KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN MENENGAH DIREKTORAT PEMBINAAN SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

Jalan Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 12 13 Senayan, Jakarta 10270

Telepon: 5725477 (hunting 7 Lines), 5725467, 5725469, 5725473-74,57900357 Fax.: 5725049. 5725467, 5725469, 5725472 -74, ; www.ditpsmk.net

USULAN CALON PENERIMA BANTUAN TAHUN 2014

Kabupaten/Kota : .............................................................. Provinsi : ..............................................................
Identitas Sekolah No. Nama SMK No HP Kasek 04 No. Tlp Sekolah 05 Bangunan Yang Ada Jumlah Siswa Luas Lahan (m2) 13 Lahan JENIS BANTUAN APBN 2014 Bukti Lahan Kepemilikan Kosong Nama Lahan Yang Bisa Pemegang 1 2 3 4 5 6 7a 7b 8 9 10 11 12 13 (Sertifikat/ Dibangun Hak Akta Jual Beli/ (m2) Ikrar 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Wakaf,dll)

Nama Kasek

2014/ 2015 Jumlah Jumlah Jumlah Total Luas 2012/ 2013/ (Proy Rombel Ruang Ruang Bangunan 2013 2014 eksi Kelas Praktik Siswa) 06 07 08 09 10 11 12

01 1 2 3 4 5 dst

02

03

Contact Person Dinas Pendidikan Kab/KotaPropinsi : Nama Jabatan No. HP Email Petunjuk Pengisian : Kolom 01 Kolom 02 Kolom 03 Kolom 04 Kolom 05 Kolom 06 Kolom 07 Kolom 08 Kolom 09 Kolom 10 Kolom 11 Kolom 12 Kolom 13 Kolom 14 No : Nomor Urut Nama SMK : disesuaikan dengan nomenklatur atau ijin operasional sekolah Nama Kasek : sudahjelas No. HP Kasek : sudah jelas No. Tlp. Sekolah : sudah jelas Total luas bangunan : Jumlah luas lantai bangunan (Ruang Perkantoran, Ruang Kelas, Ruang/Bengkel Praktik, Ruang Osis, BP, dan Ruang lainnya) Jumlah Ruang Kelas : Jumlah ruang kelas yang ada saat ini Jumlah Ruang Praktik : Jumlah Ruang/Bengkel Praktik yang ada saat ini Jumlah Siswa : Jumlah semua siswa pada Tahun 2012/2013 (kelas 10, kelas 11, dan kelas 12 atau kelas 13) Jumlah Siswa : Jumlah semua siswa pada Tahun 2013/2014 (kelas 10, kelas 11, dan kelas 12 atau kelas 13) Jumlah Siswa : Jumlah proyeksi siswa pada Tahun 2014/2015 (kelas 10, kelas 11, dan kelas 12 atau kelas 13) Jumlah Rombel : Jumlah Rombongan Belajar yang ada saat ini Luas Lahan : Luas keseluruhan lahan yang dimiliki untuk SMK yang dibuktikan dengan surat kepemilikan lahan Lahan Kosong yang bisa dibangun : Luas lahan dikurangi luas total bangunan dikurangi lahan parkir dan dikurangi lahan taman : : : :

Tanggal : ....................................... Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota/Propinsi

No. Telpon/Fax : .................................................... NIP. .............................................

Kolom 15

Bukti Kepemilikan (Sertifikat/Akta Jual Beli/ Ikrar Wakaf : (Tuliskan Nomor, tanggal, & Instansi Penerbit) Berupa Sertifikat Hak Milik/Hak Pakai/Hak Guna Bangunanyang diterbitkan oleh Badan Pertanahan Nasional (BPN), Akta Jula Beli/Akta Hibah yang diterbitkan Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT)/Ikrar Wakaf yang disahkan oleh Kantor Urusan Agama setempat

Kolom 16 Kolom 17 Kolom 18 Kolom 19 Kolom 20 Kolom 21 Kolom 22 Kolom 23 Kolom 24 Kolom 25 Kolom 26 Kolom 27 Kolom 28 Kolom 29 Kolom 30 Catatan :

Nama Pemegang Hak : untuk Sekolah Negeri atas nama Pemerintah Daerah, untuk Sekolah Swasta atas nama Yayasan Pengembangan SMK Rujukan (Proposal) Pengembangan Unit Sekolah Baru (USB) SMK Besar (proposal) Pengembangan Unit Sekolah Baru (USB) Reguler (proposal) Pengembangan SMK Berbasis Komunitas/Pesantren (proposal) Pengembangan SMK Di Daerah Tertinggal, Terluar, Terdepan (3) dan Kluster 4 (proposal) Pengembangan SMK Di Papua dan Papua Barat (proposal) Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) Bertingkat (Apabila luas lahan tidak mencukupi) Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) Tidak Bertingkat Pembangunan Ruang Praktik Siswa (RPS) Pembangunan Ruang Praktik Perhotelan Pembangunan Kolam Praktik Perikanan Pembangunan Ruang Kesenian dan Kebudayaan SMK Peralatan Praktik SMK Rehabilitasi Gedung SMK

Kolom 17 s.d 30 Diisi dengan tanda (V) pada kolom sesuai dengan kebutuahan jenis bantuan 1 Untuk program bantuan SMK berbasis Komunitas/Pondok Pesantren yang dimasukkan jumlah siswa SMK dan jumlah siswa SMK yang mondok. 2 Mohon format ini dikirim kembali melalui e-mail : subdit.sarpras2014@ditpsmk.net atau di kirim melalui fax : 021-5725473. 3 Mohon Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/ Propinsi hanya mengusulkan sesuai kebutuhan bantuan yang prioritas bagi SMK yang ada di Wilayahnya. 4 SMK yang diusulkan untuk mendapat bantuan melalui dana APBN Tahun 2014, adalah SMK yang tidak direncanakan sebagai penerima dana bantuan melalui DAK Tahun 2014.