Manajemen 60 Menit Pertama Kegawatan Stroke dan Evaluasinya

dr. Abdul Ghofir, Sp.S Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran UGM/ Unit Stroke RS Dr.Sardjto Yogyakarta
Emergency Cases in Cardiovascular

Pendahuluan Stroke merupakan masalah kesehatan yang penting. Di Indonesia, walaupun belum ada penelitian epidemiologi yang sempurna, Budiarso et al. (2000) melaporkan mortalitas stroke dari survei rumah tangga sebesar 37,3 per 100.000 penduduk. Sedangkan Sinta& Sutarni (1997) melaporkan bahwa stroke merupakan penyebab kematian No.3 di RSUP Dr. Sardjito selama tahun 1994-1995, setelah penyakit keganasan dan penyakit kardiovaskuler.
A. Diagnosis Klinis Stroke diklasifikasikan menjadi perdarahan subarachnoid (SAH), perdarahan intraserebral primer (PICH), atau stroke iskemik. Sebuah sistem klasifikasi yang telah digunakan secara luas yaitu klasifikasi Bamford, mengklasifikasikan infark serebral menurut area vaskularisasi yang

terlibat. Sistem ini menggunakan gambaran klinis untuk meramal ukuran dan lokasi lesi iskemik dalam otak. Lesi digolongkan sebagai total anterior circulation infarct (TACI), partial anterior circulation infarct (PACI), posterior circulation infarct (POCI), dan lacunar infarct (LACI) (Hajat, et al., 2001). 1. Tanda dan gejala dini Gejala neurologis yang timbul tergantung berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasinya. Manifestasi klinis stroke akut dapat berupa kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak, gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan hemisensorik), perubahan mendadak status mental (konvusi, delirium, letargi, stupor, atau koma), afasia (bicara tidak lancar, kurangnya ucapan, atau kesulitan memahami ucapan), disartria (bicara pelo atau cadel),

Manajemen 60’ pertama

dr. Abdul Ghofir Sp.S

31

2008 Clinical Updates -Emergency cases

gangguan penglihatan (hemianopia atau monokuler) atau diplopia, ataksia (trunkal atau anggota badan), vertigo, mual dan muntah, atau nyeri kepala. Sindroma klinik yang terjadi pada TIA gangguan sirkulasi anterior dapat menimbulkan gejala klinik a mourosis fugax ( fleeting blindness ), afasia atau problem gangguan berbahasa lainnya seperti disleksia atau disgrafia. Sindoma klinik yang dapat terjadi pada TIA gangguan sirkulasi posterior gangguan lapang pandang sesisi, kombinasi gejala-gejala gangguan batang otak seperti vertigo, diplopia dan disfagia, bilateral hemiparesis atau hemihipestesi. Sindroma klinik yang dapat terjadi pada TIA gangguan sirkulasi anterior atau posterior kelemahan pada otot wajah, lengan atau tungkai, baik tersendiri ataupun kombinasi, gangguan sensoris pada wajah, lengan atau tungkai tersendiri ataupun kombinasi 2. Jenis Patologi Stroke Stroke didiagnosis berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik neurologis. Berikut ini contoh skor dan algoritma untuk membedakan jenis patologi stroke berupa stroke infark dan stroke
Manajemen 60’ pertama

perdarahan: a. Skor Stroke Siriraj (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) - (3 x petanda ateroma) - 12 Derajat kesadaran : 0 = kompos mentis; 1 = somnolen; 2 = sopor/koma Vomitus: 0 = tidak ada; 1 = ada Nyeri kepala: 0 = tidak ada; 1 = ada Ateroma: 0 = tidak ada; 1= salah satu atau lebih: diabetes, angina, penyakit pembuluh darah Hasil skor Stroke Siriraj : Skor >1 : perdarahan supratentorial Skor -1 s.d. 1 : perlu CT Scan Skor <-2 : infark cerebri b. Algoritma Stroke Gadjah Mada Untuk menegakkan diagnosis dan menentukan jenis patologi stroke di RS Dr. Sardjito digunakan Algoritma Stroke Gadjah Mada (ASGM) (Lamsudin, 2000)
Emergency Cases in Cardiovascular

Rumus skor Stroke Siriraj :

dr. Abdul Ghofir Sp.S

32

2008 Clinical Updates -Emergency cases

C.Manajemen

Umum

anamnesis, (termasuk neurologis)

pemeriksaan dan

fisik

Kegawatan Stroke Penanganan pertama Menit beberapa defisit pertama jam sampai onset setelah 60 menit

pemeriksaan pemeriksaan

darah rutin dilakukan sesegera mungkin, pemeriksaan CT scan kepala dilakukan dalam 30 menit pertama, pembacaan CT scan kepala dilakukan dalam 20 menit seteleh selesai pemeriksaan terapi pencitraan, keputusan

neurologis untuk ataupun

merupakan mencegah kecacatan dibuat

kesempatan kematian

permanen yang serius. Menurut pedoman Institute yang of berdasarkan konsensus National Neurological stroke akut di Disorders and Stroke (NINDS), penanganan rumah dalam sakit 10 bertujuan menit agar

harus dikerjakan dalam 60 menit pertama. Alur penanganan klinis penderita s e c a ra 2006). Algoritma penanganan 60 menit pertama pada stroke perdarahan adalah sebagai berikut : harus dilakukan dan ko m p r e h e n s i f

terintegrasi (Gonzalez et al.,

pasien segera ditangani dokter pertama,

Manajemen 60’ pertama

dr. Abdul Ghofir Sp.S

33

Emergency Cases in Cardiovascular

2008 Clinical Updates -Emergency cases

D. Evidence based medicine diagnosis dini dan evaluasi stroke akut : Evidence based medicine dalam pelayanan medik pada diagnosis dini
Manajemen 60’ pertama

stroke menurut American Heart Association/American Stroke Association (2007) dan Italian Guidelines for Stroke Preventian and Management (2005) adalah sebagai berikut:

dr. Abdul Ghofir Sp.S

34

Emergency Cases in Cardiovascular

2008 Clinical Updates -Emergency cases Tabel 4. Evidence-based medicine dalam pelayanan medik pada diagnosis dini dan evaluasi stroke akut pada kegawatan
Pernyataan Pedoman yang disusun adalah untuk evaluasi kegawatan pasien dengan kecurigaan stroke. Tujuannya adalah untuk menyelesaikan evaluasi dan memutuskan terapi dalam kurun waktu 60 menit sejak kedatangan pasien di unit gawat darurat (UGD). Pasien dengan stroke seharusnya mendapatkan asesmen termasuk pemeriksaan neurologi Rekomendasi penggunaan skala stroke, terutama NIHSS. Rumah sakit harus menyediakan skala tersebut. Pemeriksaan hematologi, koagulasi dan biokimia Class I, Level of Evidence B klinis yang teliti, Class I, Level of Evidence A Rekomendasi

(termasuk kimia darah) dalam jumlah yang terbatas direkomendasikan selama evaluasi dini kegawatan Pasien dengan bukti klinis atau lainnya berupa penyakit jantung atau pulmoner akut mungkin memerlukan pemeriksaan radiologis toraks Direkomendasikan pemeriksaan EKG (elektrokardiografi) karena insidensi penyakit jantung yang tinggi pada pasien dengan stroke Sebagian besar pasien dengan stroke tidak memerlukan pemeriksaan radiologis toraks sebagai bagian dari evaluasi dini pasien Sebagian besar pasien stroke tidak memerlukan

Class I, Level of Evidence B

Class I, Level of Evidence B

Class I, Level of Evidence B

Class III, Level of Evidence B

pemeriksaan cairan serebrospinal. Hasil dari pencitraan otak sangat kuat untuk deteksi perdarahan intrakranial. Pemeriksaan cairan serebrospinal dapat diindikasikan untuk evaluasi pasien stroke yang mungkin adanya penyakit infeksi Pencitraan otak direkomendasikan sebelum pemberian terapi spesifik pada terapi stroke iskemik akut Class I, Level of Evidence A karena Class III, Level of Evidence B

Manajemen 60’ pertama

dr. Abdul Ghofir Sp.S

35

Emergency Cases in Cardiovascular

2008 Clinical Updates -Emergency cases

CT scan akan memberikan informasi untuk pengambilan keputusan manajemen kegawatan stroke Pembacaan pencitraan otak dikerjakan oleh seorang ahli dalam pembacaan CT scan atau MRI (radiolog) Beberapa temuan pada pemeriksaan CT scan, termasuk adanya gambaran densitas arteri, berhubungan dengan outcome yang jelek setelah stroke Berbagai modalitas CT scan dan MRI mungkin memberikan informasi tambahan yang akan memperbaiki diagnosis stroke iskemik Bagaimanapun, bukti yang ada tidak cukup untuk

Class I, Level of Evidence A Class I, Level of Evidence C
Emergency Cases in Cardiovascular

Class I, Level of Evidence A

Class I, Level of Evidence A

menyatakan bahwa (kecuali untuk perdarahan) temuan CTscan spesifik apapun (termasuk bukti iskemia yang mempengaruhi lebih dari sepertiga hemisfer serebri) harus menghindari pemberian terapi dengan rtPA dalam 3 jam sejak onset stroke Pencitraan vaskuler penting dikerjakan sebelum tindakan terapi obat intra-arterial, pembedahan, atau intervensi endovaskuler Perdarahan intraserebral sebagai kegawatan medis yang sering terjadi secara dini, perdarahan yang berlangsung terus-menerus, perburukan progresif serta tingkat mortalitas dan morbiditas yang tinggi memerlukan deteksi dan diagnosis dini yang tepat Pada stroke perdarahan, CT scan dan MRI adalah pilihan awal untuk alternatif pencitraan otak. Pada pasien dengan kontraindikasi MRI, CT scan harus dikerjakan

Class II Level of Evidence A

Class II, Level of Evidence A

Class I, Level of Evidence A

Class I, Level of Evidence A

Pemantauan jantung (cardiac monitoring) diperlukan untuk skrining fibrilasi atrial dan masalah serius aritmia jantung lainnya yang memerlukan intervensi kegawatan jantung. Pemantuan jantung dilakukan dalam 24 jam pertama onset stroke iskemik Class I, Level of Evidence B

Manajemen 60’ pertama

dr. Abdul Ghofir Sp.S

36

2008 Clinical Updates -Emergency cases

Direkomendasikan assessmen fungsi menelan sebelum memulai makan atau minum

Class I, Level of Evidence B
Emergency Cases in Cardiovascular

Pasien yang tidak mampu makan atau minu m secara oral harus mendapatkan asupan nasogastrik, nasoduodenal, atau PEG (percutaneous endoscopic gastrotomy) untuk mempertahankan rehidrasi dan nutrisi disertai dengan upaya untuk mengembalikan kemampuan menelan Pemberian suplemen nutrisi tidak diperlukan Class III Level of evidence B Penggunaan rutin integrator makanan direkomendasikan pada pasien stroke yang mampu mendapatkan asupan dengan jalur oral. Penggunaan integrator harus dipandu dengan assessmen status nutrisi Pada pasien dengan stroke akut, nutrisi enteral adalah pilihan pertama dalam pemberian nutrisi. Grade B Direkomendasikan untuk memulai terapi asupan enteral sejak dini tidak lebih dari 5-7 hari pada pasien dengan status nutrisi normal, tidak lebih dari 24-72 jam pada pasien dengan malnutrisi Pada pasien yang tidak mampu untuk menelan Grade B Grade B Class IIa, Level of Evidence B

diindikasikan untuk menunggu hingga satu atau dua hari sebelum pemasangan NGT dengan melakukan rehidrasi pasien melalui jalur parenteral Pada pasien dengan disfagia yang disebabkan karena stroke, penempatan PEG (percutaneous endoscopic gastrotomy) t ube harus dipertimbangkan dalam 30 hari jika disfagia diduga akan menetap lebih dari 2 bulan Pada pasien dengan stroke iskemik direkomendasikan pengawasan sistematis kemampuan menelan untuk

Grade B

Grade B

mencegah komplikasi yang disebabkan karena disfagia.

Manajemen 60’ pertama

dr. Abdul Ghofir Sp.S

37

2008 Clinical Updates -Emergency cases

E. Evidence based medicine manajemen dini stroke akut : A m e r i c a n H e a r t Association/American Stroke Association (2007) telah membuat standar pelayanan medik pada manajemen umum stroke menurut

Evidence based medicine seperti dalam tabel 5.Tindakan ini perlu perburukan stroke baik karena perluasan perdarahan maupun karena perluasan infark serebri.
Emergency Cases in Cardiovascular

dikerjakan untuk mencegah

Tabel 5. Evidence-based medicine dalam pelayanan medik dalam manajemen dini stroke
Pernyataan Pemulihan jalan nafas termasuk pemasangan ventilator pada pasien dengan penurunan kesadaran atau yang mengalami disfungsi bulbar untuk membebaskan jalan nafas Pasien stroke dengan hipoksia perlu diberi oksigenasi Class I, Level of Evidence C Pengobatan panas pada pasien stroke harus diobati sumber penyebab panas dan pemberian antipiretik untuk menurunkan panas Manajemen hipertensi arterial masih kontroversi. Class I, Level of Evidence C Rekomendasi

Class I, Level of Evidence C

Pendekatan terapi kausatif untuk terapi hipertensi arterial direkomendasikan Pasien yang mengalami kenaikan tekanan darah dan memenu hi persyaratan untuk rt-PA dapat diturunkan tekanan darahnya sampai tekanan darah sistolik = 185 mmHg dan tekanan darah diastolik = 110 mmHg sebelum memulai terapi trombolisis Sampai tersedia data lain, konsensus yang ada

Class I, Level of Evidence C

Class I, Level of Evidence B

merekomendasikan follow-up tekanan darah yang telah ditentukan sebelumnya pada pasien yang menjalani intervensi akut lain untuk rekanalisasi oklusi pembuluh darah, termasuk trombolisis intra-arteri

Class I, Level of Evidence C

Manajemen 60’ pertama

dr. Abdul Ghofir Sp.S

38

2008 Clinical Updates -Emergency cases

Secara umum disetujui bahwa penyebab hipotensi arterial pada stroke akut harus dicari. Hipovolemia harus dikoreksi dengan saline normal, dan aritmia jantung (yang mungkin menurunkan output jantung) harus dikoreksi Secara umum disetujui bahwa hipoglikemia harus

Class I, Level of Evidence C
Emergency Cases in Cardiovascular

Class I, Level of Evidence C

ditangani pada pasien dengan stroke iskemik akut Tidak ada data yang tersedia sebagai pedoman untuk pemilihan terapi untuk menurunkan tekanan darah dalam stroke akut Bukti dari sebuah penelitian klinis mengindikasikan bahwa dimulainya terapi antihipertensi dalam 24 jam pasca stroke relatif aman Ada bukti yang mengindikasikan bahwa hiperglikemia persisten (>140 mg/dl) selama 24 jam pertama pasca stroke berhubungan dengan outcome yang buruk, dan dengan Ambang demikian batas secara umum yang disetujui disebutkan bahwa dalam hiperglikemia pada pasien stroke akut harus ditangani. minimum pernyataan sebelumnya terlalu tinggi, dan kadar glukosa serum ya ng lebih rendah (kemungkinan >140 hingga 185 mg/ dL) mungkin harus memicu diberikannya insulin, sama dengan prosedur dalam situasi akut lainnya yang disertai hiperglikemia Pasien stroke iskemik akut tanpa hipoksia tidak

Class IIa, Level of Evidence C

Class IIa, Level of Evidence B

Class IIa, Level of Evidence C

Class III, Level of Evidence B

memerlukan terapi oskigen tambahan

Data mengenai penggunaan oksigen hiperbarik tidak konklusif dan beberapa data menunjukkan bahwa Class III, Level of Evidence B intervensi mungkin akan berbahaya. Dengan demikian, , intervensi ini tidak direkomendasikan untuk terapi pasien dengan stroke iskemik akut kecuali untuk stroke yang disebabkan karena emboli udara

Manajemen 60’ pertama

dr. Abdul Ghofir Sp.S

39

2008 Clinical Updates -Emergency cases

Meski data yang ada menunjukkan efikasi hipotermia dalam memperbaiki outcome neurologis setelah henti jantung, penggunaan indu ksi hipotermia untuk terapi pasien denga n stroke akut masih belum terbukti Terapi kegawatan stroke seharusnya tidak ditunda untuk mendapatkan pemeriksaan pencitraan (imaging) dengan berbagai modalitas Pencitraan vaskuler seharusnya tidak menunda terapi pasien dengan gejala yang mulai terjadi <3 jam yang lalu dan memiliki stroke iskemik akut Selain komplikasi perdarahan, dokter harus mewaspadai kemungkinan efek samping angioedema yang mungkin menyebabkan obstruksi jalan udara parsial Pemberian trombolitik intraarterial direkomendasikan pada pasien dengan kontraindikasi pemberian trombolitik intravena Pasien dengan tekanan darah yang dapat diturunkan dengan aman menggunakan obat antihipertensi mungkin memenu hi syarat untuk terapi, dan dokter harus menilai stabilitas tekanan darah sebelum memulai rt-PA Pasien dengan bangkitan pada saat terjadinya onset stroke mungkin memenuhi syarat untu k terapi selama dokter yakin bahwa gangguan dan residual bukan tersebut disebabkan karena stroke merupakan Class IIa, Level of Evidence C Class IIa, Level of Evidence B Class I, Level of Evidence C Class III, Level of Evidence B
Emergency Cases in Cardiovascular

Class III, Level of Evidence C

Class III, Level of Evidence C

Class I, Level of Evidence C

fenomena post iktal Pemberian antikonvulsan profilaksis pada pasien stroke tanpa bangkitan tidak direkomendasikan Pemberian streptokinase intravena untuk terapi stroke tidak direkomendasikan Pemberian intravena ancrod, tenecteplase, reteplase, desmoteplase, atau obat antitrombolitik lainnya di luar lingkup penelitian klinis tidak direkomendasikan Class III, Level of Evidence C Class III, Level of Evidence A Class III, Level of Evidence C

Manajemen 60’ pertama

dr. Abdul Ghofir Sp.S

40

2008 Clinical Updates -Emergency cases
Pemberian terapi antikoagulan yang mendesak dengan tujuan untuk mencegah stroke rekuren, menghambat perburukan neurologis, atau memperbaiki outcome setelah stroke iskemik akut tidak direkomendasikan untuk terapi pada pasien dengan stroke iskemik akut Pemakaian seharusnya terapi tidak antikoagulan digunakan yang sebagai mendesak pengganti Class III, Level of Evidence A Class III, Level of Evidence A
Emergency Cases in Cardiovascular

trombolisis intravena untuk terapi pasien stroke iskemik akut yang sebenarnya memenuhi syarat Pemberian terapi antikoagulan yang mendesak tidak direkomendasikan bagi pasien degan stroke iskemik derajat moderat sampai berat karena peningkatan risiko komplikasi perdarahan intrakranial yang berat Dimulainya terapi antikoagulan dalam 24 jam terapi dengan rt-PA yang diberikan secara intravena tidak direkomendasikan Pemberian aspirin oral (dosis awal 325 mg) dalam 24 hingga 48 jam setelah onset stroke direkomendasikan Aspirin seharusnya tidak dianggap sebagai pengganti bagi intervensi akut lainnya untuk terapi stroke, termasuk pemberian rt-PA intravena Pemberian aspirin sebagai terapi adjuvan dalam terapi trombolitik 24 jam tidak direkomendasikan Pemberian clopidogrel tunggal atau kombinasi dengan aspirin tidak direkomendasikan u ntuk terapi stroke iskemik akut Di luar lingkungan penelitian klinis, pemberian terapi anti agregasi trombosit intravena yang menghambat reseptor glikoprotein Ib/IIIa tidak direkomendasikan Monitoring dan manajemen pasien dengan ICH harus dilakkan di dalam ICU karena buruknya kondisi, sering terjadinya peningkatan TIK dan tekanan darah yang, sering dibutuhkannya penggunaan intubasi dan ventilasi bantuan, dan banyaknya masalah medis yang mempersulit Terapi antiepileptik yang sesuai harus selalu digunakan untuk penanganan bangkitan klinis pada pasien dengan ICH

Class III, Level of Evidence B Class I, Level of Evidence A Class III, Level of Evidence B Class III, Level of Evidence A Class III, level of Evidence C Class III, Level of Evidence B

Class I, Level of Evidence B

Class I, Level of Evidence B

Manajemen 60’ pertama

dr. Abdul Ghofir Sp.S

41

2008 Clinical Updates -Emergency cases
Secara umum disetujui bahwa sumber demam harus ditangani dan pengobatan antipiretik harus diberikan untuk menurunkan temperatur pada pasien demam dengan stroke Seperti halnya untuk pasien dengan stroke iskemik, mobilisasi dan rehabilitasi dini direkomendasikan bagi pasien denga n ICH yang secara klinis stabil Penanganan kenaikan TIK harus memasukkan of Evidence C Class I, Level Class I, Level Of evidence C
Emergency Cases in Cardiovascular

pendekatan yang seimbang dan bertahap yang dimulai dengan langkah sederhana, seperti menaikkan posisi kepala dan dengan analgesia dan sedasi. Terapi yang lebih agresif untuk menurunkan IK, seperti diuretik osmotik drainase (mannitol dan larutan kateter saline hipertonik), CSF melalui ventrikuler, blokade Class IIa, Level of Evidence B

neuromuskuler, dan hiperventilasi, umumnya harus disertai dengan monitoring TIK dan tekanan darah dengan tujuan untuk mempertahankan CPP > 70 mmHg Bukti yang ada mengindikasikan bahwa hiperglikemia persisten (> 140 mg/dL) selama 24 jam pertama setelah stroke berhu bungan dengan outcome yang buruk, dan dengan demikian secara umum disetujui bahwa hiperglikemia harus ditangani pada pasien dengan stroke akut. Ped oman untuk stroke iskemik mengusulkan bahwa peningkatan konsentrasi glukosa (> 185 mg/dL dan kemungkinan dalam > 140 mg/d L) lainnya kemu ngkinan yang disertai harus dengan mendorong pemberian insulin, sama dengan prosedur situasi akut hiperglikemia. Penggunaan pedoman ini untuk ICH juga masuk akal. Hasil dari penelitian yang masih berlangsung seharusnya akan mengklarifikasi manajemen hiperglikemia setelah stroke Hingga penelitian klinis mengenai intervensi tekanan darah untuk ICH selesai, dokter saat ini harus menangani tekanan darah berdasar pada bukti yang masih belum penuh. Rekomendasi yang ada saat ini untuk tekanan darah target di dalam berbagai situasi dan kemungkinan obat yang digunakan ditunjukkan dalam tabel 2 dan 3
Manajemen 60’ pertama

Class IIa, Level of evidence C

Class IIb, Level of Evidence C

dr. Abdul Ghofir Sp.S

42

2008 Clinical Updates -Emergency cases

Periode singkat terapi antiepileptik profilaksis segera setelah onset ICH mungkin mengurangi risiko bangkitan dini pada pasien dengan perdarahan lobaris

Class IIb Level of Evidence
Emergency Cases in Cardiovascular

C

Pasien dengan ICH yang berhubungan dengan warfarin harus mendapatkan terapi vitamin K untuk membalikkan efek dari warfarin dan terapi untuk menggantikan faktor penjendalan. Pasien dengan perdarahan serebelum > 3 cm3 yang secara neurologis mengalami perburukan atau yang memiliki kompresi batang otak dan/atau hidrosefalus karena obstruksi ventrikel, harus menjalani evakuasi perdarahan secepat mungkin Meski pemberian infus urokinase dengan alat stereostatik ke dalam kavitas jendalan darah dalam 72 jam setelah iktus tampaknya mengurangi beban jendalan dan risiko kematian serta perdarahan ulang lebih sering terjadi, dan outcome fungsional tidak lebih baik; dengan demikian kegunaannya tidak diketahui Pasien dengan jendalan lobaris dalam 1 cm dari permukaan, maka evakuasi perdarahan intraserebral supratentorial dengan kraniotomi standar mungkin dapat dipertimbangkan Mobilisasi lebih dini pada pasien yang tidak parah dan follow up untuk mencega h komplikasi stroke subakut direkomendasikan Pasien dengan kecurigaan pneu monia atau infeksi traktus urinarius harus diobati dengan antibiotik Terapi untuk kondisi medis lain (ko-insidensi) yang Class I, Level of Evidence C Intervensi lebih dini untu k mencegah terjadinya stroke rekuren direkomendasikan
dr. Abdul Ghofir Sp.S

Class I, Level of Evidence B

Class I, Level of Evidence B

Class I, Level of Evidence B

Class II b, Level of evidence B

Class I, Level of Evidence C

Class I, Level of Evidence B

menyertai stroke direkomendasikan

Class I, Level of

Manajemen 60’ pertama

43

2008 Clinical Updates -Emergency cases
Pemberian antibiotik profilaksis tidak direkomendasika n Class II,Level of Evidence C Jika memungkinkan, penempatan indwelling catheter harus dihindari karena risiko infeksi traktus urinarius. Beberapa pasien memerlukan drainase katheter kandung kemih, dan langkah menurunkan risiko infeksi harus dilakukan Class III Level of Evidence C
Emergency Cases in Cardiovascular

Daftar Pustaka 1. Johnson R.T., Griffin J.W., 2002. McArthur J.C.Current Therapy in Neurologic Disease., 6th Ed. 2002. Mosby. 2. Lamsudin R. Algoritma Stroke Gadjah Mada. Penyusunan dan validasi untuk membedakan stroke perdarahan intraserebral dengan stroke iskemik akut atau stroke infark [Disertasi]. Yogyakarta: Universitas Gadjah Mada, 1997. 3. Hajat, C., et al. Cerebrovascular Risk Factors and Stroke Subtypes: Differences Between Ethnic Groups. Stroke. 2001;32:37-42. 4. Budiarso LR, Bakri Z, Kartati DS. New avenues in the treatment of stroke, a v a i l a b l e a t http://www.pharmacyconnects.com /content/phpractice/ 2000/02-00 /ce-02-00.html. 5. Sinta M, Sutarni S. Mortalitas stroke di RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta Januari 1994 – Desember 1995. Dipresentasikan pada Pertemuan Regional XIV Perdossi, 19 Juli 1997 di Magelang. 6. Departemen Kesehatan RI. Standar Pelayanan Unit stroke . Jakarta: Departemen Kesehatan RI, 2004. Adams HP, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, Robert L. Grubb, 7. Higashida RT, Jauch EC, Kidwell C, Lyden PD, Morgenstern LB, Qureshi AI, Rosenwasser RH, Scott PA, Wijdicks EF , Guideline From the American Heart Association/ American Stroke Association Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/ Ameri Research Interdisciplinary Working Groups can Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in. Stroke. 2007;38:16551711. 8. Gonzalez RG, Hirsch JA, Koroshetz WJ,Schaefer MH (Eds.) Acute Ischemic Stroke: imaging and Intervention. 2006. Springer Berlin Heidelberg NewYork. 9.

Manajemen 60’ pertama

dr. Abdul Ghofir Sp.S

44

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful