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Director
Marc Miravitlles
Servicio de Neumologa. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona

Comit editorial
Pere Almagro Mena
Hospital Mtua de Terrassa (Barcelona)

Carles Llor Vila


Centre de Salut Jaume I. Tarragona

Adolfo Baloira Villar


Complexo Hospitalario de Pontevedra

Jos Luis Lpez-Campos


Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla

Myriam Calle Rubio


Hospital Clnico San Carlos. Madrid

Jess Molina Pars


Centro de Salud Francia I. Fuenlabrada (Madrid)

Ciro Casanova Macario


Hospital Universitario Nuestra Seora de Candelaria.
Santa Cruz de Tenerife

Jos Antonio Quintano Jimnez


Centro de Salud I. Lucena (Crdoba)

Juan Enrique Cimas Hernando


Centro de Salud de Contrueces. Gijn (Asturias)
Cristbal Esteban Gonzlez
Hospital Galdakao (Bizkaia)
Cayo Garca Polo
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz
Cruz Gonzlez Villaescusa
Hospital Clnico Universitario de Valencia
Jos Luis Izquierdo Alonso
Hospital Universitario de Guadalajara

Juan Antonio Riesco Miranda


Hospital San Pedro de Alcntara. Cceres
Miguel Romn Rodrguez
Centre de Salut Son Pis. Palma (Illes Balears)
Juan Jos Soler-Catalua
Hospital General de Requena (Valencia)
Joan B. Soriano Ortiz
Fundacin Caubet-Cimera. Bunyola (Illes Balears)
Juan Pablo de Torres Tajes
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona
(Navarra)

Editorial Glosa, S.L.


Avinguda de la Meridiana, 358, 10. planta - 08027 Barcelona
Telfono: 932684946 / 932683605 - Telefax: 932684923 - www.editorialglosa.es
Periodicidad semestral
ISSN: 2014-3796
Depsito legal: B-33.330-2011
Soporte vlido
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PubEPOC es una marca registrada de Ferrer Internacional, S.A.

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EDITORIAL

Monitorizacin de la enfermedad pulmonar


obstructiva crnica a domicilio: es posible?
PATRICIA SOBRADILLO ECENARRO 1 Y MARTA INCHAUSTI IGUIIZ 2
1 Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Araba. Sede Txagorritxu. Vitoria (Araba).
2 Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de Cruces. Barakaldo (Bizkaia).

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una afeccin caracterizada por una limitacin
no completamente reversible al flujo areo con elevada prevalencia, que aumenta con la edad y con una
importante morbimortalidad asociada. Se asocia con un elevado riesgo de discapacidad y un alto uso de
los recursos sanitarios1, derivado fundamentalmente de las exacerbaciones de la enfermedad (AEPOC) y
la prescripcin farmacolgica.
En trminos generales, la telemedicina consiste en la provisin de servicios mdicos a distancia, usando
procedimientos electrnicos y de telecomunicaciones. Inicialmente se asociaba a la prctica mdica realizada a distancia como nica forma de vencer las barreras geogrficas. El desarrollo, la integracin y la
convergencia de las diferentes tecnologas de la comunicacin (telefona, radio, televisin, fibra ptica,
etc.), as como el espectacular desarrollo de Internet, han dado lugar a las nuevas tecnologas de la informacin y la comunicacin (TIC). Dentro de la telemedicina se incluyen dos vertientes: a) la teleconsultatelediagnstico, que aporta la capacidad de realizar consultas remotas entre pacientes y facultativo o entre
diferentes facultativos para la elaboracin de un diagnstico comn y b) la telemonitorizacin-teleasistencia, que permite conocer y realizar un seguimiento a distancia de la situacin de un paciente y de sus
parmetros vitales y de esta manera aportar asistencia a los pacientes en su entorno habitual. La telemonitorizacin de pacientes con EPOC se ha basado en el envo de sus sntomas y de variables fisiolgicas buscando identificar y tratar de una manera precoz las exacerbaciones y evitar as los ingresos hospitalarios
por este motivo. Recientemente tambin se han incorporado tecnologas de reconocimiento de movimientos, como Kinect o Wii, para promover y supervisar la actividad fsica de los pacientes.
A pesar de que los diferentes gobiernos han comenzado a promover la telemonitorizacin como un
modo para detectar y tratar las AEPOC con la idea de reducir el uso de recursos sanitarios, la evidencia
cientfica disponible hasta la fecha no es fuerte y se basa fundamentalmente en estudios de usabilidad y
estudios no aleatorizados. Recientemente se han publicado tres revisiones sistemticas del tema. Todas
ellas sugieren efectos beneficiosos, con reduccin de los ingresos hospitalarios (entre el 20 % y el 40 %) y
de las visitas a urgencias (entre el 20 % y el 50 %) y, en menor medida, con aumento en la calidad de vida

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PUBEPOC - MONITORIZACIN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA A DOMICILIO:


ES POSIBLE?

y descenso de la mortalidad2. Sin embargo, todas concluyen que no hay suficiente evidencia para obtener
conclusiones sobre el coste-efectividad de estas acciones. Las revisiones sobre teleasistencia presentan dos
limitaciones mayores: por un lado, la heterogeneidad de las intervenciones (desde seguimiento mediante
simples llamadas telefnicas a monitorizacin sofisticada de sntomas y medidas fisiolgicas), y por otro,
la dificultad para diferenciar si el efecto conseguido es debido a la telemonitorizacin en si o al soporte
adicional aadido, como el papel de las enfermeras especializadas en neumologa. Prximamente se publicarn los resultados de dos estudios sobre telemedicina. El primero de ellos, el Whole System Demonstrator
(WSD), es el mayor estudio aleatorizado llevado a cabo en telemedicina, y en una muestra heterognea de
pacientes con diabetes, EPOC e insuficiencia cardaca ha demostrado una reduccin significativa en la
mortalidad y significativas, aunque modestas, mejoras en otros parmetros como la reduccin en los
ingresos hospitalarios3. En breve se publicarn los resultados especficos de los pacientes con EPOC. El
otro estudio es el Telescot trial, llevado a cabo en Escocia y que se ha completado recientemente.
Los avances tecnolgicos, por novedosos y deslumbrantes que puedan ser, no constituyen ms que una
herramienta y como tal debe tenerse en cuenta la valoracin de las personas implicadas. Desde el punto
de vista de los pacientes con EPOC4, distintos estudios cualitativos han puesto de manifiesto que estos se
muestran positivos sobre la tecnologa, ya que perciben que les capacita para reconocer ms precozmente
las exacerbaciones y les mejora el control de la enfermedad. El principal motivo para no querer participar
en los estudios suele ser el miedo a perder autonoma. Por otro lado, los clnicos participantes en estos
estudios se muestran preocupados por las alarmas que no acarrean una respuesta clnica, por el sobretratamiento y por la sobrecarga de trabajo5.
En conclusin, podemos afirmar que la telemonitorizacin tiene el potencial para mejorar la prctica
clnica en pacientes con EPOC. La evidencia a da de hoy sugiere que la telemedicina es factible y bien
aceptada por estos pacientes y los clnicos implicados. Sin embargo, son necesarios estudios ms robustos
y meticulosos para demostrar la eficacia de la telemedicina en la reduccin de la utilizacin de recursos y
los costes, y en la mejora de la calidad de vida de los pacientes con EPOC.

Bibliografa
1. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and
prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med. 2007;
176:532-55.
2. McLean S, Nurmatov U, Liu JLY, Pagliari C, Car J, Sheikh A. Telehealthcare for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011;CD007718.
3. Steventon A, Bardsley M, Billings J, Dixon J, Doll H, Hirani S, et al. Effect of telehealth on use of secondary care and
mortality: findings from the Whole System Demonstrator cluster randomised trial. BMJ. 2012;344:e3874.
4. Fairbrother P, Pinnock H, Hanley J, McCloughan L, Sheikh A, Pagliari C, et al.; TELESCOT programme team. Continuity, but at what cost? The impact of telemonitoring COPD on continuities of care: a qualitative study. Prim Care
Respir J. 2012;21:322-8.
5. Ure J, Pinnock H, Hanley J, Kidd G, McCall Smith E, Tarling A, et al. Piloting telemonitoring in COPD: a mixed
methods exploration of issues in design and implementation. Prim Care Respir J. 2012;12:57-64.

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ARTCULO DE REVISIN

El trasplante pulmonar en la enfermedad pulmonar


obstructiva crnica: indicaciones y resultados
CRISTINA BERASTEGUI GARCIA, MANUEL LPEZ MESSEGUER Y ANTONIO ROMN BROTO
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona.

Introduccin
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) representa un problema sanitario de primera magnitud por su elevada prevalencia y morbimortalidad1. El tratamiento mdico y la rehabilitacin respiratoria dirigidas a mejorar la calidad
de los pacientes en ocasiones no son suficientes. El
trasplante pulmonar (TP) se ha convertido en los
ltimos 30 aos en una opcin de tratamiento bien
consolidada para la enfermedad respiratoria crnica avanzada. Tras ms de 34 000 procedimientos
en todo el mundo, el TP ha evolucionado considerablemente, con mejores resultados en la supervivencia segn datos del Registry of the International
Society for Heart and Lung Transplantation (RIHLT)2.
Durante el ao 2011 se realizaron en todo el mundo 3640 TP, de los cuales el 72 % fueron trasplantes bipulmonares (TBP) y el 27 %, unipulmonares
(TUP). Segn estos datos, se puede establecer que
el TP es una actividad en crecimiento con un incremento del 4 % durante el ltimo ao.
Entre las indicaciones ms frecuentes de TP se
encuentran la EPOC, la fibrosis pulmonar idioptica, la fibrosis qustica y la hipertensin pulmonar
(HTP)3. Histricamente, entre los pacientes que

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requieren un TP, aquellos con EPOC grave han sido,


desde el punto de vista numrico, el grupo ms
importante que ha recibido un TP. Segn datos del
RIHLT, el 39,8 % de los pacientes sometidos a TP
a nivel mundial lo ha sido por EPOC, de los que
un 48 % recibieron TUP frente al 52 % TBP2. Estos
datos muestran que todava no existe una estrategia definida para la EPOC a pesar de que la tendencia indica una preferencia hacia el TBP en general. En Espaa, estos datos no son diferentes;
recientemente se han publicado los resultados de
los primeros 1000 TP realizados en Espaa, que
indican que el 35 % de los pacientes sometidos a
TP lo fueron por EPOC4, de los que un 41,3 % recibi TUP frente a un 58,6 % TBP.
Por otra parte existen procedimientos quirrgicos que pueden proporcionar mejora clnica en algunos pacientes con EPOC muy grave bien seleccionados, como la ciruga de reduccin de volumen
pulmonar (CRVP)5, aunque se tiene conocimiento
de los resultados publicados tras un ensayo clnico
en el que no se demostraba una superioridad de la
CRVP frente al tratamiento mdico6. Nuevos tratamientos endoscpicos o con material sellante para
reducir el volumen pulmonar en la EPOC estn
an en fase de desarrollo. A pesar de todas estas medi-

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PUBEPOC - EL TRASPLANTE PULMONAR EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA:


INDICACIONES Y RESULTADOS

das, existe un porcentaje de pacientes que permanecen en situacin de insuficiencia respiratoria, en


los que el TP ha de contemplarse como una realidad7-9.
En aquellos pacientes seleccionados sometidos
a TP, el objetivo es la mejora de su calidad de vida
y fundamentalmente una mejora en la supervivencia esperada. Segn datos del RIHLT, la supervivencia a los 5 aos tras el TP en los pacientes afectados de EPOC es de 5,4 aos, y de 6,3 para los
pacientes con TP por enfisema debido a la carencia de 1-antitripsina2. Datos recientemente publicados sobre los 1000 primeros TP realizados en
Espaa muestran que la supervivencia observada
fue del 89,7 % el primer ao y del 75,2 % el tercer
ao en aquellos pacientes que superaron los primeros 3 meses tras el trasplante.
El objetivo del presente trabajo es la revisin del
TP en la EPOC como un tratamiento efectivo, que
en pacientes seleccionados permite mejorar la calidad de vida y probablemente la supervivencia.

Seleccin de los pacientes con EPOC


candidatos a trasplante pulmonar
En general, se considera que el candidato ideal a
TP debe ser capaz de aceptar el procedimiento, someterse al proceso de seleccin y ser capaz de esperar
el tiempo necesario en lista de espera en una condicin fsica aceptable para afrontar con garantas
la intervencin. Las evidencias disponibles para hacer
recomendaciones sobre cundo debe remitirse a un
paciente a TP no proceden de ensayos clnicos. Se
basan en recomendaciones de expertos y consensos
que no se han modificado con el tiempo.
Dicho esto, existe una serie de contraindicaciones generales al TP que deben tenerse en cuenta en
todo paciente con insuficiencia respiratoria irreversible. As pues, se contraindicar el TP en aquel
paciente que presente una disfuncin de algn otro
rgano vital o una historia reciente de neoplasia.
Se considera que 5 aos libre de enfermedad neo-

plsica es un tiempo aceptable para poder plantear


el TP, aunque es un hecho conocido que para algn
tipo de neoplasias el tiempo debera ser mayor (p.
ej., melanoma, etc.)3. Existen otras contraindicaciones que se han de considerar como un potencial
problema para el TP pero que pueden ser corregibles. Este es el caso de la obesidad (ndice de masa
corporal > 30) o la cardiopata isqumica, que sumara comorbilidad al procedimiento pero que a priori no representa una contraindicacin absoluta. Otro
factor que hay que considerar es la edad; hasta ahora se consideraba una contraindicacin al TP una
edad superior a 65 aos. El incremento de la actividad trasplantadora as como de la expectativa de
vida de la poblacin hace que estos criterios deban
ser evaluados por cada centro trasplantador y que
presenten en la actualidad necesidad de revisin. A
pesar de eso, y segn los consensos vigentes3,10, est
establecido como lmite mximo para recibir un
TBP los 60 aos. Adems, el TBP ser el de eleccin para aquellas patologas con historial de colonizacin bronquial, y resulta de preferencia para
los pacientes afectados de EPOC, mientras que el
TUP se indica en aquellas patologas no spticas,
con ausencia de HTP, y se puede realizar hasta los
65 aos. La existencia de ciruga torcica previa (en
el caso de la EPOC con CRVP) podra representar
una contraindicacin absoluta para el TP. En la actualidad, cada caso debe valorarse individualmente y
los criterios han dejado de ser rgidos. No sucede
an as para la infeccin por VIH, que sigue representando una contraindicacin absoluta para el TP,
pero que se contempla como una realidad en otro
tipo de trasplantes de rgano slido como el renal
o el heptico11.
Una vez superadas las contraindicaciones previamente descritas, si existen, las indicaciones para
referir a un paciente a un centro trasplantador variarn en funcin del tipo de enfermedad que nos ocupe. La valoracin del posible candidato a TP incluye el estudio global del paciente por parte de un
equipo multidisciplinar que analiza tanto los aspec-

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PUBEPOC - EL TRASPLANTE PULMONAR EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA:


INDICACIONES Y RESULTADOS

tos de la enfermedad respiratoria como las comorbilidades que el paciente pueda presentar asociadas a ella, as como un proceso de educacin que
es de gran importancia y que se debe hacer con todo
el tiempo necesario para evitar decisiones precipitadas por parte del paciente y del equipo trasplantador.
En el caso de la EPOC, el modelo de BODE es
el modelo pronstico del que se han servido los
expertos a la hora de tomar decisiones. Se recomienda la derivacin de los pacientes con BODE 5 a un
centro de TP, mientras que un BODE superior a 7
constituye una indicacin para la inclusin en lista
de espera de TP. A pesar de eso, este modelo pronstico no est exento de limitaciones, por lo que
en lneas generales la decisin de derivar a un paciente para TP no se puede basar en un solo factor o
ndice. En el caso del paciente con EPOC deben
considerarse otros datos, como la frecuencia de las
infecciones, el nmero de hospitalizaciones y su
gravedad, la necesidad o no de oxigenoterapia, el
soporte ventilatorio no invasivo justificado por la
presencia de hipercapnia, la prdida de peso, los
datos de funcin pulmonar, la capacidad de ejercicio y, fundamentalmente, la opinin al respecto que
tenga el paciente.
Teniendo en cuenta estas consideraciones, se ha
constatado que los pacientes que presentan un
BODE entre 7 y 10 tienen una mortalidad del 80%
a 52 meses. No existen estudios prospectivos que
estudien el BODE en el TP, pero un estudio retrospectivo en TP mostr que los pacientes candidatos
a TP en nuestro medio presentan un BODE entre
7 y 1012. En otro estudio, 1 de cada 3 pacientes trasplantados por EPOC hubiese sido excluido si el nico criterio de TP hubiera sido un ndice de BODE
igual o superior a 713,14.
Teniendo en cuenta las limitaciones conocidas,
y aquellas que el clnico ha de considerar cuando
tenga a su cargo a un paciente afectado de EPOC,
la normativa espaola de seleccin de candidatos
para el TP10 considera en los pacientes con EPOC:

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1. Derivacin: recomendacin consistente, calidad


de evidencia moderada. BODE superior a 5.
2. Trasplante: recomendacin consistente, calidad
de evidencia moderada. BODE 7-10 y alguno de
los siguientes:
a) Hospitalizacin con hipercapnia (pCO2 >
50 mmHg).
b) Cor pulmonale.
c) Volumen mximo espirado en el primer segundo de una espiracin forzada (FEV1) < 20 %
y capacidad de difusin de monxido de carbono < 20 % o enfisema homogneo difuso.

Resultados y complicaciones
Qu debemos esperar tras un trasplante pulmonar?
Los resultados esperables tras un TP van encaminados tanto a mejorar la supervivencia como la
calidad de vida de los pacientes. En lneas generales y segn datos del RIHLT, la supervivencia esperada tras el TP es del 79 % el primer ao, del 64 %
a los 3 aos, del 53 % a los 5 aos y del 31 % a los
10 aos. La supervivencia vara en funcin de la
indicacin de TP. En el caso de la EPOC, la media
de supervivencia de los pacientes trasplantados es de
6,9 aos, mientras que es de 8,7 aos para los pacientes trasplantados por enfisema debido a carencia
de 1-antitripsina (fig. 1). Estos datos no son distintos a los que constan en el registro espaol.
Si analizamos los resultados en funcin de los
problemas ms relevantes en el posoperatorio del
TP, no existen diferencias significativas entre las
distintas patologas que llevan al TP, salvo la HTP
primaria, que presenta una mortalidad perioperatoria ms elevada. La mortalidad perioperatoria ha
mejorado a lo largo del tiempo; datos del RIHLT
de la dcada de 1980 revelan una mortalidad a
90 das del 11 %, que ha disminuido de forma considerable a lo largo del tiempo. El grupo de St Louis
seala una mortalidad perioperatoria del 9 %9. Segn
datos del grupo cataln de TP4, la mortalidad al

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PUBEPOC - EL TRASPLANTE PULMONAR EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA:


INDICACIONES Y RESULTADOS

100

Supervivencia (%)

80
HALF-LIFE Alpha-1: 6,2 aos; FQ: 7,5 aos; EPOC: 5,3 aos;
FPI: 4,4 aos; HTP: 5,0 aos; sarcoidosis; 5,3 aos
60

40
Todas las comparaciones con Alfa-1 y FQ son
estadsticamente significativas al < 0,05
20

EPOC frente a FPI: p < 0,0001

0
0

10

11

12

13

14

Aos
Alfa-1 (n = 2490)

FQ (n = 5608)

EPOC (n = 11 948)

FPI (n = 7540)

HTP (n = 1308)

Sarcoidosis (n = 849)

FIGURA 1. Anlisis de supervivencia (Kaplan-Meier) segn diagnsticos. Trasplantes realizados desde enero de 1990 a
junio de 2011)2
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FQ: fibrosis qustica; FPI: fibrosis pulmonar intersticial; HTP: hipertensin
pulmonar.

inicio del programa durante los primeros 5 aos


oscilaba en torno al 21 %, cifra que ha disminuido
y que oscila entre el 7 % y el 11 % en los ltimos
aos. Esta mejora considerable debe atribuirse a la
curva de aprendizaje. Sin embargo, tambin ha de
considerarse que estas mejoras deben enmarcarse
en la capacidad de los grupos trasplantadores de
asumir pacientes de mayor riesgo, por lo que las
tasas de mortalidad perioperatoria pueden estancarse. De ah la importancia y el necesario equilibrio en la adecuada seleccin de candidatos para
obtener los mejores resultados posoperatorios esperables de cara a una mejora en la supervivencia a
largo plazo.

Complicaciones posoperatorias
Las complicaciones posoperatorias pueden ser diversas y pueden dividirse en dos grandes grupos: respiratorias y no respiratorias. Las principales complicaciones en el posoperatorio temprano incluyen
lesin de isquemia-reperfusin15, episodios de rechazo agudo o complicaciones inmunolgicas16, complicaciones bronquiales como las estenosis17-20, y
principalmente complicaciones infecciosas que representan hasta el 35 % de la mortalidad durante el
primer ao tras el TP, tal como se indica en la tabla
extrada del RIHLT2 (tabla 1). Las complicaciones
no respiratorias estn relacionadas con los efectos
secundarios de la medicacin y las ms frecuentes

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INDICACIONES Y RESULTADOS

TAblA 1. Complicaciones y causas de muerte asociadas al trasplante pulmonar2

Causas
de muerte

0-30 das
n: 2504
n. (%)

31 das-1 ao
n: 4347
n. (%)

>1-3 aos
n: 3910
n. (%)

>3-5 aos
n: 2217
n. (%)

>5-10 aos
n: 2615
n. (%)

>10 aos
n: 756
n. (%)

BOS

8 (0,3)

199 (4,6)

1018 (26)

647 (29)

659 (25)

157 (21)

RA

88 (3,6)

77 (1,8)

59 (1,5)

11 (0,5)

16 (0,6)

1 (0,1)

1 (0)

109 (2,5)

82 (2,1)

36 (1,6)

60 (2,3)

30 (4)

3 (0,1)

117 (2,7)

273 (7)

218 (9,8)

324 (12,4)

90 (12)

108 (2,5)

38 (1)

7 (0,3)

4 (0,2)

1 (0,1)

503 (20,1)

1561 (36)

894 (23)

434 (19,6)

472 (18)

127 (17)

DPI

652 (26)

740 (17)

727 (18,6)

403 (18,2)

466 (18)

132 (17)

Cardiovascular

268 (11)

195 (4,5)

154 (3,9)

106 (4,8)

133 (5)

50 (6,6)

Tcnicas

262 (10,5)

144 (3,5)

35 (0,9)

15 (0,7)

25 (1)

8 (1,1)

Otras

718 (28,7)

1095 (25)

630 (16)

340 (15)

456 (17)

160 (21)

Malignidad
Linfoma
Otros
Infeccin
CMV
Sin CMV

BOS: bronquiolitis obliterante; CMV: citomegalovirus; DPI: disfuncin primaria del injerto; RA: rechazo agudo.

son hipertensin arterial, insuficiencia renal, diabetes mellitus, hiperlipidemia, osteoporosis, gastroparesia y fenmenos neoplsicos (tabla 2).
TAblA 2. Morbimortalidad asociada en los supervivientes a un trasplante pulmonar (seguimiento: abril de 1994junio de 2011)2

Un problema todava no resuelto cuando se habla


de TP y EPOC es la estrategia quirrgica de eleccin21. As, en el caso de elegir un TUP, la persistencia del pulmn nativo puede representar problemas para la ventilacin en el proceso de weaning,
as como un incremento de las infecciones en caso
de existir colonizaciones no conocidas. Por otra parte, la incidencia de neoplasias tras el TP es del 14%
a los 5 aos. La existencia del pulmn nativo, los
antecedentes de tabaquismo previo y el tratamiento inmunosupresor pueden ser motivo de complicaciones a largo plazo. Por otro lado, la realizacin
de un TBP no est exento de complicaciones especficas tambin para la EPOC, como pueden ser
mayor riesgo quirrgico y un tiempo de espera en
lista ms prolongado.

1 ao (%)

5 aos (%)

Hipertensin

52

83

Disfuncin renal

24

56

Creatinina < 2,5 mg/dl

16,5

36,7

Creatinina > 2,5 mg/dl

5,6

15,5

Dilisis

1,7

3,2

Trasplante renal

0,1

0,8

Hiperlipidemia

25

58

Diabetes mellitus

25

40

Capacidad de ejercicio y calidad de vida

BOS

9,5

39

Adems de la supervivencia, los resultados esperables tras el TP son la mejora funcional y la ganan-

BOS: bronquiolitis obliterante.

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PUBEPOC - EL TRASPLANTE PULMONAR EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA:


INDICACIONES Y RESULTADOS

cia de capacidad de ejercicio, as como la mejora


de la calidad de vida de los pacientes.
La recuperacin de la capacidad de ejercicio despus del TP en los supervivientes permite a la mayora recuperar un estilo de vida normal22. En un estudio prospectivo, Maury et al.23 notificaron un
incremento significativo en la prueba de caminar
6 minutos, en la fuerza de cudriceps, en la handgrip force y en el FEV1 despus del TP. Datos del
RIHLT2 muestran que entre un 20 % y un 40 %
de los pacientes estadounidenses que se someten a
trasplante vuelven despus a trabajar. En Catalua,
la mayora de los pacientes que sobreviven a la intervencin recuperan un estilo de vida normal, y aproximadamente 1 de cada 5 pacientes ha vuelto a trabajar.
Cuando se ha estudiado la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se observa que no existen diferencias entre la conseguida tras un TUP o
tras un TBP24. Sin embargo, la principal limitacin
a la supervivencia del TP a da de hoy contina siendo la aparicin de disfuncin crnica del injerto
(DCI), generalmente por rechazo crnico. La incidencia de DCI se estima que es de al menos el 50%
de los pacientes que sobreviven ms de 3 meses25.
Existen en la actualidad tres fenotipos de DCI: el
histrico, conocido como sndrome de bronquiolitis obliterante26, asociado a historia de colonizacin e infecciones de repeticin, que desde el punto de vista histolgico se caracteriza por obliteracin
de la va area; la bronquiolitis neutroflica reversible del injerto, que consiste en la presencia de un
porcentaje de neutrfilos en el lavado broncoalveolar superior al 15 % y que puede ser reversible tras
la incorporacin de azitromicina al tratamiento27
y, por ltimo, un tercer fenotipo de DCI, descrito
recientemente, denominado sndrome restrictivo
del injerto28, que se debe principalmente a la formacin de una fibrosis subpleural y que presenta
un peor pronstico comparado con el resto.
La mayora de los pacientes presenta una combinacin de los tres. La incidencia de DCI no parece

10

mostrar preferencia por patologas concretas; de hecho,


Haider et al.29 analizaron la incidencia de DCI en
31 pacientes afectados de enfisema que haban recibido un TUP frente a pacientes con FPI, y no observaron diferencias significativas. Sin embargo, tras la
instauracin de la DCI, los pacientes con enfisema
presentaban una mejor supervivencia, a pesar de la
cada del FEV1, frente a los pacientes con FPI.
Datos del registro RIHLT2 y las series publicadas por los grupos que realizan TP muestran que
la prevalencia de DCI aumenta entre los supervivientes y representa la principal causa de muerte.

Conclusin
El TP es el tratamiento de eleccin en aquellos
pacientes seleccionados afectados de EPOC en los
que las medidas de tratamiento mximo no han conseguido frenar la progresin de la enfermedad. El
objetivo del TP en ellos consiste en alargar su supervivencia y mejorar su calidad de vida.
Es de vital importancia la derivacin de los pacientes en condiciones ptimas a centros trasplantadores y siempre que exista una posibilidad real para el
mismo. A pesar de que la supervivencia a largo plazo sigue siendo la principal limitacin en estos pacientes, si se compara con otros tratamientos, el TP permite que 1 de cada 4 pacientes siga vivo despus
de 10 aos.
En conclusin, la supervivencia del TP es aceptable y est mejorando. Sin embargo, el TP representa una intervencin de riesgo para estos pacientes, tanto por la envergadura del procedimiento
como por lo obligatorio de agotar el tiempo de tratamiento mdico, que puede llevar a un deterioro
de las condiciones del paciente y, por lo tanto, a
peores resultados esperables a largo plazo. Por este
motivo, los clnicos encargados de estos pacientes
deben valorar de forma objetiva el estado de los
pacientes y remitirlos a los centros de TP cuando
haya todava posibilidades reales de realizar la intervencin.

PubEPOC. 2013;6:5-12

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PUBEPOC - EL TRASPLANTE PULMONAR EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA:


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PUBEPOC - EL TRASPLANTE PULMONAR EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA:


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LA OPININ DE
MIQUEL FERRER MONREAL
Consultor Senior. Servei de Pneumologia. Institut Clnic del Trax. Hospital Clnic i Provincial, IDIBAPS.
Barcelona.

Ventilacin mecnica no invasiva en la enfermedad


pulmonar obstructiva crnica agudizada

Introduccin
La ventilacin no invasiva (VNI) es la administracin de soporte ventilatorio a travs de las vas areas superiores del paciente usando una mscara bien
ajustada; por lo tanto, no precisa intubacin traqueal ni traqueostoma. La necesidad de ventilacin mecnica invasiva (VMI) se asocia a una importante mortalidad1. La intubacin endotraqueal (IET)
se vincula con una amplia gama de complicaciones, principalmente la neumona asociada al ventilador, que se relaciona con una mayor morbilidad
y mortalidad2,3. Otros problemas son el destete difcil de la VMI, especialmente relevante en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)2, la
necesidad de sedacin y el aumento de los costes
sanitarios.
La VNI ofrece muchas ventajas potenciales. Los
pacientes pueden ser tratados fuera de la unidad
de cuidados intensivos (UCI), un entorno estresante para muchos pacientes, adems de reducir la
ocupacin de camas en la UCI y los costes sanitarios. El soporte ventilatorio puede ser intermiten-

PubEPOC. 2013;6:13-17

te, lo que permite su retirada gradual. Con la VNI


se reduce el riesgo de infeccin4. Los pacientes pueden cooperar en la fisioterapia, recibir medicacin
nebulizada, expectorar, y comunicarse con la familia y el personal. Sin embargo, la VNI tiene limitaciones. Alargar de forma inadecuada la VNI puede
retrasar la intubacin, lo que se asocia a peor pronstico de los pacientes5. La mscara puede ser incmoda y causar claustrofobia, por lo que algunos
pacientes no la toleran. Determinados pacientes
desarrollan lceras por presin, por lo general sobre
el puente nasal, lo que puede hacer ms difcil el
uso de VNI.

Indicaciones de ventilacin
no invasiva
La insuficiencia respiratoria aguda hipercpnica
(IRAH) secundaria a agudizacin de la EPOC es
la principal indicacin para la VNI. Su objetivo es,
por lo general, evitar la progresin de la insuficiencia respiratoria hasta el punto que los pacientes necesiten IET.

13

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PUBEPOC - VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA


CRNICA AGUDIZADA

Se han descrito una serie de contraindicaciones, pero estas deben ser consideradas relativas y
no absolutas. Hay que tener en cuenta que la mayora de ellas son tericas y se basan en el hecho de
que eran criterios de exclusin en los estudios clnicos aleatorios y no porque haya habido evidencia de complicaciones. Entre las situaciones que
requieren un cuidado especial con la VNI estn
la ciruga reciente gastrointestinal o de va area
superior, la incapacidad para proteger la va area,
la inestabilidad hemodinmica, la disminucin
del nivel de conciencia, los vmitos, la obstruccin intestinal, el neumotrax no drenado y los
estados confusionales o de agitacin. El entorno
clnico tambin es importante; si la VNI es el techo
de soporte y por lo tanto la mxima opcin de tratamiento, aceptar una contraindicacin relativa
es adecuado, mientras que puede no serlo si el
paciente es tributario de IET. Es mejor, por tanto, considerarlas como situaciones que requieren
una atencin especial en lugar de contraindicaciones per se. Hay algunas situaciones, sin embargo, en las que la VNI casi nunca es apropiada, como
la obstruccin grave de la va area superior, quemaduras o traumatismos graves en la cara, o cualquier problema que haga imposible fijar una mscara.

Agudizacin de la EPOC
La agudizacin de la EPOC es una de las causas
ms frecuentes de ingreso hospitalario de urgencia, especialmente en pacientes con EPOC avanzada6. Las agudizaciones son episodios importantes en el curso natural de la enfermedad, lo que
lleva a un empeoramiento de la funcin pulmonar y la calidad de vida relacionada con la salud7.
Una agudizacin de la EPOC que requiera hospitalizacin tiene mal pronstico. Un estudio retrospectivo de 1400 ingresos por EPOC agudizada
mostr que el 34 % de los pacientes reingresaron
y el 14 % murieron en los 3 meses siguientes8. La

14

VNI se puede iniciar en varios entornos hospitalarios.

Ventilacin no invasiva en unidades


de cuidados intensivos
El primer estudio clnico aleatorizado sobre VNI
en la EPOC agudizada e IRAH se llev a cabo en
una UCI9. Estos pacientes tenan acidosis respiratoria grave, con un pH arterial medio antes de entrar
en el estudio de 7,27. Comparado con el tratamiento estndar, la VNI disminuy significativamente
la necesidad de IET (del 74 % al 26 %), con una
menor incidencia de complicaciones (del 48 % al
16 %), menor estancia hospitalaria media (de 35 a
23 das) y menor mortalidad hospitalaria (del 29 %
al 9 %). Los beneficios de la VNI se han confirmado en un gran nmero de estudios aleatorizados en
diferentes pases10.
Un estudio posterior, realizado en pacientes con
EPOC agudizada en los que el tratamiento mdico
estndar haba fracasado, compar la VNI con la
IET inmediata y la VMI11. Los pacientes estaban
ms graves que los incluidos en estudios previos
por dicho motivo, como lo demuestra un pH arterial medio de 7,2 antes de ser distribuidos aleatoriamente. En este estudio, la VNI pudo evitar la
IET en el 48 % de los pacientes. Adems, los pacientes con buena respuesta a la VNI tuvieron una menor
estancia en la UCI y mejor evolucin clnica durante el ao siguiente a la hospitalizacin, con menos
reingresos y menor necesidad de oxigenoterapia a
largo plazo.
Un estudio ms reciente compar 543 pacientes
con EPOC agudizada con 173 pacientes con sndrome de obesidad-hipoventilacin, ingresados en
una UCI por un episodio de IRAH. A pesar de la
gravedad basal de la acidosis respiratoria (pH arterial medio 7,22), la VNI fue muy efectiva, con tasas
de fracaso de 11 % y 6 % en pacientes con EPOC
agudizada y sndrome de obesidad-hipoventilacin,
respectivamente12.

PubEPOC. 2013;6:13-17

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PUBEPOC - VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA


CRNICA AGUDIZADA

Ventilacin no invasiva en
hospitalizacin convencional
Dado que estos pacientes no precisan sedacin y
que la VNI puede administrarse ms precozmente
durante el episodio de IRAH antes de que los pacientes necesiten IET, varios estudios han evaluado el
uso de la VNI en hospitalizacin convencional. El
ms relevante de todos confirm que el uso temprano de VNI junto con tratamiento estndar redujo la tasa de fracaso del 27 % al 15 %, as como la
mortalidad hospitalaria del 20 % al 10 %, en comparacin con el tratamiento estndar13. En un anlisis de subgrupos, el pronstico de los pacientes
con acidosis ms grave, con pH arterial basal < 7,30,
fue peor al esperable, lo que sugiere que estos pacientes ms acidticos deben ser tratados en unidades
con un control y monitorizacin ms estrecha que
la que ofrece una unidad de hospitalizacin convencional.

Ventilacin no invasiva en urgencias


El servicio de urgencias es el punto de entrada al
hospital para la mayora de los pacientes. Aqu la
principal prioridad debe ser optimizar el tratamiento mdico. Aproximadamente el 20 % de los pacientes con EPOC agudizada tienen acidosis al llegar a
urgencias, y el 20 % de ellos corrige su pH optimizando el tratamiento mdico14, ya que la hiperoxigenacin es una causa muy importante de acidosis
hipercpnica. Los pacientes con EPOC que reciben oxgeno de forma incontrolada durante un traslado en ambulancia tienen mayor mortalidad que
los que la reciben para alcanzar una saturacin arterial de oxgeno (SaO2) del 88-92 %15. El uso de oxgeno de alto flujo contribuye a aumentar la estancia hospitalaria, el ingreso en UCI y la necesidad
de VNI en pacientes con SaO2 ms elevada16. Los
pacientes con acidosis al llegar a urgencias deben
recibir oxgeno con el objetivo de alcanzar una SaO2
del 88 %-92 %, junto con el resto del tratamiento

PubEPOC. 2013;6:13-17

mdico. En caso de persistir con acidosis respiratoria, la VNI se puede iniciar en el servicio de urgencias con resultados aceptables17.
La figura 1 muestra un algoritmo simple para
orientar la toma de decisiones clnicas en la VNI.

Puntos clave
En los pacientes con IRAH secundaria a EPOC
agudizada, el objetivo inicial debe ser la optimizacin del tratamiento mdico, especialmente el ajuste de oxigenoterapia para alcanzar una SaO2 del 88 %-92 %.
Si despus de 1 h los pacientes permanecen
con hipercapnia y pH arterial < 7,35, debe iniciarse la VNI.
Una proporcin de pacientes dados de alta con
VNI posteriormente se puede manejar sin
requerir ningn tipo de apoyo ventilatorio.
Es recomendable tener decidido de antemano qu actitud hay que tomar en caso de que
la VNI fracase, en relacin con que los pacientes sean tributarios de IET o que la VNI sea
el tope de soporte.
Antes de proceder a la IET y la VMI, hay que
asegurarse de que los problemas potencialmente corregibles con VNI se han resuelto.

15

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PUBEPOC - VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA


CRNICA AGUDIZADA

Seguir tratamiento
convencional

Agudizacin de la EPOC
Fracaso respiratorio agudo
Inicio del tratamiento
convencional

Mejora

pH < 7,34
PaCO2 > 45 mmHg

Tratamiento
convencional

No

Deterioro

Contraindicaciones
para VNI?

pH < 7,20-7,25??

Mejora

Valoracin clnica
Disnea
Taquipnea
Cianosis
Uso de musculatura accesoria
Respiracin paradjica

No
Tratamiento
convencional

No

Iniciar VNI

Control clnico
y gasomtrico (1-3 h)
FR, pH, PaCO2

Deterioro

Considerar
IET-VMI

Mejora

Proseguir
tratamiento

FIGURA 1. Algoritmo para el inicio de la ventilacin no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda hipercpnica
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FR: frecuencia respiratoria; IET: intubacin endotraqueal; PaCO2: presin parcial de dixido de carbono en sangre arterial; VMI: ventilacin mecnica invasiva; VNI: ventilacin no invasiva.

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CRNICA AGUDIZADA

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CASO CLNICO

Pseudomonas
aeruginosa en la
enfermedad pulmonar
obstructiva crnica:
un reto de tratamiento
SANDRA PIZARRO SERRA
Mdico adjunto. Servicio de Neumologa.
Hospital de Sant Joan Desp Moiss Broggi.
Sant Joan Desp (Barcelona).

Paciente varn de 64 aos, sin alergias medicamentosas conocidas, ex fumador desde hace 10 aos con
una dosis total acumulada de 40 paquetes-ao.
Antecedentes patolgicos:
Hipertensin arterial sistmica en tratamiento
farmacolgico con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.
Dislipidemia en tratamiento farmacolgico con
estatinas.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) muy grave (volumen mximo espirado
en el primer segundo de una espiracin forzada
[FEV1] 25 %), con controles previos en otro centro hospitalario y agudizaciones frecuentes (dos
o tres episodios al ao de agudizaciones mode-

18

radas o graves con ingreso hospitalario en la mayora de los casos) con mltiples tandas de antibioticoterapia y sin aislamiento de grmenes multirresistentes ni haber requerido nunca intubacin
orotraqueal con ventilacin mecnica o ventilacin mecnica no invasiva. Disnea habitual de
mediano esfuerzo (clase funcional II). Sigue tratamiento broncodilatador y corticoideo inhalado con tiotropio y combinacin de salmeterol/fluticasona con buena adherencia y sin cumplir
criterios de oxigenoterapia.
ltimas exploraciones complementarias:
Gasometra arterial basal: pH, 7,43; PO 2,
69 mmHg; PCO2, 40,3 mmHg; bicarbonato,
27 mEq/l.
Tomografa axial computarizada de alta resolucin torcica: reas de enfisema centrolobulillar
bilateral y gruesos tractos fibrosos con imgenes
bullosas en el segmento anterior de los lbulos superior e inferior derecho. Bronquiectasias en el segmento posterobasal del lbulo inferior derecho.
Pruebas funcionales respiratorias (26/08/2013):
FEV1/capacidad vital forzada (FVC), 33 %; FVC,
2150 ml (55 %); FEV1, 720 ml (25 %); capacidad pulmonar total, 108 %; volumen residual,
168 %; capacidad vital, 58 %; capacidad inspiratoria, 51 %; difusin pulmonar del monxido
de carbono (DLco), 67 %; DLco/volumen alveolar, 115 %.
Ecocardiograma: ventrculo izquierdo ligeramente hipertrfico, no dilatado, normocontrctil
sin valvulopatas y con alteracin diastlica de
tipo I.
Primer ingreso en nuestro centro el 14 de diciembre de 2010 en contexto de neumona en lbulo

PubEPOC. 2013;6:18-20

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PUBEPOC - PSEUDOMONAS AERUGINOSA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA: UN RETO DE


TRATAMIENTO

superior derecho con aislamiento en cultivo de esputo de Pseudomonas aeruginosa multisensible por la
que recibi tratamiento antibitico con ceftazidima-amikacina hasta completar 3 semanas al tratarse de un primer aislamiento. En controles posteriores y ante la persistencia del aislamiento de
P. aeruginosa multisensible en paciente agudizador
frecuente con esputo purulento se inici tratamiento con tobramicina inhalada en ciclos on-off cada
28 das, un total de 6 meses, y que finaliz en julio
de 2011, junto con ciprofloxacino oral 750 mg/12 h
2 semanas/mes durante 3 meses. Durante dicho tratamiento no present ninguna agudizacin ni aislamiento de Pseudomonas en cultivos de esputo hasta que en un cultivo de control en noviembre de
2011 se objetiv de nuevo crecimiento de P. aeruginosa en un bajo nmero de colonias y sin clnica
de agudizacin (esputo mucoso), por lo que se decidi una actitud expectante. El paciente permaneci clnicamente estable hasta marzo de 2012 en
que consult de forma urgente por cuadro de aumento de tos con expectoracin mucopurulenta abundante y aumento de su disnea habitual de medianos esfuerzos sin fiebre. A la exploracin, la SatO2
fue del 90-91 % con aire ambiente y con semiologa de broncoespasmo y crepitantes bibasales a la
auscultacin respiratoria. Aislamiento en cultivo
de esputo de P. aeruginosa sensible a piperacilina/tazobactam, ceftazidima, cefepima, aztreonam, carbapenmicos, aminoglucsidos y quinolonas. Analtica:
leucocitos 12 300 (neutrfilos, 82 %; linfocitos,
11 %); protena C reactiva, 2,63 mg/dl sin anemia
y con funcin renal y heptica normales. Gasometra
arterial basal: pH, 7,43; PO2, 68,4 mmHg; PCO2,
40,7 mmHg; bicarbonato, 27 mEq/l. Radiografa
de trax, sin condensaciones. Ante dicha agudizacin se decidi el inicio de antibioticoterapia con
cefepima-ciprofloxacino e ingreso en rgimen de
hospitalizacin a domicilio, presentando una excelente evolucin clnica con desaparicin de la semiologa de broncoespasmo as como de la tos y la purulencia del esputo, y con recuperacin de su estado

PubEPOC. 2013;6:18-20

basal. Al tratarse de una segunda agudizacin con


aislamiento de P. aeruginosa se decidi iniciar tratamiento con azitromicina en dosis de 500 mg tres
veces a la semana sin incidencias. Desde el inicio
del tratamiento con azitromicina en marzo de 2012,
y al ao, el paciente no haba presentado ninguna
agudizacin a pesar de persistir aislamiento en alguna muestra de esputo de P. aeruginosa en un nmero bajo de colonias con esputo mucoso. Dada la evolucin, se decidi la supresin de dicho tratamiento
en los meses de verano con reintroduccin en los
meses de otoo-invierno. Hasta la fecha sigue estable sin haber presentado ninguna agudizacin, sin
alteraciones en el electrocardiograma, de funcin
heptica o auditivas ni aislamiento de micobacterias.
En resumen, se trata de un caso de paciente con
EPOC con un primer aislamiento de P. aeruginosa
(agudizacin en contexto de colonizacin inicial)
por el que reciba antibioticoterapia convencional,
pero con persistencia de dicho germen en cultivos
posteriores, por lo que se estableci un tratamiento similar al caso de fibrosis qustica o bronquiectasias segn normativas vigentes1; con este tratamiento se consigui estabilidad clnica durante ms
de 1 ao (a pesar del aislamiento en muestras de
control de P. aeruginosa: colonizacin crnica)
momento en que presenta una nueva agudizacin
infecciosa con ingreso. Se inicia entonces tratamiento con azitromicina como agente inmunomodulador, con el que se consigue la remisin de las agudizaciones durante como mnimo 20 meses sin
efectos adversos.
El tratamiento antibitico a largo plazo con macrlidos en la EPOC est respaldado por el resultado
de ensayos clnicos2 y debe reservarse a pacientes
graves muy seleccionados3, tal como se recomienda
en la gua espaola de la EPOC (GesEPOC)4.

Bibliografa
1. Vendrell M, de Gracia J, Oliveira C, Martnez MA,
Girn R, Miz L, et al. Diagnstico y tratamiento de las
bronquiectasias. Arch Bronconeumol. 2008;44:629-40.

19

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PUBEPOC - PSEUDOMONAS AERUGINOSA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA: UN RETO DE


TRATAMIENTO

2. Albert RK, Connett J, Bailey WC, Casaburi R, Cooper,


Jr. JAD, Criner GJ, et al. Azithromycin for prevention
of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011;365:
689-98.
3. Miravitlles M. Long-term antibiotics in COPD: more
benefit than harm? Prim Care Respir J. 2013;22:261-70.

20

4. Grupo de Trabajo de GesEPOC. Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de Pacientes con
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58.

PubEPOC. 2013;6:18-20

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CASO CLNICO

Enfisema por tomografa


axial computarizada
de alta resolucin no es
sinnimo de fenotipo
enfisematoso: un caso
ejemplo
SANDRA PIZARRO SERRA
Mdico adjunto. Servicio de Neumologa.
Hospital de Sant Joan Desp Moiss Broggi.
Sant Joan Desp (Barcelona).

en otro centro hospitalario y portador desde hace


10 aos de ventilacin mecnica no invasiva
(VMNI) domiciliaria junto a oxigenoterapia.
Presenta mltiples ingresos por agudizacin en
contexto de cuadros de infeccin respiratoria
(2-3 agudizaciones al ao, de las cuales dos requirieron hospitalizacin) sin aislamiento de grmenes multirresistentes. Actualmente sigue controles en el hospital de da del servicio de
neumologa de nuestro centro, y se encuentra
en clase funcional II con disnea habitual de
medianos esfuerzos, buen cumplimiento tanto
del tratamiento broncodilatador y corticoideo
inhalado (bromuro de ipratropio y combinacin
de salmeterol/fluticasona) como de la VMNI, y
se halla incluido en un programa de rehabilitacin.
ltimas exploraciones complementarias:

Paciente varn de 67 aos sin alergias medicamentosas, ex fumador importante de un paquete al da


de los 16 a los 50 aos.
Antecedentes patolgicos:
Hipertensin arterial sistmica en tratamiento
farmacolgico.
Hiperuricemia en tratamiento farmacolgico con
alopurinol.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) muy grave (volumen mximo espirado
en el primer segundo de una espiracin forzada
[FEV1], 27 %) sin dficit de 1-antitripsina ni
de inmunoglobulinas, controlado previamente

PubEPOC. 2013;6:21-22

Ecocardiografa (marzo de 2013): ventrculo


izquierdo no dilatado ni hipertrfico con funcin ventricular conservada (fraccin de eyeccin 60 %) sin alteraciones en la contractilidad
segmentaria. Aurcula izquierda no dilatada. Sin
valvulopatas. Ventrculo derecho no dilatado,
normocontrctil sin derrame pericrdico. Sin seal
de insuficiencia tricuspdea (IT) que permita el
clculo de la presin arterial pulmonar. Alteracin
diastlica de tipo I.
Test de marcha de 6 minutos (abril de 2013) basal:
294 metros; disnea inicial/final segn escala de
Borg, 0/2. Fatiga de extremidades inferiores
inicial/final, 0/0. SatO2 inicial/final, 93 %/80%.
Test de marcha de 6 minutos con oxigenoterapia: 350 metros; SatO2 inicial/final, 97 %/85 %;
disnea inicial/final segn escala de Borg, 1/2.
Fatiga de extremidades inferiores, 2/3.

21

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PUBEPOC - ENFISEMA POR TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA DE ALTA RESOLUCIN NO ES SINNIMO


DE FENOTIPO ENFISEMATOSO: UN CASO EJEMPLO

Pruebas funcionales respiratorias (julio de 2013):


FEV1/FVC, 28 %; FVC, 3550 ml (71 %); FEV1,
1000 ml (27 %). Prueba broncodilatadora, negativa. Capacidad pulmonar total, 86 %; volumen
residual, 127 %; capacidad vital, 64 %; capacidad inspiratoria, 53 %; difusin pulmonar del
monxido de carbono (DLco), 20 %; DLco/volumen alveolar, 38 %.
Gasometra arterial basal: PO2, 61,6 mmHg;
PCO2, 38,7 mmHg; bicarbonato, 24,5 mEq/l;
pH, 7,41.
Tomografa axial computarizada de alta resolucin (TACAR) torcica (septiembre de 2012):
enfisema pulmonar bulloso en grado mode rado/grave con las bullas de mayor tamao en
lbulos superiores. rbol traqueobronquial de
morfologa y calibre normal. Engrosamiento
de las paredes bronquiales. Escasas adenopatas
lmite mediastnicas e hiliares. Sin derrame pleural. Leves engrosamientos pleurales bilaterales
con grasa residuales.
Primer ingreso en nuestro centro en febrero de
2012 en contexto de neumona (infiltrados bilaterales alveolares en la radiografa de trax con leucocitosis y elevacin de la protena C reactiva [PCR])
a nivel analtico) que requiri ingreso en la unidad
de cuidados intensivos con intubacin orotraqueal
y ventilacin mecnica invasiva. No se aisl ningn microorganismo en hemocultivos ni en muestras de broncoaspirado, y la determinacin de antgenos de Legionella y neumococo en orina fue
negativa, pero el frotis de gripe A fue positivo. Recibi
tratamiento antibitico con ceftriaxona, azitromicina y oseltamivir con buena evolucin clnica, radiolgica y analtica.
Tras dicho ingreso y al tratarse de un paciente
con agudizaciones frecuentes que requiri incluso
intubacin orotraqueal, se decidi iniciar tratamiento con roflumilast con buena tolerancia y buen cumplimiento. Desde entonces y hasta la fecha no ha

22

requerido nuevos ingresos hospitalarios y nicamente ha presentado una agudizacin en contexto


de infeccin respiratoria en febrero de 2013 (un
ao sin agudizaciones) con buena evolucin tras
tratamiento antibitico con levofloxacino de forma ambulatoria y sin aislamiento microbiolgico.
En conclusin, se trata del caso de paciente con
EPOC muy evolucionada, con criterios de bronquitis crnica, ya que es tosedor y expectorador habitual y durante ms de 3 meses al ao ms de 2 aos
consecutivos con mltiples agudizaciones (fenotipo bronquitis crnica agudizador), pero con importante enfisema por TACAR, que sigue tratamiento
broncodilatador y corticoideo optimizado. A pesar
de ello presenta mltiples agudizaciones infecciosas con requerimiento incluso de intubacin orotraqueal, aunque tras el inicio del tratamiento con
roflumilast ha presentado una excelente evolucin
clnica con franca remisin de las agudizaciones y
buena tolerancia al frmaco.
Este caso refleja que en ocasiones la identificacin de los fenotipos de acuerdo con las ltimas
guas (GesEPOC1) puede resultar compleja, puesto que por la presencia de tan importante enfisema
podra parecer que corresponde a un fenotipo enfisematoso y, en cambio, lo que predomina es la clnica de bronquitis crnica, beneficindose claramente de tratamiento como tal, incluyendo
inhibidores de la fosfodiesterasa-4. Esta observacin muestra que la presencia de enfisema no es sinnimo de fenotipo enfisematoso, sino que es la clnica la que marcar la clasificacin y el tratamiento
que debe seguirse.

Bibliografa
1. Grupo de Trabajo de GesEPOC. Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de Pacientes con
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58.

PubEPOC. 2013;6:21-22

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MUNDO EPOC
PEDRO J. MARCOS RODRGUEZ Y ALEJANDRO MAISO MARTNEZ
Servicio de Neumologa. Complejo Hospitalario Universitario de A Corua.

Identifican dos nuevos biomarcadores para detectar y prevenir el cncer de


pulmn
21 de octubre de 2013

En un estudio publicado en Free Radical Biology and Medicine, el grupo del Hospital del Mar de
Barcelona ha logrado identificar dos nuevos biomarcadores que ayudan a detectar y prevenir el cncer
de pulmn en las personas que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). En un
estudio comparativo en el que se incluyeron variables fisiolgicas, clnicas y biolgicas de 52 pacientes
con cncer de pulmn, con y sin EPOC, se ha demostrado que los niveles de oxidacin e inflamacin
celular se encuentran elevados en las vas areas de apariencia normal y alejadas de la lesin tumoral.
Segn palabras de la Dra. Esther Barreiro, neumloga e investigadora del proyecto, se necesitarn ms
estudios longitudinales y con ms pacientes para confirmar el valor predictivo de estos biomarcadores.
EFE

Una treintena de farmacias baleares detectarn posibles nuevos casos de EPOC


24 de octubre de 2013

Contribuir a disminuir la tasa de infradiagnstico en los pacientes con EPOC es el objetivo principal
del proyecto FarbalEPOC. En este proyecto colaborarn mdicos de atencin primaria con
30 oficinas de farmacia de las Islas Baleares. Mediante la realizacin de un test rpido (COPD-PS)
o de una espirometra a aquellos pacientes que acudan a la farmacia y que presenten determinadas
caractersticas (sntomas respiratorios, ms de 40 aos, tabaquismo), se espera detectar a pacientes
nunca antes diagnosticados de esta enfermedad tan prevalente.
www.eglobal.net

PubEPOC. 2013;6:23-24

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PUBEPOC - MUNDO EPOC

La EPOC, base del cambio de modelo asistencial


27 de octubre de 2013

La estrategia nacional de la EPOC est, en palabras del Dr. Julio Ancochea, ms viva que nunca.
En una reciente reunin realizada en Valencia y en la que participaron representantes de
14 comunidades autnomas, el Ministerio de Sanidad y representantes de las cmaras y profesionales
sanitarios, se ha analizado la Estrategia Nacional de la EPOC y su necesidad de revisin, prevista para
el ltimo Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud del 2013. Entre las mejoras previstas
podra estar la incorporacin de modelos profesionales de competencias avanzadas en enfermera o la
implantacin de una historia clnica electrnica comn.
www.redaccionmedica.com

High pneumonia incidence ups elderly


COPD medical costs
5 de noviembre de 2013

Una exacerbacin aguda de la EPOC secundaria


a una neumona de un paciente que ingresa
o reingresa en el hospital por esta causa es la
situacin que ms contribuye al impacto
econmico en la EPOC. En un estudio
retrospectivo de ms de un milln y medio
de pacientes mayores de 65 aos, los autores
calcularon que el coste mdico directo de un
ingreso por neumona y hasta 2 aos despus de
padecerla fue de 28 636 dlares ms en pacientes
con EPOC, comparado con pacientes sin dicha
enfermedad.

Vitamin C eases muscle fatigue


in COPD patients
9 de noviembre de 2013

Segn los datos publicados en American Journal


Physiology-Regulatory, Integrative and
Comparative Physiology, la administracin
intravenosa de vitamina C en pacientes con
EPOC se asoci a disminucin de la fatiga
muscular, de la disnea y de la frecuencia
respiratoria. Los autores realizan la hiptesis
de que el efecto antioxidante de la vitamina C
puede contrabalancear el exceso de agresin
oxidativa que padecen los pacientes con EPOC.
www.foodconsumer.com

www.news-medical.net

November is COPD awareness month American Lung Association report: women


at greater risk of COPD
9 de noviembre de 2013

Coincidiendo con el da mundial de la EPOC, la American Lung Association quiere poner el acento
sobre la afectacin de esta enfermedad en las mujeres. Las mujeres no solo tienen ms probabilidad de
desarrollar EPOC, sino que se estima que la mitad de los fallecidos por EPOC en Estados Unidos son
mujeres.
www.readmedia.com

24

PubEPOC. 2013;6:23-24

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SELECCIN EPOC
GEMA TIRADO-CONDE
Facultativa especialista de rea de Neumologa. Unidad de Gestin Clnica de Neumologa.
Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz.

Introduccin
Aurelio Cornelio Celso defendi el siguiente aforismo: Es menester no ignorar que los medicamentos tomados en brebajes no siempre resultan tiles
a los enfermos, y habitualmente perjudican a las
personas sanas. Con esta reflexin se pretende subrayar la importancia de la tica en la prevencin de
las enfermedades. Es recomendable un cierto escepticismo y una mayor exigencia de rigor en las recomendaciones e intervenciones. En el contexto de
la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
y sus comorbilidades, el tratamiento de la inflamacin sistmica es el motivo por el que el clnico, con una visin holstica, debe encontrar un equilibrio entre intervenir, con la finalidad de reducir
dicha inflamacin, y prevenir la aparicin de efectos adversos. En este nmero de la seccin Seleccin
EPOC se incidir en la pertinencia del tratamiento antiinflamatorio y sus posibles efectos colaterales, como siempre, a nivel cardiovascular (roflumilast y eventos coronarios), endocrinometablico
(corticoides y descompensacin de la diabetes mellitus) e infeccioso (corticoides y reactivacin de la
tuberculosis pulmonar).

PubEPOC. 2013;6:25-27

EPOC y trastornos
endocrinometablicos
Impacto del uso de corticoides en las complicaciones de la diabetes. Llama la atencin la escasez de guas o documentos de consenso que faciliten el tratamiento de los pacientes que padecen
diabetes mellitus (DM) y EPOC, subgrupo en el
que, precisamente, si no se optimiza la dosis de
corticoides existe un alto riesgo de mala evolucin
y complicaciones derivadas de la DM. Caughey
et al. trataron de identificar si el riesgo de complicaciones de la DM en ancianos con EPOC y DM
era directamente proporcional a la dosis de corticoides pautada. Para ello disearon un estudio
retrospectivo empleando la base de datos prospectiva de un registro del Australian Government
Department of Veterans Affairs. La poblacin a
estudio estuvo compuesta por pacientes con DM
en los que se comenz a controlar la glucemia con
antidiabticos orales entre el 1 de julio de 2001 y
el 30 de junio de 2008, siempre y cuando se hubiese documentado la prescripcin de tiotropio o ipratropio en los 6 meses previos. La variable principal a estudio fue el tiempo de hospitalizacin por
complicaciones relacionadas con la DM. Se identific un total de 18 226 pacientes con DM, de

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PUBEPOC - SELECCIN EPOC

los cuales un 5,9 % sufra EPOC, y al 67,2 % de


stos se les dispensaron corticoides en los 12 meses
previos al inicio del estudio. Tras estratificar por
dosis de corticoides, se demostr un 94 % ms
de probabilidad de hospitalizacin por complicaciones de la DM en los que recibieron una dosis
diaria total (DDT) 0,83/da (hazard ratio [HR],
1,94; p = 0,014 ; intervalo de confianza [IC] del
95 %: 1,14-3,28), en comparacin con aquellos
que no recibieron corticoides. Una DDT < 0,83/da
no se asoci con un mayor riesgo de hospitalizacin relacionada con la DM. Los autores concluyeron que el uso de altas dosis de corticoides en
pacientes con EPOC y DM se asocia a un mayor
riesgo de hospitalizacin por complicaciones relacionadas con la DM. Este hallazgo pone de relieve la necesidad de revisar constantemente la relacin dosis-respuesta a corticoides en pacientes con
DM y EPOC concomitante, empleando la dosis
mnimamente efectiva.
Caughey GE, Preiss AK, Vitry AI, Gilbert AL, Roughead EE. Comorbid diabetes and COPD: impact of
corticosteroid use on diabetes complications. Diabetes
Care. 2013;36(10):3009-14.

EPOC y enfermedad infecciosa


Los corticoides inhalados se asocian con un
aumento del riesgo de tuberculosis en pacientes con EPOC. Indiscutiblemente, el tabaquismo
es el principal factor de riesgo de EPOC, pero la
prevalencia de esta enfermedad en los no fumadores alcanza el 6,6 %, y se estima que el 25 %-45 %
de los pacientes con EPOC no son fumadores. La
exposicin a biomasa y a txicos medioambientales
son los dos factores de riesgo ms importantes en
los no fumadores, y varios estudios epidemiolgicos, como BOLD y PLATINO, han aportado datos
que evidencian que la tuberculosis (TB) podra ser

26

otro factor de riesgo para la EPOC. Es bien conocido que dosis mayores o iguales a 7,5 mg de prednisona (o equivalentes), e inmunosupresores, tales
como los anti-TNF-, aumentan el riesgo de TB.
Sin embargo, poco se sabe acerca de si los corticoides inhalados (CI) aumentan el riesgo de TB.
Kim et al. llevaron a cabo un estudio de cohortes
retrospectivo en Korea, rea endmica de TB, para
evaluar el riesgo de TB entre los pacientes tratados
con CI, basndose en la presencia de secuelas radiolgicas de TB pulmonar (TBP). De los 778 pacientes reclutados, 162 fueron excluidos por no reunir
los criterios de inclusin y, finalmente, 616 pacientes fueron vlidos para el estudio de la variable principal. De estos, en 20 se desarroll TBP. El anlisis
de supervivencia mostr un aumento estadsticamente significativo del riesgo de TB entre los pacientes tratados con CI que tenan secuelas radiolgicas previas de TBP. En el anlisis multivariante se
apreci que el uso de CI fue un factor de riesgo
independiente para la aparicin de TBP en los
pacientes que contaron con una radiografa de trax
normal (p = 0,049) y en los pacientes en los que
se observaron secuelas radiolgicas de TBP (p =
0,003). Los autores concluyeron que el uso CI se
asociaba con el desarrollo de TBP en pacientes con
EPOC, y que el riesgo es mayor en pacientes
con secuelas radiolgicas de TBP. Sin duda, el lector se preguntar si es necesario realizar un cribado radiolgico de TB (activa, inactiva o secuelar)
antes de prescribir un CI a todo paciente con EPOC.
Para dar respuesta a esta cuestin se debera efectuar un estudio de seguimiento prospectivo, metodolgicamente depurado y acorde al impacto sociodemogrfico de TB en cada rea geogrfica.
Kim JH, Park JS, Kim KH, Jeong HC, Kim EK, JiHyun Lee JH. Inhaled corticosteroid is associated with
an increased risk of TB in patients with COPD. Chest.
2013;143(4):1018-24.

PubEPOC. 2013;6:25-27

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PUBEPOC - SELECCIN EPOC

EPOC y enfermedad cardiovascular


Seguridad cardiovasular de roflumilast en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Desde la publicacin de los resultados de varios
ensayos clnicos y estudios observacionales, el perfil de seguridad cardiovascular de los nuevos tratamientos para la EPOC est siendo muy cuestionado. Curiosamente, dado que la EPOC se asocia con
cardiopata isqumica, resultara muy atractivo para
el clnico conocer si, simultneamente, los nuevos
antiinflamatorios orales, como los inhibidores de
la fosfodiesterasa-4, producen algn beneficio cardiolgico. El estudio que comentamos es un metaanlisis de ensayos clnicos aleatorizados y controlados
con placebo que evalu la tasa de eventos de enfermedad coronaria (EEC) en pacientes con EPOC
moderada a muy grave tratados con roflumilast.
Los investigadores estratificaron los ECC en tres
categoras: a) infarto de miocardio no fatal; b) accidente cerebrovascular no fatal, y c) muerte por causa
cardiovascular. Se demostr una reduccin del
35 % de EEC en pacientes tratados con roflumilast como terapia aditiva en comparacin con pla-

PubEPOC. 2013;6:25-27

cebo (p = 0,019), independientemente de la edad,


sexo, tabaquismo, uso concomitante de broncodilatadores y de la frecuencia de exacerbaciones. Si
bien existen pocos datos sobre los posibles beneficios cardiovasculares del roflumilast, este metaanlisis es relevante, ya que pone de manifiesto la ausencia de un indicador de riesgo cardiovascular en pacientes
con EPOC tratados con roflumilast. Los resultados
indican los potenciales beneficios adicionales de roflumilast en pacientes con EPOC y comorbilidad cardiovascular. Adems, sugieren que roflumilast podra
reducir los factores de riesgo cardiovascular mediante la mejora del metabolismo hidrocarbonado y
de la homeostasis de los lpidos. Obviamente, el
objetivo primario no fue evaluar el potencial efecto cardioprotector; y, de querer demostrar dicha
hiptesis, resultara obligado definir los beneficios
cardiovasculares del roflumilast en futuros ensayos
clnicos con perodos de seguimiento iguales o superiores a 1 ao, equiparables a los estudios sobre efectos cardiovasculares primarios.
White WB, Cooke GE, Kowey PR, Calverley PM,
Bredenbrker D, Goehring UM, et al. Cardiovascular
safety in patients receiving roflumilast for the treatment of COPD. Chest. 2013;144(3):758-65.

27