You are on page 1of 1

FORM PENDATAAN ANGGOTA PPGT

TAHUN 2014
Nama Lengkap

: ……………………………………………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir

: ……………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin

: * Laki-Laki / Perempuan * (coret yang tidak perlu)

Pendidikan Terakhir

: ……………………………………………………………………………………………

Pekerjaan

: ……………………………………………………………………………………………

Golongan Darah

: ……………………………………………………………………………………………

Alamat Lengkap

: ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Nama Ayah

: ……………………………………………………………………………………………

Nama Ibu

: ……………………………………………………………………………………………

Nomor HP / Telepon

: ……………………………………………………………………………………………

Nama Lengkap

: ……………………………………………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir

: ……………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin

: * Laki-Laki / Perempuan * (coret yang tidak perlu)

Pendidikan Terakhir

: ……………………………………………………………………………………………

Pekerjaan

: ……………………………………………………………………………………………

Golongan Darah

: ……………………………………………………………………………………………

Alamat Lengkap

: ……………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………

Nama Ayah

: ……………………………………………………………………………………………

Nama Ibu

: ……………………………………………………………………………………………

Nomor HP / Telepon

: ……………………………………………………………………………………………

Nama Lengkap

: ……………………………………………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir

: ……………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin

: * Laki-Laki / Perempuan * (coret yang tidak perlu)

Pendidikan Terakhir

: ……………………………………………………………………………………………

Pekerjaan

: ……………………………………………………………………………………………

Golongan Darah

: ……………………………………………………………………………………………

Alamat Lengkap

: ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Nama Ayah

: ……………………………………………………………………………………………

Nama Ibu

: ……………………………………………………………………………………………

Nomor HP / Telepon

: ……………………………………………………………………………………………

Note :
1.

Menyertakan foto warna (bukan close up) ukuran 3x4 1 lbr

2.

Sangat diharapkan kepada anggota untuk mengisi biodata dengan sejelas, selengkap dan sebenar mungkin guna kebutuhan
pengisian database PPGT Cabang Kebaktian Sungai Keledang

3.

Form dikembalikan paling lambat tanggal 23 Februari 2014
Salam Kasih, Pengurus PPGT Cabang Kebaktian Sungai Keledang