You are on page 1of 1

KOP SURAT DINAS/BADAN/KANTOR/ KECAMATAN/KELURAHAN

BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG NOMOR …….
Tanggal Penyerahan Barang Menurut Permintaan 1

Barang Diterima dari Gudang 2

Nama dan Kode Barang 3

Satuan 4

Jumlah (angka) 5

Barang Huruf 6

Jumlah Harga 7

DA !AH"SKPD #$$ Tgl$ #$$ Bln$ #$$ Thn$ #$$ %ang menerima

Di'uat di #$$ Tgl$ #$$ Bln$ #$$ Thn$ #$$ %ang menyerahkan Penyim(an Barang

( …………………………………. ) ########### N&P$ #########

( …………………………………. ) ########### N&P$ #########

M NG TAH)& * a$n$ P NGG)NA"K)ASA P NGG)NA Ata+an ,ang+ung Penyim(an Barang

( …………………………………. ) ########### N&P$ #########