You are on page 1of 3

PERSETUJUAN UMUM DAN TATA LAKSANA PASIEN RAWAT INAP / RAWAT JALAN / ONE DAY CARE

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tanggal Lahir Alamat Telepon Um#r:

(diisi bila And a bukan sebagw pasien)

;#b#ngan dengan pa!ien :

Menyatakan telah membaca dan memahami PERSETUJUAN UMUM AN TATA !A"SANA UNTU" PAS#EN RA$AT #NAP % RA$AT JA!AN % &NE A' (ARE di Rumah Sakit Panti Ni)mala* Sebagai be)ikut+
I. PELAYANAN UMUM 1. Selama dalam perawatan di S Panti Nirmala pa!ien ber!edia dila"#"an pemeri"!aan$ tinda"an medi!$ "eperawatan !erta pemeri"!aan pen#n%ang lainnya &. 'i #nit pelayanan tertent# S Panti Nirmala ada "et(rlibalan pe!erta didi" dalam pemberian pelayanan yang didampingi oleh pet#ga! S bai" dari do"ler$ perawat$ bidan ma#p#n tenaga medi! lainnya ). Pa!ien yang memerl#"an tinda"an medi! in*a!i+ a"an diberi"an pen%ela!an oleh tim medi! ,ang merawat !ebel#m pa!ien menyata"an per!et#%#an ata# penola"annya #nt#" dila"#"an tinda"an ter!eb#t -. Pa!ien dan "el#arga ber!edia memat#hi perat#ran . tata tertib dan "etent#an */ng ber+a"# di S Panti Nirmala 0. Pa!ien dan "el#arga berha" mengetah#i ha" dan "ewa%iban pa!ien 1 "eterangan lebih lan%#t bi!a di"etah#i melal#i pet#ga! dir#ang perawatan 2 II. TATA TE TI3 S PANTI NI MALA 1. 4am ber"#n%#ng : 5 Senin6 4 # m a t : Pagi %am 17.776 11.77 8 I3$ Sore %am 19.776 1:.77 8I3 5 Sabt#$ Mingg#$ ;ari 3e!ar : Pagi %am 17.776 1&.77 8I3$ Sore %am 19.776 1<.77 8I3 &. 'ilarang "era! mero"o" di ling"#ngan S Panti Nirmala ). Pa!ien tida" diper"enan"an mema"ai perhia!an$ membawa ata# menyimpan barang berharga !elama men%alani perawatan 1 "ehilangan ata# "er#!a"an barang b#"an mer#pa"an tangg#ng %awab S Panti Nirmala2 -. Ana" dibawah #!ia 17 tah#n tida" diperboleh"an ma!#" "e dalam r#ang perawatan 0. Pa!ien$ pen#ngg# !erta peng#n%#ng dimohon #nt#" men%aga "etenangaiL$ "eber!ihan !erta "etertiban di ling"#ngan #mah Sa"it 9. Tida" diperboleh"an d#d#" ata# tid#r di tempat tid#r "o!ong . tempat tid#r pa!ien. "#r!i roda. "ereta dorong pa!ien :. Tida" diperboleh"an membawa ti"ar$ "arpet$ "a!#r$ bantal$ g#ling$ !elim#t. !en%ata ta%am ma#p#n !en%ata api. Pet#ga! bagian "eamanan #mah Sa"it a"an mengaman"an barang ter!eb#t diata! bila di%#mpai di r#ang perawatan.

..........77 8I3 a"an di"ena"an !el#r#h biaya "amar =....... Tari+ p......77 8I3 !etiap harinya$ bila pa!ien p#lang antar %am p#"#l 1& 77 6 1<............................ 3er!edia #nt#" bertangg#ng %awab ata! pel#na!an !em#a biaya perawatan di S Panti Nirmala I=.. h#b#ngan "el#arga &.................... .. 'i"ena"an biaya admini!tra!i yang be!arnya 17 ? 1 !ep#l#h per!en 2 dari total biaya perawatan dil#ar honor do"ter dan biaya obat(batan =III... Pa!ien yang mengg#na"an A!#ran!i Ae!ehatan ata# tangg#ngan per#!ahaan wa%ib menyerah"an !#rat %aminan dalam wa"t# 1 X 24 jam @III.. .................................................. &77.................................. .................... 3ata! wa"t# pa!ien p#lang p#"#l 1&...............................777$6 1 d#a rat#! nb# r#piah 2 per a!#ran!i...................................... h#b#ngan "el#arga &................Aela!..... *i!ite ata# tinda"an do"ter berda!ar"an ata! "et(nt#an I"atan Pro+e!i ma!ing6ma!ing do"ter I@....................... 3e!arnya tari+ "#n%#ngan .......... Pa!ien dan "el#arga wa%ib membayar biaya perawatan !etiap ) 1tiga 2 hari !e"ali ata# bila biaya S !#dah lebih ata# !ama dengan ) 1tiga 2 %#ta r#piah @.............................. &.............. per#!ahaan yang memberi"an pertangg#ngan................ -.................... h#b#ngan "el#arga )........... S Panti 5 5 Memberi per!et#%#an "epada piha" S Panti Nirmala #nt#" inemberi"an in+orma!i dalam re"am medi! pa!ien bila diperl#"an #nt#" pro!e! "laim a!#ran!i ....................... Memberi per!et#%#an "epada piha" S Pant4 Nirmala #nt#" memberi"an in+orma!i dalam re"am medi! pa!ien "epada: 1............ hari 1 dii!t oleh petttga! 2 1................. 'i rawat dir#ang 'i rawat oleh do"ter No e"am Medi! : ......................... ........ Pengi!ian +orm#lir "laim lebih dari 1 1 !at# 2$ a"an di"ena"an biaya peng!!ian "laim #nt#" do"ter !ebe!ar p.................. Pa!ien rawat inap "#rang dari 6 %am a"an di"ena"an !etengah hari biaya "amar$ bila lebih dari 6 %am di"ena"an !at# hari biaya "amar Tari+ r#ang perawatan I>U dan Unit Stro"e terma!#" !ewa alat bila dig#na"an lebih dan 1& %am a"an dihit#ng 1 1 !at# 2 hari$ bila dig#na"an "#rang dari 1& %am a"an dihit#ng tan+ per %am =II................BBB : ..................................................... )....................................................... PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI 5 Memahami bahwa in+orma!i yang ada didalam diri pa!ien terma!#" data re"am medi! pa!ien yang a"an dig#na"an #nt#" "epentingan perawatan medi! pa!ien di Nirmala.......III KEWAJIBAN KEUANGAN III....................... Apabila ada perpindahan "ela! perawatan !elama rawat inap menga"ibat"an !em#a biaya tinda"an medi!$ %a!a do"ter dan tari+ lainnya ditent#"an berda!ar"an "ela! perawatan tertmggi yang dipilih oleh pa!ien @II....................................... PERSETUJUAN RAW AT INAP / ONE DAY CARE ODC! Menyet#%#i #nt#" nama pa!ien :...................................... =I.....................................77 8I3 1 "e(#ali bila men#ngg# do"ter *i!ite 2 a"an di"ena"an !etengah hari biaya "amar$ dan bila lebih dari p#"#l 1<..... Sebel#m dila"#"an tinda"an opera!i wa%ib membayar #ang !ebe!ar 07 ? 1 lima p#l#h per!en 4 dari per"iraan biaya opera!i @I................. Pet#ga! S Panti Nirmala .

te"anan dari piha" manap#n %#ga$ #nt#" ditaati !elama men%alani perawatan di S Panti Nirmala Yang memberi per!et#%#an .Per!et#%#an ini !aya beri"an !etelah memba(a dan memahami hal6ha4 yang dima"!#d dalam pom6pom Per!et#%#an Um#m dan Tata La"!ana : Pa!ien awai Inap . awat 4alan.Cne 'ay >are D2 tanpa pa"!aan .