P. 1
RM 2011 - blok

RM 2011 - blok

|Views: 0|Likes:
Published by Aulia Mursyida
a
a

More info:

Published by: Aulia Mursyida on Feb 04, 2014
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/04/2014

pdf

text

original

Assalaamu alaikum wr, wb, Salam sejahtera

 Selamat siang

MANUAL REKAM MEDIS

KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA Indonesian Medical Council 2006 drg. A.Gunadi, M.S., Ph.D

REKAM MEDIS YANG BAIK ADALAH CERMIN DARI PRAKTIK KEDOKTERAN YANG BAIK

REKAM MEDIS YANG BAIK ADALAH WUJUD DARI KEDAYAGUNAAN DAN KETEPATGUNAAN PERAWATAN PASIEN

pedoman dan prosedur yg berlaku sehingga masy mendapat pelayanan medis secara profesional dan aman.BAB I PENDAHULUAN A. Sesuai dengan amanah UU No 29 Thn 2004 ttg Prakt Kedokteran (06-10-04). keadilan dan kewenangan yg secara terus menerus hrs ditingkatkan. . Salah satu fungsi pengaturan dlm UU Prakt Kedokteran adl pengaturan ttg RM yaitu pd Pasal 46 dan Pasal 47. setiap dr dan drg wajib mengacu pd standar. Latar Belakang Penyelenggaraan upaya kes hrs dilakukan oleh dr dan drg yg memiliki etik dan moral tinggi.

→ diperlukan acuan rekam medis . tdk jelas dan tdk tepat waktu. baik pd sarana pelayanan kes maupun pd praktik perorangan.Permasalahan dan kendala utama pd pelaks RM adl dr dan drg tdk menyadari manfaat dan kegunaan RM. akibatnya RM dibuat tdk lengkap.

Sbg acuan agar dpt lebih mengetahui perlunya membuat RM utk kepentingan dokter. b. pasien.B. C. Manfaat Manual Memandu dr dan drg dlm membuat RM . Sbg acuan dlm pelaksanaan prakt kedokteran dlm upaya pelayanan kes. sarana pelayanan kes dan perkembangan ilmu pengetahuan. Sbg acuan utk membuat RM. Tujuan Penyusunan Manual a. c.

isi RM. disiplin dan etik. Manual ini lebih menekankan pd pemahaman ttg RM bagi dr dan drg. manfaat.D. . aspek hukum. Ruang Lingkup Manual Sbg salah satu perwujudan dari fungsi dan tugas Konsil Kedokteran Indonesia yaitu pembinaan terhadap dr dan drg Dlm penyelenggaraan prakt kedokteran maka Konsil Kedokteran Indonesia membuat manual RM utk dr dan drg Dlm penyelenggaraan prakt kedokteran.

BAB II PENGERTIAN A. tindakan dan pelayanan lain kpd pasien pada sarana pelayanan kes. Rekam Medis Pasal 46 ayat (1) UU Prak Kedokteran. Dlm PeraturanMenkesNo49a/Menkes/Per/XII/1989 ttg RM dijelaskan bhw RM adl berkas yg berisikan catatan dan dokumen ttg identitas pasien. . pemeriksaan. tindakan dan pelayanan lain yg telah diberikan kpd pasien. pemeriksaan. pengobatan. yg dimaksud dg RM adl berkas yg berisi catatan dan dokumen ttg identitas pasien. pengobatan.

Ini menunjukan pengaturan RM pd UU Prakt Kedokteran lebih luas. berlaku baik utk sarana kes maupun di luar sarana kes.Kedua pengertian RM diatas menunjukkan perbedaan yaitu Permenkes hanya menekankan pd sarana pelayanan kes. sedangkan dlm UU Prakt Kedokteran tidak. .

C. merupakan kelengkapan dari catatan tersebut. a. RM konvensional b. tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dr dan drg maupun tenaga kes lainnya sesuai dg kompetensinya. Isi Rekam Medis a.l. diagnosis. Jenis Rekam Medis a. hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dg kompetensi keilmuannya. pemeriksaan pasien. Dokumen. merupakan uraian ttg identitas pasien. RM elektronik . pengobatan. Catatan. foto rontgen.B. b.

drg dan drg sp lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dlm maupun diluar negeri yg diakui Pemerintah RI . Dokter dan Dokter Gigi Pengertian dr dan drg dlm UUPrakt Kedokteran adl dr.D. dr sp.

Tenaga Kesehatan Dlm UU No 23 Tahun 1992 ttg Kes ditegaskan bhw tenaga kes adl setiap orang yg mengabdikan diri dlm bidang kes serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kes yg utk jenis tuntutan memerlukan kewenangan utk melakukan upaya kes.E. .

teknisi tranfusi dan perekam medis. penyuluh kes. 6. refraksionis optisien. teknisi elektromedis. mikrobiolog kes. radioterapis. Tenaga kes masy meliputi epidemiolog kes. Tenaga medis meliputi dr dan drg. 5. 2. 3. Tenaga keterapian fisik meliputi fisioterapis. analis kes. okupasiterapis dan terapis wicara. Tenaga keperawatan meliputi perawat dan bidan. 7. 4. entomolog kes. othotik prostetik. Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisien. administrator kes dan sanitarian. Tenaga keteknisian medis meliputi radiografer. teknisi gigi. analis farmasi dan asisten apoteker.Tenaga kes yg diatur dlm Pasal 2 ayat (2) sampai dg ayat (8) Peraturan Pemerintah No 32 Thn 1996 ttg Tenaga Kes terdiri dari : 1. Tenaga kefarmasian meliputi apoteker. .

Dlm UU Prakt Kedokteran yg dimaksud dg ”Petugas” adl dr. drg atau tenaga kes lain yg memberikan pelayanan langsung kpd pasien. drg. 32 Tahun 1996). bidan. perawat. dan keteknisian medis. Bila menyimak ketentuan perundang–undangan yg ada (PP No. . maka yg dimaksud petugas dlm kaitannya dg tenaga kes adl dr.

RSU. pusat kes masy. . Sarana Pelayanan Kesehatan Menurut UU Prakt Kedokteran yg dimaksud Sarana Pelayanan Kes adl tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kes yg dpt digunakan utk prakt kedokteran atau kedokteran gigi. → meliputi balai pengobatan. RS khusus dan praktik dokter (sesuai dg UU Kes).F.

Pengobatan Pasien bermanfaat sbg dasar dan petunjuk utk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan. B. perawatan dan tindakan medis yg hrs diberikan kpd pasien.BAB III MANFAAT REKAM MEDIS A. . Peningkatan Kualitas Pelayanan RM yg jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan utk melindungi tenaga medis dan utk pencapaian kes masy yg optimal.

Pembiayaan utk menetapkan pembiayaan dlm pelayanan kes. khususnya utk mempelajari perkembangan kes masy dan utk menentukan jumlah penderita pd penyakit-penyakit tertentu. sehingga bermanfaat dlm penyelesaian masalah hukum. F.C. Disiplin dan Etik merupakan alat bukti tertulis utama. . Catatan tsb dpt dipakai sbg bukti pembiayaan kpd pasien. D. bermanfaat utk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi. pengobatan dan tindakan medis. Pendidikan dan Penelitian merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit. disiplin dan etik. E. pelayanan medis. Statistik Kesehatan sbg bahan statistik kes. Pembuktian Masalah Hukum.

Tindakan/pengobatan . Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang : .BAB IV ISI REKAM MEDIS A.Pelayanan lain yg telah diberikan kpd pasien .Diagnosis/masalah .Identitas pasien .Pemeriksaan fisik .

Pendelegasian Membuat Rekam Medis Selain dr dan drg yg membuat/mengisi RM.Pemeriksaan .Tindakan/pengobatan .B.Pelayanan lain yg telah diberikan kpd pasien C.Persetujuan tindakan medis (bila ada) . .Diagnosis/masalah . tenaga kes lain yg memberikan pelayanan langsung kpd pasien dpt membuat/mengisi RM atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari dr dan drg yg menjalankan prakt kedokteran. Rekam Medis Pasien Rawat Inap Sekurang-kurangnya memuat : .Identitas pasien .

Setelah memberikan pelayanan kpd pasien. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis Pasal 46 ayat (1) UU Prakt Kedokteran menegaskan bhw dr dan drg wajib membuat RM. dr dan drg segera melengkapi RM dg mengisi atau menulis semua pelayanan prakt kedokteran yg telah dilakukannya.BAB V TATA CARA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS A. .

Apabila dlmpencatatan RM menggunakan teknlogi informasi elektronik. waktu. catatan dan berkas tdk boleh dihilangkan / dihapus dg cara apapun. dan tanda tangan petugas yg memberikan pelayanan atau tindakan. kewajiban membubuhi tanda tangan dpt diganti dg menggunakan no identitas pribadi/personal identification number (PIN). . Dlm hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pd RM.Setiap catatan dlm RM hrs dibubuhi nama. Perubahan catatan atas kesalahan dlm RM hanya dpt dilakukan dg pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yg bersangkutan.

Penyimpanan Rekam Medis RM hrs disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dr. sedangkan isi RM dan lampiran dokumen menjadi milik pasien. Kepemilikan Rekam Medis berkas RM menjadi milik dr. C. Batas waktu lama penyimpanan menurut Peraturan Menkes paling lama 5 tahun dan resume RM paling sedikit 25 tahun. . drg dan pimpinan sarana kes. drg. atau sarana pelayanan kes.B.

. E. organisasi profesi. pemerintah daerah. Pembinaan.D. Pengendalian dan Pengawasan Utk Pembinaan. Pengendalian dan Pengawasan tahap RM dilakukan oleh pemerintah pusat. Pengorganisasian Rekam Medis Pengorganisasian RM sesuai dg Peraturan Menkes No 749a/Menkes/Per/XII/1989 ttg RM (saat ini sedang direvisi) dan pedoman pelaksanaannya. Konsil Kedokteran Indonesia.

DISIPLIN. . Rekam Medis Sebagai Alat Bukti RM dpt digunakan sbg salah satu alat bukti tertulis di pengadilan. ETIK DAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS A.BAB VI ASPEK HUKUM.

permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan yg berlaku. Kerahasiaan Rekam Medis Setiap dr atau drg dlm melaksanakan prakt kedokteran wajib menyimpan kerahasiaan yg menyangkut riwayat penyakit pasien yg tertuang dlm RM. Dr dan drg bertanggung jawab atas kerahasiaan RM sedangkan kepala sarana pelayanan kes bertanggung jawab menyimpan RM.B. rahasia kedokteran (isi RM) baru dpt dibuka bila diminta oleh hakim majelis di hadapan sidang majelis. Rahasia kedokteran tsb dpt dibuka hanya utk kepentingan pasien utk memenuhi permintaan aparat penegak hukum (hakim majelis). . Berdasarkan Kitab UU Hukum Acara Pidana.

000. Sanksi Hukum Pasal 79 UU Prakt Kedokteran : dr atau drg yg dg sengaja tdk membuat RM dpt dipidana dg pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50.. dr dan drg yg tdk membuat RM juga dpt dikenakan sanksi secara perdata. krn dr dan drg tdk melakukan yg seharusnya dilakukan (ingkar janji/wanprestasi) dlm hubungan dr dengan pasien.(lima puluh juta rupiah). Selain tanggung jawab pidana. .000.C.

Sanksi Disiplin dan Etik Selain mendapat sanksi hukum juga dpt dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dg UU Prakt Kedokteran. b. Dlm Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia No 16/KKI/PER/VIII/2006 ttg Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan Pelanggaran Disiplin MKDKI dan MKDKIP. c. Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik. ada tiga alternatif sanksi disiplin yaitu : a. Peraturan KKI.D. Pemberian peringatan tertulis. . Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI). Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi.

Selain sanksi disiplin. . dr dan drg yg tdk membuat RM dpt dikenakan sanksi etik oleh organisasi profesi yaitu Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) dan Majelis Kehormatan Etik Kedokteran Gigi (MKEKG).

lengkap dan tepat waktu. .BAB VII REKAM MEDIS KAITANNYA DENGAN MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN (MIK) Di bidang kedokteran dan kedokteran gigi.RM merupakan salah satu bukti tertulis ttg proses pelayanan yg diberikan oleh dr dan drg. Di dlm RM berisi data klinis pasien selama proses diagnosis dan pengobatan (treatment). Oleh krn itu setiap kegiatan pelayanan medis hrs mempunyai RM yg lengkap dan akurat utk setiap pasien dan setiap dr dan drg wajib mengisi RM dg benar.

.Dg berkembangnya evidence based medicine dimana pelayanan medis yg berbasis data sangatlah diperlukan maka data dan informasi pelayanan medis yg berkualitas terintegrasi dg baik dan benar sumber utamanya adl data klinis dari RM. Data klinis yg bersumber dari RM medis semakin penting dg berkembangnya RM elektronik. dimana setiap entry data secara langsung menjadi masukan (input) dari sistem/manajemen informasi kes.

mengintegrasikan dan menganalisis data pelayanan kes primer dan sekunder. . menata sumber informasi bagi kepentingan penelitian. struktur dan menerjemahkannya ke berbagai bentuk informasi demi kemajuan kes dan pelayanan kes perorangan. mendesiminasi informasi. perencanaan dan evaluasi pelayanan kes secara komprehensif dan terintegrasi. Penanggung jawab manajemen informasi kes berkewajiban utk mengumpulkan. pendidikan. pasien dan masy.Manajemen informasi kesehatan adl pengelolaan yg memfokuskan kegiatannya pd pelayanan kes dan sumber informasi pelayanan kes dg menjabarkan sifat alami data.

singkatan dan ICD c.Agar data di RM dpt memenuhi permintaan informasi diperlukan standar universal yg meliputi : a. kerahasiaan dan keamanan data. keseragaman dalam penggunaan simbol. tanda. istilah. Struktur dan isi RM b. .

. Sbg bahan/pendidikan dan penelitian data. Masukan utk menghitung biaya pelayanan d.RM sangat terkait dg manajemen informasi kes krn data-data di RM dpt dipergunakan sbg : a. alat komunikasi (informasi) dan dasar pengobatan bagi dr. b. drg dlm memberikan pelayanan medis. Bahan utk statistik kes e. Masukan utk menyusun laporan epidemiologi penyakit dan demografi (data sosial pasien) serta sistem informasi manajemen RS c.

. Peraturan-peraturan dan perundang-undangan yg berlaku agar dr dan drg mudah menyelenggarakan RM.BAB VIII PENUTUP Manual RM ini disusun utk melengkapi Buku Penyelenggaraan Praktik yg Baik di Indonesia. Sangat disadari bahwa manual ini masih jauh dari kesempurnaan maka sangat diharapkan masukan dari setiap insan kedokteran dan kedokteran gigi guna melengkapi isi buku ini.

 semoga bermanfaat  .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->