LUCRARE DE LICENŢĂ

Nursing în ingrijirea pacientelor cu neoplasmul de col uterin

CUPRINS: Nursing în ingrijirea pacientelor cu neoplasmul de col uterin
Introducere – Argument CAP. I Noţiuni de anatomie şi fiziologie a colului uterin CAP. II. Cancerul de col uterin CAP. III.Nursingul ingrijirilor la bolnavii cu ancer de col uterin III.1.Procesul nursing III.2.Planul nursing CAP. IV.Partea speciala a interventiilor nursing in cancerul de col uterin IV.1.Motivatia lucrarii IV.2.Obiectivele lucrarii IV.3.Materiale si metode de lucru IV.4. Lotul studiat IV.5. Cazuri clinice Concluzii Anexe Bibliografie pag : pag : pag : pag : pag : pag : pag : pag : pag : pag : pag : pag : pag : pag : pag :

2

I.Argument
MOTO: “Ceea ce-l face pe om mai mare decât simpla lui viaţă, este dragostea pentru viaţă celorlalţi “Refuz să cred în sfârşitul omului. El este nemuritor nu pentru că numai el dintre toate creaturile are o voce inepuizabilă ci pentru că are un suflet, un spirit capabil de compasiune, sacrificiu şi suferinţă. “ (William Faulkner ) MOTTO ,, Mai ales sanatatea intrece atat de mult toate bunurile exterioare incat intr-adevar un cersetor sanatos este mai fericit decat un rege bolnav” ,,Nu e prietenia la fel ca sanatatea; nu e dusman la fel ca boala; nu e iubire la fel ca aceea fata de copii; nu e durere la fel ca moartea “ Schopenhauer MOTTO: ,,Viata nu nici are o valoare daca nu poti fi de folos altuia” Loius Pasteur Prin elaborarea acestui proiect ne propunem identificarea şi evidenţierea modalitaţilor de evaluare, investigare, îngrijire şi recuperare a unor paciente cu cancer de col uterin prin care să se asigure legătura de continuitate între pregătirea teoretică dobândită în şcoală şi pregătirea practică, dobândită prin învăţământ clinic, în unităţi de asistentă obstetricală. Sănătatea femeii este fără îndoială bunul cel mai preţios. Organele genitale feminine, care îndeplinesc o funcţie atât de importantă precum perpetuarea speciei, sunt expuse unor boli, dintre care multe pot fi prevenite prin măsuri şi practici de igienă. Acestea au ca scop pe de o parte asigurarea dezvoltării şi funcţionarii normale a organelor genitale, iar pe de altă parte prevenirea îmbolnavirii lor. La femei, cea mai frecventă localizare a cancerului este la nivelul colului uterin. Apariţia lui are diferite cauze, însă nu orice eroziune de col evoluează spre cancer, această evolutie fiind în funcţie de factorii favorabili locali sau generali. Prin tema de faţă se doreste sa se puna în evidenţă importanţa acestei afectiuni prin acordarea unei atenţii deosebite primelor semne patognomonice. Întrucât numărul cazurilor noi este în creştere la femeile tinere este foarte bine de ştiut că descoperirea în stadiul său incipient poate duce la o vindecare completă, prin urmare, aş dori să menţionez că până la apariţia cancerului există suficient timp ca aceste leziuni de col să fie descoperite şi tratate corect, în felul acesta prevenindu-se apariţia bolii şi agravarea ei.

3

INTRODUCERE Nursing-ul impleteste aspectele tehnice cu cele privind perceptia nevoilor pacientului si familiei sale si asigurarea unor interventii adecvate individualizate si specifice, fara a se uita fiinta umana in globalitatea sa. Plasand fiinta umana in centrul preucuparilor nursing-ul presupune implicarea acestuia in luarea deciziilor privind propria sanatate ceea ce inseamna o intelegere si o cunoastere a omului, miracol care este fiinta umana si mai ales a modului in care se pot initia si intretine relatii interpersonale, cooperante bazate pe respect intre toti membrii echipei de sanatate si cel ingrijit. In patologia cancerului de col uterin, manifetarile clinice sunt relativ limitate si deseori necaracteristice . Dar multitudinea si valoarea mijloacelor de investigatie usureaza foarte mult diagnosticului, faptul devine cu atat mai realizabil cu cat este mai corecta selectionarea metodelor si intreruperea rezultatelor ca urmare a unei discipline de gandire. Determinismul faptelor clinice, desi imperfect la suprafata este acela care ofera posibilitatea organizarii materialului intr-o schema accesibila intelegerii. Relatiile date de bolnavi asupra acestor simptome sunt de multe ori imprecise sau inexacte de aceea este recomandabil ca interogatoriu sa fie metodic si insistent precizand debutul, conditiile de aparitie, caracterele, variatiile si evolutia acestor simptome.

4

Competenţele vizate în atingerea obiectivelor proiectului Aplicarea normelor de tehnică a securităţii muncii Aplicarea şi supravegherea tratamentului prescris Asigurarea condiţiilor igienice ale bolnavului internat Cunoasterea şi aplicarea regimurilor dietetic Cunoasterea pregatirii bolnavilor şi a materialelor necesare pentru recoltări de produse biologice, patologice, explorari functionale, examen radiologic etc. Cunoaşterea sarcinilor ce-i revin în îngrijirea bolnavilor pre si postoperator Cunoaşterea stilului de viaţa, a condiţiilor de trai şi de muncă, a efectelor asupra stării de sănatate. Educarea femeii cu privire la regimul de viaţă Identificarea problemelor de dependenţa si stabilirea diagnosticele de îngrijire ( nursing ) la pacientele cu afecţiuni ginecologice Organizarea activităţii de Planning familial Urmărirea şi notarea in foaia de temperatură a funcţiilor vitale şi vegetative Utilizarea rezultatelor evaluării pentru identificarea prioritaţilor în îngrijirea pacienţilor şi clasificarea unui plan al tuturor activităţilor de îngrijire

5

Noţiuni generale de anatomie şi fiziologie

Anatomia aparatului genital feminin
Aparatele de reproducere sunt reprezentate de aparatul genital feminin şi aparatul genital masculin. Aparatul genital feminin este alcatuit din organele genital si glandele anexe. Organele genitale la femeie se află aşezate în excavaţia pelvină. La ele deosebim două feluri de organe: Organe genitale externe (vulva) Organele genitale interne: - Ovar . - Trompe uterine. - Uter . - Vagin .

6

Vulva Este un aparat cu mai multe elemente morfo-funcţionale având un rol important în copulaţia si micţiunea uterină. În jurul orificiului de deschidere vulvară se gasesc o serie de formaţiuni: Orificiul extern al uretrei – meatul urinar; Aparatul erectil format din clitoris şi labiile mici; Orificiul vulvar şi clitorisul sunt mărginite lateral de labiile mici, care fac şi ele parte din aparatul senzoroerectil. Între labiile mici si himen se găsesc orificiile glandelor Bartholin cu rol în secreţia lichidului mucoid lubrefiant. Ovarul

Este un organ pereche, glandă sexuală, în care se produc elementele sexuale numite ovule şi hormonii sexuali, asezat în micul bazin, de o parte şi de alta a uterului şi fixat de ligamente largi; este de mărimea şi aspectul exterior sâmburelui de piersică. Are forma unei migdale cu lungimea de 3-5 cm şi o greutate de 4-8 g. La femeia adultă are culoarea roşiatică, iar pe suprafaţă prezintă cicatrici având aspectul sâmburelui de piersică. Prezintă 3 straturi: 1. Stratul epitelial de acoperire.

7

2. Stratul cortical, îndeplinind atât funcţia endocrină, cât si pe cea gametogenă, este format dintr-o stromă conjunctivă în ochiurile căreia se află unele vezicule – foliculii de Graaf – drept unităţi histomorfofuncţionale principale. 3. Stratul medular profund, un amestec de vase, nervi, fibre musculare netede şi ţesut conjunctiv. Trompele uterine

Trompele uterine Fallope – sunt reprezentate de : - Salpinge - Tube - Trompa Fallope Constituie un organ pereche, cilindric, oviduct şi spermatoduct, cu o lungime de 10-15 cm prezentând un epiteliu intern (submucoasă – mucoasă) cudat şi ciliat, un strat muscular cu fibre longitudinale şi circulare şi un strat conjunctiv adventiceal la exterior.

Uterul (mitra)

Este un organ mic, median, musculo-cavitar nepereche, uşor turtit anteroposterior şi flectat înainte.

8

De forma unui trunchi de con cu baza mare superior şi baza mică înglobată în porţiunea superioară a vaginului, are aspectul global de pară întoarsă cu fundul în sus; Uterul are următoarele porţiuni: - Fundul uterin - Corpul uterin - Istmul uterin - Colul uterin, este porţiunea inferioara mai strâmtă, mai lungă şi de aproximativ 3 cm. În interiorul uterului se află cavitatea uterină mai larga la nivelul corpului uterin, care se îngustează progresiv spre col unde formează canalul cervical. Dimensiunile uterului sunt diferite. La multipare lungimea = 6 cm, lăţime = 4 cm, grosime = 2 cm. În timpul sarcinii dimensiunile cresc, uterul devenind organ abdominal, axul longitudinal al colului şi al vaginului descriu în mod normal un unghi deschis anterior numit unghi de versiune = 90 - 100° Modificarea raportului dintre corp şi colul uterin conduce la : - Retroversie, uter deviat posterior - Anteversie, uter deviat anterior - Lateroversie, uter deviat lateral Raporturi - Anterior: vezica urinară, fundul de sac vezico – uterin - Posterior: rectul, fundul de sac Douglas - Lateral – ligamentul larg cu artera uterină, plexurile venoase şi porţiunea terminala a ureterului şi două orificii de comunicare cu trompele uterine Structura Tunica seroasă sau peritoneu sub care se află ţesutul conjunctiv lax. Tunica musculară sau miometrul formată din fibre musculare netede dispuse radiat, spiralat şi longitudinal. Tunica mucoasă sau endometrul este diferită la nivelul corpului şi colului uterin. Endocolul înveleşte colul uterin şi este format dintr-un epiteliu prismatic cu puţine glande, dar mai dezvoltate. Endometrul căptuşeşte cavitatea interioara a uterului delimitând o cavitate virtuală ce comunică cu orificiile inerne ale celor doua trompe şi prin acestea cu cavitatea peritoneală, şi pe de altă parte cu orificiul unic cervical, şi prin acesta cu vaginul. Mijloacele de fixare Mijloacele de fixare ale uterului sunt numeroase şi de valoare diferită; artificial, ele sunt clasificate în trei grupe: Mijloacele de suspensie – asigură menţinerea uterului în poziţie fiziologică reprezentate fiind de ligamentele rotunde, ligamentele largi, cât şi graţie presiunii hidrostatice a viscerelor abdominale şi presiunii scăzute din cavitatea peritoneală. Ligamentul rotund al uterului este un cordon fibromuscular care porneşte de la partea antero-laterală a coarnelor uterine, de deasupra şi înaintea trompei lui Fallope; se îndreaptă spre orificiul profund al traiectului inghinal, parcurge canalul respectiv, iese din orificiul inghinal superficial şi se înseră pe pubis, muntele lui Venus şi în grosimea labiilor mari. Ligamentele rotunde au o lungime de 2-6 cm în funcţie de împrejurarea hormonala.

9

Ligamentele late ale uterului sunt două formaţiuni periviscerale care se întind de la marginile uterului la pereţii laterali pelvini, cu rol în menţinerea poziţiei centrale a uterului şi împiedicarea lateroversiei. Descriptiv, ligamentele late prezintă două feţe şi patru margini: Faţa anteroinferioară – este constituită din prelungirea peretelui peritoneului către peretele pelvin.foiţa peritoneală este ridicată de ligamentul rotund al uterului, realizând aripioara anterioară sau foliculară. Faţa posterioară – este reprezentată de peritoneul care se continuă de pe faţa posterioară a corpului uterin către peretele lateral al pelvisului. La acest nivel se implantează ovarul care împreună cu ligamentul tubo-ovarian şi utero-ovarian, determină aripioara posterioară, ovarică cunoscută şi sub numele de mezovarium. Marginea medială – corespunde marginii laterale uterine; este groasă şi alcătuieşte hilul uterului, deoarece la acest nivel se află ţesut celular grăsos, vasele şi nervii uterini; toate aceste elemente cuprinse între cele două foiţe ale ligamentelor late constituie mezometrium. Marginea laterală – este parietală; cele doua foiţe peritoneale ale ligamentului lat se continuă cu peritoneul parietal pelvin şi prezintă două diviziuni: segmentul liber situat în partea superioară şi segmentul fix care este lipit de peretele lateral al pelvisului. Marginea superioara – este libera şi conţine trompa uterină, care determină un fald peritoneal, numit meyosalpinx, aripioară sau tubară, care are formă triunghiulară, cu varful îndreptat spre conul uterin şi baza laterală al cărui segment liber al marginii laterale a ligamentului lat. Ligamentul lombo-corpo-uterin – constituie un ansamblu de fibre care provin de la ligamentul lomboovarian, trec prin mezosalpinx şi se continuă cu ligamentul uteroovarian; în acest fel se realizează o formaţiune unică care fixează coarnele uterului de regiunea lombară. Vascularizaţia uterului. Uterul este hrănit de artera uterină, ramură a arterei iliace interne; ea dă arterele inelare din care se desprind arterele radiare care pătrund în grosimea miometrului urmând dispoziţia fibrelor musculare radial-spiralate. Venele drenează în final în vena iliacă internă. Limfaticele se varsă în ganglionii lombari, ganglionii inghinali superficiali, ganglionii iliaci interni şi externi şi ganglionii sacraţi. Inervatia uterului este dată de ramuri din: Plexul utero-vaginal Plexul ovarian Examinarea corpului şi colului uterin se face prin tuşeu vaginal combinat cu palparea bimanuală. Vaginul Vaginul este un organ muscular singular, median, tubular, făcând legătura între vulvă şi uter pe care se inseră în jurul colului; are o lungime de 8-15 cm, diametru de 2,5 cm. Canal turtit anteroposterior cu o faţă anterioară în raport cu vezica şi uretra şi o faţă posterioră în raport cu rectul. Porţiunea de inserţie superioară este mai largă, formând aşa numitul fund de sac vaginal. Inserţia inferioară, vulvară, este operculizată de o membrană numită himen, la rândul ei cu orificiul de scurgere a menstruţiei la virgine. Interiorul vaginului este tapetat de o mucoasă cu creste transversal cu celule mucosecretante lubrefiante.

10

2.Fiziologia aparatului genital feminin. Ovarul, glandă sexuala feminină, are funcţia dublă exocrină şi endocrină. Tuba uterină are rol de conducere a ovulelor de la suprafaţa ovarului până în uter şi a spermatozoizilor din uter în întâmpinarea ovulului; ea, reprezintă, de asemenea. Locul unde are loc fecundarea. Uterul are rolul să primească din tubă ovulul fecundat (oul), să-l hrănească ţi să-l expulzeze la sfarşitul sarcinii; Vaginul reprezintă organul de copulaţie al femeii, având rolul de a primi penisul în actul sexual. Aparatul erectil are rolul de a declanşa erecția la femei şi, în sfârşit, să participe cu alte zone ale mucoaselor genitale, la declanşarea orgasmului. Funcţia exocrină a ovarului: Este reprezentată de producerea celulelor sexuale numită ovogeneză şi de expulzarea ovulului matur în trompa uterină numită ovulaţie. Din ovocit se va forma ovulul şi celulele periferice, denumite celule foliculare. Foliculii primordiali în timpul vieţii sexuale ajung la maturitate câte unul pe lună. Presiunea lichidului folicular şi acţiunea unor fermenţi, legate de ciclul menstrual, determină ruperea foliculului şi expulzarea ovocitului – fenomen care poartă numele de ovulaţie. După expulzarea din folicul, ovocitul devine matur şi pătrunde în trompa uterină, în vederea fecundării. Dupa ovulaţie se formează în ovar, corpul galben care produce hormonul progesteron, un alt hormon ce intervine în funcţia glandelor sexuale feminine. Dacă ovulul este fecundat şi transformat în ou (zigot), corpul galben se dezvoltă, rămânând în stare de funcţiune, timp de peste 5-6 luni, în perioada sarcinii; spre sfârşitul sarcinii, după luna a 6-a involueaza rapid şi se transformă într-un ţesut fibros. Zigotul se fixeaza în mucoasa uterină prin fenomenul de nidare. Nefecundat, ovulul se elimină cu menstruaţia, iar corpul galben involuează rapid (10-12 zile). Dezvoltarea foliculului şi a ovarului se face sub influienţa foliculo-stimulinei produsă de hipofiză. Funcţia endocrină a ovarului: Această funcţie constă în secreţia hormonilor estrogeni şi progestaţionali. Hormonii estrogeni sunt secretaţi de celulele interstiţiale ale foliculului în prima parte a ciclului menstrau. Hormonii progestaţionali – progesteronul etc. – sunt produşi de corpul galben în cea de a doua parte a ciclului menstrual( între a 12-a zi şi a 28-a zi). Progesteronul pregăteşte mucoasa uterină pentru implantarea ovarului. Dacă ovarul a fost fecundat, asigură dezvoltarea oului şi formarea placentei. Hormonii ovarieni Influienţează o serie de funcţii ale organismului şi determină caracterele sexuale primare la femei, maturizarea ovarelor, uterului şi vaginului. Reglează activitatea organelor sexuale, care trec prin trei perioade legate de ciclul menstrual: - De pubertate - De maturitate sexuală - De menopauză. Determinarea caracterelor sexuale secundare la femei: - Forma corpului

11

-

Dezvoltarea glandelor mamare Păstrarea unei voci subţiri (prin rămânerea în stadiul de dezvoltare infantilă a laringelui) Determină psihicul şi comportamentul specific.

Ciclul vital al ovarelor Hormonii ovarieni intervin în reglarea activităţii ciclului vital al ovarelor care are trei perioade mari. Între 13-15 ani, cu variaţii extreme între 10 si 18 ani, reprezintă şi perioada dintre copilărie şi adolescenţă; ea coincide cu prima menstruaţie care se numeşte menarhă şi este însoţită de o serie de modificări specifice: - Apariţia caracterelor sexuale secundare - Dezvoltarea sistemului pilos în regiunea pubiană şi axilară - Dezvoltarea organelor de reproducere (ovar, uter, vagin) - Creşterea deosebită a organelor mamare - Intensificarea instinctului sexual - Apariţia menstruaţiei - Capacitatea de reproducere prin actul sexual şi prin aceasta posibilitatea fecundării şi a gestaţiei. Perioada de activitate sexuală (gonadică) normală durează aproximativ 400 de ovulaţii, adică 30-40 de ani; este perioada în care organismul femeii se dezvoltă complex, perioada de fecunditate intensă, caracterizată prin cicluri menstruale lunare. Ciclul menstrual se desfăşoară în trei faze – durează în medie 28 de zile: Faza menstruală sau menstruţia propriu –zisă care apare în ultimele zile ale ciclului şi durează aproximativ 5 zile, se datoreşte lipsei de progesteron; degenerarea corpului galben determină descuamarea mucoasei uterine şi hemoragia. Faza proliferativă sau preovulatorie durează 7 până la 10 zile, ovulaţia având loc între a 6-a şi a 14-a zi a ciclului menstrual. Faza progestaţională sau secretorie (pregravidică) durează în medie 14 zile; în această fază are loc formarea corpului galben şi secreţia progesteronului. Perioada de climacteriu apare în jur de 50 de ani la femei. Se caracterizează prin involuţia organelor genitale – uter, ovar, atrofia glandelor mamare, tulburări ale activităţii menstruale. Se termină cu menopauza când activitatea ovariană încetează. Aceste modificări ciclice vitale sunt determinate de atrofia senilă a ovarului, nu de atrofia hipofizei. Deosebim următoarele anomalii mentruale: - Hipomenoreea – cantitatea prea redusă de sânge. - Oligomenoreea – hemoragie la intervale prea lungi. - Hipermenoreea – hemoragie abundentă. - Polimenoreea – hemoragie la intervale prea scurte. - Menoragia – hemoragie prea puternică şi prelungită prin reducerea contracţiilor mucoasei uterine, în urma inflamaţiilor genitale şi a modificărilor de poziţie ale uterului. - Dismenoreea – este o menstruaţie durereoasă, durerile care iradiază din lombe spre simfiză pot fi atât de puternice, încât femeia să fie nevoită să stea la pat în timpul menstruţiei. Durerile abdominale sunt însoţite de cefalee, tahicardie, greţuri, vărsături, irascibilitate.

12

-

Metroragia – este o hemoragie absolut neregulată, provenită din cauza unei mucoase bolnave în urma inflamaţiilor sau în cazul tumorilor uterine (fibrom uterin, cancer).

Reglarea secreţiei hormonilor ovarieni Se face pe două cai: pe cale umorală, pe cale nervoasă. Reglarea umorală: Secreţia de estrogeni este stimulată de hormonul foliculo-stimulant hipofizar, când scade concentraţia hormonilor estrogeni din sânge. Excesul de hormoni estrogeni inhibă secreţia de hormon foliculostimulant, dar excită hipofiza în producerea hormonului luteinizant. Hormonul luteinizant stimulează formarea corpului galben şi, în consecinţă, intervine în secreţia de progesteron. În acelaşi proces de stimulare, un rol important îl are şi hormonul lactogen hipofizar. Reglarea nervoasă: Dacă aproape toate fenomenele ciclului menstrual depind de hormonii gonadotropi hipofizari, secreţia acestora se află sub influienţa stimulilor nervoşi. Hipotalamusul este zona subcorticală care transmite stimuli nervoşi la hipofiza anterioară. La nivelul unor centri hipotalamici se formează o substanţă precursoare hormonului gonadotrop foliculostimulant, care ar fi transportată ulterior pe cale sanguină în hipofiza anterioara. Hipotalamusul nu intervine în secreţia de prolactină.

13

Cancerul de col uterin
Definiţie si generalitati
Cancerul de col uterin este o boală cronică gravă, de mare importanţă medicosocială, cu evoluţie foarte severă atunci când este depistată în stadii avansate. Boala canceroasă, reprezintă una dintre cele mai complexe şi dificile probleme ale patologiei umane. Cancerul de col uterin este o afectiune maligna a celulelor ce captusesc suprafata colului uterin. Colul este partea inferioara de deschidere ingusta a uterului, se deschide in vagin si face conexiunea intre corpul uterin (uter) si vagin. Maladia a înregistrat în ultimii 10 ani o creştere spectaculoasă şi a devenit a doua cauză de deces după bolile cardiovasculare. Boala reprezintă cea mai frecventă localizare a neoplasmelor sferei genitale la femei – cca. 86,6 dintre cancerele genitale sunt cancere de col uterin. Alături de cancerul mamar, constituie aproximativ 40% cauză de deces prin cancer. In Romania, 3 femei mor in fiecare zi din cauza CCU. Cancerul de col uterin afecteaza in fiecare an o jumatate de milion de femei la nivel mondial, iar jumatate din aceste cazuri evolueaza nefavorabil. Populatia cu risc crescut pentru cancerul de col uterin: - femei cu debut precoce al vietii sexuale (inainte de 17 ani); - parteneri sexuali multiplii, promiscuitate; - numar mare de avorturi; - mari multipare (numar mare de nasteri), mai ales daca primul copil a fost nascut inainte de 20 ani; - nivel socio-economic precar; - boli cu transmitere sexuala; - infectii genitale virale (virusul Herpes simplex II, HPV-Human Papyloma virus) - ruda de gradul I: mama, sora, matusa cu CCU in antecedente; - scaderea imunitatii, ex.: infectia cu HIV, tratamente imunosupresive (pentru unele boli autoimune sau alte forme de cancer).

14

Cancerul de col uterin

celulele suferă modificări progresive de - displazie - carcinom in situ - carcinom invaziv

15

Anatomia patologica a leziunilor maligne ale colului uterin:

Clasificare
Tumorile colului uterin pot fi: 1. Tumori benigne – hiperplazia microglandulară, polipul cervical, papilomul colului uterin, leiomiomul colului uterin. 2. Tumorile maligne – displaziile colului uterin, carcinomul invaziv, adenocarcinomul. Hiperplazia microglandulară Hiperplazia microglandulară a mucoasei endocervicală este rezultatul stimulilor la contraceptivele orale sau al inflamaţiei. Diagnosticul se pune pe baza examenului biopsic. Polipul cervical Este o formaţiune tumorală situată în canalul cervical, mică, benignă, pediculată sau adesea sesilă. Provine cel mai adesea din endocervix. Are o incidenţă foarte scăzută înainte

16

de apariţia primei menstruţii şi este frecventă la multipare ce au mai mult de 20 de ani. Are o mărime de la câţiva milimetri la 2-3 cm diametru. Formaţiunea tumorală are o structură fibroasă cu numeroase vase sanguine în centru. Se manifestă prin sângerare intermenstruală sau postcoidală, leucoree şi hipermenoree ca semne ce atenţionează bolnava. La examenul de săecialitate, în cadrul examinării cu valve se vizualizează formaţiunea tumorală în canalul cervical sau herniată prin orificiul extern. Polipul se extrage electro-chirurgical, iar dacă există complicaţii infecţioase se administrează antibiotice. Displazia colului uterin Prin displazii de col uterin se înţeleg bolile precanceroase ale epiteliului acestuia. Displazia poate fi uşoară, moderată sau severă. Displazia severă este urmată de carcinomul in situ. Afecţiunile nu pot fi decelate cu ochiul liber, dar pot fi evidenţiate prin colposcopie sau prin aplicarea unei soluţii iodate. Iodul reacţioneză cu glicogenul din citoplasma celulară normală marcând zonele sănătoase şi lasă necolorate zonele bolnave. Aria nemodificată de substanţă aplicată constituie zona pozitivă. Aceasta însă nu este un test diagnostic de fineţe, el apărând şi în cazul leucoplaziei, eroziunilor sau ectropionului, dar poate orienta spre zona ce trebuie biopsiată. Carcinomul invaziv Este o leziune neoplazică care începe prin invadarea stromei colului uterin de către celula unui carcinom in situ preexistent. Tumora devine periculoasă când invadează stroma cervicală din situaţia intraepitelială existentă. Invazia precoce poate apărea în mai multe locuri simultan. La punctul de invazie celulele sunt bine diferenţiate: 95% din cancerele cervicale sunt carcinoame cu celule scuamoase. Histologic i s-au descris trei grade evolutive. Macroscopic tumora este o masă fibroasă roşie-gălbuie ce se dispune în jurul orificiului extern al colului. Uneori este ulcerată, cu secreţie sanguinolentă sau purulentă. Sângerează uşor la atingere. Tumorile endofitice produc o mărire a colului, fără ulceratie. Tumora se extinde local vaginal, iar în sus endometrial, difuzând apoi limfatic şi sanguin. Din punct de vedere histologic cancerele invazive pot fi: 85% carcinoame pavimentoase – epirdemoide. 5% adenocarcinoame. 7-8% tumori mixte şi glandulare. Excepţional – tumori mezenchimatoase şi teratoide. Adenocarcinomul Reprezintă 5% din cancerele cervicale. Ele sunt tumori ale endocervixului şi cresc sub formăulcerată, papilară sau polipoidă. Tumorile rămân neobservate clinic până în stadiile avansate, deoarece invazia nu se face pe suprafaţa epiteliului, ci spre profunzimea stromei. Cancerul cervical produce moartea prin uremie – rezultată din compresiunea ureterelor – sau prin infecţie sau hemoragie. În diagnosticarea cancerului de col uterin trebuie remarcată sângerarea intermitentă, petele de sânge postcoit şi sângerarea din postmenopauză. Durerea şi pierderea în greutate apar în stadiile avansate inoperabile. Tratamentul cancerului de col uterin este complex, în funcţie de stadialitate. Tumorile maligne se dezvoltă atât local, cât şi la distanţă, iar caracterele lor se modifică din această cauză în cursul evoluţiei. Stadializarea este operaţia de stabilire şi

17

consemnare a gradului dezvoltării locale şi eventual, şi al extinderii la distanţă a unei neoplazii. Referitor la gradul de malignizare, tumorile cu celule nediferenţiate sunt cele mai maligne, iar cele cu celule bine diferenţiate au potenţial malign cel mai scăzut. Funcţie de proporţia celulelor nediferenţiate carcinoamele cervicale pot fi clasificate în patru grade: 1. Gradul I – 0-25% celule nediferenţiate. 2. Gradul II – 25-50% celule nediferenţiate. 3. Gradul III – 50-75% celule nediferenţiate. 4. Gradul IV – 75-100% celule nediferenţiate.

Etiologie
Cauzele cancerului de col uterin nu sunt cunoscute, dar sunt cunoscuţi factorii favorizanţi care se pot sistematiza în: - Factori care aparţin mediului înconjurător. - Factori care ţin de organism. Factori care ţin de mediul înconjurător: Mediul – există doar în ansamblu diferenţieri între mediul urban şi cel rural, fără diferenţe semnificative. Rolul igienei genital şi sexuale deficitare – cancerul apare mai rar la femeile cu viaţa sexuală absentă şi cu un regim de viaţă ordonat, în timp ce viaţa sexuală dezordonată, cu numeroşi parteneri determină un risc mare de îmbolnăvire prin transmiterea prin contact sexual în condiţii de igienă precară a unui factor comun carcinogen, probabil un factor viral sau chimic. Circumcizia – se pare că are rol protector. Caracteristicile comportamentului sexual – riscul apariţiei cancerului de col uterin fiind mai mare la femeile care şi-au început viaţa sexuală la vârste tinere (sub 20 de ani), care au mulţi parteneri sexuali, care au fost căsătorite de mai multe ori, care practică un sex neprotejat (fără o formă de barieră împotriva contracepţiei – condomul) , care au o frecvenţă crescută a coitului. Lipsă de maturare biologică a colului uterin – la tinerele fete. Factor traumatic. Metode contraceptive locale – cu acţiune chimică sau cu acţiune generală hormonală – pilulele contraceptive joacă un rol important în procesul de carcinomatoză. Factori virali sau bacterieni – atenţia s-a concentrat tot mai mult asupra grupului Herpes simplex şi asupra virusurilor umane Papylloma tipurilor 16-18, ultimele se găsesc în mod obişnuit în tractul genital. Alţi agenţi infecţioşi incriminaţi ulterior sunt – Citomegalovirusul, Chlamydia, Mycoplasma, Trichomoniaza, gonoreea. Naşterile multiple, avorturile, asistenţa deficitară la naştere – sunt alţi factori consideraţi de risc crescut în cancerul cervical. Factori ce ţin de gazdă: Vârsta – riscul de cancer al colului uterin apare în adolescenţă şi continuă până în jurul vârstei de 50 de ani.

18

Factorul genetic – familia. Anumite studii arată posibilitatea de a diagnostic cancerul de col uterin încă de la nivelul subcelular cromozomial. Fumatul – predispune la infecţia cu virus uman Papylloma. Dieta – lipsa β-carotenului, a vitaminelor A, C, E şi a acidului folic pot duce la apariţia cancerului cervical. Ingestia de crudităţi, sucuri natural de fructe reduc riscul îmbolnpvirilor. Factorul endocrin – sugerează posibilitatea ca hormonii reproductive să fie implicaţi în geneza cancerului de col. Imunosupresia – A fost remarcată o frecvenţă mai înaltă a cancerului de col uterin la femeile care au primit medicaţie imunosupresivă după un transplant renal – riscul de cancer fiind de 4,7%. Mai recent a fost observată legătura dintre infecţia cu HIV şi detectarea modificărilor citologice, fiind posibil ca studierea imunosupresiei indusă de HIV să poată clarifica legătura dintre imunitatea mediată cellular şi neoplazia de col uterin. Condiţii de precancer: Prezenţa oncogenelor activate în materialul genetic cellular. Anomalii cromosomiale – trisomia 21. Afecţiuni genetice transmise cu riscul apariţiei unui cancer de aproape 100% - polipoză rectocolică familială, xerodermia pigmenosum etc. Disgeneziile. Disembrioplaziile. Distrofiile. Tumorile benign – adenoame, polipi, papiloame. Agenţii cancerigeni cunoscuţi sunt: - Radiaţiile ionizante (cancerogeneză fizică) – raze x, raze alfa, raze beta, raze gamma, raze ultraviolet. - Substanţele chimice (cancerogeneză chimică). - Virusuri oncogene (cancerogeneză virală).

Simptomatologie

19

Simptome sângerare vaginală metroragii menoragii mai îndelungate şi mai intense decât de obicei săngerări vaginale după actul sexual sau după examinare ginecologică dureri la contactul sexual

La inceput, afectiunea este asimptomatica, fiid cel mai usor de analizat cu ajutorul testului Papanicolau. Odata instalat procesul canceros, exista o serie de simptome. Iata cateva dintre cele mai importante: Durere in timpul actului sexual (dispareunia) secretie vaginala anormala, prezenta in cantitate mare si uneori amestecata cu mici cantitati de sange sangerari vaginale anormale, sau modificari notabile in aparitia ciclului menstrual sangerari la nivelul cervixului in timpul contactului sexual sau in momentul inserarii diafragmei In cazul cancerului avansat de col uterin, simptomele se modifica, astfel: apare anemia datorata pierderilor necontrolabile de sange survine durerea pelviana, a membrelor inferioare sau lombara comunicarea anormala dintre vagin si rect, afectiune numita "fistula vaginala". Aceasta apare din cazua extinderii procesului canceros la nivelul tesuturilor alaturate. Scadere in greutate (mai multe kilograme in cateva saptamani, luni) Care este evolutia? Evolutia cancerului de col se poate solda cu afectarea tesuturilor si organelor invecinate. Odata cu instalarea metastazelor, se pot identifica tumori si la nivelul plamanilor, stomacului, rinichilor, intestinelor, ficatului. Unoeri poate degenera in metastaze osoase. Medicul este singurul capabil sa analizeze extensia sau generalizarea acestei boli mortale si sa decida apoi modalitatea de abordare profilactica a acesteia

20

Simptomatologia din sfera genitală este diferită funcţie de stadiul clinic al cancerului. În cancerul incipient lipsesc simptomele. Uneori se pot observa mici sângerări vaginale în raport cu toaleta vaginală sau la contactul sexual. Alteori se observă doar o banală leucoree ceva mai abundentă. În cancerul invaziv clinic leucoreea este mai abundentă, este fetidă şi purulentă în leziunile mari suprainfectate. Metroragia este cu sânge roşu, poate să apară spontan sau poate fi provocată de cel mai mic traumatism. Este semnul cel mai important mai ales în menopauză. Durerea este semnul tardiv produs de invazia parametrelor şi prinderea filetelor nervoase. Leucoreea Este un simptom frecvent şi comun multor afecţiuni ginecologice. Are caracter uterin (trenant) abundentă premenstrual, clară în afara unei infecţii, apare mai frecvent sub formă de hidroree. Hidroreea este considerată clasic ca un semn de mare valoare semiologică pentru un polip fibros intracavitar sau un nodul miomatos submucos, dar ea este destul de rar întâlnită. Hidroreea constă într-o pierdere de lichid, dar apos albicios, al cărei cantitate poate ajunge la 1l / 24 ore. Pierderile purulente pot releva câteodată un polip fibros pe cale de necrozare. Durerea Simptom greu de interpretat deoarece este un element comun afecţiunilor ginecologice, apare mai târziu; Durerea rezultă din degenerările ce urmează tulburărilor circulatorii, infecţioase, torsiunii unei tumori pediculate prin compresiune la nivelul pelvisului sau printr-o leziune asociată. Durerile pot fi continue sau paroxiste, în funcţie de cauzele care le generează. Apare datorită invaziei ureterelor, peretelui pelvin şi a nervului sciatic. Tulburări urinare Cu toate că pot fi discrete şi intermitente se întâlnesc într-un procent destul de ridicat 55-60%.

21

Polakiuria – constă cel mai adesea şi ia aspectul simplu al unor micţiuni mai frecvente sau câteodată al micţiunilor imperioase. Tulburările de golire a vezicii – se manifestă mai ales premestrual şi rareori ia aspectul de retenţie acută. Disuria şi hematuria – se manifestă datorită invaziei vezicii urinare. Metroragia Simptom clasic, este intermitentă şi apare îndeosebi după contact sexual. Odată cu avansarea bolii episoadele hemoragice vor deveni mia frecvente, cu o durată mai lungă. În final, sângerarea va avea caracter permanent. Metastaze la distanţă si edem Edemele persistente la ambele membre inferioare datorate blocării venelor şi limfaticelor sunt simptome târzii în cazul cancerului moderat şi manifestări frecvente în cazul recidivelor. Hemoragiile masive şi apariţia uremiei Sunt manifestări clinice, specifice stadiilor terminale. Aspecte macroscopice ale cancerului de col uterin Au fost descrise 3 tipuri de leziuni ale cancerului cervical. 1. Cea mai comună este leziunea vegetantă (exofitică), întâlnită de obicei în zona exocervicală care prin dezvoltare formează o masă polipoidă, largă, friabilă, care sângerează abundent. 2. Cea de-a doua formă a carcinomului cervical se dezvoltă dintr-o formă infiltrativă care prezintă nişte mici ulceraţii care pot fi vizibile. 3. Al treilea tip de leziune este tumora ulcerativă care de obicei produce eroziunea colului şi a zonei superioare a vaginului dând nştere la un crater asociat cu infecţie locală li secreţie seropurulentă.

22

Diagnostic
Ca metode neinvazive de diagnostic, folosite curent se pot aminti: Diagnosticul cromozomial care presupune determinări de cariotipuri. Imunodiagnosticul cu scop de depistare a reacţiei imunologice a leziunilor incipiente, dar şi cu scop terapeutic – imunoterapie precoce a cancerului. Diagnosticul enzimatic care prin studierea diferitelor enzime (fosfataza acidă, dehidrogenaza succinică) pune în evidenţă modificările enzimatice şi leziunile invazive. Diagnosticul în stadiul O (TIS) În această etapă evolutivă, procesul neoplazic este limitat la epiteliu, membrana bazală este intactă. Simptomatologia clinică – este absentă şi numai o consultaţie ginecologică sistematică şi screening-ul citologic poate atrage atenţia asupra unui proces anormal.

23

Examene paraclinice: Testul Lahme-Schiller – pune în evidenţă existenţa unei zone iod- negative(datorită zonei lipsită de epiteliu). Colposcopia – ne permite precizarea diagnosticului de carcinom. Colpomicroscopia – permite evidenţierea celulelor neoplazice după o prealabilă fixare şi colorare in vivo. Examenul citologic – în stadiul O, citologia se va încadra în clasa IV sau V. Pentru precizarea diagnosticului de tumoră malignă, examenul citologic trebuie în mod obligatoriu corelat cu examenul biopsic (histologic). Biopsia – este indicată ori de câte ori frotiurile citologice se încadrează în clasele IV sau V . Materialul biosic se recoltează prin chiuretajul cavităţii endocervicale sau prin conizaţie. Diagnosticul diferenţial: Se face numai histopatologic eliminând displaziile. Displazia este o maturaţie celulară anormală ducând la modificări ale aspectului general, dispoziţie şi raporturile anormale ale celulelor ce constituie un anumit ţesut, în special epitelial. Anomalia de maturaţie se traduce prin aspecte morfologice neobiţnuite ale citoplasmei, nucleului şi raportului nucleocitoplasmatic. În prezent se acceptă termenul de neoplazie cervicală intraepitelială (CIN) în cadrul căreia de disting mai multe grade de intensitate: CIN gradul I – corespunde displaziei uşoare; CIN gradul II – displaziei moderate şi CIN grad III – displaziei agravante.

24

Diagnostic si stadii

Diagnosticul în stadiul I Este prima etapă a cancerului invaziv, procesul neoplazic depăşind epiteliul cervical şi invadând ţesuturile subiacente, fără a depăşi însă colul uterin. La tuşeul vaginal se constată o tumoră vegetantă sau ulceraţie dură, col neregulat, friabil şi sângerând. În acest stadiu se încadrează şi microcancerul (T1a Nx Mo ) caracterizat printr-o depăşire minimă a membrane bazale. Simptomatologia clinică:

25

Este minimă sau săracă, motiv pentru care femeile nu solicit un consult medical. De aceea, numai consultaţia ginecologică sistematică sau screening-ul citologic poate depista afecţiunea în această etapă. Sindromul clinic revelator – când există – este hemoragia genitală provocată de actul sexual sau canula de irigaţie. Detaliile furnizate de examenul ginecologic depind de aspectul macroscopic al leziunii şi de localizarea acesteia ( endo sau exocervicală). În forma exocervicală ulcerată – examenul cu valvele descoperă pe una din buzele colului o mică pierdere de substanţă localizată excentric faţă de orificiul extern al colului, cu fundul înmugurit şi acoperit de cheaguri şi depozite necrotice. În forma endocervicală – examenul cu valvele nu furnizează nici o informaţie la examenul cu histerometru se constată neregularitatea cavităţii endocervicale, explorarea fiind urmată de hemoragie. Examenul paraclinic şi de laborator: Testul Lahme-Schiller – arată o leziune exocervicală care este iod-negativ. Colposcopia – arată că leziunea are marginile precise, iar fundul acestuia este de culoare gălbuie. Examenul citologic – încadrează frotiurile în clasele IV-V. Biopsia – confirmă diagnosticul de cancer. Diagnosticul diferenţial: În forma exocervicală ulcerată, unde elemental principal al diagnosticului este pierderea de substanţă trebuie făcută diferenţierea de alte ulceraţii: exocervicita, şancrul sifilitic, herpesul, ulceraţia micotică. În formă endocervicală – având ca simptom principal metroragia trebuie diferenţiată de sarcina incipientă complicată cu avort, endometrită, de alte tumori genitale. În forma exocervicală vegetantă – la examenul cu valvele se constată o formaţiune mamelonară de dimensiuni mici care sângerează abundant la atingerea cu valve. Examenul citologic încadrează frotiurile în clasele IV-V, iar biopsia confirm diagnosticul de cancer. Diagnosticul diferenţial se face cu polipul cervical. Indiferent de varietatea morfopatologică şi de localizare, caracteristic pentru stadiul I este faptul că uterulîşi conservă mobilitatea în toate sensurile. Diagnosticul în stadiul al II-lea (T2a No Mo ): Este un stadiu avansat al cancerului invaziv, deoarece tumora a depăşit colul uterin, antrenând în procesul neoplazic parametrele din vecinătatea colului sau jumătatea superioară a vaginului. Simptomatologia clinică: Cu toate că este vorba de un stadiu avansat, nu sunt rare cazurile în care simptomatologia clinică subiectivă este discretă sau absent. De obicei, există însă o suferinţă care constă în metroragie, scurgere serosanguinolentă – purulentă, fetidă şi durere localizată în etajul inferior al abdomenului sau regiunea lombară. Spre deosebire de stadiul I, în stadiul II metroragia este spontană, permanentă, abundentă, traumatismul local o exagerează evident. Examenul paraclinic şi de laborator – precizează de cele mai multe ori diagnosticul. În forma ulceroasă exocervicală se observă pe una din buzele colului o pierdere de substanţă intensă, adâncă, acoperită de burjioni sângerânzi.  În forma endocervicală – canalul cervical are aspect crateriform. Examenul vaginal digital provoacă o hemoragie abundentă, fundurile de sac vaginale sunt infiltrate în apropierea colului şi adesea se constată rigiditatea porţiunii superioare a vaginului.

26

În forma exocervicală vegetantă – la inspecţia colului cu valvele se observă pe una din buzele colului, o formaţiune conopidiformă cu baza de implantare largă, de culoare roşiatică acoperită de cheaguri sanguine şi necrotice. Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal arată că formaţiunea este dură, friabilă, sângerândă. Caracteristic pentru stadiul al II-lea este faptul că uterul îşi păstrează mobilitatea, aceasta este însă limitată uneori din cauza infiltraţiei parametrelor.

Diagnosticul în stadiul al III-lea (T3a No Mo) Este un stadiu avansatal cancerului invaziv, caracterizat prin antrenarea în procesul neoplazic al parametrelor – până la inserţia acestora pe pereţii excavaţiei, a jumătăţii superioare a vaginului şi a ganglionilor limfatici pelvini (iliaci int. şi ext.). Simptomatologia clinică: Sunt aceleaşi ca în stadiul II, dar de o intensitate mai mare. În forma exocervicală sau endocervicală ulcerată examenul vaginului cu valvele arată absenţa unei porţiuni din zona intravaginală a colului. Uterul devine un organ fix. În forma vegetantă – se constată că porţiunea superioară a vaginului este ocupată de o formaţiune conopidiformă dură, friabilă, sângerândă, uterul şi-a pierdut mobilitatea în toate sensurile. Diagnosticul în stadiul al IV-lea (T4a orice N1 M1) Este un stadiu final al cancerului invaziv, tumora extinzându-se la organele vecine şi producând metastaze la distanţă: ficat, peritoneu, tub digestiv, sistem osos. La simptomele obiective descrise anterior, în stadiul III, care sunt de o intensitate impresionantă, se adaugă suferinţele produse de afectarea unor sisteme şi aparate. Bolnava prezintă semne clinice ale impregnatiei neoplazice: astenie, anemie, caşexie, scadere în greutate. Examenul vaginal cu valvele în formele ulcerate arată absenţa porţiunii intravaginale a colului: în forma vegetantă vaginul este ocupat de o formaţiune conopidiformă, friabilă, sângerândă. Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominală evidenţiază existenţa unui bloc fix care înglobează toate organele pelvine. Cistoscopia şi rectoscopia confirmă participarea organelor respective la procesul neoplazic. Examenul general confirmă prezenţa metastazelor. Diagnosticul diferenţial. Cancerul cervical poate fi cofundat cu o varietate largă de leziuni ale cervixului. Examinarea histologică este definitivă. Diagnosticul diferenţial al cancerului cervical se face cu : În cazul cancerului exocervical: Leziuni ulcerative: - Cervicite acute sau cronice. - Ulceraţii după boli transmise - TBC cervical - Endometrită - Actinomicoza Leziuni vegetante: Polip cervical Polip placentar Polip fibroid endocavitar.

Leziuni infiltrative: - Miom cervical

27

-

Chist cervical.

În cazul cancerului endocervical: - Sângerarea uterină disfuncţională - Sarcina cervicală. Examinarea pelvină, examinarea rectovaginală, sunt importante în determinarea mărimii leziunii şi în determinarea mărimii leziunii şi în determinarea infiltrării vaginale sau parametriale a cancerului (leziunii).

28

Evoluţie şi prognostic
Stadiul unei tumori desemnează o anumită perioadă (un anumit moment) din dezvoltarea tumorii, aşa cum rezultă din examenul clinic. În determinarea stadiului se ţine seama de trei factori principali: tumoare locală, starea ganglionilor limfatici regionali, existenţa sau inexistenţa metastazelor la distanţa. În funcţie de aceste trei componente (factorii) principale, se recunosc astăzi următoarele stadii: Stadiul 0 Este dificil şi adesea imposibil de stabilit clinic, modalitatea de diagnostic fiind prin excelenţă examenul histologic. Neoplazia are totdeauna dimensiuni foarte reduse şi un aspect clinic necaracteristic, cancerul de stadiul 0 a fost descris la nivelul epiteliilor, mai ales la colul uterin, şi este denumit carcinom in situ sau intraepitelial; au fost descrise cancere în stadiul 0 şi la nivelul altor ţesuturi decât cel epitelial, dar mult mai rar. Stadiul I Este caracterizat prin tumoare primitivă de dimensiuni reduse, limitată strict la organul de origine, fără infiltraţii la ţesuturile din jur, fără adenopatii şi fără metastaze. Stadiul II În acest stadiu, tumoarea depăşeşte dimensiunile stadiului precedent, dar nu depăşeşte organul de origine (nu invadează ţesuturile din jur), iar ganglionii regionali, deşi pot prezenta metastaze (adenopatii regionale), rămân totuşi mobili; nu se găsesc metastaze la distanţă. Stadiul III Se caracterizează prin extensia locoregională a tumorii care depăşeşte organul de origine. Se găseşte totodată adenopatie metastatică regională, eventual cu fixare intra sau extraganglionară. Stadiul IV Reprezintă stadiul cel mai avansat de evoluţie, caracterizat prin extensia locoregională şi adenopatie metastazic, cât mai ales prin formarea de metastaze la distanţă. Stadializarea FIGO (Federaţia Internaţională de Ginecologie şi Obstetrică)

29

Stadiul 0 – carcinomul intraepitelial in situ sau carcinom periinvaziv – tumora este limitată la epiteliu, procesul tumoral nedepăşind membrana bazală. Stadiul I – cancer invaziv – procesul tumoral a depăşit membrana bazală, dar este strict limitat la nivelul colului. În acest stadiu se descriu: - Stadiul I a – carcinom microinvaziv. - Stadiul I a1 – tumoră ce invadează stroma nu mai mare de 3 mm în adâncime şi 7 mm întindere. - Stadiul I a 2 – mărimea invaziei stromei nu este mai mare de 5 mm în adâncime şi 7 mm în întondere pe orizontală. - Stadiul I b – leziuni clinice limitate la nivelul cervixului sau leziuni preclinice mai mari decat în cazul I a . - Stadiul I b1 – leziuni clinice nu mai întinse de 4 mm. - Stadiul I b2 – leziuni clinice mai mari de 4 mm. Stadiul II – tumora extinsă dincolo de cervix, dar nu mai mult de peretele pelvin. Interesează vaginul, dar nu mai mult de treimea inferioară. - Stadiul II a – fără invazia parametrială, dar cu invazia 2/3 superioară din vagin. - Stadiul II b – cu invazia parametrială. Stadiul III – carcinom extins la peretele pelvin şi/sau 1/3 inferioară a vaginului şi/sau prezenţa hidronefrozei sau rinichi nefuncţional. - Stadiul III a – carcinom extins invadând 1/3 inferioară a vaginului fără extensia la peretele pelvin. - Stadiul III b – tumora extinsă la peretele pelvin şi/sau prezenţa hidronefrozei sau a rinichiului nefuncţional. Stadiul IV – tumora s-a extins dincolo de peretele pelvin sau clinic implică mucoasa vezicii urinare sau a rectului. - Stadiul IV a – tumora s-a extins la organele din jur. - Stadiul IV b – metastaze la distanţă. Anatomia patologică Patologie carcinomul scuamocelular = cancer al celulelor epiteliale 80% - 90% din total

30

adenocarcinomul = cancer al epiteliului glandular 10% - 20% din total carcinomul mixt = cuprinde ambele tipuri

Diagnostic Testul Papanicolau -

celulele sunt îndepărtate de pe colul uterin şi examinate la microscop poate detecta anomalii celulare epiteliale celule atipice leziuni intraepiteliale carcinom invaziv

Teste suplimentare colposcopie - examinare cervicală prin colposcop - suprafaţa colului uterin poate fi vizualizată mai clar şi mai atent biopsie cervicală Testul Papanicolau biopsie colposcopică – prelevarea unei mici suprafeţe anormale cervicale chiuretajul endocervical – prelevare de ţesut din canalul endocervical conizaţie – prelevarea unui ţesut de formă conică din col

31

Extinderea din aproape în aproape se poate realiza pe trei căi: extensie laterală, extensie superioară şi extensie inferioară. Extensia laterală este majoră. Adesea este invadat uterul distal determinând obstrucţia ureterală şi eventual pierderea funcţiei renale. Extensia superioară se extinde spre endocervixul proximal şi partea inferioară a corpului uterin. Extensia inferioară se extinde direct în stroma vaginului, iar mucoasa vaginală este prinsă începând de la nivelul fundurilor de sac, progresnd spre vaginul inferior şi determinând apariţia metastazelor în ganglionii limfatici inghinali. De la vagin tumora evoluează anterior spre peretele vezical sau posterior spre peretele rectal. Invazia limfatică reprezintă cea mai importantă cale de extindere a cancerului de col şi are importanţă terapeutică şi prognostic de prim ordin. Extensia pe cale vasculară este rară, ea fiind prezentată în anumite tipuri histologice, cum ar fi: carcinomul cu celule mici sau carcinomul adenoscuamos. Noţiunea de boală canceroasă include procesul de cancerizare celulară, dezvoltarea neoplaziei şi consecinţele anatomice, fiziopatologice şi clinice ale prezenţei neoplaziei în organismul cancerizat. Cancerizarea celulară comportă contactul direct, permanent sau intermitent, al celulelor cu cancerigenul, ceea ce, la nivelul macromolecular, determină modificări biochimice ăn structurile replicabile ale ADN şi ARN celular şi în biosinteza proteică. La nivelul subcelular genetic, aceste modificări biochimice produc mutaţii somatice, precum şi alterarea expresiei fenotipice a unor funcţii celulare ca mitoza, diferenţierea, biosinteza proteică. Membrana celulei canceroase capătă noi calităţi structurale, apar noi antigene celularespecifice cancerizării, antigenele specific tumorale. Producerea cancerizării este încă controversată. Se presupune că originea leziunilor se află într-un câmp cu foarte multe focare, în care vor apărea mugurii ce vor invada stroma epitelială. Aceşti muguri invazivi se pot dezvolta într-unul sau mami multe locuri ale unui câmp sau în mai multe câmpuri simultan. Treptat ei vor determina primele breşe în membrana bazală şi progresiv se va dezvolta carcinomul invaziv, iniţial microinvaziv, apoi invaziv clinic, ca în final carcinomul să fie gata de metastazare.

32

1. Carcinom in situ 2. Invazie stromală timpurie 3. Microcarcinom 4. Carcinom clinic 5. Metastazare Reguli de stadializare ale ganglionilor limfatici: Ganglionii limfatici regionali sunt: paracervical, parametrial, hipogastrici (iliac intern, obturator), iliac comun şi extern, presacral, laterosacral. Stadializare Stadiul I - cancerul invadează cervixul, fără diseminare - Ia – invazie microscopică - Ib – limitat la cervix Stadiul II - cancerul invadează zonele învecinate, limitat la pelvis - IIa – 1/3 sup. a vaginului - IIb- parametrele, fără a ajunge la peretele pelvin Stadiul III - cancerul invadează structuri pelvine la distanţă - 2/3 inf. a vaginului - peretele pelvin Stadiul IV - cancerul diseminează la organele învecinate - rectul - vezica urinară - metastaze la distanţă Clasificarea TNM [8] T = tumoră primară Categoria T Stadiu FIGO Tx T0 Tis T1 T1a

Descriere Tumora primară nu poate fi evaluată Nu se evidenţiează tumora primară Carcinom in situ (carcinom preinvaziv) Carcinom cervical limitat la uter (extensia la corp nu se consideră) Carcinomul invaziv diagnosticat numai prin microscopie; toate leziunile vizibile microscopic, chiar cu invazie superficială, sunt T1b/ st.IB Invazie stromală nu mai mare de 3 mm în adâncime şi 7 mm sau mai puţin în întindere orizontală Invazie stromală mai mare de 3 mm şi nu mai mare de 5 mm cu

0 I IA

T1ai T1a2

IA1 IA2

33

întindere orizontală de 7 mm sau mai mică. Notă: Invazia în adâncime nu trebuie să fie mai mare de 5 mm luată de la baza epiteliului, fie de suprafaţă sau glandular. Adâncimea invaziei este definită prin măsurarea tumorii de la jocţiunea epitelial-stromală cea mai apropiată la cel mai adânc punct al invaziei; invazia (afectarea spaţiilor vasculare venoase sau limfatice nu schimbă clasificarea) T1b IB Leziune clinică vizibilă la nivelul colului uterin sau leziune microscopică > T1a2/IA2 T1b1 IB1 Leziune clinică vizibilă de 4 cm sau mai mică în diametrul cel mai mare T1b2 IB2 Leziune clinică vizibilă mai mare de 4 cm în diametrul cel mai mare T2 II Tumoră ce se întinde dincolo de uter, dar nu la peretele pelvin sau nu coboară la 1/3 inferioară a vaginului T2a IIA Fără invazia parametrelor T2b IIB Cu invazia parametrelor T3 III Tumoră extinsă la pertele pelvin şi/sau cuprinde 1/3 inferioară a vaginului şi/sau cauză de hidronefroză sau rinichi nefuncţional T3a IIIA Tumoră ce invadează 1/3 inferioară a vaginului fără extensie a peretelui pelvin T3b IIIB Tumoră extinsă la peretele pelvin şi/sau cauză de hidronefroză sau rinichi nonfuncţional Tb IVA Tumoră ce invadează mucoasa vezicii sau a rectului şi/sau e extinsă dincolo de pelvis NOTA: prezenţa edemului bulos nu este suficientă pentru a clasifica o tumoră ca T4 M1 IV Metastază la distanţă N = ganglioni limfatici regionali Nx Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi N0 Fără metastaze în ganglionii limfatici regionali N1 Mestataze în ganglionii limfatici regionali M = metastaze la distanţă Mx Metastazele la distanţă nu pot fi evaluate M0 Fără metastaze la distanţă Mi Metastaze la distanţă Conotaţii: pulmonar = PUL, osos = OSS, hepatic = HEP, creier = BRA, ggl.limfatici = LYM, piele = SKY, altele = OTH, măduva osoasă = MAR, pleură = PLE, peritoneu = PER, glande suprarenale = ADR pTNM = clasificare patologică Categoriile pT, pN şi pM corespund categoriilor T,N şi M. PN0 – examinarea histologică a limfadenectomiei pelvine include în mod ordinar 10 sau mai mulţi ganglioni G = grading-ul HP Gx Gradul de diferenţiere nu poate fi evaluat G1 Grad bine diferenţiat G2 Grad moderat diferenţiat G3 Grad slab diferenţiat

34

G4

Grad nediferenţiat

Gruparea stadială Stadiul 0 Stadiul IA Stadiul IA1 Stadiul IA2 Stadiul IB Stadiul IB1 Stadiul IB2 Stadiul IIA Stadiul IIB Stadiul IIIA Stadiul IIIB

Tis T1a T1a1 T1a2 T1b T1b1 T1b2 T2a T2b T3a T1 T2 T3a T3b T4 Orice T

N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1 Orice N Orice N Orice N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Stadiul IVA Stadiul IVB

Clasificarea R Absenţa sau prezenţa tumorii reziduale după tratament poate fi notată cu simbolul R. Această notaţie se aplică tuturor tumorilor ginecologice. - Rx - nu se poate preciza prezenţa tumorii reziduale - R0 - fără tumoră reziduală - R1 - tumoră reziduală microscopică - R2 - tumoră reziduală macroscopică Markerii

tumorali, ce rol au in cancer ?

Analize si alte explorari medicale Markeri tumorali : Sunt substante secretate de unele celule tumorale, dar si de celule ne-canceroase (normale). Deoarece exista celule tumorale care nu secreta aceste substante, poti sa ai cancer cu markeri tumorali normali Gravitatea unei tumori nu se poate stabili pe valoarea markerilor tumorali Importanta lor este in urmarirea evolutiei tumorii in timpul tratamentului Tumor markers (engl) Ce sunt markerii tumorali? Sunt substante proteice prezente la pacientii cu cancer in cantitati mai mari decat la cei fara aceasta boala.

35

Ei pot fi depistati in sange, urina, cele mai frecvente analize facandu-se din aceste substante, dar pot fi prezenti isi in unele tesuturi. Sunt de obicei produsi de celulele canceroase. Unii markeri sunt produsi de un singur tip de celule canceroase, fiind deci specifici acestora, altii sunt produsi de tipuri diferite de celule canceroase, deci nu sunt specifici unui anumit tip de tesut. Este suficient sa determini markerul unei anumite tumori pentru a pune diagnosticul de cancer? Exista persoane care au frica de cancer, sau au avut cazuri de cancer in familie, si isi determina periodic markerii tumorali, pentru a vedea daca nu au o problema similara de sanatate. Determinarea numai a markerilor tumorali, nu este suficienta pentru a pune diagnosticul de cancer, din mai multe motive: 1. Unii markeri tumorali sunt produsi si de celule normale, ne-canceroase. 2. Exista unele boli, in afara de cancere, in care se constata o crestere a nivelului markerilor tumorali. 3. Exista cazuri de cancer cu markeri tumorali in limite normale. 4. Locul unora dintre markerii tumorali nu este inca bine stabilit in oncologie De aceea, este recomandabil ca utilizarea acestor analize sa fie facuta la indicatia medicului, care le va folosi pentru diagnostic, doar asociat cu
   

simptomele pacientului datele gasite la examinarea pacienutlui alte analize de sange alte explorari (radiologice, endoscopice, CT, RMN, scintigrafice, biopsii, etc)

Folosirea acestor analize de catre pacient din proprie initiativa, poate crea un stres acestuia, deseori inutil, pe care va incerca sa il depaseasca ulterior, prin numeroase vizite la medic si analize care sa infirme.. .etc, etc. La ce foloseste determinarea markerilor tumorali? Principalele motive pentru care se face determionarea markerilor tumorali sunt: 1. Screeningul pentru detectarea precoce a cancerului o Screeningul reprezinta metoda de a depista cancerul la persoane care nu au nici un simptom; detectarea bolii are astfel loc in stadiile precoce, care face ca tratamentul sa fie mai usor de efectuat, si sa aiba rezultate mai bune. Cel mai important marker tumoral folosit in screening, este PSA, pentru cancerul de prostata 2. Diagnosticul cancerului : o Diagnosticul cancerului se face in imensa majoritate a cancerelor, peste tot in lume, prin recoltarea unei bucati de tesut (de obicei prin biopsie) si examinare

36

la microscop. Daca nu poate fi localizat punctul de plecare al cancerului (deoarece tesutul canceros examinat la microscop, nu mai seamana cu nici un tesut din organism), determinarea markerilor tumorali, poate sugera acest punct de plecare. 3. Stabilirea prognosticului cancerului o Unele tipuri de cancer merg mai repede decat altele; chiar in cancerele de acelasi tip, exista forme cu evolutie mai rapida si mai lenta; markerii tumorali pot ajuta la depistarea acestor tipuri, in functie de aceasta fiind recomandate si anumite metode de tratament. 4. Stabilirea raspunsului la tratament o Scaderea nivelului markerilor tumorali in timpul tratamentului , poate arata un raspuns bun al pacientului, iar cresterea lor, un raspuns prost la tratament. Aceste analize pot scadea numarul de explorari radiografice, CT, RMN, etc, mult mai scumpe, si mult mai daunatoare pentru sanatatea pacientului. Si dupa scoaterea chirurgicala a unei tumori, nivelul markerilor tumorali este important , scaderea sa aratand de obicei o evolutie buna, in timp ce mentinerea la valori ridicate poate semnifica persistenta unor resturi tumorale . 5. Determinarea aparitiei recidivei cancerului: o Dupa tratament, nivelul markerilor tumorali scade, de obicei pana la normal; cresterea nivelului lor, poate semnala aparitia cancerului, chiar inainte ca tumora sa fie depistata prin alte metode, sau pacientul sa aiba simptome. Cei mai utilizati markeri tumorali sunt: 1. 2. 3. 4. 5. 6. PSA pentru cancerul de prostata HCG pentru cancerele ovariene, testiculare si tumorile trofoblastice din sarcina AFP (alfafetoproteina) pentru cancerele de ovar , testicol, ficat CA 125 pentru cancerul de ovar CEA (antigenul carcinoembrionar) pentru cancerul de colon si rect CA 15-3 si Her2/neu pentru cancerul de san

Cei mai importanti markeri tumorali pentru diferite organe sunt:
 

 

 

Esofag – SCC Stomac - CA 19-9 N<37 U/mL), CEA (antigen carcinoembrionar) (N<3 ng/mL) Colon si rect - CA 19-9 (N<37 U/mL), CEA, STN, NCC-ST-439 Ficat - alfafetoproteina= AFP (N<10 ng/mL) San- CA 15-3 (N<30 U/mL), CA 27.29, HER2 (sau HER2/neu, erbB-2, EGFR2) Ovar - CA 125, CA 72-4, HCG, LASA- P, STN, SLX Prostata- PSA, CEA (antigen carcinoembrionar) (N<3 ng/mL), PAP, PSMA

37

           

Pancreas - CA 72-4, CA 19-9(N<37 U/mL), CEA (antigen carcinoembrionar) (N<3 ng/mL),SLX, STN Mielom multiplu – beta-2-microglobulina Leucemie limfatica cronica- beta-2-microglobulina Limfoame - beta-2-microglobulina Vezica urinara - BTA (antigenul tumoral vezical), CEA (antigen carcinoembrionar) (N<3 ng/mL), NMP-22, TPA, Cai biliare CA 19-9 (N<37 U/mL) Tiroida - calcitonina, CEA (antigen carcinoembrionar) (N<3 ng/mL), tireoglobulina Plaman -CEA (antigen carcinoembrionar) (N<3 ng/mL), cromogranina A si NSE (cancer cu celule mici), TPA Tumori carcinoide - cromogranina A, NSE Neuroblastom - cromogranina A, NSE Testicol -HCG Melanom - S-100, TA – 90

Tratament
Tratament 1. Chirurgical cancer preinvaziv criochirurgie chirurgie cu laser conizaţie

cancer invaziv histerectomie simplă extirparea corpului şi colului uterin histerectomie radicală cu limfadenectomie pelvină înlăturarea în întregime a uterului, ţesutului înconjurător, părţii superioare a vaginului şi ganglionilor pelvini

2. Radioterapie - externă - brahiterapie 3. Chimioterapie Tratamentul cancerului de col uterin:

38

Se vizează: -

Profilactic. Radiologic. Chirurgical. Citostatic. Combaterea bolii. Combaterea complicaţiilor.

Tratament profilactic Cunoscând faptul că tumorile maligne depistate la timp au foarte mare grad de vindecare, profilaxia trebuie ănţeleasă în sensul de a depista cancerul ăn primul stadiu în care procentul în vindecare este aproape de sută la sută, sau cel mai târziu în stadiul II în care vindecările se apreciază că pot atinge procente între 15 şi 30% din cei care prezintă o afecţiune canceroasă. În stadiile mai avansate, posibilităţile de vindecare sunt mult mai mici. Se vor face controale periodice ginecologice şi se vor trata toate stările precanceroase, cervicitele cronice, leucoplaziile sau displaziile care după tratament pot fi urmărite prin controale periodice clinice şi paraclinice, citologia vaginală având un rol major. Se vor îndepărta factorii infecţioşi şi carenţiali. Tratament radiologic Aplicat sub forma rőentgenterapie, telecobaltoterapie, acţionează fie direct prin castrare care ca şi menopauza duce la oprirea hemoragiilor şi diminuarea în volum a tumorii, fie direct endocavitar. Are ca obiectiv sterilizarea tumorii primare şi a extinderilor ei regionale: Dezavantaje: - Metodă de tratament mutilant. - Este periculoasă în caz de erori de diagnostic. - Este greu de suportat de pacientă. Contraindicaţii: Vârsta sub 45 ani. Hemoragie abundentă. Diagnostic incert.

În aceste condiţii, indicaţiile sunt foarte limitate: Ca terapie adjuvantă de hemostază temporară pentru refacerea pacientei şi pregătirea pentru operaţie. Tratamentul chirurgical Când starea generală a pacientei nu permite o intervenţie chirurgicală. În stadiul 0 tratamenul este exclusiv chirurgical. În stadiul I şi II tratamentul este atât chirurgical, cât şi radiologic. Intervenţia chirurgicală se va face cât mia precoce în minim 4 săptămâni dupa radioterapie. Postoperator se recomandă cobaltoterapie. Folosirea laparotomiei de control la 6-12 luni postoperator a crescut procentul vindecărilor 11,4%. Stadiile III şi IV beneficiază doar de tratament radiologic. În stadiul III unele cancere tratate cu radium pot deveni operabile. În stadiul IV se recomandă curieterapie intracavitară, precum şi chimioterapie şi imunoterapie.

39

În tratamentul neoplasmului de col uterin se execută toată gama de histerectomii totale, mai mult sau mai puţin largi. Metoda de tratament va fi aleasă în funcţie de: - Aspectul şi localizarea tumorii, volumul şi complicaţiile existente. - Vârsta femeii şi relaţiile cu perioada de fertilitate, activitate sexuală menţinută şi menopauza.

Complicaţii.
Complicaţiile tratamentului chirurgical: - Leziuni vezicale şi ureterale. - Disfuncţii vezicale. - Infecţie urinară asociată. - Complicaţii hemoragice prin lezarea unor vase. - Complicaţii septice. - Tromboflebită pelvină. - Embolie pulmonară. - Limfocel pelvin. - Ocluzii intestinale. Tratament cu citostatice şi chimioterapice În ultimele două decenii ai pătruns din ce în ce mai mult în terapeutică citostaticele ca adjuvant al terapeuticii chirurgicale sau ca singur tratament al cazurilor care nu pot beneficia de terapeutica chirurgicală. În ţara noastră se utilizează Citosulfan, Girostan, I.O.N., Levofalan, Methotrecat, Sarcolysine. În cazuri avansate, incurabile, sau cele care recidivează ori dezvoltă metastaze şi în care terapeutica nu poate face deci nimic, asistenta poate juca starea în care este. În aceste cazuri apar deseori şi dureri extrem de violente. Utilizarea sedativelor, uneori şi a morfinei se impune; administrarea lor trebuie făcută în dozele necesare şi ori de câte ori este nevoie. Chimioterapia singură nu poate duce la vindecare. Ea poate mări procentul vindecării atunci când urmează actul chirurgical radical. În cura repetată constituie un tratament paleativ în formele avansate de cancer. Dintre achilante, par a fi mai eficiente Ciclofosfamida, Thio Tepa, Levofalan, IOB-82. Dintre antimetaboliţi amintim Metothrexat, 5 Fluorourocil. Dintre antimitotice amintim Vincristina, Vinblastina. De obicei se va face polichimioterapia care dă rezultate cu mult mai bune decât monochimioterapia. Polichimioterapia în cure repetate constituie un tratament paleativ adresat cancerelor avansate, de obicei în asociere cu hormonoterapie. Principalele citostatice utilizate sunt: - Ciclofosfamida. - Girostanul. - 5-Fluorouracilul - Metothrexatul. - Vincristina. Tratamentul cancerului colului restant În stadiul I şi II se face tratament radiologic şi chirurgical, cu rezultate rezervate.

40

În stadiile III şi IV se face doar tratament radiologic. Se recomandă explorarea atentă a colului înaintea histerectomiei subtotale. Tratamentul cancerului de col din timpul sarcinii În primul trimestru se sarcină fătul este sacrificat, urmând un tratament radiologic. În trimestrul II de sarcină se aşteaptă pâna la vârsta de sarcină la care fătul poate fi viabil sau se sacrifică fptul prin cezariană urmată de tratament radiologic. În trimestrul III de sarcină se evacuează uterul pe cale înaltă, prin cezariană – naşterea naturală fiind total contraindicată. Se continuă cu tratamentul specific stadiului cancerului.

41

Evidenţierea rolului asistentei medicale în investigarea specifică a femeii cu cancer de col uterin
„Nursingul este diagnosticul si tratamentul raspunsului uman la problemele actuale sau potentiale de sanatate” I. PROCESUL DE NURSING

Notiuni introductive. Procesul de nursing este rezolvarea problemei pe baza unui plan – cadru de acordare a ingrijirilor atat pacientului, cat si familiilor, grupurilor sau comunitatii. Este un proces organizat si planificat, o metoda rationala de planificare si promovare a interventiilor individualizate in scopul obtinerii unei mai bune stari de sanatate. Procesul de nursing este: - Un mod de a gandi ca nursa - Modalitate de a corela activitatile ce conduc la ingrijiri competente de nursing - Un ciclu dinamic - Orientare stiintifica de abordare a problemei de ingrijire Etapele procesului de nursing: Culegerea datelor – Aprecierea. Cuprinde: - colectarea datelor - validarea datelor - organizarea datelor - stabilirea profilului de sanatate Stabilirea problemei pentru formularea diagnosticului de nursing - analiza si interpretarea datelor - identificarea problemelor - enuntul diagnosticului de nursing Planificarea ingrijirilor - stabilirea prioritatilor - stabilirea obiectivelor - alegerea strategiilor Implementarea. Cuprinde: Evaluarea stabilirea criteriilor de evaluare evaluarea atingerilor obiectivelor identificarea factorilor care afecteaza atingerea obiectivelor culegerea de date noi efectuarea interventiilor

Procesul de nursing are următoarele avantaje , beneficii pentru: - cel care ofera asistenta medicala (asistentul medical):

42

-

permite luarea deciziilor evidentiaza legalitatea actiunilor creste profesionalismul creste responsabilitatea, competenta posibilitatea de a cistiga incredere da satisfactie muncii

- cel care primeste ingrijiri (pacientul): - participarea pacientului la propria ingrijire si sa se preocupe de obtinerea unei mai bune stari de sanatate - beneficiaza de ingrijiri de calitate in functie de nevoi - continuitate in ingrijiri II. CALITATILE VIETI IN MEDICINA

Calitatea vieţii este dată de percepţiile indivizilor asupra situaţilor lor sociale, în contextul sistemelor de valori culturale în care trăiesc şi în dependenţă de propriile trebuinţe, standarde şi aspiraţii (OMS, 1998). Mai specific, prin calitatea vieţii în medicina se înţelege bunăstarea fizică, psihică şi socială, precum şi capacitatea pacienţilor de a-şi îndeplini sarcinile obişnuite, în existenţa lor cotidiană. O definiţie utilitaristă este propusă de Revicki & Kaplan (1993): calitatea vieţii reflectă preferinţele pentru anumite stări ale sănătăţii ce permit ameliorări ale morbidităţii şi mortalităţii. Este vorba de următoarele dimensiuni ale calităţii vieţii: Bunăstarea emoţionala sau psihică, ilustrată prin indicatori precum: fericirea, mulţumirea de sine, sentimentul identităţii personale, evitarea stresului excesiv, stima de sine (self-esteem), bogăţia vieţii spirituale, sentimentul de siguranţă. Relaţiile interpersonale, ilustrate prin indicatori precum: a te bucura de intimitate, afecţiune, prieteni şi prietenii, contacte sociale, suport social. Bunăstarea materiala, ilustrată prin indicatori precum: proprietate, siguranţa locului de muncă, venituri adecvate, hrană potrivită, loc de muncă, posesie de bunuri (mobile – imobile), locuinţe, status social. Afirmarea personala, care însemnă: competenţă profesională, promovare profesională, activităţi intelectuale captivante, abilităţi/deprinderi profesionale solide, împlinire profesională, niveluri de educaţie adecvat profesiei. Bunăstarea fizica, concretizată în sănătate, mobilitate fizică, alimentaţie adecvată, disponibilitatea timpului liber, asigurarea asistenţei medicale de bună calitate, asigurări de sănătate, activităţi preferate interesante în timpul liber, formă fizică optimă sau fitness, concretizată în cei patru S, Strenght – forţă fizică, Stamina – vigoare sau rezistenţă fizică, Suppleness – supleţe fizică şi Skills – îndemânare sau abilitate fizica. Independenta, care însemnă autonomie în viaţă, posibilitatea de a face alegeri personale, capacitatea de a lua decizii, autocontrolul personal, prezenţa unor valori şi scopuri clar definite, auto-conducerea în viaţă. Integrarea sociala, care se referă la prezenţa unui status şi rol social, acceptarea în diferite grupuri sociale, accesibilitatea suportului social, climat de muncă stimulativ, participarea la activităţi comunitare, activitatea în organizaţii ne guvernamentale, apartenenţa la o comunitatea spiritual-religioasă. Asigurarea drepturilor fundamentale ale omului, cum sunt: dreptul la vot, dreptul la proprietate, la intimitate, accesul la învăţătură şi cultură, dreptul la un proces rapid şi echitabil etc. În contextul activităţii din domeniul medical, se impune găsirea unor criterii operaţionale pentru măsurarea calităţii vieţii pacienţilor.

43

Printre modelele existente, se pot aminti: 1. modulul celor 14 nevoi fundamentale ale pacientului, sistematizate de Virginia Henderson (Henderson, 1996, 1977) şi 2. cele12 activităţi cotidiene “Roper Nancy “(1990) esenţiale pentru un pacient (menţinerea unui mediu de viaţă sigur şi sănătos, comunicarea cu semenii, respiraţia, hrana şi băutura / satisfacerea minimului de hrană şi apă, eliminarea excreţiilor, imbrăcarea şi curăţenia corporală, controlul temperaturii corporale, mobilitatea corporală, munca şi jocul, exprimarea sexualităţii, somnul, moartea/decesul

Evaluarea pacientei.
Examenul clinic – Anamneza. La început vom afla datele de identitate, vârsta şi ocupaţia bolnavei. Motivele internării vor evidenţia prezenţa durerii, a febrei, a pierderilor de sânge prin vagin, modificări ale stării generale. Antecedentele heredocolaterale ne vor informa despre starea de sănătate a părinţilor şi a rudelor apropiate. Antecedentele personale vor evidenţia data apariţiei primei menstruaţii (menarha), modul în care s-a succedat (regulat, neregulat), cu sau fără dureri, examenele profilactice oncologice – clinice, citologice, colposcopice. Se va nota momentul instalării ciclului menstrual regulat, la ce interval de timp apare menstruaţia (28-30 zile), cât durează (3-4 zile), cantitatea sângelui (fluxul normal, redus, abundent). Se vor reţine datele despre numărul naşterilorn şi a avorturilor, modul cum au decurs sarcinile şi naşterile, starea şi greutatea feşilor la naştere. Antecedentele personale patologice vor nota bolile infectocontagioase, cu influienţa lor asupra organismului, boli generale, intervenţii chirurgicale, boli ginecologice. Anamneza se finalizează cu istoricul bolii actuale, precizându-se debutul (brusc, insidios) şi analiza temeinică a principalelor simptome. De asemenea, ne interesează tratamentul efectuat la indicaţia medicului sau din proprie iniţiativă. Examenul clinic general Se face sistematic, cunoscându-se faptul că multe simptome sau sindroame în ginecologie constituie răsunetul unor afecţiuni generale. Se verifică funcţionalitatea aparatelor organismului, se măsoară: - Tensiunea arterială. - Pulsul. - Respiraţia. - Temperatura. - Diureza. Se verifică scaunul. Examenul clinic ginecologic Se face pe masa ginecologică şi se efectuează dupa micţiune şi dacă este posibil cu rectul evacuat. Inspecţia. Cu o privire generală asupra bolnavei, vom observa starea ei fizică (înălţimea, configuraţia), coloraţia tegumentelor şi a mucoaselor (palidă, icterică, galben pai).

44

Se observă abdomenul pacientei, aceasta fiind în decubit dorsal (culcată pe spate), cu membrele inferioare uşor flectate. Se poate observa uneori abdomenul mărit de volum, ocupat de o tumoră şi mărime variabilă (fibroame mari, tumori de ovar), alteori abdomenul este destins pe ambele flancuri (în caz de existenţă a ascitei). Palparea. Se face cu blandeţe, cu faţa palmară a mâinii uşor încălzită. Se poate palpa o tumoră dură, prezentând chiar aderenţe la suprafaţa profundă a dermului. Percuţia. Prin percuţie putem delimita forma şi dimensiunile formaţiunii tumorale.

Examenul genital
Începe prin inspecţia vulvei. Se observă configuraţia labiilor, gradul impregnării cu hormoni sexuali, anumite anomalii, prezenţa unei rupturi de perineu. Se cere bolnavei să tuşească sau să se screamă, observându-se modul în care coboară pereţii vaginali, vezica şi rectul. Se vor mai observa leziunile de sifilis, condiloamele acuminate, scurgerile.

Examenele vaginale cu valvele
Este primul gest în tehnica examinării genitale. Se observă cavitatea vaginală şi colul. Ne permite să observăm cavitatea vaginală şi colul. Precede întotdeauna tactului vaginal permiţând prelevarea de secreţii din vagin sau canalul cervical, pentru examenul bacteriologic şi parazitologic, citologic şi de pH. Materialele necesare steril: valva superioară, valva inferioară, mănuşi sterile. Pregătirea pacientei: se aşează pacienta pe masa specială, în poziţie ginecologică (gambele flectate pe coapse, coapsele pe abdomen, în uşoară abducţie). Tehnica: Se îndepărtează cu ajutorul indexului şi degetului mare labiile mari si mici. Se introduce valva inferioară prin introitul vaginal în vagin, apăsând pe musculatura perineală din dreptul comisurii culvare posterioare. Se introduce valva superioară cu contul pe mijlocul celei inferioare, se îndreaptă şi se îndepărtează de cea inferioară şi se vizualizează colul uterin; prin examenul cu valvele se pot vizualiza fibromioamele dezvoltate pe col sau endocervical care au tendinţa să proemine în vagin (polipi). Se vor urmări: aspectul mucoasei vaginale, leziuni vaginale existente, caracterul leziunilor, situaţia şi axul colului uterin, aspectul orificiului cervical extern, culoarea şi modificările epiteliului cervical, eventualele manevre abortive. Vom analiza aspectul conţinutului vaginal, secreţii care, atunci când sunt în cantitate abundentă (sânge, cheaguri), necesită o toaletă vaginală ce se va efectua cu o pensă porttampon şi o compresă sterilă. Vom analiza şi eventualele scurgeri din cavitatea uterină. Se recurge la testul Lahn-Schiller pentru detectarea zonelor iod-negative care vor fi investigate colposcopic şi eventual biopsic. Pe colul uterin se pot observa mici formaţiuni chistice.

45

Examenul patologic relevă: sângerarea exocolului cu spatula când suspicionăm leziune precursoare sau canceroasă, creşteri exofitice, leziuni ulcerative şi infiltraţii ale exocolului în carcinoame invazive pronunţate. Examenul cu valve nu se practică pe un himen intact, în vaginism sau operaţii cu suturi recente ale perineului, unde există pericolul desfacerii lor cu dehiscenţa plăgii. Înainte de a se trece la examenul tactului combinat cu palparea se va palpa extern cu mâna stângă abdomenul pentru sesizarea eventualelor puncte dureroase şi decelarea mobilităţii tumorii.

Tactul vaginal
Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominală se practică în poziţie ginecologică, oferindu-se relaţii referitoare la vagin, col uterin, uter, anexe. Prin intermediul fundurilor de sac vaginale, palpăm ovarul şi tuba uterină care pot fi normale sau scurtate (patologic), suple, sensibile, dureroase sau nedureroase. Atunci când în cavitate peritoneală se acumulează sânge sau puroi, fundul de sac posterior (Douglas)bombează devenind sensibil. Pregătirea pacientei: aşezăm pacienta în poziţie ginecologică. Tehnica se practică prin îndepartarea labiilor mari, introducerea mediusului drept în vagin, executând o presiune pe comisura şi peretele posterior al vaginului, după care se introsuce indexul, şi apoi se atinge colul cu vârful degetelor continuând să se interpreteze forma, volumul, consistenţa şi mobilitatea acestuia, comună cu a corpului, nedureroasă în cazurile necomplicate sau neasociate cu alte complicaţii. Colul fixat între medius şi index va permite mâinii stângi să sesizeze transabdominal forma, volumul, mobilitatea, consistenţa şi controlarea zonelor anexiale care pot fi ocupate de nodulul istmic dezvoltat intraligamentar sau de modificări morfologice ale anexelor. În mod normal colul uterin are consistenţa vârfului piramidei nazale la gravide şi cea a lobului urechii la gravide. Orientarea colului este oblică, de sus în jos şi dinainte înapoi. Mijloacele de ancorare ale colului sunt suple, colul poate fi mobilizat solidar cu corpul uetrin la negravide ţi poate fi înclinat pe corp la gravide în primele luni de sarcină. Patologic se poate observa mărirea volumului colului la palparea vaginală, chiar dacă la examenul suprafeţei colului nu existămotive de suspiciune. Consistenţa crescută, aspectul neregulat. Lipsa de mobilitate prin infiltraţia parametrelor depind de stadiul cancerului.

Tactul rectal
Se realizează prin introducerea unui deget în rect, pentru a examina organele genitale la virgine (unde tactul vaginal nu se poate efectua), pentru a evidenţia o tumoră genitală sau extragenitală, infiltraţia parametrelor, colecţii din fundul de sac posterior al vaginului sau gradul de alterare a peretelui rectovaginal. Tuşeul rectal aduce informaţii privind extensia la nivelul parametrelor, invazia rectului, vizibile în formele avansate de boală. La aceste examene asistenta medicală pregăteşte bolnava, serveşte medicul cu instrumentarul necesar şi execută tot ceea ce i se spune de către medic. La examenul cu valvele, după ce medicul introduce valvele vaginale, la acestea vor fi susţinute de către asistentă pentru a-l ajuta în efectuarea examenului. Se asigură lumina necesară pentru vizualizarea zonelor examinate.

46

Se recoltează secreţii vaginale pe lame, pentru frotiuri sau medii de cultură, se efectuează tratamente locale.

Examenul de laborator
Examenele complementare sunt extrem de importante dar, din nefericire, nu oferă date absolut specifice pentru cancer, mai ales în stadiile incipiente. În cadrul examenului de laborator se efectuează: Examene curente adresate terenului, aceleaşi în toate cazurile. Examene ţintite care vizează o anumită etiologie, sugerată de investigaţia clinică şi epidemiologică. Recoltări de sânge Se fac recoltări prin puncţie venoasă care reprezintă introducerea unui ac într-o venă cu scop explorator. Locul puncţiei venoase – venele de la plica cotului sau orice venă care poate fi puncţionată. Hemoleucograma Recoltarea sângelui se poate face prin puncţie venoasă sau prin puncţie capilară (înţeparea pulpei degetului). Valorile normale: - Eritrocite = 4,5-5,5 milioane / mm3 la bărbaţi, =4,2-4,8 milioane /mm3 la femei. - Reticulocite =10-15‰. - Leucocite =4200-8000 / mm3 . - Trombocite =250-400 mii / mm3 sânge. - Hematocrit (Ht)= 42-45% se recoltează prin puncţie venoasă „-3 ml pe heparină. - Hemoglobina (Hb): valorile normale la bărbaţi =15+ 2g /100ml, la femei =13 + 2g /100 ml, la n.n =16 – 25 g%, scade după primele zile. Formula leucocitară: se recoltează prin puncţia venoasă 2 ml sânge într-un recipient curat şi uscat cu 1-2 picături heparină. Valori normale: - polinucleare neutrofile 65%, - eozinofile 1%, bazofile 0,5- 1%, - limfocite 20-30 %, - monocite 5-8%, - plasmocite se găsesc numai patologic. Recoltarea VSH-ului Se face prin puncţie venoasă fără stază 1,6 ml sânge pe 0,4 ml citrat de sodiu 3,8%, întotdeauna cu seringa de 2 ml. Valori normale: 5-7 mm / 1h, 7-12 mm/2h, 24 mm/24h. Recoltarea glicemiei Se recoltează prin puncţie venoasă 2 ml sânge cu fluorură de sodiu 4mg. Valori normale: 0,6-1,2 g‰(20-40 mg%). Recoltarea uree sanguine

47

Se recoltează prin puncţie venoasă 5-10 ml sânge. Valoarea normală: 0,2-0,4g‰ (20-40mg%). Recoltarea probelor hepatice Transaminazele se recoltează prin puncţie venoasă – 5ml sânge. Valoarea normală: TGP=2-16 UI, TGO= 2-20 UI. Pentru teste de disproteinemie se recoltează prin puncţie venoasă 5 ml sânge. Valoarea normală: Takatta- Ara : negativ, Reacţia Timol :0-4 UML. Recoltarea colesterolului Se recoltează prin puncţie venoasă 5ml sânge pe 0,5ml oxalat de poatsiu Valoarea normală: 1,8 – 2,8 g‰ Recoltarea timpului de protrombină Se recoltează prin puncţie venoasă 4,5 ml sânge pe 0,5 ml oxalat de potasiu Valoarea normală: Timp Quick =12” – 14”. Timp Howell =1′30”- 2′30”. Recoltarea timpului de sângerare şi coagulare Se face prin înţeparea pulpei degetului. Valorile normale: T.S. =1-3 minute, T.C. = 5-10 minute. Timpul de sângerare (T.S.)este un test in vivo al primilor doi timpi ai hemostazei reflectând funcţia hemostatică a vaselor şi trombocitelor. Se puncţionează pulpa degetului cu un ac steril, se şterge prima picătură de sânge se apasă pe cronometru şi din 15 în 15 secunde se şterge picătura de sânge. În momentul când nu mai sângerează se întrerupe cronometrul. Timpul de coagulare (T.C.) se puncţionează pulpa degetului şi cu un colţ al lamei se ia o picătură de sânge care se pune pe o lamă. În momentul în care picătura de sânge a atins lama se apasă pe cronometru, se întinde înclinând uşor lama până când sângele se coagulează când se întrerupe cronometrul. Creatinina Dozarea se face în aceiaşi zi pentru uree şi creatinină. Valoarea normală = 0,6 – 1,20 mg % Raportul uree/creatinină, în mod normal trebuie să fie 30/1. Proteinemia Se recoltează prin puncţie venoasă 4-5 ml fără anticoagulant. Valoarea normală = 7,8 g%. Ionograma Se recoltează 10 ml sânge simplu prin puncţie venoasă din care se fac determinări de ioni: Calcemia= 9-10 mg% (4,5 – 5,5 mEq/l) Fosfatemia= 3,5 – 4,5 mg% Natremia= 134 – 147 mEq/l Potasemie= 4,5 – 5,5 mEq/l Fibrinogen Se recoltează 4,5 ml sânge venos + 0,5 ml citrat de sodiu 3,8%. Valoarea normală = 200-400mg%. Grup sanguin şi Rh Interesul efectuării grupelor sanguine este de importanţă deosebită. Cunoaşterea grupelor sanguine trebuie să fie sistematică pe ansamblu populaţiei unei ţări şi se trec obligatoriu în orice act de identitate (absolut necesar de la un accident auto la o intervenţie chirurgicală de orice fel).

Recoltări de urină

48

Examen sumar de urină Analizele de urină se efectuează din urina proaspătă sau din urina emisă în 24 ore. Pentru sumar de urină se recoltează 2-3 ml urină emisă spontan sau recoltată prin sondaj vezical. Valoarea normală – albumină absent, glucoză absent, sediment cu rare leucocite, rare celule epiteliale. Urocultură Se recoltează în eprubete sterile urina proaspătă, emisă dimineaţa la sculare sau dupa un repaus de 6 ore, din mijlocul jetului urinar. Urocultura este examenul bacteriologic al urinei.

Recoltarea secreţiilor vaginale
Secreţia vaginală reprezintă un transsudat al mucoasei vaginale, care conţine celule epiteliale de descuamare şi germeni a căror varietate este în funcţie de diferiţi factori (vârstă) stări fiziologice sau patologice) şi de conţinutul în glicogen. Glicogenul favorizează ca flora microbiană să fie reprezentată de germenii din grupul lactobacillus. Prezenţa glicogenului, a acidului lactic şi lactobacillus dau secreţiei vaginale un pH acid cu rol de apărare contra infecţiilor. Perturbarea acestei prezenţe determină apariţia inflamaţiilor (vaginitelor). Examenul bacteriologic este dificil şi fidelitatea rezultatelor este condiţionată de prelevare, transport, examinare, interpretare, recoltarea se face in primele 10 zile după ciclu menstrual. Pregătirea fizică şi psihică a pacientei. Psihic: se anunţă şi i se explică necesitatea efectuării examenului. Fizic: cu 2 zile înainte de recoltare se recomandă repaus terapeutic şi sexual. Se aşează pacienta în poziţie ginecologică pe masa ginecologică. Se efectuează toaleta organelor genitale externe cu apă sterilă călduţă, fără soluţie dezinfectantă sau săpun. Tehnica: Asistenta se spală pe mâini şi îmbracă mănuşi de cauciuc. Îndepărtează labiile mari şi mici şi recoltează cu ansa de recoltare sau cu tampon fixat pe porttampon din următoarele locuri de elecţie: - Orificiul glandelor Bartholin. - Orifiul colului uterin. - Meatul urinar. Recoltarea se face cu valve şi specule sterile evitând atingerea cvulvei sau a pereţilor vaginului. Se efectuează câte 2 frotiuri pentru fiecare produs recoltat, pentru examen citologic, iar pentru examenul bacteriologic se recoltează cu ansa de recoltare în eprubetă sterilă. Pentru examenul citologic realizează 3 frotiuri care se colorează prin metoda Papanicolau. La fetiţe, se recoltează cu ansa, iar în caz de suspiciune de difterie vulvară se prelevează trei tampoane: vaginal, nazal, faringian. Interpretarea rezultatelor examenului. Microscopic apar patru imagini: - Tipul I – epitelii şi lactobacili (secreţie normală). - Tipul II – epitelii, lactobacili, rari bacili gram-negativi sau leucocite. - Tipul III – epitelii, foarte rari lactobacili, foarte frecvenţi bacili gramnegativi, coci gram-pozitivi şi negativi, frecvente leucocite.

49

-

Tipul IV – rare epitelii, lactobacili absenţi, foarte frecvente leucocite, foarte abundentă floră mixtă, trichomonas prezent. Tipul V – celule maligne în placarde.

Examenul secreţiei cervico-uterine şi vaginale, permite uneori depistarea celulelor neoplazice de origine ovariană drenată prin tube.

Examenul echografic
Presupune folosirea ultrasunetelor a căror refracţie este diferită în funcţie de densitatea ţesutului întâlnit. Pregătirea pacientei – se anunţă şi i se explică necesitatea efectuării examenului. Se anunţă pacienta cu o oră înaintea examenului să consume1000-1500 ml apă pentru ca vezica urinară să fie plină, se cere pacientei să nu urineze după ce a consumat apa. Tehnica. Se însoţeşte pacienta la serviciul de echografie, se ajută să se dezbrace şi se aşează pe masa echografică în decubit dorsal şi se efectuează examenul. După efectuareaexamenului se ajută pacienta să se coboare şi să se îmbrace şi se însoţeşte la salon. Echografia pelvină poate descoperi o patologie anexială asociată – chist sau tumoră. Echografia endorectală / endovaginală permite uneori evaluarea situaţiei parametrelor.

Examen radiologic
Radiografia abdominală simplă poate fi uneori de mare importanţă. Reprezintă explorarea radiologică fără substanţă de contrastprin care se poate evidenţia conturul şi poziţia organelor abdominale. Pregătirea bolnavei: Cu 2-3 zile înainte bolnava va consuma un regim uţor de digerat fără alimente care să producă aerocolie. Cu o zi înainte regimul va fi hidric. În ziua examenului bolnava nu mănâncă şi nu bea nimic. Cu 2-3 zile înainte se administrează Cărbune animal şi Triferment după fiecare masă. Seara se face clismă evacuatoare şi se administrează 2 linguri de ulei de parafină. În ziua ecamenului pacienta este rugată să-şi golească vezica, este condusă şa serviciul de radiologie, ajutatp să se dezbrace de la jumătate în jos şi este aşezată în decubit dorsal pe masa radiologică. În caz de urgenţă, radiografia abdominaşă se poate efectua şi fără pregătire prealabilă, dar reuşita este îndoielnică. Se fac filme radiologice pentru identificarea unor imagini radiologice aparţinând unor fragmente de oase sau dinţi în regiunea pelvină în care este localizată tumora imaginea este relevată pentru un chist dermoido-ovarian. Histerosalpingografia (HSG): examenul radiologic al uterului apreciază permeabilitatea tubară. Pregătirea pacientei  Psihic: se anunţă şi se explică tehnicaşi necesitatea efectuării examenului.  Fizic: examenul histerosalpingografic se face pe „stomacul gol” pentru a evita voma reflexă. Se testează toleranţa la iod; în ziua examenului se efectuează spălătură

50

vaginală antiseptică şi clismă evacuatoare pentru golirea colonului. Înaintea examenului se goleşte vezica urinară, examenul se efectuează în ziua a 8-12 a ciclului. Pregatirea medicamentoasă: cu 2 zile ănaintea examenului se recomandă la pacientele anxioase administrarea de calmante şi antiseptice, cu jumătate de oră înaintea examenului se injectează un antiseptic (Papaverină) sau se introduce un supozitor cu Lizadon. Injectarea substanţei de contrast se face cu ajutorul aparatului tip Schültze. Se face histerometria pentru a ne asigura direcţia cervico-istmică precum şi permeabilitatea orificiului intern al colului, ataşăm aparatul Schültzeşi-l fixăm la pensa Tirbal, se scot valvele sau speculul, plasăm pacienta sub ecranul radioscopic prin alunecare înceată, centrăm regiunea de examinat şi facem o radiografie „pe gol”. Apoi se începe injectarea lentă (pentru a evita spasmele) a substanţei de contrast, în cavitatea uterină sub controlul radioscopic intermitent.

Examenul endoscopic
Colposcopia Colposcopia este o metodă optică de examinare a colului iluminat şi a tractului genital inferior, cu amplificarea intermediară între ochiul liber şi puterea minimă a microscopului. Colposcopia se face ori de câte ori frotiul este suspect sau patologic. Se evidenţiază astfel linia de demarcaţie clară dintre leziune şi ţesutul adiacent normal. Tehnica presupune următoarele etape: - Istoricul leziunii neoplazice de col. - Examenul fizic general. - Aşezarea în poziţie ginecologică. - Examen genital digital, apoi cu valvele. - Examenul citologic şi bacteriologic al secreţiei vaginale. - Aplicarea de ser fiziologic local pentru observarea colului şi a vaginului. - Aplicarea unei soluţii de acid acetic 3-4 % care determină aglutinarea mucusului cervical favorizând îndepărtarea inclusiv a celulelor descuamate. Colposcopia propriu-zisă permite studierea modelului vascular care se face cel mai bine atunci când efectele acidului acetic încep să se estompeze. Testul Lahme- Schiller cu soluţie iod iodură este un timp obligatoriu al colposcopiei şi se bazează pe afinitatea tinctorială a glicogenului din celulele epiteliului stratificat pavimentos normal faţă de iod. Lipsa de încărcare cu glicogen a celulelor atipice determină o zonă lacunară palidă în contrast cu zonele sănătoase de epiteliu colorate în brun închis. Se fac prelevări de specimene endocervicale prin chiuretaj şi biopsie directă exocervicală. Colposcopia nu permite decât un diagnostic prezumtiv, dar face acest lucru cu o acurateţe de peste 80% pentru cancerele infraclinice, pentru că meritul metodei colposcopice constă în a indica unde, când şi cum trebuie făcută o biopsie.

Alte explorări

51

Electrocardiograma Este înregistrată grafică cu ajutorul unui electrocardiograf a biocurenţilor produşi de miocard. Comportă o succesiune de unde şi segmente desemnate prin litere – P, Q, R, S, T, U ce corespund ritmului evoluţiei cardiace; intervale P-R, P-Q; segmentul S-T; complexul QRS. Termografia Se efectuează cu aparatură specială care înregistrează emiterea de raze infraroşii de către ţesuturile bolnave faţă de cele normale, redate de termograme. Se bazează pe diferenţa de temperatură între tegumentele vecine tumorii faţă de cele de la distanţă. Tomografia axială computerizată prin secţiunile seriate prin colul tumoral permite evaluarea extensiei tumorale. Puncţia biopsică Poate scoate din tumoră celule canceroase, dar este o metodă nesigură, astfel încât cel mai indicat este examenul histopatologic extemporaneu. Biopsia şi examenul histopatologic este singura metodă capabilă să stabilească cu exactitate natura tumorii; dovada histologică a malignităţii este deosebit de necesară în adoptarea atitudinii terapeutice.

Semiologia
PARTEA GENERALĂ

52

Semiologia este piatra fundamentală a diagnosticului ce poate fi pus pe baza datelor anamnestice care orientează, a datelor clinice care fundamentează şi a datelor de laborator care-l confirmă. Ea reprezintă o analiză, o sinteză ce se coraborează cu erudiţia medicală, dublată de o cultură generală, respect faţă de bolnav, omenie, afectivitate, decenţă, etică, deontologie profesională şi, poate nu în ultimul rând, de respect faţă de cel care o practică. SEMIOLOGIE: semeion – semn logos – ştiinţă, discurs Hipocrate – înaintea terapiei, zeii nemuritori au aşezat diagnosticul Haţieganu – disciplina care se ocupă cu studiul, descrierea şi interpretarea simptomelor şi semnelor pe care le prezintă omul bolnav W. Osler – learn to see, learn to hear, learn to feel, learn to smell and to know that my practice alone you can become expert Semiologia – interpretarea semnelor diferitelor boli cu scopul de a diagnostica cât mai corect şi mai repede Semiologia se foloseşte de simptome, semne, sindroame la care se adaugă investigaţiile paraclinice care ar trebui să fie ţintite pentru susţinerea dg, Simptomele - au caracter subiectiv, fiind relatate de bolnav , sunt variabile de la caz la caz, după modul de percepţie şi nu întotdeauna au o traducere obiectivă ( febră, cefalee, insomnie, astenie, sughiţ, dispnee etc) Semnele – manifestări obiective produse de boală, observate de bolnav şi completate de medic prin propriile simţuri (de ex. suflu, ral, matitate etc) Distinsul clinician prof. Dr. C.C. Dimitriu – spunea „simptomul aparţine simţurilor, iar semnul aparţine raţionamentului” Sindromul – grup de simptome şi semne care exprimă o stare patologică, care au mecanism fiziopatologic comun; permit prin sumarea lor orientarea spre un diagnostic; pentru elucidare sau confirmare se fac investigaţiile complementare cât mai posibil ţintite. Concluzia care rezultă din analiza simptomelor, a semnelor şi confirmarea prin analize ne îndrumă spre un diagnostic care poate fi şi un sindrom. Sănătatea – este definită de OMS ca „ acea stare de complet bine fizic, mental şi social şi nu constă numai din absenţa bolii sau infirmităţii” Schopenhaurer spunea că „sănătatea nu este totul, dar fără sănătate totul este nimic”iar un dicton spunea că „fără sănătate nu există fericire” Acad. Prof. Dr. Theodor Burghele afirma: „sănătatea este bunul cel mai de preţ pe care omul îl apreciază când nu-l mai are” Ce este totuşi boala ? Boala este definită în mod diferit dar după Dicţionarul medical român reprezintă: „ deviere de la starea de sănătate din cauza unor modificări ale mediului intern sau ale acţiunii unor agenţi din mediul extern” sau „ este o deviaţie sau o abatere de la normal cu consecinţe nedorite asupra confortului personal şi activităţii sociale”. Prof. Dr. Gore Popescu: „ este viaţa îngrădită în libertatea ei” Boala poate fi acută sau cronică. Boala acută – un episod de durată destul de scurtă la sfârşitul căreia pacientul îşi reia activitatea normală. In această perioadă însă el poate fi dependent de îngrijiri medicale sau infirmiere, în mod repetat.

53

Boala cronică – o boală de lungă durată care generează incapacitatea permanentă, parţială sau totală, este o alterare organică sau funcţională care obligă bolnavul să-şi modifice modul său normal de viaţă şi care persistă mai mult timp. Toate aceste sunt costatate şi confirmate de un medic. Cine este medic sau doctor? - Acea persoană care a terminat facultatea de medicină cu scopul de a promova sănătatea individului şi a colectivităţii. - Acea persoană care are vocaţie pentru medicină, aptitudini, noţiuni teoretice, experienţă clinică, abilitate tehnică, gândire şi metodă ştiinţifică, artă pentru aplicarea acestora în practică. Medicul, după Homer „este un om deasupra celorlalţi” De aceea, în primul rând un medic trebuie să fie OM, numai un om bun poate deveni un medic bun. Se spune că „ acela care nu simte cu inima lui căldura unei suferinţe nu trebuie să fie medic” Ce nu trebuie să facă un medic? Să nu uite: să vorbească cu bolnavul, să dezbrace bolnavul, să-l examineze complet şi corect, să nu se comporte ca un dispecer, ca un distribuitor de analize şi investigaţii, respectiv de cititor doar al acestora. Furia tehnologică a dus în ultimii ani la aberaţii şi la crearea unui mit conform căruia diagnosticul nu-l pune decât aparatele sau analizele, uitându-se că medicina clinică trebuie să primeze, gândirea medicului fiind cea care să decidă ce analize sunt necesare pentru susţinerea lui. Există chiar un dicton în medicină: „ analizele sunt perfecte şi pacientul moare sănătos”. Anamneza şi examenul clinic conferă tocmai actului medical acel caracter uman, realizând între medic şi pacient o apropiere sufletească necesară în stabilirea diagnosticului, urmarea corectă a tratamentului, în recuperarea medicală şi reintegrarea socio-profesională.

FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ
Foaia de observaţie clinică (FO), reprezintă un act cu triplă semnificaţie: document medical şi ştiinţific, medico-judiciar şi contabil. FO document medico-ştiinţific – cuprinde datele personale ale pacientului, diagnostic de internare, la 72 ore, şi dg. de externare, ziua şi ora internării precum şi datele de la externare. FO document medico-legal - în diverse situaţii juridice cu care se confruntă pacientul sau familia FO document contabil - în vederea justificării cheltuielilor efectuate de spital pentru investgaţii şi procedee de dg. precum şi pentru tratament. FO cuprinde cinci părţi:  Partea 1- datele personale ale pacientului  Partea II – anamneza  Partea III – examenul obiectiv la internare  Partea IV – foaia de evoluţie şi tratament  Partea V – epicriza

Partea 1

54

Datele personale ale pacientului –cuprind date de identificare ale pacientului: nume, vârsta, sex, adresa şi număr de telefon, grup sanguin, stare civilă, locul de muncă şi ocupaţia, data şi ora internării, dg. de trimitere şi dg. la internare. Vârsta – imprimă anumite particularităţi ale bolilor depinzând de ea. - în copilărie predomină bolile infecto-contagioase (scarlatina, rujeola, rubeola, varicela, tusea convulsivă), boli congenitale, rahitismul etc - în adolescenţă – angina streptococică cu complicaţiile ei, reumatismul poliarticular acut, glomerulonefrita acută, cardita reumatismală; hepatita acută virală, tuberculoza pulmonară, boli hormonale legate de pubertate - adulţii pot avea orice patologie, unele fiind urmare a unor boli din copilărie (stenoza mitrală, insuficienţa mitrală, insuficienţa cardiacă), boli congenitalehipertensiunea arterială esenţială, anemii hemolitice, ulcerul gastro-duodenal; boli câştigate prin anumite obiceiuri, alimentaţie, alcool, fumat, stress: ulcer, colecistite, diabet zaharat, HTA, dislipidemii, cardiopatia ischemică acută şi cronică, hepatite acute virale sau cronice, boli venerice, HIV, hemopatii maligne, cancer etc - vârstnicii au o patologie specifică legată de ateroscleroză, lacunarism cerebral, accidente neurologice, reumatismul degenerativ, emfizemul pulmonar, cancere cu diferite localizări, infarctul miocardic, boala Alzheimer Sexul – influenţează prin aspectele particulare morfo-fiziologice diferite la bărbaţi şi femei, determinând boli care apar exclusiv la femei sau bărbaţi sau boli cu incidenţă mai crescută la unii sau la alţii. Femeile – au aspecte fiziologice legate de menarhă, graviditate şi menopauză, precum şi boli specifice lor: metroanexite, fibrom uterin, chiste ovariene, cancerul de col şi corp uterin. - mai frecvent apar stenoza mitrală, astmul bronşic, colecistite, litiaza biliară, colitele, infecţiile urinare, hipertiroidismul, tromboflebitele, lupusul eritematos diseminat, poliartrita reumatoidă, cancerul mamar etc Bărbaţii – au caracteristice bolile organelor genitale masculine: orhiepididimita, adenomul şi cancerul de prostată, cancerul testicular; hemofiliile - mai frecvent apar stenoza şi insuficienţa aortică, infarctul miocardic, cordul pulmonar cronic, bronşiectazia, ulcerul duodenal, guta, cancerul bronho-pulmonar, spondilita anchilozantă, trombangeita obliterantă etc Domiciliul şi locul naşterii – pot uneori furniza date despre anumite zone geografice cu patologii specifice. Guşa endemică sau distrofia endemică tireopată – apare în anumite zone cu conţinut scăzut de iod (Mţii Apuseni, Maramureş); Nefropatia endemică balcanică – o nefrită tubulo-interstiţială care apare mai ales în zona Dunării, la graniţa cu Bulgaria şi Serbia (MH, DJ, CS) Talasemiile – anemii hemolitice congenitale care apar mai ales în Dobrogea, Delta Dunării şi frecvent în Grecia Malaria – apărea mai ales în zonele mlăştinoase, unde era prezent ţânţarul anofel, actual eradicat în România dar boala este prezentă frecvent în ţările Africii Parazitozele tropicale (tripanostomiaza, filarioza), holera se mai întâlnesc şi azi în ţări din Asia şi Africa.

55

Ocupaţia şi locul de muncă – oferă date importante mai ales în cazul unor boli profesionale: minerii (silicoza, antracoza, silico-tuberculoza), muncitorii din industria morăritului – boli pulmonare, din inds. solvenţilor organici - aplazii medulare,etc.

Partea a II-a
ANAMNEZA Noţiunea provine din asocierea celor două cuvinte greceşti: Ana – înapoi, din nou Mnesis – memorie Este foarte utilă în orientarea spre un diagnostic şi ea depinde de experienţa şi mai ales de modul de abordare de către medic al pacientului şi al anturajului. Uneori o anamneză corectă conduce rapid spre orientarea către diagnostic, acesta fiind necesar pentru tratamentul de urgenţă cum ar fi infarctul acut, intoxicaţiile medicamentoase sau alimentare, ulcerul perforat, apendicita acută etc. Informaţiile privind semnele şi simptomele de debut precum şi cauzele apariţiei lor sunt definitorii în orientarea spre diagnostic. MOTIVELE INTERNĂRII Motivele internării – cuprind toate semnele şi simptomele pe care le poate preciza pacientul dar acestea depind de modul de chestionare al pacientului şi de traducerea medicului în termeni medicali. Ele vor fi grupate pe cât posibil pe aparate, având în v edere că pacientul poate avea o asociere de boli. Ex. – dureri precordiale, palpitaţii, dispnee după efort – ne orientează spre o boală cardiacă; tuse productivă, junghi toracic, febră – spre o infecţie pulmonară; disurie, dureri lombare, frisoane, febră, urini tulburi– spre o infecţie urinară. ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE Sunt necesare anumite întrebări privind rudele şi bolile mai importante apărute în familie. Sunt boli care au transmitere ereditară cum ar fi: microsferocitoza ereditară şi alte anemii hemolitice, hemofilia la rudele de sex masculin din partea mamei dar şi a tatălui, guta, diabetul insipid, rinichiul polichistic, sifilisul, infecţia cu HIV etc. Alte boli pot apare în familii ca şi boli cu predispoziţie ereditară cum ar fi: HTA esenţială, litiaza biliară, diabetul zaharat tip II, ulcerul duodenal, neoplaziile, epilepsia, schizofrenia, obezitatea, dislipidemiile, cardiopatia ischemică etc. Un alt aspect ţine de locul de coabitare şi de muncă în vederea depistării unor boli transmisibile sau contagioase cum ar fi: tuberculoza la alţi membri ai familiei sau la colegi, alte boli contagioase recente: hepatita acută, varicela, rujeola, scarlatina, boli parazitare.

ANTECEDENTELE PERSONALE FIZIOLOGICE Au importanţă mare la copii dar şi la adulţi. Ne interesează tipul de naştere (prematură, natural), probleme din copilărie (condiţii de locuit) Aceste antecedente au importanţă mai mare la femei. Vârsta debutului ciclului menstrual - menarha, periodicitatea ciclului, cu aspecte precise privind durata lui, numărul de sarcini, avorturi, sunt importante pentru anemiile

56

feriprive. De asemenea este importantă vârsta de instalare a menopauzei cu toate tulburările ei care pot determina apariţia unor alte boli: HTA, boli endocrine, osteoporoza, boli psihice, cancerul mamar sau uterin etc. La bărbaţi este importantă aflarea momentului instalării pubertăţii şi tulburările apărute. ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE Se referă la toate bolile pe care le-au avut pacienţii din copilărie şi până în momentul internării mai ales cele corelate cu motivele internării. Unele boli anterioare pot avea urmări în timp. De ex. scarlatina sau infecţia streptococică (angine) poate determina GNA sau RPA cu cardită reumatismală, valvulopatii, insuficienţă cardiacă. Sunt obligatorii aflarea acestor boli, cunoscut fiind faptul că multe fac complicaţii la nivelul mai multor aparate: boli digestive, cardio-respiratorii, respiratorii, renale, endocrine, neurologice etc. Infecţiile venerice, de tipul sifilisului şi mai ales SIDA sunt mai dificil de recunoscut. Hepatitele virale cu virus B şi C pot avea ca şi cauză diverse tratamente anterioare injectabile, transfuzii în antecedente. Sunt importante intervenţiile chirurgicale, traumatismele, intoxicaţiile, tratamente medicamentoase mai îndelungate, iradieri terapeutice. CONDIŢIILE DE VIAŢĂ Factorii de mediu, de la domiciliu şi de la locul de muncă pot constitui elemente de risc pentru apariţia şi agravarea unor boli. Locuinţa – poate interveni în apariţia sau agravarea unor boli preexistente prin condiţiile pe care le oferă. De ex. o locuinţă insalubră, umedă sau cu praf, poate determina apariţia rahitismului la copii şi a tuberculozei, mai ales cu o alimentaţie precară. De asemenea praful, igrasia pot determina apariţia şi declanşarea astmului bronşic. Alimentaţia – intervine în mai multe momente ale vieţii în apariţia unor boli. In copilărie o alimentaţie carenţată, mai ales în vitamine şi proteine poate determina apariţia copiilor subnutriţi, cu rahitism sau disproteinemii. Excesul de glucide şi sau lipide, mai ales în prezenţa unor factori ereditari poate determina apariţia obezităţii, a diabetului zaharat, a dislipidemiilor şi apoi a bolilor secundare lor, ateroscleroza, cardiopatia ischemică, HTA, accidente neurologice şi boli osteo-articulare. Alimentaţia dezordonată, fără orar fix şi mai ales în prezenţa unor factori nocivi, fumat, alcool, pot determina apariţia ulcerului gastro-duodenal, gastritei, hepatopatiilor cronice, enterocolitelor. Consumul de toxice – în mod excesiv şi în colaborare cu o alimentaţie precară pot determina apariţia şi agravarea unor boli hepatice, hepatita cronică etanolică, boli gastro intestinale, cardiace (cardiomiopatia dilatativă), neurologice şi psihice (delirium tremens). Fumatul – are consecinţe directe asupra tractului respirator superior sau chiar a celui inferior prin acţiunea cancerigenă a produşilor de ardere din tutun (gudroane, benzspiren) şi apariţia cancerului de buză, laringian, bronho-pulmonar şi a altor boli respiratorii. Bronşitele cronice, astmul bronşic, duc în timp la apariţia altor boli de tipul cordului pulmonar cronic şi a gastritelor cronice. Abuzul de medicamente – constituie actualmente un pericol iminent. Este vorba de consumul de somnifere, de droguri (morfina, halucinogene, amfetamine, etc),

57

anticoncepţionale, antiinflamatoare. Modul şi locul lor de acţiune este diferit dar pot constitui cauze grave de boli psihice, hepatice, gastrice, hematologice. CONDIŢIILE DE MUNCĂ Uneori în anumite condiţii, locul de muncă şi profesia bolnavului pot constitui cauze morbide pentru anumite boli. Din acest motiv a luat naştere şi specialitatea medicală, medicina muncii, care a luat un mare avânt în ultimii ani. Cele mai cunoscute meserii cu factori nocivi sunt: mineritul, morăritul, industria de prelucrare a produşilor de benzină, a diluanţilor, etc. Un factor nociv şi recunoscut tot mai mult în ultimul deceniu este stressul. ISTORICUL BOLII Anamneza pacientului constituie modul în care putem afla toate aspectele legate de debutul bolii sau al bolilor pentru care acesta s-a prezentat la medic. Este important de precizat modul insidios sau brusc de debut, cauze determinante ale apariţiei lor, caracterul simptomelor cu sau fără tratament, evoluţia lor în timp. Un inconvenient este modul diferit de percepţie a durerii de către pacient, unii minimalizând durerea iar alţii exagerând-o. Este important de a evidenţia pentru durere locul, intensitatea, iradierea, evoluţia cu sau fără tratament, apariţia de semne de asociere. Toate manifestările de boală cu evoluţia lor se vor descrie separat, cu termeni medicali, la acest capitol, istoricul bolii fiind decisiv în diagnosticul şi atitudinea medicului pentru terapie. EXAMENUL OBIECTIV Eficacitatea examenului obiectiv depinde de experienţa medicului pentru a decela toate semnele patologice, pe care trebuie să le interpreteze în contextul anamnezei efectuate în prealabil. Metodele clasice ale examenului obiectiv constau în: inspecţie, palpare, percuţie şi ascultaţie. INSPECŢIA – constă în observarea vizuală a semnelor de boală pe toată suprafaţa corpului şi în cavităţile accesibile. Corrigan –" problema medicilor nu este aceea că nu ştiu destul, ci că nu observă îndeajuns." Inspecţia se face în condiţii de luminozitate corespunzătoare, de preferat lumina naturală şi va ţine cont de pudoarea pacientului dar nu se va neglija nici o regiune a corpului, dacă se explică necesitatea examenului. Inspecţia se va începe cu extremitatea cefalică, urmată de gât, torace, membrele superioare, abdomen şi membrele inferioare. Este imperios necesar de a efectua examenul în poziţie statică şi apoi în mişcare. PALPAREA – decelează modificările superficiale sau mai profunde produse de boală şi se efectuează prin utilizarea pulpei degetelor sau a mâinii.Toate modificările decelate vor fi descrise prin localizarea lor în raport cu regiunile topografice ale corpului, mărimea, forma, conturul, consistenţa, sensibilitatea spontană sau la palpare şi mobilitatea lor. PERCUŢIA – este o metodă digitală de completare a palpării în anumite modificări patologice. Ea constă în lovirea uşoară, repetată a suprafeţei cercetate, în scopul explorării zonelor subiacente. Percuţia se face digito-digital, prin utilizarea degetului mijlociu al mâinii

58

drepte care loveşte, ca un ciocănel, degetul mijlociu al mâinii stângi, care este aplicată pe suprafaţa zonei cercetate. Percuţia poate fi: - superficială, când explorează zone până la 3-5 cm.adâncime, - profundă, când explorează la o adâncime de 7 cm. La percuţie se aude un sunet cu intensitate, tonalitate şi timbru caracteristice, depinzând de prezenţa sau absenţa aerului în zona percutată. Sunetul mat (matitatea) este dată de prezenţa unor ţesuturi sau organe fără conţinut aerian, cum ar fi masa musculară, ficat, splină sau de un proces patologic dens, cum ar fi o colecţie de lichid sau o tumoră. Sonoritatea – este sunetul evidenţiat prin percuţia zonei plămânilor, fiind dată de conţinutul aerian normal al alveolelor pulmonare. Timpanismul – este o varietate de sonoritate dar mai intens, de tip muzical, dat de un conţinut aerian în spaţii închise, cu pereţi regulaţi, cum ar fi stomacul, intestinele (fiziologic) sau în cavernele pulmonare, patologic. Hipersonoritatea – are caractere intermediare între sonoritate şi timpanism şi e dată de prezenţa unei cantităţi crescute de aer în organe normal sonore. Un ex. ar fi emfizemul pulmonar Submatitatea – este un sunet intermediar între sonor şi mat, dat de diminuarea conţinutului aerian faţă de situaţia normală (lichid în cavitatea pleurală dar în cantitate mică) ASCULTAŢIA – este metoda de percepere a zgomotelor normale sau patologice la nivelul organelor. In mod direct, dar neutilizată, se face cu urechea aplicată pe corpul pacientului. Ascultaţia se face cu ajutorul stetoscopului, inventat de Laennec. Prin ascultaţie se pot decela sunetele produse de mişcările respiratorii, de activitatea cordului, de mişcările intestinale. METODE INSTRUMENTALE Examenul obiectiv complet este definitivat cu ajutorul unor instrumente: stetoscopul, termometrul, tensiometrul, oscilometrul, spatula linguală, ciocanul de reflexe, cântarul, speculum (auricular, nazal, vaginal, anal), oglinda frontală, otoscopul, oftalmoscopul, benzi centimetrice, etc. EXAMENUL OBIECTIV GENERAL Se efectuează cu ajutorul inspecţiei, palpării, după anamneză şi completate cu ajutorul unor mijloace instrumentale simple. STAREA PSIHICĂ Se apreciază în timpul efectuării anamnezei, prin conversaţia cu bolnavul, când se poate observa comportamentul pacientului.Uneori aceste manifestări psihice pot fi revelatoare pentru dg. unor boli dar este necesar ulterior consultul unui specialist psihiatru. TULBURĂRI DE CONŞTIINŢĂ Conştiinţa este capacitatea de integrare a pacientului în timp şi spaţiu. Aceste tulburări pot fi foarte complexe. Somnolenţa(torpoarea) – bolnavul este moleşit, vorbeşte cu greutate şi de obicei este febril sau surmenat.

59

Obnubilarea – bolnavul are dificultatea de a se orienta temporo-spaţial şi apare în stări grave, în intoxicaţii şi infecţii grave, în encefalopatii de diverse etiologii: hepatice, hipertensive, etc. Stupoarea – este o tulburare gravă a conştiinţei, cu dezorientare temporo-spaţială evidentă, amnezie – pierderea memoriei – şi survine în cazul tumorilor cerebrale, în encefalopatii sau în stări toxice grave. Pierderea cunoştiinţei – se întâlneşte în trei situaţii diferite: - lipotimia sau leşinul - sincopa sau pierderea bruscă şi tranzitorie a cunoştiinţei - coma – pierderea cunoştiinţei pentru o perioadă mai îndelungată de timp care apare în situaţii grave: diabet zaharat complicat cu acidocetoză, insuficienţa renală în stadiul de uremie, insuficienţa hepatică, etc. TULBURĂRI DE MEMORIE Scăderea memoriei – apare la vârstnici cu ateroscleroză, în intoxicaţii grave, la astenici sau surmenaţi. Pierderea memoriei – amnezia – apare la pacienţii cu epilepsie, în caz de traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale etc. TULBURĂRI DE GÂNDIRE Bradipsihia – gândirea întârziată – apare în hipotiroidism sau în stări depresive. Obsesia – este o idee sau o imagine repetată în timp, de care pacientul nu se poate debarasa, deşi este conştient că situaţia nu este normală. Ea apare în cazul unor astenii severe psihice sau poate fi un simptom al schizofreniei. Delirul – este un complex de idei false, trăite de bolnav ca şi reale şi apare în intoxicaţii, traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale, boli psihice sau infecţii grave. TULBURĂRI DE SENSIBILITATE ŞI DE PERCEPŢIE Acestea pot fi de tipul halucinaţiilor, care sunt descrise de pacient ca fiind reale dar sunt percepţii false, vizuale, auditive, olfactive, tactile. Ele pot fi prezente în intoxicaţii grave, infecţii severe sau în boli psihice. TULBURĂRI DE AFECTIVITATE Hipertimia – este o accentuare a trăirilor afective, manifestată prin euforie sau anxietate (teamă fără cauză, încordare). Ea apare în angina pectorală, nevroze, surmenaj, toxicomanii etc. Hipotimia sau apatia – constă în diminuarea sau dispariţia sensibilităţii la suferinţă şi apare în nevroze, stări terminale ale unor boli grave. ATITUDINEA Prin ea, în medicină se înţelege absenţa sau modificarea posibilităţii de mişcare, deplasare sau de efectuare a gesturilor de igienă personală, de alimentaţie etc. Deasemenea, atitudinea reflectă şi poziţia pe care tinde bolnavul să o aibe în anumite suferinţe. Atitudinea activă – reprezintă posibilitatea pacientului de a se deplasa, de a se alimenta, de a efectua igiena personală. Atitudinea pasivă – imposibilitatea de efectuare a acestor mişcări. Atitudinile sau poziţiile forţate (impuse) – reprezintă diferite poziţii impuse de anumite suferinţe pe care le adoptă bolnavul în vederea reducerii durerii sau efectuării unor funcţii.

60

 Atitudine antalgică – reprezintă poziţii forţate de diverse dureri în evoluţia unor boli. De ex. poziţia ghemuită în ulcerul gastro-duodenal, decubitul contralateral în pleurită sau fracturi costale etc.  Atitudini antidispneice – ortopneea (poziţia semişezândă) – apare la bolnavii cu dispnee; decubitul lateral pe partea bolnavă la pacienţii cu pleurezie exudativă; poziţia cu torace aplecat anterior în pericardita exudativă, etc.  Atitudini forţate de contracturi musculare patologice: în meningită – cocoş de puşcă, culcat lateral, cu capul în extensie şi cu coapse şi gambe flectate; în tetanos opistotonus – decubit dorsal, cu corpul sprijinit pe cap şi cîlcâi, ca un arc; în hernia de disc lombar – poziţia corpului este deviată lateral datorită scoliozei, prin contractura musculaturii paravertebrale unilateral. TIPUL CONSTITUŢIONAL ŞI STAREA DE NUTRIŢIE Tipul constituţional se referă la structura corporală a pacientului şi la aspectul său general, în funcţie de conformaţia dobândită prin ereditate sau prin factori fiziologici sau patologici. Pentru orientarea tipului constituţional se apreciază şi dezvoltarea staturală a bolnavului, care poate fi determinată de factori ereditari, endocrini sau de mediu şi este în corelaţie cu creşterea oaselor. Tipurile constituţionale pot fi de trei feluri:  Tipul astenic – ectomorf - tip slab, este predispus la ulcere gastro-duodenal, TBC, boli psihice.  Tipul picnic – endomorf - mic de statură, cu dezvoltarea ţesuturilor rezultate din transformarea endodermului, este predispus la ateroscleroză, obezitate, HTA, diabet zaharat etc.  Tipul stenic – mezomorf – intermediar între primele, este predispus la boli osteoarticulare şi musculare. Din punct de vedere statural apar alte aspecte:  Nanismul hipofizar sau piticul – apare în insuficienţa hormonului somatotrop din copilărie  Nanismul din stenoza mitrală apare mai tardiv la persoanele care fac cardită reumatismală în cadrul RPA –lui  Nanismul din alte boli endocrine, ereditare sau osoase: mixedem (hipotiroidism), rahitism, etc.  Gigantismul hipofizar – este o creştere staturală exagerată prin exces de hormon somatotrop în copilărie  Acromegalia – este o creştere exagerată a extremităţilor corpului, tot prin hipersecreţia hormonului somatotrop, începând din copilărie  Eunocoidismul – dezvoltarea normală a corpului dar cu deficit în dezvoltarea organelor genitale şi a activităţii sexuale Starea de nutriţie – se apreciază prin analiza dezvoltării ţesutului celular subcutanat şi a celui muscular; se examinează prin efectuarea semnului pliului cutanat la nivelul abdomenului şi prin raportul greutate- înălţime. Semnificaţiile patologice ale stării de nutriţie constau în aprecierea îngrăşării sau slăbirii excesive. Slăbirea excesivă a unui individ este un semn de gravitate a unei boli şi poate constitui un simptom pentru el. Caşexia reprezintă starea excesiv de slabă a unui bolnav şi poate apare în carenţe alimentare, boli endocrine, stenoza pilorică, boli toxico-infecţioase grave, cancere, boli psihice, etc.

61

Obezitatea sau îngrăşarea excesivă apare în caz de supraalimentaţie sau în dezechilibre endocrine şi predispune la ateroscleroză, HTA, infarct miocardic, artroze, deficienţe respiratorii, etc. FIZIONOMIA ŞI FACIESUL FIZIONOMIA Aspectul figurii corespunde în general stării psihice a pacientului şi este în corelaţie cu gravitatea bolii. Fizionomia suferindă apare la cei cu simptome importante sau care prezintă boli psihice cu stare depresivă. In acelaşi timp pacienţii pot exprima şi alte stări: indiferenţă, oboseală, satisfacţie, fericire sau nelinişte. FACIESUL Faciesul reprezintă conformaţia feţei şi a capului şi poate avea o semnificaţie de mare valoare semiologică în precizarea diagnosticului. Aspecte importante ale feţei sunt: Faciesul hipocratic: o faţă trasă, cenuşie, cu ochi înfundaţi în orbite, cu şanţuri nazo- labiale adâncite, cearcăne şi nas ascuţit.Apare în afecţiuni grave cu atingere peritoneală, de tipul peritonitelor prin perforaţie. Faciesul basedowian: este caracteristic afecţiunii de bază, boala Basedow, cu exoftalmie bilaterală sau asimetrică, fantă palpebrală larg deschisă, privire vie, inteligentă, uneori clipire rară; anxietate cu aspect de spaimă îngheţată. Faciesul mixedematos: apare ca o lună plină, cu faţă rotundă, infiltrată, palidă, inexpresiv, alopecia jumătăţii externe a sprâncenelor, macroglosie cu amprentele dinţilor, voce aspră şi groasă, păr rar, aspru, uscat, decolorat, friabil, specifică hipotiroidismului. Acest aspect este denumit facies buhăit. Faciesul acromegalic: apare în hipersecreţia de hormon somatotrop hipofizar şi apare cu o dezvoltare accentuată a arcadetor orbitale, nasului, urechilor, buzelor şi mentonului.(prognatism) Faciesul mitral: apare la pacienţii cu afectarea valvelor mitrale şi este tipic, cu cianoza obrajilor, nasului, buzelor şi urechilor, pe un fond palid al restului tegumentelor. Faciesul anemic: este un facies palid pai, cu mucoasele conjunctivale palide şi apare în anemiile severe mai ales de tip feripriv. Faciesul congestiv: este opusul celui anemic, apărând culoarea roşie vineţie, mai ales la nivelul extremităţilor capului, obraji, lobul urechilor, nasului şi menton. Apare la cei cu poliglobulii secundare sau primare, la cei cu HTA sau la cei cu febră mare. Faciesul hectic: apare cu pomeţii obrajilor roşii pe un fond palid al feţei, mai ales la cei cu forme grave de TBC. Faciesul cirotic sau hepatic: prezintă o culoare galbenă teroasă (icterică sau subicterică), cu venectazii pe pomeţii obrajilor şi pe nas, buze subţiate, roşii, carminate. Apare la cei cu hepatită cronică activă şi la cei cu ciroză. Faciesul adenoidian este specific copiilor cu polipi nazali sau vegetaţii adenoide şi apare un facies cu îngustarea nasului, proeminenţa buzei şi a arcadei superioare. Concomitent apare o voce tipică, nazonată şi tulburări ale auzului. Faciesul rigid, fără mimică apare la pacienţii cu boală Parkinson. Faciesul cushingoid este tipic pentru cei cu hipersecreţiea hormonilor glucocorticoizi suprarenalieni. Apare un facies rotund (facies de lună plină), cu piele

62

roşie violacee, gura mică, acnee, gât gros aşa numit "de bizon" iar la femei apare şi hirsutismul (mustăţi şi barbă) Faciesul lupic este caracteristic pentru pacienţii cu LED (lupus eritematos diseminat) şi apare cu o erupţie cutanată caracteristică sub formă de fluture la nivelul nasului şi obrajilor.Erupţia este eritematoasă cu scuame fine. Faciesul din sclerodermie apare rigid, parcă micşorat, fără riduri şi cute faciale, inexpresiv, cu nas şi buze subţiri. A fost comparat cu o icoană bizantină. Faciesul vultuos este tipic pentru pacienţii cu febră mare, cum ar fi în pneumonii, bronhopneumonii, gripe,etc. Faciesul asimetric apare în paralizia de nerv facial, când o parte a feţei este paralizată şi determină asimetria feţei. Faciesul ca o pară apare la cei cu parotidită epidemică sau cu adenopatii mari submandibulare.

MERSUL Mersul pacienţilor constituie un alt indiciu important pentru dg., mai ales în bolile neurologice dar şi în afecţiuni ale aparatului locomotor. Mersul antalgic – apare din cauza unor dureri şi este întâlnit în boli reumatice sau în suferinţele n. sciatic. Mersul rigid – apare la aterosclerotici sau în b. Parkinson şi este un mers cu paşi mici. Mersul dezordonat – apare în coree, complicaţie neurologică din RPA. Mersul cosit – apare în hemipareze spastice şi membrul descrie un arc de cerc în timpul mersului. Mersul talonat –ataxic, pe călcâie, apare în sifilisul cu localizare la măduva spinării, tabes. Mersul stepat – apare în paralizia de sciatic popliteu extern. Mersul legănat, de raţă – apare în miopatiile grave. Mersul ataxic – apare în afecţiunile cerebeloase şi pacientul merge încet cu picioarele depărtate şi cu privirea în jos. Mersul ebrios – apare în intoxicaţiile acute cu alcool cu barbiturice, în sindroamele cerebeloase. Mersul adinamic – miastenia gravis, b. Addison, neoplazii în faze terminale MIŞCĂRILE INVOLUNTARE Aceste mişcări sunt anormale şi involuntare, ele fiind determinate de contracţii musculare nedorite şi apar în leziuni ale sistemului nervos extrapiramidal şi boli metabolice. Fasciculaţiile şi fibrilaţiile musculare sunt contracţii rapide, limitate la suprafaţa muşchilor, fiind determinate de intoxicaţii endo (insuficienţa hepatică, insuficienţa renală decompensată, insuficienţa respiratorie etc) sau exogene. Tremurăturile – sunt oscilaţii ale extremităţilor corpului. Ele pot fi fine, rapide, mai ales la nivelul membrelor superioare, în caz de alcoolism, consum excesiv de cafea, în hipertiroidism sau în emoţii, intoxicaţii cu plumb, aresenic, mercur, b.Basedow, scleroza în plăci. Tremurăturile din Parkinson sunt rare, apar numai în repaus şi sunt mai frecvente la nivelul capului şi membrelor superioare. In encefalopatia portală şi insuficienţa hepatică apar tremurături mai ample şi rare, ca bătăile aripilor de pasăre, fiind denumite flapping-tremor. Mişcările atetozice – sunt mişcări lente, permanente şi apar în boli ale nucleilor bazali ale creierului (boala Wilson sau degenerescenţa hepatolenticulară)

63

Mişcările coreice – sunt mişcări ample, involuntare, rapide, aritmice şi de scurtă durată şi apar în leziuni cerebrale din cadrul RPA, în encefalite, etc. Convulsiile – sunt contracţii intermitente ale muşchilor, cu o durată variabilă. Ele pot fi tonice şi produc rigiditatea segmentelor interesate sau pot fi clonice, când produc mişcări violente, ample, dezordonatate ale întregului corp. Ele pot fi şi mixte, tonico-clonice. Apar în epilepsie, hipertensiunea intracraniană, tulburări metabolice sau vasculare cu răsunet pe creier sau în intoxicaţii exogene. Contractura permanentă – tetanos, tetanie, turbare, afecţiuni cerebrale, isterie. EXAMENUL TEGUMENTELOR, MUCOASELOR ŞI FANERELOR CULOAREA TEGUMENTELOR Paloarea – este culoarea mai deschisă a tegumentelor şi mucoaselor şi apare în caz de reducerea circulaţiei superficiale, prin vasoconstricţie sau mai frecvent apare în anemii. In anemii culoarea poate să difere în funcţie de tipul de anemie. In anemia feriprivă – apare o paloare de ceară sau ca varul în funcţie de tipul de anemie feriprivă: posthemoragie acută sau cronică. In anemiile hemolitice şi megaloblastice – apare o culoare gălbuie, ca paiul de grâu copt. In leucemii cronice şi IRC – apare o culoare gri-pământie In endocardita bacteriană infecţioasă – paloarea este de tip cafea cu lapte. Paloarea se observă cel mai bine la palme, mucoase şi unghii. Ea poate fi localizată sau generalizată. Roşeaţa – apare prin vasodilataţie accentuată sau prin creşterea cantităţii de oxihemoglobină în circulaţie (poliglobulie) Ea apare după expunere la temperaturi înalte sau în stări febrile, după efort fizic, la cei cu distonie neuro-vegetativă, la femei în perioada menopauzei (bufeuri), la etanolici, în intoxicaţia cu oxid de carbon, în poliglobulii primare sau secundare. Cianoza (kianos) – este o culoare albăstruie – vineţie a pielii şi mucoaselor şi apare din cauza creşterii nivelului hemoglobinei reduse în vasele mici în anumite teritorii. Cianoza poate fi adevărată sau falsă. Cea adevărată apare în condiţii de creştere a cantităţii absolute de Hb. redusă în capilare (peste nivelul de 5 g /100 ml sânge). Ea apare mai bine la extremităţi şi depinde de anumiţi factori: - volumul capilarelor cutanate şi mucoase, grosimea şi transparenţa învelişului cutaneo-mucos (cel mai bine se observă la lobul urechilor, pomeţi, buze şi patul unghial). - pigmentaţia pielii (la rasa neagră sau alte hiperpigmentări cutanate) se caută mai bine la palme sau mucoasa conjunctivală - asocierea cu alţi pigmenţi în acelaşi timp, de ex. cu icterul - concentraţia Hb. în sânge, ea apărând mai repede la cei cu poliglobulie decât la cei cu anemie Cianoza falsă apare în următoarele situaţii: - intoxicaţia cu oxid de carbon (carboxihemoglobinemie), care are o culoare albăstruie cu tentă carminată

64

policitemia vera, când cianoza are aspect roşu-vineţiu methemoglobinemie şi sulfhemoglobinemie (intoxicaţia cu nitriţi, nitrotoluen, benzen etc) - argiria – depozitarea sărurilor de argint în tegumente, dând o coloraţie albastrăcenuşie In apariţia cianozei are importanţă nivelul absolut al Hb. reduse. La anemici, mai ales la valori sub 5 g. /100 ml sg. cianoza nu poate fi evidenţiată. Din punct de vedere fiziopatologic şi clinic, cianoza se împarte în: cianoză centrală şi periferică. CIANOZA CENTRALĂ – este dată de saturarea insuficientă a sângelui arterial cu oxigen, tradusă prin creşterea nivelului absolut al Hg. reduse în sângele arterial peste valoare limită de 5 g/100 ml. Această cianoză este generalizată şi interesează atât tegumentele cât şi mucoasele, iar temperatura nu este scăzută, aşa zisa cianoză caldă. Ea se intensifică la efort iar la digitopresiune sau vitropresiune coloraţia cianotică se reface fără roşeaţă intermediară. Cauzele cianozei de tip central sunt: 1. Cauze respiratorii: în afecţiuni ale aparatului respirator care conturbă procesul normal de hematoză, astfel încât sângele nu se mai oxigenează suficient la nivelul plămânilor: - afecţiuni care reduc patul de hematoză: pneumonii masive, bronhopneumonii, TBC miliar, fibroze pulmonare extinse, pleurezii masive, pneumotorax, fibrotorax, toracele cifoscoliotic, etc. - afecţiuni care produc obstrucţia căilor respiratori: boli laringo-traheale, tumori care comprimă căile respiratorii, astmul bronşic, BPCO, etc. 2. Cauze cardiace: - insuficienţa cardiacă stângă din cardiopatia ischemică, infarctul miocardic, HTA, valvulopatii mitro-aortice, cardiomiopatii, tulburări de ritm şi conducere. In aceste condiţii creşte presiunea în circulaţia pulmonară, ceea ce duce la diminuarea schimburilor gazoase la nivel alveolo-capilar. In insuficienţa cardiacă stângă, cianoza se poate instala în mod brusc ca în edemul pulmonar acut sau în mod cronic, progresiv în alte forme de IC stg. - cardiopatiile congenitale complexe care se pot instala de la naştere, persistând toată viaţa – boala albastră. Aceşti copii au o dezvoltare staturo-ponderală deficitară, au redusă capacitatea de efort (apare faciesul negroid). In caz de defecte septale izolate, cianoza lipseşte iniţial, ca urmare a presiunii mai mari în inima stg. Cianoza apare mai târziu când se inversează şuntul, din cauza creşterii presiunii sângelui în inima dreaptă. In cardiopatiile congenitale cianogene (cu comunicare între inima dreaptă şi stângă), şuntul veno-arterial aduce în sistemul arterial o cantitate de sânge venos nesaturat în oxigen.Aşa apare cianoza din tetralogia Fallot, defect septal combinat cu obstrucţie la nivelul circulaţiei pulmonare, etc. - persistenţa canalului arterial, cu hipertensiune pulmonară asociată când apare o cianoză centrală dar doar la nivelul membrelor inferioare. - fistulele arterio-venoase pe vase mari şi mijlocii, cu şunt veno-arterial după anevrisme sau pe vase mici, în telangiectazia ereditară. 3. Cauze mixte: cardiace şi respiratorii. Tipic este cordul pulmonar cronic în care apare suferinţa inimii drepte consecutiv unei afecţiuni bronhopulmonare. CIANOZA PERIFERICĂ – este determinată de o vasoconstricţie urmată de încetinirea vitezei circulaţiei sângelui într-o zonă periferică, ceea ce duce la extracţia crescută a oxigenului de către ţesuturi, din sângele arterial. Acest tip de cianoză interesează de obicei doar tegumentele, temperatura lor fiind scăzută (cianoza rece) iar după digitopresiune sau vitropresiune, coloraţia cianotică se reface, trecând printr-o fază de roşeaţă. Cianoza periferică poate fi generalizată sau localizată. Cianoza generalizată – apare după expunere la frig sau în insuficienţa cardiacă congestivă, când se asociază şi o vasoconstricţie cutanată compensatorie. Ea este mai -

65

pronunţată la extremităţi care sunt reci iar în insuficienţa cardiacă dreaptă sau congestivă, apar şi edemele. Alte cauze sunt insuficienţa tricuspidiană şi pericardita constrictivă, când mecanismul este altul şi anume prin creşterea presiunii în teritoriul venos, urmată de dilatarea plexurilor venoase subpapilere. In aceste cazuri cianoza este asemănătoare cu cea din obstrucţiile venoase localizate. Cianoza localizată – apare în obstrucţiile trunchiurilor venoase sau arteriale şi este strict localizată la teritoriul corespunzător. Dacă obstacolul este pe cava superioară apare cianoza extremităţii cefalice, a membrelor superioare, a gâtului şi a părţii superioare a toracelui (cianoza în pelerină cu sau fără edem). In caz de obstrucţii pe trunchiuri venoase mijlocii, cum ar fi în tromboflebite, apare cianoza acelui segment sau membru, alături de alte modificări, căldură, arsuri, etc. Tulburările de pigmentare ale tegumentelor cuprind hipomelanozele şi hipermelanozele. Hipomelanozele sunt caracterizate prin scăderea sau absenţa pigmentului melanic. Din acest grup fac parte albinismul caracterizat prin absenţa pigmentului în piele, păr şi ochi şi vitiligo caracterizat prin apariţia unor pete deschise la culoare, cu contur hiperpigmentat. Hipermelanozele apar prin creşterea numerică a celulelor melanice şi supraîncărcarea lor cu pigment şi sunt datorate cauzelor hormonale: insuficienţa cronică a glandelor suprarenale (boala Addison), hipertiroidismului (boala Basedow). Efelidele- pete brun roşietice mici pe obraji, umeri, spate, faţa dorsală a mâinilor apar prin pigmentarea pielii sub formă de pistrui şi au caracter familial şi constituţional. Icterul este coloraţia galbenă a pielii, mucoaselor şi sclerelor determinată de impregnarea acestora cu bilirubină cînd aceasta are valori crescute în sânge (peste valoarea normală de 1mg la 100 ml sânge). Culoarea icterică apare în icterul hemolitic (prin formare în exces a bilirubinei din hemoglobină), icterul hepatic (hepatită acută virală, hepatită cronică, ciroză hepatică), icterul prin obstrucţia căilor biliare(icter mecanic sau obstructiv). Culoarea galbenă a tegumentelor, fără modificarea sclerelor se produce în carotenism (depozitarea tisulară a carotenilor), în insuficienţa renală cronică (prin retenţia cromogenilor urinari) sau în tratamentul indelungat cu mepacrină (culoarea fiind considerată în acest caz pseudoicterică). LEZIUNILE CUTANATE Macula este o pată netedă, de culoare roz sau roşiatică, de dimensiuni mici (sub 1cm diametru) care nu depăşeşte planul tegumentar şi apare în boli eruptive infecţioase ca rujeola, rubeoola, febra tifoidă. Papula este o proeminenţă mică pe piele, rotundă cu diametru sub 0,5 cm palpabilă; apare în scarlatină, urticarie. Nodulul este o formaţiune dermică sau hipodermică de dimensiuni variate, palpabilă ce apare în xantomatoză, lipomatoză, eritem nodos. Vezicula este o formaţiune în relief, cu diametrul sub 1cm, cu conţinut lichidian care apare în varicelă, zona zoster, herpes. Bula este o veziculă cu conţinut purulent care apare în acnee, variolă, impetigo. Chistul este o colecţie încapsulată cu conţinut lichid sau semilichid. Crustele sunt depozite de exudate solidificate la suprafaţa tegumentului care apar în evoluţia herpesului, zonei zoster sau ca urmare a unor eroziuni, ulceraţii sau la nivelul eczemelor cutanate. Cicatricea apare prin vindecarea plăgilor cutanate unde se dezvoltă un ţesut fibros. Fisurile sunt soluţii de continuitate liniare care ajung până la nivelul dermului.

66

Eroziunea este o pierdere de substanţă care interesează epidermul. Ulceraţia este o pierdere de substanţă mai profundă ce interesează şi dermul. Gangrena este o necroză a ţesutului şi straturilor subiacente care se poate suprainfecta devenind fetidă. Escara este o gangrenă mai profundă circumscrisă, situată la nivelul zonelor supuse presiunii externe (fese, regiunea sacrată, călcâie). Vergeturile sunt benzi de atrofie la nivelul cărora pielea este subţiată şi încreţită şi se produc prin ruperea fibrelor elastice din derm. Apar în cazul creşterii în volum a abdomenului (sarcină, ascită) sau a altor regiuni (obezitate, edeme) sau odată cu slăbirea rapidă şi accentuată a pacientului. Leziunile vasculare la nivelul pielii Peteşiile sunt pete hemoragice de dimensiuni mici (sub 1cm) de formă rotundă sau ovală ce apar pe piele sau mucoase. Echimozele sunt pete hemoragice dermo-hipodermice mai mari de 1cm. Telangiectaziile sunt dilatări ale vaselor mici pe piele sau mucoase ce apar în hipovitaminoze B, sarcină, ciroză, consum de anticoncepţionale. Examenul părului Hipotrichoza reprezintă rărirea părului (hipotiroidism, boala Addison). Calviţia este pierderea pilozităţii pe o arie determinată. Alopecia este căderea părului de pe cap, dinrădăcina sa. Hipertrichoza este creşterea densităţii părului în zonele cutanate caracterizate prin pilozitate. Hirsutismul reprezintă o hipertrichoză pe zone mai extinse Modificările calitative ale părului se referă la grosimea firului, luciul şi pigmentarea părului. Examenul unghiilor Se analizează forma, grosimea, friabilitatea şi culoarea lor. Modificările de formă constau în bombarea sau excavarea unghiilor. Bombarea – accentuarea patologică a convexităţii unghiilor apare în cazul degetelor hipocratice şi se caracterizează prin hipertrofia ţesuturilor moi ale ultimei falange şi aspectul unghiei de sticlă de ceasornic. Aspectul apare în diverse boli bronho-pulmonare (neoplasm, bronşiectazie, abces pulmonar, empiem, fibroze interstiţiale), boli cardiace (angio-cardiopatii congenitale, endocardita infecţioasă, insuficienţa cardiacă), boli digestive (ciroză hepatică, polipoză intestinală, rectocolită ulcero-hemoragică), poliglobulii. Escavarea unghiilor (coilonikia) apare în anemii feriprive, mixedem, acromegalie. Sistemul adipos şi muscular Ţesutul adipos se pune în evidenţă prin inspecţia generală şi prin măsurarea pliului cutanat pe abdomen sau pe braţ, apreciindu-se astfel starea de nutriţie a pacientului. Sistemul muscular se examinează prin inspecţie şi palpare, constatând astfel dezvoltarea şi tonusul musculaturii: hipertrofie, hipotrofie, hipertonie, hipotonie musculară sau aspect normal. Sistemul ganglionar Ganglionii limfatici superficiali sunt localizaţi occipital, retroauricular, axilar, epitrohlear, inghinal şi în spaţiul popliteu. Prin inspecţie se pot observa ganglionii în caz de adenopatie importantă în locuri precum axila sau inghinal. Palparea ganglionilor se face cu ambele mâini, simetric, începând din zona occipitală continuând apoi cu celelalte grupe. In caz de adenomegalie se descriu următoarele caractere: localizarea ganglionilor, numărul, volumul lor, consistenţa, sensibilitatea, mobilitatea şi starea tegumentelor supraiacente. Se pot întâlni: ganglioni unici sau multipli, localizaţi sau

67

generalizaţi, confluenţi, mobili sau fixaţi, de diverse mărimi şi forme (rotunzi, ovali, neregulaţi) dureroşi sau nedureroşi, consistenţă mai scăzută sau mai crescută, cu tegumente nemodificate sau inflamate, ulcerate sau cicatrizate la nivelul grupelor ganglionare. Modificări ale ganglionilor pot apare în boli infecţioase acute sau cronice, boli ale sângelui şi organelor hematoformatoare, tumori maligne cu diverse localizări ce pot determina metastaze ganglionare localizate sau generalizate. Sistemul osteo-articular Examenul obiectiv al oaselor Fracturile se caracterizează prin mobilitate anormală a unui segment osos şi crepitaţii osoase. Deformările osoase apar prin creşterea şi dezvoltarea anormală a oaselor, prin proliferări tumorale sau tulburări endocrine (acromegalie) sau metabolice (rahitism, osteomalacie, boala Paget). Examenul obiectiv al articulaţiilor Se referă la volumul, sensibilitatea, deformările şi mobilitatea ariculaţiilor şi la ţesuturile periarticulare. Congestia – coloraţia roşiatică a tegumentelor din jurul articulaţiilor apare în cazul artritelor (inflamaţii articulare). Tumefacţia ţesuturilor periarticulare duce la deformarea articulară, durere spontană la mişcare şi limitarea mobilităţii articulare. Tumefacţia articulară apare în artrite şi poate realiza aspecte diverse semnificative pentru bolile însoţite de modificări articulare (reumatism articular acut, poliartrita reumatoidă, artrite reactive, lupus eritematos sistemic, boli de colagen). Tumefierea articulaţiilor poate fi provocată de acumulare de lichid în cavitatea articulară, în special la articulaţiile mari, genunchi, lichidul evidenţiindu-se clinic prin semnul denumit şocul rotulian . Tofii gutoşi – nodozităţi cutanate ce se formează prin depozite de urat de sodiu în jurul articulaţiilor şi au semnificaţie pentru boala metabolică numită gută. Durerea articulară – sensibilitatea se constată prin palparea articulaţiilor şi prin mişcările active sau pasive efectuate de pacient. Deformările articulare se observă la inspecţia atentă, având semnificaţie în artrite sau în artroze (procese degenerative articulare, cu caracter cronic). Mobilitatea articulară se evidenţiază prin mişcările active sau pasive ale articulaţiilor, bolile articulare determinând reducerea sau dispariţia mobilităţii unei artculaţii fie din cauza durerilor, fie din cauza anchilozei sau semianchilozei articulare. La mobilizarea articulaţiilor se pot auzi zgomote anormale – crepitaţii articulare ce pot apare în artroze sau în distrucţii ale suprafeţelor osoase care participă la formarea articulaţiilor.

Elaborarea planului de îngrijire la o pacientă cu cancer de col uterin

68

Interviul
Informaţii personale: Numele şi prenumele: Paula E. Vârsta: 46 ani. Starea civilă: căsătorită. Număr copii: 2. Naţionalitate: română. Limba vorvită: româna. Religia: ortodoxă. Profesia: telefonistă. Domiciliul: com. Negreşti, Constanta Data internării: 23.04.2011. Diagnosticul: Neoplasm de col uterin st. IIb. Motivele internării: Astenie, adinamie, dureri hipogastrice şi lombare, tahicardie. Sângerare la contact sexual, leucoree. Istoric: Pacienta declară prezentarea la medicul specialist pentru dureri în etajul inferior abdominal şi sângerare la contact sexual. Examenul clinic şi citodiagnosticul evidenţiază cervicita cronică cu FCD tip IV şi V. Se internează pentru elucidarea diagnisticului şi tratament de specialitate. Antecedente personale: Menarha la 16 ani. Ciclu regulat. Naşteri 2. Avorturi 2 spontane şi 6 la cerere. Comportarea faţă de mediu: orientată temporo-spaţial. Obişnuinţe de viaţă: Alcool – consum ocazional. Cafea – 1-2 cafele pe zi. Tutun – fumează 5 ţigări pe zi. Drog – neagă consumul. Dietă / regim alimentar – dietă obişnuită, fără restricţii, săracă în lichide. 3-4 mese pe zi. Alergii cunoscute – nu se cunosc. Examen clinic general: Greutatea: 63 kg. Înălţimea: 160cm. Tegumente şi mucoase: normal colorate. Ţesut subcutanat: normal inserat.

69

Sistem limfo-ganglionar: ganglioni limfatici nepalpabili. Sistem osteoarticular: aparent integru. Sistem musculat: normomotor, normokinetic. Aparat respirator: murmur vezicular fiziologic. Aparat cardio-vascular: şoc apexian spaţiul V intercostal stg. TA – 130/70 mmHg, puls 86 bătăi pe minut Aparat digestiv: tranzit intestinal fiziologic. Aparat renal: loje renale libere, micţiuni fiziologice. Explorări: Grup sanguin A II, Rh pozitiv. TA – 95/70 mmHg. Puls 100 bătăi pe minut. GA – 4500 / mmc. GR – 1.200.000 / mmc. VSH – 40 mm /1h. Hematocrit – 43%. Hemoglobină – 14,5 g%. TS – 3 minute. TC – 5 minute. Sumar de urină – frecvente leucocite şi rare epitelii plate. Externarea: Bolnava se externează cu o evoluţie bună tinzând spre o vindecare completă. Recomandări: evitarea eforturilor fizice mari, a frigului şi a umezelii, evitarea alcoolului şi a tutunului, repaus sexual 40 de zile.

Nevoile fundamentale după V. Henderson. APLICAREA PROCESULUI DE NURSING

70

Culegerea datelor privind satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale Nevoia de a respira si a avea o buna circulaţie Pacienta prezintă cai respiratorii superioare libere si integre, toracele este normal conformat, sonoritate pulmonara, murmur vezicular, respiraţie normala, ampla, cu o frecventa de 18 respiraţii/ minut. Mucoasa respiratorie este umeda cu secreţii reduse. Zgomote cardiace egale, ritmice, bine bătute, 75 pulsaţii/ minut, tensiunea arteriala este de: TA=130/80 mmHg. Tegumentele sunt calde, prezintă o coloraţie roza. Nevoia de a se hidrata si a se alimenta Bolnava serveşte mesele , de obicei cu un orar regulat. Prezintă mucoase de culoare roza, fara ulceraţii, gingiile sunt aderente la dinţi. Masticaţia este uşoara, digestia lenta si nestingherita. Ii plac prăjiturile, fursecurile si portocalele, consuma zilnic aproape 1800-2000 ml lichide, prin consum de cafea, supe, apa minerala, etc. Pacienta are o greutate de 70 kg, la o inaltime de 1,62 m Nevoia de a elimina Pacienta prezintă micţiuni spontane nedureroase cu o frecventa de 3-4 /zi, avind culoare galbena cu aspect clar-transparent si o diureza de 1300-1400 ml pe 24 de ore. Tranzitul intestinal este normal. Nevoia de a se mişca si a avea o buna postura Pacienta este o fire liniştita, prezintă o coordonare armonioasa a miscarilor, este o persoana politicoasa, ii place sa vorbească mult. După operaţie este a dinamica, se simte mai slăbita, nu are forta fizica totala, sta in pat mai mult si citeşte. Refuza sa se ridice din pat , singura , din cauza fricii de a nu cade Nevoia de a se odihni si a dormi Pacienta doarme bine, somnul este odihnitor, problema este ca adoarme greu. Are un somn zilnic de 6-7 ore. Problema este ca si in spital adoarme mai greu, acuzind semne de iritabilitate. Nevoia de a se îmbracă si a se dezbracă Pacienta afirma ca ii place sa poarte vestimentaţie eleganta, se machiază. Se îmbracă adecvat mediului ambiant si al mediului social. In spital are vestimentaţie proprie. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele. Este o persoana curata , îngrijita, face dus zilnic, este foarte preocupate de aspectul ei fizic. Pielea este curata , unghiile sunt curate. Nevoia de a menţine temperatura corpului in limite normale Pacienta prezintă tegumente caldute cu transpiraţii minime. Afirma ca ii place anotimpul vara. Temperatura ei normala se încadrează intre valorile 36,2 - 36,9 C . Nevoia de a evita pericolele Se adaptează mediului in care traieste si lucrează, ştie sa evite pe cat posibil situaţiile conflictuale ce pot surveni. Se adaptează uşor unor situaţii noi. Despre starea sa actuala de sănătate, despre boala ei cunoaşte puţin, este îngrijorata si vrea sa ştie la ce se poate aştepta. Nevoia de a comunica Doamna G. F. Este o persoana uşor sociabila, vorbeşte cu plăcere despre ea, despre familia ei, despre locul ei de munca. Ii place va vorbească despre Marea Neagra, oraşul Constanta fiind oraşul ei natal. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia Nu se lasă aşa de uşor convinsa in luarea unor decizii. Este de religie ortodoxa, este o persoana cu frica lui Dumnezeu. Se roagă zilnic pentru sănătatea ei si a familiei sale. Doreşte mult sa se vindece.

71

Nevoia de a fi preocupat in vederea realizării Afirmativ din spusele ei releva ca este mulţumita de ceea ce a realizat pina la momentul respectiv in viata ei. Doreşte ca cit mai repede posibil sa poată pleca acasă sa se intilneasca cu familia. Nevoia de a se recrea Ii plac emisiunile informative la TV, dintre telenovele are puţine preferinţe. Ştie sa gătească bine. Urmareste cu nerăbdare emisiunea „Dansez pentru tine”. Nevoia de a invata cum sa-ti păstrezi sănătatea Pacienta se interesează de boala ei, se adresează cu încredere, pentru informaţii personalului medical care se ocupa de îngrijirea sa. Culegerea datelor cuprinde date pre si post operator, datele sunt obţinute direct de la pacienta prin intermediul unui dialog, efectuat in ziua 3 postoperator. In urma culegeri datelor chiar din ziua internării, am stabilit următoarele nevoi alterate: 1. Nevoia de a se odihni si a dormi 2. Nevoia de a se mişca si a avea o buna postura 3. Nevoia de a se hidrata si a se alimenta 4. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele. S-au găsit următoarele probleme de dependenta: 1. Incomoditate, disconfort 2. Durere 3. Alterarea tegumentelor si a fanerelor 4. Gastrita – greata, vărsături, dureri localizate epigastric 5. Refuz de a se mobiliza Nevoia fundamentală Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie Manifestări de independenţă Frecvenţă respiratorie de 16 r/minut Respiraţie ritmică Torace normal conformat Sonoritate pulmonară prezentă Murmur vezicular fiziologic Mucoasa respiratorie umedă TA 130/80 mmHg Pulsul 68/minut Zgomote cardiace rimice Apetit păstrat Alimentaţie echilibrată Hidratarea suficientă cca. 2 l pe zi Culoarea urinei este galben – închis, cu aspect normal Micţiuni fiziologice nedureroase Scaun 1 pe zi, de aspect normal Diureză 1500 ml/24 ore Mobilizare activă Manifestări de dependenţă Uşoară polipnee Sursa de dificultate Dureri difuze abdominale

Nevoia de a bea şi de a mânca Nevoia de a elimina

Inapetenţă

Anxietate Starea depresivă Cancer de col uterin

Metroragie

Nevoia de a se mişca şi a avea o buna postură Nevoia de a dormi Somn fiziologic 6-8 ore pe zi şi a se odihni odihnitor

Dificultate în mişcare Trezire frecventă Somn de 6-7 ore

Dureri Slăbiciuni Oboseală Durere Nelinişte

72

Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca

Vise agreabile, fără coşmar Nevoia poate fi satisfăcută fără dificultate Veştminte adaptate vârstei şi stării actuale. Temperatura corpului este de 36, 8 0 C Tegumente calde, catifelate Nevoia poate fi satisfăcută fără dificultate Tegumentele şi mucoasele sunt curate, îngrijite Pacienta se poate îngriji autonom, fără ajutor Pacienta se poate orienta fără dificultate şi fără risc de accidente Organe de simţ integre Bolnava este interesată de boala sa Comunică cu cei din jur Nivel de educaţie mediu Bolnava este ortodoxă Nu prezintă sentimente de culpabilitate sau frustrare

necorespunzător Necesită veştminte adaptate stării fiziologice prezente

Stres Spitalizare

Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a-şi proteja tegumentele şi mucoasele Nevoia de a evita pericole Nevoia de a comunica

Necesitatea unei toalete genitale frecvente

Hemoragia genitală

Stare de agitaţie Stare de anxietate Comunicarea este perturbată de durere Nu poate participa la manifestări religioase

Starea actuală Indicaţia chirurgicală Durerea abdominală Indicaţia chirurgicală Starea actuală Spitalizarea actuală

Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori şi de a practica religia Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării Nevoia de a se recrea

Bolnava este realizată profesional Se poate autoevalua şi poate lua singură decizii Participă la acţiuni recreative în perioade de acalmie Este interesată să înveţe tot ce-i poate fi de folos în îngrijirea nou născutului

Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea

În prezent nu o preocupă decât starea de sănătate Pacienta se află într-o stare de încordare datorită durerii Pacienta nu are experienţă necesară adaptată stării şi situaţiei actuale

Cancerul de col uterin Anxietate Stres psihic

Nivel mediu de cunoştinţe

Planul de nursing
Este etapa finala a procesului de nursing. Constituie un ghid care organizează informaţiile despre starea de sănătate a pacientului si a acţiunilor asistentei acordate. Are ca si scop:

73

Nr. crt. 1. Problema identificata Disconfort

Orientarea spre îngrijiri individualizate Promovarea continuitatii îngrijirilor Evaluarea activitatii asistentei

Obiective - Pacienta sa beneficieze de un confort psihic si fizic adecvat.

Interventii Interventii autonome - se asigura conditii de microclimat (lumina de veghe, salon aerisit, etc.) - se discuta cu pacienta in vederea identificarii cauzelor, creand astfel o senzatie de bine pacientei - se faciliteaza contactul cu alte paciente avind acelasi diagnostic si cu membrii familiei Interventii delegate - administrez tratamentul prescris de medic, anxiolitice (alprazolam) tablete, sedative (midazolam) injectabil. Interventii autonome - se incurajeaza pacienta in descrierea durerii si sa sesiseze momentul de remisei sau de exacerbare - se manifeste totodata intelegere fata de suferinta pacientei - asigur confortul pacientei prin asezarea ei intr-o pozitie confortabila , pozitie antalgica care sa nu deranjeze operatia Interventii delegate - administrez medicatia prescrisa cu respectarea orarului si a dozei prescrise, medicatie antalgica (Tramadol, Algifen – metamizol) pe cale injectabila Interventii Interventii autonome - explic pacientei ca durerea este temporara si cer putina rabdare, curaj si intelegere din partea ei - pentru asigurarea confortului este rugata sa sustine locul inciziei chirurgicale in timpul tusei, a exercitiilor respiratorii efectuate sau la ridicarea din pat - aplic metode de stimulare locala, cutanate, prin aplicarea de agenti fizici local (gheata). Interventii autonome - pansez plaga chirurgicala in conditii de asepsie - aplic comprese sterile pe plaga

2.

Durere

- Pacienta sa resimta scaderea intensitatii dureri in urmatoarele 12 zile .

Nr. crt.

Problema identificata

Obiective - Pacienta sa nu acuze dureri la mobilizare in vederea efectuari unor necesitati fiziologice.

3.

Alterarea tegumentelor si a fanerelor

- Pacienta sa prezinte tegumente intacte

74

si plaga chirurgicala sa fie curata. - Pacienta sa fie capabila sa efectueze ingrijiri personale, igiena personala. - Pacienta sa nu prezinte complicatii cutanate, urinare. Nr. crt. Problema identificata

- ajut pacienta in efectuarea igienei personale - incurajez pacienta in progresele obtinute - golesc zilnic, la nevoie punga colectoare de la cateterizarea vezicala, notez cantitatea urinei in foaia de observatie a pacientei, la fel si aspectul, cantitatea zilnica este de 500- 800 ml in primele 2 zile Interventii autonome - ajut pacienta in vederea recoltarii urinii, se cere colaborarea ei - ajut pacienta in efectuarea toaletei in vederea asigurari unui grad de igiena riguros atit local cit si general Interventii Interventii autonome - asigurarea unei atmosfere placute , se cere acceptul pacientei in vederea efectuarii oricarei tehnici de ingrijire - se explica necesitatea tubului de dren si a altor manopere efectuate - ajut pacientul in alimentatia sa explicind rolul alimentatiei sanatoase in vindecarea boli, asigurind o reechilibrare hidroelectrolitica normala, bogata in minerale si vitamine Interventii delegate - la indicatia medicul se face reechilibrarea hidroelectrolitica a pacientei pe cale parenterala (i. v.), in primele doua zile dupa operatie. Astfel se monteaza perfuzii glucozate cu adaugare de vitamine si in mod preventiv antibiotice Interventii autonome - ajut pacienta la schimbarea pozitiei in pat - masez usor regiunile predispuse la escare - efectuez exercitii active si pasive la nivelul articulatiilor - incurajez pacienta sa se ridice la marginea patului, si sa faca citeva pasi Interventii autonome - explic pacientei necesitatea mobilizari - invat pacienta cum sa tuseasca, sa protejeze cu mina plaga - ajut pacienta sa se ridice din pat si sa efectueze citiva pasi Interventii - incurajez pacienta in progresele facute

Obiective - Pacienta sa prezinte o stare de echilibru fizic si psihic.

4.

Refuz de a se mobiliza

- Pacienta sa se mobilizeze cat mai repede posibil. - Pacienta sa fie capabila sa faca plimbari, singura in salon.

Nr. crt.

Problema identificata

Obiective

75

5.

Gastrita – varsaturi, greturi, dureri retrosternale

- Diminuarea simptomatologiei. - Respectarea dietei prescrise.

Interventii delegate - pacienta va primi antalgice, la nevoie Interventii autonome - se instituie regim alimentar - se recomanda mese mici la intervale scurte - asigurarea unei atmosfere calme in timpul serviri meselor - pacientul va fi informa t de nesesitatea respecteri regimului si a medicatiei prescrise - sustin fruntea pacientului in timpul varsaturilor - educatie pentru sanatate Interventii delegate - sa efectuat bariupasaj inaintea operatiei - administrez medicatia indicata de medic, antiacide, inhibitori ai enzimei protonice antisecretolitice, pansamente gastrice, antiemetice, etc.

Plan de îngrijire
DATA 23.04 PROBLEMA Durere hipogastrică OBIECTIVE -Combaterea durerii INTERVENŢII -Repaus la pat -Psihoterapia -Se administrează Algocalmin 1 fiolă i.m. -Transfuzii de sânge izogrup, izi-Rh, 250 ml la 2 zile -Administrarea de Fe -Tonofer dj 3/zi -Regim bogat în vitamine şi proteine -Psihoterapia -Se administrează Fenobarbital 1 fiolă per os seara la culcare -Repaus la pat -Igiena individuală locală -Spălături vaginale cu soluţii antiseptice – Hipermanganat 1‰ sau cloramină 1‰ -Se face pregătirea fizică şi psihică a pacientei -Se face baie generală EVALUARE -Diminuarea durerii

Anemia

-Combaterea anemiei

-Diminuarea anemiei -Hematocrit=35%

Anxietate

-Combaterea anxietăţii

-Bolnava prezintă stare de anxietate dimineaţa -Secreţia de leucoree s-a mai redus

Leucoreea

-Suprimarea leucoreei

24.04

Pregătirea preoperatorie

-Asigurarea echilibrului somatopsihic necesar

-Bolnava pregătită fizic şi psihic pentru actul operator

76

optimizării intervenţiei chirurgicale

Îngrijiri postoperatorii Dureri postoperatorii

-efectuarea îngrijirilor -calmarea durerilor,

28.04.

Febră moderată

-scăderea febrei

Dureri abdominale Tranzit intestinal întârziat Deshidratarea

-combaterea durerii

-normalizarea tranzitului -rehidratarea organismului

-se aeriseşte camera -se controlează pansamentul -repaus la pat în decubit dorsal -se administrează algocalmin o fiolă i.m. şi se menţine perfuzia cu ser fiziologic şi ser glucozat 10% -repaus la pat -aplicare de comprese reci pe frunte -administrare de antitermice Aspirină tb. 1 şi Paracetamol tb.1 oral -repaus la pat -se administrează Algocalmin 1 fiolă i.m. -se comunică medicului aparişia primului scaun Perfuzii i.v. cu ser glucozat 10%, soluţii saline NaCl 10 %

-Golirea vezicii urinare prin clismă evacuatoare -Înaintea de a intra în blocul operator se efectuează testarea la Xilină prin inoculare a 0,1 ml de soluţie anestezică urmărinduse eventualele reacţii alergice -Se determină TS, TC, Grup sanguin, Rh -Cu o jumătate de oră înainte operaţiei se injectează 1 fiolă Mialgin i.m. -Local se rad foliculii piloşi din regiunea pubiană şi se badijonează regiunea cu alcool iodat după care se protejează cu o compresă sterilă. -calmarea parţială a durerii şi liniştirea bolnavei.

-scăderea febrei

-diminuarea durerii

-bolnava are scaun spontan -se evaluează hidratarea prin bilanţ hidric

77

Îngrijirea plăgii

Evitarea infecţiilor postoperatorii

29.04

Dureri abdominale Îngrijirea plăgilor

Evitarea infecţiilor postoperatorii

Scoaterea firelor

-toaleta plăgii cu soluţie antiseptică, -pansament steril absorbant şi compresiv -prevenirea infecţiilor -administrarea de Oxacilină 4g / zi şi Kanamicină 2g / zi -schimbarea pansamentului -combaterea durerii -repaus la pat -se administrează Algocalmin 1 fiolă i.m. -schimbarea -toaleta plăgii cu soluţie pansamentului antiseptică, -pansament steril absorbant şi compresiv -prevenirea infecţiilor -administrarea de Oxacilină 4 g/zi şi Kanamicină 2g/zi -schimbarea pansamentului -pregătirea pacientei -se face în a 7-a zi pentru externare -schimbarea pansamentului

- plaga are evoluţie favorabilă -nu au apărut complicaţii

-diminuarea durerii -plaga are evoluţie favorabilă -nu au apărut complicaţii

-aspectul plăgii este normal, în curs de cicatrizare.

PLAN DE INGRIJIRE
CAZ I - A
Obiective Nr crt. Nevoia fundamentala Data Manifestari de dependenta Sursa de dificultate Activitate proprie Evaluare delegata

78

1.

Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

104.02. 2002

- tegumente reci, palide la nivelul membrelor superioare - cianoza perinazala

metroragie - aport insuficient de oxigen

- mentinerea unei circulatii adecvate prin oprirea hemoragiei - asigurarea aportului de oxigen

2.

A bea si a manca

104.04 2002

- inapetenta - ingestie de alimente ce nu satisfac nevoile

- alterarea gustului - anxietate slabiciune, oboseala

3.

Nevoia de a elimina

102.02 2002 304.02. 2002

- metroragie - metroragie redusa - durere la mictiune

- anxietate - proces infectios - anxietate - stress

- mentinerea unei stari nutritionale prin alimente si lichide in cantitate si calitate corespunzatoare care sa-i asigure necesarul de calorii - oprirea hemoragiei - ameliorarea durerii

- linistesc bolnava, - determin valoarea pulsului la nivelul arterei radiale, - determin valoarea T.A. prin masurare ei cu ajutorul tensiometrului - asigur conditii de microclimat 14314n131o - administrez oxigen - pregatesc materiale sterile pentru recoltare si recoltez sange pentru examenele recomandate - pregatesc si montez perfuzia - administrez medicatia prescrisa de medic - explic bolnavei necesitatea alimentarii si hidratarii, administrez dieta prescrisa de medic

- cloramfenicol 2g/zi - Vitamina C VI fiole P.E.V. - solutie glucoza 10% 500 ml cloramfenicol 1g/12 h - Vitamina C fiole I - Calciu gluconic fiole I

- bolnava respira aproape normal, are un aport suficient de oxigen H.L.G. Hb = 10,4 gr % L= 10200 m³ Uree - 0,26 mg.% - Creatinina 0,70 TGP = 15 U.I. TGO = 10 U.I. BT = 0,79 BD = 0,22 Cultura col uterin

_

- bolnava se alimenteaza corect si respecta indicatiile date

4.

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

102.02 2002 304.02. 2002

- cefalee - vertij - durere - cefalee - vertij

- anxietate - durere - anemie - chiuretaj uterin - anemie

- combaterea cefaleei si a vertijului - combaterea cefaleei si a vertijului

- pregatesc - particip la materiale efectuarea necesare pentru chiuretajului recoltarea urinei uterin - ii explic bolnavei ca este normal sa aiba dureri, datorita chiuretajului uterin, dar se vor ameliora cu timpul 2 - 3 zile - sfatuiesc _ bolnava sa evite emotiile si sa nu faca efort, - administrez medicatia prescrisa de medic - sfatuiesc bolnava sa evite emotiile puternice - ii explic ca cefaleea si vertijul sunt simptome

Examen urina - fara sediment - frecvente epitelii si leucocite - bolnava se simte mai bine durerea cedeaza - cefaleea cedeaza vertijul dispare - cefaleea si vertijul a cedat HLG: Hg = 11,2 gr% L = 9500 mm³

79

usoare care vor ceda - recoltez HLG

5.

Nevoia de a dormi si a se odihni

102.02. 2002 304.02. 2002

- oboseala - neliniste - agitatie - neliniste - agitatie

- durere - metroragie - spitalizare - spitalizare - metroragii

- combaterea starii de neliniste si agitatiei - combaterea oboselii - combaterea durerii - combaterea starii de agitatie

6. 7.

Nevoia de a se imbraca si dezbraca Nevoia de a se mentine temperatura corpului in limite normale

_ 104.02. 2002

_ - hipertermie T = 38ºC

_ - lipsa cunoastintelor de prevenire si combatere a infectiilor - avort spontan infectat

_ - aducerea temperaturii corpului in limite normale

- ii explic bolnavei sa evite oboseala, eficienta somnului si a odihnei - aerisesc salonul - asigur conditii de microclimat 14314n131o in salon pentru ca bolnava sa se poata odihni - ii recomand activitati recreative - plimbari in are liber insotita la inceput - administrez seara romergan _ - observ si masor la intervale regulate temperatura si pulsul bolnavei - ii aduc la cunostinta metodele de prevenire a infectiilor - notez temperatura in F.O. - urmaresc aspectul si mirosul scurgerii - ajut bolnava la efectuarea toaletei - schimb lenjeria de pat si de corp a bolnavului - ii explic necesitatea toaletei zilnice - ii vorbesc calm bolnavei pentru a-i indeparta

- romergan = 1 drajeu seara

- bolnava respecta indicatiile si incearca sa se odihneasca - bolnava respecta orele de odihna si are un somn linistit

_ - administrez antitermice si antibioticele prescrise de medic - aspirina 1tb. 3 ori/zi cloramfenicol 1g/zi la 12 ore

_ 01.02.2002 T = 38º C - D T = 37,7º C S 02.02.2002 T = 37º C - D T = 36,8º C S 03-04.02.2002 T = 36,8º C D T = 36,8º C S

8.

Nevoia de a fi curat, ingrijit si a-si proteja tegumentele si mucoasele

104.02. 2002

incapacitatea de a-si efectua singura toaleta

- boala - slabiciune - tremurul mainilor

- sa fie curata - tegumente curate - baie pe regiuni

cloramfenicol 1g/zi la 12 ore - aspirina 1 tb. 3 ori /zi

- bolnava este mai linistita - este mai odihnita si respecta indicatiile

9.

Nevoia de a evita pericolele

104.02. 2002

-agitatie - frica

- durere necunoastere

- evitarea aparitiei complicatiilor

cloramfenicol 1g/zi la 12 ore

- bolnava este mai linistita - este mai

80

a unor notiuni despre boala neacceptarea bolii - izolare

10.

Nevoia de a comunica

104.02. 2002

- dificultate de a se concentra

- anxietate - epuizare - lipsa de cunoastere - evenimente amenintatoare _

11.

12.

13.

Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori de a practica religia Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii Nevoia de a se recrea

_

_

- incurajarea si linistirea bolnavei pentru a obtine o comunicare eficace _

teama - ii explic motivul internarii si necesitatea interventiei chirurgicale (chiuretajul uterin) - aplic corect tratamentul prescris de medic - urmaresc evolutia bolnavei - linistesc bolnava cu privire la starea sa si punerea ei in legatura cu alte bolnave in convalescenta _

- aspirina 1 tb. 3 ori/zi

odihnita si repecta indicatiile

_

- bolnava se linisteste - comunica suficient

_

_

_

_

_

_

_

_

_

104.02. 2002

- refuz de a participa la activitati recreative

- pierderea imaginii de sine - oboseala, epuizare

- combaterea starii de oboseala si epuizare si asigurarea conditiilor de recreere - educatie pentru sanatate

14.

Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea

104.02. 2002

- refuz de a invata sau a cunoaste - lipsa cunostintelor generale medicale

- nu cunoaste efectele fiziologice si patologice ale sarcinii

- sfatuiesc bolnava sa citeasca, sa faca plimbari in aer liber, lecturi, - sa asculte radio - sa primeasca vizite - continuarea tratamentului - repaus sexual - prezentarea la control - repaus fizic

_

- prezinta o stare de spirit satisfacatoare

_

- bolnava a inteles si tine cont de cunostintele acumulate

CAZ II – B
Nr. Crt 1. Nevoia fundamentala Nevoia de a respira si a avea o buna Data 1617.03. 2002 Manifestari de dependenta -tegumente palide Sursa de dificultate - metroragie - anxietate - stress Obiective - mentinerea unei circulatii normale Activitate Proprie delegata - determin valoarea pulsului, Evaluare - biseptol tab. IV - cloramfenicol I. T.A. = 100/50 mm col. Hg

81

circulatie

tensiunea arteriala prin masurarea ei - linistesc bolnava - aerisesc salonul - pregatesc materiale necesare pentru recoltarea probelor de laborator: HLG, VSH, examen urina

fl. 4 g/zi la 12 ore - indocid sup. 4

2.

Nevoia de a manca si a bea

1617.03. 2002

- inapetenta - greata

- slabiciune - oboseala - alterarea gustului si mirosului

-combaterea inapetentei

3.

Nevoia de a elimina

1617.03. 2002

- constipatie - varsaturi - metroragie

- alimentatie saraca cantitativ si calitativ - boala

- combaterea inapetentei

4.

Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura

1617.03. 2002

- ameteli - cefalee - dureri lombare

- oboseala - boala - metroragie

- mentinerea unei posturi adecvate

5.

Nevoia de a dormi si a se odihni

1617.03. 2002

- insomnii - oboseala

- spitalizare - boala

- combaterea oboselii si a insomniei

- informez bolnava asupra alimentelor permise - ii administrez lichide in raport cu cantitatea indicata de medic - pregatesc materialele, sterile necesare executarii chiuretajului uterin - ajut la evacuarea cavitatii uterine - administrez tratamentul prescris de medic - sfatuiesc bolnava sa stea linistita in pat - sa evite eforturile fizice - o ajut sa-si pastreze o pozitie adecvata - mobilizarea bolnavei - explic bolnavei necesitatea somnului si a odihnei - linistesc bolnava - aerisesc

_

puls = 80 bat/min II. T.A. = 120/60 mm col. Hg puls = 70 bat/min HLG: Hb 12,2 g% L = 7000n m³ VSH - 24 ml/ 1h - 47 ml/2h Examen urina: Albumina: urme fine, glucoza absent - mananca si bea in cantitati normale

16.03.2002 - chiuretaj uterin - cloramfenicol 2g/zi la 12 ore - indocid sup. = 4

- eliminarea se face normal - functii vitale si vegetative in limite normale

_

- ametelile au cedat - durerea s-a ameliorat - hemograma

_

- bolnava respecta programul de somn

82

salonul 6. 7. Nevoia de a se imbraca si dezbraca Nevoia de a mentine temperatura corpului in limitele normale Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele Nevoia de a evita pericolele _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

8.

_

_

_

_

_

_

_

9.

1617.03. 2002

- teama - panica

- durere necunoastere a notiunilor despre boala

- linistirea bolnavei - evitarea complicatiilor, prin respectarea regulilor de aspsie

10. 11.

12.

13.

Nevoia de a comunica Nevoia de a actiona conform convingerilor si valorilor proprii de a-si practica religia Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii Nevoia de a se recrea

_ 1617.03. 2002

_ -dificultate de a actiona dupa valorile si credintele sale _

_ - spitalizare

_ - inlaturarea sentimentului de abandonare a lui Dumnezeu

- incerc sa-i inlatur teama referitoare la spitalizare si tratament - administrez medicatia prescrisa de medic, ii urmaresc functiile vitale si vegetative - matinal si vesperal _ - explicam bolnavei necesitatea spitalizarii

- biseptol = tab IV - cloramfenicol = 2g/zi la 12 ore

- bolnava se mai linisteste - functiile vitale si vegetative sunt normale

_ _

_ - bolnava este indepartata de acest sentiment

_

_

_

_

_

_

1617.03. 2002

- nu participa la activitati recreative insuficienta cunoastere

neadaptarea la rolul de bolnav - oboseala - lipsa de informatie

- combaterea starii de oboseala

14.

Nevoia de a invata

1617.03. 2002

- sa cunoasca

- sfatuiesc bolnava sa citeasca - ii recomand plimbari in aer liber - ii explicam orice informatie legata de boala, tratament

_

- prezinta o stare de spirit satisfacatoare

- prezentarea regulamentului de ordine interioara a spitalului

- bolnava este receptiva la informatie

CAZ III – C
Nr. Crt 1. Nevoia fundamentala Nevoia de a respira si de a avea o buna Data 2327.03. 2002 Manifestari de dependenta - tegumente palide - cianoza Sursa de dificultate - metroragie - aport insuficient de Obiective - mentinerea circulatiei in limitele Activitate Proprie delegata - aerisesc salonul - linistesc Evaluare - Oxitocin fiole = 1 23.03.2002 T.A. = 100/60 mm. col. Hg

83

circulatie

periorala si perinazala

oxigen

normale - ajutam se respire normal

2.

Nevoia de a bea si a manca

2327.03. 2002

3.

Nevoia de a elimina

2327.03. 2002

- lipsa apetitului - greata - ingestia de alimente si lichide nesatisfacand nevoile organismului - metroragie - varsaturi

- lipsa de interes in a se alimenta - anxietate, stress

- sa manance si sa bea in cantitati suficiente

bolnavul - administrez oxigen pe cale nazala - determin valoarea T.A. - determin valoarea pulsului la nivelul arterei radiale - pregatesc bolnava pentru efectuarea chiuretajului uterin - hemograma - examen sumar de urina - ii explic bolnavei ce alimente sunt permise si nepermise - administrez dieta necesara - pregatesc materiale necesare pentru efectuarea chiuretajului uterin - urmaresc aspectul, mirosul, cantitatea scurgerii - sfatuiesc bolnava sa stea linistita la pat si sa evite eforturile fizice. - ajut bolnava sa-si mentina o postura cat mai adecvata - explic bolnavei importanta si necesitatea spitalizarii - aerisirea salonului - ajut bolnava sa se imbrace sau sa se dezbrace cu hainele de spital - schimb lenjeria de pat

- Ergomet fiole II - Vitamina Cfiole II Algocalmin - fiole II - Aspirina tb IV - Penicilina G=2 mil./6h

- puls = 82 bat./min. 25-27.07.2002 T.A. = 120/60 mm col. Hg puls = 70 bat/min - respiratie normala H.L.G. Hb = 95 gr% L = 8200/m³ Examen urina - albumina absent - glucoza - absent

_

- bolnava respecta dieta, alimentatia corespunzatoare

- deshidratare - proces infectios - efort fizic

- combaterea varsaturilor si metroragiei

- chiuretaj uterin evacuarea cavitatii uterine

_

4.

Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura

2327.03. 2002

- ameteli - cefalee - dureri lombare

- boala - oboseala - teama de a cadea

- mentinerea unei pozitii adecvate

_

- bolnava respecta pe cat posibil indicatiile date - postura adecvata

5.

Nevoia de a dormi si a se odihni

2327.03. 2002

- neliniste - oboseala

- spitalizare - metroragie

- combaterea oboselii

_

- bolnava respecta programul de odihna

6.

Nevoia de a imbraca si dezbraca

2327.03. 2002

- dificultate in a se imbraca si dezbraca

neconcordanta mainilor - tremurul mainilor

- ajutarea bolanvei de a se imbraca si a se dezbraca singura

_

- bolnava prezinta un aspect ingrijit

84

7.

Nevoia de asi mentine temperatura corpului in limite normale

2327.03. 2002

- hipertermie T = 40º C

- proces infectios - lipsa de cunoastere a prevenirii infectiei

8.

9.

Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele Nevoia de a evita pericolele

_

_

_

sau de corp a bolnavei de cate ori este nevoie - reducerea - mentinerea hipertermiei temperaturii - combaterea in limite infectiilor normale - aduc la cunostinta bolnavei cum se previn infectiile _ _

administrez tratamentul prescris de medic - masor temperatura - Penicilina G-2 _

- temperatura scade de la 40º C la 37º C

_

2327.03. 2002

- teama - panica

- durere - evenimente compromitatoare - spitalizare, tratament

- linistirea bolnavului - respectarea regulilor de asepsie. - urmarirea evolutiei bolii _ - inlaturarea sentimentului de izolare si teama

10. 11.

Nevoia de a comunica Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori de a-si practica religia Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii

2327.03. 2002 2327.03. 2002

_ - frustare fata de persoanele din salon

_ - spitalizare - lipsa de cunoastere a atitudinii celor din jur

- ii vorbesc calm pentru a se linisti si recapata increderea in sine - ii urmaresc functiile vitale si vegetative. _ - explicam necesitatea spitalizarii

_

- bolnava are tendinta de a se linisti - functiile vitale si vegetative in limitele normale _ - bolnava este indepartata de acest sentiment

_ _

12.

2327.03. 2002

13.

Nevoia de a se recrea

2327.03. 2002

- sentiment de incompetenta - incapacitate de a raspunde asteptarilor altora - diminuarea mijloacelor de interes, refuzand participarea la activitati interpretarea gresita a informatiei - insuficienta cunoastere a bolii

- anxietate - atitudini nefavorabile ale anturajului - teama de anu fi inteleasa de altii - durere - anxietate, stress - slabiciuni

- isi respecta increderea in sine

- ajut bolnava in recuperarea psihica datorata pierderii sarcinii - sfatuiesc bolnava sa citeasca sau sa asculte emisiuni radio - ii recomand plimbari in aer liber - educatie pentru sanatate

_

- bolnavei ii dispare sentimentul de teama si isi recapata increderea in ea - prezinta o starede spirit satisfacatoare

- combaterea starii de anxietate si stress - inlaturarea durerii - informez bolnava cu privire la cauzele bolii, aparitia, prevenirea si combaterea ei

_

14.

Nevoia de a invata

2327.03. 2002

- credinte diferite fata de sanatate prin necunoastere a efectelor patologice si fiziologice ale sarcinii

_

- bolnava a inteles si tine cont de cunostintele acumulate

85

Educaţia pentru sănătate la o pacientă cu cancer de col uterin
Cancerul de col uterin este o boală frecventă, întâlnită în cadrul populaţiei feminine. Depistarea se face printr-un examen medical practicat la o populaţie asimptomatică, în scopul stabilirii suspiciuniiexistenţei bolii. Aceasta înseamnă selecţionarea – trierea, screening-ul – din cadrul unui grup de populaţie a unui număr restrâns de cazuri la care ridică suspiciunea unui cancer mai mult sau mai puţin incipient Metodele de screening în cazul cancerului cervical au în vedere următoarele categorii de paciente: Femeile din grupul de risc scăzut – femei fără activitate sexuală. Folosirea contraceptivelor, femei la care s-a practicat histerectomia, femei cu vârsta mai mare de 60 de ani, femei la care s-a practicat examene citologice cervicale, periodic, în timpul viaţii – controale la intervale lungi sau controale întâmplătoare. Femeile din gruul risc mediu – femei cu activitate sexuală, femei cu avorturi multiple şi / sau naşteri multiple, femei ce prezintă ectopion cervical persistent: test Papanicolau la 2 ani; după două examene negative, se face examinarea frotiului la trei ani interval. Femeile din risc crescut – viaţă sexuală începută precoce sub 20 de ani , parteneri sexuali multiplii, căsătorii multiple, nivel social scăzut, igienă sexuală deficitară: test Papanicolau anual. Este necesar tratarea tuturor stărilor precanceroase, tratarea cervicitelor cronice, a leucoplaziilor şi a celorlalte displazii care după tratament pot fi urmărite prin controale periodice clinice şi paraclinice, citologiei vaginale revenindu-i un rol important. Se vor evita factorii etiologici favorizanţi ai apariţiei cancerului de col uterin – se evită traumatismele colului în cursul intervenţiilor la acest nivel, toate rupturile de col vor fi suturate după naştere, se va acorda o grijă deosebită igienei locale şi igienei sexuale şi se vor îndepărta factorii infecţioşi şi carenţialo. Este mult mai bine să prevenim apariţia cancerului de col uterin prin controale periodice decât să tratăm eventualele cancere de col uterin. ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR DE CANCER Conform statisticilor OMS, anual sunt înregistrate 10 milioane de cazuri noi de îmbolnăviri prin cancer, din care 4,7 milioane în ţările dezvoltate şi aproximativ 5,5 milioane în ţările în curs de dezvoltare. Un interes deosebit se acordă durerii şi tratamentului acesteia, fiind simptomul cel mai chinuitor şi cel mai frecvent întâlnit la această categorie de pacienţi. O.M.S. a elaborat încă din 1986 un program în care se pune accent pe îngrijirea paleativă şi controlul durerii bolnavilor cu cancer. Această îngrijire se adresează la aproximativ 50% din bolnavii incurabili din ţările dezvoltate şi la 70% din bolnavii din ţările cu resurse limitate pentru profilaxia, diagnosticul şi tratamentul bolii canceroase. Pe lângă tratamentul specific oncologic al bolnavului (chimioterapia, radioterapia, chirurgia, tratamentele biologice, imunoterapie) principalele simptome care se pot controla sunt: - cicatricile (plăgile) postoperatorii - durerea - tulburările respiratorii - tulburările digestive - limfedemul - escarele - tumorile exulcerate

86

-

fracturile patologice (pe os patologic) simptomele de HIC (hipertensiune intracraniană) somnolenţa, insomnia depresia, anxietatea, delirul îngrijirea stomelor (gastrostomă, colostoma, sonde nazale, traheostomă, nefrostomă)

CONTROLUL SIMPTOMELOR DIGESTIVE LA BOLNAVII DE CANCER HALITOZA - Semnifică respiraţie neplăcută, urât mirositoare. Cauze: - igienă locală deficitară - infecţii ale aparatului respirator sau digestiv - stază gastrică -ingestia unor substanţe ale căror produse volatile sunt eliminate prin plămâni sau salivă Tratament: -igienă orală şi dentară -creşterea cantităţii de lichide ingerate -gargară cu apă de gură: -cidru amestecat în parţi egale cu apă + bicarbonat -apă oxigenată 6% -betadină 1% -în caz de infecţii, Metronidazol p.o. 400 mg de 2-3 ori pe zi, 10 zile -în caz de candidoză Ketoconazol 250 mg, 2x/zi sau Fluoconazol 600 mg, 7 zile XEROSTOMIA - uscăciunea gurii Poate fi cauzată de: -diminuarea secreţiei salivare -afecţiuni ale mucoasei bucale -pierdere excesivă de lichide prin evaporare la nivelul cavităţii bucale Cauzele uscăciunii gurii în cancerul avansat, după R.Twycross şi A.Wilcock Asociate cancerului Asociate debilităţii * * * * * Anxietate Depresie Respiraţie pe gură Deshidratare Infecţie

* Eroziunea mucoasei bucale * Infiltrarea tumorală a glandelor salivare * Hipercalcemie (→ deshidratare) Asociate tratamentului * Afectează glandele salivare: - radioterapie locală - chirurgie radicală locală * Stomatită asociată cu neutropenie * Medicamente - antimuscarinice - opioide - diuretice * Oxigen fără umezire

Concurente * * * * * Diabet zaharat necontrolat (→ deshidratare) Hipotiroidism Boală auto-imună Amiloid Sarcoid

Tratament : -curăţirea locală a limbii cu apă oxigenată 6 %, acid ascorbic tabletă plasată pe limbă.

87

-stimularea secreţiei salivare cu tablete cu lămâie, sucuri de lămâie acidulate, soluţie de acid citric 2% -utilizarea salivei artificiale sub formă de tablete (Salivix), spray (Luborant, Salivacee), sau preparat pregătit din metilceluloză 10 g şi esenţă de lămâie 0,2 ml în 1 l de apă -pilocarpina (agent parasimpatomimetic) se administrează 5 mg x 3 ori pe zi. Contraindicaţii: - în astm - BPCO - obstrucţie intestinală HIPERSALIVAŢIA - (uneori sialoree) Cauze: a) factori locali : - cancer cap, gât - reflux gastro-esofagian b) disfuncţii neuromusculare (boli neurologice): - boală de neuron motor - accident cerebro-vascular - boală Parkinson - paralizie cerebrală c) psihiatrice - psihoze - depresie (de multe ori date de boala neoplazică) d) medicamentoase- agenţi colinergici - litiu - inhibitori ai colinesterazei Tratament: medicamente antimuscarinice ca: -propantelina -antidepresiv triciclic -fenotiazină -alcaloizi de belladona, ex. atropină sau hioscină hidrobromid sub formă de tablete sublinguale de 300 g şi plasturi transdermici cu 1 mg hioscină eliberată la 72 de ore sau prin nebulizator -glicopivalat în doză de 200STOMATITA: este inflamaţia mucoasei bucale urmată de ulceraţii, eroziune. Ulcerele aftoase sunt mici, rotunde sau ovale, cu margine bine definită, cu halou eritematos şi bază galbenă-gri. Cauze: - lipsa igienei locale - infecţii cronice, mucozite - neutropenia şi imunosupresia după radio-chimioterapie (la 1-2 săptămâni) - hipovitaminoze - hipoproteinemie, malnutriţie - xerostomie - factori iritanţi: consumul de alcool şi tutun - cauză medicamentoasă - cortizon În funcţie de intensitatea leziunilor, O.M.S. a stabilit o clasificare în grade: - Gr.0 – fără simptome - Gr.1 – depuneri albicioase fără ulceraţii - Gr.2 – cu ulceraţii, dar bolnavul se poate alimenta singur - Gr.3 – bolnavul nu poate consuma decât lichide - Gr.4 – bolnavul nu se poate alimenta nici cu lichide , nici cu solide

88

Tratamentul este 1) nemedicamentos 2) medicamentos Tratamentul nemedicamentos: -se menţine igiena cavităţii bucale -spălături cu clorhexidină -se elimină alimentele iritante, alcoolul şi fumatul Tratamentul medicamentos: Antimicotice: - Nistatin (Stamicin), suspensie sau drajeuri a 500.000 u.i., se sug la 4-6 ore - Miconazol - Canesten (Clotrimazol), sol. 10 mg/ml sau cremă - Nizoral (Ketoconazol), comprimate a 200 mg, de 4x/zi - Diflucan (Fluconazol), comprimate 50, 100, 150, 200 mg, 400 mg în ziua 1 apoi 200 mg/zi Antibiotice, antiseptice: - Oropivalone – pivalat de tixocortol 1,5 mg + bacitracină 200 u.i. - Pansoral - în caz de ulceraţii aftoase date de infecţii, se administrează tetraciclină, 10 ml, suspensie de tetraciclină 250 mg x 3/zi, timp de 3 zile +/- cortizon (triamcinolon 0,1% pastă dentară 2-4 ori/zi, 5 zile sau hidrocortizon tablete 2,5mg x 4/zi, 3-4 zile) Antiherpetice: - Aciclovir (Zovirax, Euvirax), comprimate 200 mg la 4 ore Anestezice locale: - Lidocaină 2% sau cocaină hidroclorică sol. 2% Morfină cu acţiune locală: - gel 1 mg / ml la 4-8 ore - Sevredol sol. 5 ml la 4 ore Analgezice pe cale sistemică, neopioide sau opioide:medicamente noi - Lidocaină vâscoasă 2% - Maalox în părţi egale, cu care se clăteşte gura. - Difenhidramina 12,5mg/ 5ml Tratamentul stomatitei Tipul de stomatită Atitudine şi terapie * periajul dinţilor la 4 ore cu pastă neabrazivă * spălături bucale cu sol. bicarbonatată (1 lingură bicarbonat la 500 ml apă) * spălături bucale cu soluţie salină cu bicarbonat (1 ling.sare+1 ling.bicarbonat+1000 ml apă)

stomatită uşoară

Caracteristici * eritem * disconfort oral * durere cu caracter de arsură * senzaţie de uscăciune

89

stomatită moderată şi severă

* arsură * durere * disfagie * sensibilitate crescută la cald şi rece * ulceraţie * sângerare * inflamaţie

Acelaşi tratament ca mai sus, completat cu spălături bucale cu antiseptice, anestezice locale: * clorhexidin 0,2% * xilină 2% * benzocaină 2% * Sucralfat 1 g/15 ml - are efect antiulcerativ, se ţine în gură 2 min. * vit.E capsule aplicate direct pe ulceraţie * cocaină 2%

CANDIDOZA ORALĂ – care apare sub formă de placă albă pe mucoasă şi/sau limbă; limba roşie, netedă; stomatită angulară Cauze: - debilitatea din cancer şi tratamentele utilizate la bolnavii taraţi – ex. antihistaminice, antibiotice, bactericide, corticosteroizi - diabetul zaharat asociat Tratamentul este identic cu cel amintit la stomatită, în plus, bolnavii pe timpul nopţii trebuie să-şi îndepărteze protezele dentare şi să le păstreze în apă care conţine nistatin 5 ml sau soluţie diluată de sodiu hipoclorid. DISGEURIA: înseamnă modificarea gustului până la dispariţie. Cauze: -după chimioterapie -după radioterapie -candidoza orală -paraneoplazic -deficienţe nutriţionale -efectul secundar al unor medicamente, ex. Lidocaină, Doxorubicină, Litiu, 5 – Fluorouracil Tratamentul este nemedicamentos: îmbunătăţirea gustului mâncărurilor, mascarea unor gusturi care duc la repulsie, mărirea consumului de lichide, încurajarea mâncărurilor acre (murături, suc de lămâie). ANOREXIA sau lipsa poftei de mâncare este frecventă în cancerul avansat. Uneori este o anorexie selectivă pentru carne. Tratamentul – nemedicamentos :-schimbarea modului de alimentaţie a familiei în funcţie de cerinţele bolnavului -mese mici mai frecvente -pe cât posibil, bolnavul să fie îmbrăcat şi aşezat la masă -gustarea să fie apetisantă – medicamentos: – Progesteron – ex. Megestrol în doză de 160-800 mg/zi,dim. – Corticosteroizi – Prednisolon 15-30 mg sau Dexametazonă 2-4mg.,dimineaţa – Peritol, înainte de mâncare cu jumătate de oră, o tabletă de 2xpe zi (Atenţie! dă somnolenţă) CAŞEXIA: – scăderea marcată în greutate asociată cu slăbire musculară, reducerea masei musculare şi a grăsimii corporale – apare la peste 50% din pacienţii cu cancer avansat Sindromul de caşexie - anorexia este un fenomen paraneoplazic care poate fi cauzat şi execerbat de factori multipli. – apare la bolnavii neoplazici datorită eliminării de caşectină la care se adaugă cauzele date

90

de localizarea bolii (neoplasme gastrice, esofagiene, ORL, pancreatice, hepatice, de colon) Tratamentul : este ca şi al anorexiei, în plus Talidomid, care inhibă factorul TNF-alfa, de necrozare a tumorii; doza este de 100-200 mg seara, la culcare. se utilizează mai nou acidul cicosapentanoic DESHIDRATAREA Cauze: - postemeză, postdiaree, poliurie din cadrul bolii - postchimioterapie, când bolnavul, de frica vărsăturilor, nu se hidratează - cancerul gastric, ORL, al esofagului, cu tulburări de deglutiţie Tratamentul - dacă este posibilă, hidratarea per os - infuzia subcutanată intermitentă este preferabilă infuziei continue intravenoase cu soluţie glucosalină 5% cu soluţie salină 0,9% cantitatea între 500 ml – 2 l / 24 ore, administrată printr-un ac de 25. cu hialuronidază DISFAGIA : înseamnă dificultate în înghiţire, (la trecerea alimentelor din gură în stomac) cu sau fără durere, şi diferă de odinofagie, care înseamnă doar durere la înghiţire. Cauze: - prezenţa tumorii în zona anatomică bucală, faringiană, esofag stomatită, infecţii disfuncţii neuromusculare secundare intervenţiei chirurgicale sau altor leziuni nervoase esofagita postradică medicamente neuroleptice (Metoclopramid) Tratamentul disfagiei depinde de localizarea tumorii şi de evoluţia bolii. - antiinfecţios, în cazul infecţiilor - antiinflamatoare nesteroidiene de tip Indometacin, pentru reducerea inflamaţiei mucoaselor, ex. cel postradic - gargară cu anestezice locale, cu 15 minute înainte de mese (Xilină diluată) - corticosteroizi pe cale sistemică, în cazul tumorilor mari şi compresive - sonda nazogastrică pentru alimentaţia artificială (în cazuri avansate) - intubare sau terapia endoscopică cu laser - radioterapie (teleterapie sau brahiterapie)

91

Indicaţa plasării tubului pentru gastrostomă endoscopică percutană (GEP)

Algoritmul de luare a deciziei plasării tubului pentru gastrostomă endoscopică percutană Sfaturi pentru ajustarea hrănirii pacienţilor cu disfagie, după R.Twycross şi A.Wilcock Poziţia Asiguraţi-vă că staţi confortabil, cu capul drept. Relaxarea Asiguraţi-vă că aveţi o stare de spirit calmă înainte de a mânca sau bea. Nu vorbiţi Nu vorbiţi înainte şi în timp ce beţi sau mâncaţi. Căscatul Înainte de masă, dacă simţiţi gâtul înfundat, încercaţi să căscaţi pentru a uşura constricţia. Rutina de hrănire Cantităţi mici → închideţi buzele → mestecaţi → pauză → înghiţiţi → pauză Textura Nu amestecaţi fluidele cu solide. Nu vă grăbiţi Dacă vă simţiţi obosiţi, opriţi-vă din mâncat. Mâncaţi mai multe mese mici, nu una mare. După masă Beţi o mică cantitate de apă pentru a curăţa gura. Tuşiţi pentru a curăţa gâtul. Odihniţi-vă Rămâneţi aşezat pentru cel puţin jumătate de oră după ce aţi mâncat sau băut.

92

Intubarea endo-esofagiană se efectuează de către chirurg printr-o incizie abdominală superioară. Gastrostoma de necesitate – scoaterea gurii stomacului la peretele abdominal, alimentele fiind introduse pasirate cu seringa. Pirozisul, dispepsia, staza gastrică, sughiţul sunt simptome comune întâlnite atât în boala canceroasă cât şi în alte boli. GREAŢA ŞI VOMA Greaţa este o senzaţie neplăcută, dificil de descris, care se caracterizează prin disconfort localizat în epigastru, gât şi abdomen superior, ce precede voma şi uneori este asociată cu reacţii vegetative: paloare, tahicardie, transpiraţii. Voma este expulzia forţată pe gură sau nas a conţinutului gastric, duodenal şi se asociază cu transpiraţie, vasoconstricţie, paloare, tahicardie, hipotensiune. În cazul bolnavilor cu cancer aceste simptome apar în 70-90% din cazuri şi se datorează sau bolii canceroase sau tratamentului bolii (chimioterapie, radioterapie, tratament cu antalgice) Cauzele greţurilor şi vărsăturilor la bolnavul cu cancer şi mecanismul fiziopatologic sunt reprezentate în figură:

Cauzele şi mecanismul fiziopatologic al vomei

93

Evaluarea bolnavului care acuză greţuri şi vărsături: - se clarifică dacă este vomă şi nu doar expectoraţie sau regurgitaţie - se examinează abdomenul - se efectuează un tuşeu rectal pentru excluderea unui fecalom - se examinează SNC, pentru a exclude hipertensiune intracraniană dintr-o tumoră sau metastază cerebrală - se exclude o insuficienţă renală, paraclinic (creatinină, uree) - se verifică concentraţiile plasmatice de calciu, albumină, carbamazepină, digoxin - se reevaluează tratamentul medicamentos pentru a evita iritante gastrice, cum ar fi: antiinflamatoarele şi opioidele Tratamentul este complex, nemedicamentos şi medicamentos. Tratamentul nemedicamentos, terapie comportamentală: - îngrijire atentă a pacienţilor sedaţi sau inconştienţi, pentru evitarea aspiraţiei lichidului de vomă - sfaturi dietetice, realizarea unui mediu ambiant plăcut - evitarea stimulilor emetizanţi - masaj, TENS, acupunctură, acupresură - distragerea atenţiei prin diferite metode (muzică, arte, televizor) - tratament comportamental (hipnoză, relaxare) Asistarea pacientului în timpul vomei şi calmarea disconfortului gastro-intestinal, după greaţă şi vomă: - evitarea tratamentului per os la bolnavi cu greţuri - se ridică pacientul în poziţie şezândă - se foloseşte tăviţa renală - cadrul medical se va afla în spatele pacientului şi îl susţine în regiunea cefei - dirijarea respiraţiei (inspiri prin nas, expiri prin gură) - după vomă se face igienizarea cavităţii bucale Tratamentul medicamentos care cuprinde: a) tratamentul cauzelor reversibile: -metastazele sau tumorile cerebrale cu HIC (hipertensiune intracraniană) - se administrează corticosteroizi, Manitol, diuretice -candidozele bucale, stomatitele - antimicotice, toaletă locală -obstrucţie gastrică – se administrează corticosteroizi -constipaţie – tuşeu rectal, laxative, clisme -reflux esofagian – antacide -hipercalcemie – bisfosfonaţi, cortizon, hidratare -anxietate – anxiolitice din grupa benzodiazepinelor -medicamente – opioidele se asociază în primele zile cu Haloperidol şi Metoclopramid b) pe baza estimării zonelor de acţiune este posibil să se identifice antiemetice de elecţie pentru diferite situaţii. Alegerea iniţială este adesea: - Metoclopramid, în 50% din cazuri - Haloperidol, în 25% din cazuri - Ondansetron, pentru vărsăturile după chimioterapie (de elecţie) - Levomepromazină - Dexametazonă c) tratamentul medicamentos cu antiemetice din diferite clase. Clasificarea anti-emeticelor, după R.Twycross şi A.Wilcock

94

Zona de acţiune Sistemul nervos central Centrul vomei

Clasa Antimuscarinice Antihistaminice antimuscarinice

Exemplu Hioscină hidrobromid Ciclizină dimenhidrinat fenotiazinea Levomepromazinăb Haloperidol fenotiazine Metoclopramid Domperidon Granisetron Ondansetron Tropisetron Lorazepam Nabilon Dexametazonăc Metoclopramid Metoclopramid Domperidon Granisetron Ondansetron Tropisetron Dexametazonăc

Aria postremă

Antagonist de receptor-5 HT2 Antagonist de receptor-D2

Antagonist de receptor-5 HT3

Cortex cerebral

Benzodiazepine Canabinoid Corticosteroid

Tractul gastro-intestinal Prokinetic

Antagonist de receptor-5 HT4 Antagonist de receptor-D2 Antagonist de receptor-5 HT3

Receptor vagal-5 HT3

Efect anti-inflamator

Corticosteroid

a proprietăţile antihistaminice şi antimuscarinice ale fenotiazinelor diferă b Levomepromazina este o fenotiazină cu proprietăţi de antagonist-5HT2; aceasta o face un puternic antiemetic; dezavantajele ei majore sunt sedarea şi hipotensiunea posturală c modul de acţiune al Dexametazonei ca antiemetic este încă ipotetic Obstrucţia (ocluzia) este tratată la partea chirurgicală. CONSTIPAŢIA Prin constipaţie se înţelege eliminarea întârziată şi dificilă a materiilor fecale. Este un simptom întâlnit foarte frecvent (95%) la bolnavii de cancer. Cauzele constipaţiei la bolnavii neoplazici: boli asociate cancerului * în funcţie de localizare * hipercalcemia * neuropatie viscerală paraneoplazică - asociate medicamentelor - opioide - antiinflamatoare nesteroidiene - antimuscarinice - antagonişti de receptor 5 HT 3 - Vincristină - diuretice

95

asociate debilităţii - inactivitate - repaus la pat - alimentaţie insuficientă - aport sărac în lichide - deshidratare (vărsături, poliurie, febră) Pentru evaluarea constipaţiei se caută: - leziunea digestivă sau abdominală - fisura - fistula - incontinenţa urinară Tratamentul nemedicamentos, care include şi prevenirea constipaţiei - consum de alimente bogate în fibre: vegetale, fructe, alune, tărâţe, muesli - consum suficient de lichide, minim 8 pahare pe zi - exerciţii fizice uşoare - masaj abdominal dinspre dreapta spre stânga - crearea reflexului de defecare prin statul la toaletă liniştit, comod, folosirea la nevoie a comodei şi nu a ploscăi; folosirea instalaţiilor cu mânere; pacientul să fie sprijinit cu picioarele pe un scaun se opreşte sau se reduce medicamentul constipant în caz de tumori digestive, dacă este posibil, se intervine chirurgical, practicându-se îndepărtarea zonei stenozante, la nevoie chiar efectuarea unui „anus iliac de necesitate” medicamentos – laxativ, cuprinde grupele de medicamente prevăzute în tabelul de mai jos: Tratamentul medicamentos al constipaţiei Agenţi cu acţiune în Efect Mec. De constipaţie după acţiune Înmoaie şi Lubrefiante Ulei de 1-3 zile Lubrifică Parafină bolul fecal 10 ml/zi Stimulează Stimulante 6-10 Bisacodil ore peristaltismul (Dulcolax Colonului tbl. 5 mg) Senna 10-15 Glicerină min sup. 2,8 g Hidrofilice Formează absorb apa bolul fecal 12-24 Tărâţe ore şi măresc

Efecte sec.

Observaţii

Produc

Senna are

modificări efecte foarte electrobune în litice constipaţia indusă de opioide Flatulenţă, Se asociază crampe cu aport crescut de

96

Celuloză Metamucil Laxative Saline săruri de Mg ca: sulfat lactat, citrat 2 - 4 g / zi Agenţi Osmotici Lactuloza Manitol Sorbitol 2x15 ml / zi

3-6 ore

24-48 ore

Volumul Bolului Reţin apa în lumenul intestinal şi Produc Scaune Apoase Lactuloza este eficientă şi în constipaţia produsă De Vincristin

lichide Crampe, flatulenţă, scaune apoase Numai pentru curăţirea intestinală (scop diagnostic) Precauţie la diabetici. Indicat pentru administrarea cronică

În cazul în care evacuarea este imposibilă, iar la tuşeul rectal rectul este plin cu materii fecale tari, se utilizează supozitoarele cu glicerină. La bolnavii sub tratament cu opioide, la care s-a instalat atonie intestinală şi vezicală se administrează Miostin oral sau subcutanat. Clisma evacuatorie, miocroclismele cu Docusate de sodiu, bisacodil, pot fi efectuate după perioade mai lungi de constipaţie. Evacuarea manuală este ultima abordare a fecaloamelor. DIAREEA este creşterea frecvenţei defecaţiei şi/sau fluidităţii materiilor fecale. Dacă este severă, se poate manifesta ca incontinenţă fecală. Necesită tratament atunci când sunt mai mult de 3 scaune neformate pe zi. Cauze: diaree cauzate direct de boală malabsorbţia produsă de tumori intestinale, gastrice, pancreatice, hepatice fistulele gastrocolice, entrocolice, recto-vezicale diaree cauzate de tratament * chirurgical rezecţiile gastrice rezecţiile de intestin subţire rezecţiile de colon enteroanastomozele * chimioterapic: 5 Fluorouracil, Mitomicină, Metotrexat, Doxorubicină, Etopozid * radioterapic pe abdomen (pentru tumori rectale, col uterin, prostată) sindroamele paraneoplazice din tumori carcinoide: VIPoame, cancerul tiroidian medular , Sindromul Zollinger-Ellison utilizarea de medicamente – laxative, antibiotice, AIMS, preparate de fier, teofilin, hipoglicemiante infecţii oportuniste, caz în care se administrează antibiotice alte boli asociate: sindromul colonului iritabil, colită, hipertiroidie, hemoragie digestivă, parazitoze, dischinezie biliară alimentaţie: condimente, alcool, mâncare nemestecată, alimentarea prin sondă nazo-gastrică

97

centrală – anxietate, stress, pot declanşa sindromul diareic. Tratamentul nemedicamentos - măsuri nutriţionale * consum de lichide necarbogazoase, 3 l / zi * alimentaţie frecventă şi redusă cantitativ, bogată în proteine şi calorii * alimente cu conţinut ridicat de potasiu (banane, cartofi fierţi) * evitarea produselor lactate şi a alimentelor stimulante şi iritante * orez şi preparate de orez - confortul * căldură locală * reducerea stress-ului şi anxietăţii * băi calde de şezut * anestezice locale medicamentos - opioide (Imodium capsule de 2 mg 1-2/zi, Codeină 4x1 tabletă/zi) - Morfină - adsorbante (Carbonat de calciu 1-10 g / zi, Smecta 3,9 g, cărbune medicinal) - antisecretoare – analog de somatostatină (Octreotid) – în sindromul carcinoid - antibiotice – în diaree infecţioase - antispastice (Papaverină, Scobutil – până la 3 tablete / zi) ÎNGRIJIREA STOMELOR Aproape 5-10% din pacienţii cu cancer au o stomă. Stoma este o deschidere artificială la suprafaţa corpului. Tipuri de stome: - colostomă terminală (permanentă, după rezecţia rectului, cu rol în scoaterea din funcţie a unei porţiuni intestinale) - colostomie de ansă (temporară, cu rol de decomprimare) - ileostomă terminală (după panproctocolectomie) - gastrostomă pentru evacuare de hrănire - urostomă după cistectomie - traheostomă după laringectomie Tipuri de dispozitive utilizate (o piesă sau două piese+bridă): - pungă închisă - tuburi de dren (postoperatorii) - urostomie - fistulă (largă şi drenabilă) Îngrijirea stomelor: în primul rând necesită pregătirea psihologică a bolnavului şi a familiei educaţia privind modul de viaţă, îmbrăcămintea, viaţa sexuală, călătorii, alimentaţie îngrijirea pielii – pentru îngrijirea stomelor există accesorii, ca: paste pentru umplerea fisurilor pudre pentru protecţia pielii creme cu rol de barieră deodorante

98

- se alege dispozitivul cu dimensiunea potrivită stomei (distanţa în jurul stomei să fie de 0,5 cm piele liberă) - se spală pielea cu apă călduţă - se usucă prin tamponare cu şerveţele de hârtie - se îndepărtează orice mucus rezidual - se unge pielea cu cremă protectoare, ex. Comfeel

Pastă stomadezivă folosită pentru umplerea crăpăturilor şi a contururilor neregulate ale pielii Dacă pasta trebuie întinsă egal, folosiţi un deget umezit sau o spatulă. - se pregăteşte deschiderea stomei folosind un model / ghid de tăiere, ca să se potrivească dimensiunea orificiului şi să fie etanş la piele - în caz de iritaţii repetate ale pielii se foloseşte filmul protector şi se folosesc aplicaţii locale de antibiotice, corticosteroizi, antimicotice; ex. Miconazol 2% + Hidrocortizon 1% - constipaţia şi diareea pot cauza probleme pentru bolnavii cu stome. Se tratează cauza. - problemele complicate ca: prolapsul, sângerarea, stenoza, perforaţia, obstrucţia stomei, se tratează chirurgical. - stomele se schimbă zilnic - pentru mirosul neplăcut există dispozitive cu filtre şi cu dezodorizatoare. ALTE SIMPTOME SPECIFICE BOLNAVILOR CU NEOPLAZII LIMFEDEMUL Constă în acumularea excesivă de lichid cu concentraţie proteică ridicată a ţesutului interstiţial, urmat de inflamaţie cronică, fibroză şi imunodeficienţă locală. Limfedemul este efectul secundar drenajului limfatic insuficient. Cauze: - mase ganglionare sau tumori, care afectează circulaţia limfatică - fibroza postradică - evidarea ganglionară - traumatismele Clinic: - creşterea în volum a membrului afectat - - îngroşarea segmentelor, luând aspectul de ,,coajă de portocală” - - rămâne godeu după apăsare - - greutatea membrului, tensiune locală Complicaţii: - se recunosc prin modificarea aspectului descris mai sus - erizipel, herpes zoster - celulita - limfocel

99

Tratamentul limfedemului este complex, dar nu cu rezultate de vindecare. Medicamentos: - diureticele se utilizează în doze mici (Furosemid, Spironolactonă –reduc tensiunea) Cortizonul - reduce inflamaţia – Dexametazona 8 mg/zi medicamente antiagregante, vasotrofe cu Diosminum 500 mg, 2x1 în caz de Erizipel – Penicilină 1.000.000 u.i. la 12 h, Eritomicină unguente locale cu antibiotice, antiinflamatoare Nemedicamentos: - igienă locală cu spălare, creme uleioase - tratarea şi dezinfecţia tuturor plăgilor deschise - nu se fac injecţii şi nu se recoltează din membrul afectat - nu se măsoară tensiunea pe braţul afectat - membrul afectat se poziţionează mai sus de planul cordului - tratament postural, bandaj elastic - masajul se efectuează fără creme, uleiuri, prima dată se masează zonele sănătoase, apoi de la porţiunea distală a membrelor spre cea proximală; zilnic 15-25 minute Îngrijirea tumorilor exulcerate Tumorile canceroase pot să apară la orice nivel, dar caracterele sunt comune – cresc local, invadează pielea sau mucoasele, exulcerează, burjonează, se suprainfectează, au un miros urât, sângerează, erodează ţesuturile, vasele din jur, uneori prezentând hipersecreţie de tip exudativ. Uneori cresc rapid, devin voluminoase, deformate, dureroase, fetide. Aceste tumori necesită o îngrijire permanentă cu scopul: - să prevină infecţiile - să prevină durerea - să înlăture mirosurile - să facă hemostază Tratamentul tumorilor exulcerate - rareori se mai poate efectua tratament specific, ca şi: - chimioterapie - radioterapie - chirurgie - toaleta locală: - se spală suprafeţele cu ser fiziologic la temperatura camerei, prin tamponaj,fin - se îndepărtează ţesutul necrotic cu apă oxigenată sau, pansamente cu debridante (streptokinază) - pentru sângerare se utilizează soluţie de Adrenalină 1/1000 aplicat pe pansament, fibrină, Gelaspon, soluţie de Adrenostazin - pansamentul unei plăgi trebuie să aibă următoarele caractere: - să fie bun absorbant - să fie impermeabil pentru bacterii - să fie uşor de dezlipit (să nu fie aderent) - să-şi menţină umiditatea necesară - să fie un bun izolator termic, aproximativ 37oC - să fie bun protector local - să permită schimburile gazoase pentru formarea ţesuturilor de granulaţie Pentru înlăturarea mirosului se foloseşte pansament cu sulfat de magneziu, soluţie Bourov, acid boric 3% sau Iodoform, soluţie de clorhexidină.

100

TRATAMENTE SPECIFICE BOLII CANCEROASE Deoarece cancerul se caracterizează prin creşterea necontrolată a celulelor care invadează, distrug ţesuturile din jur şi dobândesc proprietăţi de a coloniza organe şi ţesuturi la distanţă, tratamentul cancerului trebuie să vizeze fiecare din trăsăturile fenotipului malign, precum: - creşterea necontrolată - capacitatea de invazie loco-regională - angiogeneza - metastazarea Tratamentul cancerului este multidisciplinar: - chimioterapia - radioterapia - imunoterapia - de modulare genică, tratamente biologice - hormonoterapia - chirurgia - mai nou acceptată este îngrijirea paleativă Dintre acestea, tratamentul local se face prin Chirurgie şi Radioterapie. A. Chimioterapia – constă în administrarea de citostatice, bazată pe principiul toxicităţii selective, după care o substanţă anti-tumorală se defineşte ca o substanţă citotoxică, care ucide selectiv celulele tumorale,afectand insa si celulele normale. Majoritatea citostaticelor actuale îşi exercită efectele asupra multiplicării celulare şi a creşterii tumorale. Indicaţiile chimioterapiei: - pentru a vindeca anumite neoplazii - pentru paliaţia unor simptome la bolnavii cu cancer diseminat Modalităţi de administrare a chimioterapiei: 1. Perfuzii intravenoase – în bolus – substanţa diluată – scurte ½ ore – 6 ore – în perfuzii continue (24-72 ore, până la 120 ore, cu sisteme de pompă programabilă care permit menţinerea unei expuneri prelungite a celulelor tumorale la agenţi citotoxici)

Utilizarea seringii automate la Sir Michael Sobell House

101

2. Administrare locală – intraperitoneală – sub formă diluată, în cancere digestive, ovariene – intraarterială – când chimioterapia se administrează direct în artera nutritivă a tumorii prin catater intra-arterial; ex.: în tumori hepatice primitive în metastaze hepatice în sarcoamele extremităţilor în tumori pelvine – intrarahidiană – în tumori cerebrale – intrapleurală – în diluţii, în pleură, ex. Bleomicină 3. Chimioterapia orală – sub formă de tablete, ex.: Lomustina, Capecitabina, VP-16 Pregătirea chimioterapiei: Bolnavul este pregătit în prealabil pentru efectele secundare ale chimioterapiei, cum ar fi: - greţuri, vărsături (cu durată nedefinită până la 5-7 zile) - stare de rău nedefinit - tulburări de tranzit intestinal: constipaţie, diaree - paraosmii (tulburări ale simţului olfactiv) - alergii cutanate (erupţii, prurit) - alopecia (completă sau parţială) - stomatite aftoase - toxicitate medulară pe toate liniile (L, Tr, H) până la neutropenii febrile (din ziua a 5-a a chimioterapiei) - extravazare cu flebită locală - hematurie - insuficienţă respiratorie până la complicaţii fatale Complicaţiile (toxicitatea) acestea pot fi: - imediate (alergie, greaţă, insuficienţă respiratorie) - tardive, peste 48 de ore Tehnica manipulării substanţelor citostatice: - se manipulează de către un personal special pregătit - dizolvarea se efectuează într-o încăpere specială, aerisită - se interzice băutul, fumatul, mâncarea, concomitent cu prepararea medicamentelor Atenţie! la sensibilitatea la lumină a unor substanţe - trebuie purtat halat, mască şi obligatoriu, mânuşi chirurgicale de unică folosinţă - pe timpul preparării medicamentului se utilizează ace cu diametru mare, pentru aerare; deschiderea fiolei se face după îndepărtarea lichidului din gâtul acesteia, cu înclinarea ei în direcţia opusă preparatorului - flaconul preparat se etichetează - seringile se transportă în container ermetic, fără ace Administrarea citostaticelor: - se efectuează de către personal calificat - doza de citostatice se calculează pe suprafaţă corporală sau kg corp - bolnavul trebuie informat anterior despre tratament şi semnat consimţământul

102

-

informat. se efectuează un bilanţ preterapeutic complex( clinico-biologic si paraclinic) se administrează în prealabil, medicamente care reduc efectele secundare ale citostaticelor – antiemetice (Metoclopramid, Granisetron, Ondansetron) anxiolitice hidratare suficientă - cortizon unele necesită premedicaţie specială se spală mâinile înainte şi după manipularea citostaticelor medicamentele se administrează într-un mediu sigur, fără grabă se notează incidentele sau efectele secundare pielea contaminată se spală cu apă şi săpun ochiul expus accidental se spală cu jet de apă 3-5 minute sau cu ser fiziologic în caz de extravazare a citostaticului în ţesuturile perivasculare, se anunţă medicul pentru infiltrarea cu Hidrocortizon acetat, Hialuronidază

B. Radioterapia este un tratament local al tumorilor care, la rândul ei, are efecte secundare şi complicaţii. PROBLEME PSIHOLOGICE ALE BOLNAVILOR CU CANCER În cazul bolnavilor cu cancer apar modificări psihologice şi de comportament care se denumesc într-un cuvânt distres şi sunt legate de simptome fizice şi psihice, sociale şi spiritual-existenţiale. Probleme psihice apar deja de la suspiciunea diagnosticului de cancer, ca: - anxietatea - neîncrederea în medic, analiza care confirmă diagnosticul - suspiciunea permanentă că este minţit, că i se ascunde ceva - depresia - din lipsa informaţiilor, ştiind doar că este o boală incurabilă - tulburări comportamentale Anxietatea bolnavului cu cancer este produsă de boală, de diagnosticul în sine, care generează teama faţă de suferinţa produsă de: -Boală -Tratamentele agresive -Efectele secundare -Pierderea autonomiei pacientului Anxietatea se agravează, se ajunge la depresie, dacă nu se iau măsuri; uneori apare negarea, care este un mecanism de apărare obişnuit. Unele probleme psihologice pot fi prevenite prin: - informarea cu mult tact a bolnavului despre boală, chiar de la aducerea la cunoştinţă a diagnosticului - comunicare bună pacient – personal medical - răspunsul pe cât posibil la întrebările despre boală, evoluţia bolii şi tratament - menţinerea relaţiei bune pacient – personal medical pe toată perioada tratamentului - ajutor din partea personalului medical pentru acceptarea tratamentului, asigurarea că va fi supravegheat pe toată perioada tratamentului - pregătirea pacienţilor din timp pentru pierderea părului - personalul să fie comunicativ - evitarea cauzelor concurente care duc la anxietate, furie, depresie, cum sunt: durerea, grijile şi temerile - asigurarea somnului, chiar medicamentos - corectarea presupunerilor greşite - ajutarea la reîncadrare şi încredere în sine şi viaţă - tratament medicamentos

103

DUREREA – este un simptom chinuitor, care poate însoţi bolile chiar din stadii iniţiale, în 3040% din cazuri, ajungând la 90% în stadiile terminale. Aproximativ 2/3 din pacienţi aflaţi în stadiu final suferă de durere insuficient tratată. Principiile O.M.S. din 1986 privind calmarea durerii canceroase: Durerea din cancer se poate şi trebuie tratată. Evaluarea şi tratamentul durerii din cancer se face cel mai eficient în echipă. Trebuie cunoscut detaliat istoricul durerii, examinarea cu atenţie a pacientului şi stabilirea cauzelor acesteia: -este produsă de cancer sau produsă de alte modificări, complicaţii sau tratamente oncologice -felul durerii – somatică, neuropatică sau mixtă Tratamentul este medicamentos şi nemedicamentos şi începe cu informarea pacientului. Medicaţia analgetică trebuie să fie adecvată durerii – prin administrarea preparatului adecvat, cale de administrare adecvată, doză potrivită, la intervale de timp potrivite. Administrarea analgeticelor trebuie făcută ,,după ceas”, la ore fixe pentru calmarea durerii ,,persistente” şi nu ,,la nevoie” sau ,,la cerere”. Tratamentul durerii se face conform celor trei trepte ale analgeziei: a.– înainte de a ajunge la durere severă se începe cu medicaţia neopioidă ajungând până la doze maxime admise. b.– dacă medicaţia neopioidă de treapta I-a nu calmează durerea suficient, se asociază şi un opioid. c.– dacă opioidul slab (ex.codeină) nu produce analgezie, se schimbă cu un opioid puternic pentru calmarea durerii moderate sau severe (ex.morfină). Individualizarea dozei: - doza potrivită este cea care calmează durerea. Doza de Morfină se măreşte treptat de la 5 mg la peste 1000 mg (nu există doză maximă pentru Morfină). Se asociază la nevoie şi medicaţie adjuvantă. Factorii care influenţează percepţia durerii: Durerea are trei componente: 1. componenta senzorială, care se referă la calitatea, intensitatea, durata şi localizarea durerii. 2. componenta emoţională, care duce la tulburări psihice (depresie, anxietate). 3. componenta comportamentală şi cognitivă – care se referă la modificarea percepţiei lumii înconjurătoare influenţată de durere. Cauzele durerii în boala canceroasă sunt: - A.- invazia tumorală – 70% din cazuri - B.- durerea asociată tratamentelor anticanceroase – 20%. - C.- durerea cauzată de debilitate – sub 10%. - D.- durerea nelegată de cancer sau de tratamentul anticanceros – sub 10%. Expresia clinică a durerii poate fi influenţată de factori multipli (culturali, sociali, cmportamentali, etc.). Din acest motiv tratamentul durerii necesită o abordare complexă a pacientului ca persoană. Tipuri de durere: Clasificarea cea mai răspândită este bazată pe mecanismele neurofiziologice, care împart durerea în: - durerea prin exces de nocicepţie - durerea neuropatică Evaluarea durerii:

104

,,The Brief Pain Inventory” este bazat pe o scală de la 0-10 ce evoluează interferenţa durerii cu activităţile uzuale (7 tipuri fizico-sociale şi fizice). Evaluarea atentă algeziologică se face cu unele instrumente (termografie) iar examenele CT, RMN pot desemna situaţia neoplaziei şi a structurilor lezionale. Evaluarea durerii este indispensabilă pentru obţinerea unei analgezii satisfăcătoare şi cuprinde şase principii de bază. 1. durerea este un simptom subiectiv, are intensitatea şi caracterul descris de bolnav 2. durerea trebuie investigată cu atenţie: anamneză, examinare, investigaţii clinice şi paraclinice 3. trebuie investigată fiecare localizare şi tip de durere relatat de pacient 4. trebuie cunoscută extinderea reală a bolii canceroase 5. trebuie investigaţi toţi factorii care influenţează percepţia durerii: psihici, sociali, cul-turali, spirituali 6. periodic, durerea trebuie reevaluată Tratamentul Principii de terapie a durerii: - în durerea cronică se folosesc mai multe antalgice - fiecare preparat se va individualiza - se vor evita compuse, deoarece au efecte secundare nedorite - se vor respecta cele trei trepte de tratament ale durerii - se utilizează, la nevoie, analgezice adjuvante( co-analgetice) - dozele standard utilizate în cazul durerilor acute nu sunt similare cu cele din durerile cronice - se va face titrarea dozelor necesare la fiecare pacient - spectrul dozelor optime este foarte larg - se va stabili un orar de administrare a medicamentelor care va ţine seamă de proprietăţile farmacologice şi de durata de acţiune a antialgicului - medicamentele se vor administra la ore fixe, nu la cerere, în doze şi la intervale potrivite pentru ameliorarea completă a durerii - durerile rezistente la tratament, neresponsive la tratament, necesită instrucţiuni speciale - bolnavul trebuie avertizat asupra efectelor secundare şi tratarea acestora (ex. Se administrează obligator laxative în caz de administrare de opioide) - bolnavul va fi avertizat asupra apariţiei sedării, în primele zile de tratament - cât este posibil, se va utiliza medicaţia pe cale orală - boala progresivă necesită evaluări repetate pentru ajustarea dozelor şi alegerea preparatelor. Tratamentul este multimodal: Tratamentul nemedicamentos: – radioterapia paleative – blocaje de nervi: blocarea nervilor simpatici (ex.,,alcoolizări” ale plexului celiac); nevroliza periferică – chirurgie paleativă (chirurgia neuroablativă; cordotomia percutană) – chimioterapie paleativă – TENS (elctrostimulare nervoasă transcutanată) – psihoterapie – kinetoterapie Tratamentul medicamentos: - conform scării de analgezie O.M.S., are trei trepte:

105

Treapta 1. Analgezice neopioide +/- co-analgezice - Paracetamol 300-1000mg, la 4-6 ore - Diclofenac 150-200mg/zi - Piroxicam 40mg/zi - Aspirină 300mg, de 3x/zi Treapta 2. Opioide de treapta a 2-a - Codeină 240mg/zi - Tramal 400-600mg/zi - Dihidrocodeină (DHC) 240-360mg/zi Combinaţii: - Paracetamol + Codeină - Asirină + Codeină - Paracetamol + Tramal Treapta 3. Opioide de treapta a 3-a - Morfina - Metadonă - Dihidromorfon - Dihidromorfon atropină - Fentanyl Nu se combină opioidele din treapta a 2-a cu cele din treapta a 3-a. Cale de administrare: 1. Căi neinvazive: oral, rectal, transcutan, transmucoasă, sublinguală 2. Căi invazive: intramusculară, endovenoasă, subcutană, peridurală, subarahnoidiană, intraventriculară Efectele secundare: - halucinaţii, delir - greaţă, vărsături, constipaţie - retenţie de urină - uscăciunea gurii - prurit - hipotensiune - mioclonii - alergie la morfină - fenomenul de toleranţă (pentru obţinerea efectului antalgic este o necesară creşterea bruscă a dozei de opioid) - dependenţa fizică - dependenţă psihologică sau toxico-dependenţă (pacientul caută să consume antiangice în mod obsesiv) Pe lângă aceste trei trepte de analgezice, în mod curent, se utilizează coanalgezicele: corticosteroizi, anticonvulsivante, neuroleptice, anxiotilice, antidepresive.

106

CAZURI CLINICE

Date generale despre pacient. Nume Prenume: M. F. Vârsta: 44 ani Sex: feminin Starea civila: căsătorita, are un băiat de 20 ani Obisnuinte: fumează 6-8 ţigări pe zi, cafea consuma 2-3/ zi Nu este alergica la nici un medicament Nu are proteze Grupa sanguina: A II, Rh +‚ Antecedente personale: menarha la 14 ani, ciclu cu flux normal, 1 sarcina, 6 avorturi, sarcina extrauterina operata, gastrita. Diagnostic de internare: Neoplasm de col uterin stadiul IB, confirmat prin examen clinic si examenul histopatologic, la care se evidentiaza un carcinom epidermoid cu celule mari cheratinizate. Înaintea operaţiei pacienta este supusa unei tratament radioterapic prin aplicarea de Curieterapie uterovaginala. Înaintea intervenţiei chirurgicale pacienta este supusa unor examinări paraclinice. Intervenţia consta prin: Histerectomie abdominala radicala cu anexectomie bilaterala.

107

ANEXE
1. Foaie De Observaţie Clinică Generală 2. Foaie De Temperatură Adulţi 3. Foaie De Evoluţie Şi Tratament 4. Fişa De Evidenţă A Bolnavului De Cancer

108

Judeţul ……………………........ Localitatea .................................. Spitalul ....................................... Secţia ..........................................

Nr. înregistrare SC CNP pacient Întocmit de: .............................................................. parafa medicului

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ GENERALĂ

NUMELE ......................................... PRENUMELE ........................................................ Sexul M/F Data naşterii: zi Domiciliul legal: judeţul lună an Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh + / -

Alergic la: Localitatea ......................................................... .......................................................... ..... Str. ...................................................... ................. Nr. ...... Data internării: ora Localitatea .................................................................... ..... zi

Sect.

Mediul U/R

Reşedinţa: judeţul

lună

an

Sect.

Mediul U/R

Str. ...................................................... ................. Nr. ...... Data externării: Străin ……………..…..

ora

Cetăţenie:

Român

grame Greutatea la naştere (nou născuţi) Ocupaţia: fără ocupaţie (1); salariat (2); lucrător pe cont propriu (3); patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); şomer (7); pensionar (8) Locul de muncă ..............................................................................

zi lună an Nr. zile spitalizare ......................................... Nr. zile c.m. la externare .........................

Nivel de instruire: fără studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); şcoală profesională (4); liceu (5) şcoală postliceală (6); studii superioare de scurtă durată (7); studii superioare (8); nespecificat (9)
C.I / B.I. seria Nr. Certificat naştere (copil) seria Nr.

Statut asigurat:

Asigurat CNAS

Asigurare voluntară

Neasigurat

Asig. oblig. CAS

Asig. facultativă CAS

Eurocard

Acorduri internaţionale

109

Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil<18 ani (4); elev/ucenic/student 18-26 ani (5); gravidă (6) veteran (7); revoluţionar (8); handicap (9); PNS (10); ajutor social (11); şomaj (12); alte (13) Tipul internării: urgenţă (1); trimit. MF (2); trimit. ambulatoriu (3); transfer interspit. (4); la cerere (5); alte (9) Criteriu internare: urgenţă (1); diagnostic (2); tratament (3); nedeplasabil (4) epidemiologic (5); medic şef (6) Diagnosticul de trimitere: ................................................................................................................................. Diagnosticul la internare: ................................................................................................................................. ................................ ................................ ....................... ........ .............................................. Semnătura şi parafa medicului

................................................

Diagnosticul la 72 de ore: .............................. ................................ ................................ .............................. ............................................................................................................................................................................ Diagnosticul principal la externare:................................ ................................ ..................... ................................ ................................ ........................................ ................................ Diagnostice secundare la externare (complicaţii / comorbidităţi): 1. ................................ ................................ ........................................ ................................ 2. ................................ ................................ ........................................ ................................ 3. ................................ ................................ ........................................ ................................ 4. ................................ ................................ ........................................ ................................ 5. ................................ ................................ ........................................ ................................ 6. ................................ ................................ ........................................ ................................ Semnătura şi parafa medicului curant Semnătura şi parafa medicului şef ...............................................

....................................................... 23.3ş A4ş t2

110

Intervenţia chirurgicală principală: ..................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................... Consimţământul pentru intervenţie: ........................................................................................................................................................................... medic operator principal ...................................................................................................................................... medic operator II medic ATI Echipa operatorie: ........................................................... .......................................................... medic operator III asistent/ă .......................................................... .......................................................... Data intervenţiei chirurgicale: zi luna an Intervenţii chirurgicale concomitente (cu cea principală): 1........................................................................................................................................ medic operator principal ...................................................................................................................................... medic operator II medic ATI ........................................................... .......................................................... medic operator III asistent/ă .......................................................... ..........................................................

Echipa operatorie:

2........................................................................................................................................ medic operator principal ...................................................................................................................................... medic operator II medic ATI ........................................................... .......................................................... medic operator III asistent/ă .......................................................... ..........................................................

Echipa operatorie:

Alte intervenţii chirurgicale: 1........................................................................................................................................ medic operator principal ...................................................................................................................................... medic operator II medic ATI ........................................................... .......................................................... medic operator III asistent/ă .......................................................... ..........................................................

Echipa operatorie:

Data intervenţiei chirurgicale: zi luna an 2........................................................................................................................................

111

medic operator principal ...................................................................................................................................... medic operator II medic ATI Echipa operatorie: ........................................................... .......................................................... medic operator III asistent/ă .......................................................... .......................................................... Data intervenţiei chirurgicale: zi luna an Examen citologic ..................................................................................................... .. Examen extemporaneu ..................................................................................................... Examen histopatologic (biopsie – piesă operatorie) .................................................................................. Transfer între secţiile spitalului: Secţia Diagnostic Data intrării (ora) Data ieşirii (ora) Nr. zile spitalizare

Starea la externare: vindecat (1); ameliorat (2); staţionar (3); agravat (4); decedat (5) Tipul externării: externat (1); externat la cerere (2); transfer interspitalicesc (3); decedat (4) Deces: intraoperator (1); postoperator: 0 – 23 ore (2); 24 – 47 ore (3); > 48 ore (4) Data şi ora decesului: zi Diagnostic în caz de deces: luna an ora

II

Cauza directă (imediată) ....................................................................... a. .......................................... Cauza antecedentă ......... .............................................................. b. ......................................................... Stări morbide iniţiale: c. .................................................. d. ....................................................................................................... Alte stări morbide importante .............................................................. .............................................................. .....................................................

Diagnostic anatomo-patologic (autopsie), macroscopic: ........................................................................................................................... .............................................................. ..................................................................................................................... Microscopic: .............................................................. ..................................................................................................................... ........................................... Codul morfologic (în caz de cancer) M Explorări funcţionale: Denumirea 1. .............................................................. 2. ..............................................................

Codul

Nr.

112

3. .............................................................. 4. .............................................................. 5. .............................................................. 6. .............................................................. ...... Investigaţii radiologice: Denumirea 7. .............................................................. ................................ 8. ............................................................. ............................................. 9. ............................................................. ............................................... 10. ............................................................. 11. ............................................................. 12. ............................................................. Alte proceduri terapeutice: Denumirea 13. ............................................................. 14. ............................................................. 15. ............................................................. 16. ............................................................. 17. ............................................................. 18. ............................................................. ALTE OBSERVAŢII: 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 MOTIVELE INTERNĂRII: ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................

Codul

Nr.

Codul

Nr.

113

ANAMNEZA: ......................................................................................................................................................................... a) Antecedente heredo-colaterale .......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... b) Antecedente personale, fiziologice şi patologice ................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... c) Condiţii de viaţă şi muncă ..................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... d) Comportamente (fumat, alcool etc.) ......................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării (inclusiv preparate hormonale şi imunosupresoare ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ISTORICUL BOLII: ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... EXAMENUL CLINIC GENERAL ......................................................................................................................................................................... EXAMEN OBIECTIV ......................................................................................................................................................................... Starea generală Talie Greutate ............................................................................................. ................................... ............................... Starea de nutriţie Starea de conştienţă .................................................................................. ............................................................................ Facies ............................................................................................................................................................ Tegumente ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... Mucoase ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... Fanere ......................................................................................................................................................................... Ţesut conjunctiv-adipos ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... Sistem ganglionar ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................

114

Sistem muscular ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... Sistem osteo-articular ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... APARAT RESPIRATOR ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... APARAT CARDIOVASCULAR ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... APARAT DIGESTIV ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... FICAT, CĂI BILIARE, SPLINA ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... APARAT URO-GENITAL ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIMŢ ................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... EXAMEN ONCOLOGIC: ......................................................................................................................................................................... 1. Cavitatea bucală ............................................................................... ............................................................................... ............................................... 2. Tegumente ............................................................................... .................................................................................. .............................................. 3. Grupe ganglioni palpabile ............................................................................... ............................................................................... ........................ 4. Sân ...............................................................................

115

............................................................................................................. 5. Organe genitale feminine ............................................................................... ............................................................................... ......................... 6. Citologia secreţiei vaginale ............................................................................... ............................................................................... ......................... 7. Prostată şi Rect ....................................................................................................... ............................................................................... ......................... 8. Alte ............................................................................... .................................................................................................................................. …………................................................................................................. ............................................................................... ........................................................... ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE .................................................................................................................................................................. ................................................................................................................. ............................................................................... ................................................. EXAMENE DE LABORATOR .................................................................................................................................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate) ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate) ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... INTERVENŢII CHIRURGICALE (numărul intervenţiei chirurgicale, protocol operator): ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................

116

...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... EXAMENE ANATOMO-PATOLOGICE: ............................................................................................................................................................. ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI ŞI TRATAMENTULUI CLINIC: . ...................................................................................... ............................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... PARACLINIC: ....................................................................... ............................................................................... ................................................... .................................................. ............................................................................. ............................................................................... .......................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... EPICRIZA: ...................................................................................... ............................................................................... ........................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ......................................................... Semnătura şi parafa medicului, ..................................................

117

FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI
CNP Numele ……………………………………. Prenumele …………….….……………………….. Anul ………… luna ………… Nr. foii de observaţie ………… Nr. salon ……….. Nr. pat ………….. Ziua Zile de boală Temp Resp. T.A. Puls DS D S D S D S D S D S DS DS DS DS DS DS DS D S D S DS DS DS DS DS DS DS DS DS DS DS DS DS DS

35

30

160

40O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

118

15

10

80

37O

10

5

60

36O

Lichide ingerate Diureză Scaune Dietă

119

FOAIE DE EVOLUŢIE ŞI TRATAMENT
DATA EVOLUŢIE TRATAMENT

120

Nr. ................................. Judeţul ...................................................... Localitatea ..................................................... Unitatea sanitară .................................................................................. FIŞA DE EVIDENŢĂ A BOLNAVULUI DE CANCER CNP

ONC. 2

DATA LUĂRII ÎN EVIDENŢĂ anul ...... luna....... ziua .......

I. IDENTITATE Numele ...................................................................... Prenumele ............................................................................................................. Sexul M/F Data naşterii: anul ................ luna ...................... ziua ............... Domiciliul: judeţul ............................. localitatea ....................................................... str. ................................................. nr. ............... bl. ............. sc. ............. et. ............. ap. Ocupaţia ................................................................................ Locul de muncă ............................................................................................................. judeţul ............................ localitatea ........................... Dacă bolnavul a fost expus la noxe cancerigene: da / nu. Cabinet medic de familie ......................................................................................................... II. DIAGNOSTIC (localizare primară) Tipul histologic ....................................................................................................................................................... Stadiul evolutiv ............................................................................................................................. Diagnostic confirmat prin (metode) .............................................................................................. Data stabilirii diagnosticului:......................................................................................................... Cine a stabilit diagnosticul (unitatea sanitară, sectia, cabinetul): ....................................................................... Judeţul ......................................................... localitatea .................................................................. schimbări de: domiciliu: loc de muncă:

22.25; A4;t2

121

III. ANAMNEZA 1. Riscuri cancerigene .................................................................................................................................................................... a) familiale ........................................................................................................................................................ ......................................................... b) personale ........................................................................................................................................................ ....................................................... c) expunere profesională la noxe cancerigene (denumirea noxelor, durata şi perioada de expunere, locul de muncă): ........................................................................................................................................................ d) alţi factori de risc ........................................................................................................................................................ 2. Data debutului observată de bolnav, simptome şi semne de debut: ...................................................... 3. Examene medicale ale bolnavului de la debut la data stabilirii diagnosticului de cancer: - Consultaţii Cabinetul Data consultaţiei Localitatea Unitatea sanitară Diagnostic (specialitatea) (an, lună, zi)

- Internări în unităţi sanitare Localitatea Unitatea sanitară Cabinetul (specialitatea) Data consultaţiei (an, lună, zi) Diagnostic

- Examene radiologice Localitatea Unitatea sanitară Cabinetul (specialitatea) Data consultaţiei (an, lună, zi) Diagnostic

-Alte examene sau analize medicale: ....................................................................................................................................................... 4. Măsuri luate de medicul oncolog (faţă de punctele 1 - 3): ..............................................................................................

122

.............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. IV. CONSULTAŢII LA CABINETUL DE ONCOLOGIE Data consultaţiei: anul, luna, ziua Simptome şi semne clinice Rezultatele examenelor paraclinice Diagnosti c evolutiv Tratament prescris (nr. zile concediu medical)

V. TRATAMENTE ONCOLOGICE(înainte şi după completarea cap. I, II şi III) 1. Intervenţii chirurgicale cu scop oncologic (denumirea interventiei, data, unitatea sanitară în care s-a efectuat şi rezultatul examenului histologic al piesei operatorii): …………………………………..................…………………………......................................... ....................................................................................................… 2. Radioterapia antitumorală (perioada şi unitatea sanitară în care s-a efectuat, metoda, număr câmpuri, număr şedinţe, doza totală pentru fiecare perioadă): ……………………..................…………………………………………………………………. ..................….............................................................................. 3. Citostatice administrate (perioada şi unitatea sanitară în care s-au administrat, doza zilnica şi doza totală administrată): …………………………............................................................................................................... …………………………………..................…………………………......................................... ....................................................................................................… VI. SCOATEREA DIN EVIDENTA 1. Mutat din teritoriu în: judeţul ............................................... localitatea str. ................................................. nr. ................... bl. ............. sc. ............. et. ............. ap. Data: anul ……….. luna …………………………. ziua ………… Medic de familie …………...............………… Tel. ………………… Adresa: ………… 2. Vindecat: anul ……….. luna …………………………. ziua ………… 3. Decedat: anul ……….. luna…………. ziua ………… Locul: ........................................ Cauzele de deces: a) ……………………………………………………………………… b) …………………………………………………………………… c) …………………………………………………………………. Durata supravietuirii - în luni împlinite de la data stabilirii diagnosticului …………............... Semnătura şi parafa medicului, .................................................

123

Concluzii
Pentru societatea de astăzi, multe din problemele individului tind să devină din ce în ce mai mult, probleme ale societăţii. Efectele extinse ale transformărilor care au loc în dinamica social determină această schimbare de atitudine. În acelaşi timp, problemele majore ale societăţii se înscriu ca factori modelatori ai personalităţii individului. Respectarea individualităţii se conturează tot mai mult ca şi regulă esenţială a unei societăţi civilizate. În acest context, procesul de nursing, se defineşte ca un proces dinamic, adaptabil la cerinţele individului şi trebuinţele societăţii, menţinându-şi nealterat obiectivul principal, obţinerea unei mai bune stări de sănătate pentru individ, familie, comunitate. Înţelesul procesului de nursing a evoluat treptat de-a lungul timpului, una din definiţiile clasice fiind cea formulată de către Virginia Henderson (1966) ce stabilea ca principală îndatorire a asistentului medical, sarcina ,,de a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă, să-şi menţină sau recâştige sănătatea prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singură dacă ar fi avut forţa, voinţa sau cunoştinţele necesare. Asistentul medical trebuie să îndeplinească aceste funcţii astfel încât pacientul să-şi recâştige independenţa cât mai repede posibil’’. Astăzi procesul de nursing a căpătat valenţe noi, rolul asistentului medical a devenit mai complex, în sensul lărgirii sferei de activitate, una dintre îndatoriri fiind aceea ,,de a diagnostica şi stabili atitudinea terapeutică adecvată pentru răspunsul individului faţă de o problemă de sănătate actuală sau potenţială’’. În centrul îngrijirilor de sănătate se află pacientul, dar el nu mai este perceput simplist doar ca un individ ce suferă de o anumită boală, ci este apreciat holistic ca o persoană cu necesităţi fizice, emoţionale, psihologice, intelectuale, sociale şi spirituale. Aceste necesităţi interrelaţionează, sunt interdependente, de egală importanţă şi reprezintă fundamentul intervenţiilor asistentului medical ce va trebui să se adapteze la o infinitate de reacţii, manifestări, trăiri, relaţii interpersonale, generate de unicitatea profilului psihic al protagoniştilor implicaţi şi de specificul situaţiei concrete în care îşi desfăşoară activitatea. Toate aceste aprecieri subliniază evoluţia conceptului ,,îngrijirilor de sănătate” de-a lungul timpului şi adaptarea acestuia la principiile de organizare actuală a sistemului sanitar, urmărind în principal rolul asistentului medical:  asistentul medical reprezintă un element important al echipei medicale;  asistentul medical desfăşoară o activitate autonomă, cu competenţe bine stabilite;  activitatea medicală nu vizează doar tratarea eficientă a îmbolnăvirilor, în prezent accentul  se pune pe prevenirea bolilor şi promovarea stării de sănătate;  rolul asistentului medical intervine atât în îngrijirea individului cât şi a comunităţii (promovarea sănătăţii, educaţia pentru sănătate).

124

MEDIC

MEDIC

ASISTENTA MEDICALA

PACIENT

PERSONAL AUXILIAR ASISTENTA MEDICALA PACIENT Figura nr.1 Evoluţia poziţiei şi rolului asistentului medical în cadrul echipei medicale Caracteristicile diagnosticului de nursing, avantaje  este un enunţ clar şi concis al problemelor pacientului;  este specific unui pacient;  se bazează pe datele obţinute în prima etapă a procesului de nursing;  se schimbă în funcţie de modificările răspunsului pacientului la problemele de sănătate;  ţine cont de factorii cauzali ai problemelor de sănătate;  orientează asistenta spre intervenţiile specifice problemelor pacientului;  promovează planificarea intervenţiilor independente;  facilitează comunicarea asistentei cu ceilalţi membri ai echipei de sănătate.  Un diagnostic de nursing este o problemă de sănătate actuală sau potenţială, care conduce la intervenţii autonome.  Procesul de nursing este analiza şi sinteza datelor.  Abilităţile cognitive pentru stabilirea diagnosticului sunt: obiectivitate, gândire, critică, putere de decizie, judecată deductivă.  Un diagnostic de nursing trebuie să fie formulat clar, concis, centrat pe pacient, legat de o problemă, bazat pe date relevante şi reale.  Diagnosticul de nursing este baza pentru planificarea intervenţiilor independente.  Dezvoltarea terminologiei diagnosticelor de nursing este şi în prezent un proces în derulare. PERSONAL AUXILIAR

125

Bibliografie
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. XIV. XV. XVI. XVII. XVIII. XIX. XX. XXI. XXII. XXIII. XXIV. XXV. Albu M.R., M. Mincu – Anatomia şi fiziologia omului, Ed. Corint, Bucureşti, 1996. Manual de Medicina Interna pentru cadre medii, sub redactia Corneliu Borundel; Compendiu de Medicina Interna, Leonard D. Domnisoru, Editura Stiintifica; Biologie – Anatomia si fiziologia omului, manual pentru clasa a XI-a, Editura didactica si pedagogica, R.A. – Bucuresti; Ghid de nursing, sub redactia Lucretia Titirca, Editura “Viata Medicala Romaneasca” Nursing – Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali; sub redactia Lucretia Titirca, Editura “Viata Medicala Romaneasca”. p.78-98. Baltă Georgeta – Tehnici generale de îngrijire a bolnavului, Editura Didactică şi Pedagogică, 1988, p.36-40, p45-63, p.79, p.126-156, p.209, p.243-256, 265, 304. Daşchievici Silvian, M. Mihăilescu – Chirurgie, Ed. Medicală, Bucureşti, 1999, p.531-620. Dorobanţu I – Educaţie pentru sănătate, Editura Medicală, bucureşti, 1985, p.89, p.116-120. Filipescu Z, R. M. Briciu, N. Mustăţea – Terapie intensivă în urgenţe medicochirurgicale, Ed. Ştiinţifică şi Enciclopedică, Bucureşti, 1979 67-89. Iagnov Z, Papadopol E. – Anatomia şi fiziologia omului, Editura de Stat Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 207-219. Ivanovici G. – Interpretarea analizelor de laborator, Ed. Medicală, Bucureşti, 1995. Marin Fl., C. Popescu – Explorări funcţionale, Ed. Medicală, Bucureşti, 1978, p.7994. Mogoş Gh. , C. Ianculescu – Compendiu de anatomie şi fiziologie, Ed ştiinţifică, Bucureşti, p. 212. N. Crişan – Ginecologie, Ed. Societatea – Ştiinţa – Tehnica, Bucureşti 1996. Negru T. M. G. Şerban – Fiziopatologie, manual pentru şcoli sanitare postliceale, Ed. D. P., Bucureşti, 1994. Niţescu V. – Obstretică şi ginecologie, manual pentru şcoli sanitare postliceale, Ed. D. P. Bucureşti, 1996, p.9-20. Titircă L – Tehnici de evaluare şi îngrijire acordate bolnavilor de asistenţi medicali, Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 2001, p.143-145, 174-184. Titircă L – Ghid de nursing, Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 1999, p.120. Titircă L – Manual de îngrijiri specifice acordate de către asistenta medicală, Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 1998, V. Peţeanu – Examene şi in3HFDYvestigaţii în ginecologie şi obstetrică, Ed. Ex. Ponto, Constanţa, 1997. Lupşa, Romanţa; Csongor, C. – Îngrijirea paleativă în practica medicală, Ed. Alutus, 2003 Szekely, O.Csaba – Oncologie specială, Ed.” Viaţa Arădeană”, 1998 Szekely, O.Csaba – Oncologie generală, Ed.” University Press”, 2006 Twycross, R.; Wilcock, A. – Controlul simptomelor în cancerul avansat, trad., Braşov, 2003

126