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REVISTA NET - DTA
DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR

Uma Revista Eletrônica de Epidemiologia das Doenças Transmitidas por Alimentos

Vol. 2, No. 4, 1 de Julho de 2002

ESTUDOS
O botulismo no estado de São Paulo - construindo uma série histórica e documentando os casos, de 1979 a 2001

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COMENTÁRIOS
Alguns dos surtos de doenças transmitidas por alimentos notificados ao CVE e não investigados em 2001 68

EVENTOS
Agenda das principais atividades da DDTHA para 2002 71

Publicação bimestral da Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar, Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE). Av. Dr. Arnaldo, 351 - 6º andar - sala 607, São Paulo, SP 01246 - 000, Tel. 11 3081-9804, Fax 11 3066-8258, e-mail: dvhidri@saude.sp.gov.br

INGLÊS

PORTUGUÊS REV NET - DTA Vol. 2, No. 4, 1 de Julho de 2002
Pg.

REV NET - DTA
REVISTA ELETRÔNICA DE EPIDEMIOLOGIA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR

O botulismo no estado de São Paulo - construindo uma série histórica e documentando os casos, de 1979 a 2001 Alguns dos surtos de doenças transmitidas por alimentos notificados ao CVE e não investigados em 2001 Agenda das principais atividades da DDTHA para 2002

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ESTUDOS

O botulismo no estado de São Paulo - construindo uma série histórica e documentando os casos, de 1979 a 2001
Maria Bernadete de Paula Eduardo1; Suzana Sikusawa1 Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar, Centro de Vigilância Epidemiológica, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, São Paulo, Brasil
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Resumo
O botulismo é uma doença causada por uma potente neurotoxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum, de ocorrência súbita, que provoca paralisia flácida descendente e simétrica, podendo levar o paciente à morte por parada cárdio-respiratória. Sua principal via de transmissão tem sido a alimentar, relacionada com o consumo de conservas preparadas inadequadamente. Com a finalidade de quantificar os casos que foram diagnosticados como botulismo ocorridos no estado de São Paulo, compilamos e analisamos informações de sistemas de vigilância e outras fontes oficiais de registro de dados. Encontramos 26 casos e seis óbitos registrados por essas fontes, de 1979 a 2001, 21 casos a mais do que o registrado pelos sistemas de vigilâncias epidemiológica e sanitária, revelando uma importante taxa de sub-notificação de, no mínimo, 81% no período estudado. Estimativas realizadas visando superar as limitações encontradas nas bases de dados apontam para a existência de 55 casos, com uma incidência de 2,4 casos/ano, uma taxa de letalidade de 13% e uma taxa de sub-notificação de 91%. Além da documentação realizada, elaboramos uma série histórica de casos de botulismo registrados no estado de São Paulo, que se encontravam esparsos em distintas fontes e desconhecidos dos serviços de saúde pública em geral.

Palavras-chave: Botulismo; Vigilância Epidemiológica; Dados Estatísticos; Doenças Transmitidas por Alimentos

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Introdução
O botulismo é uma doença causada por uma potente neurotoxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum, sendo sua principal via de transmissão, a alimentar, relacionada com o consumo de conservas inadequadamente preparadas. São conhecidas também outras formas de transmissão como por ferimentos, em feridas contaminadas por esporos de C. botulinum e pelo desenvolvimento da toxina; pelas vias aéreas, devido à inalação da toxina e pela via conjuntival, por absorção de aerossol ou líquido contaminado com a toxina (1). Uma variante da forma de transmissão alimentar é o botulismo infantil, que ocorre devido à ingestão de esporos e à formação da toxina na flora intestinal da criança menor de um ano, podendo estar associada à síndrome de morte súbita do recém-nascido. O mel tem sido apontado como um dos alimentos responsáveis por esse tipo de botulismo. São conhecidos também, casos isolados de botulismo, em crianças maiores e adultos, por colonização intestinal do esporo de C. botulinum, por mecanismo semelhante ao que ocorre no botulismo infantil (2). O botulismo é uma doença de ocorrência súbita, que no início apresenta o envolvimento de pares cranianos e progride em direção caudal (paralisia descendente e simétrica), de evolução dramática, podendo levar o paciente à morte por parada cárdio-respiratória (3). O período de incubação pode variar de 6 horas a cerca de 10 dias, com período médio de 12 a 36 horas, dependendo da quantidade de toxina ingerida. Quanto mais toxina ingerida, mais curto o tempo entre a ingestão e o aparecimento da doença e quanto menor o tempo de aparecimento da doença, maior sua gravidade e letalidade (1). O C. botulinum é um bacilo Gram positivo que se desenvolve em meio anaeróbio, em pH básico ou próximo do neutro, produzindo esporos, que são encontrados com freqüência na terra, em legumes, verduras, frutas, fezes humanas e excrementos animais. São conhecidos sete tipos de Clostridium (A a G), sendo que os tipos A, B, E e F (este último, mais raro) são os responsáveis pela maioria dos casos humanos. Os tipos C e D causam doenças no gado e em outros animais. O tipo E está associado ao consumo de pescados e frutos do mar, em conservas ou defumados. Alguns casos do tipo F foram atribuídos ao C. baratii ou C. butyricum (1). Na literatura médica o botulismo é descrito como uma doença de baixa incidência, porém, de alta letalidade, se não tratada adequada e precocemente (3). São conhecidos casos esporádicos ou em grupos de pessoas em todos os países do mundo, mais comumente relacionados à ingestão de alimentos contaminados, como na Ásia, Europa e Américas (2, 4). Nos Estados Unidos, onde há dados sistematizados sobre a doença, foram registrados pelo Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), de Atlanta, no período de 1899 a 1996, um total de 921 surtos e de 2.368 casos devido à alimento, com uma média de 9,4 surtos por ano e uma média de 2,5 casos por surto, a partir de 1950 (2). No período de 1997 a 1999 foram notificados 76 casos de origem alimentar, de um total de 402 casos, incluídas outras formas de 52
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botulismo (5), o que representa uma média de 2,7 casos por ano por estado, naquele país. Apesar de uma elevada prevalência de esporos de C. botulinum no solo brasileiro, em pastagens e em espécies de peixes e mariscos (6) e do registro de importantes surtos da doença em gado bovino e frangos no país (7, 8, 9, 10), há em contraste, um pequeno número de casos de botulismo humano relatados no país (9). Ainda que, o botulismo tenha sido incluído oficialmente na lista de doenças de notificação obrigatória no país, somente a partir de outubro de 2001 (Portaria GM/MS N º 1943, de 18 de outubro de 2001) (11), por representar um agravo à saúde e uma emergência em saúde pública, deveria, como tal, ser notificada e registrada. Contudo, pode-se verificar que não há registros de botulismo nas séries históricas de doenças de notificação disponibilizadas pelo Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI), no período de 1980 a 2000 (12). No estado de São Paulo, antes de 1999, não havia ainda um programa de vigilância epidemiológica do botulismo, não existindo, portanto, um sistema de informação para o registro de dados da doença. Um Centro de Referência do Botulismo (CR BOT), foi criado em 1999 (13, 14, 15), e sediado na Central de Vigilância Epidemiológica (Disque CVE), do Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE) - que já centralizava o atendimento para todas as demais doenças de notificação compulsória, 24 horas por dia, inclusive, fins de semana e feriados. Organizou-se também, como retaguarda para a discussão técnica de casos mais complexos, a equipe técnica da Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar (DDTHA) do CVE. Até o ano de 1999, as investigações dos casos suspeitos notificados eram realizadas no estado de São Paulo, e assim também na maior parte dos estados do país, pelas equipes de vigilâncias sanitárias, sem notificação sistematizada para os níveis de vigilância epidemiológica estaduais e federal. A ausência de um fluxo organizado de notificações e de informações sobre os resultados da investigação pode ser um importante fator responsável pela escassez de dados sobre botulismo no Brasil. Por acordo verbal com o CENEPI, o CR BOT passou também a receber as notificações de outros estados, criando assim condições para acumular dados sobre a doença e construir seu perfil no Brasil (16). A criação de um centro de referência para essa doença teve como primeira justificativa a ocorrência de três casos seguidos de botulismo, no estado de São Paulo, nos anos de 1997 a 1999 - um caso por ano, veiculados por conservas de palmito industrializadas. Além da gravidade dos casos que impunha a reorganização do sistema de vigilância epidemiológica, era clara a necessidade de integração das ações das vigilâncias epidemiológica e sanitária e de criação de uma retaguarda laboratorial aos hospitais para realização dos testes específicos e de disponibilização rápida da antitoxina botulínica. Foram definidos como principais objetivos do Centro: contribuir para a melhoria do diagnóstico e do atendimento aos casos/surtos; estimular a notificação da doença e, constituir-se em base para um sistema de informação integrado ao sistema de vigilância epidemiológica (16, 15). 53
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Dessa forma, a partir de 1999, o CVE passa a receber de forma organizada a notificação dos casos suspeitos do estado de São Paulo e demais estados, mobilizando os recursos para apoio diagnóstico e laboratorial, disponibilizando a antitoxina botulínica, e prestando assessoria técnica aos profissionais médicos envolvidos no atendimento aos casos e às equipes de vigilâncias. Em conseqüência, passou a registrar as informações epidemiológicas sobre os casos, possibilitando a constituição de uma base de dados sobre a doença. Com a finalidade de melhorar o diagnóstico da doença, aumentar sua taxa de notificação e aprimorar a investigação epidemiológica e sanitária, foram oferecidos, no âmbito do estado de São Paulo, e como estratégia para a implantação da vigilância epidemiológica do botulismo, vários treinamentos, bem como, elaborados manuais técnicos e material educativo, para as equipes de vigilâncias, profissionais de saúde e para pacientes e familiares. O presente estudo é, também, uma das atividades do programa de vigilância do botulismo, implantado a partir de 1999, tendo como objetivo melhor conhecer a freqüência da doença no passado e sua tendência no estado de São Paulo, visando estabelecer uma possível base de comparação e avaliação das ações em desenvolvimento. Dessa perspectiva, foram compilados e analisados os dados registrados pelo CR BOT, a partir de sua criação, bem como, os registrados pelos sistemas de vigilância epidemiológica e sanitária e por outras fontes oficiais, no período de 1979 a 2001, no âmbito do estado de São Paulo. Além da documentação efetuada dos casos encontrados, construímos uma série histórica de casos e óbitos de botulismo no estado de São Paulo, que se encontravam esparsos em distintas fontes e desconhecidos dos serviços de saúde pública em geral.

Material e Métodos
Com o objetivo de conhecer o número de casos diagnosticados como botulismo, ocorridos no estado de São Paulo, foi realizado um levantamento junto às seguintes fontes possíveis de registro da doença: a) CR BOT - dados disponíveis a partir de 1999; b) relatórios elaborados pelos sistemas de vigilância epidemiológica e sanitária - disponíveis de 1997 a 2001; c) levantamento de dados laboratoriais sobre a doença nos registros do Instituto Adolfo Lutz (IAL), por ser um laboratório, historicamente, de referência para diagnóstico laboratorial de várias doenças de importância em saúde pública, tanto para o estado de São Paulo quanto para o Brasil - registros disponíveis a partir de 1982; d) levantamento dos registros de fornecimento de antitoxina botulínica pelo Instituto Butantan (IB), produtor e distribuidor, nas décadas anteriores, da antitoxina para todo o país - dados disponíveis a partir de 1995; e) levantamento na base de dados de internação hospitalar na rede pública e conveniada ao Sistema Único de Saúde - SUS, através das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH) do Departamento de Informática do SUS (DATASUS) 54
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dados disponíveis de 1993 a 2001; f) levantamento na base de dados de mortalidade do Sistema de Informação de Mortalidade - SIM/CENEPI, de 1979 a 1998 e da Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados - SEADE, de 1999 a 2001 (estes, ainda, parciais e preliminares); g) pesquisa nas bases de dados MED-LINE, LILACS/BIREME-OPAS/OMS e outras bases nacionais de teses e artigos publicados em saúde pública e, h) consultas sobre a existência de casos às vigilâncias epidemiológica e sanitária do estado de São Paulo. Em cada fonte de registro foram verificadas as seguintes variáveis: número de surtos ou de casos isolados; número de casos por surtos; nome dos pacientes; mês, ano e local de ocorrência; idade; sexo; município de residência; hospital de internação; via de transmissão; testes realizados em pacientes e nos alimentos suspeitos e resultados; tipo do alimento suspeito; confirmação ou não do caso, aplicação ou não da antitoxina botulínica, dentre outras informações que permitissem documentar cada caso e/ou surto. No levantamento de dados requeridos ao IB buscou-se identificar casos e surtos através das solicitações de ampolas de antitoxina botulínica, por local de ocorrência e ano, número de ampolas enviadas e dados sobre a confirmação ou não do caso. As informações disponíveis sobre internações de casos de botulismo, na base de dados da AIH/DATASUS, a partir de 1993, foram computadas por mês e ano de ocorrência, sexo e faixa etária, município de residência, unidade federada e hospital de internação. O sistema permite ainda recuperar o nome do paciente e consequentemente o prontuário do paciente, servindo para estudos futuros adicionais sobre a doença. Cabe destacar, ainda, que os dados de morbidade hospitalar da AIH estão disponíveis para consulta, a partir do ano de 1984; contudo, no período de 1984 a 1993, não foi possível o rastreamento de diagnósticos específicos, uma vez que as informações estavam agrupadas por grupos de diagnósticos. Isto exigiria um outro tipo de busca da doença e mobilização de recursos não previstos nesta fase do estudo. Os dados mais detalhados com diagnósticos específicos de mortalidade, do período anterior a 1979, também não estão disponíveis nas publicações oficiais, por estarem agregados por grupos, à semelhança do que ocorre com a morbidade hospitalar, exigindo também outro tipo de pesquisa e de recursos, não previstos nesta etapa. Ambas as bases, morbidade hospitalar AIH e SIM, disponíveis em CD-ROM e/ou na Internet, foram tabuladas através do programa TABWIN do DATASUS. Para construir a série histórica, e evitar a duplicidade de casos, procedeu-se à comparação de todos os dados obtidos a partir das diferentes fontes, completando-se a pesquisa com consultas às vigilâncias epidemiológica e sanitária locais quanto ao seu conhecimento sobre os casos e sobre outras informações relacionadas, se existentes. Adicionalmente à construção da série histórica de casos encontrados nos períodos pesquisados, a partir desse achados, e com base em estudo que estima a incidência de doenças 55
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transmitidas por alimentos nos EEUU (17), estabelecemos parâmetros como - média anual de casos e óbitos por ano e taxa de sub-notificação, para cada fonte de registro. Considerando esses parâmetros, estimamos, com vistas a superar as lacunas no levantamento em questão, o número de casos esperados para os períodos em que não foi possível o rastreamento de dados nas respectivas fontes, contabilizando-se assim, o total de casos que teriam sido registrados no período de 1979 a 2001.

Resultados e Discussão
A pesquisa permitiu a construção de uma série histórica de casos e óbitos de botulismo, a partir do ano de 1979, para o estado de São Paulo e a documentação deles segundo as variáveis disponíveis em cada fonte oficial de informação. A partir dos dados fornecidos pelo IAL, de testes realizados em amostras clínicas de pacientes (soro, lavado gástrico, órgãos ou fezes) e/ou de alimentos, no período de janeiro de 1982 a maio de 1999 (18), verificou-se a existência de 19 episódios de suspeita de botulismo, sendo que, em sete deles, os resultados foram positivos para a toxina botulínica. Destes sete episódios, quatro casos ocorreram no estado de São Paulo, nos anos de: 1990, um caso ocorrido no município de São Paulo; 1997, um caso ocorrido no município de Santos; 1998, um caso no município de São Paulo e 1999, um caso em Mogi das Cruzes. Os casos de 1997, 1998 e 1999 foram investigados e monitorados pelas vigilâncias epidemiológica e sanitária dos respectivos municípios e pelos níveis centrais CVE e CVS, do estado de São Paulo, estando bem documentados (14). O rastreamento de registros do IB (19) mostrou, no período de 1995 a 1999, a existência de 40 solicitações de ampolas de antitoxina botulínica, sendo 11 delas feitas por cidades do estado de São Paulo: a) três solicitações em fevereiro de 1997, de Santos, sem dados de confirmação e de ampolas enviadas; b) três solicitações em fevereiro de 1997, de Ribeirão Preto, com informação de "casos confirmados", sem dados de ampolas enviadas; c) uma solicitação em fevereiro de 1997, de São Paulo, com informação de "caso confirmado", sem dados de ampolas enviadas; d) uma solicitação em setembro de 1997, de Sorocaba, com informação de "casos confirmados", com cinco ampolas enviadas; e) uma solicitação de São Paulo, de 1998, com informação de "caso confirmado", sem dados de ampolas enviadas; n) duas solicitações em março de 1999, de um hospital particular do município de São Paulo, com informação de "caso confirmado", com duas ampolas enviadas. Os dados do IB, sem maiores detalhes sobre cada episódio, trouxeram alguns indicativos para a realização de consultas às vigilâncias locais sobre a possível ocorrência desses casos. Assim as três solicitações feitas pela cidade de Santos em fevereiro de 1997 e uma por São Paulo, 56
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também em fevereiro de 1997, referem-se a um único caso, o de Santos, ocorrido em fevereiro de 1997. A partir das consultas feita às vigilâncias epidemiológica e sanitária de Ribeirão Preto e Sorocaba verificou-se que não há registro de notificações de casos de botulismo nessas regiões. As solicitações de São Paulo em 1998 e 1999 são os casos já documentados pelo IAL e vigilâncias. Assim, a partir dos dados do IB não foi possível acrescentar casos à série histórica. Três episódios são comuns aos registros do IAL, IB e vigilâncias, até maio de 1999: a) o caso ocorrido em Santos - SP, confirmado laboratorialmente, em fevereiro de 1997, b) o caso ocorrido em São Paulo - SP, em outubro de 1998, confirmado laboratorialmente, e o caso ocorrido em Mogi das Cruzes, em março de 1999, também confirmado laboratorialmente. Nenhum desses casos foi a óbito. Do levantamento de artigos publicados e de documentos técnicos disponíveis foram computados 28 casos e 14 óbitos para todo o Brasil, bem documentados, com exames laboratoriais positivos para o soro do paciente e/ou alimento (exceto dois casos sem confirmação laboratorial, com um óbito), encontrando-se que o primeiro surto de botulismo devidamente comprovado no Brasil foi o ocorrido em Porto Alegre - RS, em 1958, com nove casos e sete óbitos, devido a ingestão de conserva caseira de peixe, com detecção de toxina tipo A no alimento (20). Outro artigo documenta como primeiro caso de botulismo no município de São Paulo, devidamente comprovado - confirmação epidemiológica, clínica e laboratorial - o ocorrido em 1990, devido à ingestão de uma conserva caseira de picles com ovos de codorna, detecção de toxina tipo A no soro e fezes do paciente e no alimento (21). O artigo menciona que o caso foi notificado ao CVE em 14.03.90 e investigado pelas equipes de vigilâncias do município, que os exames de sangue e fezes foram realizados pela Universidade Federal de Uberlândia, e que as análises microbiológicas e de toxina nos alimentos foram feitas pelo IAL, IB e Universidade de Campinas (UNICAMP) (21). Embora o artigo documente os detalhes da investigação e achados, esses registros não foram encontrados no CVE. O caso de Santos, de 1997 e o de Mogi das Cruzes, de 1999, além de estarem bem documentados pelas vigilâncias, são citados por Lara et al. (9). Assim estão registrados os casos de botulismo notificados às vigilâncias no estado de São Paulo (14): a) um caso ocorrido em fevereiro de 1997, paciente do sexo feminino, 21 anos, residente na cidade de Santos - SP, atendida em Pronto-Socorro em Santos e transferida para um hospital particular na cidade de São Paulo. O produto consumido alegado como suspeito foi uma conserva industrializada de palmito, de marca nacional tendo sido detectada toxina botulínica tipo A e pH de 5,3 (exame realizado pelo IAL); também foi detectada toxina tipo A no sangue da paciente. Foi aplicada a antitoxina botulínica no segundo dia de internação e do início dos sintomas. A paciente permaneceu cerca de 6 meses internada e demandou cuidados fisioterápicos por cerca de três 57
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anos; b) um caso ocorrido em outubro de 1998, paciente do sexo feminino, 43 anos, residente na cidade de São Paulo, internada em hospital particular da cidade de São Paulo. O produto consumido foi uma conserva industrializada de palmito, de marca boliviana, tendo sido detectada a toxina botulínica tipo A no sangue do paciente e no alimento e neste um pH de 4,2 (exames realizados pelo IAL), porém, o produto encontrava-se em estado de putrefação quando foi analisado, o que explica o pH encontrado. A paciente recebeu a antitoxina botulínica no segundo dia do início dos sintomas. Permaneceu cerca de um ano internada, com várias complicações durante a internação e recebeu alta com seqüelas neurológicas, especialmente devido à parada cárdio-respiratória ocorrida quando dava entrada ao hospital, logo no início do quadro; c) um caso ocorrido em março de 1999, paciente do sexo feminino, 16 anos, residente na cidade de Mogi das Cruzes - SP, atendida em hospital da própria cidade e depois transferida para um hospital particular em São Paulo, com confirmação laboratorial no soro da paciente (exame realizado pelo IAL) - toxina do tipo A. A paciente ficou cinco meses internada, alta em bom estado, com programa de fisioterapia para recuperação dos movimentos e atividades. Essa paciente também recebeu antitoxina botulínica, no quinto dia do início dos sintomas. A investigação epidemiológica leva à incriminação de uma conserva industrializada de palmito. Todos os alimentos ingeridos pela paciente, no período de uma semana do aparecimento dos sintomas, foram coletados e analisados, exceto o palmito, pois não restaram sobras. O palmito em conserva, em recipiente de vidro, era de marca boliviana, proveniente do mesmo endereço de fabricação do palmito em conserva que causou botulismo no ano de 1998, na cidade de São Paulo. A análise de um vidro, ainda fechado, da mesma marca e lote do ingerido pela paciente apresentou pH 4,6. A inspeção sanitária realizada pela vigilância sanitária (CVS) na empresa distribuidora apontou para várias irregularidades, rótulos superpostos com datas de validade vencidas, número de registro inexistente no Ministério da Saúde, números de lotes falsos, dentre outras. O levantamento de casos de botulismo nos registros de morbidade hospitalar da AIH/DATASUS, nos anos de 1993 a 2001 para o estado de São Paulo, mostra a existência de 15 casos: um caso em agosto de 1993, residente em Capão Bonito, internado na Santa Casa dessa cidade; um caso em dezembro de 1993, de Catanduva, internado no Hospital Fundação Padre Albino; um caso em março de 1993, de Itapetininga, internado na Santa Casa da cidade; um caso em abril de 1994, da cidade de Araraquara, internado na Santa Casa da cidade; um caso em abril e outro em dezembro de 1994, da cidade de Santos, internados no Hospital Guilherme Álvaro e Hospital Municipal de Santos; um caso em setembro de 1994, de Tatuí, internado na Santa Casa da cidade; um caso em janeiro de 1994, de Torrinha, internado no Hospital de Caridade Padre Nicanor; um caso em janeiro de 1995, de Luiziânia, internado na Unidade Mista da cidade; um caso em agosto de 1996, de Borborema, internado no Hospital e Maternidade de Borborema; um caso em fevereiro e outro em outubro 1996, de São Paulo internados no Hospital Ipiranga e 58
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Hospital das Clínicas de São Paulo; um caso em fevereiro de 1998, de São Bento de Sapucaí, internado na Santa Casa desta cidade; um caso em novembro de 1998, residente em Mirandópolis e internado na Santa Casa de Jales; um caso em fevereiro de 1999, residente em Teodoro Sampaio e internado na Santa Casa de Presidente Venceslau. Não foi encontrado nenhum registro de botulismo para os anos de 1997, 2000 e 2001 nesta base de dados, para o estado de São Paulo. Os casos acima não constam dos registros do IAL e do IB; não estão documentados em literatura; não eram conhecidos pelas respectivas vigilâncias regionais ou municipais e não foram notificados ao CVE. Por sua vez, os quatro casos de botulismo notificados ao CVE nos anos de 1997 a 2001 não constam da base de dados AIH/DATASUS, pois foram internados em hospitais particulares não conveniados ao Sistema Único de Saúde - SUS. A pesquisa de óbitos por botulismo na base de dados de mortalidade (SIM/CENEPI) com dados disponíveis para o período de 1979 a 1998, aponta para a existência de 65 casos da doença em todo o Brasil e destes, seis óbitos ocorreram no estado de São Paulo, representando assim mais seis casos que estavam ausentes das tabelas oficiais de doenças de importância para a saúde pública e que não foram notificados às vigilâncias. Estão assim distribuídos por local de residência: um óbito em julho de 1979, da cidade de Caieiras; um óbito em março de 1986, em Ibiúna; um óbito em novembro de 1986, em Diadema; um óbito em fevereiro de 1994 em Franco da Rocha; dois óbitos em maio de 1994 - um em Lençóis Paulista e outro em Ourinhos. Nenhum registro de óbito por botulismo foi encontrado na base de dados de mortalidade do SEADE, para os anos de 1999 a 2001, informações estas, ainda parciais e preliminares por época da pesquisa. Dados registrados pelo CR BOT, nos anos de 1999 a 2001, mostram que a referida central foi acionada 23 vezes por suspeita de botulismo, por diversos estados do Brasil, sendo que oito vezes, por hospitais do estado de São Paulo. Dentre estes oito chamados, seis pacientes tiveram outros diagnósticos e dois casos foram confirmados como botulismo: um, em 1999, o de Mogi das Cruzes, citado anteriormente, e o outro, no município de São Paulo, em fevereiro de 2001. O caso de 2001, investigado pelas equipes de vigilâncias do município de São Paulo está assim documentado: paciente do sexo masculino, 20 anos de idade, toxina detectada no soro e fezes do paciente. Devida à insuficiência de material coletado não foi possível a identificação do tipo de toxina. Não se conseguiu estabelecer o alimento provável de transmissão neste último caso. A antitoxina botulínica foi aplicada e o paciente obteve alta após dois meses de internação hospitalar (14). Do levantamento realizado nestas fontes oficiais foi possível obter um total de 26 casos, isolados, com seis óbitos. Construiu-se uma série histórica básica para o botulismo (Tabela 1 e Gráfico 1), delineando-se alguns aspectos de seu perfil epidemiológico, no estado de São Paulo, para o período de 1979 a 2001.

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Tabela 1 - Distribuição dos Casos e Óbitos de Botulismo registrados por fontes oficiais no estado de São Paulo - 1979-2001
Nº ORDEM MÊS /ANO DE OCORRÊNCIA MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA Nº CASOS Nº ÓBITOS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Jul. 1979a Mar. 1986a Nov. 1986a Mar. 1990b,d,e Mar.1993 f Ago.1993f Dez.1993 f Jan.1994 f Fev. 1994a Abr.1994f Maio 1994a Maio 1994 a Ago.1994 f Set.1994 f Dez.1994 f Jan.1995 f Fev.1996 f Ago.1996 f Out.1996 f Fev. 1997 b,c,d,e Fev. 1998 f Out. 1998 b,c,d Nov. 1998 f Fev. 1999 f Mar. 1999 b,c,d,e Fev. 2001b,d

Caieiras Ibiúna Diadema São Paulo Itapetininga Capão Bonito Catanduva Torrinha Franco da Rocha Araraquara Lençóis Paulista Ourinhos Santos Tatuí Santos Luiziânia São Paulo Borborema São Paulo Santos São Bento de Sapucaí São Paulo Mirandópolis Teodoro Sampaio Mogi das Cruzes São Paulo

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Fonte: Pesquisa DDTHA (a) Mortalidade - SIM/CENEPI - 1979 a 1998; (b) IAL - 1982 a 1999; c) IB - 1995 a 1999; d) Sistema de Vigilância Epidemiológica e Sanitária; e) Artigo publicado; f) AIH/DATASUS - 1993 a 2001.

Pode-se verificar que a incidência de casos diagnosticados como botulismo e disponíveis em fontes oficiais de registro é baixa - uma média de 1,1 caso por ano no período, a despeito da alta prevalência de esporos no solo brasileiro, em pastagens e em determinados alimentos (6, 7, 9) como comentado anteriormente. O presente estudo permitiu o conhecimento de mais 21 casos não registrados pelos sistemas de vigilâncias epidemiológica e sanitária, revelando uma importante taxa de subnotificação de, no mínimo, 81% no período estudado. A letalidade em todo o período foi de 23,1%, lembrando que os dados de mortalidade definitivos de 1999 a 2001 não estavam disponíveis. Dentre os 26 casos, 10 (38,5%) eram residentes na região metropolitana de São Paulo, e

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16 (61,5%) do Interior. Cinco (19%) eram residentes no município de São Paulo.

Gráfico 1 - Distribuição de Casos e Óbitos de Botulismo registrados por fontes oficiais - estado de São Paulo, Brasil - 1979 a 2001 8 7 6 5 4 3 2 1 0
19 79 19 81 19 83 19 85 19 87 19 89 19 91 19 93 19 95 19 97 19 99 20 01

Número de Casos e Óbitos

Casos Óbitos

A distribuição dos 26 casos por faixa etária, mostra que três (11,5%) ocorreram em menores de 1 ano, dois (7,7%) na faixa etária de 1 a 4 anos, um (3,8%) de 5 a 9 anos, 14 (54%) na faixa etária de 15 a 49 anos, e seis casos (23%) de 50 anos e mais. Dos 26 casos, 14 (54%) eram do sexo masculino e 12 (46%) do sexo feminino. Chama atenção também o mês de ocorrência do casos no período estudado - 10 (38%) deles ocorreram nos meses de fevereiro e março (Gráfico 2).

Gráfico 2 - Distribuição dos Casos de Botulismo segundo o mês de ocorrência - ESP, 1979 a 2001

8 7 6 5 Número de 4 Casos 3 2 1 0 Jan Fev Mar Abr Maio Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

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Cabe comentar ainda que dos cinco casos investigados pelas vigilâncias, um permaneceu sem a identificação do alimento suspeito - o caso do ano 2001; os demais foram devido a conservas - três industrializadas e uma caseira.

Estimando casos a partir dos parâmetros encontrados nas bases de dados
Permaneceram várias lacunas no levantamento realizado, no período de 1979 a 2001, devido às limitações encontradas nas bases de dados. Não foi possível o levantamento de dados de internação hospitalar nos hospitais que participam do sistema AIH/DATASUS, no intervalo de 1979 a 1992. Devido a não disponibilização de dados de mortalidade do SIM/CENEPI e dados ainda preliminares do SEADE, de 1999 a 2001, também não foi possível uma conclusão sobre óbitos de botulismo neste intervalo. Além dos dados obtidos através da notificação de casos, não foi possível rastrear internações por botulismo ocorridas em hospitais particulares, no período estudado - não há um sistema oficial de registro de morbidade hospitalar para hospitais particulares, não conveniados ao SUS. Um sistema centralizado de morbidade hospitalar, incluindo os hospitais particulares - CAH106 (22), coordenado pela Secretaria de Estado da Saúde, por quase duas décadas (80 e 90) foi desativado e seus consolidados não permitem a busca de dados detalhados. Os dados do IAL são semelhantes aos dados registrados pelas vigilâncias e não fornecem outros parâmetros para estimativas. Os dados do IB sugerem a existência de mais casos, que não puderam, no entanto, ser localizados devido às limitações desses registros e a não notificação às vigilâncias locais e ao CVE; também não foram registrados pelo IAL, pela AIH/DATASUS ou pelo SIM/CENEPI; o que pode estar indicando que sejam casos internados em hospitais particulares. Os artigos sobre casos de botulismo no estado de São Paulo documentam somente os casos conhecidos das vigilâncias epidemiológicas, não acrescentando casos aos encontrados nas fontes oficiais de registro. Dessa forma, estabelecendo parâmetros calculados a partir dos achados nestas bases de dados, como a média do número de casos e óbitos por ano e taxas de sub-notificação nos períodos, e com base em estudo realizado por Mead et al. (17) que estima as doenças transmitidas por alimentos nos EEUU, realizamos uma estimativa sobre a possível quantidade de casos que deveria ser encontrada no levantamento dos registros dessas fontes. Os 15 casos registrados pela AIH/DATASUS representam no período de 1993 a 2001, uma média de 1,7 casos/ano. Considerando-se uma taxa de sub-notificação de 100%, uma vez que nenhum destes casos foi notificado ao CVE, e supondo ser essa a tendência de internação de casos de botulismo por ano na rede de hospitais públicos e demais hospitais que se vincularam ao SUS, poderíamos estimar para o período de 1979 a 1992, que teriam ocorrido mais 24 casos de

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botulismo no estado de São Paulo. Totalizamos assim 39 casos internados por botulismo, na rede SUS para o período de 1979 a 2001. Os seis óbitos representam no período de 1979 a 1998, 0,3 casos por ano, encontrados nas bases de mortalidade. Não eram conhecidos das vigilâncias, o que representa uma taxa de sub-notificação de 100% ao sistema. Pode-se estimar assim para o período de 1999 a 2001, a ocorrência de mais um caso, totalizando para o estado de São Paulo, 7 óbitos e portanto, mais sete casos a serem acrescentados à série de 1979 a 2001. Como citado anteriormente, apesar de a base de dados do SEADE não registrar óbitos no período de 1999 a 2001, não utilizamos esses achados, por não serem definitivos. Os cinco casos internados em hospitais particulares, no período de 1990 a 2001, representaram uma média de 0,4 casos por ano, sendo que todos foram notificados ao CVE. Poderíamos supor que a rede particular ao diagnosticar um caso de botulismo notifique-o à vigilância, e que não tenha havido casos no período de 1979 a 1989. Por outro lado, os dados do IB, no período de 1995 a 1999, mostram a ocorrência de casos não localizados nos sistemas de vigilância e nas outras fontes oficiais rastreadas, que podem ser provenientes da rede hospitalar particular. É provável também que os destaques dados à imprensa aos casos de botulismo por palmito em conserva e o próprio programa de vigilância do botulismo, a partir de 1999, tenham contribuído para uma maior notificação nesses últimos anos. Atribuindo-se ao período de 1979 a 1989 a mesma taxa de sub-notificação (100%) encontrada nas outras bases, estimamos mais quatro casos, resultando ao todo, nove casos de botulismo internados na rede hospitalar privada, no período de 1979 a 2001. Estimamos assim um total de 55 casos de botulismo, com uma média de 2,4 casos/ano, sete óbitos, com uma média de 0,3 óbitos/ano (Quadro 1), uma taxa de letalidade de 13% e uma taxa de sub-notificação da doença de 91%, para o período de 1979 a 2001.

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Quadro 1 - Casos registrados e estimados de botulismo - freqüência de casos e óbitos por ano, estado de São Paulo, 1979 a 2001 Casos Período registrados
Nº Casos/ Ano 1993-2001
AIH

Óbitos registrados
Nº Óbitos/ Ano 0 0 15 1979-2001 AIH

Casos Total Período estimados
Nº Casos/ Ano 39 1,7

Óbitos estimados
Nº Óbitos/ Ano 0 0

Total

15

1,7

39

1979-1998
SIM

6 5 26

0,4 1,1

6 0 6

0,3 0 0,3

6 5* 26

1979-2001
SIM

7 9 55

0,4 2,4

7 0 7

0,3 0 0,3

7 9 55

1990-2001
Hosp. Partic.

1979-2001
Hosp. Partic.

TOTAL 1979-2001 1979-2001
VE

TOTAL 1979-2001

5

0,2

-

0

5*

1979-2001

55

2,4

7

0,3

55

(*) Casos notificados à VE.

Considerações Finais
A recuperação de dados em múltiplas fontes oficiais possibilitou a contabilização de 26 casos em um período de 23 anos, o que representa uma baixa incidência de casos diagnosticados da doença, 1,1 casos por ano, no estado de São Paulo. A estimativa realizada com base nos achados a partir destas fontes, utilizando parâmetros como número de casos e óbitos por ano por ano e taxa de sub-notificação, aponta para 55 casos, com uma incidência média estimada, de 2,4 casos/ano, similar à incidência média de casos por ano registrada pelos estados dos EEUU (5). Permanece, no entanto, a indagação sobre essa baixa incidência encontrada no estado de São Paulo, que pode estar relacionada aos seguintes fatores: a) dificuldades médicas no diagnóstico da doença, com perdas de possíveis casos de botulismo; b) baixa conscientização dos médicos sobre a necessidade de notificação da doença; c) a sistemática de registro de internação hospitalar - AIH/DATASUS e as limitações dessa base de dados vinculada ao sistema de pagamento; d) a falta de um sistema adequado de captação de dados para os hospitais particulares não conveniados ao SUS; e, e) hábitos alimentares de consumo e formas de preparo que positivamente possam estar impedindo o aparecimento de casos, ao contrário de determinados países ou regiões, onde as conservas, principalmente caseiras, têm um peso importante na alimentação (1, 23, 24). A partir dos dados registrados por essas fontes, a taxa de sub-notificação foi de 81%, no 64
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período de 1979 a 2001. Com base nas estimativas, essa taxa elevou-se para 91%. Dessa forma, os cinco casos de botulismo notificados ao CVE estariam representando apenas 9% da realidade. A estimativa de 55 casos faz reduzir significativamente a taxa de letalidade, de 23,1% para 13%, o que é plausível, no estado de São Paulo, considerando-se a existência de recursos hospitalares e tecnologias médicas de suporte, das quais depende o tratamento geral do botulismo - monitoramento das condições vitais, suporte ventilatório na insuficiência respiratória, e outros aparatos e cuidados que devem ter as UTIs (unidades de terapia intensiva) para a manutenção da vida de um paciente grave e que demanda internação prolongada. Sabe-se que o soro antibotulínico só reverte em benefícios para o paciente quando aplicado precocemente, impedindo a absorção da toxina pelos tecidos e a progressão do quadro neurológico, não tendo ação sobre as terminações nervosas já danificadas pela toxina (2). O estudo aponta para a necessidade de outras pesquisas adicionais para o conhecimento da incidência do botulismo no estado de São Paulo: a) revisão dos casos de paralisia flácida aguda em crianças e adultos na rede particular e pública poderia trazer subsídios para a compreensão de fatores relacionados ao não diagnóstico do botulismo; b) um inquérito sobre hábitos alimentares e práticas de preparo na população observando-se o consumo de alimentos de risco para o botulismo, sua procedência (conservas caseiras ou industrializadas), dentre outros fatores; c) uma avaliação das formas de registro de quadros de paralisia flácida na base de dados da AIH, com enfoque para a busca de possíveis casos de botulismo; e, d) um estudo entre parentes ou comensais dos casos internados para avaliação de possível existência de casos leves de botulismo, o que pode ser obtido aprimorando a investigação epidemiológica de casos ou surtos futuros. Medidas como divulgar a doença, elaborar manuais técnicos e folhetos e oferecer treinamentos vêm sendo tomadas pelo CVE para a capacitação dos médicos no diagnóstico de botulismo e profissionais de saúde das vigilâncias, visando o aumento da notificação e a melhoria das investigações de surtos/casos no estado de São Paulo. A existência de um centro de referência da doença e a organização dos fluxos de notificação, a partir de 1999, poderão contribuir para que, em futuro próximo, tenhamos, no estado de São Paulo, maior elucidação sobre a incidência da doença e seus principais aspectos epidemiológicos.

Agradecimentos
Nossos agradecimentos às Diretorias do IAL e do IB que colaboraram para a realização deste trabalho disponibilizando os dados institucionais sobre botulismo em seus respectivos

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âmbitos. Também queremos agradecer Marina de Freitas do Grupo Técnico de Informações em Saúde (CIS), Elizabeth Marie Katsuya e Maria Lúcia Rocha de Mello da DDTHA/CVE que nos ajudaram no levantamento de botulismo nas bases de dados oficiais e na busca de artigos publicados.

Referências Bibliográficas
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1999. Dispõe sobre a criação do Centro de Referência do Botulismo e dá outras providências. Diário Oficial do Estado de São Paulo, São Paulo, 17 Nov. 1999. 14. CVE (SP). Manual de botulismo - orientações para profissionais de saúde. São Paulo: Secretaria de Estado da Saúde; 2002 . 15. CVE (SP). Centro de referência do botulismo no estado de São Paulo - CR - BOT. (Documento técnico). São Paulo: Secretaria de Estado da Saúde; 2002. 16. Eduardo MBP. Um Centro de Referência para o Botulismo. Revista CIP 1999, (4): 25-32. 17. Mead PS, Slutsker L; Dietz V, McCaig LF, Bresee JS, Shapiro C et al. Food-related illness and death in the United Sates. Emerg Infect Dis 1999; 5(5):607-25. 18. IAL. Relação de amostras enviadas ao Instituto para verificação de surtos de botulismo, do período de janeiro de 1982 a maio de 1999. (Fax), IAL/SES-SP, São Paulo, 06/10/1999. 19. IB. Número de ampolas enviadas por ano a diferentes localidades com suspeita de botulismo, 1995 a 1999. (Fax), IB/SES-SP, São Paulo, 06/10/1999. 20. Jeffman T. Aspectos bacteriológicos relacionados com o anaeróbio responsável pelo surto de botulismo em Porto Alegre. Rev Esc Agron Veter 1960: III:37-43. 21. Arap L, Pimentel LP, Scholdtman AG. Surto de botulismo em conserva vegetal caseira, ocorrido no município de São Paulo, em 1990. Revista Higiene Alimentar 1993; 7(26):32-4. 22. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. CAH-106 - Sistema de Informação - Morbidade Hospitalar. (Documento Técnico). São Paulo: CAH/SES-SP; 1986. 23. CDC. Foodborne botulism associated with home-canned bamboo shoots - Thailand, 1998. MMWR 1999; 48(21):437-39. 24. CDC. Botulism outbreak associated with eating fermented food, Alaska, 2001. MMWR 2001; 50(32):680-2. ____________________________________ Endereço para correspondência: Maria Bernadete de Paula Eduardo; Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar, Centro de Vigilância Epidemiológica; fax 55 11 3066-8258; email: meduardo@saude.sp.gov.br

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COMENTÁRIOS

COMENTANDO SURTOS

Alguns dos surtos de doenças transmitidas por alimentos notificados ao CVE e não investigados em 2001
A existência de uma central de vigilância no Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE) tem, sem dúvida, facilitado a comunicação das doenças de notificação compulsória, em geral, e das doenças de transmissão hídrica e alimentar, em particular, propiciando uma integração maior entre os níveis central, regional e municipal e colaborando assim, principalmente, em surtos, para uma investigação mais ágil e oportuna. Recebendo a notificação de vários tipos de informantes - cidadãos participantes de surtos, médicos, DIRs, municípios, empresas, restaurantes, escolas, creches e outros, durante a semana, fins de semana ou feriados, redistribui a informação, fornece orientações técnicas e tem contribuído para que os eventos sejam esclarecidos. Apesar desses esforços para garantir que todos os surtos notificados sejam investigados e para encurtar o tempo entre a notificação e a investigação epidemiológica, há ainda um considerável número de surtos ocorridos no ano de 2001 que permaneceram sem esclarecimento, porque não foram investigados. Comentamos aqui alguns deles:

Diarréia em uma empresa de informática
Em 03.01.2001, SE 01, a Central-CVE recebeu a notificação de uma empresa de informática, com 800 funcionários, no município de São Paulo, localizada na região da ARS-9, informando a ocorrência de 30 casos de diarréia ocorrido naquela semana. Não há outros dados registrados sobre as características da diarréia, sobre a existência de casos internados, alimentos suspeitos, etc.. O surto foi registrado no banco de dados da Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar (DDTHA) como o de n º. 2, computando-se os dados obtidos pela Central e aguardando-se o relatório da investigação. O plantonista da Central-CVE registra em sua ficha de atendimento que efetuou a notificação à Vigilância Epidemiológica do município com vistas à investigação epidemiológica, bem como, passou orientações básicas à empresa. Apesar dos esforços em busca das informações, a Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar não obteve o relatório da investigação e o surto, consta, no 68
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relatório estatístico final, como não investigado, com agente etiológico e fonte de transmissão ignorados.

Diarréia e quadro viral na Vila Ede - Zona Norte, município de São Paulo
Em 03.02.2001, SE 05, a Central-CVE recebeu uma denúncia da Sra. “X”, de que nove pessoas de sua família, residentes na Vila Ede, Zona Norte, região da ARS-7, apresentavam vômitos e diarréia há cerca de uma semana, e que conhecia outros casos na mesma rua. A notificação recebeu, no banco de dados da DDTHA, o n º. 8. A Sra. "X" conta que os nove casos foram internados no hospital da região, Dom Silvério, e que o diagnóstico foi de quadro viral. A Vigilância Epidemiológica do município e da ARS-7 foram notificadas pela Central-CVE. Posteriormente o município informou a nossa Central de que a família denunciante não recebeu a equipe de vigilância epidemiológica, não conseguindo assim, obter dados para a investigação e conclusão do surto. Considerando-se que foram informados dados sobre a semana de ocorrência das diarréias e o hospital de internação dos nove casos, um importante caminho a seguir seria a equipe de vigilância epidemiológica, dado as recusas na visita domiciliar, proceder a um levantamento de prontuários no hospital citado. Outro caminho seria a visita domiciliar por agentes da saúde da família ou da equipe de vigilância nas casas da rua em questão e das ruas vizinhas, em busca de casos de diarréia ocorridos na semana. Investigar também os casos de diarréia registrados pelos postos de saúde da região, no programa de Monitorização da Doença Diarréica Aguda (MDDA), poderia trazer informações adicionais sobre a ocorrência de surtos de diarréia na referida rua e arredores.

Diarréia em Presídio na região de Campinas
Em 03.02.2001, SE 05, o Diretor de um presídio na região de Campinas, entre o município de Campinas e Monte Mor, notificou a Central-CVE sobre a existência de um surto no local, que acometeu 30 a 40 pessoas, sendo os sintomas - febre, diarréia, náuseas e dor abdominais. O surto foi registrado como o de n º. 9 no banco de dados da DDTHA. A Central-CVE notificou a DIR XII – Campinas, que por sua vez, repassou a informação à Vigilância Epidemiológica do município onde se localiza o presídio, para a investigação do surto. O relatório final não foi enviado a DDTHA, ou o surto não foi investigado, constando no relatório estatístico como não investigado, com agente etiológico e fonte de transmissão ignorados.

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Toxoplasmose transmitida por alimentos em Amparo
Notificado pela Vigilância Epidemiológica de Amparo, para a Central-CVE, um surto de toxoplasmose no município de Amparo, região de Campinas, em fevereiro de 2001 - SE 05, com seis casos, sendo quatro da mesma família e dois vizinhos da mesma rua. Tiveram quadro gripal, com gânglios e exames laboratoriais positivos. Sem outras informações. O surto recebeu, na seqüência de notificação e digitação, o n º. 10, no banco de dados da DDTHA. O relatório final não foi enviado à DDTHA, constando no relatório estatístico como surto não investigado e fonte de transmissão não identificada.

Nota dos editores:
Um surto não investigado significa primeiramente que se deixou de tomar medidas importantes em saúde pública para o seu controle e prevenção, deixando-o seguir seu próprio curso e perdendo-se a extensão de seus prejuízos à saúde da população. Deixa-se aberta também a porta para seu alastramento e possíveis epidemias, dependendo do tipo de patógenos e suas possíveis vias de transmissão. Por não se identificar a fonte de transmissão, os fatores e falhas na cadeia produtiva alimentar que propiciaram seu aparecimento, perde-se a oportunidade de orientar as pessoas e modificar práticas incorretas.

Caso você queira acrescentar ou corrigir algum dado sobre estes surtos ou comentar aspectos deles escreva para dvhidri@saude.sp.gov.br, indicando no e-mail, em Assunto: “Comentários para a REV NET DTA“.

INFORMAÇÕES online SOBRE

DOENÇAS ALIMENTAR

DE

TRANSMISSÃO

HÍDRICA

E

DISPONÍVEIS NO INFORME NET DTA: http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/dta_menu.htm

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EVENTOS

AGENDA DAS PRINCIPAIS ATIVIDADES DA DDTHA PARA 2002
LOCAL E HORA Programa de Aprimoramento Profissional em 01/02/02 a CVE Epidemiologia das DTA - Ano 2002 01/01/03 Estágio integral Lançamento do Manual de Botulismo - para Fevereiro/ profissionais de saúde 02 Atualização em Botulismo 27 e CDRHU 28/02/02 8h30-17h00 EVENTO/ATIVIDADE/PROJETO DATA OBS: convênio FUNDAP

Lançamento do Manual de Botulismo - para Pacientes e Familiares Atualização em Paralisias Flácidas Agudas/Poliomielite

Março/02 18/04/02

CDRHU 8h30-17h00

3000 exemplares Disponível na Internet VE, VISA, LAB, médicos clínicos, pediatras e neurologistas Disponível na Internet VE, LAB (DIR RMGSP), médicos clínicos/ pediatras, neurologistas Disponíveis na Internet VE, VISA, LAB, médicos clínicos e pediatras Disponível na Internet

Lançamento do Folder do Botulismo e Calendário das DTA Atualização em Investigação de Surtos de Hepatite A Lançamento do Manual de MDDA revisado

Maio/02 03/06/02

CDRHU 8h30-17h00 -

Junho/02

II Curso de Especialização em Epidemiologia 01/07 a aplicada às DTA 20/12/02 Curso de Investigação de Surtos de DTA e MDDA Elaboração do Manual de Vigilância da SHU II Simpósio de Segurança Alimentar, II Simpósio de VE DTA e I Mostra EXPO EPI DTA Elaboração dos Manuais de Vigilância Ativa de DTA e de Investigação de Surtos (2ª Edição). Abertura de Inscrições para Seleção de Candidatos ao Programa de Aprimoramento Profissional em VE DTA - Ano 2003 Avaliação das Atividades Desenvolvidas no ano de 2002

Faculdade de VE, VISA e outras Saúde áreas relacionadas Pública - USP 04/07/02 CDRHU VE do município de SP (organização CCD/SMS/SP) Julho/2002 Disponível na Internet 23 e 24/09/02 Out. a Dez./2002 Dez. 2002/Jan. 2003 Dez. 2002 Centro de Convenções Rebouças -

-

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Anais na Internet a partir de Dez./2002 Previsão para disponibilização na Internet em Dez./2002 Disponibilização do Edital na Internet em Dez. 2002 Disponibilização dos resultados na Internet em Fev. 2003 71

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_______________________________________________________________________________ Política Editorial
A Revista Eletrônica de Epidemiologia das Doenças Transmitidas por Alimentos - REVNET DTA tem como objetivo promover o desenvolvimento e a divulgação de estudos e a compreensão de fatores envolvidos na transmissão de doenças veiculadas por alimentos e, assim, contribuir para sua prevenção, redução ou eliminação. Com um escopo voltado para a epidemiologia, vigilância e clínica das doenças infecciosas veiculadas por alimentos (incluída a água), são aceitas as contribuições de profissionais de saúde pública, da economia, demografia, ciências sociais e outras disciplinas, da universidade, da área médica, da indústria e comércio, etc.. Dúvidas sobre a adequação de artigos propostos podem ser dirimidas junto ao Editor nos telefones 55 11 3081-9804, 55 11 3066-8258 (Fax) ou por e-mail: dvhidri@saude.sp.gov.br. A Revista Eletrônica de Epidemiologia das Doenças Transmitidas por Alimentos - REVNET DTA é publicada em português e inglês e destaca os seguintes tipos de artigos: resultados de estudos/pesquisas de natureza empírica, observacional, experimental ou conceitual, revisões históricas e políticas, discussão de casos (p. ex., investigação de surtos), estatísticas epidemiológicas, comentários, notas científicas e outros eventos. Propósitos e requisitos para cada tipo de artigo seguem descritos, em detalhe, abaixo. Informações sobre a aceitação e publicação serão enviadas por fax aos autores, tão breve quanto sejam resolvidas e editadas.

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Instruções aos autores

A Revista Eletrônica de Epidemiologia das Doenças Transmitidas por Alimentos - REVNET DTA adota normas do Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas, publicadas no New England Journal of Medicine 1997;336:309-16 e na Revista Panamericana de Salud Publica 1998;3:188-96, documentos que devem ser consultados para informações mais detalhadas sobre o preparo de manuscritos. Os manuscritos devem ser endereçados exclusivamente à REVNET DTA. Não serão aceitos textos (incluídas, figuras ou tabelas) apresentados simultaneamente a outras revistas, com exceção de resumos ou registros preliminarmente publicados em encontros científicos ou eventos similares.

Preparação do manuscrito: os artigos serão aceitos em português e inglês. Para o processamento de palavras utilizar o MS Word. Inicie cada seção em uma nova página e nesta ordem: página do título, resumo/abstract, palavras-chave, texto, agradecimentos, breve currículo do autor principal, referências, tabelas, figuras e apêndices. Os originais deverão ser apresentados em espaço duplo, fonte Times New Roman, tamanho 12, em 3 vias impressas e uma cópia em disquete 3,5 " e remetidos para o endereço da Revista - Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar/CVE SP - Av. Dr. Arnaldo, 351 - 6º andar - sala 607, São Paulo, SP, CEP 01246-000. O arquivo do texto em MS Word, acompanhado de figuras e tabelas (quando for o caso), pode ser enviado por e-mail como arquivo anexado para: dvhidri@saude.sp.gov.br). Na página de rosto devem constar título completo e título corrido do artigo, em português e inglês, nome (s) por extenso dos autores e graduação, nome da (s) respectiva (s) instituição (ões), com endereço completo de todos os autores (inclusive, telefone, fax e e-mail). Indicar para qual autor as correspondências devem ser enviadas. Incluir o nome da instituição financiadora, caso o projeto tenha recebido subsídios. A inclusão de nomes de autores imediatamente abaixo do título de artigos é limitada a 12; acima deste número, os autores devem ser listados no rodapé da primeira página. Os resumos em português e inglês e as palavras-chave e título não são contados no total de palavras do texto. Os tamanhos do resumo e do corpo do texto estão especificados em cada tipo de artigo. Incluir até no máximo 10 palavras-chave, nos idiomas português e inglês, de acordo com os termos listados no "Medical Subject Heading Index Medicus". Para as referências bibliográficas utilize algarismos arábicos, em numeração consecutiva de ordem de aparecimento (incluindo texto, figuras e tabelas). A listagem final dos autores deve seguir a ordem numérica do texto, ignorando a ordem alfabética de autores. Liste até os primeiros seis autores; quando ultrapassar este número utilize a expressão et al.

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Comunicações pessoais, trabalhos inéditos, dados não publicados ou trabalhos em andamento, se citados, devem constar apenas do texto e entre parêntesis. Não cite referências no resumo/abstract. Não use notas de rodapé para referências. A precisão das referências listadas e a correta citação do texto são de responsabilidade do autor do manuscrito. Consulte o documento "List of Journals Indexed in Index Medicus" para abreviações aceitas; caso o jornal não esteja listado, escreva o título por extenso. Devem ser observadas rigidamente as regras de nomenclatura zoológica e botânica e outras abreviaturas e convenções adotadas em disciplinas especializadas. As tabelas e figuras devem ser criadas dentro do MS Word e devidamente numeradas, consecutivamente com números arábicos, na ordem em que são mencionadas no texto. Fotografias, tabelas e gráficos, devem ser enviados em páginas separadas, e ter padrões de boa qualidade que permitam sua reprodução em outras dimensões. Figuras que apresentam os mesmos dados de tabelas não serão publicadas. Nas legendas de figuras, os símbolos, flechas, números, letras e outros sinais devem ser identificados e seus significados devem ser claros. Para figuras tomadas de outras publicações, os autores devem obter permissão por escrito para reproduzi-las. Estas autorizações devem acompanhar os manuscritos apresentados para publicação. Para a apresentação do manuscrito inclua uma carta indicando a categoria de artigo em que pleiteia a publicação (pesquisa observacional, conceitual, revisão histórica, notas científicas, etc.). Os artigos devem ser apresentados em português, acompanhados, preferencialmente, de uma versão completa em inglês. Agradecimentos às contribuições de pessoas que colaboraram intelectualmente para o trabalho, revisão crítica da pesquisa envolvida, coleta de dados e outros que não se incluem como autores, devem aparecer na seção Agradecimentos. É necessário informar que estas pessoas expressaram seu consentimento para esse tipo de citação. Agradecimentos às instituições financiadoras e ou que forneceram outro tipo de suporte podem ser incluídos nesta seção.

Tipos de artigos

Estudos/Pesquisa: artigos sobre resultados de estudos/pesquisas de natureza empírica, observacional, experimental ou conceitual, devem ter de 1.500 até no máximo 3.500 palavras, incluídas as referências, que não devem exceder a 40. Recomenda-se o uso de subtítulos no corpo principal do texto, assim como ilustrações, gráficos, tabelas e fotografias. O Resumo/Abstract deve ter no mínimo 150 e no máximo 250 palavras.

Revisão histórica e política: revisões históricas e políticas abrangendo políticas de saúde, programas e sistemas de vigilância, devem ter no máximo 5.000 palavras, incluídas as referências, que não devem exceder a 50. Recomenda-se o uso de subtítulos no corpo principal do texto, assim como ilustrações, gráficos, tabelas e fotografias. O Resumo/Abstract deve ter no mínimo 150 e no máximo 250 palavras.

Discussão de caso: apresentação de investigação epidemiológica ou de outras ações programáticas desenvolvidas para o controle e prevenção das doenças transmitidas por alimentos e segurança de alimentos, com discussão crítica dos resultados, limitações, medidas tomadas e outras recomendações (p. ex., discussão de investigação de surto; programas de monitorização da doença diarréica aguda, ações de saneamento e meio ambiente, ações de vigilância sanitária, regulamentos introduzidos, programas educativos, etc.). Deve ter de 2.000 até no máximo 3.500 palavras, incluídas as referências, que não devem exceder a 40. Recomenda-se o uso de subtítulos no corpo principal do texto, assim como ilustrações, gráficos, tabelas e fotografias. O Resumo/Abstract deve ter no mínimo 150 e no máximo 250 palavras.

Estatísticas: apresentação e discussão sumária de estatísticas epidemiológicas de relevância no controle da doenças transmitidas por alimentos e de ações relacionadas.

Comentários: apresentação de notificações ou achados de estudos e/ou investigações epidemiológicas ou outras ações programáticas na área, submetendo-se à discussão e comentários feitos pelos editores ou especialistas convidados. Devem

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ter no máximo 1.000 palavras.

Notas científicas/cartas: apresentação de dados preliminares ou comentários sobre artigos publicados. Devem ter no máximo 1.000 palavras e não comportam subdivisões em seções, nem figuras ou tabelas. Referências (não mais que 10) podem ser incluídas.

Eventos: aceitam-se divulgações de eventos científicos como simpósios, conferências, congressos e similares, bem como, sumários de conferências, propósitos de encontros, anais, etc., relacionados às doenças transmitidas por alimentos e à segurança de alimentos.

Informações complementares

Estrutura do artigo: os artigos devem seguir a estrutura convencional: introdução, material e métodos, resultados e discussão, embora outros formatos, de acordo com a temática, possam ser aceitos. A introdução deve ser curta, definindo o problema estudado, declarando brevemente a importância do trabalho e salientando suas contribuições ao conhecimento técnico-científico do tema em questão. Os métodos empregados, a população de estudo, as fontes de dados e o critério de seleção, entre outros, devem ser descritos clara e completamente, e de forma concisa. Em resultados, limitar-se à descrição dos resultados alcançados, sem incluir comparações ou interpretações. O texto deve ser complementar e não repetitivo do que está descrito em tabelas e figuras. Na discussão, além de acrescentar as limitações do estudo, devem ser apresentadas as comparações com outros achados na literatura, a interpretação dos autores, suas conclusões e perspectivas para estudos e futuras pesquisas.

Autoria: o conceito de autoria é baseado na substancial contribuição de cada uma das pessoas listadas como autores, relacionados com o conceito do projeto de pesquisa, analises e interpretação de dados, revisão crítica e escrita. Manuscritos com mais de seis autores devem ser acompanhados por uma declaração especificando a contribuição de cada um. Nomes que não cabem dentro desses critérios devem figurar em Agradecimentos.

Critérios para aceitação do manuscrito: os manuscritos submetidos à revista REVNET DTA que estiverem de acordo com as "instruções aos autores" e que estão em acordo com a política editorial serão enviados, para seleção prévia, aos editores associados e/ou editores revisores. Cada manuscrito será submetido a três referências de reconhecida competência no respectivo campo. O anonimato é garantido no processo de julgamento. A decisão com respeito a aceitação é tomada pelo corpo editorial. Cópias com opiniões ou sugestões feitas pelos editores associados/revisores serão enviadas aos autores, visando-se a troca de idéias e o aprimoramento do artigo, caso seja necessário. Em cada artigo serão indicadas as datas do processo de arbitragem, incluindo-se as datas de recepção e aprovação.

Manuscritos rejeitados: manuscritos que não forem aceitos não retornarão, a menos, que sejam reformulados por seus autores e re-apresentados, iniciando-se um novo processo. Nós encorajamos todos a participar da revista e estamos à disposição dos autores para esclarecer os critérios de publicação.

Manuscritos aceitos: cada manuscrito aceito ou condicionalmente aceito, com sugestões de alterações, voltará para o autor para aprovação das alterações que podem ter sido feitas para a necessária compatibilização ao processo de edição e estilo do jornal.

Princípios éticos: quando as pesquisas/estudos envolvem seres humanos, a publicação de artigos com seus resultados está condicionada ao cumprimento dos princípios éticos internacionais e da legislação nacional vigente. Tais artigos deverão conter uma clara afirmação deste cumprimento, incluída na seção de material e métodos do artigo. Uma carta

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indicando o cumprimento integral dos princípios éticos e da legislação vigente, devidamente assinada por todos os autores, assim como, uma cópia de sua aprovação junto à Comissão de Ética deve ser enviada junto com o artigo. ___________________________________________________________________________________________________

Revista Eletrônica de Epidemiologia das Doenças Transmitidas por Alimentos
Política de Correções: A Revista Eletrônica de Epidemiologia das Doenças Transmitidas por Alimentos almeja divulgar seus artigos sem erros. Caso algum erro ainda persista quando já disponível eletronicamente, seu corpo editorial: 1. Realiza as correções o mais rápido possível assim que toma conhecimento dos erros; 2. Publica as correções online no artigo divulgando uma nota de que o mesmo foi corrigido, assim como, a data da correção. Para outras informações sobre correções, envie e-mail para dvhidri@saude.sp.gov.br ___________________________________________________________________________________________________

NOTA: Este número sofreu pequenas alterações em seu formato e estilo de publicação, em 15 de agosto de 2003, para adequação às normas internacionais de publicação de periódicos biomédicos. Nenhuma alteração de conteúdo foi feita, contudo, referências bibliográficas apenas consultadas e não citadas no corpo do texto dos artigos, foram retiradas. O presente número desta Revista corresponde ao anteriormente identificado como no. 5, de 1 de julho de 2002.
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Política de Correções A Revista Eletrônica de Epidemiologia das Doenças Transmitidas por Alimentos almeja divulgar seus artigos sem erros. Caso algum erro ainda persista quando já disponível eletronicamente, seu corpo editorial: 1. Realiza as correções o mais rápido possível assim que toma conhecimento dos erros; 2. Publica as correções online no artigo divulgando uma nota de que o mesmo foi corrigido, assim como, a data da correção. Para outras informações sobre correções, envie e-mail para dvhidri@saude.sp.gov.br ___________________________________________________________________________________________________

Corpo Editorial da REV NET - DTA - Revista Eletrônica e Equipe Técnica da Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - DDTHA-CVE/SES-SP Maria Bernadete de Paula Eduardo - Coordenação geral/DDTHA Elizabeth Marie Katsuya Joceley Casemiro Campos Maria Lúcia Rocha de Mello Mônica T. R. P. Conde Nídia Pimenta Bassit Diretor do Centro de Vigilância Epidemiológica - CVE/SES-SP José Cássio de Moraes

01/07/2002

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