OBOLJENJA PERIFERNOG NERVNOG SISTEMA

OBOLJENJA KIMENIH KORENOVA

1.TRAUMATSKA OTEENJA ( hernija intervertebralnog diskusa, spondiloza,prelomi prljenova) 2.INFEKTIVNA ( meningoradikulitis kod TBC, luesa,borelioze, bakterijskih I gljivinih infekcija, herpes zoster) 3.NEOPLASTIKA (metastatska) 4.VASKULARNA

Lezija prednjeg korena:

- Pareza/paraliza bez oteenja senzibiliteta - Miini refleksi oslabljeni/ ugaeni - Atrofija miia

Lezije zadnjeg korena:

- Ugaeni miini refleksi - Oteeni svi kvaliteti senzibiliteta

CERVIKALNA DISKOPATIJA I SPONDILOZA Javlja se sa godinama, usled degenerativnih procesa sa hipertrofinim promenama, stavaranjem osteofita koji mogu da prominiraju u kimeni kanal I da deluju na medulu spinalismijelopatija, ili osteofiti usmereni posterolateralno ili smeteni u intervertebralnim kanalima drae korenove I izazivaju reakciju fibroznog tkiva I dovode do adhezija izmedju omotaa korenova I samih korenova.

Hernijacija cervikalnog diskusa se javlja redje neko u lumbalnom delu oko 15 puta. Najee izmedju C6i C7, izmedju C5iC6 I izmedju C7Th1. Bol u vratu, ukoen vrat,parestezije , utrnutost I bol u odgovarajuoj radikularnoj zoni ( prema palcu kod lezije estog cervikalnog korena, prema malom prstu kod lezije osmog cervikalnog korena). Kliniki-pozitivan Bickelesov znak, slabost, snienje miinih refleksa, hipotrofije miia.

Dijagnostika Rtg C EMNG GE NMR C Terapija Leenje akutne faze Produeno fizikalno leenje Hirurlko leenje

CERVIKALNA SPONDILOTINA MIJELOPATIJA

Simptomi se javljaju postepeno I vremenom se pogoravaju. Najee se javlja spastina slabost nogu I poremeaj hoda. Uz oteenje dugih puteva javljaju se I radikularna oteenja sa hipotrofijama, bolovima, parestezijama, slabostima miia aka( Sy ALS)

Degenerativne promene intervertebralnog diskusa su osnovni razlog diskopatija.Najee pri naglom neprilagodjenom pokretu, podizanju tereta dolazi do pucanja anulusa fibrozusa I prolapsa nukleusa pulpozusa posteriorno ( pritisak na korenove) ili medijalno ( pritisak na medulu spinalis). Predilekciona mesta- iv prostor L5S1 I L4L5 Lumbago- bol u predelu lumbalnog dela kime posle naprezanja ivL4L5-bol u predelu krsta, iri se prema kuku, niz potkolenicu I list noge do prstiju. Parestezije ili hipestezija u palcu noge ivL5S1- spolanja strana stopala I mali prst spazam paravertebralne musculature, ispravljena fizioloka lumbalna lordoza, snien ili ugaen AR , Lazarevi pozitivan, nemogunost stajanja na prstima ( S1) ili na peti (L5) .

OTEENJA KORENOVA IZAZVANA HERNIJACIJOM LUMBALNIH DISKUSA

Dijagnoza -

Anamneza Klinika slika Laboratorijske analize Rtg LS kime EMNG DE NMR LS Kada postoji sumnja na simptomatsku bolest( EHO abdomena, ginekolok pregled)

Terapija 1.Leenje akutne faze ( mirovanje, analgetici, miorelaksansi,antiedematozna terapija u odgovarajuoj dozi I u odgovarajuem trajanju, Williamsov poloaj) 2.Produeno fizikalno leenje 3.Hirurko leenje pp (dugotrajni bolovi- najmanje tri meseca, nereaktivni na primenjenu terapiju, pojava znaajne slabosti I atrofije miia, oteenje funkcije sfinktera I polne moi)

HERPES ZOSTER
Virusno zapaljenje jednog ili vise senzitivnih spinalnih gangliona ili odgovarajuih gangliona kranijalnih nerava. Zapaljenje zahvata I koren, zadnji rog , nekada I prednji rog ili rogove I odgovarajui dermatom. Javlja se bol u odgovarajuoj radikularnoj zoni , a zatim kone promene , eritem sa papulama koje prelaze u vezikule, kruste koje mogu da ostave oiljak. Kod herpes zoster ophtalmicusa zahvata elo I korneju, moe se javiti optiki neuritis I oftalmoplegija Kod herpes zoster oticusa- paraliza facijalisa Leenje- lokalno- posipanje puderom, za bolove analgetici, kortikosteroidi, antivirusni lekovi- acyclovir, B vit.

Postherpetika neuralgija
bolovi , parestezije u zahvaenom dermatomu, nekad i godinama posle infekcije. Terapija- triciklini antidepresiviamytriptillyn, antiepilepticiNeurontin, Lyrica, Katena

LEZIJE NERVNIH SPLETOVA I STABALA

Postoji 31 par spinalnih nerava. Svaki od njih nastaje spajanjem dva korena kimene modine- prednjeg, motornog I zadnjeg, senzitivnog korena. Motorna vlakna potiu iz elija prednjeg roga kimene modine, senzitivna potiu iz elija spinalnog gangliona koji se nalaze na putu zadnjeg korena.Svi spinalni nervi su rasporedjeni u osam vratnih parova, dvanaest torakalnih, pet slabinskih, pet krsnih I jedan trtini.

Po izlasku iz kimenog kanala spinalni nervi se grupiu u spletove- plexuse. Zavrne grane ovih plexusa su nervna stable ekstremiteta. U vratnom delu formiraju se dva spleta PLEXUS CERVICALIS PLEXUS BRACHIALIS

PLEXUS CERVICALIS ( C1-C4)

Plexus cervicalis ine prednje grane prva etiri vratna nerva. Do njihovog oteenja dolazi uglavnom kod povreda, oboljenja prljenova ili tumora kimene modine. Zavrna stabla ovog pleksusa inerviu kou potiljnog I mastoidnog predela, dela une koljke, vrata I ramena, kao I neke miie glave I vrata. Iz prednjih grana C3-C5 spinalnih nerava nastaje nervus phrenicus koji inervie dijafragmu. Jednostrana lezija ne daje znaajne simptome I najee se dijagnostikuje pri rendgenskom snimku plua. Obostrana oteenje ovog nerva dovodi do oteanog disanja, kao I tekoa sa kaljem I kijanjem.

PLEXUS BRACHIALIS (C5-Th1)

Plexus brachialis grade prednje grane poslednja etiri vratna I prvog torakalnog nerva. Povrede ovog pleksusa nastaju kao porodjajna trauma, kod noenja tereta, maksimalnog uvrtanja ruke, tumora vrata, aneurizme a, subklavije, fracture vratnih prljenova, ramenog zgloba I vrata humerusa.

Postoje dve vrste povreda:

Erb-Duchenneova gornja oduzetost je

ea. Nastaju oduzetost I atrofija m deltoideusa, m bicepsa brachii I m brachioradijalisa. Ruka visi pored tela , opruena u laktu sa akom okrenutom unazad.

Nastaje pri oteenju osmog vratnog I prvog torakalnog korena. Manifestuje se paralizom I atrofijom malih miia sake sa hipotrofijama u interfalangealnim zglobovima , to daje karakteristian izgled ake- kandasata aka.

Klumpkeova paraliza- donja oduzetost.

Zavrne grane plexusa brachialisa su: n axillaris, n. musculocutaneus, n radialis, n ulnaris I n medianus.

NERVUS AXILLARIS
Nastaje od vlakana petog I estog cervikalnog segmenta. Motorna vlakna inerviu m deltoideus I terres minor. Senzitivne grane inerviu kou iznad donjeg dela m deltoideusa. Izolovano oteenje je veoma retko. Kliniki se manifestuje nemogunou podizanja ruke do horizontalnog poloaja.

NERVUS MUSCULOCUTANEUS
Inervie miie : biceps, brachialis I coracobrachialis I kou prednje strane podlaktice. Kliniki- nemogunost da se flektira supinirana podlaktica.

NERVUS MEDIANUS- ine vlakna iz donja tri

vratna I prvog torakalnog segmenta. Motorna vlakna inerviu gotovo sve fleksore I pronatore podlaktice I sake osim m flexor carpi ulnaris I ulnarne polovine m flexor digitorum profundus, miie tenara I prva dva lumbrikalna miia. Senzitivna inervacija obuhvata palmarnu stranu ake i prva tri i po prsta i dorzalnu stranu distalnih delova od drugog do etvrtog prsta. Kliniki- majmunska aka atrofija tenara, zaravljenog dlana, nemogunost opzicije, fleksije I abdukcije placa. Postoji i poremeaj senzibiliteta u odgovarajuoj zoni.

SINDROM KARPALNOG TUNELA

Kompresija n medijanusa u karpalnom tunelu (proctor izmedju zgloba ruja I retikuluma fleksora) zbog edema sinovijalnih opni. Uzrok su: miksedem, akromegalija,reumatoidi artritis, trudnoa, prelomi Javlja se bol, parestezije, hipestezije u predelu inervacije n medijanusa ( prva tri i radijalna strana etvrtog prsta). Hipotrofija/ atrofija tenara. - EMNG Terapija- konzervativna imobilizacija, lokalna aplikacija kortikosteroida, diuretici Hirurka- presecanje retikuluma fleksora

prvog torakalnog segmenta. Inervie miie hipotenara, m flexor carpi ulnaris, ulnarnu polovinu dubokih fleksora prstiju, aduktore I abduktore prstiju, trei I etvrti lumbrikalni mii. Senzitivna vlakna inerviu kou petog prsta , ulnarnu stranu etvrtog I ulnarnu ivicu dlana. Kliniki se manifestuje kandastom akom koja nastaje usled atrofije malih miia sake, hiperekstenzije u matakarpofalangealnim zglobovima I fleksije u interfalangealnim zglobovima. Nervus ulnaris se njee povredjuje u predelu lakatog zgloba.

NERVUS ULNARIS- nastaje iz osmog vratnog i

NERVUS RADIALIS grade prednje grane

poslednja etiri vratna i prvog torakalnog nerva. Inervie ekstenzore podlaktice, ake i prstiju, kao i supinatore . Senzitivna inervacija obuhvata dorzalnu stranu nadlaktice, podlaktice i radijalne polovine ake. Kliniki se manifestuje- viseom akom. Uzroci- iaenje ramenog zgloba,prelomi humerusa, pritisak takama ili o postelju pri spavanje ( alkoholiari)

n. radialis visea aka n. medianus majmunska aka n. ulnaris kandasta aka

PLEXUS LUMBALIS satoji se od prednjih

grana prva tri lumbalna nerva, dela etvrtog , a u 50% sluajeva dobija vlakna i od dvanestog torakalnog nerva. Najznaajniji zavrni nervi su:

- n femoralis i - nervus cutaneous femoris lateralis

pleksusa . Inervie m quadriceps femoris i m iliopsoaps i m sartorius, a senzitivne grane prednju i medijalnu povrinu nadkolenice, medijalnu stranu potkolenice i stopala. Uzroci oteenja- procesi u maloj karlici, tumori. Njegovi korenovi su najee povredjeni kod prolapse iv diskusa. Kliniki- hipotrofija prednje loe nadkolenice, gaenje patelarnog refleksa

NERVUS FEMORALIS- najvei nerv ovog

NERVUS CUTANEUS FEMORIS LATERALISinervie kou prednje spoljnje strane butane Meralgia paresthetica-Roth- najee se javlja kod sredovenih mukaraca u vidu parestezija i bolova u predelu inervacije. Smetnje su najizraenije pri stajanju i hodu. Najee je kompromitovan pri njegovom prolasku ispod ligamentuma inguinale ili kroz fasciju latu.

dela etvrtog lumbalnog nerva, i delovi prvog ,drugog i treeg sakralnog nerva. Zavrna grana je najdui i najsnaniji nerv u oveijem organizmu N. ISCHIADICUS .Sastoji se iz n peroneusa communisa i n tibialisa. N peroneus communis odvaja se od n ischiadicusa u gornjoj treini potkolenice. Do oteenja moe da dovede I direktna trauma potkolenice, fraktura fibule, dugotrajno kleanje ili sedenje sa prekrtenim nogama. Kliniki- se manifestuje pojavom viseeg stopala- bolesnik ne moe da dorzalno flektira stopalo, da stoji i hoda na peti. Gubitak senzibiliteta je na dorzalnoj strani stopala I spoljnjoj strani potkolenice, N.tibialis- se oteuje redje kod ubodnih rana, fracture kostiju potkolenice. Kliniki- znaci nemogunosti plantarne fleksije stopala.

PLEXUS SACRALIS- sainjavaju prednja vlakna petog i

POLINEUROPATIJE

simetrina zahvaenost nerava ekstremiteta. Mogu biti zahvaeni samo somatomotorni, somatosenzitivni ili vegetativni nervi , ili najee svi. Simptomi se u pravilu javljaju u distalnim delovima ekstremiteta. Noge su ranije zahvaene nego ruke.

POLINEUROPATIJE- difuzna , najee

miia ruku i nogu, hipotonija, hipotrofije hiporefleksija ili arefleksija.

Motorne polineuropatije- slabost distalnih

bolovi koji zahvataju prste i stopala, a kasnije potkolenice, ake i podlaktice. Oteenje senzibiliteta po tipu arapa i rukavica,

Senzitivne polineuropatije- parestezije i

kombinacija senzitivne i motorne polineuropatije.

Senzo- motorne polineuropatije-

- Anamneza - Kliniki pregled - EMNG (da potvrdi dijagnozu polineuropatije, aksonske/ demijelinizacione, proksimalne-distalne, motorne senzitivne) - LP - Elektroforeza, imunoelektroforeza proteina seruma i urina - Rtg plua( paraneoplastina priroda polineuropatije) - Biopsija miia, nerva i koe...

Dijagnostika polineuropatija

Akutna inflamatorna demijelinizujua poliradikuloneuropatija. Neurolokim simptomima prethodi najee febrilna epizoda. Glavni simptom je miina slabost koja zahvata ekstremitete, trup i glavu. Kasnije se javljaju i atrofije miia. Duina oporavka , zavisno od teine bolesti traje i do 1,5-2 god. Mogue su i sekvele. U 2% sluajeva zavrava se smru.

POLYRADICULONEURITIS ACUTA Sy Guillain Barre

Bolest najee ima ascedentni tok- poinje na nogama i postepeno zahvata sve proksimalnije delove do diplegije facijalisa. Redje se slabosti ire descedentno ili su svi miii zahvaeni istovremeno. Slabost moe da zahvati i respiratornu muskulaturu ( u oko 20% sluajeva) kada je neophodno asistirano disanje. Bolest se razvija za nekoliko dana ili jednu do dve nedelje. Miii su mlitavi, refleksi snieni i kasnije ugaeni. Nekoliko dana pre pojave slabosti miia javljaju se bolovi u butinama i donjem delu ledja, kao posle vebe, najee nou. Vegetativna simptomatologija- kolebanje pritiska, pulsa..

Dijagnoza
anamneza, klinika slika, EMNG, LP ( albuminocitoloka disocijacija)

Terapija
-terapijska izmena plazme- plazmafereza, -iv imunoglobulini, - fizikalna terapija Nega respiratornih puteva, nega koe i sluzokoe, briga oko redovnog pranjenja , odravanje vitalnih funkcija, fizikalna terapija.

Trajanje slabosti due od 4- 6 nedelja, a prema nekim stavovima due od 6 meseci. Slabost nogu je dominantan simptom, ali su proksimalni miii uvek zahvaeni, nekad ak i vie nego distalni. Senzitivna simptomatologija je u drugom planu. Osim senzibiliteta za dodir , oteen je i vibracioni senzibilitet. Dijagnoza- EMNG, LP Th. Kortikosteroidi , terapijska izmena plazme

HRONINA INFLAMATORNA DEMIJELINIZACIONA POLINEUROPATIJA (CIDP)

DIJABETINA POLINEUROPATIJA Veoma esta kod diabetiara. Svaki drugi dijabetiar ima subkliniku ili kliniku manifestaciju polineuropatije. Moe se manifestovati kao: - mononeuritis (najee n. oculomotorius) - mononeuritis multiplex Najea je senzitivna polineuropatija , najee su zahvaene noge, ali i ruke. Parestezije i bolovi su esto nepodnoljivi. Moe biti oteen i duboki senzibilitet. Terapija: regulacija glikemije, alfa lipoina kiselina, B vit. ,za izraene bolove- antidepresivi, antiepileptici

ALKOHOLNA POLINEUROPATIJA
Kod osoba koje hronino konzumiraju alkoholna pia. Manifestuje se preznojavanjem ( naroito nou), grevima u listovima, (naroito nou), parestezijama u distalnim delovima donjih ekstremiteta i ruku, slabou distalnih miia, hipotonijom i hiporefleksijom ili arefleksijom. Na koi postoje trofike promene- istanjena, suva, perutava

Terapija- apstinencija od alkohola, B vit, ishrana bogata belanevinama

UREMIJSKA POLINEUROPATIJA
Javlja se kod bolesnika sa hroninom insuficijencijom bubrega. Po svojim karakteristikama to je senzomotorna polineuropatija. Klinika slika je u korelaciji sa teinom i trajanjem bubrene insuficijencuje.

NEUROPATIJE KOD SISTEMSKIH BOLESTI Lupus erythematodes, Polyarteritis nodosa,Reumatoidni arteritis, Wegenerova granulomatoza, Sarkoidoza PARANEOPLASTINE NEUROPATIJE ( polineuropatije kod malignih bolesti) Ca unutranjih organa, multipli mijelom, limfomi... Polineuropatija je senzitivna ili senzo- motornog tipa. Moe se javiti mesecima, ili godinama pre pojave tumora.

HEREDITARNO USLOVLJENE POLINEUROPATIJE Nasledne Hronine, lagano progresivne i simetrine. Peronealna miina atrofija Progresivna hipertrofina polineuropatija Bolest Dejerine- Sottas Refsumova bolest