You are on page 1of 3

FORMULIR PENDAFTARAN

BEASISWA AKTIVIS NUSANTARA-DOMPET DHUAFA


DATA DIRI PENDAFTAR
Nama Peserta
:
Jenis Kelamin
:
Tinggi / berat badan
:
Hobi / kegemaran
:
Penyakit yang pernah diderita
:
Golongan darah
:
Asal suku
:
Nomor HP
:
Asal SMA
:
Alamat Email/Facebook
:
Alamat Twitter
:
Universitas
:
Jurusan
:
IPK
:
Alamat Kos
:

..
Alamat Asal
:
..............................................................................................
............................................................................................
...........................................................................................................................................
......................................
DATA KELUARGA ( Diisi semua anggota keluarga )
No.
Nama
Status Dalam
Umur
Pekerjaan
Jumlah
Keluarga
Penghasilan *
(wajib diisi)
1
2
3
4
5
6
7
Anak ke dari . Saudara ( Wajib diisi )
DATA PRESTASI SELAMA PERKULIAHAN
Akademik
No.
Kegiatan
1
2
3

Peringkat

4
5
6
Non Akademik
No
.
1
2
3
4
5

Kegiatan

PENGALAMAN ORGANISASI
No
Nama Organisasi
.

Ruang Lingkup (Kec /


Kab / Prop / Nas / Inter)

Level
Organisa
si

Jabatan

Peringkat

Tahun Kepengurusan
(eg: JanuariDesember 2014)

1
2
3
4
5
KONTRIBUSI DAN MOTIVASI
a). Ceritakan pengalaman anda yang paling berharga tentang pemberdayaan
masyarakat:
...................................................................................
...........

.
b). Kemukakan alasan yang menunjukkan anda layak mendapatkan beasiswa ini :
.

.
, 1435 H

()

You might also like