzyżową od góry. Uniemożliwia przez to nej kości miednicy względem drugiej, przy czym
przemieszczenie kości krzyżowej ku dołowi. Przy- jest obojętne, czy rotacji lewego talerza kości bio-
puszczalnie też niemożliwy jest ruch kości krzyżo- drowej ku tyłowi towarzyszy również rotacja koś-
wej ku tyłowi. Inaczej jednak wygląda ruchomość ci krzyżowej ku tyłowi, czy też przy rotacji pra-
w stawach o charakterze „kiwania się kości krzyżo- wej kości biodrowej ku przodowi (co również się
wej", tj. rotacji ku tyłowi dookoła osi poprzecznej, zdarza) — dochodzi do rotacji kości krzyżowej ku
przechodzącej przez stawy mniej więcej na wyso- przodowi. Rezultatem jest zawsze niższe położenie
kości S2, czyli w miejscu, gdzie często (wg Men- kolca biodrowego tylnego górnego po jednej stro-
nella) obserwujemy uwypuklenie na powierzchni nie i przeważnie ku tyłowi, a po stronie przeciw-
stawowej kości biodrowej i odpowiadające mu ma- nej wyżej i bardziej ku przodowi. Taki sam jest
łe wgłębienie w powierzchni stawowej kości krzy- wynik badania palpacyjnego na tylnej (możliwej
żowej. do wymacania) przykręgosłupowej części grzebie-
Ten wahadłowy ruch kości krzyżowej w czasie nia kości biodrowej, którego obrysy łatwiej moż-
porodu jest dobrze znany ginekologom, jest on rów- na wymacać niż kolec biodrowy, którego nie można
nież znany wszystkim klinicystom obznajomionym znaleźć u wszystkich chorych. Z przodu miedni-
z leczeniem manipulacyjnym i z precyzyjnym ba- cy jest obraz odwrotny, a więc po stronie niż-
daniem kręgosłupa oraz miednicy. Potrafią oni ów szego położenia kolca biodrowego tylnego górne-
ruch bezpośrednio wymacywać. Mennellowi udało go, kolec biodrowy przedni górny znajduje się wy-
się wykazać ruchy w stawach krzyżowo-biodrowych żej i bardziej ku tyłowi, a po stronie przeciwnej
za pomocą znaczków ołowianych przymocowanych kolec biodrowy przedni górny jest niżej i bar-
do skóry chorego przy zdjęciach rentgenowskich w dziej ku przodowi. Razem z kolcami przednimi
różnych położeniach. Anatom Weisl (1954) wyka- przemieszczają się również przednie części grzebie-
zał, że (na zdjęciach rentgenowskich) różnica dłu- ni kości biodrowych.
gości vera conjugata przy skłonie w przód i przy W tym ruchu skręcenia obu połów miednicy
skłonie w tył wynosi 5,6 mm. Collachis i wsp. względem siebie biorą oczywiście udział i pozo-
(1963) potwierdzili te wyniki. Nie ma więc wątpli- stałe części kości biodrowej, szczególnie panewka
wości co do istnienia takiej ruchomości. Ruchy te stawu biodrowego i spojenie łonowe.
nie mają wielkiego zakresu, lecz wystarczają do Po stronie rotacji talerza kości biodrowej ku
spełnienia czynności buforowej i amortyzującej ru- tyłowi dochodzi do uniesienia panewki, po stronie
chy do zapewnienia symetrii podstawie kręgosłu- przeciwnej panewka się obniża. Przez to kończyna
pa. dolna po stronie rotacji ku tyłowi pozornie skra-
O ruchomości w stawie krzyżowo-biodrowym ca się, a po drugiej stronie wydłuża się. Ta różni-
charakteru rotacyjnego lub wahadłowego wokół ca w długości kończyn dolnych bywa często kom-
osi poziomej można przekonać się, obmacując te pensowana między innymi ustawieniem głowy
ruchy w taki sposób, że wywieramy wielokrot- i szyjki kości udowej (po stronie rotacji tylnej ma
nie ucisk z góry na dolny koniec kości krzyżowej bardziej stromy przebieg). W wyniku więc przesu-
osoby leżącej na brzuchu. Wyczuwamy wtedy ruch nięcia w stawie krzyżowo-biodrowym (skręcenia
górnej części kości krzyżowej względem kolca bio- miednicy) dochodzi do skośnego zniekształcenia ca-
drowego tylnego górnego. łej miednicy. Ponadto jeszcze wskutek zrotowania
Jak wykazał Duckworth (1970), przy rotacji koś- kości krzyżowej względem jednego talerza kości
ci krzyżowej w kierunku brzusznym dochodzi do biodrowej ku przodowi (albo względem drugiego
rozciągnięcia spojenia łonowego, a przy rotacji w ku tyłowi) kość krzyżowa jest ustawiona skośnie
kierunku grzbietowym do jego ściśnięcia. W cza- w obręczy biodrowej. Z tego powodu podstawa
sie chodu powyższe ruchy wahadłowe kości krzy- kręgosłupa staje się asymetryczna i asymetryczne
żowej w stawach biodrowych amortyzują ruchy staje się również przenoszenie ruchów z kończyn
kręgosłupa w odcinku lędźwiowym (do przodu i ty- dolnych (ryc. 12).
łu). Ruchy te następują jednostronnie w stawie, Załączone ryciny i schematy obrazują wyniki ba-
przy czym w drugim stawie w czasie chodu są na- dania palpacyjnego miednicy, ale nie tłumaczą
przemienne. wszystkiego. Zwłaszcza gdy uświadomimy sobie, że
Po stronie obciążonej kończyny dolnej przechy- od przodu kości łonowe są mocno związane spoje-
63
niem łonowym, a więc przy wzajemnej rotacji obu
kości biodrowych względem poziomej osi przecho-
dzącej przez stawy krzyżowo-biodrowe musiałoby
dojść do wyraźnego przemieszczenia w spojeniu,
ponieważ spojenie łonowe jest znacznie oddalone od
założonej osi rotacji.
Stąd bliższy prawdy wydaje się być bardziej zło-
żony schemat Cramera, którego punktem wyjścia
nie jest pierwotna rotacja kości biodrowych wzglę-
dem siebie, lecz przesunięcie kości krzyżowej po
jednej stronie (za pomocą palpacji określiliśmy tę
stronę jako stronę rotacji tylnej) ku przodowi i ku
dołowi, a po drugiej stronie ku tyłowi i ku gó-
rze. Tak więc obie kości biodrowe rotują całkiem
oddzielnie: na stronie, na której kość krzyżowa
jest skierowana ku przodowi i ku dołowi, kość
biodrowa skręca się wokół osi podłużnej na ze-
wnątrz, a druga kość biodrowa dokoła osi pozio-
mej przechodzącej przez panewkę (schemat wg
Cramera, ryc. 13).
Przedstawiony schemat wyjaśnia także często
drobne asymetrie spojenia łonowego na zdjęciach
rentgenowskich, zwłaszcza niejednakową wysokość
obu kości łonowych jako następstwo wzajemnej
rotacji. Wobec bardzo złożonych stosunków zapew-
ne i ten schemat jest tylko przybliżony, ale moż-
na z niego odczytać zewnętrzną rotację kości bio-
drowej po stronie niżej położonego kolca tylnego,
a także i rotację na zewnątrz kończyny po tej stro-
nie. Odpowiada to rzeczywistości. Zewnętrzna ro-
tacja kończyny dolnej po stronie niżej ustawione-
go kolca biodrowego tylnego górnego występowa-
Ryc. 12. Schematy przedstawiające skręcenie miedni- ła w 76 na 100 zbadanych przypadków.
cy: a — w projekcji przednio-tylnej, b — w projekcji
bocznej. Projekcja boczna wykazuje rotację talerza Ocena obrazu radiologicznego w świetle tych
kości biodrowej dokoła osi w stawie krzyżowo-biodro- skomplikowanych stosunków jest dość trudna. Nie-
wym: 1 — spina iliaca posterior superior, 2 — tuber dostateczna często czytelność obrazu stwarza do-
ischiadicum, 3 — spina iliaca anterior superior, 4 — datkowe utrudnienie. Jedna z trudności polega na
acetabulum. tym, że dla rozpoznania skręcenia miednicy nale-
ży porównać położenie przednich i tylnych gór-
nych kolców. Na zdjęciach rentgenowskich nieste-
ty nie da się w ogóle określić położenia przed-
nich kolców, zaś położenie tylnych bywa także
często niepewne. Dlatego w ocenie zdjęć rentge-
nowskich można przyjąć ułożenie niektórych innych
wyraźnych, prawidłowo symetrycznie leżących
struktur, które przy skręceniu miednicy zmienia-
ją położenie na asymetryczne i to nieproprocjonal-
nie. Łączy się więc linią prostą najwyższe punk-
ty panewek lub stawów biodrowych, i jeśli to moż-
liwe — tylne kolce. W prawidłowych warunkach
wszystkie te linie przebiegają poziomo lub co naj-
mniej równolegle. Gdy wszystkie wymienione li-
nie przebiegają z jednakowym nachyleniem ku jed-
nej stronie, oznacza to, że jedna kończyna jest
krótsza. Jeśli brak tej równoległości, to zaburze-
nie dotyczy samej miednicy, jest to skręcenie mied-
Ryc. 13. Schemat skręcenia miednicy wg Cramera. nicy w stawach krzyżowo-biodrowych, ponieważ

64
nie spotyka się tutaj innego ruchomego połącze- widłowe odczytywanie zdjęć rentgenowskich mied-
nia. Tak więc wyraźnie nierównoległy przebieg li- nicy zapoznaje z anatomią czynnościową miednicy.
nii łączącej symetryczne zazwyczaj struktury jest Jeśli jednak chodzi o czynności, stawu krzyżowo-
głównym objawem radiologicznym skręcenia mied- -biodrowego, to zdjęcie rentgenowskie nie daje za-
nicy (przesunięcia stawów krzyżowo-biodrowych), zwyczaj rozstrzygającego wyniku.
przy czym ze względu na położenie tylnych kol- Przed oceną zdjęcia rentgenowskiego miednicy
ców poza poziomą osią, przebiegającą przez stawy należy się upewnić, czy projekcja jest poprawna.
krzyżowo-biodrowe, szczególnie ważne jest porów- Skręcenie stwierdza się na podstawie rozprojek-
nanie prostej łączącej tylne kolce z prostymi łą- towania spojenia łonowego, kości guzicznej i fał-
czącymi najwyższe punkty grzebieni i z prostymi du pośladkowego. Po stronie, ku której miednica
łączącymi odpowiednie punkty panewek. Kłopot jest skręcona, talerz kości biodrowej jest szerszy
w tym, że nie zawsze można dokładnie określić po- i krótszy, a kolec kulszowy wydłuża się. Wszy-
łożenie kolców tylnych górnych. Z powyższego wy- stkie te struktury powinny być uwidocznione na
nika, że w obrębie miednicy obraz radiologiczny zdjęciu. W projekcji bocznej powinny być także
nie zawsze może być zasadniczą wskazówką diag- wyraźnie widoczne stawy biodrowe, przy czym po-
nostyczną dla ustalenia zaburzenia czynnościowego, żądane jest, aby stawy biodrowe i grzebienie ta-
przeważnie więc trzeba opierać się na rozpozna- lerzy kości biodrowych nie były rozprojektowane
niu klinicznym. Dla zrozumienia obrazu kliniczne- Z punktu widzenia oceny czynności wykonywanie
go i dla właściwej terapii przyswojenie sobie ana- zdjęć w pozycji stojącej jest koniecznością.
tomii czynnościowej jest niezbędne.
Asymetryczne (kompensacyjne) ustawienie koś-
ci udowych w skręceniu miednicy jest spowodo- 3.3. KRĘGOSŁUP W ODCINKU LĘDŹWIOWYM
wane niejednakowym po obu stronach kątem po-
między szyjką kości udowej a panewką i trzonem Chociaż kręgosłup w odcinku lędźwiowym jest nie-
kości udowej. Jest to zarówno następstwem od- wiele krótszy od odcinka piersiowego, tworzy go
miennego ustawienia, jak i zniekształcenia perspe- zazwyczaj tylko 5 kręgów. Te 5 kręgów w znacz-
ktywicznego. nej mierze zapewniają ruchomość tułowia człowie-
Jak już wspomniano, skręcenie miednicy przeja- ka, ponieważ kręgosłup w odcinku piersiowym jest
wia się w obrębie spojenia łonowego. W odróżnie- stosunkowo mało ruchomy. Kręgosłup w odcinku
niu od stawu krzyżowo-biodrowego spojenie łono- lędźwiowym jest więc przeznaczony do ważnej
we jest więzozrostem, normalnie dość sztywnym, czynności podporowej, a równocześnie do wykony-
niekiedy zmniejszającym swe napięcie w warun- wania ruchów. Kręgi są znacznie masywniejsze niż
kach fizjologicznych (np. u kobiet w czasie cią- w wyższych odcinkach kręgosłupa. Masywność ta
ży). Według Kamietha ruchomość spojenia łonowe- szczególnie zwraca uwagę w obrębie łuków i wy-
go jest u niektórych kobiet (przeważnie wieloró- rostków stawowych. Stawy międzykręgowe two-
dek) patologicznie zwiększona. Wykazał to badania- rzą mocne „koleiny" dla ruchomości kręgosłupa w
mi radiologicznymi wykonywanymi w pozycji odcinku lędźwiowym, zapewniając nie tylko wiel-
stojącej badanych na przemian na jednej i na dru- ką ruchliwość, ale i stałość. Powierzchnie stawowe
giej nodze. Obserwował wyraźniejsze przesunięcia są ustawione prawie pionowo, większa część po-
spojenia łonowego. Nawet bez rozluźnienia obrę- wierzchni stawowej jest w płaszczyźnie strzałko-
czy miednicy, będącego w tej formie przywilejem wej, lecz niekiedy odcinek stawu zagina się pod
kobiet, jak to nazwał Kamieth, przy skręceniu kątem prostym do płaszczyzny czołowej. Taki układ
miednicy można obserwować lekką asymetrię obu powierzchni stawowych pozwala przede wszystkim
ramion spojenia łonowego jako objaw niewielkiej na obszerne ruchy wokół osi czołowej (skłon w
wzajemnej rotacji z równoczesną asymetrią otwo- przód i w tył), dalej umożliwia, ale zarazem i og-
ru zasłonowego. Są one wynikiem zniekształcenia ranicza ruchomość wokół osi strzałkowej (skłony
perspektywicznego. w bok), a prawie całkowicie wyklucza rotację.
Badanie radiologiczne miednicy może oprócz roz- Inaczej zachowuje się ruchomość połączenia lędź-
poznania zmian strukturalnych kręgosłupa dostar- wiowo-krzyżowego (L 5 —S 1 ), gdzie większa część
czyć istotnych informacji odnośnie do anomalii, ty- powierzchni stawowej znajduje się w płaszczyźnie
pów miednicy, znamiennej asymetrii czynnościo- czołowej, a nie strzałkowej i gdzie spotyka się
wej oraz wskazać skośne płaszczyzny i reakcje sta- skośne ustawienie. Właśnie tutaj anomalie zda-
tyczne w zakresie miednicy i kręgosłupa w odcin- rzają się niezwykle często. Opisany kształt po-
ku lędźwiowym. Omówienie zmian radiologicznych wierzchni stawowych jest wynikiem procesu roz-
o większym znaczeniu w obrębie stawu biodrowe- wojowego (do 10 r. ż.) i tym tłumaczy się obfitość
go wychodzi poza zakres książki. Dlatego sprawa anomalii. Po urodzeniu powierzchnie stawowe są
ta jest ograniczona do wzmianki tego tematu. Pra- w płaszczyźnie czołowej (Cihak).
5 — Leczenie manualne
65
W lędźwiowym odcinku kręgosłupa ruchomość zwalają prześledzić wszystkie struktury kręgów
odnośnie do skłonu do przodu zwiększa się w ko- lędźwiowych na zdjęciach w zwykłych projekcjach
lejnych segmentach od L1 do L4. W ostatnim seg- i tylko rzadko niezbędne są inne dodatkowe pro-
mencie ruchowym wyraźnie się zmniejsza. Podob- jekcje zdjęć (ryc. XII w dodatku).
nie dzieje się przy skłonie w bok. Tylko przy skło- W projekcji bocznej widać z tyłu trzonu szero-
nie do tyłu ruchomość zwiększa się w dolnych seg- kie nasady łuków, a z nich ku górze i ku tyło-
mentach, a w ostatnim segmencie jest najwięk- wi wyrastające wyrostki stawów. Przeważnie u-
sza. daje się określić przebieg szpary stawowej, cho-
Słabym punktem w budowie łuku kręgu lędź- ciaż jej obraz nie bywa tak wyraźny, jak w pro-
wiowego jest okolica pomiędzy wyrostkami stawo- jekcji przedniotylnej. Długa oś otworu międzykrę-
wymi (pars isthmica), gdyż w tym miejscu spo- gowego w odcinku lędźwiowym przebiega dokład-
strzega się dość często przerwanie łuku, stano- nie w płaszczyźnie czołowej, dlatego w projekcji
wiące najczęstszą przyczynę kręgozmyku. bocznej jest on ortoradialny. Wyrostki stawowe
Trzony kręgowe są połączone krążkami między- górne i dolne są połączone cieśnią, łatwą do od-
kręgowymi, które są najwyższe właśnie w odcin- szukania. Wyrostek poprzeczny zawsze dobrze wi-
ku lędźwiowym. Zazwyczaj ich wysokość wzrasta doczny na zdjęciach przedniotylnych rzutuje się
od L1 do L4, a ostatni krążek jest niższy. Wyso- tutaj tylko jako cień poprzez wyrostki stawowe.
kość krążka jest miarą ruchomości i dlatego ru- Blaszka łuku jest przykryta cieniem wyrostków
chomość zwiększa się od L1 do L4, a przy L5 zno- stawowych, ku tyłowi widzimy tylko wysoki wy-
wu się zmniejsza, z wyjątkiem miednicy asymila- rostek kolczysty (ryc. XIII w dodatku).
cyjnej, gdzie ostatni krążek jest najwyższy, a lędź- Szczególne zadania, a także kształt ma kręg L5.
wiowo-krzyżowy segment ruchowy najbardziej ru- Tworzy on przejście od bardzo ruchomego lędź-
chomy. wiowego odcinka kręgosłupa do stabilnej podsta-
Budowa anatomiczna umożliwia znaczną rucho- wy, tj. kości krzyżowej i miednicy. Dlatego też u-
mość kręgosłupa w odcinku lędźwiowym, zwłasz- podabnia się kształtem do górnej powierzchni koś-
cza widać to np. u kontorsjonistów („ludzi węży"). ci krzyżowej, jego trzon przyjmuje w zdjęciu bocz-
Krążki dobrze znoszą dużego stopnia wygięcia, dla- nym kształt trapezowaty. W projekcji przedniotyl-
tego po urazach częściej występuje kręgozmyk niż nej wyrostki poprzeczne bywają grubsze i przy-
wypuklina jądra miażdżystego (wg Brauera). pominają niekiedy części boczne kości krzyżowej.
Nasady łuków są mniej wyraźnie widoczne. Zwra-
ca uwagę węższy zazwyczaj kanał międzykręgowy
3.3.1. Anatomia czynnościowa i radiologiczna między L5 a S1 w porównaniu z pozostałymi odcin-
Na zdjęciu przedniotylnym kręgosłupa w odcinku kami lędźwiowymi. Jest to spowodowane grubą
lędźwiowym dobrze widać jego budowę. Zawsze nasadą łuku L5. Ze względu na zagięcie lordotycz-
jest dobrze widoczny cały łuk kręgowy. Wyraźniej ne, osiągające tutaj swój wierzchołek, kręg L 5
rysują się nasady łuków, a stąd ku wyrostkowi kol- jest jak gdyby zawieszony na skośnej płaszczyź-
czystemu widoczny jest szeroki cień blaszki łuku nie. Dlatego ustawienie szpary stawowej stawów
kręgowego. Ponad wyrostkiem kolczystym rzu- lędźwiowo-krzyżowych w płaszczyźnie czołowej sta-
tuje się przejaśnienie odpowiadające (bezpośrednio nowi pewnego rodzaju zabezpieczenie przed zsu-
widocznemu) odcinkowi kanału kręgowego. Od nięciem się kręgosłupa w odcinku lędźwiowym w
blaszki łuku ku górze ponad jego nasadą można kierunku do przodu. Jeszcze większe znaczenie ma
zauważyć górny wyrostek stawowy. Z dolnej kra- zabezpieczenie więzadłowe tego kręgu na tylnej
wędzi blaszki w dół w kierunku nasady niżej po- części grzebienia kości biodrowej za pomocą wię-
łożonego kręgu wyrasta długi dolny wyrostek sta- zadła biodrowo-lędźwiowego (ligamentum iliolum-
wowy. Szpara stawowa rzutuje się bezpośrednio bale). Więzadło to nie tylko zabezpiecza kręgi L5,
nad nasadą i niekiedy w projekcji a-p jest bar- a także L4 przed zsuwaniem się, ale i umożliwia
dzo dobrze widoczna, niekiedy zaś ledwo ją wi- działanie buforowe tych kręgów pomiędzy odcin-
dać. Dzieje się tak dlatego, że tylny odcinek szpa- kiem lędźwiowym kręgosłupa a miednicą. Przenosi
ry stawowej znajduje się mniej lub więcej w pła- bezpośrednio ruch z kości biodrowych na L4, a
szczyźnie strzałkowej. Im dokładniej leży szpara zwłaszcza na L5. W ten sposób tłumi i koryguje
stawowa w płaszczyźnie strzałkowej, tym lepiej ruch przenoszony z kości krzyżowej.
jest widoczna, im skośniej przebiega, tym gorzej ją Anomalie rozwojowe opisano w rozdziale doty-
widać. Dlatego skośna szpara stawowa pomiędzy czącym typów miednicy. Warto jeszcze wspomnieć,
L5 a S1 nie jest widoczna, a tylko w przypadku że niekiedy obserwuje się staw rzekomy pomiędzy
anomalii. Szpary stawowe L 4 —L 5 także z reguły silniej rozwiniętymi częściami bocznymi L5 a S1,
nie leżą dokładnie w płaszczyźnie strzałkowej. U- co może stanowić przyczynę bólów.
ważna obserwacja i odpowiednie doświadczenie po- Niekiedy trudno rozstrzygnąć, czy na zdjęciu ma-

66
my do czynienia z lumbalizacją S1 czy z sakrali- a) zdjęcie musi być wykonane w pozycji stojącej,
zacją L5. Trudność taka występuje szczególnie wte- b) zdjęcie musi obejmować równocześnie całą
dy, kiedy jest 6 kręgów lędźwiowych, i trzeba zde- miednicę łącznie ze stawami biodrowymi i spoje-
cydować, czy ostatni kręg jest szóstym lędźwio- niem łonowym,
wym, czy też lumbalizowanym pierwszym krzyżo- c) w projekcji bocznej widoczna musi być kość
wym. Nie chodzi tutaj o problem czysto akademi- krzyżowa 1 stawy biodrowe; dlatego format zdjęć
cki, ponieważ przy zabiegach neurochirurgicznych powinien wynosić 30 X 40 cm, a odległość głowi-
powinno się dokładnie wiedzieć, jakiego korzenia 1
cy aparatu do kasety więcej niż 1 / 2 metra.
nerwowego należy szukać. Przy zmienności krę- Jest bezsensowne oceniać skoliozy kręgosłupa
gosłupa musimy się oczywiście liczyć z nieprawi- w odcinku lędźwiowym bez znajomości ustawie-
dłowościami także w przejściu krzyżowo-guzicz- nia miednicy, czy też określać lordozy lub kifozy
nym, nie można również polegać na pewno na obli- na zdjęciu w pozycji leżącej, jeśli nie wiadomo,
czeniu kręgów krzyżowych (jeśli jest to możliwe). czy i w jakim stopniu chory zgiął kończyny dol-
Przejściowy bywa często także pierwszy z sześciu ne w stawach biodrowych.
kręgów lędźwiowych (tzn. może mieć żebro szcząt- W projekcji przedniotylnej można rozpoznać ro-
kowe). Wtedy znowu są wątpliwości, czy chodzi tację dwu kręgów względem siebie, którą rozpo-
tutaj o szczątkowe żebro Th 12 czy L1. Jeżeli przy- znaje się na podstawie względnego przesunięcia
jąć, że linia łącząca najwyższe punkty grzebieni wyrostka kolczystego i wyrostków stawowych w
kości biodrowych przechodzi „zwykle" przez krą- jednym przeciwnym do rotacji kierunku. Dopro-
żek międzykręgowy L4—L5, to właśnie w przypad- wadza to do perspektywicznego zniekształcenia ca-
kach anomalii jest to bardzo pomocne. Jednak przy łego łuku, po stronie rotacji nasada łuku jest szer-
długiej kości krzyżowej przedostatni krążek mię- sza, szpara stawowa jest lepiej widoczna, a wyro-
dzykręgowy może leżeć powyżej wspomnianej li- stek poprzeczny jest krótszy i nieco węższy.
nii, zaś przy krótkiej kości krzyżowej niekiedy na- Niekiedy obserwuje się nagłą, schodkowatą zmia-
wet o połowę trzonu kręgowego niżej. Stąd niekie- nę osi wyrostków kolczystych. Samego przesunię-
dy nie pozostaje nic innego niż wykonanie zdję- cia wyrostków kolczystych nie wolno w żadnym
cia całego kręgosłupa w odcinku piersiowym lub razie uznać za objaw rotacji. Jeśli brak innych
co najmniej do C7 w celu dokładnego i pewnego oznak rotacji, szczególnie współistniejącej asyme-
wyliczenia ostatniego kręgu. trii nasad łuków, jest to skutkiem zwykłej asy-
Jak już wspomniano, ocena lordozy lędźwiowej, metrii, a nie rotacji dwóch kręgów względem sie-
wysokości i kształtu ostatniego krążka międzykrę- bie (ryc. XIV w dodatku).
gowego jest zawsze uzależniona od typu miednicy. Dalszym objawem jest jednostronne zwężenie
Anomalie obserwujemy najczęściej w okolicy przej- krążka międzykręgowego, czyli ograniczona sko-
ścia lędźwiowo-krzyżowego. Należy też zwrócić u- lioza powstająca pomiędzy dwoma kręgami. W ta-
wagę na niektóre inne anomalie, jak np. tzw. wą- kich przypadkach po stronie zwężenia krążka
ski kanał kręgowy. Krótkie i grube nasady łuków stwierdzamy przesunięcie się powierzchni stawo-
widoczne w projekcji bocznej, a także wąskie o- wych względem siebie, górny wyrostek stawowy
twory międzykręgowe w płaszczyźnie strzałkowej, kręgu położonego niżej może dojść do wysokości
są objawami wąskiego kanału kręgowego. Anoma- wyrostka poprzecznego górnego kręgu (wyrostki
lia ta ma wielce niekorzystny wpływ przy ucisku stawowe schodzą się). Po stronie przeciwnej od-
na korzenie nerwowe. Nierzadko towarzyszy jej wrotnie — górny wyrostek stawowy obniża się
inna anomalia w postaci niezwykle wysokich wy- nawet poniżej poziomu krążka międzykręgowego
rostków kolczystych i tarcia wyrostków o siebie (wyrostki stawowe rozchodzą się).
(zespół Baastrupa) mimo braku zwiększonej lor- Przesunięcia wyłącznie w kierunku bocznym spo-
dozy. tykamy w skoliozach nieskompensowanych (Dreh-
Najczęściej przyczyną zespołu Baastrupa jest nad- gleiten wg Mullera), które jednak nie są przed-
mierna lordoza, powodująca nachodzenie na siebie miotem leczenia manipulacyjnego.
wyrostków kolczystych i powstawanie między ni- W projekcji bocznej interesuje nas zablokowane
mi stawów rzekomych. Częste odmiany morfolo- ustawienie dwóch kręgów. W takim miejscu zosta-
giczne nie są przedmiotem tej książki. Właściwym je naruszona regularność wygięcia lordozy lędź-
tematem są zaburzenia czynności ruchowej. wiowej, a nawet może dojść do kifotycznego zgię-
cia kątowego.
3.3.2. Ocena zdjęć rentgenowskich czynnościowa Odróżnia się (wg Jirouta) przednie lub tylne
zwężenie i nadmierne poszerzenie krążka między-
Dla umożliwienia oceny zdjęć rentgenowskich kręgowego przednie lub tylne.
z czynnościowego punktu widzenia muszą być speł- Oprócz tego nierzadko spotykamy niewielkie
nione następujące warunki: przesunięcia ku przodowi lub ku tyłowi, które mo-

67
gą wskazywać na rozluźnienie aparatu więzadło- gą one ujawnić się specjalną techniką badań czyn-
wego. Należy przy tym pamiętać, że w razie nie- nościowych, tj. badania kręgosłupa w skłonie do
równości powierzchni obu kręgów, albo też błędu przodu, w skłonie do tyłu i przy skłonach do bo-
projekcyjnego przy rotacji, mogą występować myl- ków. W zasadzie obserwuje się objawy zmniej-
ne przesunięcia na zdjęciach. Większe przesunię- szonej lub zwiększonej ruchomości. Objawem
cia kręgu górnego do przodu wymagają różnico- zmniejszonej ruchomości jest blok, gdyż uszkodzo-
wania kręgozmyku prawdziwego z rzekomym ny segment nie bierze udziału w płynnym ruchu.
(Junghanns). Wprawdzie kręgozmyk nie stanowi Objawem zwiększonej ruchomości są przesunięcia
przedmiotu leczenia manipulacyjnego, jednak na- kręgów względem siebie ku przodowi lub ku ty-
leży umieć go rozpoznać. łowi. W wieku dojrzałym normalnie nie spostrze-
W kręgozmyku prawdziwym jest przesunięcie ga się w okolicy lędźwiowej zauważalnego przesu-
wyżej położonego kręgu ku przodowi względem nięcia przy skłonie w przód i w tył, widuje się
niżej położonego, przy czym dochodzi do przerwa- go tylko u dzieci (Jirout), lecz wtedy bywa ono
nia ciągłości łuku w obrębie cieśni łuku. W tej płynne i równomierne we wszystkich segmentach.
okolicy widać linię lub strefę przejaśnienia. Trzon Objawami zwiększonej ruchomości jest zwiększe-
kręgowy razem z nasadami łuków i górnymi wy- nie tylnego rozwarcia lub przedniego zwarcia krąż-
rostkami stawowymi przesuwa się ku przodowi, ka międzykręgowego przy skłonie w przód albo
podczas gdy tylna część łuku (dolne wyrostki sta- zwiększenie przedniego rozwarcia lub tylnego zwar-
wowe, blaszki łuków i wyrostek kolczysty) nie cia przy skłonie w tył. Powyższe objawy mogą
zmienia położenia. Widać też (a nawet można wy- kombinować się z przesunięciami kręgów.
macać u chorego) przesunięcie do przodu wyrost- Oznaką nadmiernej ruchomości może być rów-
ka kolczystego o jeden segment wyżej od obsu- nież nadmierne zgięcie kątowe. W segmencie lędź-
niętego kręgu. W kręgozmyku rzekomym nie wiowo-krzyżowym obserwuje się — zamiast prze-
stwierdza się linijnego przejaśnienia cieśni. Cieśń sunięcia ku przodowi przy skłonie w przód i prze-
przebiega bardziej skośnie — mniej stromo — i mo- sunięcia ku tyłowi przy skłonie w tył — zachowa-
że być nieco przedłużona. Występuje przesunięcie nie paradoksalne, tj. przesunięcie ku tyłowi przy
wyrostka kolczystego w tym samym segmencie, co skłonie w przód i ku przodowi przy skłonie w tył
przesunięty trzon kręgowy. Pseudospondylolisteza (Jirout). Przy skłonach stwierdza się asymetrię w
nie może osiągać takiego stopnia, jak prawdziwy określonych segmentach polegającą na tym, że
kręgozmyk; gdzie w krańcowych przypadkach krąg skłon w prawo nie odpowiada zakresowi skłonu
może zsunąć się przed kręgiem niżej położonym, w lewo. Zwłaszcza skłon zostaje zahamowany w o-
aż do miednicy mniejszej. Szerokość krążków mię- kreślonym segmencie ruchowym, a w tym miejscu
dzykręgowych możemy najlepiej ocenić na zdję- zamiast skłonu pojawia się tylko rotacja. W nor-
ciach bocznych. Ale zmiany czynnościowe zdra- malnych warunkach rotacja bywa zawsze propor-
dzają nam także uszkodzenia krążków. Każde więk- cjonalna do skłonu, lecz w tym przypadku stosu-
sze przesunięcie oznacza uszkodzenie mocnego nek pomiędzy skłonem a rotacją jest zaburzony,
pierścienia włóknistego. podobnie jak w skoliozach „paradoksalnych".
Dla oceny wysokości krążków międzykręgowych
najlepiej jest posługiwać się projekcją boczną, ale
jeśli obniżenie nie jest symetryczne, lecz asyme-
tryczne, to należy sprawdzić w projekcji AP, któ- 3.4. KRĘGOSŁUP W ODCINKU PIERSIOWYM
ra strona jest bardziej obniżona. Jest to szczegól-
nie ważne w przejściu lędźwiowo-krzyżowym, po- 3.4.1. Anatomia czynnościowa
nieważ jednostronne obniżenie krążka L5—S1 jest Kręgosłup w odcinku piersiowym (ryc. XVI, XVII
bardzo częstą przyczyną skośnej podstawy kręgo- w dodatku) reprezentuje najdłuższy i zarazem naj-
słupa ze wszystkimi następstwami tego dla sta- mniej ruchliwy odcinek kręgosłupa. Głównym po-
tyki. Rozpoznanie polega na ocenie przebiegu dol- wodem ograniczenia ruchomości nie jest tutaj u-
nej krawędzi trzonu L5, rzutującej się w kształcie kształtowanie stawów samego odcinka piersiowe-
kołnierza na kość krzyżową na wysokości S1. Przy go, lecz połączenie przez stawy żebrowo-kręgowe
bardzo zmiennej wysokości krążka L5—S1 wymie- i żebrowopoprzeczne z klatką piersiową, które przez
nione jednostronne obniżenie może być jedynym żebra ogranicza ruchy kręgów względem siebie.
objawem uszkodzenia krążka (ryc. XV w dodatku). Niewielka grubość krążków międzykręgowych tak-
że świadczy o mniejszej ruchomości, chociaż po-
3.3.3. Badania czynnościowe zwalałaby na większą, gdyby żebra klatki piersio-
wej nie ograniczały ruchomości. Stawy są usta-
Niekiedy obraz radiologiczny w pozycji stojącej wione w obwodzie koła, którego środek leży przed
może nie wykazywać zmian czynnościowych, a mo- trzonami kręgowymi, przy czym powierzchnie sta-

68
wowe są ustawione prawie pionowo. Taki układ ostatni więc nie jest kręgiem przejściowym. Kręg
umożliwiałby dużą rotację kręgosłupa w odcinku C7 jest zarazem przejściem od najbardziej do naj-
piersiowym, jednak jest ona ograniczona przez żeb- mniej ruchomego odcinka kręgosłupa, przy czym
ra i krążki międzykręgowe. Skłony w bok i w najwyższy odcinek piersiowy kręgosłupa odgrywa
przód są też przede wszystkim ograniczone przez rolę zderzaka, co tłumaczy dużą częstość urazów
klatkę piersiową. Natomiast skłon w tył ograni- w tym miejscu.
czony jest w wyniku dachówkowatego ułożenia W miejscach przejściowych są częste rozwojowe
stawów i wyrostków kolczystych. Skłon w przód anomalie. Obserwuje się szczątkowe żebra Th12
jest dodatkowo ograniczony przez więzadła mię- (odmiana głowowa), a także szczątkowe żebra L1
dzykolcowe i nadkolcowe. (odmiana ogonowa). Zmienia się tym sposobem
Należy podkreślić, że mimo to rotacja tułowia miejsce i nagłość przejścia piersiowo-lędźwiowego.
odbywa się przeważnie w odcinku piersiowym, W okolicy przejścia szyjno-piersiowego zwraca u-
zwłaszcza w jego dolnej części, gdyż wolne żebra wagę dość częste występowanie żeber szyjnych lub
w niewielkim stopniu hamują rotację. Powyżej kręgu C7 z olbrzymimi wyrostkami poprzecznymi
siódmego kręgu piersiowego żebra stają się coraz (odmiana głowowa). Szczątkowe żebro Th1 lub szyj-
krótsze i grubsze. Dlatego stopniowo ruchomość ny kręg 8 stanowią niezwykłą rzadkość, opisaną
rotacji kręgosłupa i skłonu bocznego w tej części w piśmiennictwie zaledwie kilka razy.
kręgosłupa jest coraz mniejsza z wyjątkiem skło- Połączenie żeber z kręgami stawami głów że-
nu w przód i w tył. browych i żebrowopoprzecznymi umożliwia rucho-
Otwory międzykręgowe są skierowane lekko mość żeber, polegającą na unoszeniu i obniżaniu
skośnie ku przodowi, są bardzo szerokie w odnie- ich zarówno ku bokom, jak i ku przodowi oraz
sieniu do cienkich korzeni nerwowych. Nasady łu- ku tyłowi. Głowa żebra jest połączona stawem
ków są wyraźnie mniej masywne niż w okolicy z trzonem kręgowym, odpowiadającym mu kolej-
lędźwiowej. Wyrostki kolczyste są skierowane ku nym numerem oraz z wyżej położonym trzonem
dołowi, szczególnie jest to widoczne w środkowym sąsiednim, a wierzchołek głowy przylega do krąż-
odcinku piersiowym kręgosłupa. Osobliwością tego ka międzykręgowego. Na przykład żebro 3 łączy
odcinka jest połączenie kręgów z żebrami. się stawami z trzonami Th2 i Th3 i połączone jest
Po tej charakterystyce ogólnej trzeba zająć się z krążkiem międzykręgowym Th2—Th3. Wyjątka-
bliżej niektórymi odcinkami piersiowymi kręgosłu- mi są żebro 1 łączące się wyłącznie z trzonem Th1,
pa. Na początek będzie to przejście piersiowo- a także ostatnie żebra „wolne".
-lędźwiowe, w którego skład wchodzi zwykle jeden Żebra poruszają się dookoła osi przebiegającej
kręg — Th12. Jego górna powierzchnia i układ sta- przez szyjkę żebrową, czyli biegnącej od głowy ku
wów odpowiadają pozostałym kręgom piersiowym, stawowi żebrowopoprzecznemu. W górnej części
podczas gdy dolna powierzchnia i dolne wyrostki piersiowego odcinka kręgosłupa oś ta leży pozio-
stawowe odpowiadają układowi lędźwiowego od- mo i dlatego górne żebra unoszą się i opadają na
cinka kręgosłupa. Jeśli to przejście odbywa się na- podobieństwo uchwytu wiadra oraz wywołują ruch
wet na dwóch kręgach — (tutaj bardzo często są mostka przypominający ruch dźwigni pompy. W
odmiany głowowe i ogonowe), to i tak jest za- dolnej części piersiowego odcinka wspomniana oś
pewne przyczyną węzłowej pozycji kręgu Th12 przy przebiega skośnie i powoduje ruch odpowiadający
ruchach. Dlatego w tym miejscu zazwyczaj, jak ruchowi machania skrzydeł.
już była mowa, skolioza piersiowa przechodzi w Opisane dane anatomiczne wg Waltera świadczą
przeciwstronną lędźwiową (patrz str. 38). Frejka o możliwości powstania nadmiernej ruchomości
i Schede podkreślają znaczenie okolicy przejścia i wtórnych zaburzeń w stawach żebrowo-kręgo-
piersiowo-lędźwiowego dla powstawania skolioz wych w przypadku zwyrodnienia krążka między-
krzywiczych. Wierzchołek tych skolioz jest na kręgowego.
poziomie Th12 i L1 i w nich ci autorzy widzą za-
lążek skolioz w późniejszym życiu.
3.4.2. Ocena zdjęć rentgenowskich
Następnym miejscem przejściowym, a więc i czę-
sto zaburzeń czynnościowych, jest okolica Th4—Th5. Zdjęcie rentgenowskie sumacyjne nie daje tak do-
Z czynnościowego punktu widzenia tutaj kończy brego wglądu w struktury kręgosłupa, jak w od-
się odcinek szyjny kręgosłupa. Podczas wykonywa- cinku lędźwiowym. W projekcji przednio-tylnej
nia skłonu głowy ku przodowi ruch zaczyna się zawsze wyraźnie widać obrysy trzonu kręgowego,
nie na poziomie C7, lecz na wysokości Th4 lub Th3. nasady i wyrostki kolczyste. Nie możemy tylko
Przy ruchach rotacji i w skłonach głowy w po- widzieć szpar stawowych, gdyż leżą one w płasz-
zycji wyprostowanej udział bierze najwyższy od- czyźnie czołowej. Nie można również dokładnie o-
cinek piersiowy kręgosłupa. Przejście szyjno-pier- cenić cieni blaszek łuków i wyrostków stawo-
siowe jest zlokalizowane w C7, a nie w Th1. Ten wych. Ze względu na swój skośny przebieg wy-

69
rostki kolczyste w okolicy Th4—-Th10 rzutują się na dokładnie centrowanych zdjęciach są znacznie
o jeden segment niżej niż trzony kręgowe nale- zniekształcone, a przysłonięcie cieniami klatki pier-
żące do nich. Na przykład wyrostek kolczysty Th 7 siowej sprawia większe trudności w rozpoznaniu.
widujemy na wysokości trzonu Th 8 . Jeśli otwór międzykręgowy jest dobrze uchwyco-
Swoistą cechą kręgosłupa w odcinku piersiowym ny na zdjęciu, to można zobaczyć szparę stawową
jest oczywiście istnienie połączenia żebrowo-krę- i wyrostki stawowe. Blaszki łuków i wyrostki kol-
gowego. Głowa żebra jest ściśle spojona z krąż- czyste są często przykryte łukami żebrowymi. Po-
kiem, a od boku szyjka i guzek żebra są przy- wyższe uwagi odnoszą się na ogół do okolicy po-
kryte wyrostkiem poprzecznym. Szpara stawów niżej Th3. Najwyższa część piersiowego odcinka
żebrowo-poprzecznych nie jest zazwyczaj widocz- kręgosłupa jest tak przysłonięta obręczą barko-
na, ponieważ na ogół przebiega stromo od tyłu wą, że należy posługiwać się inną techniką zdjęć,
i góry ku przodowi i dołowi. Niekiedy jednak, która dla diagnostyki czynnościowej kręgosłupa nie
zwłaszcza w odcinku dolnym, przebiega bardziej ma istotnego znaczenia.
poziomo i wtedy można ją łatwo zauważyć. Wyliczenie kręgów na zdjęciach bocznych może
Pierwsze żebro jest połączone stawem tylko sprawić kłopoty, bowiem Th1 jest niewidoczny, nie
z kręgiem Th 1 , drugie do dziesiątego z trzonami zawsze zdjęcie obejmuje Th 12 , a ponadto ten kręg
dwu sąsiednich kręgów, tak że środek głowy jest nie zawsze można dokładnie określić, gdyż ostat-
połączony z krążkiem międzykręgowym. Pozostałe nie żebro może być szczątkowe. Do pewnego stop-
dwa (wolne) żebra tworzą stawy tylko z hipopla- nia można posłużyć się odszukaniem dolnego kąta
stycznymi wyrostkami poprzecznymi. Jak wiado- łopatki, który często znajduje się na poziomie Th 7 .
mo, za pomocą zwykłej techniki rentgenowskiej Rozwidlenie tchawicy bywa widoczne na wyso-
mostek jest bardzo źle widoczny, a stawy obojczy- kości Th 5 , a łuk aorty na wysokości Th4. Wierzcho-
kowo-mostkowe można dostrzec tylko, przy staran- łek przepony rzutuje się na poziomie Th 9 —Th 1 0 .
nym przeglądaniu zdjęć. Stawów mostkowo-żebro- Dla diagnostyki zaburzeń czynnościowych waż
wych przeważnie nie widać. niejsza jest projekcja przednio-tylna. Tutaj naj
Na zdjęciu bocznym przejrzystość elementów częściej obserwuje się izolowane rotacje kręgów
kostnych jest również mniejsza niż w odcinku lędź- lub rotacje jednego piersiowego odcinka kręgo-
wiowym. Trzony i krążki są częściowo przesłonię- słupa względem drugiego, na podstawie odchyle-
te przez żebra, a więc ich struktury są mniej wy- nia od linii środkowej wyrostków kolczystych, przy
raźne. To nakładanie się cieni stanowi jeszcze więk- czym musi ono odpowiadać zniekształceniu per-
szą przeszkodę w obrębie łuków. Nasady łuków spektywicznemu nasad łuków (rzutujących się o
widać dobrze tylko na bardzo dokładnie celowa- jeden segment wyżej). Po stronie rotacji nasada
nych zdjęciach. Otwory międzykręgowe przebiega- rozszerza się i oddala od brzegu trzonu, po stro-
ją w nachyleniu ok. 15° do płaszczyzny czołowej nie przeciwnej zwęża się i przybliża do brzegu
ku stronie bocznej i ku przodowi. Jednak nawet trzonu kręgu.
Rotacja jest często połączona z ograniczonymi
niewielkimi skoliozami, które, jak już wyjaśnio-
no, są w odcinku piersiowym Lovett-pozytywne.
Zaburzenia czynnościowe zdarzają się przeważnie
w miejscach, w których te skoliozy i rotacje za-
czynają się, osiągają szczyt i kończą się lub prze-
chodzą w skrzywienie kompensacyjne w kierun-
ku przeciwnym.
Zaburzenia czynnościowe zdarzają się także w
miejscu zmiany osi wyrostka kolczystego, a wte-
dy w określonym punkcie widać uskok w szere-
gu wyrostków. W takich miejscach obserwuje się
zwykle również odpowiadające mu przerysowanie
nasad łuków (ryc. XVII w dodatku).
Gutzeit zwrócił uwagę na izolowaną skoliozę
pomiędzy dwoma kręgami i oznaczył ją jako „stum-
pfwinklige Abknickung" — zgięcie pod tępym ką-
tem.
Należy podkreślić, że asymetria wyrostków oś-
cistych, a nawet zwykła asymetria nasad łuków
Ryc. 14. Schemat rotacji w piersiowym odcinku krę- są bardzo częste w piersiowym odcinku kręgosłu-
gosłupa. pa i dlatego rozpoznanie rotacji należy stawiać

70
bardzo ostrożnie, zawsze na podstawie więcej niż ze stawami prowadnicami dla ruchu wokół osi
jednego tylko objawu wyrostków kolczystych (ryc. poprzecznej, przy skłonach ku przodowi i ku ty-
14 i XVII w dodatku). Radiologiczne rozpoznanie łowi.
nieprawidłowego (rotacyjnego) ustawienia nie o- Nietrudno wyobrazić sobie, że wskutek zmian
znacza jeszcze istnienia klinicznego zaburzenia zwyrodnieniowych krążka międzykręgowego i je-
czynnościowego. W projekcji bocznej zaburzenia go obniżenia dochodzi do bezpośredniego zetknię-
czynnościowe piersiowego odcinka kręgosłupa prze- cia się wyrostków haczykowatych z dolną, bocz-
jawiają się w małym stopniu. Obserwuje się oczy- ną krawędzią kręgu wyżej położonego. W ten spo-
wiście zwiększenie kifozy lub odwrotnie spłasz- sób powstają neoartrozy unkowertebralne (stawy
czenia jej, ale nie widzi się przesunięcia ku przo- rzekome Luschki), które m.in. powodują zwężenie
dowi lub ku tyłowi, tak często spotykanego w o- otworów międzykręgowych i przez to mogą wpły-
kolicy szyjnej i lędźwiowej. Jeśli w ogóle widać wać na korzenie nerwowe oraz tętnice kręgowe.
kifozę kątową, to nie jest ona następstwem bloku Jak wykazał Duus, nie dochodzi przy tym zwykle
czynnościowego ani tylnego rozwarcia krążka mię- do ucisku bezpośredniego, gdyż tworząca się tkan-
dzykręgowego, itp., lecz klinowego zniekształcenia ka kostna modeluje się podług części miękkich.
kręgów. Deformacje takie są bardzo częste i w Nie dochodzi także do zwężenia, ale raczej do
większości przypadków nie są oznaką stanu po- zmiany kształtu kanału międzykręgowego. Powsta-
urazowego ani procesu zapalnego. Najczęściej są je więc, jak to określa Duus, nie bezwzględny, lecz
następstwem młodzieńczej martwicy aseptycznej tylko względny niedobór przestrzeni. Dopiero kie-
(Scheuermann), rzeczywiście niezwykle często spo- dy dołączają się jeszcze inne czynniki szkodliwe,
tykanej w postaciach subklinicznych, o lekkim na przykład zaburzenia czynności ruchowej, wtór-
przebiegu. Zdarzają się także zmiany zwyrodnie- ny obrzęk itp., wtedy względny niedobór prze-
niowe krążków międzykręgowych, ale niezbyt czę- strzeni otworu zmienia się w bezwzględny, a więc
sto. Spłaszczenie kifozy piersiowej obejmujące nie- może nastąpić ucisk korzenia nerwowego i/lub tęt-
dużą rozpiętość kilku segmentów może być u mło- nicy.
dych osób wczesnym objawem guza kanału krę- Następną istotną cechą kręgosłupa w odcinku
gowego (Jirout). szyjnym jest obecność tętnic kręgowych, naczyń
W zaburzeniach czynnościowych żeber niekiedy krwionośnych, mających wyjątkowy charakter ze
można obserwować nieprawidłowe odległości prze- względu na swój ścisły kontakt ze strukturami
strzeni międzyżebrowych, ograniczone często jed- kostnymi kręgosłupa i ze względu na swe znacze-
nostronnie. nie, polegające na zaopatrywaniu w krew nie-
zbędnych dla życia ośrodków rdzenia i pnia mózgu.
Tętnice te stykają się z elementami najbardziej ru-
3.5. KRĘGOSŁUP W ODCINKU SZYJNYM chomymi i najwrażliwszym!, czyli ze stawami mię-
3.5.1. Anatomia czynnościowa dzykręgowymi i unkowertebralnymi.
Powierzchnie stawowe stawów międzykręgowych
Odcinek szyjny jest (ryc. XVIII i XIX w dodat- kręgosłupa w odcinku szyjnym różnią się od sta-
ku) najbardziej ruchomą i wrażliwą częścią krę- wów innych odcinków kręgosłupa przede wszy-
gosłupa. Równocześnie jest najwdzięczniejszym o- stkim swym przebiegiem. Ustawione są one skoś-
biektem leczenia manualnego, a zarazem wymaga- nie od góry i przodu ku tyłowi i dołowi. W kie-
jącym znacznej ostrożności. Przedmiotem tego roz- runku bocznobocznym ustawione są prawie równo-
działu jest tylko odcinek C 3 —C 7 . Przejście głowo- legle w płaszczyźnie czołowej. Dlatego z wyjątkiem
wo-szyjne będzie przedmiotem osobnego rozdziału. stawu C 2 —C 3 szpary stawowe są dobrze widoczne
W wyższych segmentach kręgosłupa, jeszcze więk-
na zdjęciach bocznych, a na zdjęciach technicznie
szego znaczenia nabiera radiologiczna diagnostyka
dobrych (nie skręconych) doskonale rzutują się na
czynnościowa.
siebie i przez to powstaje wrażenie pojedynczych
Zasadniczą właściwością kręgosłupa w odcinku
szyjnym z punktu widzenia anatomii są wyrostki stawów. Jednak niektórzy autorzy dowodzą, że sta-
haczykowate z tzw. stawami unkowertebralnymi wy są jakby ustawione na obwodzie okręgu o wiel-
lub Luschki. Właściwie są to listwy kostne znaj- kim promieniu, którego środek znajduje się przed
dujące się po bokach górnej powierzchni trzonów kręgosłupem (Illi), inni znowu twierdzą, że śro-
kręgowych. Górnej powierzchni każdego kręgu na- dek tego kręgu znajduje się ku tyłowi od kręgo-
dają one kształt ku górze wklęsły. Z tego względu słupa. Oglądając kręgi szyjne w zakładzie anatomii
krążek międzykręgowy zwęża się najbardziej w przekonałem się, że powierzchnie stawowe w rze-
częściach bocznych. Wymienione boczne listwowe czywistości są ustawione prawie równolegle, ale
ograniczenia nadają kręgosłupowi szyjnemu nie- równoległość ta nie jest całkiem doskonała. Nie-
zbędną stabilność przy skłonach na boki i są wraz które stawy stoją jakby na obwodzie kręgu ze

71
środkiem niekiedy znajdującym się przed, a nie- znajduje się w płaszczyźnie czołowej, tak jak się
kiedy za kręgosłupem. Według Meda (1973) w gór- to dzieje przy radiologicznych badaniach czynnoś-
nej, lordotycznej części kręgosłupa w odcinku szyj- ciowych. W normalnym życiu jednak zawsze skło-
nym oś bywa położona z tyłu, w dolnej części nowi głowy w bok towarzyszy jej rotacja.
z przodu. Trzeba podkreślić, że w projekcji bocz-
nej nachylenie stawów może być bardzo różne
u poszczególnych ludzi. Często największe jest w
segmentach C 2 —C 3 (pod kątem około 70°), w po-
zostałych segmentach ruchowych waha się w gra-
nicach kąta 45°, ale może być znacznie mniejsze,
szczególnie kiedy lordoza jest pogłębiona.
Taki układ pozwala na skłony ku przodowi i ku
tyłowi, a także na boki. Następstwem ukośnego
ustawienia szpar stawowych jest przy wyproście
przesunięcie wyżej położonego kręgu ku tyłowi
(względem niższego) oraz przy zgięciu do przodu
— przesunięcie tego kręgu do przodu. Z kombina-
cji tych dwóch przesunięć skierowanych przeciw-
nie po prawej i lewej stronie powstaje rotacja,
do której dochodzi także przy skłonie w bok.
W odróżnieniu od odcinka lędźwiowego w odcin-
ku szyjnym skłon w bok jest mniej ograniczony
w płaszczyźnie stawowej, za to jednak w obrębie
trzonów jest ograniczony przez wyrostki haczyko-
wate Luschki. Jeżeli uwzględnić mechanizm zwią-
zany z ukośnym przebiegiem stawów międzykrę-
gowych, to można przyjąć, że przy skłonie w bok
dochodzi do rotacji kręgu wyżej położonego wzglę-
dem niższego w kierunku skłonu, przy czym ro-
tacja ta sumuje się ku górze i osiąga maksimum na
poziomie C2.
Jakkolwiek niniejsza „teoria sumacyjna" na Ryc. 15. Wpływ zablokowania C2 lub asymetrii wyrost-
pierwszy rzut oka może nie budzić zastrzeżeń, to ka kolczystego C2 na rotację dolnej części szyjnego od-
jednak została podważona pracami Wernego i Ji- cinka kręgosłupa.
routa. Z prac Jirouta wynika, że przy zablokowa-
niu poniżej C 2 (na przykład przy zablokowaniu ro-
tacji w prawo kręgu C4) w czasie skłonu w pra-
Ruchomość kręgosłupa w odcinku szyjnym przy
wo wbrew wymienionej teorii sumacyjnej docho-
skłonie w przód i w tył jest najmniejsza między
dzi do rotacji wyżej położonego kręgu obrotowego
C2 a C3, zwiększa się ku dołowi, osiąga swe mak-
(C 2 ). Zatem przy skłonach rotacja kręgów nie su-
simum pomiędzy C5 a C6 i dalej zmniejsza się w
muje się ku górze. Z drugiej strony jeżeli przy
kierunku górnego odcinka piersiowego kręgosłu-
skłonie w bok nie ma rotacji (np. zablokowanego)
pa. W kierunku bocznobocznym osiąga maksimum
kręgu obrotowego lub C 3 , w t e d y nie rotują się
na wysokości C 3 —C 4 i zmniejsza się ku dołowi.
również kręgi szyjne, znajdujące się niżej (ryc. 15)
Otwór międzykręgowy przebiega skośnie w kie-
a więc rotacja kręgów kręgosłupa w odcinku szyj-
runku bocznym i ku przodowi, w stosunku do
nym następuje od góry ku dołowi.
płaszczyzny czołowej pod kątem około 30°. Dlate-
Jirout wykazał jeszcze, że przy anomalii wy- go jest źle widoczny na zdjęciu bocznym. Odpo-
rostka kolczystego, polegającej na jego asymetrycz- wiednio do tego przebiegają nasady łuków, wy-
nym ułożeniu, na przykład ku stronie prawej, wy- kazując zbieżność od boków do trzonów kręgowych.
rostek ten podczas skłonu w prawo mimo rotacji Stąd w odróżnieniu od odcinków piersiowego i lędź-
kręgu nie przekracza linii środkowej lub przekra- wiowego są one słabo widoczne na zdjęciach przed-
cza ją tylko nieznacznie. W tym przypadku nie niotylnych, natomiast na zdjęciach bocznych są
następuje rotacja niżej położonych kręgów (a więc dobrze zacienione w otoczeniu rynienkowatych wy-
C 3 , C4, C 5 itd.). Jak widać więc, rotacja przenosi rostków poprzecznych.
się na niżej położone kręgi przy czystym skłonie Szczególną budowę ma kręg C7, ponieważ jego
w bok przez wyrostki kolczyste. Powyższe odnosi górna część odpowiada innym kręgom szyjnym,
się do czystego skłonu w bok, przy którym głowa ale dolna część już kręgom piersiowym. Przejście
72
od najbardziej do najmniej ruchomej części kręgo- Widzi się je na zdjęciu sumacyjnym, kiedy szpary
słupa w odniesieniu do skłonu w bok następuje przebiegają prawie poziomo (np. niekiedy przy
więc w obrębie tego segmentu. Jak już wspomnie- nadmiernej lordozie) oraz także przy zmianach
liśmy, zdarzają się tutaj często anomalie, ale tyl- zwyrodnieniowych stawów, gdy dochodzi do za-
ko jako warianty kranialne, nigdy jako kaudalne. gęszczenia struktury kostnej w pobliżu powierz-
Są to olbrzymie wyrostki poprzeczne C7, często ze chni stawowych, wtedy ich cień jest widoczny w
szczątkowymi, niekiedy nawet z dobrze rozwinię- rzucie przedniotylnym. Boczne zarysy kręgosłupa
tymi żebrami szyjnymi. w odcinku szyjnym tworzą wyrostki poprzeczne.
W pozostałej części kręgosłupa w odcinku szyj- W projekcji bocznej widoczny jest trzon, któ-
nym spotyka się względnie mało anomalii. Niekie- rego część górną i tylną przysłania cień wyrostków
dy widujemy płaski kręg C6. Dla czynności krę- poprzecznych. Na ten cień nakładają się także na-
gosłupa ma znaczenie anomalia w postaci bloku sady. Przesłonięte przez to górne powierzchnie trzo-
zrośniętych dwu kręgów (ryc. XX w dodatku). Zna- nów wydają się w tylnych częściach nieco mniej
czenie takie polega na spowodowaniu nadmiernej ostro zarysowane. Powierzchnie trzonów górne
ruchomości kompensacyjnej w sąsiednim segmen- i dolne są zwykle wklęsłe i to niekiedy dość znacz-
cie ruchowym, najczęściej w głowowym. nie, stąd krawędzie trzonów wydają się ostrzejsze.
Rzadką anomalią są żebra szyjne powyżej C7, jednak nie wolno tego mylić z osteofitami. Zaraz
widoczne tylko na zdjęciach bocznych, przypomi- za trzonami na wysokości krążków międzykręgo-
nają wyglądem duże osteofity, mają jednak gład- wych rzutują się otwory międzykręgowe zaledwie
kie obrysy, a więc nie są podobne do zmian wy- jako wąskie szpary. Tylko na poziomie C 2 —C 3 jest
twórczych. Ważną anomalią rozwojową jest wąski otwór międzykręgowy lepiej widoczny. Dalej ku
kanał kręgowy (ryc. XXI w dodatku). W tym przy- tyłowi znajdują się bardzo wyraźne cienie wy-
padku szerokość kanału jest mniejsza niż wymiar rostków stawowych, a pomiędzy nimi szpary sta-
strzałkowy trzonu kręgowego, a cień wyrostków wowe. Za wyrostkami stawowymi rzutują się znacz-
stawowych w projekcji bocznej przybliża się lub nie mniej wysycone cienie blaszek łuków, które od
nawet dochodzi do tylnego brzegu kanału kręgo- tyłu są ograniczone wyraźną linią utworzoną przez
wego. spojenie łuku (podstawa wyrostka kolczystego),
Okolica C3 i C4 wyróżnia się przez to, że tworzy stanowiące równocześnie tylną ścianę kanału krę-
przejście do połączenia szyjno-czaszkowego, toteż gowego. Szerokość kanału kręgowego mierzy się
przy skłonach w bok (skoliozach) rotuje zazwy- więc od tylnej krawędzi trzonu do podstawy wy-
czaj Lovett-negatywnie razem z C2. W tej okolicy rostka kolczystego (ryc. XXII w dodatku). Szpa-
przyczepia się mięsień dźwigacz łopatki, dlatego ra stawowa C 2 —C 3 nie zawsze jest dokładnie wi-
obręcz barkowa jest jakby zawieszona na wyro-- doczna, ponieważ tutaj stawy nie są ustawione
stkach kolczystych C 2 —C 4 . równolegle.
Z całego mnóstwa zmian morfologicznych zwró-
3.5.2. Ocena zdjęć rentgenowskich ci się uwagę tylko na niektóre, mające związek
z czynnością. Znane są w okolicy szyjnej stawy
Dla uzyskania na zdjęciach rentgenowskich do- unkowertebralne, mniej — objawy młodzieńczej
brego wglądu w stosunki anatomiczne kręgosłupa martwicy aseptycznej, w postaci (według Frieda)
w odcinku szyjnym należy skierować promień cen- klinowatych zwężeń trzonów ku przodowi, pła-
tralny pod kątem 15° w kierunku głowowym (tech- skich kręgów mikrospondylii i zwiększenia wklę-
nika zdjęć rentgenowskich będzie omówiona w na- słości powierzchni trzonów kręgowych.
stępnym rozdziale); chodzi o to, aby łuk nie przy- Zmiany zwyrodnieniowe stawów obserwujemy
słaniał trzonu kręgowego. Na zdjęciach rtg widać szczególnie często, gdy powierzchnie stawowe prze-
wyrostki kolczyste, będące często rozdwojone na biegają (prawie) poziomo, czyli przede wszystkim
końcu i niekiedy asymetryczne. Dlatego nie moż- przy nadmiernej lordozie. Przy takim ułożeniu
na polegać na badaniu palpacyjnym wyrostków stają się one płaszczyznami nośnymi. W celu przy-
kolczystych. Z boku górnych krawędzi trzonów stosowania się do tej funkcji ich struktura musi
kręgowych są dobrze widoczne wyrostki haczyko- ulec zagęszczeniu. Gdy szpara stawowa rzutuje się
wate. Poniżej tych wyrostków poprzez krawędzie na tylną część trzonu kręgowego na zdjęciu bocz-
trzonów kręgowych rzutują się wąskie cienie na- nym (przy kręgu niezrotowanym), jest to objawem
sad łuków. Bardziej ku bokom na wysokości krąż- znacznej deformacji górnego wyrostka stawowego,
ków międzykręgowych widać dyskretne, ale wy- pociągającego za sobą zwężenie otworu między-
raźne, okrągławe przejaśnienia odpowiadające o- kręgowego. Zwężenie to można uwidocznić w pro-
tworom międzykręgowym. Szpary stawów mię- jekcji skośnej. Niedocenioną często zmianą mor-
dzykręgowych przeważnie nie są widoczne na zdję- fologiczną, która może mieć duże znaczenie z czyn-
ciach sumacyjnych, ale widać je na tomogramach. nościowego i klinicznego punktu widzenia, jest roz-

73
bieżność szpar stawowych w jednym segmencie ru- tyka się przeważnie skoliozy Lovett-negatywne,
chowym, czyli brak równoległości przebiegu szpar zwłaszcza w górnej części, w dolnej widać także
stawowych w danym segmencie. W takim przypad- Lovett-pozytywne, często indukowane z odcinka
ku podczas skłonu w przód, a zwłaszcza podczas piersiowego.
skłonu w tył dochodzi do wymuszonej rotacji są- W okolicy przejścia szyjno-piersiowego, jak wy-
siednich kręgów. Może to wywołać objawy ze kazał Jirout, przeważają skoliozy w lewo. Jest to
strony tętnicy kręgowej, przebiegającej przez otwo- następstwem praworęczności. Mięśnie przyczepia-
ry międzykręgowe. Dlatego u chorych z zaburze- jące się po stronie prawej są silniejsze i przecią-
niami ze strony tętnic kręgowych należy zwrócić gają na prawą stronę wyrostki kolczyste przejścia
uwagę na możliwość wymienionej odmiany budo- szyjno-piersiowego ( w okolicy, gdzie przyczepia się
wy wyrostków stawowych (ryc. XXIII w dodatku). obręcz barkowa), a przez to wywołują rotację w
W przypadku bloku kręgowego bardzo ważne jest lewo.
rozpoznanie, czy jest on całkowity lub czy obecny Tu także obowiązuje zasada, że skoliozy jako
jest zwężony (hipoplastyczny krążek międzykrę- takiej nie można uważać za zaburzenie czynnoś-
gowy). Jak odróżnia się go od krążka ze zmiana- ciowe, ponieważ może ona być zwykłą kompensa-
mi zwyrodnieniowymi? Przy bloku wrodzonym cją fizjologiczną. W okolicy szyjnej jest to tym
stwierdza się zawsze zwężenie kręgu na poziomie prawdopodobniejsze, że nie można wiedzieć, czy
krążka (typowy kształt zblokowanego kręgu — nie chodzi o przypadkową postawę skoliotyczna,
patrz ryc. XX w dodatku), ponieważ płytki gra- tj. o skłon w bok.
niczne są także strefą wzrostową kręgu. W bloku Podobnie jak w pozostałych odcinkach kręgosłu-
wtórnym w następstwie uszkodzenia krążka (zmia- pa tak i tutaj najczęstszym zaburzeniem położenia
ny zwyrodnieniowe, zapalne) dochodzi do zmian jednego kręgu względem drugiego lub względem
wytwórczych, a więc na odwrót do rozszerzenia innych jest rotacja. Należy ponownie podkreślić,
trzonu w sąsiedztwie krążka. Dlatego też wymie- że do rozpoznania rotacji nie wystarcza nigdy je-
nione zmiany można odróżnić na pierwszy rzut den tylko objaw, na przykład odchylenie wyrost-
oka. Jeszcze łatwiej to stwierdzić, kiedy równoleg- ka kolczystego, lecz trzeba zwrócić uwagę na po-
le ze zmianami krążka występują zrosty w obrębie łożenie nasad łuków. Po stronie rotacji rzutują
łuku kręgowego. Jeśli tylko brak szpary stawowej, się one bardziej przyśrodkowo, po stronie prze-
a krążek jest hipoplastyczny, to nie mamy do czy- ciwnej bardziej bocznie, w taki sposób, że po stro-
nienia z całkowitym blokiem wrodzonym, a jedy- nie rotacji znajdują się przy przyśrodkowym brze-
nie z następstwami choroby reumatycznej przeby- gu otworu międzykręgowego, a po stronie przeciw-
tej w dzieciństwie. nej przy bocznym. Uderzające jest także zniekształ-
Zaburzenia czynnościowe położenia kręgów cenie perspektywiczne obrysów trzonu kręgu: wy-
względem siebie przejawiają się w projekcji przed- rostki haczykowate stają się nieproporcjonalne,
niotylnej przede wszystkim jako skoliozy i rotacje. po jednej stronie ostrzejsze, po drugiej bardziej pła-
Przesunięcie dokładnie w kierunku bocznym widzi skie. Zaostrzenie występuje po stronie rotacji,
się tylko w pojedynczych przypadkach. Jak już spłaszczenie po stronie przeciwnej. Zniekształcenie
podkreślano, w odcinku szyjnym kręgosłupa spo- perspektywiczne nie jest zawsze jednakowe, a to
z tego powodu, że przerysowaniu ulega przednia
część wyrostka haczykowatego, tzn. brzeżne listwy
kręgu, przeciwnie niż część tylna, a na zdjęciu su-
macyjnym może niekiedy przeważać cień tylnej,
niekiedy przedniej części. Przyśrodkowy brzeg o-
tworu międzykręgowego przebiega bardziej stromo
po stronie rotacji, a po stronie przeciwnej bardziej
skośnie i tam też jest lepiej widoczny. Krążek
międzykręgowy bywa po stronie rotacji szerszy,
a trzon kręgu przeciwnie — węższy niż po stronie
przeciwnej (ryc. 16).
W odcinku szyjnym występują zmiany osi wy-
rostków kolczystych, przeważnie razem z innymi
objawami rotacji.
Chociaż bez wystarczających dowodów nie moż-
na uważać skoliozy w większym odcinku kręgosłu-
pa szyjnego za przejaw zaburzenia czynnościowego
Ryc. 16. Schemat rotacji w szyjnym odcinku kręgo- lub zablokowania, to jednak za takie zaburzenie
słupa można uznać lokalną skoliozę lub zgięcie kątowe
74
pomiędzy dwoma lub trzema sąsiednimi kręgami wydolności tętnicy kręgowej szczególnie wtedy,
(oczywiście nie chodzi tu o klinowate zniekształ- kiedy zwężenie jest następstwem przesunięcia trzo-
cenie trzonów kręgowych). Stwierdzenie takie ma nu kręgowego ku tyłowi po jednej stronie. Skrę-
wartość szczególnie wtedy, kiedy odpowiada kli- cając pacjenta raz w prawo, raz w lewo o 10° od
nicznej blokadzie przy skłonie w stronę skoliozy. projekcji bocznej można uwidocznić kolejno oba
Jak już wspomniano, czyste przesunięcia w bok stawy międzykręgowe (według Buetti-Baumla). U-
są rzadkie. nikając nakładania się ich na siebie, można porów
W projekcji bocznej najlepiej oceniać wielkość nać ich nachylenie.
lordozy i jej spłaszczenia z ewentualną kifoza.
Biorąc pod uwagę szerokie indywidualne granice 3.5.3. Badania czynnościowe
normy, nie należy przywiązywać do tych objawów
zbyt wielkiego znaczenia zwłaszcza, jeśli nie zna- Swoistym radiologicznym dowodem zaburzenia
my konfiguracji innych odcinków kręgosłupa. Po- czynności jest badanie czynnościowe. W projekcji
dobnie jak w kręgosłupie lędźwiowym, tak i w bocznej podobnie, jak w odcinku lędźwiowym roz-
szyjnym zakrzywienia widoczne w projekcji bocz- poznaje się ustawienie zblokowane na podstawie
nej służą zapewnieniu czynności statycznej. Na braku ruchomości i kompensacyjnej nadmiernej ru-
podstawie badań 45 zdrowych osób wykazano (Le- chomości w segmencie sąsiednim (głowowym). Nad-
wit), że przewód słuchowy zewnętrzny na zwykłych mierna ruchomość przejawia się większym zgięciem
zdjęciach bocznych w pozycji siedzącej znajduje kątowym i/albo przesunięciem ku przodowi lub
się zwykle dość dokładnie ponad przednią górną ku tyłowi. Niewielkie schodkowate przesunięcie
krawędzią trzonu kręgu C7. Jeśli ten warunek jest kręgów względem siebie ku przodowi przy skło-
spełniony, to zakrzywienie w płaszczyźnie strzał- nie w przód i ku tyłowi, przy skłonie w tył w o-
kowej jest z punktu widzenia czynności (statycz- brębie kręgosłupa w odcinku szyjnym jest zjawi-
nej) w granicach normy, niezależnie od tego czy skiem fizjologicznym u osób młodszych i u dzieci.
stwierdza się przy tym postawę lordotyczna, wy- Przesunięcie to jest największe w segmencie C2—
prostowaną, czy kifotyczną (ryc. XXIV w dodat- —C3 i u dzieci może w warunkach fizjologicznych
ku). dochodzić do 3 mm (Markuske). Większe przesu-
Wyrazem zaburzenia statycznego jest przede nięcia są już objawem nadmiernej ruchomości pa-
wszystkim postawa pochylona ku przodowi, któ- tologicznej. Jirout i Kraus wykazali za pomocą ki-
ra występuje głównie przy upośledzeniu czynnoś- nematografii, że przesunięcia takie nie powstają
ci mięśni (stereotypów ruchowych), często także w sposób płynny, lecz całkiem nagle. Duże przesu-
przy utrwalonej (górnej) kifozie piersiowej. W ta- nięcia ku tyłowi mają znaczenie kliniczne, ponie-
kim stanie dochodzi z konieczności do hiperlordo- waż przyczyniają się do zwężenia otworów mię-
zy w stawach szczytowo-potylicznych, co pociąga dzykręgowych, a nawet kanału kręgowego (Pen-
za sobą nawracające zablokowania (ryc. XXV w do- ning).
datku). Przy skłonach w bok obserwuje się rotację w
Najwięcej interesują nas zmiany położenia dwóch kierunku skłonu, zmniejszającą się ku dołowi, przy
sąsiednich kręgów względem siebie, a więc usta- tym może mieć miejsce ograniczenie tylko rotacji
wienie zablokowane, kifoza lub lordoza kątowa lub tylko zgięcia w bok. Jak już powiedziano, przy
(według Jirouta przednie rozwarcie lub tylne zwar- blokadzie rotacji w określonym segmencie brak
cie krążka międzykręgowe lub na odwrót przednie jest rotacji w odcinkach niżej położonych, a przy
zwarcie i tylne rozwarcie krążka). Przy kifozie asymetrii wyrostków kolczystych brak jest w niż-
kątowej stwierdzamy także, że staw zieje. szych odcinkach rotacji przy skłonie w bok ku
Bardzo częste są również przesunięcia (w skło- stronie, w którą odchyla się asymetryczny wyro-
nie ku przodowi i ku tyłowi mogą to być, jak stek kolczysty.
już powiedziano, przesunięcia fizjologiczne). Więk- Według Jirouta powyżej C5 częściej zdarza się
sze przesunięcia oznaczają z reguły zmiany zwy- ograniczenie rotacji i skłonu ku stronie prawej,
rodnieniowe krążka, gdyż nie mogą one powstać a poniżej C5 skłonu ku stronie lewej, co oczywiś-
bez uszkodzenia pierścienia włóknistego. Rotację cie ma związek z przewagą skolioz lewostronnych
można bez trudu rozpoznać także w projekcji bocz- w tej okolicy. Łączy się z tym dalszy objaw, opi-
nej, opierając się na rozprojektowaniu wyrostków sany przez Jirouta, nazwany przez niego „skoliozą
poprzecznych, szpar stawowych i wyrostków sta- utajoną". Polega ona na tym, że przy skłonie ku
wowych (ryc. XXVI w dodatku). stronie prawej rotacja prawostronna, zaczynająca
W projekcji skośnej (obrócenie chorego o kąt się od C2, przenosi się aż do środkowej części krę-
45° w pozycji siedzącej) widzimy dokładnie otwo- gosłupa w odcinku piersiowym, a na poziomie
ry międzykręgowe i ich zwężenia. Ma to doniosłe przejścia szyjno-piersiowego możemy obserwować
znaczenie w zespołach korzeniowych oraz w nie- nawet rotację w lewo. Przy skłonie ku stronie le-
75
wej rotacja w lewo dosięga zwykle najwyższego tyłowi, toteż można niekiedy obserwować nara-
odcinka kręgosłupa piersiowego. Jest to zgodne stanie nachylenia brzusznego w kierunku czaszko-
z naszym doświadczeniem: jeśli w projekcji AP wo-ogonowym, innym razem (rzadziej) przewagę
stwierdza się rotację w prawo kręgu obrotowego nachylenia grzbietowego. Niekiedy — rzadko i w
(lub choćby tylko asymetrię wyrostków kolczy- przypadkach patologicznych — powstają obrazy
stych!), to nawet w postawie neutralnej jest za- całkiem nieprawidłowe. Nie można tutaj zająć się
zwyczaj rotacja w prawo zaledwie w obrębie kilku szczegółową analizą tych złożonych obrazów.
segmentów w kierunku ogonowym, podczas gdy Jest jednak bardzo istotne, że ten „strzałkowy
przy rotacji kręgu obrotowego w lewo (czyli od- składnik" bardzo wrażliwie reaguje na zmiany w
chylenia wyrostka kolczystego kręgu obrotowego obciążeniu przy skłonie w bok, zmieniając się
w prawo) rotację w lewo możemy często prześle- z reguły w zależności od tego, czy skłon w bok
dzić aż do wysokości przejścia szyjno-piersiowego. wykonuje się w postawie siedzącej czy leżącej,
Obok rotacji Jirout opisał także ruch nachylenia biernie, czy czynnie. W następstwie manipulacji
kręgów szyjnych ku przodowi i ku tyłowi w płasz- zmienia się z reguły, a więc okazuje się najczul-
szyźnie strzałkowej podczas skłonu w bok. W cza- szym wskaźnikiem efektów leczenia manipulacyj-
sie skłonu w bok powstaje nachylenie przede prze- nego.
de wszystkim kręgu obrotowego ku przodowi, prze-
noszące się w kierunku ogonowym, spowodowano
pociąganiem (heblowym) mięśni podstawy czaszki.
Wskutek pociągania przez więzadło karkowe pow- 3.6. POŁĄCZENIA GŁOWOWO-SZYJNE
staje z kolei nachylenie ku przodowi w przejściu
szyjno-piersiowym, które przenosi się w kierunku
czaszkowym. Więzadła międzykolcowe w odcinku Rentgenowska diagnostyka czynnościowej okolicy
piersiowym wpływają natomiast na powstawanie głowowo-szyjnej jest najważniejsza. Zależy to mię-
nachylenia ku tyłowi. W następstwie tych różno- dzy innymi od tego, że w okolicy stawów szczy-
rakich i do pewnego stopnia przeciwdziałających towo-potylicznych zawodzi palpacja i tylko zdję-
sobie nawzajem mechanizmów dochodzi do bardzo cia rentgenowskie mogą dać dokładny obraz tego,
urozmaiconego obrazu nachylenia ku przodowi i ku co dzieje się podczas ruchu. Podczas gdy w całym
kręgosłupie możemy bezpośrednio wymacywać wy-
rostki poprzeczne i stawowe, to tutaj udaje się
wymacywać tylko wyrostki poprzeczne kręgu szczy-
towego. Ze względu na częste anomalie i asyme-
trie w obrębie tych stawów, równie często spoty-
kanych jak w guzicznym odcinku kręgosłupa, nie
można z wyników wymacywania wyciągać żad-
nych wniosków odnośnie do ustawienia stawów
szczytowo-potylicznych i tylko zdjęcie rentgenow-
skie może dać godny zaufania obraz stosunków a-
natomicznych. Znajomość anatomii rentgenowskiej
badań czynnościowych jest więc dla lekarza nie-
zbędna, gdyż musi on mieć możliwość dokładnego
wyobrażenia sobie, co dzieje się w normalnych wa-
runkach, co w przypadku zablokowania oraz w ja-
ki sposób należy przedstawić sobie wyniki mani-
pulacji.
Te tak ważne wnioski możliwe są tylko wtedy,
kiedy zdjęcia kręgosłupa w odcinku szyjnym od-
powiadają określonym, technicznym wymaganiom.
Zdjęcia muszą być doskonale czytelne, a więc w
projekcji przedniotylnej muszą być dobrze widocz-
ne zarysy kości potylicznej, kręgu szczytowego
i obrotowego z otworami tętnic kręgowych. Dalej
niezbędne jest rozpoznanie na zdjęciu zasad skie-
rowania promienia centralnego ze względu na u-
Ryc. 17. Mechanizm skłonu w bok głowy i kręgosłupa
możliwienie porównywalności zdjęć. Ponadto zdję-
w odcinku szyjnym wg Jirouta (powstawanie ruchu cia powinny jak najwierniej utrwalić charakte-
podważającego głowy wzglądem odcinka szyjnego krę- rystyczną postawę badanej osoby. Tym wymaga-
gosłupa). niom odpowiada technika zdjęć według Sandberga,

76
Ryc. 18. Technika wykonywania zdjęć w szyjnym
odcinku kręgosłupa w projekcji przednio-tylnej wg
Sandberga. Prowadzenie promienia centralnego.

chiropraktyka ze szkoły Palmera młodszego. Pod- znajdować się na wysokości otworu słuchowego
kreślamy, że powyższa technika jest właściwie nie- zewnętrznego. Na formacie 18 X 24 cm powinien
zbędna dla prawidłowej oceny tej okolicy. być uwidoczniony kręgosłup aż do wysokości Th3.
Nie powinno się korygować wymienionego ewen-
tualnego odchylenia głowy, ponieważ przez taką
3.6.1. Technika zdjęć w projekcji przednio-tylnej korekcję można by korygować skoliozę lub nawet
według Sandberga sztucznie ją wytworzyć, a przez to i rotację, zwła-
szcza w obrębie segmentu C2. W dalszej kolejnoś-
Zdjęcie wykonuje się w pozycji leżącej. Najpierw ci chory powinien jak najszerzej otworzyć usta
sadza się pacjenta na stole do zdjęć w taki spo- i do ust trzeba mu włożyć tampon lub duży korek,
sób, aby szpara międzypośladkowa znajdowała się najlepiej owinięty w czystą gazę, którą można zmie-
na środku stołu, a obie stopy również po obu stro- niać. Głowę układa się, tak, aby czoło i górna
nach linii środkowej stołu. Następnie chory kła- warga znajdowały się w jednej płaszczyźnie po-
dzie się na plecach w zwykłym dla niego ułoże- ziomej. W większości przypadków (z wyjątkiem
niu głowy. Aby przekonać się, czy położenie gło- dzieci) jest konieczne jeszcze, aby chory mocno
wy przy pierwszej próbie nie było przypadkowe, przycisnął brodę do szyi. Niekiedy trzeba podło-
można chorego ponownie posadzić i manewr uło- żyć klin lub poduszkę pod głowę. Następnie usta-
żenia głowy powtórzyć. Jeżeli głowa odchyla się wia się lampę rentgenowską w taki sposób, aby
w określony sposób w bok od linii środkowej, to promień centralny przechodził w punkcie znajdują-
nie należy poprawiać już tego odchylenia, lecz cym się na szerokość palca poniżej brzegu przed-
przejść do następnego etapu, to jest przesuwania trzonowców i w drugim punkcie około 2 cm (pa-
lampy i kasety. Używa się przeważnie kasety for- lec) ponad brzegiem otworu wielkiego. Dla okreś-
matu 18 X 24 cm (dobre usługi oddaje także for- lenia tej linii używa się cienkiego sznurka przy-
mat 15 X 40 cm). Górna krawędź kasety powinna mocowanego w miejscu środka otworu kołpaka

77
o palec poniżej brzegu dziąsła ku brzegowi otworu
wielkiego, a u niemowląt od brzegu dziąsła szczę-
ki do górnego brzegu otworu wielkiego.

Chory siedzi bokiem do statywu pionowego, wzrok


fiksuje na przedmiocie znajdującym się w oddali
na wysokości oczu - przez to osiąga się poziome
położenie okolicy otworu wielkiego. Głowa nie po-
winna być skręcona, chociaż można pozostawić nie-
wielki skłon głowy, jeśli odpowiada on charakte-
rystycznej postawie ciała chorego. Jednak nie mó-
wi się tego badanemu, aby w ten sposób nie znie-
kształcić zbytnio obrazu podstawy czaszki Pro-
mień centralny nie przechodzi przez środek krę-
gosłupa w odcinku szyjnym, jak się to dotąd wy-
konywało w zakładach rtg, lecz na wysokości dol-
nego brzegu kłykcia potylicznego, czyli na wy-
sokości kręgu szczytowego. W ten sposób otrzy-
muje się dokładny obraz ułożenia C, w stosunku
do podstawy czaszki, a przy tym nie obserwuje
się nigdy przerysowania kręgosłupa w odcinku
szyjnym.
Chociaż każdy z przedstawionych elementów mo-
że być asymetryczny, to jednak przy właściwej
technice jest dosyć kryteriów, według których
można ocenić projekcję i porównać z powtarzany-
mi zdjęciami. Dotyczy to jednak wyłącznie opi-
sanej wyżej techniki. W żadnym wypadku nie moż-
na wypowiadać się o czynności kręgosłupa w od-
Ryc. 19. Centrowanie zdjęcia bocznego wg Sandberga. cinku szyjnym, jeśli na zdjęciu nie widać stawów
szczytowo-głowowych, tak samo jak nie możemy
oceniać czynności kręgosłupa w odcinku lędźwio-
lampy. Sznurek kieruje się na twarz badanego, po- wym bez możliwości uwidocznienia miednicy i jej
winien on przechodzić w wspomnianych punktach położenia. Przesłonka ruchoma nie jest konieczna.
palec poniżej brzegu przedtrzonowców i na stole Zdjęcia wykonuje się z odległości 11/2 lub na-
na poziomie jednego palca powyżej brzegu otwo- wet 2 metrów (nie mniej!) — ryc. 19.
ru wielkiego. Według tego kierunku sznurka, w
jego przedłużeniu centruje się lampę rentgenow-
ską. W odległości 1 m od ogniska zawiązuje się 3.6.3. Ocena zdjęć w projekcji przednio-tylnej
węzełek, aby zachować stałą odległość ogniskową
1 m. Należy podkreślić, że sznurka nie można za- Przed oceną zdjęcia z punktu widzenia diagno-
stąpić żadnym prętem nastawczym ani nawet prze- styki relacyjnej należy sprawdzić, czy jest ono
słoną głębinową (ryc. 19). Na zakończenie ustawia technicznie wykonane poprawnie. Głównym kry-
się położenie głowy w osi czaszkowo-ogonowej, terium jest, czy zdjęcie nie jest skręcone. Przy
czyli likwiduje się ewentualne skręcenie głowy. poprawnym centrowaniu promień środkowy lam-
W tym celu najlepiej jest kierować się położeniem py przechodzi pomiędzy siekaczami przez środek
siekaczy, jeśli nie ma wyraźniejszej asymetrii uzę- kręgu obrotowego i przez środek łuski kości po-
bienia. Koniec nosa badanego nie nadaje się do do- tylicznej. Środek żuchwy pokrywa się ze środkiem
kładniejszej oceny centrowania, ponieważ jego po- kręgosłupa w odcinku szyjnym, z kolei odcinek
łożenie często nie znajduje się dokładnie pośrodku szyjny przebiega w środku pomiędzy gałęziami
Zdjęcia skręcone są dla naszych celów bezużytecz- żuchwy. Brak skręcenia można także stwierdzić na
ne. podstawie obrazu wyrostków sutkowatych Dalej
powinny być widoczne kłykcie kości potyliczne]
U osób bezzębnych promień centralny przebiega kręgi szczytowy i obrotowy, w miarę możności ź
78
otworami tętnic kręgowych. Dla oceny rotacji w chorych ze spadzistymi ramionami kręgosłup jest
zakresie dolnej części kręgosłupa w odcinku szyj- niekiedy widoczny aż do Th 2 , wyjątkowo nawet
nym jest jeszcze konieczne, aby nie było rotacji do Th 3 , podczas gdy u chorych otyłych z wysoko
górnego odcinka piersiowego kręgosłupa, gdyż w ustawionymi ramionami kręgosłup w odcinku
przeciwnym wypadku nie można wykluczyć arte- szyjnym widać zaledwie do C6, a niekiedy tylko do
faktu rotacyjnego. Przy zwiększonej lordozie łuk C5.
i wyrostek kolczysty rzutują się poprzez trzon C 3 Zarówno przy projekcji przednio-tylnej, jak
lub jeszcze niżej i wtedy dobrze widać kanał krę- i przy bocznej należy sprawdzić poprawność cen-
gowy. trowania, zanim podejmie się ocenę zdjęcia.
Należy prześledzić struktury anatomiczne, prze- Pochopne jest ocenianie zdjęć rtg kręgosłupa,
de wszystkim kłykcie kości potylicznej oraz otwór np. w odcinku szyjnym, jeśli nie widzi się ani
potyliczny wielki. Chodzi też o symetrię tych ele- podstawy czaszki, ani podniebienia twardego. Na
mentów. Kręg szczytowy widoczny jest poniżej samym początku trzeba założyć, że przy skłonie
kłykci kości potylicznej, najbardziej zwracają u- w przód pojawia się kifoza, a przy skłonie w tył
wagę jego masy boczne, oddzielone od kłykci szpa- lordoza. Udowodniono, że w razie zmiany poło-
rami stawowymi. Są one częściowo kształtu klino- żenia podniebienia twardego zaledwie o kąt 10°
watego, od strony bocznej mają gęstą strukturę, ustawienie lordotyczne może zmieniać się w usta-
która przechodzi niekiedy dość nagle w przyśrod- wienie wyprostne kręgosłupa, a nawet w kifotycz-
kowe przejaśnienie, co może sprawiać mylne wra- ne. Należy więc przekonać się, czy podniebienie
żenie, że stanowi przyśrodkową granicę masy bocz- twarde znajduje się w poziomym położeniu, to jest
nej, lub też że jest to osteoliza. Przejaśnienie to czy głowa badanego była odpowiednio ustawiona.
jest jednak od strony przyśrodkowej obrysowane Następnym i najważniejszym kryterium jest nało-
cienkim wysyconym rąbkiem stanowiącym przy- żenie się na siebie obu gałęzi żuchwy. Rozrzuto-
środkowy brzeg masy bocznej kręgu szczytowego. wanie gałęzi żuchwy jest najistotniejszym obja-
Przejaśnienie jest spowodowane cienką powierzch- wem skręcenia głowy. Dalej należy zdać sobie
nią stawową. Po obu stronach widoczne są wy- sprawę, czy nie ma skręcenia dolnego kręgosłupa
rostki poprzeczne, a przy zwiększonej lordozie wi- w odcinku szyjnym oraz ramion. W razie popraw-
dać niekiedy także otwór tętnicy kręgowej. Moż- nego ustawienia żuchwy i ramion można rzetelnie
na także łatwo wyróżnić wrzecionowaty cień tyl- oceniać ewentualne rotacje w obrębie kręgosłupa
nego łuku C 1 , który rzutuje się poprzez ząb kręgu szyjnego.
obrotowego. Ten wrzecionowaty cień odgranicza Projekcja boczna odtwarza przede wszystkim
(„Odcina") tzw. trójkąty boczne od mas bocznych wierny obraz podstawy czaszki i jej stosunku do
kręgu szczytowego. Niekiedy można prześledzić C1 i C2. W żadnej innej projekcji nie można tak
również cień łuku kręgu szczytowego, który się dokładnie ocenić wgniecenia podstawy czaszki. Du-
nakłada na cień zęba C2, ale zwykle bywa niewi- że znaczenie ma odszukanie właściwego położenia
doczny, przykryty gęstszym cieniem podstawy otworu potylicznego wielkiego. W tym celu śle-
czaszki. Rzadziej widać dyskretny cień małego wy- dzi się przebieg stoku aż do jego zakończenia (ba-
rostka kolczystego C1 rzutującego się poprzez łuk sion) i w ten sposób oznacza się przedni brzeg
C 1 , lub tuż poniżej niego. otworu potylicznego wielkiego. Tylny brzeg otwo-
Kręg obrotowy połączony jest z kręgiem szczy- ru potylicznego wielkiego (opistion) jest najlepiej
towym stawami, mającymi dobrze widoczne po- widoczny, gdy podstawa czaszki nie jest ułożona
wierzchnie stawowe, których wklęsłe powierzch- idealnie, ale gdy zdjęcie wykonano przy nieznacz-
nie ułożone są przeciwstawnie. Powierzchnie sta- nym skłonie w bok ku jednej ze stron. Przy zu-
wowe kręgu obrotowego od strony przyśrodkowej pełnie dokładnej projekcji zdjęcia określenie tyl-
zakończone są małymi wcięciami, oddzielającymi nego brzegu otworu wielkiego może być utrudnio-
je od zęba. Obok masywnego trzonu rozróżnia się ne, ale można sobie w tym pomóc przez przedłuże-
następujące istotne elementy: wyrostek kolczysty, nie linii utworzonej przez tylny brzeg kanału krę-
tylny łuk, nasady łuku i wreszcie przejaśnienia gowego od C3 w kierunku czaszki. Miejscem, w
boczne odpowiadające otworom tętnic kręgowych. którym linia ta przecina podstawę czaszki, jest
właśnie opistion (ryc. XX w dodatku).
3.6.4. Ocena zdjęć w projekcji bocznej Przednia część otworu potylicznego wielkiego
i masy boczne kręgu szczytowego mogą być przy-
Zdjęcie musi spełniać następujące wymagania tech- słonięte przez wyrostki sutkowate. Niekiedy jednak,
niczne. Widoczna musi być podstawa czaszki ra- zwłaszcza gdy kłykcie kości potylicznej są rozwi-
zem z siodłem tureckim, stokiem i podniebieniem nięte, a równocześnie wyrostki sutkowate krótsze,
twardym, kręgosłup w odcinku szyjnym powinien widać stawy szczytowo-potyliczne w projekcji bocz-
być uwidoczniony, jeśli to możliwe, aż do C5. U nej, szczególnie kiedy stawy te (w projekcji AP)

79
są mało odchylone od płaszczyzny poziomej. W pro- łuku przedstawia płaszczyznę łuku C2, którą mo-
jekcji bocznej rozpoznaje się w obrębie kręgu żemy porównywać z płaszczyzną kręgu szczytowe-
szczytowego leżący od przodu łuk przedni, który go i otworu potylicznego wielkiego. W ten sposób
połączony jest stawem z górną częścią zęba kręgu można ocenić wzajemne położenie kości potylicz-
obrotowego. Szerokość szpary stawowej u dorosłe- nej, C1 i C2.
go nie powinna przekraczać 2 mm i przy pozio- W przypadku zbieżności tych płaszczyzn ku przo-
mym ustawieniu głowy powinna być jednakowo dowi tył głowy znajduje się w przodozgięciu, przy
szeroka u góry i u dołu. U dzieci może dochodzić zbieżności zaś ku tyłowi — w tyłozgięciu.
w normalnych warunkach nawet do 0,5 cm. Istot-
nym kryterium jest tutaj (wg Wackenheima), aby 3.6.5. Anatomia czynnościowa stawów
kanał kręgowy na wysokości kręgu szczytowego nie głowowo-szyjnych
był węższy niż na wysokości kręgu obrotowego.
Masy boczne kręgu szczytowego są zwykle przy- Zanim przejdzie się do opisu zaburzeń czynnoś-
słonięte w projekcji bocznej przez cień zęba krę- ciowych, widocznych w obu projekcjach zdjęć rtg,
gu obrotowego, przeważnie także przez wyrostki należy zapoznać się z anatomią czynnościową tej
sutkowate. Łuk jest jednak zawsze widoczny, a ku okolicy kręgosłupa.
tyłowi od tylnego zarysu zęba spotykamy częstą Po krótkim przeglądzie struktur kostnych, wi-
anomalię w postaci otworu tętnicy kręgowej, nie- docznych na zdjęciu rentgenowskim, warto przed-
kiedy tylko częściowo wykształconego. Przez otwór stawić niektóre dane o aparacie więzadłowym.
ten przechodzi tętnica kręgowa. Luk kręgu szczy- Przede wszystkim ważną rolę spełnia więzadło
towego jest od tyłu ograniczony bardziej gęstym poprzeczne kręgu szczytowego, tworzące tylną po-
cieniem w miejscu połączenia obu blaszek łuku, wierzchnię stawową dla zęba kręgu obrotowego,
podobnie jak w innych częściach kręgosłupa w
odcinku szyjnym. Ku tyłowi od tego miejsca wi-
dać przeważnie tylko szczątkowy wyrostek kol-
czysty. Jeśli brak tego zagęszczenia w spojeniu
łukowym, a tym samym i wyrostka kolczystego,
jest to rozszczep kręgu C1 (spina bifida), który moż-
na rozpoznać tylko napewno na zdjęciu bocznym.
Jeśli połączyć linią prostą środki przedniego
i tylnego łuku kręgu szczytowego, to otrzyma się
płaszczyznę tego kręgu, którą można porównywać
z płaszczyzną otworu potylicznego wielkiego.
Na zakończenie jeszcze krótko o anatomii C2
w projekcji bocznej. Wierzchołek kręgu obrotowe-
go powinien znajdować się poniżej linii szczyto-
wo-potylicznej, czyli zarówno poniżej linii łączącej
podniebienie twarde z tylnym brzegiem otworu
wielkiego (linia Chamberlaina), jak i poniżej linii
łączącej podniebienie twarde z najniższym punk-
tem kości potylicznej (linia McGregory). Od po-
wyższych wymagań ważniejsze jest jednak, aby
wierzchołek zęba nie stykał się bezpośrednio ze Ryc. 20. Schemat przedstawiający ruch kręgu szczyto-
stokiem i był oddalony o ok. 3 cm od stawu skro- wego w lewo względem kłykci potylicznych i C2.
niowo-żuchwowego. Według Klausa ma on znaj-
dować się co najmniej o 3 cm poniżej linii Twinin-
ga, czyli prostej łączącej guz siodła tureckiego z gu-
zowatością potyliczną wewnętrzną. a równocześnie przednią powierzchnię kanału krę-
W rozpoznaniu wgniecenia podstawy czaszki naj- gowego. Jest ono główną częścią więzadła krzy-
ważniejszym objawem z punktu widzenia patoge- żowego kręgu szczytowego, przy czym jego część
nezy jest skrócenie stoku, jego tylnej części, co pionowa ma mniejsze znaczenie. Ważne znaczenie
odpowiada hipoplazji części podstawnej kości po- ma błona tworząca przednią ścianę kanału kręgo-
tylicznej. Na trzonie kręgu obrotowego obserwu- wego. Jest ona przedłużeniem więzadła podłużne-
je się owalny cień odpowiadający, podobnie jak go tylnego, przyczepia się na stoku, tuż za wię-
w pozostałych kręgach szyjnych, wyrostkom po-- zadłem wierzchołka zęba i więzadłem krzyżowym
przecznym i zarazem nasadom łuków. Prosta łą- kręgu szczytowego. Przy skłonie ku tyłowi ogra-
cząca dolny brzeg tego cienia z dolną krawędzią nicza ona ruch głowy względem kręgu szczytowe-
80
go ku tyłowi, a przy skłonie w przód ogranicza W czasie skłonu można zauważyć w warunkach
zgięcie C1 względem C2 (S. Werne). prawidłowych: 1. Kręg szczytowy przesuwa się
S. Werne zwrócił także uwagę na znaczenie wię- względem kłykci kości potylicznej i względem zę-
zadeł skrzydłowatych łączących ząb kręgu obroto- ba kręgu obrotowego w kierunku skłonu. 2. Kąt
wego z brzegiem otworu wielkiego; wiotczeją one pomiędzy płaszczyzną otworu potylicznego wielkie-
w położeniu pośrednim, a napinają się dopiero go (prosta łącząca oba kłykcie) a płaszczyzną kręgu
przy rotacji. Werne przypuszcza, że więzadła te, obrotowego zmienia się przeciętnie o kąt 5°, przy
napinające się przy zgięciu w bok, powodują ro- czym jeśli jest symetria budowy tych elementów,
tację zęba kręgu obrotowego i przez to rotację to obie proste są zbieżne po stronie skłonu (jak
C2. Obecnie raczej należy sądzić, że jest to oko- tego należało oczekiwać). 3. Kręg obrotowy rotu-
liczność umożliwiająca rotację. je w kierunku skłonu, a rotacja ta wynosi prze-
Połączenie głowowo-szyjne ze swymi 5 lub 6 ciętnie kąt 20° w obie strony (ryc. 20).
stawami (zależnie od tego, czy wliczamy staw po- Skłon w bok zachodzi także ze stawów głowo-
między zębem C2 a więzadłem poprzecznym kręgu wych i w ten sposób nawet przy stosunkowo nie-
szczytowego) przedstawia się jako zawias typu kar- znacznym skłonie powstaje dość wyraźny ruch w
danowego z możliwością ruchów we wszystkich zakresie stawów głowowych, a dopiero później ruch
płaszczyznach. Połączenie C 1 —C 2 ma największy obejmuje odcinki dolne.
zakres rotacji dokoła kręgu obrotowego. Zasięg te- Rotacja kręgu obrotowego jest u zdrowych lu-
go ruchu bywa przeceniany przez większość au- dzi z reguły stała, kiedy jej brak, to można na pew-
torów, najbliższe prawdy wydają się dane Werne- no rozpoznać zablokowanie. Natomiast przesunię-
ra, według którego zasięg wynosi przeciętnie za- cie boczne kręgu szczytowego i związana z tym
ledwie 45° w obie strony, a więc niespełna 23° zmiana kąta pomiędzy płaszczyznami otworu poty-
w jedną stronę. Pomiary na skali aparatu podczas licznego wielkiego i kręgu obrotowego wykazują
maksymalnego skrętu głowy u 20 zdrowych, wy- dużą zmienność. Nawet u zdrowych obserwowano
branych dla doświadczenia, osób (Lewit), wykazały „ruchy paradoksalne" w kierunku przeciwnym.
zakres przeciętnej rotacji ku obu stronom ok. 49°, Zdarza się tak szczególnie często wtedy, kiedy kręg
czyli prawie 25° w każdą stronę. Zgadza się to szczytowy w położeniu neutralnym jest asymetrycz-
z wynikami Wernego, nie ujmując znaczenia rotacji ny względem kłykci kości potylicznej. Bardziej
dokoła kręgu obrotowego. W normalnych warun- stałe jest bocznoboczne przesunięcie kręgu szczy-
kach, przy małych ruchach, obrót głowy ogra- towego w czasie ruchów biernych, tj. podczas ba-
nicza się prawie wyłącznie do rotacji dokoła krę- dania skłonu w bok w stawach głowowych w płasz-
gu obrotowego, o czym można się przekonać za czyźnie czołowej, podczas tzw. wychylenia w bok.
pomocą palpacji wyrostka kolczystego C2, który Podczas takiego biernego, wymuszonego ruchu za-
u zdrowych ludzi przy małych ruchach obrotowych kres boczno-bocznego ruchu kręgu szczytowego jest
głowy w ogóle nie zmienia położenia. Podczas ta- prawie dwukrotny, a ruchy paradoksalne nie wy-
kiej rotacji dochodzi, jak już wspomniano, do na- stępują. Chociaż łatwiej jest opisywać boczny ruch
pięcia więzadeł skrzydłowatych, przy czym kręg kręgu szczytowego w kierunku skłonu zarówno
obrotowy oddala się od masy bocznej kręgu szczy- względem kręgu obrotowego, jak i względem koś-
towego po stronie rotacji i na odwrót, po stronie ci potylicznej, to jednak dokładniejszą metodą by-
przeciwnej przybliża się do niej. Ten fakt nie zaw- łoby (Jirout) opisywać ruch kości potylicznej wzglę-
sze jest wyraźnie widoczny na zdjęciu rentgenow- dem kręgu szczytowego w przeciwnym niż skłon
skim ze względu na zniekształcenie perspektywicz- kierunku. Jak się wydaje, ruch ten powstaje głów-
ne i wydaje się jak gdyby krąg szczytowy po stro- nie wskutek rotacji głowy dokoła osi strzałkowej,
nie rotacji przesunął się w kierunku przyśrodko- znajdującej się w przybliżeniu na wysokości przed-
wym (Jacobson i Adler). niego dołu czaszkowego, przy czym okolica cie-
Przy większych skrętach głowy rotacja obejmu- mieniowa przechyla się na stronę skłonu boczne-
je C3 i C4, a przy maksymalnym skręcie głowy go, a podstawa czaszki jest jakby podważana ku
(z równoczesnym wyprostowaniem górnego odcin- stronie przeciwnej (patrz ryc. 17). Właśnie to pod-
ka kręgosłupa piersiowego) nawet do Th 4 (przy ważanie jest wyraźniejsze przy ruchu biernym, to-
lekkim skłonie głowy na przód tylko do C7). W też i boczne wychylenia kręgu szczytowego są więk-
przypadku biernej rotacji głowy na samym koń- sze i bardziej stałe. Mimo to tego ruchu może bra-
cu tego ruchu dochodzi jeszcze do naprężenia po- kować nawet u zdrowych w przypadkach więk-
między kręgiem szczytowym a kością potyliczną szych asymetrii.
w kierunku rotacji. Dlatego rotacja kręgosłupa w Rzeczywiste znaczenie rotacji kręgu obrotowego
odcinku szyjnym jest niesynchroniczna, wychodzi i bocznobocznego przesunięcia kręgu szczytowego
ona bowiem ze stawów głowowych (C 1 —C 2 ). podczas skłonu w bok w stawach głowowych w
Następnym do opisu ruchem jest skłon w bok. zablokowaniach stawów tej okolicy stało się zro-

6 — Leczenie manualne 81
zumlałe nie tyle z badań osób zdrowych, co na Powstaje więc pytanie, w jaki sposób objawia
podstawie badań chorych z zablokowaniami. się zablokowanie pomiędzy kręgiem szczytowym
Z powyższych doświadczeń wypływają następu- a kością potyliczną i w jaki sposób można ją w
jące ważne wnioski praktyczne. C2 rotuje się w ogóle wykazać. Aby odpowiedzieć na to pytanie,
kierunku skłonu (Lovett-negatywnie), a więc przy należałoby przy badaniu rentgenowskim postępo-
opisie kręgosłupa w odcinku szyjnym należy zwra- wać tak samo, jak przy badaniu klinicznym. Mia-
cać uwagę na skłon w bok lub skoliozę, szczegól- nowicie wykonać (maksymalną) rotację głowy i w
nie w górnym odcinku szyjnym. Istnieje tutaj tym położeniu przeprowadzić zgięcie w bok. W ta-
pewna analogia do zasady stosowanej w okolicy kim położeniu otrzymuje się typowe obrazy mak-
lędźwiowej o zależności skośnej miednicy, skolio- symalnej rotacji kręgu obrotowego, przy której
zy i rotacji kręgosłupa w odcinku lędźwiowym. dochodzi również do przesunięcia kręgu szczyto-
Jeśli głowa wykazuje niewielki skłon ku jednej wego względem kłykci kości potylicznej w kie-
stronie, to w normalnych warunkach należy spo- runku rotacji kręgu obrotowego (przeciw zabloko-
dziewać się rotacji określonego stopnia C2. Jeśli waniu). Jeżeli w takim położeniu usiłuje się wy-
tej rotacji brak lub jeśli występuje rotacja w kie- konać zgięcie boczne, to w przypadku zablokowa-
runku przeciwnym (Lovett-pozytywna), to jest to nia nie występuje w ogóle żadne przesunięcie.
zaburzenie czynnościowe. Takie zaburzenie czyn- Jeśli jednak przywrócić zablokowaną czynność ru-
nościowe można przekonywająco wykazać za po- chową za pomocą manipulacji, to pomiędzy krę-
mocą badań czynnościowych, posługując się zdję- giem szczytowym a kłykciami pojawia się znowu
ciami przy skłonach w obie strony. Wówczas przy wyraźna ruchomość.
skłonie w jedną stronę dochodzi do fizjologicznej Można więc wyprowadzić następujące wnioski:
rotacji C2, a przy skłonie w stronę przeciwną ro- 1. Rotacja kręgu obrotowego względem szczyto-
tacji brak. wego odgrywa rozstrzygającą rolę przy wykony-
Izolowane zablokowania dotyczące skłonu w bok waniu zgięcia bocznego w stawach głowowych.
pomiędzy podstawą czaszki a kręgiem szczytowym Właśnie ta rotacja w pierwszym rzędzie umożli-
należy badać w taki sposób, że przedtem skręca wia przybliżenie głowy po jednej stronie do trzo-
się głowę, zamykając stawy pomiędzy C1 a C2. Przy nu kręgu obrotowego.
tak skręconej głowie pochyla się głowę pacjenta 2. Badając zgięcie boczne w przejściu głowowo-
w bok, przy czym ruch ten odbywa się teraz wy- -szyjnym w płaszczyźnie czołowej, obserwuje się
łącznie w stawie pomiędzy podstawą czaszki a krę- właściwie czynność rotacyjną pomiędzy kręgiem
giem szczytowym (patrz str. 118). szczytowym a kręgiem obrotowym. (Ruchem bier-
Na samym początku należy zdać sprawę z tego, nym, lub też manipulacją w kierunku zgięcia bocz-
że stwierdzone klinicznie (tj. przy skręconej gło- nego w stawach głowowych wznawiamy rotację po-
wie) zablokowanie skłonu w bok pomiędzy krę- między kręgiem szczytowym a obrotowym).
giem szczytowym a podstawą czaszki w ogóle nie 3. Skłon w bok w pierwszym segmencie rucho-
uwidoczni się w badaniu rentgenowskim (bez skrę- wym można ocenić klinicznie i radiologicznie wy-
cenia głowy) i że w rezultacie można obserwować łącznie przy zaryglowanym drugim segmencie ru-
tylko boczne przesunięcia kręgu szczytowego chowym, tj. przy skręconej głowie.
względem kości potylicznej. 4. Zablokowanie w pierwszym segmencie rucho-
Przy zablokowaniu zgięcia bocznego w stawach wym nie ogranicza skłonu w bok w płaszczyźnie
głowowych, w płaszczyźnie czołowej stwierdza się czołowej, jeśli głowa nie jest skręcona. W tych wa-
zawsze ograniczoną lub zupełnie zniesioną rotację runkach dochodzi nawet do przesunięcia głowy
kręgu obrotowego. Przemieszczenie bocznoboczne względem kręgu szczytowego, zapewne jako synki-
kręgu szczytowego może być przy tym dosyć du- netyczna rotacja kręgu szczytowego względem krę-
że, a mimo to zgięcie boczne jest zablokowane (ryc. gu obrotowego.
XXVII w dodatku). Innymi słowy zgięcie boczne Oprócz rotacji i skłonów w bok przeprowadza
w stawach głowowych w płaszczyźnie czołowej jest się jeszcze w połączeniu głowowo-szyjnym skłon
wyłącznie zależne od rotacji kręgu szczytowego w przód i w tył. Zwraca uwagę wielka liczba prac
względem obrotowego, a bocznoboczne przesunię- naukowych zajmujących się rozmiarami skłonu w
cia kręgu szczytowego nie grają żadnej roli lub przód i w tył w odcinku szyjnym kręgosłupa, po-
tylko podrzędną. W rezultacie jest to zgodne z spo- niżej C2, lecz stosunkowo mało jest opracowań
strzeżeniami także u zdrowych badanych osób, wyjaśniających zakres ruchów w stawach głowo-
u których może występować brak tych bocznych wych wokół osi czołowej. Wielu autorów nie po-
przesunięć kręgu szczytowego. Nawet może być daje nawet bliższych informacji, w jaki sposób
i tak, że ruchy paradoksalne kręgu szczytowego mierzyli zakres ruchów (Fielding, Kottke i Mun-
w przeciwnym kierunku nie ograniczają normal- dale i in.). Dokładne dane podają tylko Brocher
nego zgięcia bocznego. i S. Werne. I tak Brocher porównywał skłon w
82
chanizmu skłonu w przód i w tył w stawach gło-
wowych. Mechanizm ten udało się stopniowo wy-
jaśnić (Lewit). Bodźcem dla badań stała się obser-
wacja Gutmanna, że przy skłonie w przód łuk
kręgu szczytowego paradoksalnie przybliża się do
łuski kości potylicznej, podobnie jak się to dzieje
przy skłonie w tył. Zwróciwszy uwagę na ten
fakt, można było sobie uświadomić, że przy skło-
nie w przód odległość pomiędzy łuską kości po-
Ryc. 21. Schemat obrazujący ruch kłykci kości poty- tylicznej a wyrostkiem kolczystym C2 jest prawie
licznej w dołku stawowym kręgu szczytowego. podobna, jak przy postawie wyjściowej (a poziomo
ustawionym podniebieniem twardym).
Dla dokładniejszej analizy stosunków podczas
pochylenia głowy w przód i w tył okazało się celo-
we przy skłonie w przód rozróżnienie pomiędzy po-
chyleniem ograniczonym tylko do okolicy stawów
głowowych a zgięciem dotyczącym całego kręgo-
słupa w odcinku szyjnym. Analiza doprowadziła
do następujących wniosków:
1. Już w postawie wyprostowanej kręg szczyto-
Ryc. 22. Schemat obrazujący ruch łuku kręgu szczyto- wy może znajdować się w niewielkim przeproście
wego względem zęba C2. ku tyłowi (pod kątem około 5°), a podstawa czaszki
względem kręgu szczytowego w zgięciu do przodu
(pod kątem 6°).
przód i w tył przy nieskręconej głowie w pozycji 2. Podczas przyciągnięcia brody ku krtani (kiw-
siedzącej i określił zakres ruchu w stawie pomiędzy nięcia), skłon głowy względem kręgu szczytowego
kością potyliczną a kręgiem szczytowym na kąt zwiększa się tylko nieznacznie, za to pomiędzy krę-
15,6° a pomiędzy C1 i C2 na kąt 14,3°, a więc ra- giem szczytowym a obrotowym dochodzi do zna-
zem prawie kąt 30°. S. Werne porównał skłon cznego zgięcia w przód (przy początkowej retro-
w przód i w tył w pozycji leżącej na boku i w je- fleksji!).
go spostrzeżeniach zakres ruchu pomiędzy podsta- 3. Przy zgięciu w przód powstaje wyraźne zgię-
wą czaszki a C1 został określony na kąt 10°, a po- cie głowy ku tyłowi względem kręgu szczytowego,
między C1 i C2 na kąt 13,5°, czyli razem kąt 23,5°. które w pewnych przypadkach jest właściwie mak-
Jak się dalej okazało, przy skłonie w przód i w symalne (czyli większe niż przy skłonie ku tyło-
tył w obrębie połączenia głowowo-szyjnego obo- wi). Natomiast zgięcie ku przodowi kręgu szczyto-
wiązuje w jeszcze większym stopniu niż gdzie in- wego względem obrotowego zwiększa się w porów-
dziej zasada, że zanim dokładnie określi się za- naniu z „kiwnięciem" ledwo dostrzegalnie. Dlate-
kres ruchu, należy zrozumieć jego mechanizm. go też całkowite zgięcie w przód w stawach gło-
Na wstępie łatwo sobie wyobrazić, że przy skło- wowych jest przy zgięciu w przód wyraźnie mniej-
nie głowy w przód względem C1 w stawie szczy- sze niż przy „kiwnięciu" i jest tylko nieznacznie
towo-potylicznym kręg szczytowy znajdzie się w większe niż w postawie wyprostowanej. Dlatego
położeniu tyłozgięcia (jak to już wyjaśniono) i że kąt pomiędzy stokiem a zębem kręgu obrotowego
przy tym zsuwa się on po przedniej powierzchni jest przy zgięciu w przód taki sam, jak w posta-
owalnego kłykcia ku górze i ku przodowi. Przy wie wyprostowanej.
skłonie w tył mechanizm jest odwrotny, kręg szczy- 4. Przy przeproście ku tyłowi w pozycji siedzącej
towy znajdzie się w położeniu przodozgięcia, a zsu- dochodzi do maksymalnego zgięcia ku tyłowi po-
wa się po kłykciu ku tyłowi (ryc. 21). między kręgiem szczytowym a obrotowym, a tak-
Pomiędzy C1 a C2 obserwuje się ruch przedniego że do zgięcia ku tyłowi pomiędzy tyłogłowiem
łuku kręgu szczytowego wzdłuż zęba ku górze a kręgiem szczytowym. To ostatnie zgięcie nie jest
i ku dołowi. Płaszczyzna stawowa łuku kręgu szczy- maksymalne.
towego ustawia się przy tym pod kątem względem 5. Przy przeproście ku tyłowi w pozycji leżącej
zęba. Przy skłonie ku tyłowi kąt ten otwiera się dochodzi zwykle do maksymalnego zgięcia w tył
ku dołowi, przy skłonie w przód ku górze (ryc. kości potylicznej względem kręgu szczytowego.
22). Mechanizmem, powodującym powyższe, na
Te względnie proste reguły, wywodzące się z me- pierwszy rzut oka, paradoksalne sekwencje rucho-
chanizmu poszczególnych połączeń stawowych, na- we, jest nachylenie kręgu szczytowego, powstają-
wet w przybliżeniu nie wyświetlają złożonego me- ce w następujący sposób. Kiedy podczas skłonu
83
Ryc. 23. Schemat przedstawiają-
cy nachylenia kręgu szczytowe-
go ku przodowi i ku tyłowi:
1 — położenie neutralne, 2 —
pochylenie do przodu, 3 — przy-
ciąganie brody do mostka, 4 —
maksymalne zgięcie w przód,
5 — przeprost.

w przód w pozycji siedzącej środek ciężkości gło- tego zgięcie głowy ku tyłowi względem kręgu
wy przesunie się w kierunku brzusznym, kłykcie szczytowego jest większe w pozycji leżącej niż w
kości potylicznej uciskają na przednią, wzniesioną pozycji siedzącej, a wtedy pomiędzy kręgiem szczy-
ku górze część powierzchni stawowej kręgu szczy- towym a obrotowym sprawa ma się odwrotnie.
towego i przez to wywołują przechylenie kręgu Mając powyższy mechanizm na uwadze, prze-
szczytowego ku przodowi. Analogiczny mechanizm prowadzono pomiary zakresu zgięcia w przód i w
doprowadza do nachylenia kręgu szczytowego ku tył w stawach pomiędzy podstawą czaszki a krę-
tyłowi przy skłonie w tył w pozycji siedzącej. Dla- giem szczytowym oraz pomiędzy kręgiem szczyto-

Ryc. 24. Schemat rotacji kręgu szczytowego. Ryc. 25. Schemat rotacji C2.
84
wym a obrotowym. W pierwszym segmencie ru- cia nadają się szczególnie do uwidocznienia nad-
chowym pomiar wynosił średnio 15,21°, w drugim miernej ruchomości. Głównymi objawami nadmier-
16,15°, czyli razem 31,36°. nej ruchomości szczególnie przy skłonie w przód
Powyższy obszerniejszy wykład o normalnej (pomiędzy C1 a C2) są:
czynności górnego kręgosłupa w odcinku szyjnym 1. Zwiększenie kąta pomiędzy przednim łukiem
jest ważny dlatego, że podstawą diagnostyki czyn- kręgu szczytowego a zębem kręgu obrotowego,
nościowej kręgosłupa jest znajomość normalnej przy czym górny brzeg przedniego łuku oddala
czynności. Dopiero po zapoznaniu się z tym me- się od zęba.
chanizmem można zdać sobie sprawę, z tego, że 2. Przesunięcie punktu basion ku przodowi wzglę-
jednakowe położenie kręgu szczytowego względem dem zęba kręgu obrotowego (o więcej niż 2 mm).
łuski kości potylicznej przy zgięciu w przód i w 3. Zmniejszenie kąta pomiędzy stokiem a zębem
tył w pozycji siedzącej wcale nie musi oznaczać kręgu obrotowego przy „kiwnięciu" głową.
zablokowania czynnościowego, gdyż może tu po 4. Zwiększenie ruchomości stoku względem zęba
prostu dochodzić do opisanego nachylenia kręgu kręgu obrotowego w czasie skłonu w przód i w
szczytowego raz ku przodowi, drugi raz ku tyło- tył, świadczące o zwiększonej ruchomości pomię-
wi. Zdjęcia rentgenowskie przy skręcie głowy w dzy tyłozgięciem a kręgiem szczytowym. U 38 kon-
bok z równoczesnym skłonem ku przodowi oraz trolnie badanych zdrowych osób wynosiła ona
zdjęcia przy skłonie w tył w pozycji leżącej wy- średnio 3,6 mm.
każą całkiem dobrą ruchomość (ryc. 23). Zrozumia-
łe jest, że przy wyraźnej lordozie kręg szczyto-
wy ma skłonność nachylania się ku tyłowi, toteż 3.6.6. Ocena zdjęć rentgenowskich — diagnoza
przy takiej postawie widuje się ustawienie kręgu relacyjna
szczytowego w tyłozgięciu. Na odwrót przy posta-
wie kifotycznej kręg szczytowy znajduje się ra- W projekcji przedniotylnej (ryc. XXVIII w dodat-
czej w przodozgięciu. Dopiero teraz zrozumiawszy ku) ocenia się najłatwiej niesymetryczne ustawie-
powyższe podstawy fizjologiczne można przejść do nie kręgu szczytowego. Punktem wyjścia nie może
interpretacji zdjęć rentgenowskich górnego odcin- jednak być stosunek C1 do zęba kręgu obrotowe-
ka szyjnego kręgosłupa z czynnościowego punktu go, chociaż byłoby to najprostsze, ale stosunek C1
widzenia. do kłykci kości potylicznej.
Na zdjęciach w skłonie w przód i w tył trud- Jeżeli położenie kłykci potylicznych względem C1
niej jest rozpoznawać zablokowania, ale takie zdję- jest symetryczne, a względem zęba C1 asymetrycz-
ne, to mamy do czynienia z asymetrią boczną lub
rotacją C2 względem C1 i względem kości potylicz-
nej. Przy bocznym przesunięciu C1 stwierdza się
zwykle zbieżność kłykci i trzonu C2 ku stronie
przesunięcia z tych samych powodów, z których
przy skłonie głowy w bok dochodzi do małego
przemieszczenia C1 (ryc. XXIX w dodatku). Wa-
runkiem pewnej oceny takich asymetrii jest syme-
tryczność kłykci. Przy większych asymetriach oce-
na małych przesunięć jest bardzo kłopotliwa, jeśli
w ogóle możliwa (ryc. XXX w dodatku).
Przy rotacji kręgu szczytowego obserwujemy
zmiany wynikające częściowo ze zniekształcenia
perspektywicznego, a częściowo z tego, że elementy
znajdujące się po stronie rotacji przybliżają się
do kasety i zmniejszają się, a po stronie przeciw-
nej powiększają się. Zmiany powstające przy ro-
tacji kręgu szczytowego można podsumować na-
stępująco. Cała masa boczna kręgu i przejaśnienie
przyśrodkowe zwężają się po stronie rotacji, po
stronie przeciwnej rozszerzają się. Wyrostek po-
przeczny ulega ścieńczeniu i równocześnie nieco
wydłuża się. Łuk ze swym środkowym wrzecio-
nowatym zgrubieniem (niekiedy z wyrostkiem kol-
Ryc. 26. Schemat przesunięcia w bok C2 względem czystym) skierowany jest ku stronie przeciwnej
kłykci potylicznych i C1. niż rotacja, a wskutek tego powiększa się po stro-
85
nie rotacji trójkąt boczny. Szpara stawowa pomię-
dzy C1 a C2 zwęża się po stronie rotacji. Zawsze
należy stwierdzić jak najwięcej objawów rotacji
w celu potwierdzenia rozpoznania, ponieważ po-
dobnie jak i w innych przypadkach nie wolno nam
wydawać opinii o zmianach wzajemnego położe-
nia na podstawie pojedynczego objawu. Trzeba też
zawsze liczyć się z pewną asymetrią niezależnie od
zmian (ryc. 24).
Najczęściej spotykaną zmianą położenia C2 jest
rotacja. W projekcji przedniotylnej obserwuje się
odchylenie wyrostka kolczystego ku stronie prze-
ciwnej niż rotacja, nasada łuku po stronie rotacji
przesuwa się przyśrodkowo, a po drugiej stronie
w kierunku bocznym. Otwór tętnicy kręgowej o-
twiera się po stronie rotacji i zamyka po stronie
przeciwnej. Ząb kręgu obrotowego (ustawiony ku
przodowi) ma skłonność odchylania się na stronę
rotacji i przybliżania się do masy bocznej kręgu
szczytowego. Wynika to także z tego, że przy ro-
tacji kręgu szczytowego masa boczna C1 po stro-
nie rotacji oddala się od zęba C2, a C1 oczywiście
obraca się względem C2 w kierunku przeciwnym
(ryc. 25, ryc. XXXI i XXXII w dodatku).
Przesunięcie C2 wyłącznie boczne jest stosunko-
wo rzadkie. Przy symetrycznym ustawieniu C1
względem kłykci obserwuje się przesunięcie krę-
gu obrotowego, a zwłaszcza jego zęba, ku bokowi
bez wyraźnych cech rotacji (ryc. 26). Rotacja i prze-
sunięcie mogą oczywiście ze sobą współistnieć, do-
tyczy to zarówno C1 jak i C2.
W projekcji bocznej oceniamy przede wszystkim
wzajemne stosunki płaszczyzny otworu potyliczne-
go wielkiego, płaszczyzny kręgów szczytowego
i obrotowego (ryc. 27, ryc. XXII, XXXIII, XXXIV
w dodatku). Nie należy wszakże przeceniać ich
niewielkich odchyleń od położenia równoległego.
Przy ustaleniu prawidłowego położenia u osób zdro-
wych (co wiązało się z badaniami ruchomości krę-
gosłupa w odcinku szyjnym) okazało się (Lewit),
że w większości przypadków spotyka się postawę
nieznacznego zgięcia ku tyłowi (przeciętnie pod
kątem około 6°). Tego rodzaju oznaki mają więc
wartość, jeśli są wyraźnie zaznaczone. W takich
warunkach można niekiedy zauważyć, że przy zgię-
ciu ku tyłowi dochodzi pomiędzy powierzchniami
stawowymi łuku kręgu szczytowego i zębu kręgu
obrotowego do powstania kąta otwierającego się
ku dołowi, a przy zgięciu ku przodowi do kąta o-
twierającego się ku górze. Dalej, zgięcie ku tyło-
wi związane jest z większą lordozą, a zgięcie ku
przodowi raczej z kifoza (Sandberg, Cramer, Le-
Ryc. 27. Schematy przedstawiające stosunek wzajem- wit, Kraus). W świetle własnych badań można to
ny płaszczyzn otworu potylicznego wielkiego, płasz- wyjaśnić nachyleniem kręgu szczytowego; przy
czyzn C1 i C2: 1 — płaszczyzny są ułożone równolegle, większej lordozie kręgu szczytowego nachyla się
2 — kręg szczytowy w tyłozgięciu, 3 — kręg szczyto- on ku tyłowi, przy kifozie przeciwnie ku przodo-
wy w przodozgięciu, 4 — kręg obrotowy w przodo- wi.
zgięciu.
86
Ryc. 28. Wgniecenie podstawy, obraz schematyczny, a — klinowa część stoku, b — potyliczna część stoku,
c — linia podniebienno-potyliczna, d — odstęp Klausa, e — płaszczyzna otworu potylicznego wielkiego.

3.6.7. Anomalie budowy stkim wskutek niedorozwoju tylnej części podsta-


wy czaszki, tj. wskutek skrócenia stoku i hipopla-
Najważniejszą anomalią w zakresie połączenia gło- zji kości potylicznej w pobliżu otworu potyliczne-
wowo-szyjnego jest wgniecenie podstawy czaszki go wielkiego, rzadziej wskutek zmiękczenia kości
(ryc. 28), czyli impressio basilaris i zmiany podob- w przebiegu krzywicy lub choroby Pageta.
ne. Tego rodzaju anomalie różnego stopnia nasile- Nierzadko z wgnieceniem czaszki spotyka się
nia są mniej więcej równie częste, jak anomalie równocześnie Chiari-Arnolda, przy którym docho-
w okolicy lędźwiowo-krzyżowej. W codziennej dzi do przepukliny dolnej części robaka móżdżku
praktyce są one stwierdzane znacznie rzadziej, co przez otwór potyliczny wielki do kanału kręgo-
należy przypisać nieprawidłowej technice zdjęć, wego. W takich przypadkach obok impressio ba-
nie dającej dokładnego obrazu połączenia głowo- silaris widuje się poszerzenie otworu potylicznego
wo-szyjnego. Trzeba również podkreślić, że samo wielkiego oraz najwyższej części kanału kręgowe-
przekroczenie linii podniebienno-potylicznej przez go. Łuk kręgu szczytowego bywa przy tym hipo-
ząb kręgu obrotowego nie wystarcza dla rozpoz- plastyczny, cienki. Przy wgnieceniu podpotylicz-
nania wgniecenia podstawy czaszki. Jak wiemy, nym obok hipoplazji tego kręgu obserwuje się czę-
kłykcie kości potylicznej mogą być hipoplastyczne, sto bezpośrednią jego asymilację.
wskutek czego położenie kręgu szczytowego i zęba W projekcji bocznej zgodnie z opisanymi obja-
kręgu obrotowego będzie wyższe i w ten sposób wami zwraca się uwagę na łuskę kości potylicz-
może dojść do przekroczenia linii podniebienno- nej, która jest głęboka ku tyłowi i powoduje u-
-potylicznej. Istotą anomalii jest jednak wgniece- stawienie w tyłozgięciu, niekiedy sama imitując
nie, czyli przemieszczenie ku górze brzegów otwo- wgniecenie. Typowym objawem jest hiperlordoza
ru potylicznego wielkiego, który ulega wtłoczeniu górnego kręgosłupa szyjnego razem z zębem C2.
do tylnego dołu czaszki. Powstaje ono przede wszy- W projekcji przedniotylnej bardzo często zdarza-
87
ją się asymetrie kłykci potylicznych. Asymilację musi być koniecznie patologiczna, a objawy dla
kręgu szczytowego rozpoznaje się na tej podsta- niej charakterystyczne dość często spotyka się
wie, że wyrostki poprzeczne (atlasu) rzutują się także u osób klinicznie całkiem zdrowych. Z dru-
obok kłykci i są bezpośrednio połączone stawem giej strony napotyka się na typowe więzadłowe
z kręgiem obrotowym. Przy wgnieceniu podstawy bóle głowy przy skłonie w przód osób nie wyka-
czaszki najbardziej rzuca się w oczy w projekcji zujących radiologicznych objawów nadmiernej ru-
a-p potężny ząb kręgu obrotowego wpychający się chomości. Można więc stwierdzić, że nie mamy
wysoko pomiędzy kłykcie. Może on dosięgnąć na- prawa mówić o typowym obrazie radiologicznym
wet górnego brzegu otworu potylicznego wielkie- dla bólu głowy przy skłonie w przód.
go. Na zakończenie należy jeszcze powiedzieć parę
W projekcji przedniotylnej często obserwuje się słów o znaczeniu badania rentgenowskiego dla le-
asymetrie kłykci potylicznych. Kłykcie mogą być czenia manipulacyjnego.
niejednakowe, kręg szczytowy jest asymetryczny Badanie rentgenowskie jest w pierwszym rzędzie
i hipoplastyczny, wskutek czego także ustawienie potrzebne w celu uchronienia się od poważnych
C2 staje się asymetryczne. Często widać skoliozę, błędów rozpoznawczych i choćby z tego względu
co pociąga za sobą rotację C2. Zrozumiałe jest, że nie powinno się (poza wyjątkami) leczyć chorych
w takich warunkach trudno oceniać zdjęcia z punk- bez uprzedniego badania rentgenowskiego.
tu widzenia znamiennych klinicznie przesunięć lub Badanie rentgenowskie dostarcza istotnych da-
rotacji (ryc. XXX w dodatku). nych odnośnie do stosunków anatomicznych, ano-
Z uwagi na leczenie manipulacyjne ważnymi a- malii, zniekształceń itp., mogących mieć wielkie
nomaliami są os odontoides i aplazja kręgu szczy- znaczenie dla czynności kręgosłupa. Chodzi o to,
towego. Chociaż rzadziej spotykane, są one oczy- aby nauczyć się oceny zmian morfologicznych w
wiście bezwzględnym przeciwwskazaniem do zabie- aspekcie ich znaczenia czynnościowego. Przypom-
gów manipulacyjnych. Stosunkowo częsty jest asy- nieć należy w związku z tym zróżnicowane nachy-
metryczny ząb kręgu obrotowego, z nachyleniem lenie powierzchni stawowych w tym samym seg-
ku jednej ze stron, wskutek czego powstaje jego mencie ruchowym, nachylenie zęba kręgu obro-
skolioza. Przy ocenie czynnościowej takiej skoliozy towego, asymetrię kłykci, asymetryczne kręgi
należy zwrócić uwagę, że często dochodzi tu do przejściowe, kręgi zablokowane, typy miednicy itp.
rotacji w kierunku skoliozy, co gdzie indziej w W rezultacie dokładne wyobrażenia anatomiczne
zakresie stawów głowowych byłoby patologiczne. są warunkiem doskonałej techniki manipulacyjnej,
Z własnych doświadczeń wiadomo, że przy skolio- a stała konfrontacja z obrazem rentgenowskim
tycznym kręgu obrotowym z nachylonym zębem przypomina stale od nowa stosunki anatomiczne.
rotacja w kierunku skoliozy jest regułą, gdyż spo- Przedstawiony sposób badania radiologicznego
tyka się ją zarówno przy normalnej czynności, jak jest najważniejszą metodą umożliwiającą pozna-
i po manipulacji. nie i analizę zaburzeń statycznych i ich kompen-
sacje w zakresie kręgosłupa.
Rentgenowskie badania czynnościowe są metodą
3.6.8. Badanie czynnościowe ruchomości z wyboru dla wykazania zaburzeń czynnościowych
zablokowań i nadmiernej ruchomości, dla ich do-
Tak jak i we wszystkich innych odcinkach krę- kumentacji postępów leczenia.
gosłupa, tak i w odcinku głowowo-szyjnym bez- Z naukowego punktu widzenia jedynie badanie
pośrednim dowodem zaburzenia czynnościowego rentgenowskie może pokazać mechanizm czynności
jest badanie ruchomości. Zagadnienia te zostały dynamicznej i statycznej żywego organizmu i po-
szczegółowo opisane przy omawianiu anatomii zwala odkryć jego prawidła.
czynnościowej stawów głowowych i niewiele jest Na zakończenie trzeba powtórzyć za Gutmannem:
już do dodania. Zablokowania w stawach głowo- „Nieprzyzwoitością jest leczyć wyłącznie na pod-
wych widoczne są najlepiej w czasie skłonu w stawie rozpoznania radiologicznego, ale leczenie
bok, objawy nadmiernej ruchomości raczej przy bez takiego rozpoznania jest zawsze ryzykowne,
skłonie w przód i w tył. Nadmierna ruchomość nie a niekiedy po prostu kryminalne".
4. BADANIE I ROZPOZNANIE ZABURZEŃ CZYNNOŚCI
RUCHOWYCH KRĘGOSŁUPA

4.1. WYWIAD CHOROBOWY kim jest kręgosłup. Dzięki dokładnemu wywiado-


wi można na przykład stwierdzić, że chory odczu-
Podobnie jak i w innych specjalnościach lekar- wał w młodości bóle głowy, następnie bóle w oko-
skich, rozpoznawanie dolegliwości kręgosłupowych licy krzyżowej kręgosłupa, i wreszcie dolegliwości
opiera się przede wszystkim na danych z wywia- bólowe barku z zawrotami głowy oraz na końcu
du. Sposób prowadzenia wywiadu i jego typowe ce- dolegliwości o charakterze dusznicy bolesnej. Jak-
chy w zaburzeniach pochodzenia kręgosłupowego kolwiek różnorodne mogą być przyczyny wymie-
najwłaściwiej opracował Gutzeit. Według Gutzeita nionych zaburzeń, wspólnym mianownikiem może
w wywiadzie bólów kręgosłupowopochodnych cha- tu być kręgosłup. Im większa jest ilość pojedyn-
rakterystyczne są następujące, niżej opisane obja- czych dolegliwości, które w różnych odmianach mo-
wy. gą być pochodzenia kręgowego, tym bardziej prze-
konujące jest przypuszczenie, że są pochodzenia
4.1.1. Przewlekły, przerywany przebieg kręgowego. Podobnie przy równoczesnych bólach
głowy i barku wspólne pochodzenie kręgosłupowe
Z wyjątkiem młodych chorych, dolegliwości trwa- jest bardzo prawdopodobne (chociaż nie udowod-
ją od wielu lat lub nawet dłużej, przy czym po- nione!). Przeto można zgodnie z poglądem Gutzei-
czątkowo mogą być jedynie lekko nasilone i z dłu- ta powiedzieć, że kręgosłup wiąże różnorodne za-
gimi okresami bezbólowymi. Zatem wczesne po- burzenia wspólnymi mechanizmami powstawania.
czątkowe objawy choroby można wykazać u cho-
rych jedynie za pomocą ukierunkowanych pytań. 4.1.3. Uraz w wywiadzie
Szczególnie kobiety rzadko pamiętają dolegliwości
bólowe w okolicy krzyżowej w okresie przed poro- Jak wspomniano w rozdziale o patogenezie, uraz
dem, po porodzie lub w czasie miesiączki, gdyż jest jednym z głównych czynników etiologicznych.
uznają je za normalne dla tych okoliczności. W Dlatego też dane o urazie w wywiadzie zwykle
przeciwieństwie do wymienionych przewlekłych zwracają uwagę na zaburzenia kręgosłupowopo-
bólów okresowych — intensywne dolegliwości o chodne. Każdy w zasadzie uraz, nawet jeżeli doty-
krótkim i postępującym przebiegu powinny budzić czy tylko kończyn, zwłaszcza zaś jeśli dotyczy gło-
czujność lekarza wobec innych przyczyn, nie będą- wy lub tułowia, oddziałuje pośrednio lub bez-
cych przedmiotem leczenia manualnego. pośrednio na narząd osiowy, tj. na kręgosłup. Wia-
domo, że chorzy bardzo często zapominają o nie-
4.1.2. Charakter układowy których mniejszych, chociaż w patogenezie zabu-
rzeń znaczących urazach. „Chrupnięcie" w odcin-
W ciągu lat dolegliwości objawiają się w różnych ku szyjnym kręgosłupa przy przewrocie przez gło-
odcinkach kręgosłupa. Jedynie wyjątkowo zaburze- wę w czasie ćwiczeń gimnastycznych lub upadek
nia czynności ruchowych odnoszą się tylko do jed- na pośladki przy zeskoku z wysokości i podobne
nego miejsca kręgosłupa. Ale i w takim przypad- drobne urazy w młodym wieku powodują często
ku warto jest upewnić się co do tego ukierunko- jedynie przemijające dolegliwości, które — mimo
wanym pytaniem. Bo na przykład chorzy z krę- pozornej kompensacji — mogą jednak mieć znacze-
gopochodnymi bólami głowy przeważnie nie łączą nie dla późniejszych zaburzeń czynności kręgo-
ich z bólami okolicy krzyżowej, podobnie jak cho- słupa. Dlatego nie należy zadowalać się stwierdze-
rzy z bólami odcinka krzyżowego nie podejrzewa- niem chorego, zaprzeczającym o urazach, lecz do-
ją ich w związku z zawrotami głowy pochodzenia kładnie dowiadywać się o nawet drobne na pozór
kręgosłupowego. Różnorodne więc dolegliwości cho- wypadki w czasie uprawiania sportu lub zajęć
rych, które mogłyby mieć bardzo zróżnicowane szkolnych. Istotne są więc właściwe sposoby zbie-
przyczyny, mają często wspólny mianownik, ja- rania wywiadu.

89
Sport wyczynowy przy współczesnych wymogach po położeniu się na określony czas na twardym
stanowi zazwyczaj czynnik przeciążający układ ru- podłożu lub gdy podkurczą kończyny dolne, po po-
chowy. Najlepszą dokumentacją powyższego jest łożeniu się na boku i temu podobnych zabiegach.
przykład: chory, który zaprzeczał urazom, lecz za-
pytany o rodzaj uprawianego sportu, odparł, że 4.1.5. Zależność od czynników oddziałujących
uprawiał boks jako zawodnik. na wegetatywny układ nerwowy
Typowa jest zależność dolegliwości od oziębienia
4.1.4. Zależność od postawy, ułożenia
(przeciągu) i zmian pogody. Dlatego dawniej znacz-
i przeciążenia
ną część dolegliwości pochodzenia kręgosłupowe-
Podobne zasady zbierania wywiadu jak w przy- go uważano za „reumatyczne". Wiadomo, że wy-
padku urazów obowiązują przy innych zaburze- mienione czynniki mogą mieć także wpływ wyz-
niach zależnych od określonych obciążających po- walający w innych chorobach, np. w padaczce.
zycji lub innych szkodliwości. Dlatego należy zwró- Nikt jednak nie ośmieliłby się uważać padaczki za
cić uwagę na okoliczności, w jakich pojawiły się chorobę reumatyczną. Z drugiej strony nie można
po raz pierwszy zaburzenia i na czynniki usposa- lekceważyć oziębienia, które wyzwala bóle, gdy
biające do ujawnienia się dolegliwości. Chorych zadziała na strefy przeczulicy skórnej w segmen-
wypytuje się, czy bóle wystąpiły po raz pierwszy cie powodując odruchowy skurcz mięśni, uczynnia-
w czasie pracy i przy jakich czynnościach, czy jąc utajone dotąd kliniczne zaburzenia segmentu
przy wstawaniu po dłuższym siedzeniu, przy wsta- ruchowego. Stąd też bóle kręgosłupowe tak często
waniu rano z łóżka, w nocy po obudzeniu itp. Nie- występują u robotników pracujących przy piecach,
kiedy prosi się chorego, aby starał się przypom- pocących się w okolicy lędźwiowej, gdyż nie chro-
nieć sobie, w jakich okolicznościach dolegliwości nią tej okolicy przed oziębieniem w przeciągach.
po raz pierwszy wystąpiły. Wiadomo, że przy Podobnie zespoły szyjno-barkowe występują u kie-
znacznym nawet obciążeniu kręgosłupa w warun- rowców samochodowych, gdy przy otwartym oknie
kach fizjologicznych istnieją dość płynne granice oziębiają jedną rękę.
między szkodliwym obciążeniem a urazem i z punk- Charakterystyczna jest także wrażliwość na in-
tu widzenia zapobiegania dalszemu ich występo- fekcje. Stan kliniczny chorych często ulega pogor-
waniu należy koniecznie poznać okoliczności, przy szeniu po banalnych infekcjach, przeziębieniach,
których dolegliwości zwykle występowały ponow- po anginie itp. Obserwuje się nawroty dolegliwoś-
nie albo pojawiły się. ci, ale nierzadko choroba ujawnia się w tym cza-
Z patogenetycznego punktu widzenia można roz- sie po raz pierwszy.
różnić dwie grupy chorych. U jednych dochodzi Zazwyczaj ma tu znaczenie składnik hormonal-
do wystąpienia dolegliwości po dłuższym obciąże- ny, nierzadko czynnik alergiczny i współistniejąca
niu, po zmęczeniu. W tej grupie najczęstszą przy- z tym labilność układu wegetatywnego. U kobiet
czyną obok niektórych zaburzeń metabolicznych częściej dolegliwości ujawniają się podczas mie-
(osteoporoza itp.) jest niewydolność więzadeł i mięś- siączki i w okresie menopauzy. Chociaż nikt nie
ni, którą rozpoznaje się na podstawie analizy sta- kwestionuje znaczenia czynników alergicznych w
tyki i koordynacji ruchowej. W przeciwieństwie bólach głowy, nie należy też przeciwstawiać im
do tego w drugiej grupie chorych dolegliwości wy- udziału czynników kręgosłupopochodnych. Prze-
stępują po spoczynku nocnym lub też po długo- ciwnie — im bardziej labilny wegetatywnie jest
trwałym siedzeniu w' niewygodnej pozycji. Przy- chory, tym wyższą wykaże skłonność do zaburzeń
czyną bólów są wtedy zablokowania stawów, szcze- pochodzenia kręgosłupowego. Wszystko to pozo-
gólnie częste przy równoczesnych zmianach zwy- staje w zgodzie z przedstawioną koncepcją, że za-
rodnieniowych. Do takich zablokowań usposobiają burzenia pochodzenia kręgosłupowego powstają w
rozluźnienia napięcia mięśniowego, powodujące, że następstwie całego łańcucha przyczyn, i dlatego
śpiąca osoba przyjmuje niewłaściwą pozycję, nie nazwa „dolegliwości pochodzenia kręgosłupowego"
do pomyślenia w stanie czuwania. Niekiedy wy- często budzi zastrzeżenia. Należy raczej mówić o
starcza informacja, że dolegliwości ujawniają się chorobie usposobionej zaburzeniami kręgosłupa
w przebiegu snu, aby zalecenie dotyczące zmiany i tak np. nie o migrenie pochodzenia kręgosłupo-
pozycji we śnie zapobiegło ujawnieniu się nowych wego, ale raczej o migrenie usposobionej zaburze-
dolegliwości. niami kręgosłupowymi.
Poza ułożeniem ciała wyzwalającym dolegliwoś-
ci również należy poznać ruchy czynne lub po- 4.1.6. Czynniki psychiczne
stawę ciała powodujące ustąpienie dolegliwości.
Niektórzy chorzy wiedzą, jak należy swoje bóle Niezwykle istotna jest orientacja co do struktury
rozchodzić lub rozćwiczyć, u innych bóle ustępują osobowości psychicznej chorych. Może ona być w
90
granicach normy, może odznaczać się znaczną od bólów związanych z czynnikiem organicznym
chwiejnością emocjonalną lub też podatnością na trzeba podkreślić, że tzw. bóle wyłącznie psycho-
czynniki zewnętrzne. Chorzy nierzadko sami zau- genne są stosunkowo rzadkie, a lekarz stawiający
ważają wystąpienie dolegliwości po większych takie rozpoznanie bywa złym diagnostą. Ból, któ-
wzruszeniach psychicznych. Nie dziwi to w przy- ry pacjent potrafi dokładnie opisać i zlokalizować,
padku bólu głowy, ale zdarza się także w przypad- zwykle jest organiczny. W przeciwieństwie do te-
kach rwy kulszowej. Należy więc przypomnieć so- go dla bólów psychogennych bywa charakterystycz-
bie o znaczeniu regulacji nerwowej analizatora ko- ne, że chory w odpowiedzi na pytania unika do-
rowego dla czynności kręgosłupa. Wielkie znacze- kładnej odpowiedzi i zmienia je.
nie na powstawanie patologicznej dominanty bólu W tych przypadkach chory charakteryzuje swo-
ma rozprzestrzenianie się czynników bólowych, je dolegliwości bólowe jako uczucie ucisku lub ból
z zaburzeniem ruchowych stereotypów, co bezpo- tępy itp., znane też u chorych z depresją endo-
średnio wpływa na stan psychiczny. W przypad- genną.
kach, w których z zespołem bólowym łączą się za-
wroty, czynnik psychiczny występuje z reguły.
Chory z utrzymującymi się zawrotami, u którego 4.1.7. Napadowość dolegliwości
nie było psychicznej zależności, stanowiłby więc
wyjątek. Za niezwykle charakterystyczną cechę zaburzeń
pochodzenia kręgosłupowego Gutzeit uznaje napa-
Składnik psychogenny zatem nie zaprzecza krę- dowy charakter dolegliwości. Dotyczy to zwłasz-
gosłupowemu pochodzeniu choroby, a przeciwnie — cza zaburzeń naczynioruchowych związanych z za-
raczej potwierdza go. Często chorzy tacy uznawa- burzeniem czynności kręgosłupa, jak bóle głowy,
ni są za neurotyków, a przyczyny kręgosłupowe zawroty, dusznica bolesna itp. Można powiedzieć,
są nie rozpoznawane. Leczenie więc samej nerwi- że gdy bóle głowy nie są napadowe ani nie zmie-
cy jest z góry skazane na niepowodzenie, gdyż bó- niają się w czasie, to udział czynnika kręgosłupo-
le odczuwane jako główna dolegliwość mają podło- wego nie jest prawdopodobny.
że organiczne, chociaż są nasilane czynnikami psy-
chogennymi. Leczenie wyłącznie tylko psychote-
rapią nie znajduje u chorych uznania. Brak szer-
szego zrozumienia przez lekarza dolegliwości cho- 4.1.8. Asymetryczne umiejscowienie
rego i nierozpoznanie zaburzeń pochodzenia krę- dolegliwości
gosłupowego utrudniają zdobycie zaufania chore- Jednostronność (asymetria) dolegliwości przema-
go, a tym samym uniemożliwiają psychoterapię. wia zwykle za pochodzeniem kręgosłupowym. Ze-
Przeciwnie, zmniejszenie bólów i ewentualnych za- społy korzeniowe, bóle barku pochodzenia kręgo-
wrotów za pomocą manualnej terapii zaburzeń krę- słupowego, bóle głowy powstające na tym tle i po-
gosłupowopochodnych poprawia również stan psy- dobne zwykle bywają niesymetryczne, zazwyczaj
chiczny chorego, wzbudza jego wiarę w lekarza jednostronne.
i możliwość powrotu do zdrowia, stanowi więc
podstawę do podjęcia ewentualnej psychoterapii.
Należy pamiętać, że w określonych warunkach
czynniki psychogenne mogą być bezpośrednią przy- 4.1.9. Znaczenie wieku
czyną zaburzeń kręgosłupowopochodnych lub wy-
stępowania nawrotów zaburzeń. W takich przy- Oprócz wymienionych charakterystycznych właści-
padkach powstanie psychicznej dominanty bólu wości bólów kręgosłupowego pochodzenia istotną
i utrwalenie patologicznych ruchowych stereoty- wartość ma także wiek, w którym się ujawnią.
pów powoduje wzrost ryzyka choroby. U młodych chorych myśli się poza banalnymi za-
blokowaniami w segmentach ruchowych o mło-
Psychiczne, tzw. czynnościowe czynniki należy dzieńczej osteochondrozie, a u młodych mężczyzn
więc zawsze mieć na uwadze, przy czym nie wol- zazwyczaj o chorobie Bechterewa. W średnim wie-
no pomijać organicznego podłoża kręgosłupowego. ku obok banalnych zablokowań częstą przyczyną
Dopiero w przebiegu leczenia można przekonać bólów kręgosłupa są wypukliny jądra krążka
się, jak wielki jest udział czynnika psychicznego międzykręgowego.
w porównaniu z organicznym. Nierzadko jest to Zdarzają się też bóle więzadłowe i mięśniowe w
trudne i wiele zależy od umiejętności lekarza w przeciążeniach statyczno-ruchowych. W starszym
wykrywaniu tego składnika, który w danym mo- wieku należy na pierwszym miejscu wyłączyć pro-
mencie jest najistotniejszy. Należy poprawnie o- ces nowotworowy, zwłaszcza jeśli wywiad jest krót-
cenić te czynniki, ich wzajemne związki i szanse ki. Ponadto należy myśleć o zaburzeniach stawu
leczenia. biodrowego — i zwłaszcza u kobiet — o rozpoczy-
Dla oddzielenia „czysto" psychogennych bólów nającej się osteoporozie.
91
4.2. BADANIA KRĘGOSŁUPA
4.2.1. Badanie ogólnej postawy chorego
Po zebraniu wywiadu chorobowego następuje ba-
danie przedmiotowe, jak to jest ogólnie przyjęte
i w innych specjalnościach. Badanie to rozpoczy-
na się już z chwilą wejścia chorego do pokoju ba-
dań. Dla doświadczonego lekarza obserwacja spo-
sobu poruszania się chorego, rozbierania się do
badania dostarcza już na wstępie wielu danych do
rozpoznania choroby. Jest konieczne, aby chory
rozebrał się prawie całkowicie, to jest do spode-
nek, przy czym kobiety mogą ponadto zachować
biustonosz. Konieczność rozebrania się do badania
dotyczy również chorych z bólami odcinka szyjne-
go kręgosłupa.
Badanie rozpoczyna się od oglądania postawy
chorego od tyłu i boku, od stóp ku górze do gło-
wy. Zwraca się uwagę na wszystkie znaczniejsze
zmiany poszczególnych odcinków kręgosłupa, układ
i kształt stóp, podudzi, kolan, ustawienie fałdów
pośladkowych, przebiegu szpary międzypośladko-
wej, ustawienie kolców biodrowych oraz miedni-
cy, zwłaszcza ich skrzywień. Według pionu spusz-
czonego między zsunięte pięty określa się odchyle-
nia linii szpary międzypośladkowej, następnie idąc
dogłowowo odchylenia kręgosłupa, szczególnie e-
widentne przy skoliozach. Równocześnie porównu-
jemy wysokość trójkąta talii (utworzonego obrysa-
mi tułowia i przyciągniętymi kończynami górnymi
a wysokością łopatek). Zwłaszcza zwraca się uwagę
na odchylenia od pionu wyrostka kolczystego krę-
gu C7, guzowatość potyliczną zewnętrzną, odchyle-
nia głowy od pionu w bok, jak również ewentualne
nierówności obciążenia kończyn dolnych.
Należy pamiętać, że wielu chorych przy staniu
nie obciąża kończyn dolnych w jednakowym stop- Ryc. 29. Badanie na dwu wagach z użyciem pionu opa-
niu i kiwają się oni na boki. Dlatego nie można dającego między pięty.
oceniać odchyleń kręgosłupa od linii pionu na
podstawie krótkotrwałego jednego spojrzenia, lecz
po szczegółowej dłuższej obserwacji. Z tych wzglę-
dów nieprzydatne są fotografie do oceny zmian
równomierność obciążenia kończyn dolnych prze-
postawy od pionu.
kraczająca 5 kg (Lewit). Ponad 70% tych przypad-
Wskazane jest uzupełnienie badania jeszcze przed ków po manipulacji zablokowań wyrównała sta-
użyciem pionu do badania, przez zastosowanie nie na wagach. Powtarzalność wyników tej próby
dwóch wag, na których chory staje równocześnie (stwierdzono u 85% chorych. Jeszcze wyraźniej
(każda ze stóp na osobnej wadze), przy czym pion zmiany te obserwuje się przy zablokowaniach w
umieszczamy tak, aby opadał pośrodku między obie obrębie stawów głowowo-szyjnych. Zatem u wszy-
wagi (ryc. 29). stkich chorych, wykazujących znaczną różnicę w
Badający (z tyłu chorego) odczytuje równomier- obciążeniu na dwu wagach prawej i lewej koń-
ność nacisku nóg na wagach. czyny dolnej, należy dokładnie zbadać segmenty
Rola kręgosłupa jako narządu równowagi pole- głowowo-szyjne, włącznie z C2—C3.
ga na tym, że zablokowania są najczęstszą przy- Badanie dwiema wagami stanowi ważne uzupeł-
czyną zaburzeń umiejętności równomiernego ob- nienie badania statyki. Technika tego badania jest
ciążania kończyn dolnych. W ponad 80% przypad- prosta. Chorego poucza się, aby równomiernie ob-
ków zablokowań kręgów u 105 chorych była nie- ciążał obie stopy, ustawione z osobna na każdej
92
wadze, w taki przy tym sposób, aby samodzielnie do kifozy, czy chory siedzi symetrycznie na obu
nie mógł odczytywać wyników. Wahania mniejsze pośladkach, czy obciąża bardziej jeden pośladek
niż 2 kg wydają się nie mieć istotnego znaczenia (w przypadkach zablokowań stawu krzyżowo-bio-
ani też nie można uważać ich za istotne. Zgodnie drowego) bądź też czy pacjent zmienia obciążenie,
z własnymi doświadczeniami (Lewit) różnicę w ob- gdy przy bolesnej kości guzicznej odczuwa ból
ciążeniu obu stóp powyżej 5 kg u osób dorosłych (kokcygodynia).
uznaje się za nieprawidłową, a u dzieci już na- Oglądając chorego z boku należy także ocenić
wet różnicę 3 kg. jego sposób oddychania (tor brzuszny lub piersio-
Odczytując na wagach wynik pomiaru należy od- wy) oraz ustawienie klatki piersiowej.
czekać, aż wychylenia wagi ustalą się, gdy osoba Badanie ogólne chorego dostarcza wiele danych
badana uzna, że już zdołała równomiernie obciążyć doświadczonemu lekarzowi. Pewne i dokładne roz-
obie stopy. Niekiedy wychylenia nie są ustabilizo- poznanie uzyskuje się jednak dopiero po zbadaniu
wane i wtedy przyjmuje się wartość średnią. Je- poszczególnych odcinków układu ruchowego. Ba-
żeli wychylenia nadal pozostają znaczne, należy je danie polega kolejno na zbadaniu czynności krę-
uznać jako istotne i ewentualnie porównać po prze- gosłupa, począwszy od miednicy do kręgosłupa szyj-
prowadzonym leczeniu. Należy przy tym uwzględ- nego.
nić możliwość artefaktów wyzwalanych (obwodo-
wo) bólem jednej kończyny dolnej. W zasadzie spo- 4.2.2. Badanie miednicy i kończyn dolnych
sób tego badania polega na zbadaniu zdolności
chorego do właściwego wyczucia obciążenia stóp. Niektóre zaburzenia ustawienia kończyn dolnych
Przy obserwacji chorego z profilu badanie rów- i miednicy uwidaczniają się już przy badaniu o-
nież rozpoczyna się od stóp, następnie zwraca się gólnym chorego. Należy jeszcze zauważyć, że nie
uwagę na kolana (genua recurvata). Główne zain- wystarczy stwierdzenie płaskostopia, lecz powin-
teresowanie jednakże dotyczy wygięć kręgosłupa. no ono skłonić do obserwacji sklepienia stopy w
W tym celu można także wykorzystać pion spusz- trakcie chodzenia (Jerabek). Dla zachowania właś-
czony między obie stopy stojącego chorego (1 cm ciwej statyki i dynamiki całej kończyny dolnej
przed kostkami — na okolicę kości łódkowatych istotny jest stopień koślawości i często z nią współ-
stóp). Ocenia się odchylenia tułowia i kręgosłupa istniejąca zewnętrzna rotacja stopy.
w obu kierunkach, przednim i tylnym. Pion po- Oprócz stopnia szpotawości i koślawości kolana
winien przebiegać w warunkach prawidłowych od zwraca się uwagę szczególnie na przeprostne u-
otworu słuchowego zewnętrznego, poprzez okolicę stawienie kolan (genu recurvatum), ponieważ w
kręgu C7 w kierunku L5. Szczególnie istotne jest istotny sposób wpływa ono na ustawienie miedni-
wykazanie odchylenia od pionu u chorych z obwi- cy i dlatego oddziałuje na statykę ciała. W przy-
słym brzuchem, u których lędźwiowy odcinek krę- padku artrozy stawu biodrowego typowe jest zgię-
gosłupa odchyla się wtedy od pionu ku przodowi ciowe ustawienie stawu kolanowego i biodrowego
(hiperlordoza), a brzuch uwypukla się w tym sa- z wyrównawczą hiperlordoza. Tym na pierwszy
mym kierunku. W odróżnieniu od przypadków rzut oka odróżnia się postawa przy zaburzeniach
zwyczajnej otyłości, stwierdza się uwypuklenia stawu biodrowego od często spotykanej złej po-
pępka, objaw występujący przy uwypuklaniu stawy towarzyszącej bólom lędźwiowym. Z klinicz-
się brzucha u chorych w następstwie osłabienia nego punktu widzenia ma znaczenie określenie,
mięśni tłoczni brzusznej. Nie jest to więc wyni- która kończyna dolna jest używana do stania. Poz-
kiem odkładania się tłuszczu w ściankach brzucha naje się ją po tym, że kończyna ta jest zawsze
u osób otyłych, u których pępek jest wciągnięty. masywniejsza, mięśnie jej są silniej rozwinięte,
Następnie ocenia się kifozę piersiową, ustawie- co nadaje jej jakby kształt słupa. Badanie po-
nie ramion, szyi i głowy. Istotne znaczenie ma tu mniejszych stawów kończyn jest opisane w na-
wadliwe wysunięcie ramion i szyi ku przodowi, stępnych podrozdziałach.
wyrównywane hiperlordoza w górnym odcinku Przy badaniu miednicy zwraca się uwagę na pra-
szyjnym. W takich przypadkach otwór kanału słu- widłowość zarysów czworoboku Michaelisa (two-
chowego zewnętrznego znajduje się przed pionem. rzonego dwoma dołkami nad tylnymi kolcami bio-
Patrząc od góry można stwierdzić, czy obręcz bar- drowymi, wyrostkiem L5 oraz najwyższym punk-
kowa i biodrowa znajdują się w jednej płaszczyź- tem bruzdy międzypośladkowej), na ustawienie
nie czołowej lub czy istnieje tu ich wzajemna ro- miednicy i jej ewentualne skrzywienie ku jednej
tacja w osi pionowej. stronie lub większe uwypuklenie jednego pośladka
Badanie w pozycji stojącej powinno być uzupeł- ku tyłowi (przy symetrycznym ustawieniu stóp), na
nione badaniem chorego w pozycji siedzącej. Ob- nierówny układ linii pośladkowych oraz na prze-
serwuje się wtedy, w jakim stopniu ulega wyrów- bieg bruzdy międzypośladkowej. Odchylenie gór-
naniu lordoza lędźwiowa lub też czy nie dochodzi nego końca bruzdy międzypośladkowej może świad-

93
czyć o skrzywieniu dolnego końca kości krzyżo- W przypadku wyboczenia poziomo ustawionej
wej. miednicy ku jednej stronie jest prawdopodobne za-
Z kolei obmacuje się od boków najwyższe punk- burzenie kręgosłupowe w postaci skoliozy.
ty grzebieni kości biodrowych, układając luźno Ustawienie niżej jednej strony miednicy (tzn.
palce rąk zawsze od góry. Można posłużyć się przy- tylnego i przedniego kolca biodrowego łącznie
rządem z zamontowaną poziomicą, jak przedsta- z całym grzebieniem kości biodrowej), czyli skoś-
wiono na ryc. 30. Badanie nie sprawia trudności, ność miednicy, jest spowodowane najpewniej róż-
gdy miednica ustawiona jest poziomo. W przypad- ną długością kończyn dolnych.
ku bocznego odchylenia miednicy można wyciąg- Pomiar długości obu kończyn dolnych wbrew
nąć mylny wniosek, iż miednica jest wyższa po pozorom nie jest sprawą prostą. Dlatego zaleca się
stronie wyboczenia, nawet wtedy, jeśli w rzeczy- porównywać różnice długości kończyn dolnych
wistości jest ułożona poziomo. przez badanie chorego w różnych pozycjach, w u-
łożeniu na plecach, na brzuchu, w zwisie na rę-
kach i w pozycji siedzącej. Stwierdzając różnice
długości kończyn dolnych w ułożeniu na brzuchu
poleca się choremu zgiąć kolana, co pozwala na
wiarygodne określenie względnej długości goleni
i na określenie, czy skrócenie wynika ze zmienia-
jącej się długości goleni czy ud. Porównywanie
długości kończyn dolnych w pozycji siedzącej i w
pozycji leżącej ma według Derbolowsky'ego do-
datkowe znaczenie. Bowiem dokładna obserwacja
długości kończyn wykazuje zablokowanie stawu
krzyżowo-biodrowego, przez różną długość kończyn
dolnych u jednych chorych przy leżeniu, u innych
w pozycji siedzącej. Może się zdarzyć, że w po-
zycji leżącej ulega skróceniu jedna kończyna dol-
na, podczas gdy przy siedzeniu przeciwna. Zdarza
się przy tym, że jedna kończyna dolna jest nieco
bardziej zrotowana na zewnątrz w stosunku do
drugiej. Wtedy przy biernej rotacji zewnętrznej
wyczuwa się po jednej stronie niewielki spręży-
nujący opór.
Najpewniejszym wskaźnikiem różnic długości
kończyn dolnych jest niższe w pozycji stojącej u-
stawienie miednicy po jednej stronie, tj. całego
Ryc. 30. Badanie ustawienia obu grzebieni kości bio- grzebienia kości biodrowej włącznie z kolcami bio-
drowych z użyciem poziomicy. drowymi przednimi i tylnymi. Jest to przypadek
prawdziwej skośnej miednicy. Można by przy-
puszczać, że również w pozycji leżącej lub w zwi-
Aby uniknąć błędu, należy po stronie wybocze- sie na rękach na drabinkach, jeżeli miednica jest
nia miednicy idąc palcami rąk od góry rozsunąć ustawiona równo, ujawni się nierówna długość koń-
tkanki miękkie w celu wymacania grzebienia koś- czyn dolnych. Jednakże w rzeczywistości tak się
ci biodrowej. Następnie przesuwa się tak ułożone na ogół nie zdarza, a obserwuje się w tej pozycji
palce wzdłuż grzebieni do środka i porównuje u- leżącej lub w zwisie, że stopy chorego są na jed-
stawienie przykręgosłupowych części kości mied- nakowym poziomie, co robi wrażenie jednakowej
nicznych. Potem wymacuje się kolce biodrowe tyl- długości kończyn dolnych. Po wymacaniu grzebie-
ne górne i porównuje wysokość ich ułożenia. Dla ni kości biodrowych u tych chorych stwierdza się,
dokładności tego badania wskazane jest wymacy- że w pozycji leżącej lub w zwisie miednica nadal
wać kolce od dołu ku górze, ponieważ są one skie- jest ustawiona skośnie, a jej odległość od łuku że-
rowane ku dołowi. To samo odnosi się do wyma- browego jest mniejsza po stronie dłuższej kończy-
cywania przy badaniu kolców biodrowych przed- ny dolnej.
nich górnych. Jeżeli wtedy w pozycji stojącej chorego bada się
Jednakowe ustawienie kolców przednich i tyl- skłony do boków, to okazuje się, że skłon ku stro-
nych przemawia za prawidłowym ustawieniem nie krótszej kończyny dolnej jest ograniczony,
miednicy, a tym samym wskazuje, że kończyny lecz nie z powodu zablokowania kręgosłupa, ale
dolne są jednakowej długości. raczej skrócenia mięśnia czworobocznego lędźwi

94
(m. quadratus lumborum), co powoduje też skoliozę dolnych. W skręceniu miednicy po jednej stronie
ku stronie skróconej kończyny dolnej. Przyczyną przeważnie lewy tylny kolec biodrowy razem z tyl-
więc stałej różnicy w długości kończyn dolnych ną częścią grzebienia kości biodrowej, jak rów-
na poziomie miednicy może być skrócenie m. qua- nież z bruzdą pośladkową układają się niżej, pod-
dratus lumborum po stronie dłuższej kończyny czas gdy przedni kolec i przednia część talerza
dolnej z równoczesną skoliozą. Przez to dochodzi biodrowego tej strony są wyżej niż po stronie
do względnego wyrównania obu kończyn dolnych. przeciwnej. Nie rozpoznaje się skręcenia miedni-
Można więc przyjąć, że badanie wysokości grze- cy jedynie na podstawie ułożenia nierównego tyl-
bieni kości biodrowych jest najpewniejszym wskaź- nych kolców, lecz zasadnicze znaczenie posiada po-
nikiem różnic długości kończyn dolnych, lecz objaw równanie tylnych i przednich kolców biodrowych
ten powinno się porównać z innymi wynikami ba- z ustawieniem grzebieni talerzy biodrowych. Do-
dania. Szczególnie cenny jest sposób, polegający piero wtedy bowiem zauważa się wzajemną rota-
na wyrównywaniu ustawienia miednicy przez pod- cję jednej kości biodrowej w stosunku do drugiej,
kładki pod krótszą kończynę dolną. Przy prawdzi- czyli tzw. skręcenie miednicy.
wie skośnej miednicy występuje zawsze wybocze- Niekiedy występuje znaczna różnica w wysokoś-
nie biodra ku stronie dłuższej kończyny dolnej. ci tylnych kolców, a symetryczne ustawienie przed-
Przez odpowiednie podłożenie podkładki pod krót- nich lub odwrotnie. Również grzebienie talerzy
szą kończynę dolną pozycja stojąca ulega wyrów- biodrowych mogą, ale nie muszą być symetryczne.
naniu, łącznie też z równością barków i głowy, Decyduje więc stwierdzenie asymetrii jedynie w
jeśli tylko skośna miednica nie jest spowodowana samej skręconej miednicy.
innym zaburzeniem („estetyczny pozytywny efekt").
Dla zrozumienia niektórych dalszych objawów
Powyższy efekt „estetyczny" jest do pewnego należy przypomnieć mechanizm, wyjaśniony już
stopnia czynnościowym odpowiednikiem różnic dłu- w rozdz. 3. Po stronie tylnej rotacji kości bio-
gości kończyn dolnych, lecz występuje jedynie wte- drowej w istocie chodzi o przemieszczenie górnej
dy, gdy kręgosłup i miednica zachowują się pra- części kości krzyżowej ku przodowi, a więc do-
widłowo, tj. nie wykazują innych czynnościowych chodzi do zrotowania miednicy wokół osi piono-
zaburzeń. Odnosi się to szczególnie do przypad- wej, a pośladek po stronie niżej ustawionego tyl-
ków, w których nie ma zablokowań w połączeniach nego kolca ulega większemu uwypukleniu. Po
szyjno-czaszkowych, a także w stawach krzyżowo- stronie rotacji kończyna dolna może ulec względ-
-biodrowych. Dlatego zawsze należy dokładnie nemu skróceniu. Występuje to szczególnie w przy-
przedtem zbadać kręgosłup, a w odpowiednich padku ułożenia wyprostnego w stawach biodro-
przypadkach przedtem przywrócić sprawność ru- wych, a więc w pozycji stojącej i leżącej, nigdy
chową wymienionych stawów, zanim ostatecznie zaś w siedzącej. Dlatego w skręceniu miednicy są
rozpozna się prawdziwie skośną miednicę. zmienne różnice w długości kończyn dolnych, za-
Równocześnie ponadto należy przekonać się o leżne od pozycji, w której badamy chorego, tj. w
znaczeniu wyrównania podkładkami długości koń- pozycji siedzącej lub leżącej. Ze schematu zapro-
czyn dolnych przez użycie sposobu dwóch wag. ponowanego przez Cramera wynika także, że po
Wtedy mogą być 4 możliwości: 1) różnica w ob- stronie niżej ustawionego tylnego kolca biodrowe-
ciążeniu ulega wyrównaniu, 2) różnica obciążenia go (rotacja tylna) dochodzi do zewnętrznej rotacji
nie zmienia się, 3) różnica ujawnia się lub narasta kończyny dolnej.
po podłożeniu jednej ze stóp, 4) ani przed, ani po Przy skłonie ku przodowi obserwuje się zacho-
podłożeniu stopy różnicy w obciążeniu nie ma. Po- wanie obmacanych kolców biodrowych. Charakte-
za tym rozpoznanie różnic długości kończyn dol- rystyczne dla skręcenia miednicy jest zaraz po skło-
nych jest wielostronne i obejmuje również rentge- nie do przodu wyższe ustawienie kolca biodrowe-
nowską metodę badania. go tylnego (górnego), który w czasie pozycji sto-
Po stwierdzeniu różnic w długości kończyn dol- jącej w wyproście znajdował się niżej (objaw
nych należy upewnić się, czy nie zachodzi tutaj wyprzedzania). W wypadku symetrycznego zacho-
możliwość asymetrycznego płaskostopia lub różnic wania się tylnych kolców z równoczesną asyme-
w ustawieniu kolan (asymetryczne genua vara, trią przednich stwierdzenie objawu wyprzedzania
valga, recurvata), dzięki czemu sprawa się wyjaś- kolca potwierdza skręcenie miednicy. Objaw ten
nia. należy badać bezpośrednio po wykonaniu skłonu,
Obecnie przedstawi się najistotniejsze zaburze- ponieważ w ciągu 20 sekund różnica w ustawieniu
nia czynnościowe w obrębie miednicy, tzn. skrę- kolców tylnych ulega zwykle wyrównaniu. Wyjaś-
cenie miednicy i zablokowanie stawu krzyżowo- nienie tego zjawiska polega na tym, że po stronie
-biodrowego. względnie niżej ustawionego kolca biodrowego tyl-
Skręcenie miednicy może być między innymi nego górnego kość krzyżowa, a zwłaszcza jej gór-
przyczyną pozornego skrócenia jednej z kończyn na część, jest przechylona bardziej do przodu, na-

95
tomiast odwrotna sytuacja jest po drugiej stronie. stanu. W tym wypadku kolec biodrowy tylny, jak
Innymi słowy: po stronie względnej rotacji kolca można oczekiwać, po stronie pozornego skrócenia
ku tyłowi kość krzyżowa znajduje się we względ- kończyny dolnej ustawia się niżej, a po stronie
nym pochyleniu ku przodowi. Przy skłonie ku kończyny przedłużonej wyżej. Doświadczenie to
przodowi w tym wypadku jest większe napięcie wskazuje na pozytywną korelację zgodną z naszy-
i brak możliwości dalszej tylnej rotacji kości bio- mi anatomicznymi wyobrażeniami.
drowej, co wyjaśnia większe wyprzedzanie kolca Dalsze badanie miednicy przeprowadza się w po-
po tej stronie. zycji leżącej. W tej pozycji kontroluje się usta-
Zaburzeniom w ustawieniu miednicy ściśle to- wienie przednich i tylnych kolców biodrowych,
warzyszy objaw „zmiennych różnic w długości aby przekonać się, czy skręcenie miednicy stwier-
kończyn dolnych" (Derbolowsky). Łatwo zrozumieć, dzone w pozycji stojącej utrzymuje się dalej w
że względne przesunięcie obu symetrycznych częś- pozycji leżącej. Zwłaszcza konieczne staje się ba-
ci miednicy względem siebie oddziałuje na usta- danie tam, gdzie stwierdza się istotną różnicę w
wienie stawów biodrowych, co też przejawia się długości kończyn dolnych, gdyż objaw ten jest w
i w pozornej nierówności kończyn dolnych przy tych przypadkach trudny do wykazania w pozycji
badaniu ich w pozycji siedzącej w porównaniu do stojącej.
badania w pozycji leżącej. Stąd też Derbolowsky W pozycji leżącej na plecach powinno się naj-
dostrzegał w zmiennej różnicy długości kończyn pierw pobieżnie zbadać ruchomość i ewentualną
dolnych ważny objaw skręcenia miednicy. Równo- bolesność stawów biodrowych, a dopiero wtedy
cześnie proponował porównywanie względnego u- przeprowadzić próbę Lasegue'a. Objaw ten zwykle
stawienia kostek skokowych powtarzając badanie bywa wykorzystywany w rozpoznawaniu zespo-
w obu pozycjach, siedzącej i leżącej. Wynik pozy- łów uszkodzenia korzeni nerwowych. Nie zaw-
tywny uznaje się w przypadku, gdy różnica ujaw- sze sprawa jest tu prosta. Przede wszystkim na-
nia się każdorazowo w zmianie pozycji siedzącej leży odróżnić tzw. rzekomy objaw Lasegue'a w
na leżącą. Własne obserwacje nie potwierdzają bez- następstwie skrócenia mięśni tylnej grupy uda,
względnej pewności tego objawu. gdy chory podaje jedynie uczucie napięcia na tyl-
W leczeniu Derbolowsky dokonuje w pozycji sie- nej powierzchni uda, a szczególnie w dole pod-
dzącej chorego po stronie domniemanego skróce- kolanowym. Należy podkreślić fakt, że ból przy
nia kończyny dolnej przy jej zgięciu addukcję próbie Lasegue'a może być spowodowany nie tyl-
z wewnętrzną rotacją, przez co następuje jej wy- ko napięciem korzeni nerwowych i ich podrażnie-
boczenie. Po stronie przeciwnej kończyny dolnej niem, ale także w wyniku rotacji kości biodro-
równocześnie wywołuje zgięcie z wewnętrzną ro- wej względem kości krzyżowej, jak to obserwuje
tacją w odwiedzeniu, dzięki czemu następuje wy- się 'przy zablokowaniach stawów krzyżowo-bio-
równanie skręcenia miednicy. drowych i w segmencie lędźwiowo-krzyżowym.
Przez nierówne ustawienie kości biodrowych na- Dla odróżnienia powyższych spraw chorobowych
leżałoby oczekiwać pozornego skrócenia kończyny można posłużyć się dwoma sposobami badania.
dolnej po stronie niżej ustawionego kolca biodro- Pierwszym jest równoczesne unoszenie obu koń-
wego tylnego, jednakże głównie w pozycji leżącej. czyn dolnych, tj. obustronna równoczesna próba
W pozycji siedzącej jest jednak odwrotnie. Lasegue'a. Drugim sposobem jest sadzanie chorego
Downing zastosował analogiczną technikę w po- z wyprostowanymi kolanami. Przy badaniu tymi
zycji leżącej dla zbadania ruchomości stawów krzy- sposobami rotują się równocześnie obydwie kości
żowo-biodrowych. Mianowicie przy prawidłowej ru- biodrowe ku tyłowi, przez co odpada skręcenie w
chomości tych stawów występuje względna różnica stawach krzyżowo-biodrowych. A więc w przypad-
długości kończyn dolnych. Badanie przeprowadza ku dodatniego objawu Lasegue'a spowodowanego
się w pozycji chorego na plecach. Badający lekko zablokowaniem stawu krzyżowo-biodrowego przed-
przywodzi zgiętą kończynę dolną poza linię środ- stawiony obustronny sposób badania okaże się
kową, a następnie dokonuje zewnętrznej rotacji, ujemny lub przynajmniej mniej wyrażony niż przy
przez co uzyskuje się przedłużenie kończyny. Od- normalnym jednostronnym badaniu. W tym wy-
wrotna reakcja skrócenia kończyny występuje w padku też chory będzie mógł być posadzony z wy-
przypadku odwodzenia kończyny dolnej z nieznacz- prostowanymi kolanami, chociaż jednostronny ob-
nie zgiętym stawem kolanowym przy równoczesnej jaw Lasegue'a będzie dodatni. Równocześnie trze-
rotacji wewnętrznej. Objaw pozornych różnic dłu- ba przestrzec, aby wymienionej rozbieżności nie
gości kończyn dolnych spostrzega się jedynie u osób uznać za typowy przykład agrawacji chorego. Od-
młodych z nadmierną ruchomością stawów. Spo- wrotnie, jeśli przy powyższym obustronnym bada-
soby zaproponowane przez Downinga i Derbolow- niu objawu Lasegue'a uzyskuje się wynik podob-
sky'ego mogą być używane nie tylko do leczenia ny jak przy badaniu jednostronnym, można przy-
skręcenia miednicy, ale i do wywoływania tego jąć obecność korzeniowego podrażnienia. Innym

96
testem różnicującym jest objaw Bragarda. Wypro-
stowaną kończynę dolną unosi się podobnie jak
przy próbie Lasegue'a aż do czasu, gdy chory od-
czuje ból, a następnie zmniejsza się kąt podnosze-
nia kończyny dolnej do momentu ustania wrażeń
bólowych. Teraz z kolei przeprostowuje się grzbie-
towo stopę. W przypadku bólów korzeniowych ból
pojawia się ponownie powoduje napinanie korzeni.
Przy zablokowaniu stawu krzyżowo-biodrowego
ten manewr pozostanie bezbolesny.
Z kolei następuje badanie neurologiczne koń-
czyn dolnych w pozycji leżącej na plecach. Zwra-
ca się szczególną uwagę na objawy ubytkowe za-
burzeń korzeniowych. W tej grupie wyróżnia się
obniżenie napięcia mięśniowego, zaniki określonych
grup mięśniowych; możemy stwierdzić również
podwyższoną pobudliwość mięśni, obniżenie odru-
chów w odpowiednim segmencie oraz zmiany czu-
cia w określonym dermatomie (p. str. 130). Nie na-
leży również zapominać o „odwróconej próbie La-
segue'a", przy której napina się korzenie nerwo-
we przebiegające po brzusznej powierzchni kończyn
dolnych. Przy wykonywaniu tej próby chory uło-
żony jest na brzuchu, a badający równocześnie
wykonuje przeprost w stawie biodrowym ze zgina-
niem kolana badanej kończyny dolnej. Bolesność
w przedniej części uda wskazuje na zespół korze-
niowy L 4 .
Po wykonaniu próby Lasegue'a zawsze przepro-
wadza się próbę odwiedzeniową uda (objaw Pa-
tricka — ryc. 31). Chory znajduje się w ułożeniu
na plecach, jedna z dolnych kończyn pozostaje w
wyproście, druga zgięta w kolanie i ułożona tak,
by stopa znajdowała się obok kolana wyprostowa-
nej drugiej kończyny dolnej. W tym ułożeniu cho-
ry odwodzi zgiętą kończynę dolną, przy czym sto-
pa jest cały czas oparta o kolano wyprostowanej Ryc. 31. Test odwiedzeniowy uda (objaw Patricka).
drugiej kończyny. Badający jedną ręką przytrzy-
muje tę drugą kończynę poniżej kolca biodrowe-
go przedniego, aby nie doszło przy próbie do ro- Grzbietowy przeprost kończyn dolnych bada się
tacji miednicy. W warunkach prawidłowych kolano w ułożeniu na brzuchu. W badaniu tym powoduje
odwiedzionej kończyny, prowadzonej drugą ręką się wyprost stawu biodrowego, stawu krzyżowo-
badającego, osiąga (prawie) poziom podłoża. Mie- -biodrowego i w końcu przy jednostronnym unie-
rzy się odległość tego kolana do podłoża i porów- sieniu kończyny dolnej wyprost w połączeniu z ro-
nuje ze stroną przeciwną. Po stronie dodatniego tacją kręgosłupa lędźwiowego. Jeżeli stwierdzono
objawu Patricka odległość kolana od podłoża jest u chorego w ułożeniu na plecach niebolesność sta-
większa, a równocześnie obserwuje się przykurcz wu biodrowego, to ból przy tej próbie wskazuje
przywodzicieli, zaś gdy w krańcowym położeniu na zaburzenie w odcinku lędźwiowym kręgosłupa
usiłuje się pokonać sprężysty opór, badany zgła- bądź też w stawach krzyżowo-biodrowych. Aby to
sza ból. Najczęstszym błędem przy wykonywaniu wykazać, należy ustabilizować położenie miednicy
tego badania jest niedostateczne ustalenie miedni- i nie dopuścić do grzbietowego przeprostu kręgo-
cy. Ustalenie miednicy (za pomocą przytrzymania słupa. Osiąga się to za pomocą licznych testów
górnej części uda) jest znacznie korzystniejsze niż zaproponowanych przez Mennella. Najłatwiej po-
samej miednicy, ponieważ nie wyzwala bólu. Do- przez ucisk od góry ręką na pośladki leżącego na
datni objaw Patricka dowodzi zaburzeń w stawie brzuchu chorego. W tym ułożeniu wykonuje się
biodrowym (coxalgia) i lub zablokowania stawu grzbietowy przeprost kończyny dolnej przez jej u-
krzyżowo-biodrowego. noszenie, a przytrzymywana drugą ręką miednica
T — Leczenie manualne
97
Ryc. 32. Test Mennella 1: grzbietowe Przeprostowanie kończyny dolnej z równoczesnym przytrzymaniem druga
ręką miednicy, przez nacisk od góry.

Ryc. 33. Test Mennella 2: w ułożeniu na plecach grzbietowy przeprost kończyny dolnej zwisającej poza wolny
brzeg stołu bez przytrzymania miednicy.
jest unieruchomiona. Gdy przy próbie (lub jej za- się „lewadę" poprzez unoszenie kończyn górnych
kończeniu) chory odczuje ból, jest to zespół bólo- chorego. Przy tej metodzie zupełnie podobnie trzy-
wy wywodzący się ze stawu krzyżowo-biodrowego ma się uniesione kończyny górne chorego na wy-
(jeśli wcześniej wyłączono bóle pochodzące ze sta- sokości stawów łokciowych unosząc tułów, co po-
wu biodrowego) (ryc. 32, 33). Przydatną inną pró- woduje grzbietowe zgięcie lędźwiowego odcinka
bą jest ustabilizowanie miednicy za pomocą zgię- kręgosłupa (ryc. 35).
tego kolana. W rozpoznawaniu skręcenia miednicy istotne zna-
Badanie to przeprowadza się w ułożeniu na bo- czenie ma stwierdzenie niektórych bolesnych punk-
ku lub jeszcze lepiej w ułożeniu na grzbiecie, tak tów i mięśni. Na pierwszym miejscu należy wy-
aby kończynę, którą przeprostowuje się grzbieto- mienić bolesny przykurcz mięśnia biodrowego (m.
wo, pozostawić w zwisie poprzez brzeg leżanki, iliacus), zazwyczaj stwierdzany po stronie niżej u-
przy czym chory zgina drugą kończynę w biod- łożonego tylnego kolca biodrowego. Pomimo że w
rze i w kolanie, przez uchwycenie kolana zgiętej 15% przypadków skręcenia miednicy objaw ten nie
kończyny dolnej obydwiema rękami, a badający występuje, jest jednak dość charakterystyczny,
dokonuje biernego przeprostu drugiej kończyny wskazując na istotne zaburzenia czynnościowego
dolnej. Należy uważać, aby chory nie uwolnił zgię- połączenia miednicy. Mięsień biodrowy wymacuje
tego kolana, co spowodowałoby wtedy przeprost się na talerzu kości biodrowej wzdłuż więzadła
odcinka biodrowego kręgosłupa (ryc. 34). Pouparta, zaraz nad kolcem biodrowym przednim
Ponadto można w ułożeniu chorego na brzuchu górnym. Przykurcz mięśnia wyczuwa się jako twar-
unosić obie kończyny dolne równocześnie. Manewr dy wał bolesny palpacyjnie również wtedy gdy
taki nazywa się „lewadą". Bolesność przy tej pró- nie wykazuje samoistnej bolesności. Przykurcz te-
bie wskazuje przede wszystkim na zaburzenia od- go mięśnia wskazuje na zablokowania w 5 seg-
cinka lędźwiowego kręgosłupa. Badanie to wyma- mencie ruchowym lędźwiowym. Uciskając na tyl-
ga znacznego wysiłku ze strony badającego. Dob- ne kolce biodrowe można przekonać się, czy ból
rze jest wtedy oprzeć własne kolano na kozetce jest wyzwalany powierzchownym obmacywaniem
w kierunku kończyn dolnych pacjenta i w ten pod opuszką palców, czy też jest związany z głęb-
sposób ustabilizować postawę własnego ciała przy szymi strukturami stawu krzyżowo-biodrowego.
tym wysiłku. Znacznie wygodniej przeprowadza Znany jest test, w którym u chorego w ułożeniu

Ryc. 34. Test Mennella 3: w ułożeniu na plecach grzbietowy przeprost kończyny dolnej zwisającej poza wolny
brzeg stołu z równoczesnym przytrzymaniem miednicy za pomocą zgiętego do brzucha kolana.

99
Ryc. 35 a

Ryc. 35 b

100
Ryc. 35. „Lewada": a — unoszenie kończyn dolnych Zjawisko to jest o tyle istotne, że i w krańco-
w ułożeniu badanego na brzuchu, b — unoszenie tu- wym ustawieniu prawidłowego stawu można do-
łowia za pomocą wyprostowanych kończyn górnych. datkowo zwiększyć zakres ruchomości za pomocą
dodatkowej siły, co daje uczucie sprężynowania.
Tak więc normalnie w krańcowym ustawieniu sta-
wu można go jeszcze sprężynująco napinać. Odno-
si się to też do zjawiska swobody gry ślizgu sta-
wowego (joint play). Zasady te odnoszą się także
do techniki badania ruchomości kości biodrowej
w stosunku do kości krzyżowej, którą porównuje-
my obustronnie. Należy podkreślić, że badając staw
Ryc. 36. Pomiary oporów w czasie badania szyjnego w jego pośrednim położeniu można napotkać zja-
odcinka kręgosłupa w segmentach C2—C7 zarejestro- wisko sprężynowania, mimo że może on być za-
wanych aparatem elektrycznym Figara. Opory przed- blokowany. Dlatego rozpoznanie zablokowania na-
stawiono w gramach. W zablokowanym segmencie leży przeprowadzić w krańcowym położeniu sta-
C4-5 jest zwiększony opór w porównaniu do pozosta-
łych segmentów, w następnym zapisie przedstawiono wu, tj. po wyczerpaniu swobody jego ruchu, i do-
wielkość oporów zarejestrowanych podczas zabiegu ma- piero w tym krańcowym jego ułożeniu wywiera
nipulacyjnego, a w ostatnim zapisie widać równoczes- się nacisk sprężynujący. Prawidłowo ruchomy
ne opory w segmentach szyjnych po manipulacji. staw zawsze pozostaje podatny na zwalniający

na plecach uciska się na przednie kolce za pomo- (sprężynujący) ucisk, podczas gdy zablokowany da-
cą skrzyżowanych kończyn górnych. Jeżeli w ten je zdecydowany twardy opór. Nie powinno się po-
sposób wyzwoli się ból u chorego, to może być pełniać częstego błędu, kiedy zmniejsza się krań-
on spowodowany zaburzeniami stawów krzyżowo- cowe położenie w stawie przed stopniowym uci-
-biodrowych. Wymieniona metoda badania jest skiem. W ten sposób nigdy nie rozpozna się za-
szczególnie cenna w zapaleniach stawu krzyżowo- blokowania (ani też nadruchomości stawu); (p.
-biodrowego, tj. głównie w chorobie Bechterewa, rozdz. 7). Zastrzeżenie osteopatów, że ograniczenie
nie zaś w przypadku łagodnych, zwykle czynnoś- ruchomości stawowej, czyli napięcie lub opór, nie
ciowych zaburzeń czynności ruchowych. jest spowodowane jedynie zaburzeniem samego sta-
Zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego może wu, lecz także przykurczem mięśni, może być tłu-
występować równocześnie z skręceniem miednicy, maczone faktem, że rozluźnienie się chorego przy
chociaż zwykle występuje oddzielnie. Ponieważ do- badaniu sprężynowania krańcowego w stawie po-
tychczas nie podano zasadniczych objawów zablo- woduje zmniejszony wpływ mięśni na staw.
kowań stawowych, trzeba przedstawić wybrane Badanie stawu krzyżowo-biodrowego następuje
podstawowe problemy klinicznego rozpoznawania w ułożeniu badanego na plecach. Badający stoi na
zablokowań. Zablokowanie (patrz str. 33) stanowi wysokości bioder chorego, po tej stronie kończyna
czynnościowe odwracalne ograniczenie ruchomości dolna chorego pozostaje w wyproście, po stronie
stawu. To ograniczenie daje się stwierdzić klinicz- przeciwnej jest zgięta. Ujmuje się zgięte kolano
nie jedynie w pewnych warunkach, co wyjaśni się i powoduje jego przywiedzenie, aż do chwili gdy
w dalszej części. Rozpoznanie zablokowania przy miednica zaczyna podążać za kolanem. W tym po-
badaniu polega na stwierdzeniu oporu, który wy- łożeniu nieznacznie uciska się ręką i własną klat-
stępuje prawie bezpośrednio w krańcowych usta- kę piersiową na kolano chorego w kierunku osi
wieniach ruchowego segmentu kręgosłupa lub sta- uda zmierzając na tylny kolec biodrowy, gdzie
wu obwodowego (ryc. 36). kciukiem lub palcami drugiej ręki wyczuwa się

101
Ryc. 37. Badanie stawu krzyżowo-biodrowego
w ułożeniu na plecach (ocena ruchomości ko-
ści biodrowej wobec krzyżowej przez spręży-
nujące naciskanie kolana zgiętej pod kątem
prostym i lekko przywiedzionej kończyny dol-
nej).

Ryc. 38. Obmacywanie ruchu w stawie krzy-


żowo-biodrowym poprzez naciskanie kości krzy-
żowej.

102
Ryc. 39. Badanie ruchomości stawu krzyżo-
wo-biodrowego w ułożeniu chorego na boku
(sprężynujące naciskanie kości biodrowej w
kierunku ku dołowi i nieco do przodu).

sprężynujące ruchy tylnego kolca w stosunku do i stwierdza się, do jakiego stopnia ruch unosze-
kości krzyżowej. Po wyczerpaniu lekkim uciskiem nia talerza biodrowego przenosi się na kość krzy-
wstępnego oporu wywiera się ucisk na kolano, żową. W warunkach prawidłowych stawu ten ruch
a ucisk ten wyczuwa się ręką w okolicy kości krzy- przenosi się jedynie nieznacznie, podczas gdy przy
żowej (ryc. 37). Przy znaczniejszych zablokowa- zablokowaniu wyczuwa się go wyraźnie i twardo.
niach wystarczy zbadać przywiedzenie zgiętego Porównuje się zawsze obie strony.
kolana po ustaleniu miednicy od góry, gdyż adduk- W ułożeniu chorego na boku można spowodować
cja po stronie zablokowania jest ograniczona. dobrze wyczuwalne przesunięcie tylnego kolca wo-
Inne sposoby badania są następujące: bec kości krzyżowej w taki sposób, że przedramie-
Po wywarciu ucisku na dolną część kości krzy- niem ułożonym na talerzu biodrowym chorego do-
żowej wyczuwa się w warunkach prawidłowych konuje się zmiennego ucisku na jego przedni ko-
łagodne sprężynowanie tej kości. Palpacyjnie (kciu- lec biodrowy w kierunku ku dołowi i środkowi,
kiem lub wskazicielem) wymacuje się tylny ko- przy czym nie powinno się zmieniać ułożenia mied-
lec biodrowy i równocześnie grzbietową powierz- nicy (ryc. 39).
chnię kości krzyżowej ściśle w pobliżu kolca, przez Objawem wskazującym na zablokowanie krzy-
co można wyczuć wzajemną ruchomość tych struk- żowo-biodrowe jest wspomniany objaw odwiedze-
tur (ryc. 38). W przypadku braku sprężynowania niowy uda (objaw Patricka). Następnym jest bo-
lub zmniejszenia po jednej ze stron wnioskuje się lesny punkt bocznie od spojenia łonowego w miej-
o zablokowaniu. Stoddard podaje, że wtedy wy- scu przyczepu przywodzicieli uda, będących w sta-
wołuje się ból w przypadkach zablokowania sta- nie przykurczu. W ten sposób można odróżnić za-
wu krzyżowo-biodrowego! Podobny sposób bada- blokowanie stawu krzyżowo-biodrowego od bólu
nia, polegający na palpacji tylnych kolców bio- stawu biodrowego (coxalgia), przy którym wystę-
drowych i kości krzyżowej obustronnie w pozycji puje największa bolesność o kilka cm wyżej i bar-
stojącej, można przeprowadzić u chorego w czasie dziej bocznie przy panewce stawu biodrowego. W
marszu w miejscu. Kłębem kciuka wymacuje się niektórych przypadkach zablokowanie stawu krzy-
żowo-biodrowego może spowodować skośną mied-
kolec, opuszką zaś grzbietową powierzchnię kości
nicę (czynnościową).
krzyżowej. W czasie badania chory powoli masze-
ruje w miejscu, podnosząc stosunkowo wysoko ko- Nietrudno odróżnić zablokowanie krzyżowo-bio-
lana przy każdym kroku. drowe od skręcenia miednicy oraz od właściwych
korzeniowych zespołów, co podano w rozdziale o
Godną polecenia jest technika badania po uło- zespołach korzeniowych i rzekomokorzeniowych.
żeniu chorego na brzuchu. Zgiętymi palcami uj- To samo dotyczy odróżnienia od koksalgii.
muje się od dołu (dalszy od strony badającego) W rozpoznaniu różnicowym mogą wystąpić trud-
przedni kolec biodrowy, nieznacznie go unosząc ności w przypadkach niejednakowej długości koń-
do stopnia wstępnego napięcia krańcowego ruchu czyn dolnych, zwłaszcza wtedy, jeśli łączą się one
i dopiero wtedy lekkim ruchem sprężynuje ku gó- z zaburzeniami stawów krzyżowo-biodrowych. Przy
rze. Drugą ręką od góry i dośrodkowo wymacuje skręceniu miednicy zawsze występuje zauważalna
się kość krzyżową w miejscu obok kolca tylnego rozbieżność w ustawieniu punktów na miednicy
103
od przodu i od tyłu. W celach diagnostycznych zuje na możliwość zablokowania stawu krzyżowo-
należy najpierw wyłączyć skręcenie miednicy lub -biodrowego, zaś brak wyrównania pomiędzy dwie-
zablokowanie stawów krzyżowo-biodrowych, a do- ma fazami współruchu rotacji miednicy może wska-
piero wtedy przekonać się, czy miednica jest u- zywać na zablokowania segmentów lędźwiowych
stawiona równo czy skośnie. kręgosłupa. Chory powinien wykonywać skłon do-
kładnie w płaszczyźnie czołowej bez zginania lub
4.2.3. Badanie lędźwiowego odcinka kręgosłupa odrywania od podłoża kończyn dolnych. Jak wspo-
mniano wcześniej, zwraca się uwagę nie tylko na
Badanie lędźwiowego odcinka kręgosłupa rozpo- ograniczenie ruchomości badanego odcinka kręgo-
czyna już badanie miednicy. Przy badaniu mied- słupa, ale również na nadmierną ruchomość. W wa-
nicy przeprowadzono obserwację chorego w zgię- runkach prawidłowej ruchomości przy skłonie bo-
ciu ku przodowi w postawie stojącej, przeprost cznym linia pachowa strony przeciwnej dochodzi do
kończyn dolnych, oraz „lewadę" i rotację tuło- osi środkowej miednicy (szpary międzypośladko-
wia. wej). U nadmiernie ruchomych ta linia pachowa o-
Badanie w postawie stojącej rozpoczyna się od siąga drugostronny talerz biodrowy, a nawet prze-
przeprostu chorego ku tyłowi. Zwraca się uwagę kracza boczny brzeg miednicy (p. rozdz. 7). Bolesne
na zakres tego ruchu, zwłaszcza zaś, czy ruch o- ograniczenie skłonu do boku bez cech zablokowa-
bejmuje również odcinek lędźwiowo-krzyżowy. nia spotyka się w przypadku bolesnego grzebienia
W warunkach prawidłowych można to łatwo zao- kości biodrowej, występującego często w koksal-
bserwować, ponieważ przeprost grzbietowy bywa giach, szczególnie w skłonach ku stronie bolesnej.
właśnie najwydatniejszy w odcinku lędźwiowo- Przy zgięciu ku przodowi mierzy się odległość
-krzyżowym. Pozostałe kierunki ruchów są naj- opuszek palców od podłogi (objaw Thomayera)
większe w segmencie L4 (patrz str. 66). Zwraca przy wyprostowanych kolanach. Zwraca się przy
się uwagę nie tylko na ograniczenie ruchów, lecz tym uwagę na łukowate wyginanie się kręgosłupa
także na nadmierną ruchomość, która przy skło- lędźwiowego. Przy tej okazji obserwuje się uwy-
nie ku tyłowi rozpoznaje się według stopnia lor- puklanie się wyrostków poprzecznych i prostow-
dozy typowej dla odcinka lumbosakralnego i przejś- ników tułowia, co odsłania ewentualną rotacyjną
cia piersiowo-lędźwiowego. Pojawienie się bólu skoliozę. Równocześnie zwraca się uwagę na zba-
przy skłonie ku tyłowi bez cech zablokowania czanie kręgosłupa w przebiegu skłonu ku przodo-
wskazuje na bóle wyrostków kolczystych. wi. Takie odchylenie do boku spostrzega się za-
Badając chorego w zgięciu bocznym zwraca się zwyczaj w zespołach korzeniowych. Notuje się nie
uwagę, aby chory nie wychylał się ku tyłowi czy tylko dodatni objaw Thomayera, ale też i ujem-
ku przodowi, a także aby nie odrywał kończyn dol- ny, w przypadkach gdy chory dotyka nawet ca-
nych od podłogi. Chory przy badaniu skłonów do łymi dłońmi podłogi. Jest to bowiem wyraźny o-
boków przesuwa rękę po stronie skłonu wzdłuż bjaw nadmiernej ruchomości (p. rozdz. 7).
kończyny dolnej do kolana, lekarz zwraca przy W przypadku dodatniego objawu Thomayera nie
tym uwagę, dokąd sięga chory wyprostowanymi zawsze jest zablokowanie przodozgięcia lędźwio-
palcami (przed czy za kolano), i porównuje to po wego odcinka kręgosłupa, może bowiem mieć tu
obu stronach. Ponadto obserwuje się, czy kręgo- miejsce dodatni objaw Lasegue'a. Stąd też w przy-
słup wykonuje obustronnie płynny ruch zginania, padku dodatniego objawu Thomayera należy zba-
czy też w jakimś miejscu ruch ulega nadmierne- dać skłon ku przodowi w pozycji siedzącej ze zgię-
mu załamaniu lub wykazuje unieruchomienie. Na tymi kolanami, lepiej na krześle. Jeżeli i w tym
początku bocznego skłonu tułowia, gdy ruch obej- wypadku przy zachowanej normalnej ruchomości
muje odcinek piersiowo-lędźwiowy, dochodzi do stawów biodrowych skłon ku przodowi jest ogra-
ujawnienia współruchu rotacji miednicy do przo- niczony, można przyjąć zaburzenie ruchomości od-
du w kierunku wygięcia. Przy dalszym ruchu skło- cinka lędźwiowego kręgosłupa.
nu bocznego w środkowej części lędźwiowej usta-
Nierzadko skłon ku przodowi (w pozycji stoją-
wienie rotacyjne miednicy ulega powrotowi do po-
cej), chociaż nie jest ograniczony zablokowaniem,
przedniego neutralnego, po czym 2 kolei na końcu
może być bolesny. Jedną z przyczyn jest tu tzw.
skłonu przy maksymalnym ruchu skłonu bocznego
kąt bolesności „painful arc" (bolesna przeszkoda)
miednica ulega znowu rotacji do przodu w kierun-
wg Cyriaxa. W tym wypadku stwierdza się, że
ku wygięcia. W przypadku braku wymienionego
chory w przebiegu przodozgięcia niekiedy już na
współruchu rotacji miednicy na początku ruchu
jego początku odczuwa nagły gwałtowny ból, przy
skłonu w odcinku piersiowo-lędźwiowym należy
tym w dalszym przebiegu ruchu zginania lędź-
przypuszczać możliwość zablokowania w tym od-
wiowego odcinka kręgosłupa zauważa się jak gdy-
cinku kręgosłupa. Natomiast na końcu ruchu skło-
by tendencję chorego do minięcia pewnej przesz-
nu bocznego brak rotacji ponownej miednicy wska-
kody. Następnie to bólowe ograniczenie mija i cho-

104
Ryc. 40. Badanie segmentarne lędźwiowego odcinka kręgosłupa: a ruchów zginania, b — przesuwania do
przeprostu, c — ruchów przeprostu.

remu udaje się osiągnąć skłon w pełnym zakre- nościową, określającą dokładnie zaburzenie czyn-
sie. Z powrotem przy prostowaniu to zjawisko ności w segmencie, przeprowadza się u chorego
„painful arc" występuje ponownie, ale w odwrot- w pozycji leżącej, mając już na uwadze poczy-
nej kolejności. Chodzi tu o ważny objaw wska- nione obserwacje przy orientacyjnym badaniu w
zujący na wypuklinę krążka międzykręgowego. pozycji stojącej.
Nierzadko obserwuje się, że skłon ku przodowi W technice manualnego badania czynności ru-
jest swobodny i niebolesny, a mimo to przy pro- chowej należy uwzględnić oszczędzający sposób ba-
stowaniu chory odczuwa ból. Obserwuje się to dania, tak aby chory przy badaniu nie odczuwał
zwłaszcza przy zablokowaniu skłonu ku tyłowi. bólu. Takie postępowanie jest konieczne nie tylko
Dalszą segmentarna manualną diagnostyką czyn- ze względu na chorego, lecz również w celu uzy-
105
skania prawidłowych danych rozpoznawczych. Bo- ku powinien być przeprowadzany tak, aby jego
lesny odcinek nie zawsze jest zablokowany, a mo- szczyt osiągnął wysokość badanego segmentu. Te-
że być również nadmiernie ruchomy. Jeżeli więc mu celowi właśnie służy ucisk od góry dłoni ręki
zbyt energiczne badanie sprowokuje wystąpienie badającej.
bólu, to chory przyjmuje pozycję obronną spra- Zgięcie ku przodowi oraz do boku można badać
wiającą wrażenie zablokowania tam, gdzie w isto- również w ułożeniu na plecach. Chory krzyżuje ko-
cie tego zablokowania nie ma, a nawet przeciw- lana zgiętych kończyn dolnych w taki sposób, że
nie — występuje nadmierna ruchomość. Podkreś- kolano dalsze od badającego lekarza znajduje się
la się znaczenie tego faktu już przy pierwszym w dole podkolanowym kończyny bliższej. Badają-
badaniu, aby w dalszym ciągu opisu innych ba- cy zwrócony jest twarzą do chorego, rękę skiero-
dań już nie powtarzać tej istotnej uwagi tech- waną ku kończynom dolnym wprowadza między
nicznej. podudziami chorego, ujmując tą ręką kolano uło-
Ruchy zgięcia poszczególnych segmentów lędź- żone na górze. Można teraz łatwo tą ręką wy-
wiowych odcinka kręgosłupa bada się w ułożeniu konywać zgięcia tułowia chorego ku przodowi i do
chorego na boku. Chory leży na boku przy brzegu boku. Drugą ręką lekarz wymacuje w czasie ru-
kozetki. Lekarz stoi od strony brzucha chorego, chów segmenty ruchowe między wyrostkami kol-
zgięte obie kończyny dolne w stawach kolano- czystymi. Natomiast w czasie zgięcia do boku wy-
wych układa na własne uda, którymi w ten sposób czuwa wklęsłość między dwoma wyrostkami kol-
może przeprowadzać ruchy zginania odcinka lędź- czystymi, dłonią ustalając tułów od boku na wyso-
wiowego kręgosłupa chorego. Wskazicielem jednej kości badanego segmentu ruchowego.
ręki wyczuwa wyrostki kolczyste poruszanego lędź- Badanie uciskiem sprężynowania poszczególnych
wiowego odcinka kręgosłupa chorego (ryc. 40 a,b). segmentów jest metodą pośrednią między czynnoś-
Przy badaniu przeprostu najwłaściwiej jest ująć ciowym i palpacyjnym badaniem chorego. Przez
stopy chorego za okolicę nadkostkową (ryc. 40 c). nasadę dłoni lekarz wyprostowaną kończyną gór-
W ten sposób można zbadać ruchomość pojedyn- ną wywiera na poszczególne segmenty dokładnie
czych segmentów. Ponadto lepszym sposobem jest stopniowany sprężynujący nacisk, przy czym zwra-
w pozycji pośredniej, jak na ryc. 40 b, badać grę ca uwagę na wykazanie podwyższonego oporu lub
stawową do przeprostu w poszczególnych segmen- bolesności. Zwłaszcza w połączeniu lędźwiowo-
tach, przez lekkie popychanie własnymi udami ko- -krzyżowym często można stwierdzić bolesność przy
lan chorego, przy czym palcami rąk ułożonymi na ucisku na bliższy koniec kości krzyżowej lub na
wyrostku kolczystym górnego kręgu badanego seg- piąty kręg lędźwiowy (L5); (Stoddard).
mentu wyczuwa się wymienione ruchy gry ślizgo- W celu uniknięcia bolesnego dotyku wyrostków
wej danego segmentu stawowego. W zablokowaniu kolczystych przedtem rozwidlone opuszki drugie-
nie wyczuwa się przesunięcia grzbietowego dolne- go i trzeciego palca układa się od dołu na wy-
go kręgu segmentu. rostki poprzeczne, a przez naciskanie brzegiem łok-
Przeprost grzbietowy bada się także za pomocą ciowym drugiej ręki wykonuje się właściwy test
techniki „lewady", która została już opisana (patrz sprężynowania w segmencie (ryc. 42).
ryc. 35 a). Ten sposób badania nie jest całkowicie specy-
Z kolei należy badać zgięcia na boki. Dla właś- ficzny, gdyż stwierdzenie oporu i bólu nie pozwa-
ciwej palpacyjnej diagnostyki ruchomości poszcze- la na stwierdzenie, czy zablokowanie jest w wy-
gólnych odcinków najlepiej ułożyć chorego na bo- żej czy niżej ułożonym segmencie. Jedynie w o-
ku. Chory ułożony na boku ma obydwie kończy- statnim segmencie lędźwiowym dodatni test spręży-
ny dolne zgięte w stawach kolanowych i biodro- nowania nacisku na górny brzeg kości krzyżowej
wych pod kątem prostym, tak że podudzia są pro- jest charakterystycznym objawem dla zaburzeń te-
stopadle do tułowia. W wymienionym położeniu go segmentu.
ujmuje się obie stopy chorego jedną ręką opiera- Obmacywanie wyrostków kolczystych pozwala na
jąc jego uda na udach badającego. W ten sposób stwierdzenie bolesności lub odchylenia od lini środ-
tworzy się z podudzi chorego dźwignię, przy uży- kowej. Przykręgosłupowe bada się bolesność sta-
ciu której unosi się jego tułów do zgięcia boczne- wów.
go. Druga ręka lekarza służy do równoczesnego pal- Wyraźna bolesność palpacyjna wyrostków kol-
pacyjnego badania ruchomości poszczególnych krę- czystych przy stosunkowo mało bolesnym teście
gów lędźwiowych (ryc. 41), przy czym naciskiem sprężynowania w segmencie może przemawiać za
od góry nasadą dłoni ustala się położenie odcinka tzw. chorobą Baastrupa.
lędźwiowego na wysokości badanego segmentu.
Zwraca się także uwagę na wzmożone napięcie
Uwaga techniczna: uda chorego należy podep- mięśni prostowników grzbietu, tak w pozycji sto-
rzeć w taki sposób, aby był zachowany kąt prosty jącej, w zgięciu ku tyłowi, jak również koniecznie
w stawach biodrowym i kolanowym. Skłon do bo- w pozycji leżącej, gdyż głęboka warstwa poprzecz-
106
a

Ryc. 41. Badanie segmentarne ruchów zgięcia bocz-


nego odcinka lędźwiowego kręgosłupa: a — pozy-
cja początkowa, b — wykonanie ruchu.
107
Ryc 42 Test sprężynowania kręgosłupa: a - ułożenie palców 1 i 2 na wyrostkach poprzecznych kręgu, b
wykonanie ruchów sprężynujących drugą ręką poprzez rozwidlone palce poprzedniej ręki.

108
nie przebiegających wiązek mięśniowych może być kiedy odlegle zlokalizowanych. Warto o tym pa-
zbadana jedynie w pozycji leżącej. miętać, gdyż badanie przez jedno dotknięcie po-
Badanie kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego koń- zwala rozpoznać bolesność kości guzicznej.
czy badanie kości guzicznej. Dotykiem wymacuje
się połączenie krzyżowo-guziczne, a szczególnie sa- 4.2.4. Badanie piersiowego odcinka kręgosłupa
mo zakończenie. W przypadku zaburzeń czynnoś- i klatki piersiowej
ciowych tego połączenia chory zgłasza wtedy przy
badaniu ostry ból. Niewystępowanie bolesności po- Odcinek piersiowy jest najmniej ruchomą c;:ęścią
zwala na wykluczenie zaburzeń. W przypadku kręgosłupa. Jak zwykle badanie rozpoczyna się od
stwierdzenia bolesności następuje badanie per rec- ruchów czynnych. Chorego usadawia się w roz-
tum w celu stwierdzenia, czy kość guziczna jest kroku na kozetce ze splecionymi na karku ręko-
ruchoma, zwłaszcza w kierunku brzusznym i grzbie- ma. Choremu poleca się wykonać zgięcia ku przo-
towym, oraz w celu wykazania kierunku ruchu bo- dowi, ku tyłowi, w bok i skręty w obie strony.
lesnego. Ponadto per rectum można stwierdzić Następnie w celu badania ruchu biernego prze-
przykurcz m. levator ani, który zwykle ujawnia prostu ku tyłowi jedną ręką ujmuje się od dołu
się przynajmniej po jednej ze stron. Nierzadko tak- łokcie założonych na karku rąk badanego i uno-
że można znaleźć strefę przeczulicy bolesności na sząc je przeprowadza się przeprost odcinka pier-
kości krzyżowej, która swym wyglądem przypo- siowego kręgosłupa. Natomiast przy badaniu bier-
mina poduszeczkę wytworzoną obrzmiałą tkanką nego zgięcia ku przodowi ujmuje się przedramio-
podskórną i skórą. na chorego od góry i naciska w dół, zginając w
Należy podkreślić, że chorzy nierzadko sobie ten sposób piersiowy odcinek kręgosłupa. Przy
nie zdają sprawy z bolesności kości guzicznej tym obserwuje się przebieg ruchu wzrokiem, co
a więc pominięcie tego rodzaju zaburzeń czynnoś- pozwala już niekiedy wtedy na zwrócenie uwagi
ciowych jest nierzadko przyczyną niepowodzeń na zablokowanie badanego odcinka. Zablokowania
leczniczych dolegliwości lumbalgicznych, nawet nie- zgięcia ku przodowi stwierdza się najczęściej w

Ryc. 43. Badanie segmentarne w odcinku piersiowym kręgosłupa: a — ruchów zgięcia, b — przeprostu.

109
przypadku płaskich pleców w górnej części krę- Badania rotacji w poszczególnych segmentach
gosłupa piersiowego. Badanie ruchomości biernej dokonuje się przez maksymalny obrót ku jednej
prowadzi się w taki sposób, który by pozwalał na stronie ręką założoną na barku przeciwległym, a
wykonywanie maksymalnego zginania właśnie te- potem (za pomocą drugiej ręki) ku drugiej stronie
go interesującego odcinka kręgosłupa. Dlatego nie (ryc. 45). Ruch biernej rotacji jest możliwy nor-
wystarcza ująć tylko łokcie rękoma, lecz należy malnie w granicach kąta 80—90° ku każdej ze
przybliżyć się do badanego i wykonywać ruch stron. Powyżej tego zakresu przyjmuje się nad-
razem z nim, tworząc całkowitą jedność ruchową. mierną ruchomość. Natomiast ograniczoną rucho-
Wolną ręką wymacuje się opuszką palca prze- mość bada się w taki sposób, że obmacuje się rów-
strzenie między dwoma sąsiednimi wyrostkami kol- nocześnie miękko rozstawionymi palcami (wskazi-
czystymi dla stwierdzenia zablokowanego albo zbyt cielem i środkowym) dwa sąsiednie wyrostki kol-
ruchomego segmentu (ryc. 43). Spłaszczenie dol- czyste. Wzajemną ich ruchomość ocenia się na po-
nej części odcinka piersiowego kręgosłupa w prze- czątku ruchu. Normalnie górny wyrostek kolczy-
biegu zgięcia ku przodowi na odcinku kilku seg- sty wyprzedza niżej ułożony, zaś w zablokowaniach
mentów jest zjawiskiem fizjologicznym i nie po- oba poruszają się równocześnie. Drugi sposób ob-
winno być traktowane jako zaburzenie, zwłaszcza macywania ruchu polega na badaniu jednym pal-
gdy nie stwierdzi się zablokowań rotacyjnych ty- cem wyrostka poprzecznego górnego kręgu na koń-
powych dla tego odcinka i przykurczu m. psoas. cu maksymalnej rotacji. W przypadku zablokowa-
Podczas badania zgięć ku bokom przeciąga się nia zamiast miękkiego sprężynującego uczucia od-
jedną rękę pod obu pachami chorego i ujmuje jego czuwa się przedwczesny twardy opór.
tułów pod pachę przeciwległą, przechylając go od Najczęściej przy badaniu rotacji popełnia się
siebie ku bokowi. Drugą ręką wymacuje się bocznie błąd techniczny, polegający na wykonywaniu ro-
od wyrostków kolczystych po stronie zginania krę- tacji nie w osi kręgosłupa, lecz pociągając głowę
gosłupa do boku, to znaczy na wklęsłości (ryc. i tułów badanego na boki. Zatem przy badaniu ro-
44). tacji głowa chorego nie powinna być przemiesz-

Ryc. 44. Badanie 'segmentarna zgięć bocznych odcin- Ryc. 45. Badanie ruchów rotacyjnych w odcinku pier-
ka piersiowego kręgosłupa. siowym dolnym.

110
czana z jego osi tułowia. Badający wykonuje więc w maksymalnie kifotycznym ułożeniu chorego, co
rotację tułowia chorego obracając się wokół niego uzyskuje się po skrzyżowaniu przedramion cho-
(z pewnej odległości). Badanie dwóch sąsiednich rego na piersiach, które lekarz przyciska do tuło-
wyrostków kolczystych wymaga rozluźnienia pal- wia chorego. Uzyskuje się w ten sposób największe
ców, aby mogły one swobodnie podążać za rotacją oddalenie się wyrostków kolczystych od siebie,
badanych kręgów. a przy tym bada się przestrzenie międzywyrostko-
Naciskiem podstawy dłoni przy wyprostowanej we, wymacując je skośnie od dołu przez bezpośred-
kończynie górnej można stwierdzić (analogicznie nie uciśnięcie więzadeł międzykolcowych (ryc. 46).
jak w odcinku lędźwiowym) sprężynowanie po- Obok wyrostków kolczystych bada się palpa-
szczególnych segmentów odcinka piersiowego krę- cyjnie stawy międzykręgowe, pamiętając, że w od-
gosłupa. W zablokowanym segmencie napotyka się cinku piersiowym wyrostek kolczysty znajduje się
znaczniejszy opór i bolesność (patrz ryc. 42). Ko- na wysokości stawu międzykręgowego sąsiednie-
rzystne jest podłożenie choremu pod klatkę pier- go, niżej położonego kręgu.
siową twardej poduszki o rozmiarach 50 X 25 X Z boku stawów międzykręgowych bada się m.
X 10 cm i oparcie czoła jego głowy o kozetkę, co erector trunci, a bocznie od niego na szerokość
zapobiega skręceniu głowy. około 3 cm od linii środkowej wymacuje się stawy
Następnie obmacuje się z wierzchu wyrostki kol- poprzecznożebrowe. Umiejscowiona bolesność tych
czyste i wyszukuje punkty bólowe, analogicznie stawów przemawia w pierwszej kolejności za za-
jak to czyniono w odcinku lędźwiowym. Jeśli wy- blokowaniem żeber.
rostek kolczysty jest tkliwy z jednej strony (bocz- Z kolei bada się klatkę piersiową, szczególnie
nie), przemawia to za podwyższonym napięciem zaś żebra. Zablokowania żeber są stosunkowo czę-
mięśni po tej stronie, na przykład spowodowanym stą przyczyną ostrych rzekomokorzeniowe rozprze-
zablokowaniem rotacji do przeciwnej strony. Czę- strzeniających się bólów, związanych przeważnie
sto spotyka się największą bolesność więzadła mię- z chorobami narządów klatki piersiowej lub brzu-
dzykolcowego. Badanie takie najlepiej prowadzić cha. Szczególnie charakterystyczny jest ból przy

a b
Ryc. 46. Badanie więzadeł nadkolcowych i międzykolcowych: a — przez uciskanie kciukiem segmentu w po-
zycji zgiętej kręgosłupa, b — schemat szkieletu obrazujący rozwieranie się szpary między wyrostkami kolczy-
stymi.

111
Ryc. 47. Badanie ruchomości żeber obmacywaniem w przestrzeni międzyżebrowej; a — w czasie wdechu po-
łączonego z ruchem wygięcia do boku przeciwstronnego, b — w czasie wydechu i ruchu wyprostu oraz zgięcia
bocznego do strony badanej.

głębokim wdechu, ponieważ właśnie maksymalne Tietza. Wzdłuż żeber stwierdza się także bardzo
ruchy oddechowe są ograniczone w następstwie liczne punkty bolesne. Zablokowania najwyższych
zablokowań w stawach poprzecznożebrowych lub żeber powodują bóle barków oraz w okolicy sta-
żebrowo-kręgowych. wów poprzeczno-żebrowych i na przyśrodkowej
Charakterystyczny obraz mają zablokowania że- krawędzi łopatki, gdzie po nacisku wyczuwa się
ber na wdechu lub wydechu. Przy zablokowaniu bolesność przyczepów mięśniowych. Przy badaniu
na wdechu, uszkodzone żebro wydaje się być nie- punktów bolesnych stawów poprzeczno żebrowych
co uniesione i uzewnętrznia się szczególnie zaś należy przedtem odsłonić je przez odwiedzenie ło-
jego ostry dolny brzeg, który może wykazywać patki w taki sposób, że chory kładzie rękę na prze-
także bolesność. Przy zablokowaniu w fazie wy- ciwległy bark. W tym ułożeniu można zbadać bo-
dechu jest odwrotnie. lesność stawów poprzeczno żebrowych (2 — 4 że-
Bolesność XII żebra spostrzega się często przy bra). Staw pierwszego żebra bywa dostępny w doł-
równoczesnej bolesności górnego brzegu grzebie- ku nadobojczykowym.
nia kości biodrowej, a zablokowanie tego żebra Badanie żeber przeprowadza się w pozycji sie-
jest głównie wyrazem zbyt bliskiego stykania się dzącej chorego na brzegu kozetki z uniesionym po
miednicy z łukiem żebrowym. Wtedy bóle pro- stronie badania, zgiętym w łokciu ramieniem. Ba-
mieniują z tej okolicy do okolicy pachwinowej dający stoi obok chorego po drugiej stronie, przy-
i narządów płciowych (podrażnienie n. pudendus). kłada opuszki palców (poprzecznie) na wysokości
Zablokowanie VII żebra powoduje przy bada- badanego stawu poprzecznożebrowego, zaś drugą rę-
niu palpacyjnym bolesność processus xiphoideus. ką od przodu chorego ujmuje na wysokości łokcia
Zablokowania wyżej ułożonych żeber powodują jego uniesione ramię. Z pomocą tej ręki badający
nierzadką bolesność połączenia żebrowo mostko- wykonuje ruchy do grzbietu chorego, pociągając
wego. Nie jest wyjaśniony związek z zespołem badane żebra poprzez mięsień piersiowy wielki (na

112
zasadzie dźwigni) ku tyłowi, a opuszki palców o- 4.2.5. Badanie szyjnego odcinka kręgosłupa
macującej ręki są punktem oparcia na wysokości
stawu poprzecznożebrowego. Przy zablokowaniu Odcinek szyjny kręgosłupa ze względu na swą do-
stawów poprzecznożebrowych napotyka się wzmo- brą ruchomość oraz dostępność nadaje się szcze-
żony opór. Powyższy sposób' badania jest użyteczny gólnie do przeprowadzenia dokładnego badania ma-
również dla żeber przykrytych łopatką i nadaje nualnego. Badanie rozpoczyna się zwykle w po-
się do badania żeber od Th2 w dół. zycji siedzącej chorego od badania czynnych ru-
Innym sposobem jest obmacywanie ruchomości chów we wszystkich kierunkach. Z kolei następu-
żeber na bocznej powierzchni klatki piersiowej. je badanie ruchów przeciw oporowi (izometrycz-
Chory siedzi na kozetce, badający stoi za jego ple- nych) również we wszystkich możliwych kierun-
cami. Po stronie badanej chory zgina swoją koń- kach, które pozwala na rozpoznanie uszkodzeń po-
czynę górną w łokciu, a rękę kładzie na po- urazowych (bolesności) mięśni i ewentualnych nie-
tylicę. Do trójkąta, który tworzy zgięta w stawie dowładów.
łokciowym kończyna górna i kark, badający wkła- Badanie ruchów biernych rozpoczyna się od ru-
da własne ramię (przeciwne do uniesionego ku gó- chów w osi czołowej, tj. przodo- i tyłozgięcie (ante-
rze przez badanego) i ujmuje łokieć chorego od i retrofleksji). Ruchy te mogą być ograniczone z
przodu. Przez tę kończynę lekarz może lekko zgi- powodu zablokowań lub też przez ból. Równocześ-
nać tułów badanego do przeciwstronnego boku i w nie jedną ręką wymacuje się wyrostki kolczy-
tym czasie drugą ręką wymacywać łuki żebrowe ste i bada się wzajemną ruchomość ewentualnie
i ich ruchomość przy skłonach na boki, przy rów- tkliwość. Wyliczenie odpowiedniego segmentu krę-
noczesnym głębokim wdechu i wydechu (ryc. 47). gosłupa wymaga umiejętności znalezienia wyrost-
Wdech łączy się ze skłonem do boku, a wydech ka kolczystego C7. Mianowicie jest to pierwszy
z wyprostowaniem klatki piersiowej. Palcami dru- wyrostek kolczysty, który przy przeproście (re-
giej ręki lekarz wyczuwa ruchy oddechowe w od- trofleksji) jest nieruchomy. Natomiast wyżej znaj-
powiednich przestrzeniach międzyżebrowych. dujący się wyrostek kolczysty Co przy przeproście
Od przodu wyczuwa się bolesność połączeń że- głowy do tyłu jest już niewyczuwalny.
browo-mostkowych, processus xiphoideus (od bo- W czasie badania ruchów biernych można zo-
ku i dołu) oraz staw obojczykowo-mostkowy, któ- rientować się o miejscu ewentualnych zablokowań,
ry jest szczególnie często bolesny w przypadkach przez podparcie drugą ręką badanego odcinka krę-
zaburzeń stawu ramiennego. gosłupa w obrębie jego górnej środkowej lub dol-
Bolesność XII żebra bada się uciskając od boku nej części.
jego wolny koniec. Badanie segmentarnych ruchów do przodu i do
Obustronnie bada się przestrzenie międzyżebro- tyłu kręgosłupa szyjnego w pozycji siedzącej cho-
we także w pozycji leżącej na plecach, wyczuwa- rego odbywa się następująco: badający stoi obok
jąc od przodu i boków (równocześnie ruchomość chorego, ujmuje jego głowę jedną ręką w taki spo-
żeber w trakcie akcji oddechowej). W ten sposób sób, że dół łokciowy tej ręki lekarza jest na bro-
porównuje się obustronną ruchomość klatki pier- dzie chorego (lub wyżej na twarzy w zależności
siowej. Przy tym badaniu nierzadko stwierdza się od tego, czy bada się dolną część kręgosłupa, bo-
niższe ustawienie żebra po jednej stronie, przy wiem im niższy segment, tym wyżej podnosi się
czym na wdechu to żebro stojące niżej ulega wy- łokieć). Mały palec tej ręki obejmuje łuk górnego
wyższeniu (objaw wyprzedzania żebra według Gay- kręgu badanego segmentu ruchowego. W czasie ba-
mansa). Zjawisko to obserwuje się często w obrę- dania wymienioną ręką dokonuje się lekkiej trak-
bie 3 — 5 żebra w zablokowaniach. cji odpowiednio do wagi głowy, zaś drugą ręką
Szczególnie przydatna dla badań czynności od- przytrzymuje się łuk dolnego kręgu badanego seg-
cinka piersiowego kręgosłupa i klatki, piersiowej, mentu ruchowego, pomiędzy „widłami" płasko
jak również odcinka lędźwiowego aż po miednicę, przyłożonych palców kciuka i wskaziciela (ryc. 48).
jest obserwacja fali oddechowej, zwłaszcza sposo- Badanie segmentów przejścia szyjno-piersiowego,
bem według Tesarowej. Chory leży na kozetce na tj. od-C7 do dołu, wykonuje się nieco odmiennie,
brzuchu, badający z boku obserwuje falę wdechu gdyż przytrzymuje się wyrostek kolczysty dolne-
i wydechu. Tym sposobem można rozpoznać miej- go kręgu badanego segmentu jednym palcem ręki
sce zablokowania oraz kierunek jego występowa- (na przykład opuszką kciuka lub wskaziciela), zaś
nia (ograniczone opadanie lub unoszenie kręgosłu- ręka wykonująca ruchy chwyta za brzeg górnej
pa piersiowego), poza tym asymetrię stron w przy- części mięśnia trapezowatego. W zablokowaniach
padku zablokowania żeber i zablokowań stawów wyczuwa się w krańcowym położeniu ruchu nagły
krzyżowo-biodrowych. Badanie to może służyć ja- opór i upośledzenie sprężynowania badanego seg-
ko kontrola innych sposobów palpacyjnego bada- mentu ruchowego. W okolicy przejścia szyjno-pier-
nia. siowego podobny sposób badania ułatwia się przez

8 — Leczenie manualne 113


to, że — jak wspomniano — ręka ustawiona na
górnym kręgu segmentu nie obejmuje małym pal-
cem łuku kręgowego, lecz kłębem kciuka mięsień
trapezowaty górny, poprzez który można w da-
nym segmencie wykonywać ruchy ku tyłowi.
Ruchy zgięć do boków wykonuje się w osi
strzałkowej. Przy badaniu skłonów ku obu bokom
porównuje się, w jakim stopniu ucho badanego
zbliża się ku barkowi po jednej i po drugiej stro-
nie. Należy przy tym zwracać uwagę, aby nie na-
stępowała rotacja głowy i przytrzymywać bark od
strony, ku której przygina się głowę. Objawem
nadmiernej ruchomości jest, gdy badany dotyka
uchem do (nie unoszonego) barku.
Przy badaniu segmentarnym ruchów boczno-
-bocznych w poszczególnych segmentach używa się
przeważnie techniki badania opisanej w badaniu
ruchomości przednio-tylnej. Jednak ręka porusza-
jąca kręg górny przesuwa go na boki. Badający
przesuwa rękę raz ku sobie, to znów od siebie,
podczas gdy jego druga ręka przytrzymuje dolny
kręg kciukiem przy ruchach (ku sobie) lub wska-
zicielem (przy ruchach od siebie). Znaczenie wymie-
nionych sposobów badania polega na tym, że odpo-
wiadają grze ślizgu stawowego w segmencie „joint
play". Można też badać ograniczenie ruchów do
boków w poszczególnych segmentach, wymacując
opory od boku tylko bocznym brzegiem palca wska-
zującego, zawsze zmieniając stronę przy badaniu.
Segmenty przejścia szyjno-piersiowego bada się w
pezius, przy czym kłębem kciuka przytrzymuje się
lekarzowi (opartymi o jego kolano i tułów). Rękę
ustawioną wyżej opiera się nasadą dłoni o m. tra-
pezius, przy czym kłębem kciuka przytrzymuje się
górny kręg badanego segmentu ruchowego, a inny-
mi palcami tej ręki trzyma się głowę badanego w
lekkim przeproście i w skłonie na bok ku stronie
badanej oraz równoczesnej rotacji ku stronie prze-
ciwnej. Takie ułożenie głowy powoduje „zaryg-
lowanie" kręgosłupa szyjnego i ułatwienie dla wy-
macania zablokowania, które bada się drugą ręką,
opartą kciukiem od boku o wyrostek kolczysty dol-
nego kręgu badanego segmentu. Ucisk tego wyrost-
ka kolczystego na stronę przeciwną przy ustalonym
górną ręką położeniu górnego kręgu i głowy wraz
z kręgosłupem szyjnym (ryc. 49) pozwala na roz-
poznanie zablokowania, gdy jest twardy opór na
końcu ruchu. Trudności tej techniki badania po-
legają na właściwym unieruchomieniu górnego krę-
gu badanego segmentu.
Odmiennie od pozostałych żeber bada się pierw-
Ryc. 48. Badanie segmentarne ruchów przesuwania do, sze żebra (ryc. 50). Chory siedzi oparty plecami
tylu, a — w środkowym odcinku kręgosłupa szyjne- o lekarza, który promieniową krawędź wskazicie-
go, b — w dolnym odcinku. Poprzez głowę chorego
(lub w przejściu szyjno-piersiowym przez górną część la jednej ręki kładzie na wyrostek poprzeczny
m. trapezius) przesuwa się górny kręg segmentu ku Th1, a drugą ręką skręca szyję badanego o kąt
tyłowi (ewentualnie do przodu), zaś przytrzymywany 45° w stronę przeciwną od badanego żebra i na-
drugą ręką kręg dolny wyczuwa ruchy. stępnie tak zwróconą szyję przechyla na stronę

114
a wskazicielem i od góry i wywiera nacisk w kie-
runku ku dołowi i przyśrodkowo. Drugą ręką u-
stala się położenie głowy w przeproście, w skło-
nie ku stronie badanej i w rotacji ku odwrotnej
stronie (ryc. 49).
Najczęstszym czynnościowym zaburzeniem jest
ograniczenie ruchomości w osi pionowej, tzn. ro-
tacji. Najpierw bada się orientacyjnie obroty gło-
wy w obie strony i porównuje zakres ruchu miarą
odległości bródki od barku (ryc. 50). Prowadząc
to badanie należy unikać skłonu głowy na boki.
Utrzymanie głowy w wyproście jest niezbędne,
gdyż wystarczy nieznaczny skłon ku przodowi (zgię-
cie w przejściu piersiowo-szyjnym) dla zatrzyma-
nia ruchu rotacji odcinka szyjnego kręgosłupa już
na wysokości C7, a nie — jak należałoby oczeki-
wać — aż do Th4. Chodzi więc o właściwe usta-

Ryc. 49. Badanie segmentarne ruchów bocznych w od-


cinku szyjno-piersiowym kręgosłupa. Dłoń i palce jed-
nej ręki lekarza przytrzymują górny kręg w pozycji
kręgosłupa w lekkim przeproście i zgięcia bocznego
w stronę badaną oraz rotacji do strony przeciwnej,
zaś kciuk drugiej ręki lekarza służy do badania przez
ucisk sprężynujący na wyrostek kolczysty dolnego krę-
gu w kierunku bocznym (przeciwnym do bocznego zgię-
cia głowy i szyi).

badanego żebra w kierunku przekątnym do przo-


du i boku. Powyższy skośny skłon jest ograniczo-
ny po stronie zablokowania w porównaniu ze stro-
ną zdrową. Innym sposobem badania jest naciska-
nie na pierwsze żebro opuszki kciuka i wskazi-
ciela od góry w pobliżu wyrostka poprzecznego
Th1, przy pionowo ułożonym łokciu tej ręki, któ-
ra ma wywierać prostopadłe sprężynowanie w kie-
runku ku dołowi, podczas gdy druga ręka ustala
położenie głowy i odcinka szyjnego kręgosłupa w
wyprostnym neutralnym położeniu. Stopień sprę- Ryc. 50. Badanie pierwszego żebra przez porównanie
żynowania porównuje się kolejno z obydwu stron. zgięcia szyi do boku i nieco do przodu z równoczesną
Podobnie bada się sprężynowanie żeber od 2 do lekką rotacją w stronę przeciwną odcinka szyjnego
4. Łuki żeber ujmuje się z boku między kciukiem kręgosłupa.
115
wienie kręgosłupa przy badaniu. Zakres ruchu leniach (około 20° ku każdej ze stron) w warun-
przekraczający kąt 90° po każdej stronie przema- kach prawidłowych nie ma na początku tego ru-
wia za nadmierną ruchomością. chu przemieszczenia się do boku wyrostka kol-
W przypadku ograniczenia rotacji należy prze- czystego C2, gdyż w warunkach prawidłowych
de wszystkim stwierdzić, czy przyczyna znajduje skręty głowy o małym wychyleniu następują wy-
się w segmentach górnego, środkowego lub dolne- łącznie między C1 i C2, tj. wokół kręgu obrotowe-
go odcinka kręgosłupa szyjnego. W tym celu prze- go, a dopiero przy rotacji o większym zasięgu bio-
prowadza się następujące orientacyjne badania w rą udział ponadto pozostałe segmenty kręgosłupa
pozycji siedzącej chorego: szyjnego. Jeśli więc od razu przy rotacji następuje
1. Rotacja głowy w największym zgięciu ku przo- poruszenie wyrostka kolczystego C2, jest to wy-
dowi. W tej pozycji ulegają zaryglowaniu segmen- nikiem zablokowania w segmencie C1 — C2. Dla
ty poniżej C2, o czym można się przekonać próbą rozpoznania zablokowania między C1 i C2 pomoc-
skłonu w bok odcinka szyjnego kręgosłupa w tym na jest jeszcze jedna metoda. Jak wyjaśniono, przy
ułożeniu. Gdy zablokowanie jest poniżej segmentu zgięciu do boku następuje zrotowanie C2 w kie-
C2, ruch rotacji w przodozgięciu nie jest ograni- runku wykonywanego ruchu, co oznacza, że wy-
czony. Natomiast gdy występuje zablokowanie w rostek kolczysty C2 ulega zbaczaniu w kierunku
segmencie czaszkowo-szyjnym (Occ — C1), jest wypukłości skoliozy. Ten właśnie ruch wyrostka
miernego stopnia ograniczenie ruchu rotacji gło- kolczystego przy zgięciu do boku daje się wyczuć
wy, zaś w zablokowaniu C1— C2 jest bardzo wy- badaniem palpacyjnym. Porównanie odchylenia
raźne ograniczenie rotacji, gdyż nie ma możności wyrostka kolczystego w warunkach zgięcia na pra-
wyrównania przez pozostałe zaryglowane pozycją wo i lewo pozwala określić również kierunek za-
głowy odcinki kręgosłupa szyjnego. Ze względu blokowania kręgu C2.
na większą ruchomość segmentu atlas/axis (C1 — 4. Rotację w segmencie C2 — C8 można zbadać
— C2) w porównaniu z segmentem potylica/atlas lekkim pochyleniem głowy chorego (z bródką przy-
(Occ — C1) występuje wyraźniejsze ograniczenie ro- ciągniętą do krtani).
tacji w skłonie ku przodowi przy zablokowaniu 5. Bardzo proste badanie dla wykrycia rotacyj-
atlas/axis niż przy zablokowaniu w segmencie po- nego zablokowania od segmentu C1 — C2 po seg-
tylica/atlas, chyba że jest jedynie nieznaczne za- ment C5 — C6 polega na ustabilizowaniu położe-
blokowanie między kręgiem szczytowym i kręgiem nia niższego kręgu badanego segmentu, przez przy-
obrotowym (C1 — C2). W czasie badania należy do- trzymywanie łuku tego kręgu między kciukiem
kładnie zachować oś rotacji głowy, która nie po- i wskazicielem jednej ręki, podczas gdy drugą rę-
winna ulegać skłonom na boki, przy czym skłon ką obraca się głowę badanego na oba boki lub
ku przodowi powinien być jak największy, aby za- chory obraca głową sam. Ważne jest, aby przy-
ryglowujące ruchy pozostałych segmentów szyj- kładać kciuk i wskaziciel płasko i nie przyciskać
nych ligamentum nuchae pozostawało w stałym na- badanego kręgu zgiętymi końcami palców. Wspom-
pięciu. niana technika badania przez porównanie stron
2. Rotacja głowy w przeproście ku tyłowi. Przy i sąsiednich segmentów pozwala na bardzo demon-
przeproście głowy zaryglowuje się ruchy górnego stratywne ujawnienie zablokowań.
odcinka kręgosłupa szyjnego, tj. wyklucza się moż- 6. W celu stwierdzenia zablokowania rotacyjnego
liwość ruchu między C1 i C2 i dalszych segmen- w segmentach przejścia szyjno-piersiowego poleca
tów (przy zwiększeniu przeprostu). Na przykład się choremu obracać głowę maksymalnie w obu
przy zablokowaniu między C1 i C2 w jedną stronę kierunkach przy wyprostowanej głowie i szyi,
uwidocznionego poprzednim badaniem rotacji w a równocześnie obmacuje się z obu stron (z boku)
przodozgięciu wyłączenie tego segmentu za pomocą wyrostek kolczysty badanego segmentu ruchowego
przeprostu głowy spowoduje, że zablokowanie to (bada się obu kciukami lub też między kciukiem
między C1 i C2 w jednym kierunku nie uwidoczni i wskazicielem jednej ręki). Zablokowanie obja-
się, a więc nie będzie uprzednio stwierdzonej róż- wia się ograniczeniem ruchu wyrostka kolczyste-
nicy rotacji głowy jednej strony w stosunku do go w jednym lub w obu kierunkach.
drugiej. Odwrotnie — jeśli zablokowanie w odcin- 7. Podczas maksymalnej rotacji głowy ku jednej
ku szyjnym kręgosłupa występuje niżej od C2, to ze stron dochodzi na końcu tego ruchu biernego
w pozycji głowy przeprostowanej ku tyłowi za- także do rotacji C1 wobec tyłogłowia. Można się
blokowania te ujawnią się z powodu niemożności o tym przekonać badaniem palpacyjnym wyrostka
kompensacji ruchu rotacji w górnym odcinku szyj- poprzecznego kręgu szczytowego. W warunkach
nym kręgosłupa, zaryglowanego przez pozycję ba- prawidłowych jest on wyczuwalny ściśle przed
dania. przyczepem mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutko-
3. Obmacywanie wyrostka kolczystego C2 pod- wego na wyrostku sutkowatym i tuż za ramieniem
czas rotacji głowy. Przy rotacji o małych wychy- wstępującym żuchwy. Podczas maksymalnej rota-
116
Ryc. 51. Badanie rotacji szyj- Ryc. 52. Badanie segmentarne ru- Ryc. 53. Badanie segmentarne ru-
nego odcinka kręgosłupa. chów bocznych szyjnego odcinka chów rotacji szyjnego odcinka krę-
kręgosłupa w pozycji leżącej cho- gosłupa w pozycji leżącej chorego.
rego.

cji głowy daje się wyczuć w miejscu wyrostka po- również unosi się ją tym bardziej, im niższy seg-
przecznego, tj. między żuchwą a wyrostkiem sut- ment jest badany. Najczęstszy błąd polega na tym,
kowatym, wyraźne sprężynowanie, które nie wy- że skręca się maksymalnie bez zgięcia bocznego
stępuje przy zablokowaniu. Sprężynowanie to i unoszenia, co powoduje przeoczenie zablokowa-
przeprowadza się przy maksymalnej rotacji gło- nia.
wy, tj. w napięciu wstępnym, które należy utrzy- Podczas gdy przy badaniu zgięcia ku bokowi
mać, a nawet przy badaniu nieznacznie nasilać. w pozycji leżącej wystarcza ująć głowę bezpośred-
Dalsze badanie czynności ruchów prowadzi się nio dłonią jednej ręki, to przy badaniu rotacji
w pozycji leżącej chorego. Ponieważ w tym poło- konieczne jest ułożenie nieznacznie skręconej gło-
żeniu odpada napięcie mięśni, badania te odzna- wy na ramieniu po stronie badanej rotacji, a ręką
czają się większą dokładnością. W pozycji leżącej tej kończyny uchwycenie brody, poprzez którą wy-
na boku można też badać ruchy przednio-tylne, konuje się ruch rotacji.
boczne, rotacyjne za pomocą uchwycenia głowy Dalsze badanie w pozycji leżącej dotyczy zgi-
jedną ręką, a drugą łuku kręgowego dolnego krę- nania bocznego między kręgiem szczytowym a o-
gu badanego segmentu, jak to opisano poprzednio brotowym (C1 — C2). Chory pozostaje w ułożeniu
przy badaniu w pozycji siedzącej. W pozycji le- na plecach z szyją wysuniętą poza brzeg kozetki.
żącej na plecach głowa chorego i szyja pozostają Głowę chorego ujmuje się w obydwie dłonie (o-
poza wolnym końcem kozetki. Głowę chorego pod- pierając okolicę ciemieniową głowy chorego
piera się jedną ręką, a palcami drugiej stara się o brzuch badającego). Zginania bocznego między
wyczuć wyrostki poprzeczne i łuki kręgowe po kręgiem szczytowym a obrotowym dokonuje się
tej stronie, ku której głowę zgina się lub rotuje w ten sposób, że głowę rotuje się wokół osi strzał-
się (ryc. 52). kowej przebiegającej przez nos chorego. Podczas
Należy tutaj zwrócić uwagę, że przy zginaniu tego manewru dochodzi do zgięcia bocznego gło-
bocznym głowy dobrze jest dokonywać równocze- wy wobec wyprostowanego kręgosłupa szyjnego,
snej lekkiej rotacji do strony przeciwnej zginaniu i to zgięcie boczne porównuje się po jednej i dru-
oraz im niższe segmenty są badane, tym bardziej giej stronie. Można równocześnie badać palpacyj-
głowę należy unosić (przodozginać kręgosłup) dla nie wskazicielem od boku wyrostek kolczysty krę-
lepszego stwierdzenia zablokowania. Podczas rota- gu obrotowego, który ulega zboczeniu w kierunku
cji ponownie zgina się głowę do boku (ryc. 53) wypukłości zgięcia (ryc. 54).
nieznacznie w kierunku przeciwnym rotacji, jak Najczęstszy błąd podczas tego badania polega na
117
Ryc. 54. Badanie w pozycji leżącej ruchów zgięcia do
boku w segmencie między kręgiem szczytowym a o-
brotowym.

tym, że następuje zginanie całego odcinka szyjnego


kręgosłupa w kierunku, ku któremu dokonuje się
badania. Dla zapobieżenia temu lekarz nie powi-
nien wykonywać ruchów całym swoim ciałem na
boki, lecz badać ruchami jak najłagodniejszymi,
zginając tylko głowę chorego do skłonu bocznego.
Dla zbadania zgięcia między kręgiem szczyto-
wym a potylicą (Occ — C1) skręca się głowę i u- Ryc. 55. a — Badanie zgięć do boku w segmencie
kłada na jedną dłoń, a drugą rękę kładzie się od między potylicą a kręgiem szczytowym (Occ—C1), przy
głowie skręconej do przeciwnej strony, b — Badanie
góry na skroni chorego, przy czym kciuk skiero- segmentarne ruchów przodozgięcia potylicy w stosun-
wany jest ku oczodołowi, a pozostałe palce ku wy- ku do kręgu szczytowego (Occ —C 1 ).
rostkowi sutkowatemu i potylicy. Oburęcznie prze-
prowadza się ukierunkowany skłon (kiwnięcie) gło-
wy o małym wychyleniu wokół osi przebiegającej
przez nos (ryc. 55 a).
Z kolei bada się zgięcie ku przodowi między po- jącego o kozetkę, z ułożeniem kręgu szczytowego
tylicą a kręgiem szczytowym. Chory ułożony jest chorego między czubkiem kciuka a wskazicielem
w pozycji leżącej na plecach, jego głowa spoczy- tej ręki (za łuk i wyrostki poprzeczne atlasu). Cię-
wa na dłoni badającego, której kciuk i wskaziciel żar głowy będącej w przeproście jest zwiększany
podpierają łuk i poprzeczne wyrostki kręgu szczy- drugą ręką położoną na czole (lub brodzie), a ruch
towego. Drugą dłonią, opierającą się o czoło cho- tego przeprostu jest wyczuwany kciukiem i wska-
rego, naciska się głowę do zgięcia ku przodowi, zicielem ręki ujmującej łuk i wyrostki poprzeczne
przy czym palcami opartymi o wyrostki poprzecz- kręgu szczytowego. Łatwiej zbadać Przodozgięcie w
ne kręgu szczytowego stwierdza się sprężysty opór segmencie O cc — C1 w pozycji siedzącej chorego.
przy normalnej antefleksji, a przy zablokowaniu W lekkim przodozgięciu głowy ujmuje się jedną
opór twardy (ryc. 55 b). ręką głowę (broda chorego w dole łokciowym ba-
Dla zbadania przeprostu między kręgiem szczy- dającej kończyny), a drugą ręką położoną na łuku
towym a potylicą chory znajduje się nadal w uło- i wyrostkach poprzecznych atlasu wyczuwa się grę
żeniu na plecach, a jego głowa nieznacznie wysta- ślizgu stawowego do przodozgięcia (podobnie jak
je poza brzeg kozetki lekarskiej, jednak w taki pokazano na ryc. 48 a). Badanie jednostronne ru-
sposób, aby można było oprzeć grzbiet ręki bada- chu tyłozgięcia pomiędzy potylicą a atlasem prze-

118
Ryc. 56. Badanie segmentarne ruchów przeprostu do
tyłu potylicy w stosunku do kręgu szczytowego (O c c —
—C1), przy głowie skręconej.

Ryc. 57. Wymacywanie wyrostków poprzecznych krę-


prowadza się w pozycji leżącej chorego na plecach gu szczytowego.
(można także orientacyjnie w pozycji siedzącej).
Badający stoi od strony ciemieniowej głowy cho-
rego, kładzie lekko skręconą przeciwstronnie do
boku głowę chorego na swoim przedramieniu,
chwyta przy tym ręką za brodę chorego, a brzeg
podstawy wskaziciela drugiej ręki układa pod po-
tylicę (z drugiej strony) na wysokości łuku atlasu.
Przez odginanie do tyłu (zrotowanej) głowy bada
się ruchomość tyłozgięcia w segmencie potyliczno-
-szczytowym. Powyższe sposoby badania są wyko-
rzystywane również do leczenia (ryc. 56).
Podobnie jak w pozostałych odcinkach kręgosłu-
pa, również w odcinku szyjnym badanie palpacyj-
ne spełnia istotną rolę. Przy badaniach czynności
w pozycji siedzącej wspomniano o palpacji wy-
rostków kolczystych przy zgięciu ku przodowi i ku Ryc. 58. Obmacywanie łuków, wyrostków stawowych
tyłowi oraz o palpacji stawów międzykręgowych. i kolczystych kręgów szyjnych w pozycji leżącej cho-
W pozycji siedzącej jest szczególnie istotna pal- rego.
pacja wyrostków poprzecznych kręgu szczytowego
tuż przed wyrostkami sutkowatymi i pod nimi antefleksji można nawet obmacać tylny łuk atlasu
(ryc. 57). Podstawowym celem badania palpacyj- i stwierdzić ewentualną bolesność i zgrubienia ref-
nego jest wykrywanie bolesności i napięcia, a po- lektoryczne. Badanie przeprowadza się obustron-
za tym stwierdzenie ułożenia kręgów. Wyrostki nie i jednoczasowo, co pozwala na porównanie i o-
kolczyste bywają także rozszczepione lub asymet- cenę wzajemnego ustawienia sąsiednich kręgów,
ryczne, co powoduje wątpliwości w odniesieniu do wykazanie różnego rodzaju oporów lub przykur-
badania palpacyjnego. Stosunek wyrostka sutko- czów mięśniowych w określonym segmencie, a tak-
watego do wyrostka poprzecznego kręgu szczyto- że w tym ułożeniu bardzo wygodnie można wy-
wego nie ma istotnego znaczenia w ocenie uło- macać wyrostki kolczyste (ryc. 58).
żenia atlasu do kłykci kości potylicznej. Badanie przykurczów górnej części mięśnia kap-
Badanie palpacyjne w pozycji leżącej ma szcze- turowego oraz mięśnia mostkowo-obojczykowo-sut-
gólne znaczenie, gdyż jedynie w tej pozycji na- kowego u chorego ułożonego na plecach jest
pięcie mięśni przykręgosłupowych rozluźnia się, szczególnie przydatne, gdyż w tej pozycji mięsień
co pozwala dokładnie przebadać od tyłu łuki i wy- ulega najlepszemu rozluźnieniu, co pozwala roz-
rostki poprzeczne stopniowo od C2 aż po C7. Przy poznać przykurcz lub zgrubienia poszczególnych
głowie przytrzymanej (brzuchem badającego) do pęczków tego mięśnia. Bolesność i wzmożona twar-

119
dość m. trapezius lub m. sternocleidomastoideus dla danego stanu, lecz nie w jednakowym stopniu,
stwierdzana badaniem palpacyjnym może być nie- bowiem zawsze bardziej w określonym kierunku
kiedy jedynym obiektywnym objawem zespołu szyj- ruchów, które mają zależności nazwane wg Cy-
nego. riaxa „wzorcem torebkowym" (capsular pattern).
Każdy staw ma swój charakterystyczny, diagno-
stycznie typowy wzorzec zaburzeń ruchów.
4.3. BADANIE STAWÓW KOŃCZYN Zaburzenie ruchomości stawu powoduje również
naruszenie jego gry ślizgu stawowego (patrz
Leczenie manualne dotyczy nie tylko kręgosłupa. str. 34), który powinien być zawsze zbadany rów-
Układ ruchowy stanowi czynnościową jedność, nież dlatego, że doprowadzenie do normy gry śliz-
a więc zrozumiałe jest, że kręgosłup i obwodowe gu stawowego jest podstawowym celem manualne-
stawy kończyn pozostają w ścisłej zależności i na- go leczenia. Technika badania jest identyczna dla
wzajem na siebie oddziałują. Dlatego błędne jest metod leczenia mobilizacjami i zostanie opisana w
pojęcie na przykład artrozy odosobnionego stawu części dotyczącej leczenia.
jako dolegliwości wyłącznie miejscowej. W związ-
ku z tym również jest błędem podejmowanie le- 4.3.1. Bark
czenia jedynie tego stawu. Przeciwnie, należy do-
kładnie szukać zasadniczych przyczyn zaburzeń Czynne ruchy obejmują głównie odwodzenie (do
w układzie ruchowym, które oddziałują na zabu- 180°), rotację zewnątrzną i wewnętrzną, ruchy ku
rzenia czynnościowe dotkniętego stawu, a przez przodowi i do tyłu. Szczególnie istotne jest odwo-
to powodują także artrozc. Nie można leczyć ar- dzenie, gdyż najczęściej jest bolesne. Nierzadko
trozy kolana, nie zwróciwszy uwagi na równoczes- przy tym stwierdza się w czasie ruchu odwodze-
ne zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego, tak nia bolesne zahamowanie ruchu (przeszkodę) w
samo jak nie można leczyć zablokowania stawu pewnym miejscu (painful arc wg Cyriaxa), czyli
krzyżowo-biodrowego bez zwrócenia uwagi na chory w określonym zakresie kąta odwodzenia (po-
skrócenie kończyny dolnej, np. spowodowane pła- niżej 90°) czuje ból, a gdy tę bolesność pokona,
skostopiem. dalej może unosić ramię aż do krańcowego poło-
Badanie stawów obwodowych obejmuje zawsze żenia bez bólu. Przyczyną tego objawu jest fakt,
ruchy czynne, bierne oraz przeciw oporowi. Pod- że w tym miejscu zakresu kąta odwiedzenia na-
kreśla się to dlatego, gdyż w kończynach wystę- stępuje prześliźnięcie się głowy kości ramiennej
pują znacznie częściej zaburzenia mięśni, niż to ma wraz z mankietem mięśni rotujących pod więzadło
miejsce w obrębie kręgosłupa. Czynny ruch jest kruczo-barkowe, umożliwiane przez bursa subdel-
oczywiście wynikiem czynnej aktywności mięśnia toacromialis. Zaburzenia tej kaletki lub mięśni ro-
i biernej ruchomości stawu, przeto zbadanie każ- tujących powodują najpierw ograniczenie ruchu
dego ograniczenia ruchomości należy rozłożyć na możliwe do przezwyciężenia, a potem całkowitą
składnik mięśniowy i stawowy. przeszkodę w dokonywaniu odwiedzenia ramienia.
Składnik mięśniowy bada się przy ruchu prze- Bolesność przyczepów mięśni, częsta w obrębie
ciw oporowi (badanie izometryczne). Zaburzenia mankietu mięśni rotujących, jest rozpoznawana w
mogą być związane ze zmniejszoną siłą (niedowła- położeniu wyjściowym w stawie izometrycznym
dem) lub bolesnością (np. po naderwaniu ścięgna, skurczem badania przeciw oporowi. Bolesne od-
mięśnia itp.). wiedzenie przeciw oporowi (przy zupełnie przywie-
Z naszego punktu widzenia manualnej terapii dzionej kończynie górnej do klatki piersiowej)
najistotniejsze wydaje się badanie biernej rucho- świadczy o bolesności mięśnia nadgrzebieniowego
mości. Należy odróżnić biernie dokonywany ruch (ryc. 59 a), bolesna rotacja zewnętrzna przeciw
czynnościowy od badania gry ślizgu w stawie oporowi wskazuje na bolesność mięśnia podgrze-
(joint play). Przy ograniczeniu ruchu czynnego bieniowego (ryc. 59 b), a bolesna wewnętrzna ro-
odróżnia się przeszkody oddziałujące z zewnątrz tacja na m. podłopatkowy (ryc. 59 c). Bolesność
stawu (np. zaburzenia bursa subdeltoacromialis w ścięgna głowy długiej m. dwugłowego można wy-
czynności stawu ramiennego) od zaburzeń stawo- macać bezpośrednio, lecz można ją również wywo-
wych wewnętrznych torebkowych. W pierwszym łać przez unoszenie lekko zgiętej w łokciu koń-
przypadku czynność stawu ulega ograniczeniu tyl- czyny górnej dokonywane w odwróceniu kończyny
ko w tym kierunku ruchu, w którym pojawia się wobec oporu (ryc. 59 d). Mięśnie niedowładne
przeszkoda, a więc przy zaburzeniu kaletki pod- (szczególnie często niedowładny jest m. naramien-
naramienno-podbarkowej (bursa subdeltoacromia- ny), bada się zwykłą metodą testu mięśniowego.
lis) występuje jedynie zaburzenie odwodzenia. Podczas badania biernego ruchów w stawie ra-
W drugim przypadku ruchy wykazują zwykle o- miennym zwraca się uwagę na następujący wzo-
graniczenie we wszystkich kierunkach właściwych rzec torebkowy (capsular pattern) ewentualnych
120
Ryc. 59. Badanie ruchów izometrycznych (przeciw
oporowi) w stawach ramiennych: a — odwodze-
nia (m. supraspinatus), b — rotacji zewnętrznej
(m. infarspinatus), c — rotacji wewnętrznej (m.
subscapularis), d — unoszenia ramienia i zgiętego
przedramienia do przodu (m. biceps brachii caput
longum).

zaburzeń: najbardziej ograniczona (mierzona w ramion, przy czym porównuje się wyniki badania
stopniach) bywa rotacja zewnętrzna, następnie od- obu stron. Lekarz stoi za plecami chorego, ujmu-
wodzenie, a dopiero na końcu rotacja wewnętrzna. je równocześnie każdą ręką przedramię tuż pod
Pozycję wyjściową do badania stanowi przywie- łokciem i wykonuje ruch rotacji w kierunku ze-
dziona kończyna z przedramieniem skierowanym wnętrznym. Należy baczyć, aby podczas badania
ku przodowi. kończyna nie ulegała odwiedzeniu (ryc. 60). Rota-
Technika badania: zewnętrzną rotację bada się, cję wewnętrzną bada się przez porównanie wy-
jak wspomniano, w ułożeniu przywiedzionym ra- sokości unoszonych obustronnie kciuków chorego
mion, zgiętych w łokciach pod kątem 90° przed- poza jego plecy.
121
niesienia łokcia przed klatkę piersiową w kierunku
drugiego barku. Ponieważ — podobnie jak w sta-
wie krzyżowo-biodrowym — nie ma w tym stawie
samodzielnej czynności ruchowej, bada się wyłącz-
nie grę ślizgu stawowego. Chodzi tu o przednio-
-tylne przesunięcie obojczyka wobec wyrostka bar-
kowego. Przy zablokowaniu tego stawu stwierdza
się nieprawidłowe ustawienie obojczyka. Wystę-
puje pogłębienie dołka nadobojczykowego, kiedy
obojczyk się unosi, i spłycenie dołka, kiedy oboj-
czyk obniża się. Czasami można wymacać pewne
wystawanie obojczyka ponad wyrostek barkowy.
Przy badaniu punktów bolesnych zwraca się uwagę
także na stawy poprzeczno żebrowe pierwszych że-
ber, przyczep mięśnia naramiennego, okolicę głowy
kości ramiennej i ścięgno długie głowy mięśnia
dwugłowego ramienia.

4.3.2. Staw łokciowy

Ryc. 60. Badanie zewnętrznej rotacji w stawie ramien-


Zaburzenia wewnątrz stawu łokciowego objawiają
nym, w pozycji siedzącej z ramionami przytrzymany- się (wg wzorca stawowego) ograniczeniem zgięcia
mi przez lekarza w przywiedzeniu do tułowia oraz i wyprostu, przy tym jednak ograniczenie zgięcia
przedramionami zgiętymi w stawach łokciowych pod bywa większe. Gra ślizgu stawowego polega na
kątem 90°. bocznym promieniowym i łokciowym sprężynowa-
niu przedramienia wobec ramienia (przy tym prze-
Wymienione sposoby badania pozwalają odróżnić suwają się także wobec siebie kości przedramie-
zaburzenia odnoszące się wyłącznie do stawu ra- nia). Staw łokciowy składa się ze stawu ramien-
miennego od właściwych zmian okołostawowych no-łokciowego, promieniowo-łokciowego i ramien-
(w obrębie kaletki i mankietu mięśni rotujących). no-promieniowego. Te ostatnie stawy umożliwiają
Ze względu na znaczny niestosunek wielkości jeszcze wykonywanie nawracania i odwracania.
między głową kości ramiennej do panewki stawo- Badanie gry ślizgu stawowego polega na przesu-
wej łopatki W stawie jest znaczna gra ślizgu sta- nięciach przednio-tylnych kości promieniowej wo-
wu, którą można badać we wszystkich płaszczyz- bec łokciowej. Najistotniejszymi punktami bolesny-
nach, najbardziej łatwo zaś w pozycji siedzącej cho- mi są oba nadkłykcie, stanowiące główne miejsce
rego przy odwiedzionym ramieniu pod kątem 90°, przyczepu mięśni. Bolesność można wywołać w
przez zmienny, sprężynujący ucisk od góry na gło- tym miejscu bądź bezpośrednim uciskiem, bądź —
wę kości ramiennej. Zaburzenie powyższej gry śliz- w przypadku entesopatii nadkłykcia bocznego (epi-
gu stawowego występuje szczególnie przy wyłącz- kondylalgii) — uściskiem ręki lub testem podnosze-
nym ograniczeniu abdukcji stawu, a więc przy nia przedmiotów. Na przykład w epikondylalgii
zmianach bursa subdeltoacromialis. bocznej bolesność występuje podczas unoszenia
Razem ze stawem ramiennym tworzą zwartą jed- krzesła (za oparcie) nawróconą ręką, a w przy-
ność czynnościową „dodatkowe stawy obręczy koń- padkach entesopatii nadkłykcia przyśrodkowego
czyny górnej", tj. stawy mostkowo-obojczykowy ręką w odwróceniu.
i barkowo-obojczykowy. Staw mostkowo-obojczy-
kowy umożliwia przemieszczanie łopatki we wszy-
stkich płaszczyznach. Gra ślizgu stawowego zależy 4.3.3. Stawy nadgarstkowe
od przesunięć przednio-tylnych obojczyka wobec
mostka. Dla diagnostyki najpraktyczniejsze jest Staw promieniowo-nadgarstkowy dzięki owoidal-
stwierdzenie bolesności uciskowej. Czasami widać, nemu kształtowi powierzchni stawowej pozwala
że bolesny staw jest nieznacznie uwypuklony. w płaskiej panewce stawowej kości promieniowej
W przypadku zaburzeń stawu barkowo-obojczy- na dobrą ruchomość we wszystkich kierunkach.
kowego także występuje bolesność przy obmacy- Przy współdziałaniu ze stawem śródnadgarstko-
waniu, co jest bardzo cenne diagnostycznie. Dal- wym czynność ruchowa polega tylko na zgięciu
szą wskazówką jest bolesność przy nadmiernym grzbietowym i dłoniowym oraz odwiedzeniu w
przywiedzeniu, to znaczy przy ruchu biernym u- kierunkach promieniowym i łokciowym. Rotacja

122
jest wprawdzie możliwa w grze ślizgu stawowego, nadgarstka przy tak delikatnym badaniu rucho-
jednak jej wykonanie ogranicza brak właściwych mości tej brakuje.
mięśni umożliwiających przeprowadzenie czynnego
ruchu rotacyjnego. W analizie poszczególnych ru- 4.3.4. Stawy palcowe
chów należy podkreślić, że każdemu czynnościo-
wemu ruchowi, jak i ograniczeniu ruchu, odpo- Stawy śródręczno-paliczkowe są właściwie stawa-
wiada właściwa swoista gra ślizgu stawowego. mi kulistymi, umożliwiającymi dokonywanie ru-
W czynnościach ruchowych można wyróżnić w nad- chów we wszystkich płaszczyznach. Ponieważ jed-
garstku przynajmniej dwa stawy: staw bliższy nak nie ma tu także mięśni rotacyjnych, możliwe
między kością promieniową a bliższym szeregiem są znowu jedynie czynne ruchy zginania, prosto-
kości nadgarstka (staw promieniowo-nadgarstko- wania oraz przywiedzenia promieniowego i łok-
wy) oraz staw między bliższym i dalszym szeregiem ciowego. Przeprost grzbietowy przekraczający kąt
kości nadgarstka (staw śródnadgarstkowy). 45° jest objawem nadmiernej ruchomości (p. rozdz.
Przy przeproście grzbietowym następuje przesu- 7). Gra ślizgu stawowego obejmuje przesunięcie
nięcie dalszego szeregu kości wobec bliższego w grzbietowodłoniowe i promieniowo-łokciowe oraz
kierunku dłoniowym, zaś przy zgięciu dłoniowym rotację i dystrakcję w osi podłużnej.
przesuwa się bliższy rząd kości nadgarstka wobec Stawy międzypaliczkowe jako stawy zawiasowe
kości promieniowej w kierunku grzbietowym. Pod- pozwalają jedynie na ruchy zginania i prostowa-
czas przywiedzenia łokciowego przesuwa się bliż- nia. Gra ślizgu stawowego umożliwia przesunięcia
szy szereg kości nadgarstka wobec kości promie- grzbietowodłoniowe, przeciąganie w osi podłużnej
niowej w kierunku promieniowym. Najbardziej oraz w przebiegu trakcji także przesunięcia pro-
złożony jest mechanizm ruchu przywiedzenia pro- mieniowo-łokciowe i nachylenia kątowego.
mieniowego. Bowiem następuje zbliżenie kości pro- W zasadzie to samo odnosi się do kciuka, cho-
mieniowej do pierwszej kości śródręcznej wskutek ciaż staw śródręczno-paliczkowy kciuka wykazuje
przechylenia się kości łódkowatej jej promienio- znacznie mniejszą ruchomość w stosunku do po-
wym końcem w kierunku dłoniowym. Podobnie jak zostałych palców, możliwą tylko w jednej płasz-
to jest w przeproście — obie kości czworoboczne, czyźnie. Dlatego wszechstronną ruchomość kciuka
większa i mniejsza, ulegają także przesunięciu w umożliwia siodełkowaty staw nadgarstkowo-śród-
kierunku dłoniowym. Dlatego najłatwiej dokonuje ręczny kciuka.
się przywiedzenia promieniowego równocześnie
z przeprostem grzbietowym, podczas gdy przy
zgięciu dłoniowym ruchu przywiedzenia promie- 4.3.5. Staw biodrowy
niowego nie można wykonać. Staw biodrowy, podobnie jak staw ramienny, ma
Oprócz tego ruch przywiedzenia łokciowego, charakter stawu kulistego, umożliwiającego ruchy
szczególnie zaś promieniowego, uzależniony jest od we wszystkich płaszczyznach, w postaci ruchów
prawidłowej ruchomości kości promieniowej w sto- biernych i czynnych. Przy koksalgii najczęściej
sunku do łokciowej. Przy ruchu przywiedzenia do- występuje zaburzenie zależności między mięśnia-
chodzi do nawracania przedramienia (gdy ręka po- mi przywodzicielami i odwodzicielami, które więc
zostaje w tej samej płaszczyźnie), a, w trakcie przy- z tego względu zawsze powinny być zbadane przez
wiedzenia łokciowego dochodzi (do nieznacznego) badanie ruchów przeciw oporowi. Szczegóły za-
odwracania. Jeśli ograniczony jest ruch nawraca- burzeń mięśniowych są opisane w rozdziale wad-
nia, między kością promieniową i łokciową, wska- liwych stereotypów mięśniowych (p. rozdz. 7).
zuje to na zaburzenie przywiedzenia promienio- Przy zaburzeniach stawu charakterystyczny jest
wego w nadgarstku. następujący wzorzec: jako pierwsze i najważniej-
Najważniejszym punktem bolesnym na kości pro- sze bywa ograniczenie ruchu rotacji wewnętrznej,
mieniowej jest wyrostek rylcowaty. z kolei przeprostu (hiperekstensji), dalej odwodze-
Wielkie znaczenie kliniczne ma stwierdzenie w nia, rotacji zewnętrznej i zgięcia. Wewnętrznej ro-
zespole cieśni nadgarstka ograniczenia w przesu- tacji nie należy badać w pozycji leżącej chorego
waniu się pojedynczych kości nadgarstka wzglę- na brzuchu, lecz lepiej zbadać ją w ułożeniu
dem siebie. Rozpoznanie tego oporu ruchu ślizgo- na plecach przy zgiętym biodrze i kolanie pod
wego następuje wtedy, gdy ujmuje się sąsiadujące kątem 90°, pojedynczo każdą stronę osobno. Przy
ze sobą kości nadgarstka pomiędzy kciukami a pal- tym sposobie udo stanowi oś, wokół której obraca
cami wskazującymi rąk i przesuwa je względem się podudzie, i odczytuje się kąt rotacji w stop-
siebie z minimalną siłą. W warunkach prawidło- niach, porównując przy tym wyniki badania obu
wych nawet wykonując ruch najmniejszą siłą jesz- stron (ryc. 61). Tym sposobem mierzona rotacja
cze stwierdza się ruchomość przesuwu ślizgowego wewnętrzna jest zwykle bardzo zmienna, przecięt-
kości względem siebie. Jednak w zespole cieśni nie ma zakres kąta 45° z wahaniami od 30° do 70°,

123
zycji stojącej, jeżeli chory wykona szeroki rozkrok,
to odwodzenie po stronie bolesnej jest ograniczo-
ne (objaw ten jest wczesny przy tzw. czynnoś-
ciowej koksalgii). Natomiast w koksartrozach prze-
biegających z widocznym ograniczeniem ruchomoś-
ci spotyka się wyraźne ograniczenie prostowania
oraz przykurcz zginaczy, który rozpoznaje się w
pozycji stojącej już na pierwszy rzut oka, gdyż po
stronie zaburzenia kolano jest lekko zgięte, a po-
śladek uwypukla się ku tyłowi. Wtedy kręgosłup
lędźwiowy (w odróżnieniu od zespołów bólowych
lędźwiowych) wykazuje wyrównawczą hiperlordo-
zę.

4.3.6. Staw kolanowy


Podobnie jak w stawie łokciowym, także tu moż-
na wyróżnić 2 stawy, tj. właściwy staw kolanowy
oraz staw piszczelowo-strzałkowy, lecz stawy te
nie mają bezpośredniego połączenia.
Czynnością stawu kolanowego jest zginanie
i prostowanie oraz rotacja podudzia w zgięciu.
Z powodu niewspółmierności powierzchni stawo-
wych i obecności połączenia stawowego z rzepką
Ryc. 61. Badanie wewnętrznej rotacji w stawie bio- staw kolanowy wykazuje znaczny i wielostronny
drowym w pozycji leżącej chorego na plecach. Udo zakres gry ślizgu stawowego. Można badać więc
i podudzie są zgięte pod kątem prostym. przesunięcia rzepki boczno-boczne, ku górze i do-
łowi, przesunięcie kości piszczelowej wobec kości
udowej przednio-tylne (po zgięciu kolana do ką-
przy nadmiernej ruchomości jest znaczniejszy za- ta 90°) oraz sprężynujące boczno-boczne ruchy na-
kres ruchów. Zobowiązuje to zawsze do porówny- chylania kątowego goleni wobec uda przy prawie
wania z ruchami strony zdrowej. W koksalgii po- pełnym wyproście.
chodzenia czynnościowego często rotacja wewnętrz- Wzorzec torebkowy, zaburzeń stawu polega na
na może nie być ograniczona, jednak w położeniu wcześniej i bardziej zaburzonym zgięciu niż wy-
krańcowym ujawnia się bolesność tego ruchu i o- prostu, chociaż ograniczenie wyprostu kliniczne
graniczenie jego sprężynowania. jest bardziej dolegliwe. Stąd też zawsze bada się
W odróżnieniu od stawu ramiennego głowa i pa- wzorzec torebkowy maksymalnego zgięcia. Naj-
newki stawowe są prawie idealnie dopasowane, dla- ważniejsze punkty bolesne są zlokalizowane na
tego też zakres gry ślizgu stawowego jest minimal- ligamentum collaterale mediale i w dole podko-
ny. Grę ślizgu stawowego można zbadać wyłącz- lanowym.
nie w osi podłużnej, tj. rozciąganiem (trakcją). Staw piszczelowo-strzałkowy umożliwia ważny
Badanie stawu biodrowego polega też na teście współruch kości podudzia przy ruchu rotacji pod-
hiperabdukcyjnym (objaw Patricka, ryc. 31) oraz udzia w zgiętym kolanie. Ten rodzaj rotacji naj-
obmacywaniu bolesnych punktów brzegu panewki lepiej zbadać w pozycji leżącej chorego na brzu-
stawowej na kości łonowej. Te objawy są najbar- chu z pionowo ustawionymi podudziami do góry.
dziej stałe w przypadkach koksalgii i występują, Stopy równocześnie ujmuje się po obu stronach,
zanim jeszcze pojawi się ograniczenie ruchomości. obracając raz dośrodkowo, a potem znowu na ze-
Dalszymi ważnymi punktami bolesnymi są przy- wnątrz. Porównuje się stopień zakresu rotacji obu
czepy mięśni przywodzicieli na spojeniu łonowym stron. Zablokowanie stawu powoduje bowiem ogra-
oraz pes anserinus tibiae, przyczepy odwodzicieli niczenia rotacji stóp.
(m. gluteus medius) na trochanter major i na grze- Gra ślizgu stawowego zależy od grzbietowo-
bieniu kości biodrowej aż po spina iliaca post. -brzusznej ruchomości strzałki wobec piszczeli.
sup. oraz także przyczep m. iliopsoas na trochanter A więc przy ograniczeniu zewnętrznej rotacji jest
minor. zaburzone przesunięcie strzałki w kierunku grzbie-
Często spotyka się bolesność maksymalnego od- towym, a w przypadku ograniczenia wewnętrznej
wodzenia kończyny w ułożeniu na boku, a w po- rotacji — w kierunku brzusznym.

124
4.3.7. Stawy stępu 4.3.9. Staw skroniowo-żuchwowy
Rozróżniamy górny staw skokowy (staw skokowo- Kliniczne znaczenie tego stawu polega na tym, że
-goleniowy) oraz wielodzielny dolny staw skoko- wywołuje bóle w obrębie twarzy, które bywają
wy. mylone z neuralgia nerwu trójdzielnego. Wspól-
Górny staw skokowy jest stawem bloczkowatym, nie z napadami zawrotów głowy przedstawia to
umożliwiającym czynność ruchową prostowania kliniczny „zespół Costena". Objawy tego zespołu
grzbietowego i zginania podeszwowego. Wzorzec to- przemawiają za ścisłym czynnościowym związkiem
rebkowy polega na znaczniejszym ograniczeniu pro- stawu żuchwowego z kręgosłupem szyjnym.
stowania grzbietowego niż podeszwowego. Dlatego Charakterystyczna jest uciskowa bolesność gło-
bada się grzbietowe prostowanie równocześnie obu- wy stawowej przed skrawkiem lub przy obmacy-
stronnie nieznacznie zgiętych kolanach (gdyż pro- waniu przez zewnętrzny kanał słuchowy, szczegól-
stowanie grzbietowe może być ograniczone skró- nie kiedy chory otwiera i zamyka usta.
ceniem m. gastrocnemius). Gra ślizgu stawowego Czynność ruchowa polega na otwieraniu i za-
polega na brzuszno-grzbietowych przesunięciach mykaniu ust, wysunięciu żuchwy i ruchu boczno-
podudzia wobec kości skokowej oraz na dystrakcji -bocznym. Przy zaburzeniu może wystąpić szczę-
w osi podłużnej. kościsk, ograniczenie ruchów bocznych oraz zba-
Staw skokowy dolny obejmuje stawowe połącze- czanie żuchwy przy otwieraniu ust. Gra ślizgu
nia między kościami skokową i piętową oraz mię- stawowego polega na dystrakcji w kierunku dol-
dzy kościami piętową i łódkowatą. Wspólnym ru- nym i także na bocznym sprężynowaniu, szczegól-
chem tego stawu jest czynność nawracania i od- nie w krańcowym ustawieniu.
wracania stopy. Gra ślizgu stawowego obejmuje Zasadniczą przyczyną zaburzeń czynności, a tak-
(podeszwowe przesunięcie kości piętowej wobec że artroz, są zaburzenia zgryzu w następstwie de-
skokowej oraz jej zgięcie wobec stępu, boczno- fektu uzębienia lub niewłaściwie dobranej prote-
-boczne kątowe ustawienie kości piętowej (razem zy, na które więc przy badaniu należy zwracać
z kością skokową) wobec stępu i w końcu rotację uwagę.
stępu wobec kości piętowej i skokowej wokół osi Jeżeli zapomni się o możliwości zaburzeń w tym
podłużnej stopy. stawie, to straci się możliwość właściwego rozpoz-
nania bólów głowy, uszu i twarzy, które właści-
wie rozpoznane mogłyby być odpowiednio leczone.
4.3.8. Pozostałe połączenia stawowe stopy
W stawach kości stępu można badać tylko bierną
grę ślizgu stawowego, szczególnie grzbietowo-po-
deszwową ruchomość poszczególnych kości, a tak- 4.4. BADANIE ZMIAN ODRUCHOWYCH
że całego rzędu stawowego Choparta i Lisfranca.
W stawie Lisfranca ponadto bada się rotację skle- 4.4.1. Objawy w strefach przeczulic skórnych
pienia wobec stępu w postaci nawracania i od- Heada (HAZ)
wracania. Bardzo łatwo można z kolei badać grzbie-
towo-podeszwowe przesunięcie poszczególnych koś- Chociaż sprawę tę omawia się oddzielnie, dla przej-
ci śródstopia, zwłaszcza 1, 4 i 5 bądź wobec stępu, rzystości tekstu jednak badanie przeczulicy skór-
bądź nawzajem jednej w stosunku do drugiej, i to nej następuje równocześnie z badaniem stawów
tak w obrębie stawu Lisfranca, jak również głów poszczególnych odcinków kręgosłupa. Postępuje się
kości śródstopia, gdzie przesunięcia są znaczniej- bowiem jakby automatycznie, badając określony
sze, mimo że nie ma tu właściwie połączeń stawo- odcinek kręgosłupa i bezpośrednio dotykiem skó-
wych. Badanie orientacyjne całej stopy przepro- rę oraz sąsiednie mięśnie.
wadza się sposobem według Gaymansa. W usta- Jak już wspomniano w części wstępnej, w zmia-
wieniu neutralnym ujmuje się przodostopie obiema nach chorobowych w segmencie dochodzi do bo-
rękami na wysokości główek 1 i 5 kości śródsto- lesnego przykurczu mięśni, do czynnościowych za-
pia i następnie obraca się wokół osi podłużnej burzeń w ruchowym segmencie kręgosłupa oraz do
stopy. Obrót stopy następuje w punkcie znajdują- powstania nadwrażliwych pól skórnych Heada
cym się na wysokości głowy kości skokowej. W (HAZ). Ponieważ skórne pola Heada są podobne w
zablokowaniach poszczególnych stawów stopy (naj- wielu miejscach do pól korzeniowych, szczególnie
częściej są to zwłaszcza stawy stępowo-śródstopne zaś na kończynach, często dochodzi do mylenia
2, 3 i 4), powyższe obracanie stopy jest zaburzone. bólów promieniujących w polach Heada z właści-
Badanie palców stopy jest takie samo jak pal- wymi bólami w zespołach korzeniowych. Należy
ców ręki. więc przestrzec przed nadmiernym upraszczaniem

125
sprawy promieniowania bólów (do czego zachęca 4.4.2. Odruchowe zmiany mięśniowe i bólowe
głównie autodermografia) i przed utożsamianiem punkty „maksymalne"
bólów promieniujących do określonych dermato-
mów z bolesnością korzeniową. Jak wiemy, wszy- Zmiany odruchowe w mięśniach i w głębszych war-
stkie głębokie struktury mają tę właściwość, że stwach podskórnych należą również do badania
przy nocyceptywnym drażnieniu powstaje w nich klinicznego. Mają, podobnie jak HAZ, znaczenie
ból, promieniujący do pól Heada, przy czym też dla diagnostyki odcinkowej, a także dla ukierun-
sam korzeń nerwowy nie odbiega od tej zasady. kowanej terapii. Również tutaj obowiązuje zba-
Wykrywanie strefy przeczulicy skórnej HAZ je- danie równocześnie z odpowiednimi segmentami
dynie przez badanie wrażliwości na ból, tj. wraż- kręgosłupa, przy czym omawia się ich znaczenie
liwości na bodziec nocyceptywny (w większości oddzielnie w tym miejscu wyłącznie dla przejrzy-
przez nakłuwanie szpilką), jest zbyt subiektywne stości tekstu.
i dlatego niepewne. Chorzy zobojętniali na ból nie- Zwracano uwagę na ściśle odruchowe związki
rzadko bodziec taki pomijają, a depresyjni wyniki między stawami i określonymi grupami mięśnio-
badania podają inaczej, niż jest w istocie. Zatem wymi, które przy zaburzeniach stawowych reagują
istotne jest użycie dla celów diagnostycznych me- skurczem lub zahamowaniem, a w miejscach ich
tody masażu odcinkowego. przyczepów w ścięgnach i na okostnej ujawniają
Bardzo prosta jest metoda zaproponowana przez się bolesne punkty (odruchowe miotendinozy wg
Kiblera, tzw. fałdu skórnego. Pomiędzy kciukiem Bruggera). Punkty te posiadają nie tylko zna-
a wskazicielem tworzy się fałd skórny i przesuwa czenie diagnostyczne, ale też mają znaczenie
go zwykle po tułowiu (lub po kończynie) w więk- z punktu widzenia terapii, gdyż będąc pochodzenia
szości prostopadle do dermatomów. Przy tym zwra- odruchowego, podtrzymują zaburzenia.
ca się uwagę na grubość fałdu, łatwość jego pow- Najbardziej charakterystyczną zmianą w ukła-
stania i przesuwania. W polu HAZ jest fałd skór- dzie mięśniowym jest zlokalizowany przykurcz.
ny grubszy, gorzej go ujmować, zaś chory przy fał- Mięsień przykurczony jest zawsze intensywnie bo-
dowaniu skóry, zwłaszcza przy jego przesuwaniu, lesny, a przed jego uciskaniem lub masażem chory
odczuwa intensywny ból. Metoda ta nie jest jedynie wzbrania się. Zgrubienia mięśniowe są mniej bo-
subiektywna. Po zdobyciu większego doświadcze- lesne i ustępują pod wpływem masażu. W głębo-
nia poznaje się HAZ już dotykiem, wcześniej za- kich podskórnych warstwach wyczuwa się często
nim chory zgłosi ból. Bolesność przy próbie fałdu drobne bolesne grudki lub tłuszczowe poduszeczka
bywa tak. intensywna, że chorego nie trzeba Również w bolesnych punktach okostnowych
pytać, gdyż swój ból przejawia mimowolnym o- z reguły wymacuje się obrzękłe zgrubiałe miejsca.
bronnym ruchem. Podobna jest metoda wg Leube- Rozpoznanie nie zależy więc jedynie od subiek-
-Dick, przez tworzenie fałdu skórnego zagłębieniem tywnych odczuć badanego, lecz od wykazanych
palca w skórę i posuwaniu go, najczęściej prosto- obiektywnych zmian. Jeżeli można obmacać staw
padle, do przebiegu dermatomów. W miejscach bezpośrednio, to w zaburzeniach stanowi on mak-
stref Heada HAZ palec z trudem zagłębia się, skó- symalny bólowy punkt.
ra nie przesuwa się tworząc jakby pancerz (nie Zawsze równocześnie z kręgosłupem bada się
tworzy się fałd), a powierzchnia skóry upodabnia mięśnie przykręgosłupowe. Przebiegają one od
się do tarki. Równocześnie chory odczuwa ból. Gla- grzebieni kości miednicznej i towarzyszą kręgosłu-
ser całkowicie polega na swoim dotyku i próbuje powi aż po połączenie szyjno-głowowe, gdzie przy-
jedynie lekkimi dotknięciami opuszek palców zba- czepiają się do potylicy. Przykurcze bardziej roz-
dać przesuwalność najbardziej powierzchownych ległych odcinków, które z reguły obserwuje się np.
warstw skóry, która w miejscach stref przeczulicy przy zespole bólowym lędźwiowo-kulszowym, są
HAZ ulega zmniejszeniu. klinicznie powszechnie znane. Bolesne przykurcze
W ten sposób można pominąć bolesną (subiek- obejmują wszystkie, w tym powierzchowne war-
tywną) reakcję chorego. stwy m. erector trunci, również jego długie wielo-
Istnieje jeszcze wiele innych klinicznych metod* odcinkowe mięśnie. Oczywiście interesujące są tak-
wykrywania HAZ. że, a nawet jeszcze bardziej, jednoodcinkowe mięś-
Można obserwować dermografizm, potliwość skó- nie głębokiej warstwy m. erector trunci, mm,
ry, szybkość resorpcji bąbla po wstrzyknięciu fizjo- spinales, mm. interspinales cervicis i też mm. in-
logicznego roztworu soli, powstanie „gęsiej skórki" tertransversarii. Jeżeli uda się uzyskać w pozycji
(piloerekcja), badanie temperatury, także elektrycz- leżącej rozluźnienie chorego, to wyczuje się przy-
nej oporności skóry itp. kurcz wymienionych mięśni właśnie w miejscu
Rozpoznawanie HAZ stanowi obok badań czyn- zaburzonego segmentu ruchowego. W tych miej-
nościowych kręgosłupa cenną podstawę w diagno- scach bywa intensywny ból, tzw. „punkt maksy-
styce zaburzeń segmentowych. malny". Taki punkt bolesny stanowi miejsce in-

126
tensywnej odruchowej bolesności przy palpacji. burzenia funkcji. Z tego względu mają swoją roz-
Najczęściej spotyka się go w mięśniach, w punk- poznawczą wartość, a nawet są po zbadaniu czyn-
tach przyczepu ścięgien, w ścięgnach, w torebkach ności kręgosłupa najważniejszym wskaźnikiem lo-
stawowych, w tkance łącznej itd. Bolesny punkt kalizacji, wskazując również na kierunek czynnoś-
jest pochodzenia odruchowego, przy tym jednak ciowego zaburzenia. Jeśli na przykład stwierdzi się
dalej sam podtrzymuje zaburzenia odruchowe. bolesność wyrostka kolczystego po jednej stronie,
Technika głębokiej palpacji nie polega na inten- świadczy to nie tylko o lokalizacji zaburzenia, ale
sywności badania, a raczej na odgarnianiu warstw również wskazuje kierunek prawdopodobnego za-
powierzchownych, podskórnych i mięśniowych ko- blokowania. Po stronie przeciwnej zablokowania
niuszkiem palca. Szczególnie dobrze bada się to bowiem występuje podwyższenie napięcia, gdyż
w odcinku szyjnym po ułożeniu chorego na ple- wyrostek kolczysty znajduje się poza osią rota-
cach, kiedy głowa chorego jest oparta o kolano cji. Jeśli stwierdza się bolesność wyrostka kolczy-
lekarza i palpacyjnie bada się mięśnie szyi. stego po stronie prawej, można przypuszczać za-
Mimo że zostały one już częściowo wymienione, burzenie rotacji w lewo. Bolesność palpacyjna pra-
ponownie systematycznie podaje się najważniejsze wego wyrostka poprzecznego atlasu od przodu
punkty maksymalnej bolesności w poszczególnych świadczy o zaburzeniu rotacji w lewo. Dla wielu
zaburzeniach. przeprowadzających leczenie manipulacyjne umoż-
Mięśnie przywodziciela uda oraz ich przyczepy liwia to w znacznym stopniu diagnostykę przez
są bolesne przy zaburzeniach stawu biodrowego obmacywanie, które jest technicznie łatwiejsze niż
i zablokowaniach stawu krzyżowo-biodrowych. M. rozpoznanie na podstawie manualnego badania
psoas wyczuwa się palpacyjnie przykręgosłupowe czynnościowego. Wykorzystują badanie przez ob-
badając poprzez ścianę brzucha, przy czym boles- macywanie metody wprowadzone przez szkoły chi-
ność nasila się, jeżeli chory zgina kończynę w sta- ropraktyków. Należy jednak podkreślić, że każde
wie biodrowym. Mięsień ten ulega bolesnemu przy- rozpoznanie oparte tylko na objawach bólowych
kurczowi głównie przy zablokowaniach w okolicy jest obciążone błędem subiektywności. Bowiem ani
przejścia piersiowo-lędźwiowego odcinka kręgosłu- skargi chorego nie są zupełnie stałe, ani stosowany
pa. Wtedy można niekiedy stwierdzić nawet jed- ucisk, którym badający wymacuje okostną. Przy
nostronne skrócenie m. psoas, które po manipula- tym palpacja nie jest metodą przyjemną dla cho-
cji zaniknie. Bolesny przykurcz m. psoas występu- rego, podczas gdy rozpoznanie oparte na bada-
je również przy zaburzeniach stawu biodrowego. niu czynnościowym stanowi metodę niebolesne i o-
Ujawnia się wówczas bolesność jego przyczepu na biektywną. Stąd też rozpoznanie punktów bole-
trochanter minor. M. iliacus wykazuje bolesny snych powinno służyć głównie jako sposób kon-
przykurcz w skręceniu miednicy i zablokowaniu trolny wcześniej postawionej diagnozy czynnoś-
w segmencie lędźwiowo-krzyżowym. Mięsień grusz- ciowej. Palpacja struktur bolesnych, chociaż okreś-
kowaty jest przykurczony w zablokowaniach seg- la ich lokalizację, nie określa jednak zaburzeń
mentu L4-5, zaś prostowniki tułowia przy różno- czynnościowych segmentu ruchowego. Na przy-
rodnych, zwłaszcza ostrych zaburzeniach w obrę- kład bolesność na wyrostku poprzecznym kręgu
bie kręgosłupa, jak to już zostało wspomniane. szczytowego może wskazać na kierunek zaburzeń
Mięśnie międzyłopatkowe i ich przyczepy by- czynnościowych segmentu ruchowego. Na przy-
wają szczególnie bolesne w zaburzeniach stawów nie istnieje między tyłogłowiem a kręgiem szczy-
poprzecznożebrowych. M. pectoralis bywa bolesny towym, czy też między kręgiem szczytowym i krę-
szczególnie w zespołach kręgosłupowo-sercowych giem obrotowym. Poza tym rozpoznanie oparte na
i zablokowaniach górnych żeber. Górna część m. palpacji nie może odróżnić zablokowania od nad-
trapezius i m. levator scapulae bywają bolesne we miernej ruchomości, oba bowiem zaburzenia mo-
wszystkich postaciach zespołu szyjnego, przy czym gą powodować napięcie i bolesność. Ponadto swoi-
nie są specyficzne dla określonego stawu lub seg- sty punkt bolesny może powstać w następstwie pro-
mentu. Bolesny m. deltoideus ze swoistym punk- mieniowania bólu z narządu wewnętrznego.
tem bolesnym na jego przyczepie stanowi obraz Najważniejszymi punktami okostnowymi na sto-
charakterystyczny dla zaburzeń w stawie barko- pie są głowy kości śródstopia, zwłaszcza przy bo-
wym. Równocześnie bolesne jest ścięgno długiej lesnej poprzecznie płaskiej stopie, a pod piętą przy
głowy mięśnia dwugłowego. M. sternocleidomastoi- tzw. ostrodze. Przyczyną tutaj bywa podwyższone
deus bywa bolesny w swojej dolnej części w za- napięcie w aponeurosis plantaris i w krótkich zgi-
burzeniach stawu mostkowo-obojczykowego, a pro- naczach palców przy zablokowaniu stawu skoko-
cessus mastoideus przy zaburzeniach stawów gło- wego dolnego.
wowo-szyjnych.
Ważnym punktem swoistym jest pes anserinus na
Bolesne punkty na okostnej są spowodowane kości piszczelowej przy zaburzeniach stawu bio-
mechanicznym napięciem, są zatem dowodem za- drowego. Ściśle nad tym punktem wyczuwa się
127
lig. collaterale mediale, wykazujące bolesność przy zablokowania żeber i są przyczyną „tendomioz"
zaburzeniach stawu kolanowego, zwłaszcza po usz- mięśni międzyłopatkowych. Izolowana palpacyjna
kodzeniu przyśrodkowej łąkotki. Za zaburzeniem bolesność wyrostka kolczystego L5, jak również S1,
stawu biodrowego przemawia także bolesność tro- jest charakterystyczna przy bólach pochodzenia
chanter minor, major i na grzebieniu kości bio- więzadłowego okolicy krzyżowej i zwraca uwagę
drowej, który jest tkliwy przy „tendomiozie" m. na konieczność testowania więzadeł (p. str. 131).
gluteus medius. Mniej specyficzny jest punkt na Podobne uwagi dotyczą wyrostka ościstego C2,
kolcu biodrowym tylnym górnym. Grzebień kości gdzie znajduje się punkt bolesny na jego bocznej
biodrowej może również wykazywać bolesność w powierzchni, dostępnej do badania w ruchu zgię-
przypadkach zbliżenia dolnego brzegu łuku żeb- cia głowy do boku. Bardzo często spotyka się punk-
rowego z miednicą, na przykład w spondyloliste- ty okostnowe na żebrach, a szczególnie na przed-
zach, hiperlordozach oraz skoliozach ku jednej ze niej części klatki piersiowej, w stawie mostkowo-
stron. Kość guziczną wykazuje bolesność w wy- -żebrowym, a także w dole pachowym, przede
niku napięcia głębokich mięśni miednicy, zwłasz- wszystkim w schorzeniach narządów wewnętrz-
cza m. levator ani, który ma tutaj swój przyczep nych, łącznie z zespołem kręgosłupowo-sercowym.
(przyczyna urazowa nie jest regułą). Ważniejsze Zaburzenia w jamie brzusznej łączą się często z bo-
punkty bolesne na okostnej kręgosłupa podano już lesnością wyrostka mieczykowatego. Na kończy-
wcześniej. Stawy poprzeczno-żebrowe, szczególnie nach górnych najczęściej spotyka się bolesność
ułożone pod łopatką, należy badać przy odwiedzo- nadkłykci, szczególnie w przypadku czynnościo-
nej łopatce. Stanowią one bardzo pewny objaw wych zaburzeń w stawach promieniowo-łokcio-

128
wych i tzw. styloiditis radii. Mają one prawdo-
podobnie tę samą przyczynę, gdyż zablokowanie
między kością promieniową a łokciową uniemoż-
liwia wykonywanie ruchu odwiedzenia promienio-
wego ręki.
Najważniejsze punkty bolesne w obrębie szyjne-
go odcinka kręgosłupa są na wyrostkach poprzecz-
nych kręgu szczytowego oraz na bocznej powierz-
chni wyrostka kolczystego kręgu obrotowego i wy-
rostkach poprzecznych oraz kolczystych pozosta-
łych kręgów, jak również na łuku tylnym kręgu
szczytowego. Szczególnie często występują punkty
bolesne na sklepieniu czaszki, w okolicy skro-
niowej (na tętnicy skroniowej). Nierzadko chorzy
sami zgłaszają punkty bolesne w różnorodnych
miejscach czepca skórnego głowy. Ryc. 62. Schemat unerwienia segmentarnego skóry cia-
ła wg Hansena i Schliacke'a (z wyjątkiem f): a — po-
Wiele stawów ułożonych jest powierzchownie, wierzchnia przednia, b — powierzchnia tylna, c —
jak np. stawy palców lub też stawy mostkowo- powierzchnia boczna, d, e, f — powierzchnia kończyn
-obojczykowe, dzięki czemu są łatwo dostępne ba- dolnych (przy czym schemat f wg Keegana), g — po-
daniu palpacyjnemu. Niemniej tak głęboko ułożo- wierzchnia okolicy krocza.
9 — Leczenie manualne 129
ny staw, jak biodrowy,. jest również dostępny pal- niu stawu krzyżowo-biodrowego obserwuje się
pacji. Pomija się tutaj szczegółowe wyliczanie in- objaw Lasegue'a poniżej kąta 45°. Jeżeli objaw
nych znanych stawów. Na kręgosłupie stawy do- ten występuje poniżej kąta 30°, przemawia to za
stępne palpacji znajdują się ściśle obok wyrostków poważnym korzeniowym uszkodzeniem, które e-
kolczystych i ułożone są w głębi. W odcinku szyj- wentualnie może być skomplikowane równoczes-
nym kręgosłupa oczywiście są dostępne bezpośred- nym zablokowaniem stawu krzyżowo-biodrowego.
nio obmacywaniu, szczególnie w pozycji leżącej Poszczególne zespoły korzeniowe są opisane w
chorego na plecach. Zupełnie powierzchownie znaj- rozdziale o zespołach klinicznych. Jak wiadomo,
dują się stawy poprzeczno-żebrowe (w górnym od- przebieg pól korzeniowych pozostaje nadal przed-
cinku klatki piersiowej należy przy badaniu od- miotem dyskusji i, jak wykazano (Henraets), nale-
wieść łopatkę). Tylko stawy głowowe są niedo- ży liczyć się z indywidualnymi różnicami w tym
stępne palpacji. Mniej dostępne obmacywaniu są zakresie. Porównywanie różnych schematów pól
stawy łokciowe i stawy skokowe górne. korzeniowych podanych przez Foerstera oraz Kee-
W zespołach korzeniowych (najbardziej) bolesne gana wskazuje, że najbardziej wiarygodny jest
są punkty Valleixa i niekiedy guz kulszowy. W ze- schemat Hansena i Schliacka, opublikowany w ich
społach korzeniowych kończyny górnej bolesny monografii w 1962 r. Schemat ten powstał w wy-
jest punkt Erba i punkt nad angulus costae 2 żeb- niku analizy stwierdzonych uszkodzeń korzenio-
ra, z którego to miejsca chorzy najczęściej podają wych, stwierdzanych pól Heada i obrazu klinicz-
bóle. nego chorych z wykwitami półpaśca. Bardzo istot-
ne jest według wyżej wymienionych autorów u-
zupełnienie schematu tzw. rozworami („hiatus")
4.4.3. Rozpoznawanie zespołów korzeniowych szyjno-piersiowymi i lędźwiowo-krzyżowymi. Jak
Jak wspomniano, promieniowanie bólów i zmiany wynika ze schematów (ryc. 62), segmenty C5—
reflektoryczne w segmencie nie wystarczają do —Th1 ulegają przemieszczeniu na kończynę górną,
rozpoznania prawdziwego zespołu korzeniowego. a segmenty L3—S1 na dolną, z czego wynika na tu-
Zespół korzeniowy bowiem można rozpoznać tyl- łowiu bezpośrednio przechodzenie dermatomu C4
ko wtedy, gdy stwierdza się ubytkowe objawy na Th2 i dermatomu L2 (po stronie grzbietowej)
neurologiczne, czyli zaburzenia czucia w postaci bezpośrednio na dermatom S2. Z kolei na podanych
niedoczulicy oraz zaburzenia sprawności ruchowej, schematach na tułowiu w linii łopatkowej widocz-
ze zlokalizowaną hipotonią lub zanikami mięśnio- ny jest „schodek" w przebiegu dermatomu. Miej-
wymi, niedowładami, obniżeniem odruchów roz- sce tego załamania odpowiada przypuszczalnie gra-
ciągowych mięśni, jak również podwyższeniem po- nicy zaopatrywania z gałęzi grzbietowej i gałęzi
budliwości własnej mięśni. Jeżeli wymienione o- brzusznej, co bywa bardzo widoczne w przypad-
bjawy ubytkowe neurologiczne nie występują, nie kach istnienia wykwitów półpaśca.
można rozpoznać na pewno uszkodzenia korzenio-
wego, chociaż niekiedy na początku ostrego zespo-
łu korzeniowego mogą one poza przeczulica być 4.4.4. Inne objawy odruchowe
jeszcze nieobecne. Hansen i Schliack zwracają uwagę, że przy zabu-
Jednakże w zespołach bólowych kończyn dol- rzeniach narządów wewnętrznych pojawiają się
nych istnieje jeszcze jeden ważny objaw, który pewne zmiany odruchowe będące wyrazem supra-
nawet przy braku poprzednio wymienionych obja- segmentalnych, najprawdopodobniej ośrodkowych
wów neurologicznych pozwala na przyjęcie praw- reakcji. Do tych objawów należy głównie rozsze-
dopodobnieństwa zespołu uszkodzenia korzenia. Jest rzenie źrenicy po stronie odpowiadającej schorza-
to wyraźnie dodatni objaw rozciągowy Lasegue'a. łemu narządowi. Po tej stronie obserwuje się rów-
Jak już podkreślano w rozdziale badania miednicy, nież „mimiczny kurcz", tzn. pewne nasilenie mi-
także przy zablokowaniu stawu krzyżowo-biodro- miki. Ponadto w większości przypadków Hansen
wego może być dodatni objaw Lasegue'a. Jednak i Schliack stwierdzali obecność bólowego punktu
wtedy przy równoczesnym unoszeniu obu wypro- Mussy'ego, znajdującego się przyśrodkowo w doł-
stowanych kończyn dolnych (obustronny objaw ku nadobojczykowym ściśle ponad stawem mostko-
Lasegue'a) objaw ten staje się ujemny albo przy- wo-obojczykowym, zawsze po stronie schorzałego
najmniej jest znacznie mniej wyrażony. Natomiast narządu. Po tej stronie bywa wtedy często strefa
w przypadkach uszkodzeń korzeniowych wynik przeczulicy skórnej (HAZ) w dermatomie C4, tj. w
próby Lasegue'a nie jest uzależniony od równo- okolicy nadłopatkowej. Ta okolica jest okolicą
czesnego unoszenia przeciwstronnej wyprostowa- szczególnie predysponowaną do wystąpienia HAZ,
nej kończyny dolnej. Również kąt wystąpienia o- bowiem dermatom C4 odpowiada nerwowi przepo-
bjawu Lasegue'a przy unoszeniu kończyny ma istot- nowemu. . Dalszymi objawami przeważnie zmian
ne znaczenie. Rzadko w odosobnionym zablokowa- suprasegmentalnych są skoliozy z wklęsłością ku

130
stronie zajętych narządów wewnętrznych oraz o- mo, że mięsień może być z jednej strony uszkodzo-
słabienie ruchów oddechowych po tej stronie. ny w wyniku zaburzeń odruchowych w segmencie,
Oprócz wymienionych ściśle klinicznych metod z drugiej zaś strony w wyniku ruchowych stereo-
badania zmian odruchowych istnieją również bar- typów kierowanych ośrodkowo. Rozpoznawanie, o-
dzo pomocne sposoby instrumentalne, które są w bjawy kliniczne i terapia tych ośrodkowych regu-
większości bardziej pracochłonne, mają jednak lacji i ich zaburzeń są przedstawione w rozdziale
przewagę w swojej obiektywności, niezbędnej w o terapii (p. rozdz. 7).
badaniach naukowych.
Temperaturę skóry można mierzyć termometrem
elektrycznym, dającym natychmiastowe wyniki. 4.6. BADANIE WIĘZADEŁ (BÓLE WIĘZADŁOWE)
Tym sposobem można stwierdzić różnice tempera-
tury w poszczególnych segmentach, przy przesu- Jeżeli bóle nie są spowodowane zaburzeniami w
waniu termoelementu ż jednego dermatomu na stawach, mięśniach i ścięgnach,, to mogą pochodzić
drugi. Według Stary'ego różnice temperatury skó- z więzadeł. Więzadła służą głównie do wzmocnie-
ry przekraczające pół stopnia w symetrycznych nia torebek stawowych i napinają się głównie przy
miejscach skóry można uważać za klinicznie zna- ruchach biernych. Dlatego ich unerwienie (zwykle)
mienne. Dalszymi przyrządami pomiarowymi są a- pokrywa się z unerwieniem torebki stawowej, za-
paraty do badania oporności elektrycznej skóry, tem bóle pochodzące z więzadeł utożsamiają się
polyreografy lub też pletyzmografy, które rejestru- z bólami stawowymi. Nie można wobec tego roz-
ją reakcje elektrycznego oporu skóry bądź zmia- poznawać bólów więzadłowych, gdy istnieją rów-
ny objętości kończyny pod wpływem różnych bodź- nocześnie zaburzenia czynności stawu, a więc ból
ców bólowych, słuchowych itp. uznaje się za więzadłowy, jeżeli przy zachowanej
Innymi metodami są kapilaroskopia, wywoływa- nie zaburzonej czynności stawu powstaje podczas
nie wybroczyn ujemnym ciśnieniem na skórę (bań- ruchu biernego. Poza tym charakterystyczne dla
kami), wyzwalanie rumienia promieniami ultra- bólów więzadłowych jest występowanie głównie
fioletowymi i inne. podczas statycznych obciążeń, w pozycji stałej,
W różnych rodzajach chorób istnieje bogata szczególnie gdy przy takim obciążeniu są wyłączo-
symptomatologia zmian odruchowych. Różne me- ne mięśnie. Na przykład w pozycji stojącej, pod-
tody badań pozwalają na postawienie dokładnych czas siedzenia, w maksymalnym skłonie ku przo-
rozpoznań, dzięki czemu jest możliwe podjęcie u- dowi, kiedy — jak wiadomo — w warunkach pra-
kierunkowanej terapii. Odchylenia można obiek- widłowych aktywność mięśniowa jest nieznaczna.
tywnie zarejestrować, przy czym odpowiednią war- Często obserwuje się bóle więzadłowe u osób nad-
tość ma również czynnościowa diagnostyka rentge- miernie ruchliwych, chociaż nie należy tego bólu
nowska. W praktyce jednak większe znaczenie ma- utożsamiać z hipermobilnością. Często powstaje
ją metody badań klinicznych, gdyż możliwe są do także ból więzadłowy po urazie, szczególnie w o-
przeprowadzenia przez lekarza terenowego, dy- kolicy szyjnej. Bardzo charakterystyczny ból pow-
sponującego najprostszym wyposażeniem równie staje po długotrwałym skłonie ku przodowi —
dobrze jak lekarz w klinice uniwersyteckiej. Wy- tak w zakresie głowy, jak i tułowia. W odcinku
kazanie wielu objawów i przebieg kliniczny cho- szyjnym bezpośrednio bada się bolesność towarzy-
roby umożliwiają nie tylko rozpoznanie, ale także szącą dłuższemu biernemu (maksymalnemu) skło-
rozważania o patogenezie, rozpoznanie „patogene- nowi ku przodowi oraz bolesność wyrostka kol-
tycznej aktualnej diagnozy" (Gutmann), która zaw- czystego C2 na jego bocznej krawędzi, bolesność
sze decyduje o możliwości ukierunkowanej terapii. wyrostka kolczystego C7, zaś w odcinku krzyżo-
wym bolesność wyrostka kolczystego L5 i S1 oraz
bolesność następujących więzadeł:
1) ligamentum iliolumbale
4.5. BADANIE WADLIWEJ REGULACJI 2) ligamentum iliosacrale
NERWOWO-MIĘŚNIOWEJ 3) ligamentum sacrotuberale.
Przed badaniem należy wykluczyć zaburzenia
Badanie kręgosłupa, mięśni, skóry, które do tej czynności stawów krzyżowo-biodrowych i biodro-
pory omawiano, umożliwia poznanie tylko zmian wych.
odruchowych w segmencie co najwyżej na pozio- 1. Ligamentum iliolumbale bada się ujmując
mie suprasegmentarnym. Jak wykazano już w częś- przygiętą kończynę dolną za kolano i przywodząc
ci ogólnej książki, należy wykryć również zabu- ją w biodrze pod kątem 90°. Lekarz stoi po prze-
rzenia czynności ośrodkowych, a wśród nich na ciwnej stronie kozetki i dokonuje wymuszonego
pierwszym miejscu zaburzenia regulacji nerwowo- przywodzenia, przy czym równocześnie naciska
-mięśniowej, czyli stereotypu ruchowego. Wiado- wzdłuż osi uda (ryc. 63). Powstający przy tym ból
131
Ryc. 63. Badanie bolesności więzadła biodrowo-lędź- Ryc. 64. Badanie więzadła biodrowo-krzyżowego. Kola-
wiowego. Udo jest zgięte do 90° i lekko przywie- no jest zginane w kierunku przeciwległego ramienia.
dzione. Uciskiem na kolano w osi uda uzyskuje się Uciskiem w osi uda uzyskuje się napięcie wstępne
stan napięcia wstępnego i dzięki dalszej wymuszonej i przez dalsze przywodzenie wywołuje ewentualny ból
addukcji uzyskuje napięcie więzadła, przez co wyz- pochodzący z więzadeł krzyżowo-biodrowych.
wala się ewentualne bóle.

promieniuje do okolicy pachwinowej. Jeśli jednak lecz promieniowanie bólu wzdłuż segmentu, do
w ten sposób dokonana addukcja powoduje ból którego testowane więzadło należy. Jeśli więc pro-
odczuwany jedynie w obrębie krętarza kości udo- mieniuje ból do pachwiny, przy badaniu testem
wej, to chodzi wtedy często o bolesność mięśni na więzadło krzyżowo-biodrowe, to jednak zabu-
odwodzicieli biodra, możliwą też do stwierdzenia rzenie dotyczy więzadła biodrowo-lędźwiowego.
podczas maksymalnego aktywnego odwodzenia.
2. Ligamenta sacroiliaca bada się podobnie jak
ligg. iliolumbalia z tą różnicą, że zgiętą dolną koń- 4.7. BADANIE ZABURZEŃ RÓWNOWAGI
czynę zgina się znacznie bardziej, a kolano przy- - A. Musioł
wodzi w kierunku przeciwległego ramienia i do-
piero wtedy ponownie dokonuje się dźwigowego Kręgosłup obok narządu przedsionkowego odgry-
ruchu naciągania więzadła, dążąc do jak gdyby wa zasadniczą rolę w utrzymaniu równowagi cia-
rozwarcia stawu krzyżowo-biodrowego (ryc. 64). ła. Zatem w wielu przypadkach badanie czynności
Podczas tego badania chory odczuwa ból promie- ruchowej kręgosłupa umożliwia nie tylko właściwe
niujący do kończyny dolnej wzdłuż tylno-zewnętrz- rozpoznanie przyczyn zaburzeń równowagi, lecz
nej powierzchni uda (segmentu S1) aż do kolana. także odpowiednio ukierunkowane leczenie. Na po-
3. Ligamentum sacrotuberale napina się przez trzebę badania czynności kręgosłupa wskazują po-
maksymalne zgięcie kończyny dolnej, przy czym dawane w wywiadzie choroby dolegliwości w po-
kolano kończyny kieruje się do barku tej strony staci zawrotów głowy i niepewności przy chodze-
chorego. Ból promieniuje wzdłuż segmentu S2 po niu. Niezbędna jest zawsze szczegółowa analiza ta-
tylnej powierzchni uda. Przyczep więzadła na gu- kich możliwości opisanych w rozdziale klinicznym
zie kulszowym jest bolesny na ucisk. Należy pod- książki (p. str. 354). Badanie przedmiotowe wymaga
kreślić, że dla rozpoznania bolesnego więzadła nie najpierw oceny stanu neurologicznego i otologicz-
ma wyłącznego znaczenia dokonywany manewr, nego w celu wykluczenia ewentualnych pozakrę-
132
Ryc. 65. a, b. Badanie sprawności równowagi testem Hautanta. Chory siedzi wygodnie na krześle, oczy ma
zamknięte, zaś lekarz bada ustawienie palców wskazujących wyciągniętych przed siebie rąk chorego: a —
w zwykłym ustawieniu szyjnego odcinka kręgosłupa, b — w pozycji przeprostu i rotacji szyjnego odcinka krę-
gosłupa w lewo.

gosłupowych przyczyn zawrotów i zaburzeń chodu. każdorazowo przedtem w trakcie ruchu lekarz
Sposobem szczególnie przydatnym do wykazania przytrzymuje wskaziciele wyciągniętych rąk chore-
kręgosłupowych przyczyn zaburzeń równowagi jest go, a dopiero po ustawieniu głowy do określonego
test Hautanta. Polega on na stwierdzeniu zbacza- kierunku puszcza palce chorego i obserwuje poja-
nia kończyn górnych przy różnych ustawieniach wienie się wymienionych objawów zbaczania koń-
szyi. czyn. W czasie wykonywania próby chory ma zam-
Badany z zamkniętymi oczyma siedzi wygodnie knięte oczy.
oparty o poręcz krzesła. Palce wskazujące wyciąg- Istotne są odchylenia kończyn (lub kończyny) na
niętych przed siebie rąk chorego ustawione są na boki, a nieistotne są odchylenia ku górze lub do-
wysokości kciuków rąk stojącego przed nim leka- łowi. Często zbaczanie kończyn występuje właśnie
rza, który zwraca uwagę na ewentualne pojawie- w ustawieniu szyi do kierunku zablokowanego seg-
nie się zbaczania kończyn górnych chorego. Bada- mentu ruchowego kręgosłupa szyjnego.
nie zmian czynności równowagi zależnych od krę- Opisany prosty test Hautanta umożliwia klinicz-
gosłupa szyjnego polega na tym, że chory zmie- nie zobiektywizowanie znaczenia szyjnego odcinka
nia ustawienie głowy przez skręcenie na boki, do kręgosłupa w zawrotach głowy i jest możliwy do
tyłu, do tyłu i w bok, do przodu itd., przy czym wykonania w zwykłych ambulatoryjnych warun-
133
kach. Występowanie lub zmniejszanie się zbacza- technika zabiegu manualnego, bowiem gdy stwier-
nia kończyn pozwala na rozpoznanie patogenezy dza się niewydolność tętnic kręgowych, to unika
zaburzeń równowagi oraz na ocenę wyników le- się manipulacji skręcających kręgosłup szyjny,
czenia manualnego. Test Hautanta jest zwykłą, a szczególnie respektuje się dolegliwości chorego
a jednocześnie dość czułą metodą badania, nie u- w czasie zabiegu.
stępującą badaniu oczopląsu (nystagmografii). Badanie wpływu na czynność równowagi usta-
Na sprawność równowagi wpływają nie tylko wienia głowy i zmiany tego ustawienia w prze-
same zaburzenia ruchomości (np. zablokowania) w strzeni przy nie zmienionej pozycji głowy w sto-
segmentach kręgosłupa szyjnego, lecz również za- sunku do tułowia służy do odróżnienia prawdzi-
burzenia ukrwienia układu przedsionkowego wsku- wych przedsionkowych zawrotów głowy od spowo-
tek niewydolności krążenia w tętnicach kręgo- dowanych zaburzeniami kręgosłupowymi. Badanie
wych przebiegających w kręgosłupie szyjnym. Roz- polega na tym, że lekarz przytrzymuje głowę sie-
poznanie takiej niewydolności tętnic kręgowych dzącego na kozetce chorego i bada jego reakcje
polega na zbadaniu chorego w ułożeniach głowy przedsionkowe w czasie szybkiego położenia go na
i szyi powodujących uciskanie tętnic kręgowych, kozetce i następnie po ponownym posadzeniu go.
tj. w skręcie głowy i przeproście do tyłu. Badanie Dodatni wynik próby występuje, gdy chory doz-
za pomocą takiego testu De Kleynego odbywa się naje silnego zawrotu i występuje krótkotrwały o-
w pozycji leżącej chorego, którego głowa wystaje czopląs.
poza koniec kozetki. Lekarz skręca głowę chorego Z kolei bada się chorego w ten sam sposób na
do różnych ustawień, przede wszystkim na boki do kozetce przy zmianie pozycji stron z lewej na pra-
przeprostu do tyłu i na boki. Równocześnie obser- wą.
wuje oczy chorego, zwracając uwagę na pojawie-
nie się ewentualnego oczopląsu, a także ocenia 4.8. TESTOWANIE
reakcje wegetatywne chorego, nudności itp.
Przy skręcie głowy przy równoczesnym przeproś- Ponieważ głównym celem postępowania manualne-
cie do tyłu następuje uciśnięcie przeciwstronnej go jest terapia ukierunkowana i uzasadniona pa-
tętnicy kręgowej, a więc przy skręcie w lewo i do togenetycznie, testowanie jest zasadniczym sposo-
tyłu zaciskana jest prawa tętnica kręgowa. Na bem pozwalającym na uzyskanie tego celu. Testo-
przykład dodatni wynik (pojawienie się oczopląsu, wanie umożliwia także potwierdzenie (niekiedy zaś
nudności itp.) testu De Kleynego przy skręcie gło- obalenie) patogenetycznego rozpoznania, stanowiąc
wy i przeproście w stronę lewą wskazuje na moż- równocześnie sprawdzian podjętego sposobu le-
liwą niewydolność w tętnicy tej samej strony, tj. czenia. Jest więc pewnego rodzaju sprzężeniem
lewej, gdyż przy takim manewrze jedyna wydolna zwrotnym, będącym dla krytycznie nastawionego
przeciwstronna prawa tętnica została uciśnięta, a lekarza bezwzględną koniecznością, gdy zrozumie
więc wyłączona z krążenia. jego wartość. Testowanie decyduje o podstawach
Ponieważ zdarza się, że zablokowanie segmentu naukowych i praktycznych skuteczności terapii o-
ruchowego szyjnego odcinka kręgosłupa może być druchowej. Łatwo to uświadomić sobie, jeśli po-
odpowiedzialne za objawy niewydolności tętnic równać testowanie wyników manualnego leczenia
kręgowych, należy po wykazaniu tych objawów od- z obecnym stopniem rozwoju farmakoterapii, , w
blokować dany segment ruchowy, a potem ponow- którym tylko wyjątkowo można oczekiwać działa-
nie zbadać sprawność krążenia w tętnicach kręgo- nia zaraz po podaniu leku i wynik ten testować.
wych. Jeżeli nadal w odpowiednim ustawieniu szyi Dlatego przy bardzo zmiennym klinicznym przebie-
i głowy występują dodatnie objawy testu De Kley- gu większości chorób, krytyczna ocena leczenia far-
nego, wskazują one tym razem na pewno niedroż- makologicznego chorych z zespołami bólowymi by-
ność tętnicy kręgowej. wa szczególnie utrudniona. Tym większe znacze-
Gdy zaś po dobrze wykonanym zabiegu urucha- nie zyskuje więc prawidłowo ukierunkowana ma-
miającym zablokowanie szyjnego odcinka kręgo- nualna terapia odruchowa, w której można wynik
słupa kontrolne badanie nie wykaże poprzednio ocenić natychmiast po zabiegu leczniczym.
stwierdzonych objawów próbami Hautanta lub De Testowanie jest ukoronowaniem lub zakończe-
Kleynego, przemawia to za przyczyną kręgosłupo- niem badania klinicznego i rozważań patogene-
wą zaburzeń równowagi. tycznych. Równocześnie jest podstawą dalszych
Dokładne zbadanie chorego, między innymi za wskazań leczniczych, początkiem leczenia i wresz-
pomocą opisanych testów, i ustalenie dokładnych cie kontrolą poprawności całego postępowania kli-
wskazań i przeciwwskazań do leczenia pozwala na nicznego.
uniknięcie zagrażających życiu chorego powikłań Co więc testuje się? W zasadzie testuje się wszy-
znanych po manipulacjach wykonanych niewłaś- stkie odchylenia od normy, wykryte w przebiegu
ciwie. Oczywiście znaczenie ma także odpowiednia badania, przede wszystkim zaś te, które dają się

134
dobrze ilościowo wymierzyć i porównywać. Obok poprawę osłabionego odruchu rozciągowego. Cza-
tego nie należy pomijać danych subiektywnych sem niedowład mięśnia jest jedynie odruchowym
chorego. Im dokładniejsze i bardziej wielostronne następstwem bólu. Na przykład w epikondylalgii
jest badanie chorego, tym mniej jest przypadków, uścisk ręki bywa osłabiony jedynie z powodu bó-
w których nie ma zmian chorobowych wymagają- lu. W przypadku takiej epikondylalgii pochodze-
cych testowania. nia kręgosłupowego stwierdza się poprawę siły
Do testowania nadają się szczególnie wszelkie uścisku ręki po zabiegu trakcyjnym lub po mani-
ograniczenia ruchomości kręgosłupa, spowodowane pulacji odcinka szyjnego kręgosłupa, czy też na
odwracalnym zablokowaniem, ustawienie miedni- stawie łokciowym i w ten sposób można też roz-
cy przy jej skręceniu; objaw Lasegue'a; odstęp poznać przyczynę dolegliwości, która może być raz
palców od podłogi przy pochyleniu do przodu; ob- bardziej związana z odcinkiem szyjnym kręgosłu-
jaw Patricka i inne. Ponieważ po przeprowadzo- pa, innym razem ze zmianami miejscowymi.
nej manipulacji zablokowanie określonego seg- Jeżeli badaniem klinicznym nie wykaże się
mentu kręgosłupa z reguły ustępuje, w razie jego zmian, które mogłyby służyć do testowania, to
dalszego utrzymywania się można uznać dokona- można posłużyć się pewnymi badaniami dodatko-
ną manipulację za niewłaściwie przeprowadzoną. wymi za pomocą aparatów, jak np. elektrycznym
Wyniki badania objawu Lasegue'a porównuje się pomiarem temperatury skóry w symetrycznych
przed i po manipulacji lub przed i po trakcji bądź punktach powierzchni ciała. Różnice temperatury
po infiltracji korzeniowej czy też zastosowaniu skóry w symetrycznych punktach często ulegają
leczniczym podskórnie bąbli roztworu fizjologicz- wyrównaniu po efektywnym leczeniu odruchowym,
nego, po masażu segmentarnym itp., co pozwala przy tym po manipulacji szybciej niż po innych
na szybką ocenę zabiegu leczniczego. Często oce- metodach terapii odruchowej. Zamiast pomiaru
ną zabiegu leczniczego na odcinku szyjnym krę- temperatury skóry można posłużyć się pomiarami
gosłupa i górnym odcinku piersiowym jest rucho- elektrycznego oporu skóry, badaniami polireogra-
mość odwiedzenia w stawie ramiennym. ficznymi itp.
U chorych z zawrotami głowy można obiektyw- Chociaż nie uważa się danych subiektywnych
nie określić stopień zbaczania kończyn (w pozycji chorego za wystarczające do oceny leczenia, to
siedzącej próbą Hautanta) i tułowia (w pozycji sto- jednak dla samego chorego poprawa subiektywna
jącej próbą Romberga lub próbą chodzenia w jest najistotniejsza. W przypadkach niektórych bó-
miejscu z zamkniętymi oczami). Zwykły test po- lów głowy nie można ani przy badaniu kręgosłu-
ciągania (trakcyjny) może zwrócić uwagę na za- pa, ani przy badaniu zmian odruchowych stwier-
leżność dolegliwości od zaburzeń szyjnego odcinka dzić nic konkretnego, a dopiero test trakcyjny,
kręgosłupa. Również jest przydatne badanie stopnia przy którym ustępuje ból, pozwala na zakwalifi-
obciążenia kończyn dolnych na dwu wagach. kowanie choroby pod względem diagnostycznym,
Ukierunkowane leczenie manualne znajduje swo- jak też leczniczym. Wynika z tego również wnio-
je odbicie w poprawie wyników poszczególnych sek, że wielką wygodą jest, jeśli można badając
testów przeprowadzanych u chorego przed lecze- chorego uzyskać od niego dane subiektywne odczu-
niem i zaraz potem. wanych dolegliwości.
Bardzo dobrze nadają się do testowania obja- Podkreślano już wcześniej napadowy charakter
wy odruchowe, szczególnie strefy przeczulicy skór- wielu zaburzeń kręgosłupowych. W okresach przerw
nej HAZ i przykurcze mięśni. Dla osób zapozna- w odczuwaniu bólu wyniki badań mogą być zu-
jących się z terapią manualną jest przyjemnym za- pełnie ujemne, a brak odczuwania bólu nie pozwala
skoczeniem, kiedy po skutecznej manipulacji stwier- na ocenę testami. Odwrotnie —• w najbardziej na-
dza się natychmiastowe ustąpienie tych objawów silonym okresie napadu bólu migrenowego lub w
odruchowych, czyli zniknięcie strefy przeczulicy okresie napadu zawrotów głowy za pomocą odpo-
HAZ lub przykurczu mięśnia. W czasie wykony- wiedniego zabiegu można usunąć lub wyraźnie
wania masażu segmentarnego nierzadko wyczuwa zmniejszyć dolegliwość. Dlatego poucza się chore-
się pod palcami ustępowanie strefy przeczulicy go, aby przed badaniem nie zażywał leków, a nie-
skórnej HAZ, niekiedy zaś odwrotnie — HAZ w kiedy wprost zaleca się, aby zgłosił się wtedy, gdy
przebiegu tego masażu ulega nasileniu. Wnioski dolegliwości wystąpią.
z tego nasuwają się same. Mimo to są przypadki, w których musimy ba-
Również siłę osłabionych mięśni można testować dać i leczyć podczas przerw w dolegliwościach (jak
w przypadkach uszkodzeń korzeniowych. Zdarza np. w chorobie Meniere'a); w przypadkach takich
się stosunkowo często, że siła osłabionego mięśnia, nie można więc natychmiast ocenić wpływu lecze-
zwłaszcza w kończynie górnej, natychmiast po ma- nia. Również w ciężkich zespołach korzeniowych
nipulacji lub w trakcie jej przeprowadzania po- nie można oczekiwać natychmiastowego efektu lecz-
prawia się. Niekiedy po manipulacji obserwuje się niczego.
135
Podsumowanie: rych. Dotąd w książce przedstawiono technikę ba-
1. Test służy do rozpoznania szczególnie wtedy, dania manualnego, idzie więc o to, aby w prak-
gdy trzeba stwierdzić charakter kręgosłupowy do- tycznym postępowaniu w możliwie krótkim czasie
legliwości. Na przykład w bólach głowy, przy za- osiągnąć potrzebne wyniki badania bez przeoczenia
wrotach, uszkodzeniach stawu ramiennego często istotnych zmian chorobowych. Zagadnienie spraw-
dokonuje się testu trakcyjnego. Jeżeli wtedy do- nego przebiegu badania jest trudne, gdyż manu-
chodzi do ustąpienia dolegliwości, zmniejszenia za- alna medycyna wkracza w wiele innych specjal-
wrotów lub do poprawy ruchomości w stawie ra- ności medycznych, w których zakresie badanie
miennym, wnioskuje się, że czynnik kręgopochod- czynności układu ruchowego i jego zaburzeń ref-
ny odgrywa tu mniejszą czy większą rolę. lektorycznych samo w sobie stanowi obszerne za-
2. Testuje się w celu ustalenia wskazania do le- danie. Potrzeba więc nie tylko zbadać chorego ma-
czenia manualnego. Na przykład próby w postaci nualnie, lecz także neurologicznie, ortopedycznie,
trakcji lub maksymalnego biernego zgięcia odcin- reumatologicznie i także internistycznie, nawet
ka lędźwiowego kręgosłupa itp. pozwalają przez otolaryngologicznie, urologicznie lub ginekologicz-
ocenę reakcji po tej próbie na ustalenie wskazań nie. Dlatego też w zależności od rodzaju dolegli-
lub przeciwwskazań do dalszych zabiegów. Umoż- wości należy na początku ukierunkować to badanie
liwiają więc wybór spośród różnych sposobów te- na kolejne możliwe i spodziewane w danym rodza-
rapii manualnej takiej metody, która w przebiegu ju zaburzeń objawy chorobowe.
dokonywanego testu daje największą poprawę. Okazuje się bowiem, że pewne zaburzenia czyn-
3. Za pomocą testów sprawdza się poprawność ności ruchowych zazębiają się w określone łańcu-
rozumowania klinicznego. W wyniku właściwie za- chy objawów klinicznych, gdy np. stwierdza się
leconej manipulacji czy też infiltracji itp. przynaj- objaw ,,A", można spodziewać się objawu „B" i da-
mniej w znacznej mierze dochodzi do bezpośred- lej można szukać objawu „C" itd. W przypadku
niej poprawy niektórych wcześniej stwierdzanych gdy wywiad przeprowadzony u chorego i obser-
zaburzeń. Kontrola po dokonanym zabiegu umoż- wacja jego postawy ciała nie wnoszą nic szczegól-
liwia niekiedy określenie udziału poszczególnych nego do diagnozy, badanie rozpoczyna się od ba-
składowych zaburzenia odruchowego. Jeśli np. dania orientacyjnego odcinka szyjnego kręgosłupa
stwierdza się po dokonanej manipulacji nie tylko i stawów głowowo-szyjnych w pozycji siedzącej
poprawę ruchomości w segmencie ruchowym, ale chorego, a w jego pozycji leżącej na brzuchu —
i ustąpienie HAZ ewentualnie przykurczu mięśnio- od badania fali oddychania kręgosłupa piersiowe-
wego, wskazuje to na główny udział tego zabu- go.
rzenia kręgosłupowego w chorobie oraz na praw- W pozycji stojącej chorego bada się orientacyj-
dopodobną zasadniczą rolę manipulacji w podję- nie odcinek lędźwiowy kręgosłupa (pochylenie do
tym sposobie leczenia. Na odwrót — jeśli strefy przodu, skłony do boków i przeprost do tyłu) i ob-
przeczulicy po zabiegu HAZ pozostają nie zmie- macuje się grzebienie kości biodrowych miednicy.
nione, mimo prawidłowo wykonanego zabiegu le- W pozycji leżącej chorego bada się objaw od-
czenia manipulacyjnego, to istnieje prawdopodo- wiedzeniowy uda Patricka oraz test przywiedze-
bieństwo innych dodatkowych składników patoge- niowy uda zgiętej kończyny dolnej w kierunku
netycznych, które wymagają rozpoznania i ukie- przytrzymywanej miednicy i ewentualnie jeszcze
runkowanego leczenia. obracania stopą wg Gaymansa.
Na koniec należy przestrzec przed wyciąganiem Najczęściej jednak początek badania jest okreś-
mylnych wniosków. Dodatni wynik testu lub ko- lony wywiadem, a więc u chorego z bólami głowy
rzystny wynik leczenia manipulacyjnego nieko- (bez zmian neurologicznych) koniecznie trzeba zba-
niecznie musi wskazywać na tylko czynnościowe dać stawy głowowe także jeszcze w pozycji leżą-
zaburzenia kręgosłupa. Znane są bowiem przejś- cej, łącznie z obmacywaniem tylnego łuku atlasu
ciowe poprawy wyniku przeprowadzonej manipula- bocznego brzegu wyrostka kolczystego C2. W przy-
cji również w przypadkach guzów wewnątrzkrę- padku chorego z wadliwym ustawieniem głowy w
gosłupowych, a także w przypadkach guzów we- hiperlordozie do przodu podejrzewa się nadmierną
wnątrzczaszkowych, które w późniejszym okresie kifozę piersiową, wzmożone napięcie m. pectoralis,
wgłobiały się do otworu potylicznego wielkiego. m. trapezius, m. levator scapulae, jak również osła-
bienie mięśni od dołu przytrzymujących obręcz bar-
kową.
4.9. KOLEJNOŚĆ BADANIA. ŁAŃCUCHOWOŚĆ Jeżeli ustawienie głowy polegające na wysunię-
ZABURZEŃ RUCHOWYCH - A. Musioł ciu do przodu pojawia się u chorego tylko w po-
zycji siedzącej, a nie w stojącej, to przeważnie
Zasadniczym problemem praktycznym jest kolej- jest związane z nadmiernie ruchomym lędźwiowym
ność w badaniu manualnym u poszczególnych cho- odcinkiem kręgosłupa (!), który w pozycji siedzą-
136
cej chorego przechyla się do kifozy. Również trze- rzadko jest wtedy styloiditis radii, które może być
ba pamiętać o możliwości zaburzeń oddychania w niekiedy jedynym objawem zablokowań w obrębie
postaci wysokiego toru oddychania. W zabloko- stawu łokciowego. Z drugiej strony np. w zablo-
waniach stawów głowowych także z reguły bada kowaniach segmentu C4-5, szczególnie gdy ból pro-
się 2, 3, 4 żebra. mieniuje do barku, trzeba poszukiwać zaburzeń w
W rwie barkowej (względnie zespołach bólów obrębie stawu łokciowego.
szyjno-barkowych) bada się odcinek szyjny krę- Do zespołu objawów należy także ograniczenie
gosłupa łącznie ze stawami głowowymi, przejściem nawracania przedramienia.
szyjno-piersiowym kręgosłupa i górnymi żebrami, W zespole cieśni nadgarstka z reguły znajduje
dalej staw ramienny, jego ruchy odwodzenia, ze się przy badaniu opór przesuwania poszczególnych
zwróceniem uwagi na kąt bolesności (painful arc) kosteczek nadgarstka względem siebie, dalej zabu-
i grę ślizgu stawowego w odwiedzeniu ramienia do rzenia czynności ruchowych w obrębie górnego
poziomu, oraz ruchy czynne mięśni przeciw oporo- otworu klatki piersiowej, w szczególności pierw-
wi w kierunku ewentualnej bolesności mięśni. Na- szego żebra i segmentów przejścia szyjno-piersio-
stępnie bada się nadkłykcie łokciowe i stawy nad- wego kręgosłupa.
garstkowe. Bardzo istotne są też typowe wady po- Bardzo często zespół cieśni nadgarstka łączy się
stawy i zaburzenia czynności mięśni, podobnie jak z epicondylitis, przy czym dochodzi do przekrzy-
w zespole bólów szyjno-głowowych. żowania się obu łańcuchów zespołów.
Gdy chorzy podają bóle przy noszeniu ciężarów, Przy zajęciu pierwszych żeber regułą jest zablo-
to w czasie noszenia charakterystyczne jest usta- kowanie stawów głowowych, jak również zwięk-
wienie barków do przodu. szone napięcie mięśni górnej części obręczy bar-
W przypadku bólów okolicy krzyżowej po bada- kowej oraz dalsze zaburzenia mięśniowe z tego
niu orientacyjnym kręgosłupa zwraca się uwagę zakresu.
na ustawienie miednicy, bada się ważniejsze mięś- W skręceniu miednicy (najczęściej u dzieci i mło-
nie wskaźnikowe (psoas, iliacus, pyriformis), wy- dzieży) istnieje z reguły zablokowanie stawów gło-
konuje się test sprężynowania w pozycji chorego wowych i dlatego należy zbadać także 3 i 4 żeb-
na brzuchu i na boku (poprzez udo i kolano cho- ra. Ponadto jest przykurcz m. psoas po jednej
rego), bada się stawy krzyżowo-biodrowe i nie za- stronie, a m. iliacus po drugiej stronie. Jeżeli
pomina się o obmacaniu końca kości guzicznej. stwierdza się zaburzenia mięśni, to należy jeszcze
W przypadku ograniczonego pochylenia tułowia zbadać przejście piersiowo-lędźwiowe, lędźwiowo-
do przodu w pozycji stojącej należy także pamię- -krzyżowe kręgosłupa oraz czynności mięśni obrę-
tać o konieczności zbadania ruchu zgięcia odcinka czy biodrowej. Koksalgia zazębia się bardzo czę-
lędźwiowego kręgosłupa do przodu w pozycji sie- sto z zespołem rzekomokorzeniowym L4. Dlatego
dzącej chorego (przy ugiętych kolanach) oraz o o- trzeba zbadać wymieniony segment lędźwiowego
bjawie Lasegue'a. Jeżeli wówczas nie stwierdza się odcinka kręgosłupa oraz odwrócony objaw Lase-
zablokowań, to należy zbadać więzadła. gue'a.
Wady postawy wymagają badania mięśni — w Poza tym występuje często (szczególnie w kok-
szczególności mięśni brzucha i pośladków, jak sartrozie) jeszcze zablokowanie stawu krzyżowo-
również zginaczy stawów biodrowych i prostowni- -biodrowego lub (i) bolesna kość guziczną. Równo-
ków tułowia. cześnie także stwierdza się ból więzadłowy, które-
Można dalej mnożyć przykłady postępowania w mu towarzyszy często zaburzenie statyki.
poszczególnych dolegliwościach, jednak bardziej Regularnie znajduje się miotendinozy m. glu-
ważne wydaje się zwrócić uwagę na znaczenie za- teus oraz osłabienie tego mięśnia i skrócenie mięś-
zębiania się łańcuchowych objawów chorobowych, ni zginaczy stawu biodrowego oraz przywodzi-
które wynikają z codziennego doświadczenia le- cieli uda.
karskiego. Jest to droga do szybkiego zbadania cho- W bolesnych kurczach mięśni kończyn dolnych
rego i postawienia odpowiedniej diagnozy. W za- należy zbadać czynność stawów stóp, stawów pisz-
blokowaniach stawów głowowych z reguły znaj- czelowo-strzałkowych górnych i dolnych, stawów
duje się zablokowania 2, 3, 4 żeber przede wszy- krzyżowo-biodrowych, segmentu lędźwiowo-krzyżo-
stkim po stronie dolegliwości. Odwrotnie — gdy wego, a także stawy głowowe. W praktyce taki sze-
np. w rwie barkowej (lub zespole sercowo-kręgo- reg łańcuchowy jest badany w bolesnej ostrodze
słupowym) są zablokowania pierwszych żeber, na- piętowej, w której są często zablokowania dolne-
leży dokładnie zbadać stawy głowowe. go stawu skokowego i stawów stępowo-śródstop-
W epicondylitis radialis znajduje się z reguły nych.
zablokowania w środkowej części szyjnego odcin- Należy też przypomnieć typowe wzorce zaburzeń
ka kręgosłupa, które z kolei mogą zależeć od za- ruchowych w chorobach narządów wewnętrznych,
blokowań stawów głowowych. Równocześnie nie- które opisano w części klinicznej (p. rozdz. 8).
137
4.10. PROBLEMY ROZPOZNANIA malie, młodzieńczą ostochondrozę, a także niektó-
RÓŻNICOWEGO re ciężkie urazy (świeże złamania i zwichnięcia).
Jest to oczywiste, trzeba jednak nadmienić, że roz-
Przedstawione doświadczenia w testowaniu stano- poznanie różnicowe może być trudne dla nawet
wią ostrzeżenie, że testowanie ani też żadne naj- najbardziej doświadczonego lekarza. Jak więc u-
lepsze rozpoznanie zmian odruchowych nie może niknąć błędów, o czym należy pamiętać, a jeśli mi-
zastąpić starannego klinicznego rozpoznania różni- mo to dojdzie do pomyłki, jak wcześnie rozpoznać
cowego. Rozdział poświęcony technice badania koń- i naprawić błędy, zanim będzie za późno.
czy więc omówienie tej problematyki. Jest to spra- Jedna z przyczyn trudności wynika ze znacznie
wa w odniesieniu do leczenia manualnego tak zło- większej częstości występowania banalnych zabu-
żona i rozległa, że przekracza możliwości jej szcze- rzeń kręgosłupowych w porównaniu z pozostały-
gółowego przedstawienia w ramach tej książki. mi chorobami. Przeto lekarz rejonowy stykający
Dlatego zostaje ograniczona do niektórych proble- się głównie z tym, co jest częstsze, o tych rzad-
mów, które najczęściej prowadzą do pomyłek diag- szych chorobach mniej pamięta, a przecież właś-
nostycznych pociągających najgorsze następstwa. nie lekarz rejonowy, który podejmuje leczenie świe-
Zmiany odruchowe wraz z zaburzeniami czynnoś- żych przypadków, może mieć zasadniczy wpływ
ci ruchowych w obrębie kręgosłupa pojawiają się na szybkie, właściwe leczenie.
w przebiegu prawie wszystkich chorób, a więc le- Ostre zablokowania czynności ruchowych krę-
czenie manualne tych zaburzeń może mięć więk- gosłupa należy usunąć, jeśli to tylko możliwe, na-
szy lub mniejszy udział w usuwaniu wielkiej licz- tychmiast, gdyż tylko tym sposobem można za-
by chorób. Nawet ograniczenie do chorób najbar- pobiec wystąpieniu przewlekłych zaburzeń rucho-
dziej związanych czynnościowo z kręgosłupem nie wych kręgosłupa. Jeżeli nie ma możliwości szyb-
pozwala na wyczerpanie problemu w ramach tego kiego przeprowadzenia badań rentgenowskich, le-
podręcznika. Należałoby bowiem opisać pełną róż- karz staje przed dylematem zaniechania skutecznej
nicową diagnostykę bólów głowy, zawrotów, bó- pierwszej pomocy z powodu ostrożności, która mo-
lów naczynioruchowych, bolesnego miesiączkowa- że się równać asekuranctwu. Przy tej okazji na-
nia, bólów narządowych, jak również bólów koń- leży podkreślić, że wybierając odpowiedni sposób
czyn. Stąd często staje się konieczne, aby rozpoz- leczenia manualnego, szczególnie nowe sposoby
nanie różnicowe choroby przeprowadzić wspólnie mobilizacji poizometrycznej mięśni, w znacznym
z lekarzem specjalistą dla określonych narządów stopniu zmniejsza się ryzyko pogorszenia stanu
ciała. Po ustaleniu rozpoznania podstawowego, je- chorego.
żeli zamierza się podjąć leczenie manualne, nie Nawet wykonanie wszystkich potrzebnych ba-
można jeszcze poprzestać na tym, ale — jak już dań dodatkowych nie zabezpiecza przed błędem
przedstawiono — należy przystąpić do tzw. aktual- diagnostycznym. Zasadą jest przede wszystkim
nej patogenetycznej diagnozy, w której określa się przeprowadzanie badania rentgenowskiego kręgo-
podstawowy odruchowy czynnik chorobowy da- słupa. Należy sobie jednak uświadomić, że więk-
nej chwili, aby znaleźć najkorzystniejszy sposób szość guzów wewnątrzkręgosłupowych, zwłaszcza
prowadzenia terapii. Sposoby takiego postępowa- łagodnych, nie ujawnia się na zwykłych zdjęciach
nia leczniczego są przedstawione w następnym roz- rentgenowskich. Pierwszymi objawami choroby są
dziale wskazań do leczenia. wtedy oprócz bólu objawy neurologiczne ucisku
Niektóre problemy rozpoznania różnicowego zo- rdzenia. Wiadomo przy tym, że łagodne, wolno ro-
stały omówione wcześniej przy okazji przedsta- snące guzy wywołują te objawy po uzyskaniu
wienia sposobów badania. Na przykład podano znacznych rozmiarów. Umiejscowiony stały ból w
wartość różnicowo diagnostyczną w strefach prze- plecach, niekiedy promieniujący, stanowi przez dłu-
czulic skórnych HAZ i zespołach korzeniowych. gi okres, a nawet lata, jedyny objaw choroby (na
Rozpoznanie różnicowe zespołów szyjno-barko- przykład nerwiaka). Nie można więc dziwić się,
wych, lędźwiowych opisano w części klinicznej że tacy chorzy przez pewien czas mogą być lecze-
książki. Dlatego w tym miejscu ograniczono się ni manualnie, tym bardziej, że leczenie to może
do spraw rozpoznania różnicowego chorób same- niekiedy powodować przemijającą poprawę. Bo-
go kręgosłupa, bowiem tu mają miejsce główne wiem wewnątrzkręgosłupowy guz, w okresie za-
przeciwwskazania do podejmowania leczenia ma- nim ujawnią się ubytki neurologiczne, powoduje
nualnego, a więc i niebezpieczeństwa pomyłek. zablokowanie czynnościowe w określonym odcinku
Na ogół do najpoważniejszych chorób kręgosłu- kręgosłupa, a więc manipulacje mogą przez popra-
pa, wymagających bezwzględnie wyłączenia od le- wę czynności ruchowych kręgosłupa dawać cho-
czenia manualnego, należy zaliczyć choroby zapal- remu ulgę. Jirout zauważył (1956) u osób młodych,
ne i nowotworowe kręgosłupa, niektóre zaburzenia że w przypadkach wewnątrzkanałowych ekspan-
metaboliczne (zwłaszcza osteoporoza), niektóre ano- sywnych procesów chorobowych kręgosłupa docho-

138
dzi w miejscu guza do wyrównania fizjologicznych nemu, doprowadziło do słusznego podejrzenia guza,
krzywizn. Zatem unieruchomienie określonego od- które zostało następnie potwierdzone pneumomie-
cinka kręgosłupa, które nie poddaje się zupełnie lografią. Następny przypadek dotyczy sprawy
manipulacji lub też (częściej) po manipulacji wcześ- diagnostyki nie tylko innych segmentów kręgosłu-
nie bez wyraźnej przyczyny nawraca, stanowi waż- pa, ale i przypadków usztywnienia górnego odcin-
ną wskazówkę konieczności dalszych badań diag- ka szyjnego z wymuszonym ustawieniem głowy
nostycznych (kontrastowych kanału) kręgosłupa. z powodu guza wewnątrzczaszkowego z zagrażają-
Ilustruje to następujący przypadek: cym wgłobieniem do otworu potylicznego, gdyż
Chory A.F. urodzony w 1915 r., z zawodu stolarz. mechanizm powstawania objawów jest tutaj w za-
Z wywiadu wynikało, że w roku 1959 przebył operację sadzie podobny jak w guzach rdzeniowych.
podskórnego guzka zlokalizowanego na lewym kłębi-
ku, który wyzwalał bóle neuralgiczne. W tym też roku Chora F.M., urodzona w 1914 r., robotnica, od wrześ-
był operowany jeszcze z powodu przykurczu Dupuytre- nia 1961 r. skarżyła się na bóle głowy, rozchodzące się
na 4 palca lewej ręki. Wiosną 1959 r. pojawiły się bóle z okolicy potylicznej. Razem z bólami głowy występo-
karku z towarzyszącym napięciem mięśni. Bóle stop- wały powtarzające się wymioty. 30.11.1961 r. była ba-
niowo ulegały nasileniu, przeto na początku 1961 r. dana w przychodni Kliniki Neurologicznej Wydziału
hospitalizowano go w Klinice Neurologicznej w Hra- Higieniczno-Lekarskiego Uniwersytetu Karola w Pra-
dec Kralowe, gdzie wykonano pneumomielografię z wy- dze, gdzie rozpoznano bóle pochodzenia szyjno-głowo-
nikiem negatywnym. Wobec braku poprawy w maju wego. Dlatego zastosowano leczenie manipulacyjne, po
1961 r. przekazano go do przychodni leczenia zaburzeń którym nastąpiła poprawa, trwająca około miesiąca.
kręgosłupowych Kliniki Neurologicznej Wydziału Hi- Przy następnej kontroli, 21.12.1961 r., stwierdzono wy-
gieniczno-Lekarskiego Uniwersytetu Karola w Pradze. raźną bolesność umiejscowioną w karku, a obmacywa-
Do jesieni 1961 r. dokonano 4 zabiegów manipulacyj- niem znaleziono bolesność prawego wyrostka poprzecz-
nych, które przynosiły zawsze tylko przemijającą po- nego C2. Po zastosowaniu leczenia manipulacyjnego w
prawę. Z tego powodu bez stwierdzenia wyraźniejszych segmencie Ca tym razem ból nie ustąpił. Dlatego wy-
zaburzeń neurologicznych ustalono wskazania do po- konano infiltrację, która także nie przyniosła popra-
nownej mielografii powietrznej. W momencie przyję- wy. Chora zgłosiła się na kontrolę 19.02.1962 r. Wtedy
cia do Kliniki 13.10.1961 r. stwierdzono przymusowe stwierdzono wyraźne przymusowe ustawienie głowy w
ustawienie głowy w lekkim zgięciu ku przodowi i ro- skłonie ku przodowi i ku lewej stronie. Przy pokony-
tację w prawo, ruchy głowy były ograniczone z po- waniu tego oporu chora zgłaszała złe samopoczucie,
wodu bólu we wszystkich kierunkach, zwłaszcza była przy czym nie stwierdzono typowego zablokowania, jak
ograniczona rotacja w lewo, punkt Erba był bolesny oczekiwano, a raczej czynny opór. Na tej podstawie
po stronie prawej, wyrostki kolczyste C2 — C4 były wywnioskowano, że chodzi o przymusowe ustawienie w
bolesne na ucisk, na szyi stwierdzono rozległą strefę nadciśnieniu śródczaszkowym. Na zdjęciu rentgenow-
przeczulicy skórnej HAZ, ponadto występowało sta- skim istotnie znaleziono zmiany siodełka tureckiego.
tyczne (czynnościowe) drżenie palców ręki prawej. Po Chora została przyjęta do kliniki 21.02.1962 r. W chwili
wprowadzeniu 30 ml powietrza dolędźwiowo w pozycji przyjęcia była bez dolegliwości, bez obiektywnych od-
siedzącej w skłonie ku przodowi okazało się, że rdzeń chyleń neurologicznych, a dno oczu było prawidłowe.
na wysokości kręgu C2 znacznie uwypuklał się w kie- W zapisie EEG nie stwierdzono zmian nieprawidło-
runku grzbietowym. Powietrze przeniknęło również na wych. Wynik PEG wskazywał na wyraźny potyliczny
przednią powierzchnię rdzenia, gdzie lejkowato roz- stożek, przy czym w przebiegu tego badania ponownie
szerzało się na wysokości tarcz międzykręgowych pojawiło się przymusowe ustawienie głowy. Niewielka
C2 — C3 i ulegało przerwaniu na wysokości dolnego ilość powietrza przeniknęła do III komory, pozwala-
brzegu łuku C2, a ponownie pojawiało się ściśle pod jąc na wykazanie jej przemieszczenia ku stronie lewej.
łukiem C1. W płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdzo- Wykonana arteriografia tętnicy szyjnej wewnętrznej
no rozszczepienie białkowo-komórkowe. Dopiero po prawej ujawniła unaczyniony guz przypuszczalnie 0-
PMG ujawniły się objawy korzeniowe, i to zaskaku- poniak w okolicy ciemieniowej przystrzałkowo po stro-
jąco — w segmencie C8. nie prawej. Dopiero po PEG pojawiła się tarcza za-
stoinowa na dnie oczu, a w EEG ogniskowe zmiany
Badanie pozwoliło na podejrzenie obecności nerwia- w okolicy skroniowo-potylicznej prawej.
ka ułożonego na przedniej części powierzchni rdzenia,
częściowo wewnątrz "opony twardej na wysokości C2.
Chora była operowana 21.05.1962 r. w Klinice
Chory był operowany 31.10.1961 roku w Klinice Neuro-
chirurgicznej (kier. prof. Kunc) gdzie usunięto mu ner- Neurochirurgicznej (kier. prof. Kunc), gdzie usu-
wiak prawego korzenia Ca, wyrastającego wewnątrz- nięto oponiak sierpu z okolicy ciemieniowo-poty-
oponowo na brzuszną powierzchnię rdzenia. Chory za- licznej. Chora w 9 dniu po operacji nagle zmarła
raz po operacji pozbył się swych uporczywych przed- w wyniku zatoru tętnicy płucnej pochodzącej z za-
tem dolegliwości bólowych, chociaż łagodniejsze bóle krzepu lewej żyły udowej.
utrzymywały się nadal. W tym przypadku wgłabianie potyliczne przeja-
wiało się przez długi czas bólem w karku z przy-
W tym przypadku nawracające zablokowanie musowym ustawieniem głowy, imitującym zablo-
kręgosłupa, nie podlegające leczeniu manipulacyj- kowanie kręgosłupa szyjnego.

139
Z historii obu tych przypadków, w których cho- spondylitis specifica o młodzieńczej postaci osteo-
dziło o guzy, wynika, że w określonym etapie cho- chondrozy, szczególnie o chorobie Scheuermanna.
roby omyłka diagnostyczna nie jest do uniknięcia. Lekki stopień młodzieńczej osteochondrozy, w któ-
Jednak przebieg choroby i brak poprawy w le- rym spotyka się jedynie nierówność blaszek gra-
czeniu (które nie jest w tym wypadku szkodli- nicznych i ewentualnie guzki Schmorla, jest tak
we!) prowadzi do właściwej diagnozy, pod warun- częsty, że nie ma prawdopodobnie wielkiego prak-
kiem, że przestrzega się nawyku regularnego ba- tycznego znaczenia. Przeciwnie — wyraźna mło-
dania kontrolnego, szczególnie wtedy, gdy wyniki dzieńcza kifoza, w której powstają klinowate zniek-
leczenie są niezadowalające. Zawsze wówczas trze- ształcenia niektórych kręgów piersiowych, stanowi
ba ponownie zrewidować postępowanie w takim przeciwwskazanie do podjęcia leczenia manipula-
przypadku i kontrolować poprzednie objawy. cyjnego w miejscu tych zmian. Taki kręgosłup
Na szczęście guzy innego rodzaju, przy których trzeba odciążyć, a z pewnością nie obciążać. Kli-
manipulacja mogłaby być niebezpieczna (na przy- niczne rozpoznanie polega na braku sprężynowa-
kład niszczące kości kręgosłupa lub większe na- nia w segmentach, nieproporcjonalnemu do mło-
czyniaki), dają dostrzegalne zmiany rentgenowskie, dego wieku chorych. Obraz rentgenowski uzupeł-
które zwykle wcześniej ostrzegają. nia i potwierdza rozpoznanie.
Trudniejsze jest rozpoznanie różnicowe w cho- U starszych osób należy myśleć o możliwości
robach zapalnych. Chodzi głównie o przypadki przerzutów nowotworowych oraz bardziej zaawan-
spondylitis, wśród których najczęstsze jest spon- sowanych postaciach zrzeszotnień kostnych (osteo-
dylitis pochodzenia gruźliczego, a także spondyli- porozy). Na zdjęciu rentgenowskim widać w przy-
tis ankylopoetica, czyli choroba Bechterewa. W peł- padku osteoporozy zwiększoną wklęsłość blaszek
ni rozwinięte postacie tych schorzeń dają się łat- granicznych i rozszerzenia krążków międzykręgo-
wo rozpoznać, wystarczy tylko o nich pamiętać wych, nierzadko i licznie załamania kompresyj-
i wykonywać badania OB i patognomoniczne bada- ne, przy czym nie pojawia się klinowata deforma-
nie rentgenowskie. Początkowe okresy tych chorób cja kręgu, lecz przypominająca kształtem kręgi ry-
bywają jednak niecharakterystyczne. Powszechnie bie. Również nigdy nie występuje destrukcja łu-
wiadomo, że spondylitis tbc może nie ujawnić się ków, a więc nasady są zachowane.
na zdjęciach rentgenowskich. W początkowych o- W urazach kręgosłupa, w których leczenie mani-
kresach, szczególnie u osób młodszych, niekiedy pulacyjne może być stosowane jako pierwsza po-
trudno odróżnić w obrazie rentgenowskim zmiany moc, trzeba wykluczyć najpierw złamania lub
o charakterze młodzieńczej osteochondrozy i spon- zwichnięcie, które są bezwzględnym przeciwwska-
dylitis. zaniem do leczenia manualnego. W tym wypadku
W chorobie Bechterewa w okresie początkowym nie można się obejść bez zdjęcia rentgenowskiego,
obraz kliniczny może przypominać banalną lum- chociaż niekiedy rutynowe zdjęcia nie wystarczają.
balgię lub bóle krzyżowo-biodrowe. Ból wtedy mo- W przypadkach zaburzeń kręgopochodnych niema-
że promieniować odcinkowo, stąd też zdarza się łe znaczenie odgrywają nieprawidłowości budowy
rozpoznawanie zespołów korzeniowych, a nawet kręgosłupa. Niektóre z nich stanowią bezpośrednie
w rezultacie operowanie chorych z powodu dom- przeciwwskazanie do leczenia manipulacyjnego, na
niemanej wypukliny jądra krążka międzykręgowe- przykład wykrycie os odontoides zęba kręgu obro-
go. Należy dlatego dokładnie badać czynności krę- towego, czyli jego niezrośnięcia z trzonem C2. In-
gosłupa i miednicy, które stanowią podstawę do ne anomalie przedstawiają większe, to znów mniej-
podjęcia leczenia manualnego, mogącego wcześ- sze upośledzenie sprawności czynnościowej kręgo-
nie zwrócić uwagę na znaczny stopień unierucho- słupa. Od mało istotnego spina bifida aż po spon-
mienia, co wskaże podejrzenie spondylitis ankylo- dylolistezę i impressio basilaris z towarzyszącymi
poetica. W tym wypadku oczywiście przeprowadza nieprawidłowościami i malformacjami, anomalie
się też badanie OB, rentgenowskie oraz niekiedy kręgosłupa stanowią szeroki zakres zmian, o któ-
badanie okulistyczne (iridocyclitis) potwierdzające rych trzeba wiedzieć i należy liczyć się w celu
rozpoznanie. dobrego zrozumienia objawów chorobowych po-
W świeżych przypadkach choroby Bechterewa szczególnych przypadków. Znaczenie różnych ty-
pomocny diagnostycznie jest ból wskazujący na pów anomalii przejścia lędźwiowo-krzyżowego, im-
sacroilitis, ujawniający się po nacisku obu przed- pressio basilaris, asymetrycznych kłykci potylicz-
nich kolców biodrowych u chorego w pozycji le- nych itp. omówiono w rozdz. 3. Spondylolistezy
żącej na plecach (odwodzenie lub przybliżanie jed- znaczniejszego stopnia można zauważyć w obrazie
nego kolca do drugiego). Bardzo charakterystycz- klinicznym, ponieważ między wyrostkiem kolczy-
ne jest znaczne nasilenie i uporczywość zabloko- stym przesuniętego kręgu a wyrostkiem kolczy-
wań stawów krzyżowo-biodrowych. stym wyżej ułożonego kręgu powstaje objaw
U młodych chorych należy także pamiętać obok „schodka" i wtedy też jest nieprawidłowy szczyt

140
lordozy lędźwiowej. Głównym badaniem diagno- nualnej należy myśleć o możliwości maskowanej
stycznym w tych przypadkach jest badanie rent- depresji, nie tak rzadkiej chorobie. Objawem wska-
genowskie, bez którego nie można rozpoznać więk- zującym na taką możliwość jest bezsenność, da-
szości anomalii. lej stany depresyjne w wywiadzie i ewentualnie
Rozpoznanie różnicowe wypukliny jądra krążka wywiad rodzinny. Rozstrzyga o rozpoznaniu i le-
międzykręgowego jest omówione oddzielnie w częś- czeniu próba leczenia za pomocą leków antyde-
ci klinicznej (p. rozdz. 8). Należy wspomnieć, że presyjnych (nie sedatywnych). Taka próba terapii
wypadnięty krążek zachowuje się jak zewnątrz- jest warta późniejszego dobrego efektu lecznicze-
twardówkowy guz. go.
Neurologom należy się przypomnienie o krwa- Problematyka rozpoznania różnicowego obejmu-
wieniu podpajęczynówkowym. Ostre szyjne zablo- je:
kowanie u wegetatywnie labilnego chorego może 1. Rozpoznanie w danej chorobie czynnika krę-
dać obraz kliniczny bardzo podobny do krwawie- gosłupowego i jego roli. Zagadnienie rostrzyga się
nia podpajęczynówkowego, ale i odwrotnie. W obu we współpracy z odpowiednim specjalistą, zajmu-
przypadkach chodzi o nagłą bolesność promieniu- jącym się zaburzeniami dotkniętego narządu.
jącą do głowy z potylicy, ze złym samopoczuciem. 2. Właściwe rozpoznanie zaburzeń kręgosłupa. Na
Wyraźne zablokowanie szyjne czasami trudno od- pierwszym miejscu stawia się badanie kliniczne,
różnić od oponowej sztywności karku, szczególnie a na drugim badanie rentgenowskie kręgosłupa.
kiedy sobie uświadomić, że zespół podrażnienia Zawsze interesujące jest badanie OB.
opon może być w krwawieniach podpajęczynów- Takie postępowanie powinno ustrzec przed szko-
kowych na początku słabo wyrażony. Najważniej- dliwym dla chorego postępowaniem. Mimo to zaw-
szym objawem rozpoznania różnicowego bywa tu sze należy uświadomić sobie możliwość błędów
zaburzenie świadomości, bardzo charakterystyczne rozpoznawczych. Błędy te można poznać jedynie
dla krwotoku podpajęczynówkowego. Jednak i przy na podstawie przebiegu choroby. Zaburzenia krę-
ostrym zablokowaniu kręgosłupa szyjnego istnieje gopochodne cechuje przewlekły przerywany prze-
nasilona reakcja wegetatywna chorego i psychicz- bieg. Jeżeli ma się poczucie odpowiedzialności
na, którą można mylić z zaburzeniem świadomoś- i krytycyzm, należy chorych obserwować zawsze
ci. Istnieją więc przypadki, w których konieczne przez wiele miesięcy (z wyjątkiem ostrych zabu-
jest nakłucie lędźwiowe, aby na podstawie bada- rzeń), aby ocenić wyniki terapii. Każdy ukierun-
nia płynu mózgowo-rdzeniowego wyłączyć krwotok kowany zabieg manualny wymaga każdorazowo
podpajęczynówkowy. kontrolnego badania. Jest to jedyna gwarancja
W tym miejscu jeszcze należy zwrócić uwagę na naprawienia ewentualnych omyłek. Przy dostatecz-
problem tzw. maskowanej depresji (bez przedsta- nie długiej obserwacji i kontroli klinicznej przy
wienia szerzej rozpoznania różnicowego bólów każdej wizycie chorego nie ujdzie uwagi nietypo-
psychogennych). Jest to ważne praktycznie zagad- wość przebiegu, szczególnie niepowodzenie lecze-
nienie, bowiem często tego rodzaju depresja ukry- nia, które staje się z kolei ostrzeżeniem, aby wszy-
wa się za zespołami bólowymi, w których, jak już stko rozważyć i skontrolować ponownie. Tutaj o-
wspomniano, są ścisłe związki kręgosłupa z psy- bowiązuje zasada, że pomylić się może każdy, cho-
chiką. W niepowodzeniach leczenia manualnego dzi jednak o to, aby pomyłkę w odpowiednim cza-
niezrozumiałych z punktu widzenia medycyny ma- sie rozpoznać i naprawić.
5. WSKAZANIA DO LECZENIA ZABURZEŃ
UKŁADU RUCHOWEGO

Ustalenie wskazań do postępowania leczniczego ne na str. 156. W tym miejscu należy jedynie wspo-
jest zakończeniem, a więc ukoronowaniem analizy mnieć, że osiągnięcie odpowiedniego napięcia wstęp-
diagnostycznej i patogenetycznej chorego. Jest od- nego przed zabiegiem oraz uzyskanie również za-
zwierciedleniem lekarskiego myślenia w danym ryglowania w sąsiednich segmentach kręgosłupa —
przypadku. Wskazania do leczenia manualnego nie są niezbędną podstawą przed manipulacją. Bo-
wynikają mechanicznie z rozpoznania, lecz z ana- wiem warunkują możliwość wykonania właściwe-
lizy patogenetycznego łańcucha zaburzeń i z okreś- go pchnięcia manipulacyjnego. Z tego wynika rów-
lenia czynników, które w danym momencie są wio- nież następne bezwzględne przeciwwskazanie. Zaw-
dące, a równocześnie dostępne do leczenia. Z tego sze należy pamiętać o unikaniu wykonania mani-
względu każdy rodzaj terapii manualnej ściśle łą- pulacji przeciw odruchowej bolesności. Należy sza-
czy się z wynikami wcześniejszych i aktualnych nować ból odczuwany przez chorego przed manipu-
badań oraz analizą całego przebiegu choroby i ak- lacją, a więc zabiegu dokonać w kierunku nieod-
tualnego stanu chorego. Chodzi o to, aby nie do- czuwania bólu przez chorego. Uzyskanie napięcia
puścić do bezmyślnej rutyny w terapii przez zale- wstępnego i zaryglowania sąsiednich segmentów
cenie na przykład serii zastrzyków, serii jontofo- nie jest bowiem możliwe w kierunku bolesnym
rez bez oceny ich efektów, ale mieć na uwadze bez użycia siły.
stałą krytyczną kontrolę podjętego sposobu postę- Przestrzeganie wymienionych zasad technicznych
powania i stosować korektę w planie leczenia w pozwala nie tylko na uniknięcie gwałtownych bo-
zależności od przebiegu klinicznego. lesnych rękoczynów, lecz także pozwala uzyskać
oszczędną technikę leczenia oraz także wnosi waż-
5.1. WSKAZANIA DO LECZENIA MANUALNEGO ne dane diagnostyczne w określeniu przeciwwska-
zań. Właśnie w tych stanach, w których manipu-
5.1.1. Przeciwwskazania lacyjne leczenie jest bezwzględnie przeciwwska-
zane, przeważnie nie jest możliwe osiągnięcie na-
W celu przejrzystego przedstawienia problematyki pięcia wstępnego bez użycia siły i bez bólu w żad-
konieczne jest na wstępie omówienie przeciwwska- nym kierunku oraz zaryglowania segmentów krę-
zań, od najprostszych do bardziej złożonych, od gosłupa. Taka sytuacja stanowi więc dla doświad-
oczywistych oraz tych, które w pierwszym rzę- czonego lekarza ostrzegawczy sygnał, aby ponow-
dzie dotyczą rozpoznania różnicowego. nie przeanalizował objawy chorobowe i wykonał
Oczywistymi błędami rozpoznawczymi są zabie- badania dodatkowe, jak na przykład badanie rent-
gi manipulacyjne w guzach nowotworowych, w genowskie, OB itp. Przestrzeganie przez laików
gruźlicy kręgosłupa, w świeżych złamaniach lub (chiropraktyków) zasad technicznych wyjaśnia,
zwichnięciach, lub też w zaburzeniach rozwojo- dlaczego popełniają oni wobec chorych mniej szkód,
wych, w postaci na przykład os odontoides. Dla- niż by to wynikało z nieznajomości metod diagno-
tego należało ponownie przypomnieć bezwzględne stycznych. Ponieważ coraz częściej obecnie używa
przeciwwskazania, omówione w poprzednich roz- się nowych sposobów mobilizacji, dlatego mniejszy
działach książki. Bowiem błędy diagnostyczne wy- jest problem wymienianych przeciwwskazań. O-
korzystywali oponenci leczenia manipulacyjnego czywiście nawet nowe sposoby mobilizacji powinny
do dyskredytowania manualnej medycyny. być stosowane prawidłowo.
Najważniejszym przeciwwskazaniem technicznym Oprócz wymienionych bezwzględnych istnieją
do leczenia manipulacyjnego jest, gdy już w cza- jeszcze względne przeciwwskazania. Na pierwszym
sie badania manualnego, czyli przed zabiegiem, miejscu jest nadmierna ruchomość (hipermobilność),
nie można osiągnąć odpowiedniego stopnia napię- w której są przeciwwskazania do manipulacji seg-
cia wstępnego w danym stawie oraz gdy zaryglo- mentu nadmiernie ruchomego. Natomiast hipermo-
wania innych segmentów ruchowych nie można bilność konstytucjonalna nie wyłącza możliwości
wykonać bez użycia siły i bez bólu. Pojęcie napię- leczenia manualnego, jeżeli zdarzy się zablokowa-
cia wstępnego i pojęcie zaryglowania są wyjaśnio- nie jakiegoś segmentu stawowego, który oddziały-

142
wa na sąsiednie stawy i powoduje jeszcze ich więk- tyliczno-szczytowych może być jedynym, które
szą hipermobilność. W tych przypadkach należy efektywnie zmniejszy niewydolność krążenia skle-
postępować z konieczności szczególnie ostrożnie i w rotycznej tętnicy kręgowej. Problem ten jest opi-
przemyślany sposób, aby leczyć jedynie segment sany szerzej w rozdz. 8.
zablokowany. Również trzeba unikać powtarzania Lumbago, czyli tak zwany postrzał lędźwiowy,
zabiegów manipulacyjnych, doprowadzających do będący zawsze podejrzeniem rozpoczynającej się
hipermobilności segmentu. Istotne jest rozpozna- wypukliny jądra miażdżystego krążka, jest prze-
nie hipermobilności. W przypadku miednicy wy- ciwwskazaniem do manipulacji, zwłaszcza rotacyj-
soko zasymilowanej, będącej zwykle przyczyną nad- nych.
miernej ruchomości segmentu lędźwiowo-krzyżo- Należy ponadto przestrzegać przed leczeniem ma-
wego, jest względne przeciwwskazanie do przepro- nipulacyjnym niektórych psychopatów. Chodzi o
wadzania manipulacji tego segmentu. Objawy roz- chorych, a częściej o chore, u których odnosi się
luźnienia poprzecznego więzadła kręgu szczytowe- wrażenie, że zabiegi manipulacyjne powodują nie
go widoczne w rentgenogramach są także względ- tyle ulgę w cierpieniu, lecz pewien rodzaj zado-
nym przeciwwskazaniem do manipulacji. wolenia. Tacy chorzy zaczynają domagać się czę-
Względnym przeciwwskazaniem jest również o- stych zabiegów manipulacyjnych. Częste manipu-
steoporoza. Jeżeli jednak w osteoporozie zdarzają lacje powodują rozluźnienie układu mięśniowo-wię-
się zablokowania, to w takich przypadkach należy zadłowegó, czyli hipermobilność, która objawia się
leczyć ostrożnymi zabiegami manipulacyjnymi. Bó- także nawrotowymi bólami. Zwiększa to jeszcze
le występujące u tych chorych są jednak przede bardziej u takich chorych pragnienie ponownych
wszystkim wynikiem samego zrzeszotnienia kości. zabiegów manipulacyjnych, a tym samym wytwarza
Ciężkie postacie młodzieńczej osteochondrozy błędne koło dolegliwości. Tego rodzaju nielekar-
stanowią przeciwwskazanie do leczenia manipula- skie podejście do wymienionych chorych może słu-
cyjnego, tylko w miejscu najcięższych zmian. U żyć jedynie pozbawionym skrupułów chiroprakty-
chorego dziecka można leczyć miednicę, odcinek kom i prowadzić do zaszkodzenia chorym. Również
szyjny bądź lędźwiowy kręgosłupa, jeżeli w tych ostrzec trzeba przed urojeniowymi pieniaczami.
okolicach stwierdza się odpowiednie zmiany kwa- Dalsze względne przeciwwskazanie wynika z sa-
lifikujące do leczenia manualnego. mego leczenia manipulacyjnego. Należy dążyć do
Niebezpieczne są u chorych z niewydolnością osiągnięcia celu leczniczego jednym tylko zabie-
krążenia tętnic kręgowych zabiegi rotacyjne krę- giem manipulacyjnym. Natomiast dobrze trzeba
gosłupa w odcinku szyjnym w przeproście ku ty- rozważyć sprawę podejmowania podobnego zabie-
łowi. Zatem u chorych w podeszłym wieku z ob- gu manipulacyjnego w krótkim odstępie czasu od
jawami miażdżycy i zawrotami pochodzenia szyjne- pierwszego. Najczęściej przyczyną powtarzania za-
go można wykonać ostrożnie tylko celowane ma- biegów jest nawrót dolegliwości. Na przykład po
nipulacje, jednak bez skręcania głowy. U takich urazie lub podróży w niewygodnym środku komu-
chorych, zwłaszcza gdy niezbędny jest zabieg ro- nikacji może nastąpić zablokowanie, które zmienia
tacyjny, przed zabiegiem należy przeprowadzić efekt poprzedniej manipulacji. Częste takie nawro-
test de Kleynego w celu stwierdzenia reakcji cho- ty zwykle przemawiają za nierozpoznaną przyczy-
rego na zwroty głowy (patrz str. 134). Z danych ną patogenetyczną i zmuszają do ponownego roz-
obiektywnych w przebiegu testu zwraca się uwa- ważenia i analizy przypadku chorobowego.
gę na oczopląs, obniżenie słuchu, a czasami również Prognostycznie niepomyślne jest, gdy stosunek
objawy piramidowe na kończynach dolnych (Ba- zmian odruchowych w segmencie w tkance pod-
jer). Rotacja, jak wiadomo, prowadzi do ogranicze- skórnej lub przykurcze mięśniowe są znacznie wy-
nia przepływu w tętnicy kręgowej po stronie prze- raźniejsze niż zblokowania w ruchowym segmen-
ciwnej do kierunku skrętu głowy. Jeżeli więc tęt- cie kręgosłupa. Często spotykamy tego rodzaju sto-
nica kręgowa po stronie, w kierunku której głowa sunki zmian segmentarnych u chorych z dużą
jest zrotowana, wykazuje niewydolność, skrętem chwiejnością układu wegetatywnego. U takich cho-
głowy można wtedy spowodować niedokrwienie rych mogą również wystąpić gwałtowniejsze reak-
pnia mózgu. W piśmiennictwie znane są nawet cje wegetatywne po manipulacjach.
śmiertelne przypadki zaburzeń naczyniowych po Bardzo ostre zablokowania, powodujące burzli-
podjęciu takich manipulacji (Krayenbruhl, Chrast, we przykurcze mięśniowe z towarzyszącą silną bo-
Grossiord i in.). lesnością mogą niekiedy całkowicie uniemożliwić
Z drugiej strony należy podkreślić, że właśnie podjęcie leczenia manipulacyjnego. W takich przy-
u chorych z zawrotami leczenie manipulacyjne jest padkach lepiej najpierw zastosować ukierunkowa-
bardzo skuteczne również w przypadkach spowo- ną celowaną infiltrację, aby zmniejszyć dolegli-
dowanych zaburzeniami tętnicy kręgowej. Wów- wości bólowe i zlikwidować bolesny przykurcz
czas leczenie manipulacyjne w obrębie stawów po- mięśni. Wtedy dopiero umożliwi to przeprowadze-
143
nie manipulacji, jeżeli będzie konieczna. Nawet w najcięższych przypadków nie powoduje dolegliwoś-
ostrym okresie bólowym można wykonać zabieg ci. Zatem, gdy chory ma dolegliwości, bywają one
manipulacyjny pod warunkiem użycia niewielkiej najczęściej spowodowane zaburzeniami czynności
siły, w przeciwnym razie należy zastosować inne ruchowych, które jako takie mogą być przedmio-
sposoby leczenia odruchowego i farmakoterapii w tem leczenia. To samo dotyczy impressio basilaris,
celu zmniejszenia bólów u chorego. w którym z powodu niekorzystnych stosunków a-
Niektórzy zastanawiają się, czy w późnym wie- natomicznych występuje znaczna skłonność do za-
ku zabiegi stają się przeciwwskazane. Oczywiście burzeń czynnościowych. Podobna jest sprawa sko-
łatwiej można uzyskać ustąpienie zaburzeń czyn- lioz czynnościowych, nie poddających się oczywiś-
ności ruchowej w młodszym wieku, ale podeszły cie wyrównaniu drogą leczenia manipulacyjnego,
wiek nie stanowi przeciwwskazania do manipula- lecz w których jednak w znacznym stopniu docho-
cji. Przy zachowanej ruchomości kręgosłupa zaw- dzi do zaburzeń czynnościowych stawów, mięśni
sze mogą wystąpić zablokowania czynności rucho- i ogólnej statyki, co staje się przedmiotem lecze-
wych, a więc odpowiednio wykonane leczenie ma- nia manualnego. W tych przypadkach należy liczyć
nipulacyjne może przynieść pożytek bez względu się jednak z niekorzystnymi okolicznościami ana-
na wiek. Dlatego u wielu chorych również w bar- tomicznymi.
dzo podeszłym wieku stwierdza się korzystne efek-
ty manipulacji. Oczywiście trzeba uwzględnić nie- 5.1.2. Wskazania
bezpieczeństwa wynikające między innymi z osteo-
porozy. Nie należy więc wykonywać zabiegów Manipulacja
znacznego zakresu ruchowego, możliwego u mło- Wskazań do manipulacji nie określa się tylko na
dych chorych, pomimo nawet korzystnego wyniku podstawie rozpoznania jednostki klinicznej, lecz
leczenia. Ciąża nie jest przeciwwskazaniem do za- leczenie podejmuje się na podstawie zmiany pato-
biegów manipulacyjnych. W okresie ciąży dochodzi genetycznej, wykazującej że w danej jednostce
do większego obciążenia kręgosłupa. Zatem ryzy- chorobowej ma znaczenie w większym czy mniej-
ko wystąpienia czynnościowych zaburzeń jest więk- szym stopniu czynnik kręgopochodny. Dlatego
sze. Podobnie jak u chorych w podeszłym wieku wskazaniem do leczenia manipulacyjnego nie jest
należy zabiegi wykonywać ostrożnie i niegwałtow- dana jednostka chorobowa, a wystąpienie zabloko-
nie. wania w segmencie ruchowym o znaczeniu pato-
W wielu zmianach chorobowych i zaburzeniach, gennym. Doświadczenie poucza, że im wyraźniej-
w których nie ma wskazań do leczenia manipula- sze jest zablokowanie, tym większa będzie korzyść
cyjnego nie można też określać przeciwwskazań, leczenia, oczywiście tylko wtedy, gdy okazało się
gdyż manipulacje nie są wtedy przedmiotem lecze- słuszne przypuszczenie o kręgowym patogenetycz-
nia. Pomimo to często są wątpliwości, czy stoso- nym składniku choroby.
wać leczenie manipulacyjne, na przykład przy Leczenie manipulacyjne nie dotyczy tylko od-
spondylozie lub osteochondrozie kręgosłupa. Osteo- osobnionego segmentu stawowego, lecz całego krę-
chondroza sama w sobie nie jest chorobą i nie gosłupa jako składowej narządu ruchu. Zatem przy
można więc jej poprawić leczeniem manipulacyj- leczeniu należy kierować się prawami czynności
nym. Jeżeli jednak przy tym powstają zablokowa- narządu osiowego i całego układu ruchowego, nie-
nia, tym bardziej że wtedy jest większa skłonność zależnie od tego, czy chory ma tylko zawroty, bóle
do zablokowań, to można leczyć je manipulacjami, serca lub bóle w zespołach korzeniowych. Przyj-
oczywiście w tych segmentach, w których stwier- mując pochodzenie kręgosłupowe dolegliwości cho-
dza się zablokowania badaniem manualnym, a nie rego, trzeba leczyć kręgosłup w taki sposób, jak to
tam, gdzie na zdjęciu rentgenowskim stwierdza się jest konieczne, różnymi sposobami, na przykład
największe zmiany strukturalne. w obrębie stawów głowowych przez manipulację,
Podobnie ma się sprawa w wypadnięciu jądra w przypadku zaś skośnej miednicy przez podkład-
miażdżystego. Nie można mieć złudzeń co do moż- kę pod stopę, a w zaburzeniach postawy przez
liwości odprowadzenia wypadniętego jądra miaż- wzmocnienie mięśni brzusznych itp.
dżystego za pomocą zabiegów manipulacyjnych. Właściwym przedmiotem zainteresowania lecze-
Zadaniem leczenia manipulacyjnego jest poprawie- nia manipulacyjnego są zablokowania. Kiedy więc
nie zaburzenia czynności ruchowych, przy czym powinny być leczone? Głównie wtedy, gdy wyzwa-
niekiedy udaje się także odbarczyć uciśnięty ko- lają dolegliwości, a także wówczas gdy mogą być
rzeń nerwowy przez trakcję. przyczyną późniejszej choroby, a więc w celu pro-
Odpowiedni krytycyzm obowiązuje także w ano- filaktyki. Nie należy zawsze podejmować leczenia
maliach rozwojowych. Także w kręgozmyku nie zablokowań. Jak już bowiem podkreślono, manipu-
można oczekiwać efektów samej manipulacji. Na- lację wykonuje się tylko wtedy, gdy można uzy-
leży podkreślić, że sam kręgozmyk z wyjątkiem skać ustawienie segmentu stawowego w napięciu

144
wstępnym oraz gdy można zaryglować sąsiednie wego nie są wyrażone w jednakowym stopniu we
stawy kręgosłupa. wszystkich kierunkach. Przy ciężkim zablokowa-
Przydatna w praktyce jest zasada określania niu 1° ujawniającym się w jednym kierunku, spo-
stopnia ciężkości zablokowań i najkorzystniejszego tyka się zwykle mniejszego stopnia (2°) zabloko-
sposobu leczenia manipulacyjnego. wanie innego kierunku. W tej sytuacji podejmuje
Zablokowania można klasyfikować według Stod- się leczenie manipulacyjne w tym właśnie względ-
darda w stopniach od 0 do 4, przy czym 0 ozna- nie wolnym kierunku. W następstwie manipulacji
cza całkowite zesztywnienie (ankylozę stawu), 1 uwalniającej lżejsze zablokowanie może nastąpić
stopień — ciężkie zablokowanie, 2° — niewielkie odblokowanie także cięższego kierunku zabloko-
zablokowanie, 3° — prawidłową ruchomość, a 4° wania, chociaż na ogół jeszcze pozostaje w tym
—• nadmierną ruchomość stawową (hipermobilność). kierunku zablokowanie już tylko mniejszego stop-
nia, to jest 2°, które łatwiej wtedy odblokowuje
się następną manipulacją (ryc. 66).
Wymieniony sposób postępowania nieco odbiega
od zasad Maigne i jego szkoły, którzy zalecają do-
konywanie manipulacji jedynie w wolnym kierun-
ku. Ten pogląd należy uważać za nie udowodnio-
ny, gdyż prawidłowych czynności ruchowych prze-
cież nie należy leczyć manipulacjami. Z drugiej
strony wiadomo z praktyki, że podjęcie jednorazo-
wej manipulacji na prawidłowym kierunku rucho-
mości stawu 3° nie powoduje zwykle żadnych nie-
korzystnych następstw. Może się jednak zdarzyć,
jak wykazał Jirout, że w wolnym kierunku w za-
blokowanym segmencie ruchowym może równo-
cześnie istnieć hipermobilność.
Zawsze należy w pełni respektować odczucia bó-
lowe chorego, a więc unikać bolesnych kierunków
ruchów. Kierunek taki nie musi być zawsze zgod-
ny z kierunkiem największego zablokowania, cc
ma miejsce w zespołach korzeniowych. Bowiem w
tych zespołach korzeniowych najczęściej występu-
je bolesność przy skłonie ku bokowi i przy rotacji
w kierunku uciśniętego korzenia, ponieważ te ru-
chy zwężają jeszcze bardziej otwór międzykręgo-
wy. Zablokowanie może wystąpić również w prze-
ciwnym kierunku. Jest to wygodne przy leczeniu.
Ryc. 66. Schemat dokumentacji zablokowań. Naniesio- Zawsze należy używać możliwie taką technikę, któ-
no stopnie zablokowań w różnych kierunkach w seg-
mencie szyjnym C4. Zablokowanie 1° jest w kierunku ra pozwala na uniknięcie kontaktu z bolesnymi
rotacji w prawo i zgięcia do barku prawego; drugie- strukturami, aby nie dochodziło do reakcji obron-
go stopnia zablokowanie jest do przeprostu do tylu, nej przy leczeniu manipulacyjnym.
do zgięcia bocznego w lewo i do rotacji w lewo. Znaczenie mają także pewne problemy technicz-
ne. Jak opisano w rozdziale 6 książki (str. 162), roz-
różnia się chwyty powodujące rozciągnięcie po-
wierzchni stawowych lub wzajemne ich przesunię-
Stopień 0 oczywiście nie nadaje się do podejmo- cie. Dystrakcja jest oszczędniejszą i wygodniejszą
wania leczenia manipulacyjnego, 1° jest trudny do metodą i dlatego zwykle rozpoczyna się leczenie
manipulacji i wymaga przygotowania mobilizacyj-
manipulacyjne od tej techniki.
nego, 2° jest najodpowiedniejszy do manipulacji,
3° nie wymaga leczenia, 4° jest przeciwwskaza- Jeśli istnieje ciężkie zablokowanie 1° we wszy-
niem do manipulacji. Zablokowanie 2° można usu- stkich kierunkach, a nie ma innych przeciwwska-
nąć przez manipulację. Inne poważniejsze zadanie zań do manipulacji, to zadaniem lekarza jest prze-
jest przy zablokowaniu ciężkim, to jest 1°. W tym prowadzenie zablokowania z 1° do 2°. W tym ce-
wypadku usiłuje się doprowadzić zablokowanie 1° lu można posłużyć się metodami fizykalnej tera-
najpierw do 2 ° przy użyciu techniki mobiliza- pii, jak: ciepło, masaż i inne zabiegi rozluźniają-
cyjnej itp. Często można postępować inaczej. Mia- ce i zmniejszające ból. Głównie poleca się jednak
nowicie zablokowania leczonego segmentu rucho- zabiegi mobilizacyjne.
10 — Leczenie manualne 145
Mobilizacje tach wykonać manipulacje, a w innych jedynie
mobilizacje.
Nowoczesne sposoby mobilizacji z pomocą po-
budzania i hamowania mięśni zyskały szczególne Po pierwszym zabiegu manipulacyjnym należy
znaczenie, przy czym są też oszczędniejsze czaso- umówić się z chorym na kontrolne badanie w cią-
wo. Z reguły więc obecnie rozpoczyna się leczenie gu tygodnia, najpóźniej do 14 dni. Chodzi o po-
wymienionymi sposobami mobilizacji, którymi moż- nowne zbadanie leczonego segmentu oraz o lecze-
na usunąć większość zblokowań w poszczególnych nie pozostałych zablokowań. Jeśli nie stwierdza
segmentach ruchowych. Jeżeli jednak po leczeniu się nawrotów zablokowań, to z kolei można umó-
nowymi metodami mobilizacyjnymi jeszcze pozo- wić się z chorym na kontrolne badanie w okresie
staje niewielkie ograniczenie ruchomości, to wte- 3—5 tygodni. Nawet w przypadku, gdy po pierw-
dy można w tym segmencie jeszcze dodatkowo za- szym zabiegu wszystkie dolegliwości chorobowe
stosować manipulację, kończącą zabieg leczniczy. ustąpiły, a więc nie ma wskazań do dalszych za-
biegów, należy umówić się z chorym do kontroli
Mobilizacje w odróżnieniu od manipulacji moż- za dalszych 4—6 tygodni i dopiero wówczas oce-
na wykonywać częściej, na przykład 2 razy w ty- nić wynik leczenia. Jeśli badanie kontrolne wy-
godniu, zaś gdy trzeba, dodatkowo umożliwiają każe niewielkie zmiany chorobowe, należy wów-
choremu samodzielne, tak zwane własne mobiliza- czas przeprowadzić dalsze zabiegi lecznicze i ob-
cje (patrz rozdz. 7). Przy usztywnionych odcin- serwować chorego przez okres 4—6 miesięcy. O-
kach kręgosłupa, gdzie jest więcej zablokowanych czywiście w przypadku nowych zaburzeń od po-'
segmentów, szczególnie u starszych chorych, w czątku obowiązują zasady co najmniej półrocznej
ciężkich spondylozach mobilizacje są terapią z wy- obserwacji chorego. Przebieg kliniczny zaburzeń nie
boru. Poza tym w obrębie kręgosłupa mobilizacje jest gładki.
pozwalają na lepsze ukierunkowanie zabiegu na
zablokowany segment, gdyż miękkie techniki mobi- Jak już podkreślono przy rozważaniu przeciw-
lizacyjne są łatwiejsze niż poniekąd twardsze mani- wskazań, niechętnie powtarza się manipulacje w
pulacje. Dlatego więc mobilizacje stają się coraz krótkich odstępach czasu, czyli w okresie do mie-
bardziej podstawą leczenia manualnego, zwłaszcza siąca. Jeżeli nawroty zablokowań pojawiają się,
takie mobilizacje, które wykorzystują zasady fizjo- a nie są uzasadnione na przykład ponownym ura-
logii mięśni. Mogą one zastępować manipulacje, a zem (upadkiem) chorego, to oznaczają niepowodze-
jak już wspomniano, z reguły poprzedzają ewentu- nie postępowania leczniczego, którego celem po-
alną manipulację. Jeżeli jednak stwierdza się przy- winna być efektywność jednorazowego zabiegu.
padek niebolesnego zablokowania w segmencie ru- Zatem należy przeanalizować ponownie postępowa-
chowym, w którym już przy badaniu łatwo osiąga nie lecznicze.
się stan napięcia wstępnego w segmencie, oraz sta- Po okresie dłuższym niż 1—2 miesiące może być
nu rozluźnienia u chorego, to wykonuje się mani- zalecane powtórzenie celowanej manipulacji, gdy
pulację bez wstępnego zabiegu mobilizacyjnego. wykaże się odpowiednie zablokowanie i jeśli przy
Tym sposobem zyskuje się bowiem na czasie, a tak- pierwszym zabiegu stwierdzono przez pewien czas
że korzystne jest, że zablokowanie zostaje usunię- korzystny wynik leczenia. Chory nie powinien po-
te, zanim chory uświadomi sobie swoje zaburzenie nosić szkody z powodu nadmiernej ambicji leka-
i mimowolnie przyjmie postawę obronną. W takim rza ani z powodu nadmiernego wysiłku pomagania
przypadku szczególnie uwidocznia się, jak wielkie mu, a więc jeśli jest to możliwe, należy dążyć do
znaczenie posiada technika badania, przy której wykonania jak najmniejszej liczby manipulacji.
chory nie odczuwa żadnych bólów. Oczywiście jeśli manipulacja nie powiodła się z
przyczyn technicznych, można ją powtórzyć, nawet
w parę dni. Jeśli jest okazja do częstej kontroli
Taktyka leczenia manualnego chorego, zwłaszcza w pierwszym okresie raz w ty-
Jak często i jak długo należy wykonywać za- godniu, uzasadnione są wtedy manipulacje w in-
nym odcinku, lub też wprowadzenie w program
biegi lecznicze? Przy badaniu często stwierdza się
leczenia również ukierunkowanych mobilizacji. Im
zaburzenia w kilku segmentach, lecz nie ma po- delikatniej przeprowadza się manipulacje, tym
trzeby podejmowania od razu leczenia wszystkich częściej można je powtarzać. Jeżeli występują czę-
zablokowań. Jeżeli bowiem możliwe są częstsze ste samoistne nawroty zblokowań, należy ustalić
wizyty chorego, to wystarczy rozpocząć leczenie przyczynę tego.
w miejscu aktualnych dolegliwości, szczególnie w W ciężkich przypadkach ze znacznymi zblokowa-
odcinku kluczowym i odczekać, gdyż pozostałe za- niami o przewlekłym przebiegu nie wystarczają po-
blokowania mogą ustąpić samoistnie. Podczas ko- jedyncze manipulacje. U takich chorych należy le-
lejnej wizyty należy dopiero usunąć pozostałe za- czenie przeprowadzać częściej, nawet dwukrotnie
blokowania. Można także w niektórych segmen- w tygodniu, głównie za pomocą mobilizacji.
146
Manipulacje zaleca się oszczędnie, stosując je może być korzystne w przewlekłych przypadkach
jednak przez dłuższy czas. Wiadomo, że zaburze- z hiperlordoza. Zabiegi te można dokonywać czę-
nia pochodzenia kręgosłupowego charakteryzuje sto i samodzielnie w warunkach domowych.
przewlekły, przerywany przebieg, a więc wyma- Po rozważaniach o częstości zabiegów manipula-
gają dłuższej obserwacji chorego, chociażby po to, cyjnych obecnie kilka słów o sile lub intensyw-
aby można było krytycznie ocenić wyniki leczenia. ności tych zabiegów. Wiadomo, że osteopaci opie-
Wyjątek stanowią świeże ostre postrzały, szczegól- rają się na delikatnej eleganckiej technice, zaś
nie u młodych osób, u których dolegliwości często chiropraktycy na ogół na bardzo gwałtownych ma-
udaje się usunąć jednym zabiegiem manipulacyj- nipulacjach. Niektórzy z bardziej znanych lekarzy,
nym, lecz i takie przypadki dobrze jest obserwo- wykonujących manipulacje (na przykład Cyriax)
wać przez parę tygodni. Pozostałych chorych ob- chwalą się tym, że przy trakcjach kombinowanych
serwuje się przynajmniej do pół roku, przy korzy- z rotacją głowy używają siły sięgającej 150 kg!
stnym przebiegu wystarczy kontrola raz na 2 mie- Obecnie jednak obowiązuje zasada, że powinno się
siące. Zwalczanie nawrotów przedstawiono przy używać minimalnych sił, tylko takich, które są
rozważaniu leczenia kombinowanego z innymi me- wystarczające do usunięcia zablokowania. Zdobycie
todami leczniczymi. Są chorzy, u których słusznie większego doświadczenia lekarskiego pozwala właś-
jest dokonywać zabiegów manipulacyjnych kilka- ciwie oceniać potrzebną siłę. W doborze siły trze-
krotnie w ciągu roku nawet przez wiele lat, gdyż ba kierować się budową chorego, a także tym, czy
pozwala to wielu chorych trwale utrzymać w do- uszkodzenie ma charakter ostry czy przewlekły,
brym stanie zdrowia. Zatem szkodliwe są częste stopniem przykurczów wyzwolonych bólem oraz
manipulacje, ale mogą być wykorzystywane po- stopniem uwalniania ich przez chorego. Ostatecz-
nownie w okresie leczenia trwającego względnie nie jest lepiej spróbować pierwszego zabiegu ma-
dłuższy okres, który pozwala na uzyskanie korzy- nipulacyjnego z użyciem małej siły, a dopiero przy
stnych wyników. Porównanie szybkości i prostoty braku efektu ułatwić zabieg za pomocą mobiliza-
manipulacji zwłaszcza u znanego chorego, u któ- cji i zaraz jeszcze raz manipulować z nieco więk-
rego dobrze wiadomo, jaki rodzaj zabiegu czego szą siłą, nigdy jednak przemocą. Zwłaszcza w o-
wymaga, z innymi sposobami leczenia w postaci brębie kręgosłupa każde większe użycie siły unie-
leków przeciwbólowych lub długotrwałych i kosz- możliwia ściśle celowany zamiar, gdyż technika
townych w większości metod terapii fizykalnej, zaryglowania daje tu jedynie względną ochronę.
wypada na korzyść leczenia manualnego — nie- Przy manipulacji o większej sile nie można więc
szkodliwego, ekonomicznego i skutecznego. Do le- ograniczyć wpływu tej manipulacji na jedyny o-
czenia manualnego zalicza się również dobrze zna- brany segment, gdyż jednocześnie istnieje ryzyko
na i wypróbowana metoda leczenia trakcją, która działania na prawidłowe sąsiednie segmenty lub
nadaje się szczególnie dobrze jako uzupełnienie na miejsca hipermobilne.
właściwego leczenia manipulacyjnego. Należy moc- Dalszym technicznym problemem jest dokona-
no podkreślić, aby przed leczeniem trakcją każ- nie wyboru między celowanymi a niecelowanymi
dorazowo przekonać się, czy test trakcyjny przy- zabiegami. Różne przyrządy umożliwiają dokona-
nosi ulgę. Jeśli lekarz nie kieruje się tą zasadą, nie niespecyficznych trakcji, podwieszeń oraz na-
może choremu tak samo zaszkodzić, jak przy nie- silonych zginań, które mogą zaoszczędzić czas le-
właściwie zalecanych manipulacjach i innych za- czenia. Jednak trzeba zwrócić uwagę, że — rów-
biegach manipulacyjnych. Szczególnie chętnie za- nocześnie ze wzrostem doświadczenia i postępów
leca się trakcje w zespołach korzeniowych, zwłasz- w technice leczenia — praca lekarza jest także e-
cza w ciężkich zespołach. Trakcje mają tę przewa- fektywniejsza, a więc nie ma potrzeby korzysta-
gę, że można je znacznie więcej dawkować aniżeli nia z urządzeń, które nie zapewniają ukierunko-
manipulacje, czyli można wykonywać je codzien- wanych zabiegów.
nie, a nawet kilkakrotnie na dzień, co przynosi cho-
Dotąd wystarczająco mocno podkreślano, że
remu ulgę. Jedną z przyczyn, dla których niektó-
przedmiotem leczenia manipulacyjnego jest roz-
rzy chorzy źle tolerują leczenie trakcyjne, są
poznane zablokowanie. Zatem, gdy nie stwierdza
współistniejące zablokowania nie zlikwidowane
się zablokowań, leczenie jest bezprzedmiotowe.
wcześniejszą manipulacją.
Kiedy można przyjąć, że leczenie manipulacyjne
Podobnie jak trakcja, również maksymalne bier- jest pozbawione wyników i należy go zaniechać?
ne zginanie kończyn dolnych wobec tułowia jest Mianowicie wtedy, gdy po 3—5 manipulacjach
wyśmienitym zabiegiem manipulacyjnym, dającym nie uzyskuje się żadnego nawet przemijającego wy-
ustąpienie bólu, w ostrych przypadkach z kifotycz- niku. Jeśli efekty mają charakter jedynie prze-
nym ustawieniem kręgosłupa w odcinku lędźwio- mijający, należy starać się uzyskać stałą poprawę
wym, w których ustawienie zgięciowe kończyn dol- za pomocą kombinacji z innymi metodami manual-
nych odpowiada pozycji odciążeniowej. Również nego leczenia, na przykład gimnastyki leczniczej.
147
Konieczne jest indywidualizowanie leczenia, a nie stępują w obrębie kręgosłupa w odcinku szyjnym.
przedwczesne rezygnowanie z niego, choć też nie Wszystkie wymienione uwagi odnoszą się również
należy okłamywać siebie i chorego. Istnieją przy- do dzieci zdrowych, u których poza tym kręgosłup
padki, w których już przy drugim badaniu kon- nie wykazuje innych zaburzeń. Manipulacje w tych
trolnym uznaje się leczenie manipulacyjne za nie- warunkach są zupełnie bezbolesne, wymagają jed-
uzasadnione. Są to chorzy, u których podjęto się nak znajomości zasad leczenia manualnego przez
tylko próbnego leczenia, czyli testu. W niektórych przeprowadzającego je lekarza. Inne zablokowania,
przypadkach bowiem tylko tą drogą można się klinicznie nieme w okresie dziecięcym, są również
przekonać, czy bóle głowy są kręgosłupopochodne wskazaniem do manipulacji.
czy nie. Przyczyną dla przerwania terapii może o- Profilaktyka u dzieci jest ważna i godna pod-
kazać się czynnik psychiczny. kreślenia, bowiem zaburzenia czynnościowe w seg-
Wykazano, że w manualnej terapii poważnie li- mentach ruchowych u dzieci są częste, zwłaszcza
czy się czynnik psychiczny, a niekiedy obserwu- w odcinku szyjnym kręgosłupa, przy czym w po-
je się u chorych istotną psychiczną poprawę. Nie- czątkowym stadium można spodziewać się całko-
kiedy jednak na odwrót obserwuje się utrzymy- witego powrotu do sprawności ruchowej, tj. resti-
wanie subiektywnych dolegliwości psychicznych tutio ad integrum. Tym samym nie uważa się, że
chorego, jakkolwiek stan obiektywny chorego po- profilaktyka w późniejszym wieku nie ma znacze-
prawił się lub całkowicie wyrównał. W tych przy- nia. Również u dorosłych, nawet z rozwiniętą oste-
padkach czynnik psychiczny odgrywa decydującą ochondrozą, przyjmuje się istnienie zaburzeń czyn-
rolę w patogenezie choroby (z wyjątkiem agrawa- ności, między innymi zablokowań, jako główny
cji), należy więc zamiast tylko leczenia rnanual- czynnik patogenetyczny. Nie miałoby jednak sen-
nego podjąć odpowiednie leczenie psychiatryczne. su rozszerzanie zapobiegania na całą populację.
Przedstawione poglądy na wskazania, przeciw- Różnice między zapobieganiem u dzieci a u doro-
wskazania i przebieg leczenia manipulacyjnego słych polegają na tym, że u dzieci można uchwy-
stanowią oczywiście tylko schemat abstrakcyjny. cić jeszcze początkowy okres zaburzeń, które wy-
Właściwy sposób i metodyka pracy wynikają do- wołują najpierw czynnościowe wyrównanie, a póź-
piero po przedstawieniu pozostałych rodzajów te- niej dopiero nawet zmiany morfologiczne, w tym
rapii manualnej i zasad łączenia różnych metod. tzw. degeneracyjne. U dorosłych następne dalsze
czynnościowe zaburzenia oznaczają dekompensa-
cję, a ich usunięcie, chociaż powoduje wyrówna-
nie dolegliwości, rzadko nawrót ad integrum.
5.1.3. Wskazania do zabiegów manualnych Zapobieganie z punktu widzenia leczenia mani-
z punktu widzenia zapobiegania pulacyjnego na pewno nie może zakończyć się u
Wskazania z punktu widzenia zapobiegania wyni- dzieci, podążać będzie drogą dyspensaryzacji naj-
kają z zasad- leczenia. Już wcześniej uwzględnio- bardziej zagrożonych pracujących, w niektórych
no zapobieganie, gdy zwrócono uwagę na potrzebę narażonych zawodach, u czynnych sportowców itp.
manipulacji zablokowań również w miejscach od- Szczególnie ważne, a nawet niezbędne z punktu wi-
dalonych od aktualnie stwierdzonych zaburzeń, na- dzenia zapobiegania jest badanie kręgosłupa u każ-
dego, kto przebył poważniejszy uraz lub był ope-
wet gdy były klinicznie utajone. Chodziło bowiem
rowany.
o zapobieganie nawrotom, gdyż jedną z głównych
przyczyn nawrotów są właśnie zablokowania w Oczywiście obecnie, kiedy istnieje znaczny niedo-
bór przeszkolonych lekarzy w manualnej medy-
oddalonych często „kluczowych" miejscach kręgo-
cynie, może się wydawać takie przedstawienie
słupa. Obecnie trzeba wyciągnąć z tego odpowied- wskazań z punktu widzenia prewencji, muzyką
nie, logiczne wnioski. przyszłości. Nie można jednak zapomnieć, że właś-
W rozdziale 2 wykazano, jak często u dzieci nie socjalistyczna służba zdrowia ma za swój pod-
występują skręcenia miednicy oraz że dzięki 1—2 stawowy cel zapobieganie i że przy socjalnym i e-
kontrolnym badaniom w roku i leczeniu udaje się konomicznym znaczeniu zaburzeń pochodzenia krę-
utrzymać ich miednicę w prawidłowym ustawieniu. gosłupowego zapobieganie im staje się narastają-
Wiadomo również, że skręcenie miednicy jest zna- cym zadaniem, do którego trzeba przygotowywać
mienne dla zespołów bólowych kręgosłupa w od- się już obecnie.
cinku lędźwiowym, a bywa również obecne u cho- Leczenie manualne i zapobieganie nawrotom za-
rych z zespołami korzeniowymi. Podkreślano tak- zębia się tak ściśle, że nie można zaniedbać zapo-
że, że skręcenie miednicy stanowi zawsze nieko- biegawczego punktu widzenia. W pewnym stopniu
rzystne obciążenie kręgosłupa i kończyn dolnych. leczenie ostrych klinicznych chorób u młodych osób
Dlatego należy zawsze starać się go usunąć, jeśli i dzieci oznacza również zapobieganie przewlekłym
nawet kliniczne dolegliwości chorego (dziecka) wy- zaburzeniom w wieku dojrzałym.
148
5.2. WSKAZANIA DO INNYCH SPOSOBÓW tracji okołokorzeniowych. Znaczenie ostrzykiwania
LECZENIA ODRUCHOWEGO zwoju gwiaździstego w zespołach bólowych szyj-
no-ramiennych i podobnych z rozlanym promie-
5.2.1. Ukierunkowane blokady infiltracyjne niowaniem wegetatywnych zaburzeń w „górnym
kwadracie" polega na tym, że właśnie zaburze-
Miejscowe blokady infiltracyjne polokainą (ksylo- nia odcinka szyjnego mają tendencję do rozlanego
kainą i innymi) oddziałują w zespołach bólów ko- promieniowania i w nich też udaje się usunąć bar-
rzeniowych bądź to bezpośrednio na korzenie, bądź dzo rozległą bolesną aferentację tym pojedynczym
też na strukturę, która jest źródłem bólu. Kiedy zabiegiem.
indziej oddziałują na tzw. maksymalne punkty, tj. Mając do wyboru między strukturą, z której ból
w których obmacywanie jest wyraźnie i wybiórczo wychodzi, a wtórnym (odruchowym) punktem mak-
bolesne. symalnym, pierwszeństwo daje się właściwemu
Przyjmuje się, że celowane blokady infiltracyj- źródłu bólu. Znajdując więc maksymalny punkt
ne wspólnie z terapią manipulacyjną są najsku- na brzegu łopatki, korzystniej jest infiltrować sta-
teczniejszym sposobem najszybszego i najekono- wy poprzeczno-żebrowe znajdujące się pod we-
miczniejszego uzyskania korzystnego efektu lecz- wnętrznym brzegiem łopatki. Szczególnie powierz-
niczego. Wymaga to jednak również starannego roz- chownie ułożone stawy, jak: poprzeczno-żebrowe,
poznania, podobnie jak sama terapia manipula- mostkowo-obojczykowy i barkowo-obojczykowy są
cyjna w celu precyzyjnego oddziaływania na struk- dostępne do leczenia infiltracjami. Ponieważ przy
tury wyzwalające ból. leczeniu manipulacyjnym wymienionych stawów
Celowane blokady infiltracyjne są wskazane dotyka się znajdujące się w sąsiedztwie bolesne
głównie w ostrym okresie zwłaszcza wtedy, gdy struktury, dlatego w ostrym okresie dolegliwości
z powodu znacznej bolesności nie można podjąć te- leczenie manipulacyjne może być utrudnione, a więc
rapii manipulacyjnej, bądź też metoda ta nie przy- pierwszeństwo mają infiltracje.
nosi dostatecznej poprawy, jak to się zdarza w na- Jeżeli osiągnie się pozytywny wynik leczenia in-
silonych zespołach bólów korzeniowych. Zwykle filtracjami, ponawia się je jeden raz w tygodniu
jednak przy rozpoczynaniu leczenia zaburzeń po- do czasu utrzymywania się bólu lub dokąd nie
chodzenia kręgowego na pierwszym miejscu sta- ma nawrotu zablokowania.
wia się zabiegi manipulacyjne, ponieważ mogą dać Jeśli wynik leczenia wydaje się być niezadowa-
szybszą i bardziej pewną poprawę czynności ru- lający, to stosuje się polokainę z hydrokortyzonem.
chowych, czyli wyleczenie kliniczne. przy czym w tym przypadku ponawia się zabieg
Z drugiej strony można przypuszczać, że ustą- po dłuższym okresie, na przykład po 3 tygodniach.
pienie bolesności po infiltracji z towarzyszącym u- Należy pamiętać, że podobnie jak w leczeniu ma-
stąpieniem przykurczu mięśniowego może dać po- nipulacyjnym, także po infiltracjach zwłaszcza u
prawę zablokowania i zmniejszyć ograniczenie ru- osób wegetatywnie chwiejnych obserwuje się —
chomości kręgosłupa. Nie można mieć więc za- po ustąpieniu efektów przeciwbólowych — zwykle
strzeżeń do tego, kto rozpoczyna leczenie infiltra- nasilenie dolegliwości w następnym dniu, a wy-
cjami. Trzeba jednak pamiętać o możliwości wy- raźną poprawę dopiero po 2—3 dniach. Warto jest
stąpienia reakcji uczuleniowych. o tym uprzedzić leczonych.
Jeśli jednak leczenie rozpoczyna się zabiegami Jeżeli infiltracje nie przynoszą poprawy, nie na-
manipulacyjnymi, to najczęstszym wskazaniem do leży tej metody ponawiać.
blokad infiltracyjnych stanie się utrzymywanie się Natychmiast po wykonaniu infiltracji zawsze tes-
dolegliwości bólowych pomimo poprawy czynności tuje się efekt leczniczy tak samo, jak po manipula-
ruchowych. Nierzadko tak dzieje się na przykład cji.
w odcinku piersiowym kręgosłupa, gdzie po kil- Zawsze trzeba przekonać się, czy chory nie wy-
ku manipulacjach ruchomość wraca do normy bądź kazuje uczulenia na prokainę (pytamy o poprzed-
ujawnia się nadruchomość, w której chory skarży nie zabiegi znieczulające, na przykład u dentysty)
się na dolegliwości bólowe. W tych przypadkach i w przypadku uczuleń dobiera się inny środek
zwykle stwierdza się bolesny punkt przy ucisku znieczulający.
na więzadło międzykolcowe lub na staw. Wskaza- Ostatnio okazało się, że efekt leczniczy infiltra-
na w tym wypadku staje się infiltracja w punk- cji bolesnych miejsc (w przeciwieństwie do znie-
cie przyczepu więzadła lub okołotorebkowa. W przy- czulenia przewodowego) zależy nie od środka znie-
padku stawu nastrzykuje się właściwą strukturę, czulającego, a od nakłucia samą igłą. Jeżeli bowiem
z której ból pochodzi, a nastrzykując więzadło mię- igłą nakłuć dokładnie punkt bolesny, to dochodzi do
dzykolcowe, stara się osiągnąć punkt maksymalny natychmiastowej późniejszej analgezji. Można więc
w odcinku przy jego przyczepie. osiągnąć lepsze efekty lecznicze samą terapią igły,
Wspomniano już o odruchowym działaniu infil- a zaniechać podawania leków, które mogą dawać

149
objawy uczuleniowe. Igłoterapia jest także wygod- których występują rozległe strefy przeczulicy HAZ
niejszym sposobem umożliwiającym dokładnie ko- i bolesne przykurcze mięśniowe. Powodem, dla
rygowaną terapię. którego zaleca się w terapii odruchowej nienadu-
żywanie masaży, jest nie tylko jego pracochłon-
ność dla personelu, ale również to, że nadużywa-
5.2.2. Masaże nie masażu oddala od głównego zadania, którym
Masaż odgrywa w terapii odruchowej niemałą rolę jest aktywna ruchowa reedukacja, gimnastyka lecz-
i w istocie znajduje szerokie zastosowanie. Wyko- nicza. Masaże wymagają zabiegów co najmniej 2—
rzystuje się masaże jako metodę uzupełniającą, —3 razy w tygodniu przez 20—30 minut.
rzadziej jako samodzielny sposób leczenia. Istnieją
oczywiście bardzo liczne i zróżnicowane sposoby 5.2.3. Leczenie za pomocą bąbli polokainowych
masażu, tutaj przedstawi się masaż tkanki łącznej,
odcinkowy i okostnej. Niewłaściwie byłoby dawać Przy wyraźnych strefach przeczulic skórnych HAZ
pierwszeństwo którejkolwiek z metod, bowiem de- jeśli są ściśle zlokalizowane, ale niezbyt rozległe,
cyduje o tym rozpoznanie kliniczne, na podstawie korzystne efekty przynosi stosowanie bąbli śród-
którego dobiera się metodę, najlepiej oddziałującą skórnych polokainowych. Wskazane są zwłaszcza
na daną strukturę. wtedy, kiedy utrzymuje się HAZ, a przy tym kli-
Często wykorzystuje się masaż w polach prze- niczne dolegliwości nawet po ustąpieniu zaburzeń
czulicy Heada jako przygotowanie przed manipu- czynnościowych w odpowiednim segmencie, a nie
lacją dla uzyskania lepszego rozluźnienia, a tym można znaleźć wyraźnych bolesnych punktów swoi-
samym lepszych warunków dla dokonania mani- stych. Niekiedy HAZ może być od samego począt-
pulacji. Analogicznie służy masaż do przygotowa- ku podstawowym objawem klinicznym. Leczenie
nia przed gimnastyką leczniczą, szczególnie do wy- za pomocą bąbli śródskórnych ma również tę prze-
ciągnięcia skróconych mięśni. wagę nad masażem, że jest mniej pracochłonne,
Bardzo efektywny i korzystny jest niekiedy ma- a jego stosowanie odnosi się wyłącznie do HAZ.
saż przyczepów mięśniowych w przypadkach ze Można stwierdzić, że im wyraźniejsze i boleśniej-
znacznymi bolesnymi przykurczami mięśniowymi, sze jest HAZ, tym korzystniejszy jest efekt lecze-
jak dla przykładu ugniatanie przyczepu mięśnia nia bąblami. Dlatego też podjęte leczenie powinno
piersiowego w bólach wieńcowych, w bólach bar- powodować ból. Poza HAZ metoda jest nieefektyw-
ku, wibracyjny masaż przyczepów mięśnia dźwiga- na! Pomimo to jednak uważa się, że wystarczą
cza łopatki itp. mniej bolesne bąble polokainowe (jeśli oczywiście
ograniczamy je do HAZ). Nie poleca się używać
Masaż okostnowy zaleca się szczególnie w przy-
wody destylowanej lub histaminy, które wyzwalają
padkach utrzymywania się bolesności punktu o-
ostre bóle. W bardzo rozległych HAZ nie wska-
kostnowego pomimo prób infiltracji polokainowej.
zane są bąble polokainowe, a leczeniem z wybo-
Rzadko jednak stosuje się masaż jako samo- ru w tych przypadkach jest systematyczny masaż
dzielny wstęp do leczenia odruchowego. Nie tyle odcinkowy.
z powodu jego małej skuteczności, co ze względu
na pracochłonność, nierzadko i bolesność oraz po-
wolność efektu leczniczego. Masaż bowiem w po- 5.2.4. Inne metody stosowane głównie na skórę
równaniu z leczeniem manipulacyjnym i celowany-
mi infiltracjami jest metodą nieekonomiczną. Kto Skóra, tworząca powierzchnię ciała jest bardzo bo-
dla przykładu obserwował ustępowanie stref prze- gata w receptory i daje z tego względu prawie
czulicy HAZ bezpośrednio po manipulacji i porów- nieograniczone możliwości stosowania odrucho-
na z tym powolne ustępowanie HAZ po zastoso- wych metod leczenia. Ważne jest uświadomić so-
waniu masażu, ten z pewnością zastosuje masaże bie, że leczenie nie tyle zależy od tego, czym od-
odcinkowe jedynie w tych przypadkach, w których działujemy na skórę, ale od miejsca drażnienia, to
HAZ nie ustępuje w wyniku manipulacji. Podob- jest, czy oddziaływa się na HAZ, czy nie. Przeto
nie dzieje się z głębokim masażem bolesnych punk- poza metodą bąbli śródskórnych używa się: pasty
tów maksymalnych („gelotrypsią", rozcieraniem, jodowe, gorczycowe lub pieprzowe, przylepce, bań-
masażem okostnowym). Stanowi on bardzo wyczer- ki itp. Szczególnie korzystne jest zastosowanie ciep-
pujący, dość gwałtowny i równocześnie bardzo bo- ła lub przeciwnie zimna, ograniczone do HAZ. Po-
lesny sposób masażu, który może być często za- dobnie działa również nastrzykiwanie tkanki pod-
stąpiony infiltracją. Częste stosowanie masażu wi- skórnej powietrzem i, jak przypuszcza się również,
bracyjnego jest bardzo wyczerpujące, bądź — u- wstrzykiwanie wg metody Badala i wsp. do odpo-
żywając wibratorów — szkodliwe dla terapeuty. wiednich pól skórnych. Do innych metod należy
Zaleca się dlatego masaż jako główny środek te- jontoforeza, zwykle mało efektywna. Diatermię
rapii odruchowej, głównie w tych przypadkach, w uznaje się za nieodpowiednią z punktu widzenia

150
terapii odruchowej, bowiem oddziaływa bezpośred- roztworów utwardniających, którymi infiltrują w
nio na głębokie struktury, a nie na receptory skó- połączeniu z prokainą bolesne przyczepy, aby tym
ry, przez co nie wpływa na HAZ i stanowi bodziec sposobem spowodować reakcje proliferacyjne, zmie-
niefizjologiczny. Interesującym sposobem oddziały- rzające do wzmocnienia tych przyczepów. Z reguły
wania na bardzo ograniczone HAZ lub na bolesny jednak wystarczy posłużyć się samą polokainą, jeś-
punkt maksymalny jest nastrzykiwanie fałdu skór- li wstrzyknie się ją dokładnie w bolesne miejsce
nego międzypalcowego rąk lub stóp w zespołach i spowoduje igłą wystarczające mechaniczne po-
bólów korzeniowych. Sposób ten jest efektywny drażnienie. Wielokrotnie przekonano się u osób
wtedy, kiedy fałd wykazuje intensywną bolesność. uczulonych na polokainę, że można uzyskać podob-
Oczywiście do terapii odruchowej można zaliczyć ne efekty lecznicze jedynie po mechanicznym po-
stosowanie wodolecznictwa, kąpieli słonecznych drażnieniu samą igłą bez jakichkolwiek infiltra-
itd., którymi oddziaływa się na skórę nie tylko cji.
w określonym odcinku, lecz także dla wywołania Zazwyczaj wystarczają 3 infiltracje w odstępach
ogólnego odczynu organizmu. Metody te nie są jed- tygodniowych, po których robi się miesięczną
nak przedmiotem tej książki. przerwę przed kolejnym powtórzeniem zabiegów,
koniecznych jedynie w przypadkach z utrzymują-
5.2.5. Nastrzykiwanie blizn i innych szkodliwych cymi się bólami lub jeśli wystąpią one ponownie.
ognisk W okresie pomiędzy poszczególnymi infiltracjami
chory powinien się poruszać. Kiedy dla przykładu
W przypadku braku efektu leczenia manualnego — nastrzykuje się więzadła w obrębie miednicy, to
pomimo staranności jego przeprowadzenia i prób chory powinien chodzić dziennie 4—5 km. Najczęś-
oddziaływania odruchowego w segmencie, poza- ciej wykonuje się zabieg leczniczy w okolicy mied-
segmentarnie i na poziomie centralnym — należy nicy, ale również stosuje się infiltracje do więzad-
w końcu myśleć o ukrytym zakłócającym ognisku ła międzykolcowego w przypadkach bólów wy-
chorobowym. Stanowić je może każde ognisko in- rostka kolczystego w okolicy piersiowej przy nad-
fekcyjne, bywa też dość często blizna. Zwłaszcza miernej ruchomości kręgosłupa w odcinku piersio-
podejrzane są blizny, w których okolicy występuje wym. Technika zabiegu jest opisana w dalszym
strefa przeczulicy HAZ i towarzyszące temu zmia- rozdziale. Metoda jest niezwykle korzystna w wy-
ny przewodzenia skórnego lub temperatury skó- padku prawidłowego rozpoznania i właściwie usta-
ry. Ognisko takie może stanowić też blizna po ton- lonych wskazań. Przedtem zwłaszcza w hipermo-
sylektomii. W takich przypadkach jest wskazana bilności nie było skutecznego sposobu leczenia.
infiltracja blizny w celu wyzwolenia objawu wtór-
nego sekundowego, który opisano w rozdziale I.
5.3. WSKAZANIA DO FARMAKOTERAPII
5.2.6. Akupunktura
W zaburzeniach pochodzenia kręgosłupowego pierw-
O akupunkturze można jedynie wspomnieć nie dla- szoplanowa jest terapia manualna, odruchowa. Do-
tego, że nie docenia się jej znaczenia, a raczej ze legliwości pochodzenia kręgosłupowego są mode-
względu na to, że nie posiada się dostatecznego lem patomechanizmu odruchowego, a więc przy-
doświadczenia. Ponadto mechanizm i wskazania do kładem efektów terapii odruchowej. Na podstawie
akupunktury nie są jasno poznane. Akupunktury tych zaburzeń można także wykazać znaczenie far-
nie można w żaden sposób zaszeregować do na- makoterapii z punktu widzenia leczenia odrucho-
szych schematów, dotyczących terapii odruchowej wego.
na obwodzie, lub też na innych poziomach, ani Wykazano, że nadwrażliwość wegetatywna ma
też wg struktur, na które oddziaływa się, a więc odpowiednie znaczenie w patogenezie zaburzonych
terapia ta pozostaje na etapie empirii. Odczuwa się reakcji odruchowych. Jeżeli więc istnieje taka nad-
to jako swoisty niedostatek i w przyszłości trzeba wrażliwość wegetatywna, to należy ją hamować.
będzie powiązać akupunkturę z innymi sposobami Dlatego chorym podaje się mieszanki uspokajająco-
leczenia odruchowego. -przeciwbólowe.
Nowoczesne środki psychofarmakologiczne są tu
5.2.7. Leczenie sklerotyzujqce szczególnie pomocne. Nerwicowe stany lękowe na-
leży łagodzić, przy tej okazji również oddziaływa
Ważną rolę w patogenezie niektórych bólów sta- się na wzmożone napięcie mięśniowe lub przy-
wów odgrywa bolesność przyczepów ścięgien i wię- kurcze mięśni (Relanium, Mydocalm, Meprobama-
zadeł, zwłaszcza dotyczy to osób nadmiernie rucho- te itp.). W przypadkach zawrotów głowy korzystne
mych oraz przypadków pourazowych. Hackett są Antiemetica (Torecan itp.). Niekiedy, zwłaszcza
i Barbor zalecają w tych przypadkach stosowanie w maskowanej depresji, konieczne są środki anty-
151
depresyjne. W stanach zwiększonej pobudliwości ne. Dawki i czas podawania leków powinne być
nerwowej, wyrażającej się na przykład dodatnim ściśle dostosowane indywidualnie, zawsze w od-
objawem Chvostka, korzystne jest podawanie wi- powiedniej porze dnia, aby uzyskać odpowiedni
taminy D z wapniem. rytm. Wtedy można utrzymać dawki leku w od-
Ostre dolegliwości bólowe należy zmniejszyć powiednio niskim stężeniu.
również innymi środkami przeciwbólowymi. Pierw-
szeństwo mają salicylany z powodu ich przeciw-
obrzękowego działania. U chorych ambulatoryj- 5.4. LECZENIE OPERACYJNE
nych stosuje się salicylany uderzeniowo, doustnie,
na przykład w mieszaninie z fenacetyną i fenobar- Głównym wskazaniem do leczenia chirurgicznego
bitalem (Henner), zaś u chorych hospitalizowanych jest wypuklina jądra miażdżystego krążka mię-
w postaci kroplówek lub zastrzyków dożylnych, dzykręgowego lub podejrzenie tej wypukliny u
na przykład w kombinacji z polokainą i kofeiną. chorych z zespołem korzeniowym, opornym na le-
Silniejsze efekty przeciwbólowe posiada Butapi- czenie zachowawcze. Pomocne więc stają się w o-
razol lub Butazolidyna, które jednak chorym po- cenie wskazań do leczenia operacyjnego dotychcza-
daje się niechętnie, posiadają bowiem działanie u- sowe efekty leczenia manipulacyjnego i terapii od-
boczne toksyczne (wymagają więc częstej kontroli ruchowej, które pozwolą w większości przypadków
obrazu krwi). Ponadto nie posiadają równie wy- szybciej rozpoznać wskazania do leczenia chirur-
raźnego efektu leczniczego, a przy domięśniowym gicznego. Również częste wznowy pomimo właści-
podawaniu łatwo powodują nacieki. Nie zaleca się wie stosowanej rehabilitacji stanowią wskazanie do
opiatów, są dla chorych z przewlekłymi bólami operacji.
nieodpowiednie i mało efektywne. Należy podkreślić, że nie każda wypuklina jądra
W przewlekłym okresie pierwszeństwo mają mie- miażdżystego stanowi wskazanie do operacji, po-
szanki uspokajająco-przeciwbólowe, typu mieszan- nieważ takie wypukliny mogą być bezobjawowe kli-
ki wg Vitka, tj. kombinacji fenacetyny i amido- nicznie u osób zdrowych lub w okresie remisji.
piryny z fenobarbitalem oraz leki rozkurczowe, jak W pewnych okolicznościach jednak wypuklina staje
atropina i papaweryna. Także pochodne sporyszu się głównym czynnikiem łańcucha patogenetyczne-
mogą być korzystne, szczególnie Hydergina w ze- go i w takich przypadkach leczenie zachowawcze
społach szyjnych. będzie zawodne. W zespołach korzeniowych koń-
Leczenie witaminami powoduje często poliprag- czyn górnych mogą być niekiedy wskazania do le-
mazję, którą można częściowo wytłumaczyć, gdyż czenia operacyjnego zwężonych otworów między-
przy nieznajomości zasad leczenia odruchowego kręgowych szyjnych (patrz rozdz. 8.2.).
jest to jedyne leczenie bez szkody dla chorego. Wi-
tamina B1 w ostrym okresie zespołów korzenio-
wych może być jednak korzystna. Witamina B12 5.5. WSKAZANIA DO GIMNASTYKI
posiada działanie ogólnie wzmacniające, zwłaszcza LECZNICZEJ
u starszych, przy czym nie są potwierdzone liczne
doniesienia o jej wpływie przeciwbólowym. Problemy gimnastyki leczniczej są opisane w o-
Szczególnie ważne, często bardzo korzystne, cho- sobnym rozdziale (patrz rozdz. 7). Zaburzenia czyn-
ciaż trudne jest ukierunkowanie leczenia przez wy- ności mięśni towarzyszą zaburzeniom statyki, sta-
równanie rytmów wegetatywnych, przy czym nowią więc główną przyczynę nieprawidłowego ob-
pierwszoplanowa jest troska o rytmiczne dobre ciążenia ciała i dlatego najczęstszą przyczynę wszy-
zmiany stanów czuwania i snu. W anamnezie cho- stkich zaburzeń czynności kręgosłupa. Zatem roz-
rzy pytani o sen nocny i samopoczucie w czasie poznanie i leczenie tych zaburzeń odgrywa zasad-
dnia bardzo często podają, że w ciągu dnia są niczą pierwszoplanową rolę w leczeniu i zapobie-
zmęczeni, podczas gdy w nocy źle śpią. Niektórzy ganiu chorobom pochodzenia kręgosłupowego oraz
zgłaszają zmęczenie jedynie w ciągu dnia lub tyl- w walce z nawrotami choroby.
ko niezdolność zasypiania. Podawanie takim cho-
rym leków uspokajających lub ataraktycznych 3 X
dziennie, jak to niestety często spotyka się w prak- 5.6. WSKAZANIA DO KOREKCJI WAD POSTAWY
tyce, jest nieskuteczne. W leczeniu należy dążyć do
podwyższenia stanu czuwania w dzień, a dopiero Rozpoznawanie wad postawy zostało omówione w
wieczorem zastosować leki hamujące czynność u- rozdziałach 3 i 4. Wady statyki bywają często wy-
kładu nerwowego. Dlatego rano i często jeszcze po wołane zaburzeniem układu mięśniowego z nie-
południu zaleca się mocną kawę ewentualnie efe- prawidłowym ustawieniem ciała i odpowiednio do
drynę lub podobne środki analeptyczne, a wieczo- tego powinny być leczone. W tym rozdziale przed-
rem podaje się środki uspokajające lub ataraktycz- stawi się korekcję skośnych płaszczyzn miednicy
152
skłonem bocznym miednicy przy koksartrozach na ną płaszczyznę z reguły wyrównuje się jedynie
podstawie prac Gutmanna. częściowo. Zawsze w przebiegu kilku miesięcy wie-
Skośne ustawienie szczególnie w obrębie mied- lokrotnie kontroluje się stan zdrowia chorego.
nicy i w obrębie kręgosłupa w odcinku lędźwio- U chorych pracujących w pozycji siedzącej skośna
wym można wyrównać przez podłożenie podkła- miednica pojawiająca się w pozycji siedzącej może
dek pod stopę ewentualnie pod pośladek przy sie- być poważnym problemem, podobnie jak też skoś-
dzeniu. Ponieważ taka korekcja spełnia swoje za- na płaszczyzna kręgu L 5 lub innych w pozycji
dania tylko przy stałym używaniu, a chodzi nam siedzącej. Stany te wykazuje się również badaniem
nie tylko o skuteczne, ale i konsekwentne lecze- rentgenowskim. W takich sytuacjach można podło-
nie, dlatego wskazania do takiego leczenia należy żyć pod jeden pośladek siedzącego chorego płaską
rozważać ostrożnie. poduszeczkę lub wyrównać skośne ustawienie zwi-
Decyzję łatwo podjąć, jeśli skośne ustawienie jest niętym kocem itp.
następstwem świeżo przebytego urazu, na przy- Klein i Buckley (1967) wykazali, że różnica dłu-
kład w pourazowym skróceniu kończyny dolnej lub gości kończyn dolnych u dzieci szkolnych w prze-
jednostronnej kompresji kręgu. Jednostronne pła- biegu wzrostu lepiej wyrównuje się, jeśli noszą one
skostopie i jego wpływ na statykę rozpoznaje się podkładki, a więc w tym wypadku wskazania wy-
najłatwiej u chorego stojącego na zewnętrznych nikają także z punktu widzenia profilaktyki.
brzegach obu stóp, dzięki czemu z reguły obser- Z praktycznych przyczyn zaleca się różnicę dc
wuje się wyrównanie skośnej miednicy, czyli po- 1 cm wyrównywać za pomocą podkładki pod pię-
jawia się „pozytywny estetyczny efekt" (patrz tę lub podwyższenie obcasa ze względu na łatwość
rozdz. 3). tego wyrównania. Przy większych różnicach wska-
W wielu przypadkach występują dalsze nastę- zane jest podwyższyć cały but, ponieważ w innym
powe kompensacje w układzie ruchowym. Dlatego przypadku istnieje niebezpieczeństwo niewłaściwe-
postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne musi go ustawienia stopy.
być odpowiednie. W takich przypadkach ocena W miednicy „przeciążeniowej", zwłaszcza przy
zaburzeń statyki wymaga badań rentgenowskich współistniejącej koksartrozie lub koksalgii, jest
(patrz str. 66). Chodzi o to, czy kręgosłup jest zdol- szkodliwe dla statyki, gdy pion głowy i pion z
ny do czynnościowego dostosowania się do skoś- promontorium znajdują się przed poprzeczną osią
nych płaszczyzn i również obserwuje się reakcję stawów biodrowych. Gutmann wykazał, że wymie-
kręgosłupa na zastosowanie podkładki. Zwraca się nione zaburzenie statyczne można korygować pod-
uwagę na to: a) czy przejście piersiowo-lędźwio- kładką pod stopy, co daje poprawę dolegliwości
we znajduje się w pionie ponad przejściem lędź- klinicznych u chorych. Najczęściej wystarcza pod-
wiowo-krzyżowym, b) czy miednica stoi symetrycz- wyższenie podkładką końca podeszwy po stronie
nie w stosunku do pionu od podstawy stóp oraz c) bolesnego stawu biodrowego. Zawsze jednak po-
czy skolioza wyrównuje się. Klinicznie odpowiada tem należy wykonać kontrolne zdjęcia radiologicz-
temu „efekt estetyczny". Następnie bada się za- ne w rzucie bocznym, porównując wynik tego ba-
chowanie istniejącej rotacji miednicy w stosunku do dania i zachowanie się stanu klinicznego danego
podstawy, czy wyrównuje się lub pogarsza, czy też przypadku. Również badanie na 2 wagach jest
po raz pierwszy występuje. Badanie chorego w po- przydatne. Dokładność efektu podkładki sprawdza
stawie stojącej na 2 wagach pozwala na ocenę róż- się stopniowym uzupełnianiem wysokości prawego
nic w obciążaniu kończyn i reakcję na podłożenie czubka stopy i pięty, lewego czubka stopy i pięty,
krótszej kończyny dolnej. Znaczne pogorszenie rów- stwierdzając to wyrównanie, to znów pogorszenie
nowagi po zastosowaniu podkładki jest istotnym równowagi, aż wykaże się stan optymalny pod-
objawem, wskazującym na złą tolerancję podkładki kładki. Oczywiście trzeba wyłączyć różnice spo-
przez chorego. Jeśli mimo to na podstawie samo- wodowane tylko bolesnością kończyny dolnej przy
poczucia chorego i badania rentgenowskiego oraz jej obciążeniu. Dlatego uważa się, szczególnie wów-
klinicznego można przyjąć, że podkładka jest po- czas, gdy chory obciąża bardziej kończynę bolesną,
trzebna, to zaleca się choremu, aby do jej nosze- gdyż jest to potwierdzeniem zaburzeń statycznych.
nia przyzwyczajał się stopniowo, tj. aby na po- W zaburzeniach statyki w płaszczyźnie strzałko-
czątku nosił ją przez krótsze okresy, zanim do niej wej szczególne zadanie ma gimnastyka lecznicza.
przywyknie. Potem już powinien stale nosić pod-
kładki, również w obuwiu domowym. Odwrotnie w
tych przypadkach, w których po podłożeniu krót-
szej kończyny dolnej obciążenie na 2 wagach ule-
5.7. ZALECENIA DOTYCZĄCE TRYBU ŻYCIA
ga zaraz wyrównaniu, chory zwykle od samego po-
czątku odczuwa przyjemny efekt jej noszenia,
a przyzwyczajenie do podkładki jest szybkie. Skoś- Liczne czynniki wynikające z różnych sposobów
życia mogą być przyczyną nawrotów i nawet roz-
153
woju procesu chorobowego. Z tego względu zale- Do pewnego stopnia uzasadnione może być unie-
ca się rozpoznać nieprawidłowe obciążenia w cza- ruchomienie wtedy, gdy przyczyną zaburzenia czyn-
sie pracy, zwalczyć otyłość i zapewniać chorym ności ruchowych jest uraz, którego znaczenie w etio-
dostateczną dawkę odpowiedniego ruchu. Znacze- patogenezie już podkreślano. Można założyć, że w
nie ma pozycja chorego podczas snu i na podsta- niektórych przypadkach w następstwie urazu do-
wie dokładnej indywidualnej analizy zaleca się od- chodzi do uszkodzenia torebki stawowej lub do
powiednią pozycję chorego w czasie snu oraz właś- powstania krwiaka wewnątrzstawowego (Emmin-
ciwe postawienie łóżka. Gdy niezbędna jest gimna- ger), jak to ma miejsce w stawach kończyn. Taka
styka lecznicza, to odpowiednie ćwiczenia powinny sytuacja wymaga bezwzględnego unieruchomienia
być przez chorego stosowane w dalszym ciągu i po i wyklucza leczenie manipulacyjne. Trudno jed-
zakończeniu leczenia. nak rozpoznać ten charakter uszkodzeń, towarzy-
W każdym przypadku z przewlekłym, nawroto- szących urazowi.. W takich przypadkach sympto-
wym przebiegiem obowiązkowo trzeba dokładnie matologia wydaje się być tak bardzo nasilona, że
zająć się trybem życia chorego. Pozorny drobiazg, wyklucza możliwość łagodnej nawet manipulacji
jak fotel w samochodzie, poduszka w łóżku itp. i z tego względu zaleca się choremu spokój tak
mogą w decydujący sposób wpłynąć na cały prze- długo, jak utrzymuje się ostry stan. Jednakże na-
bieg choroby. Z tych względów problem ten jest wet w takich przypadkach nie ma wskazań do dłu-
omówiony w oddzielnym rozdziale (patrz rozdz. 9.3.). gotrwałego unieruchomienia. Ponieważ ostatnio za-
biegi manualne, to znaczy ukierunkowane mobili-
zacje uszkodzonych struktur, są niebolesne, dlate-
5.8. WSKAZANIA DO UNIERUCHOMIENIA go właściwie dobierane zabiegi uruchamiające sta-
I STOSOWANIA APARATÓW ORTOPEDYCZNYCH nowią rękojmię szybkiej poprawy oraz korzystnego
przebiegu odnowy troficznej zmian. Jest to zgodne
Niewątpliwie w określonych warunkach bolesne z praktycznym doświadczeniem, wykazującym, że
zaburzenia pochodzenia kręgosłupowego wymagają procesy gojenia w narządzie pozostającym w ru-
unieruchomień. Samo pojawienie się bolesnego chu przebiegają znacznie lepiej niż w unierucho-
przykurczu mięśniowego unieruchamiającego więk- mieniu.
szy lub mniejszy odcinek kręgosłupa podpowiada, Zasadniczym wskazaniem do długoterminowego
że organizm w określonych warunkach samoistnie unieruchomienia i noszenia gorsetu są zazwyczaj
dąży do unieruchomienia. Z drugiej strony należy tak zwane niewydolności kręgosłupa, tj. statyczne
uświadomić sobie, że celem leczenia manualnego i dynamiczne stany niewyrównania, w większości
jest zawsze uzyskanie prawidłowych czynności ru- spowodowane niedostateczną czynnością mięśni.
chowych, tj. ruchomości w prawidłowym zakresie. W przypadku ciężkich metabolicznych zaburzeń
Nikt nie wątpi, że zalecanie spokojnego leżenia kostnych (osteoporoza, osteomalacja) stany te po
w ostrych okresach bólów, zwłaszcza w ułożeniu dokładnej analizie przyczyn choroby należy leczyć
odciążającym, jest wskazane. Poza tym przy bardzo odpowiednim sposobem. Wskazania do unierucho-
ostrych bólach ruch nie jest możliwy. Nie wyklu- mienia w tych przypadkach wykraczają poza ramy
cza to jednak możliwości manipulacji, jeśli można książki, w której nie zamierzono przedstawić le-
je przeprowadzić, bez użycia większej siły. Także czenia schorzeń kostnych. U chorych z bólami krę-
trakcje, czy też maksymalne zgięcia kończyn dol- gosłupowymi chodzi głównie o mięśniową i wię-
nych przynoszą ulgę, lecz po tych zabiegach, na- zadłową niewydolność, a więc trzeba sobie uświa-
wet po manipulacji, dopóki bóle całkowicie nie u- domić, że każde długoterminowe unieruchomienie
stąpią, zaleca się choremu w ostrym okresie spo- nie poprawi takiej niewydolności mięśni i przed-
kój. stawia raczej kapitulację lekarza przed nierozwią-
Inną całkowicie sprawą jest długotrwałe unie- zanym przypadkiem. Chodzi zatem o to, aby ra-
ruchomienie w łóżku gipsowym, w gorsetach, w czej zaproponować choremu inne leczenie niż unie-
kołnierzu Schantza itp., włącznie z operacyjnym ruchomienie. Jednak może być sytuacja zmuszają-
unieruchomianiem przeszczepem kostnym. Na pod- ca do unieruchomienia w ciężkich niewyrównanych
stawie przedstawionej koncepcji o patogenezie bó- przypadkach skolioz lub u starszych otyłych osób,
lów pochodzenia kręgosłupowego takich sposobów których stan ogólny i psychiczny nie pozwala na
unieruchamiania w ogóle nie zaleca się. Jeśli bo- podjęcie odpowiedniego leczenia ruchowego. Na-
wiem wiadomo, że czynnościowe zaburzenie w seg- leży sobie jednak uświadomić, iż po zaleceniu dłu-
mencie ruchowym jest głównym składnikiem w pa- gotrwałego unieruchomienia, głównie gorsetu, nie
togenezie, to trudno wyobrazić sobie, aby unieru- ma nadziei na ponowne uzyskanie utraconych czyn-
chomienie mogło stan ten poprawić, a wtórne tro- ności i że niewydolność mięśni oraz zablokowania
ficzne zmiany w tkance kostnej mogły znormalizo- ruchowe tym sposobem definitywnie podtrzymuje
wać się. się.

154
W praktyce najczęściej problemy te nie wystę- chonerwicy. Na czynnik psychiczny u tych chorych
pują tak ostro. Należy tylko dobrze odróżnić za- w znacznym stopniu oddziaływa sam korzystny
stosowanie unieruchamiających aparatów ortope- efekt terapii manualnej, dzięki czemu pojawia się
dycznych i właściwego unieruchomienia. Mogą dla- wiara w możliwość wyleczenia i zaufanie do le-
tego być używane takie aparaty podpierające tylko karza. Szczególnie wielką rolę ma stan psychicz-
określone zadania statyczne, bez wyłączania cał- ny chorego w przebiegu rehabilitacji ciężkich chro-
kowitego czynności mięśni. Na przykład stosuje się nicznych przypadków, leczonych gimnastyką lecz-
takie aparaty u chorych hipermobilnych z bólami niczą. W tych właśnie przypadkach aktywna współ-
więzadłowymi. W tym znaczeniu dobrze sprawdzi- praca chorego odgrywa decydującą rolę. Pozyska-
ło się stosowanie pasa biodrowego wg Biederman- nie chorego dla aktywnej współpracy oznacza za-
na i Cyriaxa (patrz ryc. 173) oraz miękkiego koł- równo najpewniejszą drogę do opanowania czyn-
nierza podporowego wg Wolffa (patrz ryc. 174). nika psychicznego. Zależy to nie tyle od chorego,
Stosowanie pasa biodrowego jest korzystne u cho- co od osobowości leczącego. Znaczenie w gimna-
rych hipermobilnych w nawrotowych skręceniach styce ma między innymi czynna relaksacja chore-
miednicy lub w miednicy wysoko zasymilowanej, go i trening autogenny.
zwłaszcza w okresie nocnym regularnie przynaj-
mniej przez okres 6 tygodni, przy czym pas może Wnioski końcowe
być również noszony i w czasie dnia. Kołnierz Rozpatrzono wskazania do różnych sposobów
szyjny jest przydatny szczególnie przy pracy wy- terapii manualnej i odruchowej. Obecnie należy
magającej pochylenia głowy ku przodowi, przy podać, w jaki sposób łączy się różne sposoby w
wstrząsach podczas jazdy autobusem lub pocią- planie leczenia i jak postępować w przebiegu cho-
giem, jak również w czasie snu. Na fotelach, u nie- roby. W pierwszym rzędzie podstawą do tego są
których kierowców samochodowych, dobrze speł- rozważania patogenetyczne, w pojęciu aktualnej
nia zadania dmuchana poduszka (patrz ryc. 175), diagnozy patogenetycznej. Niekiedy przypadek cho-
która pozwala na dopasowanie fotela do każdego robowy jest prosty i nieskomplikowany, to jest
potrzebnego ułożenia kręgosłupa. W zasadzie na- pewne zaburzenie całkowicie dominuje, na przy-
leży zawsze rozważyć krytycznie sprawę unieru- kład odosobnione zablokowanie w segmencie ru-
chomienia chorego, gdyż długotrwałe unierucho- chowym, lub statyczno-dynamiczne zaburzenie
mienie utrwala zablokowania w danym segmencie wskutek jednostronnego płaskostopia. W większoś-
ruchowym, przez co zaburza trofikę tkanek podpo- ci jednak przypadków bogata jest skala zaburzeń,
rowych, zwłaszcza zaś mięśni, stanowiąc powód do od zablokowań w różnych odcinkach kręgosłupa
dalszego utrzymywania się przyczyny bólów, z po- i strefy przeczulic skórnych HAZ aż po zaburzenia
wodu których zalecono unieruchomienie. Narządu ruchowego stereotypu mięśni.
ruchu nie powinno się leczyć długookresowym spo-
czynkiem. Dlatego w istocie postępowanie unie- Przed rozpoczęciem leczenia interesuje nas szcze-
ruchamiające nie prowadzi do leczenia, ale sta- gólnie, które z zaburzeń w rozwoju obrazu kli-
nowi dowód kapitulacji lekarza w przypadkach, nicznego (wywiadu) mają charakter pierwotny,
których jest bezradny, bądź też, gdy chory nie wy- i które stanowią czynnik najwyraźniejszy, najistot-
kazuje chęci do leczenia, tj. nie współpracuje pod- niejszy w danym okresie choroby. Równocześnie
czas gimnastyki leczniczej. Tylko w sytuacji, gdy przy wyborze metody terapii manualnej i odrucho-
leczenie nie daje dalszych postępów, można zasto- wej kieruje się stopniem jej efektywności. Wzglę-
sować odpowiednie aparaty podpierające, lecz tyl- dy ekonomiczne powodują często, że leczenie roz-
ko w pewnych okresach doby na przykład nocą, w poczyna się manipulacjami, bądź też celowanymi
czasie snu lub w ciągu dnia w okresie obciążeń sta- blokadami infiltracyjnymi. Bardzo rzadko spostrze-
tycznych. Chodzi przy tym o aparaty nie ograni- ga się po masażu odcinkowym tak szybkie ustą-
czające sprawności ruchowej. pienie stref przeczulicy HAZ, jak to ma miejsce
zwykle po manipulacji. Pierwszeństwo mają mani-
pulacje w „kluczowych" odcinkach kręgosłupa
przed manipulacjami w pozostałych miejscach.
5.9. WSKAZANIA I ROLA PSYCHOTERAPII Przestrzega się przed polipragmazją, gdyż analiza
wyników leczenia w tym wypadku staje się nie-
Znaczenie czynnika psychicznego w zaburzeniach możliwa, a dalszy postęp leczenia jest trudny do
pochodzenia kręgosłupowego zostało już dostatecz- oceny. Nie oznacza to, żeby nie dokonać przygo-
nie podkreślone. Dlatego psychoterapia w zaburze- towania do manipulacji za pomocą krótkotrwałego
niach kręgosłupa ma określoną wartość. Właści- masażu rozluźniającego, ani też po manipulacji, na
wość zastosowania psychoterapii jest w tych przy- przykład stawu krzyżowo-biodrowego, nie wyko-
padkach, w których niezależnie od zaburzeń po- nać leczenia manualnego stawów poprzecznożebro-
chodzenia kręgosłupowego istnieją objawy psy- wych w przypadkach równoczesnego występowa-

155
nia dolegliwości bólowych pod łopatką. Nie zale- Szczególne miejsce zajmują patologiczna nad-
ca się jednak podczas jednego zabiegu dokonywać mierna ruchomość i bóle więzadłowe, gdzie na
manipulacji równocześnie na stawie krzyżowo- pierwszym miejscu stosuje się leczenie skleroty-
-biodrowym i w segmencie lędźwiowo-krzyżowym, zujące i leczenie aparatami ortopedycznymi unie-
L5, lub też podczas jednego zabiegu wykonywać ruchamiającymi nadmiernie ruchome segmenty sta-
manipulację i infiltrować staw krzyżowo-biodro- wowe, lub też tylko przemijającym unieruchomie-
wy, z wyjątkiem tylko, gdy ból po manipulacji niem.
jest trudny do zniesienia. Każde niepowodzenie leczenia i nawroty wyma-
Równocześnie z postępem leczenia zmienia się gają rewizji całości postępowania i podstawowego
odpowiednio taktyka wyboru metod leczniczych. rozpoznania. Równocześnie z poprawą stanu cho-
Jeżeli pierwsze zabiegi nie opanowały choroby, to rego wzrasta jego udział czynny w procesie le-
należy nie powtarzać tych samych prób zabiegów, czenia. Chory powinien stopniowo przyzwyczaić
a raczej przerwać łańcuch patogenetyczny w in- się do czynności ruchowych, do obciążeń i zaleca
nych miejscach. Z tego względu wyszukuje się się odpowiednią dla niego gimnastykę leczniczą.
inne dotąd nie ujawnione zablokowanie, strefy prze- Postępowanie lecznicze jest kompleksowe, dy-
czulicy skórnej HAZ i punkty maksymalne. Potem namiczne, jak również świadomie ukierunkowane.
też zwraca się uwagę na blizny i inne szkodliwe a nie szablonowe, w zalecaniu na przykład serii
ogniska. Manipulacje powtarza się przeważnie w zastrzyków, wyciągów itp. Obowiązuje tu rze-
nawrotach zablokowań, a więc w pewnym sensie czywiście zasada dialektyczna, że chory przy każ-
w przypadku niepowodzenia pierwszego zabiegu. dym badaniu kontrolnym jest ten sam, a prze-
Infiltracje, wyciągi, masaże można powtarzać częś- cież inny. Dlatego należy badać go ciągle od no-
ciej i kilkakrotnie tylko, jeżeli przynoszą ulgę. wa, zanim zastosuje się dalsze leczenie. Ten wy-
Równocześnie z ustępowaniem ostrych bólów u- magający, chociaż zawsze interesujący dynamicz-
wagę skupia się na zaburzeniach statycznych i dy- ny styl pracy jest podstawą sukcesów leczniczych,
namicznych, tj. na zaburzeniach czynności mięśni, które uzyskuje się leczeniem manualnym. Powyż-
na ruchowych stereotypach i nieprawidłowych ob- sze uwagi są dowodem na to, że leczenie manualne
ciążeniach, które są główną przyczyną zaburzeń po- powinno pozostać stale w rękach lekarzy.
chodzenia kręgosłupowego i źródłem nawrotów. Szczególną pozycję zajmuje leczenie manualne
Rozpoznanie tych zaburzeń dość często jest nie- stawów obwodowych kończyn i wskazania do tego
możliwe w ostrym okresie dolegliwości. Dopiero leczenia. Stawy te nie obejmują leczenia odrucho-
w okresie rekonwalescencji i w leczeniu nawro- wego w węższym znaczeniu tego słowa. Leczenie
tów zaburzenia te są przedmiotem głównego zain- to jest oczywiście wskazane w zablokowaniach u-
teresowania. Bywają chorzy, u których bóle wy- razowego pochodzenia po ustąpieniu ostrego okresu.
stępują tylko po zmęczeniu, u których więc zabu- W odróżnieniu od leczenia manipulacyjnego kręgo-
rzenia statyczno-ruchowe od początku dominują. słupa w tych przypadkach leczenie w postaci po-
W tych przypadkach rozpoczyna się czynną lecz- jedynczych manipulacji nie zawsze jest wystar-
niczą rehabilitację. W zaburzeniach statycznych na- czające. Szczególnie w bardziej nasilonych zmia-
leży wyrównać nierówne ustawienia, zwłaszcza w nach artrotycznych oraz po procesach zapalnych
płaszczyźnie czołowej. zasadnicze znaczenie mają metody częstych i pow-
tarzalnych mobilizacji.
6. LECZENIE MANUALNE

W poprzednich rozdziałach przedstawiono zasady sób osiąga się zwiększenie zakresu ruchu w sta-
leczenia odruchowego oraz miejsce i znaczenie le- wie, lecz bez przekraczania granicy zakresu fi-
czenia manualnego w ramach terapii reflektorycz- zjologicznego ruchów. Wymienioną granicę rucho-
nej. Ponadto należałoby także opisać szczegółowo mości wyczuwa się przy mobilizacji, jako tzw. na-
inne różnorodne sposoby leczenia odruchowego, w pięcie wstępne. Jeżeli nagłym niewielkim ruchem
tym również gimnastykę leczniczą. Jednak w tym lekarz przekroczy granicę tego napięcia wstępne-
rozdziale przedstawi się wyłącznie technikę lecze- go, to powstaje odgłos „trzaśnięcia" w stawie,
nia manualnego, ponieważ nie jest możliwe w jed- wskutek rozejścia się powierzchni stawowych (przy
nej tego rodzaju książce szczegółowo podać inne pociąganiu) lub przesunięcia względem siebie (ryc.
formy terapii odruchowej, np. masażu i innych, 67). Dobra znajomość anatomii stawu jest warun-
chociaż opisze się technikę niektórych infiltracji kiem właściwej techniki mobilizacji i manipulacji.
miejscowych, które szczególnie dobrze uzupełnia- Ważniejsze zagadnienia techniki są podane w na-
ją leczenie manipulacyjne. Ponadto przedstawio- stępnych podrozdziałach.
na zostanie w następnym rozdziale gimnastyka
lecznicza.
6.1.1. Ułożenie i pozycja chorego
Chory powinien zajmować pozycję rozluźnioną le-
6.1. OGÓLNE ZASADY TECHNIKI LECZENIA żącą, stojącą lub siedzącą, a część ciała poddawa-
MANUALNEGO na terapii powinna być dostępna, przy czym je-
den element kostny stawu musi być unierucho-
Jak już wielokrotnie podkreślano, głównym ce- miony ułożeniem względnie możliwym do unieru-
lem manipulacji jest przywrócenie ruchomości w chomienia przytrzymaniem przez lekarza. Wyso-
segmentach stawowych unieruchomionych z po- kość kozetki musi być odpowiednio dostosowana
wodu zablokowań. Warunkiem prawidłowej ru- do lekarza, najlepiej do możliwości zmiany wyso-
chomości stawu jest gra ślizgu powierzchni sta- kości. Miarą właściwej wysokości kozetki jest, gdy
wowych (joint play). Zabiegi mobilizacyjne powo- lekarz wyprostowany dotyka kozetkę palcami swo-
dują przywrócenie tej gry ślizgu stawowego, przez jej zwisającej w dół kończyny górnej.
rytmiczne powtarzane ruchy przesuwania lub po-
ciągania elementów kostnych stawów. W ten spo-
6.1.2. Ustawienie lekarza
Od sposobu ustawienia się lekarza względem cho-
rego zależy w znacznym stopniu prawidłowa tech-
nika leczenia. Przede wszystkim lekarz powinien
stać wygodnie i pewnie, musi więc wtedy być roz-
luźniony. Jeśli lekarz nie jest rozluźniony, to rów-
nież chory będzie napięty i nie będzie mógł się
rozluźnić. Właściwe wykonanie pchnięcia mani-
pulacyjnego wymaga, aby przedramię i dłoń usta-
wione były zawsze w osi kierunku działania lecz-
niczego. Nie wystarcza to jeszcze, aby ruch za-
biegu leczniczego był doskonale miękki, a jedno-
cześnie skuteczny. Ruchy te bowiem powinny być
wyprowadzane z tułowia leczącego, najczęściej
z nóg i miednicy, podobnie jak przy rzucie dy-
Ryc. 67. Schemat ilustrujący mo- skiem lub pchnięciu kulą. Nie wolno przy tym mę-
żliwości kierunków mobilizacji czyć się. Ten, kto przy leczeniu manipulacyjnym
w stawie. męczy się i poci, popełnia z reguły techniczny błąd.

157
Dalszą uwagą jest, zwłaszcza przy rękoczynach na 6.1.6. Napięcie wstępne
kręgosłupie, aby lekarz i ciało chorego tworzyło
jedną ruchową całość, jak w tańcu para. Bez har- Napięcie wstępne w stawie stanowi pierwszą (de-
monii między osobą poruszającą (lekarzem) i po- cydującą!) fazę przy manipulacji i odpowiada ściś-
ruszaną (chorym) nie może być płynnego, niewy- le mobilizacji. W stawach obwodowych osiąga się
muszonego, a także „eleganckiego" ruchu zabiegu napięcie wstępne pod koniec ruchu ślizgowego prze-
leczniczego. Dotyczy to już także badania suwania przestrzeni stawowych, w miarę możli-
wości przy jednoczesnej ich dystrakcji. W nor-
malnych warunkach granicy tej (napięcie wstępne)
6.1.3. Ustabilizowanie nie uzyskuje się nagle, ani też twardo. Twardy
opór przy ograniczonym ślizgu stawowym jest
Prawidłowy zabieg leczniczy odbywa się w taki właśnie charakterystycznym objawem zablokowa-
sposób, że jeden element stawowy jest ustabilizo- nia. Dla kręgosłupa nie zawsze można tak dokład-
wany i nieruchomy, a drugi jest poruszany. W nie odróżnić czynność ruchową stawu od gry śliz-
przypadku kończyny najczęściej stabilizuje się bliż- gu stawowego, ponieważ czynny ruch w jednym
szy element stawu. Mobilizacja (manipulacja) nie segmencie stawowym kręgosłupa nie jest możliwy,
powinna obejmować dwóch stawów równocześnie. a ruch bierny odpowiada w pewnym sensie grze
Stabilizację wykonuje się w ten sposób, że daną ślizgu stawowego. Dlatego w przypadku kręgosłu-
część ciała chorego lekarz opiera o kozetkę lub pa często osiąga się napięcie wstępne i prowadzi
o własne ciało. Kręgosłup najczęściej stabilizuje mobilizację w kierunku jednego z ruchów funk-
się przez odpowiednie ułożenie, np. dolny odcinek cjonalnych. Szczególne znaczenie mają zwłaszcza
kręgosłupa można ustabilizować w ten sposób, że te chwyty, które powodują rozciąganie powierzch-
chory siedzi okrakiem na kozetce unieruchamia- ni stawowych, gdyż są najdogodniejsze do lecze-
jąc miednicę. nia. W przypadku kręgosłupa dodatkową rolę od-
grywa jeszcze „zaryglowanie" (pełne unierucho-
mienie), szczególnie w technikach, w których po-
sługuje się długimi dźwigniami. Takie „zaryglo-
6.1.4. Położenie wyjściowe stawu wanie" wszystkich innych stawów, poza segmen-
tem będącym celem zabiegu leczniczego, ochrania
Badanie i leczenie stawu odbywa się przeważnie wymienione sąsiednie segmenty przed pchnięciem
w jego ułożeniu pośrednim, przy czym torebka manipulacyjnym. Sprężynujące ruchy przy mobi-
stawowa nie może być napięta, gdyż w ułożeniu lizacji pozwalają na sprawdzenie, czy kończy się
krańcowym staw byłby zaryglowany, nie mógłby okres ruchu ślizgu stawowego, to jest czy osiąg-
więc być poddany zabiegom uruchamiającym. Za- nięto już napięcie wstępne. Należy baczyć wtedy,
sada ta dotyczy także kręgosłupa. aby chory nie odczuwał bólu i nie napinał mięśni
w obronie przed bólem. Bowiem najczęstszym błę-
dem jest przyjmowanie za napięcie wstępne obro-
6.1.5. Kierunek ruchów mobilizacyjnych ny mięśniowej przez chorego.
Kierunek ruchów mobilizacyjnych (manipulacyj-
nych) zależy wg Kaltenborna (1973) od tego, czy
bliższym elementem stawowym jest panewka sta- 6.1.7. Mobilizacja
wowa (wklęsła powierzchnia stawowa) a obwodo-
wym głowa stawowa (wypukła powierzchnia sta- Jak wspomniano, mobilizacją są sprężynujące ru-
wowa), czy odwrotnie — głowa stawowa znajduje chy, za pomocą których osiąga się skrajne poło-
się proksymalnie, a panewka dystalnie. W pierw- żenie stawu, co odpowiada grze ślizgu stawowego,
szym przypadku przy ruchu w stawie bliższy ele- względnie czynności ruchowej stawu. Zatem przez
ment stawu przesuwa się (ślizga) w kierunku prze- takie ruchy mobilizujące uzyskuje się najpewniej
ciwnym do czynności ruchowej, w drugim zaś przy- napięcie wstępne, będące warunkiem do zabiegu
padku — w tym samym kierunku. Dlatego w manipulacyjnego. W tym sensie więc mobilizacja
pierwszym przypadku prowadzi się mobilizację jest przygotowaniem do manipulacji. Jeżeli przy
przeciwnie do kierunku ruchu funkcjonalnego, a w próbie manipulacji w stawie przy pierwszym ru-
drugim zgodnie z nim (oczywiście w pojęciu prze- chu osiągnie się niezbędne do zabiegu napięcie
suwania równoległego). Dlatego na przykład za- wstępne, to należy przygotować zabieg właśnie
leca się mobilizację pierwszego członka palców w przez mobilizację. Wtedy już pod wpływem mięk-
stosunku głowy kości śródręcza w kierunku dło- kich rytmicznych mobilizacji przeciwko napięciu
niowym, a drugiego członka przeciwko pierwsze- na końcu wykonywanego zabiegiem ruchu (10 do
mu, głównie w kierunku grzbietowym. 20 razy) w segmencie stawowym zablokowanie u-
158
stępuje nawet bez manipulacji. Mobilizacja nie jest zwolnienia uzyskanego zakresu ruchomości) pow-
więc tylko przygotowaniem do manipulacji, może tarzanie do 3—5 razy wymienionej mobilizacji, aż
być także jej alternatywą. do sytuacji, w której nie uzyskuje się już zwiększe-
Gaymans znacznie zwiększył możliwości sku- nia zakresu ruchomości w okresie rozluźnienia się
teczności leczenia mobilizacyjnego, dzięki wyko- chorego. Najczęściej wówczas już też zniknęło za-
rzystaniu do techniki mobilizacji pobudzania i ha- blokowanie.
mowania mięśni. Ponadto jego zasługą jest wpro- 2. Czynne ruchy mobilizacyjne wykonywane
wadzenie zupełnie nowej techniki mobilizacji u- przez chorego w segmencie ruchowym w kierunku
ciskowej, która jest bardzo dobrą alternatywą mo- zablokowania, przy czym lekarz przeciwdziała te-
bilizacji miękkich powtarzanych ruchów. mu przez przytrzymanie jednego z elementów (krę-
Na wstępie należy przypomnieć, że przy mani- gów) danego stawu (segmentu). Przy takich ma-
pulacji, po dojściu do napięcia wstę