You are on page 1of 21

BAB I PENDAHULUAN

Sindrom nefrotik (SN) merupakan salah satu manifestasi klinik glomerulonefritis (GN) yang ditandai dengan edema anasarka, proteinuri masif ≥ 3.5 g/dl, hiperkolesterolemia, dan lipiduri. Pada proses awal atau SN ringan untuk menegakkan diagnosis tidak semua gejala tersebut harus ditemukan. Proteinuri masif merupakan tanda khas SN, tetapi pada SN yang berat yang disertai kadar albumin serum rendah, ekskresi protein dalam urin juga berkurang, proteinuria juga berkontribusi terhadap berbagai komplikasi yang terjadi pada SN. Hipoalbuminemia, hiperlipidemia dan lipiduria, gangguan keseimbangan nitrogen, hiperkoagulabilitas, gangguan metabolisme kalsium dan tulang serta hormon tiroid sering dijumpai pada SN. Umumnya pada SN fungsi ginjal normal kecuali sebagian kasus yang berkembang menjadi penyakit ginjal tahap akhir (PGTA). Kondisi proteinuri yang berat, hematuri, hipoalbumniemia, hiperkolesterolemia, edema dan hipertensi yang tidak terdiagnosa atau tidak teratasi akan berkembang secara progresif menjadi kerusakan gromeruli yang akan menurunkan Laju Filtrasi Gromerulus (LFG) yang akhirnya menjadi gagal ginjal

1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

1. DEFINISI Sindroma nefrotik merupakan manifestasi glomerulopati yang paling sering ditemukan pada anak. Penyakit ini merupakan penyakit kronik yang cenderung kambuh berulang, dan merupakan alasan terbanyak untuk melakukan rujukan ke ahli ginjal anak. Perjalanan penyakit ini, yang pada awitannya bersifat insidious, seringkali menyebabkan keterlambatan diagnosis. Sindroma nefrotik merupakan kumpulan gejala-gejala yang terdiri dari proteinuria masif (> 40mg/m2/jam atau > 50 mg/kg/24 jam), hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl), edema, hiperkolesterolemia, dan dapat disertai hiperlipidemia. Yang dikatakan sebagai proteinuria massif adalah apabila didapatkan proteinuria sebesar 50-100 mg/kg bb atau lebih. Selain gejala-gejala klinis di atas, kadang-kadang dijumpai pula hipertensi, hematuri, lipiduria, hiperkoagubilitas, penurunan fungsi ginjal, bahkan kadang-kadang azotemia. Sindrom nefrotik resisten steroid : sindrom nefrotik yang dengan pemberian prednison penuh (2 mg/kg/hari) selama 4 minggu tidak mengalami remisi. Sindrom nefrotik relaps jarang : sindrom nefrotik yang mengalami relaps <2 kali dalam 6 bulan sejak respons awal atau <4 kali dalam 1 tahun. Sindrom nefrotik relaps sering : sindrom nefrotik yang

mengalami relaps >= 2 kali dalam 6 bulan sejak respons awal atau >= 4 kali dalam 1 tahun. Sindrom nefrotik dependen steroid : sindrom nefrotik yang mengalami relaps dalam 14 hari setelah dosis prednison diturunkan menjadi 2/3 dosis penuh atau dihentikan dan terjadi dua kali berturut-turut. Relaps : timbulnya proteinuria kembali (>= 40 mg/m2/jam LPT) atau >= 2+ selama 3 hari berturut-turut. Remisi : keadaan proteinuria negatif atau trance selama 3 hari berturut-turut.

2. KLASIFIKASI I. Histologik International Collaborative syudy of Kidney Disease in Children (ISKDC) telah menyusun kalsifikasi histopatologik SNI atau disebut juga SN Primer sebagai berikut :
2

a. Minimal change = Sindrom Nefrotik kelainan Minimal Dengan menggunakan mikroskop biasa glomerulus tampak normal, sedangkan dengan mikroskop elektron nampak fool processus sel epitel berpadu. Dengan cara imunoflouresensi ternyata tidak terdapat IgG atau imunoglobulin beta 1-C pada dinding kapiler glomerulus. Golongan ini lebih banyak ditemukan pada anak-anak dibandingkan orang dewasa. Prognosisnya lebih baik dibandingkan dengan golongan lain b. Glomerulosklerosis fokal Pada kelainan ini yang memyolok sklerosis glomerulus. Sering disertai dengan atrofi tubulus. c. Glomerulonefritis poliferatif Glomerulonefritis poliferatif Terdapat poliferasi sel mesangial dan inflitrasi sel PMN. Pembengkakan sitoplasma endotel yang menyebabkan kapiler tersumbat. Kelainan ini sering ditemukan pada nefritis yang timbul setelah infeksi dengan streptococcus yang berjalan progresif dan pada sindrom nefrotik. Prognosis jarang baik, tetapi kadang-kadang terdapat penyembuhan setelah pengobatan yang lama. Dengan penebalan batang lobular Terdapat poliferasi sel mesangial yang tersebar dan penebalan batang lobular Dengan bulan sabit Didapatkan poliferasi sel mesangial dan poliferasi sel epitel simpai (kapsular) dan viseral Glomerulonefritis membranopoliferatif Poliferasi sel mesangial dan penempatan fibrin yang menyerupai membrana basalis di mesangium. Titer globulin beta 1-C atau beta 1-A rendah. Prognosis tidak baik Lain-lain

d. Nefropati membranosa Semua glomerulus menunjukkan penebalan dinding kapiler yang tersebar tanpa poliferasi sel. Tidak sering ditemukan pada anak-anak e. Glomerulonefritis kronik
3

II. Penyebab a. Penyebab primer Umumnya tidak diketahui kausanya dan terdiri atas SNI dengan kelainan histologik menurut pembagian ISKDC b. Penyebab sekunder 1. Sistemik - Penyakit kolagen seperti Systemic Lupus Eritomatosus, Scholen Henoch Syndrome - Penyakit perdarahan : Hemolytic Uremic Syndrome - Penyakit keganasan : hodgkin disease, Leukemia 2. Infeksi Malaria, Schitomatosis, mansoni, Lues, Subacute Bacterial Endocarditis, Cytomegalic inclusion disease 3. Metabolik Diabetes Mellitus dan Amyloiodosis 4. Obat-obatan/ alergen Trimetahdion, paramethadion, probenecid, tepung sari, gigitan ular, serangga, dan aksin polio III. Terjadinya a. SN kongenital Pertama kali dilaporkan di Finlandia sehingga disebut juga SN tipe Finlandia. Kelainan ini diturunkan melalui gen resesif. Biasanya anak lahir prematur (90%), plasenta besar (beratnya kira-kira 40% dari BB). Gejala asfiksia ditemukan 75% dari kasus. Gejala utama berupa edema, asites biasanya tampak pada waktu lahir atau dalam minggu pertama. Pada pemeriksaan laboratorium dijumpai hipoproteinemia, proteinuria masif dan hiperkolesterolemia Gejala klinik yang lain berupa kelainan kongenital pada muka seperti hidung kecil, jarak kedua mata melebar, telinga letaknya lebih rendah dari normal. Prognosis jelek dan meninggal karena infeksi sekunder atau kegagalan ginjal. Salah satu cara

4

untuk menemukan kemungkinan ini secara dini ialah pemeriksaan kadar alfa feto protein cairan amnion yang biasanya meninggi. b. SN yang didapat Temasuk disini SN primer yang idiopatik dan sekunder. Sindroma nefrotik pada anak dibagi menjadi 3 kelompok, yaitu sindroma nefrotik kongenital,sindroma nefrotik primer idiopatik (terbanyak), dan sindroma nefrotik sekunder terhadap penyakit sistemik lainnya. Bayi-bayi yang menunjukkan gejala sindroma nefrotik dalam 3 bulan pertama kehidupannya didiagnosis sebagai sindroma nefrotik kongenital. Penyebab utama kelainan ini adalah sindroma nefrotik finnish type, suatu penyakit yang diturunkan secara autosomal resesif. Sindroma nefrotik kongenital ditemukan adanya mutasi gen NPHS1 yang berlokasi pada kromosom 19q13.1. gen ini mengkode protein nephrin, yaitu komponen protein utama pada slit diafragma di lapisan epitel glomerulus yang berpartisipasi dalam pembentukan lapisan anion. Lapisan anion ini berfungsi menolak protein plasma secara elektrokimiawi. Sindroma nefrotik kongenital seringkali disertai gambaran klinis lain seperti bayi lahir prematur dengan berat lahir kecil dibandingkan masa gestasinya, plasenta besar, kelainan bentuk kepala dan wajah, gangguan pernapasan. Perjalanan penyakit ini berupa edema persistent, disertai infeksi berulang, dan penurunan fungsi ginjal progresif, kematian umumnya terjadi sebelum usia 5 tahun. Sindroma nefrotik kongenital dapat pula disebabkan oleh sifilis kongenital, toksoplasmosis, infeksi sitomegalovirus. Sindroma nefrotik sekunder dapat disebebkan oleh berbagai antigen ekstrinsik, obatobatan, maupun zat toksik, seperti penisilamin, probenesid, keracunan logam berat (emas, air raksa), gigitan lebah, bisa ular, dan lain-lain. Sindroma nefrotik juga dapat sekunder karena infeksi (hepatitis, lepra, malaria, sifilis, schistosomiasis, filariasis, HIV), keganasan (karsinoma, leukemia, limfoma), dan penyakit sistemik seperti sarkoidosis, amiloidosis, purpura Henoch-Schonlein, lupus eritrometosus sistemik, dan penyakit vaskulitis lain. Sindroma nefrotik primer idiopatik merupakan sindroma nefrotik yang paling sering ditemukan pada anak, yaitu meliputi 90% dari seluruh sindroma nefrotik pada anak. Gambaran patologik pada sindroma nefrotik idiopatik bervariasi. Namun sebagian besar adalah kelainan minimal, dan glomerulonefritis fokal segmental.

5

3. EPIDEMIOLOGI Pada anak-anak (<16 tahun) paling sering ditemukan lesi minimal (75%-85%) dengan umur rata-rata 2,5 tahun dengan 80% berusia <6 tahun saat diagnosis dibuat dan laki-laki dua kali lebih banyak daripada wanita. Pada orang dewasa paling banyak nefropathy membranosa (30%-50%) umur rata-rata 30-50 tahun dan perbandingan laki-laki dan perempuan 2 : 1. Kejadian SN idiopatik 2-3 kasus / 100.000 anak / tahun sedangkan orang dewasa 3 kasus / 100.000 / tahun.

4. ETIOLOGI Secara klinis sindrom nefrotik dibagi menjadi 2 golongan, yaitu : 1. Sindrom nefrotik primer Faktor etiologinya tidak diketahui. Dikatakan sindrom nefrotik primer oleh karena sindrom nefrotik ini secara primer terjadi akibat kelainan pada glomerulus itu sendiri tanpa ada penyebab lain. Golongan ini paling sering dijumpai pada anak. Termasuk dalam sindrom nefrotik primer adalah sindrom nefrotik kongenital, yaitu salah satu jenis sindrom nefrotik yang ditemukan sejak anak itu lahir atau usia di bawah 1 tahun. Kelainan histopatologik glomerulus pada sindrom nefrotik primer dikelompokkan menurut rekomendasi dari ISKDC (International Study of Kidney Disease in Children). Kelainan glomerulus ini sebagian besar ditegakkan melalui pemeriksaan mikroskop cahaya, dan apabila diperlukan, disempurnakan dengan pemeriksaan mikroskop elektron dan imunofluoresensi. Tabel di bawah ini menggambarkan klasifikasi histopatologik sindrom nefrotik pada anak berdasarkan istilah dan terminologi menurut rekomendasi ISKDC (International Study of Kidney Diseases in Children, 1970) serta Habib dan Kleinknecht (1971). Sindrom nefrotik primer yang banyak menyerang anak biasanya berupa sindrom nefrotik tipe kelainan minimal. Pada dewasa prevalensi sindrom nefrotik tipe kelainan minimal jauh lebih sedikit dibandingkan pada anak-anak. Di Indonesia gambaran histopatologik sindrom nefrotik primer agak berbeda dengan data-data di luar negeri. Wila Wirya menemukan hanya 44.2% tipe kelainan minimal dari 364 anak dengan sindrom nefrotik primer yang dibiopsi, sedangkan Noer di

6

Surabaya mendapatkan 39.7% tipe kelainan minimal dari 401 anak dengan sindrom nefrotik primer yang dibiopsi.

Tabel 1. Klasifikasi kelainan glomerulus pada sindrom nefrotik primer Kelainan minimal (KM) Glomerulosklerosis (GS) Glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS) Glomerulosklerosis fokal global (GSFG) Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus (GNPMD) Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus eksudatif Glomerulonefritis kresentik (GNK) Glomerulonefritis membrano-proliferatif (GNMP) GNMP tipe I dengan deposit subendotelial GNMP tipe II dengan deposit intramembran GNMP tipe III dengan deposit transmembran/subepitelial Glomerulopati membranosa (GM) Glomerulonefritis kronik lanjut (GNKL) Sumber : Wila Wirya IG, 2002. Sindrom nefrotik. In: Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Pardede SO, editors. Buku Ajar Nefrologi Anak. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI pp. 381-426.

2. Sindrom nefrotik sekunder Timbul sebagai akibat dari suatu penyakit sistemik atau sebagai akibat dari berbagai sebab yang nyata seperti misalnya efek samping obat. Penyebab yang sering dijumpai adalah : a. Penyakit metabolik atau kongenital: diabetes mellitus, amiloidosis, sindrom Alport, miksedema. b. Infeksi : hepatitis B, malaria, schistosomiasis, lepra, sifilis, streptokokus, AIDS. c. Toksin dan alergen: logam berat (Hg), penisillamin, probenesid, racun serangga, bisa ular.

7

d. Penyakit sistemik bermediasi imunologik: lupus eritematosus sistemik, purpura Henoch-Schönlein, sarkoidosis. e. Neoplasma : tumor paru, penyakit Hodgkin, tumor gastrointestinal. 3. Sindrom nefrotik idiopatik (tidak diketahui penyebabnya) Berdasarkan histopatologi yang tampak pada biopsi ginjal dengan pemeriksaan mikroskop biasa dan mikroskop electron, Churg dan kawan-kawan membagi dalam 4 golongan, yaitu: a. Kelainan minimal Dengan mikroskop biasa glomerulus tampak normal, sedangkan dengan mikroskop electron tampak foot processus sel epitel berpadu. Dengan cara imunofluoresensi ternyata tidak terdapat IgG atau immunoglobulin beta-IC pada dinding kapiler glomerulus. Golongan ini lebih banyak terdapat pada anak daripada orang dewasa. Prognosis lebih baik dibandingkan dengan golongan lain. b. Nefropati membranosa Semua glomerulus menunjukan penebalan dinding kapiler yang tersebar tanpa proliferasi sel. Tidak sering ditemukan pada anak. Prognosis kurang baik. c. Glomerulonefritis proliferative Glomerulonefritis proliferatif eksudatif difus Terdapat proliferasi sel meningeal dan infiltasi sel polimorfonukleus.

Pembengkakkan sitoplasma endotel yang menyebabkan kapiler tersumbat. Kelainan ini sering ditemukan pada nefritis yang timbul setelah infeksi dengan Streptococcus yang berjalan progresif dan pada sindrom nefrotik.prognosis jarang baik, tetapi kadang-kadang terdapat penyembuhan setelah pengobatan yang lama. d. Glomerulosklerosis fokal segmental Pada kelainan ini yang mencolok sklerosi glomerulus. Sering ditandai dengan atrofi tubulus. Prognosis buruk.

8

5. PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI Terdapat beberapa teori mengenai terjadinya SN pada anak yaitu : A. Soluble Antogen Antibody Complex Antigen yang masuk ke sirkulasi menimbulkan antibodi sehingga terjadi reaksi antigen antibodi yang larut (soluble) dalam darah. SAAC ini kemudian menyebabkan sistem komplemen dalam tubuh bereaksi sehingga komplemen C3 akan bersatu dengan SAAC membentuk deposit yang kemudian terperangkap dibawah epitel kapsula Bowman yang secara imunoflouresensi terlihat berupa benjolan yang disebut HUMPS sepanjang membrana basalis glomerulus (mbg) berbentuk granuler atau noduler. Komplemen C3 yang ada dalam HUMPS inilah yang menyebabkan permeabilitas mbg terganggu sehingga eritrosit, protein dan lain-lain dapat melewati mg sehingga dapat dijumpai dalm urin B. Perubahan elektrokemis Selain perubahan struktur mbg, maka perubahan elektrokemis dapat juga menimbulkan proteinuria. Dari beberapa percobaan terbukti bahwa kelainan terpenting pada glomerulus terhadap filtrasi protein yaitu hilangnya fixed negative ion yang terdapat pada lapisan sialo-protein glomeruli. Akibat hilangnya muatan listrik ini maka permeabilitas mbg terhadap protein berat molekul rendah seperti albumin meningkat sehingga albumin dapat keluar bersama urin.

9

Proteinuria merupakan gejala yang sine qua non pada sindroma nefrotik. Proteinuria pada sindroma nefrotik terutama merupakan tipe glomerular. Pada kelainan minimal sensitif steroid, proteinuria umumnya murni tipe gromerular sedangkan pada sindroma nefrotik yang disertai dengan penurunan fungsi ginjal umumnya merupakan campuran proteinuria tipe gromerular dan tipe tubular. Dalam keadaan normal, ketiga lapisan kapiler glomerulus mempunyai muatan negatif, yang ditimbulkan oleh asam sialat yang meliputi sel epitel dan sel endotel, dan glikosaminoglikan sulfat pada membran basalis. Pada pH fisiologis, albumin plasma juga bermuatan negatif. Albumin plasma tidak dapat menembus kapiler glomerulus karena ada barier ukuran dan barier muatan listrik. Pada sindroma nefrotik terjadi peningkatan permeabilitas kapiler glomerulus yang menyebabkan proteinuria masif. Penyebab dari peningkatan permeabilitas kapiler ini tidak diketahui dengan jelas. Sindroma nefrotik idiopatik merupakan penyakit

10

imunologik. Pada kelainan minimal terjadi disfungsi sel T yang menyebabkan perubahan sitokin, selanjutnya sitokin tersebut menyebabkan dinding kapiler glomerulus kehilangan muatan negatifnya. Pada glomerulosklerosis fokal segmental, suatu faktor dalam plasma, yang mungkin merupakan produk limfosit, diduga merupakan penyebab peningkatan permeabilitas kapiler glomerulus. Hipoalbuminemia merupakan akibat dari proteinuria masif dan kapasitas produksi albumin oleh hepar tidak dapat mengimbangi jumlah protein yang diekskresi di ginjal. Hipoalbuminemia menurunkan tekanan onkotik plasma sehingga terjadi ekstravasasi cairan intravaskuler ke rongga interstitial. Pengurangan volume intravaskuler yang terjadi kemudian akan menurunkan perfusi ginjal dengan akibat penurunan laju filtrasi glomerulus, dan menstimulasi sistem renin-angiotensin, bersama dengan peningkatan sintesis dan sekresi hormon antidiuretik sebagai respon dari penurunan volume intravaskuler, menyebabkan peningkatan reabsorpsi natrium dan air di tubulus. Resultansi dari proses-proses tersebut adalah terjadinya edema yang menetap dan progresif. Patogenesis edema melalui cara tersebut merupakan teori underfill. Teori underfill tidak selalu dapat diterapkan pada pasien sindroma nefrotik. Pada beberapa pasien didapatkan peningkatan volume intravaskuler, dengan kadar renin dan aldosteron rendah. Pada pasien-pasien ini, edema terjadi karena kelainan primer pada fungsi ginjal yang menyebabkan retensi air dan natrium, peningkatan volume sirkulasi sehingga terjadi transudasi cairan ke rongga interstitial. Pemahaman patogenesis dan patofisiologi sangat penting dan merupakan pedoman pengobatan rasional untuk sebagian besar pasien SN. Proteinuri Proteinuri merupakan kelainan dasar SN. Proteinuri sebagian besar berasal dari kebocoran glomerulus (proteinuri glomerular) dan hanya sebagian kecil berasal dari sekresi tubulus (proteinuri tubular). Perubahan integritas membrana basalis glomerulus menyebabkan peningkatan permeabilitas glomerulus terhadap protein plasma dan protein utama yang diekskresikan dalam urin adalah albumin. Derajat proteinuri tidak berhubungan langsung dengan keparahan kerusakan glomerulus. Pasase protein plasma yang lebih besar dari 70 kD melalui membrana basalis glomerulus normalnya dibatasi oleh charge selective barrier (suatu polyanionic glycosaminoglycan) dan size selective
11

barrier. Pada nefropati lesi minimal, proteinuri disebabkan terutama oleh hilangnya charge selectivity sedangkan pada nefropati membranosa disebabkan terutama oleh hilangnya size selectivity. Faktor-faktor yang menentukan derajat proteinuria:      Besar dan bentuk molekul protein Konsentrasi plasma protein Struktur dan faal integritas dinding kapiler glomerulus Muatan ion membrane basalis dan lapisan epitel Tekanan dan aliran intra glomerulus

Ada 2 penyebab yang menimbulkan proteiuria: 1. Permeabilitas kapiler glomerulus yang meningkat akibat kelainan atau kerusakan mbg 2. Reabsorpsi protein di tubulus berkurang. Pada SN, proteinuria umumnya bersifat masif yang berarti ekskresi protein >50mg/kgBB/hari atau > 40mg/m2/jam, atau secara kualitatif proteinuria +++ sampai ++++. Oleh karena proteinuria paralel dengan kerusakan mbg, maka proteinuria dapat dipakai sebagai petunjuk sederhana untuk menentukan derajat kerusakan glomerulus. Jadi yang diukur adalah index Selectivity of Proteinuria (ISP). ISP dapat ditentukan dengan cara mengukur rasio antara Clearance IgG dan Clearance transferin :

Cleranse IgG ISP = ___________________ Clearance transferin

Bila ISP< 0,2 berarti ISP meninggi (Highly selective proteinuria ) yang secara klinis menunjukkan : a. Kerusakan Glomerulus ringan b. Respons terhadap kortikosteroid baik Bila ISP >0,2 berarti ISP menurun (Poorly Selective Proteiuria) yang secara klinik menunjukkan : a. Kerusakan glomerulus berat b. Tidak respons terhadap kortikosteroid
12

-

Hipoalbuminemi Hipoalbuminemia ialah kadar albumin dalam darah yang berkurang. Pada SN ternyata katabolisme protein meningkat akibat katabolisme protein yang terjadi di tubuli ginjal. Peningkatan katabolisme ini merupakan faktor tambahan terjadinya

hipoalbuminemia selain dari proteinuria. Pada SN sering pula dijumpai anoreksia akibat edema mukosa usus halus sehingga intake berkurang yang pada gilirannya dapat menimbulkan hipoproteinemia. Pada umumnya edema anasarka terjadi bila kadar albumin <2 gram/100ml, dan syok hipovolemia terjadi biasanya pada kadar yang kurang. Hipoalbuminemi disebabkan oleh hilangnya albumin melalui urin dan peningkatan katabolisme albumin di ginjal. Sintesis protein di hati biasanya meningkat (namun tidak memadai untuk mengganti kehilangan albumin dalam urin), tetapi mungkin normal atau menurun.

-

Hiperlipidemi Kolesterol serum, very low density lipoprotein (VLDL), low density lipoprotein (LDL), trigliserida meningkat sedangkan high density lipoprotein (HDL) dapat meningkat, normal atau menurun. Hal ini disebabkan peningkatan sintesis lipid di hepar dan penurunan katabolisme di perifer (penurunan pengeluaran lipoprotein, VLDL, kilomikron dan intermediate density lipoprotein dari darah). Peningkatan sintesis lipoprotein lipid distimulasi oleh penurunan albumin serum dan penurunan tekanan onkotik. Kolesterolemia terjadi bila kadar kolesterol >250 mg/100 ml.

-

Lipiduri Lemak bebas (oval fat bodies) sering ditemukan pada sedimen urin. Sumber lemak ini berasal dari filtrat lipoprotein melalui membrana basalis glomerulus yang permeabel.

-

Edema Dahulu diduga edema disebabkan penurunan tekanan onkotik plasma akibat hipoalbuminemi dan retensi natrium (teori underfill). Hipovolemi menyebabkan peningkatan renin, aldosteron, hormon antidiuretik dan katekolamin plasma serta penurunan atrial natriuretic peptide (ANP). Pemberian infus albumin akan meningkatkan volume plasma, meningkatkan laju filtrasi glomerulus dan ekskresi fraksional natrium
13

klorida dan air yang menyebabkan edema berkurang. Peneliti lain mengemukakan teori overfill. Bukti adanya ekspansi volume adalah hipertensi dan aktivitas renin plasma yang rendah serta peningkatan ANP. Beberapa penjelasan berusaha menggabungkan kedua teori ini, misalnya disebutkan bahwa pembentukan edema merupakan proses dinamis. Didapatkan bahwa volume plasma menurun secara bermakna pada saat pembentukan edema dan meningkat selama fase diuresis. Hiperkoagulabilitas Keadaan ini disebabkan oleh hilangnya antitrombin (AT) III, protein S, C dan plasminogen activating factor dalam urin dan meningkatnya faktor V, VII, VIII, X, trombosit, fibrinogen, peningkatan agregasi trombosit, perubahan fungsi sel endotel serta menurunnya faktor zimogen (faktor IX, XI). Kerentanan terhadap infeksi Penurunan kadar imunoglobulin Ig G dan Ig A karena kehilangan lewat ginjal, penurunan sintesis dan peningkatan katabolisme menyebabkan peningkatan kerentanan terhadap infeksi bakteri berkapsul seperti Streptococcus pneumonia, Klebsiella, Haemophilus. Pada SN juga terjadi gangguan imunitas yang diperantarai sel T. Sering terjadi bronkopneumoni dan peritonitis.

6. MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis yang paling sering ditemukan adalah edema yang menyeluruh dan terdistribusi mengikuti gaya gravitasi bumi. Edema sering ditemukan dimulai dari daerah wajah dan kelopak mata pada pagi hari, yang kemudian menghilang, digantikan oleh edema di daerah pretibial pada sore hari. Anak biasanya datang dengan keluhan edema ringan, dimana awalnya terjadi disekitar mata dan ekstremitas bawah. Sindrom nefrotik pada mulanya diduga sebagai gangguang alergi karena pembengkakan periorbital yang menurun dari hari ke hari. Seiring waktu, edema semakin meluas, dengan pembentukan asites, efusi pleura, dan edema genital. Anorexia, iritabilitas, nyeri perut dan diare sering terjadi. Hematuria dan hipertensi jarang ditemukan. Asites sering ditemukan tanpa edema anasarka, terutama pada anak kecil dan bayi yang jaringannya lebih resisten terhadap pembentukan edema interstisial dibandingkan anak yang
14

lebih besar. Efusi transudat lain sering ditemukan, seperti efusi pleura. Bila tidak diobati edema dapat menjadi anasarka, sampai ke skrotum atau daerah vulva. Pada pemeriksaan fisik harus disertai pemeriksaan berat badan, lingkar perut dan tekanan darah. Tekanan darah umumnya normal, atau rendah namun 21 % pasien mempunyai tekanan darah tinggi yang sifatnya sementara, terutama pada pasien yang pernah mengalami deplesi volume intravaskuler berat. Keadaan ini disebabkan oleh sekresi renin berlebihan, sekresi aldosteron, dan vasokonstriktor lainnya, sebagai respon tubuh terhadap hipovolemia.

7. DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. I. Anamnesis Keluhan yang sering ditemukan adalah bengkak di ke dua kelopak mata, perut, tungkai, atau seluruh tubuh dan dapat disertai jumlah urin yang berkurang. Keluhan lain juga dapat ditemukan seperti urin berwarna kemerahan. II. Pemeriksaan fisis Pada pemeriksaan fisik sindrom nefrotik dapat ditemukan edema di kedua kelopak mata, tungkai, atau adanya asites dan edema skrotum/labia. Kadang-kadang ditemukan hipertensi. III. Pemeriksaan Penunjang 1. Urin a. Albumin Kualitatif : ++ sampai ++++ Kuantitatif : > 50 mg/kgBB/hari ( diperiksa menggunkan reagen ESBACH)

b. Sedimen : oval fat bodies: epitel sel yang mengandung butir-butir lemak, kadangkadang dijumpai eritrosit, leukosit, toraks hialin, dan toraks eritrosit 2. Darah Pada pemeriksaan kimia darah dijumpai: a. Protein total menurun b. Albumin menurun c. β globulin normal d. α1 globulin normal
15

e. α2 globulin meninggi f. γ globulin normal g. Rasio albumin/globulin h. Komplemen C3 rendah/normal i. Ureum, kreatinin dan klirens kreatinin normal Pada pemeriksaan urinalisis dapat ditemukan hematuria mikroskopis pada 20-23% kasus sindroma nefrotik, sedangkan hematuria makroskopis sangat jarang ditemukan. Penemuan hematuria makroskopik (pada urinalisa ditemukan silinder eritrosit atau granuler) pada sindroma nefrotik idiopatik perlu dipikirkan kemungkinan terjadinya trombosis vena renalis. Proteinuria masif pada sindroma nefrotik umunya bersifat selektif, yaitu terutama terdiri dari albuminuria dan protein dengan berat molekul rendah. Pada anak kecil sulit untuk dilakukan pengumpulan urin 24 jam sehingga proteinuria berat dapat ditentukan dengan pemeriksaan urin sewaktu yang menunjukkan rasio kadar protein (mg) : kadar kreatinin (mg) >2. Proteinuria yang makin selektif menunjukkan makin besar kemungkinan SNKM. Selektivitas proteinuria dihitung dengan laju fraksi ekskresi protein dengan berat molekul rendah. Pada urinalisis dapat ditemukan lipiduria dan oval fat bodies. pada pasien yang tidak mendapatkan diuretik, kadar natrium yang rendah di dalam urin (< 10mmol/L) dapat menjadi petunjuk adanya hipovolemia. Pemeriksaan darah tepi memberikan gambaran hemokonsentrasi, yang ditandai dengan peningkatan kadar hemoglobin dan hematokrit. Trombositosis sering terjadi dan dapat mencapai lebih dari 500.000 per mikroliter. Pemeriksaan plasma menunjukkan

hipoalbuminemia (<2,5 g/dl), semakin rendah kadar albumin maka semakin berat gejala klinisnya. Kadar IgG menurun, sedang IgM meningkat, komplemen C3 dan C4 umumnya normal. Kadar komplemen C3 yang rendah merupakan petunjuk penting untuk membedakan SNSS dengan glomerulopathi lain, seperti glomerulonefritis membranoproliferatif, nefritis lupus, dan nefritis akibat endokarditis bakterialis atau ventrikulo atrial shunt. Kadar antitrombin III, heparin cofactor, faktor pembekuan XI dan XII rendah akibat hilang melalui urin, sedang kadar protein lain yang berfungsi koagulasi meningkat, seperti fibrinogen, faktor pembekuan V,VII,VIII, dan X. Kedua hal ini menyebabkan risiko terjadinya

hiperkoagulabilitas dan trombosis. Kadar kolesterol total, LDL dan VLDL meningkat,

16

sedang kadar HDL umumnya normal. Kadar ureum, kreatinin, dan elektrolit pada SNKM dan GSFS umumnya dalam batas normal. 8. DIAGNOSIS BANDING a. Edema non-renal : gagal jantung kongestif, gangguan nutrisi, edema hepatal, edema Quincke. b. Glomerulonefritis akut c. Lupus sistemik eritematosus.

9. PENATALAKSANAAN Pada kasus sindrom nefrotik yang diketahui untuk pertama kalinya, sebaiknya penderita dirawat di rumah sakit dengan tujuan untuk mempercepat pemeriksaan dan evaluasi pengaturan diet, penanggulangan edema, memulai pengobatan steroid, dan edukasi bagi orang tua. Sebelum pengobatan steroid dimulai, dilakukan uji Mantoux. Bila hasilnya positif diberikan profilaksis INH bersama steroid, dan bila ditemukan tuberculosis maka diberikan obat antituberkulosis (OAT). Perawatan pada sindrom nefrotik relaps dilakukan bila disertai edema anasarka yang berat atau disertai komplikasi muntah, infeksi berat, gagal ginjal, atau syok. Tirah baring tidak perlu dipaksakan dan aktivitas disesuaikan dengan kemampuan pasien. Pemberian diet tinggi protein tidak diperlukan bahkan sekarang dianggap kontraindikasi, karena menambah beban gloerulus untuk mengeluarkan sisa metabolism protein (hiperfiltrasi) dan menyebabkan terjadinya sklerosis glomerulus. Sehingga cukup diberikan diet protein normal sesuai RDA (Recommended Daily Alowwances) yaitu 2 g/kg BB/hari. Diet rendah protein akan menyebabkan malnutrisi energy protein (MEP) dan hambatan pertumbuhan anak. Diet rendah garam (1-2 g/hari) hanya diperlukan jika anak edema. a. Pengobatan inisial Sesuai dengan anjuran ISKDC (International Study on Kidney Diseases in Children) pengobatan inisial pada sindrom nefrotik dimulai dengan pemberian prednisone dosis penuh (full dose) 60 mg/m2LPB/hari maksimal 80 mg/hari, dibagi dalam 3 dosis, untuk menginduksi remisi. Dosis prednison berdasarkan berat badan ideal (berat badan terhadap tinggi badan). Prednison dalam dosis penuh inisial diberikan selama 4 minggu. Setelah pemberian steroid dalam 2 minggu pertama remisi terjadi pada
17

80 % kasus, dan remisi mencapai 94 % setelah pengobatan steroid selama 4 minggu. Bila terjadi remisi pada 4 minggu pertama, maka pemberian steroid dilanjutkan dengan 4 minggu kedua dengan dosis 4 mg/m2LPB/hari (2/3 dosis awal) secara alternating (selang sehari), 1 kali sehari setelah makan pagi. Bila setelah 4 minggu pengobatan steroid penuh, tidak terjadi remisi,pasien dinyatakan resisten steroid. b. Pengobatan relaps Meskipun pada pengobatan inisial terjadi remisi total pada 94 % pasien, tetapi pada sebagian besar akan mengalami relaps (60-70 %) dan 50 % diantaranya mengalami relaps sering. Pengobatan relaps diberikan prednison dosis penuh sampai remisi (maksimal 4 minggu) dilanjutkan dengan prednisone dosis alternating selama 4 minggu. Pada sindro nefrotik yang mengalami protinuria ≥ 2+ kembali tetapi tanpa edema, sebelum dimulai pemberian prednison, terlebih dahulu dicari pemicunya, biasanya infeksi saluran pernafasan atas. Bila ada infeksi, diberikan antibiotik 5-7 hari, dan bila setelah pemberian antibiotik kemudian proteinuria menghilang, tidak perlu diberikan pengobatan relaps. Bila sejak awal ditemukan proteinuria ≥ 2+ disertai edema, maka didiagnosis sebagai relaps, dan diberi pengobatan relaps. Jumlah kejadian relaps dalam 6 minggu pertama pasca pengobatan inisial, sangat penting, karena dapat meramalkan perjalanan penyakit selanjutnya. Berdasarkan relaps yang terjadi dalam 6 bulan pertama pasca pengobatan steroid inisial, pasien dapat dibagi dalam beberapa penggolongan, yaitu : 1. Tidak ada relaps sama sekali (30 %) 2. Relaps jarang : jumlah relaps < 2 kali (10-20 %) 3. Relaps sering : jumlah relaps ≥ 2 kali (40-50 %) 4. Dependen steroid : yaitu keadaan dimana terjadi relaps saat dosis steroid diturunkan atau dalam 14 hari setelah pengobatan dihentikan, dalam hal ini terjadi 2 kali berturut-turut. c. Pengobatan sindrom nefrotik relaps sering atau dependen steroid Pengobatan sindrom nefrotik relaps sering atau dependen steroid ada 4 pilihan, yaitu : 1. Pemberian steroid jangka panjang 2. Pemberian Levamisol
18

3. Pengobatan dengan sitostatik 4. Pengobatan dengan siklosporin (pilihan terakhir) Selain itu perlu dicari focus infeksi, seperti tuberculosis, infeksi di gigi, atau cacingan. Bila telah dinyatakan sebagai sindrom nefrotik repals sering/ dependen steroid, setelah mencapai remisi dengan prednison dosis penuh, diteruskan dengan steroid alternating dengan dosis yang diturunkan perlahan/ bertahap 0,2 mg/kgBB sampai dosis terkecil yang tidak menimbulkan relaps yaitu antara 0,1 – 0,5 mg/kgBB alternating. Dosis ini disebut dosis threshold dan dapat diteruskan selama 6-12 bulan kemudian dicoba dihentikan. Umumnya anak sekolah dapat mentolerir prednison 0,5 mg/kgBB dan anak pra sekolah sampai 1 mg/kgBB secara alternating. d. Penderita lama (pengobatan relaps)  Relaps tidak frekuen : prednison 2 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis, diberikan 3 hari sampai ada remisi. Dilanjutkan dosis intermiten dibagi dalam 3 dosis selama 4 minggu.  Relaps frekuen : berikan prednison dosis penuh sampai remisi, kemudian dilanjutkan dengan sitostatika atau imunosupresan, siklofosfamid atau

klorampusil bersama-sama dengan prednison dosis intermiten selama 8 minggu.

10. KOMPLIKASI Penderita sindroma nefrotik dapat mengalami gagal ginjal akut akibat dari hipovolemia, laju filtrasi glomerulus (LFG) dapat kembali normal setelah remisi tercapai. Gagal ginjal akut pada sindroma nefrotik dapat terjadi sekunder akibat trombosis vena renalis, atau terjadi nefritis interstitial akibat pemakaian furosemid dosis tinggi. Penderita sindroma nefrotik sangat rentan terhadap infeksi, yang paling sering adalah peritonitis, kemudian selulitis, pneumonia, dan infeksi saluran nafas atas oleh virus. Beberapa penyebab kerentanan penderita sindroma nefrotik terhadap infeksi antara lain karena pengeluaran IgG, komplemen, protein faktor B dan D di dalam urin, disfungsi sel T, kondisi hipoproteinemia, dan pemberian imunosupresif. Hipertensi ditemukan pada sekitar 10-20% kasus sindroma nefrotik pada saat diagnosis awal ditegakkan. Komplikasi hipovolemia dapat terjadi sebagai akibat pemakaian diuretik yang tidak terkontrol, terutama pada kasus yang disertai sepsis, diare, dan muntah. Tromboemboli
19

disebabkan karena keadaan hiperkoagulabilitas akibat penurunan volume intravaskular dan peningkatan faktor-faktor pembekuan. Komplikasi hiperlipidemia merupakan akibat dari penurunan tekanan onkotik plasma merangsang hepar untuk mensintesis lipid dan lipoprotein, disamping itu katabolisme lipid pada sindroma nefrotik juga menurun. Gangguan pertumbuhan sering ditemukan antara lain disebabkan oleh hipoproteinemia, pengeluaran IGF binding protein melalui urin, dan efek pengobatan steroid. 11. PROGNOSIS Prognosis umumnya baik, kecuali pada keadaan-keadaan sebagai berikut : a. Menderita untuk pertamakalinya pada umur di bawah 2 tahun atau di atas 6 tahun. b. Jenis kelamin laki-laki. c. Disertai oleh hipertensi. d. Disertai hematuria e. Termasuk jenis sindrom nefrotik sekunder f. Gambaran histopatologik bukan kelainan minimal g. Pengobatan yang terlambat, diberikan setelah 6 bulan dari timbulnyaa gambaran klinis Pada umumnya sebagian besar (+ 80%) sindrom nefrotik primer memberi respons yang baik terhadap pengobatan awal dengan steroid, tetapi kira-kira 50% di antaranya akan relapse berulang dan sekitar 10% tidak memberi respons lagi dengan pengobatan steroid. 12. EDUKASI PASIEN Diet rendah garam (1-2 gram per hari) untuk meminimalisir retensi cairan dan mengurangi tekanan darah. Modifikasi diet, hindari makanan tinggi kolesterol dan tinggi lemak. Minum vitamin supplemen vitaminA, B kompleks ,C, dan D Laporkan apabila ada tanda-tanda shock Preventif infeksi Periksa secara berkala ke dokter atau dietician tiap 2 minggu.

20

DAFTAR PUSTAKA

Effendi, Ian. 2005. IPD FK UI, Edema Patofisiologi dan Penanganan. Hal 515. Gunawan, Carta. Sindrom Nefrotik, Patogenesis dan Penatalaksanaan. Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam. PPDS RSU. Wahab Sjahrini Samarinda. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2005. Standar Pelayanan Medik. Prodjosudjadi, Wiguno. 2005. IPD FK UI, Sindroma Nefrotik. Hal 558. Sukmarini, Lestari. 2009. FIK UI. Sindroma Nefrotik.

21