BIMBINGAN SUPERVISI TUBEKTOMI POOMEROY

UNIVERSITAS ANDALAS

Oleh :

Antoni Kurniawan Pe erta PPDS OBGIN

Pe!"i!"in# :

Dr$ %$ %EL&IAL %ELMI' S(OG

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI &AKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUP DR MD)AMIL PADANG *+,-

ANATOMI TUBA Panjang tuba falopii bervariasi dari 8-14 cm dan ditutup oleh peritoneum dan lumennya dilapisi membran mukosa. Masing-masing tuba terbagi menjadi pars interstisial, ismus, ampula dan infundibulum. rah perjalanannya kurang lebih miring ke atas dan ke luar dari rongga uterus yang merupakan bagian proksimal ke arah distal. !ebal tuba falopii bervariasi" bagian tersempit dari ismus mempunyai diameter #-$ mm, dan bagian terlebar ampula antara %-8 mm. &jung infundibulum yang berfimbriae bermuara ke rongga abdomen. 'uatu tonjolan yang disebut fimbria ovarika, membentuk parit dangkal yang dapat mendekati atau mencapai ovarium. (aringan otot tuba terdiri dari # lapisan yaitu lapisan dalam yang sirkuler dan lapisan longitudinal di bagian luar. 'usunan otot tuba terus-menerus berkontraksi secara ritmis. !uba falopii dilapisi oleh selapis sel torak, sebagian bersilia dan sebagian lainnya bersifat sekretorik. )erakan silia ke arah rongga uterus. !uba mempunyai banyak sekali jaringan elastin, pembuluh darah, dan pembuluh limfe. Pembuluh darah tuba berasal dari cabang persarafan ini pada fungsi tuba sangat sedikit diketahui. . &terina. Persarafan simpatisnya luas, berbeda dengan parasimpatis. Peran persarafan-

)ambar. natomi &terus, !uba

KONTRASEPSI MANTAP .ANITA

De/ini i *ontrasepsi mantap ialah setiap tindakan pada kedua saluran bibit +anita atau bibit pria yang mengakibatkan pasangan tidak akan mendapatkan keturunan lagi, atas permintaan suami atau istri yang bersangkutan. !erbagi menjadi # macam yaitu tubektomi pada +anita dan vasektomi pada pria. Kon elin# *onseling merupakan salah satu bagian penting dalam pelayanan kontap. !ujuannya ialah membantu calon akseptor kontap dalam memperoleh informasi lebih lanjut mengenai kontap dan pengertian lebih lanjut mengenai dirinya, keinginannya, sikapnya, kekha+atirannya dan lain sebagainya, dalam usahanya untuk memahami dirinya dan permasalahan yang sedang dihadapinya. *egiatan konseling merupakan kegiatan penyelenggaraan suatu bentuk percakapan yang dilaksanakan berdasarkan persyaratan tertentu. ,al ini berarti bah+a pelayanan konseling kontap tidak berhenti pada pratindakan kontap itu saja, tetapi dapat berlanjut pada saat tindakan itu sendiri dan sesudah tindakan kontap tersebut dilaksanakan. 'ecara khusus dapat dikatakan bah+a tujuan konseling pratindakan kontap adalah bertujuan untuk 1. #. Membantu suami istri untuk memilih salah satu cara kontrasepsi yang paling baik untuk mereka. Mengenal dan menghilangkan keragu-raguan dan kesalahpahaman mengenai kontap itu sendiri.

$. 4.

Menjamin bah+a pilihan untuk memilih kontap sebagai kontrasepsi untuk dirinya adalah benar-benar sukarela tanpa paksaan. Memberikan informasi mengenai tata cara pelaksanaan kontap itu sendiri, termasuk pengisian formulir permohonan dan persetujuan untuk dilaksanakan kontap pada dirinya, prosedur operasinya dan follo+ up nya. 'elama tindakan, tujuan konseling adalah untuk -

1. #.

Meningkatkan

keyakinan

dan

membantu

calon

akseptor

untuk

mempermudah pelaksanaan kontap. Menenangkan pasangan dan anggota keluarga lain yang ikut mengantar atau menemani calon akseptor. 'etelah tindakan, maka tujuan konseling adalah1. #. Mengenal dan menghilangkan kesalahpahaman yang dikaitkan dengan tindakan kontap yang diperolehnya. Membantu meningkatkan keyakinan dan penerimaan akseptor akan pelayanan kontap yang diperolehnya. S0arat1 0arat 'yarat-syarat untuk menjadi akseptor kontap meliputi syarat sukarela, syarat bahagia dan syarat medik. 'yarat sukarela dipenuhi, bila pada saat konseling dibicarakan hal-hal berikut1. .ah+a pada saat ini selain kontap masih ada pilihan kontrasepsi lainnya yang dapat digunakan ubbbntuk menjarangkan kehamilan, tetapi mereka tetap memilih kontap untuk memiliki keluarga kecil. #. !elah dijelaskan bah+a kontap merupakan tindakan bedah dan setiap tindakan bedah selalu ada resikonya, +alaupun dalam hal ini kecil, tetapi mereka yakin akan kemampuan dokter yang melakukannya, dan faktor resiko dianggap oleh mereka hanya sebagai faktor kebetulan saja.

$.

*ontap adalah kontrasepsi permanen dan tidak dapat dipulihkan kembali, oleh karena itu mereka sulit memiliki keturunan lagi, tetapi mereka dengan sadar memang tidak ingin untuk menambah jumlah anak lagi untuk selamanya.

4.

.ah+a mereka telah diberi kesempatan untuk mempertimbangkan maksud pilihan kontrasepsinya, tetapi tetap memilih kontap ini sebagai kontrasepsi bagi mereka. 'etelah keempat syarat tersebut dipenuhi, bukan berarti mereka dapat

langsung segera dilakukan kontap. /ilai ukur untuk dikatakan bah+a keluarga tersebut adalah keluarga bahagia pun harus dipenuhi pula. /ilai ukur ini dapat diketahui pada saat konseling dengan +a+ancara tertentu, antara lain diketahui bah+a suami istri ini terikat dalam perka+inan yang sah, harmonis dan telah mempunyai sekurang-kurangnya # orang anak hidup, dengan anak terkecil berumur sekurang-kurangnya # tahun dan suami istri berumur sekurangkurangnya #% tahun. 0itetapkannya umur anak terkecil disebabkan karena tingkat kematian anak di 1ndonesia masih tinggi, dan ditetapkannya umur istri disebabkan pada daerah tertentu, angka perceraian juga masih tinggi. 'etelah syarat bahagia ini dipenuhi, maka syarat medis kemudian dipertimbangkan, termasuk pemeriksaan fisik, ginekologi dan laboratorium. Pro e2ur Minila( Persiapan medik 1. namnesis yang perlu diperhatikan yaitu pola haid, termasuk kapan menstruasi pertama kali , siklus haid, lama haid, ada tidaknya nyeri +aktu haid dan nyeri +aktu berhubungan, hari pertama haid yang terakhir, partus dan abortus terakhir. *emudian dilakukan anamnesis mengenai ri+ayat kesehatannya dan ri+ayat penyakit yang pernah dan sedang dihadapinya saat ini.

#.

Pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan termasuk keadaan umum calon akseptor, gi2i, tensi, tinggi badan, berat badan, keadaan jantung, paru-paru, abdomen dan anggota geraknya. 'edangkan pemeriksaan ginekologi perlu diperhatikan keadaan vulva, serviks, uterus, parametrium kanan dan kiri, dan perabaan pada kavum 0ouglasnya.

$.

Pemeriksaan

laboratorium

yang

dianjurkan

cukup

pemeriksaan

hemoglobin, leukosit dan urinalisa dasar. *alau perlu dapat dikerjakan tes kehamilan. 0ari hasil analisis kesemuanya di atas, baru dapat ditetapkan apakah syarat medik telah dapat dipenuhi atau belum untuk dapat dilakukan minilap. 4. .eberapa hal yang perlu dipertimbangkan seperti ditemukannya kelainan ginekologi, maka sebaiknya kelainan tersebut diobati lebih dahulu sesuai dengan cara pengobatannya masing-masing, baru kemudian kontap dilaksanakan apabila memang masih diperlukan. 3besitas dan calon akseptor dengan bekas laparatomi luas atau bekas peritonitis, diperkirakan bukanlah calon akseptor minilap yang baik. *esulitan mungkin timbul pada saat operasi untuk mencapai tuba. 0emikian pula halnya pada uterus retrofleksi %. fiksata, +alaupun bukan kontraindikasi, tetapi perlu dipertimbangkan untuk menghadapi kesulitan operasi. *elainan-kelainan lain yang perlu diobati dulu untuk memenuhi syarat medik antara lain seperti tekanan darah tinggi 4sistolik lebih dari 145 mm,g, dan diastolik lebih dari 65 mm,g7, vulvovaginitis dan servisitis berat, demam, tidak teraturnya haid, dan penyakit-penyakit jantung, ginjal, hati dan endokrin lain yang merupakan kontraindikasi pembedahan. pabila syarat medik tersebut tidak terpenuhi, dianjurkan untuk tidak memaksakan kontap ini pada istri, dan sangat dianjurkan untuk suami dapat dilakukan vasektomi.

Peralatan 2an O"at 0an# Di(erlu3an Meja operasi. Meja biasa saja dapat digunakan untuk operasi minilap, namun lebih baik digunakan meja ginekologi yang dapat diatur untuk posisi !rendelenburg. Lampu operasi. Penerangan pada lapangan operasi sangat penting. Sterilisator. utoklaf uap atau gas cukup dapat mensuci hamakan beberapa alat dan kain operasi. lat-alat dapat pula disuci hamakan menggunakan larutan kimia direndam dalan 8ide9 selama 15-#5 menit, kemudian alat tersebut dibilas dengan air steril. Usungan. &sungan pasien diperlukan apabila digunakan anastesi umum. pabila digunakan anastesi lokal, akseptor dapat langsung berjalan, dengan dipapah oleh seorang suster setelah operasi selesai. Kamar pulih. *amar pulih sebaiknya berdekatan dengan kamar operasi. 8ukup disediakan tempat tidur rendah, dengan beberapa alat pemantauan seperti tensimeter, dan oksigen. Alat dan Obat-obatan darurat$ lat dan obat-obatan darurat mutlak dimiliki lat pengisap lendir dan gudel, demikian oleh setiap sarana pelayanan kontap.

pula obat suntik atropin, valium dan nalorfan perlu disediakan untuk mengobati sesak nafas dan bradikardi. 3ksigen pun adakalanya sangat diperlukan. 3batobat lain yang diperlukan adalah antihistamin, adrenalin, kortikosteroid, pada keadaan anafilaktik, cairan garam faal dan dekstrose %: untuk infus. 'emprit dan jarum suntik untuk pengobatan intravena mutlak harus disediakan. Antiseptik$ &ntuk maksud pembersihan perut dan vagina, dapat digunakan .etadin, +alaupun antiseptik lain juga dapat digunakan seperti 0ettol, alkohol 41-#57, 'avlon - lkohol 41-$57 atau ;odium #: dan lkohol <5:. Obat anestesi lokal$ .iasanya kombinasi lidokain hidroklorida dan epineprin 1-#55.555 4=ylocain, cukup baik untuk digunakan sebagai obat anestesi lokal pada minilap. >idokain merupakan obat anestesi lokal, yang apabila ditambah

dengan epineprin akan berkhasiat mengurangi perdarahan, dan absorbsinya diperlambat. Penggunaan lidokain saja, tanpa tambahan epineprin dianjurkan untuk pasien-pasien hipertensi. 3bat ini cukup aman, %5 ml lidokain hidroklorida 5,% : berisi #%5 mg =ylocain, sedangkan dosis maksimumnya yaitu %55 mg untuk penggunaan dengan kombinasi epineprin atau $55 mg untuk penggunaan tanpa kombinasi dengan epineprin. Pengalaman menunjukkan bah+a penggunaannya jarang melebihi $5 ml untuk anestesi lokal di dinding perut, paraservikal dan di tuba pada operasi yang bersamaan. Perlengkapan lain$ ?alaupun kontap minilap merupakan prosedur yang sederhana, mudah dan aman, namun kamar operasinya harus selalu dijaga kebersihan dan keasepsisannya. &ntuk itu operator harus memakai gaun bedah yang bersih, topi, masker, dan sarung tangan steril. 'ebuah kain panjang yang berlubang ditengahnya diperlukan pula untuk menutup pasien. >uka operasi harus ditutup dengan kasa steril atau band aid yang lebar. In tru!enta i 1nstrumentasi dasar terdiri dari 1 tang tampon untuk membersihkan perut, 1 kateter metal atau nelaton, 1 semprit #5 ml dan jarumnya untuk anestesi lokal, 1 skalpel, 4 doeklem, 1 gunting lengkung panjang 1% cm, 1 gunting benang, 1 pinset bedah, 1 pinset anatomi, @ klem arteri kecil, # retraktor kecil 4lebar 1-# cm7, # klem .abcock kecil, 1 pemegang jarum, beberapa jarum, benang sutra dan catgut. .eberapa alat tambahan lain untuk mempermudah kontap minilap terutama minilap interval, antara lain ialah elevator uterus, proktoskop dan pengait tuba. 'elain itu, instrumen lain yang diperlukan untuk kontap minilap interval ialah 1 pasang spekulum 'ims dan spekulum cocor bebek, sonde uterus, dan beberapa potong kain bersih untuk menutup kaki dan alas bokong.

Per ia(an untu3 4alon a3 e(tor 2an o(erator 1. kseptor diminta untuk puasa @-8 jam sebelum tindakan dilakukan. Malam sebelumnya perlu diberi obat pencahar ringan 0ulcola9 # tablet, apabila operasi akan dilakukan pada pagi hari. Maksudnya agar usus-usus dalam keadaan kosong dan tidak mengganggu jalannya operasi. Aambut kemaluan dan dinding perut dicukur dan dibersihkan dengan sabun. Mereka diminta untuk buang air besar sebelum datang ke klinik, atau kalau perlu diklisma untuk merangsang defekasi. #. !im operator harus merupakan tim yang sudah terlatih untuk melaksanakan kontap minilap ini. 3perator dapat seorang 'pesialis 3bstetri dan )inekologi, 'pesialis .edah atau dokter umum yang telah dilatih khusus untuk hal ini. sisten operator dapat sekaligus merangkap sebagai instrumen. 0iperlukan juga seorang penata anestesi yang sudah dilatih untuk membantu pelaksanaan kontap minilap ini. !im operasi terutama operator dan asisten operator harus mencuci tangan seperti halnya akan melakukan operasi laparotomi la2imnya, untuk mencegah kejadian infeksi. 0emikian halnya mereka diharuskan memakai gaun bedah, topi, masker dan sarung tangan steril. Ane te i 2an anal#e ia 8ara anestesi yang dapat digunakan untuk kontap minilap ialah anestesi umum dengan teknik pernapasan spontan, atau analgesi neuroleptik, atau anestesi spinal, atau epidural, cara lain ialah dengan anestesi lokal 4menggunakan lidokain hidroklorida7 5ara tu"e3to!i !ubektomi dapat dibagi berdasarkan atas- saat operasi, cara mencapai tuba, dan cara penutupan tuba.

10

. 'aat operasi. 1. Pasca keguguran #. Pasca persalinan $. Masa interval .. 8ara mencapai tuba 1. Mini laparotomi. 8ara mencapai tuba seperti laparotomi biasa. 1nsisi kulit bisa mediana atau melintang dengan panjang 1-# cm. #. Kolpostomi posterior. !uba dicapai dengan menggunakan spekulum vagina yang berdaun panjang dan dapat dimasukkan ke dalam kavum peritonei. Pasien dalam posisi litotomi. 0inding belakang vagina dijepit pada jarak 1 dan $ cm dari servik dengan # buah cunam. >ipatan dinding vagina tersebut di gunting sampai menembus peritoneum, sayatan di perlebar dengan spekulum 'oona+alla. !ubektomi dilakukan dengan cara Pomeroy atau *roener. Mukosa vagina dan peritoneum di jahit secara jelujur. >ama pera+atan #-$ hari. dipakai adalah anestesi umum atau spinal. $. Laparoskopi. Pasien dalam posisi litotomi. *anula Aubin dipasang pada kanalis servikalis dan bibir depan seviks dijepit dengan tenakulum secara bersamasama. 1ni untuk mengemudikan uterus. 0ibuat sayatan pada kulit sepanjang kanan kiri muskulus rektus atau diba+ah umbilikus B 1,% cm. (arum Cerres ditusukkan sampai masuk ke rongga peritoneum. *emudian dimasukkan gas 83# 1-1,% liter dengan kecepatan 1 lDmenit. 'etelah terjadi pneumoperitoneum ditandai dengan pekak hepar menghilang dan perut kembung simetris. Melalui sayatan di masukkan trokar dan selubungnya. >aparoskop dimasukkan ke dalam selubung. 'terilisasi dapat dengan cincin Ealope yang dipasang pada nestesi yang

11

pars ampula. Pasien dapat dipulangkan @-8 jam kemudian. *omplikasi dapat berupa perdarahan mesosalping atau perlukaan, emfisema subkutan, perforasi uterus oleh *anula Aubin. *egagalan dapat disebabkan oleh reseksi tuba yang tidak sempurna dan kesalahan identifikasi ligamentum yang dikira tuba. 8. 8ara menutup tuba. 1. Cara Pomeroy. !uba dijepit pada pertengahannya kemudian diangkat sampai melipat. 0asar lipatan diikat dengan cut gut 5 atau 1. lipatan tuba dipotong diatas ikatan tadi. #. 8ara Kroener. Eimbrie dijepit dan diklem. !uba bagian proksimal diikat dengan benang silk dan dilakukan fimbriektomi.

$. Cara Irving. !uba dipotong pada pertengahan panjangnya dan kedua ujungnya diikat dengan catgut kromik 5. &jung proksimal ditanamkan di dalam miometrium dinding depan uterus. &jung distal ditanam dalam ligamentum latum. Aekanalisasi tak mungkin terjadi. ,anya dilakukan saat seksio sesaria. 4. Pemasangan cincin Falope. 0ipasang pada bagian ismus tuba. 0apat dipasang pada mini laparotomi, laparoskopi, atau dengan laprokator.

12

%. Pemasangan klip. *lip dirancang agar kerusakan minimal sehingga dapat dilakukan rekanalisasi bila diperlukan kelak. 8ontoh- klip ,ulka-8lemens dan klip Eilshie untuk tuba yang edema. @. Elektro-koagulasi dan pemutusan tuba. )rasping forseps dimasukkan melalui laparoskop, tuba dijepit # cm dari cornu,diangkat menjauhi uterus kemudian dibakar. 8ara ini sudah ditinggalkan.

<. eknik Madlener. >ipatan tuba diklem dan dihancurkan, lalu diikat tanpa direseksi.

8. eknik Parkland. 'egmen tuba bagian tengah dipisahkan dari mesosalping 4pada tempat avaskuler7 dan segmen yang sudah dipisahkan dari mesosalping ini diligasi pada bagian proksimal dan distalnya, lalu dieksisi.

13

Te3ni3 Konta( !inila( (a 4a "er alin$ ?aktu yang terbaik untuk melakukan kontap minilap pasca bersalin yaitu tidak lebih dari 48 jam . pabila dilakukan lebih dari +aktu tersebut uterus sudah berinvolusi sehingga sulit mencapai tuba. 'elain itu tuba mulai rapuh dan mudah berdarah. 1nfeksi lebih sering terjadi pada minilap yang dilakukan lebih dari 48 jam pasca bersalin, oleh karena lochia merupakan media untuk timbulnya infeksi. pabila syarat kontap minilap telah dipenuhi, persiapan telah dilakukan dengan baik, premedikasi dan induksi atau anestesi telah diberikan dengan sempurna, maka operasi dapat dilaksanakan dengan langkah-langkah sebagai berikut >apangan pembedahan sekitar pusat didesinfeksi dengan larutan antiseptik. !utup lapangan pembedahan dengan kain steril berlubang di tengah. *emudian lakukan anestesi umum, atau anestesi neuroleptik,atau anestesi lokal 0engan posisi operator di sebelah kiri pasien dan asisten di sebelah kanannya, dibuat insisi kecil sepanjang # cm setinggi fundus. pabila fundus setinggi pusat, sayatan dilakukan di lipatan kulit ba+ah pusat. !etapi bila lebih tinggi 4biasanya pada persalinan ganda atau anak kembar7, sayatan dilakukan di lipatan kulit di atas pusat. 8ara melakukan sayatan ialah dengan menegangkan lipatan kulit di ba+ah atau di atas pusat di antara # doek klem, sehingga menjadi lurus. Pada tempat lipatan ini kulit disayat melintang # cm, sampai tampak fasia. Easia dijepit dengan # klem arteri dan disayat melintang sampai hampir menembus peritoneum. !empat yang hampir menembus peritoneum itu ditembus sekaligus dengan sebuah gunting bengkok dan kemudian lubangnya dilebarkan dengan gunting itu. >ubangnya harus cukup besar untuk dimasuki sebuah jari telunjuk dan sebuah tang tampon.

14

(ika fundus terletak diba+ah pusat karena uterus telah berinvolusi, maka dilakukan sayatan mediana setinggi # jari di ba+ah fundus sepanjang # cm.'etelah kulit dan lemak disayat sampai mencapai fasia maka muskulus rektus abdominis dipisahkan dengan jari telunjuk atau dengan klem arteri sehingga tampak peritoneum berlandaskan badan uterus. Peritoneum dijepit dengan # buat klem kemudian digunting dengan gunting bengkok dan pinggirnya dijepit dengan # buah klem tadi atau langsung dipasang retraktor abdomen. &ntuk menampilkan tuba dapat dilakukan dengan salah satu cara berikut Aetraktor abdomen ditarik ke arah tuba yang akan dicapai. 0engan cara ini saja kadang kala bagian proksimal tuba sudah terlihat dan dapat dijepit dengan pinset atau klem .abcock dan ditarik perlahan-lahan ke luar lubang sayatan. 0engan jari le+at lubang sayatan, uterus dan tuba didorong ke arah lubang sayatan. Pada saat tuba tampak, segera dijepit. Pengenalan tuba ialah dengan melihat umbainya. .ila omentum atau usus menutupi uterus, sisihkanlah dengan memakai klem arteri yang menjepit kain kasa bulat, dengan posisi pasien !rendelenberg. *alau perlu omentum dan usus tadi dibenamkan dengan kain kasa terbuka yang ujungnya dijepit dengan klem arteri 4agar kasa tidak meluncur ke dalam rongga perut seluruhnya7. !ubektomi biasanya dilakukan dengan cara Pomeroy. !uba dijepit dengan klem .abcock pada kira-kira 1D$ bagian proksimalnya, di daerah yang tidak banyak pembuluh darahnya kemudian diangkat sampai melipat. 0asar lipatan diikat dengan catgut nomor 5. >ipatan tuba kemudian dipotong di atas ikatan catgut tadi.(ika setelahnya tidak tampak perdarahan, sisa catgut digunting dan tuba dilepaskan kembali ke rongga perut. !indakan serupa dilakukan pada tuba sisi lainnya.

15

Penutupan peritoneum pada kontap minilaparotomi dilakukan dengan jahitan jelujur memakai catgut nomor 5 atau dengan jahitan kantong tembakau. Easia dijahit dengan jahitan simpul atau jahitan gambar 8 memakai catgut nomor 1, subkutis dengan jahitan simpul memakai catgut nomor #-5, dan kulit dengan 1-# jahitan sutera atau dengan catgut nomor #-5 secara subkutikuler. Te3ni3 Konta( Minila( Inter6al Atau Pa 4a Ke#u#uran >akukan desinfeksi dengan antiseptik di daerah perut, lipat paha dan vagina. !utup lapangan pembedahan dengan kain steril berlubang ditengahnya. 'ebelumnya telah diletakkan satu kain steril di ba+ah bokong dan kedua sarung tungkai telah dimasukkan ke kedua tungkainya. 'etelah itu lakukan pengosongan kandung kemih dengan menggunakan kateter. Pemeriksaan dalam ulangan dilakukan untuk lebih meyakinkan tidak adanya kontraindikasi minilaparotomi dan untuk mengetahui letak uterus. *emudian kedua spekulum 'ims dipasang dan bibir depan portio dijepit dengan cunam Mu2eau9 atau tenakulum. Masukkan sonde ke rongga uterus untuk mengetahui panjang dan arah uterus. *emudian dipasang elevator uterus sesuai dengan arah rongga uterus. .ila uterus berada dalam posisi retrofleksi, maka kedudukannya diubah menjadi antefleksi dengan cara memutar gagang elevator 185o. 'elanjutnya dengan menekan gagang elevator ke ba+ah, uterus diangkat mendekati peritoneum parietal di daerah suprapubik. )agang elevator uterus diikatkan pada gagang cunam Mu2eau9 atau tenakulum dengan kain kasa supaya tidak meluncur ke luar. 3perator berdiri di sebelah kiri, dan asisten operator di sebelah kanan pasien. nestesi dapat diberikan dengan anestesi umum, neuroleptik atau anestesi lokal. .ila dipilih anestesi lokal maka anestesi diberikan pada daerah sayatan suprapubik secara infiltrasi lapis demi lapis dari kulit sampai peritoneum. 'ayatan suprapubik dilakukan melintang sepanjang #,% cm kira-kira # jari di atas simpisis atau batas atas rambut mons pubis.

16

'ayatan dilakukan sehingga tampak fasia. Easia dijepit dengan # klem arteri berhadapan di atas dan di ba+ah serta diangkat sedikit sehingga terjadi lipatan yang membujur. >ipatan fasia disayat melintang diperlebar sehingga menjadi #,% cm. Muskulus rektus abdominis atau muskulus piramidalis yang berada di ba+ahnya dipisahkan dari fasia ke atas dan ke ba+ah secara tumpul sehingga kira-kira #,% cm. 3tot-otot tersebut kemudian dipisahkan secara tumpul dengan klem sepanjang #,% cm membujur. &terus dinaikkan dengan elevator uterus sehingga peritoneum tampak sedikit menonjol di atas fundus. Peritoneum dijepit dengan # klem kiri dan kanan berhadapan, diangkat sedikit sehingga terbentuk lipatan melintang. >ipatan ini digunting membujur sehingga rongga peritoneum terbuka. >ubang ini diperpanjang kira-kira #,% cm. 'elanjutnya pasang retraktor abdomen atau masukkan proktoskop ke lubang sayatan dan obturatornya dikeluarkan. !uba dicapai dengan menekan gagang elevator uterus ke ba+ah sehingga uterus menonjol ke luka sayatan, dan dengan memutarnya ke kiri dan ke kanan tuba sebelah kanan dan kiri mudah dilihat. !uba dikait dengan pengait tuba dan dijepit dengan .abcock dan selanjutnya dilakukan tubektomi cara Pomeroy. (ika omentum atau usus menutupi uterus dan sukar disisihkan, sisihkanlah dengan memakai klem yang menjepit kain kasa yang dibulatkan, dan ubah posisi pasien !rendelenberg atau kalau perlu omentum atau usus tersebut dibenamkan dengan memakai kain kasa terbuka yang ujungnya dijepit dengan klem arteri 4agar kasa tidak meluncur seluruhnya ke dalam rongga perut7. 'etelah selesai tubektomi jangan lupa kain kasa dikeluarkan kembali. Penutupan peritoneum pada kontrasepsi mantap minilaparotomi dilakukan dengan jahitan jelujur memakai catgut nomor 5 atau cukup dengan jahitan kantong tembakau. Easia dijahit dengan jahitan simpul atau jahitan gambar 8 memakai catgut nomor 1, subkutis dengan jahitan simpul memakai catgut nomor #-5, dan kulit dengan 1-# jahitan sutera atau dengan catgut nomor

17

#-5 secara subkutikuler. >uka yang telah dijahit itu kemudian dibersihkan dengan betadin, dikeringkan, ditutup dengan kain kasa steril dan diplester secukupnya. !erakhir sekali elevator uterus dan cunam Mu2eau9 atau tenakulum dikeluarkan dari tempatnya. Ke!un#3inan Ko!(li3a i Dan 5ara Men#ata in0a 1. Perforasi uterus Perforasi uterus dapat terjadi pada kontap interval, bila elevator uterus didorong terlalu kuat ke arah yang salah. ,al ini paling sering terjadi pada uterus hiperretrofleksi yang tidak diperhatikan oleh operator. .ila operator langsung mengetahuiD menduga terjadinya perforasi pada saat pemasangan elevator, maka tindakan yang aman adalah sebagai berikut 4dengan persyaratan bah+a pasien cukup tenang dan mempunyai uterus ukuran normal dan mobil7. bdomen dibuka dengan sayatan minilap, pasien diletakkan pada posisi !rendelenburg dan perhatikan uterus. .ila ujung elevator dapat dilihat menonjol keluar dari uterus dan tidak terjadi perdarahan banyak maka elevator dapat ditinggalkan pada tempatnya dan uterus boleh dimanipulasi dengan sangat hatihati untuk dapat mengidentifikasi kedua tuba dan lakukan ligasi. >angsung sesudah kedua tuba berhasil diligasi, elevator dicabut. .ila perdarahan berlangsung terus dari lubang perforasi, perdarahan dapat diatasi dengan jahitan matras dengan chromik catgut. 'ebaiknya observasi dilakukan lebih lama dari biasa dan berikanlah terapi antibiotika spektrum luas. #. Perlukaan kandung kemih. Eaktor-faktor yang memudahkan terjadinya perlukaan pada kandung kemih pada saat memasuki kavum peritoneum adalah kandung kemih penuh urin, insisi pada abdomen terlalu dekat dengan simfisis pubis, operator kurang teliti dalam mengidentifikasi lapisan peritoneum sebelum melakukan insisi, atau

18

pada pasien dengan obesitas, lemak dapat mengaburkan semua lapisan jaringan. &ntuk mencegahnya maka sebaiknya insisi minilaparatomi dilakukan paling sedikit $ cm di atas simfisis pubis. .ila kandung kemih terluka, yang dapat segera diketahui oleh operator karena urin tampak keluar serta terlihat adanya lipatan-lipatan rugae yang merupakan tanda vesika urinaria yang khas, maka luka pada kandung kemih tersebut sebaiknya langsung diperbaiki dengan jahitan kontinu dengan catgut yang halus dan dilakukan jahitan lapis kedua dengan simpul. 3perasi tubektomi dapat dilanjutkan sesudah itu. Pasca operasi, sesudah elevator dikeluarkan dilakukan pemasangan kateter Eoley, yang dihubungkan dengan suatu kantung drainase. Pasien dira+at selama kurang lebih % hari dan diberi antibiotika profilaksis. $. Perlukaan usus. .ila peritoneum dapat diidentifikasi sebelum membukanya, maka perlukaan usus jarang terjadi. !etapi jika hal ini sampai terjadi harus langsung diperbaiki dengan jahitan jelujur longitudinal mempergunakan catgut yang halus dan kemudian overhecting jahitan kedua dengan simpul sutra. Pasca operasi, pasien dira+at sampai fungsi usus baik, kemudian dapat dipulangkan dengan anjuran bah+a bila tiba-tiba timbul rasa nyeri atau demam, agar secepatnya kembali ke rumah sakit. .ila luka pada usus sampai menembus rongga usus, setelah luka diperbaiki pasien harus dira+at di Aumah 'akit untuk diobservasi dan diberi antibiotika. Pasien diinfus dan dipuasakan sampai faal usus baik. *adangkadang trauma pada usus tidak diketahui oleh operator. 3leh karena itu bila ada pasien kembali ke klinik dengan tanda-tanda peritonitis atau akut abdomen, harus segera dipikirkan kemungkinan perforasi usus dan pasien harus segera dirujuk ke rumah sakit untuk dilakukan laparotomi segera. 4. Perdarahan mesosalping.

19

Perdarahan ini dapat terjadi bila terlalu banyak melakukan manipulasi pada tuba, terutama bila terdapat proses pada tuba yang telah terjadi sebelumnya, seperti inflamasi pelvis dan endometriosis. Pembuluh darah yang berdarah harus langsung dijepit dan diikat. Perdarahan juga dapat terjadi apabila ikatanD jahitan pada ujung tuba terlepas. ,al ini dapat diatasi dengan langsung menjepit tuba kembali dan melakukan ligasi ulang. %. Aeaksi vasovagal. Aeaksi ini dapat dihindari dengan pemberian sulfas atropin 5,#%-5,4 mg intravena sebelum operasi. Meskipun demikian lebih kurang 1 dari #55 pasien pada saat dipasang elevator akan mengalami bradikardi, hipotensi, dan nausea. (arang terjadi konvulsi. Pengeluaran elevator, pemberian 5# dan sulfas atropin ulangan dapat segera memulihkan keadaan ini. 'esudah istirahat beberapa menit dapat dipikirkan untuk meneruskan atau menunda operasi. Pen#awa an Pa 4a O(era i 'etelah pasien berada di ruang pulih, harus dipantau tensi, nadi dan pernapasan tiap 15 menit pada 1 jam pertama, $5 menit pada 1 jam kedua dan selanjutnya tiap @5 menit pada jam-jam berikutnya. 0ipantau pula keluhan pasien, perdarahan, baik pada luka operasi maupun dari kemaluan dan suhu badan. 'ering pasien muntah pasca operasi. &ntuk itu dijaga jangan terjadi henti napas karena obstruksi jalan napas. Miringkan selalu kepala pasien ke arah lateral. Minum dan makan lunak dapat diberikan apabila pasien sudah sadar betul. Mobilisasi, duduk dan mencoba berdiri apabila ia tidak pusing lagi. .iasanya 4-@ jam pasca operasi, pasien sudah dapat dipulangkan dengan ditemani oleh suami atau keluarganya. .eberapa nasehat yang perlu disampaikan kepada mereka antara lain 1. Pera+atan luka, agar luka tetap kering, jangan sampai infeksi.

20

#. $. 4. %. @.

'egera kembali ke klinik apabila ada keluhan muntah yang hebat, nyeri perut, sesak napas, perdarahan, dan badan panas. 'elalu memakan obat antibiotika dan analgetika yang diberikan. ,ubungan seks jangan dilakukan kira-kira untuk 1 minggu lamanya 4kontap interval7. Mereka pada esok harinya dapat makan dan bekerja seperti biasa lagi. 0iingatkan untuk kembali follo+ up 1 minggu, 1 bulan, $ bulan, @ bulan dan 1 tahun pasca kontap. Pada kunjungan 1 minggu perlu diperiksa luka operasi, perdarahan dan

keluhan keluhan yang dialaminya. Pada kunjungan berikutnya dianjurkan pula untuk dilakukan periksa dalam, untuk menilai adanya kelainan ginekologi yang mungkin dapat dijumpai.

21

DA&TAR PUSTAKA 1. ?iknjsastro, ,. 1lmu .edah *ebidanan edisi Pertama cetakan kelima, yayasan .ina Pustaka 'ar+ono Pra+iroharjo, (akarta, hal #$6-#%$, #555. #. ?iknjsastro, ,. *ontrasepsi, !ubektomi, 1lmu *ebidanan edisi ketiga, yayasan .ina Pustaka 'ar+ono Pra+iroharjo, (akarta, hal 6#4-6$#,1666. $. Manuaba, 1).. 3perasi *ebidanan *andungan dan *eluarga .erencana, F)8, (akarta, hal $44, 1666. 4. 8unningham E), >eveno *(, .loom '> et al. ?illiams 3bstetrics. !+enty second edition. Mc)ra+-,ill 8ompanies. #55%- 1%-$8

22