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INSCRIPCIN Reto Oaxaca 2014

8 & 9 DE FEBRERO 2014

CASACA # CATEGORIA

Datos del Jinete:


Apellidos: Asociado con Asociacion Mexicana de Endurance A.C.
# NO SI
SI NO

Nombres: Federado FEM:


Categora 9 FEBRERO : 40KM 40KM YR Categora 8 FEBRERO : 80KM CEN 80KM CEI * 80KM CEN YR 80 CEI YR* 80 KM CEN JR 20KM 20KM YR

60KM 60KM YR

120 KM CEN 120 KM CEI** 120 KM YR**

Edad: Direccin:

Telfono:

Correo Electrnico:

En caso de emergencia llamar a: Telfono de emergencia: Recibe informacin de la Asociacin


SI NO

Datos del Caballo


Nombre: Macho entero Castrado Hembra Edad: Color: Nombre del propietario: Raza: Federado: # FEM #FEI

Veterinario responsable: INSCRIPCIONES !!"#$%%!&'(!)*+!,'-.+((!/0123#4!!!"#$%%!&'(!)*+!53!,'6.+((!/0123#4!! !!"#$%!7(!)*+!,'&.+((!/0123#4!!"#$%!7(!)*+!53!,&8.+((!/0123#4!! !"#9!&'(!)*:!,&;'((+((!<90!=>?@>=!2*/#;2+"+A!"#9!&'(!)*:!,7.0+((!<=>?@>=!2*/#;2+"+A! !!"#9!7(;!B(!C!D(!)*:!,..(+((!<!=>?@>=!2*/#;2+"+A! !!"#9!7(;!B(!C!D(!)*:!,-((+((!<!90!=>?@>=!2*/#;2+"+A! ,6.(+((!<EF=G>!'(HIA! ,8.(+((!<?FJFKKGL@MF=A! !

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Al completar la ficha de inscripcin, declaro que: 1. Acepto, entiendo y me comprometo a cumplir con las normas y regulaciones del evento CAMPEONATO DE ENDURANCE y sus directrices. 2. Acepto y entiendo que soy totalmente responsable de mis pertenencias durante el CAMPEONATO DE ENDURANCE y sus actividades relacionadas. 3. Acepto y aseguro que mi cabalgadura y yo estamos fsicamente aptos y entrenados para esta prueba. 4. Consiento recibir atencin mdica de emergencia en caso de un accidente durante la competencia. 5. Consiento que mi caballo reciba atencin mdica de emergencia en caso de un accidente durante la competencia. 6. Acepto y entiendo que una vez inscripto y pagado el valor de la misma, no habr reembolso por ningn motivo. 7. Exonero de cualquier responsabilidad civil y penal al Comit Organizador, colaboradores, participantes y personas asistentes al evento por cualquier dao ocurrido a mi persona, mi caballo o cualquier bien de mi propiedad.

Nombre y Firma (Firma del responsable legal en caso de menor de edad)

____ DE ________________ 2014